Contenido

Prefacio, xi C. Modalidades in vivo e in vitro

para la detección de lesiones cervicales
combinación de especuloscopia
1 Epidemiología de las infecciones y citología, 103
genitales por papilomavirus
Neal M. Lonky
humano, 1
Rupluiel P. Viscidi D. TruScan (Polarprobe), 113
Swee Chong Quek
Alhert Singer
2 Papilomavirus humano:
aspectos moleculares del ciclo
de vida viral y patogenia, 25 5 Principios y técnica del examen
Bethanee J. Schlosser colposcópico, 121
Marx K. Howett Barbara S. Apgar
Marx M. Rubin
Gregory L. Brotzman
3 El frotis de Papanicolaou, 43

A. Nomenclatura de la citología cervical: Glosario, 141

sistema Bethesda, 43
Dennis M. O'Connor
Mark Spitzer Gregory L. Brotzman
Cyncla Johnson Barbara S. Apgar

13. Citología convencional, 54

Cyncla Johnson

C. Citología de capa delgada

y base líquida, 58
Juan Félix

D. La Ley para el Mejoramiento

de los Laboratorios Clínicos, 72
Edward J. Wilkinson

4 Pruebas coadyuvantes, 77

A. Cervicografía, 77
Gregory L. Brotzman
Mark Spitzer

B. Prueba de papilomavirus humano, 89

Attila T. Lorincz
 Contenido

6 Zona de transformación normal, 155

Dermis M. O'Connor

Atlas de imágenes de la zona

de transformación normal, 170

7 Angiogénesis de las neoplasias

cervicales, 177
AdolfStafl

8 Zona de transformación anormal, 183

Gregory L. Brotzman
Barbara S. Apgar

Atlas de imágenes de la zona

de transformación anormal, 196

9 Sistema de valoración colposcópica, 199

A. Sistema de valoración
colposcópica de Rubin y Barbo, 199
Marx M. Rubin
Dorothx M. Barbo

B. Sistema de Burghardt, 208

Frank Girardi
Karl Tamussino

C. índice colposcópico de Reid, 226

Mitchell D. Greenberg

10 Lesión intraepitelial escamosa

de grado bajo, 241
Alan G. Wa.xman

Atlas de imágenes de neoplasia

intraepitelial cervical de grado bajo, 260
 Contenido

Lesión intraepitelial escamosa

de alto grado, 265
Barbara S. Apgar
Gregory L. Brotzman

Atlas de lesiones de neoplasia

intraepitelial cervical de alto grado, 288

Cáncer cervical escamoso:

invasión y microinvasión, 295
R. Kevin Reynolds
Kelly J. Manahan

Atlas de imágenes del cáncer cervical

escamoso, 314

Características colposcópicas
del adenocarcinoma cervical in situ
y el adenocarcinoma, y tratamiento
de la enfermedad preinvasora, 319
V. Cecil Wright

Vagina: normal, premaligna

y maligna, 341
Burlón A. Krumholz

Lesiones epiteliales no
neoplásicas de la vulva, 363
Lynette Margesson
 Contenido

16 Neoplasia intraepitelial vulvar, 381

Alex Ferenczy

17 Neoplasia intraepitelial vulvar:

manifestaciones clínicas, 387
Gordon Davis

18 Colposcopia del condiloma

genital externo, 395
Bruce Patsner

Atlas de condilomas genitales

externos, 402

19 Cambios en las vías genitales inferiores

relacionados con la exposición
in utero a dietilestilbestrol, 405
Raymond H. Kaufman

20 Triage del frotis de Papanicolaou

anormal y colposcopia
en el embarazo, 413
David. G. Weismiller

Atlas de lesiones colposcópicas

en el embarazo, 434
 JÉBHflH

Contenido

21 Neoplasia intraepitelial de la porción

inferior del aparato reproductor
en la mujer con déficit inmunitario, 437
Mark Spitzer
Añil B. M. Pinto
Atlas de signos colposcópicos
en mujeres positivas a virus
de la inmunodefìciencia humana (HIV), 445
22 Androscopia: examen
del compañero varón, 447
John L. Pfenninger
Atlas de lesiones del pene, 458
23 Aspectos psicosociales
de la colposcopia, 461
Dennis J. Butler
Gregory L. Brotzman

24 Opciones terapéuticas prácticas

para el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical, 469
Mark Spitzer
Gregory L. Brotzman
Barbara S. Apgar

25 Guiones terapéuticos, 487

A. Manejo de casos de células escamosas

atípicas de importancia indeterminada
y anormalidades escamosas de grado
bajo del cuello uterino, 487
Mark H. Stoler

B. Lincamientos para el manejo

de resultados colposcópicos, 496
Mark Spitzer

C. Manejo de márgenes y legrado

endocervical positivos, 505
P. J. Montz
Robert E. Bristow
Mark Spitzer

índice alfabético, 511

 Epidemiología de las infecciones
genitales por papilomavirus humano
Los papilomavirus son una clase de virus que induce la forma-
ción de verrugas (papilomas) en muchas especies de vertebra-
dos, incluida la humana. Las verrugas son la manifestación
clínica de la proliferación de células del epitelio escamoso.
Pueden presentarse como lesiones elevadas bien delimitadas,
o planas, o reconocerse únicamente por sus características
histológicas distintivas. Las verrugas se han identificado en
muchos sitios diferentes del cuerpo humano, entre ellos los
órganos genitales, la cavidad bucal, el aparato respiratorio y
la piel. Casi todas son benignas, pero en ciertos casos sufren
transformación maligna, un proceso que guarda estrecha rela-
ción con su origen viral.
ORIGEN VIRAL DE LAS VERRUGAS
Las infecciones del aparato genital femenino por HPV
son muy comunes y en su inmensa mayoría no son evi-
dentes al examen clínico.
En 1907, Ciuffo estableció el origen viral de las verrugas
comunes de la piel, al demostrar que era posible inducir su
formación mediante la transmisión de persona a persona de
1
un filtrado acelular. Subsecuentemente, estudios similares de
transmisión mostraron que en el ser humano las verrugas en
otros sitios, incluso las vías genitales, también eran de origen
23
v i r a l . En 1949 se observó por primera vez con el microsco-
pio electrónico el agente causal —papilomavirus—, en mate-
45
ria obtenida de una verruga común de la p i e l . No fue hasta
1970 cuando se estableció en definitiva la presencia de par-
tículas que semejaban papilomavirus en verrugas genitales. 6
El mayor avance en la caracterización de papilomavirus se
retrasó en grado considerable por la incapacidad de propagar
el virus en un sistema de cultivo de tejido. La clonación de
genomas de papilomavirus del ser humano y de animales en
el decenio de 1970 marcó el inicio de una nueva era en la
virología de papilomavirus. Se determinó la organización
genómica del virus y se logró un adelanto considerable en la
aclaración de la función de varios de sus genes. La secuen-
ciación parcial de múltiples genomas de papilomavirus hu-
mano (HPV) llevó a apreciar la enorme heterogeneidad de la
especie. En la actualidad se han identificado más de 100 tipos
de HPV, algunos de los cuales se han relacionado con lesiones
clínicas específicas. Para estudios epidemiológicos, el princi-
pal beneficio de la aplicación de las técnicas biológicas mo-
leculares a HPV es el desarrollo de recursos de diagnóstico
molecular. Estos adelantos culminaron en 1989 con la intro-
ducción de métodos de diagnóstico basados en la reacción en
7
cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR).
Estos métodos son hoy en día el "patrón de oro" para la detec-
ción de HPV en muestras biológicas. Su empleo en estudios
epidemiológicos ha proporcionado estimaciones de la preva-
lencia de infección por HPV en diversas poblaciones. Por
estos estudios es seguro que las infecciones del aparato geni-
tal femenino por HPV son muy comunes y en su inmensa
mayoría no son evidentes al examen clínico.
VERRUGAS Y CÁNCER
Está firmemente establecida la relación causal de HPV
con el cáncer de cuello uterino y con el de varios otros
sitios.
El trabajo de Shope de 1933 estableció por primera vez
8
una relación entre papilomavirus y cáncer. El autor demostró
que virus recuperados de papilomas de aparición natural en
conejos cola de algodón producían en conejos domésticos
verrugas que degeneraban en carcinoma. Desde mucho tiem-
po antes se sospechaba una posible relación entre el cáncer
cervical y un agente infeccioso de transmisión venérea. En
1842, Rigoni y Stern describieron una relación entre el cáncer
cervical y la actividad sexual; estos autores observaron que
casi nunca se encuentra cáncer cervical en vírgenes y es más
9
común en prostitutas. En la era moderna, estudios epidemio-
lógicos demostraron que el riesgo de cáncer cervical es mu-
cho mayor en mujeres que comienzan su vida sexual a edades
más tempranas y que tienen un mayor número de parejas
sexuales. En 1976, zur Hausen sugirió que podía relacionarse
10
causalmente HPV con cánceres anogenitales. Su argumento
se basó en la forma de transmisión venérea de HPV, informes
anecdóticos de transformación maligna de verrugas genitales
y el potencial oncogénico conocido de papilomavirus. El mis-
mo año, Meisels y Fortin señalaron que las características
citológicas de las verrugas genitales condilomatosas semeja-
ban las de la neoplasia intraepitelial cervical {cervical intra-
epithelial neoplasia, CIN) leve y sugirieron una relación en-
tre ambos procesos patológicos." En 1983, Durst, trabajando
1
 2 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
en el laboratorio de zur Hausen, descubrió un nuevo genotipo
de HPV, el tipo 16 (HPV 16), en una muestra de biopsia de un
12
cáncer cervical invasor. Utilizando como sonda una porción
clonada del genoma, demostró la presencia de DNA de HPV
16 en más de 60% de muestras de biopsia de cáncer cervical
de pacientes alemanas. En la actualidad, son abrumadoras las
pruebas epidemiológicas de estudios de casos y testigos y de
cohortes de que existe una relación entre HPV y cáncer cervi-
cal. Además, estudios de laboratorio que detallaron las pro-
piedades de transformación de las oncoproteínas de HPV
apoyan un mecanismo factible de carcinogénesis inducida por
HPV. Ahora que está firmemente establecida la relación cau-
sal de HPV con el cáncer de cuello uterino y con el de varios
otros sitios, el objetivo de los estudios epidemiológicos ha
sido establecer por qué sólo un número pequeño de personas
infectadas por HPV desarrolla cáncer.
GENERALIDADES DE LA BIOLOGÍA
Y LA PATOGENIA DE LOS PAPILOMAVIRUS
En el capítulo 2 se tratan en detalle la biología molecular y la
patogenia del papilomavirus humano.
Biología de los papilomavirus
Los papilomavirus son virus de DNA pequeños y sin cubierta.
El genoma es una molécula circular de DNA de doble fila-
mento de aproximadamente 8 000 pares de bases, incluida
dentro de una cubierta proteínica esférica o cápside. Esta úl-
tima consiste en dos proteínas estructurales: la proteína de
cápside mayor (Ll), que constituye 80% de la proteína total,
y la proteína de cápside menor (L2). Todos los papilomavirus
tienen una organización genética similar. El genoma viral se
divide en una región temprana, que codifica los genes necesa-
rios para la transcripción y replicación virales y la transfor-
mación celular; una región tardía, que codifica las proteínas
de cápside virales, y una región reguladora no codificante,
que también se denomina región de control larga, la cual con-
tiene los elementos de control para la transcripción y replica-
ción y el origen viral de la replicación.
La lista actual de HPV relacionados con cáncer incluye
cuatro tipos de alto riesgo (tipos 16,18,31 y 45) y nueve
de riesgo intermedio (tipos 33, 3 5 , 3 9 , 51, 52, 56, 58, 59
y 68). Hasta en 75% de los cánceres cervicales hay in-
fección por los tipos 16, 18, 31 o 45.
Los papilomavirus se clasifican según las especies que
infectan y el grado de relación genética con otros papilomavi-
rus de la misma especie. En la actualidad, se han registrado 34
tipos de papilomavirus de animales y más de 115 diferen-
tes tipos de HPV (banco de datos de secuencias de HPV;
www.hpv-web.lanl.gov). Con base en los criterios adoptados
por el Papillomavirus Nomenclature Commitr.ee, la secuencia
combinada de nucleótidos de los marcos de lectura abierta de
E6, E7 y Ll (-2.4 kb, o sea un tercio del genoma aproxima-
damente) de un tipo nuevo, debe diferir más de 10% de la
13
secuencia correspondiente de otros tipos de HPV conocidos.
El investigador que descubre el papilomavirus suele nombrar
el tipo, y el comité de nomenclatura le asigna después un
número. Los aislados dentro del mismo tipo que difieren 0 a
2% en su secuencia de nucleótidos respecto de una secuencia
de referencia, se consideran variantes. Con base en el sitio de
infección, los papilomavirus humanos también suelen agru-
parse en tipos cutáneo y mucoso o, según la fuerza de su
relación con el cáncer, en tipos de riesgo alto y bajo. La lista
actual de HPV relacionados con cáncer incluye cuatro tipos
de alto riesgo (tipos 16, 18, 31 y 45) y nueve de riesgo inter-
medio (tipos 33,35, 39,51,52, 5 6 , 5 8 , 5 9 y 68). Hasta en 75%
de los cánceres cervicales hay infección por los tipos 16, 18,
31 o 45. En general, diferentes tipos guardan relación con
distintas entidades clínicas. Sin embargo, no siempre se han
llevado a cabo análisis extensos para establecer la especifici-
dad de estos vínculos. Todos los tipos pueden causar infec-
ción subclínica, que es la manifestación más común de la
infección por HPV. Se han recuperado más de 35 tipos de
la porción inferior del aparato reproductor femenino, que es
el principal reservorio de los tipos mucosos.
Patogenia de la infección por papilomavirus
Las infecciones por HPV se inician cuando el virus tie-
ne acceso a células básales de una superficie epitelial
escamosa a través de traumatismos menores, como una
abrasión de la piel, o durante el coito.
Los papilomavirus tienen un tropismo específico por las
células epiteliales de superficie de piel o mucosas. La infec-
ción se limita por completo al epitelio y, en consecuencia,
durante su evolución no ocurre viremia. Las infecciones por
HPV se inician cuando el virus penetra en células básales de
una superficie de epitelio escamoso a través de traumatismos
menores, como una abrasión de la piel, o durante el coito. El
ciclo de vida de papilomavirus dentro de las células infecta-
das puede dividirse en una etapa temprana y otra tardía, que
guardan relación con el estado de diferenciación de la célula
epitelial. En la etapa temprana se conserva un grado bajo de
replicación viral en la célula basal y sólo se transcriben los
genes tempranos. La etapa tardía ocurre en células epiteliales
escamosas diferenciadas terminalmente y conlleva la expre-
sión tardía del gen, síntesis de proteínas de cápside, síntesis
de DNA viral autónomo y formación de partículas virales.
Las características histológicas comunes de la infección por
HPV son la hiperplasia circunscrita de células básales, el en-
grasamiento o queratosis de la capa celular superficial y un
proceso celular degenerativo que se denomina coilocitosis.
Los coilocitos se caracterizan por vacuolización citoplásmica
perinuclear, crecimiento del núcleo e hipereromasia. Las alte-
raciones nucleares reflejan la multiplicación de papilomavi-
rus dentro del núcleo.
Manifestaciones clínicas de la infección por HPV
de las vías genitales femeninas
Las lesiones clínicas visibles que se identifican más común-
mente en relación con la infección por HPV de la porción
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
inferior del aparato genital femenino son verrugas genitales o
venéreas (condiloma acuminado). Las lesiones son, de mane-
ra característica, crecimientos papilomatosos múltiples, bien
delimitados, que pueden incluir el introito vaginal, la vulva, el
perineo, el ano y, en ocasiones, el cuello uterino. Casi todas
las infecciones de las vías genitales por HPV son subclínicas,
pero en muchos casos es posible diagnosticarlas por estudio
citológico. La citología cervical es el método más usual para
buscar datos citológicos de infección por HPV en mujeres y
de neoplasia relacionada con este virus. Los efectos citológi-
cos de la infección por HPV comprenden una variedad de
anormalidades; las más leves suelen denominarse atipia
condilomatosa o atipia coilocitócica. Las anormalidades más
graves corresponden a la clasificación tradicional de lesiones
precursoras de cáncer cervical invasor; es decir, displasia leve,
moderada o grave (CIN 1, CIN 2 o CIN 3, respectivamente).
La observación inicial de Meisels et al. de que es casi impo-
sible diferenciar la atipia condilomatosa de CIN 1 llevó al
desarrollo del sistema Bethesda de citopatología, en el cual se
combinan estos dos diagnósticos como lesiones intraepitelia-
les escamosas de bajo grado (low-gmde squamous intra-
epithelial lesions, LSIL), en tanto que CIN 2 y CIN 3 se
combinan como lesiones intraepiteliales escamosas de alto
grado (high-grade squamous intraepithelial lesions, HSIL).
PREVALENCIA E INCIDENCIA DE INFECCIÓN
POR HPV DE LAS VÍAS GENITALES FEMENINAS
Las estimaciones de la prevalencia de infección cervical por
HPV varían considerablemente según el método de diagnós-
tico y las características demográficas y conductuales de la
población en estudio. La infección puede diagnosticarse por
medios clínicos (observación de verrugas genitales), citológi-
cos (frotis de Papanicolaou) o virológicos (detección de DNA).
Las técnicas virológicas más sensibles para detectar una in-
fección por HPV se basan en la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). Estos métodos también pueden proporcio-
nar información sobre la prevalencia específica de tipo, que
es importante por las diferencias en el potencial oncogénico
de los tipos de papilomavirus. El análisis siguiente se apoya
en gran parte en estudios en que se utilizaron métodos basa-
dos en PCR para detectar DNA de papilomavirus humano.
Prevalencia de HPV en mujeres con cuello
uterino de citomorfología normal
El tipo de mayor prevalencia fue HPV 16; entre 3 y 9%
de las mujeres estaban infectadas por esta variedad. El
siguiente tipo más común tuvo en general una preva-
lencia cercana a 50% de la de HPV 16.
Fueron comunes las infecciones múltiples, con tasas de
prevalencia que variaron de 2 a 20% de las mujeres.
En el cuadro 1-1 se resumen los resultados de varios estu-
dios que publicaron la prevalencia de infección cervical por
tipo específico de HPV en mujeres con citología normal. " 14 18
3
En dichos estudios, la prevalencia de infección cervical por
HPV varió de 14 a 35%. De ésas y muchas otras investigacio-
nes resulta evidente una frecuencia alta de infección por HPV
en mujeres jóvenes, sexualmente activas. Con excepción del
estudio en Costa Rica, el tipo de mayor prevalencia en los
estudios fue HPV 16; entre 3 y 9% de las mujeres estaban
infectadas por esta variedad. El siguiente tipo más común
tuvo en general una prevalencia cercana a 50% de la de HPV
16, y la mayor parte de los tipos se detectaron con mucho
menor frecuencia que HPV 16. Aunque la prevalencia del tipo
específico varió entre los estudios, otros tipos comunes fue-
ron 6 y 11, 18, 31, 33, 45, 5 1 , 52, 53, 58, 59 y 66. En casi
todos los estudios, una proporción relativamente alta (6 a 13%)
de las mujeres estuvo infectada por variedades no tipificables
o no identificadas. Sin embargo, en estudios más recientes
realizados en Brasil y Costa Rica, en los que se utilizaron
métodos que permitían detectar más tipos, sólo 1 a 2% de las
mujeres alojaban virus no tipificables, lo que sugirió que hoy
en día se han identificado casi todos los tipos capaces de
infectar el aparato reproductor de la mujer. Aunque hubo una
variación amplia entre los estudios, fueron comunes las infec-
ciones múltiples, con tasas de prevalencia que variaron de 2 a
20%. La distribución de tipos en mujeres de Brasil y Costa
Rica fue similar a la observada en Estados Unidos, lo que
sugirió que pudiera no haber diferencias importantes en la
prevalencia específica de tipo de HPV en todo el mundo. Sin
embargo, se han llevado a cabo muy pocos escrutinios que
permitan excluir diferencias regionales. Más aún, hay varia-
ciones geográficas en la prevalencia específica de tipo de HPV
en carcinomas invasores, y resulta atractivo atribuirlo a dife-
rencias en la exposición a tipos de HPV. En los seis estudios
fueron similares las proporciones de tipos de HPV que se
clasifican como de riesgo alto, intermedio o bajo-no tipifica-
do. En conjunto, este último grupo constituyó cerca de 40%
de los tipos de HPV identificados en estos estudios; entre
20 y 33% de los tipos corresponden a los del grupo de alto
riesgo y una proporción similar, al de riesgo intermedio.
Prevalencia acumulativa de infección cervical
por papilomavirus humano (HPV)
En cada individuo la detección de DNA de HPV fue
muy variable, lo que indica las limitaciones de las me-
diciones de punto único de infección cervical por HPV
para calcular la prevalencia.
Las estimaciones en los estudios señalados son prevalencias
de punto. Estudios en que se obtuvieron muestras repetidas en
mujeres sugieren que la exposición a HPV genital es mucho
más alta que lo que indican los estudios de prevalencia de
19 21
punto. " En un estudio de 608 mujeres estudiantes, de edad
promedio de 20 años, reunidas de una universidad estatal en
New Brunswick, New Jersey, y que se evaluaron repetida-
mente a intervalos de seis meses durante un promedio de 2.2
17
años, la prevalencia basal de infección por HPV fue de 2 6 % .
Sin embargo, cerca de 60% de las mujeres se infectaron con
HPV en algún momento del periodo de tres años del estudio.
Las prevalencias basal y acumulativa de HPV 16 fueron de
3.8 y 10%, respectivamente. En un estudio menor con mués-
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano

T Cuadro 1-1.

Prevalencia de tipos de papilomavirus humanos (HPV) detectados m e d i a n t e reacción en cadena de polimerasa

en mujeres con citología normal

Población (referencia) Servicio de salud Servicio de salud Estudiantes uni- Kaiser Permanente Urbano de bajos Rural de bajos
1 2 4
universitario (14) universitario (15) versitarias (17) HIVIO' (18) ingresos (16) ingresos

Localidad ;rkeley, California College Park, New Brunswick, Portland, Oregon San Paulo, Provincia de
Maryland New Jersey Brasil Guanacaste,
Costa Rica

Número 462 414 604 1 030 1 425 305

Media de edad (años) 22.9 22.5 20 35 5

33 NA 6

Tipo de HPV N(%) N (%) N (%) N (%) N (%) N(%)

Riesgo alto de cáncer

16 40(8.7) 32 (7.7) 23 (3.8) 57 (5.9) 38 (2.7) 3(1)
18 24 (5.2) 8(1.9) 12 (2) 18 (1.8) 11 (0.8) 3 (1)
31 21 (4.5) 8(1.9) (<i) 27 (2.7) 15 (1.1) 1 (0.3)
45 5 (1.1) 15 (3.6) 8(1.3) 16 (1.6) 7 (0.5) 0(0)

Riesgo intermedio de cáncer

33 " 12(2.6) 1 (0.2) (<D 8 (0.8) 6 (0.4) 2 (0.7)
35 2 (0.4) 3 (0.7) (<D 14(1.4) 3 (0.2) 1 (0.3)
39 15(3.3) 4(1) 9(1.5) 13 (1.3) 1 (0.1) 2 (0.7)
51 12(2.6) 17(4.1) 9(1.5) 31 (3.1) 10 (0.7) 1 (0.3)
52 20 (4.3) 7(1-7) (<D 19 (1.9) 9 (0.6) 3(1)
7
56 ND 5 (1.2) (<D 23 (2.3) 8 (0.6) 0(0)
58 11 (2.4) 7(1.7) 8(1.3) 20 (2) 17(1.2) 5(1.6)
59 ND 8(1.9) 10(1.7) 12 (1.2) 1 (0.1) 0(0)
W13B ND 4(1) ND 3 (0.3) 1 (0.1) ND

Riesgo bajo de cáncer

6,11 16(3.5) 13 (3.1) (<1) 28 (2.7) 14(1) 2 (0.7)
53 ND 9 (2.2) 14 (2.3) 35 (3.5) 20(1.4) 3(1)
54 ND 4(1) (<D 23 (2.3) I (0.1) 3(1)
66 21 (4.5) 8(1.9) 8(1.3) 8 (0.8) 0(0) 0(0)
PAP155 16(3.5) 8 (1.9) 11 (1.8) 13 (1.3) 7 (0.5) 1 (0.3)
PAP291 ND 2 (0.5) (<D 12 (1.2) 2(0.1) 0(0)

Otros o no tipificables 61 (13.2) 36 (8.7) 46 (7.6) 8

67 (6.5) 45 (3.2) 9
33 Í10.8) 10

6(2)
33 (5.5) II (0.8)
Cualquier tipo de HPV 208 (45)" 145 (35) 80(17.7) l:i
45 (14.8)
168 (27.8)' 196 (13.Í
Múltiples tipos 60 (13) 33 (8) -20% 1 2
13 (4.3)
34 (5.6) 31 (2.2)
1
En esle estudio, se lomaron muestras de la vulva y el cuello uterino; los datos que se presentan son la prevalencia combinada de ambos sitios. Se excluyeron cinco mujeres
con displasia cervical leve.
:
Las mujeres se incorporaron mediante publicidad. En la cifra total se incluyó a once (l.99<) pacientes con lesiones epiteliales escamosas.
3
Organización para conservación de la salud.
1
Datos no publicados.
5
Edad mediana.
6
No disponible.
7
No se llevó a cabo.
8
Otros tipos de HPV son los del cuadro con prevalencia < I y tipos de HPV 26, 32, 40, 55, 68 y 70.
'' Otros tipos de IIPV son 26, 32, 34, 40, 55, 61, 62, 68, 70. 72 y 73 y tres tipos a los que no se han asignado números.
10
Otros tipos de HPV son 26, 32, 40, 55, 67, 68, 70 y 72 y varios a los que no se han asignado números.
" La prevalencia en el cuello uterino fue de 32% (n = 149).
12
Prevalencia entre 124 mujeres con tipos específicos de HPV detectados mediante reacción en cadena de polimerasa; se excluyeron 33 con tipo de HPV no caracterizado.
13
Prevalencia basada en un subgrupo de 453 mujeres (72).

treo más frecuente, se siguió a 72 mujeres universitarias du-
19
rante diez s e m a n a s . Las prevalencias de punto semanales de
infección cervical por HPV detectada mediante PCR variaron
de 20.8 a 47.2%, y la prevalencia acumulativa de HPV fue de
5 9 . 3 % . En cada paciente fue altamente variable la detección
de DNA de HPV, lo que indica las limitaciones de las medi-
ciones de punto único de infección cervical por HPV para
calcular la prevalencia. En estudios en que los intervalos entre
los muéstreos fueron mayores, fue más baja la prevalencia
acumulativa de HPV publicada. En un estudio de mujeres de
clase media, predominantemente caucásicas, de edad media-
na de 26 años y datos citológicos cervicales normales, 3 6 %
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
resultaron positivas respecto a DNA de HPV mediante PCR
en cualquiera de dos visitas a un intervalo medio de 14.9
22
meses. En una encuesta basada en la población general, de
mujeres suecas jóvenes, la prevalencia acumulativa de DNA
de HPV fue de 25% después de dos exámenes, con un prome-
23
dio de 24 meses de diferencia. Se examinó la adquisición de
infección cervical por HPV en un estudio longitudinal grande
de 1 425 mujeres de bajos ingresos en Brasil, con una media
de edad de 33 años, que proporcionaron un promedio de 3.4
muestras durante un periodo medio de seguimiento de diez
16
meses (límites, cuatro a 36 meses). La prevalencia total de
infección por HPV al incluirse en el estudio fue de 13.8% y la
acumulativa de 25.1%. El tipo que se identificó más común-
mente fue HPV 16, con una prevalencia acumulativa de 4.2%.
Es probable que la variación en la prevalencia acumulativa de
HPV (límites, 25 a 60%) en esos estudios se deba en gran
parle a diferencias en las edades de las mujeres y en sus
factores de riesgo relacionados con la conducta sexual. Tam-
bién es factible que variara la eficiencia de los métodos de
detección de HPV utilizados en los estudios para detectar
DNA de papilomavirus humano.
Incidencia de infección cervical
por papilomavirus humano
Por diversas razones, aún no se define bien la incidencia de
infección genital por HPV (la tasa de infecciones nuevas).
Los estudios longitudinales necesarios para derivar una esti-
mación son caros y difíciles de llevar a cabo. Debido a las
fluctuaciones a corto plazo en la detección de DNA de HPV,
no ha podido aclararse la frecuencia apropiada con que deben
obtenerse las muestras. Además, en mujeres que ya iniciaron
su vida sexual, resulta imposible distinguir con las técnicas
moleculares actuales una infección nueva de una recurrencia
o de la reactivación de una infección antes latente. Las mejo-
res estimaciones de infección incidente provienen de los estu-
dios mencionados que se llevaron a cabo en New Brunswick,
1617
New Jersey y B r a s i l . En esas investigaciones, fueron simi-
lares las estimaciones de infección por HPV incidente: 1.2 y
1.3% de infecciones nuevas por mes, respectivamente. En
ambos estudios, las tasas de incidencia fueron en general más
altas en mujeres jóvenes; asimismo, la incidencia de HPV 16
estuvo entre las más altas de los tipos que se estudiaron: 0.14
y 0.29% de infecciones nuevas por mes en los estudios de
Brasil y Estados Unidos. Por consiguiente, resulta claro que
una proporción muy alta de mujeres se infectará con HPV
durante su vida y en un porcentaje sustancial la infección será
5
resultados de estudios que señalan la prevalencia de infección
cervical específica de tipo de HPV en mujeres con displa-
sia cervical de grado bajo, displasia cervical de alto grado o
18 24 25
cáncer cervical invasor. - - Comparada con la prevalencia
de infección cervical por HPV en mujeres con citología nor-
mal (14 a 35%), es mucho más alta la de mujeres con enfer-
medad cervical, y varía de 70 a 80% en quienes tienen displa-
sia cervical de grado bajo hasta casi 90% en quienes tienen
displasia cervical de alto grado o cáncer cervical invasor. En
los estudios de Portland (Oregon) y Costa Rica de mujeres
con displasia cervical de grado bajo, los tipos de HPV identifi-
cados se distribuyeron casi por igual entre los grupos de ries-
go alto (18 a 32%), intermedio (36 a 38%) o bajo-no tipifica-
do (31 a 44%). La distribución de tipos es similar a la que se
observa en mujeres con citología normal y sugiere que casi
todos los tipos de HPV causan anormalidades citológicas cer-
vicales leves. En el estudio de los Países Bajos, se encontró
una proporción mayor de los tipos de HPV en los grupos de
riesgo alto o intermedio (74%), tal vez debido a la inclusión
de más mujeres con CIN 1 y menos con atipia condilomatosa.
En aquéllas con displasia de grado alto o cáncer cervical in-
vasor, la mayor parte de los tipos de HPV identificados co-
rrespondieron al grupo de alto riesgo (54 a 80%); sólo 5 a
11 % de los tipos de HPV se encontraban en el grupo de riesgo
bajo-no tipificado. En el estudio de los Países Bajos, la preva-
lencia de los tipos de HPV 16, 18, 31 y 45 aumentó con el
grado creciente de displasia cervical, lo que apoya el poten-
cial oncogénico más alto atribuido a estos tipos, en compara-
ción con los de riesgo intermedio y bajo. Este estudio también
demostró claramente una menor heterogeneidad de HPV al
incrementarse la gravedad de la displasia. Seis tipos de HPV
(39, 56, 40, 42. 5 y 66) detectados en mujeres con displasia
cervical de grado bajo, no se encontraron en ninguna paciente
con displasia de alto grado. Otros investigadores también han
observado homogeneidad en cuanto a los tipos de HPV rela-
cionados con lesiones de CIN 2 y CIN 3, en comparación con
26
la heterogeneidad en lesiones CIN l .
Es probable que las diferencias geográficas en los tipos
de HPV vinculados con neoplasia cervical se deban a
variaciones en la exposición, el muestreo o el potencial
oncogénico de los tipos de HPV en las diferentes pobla-
ciones huésped.
Hasta 68% de los virus detectados en tumores de célu-
las escamosas fueron del tipo HPV 16 o relacionados;
HPV 18 o relacionados representaron 7 1 % de los tipos
6 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano

Y Cuadro 1-2.

Prevalencia de tipos de papilomavirus humano (HPV) detectados por reacción en cadena de polimerasa entre mujeres
con displasia cervical de grado bajo, displasia cervical de grado alto o cáncer cervical invasor

Enfermedad cervical Displasia cervical de grado bajo Displasia cervical de alto grado o cáncer cervical invasor

Población (referencia) Kaiser Permanente Rural de ingreso Clínica de pacientes Clínica de pacientes Rural de ingreso Pacientes de
1
HMO (18) bajo externos (24) externos (24) bajo hospital (25)

Portland, Oregon Provincia de Países Bajos Países Bajos Provincia de 22 países

Localidad
Guanacaste, Guanacaste,
Costa Rica Costa Rica

426 325 971 402 I59 s

932
Número

Tipo de HPV N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

Riesgo alto de cáncer

35 (10.8) 240 (24.7) 202 (50) 72 (45.3) 465 (49.9)
16 101 (23.7)
18 38 (8.9) 12 (3.7) 52 (5.4) 36 (8.9) 12 (5.3) 128 (13.7)
31 37(8.7) 15 (4.6) 67 (6.9) 32 (7.9) 10 (6.3) 49 (5.3)
45 20 (4.7) 10(3.1) 8 (0.8) 5(1.2) 3(1.9) 78 (8.4)

Riesgo intermedio de cáncer

33 19 (4.5) 3 (0.9) 37 (3.8) 15 (3.7) 7 (4.4) 26 (2.8)
35 27 (6.3) 8 (2.5) 6 (0.6) 1 (0.2) 5(3.1) 16(1.7)
39 30 (7) 17 (5.2) 1 (0.1) 0(0) 4 (2.5) 14(1.5)
51 24(5.6) 22 (6.8) 11 ( l . D 3 (0.7) 10(6.3) 7 (0.8)
52 25 (5.9) 19 (5.9) 16 (1.6) 5 (1.2) 9 (5.7) 25 (2.7)
56 49 (11.5) 23 (7.1) 2 (0.2) 0 (0) 5(3.1) 16(1.7)
58 13(3.1) 27 (8.3) 18 (1.9) 3 (0.7) 17 (10.7) 19 (2.0)
59 13(3.1) 6(1.9) 3 (0.3) 4(0.1) 2(1.3) 15(1.6)

Riesgo bajo de cáncer

6.11 26(6.1) 24 (7.4) 24 (2.5) 5(1.2) 5(3.1) 2 (0.2)
40 4 (0.9) 3 (0.9) 1 (0.1) 0(0) 0(0) 0(0)
42 7(1.6) ND 4
3 (0.3) 0(0) ND 0(0)
53 20 (4.7) 26(8) 0(0) 0(0) 5(3.1) 0(0)
54 11 (2.6) 4(1.2) 3 (0.3) 2 (0.5) 3(1.9) 0 (0)
55 5 (1.2) 4(1.2) 1 (0.1) 0(0) 1 (0.6) 2 (0.2)
66 33 (7.8) 13(4) 10(1) 0(0) 1 (0.6) 0 (0)
PAP155 17(4) 9 (2.8) ND ND 0(0) 0(0)
PAP29I 22(5.2) 4(1.2) ND , ND 3 (1.9) 1 (0.1)

Otros o no tipificables 63 (14.8) 94 (28.9) 119 (12.3) 27 (6.7) 30(18.9) 39 (4.2)

23 (7.1) 7 (4.4)

Cualquier tipo de HPV 338 (80.1 ) s

226 (69.5) 695 (71.6) 359 (88.9) 141 (88.7) 866 (92.9)

Múltiples tipos 134 (28.4) 6

88 (27.1) 66 (6.8) 7
19 (4.7) 7
49 (30.8) 36 (3.9)

' Organización para conservación de la salud.

:
Dalos no publicados.
1
Incluye 34 casos de cáncer cervical invasor.
1
No se llevó a cabo.
5
El denominador para esle cálculo fue de 422 casos (37).
6
El valor se basa en 472 casos, que incluyen 50 con displasia cervical de alto grado (37).
' Infecciones múltiples que incluyeron tipos 6. 11, 16, 18, 31 o 33 de HPV y uno de los otros lipos que no se detectarían con el protocolo usado.

De los casos de cáncer de Indonesia, más de 50% correspon-
dieron a HPV 18; en Mali (África Occidental) la prevalencia
más alta fue de HPV 4 5 , mientras que HPV 39 y 59 se encon-
traron predominantemente en Centro y Sudamérica. Es pro-
bable que las diferencias geográficas en los tipos de HPV
vinculados con neoplasia cervical se deban a variaciones en la
exposición, el muestreo o el potencial oncogénico de los tipos
de HPV en las diferentes poblaciones huésped. Aunque 66 a
7 5 % de los cánceres se relacionaron con HPV 16 o 18, en la
investigación de cáncer se detectaron 21 virus diferentes y
diversas variantes, por lo menos una vez cada uno. Sólo se
detectó un tipo nuevo, lo que indicó que se han identificado
casi todos los tipos de HPV que guardan relación con cáncer.
Hasta 68% de los virus detectados en tumores de células es-
camosas fueron del tipo HPV 16 o relacionados; HPV 18 o
relacionados representaron 7 1 % de los tipos virales que se
observaron en adenocarcinomas. Se ha comprobado la rela-
ción de HPV 16 y HPV 18 con estos tipos histológicos de
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano 7

cáncer cervical, pero aún se desconoce la base biológica de
27 28
las diferentes asociaciones. - En casi todos los estudios, la
prevalencia de HPV no ha sido de 100% en mujeres con anor-
malidades citológicas, incluidas quienes presentan cáncer
cervical invasor. Las razones más probables de la falta de
detección de HPV son una obtención deficiente de la muestra,
clasificación citopatológica errónea, presencia de tipos no
reconocidos o de tipos no amplificados mediante los grupos
de fragmentos precursores utilizados, cifra baja de copias de
DNA de destino y alteración del segmento genómico destina-
tario ("blanco") por la reacción en cadena de la polimerasa.
En un nuevo análisis de tumores negativos respecto a HPV
del estudio IBSCC en que se utilizaron valoraciones de PCR
para múltiples regiones del genoma de HPV y valoraciones
rigurosas de lo apropiado de la muestra, con excepción de dos
de los tumores, en todos los restantes de los cuales se dispuso
de muestras rusticas adecuadas se detectó DNA de HPV, lo
29
que señaló una prevalencia total de HPV de 99.7 por ciento.
Pruebas epidemiológicas de la relación de HPV
con neoplasia cervical
Múltiples estudios examinaron la prevalencia de HPV en
casos y testigos para establecer la relación de la infección por
HPV con cáncer cervical invasor. En el cuadro 1-3 se resumen
los resultados de varios estudios en los que se utilizó la PCR
30 35
para el diagnóstico de papilomavirus humano. " Las razones
de momios (odds ratios) de la presencia de DNA de HPV va-
riaron de 15 a 120 y las correspondientes al DNA de HPV 16
variaron de cerca de 12 a 300. El sitio causal del virus en la
carcinogénesis de cáncer cervical está apoyado desde una
perspectiva epidemiológica por la asociación muy fuerte y
estable de HPV con cáncer cervical invasor y carcinoma in
situ. La mayor parte de estos estudios también examinó facto-
res de riesgo de cáncer cervical establecidos previamente en
relación con la detección de DNA de papilomavirus humano.
En casi todos los estudios, se demostró que la infección por
HPV explica los factores de riesgo sexuales de displasia cer-
vical (p. ej., el número creciente de parejas sexuales durante
la vida) y también de otros determinantes conductuales y de-
mográficos (ingreso familiar y nivel de educación bajos, taba-
quismo, uso de anticonceptivos orales y edad en el primer
coito). Varios estudios demostraron un riesgo dos a siete ve-
ces mayor de displasia cervical en mujeres infectadas por
múltiples tipos de HPV, en comparación con las infectadas
3 4 37

Las razones de momios de la presencia de DNA de HPV
variaron de 15 a 120 y las correspondientes al DNA de
HPV 16 variaron de cerca de 12 a 300.
Varios estudios demostraron un riesgo dos a siete veces
mayor de displasia cervical en mujeres infectadas por
múltiples tipos de HPV, en comparación con las infec-
tadas por un solo tipo.
por un solo tipo. Se requieren estudios más amplios para
confirmar estas observaciones e investigar una base biológica
de la interacción entre los tipos de papilomavirus humano.
Por ejemplo, no se sabe si la infección por tipos particulares
de HPV promueva la infección por otros tipos de HPV o
influya en el potencial oncogénico de un tipo de papilomavi-
rus humano. Al parecer, la ocurrencia de infección por múlti-
ples tipos de HPV no es simplemente un fenómeno aleatorio.
En una investigación grande sobre infecciones por un tipo

• Cuadro 1-3.
Riesgo de displasia cervical y de cáncer cervical invasor relacionado con infección por HPV evaluado por reacción
en cadena de la polimerasa (PCR)

DNA de HPV cervical DNA de HPV 16 cervical

Mí/7?, de casos Núm. de testigos 0R Núm. de casos Núm. de testigos 0R

Localidad Diagnóstico cervical (% pos) (% pos) (IC 95%) (% pos) (% pos) (IC 95%) Referencia

Colombia Cáncer invasor 87 (72.4) 98(13.3) 15.6 229 228 29.7 30

(7-35) (47.6) (5-7) (15-57)
España Cáncer invasor 142 (69) 130 (4.6) 46.2
(19-1 15)
Brasil Cáncer invasor 186 (84.4) 190(16.8) 37.1 186 (53.8) 10(5.3) 74.9 31
(20-70) (33-173)
Taiwán CIN 2 a 3; cáncer 48 (91.7) 260 (9.2) 122.3 48 (58.3)* 260 (0.8) 1 280 35
invasor (39-389) (185-8 830)
Colombia CIN 3 125 (63.2) 181 (10.5) 15.5 125 (32.8) 181 (3.3) 27.1 32
(8-29) (11-70)
España CIN 3 157 (70.7) 193 (4.7) 56.9 157 (49) 193 (0.5) 295.5 32
(25-131) (45-1 946)
Noruega CIN 2 a 3 98 (90.8) 221 (15.4) 67.2 98 (65.3) 221 (6.3) 123.9 33
- (29-158) (47-329)
Nuevo México CIN 2 a 3 176 (93.8) 311 (42) 20.6 187 (52.4) 325 (8.6) 11.7 34
(11-40) (7-19)
Taiwán CIN I 37 (54) 260 (9.2) 14 6 (16.2) 260 (9.2) 54.8 35
(6-32) (9-333)

-Incluye los tipos 16, 18, 31 y 45 de HPV.

IC, intervalo de confianza; CIN, neoplasia intracpitelial cervical: HPV. papilomavirus humano; OR. razón de momios.
 8 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
específico, se observó que ciertas combinaciones de tipos de
HPV ocurren en la forma de infecciones conjuntas con mucho
6
mayor frecuencia que lo que cabría atribuir al azar.'
PREVALENCIA E INCIDENCIA
DE VERRUGAS GENITALES
Según el sondeo anual de los Centers for Disease Con-
trol and Prevention, el número de consultas por verru-
gas genitales aumentó de 70 000 a 360 000 entre 1966 y
1987, pero había disminuido a 150 000 hacia 1997.
La manifestación clínica más frecuente de infección por
HPV son las verrugas genitales. A diferencia de otras enfer-
medades de transmisión sexual, se desconocen la prevalencia
e incidencia reales de este tipo de infecciones en Estados
Unidos, porque no están consideradas entre las enfermedades
de notificación obligatoria. Además, puesto que no se lleva a
cabo el rastreo de contactos, es posible que muchos casos no
se diagnostiquen. Sin embargo, la frecuencia de verrugas ge-
nitales puede medirse de manera indirecta a través de encues-
tas de las primeras visitas a consultorios médicos, recopiladas
anualmente por los Centers for Disease Control and Preven-
tion (CDC) (www.cdc.gov). Entre 1966 y 1987, la cantidad
de consultas por verrugas genitales aumentó de casi 70 000 a
360 000. Desde 1987 se observaron disminuciones en el nú-
mero de visitas. Y en 1997, el año más reciente disponible,
hubo una cifra aproximada de 150 000 visitas. La cantidad de
consultas similares por herpes genital en 1997 fue de 175 000.
En Inglaterra y Gales se han observado tendencias temporales
38
similares en la prevalencia de verrugas genitales. Entre 1980
y 1986 aumentaron notablemente los índices de consultas
médicas por verrugas genitales. La tasa se niveló de 1986 a
1991, pero desde 1992 ha aumentado 15%. Además de los
datos sumarios de los CDC, se han llevado a cabo estimacio-
nes de la prevalencia de verrugas genitales en Estados Unidos
mediante encuestas de poblaciones seleccionadas. En un es-
tudio de 750 mujeres que se atendieron de manera consecuti-
va en una clínica de salud de estudiantes universitarios entre
1984 y 1987, se encontró que 1.5% tenían verrugas genita-
39
l e s . En mujeres que se observaron para exámenes ginecoló-
gicos anuales en una organización para conservación de la
salud entre 1984 y 1987, la prevalencia de verrugas genitales
fue de 0.8% en el grupo de 21 a 29 años de edad y de 0.6% en
39
el de 29 a 39 años. La prevalencia de verrugas genitales es
más alta en personas que visitan clínicas de enfermedades de
transmisión sexual. En un estudio de pacientes atendidas du-
rante 1986 en la Kings County Clinic, de Seattle, Washington,
13% de los varones y 9% de las mujeres tuvieron verrugas
39
genitales.
Se midió la incidencia real de verrugas genitales, en un
estudio realizado entre 1950 y 1978 en la Mayo Clinic, de
40
Rochester, Minnesota. La incidencia aumentó unas ocho
veces, de 13 por 100 000 entre 1950 y 1954, a 106 por 100 000
entre 1975 y 1978. La incidencia más alta se registró en mu-
jeres de 20 a 24 años de edad (619 por 1 000 de 1975 a 1978).
En fecha más reciente se calculó la incidencia de verrugas
genitales durante un periodo de dos años, de 1989 a 1990
inclusive, en una zona urbana de tamaño medio de Suecia.
La incidencia total fue de 240 por 100 000. más del doble del
índice registrado en Minnesota poco más de un decenio antes.
Igual que en Minnesota, la mayor incidencia específica de
edad ocurrió en el grupo de 20 a 24 años: 1 200 por 100 000.
Varios tipos de HPV se han relacionado con verrugas
genitales, pero el que se identifica con mayor frecuen-
cia es HPV 6.
Varios tipos de HPV se han relacionado con verrugas geni-
tales, pero el que se identifica con mayor frecuencia es HPV
6. En un estudio en el que se utilizaron PCR y sondas de
oligonucleótidos de tipo específico, se evaluó la distribución
42
de tipos de HPV en 37 pacientes con verrugas genitales. Los
que se encontraron más comúnmente fueron HPV 6 (94%),
HPV 11 (8%), HPV 54 (8%) y HPV 58 (8%). En ocho enfer-
mos (21.6%) se detectaron múltiples tipos de HPV. En estu-
dios previos en que se utilizó hibridación con el método de
transferencia de Southern (Southern bhr), se detectó DNA de
HPV 6 en 62 a 70% de las verrugas genitales y DNA de HPV
43 44
11 en 12 a 30% de las lesiones. - "
PREVALENCIA DE ANORMALIDADES
OTOLÓGICAS RELACIONADAS CON HPV
En el National Breast and Cervical Cáncer Early De-
tection Program, el índice total de pruebas de Papani-
colaou anormales fue de 3.8%. Las tasas de lesiones
escamosas de grado bajo, lesiones de grado alto y car-
cinoma escamoso fueron de 2.9, 0.8 y menos de 0.1%,
respectivamente.
Todos los tipos de HPV que infectan el aparato genital
femenino suelen inducir lesiones intraepiteliales escamosas
de grado bajo, que son el correlativo morfológico de una in-
fección productiva. En ocasiones. HPV induce una lesión
epitelial proliferativa que los patólogos reconocen como una
lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Debido a que se
sabe que estas lesiones son precursores citohistológicos de
cáncer cervical invasor, durante muchos años se han utilizado
ampliamente estudios de detección (cribado o tamizaje) de
citología cervical, a fin de identificar a las mujeres en riesgo
de cáncer invasor. Datos de programas de detección sistemá-
tica proporcionan una estimación general de la prevalencia de
infecciones por HPV, acompañada de anormalidades citohisto-
lógicas. Sin embargo, entre las limitaciones de los datos está
la naturaleza selectiva de las poblaciones evaluadas, las varia-
ciones inter e intraobservador en la interpretación de anorma-
lidades citológicas y la posible falta de correlación entre los
frotis y la patología subyacente. Además, es difícil comparar
los estudios en que se utilizó el sistema Bethesda en el infor-
me de resultados de la prueba, con aquéllos en que se emplea-
ron otras nomenclaturas. Múltiples estudios han publicado la
prevalencia de anormalidades citológicas en diversas pobla-
ciones. Los datos disponibles más recientes de Estados Uni-
dos provienen del National Breast and Cervical Cáncer Early
45
Detection Program. Entre octubre de 1991 y junio de 1995
se sometieron a cribado, mediante examen de Papanicolaou,
41 312 858 mujeres que participaron en este programa. Cerca de
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano 9

c
25% de ellas eran menores de 30 arlos y más de 50 /c tenían 40
años o más. Poco menos de 50% de las mujeres eran de raza
negra o del grupo étnico hispánico. Los resultados se publica-
ron utilizando las categorías del sistema Bethesda. La tasa
total de pruebas de Papanicolaou anormales fue de 3.8%. Los
índices de lesiones escamosas de grado bajo, lesiones de alto
grado y carcinoma escamoso fueron 2.9%, 0.8% y menos de
0.1 %, respectivamente. Las tasas de Estados Unidos fueron
más altas que en otros países desarrollados. En programas de
detección de cáncer que se llevaron a cabo en Australia, los
Países Bajos y Noruega al final del decenio de 1980 o princi-
pios del de 1990, los índices de displasia cervical leve, mode-
46 48
rada y grave fueron 1.8, 1.4 y 1.6%, respectivamente. "

Las infecciones subclínicas por HPV podrían ser 10 a

30 veces más frecuentes que las que descubre el examen Edad (años)
citológico.
Fig. 1 - 1 . Tasas de frotis de Papanicolaou anormales en grupos de cinco años
de edad, entre aproximadamente 800 000 mujeres estadounidenses someti-
La prevalencia total de 3.8% de anormalidades citológicas
das a estudios de delección en 1981. (Datos de Sadeghi SB. Hsich EW. Gunn
relacionadas con HPV en Estados Unidos es cuatro a nueve S: Prevalencc of cervical intracpithelial neoplasia in sexualiy active tecnagers
veces más baja que las estimaciones de la prevalencia de pun- and young adults. Rcsults of data analysis of mass Papanicolaou screening
to de infección por HPV calculadas mediante PCR (14 a 35%; of 796,337 women in the United States in 1981. Am J Obstel Gynecol
véase cuadro 1-1). La relación verdadera entre las formas 1984;I48:726.)
subclínica y clínica de infección por HPV podría ser incluso
más alta. En tres estudios de mujeres universitarias no selec-
cionadas que se valoraron mediante frotis de Papanicolaou y
detección de DNA de HPV mediante PCR, la prevalencia de son América Latina, el Caribe, África y el sudeste de Asia. En
anormalidades citológicas varió de 1 a 3.6%, mientras que la Centroamérica. el índice estimado estandarizado por edad es
de DNA de HPV cervical fluctuó entre 28 y 3 5 % , lo que de 44 por 100 000, y en África las tasas varían de 26 a 40 por
indica que las infecciones subclínicas por HPV podrían ser 10 100 000 en diversas regiones del continente. En 1990, la inci-
a 30 veces más frecuentes que las que descubre el examen dencia más alta de cáncer cervical se registró en Haití (92 por
14 15 49
citológico. ' ' En la mayor parte de las series de casos de 100 000). En las regiones del mundo menos desarrolladas la
frotis de Papanicolaou anormales, la frecuencia de anomalías
citológicas de grado bajo es más alta entre mujeres jóvenes y
la de cáncer invasor más alta en las de mayor edad. Por ejem-
plo, entre 796 337 frotis obtenidos de mujeres de todas las
edades durante 1981, la prevalencia más alta de displasia leve
a moderada se observó entre los 20 y 24 años de edad, la de
displasia grave entre los 30 y 34 y la de carcinoma invasor
50
entre los 65 y 69 años (fig. l - l ) .

PREVALENCIA DE CÁNCER CERVICAL INVASOR

El cáncer cervical es una de las enfermedades neoplási-
cas más comunes en la mujer, con una incidencia mun-
dial combinada que sólo superan el cáncer de mama y
el colorrectal.

El cáncer cervical es una de las enfermedades neoplásicas

más comunes en la mujer, con una incidencia mundial combi-
nada que sólo superan el cáncer de mama y el colorrectal (fig.
1-2) (sitio en la red de la International Agency for Research
on Cáncer: www-dep.iarc.fr). En 1990 ocurrieron en todo el
mundo alrededor de 370 000 casos nuevos de cáncer cervical
invasor, y la tasa estimada estandarizada por edad fue cercana
a 15 por 100 000 mujeres. La cifra estimada de muertes por
cáncer cervical invasor en 1990 fue de 190 000, lo que la
Fig. 1-2. Incidencia mundial de cáncer en mujeres, por sitio. (Dalos obleni-
convirtió en la quinta causa principal de muertes relacionadas dos de www-dep.iarc.fr, portal de internet de la International Agency for
por cáncer en todo el mundo. Las regiones de riesgo más alto Research on Cáncer.)
 10 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano

tasa es 1.6 veces mayor que en las desarrolladas (18, compa-

rada con 11 por 100 000). El cáncer cervical es la segunda
afección maligna más frecuente en las mujeres de las regiones
menos desarrolladas y representa 15% del total de cánceres.
En comparación, el cáncer cervical es la quinta afección ma-
ligna más común en mujeres de las regiones más desarrolla-
das y constituye 5% de todos los cánceres.

La cifra proyectada de nuevos casos de cáncer cervical

invasor en Estados Unidos fue de 12 800 en 1999, y la
cifra estimada de muertes causadas por esta enferme-
dad, de 4 800. En mujeres estadounidenses, los riesgos
de diagnóstico de cáncer cervical y de morir por esta
afección durante la vida son de 0.78 y 0.26%, respecti-
vamente.

En Estados Unidos, el cáncer cervical es la octava afección

maligna más común en mujeres, con una incidencia estimada
(ajustada por edad) en el periodo de 1990 a 1996 de 9 por
100 000 (sitio en la red del programa Surveillance, Epidemio-
logy and End Results, del National Cáncer Institute; www-
seer.ims.nci.nih.gov). La cifra proyectada de nuevos casos de
cáncer cervical invasor en Estados Unidos fue de 12 800 en
1999, y la cifra estimada de muertes causadas por esta enfer-
medad, de 4 800. En mujeres estadounidenses, los riesgos de
diagnóstico de cáncer cervical y de morir por esta afección
durante la vida son de 0.78 y 0.26%, respectivamente. La
incidencia y la mortalidad por cáncer cervical en mujeres
estadounidenses difieren considerablemente según la raza y
la etnia (cuadro 1-4). En el periodo de 1990 a 1996 se observó
la incidencia más alta entre mujeres de origen hispanoameri-
cano, que presentaron una tasa mayor del doble que la de
caucásicas no hispánicas. En mujeres de raza negra, el índice B A ñ o del diagnóstico o muerte
correspondiente fue más de 1.5 veces el de caucásicas. Desde
comienzos del decenio de 1970, disminuyeron casi 50% la Fig. 1-3. Tasas de incidencia y mortalidad de cáncer cervical invasor en
incidencia y mortalidad de cáncer cervical (fig. 1-3). Los ín- mujeres caucásicas (A) y de raza negra (B¡ de Estados Unidos, de I973 a
1996. i Datos obtenidos de vvAvw-secr.ims.nci.nih.gov. portal de internet del
dices de mujeres caucásicas se nivelaron o declinaron de
programa Surveillance. Epidemiology and End Results |SEER|, del Natio-
manera gradual desde el inicio del decenio de 1980, en tanto nal Cáncer Institute de Estados Unidos.)
que las tasas de las de raza negra disminuyeron de manera
constante entre el inicio del decenio de 1970 y el de 1990,

hasta nivelarse en la actualidad. De manera característica, el

cáncer cervical se diagnostica a una edad mediana relativa-
mente joven, en comparación con otros tipos de cáncer: a los
T Cuadro 1-4.
46 años en mujeres caucásicas y 48 en las de raza negra. En
Tasas de incidencia y mortalidad por cáncer cervical invasor comparación, 63 años es la edad mediana para el diagnóstico
ajustadas por edad: programa SEER,* Estados Unidos de cáncer de mama en todas las mujeres, y 68 años para el de
Incidencia, 1990-1996 Mortalidad, 1990-1996 cáncer de todos los sitios en el sexo femenino. La tasa relativa
Raza o grupo étnico (por 100 000 personas) (por 100 000 personas) de supervivencia a cinco años para el periodo disponible más
recientemente (1989 a 1995) fue alrededor de 70% en muje-
Blanca no hispánica 7.1 2.4 res caucásicas y 60% en las de raza negra.
Blanca hispánica 16.7 3.7
Negra 11.8 6
Asiática o de 10.3 2.8
Oceanía DETERMINANTES DE LA INFECCIÓN CERVICAL
India estadounidense 6 3.6
Hispánica 15.8 3.5
POR PAPILOMAVIRUS HUMANO

Programa Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). Reúne datos de
registros de tumores basados en la población en cinco estados (Connecücul, Hawai.
Iowa, Nuevo México y Utah) y seis zonas metropolitanas (Allanta, Detroit, Los Ánge-
les. San Francisco-Oakland. San José-Monierey y Seatile-Puget Soundl, que represen-
tan l4'/( de la población estadounidense.
Transmisión sexual de papilomavirus humano
Mucho antes de establecerse la causa viral de las verrugas, se
sospechó que podían transmitirse de una persona a otra. Sir
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
Astley Cooper afirmó en sus conferencias sobre los principios
y práctica de la cirugía, publicadas en 1835, que las verrugas
"secretan a menudo una sustancia que puede producir una
31
enfermedad similar en otros". Las infecciones cervicales
por HPV suelen adquirirse por vía sexual. Las infecciones
genitales por HPV son raras en poblaciones que no son sexual-
mente activas y, por lo contrario, la prevalencia más alta se
registra en el grupo de edad que se supone que tiene mayor
actividad sexual. Además, los compañeros o parejas sexuales
suelen ser concordantes respecto a infección por papilomavi-
rus humano. Por último, estudios epidemiológicos identifica-
ron que la conducta sexual es el principal factor de riesgo de
infección genital por este tipo de viras.
Infección por HPV en vírgenes y recién nacidas
La infección genital por HPV es rara en vírgenes.
La infección genital por HPV es rara en vírgenes. En un
estudio de 130 mujeres que no habían experimentado el coito,
sólo dos muestras de células epiteliales obtenidas de la vagina
resultaron positivas respecto a HPV en una prueba de reac-
52
ción en cadena de polimerasa. En ambas muestras se detectó
HPV 6. En otro estudio, ninguna de 55 mujeres vírgenes tuvo
DNA de HPV detectable mediante PCR en células vagina-
53
les. En un estudio de mujeres universitarias de Berkeley,
California, ninguna de 12 vírgenes tuvo DNA de HPV detec-
14
table mediante PCR en muestras vaginales o cervicales. En
cambio, la prevalencia de infección por HPV en mujeres
sexualmente activas fue de 46% en el estudio de Berkeley. Un
estudio longitudinal llevado a cabo de manera cuidadosa en
Suecia proporciona la prueba más convincente de la ausencia
54
de infección cervical por HPV en niñas vírgenes. En este
estudio, se siguieron 98 niñas adolescentes durante dos años
con muestreo cervical repetido y entrevistas estructuradas
sobre su sexualidad cada seis meses. Ninguna de las niñas sin
experiencia sexual tuvo DNA de HPV en el cuello uterino.
Al parecer, en el periodo neonatal rara vez se transmi-
ten tipos genitales de HPV. La presencia de DNA de
HPV en muestras de recién nacidas podría indicar sim-
plemente contaminación con células maternas infecta-
das, en lugar de significar infección.
Al parecer, los tipos genitales de HPV rara vez se transmi-
ten en el periodo neonatal, aunque los estudios publicados
son contradictorios. Un estudio de Seattle, Washington, inclu-
yó 151 sujetos, la serie mayor de lactantes publicada hasta la
15
fecha." Las embarazadas incluidas en el estudio tuvieron una
prevalencia alta de infección genital por HPV ( 4 1 % positivas
a DNA de HPV mediante PCR), y muchos de los factores de
riesgo relacionados con la transmisión perinatal de HPV, in-
56
cluidas nuliparidad, edad joven e índice de cesárea baja. Se
obtuvieron muestras de exudado cervical de las mujeres du-
rante el primer o segundo trimestre, a las 34 semanas de la
gestación, y seis semanas y un año después del parto. Se
reunieron en estos lactantes muestras de cavidad bucal, geni-
tales externos y región perianal, en múltiples ocasiones des-
pués del nacimiento, a partir de las seis semanas de edad. En
11
579 visitas de lactantes, se detectó DNA de HPV mediante
PCR sólo en cinco (1.5%) de las 335 muestras genitales, 4
(1.2%) de las 324 anales y 0 de las 372 muestras bucales. Al
parecer no es probable la transmisión perinatal porque la de-
tección de DNA de HPV en lactantes no se acompañó de la
detección de DNA de HPV genital materno durante el emba-
razo y los tipos de HPV detectados en los lactantes no fueron
los tipos genitales comunes. Estos resultados se confirmaron
en otro estudio de recién nacidos en el que se encontró DNA
de HPV en muestras bucales o genitales de 1 (4%) de 25 niños
nacidos de mujeres con DNA de HPV detectable en las vías
genitales y 1 (0.6%) de 178 recién nacidos de madres sin
57
DNA de HPV detectable. En cambio, varios estudios publi-
caron una prevalencia de DNA de HPV en recién nacidos y
niños pequeños que varió de 32 a 72% en los que nacieron de
mujeres con infección por HPV y de 5 a 29% en los nacidos
8 62
de otras sin infección por papilomavirus humano."' " Es difí-
cil explicar la amplia variación de las estimaciones de la pre-
valencia, pero tal vez se haya debido a las diferencias en las
poblaciones, los métodos de muestreo o la especificidad de
las valoraciones de laboratorio. Una consideración más es
que la presencia de DNA de HPV en muestras de recién naci-
dos podría indicar simplemente contaminación con células
maternas infectadas en lugar de significar infección. La con-
firmación de infección requeriría pruebas adicionales, de pre-
ferencia la detección de RNA mensajero viral o respuesta
inmunitaria a proteínas de papilomavirus humano.
Infección por papilomavirus humano
en parejas sexuales
Estudios publicados indican que hasta 66 a 75% de las
personas que se exponen sexualmente a verrugas geni-
tales desarrollan de manera subsecuente estas lesiones.
La observación de una infección concordante por el
mismo tipo de HPV o una variante en 33 a 50% de
compañeros sexuales regulares sugiere que el virus se
transmite sexualmente con una eficiencia moderada.
Estudios publicados indican que hasta 66 a 75% de las
personas que se exponen sexualmente a verrugas genitales
63,64
desarrollan de manera subsecuente estas lesiones. En un
estudio, más de 33% de las mujeres que eran pareja sexual de
varones con verrugas genitales tuvieron anormalidades cito-
64
lógicas cervicales concurrentes. Por lo contrario, los varo-
nes que son pareja sexual de mujeres con displasia cervical
tienen riesgo de presentar una infección peniana subclínica
por HPV. De 25 varones cuyas parejas tenían CIN 3, un total
de 23 dieron pruebas histológicas de infección por HPV y
cuatro presentaron displasia peniana grave o carcinoma in
65
situ. El desarrollo de valoraciones de PCR altamente sensi-
bles y específicas de tipo para la detección de DNA de HPV
en el aparato genital, ha permitido llevar a cabo estudios de
transmisión de la infección genital por HPV subclínica. En un
estudio de 53 parejas casadas, en 26 de ellas se diagnosticó
66
infección por HPV 16. En nueve (35%) de esas 26 parejas,
estaban infectados ambos compañeros. En un estudio compa-
rable que incluyó pacientes de una clínica de enfermedades
de transmisión sexual, se diagnosticó infección por HPV en
 12 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
67
41 de 45 parejas. Se observó concordancia de la infección
por HPV en 20 de ellas y se encontró el mismo tipo de HPV
en 13 de las 20 parejas. En un estudio de variantes de HPV 16
de lesiones genitales de parejas casadas, se detectó el virus en
68
ambos cónyuges en ocho de ellas. En cuatro parejas, tanto el
esposo como la esposa alojaban las mismas variantes de HPV
16 y en las otras cuatro se detectaron diferentes variantes de
HPV 16 en los compañeros. La observación de una infección
concordante con el mismo tipo o variante de HPV en 33 a
50% de parejas sexuales regulares sugiere que el virus se
transmite sexualmente con una eficiencia moderada. Se han
registrado estimaciones similares de la transmisibilidad sexual
de HPV en casos de abuso sexual. Entre 15 niñas con abuso
sexual confirmado, en cinco (33%) se detectó DNA de HPV
mediante la técnica de hibridación por transferencia de
69
Southern.
Factores de riesgo de infección genital
por papilomavirus humano
El factor de riesgo predominante de una infección geni-
tal por HPV es el número de parejas sexuales tenidas
durante la vida. El otro factor de riesgo identificado en
la mayor parte de los estudios de infección por HPV es
la edad joven.
Las valoraciones con PCR han hecho posible investigar
factores de riesgo de infección por HPV independientes de
los factores de riesgo correlacionados para el desarrollo de
anormalidades citológicas y neoplasia cervical. Varios estu-
dios de mujeres con citología normal demostraron que el fac-
tor de riesgo predominante de infección genital por HPV es el
49
número de parejas sexuales tenidas durante la vida. - " En 70
casi todos los estudios, este factor de riesgo explicó por sí
solo la mayor paite o la totalidad de los otros posibles factores
de riesgo identificados mediante análisis de variable única.
La constancia con que se observa este vínculo en diferentes
poblaciones proporciona un apoyo epidemiológico firme res-
pecto a una vía sexual de transmisión de los tipos genitales de
papilomavirus humanos. El otro factor de riesgo identificado
en la mayor parte de los estudios de infección por HPV es la
edad joven. En un estudio de 5 857 mujeres de 15 a 55 años
de edad, excepto a quienes tenían anormalidades citológicas
en frotis de Papanicolaou, la prevalencia de HPV mediante
76
PCR dependió de la edad (fig. 1 - 4 ) ; la máxima ocurrió entre
los 20 y 24 años (21%), seguida de una disminución hasta los
35 años. La prevalencia permaneció estable hasta la edad de
50 años y a continuación declinó de nuevo de manera gradual.
La prevalencia de HPV 16 y HPV 18 también llegó al máxi-
mo en el grupo de edad de 20 a 24 años (6.6%) y después
declinó gradualmente. La tendencia por edad es compatible
con la curva epidémica de una enfermedad infecciosa adqui-
77
rida por vía sexual. La prevalencia aumenta a medida que se
exponen por primera vez mujeres jóvenes que han iniciado su
actividad sexual y a continuación declina entre las de mayor
edad por una menor exposición o la adquisición de inmunidad
protectora. De otra manera, la tendencia de la prevalencia de
HPV a decrecer con la edad se explicaría como un efecto de
cohorte, debido al mayor riesgo actual de infección por HPV
25
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
Intervalos de edad (años)
Fig. 1-4. Prevalencia de DNA de HPV cervical, según valoración con reac-
ción en cadena de la polimerasa. en relación con la edad. (Datos de Melkert
PW, Hopman E, van den Brule AJ, ct al: Prevalence of HPV in cytomorpho-
logically normal cervical smears, as delermined by thc polymerase chain
reaction, is age-dcpendenl. Inl J Cáncer 1993:53:919.)
entre mujeres jóvenes, t:.i vez atribuible a los cambios en la
conducta sexual iniciados en el decenio de 1960.
En estudios de mujeres citológicamente normales con in-
fección por HPV detectada mediante PCR, la edad y la acti-
vidad sexual no explican ciertos factores de riesgo. Sin em-
bargo, estos últimos no son compatibles a través de los estu-
dios. Entre los factores de riesgo identificados en algunos
estudios están embarazo actual o pasado, raza negra u origen
hispánico y el uso de anticonceptivos orales. Es probable que
el tipo étnico influya en la prevalencia de infección por HPV,
debido a diferencias en la predisposición genética para la
75
adquisición o persistencia de la infección por papilomavirus
humano. Un mecanismo posible serían las variaciones en el
haplotipo de antígeno de leucocitos humanos entre grupos
étnicos. Estas diferencias podrían influir en las respuestas
inmunitarias del huésped a la infección por papilomavirus
humano. Otro mecanismo propuesto para explicar las di-
ferencias étnicas en la prevalencia de HPV es que podrían
existir niveles diferentes de infección endémica por HPV en
grupos determinados, lo que aumentaría en consecuencia el
78
riesgo de la exposición a un miembro del grupo. El meca-
nismo por el cual el embarazo o el uso de anticonceptivos
incrementaría la prevalencia de infección por HPV es especu-
lativo. Los mecanismos posibles que reciben cierto apoyo de
estudios in vitro son alteraciones hormonales de la respuesta
inmunitaria, reactivación de una infección latente inducida
por hormonas esteroides y aumento de la expresión del gen
79 81
viral inducido por hormonas. "
Se ha demostrado que las conductas sexuales del varón
representan para la mujer un factor independiente de
riesgo de infección.
En concordancia con la forma sexual de transmisión del
HPV genital, se ha demostrado que las conductas sexuales
del varón representan para la mujer un factor independien-
te de riesgo de infección. En un estudio de parejas masculinas
de mujeres universitarias, entre las conductas del compañero
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
que se vincularon con mayor riesgo estaban un número cre-
ciente de compañeras sexuales durante la vida, relaciones de
corto plazo, no haber iniciado la universidad, edad mayor
49
de 20 años y etnicidad negra o hispánica. Estas característi-
cas sugieren que los compañeros varones de mujeres con in-
fección por HPV tienden a ser más promiscuos sexualmente.
De igual forma, en un estudio de casos y testigos de cáncer
cervical realizado en España, el riesgo de esta afección en una
mujer se relacionó firmemente con el número de compañeras
82
extramaritales del marido. Casi ningún estudio de factores
de riesgo para la detección de DNA de HPV ha distingui-
do entre tipos de papilomavirus humano. Sin embargo, uno
de ellos señaló diferencias de esos factores entre los tipos de
HPV oncogénicos de alto riesgo y los tipos de HPV no onco-
75
génicos de riesgo bajo. Los principales factores de riesgo en
los tipos de alto riesgo fueron menor edad y parámetros de la
actividad sexual durante la vida, como el número de parejas.
En cambio, los determinantes más importantes de los tipos no
oncogénicos fueron variables anticonceptivas relacionadas con
la protección física del cuello uterino, como el uso de condo-
nes o un diafragma y el número de compañeros en los últimos
cuatro a doce meses. Una explicación de estas diferencias es
que las infecciones por tipos de HPV de riesgo bajo son pasa-
jeras y, en consecuencia, se correlacionan con una conducta
sexual reciente, mientras que las infecciones por tipos onco-
génicos son más persistentes y, por consiguiente, se correla-
cionan con mediciones de la exposición sexual durante toda
la vida.
EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN CERVICAL
POR PAPILOMAVIRUS HUMANO
Infección cervical pasajera
por papilomavirus humano
AI parecer, la mayor parte de las infecciones cervicales
por HPV que se diagnostican mediante PCR y otros
métodos de detección de ácido nucleico son pasajeras.
La proporción de casos en que desapareció la infección
aumentó en relación con una menor edad de la mujer,
un mayor intervalo entre muéstreos y un tipo de HPV
de riesgo más bajo.
Al parecer, casi todas las infecciones cervicales por HPV
que se diagnostican mediante PCR y otros métodos de detec-
ción de ácido nucleico son pasajeras. En varios estudios se
obtuvieron las muestras a intervalos de varios meses para
establecer la frecuencia con que una infección por HPV des-
aparece o por lo menos se torna indetectable a valoraciones
muy sensibles, como la reacción en cadena de polimerasa.
Por ejemplo, en un estudio de 393 mujeres con citología nor-
mal incorporadas entre clínicas Kaiser Permanente en Portland
(Oregon), en 51 (59.3%) de 86 mujeres con infección cervical
por HPV al incluirse, no se detectó el mismo tipo de HPV en
22
su segunda visita, un promedio de 14.9 meses después. La
proporción de casos en que desapareció la infección aumentó
en relación con una menor edad de la mujer, un mayor inter-
valo entre muéstreos y un tipo de HPV de riesgo más bajo. La
infección desapareció sólo en 3 3 % de las mujeres mayores de
13
30 años, en comparación con 66% de las menores de 24 años.
Un poco más de 50% de las mujeres infectadas iniciahnente
en quienes se llevó a cabo una visita de seguimiento en el
transcurso de doce meses, ya no tenía el tipo de HPV que se
detectó al principio y casi en 7 5 % de quienes regresaron des-
pués de más de 18 meses se había resuelto la infección inicial.
De las mujeres infectadas por tipos de HPV de riesgo bajo al
ingresar, 75% ya no alojaban el tipo inicial de HPV en el
aparato reproductor en la segunda visita. En cambio, entre las
mujeres infectadas por tipos de HPV de alto riesgo, sólo en la
mitad había desaparecido la infección en la segunda visita. En
otros estudios, ha sido incluso más alta la proporción de mu-
jeres con una infección cervical por HPV pasajera. En un
estudio basado en población de mujeres suecas jóvenes, en 57
(97%) de 59 con cuello uterino citomorfológicamente norma-
les que se presentaron con una infección por HPV, se señaló
23
que la infección desapareció en el transcurso de dos años.
Duración de la infección cervical
por papilomavirus humano
El tiempo necesario para que 50% de los casos preva-
lentes se tornaran negativos respecto a DNA de HPV
fue de 4.8 meses en los tipos no oncogénicos y de 8.1
meses en los oncogénicos.
Dos estudios en que se vigiló a mujeres por medio de
mediciones repetidas de DNA de HPV confirmaron la natura-
leza pasajera de la mayor parte de las infecciones cervicales
por HPV y permitieron estimar la duración de la infección. En
el estudio de Brasil citado antes, el tiempo necesario para que
50% de los casos prevalentes se tornaran negativos respecto a
DNA de HPV (del tipo de HPV detectado al incluirse) fue de
4.8 meses en los tipos no oncogénicos y de 8.1 meses en los
16
oncogénicos. No se trata de una medida real de la duración
de las infecciones, ya que se desconoce el tiempo que las
mujeres habían estado infectadas para el momento en que se
encontró que eran positivas, al inscribirse. En el estudio de
New Brunswick, New Jersey, se determinó la duración de
17
infecciones incidentes. La duración mediana de la infección
por HPV fue de ocho meses. Los cinco tipos de HPV con la
duración mediana de infección mayor fueron AE7 (16 me-
ses), 61 (15 meses), 18 (12 meses), 16 (11 meses) y 71 (11
meses). Estos tipos de HPV incluyen lo mismo de bajo y de
alto riesgo. Se requieren estudios mayores para definir si
difiere de manera significativa la duración de la infección
entre los tipos de HPV y las variedades no oncogénicas y
oncogénicas.
Anormalidades citológicas de grado
bajo incidentes
La naturaleza pasajera de la mayor parte de las infecciones
cervicales por HPV y la prevalencia tres a 10 veces más baja
de anormalidades citológicas relacionadas con HPV compa-
radas con la positividad de DNA de HPV, sugiere que es
probable que sólo una proporción pequeña de las mujeres
infectadas con HPV desarrolle anormalidades citológicas. Sin
 14 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
embargo, las estimaciones de anormalidades citológicas de
grado bajo incidentes en mujeres positivas respecto a DNA de
HPV han sido muy altas en algunos estudios. En una cohorte
de mujeres jóvenes sexualmente activas de la University of
Maryland, la incidencia de LS1L en las positivas a DNA de
HPV fue de 9% durante un periodo de observación de 16
15
meses. En un estudio en el que se incorporaron mujeres
jóvenes de una clínica de planificación familiar y una clínica
de salud universitaria en San Francisco, California, la inci-
dencia acumulativa de LSIL entre 522 mujeres positivas a
DNA de HPV, filológicamente normales, fue de 25.5% des-
83
pués de 40 meses de seguimiento (media de 24 ± 15 meses).
En el estudio de New Brunswick, el porcentaje acumulativo
de mujeres infectadas por HPV y lesiones intraepiteliales es-
camosas {squamous intraepithelial lesions, SIL) fue de 11%
17
durante un periodo de 24 meses. En cambio, de 59 mujeres
suecas jóvenes que resultaron positivas a DNA de HPV y
cuya citología era normal, sólo una (1.7%) tuvo un frotis de
Papanicolaou atípico durante un seguimiento medio de 24
23
meses. Es probable que estas cifras sobrestimen el riesgo
verdadero de SIL, porque las pacientes del estudio tenían una
infección por HPV prevalentc y, en consecuencia, tal vez re-
presentaran un subgrupo de riesgo alto de mujeres con infec-
ción por HPV. Por otra parte, la clasificación citológica erró-
nea puede ocasionar una subestimación del riesgo de lesión
intraepitelial escamosa. Tomando en cuenta que la célula coi-
locitósica es el sitio de producción y ensamble (montaje) de
viriones, para que una valoración de DNA sea positiva debe
haber algunas de estas células en las vías genitales. Es proba-
ble que la incapacidad para detectarlas en cada infección por
HPV refleje lo deficiente de las técnicas de muestreo.
Anormalidades citológicas
de grado alto incidentes
En mujeres jóvenes sin anormalidad citológica al diag-
nóstico de la infección, las lesiones intraepiteliales esca-
mosas de grado alto, incluso por tipos de HPV de alto
riesgo, son un desenlace infrecuente de la infección por
HPV.
A diferencia de la LSIL, que puede considerarse como la
manifestación citopatológica de la infección por HPV, la HSIL
es rara y representa una lesión realmente premaligna. Con
una excepción, casi todos los estudios demostraron que la
HSIL es infrecuente después de una infección por papiloma-
virus humano. En una cohorte de 241 mujeres que se presen-
taron a una clínica de enfermedades de transmisión sexual en
Seattlc, Washington, y cuyas pruebas citológicas cervicales
eran negativas, la incidencia acumulativa de CIN moderada a
grave a los dos años fue de 28% en las mujeres con una
prueba positiva respecto a DNA de HPV al ingresar. En 84
cambio, se observó una incidencia mucho menor de anorma-
lidades citológicas graves en los estudios de Maryland y San
Francisco. Entre 522 mujeres de una clínica de planificación
familiar y una de salud universitaria en San Francisco, 11
(2.1%) desarrollaron HSIL durante un periodo medio de se-
83
guimiento de 21.8 meses. Además, 44 (88%) de 50 mujeres
que tuvieron resultado positivo constante de un tipo de HPV
de alto riesgo durante un año o más, no desarrollaron HSIL
durante un periodo de dos años. En consecuencia, en mujeres
jóvenes sin anormalidad citológica al momento de diagnosti-
car la infección, la HSIL es un resultado raro de la infección
por HPV, incluso con los tipos de alto riesgo. En la cohorte de
Maryland, la incidencia de HSIL después de 16 meses de
15
observación fue de 5 % . En el estudio de New Brunswick,
durante un promedio de 2.2 años de seguimiento (máximo,
3.3 años), se observaron dos casos de HSIL entre 443 mujeres
17
cuyo frotis de Papanicolaou basal resultó normal. Varias
razones podrían explicar la discrepancia entre el estudio de
Seattle y las otras investigaciones. Las mujeres de las clínicas
de enfermedades de transmisión sexual tuvieron mayor edad
que las de las clínicas de planificación familiar y de salud
estudiantil (26 años, comparados con 20 a 22 aproximada-
mente). Las mujeres de las clínicas universitarias y de plani-
ficación familiar tenían una prevalencia relativamente baja de
enfermedades de transmisión sexual, que pueden ser cofactor
importante en el desarrollo de anormalidades citológicas. En
el estudio de la clínica de enfermedades de transmisión sexual,
se utilizó un método menos sensible para detectar DNA de
papilomavirus humano. Por consiguiente, es posible que sólo
se hayan identificado infecciones con una carga viral alta y es
más probable que éstas induzcan citopatología cervical. Las
diferencias entre los estudios que utilizaron la citología como
punto final también pueden deberse a variación entre los ob-
servadores en la interpretación de frotis.
EVOLUCIÓN DE LAS ANORMALIDADES
CITOLÓGICAS RELACIONADAS
CON PAPILOMAVIRUS HUMANO
En las mujeres con anormalidades limítrofes y de gra-
do bajo en la citología cervical, el riesgo de transforma-
ción en cáncer cervical invasor antes de 24 meses es de
1 a 2 por 1 000 mujeres sin tratamiento.
Existen múltiples estudios de observación del curso de las
anormalidades citológicas cervicales no tratadas. Sin embar-
go, es problemático interpretar estos datos publicados, por
varias razones que se han comentado en diversos artículos de
85 86
revisión excelentes. - Muchas de las controversias se refie-
ren a criterios diagnósticos, porque la citología no siempre es
un indicador preciso de trastorno subyacente, y no existe un
acuerdo uniforme en la definición citológica de displasia.
Incluso cuando se utiliza biopsia para el diagnóstico, debido
a que las lesiones pueden ser multifocales y heterogéneas
histológicamente, es posible que se pase por alto la lesión y
ello dé por resultado una clasificación errónea del estado de
enfermedad. Más aún, se ha sugerido que la biopsia incluso
con fines diagnósticos puede influir en la evolución de la
enfermedad. Debido a que la displasia es un estado asintomá-
tico. la detección de enfermedad depende del tipo, el interva-
lo y la duración del seguimiento. Cuando ocurren cambios en
el estado de la enfermedad durante un periodo breve, es ma-
yor la posibilidad de una clasificación errónea, debido a que
un error de muestreo se interpreta equivocadamente como un
avance real de la enfermedad. Además, es difícil la compara-
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano 15

ción de estudios, porque los índices de regresión y agrava-

miento de anormalidades citológicas pueden influirse por ca-
racterísticas demográficas y clínicas de los sujetos del estu-
dio. Se aplicó un metaanálisis a estudios de la evolución de
87
anormalidades cervicales escamosas. Se identificaron estu-
dios de mujeres cuyos frotis cervicales mostraban atipia esca-
mosa o peor, mediante una búsqueda en la literatura médica
en inglés durante los años de 1966 a 1996. A fin de ser elegi-
bles para análisis, los estudios tenían que señalar un mínimo
de seis meses de seguimiento sin tratamiento; relacionar los
datos citológicos al ingresar con los resultados finales y seña-
lar los datos citológicos al ingreso, por lo cual pudiera es-
tratificarse la población en estudio en categorías de células
atípicas de importancia indeterminada (atypical cells of
inicíetenninecl significance, ASCUS), LSIL o HSIL. Para el
análisis de datos se juzgaron elegibles 15 de 81 estudios que
se revisaron y que representaron un total de 27 929 pacientes.
En la figura 1-5 se muestran las tasas mancomunadas de re-
gresión hasta la normalidad, de avance a través del tiempo y
de transformación en cáncer cervical invasor. El índice pro-
medio de regresión de ASCUS hacia lo normal fue de 68%.
Las tasas correspondientes en el caso de LSIL y HSIL fueron
de 47 y 35%, respectivamente. Los índices de regresión a la
normalidad no variaron significativamente con la duración
del seguimiento. La tasa de avance de ASCUS fue de 2% a
los seis meses y 7% a los 24 meses. El índice de avance de
LSIL fue de 6.5% a los seis meses y 2 1 % a los 24 meses.
La HSIL progresó a índices comparables a los de lesiones de
grado bajo: 6.8% a los seis meses y 23% a los 24 meses. Las
tasas calculadas para cáncer invasor fueron las siguientes:
ASCUS y LSIL combinados a los seis y 24 meses fueron de
0.04 y 0.15%, respectivamente; HSIL a los seis meses
fue de 0.15% y a los 24, de 1.44%. Los resultados de este
análisis sugieren que las mujeres con anormalidades limítro-
fes y de grado bajo en la citología cervical tienen un riesgo de
transformación en cáncer cervical invasor durante 24 meses
de 1 a 2 por 1 000 mujeres sin tratamiento. El riesgo es pe-
queño, pero no insignificante y, por consiguiente, persiste la
controversia respecto a la mejor forma de valorar y tratar a
estas mujeres.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO

DE NEOPLASIA CERVICAL
La infección por HPV, aunque necesaria para el desa-
rrollo de HSIL y cáncer invasor, no es causa suficiente.

De los múltiples informes sobre prevalencia y evolución

de la infección cervical por HPV publicados desde comienzos
del decenio de 1990, se deduce que se trata de una infección
viral casi omnipresente, que suele curar de manera espontá-
nea y que rara vez conlleva enfermedad. Sin embargo, persis-
te la duda de si las infecciones cervicales por HPV se resuel-
ven por completo o simplemente permanecen un tanto por Fig. 1-5. Estimaciones acumuladas de intervalos de confianza de 959< para
debajo del límite de detección de las valoraciones actuales. La la regresión de anormalidades citológicas cervicales hacia lo normal, avance
a lesiones epiteliales escamosas de grado alto durante el tiempo y tasas de
infección por HPV, aunque necesaria para el desarrollo de
cáncer cervical invasor durante el tiempo. (De Mclnikovv J, Nuovo .1. Willan
HSIL y cáncer invasor, no es causa suficiente. Por consi- AR. et al: Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: A
guiente, es importante identificar otros factores de riesgo de meta-analysis. Obstct Gynecol 1998;92:727.)
 16 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
avance de la enfermedad. Los tipos de factores de riesgo que
se ha postulado influyen en la transformación en HSIL y cán-
cer cervical invasor son factores virales, factores de huésped
y cofactores ambientales.
Factores virales en el desarrollo
de cáncer cervical
Tipo de HPV y carga viral
Una carga viral alta puede incrementar marginalmen-
te (razón de momios, 1.8) el riesgo de anormalidades
citológicas de alto grado.
En múltiples estudios se ha demostrado claramente que la
infección por HPV es un determinante de riesgo altamente
significativo de neoplasia cervical (véase Pruebas epidemio-
lógicas de la relación de HPV con neoplasia cervical). Más
aún, los tipos de HPV que se denominan en conjunto tipos
oncogénicos o de alto riesgo, muestran el vínculo más pode-
88
roso con cáncer cervical. Una carga viral alta puede ser otro
factor de riesgo de anormalidades citológicas de alto grado.
Entre pacientes remitidas a colposcopia por un frotis cervical
displásico, se diagnosticó enfermedad CIN 3 subyacente en
90% de aquéllas en quienes se detectó una cantidad interme-
dia o alta de DNA de HPV 16 en células cervicales mediante
89
la reacción en cadena de polimerasa. En otro estudio, las
mujeres con una carga viral alta, definida como la detección
de DNA de HPV tanto con PCR como el método menos sen-
sible de transferencia de Southern (Southern blot) tuvieron un
riesgo 13 veces mayor de CIN, comparadas con las que resul-
taron positivas a DNA de HPV en la sola prueba de PCR.
Sin embargo, la influencia de la carga viral en el riesgo de
CIN fue menos evidente después de considerar el tipo de
papilomavirus humano. Cuando una mujer estaba infectada
por un tipo de HPV oncogénico, una carga viral alta sólo
aumentó marginalmente su riesgo de CIN (razón de momios,
1.8). Además, entre pacientes con grados diferentes de CIN,
una carga viral alta no se acompañó de lesiones de alto grado
después de aplicar control de otros factores de riesgo. Una91
posible limitación de los estudios que muestran una relación
entre una carga viral alta y enfermedad cervical avanzada es
el uso de métodos semicuantitativos. Se utilizó una valora-
ción cuantitativa fluorescente, basada en PCR, para medir los
números de copias de DNA viral de los tipos de HPV 16, 18,
31 y 45, en muestras cervicales de citocepillado de 149 muje-
res con CIN 2 o CIN 3, 176 enfermas con CIN 1 y 270 pacien-
92
tes con citología normal. En este estudio, variaron la canti-
dad de DNA de HPV y la correlación de la carga viral con
enfermedad entre los tipos de papilomavirus humano. Las
pacientes con CIN 2 o CIN 3 positivas a HPV 16 tuvieron
4 000 a 6 000 veces más copias de DNA de HPV que aquéllas
con la misma afección infectadas por HPV 18, HPV 31 o
HPV 45. La cantidad de DNA de HPV para HPV 16 aumentó
con el incremento de la displasia, pero no hubo correlación
entre la carga viral y enfermedad cervical en relación a los
tipos de HPV 18, 31 o 45. Más aún, los límites de copias de
DNA de HPV 16 en mujeres con enfermedad cervical fueron
muy amplios, lo cual dificultó establecer un valor límite que
permitiera pronosticar la enfermedad de alto riesgo. Una ob-
servación adicional de este estudio que explicaría la asocia-
ción de CIN con la carga viral que se ha observado en algunos
otros, es que la cantidad de DNA celular en las muestras
aumentó en grado significativo con el agravamiento de la
enfermedad.
Infección persistente por HPV
Estudios longitudinales también demostraron que la
infección persistente por HPV es un factor de riesgo de
displasia cervical persistente o progresiva.
Los estudios iniciales encaminados a investigar el sitio de
HPV en el cáncer cervical fueron transversales y de casos y
testigos. En fecha más reciente, estudios prospectivos exami-
naron la asociación temporal de la infección por HPV con el
desarrollo de CIN de alto grado. Estos estudios confirmaron
la asociación de la positividad de DNA de HPV. y en especial
la positividad respecto a los tipos de HPV de alto riesgo, con
83,93 97
enfermedad cervical progresiva. Estudios longitudina-
les también demostraron que la infección por HPV persisten-
te es un factor de riesgo de displasia cervical persistente o
progresiva. El estudio prospectivo mayor con el seguimiento
94
mayor se llevó a cabo en los Países Bajos. Se vigiló cada
tres a cuatro meses, mediante citología, colposcopia y prue-
bas de detección de tipos de HPV de alto riesgo, a 353 muje-
res remitidas al ginecólogo por frotis de Papanicolaou anor-
males. El tiempo mediano de seguimiento fue de 33 meses.
En 33 pacientes se observó avance clínico, definido como
una impresión colposcópica de CIN 3 que incluía tres o más
cuadrantes cervicales o un frotis cervical con sospecha de
90
enfermedad microinvasora. Las 33 mujeres tenían infección
persistente con un tipo de HPV de alto riesgo, aunque es
posible que no se haya detectado el mismo tipo en cada visita.
No se observó avance clínico en las enfermas negativas res-
pecto a tipos de HPV de alto riesgo. La incidencia anual de
avance clínico en mujeres que permanecieron positivas a ti-
pos de HPV de alto riesgo fue de 8% por año. En la última
visita, se llevó a cabo en todas las pacientes biopsia con
guía colposcópica. En 103 mujeres se estableció un diagnós-
tico histológico final de CIN 3. En el estudio basal, 100
(97.1%) de estas enfermas dieron resultado positivo en la
prueba de tipos de HPV de alto riesgo y la infección fue
persistente en 98 de ellas. En cambio, de aquéllas con re-
sultado negativo respecto a tipos de HPV de alto riesgo en el
estudio basal, sólo tres desarrollaron CIN 3. Las mujeres
con infección persistente por tipos de HPV de alto riesgo
desde el estudio basal hasta su última visita, tuvieron un ries-
go 327 veces mayor de un diagnóstico histológico final de
CIN 3 que las pacientes con resultados negativos durante
todo el estudio. En esta investigación, no se encontró que los
factores de riesgo que según se había publicado contribuyen
al desarrollo de CIN 3, como edad, tabaquismo, edad en el
primer coito y número de parejas sexuales, fueran vínculos
importantes.
En dos estudios se valoró el riesgo de anormalidades cito-
lógicas incidentes y de cáncer cervical invasor en relación
con la infección por HPV en mujeres con frotis de Papanico-
laou básales normales. Entre 17 654 mujeres sometidas a prue-
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
bas sistemáticas de detección citológica (cribado) en una or-
ganización para conservación de la salud en Portland (Ore-
gon), y vigiladas después respecto al desarrollo de anormali-
dades citológicas persistentes, se identificaron 380 casos in-
98
cidentes en mujeres citológicamente normales al inicio.
Mediante PCR, se investigó la presencia de DNA de HPV en
líquido de lavado cervical obtenido al momento de la inclu-
sión de los casos de estudio y de testigos compatibles. En
mujeres con resultado positivo de DNA de HPV al ingresar,
fue 3.8 veces más probable que se diagnosticara subsecuente-
mente LSIL por primera vez durante el seguimiento y 12.7
veces más factible que desarrollaran una lesión intraepitelial
de alto grado (HSIL). En un estudio en que se examinó el
riesgo de cáncer cervical invasor en relación con la infección
por HPV, se comparó el índice de detección de HPV en frotis
de Papanicolaou citológicamente normales de 118 mujeres
que desarrollaron subsecuentemente cáncer cervical con el de
frotis de Papanicolaou de 118 mujeres de igual edad que no
99
tenían cáncer. Se obtuvieron frotis de Papanicolaou de las
mujeres caso un promedio de 5.6 años antes de la fecha de
diagnóstico de cáncer. Se detectó DNA de HPV en frotis de
Papanicolaou básales de 30% de las mujeres con cáncer cer-
vical. En cambio, sólo se detectó HPV en 3% de ios frotis de
Papanicolaou básales de las mujeres testigo. Es probable que
el estudio subestime la prevalencia verdadera de HPV y el
riesgo vinculado de cáncer cervical, porque la detección de
DNA de HPV en muestras de archivo es subóptima. En mu-
jeres con cáncer en las que se disponía de muestras hísticas,
80 (77%) fueron positivas para DNA de HPV y en cada caso
el tipo de HPV fue el mismo en el frotis basal y en la biopsia,
lo que apoya la hipótesis de la persistencia viral en el desarro-
llo de cáncer cervical. Cuando se examinaron de nuevo los
frotis básales de las 118 mujeres con cáncer en la época del
estudio, se encontró que había anormalidades citológicas en
53 de los frotis. Debido a la clasificación citológica errónea
de mujeres en el estudio basal, en esta investigación se estimó
en exceso el riesgo verdadero de cáncer cervical en mujeres
con una infección por HPV y un frotis de Papanicolaou nor-
mal.
Predisposición genética a cáncer
cervical invasor
Las mujeres pueden tener predisposición genética a
cáncer cervical, pero los riesgos relativos son pequeños
y el agrupamiento familiar también sería compati-
ble con las diferencias conocidas en el riesgo de cáncer
cervical relacionadas con diferentes grupos socioeco-
nómicos.
Se ha observado agrupamiento familiar de ciertos cánceres
humanos, come ios de mama, colon, próstata, pulmón y estó-
mago. 1 0 0 1 0
' La posibilidad de una disposición genética a can-.,
cer cervical se sugiere por informes publicados ocasionales
que describen familias en que varias integrantes se afectaron
102 105
de cáncer cervical. " Furgyik et al. llevaron a cabo el pri-
mer estudio prospectivo de riesgo familiar de cáncer cervi-
106
c a l . Encontraron que esta afección se diagnosticó con una
frecuencia bastante mayor en las madres y hermanas de pa-
17
cientes con cáncer cervical (15.6%) que en familiares femeni-
nos de consortes masculinos (1%). Estudios en gemelas tam-
bién sugieren que los individuos pueden poseer predisposi-
ción genética a cáncer cervical. Relacionando el Swedish Twin
Registry con el Swedish Cáncer Registry, Ahlbom et al., iden-
tificaron pares de gemelas en los que una o ambas tenían
U)1
cáncer cervical in situ. Las gemelas monocigóticas tuvie-
ron un riesgo dos veces mayor de cáncer cervical que los
pares de gemelas dicigóticas, lo que sugirió un efecto genéti-
co en oposición con un factor familiar ambiental. En un estu-
dio se utilizó el Swedish Cáncer Registry para identificar fa-
miliares de pacientes con cáncer cervical y testigos de edad
108
similar seleccionados en forma aleatoria. Las madres bio-
lógicas y hermanas de padre y madre de pacientes tuvieron un
riesgo casi dos veces mayor de desarrollar cáncer cervical
comparadas con familiares adoptivos de casos. Además, los
casos familiares de cáncer cervical tuvieron una edad signifi-
cativamente menor que los casos esporádicos cuando se diag-
nosticaron, un hecho compatible con la edad típicamente más
temprana de inicio de cánceres familiares. No hubo diferencia
en el riesgo de medias hermanas de pacientes que tenían un
padre o una madre en común, lo que sugirió que no es posible
explicar el agrupamiento mediante transmisión vertical de
HPV de la madre a la niña. Para el agrupamiento familiar
parece menos probable una explicación ambiental, en oposi-
ción con la genética, porque el riesgo para hermanas que
comparten un ambiente durante la misma época y periodo de
edad fue similar al de las relaciones de madre e hija. Los
estudios proporcionan prueba epidemiológica de una predis-
posición genética a cáncer cervical. Sin embargo, los riesgos
relativos son pequeños y el agrupamiento familiar también
sería compatible con las diferencias conocidas del riesgo de
cáncer cervical relacionadas con diferentes grupos socioeco-
nómicos. 109
Factores del huésped y ambientales
en el desarrollo de cáncer cervical
Hoy en día se sabe que la mayor parte de los factores
sociodemográficos, sexuales y obstétricos relacionados
tradicionalmente con el cáncer cervical son en gran
parte correlaciones de infección por papilomavirus
humano.
Hoy en día se sabe que la mayor parte de los facto-
res sociodemográficos, sexuales y obstétricos que se han re-
lacionado tradicionalmente con el cáncer cervical son en gran
parte correlativos de la infección por papilomavirus humano.
En la mayor parte de los estudios en que se utilizaron méto-
dos de diagnóstico basados en PCR, desaparecieron o se de-
bilitaron significativamente los vínculos del cáncer cervical
con: clase social más baja, menor escolaridad, mayor número
de parejas sexuales durante la vida, edad menor al inicio de la
vida sexual, embarazo y paridad, después de considerar la
3 1 0 1 1 2
infección por papilomavirus h u m a n o . " Sin embargo,
persiste la controversia respecto a la participación del taba-
quismo, el uso de anticonceptivos orales, la infección por
clamidias y factores alimentarios en el riesgo de cáncer cer-
vical.
 18 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
Tabaquismo, anticonceptivos orales y otros
agentes infecciosos de transmisión sexual
En el moco cervical de fumadoras se demostraron con-
centraciones altas de TV-nitrosaminas carcinógenas, es-
pecíficas del tabaco. Sin embargo, en muchos estudios
de casos y testigos llevados a cabo de manera cuidadosa
no ha sido posible encontrar ningún vínculo entre con-
sumo de cigarrillos y displasia cervical o cáncer cervi-
cal invasor después de ajustar respecto a infección por
papilomavirus humano.
En cuatro estudios de casos y testigos en los que se utiliza-
ron métodos de PCR para detectar infección por HPV, se
relacionó el consumo de cigarrillos con la causa de HSIL o
cáncer cervical i n v a s o r . " 9 1 0 1 1 3 1 1 4
En estos estudios, los ries-
gos relativos variaron de 1.7 a 11.2. En apoyo de un sitio
causal del tabaquismo, en el moco cervical de fumadoras se
demostraron concentraciones altas de /V-nitrosaminas carci-
5
nógenas, específicas del tabaco." Sin embargo, en muchos
estudios de casos y testigos llevados a cabo de manera cuida-
dosa no ha sido posible encontrar ningún vínculo entre consu-
mo de cigarrillos y displasia cervical o cáncer cervical invasor
después de ajustar respecto a infección por papilomavirus
31 33 35 37 111116
humano. ' - ' -
Antes de contar con métodos basados en la PCR para de-
tectar la infección por HPV, casi todos los estudios epidemio-
lógicos demostraron un riesgo mayor de cáncer cervical inva-
sor relacionado con el uso de anticonceptivos o r a l e s . En
un estudio en que se utilizó PCR para detectar infección por
HPV, se encontró un riesgo bastante mayor de cáncer cervical
en mujeres que utilizaban anticonceptivos orales. Sin em-
bargo, en muchas investigaciones similares no fue factible
31 33 35 37 0 6
apoyar este v í n c u l o . ' - ' ' " - " " En un estudio, el uso de
anticonceptivos orales protegió en realidad contra displasia
120
cervical de alto g r a d o .
Es probable que la seropositividad respecto a anticuer-
pos contra Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorr-
hoeae sea un marcador subrogado de infección por
HPV, pero es posible que estas infecciones aumenten el
riesgo de cáncer cervical.
El reconocimiento de la poderosa influencia de la activi-
dad sexual en el riesgo de cáncer cervical impulsó la investi-
gación de algún agente de transmisión sexual como factor
causal del cáncer cervical, lo cual llevó al descubrimiento de
la contribución de la infección por papilomavirus humano. Se
ha relacionado con cáncer cervical también a varios otros
agentes de transmisión sexual, pero aún no es clara la impor-
tancia de estas relaciones. En los estudios iniciales no se hi-
cieron ajustes respecto al estado de HPV o se utilizaron valo-
raciones de HPV que no son muy sensibles. Sin embargo, en
estudios de casos y testigos de CIN 3 y cáncer cervical inva-
sor llevados a cabo en España y Colombia, se midió serológi-
camente la exposición a otros agentes de transmisión sexual
en mujeres que se examinaron respecto a HPV utilizando una
valoración de reacción en cadena de polimerasa. La presen-
cia y las concentraciones de anticuerpo contra citomegalovi-
rus, Treponema pallidum y virus del herpes simple de tipo 2
no mostraron relación con CIN 3 ni cáncer cervical invasor.
Después de ajustar respecto a DNA de HPV, las mujeres con
anticuerpos contra C. trachomatis tuvieron un riesgo modera-
do de CIN 3 y las españolas con títulos de anticuerpo altos
tuvieron un riesgo alto de cáncer cervical invasor. Las muje-
res españolas con anticuerpos contra N. gonorrhoeae también
tuvieron un riesgo bastante más alto de cáncer cervical inva-
sor. En un estudio seroepidemiológico prospectivo de muje-
res de países nórdicos, la presencia de anticuerpos séricos
contra C. trachomatis se acompañó de un incremento de 2.2
tantos en la frecuencia de carcinoma de células escamosas
después de ajustar respecto a seropositividad a papilomavirus
122
humano. Es muy probable que los resultados de estos estu-
dios indiquen que la seropositividad a esos agentes es un
marcador subrogado de infección por papilomavirus humano.
Sin embargo, no es posible negar la probabilidad de que las
infecciones por C. trachomatis o N. gonorrhoeae incremen-
ten el riesgo de que se desarrolle cáncer cervical.
Factores alimentarios
El bajo consumo de vitamina C, carotenoides y tal vez
vitamina E y folato puede incrementar el riesgo de que
se desarrolle neoplasia cervical, mientras que la vita-
mina A tiene efecto escaso o nulo en el riesgo de adqui-
rir cáncer cervical.
Tras revisar las pruebas epidemiológicas de una relación
117118
entre nutrición y cáncer cervical, Potischman y Brinton con-
cluyeron que el bajo consumo de vitamina C, carotenoides y
tal vez vitamina E y folato puede incrementar el riesgo de que
111
se desarrolle neoplasia cervical, mientras que la vitamina A
tiene efecto escaso o nulo en el riesgo de adquirir cáncer
9 123
cervical. Sin embargo, los autores señalaron que una limi-
tación de casi todos los estudios que examinan las relaciones
entre factores nutricionales y neoplasia cervical fue la falta de
información sobre el estado en cuanto a papilomavirus huma-
no. En tres estudios de casos y testigos se examinó el vínculo
entre micronutrimentos en plasma, en particular antioxidan-
tes, y el riesgo de SIL cervical en mujeres cuyo estado de
HPV se determinó mediante técnicas de detección de ácido
nucleico sensibles y específicas. En un estudio de 123 muje-
res estadounidenses de origen hispanoamericano y de bajos
ingresos, las concentraciones séricas de carotenoides (beta-
caroteno, B-criptoxantina y luteína) y a-tocoferol y y-
tocoferol (vitamina E) fueron, en promedio, 24% más bajas
en las pacientes con infección por HPV persistente después
de tres meses de seguimiento, comparadas con aquéllas con
124
infección por HPV pasajera o sin e l l a . Además, el o>
tocoferol sérico se asoció significativamente con el grado de
displasia cervical después de ajustar para posibles factores
sociodemográficos de confusión e infección por papilomavirus
humano. La concentración de ascorbato en plasma (vitamina
C) no se relacionó con el estado de papilomavirus humano.
En un estudio de 147 mujeres hawaianas con SIL cervical, las
concentraciones de carotenoides (licopeno y a-criptoxantina)
en plasma fueron más bajas en casos que en testigos clínicos
125
121 con frotis citológicos negativos. También fue más bajo el
valor de vitamina C en plasma en casos que en testigos, pero
la diferencia no fue estadísticamente significativa. Hubo una
 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
importante relación dosis-respuesta inversa de a-criptoxantina
y a-tocoferol con el riesgo de SIL cervical. En un tercer estu-
dio se midieron micronutrimentos en plasma en 378 casos de
CIN y 366 testigos sin antecedente de frotis de Papanicolaou
90
anormal. Después de ajustar para positividad a HPV y fac-
tores demográficos, hubo correlación inversa entre a-tocoferol
en plasma y CIN. La disminución de ácido ascórbico (vitami-
na C), mostró una correlación inversa marginal con CIN. Un
posible mecanismo biológico para un efecto protector de ca-
rotenoides, tocoferoles y vitamina C puede ser su función
126129
como a n t i o x i d a n t e s . Mediante la eliminación de radica-
les libres de oxígeno generados por muchas reacciones intra-
celulares diferentes, los antioxidantes protegen macromolécu-
las biológicas del daño oxidativo. Los antioxidantes son en
particular importantes para la función del sistema inmunita-
rio, que resulta esencial para prevenir y controlar enfermeda-
des infecciosas, incluyendo la infección por papilomavirus
130
h u m a n o . Un mecanismo biológico adicional para el efecto
protector del betacaroteno deriva tal vez de su conversión en
131
ácido retinoico. Este último es un modulador potente del
crecimiento y diferenciación epiteliales y se ha demostrado
132
que tiene efectos antivirales en papilomavirus h u m a n o . -
Aún no se aclara si las mujeres con cifras bajas de
vitaminas tienen un riesgo mayor de enfermedad cervi-
cal o si la infección persistente por HPV da por resulta-
do concentraciones más bajas de estos nutrimentos.
Se desconoce si los nutrimentos influyen en la infección
por HPV o en la persistencia o avance de enfermedad cervi-
cal. En un estudio clínico aleatorizado de suplementos de
betacaroteno que reunió a mujeres con displasia cervical
moderada, no se encontró diferencia entre el grupo de
betacaroteno y el de placebo en cuanto al riesgo de presentar
CIN a los nueve meses, lo que sugirió que la vitamina no tuvo
efecto en la resolución de la infección por HPV una vez que
se hubo desarrollado la infección inducida por papilomavirus
134
humano. En un estudio prospectivo en que se utilizó un
cuestionario para estimar la ingestión de nutrimentos, el ries-
go de SIL concurrente entre mujeres infectadas por tipos de
HPV de alto riesgo fue similar en quienes señalaron ingestión
alta de vitamina A, C o E y en mujeres que comentaron una
ingestión vitamínica baja, lo que sugirió que cuando existe
una infección por HPV las vitaminas no son cofactores pro-
tectores importantes contra el desarrollo de una lesión intra-
133
epitelial escamosa de bajo grado (LSIL). Aun cuando al
parecer los micronutrimentos en plasma no influyen en el
curso inicial de una infección por HPV ni en la persistencia de
anormalidades citológicas, sí pueden tener un efecto en el
avance de las lesiones de LSIL a HSIL o cáncer cervical
invasor. Hasta la fecha, no se han llevado a cabo estudios para
valorar esta hipótesis. Una dificultad en la interpretación de
estudios observación ales de la ingesta de nutrimentos es que
aún no se aclara si las mujeres con valores bajos de vitaminas
tienen un riesgo mayor de enfermedad cervical o la infección
por HPV persistente da por resultado concentraciones más
bajas de estos nutrimentos. En conclusión, los estudios publi-
cados indican que las concentraciones bajas de antioxidantes
en plasma guardan relación con enfermedad cervical relacio-
nada con HPV; sin embargo, a fin de establecer una función
19
causal de los micronutrimentos en plasma en el cáncer cervi-
cal, se requerirán estudios prospectivos y tal vez estudios clí-
nicos de intervención con suplementos vitamínicos.
CONCLUSIONES
Aunque la infección por HPV explica muchos de los factores
de riesgo clásicos de la neoplasia cervical, en particular su
relación con la actividad sexual, aún es limitado el conoci-
miento de posibles cofactores. Al parecer, contribuyen al ries-
go de cáncer factores ambientales como tabaquismo, dieta y
exposición a otras enfermedades de transmisión sexual; de-
terminantes genéticos protectores y de predisposición, y las
características virales de la infección, como el tipo de HPV, la
carga viral e infección cervical mixta. Sin embargo, no se
tiene una imagen coherente de la evolución de la carcinogéne-
sis cervical inducida por HPV y el principal desafío para es-
tudios epidemiológicos futuros de HPV consiste en reunir
entre sí las diversas piezas. La mayor brecha en el conoci-
miento de la infección por HPV está en el área de las respues-
133
tas inmunitarias, en particular su relación con la predisposi-
ción a infección por HPV y el avance a enfermedad cervical.
Es probable que el principal objetivo de futuros estudios epi-
demiológicos sea cubrir esa brecha.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por la beca Al-42058 (R.P V.) de los
National Institutes of Health. El autor agradece a Keerti Shah
su lectura del manuscrito y los útiles comentarios aportados.
| R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S
I 1
: • Se ha establecido firmemente la relación causal de HPV
con cáncer cervical y también con cánceres en varios
otros sitios.
I I
• La lista actual de tipos de HPV que guardan relación con j
cáncer incluye cuatro de alto riesgo (tipos 16, 18, 31 y j
45) y nueve de riesgo intermedio (tipos 33, 35, 39, 5 1 ,
52, 56, 58, 59 y 68). En 75% de los cánceres cervicales
existe infección por los tipos 16, 18, 31 o 45.
• Las infecciones por HPV se inician cuando el virus tiene i
acceso a células básales de una superficie epitelial esca- j
mosa, a través de traumatismos menores como una abra-
sión de la piel o durante el coito.
• El tipo de HPV de mayor prevalencia es HPV 16, que es
el que predomina en cánceres escamosos. HPV 18 es el
tipo predominante en adenocarcinomas. Son comunes
las infecciones múltiples, con una prevalencia que varía
de 2 a 20% de las mujeres.
• Es muy variable la detección de DNA de HPV en cada
paciente, lo que indica la limitación de las mediciones de
punto único de infección cervical por HPV para calcular j
la prevalencia.
20 CAPÍTULO 1—Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavirus humano
; • Las razones de momios referentes al desarrollo de dis- i
plasia cervical cuando existe DNA de HPV varían desde
casi 15 hasta 120, comparadas con testigos, y de 12 a
300 cuando hay DNA de HPV 16.
i • Varios estudios demostraron un riesgo dos a siete veces j
mayor de displasia cervical en mujeres infectadas con j
múltiples tipos de HPV, comparadas con las infectadas ]
con un tipo aislado.
• Se han relacionado varios tipos de HPV con verrugas
genitales, pero el que se identifica más comúnmente es
| HPV 6.
! • En el National Breast and Cervical Cáncer Early Detec-
tion Program, el índice total de pruebas de Papanicolaou
normales fue de 3.8%. Las tasas de lesiones escamosas i
de grado bajo, lesiones de alto grado y carcinoma esca-
moso fueron de 2.9, 0.8 y menos de 0.1%, respectiva- i
• mente.
• Las infecciones subclínicas por HPV pueden ser 10 a 30
veces más frecuentes que las citológicamente evidentes.
• El cáncer cervical es una de las enfermedades neoplási-
cas más comunes que afecta a mujeres, con una inciden-
cia mundial combinada que sólo exceden los cánceres de !
mama y colorrectal.
• En Estados Unidos, el cáncer cervical es la octava afec-
ción maligna más común en mujeres.
• En Estados Unidos, el número proyectado de nuevos
casos de cáncer cervical invasor para 1999 fue de 12 800
y la cifra estimada de muertes que ocurriría por la enfer- i
medad, de 4 800. En mujeres estadounidenses, los ries- i
gos de diagnóstico de cáncer cervical y de morir por esta i
afección durante la vida son de 0.78 y 0.26%, respectiva-
mente.
• Al parecer, es rara la transmisión neonatal de HPV ge- •
nital.
• La presencia de DNA de HPV en muestras de recién
nacidos podría indicar simplemente contaminación con j
células maternas infectadas, más que infección.
• El papilomavirus humano se transmite sexualmente con
una eficiencia moderada. Las publicaciones señalan que
incluso 66 a 7 5 % de las personas que se exponen sexual-
mente a verrugas genitales, las desarrollan de manera
subsecuente.
i Curr Top Microbio] Immunol 1994; 186:1.
• El factor de riesgo predominante de infección genital
por HPV es el número de parejas sexuales tenidas duran-
te la vida, y la conducta sexual del varón es un factor de
riesgo independiente en la infección de las mujeres.
• Al parecer, casi todas las infecciones cervicales por HPV
que se diagnostican mediante PCR y otros métodos de
detección de ácido nucleico, son pasajeras. La propor-
ción de casos en que desapareció la infección aumentó
en relación con una menor edad de la mujer, un mayor
intervalo entre muéstreos y un tipo de HPV de riesgo
más bajo.
• El tiempo necesario para que 50% de casos prevalentes
se tornaran negativos a DNA de HPV fue de 4.8 meses
para los tipos no oncogénicos y de 8.1 meses en los
oncogénicos.
• En mujeres jóvenes sin anormalidad citológica al mo-
mento de diagnosticar la infección, HSIL es un resultado
final raro de la infección por HPV, incluso por tipos de
HPV de alto riesgo.
• Las mujeres con anormalidades limítrofes y de grado
bajo en la citología cervical tienen un riesgo de avanzar
a cáncer cervical invasor durante 24 meses, de 1 a 2 por
1 000 mujeres sin tratamiento. La carga viral alta y la
infección por HPV persistente pueden ser factores de
riesgo de anormalidades citológicas de alto grado.
i • La infección por HPV, aunque necesaria para el desarro-
llo de HSIL y cáncer invasor, no es causa suficiente.
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CAPITULO
Papilomavirus humano: aspectos
moleculares del ciclo de vida viral
y patogenia
Todos los papilomavirus infectan tejidos epiteliales en
una forma específica de especie e inducen proliferación
epitelial.
Los papilomavirus (PV) son microorganismos ubicuos que
causan infecciones productivas, latentes o de ambos tipos en
una variedad amplia de especies y tejidos. A la fecha se han
catalogado más de 90 tipos de papilomavirus humano (HPV),
incluidos aquéllos que infectan preferentemente epitelios es-
1
camosos estratificados cutáneos o mucosos. Los PV anima-
les infectan también múltiples especies e incluyen los bien
conocidos papilomavirus del conejo cola de algodón común
(CRPV) y el papilomavirus bovino de tipo 1 (BPV1). Todos
los PV infectan tejidos epiteliales en una forma específica de
especie e inducen proliferación epitelial. Todos los PV, tanto
de animales como de humanos, tienen una estructura organi-
zacional genómica en común, pero la similitud de secuencia
entre los tipos de HPV y entre estos últimos y los HPV de
animales varía en grado importante.
Debido a que BPVI infecta y transforma hábilmente culti-
vos celulares de monocapa, suele utilizarse como el prototipo
para investigación del ciclo de vida de los papilomavirus. Sin
embargo, existen diferencias entre los ciclos de vida y los
productos del gen de BPV1 y HPV. Por consiguiente, la expo-
sición siguiente versará en torno a la investigación de HPV y,
donde se carezca de información sobre este último, se incluirá
la que se conoce del papilomavirus bovino de tipo 1 (BPVI).
GENERALIDADES DEL CICLO DE VIDA
DE PAPILOMAVIRUS
El ciclo de vida de PV está notablemente relacionado
con la diferenciación del queratinocito, la célula hués-
ped de la infección.
El papilomavirus humano puede unirse a una amplia varie-
dad de células de tejidos humanos; sin embargo, se une mu-
cho más a células epiteliales y mesenquimatosas. Alrededor
de 50% de los HPV identificados a la fecha infectan superfi-
Bethanee J. Schlosser
Mary K. Howett
cies epiteliales cutáneas, en tanto que el resto se dirige prefe-
2
rentemente al epitelio mucoso del tubo anogenital. El ciclo
de vida de PV está vinculado rigurosamente a la diferencia-
3
ción del queratinocito, lu. célula huésped de la infección. Las
investigaciones sobre el ciclo de vida de PV productivo se han
visto obstaculizadas por el requisito de la diferenciación au-
nado a la falta de diferenciación completa del queratinocito
en cultivo celular cuando no se efectúa manipulación espe-
cial. Por fortuna, hoy en día se cuenta con varios sistemas in
vivo e in vitro que facilitan la investigación del ciclo de vida
del virus en su totalidad.
La infección por HPV se hará efectiva solamente si hay
acceso a células epiteliales básales en división activa y
es probable que la faciliten microabrasiones epiteliales.
El conocimiento actual sugiere que se diseminan viriones
de PV de superficies epiteliales infectadas dentro de los nú-
cleos de escamas muy queratinizadas, metabólicamente iner-
tes. La infección por PV se hará efectiva solamente si hay
acceso a células epiteliales básales en división activa y
es probable que la faciliten microabrasiones epiteliales (fig.
4
2-1). La fibrinólisis, que ocurre de manera ordinaria durante
la cicatrización, puede facilitar la disolución de la escama
infectada, con el depósito subsecuente de virus libres en la
capa de células básales. 5
Se piensa que PV penetra en las células blanco a través
de uno o más receptores de superficie celular.
Se desconoce en gran parte el mecanismo por el cual pe-
netran los PV en las células blanco o de destino. Varios estu-
dios proporcionaron pruebas de la presencia de uno o más
6
receptores de PV en la superficie celular. Dos moléculas de
superficie celular que pueden facilitar la unión de PV a célu-
7
las huésped son la subunidad de integrina a y el sulfato de
6
8
heparán. La replicación de los papilomavirus ocurre en su
totalidad dentro del núcleo de la célula huésped. Durante la
penetración viral a queratinocitos básales, se inicia la expre-
sión de genes virales tempranos. A continuación, la máquina
de replicación del DNA de la célula huésped, aunada a las
25
 26 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia

Diferenciación epitelial

Capa • Unión transversal de • Ensamble de viriones

cornificada queratina en el núcleo
• Escamas metabólicamcnte • Liberación de escamas
inertes infectadas

Capa • Formación de granulo de • Expresión de proteínas

granulosa queralohialina de cápside
• Metabolismo celular • Amplificación del
reducido DNA de PV
• Destrucción nuclear

Capa • Inicio de la diferenciación • Conservación del DNA

espinosa • Síntesis de queratina de de PV
alto peso molecular • Producción de
• Mayor tamaño celular proteínas tempranas

Capa basal • División y proliferación • Replicación baja de

celulares copias de DNA de PV
• Replicación activa de • Expresión temprana de
DNA celular gen

Fig. 2 - 1 . Etapas de la diferenciación epitelial normal e infección por papilomavirus. Esia fotomicrografía corresponde a un epitelio de prepucio normal leñido
con hematoxilina y eosina, que muestra las múltiples capas de epitelio diferenciado. Se señalan para cada capa epitelial los fenómenos bioquímicos y
morfológicos que acompañan a la diferenciación. Además, se ilustran los fenómenos relacionados con la infección por papilomavirus según la localización
espacial.

proteínas virales El y E2, facilita la replicación de genoma
viral episómico a una cifra baja de copias (20 a 100 por célu-
la). Durante la división mitótica de la célula basal infectada,
se reparten cerca de 50% de los episomas de DNA viral a la
célula hija, que subsecuentemente se desplaza hacia la capa
espinosa y comienza a diferenciarse (véase fig. 2-1). Los ge-
nomas restantes permanecen dentro de la célula madre basal
infectada.
Al continuar la diferenciación, el genoma episómico de
PV sigue amplificándose hasta dar un número alto de copias
(200 a 1 000 por célula), en preparación para la producción de
9
viriones de progenie. La transcripción tardía de genes virales
se inicia en las capas epiteliales suprabasales, más diferencia-
10
d a s . A continuación se producen las proteínas de la cápside
viral Ll y L2 y facilitan el empacamiento de genomas virales.
Por último, se forman escamas comineadas que contienen el
virus."
No se comprenden debidamente los mecanismos de latencia y
reactivación de HPV. Las lesiones benignas inducidas por
HPV pueden avanzar a carcinoma, que con frecuencia coinci-
de con la integración del genoma del papilomavirus dentro
del DNA huésped.
ESTRUCTURA DEL VIRIÓN
Los papilomavirus (PV) son virus de DNA icosahédricos
pequeños, sin envoltura.
El genoma de PV está encapsulado en una cápside pro-
teinácea compuesta de Ll y L2, las proteínas estructu-
rales mayor y menor que son codificadas por los genes
virales tardíos.

Las lesiones benignas inducidas por HPV pueden avan-
zar a carcinoma, a menudo en coincidencia con la inte-
gración del genoma del papilomavirus dentro del DNA
huésped.
Las infecciones por PV no siempre dan por resultado la
producción de viriones de progenie. En algunos casos es po-
sible detectar DNA de HPV, pero no RNA de HPV, que repre-
senta un estado de aparente latencia clínica. Es común, en
especial en tejidos de algunos tipos, como el epitelio genital,
encontrar DNA de HPV en ausencia de virus infeccioso o de
12
histopatología. Es posible que ocurra reactivación de estas
infecciones latentes, con la producción subsecuente de virus.
Los papilomavirus son virus de DNA icosahédricos pe-
queños, sin envoltura. Cada virión tiene entre 52 y 55 nm de
diámetro y contiene sólo una copia de DNA viral circular,
de doble filamento, cerrado de manera covalente. El geno-
ma de PV tiene un tamaño de 7 200 a 8 000 pares de bases
(bp) y está encapsulado en una cápside proteinácea esférica
gruesa, de 2 nm de espesor.
La cápside de PV está compuesta de L1 y L2, las proteínas
estructurales mayor y menor, respectivamente, que son codi-
13
ficadas por los genes virales tardíos. Debido a que L2 se
encuentra en cantidades pequeñas, se piensa que la mayor
parte de los capsómeros pentaméricos de la cápside de PV
contiene cinco moléculas de L l . Aún no se aclara el sitio
 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia I 27

exacto de L2 dentro de la cápside viral. Al parecen para el
ensamble (montaje) del virus no se requiere la expresión de
L2, porque los monómeros Ll expresados sintéticamente se
ensamblan de manera espontánea dentro de partículas seme-
jantes a virus (yirus-like particles, VLP) que son morfológi-
camente similares a viriones auténticos en la microscopía elec-
14
trónica. No obstante, la expresión concurrente de L2 incre-
15
menta la productividad y estabilidad de V L P y se requiere
16
para el empacamiento eficiente de D N A . Debido a que la
cápside no está envuelta, los viriones de PV son resistentes a
la desecación. La estabilidad de los PV también puede au-
mentar por la protección de viriones dentro de los núcleos de
escamas desprendidas.
ORGANIZACIÓN DEL GENOMA
Un filamento de DNA de PV contiene todos los marcos
de lectura abiertos o segmentos de codificación del gen
de todas las proteínas virales.
Todos los genomas de PV tienen un patrón de organiza-
ción en común (fig. 2-2). Un filamento de DNA de PV contie-
ne todos los marcos de lectura abiertos (ppen reading frontes,
ORF) o segmentos de codificación del gen (8 para HPV 16, 9
para HPV 11 y 10 para BPV l ) . 1 7 1 8
A través de patrones
complejos de empalme del gen, estos ORF codifican todas las
proteínas virales. La región temprana (early, E) del genoma
se transcribe antes y también durante la síntesis de DNA viral.
Esta región se identificó originalmente como el fragmento
específico del genoma de BPV 1 suficiente para la transforma-
ción celular, y la región análoga en todos los genomas de PV
se denominó subsecuentemente región temprana. Es posible
detectar productos tempranos del gen dentro de zonas prolife-
rativas de la mayor parte de lesiones por papilomavirus huma-
19
n o . La región tardía (L, del inglés late) del genoma contiene
los ORF Ll y L2 que, a diferencia de los genes tempranos,
sólo se expresan en infecciones virales productivas en las
cuales los productos génicos se restringen a células epiteliales
suprabasales en diferenciación. En conjunto, entre los PV se
conservan el tamaño y la localización de la mayor parte de los
ORF y también las funciones de las proteínas virales (cuadro
20
2-1).
El genoma de PV se divide en regiones temprana (E) y
tardía (L), que corresponden a antes y después de la
síntesis de DNA, respectivamente.
Los ORF Ll y E6 están separados por una región de DNA
de 400 a 1 000 bp, que no codifica ninguna proteína viral pero
contiene el origen (ori) de la replicación de DNA viral y
muchos promotores y elementos intensificadores que actúan
18
en cis (fig. 2-3). La unión de estos sitios mediante varias
proteínas celulares y virales modula la transcripción viral y la
replicación de DNA. Esta región reguladora se denomina re-
gión no codificante, región de control larga y región regulado-
ra corriente arriba (up-stream regulatory región, URR). En la
transcripción de HPV influyen múltiples factores celulares de
manera positiva o negati -.a mediante la unión a la URR (véase
21
fig. 2-3). La expresión del gen viral también está regulada
por mecanismos postranscripcionales, como el empalme al-
22
ternativo de RNA mensajero, variaciones en el uso del sitio
23
de poliadenilación y cambios en la estabilidad del RNA
24
mensajero.
La clasificación o tipificación de HPV se basa en el
grado de semejanza que se encuentra en regiones selec-
tas del genoma.
Existe una diversidad genómica importante entre los tipos
de papilomavirus humano. La clasificación o tipificación de
HPV se basa en el grado de semejanza que se encuentra en

Fig. 2-2. Organización del genoma de

HPV 16. El genoma de HPV 16 consta
de 7 905 pares de bases de DNA de do-
ble filamento, circular y cerrado de ma-
nera covalentc, que se muestra aquí en
forma lineal. Se indican los seis marcos
de lectura abiertos (ORF) tempranos (E)
y dos tardíos (L) y se clasifican median-
te el marco de lectura traduccional. Tam-
bién se delinean las funciones biológi-
cas relacionadas con los productos de los
genes de HPV 16. La región reguladora
corriente arriba (URR) se localiza entre
los ORF de la Ll y la E6. Aunque la
URR no contiene ningún ORF, los ele-
mentos promotor y estimulador que se
encuentran dentro de la URR regulan la
expresión de lodos los genes de papilo-
mavirus humano. HPV, papilomavirus
humano.
 • Cuadro 2-1.
Productos del gen viral, funciones biológicas relacionadas y compañeros de unión celular conocidos

Proteína viral Función biológica Moléculas celulares que interactúan

El Inicia la replicación del DNA viral Ciclina E

Mantiene el número de copias de DNA episómico Polimerasa a/primasa de DNA (subunidades p 180, p70)
Regula la transcripción viral Proteína acompañante Hsp40
Regula la transformación viral hUBC9
Proteína A de replicación (subunidad de RPA70)
Proteína de unión de 16EI (I6E1BP)

E2 Regulador mayor de la transcripción viral Factor de modulación del dominio de activación (AMF-1)
Regula la replicación de DNA viral Proteína de replicación A (RPA)
Activa y reprime la transcripción viral Spl
Regula la transformación viral Proteína de unión de caja TATA (TBP)
Factor de transcripción IIB (TFIIB)

A
El E 4 Puede facilitar la liberación de viriones Citoqueratinas

E5 Oncoproteína de transformación menor Receptor de faclor de crecimiento epidérmico (EGFR)

Aumenta las vías de señalización ontogénicas Receptor de factor de crecimiento derivado de plaquetas P (PDGFBR)
p 125/a-adaptina
+
Subunidad vacuolar H -ATPasa de 16 kDa (16K)

E6 Oncoproteína de transformación mayor p53

Une p53 e induce la degradación de p53 Bak
Altera el avance del ciclo celular y la estabilidad genómica CBP/p300
Proteína asociada con E6 (E6AP)
Proteína de unión de E6 (EoBP)
Proteína 1 dirigida a E6 (E6TP1)
Proteína 7 de conservación de múltiples copias (mcm7)
Paxilina
Proteína de unión de caja TATA (TBP)

E7 Oncoproteína de transformación mayor Miembros de la familia de retinoblastoma (pRb, p l 0 7 , p 130)

Secuestra pRb/pl07 y libera E2F Miembros de la familia API (c-jun, junB. junD, c-fos)
Altera el avance del ciclo celular Inhibidores cdk (p21/CipI, p27/Kipl)
Ciclina A
Proteína de unión de caja TATA (TBP)

Ll Proteína estructural mayor de cápside viral Subunidad de integrina a 6

Esencial para la formación y estabilidad de la cápside Sulfato de heparán

Facilita la unión inicial a la superficie de la célula huésped Cárioferina a 6 i
2

Puede facilitar la entrada de DNA viral al núcleo

L2 Proteína estructural menor de la cápside viral

Facilita el empacamiento de DNA en viriones y VLP

AP, activador tle proteína; ATPasa, trifosfatasa de adenosina; cdk, cinasa dependiente de ciclina; E, temprana; L. tardía: pRb, proteína supresora de tumor rctinoblastoma; VLP,
partícula semejante a virus.

Fig. 2-3. Región reguladora corriente arriba de HPV 16. La región reguladora corriente arriba (URR) se encuentra entre los ORF de la Ll y la E6, y contiene
elementos estimuladores que responden a cis, a los cuales se unen múltiples proteínas celulares. Las proteínas virales El y E2 también se unen a secuencias
específicas dentro de la URR. La unión de proteínas tanto celulares como virales a la URR modula el grado de actividad transcripcional viral. La URR también
contiene el origen de secuencias de replicación que impulsan la replicación de DNA viral. API, proteína I activadora: CDP. CCAAT proteína de desplaza-
miento; GR. receptor de glucocorticoide; NF1, factor nuclear 1; OCT, factor de unión octámero 1; ORF. marco de lectura abierto; TFI, factor estimulador
de transcripción 1; TFIID, factor de transcripción IID; YYI, yin yang I.

