UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

DERMATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
Grupo #7
Fecha: martes 30 de enero 2018
Hora: 9:oo-10:00 am

Estudiantes:
León Román Gary Josué
Macías Zambrano Karen Lisseth
Macías Renginfo Sharon Loreine

Docente:
Dra. Susana Alava

Curso:
6to nivel

Paralelo:
“A”
1. ANAMNESIS
1.1 DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Barreiro Moreira Calixto
Edad: 82 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Religión: Evangélica
Estado civil: Casado
Ocupación: Agricultor
Nacionalidad: Ecuatoriana
Fecha de Nacimiento: -
Lugar de nacimiento: Chone
Residencias habituales: Convento
Instrucción: Actualmente trabaja
Vivienda social: Mixta (madera y cemento)
Fuente de información: Directa
Institución o persona que entrega al Familiar
paciente:
Hospital SOLCA
Servicio Dermatología
Fecha de elaboración 30 de enero de 2018

1.2 MOTIVO DE CONSULTA:

Problemas en la piel con manchas en frente y brazos

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente Masculino de 82 años de edad, acude al área de dermatología manifestando
problemas en la piel tipo manchas que aparecen en la frente y en los brazos, primero le
aparecían machas y en algunas ocasiones se volvían sangre y costra
1.4 EVOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS CRONOLÓGICAMENTE
COMPARADOS:
 Machas de color amarillas y rosadas en la piel
 De superficie áspera, prurito
 Presencia de sangre al rascado
 Formación de costra
Habitos
- Tabaco: No
- Alcohol: No
- Drogas ilegales: No
- Medicamentos: si
- Hábitos sexuales: No
- Actividad física diaria: No

1.5 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

No refiere

2. EXAMEN FÍSICO

2.1 SIGNOS VITALES

Presión Arterial 140/60 mmHg
Frecuencia Cardíaca 71 lpm *
Frecuencia Respiratoria 21 rpm
Saturación O2: 90%
Temperatura 36,2o C
Medidas Antropométricas
Peso 69 kg
Talla 1.68 m
Índice de Masa Corporal 24,6

2.2 INSPECCIÓN GENERAL

Paciente masculino, biotipo normosómico, cuya apariencia da a 60 años, paciente en
estado de conciencia, orientada en tiempo espacio y persona, afebril.
2.3 EXAMEN REGIONAL
CP SP
1. CABEZA x
2. CUELLO x
3. TORAX x
4. ABDOMEN x
5. PELVIS x
6. EXTREMIDADES x
 CP: Con evidencia Patológica
 SP: Sin evidencia Patológica

4. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

Apariencia Orientada, alerta
Cráneo: Placa gruesa y escamosa rojiza
Ojos: Sin datos relevantes.
ORL: Sin datos relevantes
Cuello: Sin datos relevantes
Tórax: Sin datos relevantes
Abdomen: Sin datos relevantes
Genitales: Sin datos relevantes
Ano rectal: Sin datos relevantes
Extremidades: Placa gruesa y escamosa rojiza, manchas
blanquecinas
5. EXPLORACIÓN DERMATOLOGICA

TOPOGRFIA Dermatosis diseminada que afecta

la parte frontal del cuero cabelludo
y extremidades superiores en sus
parte anterior y posterior

MORFOLOGIA Son máculas o pápulas de superficie

seca, áspera, con escamas o placas
queratósica muy adherente
generalmente de color piel, de color
amarillento, o eritematosas, mal
definidas, de forma irregular,
pequeñas (1 a 5 mm).

6. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Melanoma
 Queratosis actínica
 Enfermedad de bowen

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Queratosis actínica
8. TRATAMIENTO
 Miquimod tubo
 Cetopic crema (aplicar en la noche y mañana en la cara y cuello)
 Letxero crema (aplicar después del baño)
 Lactibon Barra Jabón