FORMULARIO DE INSCRIPCION Y DECLARACIÓN JURADA DE

PRODUCTORES DE PISCO - AÑO 2016

EMPRESA : ……………….……………………………………………………………………………………
R.U.C. :…………………………………………………………………………………………………………..
MARCA DEL PRODUCTO : ……………………………………………………….…………………………
DIRECCIÓN POSTAL : …………………………PROVINCIA: …………………….REGIÓN: ………….
TELEFONO FIJO: …………………………………CELULAR: …………………………..………………..
e-mail PERSONAL : …..……………………………………………….…………….……………………….
e-mail EMPRESA: ………..…….………………………………………………………………………………………..

A. TIPO DE PISCO PARTICIPANTE EN EL CONCURSO: (Marcar con 1, 2 ó…n muestras)

N° Certificado de
N° DE VARIEDAD
TIPO DE PISCO Autorización de OBSERVACIONES
MUESTRAS DE UVA
Uso D.O. Pisco
QUEBRANTA

NEGRA CRIOLLA

MOLLAR

UVINA

N° Certificado de
N° DE VARIEDAD DE
TIPO DE PISCO Autorización de OBSERVACIONES
MUESTRAS UVA
Uso D.O. Pisco
ITALIA

TORONTEL

MOSCATEL

ALBILLA

N° Certificado de
N° DE VARIEDAD DE
TIPO DE PISCO Autorización de OBSERVACIONES
MUESTRAS UVA
Uso D.O. Pisco
ACHOLADO

ACHOLADO
MOSTO VERDE
MOSTO VERDE
NO AROMÁTICO
MOSTO VERDE
AROMÁTICO

1
Existencias en litros de este Pisco en bodega (Mínimo 1,000 litros), Cosecha 2015; a título
excepcional, un volumen reducido, pero superior a 600 litros, podrá admitirse bajo justificación de
una producción particularmente escaza.

Destilado en:
a) Falca : …………….. b) Alambique : ..……..…. c) Alambique con calienta-vinos : ….……….

Capacidad de paila en litros ………………….…….…Número de pailas………….……………..………

QUIEN SUSCRIBE:

Nombres :………………………………………………………………………………………………………

Apellidos :………………………………………………………………………………………………………

D.N.I. :…................................................................................................................................................

CERTIFICA TENER CONOCIMIENTO DEL REGLAMENTO DEL CONCURSO NACIONAL DEL

PISCO, AREQUIPA – 2016, EN PARTICULAR DEL ARTÍCULO 51 DEL MISMO Y ACEPTA
CONFORMARSE Y SOMETERSE A LOS MISMOS, DANDOLE PLENA VALIDEZ Y FUERZA AL
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y DECLARACIÓN JURADA.

Firma : …………………………………………………… Cargo : ...………………..………………………………….

Fecha : ……………………………………………………

FORMATO/CONCURSO 002-2016: FORMULARIO DE INSCRIPCION Y DDJJ