28
 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
regiones selectas del genoma. El primer esquema de tipifica-
ción de HPV se basó en el grado de homología total de nu-
cleótidos. determinado mediante hibridación líquida. A conti-
nuación, la tipificación de HPV se basó en la homología de
secuencia de DNA dentro de los ORF E6, E7 y L l . Sin embar-
go, en fecha más reciente, las estrategias de tipificación se
han dirigido a la homología de secuencia exclusivamente den-
tro del gen L l , el ORF de HPV que se conserva en mayor
25
grado. La clasificación de HPV requiere en la actualidad
que un tipo de virus nuevo comparta menos de 90% de la
homología de secuencia de DNA en el gen de Ll con los tipos
que existen. Los subtipos muestran 90 a 98% de homología
de secuencia, en tanto que las variantes tienen más de 98% de
homología con los tipos de HPV catalogados en la actualidad.
FIJACIÓN Y PENETRACIÓN VIRALES
La infección por PV productiva sólo ocurre en células
epiteliales escamosas estratificadas y la unión y fijación
iniciales del virus a las células blanco requieren la pro-
teína L l .
Los papilomavirus (PV) se unen a una variedad amplia de
tipos celulares de múltiples especies en una forma dependien-
te de la dosis. La internalización de viriones de PV también
26
ocurre en varios tipos de células. Sin embargo, la infección
por PV productiva sólo sucede en tejido epitelial escamoso
estratificado." La unión y fijación iniciales de los virus a la
superficie de células huésped blanco requiere la proteína L l ,
27
pero al parecer no incluye L 2 .
La unión de PV a líneas de células epiteliales y otras es
27
específica y saturable. Aunque el tratamiento previo de cé-
lulas blanco con tripsina reduce en grado importante la unión
de cápsides de PV, el pretratamiento de células con sialidasa.
N-glucosidasa u octil-6-D-glucopiranosido no tiene efecto en
la unión, lo que sugiere que una proteína de superficie celular
28
media la fijación de papilomavirus. Debido a que las VLP
de HPV 16 inhiben de manera competitiva la unión y transfor-
6
mación de células C127 por B P V I , los posibles receptores
pueden ser utilizados por diferentes papilomavirus. Se piensa
que el virus penetra en las células por endocitosis y mediante
microscopía de inmunoelectrones se comprobó la captación
de VLP de HPV 33 hacia el interior de vesículas endocíticas
lisas.
Para que la infección por PV ocurra, se requieren el
ingreso del genoma viral en el núcleo y la pérdida par-
cial del revestimiento de la cápside del virus.
Se sabe poco de los fenómenos intracelulares que ocurren
inmediatamente después de penetrar el virus. Sin embargo, el
éxito en la infección requiere el ingreso del genoma viral al
núcleo. Igual que con otros virus de DNA, es probable que el
ingreso nuclear del genoma de PV requiera la pérdida parcial
de revestimiento de la cápside del virus. Las cápsides de VLP
2 33
Ll intactas no pueden penetrar en el núcleo. Algunos anti-
cuerpos Ll neutralizantes no bloquean la unión del virus pero,
no obstante, previenen la infección; estos anticuerpos pueden
enlazar transversalmente capsómeros Ll y, por consiguiente,
29
29
impedir la pérdida del revestimiento viral. En la actualidad
se desconoce cómo penetra el DNA viral sin revestimiento en
el núcleo de la célula huésped.
EXPRESIÓN TEMPRANA DEL GEN
El uso de múltiples promotores, empalme alternativo y la
regulación de la transcripción ligada a la diferenciación com-
plica la expresión del gen de papilomavirus. Después de pe-
netrar con éxito, se unen factores celulares a la URR e inician
la transcripción del principal promotor temprano ubicado en
10
el extremo 5' de ORF E 6 . Los transcritos o transcriptos
tempranos que codifican E6, E7, E l , E2 y E5 son policistró-
nicos y terminan en una serie de sitios de poliadenilación
30
entre los ORF E5 y L 2 . Al parecer, la traducción de los ORF
internos dentro de transcritos policistrónicos ocurre mediante
reanudación de aquélla, más que a través de sitios ribosómi-
cos de entrada internos.
E6 y E7 se detectan en concentraciones bajas en células
básales y facilitan la replicación del DNA viral al con-
servar la continuidad del ciclo celular.
E6 y E7 se detectan en concentraciones bajas en células
básales y facilitan la replicación del DNA viral al conservar la
21
continuidad del ciclo celular. Los siguientes en expresarse
son los genes virales tempranos que codifican El y E2. En
infecciones por HPV, se une a continuación la proteína E2 a
múltiples sitios de unión de E2 (E2-bindhig sites, E2BS) den-
tro de la URR y bloquea la transcripción temprana del gen. Al
mismo tiempo, E2 facilita la unión específica de la proteína
El al ori dentro de la URR, que inicia la replicación del
genoma de DNA viral. La transcripción temprana del gen
aumenta con el desplazamiento de las células a las capas epi-
teliales intermedias, concomitante con el inicio de la replica-
ción vegetativa del DNA viral. En este punto, el transcrito
viral más abundante en el epitelio infectado es el RNA men-
A
sajero bicistrónico E1 E4, iniciado a partir de un promotor
31
dependiente de la diferenciación dentro del ORF E7. Debi-
do a su acumulación en las capas diferenciadas terminalmente
A
de un epitelio infectado. E 1 E 4 se ha clasificado como un
producto viral "tardío'".
El: la protema de inicio de la replicación
El ORF El es un gen temprano grande, relativamente
conservado, que tiene un sitio esencial en la replicación
y transcripción del DNA viral.
El ORF El es un gen temprano grande relativamente con-
servado. La El de BPVI de longitud completa se expresa
como una fosfoproteína nuclear de 68 a 72 kDa y muestra
semejanza estructural con el antígeno SV40 T. Contiene una
32
señal de localización nuclear bipartita y múltiples sitios de
fosforilación. La proteína El se une de manera específica, y
no obstante en forma débil, al sitio de unión de El (E1BS)
34
conservado relativamente dentro del ori, y cambia en grado
35
relevante la conformación de DNA. En valoraciones de re-
 30 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
plicación sin células, concentraciones altas de El de BPVI
apoyan la replicación de DNA independiente de ori, muy pro-
bablemente debido a la afinidad fuerte e inespecífica de la El
36
por el D N A . Sin embargo, la unión de la El por la E2
aumenta la afinidad de unión de la El por secuencias de DNA
que contienen ori y promueve la replicación de DNA especí-
37
fico de ori.
Además de su sitio esencial en la replicación del DNA
viral, la El también regula la transcripción del virus. Demeret
38
et a l . demostraron que la El de HPV 18 activa la transcrip-
ción en presencia del dominio de unión del DNA {DNA-bind-
ing domain, DBD) de la E2; por consiguiente, igual que la E2
de longitud completa, la El puede tener una actividad de
transactivación intrínseca.
Proteínas E2: modulación de la replicación
y transcripción del DNA viral
Las proteínas E2 son proteínas de unión de DNA espe-
cíficas de sitio que tienen participación importante en
la replicación y transcripción del DNA viral.
Debido al uso de múltiples promotores y el empalme alter-
nativo de RNA mensajero, BPVI produce tres proteínas E2:
las de fusión E2TA de 48 kDa de longitud completa, E2-TR
de 31 kDa y E8/E2 de 29 kDa. De igual forma, HPV 11
expresa la E2 de 40 kDa de longitud completa, E2C truncada
A
y E1M E2C empalmada. En células C127 transformadas por
BPVI, se encuentran E2TA, E2TR y E8/E2 en una propor-
39
ción de l:10:3; sin embargo, la abundancia relativa de pro-
40
teínas E2 cambia con el ciclo celular. En todos los PV, la
proteína E2 de longitud completa consiste de tres dominios
estructurales y funcionales. El dominio de transactivación
(transactivation domain, TAD) N-terminal, de unos 200 ami-
noácidos (aa) de largo, está altamente conservado entre los
tipos de PV y explica la capacidad de la E2 para transactivar
la transcripción. La región central de la E2 de longitud com-
pleta, que se denomina la región en bisagra, muestra una es-
tructura flexible secundaria y también una variabilidad im-
portante en la longitud y secuencia entre los tipos de papilo-
41
mavirus. La C-terminal de la proteína E2 consiste en un
DBD que también facilita la formación de homodímero y
42
heterodímero. Todos los productos E2 de PV poseen el DBD
C-terminal y la región en bisagra central, pero tienen diferen-
tes N-terminales; la E2C carece por completo del dominio de
transactivación.
Las proteínas E2 son proteínas de unión de DNA específi-
cas de sitio que tienen funciones importantes tanto en la repli-
cación como en la transcripción del DNA viral. La E2 se une
como un dímero a la secuencia consenso palindrómica,
ACCN GGT, que se encuentra múltiples veces en la totalidad
6 ria celular de replicación de DNA.
43
de la región reguladora corriente arriba. Entre los tipos de
HPV genitales, existen corriente arriba cuatro E2BS conser-
vados altamente del promotor temprano mayor, P , que se
encuentran a los lados de un E1BS solitario y menos conser-
vado (fig. 2-3); la distribución y localización de estos E2BS
44
se conserva altamente. La E2 cumple una función importan-
te al principio de la replicación del DNA dependiente del
45
ori. De hecho, la replicación del DNA de BPVI in vitro
requiere la presencia de la E2 de longitud completa y por lo
46 4 7
menos un E2BS. La E2 se une directamente a la E l e
48
incluye del aa 18 al aa 41 de la E2 de HPV 16.
Las diversas formas de E2 afectan la transcripción de
manera diferente y pueden actuar como activadores o
represores.
Las proteínas E2 son reguladores importantes de la trans-
cripción viral. Sin embargo, las diversas formas de E2 afectan
de manera diferente la transcripción, como activadoras o
represoras. Por lo general, la E2 de longitud completa activa
la transcripción viral, en tanto que las proteínas E2 truncadas,
que carecen de TAD intactos, la reprimen. La abundancia
relativa de las diversas formas de la E2 y el contexto del E2BS
unidos dentro del genoma también afectan la actividad trans-
cripcional del genoma de papilomavirus. Las proteínas E2 de
longitud completa de HPV mucosos, incluyendo HPV 11,
HPV 16 y HPV 18, reprimen la transcripción del promotor
49 50
temprano mayor, o E 6 . ' También existe variación en la
activación transcripcional por la E2 entre los tipos de HPV,
porque las proteínas E2 de tipos de HPV oncógenos activan
promotores que responden a la E2 con mayor eficiencia que
51
las proteínas E2 del tipo de HPV no oncógeno.
Se acepta en general que la E2 de HPV regula de mane-
ra indirecta el crecimiento celular, disminuyendo la ex-
presión de los oncogenes E6 y E7 del promotor tempra-
no mayor.
Se acepta en general que la E2 de HPV regula de manera
indirecta el crecimiento celular, disminuyendo la expresión
de los oncogenes E6 y E7 del promotor temprano mayor. La
expresión exógena de la E2TA de BPVI suprime el creci-
miento e induce apoptosis de células HeLa positivas respecto
a HPV 18. 5 2 53
La expresión de la E2TA de BPVI también
inhibe el crecimiento de la línea de células de cáncer cervical
negativas a HPV, HT-3, que debe ser independiente de la ac-
54
tividad E6/E7. La expresión excesiva de la E2 de HPV 31 en
queratinocitos humanos primarios, induce el paro del ciclo
celular en la fase S, seguido de múltiples rondas de replica-
55
ción de DNA sin división mitótica. Por consiguiente, la E2
puede tener una participación importante en la amplificación
vegetativa del DNA viral, al alterar el avance del ciclo celular.
REPLICACIÓN DEL GENOMA VIRAL
Después de la expresión inicial de El y E2 dentro de los
queratinocitos básales infectados, el genoma episómico
es replicado a una cifra baja de copias por la maquina-
Después de la expresión inicial de El y E2 dentro de los
97 queratinocitos básales infectados, el genoma episómico es
replicado a una cifra baja de copias por la maquinaria celular
de replicación de DNA. Estudios in vitro de genomas de BPVI
episómicos estables en células transformadas, indican que la
replicación no vegetativa de DNA viral episómico ocurre en
dos fases: una de establecimiento, durante la cual se amplifica
 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
el genoma viral de una cifra de copias baja hasta una mode-
rada, y una fase de conservación, que se caracteriza por una
56
cifra constante de copias de episomas.
Algunos episomas virales pueden replicarse más de una
vez, pero en conjunto el número total de genómeros por
célula en las células indiferenciadas permanece relati-
vamente constante.
Aún se desconoce el mecanismo por el cual se regula el
número de copias del genoma viral. En un principio se pensó
que los episomas replicados del virus estaban "marcados" de
tal manera que quedara impedido su reingreso hacia el fondo
común de replicación. Las pruebas indican que no ocurre tal
tipo de marcado, pero que la replicación se lleva a cabo una
vez por genoma por ciclo celular; algunos episomas virales
pueden replicarse más de una vez, pero en conjunto el número
total de genomas por célula permanece relativamente cons-
57
tante.
Una segunda fase de replicación del genoma, más firme,
denominada amplificación vegetativa, ocurre en el estrato
superior de epitelios diferenciados y da por resultado una
cifra alta de genomas episómicos por célula." Aún no se
aclara el mecanismo exacto por el cual se impulsa a la célula
huésped infectada a cambiar de la conservación del plásmido
a la amplificación vegetativa del DNA. Debido a que esta
última sólo ocurre en células diferenciadas terminalmente, es
posible que la inducción de la amplificación vegetativa de-
penda de la expresión controlada y dependiente de la diferen-
ciación de factores celulares.
Aún no se aclara el mecanismo exacto por el cual se
impulsa a la célula huésped infectada a cambiar de la
conservación del plásmido a la amplificación del DNA.
Aunque se tiene la certeza de que la replicación del DNA
de PV ocurre en el núcleo, se sabe poco del mecanismo y el
orden de ensamble o montaje de los factores virales y celula-
res necesarios. La replicación del DNA viral depende de la
unión específica de la El y la E2 a secuencias de DNA viral
58
dentro de la región reguladora corriente arriba (URR). La
replicación eficiente del DNA de PV también requiere una
miríada de factores de la célula huésped, que incluyen poli-
merasas de DNA a/primasa y 8, proteína de replicación A,
topoisomerasas I y II, factor de replicación C y antígeno nu-
59
clear de célula proliferante.
EXPRESIÓN TARDÍA DEL GEN
No se entiende bien la señal para la transición de la fase
latente a la fase de infección por papilomavirus. Sin embargo,
son cruciales las señales dependientes de la diferenciación
para la expresión mayor de los productos tardíos del gen Ll y
L2. Los transcritos policistrónicos que codifican Ll y L2 se
limitan a las capas epiteliales diferenciadas terminalmente en
6 0
cultivos en balsa organotípicos positivos a HPV 3 1 . La L l ,
A
la L2 o ambas, y asimismo E 1 E 4 y la E5, se expresan de los
A A
transcritos bicistrónicos E1 E4, Ll y E 1 E 4 policistrónico,
61 62
E5, L2 y L l . - Estos RNA mensajeros tardíos se transcriben
31
a partir de un promotor dependiente de la diferenciación ubi-
31
cado dentro del ORF E7. La transcripción tardía del gen es
regulada por posibles estimuladores transcripcionales especí-
ficos de diferenciación, secuencias inhibidoras de DNA del
63
gen tardías y proteínas represoras transcripcionales. Sin
embargo, la presencia de transcritos que contienen L1/L2 en
ausencia de la proteína L l , L2, o ambas, sugiere que los me-
canismos postranscripcionales también ejercen una influen-
cia crucial en restringir espacialmente la expresión tardía de
64
proteína.
Ll y L2: proteínas virales estructurales
Aunque la expresión tardía de proteínas se confina a querati-
nocitos diferenciados terminalmente, se encuentran en mayor
abundancia transcritos que codifican Ll y L2 en la totalidad
de los estratos de un epitelio infectado. Aunque los HPV
mucosos, como HPV 6 y HPV 11, sólo producen un RNA
A
mensajero bicistrónico (el transcrito L l , E1 E4) que codifica
L l , los HPV cutáneos (p. ej., HPV 1, 2 y 4) y BPVI también
producen este transcrito bicistrónico como un RNA mensaje-
6 5
ro monocistrónico que codifica la L l . El producto del gen
Ll se conserva altamente entre los PV, en tanto que la L2 se
conserva menos bien. A pesar de cierta variación entre los PV
y los tipos de HPV, los pesos moleculares de Ll y L2 son
alrededor de 55 a 60 kDa y 70 a 75 kDa, respectivamente,
determinados mediante análisis con electroforesis en gel de
66 67
sulfato sódico de dodecilo y poliacrilamida (SDS-PAGE). -
A
E1 E4: un producto viral abundante
y, no obstante, enigmático
Los tipos de HPV relacionados estrechamente mues-
tran una homología importante de secuencia de aa de
A
E 1 E 4 y caracteres físicos conservados en la proteína.
E4 es el ORF más divergente entre los tipos de HPV y la
A
proteína El E 4 muestra poca conservación entre los tipos de
papilomavirus humano (HPV). Sin embargo, los tipos de HPV
relacionados estrechamente (p. ej., HPV 1, 2 o 4) muestran
una homología de secuencia de aa importante y caracteres
68
físicos conservados. Aunque en algunos genomas de HPV el
ORF E4 contiene un codón de inicio de traducción, aún no se
detecta un producto derivado únicamente de ORF E4. El E 4 A
es el producto más abundante de ambas transcripciones vira-
les, que constituye cerca de 90% de los transcritos del virus
65 69
dentro de condilomas genitales y la traducción viral. -
A
E 1 E 4 es el producto más abundante de ambas trans-
cripciones virales, que constituye alrededor de 90% de
transcritos del virus dentro de condilomas genitales y
la traducción viral.
Al principio se detecta RNA mensajero de E 1 E 4 en la A
capa parabasal, pero se expresa en la totalidad del epitelio
70 A
infectado. La proteína E 1 E 4 es codificada principalmente
A
por dos transcritos, los RNA mensajeros L l , E 1 E 4 , E5 y el
A
E1 E4. 6 1 7 1
En papilomas experimentales inducidos por HPV
 32 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
A
11, se delecta la proteína E 1 E 4 como una pareja de 10 kDa
y 11 kDa y representa alrededor de 8% de la proteína total
extraíble dentro de células epiteliales escamadas. Aunque la
A
cantidad total de proteína E 1 E 4 dentro de las lesiones varía
A
entre los tipos de HPV, la E1 E4 puede constituir hasta 20%
de la proteína total en verrugas inducidas por HPV 1 de ocu-
A
rrencia natural. Debido a que la E 1 E 4 se produce en grandes
cantidades en infecciones productivas, se ha sugerido que tal
A
vez el grado de expresión de E1 E4 se correlacione con el
73
grado de producción de viriones. Sin embargo, la El E 4 no
se encuentra en viriones de progenie. Debido a su abundancia
en capas del epitelio infectado diferenciadas terminalmente y
también a su localización celular concurrente con L 1 , la E1 E4
puede participar en la maduración viral como una proteína de
74
andamio o transporte.
La expresión sostenida de la E 1 E 4 de HPV 16 induce A
de manera específica colapso de la red de citoqueratina
en células cultivadas, debilitando potencialmente las
uniones de célula con célula.
Cuando se expresa en sistemas de cultivo celular, la proteí-
A
na El E 4 de algunos HPV (p. ej., HPV 1, 16 o 31b) muestra
una distribución filamentosa dentro del citoplasma celular que
se localiza de manera concurrente con filamentos intermedios
64
de citoqueratina. La expresión sostenida de la E 1 E 4 de
HPV 16 induce de manera específica colapso de la red de
75
citoqueratina. Mediante el colapso de citoqueratina y posi-
blemente debilitando las uniones de célula con célula, la
A
E 1 E 4 puede aumentar la liberación de virus durante el des-
prendimiento de la superficie de estas escamas frágiles. Sin
embargo, cabe señalar que en lesiones por HPV que ocurren
de manera natural no se ha detectado la asociación de E 1 E 4
76
con citoqueratinas.
MORFOGÉNESIS DEL VIRIÓN
Aún no se comprenden bien los procesos de empacamiento
del genoma y ensamble del virión. Además, se sabe poco
sobre las estructuras conformacionales de las proteínas Ll y
L2. Sin embargo, las pruebas indican que son importantes las
uniones disulfuro entre moléculas de Ll para el ensamble y
14
estabilidad de la cápside. Para desensamblar VLP de Ll de
HPV o viriones nativos HPV 1 en capsómeros es suficiente y
necesaria la incubación prolongada con agentes reductores,
como 6-mercaptoetanol o ditiotreitol. La reducción de unio-
nes disulfuro intercapsoméricas anula la formación de trímeros
de Ll que son esenciales para el ensamble de la cápside. Los
datos sugieren que el ambiente reductor del citoplasma de la
célula huésped, en el contexto de la fuerza iónica fisiológica,
puede facilitar el desensamble de la cápside y la pérdida de
revestimiento del genoma. De manera concomitante, la fuer-
za iónica localmente alta debida a la presencia de DNA viral
y celular, puede facilitar la formación de cápside dentro de los
77
núcleos de células infectadas. Pueden formarse enlaces di-
sulfuro intercapsoméricos dentro del núcleo, durante la libe-
ración del virión, o en ambos. Aunque la L2 no se requiere
para el ensamble de VLP vacías, es necesaria para la encap-
16
sidación del genoma viral.
SISTEMAS MODELO PARA ESTUDIAR
72
LA PATOGENIA DE LOS PAPILOMAVIRUS
Xenoinjertos de tejido humano
Los esfuerzos por inducir una replicación vegetativa,
completa, de PV en sistemas de cultivo tradicionales se
han visto obstaculizados por el requisito estricto de te-
jido diferenciado y la extrema especificidad de huésped
A
de los papilomavirus.
Durante más de 50 años, los esfuerzos por inducir una
A
replicación vegetativa, completa, de PV en sistemas de culti-
vo tradicionales se han visto obstaculizados por el requisito
estricto de tejido diferenciado y la extrema especificidad de
huésped de los papilomavirus. HPV se dirige exclusivamente
a epitelio humano y subgrupos de HPV muestran especifici-
dad por epitelios de sitios anatómicos determinados. Por ejem-
plo, el HPV de genitales se restringe, con unas cuantas ex-
cepciones, a crecer en blancos genitales. Posiblemente, este
grado alto de especificidad es controlado por factores de la
célula huésped que se encuentran en células blanco permisi-
vas. En el trabajo de Vilüers se encuentra una revisión de los
78
blancos de tipos de HPV individuales.
La prueba original que indicó que HPV causa verrugas en
A
la piel se obtuvo en voluntarios humanos, un método que hoy
en día no se considera ético. Más aún, la restricción de HPV
a su huésped específico impide preparar un modelo animal.
Sin embargo, el desarrollo de animales inmunodeprimidos
permitió extender los métodos clásicos de injertos de piel e
75
inmunotransferencia al "xenoinjerto" de una diversidad de
tejidos a través de barreras de especies. Se han establecido de
A
manera sistemática xenoinjertos tanto en ratones atímicos 79
como en otros con inmunodeficiencia combinada grave
80
(IDCG). Estos animales muestran deficiencias de compo-
nentes del sistema inmunitario, y más notablemente del linaje
de célula T, que impiden el rechazo de tejidos heterólogos
injertados. En xenoinjertos in vivo, se encuentran una diversi-
dad de factores de crecimiento y la angiogénesis establece un
aporte sanguíneo al tejido. Una ventaja mayor es que los teji-
dos crecen en un estado in vivo plenamente diferenciado, que
permite estudiar procesos hísticos fisiológicos y bioquímicos
normales. Los tejidos humanos xenoinjertados se diferencian
por completo y permiten recapitular la evolución de patóge-
nos humanos caprichosos. Se han trasplantado y conservado
con éxito como xenoinjertos una variedad amplia de tejidos
77 humanos, tanto normales como neoplásicos, durante el perio-
do de vida del ratón huésped.
Los tejidos humanos xenoinjertados ofrecen un blanco
susceptible plenamente competente para papilomavi-
rus humano (HPV). Los xenoinjertos producen virus
en abundancia. Los injertos transformados por HPV
muestran displasia leve a moderada.
Los tejidos humanos xenoinjertados ofrecen un blanco
susceptible plenamente competente para papilomavirus hu-
mano (fig. 2-4). Los injertos transformados por HPV mues-
tran displasia leve a moderada. HPV 11 induce papilomas que
muestran hiperproliferación del epitelio y que semejan estre-
 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia I 33

Fig. 2-4. Esquema del sistema de xenoinjerto de tejido humano. Se infectan in vitro con cepas infecciosas ae PV (p. ej., HPV 11) pedacitos de tejidos
humanos, que han incluido prepucio, vagina, cuello uterino y otros. A continuación, se trasplantan los fragmentos de tejido infectado a la cápsula subrenal
de ratones inmunodeprimidos. Después de una incubación prolongada in vivo, se transforma morfológicamente el tejido en un quiste papilomatoso que
contiene macromoléculas de PV (es decir, DNA y RNA) y también viriones de progenie. HPV, papilomavirus humano: PV, papilomavirus.

chámente condilomas acuminados, caracterizados por coilo-
citosis, hipercromasia nuclear y binucleación. Hasta la fecha,
han crecido con éxito en xenoinjertos cinco HPV y varios PV
animales (cuadro 2-2).
Modelos de cultivo celular de queratinocitos
A la par del cultivo de PV en xenoinjertos, se han logra-
do adelantos notables en la capacidad de cultivar que-
ratinocitos diferenciados.

• Cuadro 2-2. A la par del cultivo de PV en xenoinjertos, se han logra-

Virus que se han propagado con éxito utilizando do adelantos notables en la capacidad de cultivar queratino-
el sistema de xenoinjerto citos diferenciados. Se ha adoptado el medio de cultivo
celular para favorecer la diferenciación del queratinocito. Asi-
Papilomavirus mismo, se han elaborado protocolos de cultivo especiali-
BPVI
zados, principalmente el sistema de cultivo en balsa or-
BPV4 ganotípico, en el cual se cultivan células epiteliales en la
CRPV superficie de un equivalente de piel compuesto de fibroblas-
HPV 1 tos en una matriz de colágena, y a continuación se llevan a la
HPV 2
interfase de aire y líquido para simular el ambiente de creci-
HPV 11
HPV 40
miento in vivo.
3
LVX82/MM7 Meyers et al. utilizaron la línea celular derivada de neo-
8

Poxvirus
plasia intraepitelial cervical de grado bajo, CIN-612, ' a fin
de demostrar la replicación vegetativa completa de HPV 31b
Molusco contagioso en cultivos en balsa. En estos últimos, la inducción completa
de la producción de virus requiere inducir la diferenciación
Herpesvirus
epitelial mediante la adición al medio por tiempo prolongado
Virus de herpes simple 2 e intermitente de acetato de 12-O-tetradecanoil forbol-13, un
Virus de varicela-zoster activador conocido de la cinasa de proteína C (PKC). Aún no
Otros se comprende por completo el vínculo molecular entre la ac-
tivación de PKC y la morfogénesis del virión. Se ha utilizado
Virus de vaccinia el sistema de cultivo organotípico para estudiar la evolución
Virus Norwalk de la infección por HPV 31b y a través de este método ha
podido cartografiarse un gran número de transcritos y regio-
BPV. papilomavirus bovino, CRPV, papilomavirus de conejo cola de algodón: 82
HPV, papilomavirus humano. nes reguladoras específicas del virus. Además, se han desa-
34 CAPITULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
83
rrollado HPV 18 y otros tipos de HPV utilizando el sistema
de cultivo en balsa organotípico.
ASOCIACIÓN DE HPV CON CÁNCER
Las estimaciones indican que hasta 15 a 20% de todos los
cánceres humanos pueden atribuirse a infección por papilo-
mavirus humano. Sin duda, la displasia y el carcioma esca-
moso del cuello uterino son las formas más comunes de enfer-
medad neoplásica relacionada con infección por papilomavi-
rus humano. Én todo el mundo, es posible detectar DNA de
HPV en más de 95% de cánceres cervicales. Por consiguien-
te, se han clasificado tipos de HPV según su asociación con el
84
avance de la neoplasia. Los tipos de "riesgo bajo", para los
cuales sirven como prototipos los tipos genitales HPV 6 y
HPV 11, producen de manera característica lesiones hiperpro-
liferativas benignas que tienen una frecuencia muy baja, pero
85
detectable, de avance a cáncer invasor. Por otra parte, los
tipos de "alto riesgo" conllevan una tendencia importante a la
transformación maligna e incluyen los tipos de HPV 16, 18.
84
31, 33. 35 y 4 5 .
HPV 16 es el tipo que se relaciona más constantemente
con cáncer cervical y representa entre 50 y 60% de
todos los casos en que se demuestra papilomavirus hu-
mano.
En conjunto, los tipos de alto riesgo constituyen más de
90% de todas las secuencias de HPV detectadas en cánceres
8 6 87
cervicales invasores. HPV 16 es el tipo que se relaciona
más constantemente con cáncer cervical y representa entre 50
y 60% de todos los casos en que se demuestra papilomavirus
humano; en 10 a 20% de estos cánceres se detecta DNA de
86 87
HPV I 8. - Sin embargo, en conjunto, hay una fuerte ten-
dencia a la regresión espontánea de la neoplasia intraepitelial
cervical preinvasora inducida por HPV, incluso cuando existe
DNA de HPV de alto riesgo. Ocurre así particularmente en
mujeres jóvenes. Por consiguiente, contribuyen en grado sig-
nificativo a la carcinogénesis cervical cofactores secundarios
como tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, tipo de HLA
10
y estado inmunitario. En el capítulo 1 se comenta la asocia-
ción de HPV con cáncer y también la presencia de tipos espe-
cíficos de HPV en lesiones preneoplásicas y neoplásicas.
TRANSFORMACIÓN CELULAR
POR PAPILOMAVIRUS
En condilomas y displasias leves a moderadas induci-
das por HPV el genoma de HPV suele ser episómico, en
tanto que en lesiones altamente displásicas o cancero-
sas positivas a HPV, el DNA de HPV a menudo está
integrado en el DNA de la célula huésped.
En condilomas, papilomas y displasias leves a moderadas
inducidas por HPV el genoma de HPV suele ser episómico.
Sin embargo, en lesiones displásicas y cancerosas positivas a
HPV el DNA de HPV a menudo está integrado en el DNA de
89
la célula huésped. No obstante, la integración no beneficia
la producción de nuevos virus. La integración de DNA de
HPV altera de manera necesaria uno o más genes de HPV y
con frecuencia ocurre en los ORF E l , E2 o ambos, anulando
en consecuencia la expresión de estas proteínas. La pérdida
de la El y la E2 impide la replicación del DNA viral y conduce
a la expresión disregulada de otros genes virales. La E6
y la E7 se transcriben de manera predominante a partir del
promotor temprano mayor, cuya actividad basal es reprimida
por la E2. y la pérdida de esta última da por resultado una
expresión alta, no controlada, de la E6 y la E7. Los cánceres
cervicales positivos a HPV y las líneas celulares derivadas de
tumor continúan expresando E6 y E7, lo que sugiere que se
requieren estos productos virales para el crecimiento celular
90,91 92
continuo y la conservación del fenotipo transformado.
La integración del DNA de HPV altera uno o más genes
de HPV y con frecuencia ocurre en los ORF de E1 o E2,
y en consecuencia anula la expresión de estas proteínas.
La pérdida de la E2 da por resultado una expresión
alta, no controlada, de D6 y E7. Los cánceres cervicales
continúan expresando E6 y E7, lo que sugiere que estos
productos virales se requieren para el crecimiento celu-
lar continuo y la conservación del fenotipo transfor-
mado.
Las proteínas E6 y E7 se conservan relativamente bien
entre los tipos de HPV y afectan de manera notable la proli-
feración celular y la estabilidad del genoma a través de sus
efectos en moléculas celulares que participan en el avance del
ciclo celular y la apoptosis (fig. 2-5). In vitro, la E6 y la E7
anulan puntos de control del ciclo celular por la unión de
complejos de ciclina y cinasa dependiente de ciclina (cdk) y
otras proteínas reguladoras; no es de extrañar que las onco-
proteínas de alto riesgo puedan disregular con mayor eficacia
87
el ciclo celular que la E6 y la E7 de riesgo bajo. En infeccio-
nes productivas, el avance del ciclo celular inducido por E6 o
E7 facilita la replicación del DNA viral en células que se han
apartado del ciclo celular y que de otro modo carecerían de
capacidades de replicación de ácido desoxirribonucleico
(DNA).
Se han examinado los efectos in vivo de la E6 y la E7
mediante modelos de ratón transgénico. Bajo el control del
promotor humano queratina 14, que dirige la expresión de
transgén a células epiteliales básales, la expresión simultánea
de E6 y E7 de HPV 16 en ratones transgénicos da por resul-
tado hiperplasia, papilomatosis y displasia en tejidos epidér-
93
micos y mucosos escamosos. Los datos sugieren que la E7
de HPV 16 induce de manera predominante la formación de
tumor benigno, mientras que la E6 de HPV 16 aumenta de
manera notable la transformación maligna de tumores benig-
nos preexistentes.
Se sugiere que la E7 de HPV 16 induce de manera pre-
dominante la formación de tumor benigno, en tanto
88 que la E6 de HPV 16 aumenta de manera notable la
transformación maligna de tumores benignos preexis-
tentes.
 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
Fig. 2-5. Alteración del ciclo celular mediante E6 y E7 oncógcnas. La res-
puesta celular normal a agentes que dañan el DNA incluye la activación de
la p53 y la transcripción de genes que responden a la p53, como p21. Este
último y otros inhibidores de cinasa dependiente de ciclina (cdk) bloquean
la actividad de complejos de ciclina/cdk y, por consiguiente, impiden la
fosforilación e inactivación de la pRb. Cuando es activa, la pRb se une y
secuestra el factor de transcripción E2F, e impide su capacidad para transac-
tivar genes celulares. La E6 de alto riesgo puede unirse a la C-terminal de la
p53 y prevenir la transactivación de genes que responden a p53. En combi-
nación con la proleína asociada con la proleína celular E6 (E6AP). la E6
también puede unir y dirigir px3 para degradación mediada por ubicuilina.
La E7 de alio riesgo se une a pRb y da por resultado la liberación de E2F
activo; este último, induce la transcripción de genes celulares relacionados
con la síntesis de DNA y el avance del ciclo celular. La E7 también aumenta
la concentración de ciclinas y cdk, que fosforilan c inactivan pRb, liberando
así E2F. En conjunto, la E6 y la E7 oncógenas promueven el avance del ciclo
celular y previenen la apoplosis y la detención del crecimiento mediados por
la p53 y la pRb. respectivamente. pRb. proleína de retinoblasiomas.
E6: degradación de la p53
La E6 de HPV de longitud completa tiene alrededor de 150 aa
de largo. La proteína E6 es muy variable, pero contiene varios
motivos conservados. Cuatro motivos altamente conservados
que contienen cisteína (CXXC) forman dos dominios digita-
les de cinc, característicos de algunas proteínas transactiva-
doras transcripcionales. Estos dominios digitales de cinc per-
94 95
miten que una cinc la E6 de HPV 16 y 18. - y la supresión
de cualquiera de ellos torna defectuosa la E6 en valoraciones
96
de transformación. La N-terminal de la E6 es hidrotilica, en
tanto que la región central que separa los motivos digitales de
cinc es hidrofóbica. La E6 tiene una terminal corta que, para
35
proteínas E6 de HPV de riesgo alto contiene un motivo de
unión PDZ (PSD, 95; Disc, grande; ZO- 1) que media inter-
97
acciones de proteína con proteína. La proteína E6 es tanto
nuclear como citoplásmica y se encuentra en concentraciones
bajas en células transformadas.
El compañero de unión de la E6 mejor caracterizado es
la proteína p53 supresora de tumor.
El compañero de unión de la E6 mejor caracterizado es la
proteína p53 supresora de tumor. Se ha demostrado que la E6
de PHV 16 y 18 interactúa con la p53 in vitro?* Las proteínas
E6 de alto riesgo tienen una afinidad de unión más alta por la
p53 que las proteínas E6 de riesgo bajo. Las proteínas E6 de
riesgo bajo y alto interactíian con la C-terminal de la p53.
pero sólo las proteínas E6 de alto riesgo unen también el
99
núcleo del DBD de la p 5 3 . La interacción de la E6 con el
DBD de la p53 requiere la unión previa de la E6 a la proteína
asociada E6 y da por resultado la degradación de la p53 me-
99
diada por ubicuitina. Mediante la inducción de la degrada-
ción de la p53, la E6 anula con eficacia la detención del cre-
cimiento y la apoptosis mediadas por la p53 por reacción a
agentes que dañan DNA (véase fig. 2-5). La expresión de la
E6 en HPV 16 o 18 en células transformadas altera el punto
M)
de control del ciclo celular G 1 , " y la expresión de la E6 de
HPV 16 en queratinocitos de prepucio humano inhibe el pun-
to de control de huso mitótico y da por resultado un contenido
101
celular de DNA anormalmente alto. Varias proteínas E6 de
102
alto riesgo mutantes unen p53 sin inducir su degradación.
Estos mutantes de la E6 también son capaces aún de transfor-
103
mar células murinas establecidas e inmortalizar células
104
embrionarias humanas. La formación del complejo E6/p53,
incluso cuando no hay degradación de la p53, previene la
unión de la p53 al DNA e inhibe la represión y activación
105
transcripcional mediada por la p 5 3 .
La diversidad intratípica de HPV dentro del ORF de la
E6 da por resultado la expresión de variantes de la E6
con diferentes capacidades de degradación de la p53 y
transformación celular.
La prevalencia total de variantes de la E6 de HPV varía
por localización geográfica y población demográfica.
Las variantes de la E6 de HPV 16 pueden prevalecer
más en carcinomas cervicales que el prototipo de E6 de
HPV 16.
La diversidad intratípica de HPV dentro del ORF de la E6
da por resultado la expresión de variantes de la E6 con dife-
rentes capacidades de degradación de la p53 y transformación
106
celular. Es posible que sean importantes las implicaciones
107
clínicas de estas variantes. Zehbe et a l . detectaron el proto-
tipo de E6 de HPV en 44% de neoplasias intraepiteliales cer-
vicales de alto grado, pero en menos de 10% de cánceres
cervicales invasores y las variantes de la E6 de HPV 16 pue-
den ser más prevalentes en carcinomas cervicales que el pro-
totipo de E6. La prevalencia total de variantes de la E6 de
HPV varía por localización geográfica y población demográ-
fica. También existe polimorfismo de p53 entre las poblacio-
 36 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
nes, los dos más comunes de ellos tienen prolina o arginina en
108
el residuo 72 (que se indica como p53Arg y p53Pro). Aun-
que la p53Pro es un transactivador más potente, la p53Arg
induce con mayor eficacia apoptosis y previene la inmortali-
109
zación de células primarias de roedores. La p53Arg tam-
bién es más susceptible a la degradación mediada por E6 de
HPV 18 in vivo y es un blanco satisfactorio para la degrada-
ción por E6 de HPV 1 1 . " " La diferencia en la susceptibilidad
de estas dos formas de p53 a la degradación mediada por E6
se repite en la frecuencia de estas variantes de p53 en el
cáncer cervical. En algunos estudios se delecta con mayor
1112
frecuencia p53Arg en lesiones cervicales que p 5 3 P r o . "
Es posible que la protema E6 haya evolucionado para degra-
dar con mayor eficiencia la variante de la p53 que induce con
mayor eficacia apoptosis y, por consiguiente, plantea el ries-
go mayor de proliferación celular inducida por virus. Se ha
demostrado que la E6 une otras proteínas celulares, incluso c-
myc, proteína 7 de conservación de múltiples copias, Bale,
proteína 1 dirigida por la E6, proteína de unión de E6 (que
también se denomina ERC55), paxilina y el homólogo huma-
no de la proteína grande de discos de Drosofila.
Además de la proteína E6 de longitud completa, los tipos
de HPV mucosos de alto riesgo producen una serie de trans-
critos empalmados de manera alternativa, que se denominan
113
E6*, los cuales carecen del dominio C-terminal de la E 6 .
Aunque los transcritos E6* son muy abundantes, escasamente
se detectan in vivo las proteínas E6* (denominadas E6* 1 a
IV). La E6* I de HPV 16 no inmortaliza queratinocitos huma-
4
nos primarios en cultivo." Sin embargo, se demostró que la
E6* I de HPV 18 interactúa in vitro tanto con la E6 como la
E6AP, pero no con la p53, y bloquea con eficacia la asocia-
5
ción de la E6 con la p 5 3 . " Previniendo la interacción E6-
p53, la E6* impide la degradación de la p53 mediada por la
E6 y da por resultado una actividad mayor de promotores que
responden a la p53 y menor proliferación de células que con-
115
tienen tanto E6 como p 5 3 . La capacidad de la E6* para unir
la E6 rige estos efectos antiproliferativos y proapoptóticos.
E7: anulación de la regulación del ciclo celular
El ORF de la E7 produce una proteína acida, pequeña, de
aproximadamente 100 aa de longitud, que se localiza tanto en
el núcleo como en el citoplasma. La C-terminal de la E7
contiene dos motivos CXXC que forman un dominio digital
94
de cinc que se ha demostrado que une este último. Para una
transformación celular eficiente se requiere la fosforilación
de la E7 de HPV 16 mediante cinasa de caseína II (CK II)
pero no es necesaria para la unión de la E7 a proteína supre-
sora de tumor retinoblastoma (pRb). Las proteínas E7 de bajo
riesgo son fosforiladas con menor eficiencia por CK II que las
de HPV de alto riesgo.
Por lo general, las proteínas E7 de tipos de bajo riesgo .
(tipos 6 y 11 de HPV) tienen una afinidad de unión más
baja por la pRb que la E7 de riesgo alto (tipos 16, 18 y
33 de HPV).
Se ha demostrado que la E7 de HPV 16 une pRb, p!07 y
p!30.'1 6 , 1 1 7
Por lo general, las proteínas E7 de tipos de riesgo
bajo (HPV 6 y 11) tienen una afinidad de unión más baja por
pRb, tanto in vitro como in vivo, comparadas con las E7 de
alto riesgo (HPV 16. 18 y 33). Por consiguiente, las proteínas
E7 de riesgo bajo cooperan muy poco con el oncogén ras
8
activado en ensayos de transformación." La E7 compite de
manera directa con el factor celular de transcripción, E2F, por
la unión a pRb, que da por resultado valores altos de E2F
119
libre, activo (véase fig. 2 - 5 ) . La liberación de E2F da por
resultado transactivación de genes celulares blanco que parti-
cipan en la inducción de la síntesis de DNA (p. ej., cinasa de
timidina, reductasa de deshidrofolato, polimerasa a de DNA)
12tí
y el avance del ciclo celular (p. ej., ciclina A, D y E ) . El
E2F activo promueve el avance de la fase Gl a S y, por con-
siguiente, estimula células latentes para que repliquen DNA y
proliferen. La interacción entre la E7 y la pRb también puede
inducir la degradación de la pRb a través de la vía de
ubicuitina-proteosoma. Otros blancos de unión de la E7 in-
cluyen el complejo cdk-2-ciclina A/ciclina E, la proteína de
unión de caja TATA, los factores de transcripción de activador
de proteína 1 y los inhibidores de cdk p21/Cipl y p27/Kipl.
Aunque la inmortalización eficiente de queratinocitos
humanos primarios requiere tanto la E6 como la E7 de
HPV 16, esta última sola puede inmortalizar esas célu-
las cuando se encuentra en concentraciones altas.
Aunque la inmortalización eficiente de queratinocitos hu-
manos primarios requiere tanto la E6 como la E7 de HPV 16,
esta última sola puede inmortalizar esas células cuando se
121
encuentra en concentraciones altas. La expresión de la E7
de alto riesgo anula señales reguladoras del crecimiento nega-
tivas que incluyen paro G1 mediado por la p53. inhibición del
crecimiento mediada por factor de transformación del creci-
miento y latencia inducida por diferenciación. Evadiendo el
paro de Gl mediado por la p53, la E7 de HPV 16 desacopla
con éxito la proliferación y diferenciación celulares. Cuando
se expresa en exceso en queratinocitos primarios de prepucio
humano, la E7 de HPV 16, pero no la E7 de HPV 6, invoca
alteraciones diseminadas en los valores de proteínas del ciclo
122
celular. La expresión de E7 da por resultado concentracio-
nes mayores de ciclinas (principalmente ciclina E), cdk y los
inhibidores cdk p21/CipI y p l 9 , con aumentos totales en la
actividad de cdk. En queratinocitos que expresan E7 se acorta
la duración de la fase G l , debido a la activación prematura de
la actividad de cinasa asociada con la ciclina E.
E5: una proteína menor de transformación
de HPV
A diferencia de E6 y E7, la E5 parece alterar el creci-
miento celular por estimulación de vías de transduc-
ción de señales del crecimiento celular.
Aunque los genes que codifican la E6 y la E7 son los
principales genes de transformación de HPV, la proteína E5
de varios tipos de HPV induce crecimiento y formación de
foco independientes de la fijación y las células que expresan
E5 son tumorigénicas en el ratón lampiño. A diferencia de E6
y E7. la E5 parece alterar el crecimiento celular por estimula-
 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
ción de vías de transducción de señales del crecimiento celu-
lar. Debido a que la E5 es la principal proteína de transforma-
ción de BPV 1, se han reunido datos importantes sobre sus
aspectos funcionales. Los investigadores han comenzado a
caracterizar también las proteínas E5 de papilomavirus hu-
mano.
Los tipos mucosos de HPV poseen uno (denominado de
E5) o dos (llamados de E5a y de E5b) ORF de E5 ubicados
corriente abajo del ORF de E2. Se sabe poco sobre la natura-
leza y función de E5b. Los genes E5/E5a codifican proteínas
asociadas a membrana pequeñas, altamente hidrofóbicas. En
cultivos en balsa organotípicos de células 612-9E de neopla-
sia intraepitelial cervical, que contiene DNA genómico
episómico de HPV 31b, se detecta E5 principalmente en las
capas de células básales y granulosas. Las proteínas E5 de
HPV unen receptor B de factor de crecimiento derivado de
plaquetas y receptor de factor de crecimiento epidérmico
{epidemial growth factor receptor, EGFR) y poseen actividad
de transformación débil. Por ejemplo, tanto la E5 de HPV 16
como la E5a de HPV 6 cooperan con el factor de crecimiento
epidérmico (epidermal growth factor, EGF), el ligando natu-
ral de EGFR. para inducir el crecimiento de células N1H3T3
independiente de la fijación y estimular la síntesis de DNA en
123
queratinocitos primarios humanos. La E5 de HPV 16 tam-
bién aumenta la expresión de c-fos y c-jun, por reacción al
factor de crecimiento epidérmico.
Se ha aclarado que la expresión de E5 induce, tanto de
manera directa como indirecta, una señalización mitogénica
mayor a través de varios receptores de factor de crecimiento
y otras vías estimuladoras del crecimiento. Mediante la unión
+
a la subunidad vacuolar H -trifosfatasa de adenosina de 16
kDa, la E5 inhibe la comunicación intercelular y puede evitar
el uso óptimo de vías de señalización supresoras de tumor.
Aunque es claro que el estado proliferativo inducido por la E5
tiene ventajas para la replicación del DNA viral y la produc-
ción de viriones, se investiga una participación más directa de
la E5 en el ciclo de vida viral.
DESARROLLO DE VACUNAS DE PAPILOMAVIRUS
Estrategias de vacunación profiláctica
En modelos animales se demostró que la inyección de virio-
nes intactos CRPV o BPV4 brinda protección firme a los
animales inmunizados contra la infección experimental por el
124
tipo homólogo de virus. Más aún, la transferencia pasiva de
antisuero inducido por viriones a animales inocentes confiere
protección contra un reto viral subsecuente; sin embargo, esta
transferencia pasiva no induce la regresión terapéutica de le-
siones establecidas. 125 1 2 6
Experimentos similares con el uso
de CRPV, BPV4 o VLP de PV bucal canino demuestran que
las vacunas basadas en VLP son agentes profilácticos satis-
factorios, pero ofrecen poco beneficio terapéutico. A diferen-
cia de los viriones y las VLP intactos, estos dos últimos des-
ensamblados y las proteínas virales desnaturalizadas no indu-
cen anticuerpos neutralizantes ni protegen de manera firme
contra el reto viral. Por consiguiente, los epitopos conforma-
cionales, inmunodominanr.es, dentro de los viriones y las VLP
intactos son los que confieren protección contra la infección
37
viral. AI parecer, las vacunas de VLP facilitan de manera
predominante la inmunidad específica de tipo, con poca pro-
lección contra tipos de virus muy relacionados. Por esta ra-
zón, se investiga el desarrollo de vacunas polivalentes de VLP.
que contienen VLP de múltiples tipos de papilomavirus hu-
mano.
Se ha aclarado también que, por lo menos en modelos
animales, la inmunización sistémica mediante vacunas basa-
das en VLP protege contra la infección viral en sitios de
mucosa. La inmunización nasal de ratones con dosis bajas de
VLP de HPV 16 induce inmunoglobulina G (IgG) sistémica
neutralizante e inmunoglobulina A (IgA) de la mucosa geni-
tal, y la última puede ser de particular utilidad para prevenir
127
la infección por papilomavirus humano. La inmunización
nasal de ratones con Salmonella typhimiirium que expresa
VLP de HPV 16 da por resultado la detección tanto de IgG
como de IgA en lavados cervicales. Por consiguiente, de
manera alternativa, métodos menos invasores de aplicación
satisfactoria de la vacuna pueden incrementar la eficacia de
programas de vacunación al aumentar la aceptabilidad de
vacunas en una población alta de pacientes. Estudios clínicos
de fase 1 indican que las vacunas a base de VLP compuestas
por Ll de HPV 11 o Ll de HPV 16 se toleran bien e inducen
con eficacia la producción de anticuerpos serológicos neutra-
m
lizantes anti-HPV medidos in vitro.
Desarrollo de una vacuna terapéutica
Debido a que las proteínas de HPV no se expresan en la
superficie de las células infectadas, no es probable que
la inducción de una respuesta humoral anti-HPV y la
citotoxicidad dependiente de anticuerpos asociada sean
beneficiosas desde el punto de vista terapéutico.
Debido a que aún no se definen bien los determinantes
inmunitarios relacionados con la persistencia o regresión de
infecciones virales, ha sido lento el desarrollo de vacunas
terapéuticas satisfactorias. Sin embargo, si se desarrollan,
podrían utilizarse vacunas terapéuticas para tratar cánceres
cervicales y reducir la carga importante de enfermedad de
verrugas benignas inducidas por HPV. Debido a que las pro-
teínas de HPV no se expresan en la superficie de células
infectadas, es poco probable que la inducción de una respues-
ta humoral anti-HPV y la citotoxicidad dependiente de anti-
cuerpo relacionada ofrezcan beneficios terapéuticos. Sin em-
bargo, estudios preliminares, que incluyen la inducción de
respuestas de linfocito T citolítico (CTL), parecen promiso-
rios como estrategia terapéutica. El antígeno de HPV utiliza-
do en estudios de vacunas terapéuticas varía según el estado
de la enfermedad a la que se dirige. Por ejemplo, se requieren
proteínas El y E2 de HPV para la replicación y transcripción
de DNA viral y, por consiguiente, siempre se encuentran en
lesiones de HPV hiperproliferativas benignas. Los cánceres
cervicales y las displasias de alto grado muestran con fre-
cuencia la integración del genoma de HPV con alteración de
los ORF de E l , E2, o ambas, pero retienen la expresión de la
E6 y la E7 de papilomavirus humano.
Es posible estimular respuestas de CTL mediante la intro-
ducción del gen de HPV desnudo, que codifica DNA o vecto-
38 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
res virales recombinantes. a células blanco con la expresión
subsecuente del gen de papilomavirus humano. Estudios clí-
nicos de seguridad en seres humanos en los que se utilizaron
vaccinia recombinante que expresa E6 y E7 de HPV 16 o
HPV 18 demuestran que las vacunas con vaccinia recombi-
nante no tienen efectos adversos importantes 21 meses des-
pués de la vacunación.
Las proteínas y los péptidos virales también pueden indu-
cir respuestas CTL terapéuticas. La inmunización de ratones
con un péptido de E7 que contiene el epitopo de CTL de HPV
16, protege contra el reto subsecuente con células de tumor
]29
transformadas por HPV 16 in vivo. Estudios en seres huma-
nos también demuestran que los epitopos péptidos de E7 de
HPV 16 pueden incrementar las respuestas de CTL y culmi-
nar en la lisis específica de células de tumor positivas a HPV
130
16 in vitro. A diferencia de las variaciones que se han ob-
servado con inmunizaciones de péptidos, la administración de
proteína particulada permite inducir de manera constante res-
puestas de CTL; por consiguiente, las VLP pueden ser un
sistema de suministro atractivo para inducir respuestas inmu-
nitarias de mediación celular y, asimismo, respuestas humo-
rales. Debido a que en las células de carcinoma cervical no
existen Ll y L2, las VLP de Ll o L1/L2 no serán eficaces para
generar CTL terapéutica en pacientes con cáncer cervical. Sin
embargo, las VLP quiméricas que contienen Ll o L1/L2 y
también otros productos del gen de HPV pueden aumentar la
utilidad terapéutica de vacunas de partículas semejantes a viras
(VLP). Por ejemplo, la inmunización con VLP quiméricas
L1/L2-E7 de HPV 16 protege con eficacia a ratones contra un
estímulo provocador con células tumorales positivas respecto
a E7 de HPV 16.
Agradecimientos
La investigación en el laboratorio del Dr. Howett y la Sra.
Schlosser fue patrocinada en parte por las becas 2 T32
CA60395-06 y 5 POl AI37829 de los National Institutes of
Health (N1H).
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• Los papilomavirus (PV) son microorganismos ubicuos
que causan infecciones productivas, latentes o de ambos
tipos en una variedad amplia de especies y tejidos. Todos
los PV infectan tejidos epiteliales en una forma especí-
fica de especie e inducen proliferación epitelial. Todos
los PV, tanto de animales como de humanos, tienen una
estructura organizacional genómica en común, pero la
similitud de secuencia varía de manera sustancial.
• Alrededor de 50% de los HPV identificados a la fecha
infectan superficies epiteliales cutáneas, en tanto que el
resto se dirige preferentemente a epitelio mucoso del
tubo anogenital.
• Hoy en día se cuenta con sistemas in vivo e in vitro que
facilitan la investigación del ciclo de vida de PV en su
totalidad. El ciclo de vida de PV está vinculado riguro-
samente a la diferenciación del queratinocito, la célula
huésped de la infección. Se sugiere que se diseminan
viriones de PV de superficies epiteliales infectadas den-
tro de los núcleos de escamas muy queratinizadas, meta-
bólicamente inertes. Para el éxito en la infección por PV
se requiere acceso a células epiteliales básales en divi-
sión activa y es probable que se facilite por microabrasio-
nes epiteliales. La fibrinólisis que ocurre durante la cica-
trización puede facilitar la disolución de las escamas
infectadas con el depósito subsecuente de virus libres en
la capa de células básales.
• La replicación de PV ocurre en su totalidad dentro del
núcleo de la célula huésped. Durante la penetración viral
a queratinocitos básales, se inicia la expresión de genes
virales tempranos. La maquinaria de replicación de DNA
de la célula huésped, aunada a proteínas El y E2 virales,
facilita la replicación de genoma viral episómico en una
cifra de copias bajas. A medida que continúa la diferen-
ciación, se amplifica además el genoma episómico de
PV a un número de copias altas en preparación para la
producción de viriones de progenie. La transcripción
tardía del gen viral s' inicia en las células epiteliales
suprabasales más diferenciadas y las proteínas de la cáp-
side viral Ll y L2 facilitan el empacamiento de genomas
virales. De esa manera se forman escamas cornificadas
que contienen el virus.
• Los papilomavirus son virus de DNA icosaédricos pe-
queños, sin envoltura. El genoma de PV está encapsula-
do en una cápside proteinácea compuesta de Ll y L2, las
proteínas estructurales mayor y menor codificadas por
los genes virales tardíos.
• Todos los genomas de PV tienen un patrón de organiza-
ción en común. La clasificación o tipificación de HPV se
basa en el grado de semejanza de varias regiones genó-
micas. Un filamento de DNA de PV contiene todos los
ORF o segmentos de codificación del gen. Estos ORF
codifican todas las proteínas virales. La región temprana
del genoma se transcribe antes y durante la síntesis de
DNA viral. La región tardía contiene los ORF de Ll y
L2 que, a diferencia de los genes tempranos, sólo se
expresan en infecciones virales productivas. Hay una
sección del genoma que es una región no codificante o
región reguladora corriente arriba (URR). La unión a
este sitio mediante varias proteínas modula la transcrip-
ción viral y la replicación del DNA.
• El éxito en la infección por PV requiere el ingreso del
genoma viral al núcleo, que probablemente incluye la
pérdida parcial del revestimiento de la cápside viral. En
infecciones por HPV, la proteína E2 se une a múltiples
sitios y bloquea la transcripción temprana del gen. Esta
última aumenta con el desplazamiento de células a las
capas epiteliales intermedias. Las diversas formas de E2
afectan de manera diferente la transcripción, ya sea como
activadores o represores. Se piensa que la E2 de HPV
regula el crecimiento celular de manera indirecta dismi-
nuyendo la expresión de oncogenes E6 y E7 del promotor
temprano mayor. Ocurre una fase robusta de replicación
 CAPÍTULO 2—Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de vida viral y patogenia
del genoma en las capas epiteliales superiores y da por re-
sultado una cifra alta de genomas episómicos por célula.
A
• La E 1 E 4 es el producto más abundante de ambas trans-
cripciones virales, que constituye alrededor de 90% de
transcritos del virus dentro de condilomas genitales, y la
traducción viral. Debido a su abundancia en capas dife-
A
renciadas lerminalmente del epitelio infectado, la El E 4
puede participar en la maduración del virus como un
andamio o una proteína de transporte.
• Tejidos humanos xenoinjertados ofrecen un blanco sus-
ceptible plenamente competente para papilomavirus hu-
mano. Hasta la fecha, han crecido satisfactoriamente en
xenoinjertos cinco HPV y varios PV animales.
• HPV 16 es el tipo más frecuente relacionado con cáncer
cervical (50 a 60% de casos), en tanto que HPV 18 se
detecta en 10 a 20% de estos cánceres. En condilomas y
displasia leve y moderada, el genoma de HPV suele ser
episómico. En lesiones altamente displásicas y cancero-
sas, con frecuencia el DNA de HPV está integrado den-
tro del DNA de la célula huésped. Los cánceres cervica-
les positivos a HPV continúan expresando la E6 y la E7,
lo que sugiere que se requieren estos productos virales
para el crecimiento celular continuo y la conservación
del fenotipo transformado. El compañero de unión de la
E6 que se ha caracterizado más bien es la proteína p53
supresora de tumor.
• La E6 y la E7 son los principales genes de transforma-
ción de papilomavirus humano. Los cánceres cervicales
y las displasias de alto grado muestran la integración del
genoma de HPV, con alteración de los ORF de E l , E2, o
ambos, pero conservan la expresión de la E6 y la E7 de
papilomavirus humano. La diversidad intratípica de HPV
dentro del ORF de E6 da por resultado la expresión de
variantes de E6 con diferentes capacidades para degra-
dación de p53 y transformación celular. Es probable que
sean importantes las implicaciones clínicas de las va-
riantes. Se ha detectado el prototipo de E6 de HPV 16 en
44% de neoplasias intraepiteliales cervicales de alto gra-
do, pero en menos de 10% de cánceres cervicales inva-
sores. Las variantes de E6 de HPV 16 pueden ser más
frecuentes en carcinomas cervicales que el prototipo de
E6. La prevalencia total de variantes de E6 de HPV varía
según la localización geográfica y la población demo-
gráfica. Aunque la eficiencia en la inmortalización de
queratinocitos humanos primarios requiere tanto E6 de
HPV 16 como E7 de HPV 16, este último solo puede
inmortalizar estas células cuando se encuentra en con-
centraciones altas.
• Debido a que aún no se definen bien los determinan-
tes inmunitarios relacionados con la persistencia o regre-
sión de infecciones virales, ha sido lento el desarrollo
de vacunas terapéuticas satisfactorias. Puesto que las pn>
teínas de HPV no se expresan en la superficie de las
células infectadas, es poco probable que la inducción de
una respuesta humoral anti-HPV y la citotoxicidad de-
pendiente de anticuerpo relacionada ofrezcan beneficios
terapéuticos.
39
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 CAPITULO
El frotis de Papanicolaou
A • Cynda Johnson
Nomenclatura de la citología cervical:
sistema Bethesda
La introducción de la valoración de material celular del cuello
uterino y la vagina para el diagnóstico de carcinoma cervical
se atribuye en general a George N. Papanicolaou, anatomista.
En 1928, publicó un artículo titulado "Nuevo diagnóstico de
cáncer". En colaboración con Herbert Traut, ginecólogo, refi-
no la técnica para obtener material celular del fondo común
vaginal. Otro ginecólogo, J. Ernest Ayre, introdujo el uso de
una espátula de madera para raspar el cuello uterino y reunir
células directamente de la zona de transformación.
George Papanicolaou diseñó el primer sistema para
notificar los resultados de citología cervical y basó la
clasificación en el grado de certeza de la presencia de
células malignas.
Fue el propio George Papanicolaou quien diseñó, en 1954,
el primer sistema para la notificación de resultados de la prue-
ba de citología cervical. El sistema incluía cinco clases, con
base en el grado de certeza de la presencia de células malig-
nas. En 1968 se creó uno nuevo, basado en criterios morfoló-
gicos. Éste, que se denomina sistema "descriptivo", fue adop-
tado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La
citología de clase 2 se describió mediante varias formas de
atipia; la 3 se dividió en displasia leve, moderada y grave, y la
• Mark Spitzer
clase 4 incluyó carcinoma in situ. Diez años después, Richart
introdujo el concepto de neoplasia cervical intraepitelial
(CIN), que incluye todas las lesiones epiteliales precancero-
1 5
sas del cuello uterino. - Aunque este sistema describía cam-
bios histológicos, no citológicos, muchos utilizaron los térmi-
nos en forma indistinta para describir ambos tipos.
El sistema Bethesda reemplazó tres niveles de CIN con
otros dos: lesiones intraepiteliales de grados bajo y alto,
que serían aplicables a cualquier anormalidad escamo-
sa de las vías genitales inferiores.
La nomenclatura citológica cervical actual, el sistema
Bethesda (TBS), es fruto del trabajo de un grupo de expertos
que se reunió en 1988 bajo los auspicios del National Cáncer
4
Institute. El grupo concluyó que el informe citológico debía
considerarse una interconsulta médica. En el TBS, los tres
niveles anteriores de displasia y carcinoma in situ fueron susti-
tuidos con dos: lesión intraepitelial escamosa de grado bajo
(LSIL) y de grado alto (HSIL). La designación de lesión intra-
epitelial escamosa (SIL) no se restringía específicamente al
cuello uterino, sino que podía aplicarse a cualquier anormalidad
escamosa de las vías genitales inferiores. Para ejemplos de la
citología normal, de LSIL y HSIL véanse las figuras 3-1 a 3-3.
43
44 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda
Fig. 3-1. Células epiteliales escamosas intermedias, superficiales, según se
identifican en el frotis de Papanicolau. Obsérvese que las células superficia-
les tienen un citoplasma de color un poco rosado y núcleo relativamente
pequeño, de un tamaño muy próximo al de un glóbulo rojo. Las células
escamosas intermedias presentan un núcleo mayor y, en esta tinción, un
citoplasma ligeramente azul.
La justiíicación del término lesión intraepitelial esca-
mosa fue el alto índice de regresión espontánea de cier-
tas lesiones displásicas y la falta de avance predecible
de estas lesiones a carcinoma invasor.
La justificación del término lesión intraepitelial escamosa
fue el alto índice de regresión espontánea de ciertas lesiones
displásicas y la falta de avance predecible de estas lesiones a
carcinoma invasor. Más aún, la justificación de considerar dos
categorías en lugar de tres o cuatro como en los sistemas CIN
y OMS, respectivamente, fue la aparente falta de reproduci-
bilidad para la identificación de estas categorías entre distin-
Fig. 3-2. Frotis de Papanicolaou clasificado como anormalidad de la célula
epitelial, lesión intraepitelial escamosa de grado bajo. En este frotis desta-
can algunos coilocitos, caracterizados por núcleos ligeramente agrandados
con contornos nucleares un poco irregulares y halos perinueleares distinti-
vos. También se encuentran dos células escamosas binucleadas.
Fig. 3-3. Frotis de Papanicolaou: anormalidad de la célula epitelial, lesión
intraepitelial escamosa de alto grado. Estas células son compatibles con
neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. Este grupo de células epiteliales
displásicas muestra apiñamiento y superposición notables, con plcomorfis-
mo nuclear moderado. Hay hipercromasia de la cromatina nuclear y en una
tos laboratorios (variabilidad interobservador) e incluso por
el mismo citólogo (variabilidad intraobservador). La inclu-
sión en una sola categoría de CIN 2 o displasia moderada,
CIN 3 o displasia grave y carcinoma in situ, disminuye la
discordancia entre las interpretaciones de muestras citológi-
5
cas e histológicas. También se incluyó una declaración de lo
apropiado del frotis de Papanicolaou, a fin de proporcionar
6
una interpretación precisa. En el cuadro 3-1 se comparan los
cuatro sistemas de clasificación citológica. En 1991 y 2001 se
añadieron más refinamientos al TBS. En el cuadro 3-2 se
delinean los componentes del TBS que se utilizan en la actua-
lidad y los cambios que se instrumentaron en 2001.
ADECUACIÓN DE LA MUESTRA
Según el TBS, antes que el citopatólogo proceda a inter-
pretar el frotis es necesario establecer lo apropiado de
la muestra.
Según el TBS, antes que el citopatólogo proceda a inter-
pretar el frotis, es necesario establecer lo apropiado de la
muestra o espécimen.
El frotis puede considerarse aceptable para valoración si se
cumplen los cuatro criterios siguientes: 1) identificación clara
y visible de paciente y muestra; 2) disponibilidad de una his-
toria clínica pertinente; 3) muestra técnicamente interpretable
y de composición celular apropiada (no más de 50% de las
células deben ocultarse por inflamación, desechos o sangre),
y 4) demostración de que la muestra incluyó la zona de trans-
formación cervical.
Son factores que obligan a considerar insatisfactorio un
frotis para valoración, los siguientes: 1) falta de identificación
de la paciente en el portaobjetos; 2) portaobjetos roto, irrepa-
rable: 3) celularidad escasa que determina que el portaobjetos
esté cubierto en menos de 10% por células epiteliales clara-
mente visibles, y 4) ocultamiento de 75% o más de las células
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda
Y Cuadro 3-1.
Nomenclatura del frotis de Papanicolaou
Sistema de clases de
Papanicolaou (1954) Descriptivo (1968)
Clase l Negativo a células malignas
Clase 2 Atipia inflamatoria
Atipia escamosa
Atipia coilocitósica
Clase 3 Displasia leve
Displasia moderada
Displasia grave
Clase 4 Carcinoma in situ
Clase 5 Carcinoma invasor
CIN. neoplasia iniraepilelial cervical; SIL. lesión inlraepilclial escamosa.
epiteliales, por sangre, inflamación, zonas demasiado densas,
artificio de secado al aire, mala preservación, material extra-
ño o detalle técnico deficiente.
Las tasas típicas publicadas de frotis no satisfactorios
de programas de comparación entre laboratorios son
de 0.5% (media, 0.95%).
Al revisar los resultados de frotis obtenidos en un periodo
de 18 meses en 1994 y 1995 en las Universidades de Kentuc-
ky y Iowa, Ransdell encontró que 208 de 71 872 (0.3%) no
7
eran satisfactorios. La importancia de los frotis no satisfacto-
7
rios quedó de manifiesto en este estudio longitudinal según
el cual los frotis no satisfactorios fueron más probables entre
pacientes de alto riesgo y un número significativamente ma-
yor tuvo cáncer-SIL en el seguimiento, en comparación con
las pacientes con frotis satisfactorios.
La razón más común de un frotis no satisfactorio es
celularidad escasa seguida del ocultamiento por infla-
mación y sangre.
El TBS de 2001 propuso distinguir entre los frotis de Papa-
nicolaou no satisfactorios que fueron rechazados (no procesa-
dos) por razones técnicas (es decir, muestras sin marcar y
portaobjetos rotos), y aquéllos que fueron procesados pero no
satisfactorios (es decir, ocultamiento por sangre o inflama-
ción). Los índices característicos de frotis no satisfactorios de
otros programas de comparación interlaboratorial publicados
8
son de 0.5% (media, 0.95%). La razón más común de que
una muestra fuera insatisfactoria fue celularidad escasa, se-
guida de ocultamiento por inflamación y sangre. En dos ter-
cios de estas pacientes se llevaron a cabo muéstreos de segui-
miento, y en un número importante de ellas se diagnosticó al
8
final SIL o neoplasia.
Conforme al TBS de 1991, las indicaciones para conside-
rar un frotis "satisfactorio para valoración pero limitado por..."
(satisfactory but limited by, SBLB) incluían: 1) ocultamiento
de 50 a 75% de las células epiteliales por sangre, células
inflamatorias, zonas gruesas, artificio de secado, preserva-
ción defectuosa, material extraño o escaso detalle técnico; 2)
incertidumbre de que la muestra haya incluido la zona de
transformación, y 3) falta de información clínica pertinente.
45
CIN (1978) Sistema Bethesda (1988)
Negativo Dentro de los límites normales
Cambios reactivos y reparativos
Células escamosas atípicas de importancia indeterminada
SIL de grado bajo; incluye condilomas
CIN l SIL de grado bajo; incluye condilomas
CIN 2 SIL de grado alto
CIN 3 SIL de grado alto
CIN 3 SIL de grado alto
Carcinoma invasor Carcinoma invasor
El índice global de frotis de Papanicolaou SBLB varia am-
pliamente entre los laboratorios y fue en promedio de 24% en
9 10
una encuesta grande, pero sólo de 9.3% en otra. Sin embar-
go, los clínicos encontraron confuso este término y conside-
raron la categoría como un oximorón: ¿el espécimen es satis-
factorio o es limitado? L~ reunión de trabajo de TBS de 2001
eliminó esta categoría. Cualquier limitación respecto a la ca-
lidad del frotis se señalaría en una sección separada del infor-
me. La eliminación de la categoría se apoyó además en estu-
dios retrospectivos que no demostraron que los factores que
ocultan parcialmente incrementaran el riesgo de un informe
12
negativo f a l s o . "
A fin de que se considere satisfactorio conforme al TBS de
1991, un frotis necesita incluir, como mínimo, dos racimos de
células glandulares endocervicales bien preservadas, células
metaplásicas o ambos elementos. Este requisito se apoyó en
estudios que demostraron que es más probable que se encuen-
tren células SIL en frotis que contienen células endocervica-
1 3 1 6
les. Sin embargo, estudios de cohorte retrospectivos de-
mostraron que no es más factible que las mujeres con frotis
que carecen de células endocervicales tengan lesiones esca-
mosas en el seguimiento que aquéllas con células endocervi-
1718
cales. Por último, estudios retrospectivos de casos y testi-
gos no demostraron una relación entre interpretaciones nega-
12
tivas falsas de frotis y falta de células endocervicales."'
Debido a que el TBS de 2001 eliminó la categoría de SBLB,
la ausencia de células endocervicales no afecta lo apropiado
de la muestra. La falta de células endocervicales se indica en
una sección separada. Si el espécimen muestra una lesión de
alto grado o cáncer, no es importante la presencia o ausencia
de células endocervicales y no se informa.
La American Society of Colposcopy and Cervical Patholo-
gy (ASCCP) revisó estos criterios en 1997 y proporcionó
algoritmos para el seguimiento de frotis que no fueron satis-
factorios (fig. 3-4). 19
CAMBIOS CELULARES BENIGNOS
Los cambios reactivos o reparativos y la infección se
incluyen en la categoría de cambios celulares benignos
(BCC).
46 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda

• Cuadro 3-2.
Sistema Bethesda de 1 9 9 1 para la notificación de diagnóstico citológico cervical o vaginal, y su revisión de 2001

Declaración de lo apropiado de la muestra Adecuación de la muestra

Satisfactoria para valoración
Satisfactoria para valoración pero limitada [se especifica la razón]
No satisfactoria para valoración [se especifica la razón]
Categorízación general (opcional)
Satisfactorio para valoración (describir la presencia o ausencia de compo-
nente de la zona T endocervical y cualquiera otro indicador cualitativo)
[categoría eliminada*]
No satisfactorio para valoración (se especifica la razón)
La muestra puede ser procesada e insatisfactoria o no procesado

Dentro de límites normales Negativo de lesión intraepitelial o afección maligna (NIL)

Cambios celulares benignos; véase diagnóstico descriptivo [categoría eliminadat]
Anormalidad de la célula epitelial; véanse diagnósticos descriptivos Anormalidad de la célula epitelial; véase Interpretación o resultado
(especificar escamosa o glandular)
Otros (véase Interpretación o resultado)

Diagnósticos descriptivos Interpretación o resultado

Cambios celulares benignos Negativo respecto a lesión intraepitelial o afección maligna

Infección
Trichomonas vaginal is
Microorganismos micóticos compatibles morfológicamente con especies
de Candida
Predominio de cocobacilos compatible con cambio en la flora vaginal
Bacterias morfológicamente compatibles con especies de Actinontyces
Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple
Otros
Cambios reactivos y reparativos
Cambios celulares reactivos asociados con inflamación (incluye
reparación típica), atrofia con inflamación (vaginitis alrófica).
radiación, dispositivo anticonceptivo intrauterino u otros
Microorganismos
Trichomonas vaginal is
Microorganismos micóticos morfológicamente compatibles con especies
de Candida
Cambio en la flora vaginal qu sugiere vaginosis bacteriana
Bacterias morfológicamente compatibles con especies de Actinoinyces
Cambios celulares relacionados con virus del herpes simple
Otros datos no neoplásicos (informe opcional; lista no inclusiva)
Cambios celulares reactivos relacionados con inflamación (incluye
reparación típica), radiación, dispositivo anticonceptivo intrauterino
Atrofia, células glandulares de aspecto benigno poshisterectomía

Anormalidades de la célula epitelial Anormalidades de la célula epitelial

Células escamosas Células escamosas

Células escamosas alípicas de importancia indeterminada Células escamosas atípicas
De importancia indeterminada
No permiten excluir HSILá
Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo que incluye papilomavirus
Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo que incluye papilomavirus humano/displasia leve/CIN 1
humano/displasia leve/CIN l Lesión intraepitelial escamosa de alto grado que incluye displasia
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado que incluye displasia moderada y grave, CIS/CIN 2 y CIN 3
moderada y grave, CIN 2 y CIN 3/CIS Con características de sospecha de invasión (si se sospecha invasión)
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células escamosas Células glandulares
Células glandulares Categoría informada como NIL (arriba)
Células endometriales filológicamente benignas en mujeres posmeno-
páusicas
Células glandulares atípicas de importancia indeterminada Células endocervicales atípicas, células endometriales, células
glandulares
Células glandulares o endocervicales atípicas; apoya neoplásicas
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma endocervical Endocervical
Adenocarcinoma endometrial Endometrial
Adenocarcinoma extrauterino Extrauterino
Adenocarcinoma sin más especificación Sin más especificación

Otras neoplasias malignas Otras neoplasias malignas (especificar)

Valoración hormonal (se aplica sólo a frotis vaginales) Notas de enseñanza

Patrón hormonal compatible con la edad y la historia
Patrón hormonal incompatible con la edad y la historia [se especifícala
razón]
No es posible la valoración hormonal, debido a [se especifica la razón]

* Estos frolis se clasifican como satisfactorios y se describen los factores limitantes.

t Kstos frotis se consideran como NIL si son claramente negativos o como ASC-US si se sospecha una anormalidad epitelial,
í Nueva categoría.
("IN, neoplasia intraepitelial cervical; C1S, carcinoma in situ.
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda
Fig. 3-4. Algoritmo aplicable cuando se notifica frotis no
satisfactorio para valoración.
La categoría de cambios celulares benignos (benign celu-
lar changes, BCC) incluye los diagnósticos siguientes: cam-
bios reactivos o reparativos (aproximadamente 90% de los
20
casos) e infección (alrededor de 10% de casos). La inclusión
de estos diagnósticos en la categoría benigna fue un esfuerzo
intencional de separarlos de la enfermedad asociada con papi-
lomavirus humano. Cada uno de los diagnósticos en este gru-
po conlleva algunos cambios celulares predecibles. pero no
de neoplasia.
Es discutible el grado en que la inflamación señala una
anormalidad de las células epiteliales o infección gine-
cológica.
El dalo más controvertido en la categoría de BCC es el de
la inflamación. Aún es un dilema el grado en que la inflama-
ción que se describe en el frotis de Papanicolaou señala una
anormalidad de la célula epitelial o infección ginecológica,
pero el tratamiento de este estado no necesita ser tan intensivo
como el que se aplica en caso de anormalidades de la célula
epitelial. En varios estudios se encontró una correlación entre
enfermedades de transmisión sexual y la presencia de infla-
2126
mación en el frotis de Papanicolaou, en tanto que no se
observó en otros. 2 7 29
En los estudios que demostraron una
correlación, al parecer los cambios inflamatorios fueron más
predictivos de infección en poblaciones con riesgo alto de
enfermedades de transmisión sexual. Varios investigadores
señalaron que la presencia de infección genital no aumenta
los índices de frotis deficientes y recomendaron no retrasar el
24
frotis de Papanicolaou hasta haber tratado la infección. - Es
importante que en este grupo de mujeres infectadas no se pase
por alto la oportunidad de obtener un frotis.
Si la inflamación conlleva atrofia, la reacción inflama-
toria suele resolverse con la terapéutica estrogénica ade-
cuada.
Aunque algunos autores han citado un vínculo entre infla-
mación en el frotis de Papanicolaou y anormalidades en la
célula epitelial, casi todas estas últimas fueron de grado bajo
y los frotis no se valoraron conforme el sistema Bethesda
47
3132
(TBS). En frotis con persistencia de inflamación impor-
33,34
tante, puede ser mayor la relación. Sin embargo, si existe
atrofia, la reacción inflamatoria suele resolverse con la tera-
péutica estrogénica adc.uada.
A menudo se encuentran cambios reparativos en la
deficiencia de estrógenos, la cirugía, la radioterapia, el
coito o el uso de tampones.
En el sistema Bethesda de 2001, los cambios reactivos o
reparativos se incluyen en la categoría de negativos respecto
a lesión intraepitelial o afección maligna (NIL), bajo el sub-
título de otros datos no neoplásicos, e incluyen alteraciones
celulares asociadas con procesos reparativos; estos últimos se
encuentran a menudo en la deficiencia de estrógenos, la ciru-
gía, la radioterapia, el coito, o el uso de IUD o de tampones.
Entre los efectos crónicos de la radiación que se reflejan en el
frotis citológico destacan crecimiento nuclear y celular, va-
cuolación citoplásmica y multinucleación. Difieren de la dis-
35 37
plasia posradiación. " Los cambios característicos vincula-
dos a la presencia de un dispositivo intrauterino comprenden
inflamación, hiperplasia y proliferación papilar de epitelio
endocervical, multinucleación e incremento de metaplasia
38 39
escamosa. -
En el TBS de 1991 no fue clara la importancia de la cate-
goría de cambios celulares benignos. En la mayor parte de los
casos no se conocen bien la sensibilidad y especificidad de la
prueba citológica de estos estados. Más aún, la mayoría de los
clínicos pensó que el término BCC era ambiguo. El TBS de
30
2001 eliminó el término BCC y redujo el número de catego-
rías generales de tres a dos (negativo respecto a lesión intra-
epitelial o afección maligna [negative for intraepithelial
lesión, NIL) y anormalidad de la célula epitelial). La gradua-
ción de los casos que son claramente reactivos debe dismi-
nuirse hacia un diagnóstico negativo y en los que son neoplá-
sicos aumentarse a la categoría de anormalidad de la célula
epitelial. Los cambios celulares reactivos pueden notificarse
en una sección separada.
Las infecciones incluidas en la categoría BCC en el TBS
de 1991 se incluirían en una subeategoría de NIL llamada
microorganismos. En el cuadro 3-3 se resume un procedí-
48 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda
T Cuadro 3-3.
Sistema Bethesda: comentarios y respuestas recomendadas ante "infecciones"
Microorganismo Comentarios
Trichomonas vaginalis Resultados positivos falsos por la observación de
microorganismos sospechosos pero no móviles. La
sensibilidad es del orden de 60%; la especificidad
está entre 70 y 80%, con un valor predictivo
positivo de 40% en una población de riesgo
40 42
promedio. "
Microorganismos micóticos La sensibilidad del frotis de Papanicolaou, comparado
morfológicamente con el cultivo, es de aproximadamente 50%. La
compatibles con especies presencia de formas celulares de Candida en el
de Candida frotis de Papanicolaou ha mejorado la correlación
con los resultados del cultivo cuando existe flora
lactobacilar normal, si no hay Trichomonas
vaginalis y las colonias infectantes de Candida son
1 4
C. albicans. ™
Predominio de cocobacilos El "microorganismo" descrito es equivalente a un
compatible con cambio en diagnóstico de vaginosis bacteriana. Los criterios
la flora vaginal de Bethesda para este diagnóstico incluyen: 1)
antecedente peculiar de cocobacilos pequeños; 2)
células escamosas individuales cubiertas por una
capa de cocobacilos. en particular a lo largo del
borde de la membrana celular, que forman las
llamadas células indicadoras, y 3) ausencia notable
de lactobacilos. Comparados con la tinción de
Gram del exudado vaginal, los resultados de la
prueba citológica cervical tienen una sensibilidad
de 55% a casi 90% en casi todos los estudios. La
especificidad es del orden de 98% cuando la
interpreta un examinador solo. Los valores
predictivos positivos y predictivos negativos son 90
45 49
a 96% y 78 a 99%, respectivamente. -
Bacterias morfológicamente Estos se reconocen mejor en frotis citológicos por
compatibles con especies filamentos en ramificación grampositivos. Su
de Actinomyces presencia guarda estrecha relación con la existencia
50
de un dispositivo anticonceptivo intrauterino. '
Cambios celulares Puede ser difícil distinguir alteraciones virales de la
compatibles con virus del mullinucleación y atipia que se observa en
herpes simple trastornos reactivos o neoplásicos. Comparada con
la del cultivo, la sensibilidad publicada del
diagnóstico citológico de HSV es de 30 a 80%, con
una especificidad del orden de 85%. "53 55
Otros Es posible encontrar una variedad de otros microorga-
nismos en el frotis de Papanicolaou. Se han
encontrado amibas ligadas a la presencia de un
IUD, igual que Eubacterium nodatum, que simula
5 7
Actinomyces. ''-' En algunos casos se encuentran
cuerpos de inclusión viral que sugieren citomegalo-
58
virus. La presencia de Chlamydia trachomatis se
indica por los cuerpos de inclusión característicos;
aún no se aclaran la sensibilidad y especificidad de
59
este dato.
HSV. virus de herpes simple; IUD, dispositivo intrauterino.
Respuesta recomendada
Ofrecer tratamiento a la paciente después de
advertirle la posibilidad de un resultado
positivo falso. Confirmar mediante montaje
húmedo o cultivo si prefiere no tratarse sin
resultados confirmadores.
Informar el resultado a la paciente. Recomen-
dar tratamiento si tiene síntomas. Ofrecer
tratamiento o prueba definitiva si no tiene
síntomas y desea intervención más amplia.
Informar el resultado a la paciente. Tratar a
enfermas de alto riesgo. Ofrecer tratamiento
a otras. Pueden ofrecerse pruebas más
amplias, pero no suele ser necesario, debido
a un grado alto de especificidad del
resultado del frotis de Papanicolaou en
comparación con la prueba de montaje
húmedo.
Hay controversia respecto al tratamiento de la
paciente. Si no presenta síntomas, las
respuestas varían de ninguna intervención a
52
extracción del IUD y terapéutica con
antibióticos. La mayoría recomienda no
emprender ninguna acción. En el caso de
mujeres sintomáticas, las opciones
terapéuticas incluyen eliminación del IUD,
tratamiento con antibióticos, o ambas
medidas.
Es esencial informar el resultado a la paciente.
Quizá no se requieran mayores pruebas si el
resultado es compatible con los datos
clínicos. Pueden ofrecerse exámenes más
completos si no hay síntomas, pero incluso
podrían no ser definitivos si cesó la
eliminación del virus. La persona que
brinda servicios de salud debe ser sensible a
las implicaciones sociales de una infección
por HSV adquirida.
Aunque cada uno de estos resultados debe
abordarse en términos de la situación
individual, en todos los casos es necesario
informar el resultado a la paciente. Debido a
la naturaleza de Chlamydia como agente
patógeno de transmisión sexual, se debe
tratar a la paciente o valorarla de nuevo si
declinó el tratamiento con base en el frotis
de Papanicolaou.
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda
miento para el diagnóstico citológico de BCC conforme al
TBS de 1991, o de los microorganismos según el TBS de
2001.
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
En el TBS de 1988, las anormalidades de la célula epitelial se
clasificaron en células escamosas atípicas de importancia in-
determinada (atypical squamoiis cell of undeíermined signi-
ficance, ASCUS) y lesión intraepitelial escamosa (squamous
intraepithelial lesión, SIL). En la revisión de 1991 del T B S ,60
se pidió a los anatomopatólogos que identificaran la causa de
las células atípicas en la categoría de ASCUS. Las subcatego-
rías incluyeron ASCUS que favorecen un proceso reactivo
(favoring reactive, ASCUS-FR), ASCUS que favorecen un
proceso displásico o neoplásico (favoring neoplastic, ASCUS-
FN) y ASCUS sin más especificación (not otherwise specified,
ASCUS-NOS).
El diagnóstico de ASCUS es demasiado subjetivo, poco
reproducible y utilizado en exceso como parte de la
práctica de la medicina defensiva. Por añadidura, le
impone problemas de tratamiento al clínico, ansiedad a
la paciente y mayores costos al sistema de atención de
la salud.
Desde que se creó esta categoría, ha sido foco de gran
controversia (en el cap. 25 se analiza más a fondo la impor-
tancia de un frotis ASCUS). Muchos anatomopatólogos y clí-
nicos han pugnado por la eliminación de la categoría ASCUS.
Sostienen que el diagnóstico es demasiado subjetivo, poco
reproducible y utilizado en exceso como parte de la práctica
de la medicina defensiva. Por añadidura, le impone proble-
mas de tratamiento al clínico, ansiedad a la paciente y mayo-
res costos al sistema de atención de la salud. Quienes favore-
cen la categoría argumentan que se requiere una "zona gris"
para indicar incertidumbre y la necesidad de vigilancia, ante
todo porque casi 50% de todas las lesiones de alto grado se
61
encuentran en esta categoría. Un estudio preliminar sugirió
que la eliminación de ASCUS daría por resultado un aumento
de informes de lesión intraepitelial escamosa de grado bajo
62
(LSIL). Otros sugirieron que también disminuiría la sensi-
63 64
bilidad para detectar LSIL y HSIL subyacentes. -
El TBS de 2001 recomendó eliminar la categoría
ASCUS-FR. Los frotis de Papanicolaou que no fueran
negativos pero no cubrieran los criterios de SIL se de-
nominarían células escamosas atípicas (atypical squa-
mous cell, ASC) y se subclasifícarían como de impor-
tancia indeterminada (undeíermined significance, ASC-
US) o sugestivos de SIL de alto grado (high-grade, ASC-
H).
El TBS de 1991 recomendó clasificar los frotis ASCUS
como ASCUS-FR, ASCUS-FN y ASCUS-NOS. El frotis
ASCUS-FN conlleva un porcentaje más alto de enfermedad
confirmada por biopsia, incluyendo enfermedad de alto gra-
do, que el ASCUS-FR. Alrededor de 2% de estos últimos
conllevan SIL de alto grado, en comparación con 9.5% de
49
65
ASCUS-NOS y 11.2% de ASCUS-FN. Sin embargo, debi-
do a que hay muchos más frotis con ASCUS-FR y ASCUS-
NOS, contienen una cifra numéricamente importante de le-
siones de alto grado. Una categoría nueva llamada ASCUS
sugestiva de una lesión SIL de alto grado sólo corresponde a
un porcentaje pequeño de la cifra total de frotis ASCUS, pero
tiene un valor predictivo positivo alto de SIL de alto grado
6 6 69
subyacente. Sin embargo, en un estudio, la detección de
HPV en mujeres con ASCUS-FR fue similar a la de cambios
celulares benignos, y la reproducibilidad entre observadores
70
para clasificar ASCUS fue relativamente escasa. Con base
en esta prueba, los participantes del TBS de 2001 recomenda-
ron eliminar la categoría ASCUS-FR. Los frotis de Papanico-
laou que no fueran negativos pero no cubrieran los criterios
de SIL se denominarían células escamosas atípicas (ASC) y
se subclasifícarían como de importancia indeterminada (ASC-
US) o sugestivos de SIL de alto grado (ASC-H). Los frotis
clasificados previamente como ASCUS-FR se redistribuirían
en la categoría negativa o en la categoría ASC-US, basándo-
se en la impresión del anatomopatólogo.
LESIONES INTRAEPSTELIALES ESCAMOSAS
La mayoría de quienes participaron en el TBS de 2001
percibió que el reagrupamiento de CIN 2 dentro de la
categoría de LSIL generaría gran confusión entre los
clínicos y podría redundar en el tratamiento excesivo
de lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo
(LSIL). Por consiguiente, se conservó el sistema de dos
niveles y se dejó CIN 2 como parte de la lesión intraepi-
telial escamosa de alto grado (HSIL).
El TBS de 1988 separó la SIL en categorías de grados bajo
y alto. Las lesiones de grado bajo incluyen los cambios celu-
lares relacionados con el efecto citopático de HPV (la llama-
da atipiacoilocitósica) y displasia leve/CIN 1. Las lesiones de
alto grado comprenden displasia moderada, displasia grave y
carcinoma in situ/ClN 2-3. Desde su adopción en 1988, se ha
criticado ampliamente la nomenclatura de dos niveles utiliza-
da por TBS. Se argumentó que no es reproducible y propor- 71
cionaba menos información al clínico que la clasificación de
72
CIN en tres niveles (CIN 1, CIN 2 y CIN 3 ) . Muchos clíni-
cos percibieron que la evolución de CIN 2 era más cercana a
73
la de CIN 1 que a la de CIN 3, con la cual se igualaba. Más
aún, para fines de tratamiento muchos países europeos igua-
lan CIN 2 con CIN 1 en lugar de CIN 3. Sin embargo, en el
análisis final, la mayoría de quienes participaron en el TBS
2001 percibió que el reagrupamiento de CIN 2 dentro de la
categoría de LSIL conduciría a una confusión extensa entre
los clínicos y podría dar por resultado el tratamiento excesivo
de lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo. Por con-
siguiente, se conservó el sistema de dos niveles. En el otro
extremo, otros citólogos propusieron separar la atipia coilo-
citósica de la categoría LSIL. Varios estudios demostraron
índices más bajos de HSIL confirmada mediante biopsia, en
mujeres remitidas a colposcopia con base en frotis de Papani-
colaou que sólo mostraban cambios coilocitósicos, en compa-
74
ración con los que presentaban CIN l . Sin embargo, otros
estudios demostraron que no son reproducibles los criterios
 50 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda
utilizados para diferenciar estos dos datos. Por consiguiente,
en el TBS de 2001 no se llevó a cabo modificación alguna a
este respecto. Por último, los participantes en el TBS de 2001
apoyaron la propuesta de añadir la frase "no es posible descar-
tar invasión" a casos de HSIL en que se tienen pruebas citoló-
gicas no diagnósticas de invasión. Ello se añadió como una
subeategoría de anormalidades de la célula epitelial escamosa.
CÉLULAS GLANDULARES
60
En términos del TBS de 1 9 9 1 el informe de anormalidades
glandulares ha resultado problemático. Estas últimas se divi-
dieron en tres categorías generales: células endometriales ci-
tológicamente benignas en una mujer posmenopáusica. célu-
las glandulares alípicas de importancia indeterminada (aty-
pical glandular cells of undetermined significance, AGUS) y
adenocarcinoma. La categoría AGUS se dividió en AGUS que
favorece un proceso reactivo (AGUS-FR), AGUS que favore-
ce un proceso neoplásico (AGUS-FN) y AGUS no especifica-
do de otra manera (AGUS-NOS). Siempre que fue posible, el
adenocarcinoma se clasificó con base en su célula de origen.
El TBS de 1991 definió AGUS como células que demues-
tran cambios que exceden alteraciones reactivas y reparativas
obvias, pero carecen de características inequívocas respecto a
60
carcinoma invasor. El problema con esta definición es que.
a diferencia de la enfermedad escamosa, que se dividió en
ASCUS, LSIL, HSIL y cáncer, en el TBS de 1991 no había
categorías intermedias entre AGUS y adenocarcinoma. Esto
significaba que se entremezclaban las causas benignas de
AGUS, como pólipos, dispositivos intrauterinos, endometrio-
sis cervical, conización cervical previa, metaplasia tubaria.
cambios inflamatorios, hiperplasia microglandular y cambios
relacionados con el embarazo con SIL de grado bajo y de alto
grado que incluía glándulas, adenocarcinoma in situ del cue-
llo uterino, hiperplasia endometrial y varios cánceres cuyo
aspecto citológico no aludía a sus orígenes histológicos ma-
75
lignos. A diferencia de ASCUS, que se encuentra en 3 a 5%
de todos los frotis de Papanicolaou, la incidencia de la citolo-
76
gía AGUS varía de 0.1 a 0.4% del total de frotis. " Más aún, 80
a diferencia de la citología ASCUS, entre mujeres con frotis de
Papanicolaou AGUS se encuentra una tasa muy alta de cáncer
7590
preinvasor e invasor. En consecuencia, es extremadamen-
te importante valorar detenidamente a todas estas pacientes.
Una dificultad adicional es que la citología AGUS sólo es
marginalmente sensible para identificar enfermedad glandu-
lar. Entre 33 y 50% de todos los adenocarcinomas in situ y de
los adenocarcinomas cervicales no se detectan hasta después
91
de valorar una anormalidad citológica escamosa. Estas le-
siones se descubren de manera accidental en el borde de una
8792
lesión intraepitelial e s c a m o s a . Más aún, el adenocarcino-
ma cervical invasor puede mostrar anormalidades citológicas
menos notables que las displasias glandulares, debido a la
eliminación irregular de células glandulares anormales, el
menor tamaño de estas lesiones, su localización endocervical
y su ubicación en la base de criptas glandulares que pueden
ser bloqueadas por metaplasia benigna. Además de las difi-
cultades para identificar y clasificar anormalidades citológi-
cas glandulares, es posible que el citopatólogo clínico no lle-
gue a familiarizarse con las características de estas lesiones,
93
debido a la escasa frecuencia con que se le presentan. Este
hecho, aunado a la falta de distinción entre anormalidades
glandulares en el TBS de 1991, condujo a un grado conside-
rable de exceso en la interpretación citológica glandular.
El TBS de 2001 concluyó que los criterios de adenocar-
cinoma in situ resultaban ser predictivos y reproduci-
bles y recomendó establecer una categoría separada
para estos datos. Asimismo, debido a que en algunos de
estos casos AGUS-FR no refleja la posible importancia
del trastorno subyacente y podría llevar erróneamente
al clínico a pensar que las alteraciones eran de origen
inflamatorio y no requerían una valoración más am-
plia, recomendaron eliminar el término AGUS-FR.
Una revisión de la bibliografía muestra que 9 a 40% de
los frotis de Papanicolaou AGUS conllevan SIL, hasta 8%
de los frotis AGUS guardan relación con adenocarcinoma
/'/; situ del cuello uterino, hasta 12% conllevan hiperplasia
endometrial y hasta 10% concurren con cáncer endome-
^ 76,77,81.85.86.94,95 Cuando se subdivide AGUS, AGUS-FR y
AGUS-NOS conllevan CIN en 22 y 26% de los casos, respecti-
vamente. Alrededor de 50% de estos casos son lesiones de alto
grado. Se vinculan con adenocarcinoma in situ del cuello ute-
rino en 1.4 y 2%. adenocarcinoma del cuello uterino en 0 y
2%. y adenocarcinoma endometrial en 1.6 y 5%, respectiva-
75 90
mente. - En cambio, AGUS-FN conlleva CIN en 18% de los
casos, de los cuales dos tercios son de grado alto, pero concu-
rre con adenocarcinoma in situ del cuello uterino en 48%,
adenocarcinoma endocervical en 12% y carcinoma endome-
7 5 - 9 0
trial en 2 % . En la revisión de estos datos, el TBS de 2001
concluyó que AGUS-FN era claramente una entidad citológi-
ca diferente y distinguible, que probablemente representa ade-
nocarcinoma in situ del endocérvix. Percibieron que se había
demostrado que los criterios de adenocarcinoma in situ eran
predictivos y reproducibles y recomendaron establecer una
96
categoría separada para estos datos. Los que participaron en
el TBS de 2001 percibieron además que la terminología
AGUS-FR no refleja la posible importancia del estado subya-
cente en algunos de estos casos. Pensaron que el término trans-
mitía al clínico la impresión de que los cambios eran de origen
inflamatorio y no requerían una valoración más amplia. En
consecuencia, se eliminó el término AGUS-FR. Con ello, la
categoría de células glandulares atípicas (atypical glandu-
lar cells, AGC) corresponde ahora sólo a los frotis en que las
células glandulares atípicas eran realmente de importancia
indeterminada. Se añaden a AGC enunciados calificativos para
indicar el origen celular de las células atípicas (endocervical,
endometrial o glandular-NOS).
Debido a que estudios publicados señalan que las muje-
res con células glandulares benignas en muestras obte-
nidas después de histerectomía rara vez desarrollaron
lesiones neoplásicas a pesar del antecedente de afección
maligna previa, el TBS de 2001 indicó que estos frotis
no justifican una interpretación de AGUS y deben de-
nominarse negativos.
Uno de los problemas citológicos más confusos en el TBS
de 1991 fue la categorización de células glandulares benignas
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda
en especímenes de mujeres después de una histerectomía. Han
surgido preguntas sobre el origen de estas células y su impor-
tancia en la relación con lesiones preneoplásicas y neoplásicas.
Estas células se consideraron con frecuencia como citología
de células glandulares atípicas de importancia indeterminada
(AGUS). Sin embargo, datos publicados muestran que estas
pacientes rara vez desarrollaron lesiones neoplásicas a pesar
9 7 99
del antecedente de afección maligna previa. Entre los orí-
genes probables de estas células benignas figuran: prolapso de
la trompa de Falopio, endometriosis vaginal, fístula, adenosis
vaginal no relacionada con la exposición a dietilestilbestrol o
metaplasia glandular asociada con radiación o quimioterapia
98 99
previa. - El TBS de 2001 indicó que estos frotis no justifican
una interpretación de AGUS y deben denominarse negativos.
Al reconocer que la citología cervical es una prueba no
precisa para detectar lesiones endometriales, el TBS de
2001 eliminó este dato de la categoría de anormalida-
des de la célula epitelial.
Finalmente, el TBS de 1991 clasificó las células endome-
triales citológicamente benignas en mujeres posmenopáusi-
cas como una anormalidad epitelial glandular. Aunque las
células endometriales en mujeres premenopáusicas rara vez
conllevan patología endometrial importante y por lo mismo
100 102
no necesitan notificarse, " las células endometriales de
aspecto benigno se consideraron históricamente como pre-
cursoras de patología endometrial en mujeres posmenopáusi-
cas, que justificaba muestreo endometrial. Se pensó que éste
era un medio para identificar a la proporción pequeña de
mujeres con carcinoma endometrial que son asintomáticas.
Al reconocer que la citología cervical no es una prueba preci-
sa para detectar lesiones endometriales, el TBS de 2001 eli-
minó este dato de la categoría de anormalidades de la célula
epitelial. Las células endometriales citológicamente benignas
en una mujer mayor de 40 años se informan en su categoría
propia (ni anormalidad de la célula epitelial ni negativa). La
decisión sobre el seguimiento de estos frotis se deja al clínico.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• La nomenclatura citológica cervical actual, el TBS, es
fruto del trabajo de un grupo de expertos que se reunió
en 1988 bajo los auspicios del National Cáncer Institute.
Se revisó en 1991 y de nuevo en 2001.
• El TBS reemplazó tres niveles de CIN con otros dos:
lesiones intraepiteliales de grados bajo y alto, que no
eran específicas del cuello uterino.
• La designación de satisfactorio para valoración implica
que la muestra citológica es factible de interpretarse téc-
nicamente y su composición celular es apropiada.
• En el TBS de 2001 se eliminó la categoría de satisfacto-
rio para valoración pero limitado. En lugar de ello, estos
frotis se denominan satisfactorios y se añade algún co-
mentario sobre los factores de ocultamiento.
• La categoría de no satisfactorio para valoración implica
que no es posible estudiar el frotis por una de las razones
I 51
siguientes: el portaobjetos está roto, carece de identifi-
cación de la paciente, están ocultas 75% o más de las
células epiteliales o la celularidad es escasa. La razón
más común de que ocurran frotis no satisfactorios es
celularidad escasa, seguida de ocultamiento por infla-
mación o sangre.
i
• En el TBS de 2001 se eliminó la categoría de cambios
celulares benignos. En su lugar, estos frotis pasaron a la
categoría negativa (sin prueba de lesión intraepitelial) o
a la categoría de células escamosas atípicas.
; • El diagnóstico de ASCUS en el TBS de 1991 era muy
subjetivo, poco reproducible y utilizado en exceso como
parte de la práctica de la medicina defensiva. Más aún,
creaba problemas de tratamiento al clínico, ansiedad a la
paciente y un costo mayor para el sistema de atención de
| la salud.
• El TBS de 2001 eliminó la categoría ASCUS-FR. Los
frotis de Papanicolaou que no fueran negativos pero que
no cubrieran los criterios de SIL se denominarían células
escamosas atípicas (ASC) y se subclasifícarían como de
importancia indetéíminada (ASC-US) o sugestivos de
SIL de alto grado (ASC-H).
i • La mayoría de quienes participaron en el TBS de 2001
percibió que el nuevo agrupamiento de CIN 2 dentro
de la categoría de LSIL generaría gran confusión ex-
tensa entre los clínicos y podría redundar en el trata-
miento excesivo de lesiones intraepiteliales escamo-
sas de grado bajo (LSIL). Por consiguiente, se conservó
el sistema de dos niveles y se dejó CIN 2 como parte
de la lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(HSIL).
• El TBS de 2001 añadió la frase "no es posible descartar
invasión" a casos de HSIL en que se tienen pruebas cito-
lógicas no diagnósticas de invasión.
• El problema de la definición de AGUS del TBS de 1991
es que, a diferencia de la enfermedad escamosa, que se
dividió en ASCUS, LSIL, HSIL y cáncer, no había cate-
gorías intermedias entre AGUS y adenocarcinoma. Ello
significaba que se entremezclaban causas benignas de
AGUS con causas premalignas y malignas.
• Se demostró que los criterios de adenocarcinoma in situ
son predictivos y reproducibles, de modo que el TBS del
año 2001 estableció una categoría separada para estos
datos.
• Debido a que AGUS-FR no refleja la posible importan-
cia del estado subyacente y podría engañar a los clínicos,
en el TBS de 2001 se eliminó este término.
• Debido a que estudios publicados señalan que las muje-
res con células glandulares benignas en muestras obteni-
das después de histerectomía rara vez desarrollaron le-
siones neoplásicas a pesar del antecedente de afección
maligna previa, el TBS de 2001 indicó que estos frotis
no justifican una interpretación de AGUS y deben deno-
minarse negativos.
52 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cervical: Sistema Bethesda
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 54 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología convencional

s
Cyncla Johnson

Citología convencional

FRECUENCIA DEL EXAMEN CON FROTIS
DE PAPANICOLAOU
No existe una recomendación definitiva respecto a la fre-
cuencia óptima de los estudios para detección citológica.
Como se demuestra en el cuadro 3-4, una frecuencia ma-
yor de muéstreos citológicos puede producir una mayor re-
ducción del índice acumulativo de cáncer cervical invasor.
Para cualquier declaración conjunta respecto a la frecuencia
óptima de muestreo dentro de una población objetivo, se con-
sideran muchos factores, en especial la eficacia en función del
costo. La controversia en torno al intervalo óptimo para rea-
lizar citología cervical llevó a una declaración conjunta en
1987 de la American Cáncer Society y el American College of
Obstetricians and Gynecologists: "todas las mujeres que son
o han sido sexualmente activas, o llegaron a la edad de 18
años, deben hacerse prueba de Papanicolaou y examen gine-
cológico cada año. Después de llevarse a cabo tres o más
exámenes satisfactorios consecutivos en una mujer, la prueba
de Papanicolaou puede realizarse con menor frecuencia, a
1
discreción de su médico". En el cuadro 3-5 se señalan los
factores que pueden poner a una mujer en riesgo alto de tener
un frotis de Papanicolaou anormal y, en consecuencia, dentro
de un grupo en que probablemente deban continuarse las prue-
bas de Papanicolaou anuales. Aunque muchos profesionales
de áreas de salud desearían contar con mayor orientación, a la
fecha no existe otro acuerdo dominante.
• Cuadro 3-4.
Reducción porcentual del índice acumulativo de cáncer
cervical invasor con diferentes intervalos de las pruebas
de detección (límites de edad, 35 a 65 años)*
Intervalo entre Reducción del índice
pruebas (años) acumulativo (%)
1 93.3
2 92.5
3 91.4
5 83.9
10 64.2
* Suponiendo que el esiudio de deieceión se aplique a los 35 años de edad y antes
se haya llevado otro.
Dalos de IARC Working Group: Screening for Cáncer of the Ulerine Cervix.
Lyon, Frunce, International Agency for Research on Cáncer, 1986, p. 141.
Varios grupos han opinado sobre la conveniencia de reali-
zar un muestreo citológico adicional en el grupo de mujeres
que se sometieron a histerectomía total. Antes de 1995, sólo
la Canadian Task Forcé había establecido su postura respecto
a la prueba de Papanicolaou después de histerectomía. Con-
cluyeron que las "mujeres que se habían sometido a histerec-
tomía por trastornos benignos con demostración histopatoló-
gica apropiada de extirpación total del epitelio cervical, y con
antecedente de frotis previos normales, no necesitaban some-
2
terse a estudios de detección sistemáticos". En 1995, Piscitelli
et al. estudiaron una cohorte retrospectiva de 10 años de 697
pacientes después de histerectomía por trastornos benignos.
En más de 9 074 años-mujer, sólo se encontraron tres frotis
anormales, de los cuales sólo dos tuvieron expresión clínica.
Los autores concluyeron que la incidencia baja de displasia y
carcinomas vaginales, combinada con el índice alto de resul-
tados positivos falsos, apoyaba la disminución del número de
3
frotis que se llevan a cabo en una mujer de bajo riesgo.
Pearce et al. llegaron a una conclusión similar el año siguien-
4
te.
No hay bases suficientes para recomendar el frotis va-
ginal como prueba de detección sistemática en mujeres
que fueron objeto de histerectomía total por una afec-
ción benigna.
En el mismo año, Fetters et al. revisaron los estudios publi-
cados en inglés entre 1966 y 1995. Concluyeron que había
normas discordantes respecto a las pruebas de detección (cri-
bado) después de efectuada histerectomía, y datos conflicti-
vos acerca del riesgo de carcinoma vaginal después de histe-
T Cuadro 3-5.
Número de Factores de riesgo de frotis de Papanicolaou anormal
pruebas
Exposición a dietilestilbestrol in Antecedente de papilomavirus
30 ulero humano
15 Antecedente de frotis de Papanico- Compañero con antecedente
10 laou anormal de papilomavirus humano
6 Inicio temprano de la actividad Compañero varón promiscuo
3 sexual Uso de drogas ilícitas
Más de un compañero sexual (en Tabaquismo
alguna época) Infección por virus de la
Antecedente de enfermedad de inmunodefíciencia humana
transmisión sexual
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología convencional
rectomía total por enfermedad benigna. Concluyeron que la
investigación mejor diseñada no mostró ninguna relación. En
resumen, no hay bases suficientes para recomendar el frotis
vaginal como prueba de detección sistemática en mujeres que
fueron objeto de histerectomía total por una afección benig-
na.5
Por último, en 1999, Fox et al. publicaron que en 5 330
frotis de un grupo de mujeres histerectomizadas de 50 años de
edad y mayores, sólo fueron anormales nueve de ellos. Ocho
de los nueve mostraron células escamosas atípicas de impor-
tancia indeterminada (ASCUS) y uno se consideró como le-
sión intraepitelial escamosa de grado bajo (LSIL)."
La preponderancia de pruebas sugeriría que las mujeres en
que se ha llevado a cabo histerectomía total por afección be-
nigna no requieren más pruebas de frotis de Papanicolaou.
Por supuesto, aquéllas en quienes se efectuó histerectomía
supracervical deben estudiarse siguiendo las recomendacio-
nes referentes a las mujeres no histerectomizadas.
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
La muestra citológica no debe obtenerse durante el
periodo menstrual.
Programación
La muestra citológica no debe obtenerse durante la menstrua-
ción. La paciente debe evitar medicamentos o anticoncepti-
vos vaginales, o duchas desde 48 h antes de la cita y se reco-
mienda evitar el coito la víspera o el día del examen.
A fin de lograr un estudio citológico ideal, los frotis de
Papanicolaou posparto no deben realizarse antes de haber
transcurrido un mínimo de seis a ocho semanas después del
parto, momento para el cual ya habrán concluido los cambios
reparativos necesarios en el cuello uterino, habrá menos infla-
mación y pocos frotis se notificarán como menos que satis-
7
factorios. Debido a las limitaciones prácticas relativas a la
necesidad de que la mujer acuda a su prestador de servicios de
salud para obtener anticoncepción, a menudo las visitas pos-
parto se programan antes y el frotis del Papanicolaou en oca-
siones es subóptimo.
Si la mujer es posmenopáusica y en frotis previos no se
observaron células endocervicales ni mostraron atrofia con
inflamación, puede prepararse el cuello uterino con tres se-
manas de tratamiento a base de una crema de estrógeno intra-
vaginal, seguida de un nuevo muestreo citológico.
Técnica
Se ha demostrado que el empleo combinado de una espátula
de Ayre para obtener una muestra del ectocérvix y un cepillo
para obtener la del endocérvix es superior a otras técnicas
813
para efectuar un frotis de Papanicolaou convencional. Esta
combinación proporciona muestras que es más probable que
sean satisfactorias para interpretación, con celularidad ade-
cuada y un componente endocervical, que las que se preparan
con el uso de otros implementos de muestreo. Las diferentes
55
técnicas varían en cuanto a su capacidad para reunir células
escamosas y endocervicales y transferir una muestra repre-
sentativa a un portaobjetos de vidrio. Estas diferencias pue-
den implicar que una técnica de obtención (espátula de Ayre
y citocepillo) sea más apropiada para citología convencional,
en tanto que otra (escobetilla) es más apropiada para citología
basada en líquido. (Véase una exposición más detallada del
tema en el capítulo 3C.)
La calidad del estudio mejorará si se utiliza en primer
término la espátula y luego el cepillo endocervical, por-
que así será menos probable que la sangre oculte el
frotis.
Es posible mejorar la calidad del frotis cuando se utiliza la
espátula en primer término, seguida del cepillo endocervical,
14
porque la sangre ocultará menos frotis. La espátula se colo-
ca primeramente en el orificio cervical, utilizando el extremo
que se ajuste mejor a su anatomía. Se hace girar 360 grados
por toda la circunferencia del orificio, conservándola en con-
tacto con el ectocérvix. En la situación óptima, la muestra se
retiene y se extiende en el portaobjetos después de obtener la
muestra endocervical, p jrque el portaobjetos debe fijarse de
inmediato; en este caso se requiere un solo portaobjetos para
ambas muestras. Deben deslizarse sobre el portaobjetos am-
bos lados de la espátula.
A continuación se introduce el cepillo en el orificio y se le
da un giro de 180 grados, conservándolo en contacto con el
conducto cervical: si este último es muy estrecho, la inserción
y extracción o el giro del cepillo por sólo un cuarto de vuelta
suele reunir suficientes células. Un giro de más de 180 grados
del cepillo aumenta la probabilidad de hemorragia. De igual
forma, el cepillo debe insertarse a lo largo del eje del cuello
uterino; su inserción en ángulo con el conducto cervical lo
llevaría al interior del estroma endocervical delicado, que se
traumatizaría y causaría hemorragia. La muestra se "desenro-
lla" sobre el portaobjetos en la dirección opuesta a la cual se
obtuvo, dando vueltas al mango del cepillo (véanse figs. 3-5
y 3-6). Aunque a menudo hay sangre visible a simple vista en
el cepillo, rara vez interfiere con el estudio de la muestra. En
un principio, el fabricante del cepillo endocervical advirtió
contra su uso en la gestación, pero es innocuo y se ha confir-
mado que el frotis de Papanicolaou es más apropiado que
13
otras técnicas durante el embarazo.
VALORACIÓN DEL FROTIS CONVENCIONAL
DE PAPANICOLAOU COMO
TÉCNICA DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA
La U.S. Preventive Services Task Forcé estableció como
recomendación " A " la detección citológica, si bien no
existen estudios clínicos aleatorizados que demuestren
su eficacia.
La incidencia de cáncer cervical en Estados Unidos ha
disminuido de 44 casos por 100 000 mujeres en 1947, a me-
nos de 8 por 100 000 a la fecha. Gran parte del crédito de esta
disminución se atribuye a la detección de la enfermedad pre-
maligna mediante programas de aplicación sistemática de fro-
 56 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología convencional
Fig. 3-5. Muestreo cervical con espátula y cepillo.
Fig. 3-6. Para transferir el material cervical de una espátula al portaobjetos,
se desliza la muestra de un solo golpe y a presión moderada, a fin de adel-
gazar grumos de células y moco. Una fuerza o manipulación excesiva daña-
rá células. Para transferir el material del cepillo, se ruedan las cerdas a través
del portaobjetos girando el mango del cepillo.
tis de Papanicolaou. La incidencia de cáncer cervical y la
mortalidad disminuyeron 40% después de 1973, cuando se
inició la aplicación de pruebas de detección masiva (cribado
o tamizaje). Es importante que la U.S. Preventive Services
Task Forcé haya proporcionado a la detección por frotis de
Papanicolaou una recomendación "A", aunque no existan es-
tudios clínicos aleatorizados que demuestren su eficacia. Sin
embargo, aún hay problemas. La sensibilidad de la citología
convencional es baja para una prueba de detección, pero no
fue hasta fecha reciente cuando se supo cuan baja era.
Con base en un metaanálisis de 84 estudios clínicos
apropiadamente diseñados y efectuados, la Agency for
Health Care Policy and Research publicó que la citolo-
gía convencional tenía una especificidad de 98% y sen-
sibilidad de 51 por ciento.
A través de sus centros de medicina basada en pruebas (o
"basada en evidencia"), la Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) patrocinó el desarrollo de un informe
basado en pruebas sobre la valoración de la citología cervi-
16
cal. En ese estudio se compararon técnicas nuevas con las
convencionales de detección citológica cervical, en términos
de precisión diagnóstica, costos y eficacia, en mujeres adultas
con riesgo promedio de cáncer cervical. El informe se basó en
los estudios publicados. Según 84 estudios que cubrieron los
criterios de calidad, la detección citológica convencional tie-
ne una especificidad de 98% (intervalo de confianza (CI| al
95% de 97 a 99%) y una sensibilidad de 5 1 % (CI al 9 5 % de
37 a 66%). El informe insistió en que es posible incrementar
la precisión cuando el objetivo es detectar lesiones de alto
grado (HSIL) en oposición a las de grado bajo (LSIL) o célu-
las escamosas atípicas de importancia indeterminada
(ASCUS). La prevalencia más alta de enfermedad también
conlleva mayor sensibilidad, pero una especificidad reducida.
Aunque el gobierno federal estadounidense exige por
ley (CLIA) que se repitan 10% de los frotis citológicos,
el índice de negativos falsos del frotis de Papanicolaou
ha disminuido muy poco.
Se ha aclarado que la sensibilidad de la citología convencio-
nal es incluso más baja que lo que se reconocía tradicional-
mente. Tanto a los clínicos como a los citólogos se les ha
sugerido esforzarse por lograr condiciones ideales cuando
obtienen y procesan los frotis de Papanicolaou, a fin de reducir
el índice de negatividad falsa. En lesiones abiertas debe tomar-
se muestra para biopsia, prescindiendo de los resultados de la
17
citología. Aunque el gobierno federal estadounidense exige
por ley (Clinical Laboratory Improvement Act, CLIA) que se
repitan 10% de los frotis citológicos, el índice de negativos
18
falsos del frotis de Papanicolaou ha disminuido muy poco.
En 1997, una comisión internacional denominada Task
Forcé on Cell Preparation Methods and Criteria for Sample
Adequacy, publicó que las principales causas de resultados
negativos falsos son una muestra deficiente y su transferencia
inapropiada mediante los métodos tradicionales y que ello
explica alrededor de 50% de lesiones importantes que se pa-
19
san por alto. El dato de que en la citología convencional
gran parte de la muestra de células se queda en el instrumento
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología convencional
con que se obtuvo, impulsó en grado importante el estudio de
las técnicas de preparación basadas en líquido que se descri-
ben más adelante en el presente capítulo.
DeMay revisó estudios de frotis negativos falsos de pa-
cientes en quienes más tarde se demostró cáncer cervical. Los
errores a menudo se relacionaron con la presencia de células
escasas, de aspecto innocuo o anormales pequeñas. Otros
mostraron relación con la interpretación por el citólogo de un
frotis que en un nuevo estudio de detección se habría interpre-
tado como no satisfactorio o de aceptabilidad limitada para
interpretación. Células con fragmentos de tejido en lugar de
células aisladas también dieron lugar a interpretación negati-
va falsa. 20
La eficacia máxima del sistema Bethesda (TBS) puede
lograrse con la eliminación de frotis no satisfactorios
para interpretación, por parte de examinadores apega-
dos a criterios cuidadosos.
La eficacia máxima del TBS puede lograrse con la elimi-
nación de frotis no satisfactorios para interpretación, por parte
de examinadores apegados a criterios cuidadosos. En un estu-
dio realizado por Spires se constató muy buena concordancia
entre observadores respecto a frotis no satisfactorios. Por otra
parte, el acuerdo entre observadores sólo fue débil en cuanto
a frotis que se consideraron satisfactorios pero limitados. La
mayor variabilidad fue la definición de la celularidad mínima
21
adecuada y la estimación del número de células ocultas.
A pesar de este éxito, no es posible reducir más allá de
cierto nivel el índice de negatividad falsa. Estudios de garan-
tía de calidad indican que citólogos hábiles en la detección
tienen una fracción irreducible de negativos falsos de por lo
22
menos 5 % . La tinción de Papanicolaou determina que cier-
tos tipos de tumores, como linfomas y sarcomas, sean más
difíciles de diagnosticar. Es probable que no se reconozcan
células de tumores necróticos y se pasen por alto ciertas célu-
las pequeñas o de aspecto innocuo. El "cribado" podría pasar
aun por alto lesiones que son muy pequeñas o están excéntri-
cas en el cuello uterino o altas en el conducto endocervical. Si
se tienen en cuenta estas fuentes de error, la mayor sensibili-
dad que cabe esperar es de 90 por ciento. 23
Además de valorar la precisión diagnóstica de la citología
convencional, el AHCPR abordó el costo de la prueba de
Papanicolaou, a fin de evaluar su eficacia en función del cos-
16
t o . En mujeres de 20 a 64 años de edad, el costo total (inclui-
das consultas y procesamiento) fue de 38.68 dólares estado-
unidenses, en 1997. Fue mayor la estimación en el caso de
mujeres de 65 años de edad en adelante, de 47.73 dólares, a
menos que se considerara el reembolso por Medicare, que
reducía la cantidad a 35.01 dólares.
Según la AHCPR, un examen inicial más sensible o la
repetición del estudio pueden significar un costo acep-
table por vida salvada cuando el frotis de Papanicolaou
se realiza a intervalos de tres años.
La estimación de la eficacia en función del costo de la
detección sistemática con citología convencional cada tres
años, comparada con la inexistencia de un plan de detección
por frotis de Papanicolaou, fue de 4 097 dólares por año de
57
vida salvada. Si el índice de negativos falsos se redujera 60%,
conforme a un costo técnico de 10 dólares por sujeto, el costo
por año de vida salvada aumentaría a 22 010 dólares, pero se
incrementaría a más de 50 000 dólares con intervalos más
breves de detección. Si el índice de negativos falsos se redu-
jera 85% por aplicación de tecnología a la repetición de todos
los frotis de Papanicolaou que primeramente se juzgaron ne-
gativos, con un costo incremental por portaobjetos de 10 dó-
lares y realización de frotis de Papanicolaou cada tres años, el
costo por año de vida salvada sería de 45 375 dólares. Según
la AHCPR, ya sea un examen inicial más sensible o la repe-
tición del estudio pueden significar un costo aceptable por
vida salvada cuando el frotis de Papanicolaou se realiza a
16
intervalos de tres años. El desafío actual es valorar las nue-
vas tecnologías para establecer cuál de ellas, si acaso alguna,
se constituirá en parte de la nueva norma de atención a la
salud en lo que respecta a la aplicación sistemática de estu-
dios para la detección de cáncer cervical.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
! • Una frecuencia mayor de muéstreos citológicos puede
producir mayor reducción del índice acumulativo de cán-
cer cervical invasor. Sin embargo, no existe un consenso
absoluto respecto a la frecuencia con que debe llevarse a
i cabo el muestreo.
| • No hay bases suficientes para recomendar el frotis vagi-
| nal como prueba de detección sistemática en mujeres
que fueron objeto de histerectomía total por una afección
benigna. Aquéllas en quienes se efectuó histerectomía
! supracervical deben estudiarse siguiendo las recomen-
daciones referentes a las mujeres no histerectomizadas.
i • Las mujeres no deben utilizar medicamentos intravagi-
nales ni duchas durante las 48 h anteriores al muestreo
citológico y deben evitar el coito la víspera o el día del
i examen.
i • Para citología convencional, el uso combinado de espá-
tula de Ayre y cepillo endocervical produce muestras
que es más probable que sean satisfactorias para inter-
pretación, que las que se preparan mediante otros imple-
mentos de muestreo, con celularidad adecuada, inclu-
yendo un componente endocervical.
| • Se ha demostrado que la sensibilidad de la prueba de
Papanicolaou es más baja que lo que se reconocía tradi-
cionalmente. El informe de la AHCPR demostró que el
frotis convencional tiene una sensibilidad de 51 % (CI al
95% de 37 a 66%) y una especificidad de 98% (CI al 95%
de 97 a 99%). La precisión de la citología convencional
aumenta cuando el objetivo es detectar lesiones de alto
grado. La prevalencia más alta de enfermedad también
conlleva mayor sensibilidad, pero especificidad reducida.
i • El muestreo y transferencia de la muestra deficientes
con los métodos tradicionales son las principales causas
de resultados negativos falsos, y originan alrededor de
50% de las lesiones importantes que se pasan por alto.
 58 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida
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Citología de capa delgada
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George Papanicolaou introdujo la citología cervical en la prác-
tica clínica en 1940.' En 1945, el frotis de Papanicolaou reci-
bió el aval de la American Cáncer Society como método efi-
caz para prevenir el cáncer cervical. Al uso difundido de esta
prueba se atribuye en buena medida la espectacular disminu-
ción de la incidencia y mortalidad por cáncer cervical obser-
vada en Estados Unidos, Canadá y gran parte de Europa Oc-
2 5
cidental en los últimos 50 años. ' La técnica ingeniosa de
obtener células exfoliadas del cuello uterino, colocarlas en
una laminilla de vidrio y examinarlas al microscopio perma-
neció en gran parte sin cambio alguno durante más de 50
años. No fue sino hasta el decenio de 1980 cuando una com-
binación de acontecimientos estimuló una revaloración de
la eficacia del frotis de Papanicolaou y una expansión de la
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22. Austin RM: Results of bunded rescreening of Papanicolaou smears
versus biased retrospective review. Arch Pathol Lab Med 1997; 121:311.
23. DeMay RM: Common problems in Papanicolaou smear interpretaron.
Arch Pathol Lab Med 1997; 121:229.
• Juan Félix
tecnología en el campo que culminó en la citología de capa
delgada y base líquida.
El primer incidente registrado de deficiencias en los labo-
ratorios de citología ginecológica fue dado a conocer por la
fuerza aérea estadounidense (United States Air Forcé, USAF).
Demandas en que se reclamaba falta de precisión en diagnós-
ticos basados en frotis de Papanicolaou realizados por un la-
boratorio contratado entre 1972 y 1977, culminaron en una
investigación del problema por parte de dependencias de go-
bierno. Estas investigaciones llevaron a descubrir un alto ín-
dice de subdiagnóstico a partir de los resultados de pruebas
realizadas a personal de la Fuerza Aérea y sus dependientes,
lo cual se atribuyó en gran parte a un control normativo defi-
ciente del personal de laboratorio y grandes cargas de traba-
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida
6
j o . En 1987, un informe de investigación muy divulgado,
publicado en The Wall Street Journal, denunciaba las prácti-
cas atroces de algunos laboratorios de citología del este de
7
Estados Unidos. En el informe se exponían las políticas
de varios laboratorios de alto volumen y costo bajo que fo-
mentaron una productividad excesiva entre sus citotecnólogos
de detección (cribado), a costa de la precisión. Se comproba-
ron problemas similares en otros laboratorios que no habían
8
recibido una atención tan amplia.
En gran parte por reacción al clamor público, investigacio-
nes oficiales más completas sobre ésta y otras reclamaciones
originadas por el informe llevaron a recomendar lineamientos
para la práctica de la citología, que culminaron en la enmien-
da de 1988 a la Clinical Laboratories Improvement Act (CLIA;
9
Ley para el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos) (véa-
se cap. 3D). La CLIA de 1988 estableció límites a la carga de
trabajo de los citotecnólogos que analizan los frotis e instauró
normas de rendimiento tanto para los laboratorios como para
los profesionales que trabajan en ellos. La reglamentación
promulgada como parte de esta ley limitó a 100 el número de
portaobjetos de citología que debía estudiar un citotecnólogo
en un periodo de 24 h, estableció un mínimo de repetición de
la valoración de 10% de portaobjetos que al inicio se juzgaron
normales por un citotecnólogo, y exigió la aplicación de co-
rrectivos a citotecnólogos por el subdiagnóstico de casos de
alcance clínico.
La sensibilidad del frotis convencional de Papanico-
laou para la detección de precursores de cáncer cervi-
cal es menor de 50%. Los errores de detección son cau-
sa menos frecuente de citología negativa falsa que los
errores de muestreo.
En años ulteriores se publicaron en el ámbito de la litera-
tura médica "revisada por colegas" los resultados de múlti-
ples estudios en que se valoraba la sensibilidad del frotis de
Papanicolaou. Las cifras publicadas sobre esta última varia-
ron ampliamente, de 31 a 89%, dependiendo en gran parte del
diseño, la población y el punto final o variable principal del
estudio. 1018
Curiosamente, en las tres series en que se inves-
tigó la causa de los resultados negativos falsos, fueron menos
comunes los errores de detección que los de muestreo, en los
que se repitió con todo cuidado el estudio de detección en
111219
portaobjetos y no se encontraron células a n o r m a l e s .
Estos datos indicaron firmemente que las limitaciones del
frotis de Papanicolaou convencional se debían a otros facto-
res, más que sólo a una práctica de laboratorio deficiente o a
error humano por parte de los citotecnólogos. La valoración
sistemática del frotis de Papanicolaou convencional culminó
con la publicación de dos mctaanálisis de la bibliografía mun-
20 21
dial. - Estos dos estudios establecieron que la sensibilidad
del frotis de Papanicolaou convencional para la detección de
precursores de cáncer cervical era menor de 50 por ciento.
Adelantos en el análisis de imágenes y en la rapidez de los
procesadores de computadora permitieron esfuerzos para de-
sarrollar instrumentos computadorizados que pudieran ayu-
dar o incluso sustituir a los citotecnólogos humanos en la
tediosa labor de la diferenciación de los frotis de Papanico-
laou. Aunque se llevaron a cabo varios esfuerzos por diseñar
dispositivos que valoraran el frotis convencional de Papanico-
59
laou. otros grupos pensaron que limitaciones inherentes a la
preparación convencional del portaobjetos planteaban impe-
dimentos insuperables para el análisis por computadora. Las
limitaciones identificadas se distinguieron según se origina-
ran en el muestreo o en la preparación.
LIMITACIONES DEL FROTIS DE PAPANICOLAOU
CONVENCIONAL
Los implementos que suelen utilizarse para llevar a
cabo el frotis de Papanicolaou reúnen entre 600 000 y
1.2 millones de células epiteliales cervicales, pero me-
nos de 20% de las células obtenidas se transfieren al
portaobjetos.
La transferencia de células al portaobjetos es un fenó-
meno aleatorio y estadísticamente sujeto a error si la
población de células anormales no se distribuye de
manera homogénea por toda la muestra.
La eficacia del frotis de Papanicolaou convencional se basa
en el supuesto de que, si existen anormalidades en el cuello
uterino, el instrumento de recolección permitirá obtener célu-
las anormales y trasladarlas al portaobjetos. Ello presupone
que todas las células obtenidas se depositan en el portaobjetos
o que la población que se transfiere a éste contiene una repre-
sentación adecuada de las células anormales. Hutchinson et
al. demostraron que la primera de estas premisas no era co-
rrecta, al comprobar que, si bien los implementos que suelen
utilizarse para llevar a cabo el frotis de Papanicolaou reúnen
entre 600 000 y 1.2 millones de células epiteliales cervicales,
menos de 20% de las células obtenidas se transfieren al por-
22
taobjetos (fig. 3-7). El conocimiento de que la mayor parte
de la muestra de células epiteliales nunca se transfería al por-
taobjetos que estudiaría el citotecnólogo proporcionó una
explicación viable de la prevalencia alta del índice verdadero
de negativos falsos publicado en los estudios mencionados
con anterioridad. Un hecho particularmente inquietante fue
reconocer que la transferencia de células al portaobjetos es un
fenómeno aleatorio y estadísticamente sujeto a error si la
población de células anormales no se distribuye de manera
homogénea por toda la muestra.
La preparación del frotis convencional de Papanico-
laou por el clínico es una técnica altamente variable y
mal controlada. La aplicación óptima de células en un
portaobjetos debe hacerse de manera expedita y siste-
mática para fijar pronto la muestra y evitar el secado y
la degeneración por aire, y las células epiteliales dise-
minarse de manera uniforme por toda la superficie del
portaobjetos.
La preparación del frotis convencional de Papanicolaou
por el clínico es una técnica altamente variable y difícil de
controlar. La aplicación óptima de células en un portaobjetos
debe hacerse en forma sistemática, para fijar pronto la mues-
tra y maximizar la transferencia de células a la vez que se
minimiza la aglutinación. Como hecho importante, la transfe-
rencia de células al portaobjetos debe hacerse rápidamente, a
 50 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida

Errores de muestreo y preparación

Fig. 3-8. Fotomicrografía de un frotis de Papanicolaou convencional que

muestra múltiples eritrocitos y células inflamatorias que se superponen a
células epiteliales cervicales e impiden la observación clara del detalle ce-
lular (aumento, xlOO).

Células lavadas del

frotis de Papanicolaou, a fin de permitir la valoración precisa
| dispositivo de obtención r

después de preparar el frotis mediante un dispositivo Dmputadorizado.

mm Células transferidas
™ al portaobjetos PRINCIPIOS DE LA EFICACIA
DE LA CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA
Fig. 3-7. Cada barra de esta gráfica muestra el número total de células
reunidas con los tres implementos para muestreo cervical más comunes:
La tecnología de capa delgada y base líquida se creó
espátula Ayre y torunda de algodón, espátula Ayre y cepillo endocervical, y
dispositivo en escobillón. La porción de la muestra que se adhiere al porta- con la intención de superar las cinco principales limita-
objetos se representa en verde, en tanto que la porción en azul permanece en ciones del frotis de Papanicolaou convencional: falta de
el dispositivo y está destinada a descartarse. captura de la totalidad de la muestra, fijación deficien-
te, distribución aleatoria de células anormales, elemen-
tos perturbadores y variabilidad técnica en la calidad
del frotis.
fin de fijar pronto la muestra y evitar el secado por aire o
La tecnología de capa delgada y base líquida se creó con la
degeneración. Además de estos desafíos técnicos, existen va-
riables no controlables que afectan la optimización del frotis finalidad de superar las limitaciones técnicas del frotis de
de Papanicolaou convencional. La presencia de células infla-
matorias y sangre competirá por el área disponible en el por-
taobjetos. En casos graves, las células inflamatorias o la san-
gre podrían sustituir u ocultar a las células epiteliales y cons-
tituir un impedimento para el análisis visual (fig. 3-8). Por
último, células epiteliales inflamadas y células epiteliales
normales en la fase lútea tardía formarán agregados gruesos,
tridimensionales, que también implican una obstrucción para
la observación clara de la muestra (fig. 3-9). Estudios que
valoraron lo apropiado del frotis de Papanicolaou señalan que
más de 15% de ellos son limitados, debido a la presencia de
sangre e inflamación perturbadoras o de áreas gruesas de cé-
23 24
lulas epiteliales superpuestas.
Muchos autores pensaron que dichas limitaciones del fro-
tis convencional de Papanicolaou implicaban obstáculos in-
superables para el desarrollo satisfactorio de un dispositivo de
detección auxiliado por computadora. Era necesario abordar
y superar las limitaciones inherentes al frotis de Papanicolaou
convencional, a fin de crear una tecnología auxiliada por com-
Fig. 3-9. Fotomicrografía de un frotis de Papanicolaou convencional que
putadora que fuera superior al frotis de Papanicolaou conven-
muestra agregación de células epiteliales. Algunos agregados conllevan cé-
cional. Se concibió la tecnología de capa delgada y base líqui- lulas inflamatorias, en tanto que otras zonas están compuestas sólo de agre-
da, más allá de la necesidad de mejorar el estado físico del gados de células epiteliales (aumento, xlOO).
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida
Papanicolaou convencional. La técnica se elaboró con el fin
de abordar de manera específica las cinco principales limita-
ciones planteadas por el frotis de Papanicolaou convencional:
falta de captura de la totalidad de la muestra obtenida, fijación
deficiente, distribución aleatoria de células anormales, ele-
mentos perturbadores y variabilidad técnica en la calidad del
frotis. La obtención de células en forma directa en un líquido
fijador permitió abordar las dos primeras limitaciones. La
inmersión del implemento de obtención cervical en el líquido
fijador, fijaba las células al instante, evitaba el daño por con-
tacto con el portaobjetos seco y minimizaba la degeneración
y el secado por aire después de obtener la muestra. Además,
si se sigue una técnica apropiada, la inmensa mayoría de las
células recuperadas por los dispositivos de muestreo se "en-
juagan" en los medios líquidos y se captura dentro del frasco
virtualmente la totalidad de la muestra obtenida de la pacien-
25
te.
La mezcla mecánica de las células origina una muestra
homogénea en la que las células anormales están distri-
buidas uniformemente.
Después de reunir las células en el líquido fijador, se lleva
a cabo la mezcla mecánica. Aunque los diferentes productos
que utilizan esta tecnología se basan en distintos métodos de
mezclamiento, el principio es el mismo; la mezcla de las cé-
lulas origina una muestra homogénea en la que las células
anormales, si existen, están distribuidas uniformemente. La
homogeneidad de la muestra abordó de manera directa los
frotis de Papanicolaou convencionales negativos falsos, debi-
dos posiblemente a la falta de inclusión de células anormales
distribuidas en forma no aleatoria en el portaobjetos. Es cru-
cial la homogeneidad de la muestra, porque ningún portaob-
jetos recogerá la totalidad del material obtenido de la pacien-
te, sino sólo una cantidad relativamente pequeña. Hutchinson
et al. demostraron la eficacia de este procedimiento al prepa-
rar múltiples portaobjetos de muestras anormales e identificar
25
células anormales en virtualmente todos los portaobjetos.
Al parecer, la obtención con líquido y el mezclamiento de la
muestra facilitan la identificación segura de lesiones, sin dis-
tinción del método utilizado. Khalbuss et al. utilizaron un
cepillo dental eléctrico modificado para mezclar células resi-
duales fijadas con líquido obtenidas después de un frotis de
Papanicolaou convencional. Las muestras utilizables se obtu-
vieron mediante citocentrifugación simple en portaobjetos. A
pesar de la sencillez del procedimiento, se demostró equiva-
lencia diagnóstica con el frotis de Papanicolaou preparado en
26
forma convencional.
Las dos limitaciones finales del frotis de Papanicolaou
convencional, los elementos que oscurecen o reducen la visi-
bilidad y una muestra gruesa, se resuelven en formas muy
diferentes con los productos disponibles en la actualidad. El
ThinPrep (Cytyc Corp., Boxborough, Massachusetts) utiliza
un cilindro de policarbonato que lleva en un extremo una
membrana con un tamaño de poro de 8 fxm, para mezclar y
aspirar después los medios. A medida que el líquido de obten-
ción de la muestra atraviesa esta barrera semipermeable, la
membrana retiene células epiteliales y microorganismos in-
fectantes, pero permite el paso de gran parte de los desechos
y también de algunas células inflamatorias. Cuando se acu-
61
mula en la membrana un número suficiente de células epite-
liales, lo cual se determina con un sensor de presión, se inte-
rrumpe la aspiración y se coloca la membrana contra el por-
taobjetos, a fin de transferir las células.
En la prueba Autocyte Prep (TriPath Imaging, Inc., Bur-
lington, North California) se utiliza un gradiente de líquido en
el cual la muestra se separa en capas después de someterse a
un remolino vigoroso. A continuación se centrifugan la mues-
tra y el gradiente. Este último concentra de manera preferente
células epiteliales, eliminando parcialmente de la muestra fi-
nal material extraño, sangre y células inflamatorias. A conti-
nuación se obtiene con una pipeta un poco de este filtrado
hacia una cámara mediante un "pipeteador robótico" y se
permite que la muestra se asiente por gravedad sobre el por-
taobjetos. Ambas técnicas proporcionan preparaciones de capa
delgada de células epiteliales, uniformes y que no contienen
elementos extraños. Los dos productos permiten obtener fro-
tis que contienen 50 000 a 75 000 células por portaobjetos en
zonas circulares.
EFICACIA DE LA TECNOLOGÍA DE CAPA
DELGADA Y DE BASE LÍQUIDA
A pesar de las limitaciones de los datos actuales, se han
estudiado más de 500 000 sujetos y la preponderancia
de datos indica un beneficio importante de la tecnolo-
gía de capa delgada y base líquida, para la detección de
lesiones precursoras de cáncer cervical y para mejorar
la idoneidad de la muestra.
Se ha valorado la eficacia de la citología de capa delgada
y base líquida en múltiples estudios clínicos. La mayor parte
de los estudios publicados incluyen dos tipos de diseños de
estudio: el de muestra dividida y el de uso deseado, directo al
frasco. Los estudios de muestra dividida reúnen pacientes en
quienes se obtiene una muestra que más tarde se utiliza para
preparar un frotis de Papanicolaou convencional. El material
residual que queda en el dispositivo de obtención se lava a
continuación en el medio de captación y se remite para ser
preparado en capa delgada. Este diseño de estudio adolece de
un prejuicio o sesgo que favorece al frotis de Papanicolaou
convencional, porque éste se prepara en primer término y
puede dejar el resto de la muestra desprovisto de células anor-
males para la preparación en capa delgada. El segundo tipo de
estudio es el de diseño de uso deseado, directo al frasco, en el
cual la muestra cervical de las mujeres incluidas se deposita
directamente en medios líquidos de obtención. La compara-
ción de esta técnica con su equivalente convencional se lleva
a cabo obteniendo poblaciones equivalentes de testigos histó-
ricos. Ese tipo de estudio también adolece de múltiples pre-
juicios o sesgos, que incluyen diferencias en las poblaciones
estudiadas, sesgos de selección derivados de la capacidad de
proporcionar una tecnología más cara y la selección de pa-
cientes de riesgo alto para una prueba que se percibe que tiene
una sensibilidad superior. A la fecha no se han publicado
datos que valoren estudios clínicos prospectivos, aleatoriza-
dos, que comparen estas tecnologías con el frotis de Papani-
colaou convencional. A pesar de las limitaciones de los datos
actuales, la cifra de pacientes estudiados en la actualidad es
62 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida

T Cuadro 3-6.
Rendimiento del producto ThinPrep en estudios de muestra dividida
———
SIL SIL No satisfactoria SBLB •
Núm. Aumento
Referencia de casos Conv. TP (%) Conv. TP Conv. TP Conv. TP

Lee, 1996 6 747 8% 9.4% 18.4 7.7% 7.4% 1.6% 1.9% 27.8% 19.8%
Robcrts, 1997 35 560 2% 2.3% 11.7 N/A N/A 3.5% 0.7% 8.3% 20%
Corkill, 1998 1 583 2.7% 5.6% 109.5 3.7% 5.1% N/A N/A 2.2% 0.3%
Shield, 1999 300 7% 8.3% 19.1 N/A N/A 17.3% 6.3% N/A 15.3%
Wang, 1999 972 4.4% 6% 34.9 N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Hutchinson, 1999 8 636 4.9% 5.2% 6 1.8% 7.5% N/A N/A N/A N/A

ASCUS, células escamosas atípicas de importancia indeterminada; Conv., convencional; SBLB, satisfactorio pero limitado por; SIL, lesión intraepitelial escamosa; TP,
ThinPrep.

mayor de 500 000 y una preponderancia de datos indica un
beneficio importante de la tecnología de capa delgada y base
líquida sobre el frotis de Papanicolaou convencional en la de-
tección de lesiones precursoras de cáncer cervical y en la me-
joría de la calidad de la muestra.
Se llevaron a cabo estudios clínicos iniciales que compara-
ban ThinPrep y Autocyte Prep (llamado antes CytoRich) con
las versiones iniciales de estos dispositivos, que más tarde se
sometieron a modificaciones importantes. En el presente ca-
pítulo no se revisarán en detalle esos estudios, porque los
dispositivos valorados se sustituyeron con versiones más re-
cientes que son las únicas disponibles para uso clínico. La
importancia de estos estudios iniciales radicó en que demos-
traron una equivalencia diagnóstica con el frotis de Papanico-
laou convencional a pesar de la predisposición adversa intro-
ducida por el diseño de estudio en muestra dividida. - "
Sólo en un estudio de los publicados a la fecha no se
encontraron más lesiones epiteliales escamosas en los
portaobjetos de base líquida que en el frotis convencio-
nal, lo que demuestra una disminución no significativa
de 3% en la detección de lesiones intraepiteliales esca-
indican por diseño y se dividen en los que se llevaron a cabo
en forma de muestra dividida y los que se efectuaron con el
diseño de uso deseado, directo al frasco. El examen de los
datos resumidos revela que la citología de base líquida fue
mucho mejor que el frotis de Papanicolaou convencional en la
detección de precursores de cáncer cervical. De hecho, sólo
en un estudio de los publicados a la fecha no se encontraron
más lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) en los portaob-
jetos de base líquida que en el frotis convencional, lo que
demuestra una disminución no significativa de 3% en la de-
37
tección de lesiones intraepiteliales escamosas. El rendimien-
to equivalente o superior de los portaobjetos de capa delgada
y base líquida es particularmente impresionante en los estu-
dios de muestra dividida, donde se encontró que los casos en
que el frotis convencional no mostró lesiones representaban
19 27 37
lesiones intraepiteliales escamosas en las células sobrantes.
El mejoramiento que aporta la citología de base líquida en
estos estudios de muestra dividida varió desde apenas 6%
hasta un total de 110% con la tecnología ThinPrep, y desde
apenas - 3 % hasta incluso 137% con la tecnología Autocyte
Prep (cuadros 3-6 y 3-7). En promedio, la mejoría observada
con el dispositivo ThinPrep, resumida a partir de estos estu-
38 43

mosas. dios, fue de 1 5 % , " con un adelanto similar de 18% en la

serie de muestras resumida de los estudios con Autocyte
23 37 44 47
Prep. - - "
En la mayor parte de los estudios recientes se utilizan ver-
siones de los dispositivos automatizados aprobados por la El resumen de los estudios del tipo directo al frasco con
U.S. Food and Drug Administration (FDA), las cuales se re- ThinPrep muestra un mejoramiento de 140% en la detección
visan y reseñan en los cuadros 3-6 a 3-9. Los estudios se de SIL, comparado con testigos históricos con frotis de Papa-

• Cuadro 3-7.
Rendimiento del producto Autocyte Prep en estudios de muestra dividida

SIL ASCUS No satisfactoria SBLB

Núm.
Referencia de casos Conv. Prep Incremento Conv. Prep Conv. Prep Conv. Prep

Vassilakos, 1996 560 3.8% 4.6% 24% 12.9% 7.7% 5.4% 3.8% 28.3% 8.4%
Takahashi, 1997 2 000 3.5% 3.4% -3% 1.1% 4.6% N/A N/A N/A N/A
Wilbur, 1997 286 4.2% 9.1% 117% 13.6% 13.3% 3.5% 1.1% 30% 16%
Bishop, 1998 8 983 5.2% 5.9% 13% 6.2% 6% 1% 0.6% 28.1% 15.8%
Kunz, 1998 554 1.4% 3.4% 137% 9.6% 3.3% 19% 12% N/A N/A
Minge, 2000 14 539 4.4% 5.8% 32% 6.9% 5.9% 0.9% 0.6% N/A N/A

ASCUS, células escamosas atípicas de importancia indeterminada; Conv., convencional; SBLB, satisfactorio pero limitado por; SIL, lesión intraepitelial escamosa.
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida 63

T Cuadro 3-8.
Rendimiento del producto ThinPrep en estudios del tipo directo al frasco

Núm. de casos SIL ASCUS No satisfactoria SBLB

Referencia Conv./TP Conv. TP Incremento Conv. TP Conv. TP Conv. TP

Weintraub, 1997 13 067/18 247 1% 2.9% 190% 1.6% 2.7% 0.7% 0.3%) 30.9% 10.9%
Papillo, 1998 18 569/8 541 1.6% 2.5% 56% 9% 6.6% 0.2% 0.4% 4.8% 4.4%
Bolick, 1998 39 408/10 694 1.1% 2.9% 164% 2.3% 2.9% 1% 0.3% 17.8% 11.6%
Dupree, 1998 22 323/19 351 1.2% 1.7% 40% 4.9% 4.6% 2% 3.8% N/A N/A
Guidos, 1999 5 423/9 583 1.3% 4.7% 262% 2% 3.4% 1.2% 0.5% 21.4% 0.7%
Carpenter, 1999 5 000/2 727 7.7% 10.5% 36% 12.5% 6.9% 0.6% 0.3% 19.4% 10.5%
Diaz-Rosario, 2000 74 756/56 339 1.8% 3.2% 79% 4.8% 4.5% 0.2% 0.7% 22% 18.7%
Weinlraub, 2000 129 619/39 455 0.6% 2.3% 141% 1.5% 2.4% 0.3% 0.2% 27.8% 8.1%

ASCUS. células escamosas atípicas de importancia indcierminada; Conv., convencional; SBLB. salisfactorio pero limitado por; SIL, lesión intraepilclial escamosa; TP,
ThinPrep.

2448 54
nicolaou convencional " (cuadro 3-8). Estos datos clíni-
cos apoyan fuertemente la declaración de la FDA en el senti-
do de que ThinPrep es superior al frotis de Papanicolaou con-
vencional para la detección de lesiones precursoras de cáncer
cervical.
El resumen de los estudios del tipo directo al frasco con
Autocyte Prep también es muy impresionante, con más de
200% de aumento en la detección de SIL sobre testigos con-
55 58
vencionales, históricos " (cuadro 3-9). Es necesario men-
cionar que en tres de los cuatro estudios del tipo directo al
frasco con Autocyte Prep no se utilizó el instrumento aproba-
do por la FDA para elaborar los frotis, sino pipetas de uso
M> 57
manual. - Sin embargo, el único estudio del tipo directo al
frasco con Autocyte Prep en que se emplearon el instrumento
y el procedimiento aprobados por la FDA mostró un aumento
de 67% en la detección de lesiones intraepiteliales escamosas
(SIL). 55
Los estudios del tipo directo al frasco en que se utilizó
ThinPrep revelaron mejorías tan notables en la detección de
SIL que gran parte de la comunidad médica comenzó a supo-
al. encontraron un aumento estadísticamente significativo en
la especificidad de un diagnóstico de SIL con ThinPrep (81 %),
comparado con el frotis de Papanicolaou convencional
52
(72%). Diaz-Rosario et al. observaron una especificidad
equivalente, calculada mediante displasia comprobada por
biopsia, entre ThinPrep (74%) y el estudio convencional de
49
Papanicolaou (79% ) . Por último, Hutchinson et al. también
publicaron datos de correlación de la biopsia de un estudio
39
basado en población general en Costa Rica. En este estudio,
la especificidad diagnóstica de ThinPrep fue de 85.4%, en
comparación con los resultados de la biopsia. Por su parte, la
citología convencional tuvo una correlación ligeramente me-
jor, de 88.8%, con la biopsia. En los tres estudios, la sensibi-
lidad superior, combinada con la especificidad publicada,
condujo a un incremento significativo en la detección de dis-
plasia comprobada por biopsia. Aunque existen menos datos
sobre Autocyte Prep, dos informes comentan su correlación
con la biopsia. Vassilakos et al. publicaron una mejoría esta-
dísticamente importante en la correlación entre el diagnóstico
con Autocyte Prep y el resultado de la biopsia cuando se
58

ner que el incremento de los diagnósticos de SIL se debía a
exageraciones por parte de citopatólogos entusiastas en estos
métodos, más que a la detección verdadera de anormalidades.
La confirmación de que este incremento en SIL se debe a la
identificación real de displasias y no a exageración de los
citopatólogos se encuentra en varios estudios que incluyen
subgrupos de pacientes con biopsia de seguimiento. Papillo et
comparó con el frotis de Papanicolaou convencional. La
mejoría en la correlación fue particularmente notable en ca-
sos diagnosticados como SIL de alto grado con el portaobje-
tos Autocyte Prep, en los que 90% de las muestras de biopsia
confirmaron el diagnóstico.
La preocupación final expresada acerca de la tecnología de
capa delgada y base líquida, se dirigió al incremento en el

Y Cuadro 3-9.
Rendimiento del producto Autocyte Prep en estudios del tipo directo al frasco

Num. de casos SIL ASCUS No satisfactoria SBLB

Referencia Conv./Prep Conv. Prep ..Incremento Conv. Prep Conv. Prep Conv. Prep

Vassilakos, 1998 15 402/32 655 1.1% 3.6% 224% 3.7% 1.6% 1.9% 0.4% 13.4% 2.7%
Vassilakos, 1999 88 569/111 358 2% 3.2% 63% 3% 1.2% 1.5% 0.2% 4.6% 1.2%
Vassilakos, 2000 19 923/81 120 1.2% 3.4% 283% 3.5% 1.9% N/A N/A N/A N/A
Tench, 2000 10 367/2 231 1% 1.7% 67% 3.8% 5.5% 2.9% 0.4% 31% 16%

ASCUS, células escamosas atípicas de importancia indeterminada; Conv., convencional; SBLB, satisfactorio pero limitado por; SIL, lesión intraepitelial escamosa.
64 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida
diagnóstico de células escamosas atípicas de importancia in-
determinada (ASCUS) en algunas de las series. Aunque mu-
chas series señalan disminución absoluta en la frecuencia de
diagnósticos de ASCUS, todas publican una menor relación
de ASCUS con lesiones intraepiteliales escamosas (SIL). Se
considera que este parámetro es una medida más representa-
tiva del rendimiento, porque la detección de más enfermedad
se acompañará de la detección de todas las anormalidades,
incluso de las no diagnósticas, como células escamosas atípi-
cas de importancia indeterminada. La mejoría en anormali-
dades no diagnósticas observada en la categoría ASCUS
también se encuentra en el diagnóstico de células glandula-
res atípicas de importancia indeterminada (AGUS). Ashfaq et
al. señalaron un adelanto importante en la detección de ade-
nocarcinoma del cuello uterino, con una disminución de 65%
en el índice de negativos falsos para el diagnóstico de ade-
nocarcinoma con ThinPrep comparado con el frotis de Papa-
nicolaou convencional, y también un aumento de 64% en
la especificidad del diagnóstico de AGUS o adenocarci-
59
noma.
DETECCIÓN AUXILIADA POR COMPUTADORA
BASADA EN CAPA DELGADA
Cuando se utilizan en combinación con portaobjetos de
capa delgada, los dispositivos de detección auxiliados
por computadora se muestran notablemente promiso-
rios.
Se ha demostrado que los dispositivos de detección auxi-
liados por computadora reducen la incidencia de resultados
negativos falsos en pruebas de Papanicolaou, cuando se utili-
zan en modalidad de control de calidad para repetir el estudio
de detección en casos con diagnóstico "dentro de lo nor-
mal".6061
Además, la FDA aprobó un instrumento (Autopap
300) para detección primaria, con la capacidad de proporcio-
nar diagnósticos con el solo aparato dentro de los límites
normales para 25% de las pruebas de riesgo más bajo en la
valoración sistemática para detección en una población sin
riesgo alto. Problemas relacionados con el uso de la defini-
ción de "paciente de riesgo alto" y el carácter inaceptable de
muchos portaobjetos para leerse con el dispositivo, combina-
dos con el aumento del costo y las tasas de reembolso bajas
por parte de las aseguradoras, han retrasado la aceptación
amplia de esta tecnología. Los dispositivos de detección auxi-
liados por computadora diseñados para estudio de detección
en portaobjetos de capa delgada y base líquida evitan muchos
de los problemas técnicos que se afrontan en el examen del
frotis de Papanicolaou convencional. Existen pocos estudios
clínicos que valoren estos dispositivos, y se encuentran en
fases tempranas. En una serie de 583 pacientes, Takahashi et
al. encontraron que un sistema interactivo de análisis por com-
putadora, el Autocyte Screen, proporcionó un índice de nega-
tivos falsos de sólo 1.8% (detección de 55 de 56 casos de "
SIL), mientras que seleccionó sólo 2 1 % de casos para revi-
62
sión por el histopatólogo. En una serie de 1 676 preparacio-
nes de capa delgada, Bishop et al. señalaron que Autocyte
Screen tuvo mejor sensibilidad en la detección de SIL, y el
sistema auxiliado por computadora proporcionó una sensibi-
lidad de 98%, comparada con 89% con la detección manual
63
sola. Aunque se requieren estudios clínicos mayores, estos
resultados iniciales parecen muy promisorios para mejorar la
sensibilidad de la detección, en tanto que reducen el esfuerzo
humano y ahorran tiempo. La tecnología de capa delgada ha
reducido en gran parte los obstáculos para el uso de imágenes
por computadora, al permitir el análisis óptico de células úni-
cas en lugar de grupos. Cuando se utilizan en combinación
con portaobjetos de capa delgada, los dispositivos de detec-
ción auxiliados por computadora se muestran notablemente
promisorios, en particular porque está disminuyendo el nú-
mero de citoteenólogos humanos, mientras que se observa
una demanda creciente de expertos en métodos automatizados.
INVESTIGACIÓN MOLECULAR DEL MATERIAL
RESIDUAL PRESENTE EN EL FRASCO
A la fecha, se ha demostrado eficacia de pruebas fuera
del frasco para la detección de papilomavirus humano,
Chlamydia trachomatis y virus del herpes simple.
Se descubrió un benefk io inesperado de la tecnología de
capa delgada y base líquida al comprobar que en el frasco
quedaba material celular abundante después de preparar el
portaobjetos. Se estima que para preparar éste se utiliza en
promedio un décimo o menos del material celular. Mientras
que originalmente el resto de éste estaba destinado a descar-
tarse, vistos los adelantos en investigación molecular los bió-
logos comenzaron a utilizar el material residual para la bús-
queda de microorganismos infecciosos. A la fecha, se ha de-
mostrado eficacia de pruebas fuera del frasco para la detec-
ción de papilomavirus humano (HPV), Chlamydia trachoma-
tis (CT) y virus del herpes simple (HSV). La capacidad para
detectar agentes infecciosos en el volumen residual del líqui-
do obtenido ofrece múltiples oportunidades para simplificar
los medios de obtención y reducir los errores de remisión que
suelen producirse cuando hay múltiples muestras de un indi-
viduo. El beneficio más ejemplar de esta tecnología coadyu-
vante se observa en la prueba de HPV para mujeres con un
diagnóstico citológico de células escamosas atípicas de im-
portancia indeterminada. Los resultados de dos estudios clíni-
cos grandes demostraron que la detección de tipos de DNA de
HPV de alto riesgo oncogénico mediante la valoración Hybrid
Capture II (HC II), separa con eficacia a las pacientes con un
diagnóstico citológico de ASCUS en un grupo con una proba-
bilidad más alta de tener neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
de grado 2 o 3 y otro sin riesgo mayor de alojar CIN de alto
grado. Las mujeres con diagnóstico de ASCUS cuya prueba
es positiva para HPV de riesgo oncogénico alto tienen mayor
riesgo de tener CIN de alto grado. En cambio, las pacientes
con un diagnóstico de ASCUS cuya prueba es negativa para
HPV de riesgo oncogénico alto tienen un riesgo de SIL de
alto grado comparable con el de mujeres con un frotis de Pa-
64 65
panicolaou de resultado normal. - La prueba de DNA de
HPV mediante la valoración HC II puede realizarse reunien-
do por separado una muestra de células en medios de trans-
porte o utilizando una muestra de células residuales de la
muestra de citología de base líquida. La última opción ofrece
el beneficio clínicamente aconsejable de estudiar automática-
 CAPÍTULO 3—-El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida 65

mente la muestra de pacientes con un diagnóstico citológico

de ASCUS sin necesidad de una visita adicional de la enfer-
ma o de interacción entre ella y la clínica. Cuando se encuen-
tra que una enferma es positiva a DNA de HPV, se la remi-
te a colposcopia. Si en cambio es negativa a DNA de HPV,
el riesgo de un SIL de alto grado es bastante bajo y se reco-
miendan estudios de detección a los intervalos usuales. Se ha
demostrado que esta estrategia de preselección o triage
disminuye exámenes colposcópicos innecesarios en 45 a
60% de mujeres con citología ASCUS, y reduce la morbili-
dad, la ansiedad y el costo relacionados con dicho proce-
64 65
dimiento. Los análisis del costo de estrategias de pre-
selección demostraron ahorros del costo en la atención de
pacientes utilizando pruebas de HPV, comparadas con las es-
64
trategias previas basadas en citología o colposcopia. Los
resultados del National Cáncer Institute's ASCUS-Low Grade
SIL Triage Study (ALTS) muestran una mejoría estadística-
mente significativa en la detección de CIN 2 y CIN 3 en
Fig. 3-10. Comparación del aspecto del frotis de Papanicolaou convencional
pacientes que se enviaron para colposcopia inmediata o de-
con la preparación automatizada de capa delgada. Obsérvese la uniformidad
tección de DNA de HPV mediante HC II cuando se compara- de distribución de las células por toda la preparación hecha en aparato
ron con enfermas que se vigilaron con frotis de Papanico- (abajo), en comparación con el estriado y la agregación de material celular
65
laou. Estos datos alentaron a los autores a aconsejar el uso que se observa en el frotis de Papanicolaou convencional (arriba).
de la prueba de DNA de HPV de riesgo oncogénico alto en
pacientes con un diagnóstico citológico de ASCUS, a fin de
definir la posibilidad de displasia en la enferma y la necesidad
de un estudio colposcópico. de base líquida, basta con un readiestramiento mínimo de los
citotecnólogos para lograr una precisión diagnóstica excelente.
La fijación óptima minimiza cambios degenerativos nu-
cleares. Por esta razón, las células anormales carecen con
CRITERIOS CITOLÓGICOS frecuencia de hipercromasia degenerativa (fig. 3-11). En lu-
gar de ellos, los núcleos se ven dicromáticos, pero muestran
La valoración microscópica de portaobjetos de capa las irregularidades nucleares notables que caracterizan a la
delgada y base líquida difiere un poco del examen de displasia (fig. 3-12). Aunque los portaobjetos preparados con
los frotis de Papanicolaou que se preparan en forma aparatos eliminan el dibujo del frotis, la dispersión uniforme
convencional. Hay menor interferencia por inflamación de las células permite ver con claridad las anormales contra
y sangre, el portaobjetos no presenta los rasgos de la un fondo claro. Ya no se ocultan más las células anormales
extensión y los núcleos aparecen nítidos y sin cambios por inflamación o capas de células epiteliales normales (fig.
degenerativos. 3-13). A diferencia de muchos casos de citología convencio-
nal en que los elementos perturbadores hacían virtualmente
La valoración microscópica de portaobjetos de capa delga-
da y base líquida difiere poco del examen de los frotis de
Papanicolaou que se preparan en forma convencional. El pro-
ceso de elaborar portaobjetos que siempre tengan una capa
delgada de células epiteliales con disminución de la interfe-
rencia por inflamación y sangre da por resultado cambios
importantes en el aspecto de la laminilla. Debido a que el
portaobjetos se prepara con un aparato, no presenta el "dibu-
j o " que deja el frotis (fig. 3-10). Al inicio preocupó a los
citotecnólogos la supresión de ese dibujo, ya que dependían
de esos rasgos para ayudarse a identificar anormalidades. De
igual forma, la excelente fijación de las células produce nú-
cleos claros, de aspecto nítido y sin cambios degenerativos.
En el mismo sentido, algunos citotecnólogos dependían de
estos cambios degenerativos que originaban núcleos extrema-
damente oscuros para ayudarse a identificar anormalidades.
Aunque estos fenómenos suelen ocurrir todavía, los benefi-
cios de una muestra fijada en forma más adecuada sin dese-
chos que obstruyen la visión sobrepasa en grado considerable
a cualquier detrimento que causen estos efectos secundarios. Fig. 3 - 1 1 . Frotis de Papanicolaou convencional que revela células escamo-
sas anormales. Los núcleos muestran cromatina oscura con poco detalle
Como lo refleja el gran volumen de datos clínicos que mues-
interno. Hsle aspecto "tiznado" de la cromatina es característico de cambio
tran una mayor detección de anormalidades con la tecnología degenerativo (aumento. x200).
 66 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida
Fig. 3-12. Prueba de Papanicolaou del tipo ThinPrep, que muestra una le-
sión intraepitelial escamosa de alto grado. Obsérvese que a pesar de que no
existe hipercromasia o es ligera, la cromatina está distribuida en forma
irregular y los contornos nucleares son notablemente irregulares y aseguran
el diagnóstico anormal (aumento, x600).
imposible la detección completa, el estudio sistemático de
detección en portaobjetos de capa delgada prácticamente siem-
pre permite que el citoteenólogo identifique células anormales.
LESIONES INTRAEPITELIALES
ESCAMOSAS (SIL) DE GRADO BAJO
La citología de base líquida resalta tanto las irregulari-
dades nucleares como el patrón de cromatina que se
observa en las SIL de grado bajo; lo que es más impor-
tante, destaca la cavidad citoplásmica y resalta el borde
interno verdadero del aclaramiento coilocitósico.
Fig. 3-13. Frotis de Papanicolaou convencional que muestra varias células
escamosas anormales entre células epiteliales normales, células inflamato-
rias y sangre. El escrutinio de las células anormales, una vez identificadas,
revela que son diagnósticas de una lesión intraepitelial escamosa de alto
grado (aumento, x400).
Las SIL de grado bajo prevalecen más en mujeres en sus
primeros años de la reproducción (edades de 16 a 26) o al
66 69
inicio de la actividad sexual. " Son raras en el resto de su
vida reproductiva, pero se tornan un poco más comunes en los
años medios a tardíos de la menopausia (edad mayor de 58).
El diagnóstico citológico de SIL de grado bajo se establece al
identificar células escamosas anormales que tienen un tama-
ño equivalente a una célula superficial o intermedia. Las anor-
malidades diagnósticas incluyen crecimiento del núcleo, irre-
gularidad de la membrana nuclear y distribución irregular de
la cromatina. Otras características que ayudan en el diagnós-
tico y que se observan con frecuencia son hipercromasia y
también cavitación del citoplasma que rodea inmediatamente
al núcleo para formar un borde citoplásmico interno bien de-
limitado. Los últimos cambios citoplásmicos, que suelen de-
nominarse coilocitosis, no deben igualarse con un SIL de
grado bajo cuando no existen las características nucleares
diagnósticas. La citología de base líquida resalta tanto las
irregularidades nucleares como el patrón de cromatina que se
observa en las SIL de grado bajo; lo que es más importante,
destaca la cavidad citoplásmica y resalta el borde interno ver-
dadero del aclaramiento coilocítico (figs. 3-14 y 3-15). Cuan-
do los resultados no son incluyentes, debe considerarse el
diagnóstico de ASCUS (véase más adelante).
LESIONES INTRAEPITELIALES
ESCAMOSAS DE GRADO ALTO
Aunque la citología de base líquida reduce la hipercro-
masia degenerativa, no afecta la causada por aneu-
ploidia. Asismismo, el realce inducido por la fijación
óptima de los portaobjetos de base líquida determina
que las anormalidades de alto grado se manifiesten por
irregularidades nucleares identificables que no se ob-
servan en frotis similares benignos.
Fig. 3-14. Prueba de Papanicolaou del tipo ThinPrep que muestra una lesión
intraepitelial escamosa de grado bajo. Obsérvese la claridad tanto del detalle
citoplásmico como nuclear que proporciona la fijación líquida y también la
ausencia de material extraño (aumento, x600).
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida 67

Fig. 3-15. Prueba de Papanicolaou Autocyte Prep que muestra una lesión de
grado bajo. Nótese la nitidez de los bordes citoplásmicos que forman la
cavidad coilocítica y el excelente detalle nuclear (aumento. x600).
Fig. 3-16. Prueba de Papanicolaou ThinPrep que muestra una lesión de alto
grado. Nótese que, aunque existe hipercromasia notable, está preservado el
detalle nuclear, lo que indica la naturaleza verdadera, más que degenerativa,
La SIL de alto grado es más frecuente entre los años me- del incremento en la cromatina (aumento, x600).
dios y tardíos de la reproducción (edades de 26 a 48), aunque
puede observarse a cualquier edad después de iniciada la ac-
66,70,72
tividad s e x u a l . El diagnóstico citológico de SIL de alto
series es que se identifican más casos de SIL de alto grado en
grado se apoya en la presencia de células escamosas anorma-
pacientes con diagnóstico citológico de ASCUS, que los que
les que son más pequeñas que las que se observan en lesiones
se reconocen en enfermas con diagnóstico citológico de SIL
de grado bajo. El tamaño promedio de una SIL de alto grado 74 75
de alto grado. - Aunque existen criterios para distinguir la
equivale al de una célula parabasal normal. Las anormalida-
mayor parte de las lesiones precursoras de cáncer cervical de
des diagnósticas incluyen crecimiento nuclear, aumento nota-
las que son de naturaleza reactiva, no hay un criterio o com-
ble de la relación nuclear con la citoplásmica, irregularidad
binación de ellos que permite hacerlo con eficacia en todos
de la membrana nuclear y distribución irregular de la croma-
los casos. Por consiguiente, la categoría de ASCUS se reserva
tina. Las características que se encuentran comúnmente y que
para lesiones en las que no es posible diferenciar con claridad
ayudan al diagnóstico también comprenden hipercromasia
entre células reactivas y neoplásicas. Se ha demostrado que la
notable y formas nucleares anormales. Aunque la citología de
citología basada en líquido ayuda a disminuir la proporción
base líquida reduce la hipercromasia degenerativa, no afecta
la causada por aneuploidia (figs. 3-16 y 3-17). Asimismo, el
realce inducido por la fijación óptima de los portaobjetos de
base líquida determina que las anormalidades de alto grado se
manifiesten por irregularidades nucleares identificables que
no se observan en frotis similares benignos.

CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS

DE IMPORTANCIA INDETERMINADA (ASCUS)
Se ha demostrado que la citología de base líquida ayu-
da a disminuir la proporción de diagnósticos de ASCUS,
probablemente por los adelantos logrados tanto en la
fijación como en la calidad del portaobjetos.

El diagnóstico de ASCUS es un hecho indeseable pero

inevitable que resulta de la variabilidad morfológica de las
células escamosas en diferentes estados fisiológicos y patoló-
gicos. Aunque resulta inevitable, es necesario reducir la fre-
cuencia con que se establece el diagnóstico de ASCUS, por-
72
que existe gran controversia en torno a su manejo clínico.
Fig. 3-17. Prueba de Papanicolaou ThinPrep que muestra una lesión de alto
Suele aceptarse que el porcentaje de mujeres con diagnóstico
grado. Este racimo representa un sincicio verdadero de células anormales.
citológico de ASCUS que alojan displasia comprobada con Se distinguen con facilidad los núcleos individuales, igual que las irregula-
71 73
biopsia es cercano a 2 0 % . - Un dato importante en algunas ridades nucleares y la distribución irregular de la cromatina (aumento, x600).
 68 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida
Fig. 3-18. Prueba de Papanicolaou Autocyte Prep que muestra una lesión de
alto grado. Se identifican con facilidad células anormales entre células epi-
teliales normales. La ausencia de desechos, células inflamatorias y sangre
facilita mucho su identificación (aumento, x2()0).
de diagnósticos de ASCUS, probablemente por los adelantos
logrados tanto en la fijación como en la calidad del portaob-
jetos. La mejor calidad del portaobjetos permite clasificar de
manera correcta más casos como normales o como SIL (figs.
3-20 y 3-21).
CITOLOGÍA DEL ADENOCARCINOMA CERVICAL
Con la tecnología de capa delgada y base líquida, la
diseminación uniforme de las células normales y la ex-
celente preservación de los racimos glandulares con-
trastan notablemente con el aspecto del adenocarcino-
ma.
Las lesiones glandulares del cuello uterino no se detectan
con tanta facilidad en el examen citológico como las escamo-
Fig. 3-19. Prueba de Papanicolaou Autocyte Prep que muestra una lesión de
alto grado. Obsérvense las circunvoluciones nucleares que se identifican con
facilidad y que se observan en estos núcleos anormales. Con la fijación
basada en líquido, se esperan circunvoluciones e irregularidades nucleares
(aumento, x600).
Fig. 3-20. Prueba de Papanicolaou Aulocyle Prep que muestra células esca-
mosas atípicas de importancia indeterminada. El crecimiento nuclear y el
aumento del contenido de cromatina indican que esta célula es anormal. La
ausencia de circunvoluciones o irregularidades nucleares y la presencia de
un nucléolo pequeño pone en !uda el diagnóstico de lesión intraepitelial
escamosa (aumento. x600).
76
sas. La especulación en cuanto a la razón de la menor sen-
sibilidad del frotis de Papanicolaou para delectar adenocarci-
noma del cuello uterino y sus lesiones precursoras varía am-
pliamente. Es probable que las características citológicas del
adenocarcinoma temprano sean tan sutiles que tiendan a no
ser reconocidas por el citotecnólogo de detección o el anato-
77
mopatólogo que diagnostica. También en el caso del adeno-
carcinoma se ha demostrado que la tecnología de capa delga-
da y base líquida es superior al frotis de Papanicolaou con-
Fig. 3 - 2 1 . Prueba de Papanicolaou ThinPrep que muestra células escamosas
atípicas de importancia indeterminada (ASCUS). El crecimiento nuclear y
la cavitación citoplásmica sugieren lesión intraepitelial escamosa; sin em-
bargo, la cromatina delicada, dislribuida finamente, y la ausencia de irregu-
laridades nucleares la sitúa en la categoría de ASCUS (aumento, x600).
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida
Fig. 3-22. Prueba de Papanicolaou Autocyte Prep que revela racimos glan-
dulares endocervicales anormales. Las células muestran apiñamiento nota-
ble, estratificación y crecimiento nuclear. Los resultados indican adenocar-
cinoma cervical in situ (aumento, X200).
vencional. La diseminación uniforme de las células normales
y la excelente preservación de los racimos glandulares con-
trastan notablemente con el aspecto del adenocarcinoma cer-
vical. Entre las características citológicas que permiten el diag-
nóstico de adenocarcinoma cervical destacan: material celu-
lar glandular abundante, apiñamiento notable de células glan-
dulares endocervicales dentro de racimos, aberraciones de la
arquitectura de grupos glandulares y atipia citológica (figs.
77
3-22 a 3-24). En un estudio retrospectivo de adenocarcino-
ma cervical, Ashfaq et al. demostraron tanto sensibilidad como
especificidad más altas en el diagnóstico de adenocarcinoma
con el uso del método ThinPrep, comparado con los portaob-
78
jetos preparados en forma convencional.
Fig. 3-23. Prueba de Papanicolaou ThinPrep que muestra células glandula-
res endocervicales anormales, con crecimiento nuclear notable, hipercroma-
sia y apiñamiento nuclear. Las células han perdido su relación ordenada
entre sí, característica del adenocarcinoma in situ (aumento, x600).
69
Fig. 3-24. Prueba de Papanicolaou ThinPrep que muestra células glandula-
res endocervicales anormales. FJ agregado muestra apiñamiento y perdida
periférica de la polaridad de los núcleos (plumaje), lo que es característico
del adenocarcinoma //; situ (aumento, x600).
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
:
• Los errores de detección son causa menos frecuente de
citología negativa falsa que los errores de muestreo.
• Los implementos que suelen utilizarse para llevar a cabo
el frotis de Papanicolaou reúnen entre 600 000 y 1.2
millones de células epiteliales cervicales, pero menos de
20% de las células obtenidas se transfieren al portaobje-
tos.
j • En la citología convencional, la transferencia de células
al portaobjetos es un fenómeno aleatorio y estadística-
mente sujeto a error si la población de células anormales
no se distribuye de manera homogénea por toda la mués-
i tra.
i
: • La preparación del frotis convencional de Papanicolaou
por el clínico es una técnica altamente variable y mal
controlada.
\ • La transferencia de células al portaobjetos debe hacerse j
rápidamente, a fin de fijar pronto la muestra y evitar el
secado por aire o degeneración.
: • Más del 15% de todos los frotis de Papanicolaou son ;
limitados, debido a la presencia de sangre e inflamación
perturbadoras o de áreas gruesas de células epiteliales
superpuestas.
• La tecnología de capa delgada y base líquida se creó con
la intención de superar las cinco principales limitaciones
del frotis de Papanicolaou convencional: falta de captura
de la totalidad de la muestra, fijación deficiente, distri-
bución aleatoria de células anormales, elementos per- j
turbadores y variabilidad técnica en la calidad del
frotis.
70 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: Citología de capa delgada y base líquida
i • La mezcla mecánica de las células origina una muestra
homogénea en la que las células anormales están distri-
buidas uniformemente.
• Se ha demostrado eficacia de pruebas fuera del fracaso
para la detección de papilomavirus humano (HPV), Chla-
mydia trachomatis (CT) y virus del herpes simple (HSV).
• La valoración microscópica de portaobjetos de capa del-
gada y base líquida difiere un poco del examen de los
frotis de Papanicolaou que se preparan en forma conven-
cional.
• La citología de base líquida resalta tanto las irregularida-
des nucleares como el patrón de cromatina, destaca la
cavidad citoplásmica y realza el borde interno verdadero
del aclaramiento coilocítico.
• Se ha demostrado que la citología de base líquida ayuda
a disminuir la proporción de diagnósticos de ASCUS,
probablemente por los adelantos logrados tanto en la
fijación como en la calidad del portaobjetos.
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 72 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: La Ley para el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos
La Ley para el Mejoramiento
de los Laboratorios Clínicos
En Estados Unidos, los anatomopatólogos y también los
citotecnólogos participan directamente en el suministro de
servicios citopatológicos. En este capítulo se tratarán los te-
mas relativos a la capacitación, acreditación, inspección y
garantía de calidad de los laboratorios, conforme a la ley
vigente en este sentido, la Clinical Laboratories Improvement
Act (CLIA; Ley para el Mejoramiento.de los Laboratorios
Clínicos).
Para recibir un certificado de capacidad especial en
citopatología en Estados Unidos, los médicos que con-
cluyeron una residencia de cinco años en patología ana-
tómica y clínica deben completar un año más de capa-
citación en una institución de citopatología reconocida
por el Accreditation Council for Gradúate Medical
Education y aprobar el examen de citopatología del
American Board of Pathology.
La citopatología es una subespecialidad de la anatomo-
patología. Los médicos que terminan una residencia en
anatomopatología hoy en día tienen de manera característica
cinco años de entrenamiento en patología anatómica y clínica
y son elegibles para certificación por consejo en patología
anatómica y clínica del American Board of Pathology (ABP).
La certificación se obtiene por aprobación de los exámenes de
este último. Quienes tienen un interés principal en citopatolo-
gía podrán obtener un certificado de capacidad especial en
esta especialidad si llevan a cabo un año más de capacitación
en una institución de citopatología reconocida por el Accredi-
tation Council for Gradúate Medical Education (ACGME) y
aprueban el examen de la ABP en citopatología.
Los citotecnólogos deben completar un programa de en-
trenamiento de un año en citotecnología acreditado por el
Committee on Allied Health Education and Accreditation u
otra organización autorizada como se establece en la Clinical
Laboratories Improvement Act sección 493.1483. Los requi-
sitos para ingresar incluyen un bachillerato en ciencias o un
bachillerato en grado de artes, con suficiente base científica
como lo establece la organización de acreditaciones. A fin de
que una persona sea elegible para el examen de certificación
como citoteenólogo por la American Society of Clinical
Pathologists (ASCP) requiere completar con éxito un año de
entrenamiento en un programa acreditado después de gra-
duarse en preparatoria. Para trabajar como citoteenólogo, debe
• ErJward J. Wilkinson
obtenerse una licencia actual de citoteenólogo en el estado en
que se localiza el laboratorio. Además de la ASCP y del Co-
llege of American Pathologists (CAP) hay otras tres organiza-
ciones mayores en Estados Unidos que apoyan la citopatolo-
gía y citotecnología; son la American Society of Cytopatho-
logy (ASC), la Papanicolaou Society y la International Aca-
demy of Cytology (TAC), ¿.sta última representa alrededor de
51 organizaciones internacionales de citología en todo el
mundo, y Estados Unidos están representados principalmente
por la ASC.
Uno de los principales obstáculos para proporcionar servi-
cios de citopatología cervical es la naturaleza de labor inten-
siva del proceso de detección o cribado. Hoy en día, la inter-
pretación de una muestra de citología cervical no es un proce-
so automatizado. Por lo contrario, en cada frotis es necesario
"cribar" de manera individual y esmerada un gran número y
variedad de células en cuanto a una diversidad de cambios
benignos y también neoplásicos. Asimismo, en frotis cervica-
les pueden observarse células de otras zonas, como vagina,
recto, endometrio, trompa de Falopio, peritoneo y ovario.
Además, es posible encontrar varios cambios neoplásicos,
metaplásicos. reactivos e inflamatorios. En la muestra de cito-
logía cervical también se identifican muchos microorganis-
mos infecciosos. Por consiguiente, la interpretación apropia-
da de un frotis de citología cervical requiere un grado impor-
tante de conocimiento y experiencia para proporcionar infor-
mación relevante.
Los citopatólogos y citotecnólogos que proporcionan ser-
vicios de citología cervical lo hacen de manera característica
dentro de un laboratorio de citopatología certificado, de con-
formidad con el CLIA: "todas las preparaciones de portaobje-
tos para citología se valoran conforme a las premisas de un
laboratorio certificado para llevar a cabo pruebas en la subes-
1
pecialidad de citología".
Con el surgimiento en Estados Unidos de organizacio-
nes para conservación de la salud y grandes laborato-
rios comerciales, es posible subcontratar servicios de
citopatología en laboratorios secundarios que los pro-
porcionan.
Los laboratorios de citopatología son de varios tipos. Pue-
den formar parte de un sistema mayor de laboratorios de un
hospital; este último puede ser propietario de un laboratorio
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: La Ley para el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos
afiliado que no necesariamente se encuentra dentro del mis-
mo predio, sino inmediatamente adyacente o cerca de él; el
laboratorio de citopatología puede ser privado, o bien, puede
ser una sociedad de inversión en la que se emplean patólogos
y citotecnólogos. Con el surgimiento en Estados Unidos de
organizaciones para conservación de la salud (HMO) y gran-
des laboratorios comerciales, es posible subcontratar servi-
cios de citopatología en laboratorios secundarios que los pro-
porcionan. Una exposición amplia del impacto de estas prác-
ticas está fuera del objetivo del presente capítulo. Sin embar-
go, es un tema importante y se analizarán algunos aspectos,
junto con los temas de garantía de calidad del laboratorio.
Un director del laboratorio atiende asuntos como pre-
supuesto, personal, espacio y aspectos operativos del
laboratorio. Un director médico es responsable de to-
dos los aspectos médicos. Un supervisor de citotecno-
logía apoya a los citotecnólogos y técnicos del laborato-
rio y ayuda al director médico en los aspectos de garan-
tía de calidad y mejoramiento constante de ésta.
Casi todos los laboratorios de citopatología están estructu-
rados en la misma forma. Suele haber un director general del
laboratorio que atiende asuntos como presupuesto, personal,
espacio y aspectos operativos del laboratorio. En laboratorios
grandes, puede haber un gerente del laboratorio separado que
trata específicamente problemas operativos. Hay un director
médico responsable de todos los aspectos médicos del labora-
torio. En algunas instituciones, la misma persona tiene los
cargos de director médico y del laboratorio. El supervisor de
citotecnología informa al director del laboratorio y también
puede servir como un gerente del mismo. En casi todos los
estados, los supervisores de citotecnología cuentan con una
licencia de supervisores que requiere que tengan algunos años
de experiencia y aprueben un examen de supervisión de labo-
ratorios. Las actividades del supervisor incluyen apoyo de los
citotecnólogos y técnicos del laboratorio y la responsabilidad
para garantizar la calidad y los aspectos de su mejoramiento
continuo, en conjunto con el trabajo del director médico y el
suministro de servicios de citopatología. En laboratorios más
pequeños, el supervisor de citotecnología también puede ser
el gerente. Dentro de laboratorios mayores, suele haber un
técnico que ayuda a los citotecnólogos en la preparación de
materiales citológicos, incluyendo tinción de frotis, coloca-
ción de cubreobjetos en los portaobjetos y preparación de
portaobjetos de material de base líquida. Casi todos los labo-
ratorios instalados en hospitales o afiliados a éstos proporcio-
nan servicios de citopatología cervical y también de citología
médica. Por consiguiente, las técnicas de preparación pueden
variar mucho según la naturaleza de la muestra.
Los frotis de Papanicolaou que un citotecnólogo acre-
ditado juzga "dentro de lo normal" pueden notificarse
como tales sin revisión adicional.
En casi todos los laboratorios, las muestras de citología
son revisadas primeramente por citotecnólogos. Los frotis de
Papanicolaou que el citotecnólogo acreditado juzga '"dentro
de lo normal" (within normal limits, WNL) pueden informar-
se como tales sin una revisión adicional. Bajo los lincamien-
73
tos de la ley CLIA 88. todos los otros frotis (aparte de los
WNL) debe revisarlos el citopatólogo. En laboratorios peque-
ños, el anatomopatólogo puede llevar a cabo el estudio de
detección e informar el diagnóstico.
Una persona encargada de la valoración de prepara-
ciones citológicas mediante técnica microscópica no au-
tomatizada, no debe examinar más de 100 portaobjetos
convencionales en un periodo de 24 h, independiente-
mente de la ubicación del laboratorio.
El CLIA 88 designa límites específicos de carga de trabajo
bajo la sección 493.1257, como sigue:
"Una persona encargada de la valoración de preparaciones
citológicas mediante técnica microscópica no automati-
zada, no debe examinar más de 100 portaobjetos con-
vencionales en un periodo de 24 h. independientemente
de la ubicación del laboratorio. Este límite representa el
máximo absoluto de portaobjetos por revisar y no debe
considerarse como objetivo de productividad de cada
1
individuo".
"Las técnicas de prí paración de portaobjetos de base líqui-
da que originan diseminación celular sobre una mitad o
menos del área total disponible del portaobjetos y que
se examinan mediante una técnica microscópica no au-
1
tomatizada, cuentan como la mitad del portaobjetos."
Se exige a los laboratorios conservar cinco años los porta-
objetos de citología y diez años los informes. 1
GARANTÍA DE CALIDAD, EVALUACIÓN
DE CAPACIDAD Y PRUEBA DE EXCELENCIA
EN EL LABORATORIO DE CITOPATOLOGÍA
Según establece la CLIA 88, no menos de 10% de los
casos de citología cervical que se notifican como WNL
deben someterse de nuevo a estudio de detección y a
revisión.
Las muestras de citología cervical se someten a una revi-
sión de garantía de calidad como lo exige el CLIA 88 (sección
493.1257). No menos de 10% de los casos de citología cervi-
cal que se notifican como WNL deben someterse de nuevo a
estudio de detección y a revisión. Esta revisión debe incluir
portaobjetos de pacientes que se consideran de alto riesgo.
"El laboratorio debe establecer un programa que incluya la
revisión de portaobjetos de por lo menos 10% de los casos
ginecológicos que se interpretan como negativos respecto a
estados reactivos, reparativos, atípicos, premalignos o malig-
1
nos, según se definan."
De la repetición de los estudios de detección suele hacerse
cargo el supervisor del laboratorio de citología, con apoyo del
2
director médico. Un metaanálisis de 14 estudios relaciona-
dos con repetición de estudios de detección en frotis de Papa-
nicolaou notificados originalmente como WNL señaló como
anormales 0.18%. De los frotis que en un principio se notifi-
caron como WNL, 0.7% se clasificaron de nuevo como lesio-
nes intraepiteliales escamosas de todos los tipos y 0.2% se
 74 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: La ley para el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos
reclasificaron como lesiones intraepiteliales escamosas de alto
3
grado. Está en evaluación una nueva técnica que sustituiría a
la repetición del estudio de detección de 10% o más de los
portaobjetos que se clasifican como WNL. Esta técnica se
llama revisión rápida. A diferencia de la repetición del estu-
dio convencional de detección, que examina de manera inten-
siva 10% de los casos que se notifican como WNL, la elec-
ción aleatoria (incluso portaobjetos de pacientes de alto ries-
go) explora en una revisión rápida todos los portaobjetos que
los citotecnólogos revisaron y clasificaron originalmente como
WLN. La revisión excluye los casos que presentan anormali-
dades celulares identificadas, pero puede incluir pacientes con
inflamación extensa, muestra un poco limitada y otros proble-
mas. La revisión rápida es una segunda revisión de 30 a 120
de la totalidad de portaobjetos, comparada con un nuevo estu-
2
dio completo de detección, que lleva alrededor de 5 min. Del
nuevo examen del portaobjetos suele encargarse el citotee-
nólogo supervisor o un citoteenólogo con experiencia desig-
nado. Hay debate entre los citopatólogos en cuanto al más
eficaz de estos métodos de nuevo cribado. En metaanálisis, la
revisión rápida señaló un índice de negativos falsos de 2%, en
comparación con 0.8% de la repetición de 10% de estudios
2
convencionales de detección.
En todos los casos en que se identifique una lesión in-
traepitelial de alto grado o una más grave, el laborato-
rio debe revisar todas las muestras ginecológicas que
recibió en el transcurso de los cinco años anteriores si
se cuenta con ellas. Si se encuentran discrepancias im-
portantes que puedan influir en la atención de la pa-
ciente, el laboratorio debe notificar al médico de la
enferma y emitir una notificación corregida.
Cuando se identifica a una paciente con una muestra cito-
lógica cervical clasificada como lesión intraepitelial escamo-
sa de alto grado o una lesión más grave, el CLIA 88 exige lo
siguiente: "en todos los casos en que se identifique una lesión
intraepitelial de alto grado o mayor actual (displasia modera-
da o CIN-2 o mayor), el laboratorio debe revisar todas las
muestras ginecológicas normales o negativas que recibió en
el transcurso de los cinco años anteriores, si se cuenta con
ellas (sea en el sitio o en el almacén). Si se encuentran discre-
pancias importantes que puedan influir en la atención de la
paciente, el laboratorio debe notificar al médico de la enferma
1
y emitir una notificación corregida".
En todo Estados Unidos, los laboratorios de citopatología
que proporcionan estos servicios facturables a Medicare y
terceros pagadores deben estar acreditados. La acreditación
de los laboratorios de citopatología requiere la inspección por
el cuerpo de acreditación o el cuerpo de acreditación designa-
do. En muchos estados el proceso de inspección se asigna al
CAP's Clinical Laboratory Inspection Program, un programa
altamente estructurado, que se conserva de manera cuidadosa
operado por la CAP y cuyo personal son anatomopatólogos
que se dedican de manera voluntaria a estos programas im-
4
portantes. Además, en los laboratorios dependientes de hos-
pitales se llevan a cabo inspecciones por la Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO), la
Occupational Safety and Health Administration (OSHA) y
otras dependencias de inspección importantes para el funcio-
namiento de hospitales y sus laboratorios. Las normas de
compromiso con la garantía de calidad, precisión y revisión
promueven el nivel más alto de servicios de atención al pa-
37
ciente.
La CAP ha puesto en marcha un programa de comparación
8 9
intralaboratorial en patología cervical y vaginal. - La ASCP
también lleva a cabo un programa de evaluación de laborato-
10
rios. Estos dos programas están vigentes en Estados Unidos
y la mayor parte de los laboratorios de citopatología participa
en uno o ambos. Ambos miden la reproducibilidad entre labo-
ratorios y también proporcionan una oportunidad para valorar
la capacidad dentro de un laboratorio determinado. En un
laboratorio dado, participan en estos programas los citotec-
nólogos, el supervisor de citotecnología, el director médico y
otros anatomopatólogos relacionados con el laboratorio de
1112
citopatología c e r v i c a l . Sin embargo, estos programas no
miden el desempeño de un laboratorio determinado, porque
no permiten la interconsulta dentro del laboratorio en casos
difíciles ni la respuesta a preguntas cuando hay problemas
específicos. Aunque estos programas no miden habilidades
individuales dentro del laboratorio, es posible su valoración
interna mediante el uso de los materiales de garantía de cali-
dad de los programas.
Los anatomopatólogos y organizaciones profesionales
relacionadas con anatomopatología realizan esfuerzos im-
portantes por conservar y mejorar el frotis de Papanicolaou.
Estos esfuerzos incluyen el programa de prueba de excelen-
cia desarrollado y manejado por el programa de compara-
ción entre laboratorios de CAP en citología cervicova-
ginal.
Ante el paradigma actual de las HMO, es frecuente que
los laboratorios locales no brinden directamente los ser-
vicios de citopatología y biopsia cervical y que, en su
lugar, remitan las muestras a un laboratorio comercial
contratado. Esta práctica dificulta considerablemente
la comunicación entre el clínico y el anatomopatólogo
que realizó el diagnóstico.
Un recurso particularmente valioso en términos de garan-
tía y mejoramiento de la calidad para los laboratorios de cito-
patología es su capacidad para correlacionar los datos de biop-
sias cervicales subsecuentes con el frotis de Papanicolaou que
13
indicó dicha biopsia. Sin embargo, ante el paradigma actual
de las HMO, es frecuente que quienes brindan los servicios de
citopatología y biopsia cervical no sean directamente los la-
boratorios locales ni los anatomopatólogos con quienes sue-
len interactuar los médicos. En lugar de ello, las muestras son
remitidas a un laboratorio comercial contratado por el labora-
torio de las HMO. Esta práctica altera el proceso interno de
revisión y también la interacción entre el anatomopatólogo y
el clínico. El problema se complica más por el hecho de que el
clínico no tiene acceso inmediato al anatomopatólogo respon-
sable del informe ni a los materiales importantes de citología
y biopsia cervical. Ello obstaculiza en grado considerable la
práctica de la medicina basada en pruebas, porque interrumpe
la correlación de los datos en la colposcopia con los de la
biopsia y la citología y obstaculiza el desarrollo de un plan de
tratamiento con el apoyo del anatomopatólogo que llevó a
cabo el diagnóstico.
 CAPÍTULO 3—El frotis de Papanicolaou: La Ley para el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos
RESUMEN
Hoy en día, los servicios de citopatología clínica de Estados
Unidos están bien reglamentados. Los miembros reciben ca-
pacitación extensa y se valora e inspecciona ampliamente la
calidad de su trabajo y la de los laboratorios. No obstante, las
presiones de las HMO para el abatimiento de costos han lle-
vado a grandes laboratorios comerciales a centralizar y
subcontratar los servicios de citología, lo que a su vez ha
interferido en la comunicación entre el citopatólogo y el clí-
nico, que es de importancia crítica.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
j i
: • Para recibir un certificado de capacidad especial en cito- ¡
patología en Estados Unidos, los médicos que concluye-
ron una residencia de cinco años en patología anatómica
y clínica deben completar un año más de capacitación en
una institución de citopatología reconocida por el Acere -
ditation Council for Gradúate Medical Education y apro-
bar el examen de citopatología del American Board of
Pathol ogy.
i • Un director del laboratorio atiende asuntos como presu-
puesto, personal, espacio y aspectos operativos del labo-
ratorio. Un director médico es responsable de todos los
aspectos médicos. Un supervisor de citotecnología apo-
ya a los citotecnólogos y técnicos del laboratorio y ayu-
da al director médico en los aspectos de garantía de ca-
lidad y mejoramiento constante de ésta.
• Los frotis de Papanicolaou que un citotecnólogo acredi-
tado juzga "dentro de lo normal" pueden notificarse como
tales sin revisión adicional.
i *'
\ • Una persona encargada de la valoración de preparacio-
nes citológicas mediante técnica microscópica no auto-
matizada, no debe examinar más de 100 portaobjetos |
convencionales en un periodo de 24 h, independiente-
mente de la ubicación del laboratorio.
• Según establece la CLIA 88, no menos de 10% de los
casos de citología cervical que se notifican como WNL
deben someterse de nuevo a estudio de detección y a
revisión.
\ • En todos los casos en que se identifique una lesión intra-
epitelial de alto grado o una más grave, el laboratorio
75
| debe revisar todas las muestras ginecológicas que reci-
bió en el transcurso de los cinco años anteriores si se
cuenta con ellas. Si se encuentran discrepancias impor-
tantes que puedan influir en la atención de la paciente, el
laboratorio debe notificar al médico de la enferma y
emitir una notificación corregida.
i • Ante el paradigma actual de las HMO, es frecuente que
los laboratorios locales no brinden directamente los ser-
vicios de citopatología y biopsia cervical y que, en su
lugar, remitan las muestras a un laboratorio comercial
subcontratado. Esta práctica dificulta considerablemen-
te la comunicación entre el clínico y el anatomopatólogo
que realizó el diagnóstico.
! • En laboratorios comerciales grandes, los servicios de
citopatología pueden subcontratarse con laboratorios se-
cundarios que los proporcionan.
Referencias
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(Public Law 100-578). Fcd Register 1990;55:9538.
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revievving: A mela analysis. Acta Cylol 2000:44:949.
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cylology. Acta Cytol 1997;41:1631.
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line: Available at http://www.jcaho.org
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credilation Inspection Checklist. Northfield, IL, Cytopathology, 2000.
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1 1 . Davcy DD, McGoogan E, Somarak TM. ct al: Compeicncy assessmcnt
and proficieney testing. Acta Cylol 2000:44:939.
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necologic cytology: Results of ihe College of American Pathologists
interlaboratorv comparison program in cervicovaginal cytology (PAP).
Arch Pathol Lab Med 1993;117:1193.
13. Jones BA, Novis DA: Cervical biopsy-cytology correlation: A College
of American Pathologists Q-Probes study of 22,439 correlations in
348 laboratorios. Arch Pathol Lab Med 1996:120:523.

A Mark Spitzer
Cervicografía
Durante más de 50 años, el frotis de Papanicolaou ha sido la
principal prueba de cribado para la detección de cáncer cervi-
cal invasor y lesiones precancerosas. Esta prueba representa
uno de los adelantos más importantes en ginecología y uno de
los mayores logros en la prevención del cáncer. En 1989, el
éxito del frotis de Papanicolaou para reducir el cáncer cervi-
cal llevó a Leopold G. Koss a escribir que el frotis cervical es
un recurso eficaz para la detección del cáncer: "tal vez la
única prueba eficaz para la detección del cáncer conocida hoy
1
en día". No obstante, en una investigación más reciente, de la
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), se
determinó que, en estudios sin sesgos, la sensibilidad real del
2
frotis de Papanicolaou es cercana a 51%. Los informes ini-
ciales aludieron a la sensibilidad baja de la citología cervical
e impulsaron una investigación para buscar otras opciones.
Se ha propuesto la cervicografía como prueba coadyu-
vante que aumentaría la sensibilidad y especificidad
del frotis de Papanicolaou para detectar lesiones cervi-
cales precancerosas e invasoras.
Uno de los medios para mejorar la detección del cáncer
cervical y sus lesiones precursoras es el uso de una prueba
coadyuvante que incremente la sensibilidad y especificidad
de la detección cervical cuando se combina con el frotis de
Papanicolaou. Si se utiliza apropiadamente, es probable que
Gregory L. Brotzman
dicha prueba reduzca el costo total de la prevención del cán-
cer cervical. Una de las primeras técnicas que se propusieron
como prueba coadyuvante del frotis de Papanicolaou fue la
cervicografía. En el presente capítulo se comenta este estu-
dio, el procedimiento de detección denominado Cervicogra-
phy Cervical Cáncer Screening System, y su impacto en la
detección de cáncer cervical. (Nota: los términos Cerviscope
Camera, Cervigram Slide, Cervigram Picture, y Cervicogra-
phy Cervical Cáncer Screening System son marcas registra-
das de productos o servicios de NTL Processing, Inc.)
INTRODUCCIÓN DE LA CERVICOGRAFÍA
En 1980, Adolf Stafl, colposcopista y fotógrafo del Medical
College of Wisconsin. inventó un método de diagnóstico al
que llamó cervicografía, para el que se utilizaba un aparato
que denominó cervicógrafo. La cervicografía es un método
para la detección de cáncer y otras anormalidades cervicales
mediante la proyección de una imagen fotográfica del cuello
uterino (cérvix) en una pantalla, donde un revisor experto la
valora.
Stafl resaltó que el éxito de la colposcopia depende de la
experiencia del examinador y que ese procedimiento realizado
por médicos sin experiencia puede culminar en el diagnóstico
erróneo de una lesión cervical y, en consecuencia, poner en
77
 78 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía
peligro la vida de la paciente con cáncer invasor. Stafl desarro-
lló el cervicógrafo, un instrumento óptico no caro que pensó
que permitiría la documentación objetiva permanente de los
datos cervicales. Propuso utilizar este aparato para la valora-
ción de pacientes con diagnóstico citológico anormal y en la
detección de cáncer cervical, aunado al frotis de Papanicolaou.
Pensó que el cervicógrafo ofrecía una oportunidad única para
la valoración crítica de la experiencia colposcópica y propor-
cionaba documentación permanente de los datos cervicales.
El cervicógrafo es un instrumento óptico que toma u n a
fotografía del cuello uterino para d e j a r registro p e r m a -
nente de los datos cervicales.
A fin de lograr estos objetivos, la cervicografía requeriría
una amplificación comparable al aumento colposcópico nor-
mal (xl6), máxima profundidad de foco, la resolución más alta
posible, capacidad de observar la totalidad del cuello uterino
en una sola vista, fácilmente portátil y una fuente de luz lo
bastante intensa para permitir un tiempo de exposición corto.
La cámara Cerviscope es una cámara fotográfica de 35
mm con una lente macro de telefoto y distancia focal fija, una
fuente de iluminación y un dispositivo de destello estroboscó-
pico montado en una plataforma sostenida manualmente.
Después de colocar un espéculo intravaginal, se observa el
cuello uterino, se asea con gasa seca y se humedece con ácido
acético al 4%. Se enfoca el cervicógrafo en el cuello uterino
moviendo el instrumento hacia atrás y adelante. Cuando el
cuello uterino está en foco, se toma una fotografía.
Los cervigramas son las diapositivas del cervicógrafo
proyectadas en una pantalla y observadas p o r el exami-
n a d o r desde una distancia de 90 centímetros.
Las diapositivas del cervigrama se proyectan en una panta-
lla de 3 m o más de ancho y se observan desde una distancia
de 90 centímetros. Al principio, los resultados cervicográfícos
se dividieron en cuatro grupos: negativo, se observa por com-
pleto toda la unión escamocilíndrica y no hay lesión anormal;
sospechoso, hay una lesión anormal (epitelio blanco, puntea-
do, en mosaico, vasos atípicos); no satisfactorio, no es visible
la unión escamocilíndrica; y técnicamente defectuoso, la fo-
tografía está fuera de foco, sobre o subexpuesta o no muestra
la totalidad del cuello uterino.
Originalmente, Stafl publicó los resultados de un estudio
3
de 700 mujeres que se sometieron a cervicografía. Se habían
asignado a dos grupos de estudio. El primero de ellos consta-
ba de 296 enfermas remitidas a una clínica de colposcopia
para valoración de citología cervical anormal. El segundo
grupo incluía 404 enfermas que acudieron a una prueba de
detección periódica sin dato actual ni antecedente de citología
cervical anormal. Se llevaron a cabo biopsias con guía col-
poscópica, a fin de obtener pruebas histológicas de enferme-
dad. El estudio demostró que las diferencias histológicas en-
tre la colposcopia y la cervicografía no eran importantes y
que ambos métodos tenían una precisión diagnóstica similar.
La cervicografía pasó por alto algunas lesiones "fuera de la
vista" cuando la valoración no era satisfactoria (es decir, cuan-
do no era visible la unión escamocilíndrica), pero identificó
pacientes con enfermedad de grado bajo y alto que se pasaron
por alto en la citología. El estudio demostró también que
personas sin experiencia en colposcopia podían obtener con
facilidad un cervigrama satisfactorio.
En diciembre de 1983, se autorizó el uso de la cervicografía
a una firma comercial que al final se constituyó en los Natio-
nal Testing Laboratories (NTL) Worldwide. Los NTL desa-
rrollaron el sistema que se utilizó en todos los estudios de
cervicografía a partir de esa fecha.
ESTUDIOS INICIALES
En el estudio inicial de Tawa et al. se estableció que el
cervigrama era significativamente más sensible que
el frotis de Papanicolaou, en tanto que este último era
muchísimo más específico que el cervigrama en la de-
tección de neoplasia intraepitelial cervical.
El primer estudio grande de cervicografía se debió a Tawa
4
et al. En esta investigación, se seleccionó simultáneamente a
un total de 3 271 pacientes de ginecología entre 18 y 50 años
de edad para neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y cáncer
cervical invasor mediante jitología y cervicografía. Se valoró
de manera independiente la precisión del resultado de cada
prueba de detección, cuando era positivo o sospechoso, y los
resultados se compararon con los de la biopsia dirigida me-
diante colposcopia. Se estableció que el cervigrama era bas-
tante más sensible que el frotis de Papanicolaou, en tanto que
se estableció que este último era muchísimo más específico
que el cervigrama en la detección de neoplasia intraepitelial
cervical.
Los resultados indicaron que los cervigramas permi-
tían detectar 5.1 veces más lesiones de CIN que los fro-
tis de Papanicolaou.
Los resultados del estudio demostraron que los cervigramas
permitían detectar 5.1 veces más lesiones de CIN que los
frotis de Papanicolaou. Se descubrieron 72 lesiones de CIN
con el cervigrama y 14 con el frotis de Papanicolaou. La
razón de 4:1 en la detección de CIN 2 y CIN 3 mediante el
cervigrama y el frotis de Papanicolaou fue similar al mayor
índice global de detección de CIN del cervigrama. Los auto-
res concluyeron que el cervigrama era tan eficaz para detectar
CIN 2 y CIN 3 como para la detección de CIN 1.
Los resultados del estudio de Tawa et al. también señala-
ron que la cervicografía y la citología eran complementarias.
Algunas lesiones de CIN se detectaron con ambas pruebas;
unas cuantas se descubrieron con el frotis de Papanicolaou
solo, pero un número importante de CIN se detectaron con el
cervigrama solo. Estos datos fueron similares a los resultados
de estudios en que se combinaron como recursos de delección
57
la colposcopia y el frotis de Papanicolaou. No sorprenden
los resultados finales, porque la citología cervical valora anor-
malidades celulares, en tanto que el cervigrama y la colposco-
pia estiman el aspecto del epitelio cervical.
La citología cervical valora anormalidades celulares,
en tanto que la cervicografía y la colposcopia estiman el
aspecto del epitelio cervical.

8
Jones et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo de 236
pacientes con frotis de Papanicolaou "atípicos" pero no dis-
plásicos que se valoraron mediante colposcopia y biopsias
directas a fin de estimar la significación del frotis atípico. Se
comparó la cervicografía con una nueva citología y con los
resultados de la valoración colposcópica. Cincuenta y ocho
pacientes (25%) tuvieron CIN, comprobado por biopsia. La
citología repetida sólo identificó a 17% de estas enfermas. La
colposcopia indicó "zonas de transformación atípicas" en 97%
de las pacientes con neoplasia intracervical (CIN). Los
cervigramas identificaron 8 1 % de las lesiones de CIN, pero el
método fracasó en 15% (no satisfactorio, zona de transforma-
ción no visible en 6%; y técnicamente defectuoso, no interpre-
table en 9%).
Los resultados del estudio de Jones demostraron que cinco
pacientes con CIN comprobada por biopsia tuvieron cervi-
gramas que se juzgaron negativos, pero no se observó por
completo la zona de transformación. En ese estudio se iden-
tificaron todas las lesiones de CIN 2 y CIN 3, tanto con la
colposcopia como la cervicografía, a condición de que la úl-
tima fuera satisfactoria. Los resultados demostraron además
que la colposcopia y la cervicografía eran lo bastante sensi-
bles para considerarse como posibles procedimientos de de-
tección intermedia, aunque la cervicografía tuvo mayor espe-
cificidad y un valor predictivo positivo más alto que la col-
poscopia.
Si se utiliza la cervicografía como prueba de detección
intermedia, debe valorarse más a fondo a todas las pa-
cientes con resultados no satisfactorios con este proce-
dimiento y repetirse los estudios técnicamente defec-
tuosos.
Jones et al. sugirieron que debía abandonarse la simple
repetición del frotis de Papanicolaou como único método para
valorar a pacientes con diagnósticos citológicos atípicos.
Concluyeron además que si se utiliza la cervicografía como
prueba de detección intermedia, debe valorarse más a fondo a
todas las pacientes con resultados no satisfactorios con este
procedimiento y repetirse los estudios técnicamente defec-
tuosos. Las pacientes con cervigramas normales no deben
considerarse exentas de enfermedad sobre la sola base de la
cervicografía.
9
Al mismo tiempo, Spitzer et al. llevaron a cabo un estudio
similar que comparó la cervicografía, la colposcopia y la ci-
tología. También concluyeron que una nueva citología sola no
era un método apropiado para valorar a pacientes con diag-
nósticos citológicos atípicos y que era superior el triage inter-
medio con cervicografía. Sin embargo, en su población de
riesgo alto, la remisión directa a colposcopia fue una estrate-
gia más eficaz en función del costo. En los ambientes en que
son limitados los recursos de colposcopia, una alternativa
apropiada es el triage intermedio con cervicografía.
ESTUDIOS ADICIONALES
Después de estos estudios, se han llevado a cabo muchos
otros estudios de cervicografía en diversas partes del mundo.
Los resultados demostraron firmemente que la cervicografía
CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía 79
es más sensible y menos específica que la citología. Los últi-
mos estudios valoraron variantes del sistema utilizado para
notificar los resultados de la cervicografía que tenían como
fin incrementar la especificidad de este procedimiento.
En varios estudios, la cervicografía detectó cáncer cer-
vical cuando la citología cervical era normal.
10
Un estudio inicial de Blythe valoró 578 pacientes me-
diante cervicografía y citología. El estudio confirmó la falta
de sensibilidad del frotis de Papanicolaou y corroboró los
datos sobre cervicografía que presentó con anterioridad Stafl.
Pero, lo que es más importante, por primera vez se diagnosti-
có un caso de cáncer cervical mediante cervicografía pese a
que el frotis de Papanicolaou daba resultado normal. Este fue
el primero de varios estudios en los que la cervicografía de-
tectó cáncer cervical cuando la citología cervical era nor-
1 1 1 2
mal.
La tasa de técnicamente defectuosos del Cervicography
Cervical Cáncer Screening System es menor de 2 por
ciento.
10
Un dato que se resaltó en el estudio de Blythe fue la tasa
alta de cervigramas no satisfactorios y técnicamente defec-
tuosos. En esta investigación, 27.5% de las diapositivas del
cervigrama resultaron técnicamente defectuosas y 26.4% no
satisfactorias. El problema de cervigramas técnicamente de-
fectuosos se resolvió cuando la NTL mejoró la capacitación
de médicos a quienes vendió equipo de cervicografía (la cá-
mara Cerviscope). Casi todos los estudios que se concluyeron
subsecuentemente reflejaron una tasa de técnicamente defec-
tuosos menor de 2%. En un estudio de Schneider et al., basa-
do en una población grande, de 8 460 mujeres en Costa Rica,
la tasa de técnicamente defectuosos fue de 1.3%." El proble-
ma de diapositivas de cervigrama no satisfactorias también se
resolvió con cambios en el sistema de notificación de los
resultados de la cervicografía. Este tema se comentará más
adelante en el capítulo.
Después de los cambios en el formulario de notificación
del cervigrama, aumentó en grado relevante la especificidad
de la cervicografía. El primero de los estudios que reflejó
13
aumento de la especificidad fue el de Kesic et a l . Los auto-
res encontraron que la cervicografía identificó en forma co-
rrecta a 24 de 27 mujeres con CIN o cáncer invasor, en tanto
que la citología sólo detectó a 14, lo que da una sensibilidad
de 89% de la cervicografía, comparada con 52% de la citolo-
gía. También encontraron que la cervicografía sola era ligera-
mente menos específica que la citología, 92 contra 94%,
11
respectivamente. En el estudio de Schneider et al., la espe-
cificidad de la cervicografía para la detección de CIN de alto
grado y cáncer fue de 95%, comparada con 94.2% de la cito-
logía. Pero a medida que los cambios en el sistema de notifi-
cación mejoraron la especificidad de la cervicografía, dismi-
nuyó su sensibilidad en relación con la citología. En el último
estudio, la sensibilidad total de la cervicografía para la detec-
ción de lesiones de alto grado y cáncer fue de sólo 49.3%,
comparada con 77.2% en total para la citología." Aunque en
este estudio la cervicografía fue la única prueba que se valoró
para detectar los 11 cánceres cervicales, su sensibilidad fue
 Si) CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía
inferior a la publicada con anterioridad, en tanto que la de la
citología fue más alta de la informada previamente. En su
análisis, los autores especularon que la sensibilidad extraordi-
nariamente alta de la lesión intraepitelial escamosa de alto
grado (HSIL) y cáncer que mostró la citología convencional
en este estudio (mucho más alta que la experimentada antes
en la misma población), pudo deberse a que se optimizó la
valoración citológica en este estudio mediante la capacitación
cuidadosa del clínico, un protocolo rígido de fijación y tin-
ción y visitas en el sitio por expertos estadounidenses en
citotecnología y citopatología. Las razones de la menor sen-
sibilidad publicada de la cervicografía pueden incluir la defi-
nición de enfermedad utilizada en el artículo, las indicaciones
para un examen colposcópico y la clasificación de un cervi-
grama positivo cuando no se disponía de histología.
14
Eskridge et al. llevaron a cabo un estudio para evaluar la
eficacia de combinar la citología repetida con cervicografía
para la identificación de HSIL en pacientes que antes tuvieron
células escamosas atípicas de importancia indeterminada
(ASCUS) o lesión intraepitelial escamosa de grado bajo
(LSIL) en la citología. En este estudio, la sensibilidad para la
detección de CIN 2 y CIN 3 en pacientes con un frotis inicial
de ASCUS fue de 46% (especificidad de 64%) y 92% (espe-
cificidad de 30%) para la citología repetida y la cervicografía,
respectivamente. La sensibilidad para CIN 2 y CIN 3 en pa-
cientes con un frotis inicial de LSIL fue de 78% (especifici-
dad de 48%) y 89% (especificidad de 59%) para el frotis de
Papanicolaou repetido y el sistema de cervicografía. respecti-
vamente. La repetición de la citología permitió detectar sólo
46% de lesiones CIN 2 y CIN 3, en tanto que la cervicografía
detectó 92% de ellas. Una de las conclusiones de este estudio
fue que el sistema de cervicografía constituyó una técnica
coadyuvante útil para la detección de lesiones CIN 2 y CIN 3
en pacientes con frotis de Papanicolaou de ASCUS o LSIL
previo. Sus datos llevaron a los autores a dudar de la recomen-
dación del Taller de 1992 del National Cáncer Institute sobre
el sistema Bethesda, que indicó que la repetición de la prueba
de Papanicolaou sola es una estrategia de seguimiento acepta-
ble para pruebas de Papanicolaou con células escamosas atí-
picas de importancia indeterminada. En este estudio y otros,
se sugirió que, si el cervigrama es negativo, la mayoría de
estas pacientes puede vigilarse con seguridad razonable con
frotis de Papanicolaou seriados, en tanto que si el cervigrama
es atípico o positivo, debe considerarse un seguimiento más
15 17
cercano o colposcopia. "
Si el cervigrama es negativo, la mayoría de las pacien-
tes puede seguirse con frotis de Papanicolaou seriados,
mientras que si resulta atípico o positivo, se recomien-
da vigilancia más estrecha o colposcopia.
18
En un estudio de 1 449 mujeres, Ferris et a l . valoraron el
uso de la cervicografía por especialistas de atención primaria
en centros clínicos públicos para establecer si su uso aumen-
taría y complementaría el frotis de Papanicolaou. Concluye-
ron que la cervicografía detectó hasta el doble de pacientes
con enfermedad premaligna que las que descubrió la citología
sola y que la cervicografía identificó de manera correcta el
único cáncer invasor en el estudio, en tanto que la citología no
lo detectó. Además, los autores concluyeron que la cervico-
grafía, en la forma en que la realizan los médicos de atención
primaria, mejoró efectivamente la prueba de detección citoló-
gica cervical.
RELACIÓN EFICACIA-COSTO
DE LA CERVICOGRAFÍA
Por dólar gastado en un entorno de pruebas de detec-
ción, el Cervicography Cervical Cáncer Screening Sys-
tem detectó 3.7 veces más lesiones de CIN que el frotis
de Papanicolaou.
En un entorno de atención a la salud con recursos limita-
dos es imperativo considerar el costo en la instauración de
cualquier protocolo o técnica nueva o diferente. En varios
estudios se valoró la relación eficacia-costo de la cervicogra-
fía. Un estudio de Tawa et al. concluyó que, por dólar gastado
en su organización (Kaiser Permanente, de Los Angeles), la
cervicografía detectó 3.7 veces más lesiones de CIN que la
4
citología.
17
August et al. compararon el costo por CIN detectada en
pacientes con frotis de P< panicolaou atípicos, aplicando tres
criterios: tratar y repetir el frotis de Papanicolaou, hacer col-
poscopia en todas las mujeres con frotis de Papanicolaou atí-
pico, y utilizar cervicografía como recurso intermedio de
triage para mujeres con frotis de Papanicolaou atípico. Con-
cluyeron que el costo por caso de CIN detectada fue de 3 728
dólares con el protocolo de "tratar y repetir", de 3 713 dólares
cuando todas las mujeres se sometieron a colposcopia y de
2 005 dólares cuando se utilizó el triage intermedio con
cervicografía. Concluyeron que, al parecer, la cervicografía
es la mejor técnica para detección de casos hasta hoy disponi-
ble para la valoración de frotis de Papanicolaou atípicos."
Se demostró que los resultados cervicográíicos son bas-
tante reproducibles cuando los revisan evaluadores con
experiencia.
En el único estudio de variabilidad entre observadores en
la evaluación de cervigramas, August et al. compararon las
estimaciones de ocho evaluadores certificados por National
Tcsting Laboratories (NTL). Cada uno de ellos estimó de
manera independiente las diapositivas de cervigramas de 500
pacientes seleccionadas al azar de una de las series de los
evaluadores, que desconocían los antecedentes y datos físicos
de las pacientes. Concluyeron que los evaluadores de cervi-
gramas tuvieron un grado alto de concordancia entre observa-
dores y que este acuerdo fue superior al publicado previamen-
te en estudios de colpofotografía y citología cervical. Se de-
mostró que los datos cervicográíicos son bastante reproduci-
17
bles cuando los revisan evaluadores con experiencia.
El sistema de cervicografía es una estandarización del
procedimiento, incorporada dentro de un método uni-
ficado, organizado y con control de calidad.
Sólo colposcopistas expertos examinados y autorizados por
NTL valoran las diapositivas de cervigramas. Siguen un algo-
ritmo de evaluación establecido, a fin de conservar la estanda-
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía 81

rización en el proceso de evaluación. Así se asegura la corre-

lación más alta posible entre observadores y entre resultados
de un mismo observador, en tanto que permite diferencias de
opinión profesionales.

EQUIPO E INSTRUMENTAL
El instrumental necesario para obtener un cervigrama (foto-
grafía Cervigram) incluye un espéculo (puede utilizarse de
cualquier tipo, metal o plástico, pero es preferible uno de
tamaño mediano o mayor porque permite observar mejor la
totalidad del cuello uterino); escobillones de algodón (escobi-
llones rectales grandes de casi 20 cm de largo y aplicadores
con punta de algodón pequeños); solución de ácido acético al
5%; un condón colocado sobre las hojas del espéculo o algún
otro separador de pared lateral si se requiere para retraer las
paredes laterales de la vagina; la cámara Cerviscope y una Fig. 4-2. Cervigrama que muestra un cuello uterino normal. La información
fuente de energía eléctrica; película para cervigrama (película sobre la identificación de la paciente y el clínico se encuentra en el lado
para diapositivas de color Kodak Ektachrome de 200° ASA y derecho de la diapositiva, que resulta de la impresión de datos de la cámara
grado profesional) y una hoja para notas de la paciente. en la película cuando se obtiene la imagen.

La cámara Cerviscope produce imágenes fotográficas

panorámicas confiables, de alta resolución, del cuello
uterino.
La cámara Cerviscope es una cámara manual de diseño
especial con una fuente de luz unida y una lente macro de
foco fijo (fig. 4-1). Todos los ajustes vienen preestablecidos
por el fabricante (NTL), y el foco se obtiene alejando o acer-
cando del cuello uterino la unidad. La distancia focal permite
un espacio de trabajo apropiado. La cámara Cerviscope pro-
duce imágenes fotográficas panorámicas, confiables, de alta
resolución, del cuello uterino y la parte superior de la vagina
(fig. 4-2).
OBTENCIÓN DE UNA FOTOGRAFÍA CERVIGRAM
Normalmente, un cervigrama se obtiene en el consultorio
durante la prueba de detección citológica ordinaria, después
de tomar la muestra para el frotis de Papanicolaou (fig. 4-3).
Para realizar un cervigrama se utiliza una lista de control
(apéndice 1). Suelen obtenerse dos imágenes por paciente. Es
importante que el clínico compruebe que tiene una visión
clara y despejada de la totalidad del cuello uterino y que este
último se encuentra centrado en la imagen. Si no es posible
incluir en una imagen la totalidad del cuello uterino, debe
obtenerse un lado del mismo con la primera imagen y el otro
con la segunda. Una vez que se comprueba que el cuello está
colocado para obtener una visión clara y libre de obstruccio-
nes, suele humedecerse con ácido acético al 5% durante unos
15 s. Es necesario aplicar suficiente ácido acético, hasta que
se acumule en el fórnix vaginal posterior. Vuelve a enfocarse
el cerviscopio, y después de 15 s se aplica de nuevo ácido
acético en el cuello uterino, durante otros 15 s, obteniéndolo

Fig. 4-3. Posición apropiada del operador para tomar un cervigrama. Obsér-
vese que el clínico sostiene el cerviscopio en la mano izquierda. El gatillo
del disparador está ubicado en el mango, de modo que no es necesario
Fig. 4 - 1 . Ejemplo de un cerviscopio. Fuente y cable de energía eléctrica. utilizar la mano derecha para disparar la cámara.
 82 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía
del estancamiento del fórnix posterior. Se enfoca otra vez el
cerviscopio y se obtienen dos fotografías Cervigram. En con-
diciones normales, el procedimiento añade menos de dos
minutos al examen.
VALORACIÓN DE LA DIAPOSITIVA CERVIGRAM
Los cervigramas deben ser estudiados por evaluadores autori-
zados por NTL (fig. 4-4) que siguen un algoritmo de evalua-
ción durante el proceso (fig. 4-5) y llenan el formulario de
notificación de la evaluación del cervigrama, generado por
computadora, que a continuación se regresa a NTL para pro-
cesamiento (fig. 4-6).
Formulario de notificación de la evaluación
del cervigrama
En la actualidad, los cervigramas se notifican en las
categorías siguientes: negativo, atípico, positivo y téc-
nicamente defectuoso.
Desde 1982, se han realizado varios cambios en el formu-
lario de notificación, el último de ellos en 1995. En la actua-
lidad, los resultados del cervigrama se notifican en una de
cuatro categorías: negativo (NI y N2); atípico (Al y A2);
positivo (P0, probable variante normal, el aspecto justifica
colposcopia para excluir enfermedad importante; P l , compa-
tible con lesión de grado bajo; P2, compatible con lesión de
alto grado; P3, compatible con cáncer), o técnicamente defec-
tuoso.
Una evaluación negativa significa que el evaluador no
encuentra una lesión definida. No significa que no exis-
ta lesión en el conducto endocervical.
Una evaluación negativa significa que el evaluador no en-
cuentra una lesión definida. No indica la ausencia de enfer-
medad. Si existe una lesión, es probable que se encuentre en
el conducto endocervical. Por esta razón, es importante llevar
Fig. 4-4. Proceso de evaluación. El evaluador se ubica a 90 cm de la panta-
lia, lo que le brinda una imagen panorámica, amplificada, del cuello uterino.
a cabo citología endocervical por cepillado al momento de
obtener un cervigrama. La categoría negativa se subclasifica
en una de dos posibilidades, según sean (NI) o no (N2) visi-
bles los componentes de la zona de transformación (figs. 4-7
y 4-8). Excepto en una mujer joven de riesgo muy alto, des-
pués de un cervigrama negativo se recomienda continuar con
la cervicografía de detección cada cuatro años hasta los 50 de
edad aproximadamente. Las pruebas pueden acabarse antes si
ya no se observan los componentes de la zona de transforma-
ción.
Una evaluación atípica significa que si existe una lesión
se considera de importancia dudosa y no se recomienda
colposcopia.
La categoría atípica mejora la especificidad de la
cervicografía, pero disminuye en cierto grado su sensi-
bilidad.
Una evaluación atípica significa que hay una lesión visible
pero, con base en el sitio de la misma, la morfología y la edad
de la paciente, se considera que la lesión es de importancia
dudosa. En condiciones normales no se recomienda colpos-
copia en un cervigrama atípico. La valoración colposcópica
de mujeres con cervigramas atípicos aumentaría la sensibili-
dad del examen, a costa de disminuir la especificidad. La
categoría atípica se introdujo porque muchos de los informes
antes positivos de grado bajo, mostraron histología negativa
incluso cuando era claramente visible una lesión colposcópi-
ca. Se pensó hipotéticamente que la lesión en la categoría
atípica puede encontrarse en una etapa muy temprana o en
regresión y por consiguiente no es deteclable mediante la
histología. La adición de la categoría atípica mejora la espe-
cificidad de la cervicografía, pero disminuye en cierto grado
su sensibilidad. La categoría atípica se subclasifica en una de
dos posibilidades, según la lesión se encuentre dentro (Al) o
fuera (A2) de la zona de transformación (figs. 4-9 y 4-10).
Los cervigramas atípicos deben repetirse en un año, a menos
que el frotis sea de ASCUS; en este caso, podría considerarse
una colposcopia si el objetivo es asegurar la sensibilidad más
alta en el método de detección.
La evaluación positiva significa que es visible una le-
sión y se recomienda colposcopia o que no hay lesión
visible pero el aspecto del cuello uterino justifica col-
poscopia para excluir una enfermedad importante.
Una evaluación positiva significa que es visible una lesión
y se recomienda colposcopia según el sitio y morfología de la
lesión y la edad de la paciente o que no hay una lesión defi-
nida visible pero el aspecto del cuello uterino justifica colpos-
copia para excluir una enfermedad importante. Esta última
situación, una P0, es un informe muy raro (fig. 4-11). La
categoría positiva se subclasifica además en P l , P2 y P3. La
subeategoría Pl tiene dos clasificaciones: PÍA, una lesión
que se extiende hacia el interior del conducto, cuya porción
visible se considera de importancia dudosa; y P1B, una lesión
compatible con enfermedad de grado bajo (figs. 4-12 y 4-13).
La clasificación P Í A se incluye en la categoría positiva en
CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía 83
84 CAPÍTULO 4—-Pruebas coadyuvantes: Cervicografía
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía 85

Fig. 4-7. Cervigrama NI (negativo). Se encuentran los componentes de la

zona de transformación. Fig. 4-10. Cervigrama atípico.
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía
Fig. 4-13. Cervigrama PIB. Se observa una zona geográfica de patrón en
mosaico fino acctoblanco, tenue, que sugiere una lesión de grado bajo.
lugar de la atípica, porque la porción visible de la lesión pue-
de ser el centinela de una enfermedad más importante en el
conducto endocervical. La clasificación P2 es compatible con
enfermedad de alto grado (figs. 4-14 y 4-15) y la P3 con
cáncer invasor (fig. 4-16). Después de un cervigrama positi-
vo, se recomienda colposcopia.
Una evaluación técnicamente defectuosa significa que
la diapositiva no es adecuada para evaluación porque
el cuello uterino está oculto por moco, las paredes late-
rales de la vagina, pelo, el espéculo, un pólipo o una
acumulación excesiva de ácido acético en el fórnix pos-
terior.
Una evaluación técnicamente defectuosa debe repe-
tirse.
Una evaluación técnicamente defectuosa significa que la
diapositiva no es adecuada para evaluación, por lo general
Fig. 4-14. Cervigrama P2. Área grande en los cuatro cuadrantes de epitelio
acctoblanco, denso, compatible con una lesión de alto grado.
Fig. 4-15. Cervigrama P2. Lesión a las 6 h del reloj con márgenes precisos
y epitelio acetoblanco, denso.
cuando el cuello uterino está oculto por moco, las paredes
laterales de la vagina, pe*o, el espéculo vaginal, un pólipo o
acumulación excesiva de ácido acético en el fórnix posterior.
Rara vez ocurre un cervigrama técnicamente defectuoso (me-
nos de 2%). El evaluador sugerirá repetir el cervigrama (fig.
4-17). Debe repetirse un cervigrama técnicamente defectuoso.
OTRAS APLICACIONES
DEL PROCEDIMIENTO 0 SISTEMA
La cervicografía se desarrolló principalmente para utilizarse
como coadyuvante de la prueba de detección basada en frotis
de Papanicolaou, pero también puede emplearse para com-
probar el aspecto colposcópico del ectocérvix (fig. 4-18). La
cervicografía ha sido un recurso de investigación valioso para
comprobar el aspecto del cuello uterino antes y después del
tratamiento con diversas cremas tópicas y dispositivos intra-
vaginales. Las diapositivas de cervigramas también se han
Fig. 4-16. Cervigrama P3. Se aprecian epitelio acetoblanco, denso, de con-
torno irregular y vasos atípicos.

Fig. 4-17. Cervigrama técnicamente defectuoso debido a oscurecimiento
por sangre.
utilizado para documentación en expedientes, enseñanza de
las capacidades de reconocimiento en la colposcopia. y en la
prueba y vigilancia de habilidades colposcópicas.
CONCLUSIÓN
La cervicografía ha ocupado un lugar importante, aunque li-
mitado, entre los métodos de detección poblacional o cribado
de cáncer cervical y trastornos precancerosos. Los estudios
demostraron que la cervicografía es útil para la detección
ordinaria y el triage de frotis de Papanicolaou con células
escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASCUS).
La cervicografía tiene futuro como recurso valioso de inves-
tigación, para la documentación de expedientes, la enseñanza
de técnicas de reconocimiento en la colposcopia y en la prue-
ba y vigilancia de habilidades colposcópicas.
DD on SB
Fig. 4-18. Ejemplo de cuello uterino poscrioterapia con presencia de lagos
venosos y una zona trivial de epitelio aceloblanco que se observa en el labio
posterior del cuello uterino.
CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía 87
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• Se ha propuesto la cervicografía como prueba coadyu-
vante que aumentaría la sensibilidad y especificidad del
frotis de Papanicolaou para detectar lesiones cervicales
precancerosas e invasoras. La cervicografía no se pro-
mueve como una prueba independiente o única.
' La cervicografía se inventó como un método para detec-
tar cáncer cervical y otras anormalidades.
• El procedimiento utiliza la cámara Cerviscope para ob-
tener una fotografía a color del cuello uterino después de
aplicarle ácido acético al 5%. La fotografía se obtiene en
la forma de una diapositiva de 35 mm y la imagen resul-
tante se proyecta en una pantalla, para ser valorada por
un colposcopista experto.
• Los resultados del cervigrama se notifican en una de
cuatro categorías: negativo, atípico, positivo y técnica-
mente defectuoso.
• Una evaluación negativa significa que el evaluador no
observa ninguna lesión. No indica que no existe una
lesión en el conduc'j endocervical. La categoría negati-
va se subdivide según los componentes de la zona de
transformación sean visibles (NI) o no visibles (N2).
• Una evaluación atípica significa que una lesión es visi-
ble pero que en opinión del evaluador su importancia es
dudosa. En condiciones normales, en la evaluación atípi-
ca no se recomienda colposcopia.
• Una evaluación positiva significa que es visible una le-
sión y se recomienda colposcopia. También puede indi-
car que no es visible una lesión definida pero que el
aspecto del cuello uterino justifica colposcopia, a fin de
excluir una enfermedad importante.
• Una evaluación técnicamente defectuosa significa que la
diapositiva no es adecuada para evaluación y debe repe-
tirse.
• En algunos estudios la cervicografía detecta cáncer inva-
sor no descubierto mediante citología sola.
• Los estudios iniciales de cervicografía señalaron una sen-
sibilidad que varía de 89 a 92% para la detección de i
lesiones precursoras de alto grado o enfermedad invaso- i
ra, pero la especificidad fue baja. Los cambios en el i
formulario de notificación del cervicograma han dado
por resultado una mayor especificidad, pero a expensas
de una menor sensibilidad; de apenas 49.2% en un estu-
dio.
• Los estudios demuestran que, por dólar gastado, la
cervicografía detecta más lesiones de CIN que la citólo- j
gía convencional.
• Además de utilizarse como prueba coadyuvante, la
cervicografía se ha empleado como un valioso recurso
de investigación, para la documentación de expedientes,
la enseñanza de técnicas de reconocimiento en la colpos-
copia, y en la prueba y vigilancia de técnicas colposcó-
picas.
88 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Cervicografía
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9. Spilzer M, Krumholz BA, Chemys AE, el al: The comparative ulilily
Obtención de fotografías Cervigram: lista de control
'\ [ ] Reúna el instrumental necesario: espéculo apropiado,
escobillones de algodón grandes y pequeños, ácido acé-
tico al 5%, condón, cámara Cerviscope, cables y fuen-
te de energía eléctrica, hoja de notas de la paciente y
tabla con sujetapapeles.
1 Inserte el espéculo.
] El cuello uterino debe estar a la vista y colocado de
manera apropiada.
] Observe el cuello uterino, en especial la zona de trans-
formación, si es aplicable.
] Mueva cualquier pelo que cruce la abertura del es-
péculo.
] Haga un frotis de Papanicolaou.
] Con un escobillón de algodón grande, empapado, eli-
mine cualquier exudado o moco del cuello uterino.
] Con un escobillón de algodón empapado, detenga cual-
quier hemorragia.
j Elimine todo rastro de moco, exudado o sangre del
fórnix posterior.
J Empape muy bien un escobillón de algodón grande
con ácido acético al 5% y forme un estancamiento de
ácido acético en el fórnix posterior frotando el cuello
uterino.
[ ] Haga las primeras aplicaciones de ácido acético al 5%
con un escobillón de algodón grande, muy bien empa-
pado, por lo menos durante 15 s. Después de frotar el
cuello uterino cuatro a cinco veces, se seca el algodón.
Utilice el estancamiento de ácido acético en el fórnix
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cáncer screening by primary care clinicians. J Fam Pract 1993;37:158.
posterior para empapar de nuevo el algodón. Continúe
esta rutina por lo menos 15 segundos.
[ ] Observe el efecto del ácido acético, si es pertinen-
te.
[ J Tome la cámara Cerviscope y cerciórese de que la pe-
lícula se encuentre en la cámara, esté cargada de mane-
ra apropiada y el número del cervigrama coincida con
la hoja de notas de la paciente. El número del cervigra-
ma que se observa en el indicador correspondiente es
el que se imprimirá cuando oprima el disparador del
obturador.
[ ] Tome de manera apropiada la cámara Cerviscope con
la mano izquierda.
[ ] Siéntese cerca de la paciente, de modo que no tenga
que inclinarse mucho hacia adelante.
[ ] Sostenga con la mano derecha el mango del espéculo.
[ ] Alinee la cámara Cerviscope en el mismo eje del es-
péculo.
| ] Coloque su nariz perpendicular a la parte posterior de
la cámara Cerviscope, mire por el visor, centre el cue-
llo uterino en el visor, enfoque en el orificio cervical y
apoye su codo izquierdo en el pecho para lograr mayor
estabilidad.
[ ] Observe el cuello uterino con la cámara Cerviscope,
pero no tome aún la fotografía. Sólo está dando tiempo
a que actúen las primeras aplicaciones de ácido acético
al 5% y observando posibles obstrucciones, como san-
gre y moco.

\ [ ] De nuevo, empape muy bien un escobillón grande de
algodón con ácido acético al 5 por ciento.
[ ] Haga las segundas aplicaciones de ácido acético al 5%
con el escobillón de algodón grande, muy bien empa-
pado, durante 15 s cuando menos. Recuerde que des-
pués de frotar el cuello uterino cuatro a cinco veces, el
algodón se habrá secado. Para humedecerlo de nuevo
utilice ácido acético estancado en el fórnix posterior.
Continúe esta rutina por lo menos durante 15 segundos.
• [ ] Debe observarse el efecto del ácido acético, si es per-
tinente.
i [ ] Detenga cualquier hemorragia que pueda haber ocu-
rrido.
\ [ ] Elimine todo el moco.
i [ ] Ajuste la posición del cuello uterino, si es necesario.
: [ 1 Sostenga el mango del espéculo con su mano derecha.
; T I Alinee la cámara Cerviscope en el mismo eje del es-
péculo.
: | | Coloque su nariz perpendicular a la parte posterior de
la cámara Cerviscope, mire por el visor, centre el cue-
llo uterino en el visor, enfoque en el orificio cervical y
apoye su codo izquierdo en el pecho.
B
Prueba de papilomavirus humano
Los papilomavirus son virus de DNA tumorales pequeños
(fig. 4-19) que infectan la piel de muchas especies diferentes
de animales y producen de manera característica lesiones
verrugosas. El subgrupo más grande conocido es el de papilo-
mavirus humano (HPV). con más de 100 tipos. Algunos son
carcinógenos, en tanto que la mayoría causa lesiones epitelia-
les benignas (verrugas, condilomas, p¿ipulas, máculas, etc.)
que rara vez, si acaso, son malignas. Los tipos de HPV se
clasifican con base en la homología del genoma, que requirió
originalmente análisis de hibridación líquida para definir un
tipo nuevo. Sin embargo, se acepta que es posible clasificar
los tipos de HPV mediante comparaciones de la secuencia de
la región L l , y un tipo de HPV nuevo se define como cual-
quier clona genómica completa que comparte menos de 90%
de identidad de secuencia de nucleótidos con cualquier otro
1
tipo conocido. Debido a que es difícil cultivar HPV, casi
todas las investigaciones y los diagnósticos ordinarios han
confiado en una o más de tres pruebas basadas en ácido nu-
cleico para detectar y tipificar HPV en muestras. Estos estu-
4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano 89
[ ] Tome la primera fotografía Cervigram. Recuerde, ¿lo \
que está viendo es lo que saldrá en la foto!
[ ] Detenga cualquier hemorragia que pueda haberse pro-
ducido.
[ ] Elimine todo el moco.
| ] Ajuste la posición del cuello uterino, si es necesa-
rio.
[ ] Aplique de nuevo ácido acético al 5%, si es necesario.
[ ] Sostenga el mango del espéculo con la mano dere-
cha.
[ ] Alinee la cámara Cerviscope en el mismo eje del es-
péculo.
[ ] Coloque su nariz perpendicular a la parte posterior de
la cámara Cerviscope, mire por el visor, centre el cue-
1
llo uterino en el visor, enfoque en el orificio cervical y
apoye su codo izquierdo en el pecho.
[ ] Tome la segunda fotografía Cervigram. Recuerde, ¡Jo
que está viendo es lo que saldrá en la foto!
[ ] Apague las luces de examen del Cerviscope.
| ] Llene la hoja de notas de la paciente.
| J Registre los números del cervigrama en el expediente
de la enferma.
•• Attila T. Lorincz
dios son la reacción en cadena de polimerasa (PCR), el siste-
ma Hybrid Capture 2 (HC2, Digene Corp., Gaithersburg,
Maryland) y la hibridación in situ (ISH).
Debido a que es difícil cultivar HPV, se han utilizado
una o más de tres pruebas basadas en ácido nucleico
para detectar y tipificar HPV en muestras: la reacción
en cadena de polimerasa, el sistema Hybrid Capture 2
y la hibridación in situ.
Hoy en día se reconoce ampliamente que HPV causa esen-
cialmente todos los cánceres cervicales en el m u n d o y que 27
la infección por HPV precede en muchos años a la aparición
813
de la enfermedad neoplásica. Los estudios demostraron el
mérito de la prueba de DNA de HPV para uso clínico sistemá-
tico, incluso el tratamiento de mujeres con frotis de Papanico-
laou que muestra células escamosas atípicas de importancia
indeterminada (ASCUS) y la detección poblacional entre
mujeres mayores de 30 años de e d a d . "914 22
90 CAPITULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano
Fig. 4-19. Fotomicrografía electrónica de viriones de papilomavirus huma-
no (HPV). Los HPV son virus icosaédricos pequeños de 55 nm de diámetro
que tienen un genoma DNA de doble filamento de aproximadamente 8 000
pares de bases. (Foto, cortesía de A. Bennett Jenson, Georgetown Universi-
ty, Washington, D.C.)
En apoyo de la valoración sistemática del DNA de HPV en
muestras clínicas obtenidas de la parte baja del aparato repro-
ductor femenino, pueden darse varias razones, en particular:
1. HPV es una causa necesaria de cáncer cervical.
2. HPV es un marcador excelente de riesgo de neoplasia
en mujeres.
3. La mejor práctica médica requiere identificar agentes
causales.
4. La prueba de HPV es un medio objetivo y reproducible
para valorar el riesgo.
5. La prueba de HPV mejora la relación eficacia-costo.
6. El frotis de Papanicolaou no es una prueba para identi-
ficar HPV.
Se ha demostrado que la prueba de HPV es 15 a 20%
más sensible que el frotis de Papanicolaou convencio-
nal y por lo menos 10% más sensible que el frotis de
Papanicolaou de base líquida, en tanto que presenta
una especificidad equivalente en los subgrupos de mu-
jeres definidos pertinentes.
Un motivo importante para la adopción clínica de las prue-
bas de HPV fue el reconocimiento de que el frotis de Papani-
colaou convencional está sujeto a errores irreducibles. El fro-
tis de Papanicolaou es una prueba antigua y difícil de llevar a
23
cabo con una calidad alta en la práctica ordinaria. " La prue-
ba de DNA de HPV es 15 a 20% más sensible que el frotis
9 1417 1921
convencional de Papanicolaou - - - y por lo menos 10% 30
más sensible que los frotis de citología de Papanicolaou basa-
dos en líquidos (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions
31
Triage Study [ALTS] ), en tanto que muestra una especifici-
dad equivalente en los subgrupos definidos de mujeres impor-
tantes. Suele considerarse que el empleo de biopsias colpos-
cópicas es 100% preciso, lo cual llevó a opinar que el verda-
dero "patrón de oro" para definir la enfermedad es la colpos-
copia. Este concepto erróneo se relaciona más con la defini-
ción arbitraria del patrón de oro que con la precisión real de
la colposcopia. En un medio ideal con colposcopistas de gran
experiencia la técnica es muy precisa, pero incluso en manos
expertas es posible que con la colposcopia no se encuentre la
enfermedad más importante hasta en 15% de las pacientes
(Belinson et al., datos no publicados del Shanxi Province
Cervical Cáncer Screening Study [SPOCCS]). En consecuen-
cia, la prueba de HPV puede ayudar a los colposcopistas a
definir con mayor precisión un cuello uterino que carece de
cambios neoplásicos: es muy poco probable que un cuello
uterino de aspecto colposcópicamente normal y negativo en
una prueba de DNA de HPV altamente sensible, como HC2 o
en PCR, aloje una enfermedad oculta. Por último, estudios de
modelamiento del costo por diversos grupos llevaron a con-
cluir que la prueba de HPV es un medio más eficaz para tratar
a mujeres que tienen un frotis de Papanicolaou con células
escamosas de importancia indeterminada (ASCUS).
Es muy poco probable que un cuello uterino de aspecto
colposcópicamente normal y negativo en una prueba
de DNA de HPV altanante sensible aloje una enferme-
dad oculta.
FUNDAMENTOS DE LA TECNOLOGÍA CON SONDA
Un aspecto fundamental en todas las pruebas con son-
das de ácido nucleico es un reconocimiento exquisita-
mente específico de las secuencias blanco de ácido nu-
cleico mediante secuencias de sondas ácido nucleico
complementarias.
El DNA y el RNA son la materia prima de las pruebas de
sonda basadas en ácido nucleico. Como existen en células o
lisados celulares, estas moléculas pueden conceptuarse como
filamentos largos, delgados, que semejan hileras de pelo mi-
croscópicas. Las moléculas existen más comúnmente como
filamentos únicos o en pares estrechamente unidos, los llama-
dos híbridos. El proceso de hibridación puede ser manipulado
por los científicos de sondas y es el paso clave en la detección
de papilomavirus humano. Un hecho fundamental a todas las
pruebas de sondas es un reconocimiento exquisitamente espe-
cífico de las secuencias blanco de ácido nucleico mediante
secuencias de sondas de ácido nucleico complementarias. En
revisiones iniciales se describieron en detalle las formas en
que se comportan las moléculas de DNA y RNA en solución
acuosa, en lo concerniente a los aspectos esenciales de las
32 36
pruebas de sonda. ' En condiciones fisiológicas normales
29
que pueden ajustarse en forma más fina en el tubo de pruebas,
las moléculas de ácido nucleico muestran una atracción po-
tente por sus compañeras y existen de manera preferente como
pares estables de doble filamento. Estas moléculas de doble
filamento pueden separarse en formas de filamento único uti-
lizando medios físicos o químicos bien conocidos. A conti-
nuación, según se desee, es posible inducir de nuevo a los
miembros para formar pares. Si uno de los miembros es supe-
rado por un exceso de secuencias complementarias marcadas
producidas en el laboratorio, puede utilizarse la reacción de
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano 91

apareamiento para poner de manifiesto la presencia de la se- TIPOS DE PRUEBAS DE SONDA

cuencia blanco (fig. 4-20).
Esta reacción representa uno de los mecanismos más com-
plicados de cerradura y llave en la naturaleza. La integridad
de este sistema se ha regido por la necesidad que tienen los
microorganismos de transmitir cantidades inmensas de infor-
mación genética útil a su descendencia. En el lenguaje de la
prueba de sonda, la llave es la sonda, la cerradura es el blanco
y la etapa de cierre es análoga a la hibridación de sonda y
blanco, que libera energía cinética almacenada. Una vez pa-
reado, persiste el duplo en un estado favorecido, termodiná-
mico, de energía más baja hasta que se altera por condiciones
que inducen la separación de los filamentos compañeros. En
el uso práctico, rara vez importa la infonnación genética que
se encuentra en la sonda, en tanto esté en el blanco su secuen-
cia complementaria. La elección del filamento de ácido nu-
cleico que constituye la sonda es a discreción principalmente
de los científicos que desarrollan la prueba de sonda.
Las primeras pruebas de sonda no amplificadas, que se
abandonaron desde entonces, eran difíciles de llevar a
cabo y ofrecían buena sensibilidad y especificidad sólo
en unos cuantos laboratorios expertos, lo que llevó a
una profusión de datos deficientes y una cantidad ma-
siva de información errónea sobre papilomavirus hu-
mano.
Las pruebas de sonda pueden dividirse en estudios in vitro
e in situ (p. ej., ISH), que se subdividen a su vez en tres
grandes grupos: 1) pruebas no amplificadas, 2) pruebas basa-
das en amplificación del blanco y 3) pruebas basadas en am-
plificación de la señal. En el decenio de 1970 y principios
del de 1980, el único recurso para detectar el DNA de HPV
eran las pruebas no amplificadas. Desafortunadamente, era
difícil llevarlas a cabo y sólo unos cuantos laboratorios exper-

Fig. 4-20. Fundamentos de las pruebas de hibridación de DNA.

El diagrama muestra una célula en la esquina superior izquier-
da que contiene un blanco de DNA resaltado de un virus. Se
rompe la célula para liberar su contenido (de manera caracte-
rística se lleva a cabo mediante calentamiento en álcali de 0.25
M o mayor o mediante digestión con detergentes y proteasas).
En la primera etapa se separan los filamentos de DNA por la
acción del álcali (pH > 13), el calentamiento (~100°C), o am-
bos. En seguida, los filamentos de DNA separados se ponen en
contacto con una sonda de filamento único complementaria
marcada, preparada en el laboratorio. La sonda híbrida con el
DNA y forma un híbrido sonda-blanco, que a continuación
debe separarse por medios físicos (lavado) o químicos (degra-
dación de sonda no protegida) de las sondas que no reacciona-
ron. Hay muchas formas de marcar la sonda y el marcado rige
el método para delectar los híbridos. En la figura, la sonda está
marcada con un Huoróforo que, cuando se irradia con luz de
una longitud de onda específica, emitirá luz de onda más larga
que puede detectarse mediante un tubo fotomultiplicador.
 92 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano
tos proporcionaban buena sensibilidad y especificidad. Ello
llevó a una profusión de datos deficientes en la bibliografía y
una cantidad masiva de información errónea sobre HPV, que
apenas ahora comienza a disiparse. Las pruebas no amplifica-
das se han abandonado en favor de las pruebas basadas en
amplificación del blanco (PCR) y las basadas en amplifica-
ción de la señal (HC2); por consiguiente, sólo se analiza-
rán las pruebas de PCR y HC2 in vitro e hibridación in situ
(ISH).
La regla general para obtener una muestra adecuada
para la prueba de DNA de HPV es que una muestra
buena para frotis de Papanicolaou lo es también para
la prueba de papilomavirus humano.
Una consideración importante en cada prueba es la obten-
ción de una muestra clínica apropiada. Aunque es muy fácil
obtener células exfoliadas para utilizarse en HC2 o PCR, aún
se requiere cierta capacitación y cuidado. La regla general es
que una muestra buena para frotis de Papanicolaou también
es una muestra adecuada para prueba de DNA de papilomavi-
rus humano. En el caso de una muestra para Papanicolaou
obtenida de una prueba de citología de base líquida, puede
procesarse una alícuota de 2 mi para prueba de DNA de HPV
mediante un procedimiento simple que incluye apeloto-
namiento de las células mediante centrifugación. En el caso 37
de un frotis de Papanicolaou convencional, una prueba con-
currente HC2 de DNA de HPV requiere obtener una segun-
da muestra con un cepillo cónico de diseño especial (fig.
4-21).
Fig. 4-21. Muestre-ador cervical para la prueba Hybrid Capture de papilo-
mavirus humano (HPV), un cepillo cónico para reunir una muestra de célu-
las exfoliadas del cuello uterino. Después de quitar el moco de la zona de
transformación cervical, se inserta el cepillo en el orificio hasta que apenas
se observen las cerdas grandes más externas. Lentamente, se le dan tres
vueltas completas contra las manecillas del reloj y se extrae con lentitud. Se
coloca dentro del líquido en el tubo para transporte adjunto. Se rompe el
tallo en la línea rayada marcada y se cierra el tubo para enviarlo al labora-
torio de pruebas de HPV.
Hybrid Capture 2
La HC2 es una prueba basada en amplificación de se-
ñal, de hibridación en solución, in vitro, para detectar
blancos de DNA o RNA.
La HC2 es una prueba basada en amplificación de señal,
de hibridación de solución, in vitro, para detectar blancos de
DNA o RNA (fig. 4-22). Para la detección de HPV, se formatea
como una hibridación en solución de sondas RNA con blan-
cos genómicos de DNA de HPV que va seguida de un extre-
mo posterior de base inmunológica, similar a una valoración
38
de inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA). El cuadro
4-1 muestra la secuencia temporal de pasos en la prueba HC2.
La prueba deriva su sensibilidad alta de varias fuentes inde-
pendientes. En HC2, el blanco usual preferente es el genoma
completo del virus. Se preparan sondas de RNA de filamento
único no marcadas, largas, mediante transcripción in vitro y
se utilizan para hibridar con eficiencia con el total de 8 000
nucleótidos del genoma de DNA de papilomavirus humano.
Los híbridos de RNA-DNA son más estables que los de DNA-
DNA, y el uso de sondas de RNA de filamento único evita
reacciones secundarias indeseables, como nuevo apareamien-
to de los dos filamentos complementarios de una sonda de
DNA típica. Una razón de la mayor sensibilidad de HC2 es el
uso de anticuerpos RNA-DNA que se conjugan a múltiples
moléculas de fosfatasa alcalina. Estos conjugados de anti-
cuerpo reconocen tramos cortos del híbrido RNA-DNA en
una forma específica pero no dependiente de la secuencia, de
tal manera que cientos de anticuerpos pueden recubrir un hí-
brido genómico aislado de DNA de papilomavirus humano.
Cada enzima fosfatasa alcalina inmovilizada reacciona con
miles de moléculas del sustrato de dioxetano quimioluminis-
cente para producir una corriente constante de fotones que se
cuentan mediante el tubo fotomultiplicador de un iluminóme-
tro (fig. 4-23). La prueba HC2 acepta con facilidad grandes
cantidades (5 a 10% o más) de material clínico dentro de la
reacción, sin que esta última se inhiba.
La prueba HC2 deriva su alta sensibilidad de la reac-
ción producida por el uso de sondas de RNA de fila-
mento único para hibridar con el total de 8 000 nucleó-
tidos del genoma de RNA de HPV y, por consiguiente,
producir híbridos de RNA-DNA que son más estables
que los de DNA-DNA y evitan reacciones secundarias
indeseables. HC2 puede detectar 13 diferentes tipos de
HPV carcinógenos, que representan virtualmente to-
dos los tipos importantes de HPV causantes de cáncer
que se conocen en el mundo.
La prueba Hybrid Capture (HCT) de primera generación
fue sustituida en 1996 por una versión HC2 mejorada, con
mayor sensibilidad y facilidad de uso. En la HC2 se utiliza
una placa de microtítulo en cinta desprendible y cuatro son-
das adicionales para tipos de HPV de alto riesgo. La HC2
puede detectar 13 diferentes tipos de HVP carcinógenos (ti-
pos 16, 18, 3 1 , 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68) que
representan virtualmente todos los tipos de HVP importantes
que causan cáncer en el mundo. Otros cambios de formula-
ción y un luminómetro más avanzado aumentaron la sensibi-
Fig. 4-22. Etapas esenciales del procedimiento Hybrid Capture. ,4, liberación y desnaturalización de ácidos nucleicos. B, hibridar con la sonda de RNA (p.
ej.. para blancos de papilomavirus humano), o DNA de filamento único (como para blancos de virus de la inmunodeficiencia humana) con ácido nucleico
blanco. C, captura de híbridos RNA-DNA sobre una fase sólida (en tubo o formato de microplaca). D, permitir la reacción de los híbridos capturados con
múltiples conjugados de anticuerpo. E, detectar la señal quimioluminiscente realzada.

93
94 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano

• Cuadro 4-1. 2. Ampliar la valoración de pacientes con ASCUS en el

Procedimiento Hybrid Capture 2 frotis de Papanicolaou, para establecer la necesidad de refe-
rirlas a colposcopia.
Etapa de la valoración Tiempo Temperatura 3. Ayudar al médico en la valoración del riesgo de muje-
res con resultados de la citología de lesión intraepitelial esca-
Desnaturalización de la muestra 45 min 65°C
Hibridación con sondas de RNA de 1 hora 65°C
mosa de grado bajo (LSIL) o lesión intraepitelial escamosa de
genoma completo grado alto (HSIL) antes de la colposcopia.
Captura en la superficie de la placa 1 hora Ambiente
revestida de anticuerpo RNA-DNA
Respuesta de detección del reactivo 30 min Ambiente
1: conjugado de fosfatasa alcalina
Reacción en cadena de la polimerasa
y anticuerpo RNA-DNA
Lavado (seis veces) 3-5 min Ambiente En la prueba de PCR, el DNA blanco se amplifica selec-
Respuesta de detección del reactivo 15 min Ambiente tivamente por medios enzimáticos a través de ciclos
2: sustrato quimioluminiscente repetidos de desnaturalización, hibridación de frag-
Lectura en el luminómetro de placa 3 min Ambiente
~ 4.5 horas
mento precursor y extensión de éste.
Tiempo total

El enfoque de las pruebas de amplificación del blanco es

lidad analítica de HC2 alrededor de 50 veces sobre la de HCT,
de tal manera que HC2 puede detectar tan poco como 1 000
genomas de HPV por valoración. Sin embargo, para uso clí-
nico, el incremento real de la sensibilidad es alrededor de diez
crear copias adicionales de la secuencia blanco deseada antes
de detectar estos productos amplificados (amplicones) me-
47-49
diante métodos más tradicionales (fig. 4-24). En la P C R ,
el DNA blanco se amplifica selectivamente por medios enzi-
máticos a través de ciclos repetidos de desnaturalización, hi-
bridación de fragmento p ecursor y extensión de éste. La con-
1

veces y el límite inferior para HC2 es de 5 000 genomas por
valoración. Un atributo valioso de HC2 es su límite dinámico
9 38
de cuantificación de más de 4 log. - - La prueba es intensa- 39
mente sólida y reproducible y se utiliza en más de 500 labo-
9 17 19 22 37 39
ratorios en todo el mundo. - - - - - ' La HC2 fue la prueba 46
de HPV preferente para el estudio A L T S y mostró una
reproducibilidad excelente a través de todos los cinco centros
universitarios (cuatro sitios de prueba y un laboratorio de
control de calidad). La HC2 está aprobada por la U.S. Food
and Drug Administration (FDA) para uso clínico ordinario.
Las indicaciones para el uso de HC2 pueden resumirse como
sigue:
1. Ayudar en el diagnóstico de infecciones por HPV de
transmisión sexual.
centración de DNA blanco aumenta de manera exponencial y
después de 30 ciclos se producen más de un millón de copias
del DNA blanco. Por consiguiente, es posible amplificar y
detectar desde apenas 10 a 100 moléculas de DNA de HPV
dentro de una porción de biopsia o un frotis que contienen 5
4
37
x 10 células. La PCR se ha utilizado para detectar DNA de
HPV en una diversidad de tipos de muestras que incluyen
preparaciones frescas o fijas de células exfoliadas y biopsias,
como frotis de Papanicolaou y cortes de biopsia de tejido en
inclusión en parafina de neoplasia cervical intraepitelial (CIN)
50
y cáncer cervical. Hay muchas formas de detectar los
amplicones. Por ejemplo, éstos pueden transferirse de mem-
branas o electroforizarse en geles para resolver bandas de
diversos tamaños. En los procedimientos basados en gel, la
detección suele llevarse a cabo mediante tinción con coloran-

Fig. 4-23. Equipo para detectar los re-

sultados de la reacción de la prueba
Hybrid Capture 2. El luminómetro es el
instrumento que se encuentra abajo a la
izquierda.
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano
Fig. 4-24. Ejecución de un ciclo de síntesis de reacción en cadena de poli-
merasa (PCR). Se desnaturaliza DNA blanco de doble filamento mediante
calentamiento a I00°C aproximadamente y, a continuación, enfriamiento a
50° a 70°C para permitir que hibriden específicamente los dos fragmentos
de restricción (A' y B') con sus secuencias blanco de DNA complementario
(A y B), por lo general separados unos cuantos cientos de nucleótidos. Los
fragmentos de restricción dirigen la síntesis del nuevo DNA hacia cada uno
de ellos por medio de una enzima polimerasa, como Taq 1, que convierte los
dos filamentos blanco de DNA iniciales en cuatro filamentos blanco, sobre
los cuales puede llevarse a cabo otro ciclo completo de PCR. Después de n
ciclos, un blanco se transformará en (1 + cff)" amplicones (o blancos), en los
que eff es la eficiencia de la amplificación y n una cifra entre 0 y 1. En una
PCR ideal con 100% de eficiencia, eff = 1. Por lo general, el valor de eff es
de 0.7 a 0.8. (De Lorinc/. AT: Molecular methods for the detection of human
papillomavirus infeclion. Obslet Gynecol Clin North Am 1996; 23:707.)
te fluorescente (p. ej., bromuro de etidio, verde ciber), segui-
da de fotografía o digitación directa de los geles o imágenes
fotográficas. Para incrementar la sensibilidad y la especifici-
dad, los amplicones pueden tratarse como blancos e hibridarse
con sonda en formatos convencionales no amplificados (trans-
ferencia de puntos [dot blot] o transferencia de Southern) o
con sondas de oligonucleótidos en un formato de valoración
de inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA).
Durante el proceso de amplificación de la PCR, la con-
centración de DNA blanco aumenta de manera expo-
nencial y después de 30 ciclos se producen más de un
millón de copias del DNA blanco.
También existen versiones de PCR de detección en tiempo
real; un método muy usual se denomina prueba TaqMan. En 31
este método, la señal se genera durante la reacción mediante
el uso de una sonda de oligonucleótidos de señal que contiene
una molécula nucleotídica fluorescente yuxtapuesta con. una
molécula nucleotídica de extinción. A medida que procede la
reacción de PCR en presencia de un blanco, el nucleótido de
extinción es digerido por la actividad de exonucleasa de la
polimerasa Taq y es separado del fluoróforo, que a continua-
ción puede interpretarse con un lector fluorescente modifica-
8
do. - 11
95
A fin de detectar HPV mediante PCR, se utilizan varios
grupos alternativos de fragmentos precursores. Dos grupos de
uso común son el par de fragmentos,precursores de consenso
52
MY09/MY1 1 (el grupo M Y ) y los fragmentos precursores
S3
generales GP5/GP6: ambos grupos de fragmentos precurso-
res amplifican regiones en el marco de lectura abierto de Ll
conservado. En la bibliografía se encuentran publicados va-
rios otros grupos de fragmentos precursores, como las varian-
54
tes MY, PGMY, los fragmentos precursores de consenso
5 16
E P y los fragmentos precursores E6 específicos de tipo.-"
Casi ninguno de estos fragmentos precursores alternativos se
ha validado lo suficiente para recomendar su uso; por ejem-
plo, al parecer, los fragmentos precursores PGMY no ofrecen
mayor ventaja sobre el grupo MY mejorado (R. Burk et al.,
comunicación personal). Los fragmentos precursores MY
producen un amplicón de PCR de unos 450 nucleótidos, en
tanto que el par de fragmentos GP producen un amplicón de
unos 140 nucleótidos de un área de Ll que se superpone con
la región MY. Aún se analiza cuál método de PCR de HPV es
mejor. Ambos métodos son casi equivalentes para uso in vi-
tro, pero los fragmentos precursores GP son más apropiados
para amplificación de blancos de cortes incluidos en parafina,
porque ios amplicones MY más largos no se sintetizan con
tanta eficiencia, debido al enlace transversal de formalina en
el tejido.
Los fragmentos precursores MY se designan con muchas
posiciones de degeneración del código de nucleótido, de ma-
nera que es posible acomodar secuencias alternativas que se
encuentran en diferentes tipos de papilomavirus humano. Por
consiguiente, los fragmentos precursores MY representan en
realidad una familia de moléculas relacionadas, algunas de
las cuales hibridarán de manera eficiente con HPV 16 y otras
con HPV 18. Se han logrado adelantos sucesivos en los pares
originales de fragmentos precursores, a fin de ampliar el es-
pectro de tipos de HPV identificados. Un adelanto más re-
57
ciente permite reconocer con más eficiencia HPV 5 1 . Existe
cierta variabilidad en la sensibilidad con que se detectan los
58
diversos tipos de H P V y algunos de ellos sólo se descubren
mal, si acaso, como HPV 43 y HPV 44. Sin embargo, todos
los tipos carcinógenos importantes se detectan con una efi-
ciencia más o menos constante. Las diferencias en la eficien-
cia pueden ser importantes en aplicaciones cuantitativas de la
PCR cuando se llevan a cabo estudios para comparar cantida-
des relativas de diferentes tipos específicos. Para uso cualita-
tivo, son menos importantes las diferencias y afectan princi-
palmente la precisión con la que se detectan concentraciones
bajas de DNA de HPV en muestras clínicas.
La bibliografía describe varias formas en las que pueden
detectarse amplicones de HPV y tipificarse papilomavirus
humano. Originalmente, los amplicones se electroforizaban
en geles calibrados, por lo cual podían detectarse productos
específicos. Los diferentes tipos de HPV dan amplicones con
fragmentos precursores MY o GP cuyo tamaño es difícil de
distinguir mediante electroforesis en gel. En consecuencia, el
método simplista es difícil e impreciso para tipificación. En
un adelanto en el método, se utiliza la digestión del amplicón
con endonucleasas de restricción específicas para obtener
patrones en banda que pueden diferenciar entre tipos de papi-
lomavirus humano; sin embargo, ni siquiera este adelanto
proporciona resultados ideales. El desarrollo adicional de la
96 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano

prueba PCR ha llevado a procedimientos ELISA basados en
sondas de oligonucleótidos bastante robustas, que pueden
32
proporcionar información de tipificación precisa. - En efec-
to, el uso de sondas de oligonucleótidos da por resultado la
pérdida de una parte de la sensibilidad disponible normal-
mente para las pruebas que utilizan sondas mayores en solu-
ción, pero debido a que la región blanco se amplifica hasta un
millón de veces, no suele implicar un problema la pérdida de
sensibilidad. Hoy en día se cuenta con versiones de PCR que
60
amplifican regiones largas de hasta 10 k b , pero este proceso
es menos eficiente que la amplificación de regiones cortas y
no aumenta, o muy poco, la sensibilidad total. Los métodos
de PCR que amplifican regiones de DNA blanco que sólo
tienen 100 a 400 nucleótidos de largo, son aún las pruebas
más utilizadas con fines diagnósticos.
Los métodos de PCR que amplifican regiones de DNA
blanco que sólo tienen 100 a 400 nucleótidos de largo,
son todavía las pruebas más utilizadas con fines diag-
nósticos.
64 65
analíticos) - o la detección de cantidades verdaderas pero
47 66
intrascendentes de DNA de HPV (positivos falsos clínicos). -
59
Hibridación in situ
Suele aplicarse ISH a cortes histológicos o frotis celula-
res y puede proporcionar un detalle morfológico exce-
lente del tejido o el contenido celular.
Suele aplicarse ISH a cortes histológicos o frotis celulares
y, si se lleva a cabo con cuidado, puede proporcionar no sólo
la localización exacta de las secuencias blanco, sino también
detalles morfológicos excelentes del tejido o contenidos celu-
lares (fig. 4-25). Básicamente, se permeabilizan cortes delga-
dos de tejido o células mediante un proceso suave que incluye
enzimas, detergentes o ambos, de tal manera que poros peque-
ños permiten el acceso de sondas al núcleo. La hibridación de

Cada vez es más aceptada la detección del amplicón de

PCR en un formato de transferencia inversa (p. ej., la prueba
de transferencia de líneas o line blot), ya que permite identi-
ficar y tipificar de manera simultánea más de 25 tipos de HPV
diferentes. En la prueba line blot, se inmovilizan las sondas
en un patrón de parrilla en una superficie sólida (p. ej., una
membrana filtro de nailon, un trocito de vidrio o silicón) y se
añaden los blancos (amplicones) en solución a los apoyos
para permitir la hibridación, que a continuación puede detec-
tarse mediante quimioluminiscencia o depósito de color. En
muestras positivas se observa un patrón variable de híbridos
en el respaldo sólido, y los diferentes patrones corresponden
a varios tipos de HPV o grupos de tipos. En la bibliografía se
han descrito dos de estos sistemas line blot, uno que utiliza
fragmentos precursores MY o variantes de ellos, y otro en el
6162
que se emplean el grupo de precursores S P F .
Algunos grupos de investigadores están secuenciando
amplicones de varias regiones del genoma de HPV como
medio para diferenciar entre variantes y mutantes de tipo
63
menor. Estos métodos basados en secuencia han proporcio-
nado información epidemiológica excelente sobre la disemi-
nación de variantes a través de poblaciones humanas y para
estudios de persistencia viral en diversos grupos de mujeres.

La secuenciación de amplicones de varias regiones del

genoma de HPV como medio para diferenciar entre
variantes y mutantes de tipo menor ha proporcionado
datos sobre la diseminación de variantes de HPV a tra-
vés de poblaciones humanas y para estudios de persis-
tencia viral en ciertos grupos de mujeres.
Teóricamente, es posible hacer todavía más sensible a la
PCR si se combina la amplificación del blanco con la ampli
ficación de señal altamente sensible. En un entorno de inves-
tigación puede ser aconsejable. Por lo general, en el contexto
clínico no se requiere una sensibilidad ultraalta, porque la
sensibilidad excesiva se torna pronto en una responsabilidad
que reduce notablemente la utilidad de los resultados, debido
a las preocupaciones sobre contaminación (positivos falsos
Fig. 4-25. Etapas esenciales en el procedimiento de hibridación in situ. A, se
están llevando sondas al interior del núcleo de la célula a través de poros
creados mediante tratamiento con detergente, proleasa o ambos. Las mo-
léculas sonda están comenzando a hibridar con un blanco de DNA de HPV
parcialmente desenredado en el núcleo celular. B, dos moléculas sonda han
formado completamente híbridos con cada filamento de un doble blanco
: original. Las moléculas de enzimas (diamantes con fijadores curvos) están
comenzando a fijarse a los híbridos a través del marcado en las sondas (un
ejemplo podrían ser biotinas en las sondas que unen estreptavidina y fosfa-
tasa alcalina conjugada). C, los híbridos plenamente decorados contienen
múltiples enzimas por híbrido. Estas enzimas catalizan a continuación el
depósito de precipitados de color que teñirán los núcleos de células infecta-
das con HPV como se muestra en la figura 4-26. HPV, papilomavirus hu-
mano.
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano 97

la sonda al blanco ocurre dentro de los núcleos o de otros

organelos permeabilizados. Aunque la morfología se conserva
por lo general intacta, ocurre cierta deformación, lo cual de-
pende en su mayor parte del método de fijación del tejido y la
naturaleza del proceso de permeabilización. Un fijador de te-
jido particularmente bueno es la formalina al 10% amortigua-
da neutra, que es compatible con ISH. En la actualidad se
32
utilizan muchas variantes de hibridación in situ (ISH). * '
La ISH es menos sensible que la PCR o la HC2 y es más
útil como prueba confirmatoria en biopsias ambiguas
de posible LSIL, en las cuales la prueba muestra su
sensibilidad más alta y el mayor beneficio clínico.
Debido a que ISH es tan diferente de las pruebas in vitro,
es difícil obtener comparaciones directas. Una desventaja de
ISH es que requiere un trabajo relativamente intensivo y no
lleva en sí misma con facilidad a pruebas manuales o automa-
tización de rendimiento alto. Suele limitarse a laboratorios de
investigación y expertos de anatomopatología, pero se está
difundiendo cada vez más, con el reconocimiento creciente
de sus beneficios. Como se lleva a cabo en la mayor parte de
los laboratorios, la ISH es menos sensible que la PCR o la
HC2 y se utiliza mejor como prueba confirmatoria en biop-
sias ambiguas de posible LSIL, en las cuales la prueba mues-
tra su sensibilidad más alta y el mayor beneficio clínico. La
presencia de una señal nuclear de HPV confirma la naturaleza
de la lesión y un resultado negativo indica lo contrario (fig.
4-26). En casos típicos, la CIN de alto grado y los cánceres
tienen concentraciones bajas de HPV por célula y suelen ser
negativos mediante ISH, que suele requerir de cinco a 10
genomas o más por célula para mostrar un resultado positivo.
De manera característica, entre 10 y 30% de los cánceres y de
CIN 2 y CIN 3 positivos en HC2 o PCR resultan negativos en
68 70 71
ISH. - - Por fortuna, es posible incrementar la ISH median-
te microscopía confocal basada en fluorescencia refinada con
De manera característica, entre 10 y 30% de los cánce-
res y de CIN 2 y CIN 3 positivos en HC2 o PCR resultan
negativos en ISH.
También hay una versión de ISH de amplificación de señal
relativamente nueva en la que se utiliza un depósito de tiramida
67 71 para aumentar la señal (fig. 4-27). Con estas modificaciones,
la ISH puede lograr la sensibilidad final de una copia de HPV
por célula, pero los métodos son caros y difíciles para uso
ordinario.
Otra limitación de la ISH es que tiende a mostrar mayor
reactividad cruzada entre tipos de HPV. En particular, algunas
versiones en las que se utilizan sondas de DNA marcadas con
biotina pueden ser engañosas para la identificación del tipo en
manos de personas sin experiencia. Sin embargo, la atención
cuidadosa a la preparación del reactivo, a las condiciones de
hibridación y al lavado, y a la interpretración del portaobje-
tos, pueden superar la mayor parte de los problemas y propor-
cionar una tipificación precisa.
PRECAUCIONES EN LA INTERPRETACIÓN
DE LA PRUEBA
Existen muchas razones para la variabilidad publicada
del desempeño de las pruebas de sonda de HPV, que
incluyen interferencia con la amplificación de las se-
cuencias de DNA, resultados positivos falsos y reactivi-
dad cruzada de las pruebas.
Una revisión de la bibliografía muestra una variación im-
portante en el desempeño publicado de las pruebas de sonda
de HPV en relación de una con otra y con la histología. En
muchos estudios, las pruebas de HC2 y PCR muestran una
sensibilidad y especificidad excelentes para detectar enferme-
dad 2,9,17,20,45,72 r£ t r o s , las correlaciones no son tan bue-
n 0

detección de imagen digitalizada y mejoramiento por compu- nas. 1 6 , 6 5 , 6 6 , 7 3

Hay muchas razones posibles para estas variacio-
tadora. nes. La PCR, en particular, es susceptible a sustancias inhibi-

Fig. 4-26. Hibridación in situ que muestra secciones de la misma biopsia de tejido de CIN hibridado con (A) una sonda testigo negativa (plásmido pBR322)
y (B) la sonda de HPV. La reacción positiva puede observarse por los núcleos de tinción oscura de las células epiteliales superficiales. HPV, papilomavirus
humano.
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano

Hibridar la sonda
marcada con biotina

Fig. 4-27. Procedimiento de hibridación in situ en el que se em-

plea un método indirecto de amplificación de la señal de tiramida
81
(tyramide signa! amplification, TSA). Puede utilizarse TSA para
aumentar la sensibilidad en los formatos directo (no se muestra)
o indirecto. Típicamente, en ambos formatos se utilizan sondas
de ácido nucleico biotinizadas. Después de las etapas de lavado,
se hace reaccionar a los portaobjetos con peroxidasa de rábano
Precipitación de picante marcada con eslreptavidina (HRP). En la valoración de
biotiniltiramida TSA directa, se añaden moléculas de tiramida marcadas con fluo-
mediante HRP rescencia (p. ej., tiramida-fluoresceína o tiramida-cianina-3) y la
HRP cataliza la acumulación de las moléculas de tiramida marca-
das con fluorescencia en la superficie, donde pueden observarse
mediante microscopia de fluorescencia. En el método indirecto,
se añaden moléculas de tiramida marcadas con biotina y se inmo-
vilizan al sitio sonda mediante catálisis con HRP. Se lava el por-
taobjetos y se incuba con moléculas de HRP-eslrcptavidina. Des-
pués de eliminar la estrcptavidina-IIRP no unida, se añade sustra-
to de HRP cromógeno y se observa mediante microscopia óptica.
Ambos métodos dan por resultado una mejoría importante en la
sensibilidad y debida a que la amplificación de señal se localiza
en la región sonda, no se pierde la resolución de la señal, o sólo
muy poco. (De Anthony JG. Linske-O'Connell L, Lorincz. AT:
Nucleic acid hybridization. En Spectcr S, Hodinka RL, Young SA
(eclsj: Clinical Virology Manual, 3rd ed. Washington DC: ASM
Press. 2000:169-].XI.r

Añadir sustrato cromógeno

Observar con microscopia óptica

doras que pueden interferir con la amplificación y sensibili-
dad más baja. Con la HC2, no preocupa la inhibición; de
hecho, en muchos estudios la HC2 fue más sensible que la
PCR. Históricamente, la PCR se acompañó de un exceso de
positivos falsos, pero ello ha disminuido. Con la HC2 no son
comunes los positivos falsos analíticos, que representan me-
nos de 1 % de los resultados positivos. La reactividad cruzada
en la HC2 puede originar algunos problemas en estudios epi-
demiológicos.
Es crucial lo apropiado de la muestra para evitar resul-
tados negativos falsos tanto con la HC2 como con la
reacción en cadena de polimerasa (PCR).
el moco u otro material y llegar a células infectadas con HPV
(véase fig. 4-21). Todos los clínicos que intentan utilizar prue-
bas de HPV en la detección y tratamiento de pacientes debe-
rían aprender el muestreo cuidadoso y estandarizado. Los
escobillones de dacrón no son óptimos, pero pueden ser acep-
tables para automuestreo o uso en embarazadas. Hay que evi-
tar el empleo de escobillones de algodón para obtener mues-
tras.
Una razón posible de la mala concordancia entre prue-
bas de DNA de HPV precisas es la subjetividad de la
histopatología, que puede ocasionar déficit o exceso en
el diagnóstico por biopsia.

Es crucial lo apropiado de la muestra para evitar resultados
negativos falsos tanto con la HC2 como con la PCR. En la
experiencia de los autores, el muestreo es un aspecto impor-
tante que requiere una atención cuidadosa. Algunos elemen-
tos esenciales que deben considerarse son el acceso apropia-
do a lesiones de CIN 2 y CIN 3 situadas en lo profundo del
conducto endocervical, en especial en mujeres de mayor edad.
Son más apropiados los dispositivos de cepillado para cortar
Otra razón de la mala concordancia entre pruebas de DNA
de HPV precisas y la histología puede relacionarse con la
26
subjetividad de la histopatología. La CIN 2 suele agruparse
con CIN 3, y tal vez la interpretación excesiva en histología
coloque ciertas CIN 1 dentro del grupo de CIN 2-CIN 3.
Debido a que en ocasiones la CIN 1 es causada sólo por tipos
de HPV de riesgo bajo o nuevos, el resultado se interpretará
como negativo falso en una prueba de sonda que sólo detecte

tipos de HPV carcinógenos. En algunos casos es posible leer
erróneamente como CIN 2 o CIN 3 variantes de metaplasia
escamosa inmadura u otros artificios.
UTILIDAD CLÍNICA DE LA PRUEBA DE HPV
La ocurrencia frecuente de infección por HPV en mu-
jeres jóvenes que tienen el riesgo más bajo de enferme-
dad neoplásica requiere aplicar la prueba de HPV de
manera diferente según la edad de la paciente.
Los tipos de HPV carcinógenos son determinantes poten-
tes de cáncer cervical y la infección origina riesgos relativos
7 10 74 76
estimados de casi lOO. - - " El cuadro que está surgiendo
indica que HPV es muy frecuente en poblaciones jóvenes
sexualmente activas, con una incidencia de hasta 2 0 % . - La
infección es principalmente pasajera, con una duración media
de unos ocho meses con los tipos de HPV de riesgo bajo y 13
con los de HPV carcinógenos. En una minoría de las mujeres
infectadas, se tornan persistentes los tipos de HPV carcinóge-
nos y predisponen a las pacientes a adquirir cáncer después de
10 a 40 años.
A la luz de estos hechos, y en particular de la ocurrencia
frecuente de infección por HPV en mujeres jóvenes que tie-
nen el riesgo más bajo de enfermedad neoplásica, resulta evi-
dente que las pruebas de HPV se aplicarán diferencial mente
con respecto a la edad. En general, las decisiones clínicas
terapéuticas en mujeres con frotis de Papanicolaou anormales
pueden integrar pruebas de HPV prescindiendo de la edad.
Ello se debe a que, en mujeres con frotis de Papanicolaou que
indica ASCUS, la prueba de HPV tiene un buen valor predic-
tivo positivo en todas las edades, y el valor predictivo negati-
vo muy alto (> 99%) de la prueba de HPV es sumamente útil
para tranquilizar pronto a los clínicos y a las mujeres con
pruebas de HPV negativas al indicar que hay una probabili-
dad muy baja de haber pasado por alto una enfermedad - -
(Pretorius et al., datos no publicados). En cambio, en progra-
mas de detección en poblaciones normales es mejor no inves-
tigar más, en mujeres jóvenes, una infección por HPV predo-
minantemente pasajera. Por estas razones, casi todas las es-
trategias de detección de HPV requieren la prueba de DNA de
9 19
HPV en mujeres mayores de 30 años (fig. 4-28) - - (Belinson
et al., datos de SPOCCS no publicados).
Fig. 4-28. Prevalcncia de H P V e incidencia de cáncer cervi-
82
83
cal, por edad. Aunque los dalos de HPV provienen de los
Países Bajos y los de cáncer de Estados Unidos, estas poblacio-
nes son muy similares y, por consiguiente, esta representación
también suele ser cierta para la población estadounidense. Se
han observado las mismas tendencias en muchos otros sitios
S4
geográficos, como Costa Rica'' y Canadá. HPV, papilomavi-
rus humano.
CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano 99
Al parecer, la prueba de HPV no es útil en mujeres
jóvenes que se sabe tienen una infección por HPV pre-
dominantemente pasajera.
Los datos más precisos sobre la utilidad clínica de las prue-
bas de DNA de HPV para el tratamiento de los pacientes
guardan relación con mujeres en quienes el frotis de Papani-
colaou indica ASCUS. La prueba se ha utilizado en tres estu-
dios mayores de triage de Papanicolaou ASCUS que incluye-
ron más de 4 000 mujeres y más de 300 casos de enfermedad
17 31
cervical de alto grado - (Pretorius et al., datos no publica-
14 22 44
dos), y también en múltiples estudios menores. - - Los re-
sultados mostraron que el triage inmediato basado en HPV
tuvo una sensibilidad de 90 a 96%, comparado con 75 a 85%
del frotis de Papanicolaou repetido. Las especificidades de la
prueba de HC2 para HPV y la prueba de Papanicolaou fueron
77 78
equivalentes. En programas hipotéticos de tratamiento que
confían en pruebas de HPV reflejas inmediatas o en pruebas
de Papanicolaou repetidas a los seis meses, se remitirían can-
tidades similares de mujeres (alrededor de 40%) a colposco-
pia con base en una prueba HC2 de triage o un estudio de
citología de Papanicolaou de base líquida (Thin Prep, Cytic
Corp., Roxborough, Massachusetts). Los cálculos de costo
hechos por una de las instituciones participantes (Kaiser Per-
manente. California) demostraron que la prueba de HPV fue
más eficaz que la de Papanicolaou repetida o la colposcopia
inmediata.
Según estudios, el triage inmediato basado en HPV de
un ASCUS produciría una sensibilidad de 90 a 96%, a
diferencia de 75 a 85% con la repetición del frotis de
Papanicolaou.
Además de utilizar la prueba de HPV para el tratamiento
de mujeres con frotis de Papanicolaou que indican ASCUS,
1417 22 31
también puede emplearse en varias situaciones inquietantes a
fin de proporcionar más información al clínico y a la paciente
en una forma programada. Estos otros usos incluyen segui-
miento después del tratamiento como una "prueba de cura-
79 80
ción", - para ayudar a resolver datos discordantes de citolo-
43
gía, colposcopia e histología, y como un recurso de compro-
21
bación, combinado con la colposcopia, a fin de descartar con
mayor eficacia la posibilidad de omitir una enfermedad
"g M—HPV
H^—Cáncer
o
Edad (años)
 100 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano
(Belinson et al., datos de SPOCCS no publicados; Pretorius et
al., datos no publicados).
La sensibilidad mediana de la prueba de HPV en muje-
res con CIN 2 o CIN 3 y enfermedad invasora fue de
93%, a diferencia de 75% con el frotis de Papanicolaou
convencional.
El frotis de Papanicolaou fue ligeramente más específi-
co que la prueba de DNA de HPV, respecto a la presen-
cia de enfermedad cervical de alto grado.
La prueba HC2 se ha utilizado en más de 10 estudios clí-
nicos de detección en poblaciones grandes de diversos países,
con un total combinado de más de 50 000 mujeres. Ya se
publicaron algunos de estos estudios, en tanto que otros aún
se encuentran en curso o son parte de manuscritos en prepa-
919 21
r a c i ó n . ' La sensibilidad mediana de la prueba de HPV en
mujeres con enfermedad de alto grado (CIN 2 o CIN 3) y
cáncer fue de 9 3 % , y para el frotis de Papanicolaou de 75%.
En cambio, este último fue ligeramente más específico que la
prueba de DNA de HPV cuando se consideró la presencia de
enfermedad cervical de alto grado. Sin embargo, en los cálcu-
los no se consideró el desarrollo futuro de enfermedad debida
a infecciones por HPV. En la actualidad, las labores importan-
tes guardan relación principalmente con la exploración de
algoritmos que permitirán una combinación óptima de prue-
bas de Papanicolaou y HPV a fin de disminuir más la inciden-
cia de cáncer en países desarrollados y enfrentar con eficacia
en función del costo la incidencia masiva de cáncer cervical
en el mundo en desarrollo.
DIRECCIONES FUTURAS
Cada vez es más rápida la incorporación de pruebas de HPV
en la práctica clínica ordinaria y se investiga la posibilidad de
su uso en naciones tanto desarrolladas como en desarrollo. La
automatización hará que la prueba ordinaria de HPV para
triage y detección masiva sea menos cara y más precisa que la
repetición del frotis de Papanicolaou, porque eliminará virtual-
mente el error humano y la subjetividad de la interpretación.
Puede hacerse la prueba de HPV aunada a la de Papanicolaou
o, en algunas situaciones, la prueba de HPV podría ser un
sustitutivo superior a la prueba de Papanicolaou, en especial
en países que carecen del número suficiente de citotécnicos
calificados, cuya capacitación puede requerir años. En países
en los que no se aplican estudios sistemáticos de detec-
ción por frotis de Papanicolaou, y hasta cierto punto en aqué-
llos con programas de detección establecidos, es probable que
mejore el cumplimiento si las mujeres pueden enviar muestras
a los laboratorios desde la privacidad de su casa y evitar pro-
cedimientos de muestreo invasores de realización perió-
dica. Parece muy promisorio el automuestreo para la de-
19 41
tección de H P V - " * (Belinson et al., datos de SPOCCS
no publicados.) La frecuencia del frotis de Papanicolaou po-
dría reducirse a intervalos de tres años o menos, si se comple-
menta con una prueba de HPV en casa en los años inter-
medios.
CONCLUSIONES
Las pruebas para HPV se han hecho precisas, objetivas y
altamente reproducibles. En la actualidad, se cuenta con tres
pruebas: HC2, PCR e ISH. Con estos métodos, es posible
detectar más de 100 tipos diferentes de HPV. Sin embargo, en
la perspectiva clínica, sólo es probable que se utilicen con
frecuencia pruebas para el grupo central de trece tipos de
HPV carcinógenos. Los procedimientos y el equipo para la
prueba están evolucionando con rapidez. El objetivo final es
una sensibilidad y especificidad superiores en un formato
automatizado, simple, con programas de computadora muy
completos para corridas de prueba, análisis de datos y gene-
ración de informes. La perspectiva total es la probabilidad de
que las pruebas de base molecular automatizadas, tengan un
sitio fundamental para pronosticar, detectar y confirmar la
mayor parte de las enfermedades humanas y se estén tor-
nando indispensables en todas las principales disciplinas
médicas.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• Los tipos de HPV se clasifican mediante la comparación
de la secuencia de DNA de la región L1. Un tipo de HPV
nuevo se define como cualquier clona genómica com-
pleta que comparte menos de 90% de la identidad de
secuencia de nucleótidos con cualquier otro tipo cono-
cido.
• Debido a que HPV se considera esencial en la causa del
cáncer cervical, podría argumentarse que es un marca-
dor excelente de riesgo de neoplasia en mujeres.
• En una mujer con cuello uterino colposcópicamente nor-
mal, la ausencia de HPV según una prueba de DNA de
HPV altamente sensible implica que no es probable que
exista enfermedad oculta.
• El fundamento de la tecnología de sonda de DNA es el |
reconocimiento exquisitamente específico de secuencias
de ácido nucleico blanco mediante secuencias comple-
mentarias de ácido nucleico sonda.
• Las pruebas de HPV de sensibilidad baja, no amplifica-
das, que se desarrollaron al inicio, se han abandonado en
favor de las pruebas basadas en amplificación del blanco
(PCR) y de la señal (HC2) de uso corriente hoy en día.
• La prueba HC2 es una técnica de amplificación de señal.
Se basa en "híbridos" de RNA-DNA que son reconoci-
dos por anticuerpos a RNA-DNA conjugados a fosfatasa
alcalina. Los conjugados de anticuerpo reconocen los
híbridos de RNA-DNA y cientos de anticuerpos pueden
recubrir un híbrido genómico aislado. Cada enzima fos-
fatasa alcalina reacciona con un sustrato quimioluminis-
cente para producir una corriente constante de fotones
que se cuentan con un luminómetro. La prueba ha mos-
trado resultados altamente reproducibles en todos los
sitios de estudio.
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Prueba de papilomavirus humano
• En HC2 puede ser un problema la reactividad cruzada.
• La PCR es una prueba de blanco amplificado. Utiliza
tecnología que crea copias adicionales de la secuencia
blanco deseada antes de detectar los productos amplifi-
cados o amplicones, mediante métodos más tradicio-
nales. La secuenciación de amplicones de diversas re-
giones del genoma de HPV ha proporcionado la capaci-
dad para distinguir entre variantes de tipo menor que se
encuentran en poblaciones distintas, y comprender me-
jor la persistencia de HPV en diversos grupos de muje-
res.
• La PCR es susceptible a sustancias inhibidoras que pue-
den interferir con la amplificación y disminución de la
sensibilidad.
• Suele aplicarse ISH a cortes histológicos o frotis ce-
lulares y puede proporcionar la localización exacta de
secuencias blanco y detalles morfológicos excelentes
del tejido o contenidos celulares. Es una prueba que
exige una gran labor y no puede automatizarse con faci- i
lidad.
• La ISH es menos sensible que la PCR o la HC2 y es más
útil como prueba confirmatoria en biopsias ambiguas de
posible LSIL, en las cuales la prueba muestra su sensibi-
lidad más alta y el mayor beneficio clínico.
• De manera característica, entre 10 y 30% de los cánceres
y de CIN 2 y CIN 3 positivos en HC2 o PCR resultan j
negativos en ISH.
• Es crucial lo apropiado de la muestra para evitar resulta-
dos negativos falsos tanto con la HC2 como con PCR. Es
importante el muestreo cuidadoso, estandarizado, y los
dispositivos de cepillado producen mejores muestras que
los escobillones; los de dacrón no son óptimos pero
pueden utilizarse para automuestreo o si la paciente
está embarazada. Deben evitarse escobillones de algo-
dón.
• La prueba de HPV no es útil en mujeres jóvenes con
infecciones por HPV pasajeras.
• En casi todas las estrategias de detección de HPV se
incluyen pruebas en mujeres mayores de 30 años de edad
y en pacientes con ASCUS en quienes la prueba tiene un
valor predictivo negativo alto.
• Los datos demuestran que el triage inmediato basado en
HPV de frotis de Papanicolaou que indican ASCUS tie-
ne una sensibilidad de 90 a 96%, comparada con 75 a
85% de la repetición del frotis de Papanicolaou seis
meses después, en promedio, con especificidad compa-
rabie.
• La sensibilidad mediana de la prueba de HPV en prue-
bas de detección sistemática de mujeres con CIN 2 o
CIN 3 y cáncer es de 9 3 % , comparada con 75% del frotis
de Papanicolaou. Este último es ligeramente más especí-
fico que la prueba de DNA de HPV cuando se considera
la presencia de enfermedad cervical de alto grado.
101
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Modalidades in vivo e in vitro
para la detección de lesiones cervicales:
combinación de especuloscopia y citología
OBSERVACIÓN DEL CUELLO UTERINO Y LAS VÍAS
GENITALES INFERIORES: EVOLUCIÓN DE LA
APLICACIÓN DIAGNÓSTICA A LA DE DETECCIÓN
Todas las técnicas de inspección visual, incluida la col-
poscopia, están limitadas al examen de zonas que son
abiertamente visibles. La citología cervical sigue sien-
do útil para descubrir lesiones endocervicales peque-
ñas no apreciables a simple vista.
La ejecución de la colposcopia implica un tiempo impor-
tante para el clínico y gastos económicos. Este procedimiento
requiere capacitación especial, es caro y no existe en la mayor
parte de las instalaciones clínicas. Por tanto, no se utiliza para
estudios de detección ordinarios. Si la colposcopia fuera de
empleo muy difundido y ofreciera una eficacia acorde a su
costo, es muy posible que se aplicara como examen de detec-
\ 103
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Neal M. Lonky
ción sistemática en lugar del frotis de Papanicolaou o, con
mayor probabilidad, junto con este último. Sin embargo, to-
das las técnicas de inspección visual, incluida la colposcopia.
están limitadas al examen de zonas que son abiertamente vi-
sibles, lo que determina que sea problemática la valoración
adecuada del conducto endocervical. La citología cervical
sigue siendo útil para descubrir lesiones endocervicales pe-
queñas no apreciables a simple vista, en especial cuando se
utiliza muestreo por cepillado endocervical.
En esta aplicación tradicional, la colposcopia es una
prueba diagnóstica. Sin embargo, las pruebas visuales
también pueden utilizarse como recursos de detección.
Según se emplea en la actualidad, la colposcopia se reserva
para mujeres en quienes una primera prueba de detección
anormal ya señaló un riesgo. En esta aplicación tradicional, la
 104 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivo e in vitro para la detección de lesiones cervicales
colposcopia es una prueba diagnóstica. Sin embargo, las prue-
bas visuales también pueden utilizarse como recursos de de-
tección. Cuando se emplean pruebas visuales en la detección,
no se consideran los patrones vasculares y las características
del tejido, lo que hace que la prueba sea más simple y conduz-
ca a un resultado dicotómico "positivo" o "negativo".
A fin de apreciar el valor de la observación del tejido en el
proceso de detección, debe comprenderse que las pruebas de
detección no diagnostican por completo el grado histológico
subyacente. Simplemente identifican a las mujeres con riesgo
de presentar displasia o cáncer cervical y que requieren una
prueba diagnóstica más amplia para establecer el diagnóstico
final. Más aún, a fin de estimar de manera apropiada el valor
de una prueba de detección es necesario decidir si es útil para
identificar a todas las mujeres con lesiones precursoras o tan
sólo a quienes tienen una enfermedad de alto grado o carcino-
ma invasor temprano.
MEJORAMIENTO DE LA DETECCIÓN
CON LA OBSERVACIÓN CERVICAL:
ANÁLISIS BASADO EN PRUEBAS
El ácido acético desnaturaliza las proteínas nucleares y deshi-
drata el citoplasma celular, lo que hace que los tejidos con
razón núcleoxitoplasma más alta reflejen la luz blanca pro-
yectada y aparezcan blancos. Este efecto también puede apre-
ciarse durante exámenes con aumento o a simple vista des-
pués de aplicar ácido acético al 4 a 6%. Esta ha sido la base
de su empleo en estudios de cribado para la detección de
enfermedad cervical (predominantemente en países subdesa-
rrollados en los que no son factibles programas de frotis de
Papanicolaou) y algunos autores lo han denominado "dismi-
1 3
nución de la etapa". ~ La aparición de lesiones cervicales
acetoblancas bien delimitadas en mujeres que se someten a
exámenes de detección de cáncer cervical se correlaciona con
neoplasia cervical subyacente, pero esta correlación no es
1
perfecta. En el estudio de Van Le et al., enfermeras clínicas,
médicos y auxiliares médicos aplicaron a pacientes de una
clínica, pruebas de detección mediante disminución de la eta-
pa y frotis de Papanicolaou. Ochenta y cinco pacientes más
(con frotis de Papanicolaou negativo) se remitieron a colpos-
copia por la presencia de lesiones cervicales acetoblancas
observadas durante la detección. Treinta y cinco de 85 enfer-
mas (41%) tuvieron displasia en las biopsias dirigidas. No se
señaló el número de mujeres sometidas a estudio que genera-
ron esas 85 remisiones adicionales; por consiguiente, no fue
factible calcular el número de mujeres enviadas a colposcopia
en las que subsecuentemente se encontraron datos normales.
Ai añadirse la observación, se identificó a más pacien-
tes con lesiones cervicales displásicas (que la citología
había pasado por alto), pero se remitió a colposcopia a
un mayor número de pacientes en quienes más tarde se
encontraron colposcopia o biopsia normales.
En un estudio de la University of Zimbabwe y el JHP1EGO
1
Cervical Cáncer Project se valoró a 2 203 pacientes de detec-
ción remitidas a colposcopia con citología anormal o inspec-
ción visual y disminución de la etapa. Esta última (que se
denominó VIA en este estudio), detectó 76.7% (intervalo de
confianza de 95%; 70.3 a 82.3%) de lesiones precursoras de
cáncer cervical. Al añadirse la observación, se identificó a
más pacientes con lesiones cervicales displásicas (que la cito-
logía había pasado por alto), pero se remitió a colposcopia a
un mayor número de pacientes en quienes más tarde se en-
contraron colposcopia o biopsia normales. Debido a que las
mujeres con "detección negativa" no se valoraron mediante
colposcopia y biopsia, no se establecieron la sensibilidad y
especificidad verdaderas.
3
Slawson et al. valoraron a 2 872 mujeres elegibles para
detección sin un antecedente de enfermedad cervical. En cada
paciente se llevó a cabo un frotis de Papanicolaou convencio-
nal y disminución de la etapa, como se definió previamente.
Se descubrieron 140 casos de neoplasia intraepitelial cervical
(CIN), comprobada con biopsia (prevalencia, 4.9%), de los
cuales 33 (24%) se detectaron únicamente por disminución
de la etapa anormal (el frotis de Papanicolaou resultó negati-
vo).
El índice de positivos falsos de un método de detección
visual puede parecer más alto si el método por excelen-
cia (biopsia con guía c r i o s c ó p i c a ) pasa por alto alguna
enfermedad.
Los casos de detección visual positivos falsos pueden ocu-
rrir por dos razones principales. Es probable que trastornos
benignos, como atipia inflamatoria o metaplasia inmadura, se
tornen blancos después de aplicar ácido acético, o la biopsia
puede estar mal dirigida. En ambas circunstancias, el clínico
suele concluir que la detección visual fue positiva falsa, pero
en el segundo caso este resultado positivo falso se debe a error
del examinador. Esta conclusión está apoyada por tres estu-
5-7
d i o s en los que se hicieron biopsias dirigidas a pacientes
con lesiones de alto grado visualmente sospechosas, seguidas
de inmediato por excisión electroquirúrgica con asa de la to-
talidad de la zona de transformación. Por lo menos en 33% de
los casos, el espécimen de excisión con asa documentó un
cambio más grave que el que indicó la biopsia directa. El
índice de positivos falsos de un método de detección visual
puede parecer más alto si el método por excelencia (biopsia
con guía colposcópica) pasa por alto alguna enfermedad.
SUPERACIÓN DE LAS LIMITACIONES DEL FROTIS
DE PAPANICOLAOU CONVENCIONAL
La falta de representación de ciertas lesiones cervicales
en el análisis celular que se realiza en el laboratorio
puede deberse a error del examinador o del laborato-
rio, o a falta de exfoliación de estas lesiones neoplásicas.
Sin embargo, no es posible observar algunas lesiones
dentro del conducto endocervical y sólo pueden alcan-
zarse y obtenerse muestras mediante técnicas citológi-
cas de cepillado.
Si bien la práctica de la citología exfoliativa ha mejorado
la capacidad para identificar de manera indirecta neoplasias
cervicales, tiene limitaciones. En un estudio se documentó un
índice alto de negativos falsos (50%) de un examen con frotis
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivo e in vitro para la detección de lesiones cervicales
8
de Papanicolaou convencional aislado. Los adelantos en el
frotis de Papanicolaou convencional, como las preparaciones
en capa delgada y la lectura computador izada del frotis de
Papanicolaou, dieron por resultado una mejoría de las etapas
de obtención, fijación e inspección de este proceso in vitro.
Sin embargo, se ha comprobado que algunas lesiones cervica-
les no están representadas en el análisis celular que se efectúa
en el laboratorio. Ello puede deberse a falta de exfoliación de
estas lesiones neoplásicas, o a error del examinador o del
laboratorio. Es posible observar algunas lesiones que no es
factible identificar mediante cribado basado en citología. Sin
embargo, algunas lesiones dentro del conducto cervical no
pueden observarse y sólo es posible alcanzarlas y obtener
muestras por cepillado citológico, para análisis microscópico.
El procedimiento de detección más sensible para identificar
estos dos tipos de lesiones combinaría métodos visuales (in
vivo) y de laboratorio basados en citología (in vitro). El obje-
tivo es incrementar la sensibilidad de un examen aislado, sin
reducir la precisión de la prueba por pérdida de especificidad
o remitir un número excesivo de pacientes a colposcopia, lo
cual podría establecer que la prueba fuera muy poco práctica
o muy cara. Esta conducta combina el incremento de la obser-
vación de la lesión (especuloscopia) con el frotis de Papani-
colaou convencional.
Observación amplificada con quimiolmniniscencia:
especuloscopia e investigación basada en pruebas
La especuloscopia permite observar el cuello uterino
con iluminación quimioluminiscente de color azul-blan-
co y amplificación portátil de bajo aumento, después de
la aplicación de ácido acético diluido.
La especuloscopia permite observar el cuello uterino con
iluminación quimioluminiscente de color azul-blanco y am-
plificación portátil de bajo aumento (lupa o monocular de
aumento x4 a x6), después de la aplicación de ácido acético
diluido (4 a 6%). La especuloscopia es diferente porque se
utiliza la frecuencia espectral, la colocación y la energía úni-
cas emitidas por la fuente de luz quimioluminiscente. En dos
estudios en que se comparó la fuente de luz quimioluminis-
cente con la inspección amplificada utilizando iluminación
incandescente del cuello uterino proyectada con filtración de
blanco y azul (projected incandescent illumination, PIL), la
especuloscopia mostró más lesiones displásicas del cuello
9 1 0
uterino comprobadas con biopsia que P I L . En más de
10 000 casos publicados de un grupo amplio de ambientes y
examinadores clínicos (colposcopistas, no colposcopistas,
médicos y enfermeras clínicas), la adición de especuloscopia
al frotis de Papanicolaou convencional dio por resultado una
sensibilidad mayor del doble (de 40.7% para el frotis de Pa-
panicolaou solo, a 92.2% utilizando el método combinado).
El estudio incluyó la detección de todos los grados de displa-
11
sia o afección maligna cervical.
La especuloscopia descubrió más lesiones displásicas
del cuello uterino demostradas por biopsia, que la ilu-
minación incandescente del cuello uterino proyectada
con filtración de blanco y azul.
105
Se estudió prospectivamente la adición de especuloscopia
al frotis de Papanicolaou convencional en estudios de detec-
ción sistemática. El primer estudio multicéntrico se diseñó
específicamente para incluir colposcopia en todas las partici-
pantes del estudio. Mann et al. publicaron 243 casos seleccio-
nados (sin antecedente de patología cervical o vaginal ni tra-
12
tamiento) de 12 sitios clínicos. En todas las enfermas se
llevaron a cabo tanto frotis de Papanicolaou de detección como
especuloscopia. El primero detectó nueve de 29 (31 %) muje-
res con displasia o condiloma cervical, en tanto que la combi-
nación de frotis de Papanicolaou y especuloscopia (llamada
en este estudio iluminación quimioluminiscente amplificada)
detectó a 24 de 29 pacientes (83%) (p < 0.001). El valor
predictivo negativo de la prueba visual y citológica combina-
da fue de 99%. Polatti et al. replicaron en Italia este diseño de
13
estudio, donde se seleccionaron 600 pacientes. Se hizo col-
poscopia en todas las participantes y se utilizó biopsia dirigi-
da colposcópicamente para establecer el diagnóstico hístico.
El frotis de Papanicolaou aislado detectó 23.7% de displasia
o carcinoma cervical, en tanto que la combinación de frotis de
Papanicolaou y especuloscopia incrementó el índice de detec-
ción a 78.8%. La citología no detectó alrededor de 33% de
CIN de alto grado, ce .iprobadas con biopsia. que se descu-
brieron mediante especuloscopia sola (10 de 33 casos). Aun-
que la mayor parte de los frotis de Papanicolaou negativos
falsos representaron enfermedad de grado bajo, 3 3 % de los
casos fueron de alto grado.
Cuando se valoran coadyuvantes visuales de la detección,
es necesario equilibrar el aumento de la sensibilidad con
la tendencia a remitir a colposcopia a mujeres sanas.
En un estudio más amplio, Wertlake et al. abordaron el
14
problema de la experiencia del examinador. Más de 180
trabajadores clínicos, unos médicos y otros no (la mayoría sin
capacitación en colposcopia) valoraron a 5 692 pacientes de
detección (como se definió previamente). Sólo se remitieron
a valoración colposcópica mujeres con una prueba de detec-
ción positiva, y por ello no fue factible evaluar la sensibilidad
y especificidad verdaderas. En las mujeres estudiadas que
acabaron el protocolo, la especuloscopia sola (pacientes con
resultados negativos del frotis de Papanicolaou) detectó 11 de
32 displasias de alto grado y 154 de 191 de grado bajo. Una
vez más, de haberse omitido la especuloscopia durante la
detección, se habría pasado por alto 3 3 % de las displasias de
alto grado. Los autores concluyeron que es apropiada la de-
tección visual y citológica combinada para todos los clínicos
que llevan a cabo en la actualidad el procedimiento de frotis
de Papanicolaou convencional, y no sólo para colposcopistas.
Según datos publicados, en comparación con otras fuen-
tes de luz, la quimioluminiscencia confiere el índice más
bajo de exceso de detección.
La colposcopia es una prueba más sensible que la
especuloscopia en el caso de lesiones muy pequeñas.
Cuando se valoran coadyuvantes de detección visuales, es
necesario equilibrar el aumento de la sensibilidad con la ten-
 106 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivo e in vitro para la detección de lesiones cervicales

dencia a remitir a colposcopia a mujeres sanas (exceso) por

una prueba de detección anormal. Según datos publicados, la
detección con quimioluminiscencia (en oposición a otras fuen-
tes de luz) confiere el índice más bajo de exceso de detección
(sobredetección). Este último varió de 6 a 8% en la mayor
parte de las series, en comparación con estudios en que se
utilizaron fuentes de luz no quimioluminiscente proyectada
12-14
con índices de sobredetección de 10 a 2 0 % . La documen-
tación e inspección fotográfica del cuello uterino (cervicogra-
fía), en la que se utilizó amplificación e iluminación proyec-
tada, mostró una sensibilidad más baja y sobredetección más
15
alta. Cuando se añade especuloscopia a la citología conven-
cional, cabe esperar que disminuya la especificidad de la de-
tección de 95 a 80 a 85%. Cuando se suprimió la especu-
loscopia del entorno de detección y se comparó de manera
directa con la colposcopia en mujeres de riesgo más alto que
ya habían sido remitidas a colposcopia, fue dos veces más
probable que los examinadores sobredetectaran lesiones sos-
pechosas con la colposcopia en comparación con la especu-
16
loscopia. La colposcopia es una prueba más sensible que la
especuloscopia en el caso de lesiones muy pequeñas. Cuando
se capacita a los examinadores para distinguir entre lesiones Fig. 4-29. La especuloscopia requiere el sobre de aluminio que contiene el
acetoblancas precisas y lesiones pálidas "parecidas" con bor- Speculite, solución úf ícido acético, y aumento de x4-6.
des imprecisos, son menos proclives a identificar lesiones
benignas como sospechosas bajo la iluminación quimiolumi-
niscente, lo que determina que la especuloscopia sea más sustancias químicas y activen la iluminación azul-blanca de
adecuada para detección que la colposcopia. quimioluminiscencia (fig. 4-31). A continuación se fija el
Speculite a la superficie interna, media, de la hoja superior
Cuando se capacita a los examinadores para distinguir del espéculo vaginal, con una tela adhesiva en ambos lados
entre lesiones acetoblancas precisas y lesiones pálidas (fig. 4-32). Después de insertar el espéculo vaginal y de una
"parecidas" con bordes imprecisos, son menos procli- inspección general, se obtiene un espécimen para frotis de
ves a identificar lesiones benignas como sospechosas Papanicolaou endocervical y exocervical y a continuación se
bajo la iluminación quimioluminiscente, lo que deter- lavan los tejidos con una solución diluida de ácido acético (4
mina que la especuloscopia sea más adecuada para a 6%). Se disminuye o apaga la luz de la habitación. A fin de
detección que la colposcopia. evitar una oscuridad completa en el cuarto, el examinador
puede dejar prendida una luz en la esquina del mismo o una
persiana abierta para permitir sólo una luz ambiental pequeña
en la habitación. En la figura 4-33 se observa la iluminación
ESPECULOSCOPIA COMO PARTE DEL MÉTODO azul-blanca única.
PAPSURE: INDICACIONES PARA SU USO
Y PROCEDIMIENTO
La visibilidad de las estructuras intravaginales es me-
jor cuando se utiliza energía quimioluminiscente, en
comparación con la luz ambiental brillante.

Siempre que se lleve a cabo un frotis de Papanicolaou en

una paciente para detección de cáncer cervical estará indica-
do observar el cuello uterino y las vías genitales inferiores
mediante especuloscopia. En la figura 4-29 se muestran la
fuente de luz Speculite quimioluminiscente y otros imple-
mentos necesarios para llevar a cabo la especuloscopia. El
examinador puede elegir una lupa de bajo aumento, monocu-
lar o binocular, para observar el cuello uterino y la vagina
1
durante la fase de inspección del procedimiento. El disposití
vo Speculite (cápsula de productos quimioluminiscentes) se
activa doblando la cápsula externa, que rompe una cápsula
interna más frágil y permite que se combinen las sustancias
Fig. 4-30. Para activar la luz quimioluminiscente, se dobla la cápsula exter-
químicas (fig. 4-30). La cápsula Speculite debe agitarse vigo- na flexible para romper la cápsula interna frágil, con lo cual se mezclan las
rosamente durante 10 a 15 s, para permitir que se mezclen las sustancias químicas y se produce la luz azul-blanca.
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivo e in vitro para la detección de lesiones cervicales
Fig. 4 - 3 1 . Se agita enérgicamente la cápsula para mezclar las sustancias
químicas, con el fin de apresurar la reacción química y producir una luz
brillante.
Es posible distinguir anormalidades vasculares, pero
debido al bajo aumento y la fuente de luz de baja ener-
gía, no se utilizan específicamente para graduar lesio-
nes que ya se observaron con la iluminación Speculite.
La visibilidad de las estructuras intravaginales es mejor
cuando se utiliza energía quimioluminiscente, en compara-
ción con la luz convencional proyectada. Los tejidos aparecen
más brillantes y se facilita la observación de las referencias
anatómicas necesarias para valorar el estado del cuello uteri-
no y la vagina cuando se atenúa o apaga la luz de la habita-
ción. Se inspeccionan el cuello uterino y la vagina en busca de
lesiones exofíticas o endofíticas, epitelio acetoblanco, úlceras
o masas y cambios relacionados con cáncer cervical o sus
precursores. Es posible distinguir anormalidades vasculares,
pero debido al bajo aumento y la fuente de luz de baja ener-
Fig. 4-32. Se fija el Speculite a la cinta adhesiva de ambos lados, til otro
lado se fija a la superficie interna de la hoja superior del espéculo.
107
Fig. 4-33. En lo ideal, la especuloscopia se efectúa en una habitación con
luz ambiente tenue. De esa manera, las lesiones se tornan débilmente
luminiscentes y se observan con mayor facilidad.
gía, no se utilizan específicamente para graduar lesiones que
ya se observaron con la iluminación Speculite.
Un resultado positivo de la especuloscopia se define
como la presencia de por lo menos una lesión aceto-
blanca que aparece brillante y precisa, con por lo me-
nos un borde bien delimitado en el cuello uterino o la
vagina.
Los resultados se interpretan como positivo o negativo. Un
resultado positivo de la especuloscopia se define como la pre-
sencia de por lo menos una lesión acetoblanca que aparece
brillante y precisa, con por lo menos un borde bien delimitado
en el cuello uterino o la vagina. Las lesiones pueden destacar
del epitelio circundante normal rojo oscuro o de tinte azul que
no refleja la luz quimioluminiscente. Una especuloscopia con
resultado negativo es aquélla en la que el cuello uterino o la
parte baja del aparato reproductor no presentan ninguna le-
sión acetoblanca bien delimitada y la coloración del cuello
uterino es rosa uniforme con un tinte azuloso. Las lesiones
pálidas con bordes imprecisos deben considerarse negativas y
con frecuencia representan zonas benignas de metaplasia es-
camosa o inflamación.
Una especuloscopia con resultado negativo es aquélla
en la que el cuello uterino o la parte baja del aparato
reproductor no presentan ninguna lesión acetoblanca
bien delimitada y la coloración del cuello uterino es
rosa uniforme con un tinte azuloso. Las lesiones pálidas
con bordes no precisos deben considerarse negativas y
con frecuencia representan zonas benignas de metapla-
sia escamosa o inflamación.
La figura 4-344 muestra una especuloscopia con resultado
negativo en la que el cuello uterino muestra una zona de trans-
 108 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivo e In vitro para la detección de lesiones cervicales

Fig. 4-34. A, cuello uterino bajo especuloscopia, con una zona de transformación normal sin lesiones. Las zonas brillantes de reflexión aparecen lustrosas
y deformes y desaparecen cuando se deprimen con un aplicador de punta de algodón. B. el cuello uterino normal sin lesiones se ve uniforme y es de color
rosa azuloso en la especuloscopia. No se observan lesiones bien delimitadas.

formación normal sin lesiones. Es posible diferenciar con
facilidad entre el reflejo de la luz y lesiones verdaderas, por-
que éstas aparecen lustrosas y cambian de forma cuando se
deprimen con un aplicador con punta de algodón. La figura
4-34B también corresponde a un resultado negativo. En la fi-
gura 4-35/4 se muestra asimismo una especuloscopia con re-
sultado negativo, pero se aprecia una lesión no precisa con un
borde velloso a las tres del reloj. Las lesiones metaplásicas e
inflamatorias se presentan como cambios acetoblancos páli-
dos, no precisos, distintos de la displasia que parece precisa y
bien demarcada. La figura 4-355 es la colpofotografía corres-
pondiente. En las figuras 4-36 y 4-37/4 se muestran una
especuloscopia de resultado positivo con una lesión bien de-
limitada cuando menos. La figura 4-37/4 puede compararse
con la colpofotografía correspondiente en 4-31B que indica
un patrón en mosaico. En la figura 4-38 se comparan los
resultados positivos de la especuloscopia y la colposcopia.
Las lesiones son mayores y múltiples con la primera. Ello
puede deberse a la energía más baja de la fuente de luz de la
especuloscopia que permite una reflectividad más baja y pe-

Fig. 4-35. A. este cuello uterino representa una variante normal. Una zona pequeña de metaplasia a las tres del reloj es acctoblanca pálida, pero los márgenes
están mal definidos o con bordes vellosos. Este sería un examen potencialmenle positivo falso, "parecido", para el examinador no capacitado. B, el mismo
cuello uterino durante la colposcopia tiene aspecto normal. No se observan lesiones sospechosas.
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivo e in vitro para la detección de lesiones cervicales
Fig. 4-36. Una lesión grande en la especuloscopia con bordes precisos de-
fine un examen de delección positivo.
netración hística más alta. Las biopsias del cuello uterino an-
terior y posterior mostraron en este caso CIN 2 y CIN 3. Una
prueba visual y citológica combinada (llamada PapSure) es
positiva cuando el resultado de la especuloscopia o la citolo-
gía es anormal, y negativa si ambos resultados son normales.
Una prueba visual y citológica combinada (llamada
PapSure) es positiva cuando el resultado de la especu-
loscopia o la citología es anormal, y negativa si ambos
resultados son normales.
Fig. 4-37. /\, con la especuloscopia puede observarse una lesión brillante, bien delimitada, en el labio anterior. Esta prueba de detección es positiva. B, el
mismo cuello merino en la colposcopia también es positivo, con una lesión sospechosa cerca de las doce del reloj. Debido a la iluminación y aumento de gran
potencia, es posible apreciar el mosaico y sirve como referencia para una biopsia dirigida. La biopsia mostró displasia de alto grado.
109
Quimioluminiscencia: propiedades
que aumentan la detección de neoplasia
cervical verdadera
La sensibilidad y especificidad de la detección con
quimioluminiscencia fueron superiores a las de la ilu-
minación incandescente o de halógeno proyectada, con
un índice más bajo de sobredetección.
Dos estudios demostraron que la filtración simple de la
iluminación incandescente proyectada (con un filtro azul o
verde) hacia la porción vaginal del cuello uterino (hocico de
tenca) no duplicaría la capacidad de la quimioluminiscen-
cia para mostrar lesiones de neoplasia intraepitelial cervi-
12 13
cal (CIN). - En estos estudios, la sensibilidad y especi-
ficidad de la detección con quimioluminiscencia fueron
superiores a las de la iluminación incandescente o de haló-
geno proyectada, con un índice más bajo de sobredetec-
ción.
Las propiedades físicas de la luz quimioluminiscente
que se piensa que perm*".en descubrir lesiones bajo la
superficie epitelial son: energía baja, emisión difusa
de la luz, colocación intravaginal de la luz, proximi-
dad con la mucosa cervical y espectro de color ideal
que contrasta tejidos con diferentes índices de refle-
xión.
Las propiedades físicas de la luz quimioluminiscente que
se piensa que permiten descubrir lesiones bajo la superficie
epitelial son: baja energía, emisión difusa de la luz, coloca-
ción intravaginal de la luz, proximidad con la mucosa cervical
y espectro de color ideal que contrasta tejidos con diferentes
 110 i CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivo e in vitro para la detección de lesiones cervicales
Fig. 4-38. Fotografía de una lesión neoplásica observada con especuloscopia (A) y colposcopia (B). Las lesiones son mayores y múltiples en la especuloscopia,
debido a la fuente de luz de energía más baja y penetración más profunda en el tejido. En la biopsia fueron lesiones de grado bajo.
índices de reflexión. Cuando se utiliza la cápsula de luz
quimioluminiscente intravaginal. existen los posibles peligros
y remedios siguientes:
1. En lugar de proyectar la luz hacia la porción cervical, la
cápsula de luz debe fijarse a la parte interna de la hoja supe-
rior del espéculo. Esto es análogo a "iluminar la habitación"
desde el techo en comparación con la proyección de la luz
desde "la entrada" para ver el objeto en el extremo distal. La
barra de luz puede reflejar la superficie mucosa húmeda. La
reflexión toma un aspecto lustroso y es posible diferenciarla
de una lesión cervical verdadera si el clínico gira con suavi-
dad el espéculo o deprime la zona con un aplicador con punta
de algodón húmedo. Las lesiones verdaderas deben permane-
cer blancas y uniformes, en tanto que el reflejo luminoso
cambiará de forma o aspecto, o puede desaparecer por com-
pleto, cuando se mueven el espéculo o la luz o se deprime el
tejido.
2. En pacientes con un cuello uterino grande o un hocico
de tenca acéntrico puede obstruirse la luz y quizá sea necesa-
rio manipular el espéculo o el cuello uterino a fin de lograr
una observación adecuada. Tal vez se requiera colocar la luz
sobre la hoja inferior del espéculo si el cuello uterino se des-
plaza hacia adelante.
3. Las lesiones neoplásicas parecen tener una textura de
superficie opaca o mate, en tanto que el reflejo de luz presenta
un aspecto muy brillante o lustroso.
4. Los bordes de las lesiones neoplásicas son precisos, en
tanto que los bordes imprecisos o vellosos representan con
mayor probabilidad cambios metaplásicos o inflamatorios.
Los quistes nabothianos son más redondos y también mues-
tran bordes difusos.
5. Cuando se descubren ulceraciones, erosiones o zonas
vascularizadas en las que se sospecha cáncer, la presencia o
ausencia de un cambio acetoblanco tiene una importancia
secundaria. Quien examina debe asegurarse de obtener una
muestra para biopsia de la lesión con el fin de establecer el
diagnóstico a la brevedad posible.
Cuando se descubren ulceraciones, erosiones o zonas
vascularizadas en las que se sospecha cáncer, la presen-
cia o ausencia de un cambio acetoblanco tiene una
importancia secundaria. Quien examina debe asegu-
rarse de obtener una muestra para biopsia de la lesión
con el fin de establecer el diagnóstico a la brevedad
posible.
INTERPRETACIÓN Y TRIAGE
DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA
DE DETECCIÓN PAPSURE
En el examen PapSure se emplean dos modalidades para va-
lorar el riesgo de la paciente de neoplasia cervical o de la
porción inferior del aparato reproductor. El clínico debe utili-
zar los resultados de los datos citológicos in vitro y también el
de la inspección visual in vivo. El cuadro 4-2 muestra los
posibles resultados conforme a los datos obtenidos en las dos
pruebas. Un frotis de Papanicolaou positivo se define como
demostración de una lesión intraepitelial escamosa de grado
bajo (LSIL) o una anormalidad de grado más alto. La presen-
cia de células glandulares atípicas de importancia indetermi-
nada (AGUS) también debe definirse como anormal en este
algoritmo de tratamiento.
En el cuadro 4-2, las pacientes del grupo A deben referirse
para colposcopia por la anormalidad del frotis de Papanico-
laou sola y la especuloscopia no añade información sobre sus
estados de riesgo. Las enfermas del grupo B también requie-
ren colposcopia, pero la experiencia demuestra que constitu-
yen el grupo de referencia menor. Cuando se encuentra dis-
plasia, estas mujeres suelen tener lesiones pequeñas en el
 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivo e in vitro para la detección de lesiones cervicales
T Cuadro 4-2.
Examen visual y citológico combinado de especuloscopia
y citología (PapSure)*
Resultado del Resultado de la Resultado de
Grupo frotis de Pap especuloscopia PapSure
A (+) (+) (+)
B (+) (-) (+)
C (-) (+) (+)
D (-) (-) (-)
E ASCUS (+) Se considera
alto riesgo
F ASCUS (-) Se considera
riesgo bajo
:::
El procedimiento PapSure permite aumentar el intervalo del examen sistemático
en mujeres con "detección negativa". Puede aconsejarse colposcopia en aquéllas con
resultado de Papsure positivo o de alto riesgo.
ASCUS, células escamosas atípicas de importancia indeterminada: Pap, Papani-
colaou.
hocico de tenca, o enfermedad endocervical. Las del grupo C
son aquéllas en quienes se descubrió recientemente un riesgo,
porque presentan una especuloscopia positiva a pesar de re-
sultados negativos del frotis de Papanicolaou. Si se lleva a
cabo colposcopia en el transcurso de unas cuantas semanas,
las biopsias muestran CIN 1 o mayor en más de 60% de los
casos. La investigación demostró que en mujeres que se juz-
gan confiables para seguimiento y por lo demás de bajo riesgo
es posible posponer con seguridad la colposcopia por seis
meses. En pacientes en quienes persisten lesiones especu-
loscópicas seis meses después, el rendimiento de la biopsia
17
por colposcopia aumentó a más de 9 0 % . Todos los casos de
displasia de grado alto que se pasaron por alto con el frotis de
Papanicolaou deben descubrirse en el grupo C, excepto el
caso remoto de una enfermedad endocervical aislada. Las
pacientes en el grupo D tienen valoraciones negativas tanto de
la citología como la especuloscopia. Esto tranquiliza a las
enfermas, porque el valor predictivo negativo es mayor de
99%. En mujeres con detección negativa en el procedimiento
PapSure, suele ser posible aumentar los intervalos de detec-
ción. Los grupos E y F demuestran el valor de la especulos-
copia en el triage de pacientes con frotis de Papanicolaou con
células escamosas atípicas de importancia indeterminada
(ASCUS).
En un estudio en el que se llevaron a cabo especuloscopia.
citología convencional y colposcopia en todas las mujeres,
Massad et al. encontraron que en quienes tenían resultados
que indicaban ASCUS, 5 3 % tuvo lesiones que se observaron
con la especuloscopia, y 96% de mujeres con especuloscopia
positiva tuvieron colposcopia positiva. Además se descubrió a
97% de todas las pacientes con neoplasia intraepitelial com-
18
probada mediante biopsia. El 3% restante de casos con re-
sultados ASCUS, especuloscopia negativa y colposcopia po-
sitiva, mostró biopsias no mayores de CIN 1. Este estudio
sugiere que la práctica de exámenes PapSure primarios podría
ayudar en el triage eficaz cuando se encuentra que los resul-
tados del frotis de Papanicolaou son ASCUS (sin que se re-
quiera una visita adicional a la clínica o prueba de laboratorio
| papilomavirus humano|).
111
Impacto en la relación eficacia-costo
de la detección
Todo el personal clínico que en la actualidad lleva a cabo frotis
de Papanicolaou, incluyendo enfermeras clínicas, puede reali-
zar con eficacia la especuloscopia, con una mejoría en la sen-
I419
sibilidad de la detección de 200 a 3 0 0 % . E Í costo añadido
del equipo y el servicio adicional (entre 20 y 25 dólares esta-
dounidenses por examen), se supera por la mejoría en la sen-
sibilidad (costo por caso de CIN o cáncer detectado). En
poblaciones en que los frotis de Papanicolaou que indicaron
ASCUS originaron remisiones a colposcopia innecesaria, el
conocimiento previo de los resultados de la especuloscopia
puede dar lugar a un triage más eficaz y posponer o eliminar
la colposcopia en quienes tienen un examen especuloscópico
18
negativo. El valor negativo predictivo de la especuloscopia y
el frotis de Papanicolaou combinados (PapSure) es mayor de
99% y proporciona la opción de intervalos de detección más
amplios en mujeres con prueba negativa. Tranquilizando a las
pacientes de riesgo bajo, quienes proporcionan cuidados de
salud en todos los ambientes pueden enfocar de manera más
apropiada los recursos a mujeres que tienen un riesgo más alto
de cáncer cervical. Lo:> ahorros que se obtienen por no tener
que llevar a cabo una detección repetida en mujeres que tienen
un riesgo bajo de enfermedad cervical pueden reinvertirse para
llegar a las pacientes con menor atención y menos detección y
realizar la detección con las modalidades in vitro e in vivo
combinadas. Un estudio en que se comparó la prueba de Papa-
nicolaou convencional anualmente con PapSure bianual mos-
tró que este último resulta eficaz en función del costo, en tanto
que reduce la prevalencia de cáncer cervical y la mortalidad
20
utilizando un modelo de predicción de Markov.
i R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S
• Al añadir una técnica coadyuvante de observación a la
prueba de detección sistemática con frotis de Papanico-
laou, se identifica a más pacientes con lesiones cervica-
les displásicas (que la citología pasó por alto), pero se
remitió a colposcopia un mayor número de pacientes en
quienes más tarde se encontraron colposcopia o biopsia
normales.
i • El índice de positivos falsos de un método de detección
visual puede parecer más alto si el método por excelen-
cia (biopsia con guía colposcópica) pasa por alto alguna
enfermedad.
• Los frotis de Papanicolaou negativos falsos pueden de-
berse a falta de exfoliación de lesiones neoplásicas, o a
error del examinador o del laboratorio.
• Algunas lesiones dentro del conducto cervical no pue-
den observarse y sólo es posible alcanzarlas y obtener
muestras mediante cepillado citológico para un frotis
endocervical.
i • La especuloscopia permite observar el cuello uterino con j
iluminación quimioluminiscente de color azul-blanco y :
 112 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: Modalidades in vivoe in vitro para la detección de lesiones cervicales
amplificación portátil de bajo aumento, después de la
aplicación de ácido acético diluido.
• La sensibilidad y especificidad de la detección con
quimioluminiscencia fueron superiores a las de la ilumi-
nación incandescente o de halógeno proyectada, con un
índice más bajo de sobredetección.
• La colposcopia es una prueba más sensible que la
especuloscopia en el caso de lesiones muy pequeñas.
• Cuando se capacita a los examinadores para distinguir
entre lesiones acetoblancas precisas y lesiones pálidas
"parecidas" con bordes imprecisos, son menos proclives
a identificar lesiones benignas como sospechosas bajo la
iluminación quimioluminiscente.
• Un resultado positivo de la especuloscopia se define
como la presencia de por lo menos una lesión acetoblanca
que aparece brillante y precisa, con por lo menos un
borde bien delimitado en el cuello uterino o la vagina.
| • Una especuloscopia con resultado negativo es aquélla en
la que el cuello uterino o la parte baja del aparato repro-
ductor no presentan ninguna lesión acetoblanca bien de-
limitada y la coloración del cuello uterino es rosa unifor- ¡
me con un tinte azuloso. Las lesiones pálidas con bordes
imprecisos deben considerarse negativas y con frecuen-
cia representan zonas benignas de metaplasia escamosa j
o inflamación.
; • Una prueba visual y citológica combinada (llamada
PapSure) es positiva cuando el resultado de la especu- j
loscopia o la citología es anormal, y negativa si ambos
resultados son normales.
i • Las propiedades físicas de la luz quimioluminiscente que
¡ se piensa que permiten descubrir lesiones bajo la super-
I ficie epitelial son: energía baja, emisión difusa de la luz,
¡ colocación intravaginal de la luz, proximidad con la
mucosa cervical y espectro de color ideal que contrasta
tejidos con diferentes índices de reflexión.
• Cuando se descubren ulceraciones, erosiones o zonas
vascularizadas en las que se sospecha cáncer, la presen-
cia o ausencia de un cambio acetoblanco tiene una im-
portancia secundaria. Quien examina debe asegurarse de
obtener una muestra para biopsia de la lesión con el fin
de establecer el diagnóstico a la brevedad posible.
• La especuloscopia ayuda a identificar a mujeres con le-
siones neoplásicas, incluyendo las de grado alto, cuyos
frotis de Papanicolaou son negativos (normales) o atípi- i
eos (ASCUS), porque no se basa en la exfoliación o
análisis de laboratorio in vitro.
• Quizá sea posible extender el intervalo para el examen
\ sistemático en mujeres con detección negativa según el
procedimiento PapSure.
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squamous cell carcinoma of the uterine cervix and its precursors. Arch
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TruScan (Polarprobe)
En la sonda TruScan (Polarprobe) se aplica un método de
tiempo real para detectar anormalidades de los tejidos.
A pesar de su éxito, el estudio citológico para la detección
de cáncer cervical conlleva varios problemas. En primer lu-
gar, es preocupante el índice de negativos falsos de la citolo-
gía cervical. Otra desventaja es el retraso entre el momento en
que se hace la prueba y aquél en que finalmente se obtienen
los resultados. En un esfuerzo por resolver estos problemas,
se han creado métodos alternativos. En la sonda TruScan
(Polarprobe) se aplica un método de tiempo real para detectar
anormalidades de los tejidos. Tradicionalmente, las pruebas
de diagnóstico y de detección se basan en información bio-
química o en el reconocimiento de anormalidades basadas en
la morfología celular (p. ej., citología) o la estructura del
tejido (como histopatología, radiología, ultrasonografía). El
dispositivo TruScan es un sistema in vivo en el que se utilizan
las propiedades eléctricas y ópticas del tejido cervical para el
diagnóstico.
TECNOLOGÍA
El instrumento utiliza un clasificador de tejidos basado
en un programa de computadora, que proporciona al
operador retroalimentación instantánea sin necesidad
de obtener una muestra de tejido para análisis citológico.
Un componente muy importante del aparato es la pieza
manual en forma de pluma o bolígrafo que contiene los ele-
mentos de estimulación y sensores del tejido. Esta pieza está
conectada mediante un cable a una consola que contiene un
módulo de control microprocesador y un procesador de seña-
les digitales. El instrumento utiliza un clasificador de tejidos
basado en un programa de computadora, que proporciona al
operador retroalimentación instantánea sin necesidad de ob-
tener una muestra de tejido para análisis citológico.
La pieza manual se pone en contacto con el cuello uterino
(cervix) y emite pulsos eléctricos y señales ópticas de bajo
nivel. La respuesta medida, o "rúbrica" del tejido se digitaliza
y compara en tiempo real con un banco de datos de tipos de
tejido previamente determinados, por medio de un algoritmo
de comparación. Si se encuentra compatibilidad, entonces los
resultados se clasifican en una de tres categorías: normal,
anormalidad de grado bajo y anormalidad de alto grado o
cáncer.
CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe) 113
• Swee Chong Quek
• Albert Singer
Se estimula el tejido cervical con pulsos eléctricos y
señales ópticas de bajo nivel. Las respuestas a estos
estímulos se clasifican por comparación con respuestas
a estímulos similares almacenados en una base de datos
"entrenable".
El diseño del sistema sigue un criterio fenomenología) en
el cual se estimula el tejido cervical con pulsos eléctricos y
señales ópticas de bajo ruvel. Las respuestas a estos estímulos
se clasifican por comparación con respuestas a estímulos si-
milares almacenados en una base de datos entrenable. A me-
dida que el sistema opera para diferenciar entre los tipos de
tejido, se lleva a cabo una operación estadística de compatibi-
lidad contra la base de datos entrenable. Los parámetros de
diferenciación que alimentan el algoritmo que compara teji-
dos eligen entre un amplio espectro de posibilidades, basán-
dose en que demostraron una variabilidad máxima a través de
la gama de tipos de tejido de interés y una variabilidad míni-
1
ma dentro de cualquier tipo de tejido particular.
La idea de utilizar parámetros eléctricos para detectar teji-
do maligno tiene varios precedentes. Fricke y Morse, llevaron
a cabo en 1926 un estudio en el que observaron las medidas
2
eléctricas de tumores de la mama. Más adelante, Langman y
Burr estudiaron mediciones electromagnéticas del tejido cer-
vical y encontraron "diferencias importantes entre el tejido
3 4
canceroso y el no canceroso". - Sin embargo, estas técnicas
iniciales no fueron factibles de utilizarse de manera general in
vivo, en parte por el tamaño y la cantidad de equipo necesario.
Se lograron adelantos importantes en electrónica, óptica y
procesamiento informático, que permitieron subsecuentemen-
te miniaturizar y aplicar esta tecnología para hacer una reali-
dad la prueba in vivo. Además, hoy en día se sabe mucho más
de la organización estructural dentro de células tanto benig-
nas como malignas.
Descripción
La pieza manual contiene los elementos de estimula-
ción y sensores del tejido.
La pieza manual es un instrumento en forma de bolígrafo
de 170 mm de largo, cuyo extremo distal se ahúsa hasta for-
mar una punta de unos 5 mm de diámetro; contiene el estimu-
lador hístico y los elementos sensores (fig. 4-39). La punta
incorpora en su periferia tres electrodos de oro con forma de
114 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe)
Fig. 4-39. Pieza manual TruScan.
riñon (fig. 4-40, indicados con E), que rodean a tres diodos
emisores de luz (fig. 4-40, marcados R, G e IR), los cuales
están separados por espaciadores de fibra óptica. En el centro
se encuentra un fótodiodo detector (fig. 4-40, marcado SiDet).
En el extremo proximal de la pieza manual, un grupo de luces
indica los resultados al operador (fig. 4-41). La pieza manual
está conectada a la consola por un cable.
La consola contiene un módulo microprocesador y un
procesador de señales digitales.
La consola contiene un módulo microprocesador y un proce-
sador de señales digitales. El microprocesador maneja los da-
tos que entran y salen del procesador de señales digitales que
aplica la compleja aritmética flotante necesaria para el funcio-
namiento del clasificador hístico. La consola permite ingresar
y almacenar información de la paciente e incorpora una impre-
Fig. 4-40. Punta de la sonda de TruScan.
Fig. 4 - 4 1 . Parte posterior de la pieza manual de TruScan, que muestra las
luces indicadoras.
sora para los resultados d^ la prueba de detección. La unidad
funciona con baterías o corriente alterna (CA) y está diseñada
para trabajar con una alimentación de 100 a 260 voltios.
Los prototipos iniciales de TruScan se sometieron a un pro-
cedimiento de desinfección de alto nivel, utilizando solución
de glularaldehído al 2%. En los prototipos más recientes se
emplea un manguito desechable que está diseñado para ajus-
tarse en la punta de la sonda y contiene ventanas ópticas para
permitir la transmisión y detección de la luz y el funciona-
miento de los electrodos para las lecturas eléctricas (fig. 4-42).
Discriminadores eléctricos
Cuando en un tejido se aplica un voltaje eléctrico que
luego se anula súbitamente, aquél se comporta como
una batería caduca durante una fracción de segundo.
Fig. 4-42. Manguito de uso único, diseñado para ajustarse sobre la pieza
manual.

Inicio de
la caída
Fig. 4-43. Caída de voltaje. Se muestran dos curvas que representan diferen-
tes constantes de caída de vollaje.
Las membranas celulares y diversas estructuras internas de
cualquier tejido forman un complejo de capacitores y resisto-
res. Cuando en un tejido se aplica un voltaje eléctrico que
luego se anula súbitamente, aquél se comporta como una ba-
tería caduca durante una fracción de segundo. Debido a que el
tiempo de caída de voltaje y la forma de onda diferirán entre
los distintos tipos de tejido, la forma de onda de esa caída
puede proporcionar una rúbrica dinámica del tejido, que ayu-
3
da a clasificarlo. El TruScan aplica pulsos de bajo voltaje
(0.8 V de 260 u,s de duración) al cuello uterino a través de una
combinación de sus tres electrodos y se mide y analiza la
curva de disminución eléctrica resultante (fig. 4-43).
Discriminadores ópticos
Los análisis iniciales de los tipos de tejido cervical basados en
las curvas de disminución eléctrica no pudieron distinguir sin
ambigüedad entre los diferentes tipos de tejido cervical, por-
CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe) 115
que había cierto grado de superposición entre sus caracterís-
ticas eléctricas. Se requirieron parámetros adicionales para
proporcionar información complementaria, lo cual condujo a
la aplicación de la espectroscopia de longitud de onda selec-
tiva.
Los diferentes tipos de tejido varían en forma predeci-
ble con respecto a reflectancia, transmisión, absorben-
cia y dispersión de la radiación electromagnética.
El TruScan utiliza las propiedades hísticas de transmi-
sión y dispersión en un proceso llamado reflectancia
difusa.
Los diferentes tipos de tejido varían en forma predecible
con respecto a reflectancia, transmisión, absorbencia y dis-
persión de la radiación electromagnética. El TruScan utiliza
las propiedades hísticas de transmisión y dispersión en un
proceso denominado reflectancia difusa. Cuatro diodos de
emisión de luz transmiten esta última a longitudes de onda
específicas dentro del espectro electromagnético: dos diodos
rojos (600 nm), uno verde (525 nm) y uno infrarrojo (940
nm). Estos últimos son activados en secuencia y la respuesta
del tejido es detectada por un fotodiodo detector a la frecuen-
cia de excitación y también a la de supresión de la excitación,
produciendo en consecuencia un espectro de banda relativa-
mente amplia para análisis (fig. 4-44).
La combinación de caída de voltaje con información
espectroscópica permite a TruScan tipificar el tejido
por medio de un algoritmo de clasificación.
La combinación de caída de voltaje con información
espectroscópica permite a TruScan tipificar el tejido por me-
dio de un algoritmo de clasificación.
 116 CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe)
ALGORITMO PARA CLASIFICACIÓN
DEL TEJIDO
El producto final resulta de una operación algorítmica
de tres niveles: uno de observación, uno de "punto" y
un resultado global de la prueba de detección.
El algoritmo de clasificación hística es un sistema experto
de comparación o cotejo de perfiles. El producto final resulta
de una operación algorítmica de tres niveles: uno de observa-
ción, uno de "punto" y un resultado global de la prueba de
detección.
Algoritmo de nivel de observación
Las "observaciones" de tejido se realizan 14 veces por
segundo, y se hace un diagnóstico preliminar al termi-
nar la observación.
Las observaciones hísticas (es decir, estímulos y medicio-
nes ópticas y eléctricas) se realizan 14 veces por segundo. En
cada observación se miden alrededor de 70 parámetros ópti-
cos y eléctricos. Conceptualmente. cada uno de estos paráme-
tros define un eje de espacio de fase multidimensional en el
cual las rúbricas optoelectrónicas características de cada uno
de los diversos tipos de tejido cervical forman grupos de raci-
mos. La "anchura" de estos racimos en cualquier dimensión
está determinada por la variación interobservación e inter-
paciente en el parámetro de interés. Para cada observación de
tejido se hace un diagnóstico preliminar, que se va guardan-
do en la memoria del dispositivo a medida que procede el
examen.
Algoritmo de nivel de punto
Un "punto" se define como una serie de mediciones hechas
con la punta de la sonda en un sitio en el cuello uterino. El
tiempo de medición de punto es menor de un segundo. El
punto se delimita por señales de "mal contacto" antes y des-
pués de aplicar la punta de la sonda al punto de tejido. Si el
operador separa del cuello uterino la punta de la sonda antes
de medir el punto, el sistema señalará un error al operador con
las luces del mango y se iniciará de nuevo la medición de
punto.
El algoritmo de punto construye una matriz de proba-
bilidades relativas por cada uno de los posibles diag-
nósticos hísticos en el punto.
Una vez que se reúnen los datos de una medición de punto
completa, un algoritmo de nivel más alto considera todos los
resultados de la observación de un punto particular (alrededor
de 14 observaciones). A continuación, este algoritmo de nivel
de punto elabora una matriz ("arreglo") de probabilidades
relativas porcada uno de los posibles diagnósticos hísticos en
el punto. En esta forma, se utilizan mediciones repetidas de la
observación para confirmar y crear confianza en los resulta-
dos de punto.
Algoritmo de nivel global (de la paciente)
El operador mueve la punta de la sonda alrededor del
ectocérvix y la porción exteriorizada del endocérvix. Se
requieren un mínimo de quince puntos en cada pacien-
te a fin de asegurarse de cubrir la zona de transforma-
ción cervical. Ello suele requerir entre 2 y 3 min.
Después de observar el cuello uterino con un espéculo
vaginal, el operador mueve la punta de la sonda, guiado por
las luces de la pieza manual, alrededor del ectocérvix y la
porción exteriorizada del endocérvix. Se requiere un mínimo
de 15 puntos en cada paciente, a fin de asegurarse de cubrir la
zona de transformación cervical; ello suele requerir entre 2 y
3 min. Cuando el operador termina el examen, oprime un
botón en la pieza manual para indicar que se ha completado.
El algoritmo global (a nivel de la paciente) revisa que se
hayan hecho 15 mediciones de punto y, si es necesario, indica
al operador que el examen no ha sido apropiado. Si se ha
llevado a cabo el número requerido de mediciones de punto,
el algoritmo global procede a calcular un diagnóstico final. Se
hace un análisis de regresión lineal en el que se utilizan como
información matrices de probabilidades de tejido de cada
punto. Este nivel del algoritmo señala uno de los 17 posibles
tipos de tejido como el grado más alto que se encuentra en la
paciente y después le asigna a ésta una clasificación final de
grado alto, bajo o normal.
Después de llevar a cabo el número requerido de medi-
ciones de punto, el algoritmo de nivel global calcula un
diagnóstico final.
En resumen, el sistema lleva a cabo de manera automática
14 mediciones de tejido por segundo, cada una de las cuales
incluye una serie compleja de fenómenos (fig. 4-45). Cada
secuencia comienza con la estimulación óptica y eléctrica del
tejido, y va seguida de la detección de la respuesta de éste. El
sistema extrae y revisa los parámetros específicos de las seña-
les ópticas y eléctricas. A continuación, compara los paráme-
tros extraídos con los del grupo de datos entrenable clasifica-
dos en varias categorías de tipos de tejido. El resultado del
examen de cada punto separado se envía al operador mediante
una hilera de luces situadas en el mango de la sonda y se
inicia de nuevo la secuencia. Al concluir el examen, se obtie-
ne el resultado final a través de un impreso en la consola.
DIAGNÓSTICO DE REFERENCIA "PATRÓN"
Se han programado dentro del sistema un total de 17
tipos de tejidos, subdivididos en tres categorías: nor-
mal, anormalidad de grado bajo y cáncer o anormali-
dad de alto grado.
El algoritmo de reconocimiento del dispositivo TruScan
debe "entrenarse". Por ello es necesario relacionar los
datos ópticos y eléctricos con un diagnóstico de refe-
rencia "patrón" independiente para un grupo de datos
entrenable.

Fig. 4-45. Procesamiento de la señal de TruScan. (Modificado
de Copplcson M. Rcid BL. Skladnev VK. el al: An electronic
approach to the detection of pre-cancer and cáncer of the uterine
cervix: A preliminary evaluation of the Polarprobe. Int J
Gynecol Cáncer 1994;4:79.)
Los datos iniciales a partir de los cuales se desarrollaron
sistemas de clasificación subsecuentes son parte de una serie
de valoraciones que se encuentran en curso desde 1987. Estas
valoraciones fueron de voluntarias que atendieron a clínicas
6
de colposcopia de dos hospitales en Sidney. Autralia. En
todas estas voluntarias se hicieron exámenes TruScan, segui-
dos de colposcopia y biopsia según fuera apropiado. TruScan
es un sistema experto y, al igual que todos los sistemas exper-
tos, el algoritmo de reconocimiento debe "entrenarse". Por
consiguiente, es necesario relacionar los datos ópticos y
eléctricos con un diagnóstico de referencia "patrón" indepen-
diente para un grupo de datos entrenable. Se determina la
localización del racimo de datos en el espacio multidimen-
sional de parámetros correspondientes a cada tipo de tejido,
cotejando cada grupo de datos con el diagnóstico patrón.
Para entrenar al algoritmo, se obtienen datos de referencia
extensos, que incluyen información colposcópica e histoló-
gica.
Además del diagnóstico colposcópico original, se hace una
revisión colposcópica en video, calificando las lesiones según
el índice colposcópico de Reid (capítulo 9C). Las lecturas
histológicas se obtienen del laboratorio local. Además, un
histólogo independiente lleva a cabo una captura digital de la
imagen de las diapositivas de histología, después de lo cual
otros histólogos pueden hacer un diagnóstico adicional en
forma ciega a partir de las imágenes digitales.
La obtención de múltiples diagnósticos histológicos para
cada biopsia permite que el patrón de oro final derivado"sea
más sólido ante la variabilidad entre observadores que se sa-
be relacionada con las lecturas histológicas. A continuación
se utiliza el patrón de oro del entrenamiento en la construc-
ción del algoritmo de clasificación de tejido del sistema ex-
perto.
CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe) 117
CLASIFICACIÓN DEL TEJIDO
Debido a que la punta de la sonda tiene 5 mm de diámetro,
con frecuencia abarca la unión entre dos o más tipos de tejido
cervical. TruScan detecta las uniones de tejido mediante un
desbalance entre las mediciones eléctricas cuando el voltaje
aplicado circula por las tres posibles combinaciones de elec-
trodos. Los datos de la unión se presentan como grupos dis-
tintos de racimos de datos en el espacio multidimensional de
la fase de parámetros ópticos y eléctricos.
Se han programado dentro del sistema un total de 17 tipos
de tejidos. A fin de optimizar a TruScan como instrumento de
detección, estos tipos se han subdividido en tres categorías de
utilidad para el clínico: normal, anormalidad de grado bajo, y
cáncer o anormalidad de alto grado.
ESTUDIOS CLÍNICOS
De 41 pacientes con cáncer, TruScan identificó correc-
tamente la enfermedad en 40, lo que hace una sensibi-
lidad de 97.6 por ciento.
Hasta la fecha se han llevado a cabo tres estudios clínicos
utilizando diferentes protocolos de TruScan. El primero fue
un estudio clínico prospectivo para evaluar la sensibilidad y
especificidad del instrumento en la detección de neoplasias
7
cervicales. El principal objetivo del estudio clínico fue esta-
blecer si TruScan podría distinguir a pacientes con cáncer
cervical clínico manifiesto de las que no presentaban cáncer.
El estudio se llevó a cabo en Recite, Brasil, que tiene uno de
8
los índices más altos de cáncer cervical en el mundo. En este
estudio, se ajustó de manera específica el algoritmo de cotejo
 118 CAPÍTULO 4—-Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe)
de perfiles de TruScan para detectar sólo cáncer invasor. Se
examinaron con TruScan 41 casos de cáncer ectocervical con-
firmado por estudios colposcópico e histológico, seguidos de
valoración colposcópica y biopsia en sacabocados. También
se incorporó un grupo testigo de 45 mujeres con frotis de
Papanicolaou negativos en el transcurso de los doce meses
precedentes. Estas pacientes, que no tenían lesiones impor-
tantes visibles en el cuello uterino, se sometieron al mismo
procedimiento, excepto que no se tomaron muestras de biop-
sia. De las 41 enfermas con cáncer, TruScan identificó correc-
tamente la enfermedad en 40, lo que hace una sensibilidad de
97.6% (intervalo de confianza |CI] de 95%: 87.1 y 99.9%).
TruScan indicó la posibilidad de cáncer en cuatro de las 45
mujeres sin esta afección, una especificidad de 9 1 . 1 % (Cl de
95%: 78.7 y 97.5%).
En 1998 se llevó a cabo un estudio en el que se comparó un
dispositivo TruScan prototipo con la citología en dos centros,
en el Reino Unido (The Whittington Hospital. London and St.
9
Mary's Hospital, Manchester). El objetivo del estudio fue
comparar la sensibilidad y especificidad relativas de TruScan
con las del frotis de Papanicolaou para la detección de lesio-
nes intraepiteliales escamosas. Como referencia estándar se
utilizó la histología de biopsias dirigidas colposcópicamente.
Se incorporaron un total de 369 mujeres consecutivas con
frotis de Papanicolaou anormales que se habían remitido a
colposcopia. En cada una, llevó a cabo un examen TruScan un
operador que desconocía tanto el resultado del frotis de Papa-
nicolaou de referencia como el del examen colposcópico sub-
secuente. Una segunda persona, que no conocía el resultado
de TruScan, hizo a continuación un frotis de Papanicolaou
seguido de examen colposcópico y biopsia, si estaba indica-
da. A continuación, citopatólogos locales independientes va-
loraron tanto los frotis de Papanicolaou como las muestras de
biopsia. Los asesores independientes desconocían los resulta-
dos del frotis de Papanicolaou de referencia y de los resulta-
dos colposcópicos. En este estudio, se consideró positivo el
resultado de TruScan si se encontraba una anormalidad de
grado bajo o alto. Se consideró positiva la citología si se
informaba una anormalidad mayor o igual a "cambios nuclea-
res limítrofes" (que equivalen en sentido amplio a células
escamosas atípicas de importancia indeterminada | ASCUS]).
En la histología de las 369 pacientes se encontró que 195
tenían una neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de grado 1 o
mayor, y las 174 restantes no la mostraron. A continuación se
compararon los resultados de TruScan con los de la citología
tanto local como independiente.
Cuando se usaron los resultados de la citología inde-
pendiente, no hubo diferencia significativa entre la sen-
sibilidad de TruScan y la de la citología repetida para
la detección de todos los grados de neoplasia intraepite-
lial cervical.
Cuando se usaron los resultados de la citología indepen-
diente, no hubo diferencia significativa entre la sensibilidad
de TruScan y la de la citología repetida para la detección de
todos los grados de neoplasia intraepitelial cervical. En este
análisis se encontró que el índice de positivos falsos de
TruScan era más alto que el de la citología repetida.
Utilizando los resultados de la citología informados por
los citopatólogos locales, no hubo diferencia importante en la
sensibilidad entre TruScan y la citología repetida, pero en este
caso el índice de positivos falsos para la citología fue signifi-
cativamente más alto que el de TruScan.
TruScan tiene una sensibilidad bastante mayor y un
índice de positivos falsos más bajo que la citología repe-
tida.
Luego de este estudio, hubo un cambio importante de dise-
ño en el desarrollo de TruScan. Se hicieron modificaciones
tanto en el dispositivo como en el programa de computadora
que digitalizaron esencialmente todos los procesos análogos
previos. El estudio, como se señaló antes, se repitió en The
Whittington Hospital y concluyó en diciembre de 1999 con la
incorporación de más de 200 mujeres. Los resultados mues-
tran que TruScan tiene una sensibilidad bastante mayor y un
índice de positivos falsos más bajo que la citología repetida.
ACEPTABILIDAD
Las mujeres mostraron menor ansiedad y dolor y me-
nos molestias ulteriores, como hemorragia e incomodi-
dad, con TruScan que con el frotis de Papanicolaou.
A fin de que el estudio de detección resulte eficaz, en
cualquier prueba resulta esencial considerar los aspectos psi-
cosociales. El cribado citológico, en la forma del frotis de
Papanicolaou, no goza de aceptación general entre todos los
grupos sociales, lo cual se debe a muchos factores, entre
ellos el temor o aversión ante la idea de someterse a un exa-
10
men. Se hizo una encuesta en el Whittington Hospital, que
incluyó 152 mujeres que asistían a la clínica de colposcopia y
en las que se habían llevado a cabo tanto un frotis de Papani-
colaou como un examen TruScan." Se preguntaron sus opi-
niones sobre la aceptabilidad, efectos secundarios y aporte de
los resultados relacionados con las dos pruebas. Se diseñó un
cuestionario que incluyó escalas analógicas visuales para
valorar la ansiedad y las calificaciones de dolor. Se encontró
que estas mujeres tuvieron menor ansiedad (calificación media
2 de 10 comparada con 4.5 de 10), menos dolor (3% compa-
rado con 33%) y menos efectos ulteriores, como hemorra-
gia y molestia (5% comparado con 12%) con TruScan que
con el frotis de Papanicolaou. Una cantidad significativa-
mente mayor de mujeres — 8 2 % (CI 95%: 76 y 88%) compa-
rado con 2% (CI 95%: 0 y 4 % ) — prefirieron el examen
TruScan al frotis de Papanicolaou. Cuando se las interrogó
sobre el efecto de contar con un resultado inmediato y dispo-
ner de una explicación a ellas después del examen TruScan, la
mayoría se sintió tranquila (98%). Además, 82% (CI 95%: 75
y 88%) de las mujeres respondió que TruScan las animaría a
asistir a un estudio de detección comparado con 18% (CI
95%: 12 y 25%) para el frotis de Papanicolaou. Las principa-
les razones de esta respuesta fueron la aplicación relativa-
mente indolora y el resultado inmediato relacionados con
TruScan.

DESARROLLOS FUTUROS
Ya han concluido o están en marcha estudios con TruScan en
varios centros de Australia, Filipinas, Singapur, Sudáfrica,
Sudamérica, el Reino Unido y Estados Unidos, para reunir
datos con la finalidad de refinar el algoritmo de clasificación
de tejidos.
Se está desarrollando una pieza manual de diámetro menor
que permite evaluar tejido dentro del conducto endocervical.
Además, es posible aplicar la tecnología a otros sitios del
cuerpo y es factible que en el futuro se investiguen en forma
similar sitios como el endometrio, la vulva y la vagina.
¡ R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S
: • En la sonda TruScan (Polarprobe) se utiliza una modali-
dad de tiempo real para detectar anormalidades hísticas.
• El instrumento incluye una pieza manual en forma de
bolígrafo, conectada mediante un cable a una consola I
que contiene un módulo microprocesador de control y i
un procesador de señales digitales.
i o La pieza manual se pone en contacto con el cuello uterino j
y emite pulsos eléctricos y señales ópticas de bajo nivel.
• La sonda indica al operador, a través del grupo de luces
en el mango, si se está produciendo el contacto apropia-
do entre la sonda y el cuello uterino.
i the detection of pre-cancer and cáncer of the uterine cervix: A prelimi-
\ • Cuando en un tejido se aplica un voltaje eléctrico que
luego se anula súbitamente, aquél se comporta como una
batería caduca durante una fracción de segundo.
° Debido a que el tiempo de caída de voltaje y la forma de
onda diferirán entre los distintos tipos de tejido, la forma
de onda de esa caída puede proporcionar una rúbrica
dinámica del tejido, que suele ayudar a clasificarlo.
• En la sonda TruScan también se utilizan las propiedades j
de transmisión y dispersión de la radiación electromag-
nética en el tejido, en un proceso denominado reflectan-
cia difusa.
• La combinación de caída de voltaje con información
espectroscópica permite a TruScan tipificar el tejido por
medio de un algoritmo de clasificación.
• Se han programado dentro del sistema un total de 17
tipos de tejidos, subdivididos en tres categorías: normal,
CAPÍTULO 4—Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe) í 119
anormalidad de grado bajo y cáncer o anormalidad de
alto grado.
• De 41 pacientes con cáncer, TruScan identificó correcta-
mente la enfermedad en 40, lo que hace una sensibilidad
de 97.6 por ciento.
• Un estudio indica que TruScan tiene una sensibilidad
bastante mayor y un índice de positivos falsos más bajo
que la citología repetida.
• Las mujeres experimentaron menos ansiedad y dolor, y
menos efectos ulteriores, como hemorragia y molestia,
con TruScan que con frotis de Papanicolaou.
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noiogy for cervical cáncer screening. Ann Acad Med Singaporc
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tal Infection and Neoplasia, 1997.
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Contincnts. vol VI. IARC Scienlific Publicalions No. 120. Lyons,
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9. Quek SC: A comparative study of the Polarprobe with histopalhology
and repeat cytology in women with abnormal referral smears. Pro-
ceedings of the British Society of Colposcopy and Cervical Pathology
Animal Confercnce, 1999, April 8-10, Sutherland. England. Birming-
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1999.
10. Campion MJ, Brown JR, McCancc DJ. et al: Psychosexual trauma of
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11. Mould TAJ, Quek SC, Lovegrovc .1, et al: The acceptability of cyto-
logical screening for cervical cáncer compared to a new electronic
screening device—the Polarprobe. Proceedings of the EUROGIN Third
International Congrcss, 1997 March 24-27, Paris, France. Paris, Euro-
pean Research Organiza!¡on on Genital Infection and Neoplasia, 1997.
 W *
5 • Barbara S. Apgar
Principios y técnica del examen
colposcópico
El principal objetivo del colposcopista es lograr que no
se pase por alto alguna enfermedad invasora.
El examen colposcópico comprende la valoración sistemá-
tica de la porción inferior del aparato reproductor, con insis-
tencia especial en el epitelio superficial y vasos sanguíneos
del estroma subyacente de tejido conectivo. Aunque el térmi-
no colposcopia se refiere específicamente al cuello uterino o
cervix, se utiliza ampliamente para indicar la iluminación
amplificada de la totalidad de la parte inferior del aparato
genital femenino, la cual incluye vulva, vagina y cuello uteri-
no. La colposcopia permite que quien examina identifique las
características colposcópicas específicas que distinguen entre
signos normales y anormales y que se forme una impresión
respecto a si son benignos o son rasgos distintivos de una
enfermedad preinvasora o invasora. El principal objetivo del
colposcopista es lograr que no se pase por alto alguna enfer-
medad invasora. Si el examen colposcópico se lleva a cabo
siguiendo los protocolos aceptables y se guía por un método
1
de valoración colposcópica que permita graduar los datos
2
epiteliales, puede obtenerse un diagnóstico preciso.
Hoy en día se acepta en general que no debe llevarse a
cabo conización a menos que exista una sospecha razo-
nable de que la paciente tiene una lesión de alto grado
o cualquier sospecha de que tenga un cáncer invasor
oculto.
Como prueba de detección, la utilidad de la citología cer-
vical consiste en identificar a pacientes que tienen una neo-
plasia cervical, de modo que puedan dirigirse a un procedi-
3
miento diagnóstico. Un frotis de Papanicolaou anormal es
una señal inicial de advertencia de la posible presencia de
neoplasia. Por fortuna, la colposcopia ha reemplazado en gran
parte a la conización en el triage inicial del frotis de Papani-
4
colaou anormal. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos,
aún hay algunos casos en que la conización es el único medio
de asegurar un diagnóstico histológico preciso. Las razones
para llevar a cabo la conización cervical comprenden una
5
colposcopia no satisfactoria, colposcopia normal del aparato
¿«%
• Mary M. Rubin
• Gregory L. Brotzman
6
genital inferior sin explicación de la citología anormal, exis-
tencia de disparidad entre la citología y la histología, adeno-
carcinoma in situ (AIS), o sospecha de microinvasión. Sin 7
embargo, incluso estas .eglas consagradas por el tiempo se
han sometido a cierto refinamiento. Hoy en día se acepta en
general que no debe llevarse a cabo conización a menos que
exista una sospecha razonable de que la paciente tiene una
lesión de alto grado o cualquier sospecha de que tenga un
cáncer invasor oculto.
Aunque existe menos acuerdo sobre las diferencias su-
tiles entre las características colposcópicas de la meta-
plasia escamosa y de las lesiones intraepiteliales esca-
mosas de grado bajo que el que hay para el diagnóstico
de epitelio normal, lesiones intraepiteliales escamosas
de alto grado e invasión, se encuentra una falta de acuer-
do similar en el diagnóstico histológico de estas altera-
ciones.
La colposcopia está sujeta a una variabilidad interobser-
vador muy similar a la que se encuentra en otros procedimien-
tos diagnósticos, incluso la histopatología. Sin embargo, en
opinión de algunos autores la colposcopia es interpretativa,
8
subjetiva y falible. No hay duda de que la predicción del
diagnóstico histológico basado en la capacidad para recono-
cer el patrón colposcópico específico requiere experiencia y
práctica. No obstante, las ventajas de la colposcopia sobrepa-
san a sus desventajas. Existe un acuerdo interobservadores
suficiente respecto a los resultados colposcópicos de epitelio
normal, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado e
1
invasión. ' Aunque hay menos avenencia en las diferencias
sutiles entre las características colposcópicas de la metaplasia
escamosa y las de lesiones intraepiteliales escamosas de gra-
do bajo, también se encuentra una falta de acuerdo similar en
el diagnóstico histológico de estas alteraciones. La colposco-
pia tiene también sus limitaciones en las mujeres en que no se
observa por completo la zona de transformación.
Debido a que la capacidad de la histología para definir
el grado verdadero de enfermedad cervical depende de
biopsia dirigida de manera apropiada, la interpreta-
121
 122 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico
ción histológica sólo es tan precisa como la capacidad
del colposcopista para interpretar de manera correcta
los datos colposcópicos y dirigir de manera apropiada
la biopsia.
Cada vez que se efectúa un examen colposcópico, los prin-
cipios de la práctica son los mismos: excluir la presencia de
enfermedad invasora y, si está indicado, elegir el sitio más
apropiado para biopsia. Es básica la interpretación de los da-
tos colposcópicos para decidir si aquélla se llevará o no a
9
cabo. La capacidad para dirigir con precisión una biopsia
hacia la zona de mayor anonnalidad histopatológica depende
de la experiencia del colposcopista. Tomando en cuenta que
la capacidad de la histología para definir el grado verdadero
de enfermedad cervical depende de una biopsia dirigida de
manera apropiada, la interpretación histológica sólo es tan
precisa como la capacidad del colposcopista para interpretar
de manera correcta los datos colposcópicos y distinguir entre
lesiones mayores y menores, y dirigir de manera apropiada la
biopsia. 10
El aspecto fundamental de la práctica colposcópica es la
correlación de la citología, la histología y la impresión col-
poscópica." El empleo de un método sistemático en la col-
poscopia asegura el examen de cada superficie epitelial, que
se transmitan los datos a la paciente y, si es necesario, se
aseguren visitas de seguimiento. El empleo de esta conducta
sistemática ayuda al clínico a evitar errores.
El presente capítulo se dirige a los aspectos del procedi-
miento de examen colposcópico. La capacidad para recono-
cer el perfil de los datos colposcópicos normales y anormales
se analizará en los capítulos 6 y 8 a 13.
PREPARACIÓN PARA EL INICIO
DE SERVICIOS DE COLPOSCOPIA
En los cuadros 5-1, 5-2 y 5-3 se incluyen el equipo e instru-
mental necesarios para llevar a cabo la colposcopia. Asimis-
mo, es indispensable considerar el espacio físico en que se
llevará a cabo este procedimiento. Es probable que una sala
de exploración estrecha, similar a la que se utiliza en exáme-
nes sistemáticos, no tenga el espacio suficiente para todo el
equipo adicional necesario para llevar a cabo la colposcopia,
y que obstaculice la capacidad para examinar de manera có-
T Cuadro 5-1.
Equipo general para colposcopia
Sala de exploración
Mesa de examen, de preferencia de altura ajustable y con cojines para
el talón
Hstante o mesa quirúrgica para instrumental
Guantes para exploración de diversos tamaños incluyendo guantes sin •
látex
Espéculos de varios tamaños (Graves, Pedersen); metal no dcsechable o
plástico dcsechable
Recipiente para instrumentos quirúrgicos sucios antes de esterilizarse
Autoclave para equipo c instrumental
Solución desinfectante con glularaldchído al 2 por ciento
Y Cuadro 5-2.
Equipo colposcópico
Colposcopio con bombillas de luz extra
Anexos opcionales para el colposcopio (cámara, video, retrovisor para
enseñanza, monitor de televisión, grabadora de videocasetes)
Pinza para biopsia de sacabocado cervical
Legra endocervical
Espéculos endocervicales de varios tamaños
Gancho cervical
Pinza en anillo o para esponja
Portagujas (mango largo)
Tijeras quirúrgicas (mango largo)
Anoscopio, plástico transparente
moda y eficiente tanto los casos ordinarios como a las pacien-
tes que se someten a examen colposcópico.
El colposcopista y el anatomopatólogo deben ponerse
de acuerdo en cuanto al envío de muestras, la interpre-
tación de los resultados y las pautas para interconsulta
en caso de surgir desacuerdos o dudas. Así se evitarán
decisiones terapéutiear mal fundamentadas, en relación
con desacuerdos entre el anatomopatólogo y el clínico.
También es importante la elección de un laboratorio de
citopatología y anatomopatología. En lo ideal, el laboratorio
y el anatomopatólogo deben estar accesibles al colposcopista,
de modo que puedan analizar casos y correlacionar sus datos.
El colposcopista y el anatomopatólogo deben ponerse de
acuerdo en cuanto al envío de muestras, la interpretación de
los resultados y las pautas para interconsulta en caso de surgir
desacuerdos o dudas. También deben acordar claramente los
sistemas de clasificación que se utilizarán para la interpreta-
ción citológica e histológica, lo que significa cada diagnósti-
co y sus implicaciones clínicas. Así se evitarán decisiones
terapéuticas mal fundamentadas, en relación con desacuerdos
entre el anatomopatólogo y el colposcopista.
Para llevar a cabo con éxito el examen colposcópico es
crucial el apoyo competente de enfermería o asistencia médi-
• Cuadro 5-3.
Instrumental específico para el examen colposcópico
Solución de Monscl (subsulfato férrico) deshidratada hasta pasta
viscosa
Solución yodada de Lugol diluida (un cuarto o media)
Ácido acético al 3 a 5% (o vinagre) en recipiente pequeño
Recipientes pequeños para uso de la paciente individual
Barras de nitrato de plata
Escobillones grandes de algodón y aplicadores pequeños con punta de
algodón
Palillos para dientes (mondadientes)
Cojines de gasa (4 x 4)
Cojines desechables para colocar bajo los glúteos de la enferma
Papel para lentes
Portaobjetos de vidrio
Formalina amoniguada u otro conservador de laboratorio
Fijador para preparación en portaobjetos
Material de sutura
Anestésico local (lidocaína al 1%)
 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico 123

ca. Es ideal que el ayudante y el colposcopista compartan una
filosofía similar sobre la práctica colposcópica y el cuidado
general de la paciente. El ayudante puede revisar el equipo y
los materiales antes de cada examen, comprobar que se han
repuesto estos últimos y que el equipo esté disponible y fun-
cione bien.
El colposcopista debe elaborar un expediente colposcópi-
co nuevo, o adaptar uno ya existente, el cual debe contener
documentación medicolegal básica (véanse ejemplos de for-
mularios en los apéndices 1 a 4). Los datos demográficos y
colposcópicos pueden incluirse en el mismo formulario o por
separado. Si debe obtenerse el consentimiento informado, la
oficina legal de la institución suele aprobar los formularios.
Además de la documentcición de registro, debe elaborarse un
procedimiento para notificar a la paciente. Las enfermas cuyo
seguimiento se pierde con frecuencia no se tratan y, de esa
forma, no tienen el beneficio de los esfuerzos de selección y
diagnóstico del clínico.
Los informes indican que se pierde el seguimiento de
40% de las pacientes. Entre los obstáculos que se han
identificado se encuentran transporte, cuidado de los
hijos, trabajo, temor y preocupaciones propias de una
vida muy ocupada.
Se ha demostrado que existen muchas barreras para que las
pacientes cumplan con las visitas de seguimiento solicitadas.
Los informes indican que se pierde el seguimiento de hasta
12
40% de ellas. Entre las barreras identificadas se encuentran
transporte, cuidado de los hijos, trabajo, temor y preocupa-
ciones propias de una vida muy ocupada. También se ha estu-
diado la falta de comprensión de la paciente sobre la impor-
13
tancia del problema. Otros encontraron que el cumplimien-
to de las visitas de seguimiento se correlaciona más estrecha-
mente con la gravedad de la enfermedad al momento de la
colposcopia que con la comprensión del proceso patológi-
14
c o . Los autores sugieren que es posible obtener un mejor
cumplimiento después de la colposcopia si se mejora la iden-
tificación de las pacientes que no cumplen cuando se concertan
visitas no ginecológicas.
El colposcopio óptico moderno es un microscopio bino-
cular con una fuente luminosa integrada y lentes de objetivo
convergente, montado en un sistema de apoyo. Proporciona
amplificación e iluminación para la valoración colposcópica
del tejido de interés (fig. 5-1). Cada colposcopio óptico está
dotado de lentes y tubos binoculares que permiten ajustes
individuales. Si se desea, pueden ajustarse las dioptrías para
corregir de manera individual el error de refracción de cada
uno de los ojos del colposcopista, de modo que no se requie-
ran anteojos durante el procedimiento. Si no se usan anteojos,
los dispositivos de caucho de los oculares suelen proporcio-
nar un sello entre los ojos y los tubos binoculares, que cierra
el paso a la luz extraña. Otros colposcopistas prefieren utilizar
sus anteojos durante el procedimiento y desmontan los dispo-
sitivos de caucho de los oculares. La distancia intrapupilar
puede ajustarse de manera individual de modo que se muestre
una imagen estereoscópica clara.
Por lo general, los colposcopios tienen una longitud fo-
cal aproximada de 300 mm. Si la distancia focal es muy
corta, el espacio para mover los instrumentos enfrente
de las lentes será muy limitado. Cuando la longitud
focal es muy larga, .1 colposcopista quedará ubicado
demasiado lejos del tejido de interés como para llevar a
cabo el examen con comodidad.
El colposcopio tiene una distancia focal fija, determinada
por las lentes del objetivo; es decir, la distancia de trabajo

EQUIPO ESPECÍFICO PARA EL EXAMEN

COLPOSCÓPICO

Colposcopio
Como procedimiento, la colposcopia existe desde el decenio
de 1920, cuando el colposcopio era poco más que un binocular
barato modificado ópticamente con un iluminador en la parte
15
superior. Alrededor del decenio de 1930, se utilizaba am-
pliamente la colposcopia en Europa central. Después de intro-
ducirse la selección citológica cervical, el examen colposcó-
pico se convirtió en una técnica de verificación secundaria,
incluso en Europa, donde se introdujo el método por primera
vez. No fue sino hasta el decenio de 1970 cuando la colpos-
copia se constituyó en un procedimiento aceptado en Estados
Unidos para la verificación de datos citológicos. Hoy en día
se acepta la colposcopia a nivel mundial como el método más
estudiado para detectar una neoplasia cervical temprana. Fig. 5 - 1 . Colposcopio en un pedestal rodante.
 124 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico
entre la lente y el tejido de interés. Por lo general, los colpos-
copios tienen una longitud focal aproximada de 300 mm. Si la
distancia focal es muy corta, el espacio para mover los instru-
mentos enfrente de las lentes será muy limitado. Cuando la
longitud focal es muy larga, el colposcopista quedará ubicado
demasiado lejos del tejido de interés como para llevar a cabo
el examen con comodidad.
Casi todos los colposcopios permiten variar el foco ya sea
moviendo el propio aparato o girando las perillas de enfoque
fino que tiene el instrumento. En tanto se encuentre el colpos-
copio en su longitud focal fija, el tejido de interés estará situa-
do en un foco relativamente bueno. Siempre es posible lograr
un enfoque aproximado moviendo simplemente todo el col-
poscopio. Un enfoque más fino suele obtenerse girando la
perilla de enfoque fino (fig. 5-2). Algunos colposcopios ofre-
cen la capacidad de enfoque constante, una modalidad en que
el foco se conserva por todos los grados de amplificación.
Para utilizar esta propiedad, el foco debe establecerse primero
a una amplificación alta.
De manera característica los colposcopios incluyen la ca-
pacidad de amplificación variable. Los menos caros están
provistos de una sola amplificación fija. Algunos tienen un
mecanismo para cambiar los aumentos por pasos o etapas
separadas, en tanto que otros permiten acercamientos rápidos
a través de niveles de amplificación bajo, medio y alto, sin
pasar por etapas separadas de aumento. Por lo común se uti-
liza la amplificación de potencia baja (x2 a x6) para examinar
la vulva y los genitales masculinos; la potencia media (x8 a
x!5) suele emplearse en el examen de vulva, vagina y cuello
Fig. 5-2. Cabezal del colposcopio, visto de cerca. En la base del cabezal se
encuentra la perilla para enfoque fino (A) y cerca de los oculares la perilla
para enfoque en zoom (B). El filtro (C) se lleva hacia arriba para examinar
con luz verde la piel genital.
uterino, y la potencia alta ( x l 5 a x25) es de especial utilidad
para valorar el detalle fino de patrones de vasos, específica-
mente los atípicos. Los cambios de amplificación alterarán el
diámetro del campo de visión. Cuanto mayor es el aumento,
tanto menor es el campo de visión y menor la iluminación del
tejido de interés. Los colposcopios más modernos proporcio-
nan un campo iluminado en su totalidad a un aumento bajo.
Al absorber la luz de ciertas longitudes de onda, el fil-
tro verde hace que el color rojo de los vasos aparezca
más negro y aumenta el contraste con el epitelio circun-
dante.
Casi todos los colposcopios están provistos de un filtro
verde que permite aumentar el detalle fino del patrón vascular
del epitelio de interés (véase fig. 5-2). Cuando se utiliza, qui-
zá sea necesario aumentar la iluminación. Al absorber la luz
de ciertas longitudes de onda, el filtro verde hace que el color
rojo de los vasos aparezca más negro y aumenta el contraste
con el epitelio circundante.
La fuente de luz del colposcopio puede ser incandescente,
de tungsteno, xenón o ha! '.geno. Esta última proporciona una
luz más brillante que es excelente para fotografía.
Una de las principales críticas al videocolposcopio es
que la imagen colposcópica en el monitor de video es
bidimensional en lugar de tridimensional y dificulta
más la valoración del contorno y la densidad de la le-
sión.
Hasta la introducción de la videocolposcopia no había cam-
biado de manera importante la técnica básica de la colposco-
pia óptica. La videocolposcopia es un método nuevo para
proporcionar amplificación e iluminación sin utilizar piezas
oculares binoculares. El sistema incluye un videocolposcopio
16
y un monitor de video de alta resolución en el que se obser-
va la imagen colposcópica en forma similar a la laparoscopia.
Una de las principales críticas al videocolposcopio es que la
imagen colposcópica en el monitor de video es bidimensional
en lugar de tridimensional y dificulta más la valoración del
contorno y la densidad de la lesión.
Quizá se requiera cierto tiempo para que un colposcopista
se adapte del colposcopio estándar al videocolposcopio. Se
requiere esta fase de ajuste para permitir que se desarrollen
nuevas destrezas psicomotoras, en especial en cuanto a la
17
realización de biopsia directa. En un estudio, los colpos-
copistas pudieron valorar bien el grado de cambio colposcó-
pico, ya fuera con el colposcopio óptico o con el de video. En
esta comparación, el monitor de video no estereoscópico al
parecer no obstaculizó la valoración del contorno y la percep-
ción de profundidad. Sin embargo, hubo más exámenes col-
poscópicos no satisfactorios del conducto endocervical
cuando se utilizó el videocolposcopio. Los índices de con-
cordancia de la impresión colposcópica no fueron significati-
vamente distintos entre los dos colposcopios. No obstante,
cuando se interrogó a los colposcopistas que utilizaron los
dos sistemas, prefirieron la observación, valoración y mues-
treo a través del colposcopio óptico y juzgaron que era más
'•fácil".
 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico 125

Instrumentos para colposcopia

Pinzas para biopsia de sacabocado

Se cuenta con muchos tipos de pinzas para biopsia de sacabo-

cado y, con el tiempo, cada colposcopista elegirá la de su
preferencia. Casi todos los instrumentos para biopsia se deno-
minan por el diseñador o fabricante (Tischler. Burke, Kevor-
kina y Eppendorfer) y cada una de ellas obtiene la muestra de
forma ligeramente diferente. La pinza de Tischler tiene un Fig. 5-4. Legra endocervical sin canastilla.
diente de fijación y proporciona un espécimen redondo. La
pinza de Eppendorfer incluye dientes de cocodrilo en el borde
de fijación y toma un espécimen cuadrado. Una pinza de
Tischler "bebé" (Baby Tischler) obtiene una muestra más
pequeña, posiblemente con menos hemorragia en el sitio de Ganchos cervicales
biopsia (fig. 5-3). Todas las pinzas para biopsia de sacaboca-
Puede utilizarse un gancho cervical grande para "plegar" el
do tienen de fábrica un vastago manual y una punta o cabeza
tejido, a modo de facilitar la obtención de la muestra (fig.
para la biopsia. Las mandíbulas de la cabeza consisten en un
5-5). Un gancho es de especial utilidad si la superficie de
dispositivo de fijación y un borde cortante. Algunos de los
biopsia es plana y no permite fijar de manera adecuada en el
vastagos pueden dar un giro de 360°, de modo que no es
tejido la pinza para biopsia de sacabocado. Un gancho para la
necesario dar vuelta a todo el instrumento durante el procedi-
piel puede evitar que el tejido se deslice de la pinza. El doblez
miento.
del gancho no debe ser muy cerrado o será imposible asir el
tejido. La punta del gancho no debe ser muy aguda, ya que de
Legras endocervicales otra manera se romperá el tejido durante el proceso de mues-
treo. Es raro que se requiera un gancho en el epitelio cervical.
Las legras endocervicales son varillas largas de acero inoxi- Con mayor frecuencia se utiliza para observar las rugosidades
dable que consisten en un mango que se empuña con los o lesiones en la vagina.
dedos y una cabeza o punta con un borde cortante (fig. 5-4).
Sólo un borde de la punta incluye el borde cortante agudo. El
otro es romo y no se utiliza como superficie para corte. El
borde cortante de la punta se encuentra en el mismo plano que
el soporte para el dedo en el mango. La cabeza o punta está
hecha con una canastilla o sin ella. Si incluye esta última,
puede captarse la muestra en ella, pero suele ser difícil ex-
traerla.

Fig. 5-3. Instrumentos de Tischler para biopsia en sacabocado. Tamaños

regular (A) y pequeño (Baby Tischler) (B). Fig. 5-5. Ganchos cervicales.
126 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico
Fig. 5-6. Espéculos endocervicales. A, especulo de línea delgada que se
utiliza para un orificio cervical estrecho. B. espéculo endocervical con hoja
de tipo regular.
Espéculo endocervical
En ocasiones es necesario observar el conducto endocervical.
sea porque una lesión se extiende hacia él o porque no se ve
por completo la zona de transformación. En un estudio se
observó que ocurrieron colposcopias no satisfactorias en casi
18
1 a 5% de los exámenes colposcópicos. Otros autores publi-
caron que en 10 a 15% de mujeres premenopáusicas menores
19
de 45 años el examen colposcópico no es satisfactorio. Las
mujeres posmenopáusicas pueden tener porcentajes incluso
más altos de colposcopias no satisfactorias, porque la unión
escamocilíndrica se localiza en lo profundo del conducto en-
docervical. La observación adecuada de la totalidad de la
zona de transformación suele facilitarse con el empleo de un
espéculo endocervical. Además, éste puede utilizarse para exa-
minar el conducto endocervical en busca de pólipos u otras
lesiones. El espéculo endocervical se coloca dentro del orifi-
cio externo y a continuación se abre con suavidad. Las hojas
del espéculo endocervical se encuentran en diversos tamaños
y longitudes (fig. 5-6). Hay diferentes puntas diseñadas especí-
ficamente para cuellos uterinos nulíparas, paros y estenóticos.
Separadores de la pared lateral de la vagina
La pared lateral de la vagina puede obstaculizar la observa-
ción del cuello uterino durante el examen colposcópico. No
suele ser necesario retraer dicha pared, pero cuando las pare-
des de la vagina son laxas y redundantes, la posibilidad de
retraer la pared lateral suele permitir que el colposcopista
lleve a cabo un examen completo que sería imposible de otra
manera. Los separadores vaginales están diseñados especial-
mente para ajustarse dentro del espéculo y abrirse con un
mecanismo de trinquete (fig. 5-7). El problema es que las
bisagras del espéculo pueden impedir la separación completa
de las paletas del separador, de modo que tal vez el colpos-
copista no logre observar el cuello uterino en la forma desea-
da. Otra opción es colocar un condón o el dedo de un guante
de exploración sobre las hojas del espéculo de modo que
cuando se abra este último se retraigan las paredes vaginales.
Después de cortar la punta, se coloca el condón o el dedo de
látex sobre las hojas cerradas del espéculo (fig. 5-8). En algu-
nas situaciones, en especial si la paciente es obesa, es difícil
abrir el espéculo con el guante de látex o el condón colocado
y quizá se requiera cierta fuerza manual adicional.
Materiales para la colposcopia
Ácido acético o vinagre
A fin de lograr el efecto deseado del ácido acético en el
epitelio no queratinizado, esta sustancia, en dilución de
3 a 5%, debe permanecer por lo menos un minuto en
contacto con el tejido.
La colposcopia se efectúa después de aplicar en el cuello
uterino ácido acético diluido (3 a 5%) o vinagre. La "aceto-
blancura" del epitelio puede indicar un proceso benigno o
neoplásico. La solución se aplica en forma abundante con
esponjas de gasa, escobillones largos con punta de algodón o
un frasco pulverizador. A fin de lograr el efecto deseado del
ácido acético en el epitelio no queratinizado, esta sustancia,
en dilución de 3 a 5%, debe permanecer por lo menos un
Fig. 5-7. Separador de pared lateral.

Fig. 5-8. El empleo de un condón sobre las hojas de un especulo puede
evitar que las paredes vaginales oculten el cuello uterino durante la colpos-
copia.
minuto en contacto con el tejido. Durante el examen puede
requerirse aplicar de nuevo el ácido acético, para conservar el
efecto acetoblanco. Es probable que los patrones vasculares
sean más prominentes a medida que comienza a disminuir la
reacción acetoblanca. La solución puede causar ardor, en es-
pecial si la paciente tiene una infección vaginal. En ciertos
casos hay reacciones alérgicas.
Solución acuosa de Lugo!
La solución de Lugol Uñe de color caoba oscuro el epi-
telio escamoso normal, lo que indica que la célula con-
tiene glucógeno. La falta de tinción significa un estado
no glucogenado.
Para preparar la solución de Lugol se diluye solución yo-
dada a un cuarto o la mitad de su concentración. La solución
de Lugol es muy inestable cuando se guarda y debe reempla-
zarse cada tres a seis meses. Aunque la solución diluida puede
tener menos efecto secante e irritante que el yodo en concen-
tración total, algunas pacientes son particularmente sensibles.
Varias tendrán incluso una reacción alérgica intensa. Antes de
aplicar la solución de Lugol, debe preguntarse siempre a la
paciente sobre reacciones alérgicas previas al yodo. La solu-
ción de Lugol tiñe de color caoba oscuro el epitelio escamoso
normal, lo que indica que la célula contiene glucógeno. La
falta de tinción significa un estado no glucogenado (fig. 5-9).
La metaplasia escamosa puede mostrar tinción variegada, en
tanto que el epitelio cilindrico se tiñe de un color amarillo
mostaza (véase cap. 9).
Solución de Monsel
La solución de Monsel y el nitrato de plata interfieren
con la interpretación de la biopsia y no deben aplicarse
hasta después de obtener las muestras.
CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico 127
Fig. 5-9. Área del labio anterior del cuello uterino que rechaza el yodo. Una
pinza para biopsia está a punto de tomar una muestra de esta zona de neo-
plasia intraepitelial cervical de grado bajo.
La solución de Monsel (subsulfato férrico) (fig. 5-10) se
utiliza para lograr hemostasis después de biopsia direc-
ta. La solución se torna más eficaz cuando se la deja deshidra-
tar al aire ambiente hasta que se convierta en una pasta
viscosa, pero si se deshidrata demasiado, solidificará y no
podrá utilizarse. Después de concluir la biopsia, se aplica
directamente en el sitio solución de Monsel, con un aplicador
pequeño de punta de algodón. Al mismo tiempo se ejerce
presión con éste. Cuando es difícil lograr hemostasis, el
aplicador se deja en el sitio de biopsia unos cuantos minutos.
La solución de Monsel interferirá con la interpretación de
la biopsia y no debe aplicarse hasta después de obtener las
20
muestras. Antes de extraer el espéculo, se retira de la vagina
el exceso de solución de Monsel. Es necesario advertir a
la paciente que esta solución producirá un exudado vaginal
de aspecto carbonoso durante varios días.
Nitrato de plata
Para lograr hemostasis pueden utilizarse barritas de nitrato de
plata. Son de especial utilidad si se colocan directamente en el
centro del sitio de biopsia. La paciente puede experimentar
más irritación y ardor con el nitrato de plata que con la so-
lución de Monsel. Igual que esta última, el nitrato de plata
interferirá con la interpretación de la biopsia, así que no
debe aplicarse hasta después de haber obtenido todas las
muestras.
En la figura 5-11 se ofrece un ejemplo de lo que sería un
equipo de colposcopia y la bandeja de instrumental.
 128 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico
Fig. 5-10. Solución de Monsel viscosa con consistencia de melasa.
BIOPSIA CON GUÍA COLPOSCÓPICA*
Cuando el colposcopista lleva a cabo una biopsia guiada por
colposcopia debe considerar muchos aspectos importantes.
En primer lugar, debe llevar a cabo la valoración colposcópi-
ca utilizando un sistema de graduación o valoración para iden-
tificar la lesión o lesiones más graves que requieren biopsia.
Cuando sólo se tiene bien visible una lesión y ésta es
fácilmente accesible, una biopsia bastará. Si se hacen
más biopsias se causará una molestia innecesaria a la
mujer. No obstante, en el caso de lesiones complejas,
grandes, suelen requerirse múltiples muestras para
descartar cáncer invasor.
Si se logra una observación adecuada de la zona de trans-
formación y de todas las lesiones se incrementará finalmente
la capacidad para seleccionar los sitios de biopsia. Debe abrir-
se el espéculo tanto como lo tolere la paciente, utilizando el
alfiler del fondo y el lateral. Cuando sólo se tiene bien visible
una lesión y ésta es fácilmente accesible, una biopsia bastará.
Si se hacen más biopsias se causará una molestia innecesaria
a la mujer. No obstante, en el caso de lesiones complejas,
Esta sección fue escrita por Mary M. Rubin.
grandes, suelen requerirse múltiples muestras para descartar
cáncer invasor. Cuando se hacen múltiples biopsias, el clínico
debe ordenar los sitios de obtención de atrás para adelante, a
fin de evitar que fluya sangre hacia otras lesiones y oculte los
21
sitios de muestreo subsecuentes. Para biopsias del cuello
uterino o el tercio superior a medio de la vagina no suele
requerirse anestésico local; se necesita éste cuando se toman
muestras del tercio distal de la vagina o la vulva. Algunos
clínicos han encontrado que es útil emplear un anestésico
tópico, pero por lo menos un estudio proporcionó algunas
22
pruebas de su falta de eficacia.
Hay controversia respecto a la utilidad del legrado en-
docervical sistemático y algunos colposcopistas lo re-
servan para casos determinados, como las pacientes en
quienes no se observa la zona de transformación com-
pleta, aquellas que se trataron previamente, mujeres
con riesgo alto de enfermedad recurrente y aquellas
que se tratarán con terapéutica de ablación. El legrado
endocervical sistemático (ECC) está siempre contrain-
dicado en embarazadas.
Es probable que las lesiones de grado más alto se encuen-
tren más cerca de la unión escamocilíndrica. Cuando la lesión
se extiende hacia el conducto endocervical, debe intentarse
manipular el cuello uterino para obtener la muestra de la su-
perficie proximal de la lesión. Hay controversia respecto a la
utilidad del legrado endocervical sistemático y algunos
colposcopistas lo reservan para casos determinados, como las
pacientes en quienes no se observa la zona de transformación
completa, aquellas que se trataron previamente, mujeres con
riesgo alto de enfermedad recurrente y aquellas que se trata-
rán con terapéutica de ablación. El legrado endocervical sis-
temático (routine endocervical curettage, ECC) está siempre
contraindicado en embarazadas. La decisión de realizar ECC
antes o después de biopsia es más una cuestión de preferencia
que de técnica correcta. Llevar a cabo primero el ECC bajo
guía colposcópica permite que el colposcopista evite la con-
taminación inadvertida del ECC con tejido de una lesión
ectocervical. Este hecho es importante cuando la colposcopia
es por lo demás satisfactoria y la presencia de un ECC posi-
tivo indicaría la necesidad de un procedimiento excisional
más profundo en lugar de un método ablativo o de una exci-
sión más superficial. Sin embargo, una vez que se efectúa el
ECC, puede causar hemorragia que oculta las lesiones restan-
tes e interfiere con la dirección apropiada de la biopsia.
Cuando el sitio de biopsia deseado se encuentra en la vagi-
na, aumenta la dificultad para obtener la muestra, porque la
configuración tubular de este conducto no permite abordar la
lesión en sentido perpendicular. La biopsia suele facilitarse
extrayendo con lentitud el espéculo y formando un reborde o
pliegue, que permite que el clínico tome con seguridad el sitio
deseado para biopsia.
Si bien una pinza de mandíbulas pequeñas no permite
obtener una muestra grande, una de mandíbulas gran-
des no tiene por qué limitarse a tomar muestras gran-
des. Puede obtenerse una muestra pequeña si se usa
sólo la punta de las mandíbulas.
Fig. 5 - 1 1 . Materiales y equipo para colposcopia. A partir de la esquina superior izquierda: soluciones de Monsel, yodada, salina, ácido acético al 5%, gel de
benzocaína, recipiente para espécimen, barra de nitrato de plata, gasa hemostática, cuadros de toalla de papel de 2.5 x 2.5 cm, aplicadores con punta de
algodón pequeños y grandes, instrumental para frotis de Papanicolaou, separador de pared lateral, espéculo, gancho cervical, pinza de biopsia, espéculo
endocervical, pinza de anillos y legra endocervical.
La elección de un instrumento para biopsia de sacabocado
suele depender de la preferencia personal. Es importante re-
conocer que el tamaño de las mandíbulas no debe regir el de
la biopsia. Si bien una pinza de mandíbulas pequeñas no per-
mite obtener una muestra grande, una de mandíbulas grandes
no tiene por qué limitarse a tomar muestras grandes. Puede
obtenerse una muestra pequeña si se usa sólo la punta de las
mandíbulas. Sin embargo, en algunos casos, las pinzas para
biopsia de sacabocado específicas que se requieren para lle-
var a cabo una biopsia colposcópica, dependen del tamaño y
localización de la lesión. Si hay alguna preocupación sobre
microinvasión o invasión franca, se requiere una pinza para
biopsia de sacabocado con una mandíbula de abertura más
amplia, como la de Tischler, a fin de obtener una muestra de
profundidad adecuada. Si la muestra es muy pequeña y super-
ficial, tal vez el anatomopatólogo no pueda descartar inva-
sión. Una pinza para biopsia con una canastilla pequeña, como
la Baby Tischler, puede permitir el muestreo apropiado de
una lesión que se extiende hacia el interior del conducto en-
docervical estrecho. Si la canastilla de la pinza es mayor que
el orificio cervical, será imposible penetrar en el conducto
endocervical.
Suele ser posible extirpar por completo lesiones pequeñas.
En muchos casos podría no ser crucial la zona exacta de la
que deba obtenerse la muestra en una lesión grande anormal
uniforme. Sin embargo, cuando existe una ulceración," el
colposcopista debe intentar tomar una muestra de un borde de
epitelio intacto y, asimismo, una porción del lecho ulceroso,
a fin de establecer con mayor precisión el diagnóstico.
En ocasiones es difícil asir con seguridad el tejido con la
pinza para biopsia de sacabocado. Según la localización de la
lesión y la configuración de la pinza, la mandíbula del instru-
mento puede deslizarse del tejido, o el borde de corte no tocar
la superficie de la lesión. En ocasiones no es posible lograr,
dentro de los confines limitados del espéculo, el ángulo nece-
sario para que el borde cortante de la pinza esté en contacto
con el tejido. Quizá sea más fácil girar la pinza al revés,
permitiendo así que el borde cortante más largo llegue al
tejido con un ángulo menor. En ocasiones se requiere un
tenáculo o un gancho para mover el cuello uterino o levantar
23
el tejido, a fin de obtener la muestra.
Un colposcopista que siente la necesidad de localizar el
sitio de biopsia, hacer el colposcopio a un lado y a con-
tinuación obtener la muestra sin el beneficio de la am-
plificación y la iluminación, no ha dominado lo sufi-
ciente la técnica de la colposcopia y no debe llevar a
cabo el procedimiento sin supervisión directa.
Un colposcopista que siente la necesidad de localizar el
sitio de biopsia, hacer el colposcopio a un lado y a continua-
ción obtener la muestra sin el beneficio de la amplificación y
la iluminación, no ha dominado lo suficiente la técnica de la
colposcopia y no debe llevar a cabo el procedimiento sin
supervisión directa. Esta conducta puede llevar al muestreo
deficiente de incluso la peor de las lesiones, al subdiagnóstico
y a un tratamiento inapropiado. Al concluir el procedimiento
deben observarse los sitios de biopsia con el colposcopio, a
fin de comprobar que la muestra se obtuvo de la zona desea-
24
da.
La pinza de biopsia debe mantenerse cerrada hasta haberla
extraído de la vagina, para evitar que la pequeña muestra
 130 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico
caiga antes de ser depositada en el recipiente apropiado. En
ocasiones, en particular cuando se utiliza una pinza con ca-
nastilla pequeña, un espécimen pequeño se saldrá directa-
mente a través de la canastilla. Es importante comprobar que
se encuentre en la canastilla, antes de aplicar presión en el
sitio de biopsia para controlar la hemorragia. En ocasiones la
muestra se encontrará en la hoja del espéculo y podrá recupe-
rarse con facilidad y depositarse en el recipiente apropiado,
en lugar de perderse en la bandeja o en un escobillón de
algodón. La canastilla también puede estar vacía cuando no se
logró un corte completo a través del tejido. Es probable que
aún esté fijado al sitio de biopsia un borde pequeño del espé-
cimen. Ello suele ocurrir cuando la pinza para biopsia de
sacabocado es roma. Los instrumentos para biopsia deben
afilarse con regularidad. Es necesario tener el cuidado de no
machacar ni manipular en exceso el espécimen, y de colocar-
lo de inmediato en el conservador para evitar que se seque con
el aire. Cualquier descuido en esos aspectos suele dificultar la
25
interpretación y el diagnóstico.
La solución de Monsel permite lograr hemostasis óptima
cuando se utiliza en forma de pasta gruesa. La necesidad de
tomar muestras de múltiples sitios justifica una advertencia
sobre la aplicación de agentes hemostáticos. Deben obtenerse
todas las muestras antes de aplicar la solución de Monsel o el
nitrato de plata. La naturaleza cáustica de estas sustancias
químicas puede interferir con la lectura histológica de la
20
muestra. La presión inmediata después de cada biopsia con
un escobillón grande de algodón también disminuirá la pérdi-
da de sangre y puede evitar la necesidad de recurrir a agentes
hemostáticos adicionales.
En lo ideal, el colposcopista debe colocar cada muestra en
un recipiente separado, debidamente rotulado. Ello le permite
correlacionar la impresión colposcópica con el resultado his-
tológico. El grado y localización de la lesión pueden afectar la
elección del tratamiento. Sin embargo, consideraciones de
costo relativas al cobro separado por cada espécimen someti-
do a anatomopatología suelen impedir que se siga esta con-
ducta. Es crucial rotular las muestras, y el colposcopista tiene
la responsabilidad de comprobar que todas se hayan rotulado
correctamente antes que salgan de la sala de exploración.
TÉCNICA DEL EXAMEN COLPOSCÓPICO
1. Antes de iniciar el examen se revisan instrumental y
equipo.
2. Los formularios de documentación apropiados se mar-
can con la tarjeta de identificación de la paciente y, si es el
caso, se obtiene consentimiento informado.
3. Se coloca a la paciente en la posición dorsal de fitoto-
mía y se cubre de manera adecuada.
4. El colposcopista se sienta cómodo ante el colposco-
pio, ajusta la distancia interpupiiar de los binoculares y en-
ciende el aparato.
5. Se inspecciona la vulva con el colposcopio. Suele uti-
lizarse ácido acético al 3 a 5% o vinagre para realzar los
detalles epiteliales. Si se identifica una zona anormal, se ob-
tiene en ese momento una muestra de biopsia de la vulva.
Algunos colposcopistas posponen la colposcopia y la biopsia
vulvar hasta el final del examen.
6. Se coloca en la vagina el espéculo intravaginal del
tamaño mayor que tolere la paciente.
7. Si se requiere, se retraen las paredes laterales de la
vagina con un separador vaginal colocado dentro del espéculo
o mediante un condón o dedo de guante de látex aplicado
sobre las hojas del espéculo (¡debe cortarse la punta del con-
dón o el guante!).
8. Es necesario observar adecuadamente el cuello uteri-
no. Quizá se requiera limpiar con suavidad el moco. Si el
cervix no se encuentra en una posición satisfactoria y resulta
imposible observarlo, con pinzas de anillos pueden colocarse
cojines de gasa húmedos, arrollados, en el fórnix.
9. Cuando es pertinente, se hace muestreo citológico. Si
continúa la hemorragia, suele detenerla un aplicador con pun-
ta de algodón colocado con suavidad en el conducto endocer-
vical. No debe aplicarse en ese momento solución de Monsel.
10. Se observa el cuello uterino con luz blanca (y solución
salina si está seco) a bajo aumento (x4 a x8). Se señalan los
datos a simple vista y la presencia de leucoplaquia.
11. Se examina el patrón vascular con el filtro verde. Los
vasos se observan a bajo y gran aumento. No debe aplicarse
ácido acético al 3 a 5% hasta después de valorar el patrón
vascular.
12. Se aplica una cantidad abundante de ácido acético al 3
a 5% (o vinagre) al cuello uterino con escobillones de algo-
dón saturados, gasa, torundas de algodón en una pinza de
anillos o con un frasco pulverizador. Es necesario evitar frotar
o golpear en exceso el cuello uterino. La colocación suave de
torundas de algodón, gasa o escobillones en el cuello uterino
y dejar que la solución empape muy bien el tejido, evita abra-
siones o hemorragia innecesarios. Después de la primera apli-
cación, se aplica por segunda vez ácido acético a fin de asegu-
rar una reacción acetoblanca apropiada. Una vez que se em-
papa por completo el cuello uterino, puede eliminarse con
facilidad el exceso de moco.
13. Después de aplicar el ácido acético (reacción aceto-
blanca), se valora el cuello uterino en busca de alteraciones
epiteliales con aumento bajo, intermedio y alto. La reacción
acetoblanca comenzará a disminuir con lentitud o rapidez
según la gravedad de la anormalidad epitelial. A medida que
palidece la reacción acetoblanca, se tornan más precisos los
patrones vasculares (mosaico y punteado) por el contraste con
el tejido circundante. Si existen patrones vasculares, deben
examinarse a gran aumento. El empleo de un filtro de nuevo
suele confirmar los patrones vasculares.
14. Es necesario '"mapear" mentalmente los patrones epi-
teliales y de vasos sanguíneos normales y anormales, porque
será necesario recordar los datos cuando se requiera llenar los
formularios de documentación.
15. Si la paciente no es alérgica al yodo, puede teñirse el
cuello uterino con solución de Lugol diluida. La valoración
de los patrones epiteliales depende de la interacción entre el
glucógeno celular y el yodo. El Lugol puede tener un efecto
secante en la vagina y teñirá la ropa interior de la enferma.
16. Si es pertinente, se obtiene una muestra endocervical
con una legra o un citocepillo endocervical. Se sostiene la
legra como un lápiz, se inserta por el orificio externo y se
obtienen muestras de la totalidad del conducto endocervical
con golpes precisos. Es necesario tener cuidado para no con-
taminar la muestra con lesiones ectocervicales. En tanto se
 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico 131

encuentra en el conducto endocervical, se gira con rapidez la
muestra sobre la punta de la legra y se extrae recta esta última
del conducto. Puede utilizarse un citocepillo o pinzas en ani-
llos para eliminar el resto de la muestra del conducto. Se
coloca toda la muestra en fijador y se marca el frasco del
espécimen con los datos de identificación de la paciente.
17. Cuando es pertinente, se hacen biopsias dirigidas
colposcópicamente. Se elige el sitio de biopsia y se obtiene la
muestra con el sacabocados para biopsia cervical. El borde de
fijación del sacabocados para biopsia toma con firmeza el
tejido de modo que no se deslizará la lesión en tanto se obtie-
ne la biopsia. Primero se toma un espécimen de la superficie
posterior del cuello uterino para evitar que la sangre oculte el
sitio de biopsia. No debe tirarse la muestra del sitio de biop-
sia. Si aún queda tejido en el sitio de biopsia, se obtienen
muestras adicionales. Cuando el diente del sacabocados para
biopsia no fija el tejido, se utiliza un gancho para piel a fin de
formar un pliegue de tejido de modo que puedan cerrarse
alrededor del mismo las mandíbulas del sacabocados. Se revi-
sa el cuello uterino para comprobar que se obtuvieron con
éxito todas las muestras. Se retiran éstas del sacabocados y se
colocan en un fijador. Se marcan los frascos de muestras con
los datos de identificación de la paciente.
18. Después de obtener todas las muestras se aplica solu-
ción de Monsel, para obtener hemostasis. En ocasiones, sólo
se requerirá presión. La solución de Monsel debe estar en
contacto con el tejido real y no sólo con la sangre que exuda
del sitio de biopsia. También pueden utilizarse barras de nitra-
to de plata. Antes de extraer el espéculo, deben quitarse de los
fórnix la sangre y la solución de Monsel mediante un escobi-
llón de algodón.
19. A medida que se extrae el espéculo, se inspecciona la
vagina. Es útil aplicar solución de Lugol para delinear el epi-
telio anormal. Si no se utiliza esta solución, debe inspeccio-
narse a simple vista la vagina a medida que se extrae el es-
péculo. Puede utilizarse un gancho para piel a fin de observar
entre las rugosidades vaginales.
20. Si es pertinente, se obtiene en ese momento una mues-
tra de biopsia vulvar.
21. Se comenta a la paciente la impresión colposcópica
preliminar. Asimismo, se le indica el mecanismo y tiempo
necesario para el informe de sus resultados. Puede proporcio-
nársele material de enseñanza antes que salga del consultorio.
22. Se revisan las muestras para comprobar que se aplicó
de manera apropiada la identificación de la paciente. Se lle-
nan las formas de laboratorio y se prepara el espécimen para
transportarlo a este último.
23. Se terminan los formularios de documentación. El
diagrama cervical debe indicar una colposcopia satisfacto-
ria o no satisfactoria, la presencia de datos normales o anor-
males y la localización de biopsias dirigidas colposcópi-
camente.
24. Se asea el colposcopio y se reemplazan los materiales.
Se preparan los instrumentos quirúrgicos para esterilización.
En el cuadro 5-4 se incluyen las etapas y los datos espera-
dos en la colposcopia específica de sitio del cuello uterino, la
vagina y la vulva.

T Cuadro 5-4A.
Colposcopia específica de sitio: cuello uterino

Tipo de observaciones que pueden hacerse en esta etapa del examen

Etapas de la valoración colposcópica Datos normales Datos anormales

1. Asear el cuello uterino con solución salina* Epitelios escamoso y cilindrico maduros Leucoplaquia
Pólipos
Quistes nabothianos

2. Valorar el cuello uterino con un filtro verde antes de aplicar Patrones vasculares anormales
ácido acético al 3 a 5 % * Vasos atípicos

3. Valorar el cuello uterino después de aplicar ácido acético al Aberturas glandulares Condiloma acuminado
3 a 5% Metaplasia escamosa Cambios acetoblancos específicos de
Unión escamocilíndrica enfermedad preinvasora e invasora
Cambios acetoblancos inespecíficos CIN 1, 2, 3
Carcinoma cervical
Patrones vasculares anormales
Vasos atípicos

4. Valorar el cuello uterino después de aplicar solución yodada Tinción caoba oscuro (epitelio glucoge- Falta de tinción
de Lugol diluida* nado) Variegada (epitelio no glucogenado)

5. Hacer muestreo endocervical* (ECC, citocepillo)

6. Hacer biopsia dirigida por colposcopia* (biopsia de
sacabocado cervical)
7. Hacer hemostasis (presión, solución de Monsel, nitrato de
plata)*

* No se requiere.
("IN. neoplasia intracphelial cervical: ECC, legrado endocervical.
C Continúa)
132 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico

T Cuadro 5-4B.
Colposcopia específica de sitio: vagina

Tipo de observaciones que pueden hacerse en esta etapa del examen

Etapas de la valoración colposcópica Dalos normales Dalos anormales

1. Asear la vagina con solución salina* y valorar Epitelio escamoso (no hay glándulas) Adenosis
Pólipos vaginales
Quistes vaginales
Morfología de DES

2. Valorar la vagina con un filtro verde antes de aplicar ácido Patrones vasculares anormales
acético al 3 a 5%* (punteado)
Vasos atípicos
Placas de erosiones superficiales
(manchas en fresa causadas por
vaginitis)

3. Valorar la vagina después de aplicar ácido acético al 3 a 5% Epitelio acetoblanco inespecífico Epitelio acetoblanco específico de
enfermedad preinvasora o invasora
VAIN 1, 2, 3
Carcinoma vaginal

4. Valorar la vagina después de aplicar solución yodada de Tinción caoba oscuro (epitelio glucoge- Falta de tinción (epitelio no
Lugol diluida nado) glucogenado)
Varicgada
5. Obtener biopsia dirigida por colposcopia* (biopsia de
sacabocado vaginal, anestesia local, excisión)

6. Hacer hemostasis (presión, solución de Monsel, nitrato de

plata)

* No se requiere.
DES, dictilestilbestrol; VAIN. neoplasia intraepitelial vaginal.

T Cuadro 5-4C.
Colposcopia específica de sitio: vulva

Tipo de observaciones que pueden hacerse en esta etapa del examen

Etapas de la valoración colposcópica Datos normales Datos anormales

1. Valorar antes de aplicar ácido acético al 3 a 5% Línea de Hart
Epitelio escamoso con pelo y sin pelo
Hiperplasia sebácea
Anormalidades epiteliales benignas
(liquen escleroso, liquen plano,
hiperplasia de células escamosas)
Lentigo maligno
Quiste o absceso de Bartholin
Quistes epiteliales

2. Valorar con ácido acético al 3% Micropapilomatosis labial Condiloma acuminado

Epitelio acetoblanco inespecífico Epitelio acetoblanco específico de
enfermedad preinvasora o invasión
VIN 1, 2, 3
Carcinoma vulvar
3. Hacer biopsia dirigida por colposcopia* (anestesia local,
sacabocado, excisión)

4. Hacer hemostasis (presión directa, solución de Monsel

[cantidad pequeña, limpiar el exceso])

5. Aplicar aposito protector*

* No se requiere.
VIN. neoplasia intraepitelial vulvar.
134 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico
; • A fin de lograr el efecto deseado del ácido acético en el |
epitelio no queratinizado, esta sustancia, en dilución de \
3 a 5%, debe permanecer por lo menos un minuto en
contacto con el tejido.
; • La solución de Lugol tiñe de color caoba oscuro el epi- j
telio escamoso normal, lo que indica que la célula con-
tiene glucógeno. La falta de tinción significa un estado
no glucogenado.
I 7. Román LD, Félix JC, Muderspach, Ll et al: Risk of residual invasive
i • La solución de Monsel y el nitrato de plata interfieren \
con la interpretación de la biopsia y no deben aplicarse
hasta después de obtener las muestras.
• Cuando sólo se tiene bien visible una lesión y ésta es
fácilmente accesible, una biopsia bastará. Si se hacen
más biopsias se causará una molestia innecesaria a la ¡
mujer. No obstante, en el caso de lesiones complejas,
grandes, suelen requerirse múltiples muestras para des- i
cartar cáncer invasor.
• • Hay controversia respecto a la utilidad del legrado endo-
cervical sistemático y algunos colposcopistas lo reser-
van para casos determinados, como las pacientes en quie-
nes no se observa la zona de transformación completa,
aquellas que se trataron previamente, mujeres con riesgo
alto de enfermedad recurrente y aquellas que se tratarán \
con terapéutica de ablación.
i • El legrado endocervical sistemático (ECC) está siempre
contraindicado en embarazadas.
• S i bien una pinza de mandíbulas pequeñas no permite
obtener una muestra grande, una de mandíbulas grandes
no tiene por qué limitarse a tomar muestras grandes.
Puede obtenerse una muestra pequeña si se usa sólo la
punta de las mandíbulas.
i • En el registro colposcópico debe incluirse información
| demográfica, las observaciones clínicas y las recomen-
I daciones para visitas de seguimiento o derivación del
caso.
: zocaine gel for providing anesthesia prior to cervical biopsy and en-
Referencias
1. Reid R: A Rapid method for improving colposcopio accuracy. Colpos-
copy Gynccol Láser Surg 1987;3:139.
2. Townscnd DE. Richart RM: Diagnostic errors in colposcopy. Gynecol
Oncol 1981;12:259.
3. Bencdct JL. Anderson GH, Boyes DA: Colposcopic accuracy in the
diagnosis of microinvasive and oceult invasive carcinoma of the cer-
vix. Obstet Gynccol 1985;65:557.
4. Kohan S, Beckman EM. Bigelow B, et al: Colposcopy and the mana-
gement of cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1977;5:
27.
5. Rome RM, Chañen W, Ostor AG: Preclinical cáncer of the cervix:
Diagnostic pitfalls. Gynecol Oncol 1983;22:302.
6. Noller KL. Slanhope CR: Colposcopic accuracy: Comparison of satis-
factory examinations with results of conization. Colposcopy Gynecol
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disease in women with microinvasive squamous cáncer in a conization
specimen. Obstet Gynecol 1997;90:759.
8. Homesley HD: Assessment of colposcopic skills. Colposcopy Gynecol
Láser Surg I987;3:135.
9. Hopman EH, Voorhorst FJ, Kenemans P, et al: Observcr agreement on
interpreting colposcopic images of CIN. Gynecol Oncol 1995:58:206.
10. Anderson MC: Are wc vapourising microinvasive lesions? Colpos-
copy Gynecol Láser Surg 1987;3:33.
11. Skehan M, Soutter WP, Lim K, el al: Reliability of colposcopy and
directed punch biopsy. Br J Obstet Gynccol 1990;97:81 1.
12. Laedtke TW, Dignan M: Compliance with therapy for cervical dyspla-
sia among women of low socioeconomic status. South Med J 1992;
8:5.
13. Lcrman C, Hanjani P. Caputo C, ct al: Telephone counseling improves
adherence to colposcopy among lower-income minority women. J Clin
Oncol 1992;80:330.
14. Gold MA, Dunton CJ, Macones GA. et al: Knowledgc base as a
predictory of follow-up compliance after colposcopy. J Lower Genital
Tract Dis 1997; 1:132.
15. Fcrenczy A, Hilgarth M, Jenny J, ct al: The place of colposcopy and
related systcms in gynecologic practice and research. J Reprod Med
1988;33:737.
16. Ferris DG: Video colposcopy. J Lower Genital Tract Dis 1997;1:15.
17. Ferris DG, Ho TH, Guijon F, et al: A comparison of colposcopy using
optical and video colposcopes. J Lower Genital Tract Dis 2000;4:
65.
18. Yandell RB, Hannigan EV, Dinh TV, et al: Avoiding conization for
inadequate colposcopy: Suggestions for conservative therapy. .1 Reprod
Med 1996;4:135.
19. Rochelson B, Krumholtz B: The unsatisfactory colposcopy examina-
tion. J Reprod Med 1983:28:131.
20. Spilzer M, Chernys AE: Monsel's solution-induced arlifact in the uter-
ine cervix. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1204.
21. Campion M, Ferris D, diPaola F, et al: Systematic Approach to Col-
poscopy. Augusta, GA, Educational Systems, 1991.
22. Ferris D, Harpcr D, Callahan B, ct al: The efficacy of topical ben-
docervical curettage. J Lower Genital Tract Dis 1997; 1:221.
23. Burghardt E: The colposcopic examination. In Burghardt E, Pickel H,
Girardi F (eds): Colposcopy-Cervical Pathology Textbook and Atlas,
2nd ed. New York, Georg Thieme Vcrlag, 1991, p 125.
24. Burkc L, Antonioli D, Ducatman B: Instrumeniation and biopsy tech-
nique. In Burkc L, Antonioli D, Ducatman B (eds): Colposcopy Text
and Atlas. Norwalk, CT, Applcton and Langc, 1991, p 7.
25. Koistadt P, Stafl A: Diagnostic criteria. In Kolstadt P, Stafl A (eds):
Atlas of Colposcopy, 2nd ed. Baltimore, University Park Press, 1977,
p 23.
134 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico
• A fin de lograr el efecto deseado del ácido acético
epitelio no queratinizado, esta sustancia, en dilución de
3 a 5%, debe permanecer por lo menos un minuto en ;
contacto con el tejido.
• La solución de Lugol tiñe de color caoba oscuro el epi-
telio escamoso normal, lo que indica que la célula con-
tiene glucógeno. La falta de tinción significa un estado
no glucogenado.
i • La solución de Monsel y el nitrato de plata interfieren
con la interpretación de la biopsia y no deben aplicarse
hasta después de obtener las muestras.
• Cuando sólo se tiene bien visible una lesión y ésta es
fácilmente accesible, una biopsia bastará. Si se hacen
más biopsias se causará una molestia innecesaria a la i
mujer. No obstante, en el caso de lesiones complejas,
grandes, suelen requerirse múltiples muestras para des- i
cartar cáncer invasor.
• Hay controversia respecto a la utilidad del legrado endo- \
cervical sistemático y algunos colposcopistas lo reser- ;
van para casos determinados, como las pacientes en quie- j
nes no se observa la zona de transformación completa,
aquellas que se trataron previamente, mujeres con riesgo
alto de enfermedad recurrente y aquellas que se tratarán
con terapéutica de ablación.
• El legrado endocervical sistemático (ECC) está siempre j
contraindicado en embarazadas.
• Si bien una pinza de mandíbulas pequeñas no permite !
obtener una muestra grande, una de mandíbulas grandes
no tiene por qué limitarse a tomar muestras grandes. !
Puede obtenerse una muestra pequeña si se usa sólo la
punta de las mandíbulas.
• En el registro colposcópico debe incluirse información \
demográfica, las observaciones clínicas y las recomen-
daciones para visitas de seguimiento o derivación del
caso.
Referencias
1. Reid R: A Rapid melhod for improving colposcopic accuracy. Colpos-
copy Gynecol Láser Surg 1987;3:139.
2. Townscnd DE, Richart RM: Diagnostic errors in colposcopy. Gynecol
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3. Benedct JL, Anderson GH, Boyes DA: Colposcopic accuracy in the
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vix. Obstet Gynecol 1985;65:557.
4. Kohan S, Bcckman EM. Bigclow B, et al: Colposcopy and the mana-
gement of cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol I977;5:
27.
5. Romc RM, Chañen W. Ostor AG: Preclinical cáncer of the cervix:
Diagnostic pitfalls. Gynecol Oncol 1983;22:302.
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factory examinations with results of conizalion. Colposcopy Gynecol
Láser Surg 1984; 1:181.
7. Román LD, Félix JC, Muderspach, Ll et al: Risk of residual invasive
disease in women with microinvasive squamous cáncer in a conization
specimen. Obstet Gynecol 1997:90:759.
8. Homesley HD: Assessment of colposcopic ski lis. Colposcopy Gynecol
Láser Surg 1987:3:135.
9. Hopman EII, Voorhorst FJ, Kcnemans P, ct al: Observer agreement on
interpreting colposcopic images of CIN. Gynecol Oncol 1995;58:2()6.
10. Anderson MC: Are wc vapourising microinvasive lesions? Colpos-
copy Gynecol Láser Surg I987;3:33.
11. Skchan M, Soutter WP, Lim K, et al: Reliability of colposcopy and
directed punch biopsy. Br J Obstet Gynecol I990;97:811.
12. Laedtke TW, Dignan M: Compliance with therapy for cervical dyspla-
sia among women of low socioeconomic status. South Med J 1992;
8:5.
13. Lerman C, Hanjani P, Caputo C, et al: Telephonc counseling improves
adherence to colposcopy among lower-incomc minority women. J Clin
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14. Gold MA, Dunton CJ, Macones GA, et al: Knowledgc base as a
predictory of follow-up compliance after colposcopy. J Lowcr Genital
Tract Dis 1997:1:132.
15. Ferenczy A, Hilgarth M, Jenny J, et al: The place of colposcopy and
related systems in gynecologic practice and rescarch. J Reprod Med
1988;33:737.
16. Ferris DG: Video colposcopy. J Lower Genital Tract Dis 1997; 1:15.
17. Ferris DG, Ho TH, Guijon F, ct al: A comparison of colposcopy using
optical and video colposcopes. J Lower Genital Tract Dis 2000;4:
65.
18. Yandell RB, Hannigan EV, Dinh TV, et al: Avoiding conization for
inadequate colposcopy: Suggcstions for conservative therapy. J Reprod
Med 1996;4:135.
19. Rochelson B, Krumholtz B: The unsatisfactory colposcopy examina-
tion. J Reprod Med 1983;28:131.
20. Spitzer M, Chernys AE: Monsel's solution-induced artifact in the uter-
ine cervix. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1204.
21. Campion M, Ferris D, diPaola F, et al: Systematic Approach lo Col-
poscopy. Augusta, GA, Educational Systems, 1991.
22. Ferris D, Harper D, Callahan B, et al: The efficacy of lopical ben-
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docervical curettage. J Lower Genital Tract Dis 1997; 1:221.
23. Burghardt E: The colposcopic examination. In Burghardt E, Pickel H,
Girardi F (eds): Colposcopy-Cervical Pathology Textbook and Atlas,
2nd ed. New York, Georg Thieme Verlag, 1991, p 125.
24. Burke L, Antonioli D, Ducatman B: Instrumentation and biopsy tech-
nique. In Burke L, Antonioli D, Ducatman B (eds): Colposcopy Text
and Atlas. Norwalk, CT, Appleton and Langc, 1991, p 7.
25. Kolstadt P, Stafl A: Diagnostic criteria. In Kolstadt P, Stafl A (eds):
Atlas of Colposcopy, 2nd ed. Baltimore, Univcrsity Park Press, 1977,
p 23.
CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico l 135

(Continúa)
 136 CAPÍTULO 5—-Principios y técnica del examen colposcópico
Y Apéndice 1 (Continuación)
Formulario para colposcopia
• Se comentaron con la paciente los resultados y el plan:
por Teléfono Carta, Otros (
• Se comentaron las opciones de tratamiento, incluyendo:
LEEP LEEP en cono Láser Crio
Opción terapéutica elegida:
• Fecha de seguimiento:
• Nota enviada al médico de atención primaria: Sí
• Apéndice 2
Hoja de información sobre la colposcopia
¿Qué es colposcopia? Es la inspección del cuello uterino
por medio de un microscopio especial llamado colposcopio.
¿Por qué la necesito? Ayudará a saber por qué su frotis de
Papanicolaou salió anormal. Un examen de Papanicolaou
anormal puede indicar trastornos cancerosos y precancero-
sos y también algunos trastornos relativamente innocuos.
Sin embargo, el frotis de Papanicolaou no proporciona un
diagnóstico definitivo por sí solo. Es necesario amplificar el
cuello uterino muchas veces mediante el colposcopio para
observar el origen de las células anormales. A continuación
se obtiene un segmento pequeño de cada una de estas zonas
para estudio por un anatomopatólogo; este procedimiento se
llama biopsia.
¿Se requiere alguna preparación? No debe hacerse du-
chas, utilizar ninguna crema vaginal ni tener coito dos días
antes del examen. Cuando se lleva a cabo el estudio, no debe
estar menstruando. Es ideal practicar la colposcopia justa-
mente después de concluir su periodo. A muchas mujeres les
resulta útil tomar tres tabletas de ibuprofeno unas dos horas
antes de su cita, a fin de reducir cualquier cólico relacionado
I con una biopsia (no debe utilizar ibuprofeno si es alérgica a
i este medicamento o a la aspirina o si está embarazada).
Sí No
) Fecha:
CKC TCA Observación Otros
Fecha:
Firma del colposcopista
¿En qué consiste el examen? Es como una exploración
ginecológica común y corriente, excepto que en lugar de ver
el cuello uterino a simple vista, el clínico lo verá a través del
colposcopio. Todo el examen requiere entre 20 y 30 min. Si
se hace biopsia puede experimentarse una sensación de pe-
llizco ligera. La etapa terminal consiste en raspar el interior
del cuello uterino. Este procedimiento se llama legrado en-
docervical; esta parte del examen sólo dura alrededor de
15 s y suele acompañarse de cierto cólico.
¿Qué sucede después del examen? Se le proporcionará
una toalla sanitaria que debe usar. No es necesario que falte
al trabajo. Debe evitar el coito hasta que se detenga la hemo-
rragia. No se requiere otra limitación de actividades. Los
resultados de la biopsia se recibirán en el transcurso de dos
semanas, y en ese momento su clínico se pondrá en contacto
con usted para comentar los planes de tratamiento, si es
necesario y, asimismo, el seguimiento que se requiere. Por
favor llame a su clínico si no se ha puesto en contacto con
usted en el transcurso de dos semanas de su cita. Si cambia
su número telefónico o domicilio, por favor informe a
al " , de modo que pueda
actualizarse su expediente.
 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico 137

Y Apéndice 3
Formulario de admisión de la paciente
Remitida por: Nombre:

Domicilio: Ciudad y estado: Código postal:

Número telefónico de casa: Número telefónico de oficina:

Edad actual: Fecha de su último periodo menstrual:

Por favor responda a las preguntas siguientes (sus respuestas son estrictamente confidenciales):

Motivo(s) del envío: Frotis de Papanicolaou anormal

Exudado vaginal

Hemorragia vaginal

Exposición a DES

Verrugas, ¿por cuánto tiempo?

Otros

¿Cualquier tratamiento previo por frotis de Papanicolaou anormales? Sí No

Si la respuesta es afirmativa, por favor indique la fecha y tipo de tratamiento:

Estado civil: Casada Soltera Divorciada

Edad en su primer coito: (0 = no aplicable)

Total de parejas sexuales en su vida:

Total de embarazos: Número de abortos espontáneos o provocados:

Método de control de la natalidad que utiliza en la actualidad: Pildora

Dispositivo intrauterino (DIU)

Ligadura de trompas
138 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico

V Apéndice 3 (Continuación)

Formulario de admisión de la paciente

¿Fuma? Sí No

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuántas cajetillas al día? ¿Durante cuántos años?

¿Se ha tratado alguna vez de cualquiera de lo siguiente?:

Herpes Clamidiasis Tricomoniasis Otros

Gonorrea Sífilis Verrugas No

¿Se ha tratado su pareja alguna vez de lo siguiente?:

Herpes Clamidiasis Tricomoniasis Otros

Gonorrea Sífilis Verrugas No

¿Se ha hecho alguna vez una prueba de SIDA? Sí No

Si la respuesta es afirmativa, ¿el resultado fue positivo o negativo?

¿Usa drogas intravenosas en la actualidad? Sí No

¿En el pasado? Sí No

¿Tiene algún antecedente de trastorno hemorrágico? Sí No

 CAPÍTULO 5—Principios y técnica del examen colposcópico 139

T Apéndice 4
Consentimiento informado para colposcopia
con biopsia de cuello uterino, endocérvix,
vagina, introito, perineo o ano
o su ayudante me explicaron
:
el procedimiento y la anestesia local necesaria para diagnos-
ticar mi estado o mi afección dependiente. Comprendo la
i naturaleza del procedimiento que se resume más adelante y
\ autorizo a que se me realice una biopsia de cuello uterino,
' endocérvix y posiblemente de la vagina, la vulva, el perineo
i y el ano.
He sido informada y comprendo que los siguientes son
; posibles riesgos relacionados con el procedimiento:
i —Hemorragia ligera que quizá requiera una toalla sanita-
ria.
; — Hemorragia intensa (rara) que puede requerir un punto u
hospitalización.
: — D o l o r durante el procedimiento (por lo general leve),
i —Infección del sitio de biopsia o el recubrimiento uterino.
Se me informaron los beneficios siguientes del procedi-
miento:
— Puede hacerse en el consultorio.
— Ayuda a diagnosticar la causa del frotis de Papanicolaou
anormal.
— Ayuda a planear el tratamiento futuro.
Comprendo que el procedimiento que se efectuará se lle-
vará a cabo bajo la guía de un colposcopio (un microscopio
especial). Autorizo que se me administre anestesia local se-
gún se considere necesario. Comprendo que durante mi es-
tudio puede utilizarse equipo de video o fotográfico con
fines ulteriores de enseñanza.
Se me explicó el procdimiento de biopsia de cuello ute-
rino, endocérvix, vagina, vulva, perineo y ano. He leído y
comprendo esta información y me han respondido a satis-
facción todas mis preguntas. Acepto los procedimientos in-
dicados en este formulario.

(Paciente adulta):

Firma: Fecha:

Testigo: Hora: Fecha:

(Paciente menor, acompañada de madre, padre o tutor):

Yo, madre, padre o tutor legal de la niña mencionada, una menor hija de familia, autorizo por la presente los
procedimientos antes descritos.

Firma (madre, padre o tutor): Fecha:

Testigo: Hora: Fecha: _

Autorización telefónica para menores no acompañadas:

Nombre de la madre, padre o tutor: Teléfono:

Firma de quien llamó (clínico): Fecha:

 • Dennis M. O'Connor
• Gregory L. Brotzman
Glosario • Barbara S. Apgar

1. Hocico de tenca: porción del cuello uterino que se ex-

tiende dentro de la vagina e incorpora parte del endo-
cérvix y el ectocérvix.

2. Endocérvix: porción del conducto cervical tapizada de

epitelio cilindrico.

141
3. Ectocérvix (exocérvix): porción del cuello uterino ta-
pizada de epitelio escamoso estratificado.

4. Orificio interno: borde superior del conducto cervical.

Está adyacente al istmo.
5. Istmo: porción distal estrecha del segmento uterino in-
ferior.
6. Fórnix: nicho vaginal que rodea al cuello uterino o
cervix (flecha).

7. Epitelio escamoso: epitelio estratificado, de múltiples

capas, que se divide en cuatro zonas (basal, parabasal,
intermedia y superficial) y que se modifica por el estró-
geno y la progesterona; la capa superficial, que es la
más diferenciada, prolifera, madura y se descama pe-
riódicamente; estas células son glucogenadas. Al exa-
men colposcópico, la superficie tiene un aspecto trans-
parente y rosado.
144 Glosario

8. Epitelio cilindrico: capa singular de células cilindricas

altas secretoras de moco, que reviste el endocérvix y
está contigua al endometrio; está dispuesto en invagina-
ciones similares a hendiduras que no son glándulas ver-
daderas. En la colposcopia tiene un aspecto parecido a
uvas, y la superficie papilar refleja los plegamientos
papilares del epitelio cilindrico; los cambios se hacen
más notables después de aplicar ácido acético al 3 a 5%.
Las hendiduras parecidas a uvas disminuyen en el con-
ducto endocervical distal y finalmente llevan a un as-
pecto de superficie plana de color salmón, que está con-
tiguo al endometrio en el orificio interno. El aspecto
rojo del epitelio cilindrico se debe a la proximidad cer-
cana de los vasos sanguíneos del estroma subyacentes a
la capa única de células cilindricas.

9. Adenosis: presencia de epitelio cilindrico en la vagina,

que suele relacionarse con exposición de la mujer, in
útero, a dietilesti 1 bestrol (DES). La flecha señala el ori-
ficio. Se observa adenosis en el fórnix vaginal posterior.
(Imagen, cortesía del Dr. Burton Krumholz.)
10. Ectropión: estado en que el epitelio cilindrico se evierte
sobre el cervix (hocico de tenca).

11. Unión eseamocilíndrica "nueva": unión donde las cé-

lulas escamosas y cilindricas suelen encontrarse en la
superficie del cervix durante la valoración de la pacien-
te; delimita la unión del epitelio glandular endocervical
y el epitelio escamoso una vez concluida la metaplasia
escamosa. A menudo se conoce por su sigla inglesa:
NSCJ, "new" squamocolumnar junction.
12. Unión escamocilíndrica original (natural): sitio de la
unión escamocilíndrica al nacer, donde el epitelio esca-
moso natural colinda con el epitelio cilindrico natural;
ulteriormente, constituye una unión escamosa-escamo-
sa, cuando la zona de transformación sufre metaplasia.
A menudo se cita por su sigla inglesa: OSCJ, original
squamocolumnar junction.

13. Metaplasia escamosa: sustitución del epitelio cilindri-

co por epitelio escamoso estratificado; transformación
de un tipo epitelial maduro a otro. Durante la transición
las células escamosas muestran falta de maduración de
superficie y ausencia de glucógeno. Sin embargo, hay
cohesión celular normal y ausencia de atipia nuclear;
una hilera de células cilindricas recubre las células es-
camosas metaplásicas; hay una distribución aleatoria y
estratificación variable según la maduración. Al exa-
men colposcópico se encuentran islotes de epitelio es-
camoso metaplásico en las puntas de las papilas epite-
liales cilindricas, que producen distribución en placas;
es posible que se entremezclen con epitelio cilindrico
maduro puentes o lenguas de metaplasia delicados,
transparentes; la superficie metaplásica comparte las ca-
racterísticas de los epitelios escamoso y cilindrico ma-
duros.
 Glosario 147

14. Zona de transformación: área "geográfica" de trans-

formación o metaplasia entre la unión eseamocilíndrica
original y la unión eseamocilíndrica nueva; puede haber
quistes nabothianos, epitelio escamoso maduro, meta-
plasia escamosa, epitelio cilindrico maduro y criptas
glandulares; una vez que la transformación se comple-
ta, prácticamente no quedan remanentes del proceso
metaplásico (como aberturas glandulares y quistes
nabothianos) y es posible que no se identifique la unión
eseamocilíndrica original.

15. Quistes nabothianos: criptas de glándulas cervicales

ocluidas, dilatadas, que indican que ha ocurrido meta-
plasia escamosa. Los quistes nabothianos pueden mos-
trar una exageración de vasos que recubren el quiste,
pero éstos suelen ramificarse en forma normal, lo cual
los diferencia de vasos atípicos. Son marcadores de la
zona de transformación porque se encuentran en áreas
escamosas, pero son remanentes de epitelio cilindrico.
148 Glosario

16. Aberturas (orificios) glandulares: aberturas pequeñas

de las criptas endocervicales visibles en áreas de meta-
plasia escamosa; representan criptas persistentes de
glándulas endocervicales en la superficie epitelial esca-
mosa; suelen estar rodeadas de un anillo de metaplasia
y con frecuencia se identifican por el moco que sale de
la abertura glandular; constituyen marcadores de la ex-
tensión periférica de la zona de transformación.

17. Colposcopia no satisfactoria: no se observa la totali-

dad de la unión eseamocilíndrica nueva (360 grados);
no podrán verse los límites proximal y distal de una
lesión, si existe.
18. Colposcopia satisfactoria: se observa la totalidad de la
unión escamocilíndrica (360 grados); podrán verse los
límites próxima! y distal de una lesión, si existe.

19. Zona de transformación atípica: el área geográfica

que muestra características de anormalidades colposcó-
picas que pueden incluir epitelio acetoblanco, puntea-
do, mosaico, leucoplaquia o vasos sanguíneos atípicos.
Cada uno de estos términos se describe por separado,
porque son características muy importantes que deben
identificarse durante el examen colposcópico del cer-
vix; la inmensa mayoría de los cánceres invasores de
células escamosas del cuello uterino surgen dentro de la
zona de transformación.
20. Cambio o reacción acetoblanca: coloración blanca pa-
sajera que ocurre después de aplicar ácido acético al 3
a 5% al epitelio cervical; no se conoce el mecanismo
exacto por el que el ácido acético produce este blan-
queamiento (ya sea por un cambio temporal de las pro-
teínas en las células con mayor contenido nuclear o por
deshidratación temporal de las células); debido a que la
reacción sólo es temporal, quizá sea necesario aplicar
más de una vez el ácido acético al 3 a 5% durante el
examen colposcópico. El cambio acetoblanco puede ob-
servarse en epitelio normal o anormal y es necesario
utilizar criterios específicos para distinguir entre cam-
bios normales y anormales. El cambio acetoblanco sue-
le denotarse por la sigla inglesa AW, acetowhite.

21. Leucoplaquia: placa blanca, elevada, que se observa

antes de aplicar ácido acético al 3 a 5%; un signo ines-
pecífico que puede representar traumatismo, infección
o afección relacionada con papilomavirus humano, in-
cluyendo enfermedad invasora; suele requerirse biopsia
para el diagnóstico específico.
 Glosario 151

22. P u n t e a d o : puntos vasculares pequeños que representan

las puntas de asas capilares localizadas dentro de un
campo de epitelio acetoblanco; el punteado puede ser
grueso o fino en la imagen colposcópica.

23. Mosaico: losetas acetoblancas bordeadas por vasos que

representan asas confluentes de capilares en ramifica-
ción localizadas dentro de un campo de epitelio aceto-
blanco; el mosaico puede ser grueso o fino en la imagen
colposcópica.
152 Glosario

24. Vasos sanguíneos atípicos: vasos superficiales irregu-

lares, sin ramificación, con trayectos y formas abruptas;
con frecuencia aparecen como comas, sacacorchos, es-
tallidos estelares o espagueti; no existe un patrón espe-
cífico constante; cuando se identifican, es necesario des-
cartar enfermedad invasora.

25. Neoplasia intraepitelial cervical: la descripción histo-

lógica de los tres gfados de lesiones precancerosas del
cervix son: CIN 1, CIN 2 y CIN 3 (CIN es la sigla
inglesa de cervical intraepithelial neoplasia). El grado
de CIN representa la cuantía del cambio celular anor-
mal en las capas epiteliales.

26. Condiloma acuminado: lesiones verrugosas exofíticas

causadas por infección por papilomavirus humano; pue-
den mostrar patrones vasculares exagerados; con fre-
cuencia, las lesiones son multifocales y pueden locali-
zarse dentro o fuera de la zona de transformación; algu-
nas son subclínicas y se manifiestan por áreas sutiles
con elevación mínima del epitelio acetoblanco.
27. Colpitis: eritema difuso del cuello uterino y la vagina
que resulta de infección, como por tricomonas o espe-
cies de Candida; están dilatados los vasos del estroma
subyacente y se ven las puntas a través del epitelio es-
camoso denudado suprayacente; aparecen como puntos
rojos finos. Su aspecto se diferencia del punteado, en el
cual se encuentran puntos rojos dentro de un campo de
epitelio acetoblanco; después de aplicar solución de Lu-
gol, el epitelio inflamado, denudado, muestra poca cap-
tación de yodo y produce un manchado en "piel de
leopardo".

28. Erosión: lesión en que se elimina el epitelio supraya-

cente y se ve el estroma situado debajo; las erosiones
traumáticas se deben con mayor frecuencia a la inser-
ción del espéculo y muestreo demasiado enérgico para
prueba de Papanicolaou; la erosión también puede re-
sultar de irritantes como tampones, diafragmas y el coi-
to; puede ser indicativo de enfermedad invasora, de
manera que en ocasiones se requerirá biopsia para con-
firmar el diagnóstico.
 Zona de transformación normal
CARACTERÍSTICAS Y DEFINICIÓN
DEL CUELLO UTERINO NORMAL
Embriología del cérvix
El cérvix, o cuello uterino, se desarrolla a partir de dos sitios
embrionarios. En su mayor parte deriva de la fusión distal de
los conductos müllerianos, que es lo que se denomina tu-
bérculo mülleriano. Esta zona es hueca en la parte central y
está revestida de epitelio cilindrico. Hacia las 16 semanas de
la gestación, la placa urogenital se extiende hacia arriba, ha-
cia el tubérculo mülleriano, y a continuación se cavita y for-
ma la vagina rudimentaria. La superficie de esta estructura
hueca está revestida de epitelio escamoso estratificado. El
sitio en que se unen las células cilindricas y escamosas se
denomina unión escamocilíndrica original o natural. " Es 1 3
probable que la localización de la unión escamocilíndrica
original varíe durante toda la vida fetal. Desde finales del
segundo trimestre hasta el inicio del tercero, la unión se loca-
liza dentro del conducto endocervical rudimentario. Después
de ocho meses de gestación, es común encontrar que el epite-
lio cilindrico se extiende hacia afuera sobre la superficie cer-
4
vical. Al término, las células cilindricas regresan al interior
del conducto. Sin embargo, en algunas mujeres es posible
encontrar que la unión escamocilíndrica original se extiende
1
desde el cuello uterino hasta la superficie vaginal.
Es probable que el desarrollo cervical esté modulado por
la presencia o ausencia de hormonas esteroides sexuales, en
particular los estrógenos. La exposición a grandes cantidades
de agentes estrogénicos exógenos en el segundo trimestre
puede dar por resultado deformaciones cervicales, como anor-
malidades en caperuza, collar y gorro de bufón.
Anatomía y topografía del cuello uterino
La superficie del cuello uterino se extiende desde el
fórnix vaginal circunferencial hasta el orificio cervical
externo.
El cuello uterino o cérvix (voz latina que significa "cue-
llo") es la prolongación inferior del útero. Está dividido en
dos porciones. La inferior se extiende hacia la vagina y es la
superficie cervical que suele observarse con el colposcopio.
Esta región se denomina cérvix vaginal o porción vaginal del
cuello uterino {portio vaginalis u hocico de tenca). En su
parte superior el cuello uterino se extiende desde el borde
superior del fórnix vaginal hasta el istmo uterino y se denomi-
na cérvix supravaginal. La fijación del cuello uterino a la
vagina es oblicua. Por esta razón, el cérvix vaginal anterior
sólo tiene una cuarta parte del tamaño total del cuello uterino,
en tanto que la porción cervical posterior constituye 50% de
la totalidad. En la paciente nulípara, el cuello uterino repre-
senta alrededor de 50% del volumen total del útero y tiene
unos 3 cm de largo. Es de forma cilindrica y mide aproxima-
damente 2 cm de diámetro. La superficie cervical se extiende
desde el fórnix vaginal circunferencial hasta el orificio cervi-
cal externo; en nulíparas, el orificio es redondo y mide 3 a
5 mm de diámetro. Durante el embarazo el cuello uterino
crece, debido a la proliferación de fibras musculares elásticas
y lisas y congestión vascular. Después de un parto vaginal, el
orificio cervical crece, con una configuración estelar lineal,
1 5 6
por efecto de cicatrización de laceraciones cervicales. -
El conducto cervical tiene una longitud aproximada de
3 cm y es fusiforme.
El cuello uterino o cérvix está sostenido por el tejido blan-
do parametrial, los ligamentos uterosacros y los ligamentos
cervicales transversos o cardinales de Mackenrodt. Estos úl-
timos aportan el principal apoyo cervical y se caracterizan por
ligamentos fasciales bien definidos que se extienden desde el
cérvix lateral, a través de la base de los ligamentos anchos,
hasta el músculo elevador del ano. El conducto cervical tiene
una longitud aproximada de 3 cm y es fusiforme; su diámetro
varía y tiene alrededor de 8 mm en su punto más ancho. El
conducto cervical contiene rebordes que se denominan plie-
gues palmares o árbol de la vida del cuello uterino. Los rebor-
1 2,6
des pequeños se pierden después del parto vaginal. '
H i s t o l o g í a del c u e l l o u t e r i n o n o r m a l
La mayor parte de la porción vaginal del cérvix está
revestida de epitelio escamoso estratificado.
La mayor parte de la porción vaginal del cérvix está reves-
tida de epitelio escamoso estratificado. Las células escamosas
155
 156 CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal
tienen un patrón de maduración característico de trama de
canasta idéntico al de la mucosa escamosa de la vagina. A
medida que avanza la maduración, las células escamosas cre-
cen, aumenta su volumen total y disminuye la cantidad de
material nuclear. La maduración de las células escamosas
depende de los estrógenos. En los estados premenopáusico y
posmenopáusico, predominan células cervicales menos ma-
1 7
duras. -
Las células escamosas cervicales suelen dividirse de ma-
nera arbitraria en cuatro capas distintas. La capa de células
básales, o germinales, está compuesta de una capa de célu-
las cuboides pequeñas que contienen núcleos grandes de tin-
ción oscura. Los núcleos son de forma redonda u oval. En
ocasiones se observan figuras mitóticas. La capa parabasal o
de células espinosas está constituida por células poliédricas
irregulares, con núcleos ovales grandes, oscuros. En estas
células es posible observar nucléolos. En la microscopia elec-
trónica se encuentran tonofilamentos que indican una diferen-
ciación escamosa. Las células intermedias o naviculares, son
células aplanadas con citoplasma claro, rico en glucógeno.
Los núcleos son pequeños, oscuros y redondos. La capa su-
perficial o estrato córneo está compuesta de células planas,
alargadas, con núcleos picnóticos pequeños. En las células
superficiales existe colágena. La microscopia electrónica de
exploración de estas células escamosas revela múltiples re-
bordes pequeños en la superficie celular, que pueden indicar
3
la presencia de filamentos de queratina. Aunque existan estas
cuatro capas, el examen de múltiples muestras cervicales in-
dica que la maduración de las células escamosas varía en
grado considerable. Las únicas dos capas que pueden iden-
tificarse con facilidad suelen ser las de células básales y su-
7 9
perficiales (fig. 6-1). "
Las únicas dos capas del epitelio escamoso que pueden
identificarse con facilidad suelen ser las de células bá-
sales y las superficiales.
Fig. 6 - 1 . Epitelio escamoso ectoccrvical normal. A medida que avanza la
maduración, aumenta la cantidad de citoplasma celular y disminuye el tama-
ño nuclear. En la membrana basal, las células básales y parabasales están
más próximas entre sí. El aclaramiento citoplásmico en las capas intermedia
superior y superficial indica pruebas de glucogenación (tinción con hema-
toxilina y eosina; aumento original, x400).
Fig. 6-2. Células endoccrvicales normales. Se muestra una capa de células
endocervicales cilindricas altas. Los núcleos suelen ser básales, pequeños,
oscuros y redondos (tinción con hcmatoxilina y eosina; aumento original,
x4()0).
La membrana basal esia situada abajo de las células bása-
les. En la microscopia electrónica suele medir 3 (xm de grosor,
y está compuesta de la lámina densa, que limita el estroma
cervical subyacente, y la lámina lúcida, que limita las células
básales. Estas últimas contienen proyecciones podálicas que
se extienden hacia el interior de la membrana basal. 7
Las células básales contienen múltiples filamentos de
citoqueratina, que pueden identificarse en el estudio inmuno-
histoquímico. En las células escamosas superficiales del
ectocérvix se encuentran las citoqueratinas l, 6, 13, 14, 15,
16, 19 y 20. La citoqueratina 15 predomina en las células
1013
básales y p a r a b a s a l e s . Las capas de células básales y
parabasales también contienen múltiples receptores de factor
de crecimiento epidérmico y estrógenos; el primero de ellos
estimula la actividad mitótica celular e induce la queratiniza-
ción y diferenciación de las células escamosas. Los estróge-
14
nos estimulan la síntesis de DNA y acortan el ciclo celular.
Una ausencia relativa de estrógenos da por resultado una pro-
liferación y maduración mínimas, que es común observar en
mujeres posmenopáusicas que no utilizan hormonoterapia
suplementaria.
La superficie que se extiende desde el orificio cervical in-
terno hasta el borde escamoso está tapizada de una capa aisla-
da de células cilindricas altas. Los núcleos de estas células son
redondos a ovales y básales. Las células más cilindricas son
secretorias y utilizan los sistemas apocrino y merocrino, pero
una cuantas son ciliadas y suelen emplearse para transporte
(fig. 6-2). La microscopia electrónica de transmisión de estas
células demuestra la presencia de cilios, gotitas de mucina y
granulos secretores de tamaños variables. Las células cilindri-
23 26
cas endocervicales expresan sólo citoqueratina 16. -
Las células endocervicales se invaginan en el estroma
cervical hasta una profundidad aproximada de 5 a 8
mm.
Las células endocervicales se invaginan en el estroma cer-
vical hasta una profundidad aproximada de 5 a 8 mm. Aunque

ello representa la formación de criptas, porque no son estruc-
turas ductales y acinares, por convención estas células se han
denominado glándulas endocervicales, debido a su forma re-
1
donda al corte transversal.
La zona en que se encuentran entre sí las células escamo-
sas cilindricas y estratificadas se denomina unión escamocilín-
drica. Esta unión es precisa sólo en 3 3 % de los especímenes
que se examinan (figs. 6-3 y 6-4). En los restantes hay prue-
bas de una transformación glandular de un tipo celular al otro
(se comenta más adelante).
El estroma cervical está compuesto de tejido conectivo
fibroso, con cantidades menores de músculo liso y fibras de
tejido conectivo. En cerca de 1% de las mujeres el cuello
uterino presenta lateralmente estructuras redondeadas, peque-
ñas, tapizadas de células cuboides aplanadas, que representan
7 12
remanentes mesonéfricos o wolffianos. -
Citología del cuello uterino normal
Durante el muestreo citológico, las células que se obtie-
nen del ectocérvix son las que se exfoliaron de la super-
ficie.
Fig. 6-3. Cuello uterino normal en el que observa con facilidad la unión
escamocilíndrica.
CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal 157
Fig. 6-4. Ejemplo de unión escamocilíndrica ubicada en el orificio. Hay
moco transparente.
La obtención de muestras para frotis de Papanicolaou
consiste en raspar la superficie cervical y una porción del
conducto cervical no observable, utilizando diversos imple-
mentos de muestreo. Las células escamosas estratificadas son
notablemente cohesivas. Por consiguiente, las células que se
obtienen del ectocérvix son las que se exfoliaron de la super-
ficie. Al microscopio aparecen como células individuales. Las
células cilindricas del conducto cervical son menos cohesivas
y pueden extraerse en grumos. Bajo el microscopio, suelen
aparecer como grupos celulares. En la paciente bien estroge-
nada, la mayor parte de las células escamosas que se observan
en el microscopio son de las capas superficial e intermedia.
Como tales, estas células son de forma navicular y contienen
cantidades abundantes de citoplasma. Los núcleos suelen ser
pequeños, ubicados en el centro y redondos. Cuando se en-
cuentran, las células cilindricas están dispuestas en forma li-
neal con núcleos básales o agrupadas en un patrón en panal de
miel. En la paciente posmenopáusica, las células exfoliadas
son principalmente parabasales, con ciertas formas interme-
dias. Estas células son más redondas, con núcleos grandes,
ubicados en la parte central. Las membranas celulares en to-
das las células son lisas y la cromatina nuclear suele ser gra-
1,9 15
nulosa o con punteado fino (fig. 6-5). '
El grado de exfoliación celular varía según el ciclo mens-
trual. Durante la fase proliferativa aumenta la exfoliación de
células superficiales bien glucogenadas. Sin embargo, en la
fase secretoria la célula predominante es de naturaleza inter-
16
media y hay menos glucógeno.
 15S CAPÍTULO 6—-Zona de transformación normal
Fig. 6-5. Citología del cuello uterino normal. En una mujer estrogenizada,
las células epiteliales escamosas son grandes, con bordes poligonales. Los
núcleos son pequeños, redondos a ovales y oscuros. Aunque el color de la
ce'lula depende del laboratorio, las células maduras tienden a ser de color
naranja o rosa. También existe un grumo central de células endocervicales.
En el corte transversal, las células están dispuestas en un patrón en panal.
Los núcleos endocervicales son ligeramente mayores, con un patrón de
cromatina más abierto y micronucleolos (preparación en capa delgada, tin-
ción de Papanicolaou; aumento original, x400).
METAPLASIA ESCAMOSA
Formación de metaplasia escamosa
Metaplasia se define como la transformación de un tipo
de célula madura a un segundo tipo maduro.
Metaplasia se define como la transformación de un tipo de
célula madura a un segundo tipo maduro. Este proceso ocurre
en diferentes sitios del cuerpo, incluso bronquios, estómago,
vejiga y glándulas salivales. La transformación suele incluir
la conversión de un tipo de célula cilindrica, secretoria, en
Ectocérvix
[~~~| Metaplasia
Qjfl Endocérvix
S C J natural
S C J nuevo
otra célula escamosa, estratificada. El cuello uterino es el sitio
de metaplasia que siempre ha despertado mayor interés, por
10
su potencial neoplásico.
Históricamente, en un principio las zonas de metaplasia
escamosa cervical se identificaron de manera errónea como
carcinomas tempranos diferenciados o pliegues en el epitelio
escamoso superior. Los anatomopatólogos alemanes aplica-
ron originalmente los términos epidennoidación o epidermoi-
dización para referirse a zonas de transformación de células
cervicales cilindricas en escamosas. Por último, este proceso
se reclasificó como metaplasia, hiperplasia de la célula de
1718
reserva o prosoplasia escamocilíndrica.
Aún no se comprenden bien los factores que inducen me-
taplasia escamosa en el cuello uterino, pero es posible que
incluyan condiciones ambientales, irritación mecánica, infla-
mación crónica, cambios del pH o modificaciones en el equi-
librio de hormonas esteroides sexuales. Es probable que la
metaplasia se inicie con el desplazamiento de la unión
escamocilíndrica original hacia el cérvix vaginal, en general
por efecto de la producción de estrógenos o de partos vagina-
les intermedios. La exposición de las células cilindricas deli-
cadas a un ambiente vaginal ácido, con abundancia de bacte-
rias, inicia el proceso de inflamación y restitución con células
2J5n
escamosas estratificadas (fig. 6-6).
Suele pensarse que el proceso de metaplasia escamosa
se inicia en las células de reserva subeilíndricas.
Durante decenios, no se supo con claridad cómo se llevaba
a cabo esta transformación. El mecanismo de la metaplasia
escamosa se ha descrito en diversas formas cómo una epiteli-
zación continua con nuevas células escamosas derivadas del
epitelio escamoso observado previamente, proliferación de
nidos subeilíndricos de células básales escamosas o desarro-
llo de restos embrionarios no diferenciados dentro del estro-
1319
ma cervical superficial. En la actualidad, se piensa que el
proceso comienza en las células subeilíndricas de reserva.
Aún no se conoce el origen de las células de reserva. Las
células madre que se han sugerido incluyen células de la cres-
Fig. 6-6. Formación de metaplasia escamosa. La unión escamo-
cilíndrica original o natural (SCJ) migra hacia el cérvix vaginal
por efecto de cambios en el medio hormonal o de partos vaginales
(flechas gruesas). La transformación de la superficie en una su-
perficie escamosa madura (metaplasia escamosa) lleva la SCJ ha-
cia el orificio interno y, por último, al conducto endoccrvical. La
zona de transformación es el área de metaplasia escamosa entre la
SCJ original o natural y la SCJ nueva (flechas delgadas).
 CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal 159

ta urogenital embrionaria, células escamosas fetales y fibro-

19
blastos del estroma. Se piensa que estas células de reserva
surgen probablemente de la anaplasia de células cilindricas
11 1
suprayacentes." " La presencia de diversos filamentos inter-
medios de citoqueratinas en las células de reserva (cito-
queratina 5, 6, 8, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19) indica un origen
epitelial de estas células. A medida que proliferan y se dife-
rencian las células de reserva en células metaplásicas escamo-
sas, disminuye la producción de citoqueratina 19 y aumentan
las citoqueratinas que suelen observarse en células escamosas
maduras. En cambio, en células metaplásicas que tienen el
potencial de tornarse displásicas, predominan las citoquera-
10,12,13
tinas 6 y 1 6 . Otros indicadores de predicción del po-
tencial displásico en la metaplasia escamosa comprenden el
grado de proliferación metaplásica y el índice de cambio me-
20 21
taplásico. -

Fig. 6-7. Hiperplasia de las células de reserva. La capa superior consiste en

Histología de la metaplasia escamosa
La zona de metaplasia escamosa se conoce histopatoló-
gicamente como zona de transformación.
células endocervicales cilindricas altas. Directamente abajo se encuentra
una capa aislada de células con citoplasma escaso y núcleos redondos uni-
formes. Aunque se utiliza el término hiperplasia para indicar la presencia de
células de reserva, sólo hay una capa celular y no existen figuras mitólicas
(tinción con hematoxilina y eosina; aumento original, x4()ü).

En 60% de las mujeres el cuello uterino muestra una

transformación gradual de epitelio escamoso cilindrico en
maduro. Esta área de metaplasia escamosa se conoce histo-
patológicamente como zona de transformación. La metapla-
sia se observa más comúnmente en el tercio inferior del
6
conducto endocervical. El primer signo de metaplasia esca-
mosa es la identificación de una sola capa de células de reser-
va subeilíndricas, lo que se conoce histológicamente como
hiperplasia de células de reserva. Estas últimas son redondas
a cuboides, con núcleos grandes redondos a ovales. Suelen
observarse abajo de las células cilindricas de la superficie
y de las que se encuentran dentro de las glándulas endo-
cervicales (fig. 6-7). A medida que las células de reserva
proliferan, las células inmaduras resultantes adquieren más
citoplasma y los núcleos disminuyen de tamaño. Con el tiem-
po, las células cilindricas de la superficie degeneran y se
esfacelan y las glándulas endocervicales se solidifican. Las
células estratificadas restantes desarrollan características es-
camosas y adquieren glucógeno. Por último, estas células
toman el aspecto de células escamosas maduras (fig. 6-8A a
£•) 1.7.9.22,23
El proceso de metaplasia es muy variable y no es raro
observar zonas de metaplasia bien desarrollada, entremezcla-
das con epitelio cilindrico no metaplásico. Otras zonas pue-
den mostrar epitelio escamoso maduro, bien desarrollado, que
recubre glándulas endocervicales sin proliferación metaplási-
ca o muy poca. 9
Debido a que la metaplasia es un proceso que comienza
por irritación o inflamación, no es raro observar células infla-
matorias crónicas, que suelen ser células plasmáticas y linfo-
citos. En ocasiones hay células inflamatorias agudas en el
estroma subyacente y metaplásicas en la superficie. A medida
que la metaplasia evoluciona dentro de las glándulas endocer-
vicales, se forman puentes escamosos a través de la luz, que
dan por resultado estructuras glandulares más pequeñas. Con
anterioridad, este cambio se denominaba hiperplasia adeno-
matosa o degeneración mucoide. 18
Citología de la metaplasia escamosa
En un frotis de Papanicolaou es posible observar células de
reserva. Suelen encontrarse dentro de un fondo mucoide en
hojas lineales, y por lo general son redondas a ovales con
citoplasma espumoso. Los núcleos son de forma redonda a
degenerativa y pequeños y oscuros. Debido a su disposición y
tamaño, estas células deben diferenciarse de una displasia
moderada (célula metaplásica) (fig. 6-9).
La presencia de células metaplásicas constituye la prueba
citológica de una muestra celular de la zona de transforma-
ción. De manera característica, estas células se observan en
grupos pequeños o láminas. Tienen citoplasma cianófilo y
son de un tamaño menor que las epiteliales escamosas madu-
ras. Los núcleos son un poco mayores que los de las células
intermedias; sus membranas, lisas y redondas, y la cromatina,
granulosa a finamente punteada. Puede haber micronucleolos
(fig. 6-10).
El aspecto de las células metaplásicas puede ser histológi-
camente similar al de las parabasales. Por esa razón es difícil
diferenciar las primeras de estas últimas en una mujer posme-
nopáusica. Sin embargo, las células parabasales tienden a
ocurrir en gran número en pacientes posmenopáusicas, en
tanto que rara vez se observan en mujeres en edad reproduc-
tiva. Por tanto, la presencia de células ovales pequeñas, con
núcleos ligeramente crecidos, en un fondo de células escamo-
sas maduras, es una prueba de metaplasia escamosa.
C0LP0SC0PIA DE LA ZONA
DE TRANSFORMACIÓN NORMAL
La presencia de células ovales pequeñas, con núcleos
ligeramente crecidos, en un fondo de células escamosas
maduras, es una prueba de metaplasia escamosa.
 160 CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal

Fig. 6-8. Metaplasia escamosa. A, etapa temprana de metaplasia inmadura.

Proliferaron las células de reserva y crearon una capa de dos a cuatro célu-
las, uniformemente redondas, con citoplasma escaso y núcleos grandes. Aún
se encuentran en la superficie células endocervicales. A medida que progre-
sa la metaplasia (B). continúan proliferando las células escamosas inma-
duras. La maduración da por resultado un incremento en la cantidad cito-
plásmica, pero aún no ocurre glucogenación. Las células endocervicales
restantes muestran degeneración y es difícil reconocerlas. También se obser-
van en el estroma superficial y en la superficie unas cuantas células de
inflamación aguda y crónica. Casi al concluir el proceso metaplásico (C),
las células metaplásicas maduraron en células escamosas glucogenadas idén-
ticas al ectocérvix normal. La única prueba de metaplasia son las glándulas
cervicales residuales que se observan bajo la superficie escamosa. (-4, tin-
ción con hematoxilina y cosina; aumento original, x400; B, tinción con
hematoxilina y eosina; aumento original, X4ÜÜ; C. tinción con hematoxilina
y eosina; aumento original, x40).

(Continúa)
C

Base hística y mecanismo de los cambios
colposcópicos en el cuello uterino normal
Hinselmann desarrolló originalmente la colposcopia en 1929
como una prueba de detección sistemática para identificar
neoplasia cervical. Observó que las anormalidades pequeñas
de la superficie cervical se identificaban mejor después de
aplicar diversos agentes de contraste. Hinselmann utilizó acei-
te de madera de cedro, solución yodada y ácido acético al 3%
y observó que este último proporcionaba el mejor contraste,
con formación pasajera de una coloración superficial blan-
11
ca. Denominada al principio leucoplaquia, por Hinselmann,
hoy en día esta coloración se denomina acetoblanqueamiento
de la superficie cervical.
En la colposcopia se utiliza una fuente externa de luz
blanca para iluminar el cuello uterino y la porción distal de
la vagina. Los cambios de coloración representan la relación
de la luz reflejada y absorbida y guardan relación con cromó-
foros hísticos y la cantidad de hemoglobina de los glóbu-
los rojos observada. La cantidad de luz que se refleja depende
de la cuantía de material celular que recubre una superfi-
cie particular de tejido. El epitelio escamoso estratificado
del ectocérvix tiene múltiples capas celulares que forman
una barrera potencial entre la fuente de luz y los capilares
superficiales subyacentes del estroma cervical (fig. 6-11).
Por otra parte, una capa aislada de células endocervicales
cilindricas permite que se absorba la mayor parte de la luz, lo
que ilumina los vasos capilares subyacentes (fig. 6-12). En
consecuencia, a través del colposcopio el ectocérvix tiene
un color gris rosado, en tanto que el endocérvix es más rojo
rosado. En ocasiones es posible identificar en el ectocérvix
vasos individuales en ramificación. Ello se torna más relevan-
te en la mujer posmenopáusica en la que hay menos células
escamosas estratificadas que obstruyen la absorción de la
1524
luz.
La aplicación de ácido acético altera la superficie cervical.
Aún no se aclara la razón de este hecho. Las teorías propues-
tas comprenden aglutinación de proteínas nucleares; altera-
ciones de los filamentos de citoqueratina, en particular las
1115
citoqueratinas 10 y 19, y deshidratación citoplásmica.
Las modificaciones celulares resultantes reflejan más luz y el
ojo percibe una superficie blanquizca. Los efectos son pasaje-
ros y el efecto acetoblanco se pierde después de un lapso que
puede variar de 15 s a 2 min, según el número de células, la
cantidad de citoplasma de células individuales y el tamaño
del núcleo.
 CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal 161

Fig. 6-8. Continuación. D, representación gráfica de una zona de transformación normal y un mueslreo histológico de la unión cscamocilíndrica.
E, representación gráfica del muestreo histológico de diversas zonas de un cuello uterino normal.
 162 CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal
Fig. 6-9. Células de reserva en un frolis de Papanicolaou. Se observan
células redondas, pequeñas, brotando a través del campo en un fondo muco-
so. Se ven células epiteliales escamosas maduras en la periferia (frotis con-
vencional, tinción de Papanicolaou; aumento original, x4()0).
El efecto acetoblanco es pasajero y su duración depen-
de del número de células, la cantidad de citoplasma de
células individuales y el tamaño del núcleo.
Debido a que la metaplasia escamosa tiene menos cito-
plasma y mayor volumen nuclear por célula, es característico
que una zona de metaplasia aparezca más blanca que el
ectocérvix circundante de pigmentación más clara o el endo-
cérvix pigmentado más oscuro (fig. 6-13). No obstante, los
grados variables de madurez de la célula metaplásica reque-
rirán aplicaciones continuas de ácido acético para conservar
este efecto acetoblanco.
Fig. 6-10. Células metaplásicas en un frolis de Papanicolaou. Las células
metaplásicas individuales son pequeñas y ovales. El citoplasma es de color
azul. Los núcleos están ligeramente crecidos cuando se comparan con los de
las células escamosas maduras circundantes. La cromatina es fina y unifor-
memente granulosa (frotis de capa delgada, tinción de Papanicolaou; au-
mento original, x400).
Fig. 6 - 1 1 . Ectocérvix normal y efectos de la exposición a la luz blanca
después de aplicar ácido acético. El color de la superficie depende de la
cantidad de luz que se absorbe hacia el estroma subyacente, que ilumina los
glóbulos rojos en los capilares superficiales. Las células escamosas estrati-
ficadas actúan como una barrera y reflejan parte de la luz de nuevo hacia el
observador. F.l efecto total es una coloración rosa claro a gris.
Fig. 6-12. Endocérvix normal y efectos de la exposición a la luz blanca
después de aplicar ácido acético. Los capilares superficiales están directa-
mente abajo de la capa única de células cilindricas. Se absorbe casi toda la
luz y se refleja muy poca hacia el observador. El efecto total es una colora-
ción rosa oscuro a rojo.
Fig. 6-13. Zona de transformación normal y efectos de la exposición a luz
blanca, realzada por la aplicación de ácido acético. Las células escamosas
metaplásicas tienen menos citoplasma y una masa nuclear mayor que sus
equivalentes maduros. Se refleja casi toda la luz hacia el observador. El
efecto total es una coloración transparente a floculenta. Además, crecerán
hacia la superficie asas capilares delgadas. Cuando se observan de frente,
aparecen como manchas punteadas pequeñas.
 CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal 163

Aspecto colposcópico de la zona

de transformación
Hinselmann describió el cuello uterino normal y utilizó las
letras "O", "E" y " I T . La letra " O " representaba la mucosa
original. Esta zona se caracterizaba por mucosa escamosa
normal. La "E" indicaba ectopia, que era la topografía papilar
parecida a uvas del endocérvix. La "U" representaba la zona
"umwandlung". Se pensaba que esta zona era una entreve-
18
ración de epitelio escamoso y cilindrico. Coppleson modifi-
có esta terminología para incorporar los términos epitelio es-
camoso natural, epitelio cilindrico, epitelio metaplásico y
epitelio metaplásico indiferenciado. El cuarto término se apli-
có a zonas de metaplasia inmadura difíciles de diferenciar de
24
la displasia. Hoy en día, se utiliza el término zona de trans-
formación para identificar una zona que tiene la posibilidad
de transformarse en anormalidades neoplásicas cervicales.
La zona de transformación se define en el estudio colpos-
cópico como la zona limitada por la unión escamocilíndrica
1524 25
original y la n u e v a . - La localización de la unión escamoci-
líndrica es variable. Durante la vida reproductiva, suele lo-
calizarse cerca del orificio externo o en el cérvix vaginal. En
casi 5% de las mujeres, se extiende más allá del cuello uterino
Fig. 6-15. Unión escamocilíndrica bien delimitada, ectropión y metaplasia
hacia la vagina (figs. 6-14 y 6-15). En 25% de las mujeres la en maduración con unos cuantos islotes de epitelio cilindrico.
unión escamocilíndrica se encuentra dentro del conducto. El

embarazo puede causar eversión cervical y exposición de la

unión escamocilíndrica, aun cuando está ubicada dentro del
conducto. El área de la zona de transformación también se
altera por exposición a medicamentos anticonceptivos orales,
el embarazo, cambios del pH en la vagina e infecciones vagi-
nales. Por consiguiente, el tamaño exacto de la zona de trans-
formación varía de una paciente a otra. En niñas, tiene en
promedio cerca de 3 mm, en tanto que una zona de transfor-
15 20 26
mación en adultas mide entre 6 y 8 mm. - -
Los cambios colposcópicos que se observan con la meta-
15
plasia escamosa pueden dividirse en tres etapas. La etapa 1
se caracteriza por el desarrollo de papilas endocervicales pe-
queñas y un cambio acetoblanco transparente a un poco opa-
co (fig. 6-16); la 2 por fusión de las papilas debida a la con-
fluencia de las células metaplásicas proliferantes (fig. 6-17).
La etapa 3 se caracteriza por una superficie lisa del cambio
acetoblanco (fig. 6-18). A medida que las células metaplási-
cas se transforman en células escamosas maduras, no es posi-
ble diferenciar la coloración del ectocérvix maduro.

La unión escamocilíndrica nueva es la interfase más

fácil de identificar en el estudio colposcópico después
de aplicar ácido acético al 3 a 5%.

La unión escamocilíndrica nueva es la interfase más fácil

Fig. 6-14. Eclropión grande.
de identificar en el estudio colposcópico después de aplicar
ácido acético al 3 a 5%. Ello se debe al contraste intenso entre
el endocérvix no afectado, de color rojo profundo, y la zona
metaplásica inmadura blanca. En cambio, debido a que las
células escamosas de la unión escamocilíndrica original ma-
duran de manera gradual, es difícil diferenciar por colposco-
pia dónde termina la metaplasia y se inicia el epitelio escamo-
 164 CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal

Fig. 6-18. Ectropión pequeño, con un anillo de metaplasia que ha formado

una superficie acetoblanca uniforme.

so maduro del ectocérvix. Son referencias útiles las aberturas

Fig. 6-17. Fusión de las papilas y formación temprana de islotes de meta-
plasia.
de glándulas endocervicales u orificios glandulares, que se
caracterizan por endocérvix residual enrojecido, central, cir-
cundado por metaplasia blanqueada ligeramente elevada y
quistes nabothianos. Estos últimos son estructuras quísticas
con una superficie adelgazada y vasos dilatados comprimidos
que se ramifican en forma normal (fig. 6-19). Debido a que la
unión escamocilíndrica nueva representa la zona de prolifera-
ción más activa de las células inmaduras, se trata del sitio que
el colposcopista debe observar por completo a fin de tener un
acceso preciso a las zonas en que se desarrolla potencialmen-
15 25
te la displasia de alto grado. -
Aunque las zonas metaplásicas suelen ser placas confluen-
tes de metaplasia que es posible observar a lo largo de la
superficie endocervical, estas placas pueden ocurrir arriba de
una zona circunferencial de metaplasia escamosa acetoblanca.
El colposcopista debe examinar con cuidado el conducto en-
docervical, a fin de identificar estas placas que aún represen-
tan partes de la zona de transformación (fig. 6-20).
En zonas de metaplasia pueden observarse cambios vascu-
lares. La amplificación óptima para identificarlos es de xl 2 a
x l 6 sobre el cuello uterino original. Los vasos suelen tener
forma de horquilla y estar separados 50 a 250 |xm. Las asas
capilares que se extienden hacia la superficie epitelial se ob-
servan como manchas punteadas. Debido a que los vasos que
proliferan dentro de la metaplasia escamosa son pequeños, el
punteado es fino y la distancia intracapilar entre los puntos es
estrecha. En ciertas infecciones vaginales, como la tricomo-
niasis. coalescerán los vasos para formar equimosis (cérvix
en fresa). Si bien con menor frecuencia pueden presentarse
placas en mosaico, delimitadas por capilares de calibre pe-
15 24 25
queño. * -

Fig. 6-19. Ejemplo de múltiples quistes nabothianos. Los más periféricos
indican la extensión colposcópicamente visible de la zona de transforma-
ción.
Un examen colposcópico satisfactorio se define por la iden-
tificación de la zona de transformación completa. Aunque
suele ser difícil precisar el sitio de la unión escamocilíndrica
original o natural, se piensa que este sitio se localiza en una
zona que por lo general puede observarse colposcópicamente.
El aspecto de mayor preocupación es la localización de la
unión escamocilíndrica nueva. Suele encontrarse en el orificio
externo o en el conducto endocervical y tiene el potencial de
desarrollar displasias de alto grado o carcinoma, debido al
alto índice de proliferación celular en ese sitio. Por consi-
guiente, por definición arbitraria, un examen colposcópico
satisfactorio implica la observación circunferencial de la tota-
lidad de la unión escamocilíndrica nueva. El cambio aceto-
blanco transparente que ocurre en las papilas endocervicales
representa zonas de metaplasia inmadura y debe aún conside-
rarse parte de la zona de transformación colposcópica.
¿CUÁNDO SE REQUIERE BIOPSIA?
Las zonas de cambio acetoblanco y las anormalidades
vasculares representan grados diversos de proliferación
de células normales y anormales.
El examen colposcópico es un procedimiento sensible. Las
zonas de cambio acetoblanco y las anormalidades vasculares
representan grados diversos de proliferación de células nor-
males y anormales y puede reconocerlas con facilidad el
colposcopista en adiestramiento. Sin embargo, la especifici-
CAPÍTULO 6—Zona de transformación normal 165
Fig. 6-20. Metaplasia inmadura que incluye el endocérvix.
dad de la colposcopia es, a lo sumo, regular a buena. Aunque
se aproxima a índices de precisión de 85% o mayores en el
caso de displasias de alto grado y carcinomas ocultos, la espe-
cificidad disminuye cuando se intenta diferenciar entre meta-
27
plasia escamosa y displasias de grado bajo. Se requiere una
biopsia en cualquier momento, a fin de establecer el origen
del cambio acetoblanco o angiogénico. El colposcopista sin
experiencia tomará al principio muestras de biopsia en múlti-
ples sitios de la zona de transformación. A medida que aumen-
te su experiencia, reconocerá que ciertos cambios del "pa-
trón" o "dibujo" de la superficie se correlacionan con anor-
malidades específicas. El número de muestras de biopsia dis-
minuye a medida que el colposcopista se vuelve más discrimi-
nador. No obstante, incluso las zonas con un cambio aceto-
blanco mínimo o proliferaciones angiogénicas finas pueden
alojar una displasia de alto grado. Por consiguiente, si surge
alguna duda, se requiere una biopsia para el diagnóstico final.
Hay gran controversia respecto a la utilidad del legrado
cervical. Antes se consideraba útil raspar el conducto endo-
cervical a fin de valorar zonas no visibles en el estudio col-
poscópico. Surge la duda respecto a la necesidad de realizar
un legrado endocervical en una paciente con un examen col-
poscópico satisfactorio. Debido a que se supone que ocurren
anormalidades escamosas dentro de la zona de transforma-
ción y a la baja incidencia de anormalidades glandulares, es
probable que en estas pacientes el legrado endocervical no
ofrezca una utilidad que justifique su costo. El procedimiento
puede ser útil cuando el colposcopista no tiene la certeza de
haber observado la totalidad de la zona de transformación o
hay pruebas citológicas de anormalidades glandulares en las
pacientes. Las pruebas indican que en algunos laboratorios
puede utilizarse una muestra de cepillado endocervical como
28
sustitutivo de un raspado endocervical formal.
 166 CAPÍTULO 6—-Zona de transformación normal
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
j • Hacia las 16 semanas de la gestación, la placa urogenital
se extiende hacia arriba, hacia el tubérculo mülleriano,
que está tapizado de epitelio cilindrico. En ese sitio sufre
cavitación y forma la vagina rudimentaria, tapizada de
epitelio escamoso estratificado. El plano en que se en-
cuentran las células cilindricas y las escamosas se deno-
mina unión escamocilíndrica original.
i • El cuello uterino se divide en dos porciones. La inferior
se extiende hacia la vagina y suele observarse durante la
colposcopia. Esta región se denomina cérvix vaginal. La
porción superior se extiende del borde más alto del fór-
nix hasta el istmo uterino y se denomina cérvix supra-
vaginal.
• La mayor parte de la porción vaginal del cérvix está
revestida de epitelio escamoso estratificado. A medida
que avanza la maduración del epitelio escamoso, cre-
cen las células y aumenta su volumen total conforme
disminuye la cantidad de material nuclear. La madu-
ración de las células escamosas depende de los estró-
genos.
• El epitelio escamoso del cuello uterino se divide en for-
ma arbitraria en cuatro capas distintas: células básales o
germinal, parabasal o de células espinosas, intermedia
o de células naviculares y capa superficial o estrato cór-
neo. La maduración de la célula escamosa varía en grado
considerable y las únicas dos capas que pueden identifi-
carse con facilidad son las de células básales y superfi-
ciales.
i endocérvix de color más oscuro.
| • Una sola capa de células cilindricas altas recubre la su-
perficie que se extiende desde el orificio cervical interno
hasta el borde escamoso. Casi todas las células cilindri-
cas son secretorias, pero unas cuantas son ciliadas y se
I utilizan para transporte. Las células cilindricas se inva-
ginan dentro del estroma cervical hasta una profundidad
aproximada de 5 a 8 mm. Aunque ello representa la for-
mación de una cripta, debido a que no hay estructuras
ductales o acinares, las células se denominan glándulas
endocervicales, por su forma redonda en el corte trans-
versal.
! • Las células escamosas estratificadas son notablemente
cohesivas. Por consiguiente, las células que se obtienen
del ectocérvix durante el muestreo citológico son las que
se exfoliaron de la superficie. Las células cilindricas son
menos cohesivas y pueden eliminarse en grumos.
i • La metaplasia se define como la transformación de un
tipo de célula madura en un segundo tipo de célula ma-
dura. La transformación suele incluir la conversión de
un tipo de célula cilindrica, secretoria, en una célula
escamosa, estratificada. Los factores que se piensa que
inducen metaplasia escamosa en el cuello uterino com-
prenden condiciones ambientales, irritación mecánica,
inflamación crónica, cambios de pH o modificaciones
en el ambiente hormonal. La metaplasia suele iniciarse
con el desplazamiento de la unión escamocilíndrica ori-
ginal hacia el cérvix vaginal, por lo general por efecto de
la producción de estrógenos o el embarazo.
| • Suele pensarse que el proceso de metaplasia escamosa ¡
se inicia en las células de reserva subcilíndricas, que
probablemente surgen de la anaplasia de células cilindri-
cas suprayacentes. La capa única de células de reserva se
conoce desde el punto de vista histológico como hiper-
plasia de las células de reserva.
• A medida que proliferan las células de reserva, las célu-
las inmaduras resultantes adquieren más citoplasma, dis-
minuyen de tamaño los núcleos y ocurre estratificación.
Por último, se esfacelan las células cilindricas de la su-
perficie, en tanto que las células estratificadas restantes
desarrollan características escamosas y adquieren glucó-
geno. La presencia de células metaplásicas o endocervi-
cales constituye la prueba citológica de haber obtenido
una muestra de la zona de transformación.
• Durante la colposcopia, la cantidad de luz que se refleja
depende de la cuantía de material celular que recubre
una superficie hística particular. El epitelio escamoso
estratificado tiene múltiples capas celulares que forman
una barrera potencial entre la fuente de luz y los capila-
res superficiales subyacentes del estroma. Una capa ais-
lada de células cilindricas permite que se absorba la i
mayor parte de la luz y, en consecuencia, ilumine los
vasos capilares subyacentes. Por esta razón, el ectocérvix
tiene un color gris rosado, en tanto que el del endocérvix
es más rojo rosado. De manera característica, las zonas
de metaplasia escamosa aparecen más blancas que el
ectocérvix circundante de pigmentación más clara o el
• La zona de transformación se define en el estudio col-
poscópico como el área limitada por las uniones escamo-
cilíndricas original y nueva. La localización de la zona
de transformación es variable. La unión escamocilíndrica
nueva se identifica por el contraste intenso entre el endo-
cérvix rojo profundo y la zona metaplásica inmadura
blanca. Por último, en el estudio colposcópico es difícil
diferenciar dónde termina la metaplasia y se inicia el
epitelio escamoso maduro del ectocérvix.
• Un examen colposcópico satisfactorio se define por la
identificación de la zona de transformación completa.
Ello implica que se observó toda la unión escamocilín-
drica nueva.
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702.
 Citología, colposcopia e histología de la zona
de transformación normal

Características que sugieren una zona de

transformación normal:
• Quistes nabothianos
• Epitelio glucogenado
• Epitelio acetoblanco pálido que sugiere
metaplasia escamosa
• Aberturas glandulares

A . L a c i t o l o g í a revela c é l u l a s e p i t e l i a l e s e s c a m o s a s s u p e r f i c i a l e s e i n t e r m e d i a s n o r m a l e s . O b s é r v e s e q u e las células superficiales tienen un

c i t o p l a s m a d e c o l o r l i g e r a m e n t e r o s a d o y u n n ú c l e o r e l a t i v a m e n t e p e q u e ñ o , del t a m a ñ o a p r o x i m a d o de un eritrocito. Las células
escamosas intermedias tienen núcleos m a y o r e s y, con esta tinción, presentan un citoplasma ligeramente azul.
B. La zona de biopsia representa epitelio e s c a m o s o estratificado, maduro.
C. La histología revela epitelio e s c a m o s o estratificado normal. Obsérvese la hendidura glandular residual, un remanente del proceso de
t r a n s f o r m a c i ó n , j u s t o a b a j o del e p i t e l i o .

169
 Atlas de imágenes de la zona de transformación normal

Lámina 6 - 1 . Quiste nabothiano grande y preciso, vasos finos en ramifica-

ción, normales, del epitelio escamoso cervical.

Lámina 6-2. Ectropión con unión escamocilíndrica claramente visible.

Lámina 6-4. Ectropión con metaplasia inmadura en los labios anterior y

Lámina 6-3. Acercamiento de vasos prominentes con arborización normal. posterior del cuello uterino.

170
Lámina 6-6. Zona de transformación madura sin rasgos característicos con
unión escamocilíndrica en el orificio estrecho.
 . . • Ectropión grande con metaplasia escamosa muy activa.
Lámina 6-10. Zona de transformación congénilamente grande con una orilla
ancha de metaplasia inmadura. Hay un patrón en mosaico fino mal definido
y moco en la parte central.

Lámina 6 - 1 1 . Campo de metaplasia inmadura con un patrón en mosaico

fi n 0 Lámina 6-12. Acercamiento de epitelio cilindrico y metaplasia.

172
Lámina 6-13. Ectropión con lenguas de metaplasia escamosa.

Lámina 6-14. Metaplasia inmadura después de aplicar ácido acético. La

unión escamocilíndrica nueva está mellada.
 Lámina 6-19. Unión escamocilíndrica irregular con una lengua de metapla-
sia en maduración en el labio anterior del cuello uterino.

174
Lámina 6-20. Ectropión pequeño, metaplasia escamosa y moco.

Lámina 6 - 2 1 . Quistes nabothianos con vasos sanguíneos suprayacenles di-

latados. Hay un anillo de metaplasia en el orificio cervical y se ha alterado
una porción a las 6 h del reloj, por la inserción del espéculo.
 Angiogénesis de las neoplasias cervicales
De todos los métodos de diagnóstico útiles para detectar neo-
plasias cervicales, la colposcopia es el único que permite el
estudio de la red vascular terminal del cuello uterino (cérvix).
Mediante la comparación de resultadoss colposcópicos, his-
tológicos y vasculares, es posible valorar la patogenia de las
neoplasias cervicales desde el estado de cuello uterino normal
hasta el de carcinoma invasor.
DATOS COLPOSCÓPICOS NORMALES
La vasculatura del epitelio escamoso original se obser-
va como una red de capilares finos en ramificación.
En 70% de todas las niñas prepúberes se observa una ever-
1
sión de epitelio cilindrico hacia el ectocérvix. - No hay cam- 2
bios en el epitelio cuando esta eversión congénita del epitelio
cilindrico se expone al ambiente vaginal alcalino antes de la
pubertad. En el examen colposcópico se observan las estruc-
turas semejantes a uvas del epitelio cilindrico (fig. 7-1). Hay
una unión escamocilíndrica precisa sin ningún cambio meta-
plásico. No se ven con claridad los vasos situados debajo del
Fig. 7 - 1 . Unión entre el epitelio cilindrico (estructuras semejantes a uvas) y
el epitelio metaplásico (m). (Reimpreso con autorización de Kolstad P, Stall
A: Atlas of Colposcopy. Oslo: Universitetsforlaget, I982;55.)
epitelio original (cilindrico o escamoso) (fig. 7-2). Mediante
una técnica fotográfica especial, ideada por Kolstad, es posi-
ble aumentar el contraste de estos vasos (fig. 7-3).
En cada una de las estructuras semejantes a uvas del
epitelio cilindrico, hay un haz muy complejo de capila-
res que están separaaos del observador por sólo una
capa de células cilindricas. Ello explica por qué el epi-
telio cilindrico se ve intensamente rojo a simple vista.
Sin embargo, aún no es posible valorar en un grado sufi-
ciente la morfología de los vasos. Stafl desarrolló una técnica
histoquímica especial para la fosfatasa alcalina que permite el
estudio de la morfología de los vasos incluso en muestras
3
pequeñas de biopsia del cuello uterino. Con esta técnica la
vasculatura del epitelio escamoso original se observa como
una red de capilares finos en ramificación. Bajo el epitelio
escamoso original, hay una red capilar plana en el borde entre
el estroma y el epitelio (fig. 7-4). En el epitelio cilindrico, la
imagen vascular es del todo diferente. En cada una de estas
estructuras uvales (semejantes a uvas) del epitelio cilindrico,
hay un haz muy complejo de capilares, separados del obser-
Fig. 7-2. Fotocolpografía de una niña prepúber de 11 años de edad. Se
observa una unión escamocilíndrica precisa, sin ningún cambio mctaplási-
co. No se ven con claridad los vasos situados abajo del epitelio escamoso y
el epitelio cilindrico originales.
177
 178 i CAPÍTULO 7—-Angiogénesis de las neoplasias cervicales
Fig. 7-3. Fotocolpografía de los vasos situados abajo del epitelio escamoso
original. Fs visible una red de capilares Finos.
vador por sólo una capa de células cilindricas (fig. 7-5). Ello
explica por qué el epitelio cilindrico se ve intensamente rojo
a simple vista. Aunque este epitelio se describe con frecuen-
cia como inflamado o erosionado, dicho enrojecimiento no
guarda relación con inflamación o erosión, sino que indica
que estos vasos están separados de la mirada del examinador
por sólo una capa de células cilindricas.
El pH bajo de la vagina es el principal estímulo para la
metaplasia escamosa.
Por la estimulación de los estrógenos, en la pubertad hay
más glucógeno en las células epiteliales. El glucógeno es trans-
Fig. 7-4. Demostración histoquímica de capilares situados debajo del epite-
lio escamoso original. Una red plana de capilares yace en el borde entre el
epitelio escamoso y el estroma.
Fig. 7-5. Capilares en las estructuras uvales del epitelio cilindrico.
formado por lactobacilos en ácido láctico y disminuye el pH
de la vagina. El pH bajo de la vagina es el principal estímulo
para el inicio de la metaplasia escamosa. En la figura 7-6 es
posible reconocer las estructuras con forma de uva del epite-
lio cilindrico. La imagen es diferente entre las flechas. No es
posible observar por separado esas estructuras uvales, debido
a su propia coalescencia, y se desarrolla una superficie plana
que aún está cubierta de epitelio cilindrico. Cuando se inicia
la metaplasia escamosa, comienza en la parte superior de las
papilas conectadas; es lo que se llama metaplasia suprapapilar.
Es posible identificar las estructuras vasculares del epitelio
cilindrico, que están conectadas en forma parcial (fig. 7-7). Si
la conexión de las estructuras uvales no es completa, hay dos
desenlaces posibles: o bien hay una conexión con la superfi-
cie, o bien no existe. Cuando estas conexiones son visibles, se
denominan aberturas glandulares. Si se pierde la conexión
Fig. 7-6. Fotocolpografía de metaplasia escamosa. Son visibles las estructu-
ras uvales del epitelio cilindrico. Entre las flechas hay coalescencia de las
papilas y se formó una superficie plana que aún está revestida de epitelio
cilindrico. (Reimpreso con autorización de Kolstad P, Stafl A: Atlas of
Colposcopy. Oslo: Universilctsforlaget, 1982,55.)

Fig. 7-7. En la preparación vascular es posible observar la coalescencia de
las estructuras originalmente uvales del epitelio cilindrico.
con la superficie, puede formarse un quiste de retención, que
en este caso se denomina folículo nabothiano. En la figura
7-8 se observan papilas conectadas en el lado derecho. La
metaplasia escamosa del lado izquierdo yace en la parte supe-
rior de las papilas conectadas. El patrón vascular que está
subyacente a un epitelio escamoso bien diferenciado es simi-
lar al patrón vascular situado abajo del epitelio escamoso ori-
ginal. Hay sólo una red capilar plana en el borde entre el
estroma y el epitelio. Únicamente los remanentes del epitelio
cilindrico en el estroma denotan que se trata, de hecho, de un
epitelio escamoso bien diferenciado (fig. 7-9).
RED VASCULAR EN LA NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL
El epitelio metaplásico llena todas las hendiduras y plie-
gues del epitelio cilindrico. La compresión simétrica de
Fig. 7-8. Metaplasia escamosa (derecha) en la parle superior de papilas
conectadas.
CAPÍTULO 7—Angiogénesis de las neoplasias cervicales 179
Fig. 7-9. En el epitelio escamoso metaplásico bien diferenciado, el patrón
vascular es similar al del epitelio escamoso original.
estas estructuras vasr jlares forma un punteado. En al-
gunas lesiones, las estructuras del epitelio cilindrico
están tan comprimidas que incluso desaparecen, con lo
que aumenta la distancia intercapilar.
En las lesiones de neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
no existe coalescencia de las estructuras vasculares del epite-
lio cilindrico y el epitelio metaplásico llena por completo los
pliegues y hendiduras del epitelio cilindrico. Las estructuras
vasculares originales del epitelio cilindrico se remodelan en
vasos de punteado o de mosaico. La figura 7-10 muestra el
inicio de metaplasia escamosa atípica. No están conectadas
las estructuras vasculares y el epitelio metaplásico llena por
completo los pliegues y hendiduras del epitelio cilindrico.
Colposcópicamente, se observan campos rojizos separados
por bordes blanquecinos; este dato colposcópico se denomina
mosaico inverso. En preparaciones vasculares (fig. 7-11) es
Fig. 7-10. Mosaico inverso. Se observa el comienzo de una metaplasia
escamosa atípica.
 180 CAPÍTULO 7—Angiogénesis de las neoplasias cervicales
Fig. 7 - 1 1 . Las estructuras vasculares del epitelio cilindrico no están conec-
tadas, y el epitelio metaplásico llena por completo las hendiduras del epite-
lio cilindrico.
posible reconocer estas estructuras vasculares del epitelio ci-
lindrico original. No están conectadas y el epitelio metaplási-
co llena todas las hendiduras y pliegues del epitelio cilindri-
co. Por la compresión simétrica de estas estructuras vascu-
lares, se desarrolla punteado. En la preparación vascular de
punteado (fig. 7-12), algunas estructuras del epitelio cilindri-
co están tan comprimidas que incluso desaparecen, con lo que
aumenta la distancia intercapilar (la que separa a los puntos
rojizos del punteado). La magnitud de esa distancia guarda
relación con el grado de los cambios histopatológicos.
En el mosaico, los vasos rodean a los bloques de epitelio
patológico en estructuras con forma de canasta y la ramifica-
ción de los vasos en estas estructuras es por completo irregu-
lar. La imagen histológica correspondiente (fig. 7-13) mues-
tra pérdida total de la estratificación y se describe como CIN
3, o carcinoma in situ en la terminología antigua. Cuando se
Fig. 7-12. Estructuras vasculares en una zona de punteado. Los vasos origi-
nales del epitelio cilindrico están reestructurados y comprimidos. Algunos
se comprimen tanto que desaparecen.
Fig. 7-13. Histología en mosaico. El epitelio crece en bloques y están com-
primidos los vasos en las papilas del estroma.
observan los núcleos a gran aumento, su morfología es prác-
ticamente idéntica a la del cáncer invasor (fig. 7-14).
La CIN 3 es una lesión precancerosa porque, si no se trata,
algunos casos suelen degenerar en cáncer invasor. El conoci-
miento de la forma en que avanzarán muchos casos, y en
cuánto tiempo, es muy limitado. Casi toda la información con
4 3
que se cuenta proviene de los artículos de Petersen y Lange,
de Escandinavia. Estos autores siguieron a un grupo de 67
pacientes, sin tratamiento, con cánceres preinvasores confir-
mados mediante dos biopsias separadas. En un año, una pro-
porción de 5% avanzaron a carcinoma invasor. Después de
ocho años, 50% había hecho lo mismo. Se criticó este estudio
porque las muestras de biopsia se tomaron sin guía colposcó-
pica, de modo que existe la posibilidad de que se haya extir-
Fig. 7-14. Histología de una lesión intraepitelial cervical (CIN), de grado 3.
 CAPÍTULO 7—Angiogénesis de las neoplasias cervicales 181

pado toda la lesión en la biopsia o, lo que es más factible, que

ya existiera carcinoma invasor pero la biopsia se haya obteni-
do de una zona diferente del cuello uterino. A pesar de esas
críticas, el estudio demostró que en pacientes con CIN 3 exis-
te la posibilidad de invasión y, por razones éticas, no se lleva-
ron a cabo más estudios de seguimiento de CIN 3 sin trata-
miento.
Green llevó a cabo otro estudio en Nueva Zelandia en
1969/' Publicó 539 casos de CIN 3 que se siguieron o vigila-
ron sin tratamiento durante tres a nueve años y sólo se desa-
rrolló un carcinoma invasor. Fue exactamente la misma cifra
esperada de carcinomas invasores en 539 mujeres citológica-
mente normales vigiladas al mismo tiempo. En este estudio
hubo una exclusión muy cuidadosa de carcinoma invasor al
inicio, mediante examen clínico, citología, colposcopia e his-
7
tología. En 1984, Indoe publicó que de las 948 pacientes del
estudio de Green —aquellas con CIN 3 comprobado histoló- Fig. 7-15. Mee-vascularización en un caso de carcinoma microinvasor. Los
gicamente que se vigilaron por cinco a 28 años— se desarro- vasos recién formados siguen paralelos a la superficie epitelial, justamente
lló cáncer invasor en 41 (4.3%). Este estudio desafortunado abajo de ella.
demostró que CIN 3 es precursor de carcinoma invasor. Sin
embargo, esa capacidad de invasión podría requerir años para
desarrollarse y es factible que no se presente en todas las
pacientes. crecer. Folkman sugirió que esta neovascularización podría
ser causada por un factor Hipotético de angiogénesis tumoral.
El epitelio patológico tiene necesidades metabólicas al-
En animales, la administración de angiostatina o en-
tas, pero su propio crecimiento comprime los vasos que
dostatina puede inducir encogimiento o incluso la des-
lo irrigan.
aparición de un tumor.
La figura 7-13 muestra los datos histológicos de mosaico.
Se encuentran signos vasculares similares en diferentes
Se ven bloques de epitelio patológico, separados por papilas
mujeres. En algunos casos de mosaico es posible observar
estromálicas, en las cuales hay vasos. Si prolifera el epitelio,
nuevos vasos que crecen desde la parte superior de la estruc-
comprimirá los vasos en las papilas del estroma. El epitelio
tura de canasta y siguen paralelos a la superficie, cubiertos
patológico tiene necesidades metabólicas altas, pero su pro-
por sólo unas cuantas capas de células (fig. 7-15). Estos vasos
pio crecimiento comprime los vasos que lo irrigan. Está dis-
pueden observarse con gran claridad en la colposcopia, en la
minuido el metabolismo y se desarrolla un equilibrio biológi-
forma de "vasos atípicos" (fig. 7-16). Con base en estos datos,
co. El epitelio ya no podrá proliferar. a menos que se formen 9
Stafl afirmó en 1975 que "cuando sea posible prevenir la
nuevos vasos.
angiogénesis, entonces será posible prevenir la invasión".
En resumen, los capilares en las papilas estromáticas de Folkman y Cao et al. continuaron con su investigación en
una lesión de CIN 3 están comprimidos. Está alterado el apor- 1(1
animales y, en 1983, aislaron factores de angiogénesis tu-
te metabólico del epitelio; este último ya no puede proliferar,
a menos que evolucione una nueva vascularización. Se desa-
rrolla un equilibrio biológico y la CIN 3 puede persistir du-
rante años sin tratamiento.

ANGIOGÉNESIS DE INVASIÓN
Los tumores no pueden crecer más allá de unos cuantos
cientos de miles de células, a menos que se formen nue-
vos capilares. Los tumores deben enviar señales quími-
cas que induzcan el crecimiento de éstos.

8
En 1971, Follarían escribió que los tumores no pueden
crecer más allá de unos cuantos cientos de miles de células, a
menos que se formen nuevos capilares. Las neoplasias deben
enviar señales químicas que induzcan el crecimiento de éstos;
un proceso que se denomina angiogénesis. Ese autor demos-
tró que, en ratones, un tumor pequeño podía inducir la proli-
feración de nuevos vasos, lo que a su vez satisface las necesi- Fig. 7-16. Vasos atípicos en un caso de carcinoma microinvasor. Estos vasos
dades metabólicas de la neoplasia, de modo que ésta pueda siguen paralelos a la superficie y son sinuosos y pequeños.
182 CAPÍTULO 7—Angiogénesis de las neoplesias cervicales
moral. En 1998" aislaron la angiostatina y la endostatina,
factores bloqueadores de la angiogénesis. En experimentos en
animales demostraron que cualquiera de estos dos factores
puede inducir encogimiento o incluso la desaparición de un
tumor. Es importante la posibilidad de tratar el cáncer con
angiostatina, porque se trata de una terapéutica incruenta,
exenta de los efectos secundarios de la radiación, y el tumor
no desarrolla resistencia como ocurre en la quimioterapia.
Existe una perspectiva positiva para el futuro. Se han estu-
diado en seres humanos fármacos para bloquear la angiogé-
nesis. En la actualidad, existen en Estados Unidos 17 estudios
clínicos activos en seres humanos con el tratamiento median-
te angiotensina. El National Cáncer Institute ha dado alta prio-
ridad a la investigación de la angiogénesis y varias compañías
farmacéuticas están desarrollando métodos industriales para
producir angiostatina.
En conclusión, lo que comenzó siendo una investigación
colposcópica y morfológica pura de los vasos durante el desa-
rrollo de neoplasias cervicales, podría convertirse en una nue-
va modalidad de tratamiento del cáncer en el milenio que
comienza.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• En 70% de todas las niñas prepúberes se observa una
eversión de epitelio cilindrico hacia el ectocérvix.
• En la pubertad, la estimulación por estrógenos incre-
menta el glucógeno en células epiteliales vaginales. El
glucógeno es transformado por lactobacilos en ácido lác-
tico, lo cual reduce el pH de la vagina. El pH bajo de la
vagina es el principal estímulo para la formación de
metaplasia escamosa.
• La vasculatura del epitelio escamoso original se observa
como una red de capilares finos en ramificación.
• Los capilares de cada una de las estructuras uvales del
epitelio cilindrico están separados de la vista del obser-
vador por sólo una capa de células cilindricas. Ello ex-
plica por qué el epitelio cilindrico se ve intensamente
rojo a simple vista.
• El epitelio metaplásico llena todas las hendiduras y plie-
gues del epitelio cilindrico. La compresión simétrica de
estas estructuras vasculares forma un punteado.
• En algunas lesiones, las estructuras del epitelio cilindri-
co están tan comprimidas que incluso desaparecen, con
lo que aumenta la distancia intercapilar.
i • En el mosaico, los vasos rodean a los bloques de epitelio
patológico en estructuras con forma de canasta y la ra-
mificación de los vasos en estas estructuras es por com-
pleto irregular.
¡ • La neoplasia intraepitelial tiene necesidades metabóli-
cas altas, pero su propio crecimiento comprime los vasos
que la irrigan. El epitelio ya no podrá proliferar, a menos
que se formen nuevos vasos.
í • Los tumores no pueden crecer más allá de unos cuantos
cientos de miles de células, a menos que se formen nue-
vos capilares. Los tumores deben enviar señales quími-
cas que induzcan el crecimiento de éstos.
i • Los tumores originan la proliferación de nuevos vasos,
en un proceso denominado angiogénesis. Esta neovascu-
larización sería causada por un factor hipotético de an-
giogénesis tumoral.
• Estos vasos pueden observarse con gran claridad en la
colposcopia, en la forma de vasos atípicos. Se están es-
tudiando en seres humanos fármacos capaces de blo-
quear la angiogénesis
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Zona de transformación anormal
El proceso de transformación de células metaplásicas
normales en células atípicas ocurre bajo el influjo de
papilomavirus humano y cofactores.
La zona de transformación (transformation zone, TZ) nor-
mal contiene epitelio escamoso estratificado maduro, meta-
plasia escamosa, quistes nabothianos, aberturas glandulares y
vasos sanguíneos normales en arborización o reticulares fi-
nos. Las células escamosas normales están bien glucogenadas
1
y contienen muy poca proteína. Bajo el influjo de papilo-
mavirus humano (HPV) y cofactores oncogénicos, las célu-
las epiteliales metaplásicas normales se transforman en cé-
lulas metaplásicas atípicas y se inicia el proceso para convertir
la TZ normal en una zona de transformación anormal (ab-
normal transformation zone, ATZ).
La característica distintiva de la ATZ es la transición a
un estado celular de anaplasia que se caracteriza por
una mayor razón nuclear:citoplásmica.
La ATZ es consecuencia de uno o más factores oncogéni-
cos que estimulan a las células metaplásicas para convertirse
en células metaplásicas atípicas y desarrollarse así en bloques
de epitelio que muestran pleomorfismo, atipia nuclear y des-
organización, en lugar del patrón normal de estratificación de
las células epiteliales escamosas. Estas células anormales es-
timulan a las del endotelio de capilares adyacentes, con lo que
se inicia una alteración de la red vascular. Los vasos sanguí-
neos se comprimen y tornan tortuosos y se extienden hasta la
superficie del epitelio, donde es posible reconocerlos por su
aspecto colposcópico característico. Las células anormales se
expanden centrípetamente por desplazamiento mecánico y,
por último, reemplazan el epitelio escamoso y cilindrico nor-
2
males. La característica celular distintiva de la ATZ es la
transición a un estado celular anaplásico y la evolución de
células anaplásicas, llamadas basaloides. que se caracterizan
por atipia y crecimiento nucleares y reducción del citoplasma
(incremento de la relación nuclear con la citoplásmica). A
nivel ultraestructural, las células epiteliales anormales mues-
tran disminución del glucógeno y alteración de desmosomas
(puentes celulares). 3,4
Gregory L. Brotzman
Barbara S. Apgar
La principal responsabilidad del colposcopista es descar-
tar la presencia de cáncer invasor en cada zona de transforma-
ción anonnal. Debido a que el cáncer cervical invasor es raro
en comparación con la neoplasia intraepitelial cervical
(CIN), el colposcopista debe buscar signos de enfermedad
invasora en cada ocasión que examina la zona de transforma-
ción anormal. Es probable que los primeros signos de adver-
tencia de cáncer cervical no sean obvios para el colposcopista,
a menos que exista un índice alto de sospecha. Debe suponer-
se que cada paciente tiene carcinoma invasor mientras no se
verifique colposcópicamente la ausencia de una lesión inva-
sora. Las etapas esenciales en el examen colposcópico son la
identificación precisa de la totalidad de la TZ y el reconoci-
miento apropiado de los signos colposcópicos de CIN y cán-
cer invasor. El conocimiento del desarrollo de la TZ normal
permitirá apreciar por qué ocurren en la inmensa mayoría de
los casos CIN e invasión dentro de los confines de la zona de
transformación.
La ATZ se manifiesta por una gama amplia de datos
epiteliales y vasculares.
Los patrones colposcópicos de la ATZ reflejan desorgani-
zación o desarreglo de la arquitectura epitelial y estromática
normales. La característica distintiva de la TZ anormal es la
expresión visual de cambios celulares anormales en el epite-
lio escamoso y cilindrico. Estos cambios pueden manifestarse
en el estudio colposcópico por una gama amplia de datos
vasculares y epiteliales, que se analizan en mayor detalle en
los capítulos siguientes. Al parecer, en la mayor parte de los
casos la neoplasia cervical pasa por varias etapas de la CIN
antes de culminar en la invasión luego de un tiempo prolonga-
1
do.' Colposcópicamente, la transformación celular de meta-
plasia en atipia y a continuación en neoplasia intraepitelial e
invasión, da por resultado características distintivas de la ATZ
como son leucoplaquia, epitelio acetoblanco, vasos sanguí-
neos anormales (mosaico y punteado), vasos sanguíneos atí-
picos y ulceraciones (figs. 8-1 y 8-2). Las anormalidades epi-
teliales y vasculares de la ATZ que se observan en la colpos-
copia pueden variar de aspecto de un examen al siguiente. La
ATZ puede parecer normal a simple vista, pero es posible que
los datos anormales característicos se tornen evidentes en el
examen colposcópico.
183
 184 í CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal

La interpretación errónea de cambios triviales de la TZ

como datos de ATZ puede dar lugar a atención errónea
y tratamiento excesivo.

Las características esenciales de la ATZ relacionadas con

Fig. 8 - 1 . Zona de transformación normal, grande, con presencia de múlti-
ples quistes nabothianos.
enfermedad preinvasora incluyen epitelio acetoblanco y la
presencia de anormalidades vasculares que se denominan
mosaico y punteado. En lesiones más avanzadas, en particular
en la invasión, puede haber vasos sanguíneos atípicos y tal
vez no sea visible la extensión completa de la zona de trans-
formación anormal. En ocasiones, las variantes epiteliales y
las vasculares normales que ocurren con la deficiencia de
estrógenos y el embarazo pueden producir una TZ de aspecto
anormal. Es probable que la diferenciación de los cambios
fisiológicos relacionados con el embarazo, como la decidua-
lización y metaplasia escamosa, de la CIN sea un desafío
formidable para el colposcopista. Es posible que, antes de que
cuenten con la capacidad para distinguir las variantes norma-
les de la TZ de los datos de ATZ, los colposcopistas noveles
se inclinen a obtener una muestra de biopsia de todo el epi-
telio acetoblanco. La interpretación errónea de cambios
triviales de la TZ como datos de ATZ puede dar lugar a aten-
ción errónea y tratamiento excesivo. Los objetivos del colpos-
copista deben ser desarrollar habilidades precisas para reco-
nocer la ATZ, incluyendo signos de advertencia de cáncer
cervical, e identificar de manera apropiada la gran variedad
de datos colposcópicos normales que pueden obtenerse, in-
cluidas variantes que carecen de trascendencia clínica.
Debido a que el reconocimiento de los datos de la ATZ
tiene importancia clínica, se utilizan varias técnicas para des-
tacar los componentes epiteliales y vasculares anormales y
permitir que el colposcopista lleve a cabo biopsias apropia-
das. Las características que ayudan a distinguir la ATZ de una
TZ normal se comentan en forma más específica en capítulos
posteriores, pero incluyen los lincamientos generales si-
6
guientes:

• Color de la lesión antes y después de aplicar ácido acé-

tico al 3 a 5 por ciento.
• Precisión de los márgenes que separan la lesión del epi-
telio normal circundante.
• Presencia y características de los vasos sanguíneos.
• Captación o rechazo de la solución yodada.

LEUCOPLAQUIA

La leucoplaquia, o placa blanca, se ve a simple vista

como una zona blanca, a menudo elevada, que no nece-
sariamente se limita a la zona de transformación.

La leucoplaquia (placa blanca) se ve a simple vista como

Fig. 8-2. Zona de transformación anormal, grande, con epitelio acetoblanco
denso.
una zona blanca, a menudo elevada, que no necesariamente se
limita a la zona de transformación. Debido a que la leucopla-
quia aparece de color blanco antes de aplicar el ácido acético
al 3 a 5%, se diferencia del epitelio que se blanquea sólo
después de aplicar el ácido acético (epitelio acetoblanco) (fig.
8-3A). Desde el punto de vista citológico, la leucoplaquia está
representada por hiperqueratosis (células escamosas sin pre-

Fig. 8-3. A, ejemplo de leucoplaquia
que se extiende de las 12 a las 4 h del
reloj. B. el epitelio escamoso normal
absorbe la luz, pero se refleja cuando
el epitelio es anormal. Ello produce
el aspecto acetoblanco de la neopla-
sia intraepitelial cervical.
Epitelio e s c a m o s o
normal
B hidratadas con núcleos cre-
sencia de núcleos) o paraqueratosis (células escamosas con
núcleos pienóticos o en degeneración). En el estudio histoló-
gico, la leucoplaquia puede estar representada por un epitelio
escamoso queratinizado, engrosado. El epitelio escamoso
normal del cuello uterino que produce glucógeno no muestra
queratina. Cuando se queratiniza el epitelio y la luz no pasa
con eficacia a través de capas epiteliales, los rayos luminosos
se reflejan y confieren al tejido un aspecto blanquizco. Según
su adherencia al epitelio subyacente, la leucoplaquia puede
desprenderse durante el muestreo citológico o después de fro-
tar el cuello uterino con un escobillón de algodón.
CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal 185
;/ Aplicación de
ácido acético al 5%
Epitelio e s c a m o s o Epitelio e s c a m o s o a n o r m a l
anormal (núcleos cre- d e s p u é s de aplicar ácido
cidos; citoplasmas a c é t i c o a l 5%. L a l u z n o
disminuidos) puede penetrar células des-
cidos suprayacentes
La leucoplaquia suele resultar de irritación del epitelio,
como por traumatismo, infección crónica o neoplasia, y pue-
de deberse al uso de un diafragma o una caperuza cervical; a
variantes del desarrollo, como epitelio no glucogenado acan-
tótico benigno y, con menor frecuencia, a CIN o carcinoma
7
invasor. La leucoplaquia suele ser un dato benigno, pero debe
tomarse una muestra histológica para diferenciar entre hiper-
28
queratosis benigna y neoplasia. El crecimiento de una le-
sión importante, como el carcinoma queratinizante, puede
producir un contorno superficial irregular, denso, pero el dato
colposcópico más evidente puede ser leucoplaquia. Se re-
 186 I CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal

quiere una biopsia para diferenciar entre epitelio normal y

anormal.

EPITELIO ACETOBLANCO
El epitelio que a simple vista parece normal pero ad-
quiere un color blanco después de aplicar ácido acético
al 3 a 5%, se denomina epitelio acetoblanco.

A diferencia de la leucoplaquia, el epitelio que parece nor-

mal a simple vista pero adquiere un color blanco después de
aplicar ácido acético al 3 a 5%, se denomina epitelio aceto-
blanco. No se comprende del todo el mecanismo de ese cam-
bio en la reacción acetoblanca. Cuando se aplica ácido acé-
tico diluido a epitelio escamoso maduro, normal, no tiene
efecto. Sin embargo, en otras situaciones, la reacción aceto-
blanca está representada por grados variables de blancura que
dependen de la presencia de células metaplásicas o anorma-
les. Debido a que las células epiteliales anormales contienen
mayor cantidad de proteínas, ello dará por resultado un grado
variable de acetoblancura o epitelio blanco. El epitelio meta-
plásico inmaduro muestra una reacción acetoblanca distinti-
va. La aplicación de ácido acético al 3 a 5% acentúa las hen-
diduras o invaginaciones del epitelio cilindrico a medida que
se agrandan y se hinchan con la aplicación de la solución (fig.
8-3/?).
El colposcopista valora el color y la densidad de la reac-
ción acetoblanca, a fin de estimar la gravedad de la lesión.
Fig. 8-5. Epitelio acetoblanco denso de neoplasia intraepitelial cervical de
alto grado en el labio posterior del cuello uterino.

El epitelio acetoblanco anormal varía de un blanco débil o

brillante (cambios de grado bajo) (fig. 8-4) a un blanco gris
denso (lesiones de alto grado) (fig. 8-5). Se piensa que cuan-
do se aplica ácido acético al 3 a 5% a células con núcleos
crecidos y disminución del citoplasma, como en la CIN,
ocurre deshidratación temporal de las células, de modo que
los núcleos se superponen y dificultan el paso de la luz a
través del epitelio, lo que origina un aspecto blanquizco en
el examen colposcópico. A diferencia de las células meta-
plásicas, que pasan de inmaduras a bien diferenciadas, las
de la ATZ permanecen inmaduras o anaplásicas en grados
variables, según la gravedad de la anormalidad y sufren una
5
reacción acetoblanca.

Toda célula con un núcleo crecido, como las metaplási-

cas o las traumatizadas por infección o fricción, puede
mostrar grados variables de acetoblancura.

No todo el epitelio que se torna acetoblanco es anormal.

Fig. 8-4. Epitelio acetoblanco moderado, periférico, de una lesión de grado
bajo.
Cualquier célula con un núcleo crecido, como las células
metaplásicas o las traumatizadas por infección o fricción,
puede mostrar grados variables de acetoblancura. Por esta
razón, es importante la valoración colposcópica más amplia
del epitelio acetoblanco. La inspección del cuello uterino a
simple vista después de aplicar ácido acético al 3 a 5% sin
aumento e iluminación tiene limitaciones. El examen ampli-
 CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal i 187

ficado, iluminado, suele ayudar a diferenciar entre epitelio

anormal y las variantes normales, como la metaplasia inma-
dura y los cambios reparativos. En ocasiones no será posible
diferenciar entre datos benignos y neoplásicos, y la única
solución es una biopsia.
Puede haber grados variables de acetoblancura dentro de
una misma lesión, con cambio acetoblanco débil en la perife-
ria, acompañado de una reacción acetoblanca central densa.
Este signo, llamado margen interno, puede relacionarse con
lesiones de alto grado importantes (figs. 8-6 y 8-7). Histoló-
gicamente, un borde interno está representado por una delimi-
tación precisa entre dos grados intraepiteliales de gravedad.
Es importante reconocer un margen interno. Si el colposco-
pista lleva a cabo una biopsia sólo del componente periférico
de la lesión acetoblanca, es posible que la histología no refleje
la gravedad verdadera de la lesión, porque con frecuencia la
zona más anormal es adyacente a la unión escamocilíndrica.
En consecuencia, es importante obtener una muestra de la
parte central de la lesión, ya que es probable que las porciones
central y periférica representen dos procesos patológicos con-
siderablemente diferentes de una misma lesión.
Es importante establecer si existe una reacción acetoblanca
en el epitelio escamo.'^ o cilindrico. Cuando el epitelio cilin-
drico muestra una reacción acetoblanca, puede representar
epitelio metaplásico o una anormalidad epitelial glandular. Si
hay pruebas citológicas de una lesión glandular, es necesario
observar con todo cuidado el epitelio cilindrico (fig. 8-8).
Cuando existe una neoplasia intraepitelial en la boca de una
Fig. 8-6. Lesión de grado bajo perifc'rica y epitelio acetoblanco central más
denso de una lesión de alto grado a las 12 del reloj con un margen interno
visible.

Fig. 8-7. Lesión de grado bajo periférica y epitelio acetoblanco central más
denso de una lesión de alto grado. El margen interno se observa a las 12 del Fig. 8-8. El contorno irregular del tejido endocervical a las 12 del reloj
reloj. Se encuentra un poco de sangre en el trasfondo a las dos del reloj. puede representar una lesión glandular.
 188 CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal

cripta glandular, puede presentarse como una abertura de la

glándula con un manguito blanco (fig. 8-9). Estas abertu-
ras glandulares con manguito deben distinguirse con facilidad
del cerco débil de epitelio metaplásico que rodea aberturas
glandulares normales.

CAPTACIÓN 0 RECHAZO DE YODO

Además del empleo de ácido acético diluido para definir la
ATZ. se utiliza solución diluida de Lugol a fin de definir con
mayor precisión el sitio de la lesión. El epitelio escamoso
normal está bien glucogenado y cuando se aplica la solución
diluida de yodo, se tiñe de un color pardo caoba (fig. 8-10). El
epitelio cilindrico normal, los condilomas acuminados, las
lesiones de alto grado y muchas lesiones de grado bajo, no
contienen glucógeno y "rechazarán" el yodo cuando se apli-
ca. Se produce un patrón de captación amarillo mostaza o
variegado, que indica la ausencia de glucógeno celular.

PUNTEADO Y MOSAICO
El punteado es el aspecto colposcópico de los capilares
Fig. 8-10. Ejemplo de rechazo de yodo con neoplasia intraepitelial cervical.
de las papilas del estroma, que se ven de punta y pe-
netran en el epitelio.

La disposición de los vasos terminales en el estroma sub-

yacente al epitelio escamoso genera datos vasculares colpos-

Fig. 8 - 1 1 . Ejemplo de una lesión de alto grado con epitelio acetoblanco

Fig. 8-9. Lesión grande, de grado bajo en la periferia y alio grado en el denso en el labio posterior del cuello uterino, sin la presencia de vasos
centro, y una glándula con manguito a las 12 del reloj. anormales.
 CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal 189

Fig. 8-12. A, imagen a gran aumento de Vasos san-

un patrón vascular de punteado fino. B, guíneos
representación gráfica perpendicular y
transversal del punteado. C. represen-
tación gráfica perpendicular y transver-
sal de mosaico.

P U N T E A D O : p e r p e n d i c u l a r a la superficie P U N T E A D O : corte transversal de vasos

epitelial m u e s t r a v a s o s s a n g u í n e o s entre sanguíneos entre clavas interpapilares.
las clavas interpapilares.

M O S A I C O : perpendicular a la superficie M O S A I C O : corte transversal—clavas

epitelial revela clavas interpapilares m á s interpapilares evidentes,
a n c h a s c u y o s v a s o s s a n g u í n e o s las c i r c u n -
C d a n en una disposición p a r e c i d a a canasta.

copíeos que pueden indicar vasos normales en arborización o
3
vasos anormales con aspecto de punteado o mosaico. Cuan-
do el epitelio anormal no contiene ningunas papilas e s t o m á -
ticas, aparecerá blanco sólo después de aplicar ácido acético
al 3 a 5% y carecerá de los vasos que aparecen en la colpos-
4
copia (fig. 8-11). El punteado es el aspecto colposcópico de
los capilares de las papilas del estroma, que se ven de punta y
penetran en el epitelio (figs. 8-12A y 8-125). Cuando el estro-
ma y los capilares concurrentes están "presionados" entre
islotes de epitelio escamoso en una forma continua, se produ-
ce un patrón de empedrado o alambre de gallinero llamado
4 9
mosaico (figs. 8-12C y 8-13). -
Si el punteado o mosaico no se localiza en un campo de
epitelio acetoblanco, no es probable que se asocie con
neoplasia intraepitelial cervical.
El punteado y el mosaico pueden aparecer en epitelio cer-
vical normal o anormal. Los vasos anormales suelen hacerse
visibles bajo una luz que elimine la franja roja del espectro
(con un filtro verde). Entre los ejemplos de epitelio no neo-
plásico que muestra punteado, mosaico o ambos figuran tras-
tornos inflamatorios como tricomoniasis (fig. 8-14), gonorrea
o infección clamidial, o metaplasia escamosa inmadura muy
190 CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal
Fig. 8-13. Ejemplo del aspeólo de mosaico en empedrado en una lesión de
alio grado.
activa. Si el punteado o mosaico no se localiza en un campo
de epitelio acetoblanco, no es probable que se asocie con
neoplasia intraepitelial cervical (CIN). El patrón de punteado
o mosaico se describe como fino o burdo. Si los vasos son de
calibre fino, regular y se localizan juntos entre sí, es más
probable que los patrones representen un proceso benigno o
Fig. 8-14. Mosaico fino en un campo de metaplasia inmadura.
Fig. 8-15. Lesión de grado bajo . on punteado fino a las 12 h y mosaico a las
9 del reloj.
una CIN de grado bajo (figs. 8-15 y 8-16). Cuando la distan-
cia intercapilar de los vasos es mayor y son de aspecto más
burdo, el grado de la lesión suele ser más grave y no es pro-
bable que exista un proceso benigno (figs. 8-17 y 8-18). Cabe
resaltar que mucha lesiones preinvasoras carecen de vasos
anormales y sólo se identifican por la presencia de epitelio
acetoblanco.
Fig. 8-16. Mosaico fino, periférico, en una lesión de grado bajo, grande.

Fig. 8-17. Punteado burdo a las 9 del reloj.
VASOS ATÍPICOS
Aunque los vasos atípicos son la característica distinti-
va de invasión, pueden relacionarse con otros trastor-
nos, como inflamación, efecto posradiación, condiloma
o epitelio normal.
Fig. 8-18. Mosaico burdo en un campo de epitelio acetoblanco a las 10 a
12 del reloj.
CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal 191
Fig. 8-19. Vasos atípicos en la superficie anterior del cuello uterino.
Cuando una lesión intraepitelial avanza a lesión microin-
vasora o francamente invasora, suele liberarse factor angiogé-
nico tumoral que conduce al desarrollo de vasos aberrantes
5
que se denominan vasos atípicos. Estos no muestran los pa-
trones normales de arborización vascular. Más bien, se des-
criben como vasos atípicos, sin arborización, con formas de
sacacorchos, coma u horquilla (figs. 8-19 y 8-20). Los vasos
atípicos son signos característicos de cáncer cervical micro-
Fig. 8-20. Vaso sanguíneo atípico, en forma de embutido, grande.
 192 CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal
Fig. 8-21. Erosión traumática por un espéculo, a las 9 del reloj.
invasor o francamente invasor. También suelen observarse en
otros trastornos en que puede haber crecimiento vascular abe-
rrante, como el tejido de granulación de la cicatrización, las
alteraciones posradiación, trastornos inflamatorios y el con-
diloma acuminado exofítico.
Fig. 8-22. Ejemplo de la forma en que pueden arrollarse los bordes epite-
liales al desprenderse de la membrana basal subyacente.
ULCERACIONES
Cuando ocurre rotura del epitelio, los vasos subyacen-
tes del estroma se exteriorizan, lo cual da al epitelio un
aspecto rojizo.
Además del epitelio acetoblanco, en la ATZ puede haber
zonas rojas, como ulceraciones y erosiones. Cuando el epite-
lio escamoso suprayacente se interrumpe por alguna razón y
hay rotura del epitelio, los vasos del estroma subyacentes se
exteriorizan, lo cual da al epitelio un aspecto rojizo (fig.
8-21). Aunque estas zonas rojas pueden ser de origen traumá-
tico y no presagiar ningún proceso neoplásico, son esenciales
una valoración colposcópica cuidadosa y biopsia directa. Las
ulceraciones también pueden resultar de infecciones como las
originadas por virus del herpes simple. Las ulceraciones be-
nignas pueden ocurrir por efecto de un traumatismo por el
espéculo o el uso de un tampón o pesario.
Los desechos celulares que se encuentran en la úlcera im-
parten un aspecto blanquizco o gris a su base. Siempre que se
sospeche que una úlcera se relaciona con un proceso neoplá-
sico, deberá hacerse biopsia. Aun cuando haya poca sospecha
de neoplasia, en cualquier úlcera que no se resuelva en el
transcurso de unas cuantas semanas debe hacerse biopsia. El
escrutinio de los márgenes de la úlcera puede ayudar a distin-
guir una úlcera verdadera de una lesión epitelial traumática.
Después de un acontecimiento traumático, los bordes de la
5
úlcera suelen ser de aspecto normal. En una CIN de alto
grado, disminuye el número de desmosomas presentes, lo
cual explica el dato de bordes excoriados y erosiones verda-
10
deras. El epitelio se está desprendiendo realmente de la
membrana basal subyacente y produce una erosión o un mar-
gen arrollado de la lesión (fig. 8-22).
R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S i
• Por el influjo de HPV y cofactores oncogénicos, las cé-
;
lulas metaplásicas normales se transforman en células
metaplásicas atípicas y se inicia el proceso de formación ;
de la zona de transformación anormal (ATZ).
• La característica celular distintiva de la ATZ es la transi- j
ción a un estado celular de anaplasia y la evolución de
células anaplásicas, que se caracterizan por una mayor
razón nuclearxitoplásmica.
• La transformación celular de metaplasia en atipia y a
continuación en neoplasia intraepitelial e invasión, da
por resultado características distintivas de la ATZ como
son leucoplaquia, epitelio acetoblanco, vasos sanguíneos
anormales y atípicos y ulceración.
• i
• La leucoplaquia se ve a simple vista como una zona i
blanca, a menudo elevada, que no necesariamente se li-
mita a la TZ, que puede aparecer por reacción a trauma- \
tismo, infección o neoplasia.
• El epitelio que parece normal a simple vista pero se
torna blanco después de aplicar ácido acético al 3 a 5%, i
se denomina epitelio acetoblanco.
i i

I • La disposición de los vasos terminales en el estroma da
lugar a datos vasculares colposcópicos que pueden ma- j
nifestarse como vasos en arborización o vasos anorma- |
les en configuraciones de punteado o mosaico.
I • Es posible observar vasos atípicos por reacción a creci-
miento neoplásico, inflamación o efecto posradiación.
• Las ulceraciones que se originan por interrupciones en
: of abnormalities arising in the transformation zone. Obstet Gynecol
el epitelio escamoso suprayacente pueden resultar de
traumatismo, infección o neoplasia.
Referencias
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copy. Paris, Francc, Laboratorie Cartier, 1984, pp 21-23.
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CAPÍTULO 8—Zona de transformación anormal 193
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tages (o study the topographical relationship of epithelial cells. Am J
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8. Gray LA: Colposcopy. In Dysplasia, Carcinoma-in-Situ and Microin-
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9. Burghardt E: Prcmalignant condilions of the cervix. Clin Obstet
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10. Richart R: Cervical intraepithclial neoplasia. Pathol Ann I973;8:30l.
 Citología, colposcopia e histología de la zona
de transformación anormal

A . F r o l i s c i t o l ó g i c o d e lesión intraepitalial d e a l t o g r a d o ( H S I L ) . L a s c é l u l a s e p i t e l i a l e s m u e s t r a n c r o m a t i n a n u c l e a r g r u e s a y c o n t o r n o s
irregulares del núcleo con incremento de la relación nuclear con la citoplásmica.
B. Área de biopsia. Epitelio acetoblanco denso.
C . E n e s t a lesión e x i s t e n C I N 2 y C I N 3 . H a y a p i ñ a m i e n t o del e p i t e l i o b a s a l , c o n a u s e n c i a d e m a d u r a c i ó n . L a m e m b r a n a b a s a l e s t á i n t a c t a .

195
 Atlas de imágenes de la zona de transformación anormal

a 8-2. Lesión de grado alto con epitelio acetoblanco denso en el labio

anterior del cuello uterino.

Epitelio acetoblanco geográfico periférico de una lesión intra-

epitelial cervical de grado bajo.

Lesión de grado bajo con epitelio acetoblanco leve en patrones 4. Zona de transformación anormal, con áreas de eritema disper-
geográficos. sas (llamadas manchas en fresa) de Trichomonas vaginalis.

196
la 8-5. Cuello uterino deformado por tratamiento previo, que muestra
leucoplaquia de las 9 a las 12 h del reloj.
Lámina 8-i Lesión de alto grado con epitelio acetoblanco denso y un con-
torno irregular de la superficie.

3 8-7 Lesión de alto grado con epitelio acetoblanco y mosaico burdo i- 3. Epitelio acetoblanco en el labio anterior del cuello uterino, con
a la una del reloj. imagen deficiente de la unión escamocilíndrica.

197
 Lámina 8-10. Lesión de alto grado, con epitelio acetoblanco denso, en el
labio posterior del cuello uterino cerca del orificio.

Lámina 8 - 1 1 . Lesión de alto grado, con punteado burdo, en el labio anterior Lámina 8-12. Epitelio acetoblanco con mosaico, que en la biopsia resultó
del cuello uterino. ser una lesión intraepitelial cervical de alto grado.

198
 Sistema de valoración colposcópica
Sistema de valoración colposcópica
de Rubin y Barbo
HISTORIA DE LA GRADUACIÓN
COLPOSCÓPICA
El propósito de una valoración colposcópica completa
y sistemática es ayudar al colposcopista a seleccionar
las lesiones más anormales para biopsia y descartar la
presencia de cáncer invasor.
El propósito de un método de valoración colposcópica es
ayudar al colposcopista a seleccionar las lesiones más anor-
males para biopsia y descartar la presencia de cáncer invasor.
El empleo de un método sistemático para la valoración col-
poscópica no es un ejercicio nuevo, aunque en la actualidad
existe mucho mayor controversia sobre el procedimiento apro-
piado a medida que los colposcopistas intentan establecer con
precisión la presencia o ausencia de enfermedad cervical. En
los primeros días de la valoración colposcópica, los precurso-
res en el arte y ciencia de la colposcopia, como Burghardt,
Coppelson y Kolstadt y Stafl, definieron ciertos criterios col-
poscópicos que se consideraban relacionados con anormali-
1 3
dades, en especial lesiones de grado más alto. " Estos datos
anormales incluyeron leucoplaquia, epitelio acetoblanco, pun-
teado, mosaico y vasos atípicos. La metaplasia escamosa, las
• Mary M. Rubin
• Dorothy M. Barbo
aberturas glandulares, los islotes de epitelio cilindrico y los
quistes nabothianos se consideraron datos normales. En fecha
más reciente, otros autores han utilizado modificaciones de
estos mismos descriptores colposcópicos y desarrollado siste-
mas de graduación para datos normales y anormales. 4
Cuando existen lesiones escamosas complejas que ocu-
pan la mayor parte de la zona de transformación, pue-
de volverse desafiante la labor de elegir los sitios más
anormales para biopsia.
La presencia de cualquier dato anormal durante el examen
colposcópico suele dar lugar a la realización de biopsia diri-
gida colposcópicamente. Cuando existe una lesión focal o se
observan varias lesiones similares, es relativamente obvia la
elección de un sitio de biopsia. Sin embargo, cuando existen
lesiones escamosas complejas que ocupan la mayor paite de
la zona de transformación, puede volverse desafiante la labor
de elegir los sitios de biopsia que mejor representan la lesión
más anormal, en especial para el colposcopista novato. Más
adelante en este capítulo se describen los esfuerzos por acla-
rar los datos anormales mediante la adición de descriptores a
estas entidades y la elaboración de un sistema de graduación
5
cuantificable, Los educadores clínicos, como Wright y Burke
199
 200 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo

y sus colaboradores, también desarrollaron versiones modifi- CONCEPTOS DE LA VALORACIÓN

6,7
cadas de un sistema cuantificable.
El método de valoración de Rubin y Barbo conserva los
descriptores de algunos de los sistemas de graduación
previos, pero elimina los números, añade descriptores
para datos normales y se dirige a la posibilidad de en-
fermedad microinvasora o invasora.
Con la intención de proporcionar a quienes ejercen la col-
poscopia un marco estructural organizado para la valoración
8
crítica del estado de salud del cuello uterino, Rubin y Barbo
desarrollaron un método de valoración que conserva los me-
jores descriptores de algunos de los sistemas de graduación
colposcópica previos, pero elimina los números que pueden
ser confusos. Además, amplía los sistemas para incluir
descriptores referentes a datos normales. M í i s importante aún,
comprende descriptores que dirigen el proceso de reconoci-
miento del patrón por el clínico a la posibilidad de enfermedad
microinvasora o francamente invasora. El método de valora-
ción colposcópica de Rubin y Barbo surgió de la experiencia
de muchos años de los autores en la ejecución de exámenes
colposcópicos y de sus esfuerzos colaborativos de enseñan-
za colposcópica. El sistema se probó al principio en un esque-
ma piloto entre estudiantes nuevos de colposcopia, y permitió
llevar a cabo revisiones subsecuentes. Todos los clínicos (mé-
dicos y profesionales de práctica avanzada) pueden benefi-
ciarse con un método sistemático que señala las característi-
cas esenciales de la zona de transformación normal y anormal
y ayuda a elegir los hallazgos más graves para biopsia.
COLPOSCÓPICA DE RUBÍN Y BARBO
Los conceptos esenciales del método de valoración de
Rubin y Barbo incluyen las dimensiones de color, va-
sos, borde y patrón de la superficie.
Los conceptos esenciales del sistema incluyen las dimen-
siones de color, vasos, borde y patrón de la superficie. En un
formulario que se resume en el cuadro 9-1 se presentan los
descriptores de los datos cervicales en cada categoría (nor-
mal, enfermedad preinvasora, enfermedad invasora). La apli-
cación apropiada de los descriptores en cada categoría permi-
te que el colposcopista determine con precisión la lesión más
grave para biopsia colposcópica.
Color
A medida que aumenta la razón celular núcleo:citoplas-
ma en la neoplasia intraepitelial cervical de grado 2,
también se incrementa la intensidad de la acetoblan-
cura, que da por resudado un color más blanco o un
tono blanco grisáceo.
También es importante observar la rapidez con que
ocurren los cambios acetoblancos y, asimismo, la dura-
ción y rapidez de la desaparición, que con frecuencia se
correlacionan con la gravedad de la histopatología.

• Cuadro 9-1.
Anormalidad colposcópica: sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo

Grado Color Vasos Borde Superficie

Normal Rosa Fino Zona de transformación normal Plana

Translúcido En encaje
Ramificación normal

Grado 1 Blanco Ninguno Difuso Plana

HPV o displasia leve Blanco lustroso Punteado fino Emplumado Micropapilar
CIN 1 Blanco de nieve Mosaico fino Floculado Macropapilar
LSIL Geográfico

Grado 2 Más blanco Ninguno Claramente delimitado Plana

Displasia moderada Gris lustroso Punteado Ligeramente elevada
CIN 2 Blanco Mosaico
HS1L

Grado 3 El más blanco Ninguno Preciso Elevada

Displasia grave o CIS Blanco mate Punteado burdo Delimitado
CIN 3 Blanco ostión Mosaico burdo Recto
HSIL Dilatado Borde interno
Mayor distancia intercapilar

Microinvasión Rojo Atípico Delimitado claramente Nodular

Invasión franca Amarillo Irregular Excoriado Ulcerada
Gris mate Caprichoso Bordes arrollados Necrótica
Exofílica

CIN. neoplasia inlracpiíclial cervical: CIS, carcinoma in siiir. HPV. papilomavirus humano; HSIL. lesión intraepitelial escamosa de alto grado; LSIL. lesión iniraepitelial
escamosa de grado bajo.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo 201

La primera categoría es el color, y se inicia con el tinte rosa

del epitelio escamoso maduro normal (fig. 9-1) y el aspecto
translúcido de la metaplasia escamosa (fig. 9-2). A medida
que evoluciona el epitelio anormal, al principio adquiere una
característica acetoblanca, que en ocasiones aparece de un
tono blanco lustroso (fig. 9-3) o blanco de nieve (fig. 9-4). A
medida que aumenta la razón celular núcleoxitoplasma en la
neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de grado 2, también se
incrementa la intensidad de la acetoblancura, que da por re-
sultado un color más blanco o un tono blanco grisáceo (fig.
9-5). Cuando la anormalidad celular avanza a CIN 3, se torna
más intensa la acetoblancura, la más blanca de cualquiera de
las categorías. El epitelio también puede aparecer mate, opa-
co o blanco ostión aperlado, en este grado de anormalidad
(fig. 9-6). Con la microinvasión o la invasión franca, el color
adquiere un tono amarillo o rojo mate, compatible con el
incremento de la densidad nuclear de las células y el aumento
de la vascularidad. A medida que ocurre la ulceración del
epitelio, aparece primero un tono amarillo, seguido de uno
gris mate, que indica muerte celular y necrosis (figs. 9-7 y
9-8). Es importante observar no sólo la intensidad de los cam-
Fig. 9 - 1 . Cuello uterino normal revestido de epitelio escamoso, maduro,
sin rasaos característicos.
bios de tonalidad, sino también la rapidez con que ocurren los
cambios acetoblancos y, asimismo, la duración y rapidez de
desaparición. Ello suele correlacionarse con la gravedad de la
histopatología.

Fifl. 9-3. Epitelio blanco lustroso con bordes geográficos típicos de lesiones
Fig. 9-2. Ectropión grande con metaplasia inmadura. cíe graeío 6ajo.
 202 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo

Fig. 9-6. Lesión de alto grado de color blanco mate en la que no se observa
la unión escamocilíndrica.
Fig. 9-4. Epitelio blanco brillante en el labio posterior del cuello uterino,
relacionado con condiloma. También existe cierto epitelio blanco tenue en-
tre las 6 y las 9 h del reloj, relacionado con neoplasia intraepitelial cervical
de grado I. La segunda categoría es un patrón vascular. Expertos en el
campo de la colposcopia, como Kolstadt y Stafl, ofrecen ex-
plicaciones a fondo del avance de las anormalidades vascu-
3
lares. Las configuraciones o "patrones" vasculares acompa-

Vasos
El patrón vascular puede variar desde una red de vasos
en encaje acompañada de epitelio escamoso maduro
normal, hasta la proliferación neovascular relacionada
con lesiones de alto grado e invasoras.

Fig. 9-5. Lesión de alto grado con epitelio blanco denso en el labio posterior Fig. 9-7. Ejemplo de cáncer invasor con epitelio excoriado de color ama-
del cuello uterino. rillo, que da por resultado ulceración y hemorragia.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo
Fig. 9-8. Cáncer grande con base amarilla necrótica y contorno elevado
de la superficie.
nados de epitelio escamoso maduro o en maduración, normal,
pueden variar desde una red en encaje de vasos finos (fig.
9-9) hasta una configuración dilatada, pero en ramificación,
que recubre quistes nabothianos (fig. 9-10). Cuando ocurren
los primeros cambios del desarrollo celular anormal, es posi-
Fig. 9-9. Ectropión con un anillo de metaplasia y un patrón de mosaico
irregular, fino, en la parte anterior.
203
Fig. 9-10. Quiste nabothiano grande con vasos sanguíneos normales en
ramificación prominentes.
ble que no haya vasos evidentes o que haya sólo un mosaico
y punteado muy finos (fig. 9-11). A medida que las células
avanzan hacia la categoría de CIN 2, o bien no existen vasos
o hay la vasculatura anormal de punteado o mosaico (fig.
9-12). Si el cambio celular preinvasor llega a la categoría de
CIN 3, es posible que la proliferación neovascular no haya
sido paralela al crecimiento celular, y las lesiones pueden
carecer de patrones vasculares. Sin embargo, cuando existen,
los de punteado y mosaico suelen aparecer burdos o dilatados,
con una distancia creciente entre los capilares. En esta etapa,
los patrones vasculares pueden mostrar variaciones en el ta-
maño (fig. 9-13). A medida que las células básales rompen la
membrana basal en la enfermedad microinvasora o franca-
mente invasora, la red vascular se desorganiza en su intento
de nutrir el crecimiento celular de proliferación rápida. Los
cambios en el tamaño, calibre, forma y disposición mutua de
Fig. 9 - 1 1 . Ejemplo de mosaico y punteado finos en la superficie lateral del
cuello uterino.
204 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo

Fig. 9-14. Ejemplo de vasos atípicos con configuraciones irregulares sin

ramificación.

Fig. 9-12. Epitelio blanco denso con patrón de mosaico burdo.

pueden destacar más cuando se observan a través del filtro

verde después de aplicar ácido acético.

los vasos originan los vasos atípicos caprichosos que a me-

nudo se observan como "bastones de hockey", "comas" o
"sacacorchos" (fig. 9-14). A medida que el cáncer avanza, los
vasos dilatados, de pared delgada, pueden abrirse a través de
la superficie epitelial y crear lagos y estancamientos que se
observan con facilidad en un examen colposcópico (fig.
9-15). Los vasos atípicos se ven mejor con un filtro (verde)
que elimine el rojo, antes de aplicar ácido acético. Algunos
vasos anormales, burdos, como el punteado y el mosaico.
Borde
Los bordes de la lesión pueden ser los márgenes em-
plumados de las lesiones de bajo grado o los rectos y
con frecuencia descarnados de la enfermedad de alto
grado.

Fig. 9-15. Ejemplo de un estancamiento vascular en el labio posterior del

Fig. 9-13. Vasos en mosaico irregulares muy burdos. cuello uterino en una paciente con cáncer invasor.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo 205

La tercera categoría, el borde, se refiere a las orillas de las

lesiones. El epitelio escamoso normal no tendrá bordes aparte
de las orillas de la metaplasia escamosa que se observan como
los límites de la zona de transformación (véase fig. 9-2).
A menudo no se distinguirán los bordes de la enfermedad
de grado bajo o tendrán un aspecto emplumado, floculado
(fig. 9-16). Los bordes se tornan más delimitados y en ocasio-
nes geográficos a medida que avanzan las anormalidades a
CIN 2 (fig. 9-17). Las características de las lesiones de CIN 3
comprenden bordes delimitados con precisión, más alisados y
más rectos (fig. 9-18). Las lesiones de alto grado suelen estar
más cerca de la unión escamocilíndrica (SCJ), donde las cé-
lulas tienen la mayor actividad mitótica. Una lesión dentro de
una lesión, como lo describió por primera vez Reid, crea un
borde interno que delinea la anormalidad mayor (fig. 9-19).
Cuando la proliferación celular llega a un grado de anormali-
dad microinvasora o francamente invasora, los bordes suelen
estar excoriados o arrollados (fig. 9-20).

Superficie
El contorno superficial puede ser la superficie plana o
micropapilar de la enfermedad de grado bajo o el pa-
trón de superficie elevado o ulcerado de la enfermedad
invasora.
Fig. 9-17. Ejemplo de una lesión de alto grado (lesión intraepitelial cervical,
grado 3) a las 12 del reloj, con bordes más precisos en comparación con una
La categoría final, la superficie, completa los descriptores
lesión de grado bajo. En el labio posterior se encuentra una lesión de CIN 2.
para el crecimiento celular escamoso. El epitelio normal suele
ser plano (fig. 9-21). A medida que ocurren cambios celulares
de un grado menor, el epitelio permanece relativamente plano
(véase fig. 9-11). Sin embargo, la integración de papilomavi-
rus humano (HPV) puede producir una superficie micropapilar
o macropapilar (exofítica, condilomatosa) (fig. 9-22). A me-
dida que la enfermedad preinvasora avanza a CIN 2, las lesio-
nes son relativamente planas o están elevadas sólo ligeramen-
te (fig. 9-23). Con mayor frecuencia, las lesiones de CIN 3

Fig. 9-18. Ejemplo de lesión intraepitelial cervical de alto grado con epitelio
Fig. 9-16. Ejemplo de un borde geográfico irregular de una lesión de blanco denso y bordes precisos, en el cuadrante inferior izquierdo del cuello
grado bajo. uterino.
206 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo

Fig. 9-19. Lesión grande, de grado bajo con lesión central más densa,
blanca, de alto grado.

son elevadas y se intensifica la delimitación de los bordes

(fig. 9-24). A medida que la proliferación celular rompe la
membrana basal, las lesiones microinvasoras y francamente Fig. 9 - 2 1 . Ejemplo de epitelio escamoso normal plano, sin características
invasoras pueden aparecer ulceradas. Conforme ocurre diáte- distintivas.
sis tumoral, las lesiones suelen presentarse como crecimien-
tos ulcerados, nodulares o exofíticos (véanse figs. 9-8 y 9-15).

Fig. 9-20. Epitelio blanco denso con mosaico muy burdo y bordes exco- Fig. 9-22. Ejemplo de superficie micropapilar típica de condiloma exo-
riados a las 5 y las 12 del reloj. fítico.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo 207

RESUMEN
El sistema de valoración colposcópica de Rubin y Barbo es
una revisión sistemática de las principales características de
la zona de transformación: color, vasos, borde y superficie.
Ayuda a que el colposcopista novato u ocasional desarrolle
capacidades colposcópicas y localice cambios pequeños, tem-
pranos y más graves en la zona de transformación atípica para
muestras de biopsia dirigidas. Esta metodología es más apli-
cable a lesiones escamosas, aunque el adenocarcinoma o las
lesiones adenoescamosas mostrarán algunas de estas caracte-
rísticas, en especial los cambios de superficie y vasculares.
Ningún sistema de valoración es perfecto, porque las lesio-
nes escamosas no siempre se ajustan con claridad dentro de
una línea de descriptores. Sin embargo, este sistema ayuda al
colposcopista en una valoración más precavida de las caracte-
rísticas epiteliales y vasculares de una lesión, lo cual da por
resultado una selección más precisa del sitio de biopsia. El
anatomopatólogo recibe así el espécimen de tejido más apro-
piado. Este proceso permite que el clínico establezca un tra-
tamiento y decisiones de manejo precisas. Por último, tanto el
colposcopista como el paciente se benefician por esta con-
ducta razonada para la valoración colposcópica.

| R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S ¡
| • El propósito de una valoración colposcópica completa y
sistemática es ayudar al colposcopista a seleccionar las
lesiones más anormales para biopsia, a fin de descartar
Fig. 9-23. Lesión de alto grado con epitelio blanco y un contorno de la la presencia de enfermedad invasora.
superficie relativamente plano.
• La labor de elegir el sitio más apropiado para biopsia
puede ser desafiante si la lesión es compleja y ocupa la
mayor parte de la zona de transformación.
• El método de valoración de Rubin y Barbo comprende
algunos de los descriptores comunes de los datos col- j
poscópicos anormales y, asimismo, incluye descriptores
para datos cervicales normales.
; • El método de valoración de Rubin y Barbo no sólo mide
la intensidad de los cambios epiteliales acetoblancos,
sino que también aborda otros cambios de color y tono,
como rojo, amarillo y gris mate, que se correlacionan
más con la presencia de cáncer invasor.
i • Cuando ocurren los primeros cambios del desarrollo ce-
lular anormal, tal vez no haya un patrón vascular eviden-
te o pueden existir un mosaico y punteado muy finos.
i • A medida que la red vascular se desorganiza más por
efecto de la gravedad creciente de la enfermedad y la
neovascularización, el calibre, forma y disposición de
los vasos producen las configuraciones caprichosas
de vasos atípicos.
\ • Los bordes de lesiones de grado bajo se describen como
no precisos o emplumados, en tanto que los de las lesio-
nes de alto grado están delimitados con precisión y pue-
den mostrar incluso excoriación o separación del estro- i
Fig. 9-24. Lesión de alto grado con epitelio blanco, elevado, grueso y borde
ma subyacente.
preciso y punteado burdo.
 208 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt
i • El epitelio superficial puede variar desde la superficie
micropapilar relativamente plana de las lesiones de gra-
do bajo hasta las lesiones notablemente elevadas e inclu-
so exofíticas de la enfermedad invasora.
I p 87.
Referencias
1. Burghardt E: Histopathologic basis of colposcopy. In Colposcopy-
Ccrvical Pathology Textbook and Atlas, 2nd ed. New York, Gcorg
Thiemc Verlag, 1991. p 6 1 .
2. Copplcson M, Pixlcy E, Reid B: The tissue basis of colposcopic ap-
pcarances. In Colposcopy: A Scicntific and Practica! Approach to the
Ccrvix, Vagina, and Vulva in Heath and Disease, 3rd ed. Springfield,
1L, Charles C Thomas, 1986, p 114.
Sistema de Burghardt
Hinselmann introdujo en 1925 la colposcopia como método
para la detección temprana de cáncer cervical, mucho antes
1
que se desarrollara la citología cervical. El objetivo tanto de
la colposcopia como de la citología es predecir el estado his-
tológico del cuello uterino. Diversos estudios demostraron
que el empleo de estos dos procedimientos juntos incrementa
2
la precisión diagnóstica. Sin embargo, la colposcopia no ha
logrado aceptación mundial como estudio de detección siste-
mática. Suele utilizarse para valorar pacientes con citología
cervical anormal. En estos casos, el objetivo de la colposco-
pia es observar zonas anormales en el cuello uterino, valorar-
las, estimar la histología subyacente e identificar la zona más
enferma, de modo que pueda hacerse una biopsia dirigida.
Todo colposcopista intenta prevenir la histología con base en
los datos colposcópicos, aunque un diagnóstico histológico
requiere la valoración microscópica de una muestra de tejido.
Es relativamente fácil predecir la histología del epitelio
escamoso original, de la ectopia o de zonas de transfor-
mación completamente normales. La dificultad aumen-
ta cuando los datos colposcópicos son anormales.
Es relativamente fácil predecir la histología del epitelio
escamoso original, de la ectopia o de zonas de transformación
completamente normales. La dificultad aumenta cuando los
datos colposcópicos son anormales. La predicción de la histo-
logía es incluso más desafiante cuando los datos colposcópi-
3. Kolstadl P. Stafl A: Diagnostic criteria. In Atlas of Colposcopy. 2nd cd.
Baltimore, University Park Press, 1977, p 23.
4. Anderson M, Jordán J, Morse A, et al: Colposcopic appearances
of cervical intraepilhelial neoplasia. In A Text and Atlas of Integra-
tcd Colposcopy, 2nd ed. London, Chapman & Hall Medical, 1996,
5. Campion M, Ferris D. diPaola F, et al: The abnormal ccrvix. In Mod-
ern Colposcopy: A Practical Approach. Augusta, GA: F.ducational
Systems, 1991, pp 7-17-7-27.
6. Wright C, Lickrish G, Shicr, M: The abnormal transformation zonc. In
Basic and Advanced Colposcopy, 2nd cd. Komoka, ON, Biomcdical
Communications, 1995. pp 9-12.
7. Burke L. Antonioli D, Ducatman B: Alypical transformation zonc. In
Colposcopy Text and Atlas. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1991,
p 61.
8. Rubin M: Follow-up of an abnormal Pap test and colposcopy. In Wallis
LA (ed): Textbook of Women's Health. New York, Little, Brown, 1997,
p901.
® Frank Girardi
• Karl Tamussino
cos benignos y atípicos son similares y sólo difieren en rasgos
sutiles. Si estas características diagnósticas se añadieran a la
lista de datos colposcópicos, se extendería la terminología de
este procedimiento y se tornaría la base para un tipo de col-
poscopia de predicción. Para que dicho sistema sea útil, de-
ben conocerse bien las caracterísicas diagnósticas. Lamenta-
blemente, ninguna de estas características colposcópicas es
patognomónica de afección maligna. También se expresan
en un grado variable y sólo facilitan la valoración colposcó-
pica.
Es importante recordar que el sistema de Burghardt
fue pensado originalmente para aplicarse a la colpos-
copia utilizada como prueba de detección en todas las
mujeres, y no sólo para valorar a quienes tienen un
resultado de citología cervical anormal.
En el presente capítulo se utiliza la terminología colposcó-
pica que se presentó en el World Congress for Colposcopy
13
and Cervical Pathology en Roma, en 1990. Esta terminolo-
gía tiene en cuenta la posibilidad de encontrar lesiones col-
poscópicas idénticas tanto dentro como fuera de la zona de
transformación. Asimismo, la subclasificación de epitelio
blanco, mosaico, punteado y leucoplaquia, en categorías ma-
yor y menor implica una cierta valoración cualitativa. A fin de
presentar mejor el sistema de Burghardt, los autores modifi-
caron la nomenclatura de 1990 para incluir una graduación
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt 209

• Cuadro 9-2. COLPOSCOPIA DIFERENCIAL UTILIZANDO

Terminología colposcópica
Datos normales
Dentro de la TZ
Epitelio escamoso original
Epitelio cilindrico (ectopia)
TZ normal
LA NOMENCLATURA DE ROMA DE 1990
Datos colposcópicos normales
Fuera de la TZ
Epitelio escamoso original Epitelio escamoso original y epitelio escamoso
Adenosis
de origen metaplásico

Datos anormales El epitelio escamoso original en la parte externa del cuello

Dentro de la TZ
No sospechosos (acetonegativos)
Área de color amarillo yodo,
no sospechosa
Dudosos (acetoblancos)
TZ atípica, epitelio blanco
Mosaico lino
Punteado fino
Leucoplaquia delgada
Erosión
Sospechosos
(acetoblancos densos)
TZ atípica, epitelio blanco
Mosaico burdo
Punteado burdo
Leucoplaquia gruesa
Úlcera
Vasos atípicos
Sospecha colposcópica de carcinoma invasor
Carcinoma microinvasor
Carcinoma francamente invasor
Colposcopia no satisfactoria
uterino tiene una superficie lisa continua (fig. 9-25/4). Duran-
Fuera de la TZ te el periodo reproductivo muestra un color rojizo que puede
No sospechosos (acetonegativos) variar del rosa pálido al rojo intenso en el transcurso de las
Área de color amarillo yodo no fases del ciclo menstrual. La tinción pardo oscuro resulta de
sospechosa
la aplicación de yodo que refleja su contenido de glucógeno
Dudosos (acetoblancos)
(fig. 9-255).
Mosaico fino
Punteado fino El epitelio escamoso de origen metaplásico muestra
Leucoplaquia delgada
aberturas glandulares o quistes nabothianos que indi-
Erosión
Sospechosos can que esta zona estaba revestida originalmente de
(acetoblancos densos) epitelio cilindrico.
Mosaico burdo A primera vista, el epitelio escamoso original no difiere
Punteado burdo
del epitelio escamoso secundario (es decir, el de origen meta-
Leucoplaquia gruesa
Úlcera plásico). El epitelio escamoso de origen metaplásico muestra
Vasos atípicos aberturas glandulares o quistes nabothianos (llamados tam-
bién folículos u óvulos nabothianos) que indican que esta
zona estaba revestida originalmente de epitelio cilindrico (fig.
9-26).
Epitelio escamoso atrófico

Unión escamocilíndrica no visible Después de la menopausia el epitelio escamoso se adel-

Inflamación o atrofia grave gaza y pierde glucógeno. El adelgazamiento epitelial y
Cuello uterino no visible la pérdida de glucógeno se zoniflcan, lo que origina
captación irregular de yodo y un aspecto colposcópico
Datos diversos
graneado.
I.esiones condilomatosas
Inflamación Después de la menopausia, en ausencia de restitución de
Atrofia estrógenos, el epitelio escamoso se adelgaza, pierde glucóge-
Úlcera
no y disminuye el aporte sanguíneo el estroma. El epitelio se
Endometriosis
Otros torna pálido y puede mostrar una red fina de capilares. El
adelgazamiento epitelial y la pérdida de glucógeno se zoni-
TZ, zona de transformación. fican, lo que origina captación irregular de yodo y un aspecto
colposcópico graneado (fig. 9-27). En la paciente de edad
avanzada, el epitelio adquiere un color pardo claro a amarillo
uniforme, por efecto de la pérdida completa de glucógeno. El
(cuadro 9-2). Los autores utilizan como sinónimos los térmi- recubrimiento epitelial delgado se vuelve frágil y torna a los
nos zona de transformación atípica y epitelio blanco. Asimis- vasos terminales vulnerables a traumatismos menores, lo que
mo, es importante recordar que el sistema de Burghardt fue puede dar por resultado erosiones y hemorragia subepitelial.
pensado originalmente para aplicarse a la colposcopia utiliza-
da como prueba de detección en todas las mujeres, y no sólo Ectopia
para valorar a quienes tenían un informe de citología cervical
anormal. Debido a que la ectopia está formada de epitelio cilin-
En la práctica, el colposcopista tiene que diferenciar entre drico, que no contiene glucógeno, siempre es negativa
datos no sospechosos y sospechosos, e incrementar su capa- al yodo.
cidad de hacerlo a medida que adquiere experiencia. Datos
sospechosos no siempre es sinónimo de datos anormales, El epitelio cilindrico situado en el ectocérvix a cierta dis-
porque los últimos no siempre se deben a lesiones premalig- tancia del orificio externo se denomina ectopia. El epitelio
nas o invasoras. cilindrico del conducto endocervical está vuelto hacia la su-
 210 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt

Fig. 9-26. Folículo nabothiana de base amplia. Obsérvense los vasos san-
guíneos largos característicos en ramificación regular, que brillan a través
del epitelio atenuado.

Fig. 9-25. Epitelio escamoso original en una mujer en edad reproductiva. A,

la superficie es c o m p l e t a m e n t e lisa y tiene un color rojizo reciente.
B, después de aplicar yodo, el epitelio escamoso original se tiñe en forma
Fig. 9-27. Epitelio escamoso atrófico después de la aplicación de yodo. Es
uniforme de color pardo oscuro. Obsérvese la zona de color amarillo yodo,
característica la captación en placas, irregular, debida a la retención focal de
pequeña, mal delimitada, que indica epitelio metaplásico recubriendo un
glucógeno. Obsérvense los quistes de retención en el orificio externo, que
quiste nabothiano.
están revestidos de epitelio atrófico.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt 211

perficie externa del cuello uterino (de ahí el nombre antiguo
de ectropión). La SCJ se encuentra en la superficie externa
del cuello uterino, no en el conducto endocervical.
El aspecto típico de la ectopia es el de una placa roja.
Debido a que está formada por epitelio cilindrico, que no
contiene glucógeno, la zona ectópica siempre es negativa al
yodo. Suele estar tapizada de moco secretado por el epitelio
cilindrico. El ácido acético diluido (3%) ayuda a eliminar el
moco, revela una estructura papilar precisa y causa tumefac-
ción del tejido. Ello da lugar a que la arquitectura adquiera un
relieve preciso y proporcione a las papilas un aspecto pareci-
do al de uvas. Después de aplicar ácido acético diluido, el rojo
intenso de la placa roja de la ectopia cambia a un color rosa o
blanquecino (fig. 9-28).
La unión escamocilíndrica (SCJ) es el borde entre el epite-
lio escamoso en el ectocérvix y el epitelio cilindrico del con-
ducto endocervical. En condiciones normales, se encuentra
en el ectocérvix, es bien definida y parecida a un escalón
(véase fig. 9-285). No obstante, el examen cuidadoso del
margen de la SCJ suele revelar una "costura" o línea de unión
delgada, de color blanco y aberturas glandulares que indican
el inicio de la transformación del epitelio cilindrico en esca-
moso. Este proceso de transformación se denomina metapla-
sia. Es importante poner gran atención a los márgenes de la
ectopia, de manera que las lesiones significativas no se pasen
por alto.
Zona de transformación
Los campos del epitelio metaplásico dentro de la zona
de transformación varían sobremanera respecto a su
maduración y son fáciles de verificar con la prueba de
Schiller, un indicador selectivo de la madurez epitelial.
El proceso de transformación se inicia de manera caracte-
rística en la SCJ. La línea de unión epitelial plana alrededor
de la periferia de una ectopia puede distinguirse del epitelio
escamoso original y del cilindrico por su color variable y la
presencia de aberturas glandulares (fig. 9-29). Resulta impo-
sible indicar colposcópicamente si el proceso de transforma-
ción en este sitio se debe a cicatrización ascendente o a meta-
plasia escamosa. La maduración de los campos de epitelio
metaplásico dentro de la zona de transformación puede variar
ampliamente y es fácil de verificar con la prueba de Schiller,
un indicador selectivo de la madurez epitelial (véase fig.
9-28C). El avance topográfico de la transformación puede ser
fortuito. Es probable que aparezcan islotes de epitelio esca-
moso en un mar de epitelio cilindrico. El epitelio metaplásico
puede formar proyecciones de aspecto digital que se inter-
digitan con epitelio cilindrico. Suelen persistir islotes peque-
ños de epitelio cilindrico incluso cuando se transformó por
completo la mayor parte de la ectopia. Es probable que la
transformación de una ectopia no siempre prosiga hasta su
terminación y pueden permanecer zonas de epitelio cilindrico
en estado natural. La zona de transformación puede distin-
guirse del epitelio original solamente por la presencia de aber-
turas glandulares, vaso., más prominentes y quistes nabo-
thianos.
Datos colposcópicos anormales
Zonas de color amarillo yodo no sospechosas
Los colposcopistas europeos reconocieron que la mayor parte
de los datos colposcópicos anormales se deben a epitelio acan-
tótico. En Estados Unidos, el epitelio acantótico se denomina

Fig. 9-28. Ectopia, A, antes de aplicar ácido acético hay una zona roja pequeña en los labios interior y posterior del orificio externo. B, después de aplicar
ácido acético al 3 % , es inconfundible la estructura parecida a uvas. En la periferia se observa un anillo delgado de la zona de transformación. (.'. después de
aplicar yodo, se destiñe el epitelio cilindrico (negativo a yodo). Se identifica la zona de transformación en el margen por la tinción incompleta del epitelio
escamoso nuevo.
 212 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt
Fig. 9-29. Zona de transformación con focos residuales de epitelio cilin-
drico después de aplicar ácido acético.
con un gran número de términos confusos. Es importante
apreciar el significado del epitelio acantótico para compren-
der las características de la zona de transformación.
El epitelio acantótico es un gran imitador. Puede surgir en
la zona de transformación y asociarse con trastornos lo mis-
mo benignos que malignos. El proceso metaplásico puede dar
por resultado epitelio normal, atípico o acantótico. El epitelio
escamoso normal también puede cambiar a epitelio acantóti-
co queratinizante, como en el prolapso.
Un hecho importante para el diagnóstico colposcópico es
que el epitelio acantótico puede desarrollarse en campos cla-
ramente delimitados. Entre las características colposcópicas
de la acantosis destaca la disminución de la transmisión de
luz hacia el estroma subyacente y la presencia de epitelio
blanco. Para el colposcopista, el epitelio aparece más grueso
que el epitelio escamoso normal. Si el epitelio acantótico es
focal, las zonas individuales muestran bordes precisos.
El epitelio acantótico puede formar clavas interpapilares y
se subdivide por papilas estromáticas altas que contienen va-
sos sanguíneos y terminaciones nerviosas. Acantosis es un
término histológico que indica alargamiento y fusión de las
clavas interpapilares. El epitelio acantótico está compuesto en
su mayor parte de células espinosas y las células de la super-
ficie suelen mostrar paraqueratosis o hiperqueratosis. En este
trastorno, hay hiperplasia de todas las capas del epitelio que
componen las clavas interpapilares. Las clavas pueden pre-
sentarse como columnas aisladas o estar dispuestas en rebor-
des entrelazados en forma de red y, en consecuencia, aparecer
en la zona de transformación como leucoplaquia, punteado,
mosaico o incluso epitelio blanco. Estos cambios suelen ser
inducidos por HPV y también pueden ocurrir fuera de la zona
de transformación.
Si se utiliza la prueba de Schiller (yodo) en cada exa-
men colposcópico, se encontrarán zonas muy bien cir-
cunscritas de color amarillo yodo que de otra manera
no serían visibles o se pasarían por alto porque son
muy sutiles.
En el estudio colposcópico. las zonas poco notables de
color amarillo yodo suelen deberse a epitelio acantótico be-
nigno. Si se utiliza la prueba de Schiller (yodo) en cada exa-
men colposcópico. se encontrarán zonas de color amarillo
yodo muy bien delimitadas que de otra manera no serían vi-
sibles o se pasarían por alto. Estas zonas son más notables
cuando el cuello uterino apareció primero completamente
normal (fig. 9-30 A y B). Además de estos focos no sospecho-
sos y aislados, también pueden encontrarse zonas de color
amarillo yodo combinadas con otras lesiones colposcópicas;
por consiguiente, las últimas son mayores y tienen delinca-
ciones distintas de las que se sospechó al principio (fig. 9-31).
Zona de transformación atípica: epitelio blanco
El término zona de transformación atípica no representa una
categoría que aparentemente abarcaría todos los signos col-
poscópicos anormales, como leucoplaquia, punteado y mo-
saico, porque estos datos también pueden ocurrir fuera de la
zona de transformación. Por supuesto, sería posible extender
el concepto de transformación a cada tipo de lesión colposcó-
pica porque, al final, todos los epitelios atípicos resultan de
transformación, sea de epitelio cilindrico o escamoso origi-
nal. Sin embargo, parece más razonable limitar el uso del
término zona de transformación a su contexto original; es
decir, el área en que el epitelio cilindrico se transforma en
epitelio escamoso. Esta zona se caracteriza por la presencia
4 6
de ectopia. "
En cambio, no es posible identificar zonas de posible cam-
bio dentro del epitelio escamoso. A fin de evitar una interpre-
tación errónea, los autores continúan utilizando indistinta-
mente los términos zona de transformación atípica y epitelio
blanco; este último no siempre muestra las configuraciones o
"patrones" de mosaico, punteado o leucoplaquia. Sin embar-
go, suele contener aberturas glandulares c incluso quistes de
retención. La zona de transformación atípica (epitelio blanco)
se caracteriza por los rasgos distintivos de transformación,
pero difiere de la zona de transformación normal en una o
más de las características siguientes:
Color
Bordes
Respuesta al ácido acético
Aspecto de las aberturas glandulares
Contorno de la superficie, extensión o tamaño
Captación de yodo
Aparición de vasos sanguíneos
Querati ni/.ación
Erosiones y úlceras
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt 213

Fig. 9-30. A. después de aplicar ácido acético, sólo matices en el color sugieren una lesión en el epitelio escamoso original. B. la aplicación de yodo revela
zonas de color amarillo yodo, de forma caprichosa. Los contornos permanecieron sin cambios durante un periodo de cinco años. La histología mostró epitelio
acantótico benigno.

Estos criterios no siempre significan el desarrollo de epite-
lio atípico. La transformación también puede culminar en la
formación de epitelio acantótico con queratinización sólo li-
gera y sin papilas estromáticas alargadas y, en consecuencia,
no aparecerá colposcópicamente como leucoplaquia. puntea-
do o mosaico. En comparación con el epitelio normal, el acan-
tótico adquiere una coloración más precisa con el ácido acé-
tico y está más delimitada su unión con el epitelio escamoso
original (véase fig. 9-31). A pesar de estas diferencias, no
siempre es posible distinguir colposcópicamente entre epite-
lio acantótico y neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Inclu-
so el epitelio blanco de la CIN puede carecer de patrones
vasculares y dificultar su diferenciación de una zona de trans-
formación normal (fig. 9-32).
Casi todas las lesiones colposcópicamente importantes
tienen bordes precisos.
Bordes. Son uno de los aspectos de mayor interés en el
estudio colposcópico. Casi todas las lesiones colposcópica-
mente importantes tienen bordes precisos. Cualquier epitelio
demarcado con precisión debe haberse formado por metapla-
sia. Si el epitelio acantótico es focal, las zonas individuales
tienen bordes precisos, que con frecuencia se reconocen por
colposcopia. En cualquier caso, los bordes se tornan precisos
con la aplicación de yodo. Casi siempre es posible distinguir
entre lesiones colposcópicas prominentes e inespecíficas con
base en los bordes precisos. Sin embargo, no es posible utili-
zar esta característica para diferenciar entre epitelios acantó-
tico y atípico, porque ambos tienen bordes bien definidos.
Son inquietantes los tonos de rojo grisáceo que dan a la
zona de transformación un aspecto opaco, al igual que
las sombras amarillas, que podrían deberse a infiltra-
ción inflamatoria notable del estroma.

Color. Puede ser difícil valorar los tonos de color. Con

En la mayor parte de los casos la precisión de los bor-
des permite distinguir las lesiones colposcópicas im-
portantes de las inespecífícas. Sin embargo, esta carac-
terística no permite distinguir entre epitelios acantóti-
co y atípico, porque ambos tienen bordes precisos.
excepción del color rojo puro de la zona de transformación
normal antes de aplicar ácido acético diluido, cualquier otro
tono de rojo debe considerarse con sospecha. Son inquietan-
tes los tonos de rojo grisáceo que dan a la zona de transforma-
ción un aspecto opaco, al igual que las sombras amarillas, que
 214 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt

podrían deberse a infiltración inflamatoria notable del estro-

ma (fig. 9-33). En estos casos, el ácido acético al 3% suele
inducir un cambio de color blanco preciso y revelar bordes
bien definidos (fig. 9-34).
Respuesta al ácido acético. El mejor criterio es la prueba
de ácido acético. La aplicación de este último aclara el aspec-
to colposcópico al eliminar el moco cervical. También induce
tumefacción del epitelio atípico, por su mala cohesividad ce-
lular. Cuanto más intenso es el cambio acetoblanco y mayor
la tumefacción, tanto más alta es la posibilidad de atipia epi-
telial (fig. 9-35). Sin embargo, el espectro de cambios de
color es amplio. El ácido acético cambia ligeramente el color
del ectocérvix de rojizo a gris. La intensidad del gris es pro-
porcional al grado de queratinización del epitelio diferencia-
do anormalmente.
La zona de transformación atípica permanece sin estructu-
ración, excepto por las aberturas de las glándulas y, en conse-
cuencia, muestra una superficie blanca (fig. 9-36). Esta carac-
terística se denomina epitelio blanco si no existen mosaico ni
punteado. La cohesividad del epitelio es directamente propor-
cional a su diferenciación. Por consiguiente, el efecto del
ácido acético es mayor en epitelio indiferenciado (fig. 9-37).
Su acción en el epitelio le! emente displásico es mucho menor
que en una CIN de alto grado (fig. 9-38).

La metaplasia también puede incluir las criptas glandu-

Fig. 9 - 3 1 . Transformación atípica después de aplicar yodo. Obsérvense los
bordes entre la lesión de color amarillo yodo uniforme en la periferia, que
corresponde a epitelio acantótico benigno y la lesión de color amarillo más
intenso alrededor del orificio, que indica una lesión intraepitelial cervical de
grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de alto grado).
lares. En estos casos las aberturas de las glándulas esta-
rán completamente tapizadas de epitelio escamoso. En
la colposcopia, estos fenómenos se manifiestan por el
desarrollo de anillos blancos después de aplicar ácido
acético al 3 % . El anillo es más ancho y más pronuncia-
do en el epitelio atípico que en el normal o acantótico.

Fig. 9-32. A, área roja delimitada de epitelio escamoso original antes de aplicar ácido acético. B, la aplicación de ácido acético al 3% revela una zona de
transformación atípica (epitelio blanco). Algunas aberturas glandulares tienen manguito. La histología mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3
(lesión intraepitelial escamosa de alto grado). C, después de aplicar yodo, el epitelio patológico es de manera característica de color amarillo yodo.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt 215

Fig. 9-33. Zona de transformación atípica (epitelio acetoblanco). A, epitelio de color rojo grisáceo no preciso, antes de aplicar ácido acético. B, zona de
transformación atípica a gran aumento (epitelio acetoblanco). Se observa la totalidad de la unión escamocilíndrica. C. las zonas de color amarillo yodo entre
las 12 y las 3 h del reloj en el labio anterior y cerca del orificio extemo en el labio posterior mostraron neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 (lesión
intraepitelial escamosa de alto grado).

Apariencia de las aberturas glandulares. Las aberturas
glandulares son una característica distintiva de la zona de
transformación. Son la prueba visible que indica que el epite-
lio cilindrico ha sido sustituido por epitelio escamoso. A
menudo, la metaplasia se restringe a las orillas de las desem-
bocaduras de las glándulas y deja las bocas de las glándulas
abiertas. La metaplasia también puede incluir las criptas glan-
dulares. En estos casos las aberturas de las glándulas estarán
completamente tapizadas de epitelio escamoso. En la colpos-
copia, estos fenómenos se manifiestan por el desarrollo de
anillos blancos después de aplicar ácido acético al 39c (fig.
9-39). El anillo será más amplio y pronunciado en el epitelio
atípico que en el normal o acantótico (fig. 9-40). Este aspecto
se denomina abertura glandular con manguito.
Extensión superficial (tamaño de la lesión). Estudios
morfométricos de muestras de conización demostraron que
la extensión superficial del epitelio atípico guarda relación
con el grado de atipia. Las lesiones originadas por invasión
temprana del estroma son mayores que las causadas por
precursores de cáncer de alto grado. El incremento notable
en la extensión superficial de la invasión temprana se debe a
coalescencia de campos de neoplasia intraepitelial cervical
(CIN). Existe una relación directa entre el tamaño y la pro-
babilidad de invasión. Las lesiones sospechosas en la col-
poscopia, pero pequeñas, rara vez tienen importancia histo-
lógica, en tanto que las altamente sospechosas suelen ser
extensas. Es más probable que las lesiones pequeñas sean
CIN que cáncer invasor.

Fig. 9-34. Zona de transformación. A. la

zona de color rojo es una zona de trans-
formación notablemente vascular antes
de aplicar ácido acético. B, la aplica-
ción de ácido acético al 3% revela una
zona de transformación atípica (epitelio
acetoblanco) con aberturas glandulares
con manguito en el labio anterior. Hn el
estudio histológico, el epitelio acetoblan-
co correspondió a neoplasia intraepite-
lial cervical de grado 3 (lesión intraepi-
telial escamosa de grado alto) y la zona
de color rosa pálido a las 12 del reloj, a
epitelio metaplásico delgado.
 216 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt
Fig. 9-35. Aspecto difuso después de la aplicación de ácido acético. Se
encuentran algunas zonas enrojecidas y aberturas glandulares con manguito
entre las placas aceloblancas burdas e irregulares. La histología mostró neo-
plasia intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de
alto grado).
Estas consideraciones sobre el tamaño no se aplican al
epitelio acantótico, que puede cubrir la totalidad del cuello
uterino o parte de la vagina. El tamaño no es un criterio diag-
nóstico por sí solo, sino que debe considerarse en conjunto
con otros criterios. Cuando los últimos indican atipia, el ta-
maño grande debe aumentar el índice de sospecha.
Captación de yodo. La tinción por yodo de lesiones col-
poscópicas es variable. La tinción pardusca o parda debida a
glucógeno suele indicar epitelio escamoso benigno (véase fig.
9-255). De manera característica, el epitelio acantótico bien
desarrollado se tiñe de color amarillo canario uniforme y per-
manece plano (véanse figs. 9-305 y 9-31). El epitelio atípico
también se tiñe de color amarillo canario, pero se torna mo-
teado y la superficie no es tan uniforme. La tinción con yodo
resalta también la aspereza y morfología de los bordes epite-
liales.
Aspecto de los vasos sanguíneos. La naturaleza de los
vasos sanguíneos proporciona un indicio diagnóstico impor-
tante. El patrón vascular aumenta por inflamación y la atenua-
ción del epitelio de la superficie y es una característica rele-
vante de lesiones bien circunscritas.
Un lecho vascular abundante sugiere transformación ex-
cepcional, pero no es patognomónico de atipia epitelial. Los
vasos individuales de la zona de transformación normal tien-
den a ser largos y con arborización regular, sin cambios súbi-
tos en la dirección o el calibre. Los vasos disminuyen de
Fig. 9-36. Zona de transformación atípica (epitelio acetoblanco) con abertu-
ras glandulares con manguito. La histología mostró neoplasia intraepitelial
cervical de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de alto grado).
calibre a medida que avanzan en sentido distal. Sólo es proba-
ble una atipia epitelial cuando existen vasos atípicos dispues-
tos en una manera fortuita.
Mosaico
Cuando están dentro de la zona de transformación, en
vez de fuera, los patrones de mosaico y punteado tienen
mayor probabilidad de representar neoplasia intraepi-
telial cervical.
Los aspectos de mosaico son determinados por cambios
epiteliales que suelen permitir una diferenciación entre los
patrones de mosaico fino y burdo. Sin embargo, puede ser
difícil clasificar un mosaico como fino o burdo (fig. 9-41).
Las formas intermedias suelen deberse a lesiones intraepite-
liales escamosas de grado más bajo, que también pueden pro-
ducir diversas formas de mosaico, según el grado de atipia y
la arquitectura epitelial.
Dentro de las zonas de punteado o mosaico no suelen en-
contrarse aberturas glandulares ni folículos nabothianos. Tam-
bién es posible observar mosaico y punteado fuera de la zona
de transformación, en epitelio escamoso original (fig. 9-42).
Ello es fundamental para comprender la morfogénesis del
punteado y el mosaico y la atipia epitelial. Es probable que
ocurran punteado y mosaico en campos aislados y coexistan
con otras lesiones (fig. 9-43). En el último caso, las ubicadas
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt
Fig. 9-37. Zona de transformación atípica (epitelio acetoblanco) después de
aplicar ácido acético al 3 % . Obsérvese la friabilidad de la lesión grande. La
histología mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intra-
epitelial escamosa de grado alto) con invasión temprana del estroma.
más periféricamente suelen representar lesiones de grado más
bajo (CIN 1, lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo)
o epitelio acantótico. Lo anterior se confirmó mediante estu-
dios topográficos que muestran que el mosaico y el punteado
ocurren más comúnmente fuera de la zona de transformación
que dentro de la misma (84% comparado con 16%. respecti-
vamente). Desde el punto de vista histológico, el mosaico y
punteado fuera de la zona de transformación corresponden a
epitelio acantótico benigno en 70% de los casos tratados y a
CIN en sólo 30% de ellos. Dentro de la zona de transforma-
7
ción, los índices respectivos fueron de 20 y 80%. En otras
palabras, cuando están dentro de la zona de transformación,
en vez de fuera, los patrones de mosaico y punteado tienen
mayor probabilidad de representar neoplasia intraepitelial
cervical (CIN).
Estructura de la superficie. Los mosaicos fino y burdo
ocurren en zonas demarcadas con precisión en el plano del
epitelio superficial. El mosaico fino muestra una red fina de
líneas de color rojo pálido. Es probable que esta zona no
presente el patrón de mosaico en su totalidad; en algunos
sitios la superficie puede ser uniforme y plana porque el epi-
telio no está apoyado por papilas estromáticas alargadas. La
zona total permanece en el mismo plano que antes. El mosai-
co burdo se caracteriza por una irregularidad mayor del pa-
217
Fig. 9-38. Mosaico moderadamente burdo, con acentuación leve del contor-
no de la superficie después de la aplicación de ácido acético. La histología
mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 (lesión intraepitelial es-
camosa de grado alto).
trón de mosaico. La red de fisuras es más pronunciada e inten-
samente roja (fig. 9-44). Las madrigueras están espaciadas
más ampliamente y los guijarros epiteliales entre ellas son
mayores y de forma más variable que en el mosaico fino.
El efecto del ácido acético en un mosaico burdo es casi
inmediato; en un mosaico fino quizá tarde un minuto
en presentarse.
Respuesta al ácido acético. Antes de aplicar ácido acéti-
co, una zona de mosaico fino puede parecer bastante inespe-
cífica y recordar el de una zona de transformación relativa-
mente vascular que suele carecer de aberturas glandulares o
quistes. Con la aplicación de ácido acético ocurre un cambio
preciso de color a blanco grisáceo y los bordes se tornan
precisos. Los patrones de vasos sanguíneos pueden hacerse
menos notables. La totalidad de la zona permanece en el mis-
mo plano. Con el mosaico burdo, la tumefacción por ácido
acético hace que destaque el patrón burdo en contraste preci-
so con el epitelio circundante. La aparición gradual del mo-
saico burdo después de aplicar ácido acético contrasta con el
efecto tardío del ácido acético en el patrón de mosaico fino.
Patrón vascular de mosaico. La primera insinuación de
atipia es el confinamiento de vasos sanguíneos a zonas cir-
218 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt

Fig. 9-40. Zona de transformación atípica con múltiples aberturas glandu-

lares con manguito. La histología mostró epitelio acantótico benigno.
Fig. 9-39. Zona de transformación atípica con múltiples aberturas glandula-
res con manguito. La histología mostró neoplasia intraepitelial cervical de
grado I (lesión intraepitelial escamosa de grado bajo).

Color. De manera característica, el punteado fino imparte

un graneado delicado a una zona blanco-grisácea a rojiza cir-
cunscrita por otra parte. Cuando el epitelio está queratiniza-
do, los puntos pueden parecer blancos, pero suelen ser de
cunscritas con precisión (en especial con.yodo). Los campos color rojo y conservarse en el mismo plano que el epitelio de
epiteliales pequeños, distribuidos en forma uniforme, gubdi- la superficie, incluso después de aplicar ácido acético. En el
vididos por rebordes rojos delgados (fig. 9-45) producen el
patrón en mosaico delicado relacionado con el epitelio acan-
tótico. En el mosaico burdo, las líneas divisorias son más
precisas y los campos resultantes mayores e irregulares. In-
cluso los vasos relativamente regulares y más o menos para-
lelos pueden parecer sospechosos cuando son más anchos y
muestran un cambio súbito de calibre. En ocasiones, el patrón
vascular puede simular el aspecto de mosaico. Sin embargo,
la observación más temprana muestra vasos con ramificación
parecida a un árbol y reducción uniforme del calibre en una
zona mal delimitada.

Punteado

Existen dos tipos de punteado de importancia diagnóstica:

fino y burdo. El examinador debe recordar que aspectos col-
poscópicos similares pueden deberse a epitelio acantótico
benigno, o bien, a epitelio atípico que sólo difiere en la dispo-
sición y grado de expresión. Aunque existen criterios diag-
nósticos apropiados para diferenciar entre punteado fino y
Fig. 9 - 4 1 . Mosaico fino después de la aplicación de ácido acético. La histo-
burdo, algunos punteados no pueden clasificarse de manera logía mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intraepitelial
inequívoca. escamosa de alto grado).
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt 219

Fig. 9-44. Mosaico burdo en el labio anterior. La histología mostró neopla-

sia intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de alto
grado).

y punteado finos en el borde de la lesión en el labio posterior entre las 5 y

las 8 h del reloj. La histología mostró neoplasia intraepitelial cervical de Fig. 9-45. Mosaico burdo cerca del orificio externo del labio posterior. La
grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) y neoplasia intraepite- histología mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intra-
lial cervical de grado 1 (lesión intraepitelial escamosa de grado bajo), res- epitelial escamosa de alto grado). También hay un mosaico fino con una red
pectivamente. vascular densa. La histología mostró epitelio acantótico benigno.
220 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt

punteado fino los puntos están más juntos entre sí. El puntea-
do fino se combina con frecuencia con mosaico igualmente
fino (fig. 9-46). El punteado focal puede deberse a inflama-
ción, en cuyo caso los márgenes de la zona inflamada apare-
cen imprecisos después de aplicar yodo. El punteado regular,
fino, también puede deberse a infección por papilomavirus
humano. Con la prueba de yodo de Schiller. los punteados se
tornan de color amarillo a ocre, en tanto que el epitelio adya-
cente se tiñe de color pardo. Es lo que se denomina punteado
positivo al yodo (fig. 9-47).
Estructura de la superficie. Por lo general, los punteados
están impresos en una superficie uniforme que no está altera-
da por aberturas glandulares, folículos nabothianos o cual-
quiera otro signo de una zona de transformación. El grado en
que se expresa el punteado depende de la anormalidad epite-
lial subyacente.
El punteado fino se caracteriza por petequias pequeñas,
muy cercanas entre sí. En el punteado burdo, las petequias
son más notables, grandes y más separadas. En casos extre-
mos, el punteado aparece en forma de papilas. Es lo que se
denomina punteado papilar (fig. 9-48). A mayor aumento, es
posible observar capilares en sacacorchos en las papilas.
Respuesta al ácido acético. Después de aplicar ácido acé-
tico, destaca el punteado burdo del plano del epitelio de la
superficie circundante. El punteado burdo y fino pueden com-
binarse con mosaico burdo y fino. Es probable que los dos
Fig. 9-47. La aplicación de yodo (prueba de Schiller) revela tres zonas
precisas fuera de la zona de transformación: a las 12 del reloj, punteado
positivo a yodo. La histología mostró neoplasia intraepitelial cervical de
grado 1 (lesión intraepitelial escamosa de grado bajo) con coilocilosis. A las
11 y a la I del reloj, zonas de color amarillo yodo no sospechadas. La
histología mostró epitelio acantótico benigno.

patrones se superpongan, con puntos y fisuras entreverados

(fig. 9-49).
Patrón vascular del punteado. En el punteado, los vasos
sanguíneos son finos a gruesos y en forma de horquilla, coma
o tortuosos (sacacorchos), pero aún están dispuestos en forma
regular. Dentro de este patrón, los aspectos muestran una va-
riación amplia. En el punteado debido a epitelio acantolítico,
las asas capilares son delicadas y regulares, sin aumento de la
distancia intercapilar. Los vasos en forma de sacacorchos y de
coma relacionados con el epitelio atípico son más gruesos y
muestran ramificación al azar y gran variación del calibre:
está aumentada la distancia intercapilar (fig. 9-50).

Histológicamente, la leucoplaquia corresponde a para-

queratosis o queratinización verdadera, que la colpos-
copia no permite distinguir.

Queratinización. La leucoplaquia suele observarse a sim-

Fig. 9-46. Combinación de mosaico y punteado tinos. Hn el estudio histoló-
gico el mosaico correspondió a epitelio acantótico benigno y el punteado a
neoplasia intraepitelial cervical de grado I (lesión intraepitelial escamosa de
grado bajo).
ple vista, pero en ocasiones se requiere un colposcopio (fig.
9-51). Histológicamente, la leucoplaquia corresponde a para-
queratosis o queratinización verdadera, que la colposcopia no
permite distinguir. Sin embargo, la queratinización no es un
criterio diagnóstico particularmente útil. Todos los grados de
queratinización, desde paraqueratosis leve hasta hiperquera-
tosis intensa, pueden ocurrir con epitelios acantótico y atípi-
co, y ambos aparecen en la colposcopia como leucoplaquia. A
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt 221

teado, que Hinselmann denominó el fundamento (base) de la

leucoplaquia.* Cuando la cornificación es más intensa, el epi-
telio subyacente puede mostrar las características de CIN 3,
invasión temprana del estroma, invasión más profunda o sólo
acantosis. Ni siquiera la prueba de Schiller suele proporcio-
nar indicios diagnósticos adicionales. De manera característi-
ca, las leucoplaquias de tamaño moderado se tiñen de color
amarillo canario con yodo, que también resalta sus límites
precisos.

El epitelio atípico carece de cohesividad y está estruc-

turado más laxamente que el epitelio escamoso normal.
También está unido menos firmemente al estroma sub-
yacente, del cual es posible desprenderlo con facilidad
para producir una erosión.

Erosión y úlcera. En la bibliografía colposcópica antigua

se denominó erosiones a todas las lesiones visibles a simple
vista y se aplicó el nombre de erosiones verdaderas a los
defectos epiteliales. Hoy en día, el término erosión se restrin-
ge a defectos epiteliales. Los defectos profundos con exposi-
ción del estroma se denominan úlceras.
Es correcto considerar una erosión como un dato colpos-
cópico anormal, ya que normalmente no ocurre en mujeres en

Fig. 9-48. Punteado papilar marcado con vasos atípicos. La histología

mostró cáncer microinvasor.

menudo, un grado leve de queratinización corresponde a epi-

telio acantótico (fig. 9-52), en tanto que la "queratina escamo-
sa" sugiere atipia epitelial (fig. 9-53).

Una placa blanca delicada en el estudio colposcópico

suele corresponder a paraqueratosis, en tanto que la
hiperqueratosis por lo general produce una placa grue-
sa, de superíície rugosa.

Contorno de la superficie. Es importante tener presente

que no es posible deducir colposcópicamente el tipo de epite-
lio subyacente a la leucoplaquia. La capa queratinizada impi-
de ver el epitelio situado abajo y los bordes epiteliales. El
epitelio puede ser acantótico, en especial cuando la leucopla-
quia es fina. Sin embargo, una placa blanca colposcópicamente
delicada, suele corresponder a paraqueratosis, en tanto que la
hiperqueratosis por lo general produce una capa gruesa, de
superficie rugosa. Las leucoplaquias finas están bien circuns-
critas y su superficie es plana o finamente picada. Cuando la
queratinización es notable, la capa queratinizada suprayacen-
te oscurece los márgenes. La superficie puede ser lisa, pero
suele estar picada e incluso puede tener un aspecto de mosai-
co. El desprendimiento o eliminación parcial de la queratina
puede dar por resultado un aspecto de placa, que se denomina
leucoplaquia parecida a placa o leucoplaquia gruesa. Fig. 9-49. Combinación de mosaico burdo, punteado burdo y epitelio
acetoblanco con aberturas glandulares con manguito. Obsérvese la erosión
Si se retira por completo la placa de queratina, el epitelio pequeña dentro del epitelio acetoblanco. La histología mostró neoplasia intra-
subyacente puede mostrar un patrón, con frecuencia de pun- epitelial cervical de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de alto grado).
222 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt

Fig. 9-50. Zona de transformación atípica, epitelio acetoblanco con diversos

Fig. 9 - 5 1 . Zona de transformación atípica con queralosis antes del ácido
tipos de vasos sospechosos. La histología mostró neoplasia intraepitelial
acético. La histología mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3
cervical de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de alto grado). Hay un
(lesión intraepitelial escamosa de alto grado).
pólipo cervical cubierto con epitelio metaplásico.

Fig. 9-52. Área delimitada con precisión, pero sólo ligeramente queratósica, en
el labio posterior del cuello uterino. La histología mostró epitelio acantótico
benigno con paraqueralosis.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt 223

SIGNOS COLPOSCÓPICOS DE CÁNCER

CERVICAL INVASOR
Signos de carcinoma invasor temprano
Los focos de invasión temprana del estroma que sólo llegan a
una fracción de 1 mm dentro del estroma cervical, no pueden
observarse en forma directa con el colposcopio. Asimismo,
estos focos surgen con mayor frecuencia de glándulas afecta-
das por CIN que de epitelio superficial atípico. En el último
caso, el aspecto colposcópico es el del epitelio de superficie
original. Los signos colposcópicos de invasión temprana del
estroma son indirectos.

Existe una relación directa entre el tamaño de una le-

sión y la probabilidad de invasión.

Es más común la invasión temprana del estroma cuan-

do existen tipos diferentes de epitelios.

Tamaño. Existe una relación directa entre el tamaño de

5
una lesión y la posibilidad de invasión. La coexistencia de
diferentes epitelios muestra que el potencial invasor se ad-
quiere por su coalescencia y no por el avance de un tipo a
otro. Asimismo, es más común la invasión temprana del estro-

Fig. 9-53. Queratosis escamosa en el borde de la zona de transformación

atípica con aberturas glandulares con manguito. La histología mostró neo-
plasia intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de
alto grado).

edad de la procreación. En cambio, el epitelio atronco de las

mujeres posmenopáusicas es propenso a erosiones, que inclu-
so resultan de un examen ginecológico. El epitelio atípico es
particularmente vulnerable porque carece de cohesividad y
está estructurado más laxamente que el epitelio escamoso
normal. Ello explica la exfoliación de células que se detecta
en frotis y la tumefacción inducida por ácido acético diluido.
El epitelio también está unido menos firmemente al estroma
subyacente, del cual es posible desprenderlo con facilidad
para producir una erosión. Las erosiones y úlceras reciben
menos atención si ocurren dentro de una lesión colposcópica
(fig. 9-54).
Color. Es posible reconocer una úlcera por su color rojo
intenso, piso granuloso y borde en sacabocado (fig. 9-55).
Es importante no pasar por alto úlceras mayores que resultan
del desprendimiento de zonas epiteliales completas. El exa-
men cuidadoso de las orillas de dichos defectos revelará
epitelio residual, que difiere del epitelio normal circundante
en cuanto al color y su reacción al ácido acético diluido.
Es necesario hacer biopsia de estos bordes epiteliales resi-
duales. Fig. 9-54. Zona de transformación atípica (epitelio blanco) con una erosión
en el labio anterior. La desnudación del epitelio ha descubierto el estroma
Captación de yodo. Las erosiones y úlceras se observan intensamente rojo. La histología del epitelio acetoblanco mostró neoplasia
mejor con yodo que en su estado natural, porque el estroma intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de alto
expuesto no contiene glucógeno y por ello no se tiñe. grado.)
 224 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt

do lesiones relativamente planas muestran acumulaciones fo-

cales de vasos atípicos.
Es difícil, si no imposible, diagnosticar una lesión invasora
que surge dentro de una zona de transformación vascular. Los
indicios de invasión en estos casos pueden buscarse sólo de
manera retrospectiva mediante la correlación cuidadosa de los
datos colposcópicos con la histología de la muestra de coni-
zación.

Signos colposcópicos de carcinoma

microinvasor
La detección colposcópica de lesiones microinvasoras
pequeñas depende de su volumen.

Contorno de la superficie. La detección colposcópica de

carcinomas microinvasores depende de su tamaño y localiza-
ción. Un carcinoma microinvasor que se encuentra completa-
mente dentro del conducto cervical se pasará por alto con la
inspección del ectocérvix. Los tumores un poco mayores pue-
den producir una protuberancia ligera en la superficie que

Fig. 9-55. Erosión extensa. Existen islotes de neoplasia intraepitelial cervi-

cal de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de alto grado), hacia el final
del conducto cervical y bordeando el epitelio escamoso normal periférico.
Es evidente la textura del estroma expuesto.

ma cuando existen diferentes tipos de epitelios. Algunos ca-

sos muestran estas características.

Debe sospecharse microinvasión cuando lesiones relati-

vamente planas muestran acumulaciones focales de
vasos atípicos.

Vasos. El primer indicio de atipia es la limitación de vasos

sanguíneos a zonas circunscritas con precisión. Los vasos
pueden mostrar formas caprichosas y presentar cambios súbi-
tos del calibre. Los que presentan forma de sacacorcho y de
coma, relacionados con epitelio atípico, son más gruesos y
muestran ramificación al azar y gran variación del calibre.
Está aumentada la distancia intercapilar.
También el incremento de la vascularidad sugiere invasión
(fig. 9-56). Aunque la posibilidad de invasión temprana del
estroma aumenta con el tamaño de una lesión, las muy peque- Fig. 9-56. Zona de transformación atípica (epitelio acetoblanco) con una
superficie notablemente burda. En toda la zona existen vasos en forma de
ñas o mal vascularizadas pueden ser invasoras. Algunos casos
coma ubicados de manera irregular. La muestra de conización mostró neo-
de invasión temprana del estroma sólo muestran cambios col- plasia intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intraepitelial escamosa de
poscópicos mínimos. Debe sospecharse microinvasión cuan- alto grado) con invasión temprana del estroma.
 CAPÍTULO 9 Sistema de valoración colposcópica: Sistema de Burghardt 225

Fig. 9-58. Zona de transformación atípica (epitelio acetoblanco). Obsérvese

la lesión invasora pequeña, con vasos atípicos. a las 9 del reloj. La histología
mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (lesión intraepitelial es-
camosa de alto grado) y carcinoma microinvasor.

RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES

Fig. 9-57. Carcinoma invasor pequeño a las 12 h del reloj.
indica su localización, o bien, formar una lesión polipoide
limitada (fig. 9-57).
Los vasos atípicos m u e s t r a n una disposición completa-
mente irregular y caprichosa, g r a n variación en el cali-
b r e y cambios súbitos de dirección, que con frecuencia
forman ángulos agudos. La distancia intercapilar es
m a y o r y tiende a ser variable. Con frecuencia los vasos
están alargados, tienen trayecto irregular y son p r o -
pensos a hemorragia.
Vasos. Las lesiones ectocervicales caracterizadas por acu-
mulaciones focales de vasos atípicos son altamente sospecho-
sas de carcinoma microinvasor. Los vasos atípicos están res-
tringidos de manera invariable al foco invasor (fig. 9-58) y
muestran una disposición completamente irregular y aleato-
ria, gran variación en el calibre y cambios súbitos en la direc-
ción, que con frecuencia forman ángulos agudos. La distancia
intercapilar es mayor y suele ser variable. Con frecuencia los
vasos están alargados, tienen un trayecto irregular y son pro-
pensos a hemorragia.
• Es relativamente fácil predecir la histología del epitelio
escamoso original, de la ectopia o de zonas de transfor-
mación completamente normales. La dificultad aumenta
cuando los datos colposcópicos son anormales.
• El sistema de Burghardt fue pensado originalmente para
aplicarse a la colposcopia utilizada como prueba de de-
tección en todas las mujeres, y no sólo para valorar a
quienes tienen un resultado citológico anormal.
• El epitelio metaplásico maduro muestra aberturas glan-
dulares o quistes nabothianos, lo que demuestra que esta
zona estaba revestida originalmente de epitelio cilin-
drico.
• Después de la menopausia el epitelio escamoso se adel-
gaza y pierde glucógeno. El adelgazamiento epitelial y
la pérdida de glucógeno se zonifican, lo que origina cap-
tación irregular de yodo y un aspecto colposcópico gra-
neado.
• Debido a que la ectopia está formada de epitelio cilindri-
co, que no contiene glucógeno, siempre es negativa al
yodo.
• Si se utiliza la prueba de Schiller (yodo) en cada examen
colposcópico, se encontrarán zonas de color amarillo
yodo muy bien circunscritas que de otra manera no se-
rían visibles o se pasarían por alto porque son sutiles.
226 i CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reíd
• En la mayor parte de los casos la precisión de los bordes
permite distinguir las lesiones colposcópicas importan-
tes de las inespecíficas. Sin embargo, esta característica
no permite distinguir entre epitelios acantótico y atípico
(CIN), porque ambos tienen bordes precisos.
; • El tamaño de la lesión no guarda ninguna relación con su
estado histológico y no puede utilizarse como criterio
diagnóstico diferencial.
i • Entre los datos inquietantes destacan los tonos de color
rojo grisáceo, que proporcionan a la zona de transforma-
ción un aspecto opaco, y sombras amarillas, que proba-
blemente se deben a infiltración inflamatoria notable del
estroma.
j • La metaplasia que afecta las criptas glandulares aparece
en la colposcopia como un anillo blanco después de apli-
car ácido acético. El anillo será más amplio y pronuncia-
do en el epitelio atípico que en el normal o acantótico.
I • Cuando están dentro de la zona de transformación, en
vez de fuera, los patrones de mosaico y punteado tienen
mayor probabilidad de representar neoplasia intraepite-
lial cervical.
• El efecto del ácido acético en un mosaico burdo es casi !
inmediato; en un mosaico fino quizá tarde un minuto en
presentarse.
• Histológicamente, la leucoplaquia corresponde a para- j
queratosis o queratinización verdadera, que la colposco-
pia no permite distinguir.
• El epitelio atípico carece de cohesividad y está estructu-
rado más laxamente que el epitelio escamoso normal, i
También está unido menos firmemente al estroma sub- !
yacente, del cual es posible desprenderlo con facilidad
para producir una erosión.
índice colposcópico de Reid
Han fracasado los intentos de tasar la gravedad de las
lesiones cervicales por la intensidad de la reacción
acetoblanca o la simple presencia de vasos aberrantes.
Han fracasado los intentos de tasar la gravedad de las le-
siones cervicales por la intensidad de la reacción acetoblanca
• Existe una relación directa entre el tamaño de una lesión
y la probabilidad de invasión. El potencial invasor se
adquiere por la coalescencia de lesiones.
• Es más común la invasión temprana del estroma cuando
existen tipos diferentes de epitelios.
• Debe sospecharse microinvasión cuando lesiones relati-
vamente planas muestran acumulaciones focales de va-
sos atípicos.
• Los vasos atípicos muestran una disposición completa-
mente irregular y aleatoria, gran variación del calibre,
cambios súbitos en la dirección y con frecuencia forman
ángulos agudos. La distancia intercapilar es mayor y
tiende a ser variable. Con frecuencia los vasos están alar-
gados, tienen un trayecto irregular y son propensos a
hemorragia.
Referencias
1. Hinselmann H: I n t r o d u c e n to Colposcopy. Hamburg, Hartung, 1933.
2. Burghardt E, Pickel H, Girardi F: Colposcopy—Cervical Pathology:
Textbook and Atlas, 3rd ed. New York, Thicme, 1998.
3. Stall A, Wilbanks G: An internalional terminology of colposcopy.
Report of the Nomenclatura Committee of the International Federa-
tion of Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 1991;
77:313.
4. Burghardt E: On the atypical transformation zone. Gcburtshilfe
Frauenheilkd 1959;19:676.
5. Glatthaar E: The Morphogenesis of Squamous Cell Carcinoma of
Cervical Cáncer. Basel, Karger, 1950.
6. Treite P: The Early Diagnosis of Squamous Cell Carcinoma of the
Uterine Cérvix. Stuttgart, Enke, 1944.
7. Girardi F: The lopography of abnormal colposcopy findings. Cérvix
1993:11:45.
8. Hinselmann H: The etiology, symptoms and diagnosis of uterine cán-
cer. In Veil J, Stockel W (eds): Handbuch der Gynákologie, vol. 6.1.
Munich, Bergmann, 1930, p 854.
• Mitchell D. Greenberg
o la simple presencia de vasos aberrantes. En cambio, cada
uno de los cuatro criterios colposcópicos que se describen en
el presente capítulo guarda relación importante con la grave-
dad histológica. Los signos colposcópicos (márgenes, color,
patrones vasculares y tinción de yodo) se clasifican en dos
categorías objetivas: CIN de grado bajo o CIN 2 a CIN 3 de
alto grado. Combinados en un índice ponderado llamado In-
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid
dice colposcópico de Reid (Reid's Colposcopic Index, RCI),
estas características colposcópicas tienen una precisión ma-
yor de 90% para pronosticar resultados histológicos. Debido
a que este método se basa en el análisis crítico en lugar del
recuerdo de una configuración o "patrón", el uso de este sis-
tema de graduación simplifica en grado considerable el apren-
dizaje y la práctica de la colposcopia y asegura que no se
pasen por alto una enfermedad importante ni se interpreten en
exceso datos triviales.
Es de importancia crucial que el colposcopista aprenda
a diferenciar entre patrones colposcópicos normales, de
anormalidad mínima y significativamente anormales.
El principal objetivo del colposcopista es identificar la
lesión más grave en el cuello uterino y llevar a cabo una
biopsia con guía colposcópica. Es de importancia crucial que
el colposcopista aprenda a diferenciar entre patrones colpos-
cópicos normales, de anormalidad mínima y significativamen-
te anormales. Otros objetivos de la colposcopia se refieren a
descartar cáncer invasor y definir si la colposcopia es satisfac-
toria o no.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Los colposcopistas menos experimentados tienden más
a considerar como foco de enfermedad preinvasora o
invasora cualquier zona que muestre cambio aceto-
blanco o vasos anormales en la superficie.
Se ha demostrado que aprender a diferenciar las caracterís-
ticas benignas de CIN de grados bajo y alto suele ser un
1 3
desafío. " Los colposcopistas de mayor experiencia reconocen
que la metaplasia escamosa normal, los grados diversos de
CIN y ciertos cánceres cervicales muestran grados variables
de cambios acetoblancos, con patrones vasculares anormales o
sin ellos. Sin embargo, los colposcopistas menos experimenta-
dos tienden más a considerar (incorrectamente) como foco de
enfermedad preinvasora o invasora cualquier zona que mues-
tre cambio acetoblanco o vasos anormales en la superficie.
Al parecer, existen diferentes mecanismos para la forma-
ción de la reacción acetoblanca en extremos opuestos de la
gama neoplásica. Se piensa que el cambio acetoblanco que se
observa en lesiones de alto grado ocurre porque la deshidra-
tación osmótica acentúa el contenido alto de cromatina ópti-
camente densa en CIN 3. Por otra parte, se supone que el
cambio acetoblanco de lesiones menores es atribuible más
que probablemente a una reacción pasajera entre el ácido acé-
tico y proteínas de envoltura anormales en queratinocitos in-
fectados con papilomavirus humano (HPV). Al parecer, el
cambio acetoblanco de lesiones de grado intermedio refleja
una combinación de ambos fenómenos. Aunque las semejan-
zas exceden a las diferencias, suele ser posible que el colpos-
copista hábil diferencie un extremo del espectro morfológico
del otro. Sin embargo, esta distinción depende del uso de
criterios colposcópicos objetivos. Las impresiones colposcó-
picas basadas en evaluaciones caprichosas del "grado de
acetoblancura" o la "intensidad" de cualquier atipia vascular,
no son seguras.
227
Las impresiones colposcópicas basadas en evaluacio-
nes caprichosas del "grado de acetoblancura" o la
"intensidad" de cualquier atipia vascular, no son
seguras.
El examen histológico es el método por excelencia para
el diagnóstico de enfermedad cervical. Los especímenes his-
tológicos se obtienen mediante biopsia con guía colposcópi-
ca, un procedimiento excisional, como conización o exci-
sión en asa. Nunca ha sido requisito formal del procedi-
miento de triage pronosticar la histología a partir de la im-
presión colposcópica. Algunos piensan que no es necesario
y que la adherencia rígida a las reglas de triage tiene como
único fin proteger al médico de un error. Por desgracia, las
zonas destacadas de cambios colposcópicos no necesaria-
mente coinciden con las zonas de mayor gravedad histológi-
ca. A menudo se interpretan en exceso zonas grandes de
lesiones de grado menor o de metaplasia escamosa, y se
pasan por alto con facilidad placas avasculares sutiles de
CIN 3. Este hecho puede ocasionar la selección de sitios
erróneos para biopsia con guía colposcópica, incluso cuan-
do se obtienen múltiple* muestras.
La colposcopia moderna es más que un simple eslabón
entre la detección citológica y el diagnóstico histológico. El
método aporta información de valor diagnóstico, pronóstico,
terapéutico y científico acerca de una lesión cervical. Consti-
tuye un medio para que el clínico supervise y controle el
triage y el proceso diagnóstico, y permite que el clínico y
el paciente tomen decisiones terapéuticas bien fundamen-
tadas y conjuntas.
Para evitar el tratamiento excesivo de lesiones de grado
bajo motivado por la aplicación de un criterio de "ver
y tratar", resulta esencial la valoración colposcópica
precisa del grado histológico de la lesión antes de extir-
par la zona de transformación.
Una escuela en evolución de la práctica colposcópica reco-
mienda un diagnóstico y conducta terapéutica un tanto estáti-
cos e inflexibles en cuanto a las anormalidades citológicas
basadas en la aplicación clínica de técnicas modernas de ex-
cisión electroquirúrgicas. Algunos autores sugieren que la
respuesta a una citología cervical anormal debe ser la identi-
ficación colposcópica de la lesión acetoblanca, seguida de
excisión electroquirúrgica de la lesión completa. Por consi-
guiente, la histología de la muestra extirpada proporciona el
diagnóstico final. La valoración colposcópica cumple el pro-
pósito limitado de identificar la lesión y el margen de exci-
sión. Esta conducta se basa en la realidad de la ocurrencia de
errores colposcópicos. Mediante el tratamiento de todas las
mujeres con la excisión de la zona de transformación, es po-
sible evitar la terapéutica inapropiada de un cáncer diagnosti-
cado erróneamente eligiendo la terapéutica ablativa con base
en la colposcopia y la histología de la biopsia con guía col-
poscópica. Sin embargo, para evitar el tratamiento excesivo
de lesiones de grado bajo motivado por la aplicación de un
criterio de "ver y tratar", resulta esencial la valoración colpos-
cópica precisa del grado histológico de la lesión antes de
extirpar la zona de transformación.
228 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid

Cuando no se aplica el criterio de ver y tratar, la impre-
sión colposcópica es una salvaguarda necesaria contra
diagnósticos histológicos imprecisos o confusos que re-
sultan de biopsias mal dirigidas.
Cuando no se aplica el criterio de ver y tratar, la impresión
colposcópica es una salvaguarda necesaria contra diagnós-
ticos histológicos imprecisos o confusos que resultan de
biopsias mal dirigidas y es un auxiliar en la toma de decisio-
nes terapéuticas. No obstante, persiste un exceso de subjeti-
vidad en cuanto a la impresión colposcópica de un proba-
ble diagnóstico histológico. A fin de compensar la minada
de características colposcópicas y los grados de variación de
lo normal y anormal, los colposcopistas con experiencia se
han esforzado por desarrollar sistemas de graduación colpos-
cópicos. El objetivo de la graduación colposcópica es propor-
cionar una guía objetiva, reproducible e importante, acerca
de la gravedad histológica y el potencial de avance neoplásico.
La precisión predictiva del RCI se maximiza sólo cuando
se aplican criterios colposcópicos exactos. Estas cuatro cate-
gorías se elaboraron al inicio en una serie de estudios piloto y
se probaron mediante un análisis prospectivo en computado-
ra. Para cada criterio hay una categoría típica de cambios
intraepiteliales de grado bajo (HPV o CIN 1, displasia leve) y
una categoría que indica cambios intraepiteliales de alto gra-
do (CIN 2 a CIN 3, displasia moderada a grave). A continua-
ción se comentan las definiciones de estas graduaciones, que
se resumen en el cuadro 9-3.
SIGNOS COLPOSCÓPICOS
Precisión de los márgenes periféricos
Las lesiones de los tipos siguientes indican una califica-
ción de 0:

• Lesiones con márgenes emplumados, finamente exco-

El RCI es un sistema de calificación que correlaciona la
riados (que semejan la variación "latido a latido" en un
impresión colposcópica con la gravedad histológica.
trazo de vigilancia electrónica fetal) (fig. 9-59).
• Lesiones periféricas angulares, irregulares o de aparien-
Desde un punto de vista práctico, el RCI proporciona una cia ""geográfica" (aun cuando parte de la lesión muestre
medición calificada y menos subjetiva de la gravedad de la una zona regular recta, la lesión en sí misma se estima
lesión, basada en los signos colposcópicos y provee a quien como irregular) (fig. 9-60).
examina una guía para la biopsia dirigida. En este sistema de
• Lesiones planas con bordes imprecisos (fig. 9-61).
calificación, desarrollado por Reid et al. en 1984.' se utili-
• Lesiones "satélite" no contiguas con la nueva unión
zan cuatro signos colposcópicos para diferenciar anormalida-
escamocilíndrica (SCJ)
des cervicales de menor grado de zonas de cambios colposcó-
• Cualquier lesión que muestra un contorno superficial
picos de alto grado. Este índice correlaciona la impresión
irregular que aparece condilomatoso, micropapilífero o
colposcópica y la gravedad histológica. Al principio se gra-
microconvoluto (figs. 9-62 y 9-63).
duaron cinco signos colposcópicos (grosor, color, contorno,
atipia vascular y tinción de yodo), pero al final se cambió el
Las lesiones de los tipos siguientes indican una califica-
RCI para incluir sólo cuatro categorías; el grosor se introdujo
ción de 1:
en la categoría de contorno. La suma del agregado de todos
los signos proporcionó el índice colposcópico. • Lesiones que son biológicamente regulares, con márge-
nes lisos, rectos (fig. 9-64).

DEFINICIONES DE CRITERIOS COLPOSCÓPICOS Las lesiones de los tipos siguientes indican una califica-
ción de 2:
Con el RCI, los signos colposcópicos se califican en las cate-
• Lesiones en que la cohesividad intercelular es tan frágil
gorías siguientes:
que tienden a desprenderse los bordes epiteliales del
estroma subyacente y arrollarse sobre sí mismos o vol-
1. Precisión de los márgenes
tearse. Puede deberse a la inserción y abertura del es-
2. Color epitelial
péculo que "raspa" el tejido o producirse porque el
3. Patrones vasculares
colposcopista aleja con suavidad el tejido de la lesión
4. Tinción de yodo
con un escobillón de algodón. Los bordes arrollados o
excoriados se encuentran casi exclusivamente en la nueva
Con excepción de la tinción de yodo, todos los signos
SCJ y estas lesiones se califican con 2, independiente-
colposcópicos se califican después de aplicar cantidades abun-
mente del aspecto de los márgenes periféricos (fig. 9-65).
dantes de ácido acético al 3 a 5%. Una vez que aparece una
• Lesiones que muestran una demarcación interna (mar-
zona de cambio acetoblanco, se valora la lesión y a continua-
gen interno) entre dos diferentes patrones colposcópicos
ción se califica. En seguida, se aplica escasamente yodo de
o "dos lesiones en una" (el área periférica representa un
Lugol a un cuarto de concentración (1/4 de yodo por 3/4 de
cambio temprano de grado menor y la zona central, la
agua) con una torunda de algodón humedecida, y se valora y
evolución subsecuente de una displasia de alto grado en
califica la reacción a la tinción con yodo.
el borde de avance de la NSCJ) (fig. 9-66).
La precisión predictiva del RCI se maximiza sólo cuan- Nota: el signo colposcópico de dos lesiones en una se
do se aplican criterios colposcópicos exactos. confirma cuando el colposcopista examina primero el tejido
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid 229

T Cuadro 9-3.
índice colposcópico de Reid

Signo colposcópico 0 puntos 1 punto 2 puntos

Margen Contorno condilomatoso o micropapilar Lesiones regulares con Bordes arrollados.

contornos uniformes, rectos excoriados
Bordes no precisos Márgenes periféricos precisos Bordes internos entre zonas
Márgenes floculemos o emplumados de aspecto diferente
Lesiones angulares, melladas
Lesiones satélite, cambio acetoblanco que
se extiende más allá de la zona de
transformación
Color Color blanco de nieve, lustroso Brillante, de color gris blanco Mate, gris ostión
Cambio acetoblanco no preciso, semitrans- Blanco intermedio
parente en lugar de completamente
opaco
Vasos Uniformes, calibre fino Ausencia de vasos superficiales Punteado o mosaico
Patrones dispuestos al azar definidos
Vasos individuales dilatados,
dispuestos en patrones
Asas capilares no dilatadas bien definidos, delimita-
Áreas mal definidas de punteado o dos con precisión
mosaico fino
Tinción con yodo Captación positiva de yodo, que produce Captación parcial de yodo Tinción amarilla de una
un color pardo caoba (variegada, en caparazón de lesión, que se califica 3/6
Tinción amarilla de área que se reconoce tortuga) Aspecto amarillo mostaza
como una lesión de grado bajo según
criterios anteriores (<2/6)
Calificación colposcópica 0 a 2 = HPV o CIN 1 (enfermedad de 3 a 4 = CIN I o CIN 2 5 a 8 = CIN 2 o CIN 3
grado bajo) (enfermedad de grado (enfermedad de alto
intermedio) grado)

CIN, neoplasia intraepilclial cervical; HPV, papiloniavirus humano.

 230 CAPÍTULO 9—-Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid
Fig. 9-60. Esta lesión representa una displasia de grado bajo, parecida a un
mapa geográfico. La lesión en sí misma es irregular y se extiende hacia la
porción posterior del cuello uterino vaginal.
periférico y a continuación inspecciona centralmente en cual-
quier radio. Si existe un patrón colposcópico diferente, como
se describió, la lesión central es invariablemente de grado
más alto que la periférica y entonces el examinador debe
dirigir las biopsias a dicha zona central. Los colposcopistas
siempre deben buscar con todo cuidado márgenes internos. A
menudo la lesión central de grado más alto es sutil y el
Fig. 9 - 6 1 . /\, se trata del mismo cuello uterino que contiene una lesión de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. El margen periférico no es preciso a
las 12 h del reloj. B, el margen periférico se loma preciso sólo después de aplicar solución yodada de Lugol diluida.
colposcopista tiene la responsabilidad de identificar lo que
suele ser una lesión de "aguja en un pajar".
Nota: la tinción con yodo resulta muy útil para facilitar la
identificación de CIN sutiles que se pasaron por alto cuando
se llevó a cabo la valoración con ácido acético al 3 a 5%
solamente.
Color epitelial
Las lesiones de los tipos siguientes indican una calificación
de 0:
• Grados menos intensos de cambio acetoblanco, que se
observan como semitransparentes (en lugar de comple-
tamente opacos) (fig. 9-67).
• Lesiones que muestran un color blanco de nieve (carac-
terístico de un condiloma exofítico) o las que presentan
una brillantez intensa de la superficie (fig. 9-68).
Nota: las lesiones de grado menor son pasajeras porque
aparecen y desaparecen pronto.
Las lesiones del tipo siguiente indican una calificación
de 1:
• Lesiones intermedias que se distinguen por un color blan-
co grisáceo. Se piensa que la coloración blanco grisácea
refleja la absorción de luz dentro de los núcleos atípicos
en la base epitelial, en tanto que la preservación de la
reflectividad de la superficie se debe probablemente a la
formación de queratina dentro de zonas de maduración
celular en las capas superiores (fig. 9-69).
Nota: en la práctica, casi todas las lesiones se califican en
la categoría intermedia.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid 231

Fig. 9-62. Ejemplos de una lesión condilomatosa no exofítica, de aspecto

micropapilífero.

Fig. 9-64. Una neoplasia intraepitelial cervical focal pequeña, de grado 3,

ubicada a las 12 del reloj, muestra la lesión biológicamente regular. Estos
tipos de lesiones engrosadas y uniformes sin vasos sanguíneos superficiales
suelen ser de alto grado.

Fig. 9-65. Esta neoplasia intraepitelial cervical de alto grado muestra un

margen excoriado, arrollado, a las 6 del reloj. El epitelio que se está des-
Fig. 9-63. Lesión condilomatosa microconvoluta con un contorno super- prendiendo resulta de la falta de desmosomas, que adhieren el epitelio su-
ficial irregular e inconsistente. perficial al estroma subyacente.
 232 CAPITULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid

Fig. 9-66. A. ejemplo de dos lesiones en una, de las cuales la central es de grado más alto que la periférica. Se torna evidente un margen interno cuando el
colposcopista inspecciona avanzando desde la periferia hacia el centro, en cualquier radio. B, se demuestra el va' ,r del yodo en la identificación más amplia
de diferentes lesiones.

Las lesiones de los tipos siguientes indican una califica-
ción de 2:
° Epitelio engrosado, mate, de color blanco ostión (se atri-
buye a absorción intensa de la luz dentro de núcleos
densos de cromatina).
• Pérdida de la reflectividad de la superficie (se cree que
se debe a escasez de citoplasma en las células epiteliales
superficiales (fig. 9-70).
Nota: las lesiones de mayor grado tardan más en mate-
rializarse a causa de la densidad nuclear, y cuando apare-

Fig. 9-67. El c o l o r e n este ejemplo es impreciso y la lesión semitransparen- Fig. 9-68. Este condiloma exofi'tico muestra un color blanco de nieve, bri-
te. Este tipo de acetoblanco superficial indica neoplasia intraepitelial cervi- llante, en tanto que los cánceres invasores de aspecto condilomatoso son, de
cal de grado 1 o metaplasia fisiológica. manera característica, lesiones mate de color blanco amarillento.
 CAPÍTULO 9—-Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid 233

Fig. 9-69. Esta neoplasia intraepitelial cervical, de grado 1, es característica

porque muestra un margen irregular y un color gris brillante, con un patrón
de mosaico lino. La mayor parte de las lesiones de grado bajo son de color
blanco grisáceo.

Fig. 9 - 7 1 . Las lesiones de gi.xto bajo muestran con frecuencia un patrón en

cen, permanecen visibles por más tiempo que las ele grado mosaico y punteado finos. Este ejemplo revela arcadas laxas de vasos super-
menor. ficiales orientados en forma caprichosa, que representan una exageración de
los capilares cervicales en asa normales.

Patrones vasculares
Nota: las lesiones de grado menor suelen revelar un cam-
Las lesiones del tipo siguiente indican una calificación bio vascular importante; en ocasiones la metaplasia congé-
de 0: nita se confunde con una lesión de grado bajo (fig. 9-72).

° Arcas mal definidas pero visibles de punteado o mosaico

fino, formadas por agregaciones laxas de capilares no
dilatados de calibre uniforme. Se trata de capilares cer-
vicales normales en asa que se exageraron por un efecto
proliferativo secundario a infección por HPV (fig. 9-71).

Fig. 9-70. En general, las lesiones de alto grado son de color blanco ostión
mate. Esta lesión tiene márgenes lisos y regulares y carece de vasos super- Fig. 9-72. Aunque los vasos en este ejemplo son notables, no están dilatados
ficiales. y se ven irregulares.
 234 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid
Las lesiones del tipo siguiente indican una calificación
de 1:
• Lesión desprovista de vasos superficiales. Casi todas las
lesiones de alto grado carecen de vasos. Esto se atribuye
a la compresión y depresión graduales de los vasos capi-
lares normales en asa dentro de una lesión nuclear densa
que impide observarlos (fig. 9-73).
Las lesiones del tipo siguiente indican una calificación
de 2:
• Punteado dilatado, burdo, o patrones vasculares en mo-
saico importantes. Estos vasos se limitan a placas impor-
tantes de cambio acetoblanco, están dilatados y dispues-
tos en patrones bien definidos, delimitados con preci-
sión.
Nota: estos vasos se forman a causa de angiogénesis (p.
ej., nuevos vasos que alimentan una neoplasia), a diferencia
de aquellos que se encuentran en la enfermedad de grado
bajo (fig. 9-74).
Reacción a la tinción con yodo
Las lesiones de los tipos siguientes indican una calificación
de 0:
° Tinción con yodo positiva, que produce un color pardo
caoba (fig. 9-75).
• Captación negativa de yodo por una zona que se identi-
fica como lesión de grado menor según los tres criterios
del ácido acético (es decir, una lesión que se tiñe de
Fig. 9-73. Esta neoplasia intraepitelial cervical, de grado 3, no muestra
vasos sanguíneos en la superficie, debido al epitelio engrosado. Casi ningu-
na lesión de neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 y 3 tiene vasos
notorios en la superficie.
color amarillo y que califica por debajo de tres puntos en
los tres primeros criterios) (fig. 9-76).
Las lesiones del tipo siguiente indican una calificación
de 1:
• Tinción parcial con yodo, grados diferentes de captación
de éste o rechazo imparten un aspecto variegado, en "ca-
parazón de tortuga" (fig. 9-77).
Las lesiones del tipo siguiente indican una calificación
de 2:
- Tinción de color amarillo mostaza en una zona que se
reconoció ya como importante según los tres criterios de
ácido acético. Es importante saber que la tinción con
yodo de lesiones tanto triviales como importantes se
caracteriza por la misma coloración amarilla. Por consi-
guiente, la diferenciación del número de puntos asigna-
dos para la tinción con yodo depende de la aplicación de
otras características colposcópicas, no del matiz de la
tinción con yodo (fig 9-78).
Nota: el epitelio cilindrico normal, los sitios de biopsia y
otros trastornos que alteran el epitelio (p. ej., vaginitis, atro-
fia) también originan una coloración amarillenta, pero debi-
do a que no son lesiones, no deben calificarse.
Forma de aplicar el sistema
de calificación
De manera característica, una calificación de 0 indica
enfermedad de bajo grado y una de 2 es compatible
con enfermedad de alto grado.
Los signos colposcópicos se califican en cada categoría.
La calificación mínima en cada una es de 0, y la máxima, de
2. De manera característica, en cualquier categoría determi-
nada, una calificación de 0 indica patrones colposcópicos de
enfermedad de grado bajo y una de 2 es compatible con enfer-
medad de alto grado. De vez en cuando, al calificar lesiones
el examinador notará que los signos se entremezclan. Una
situación similar puede sugerir que hay una lesión en evolu-
ción (p. ej., CIN 1 en CIN 2, CIN 2 en CIN 3) o que representa
una CIN 3 en la que se inicia el proceso neoplásico (p. ej., una
lesión engrosada, de color blanco mate, carente de vasos san-
guíneos superficiales).
El cálculo de la calificación es acumulativo porque se asig-
na una calificación a cada una de las cuatro categorías; por
consiguiente, el numerador fluctúa y el denominador es fijo,
de 8. Si la calificación es de 5 o más, de manera característica
se trata de lesiones de alto grado (p. ej., CIN 2 a CIN 3). Una
de 2 o menos suele indicar lesiones de grado bajo (por efecto
de HPV o CIN 1). Es probable que haya superposición de las
calificaciones y lesiones, en tanto que una lesión que se cali-
fica con 3 o 4 puede representar una lesión CIN 1 a CIN 2 o
una CIN 2.
 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid 235

Fig. 9-74. A, estos vasos y los que se muestran en B representan neovascularización o una respuesta angiogénica a una neoplasia importante. La figura ilustra
una configuración clásica de mosaico, característica de las lesiones en etapa tardía que están al borde de la transformación maligna. B, resulta evidente el
punteado burdo, dilatado.
236 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid

Fig. 9-77. A, lesión en evolución. B, la tinción de yodo muestra una configuración en caparazón de tortuga, en la que alternan zonas de color aman
mostaza con otras pardo caoba.
 CAPÍTULO 9—-Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid
.Fig. 9-78. A, esta lesión tiene anormalidades importantes, que incluyen vasos sanguíneos atípicos y epitelio acetoblanco denso con bordes precisos.
B. la imagen muestra cómo rechaza la lesión al yodo y confiere una coloración amarillo mostaza a las zonas de epitelio acetoblanco.
Se calcula la puntuación de RCI correspondiente a cada
criterio y luego se suman todas para obtener el índice
colposcópico.
La forma más sencilla de aprender el método es dibujar un
diagrama simple que defina cualquier zona de aspecto colpos-
cópico variable. Se calcula la puntuación de RCI correspon-
diente a cada criterio y luego se suman todas para obtener el
índice colposcópico (véase cuadro 9-3). Aunque al principio
parece una tarea tediosa, con la práctica se vuelve intuitivo el
cálculo de la calificación de los cuatro criterios. Cuando un
colposcopista llega a esta etapa, suele lograr un adelanto no-
table en la precisión diagnóstica.
¿Ayuda el RCI a distinguir entre
"similar" y "enfermedad real"?
A menudo, el colposcopista lleva a cabo una colposcopia de-
bido a citología cervical ambigua o con anormalidades míni-
mas. Debido a la falta de especificidad para enfermedad en
esta situación clínica, los colposcopistas afrontan el desafío
de diferenciar entre el cambio acetoblanco de la metaplasia y
el de la CIN menor. Esto se vuelve un dilema, porque el
colposcopista siente la presión de llevar a cabo una biopsia
cervical y luego la tiene el anatomopatólogo para establecer
un diagnóstico. Cuando la citología no es concluyente, el
anatomopatólogo puede notificar con un lenguaje impreciso
como "sugestiva de", "ambigua con" o "signos mínimos de"
enfermedad de grado bajo. Por consiguiente, en estos casos,
237
persiste la presión en el clínico para tener la confianza de no
llevar a cabo una biopsia o de notificar al anatomopatólogo
que no existía nada indebidamente alarmante en relación con
los signos colposcópicos. En estas pacientes el clínico lleva a
cabo una biopsia sólo para tranquilizarse sobre la naturaleza
benigna de los datos. El RCI puede ayudar al clínico en esta
situación con una valoración sistemática de lo que probable-
mente es normal, comparado con lo anormal. Ello se lleva a
cabo graduando los signos del ácido acético, los márgenes, el
color y los vasos.
Al hacer una valoración sistemática de lo que proba-
blemente es normal contra lo que es anormal a través
de la clasificación de los signos del ácido acético, los
márgenes, el color y los vasos, el colposcopista puede
seleccionar mejor la zona más grave para biopsia.
Se reconoce que en la mayor parte de las lesiones de alto
grado no existen vasos; el epitelio es de color blanco mate y
está engrosado y los márgenes son precisos y definibles. En
cambio, en la metaplasia fisiológica normal no suele haber
vasos. Sin embargo, el color de la lesión es blanco, pero semi-
transparente, y los márgenes con frecuencia no son precisos y
confluyen con el epitelio escamoso maduro circundante (figs.
9-79 y 9-80). Además, el epitelio metaplásico normal suele
contener aberturas glandulares y con frecuencia el cambio
acetoblanco del epitelio metaplásico normal ocupa la mayor
parte de la circunferencia de la zona de transformación y
siempre es contiguo a la unión escamocilíndrica nueva
(NSCJ).
 238 CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid
Fig. 9-79. Ejemplo de metaplasia con acetoblancura semitransparente.
Fig. 9-80. Metaplasia con acetoblancura leve y presencia de varios islotes
de epitelio cilindrico.
CONCLUSIÓN
La biopsia dirigida, seguida de ablación o excisión, es el as-
pecto fundamental del tratamiento de lesiones cervicales que
pueden observarse de manera adecuada. Para el colposcopista
que no avanza más allá de estimaciones caprichosas de la
importancia de una lesión (que no distinguen entre las meno-
res y las de alto grado), el colposcopio nunca será más que un
simple auxiliar para realizar biopsias dirigidas. Desafortuna-
damente, en situaciones en que la única opción del colpos-
copista es la respuesta pasiva al informe de histopatología, no
se llevará a cabo un tratamiento óptimo de la enfermedad de
la paciente.
Debido a que las zonas más relevantes de cambio colpos-
cópico no necesariamente coinciden con las de mayor anor-
malidad histológica, es probable que los colposcopistas con
menor experiencia no sean capaces de seleccionar los sitios
anormales para biopsia dirigida. Las zonas periféricas de cam-
bio acetoblanco importante tienden a interpretarse en exceso
y los cambios acetoblancos sutiles de la CIN de alto grado
cerca del orificio externo tienden a omitirse con facilidad. La
mejor solución consiste en aplicar criterios colposcópicos que
se basan en el análisis críí.'co, en lugar del "reconocimiento
del patrón".
Es fácil derivar los cuatro criterios colposcópicos compro-
bados y pueden recopilarse pronto en un índice que ayude al
clínico a reconocer la gravedad de la lesión en tanto lleva a
cabo la colposcopia. Por supuesto, el empleo del índice col-
poscópico con el fin de inferir los signos histológicos aproxi-
mados no anula la importancia de la biopsia. Los médicos
hábiles seguirán en forma consciente las reglas de triage, que
incluyen la necesidad de obtener muestras de biopsia dirigida
seleccionadas de manera cuidadosa.
Para el clínico, el valor de estos signos colposcópicos indi-
viduales se maximiza al combinarlos en un sistema de califi-
cación ponderado. La precisión predictiva total del índice
1 3
colposcópico combinado es mayor de 95 por ciento. "
En consecuencia, el cálculo formal de este índice colpos-
cópico proporciona una valoración clínica significativa de la
gravedad de la lesión, contra la cual el clínico puede reconci-
liar los signos citológicos e histológicos.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• En el RCI se utilizan cuatro criterios colposcópicos
(reacción acetoblanca, color, márgenes y vasos) para for-
mular una impresión colposcópica precisa y facilitar la
elección de los sitios más apropiados para biopsia con
guía colposcópica.
• Cuando sólo se aceptan el cambio acetoblanco y vasos
anormales como descriptores de lesiones preinvasoras,
es probable que la impresión colposcópica no refleje con
precisión la gravedad histológica.
• Debido a que las zonas relevantes de cambio colposcó-
pico no necesariamente coinciden con las zonas de ma-
yor gravedad histológica, con frecuencia se interpretan
en exceso zonas grandes de lesiones de grado menor o

CAPÍTULO 9—Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de Reid
metaplasia escamosa y se pasan por alto con facilidad
zonas sutiles de lesiones de alto grado.
• Aunque el diagnóstico final está determinado al final por i
la interpretación histológica, la impresión colposcópica
es una salvaguarda necesaria contra diagnósticos histo-
lógicos imprecisos o confusos.
• Los márgenes se califican según su aspecto de emplu-
mado, recto o excoriado.
• El color se determina por el grado de cambio acetoblanco
que se produce después de aplicar cantidades abundan-
tes de ácido acético de 3 a 5%. En la práctica, casi todas
las lesiones se califican en la categoría intermedia ba-
sándose en el color (calificación de 1).
Referencias
• Los vasos se califican con base en su prominencia (gro-
sor), pero se reconoce que la mayor parte de las lesiones
de alto grado carecen de vasos visibles.
• La tinción con yodo se gradúa mediante la captación de i
la solución diluida de Lugol en el epitelio y puede variar
de la captación parcial al rechazo total del yodo. El epi-
telio cilindrico normal, y también los trastornos que al-
teran el epitelio, como la vaginitis o atrofia, no se califi-
can en esta categoría.
I
I 239
• A cada una de las cuatro categorías se le asigna una
calificación. El cálculo de esta última es acumulativo; en
consecuencia, fluctúa el numerador y el denominador es
fijo, de ocho.
• De manera característica, una lesión con calificación de
cinco o mayor es de alto grado, en tanto que una califi-
cación de dos o menor suele indicar una enfermedad de
grado bajo.
1. Reid R, Stanttope CR, Herschman BR, et al: Genital warts and cervi-
cal cáncer. IV. A colposcopic index for differentiating subclinical
papillomaviral infection from cervical intraepithelial neoplasia. Am J
Obstet Gynccol 1984;149:815.
2. Reid R, Herschman BR. Crum CP, et al: Genital warts and cervical
cáncer. V. The tissue basis of colposcopic change. Am J Obstet Gynecol
1984;149:293.
3. Reid R, Scaizi P: Ger'ial warts and cervical cáncer. VI. An improved
colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections
from high-grade cervical intraepilhelial neoplasia. Am J Obstet
Gynecol 1985;153:611.
 Lesión intraepitelial escamosa
de grado bajo
El sistema Bethesda combina la neoplasia intraepitelial
cervical de grado 1 y los cambios por papilomavirus
humano dentro de la categoría descriptiva de lesión
intraepitelial escamosa de grado bajo.
El sistema Bethesda de nomenclatura de la citología cervi-
cal combina el diagnóstico histológico de neoplasia intraepi-
telial cervical (CIN) de grado 1 y cambios por papilomavirus
humano (HPV) dentro de la categoría diagnóstica descriptiva
de lesión intraepitelial escamosa de grado bajo (LSIL).' En
el presente capítulo se comentarán la virología, citología e
histología y también los signos colposcópicos que caracterizan
a las lesiones de grado bajo. Se delinearán las características
que distinguen los cambios displásicos verdaderos de los da-
tos benignos que resultan del proceso de metaplasia escamosa
o la reparación postratamiento. Por último, se abordarán las
situaciones especiales que encuentra el colposcopista que
valora mujeres con LSIL que se encuentran en etapas diversas
de la vida (adolescencia, embarazo, estado posmenopáusico).
VIROLOGÍA DE LAS LESIONES DE GRADO BAJO
A diferencia de la lesión intraepitelial escamosa de alto
grado, la LSIL incluye los tipos de HPV tanto de riesgo
bajo como de riesgo alto.
Las lesiones de grado bajo del cuello uterino reflejan los
efectos patológicos de la infección por papilomavirus huma-
no. Aunque se han identificado más de 80 tipos de virus HPV.
se sabe que sólo 30 afectan el tubo anogenital. Papilomavirus
humano se divide en tipos de bajo y alto riesgo con base en su
asociación con lesiones intraepiteliales escamosas de alto gra-
do (HSIL) y cáncer cervical invasor. Aunque en la LSIL se
encuentran con frecuencia varios de los tipos de HPV de bajo
riesgo (más comúnmente los tipos 6 y I I ) , es importante
señalar que también se presentan HPV de alto riesgo, catego-
3
ría que incluye los tipos 16, 18, 45, 56, 31, 33 y 35. - Los4
investigadores del estudio de triage de células escamosas átí-
picas de importancia indeterminada (ASCUS)/LSIL encon-
traron tipos de HPV de alto riesgo hasta en 86.1 % de mujeres
con LSIL cervical. El que se encontró más comúnmente fue
HPV 16 y se observó en 24.8% de los de cuello uterino. Este
estudio clínico multicéntrico, grande, se diseñó en parte para
establecer si la presencia de tipos de HPV de alto riesgo pro-
nosticaría las lesiones de grado bajo que tienen potencial
maligno. Sin embargo, fue necesario suprimir el grupo de
LSIL del estudio cuando se descubrió la alta frecuencia de
tipos de HPV de alto riesgo en la lesión intraepitelial escamo-
sa de grado bajo. A diferencia de la HSIL, en que la regla es
la infección por un tipo c.slado de HPV, se encontró que en la
3 5
LSIL es común detectar diversos tipos de este virus. - En
el ALTS. se encontraron múltiples tipos de HPV en 58.9%
de las mujeres con lesión intraepitelial escamosa de grado
5
bajo.
Entre los efectos citopáticos de HPV destaca la apari-
ción del coilocito característico con un núcleo irregular
crecido y un "halo" perinuclear en el citoplasma.
Se estudiaron bien los mecanismos de infección por pa-
pilomavirus humano. Se piensa que el virus penetra en el
epitelio a través de microlaceraciones que ocurren más co-
múnmente durante el coito. El epitelio metaplásico relati-
vamente delgado es más accesible al virus que el epitelio
escamoso maduro, más grueso. El virus infecta las células
epiteliales básales, elimina su cápside y se encuentra en el
núcleo huésped en estado episómico, que lo separa del geno-
ma huésped.
Cuando existen cofactores que aún no se identifican bien,
y la supresión por el sistema inmunitario de mediación celular
del huésped no es satisfactoria, pueden estimularse la replica-
ción viral de HPV y la proliferación celular. A medida que
maduran las células epiteliales y se alejan de la membrana
basal hacia el epitelio de la superficie, HPV puede adquirir de
nuevo su cápside y comenzar la replicación y proliferación
dentro de las células intermedias y superficiales. En esta for-
ma, la LSIL es una infección viral productiva. Las células
epiteliales intermedias y superficiales tendrán más viriones
en cada una. Morfológicamente, las células mostrarán los efec-
tos citopáticos de HPV incluyendo la aparición del coilocito
característico con un núcleo irregular crecido y un "halo"
perinuclear en el citoplasma. Colposcópicamente, la LSIL
puede tener el aspecto de una lesión acetoblanca plana o un
3 6 7
condiloma exofítico. - - En la mayor parte de las lesiones de
grado bajo, está es la expresión final de la infección por HPV.
Se manifestarán los efectos citopáticos de la infección viral,
pero las lesiones nunca serán verdaderamente preinvasoras.
241
 242 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo
En la mayor parte de los carcinomas de células escamo-
sas del cuello uterino se ha encontrado la integración
del DNA de HPV, pero suele observarse con mucho
menor frecuencia en lesiones cervicales preinvasoras
en las cuales HPV permanece como una partícula
episómica.
Se ha propuesto una vía alternativa de desarrollo de las
lesiones de grado bajo destinadas a transformarse en lesiones
de alto grado. Se piensa que el DNA de HPV deja su estado
episómico y se integra en el DNA de las células huéspedes en
la capa basal del epitelio. A medida que maduran estas célu-
las, se desplazan de manera progresiva hacia la superficie del
epitelio, conservando sus características displásicas, que in-
cluyen núcleo irregular crecido y un volumen citoplásmico
relativamente reducido. En la mayor parte de los cánceres
cervicales de células escamosas se ha encontrado la integra-
ción del DNA de HPV, pero suele observarse con mucho
menor frecuencia en lesiones preinvasoras en las que HPV
permanece como una partícula episómica. 3 ción por HPV en mujeres jóvenes, incluso con tipos virales de
Ha surgido la duda en cuanto a la posibilidad de que las
lesiones destinadas a avanzar a un grado alto provengan en
algunos casos, no de una LSTL, sino de una población separa-
4
da de células. En una serie pequeña de pacientes en las que
coexistían dos grados de CIN, Park et al. encontraron diferen-
8
tes tipos de HPV en lesiones de CIN l y CIN 3 adyacentes.
FACTORES QUE AFECTAN EL DESARROLLO
DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE GRADO BAJO (LSIL)
Entre los factores relacionados con el desarrollo de una
LSIL figuran edad joven, presencia de tipos de HPV de
riesgo alto y duración de la infección por papilomavi-
rus humano.
Sólo una minoría de mujeres positivas a HPV desarrollará
una lesión intraepitelial escamosa de grado bajo. Entre los
factores relacionados con el desarrollo de una LSIL figuran
edad joven, presencia de tipos de HPV de alto riesgo y dura-
ción de la infección por el virus. Tanto la incidencia de la
infección por HPV como el desarrollo de LSIL llegan al máxi-
mo en mujeres jóvenes en la adolescencia tardía y el inicio del
decenio de los 20 años y disminuyen más tarde. Se piensa que
la adquisición de HPV refleja el comienzo de la actividad
sexual en mujeres con una zona de transformación inmadura,
en tanto que la eliminación de HPV se correlaciona con la
respuesta inmunitaria mediada por células y una declinación
4
en el número de nuevas parejas sexuales.
La adquisición de HPV refleja el inicio de la actividad
sexual en mujeres con una zona de transformación in-
madura.
Moscicki et al. propusieron que la rapidez con que sufre
metaplasia escamosa el cuello uterino a través del tiempo es
un factor esencial en el desarrollo de la lesión intraepitelial
escamosa de grado bajo. Vigilaron a mujeres jóvenes prepara-
torianas mediante fotocolpografías periódicas y documenta-
ron cambios en la zona de metaplasia escamosa inmadura
antes del desarrollo de la lesión intraepitelial escamosa de
grado bajo. Pudieron demostrar que el desarrollo de LSIL se
correlacionó con el índice de metaplasia escamosa reciente,
6
pero no con la zona de ectopia cervical por sí sola.
Varios estudios demostraron que la incidencia de infección
4 5 7
cervical por HPV guarda relación con la edad joven. - - '"
Manos et al. encontraron que aunque la incidencia de lesiones
de grado bajo declinó con la edad, esta tendencia no se obser-
vó cuando se ejerció control del estado de papilomavirus hu-
mano."
Entre los factores relacionados con el desarrollo de le-
sión intraepitelial escamosa figuran infección por tipos
de HPV de alto riesgo y persistencia de la infección por
papilomavirus humano.
Se ha comprobado bien la naturaleza pasajera de la infec-
910 2
riesgo a l t o . - ' Ho et al. siguieron una cohorte de mujeres
preparatorianas durante tres años y encontraron que 4 3 % de
quienes eran negativas a HPV al ingresar al estudio adquirie-
ron la infección por el virus durante el periodo del mismo. La
duración mediana de estas infecciones incidentes fue de ocho
meses. Hasta 70% de quienes se tornaron positivas a HPV
durante el estudio se revirtieron al estado negativo después de
doce meses, y 9 1 % tuvieron pruebas negativas después de 24
meses. Sólo 5.1% de las mujeres que fueron positivas a HPV
durante el periodo de tres años del estudio desarrolló lesión
intraepitelial escamosa. De ellas, 9 3 % tenía lesiones de alto
grado. Incluyó a las mujeres que fueron positivas a HPV al
principio del estudio y también a quienes presentaron la in-
fección durante el periodo del mismo. Los factores relaciona-
dos con la formación de una lesión intraepitelial escamosa
incluyeron infección por un tipo de HPV de alto grado y
persistencia de la infección por el virus por lo menos durante
1
seis meses. ' Moscicki et al. confirmaron la naturaleza pasaje-
ra de la infección por HPV en mujeres de edad universitaria y
con este fin requirieron múltiples valoraciones negativas con-
secutivas para documentar la desaparición de papilomavirus
humano. Durante el estudio, el desarrollo de una LSIL se
relacionó con lesiones persistentes, y la asociación de positi-
vidad persistente a HPV fue un factor poderoso para el desa-
10
rrollo de lesión intraepitelial escamosa de grado alto (HSIL).
En los estudios otológico e histológico, la LSIL se ca-
racteriza por crecimiento del núcleo celular por lo
menos tres veces más que el tamaño del núcleo de una
célula intermedia normal.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Y CITOLÓGICAS DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE GRADO BAJO
Desde el punto de vista citológico e histológico, la LSIL se
caracteriza por crecimiento del núcleo celular por lo menos
tres veces más que el tamaño del núcleo de una célula inter-
media normal. Las células epiteliales también muestran una

Fig. 1 0 - 1 . Frotis de Papanicolaou clasificado como anormalidad de la célula
epitelial, lesión intraepitelial escamosa de grado bajo. En este frotis es po-
sible observar coilocitos que se caracterizan por núcleos un poco crecidos
con anormalidades de la cromatina, irregularidades en el contorno nuclear y
halos perinucleares precisos. Además, se identifican dos células binucleadas;
la binueleación es otra característica distintiva del efecto de papilomavirus
humano.
variación moderada en el tamaño y la forma nucleares, cro-
matina hipercromática y binueleación frecuente' (fig. 10-1).
A menudo, el citoplasma está desplazado hacia la periferia de
la célula y origina así el coilocito con su halo perinuclear
característico o aclaramiento citoplásmico (fig. 10-2). A nivel
celular, los datos de LSIL pueden existir sin el desarrollo de
coilocitosis. En el estudio histológico, se observa una pérdida
de la diferenciación celular progresiva normal en el tercio
inferior del epitelio, pero una maduración celular progresiva
normal en los dos tercios superiores de las capas epiteliales
(fig. 10-3). En cambio, la CIN 2 o CIN 3 refleja la pérdida de
maduración celular progresiva, que se extiende para incluir
1
los dos tercios superiores del epitelio,
Fig. 10-2. Anormalidad de la célula epitelial, lesión intraepitelial escamosa
de grado bajo con cambios por papilomavirus humano. Casi en el centro de
este frotis se observa una célula con un núcleo irregular, crecido de manera
similar, con un halo perinuclear preciso y aclaramiento del citoplasma.
Adyacente a ella hay varias células adicionales con datos similares, mezcla-
das con células escamosas superficiales e intermedias.
CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo I 243
Fig. 10-3. Neoplasia intraepitelial cervical de grado l, biopsia cervical. El
epitelio carece de maduración en el tercio inferior del grosor epitelial y
muestra células básales en desorden con cierto apiñamiento de células den-
tro de la zona parabasal. Cerca de la superficie se ven células mullinucleadas
y hay coilocilosis. Existe inflamación crónica superficial, leve, en el estro-
ma.
A fin de diagnosticar con precisión una LSIL, es necesa-
rio que existan tanto crecimiento como atipia nucleares.
Es esencial la atención rigurosa a estas anormalidades
nucleares a fin de evitar una clasificación citológica errónea
de cambios celulares menores en la categoría de lesión intra-
epitelial escamosa de grado bajo (LSIL). Se sugiere que a
fin de establecer el diagnóstico de lesión intraepitelial esca-
mosa de grado bajo se requiere el crecimiento nuclear con
atipia. Un origen frecuente de resultados positivos falsos de
LSIL es el diagnóstico de coilocitosis basado en la presencia
del halo perinuclear con irregularidad e hipercromasia nu-
cleares, pero sin el requisito del crecimiento nuclear. Más de
66% de estas pacientes son negativas a papilomavirus hu-
1 3
mano. -
Se ha observado que es más frecuente confirmar CIN
histológica en mujeres jóvenes con LSIL que en las de
mayor edad con la misma anormalidad citológica.
La edad tiene un sitio en la confirmación histológica de
LSIL detectada en la citología. Wright et al. encontraron que
se confirmó CIN histológica con mayor frecuencia en muje-
res menores de 29 años con LSIL citológica que en las mayo-
res de esta edad, que fue la edad mediana de la población en
estudio. Por otra parte, la confirmación histológica de CIN
fue igual entre mujeres jóvenes y de mayor edad que tuvieron
un diagnóstico citológico de lesión intraepitelial escamosa de
14
alto grado (HSIL).
EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE GRADO BAJO
Entre 70 y 80% de las lesiones de grado bajo permanecen sin
cambio en el tiempo o se resuelven de manera espontánea
 244 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo

sin tratamiento, ante todo en mujeres jóvenes. Sin embargo, lógicos de CIN 1 y el efecto por HPV dentro de la LSIL
en una proporción importante se desarrolla una lesión de gra- dirigiéndose a la conducta y virología de las dos lesiones com-
do más alto. Nasiell et al. siguieron 555 mujeres con prueba ponentes. Se enfocaron en estudios que mostraron un índice de
citológica de neoplasia inlracervical 1 (CIN 1). Sólo se trata- 16% de avance a CIN 3 en mujeres con CIN 1 y sin efecto por
ron las que progresaron a neoplasia intracervical 3 (CIN 3). HPV, comparados con un índice de avance de 14% entre quie-
Durante el estudio, 62% de las mujeres se normalizaron, en nes presentaban cambios citopáticos por papilomavirus huma-
tanto que 16% progresaron a CIN 3 y se trataron subsecuen- nos (HPV). Más aún, señalaron que tanto la CIN 1 como los
temente. En dos enfermas que se eliminaron del estudio se cambios por HPV guardan relación con un complemento hete-
20
encontró dos y seis años después que tenían cáncer cervical rogéneo de tipos de HPV de alto riesgo y de riesgo bajo.
15
invasor. Melnikow et al. llevaron a cabo un metaanálisis de
estudios que siguieron mujeres que no se trataron después del
diagnóstico citológico anormal. Publicaron que en tanto que
47.4% de las enfermas con LSIL regresaron a la citología DATOS COLPOSCÓPICOS EN LA LESIÓN
normal en el transcurso de dos años, 20.8% avanzaron a CIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE GRADO BAJO
16
2 o CIN 3 y 0.15% a cáncer. Estos estudios demuestran que
aunque una proporción de mujeres con LSIL puede desarro- El grado de cambio acetoblanco que se observa colposcó-
llar lesiones de alto grado o cáncer invasor, un gran número, picamente en la LSIL es variable. La blancura mediada por
si no es que la mayoría, mostrará una regresión espontánea de ácido acético puede presentarse con un color blanco rosado
la lesión. pálido, transparente (fig. 10-4), o un color blanco de nieve
denso (fig. 10-5). según existan o no cambios condilomatosos
Un porcentaje importante de lesiones de grado bajo se manifiestos. El aspecto acetoblanco de las lesiones cervicales
resuelve de manera espontánea sin tratamiento o sim- displásicas resulta cuando la luz que se dirige del colposcopio
plemente persiste en el tiempo. se refleja de diferentes cajeas de epitelio cervical y la red
subyacente de capilares básales a la unión del estroma con
Aún no se aclaran por completo las proporciones reales de el epitelio. En casos de incremento de la densidad nuclear del
lesiones de grado bajo que regresan y progresan y los índices epitelio (es decir, una mayor razón de núcleo a citoplasma [N/
de cambio con el tiempo. Ello se debe en parte a las dificul- C|). penetra menos luz al estroma y se refleja más luz del
tades metodológicas inherentes a la ejecución de estudios epitelio. El epitelio displásico se caracteriza por una mayor
sobre la evolución. A menos que se hagan colposcopia y biop- razón N/C. En casos de LSIL, ello se debe al crecimiento
sias directas en todas las pacientes del estudio con citología relativo del núcleo celular hasta tres veces más que el núcleo
normal y anormal, resulta imposible clasificar con precisión de la célula intermedia normal. La razón N/C es menos nota-
los cuellos uterinos que son verdaderamente normales y los ble en la LSIL que en la HSIL. en la que el citoplasma se
que alojan cierto grado de displasia. El efecto de la biopsia contrae, mientras que el núcleo crece.
confunde además el diseño del estudio ideal, porque se sabe La aplicación de ácido acético al 3 a 5% revela el incre-
que la obtención de una muestra de biopsia puede acelerar la mento de la densidad nuclear del epitelio cervical displásico.
regresión y alterar así la evolución de la lesión. Más aún. se ha Aunque no se comprende del todo el mecanismo por el cual el
publicado que el índice de negativos falsos de la prueba de ácido acético diluido determina que el epitelio displásico apa-
1 7
Papanicolaou es tan alto como 5 1 % , lo cual asegura cierto
grado de clasificación errónea en los estudios de la evolución
basados sólo en la citología. Preocupa también la citología de
LSIL positiva pero subinterprelada. Kinney et al. publicaron
biopsias dirigidas colposcópicamente de 46 009 mujeres y
encontraron que 15.2% de las que tenían diagnóstico citológi-
co de LSIL tuvieron CIN 2, CIN 3 o cáncer cervical invasor
Ks
confirmado histológicamente.
Aún hay controversia en torno a la combinación de coiloci-
tosis relacionada por HPV con CIN 1 para crear la categoría
del sistema Bethesda de lesión intraepitelial escamosa de gra-
do bajo (LSIL). Lonky et al. compararon los resultados de
biopsias dirigidas colposcópicamente en una población bien
seleccionada de mujeres cuyo diagnóstico de LSIL se basó en
el efecto citopático de HPV con los resultados de pacientes
cuyo diagnóstico de LSIL se basó en CIN 1 sola sin prueba de
coilocitosis. En mujeres con diagnóstico de LSIL y efecto
citopático de HPV hubo una probabilidad dos veces mayor de
que fueran negativas para CIN en la colposcopia o biopsia.
Además, las pacientes con frotis de Papanicolaou que mostra-
ron LSIL sin efecto citopático de HPV fue significativamente
más probable que tuvieran lesiones histológicas de alto gra- Fig. 10-4. Lesión de grado bajo que rodea el orificio con cambios ace-
19
d o . Kurman et al. justificaron la combinación de datos cito- toblancos leves, transparentes y un quiste nabothiano a las 12 h del reloj.
 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo 245

Fig. 10-5. Lesión de grado bajo con epitelio de color blanco de nieve, bordes Fig. 10-6. Condiloma cervical exofílico con una superficie acetoblanca irre-
geográficos, y patrón de punteado y mosaico fino cerca del orificio. gular elevada.

rezca blanco, se piensa que tienen un sitio importante los
cambios osmóticos que ocurren en las células. El ácido acéti-
co hiperosmolar deshidrata de manera parcial la célula, lo que
tiene el efecto de contraer el volumen citoplásmico y en con-
secuencia incrementar además la razón de núcleo a citoplas-
ma (N/C). Este incremento pasajero de la densidad nuclear
relativa origina una mayor cantidad de luz blanca que se refle-
ja hacia el ocular del colposcopio. Con el tiempo, disminuye
el efecto del ácido acético a medida que regresa agua al com-
partimiento intracelular. En lesiones de grado bajo sin cam-
bios condilomatosos francos, el epitelio aparece con un color
blanco rosado, pálido, relativamente transparente. La reac-
ción acetoblanca de la LSIL se inicia de manera más gradual
y es más pasajera que los cambios acetoblancos que se obser-
van en la displasia de grado más alto.
pecto blanco de nieve, denso, después de la aplicación de áci-
do acético al 3 a 5 % . A menudo, la queratina superficial se
verá blanca, incluso sin la aplicación de ácido acético, como
en la leucoplaquia. Captará mal la solución de Lugol y aparece-
rá como una tinción yodada de color blanco a amarillo pálido.
El contorno de la superficie de lesiones condilomatosas
puede variar desde lesiones planas con punteado fino,
pasando por zonas ligeramente elevadas con asperezas,
hasta condiloma acuminado exofítico, florido.

La reacción acetoblanca de la LSIL se inicia de manera

más gradual y es más pasajera que la que ocurre cuan-
do existe una displasia de grado más alto.

Los cambios condilomatosos que resultan de ciertos tipos

de HPV, en especial los tipos 6 y 11, pueden presentarse en el
cuello uterino en forma de condilomas acuminados exofíti-
cos (fig. 10-6) o "lesiones satélite" planas a ligeramente eleva-
das (fig. 10-7). Estas lesiones pueden ser o no contiguas a la
zona de transformación y con frecuencia aparecen como múl-
tiples lesiones acetoblancas pequeñas, bien circunscritas, en la
porción vaginal del cuello uterino (fig. 10-8). También pueden
extenderse hacia la vagina (fig. 10-9). Histológicamente, las
lesiones condilomatosas se caracterizan con frecuencia por
queratinización superficial que resulta de hiperqueratosis o
paraqueratosis (fig. 10-10). En el estudio colposcópico, la
mayor parte de la luz que se proyecta del colposcopio se refle-
Fig. 10-7. Zonas en placa periféricas de epitelio acetoblanco tenue, y tam-
ja en la queratina superficial y muy poca de ella llegará a los bién epitelio blanco tenue en el labio posterior del cuello uterino. Se observa
capilares subepiteliales y. en consecuencia, producirá el as- en el orificio el cordón de un dispositivo intrauterino.
 246 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo
Fig. 10-8. Área satélite de epitelio acetoblanco en la porción vaginal del
cuello uterino, no adyacente a la unión escamocilíndrica.
El contorno de la superficie de lesiones condilomatosas
puede variar desde lesiones acetoblancas planas con punteado
fino (fig. 10-11), pasando por zonas ligeramente elevadas con
proyecciones finas regulares denominadas asperezas, hasta
Fig. 10-9. Ejemplo de lesión de grado bajo a las 9 del reloj, junto con
cambios de grado bajo difusos en la pared izquierda de la región próxima]
de la vagina.
Fig. 10-10. Biopsia cervical con hipergranulosis ligera c hiperqueratosis
leve. Esta vista no ofrece pruebas definitivas de cambios por papilomavirus
humano.
condiloma acuminado exofítico, florido (figs. 10-12 y 10-13).
En ocasiones, las lesiones satélite acetoblancas, pálidas, se
21
denominan condilomas p'anos.
A diferencia de las lesiones exofíticas del cáncer inva-
sor, los condilomas no muestran vasos atípicos o zonas
de necrosis.
Cada papila en un condiloma exofítico acuminado tiene un
asa capilar central ascendente y descendente que puede obser-
varse con mayor facilidad cuando comienza a desaparecer el
ácido acético diluido (fig. 10-14). Suele ser difícil diferenciar
los condilomas de lesiones de alto grado si sólo tienen una
Fig. 1 0 - 1 1 . Lesión de grado bajo, con bordes geográficos y punteado fino,
a las 12 h del reloj.

Fig. 10-12. Condiloma exofítico en el orificio y también cerca del reflejo
cervicovaginal.
Fig. 10-13. Lesión de grado bajo en el labio anterior del cuello uterino, con
condiloma exofítico a las 12 h del reloj.
CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo i 247
Fig. 10-14. Condiloma exofítico grande que incluye la totalidad del cuello
uterino. La lesión es acetoblanca brillante y a medida que palidece ligera-
mente la reacción de ácido acético, es posible observar vasos en asa.
superficie muy poco elevada con proyecciones superficiales.
Las asas capilares centrales pueden aparecer como puntea-
21
d o . También suele ser confusa la diferenciación entre condi-
loma acuminado y cáncer invasor. Es probable que haya he-
morragia por contacto, en especial cuando existe una infec-
ción vaginal o cervical concurrente. Sin embargo, a diferencia
de las lesiones exofíticas del cáncer invasor, los condilomas
no muestran vasos atípicos ni zona de necrosis (fig. 10-15).
Entre los términos que se utilizan para describir los
márgenes de lesiones no condilomatosas de grado bajo
están emplumado, floculado y geográfico.
En lesiones intraepiteliales no condilomatosas, de grado
bajo, el contorno de la superficie suele ser plano. Es probable
que los márgenes no sean precisos y se observe que los cam-
bios acetoblancos en la unión escamocilíndrica palidecen
hacia el color de fondo del epitelio escamoso maduro (fig.
10-16). Los márgenes también pueden aparecer irregulares
(fig. 10-17), en oposición a los márgenes rectos y precisos de
las lesiones de alto grado. Para describir los márgenes de
lesiones de grado bajo se utilizan múltiples términos, como
emplumado (similar a la cola de un pavo), floculado (similar
a tela con flecos), o geográfico, con el aspecto de un mapa de
bahías y penínsulas. La LSIL puede mostrar configuraciones
o "patrones" de punteado y mosaico (fig. 10-18). Sin embar-
go, a diferencia de las lesiones de alto grado, los patrones de
vasos de las de grado bajo tienden a ser finos, de calibre
pequeño, distribución regular y con distancia intercapilar nor-
mal (50 a 250 p,m). En las lesiones de grado bajo no suele
haber vasos atípicos.
Los signos colposcópicos de las lesiones de grado bajo son
variables. Hellberg y Nilsson publicaron el aspecto colposcó-
2M CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo

Fig. 10-15. Ectropión con un anillo de epitelio acetoblanco tenue. Además

hay epitelio acetoblanco brillante, elevado, a las 12 del reloj, con punteado
compatible con condiloma.
Fig. 10-17. Márgenes geográficos en una lesión de grado bajo en el labio
anterior del cuello uterino. No se observa por completo la unión escamo-
cilíndrica.

Fig. 10-16. Lesión de grado bajo con bordes imprecisos y epitelio aceto-
blanco tenue. Fig. 10-18. Gran lesión de grado bajo en la parte anterior, con punteado fino
y configuración tenue de mosaico.
 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo 249

pico de 165 mujeres con CIN 1 confirmada histológicamente.

Las pacientes del estudio mostraron los signos colposcópicos
siguientes: epitelio acetoblanco, 5 2 . 1 % , punteado. 22.4%,
22
patrón en mosaico, 18.2% y vasos atípicos, 2.4%. Series
más pequeñas señalaron estos signos en el mismo orden de
frecuencia, pero con índices más altos en los patrones de
punteado y mosaico, y publicaron que en casi todos los casos
23
existía epitelio acetoblanco.

La impresión colposcópica de la enfermedad de grado

bajo es menos precisa y reproducible que la imagen
colposcópica de lesiones de grado más alto.

La identificación de signos colposcópicos y la formula-

ción de una impresión colposcópica de lesiones de grado bajo
pueden ser más desafiantes en muchas formas que el diagnós-
tico de lesiones de alto grado. La impresión colposcópica de
la enfermedad de grado bajo es menos precisa y reproducible
23 25
que la imagen colposcópica de lesiones de alto grado. "
Hopman ct al. revisaron ocho estudios que publicaron impre-
siones colposcópicas y correlaciones histológicas en pacien-
tes con exámenes colposcópicos satisfactorios. Encontraron
que una impresión colposcópica de CIN 1 predijo con preci-
sión el diagnóstico histológico en sólo 42.8% de las ocasiones
(
(límites, 20 a 60%). Ello se correlacionó con índices de 61.6 Á,
59% y 78.3% para ausencia de CIN, CIN 2 y CIN 3, res- Fig. 10-19. Zona de iransformación conge'nitamenle grande con una banda
23 de metaplasia. representada por epitelio acetoblanco moderado. Los cam-
pectivamente. En el estudio también se encontró una con-
bios acetoblancos de metaplasia pueden confundirse con lesiones de grado
cordancia intraobservador de 66.7% cuando 23 colposco- bajo.
pistas expertos revisaron las diapositivas de fotocolpografías
de grados variables de displasia durante dos sesiones en el
estudio, con diferencia de dos a tres meses. La concordancia
entre observadores para las dos lecturas fue de sólo 52.4% y
5 1 % , respectivamente. Encontraron que la concordancia tan-
to entre observadores como intraobservador era peor con CIN
1 y CIN 2 que con las categorías de ausencia de CIN y CIN
23
3.

SIMILARES COLPOSCÓPICOS
DE LESIONES DE GRADO BAJO
Con excepción de los datos característicos de condiloma acu-
minado, los signos colposcópicos de una LSIL difieren sólo
por el grado de los que se ven en la metaplasia escamosa
inmadura. En esta última, múltiples capas de células de reser-
va con densidad nuclear sustentan las células metaplásicas no
glucogenadas inmaduras y los últimos remanentes de la capa
cilindrica. Después de aplicar ácido acético diluido, con fre-
cuencia el epitelio metaplásico con densidad nuclear aparece
con un color acetoblanco pálido (fig. 10-19) que es menos
denso y más transparente que el que se observa en lesiones de
grado bajo (fig. 10-20). Igual que la LSIL, los márgenes son
irregulares y pueden ser pálidos o imprecisos. También es
posible observar patrones de mosaico y punteado finos.
Estos cambios acetoblancos son particularmente notorios al-
rededor de aberturas glandulares y la nueva unión escamoci-
líndrica.
Los signos colposcópicos de reparación, que pueden ob- Fig. 10-20. Lesión de grado bajo con márgenes geográficos y un aspecto
servarse después del tratamiento de la CIN, son similares a acetoblanco más denso, comparado con la metaplasia que se observa en la
los de la metaplasia escamosa. Después del tratamiento con figura 10-19.
 250 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo

crioterapia o excisión con asa, es posible observar durante los

primeros cuatro a seis meses cambios acetoblancos pálidos e
incluso punteado y mosaico finos uniformes (fig. 10-21).

El examen colposcópico es menos sensible en mujeres

de mayor edad, en especial si son posmenopáusicas.

Es necesario tener cautela al establecer el diagnóstico col-

poscópico de lesiones de grado bajo en mujeres de mayor
edad. Esta afirmación se aplica especialmente a las posmeno-
páusicas cuando la atrofia escamosa limita los estratos epite-
liales a capas básales y parabasales. Zahm et al. encontraron
que era más probable que la reacción acetoblanca, los contor-
nos irregulares de la superficie y los márgenes precisos de
lesiones de alto grado estuvieran amortiguados en mujeres de
35 años de edad o mayores (fig. 10-22). Observaron que,
incluso en mujeres premenopáusicas de mayor edad, el exa-
men colposcópico era menos sensible que en las más jóvenes
y que en los datos triviales hubo una frecuencia más alta de
26
presencia de CIN importante.

En el embarazo, es posible diagnosticar colposcópi-

camente menos lesiones de grado bajo por los cam-
bios fisiológicos normales que ocurren en el cuello ute-
rino.

Para el colposcopista puede ser problemática la amorti-
guación de la reacción acetoblanca en el embarazo, porque el
cuello uterino se torna cada vez más edematoso y congestio-
27
nado. Ecónomos et al. publicaron una frecuencia importante
de diagnósticos menores de la impresión colposcópica en
embarazadas. Hasta 14% de las pacientes con una impresión
Fig. 10-22. Cuello uterino de una mujer de 50 años de edad con epitelio
acetoblanco y bordes mal definidos. La impresión inicial fue una lesión
de grado bajo, pero la biopsia reveló neoplasia intraepitelial cervical de
grado 3.
colposcópica de lesiones de grado bajo tuvieron en realidad
CIN 3 en la biopsia dirigida. Por otra parte, la eversión del
endocérvix mediada por estrógenos, común en el embarazo,
puede originar el diagnóstico excesivo de los cambios fisioló-
gicos colposcópicamente normales como displasia de grado
bajo. La eversión permite que la metaplasia escamosa se ex-
tienda hacia el centro y crea el aspecto de cambio acetoblanco
de grado bajo. La nueva proliferación de papilas endocervica-
les también puede mostrar una respuesta acetoblanca en las
puntas. Durante el embarazo, la interpretación de lesiones de
grado bajo es un desafío incluso para el colposcopista más
experimentado. En el capítulo 20 se ofrecen ejemplos de le-
siones observadas durante el embarazo.

Fig. 1 0 - 2 1 . Cuello uterino normal dos meses despuc's de la excisión electro-
quirúrgica con asa. Hay protrusión leve del tejido endocervical fuera del
orificio que está sufriendo metaplasia y proporciona un aspecto acetoblanco
leve.
RESUMEN
El diagnóstico de LSIL histológica y colposcópica requiere
atención rigurosa no sólo a las características de la lesión a los
niveles celular y epitelial, sino también a la edad de la pacien-
te y el estado de embarazo. Aunque cada vez se comprende
mejor la virología de la CIN, aún no es posible pronosticar
con seguridad las lesiones de grado bajo que cederán de
manera espontánea y a las mujeres en quienes el dato de
LSIL presagia un avance a HSIL y, al final, cáncer cervical
invasor.

I R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S
\ • La LSIL concurre con tipos de HPV de alto riesgo hasta ;
en 86% de los casos.
• A diferencia de la HSIL, que refleja una infección por un
:
solo tipo de HPV, la LSIL concurre con múltiples tipos
de HPV en más de 50% de los casos.
• Casi todas las lesiones de grado bajo reflejan la expre- I
sión de una infección por HPV en lugar de un trastorno
premaligno verdadero,
j j
\ • Los cambios citológicos no deben caracterizarse como
"coilocitosis" o "efectos de HPV" con base en un halo
perinuclear solo. El núcleo puede mostrar atipia, incluso
un crecimiento por lo menos hasta tres veces mayor de
su tamaño normal.
i • Es más probable que el diagnóstico citológico de LSIL
sea positivo falso en mujeres de mayor edad que en pa-
cientes jóvenes.
| • Un total de 70 a 80% de las LSIL permanece sin cambios
o se resuelve de manera espontánea durante el tiempo.
Menos de 1% de las LSIL avanzan a cáncer cervical
invasor.
i • La mayoría de las mujeres positivas a HPV no desarrolla
lesión intraepitelial escamosa de grado bajo.
i • La persistencia de la infección por HPV y la infección
por un tipo de HPV de alto riesgo son indicadores de
predicción del desarrollo de lesiones intraepiteliales es-
camosas.
i • La infección cervical por HPV es pasajera en la mayor
parte de las mujeres jóvenes.
I • Los signos colposcópicos de lesiones de grado bajo son
variables y el diagnóstico colposcópico exacto de LSIL
es menos preciso y reproducible que en la enfermedad
de alto grado.
I • Las lesiones de grado bajo pueden diferir de la metapla-
sia escamosa sólo por el grado.
i • En mujeres de mayor edad y en embarazadas puede estar
amortiguada la reacción acetoblanca de la neoplasia in-
traepitelial cervical.
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in pregnaney: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993:81:915.
252 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo

Estudio de caso 1
Datos clínicos
Se recibe a una mujer de 19 años, grávida O y para O, con un frotis de Papanicolaou anormal. Ha sido sexualmente activa
desde los 16 años de edad y ha tenido cuatro parejas. Es fumadora.

Fig. 10-23
Es el frotis de Papanicolaou de la paciente
• ¿Cuál sería el diagnóstico citológico?

Fig. 10-23.

Fig. 10-24
Es una fotocolpografía del cuello uterino de la paciente
después de la aplicación de ácido acético al 5 por ciento.
• ¿Se observa por completo la zona de transformación?
• Describa lo que ve.
¿Cuál es la etapa siguiente en la valoración de esta pa-
ciente?

Fig. 10-24.

Fig. 10-25
Es una fotocolpografía del fórnix vaginal derecho.
• ¿Qué ve?
 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo 253

Estudio de caso 1 puestas

Fig. 10-23
Se observan varias células con núcleos hipercromáticos
crecidos, bordes nucleares irregulares y halos perinuclea-
res en sacabocado precisos. Son coilocitos que indican
infección por papilomavirus humano.
Fig. 10-24
No se observa por completo la zona de transformación.
Sólo se ve epitelio escamoso normal.
No hay indicación para una biopsia cervical. El epitelio
ectocervical es normal. Debido a que la zona de transfor-
mación se encuentra en el conducto endocervical y no se
observó por completo, está indicado un legrado endocervi-
cal. También es necesario evaluar la vagina para detectar
posible enfermedad.
Fig. 10-25
Hay islotes de epitelio acetoblanco compatibles con cam-
bio por HPV en la vagina. La biopsia confirmó la impre-
sión colposcópica.

Puntos e s e n c i a l e s del caso 1

i La enfermedad vaginal y vulvar puede causar anormalida-
\ des en el frotis de Papanicolaou. Es necesario valorar con
cuidado la vagina y la vulva, en especial cuando la valo-
ración del cuello uterino no explica la anormalidad cito-
lógica.
254 \ CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo

Estudio de caso 2 reguntas

Datos clínicos
Mujer de 28 años, grávida I y para I, remitida a valoración a causa de un frotis de Papanicolaou que sugiere lesión
intraepitelial escamosa de grado bajo.

Figs. 10-26 y 10-27

Son fotocolpografías después de la aplicación de ácido
acético al 5 por ciento.
• ¿Se observa plenamente la zona de transformación?
• Describa cualquier signo colposcópico.

Fig. 10-26.

Fig. 10-27.
Fig. 10-28
Se muestra la histología de la mayor parte de la lesión
colposcópica grave.
• ¿Cuál es su diagnóstico anatomopatológico?
• ¿Cuáles son las opciones terapéuticas en esta pacien-
te?

Fig. 10-28.

Estudio de caso 2 spuestas
Figs. 10-26 y 10-27
Se observa la unión escamocilíndrica a lo largo del borde
posterior del cuello uterino, pero en la figura 10-26 la he-
morragia en el conducto endocervical oculta la unión
escamocilíndrica en la parte anterior. En la figura 10-27,
no es posible observar la unión escamocilíndrica a pesar de
retirar la sangre, pero mediante una manipulación cuida-
dosa fue visible (no se ve en estas fotografías).
Hay epitelio acetoblanco brillante con un borde geográfico
preciso que se observa adyacente a la unión escamocilín-
drica en el labio posterior del cuello uterino, con algunos
otros islotes de epitelio acetoblanco más gris distalmente.
i Puntos e s e n c i a l e s del caso 2
Las mujeres con citología de grado bajo no confirmada en
la biopsia no necesitan tratarse. Pueden seguirse mediante
: colposcopia seriada y citología repetida.
CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo 255
Fig. 10-28
La biopsia a las 6 h del reloj mostró núcleos bien espacia-
dos, innocuos, sin hipercromasia y sólo unos cuantos halos
perinucleares y núcleos "en pasas" dispersos. Es un epite-
lio metaplásico que sugiere algunos cambios por papilo-
mavirus humano.
Hay poca razón para tratar a esta paciente. Su citología,
colposcopia y biopsia cervicales no muestran ninguna prue-
ba de enfermedad de alto grado e incluso no fue factible
confirmar mediante biopsia enfermedad de grado bajo. Es
mejor seguirla mediante colposcopia y repetir la citología
en seis meses.
256 CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo

Estudio de caso 3 eguntas

Datos clínicos
Se atiende en el consultorio a una mujer de 43 años de edad, grávida III y para III. Es fumadora (una cajetilla de cigarrillos
al día), con un antecedente de verrugas genitales 15 años antes. En la figura 10-29 se muestra su frotis de Papanicolaou.

Fig. 10-29
• ¿Qué observó usted?
• ¿Cuál es su diagnóstico?

Fig. 10-30
Es una fotografía del cuello uterino de la paciente después
de aplicar ácido acético al 5 por ciento.
¿Se observa por completo la zona de transformación?
Describa los signos observados.
¿Cuál es su impresión colposcópica del grado de la
lesión?

Fig. 10-30.

Fig. 10-31
Se obtuvo una biopsia dirigida colposcópicamente repre-
sentativa.
• ¿Cuál es su diagnóstico?
• ¿Cuál sería el paso siguiente en el tratamiento de esta
paciente?

Fig. 10-31.

Estudio de caso 3 puestas
Fig. 10-29
Se observan varias células con núcleos hipercromáticos.
grandes, pero con citoplasma abundante. Ello es compati-
ble con una lesión de grado bajo.
Fig. 10-30
No se ve por completo la zona de transformación. Aunque
se observa la unión escamocilíndrica de las 6 a las 10 del
reloj, hay epitelio acetoblanco que se extiende dentro del
conducto endocervical a lo largo del resto del cuello uteri-
no. Sin embargo, con cierta manipulación pudo observarse
la unión escamocilíndrica en su totalidad (no se muestra).
Hay una lesión blanca grisácea tanto en los labios anterior
como posterior del cuello uterino, aunque parte de la le-
sión es un poco más translúcida. El borde es geográfico.
No hay cambios vasculares. Parece una lesión de grado
bajo.
Punto e s e n c i a l del caso 3
El tratamiento de lesiones de grado menor debe individua-
lizarse a la edad de la paciente, su deseo de fertilidad, la
extensión de la enfermedad y otros factores de riesgo aso-
¡ ciados.
CAPÍTULO 10—Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo 257
Fig. 10-31
Existe apiñamiento nuclear a una distancia de un tercio a la
mitad del trayecto al epitelio, con núcleos hipercromáti-
cos. irregulares, y halos perinucleares en la superficie. Esta
imagen es compatible con una lesión CIN 1 a CIN 2, con
cambios por papilomavirus humano.
Es aceptable seguir con citología y colposcopia seriadas a
la paciente con una lesión de grado bajo. En una enferma
más joven puede ser incluso la conducta preferente. Sin
embargo, en esta paciente varios autores sugieren que debe
tratarse. La afección es una lesión grande de tres a cuatro
cuadrantes. La mujer es multípara, ya pasó de la edad re-
productiva y es fumadora, lo que la ubica en un riesgo
mayor de avance. La terapéutica preferente sería tratarla
mediante crioterapia, vaporización con láser o excisión
electroquirúrgica con asa.
 Citología, colposcopia e histología de la CIN de grado bajo
Características que sugieren una lesión
cervical de grado bajo:
• Bordes geográficos
• Epitelio acetoblanco lustroso
• Ausencia de vasos atípicos
• Lesiones satélite
• Mosaico o punteado fino

A . L a c i t o l o g í a r e v e l a u n a a n o r m a l i d a d d e l a c é l u l a epitelial e s c a m o s a : lesión intraepitelial e s c a m o s a d e g r a d o bajo ( L S I L ) c o n c a m b i o s p o r

p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . A l c e n t r o s e o b s e r v a u n a c é l u l a c o n ' u n n ú c l e o i r r e g u l a r , c r e c i d o ; u n h a l o p e r i n u c l e a r p r e c i s o , y a c l a r a m i e n t o del
citoplasma. A d y a c e n t e s se encuentran varias células con dalos similares, mezcladas con células e s c a m o s a s superficiales c intermedias.
E l f o n d o está l i m p i o .
B. Arca de biopsia. Epitelio acetoblanco con borde geográfico y ausencia de vasos.
C . L a h i s t o l o g í a r e v e l a C I N 1 . E l e p i t e l i o c a r e c e d e m a d u r a c i ó n e n s u t e r c i o inferior y c é l u l a s b á s a l e s d e s o r d e n a d a s m u e s t r a n c i e r t o
apiñamiento dentro de la zona parabasal. Se observan células multinucleadas cerca de la superficie y hay coilocitosis. Existe inflamación
c r ó n i c a , s u p e r f i c i a l , leve, en el e s t r o m a .

259
 Atlas de imágenes de neoplasia intraepitelial cervical de grado bajo

Lámina 10-2. Epitelio acetoblanco pálido y bordes geográficos. Se observa

Lámina 1 0 - 1 . Epitelio acetoblanco alrededor del orificio cervical. No puede
por completo la unión escamocilíndrica.
observarse la unión escamocilíndrica. La biopsia confirmó neoplasia intra-
epitelial cervical de grado 1.

Lámina 10-3. Lesión de grado bajo, grande, con epitelio de color blanco de
nieve v borde geográfico. Lámina 10-4. Lesión de grado bajo con borde geográfico.

260
Lámina 10-7. Áreas central y salélile de epitelio acetoblanco en una mujer Lámina 10-8. Ejemplo excelente de bordes geográficos y epitelio aceto-
con una lesión de grado bajo. blanco tenue en una lesión de grado bajo.

261
 Lámina 10-10. Lesiones satélite que muestran epitelio acetoblanco tenue,
no contiguo con la unión escamocilíndrica. La biopsia confirmó neoplasia
intraepitelial cervical de grado 1.

Lámina 10-9. Lesión de grado bajo en el labio anterior del cuello uterino.
Se observa epitelio cilindrico en el labio posterior.
Lámina 10-13. Condiloma grande del cuello uterino, con un contorno de Lámina 10-14. CondUgma exofítico en el orificio cervical.
superficie granulosa, hiperqueratósico.

CAPITULO
A m e n o s q u e su m e d i o clínico sea un c e n t r o de e s p e c i a l i d a d ,
la m a y o r í a de los c o l p o s c o p i s t a s valorarán p r i n c i p a l m e n t e a
mujeres con lesiones c e r v i c a l e s d e g r a d o bajo ( L S I L ) . C o m -
p a r a d a c o n esta última, la lesión intraepitelial e s c a m o s a de
alto g r a d o ( H S I L ) p u e d e p a r e c e r e s p e c t a c u l a r e i m p r e s i o n a n -
te. Sin e m b a r g o , si el c o l p o s c o p i s t a se c o n c e n t r a en las solas
características de la e n f e r m e d a d preinvasora, podría p a s a r p o r
¿uto s i g n o s sutiles de e n f e r m e d a d invasora. La d i s m i n u c i ó n en
la incidencia de c a r c i n o m a cervical invasor se d e b e p r i n c i p a l -
m e n t e al d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o precisos de lesiones c e r v i -
1
c a l e s de alto g r a d o y de e n f e r m e d a d m i c r o i n v a s o r a .
Un gran a c o p i o de p r u e b a s c o n f i r m a q u e el a g e n t e causal
de la c a r c i n o g e n e s i s cervical es el p a p i l o m a v i r u s h u m a n o
( H P V ) . L a prevalcncia mundial d e H P V e n e l c á n c e r cervical
2
es cercana a 9 9 . 7 % . La presencia de H P V en virtualmente
t o d o s los c á n c e r e s c e r v i c a l e s i m p l i c a q u e este virus tiene un
v í n c u l o m á s fuerte c o n el c á n c e r cervical que c u a l q u i e r otra
c a u s a específica d e c á n c e r h u m a n o . E l m o d e l o d e c a r c i n o g e -
nesis cervical i n c l u y e las tres e t a p a s s i g u i e n t e s : infección por
HPV, a v a n c e a u n a lesión preinvasora de alto g r a d o y, l u e g o .
3
i n v a s i ó n . El objetivo central de la c o l p o s c o p i a es d e s c a r t a r
enfermedad invasora. Resulta importante recordar q u e la
m a y o r í a de las mujeres q u e d e s a r r o l l a n e n f e r m e d a d cervical
de alto g r a d o o invasión tienen u n a infección persistente por
4
p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . I n h e r e n t e a este c o n o c i m i e n t o está la
o p o r t u n i d a d de identificar a la m a y o r parte de las m u j e r e s q u e
tienen el riesgo de e n f e r m e d a d i m p o r t a n t e r e l a c i o n a d a c o n
H P V si se p r e s e n t a n para e s t u d i o s i s t e m á t i c o de d e t e c c i ó n
f i l o l ó g i c a . El d e s a r r o l l o de r e c u r s o s para dirigirse a p o b l a c i o -
nes no s o m e t i d a s a d e t e c c i ó n d e b e ser una p r i o r i d a d alta. Se
d e m o s t r ó q u e e n E s t a d o s U n i d o s casi 5 0 % d e todos los c a s o s
d e c á n c e r cervical q u e o c u r r e n c a d a a ñ o g u a r d a n relación c o n
p r o g r a m a s deficientes d e detección p o r frotis d e P a p a n i c o -
laou o la falta a b s o l u t a de e s t u d i o s de este t i p o . 5
La m e j o r o p o r t u n i d a d para prevenir el c a r c i n o m a cervical
invasor se logra al s o m e t e r a e s t u d i o s de d e t e c c i ó n a m u j e r e s
de 20 a 39 a ñ o s , el g r u p o de edad en q u e la i n c i d e n c i a de
neoplasia intraepitelial cervical ( C I N ) de g r a d o 3 ha sido m á s
6
alta en la p o b l a c i ó n s o m e t i d a a d e t e c c i ó n . En u n a p o b l a c i ó n
objetivo de mujeres de Islandia s o m e t i d a s a e s t u d i o s de d e t e c -
ción, q u e se s i g u i e r o n de m a n e r a prospectiva de 1966 a 1995.
la frecuencia de C I N 2 o C I N 3 c o m p r o b a d a h i s t o l ó g i c a m e n t e
c o m e n z ó a a c u m u l a r s e a los 24 a 36 m e s e s de un frotis c i t o -
7
lógico n o r m a l . E n t r e las m u j e r e s que se e s t u d i a n de m a n e r a
Barbara S. Apgar
Gregory L. Brotzman
a p r o p i a d a , C I N 2 o C I N 3 o el c á n c e r invasor c o m p r o b a d o
h i s t o l ó g i c a m e n t e , son m u y infrecuentes d e s p u é s d e los 6 0
a ñ o s de edad.
ÍNDICES DE AVANCE
El índice aproximado de avance de LSIL a H S I L varía
de 10 a 20 p o r c i e n t o .
A u n q u e la evolución y el a v a n c e ( p r o g r e s i ó n ) de L S I L a
H S I L son variables e infrecuentes, entre 10 y 2 0 % de las
mujeres avanzan a C I N 2 o C I N 3 d e s p u é s de un d i a g n ó s t i c o
c i t o l ó g i c o d e lesión intraepitelial d e g r a d o b a j o . E n otro 8
estudio con un p e r i o d o de s e g u i m i e n t o de 18 m e s e s , a v a n z a -
9
ron 1 4 % d e lesiones d e C I N d e g r a d o b a j o . E n este e s t u d i o ,
el índice de regresión se r e l a c i o n ó i n v e r s a m e n t e y el de avan-
ce de m a n e r a directa con el g r a d o de n e o p l a s i a intraepitelial
cervical. Un estudio longitudinal más reciente demostró
q u e 18.6% de 3 4 2 m u j e r e s con L S I L a v a n z a r o n a C I N 2 o
l ( )
C I N 3 . A partir de estos d a t o s , se d e t e r m i n ó q u e el índice
a p r o x i m a d o de a v a n c e de L S I L a H S I L está entre 10 y 20 p o r
ciento.
L o s índices de regresión, persistencia y avance corres-
p o n d i e n t e s a C I N 2 f u e r o n 5 4 , 16 y 3 0 % , r e s p e c t i v a -
mente.
A diferencia de u n a L S I L . la H S I L tiene una p r o b a b i l i d a d
i m p o r t a n t e de d e g e n e r a r en e n f e r m e d a d c e r v i c a l invasora si
11
no se t r a t a . Sin e m b a r g o , e s t u d i o s a largo p l a z o d e m o s t r a r o n
índices variables de a v a n c e , p e r s i s t e n c i a y r e g r e s i ó n de la
H S I L . La falta de u s o de un repertorio e s t á n d a r de criterios de
d e t e c c i ó n y p r o c e d i m i e n t o s de s e g u i m i e n t o c o n t r i b u y e a las
variaciones e n los r e s u l t a d o s f i n a l e s d e e s t u d i o s . Nasiell e t a l .
llevaron a c a b o un estudio de la e v o l u c i ó n de 8 9 4 m u j e r e s con
C I N 2 d u r a n t e 50 a 78 m e s e s . L o s índices de regresión, per-
sistencia y a v a n c e c o r r e s p o n d i e n t e s a C I N 2 fueron de 5 4 , 16
12
y 30%, respectivamente.
El í n d i c e de a v a n c e en m u j e r e s c o n c a r c i n o m a in situ no
t r a t a d o varía de 12 a 70 p o r c i e n t o .
265
 266 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado
M u y p o c o s e s a b e del v e r d a d e r o índice d e a v a n c e d e H S I L
a c a r c i n o m a c e r v i c a l . L o s e s c a s o s datos d i s p o n i b l e s p r o v i e -
nen de una serie p e q u e ñ a de mujeres c o n c a r c i n o m a in situ
( O S , c a r c i n o m a in situ) q u e no se trataron i n a d v e r t i d a m e n -
t e . " La revisión de datos p u b l i c a d o s sugiere q u e el índice de
avance en mujeres con C I S no t r a t a d o está entre 12 y 7 0 % . 8 , 1 3
El importante potencial de avance de H S I L a e n f e r m e d a d
microinvasora o invasora llevó a r e c o m e n d a r q u e estas lesio-
nes s e traten definitivamente e n lugar d e o b s e r v a r s e . E s m u y
e v i d e n t e la n e c e s i d a d de un s e g u i m i e n t o c u i d a d o s o y la i m -
p o r t a n c i a de u n a vigilancia activa de signos a n o r m a l e s d e s -
p u é s del t r a t a m i e n t o de la H S I L , a fin de a s e g u r a r q u e cual-
quier fracaso t e r a p é u t i c o se detecte p r o n t o .
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE ALTO GRADO (HSIL)
Se e s t i m a q u e cerca de 10% de los 50 m i l l o n e s de frotis de
P a p a n i c o l a o u q u e s e efectúan a n u a l m e n t e e n E s t a d o s U n i d o s
m o s t r a r á cierto tipo de a n o r m a l i d a d y q u e 5% de los frotis
a n o r m a l e s p r e s e n t a r á n alteraciones de L S I L o m á s avanza-
1 4
d a s . En e s t u d i o s m á s recientes, la L S I L y las c é l u l a s esca-
m o s a s atípicas d e i m p o r t a n c i a i n d e t e r m i n a d a ( A S C U S ) son
c o n m u c h o los d i a g n ó s t i c o s c i t o l ó g i c o s a n o r m a l e s d e m a y o r
15
p r e v a l e n c i a . E n u n e s t u d i o d e 4 6 0 0 9 mujeres e n q u i e n e s s e
llevaron a c a b o estudios sistemáticos de detección citológica,
3 . 5 % tuvieron A S C U S , 0 . 9 % L S I L , 0 . 5 % c é l u l a s g l a n d u l a r e s
atípicas de i m p o r t a n c i a i n d e t e r m i n a d a (atypical glandular
cells ofundetermined signijicance, A G U S ) y 0 . 3 % lesión in-
traepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o .
La H S I L , s e g ú n la define el sistema B e t h e s d a , incluye las
c a t e g o r í a s de displasia m o d e r a d a ( C I N 2) y d i s p l a s i a grave-
c a r c i n o m a in situ ( C I N 3 ) . La H S I L se caracteriza p o r m á s
a n o r m a l i d a d e s n u c l e a r e s , u n a infección m e n o s productiva, un
g r u p o m á s restrictivo de tipos de H P V y una t e n d e n c i a m a y o r
a a v a n z a r a e n f e r m e d a d invasora q u e c u a n d o se c o m p a r a c o n
16
la lesión intraepitelial de g r a d o bajo ( L S I L ) .
La d e c i s i ó n de c o m b i n a r la displasia m o d e r a d a y g r a v e y el
c a r c i n o m a in situ d e n t r o de la categoría de H S I L se b a s a en
los datos s i g u i e n t e s :
1. C o n t i e n e n la m i s m a morfología de célula a célula.
2. C o m p a r t e n las m i s m a s a s o c i a c i o n e s de H P V c o n cán-
cer invasor.
3. Tienen un potencial n e o p l á s i c o similar.
4. P o s e e n a n o r m a l i d a d e s de ploidia similares.
U n a idea m u y d i f u n d i d a e s q u e l a m a y o r p a r t e d e las
l e s i o n e s de C I N 3 e v o l u c i o n a r o n a p a r t i r de lesiones de
CIN 1 preexistentes.
Sin e m b a r g o , se analiza si C I N 2 y C I N 3 son las m i s m a s
e n t i d a d e s b i o l ó g i c a s y si d e b e n a g r u p a r s e en u n a sola c a t e g o -
ría ( H S I L ) . A l g u n o s piensan q u e la C I N incorpora d o s c a t e -
gorías de r i e s g o c l a r a m e n t e diferentes. U n a ( C I N 1, c o i l o c i t o -
sis) refleja la infección por H P V y la otra ( C I N 2 o C I N 3) es
17
e l p r e c u r s o r d e c á n c e r v e r d a d e r o . U n a idea m u y difundida
es q u e la m a y o r parte de las lesiones de C I N 3 e v o l u c i o n a r o n
a partir de lesiones de C I N 1 p r e e x i s t e n t e s . " La o b s e r v a c i ó n
de que m u c h a s mujeres c o n c á n c e r cervical tienen el a n t e c e -
dente de una lesión de g r a d o bajo, añade m a y o r credibilidad
18
a esta hipótesis de avance p o r u n a e s c a l a . C e r c a de 5 0 % de
las L S I L se c o m p o r t a n c o m o infecciones virales p r o d u c t i v a s ,
no n e o p l á s i c a s , que m u e s t r a n un índice alto de r e g r e s i ó n . Sin
e m b a r g o , la otra mitad se c o m p o r t a c o m o u n a lesión p r e n e o -
plásica q u e persiste o a v a n z a a un m a y o r g r a d o de a n o r m a l i -
dad. L o s estudios sugieren q u e el t i e m p o de e v o l u c i ó n de la
H S I L a c a r c i n o m a cervical es m á s r á p i d o que el de la L S I L a
19
invasión.
Se a n a l i z a r o n los d a t o s del National Breast a n d C e r v i c a l
C á n c e r Early D e t e c t i o n P r o g r a m de los a ñ o s 1991 a 1995
( s e g u n d o c r i b a d o o tamizaje). el cual i n c l u y ó 3 1 2 8 5 8 muje-
res de 18 a ñ o s de e d a d en a d e l a n t e , de bajos i n g r e s o s , en las
que se llevaron a c a b o u n o o m á s frotis de P a p a n i c o l a o u en
centros d e d e t e c c i ó n d e t o d o E s t a d o s U n i d o s , c o n s e g u i m i e n -
20
to s e g ú n se r e q u i r i e r a . El índice de C I N 2 o m á s a v a n z a d a ,
c o n f i r m a d o p o r biopsia, ajustado a la edad entre mujeres en
q u i e n e s se llevó a c a b o el p r i m e r e s t u d i o de detección citoló-
gica fue de 7.4 p o r 1 0 0 0 frotis de P a p a n i c o l a o u . En 5 6 % de
e s t o s estudios q u e s e notificaron c o m o H S I L del p r i m e r ciclo
de d e t e c c i ó n se e n c o n t r ó q u e tenían C I N 2 o C I N 3 confirma-
das h i s t o l ó g i c a m e n t e . E s e estudio g r a n d e d e m o s t r ó q u e los
í n d i c e s de C I N 3 fueron m á s altos q u e los de C I N 2 entre
mujeres de 30 a ñ o s de edad y m a y o r e s , en el p r i m e r ciclo de
d e t e c c i ó n , y entre mujeres de los g r u p o s de 30 a 39 y de 50 a
64 a ñ o s de edad en ciclos de detección s u b s e c u e n t e s . E s t o s
datos específicos de e d a d son c o m p a t i b l e s con o t r o s informes
q u e indican q u e los índices de C I N de g r a d o bajo son m á s
altos entre m u j e r e s en e d a d reproductiva y q u e las tasas de
C I N de alto g r a d o y e n f e r m e d a d invasora son m á s altas entre
las mujeres de m a y o r e d a d ; los datos t a m b i é n refuerzan el
a r g u m e n t o de q u e C I N 2 o C I N 3 se p r o d u j e r o n a partir de
g r a d o s inferiores de displasia.
Algunos autores sugieren que CIN 3 surge c o m o una
lesión n u e v a . O t r o s a f i r m a n q u e C I N 2 d e b e a g r u p a r s e
con CIN 1 en lugar de con CIN 3.
Kiviatt y o t r o s d u d a r o n de la teoría de un c o n t i n u o de C I N
y algunos sugieren q u e C I N 3 surge c o m o u n a lesión nueva
{{
(de novo). La e v i d e n c i a q u e a p o y a esta teoría es el h e c h o de
q u e a l g u n a s m u j e r e s con C I N 2 o C I N 3 n u n c a tuvieron p r u e -
21
bas de C I N 1 p r e c e d e n t e . Este h e c h o se a p o y a p o r datos que
muestran q u e las mujeres c i t o l ó g i c a m e n t e n o r m a l e s c o n p r u e -
b a positiva para tipos d e H P V o n c o g é n i c o s p u e d e n d e s a r r o -
22
llar C I N 2 o C I N 3 sin un a n t e c e d e n t e de C I N 1 . O t r o s
a r g u m e n t a n q u e C I N 2 y C I N 3 difieren en c u a n t o a su p o t e n -
cial m a l i g n o y, en c o n s e c u e n c i a , no d e b e n c o m b i n a r s e bajo
una categoría ( H S I L ) . Afirman que C I N 2 d e b e a g r u p a r s e con
C I N 1 eíi lugar de con C I N 3.
L a L S I L c o n s i s t e e n d o s t i p o s d e l e s i o n e s q u e son bioló-
gicamente distintas.
Igual q u e el c á n c e r invasor es m o n o c l o n a l , t a m b i é n lo es la
lesión intraepitelial de alto g r a d o . P a r k et al., q u i e n e s e n c o n -
traron q u e t o d o s sus c a s o s d e H S I L e r a n m o n o c l o n a l e s ,
23
confirmaron l o anterior e n u n e s t u d i o . E n c a m b i o , 3 2 % d e
L S I L fueron p o l i c l o n a l e s . En este estudio particular, en el q u e

se c o m p a r ó el e s t a d o clonal con los tipos de HPV, se o b s e r v ó
u n a fuerte asociación entre el tipo de H P V y el e s t a d o c l o n a l .
La L S I L c o n s i s t e en d o s tipos de lesiones q u e son biológica-
m e n t e distintas. U n a entidad es m o n o c l o n a l y se r e l a c i o n a
c o n los m i s m o s tipos de H P V que se e n c u e n t r a n en la lesión
intraepitelial e s c a m o s a d e alto g r a d o ( H S I L ) . E l s e g u n d o tipo
de L S I L es policlonal y se r e l a c i o n a c o n otros tipos de H P V
que no suelen r e l a c i o n a r s e c o n H S I L y p o r lo general se r e c o -
n o c e c o m o d e bajo riesgo.
Es posible c o r r e l a c i o n a r la ploidia c o n el g r a d o h i s t o l ó g i c o
2 4
d e neoplasia cervical ( C I N ) . L o s datos sobre ploidia separan
fuertemente H S I L d e L S I L ( 7 8 % d e a n e u p l o i d i a c o m p a r a d a
c o n 2 1 % de a n e u p l o i d i a , r e s p e c t i v a m e n t e ; P < 0.0001). Exis-
te u n a asociación i m p o r t a n t e e n t r e a n e u p l o i d i a y la g r a v e d a d
de la lesión. H a s t a 9 4 % de las lesiones de C I N 3 son a n e u p l o i -
d e s , c o m p a r a d a s c o n 5 5 % de lesiones de C I N 2 y 14% de
lesiones de C I N 1. Al parecer, la a n e u p l o i d i a g u a r d a e s t r e c h a
relación con la p r e s e n c i a de tipos de H P V o n c o g é n i c o s q u e se
detectan en 9 5 % de las lesiones intraepiteliales e s c a m o s a s de
alto g r a d o . 23
PREDICCIÓN DE LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE ALTO GRADO A PARTIR
DE LA CITOLOGÍA, CERVICOGRAFÍA
Y PRUEBA DE PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)
La m a y o r p a r t e de las C I N de a l t o g r a d o y el c á n c e r
ocurren en mujeres con anormalidades citológicas
m e n o r e s o c o n l e s i o n e s visibles en vías g e n i t a l e s inferio-
res.
Se d e m o s t r ó q u e la g r a d u a c i ó n citológica por sí sola no
s i e m p r e señala con certeza a las mujeres q u e tienen p r e c u r s o -
res de c á n c e r cervical de alto g r a d o h i s t o l ó g i c o o e n f e r m e d a d
invasora. En un e s t u d i o de L o n k y et al. se e s t a b l e c i ó el d i a g -
nóstico de e n f e r m e d a d cervical de alto g r a d o en 132 de 2 6 5
( 5 0 % ) mujeres c o n c i t o l o g í a de H S I L , 3 2 9 de 1 7 8 4 ( 1 8 % )
m u j e r e s c o n L S I L , y 2 7 8 de 3 118 ( 9 % ) mujeres con células
2 6
e s c a m o s a s atípicas d e importancia i n d e t e r m i n a d a ( A S C U S ) .
S ó l o 132 de 771 c a s o s de lesiones c e r v i c a l e s de alto g r a d o
( 1 7 % ) y c i n c o de 13 c a s o s de c á n c e r invasor fueron c o n s e c u -
tivos a un d i a g n ó s t i c o c i t o l ó g i c o q u e sugirió H S I L o invasión.
H a s t a 7 7 % de las lesiones de alto g r a d o histológico se diag-
nosticaron después de un diagnóstico citológico con anorma-
lidades m í n i m a s . L o s autores sugirieron q u e l a m a y o r parte
de las C I N de alto g r a d o y el c á n c e r p u e d e n ocurrir en mujeres
c o n a n o r m a l i d a d e s citológicas m e n o r e s o con l e s i o n e s visi-
bles en la p o r c i ó n inferior del aparato genital. Un análisis
inicial del sistema B e t h e s d a d e m o s t r ó q u e cerca d e 2 2 % d e
p a c i e n t e s con L S I L tenía C I N 2 o C I N 3 c o m p r o b a d o s histo-
27
l ó g i c a m e n t e . En estudios q u e c o r r e l a c i o n a r o n el d i a g n ó s t i -
co c i t o l ó g i c o c o n el h i s t o l ó g i c o antes de la introducción del
sistema B e t h e s d a , s e d e m o s t r ó q u e a l r e d e d o r d e 2 6 % d e las
mujeres c o n displasia leve en la citología tenían displasia
28
m o d e r a d a a grave (CIN 2 o C I N 3) en la h i s t o l o g í a . Kinney
et al. e n c o n t r a r o n q u e 3 9 % de la cifra total de c a s o s de H S I L
histológica en u n a p o b l a c i ó n s o m e t i d a a c r i b a d o (tamizaje) se
d e t e c t a r o n en el s e g u i m i e n t o por A S C U S y q u e un total de
6 9 % se d e t e c t a r o n en el s e g u i m i e n t o de d i a g n ó s t i c o s cilológi-
CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado 267
c o s que i n c l u y e r o n A S C U S . L S I L y células g l a n d u l a r e s atípi-
2 9
cas d e i m p o r t a n c i a i n d e t e r m i n a d a ( A G U S ) .
L a especificidad d e l a c e r v i c o g r a f í a fue d e 9 5 % , c o n u n
valor p r e d i c t i v o p o s i t i v o d e 13.8 p o r c i e n t o .
En un estudio b a s a d o en u n a población de alto riesgo de
neoplasia cervical, q u e r e u n i ó a 8 4 6 0 mujeres de C o s t a Rica,
se valoró la eficacia del c r i b a d o p o r cervicografía para detectar
30
e n f e r m e d a d cervical invasora y de alto g r a d o . Un r e s u l t a d o
a n o r m a l en el c e r v i g r a m a llevó a remitir a c o l p o s c o p i a a 5.7%
de las mujeres, lo q u e dio por r e s u l t a d o la detección de todos
los c á n c e r e s invasores y de 4 9 . 3 % de lesiones invasoras y de
alto grado c o m b i n a d a s . La especificidad de la cervicografía
fue de 9 5 % , con un valor de predicción positivo de 1 3 . 8 % . Por
otra parte, con la prueba de detección citológica señaló que
6 . 9 % de las mujeres tenían A S C U S o e n f e r m e d a d m á s avanza-
da y se remitieron a colposcopia. La prueba de detección c i t o -
lógica identificó de m a n e r a correcta a 7 7 . 2 % de mujeres c o n
H S I L o invasión, y a 9 4 . 2 % de q u i e n e s no tenían enfermedad.
Se detectaron tres veces m á s c a s o s de H S I L y c á n c e r m e d i a n t e
citología sola que los q u e reveló la cervicografía. Sin e m b a r -
g o , esta última identificó un c á n c e r q u e se p a s ó p o r alto en la
citología. La detección citológica c o n v e n c i o n a l dio p o r resul-
t a d o una sensibilidad m á s alta que la cervicografía (excepto en
el c a s o de e n f e r m e d a d invasora) y h u b o una diferencia a p e n a s
p e q u e ñ a en la especificidad entre los dos m é t o d o s . El índice de
sensibilidad m á s bajo de la cervicografía se refleja en el h e c h o
de q u e no es beneficiosa en mujeres c o n u n a z o n a de transfor-
m a c i ó n que no se observa en forma c o m p l e t a (mujeres p o s m e -
n o p á u s i c a s ) . Si la sensibilidad de la cervicografía p u d i e r a in-
c r e m e n t a r s e para detectar lesiones cervicales de alto g r a d o sin
necesidad de r e m i s i ó n a colposcopia, la cervicografía sería
u n a prueba excelente, por su facilidad de u s o y el índice bajo
de c e r v i g r a m a s t é c n i c a m e n t e defectuosos. A u n q u e la citología
se c o m p o r t a mejor que la cervicografía para detectar H S I L , al
p a r e c e r esta última resulta m u y útil para detectar lesiones inva-
soras y en el c r i b a d o para identificar H S I L en regiones q u e ca-
recen de p r o g r a m a s eficaces de detección por citología cervical.
En otro e s t u d i o , al p r i n c i p i o se d i s t r i b u y ó al azar a 5 5 5 0
mujeres c o n l e s i o n e s c e r v i c a l e s p r e i n v a s o r a s a citología sola
o c i t o l o g í a a u n a d a a cervicografía; se s e l e c c i o n a r o n de n u e v o
31
u n a ñ o d e s p u é s c o n los m i s m o s p r o c e d i m i e n t o s . E n t o d a s
las m u j e r e s se l l e v ó a c a b o c o l p o s c o p i a c o n c i t o l o g í a o
c e r v i g r a m a s a n o r m a l e s . C o m p a r a d o c o n e l c r i b a d o (tamizaje)
m e d i a n t e citología sola, el b a s a d o en citología y cervicografía
p r o p o r c i o n ó u n a d i s m i n u c i ó n d e 3 0 % e n t o d o s los g r a d o s d e
lesiones de C I N y del 4 3 % en C I N 2 y C I N 3. La m a y o r parte
de las lesiones d e t e c t a d a s por un m é t o d o no se d e s c u b r i e r o n
c o n el otro, y es p o s i b l e q u e la cervicografía p u d i e r a detectar
lesiones q u e n o expresan las a n o r m a l i d a d e s celulares n e c e s a -
rias para la detección citológica.
L a cervicografía s e h a c o m p o r t a d o d e m a n e r a favorable e n
e s t u d i o s m á s p e q u e ñ o s . Se d e t e r m i n ó en u n a p o b l a c i ó n de
alto riesgo la eficacia de la c i t o l o g í a y cervicografía repetidas
c o m b i n a d a s para l a identificación d e H S I L entre p a c i e n t e s
c o n un d i a g n ó s t i c o de A S C U S o lesión intraepitelial e s c a m o -
32
sa de g r a d o bajo ( L S I L ) . Se e n c o n t r ó q u e un total de 24 de
187 p a c i e n t e s c o n A S C U S tenían C I N 2 o C I N 3 h i s t o l ó g i c a s .
La repetición de un frotis de P a p a n i c o l a o u h u b i e r a d a d o por
 268 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado
r e s u l t a d o la d e t e c c i ó n de 11 de 24 lesiones (sensibilidad,
4 6 % ) , en tanto que el cervigrama hubiera detectado 22 de 24
lesiones (sensibilidad, 9 2 % ) . En LS1L, el frotis de P a p a n i c o -
laou r e p e t i d o hubiera d e t e c t a d o 29 de 37 lesiones (sensibili-
dad, 7 8 % ) , e n t a n t o q u e u n c e r v i g r a m a h u b i e r a d e t e c t a d o 3 3
d e 3 7 lesiones (sensibilidad. 8 9 % ) .
Se ha p r o p u e s t o la prueba de H P V c o m o estudio c o a d y u -
vante para identificar l a ' e n f e r m e d a d cervical de alto g r a d o en
mujeres c o n citología de c é l u l a s e s c a m o s a s atípicas de i m p o r -
tancia i n d e t e r m i n a d a ( A S C U S ) . En un e s t u d i o por M a n o s et
al., el triage de m u j e r e s con A S C U S b a s a d o en H P V ( p r u e b a
refleja, realizada en los m e d i o s líquidos que se c o n s e r v a r o n
d e s p u é s de llevar a c a b o la p r u e b a citológica de b a s e líquida)
fue m á s sensible para detectar H S I L o m á s a v a n z a d a , en tanto
que se r e m i t i e r o n m e n o s mujeres a c o l p o s c o p i a y se e v i t ó la
necesidad de visitas de s e g u i m i e n t o para repetir la p r u e b a
15
c i t o l ó g i c a . A u n q u e esta c o n d u c t a es m á s eficaz para el c o s t o
si la paciente no tiene q u e regresar para u n a p r u e b a de H P V
s e p a r a d a , estudios m e n o s a m p l i o s n o d e m o s t r a r o n l a m i s m a
33
r e d u c c i ó n del c o s t o .
En conjunto, la prueba de H P V es m á s sensible que la
citología c o n v e n c i o n a l ( 8 8 . 4 % c o m p a r a d a c o n 7 7 . 7 % )
p a r a d e t e c t a r lesiones de a l t o g r a d o y cáncer, p e r o es
m e n o s específica ( 8 9 % c o m p a r a d a c o n 9 4 . 2 % ) .
En un estudio de p o b l a c i ó n de alto riesgo de C o s t a Rica, la
prueba d e D N A d e HPV, m e d i a n t e l a valoración H y b r i d C a p -
ture ( H C ) II, se r e l a c i o n ó s ó l i d a m e n t e c o n la d e t e c c i ó n de
3
lesiones cervicales de alto g r a d o y c á n c e r e s . La valoración
HC II se dirige a 13 tipos de H P V o n c o g é n i c o s . La sensibili-
d a d para detectar lesiones de g r a d o alto y c á n c e r fue de 7 4 . 8 %
y la especificidad de 9 3 . 4 % . L o s autores afirmaron q u e es
p r o b a b l e q u e la sensibilidad de la p r u e b a HC II para detectar
lesiones de alto g r a d o y c á n c e r sea m á s alta en todas las
p o b l a c i o n e s del m u n d o , p o r q u e la valoración incluye todos
los tipos de H P V o n c o g é n i c o s c o n o c i d o s . El estudio d e m o s -
tró q u e e r a factible e n c o n t r a r tipos de H P V o n c o g é n i c o s en
mujeres c o n frotis de P a p a n i c o l a o u con a n o r m a l i d a d e s m í n i -
m a s o n o r m a l e s . L o s a u t o r e s c o n c l u y e r o n q u e el porcentaje
de p a c i e n t e s r e m i t i d a s a c o l p o s c o p i a , b a s a d o en la p r u e b a de
H P V y la especificidad p a r a detectar lesiones de alto g r a d o o
invasión, d e p e n d e de la prevalencia de H P V en la p o b l a c i ó n .
E n conjunto, l a p r u e b a d e H P V e s m á s sensible q u e l a c i t o l o -
g í a c o n v e n c i o n a l ( 8 8 . 4 % c o m p a r a d o con 7 7 . 7 % ) para d e t e c -
tar lesiones de alto g r a d o y cáncer, pero es m e n o s específica
(89%, comparado con 94.2%).
FORMACIÓN DE UNA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE ALTO GRADO (HSIL)
Y AVANCE A INVASIÓN
E s p r o b a b l e q u e l a H S I L s u r j a c o m o u n foco p e q u e ñ o
d e n t r o d e u n a lesión d e g r a d o m á s b a j o q u e s e e x t i e n d e
g r a d u a l m e n t e y al final s u s t i t u y e al tejido o r i g i n a l in-
fectado por papilomavirus h u m a n o (HPV).
L o s c á n c e r e s cervicales se originan en lesiones p r e c u r s o -
ras q u e se califican s e g ú n el grado de alteración de la diferen-
34
ciación e p i t e l i a l . Es p r o b a b l e q u e la H S I L surja c o m o un
foco p e q u e ñ o d e n t r o de una lesión de g r a d o m á s bajo q u e se
e x t i e n d e g r a d u a l m e n t e y al final sustituye al tejido original
infectado por p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . A l g u n a s lesiones p u e -
den a v a n z a r con m a y o r r a p i d e z q u e otras. Se discute si la
C I N de alto g r a d o se desarrolla d i r e c t a m e n t e a partir de u n a
lesión de bajo g r a d o o la p r e s e n c i a de un t i p o de H P V
o n c o g é n i c o p u d i e r a c o n d u c i r de m a n e r a directa a una lesión
3 5
de alto g r a d o . Varios e s t u d i o s prospectivos han a ñ a d i d o va-
lidez a la teoría del avance ( p r o g r e s i ó n ) .
La o b s e r v a c i ó n de la prevalencia m á x i m a de la H S I L en
mujeres de 25 a 34 a ñ o s de edad y la hipótesis de un c o n t i n u o
de la e n f e r m e d a d c o n a v a n c e de la infección p o r H P V a
H S I L y d e s p u é s a cáncer, se vio a p o y a d a por los r e s u l t a d o s
del estudio b a s a d o en u n a p o b l a c i ó n rural de C o s t a R i c a . En 16
d i c h o e s t u d i o , fue posible dividir en forma general las H S I L
en el e q u i v a l e n t e de C I N 2 y C I N 3 c o n e d a d e s m e d i a n a s
c o r r e s p o n d i e n t e s de 33 y 37 a ñ o s , r e s p e c t i v a m e n t e . Esta divi-
sión se e q u i p a r a r í a en general c o n el t i e m p o de transición
hipotético de m á s de c i n c o a ñ o s de la L S I L a u n a lesión
intraepitelial e s c a m o s a d e alto g r a d o . L a e d a d p r o m e d i o d e
mujeres c o n c á n c e r fue de 39 a ñ o s , a p r o x i m a d a m e n t e c i n c o
a ñ o s m á s que la edad \ . o m e d i o p a r a q u e o c u r r a la lesión
intraepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o . Los autores sugirie-
ron que las H S I L avanzan a c á n c e r s u b c l í n i c o en nueve a diez
a ñ o s y q u e el c á n c e r s i n t o m á t i c o surge cuatro a c i n c o a ñ o s
después.
No se observó avance en ausencia de positividad a H P V
con tipos de H P V de alto riesgo.
Un g r u p o de 3 4 2 pacientes con frotis c i t o l ó g i c o s a n o r m a -
les, fueron vigiladas c a d a tres a c u a t r o m e s e s , d u r a n t e u n a
m e d i a de 16.5 m e s e s , m e d i a n t e citología, c o l p o s c o p i a y p r u e -
3 6
b a d e H P V S e definieron con C I N progresiva las que d e s a -
rrollaron lesiones d e s p u é s d e u n a i m p r e s i ó n c o l p o s c ó p i c a d e
C I N 3 en m á s de d o s c u a d r a n t e s o aquéllas q u e presentaron
frotis c i t o l o g i c o con lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto
g r a d o . D i e c i n u e v e mujeres tuvieron C I N progresiva y todas
m o s t r a r o n positividad c o n t i n u a a H P V ; en t o d o s los casos la
biopsia c o l p o s c ó p i c a reveló C I N 3 . N o s e o b s e r v ó avance
c u a n d o no existía positividad a tipos de H P V de alto riesgo.
El índice a c u m u l a t i v o de C I N progresiva, c o m p r o b a d a histo-
l ó g i c a m e n t e , fue d e 1 7 % d e s p u é s d e 3 6 m e s e s . E n ese e s t u -
dio, la positividad c o n t i n u a a H P V c o n tipos de H P V o n c o g é -
nicos, fue un i n d i c a d o r p o d e r o s o del a v a n c e a C I N 3. O t r o
e s t u d i o d e m o s t r ó q u e la positividad a H P V (tipo 16) y el
g r a d o de la m u e s t r a histológica fueron factores de r i e s g o de
predicción i n d e p e n d i e n t e s del a v a n c e a e n f e r m e d a d de alto
grado. 37
E l d i a g n ó s t i c o tanto d e L S I L c o m o d e H S I L e n e l m i s m o
e s p é c i m e n cervical p u e d e reflejar lesiones limítrofes entre
g r a d o s alto y bajo, avance de la e n f e r m e d a d o incluso diferen-
tes infecciones por p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . En un estudio de
Park et al., un g r u p o i n d e p e n d i e n t e de e x p e r t o s revisó 98
muestras cervicales con diagnóstico histológico de LSIL
3 8
o H S I L . D e ellas, 5 9 % n o m o s t r a r o n variación i m p o r t a n t e
e n e l g r a d o ( d i s c r e p a n c i a e n l a clasificación), p e r o e n 4 1 %
h u b o un c a m b i o de u n o o d o s g r a d o s . En 6 5 % de las m u e s t r a s ,
tanto los focos de g r a d o bajo c o m o los de alto g r a d o m o s t r a -

ron p o s i t i v i d a d a p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . T o d o s los focos
con c a m b i o de un g r a d o fueron el m i s m o t i p o de p a p i l o m a -
virus h u m a n o ( H P V ) . E n c a m b i o , una p r o p o r c i ó n signifi-
c a t i v a m e n t e m á s alta d e lesiones c o n u n c a m b i o d e d o s g r a d o s
(CIN I a C1N 3) incluía d o s tipos diferentes de p a p i l o m a -
virus h u m a n o . L o s a u t o r e s c o n c l u y e r o n q u e las l e s i o n e s
q u e incluyen L S I L y H S I L q u e a b a r c a n d o s g r a d o s ( C I N 1 y
C I N 2 ) r e p r e s e n t a n con m a y o r p r o b a b i l i d a d avance m o r f o l ó -
g i c o en u n a infección aislada. Sin e m b a r g o , las lesiones q u e
c o n t i e n e n C I N 1 y C I N 3 histológica, p u e d e n atribuirse a
a v a n c e de la lesión o a d o s infecciones c o n c u r r e n t e s , y a m b a s
p u e d e n presentarse en la m i s m a m u e s t r a histológica. El últi-
mo d a t o tiene i m p l i c a c i o n e s tanto para el d i a g n ó s t i c o de C I N
c o m o la interpretación de la teoría de a v a n c e m o r f o l ó g i c a de
lesión de g r a d o bajo a lesión de alto g r a d o en la m i s m a pa-
ciente.
L o s e x á m e n e s de s e g u i m i e n t o en mujeres positivas a H P V
d e m o s t r a r o n q u e a m e d i d a q u e la C I N se torna m á s grave
a u m e n t a el índice de avance y d i s m i n u y e el t i e m p o de evolu-
ción. La p r o b a b i l i d a d de que una L S I L no tratada avance a un
g r a d o m á s alto d e p e n d e en parte del g r a d o de la lesión. A
m e d i d a que avanza la C I N , las células pasan p o c o a p o c o a un
e s t a d o celular m e n o s d i f e r e n c i a d o . El i n c r e m e n t o de la densi-
dad vascular ( a n g i o g é n e s i s ) g u a r d a relación c o n un m a y o r
9
v o l u m e n del t u m o r . ' A u n q u e se sabe p o c o sobre el p r o c e s o
de a n g i o g é n e s i s en lesiones p r e i n v a s o r a s , se d e t e r m i n ó q u e la
d e n s i d a d de v a s o s a u m e n t a de m a n e r a relevante c o n el g r a d o
4 0
d e neoplasia intracervical ( C I N ) . T a m b i é n h a y u n i n c r e m e n -
to i m p o r t a n t e en la d e n s i d a d vascular d u r a n t e el a v a n c e de
41
C I N a m i c r o i n v a s i ó n . S e g ú n este e s t u d i o , al parecer, el ini-
cio de la a n g i o g é n e s i s o c u r r e d u r a n t e el avance de lesiones
n e o p l á s i c a s . L a C I N p u e d e c o n s i d e r a r s e u n a fase prevascular
de neoplasia sin potencial metastático. Sin e m b a r g o , u n a vez
q u e las células n e o p l á s i c a s c r u z a n la m e m b r a n a b a s a l , el tu-
m o r p o s e e la posibilidad de c o n t r o l a r su p r o p i o c r e c i m i e n t o .
A c o n t i n u a c i ó n , la a n g i o g é n e s i s se convierte en un inductor
d e t u m o r c o n potencial p r o n ó s t i c o i m p o r t a n t e .
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS
CON LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE ALTO GRADO (HSIL)
E l t a b a q u i s m o tiene r e l a c i ó n n o sólo c o n e l t a m a ñ o d e
la l e s i ó n , s i n o t a m b i é n c o n el g r a d o de d i s p l a s i a . Al
parecer, e l c o n s u m o d e m á s d e 2 0 cigarrillos a l día a u -
m e n t a el riesgo de C I N 2 o C I N 3 en m u j e r e s q u e pre-
sentan anormalidades citológicas menores.
Parece haber u n a diferencia sustancial entre los factores de
riesgo de lesiones cervicales preinvasoras de g r a d o s bajo y
alto. Las variables d e los tipos d e H P V d e alto riesgo, e m b a -
r a z o s m ú l t i p l e s y t a b a q u i s m o , p a r e c e n ser factores de riesgo
4 2
i n d e p e n d i e n t e s de C I N 2 o C I N 3 . En un e s t u d i o , la variable
m á s significativa que diferenció a las mujeres c o n C I N 3 de
q u i e n e s no tenían C I N fue la detección de tipos de H P V de
riesgo alto, s e g u i d a del t a b a q u i s m o y de múltiples e m b a r a z o s .
El t a b a q u i s m o no sólo g u a r d a relación c o n el t a m a ñ o de la
lesión sino t a m b i é n con el g r a d o de displasia. El c o n s u m o de
m á s de 20 cigarrillos al día p a r e c e i n c r e m e n t a r el riesgo de
CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepiteiíai escamosa de alto grado 269
C I N 2 y C I N 3 en mujeres que presentan a n o r m a l i d a d e s c i t o -
4 3
lógicas m e n o r e s . E n otro e s t u d i o , los factores d e riesgo
i m p o r t a n t e s para C I N de alto g r a d o fueron el c o n s u m o actual
de cigarrillos, el u s o de a n t i c o n c e p t i v o s a largo p l a z o y la p r e -
44
sencia d e H P V d e tipo 1 6 ( H P V 1 6 ) . L a e x i s t e n c i a d e H P V
16 se v i n c u l ó c o n un riesgo relativo e s t i m a d o ( R R ) de lesio-
n e s de alto g r a d o siete veces mayor. El RR e s t i m a d o de C I N
de alto g r a d o en q u i e n e s f u m a b a n a la fecha del e s t u d i o fue de
2 . 4 % , c o m p a r a d o con el de q u i e n e s n u n c a fumaron, y a u m e n -
tó c o n el p r o d u c t o a ñ o s - p a q u e t e s de e x p o s i c i ó n . Q u i e n e s uti-
lizaban pildoras a n t i c o n c e p t i v a s orales a largo p l a z o t u v i e r o n
un RR e s t i m a d o de C I N de alto g r a d o de 1.9%, c o m p a r a d o
c o n q u i e n e s n u n c a las utilizaron. En c a m b i o , la p r e s e n c i a
de H P V 16, el u s o de a n t i c o n c e p t i v o s orales y el c o n s u m o de
cigarrillos tuvieron una relación nula o m u y p e q u e ñ a c o n la
C I N de g r a d o bajo.
Entre fumadoras, el riesgo de C I N de alto grado a u -
m e n t ó a la p a r d e l t i e m p o de e x p o s i c i ó n y el n ú m e r o de
años de tabaquismo.
En otro estudio del a v a n c e de lesiones c e r v i c a l e s de bajo
g r a d o a alto g r a d o , se c o m p a r a r o n mujeres c o n C I N 2 o C I N
3 con pacientes c o n C I N 1 para identificar los factores de ries-
45
g o r e l a c i o n a d o s con las lesiones m á s g r a v e s . D e s p u é s d e
c o n t r o l a r p a r a la e d a d , e d u c a c i ó n , e t n i c i d a d y frecuencia
de frotis de P a p a n i c o l a o u , la infección por H P V de t i p o 16 se
a s o c i ó con lesiones de alto g r a d o p e r o no c o n la carga viral ni
la infección p o r múltiples tipos de HPV. El riesgo de C I N 3
a u m e n t ó con el n ú m e r o de cigarrillos c o n s u m i d o s p o r día y
d i s m i n u y ó c o n la frecuencia del u s o de c o n d ó n , p e r o no se
o b s e r v ó este efecto en la C I N 2. L o s autores sugirieron q u e
a u n q u e la infección p o r H P V de tipo 16 se r e l a c i o n ó con
lesiones de alto g r a d o , para el avance n e o p l á s i c o se requeriría
la a s o c i a c i ó n de cofactores a d i c i o n a l e s , c o m o el c o n s u m o de
cigarrillos. En otro e s t u d i o de mujeres brasileñas j ó v e n e s , el
c o n s u m o actual de cigarrillos se r e l a c i o n ó fuertemente c o n
C I N 2 o C I N 3. E n t r e las f u m a d o r a s , el riesgo de C I N de alto
g r a d o a u m e n t ó en p r o p o r c i ó n directa c o n el t i e m p o de ex-
46
posición y el n ú m e r o de a ñ o s de f u m a r . En e s t a s m i s m a s
mujeres, fue significativamente m á s alto el riesgo de p o s i t i -
vidad a H P V para tipos o n c o g é n i c o s en q u i e n e s tenían C I N
2 o C I N 3 c o m p a r a d o c o n el de e n f e r m a s de un g r a d o m á s
bajo. L o s autores sugirieron que los tipos de H P V de alto
riesgo y el c o n s u m o actual de cigarrillos podría a c t u a r de
m a n e r a sinérgica para el d e s a r r o l l o de c a r c i n o g e n e s i s cer-
vical.
L o s r e s u l t a d o s de un e s t u d i o de 291 mujeres con u n a edad
m e d i a n a de 33 a ñ o s sugirieron q u e entre aquéllas c o n un fro-
tis c i t o l ó g i c o a i s l a d o q u e m o s t r ó L S I L , la prevalencia de le-
s i o n e s de alto g r a d o ( C I N 2 o C I N 3) fue m a y o r en las m u j e -
res con m e n o r e d u c a c i ó n q u e señalaron u n o o m á s e m b a r a z o s
47
a t é r m i n o c o m p l e t o y en q u i e n e s n u n c a h a b í a n f u m a d o . El
riesgo de C I N 2 o C I N 3 t e n d i ó a a u m e n t a r con el n ú m e r o de
parejas sexuales t e n i d a s . C o m p a r a d o c o n mujeres q u e notifi-
caron u n a pareja sexual, las r a z o n e s de m o m i o s de m ú l t i p l e s
variables de C I N 2 y C I N 3 fueron de 1.4 y 2 . 3 . respectiva-
m e n t e , en mujeres q u e notificaron d o s a tres, o c u a t r o o m á s
parejas sexuales (P < 0.05). El r i e s g o t a m b i é n a u m e n t ó en
f u m a d o r a s actuales y en q u i e n e s n u n c a fumaron. El estudio
 270 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado
4 8
c o n c u e r d a c o n o t r o s e n los q u e e l riesgo d e C I N e s m á s alto
entre q u i e n e s fuman y en mujeres de estrato s o c i o e c o n ó m i c o
bajo, en especial si tienen m ú l t i p l e s parejas sexuales.
Se sugirió que las m u j e r e s de la m i n o r í a t u v i e r o n una cifra
4 9
alta d e lesiones asociadas con p a p i l o m a v i r u s h u m a n o ( H P V ) .
S e d e m o s t r ó q u e d e 9 7 1 m u j e r e s d e origen h i s p a n o a m e r i c a n o ,
1 3 . 2 % resultaron positivas r e s p e c t o a tipos de H P V de alto
riesgo. La e d a d m a y o r y el u s o de anticonceptivos orales guar-
d a r o n relación inversa con los tipos de H P V de alto riesgo. La
soltería y el n ú m e r o de parejas sexuales tenidas d u r a n t e la
vida m o s t r a r o n relación positiva c o n un riesgo m a y o r de le-
sión intraepitelial e s c a m o s a d e alto g r a d o ( H S I L ) . S e sugirió
q u e la c o n d u c t a sexual del c o m p a ñ e r o varón p u e d e influir en
el índice de infección por H P V en esta p o b l a c i ó n .
En el c a p í t u l o 21 se c o m e n t a el sitio de la i n m u n o s u p r e -
sión en la lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o .
TIPOS DE PAPILOMAVIRUS HUMANO
EN LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE ALTO GRADO
S e h a h e c h o u n a distinción entre los tipos d e H P V d e poten-
cial o n c o g é n i c o bajo, i n t e r m e d i o y alto. C l í n i c a m e n t e , los
tipos de H P V se dividieron en de riesgo bajo (tipos 6, 1 1 , 4 2 ,
4 3 , 4 4 ) y d e riesgo alto (tipos 16, 18, 3 1 , 3 3 , 3 5 , 5 2 , 5 8 ) . L a
c o m p a r a c i ó n de la f u e r / a de asociación entre el tipo de H P V
específico y la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d indicaron que los
tipos de H P V p u e d e n clasificarse en c a t e g o r í a s específicas
50
c o n b a s e en el riesgo. El RR c o r r e s p o n d i e n t e a los tipos de
H P V 3 1 , 3 3 , 3 5 , 51 y 52 ( R R , 23 a 168.6) llegó al m á x i m o en
la categoría de lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o .
L a m e n o r r e p r e s e n t a c i ó n d e e s t o s tipos e n c á n c e r e s invaso-
res es la b a s e para d e s i g n a r l o s c o m o tipos de riesgo i n t e r m e -
dio. En conjunto, la p r e s e n c i a de un tipo de r i e s g o i n t e r m e d i o
confiere un RR a p r o x i m a d o de 7 1 . 9 para la o c u r r e n c i a de
H S I L y de 31.1 para la de c á n c e r invasor.
E l s u b t i p o viral m á s i m p o r t a n t e e s H P V d e t i p o 16. S e
d e t e c t a e n 4 7 . 1 % d e c á n c e r e s i n v a s o r e s , 4 7 . 1 % d e las
H S I L y 1 6 . 2 % de lesiones intraepiteliales escamosas de
grado bajo (LSIL).
L o s H P V de tipos 16, 18, 45 y 46 g u a r d a n relación c o n
c á n c e r invasor. Las e s t i m a c i o n e s del RR p a r a H P V de tipo 16
a u m e n t a n de m a n e r a relevante entre L S I L (RR, 36.9) y H S I L
( R R , 2 3 5 . 7 ) y se a p l a n a n entre H S I L y c á n c e r invasor ( R R .
2 6 0 ) . El tipo 16 es casi igual de frecuente en H S I L q u e en
c á n c e r invasor y es el s u b t i p o viral m á s i m p o r t a n t e q u e se
detecta e n 4 7 . 1 % d e c á n c e r e s invasores, 4 7 . 1 % d e H S I L y
50
1 6 . 2 % d e lesiones intraepiteliales e s c a m o s a s d e g r a d o b a j o .
En el e s t u d i o de C o s t a Rica, la m a y o r parte de c a s o s de
H S I L y de c á n c e r se r e l a c i o n a r o n c o n tipos H P V o n c o g é n i c o s
identificados p r e v i a m e n t e , en particular H P V 16, q u e se d e -
tectó e n casi 5 0 % d e los c a s o s t a n t o d e H S I L c o m o d e c á n -
16
c e r . H P V 5 8 fue e l s e g u n d o t i p o d e H P V m á s frecuente
en las H S I L y el t e r c e r o en el cáncer. Esta o b s e r v a c i ó n c o n -
trasta con la de otros e s t u d i o s , en que se e n c o n t r ó q u e H P V 58
no era c o m ú n en mujeres c o n c á n c e r en C e n t r o y S u d a m é -
51
rica.
L o s R R d e L S I L y H S I L e n m u j e r e s i n f e c t a d a s p o r los
tipos 18, 45 y 56 de H P V son c o m p a r a b l e s en g e n e r a l a
los d e L S I L ( R R , 3 2 . 7 ) y d e H S I L ( R R , 6 5 . 1 ) , p e r o a u -
mentan de manera espectacular en mujeres con cáncer
invasor (RR, 296.1).
El tipo 18 de papilomavirus h u m a n o se detectó con una
f r e c u e n c i a 2.6 v e c e s m a y o r e n c á n c e r i n v a s o r q u e o c u -
rrió a m e n o s de un a ñ o de un frotis c i t o l ó g i c o n o r m a l .
E l tipo 1 8 d e p a p i l o m a v i r u s h u m a n o g u a r d a r e l a c i ó n
constante con adenocarcinomas cervicales y con m e n o r
f r e c u e n c i a c o n c a r c i n o m a s d e células e s c a m o s a s inva-
sores del cuello uterino.
Los RR de L S I L y H S I L en m u j e r e s infectadas con H P V
de tipos 18, 45 y 56 son en general c o m p a r a b l e s para L S I L
( R R , 32.7) y H S I L ( R R , 6 5 . 1 ) , p e r o a u m e n t a n de m a n e r a
n o t a b l e e n m u j e r e s c o n c á n c e r e s invasores ( R R , 2 9 6 . l V 0
P a p i l o m a v i r u s h u m a n o t i n o 18 fue el s e g u n d o tipo de H P V
m á s c o m ú n en m u j e r e s c o n c á n c e r en el e s t u d i o de C o s t a
Rica, p e r o no entre q u i e n e s tenían lesión intraepitelial esca-
1 6
m o s a d e alto g r a d o . Ello i n d i c a q u e estos tipos virales están
m u y r e p r e s e n t a d o s en el c á n c e r invasor p e r o m e n o s r e p r e s e n -
tados en lesiones p r e i n v a s o r a s , i n c l u y e n d o la lesión intraepi-
telial e s c a m o s a de alto g r a d o . El tipo 18 de p a p i l o m a v i r u s
h u m a n o s e detectó c o n u n a frecuencia 2.6 v e c e s m a y o r e n
c á n c e r invasor q u e ocurrió a m e n o s de un año de un frotis ci-
tológico n o r m a l . Ello explicaría el t i e m p o r á p i d o de evolu-
ción a la invasión en m u j e r e s infectadas c o n H P V 18 y,
asimismo, porque parece peor la supervivencia de pacientes
52
c o n c á n c e r cervical si t i e n e n este t i p o de v i r u s . El tipo 18 de
p a p i l o m a v i r u s h u m a n o g u a r d a una relación f i r m e c o n a d e n o -
c a r c i n o m a s cervicales y, c o n m e n o r frecuencia, c o n c a r c i n o -
m a s de célula e s c a m o s a invasores del cuello uterino, lo que
i m p l i c a q u e e s m á s eficiente para inducir c a m b i o s m a l i g n o s
en células g l a n d u l a r e s q u e en las e s c a m o s a s . 53
H a s t a 1 4 % d e m u j e r e s c i t o l ó g i c a m e n t e n o r m a l e s tie-
n e n tipos o n c o g é n i c o s d e H P V .
S e h a d e m o s t r a d o q u e hasta 1 4 % d e mujeres citológica-
20 54
m e n t e n o r m a l e s tienen tipos o n c o g é n i c o s d e H P V . - E n u n
estudio de 17 6 5 4 m u j e r e s c i t o l ó g i c a m e n t e n o r m a l e s , se si-
g u i ó de m a n e r a prospectiva un total de 3 8 0 c a s o s i n c i d e n t e s
55
y 1 0 3 7 testigos c o m p a t i b l e s . C o m p a r a d a s con mujeres n e -
g a t i v a s a H P V , las q u e d i e r o n p o s i t i v o r e s p e c t o a D N A
de H P V al incluirse en el estudio m o s t r a r o n u n a p r o b a b i -
lidad 3.8 veces (intervalo de confianza de 9 5 % [CI |, 2.6 a 5.5)
de obtener diagnóstico ulterior de L S I L por primera vez
d u r a n t e el s e g u i m i e n t o , y u n a 12.7 veces m a y o r (CI de 9 5 % ,
6.2 a 2 5 . 9 ) de d e s a r r o l l a r u n a lesión intraepitelial e s c a m o s a
de alto g r a d o . Es p r o b a b l e q u e las L S I L q u e tienen tipos de
H P V o n c o s é n i c o s sean las q u e m á s tienden a persistir y avan-
23
zar.
Existe un v í n c u l o i m p o r t a n t e entre la i n t e n s i d a d del g r a d o
24
histológico y los tipos de H P V o n c o g é n i c o s . C a s i todas las

m u j e r e s c o n H S I L tienen tipos d e H P V o n c o g é n i c o s s i s e
utilizan p r u e b a s precisas d e p a p i l o m a v i r u s h u m a n o ( H P V ) .
-
A u n q u e es p o s i b l e encontrar tipos de H P V de riesgo m á s bajo
en la H S I L , esta última se c a r a c t e r i z a p o r la presencia de tipos
d e H P V o n c o g é n i c o s q u e son los m i s m o s q u e s e e n c u e n t r a n
en el c á n c e r invasor. La p r e s e n c i a de un tipo de H P V de alto
5 6
riesgo conlleva un riesgo d o s a tres veces m a y o r de C I N 3 .
E n m á s d e 9 5 % d e lesiones intraepiteliales e s c a m o s a s d e alto
g r a d o e s p o s i b l e d e t e c t a r D N A d e HPV. S ó l o u n p o r c e n -
taje p e q u e ñ o de H S I L i n c l u y e m á s de un tipo de p a p i l o m a v i -
rus h u m a n o . L o s tipos de H P V 16, 18 y 3 3 , se d e t e c t a n en
2 0 % d e las L S I L y e n 7 8 % d e las lesiones intraepiteliales
e s c a m o s a s d e alto g r a d o ( H S I L ) . U n estudio d e m o s t r ó q u e
8 4 % de las C I N 3 histológicas c o n t e n í a valores altos p o r lo
m e n o s d e u n o d e los tipos d e H P V s i g u i e n t e s : 16, 18, 3 1 , 3 3
5 7
y 35.
El e s t u d i o e p i d e m i o l ó g i c o d e m o s t r ó q u e H P V 16 es el tipo
más c o m ú n de H P V en mujeres citológicamente normales y
que e s t e tipo conlleva el riesgo m á s alto de a v a n c e a C I N 2 o
C I N 3 e invasión. Se aclararon las diferencias en las c a r a c t e -
rísticas b i o l ó g i c a s entre variantes intratípicas de H P V 16 e
i n c l u y e n variantes parecidas y no p a r e c i d a s al p r o t o t i p o . 58
S e a q u e las mujeres del e s t u d i o asistieran a u n a clínica uni-
versitaria o a u n a de e n f e r m e d a d e s de t r a n s m i s i ó n sexual, el
r i e s g o m a y o r de C I N 2 o C I N 3 c o n f i r m a d a h i s t o l ó g i c a m e n t e
se r e l a c i o n ó c o n las variantes no p a r e c i d a s al p r o t o t i p o de
H P V 16. En las estudiantes universitarias, en q u i e n e s tenían
variantes no p a r e c i d a s al p r o t o t i p o de H P V 16, fue 6.5 v e c e s
m á s p r o b a b l e (CI de 9 5 % ; 1.6 a 27.2) la evolución a C I N 2 o
C I N 3 q u e en q u i e n e s tenían variantes p a r e c i d a s al p r o t o t i p o .
L a s m u j e r e s q u e se p r e s e n t a b a n a u n a clínica de e n f e r m e d a -
des de t r a n s m i s i ó n sexual se afectaron de m a n e r a similar ( R R ,
4 . 5 ; CI de 9 5 % , 0.9 a 2 3 . 8 ) . L o s autores sugirieron q u e el
riesgo m a y o r de C I N 2 y C I N 3 a s o c i a d o c o n estas variantes
no p a r e c i d a s al p r o t o t i p o p u e d e r e p r e s e n t a r u n a diferencia en
la c o n d u c t a b i o l ó g i c a de los tipos de HPV. Es interesante q u e
los resultados q u e indicaron un m a y o r riesgo de C I N 2 y C I N
3 en las variantes no p a r e c i d a s al p r o t o t i p o no se e x p l i c a r o n
p o r factores d e riesgo i m p l i c a d o s e n los estudios m e n c i o n a -
d o s a n t e s , q u e incluyeron n ú m e r o d e parejas s e x u a l e s , positi-
vidad persistente a H P V 16, e t n i c i d a d no c a u c á s i c a e infec-
c i o n e s por otros tipos d e HPV. O t r o s p u n t o s i m p o r t a n t e s esta-
b l e c i d o s p o r los autores son la s u g e r e n c i a de q u e a l g u n o s
tipos de células p u e d e n ser m á s p e r m i s i v a s para replicación
viral y d a r p o r resultado proliferación de u n a variante particu-
lar de p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . L o s autores afirmaron q u e es
p r o b a b l e q u e la clasificación histológica de C I N 2 y C I N 3 no
refleje c o n precisión el potencial b i o l ó g i c o de a v a n c e . Falta
aún aclarar las diferencias g e n ó m i c a s q u e s u s t e n t a n el riesgo
m a y o r de a v a n c e a C I N 2 y C I N 3.
La CIN de alto grado se desarrolla pronto en mujeres
c o n i n f e c c i ó n p e r s i s t e n t e p o r H P V 16.
Se d e m o s t r ó que la persistencia de la infección p o r H P V es
m á s alta en m u j e r e s infectadas por los virus de alto r i e s g o q u e
e n aquéllas con otros tipos d e p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . E n u n 5 9
e s t u d i o d e mujeres valoradas d e m a n e r a p r o s p e c t i v a q u e re-
sultaron positivas a H P V 16 p e r o t u v i e r o n citología n o r m a l ,
significativamente m á s p a c i e n t e s del g r u p o positivo p e r s i s -
CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado 271
6 1
t e n t e desarrollaron d e m a n e r a s u b s e c u e n t e C I N histológica. '
L a s lesiones en m u j e r e s c o n H P V de tipo 16 persistente fue-
ron m á s graves q u e en las infectadas p o r un t i e m p o b r e v e .
C o n b a s e en este e s t u d i o que d u r ó d o s años, la p r o b a b i l i d a d
de d e s a r r o l l o de C I N en m u j e r e s c o n infección por H P V 16
persistente y c i t o l o g í a n o r m a l , fue de 4 4 % . K o u t s k y et al.
p u b l i c a r o n u n índice a c u m u l a t i v o d e 2 8 % d e d e s a r r o l l o d e
C I N e n mujeres c i t o l ó g i c a m e n t e n o r m a l e s e n u n p e r i o d o d e
2 0
d o s a ñ o s . A m b o s estudios d e m o s t r a r o n q u e C I N d e alto
g r a d o se desarrolla c o n m a y o r r a p i d e z en mujeres c o n infec-
ción persistente por H P V 16.
S e d e t e c t a r o n tipos d e H P V o n c o g é n i c o s con m e n o r fre-
c u e n c i a y en c o n c e n t r a c i ó n m á s baja en frotis c i t o l ó g i c o s de
C I N 2 y C I N 3 incidente q u e en los de C I N 2 y C I N 3 prevalen-
3 4
t e s . En este estudio, se comparó el estado de HPV en mu-
j e r e s con un a n t e c e d e n t e de c i t o l o g í a n o r m a l y C I N 2 o C I N
3 h i s t o l ó g i c a ( C I N 2 o C I N 3 incidente) con la C I N 2 o
C I N 3 d i a g n o s t i c a d a en 40 p a c i e n t e s c o n un a n t e c e d e n t e de
c i t o l o g í a a n o r m a l ( C I N 2 o C I N 3 prevalente). L o s frotis
de C I N 2 o C I N 3 incidente fueron positivos a H P V en 5 0 % de
los c a s o s c o m p a r a d o s c o n 8 0 % en C I N 2 o C I N 3 prevalente.
L o s t i p o s d e H P V o n c o g é n i c o s fueron s i g n i f i c a t i v a m e n t e
m e n o s c o m u n e s en frc.is de C I N 2 o C I N 3 incidente, c o m p a -
r a d o s c o n C I N 2 o C I N 3 prevalente (36.1 % c o m p a r a d o con
7 2 . 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) . La carga viral en frotis positivos a
H P V de C I N 2 o C I N 3 prevalente fue significativamente m á s
alta q u e la de C I N 2 o C I N 3 incidente (P = 0 . 0 0 0 5 ) .
Se d e m o s t r ó q u e la prevalencia de H P V 16 a u m e n t a de
24.5 a 5 0 . 2 % c o n b a s e en el g r a d o creciente de g r a v e d a d de
42
C I N y la edad de la p a c i e n t e . La prevalencia de H P V o n c o -
g é n i c o s entre m u j e r e s c o n C I N 1 ( 5 7 . 8 % ) y t a m b i é n C I N 2 o
C I N 3 ( 5 9 . 4 % ) fue significativamente m á s alta q u e entre
m u j e r e s c u y a citología fue n o r m a l o q u e sólo tuvieron c a m -
bios r e l a c i o n a d o s con H P V en las m u e s t r a s de biopsia. En
este e s t u d i o , las m u j e r e s c o n C I N 2 o C I N 3 histológica t u v i e -
ron un índice m á s alto de H P V o n c o g é n i c o en el g r u p o de
m e n o r edad ( 7 7 . 8 % ) y esta prevalencia d i s m i n u y ó de m a n e r a
g r a d u a l con l a e d a d c r e c i e n t e ( 4 0 % e n p a c i e n t e s m a y o r e s d e
4 0 años). E n conjunto, l a prevalencia alta d e H P V o n c o g é n i c o
a c o m p a ñ a d o d e histología a n o r m a l s e e n c o n t r ó e n gran parte
entre mujeres m e n o r e s d e 3 0 a ñ o s . L a frecuencia d e d e t e c c i ó n
d e H P V d e alto r i e s g o e n p a c i e n t e s c o n todos los g r a d o s d e
C I N d e p e n d i ó de la edad. Sin e m b a r g o , la prevalencia de C I N
2 o C I N 3 h i s t o l ó g i c a a u m e n t ó de m a n e r a relevante con la
edad creciente.
L a a d q u i s i c i ó n d e l a i n f e c c i ó n p o r H P V está influida d e
manera predominante por la conducta sexual.
A u n q u e la m a y o r í a de las m u j e r e s j ó v e n e s m u e s t r a lesio-
nes cervicales de g r a d o bajo, a l g u n a s tienen tipos o n c o g é n i -
c o s q u e p o d r í a n inducir el a v a n c e de la lesión. Se d e m o s t r ó
q u e m á s d e 6 0 % d e 661 m u j e r e s a d o l e s c e n t e s s e x u a l m e n t e
activas tenían p o r lo m e n o s u n o de los siguientes tipos de
6 1
H P V o n c o g é n i c o s : 16, 18, 3 1 , 33 o 3 5 . C o n b a s e en este
e s t u d i o , c a b e señalar q u e e n m u j e r e s a d o l e s c e n t e s son c o m u -
nes los tipos de H P V r e l a c i o n a d o s c o n o n c o g e n i c i d a d y la
asociación firme c o n el n ú m e r o de parejas sexuales sugiere
que la adquisición de la infección p o r H P V está influida de
m a n e r a p r e d o m i n a n t e p o r l a c o n d u c t a sexual.
 272 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado

cal e n m u j e r e s m a y o r e s d e 4 0 a ñ o s d e edad s e r e l a c i o n a quizá

AI parecer, las m u j e r e s j ó v e n e s p o s i t i v a s a H P V e l i m i -
n a r o n e s t e v i r u s d u r a n t e u n p e r i o d o r e l a t i v a m e n t e bre-
v e , y t a m p o c o t u v i e r o n r i e s g o de d e s a r r o l l a r u n a enfer-
m e d a d i m p o r t a n t e o éste fue m u y b a j o . Q u i e n e s per-
manecieron positivas a H P V alrededor de dos años,
t u v i e r o n u n r i e s g o r e l e v a n t e d e d e s a r r o l l a r u n a lesión
intraepitelial e s c a m o s a d e a l t o g r a d o ( H S I L ) .
La p o s i t i v i d a d c o n t i n u a a H P V y la p r e s e n c i a de lesión
intraepitelial e s c a m o s a o c u r r e n d e m a n e r a s i n c r ó n i c a
y, a u n a d a s a u n a c a r g a viral alta, d e t e r m i n a n q u e no
sea factible l a p r o b a b i l i d a d d e r e g r e s i ó n .
Se vigiló d u r a n t e m á s de d o s a ñ o s a mujeres j ó v e n e s posi-
tivas r e s p e c t o a H P V ; al parecer e l i m i n a r o n H P V d u r a n t e un
p e r i o d o r e l a t i v a m e n t e b r e v e y a p a r e n t e m e n t e t a m p o c o tuvie-
ron riesgo, o m u y p o c o , de desarrollar u n a e n f e r m e d a d impor-
62
t a n t e . Sin e m b a r g o , d u r a n t e e l e x a m e n d e s e g u i m i e n t o , e n
4 0 % d e las m u j e r e s j ó v e n e s d e este e s t u d i o s e identificó que
tenían diferentes tipos de HPV, lo que sugirió que la aparición
de D N A de H P V g u a r d a relación c o n la c o n d u c t a sexual y la
adquisición de nuevas parejas sexuales. En m u j e r e s q u e p r e -
sentaron regresión e s p o n t á n e a de HPV, se e n c o n t r ó un grado
alto de negatividad a H P V persistente a m e d i d a q u e a u m e n t ó
el intervalo del e s t u d i o . Sin e m b a r g o , un n ú m e r o i m p o r t a n t e
de mujeres j ó v e n e s p e r m a n e c i ó positiva a H P V de m a n e r a
c o n u n a c o m b i n a c i ó n de e d a d m a y o r y p e r s i s t e n c i a de un tipo
64
d e H P V d e alto r i e s g o . L a s mujeres con a n o r m a l i d a d e s epi-
teliales cervicales no tratadas m u e s t r a n un r i e s g o bastante
m a y o r de avance s u b s e c u e n t e de la e n f e r m e d a d si tienen H P V
63
16 o H P V 1 8 . En un e s t u d i o de p o b l a c i ó n g e n e r a l , se d e -
m o s t r ó que el índice de e l i m i n a c i ó n de H P V en c i n c o a ñ o s fue
de 9 2 % y que la única infección p o r H P V q u e persistió se
6 6
relacionó con H P V d e tipo 1 6 . A s i m i s m o , e n mujeres m á s
j ó v e n e s se c o m p r o b ó que H P V de tipo 16 tiene un índice de
e l i m i n a c i ó n más lento q u e H P V de t i p o 18 o q u e los tipos de
67
H P V de riesgo b a j o . Ello implica q u e si u n a mujer tiene p o r
m u c h o s a ñ o s tipos d e H P V o n c o g é n i c o s persistentes, e s m á s
p r o b a b l e que m u e s t r e al final s i g n o s de u n a e n f e r m e d a d m á s
importante.
CITOLOGÍA DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE ALTO GRADO
A u n q u e los n ú c l e o s e n j n a H S I L t i e n e n casi e l m i s m o
t a m a ñ o que los que se observan en una LSIL, parecen
mayores por la disminución de la zona citoplásmica.
Las células de lesiones cervicales de alto g r a d o se caracte-
rizan por anaplasia progresiva, t a m a ñ o m e n o r de la célula,
atipia nuclear notable y d i s m i n u c i ó n de la cantidad de cito-
68

i n t e r m i t e n t e . Ello sugiere q u e en a l g u n a s mujeres el H P V p l a s m a . El t a m a ñ o de la célula se torna m e n o r a m e d i d a q u e

p e r m a n e c e latente, c o n posibilidad de reactivarse en cierto
p u n t o . S e h a s u g e r i d o q u e las m u j e r e s que p e r m a n e c e n posi-
tivas a H P V d u r a n t e u n o s d o s a ñ o s , tienen un riesgo impor-
tante de desarrollar lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto gra-
6 3
d o . La positividad c o n t i n u a a H P V y la p r e s e n c i a de u n a
lesión intraepitelial e s c a m o s a o c u r r e n en forma s i n c r ó n i c a y,
a u n a d a s a u n a carga viral alta, d e t e r m i n a n q u e no sea factible
4
la p r o b a b i l i d a d de r e g r e s i ó n . E l l o reviste especial i m p o r t a n -
es m á s grave el grado de lesión intraepitelial e s c a m o s a . En
H S I L . el t a m a ñ o total de la célula es tan p e q u e ñ o o m á s q u e el
de las células básales o parabasales de tejido n o r m a l . En c a m -
bio, las células de una lesión de g r a d o bajo tienen casi el
t a m a ñ o de una célula intermedia n o r m a l . Las células también
se tornan m á s alargadas a m e d i d a que se hacen m á s displásicas.
A u n q u e los n ú c l e o s de u n a H S I L tienen casi el m i s m o t a m a ñ o
que los que se observan en u n a L S I L , parecen m a y o r e s por la
6 9

cia c u a n d o l a lesión intraepitelial e s c a m o s a m u e s t r a especi- d i s m i n u c i ó n de la z o n a c i t o p l á s m i c a (fig. 1 l - l ) .

ficidad de tipo de p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . Al parecer, las m u -
j e r e s c o n un valor bajo de infección persistente de tipo e s p e -
cífico o infección persistente que no es de t i p o específico no
muestran los m i s m o s í n d i c e s altos de a v a n c e .

E n m u j e r e s d e m a y o r e d a d positivas a H P V e s m á s
p r o b a b l e q u e este v i r u s p e r s i s t a d u r a n t e m á s d e seis
meses.

El í n d i c e de d e s a p a r i c i ó n de H P V a c i n c o a ñ o s es de 92
por ciento.

Las m u j e r e s d e m a y o r edad p u e d e n tener m e n o s parejas

sexuales y e x p o n e r s e a m e n o s tipos de p a p i l o m a v i r u s h u m a -
n o . E s t e g r u p o d e e d a d también p u d o h a b e r a d q u i r i d o inmu-
n i d a d a este virus por u n a e x p o s i c i ó n previa. En las p a c i e n t e s
de m a y o r edad que son positivas a H P V es m á s p r o b a b l e que
el virus persista d u r a n t e m á s de seis m e s e s . Las m u j e r e s con Fig. 1 1 - 1 . Frotis de Papanicolaou cervical: anormalidad de la célula epitelial,
lesión intraepilelial escamosa de alto arado. Se observan células epiteliales
H S I L tienden a ser de m a y o r e d a d q u e las que tienen u n a
displásicas mezcladas con células de inflamación aguda. Las células epite-
lesión intraepitelial e s c a m o s a d e g r a d o bajo ( L S I L ) . L o s estu- liales muestran pleomorfismo nuclear moderado con cromatina nuclear bur-
d i o s d e m o s t r a r o n q u e l a i n c i d e n c i a m á x i m a d e c á n c e r cervi- da y contornos nucleares irregulares. El fondo es limpio por otra parte.

En total, c o m p a r a d a con las lesiones de g r a d o m á s bajo, en
la H S I L h a y un i n c r e m e n t o notable de la razón de n ú c l e o a
c i t o p l a s m a (razón n ú c l e o x i t o p l a s m a ) . P o r l o general, e n u n a
célula a l t a m e n t e d i s p l á s i c a , sólo p e r m a n e c e a l r e d e d o r del
n ú c l e o u n anillo p e q u e ñ o d e c i t o p l a s m a . C u a n d o los n ú c l e o s
d e l a H S I L están r o d e a d o s p o r m u y p o c o c i t o p l a s m a ("nú-
cleos d e s n u d o s " ) , a p a r e c e n m á s p r o m i n e n t e s . A m e d i d a q u e
e v o l u c i o n a el p r o c e s o displásico, se tornan m á s irregulares
los c o n t o r n o s n u c l e a r e s . La h i p e r c r o m a s i a suele ser relevante
y la c r o m a t i n a p u e d e ser g r a n u l o s a , fina o b u r d a y m o s t r a r
68
a g l u t i n a c i ó n d e material c r o m a t í n i c o . N o suele h a b e r n u -
c l é o l o s . L a s c é l u l a s p u e d e n ocurrir a i s l a d a s , e n hojas mal
definidas o en a g r e g a d o s sinciciales c o n b o r d e s c i t o p l á s m i c o s
mal definidos.
Casi n i n g u n a H S I L o f r e c e m a y o r e s p r u e b a s del efecto
c i t o p á t i c o del p a p i l o m a v i r u s h u m a n o ( H P V ) .
C a s i n i n g u n a H S I L ofrece m a y o r e s p r u e b a s del efecto c i t o -
7 0
pático del p a p i l o m a v i r u s h u m a n o . E n l a H S I L n o suele ha-
ber coilocitosis, u n a característica celular de la L S I L , lo que
refleja l a a u s e n c i a d e u n a infección p o r H P V productiva. N o
es c o m ú n o b s e r v a r en frotis c i t o l ó g i c o s las figuras m i t ó t i c a s
a n o r m a l e s q u e suelen o b s e r v a r s e e n c o r t e s h i s t o l ó g i c o s d e
u n a lesión intraepitelial e s c a m o s a d e alto g r a d o .
A l g u n a s H S I L están c o m p u e s t a s d e c é l u l a s con c i t o p l a s m a
m á s a b u n d a n t e p e r o q u e r a t i n i z a d o a n o r m a l m e n t e . E s t a s célu-
las p u e d e n d e s p r e n d e r s e en forma aislada o en r a c i m o s d e n -
sos y t i e n e n n ú c l e o s h i p e r c r o m á t i c o s crecidos q u e c o n fre-
c u e n c i a m u e s t r a n c r o m a t i n a sucia. El t a m a ñ o n u c l e a r y la
forma celular son variables. En o c a s i o n e s no es posible distin-
g u i r estas lesiones q u e r a t i n i z a d a s de las invasoras.
En el c u a d r o 11-1 se r e s u m e n las a n o r m a l i d a d e s citológi-
c a s de la lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o .
Se r e c o n o c e q u e en ciertos frotis citológicos q u e antes se
d i a g n o s t i c a r o n c o m o n o r m a l e s e n mujeres c o n H S I L actual
en una revisión retrospectiva se e n c u e n t r a q u e c o n t i e n e n célu-
71
las a n o r m a l e s . Es posible interpretar e r r ó n e a m e n t e u n a H S I L
como células escamosas maduras anormales o células meta-
plásicas i n m a d u r a s . El d i a g n ó s t i c o diferencial p u e d e ser un
desafío para el a n a t o m o p a t ó l o g o . Las células p e q u e ñ a s , aisla-
d a s , de la H S I L son las células a n o r m a l e s q u e es m á s difícil
detectar en la d e t e c c i ó n sistemática y son c a u s a de informes
68
negativos f a l s o s . L a s células e s c a m o s a s d e tipo m e t a p l á s i c o
T Cuadro 11-1.
Anormalidades citológicas de lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado
Tamaño pequeño de las células
Diferenciación creciente de las células
Distribución o aglutinación anormal de la cromatina
Irregularidad de la membrana nuclear
Aumento de la razón núcleoxitoplasma
Células alargadas
Variabilidad del tamaño nuclear
Membranas nucleares irregulares
Ausencia de núcleos prominentes
Células aisladas u hojas sinciciales de células
CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa d e alto grado 273
i n m a d u r a s atípicas {atypical immature squamous metaplastic
type cells, A I S M T ) son las c é l u l a s q u e se pasan p o r alto o se
interpretan d e m a n e r a e r r ó n e a con m a y o r f r e c u e n c i a . L a s 72
A I S M T s e o m i t e n m á s c o m ú n m e n t e p o r errores d e l a d e t e c -
ción e n m u j e r e s c o n lesión intraepitelial e s c a m o s a d e alto
g r a d o . L a s A I S M T son células p e q u e ñ a s c o n n ú c l e o s hiper-
c r o m á t i c o s , a u m e n t o de la r a z ó n n ú c l e o x i t o p l a s m a e irregu-
laridades n u c l e a r e s y es p o s i b l e confundirlas c o n las c é l u l a s
de u n a lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o . Sin e m -
b a r g o , n i n g u n a de las características n u c l e a r e s de las A I S M T
se ajusta e s p e c í f i c a m e n t e a la atipia n u c l e a r n o t a b l e de la
lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o . La característica
que es m á s difícil a s i g n a r c o n p r e c i s i ó n es el i n c r e m e n t o de
la r a z ó n n ú c l e o x i t o p l a s m a . W r i g h t et al. c o n s i d e r a r o n q u e la
característica m á s útil p a r a diferenciar la H S I L de la m e t a p l a -
sia i n m a d u r a es la a u s e n c i a de p l e o m o r f i s m o n u c l e a r en las
células m e t a p l á s i c a s . T a m b i é n c a b e resaltar que no todos los
a n a t o m o p a t ó l o g o s a c e p t a n la c a t e g o r í a de células e s c a m o s a s
73
d e tipo m e t a p l á s i c o i n m a d u r a s a t í p i c a s .
L a s células a i s l a d a s , p e q u e ñ a s , d e H S I L p u e d e n p a s a r s e
p o r alto si el f o n d o del frotis c o n t i e n e células inflamatorias
profusas. A s i m i s m o , si o c u r r i ó citólisis e x t e n s a suele ser difí-
cil valorar el c r e c i m i e n t o nuclear v e r d a d e r o y el i n c r e m e n t o
de la r a z ó n n ú c l e o x i t o p l a s m a de la lesión intraepitelial esca-
m o s a d e alto g r a d o .
HISTOLOGÍA DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE ALTO GRADO
El avance de la CIN se caracteriza p o r proliferación
de células basaloides atípicas, con una mayor razón
n ú c l e o x i t o p l a s m a y v a r i a b i l i d a d en el t a m a ñ o d e l n ú -
cleo.
C u a n t o m á s alto es el g r a d o de C I N , tanto m á s anaplásicas
o i n m a d u r a s se tornan las c é l u l a s . L a s lesiones cervicales
p r e i n v a s o r a s se s u b d i v i d e n h i s t o l ó g i c a m e n t e según el g r a d o
d e proliferación d e células ' ' b a s a l o i d e s " a n a p l á s i c a s a n o r m a -
les. En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , la c a p a basal del epitelio tiene
p o r lo m e n o s d o s c a p a s celulares g r u e s a s . El a v a n c e de la C I N
se c a r a c t e r i z a p o r proliferación de células b a s a l o i d e s atípicas,
c o n u n a m a y o r razón n ú c l e o x i t o p l a s m a y variabilidad en el
t a m a ñ o del n ú c l e o . E n t o d o s los g r a d o s d e C I N , p e r m a n e c e
intacta la m e m b r a n a basal y no h a y e x t r u s i ó n de c é l u l a s
b a s a l o i d e s hacia el e s t r o m a s u b y a c e n t e .
A m e d i d a q u e a v a n z a el p r o c e s o d i s p l á s i c o , l o s d e s m o -
s o m a s ya no fijan c o n eficacia el epitelio a la m e m b r a n a
b a s a l . E s t e p r o c e s o s e refleja e n clínica p o r l o s b o r d e s
e x c o r i a d o s d e las l e s i o n e s d e a l t o g r a d o .
A m e d i d a q u e a v a n z a el p r o c e s o displásico, las células
basaloides m u e s t r a n m e n o s g l u c ó g e n o y p i e r d e n la c a p a c i d a d
de adherirse entre sí. A nivel ultraestructural, las c é l u l a s c o -
m i e n z a n a perder los microrrebordes de la superficie y desarro-
llan m i c r o vellosidades en a b u n d a n c i a . Se pierden las unida-
d e s d e s m o s ó m i c a s y de u n i ó n . L o s d e s m o s o m a s ya no fijan
con eficacia el epitelio a la m e m b r a n a basal. E s t e p r o c e s o se
 274 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado

refleja en clínica p o r los b o r d e s e x c o r i a d o s de las lesiones de incluidos m á s de d o s tercios, se c o n s i d e r a C I N 3. En los gra-

alto g r a d o . d o s m á s bajos de C I N . sólo es anaplásica la c a p a basal, y las
A m e d i d a q u e p r o s i g u e la C I N , las c a p a s q u e avanzan c a p a s superiores c o n s e r v a n su diferenciación c i t o p l á s m i c a a
m u e s t r a n m e n o s m a d u r a c i ó n c i t o p l á s m i c a y los b o r d e s cito- p e s a r de la presencia de cierta d e s o r g a n i z a c i ó n celular (fig.
p l á s m i c o s se tornan m e n o s p r e c i s o s . En u n a n e o p l a s i a intra- 11-2).
epitelial de e s p e s o r total, q u i z á no sea posible distinguir las
c a p a s celulares b a s a l , i n t e r m e d i a y superficial características.
L o s g r a d o s m á s altos de C I N tienden a c a r a c t e r i z a r s e p o r COLPOSCOPIA DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
m a y o r actividad m i t ó t i c a en las c a p a s s u p e r i o r e s . A m e d i d a ESCAMOSA DE ALTO GRADO (HSIL)
q u e a u m e n t a la actividad mitótica, las células basaloides s u s -
tituyen a las c é l u l a s n o r m a l e s en las c a p a s superficiales. E s m á s fácil e s t a b l e c e r q u e u n cuello u t e r i n o e s n o r m a l
o m u y a n o r m a l q u e d i f e r e n c i a r e n t r e los g r a d o s m e n o -
L a s c é l u l a s n o r m a l e s s o n d i p l o i d e s y el c o n d i l o m a a c u - res d e c a m b i o .
m i n a d o suele ser poliploide, pero las H S I L y los cánce-
res i n v a s o r e s s u e l e n ser a n e u p l o i d e s .
La alta s e n s i b i l i d a d y b a j a especificidad de la c o l p o s c o -
Las c é l u l a s n o r m a l e s son d i p l o i d e s y el c o n d i l o m a a c u m i - pia s e d e b e n c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d a u n a " e x a g e r a -
n a d o suele ser poliploide, p e r o las H S I L y los c á n c e r e s inva- c i ó n " d e lesiones d e g r a d o b a j o .
sores suelen ser a n e u p l o i d e s . A m e d i d a q u e se desarrolla
a n e u p l o i d i a , c o m i e n z a la actividad mitótica c e l u l a r a través Es m á s fácil diferenciar las lesiones de alto g r a d o del c u e -
de t o d a s las c a p a s del epitelio. Esta d e s o r g a n i z a c i ó n d e m o s - llo uterino de las de bajo g r a d o , q u e distinguir las l e s i o n e s de
trada en la replicación del D N A p u e d e originar múltiples m u - g r a d o bajo r e s p e c t o de signos n o r m a l e s o de un p r o c e s o infla-
taciones en la estructura g e n é t i c a , a l g u n a s de las c u a l e s sue- 75
m a t o r i o . En un metaancuisis q u e valoró el d e s e m p e ñ o de la
len activar o n c o g e n e s y r e d u n d a r en a v a n c e del p r o c e s o n e o - c o l p o s c o p i a , Mitchell et al. s e l e c c i o n a r o n artículos de I 9 6 0 a
74
plásico. 1996 q u e e s t u d i a r o n u n a p o b l a c i ó n d e p a c i e n t e s c o n citología
a n o r m a l y que se valoraron s u b s e c u e n t e m e n t e m e d i a n t e col-
En las lesiones aneuploides se observa atipia nuclear p o s c o p i a . El análisis d e m o s t r ó q u e la alta sensibilidad y baja
m á s n o t a b l e , m a y o r d e s o r g a n i z a c i ó n c e l u l a r y la p r e - especificidad de la c o l p o s c o p i a se d e b e n c o n m a y o r p r o b a b i -
s e n c i a d e figuras m i t ó t i c a s a n o r m a l e s . lidad a una " e x a g e r a c i ó n " de lesiones de g r a d o bajo. La e s -
pecificidad de la c o l p o s c o p i a m e j o r ó c u a n d o se e s t a b l e c i ó el
En varios estudios se c o m p a r a r o n las características histo- u m b r a l para distinguir lesiones de alto g r a d o y c á n c e r de anor-
lógicas con los niveles de ploidia y se e n c o n t r ó q u e las lesio- m a l i d a d e s m e n o s graves. Las relaciones d e p r o b a b i l i d a d m o s -
nes c e r v i c a l e s con c o n t e n i d o de D N A d i p l o i d e s o poliploides traron c a m b i o s m u c h o m á s altos entre las lesiones d e g r a d o s
suelen retener la p o l a r i d a d de la c a p a de células básales y bajo y alto que entre cuellos uterinos n o r m a l e s y lesiones de
74
c a r e c e r d e f i g u r a s m i t ó t i c a s a n o r m a l e s . P o r otra parte, e n g r a d o bajo. Los autores atribuyeron estas o b s e r v a c i o n e s al
las lesiones a n e u p l o i d e s se o b s e r v a atipia n u c l e a r m á s n o t a - h e c h o de q u e la atipia vascular es la característica de las lesio-
ble, m a y o r d e s o r g a n i z a c i ó n celular y la p r e s e n c i a de figuras nes de g r a d o m á s alto. En un estudio de H o p m a n et al., la
mitóticas a n o r m a l e s . La mejor c o r r e l a c i ó n histológica de la
a n e u p l o i d i a son las figuras mitóticas a n o r m a l e s , q u e suelen
74
existir e n las c a p a s superficiales del e p i t e l i o . A u n q u e u n a
lesión epitelial que muestra figuras m i t ó t i c a s a n o r m a l e s d e b e
clasificarse c o m o H S I L , las H S I L q u e c a r e c e n d e figuras
mitóticas a n o r m a l e s deben clasificarse a ú n c o m o C I N 2 o
C I N 3 si no existen otras características bien c o n o c i d a s de
lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o . A u n q u e la coilo-
citosis es una característica de las l e s i o n e s de g r a d o bajo,
a l g u n a s l e s i o n e s epiteliales c e r v i c a l e s d e alto g r a d o m o s t r a -
rán coilocitosis en las c a p a s superficiales p e r o a ú n deberían
clasificarse c o m o C I N de alto g r a d o si satisfacen los criterios
restantes para este ú l t i m o .
A fin de diferenciar u n a L S I L de la H S I L d e b e n utilizarse
las características histológicas s i g u i e n t e s :

1. D i s t r i b u c i ó n de células básales a n a p l á s i c a s
2. E x t e n s i ó n de la a n a p l a s i a
3 . G r a d o d e atipia nuclear
L o s g r a d o s m á s altos de C I N tienden a incluir las c a p a s
m á s superficiales del epitelio. C u a n d o están afectados u n o a
d o s tercios de éste, la lesión se clasifica c o m o C I N 2; si están
F i g . 1 1 - 2 . Biopsia de neoplasia intraepitelial cervical grado 3. El epitelio
tiene una perdida completa de la maduración de queratinocitos con apiña-
miento notable y orientación vertical de los núcleos. No hay virtualmente
maduración de las células epiteliales escamosas de la capa basal a la super-
ficial. Dentro de la submucosa hay inflamación crónica, superficial, leve.
 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado 275

c o n c o r d a n c i a entre o b s e r v a d o r e s y entre o b s e r v a c i o n e s de
u n a m i s m a p e r s o n a en la interpretación de i m á g e n e s c o l p o s -
76
c ó p i c a s de C I N 3 fue de 70 y 7 6 . 9 % , r e s p e c t i v a m e n t e .
E s t o s autores e n c o n t r a r o n t a m b i é n q u e era m á s fácil e s t a b l e -
cer q u e un c u e l l o uterino era n o r m a l o m u y a n o r m a l q u e
diferenciar entre g r a d o s m e n o r e s d e c a m b i o . Para e l c o l p o s c o -
pista q u e intenta identificar con c u i d a d o la e n f e r m e d a d de
alto g r a d o , estos d a t o s s o n t r a n q u i l i z a d o r e s . Ismail et al. e n -
contraron un a c u e r d o similar entre h i s t o p a t ó l o g o s en el d i a g -
7 7
nóstico de CIN 3 .

L a s lesiones c e r v i c a l e s d e a l t o g r a d o p u e d e n o b s e r v a r s e
en cualquier parte de la zona de transformación, pero
casi t o d a s s e e n c u e n t r a n c e r c a d e l a u n i ó n e s c a m o c i -
líndrica.

Si el c o l p o s c o p i s t a no r e c o n o c e la lesión c e n t r a l m e n o s
obvia pero más grave, c o m o puede ser el caso de una
lesión c o n m a r g e n i n t e r n o , l a b i o p s i a c o l p o s c ó p i c a p o -
dría s e r m a l d i r i g i d a y p o r ello d a r s e un t r a t a m i e n t o
inferior al n e c e s a r i o .
El t r a t a m i e n t o se basa en el g r a d o m á s alto de C I N q u e
existe, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de los otros g r a d o s de C I N
q u e p u e d a n existir. L a s lesiones c e r v i c a l e s d e alto g r a d o p u e -
den o b s e r v a r s e en c u a l q u i e r parte de la z o n a de transforma-
ción, p e r o casi todas se e n c u e n t r a n cerca de la unión e s c a m o c i -
líndrica. Se ha s u g e r i d o q u e C I N 2 o C I N 3 se inicia c o m o un
foco p e q u e ñ o de epitelio altamente displásico cerca de la u n i ó n
e s c a m o c i l í n d r i c a , tal vez en u n a z o n a de m e t a p l a s i a e s c a m o s a
78
i n m a d u r a , y al final se e x t i e n d e hacia la p e r i f e r i a . Las z o n a s
Fig. 1 1 - 3 . Lesión de alio grado grande, con un borde interno en el labio
anterior del cuello uterino. Obsérvese cómo cambia súbitamente el color de
la periferia geográfica hacia el orificio y adquiere un color blanquizco, más
denso. También existe mosaico burdo. La enfermedad se encuentra también
en el labio posterior del cuello uterino. Múltiples biopsias de sacabocado
revelaron neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.
n e s , color, p a t r ó n vascular y tinción de y o d o característicos.
C o l p o s c ó p i c a m e n t e , las lesiones de alto g r a d o se d i s t i n g u e n
p o r un c o n t o r n o de la superficie p l a n o o e l e v a d o , u n a forma
simétrica, un m a r g e n periférico r e c t o y un c o l o r b l a n c o ostión
mate. 7 9

de C I N de alto g r a d o t a m b i é n p u e d e n formarse en el b o r d e
p r o x i m a l del c a m p o de u n a lesión p r e e x i s t e n t e de g r a d o bajo.
L a d e t e c c i ó n d e una línea interna d e d e m a r c a c i ó n ( m a r g e n
interno) que s e p a r a una z o n a central de atipia c o l p o s c ó p i c a
i m p o r t a n t e d e u n c a m p o m u c h o m a y o r d e epitelio a c e t o b l a n c o
de g r a d o bajo, es un s i g n o s e g u r o de e n f e r m e d a d cervical de
79
alto g r a d o (fig. 1 1 - 3 ) . Esta o b s e r v a c i ó n d e s t a c a la estructura
centrípeta d e l a C I N , con u n c o m p o n e n t e m e n o s diferenciado,
de g r a d o m á s alto, u b i c a d o en la parte m á s central y la p o r c i ó n
m e j o r diferenciada, situada en la p e r i f e r i a . En general, la80
z o n a m á s a n o r m a l de u n a lesión será c o n t i g u a a la u n i ó n
e s c a m o c i l í n d r i c a . E s u n h e c h o i m p o r t a n t e , p o r q u e una lesión
g r a n d e p u e d e tener u n c a m b i o geográfico bastante notable
(pero de g r a d o bajo) en su m a r g e n periférico, p e r o incluir en
l a p a r t e c e n t r a l u n a l e s i ó n o m i n o s a d e alto g r a d o . S i e l
c o l p o s c o p i s t a no r e c o n o c e la lesión central m e n o s o b v i a p e r o
m á s grave, c o m o p u e d e ser e l c a s o d e u n a lesión c o n margen
interno, la b i o p s i a c o l p o s c ó p i c a p o d r í a ser mal dirigida y por
e l l o darse un t r a t a m i e n t o inferior al n e c e s a r i o .
C o l p o s c ó p i c a m e n t e , las l e s i o n e s d e a l t o g r a d o s e d i s t i n -
g u e n p o r un c o n t o r n o p l a n o o e l e v a d o de la superficie,
u n a f o r m a s i m é t r i c a , u n m a r g e n p e r i f é r i c o recto y u n
color blanco ostión mate.
La aplicación de á c i d o a c é t i c o al 3 a 5% a y u d a a d e l i n e a r
las características c o l p o s c ó p i c a s de C I N 2 y C I N 3. L o s datos
específicos de la e n f e r m e d a d de alto g r a d o i n c l u y e n m á r g e -
El t a m a ñ o de la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n y de la l e s i ó n ,
la i n t e n s i d a d del color, la p r e c i s i ó n de los m á r g e n e s , el
p a t r ó n v a s c u l a r y la p r e s e n c i a de m i c r o p a p i l a s c o m o
datos independientes, se correlacionaron altamente con
e l g r a d o h i s t o l ó g i c o . E l d a t o m á s i m p o r t a n t e fue l a v a -
riación en el color acetoblanco, con una razón de
m o m i o s d e 16; l a p r e s e n c i a d e v a s o s g r u e s o s , c o m p a r a -
da con la ausencia de vasos, mostró una razón de
m o m i o s de 10; la presencia de vasos finos, comparada
con la ausencia de vasos, tuvo una razón de m o m i o s de
1.6, y l a s lesiones g r a n d e s y m e d i a n a s t u v i e r o n r a z o n e s
de m o m i o s de 3.6 y 2, respectivamente.
D e b i d o a q u e los datos c o l p o s c ó p i c o s representan u n a g a m a
a m p l i a de c a m b i o m o r f o l ó g i c o , es difícil p r o n o s t i c a r el g r a d o
histológico a m e n o s q u e se utilicen criterios de g r a d u a c i ó n
específicos. Se e x a m i n ó en 8 9 6 m u j e r e s la relación entre los
datos d i a g n ó s t i c o s c o l p o s c ó p i c o s específicos y el g r a d o histo-
81
lógico de la l e s i ó n . L o s r e s u l t a d o s indicaron q u e el t a m a ñ o
de la z o n a de transformación y de la lesión, la intensidad del
color, la precisión de los m á r g e n e s , el patrón vascular y la
p r e s e n c i a d e m i c r o p a p i l a s c o m o datos i n d e p e n d i e n t e s , s e c o -
r e l a c i o n a r o n a l t a m e n t e c o n el g r a d o h i s t o l ó g i c o (P < 0 . 0 0 0 1 ) .
La p r o b a b i l i d a d de e n c o n t r a r un g r a d o h i s t o l ó g i c o m á s alto se
e s t i m ó en t é r m i n o s de razón de m o m i o s (odcls ratio, O R ) . La
variación en el color a c e t o b l a n c o fue el d a t o m á s i m p o r t a n t e .
 276 I CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepiteiial escamosa de alto grado

c o n una OR de 16 (CI de 9 5 % , 10 al 2 6 ) ; la p r e s e n c i a de vasos

g r u e s o s , c o m p a r a d a con la a u s e n c i a de vasos t u v o u n a OR
de 10 (Cl de 9 5 % ; 3.2 a 3.4); la presencia de vasos finos,
c o m p a r a d a c o n la a u s e n c i a de vasos tuvo u n a OR de 1.6 (CT,
1.1a 2.5). Las lesiones g r a n d e s y m e d i a n a s tuvieron una OR
de 3.6 y 2, r e s p e c t i v a m e n t e . L o s r e s u l t a d o s en este e s t u d i o
d e m o s t r a r o n que en 8 8 . 3 % de las mujeres se e n c o n t r ó c o r r e -
lación c o l p o s c ó p i c a a p r o x i m a d a c o n u n g r a d o h i s t o l ó g i c o
(véase el c a p í t u l o 9, referente al S i s t e m a de valoración c o l -
poscópica).

N o t o d a s las l e s i o n e s d e a l t o g r a d o m u e s t r a n p a t r o n e s
v a s c u l a r e s a n o r m a l e s , p o r l o cual l a a u s e n c i a d e v a s o s
n o i m p l i c a q u e l a lesión c a r e z c a d e i m p o r t a n c i a .

C u a n d o se observan c o n un filtro q u e elimina el rojo (filtro

verde) antes de aplicar á c i d o a c é t i c o al 3 a 5 % , las lesiones de
alto grado pueden mostrar " p a t r o n e s " (configuraciones) vascu-
lares a n o r m a l e s , c o m o m o s a i c o y p u n t e a d o (fig. 11-4). Estos
patrones p u e d e n d e s a p a r e c e r d e s p u é s de aplicar á c i d o a c é t i c o
al 3 a 5 % , d e b i d o a la c o n s t r i c c i ó n de v a s o s e s t r e c h o s p o r la
79
t u m e f a c c i ó n intensa del epitelio d i s p l á s i c o . No todas las
regiones d e alto g r a d o m u e s t r a n p a t r o n e s vasculares a n o r m a -
les, p o r lo cual la a u s e n c i a de vasos no implica que la lesión
c a r e z c a de i m p o r t a n c i a . De h e c h o , se observan con m a y o r
frecuencia patrones de p u n t e a d o y m o s a i c o en la C I N de gra-
do bajo.
La p r e s e n c i a o la a u s e n c i a de un p a t r ó n v a s c u l a r no son
d i a g n ó s t i c a s de lesiones de g r a d o a l t o o b a j o .
A m e d i d a q u e a u m e n t a el índice m e t a b ó l i c o d e n t r o de la
H S I L , la dilatación vascular resiste los efectos constrictores
de la tumefacción epitelial, lo cual da por resultado la persis-
Fig. 1 1 - 5 . Lesión intraepiteiial escamosa de grado bajo, periférica y de
márgenes irregulares, y lesión intraepiteiial escamosa de alto grado, central
y con punteado burdo en la p-'iie anterior, epitelio acetoblanco denso y
margen interno a las 3 a 5 h de: reloj. La biopsia reveló neoplasia intraepi-
teiial cervical de grado 2.
tencia de los p a t r o n e s de m o s a i c o o p u n t e a d o d e s p u é s de
la aplicación de ácido acético. No obstante, la presencia o la
ausencia de un patrón vascular no son diagnósticas de lesiones
de g r a d o alto o bajo. A m e d i d a q u e a u m e n t a la distancia inter-
capilar, los p a t r o n e s vasculares parecen m á s burdos y los vasos
pueden alcanzar una dilatación importante (figs. 11-5 y 11-6).
C o n f o r m e a u m e n t a la gravedad de la lesión, los vasos a n o r m a -
les p u e d e n transformarse en v a s o s atípicos, a m e d i d a q u e
c o m i e n z a n a desplazarse en sentido horizontal a través del
epitelio.

Se demostró que 20 % de pacientes menores de 35 años

c o n C I N 2 o C I N 3 c o m p r o b a d a tiene d a t o s c o l p o s c ó p i -
c o s triviales d e i m p o r t a n c i a d u d o s a . E l l o s e c o m p a r a
con 8 8 % de enfermas mayores de 35 años con CIN 2 o
C I N 3 q u e p r e s e n t a n d a t o s triviales. H a s t a 3 8 a 5 5 % d e
los c a s o s de C I N 2 o C I N 3 c o m p r o b a d a s p o d r í a n p a -
sarse por alto en mujeres de m a y o r edad.

S e d e m o s t r ó q u e 2 0 % d e pacientes m e n o r e s d e 3 5 a ñ o s
con C I N 2 o C I N 3 c o m p r o b a d a p r e s e n t a n d a t o s c o l p o s c ó p i -
c o s triviales d e i m p o r t a n c i a d u d o s a . Ello s e c o m p a r a c o n 8 8 %
de e n f e r m a s m a y o r e s de 35 a ñ o s con C I N 2 o C I N 3 q u e
82
presentan d a t o s t r i v i a l e s . E s t e estudio sugiere q u e la s e n s i -
bilidad de la c o l p o s c o p i a d i s m i n u y e y las lesiones c e r v i c a l e s
s e c o n s i d e r a n d e u n g r a d o m e n o r e n m u j e r e s d e m a y o r edad.
H a s t a 38 a 5 5 % de los c a s o s de C I N 2 o C I N 3 c o m p r o b a d a s
podrían p a s a r s e por alto en mujeres de m a y o r e d a d .

C u a n d o s e e x a m i n a una lesión d e a l t o g r a d o e s n e c e s a -
rio t e n e r c u i d a d o , p a r a n o d e s p r e n d e r p o r a b r a s i ó n e l
F i g . 1 1 - 4 . Ejemplo de examen con filtro verde, que muestra la acentuación
del mosaico.
epitelio d e l a superficie.

F i g . 1 1 - 6 . Lesión intraepiteiial escamosa de alto grado, grande, con mosaico
burdo, a las 10 a 11 del reloj.
Fig. 1 1 - 7 . Lesión intraepiteiial escamosa de alto grado: epitelio acetoblanco
denso en el labio anterior, que se excorió después de tocarlo con un aplica-
dor con punta de algodón.
CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepiteiial escamosa de alto grado 277
T Cuadro 11-2.
Datos colposcópicos en la neoplasia intraepiteiial
cervical de alto grado
Margen
Preciso y distinto
El margen interno posiblemente se
encuentra dentro de una lesión de grado
más bajo
Bordes arrollados o excoriados
Color
Blanco más denso que las lesiones de grado
bajo
Mate, no lustroso
La reacción acetoblanca tiende a permane-
cer más tiempo
Patrón vascular
Punteado o mosaico burdo
Distancia intercapilar más ancha
Mosaico con punteado central
(umbilicación)
Tinción con yodo
Rechazo del yodo
A m e d i d a q u e las lesiones cervicales se tornan m á s anor-
m a l e s , se aflojan los anclajes d e s m o s ó m i c o s y p e r m i t e n que
el epitelio e n f e r m o s u p r a y a c e n t e se d e s p r e n d a con m a y o r
facilidad d e l a m e m b r a n a basal. C o l p o s c ó p i c a m e n t e , e s t e
d e s p r e n d i m i e n t o epitelial s e p r e s e n t a c o m o u n m a r g e n arro-
llado o e x c o r i a d o (fig. 11-7). C u a n d o se e x a m i n a una lesión
de alto g r a d o es necesario tener c u i d a d o , para no d e s p r e n d e r
p o r a b r a s i ó n el e p i t e l i o de la superficie. En o c a s i o n e s es
suficiente la m a n i p u l a c i ó n c o n un a p l i c a d o r c o n punta de
a l g o d ó n con el solo objeto de o b s e r v a r mejor el cuello uteri-
no, para d e s p r e n d e r el epitelio. Si la m u e s t r a de b i o p s i a cer-
vical se envía a histopatología d e s p r e n d i d a de la m e m b r a -
na basal y el c s t r o m a s u b y a c e n t e , será i m p o s i b l e evaluar el
g r a d o de lesión o su carácter invasor, y c o n frecuencia origi-
nará el informe insatisfactorio de "displasia: i m p o s i b l e de
graduar".
En el c u a d r o 11-2 se r e s u m e n los datos c o l p o s c ó p i c o s de la
lesión intraepiteiial e s c a m o s a de alto g r a d o ( H S I L ) .
C u a n d o hay a l g u n a s o s p e c h a d e c á n c e r m i c r o i n v a s o r o
i n v a s o r e s n e c e s a r i o o b t e n e r u n n ú m e r o suficiente d e
muestras de biopsia.
C u a n d o hay a l g u n a s o s p e c h a de c á n c e r m i c r o i n v a s o r o
invasor es n e c e s a r i o obtener un n ú m e r o suficiente de m u e s -
tras de biopsia. Si el c o l p o s c o p i s t a sólo t o m a u n a muestra, es
m á s p r o b a b l e q u e p u e d a p a s a r s e por alto u n foco p e q u e ñ o d e
e n f e r m e d a d m i c r o i n v a s o r a . En la valoración de lesiones gran-
des c o m p l e j a s , de alto g r a d o , se r e c o m i e n d a n m ú l t i p l e s b i o p -
sias de s a c a b o c a d o .
 278 CAPÍTULO 11—-Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
.—
• E n t r e las m u j e r e s q u e se e s t u d i a n de m a n e r a a p r o p i a d a ,
C I N 2 o C I N 3 o el c á n c e r invasor c o m p r o b a d o h i s t o l ó -
g i c a m e n t e , son m u y infrecuentes d e s p u é s d e los 6 0 a ñ o s
d e edad.
• El índice a p r o x i m a d o de a v a n c e de L S I L a H S I L varía
de 10 a 2 0 % , el de C I N 2 de 3 0 % y el de C I N 3 de hasta
7 0 p o r ciento.
• No se s a b e con c e r t e z a si las lesiones de C I N 3 e v o l u c i o -
n a n a partir de lesiones de C I N 1 preexistentes o surgen
c o m o lesiones C I N 3 nuevas.
• La e n t i d a d h i s t o p a t o l ó g i c a d e n o m i n a d a L S I L consiste
en d o s tipos de lesiones que son b i o l ó g i c a m e n t e distin-
tas. U n a entidad es m o n o c l o n a l y conlleva los m i s m o s
tipos de H P V q u e se e n c u e n t r a n en la lesión intraepite-
lial e s c a m o s a de alto g r a d o . La otra es policlonal y guar-
da relación c o n otros tipos de H P V q u e no suelen a s o - \
ciarse c o n H S I L , y por lo general se r e c o n o c e c o m o
riesgo bajo.
• La g r a d u a c i ó n citológica sola no s i e m p r e s e ñ a l a con cer-
teza a las m u j e r e s q u e tienen p r e c u r s o r e s de c á n c e r cer-
vical de alto g r a d o histológico o e n f e r m e d a d invasora.
• La m a y o r parte de las C I N de alto g r a d o y el c á n c e r j
p u e d e n ocurrir en mujeres c o n a n o r m a l i d a d e s citológi-
cas m e n o r e s o con lesiones visibles en la p o r c i ó n infe-
rior del a p a r a t o genital.
I • En c o n j u n t o , la p r u e b a de H P V es m á s s e n s i b l e q u e la
del frotis de P a p a n i c o l a o u c o n v e n c i o n a l para detectar
lesiones de alto g r a d o y cáncer, p e r o es m e n o s específi-
ca.
i
i • Es p r o b a b l e q u e la H S I L surja c o m o un foco p e q u e ñ o
d e n t r o de u n a lesión de g r a d o m á s bajo que se e x t i e n d e \
g r a d u a l m e n t e y al final sustituye al tejido original infec-
I tado por papilomavirus humano (HPV).
1 • No se o b s e r v ó a v a n c e de la C I N en a u s e n c i a de positivi-
d a d a H P V con tipos de H P V de alto riesgo.
. .
I • Los tipos de H P V de alto riesgo y el t a b a q u i s m o actual
p o d r í a n ser sinérgicos para el d e s a r r o l l o de c a r c i n o g é n e -
sis c e r v i c a l . El r i e s g o de C I N de alto g r a d o a u m e n t a en
forma paralela con el t i e m p o de e x p o s i c i ó n y el n ú m e r o
d e a ñ o s d e t a b a q u i s m o . A l parecer, e l c o n s u m o d e m á s
de 20 cigarrillos al día i n c r e m e n t a el riesgo de C I N 2 y
C I N 3 en m u j e r e s q u e presentan a n o r m a l i d a d e s c i t o l ó g i -
i cas m e n o r e s .
i diano.
; • El t i p o 18 de p a p i l o m a v i r u s h u m a n o g u a r d a relación
c o n s t a n t e c o n a d e n o c a r c i n o m a s cervicales y c o n m e n o r
frecuencia con c a r c i n o m a s de c é l u l a s e s c a m o s a s invaso-
í res del cuello uterino. -i
| i
¡ • Hasta 1 4 % de m u j e r e s c i t o l ó g i c a m e n t e n o r m a l e s tienen
tipos o n c o g é n i c o s de HPV. C o m p a r a d a s con m u j e r e s n e - I
gativas a HPV, las pacientes positivas a D N A de H P V
tienen u n a p r o b a b i l i d a d 3.8 v e c e s m a y o r de p r e s e n t a r
L S I L y 12.7 veces m a y o r de desarrollar u n a lesión intra-
epitelial e s c a m o s a d e alto g r a d o .
• C a s i t o d a s las mujeres c o n H S I L t i e n e n tipos de H P V
o n c o g é n i c o s si se utiliza u n a p r u e b a de H P V precisa.
• La C I N de alto g r a d o se desarrolla p r o n t o en mujeres
c o n infección persistente p o r H P V de tipo 16.
• Las m u j e r e s j ó v e n e s q u e son positivas a H P V y e l i m i n a n
este virus d u r a n t e un p e r i o d o relativamente breve, tienen
un riesgo bajo de d e s a r r o l l a r e n f e r m e d a d i m p o r t a n t e .
Las q u e p e r m a n e c e n positivas a H P V p o r u n o s d o s a ñ o s
tienen un riesgo importante de p r e s e n t a r u n a lesión in-
traepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o .
• El índice de d e s a p a r i c i ó n de H P V a c i n c o a ñ o s es de 92
p o r ciento.
• En mujeres de m a y o r edad positivas a H P V es m á s pro-
b a b l e que persista H P V m á s d e seis m e s e s .
• A u n q u e los n ú c l e o s en una H S I L t i e n e n casi el m i s m o
t a m a ñ o q u e los q u e s e observan e n una L S I L , p a r e c e n
m a y o r e s p o r la d i s m i n u c i ó n de la z o n a c i t o p l á s m i c a .
• La coilocitosis, u n a característica celular de la L S I L , no
suele o b s e r v a r s e en H S I L , lo cual indica la a u s e n c i a de
u n a infección p o r H P V productiva.
i • A m e d i d a q u e el p r o c e s o d i s p l á s i c o a v a n z a , los d e s m o -
s o m a s ya no fijan c o n eficacia el epitelio a la m e m b r a n a
basal. C l í n i c a m e n t e , este p r o c e s o se refleja p o r la e x c o -
riación de los b o r d e s de lesiones de alto g r a d o .
i • Es m á s fácil e s t a b l e c e r q u e un cuello u t e r i n o es n o r m a l j
o m u y a n o r m a l q u e diferenciar entre g r a d o s m e n o r e s de
c a m b i o . La sensibilidad alta y especificidad baja de la
c o l p o s c o p i a se deben con m a y o r probabilidad a u n a "exa-
g e r a c i ó n " de lesiones de g r a d o bajo.
• Es p o s i b l e e n c o n t r a r lesiones de alto g r a d o en cualquier j
parte de la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n , p e r o casi t o d a s se j
o b s e r v a n cerca de la u n i ó n e s c a m o c i l í n d r i c a .
i • El t a m a ñ o de la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n y de la lesión, la
|
; intensidad del color, la precisión de los m á r g e n e s , el
patrón vascular y la p r e s e n c i a de m i c r o p a p i l a s son d a t o s
; independientes que se correlacionan altamente con el
g r a d o h i s t o l ó g i c o . La variación en el c o l o r a c e t o b l a n c o \
fue el d a t o m á s i m p o r t a n t e q u e se c o r r e l a c i o n ó c o n u n a ]
! H S I L , s e g u i d o de vasos b u r d o s , c o m p a r a d o s con la au-
i s e n c i a d e v a s o s , v a s o s finos e n c o m p a r a c i ó n c o n l a
| a u s e n c i a de vasos, y lesiones g r a n d e s y de t a m a ñ o m e -
: • La p r e s e n c i a o a u s e n c i a de un patrón vascular no es
:
d i a g n ó s t i c a de lesión de alto g r a d o o de g r a d o bajo.
i • Se d e m o s t r ó q u e 2 0 % de pacientes m e n o r e s de 35 a ñ o s j
c o n C I N 2 o C I N 3 c o m p r o b a d a presentan d a t o s c o l p o s - ;
c ó p i c o s triviales de i m p o r t a n c i a d u d o s a , c o m p a r a d o s c o n \
8 8 % de p a c i e n t e s m a y o r e s de 35 a ñ o s c o n C I N 2 o 3 q u e j
i tiene datos triviales.

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 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alio grado í 281

Estudio de caso 1 guntas

Datos clínicos
U n a m u j e r de 29 a ñ o s de edad, g r á v i d a II y p a r a II, t u v o un r e s u l t a d o de L S I L en frotis de P a p a n i c o l a o u d o s a ñ o s a n t e s ,
p e r o a p e n a s a h o r a se p r e s e n t a para valoración a la clínica de c o l p o s c o p i a . Es f u m a d o r a y tiene a n t e c e d e n t e de c l a m i d i a s i s .

Fig. 11-8
É s t e es su frotis de P a p a n i c o l a o u . ¿ Q u é o b s e r v a u s t e d ?

Fig. 1 1 - 8 .

Fig. 11-9
Ésta es u n a fotocolpografía del c u e l l o u t e r i n o d e s p u é s de
aplicar á c i d o a c é t i c o al 5 por ciento.

• ¿Es un e x a m e n a p r o p i a d o ?
• ¿ L o s signos son n o r m a l e s o a n o r m a l e s ?
• D e s c r i b a lo q u e ve.

Fig. 1 1 - 9 .

Fig. 11-10
De la posición de las 6 h del r e l o j , se o b t i e n e la m u e s t r a de
b i o p s i a q u e se ilustra en la figura 11-10.

• ¿ C u á l sería el d i a g n ó s t i c o h i s t o p a t o l ó g i c o ?
• C o n b a s e en su d i a g n ó s t i c o , ¿ q u é o p c i o n e s terapéuti-
cas serían a p r o p i a d a s p a r a esta p a c i e n t e ?

Fig. 1 1 - 1 0 .
282 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado

Estudio de caso puestas

Fig. 11-8
El p o r t a o b j e t o s r e p r e s e n t a un frotis de P a p a n i c o l a o u de
lesión intraepitelial e s c a m o s a d e alto g r a d o . H a y células
situadas al c e n t r o del c a m p o q u e son c o m p a t i b l e s con H S I L
con p l e o m o r f i s m o n u c l e a r m o d e r a d o e h i p e r c r o m a s i a de la
c r o m a t i n a nuclear.
Fig. 11-9
H a y u n a z o n a de epitelio a c e t o b l a n c o c e r c a del orificio,
q u e se e x t i e n d e d e n t r o del c o n d u c t o . Si no fuera p o s i b l e
observar la u n i ó n e s c a m o c i l í n d r i c a el e x a m e n sería no sa-
tisfactorio. C o n u n e s p é c u l o e n d o c e r v i c a l p u d o o b s e r v a r s e
q u e la u n i ó n e s c a m o c i l í n d r i c a se e x t i e n d e 1 cm d e n t r o del
orificio.
Fig. 11-10
La b i o p s i a d e m u e s t r a C I N 2 c o n coilocitosis. En la z o n a
p a r a b a s a l existe un a p i ñ a m i e n t o nuclear y las células d e n -
tro del epitelio carecen d e cierto g r a d o d e m a d u r a c i ó n ,
a u n q u e existe esta ú l t i m a en la m i t a d s u p e r i o r del epitelio.
A l g u n a s de las células cerca de la superficie muestran halos
p e r i n u c l e a r e s precisos c o n b i o n u c l e a c i ó n y características
de coilocitosis. El t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o c o n s i s t e en e x c i -
sión c o n asa o b i o p s i a en c o n o . No son a p r o p i a d a s la abla-
ción c o n láser ni la crioterapia, p o r q u e la e n f e r m e d a d se
e x t i e n d e m á s de 5 mm d e n t r o del orificio.

| Punto e s e n c i a l del caso 1

Si no es posible o b t e n e r un e x a m e n c o l p o s c ó p i c o apropia-
do o satisfactorio en c a s o de u n a citología de H S I L y u n a
lesión que se e x t i e n d e d e n t r o del c o n d u c t o e n d o c e r v i c a l ,
será n e c e s a r i o extirpar la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n ( b i o p s i a
en cono).
Estudio de caso Preguntas
Datos clínicos
En esta mujer de 25 a ñ o s de e d a d , g r á v i d a I y para I, la p r u e b a de P a p a n i c o l a o u m o s t r ó u n a lesión intraepitelial e s c a m o s a
de alto g r a d o . El a ñ o anterior se trató por excisión e l e c t r o q u i r ú r g i c a con asa de u n a lesión de C I N 3. En esa o c a s i ó n , fueron
positivos los m á r g e n e s de la m u e s t r a . Es s e x u a l m e n t e activa y utiliza c o n d ó n para el control natal. F u m a un p a q u e t e
(cajetilla) de cigarrillos al día.

Fig. 11-11
Esta es u n a fotocolpografía de su c u e l l o u t e r i n o d e s p u é s de
aplicar á c i d o a c é t i c o al 5 por ciento.

• ¿Se o b s e r v a p l e n a m e n t e la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n ?
• D e s c r i b a lo q u e ve.
• ¿ C u á l es el d i a g n ó s t i c o diferencial en esta lesión?

Fig. 1 1 - 1 1 .

Fig. 11-12
Biopsia de la lesión c o l p o s c ó p i c a m á s g r a v e .
a
¿ C u á l sería el d i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o ?
• ¿ C u á l es la etapa siguiente en la valoración de esta
paciente?

283
284 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado

Estudio de caso 2 espuestas

Fig. 11-11
No se o b s e r v a p o r c o m p l e t o la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n . El
epitelio e s c a m o s o ectocervical t e r m i n a en un r e b o r d e cir-
c u l a r súbito, característico de un cuello u t e r i n o tratado p r e -
v i a m e n t e . Hay epitelio a c e t o b l a n c o c o n u n p a t r ó n d e m o -
saico q u e s e o b s e r v a d e n t r o d e e s t e anillo e n d o c e r v i c a l .
L o s m o s a i c o s son de forma y t a m a ñ o irregular y a l g u n o s
tienen p u n t e a d o central. Ello s u g i e r e bastante u n a lesión
de alto g r a d o , p e r o d e b e c o n s i d e r a r s e la p o s i b i l i d a d de q u e
s e trate sólo d e m e t a p l a s i a e s c a m o s a i n m a d u r a .
Fig. 11-12
Se o b s e r v a u n a cripta e n d o c e r v i c a l . En la p o r c i ó n inferior
de la fotomicrografía, se ve epitelio c i l i n d r i c o n o r m a l c o n
n ú c l e o s situados en la b a s e y u n a disposición en " c e r c a de
e s t a c a s p u n t i a g u d a s " . P e r o en la porción s u p e r i o r de la
cripta, las células cilindricas se h a n sustituido p o r un e p i -
telio e s c a m o s o d i s p l á s i c o c u y o s n ú c l e o s están d e s o r d e n a -
d o s y llegan a la parte s u p e r i o r del epitelio. Se trata de una
lesión intraepitelial de alto g r a d o .
La c o l p o s c o p i a de la p a c i e n t e no fue satisfactoria y tie-
n e u n a lesión d e alto g r a d o r e c u r r e n t e . L a e n f e r m a necesita
u n a b i o p s i a en c o n o para t r a t a m i e n t o y a fin de excluir la
posibilidad d e u n a e n f e r m e d a d m á s a v a n z a d a e n e l c o n -
ducto endocervical.

Punto e s e n c i a l del caso 2

Es difícil distinguir entre m e t a p l a s i a i n m a d u r a y displasia
r e c u r r e n t e d e s p u é s del t r a t a m i e n t o para n e o p l a s i a intracer-
vical. C u a n d o existe a l g u n a d u d a , s i e m p r e está indicada
u n a biopsia.
Estudio de caso 3 reguntas
Datos clínicos
Esta mujer de 30 a ñ o s de edad, grávida 0 y para 0, tiene un frotis de P a p a n i c o l a o u que m u e s t r a u n a lesión intraepitelial
e s c a m o s a de g r a d o bajo. Lleva u n a v i d a sexual activa y utiliza c o n d ó n p a r a el control natal. H a s t a a h o r a ha t e n i d o c i n c o
parejas sexuales. F u m a d o s cajetillas de cigarrillos al día.

Figs. 11-13 y 11-14

La figura 11-13 es u n a fotocolpografía de su cuello u t e r i n o
después de la aplicación de ácido acético al 5 % . La figura
11-14 es u n a fotocolpografía de su c u e l l o u t e r i n o d e s p u é s
de la aplicación de y o d o de L u g o l .

• ¿ S e observa p l e n a m e n t e la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n ?
• D e s c r i b a lo q u e ve.
• ¿ C u á l es el sitio m á s a p r o p i a d o p a r a u n a b i o p s i a diri-
gida?

Fig. 1 1 - 1 3 .

Fig. 1 1 - 1 4 .

Fig. 11-15
Biopsia de la lesión c o l p o s c ó p i c a m á s grave
¿ C u á l sería el d i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o ?

Fig. 1 1 - 1 5 .

285
286 CAPÍTULO 1 1 — L e s i ó n intraepitelial escamosa de alto grado

wm
Estudio de caso 3 espuestas
Figs. 11-13 y 11-14 E s t e a s p e c t o d e "lesión d e n t r o d e l e s i ó n " s e d e n o m i n a
No se observa por completo la zona de transformación. La m a r g e n i n t e r n o y sugiere bastante u n a lesión de alto grado.
m a y o r p a r t e d e ésta está r e e m p l a z a d a p o r u n á r e a g r a n d e L a m u e s t r a d e b i o p s i a debe o b t e n e r s e d e esta z o n a . N o s e
d e epitelio a c e t o b l a n c o d e g r a d o bajo c o n u n b o r d e g e o - r e q u i e r e biopsia de la lesión e x t e r n a , y p u e d e ser e n g a ñ o s a .
gráfico irregular. En la figura 11-4 p u e d e o b s e r v a r s e lo
Fig. 11-15
anterior c o m o u n a z o n a v a r i e g a d a d e c a p t a c i ó n difusa d e
La b i o p s i a m u e s t r a un c a m b i o de e s p e s o r total, c o n nú-
y o d o . E l l o e s c o m p a t i b l e con C I N d e g r a d o bajo. Sin e m -
cleos d i s p l á s i c o s , h i p e r c r o m á t i c o s , d e s o r d e n a d o s . E s u n a
b a r g o , en la posición de las 7 h del reloj hay u n a placa de
lesión d e C I N 3 .
e p i t e l i o a c e t o b l a n c o de g r a d o m á s alto (fig. 11-13) q u e no
se tiñe en f o r m a c o m p l e t a c o n y o d o de L u g o l (fig. 11-14).

Punto e s e n c i a l del caso 3

U n a lesión d e n t r o de lesión ( m a r g e n interno) sugiere b a s -
tante u n a lesión d e alto g r a d o . L a biopsia d e b e o b t e n e r s e
de la lesión interna.
 Citología, colposcopia e histología de la neoplasia
intraepitelial cervical (CIN) de alto grado

A. La citología revela anormalidad de la célula epitelial escamosa: lesión intraepitelial de alto grado (HSIL). Este grupo de células epiteliales
displásicas muestra apiñamiento y superposición notables, con plcomorfismo nuclear moderado. Hay hipercromasia de la cromatina
nuclear y una figura mitótica anormal aparente en una célula.
B. Área de biopsia. Epitelio acetoblanco con punteado y un borde interno.
C. La histología revela CIN 3. El epitelio ha perdido por completo la maduración de queratinocitos, con apiñamiento notable y orientación
vertical de los núcleos. No hay virtualmente maduración de las células epiteliales escamosas de la capa basal a la superficial. Dentro de
la submucosa hay una leve inflamación crónica.
287
 Atlas de lesiones de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado

L á m i n a 1 1 - 1 . Área focal de epitelio acetoblanco denso en el labio posterior

del cuello uterino. En la biopsia se encontró neoplasia intraepitelial cervical
de grado 2.

escamocilíndrica a las 4 del reloj, por lo cual no se trata de un examen

satisfactorio. Aunque no existe enfermedad en el labio anterior, la zona de L á m i n a 1 1 - 4 . Lesión intraepitelial escamosa de alto grado, con epitelio
transformación es extensa, como lo indica la presencia de varios quistes acetoblanco denso, punteado ligero a las 12 del reloj y márgenes precisos,
nabolhianos. En esta imagen no se observa la unión escamocilíndrica.

288
 Lámina 11-6. Lesión de grado bajo con mosaico lino en el labio anterior y
otra de alto grado con mosaico burdo en el labio posterior. La biopsia a las
12 del reloj reveló neoplasia intraepitelial cervical de grado 1, y a las 5 del
reloj neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.

Lámina 11-5. Este cuello uterino tiene una zona de transformación grande
con metaplasia inmadura en la periferia y patrón de mosaico tenue, aunada
a una zona aceloblanca densa de epitelio en la parle central. Una muestra
obtenida a las 9 del reloj reveló metaplasia, en tanto que una tomada a las 4
del reloj mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.

Lámina 11-7. Área focal bien definida de epitelio aceloblanco a las 6 del Lámina 11-8. Epitelio aceloblanco denso en torno al orificio: se aprecia
reloj y, menos notoria, a las 12. La biopsia reveló neoplasia intraepitelial también moco. No es posible observar la unión cscamocilíndrica. La biopsia
cervical de grado 2. reveló neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.

289
L à m i n a 1 1 - 9 . Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo, periférica, con
márgenes geográficos y epitelio acetoblanco moderado, con una lesión
acctoblanca densa, central. No se observa la unión escamocilíndrica. La
biopsia periférica reveló neoplasia intraepitelial cervical de grado l, y
la biopsia central mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 2.
L á m i n a 1 1 - 1 1 . Lesión intraepitelial escamosa de alto grado con epitelio
acetoblanco denso y punteado burdo del cuello uterino posterior izquierdo.
No se observa la unión escamocilíndrica.
290
L á m i n a 1 1 - 1 0 . Se observa epitelio acetoblanco denso cerca del orificio
interno en la parte posterior, junto con un patrón de mosaico burdo. La
biopsia reveló neoplasia intraerUelial cervical de grado 3.
L á m i n a 1 1 - 1 2 . Epitelio acetoblanco que se extiende dentro del conducto y
se torna acetoblanco más denso, cerca del orificio. Es importante observar el
borde superior de la lesión porque la región más anormal de la misma suele
encontrarse en la unión escamocilíndrica. Las biopsias mostraron neoplasia
intraepitelial cervical de grado 2
 L á m i n a 1 1 - 1 4 . Lesión intraepitelial escamosa de alto grado con epitelio
L á m i n a 1 1 - 1 3 . Lesión de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2, del
acetoblanco denso y punteado burdo a las 2 del reloj.
labio anterior del cuello uterino.

L á m i n a 1 1 - 1 6 . La hiperqueraiosis después de cirugía con láser proporciona

L á m i n a 1 1 - 1 5 . Epitelio acetoblanco cerca del orificio en una paciente que a este cuello uterino su aspecto granuloso. Hay una zona bien circunscrita,
fue tratada con láser un año antes. Una biopsia obtenida a las 6 del reloj grande, de epitelio acetoblanco en la posición 9 a 12 del reloj que representa
reveló neoplasia intraepitelial cervical de grado 2. neoplasia intraepitelial cervical residual postratamiento.

291
L á m i n a 1 1 - 1 7 . Borde periférico bien delimitado de epitelio acetòblanco en L á m i n a 1 1 - 1 8 . Zona de transformación grande con epitelio acetoblanco
el labio posterior del cuello uterino. En la biopsia se encontró neoplasia moderado en la periferia y epitelio acetoblanco denso con patrón de mosaico
intraepitelial cervical de grado 3. burdo, principalmente a las 7 y las 11 del reloj. La biopsia reveló neoplasia
inlraepitelial cervical de grado 3.

L á m i n a 1 1 - 1 9 . Lesión de alto grado con epitelio acetoblanco denso y

mosaico burdo que se extiende dentro del conducto. No fue factible obser-
var los límites superiores de las lesiones y se sometió a la paciente a una
biopsia en cono. La histopatología fue de neoplasia intraepitelial cervical
de grado 3.

292
parte anterior y una zona acctoblanea más densa, central, a las 12 del reloj.
con punteado burdo. Una biopsia de la zona de punteado reveló neoplasia L á m i n a 1 1 - 2 1 . Lesión de allo grado, grande, con epitelio aceloblanco den-
intraepilelial cervical de grado 2. S 0 ) s ¡ vasos y un examen deficiente.
n

293

CAPITULO
Cáncer cervical escamoso:
invasión y microinvasión
INCIDENCIA
D e s d e c o m i e n z o s del d e c e n i o d e 1 9 6 0 , d e c l i n ó 8 7 % l a
incidencia de cáncer cervical en Estados Unidos.
En g r a n p a r t e del m u n d o el c á n c e r cervical es aún el d i a g -
nóstico de c á n c e r m á s frecuente en m u j e r e s . S ó l o en n a c i o n e s
c o n s i s t e m a s d e atención d e l a salud q u e tienen f u n c i o n a n d o
p r o g r a m a s de d e t e c c i ó n y t r a t a m i e n t o de lesiones p r e i n v a s o -
ras es s u s t a n c i a l m e n t e m á s baja la i n c i d e n c i a de c á n c e r c e r v i -
cal. D e s d e c o m i e n z o s del d e c e n i o d e 1960. d e c l i n ó 8 7 % l a
1
incidencia de c á n c e r c e r v i c a l en Estados U n i d o s . A u n q u e las
r a z o n e s de esta d i s m i n u c i ó n de la m o r t a l i d a d son c o m p l e j a s ,
la t e n d e n c i a ha s e g u i d o c l a r a m e n t e la a c e p t a c i ó n m á s a m p l i a
de la s e l e c c i ó n c o n frotis de P a p a n i c o l a o u para identificar
p a c i e n t e s con e n f e r m e d a d preinvasora s u s c e p t i b l e de tratarse.
En 1998 se registró en E s t a d o s U n i d o s un total de 13 7 0 0
d i a g n ó s t i c o s n u e v o s de c á n c e r cervical y 4 9 0 0 m u e r t e s p o r
2
esta a f e c c i ó n .
VALORACIÓN C0LP0SC0PICA DE LESIONES
INVASORAS Y MICROINVASOR AS
C u a n d o se identifica u n a lesión visible en el c u e l l o uterino, o
se d i a g n o s t i c a u n a lesión intraepitelial e s c a m o s a en un frotis
de P a p a n i c o l a o u , se justifica una i n s p e c c i ó n visual y c o l p o s -
c ó p i c a del c u e l l o uterino y la v a g i n a c o n b i o p s i a dirigida,
valoración e n d o c e r v i c a l con l e g r a d o o c e p i l l a d o p a r a c i t o l o -
gía, y un e x a m e n g i n e c o l ó g i c o b i m a n u a l . M u c h o s a u t o r e s han
i n t e n t a d o diferenciar el a s p e c t o c o l p o s c ó p i c o de la n e o p l a s i a
cervical p r e i n v a s o r a del c a r c i n o m a cervical m i c r o i n v a s o r o
invasor. - 4 5 o b s e r v a c i o n e s entre 2 3 c o l p o s c o p i s t a s c o n e x p e r i e n c i a . " E s -
La ausencia de signos colposcópicos anormales no siem-
pre i n d i c a falta d e e n f e r m e d a d c e r v i c a l .
La p r e m i s a en q u e se b a s a la c o l p o s c o p i a es q u e las l e s i o -
nes displásicas y los c á n c e r e s tienen u n a m o r f o l o g í a v i s u a l -
m e n t e precisa q u e tal vez r e c o n o z c a un c o l p o s c o p i s t a hábil.
L o s d a t o s c o l p o s c ó p i c o s a n o r m a l e s q u e indican c a r c i n o m a
cervical m i c r o i n v a s o r e invasor son similares a los q u e se
d e s c r i b i e r o n en c a p í t u l o s previos r e s p e c t o a la neoplasia cer-
• R. Kevin Reynolds
Kelly J. Mañanan
vical preinvasora. A u n q u e c o n frecuencia s e s u p o n e q u e los
c a r c i n o m a s c e r v i c a l e s m i c r o i n v a s o r e invasor m u e s t r a n de
m a n e r a p r o g r e s i v a m á s datos a n o r m a l e s e n u n c o n t i n u o q u e
se inicia con la e n f e r m e d a d preinvasora, las p r u e b a s p u b l i c a -
das n o a p o y a n esta s u p o s i c i ó n . Las lesiones m á s g r a v e s n o
s i e m p r e m u e s t r a n los s i g n o s c o l p o s c ó p i c o s m á s a n o r m a l e s .
A s i m i s m o , l a a u s e n c i a d e datos c o l p o s c ó p i c o s a n o r m a l e s n o
s i e m p r e i n d i c a falta d e p a t o l o g í a c e r v i c a l .
P u e d e ser difícil d e t e c t a r c o l p o s c ó p i c a m e n t e una e n f e r m e -
d a d m i c r o i n v a s o r a o invasora. A u n q u e m u c h o s autores seña-
lan q u e la c o l p o s c o p i a es útil para d e t e c t a r la e n f e r m e d a d
invasora t e m p r a n a , e s o s m i s m o s autores a l u d e n a un impor-
tante p r o b l e m a de falta de precisión del d i a g n ó s t i c o c o l p o s c ó -
6 7
p i c o . - En u n a revisión retrospectiva de 180 p a c i e n t e s c o n
c a r c i n o m a de c é l u l a s e s c a m o s a s m i c r o i n v a s o r e invasor o c u l -
to del cuello u t e r i n o . B e n e d e t definió el índice de precisión de
la c o l p o s c o p i a c o m o el porcentaje de p a c i e n t e s c o n un exa-
m e n c o l p o s c ó p i c o satisfactorio en q u i e n e s se e s t a b l e c i ó un
7
d i a g n ó s t i c o c o n e c t o con b a s e e n este p r o c e d i m i e n t o . E n esta
serie, sólo e n 7 3 % d e las o c a s i o n e s s e identificó c o r r e c t a m e n -
te q u e las p a c i e n t e s tenían c a r c i n o m a microinvasor. Las en-
fermas c o n c a r c i n o m a d e c é l u l a s e s c a m o s a s invasor o c u l t o
del cuello u t e r i n o se d e t e c t a r o n c o n un índice de p r e c i s i ó n de
8 7 % . E n u n e s t u d i o s i m i l a r b a s a d o e n l a p o b l a c i ó n general d e
61 p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d m i c r o i n v a s o r a , Paraskevaidis et
s
al. p u b l i c a r o n u n a sensibilidad c o l p o s c ó p i c a d e sólo 5 0 % .
H o p m a n et al., en una revisión de la bibliografía pertinente,
o b s e r v a r o n q u e c e r c a d e 5 0 % d e ios c a s o s d e e n f e r m e d a d
m i c r o i n v a s o r a s e p a s a r o n p o r alto c o n u n a valoración c o l p o s -
9
c ó p i c a . En un i n f o r m e , el d i a g n ó s t i c o m e n o r de c a r c i n o m a
10
m i c r o i n v a s o r fue d e 1 0 0 % c o n e l e x a m e n c o l p o s c ó p i c o .
H o p m a n e t al. t a m b i é n e n c o n t r a r o n a c u e r d o entre o b s e r v a d o -
res en c u a n t o a la i m p r e s i ó n c o l p o s c ó p i c a en casi 5 0 % de las
tos e s t u d i o s d e s t a c a n las l i m i t a c i o n e s de la valoración c o l p o s -
c ó p i c a en la d e t e c c i ó n de l e s i o n e s m i c r o i n v a s o r a s e invasoras.
Con el e x a m e n colposcópico es posible pasar p o r alto
a l r e d e d o r d e 5 0 % d e los c a s o s d e c a r c i n o m a m i c r o i n -
vasor.
D i v e r s a s p u b l i c a c i o n e s indican q u e varios s i g n o s c o l p o s -
cópicos anormales guardan relación con cáncer cervical
m i c r o i n v a s o r e invasor; p o r e j e m p l o , v a s o s atípicos, n e c r o s i s ,
295
 296 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasion
F i g . 1 2 - 1 . Cáncer con masa cervical y presencia de vasos atípicos grandes.
ulceración y m a s a exofítica (figs. 1 2 - 1 , 12-2, 12-3 y 12-4).
C o m o s e c o m e n t ó e n capítulos previos, m u c h o s datos c o l p o s -
c ó p i c o s a n o r m a l e s t a m b i é n g u a r d a n relación c o n neoplasia
intraepitelial; por e j e m p l o , e p i t e l i o a c e t o b l a n c o . p u n t e a d o ,
m o s a i c o , vasos atípicos y q u e r a t o s i s . A l g u n o s s i g n o s c o l p o s -
c ó p i c o s , c o m o friabilidad p o c o c o m ú n , necrosis, u l c e r a c i ó n y
m a s a exofítica, t a m b i é n p u e d e n relacionarse con trastornos
F i g . 1 2 - 2 . bjemplo de necrosis y aspecto amarillo del epitelio cervical.
F i g . 1 2 - 3 . Cáncer grande con ulceración del labio anterior del cuello uteri-
no; amarillo en su total: '.ad, aspecto necròtico, y friabilidad.
b e n i g n o s c o m o infecciones y t r a u m a t i s m o s . L o s vasos atípi-
cos son capilares de la superficie que tienen c o n f i g u r a c i o n e s
p o c o c o m u n e s , c o m o asas e n horquilla, ramificación a n o r m a l ,
en c o m a , e x p l o s i o n e s estelares y s a c a c o r c h o s . L o s q u i s t e s
n a b o t h i a n o s suelen t e n e r v a s c u l a r i d a d superficial, p e r o e s
posible distinguirlos de c o n f i g u r a c i o n e s o " p a t r o n e s " vascu-
lares atípicos, por la i m a g e n n o r m a l de arborización vascular
y el c o n t o r n o hemisférico característico del quiste (figs. 12-5 y
12-6). La necrosis del tejido n e o p l á s i c o p u e d e o b s e r v a r s e p o r
u n c a m b i o d e color q u e d a p o r r e s u l t a d o u n a s p e c t o a m a r i l l o
c a n e l a , a m e n u d o a c o m p a ñ a d o de friabilidad (fig. 12-7). Las
lesiones invasoras p u e d e n m o s t r a r c r e c i m i e n t o endofítico, q u e
c o n d u c e a u l c e r a c i ó n , o exofítico, q u e o r i g i n a u n a m a s a de
forma irregular q u e sobresale de la superficie cervical.
M u c h o s autores señalan una c o n s t e l a c i ó n de e s t o s datos
q u e p u e d e n ser m á s indicativos d e e n f e r m e d a d microinvasora
o invasora. S u g i m o r i et al., en u n a revisión de 46 c a s o s de
c a r c i n o m a microinvasor e invasor, señalaron lesiones eleva-
d a s , g r u e s a s , d e color b l a n c o , c o n b o r d e s m u y bien delimita-
dos, en 8 5 % de pacientes con enfermedad microinvasora, en
tanto q u e sólo s e o b s e r v a r o n e n 4 1 % d e las mujeres c o n car-
c i n o m a in situ.^ S u g i m o r i et al. d e m o s t r a r o n q u e c u a n d o se
observaban m o s a i c o , p u n t e a d o y epitelio a c e t o b l a n c o , era m á s
probable un c a r c i n o m a m i c r o i n v a s o r si la lesión incluía la
c i r c u n f e r e n c i a del orificio e x t e r n o y e s t a b a d e l i m i t a d a c o n
m a y o r precisión. O t r o s estudios n o c o n f i r m a r o n e s t a s obser-
1 2 1 3
vaciones. L i u e t al. señalaron que 4 0 % d e p a c i e n t e s c o n
c á n c e r microinvasor m o s t r a r o n m o s a i c o , p u n t e a d o y epitelio
a c e t o b l a n c o : s e e n c o n t r ó que 3 7 % sólo tenían d o s d e estas
a n o r m a l i d a d e s ; 1 8 % una, y 5% no tuvieron d a t o s c o l p o s c ó p i -
?
c o s a n o r m a l e s e n l o a b s o l u t o . E n u n a revisión retrospectiva
de 2 2 8 p a c i e n t e s , N o d a valoró la c a p a c i d a d de la c o l p o s c o p i a
para diferenciar entre displasia, c a r c i n o m a in situ y c a r c i n o -
4
m a m i c r o i n v a s o r . E n 2 5 % d e las pacientes con e n f e r m e d a d
 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión 297

F i g . 1 2 - 5 . Vasos en arborización y quistes nabothianos normales.

p a c i e n t e c o n m e n o s de 3 mm de invasión, p e r o se o b s e r v a r o n
1 3
en todas las e n f e r m a s c o n invasión de 3 a 5 m m . U n a expli-
c a c i ó n q u e se ha p r o p u e s t o para la a u s e n c i a de vasos atípicos
en la e n f e r m e d a d m i c r o i n v a s o r a es q u e q u i z á no se requiera
5

F i g . 1 2 - 4 . Masa fungoide, grande, en el labio posterior del cuello uterino
con epitelio aceloblanco denso y vasos atípicos. Imagen proporcionada por
el Dr. Vesna Kesic.
n e o v a s c u l a r i z a c i ó n para el d e s a r r o l l o de lesiones pequeñas."
Follarían s e ñ a l ó q u e los t u m o r e s de hasta 2 a 3 mm de d i á m e -
tro p u e d e n sobrevivir p o r s i m p l e difusión, sin requerir a n g i o -
5
«énesis.'

m i c r o i n v a s o r a las lesiones m o s t r a b a n un patrón en m o s a i c o ,

e n 1 4 % d e p u n t e a d o , e n 2 5 % epitelio a c e t o b l a n c o y e n 5 0 %
q u e r a t o s i s . La tríada de m o s a i c o , p u n t e a d o y e p i t e l i o a c e t o -
b l a n c o se o b s e r v ó en cerca de 2 0 % de las pacientes c o n car-
c i n o m a microinvasor. Paraskevaidis e t al. p u b l i c a r o n q u e 3 4 %
de mujeres c o n e n f e r m e d a d m i c r o i n v a s o r a no tuvieron m a n i -
8
festaciones c o l p o s c ó p i c a s a n o r m a l e s .

L a f r e c u e n c i a d e o b s e r v a c i ó n d e vasos atípicos a u m e n -
ta a m e d i d a q u e se i n c r e m e n t a la p r o f u n d i d a d de la
invasión.

D e s d e h a c e m u c h o t i e m p o s e p e n s a b a q u e e l signo c o l p o s -
c ó p i c o p a t o g n o m ó n i c o de e n f e r m e d a d m i c r o i n v a s o r a o inva-
9
s o r a es la p r e s e n c i a de vasos a t í p i c o s . Koller d e s c r i b i ó por
p r i m e r a vez los v a s o s atípicos c o m o aquéllos q u e son d o s a
d i e z v e c e s m á s a n c h o s q u e los capilares n o r m a l e s y c u y a
14
a n c h u r a , f o r m a y t r a y e c t o son i r r e g u l a r e s . A l g u n o s autores
h a n s e ñ a l a d o la p r e s e n c i a de v a s o s a t í p i c o s en el c á n c e r
m i c r o i n v a s o r en c u a l q u i e r cifra e n t r e 0 y casi 8 0 % de las
pacientes. Varios autores publicaron que la frecuencia de vasos
a t í p i c o s a u m e n t ó c o n l a p r o f u n d i d a d c r e c i e n t e d e l a in-
4 3 9
vasión. - - Liu et al. s e ñ a l a r o n q u e 3 2 % de pacientes con
invasión m e n o r de 3 mm de p r o f u n d i d a d tenía vasos atípicos,
en t a n t o q u e e s t o s ú l t i m o s se o b s e r v a r o n en 1 0 0 % de enfer-
5
F i g . 1 2 - 6 . Vasos atípicos sin ramificación en la superficie de una masa
m a s c o n invasión de 3 a 5 m m . En la p u b l i c a c i ó n de Van M e i r aceloblanca elevada en el labio posterior del cuello uterino. También hay
et al., los autores no e n c o n t r a r o n v a s o s atípicos en n i n g u n a dos quistes nabothianos a las 12 del reloj.
 298 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión
F i g . 1 2 - 7 . Cáncer con necrosis, friabilidad y aspecto amarillo difuso.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
DE BIOPSIA ADICIONALES
Si la b i o p s i a c o n g u í a c o l p o s c ó p i c a revela u n a lesión
que invade m á s de 5 mm abajo de la m e m b r a n a basal,
no se requieren m á s datos histológicos para asignar la
etapa.
D e s p u é s d e l a valoración c o l p o s c ó p i c a m e d i a n t e b i o p s i a s
directas, q u i z á se r e q u i e r a material de b i o p s i a adicional para
identificar c o n precisión la etapa de la lesión cervical. Si la
b i o p s i a con g u í a c o l p o s c ó p i c a revela una lesión q u e invade
m á s de 5 mm abajo de la m e m b r a n a basal, no se requieren
m á s d a t o s h i s t o l ó g i c o s para a s i g n a r la e t a p a de la lesión.
C u a n d o se detecta u n a invasión de 5 mm o m e n o s abajo de
la m e m b r a n a basal, se requiere una valoración c o m p l e t a de la
p o r c i ó n vaginal del cuello u t e r i n o para descartar la presencia
de una invasión más profunda. El tratamiento mediante
c o n i z a c i ó n d e b e r e s e r v a r s e para casos e s p e c i a l e s q u e s e c o -
m e n t a n en m a y o r detalle m á s a d e l a n t e en el p r e s e n t e c a p í t u l o .
U n a v e z q u e s e c o m p r u e b a l a invasión, s i e m p r e está c o n t r a i n -
d i c a d a la t e r a p é u t i c a a b l a t i v a , c o m o el c r i o c a u t e r i o o la
fotoablación c o n láser d e C 0 . 2 Carcinoma endomctrioide
HISTOPATOLOGÍA
L a A m e r i c a n Joint C o m m i s s i o n o n C á n c e r ( A J C C ) , e n c o o p e -
ración c o n el A m e r i c a n C o l l e g e of S u r g e o n s y la A m e r i c a n
C á n c e r Society, p r o p u s i e r o n la a d o p c i ó n universal del siste-
ma de la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l de la S a l u d ( O M S ) d e n o m i -
n a d o Clasificación H i s t o l ó g i c a Internacional d e T u m o r e s (en
1 7
inglés. International Histological Classification of T u m o r s ) .
La clasificación de la A J C C de los tipos de c á n c e r cervical se
divide e n tres c a t e g o r í a s m a y o r e s : c a r c i n o m a e s c a m o s o , a d e -
n o c a r c i n o m a y otras v a r i e d a d e s ( c u a d r o 12-1). L o s tipos e s -
c a m o s o s se dividen en g r u p o s preinvasor e invasor y la cate-
goría invasora p u e d e subdividirse a d e m á s en tipos queratini-
z a n t e , no q u e r a t i n i z a n t e y v e r r u c o s o . El c a r c i n o m a e s c a m o s o
o r i g i n a p o r lo m e n o s 7 5 % de los c á n c e r e s c e r v i c a l e s , y se
1
analiza m á s adelante en el presente c a p í t u l o . El a d e n o c a r c i -
n o m a se e x p o n d r á en el c a p í t u l o 13.
El c á n c e r cervical e s c a m o s o invasor suele estar c o m p u e s t o
d e nidos c o m p a c t o s d e células e s c a m o s a s neoplásicas q u e
invaden el e s t r o m a subepitelial. Varían a m p l i a m e n t e el t a m a -
ño, la f o r m a y el g r a d o de q u e r a t i n i z a c i ó n . En la a c t u a l i d a d se
utilizan p o r lo m e n o s d o s s i s t e m a s para g r a d u a r el c a r c i n o m a
e s c a m o s o . El s i s t e m a A J C C define los g r a d o s c o m o bien di-
f e r e n c i a d o ( G l ) , m o d e r a d a m e n t e diferenciado ( G 2 ) , mal dife-
1 7
r e n c i a d o (G3) o indiferenciado ( G 4 ) . P o r r a z o n e s p r á c t i c a s ,
se utiliza m á s a m p l i a m e n t e el a n t i g u o sistema de g r a d u a c i ó n
m o r f o l ó g i c a p r o p u e s t o por R e a g a n y N g . U t i l i z a n d o la n o -
m e n c l a t u r a de R e a g a n y Ñ g , el c a r c i n o m a bien d i f e r e n c i a d o
s e d e n o m i n a t i p o q u e r a t i n i z a n t e d e c é l u l a s g r a n d e s , e n tan-
to q u e el c a r c i n o m a m o d e r a d a m e n t e d i f e r e n c i a d o se define
c o m o tipo no q u e r a t i n i z a n t e de células g r a n d e s y los t u m o r e s
m a l d i f e r e n c i a d o s s e d e n o m i n a n tipo n o q u e r a t i n i z a n t e d e
18
c é l u l a s p e q u e ñ a s . E s t a s últimas neoplasias son d e origen
e s c a m o s o y distintas de los t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n e s de célu-
las p e q u e ñ a s . C u a n d o p r e d o m i n a n células p e q u e ñ a s en un
tumor, el análisis i n m u n o h i s t o q u í m i c o a y u d a a e s t a b l e c e r el
t i p o c o r r e c t o d e célula.
E n e l c a r c i n o m a e s c a m o s o bien d i f e r e n c i a d o del c u e l l o
uterino, la característica m á s relevante es la presen-
cia d e q u e r a t i n a , q u e s e d e p o s i t a c o n f r e c u e n c i a e n
perlas de queratina.
T Cuadro 12-1.
Clasificación de la AJCC de la histopatología del cáncer cervical
Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3
Carcinoma de células escamosas in situ
Carcinoma de células escamosas
Invasor
Queratinizante
No queratinizante
Verrucoso
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma
Carcinoma invasor
Carcinoma endocervical
Carcinoma de células claras
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma adenoide quístico
Carcinoma de células pequeñas (neuroendocrine)
Carcinoma indiferenciado
AJCC. American Joint Committee on Cancer.
Datos dc Fleming II), Cooper JS. Henson DE. et al (eds): AJCC Cancer Staging
Handbook, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión
F i g . 1 2 - 8 . Perlas de queratina que demuestran espirales concéntricas, eosi-
nofílicas, rodeadas por nidos epiteliales.
En el c a r c i n o m a e s c a m o s o del cuello uterino, bien diferen-
c i a d o , la característica m á s relevante es la presencia de q u e r a -
tina, q u e se d e p o s i t a con frecuencia en p e r l a s de q u e r a t i n a que
son espirales eosinofílicas c o n c é n t r i c a s r o d e a d a s p o r n i d o s
epiteliales (fig. 12-8). L a s células del c a r c i n o m a e s c a m o s o
bien d i f e r e n c i a d o suelen ser de f o r m a oval o p o l i g o n a l y tie-
nen p u e n t e s intercelulares p r e c i s o s . L o s n ú c l e o s suelen ser
119
g r a n d e s , h i p c r c r o m á t i c o s y de forma i r r e g u l a r .
Las células y los n ú c l e o s de t u m o r e s m o d e r a d a m e n t e dife-
r e n c i a d o s son m á s p l c o m o r f o s y las figuras mitóticas m á s
frecuentes. L o s b o r d e s c e l u l a r e s y los p u e n t e s intercelulares
son m e n o s p r e c i s o s . A m e n u d o , existen d i s q u e r a t o s i s y for-
m a c i ó n de q u e r a t i n a i n t r a c e l u l a r a n o r m a l , p e r o es rara la
f o r m a c i ó n de perlas de q u e r a t i n a (fig. 12-9).
L o s c a r c i n o m a s m a l diferenciados s e caracterizan p o r nú-
cleos irregulares, g r a n d e s ; figuras m i t ó t i c a s frecuentes; c i t o -
p l a s m a m í n i m o y zonas de n e c r o s i s . Las células p u e d e n ser de
forma oval o fusiforme. No existe f o r m a c i ó n de q u e r a t i n a o es
rara. El d i a g n ó s t i c o diferencial de células c o n estas c a r a c t e -
rísticas incluye los tipos de t u m o r n e u r o e n d o c r i n o de células
F i g . 1 2 - 9 . Carcinoma no queratinizante de células grandes.
299
p e q u e ñ a s y el s a r c o m a . A fin de llegar al d i a g n ó s t i c o c o r r e c t o ,
1 19
q u i z á s e r e q u i e r a análisis i n m u n o h i s t o q u í m i c o . -
La p r e s e n c i a de invasión del e s p a c i o linfovascular (lymho-
vascular space invasión, LVSI) tiene un i m p o r t a n t e efecto en
la p l a n e a c i ó n del t r a t a m i e n t o y el p r o n ó s t i c o , c o m o se c o m e n -
t a m á s a d e l a n t e e n este c a p í t u l o . L a L V S I s e d i a g n o s t i c a c u a n -
do se d e t e c t a n células m a l i g n a s en una luz q u e está revestida
de c é l u l a s e n d o t e l i a l e s (fig. 12-10). El d i a g n ó s t i c o diferencial
c o m p r e n d e artificios en el p r o c e s a m i e n t o del tejido, en el cual
la retracción hística d u r a n t e la fijación c a u s a u n a luz a p a r e n -
1
te. A diferencia de la LVSI v e r d a d e r a , no se o b s e r v a r á un
tapiz de células endoteliales en el b o r d e de la luz.
P u e d e ser difícil diferenciar entre lesiones displásicas y
m i c r o i n v a s o r a s , ante t o d o si la m u e s t r a de b i o p s i a se cortó
t a n g e n c i a l m e n t e . C u a n d o el c a r c i n o m a e s c a m o s o invade al
p r i n c i p i o la m e m b r a n a basal, las c é l u l a s e s c a m o s a s invasoras
p a r e c e n mejor diferenciadas q u e las epiteliales displásicas
a d y a c e n t e s . L a s características incluyen células m á s g r a n d e s ,
c o n c i t o p l a s m a eosinofílico a b u n d a n t e y f o r m a c i ó n ocasional
de perlas de queratina. El b o r d e guía del foco invasor a p a r e c e
r a s g a d o , con células n e o p l á s i c a s q u e p a r e c e n dispersarse del
1 , 2 0
epitelio hacia el e s t r o m a . C o n frecuencia se o b s e r v a en el
sitio d e invasión u n a ^ a c c i ó n inflamatoria a g u d a local nota-
ble. Por c o n v e n c i ó n , la profundidad de invasión del e s t r o m a
s e m i d e e n s e n t i d o p e r p e n d i c u l a r d e s d e l a m e m b r a n a basal
m á s c e r c a n a hasta la b a s e de la lesión (fig. 12-11). Si no
resulta evidente el sitio de origen del tumor, se m i d e la p r o -
fundidad d e s d e la m e m b r a n a basal del epitelio superficial m á s
c e r c a n o . C u a n d o el foco invasor surge de la b a s e de u n a glán-
dula, la profundidad se m i d e d e s d e el sitio de origen del foco
invasor hasta la porción m á s profunda de la lesión invasora.
U n a variante p o c o c o m ú n del c a r c i n o m a cervical e s c a m o -
so es el c a r c i n o m a v e r r u c o s o . E s t e t u m o r suele r e l a c i o n a r s e
c o n p a p i l o m a v i r u s h u m a n o ( H P V ) de tipo 6 y es de a s p e c t o
p a p i l a r y con frecuencia se c o n f u n d e c l í n i c a m e n t e c o n un
2 1 2 2
condiloma g i g a n t e . E l t u m o r e s d e n a t u r a l e z a exofítica.
L a s características m i c r o s c ó p i c a s c o m p r e n d e n células d e a s -
p e c t o i n n o c u o , c o n un índice m i t ó t i c o bajo y u n a superficie
o n d u l a n t e (fig. 12-12). No existen n ú c l e o s fibrovasculares en
F i g . 1 2 - 1 0 . Histología que demuestra invasión del espacio linfovascular.
300 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión
Fig. 1 2 - 1 1 . Microinvasión.
la estructura papilar del tumor, lo que p r o p o r c i o n a una distin-
ción útil en c o m p a r a c i ó n con los n ú c l e o s fibrovasculares rele-
vantes que se o b s e r v a n en el c o n d i l o m a . C o n frecuencia se
s e ñ a l a q u e la interfase entre el e s t r o m a y el epitelio tiene un
borde de e m p u j e de a s p e c t o liso y a n c h o . E s t o s t u m o r e s tien-
1 2 3
d e n a recurrir l o c a l m e n t e y rara vez hay m e t á s t a s i s . -
ASIGNACIÓN DE LA ETAPA
DEL CÁNCER CERVICAL
La e s t a d i f l c a c i ó n c o n el s i s t e m a de la I n t e r n a t i o n a l
Federation of Gynecology and Obstetrics comprende el
uso s e l e c t i v o de c o l p o s c o p i a y b i o p s i a d i r i g i d a , p i e l o -
grafía i n t r a v e n o s a , r a d i o g r a f í a de t ó r a x , c i s t o s c o p i a y
sigmoidoscopia.
Es n e c e s a r i o e s t a b l e c e r la etapa del c á n c e r cervical para
elegir el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o y ofrecer asesoría precisa en
F i g . 1 2 - 1 2 . Carcinoma verrucoso.
c u a n t o al p r o n ó s t i c o . La figura 12-13 m u e s t r a una d e s c r i p -
ción e s q u e m á t i c a de las e t a p a s clínicas del c á n c e r cervical.
H o y en día se utilizan a m p l i a m e n t e d o s s i s t e m a s de estadifi-
cación (asignación de la e t a p a ) . La n o r m a s i n t e r n a c i o n a l e s
q u e se siguen c o n m a y o r frecuencia para la estadiflcación son
las definidas por la International Federation of G y n e c o l o g y
1 7
and O b s t e t r i c s ( F I G O ) d e c o m ú n a c u e r d o c o n l a O M S . E n
1995 se revisaron los criterios de estadificación del c á n c e r
cervical de la F I G O ( c u a d r o 12-2). P o r c o n v e n c i ó n , c u a n d o
hay d e s a c u e r d o r e s p e c t o a la estadificación, se elige el e s t a d i o
o etapa m e n o s a v a n z a d a para lograr solidez estadística. La
estadificación se b a s a p r i n c i p a l m e n t e en el e x a m e n c l í n i c o
q u e c o m p r e n d e e x p l o r a c i ó n b i m a n u a l g i n e c o l ó g i c a y rectova-
ginal. C u a n d o la etapa se valora por el s i s t e m a de la F I G O , las
p r u e b a s que p u e d e n utilizarse en f o r m a oficial son biopsia,
c o l p o s c o p i a , pielografía intravenosa ( P I V ) . radiografía de tó-
rax, cistoscopia y sigmoidoscopia. Entre los estudios que quizá
no se utilicen para estadificar oficialmente la e n f e r m e d a d e s -
tán t o m o g r a f í a c o m p u t a d o r i z a d a ( C T ) , i m a g e n d e r e s o n a n c i a
m a g n é t i c a ( M R I ) , l i n f a n g i o g r a m a y los dittos q u i r ú r g i c o s de
la l a p a r o s c o p i a y la laparotomía. Las p r u e b a s d e b e n utilizarse
de m a n e r a selectiva con b a s e en el e x a m e n físico. P o r e j e m -
p l o , se r e c o m i e n d a c i s t o ^ j o p i a o s i g m o i d o s c o p i a c u a n d o el
e x a m e n clínico sugiere una lesión en etapa III o IV, p e r o no
resulta eficaz según c o s t o en lesiones en e t a p a s I y II, por su
4
bajo r e n d i m i e n t o . - A u n q u e n o s e p e r m i t e n estudios d e C T
con fines de estadificación, en a l g u n o s c a s o s resultan útiles
p a r a planear el t r a t a m i e n t o . No es p r o b a b l e q u e el e s t u d i o de
CT del a b d o m e n y la pelvis detecte linfadenopatía en lesiones
Fig. 1 2 - 1 3 . Descripción esquemática de la asignación clínica de la etapa del
cáncer cervical. Esta figura ilustra los signos que puede apreciar el clínico
en el examen bimanual y rectovaginal. La línea punteada en el diagrama de
la etapa IA ilustra la línea de resección para biopsia en cono con bisturí frío.
Las etapas A y B para la enfermedad en etapas II y III se representan en los
lados derecho e izquierdo de la paciente, respectivamente.
 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasion I 301

T Cuadro 12-2,

Estadificación del cáncer cervical: s i s t e m a s FIGO y AJCC

Etapa FIGO Tumor primario AJCC T N M

No es posible valorar tumor primario TX

0 Carcinoma in situ Tis
I Carcinoma limitado al cuello uterino (descartar extensión al cuerpo) TI
IAI Invasión mcdiblc < 3 mm de profundidad y 7 rara de diámetro Tlal
1A2 Invasión medible > 3 y < 5 mm de profundidad y también < 7 mm de diámetro Tla2
IB1 Lesión de > 5 mm de profundidad y > 7 mm de diámetro, o ambos, pero < 4 cm de diámetro Tibi
IB2 Lesión de > 4 cm de diámetro Tlb2
II El tumor se extiende más allá del cuello uterino, pero no a la pared pélvica; el tumor puede incluir vagina, pero no el T2
tercio inferior
HA Sin invasión parametrial T2a
IIB Invasión parametrial T2b
III El tumor se extiende a la pared pélvica o puede incluir el tercio inferior de la vagina T3
IIIA Sin extensión a la pared pélvica T3a
IIIB Extensión a la pared pélvica; incluye todos los casos con hidronefrosis o riñon no funcional T3b
IV Diseminación más allá de la pelvis verdadera o invasión de mucosa vesical o rectal T4
IVA El tumor invade la mucosa vesical o rectal, se extiende más allá de la pelvis verdadera, o ambos; el edema ampollar no T4a
es suficiente para clasificar la invasión
IVB Metástasis distantes T4b

Etapa FIGO Ganglios linfáticos regionales AJCC T N M

No pueden valorarse ganglios linfáticos regionales NX

— No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales N0
— Metástasis en ganglios linfáticos regionales N1

Etapa FIGO Metástasis distantes AJCC T N M

No pueden valorarse metástasis distantes MX

— Sin metástasis distantes MO
Metástasis distantes, incluso metástasis en ganglios paraaórlicos Ml

AJCC. American Joint Commitiee on Cancer: FIGO. Internationa] Federation of Gynecology and Obsteirics; TNM. lumor. ganglios y metastasis.
Daios do Fleming ID. Cooper JS. Ilenson DE, el al (eds): AJCC Cancer Staging Handbook, Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998.

e n e t a p a 1 B 1 . d e b i d o a l a i n c i d e n c i a baja e s p e r a d a d e m e t á s - e n n e o p l a s i a s g l a n d u l a r e s . Sin e m b a r g o , a ú n n o s e define p a r a

tasis linfáticas, p e r o sería m u c h o m á s factible q u e identificara el a d e n o c a r c i n o m a la entidad de cáncer microinvasor, princi-
m e t á s t a s i s e n g a n g l i o s linfáticos e n l e s i o n e s m á s g r a n d e s e n p a l m e n t e p o r la c o n t r o v e r s i a en t o r n o a la falta de un p u n t o de
las e t a p a s I B 2 , II y III, en las q u e o c u r r e n m e t á s t a s i s en g a n - r e f e r e n c i a r e p r o d u c i b l e para m e d i r l a p r o f u n d i d a d d e l a le-
2 5
g l i o s p a r a a ó r t i c o s e n 1 8 a 3 3 % d e las p a c i e n t e s . L a linfan-
g i o g r a f í a y los e s t u d i o s de M R I se c o n s i d e r a n o p c i o n a l e s y no
s e solicitan d e m a n e r a s i s t e m á t i c a . P o r c o n v e n c i ó n , u n a v e z T Cuadro 12-3.
q u e se a s i g n a la e t a p a a u n a p a c i e n t e , no se c a m b i a la m i s m a Agrupamiento por etapas del cáncer cervical, sistema AJCC
a u n c u a n d o p r u e b a s s u b s e c u e n t e s o la c i r u g í a i n d i q u e n q u e el
t u m o r está m á s o m e n o s a v a n z a d o d e l o q u e s e p e n s ó o r i g i n a l - Etapa 1 N M
mente.
Etapa 0 Tis N0 MO
L a A J C C , q u e utiliza e l s i s t e m a d e e s t a d i f i c a c i ó n d e t u m o r , Etapa IA1 Tlal N0 MO
g a n g l i o s y m e t á s t a s i s ( T N M ) , definió un s i s t e m a de estadifi- Etapa IA2 Tla2 N0 MO
cación p a r a l e l o . 17
El American Collège of Surgeons requiere Etapa IB 1 Tibi N0 MO
Etapa IB2 Tlb2 N0 MO
utilizar e l s i s t e m a A J C C p a r a l a a c r e d i t a c i ó n d e r e g i s t r o s tu-
Etapa HA T2a N0 MO
m o r a l e s . L a definición d e l a A J C C d e las c a t e g o r í a s d e t u m o r Etapa IIB T2b N0 MO
corresponde al sistema de estadificación de la F I G O . C u a n d o Etapa IIIA T3a N0 MO
el t r a t a m i e n t o p r i m a r i o es q u i r ú r g i c o , los d a t o s h i s t o l ó g i c o s Etapa IIIB TI N1 MO
permiten asignar al caso una etapa histopatológica que se T2 N1 MO
T3a N1 MO
d e s i g n a T N M p o s q u i r ú r g i c a ( p T N M ) . E n los c u a d r o s 12-2 y
T3b Cualquier N MO
12-3 s e p r e s e n t a u n a c o m p a r a c i ó n d e los s i s t e m a s d e estadifi- Etapa IVA T4 Cualquier N MO
c a c i ó n de la F I G O y la A m e r i c a n Joint C o m m i s s i o n on C a n c e r Etapa IVB Cualquier T Cualquier N Ml
(AJCC).
AJCC, American Joint Committee on Cancer.
T a n t o los s i s t e m a s d e e s t a d i f i c a c i ó n d e l a F I G O c o m o e l d e Datos de Fleming ID. Cooper JS, Henson DE. et al (eds): AJCC Cancer Staging
la A J C C s o n a p l i c a b l e s a t o d o s los tipos h i s t o l ó g i c o s , i n c l u s o Handbook. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998.
 302 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión
sión. Ello contrasta con las lesiones e s c a m o s a s , c u y a profun-
d i d a d se m i d e en sentido p e r p e n d i c u l a r hasta la m e m b r a n a
basal m á s c e r c a n a , para establecer la p r o f u n d i d a d de la inva-
sión.
En varios estudios clínicos se v a l o r ó la a s i g n a c i ó n quirúr-
g i c a de la e t a p a para o b t e n e r g a n g l i o s pélvicos y p a r a a ó r t i c o s
antes del t r a t a m i e n t o . S e d e m o s t r ó q u e u n m é t o d o q u i r ú r g i c o
extrafascial c a u s a m e n o s m o r b i l i d a d r e l a c i o n a d a con la radia-
26
c i ó n . No se ha demostrado que la asignación quirúrgica de
27
la etapa mejore la s u p e r v i v e n c i a . C o n e x c e p c i ó n de estudios
c l í n i c o s , no se lleva a c a b o de m a n e r a sistemática la a s i g n a -
ción q u i r ú r g i c a de la etapa.
Tratamiento del cáncer cervical
La e n f e r m e d a d limitada al cuello u t e r i n o se define c o m o eta-
pa I. La s u b e t a p a (es decir, I A 1 , I A 2 , IB 1, I B 2 ) se b a s a en la
profundidad y el d i á m e t r o de la invasión d e n t r o del cuello
uterino. Ello se c o r r e l a c i o n a bien con la posibilidad de m e t á s -
tasis y, a s i m i s m o , con la s u p e r v i v e n c i a .
Carcinoma microinvasor: etapas IA1 y IA2
A l a s p a c i e n t e s c o n invasión de 3 mm o m e n o r p u e d e
o f r e c é r s e l e s cirugía c o n s e r v a d o r a , q u e c o m p r e n d e l a
c o n i z a c i ó n c o n b i s t u r í frío, q u e c o n s e r v a la fertilidad, o
excisión electroquirúrgica con asa.
Las l e s i o n e s e n etapa I A s e d e n o m i n a n m i c r o i n v a s o r a s . L a
i m p o r t a n c i a clínica del c á n c e r m i c r o i n v a s o r es q u e es un gru-
po definido e m p í r i c a m e n t e de e n f e r m e d a d en etapa I, en el
cual son raras las metástasis en g a n g l i o s linfáticos y las recu-
rrencias. D e b i d o a q u e m u c h a s mujeres q u e d e s a r r o l l a n c á n -
cer cervical se e n c u e n t r a n en sus p r i m e r o s a ñ o s de la r e p r o -
d u c c i ó n , es útil definir un g r u p o de e n f e r m a s c o n p o c o riesgo
d e recurrencia, d e m o d o q u e p u e d a c o n s i d e r a r s e e l t r a t a m i e n -
to c o n s e r v a n d o la fertilidad. D u r a n t e m u c h o s a ñ o s , ha sido un
p u n t o de controversia y confusión la definición de c a r c i n o m a
cervical microinvasor. L a s tres definiciones de e n f e r m e d a d
m i c r o i n v a s o r a q u e se a c e p t a n a m p l i a m e n t e son las de la F I G O
y la Society of G y n e c o l o g i c O n c o l o g i s t s ( S G O ) y u n a defini-
28
ción j a p o n e s a . La definición de la F I G O especifica la p r o -
fundidad y a n c h u r a del tumor, en tanto q u e la de la S G O
especifica la profundidad del t u m o r p e r o e x c l u y e lesiones
multifocales y la invasión del e s p a c i o linfovascular (LVSI).
La definición j a p o n e s a especifica la profundidad del tumor, la
c o n f l u e n c i a y el tipo celular y e x c l u y e la invasión del e s p a c i o
linfovascular. La ú n i c a variable q u e se especifica en c a d a u n a
de las tres definiciones es la profundidad de invasión, a u n q u e
la profundidad real varía s e g ú n c a d a definición. En m u c h o s
estudios se analizó el riesgo de metástasis a g a n g l i o s linfáti-
c o s b a s á n d o s e en la profundidad de la invasión d e n t r o de la
lesión cervical. En conjunto, los datos indican q u e el riesgo
de metástasis g a n g l i o n a r e s con u n a invasión m á s allá de la
m e m b r a n a basal de 3 mm o m e n o r es de 0 . 5 % y que el de
d i s e m i n a c i ó n g a n g l i o n a r con u n a p r o f u n d i d a d d e invasión
29
m a y o r de 3 mm es de 8 . 2 % . Sólo en 1 de 3 9 7 p a c i e n t e s con
invasión del e s t r o m a cervical de 3 mm o m e n o r se e n c o n t r a -
30
ron m e t á s t a s i s en g a n g l i o s l i n f á t i c o s . E s t o s d a t o s a p o y a n la
c o s t u m b r e de ofrecer cirugía c o n s e r v a d o r a , la cual incluye
u n a c o n i z a c i ó n cervical que c o n s e r v a la fertilidad, a p a c i e n t e s
con invasión de 3 mm o menor. En e n f e r m a s q u e no d e s e a n
c o n s e r v a r la fertilidad se r e c o m e n d a r í a una h i s t e r e c t o m í a
simple.
La p r e s e n c i a de invasión d e l e s p a c i o l i n f o v a s c u l a r y del
estroma m a y o r de 3 mm conlleva un riesgo importante
de recurrencia.
O t r o i n d i c a d o r de p r e d i c c i ó n de e n f e r m e d a d m e t a s t á t i c a y
recurrencia e n p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a cervical m i c r o i n v a s o r
es la presencia de invasión del e s p a c i o linfovascular. En 1994,
el G y n e c o l o g i c O n c o l o g y G r o u p analizó el r i e s g o de m e t á s t a -
sis g a n g l i o n a r e s c u a n d o existe invasión del e s p a c i o linfo-
31
v a s c u l a r . De las p a c i e n t e s c o n 3 a 5 mm de invasión y LVSI,
1 5 . 6 % tenían metástasis en g a n g l i o s p é l v i c o s , en t a n t o q u e
c u a n d o n o h u b o invasión del e s p a c i o linfovascular sólo 0 . 9 %
de las enfermas m o s t r a r o n signos de metástasis en g a n g l i o s
linfáticos. Van Nagell et al. p u b l i c a r o n la a u s e n c i a de m e t á s -
tasis g a n g l i o n a r e s y de r e c u r r e n c i a s en 17 p a c i e n t e s con inva-
sión de 3 mm o m e n o r y del e s p a c i o linfovascular. Sin e m b a r -
g o , en 2 5 % de e n f e r m a s c o n invasión del e s t r o m a de 3.1 a 5
30
mm y LVSI, la e n f e r m e d a d r e c u r r i ó . C r e a s m a n et al. revisa-
ron 114 c a s o s de c a r c i n o m a cervical m i c r o i n v a s o r y p u b l i c a -
ron q u e d o s de 25 e n f e r m a s con invasión m e n o r de 1 mm
t u v i e r o n afección linfovascular y q u e n i n g u n a de las pacien-
31
tes tuvo r e c u r r e n c i a d e l a a f e c c i ó n . A u n q u e c a d a u n o d e
estos estudios i n c l u y ó u n n ú m e r o p e q u e ñ o d e p a c i e n t e s , los
datos sugieren q u e la p r e s e n c i a de LVSI y de invasión del
e s t r o m a m a y o r de 3 mm conlleva un riesgo i m p o r t a n t e de
recurrencia. Al parecer, el riesgo de recurrencia es bajo c u a n -
do la invasión es m e n o r de 3 mm a pesar de q u e e s t é invadido
el e s p a c i o linfovascular.
Etapa IA1
E n t r e los m é t o d o s q u i r ú r g i c o s que se aceptan p a r a tratar en-
f e r m e d a d m i c r o i n v a s o r a están h i s t e r e c t o m í a s i m p l e p o r a c -
c e s o a b d o m i n a l o vaginal, b i o p s i a cervical en c o n o , m e d i a n t e
c o n i z a c i ó n con bisturí frío, o el p r o c e d i m i e n t o de e x c i s i ó n
c o n e l e c t r o c a u t e r i o en asa ( L E E P ) . T s e n g et al. p u b l i c a r o n
q u e d o c e p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a cervical m i c r o i n v a s o r e
invasión m e n o r de 3 mm q u e se trataron m e d i a n t e c o n i z a c i ó n
con bisturí frío ú n i c a m e n t e , no tuvieron r e c u r r e n c i a s d e s p u é s
3 2
d e u n s e g u i m i e n t o m e d i o d e 6.7 a ñ o s . E n u n e s t u d i o p r o s -
pectivo del t r a t a m i e n t o d e 2 9 e n f e r m a s c o n c a r c i n o m a c e r v i -
cal m i c r o i n v a s o r tratadas m e d i a n t e L E E P , t o d a s tuvieron u n a
p r o f u n d i d a d de invasión m e n o r de 3 mm y en n i n g u n a se
o b s e r v ó q u e e s t u v i e r a invadido el e s p a c i o linfovascular. D e s -
p u é s de 25 m e s e s de s e g u i m i e n t o , n i n g u n a de estas m u j e r e s
33
t u v o r e c u r r e n c i a a l g u n a . Sin e m b a r g o , s e p u b l i c ó u n c a s o d e
metástasis d i s e m i n a d a s a g a n g l i o s linfáticos en u n a p a c i e n t e
c o n c a r c i n o m a c e r v i c a l m i c r o i n v a s o r q u e m i d i ó 0.8 m m . E n3 4
otro informe, una p a c i e n t e c o n 0.2 mm de invasión y LVSI
positiva m o s t r ó metástasis v o l u m i n o s a s en g a n g l i o s linfáticos
30
p é l v i c o s en la l a p a r o t o m í a . Es n e c e s a r i o notificar a las pa-
cientes del riesgo leve, p e r o s i e m p r e presente, de r e c u r r e n c i a
de la e n f e r m e d a d a p e s a r de t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r a p r o -
piado.
 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión 303

Etapa IA2 tes c o n estas i n d i c a c i o n e s aún no se d e m u e s t r a a l g u n a ventaja

El tratamiento apropiado de la etapa IA2 consiste en
h i s t e r e c t o m í a radical c o n l i n f a d e n e c t o m í a p é l v i c a , h i s -
t e r e c t o m í a radical m o d i f i c a d a c o n l i n f a d e n e c t o m í a pél-
vica o r a d i o t e r a p i a .
La e n f e r m e d a d en etapa 1A2 se define c o m o u n a invasión
de m á s de 3 mm p e r o m e n o s de 5 mm de p r o f u n d i d a d y un
d i á m e t r o del t u m o r no m a y o r de 7 mm de a n c h o . El trata-
m i e n t o a p r o p i a d o d e esta etapa c o m p r e n d e h i s t e r e c t o m í a ra-
dical c o n linfadenectomía pélvica, h i s t e r e c t o m í a radical m o -
dificada c o n linfadenectomía pélvica o radioterapia. A u n q u e
la h i s t e r e c t o m í a radical (que se d e s c r i b e en el c u a d r o 12-4)
p r o p o r c i o n a u n a e x c e l e n t e s u p e r v i v e n c i a a largo p l a z o en
pacientes c o n e n f e r m e d a d e n etapa I A 2 , también una histe-
r e c t o m í a radical modificada p u e d e c u l m i n a r e n c u r a c i ó n , c o n
33
p o s i b i l i d a d de m e n o s c o m p l i c a c i o n e s y m e n o r m o r b i l i d a d .
D i v e r s a s p u b l i c a c i o n e s señalan que la h i s t e r e c t o m í a radical
m o d i f i c a d a conlleva m e n o r m o r b i l i d a d total, en especial en
36
c u a n t o a disfunción de las vías u r i n a r i a s . Varios estudios
sugieren q u e un v o l u m e n t u m o r a l de 1 cm o m e n o r p u e d e
tratarse de m a n e r a satisfactoria por m e d i o de un m é t o d o radi-
cal m o d i f i c a d o con índices d e s u p e r v i v e n c i a c o m p a r a b l e s . E n
u n a revisión retrospectiva, M a g r i n a et al. s e ñ a l a r o n que 47
p a c i e n t e s c o n un v o l u m e n tumoral de 2 cm o m e n o r q u e se
trataron m e d i a n t e h i s t e r e c t o m í a radical modificada t u v i e r o n
37
u n a supervivencia a c i n c o a ñ o s de 1 0 0 % sin r e c u r r e n c i a s .
E s t o s estudios sugieren q u e u n a h i s t e r e c t o m í a radical modifi-
c a d a p e r m i t e u n a r e s e c c i ó n a d e c u a d a d e l a e n f e r m e d a d . Sin
e m b a r g o , no se ha a c e p t a d o u n a definición de c o n s e n s o del
t a m a ñ o o v o l u m e n tumoral a c e p t a b l e p a r a definir la p o b l a -
ción d e p a c i e n t e s m á s a d e c u a d a para e s t e m é t o d o , l o q u e
limita la a c e p t a c i ó n de la h i s t e r e c t o m í a radical modificada
entre m u c h o s o n c ó l o g o s .
c u a n d o se efectúa una h i s t e r e c t o m í a radical modificada.
Las l e s i o n e s e n etapa I A 2 t a m b i é n p u e d e n tratarse m e d i a n -
19 38 39
t e radioterapia intracavitaria s o l a . - - A u n q u e a l g u n o s a u t o -
res señalan q u e para estos t u m o r e s no se requiere radioterapia
p é l v i c a externa, las pacientes c o n invasión de 3 a 5 mm y
LVSI tendrán un r i e s g o de 8.2%? de m e t á s t a s i s g a n g l i o n a r e s
p é l v i c a s . En estas e n f e r m a s es n e c e s a r i o c o n s i d e r a r el trata-
m i e n t o con radioterapia externa e i m p l a n t e s intracavitarios.
Etapas IB y HA
El c á n c e r c e r v i c a l en e t a p a IB o HA se t r a t a c o n efica-
cia m e d i a n t e cirugía pélvica radical o r a d i o t e r a p i a , casi
con la misma probabilidad de supervivencia, indepen-
dientemente de la modalidad terapéutica.
El c á n c e r cervical en etapa IB o HA se trata c o n eficacia
m e d i a n t e cirugía p é l v i c a radical o radioterapia, casi c o n la
40 42
m i s m a p r o b a b i l i d a d d e s u p e r v i v e n c i a . " E n pacientes m á s
j ó v e n e s se prefiere el m é t o d o q u i r ú r g i c o por la c a p a c i d a d para
preservar la p r o d u c c i ó n de h o r m o n a s ováricas y la d o c i l i d a d
43 43
vaginal p a r a la función s e x u a l . " La elección de t e r a p é u t i c a
q u i r ú r g i c a o radioterapia d e p e n d e de las características del
tumor, el e s t a d o m é d i c o de la paciente y las preferencias del
o n c ó l o g o y la enferma. Estas últimas suelen b a s a r s e en la
diferencia en las c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s con el trata-
m i e n t o en lugar de la diferencia en la posibilidad de s u p e r v i -
19
vencia a largo p l a z o . E n t r e las c o m p l i c a c i o n e s i n m e d i a t a s
r e l a c i o n a d a s c o n la cirugía d e s t a c a n h e m o r r a g i a t r a n s o p e r a -
toria e infección p o s o p e r a t o r i a ; las p o s q u i r ú r g i c a s tardías
c o m p r e n d e n fístulas v e s i c o v a g i n a l y uterovaginal q u e o c u -
46 48
rren e n m e n o s d e 2 % d e los c a s o s . " H a s t a e n 4 0 % d e pa-
c i e n t e s d e c á n c e r cervical q u e s e tratan q u i r ú r g i c a m e n t e c o n
p r e s e r v a c i ó n de los ovarios se p i e r d e la función o v á r i c a . - 49 30

Otras i n d i c a c i o n e s q u e se sugieren para la h i s t e r e c t o m í a En c o m p a r a c i ó n , entre las c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n

radical modificada son la m i c r o i n v a s i ó n c o n invasión linfo-
vascular, h i s t e r e c t o m í a c o a d y u v a n t e d e s p u é s de radioterapia
c o n c a r c i n o m a residual d e p e q u e ñ o v o l u m e n , e n g r a s a m i e n t o
p a r a m e t r i a l de la parte interna o l e g r a d o e n d o c e r v i c a l positi-
2 8
v o . A u n q u e diversas p u b l i c a c i o n e s indican q u e esta c o n d u c -
ta es u n a opción r a z o n a b l e , debe r e c o n o c e r s e que en pacien-
la r a d i a c i ó n figura diarrea, t a n t o en los c a s o s a g u d o s c o m o en
los c r ó n i c o s , y t a m b i é n f o r m a c i ó n de e s t r e c h e z o fístula q u e
tiende a ocurrir d o s a ñ o s o m á s d e s p u é s del t r a t a m i e n t o . La
i n c i d e n c i a de diarrea crónica p u e d e variar e n t r e 3 y 4 0 % se-
g ú n el v o l u m e n de intestino d e l g a d o r a d i a d o y la dosis total
de radiación. La posibilidad de formación de e s t r e c h e z o fís-

T Cuadro 12-4.
Comparación de tipos de histerectomía
Estructura anatómica Extraíascial Radical modificada Radical

Útero Extirpación Extirpado Extirpado

Ovarios Extirpación opcional Extirpación opcional Extirpación opcional
Cuello uterino Extirpación Extirpado Extirpado
Margen vaginal Ninguno Margen de 1 a 2 cm Margen > 2-3 cm
Uréteres No desplazados Disecados a través del ligamento Disecados a través de ligamento
ancho ancho
Ligamentos cardinales Cortados en el borde uterino Cortados donde el uréter pasa por Cortados en la pared lateral de la
el ligamento ancho pelvis
Ligamentos uterosacros Cortados en el borde cervical Resecados parcialmente Cortados cerca del origen sacro
Vejiga Desplazamiento hacia la base Desplazada hacia la vagina superior Desplazada hacia la vagina media
del cuello uterino
Recto No desplazado Desplazado abajo del cuello uterino Desplazado arriba de la vagina media
 304 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión
tula varía según la dosis de radiación a d m i n i s t r a d a y el e s t a d o
m é d i c o d e l a p a c i e n t e . E n casi 5 % d e las e n f e r m a s q u e s e
s o m e t e n a radiación pélvica, o c u r r e n estrechez, perforación y
11
formación de fístulas."
El procedimiento quirúrgico preferente para el trata-
m i e n t o del c á n c e r c e r v i c a l en e t a p a IB o HA es la histe-
r e c t o m í a radical c o n l i n f a d e n e c t o m í a p é l v i c a .
El p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o preferente para el t r a t a m i e n t o
del c á n c e r cervical en etapa IB o HA es la h i s t e r e c t o m í a radi-
cal con l i n f a d e n e c t o m í a pélvica. Una h i s t e r e c t o m í a radical
difiere de u n a h i s t e r e c t o m í a s i m p l e o extrafascial en q u e in-
c l u y e la resección de los l i g a m e n t o s cardinales y u t e r o s a c r o s
del útero y la e l i m i n a c i ó n de la p o r c i ó n s u p e r i o r de la vagi-
2 8 5 2 5 3
n a . - ' En el c u a d r o 12-4 se c o m p a r a n varias t é c n i c a s de
h i s t e r e c t o m í a ; la extrafascial no tiene sitio a l g u n o en el trata-
m i e n t o del c á n c e r cervical invasor, con excepción de los p r o -
tocolos de r a d i a c i ó n y cirugía c o m b i n a d o s r e s p e c t o a distri-
b u c i o n e s t u m o r a l e s p o c o c o m u n e s , c o m o e l l l a m a d o cuello
54
u t e r i n o en t o n e l . " 56
La radioterapia para el tratamiento del c á n c e r cervical en
e t a p a s IB y HA suele incluir terapéutica con h a z e x t e r n o e
i m p l a n t e s intracavitarios. La radioterapia c o n haz e x t e r n o (te-
leterapia) se a d m i n i s t r a en fracciones diarias p o r u n a s c i n c o
s e m a n a s . A d e m á s , s e r e c o m i e n d a n i m p l a n t e s intracavitarios,
m e d i a n t e la técnica de p o s c a r g a de m o d a l i d a d de dosis baja o
el m é t o d o de p o s c a r g a de m o d a l i d a d de dosis alta desarrolla-
19
do en fecha m á s r e c i e n t e . Las dosis específicas y los p r o g r a -
m a s de t r a t a m i e n t o varían, a u n q u e en general los r e s u l t a d o s
clínicos de los diversos r e g í m e n e s son similares.
Etapas IIB y III
En p a c i e n t e s en e t a p a IIB o III, el t r a t a m i e n t o e m p í r i c o
d e g a n g l i o s linfáticos p a r a a ó r t i c o s p a r e c e p o c o justifi-
cado mientras no se demuestre claramente la existencia
de metástasis.
Las p a c i e n t e s con t u m o r e s en etapas IIB y III solían tratar-
se con radioterapia sola. El t r a t a m i e n t o de radioterapia e s t á n -
dar i n c l u y e la terapéutica c o n radiación externa de la pelvis
e m p l e a n d o u n a t é c n i c a diaria d e caja d e c u a t r o c a m p o s , e n l a
q u e se a d m i n i s t r a n de m a n e r a característica 4 0 0 0 a 5 0 0 0
cGy. A m e n u d o , se requiere un refuerzo adicional en z o n a s
c o n t u m o r v o l u m i n o s o . A d e m á s d e l a radioterapia externa, s e
necesita un i m p l a n t e intracavitario a fin de o b t e n e r u n a dosis
de radiación t u m o r i c i d a . La terapéutica intracavitaria en la
q u e se utiliza la aplicación de un t á n d e m y o v o i d e s para t u m o -
res p e q u e ñ o s o u n a plantilla intersticial en t u m o r e s g r a n d e s
p e r m i t e o p t i m i z a r la d o s i s final de radiación al t u m o r en tanto
m i n i m i z a la dosis a la vejiga y el recto.
En 1999, el National C á n c e r Institute p u b l i c ó u n a d e c l a r a -
ción clínica (Clinical A n n o u n c e m e n t ) q u e c i t ó c i n c o estudios
clínicos, todos los cuales m o s t r a r o n u n a mejoría i m p o r t a n t e
de los índices de s u p e r v i v e n c i a en p a c i e n t e s q u e se trataron
c o n r a d i a c i ó n y q u i m i o t e r a p i a c o n c u r r e n t e . En los c i n c o estu-
dios clínicos no se utilizaron los m i s m o s m e d i c a m e n t o s p a r a
q u i m i o t e r a p i a , p r o g r a m a s o dosis, a u n q u e en los c i n c o p r o t o -
colos se incluyó c i s p l a t i n o . 57-59
En la actualidad, una c o m b i -
n a c i ó n de radiación y q u i m i o t e r a p i a c o n s t i t u y e el m é t o d o
e s t á n d a r para el t r a t a m i e n t o de p a c i e n t e s con c á n c e r cervical
a v a n z a d o l o c a l m e n t e . Sin e m b a r g o , aún es n e c e s a r i o e s t u d i a r
m á s a m p l i a m e n t e la o p t i m i z a c i ó n de los r e g í m e n e s de fárma-
c o s , las dosis y los p r o g r a m a s de q u i m i o t e r a p i a .
L a s pacientes c o n metástasis en g a n g l i o s linfáticos pélvi-
c o s o lesiones p r i m a r i a s c e r v i c a l e s v o l u m i n o s a s tienen un
riesgo i m p o r t a n t e de metástasis en g a n g l i o s p a r a a ó r t i c o s . En
e n f e r m a s c o n lesiones en etapa 2B están afectados los g a n -
9
glios p a r a a ó r t i c o s e n 1 2 . 8 % d e los c a s o s . ' Estas e s t r u c t u r a s
g a n g l i o n a r e s no se i n c l u y e n en el portillo p é l v i c o e s t á n d a r
para radioterapia, l o q u e p o s i b l e m e n t e d a por r e s u l t a d o u n
t r a t a m i e n t o m e n o r de estas e n f e r m a s . El R a d i a t i o n T h e r a p y
O n c o l o g y G r o u p p u b l i c ó un e s t u d i o clínico en el cual fue m á s
probable q u e las pacientes q u e se distribuyeron a l e a t o r i a m e n -
te para r e c i b i r r a d i a c i ó n de g a n g l i o s p a r a a ó r t i c o s , a d e m á s de
radioterapia pélvica estándar, sobrevivieran d u r a n t e cinco a ñ o s
6 7 % d e las veces, e n c o m p a r a c i ó n con 5 5 % e n e l g r u p o t e s -
60
t i g o . L o s efectos tóxicos graves q u e pusieron e n p e l i g r o l a
vida fueron c u a t r o veces m á s p r o b a b l e s en el g r u p o q u e reci-
bió radiación paraaórtica. Un e s t u d i o clínico a l e a t o r i z a d o si-
milar, p u b l i c a d o p o r la E u r o p e a n O r g a n i z a t i o n for R e s e a r c h
on T r e a t m e n t of Cancer, no m o s t r ó beneficio en la s u p e r v i -
61
v e n c i a d e pacientes q u e recibieron r a d i a c i ó n p a r a a ó r t i c a . E n
tanto no se r e s u e l v a este conflicto con estudios m á s a m p l i o s ,
p a r e c e h a b e r p o c a justificación para tratar e m p í r i c a m e n t e los
g a n g l i o s p a r a a ó r t i c o s en pacientes con lesiones en etapa IIB o
III. a m e n o s que se hayan c o m p r o b a d o c l a r a m e n t e metástasis.
Cánceres cervicales en etapa IV y recurrente
C u a n d o la e n f e r m e d a d se e x t i e n d e m á s allá del cuello
u t e r i n o , la s u p e r v i v e n c i a a c i n c o a ñ o s d i s m i n u y e a 6 5 %
en pacientes con lesiones en etapa II, 4 5 % en aquéllas
c o n lesiones en e t a p a III y a m e n o s de 1 0 % en a q u é -
llas c o n lesiones en e t a p a IV.
El t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d en e t a p a IVA q u e afecta la
m u c o s a vesical o rectal p u e d e incluir q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a -
da y r a d i a c i ó n o e x e n t e r a c i ó n pélvica, un p r o c e d i m i e n t o qui-
r ú r g i c o ultrarradical en el q u e se extirpan ú t e r o , t r o m p a s ,
62 63
ovarios, vagina, vejiga y r e c t o . - La exenteración suele re-
servarse p a r a e n f e r m a s con fístula vesicovaginal o r e c t o v a g i -
nal antes del t r a t a m i e n t o . La terapéutica de la e n f e r m e d a d
m e t a s t á t i c a a m p l i a (etapa I V B ) c o n s i s t e en el t r a t a m i e n t o in-
d i v i d u a l i z a d o q u e c o m p r e n d e c o m b i n a c i o n e s de radiación y
q u i m i o t e r a p i a , según la localización y extensión de las m e t á s -
tasis. L o s m e d i c a m e n t o s q u i m i o t e r a p é u t i c o s m á s activos son
19
c i s p l a t i n o , fluorouracilo, ifosfamida y b l e o m i c i n a . No es
p r o b a b l e la s u p e r v i v e n c i a a largo p l a z o . La c i r u g í a sólo está
indicada para la paliación de pacientes con metástasis distan-
tes. El c á n c e r cervical r e c u r r e n t e que se limita a la p e l v i s se
trata s e g ú n el tipo de terapéutica q u e se a d m i n i s t r ó original-
m e n t e . Las pacientes c o n recurrencia q u e se trataron al prin-
c i p i o c o n cirugía p u e d e n tratarse m e d i a n t e radioterapia de la
pelvis o de otros sitios de metástasis. La r e c u r r e n c i a p é l v i c a
central en e n f e r m a s antes tratadas con radiaciones p u e d e ser
63
s u s c e p t i b l e d e e x e n t e r a c i ó n p é l v i c a . Las t é c n i c a s quirúrgi-
cas reconstructivas p e r m i t e n restaurar las funciones vesical,
rectal y vaginal m e d i a n t e la formación de vías urinarias c o n -

CAPITULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión
F i g . 1 2 - 1 4 . Tratamiento del cáncer cervical invasor.
tinentes, r e a n a s t o m o s i s rectal baja y vaginoplastia, respecti-
v a m e n t e . En la figura 12-14 se p r e s e n t a un d i a g r a m a s u m a r i o
para el t r a t a m i e n t o del c á n c e r cervical.
Supervivencia
La s u p e r v i v e n c i a a c i n c o a ñ o s de p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a
e s c a m o s o m i c r o i n v a s o r del c u e l l o uterino (etapa IA1) es de
9 9 % , i n c l u s o c u a n d o s e utiliza t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o conser-
19
v a d o r para preservar la f e r t i l i d a d . L a s e n f e r m a s c o n lesiones
m á s g r a n d e s l i m i t a d a s al cuello u t e r i n o ( e t a p a s I A 2 , 1B1 y
I B 2 ) tienen u n a p r o b a b i l i d a d a p r o x i m a d a d e 9 0 % d e s u p e r v i -
vencia a c i n c o a ñ o s , sea q u e se traten c o n cirugía o m e d i a n t e
40 41
r a d i a c i ó n . - En el s u b g r u p o de mujeres q u e se tratan quirúr-
g i c a m e n t e y q u e no tienen s i g n o s de metástasis en g a n g l i o s
linfáticos, 9 6 % sobreviven c i n c o a ñ o s . Sin e m b a r g o , c u a n d o
la e n f e r m e d a d se e x t i e n d e m á s allá del c u e l l o uterino, la su-
p e r v i v e n c i a a c i n c o a ñ o s d i s m i n u y e a 6 5 % en p a c i e n t e s c o n
lesiones en etapa II, 4 5 % en aquéllas c o n l e s i o n e s en etapa III,
y a m e n o s de 1 0 % en aquéllas c o n lesiones en e t a p a IV. La
r e c u r r e n c i a de la e n f e r m e d a d en la pelvis q u e se trata" c o n
r a d i a c i ó n p r o p o r c i o n a s u p e r v i v e n c i a a largo p l a z o h a s t a en
4 5 % d e las p a c i e n t e s . L a exenteración p é l v i c a e n l a r e c u r r e n -
cia p é l v i c a central p e r m i t e salvar hasta 6 0 % d e las enfer-
6 3
m a s . En 10 a 1 5 % de p a c i e n t e s c o n c á n c e r cervical m e t a s t á -
tico r e c u r r e n t e q u e se tratan c o n q u i m i o t e r a p i a se obtienen
1
i 305
r e s p u e s t a s objetivas. De m a n e r a característica, los intervalos
1 9
sin a v a n c e n o son m a y o r e s d e u n a ñ o .
\ R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S j
: • Es p o s i b l e que los signos c o l p o s c ó p i c o s específicos de
c a r c i n o m a cervical m i c r o i n v a s o r e invasor no existan o
se s u p e r p o n g a n a las m a n i f e s t a c i o n e s de lesiones intra-
epiteliales.
• Si la histología revela u n a lesión q u e invade m á s de 5
m m abajo d e l a m e m b r a n a basal, n o s e requieren m á s
datos h i s t o l ó g i c o s p a r a a s i g n a r la etapa. C u a n d o la inva-
sión es m e n o r de 5 mm abajo de la m e m b r a n a basal, es
n e c e s a r i o valorar por c o m p l e t o la p o r c i ó n vaginal del
cuello uterino, a fin de d e s c a r t a r la presencia de u n a
invasión m á s p r o f u n d a .
: • La biopsia en c o n o es el m e d i o d i a g n ó s t i c o a c e p t a d o
para valorar la p o r c i ó n cervical del c u e l l o u t e r i n o si la
c o l p o s c o p i a no es satisfactoria, el l e g r a d o cervical es
positivo o la invasión es m e n o r de 5 m m . El L E E P p u e d e
ser u n a alternativa r a z o n a b l e e n a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s .
• La estadificación del c á n c e r cervical se b a s a p r i n c i p a l - i
m e n t e en el e x a m e n clínico y p r u e b a s a p r o p i a d a s . E n t r e
I I
 306 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión
los e s t u d i o s q u e q u i z á n o s e utilicen p a r a e s t a d i f i c a r ofi-
c i a l m e n t e l a e n f e r m e d a d están t o m o g r a f í a c o m p u t a d o r i -
zada, resonancia magnética, linfangiograma, laparosco-
pia y l a p a r o t o m í a .
• El c á n c e r m i c r o i n v a s o r es un s u b g r u p o de la e n f e r m e d a d
en e t a p a 1 e i m p l i c a q u e el r i e s g o de r e c u r r e n c i a es r a r o
y p u e d e c o n s i d e r a r s e un t r a t a m i e n t o q u e c o n s e r v a la fer-
tilidad.
i • A u n q u e la h i s t e r e c t o m í a r a d i c a l en p a c i e n t e s c o n enfer-
medad en etapa IA2 da por resultado una supervivencia
e x c e l e n t e a l a r g o p l a z o , la h i s t e r e c t o m í a r a d i c a l m o d i f i -
cada también puede curar con menor riesgo de compli-
c a c i o n e s y m o r b i l i d a d . T a m b i é n p u e d e c o n s i d e r a r s e el
tratamiento con radioterapia externa e implantes intraca-
vitarios.
i • El c á n c e r c e r v i c a l en e t a p a IB o HA s u e l e t r a t a r s e c o n
eficacia m e d i a n t e c i r u g í a p é l v i c a r a d i c a l o r a d i o t e r a p i a ,
pero en pacientes más jóvenes es preferible el método
quirúrgico.
• L a s e n f e r m a s c o n c á n c e r c e r v i c a l en e t a p a s TIB y III
t i e n e n tasas d e s u p e r v i v e n c i a n o t a b l e m e n t e m e j o r e s s i s e
tratan c o n r a d i a c i ó n y q u i m i o t e r a p i a c o n c u r r e n t e .
• El t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d m e t a s t á t i c a a m p l i a (eta-
pa I V B ) consiste en combinaciones de radiación y qui-
m i o t e r a p i a , q u e i n c l u y e c i s p l a t i n o , f l u o r o u r a c i l o , ifosfa-
mida y bleomicina.
•'• • L a s t a s a s de s u p e r v i v e n c i a a c i n c o a ñ o s en p a c i e n t e s c o n
cáncer cervical son: etapa I A I , 9 9 % ; etapas IA2, IB 1 y
I B 2 , 9 0 % ; e t a p a II, 6 5 % ; e t a p a III, 4 5 % , y e t a p a IV,
m e n o s de 10 p o r c i e n t o .
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308 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión

Estudio de caso 1 reguntas

Datos clínicos
Se r e c i b e a u n a m u j e r de 63 a ñ o s , g r á v i d a II y p r i m í p a r a II, c u y o ú l t i m o í'rotis de P a p a n i c o l a o u y e x a m e n g i n e c o l ó g i c o
se llevaron a c a b o h a c e 30 a ñ o s , d u r a n t e su ú l t i m o e m b a r a z o .

Fig. 12-15
É s t e es su frotis de P a p a n i c o l a o u .

• D e s c r i b a lo q u e ve.

Fig. 1 2 - 1 5 . .

Fig. 12-16
É s t a es u n a fotografía de la i m a g e n c o l p o s c ó p i c a .

• ¿Qué observa?

Fig. 1 2 - 1 6 .

Fig. 12-17
B i o p s i a del c u e l l o uterino en la posición de las 6 h del
reloj.

• ¿ C u á l sería el d i a g n ó s t i c o ?
• ¿ C u á l sería el p a s o siguiente a p r o p i a d o en el trata-
miento de esta paciente?
 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión
Estudio de caso 1 spuestas
Fíg. 12-15
H a y varias c é l u l a s q u e r a t i n i z a d a s con n ú c l e o s h i p e r c r o m á -
ticos m á s g r a n d e s y c i t o p l a s m a de color rosa. Las células
son de f o r m a alargada y c a p r i c h o s a , lo q u e sugiere afec-
ción maligna.
Fig. 12-16
El c u e l l o u t e r i n o es atrófico, lo q u e v u e l v e m e n o s relevan-
tes los c a m b i o s c o l p o s c ó p i c o s . Se o b s e r v a e p i t e l i o a c e t o -
b l a n c o con p u n t e a d o b u r d o . Parte del p u n t e a d o tiende a ser
l i g e r a m e n t e lineal o en f o r m a de c o m a . No se v e n bien los
b o r d e s de la lesión. Se trata de u n a lesión de alto g r a d o .
Fig. 12-17
A u n q u e en esta i m a g e n no se o b s e r v a la superficie de la
lesión, h a y n ú c l e o s h i p e r c r o m á t i c o s a p i ñ a d o s en forma de
h u s o q u e se e x t i e n d e n hacia la superficie del epitelio y q u e
Punto e s e n c i a l del caso 1
E l d i a g n ó s t i c o d e c á n c e r cervical m i c r o i n v a s o r sólo p u e d e
e s t a b l e c e r s e m e d i a n t e la extirpación de la z o n a de trans-
f o r m a c i ó n en su totalidad (biopsia en c o n o ) .
309
sugieren u n a lesión de alto g r a d o . Sin e m b a r g o , en el fon-
d o e s p o s i b l e o b s e r v a r u n a l e n g u a p e q u e ñ a d e epitelio n e o -
p l a s i a ) , abajo d e l a m e m b r a n a basai. E s u n a lesión m i c r o -
invasora.
La etapa s i g u i e n t e en el t r a t a m i e n t o de la p a c i e n t e es
u n a biopsia e n c o n o . C u a n d o s e o b s e r v a c á n c e r m i c r o i n -
vasor e n u n a b i o p s i a d e s a c a b o c a d o , n u n c a e s p o s i b l e t e n e r
la seguridad de q u e no exista c á n c e r f r a n c a m e n t e invasor
en a l g u n a otra parte del cuello uterino. En la paciente p o s -
m e n o p á u s i c a es a p r o p i a d o el t r a t a m i e n t o con u n a h i s t e r e c -
t o m í a extrafascial d e s p u é s de la b i o p s i a en c o n o . E v i t a r la
b i o p s i a en c o n o y tratar a la paciente c o n c á n c e r p o t e n c i a l -
m e n t e oculto o f r a n c a m e n t e invasor m e d i a n t e histerecto-
m í a extrafascial afectaría su c u i d a d o y e l i m i n a r í a la c a p a -
c i d a d para tratarla c o n u n a h i s t e r e c t o m í a r a d i c a l .
310 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión

istudio de caso Preguntas

Datos clínicos
Se r e m i t e a u n a p a c i e n t e de 30 a ñ o s de e d a d , g r á v i d a 0 y p r i m í p a r a 0, para la valoración de un frotis de P a p a n i c o l a o u q u e
m u e s t r a c é l u l a s e s c a m o s a s atípicas d e i m p o r t a n c i a i n d e t e r m i n a d a .

Figs. 12-18 y 12-19

• D e s c r i b a lo q u e o b s e r v a .

Fig. 1 2 - 1 8 .

Fig. 1 2 - 1 9 .

Fig. 12-20
• ¿ C u á l es el d i a g n ó s t i c o ?
* ¿ C u á l es el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o de este c a s o ?
 CAPÍTULO 1 2 — C á n c e r cervical escamoso: invasión y microinvasión 311

Estudio de caso 2
Figs. 12-18 y 12-19
En el l a b i o a n t e r i o r del c u e l l o u t e r i n o hay u n a lesión
a c e t o b l a n c a d e n s a , elevada, con vasos atípicos, q u e inclu-
yen f o r m a s en c o m a y e n r o s c a d a s . E l l o es c o m p a t i b l e c o n
c á n c e r invasor.
Fig. 12-20
Es un c á n c e r f r a n c a m e n t e invasor c o n c á n c e r infiltrante
q u e se o b s e r v a abajo de la m e m b r a n a basal en su totalidad.
Esta p a c i e n t e necesita tratarse c o n u n a h i s t e r e c t o m í a
radical. Para u n a lesión en etapa I de la F I G O , no es a p r o -
piada la r a d i a c i ó n radical, p o r q u e se radiarán sus ovarios y
ello originará m e n o p a u s i a p r e m a t u r a . L a terapéutica m e -
n o s e n é r g i c a (biopsia en c o n o o h i s t e r e c t o m í a s i m p l e ) no
la curarán.

Punto e s e n c i a l del caso 2

R e c o n o c e r el a s p e c t o de un c á n c e r invasor.
 Citología, colposcopia e histología del cáncer
de células escamosas invasor

B. c.
A. La c i t o l o g í a s ó l o revela c a m b i o s inflamatorios originados por la n e c r o s i s superficial causada por el cáncer.
B. Área de biopsia. Epitelio acctoblanco d e n s o c o n v a s o s s a n g u í n e o s alípicos.
C. La histología revela cáncer de c é l u l a s e s c a m o s a s . Está alterada la membrana basai del epitelio y las células anormales se extienden
hacia el eslroma.

313
 Atlas de imágenes del cáncer cervical escamoso

L á m i n a 12-1. Cáncer grande elevado, de aspecto amarillo, en el labio pos-

L á m i n a 12-2. Cáncer fungoide con obliteración del orificio y múltiples
terior del cuello uterino. Hay una úlcera a las 6 del reloj y vasos atípicos en
vasos atípicos.
la totalidad de la masa.

L á m i n a 12-3. Masa en el labio anterior del cuello uterino, con vasos atípicos
y aspecto amarillo. También hay leucoplaquia del labio posterior del cuello
uterino. L á m i n a 12-4. Tumor papilar del cuello uterino.

314
 L á m i n a 1 2 - 6 . Cáncer nodular fungoide grande, que deforma por completo
la anatomía cervical normal, acompañado de hemorragia.

Masa carnosa elevada que afecta casi toda la circunferencia Contorno irregular de la superficie de un cáncer que incluye
del cuello uterino central. Obsérvense los múltiples vasos atípicos. Se trata principalmente la porción central posterior del cuello uterino. Imagen pro-
de la figura 12-6, antes de la aplicación de ácido acético al 5 por ciento. porcionada por el Dr. Vesna Kesic.

315
 L á m i n a 1 2 - 1 0 . Cáncer papilar con vasos atípicos. Imagen proporcionada
por c. Dr. Vesna Kesic.

L á m i n a 1 2 - 9 . Cáncer cervical con aspecto encefaloide y vasos atípicos

seminados. Esta lesión podría confundirse con un condiloma.

316
L á m i n a 1 2 - 1 3 . Cáncer con superficie papilar, irregular; epitelio acetoblanco
denso y vasos atípleos.

L á m i n a 1 2 - 1 4 . Cáncer con superficie papilar amarilla, irregular.

L á m i n a 1 2 - 1 6 . Múltiples vasos alípicos en una paciente con carcinoma

Lámina 1 2 - 1 5 . Vasos caprichosos sobre la totalidad del cuello uterino y un
microinvasor.
nodulo a las 7 del reloj.
317
 L á m i n a 12-17. Masa endocervical grande con epitelio acetoblanco, mo-
saico y necrosis papilar. La biopsia mostró cáncer invasor.

318
 Características colposcópicas
del adenocarcinoma cervical in situ
y el adenocarcinoma, y tratamiento
de la enfermedad preinvasora
El a d e n o c a r c i n o m a in situ ( A C I S ) del cuello uterino, descrito
p o r vez p r i m e r a en 1953 p o r Friedell y M c K a y , es parte de 1
u n a g a m a m o r f o l ó g i c a d e e n f e r m e d a d intraepitelial ( c o m o l a
e n f e r m e d a d e s c a m o s a ) q u e varía d e s d e c a m b i o s leves hasta
a n o r m a l i d a d e s graves. L a totalidad del e s p e c t r o s e d e n o m i n a
neoplasia intraepitelial glandular cervical {cervical intra-
2 3
epithelial glandular neoplasia, C I G N ) . " La C I G N se divide
en d o s g r a d o s : bajo y alto. El g r a d o bajo i n c l u y e atipia glan-
dular ( c a m b i o s n o n e o p l á s i c o s r e l a c i o n a d o s c o n inflamación
y radioterapia) y d i s p l a s i a g l a n d u l a r (hiperplasia atípica, de
c a m b i o s m e n o s graves q u e los d e A C I S ) . L a C I G N d e alto
g r a d o c o n s i s t e ú n i c a m e n t e en el a d e n o c a r c i n o m a in situ. '
Hasta 2% de lesiones intraepiteliales son ACIS, en tan-
to q u e el a d e n o c a r c i n o m a c o n s t i t u y e 6 a 1 8 % de los
c á n c e r e s c e r v i c a l e s i n v a s o r e s , lo q u e i n d i c a q u e el t i e m -
p o d e e v o l u c i ó n intraepitelial h a s t a l a i n v a s i ó n e s b r e v e
o q u e se d i a g n o s t i c a m e n o s la e n f e r m e d a d i n t r a e p i t e -
lial.
El A C I S surge en u n a f o r m a sincrónica q u e incluye la
superficie y las criptas e n d o c e r v ¡ c a l e s superficiales. No se
c o m p r e n d e bien la naturaleza exacta de esta m e t a m o r f o s i s ,
p e r o se p i e n s a q u e la c o n v e r s i ó n de células g l a n d u l a r e s nor-
m a l e s en A C I S no g u a r d a relación con el p r o c e s o m e t a p l á s i c o
atípico q u e p r o d u c e l a e n f e r m e d a d e s c a m o s a . Hasta 2 % d e
lesiones intraepiteliales son A C I S , en tanto que el a d e n o c a r c i -
n o m a c o n s t i t u y e 6 a 1 8 % de los c á n c e r e s c e r v i c a l e s invaso-
r e s . Este h e c h o c a u s a confusión e indica q u e el t i e m p o de
evolución intraepitelial h a s t a la invasión es b r e v e o q u e se
710
d i a g n o s t i c a m e n o s la e n f e r m e d a d i n t r a e p i t e l i a l . Sin distin-
ción de q u e el a d e n o c a r c i n o m a se e n c u e n t r e en la f o r m a in
situ o invasora, 46 a 7 2 % de los c a s o s tienen lesiones e s c a m o -
sas c o n c u r r e n t e s (es decir, son una e n f e r m e d a d m i x t a ) . " 11
A l p a r e c e r está a u m e n t a n d o l a i n c i d e n c i a d e a d e n o -
c a r c i n o m a in situ. H o y en día se e n c u e n t r a c o n m a y o r
frecuencia en mujeres jóvenes, de 29 a 46 años de edad,
con un promedio de 35.8.
Al parecer, está a u m e n t a n d o la i n c i d e n c i a de a d e n o c a r c i -
n o m a in situ. H o y en d í a se e n c u e n t r a con m a y o r frecuencia
en m u j e r e s j ó v e n e s , de 29 a 46 a ñ o s de e d a d , c o n un p r o m e d i o
2 14 16
de 35.8. - " El diagnóstico temprano de enfermedad glandu-
lar r e p r e s e n t a todavía un desafío real para los clínicos, q u e
tienden a pasar p o r alto las lesiones por la a u s e n c i a de indica-
d o r e s clínicos, c i t o l o g í a lormal o citología q u e sugiere enfer-
m e d a d e s c a m o s a , y d e b i d o a la falta de familiaridad c o n las
p r e s e n t a c i o n e s c o l p o s c ó p i c a s recién d e l i n e a d a s de las enfer-
1 6 2 2
m e d a d e s . ' Se espera q u e e s t e t e x t o y atlas p e r m i t i r á n q u e
m á s c o l p o s c o p i s t a s se familiaricen c o n las características de
esta e n f e r m e d a d .
4 6
COLPOSCOPIA EN LA ENFERMEDAD
GLANDULAR
El a d e n o c a r c i n o m a in situ c a m b i a sólo l i g e r a m e n t e el
c o n t o r n o de la superficie del cuello u t e r i n o . A m e n u d o ,
las "glándulas" neoplásicas están enterradas bajo la
superficie.
H i s t ó r i c a m e n t e , los a u t o r e s s e h a n q u e j a d o d e q u e l a
c o l p o s c o p i a no ha sido útil para identificar el a d e n o c a r c i n o -
ma in situ. Ello se d e b e a q u e la e n f e r m e d a d sólo c a m b i a
l i g e r a m e n t e el c o n t o r n o superficial, p o r q u e las " g l á n d u l a s "
15 23
n e o p l á s i c a s suelen estar e n t e r r a d a s abajo de la s u p e r f i c i e . -
D e b i d o a que el ACIS aún es relativamente raro, p o c o s
colposcopistas tienen la oportunidad de reunir una serie
valorable y o b t e n e r e x p e r i e n c i a c o n la identificación c o l p o s -
c ó p i c a . L o s c o l p o s c o p i s t a s están c a p a c i t a d o s para r e c o n o c e r
c o n f i g u r a c i o n e s ( " p a t r o n e s " ) en la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n
relacionados con el epitelio escamoso normal, metaplasia
e s c a m o s a , n e o p l a s i a intraepitelial cervical e s c a m o s a y c á n c e r
de células e s c a m o s a s . No se les ha e n s e ñ a d o a identificar las
13
alteraciones sutiles del epitelio cilindrico q u e indican u n a
a n o r m a l i d a d g l a n d u l a r en d e s a r r o l l o o establecida. Sin e m -
b a r g o , lo anterior está c a m b i a n d o . Estas lesiones m u e s t r a n
c i e r t a s c a r a c t e r í s t i c a s q u e p u e d e n llevar a l c o l p o s c o p i s t a
ilustrado a s o s p e c h a r q u e e x i s t e u n a lesión g l a n d u l a r y a b u s -
21 22
carla. "
Casi t o d a s las lesiones g l a n d u l a r e s s e e n c u e n t r a n d e n -
tro de la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n o c e r c a de ella.
319
 320 CAPÍTULO 13—-Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma

Siempre que se encuentra un ACIS en la biopsia de

s a c a b o c a d o o se s o s p e c h a p o r el e s t u d i o c i t o l ó g i c o o
c o l p o s c ó p i c o sin p o d e r d e m o s t r a r l o h i s t o l ó g i c a m e n t e ,
debe llevarse a c a b o una biopsia excisional diagnóstica.

C a s i todas las l e s i o n e s g l a n d u l a r e s se e n c u e n t r a n d e n t r o de
la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n o c e r c a de ella. La e n f e r m e d a d
e s c a m o s a , en especial en las mujeres j ó v e n e s , s u e l e ser visi-
ble en la c o l p o s c o p i a , en tanto q u e el A C I S ( p o r sí m i s m o o en
u n a e n f e r m e d a d m i x t a ) p u e d e situarse p r o x i m a l m e n t e , a f e c -
tar el c o n d u c t o cervical o e s t a r s i t u a d o debajo de epitelio
m e t a p l á s i c o o de u n a z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n a n o r m a l y, p o r
2 21 22
c o n s i g u i e n t e , e s t a r fuera de la i m a g e n c o l p o s c ó p i c a . ' - ~
D e b i d o a la localización del A C I S , la c i t o l o g í a exfoliativa de
la e n f e r m e d a d mixta p u e d e indicar sólo una a n o r m a l i d a d e s -
c a m o s a , e influir en c o n s e c u e n c i a al c o l p o s c o p i s t a p a r a q u e
F i g . 1 3 - 1 . Adenocarcinoma cervical in situ que incluye centralmente el
b u s q u e e x c l u s i v a m e n t e u n a lesión e s c a m o s a y q u e d e satisfe-
cuadrante superior izquierdo de las 12 a las 3 h del reloj. Una fusión
c h o al encontrarla. M á s aún, la b i o p s i a c o l p o s c ó p i c a suele acetoblanca tenue, parecida a la papilar, recubre epitelio cilindrico y simula
c o n f i r m a r la lesión e s c a m o s a , y d e t e c t a r s e A C I S sólo en u n a las vellosidades en fusión que ocurren en el proceso metaplásico que
excisión s u b s e c u e n t e o d e n t r o de una m u e s t r a de h i s t e r e c t o - convierte la metaplasia cilindrica normal en escamosa normal. El hecho
de que la fusión y la acetoblancura sean focales en lugar de difusas, indi-
mía. S i e m p r e q u e se e n c u e n t r e A C I S en la biopsia de s a c a b o -
ca que se trata más que de una metaplasia. (De Wright VC, Shier
c a d o o se s o s p e c h e este ú l t i m o en el e s t u d i o c i t o l ó g i c o o RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the
colposcópico, pero no se compruebe histológicamente, debe Cervix. Houston. Biomedical Communications. 2000.)
r e a l i z a r s e u n a biopsia excisional d i a g n ó s t i c a .

TRES PRESENTACIONES DEL ADENOCARCINOMA

IN SITU Y EL ADENOCARCINOMA
El aspecto colposcópico más c o m ú n de la enfermedad
g l a n d u l a r e s u n a e x p r e s i ó n papilar q u e s e m e j a u n a z o n a
de transformación inmadura. La segunda forma más
c o m ú n e s una z o n a p l a n a , v a r i e g a d a , d e c o l o r rojo y
blanco, que es similar a una zona de transformación
inmadura. La presentación menos común es de una o
m á s lesiones densamente acetoblancas aisladas, eleva-
das, individuales, que recubren epitelio cilindrico.
C u a n d o c o e x i s t e n las e n f e r m e d a d e s g l a n d u l a r y e s c a m o -
sa, e s m á s p r o b a b l e q u e s e note e l c o m p o n e n t e e s c a m o s o ,
p o r q u e e s m á s factible q u e sea visible. L a s lesiones g l a n d u -
lares p u e d e n c o l i n d a r con la lesión e s c a m o s a , e s t a r e n t r e
d o s lesiones e s c a m o s a s o e n c o n t r a r s e arriba de u n a de éstas
(fig. 13-4).2U2.24.25 En 4 a 5% de los c a s o s de e n f e r m e d a d
mixta s e e n c u e n t r a c a r c i n o m a d e células e s c a m o s a s .

Se h a n d e s c r i t o tres a s p e c t o s c o l p o s c ó p i c o s de la e n f e r m e -
2 1 2 2
dad glandular. La forma más común es una expresión
papilar q u e s e m e j a u n a z o n a d e t r a n s f o r m a c i ó n i n m a d u r a .
D e s p u é s d e a p l i c a r á c i d o a c é t i c o , e s p o s i b l e identificar secto-
res discretos de vellosidades fusionadas, un p o c o a c e t o b l a n c o s
y de t a m a ñ o variable. Son similares a los p r o c e s o s vellosos
f u s i o n a d o s de la m e t a p l a s i a n o r m a l t e m p r a n a (fig. 13-1) y
ésta es la r a z ó n p o r la q u e se d e s c a r t a n las lesiones sin o b t e n e r
2 1 2 3
una m u e s t r a . La segunda forma más común es una zona
plana, variegada, de c o l o r rojo y b l a n c o , p a r e c i d a a una z o -
21 22
n a d e t r a n s f o r m a c i ó n i n m a d u r a (fig. 1 3 - 2 ) . - L a p r e s e n t a -
c i ó n m á s frecuente es la de u n a o m á s lesiones d e n s a m e n t e
a c e t o b l a n c a s aisladas, e l e v a d a s , i n d i v i d u a l e s , q u e r e c u b r e n
2 1 , 2 2
epitelio cilindrico (fig. 1 3 - 3 ) . La intensidad de la aceto-
b l a n c u r a q u e m u e s t r a la e n f e r m e d a d g l a n d u l a r indica el g r a d o
de fusión vellosa ( c u a n t o m a y o r es la fusión, m á s b l a n c a es la
lesión) y la seudoestratificación histológica de células cilin-
21 22
Fig. 1 3 - 2 . Lesión de adenocarcinoma in situ que muestra aberturas "glandu-
d r i c a s con sus n ú c l e o s h i p e r c r o m á t i c o s c r e c i d o s . -
lares" o de criptas grandes. La lesión ocupa el conducto endocervieal y la
porción visible muestra sectores rojos y blancos después de tinción con
C u a n d o coexisten las enfermedades glandular y esca- ácido acético. Presenta una superficie irregular y se ve un poco una zona de
transformación inmadura. (De Wright VC, Shier RM: Colposcopy of Ade-
m o s a , es m á s probable que se note el c o m p o n e n t e esca-
nocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston, Bio-
m o s o , p o r q u e t i e n d e a s e r m á s visible. medical Communications, 2000.)
 CAPÍTULO 1 3 — C a r a c t e r í s t i c a s colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma
F i g . 1 3 - 3 . Adenocarcinoma in situ bien definido, elevado, densamente
aceloblanco, que recubre epitelio cilindrico a las 6 a 8 h del reloj. No está en
contacto con el borde escamoso. Su superficie atraviesa un vaso sanguíneo
grande en ramificación, parecido a una raíz principal. (De Wright VC. Shier
RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the
Cervix. Houston. Biomedical Communications, 2000.)
NUEVOS CRITERIOS PARA DIFERENCIAR
ENFERMEDADES CERVICALES
L o s c r i t e r i o s c o l p o s c ó p i c o s e s t á n d a r de K o l s t a d y Stafl
y el í n d i c e de g r a d u a c i ó n c o l p o s c ó p i c a de R e í d se apli-
c a n a lesiones e s c a m o s a s y no a las g l a n d u l a r e s .
D e b i d o a que no existe un a s p e c t o c o l p o s c ó p i c o q u e c a r a c -
terice p o r sí solo a la displasia glandular, el A C I S y el a d e n o -
F i g . 1 3 - 4 . Lesión de adenocarcinoma in situ en fusión, papilar, densamente
acctoblanca situada en el cuadrante superior. En la periferia, circundándola
de las 9 a las 3 h del reloj, se encuentra una lesión intraepitelial escamosa de
grado bajo asociada. (De Wright VC, Shier RM: Colposcopy of Adenocar-
cinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston. Biomedical
Communications, 2000.)
321
c a r c i n o m a , y c o m o los a s p e c t o s c o l p o s c ó p i c o s de estas enti-
d a d e s suelen s i m u l a r o t r o s trastornos, su d i a g n ó s t i c o c o l p o s -
c ó p i c o h a sido m e n o s q u e satisfactorio. M á s aún, los c i n c o
26
criterios c o l p o s c ó p i c o s estándar de Kolstad y S t a f l (confi-
g u r a c i o n e s vasculares, distancia intercapilar, c o n t o r n o de la
superficie, t o n o del color y claridad de la d e m a r c a c i ó n ) se
aplican a lesiones e s c a m o s a s y no a las g l a n d u l a r e s . Lo m i s -
mo o c u r r e en el c a s o del índice de g r a d u a c i ó n c o l p o s c ó p i c a
27
de R e i d . Sin e m b a r g o , en fecha m á s reciente se r e c o m e n d ó
un n u e v o g r u p o de criterios c o l p o s c ó p i c o s para diferenciar
entre metaplasia, c o n d i l o m a s , neoplasia intraepitelial e s c a -
m o s a , c a r c i n o m a de células e s c a m o s a s , m e t a p l a s i a y enfer-
21 22 28
m e d a d g l a n d u l a r . - - Los criterios son:
• localización de la lesión sobre epitelio cilindrico, no
c o n t i g u o c o n la unión e s c a m o c i l í n d r i c a ;
• a b e r t u r a s g r a n d e s de la " g l á n d u l a " o cripta;
• estructura papilar:
• gemación;
• coloración roja y blanca en distribución sectorial;
• v a s o s s a n g u í n e o s en hilacha, zarcillo, raíz y jeroglíficos,
y
• p u n t o s ú n i c o s o ir.Jltiples p r o d u c i d o s en las p u n t a s de
p r o y e c c i o n e s p a p i l a r e s por vasos en asa.
Aunque son comunes en la enfermedad escamosa, en la
a f e c c i ó n g l a n d u l a r n o s e p r e s e n t a n las c o n f i g u r a c i o n e s
de p u n t e a d o y m o s a i c o ni los v a s o s en s a c a c o r c h o s .
Es posible utilizar a l g u n a s características para e l i m i n a r u n a
lesión de toda c o n s i d e r a c i ó n , c o m o el patrón de p u n t e a d o y
m o s a i c o verdadero (que sólo se presenta en lesiones intraepite-
liales e s c a m o s a s ) y los v a s o s en s a c a c o r c h o s ( q u e guardan re-
lación ú n i c a m e n t e con la e n f e r m e d a d e s c a m o s a invasora).
A u n q u e m u c h a s características q u e s e r e c o n o c e n c o l p o s c ó -
p i c a m e n t e son c o m u n e s a u n a variedad de e n f e r m e d a d e s ,
dirigir la a t e n c i ó n al c o n t o r n o de la superficie y las confi-
guraciones vasculares puede ayudar en buena medida al
c o l p o s c o p i s t a a d e s c u b r i r la e n f e r m e d a d g l a n d u l a r ( c u a d r o
2 1 2 8
13-1 ) " - c u a n d o existe y a diferenciarla de otros trastornos.
CUÁNDO DEBEN SOSPECHARSE
LESIONES GLANDULARES
P u e d e n e n c o n t r a r s e lesiones g l a n d u l a r e s a un l a d o de
u n a lesión e s c a m o s a , e n t r e d o s d e estas l e s i o n e s o , m á s
c o m ú n m e n t e , a r r i b a del c o m p o n e n t e e s c a m o s o d e n t r o
del conducto endocervical.
L a existencia d e d o s o m á s lesiones e s c a m o s a s s e p a r a d a s
p o r epitelio d e a s p e c t o g l a n d u l a r e s m u y s u g e s t i v a d e
u n a lesión g l a n d u l a r . L a s l e s i o n e s e s c a m o s a s p r i m a r i a s
(es decir, n o las q u e s e p r e s e n t a n d e s p u é s d e a l g ú n tra-
tamiento) no están "salteadas"; siempre son contiguas.
Las características c o l p o s c ó p i c a s siguientes deben p o n e r
en alerta al c o l p o s c o p i s t a sobre la posible presencia de u n a
lesión g l a n d u l a r :
322 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma

T Cuadro 13-1.

Topografía de la superficie y patrones de vasos sanguíneos en diferentes enfermedades cervicales*

Enfermedad Hiperplasia
Metaplasia Condilomas CIN ACIS Adenocarcinomas escamosa invasora microglandular

Patrones de superficie
Lesiones que recubren epitelio cilindrico
no contiguas a la unión escamocilíndrica
Lesiones con aberturas glandulares muy
grandes
Lesiones papilares
Gemación epitelial
Lesión con coloración roja y blanca en
distribución sectorial (parecida a la zona
de transformación)

Patrones de vasos sanguíneos

Punteado
Mosaicismo
Sacacorchos
Hilacha
Zarcillo
Raíz
Jeroglífico (ideograma)
Puntos únicos y múltiples

*Los puntos indican trastornos en que pueden encontrarse.

ACIS, adenocarcinoma in situ; CIN, neoplasia intraepitclial cervical.
Adaptado de Wright VC, Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix, Houston, Biomedical Communications, 2000.

• L e s i o n e s e l e v a d a s , en e s p e c i a l las q u e m u e s t r a n s u p e r f i - m e n t e densos, c o m o la neoplasia intraepitelial e s c a m o s a

cies irregulares, que recubren el epitelio cilindrico. El de a l t o g r a d o ) ( v é a s e fig. 13-2). A m e n u d o , l a s a b e r t u r a s
d i a g n ó s t i c o diferencial i n c l u y e m e t a p l a s i a , c o n d i l o m a s , producen moco en exceso.
ACIS, adenocarcinoma e hiperplasia microglandular
(figs. 1 3 - 5 , 1 3 - 6 , 13-7 y 13-8).
• L e s i o n e s c o n a b e r t u r a s g r a n d e s de la " g l á n d u l a " o la
cripta, a c o m p a ñ a d a s de otras características colposcópi-
cas anormales. Muchas lesiones de ACIS ocupan el con-
d u c t o e n d o c e r v i c a l en su t o t a l i d a d o en p a r t e . Se p r e s e n -
t a n en s e c t o r e s r o j o s y b l a n c o s ( n o b l a n c o s u n i f o r m e -

F i g . 1 3 - 6 . Este adenocarcinoma cervical está bien definido y elevado, es

F i g . 1 3 - 5 . Esta lesión de adenocarcinoma in situ ocupa el cuello uterino
posterior. Está elevada y muy bien delimitada, tiene una superficie irregular,
separada en sectores rojos y acetoblancos.
densamente acetoblanco y tiene una superficie papilar. Se encuentra sobre
epitelio cilindrico. Notablemente, no está en contacto con el borde escamo-
so. (De Wright VC, Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and
Adenocarcinoma of the Cervix. Houston, Biomedical Communications,
2000.)
 CAPÍTULO 1 3 — C a r a c t e r í s t i c a s colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma
F i g . 1 3 - 7 . Este adenocarcinoma está bien definido y es densamente
acetoblanco. Muestra una superficie papilar. Pueden observarse puntos (pun-
tas de vasos aferentes y eferentes) en las extremidades de algunas excrecen-
cias papilares. Semeja una lesión condilomalosa. (De Wright VC, Shier RM:
Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix.
Houston, Biomedical Communications, 2000.)
• L e s i o n e s p a p i l a r e s . Es n e c e s a r i o diferenciar las e x c r e -
cencias papilares de mucosa glandular papilar normal
(las estructuras vellosas uvales [ s e m e j a n t e s a uvas] del
epitelio cilindrico), metaplasia, c o n d i l o m a s , A C I S , a d e -
n o c a r c i n o m a , c a r c i n o m a de células e s c a m o s a s e hyper-
plasia m i c r o g l a n d u l a r (figs. 13-9 a 1 3 - 1 1 ; véanse t a m -
bién figs. 1 3 - 1 , 13-4, 13-7 y 13-8).
• G e m a c i ó n epitelial. El A C I S p u e d e proliferar c o m o " g e -
m a c i ó n de c a c t o " . C u a n d o se o b s e r v a en la c o l p o s c o p i a ,
e s n e c e s a r i o diferenciar e n t r e epitelio m e t a p l á s i c o inma-
d u r o , c o n d i l o m a i n m a d u r o y A C I S (figs. 13-12 y 13-13).
• L e s i o n e s con superficie dividida en sectores rojos y blan-
c o s . C u a n d o se o b s e r v a esta coloración de la superficie.
F i g . 1 3 - 8 . Masas polipoides grandes, fusionadas. densamente acetoblancas,
de hiperplasia microglandular. Colposcôpicamente, la lesion simula un
adenocarcioma cervical (véansc figs. 13-7 y 13-9). (De Wright VC, Shier
RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the
Cervix. Houston, Biomedical Communications, 2000.)
323
F i g . 1 3 - 9 . Excrecencias papilares fusionadas. grandes, densamente aceto-
blancas, de un adenocarcinoma cervical. Es por supuesto friable y un poco
grisáceo. (De Wright VC, Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in
Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston, Biomedical Com-
munications, 2000.)
el colposcopista d e b e diferenciar entre u n a z o n a de trans-
formación n o r m a l en d e s a r r o l l o . A C I S y a d e n o c a r c i n o -
ma invasor (figs. 13-14, 13-15 y 13-16; v é a s e t a m b i é n
fig. 13-2).
• F o r m a c i o n e s atípicas de vasos s a n g u í n e o s . El adenocar-
c i n o m a in situ p u e d e m o s t r a r una variedad de configura-
c i o n e s ( p a t r o n e s ) d e v a s o s s a n g u í n e o s . L o s c o m u n e s son
en h i l a c h a (fig. 13-17), zarcillo (fig. 13-18) y p u n t o s
m ú l t i p l e s y ú n i c o s (figs. 13-19 y 13-20), a c o m p a ñ a d o s
F i g . 1 3 - 1 0 . Estructuras vellosas de un adenocarcinoma papilar. Se observan
algunos puntos únicos diseminados en las extremidades de excrecencias y
vasos en asa dentro de las proyecciones vistas de lado. (De Wright VC, Shier
RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the
Cervix. Houston. Biomedical Communications, 2000.)
324 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma

Fig. 1 3 - 1 1 . Adenocarcinoma que semeja una zona de transformación que se está

desarrollando de manera atípica. Está formada de sectores rojos y acetoblancos y
muestra fusión de las proyecciones papilares. En las extremidades de algunas excre-
cencias vistas de frente aparecen puntos dispersos. (De Wright VC, Shier RM:
Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston,
Biomedical Communications, 2000.)

F i g . 1 3 - 1 2 . Adenocarcinoma cervical in situ que contiene procesos papilares

con bordes festonados y gemación. Se observan vasos sanguíneos que crean
patrones parecidos a jeroglíficos o ideogramas en varios sitios en la periferia
entre las posiciones l I y 1 del reloj. (De Wright VC, Shier RM: Colposcopy of
Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston. Bio-
medical Communications, 2000.)

F i g . 1 3 - 1 3 . Epitelio metaplásico normal que muestra gemación epitelial y va-

rias zonas en seudomosaico inverso de halos blancos que rodean puntos vascu-
lares centrales. Colposcópicamente, parece similar a la lesión de adenocarcino-
ma in situ que se muestra en la figura 13-12. (De Wright VC, Shier RM:
Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix.
Houston, Biomedical Communications, 2000.)
 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical la situ y el adenocarcinoma 325

F i g . 1 3 - 1 4 . Lesión de adenocarcinoma in .situ variegada, en sectores rojos y

acetoblancos. que incluye el conduelo cervical. La abertura glandular grande a
las 11 del reloj está rodeada por una excrecencia papilar elevada. (De Wright
VC. Shier RM: Colposcopy of"Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of
the Cervix. Houston, Biomedical Communications. 2000.)

Fig. 1 3 - 1 5 . Adenocarcinoma cervical grande, en los cuatro cuadrantes, en un

embarazo (37 semanas de gestación). Lo forman sectores rojos y acetoblancos
que semejan una zona de transformación en desarrollo.

F i g . 1 3 - 1 6 . Lésion de adenocarcinoma in situ de las 9 a las 12 del reloj. Es

variegada. roja y acctoblanca. La superficie es ligeramentc irregular. ( De Wright
VC, Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of
the Cervix. Houston, Biomedical Communications. 2000.)
 F i g . 1 3 - 1 7 . Esquemas de vasos sanguíneos que semejan hilachas, obtenidos de
fotocolpografías reales. (De Wright VC. Lickrish GM. Shier RM [eds]: Basic
and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for Diagnosis, 2nd ed. Hous-
ton, Biomedical Communications, 1995.)

F i g . 1 3 - 1 8 . Esquemas de vasos sanguíneos que semejan zarcillos. (De

Wright VC, Lickrish GM, Shier RM [eds]: Basic and Advanced Colposcopy:
A Practical Handbook for Diagnosis, 2nd ed. Houston, Biomedical Com-
munications, 1995.)

F i g . 1 3 - 1 9 . Lesión de adenocarcinoma in situ que muestra estructuras vellosas

fusionadas aceloblancas. La lesión parece variegada, roja y acetoblanca. El
patrón de angioarquitectura incluye puntos únicos y múltiples en las puntas de
proyecciones. La lesión se encuentra sobre epitelio cilindrico que no está en
contacto con la unión cscamocilíndrica. (De Wright VC. Shier RM: Colposcopy
of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston,
Biomedical Communications. 2000.)

326
 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma
F i g . 1 3 - 2 0 . Histología de la figura 13-19. Los vasos sanguíneos colocados
centralmente en los cortes de proyecciones son los que originan los puntos
únicos y múltiples que se observan colposcópicamente. (De Wright VC,
Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of
the Cervix. Houston, Biomedical Communications, 2000.)
d e f o r m a c i o n e s m u y c a p r i c h o s a s , c o m o raíz principal,
raíz de tuberosa y jeroglífico o i d e o g r a m a (figs. 13-21 a
13-27). A u n q u e e s posible o b s e r v a r f o r m a c i o n e s atípi-
c a s de v a s o s s a n g u í n e o s t a n t o en A C I S c o m o en el a d e -
n o c a r c i n o m a , son m á s c o m u n e s en el ú l t i m o . Si bien los
p a t r o n e s en p u n t e a d o , en m o s a i c o y de v a s o s en sacacor-
c h o s son c o m u n e s e n l a e n f e r m e d a d e s c a m o s a , n o s e
p r e s e n t a n en la afección glandular.
• L e s i o n e s e s c a m o s a s de alto g r a d o . L a s lesiones g l a n d u -
lares p u e d e n estar situadas a un lado de u n a lesión e s c a -
m o s a ; entre d o s lesiones e s c a m o s a s o, con m a y o r fre-
c u e n c i a , arriba del c o m p o n e n t e e s c a m o s o (dentro del
c o n d u c t o e n d o c e r v i c a l ) (figs. 1 3 - 2 8 , 13-29 y 1 3 - 3 0 ;
v é a n s e t a m b i é n figs. 13-4 y 13-25). C o n frecuencia la
F i g . 1 3 - 2 1 . Esquemas de vasos sanguíneos que semejan raíces. (De Wright
VC, Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcino-
ma of the Cervix. Houston. Biomedical Communications, 2000.)
327
F i g . 1 3 - 2 2 . Vasos sanguíneos que semejan raíces, irregulares, dilatados y
tuberosos, en un adenocarcinoma cervical. Se encuentran entremezcladas
formas vasculares similares a jeroglíficos o ideogramas. (De Wright VC,
Lickrish GM, Shier RM [eds]: Basic and Advanced Colposcopy: A Practical
Handbook for Diagnosis, 2nd ed. Houston, Biomedical Communications,
1995.)
citología sólo indica el c o m p o n e n t e e s c a m o s o (por lo
general de alto g r a d o ) . Por c o n s i g u i e n t e , el c o l p o s c o p i s t a
está p r o g r a m a d o m e n t a l m e n t e para l a e n f e r m e d a d e s c a -
m o s a y con toda p r o b a b i l i d a d no piensa en la posibilidad
de c o e x i s t e n c i a de un c o m p o n e n t e glandular. C u a n d o la
citología es e s c a m o s a de alto g r a d o , los c o l p o s c o p i s t a s
d e b e n recordar a u t o m á t i c a m e n t e q u e podría existir un
c o m p o n e n t e g l a n d u l a r y buscarlo. La existencia de d o s o
m á s lesiones e s c a m o s a s s e p a r a d a s p o r epitelio d e a s p e c -
to g l a n d u l a r sugiere a l t a m e n t e u n a lesión g l a n d u l a r (véa-
F i g . 1 3 - 2 3 . Esquemas de vasos sanguíneos que semejan jeroglíficos o
ideogramas. (De Wright VC. Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in
Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston, Biomedical Commu-
nications. 2000.)
328 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma

F i g . 1 3 - 2 4 . F,n esta lesión de adenocarcinoma in situ se observa una variedad de

patrones de vasos sanguíneos, que incluye jeroglíficos o ideogramas, raí/, prin-
cipal, hilachas y zarcillos. (De Wright VC, Lickrish GM, Shier RM [eds]: Basic
and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for Diagnosis. 2nd ed. Hous-
ton. Biomedical Communications. 1995.)

F i g . 1 3 - 2 5 . Un caso de enfermedad mixta. La lesión intraepitelial escamosa de

alto grado o neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 se encuentra entre las
6 y las 10 del reloj. La lesión de adenocarcinoma in situ está ubicada entre las
12 y las 6 del reloj. Son evidentes múltiples vasos que semejan raíces y jeroglí-
ficos en la lesión glandular. (De Wright VC. Shier RM: Colposcopy of Adeno-
carcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston, Biomedical
Communications, 2000.)

F i g . 1 3 - 2 6 . Este adenocarcinoma cervical papilar, friable, contiene vasos en

hilacha y zarcillo. Presenta distribución sectorial roja y acetoblanca. (De Wright
VC. Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of
the Cervix. Houston, Biomedical Communications. 2000.)
 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma 329

Fig. 1 3 - 2 7 . Vasos sanguíneos en jeroglífico (ideograma) en un adenocarcinoma

cervical. (De Wright VC, Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ
and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston, Biomedical Communications.
2000.)

F i g . 1 3 - 2 8 . En la parte central y a la izquierda está una lesión de ACIS elevada,

densa, acetoblanca (comprobada en la excisión). Está separada por epitelio
cilindrico de aspecto normal de un cáncer de células escamosas microinvasor
de aspecto mayor, densamente acetoblanco (véase a la derecha). (De Wright
VC. Shier RM: Colposcopy oí Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of
the Cervix. Houston. Biomedical Communications, 2000.)

F i g . 1 3 - 2 9 . Se observa ccntralmenle en el labio cervical posterior una lesion dc

ACIS grande. Divide una lesion de HS IL ubicada entre las 10 y las 11 del rcloj
y las 3 y las 5. (De Wright VC. Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in
Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston, Biomedical Communications,
2000.)
 330 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical insituy el adenocarcinoma
F i g . 1 3 - 3 0 . En la parte central se encuentra una lesión de ACIS (comproba-
da en la excisión) papilar, sectorial y variegada en rojo y blanco (parecida a
una zona de transformación inmadura). En la periferia, de las 6 a las 12 del
reloj aparece una zona acetoblanca densa, con punteado, que se comprobó
que era una HSIL (CIN 3). (De Wright VC, Shier RM: Colposcopy of
Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of the Cervix. Houston,
Biomedical Communications, 2000.)
se fig. 13-29). Las lesiones e s c a m o s a s p r i m a r i a s (es de-
cir, no las q u e se p r e s e n t a n d e s p u é s de algún t r a t a m i e n -
to) n o e s t á n " s a l t e a d a s " ; s i e m p r e son c o n t i g u a s .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EN LA ENFERMEDAD GLANDULAR
El d i a g n ó s t i c o diferencial de A C I S en un e s p é c i m e n h i s t o l ó -
g i c o i n c l u y e hiperplasia microglandular, hiperplasia del c o n -
d u c t o m e s o n é f r i c o , m e t a p l a s i a tubaria u l c e r o s a (metaplasia
d e célula ciliada), e n d o m e t r i o s i s cervical, a d e n o c a r c i n o m a
cervical, proliferación a d e n o m a t o i d e ("racimos d e t ú n e l e s " ) ,
displasia g l a n d u l a r y atipia g l a n d u l a r ( r e l a c i o n a d a c o n infla-
m a c i ó n ) . El a n a t o m o p a t ó l o g o tiene la r e s p o n s a b i l i d a d de ha-
cer esta v a l o r a c i ó n . 29
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO
En el t r a t a m i e n t o influyen los n u e v e factores s i g u i e n t e s :
• E d a d de la p a c i e n t e
• L o c a l i z a c i ó n de la lesión (ectocervical, e n d o c e r v i c a l o
ambas)
• G e o m e t r í a tridimensional de la lesión (longitud lineal de
la e n f e r m e d a d y p r o f u n d i d a d de la cripta s u b y a c e n t e )
• Posibilidad de q u e el A C I S esté e n t e r r a d o bajo epitelio
metaplásico o displásico
• P r e s e n c i a de un c o m p o n e n t e e s c a m o s o
• P o s i b l e s lesiones multifocales (lesiones salteadas)
• E s t a d o del m a r g e n del e s p é c i m e n d e s p u é s de la e x c i s i ó n
• D e s e o de fertilidad de la p a c i e n t e
28
• C u m p l i m i e n t o por parte de la p a c i e n t e
E s m u y p r o b a b l e q u e las m u j e r e s m á s j ó v e n e s t e n g a n
u n a e x p r e s i ó n e c t o c e r v i c a l , u n a l o n g i t u d lineal m á s
c o r t a de la lesión y m e n o r p r o f u n d i d a d de la a f e c c i ó n
de la c r i p t a . R a r a vez, se e x t i e n d e n l a s l e s i o n e s a t r a v é s
de t o d o el e p i t e l i o glandular.
La m a y o r í a de las mujeres con A C I S está en la edad r e p r o -
ductiva y q u i z á d e s e e c o n s e r v a r la fertilidad. A d e m á s , la e d a d
g u a r d a relación e s t r e c h a m e n t e c o n la localización y e x t e n s i ó n
de la lesión y la p r o f u n d i d a d de invasión abajo de la superficie
(es decir, la cripta). Es m á s p r o b a b l e q u e las m u j e r e s m á s
j ó v e n e s t e n g a n u n a e x p r e s i ó n e c t o c e r v i c a l , m e n o r longitud
lineal de la lesión y m e n o r p r o f u n d i d a d de la afección de la
cripta. R a r a vez, se e x t i e n d e n las lesiones a través de la tota-
1 2 1 6 1 7 3 0
lidad del epitelio g l a n d u l a r . L a d i m e n s i ó n lineal d e l a
e n f e r m e d a d (distancia s o b r e la superficie del tejido e n t r e los
1 1 1 6 3 0
b o r d e s caudal y c e f á l i c o ; no suele e x c e d e r de 15 m m . ' '
Sin e m b a r g o , Ó s t o r p u b l i c ó u n a longitud lineal d e 3 0 m m e n
1 6
u n a p a c i e n t e d e 4 5 a ñ o s d e e d a d . Nicklin e t al. e n c o n t r a r o n
q u e las mujeres m e n o r e s d e 3 6 a ñ o s tenían u n a longitud m e -
dia de la lesión de 5.6 m m , en t a n t o que las de esa e d a d y
3 0
m a y o r e s l a tenían d e 10.8 m m . E n 3 7 p a c i e n t e s s e e n c o n t r ó
q u e esta diferencia era e s t a d í s t i c a m e n t e significativa al nivel
de p r o b a b i l i d a d de 0 . 0 5 . En u n a subserie de 31 m u j e r e s , sólo
u n a de 14 de las m á s j ó v e n e s tenía u n a longitud lineal m a y o r
de 10 m m . P e r o n u e v e de 17 m u j e r e s — m á s de la m i t a d — del
g r u p o d e m a y o r edad tuvieron longitudes d e lesión m a y o r e s
de 10 m m , con un máximo de 25 milímetros.
Las mujeres jóvenes tuvieron enfermedad menos pro-
f u n d a q u e las d e m a y o r e d a d .
La invasión de la cripta suele ser superficial (en p r o m e d i o ,
2.5 m m ) y por lo general no e x c e d e de 4 mm abajo de la
1 2 , 1 6 , 1 7 , 2 9
superficie. E l g r u p o d e N i c k l i n e n c o n t r ó q u e las m u -
j e r e s m á s j ó v e n e s t u v i e r o n u n a profundidad d e l a e n f e r m e d a d
m e n o r que las de m a y o r e d a d ; sólo d o s de 14 p a c i e n t e s j ó v e -
nes t u v i e r o n u n a p r o f u n d i d a d m a y o r de 2 m m , p e r o n u e v e de
17 — d e n u e v o m á s de la m i t a d — m u j e r e s de m a y o r edad
tuvieron una p r o f u n d i d a d de m á s de 2 m m , hasta 6 m i l í m e -
3 0
t r o s . D e m a n e r a invariable, s e observan criptas n o r m a l e s
abajo de las afectadas. Las criptas invadidas p u e d e n ser foca-
les o, m á s r a r a v e z , e n t r e m e z c l a r s e con las n o r m a l e s . La tran-
sición entre epitelio n o r m a l y n e o p l á s i c o , sea en la superficie
o en el r e c u b r i m i e n t o de la cripta, es súbita.
Por lo m e n o s 5 0 % de todos los casos de ACIS tienen
asociado un componente escamoso. En la enfermedad
m i x t a , e s m u y raro e n c o n t r a r t a n t o n e o p l a s i a e s c a m o s a
c o m o g l a n d u l a r e n l a m i s m a cripta.
P o r l o m e n o s 5 0 % d e todos los c a s o s d e A C I S tienen a s o -
c i a d o u n c o m p o n e n t e e s c a m o s o (neoplasia intraepitelial cer-
vical o c á n c e r de células e s c a m o s a s ) . En la e n f e r m e d a d m i x t a
 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma
e s m u y raro e n c o n t r a r tanto neoplasia e s c a m o s a c o m o g l a n -
dular en la m i s m a cripta. En casi 5 0 % de los c a s o s de A C I S se
ha identificado la e n f e r m e d a d abajo de la z o n a de t r a n s f o r m a -
c i ó n (sea m e t a p l á s i c a n o r m a l o d i s p l á s i c a ) (fig. 1 3 - 3 1 ) .
El A C I S se clasifica c o m o multifocal (las l l a m a d a s lesiones
salteadas) si están separadas dos secciones afectadas c o n A C I S
por u n a z o n a cervical radial, c o m p l e t a , sana. Son raras las
lesiones multifocalcs y es p r o b a b l e que no se e n c u e n t r e en
m á s d e 1 5 % d e los c a s o s . 1 2 1 6 3 0
El A C I S tiene m u c h o s p a t r o n e s a r q u i t e c t ó n i c o s e h i s t o l ó -
g i c o s . L a s c o n f i g u r a c i o n e s d e arquitectura c o m p r e n d e n cribi-
forme, g e m a c i ó n epitelial y f o r m a c i o n e s p a p i l a r e s . L o s p a t r o -
nes h i s t o l ó g i c o s son e n d o m e t r i o i d e , e n d o c e r v i c a l e intesti-
16
n a l . E s p r o b a b l e q u e sean l a c a u s a d e los aspectos c o l p o s c ó -
p i c o s variados, a u n q u e no tienen sitio a l g u n o en el t r a t a m i e n -
28
to de la p a c i e n t e .
E n m u j e r e s j ó v e n e s l a s lesiones p e q u e ñ a s y m á s ectocer-
vicales se tratan m á s fácilmente en forma conservado-
ra mediante excisiones m á s pequeñas, cilindricas. En
p a c i e n t e s d e e d a d m a y o r , q u i z á sea n e c e s a r i o e x t i r p a r
el orificio i n t e r n o o a r r i b a de éste.
En m u j e r e s j ó v e n e s las l e s i o n e s p e q u e ñ a s y m á s ectocer-
v¡cales s e tratan m á s fácilmente e n f o r m a c o n s e r v a d o r a m e -
diante e x c i s i o n e s m á s p e q u e ñ a s , cilindricas. E s p r o b a b l e q u e
F i g . 1 3 - 3 1 . Adenocarcinoma in situ que afecta una cripta cervical y se abre
a través de epitelio escamoso displásico. La lesión de adenocarcinoma in
situ está enterrada abajo de la lesión escamosa.
331
estos e s p e c í m e n e s p u e d a n diseñarse para incluir t o d o el tejido
e n f e r m o , t o r n a n d o en c u e n t a la e d a d , p o s i b i l i d a d de e n f e r m e -
d a d enterrada, localización de la lesión y g e o m e t r í a . En pa-
12
cientes de m a y o r e d a d , q u i z á sea necesario extirpar el orificio
i n t e r n o o arriba del m i s m o , lo q u e suele afectar la c o m p e t e n -
cia cervical, p e r o es p r o b a b l e q u e las m u j e r e s c o n u n a enfer-
m e d a d situada por c o m p l e t o e n e l c o n d u c t o , r e q u i e r a n u n a
m u e s t r a de m a y o r t a m a ñ o p a r a o b t e n e r m á r g e n e s negativos, y
p o r lo g e n e r a l serán m a y o r e s de la e d a d reproductiva.
CUANDO EL ADENOCARCINOMA IN SITU
ES UN DESCUBRIMIENTO INESPERADO
C u a n d o el A C I S es un d e s c u b r i m i e n t o i n e s p e r a d o en la histo-
logía, el c o l p o s c o p i s t a d e b e repetir el e x a m e n c o l p o s c ó p i c o e
intentar localizar la lesión y la unión e s c a m o c i l í n d r i c a en
relación con el orificio e x t e r n o . Esta i n f o r m a c i ó n se utilizará
para planear el radio y la altura del e s p é c i m e n cilindrico p o r
extirpar. 28
POR QUÉ N0 DEBE PROCEDERSE
A HISTERECTOMÍA
En todas las pacientes con ACIS c o m p r o b a d o p o r biop-
sia, sin d i s t i n c i ó n de e d a d , e s t a d o de f e r t i l i d a d o locali-
zación de la lesión, se requiere biopsia excisional para
excluir adenocarcinoma. Nunca es apropiado proceder
d i r e c t a m e n t e a h i s t e r e c t o m í a s i m p l e de c l a s e I (elimi-
n a c i ó n d e t o d o e l t e j i d o cervical e n u n e s p é c i m e n extir-
pado).
E n todas las p a c i e n t e s c o n A C I S c o m p r o b a d o p o r biopsia,
sin distinción de e d a d , e s t a d o de fertilidad o localización de la
lesión, s e r e q u i e r e b i o p s i a excisional. N u n c a e s a p r o p i a d o
p r o c e d e r d i r e c t a m e n t e a h i s t e r e c t o m í a s i m p l e de clase I (eli-
m i n a c i ó n de t o d o el tejido cervical en un e s p é c i m e n extirpa-
d o ) . Si la p a c i e n t e tiene en realidad un a d e n o c a r c i n o m a , r e -
quiere u n p r o c e d i m i e n t o m á s radical, n o u n o s i m p l e . L a c o n -
d u c t a d e s p u é s de la excisión se b a s a en los b o r d e s del e s p é c i -
15 28 29
men extirpado. - -
TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA
IN SITU
Excisión
La altura del cilindro por extirpar depende de la loca-
l i z a c i ó n de la u n i ó n e s c a m o c i l í n d r i c a y el l í m i t e lineal
t e ó r i c o de la e n f e r m e d a d in situ, m e d i d o a lo l a r g o de la
superficie cervical.
Cuanto más extensa es la localización de la unión
e s c a m o c i l í n d r i c a en la s u p e r f i c i e del e c t o c é r v i x , t a n t o
m e n o s p r o b a b l e es q u e la e n f e r m e d a d in situ esté e x t r e -
m a d a m e n t e alta d e n t r o del c o n d u c t o e n d o c e r v i c a l .
 332 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma

La altura del cilindro por extirpar d e p e n d e de la localiza- p r o c e d i m i e n t o p u e d e modificarse a d e m á s c u a n d o existe u n a

ción de la u n i ó n e s c a m o c i l í n d r i c a y el límite lineal teórico de
la e n f e r m e d a d in situ, m e d i d o a lo largo de la superficie cer-
vical ( v é a n s e figs. 13-1 a 13-4, 13-12, 13-14, 13-16, 13-24 y
13-25). Es necesario e s t i m a r el límite s u p e r i o r del tejido en-
f e r m o q u e sigue hacia el c o n d u c t o e n d o c e r v i c a l , d e n t r o del
m i s m o , o arriba de él d e s d e la u n i ó n e s c a m o c i l í n d r i c a . C u a n -
to m á s extensa es la localización de la unión e s c a m o c i l í n d r i c a
en la superficie del c c t o c é r v i x , t a n t o m e n o s p r o b a b l e es q u e la
e n f e r m e d a d in situ esté e x t r e m a d a m e n t e alta d e n t r o del c o n -
ducto endocervical.
Un c í r c u l o 5 a 7 mm p o r f u e r a de la u n i ó n es el sitio en
q u e d e b e localizarse la línea circunferencial de excisión
del e s p é c i m e n c i l i n d r i c o .
A l g u n o s autores a c o n s e j a n extirpar u n a m u e s t r a d e una
altura de 20 a 25 m m , m e d i d a d e s d e la curvatura m á s externa
del cuello uterino, a fin de i n c o r p o r a r la m a y o r parte (se esti-
3 1
m a e n 9 5 % ) del A C I S , p e r o esta excisión n o t o m a e n c u e n t a
la localización de la e n f e r m e d a d , el sitio de la u n i ó n e s c a m o -
cilíndrica ni la e d a d de la paciente. D e b e p e n s a r s e en un m é -
t o d o m á s i n d i v i d u a l i z a d o que c o n s i d e r e la distribución de la
e n f e r m e d a d (fig. 13-32). Un c í r c u l o 5 a 7 mm p o r fuera de la
unión es el sitio en que d e b e localizarse la línea circunferen-
cial de e x c i s i ó n del e s p é c i m e n c i l i n d r i c o . L o s 5 a 7 mm adi-
c i o n a l e s d e b e n incluir c u a l q u i e r e n f e r m e d a d g l a n d u l a r e n t e -
rrada bajo el tejido e s c a m o s o , en c a s o de q u e exista, y t a m -
bién toda afección de las criptas e n d o c e r v i c a l e s (lateral). Este
e n f e r m e d a d e s c a m o s a periférica ( v é a n s e figs. 13-25 y 13-28
a 13-30). C u a n d o se logra identificar la lesión, quizá sea p o -
sible evaluar la altura del c i l i n d r o , t o m a n d o en c u e n t a la edad
de la paciente. El r e s u l t a d o final ideal de la excisión es q u e
todos los m á r g e n e s sean negativos, incluso el ectocervical, el
p r o f u n d o y el superior.
Método de excisión
La e x c i s i ó n se lleva a c a b o m e j o r c o n b i s t u r í o l á s e r de
d i ó x i d o de c a r b o n o U l t r a p u l s e a lo l a r g o d e l m a r g e n
p r o f u n d o , c o n e x c i s i ó n m e d i a n t e bisturí o c o r t e c o n l a z o
a m i g d a l i n o e n e l vértice. L a e x c i s i ó n c o n asa e l e c t r o -
quirúrgica puede causar una deformación considera-
b l e de la histología del e s p é c i m e n y dificultar la inter-
p r e t a c i ó n d e los m á r g e n e s .
La excisión se lleva a c a b o mejor c o n bisturí o láser de
d i ó x i d o de c a r b o n o U l t r a p u l s e a lo largo del m a r g e n profun-
d o , c o n excisión m e d i a n t e bisturí o corte con lazo a m i g d a l i n o
en el vértice. Estos d o s m é t o d o s p r o p o r c i o n a n la excisión
cilindrica a d e c u a d a y p r o d u c e n un corte superior c o n m á r g e -
nes q u e es posible interpretar. A u n q u e suele aconsejarse la
excisión c o n asa electroquirúrgica m o n o p o l a r , p u e d e c a u s a r
u n a d e f o r m a c i ó n c o n s i d e r a b l e de la histología del e s p é c i m e n
que dificulta o incluso imposibilita la interpretación de los
m á r g e n e s . Ello se d e b e a q u e la corriente eléctrica s i e m p r e
sigue la vía de m e n o r resistencia, y el m o c o y la m u c o s a

ACIS Enfermedad enterrada

- - - - Perfil en forma de cono (deficiente)

• • • • Cilindro grande ideal

F i g . 1 3 - 3 2 . Esquemas de líneas de excisión cónica y cilindrica para dos localizaciones de lesiones. En ambas circunstancias, una forma cilindrica
corresponde mejor a la distribución de la enfermedad. La anchura y altura de los cilindros depende de la localización del adenocarcinoma in situ, la
situación de la unión escamocilíndrica y cualquier presencia de enfermedad escamosa.
 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical insituy el adenocarcinoma
g l a n d u l a r la p r o p o r c i o n a n (figs. 13-33 y 13-34). En estas cir-
c u n s t a n c i a s , q u i z á no sea posible diferenciar entre A C I S y
a d e n o c a r c i n o m a , en particular si existe un m a r g e n positivo.
P r o b a b l e m e n t e , la d e f o r m a c i ó n d e n t r o del e s p é c i m e n será
igual en el cérvix restante y, en c o n s e c u e n c i a , obstaculiza la
valoración cervical adicional ( v é a n s e figs. 13-33 y 13-34).
Cuando el espécimen extirpado tiene
márgenes negativos
Casi t o d o s los e s t u d i o s i n d i c a n q u e c u a n d o los m á r g e -
n e s del e s p é c i m e n son n e g a t i v o s , las p a c i e n t e s q u e d e -
sean partos futuros pueden tratarse de manera conser-
vadora.
Los márgenes negativos conllevan ACIS persistente y
e n o c a s i o n e s a d e n o c a r c i n o m a ( 1 2 . 5 % d e los c a s o s e n
q u e se p r o c e d e a h i s t e r e c t o m í a ) , de m o d o q u e a la p a -
ciente con márgenes negativos se le debe explicar la
i m p o r t a n c i a d e l c u m p l i m i e n t o y los r i e s g o s del t r a t a -
miento conservador.
Casi t o d o s los e s t u d i o s indican q u e c u a n d o los m á r g e n e s
del e s p é c i m e n son negativos, las p a c i e n t e s que d e s e a n partos
2 1
futuros p u e d e n tratarse d e m a n e r a c o n s e r v a d o r a . - ' • ' ' - L o s15
m á r g e n e s negativos conllevan A C I S persistente ( q u e s e en-
c u e n t r a en un ú t e r o e x t i r p a d o ) en 1 2 . 5 % de los c a s o s en
15 17 3 34
q u e se p r o c e d e a la h i s t e r e c t o m í a . - - ' - En o c a s i o n e s
t a m b i é n s e h a i n f o r m a d o a d e n o c a r c i n o m a , incluso d e s p u é s d e
m á r g e n e s negativos. En c o n s e c u e n c i a , las pacientes c o n már-
genes negativos q u e e l i g e n q u e se les siga en esta forma,
d e b e n a s e s o r a r s e s o b r e la i m p o r t a n c i a del c u m p l i m i e n t o y los
r i e s g o s de e n f e r m e d a d persistente y r e c u r r e n t e no detecta-
da, p o r q u e la s e l e c c i ó n de s e g u i m i e n t o podría no ser segu-
ra i9.20.3:> A u n q u e con anterioridad se a c o n s e j a b a la histerecto-
mía para todas las pacientes con A C I S , algunos colposcopistas,
F i g . 1 3 - 3 3 . Un ACIS ocupa la parte superior de la cripta cervical. Abajo se
encuentra epitelio glandular seudoestralificado. inducido por corriente eléc-
trica. La zona deformada simula el adenocarcinoma in .situ. (De Wright VC,
Shier RM: Colposcopy of Adenocarcinoma in Situ and Adenocarcinoma of
the Cervix. Houston, Biomedical Communications, 2000.)
333
F i g . 1 3 - 3 4 . Destrucción completa del epitelio glandular por corriente eléc-
trica. Resulta imposible la interpretación histológica.
incluso el autor, h a n e s t a d o s i g u i e n d o con c u i d a d o y c o n c i e n -
cia a m u j e r e s q u e c c . i t i n ú a n t e n i e n d o n i ñ o s . L o s c o l p o s -
c o p i s t a s utilizan c o l p o s c o p i a , c i t o l o g í a y legrado e n d o c e r -
vical, con biopsia c u a n d o está indicado, c a d a cuatro m e s e s
28 32
3 33
d u r a n t e un a ñ o y l u e g o a intervalos de seis m e s e s . - U n a vez
q u e la r e p r o d u c c i ó n se c o m p l e t a , se r e c o m i e n d a aún a algu-
nas pacientes la h i s t e r e c t o m í a , p e r o no se ha a c l a r a d o si es
forzosa en la e n f e r m a q u e c u m p l e bien c o n las r e c o m e n d a -
7 28 34
ciones. - -
En caso de márgenes de excisión positivos
Se han informado márgenes de excisión quirúrgica
positivos en 25 a 5 7 . 5 % de los casos de adenocarcinoma
in situ.
Se h a n i n f o r m a d o m á r g e n e s de excisión quirúrgica positi-
vos en 25 a 5 7 . 5 % de los casos de a d e n o c a r c i n o m a in
í ¿ 15,32,36,38,40 2 2 a 1 7 . 5 % d e los c a s o s e s t a b a incluido e l
m En
m a r g e n e c t o c e r v i c a l y el endocervical o p r o f u n d o fue positivo
1 5 3 6 3 8 4 0
en 27.5 a 4 0 % - - - de e s p e c í m e n e s en forma de c o n o . C o n
el r e c o n o c i m i e n t o c o l p o s c ó p i c o m á s a p r o p i a d o de esta enfer-
m e d a d , cabe e s p e r a r q u e los e s p e c í m e n e s cilindricos, y los
métodos quirúrgicos más individualizados, proporcionen
21 22
menos márgenes positivos. -
D e b i d o al a l t o r i e s g o de A C I S o a d e n o c a r c i n o m a resi-
d u a l , s e r e q u i e r e u n a e x c i s i ó n cilindrica q u e p r o p o r c i o -
ne márgenes negativos.
L o s m á r g e n e s positivos tienen gran i m p o r t a n c i a clínica,
p o r el riesgo alto de A C I S ( 4 6 % de los casos) o a d e n o c a r c i n o -
215 16 36 37
m a ( 1 6 . 7 % d e los c a s o s ) r e s i d u a l e s ; " - - e n c o n s e c u e n -
cia, es n e c e s a r i o repetir la excisión cilindrica (tal vez m á s alta
y a m p l i a ) a fin de o b t e n e r m á r g e n e s negativos, i n c l u s o en
pacientes q u e no d e s e a n niños en el futuro. No es a p r o p i a d o
p r o c e d e r a la h i s t e r e c t o m í a s i m p l e de clase I, p o r q u e p o d r í a
h a b e r c á n c e r invasor, en c u y o c a s o la p a c i e n t e requiere un
p r o c e d i m i e n t o m á s radical.
334 CAPÍTULO 1 3 — C a r a c t e r í s t i c a s colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma
RESUMEN
El A C I S y el a d e n o c a r c i n o m a muestran m u c h o s patrones (con-
figuraciones) c o l p o s c ó p i c o s diferentes. M u c h a s lesiones in-
traepiteliales semejan u n a z o n a d e t r a n s f o r m a c i ó n q u e s e está
d e s a r r o l l a n d o de m a n e r a n o r m a l , lo cual e x p l i c a t a m b i é n por
q u é se p a s a n por alto las lesiones en la c o l p o s c o p i a . Sin e m -
b a r g o , los c o l p o s c o p i s t a s p u e d e n a y u d a r a diferenciar las le-
siones de u n a z o n a de transformación n o r m a l y sus s i m i l a r e s
o " i m i t a d o r e s " c o l p o s c ó p i c o s , u t i l i z a n d o los criterios m á s
recientes q u e se incluyen en el c u a d r o 1 3 - 1 . L o s atributos
críticos son topografía de la superficie y configuración de los
v a s o s s a n g u í n e o s . S i e m p r e se necesita b i o p s i a y, c u a n d o esta
última m u e s t r a A C I S , se requiere e x c i s i ó n para establecer la
histología v e r d a d e r a . A n t e s de la h i s t e r e c t o m í a , se requiere
un p r o c e d i m i e n t o excisional q u e p r o p o r c i o n e u n a muestra con
m á r g e n e s negativos. D e b e repetirse la excisión h a s t a que los
m á r g e n e s resulten l i m p i o s . C u a n d o no es factible, se r e q u i e r e
u n p r o c e d i m i e n t o m á s radical. D e s p u é s d e una asesoría a p r o -
piada, a l g u n o s clínicos eligen vigilar o seguir a las p a c i e n t e s
c o o p e r a d o r a s , sin h a c e r histerectomía, ni siquiera a las q u e ya
no d e s e a n partos futuros. M u c h a s e n f e r m a s aún solicitarán la
h i s t e r e c t o m í a u n a vez que c o n s i d e r e n c o m p l e t a su vida r e p r o -
ductiva.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• H a s t a 2% de lesiones intraepiteliales son A C I S , en t a n t o
q u e el a d e n o c a r c i n o m a c o n s t i t u y e 6 a 1 8 % de los c á n c e -
r e s c e r v i c a l e s invasores, lo q u e indica q u e el t i e m p o de
e v o l u c i ó n intraepitelial h a s t a la invasión es b r e v e o q u e
se d i a g n o s t i c a m e n o s la e n f e r m e d a d intraepitelial.
• Al p a r e c e r está a u m e n t a n d o la incidencia de a d e n o c a r c i -
n o m a in situ ( A C I S ) . H o y en día se e n c u e n t r a c o n m a y o r
frecuencia en mujeres j ó v e n e s .
• El a d e n o c a r c i n o m a in situ c a m b i a sólo l i g e r a m e n t e el
c o n t o r n o de la superficie del cuello uterino. A m e n u d o ,
las " g l á n d u l a s " n e o p l á s i c a s están e n t e r r a d a s bajo la su-
perficie.
• Casi t o d a s las lesiones g l a n d u l a r e s se e n c u e n t r a n d e n t r o
de la z o n a de t r a n s f o r m a c i ó n o c e r c a de ella.
• S i e m p r e q u e se e n c u e n t r a un A C I S en la b i o p s i a de saca-
b o c a d o o se s o s p e c h a por el e s t u d i o c i t o l ó g i c o o c o l p o s -
c ó p i c o sin p o d e r d e m o s t r a r l o h i s t o l ó g i c a m e n t e , d e b e lle-
v a r s e a c a b o u n a b i o p s i a excisional d i a g n ó s t i c a .
• L o s a s p e c t o s c o l p o s c ó p i c o s m á s c o m u n e s de la enfer-
m e d a d g l a n d u l a r son u n a e x p r e s i ó n papilar q u e s e m e j a i
una z o n a d e transformación i n m a d u r a ; u n a z o n a variega-
da de color rojo y b l a n c o , p l a n a , q u e semeja u n a z o n a de
t r a n s f o r m a c i ó n i n m a d u r a , y m á s lesiones d e n s a m e n t e i
a c e t o b l a n c a s a i s l a d a s , elevadas, individuales, q u e recu-
bren el e p i t e l i o cilindrico.
• Por lo m e n o s 5 0 % de t o d o s los c a s o s de A C I S tienen
asociado un componente escamoso.
C u a n d o coexisten las e n f e r m e d a d e s g l a n d u l a r y e s c a m o -
sa, es m á s p r o b a b l e q u e se n o t e el c o m p o n e n t e e s c a m o -
so, p o r q u e tiende a ser m á s visible.
En 4 a 5% de los c a s o s de e n f e r m e d a d m i x t a se e n c u e n -
tra c a r c i n o m a de células e s c a m o s a s .
L o s criterios c o l p o s c ó p i c o s estándar de K o l s t a d y Stafl y
e l índice d e g r a d u a c i ó n c o l p o s c ó p i c a d e Reid s e aplican
a lesiones e s c a m o s a s y no a las g l a n d u l a r e s .
L o s criterios c o l p o s c ó p i c o s para identificar e n f e r m e d a d
g l a n d u l a r son localización de la lesión s o b r e epitelio c i -
lindrico; a b e r t u r a s g r a n d e s de la g l á n d u l a o cripta; e s -
tructura papilar; g e m a c i ó n ; c o l o r a c i ó n roja y b l a n c a en
distribución sectorial; p a t r o n e s vasculares s e m e j a n t e s a
h i l a c h a , z a r c i l l o , raíz, j e r o g l í f i c o s y p u n t o s ú n i c o s o
múltiples p r o d u c i d o s en las p u n t a s de p r o y e c c i o n e s pa-
pilares por v a s o s en asa.
A u n q u e son c o m u n e s en la e n f e r m e d a d e s c a m o s a , en la
afección g l a n d u l a r no se p r e s e n t a n las c o n f i g u r a c i o n e s
de p u n t e a d o y m o s a i c o ni los vasos en s a c a c o r c h o s .
P u e d e n e n c o n t r a r s e .esiones g l a n d u l a r e s a un l a d o de
u n a lesión e s c a m o s a , entre d o s d e estas l e s i o n e s o , m á s
c o m ú n m e n t e , arriba del c o m p o n e n t e e s c a m o s o d e n t r o
del c o n d u c t o e n d o c e r v i c a l .
La existencia de d o s o m á s lesiones e s c a m o s a s separa-
das p o r epitelio de a s p e c t o g l a n d u l a r es m u y sugestiva
de u n a lesión glandular.
E s m u y p r o b a b l e q u e las mujeres m á s j ó v e n e s t e n g a n u n a
e x p r e s i ó n ectocervical, u n a longitud lineal m á s corta de
la lesión y m e n o r profundidad de la afección de la cripta.
En m u j e r e s j ó v e n e s las lesiones p e q u e ñ a s y m á s ectocer-
vicales se tratan m á s fácilmente en f o r m a c o n s e r v a d o r a
m e d i a n t e e x c i s i o n e s m á s p e q u e ñ a s , cilindricas. E n pa-
cientes de edad m a y o r , q u i z á sea n e c e s a r i o extirpar el
orificio interno o arriba de éste.
E n todas las p a c i e n t e s c o n A C I S c o m p r o b a d o p o r b i o p -
sia, sin distinción de e d a d , e s t a d o de fertilidad o locali-
zación de la lesión, se requiere b i o p s i a excisional p a r a
excluir a d e n o c a r c i n o m a .
La altura del cilindro por extirpar d e p e n d e de la localiza-
ción de la unión e s c a m o c i l í n d r i c a y el límite lineal t e ó -
r i c o de la e n f e r m e d a d in situ, m e d i d o a lo largo de la
superficie c e r v i c a l .
C a s i t o d o s los estudios indican q u e c u a n d o los m á r g e n e s
del e s p é c i m e n s o n negativos, las pacientes q u e d e s e a n
partos futuros p u e d e n tratarse d e m a n e r a c o n s e r v a d o r a .
L o s m á r g e n e s negativos conllevan A C I S persistente y en
o c a s i o n e s a d e n o c a r c i n o m a , de m o d o que a la p a c i e n t e
c o n m á r g e n e s negativos se d e b e e x p l i c a r la i m p o r t a n c i a
del c u m p l i m i e n t o y los r i e s g o s del t r a t a m i e n t o c o n s e r v a -
dor.
Se han informado m á r g e n e s de excisión quirúrgica positi-
vos en 25 a 5 7 . 5 % de los casos de a d e n o c a r c i n o m a in situ.
 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma 335

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336 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma

Estudio de caso 1 reguntas

Datos clínicos
Se r e m i t e a la c l í n i c a de c o l p o s c o p i a a u n a m u j e r de 33 a ñ o s de e d a d , q u e no tiene hijos p e r o d e s e a t e n e r l o s , para
investigación p o r e l i n f o r m e d e u n a p r u e b a d e P a p a n i c o l a o u c o n c é l u l a s g l a n d u l a r e s atípicas d e i m p o r t a n c i a i n d e t e r m i n a -
da ( A G U S ) . U n a de las i m á g e n e s c o l p o s c ó p i c a s s i g u i e n t e s es su lesión y es la m á s representativa de su histología. L a s
otras d o s son " i m i t a d o r e s " (similares). T o d a s las fotocolpografías se t o m a r o n d e s p u é s de aplicar á c i d o a c é t i c o al 5%.
Utilizando el cuadro 13-1,

• D e s c r i b a lo q u e o b s e r v a en c a d a fotocolpografía.
• Identifique el a d e n o c a r c i n o m a in situ ( A C I S ) , a d e n o -
carcinoma o ambos.
 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma 337

Estudio de caso 1 puestas

Fig. 13-35
Se trata de u n a m e t a p l a s i a i n m a d u r a del labio cervical an-
terior. Se caracteriza p o r la fusión t e m p r a n a de las e s t r u c -
turas vellosas de la e c t o p i a , q u e da por r e s u l t a d o un a s p e c -
to v a r i e g a d o , rojo y b l a n c o . La f o r m a c i ó n total p a r e c e pa-
pilar y el p r o c e s o está o c u r r i e n d o s o b r e epitelio cilindrico.
En la e x t r e m i d a d de a l g u n a s de las e x c r e c e n c i a s se o b s e r v a
a n g i o a r q u i t e c t u r a única p a r e c i d a a un p u n t o .
Fig. 13-36
Es una lesión de A C I S o a d e n o c a r c i n o m a q u e i n c l u y e el
labio c e r v i c a l anterior. Parece variegada, roja y blanca, y
los c a m b i o s r e c u b r e n el epitelio cilindrico. Se observan
múltiples e x c r e c e n c i a s p a p i l a r e s p a r e c i d a s a fusiones. En
las e x t r e m i d a d e s de a l g u n a s de las e x c r e c e n c i a s se e n c u e n -
tra a n g i o a r q u i t e c t u r a única p a r e c i d a a un p u n t o .
Fig. 13-37
Se trata de u n a h i p e r p l a s i a m i c r o g l a n d u l a r q u e i n c l u y e el
orificio e x t e r n o y el c o n d u c t o e n d o c e r v i c a l inferior. M a s a s
fusionadas g r a n d e s , g l o b u l o s a s , de tejido, r e c u b r e n el e p i -
telio cilindrico. T i e n e n un color a m a r i l l o intenso q u e se-
meja e l c o l o r d e l a grasa d e pollo. ( D e W r i g h t V C , Shier
R M : C o l p o s c o p y of A d e n o c a r c i n o m a in Situ a n d A d e n o -
c a r c i n o m a o f the C e r v i x . H o u s t o n , B i o m e d i c a l C o m m u -
nications, 2 0 0 0 . )
Fig. 13-38
Es la histología del e s p é c i m e n e x t i r p a d o c i l i n d r i c a m e n t e
de la lesión q u e se o b s e r v a en la figura 13-36. L o s m á r g e -
n e s resultaron n e g a t i v o s . T a m b i é n fue representativa de la
b i o p s i a c o n guía c o l p o s c ó p i c a q u e s e o b t u v o . M u e s t r a u n a
lesión de A C I S c o n tipos celulares e n d o c e r v i c a l e s e intes-
tinales (los últimos en la superficie p a p i l a r ) . E n t r e m e z c l a -
d a s en las e x c r e c e n c i a s a n o r m a l e s del A C I S se e n c u e n t r a n
d o s p r o y e c c i o n e s papilares d e epitelio cilindrico n o r m a l
(células cilindricas altas c o n n ú c l e o s situados b a s a l m e n t e ) .
La longitud lineal de la lesión de A C I S m i d i ó 5.8 mm
h i s t o l ó g i c a m e n t e y la p r o f u n d i d a d m á x i m a de la afección
de la cripta 1.61 m m .

I Punto e s e n c i a l del caso 1

[ La c o l p o s c o p i a no p e r m i t e diferenciar entre A C I S y a d c n o -
I c a r c i n o m a . En c o n s e c u e n c i a , si la biopsia d e m u e s t r a A C I S ,
i d e b e h a c e r s e u n a e x c i s i ó n cilindrica q u e p r o p o r c i o n e már-
! g e n e s n e g a t i v o s a fin de excluir a d e n o c a r c i n o m a .
L a e n f e r m e d a d g l a n d u l a r cervical tiene m u c h o s " i m i t a -
d o r e s " (similares), el m á s c o m ú n de los c u a l e s es u n a z o n a
de transformación i n m a d u r a ( c o m p á r e n s e las figs. 13-35 y
13-36).
El d a t o histológico de un epitelio n o r m a l entre el A C I S
i en el m i s m o corte h i s t o l ó g i c o (véase fig. 13-36) no c o n s -
\ tituye multifocalidad (lesiones salteadas). En e s t e c a s o , el
i d a t o se o b s e r v a en el m i s m o corte h i s t o l ó g i c o . El A C I S se
i clasifica c o m o multifocal sólo si u n a sección cervical c o m -
pleta, inequívoca, separa d o s s e c c i o n e s afectadas con a d e -
| n o c a r c i n o m a in situ.
D e b i d o a q u e los m á r g e n e s del e s p é c i m e n e x t i r p a d o
resultaron negativos, esta m u j e r p u e d e tratarse d e m a n e r a
c o n s e r v a d o r a c o n asesoría, p o r q u e a ú n d e s e a t e n e r hijos.
L a h i p e r p l a s i a m i c r o g l a n d u l a r e s u n a lesión b e n i g n a
i n d u c i d a p o r p r o g e s t e r o n a . L a lesión p u e d e e l i m i n a r célu-
tas q u e p o d r í a n interpretarse c o m o A G U S . A m e n u d o , tie-
ne un tinte amarillo y p u e d e s i m u l a r tanto A C I S c o m o
a d e n o c a r c i n o m a ( v é a s e t a m b i é n f i g . 13-8).
338 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma

Estudio de caso 2 reguntas

Datos clínicos
La p r u e b a de P a p a n i c o l a o u de esta mujer de 30 a ñ o s de edad señaló lesión intraepitelial e s c a m o s a de alto g r a d o ( H S I L ) .

Fig. 13-39
Ésta es la fotocolpografía de su cuello uterino d e s p u é s de
la a p l i c a c i ó n de á c i d o a c é t i c o al 5 p o r ciento.

• D e s c r i b a lo q u e ve.
• H a g a su d i a g n ó s t i c o diferencial.
• D e c i d a de d ó n d e o b t e n d r á la m u e s t r a de biopsia.

Fig. 1 3 - 3 9 .

Fig. 13-40.
 CAPÍTULO 13—Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical in situ y el adenocarcinoma I 339

Estudio de caso 2
Fig. 13-39
U n a H S I L ( a c e t o b l a n c a c o n p u n t e a d o ) está s e p a r a d a c e n -
t r a l m e n t e p o r u n a lesión variegada, rojo y b l a n c o . C u a n d o
se o b s e r v a esta afección, se s o s p e c h a q u e la z o n a q u e c a u -
sa la división es u n a e n f e r m e d a d glandular. Se r e c o m e n d a -
rían biopsias de p o r lo m e n o s u n a de las z o n a s a c e t o b l a n c a s
y del á r e a v a r i e g a d a roja y blanca. ( D e W r i g h t V C , Shier
R M : C o l p o s c o p y of A d e n o c a r c i n o m a in Situ and A d e n o -
c a r c i n o m a o f the C e r v i x . H o u s t o n , B i o m e d i c a l C o m m u n i -
cations, 2 0 0 0 . )
Fig. 13-40
E s t a h i s t o l o g í a e s r e p r e s e n t a t i v a d e l a lesión d e A C I S
variegada, roja y blanca, u b i c a d a entre las d o s partes de la
H S I L a c e t o b l a n c a . El e p i t e l i o n e o p l á s i c o se c a r a c t e r i z a
por i n c r e m e n t o de la celularidad y d e s o r g a n i z a c i ó n en c o m -
p a r a c i ó n c o n el epitelio g l a n d u l a r n o r m a l , q u e m u e s t r a
c é l u l a s cilindricas altas c o n n ú c l e o s situados b a s a l m e n t e .
La longitud lineal de la lesión de A C I S m e d í a 4.97 mm y
la p r o f u n d i d a d m á x i m a de la invasión de la cripta fue de
2.3 m m . L a e n f e r m e d a d d e A C I S e n t e r r a d o s e extendía
0.69 mm abajo de la lesión e s c a m o s a de alto g r a d o .

Punto e s e n c i a l del caso 2

En c a s o s de e n f e r m e d a d m i x t a ( A C I S y e s c a m o s a ) , casi
t o d o s los frotis de P a p a n i c o l a o u a n o r m a l e s indican enfer-
m e d a d e s c a m o s a sin indicio de la p r e s e n c i a de u n a lesión
glandular. Por c o n s i g u i e n t e , el c o l p o s c o p i s t a está p r o g r a -
m a d o m e n t a l m e n t e para e n c o n t r a r l a lesión e s c a m o s a sin
p e n s a r q u e p u e d e h a b e r u n a lesión glandular.
L a división d e una lesión e s c a m o s a i m p l i c a l a s o s p e c h a
de u n a lesión g l a n d u l a r y d e b e h a c e r s e b i o p s i a de esta
z o n a . En general, en a u s e n c i a de t r a t a m i e n t o p r e v i o , las j
lesiones e s c a m o s a s d e alto g r a d o son d e color b l a n c o d e n -
so de un b o r d e a o t r o .
 Vagina: normal, premaligna
y maligna

E l l í m i t e v u l v o v a g i n a l (línea d e H a r t ) m u e s t r a d i f e r e n - c o n t e n i d o de g l u c ó g e n o y d i s m i n u y e en g r a d o significativo
cias histológicas claras entre los epitelios vaginal y vul- en el e s t a d o de deficiencia e s t r o g é n i c a .
var.

En r e p o s o , la v a g i n a f o r m a un tubo f i b r o m u s c u l a r aplana- ENFERMEDAD VAGINAL PREMALIGNA

1
do en s e n t i d o a n t e r o p o s t e r i o r . U n e el c u e l l o u t e r i n o (cérvix) Y MALIGNA
c o n el v e s t í b u l o de la v a g i n a . El límite v u l v o v a g i n a l (línea de
2
H a r t ) p u e d e d e m a r c a r s e c o n claridad m e d i a n t e l a aplicación E n 1826, C r u v e i l h i e r p u b l i c ó p o r p r i m e r a v e z u n c a s o d e
4
d e s o l u c i ó n y o d a d a diluida (solución d e L u g o l d e c o n c e n t r a - cáncer vaginal. Subsecuentemente, más de cien años des-
ción m e d i a o s o l u c i ó n de Schiller). Este c o n t o r n o p r e s e n t a p u é s , en 1 9 3 3 , se identificó en la M a y o Clinic la n e o p l a s i a
diferencias h i s t o l ó g i c a s e v i d e n t e s entre los epitelios vaginal y intraepitelial vaginal (vaginal intraepithelial neoplasia,
5
vulvar. La v a g i n a se c a r a c t e r i z a p o r u n a gran elasticidad, q u e V A I N ) , u n a entidad que H u m m e r et al. d e s c r i b i e r o n en 1 9 7 0 .
llega a su m á x i m o d u r a n t e el p a r t o . E s t e ó r g a n o se e x t i e n d e En 1 9 8 1 , Woodruff advirtió q u e la literatura m é d i c a regis-
d e s d e el recto en la parte posterior, h a s t a la vejiga urinaria y traba m e n o s d e 3 0 0 c a s o s d e V A I N , l o q u e sugiere q u e era u n
6
la uretra en la anterior. La p a r e d posterior m i d e a p r o x i m a d a - trastorno raro.
m e n t e 11 cm de largo, en t a n t o q u e la anterior sólo t i e n e 8 c m .
El fórnix vaginal posterior es a d y a c e n t e al s a c o de D o u g l a s ,
q u e está r e v e s t i d o p o r p e r i t o n e o y p e r m i t e la c o m u n i c a c i ó n
c o n el p u n t o m á s bajo de la c a v i d a d p e r i t o n e a l .

L a p a r e d vaginal está c o n s t i t u i d a p o r tres c a p a s : t a p i z

epitelial, c u b i e r t a m u s c u l a r y fascia v a g i n a l .

H i s t o l ó g i c a m e n t e , la p a r e d vaginal está constituida p o r tres

c a p a s : tapiz epitelial, c u b i e r t a m u s c u l a r y fascia vaginal. El
tapiz epitelial está c o n s t i t u i d o p o r un epitelio e s c a m o s o estra-
tificado y u n a l á m i n a p r o p i a , q u e está sujeta a influencias de
la e d a d y h o r m o n a l e s . La l á m i n a p r o p i a c o n t i e n e una red
d e n s a d e f i b r a s elásticas q u e c o n t i n ú a n p r o l i f e r a n d o h a s t a los
4 0 a ñ o s d e e d a d , a p r o x i m a d a m e n t e . E n m u j e r e s d e edad a v a n -
zada, las fibras se tornan t u m e f a c t a s y c o n frecuencia sólo
existen en f r a g m e n t o s . El epitelio vaginal f o r m a p l i e g u e s
t r a n s v e r s a l e s , l l a m a d o s r u g o s i d a d e s . T r a d i c i o n a l m e n t e solía
afirmarse q u e el epitelio vaginal tenía p o c a s g l á n d u l a s o nin-
g u n a . D e s c r i p c i o n e s m á s r e c i e n t e s del epitelio vaginal seña-
lan la p r e s e n c i a de e l e m e n t o s g l a n d u l a r e s o sus equivalentes
m e t a p l á s i c o s en 3 a 4% de las m u j e r e s . E s t a s z o n a s se han
d e s c r i t o c o m o a d e n o s i s , a u n q u e r e p r e s e n t a n variantes vagina-
les n o r m a l e s o r e m a n e n t e s del d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o (figs.
14-1 a 14-5); p u e d e n d e s c r i b i r s e t a m b i é n c o m o u n a z o n a de
3
transformación vaginal.
F i g . 1 4 - 1 . Deformación cervical y zona de transformación vaginal en una
A u n q u e los c a m b i o s h o r m o n a l e s cíclicos del e p i t e l i o vagi- paciente de 24 años de edad sin antecedente de exposición a dictilestilbcstrol.
nal son m e n o s intensos q u e los del e n d o m e t r i o , resultan o b v i o s El aceloblanqueamiento vaginal representa una zona de adenosis que se
en el e x a m e n c i t o l ó g i c o . D u r a n t e la o v u l a c i ó n es m á s alto el c
encuentra en 3 a 4 /c de las mujeres.

341
342 i CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna

F i g . 1 4 - 2 . Deformación cervical (configuración en reborde y seudopolipoide)

con zona de transformación vaginal extensa, en una mujer expuesta a
dietilestilbestrol.
 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna 343

tervalo m á s a m p l i o , en algún e s p a c i o entre los 19 y 86 a ñ o s .

L a s n e o p l a s i a s v a g i n a l e s c o n s t i t u y e n 1 a 4% d e l total
Al parecer, h a y a l r e d e d o r de 15 a ñ o s de diferencia p r o m e d i o ,
de afecciones malignas ginecológicas.
lo que podría reflejar diferentes c a u s a s o distintos p r o c e s o s
p a t o l ó g i c o s . Se piensa q u e la VAIN 1 y la VAIN 2 representan
u n a proliferación viral m á s b e n i g n a , en tanto que VAIN 3 es
Epidemiología un p r e c u r s o r v e r d a d e r o de cáncer.

L a s m u j e r e s c o n VAIN 1 y V A I N 2 t i e n d e n a s e r m á s En comparación con el desarrollo de CIN, es posible

j ó v e n e s q u e l a s q u e p r e s e n t a n VAIN 3 .
L a s n e o p l a s i a s vaginales c o n s t i t u y e n 1 a 4% del total de
7
afecciones m a l i g n a s g i n e c o l ó g i c a s . C o n el i n c r e m e n t o en la
d e t e c c i ó n citológica y la c o l p o s c o p i a , a u m e n t ó la frecuencia
de detección. A d e m á s , p a r e c e h a b e r un i n c r e m e n t o real del
n ú m e r o de mujeres con e n f e r m e d a d relacionada con p a p i l o -
m a v i r u s h u m a n o ( H P V ) , q u e t a m b i é n explicaría u n i n c r e m e n -
to en el n ú m e r o de c a s o s de VAIN d e t e c l a d o s . Igual q u e en
otras lesiones e s c a m o s a s de las vías genitales femeninas infe-
riores, H P V p a r e c e ser el principal inductor de estas lesiones
8
vaginales.
Es difícil, si no es q u e i m p o s i b l e , e s t i m a r la incidencia
9
v e r d a d e r a de la neoplasia intraepitelial v a g i n a l . D e b i d o a q u e
las mujeres c o n VAIN no suelen tener s í n t o m a s y q u e en la
m a y o r parte de los c a s o s se e n c u e n t r a n d e s p u é s de un frotis de
P a p a n i c o l a o u a n o r m a l , la frecuencia p u e d e r e l a c i o n a r s e c o n
la prevalencia de estudios de detección citológica en u n a po-
blación d e t e r m i n a d a . Las incidencias p u b l i c a d a s varían d e s d e
1 0
0 . 2 h a s t a 2 por 100 0 0 0 . " Es p r o b a b l e q u e la incidencia
v e r d a d e r a se e n c u e n t r e en algún p u n t o i n t e r m e d i o de este
intervalo de 1 0 0 0 veces. C o n el i n c r e m e n t o de la delección
citológica, es posible q u e el trastorno se d i a g n o s t i q u e con
12
m a y o r facilidad y se e n c u e n t r e q u e su prevalencia es m a y o r .
q u e el d e s a r r o l l o de V A I N c o n s e c u t i v o a infección p o r
H P V requiera u n t i e m p o m a y o r y o c u r r a c o n m e n o r
f r e c u e n c i a p o r el tipo d i s t i n t o de epitelio del cual se
o r i g i n a la n e o p l a s i a intraepitelial v a g i n a l .
Causas predisponentes
A ú n no se d e t e r m i n a de m a n e r a c o n c l u y e m e la c a u s a de VAIN,
p e r o el factor p r e d i s p o n e n t e m á s p r o b a b l e p a r e c e ser la e x p o -
sición a un a g e n t e c a r c i n ó g e n o de t r a n s m i s i ó n sexual (es de-
cir H P V ) . Se d e s c o n o c e la relación precisa entre H P V y VAIN,
p e r o tal vez i n c l u y a un p r o c e s o en m ú l t i p l e s e t a p a s a s o c i a d o
c o n c o l a d o r e s c o m o actividad sexual, o t r o s a g e n t e s infeccio-
sos (virus del h e r p e s : '.mple y virus E p s t e i n - B a r r ) , t a b a q u i s -
m o , e s t a d o i n m u n i t a r i o y p r e d i s p o s i c i ó n genética.
En c o m p a r a c i ó n con el d e s a r r o l l o de C I N , es p o s i b l e q u e el
desarrollo de VAIN c o n s e c u t i v o a infección p o r H P V r e q u i e r a
un t i e m p o m a y o r y o c u r r a con m e n o r frecuencia p o r el tipo
distinto de epitelio del cual se o r i g i n a la neoplasia intraepite-
3
lial vaginal. C o p p l e s o n et a l . afirmaron que la m a y o r parte de
los c a s o s de VAIN se origina d e n t r o de u n a z o n a de transfor-
m a c i ó n (fig. 14-6). S u p u s i e r o n q u e la o c u r r e n c i a de m e t a p l a -

L a n e o p l a s i a intraepitelial v a g i n a l (VAIN) p u e d e o c u -
rrir a c u a l q u i e r e d a d , p e r o las t a s a s de i n c i d e n c i a m á s
altas se observan en mujeres mayores de 60 años.

A u n q u e la VAIN p u e d e ocurrir a c u a l q u i e r e d a d , las tasas

de i n c i d e n c i a m á s altas se observan en m u j e r e s m a y o r e s de 60
a ñ o s , con e d a d p r o m e d i o de 53 a ñ o s al d i a g n ó s t i c o de VAIN
5
3 . Igual q u e c o n la neoplasia intraepitelial cervical ( C I N ) y la
neoplasia intraepitelial de la vulva (vulva intraepithelial neo-
plasia, V I N ) , que p u e d e n presentarse al m i s m o t i e m p o o d e s -
p u é s , VAIN se identifica c o n m a y o r frecuencia en m u j e r e s
j ó v e n e s . Las pacientes con VAIN 1 y VAIN 2 tienden a ser
m á s j ó v e n e s que las q u e presentan VAIN 3. En m u j e r e s j ó v e -
nes con VAIN, es c o m ú n la a s o c i a c i ó n con p a p i l o m a v i r u s
humano.

Se ha p o s t u l a d o q u e la VAIN 1 y la VAIN 2 r e p r e s e n t a n
una p r o l i f e r a c i ó n viral m á s b e n i g n a , e n t a n t o q u e l a
VAIN 3 se c o n s i d e r a un p r e c u r s o r v e r d a d e r o de cáncer.

En 1 a 3% de pacientes con neoplasia cervical coexistirá

13
neoplasia vaginal u ocurrirá en u n a fecha p o s t e r i o r . En un
estudio inicial, el intervalo d e s d e el d i a g n ó s t i c o m á s t e m p r a -
no de C I N 3 hasta el de VAIN 3 en el m o m e n t o , varió de
Fig. 1 4 - 6 . Adenosis aü'pica en la bóveda vaginal caracterizada por aceto-
m e n o s de d o s a ñ o s hasta t a n t o c o m o diecisiete."' El intervalo
blanqueamiento y vasos atípicos. La paciente es una mujer de 30 años de
de e d a d e s de las pacientes fue de 24 a 75 a ñ o s , c o n un p r o m e - edad en la que se efectuó una histerectomía radical a los 15 años por adeno-
1 4 1 7
d i o d e 5 2 / ' Varios informes m á s r e c i e n t e s indican u n in- carcinoma de células claras del cuello uterino.
 344 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna

sia en la pared vaginal conlleva la m i s m a i m p o r t a n c i a b i o l ó -

g i c a q u e se o b s e r v a en el c u e l l o uterino. A u n q u e VAIN es
m e n o s c o m ú n y p r o v i e n e de u n a evolución m e n o s o s c u r a , los
autores p e n s a r o n que p o d r í a ocurrir en el epitelio e s c a m o s o
original de la vagina.
1 8
En 1987, S c h n e i d e r et a l . señalaron la p r e s e n c i a de H P V
en la v a g i n a de pacientes h i s t e r e c t o m i z a d a s y señalaron un
i n c r e m e n t o e n VAIN c o n c u r r e n t e . E n e s t e e s t u d i o , 5 % d e
mujeres positivas a H P V (todas tenían H P V 16) tuvieron n e o -
plasia intraepitelial vaginal. En el m i s m o año, B o r n s t e i n et
1 9
a l . identificaron H P V e n c i n c o m u j e r e s c o n neoplasia intra-
epitelial vaginal e x p u e s t a s a dietilestilbestrol ( D E S ) . La c o n -
firmación de q u e C I N y VAIN c o m p a r t e n u n a c a u s a c o m ú n
explicaría los i n f o r m e s q u e describen q u e 36 a 4 8 % de pa-
14,16
cientes c o n VAIN p r e s e n t a C I N c o n c u r r e n t e . E n t r e 51 y
6 2 % de mujeres con VAIN se han t r a t a d o de C I N y hasta en
2 5 % s e h a n h e c h o h i s t e r e c t o m í a s t a m b i é n por neoplasia intra-
epitelial cervical. C a s i 7 5 % d e las mujeres c o n VAIN tienen
c a r c i n o m a s e s c a m o s o s del c u e l l o uterino o la vulva p r e c e d e n -
1 5 , 2 0 2 2 2 3
tes o c o e x i s t e n t e s . G e m m e l l afirmó que a p e s a r de
estas cifras, o c u r r e VAIN en m e n o s de 1 % de mujeres q u e en
las q u e s e h a r e a l i z a d o h i s t e r e c t o m í a p o r C I N e n u n p e r i o d o
de seguimiento de diez años.
A s i m i s m o , a l g u n o s estudios indican q u e VAIN se p r e s e n t a
d e s p u é s d e h i s t e r e c t o m í a p o r trastornos b e n i g n o s . E n 1986,
15
L e n e h a n e t a l . p u b l i c a r o n q u e e n 4 0 % d e mujeres con VAIN Fig. 1 4 - 7 . Acetoblanqueamiento de grado 2 del cuello uterino y el fornix
se habían h e c h o h i s t e r e c t o m í a s p o r trastornos no n e o p l á s i c o s , vaginal anterior, que revela una superficie ligeramente elevada, de límite
lo q u e indica q u e la h i s t e r e c t o m í a en sí m i s m a p u e d e ser un preciso y un mosaico irregular. Las biopsias se notificaron como neoplasia
intraepitelial cervical de grado 3 y neoplasia intraepitelial vaginal de grado
tactor de riesgo de VAIN s u b s e c u e n t e . Se p o s t u l ó q u e el desa-
3. concurrentes.
rrollo de VAIN se r e l a c i o n ó c o n t r a u m a t i s m o del tejido vagi-
nal d u r a n t e la cirugía.
Se ha s u g e r i d o q u e la radioterapia es un factor p r e d i s p o -
n e n t e de VAIN y q u e o c u r r e 10 a 15 a ñ o s d e s p u é s de la tera- traepiteliales incluyen p l e o m o r f i s m o nuclear, p é r d i d a d e p o -
2 4 2 6
péutica. La radiación p u e d e sensibilizar el epitelio para el laridad, m i t o s i s a n o r m a l y p é r d i d a de la d i f e r e n c i a c i ó n a
desarrollo s u b s e c u e n t e de neoplasia. Se d e s c o n o c e si estas m e d i d a q u e a v a n z a n las c é l u l a s de la m e m b r a n a basal al e p i -
lesiones i n d u c i d a s por radiación guardan relación c o n p a p i l o - telio superficial y se limitan al epitelio e s c a m o s o arriba de la
29
mavirus h u m a n o (HPV). membrana basal.
A u n a d a a otras n e o p l a s i a s de vías g e n i t a l e s inferiores, Al m i c r o s c o p i o , las características de VAIN son similares
VAIN es m á s frecuente en m u j e r e s i n m u n o d e p r i m i d a s . En a las de la C I N y a m b o s t r a s t o r n o s tienen p r o b l e m a s de sub-
estas pacientes. VAIN suele ser multifocal, persistente y agre- jetividad en el d i a g n ó s t i c o y la g r a d a c i ó n de la g r a v e d a d de la
siva. - 20 27
e n f e r m e d a d . N o o b s t a n t e , suele aplicarse l a g r a d a c i ó n tradi-
2 8
Informes de R o b b o y et a l . en 1984 y de B o r n s t e i n et a l . 8
cional de C I N a la n e o p l a s i a intraepitelial vaginal. La afec-
e n 1987, d e m o s t r a r o n t a m b i é n u n a m a y o r incidencia d e VAIN ción epitelial de e s p e s o r total se d e n o m i n a VAIN 3, en tanto
en mujeres e x p u e s t a s a dietilestilbestrol. Ello p u e d e d e b e r s e q u e VAIN 1 y VAIN 2 indican la p r e s e n c i a de atipia citológica
9
a q u e 35 a 4 0 % de estas p a c i e n t e s tienen u n a z o n a de trans- en el tercio o d o s tercios inferiores del e p i t e l i o . L o p e s et a l .
f o r m a c i ó n q u e se e x t i e n d e hacia el interior de la v a g i n a (fig. sugirieron q u e , en c u a n t o al t r a t a m i e n t o y el potencial de
14-7). transformación m a l i g n a , p u e d e ser m á s útil dividir s i m p l e -
m e n t e VAIN en l e s i o n e s de g r a d o s bajo (VAIN 1 y V A I N 2) y
alto (VAIN 3). U t i l i z a n d o el sistema de g r a d a c i ó n tradicional,
Anatomopatología VAIN o c u r r e en 5 2 % de las o c a s i o n e s c o m o VAIN 1, en 1 9 %
en f o r m a de VAIN 2, y en 2 9 % de las v e c e s c o m o VAIN 3.
30
A l m i c r o s c o p i o , las c a r a c t e r í s t i c a s d e V A I N s o n s i m i l a - S h e r m a n y P a u l l d e m o s t r a r o n que la g r a d a c i ó n citológica
res a las de la C I N y a m b o s t r a s t o r n o s t i e n e n p r o b l e - e histológica de VAIN es m o d e r a d a m e n t e r e p r o d u c i b l e , p e r o
m a s de s u b j e t i v i d a d en el d i a g n ó s t i c o y la g r a d a c i ó n de señalaron q u e muy pocas v e c e s se e m p l e a el d i a g n ó s t i c o c i t o -
la gravedad de la enfermedad. lógico de VAIN 2 y q u e rara vez es c o m p a t i b l e c o n el d i a g n ó s -
tico en la histología c o r r e s p o n d i e n t e . P o r esta razón, sugirie-
L a VAIN s e define c o m o "la g a m a d e c a m b i o s intraepite- ron que no es necesario diferenciar entre VAIN 2 y VAIN 3.
liales q u e se inician c o n u n a neoplasia, p o r lo g e n e r a l bien La valoración c u i d a d o s a del potencial p r o g r e s i v o de las
diferenciada, q u e s e clasifica t r a d i c i o n a l m e n t e c o m o displa- diversas l e s i o n e s c e r v i c a l e s , v a g i n a l e s y v u l v a r e s l l e v ó a
29
sia leve y t e r m i n a en c a r c i n o m a i n v a s o r " . L o s c a m b i o s in- J e n k i n s a sugerir q u e a p e s a r de las s e m e j a n z a s entre C I N ,
 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna 345

V I N y VAIN, no existe a l g u n a garantía de la existencia de

31
s e m e j a n z a s paralelas en la c a u s a o c o n d u c t a b i o l ó g i c a .

A u n q u e a ú n n o s e define c o n c l a r i d a d l a e v o l u c i ó n d e l a
V A I N , e s p r o b a b l e q u e l a m a y o r p a r t e d e las lesiones d e
VAIN de grado bajo experimenten regresión espontá-
n e a sin t r a t a m i e n t o , y d e b i d o a q u e la m a y o r p a r t e de
las lesiones s o n a s i n t o m á t i c a s , e s p o s i b l e q u e n o s e i d e n -
tifiquen c l í n i c a m e n t e .

Evolución

Al parecer, el a v a n c e de V A I N a c a r c i n o m a vaginal es
m u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la e v o l u c i ó n de C I N a car-
c i n o m a cervical.

A fin de que los m é t o d o s de c r i b a d o para detectar c á n c e r

vaginal s e a n eficaces, la n e o p l a s i a vaginal debe pasar a través
de una fase preclínica en la cual es factible detectarla. No se
s a b e si VAIN r e p r e s e n t a el e s t a d o preclínico. A ú n no se define
c o n claridad la evolución de esta neoplasia. Casi t o d a s las
lesiones de VAIN de g r a d o bajo son a s i n t o m á t i c a s y es p r o b a -
ble que c e d a n de m a n e r a e s p o n t á n e a sin t r a t a m i e n t o . En c o n - F i g . 1 4 - 8 . Áreas acctoblaneas de grado I. multit'ocales, lenues, mal defini-
das en el fórnix vaginal anterior izquierdo, en una paciente con lesión intra-
s e c u e n c i a , tal vez no se identifiquen c l í n i c a m e n t e . Al parecer,
epitelial escamosa de alto grado persistente en la citología cervical que no
el riesgo de a v a n c e de la VAIN a c a r c i n o m a vaginal invasor es tenía una lesión cervical idcntificable (véase también fig. 14-9).
m u c h o m e n o r q u e el riesgo de e v o l u c i ó n de la C I N a c a r c i n o -
ma cervical. Se piensa que las lesiones de VAIN 3 tienen
m a y o r potencial de t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a q u e las q u e p r e -
sentan las lesiones de VAIN 1. E s t u d i o s por A h o et a l . y 14 La neoplasia intraepitelial vaginal afecta el tercio s u p e r i o r
1 5 1 7
3 2
Petrilli et a l . indicaron q u e a u n q u e en a l g u n a s pacientes la d e l a vagina e n 8 5 a 9 2 . 4 % d e los c a s o s ; casi 5 0 % d e ellos
14 16

VAIN p a r e c e e x p e r i m e n t a r r e g r e s i ó n ( A h o , 1 8 d e 2 3 [ 7 8 % ] ; son m u l t i f o c a l e s . " Sólo rara v e z , c o m o en una mujer c o n

Petrilli, 6 de 12 | 5 0 % ] ) , p u e d e persistir en otras ( A h o , 3 de 23 i n m u n o s u p r e s i ó n , se afectará la totalidad de la vagina. D e b i -
[ 1 3 % ] ; Petrilli, 6 de 12 [ 5 0 % ] ) , o c u l m i n a r en c á n c e r invasor
( A h o , 2 de 23 | 9 % ] ; Petrilli, 0 de 12 | 0 % 1 ) . L a s l e s i o n e s de
VAIN 1 tienden m á s a e x p e r i m e n t a r r e g r e s i ó n . Las lesiones
q u e no se a c o m p a ñ a r o n de C I N o V I N m o s t r a r o n un índice
m á s alto de r e g r e s i ó n ( 9 1 % ) q u e las a s o c i a d a s con C I N o V I N
( 6 7 % ) . C u a t r o de las c i n c o mujeres c o n VAIN 3 en el e s t u d i o
de A h o et al. m o s t r a r o n regresión de la lesión y u n a a v a n z ó a
invasión.

Características clínicas

L a p r e s e n t a c i ó n clínica m á s c o m ú n d e VAIN e s e n u n a
p a c i e n t e en la q u e se l l e v ó a c a b o u n a h i s t e r e c t o m í a p o r
C I N 3 o c a r c i n o m a cervical.

La neoplasia intraepitelial vaginal ( V A I N ) suele ser asinto-

m á t i c a y las pacientes sólo r e c o n o c e n la e n f e r m e d a d d e s p u é s
de notificarles un frotis de P a p a n i c o l a o u a n o r m a l (figs. 14-8
y 14-9). La VAIN se p r e s e n t a m á s c o m ú n m e n t e en m u j e r e s en
q u i e n e s se ha r e a l i z a d o h i s t e r e c t o m í a p o r C I N ( c a r c i n o m a in
33
situ) (figs. 14-10, 14-11 y 1 4 - 1 2 ) . En o c a s i o n e s las p a c i e n -
tes se quejan de h e m o r r a g i a p o s c o i t o o de un e x u d a d o vaginal
p o c o c o m ú n , a u n q u e e s t o s s í n t o m a s son p o c o frecuentes. A
Fig. 1 4 - 9 . La aplicación de solución de Lugol de concentración media defi-
veces, un c a m b i o de color del epitelio vaginal p u e d e p o n e r en
ne las zonas sin tinción que coinciden con las lesiones blancas mal definidas
alerta el clínico sobre u n a z o n a de epitelio a n o r m a l (figs. que se observaron antes. La biopsia indicó neoplasia intraepitelial vaginal
14-13 y 14-14). de arado 2.
 346 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna

F i g . 1 4 - 1 2 . La biopsia reveló cambios celulares de espesor total compatibles

F i n . 1 4 - 1 0 . Citología vaginal de una mujer de 46 años de edad obtenida con un diagnóstico de neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3.
cuatro años después de histerectomía por neoplasia intraepitelial cervical de
grado 3. La presencia de crecimiento e hipercromasia nucleares es compa-
tible con lesión intraepitelial escamosa de alto grado de la vagina.

Detección

El principal m é t o d o p a r a d e t e c t a r VAIN es el e x a m e n c i t o l ó -
do a q u e las lesiones iniciales suelen localizarse en la pared
gico de m u j e r e s a s i n t o m á t i c a s . Sin e m b a r g o , d e b e n s o s p e -
anterior o posterior de la vagina, es posible q u e las oculte el
c h a r s e lesiones de VAIN en mujeres c o n neoplasia cervical o
e s p é c u l o (fig. 14-15). La VAIN p u e d e ocurrir con c o n d i l o m a s
vulvar, c o n d i l o m a s en la porción inferior del a p a r a t o r e p r o -
vaginales. L a s l e s i o n e s de VAIN p u e d e n ser l e u c o p l á q u i c a s
34
ductivo o frotis c i t o l ó g i c o s a n o r m a l e s d e s p u é s de histerecto-
(figs. 14-16 a 14-18), e r i t e m a t o s a s o u l c e r a d a s (figs. 14-19
mía: en mujeres q u e han recibido radiación pélvica, o en a q u é -
y 14-20). Las p a c i e n t e s con i n m u n o s u p r e s i ó n y e n f e r m e d a d
llas c o n c i t o l o g í a a n o r m a l sin n i n g u n a lesión cervical identi-
cervical r e l a c i o n a d a c o n H P V t a m b i é n tienen el riesgo de
ficable.
afección vaginal y d e b e n s o m e t e r s e a un e x a m e n vaginal m u y
completo. La detección de VAIN en u n a mujer con cuello uterino
suele a c o m p a ñ a r s e de un d i a g n ó s t i c o previo o c o n c u r r e n t e de

L a s lesiones d e V A I N p u e d e n ser l e u c o p l á q u i c a s , e r i t e -
m a t o s a s o u l c e r a d a s , y s o n m u l t i f o c a l e s en casi la m i t a d
de los c a s o s .

F i g . 1 4 - 1 1 . Área amplia de cambio acctoblanco con bordes bien definidos F i g . 1 4 - 1 3 . Vértice de la vagina de una mujer, diez años después de histerec-
en la bóveda vaginal. Hay una úlcera pequeña en el vértice de la vagina. Es tomía. antes de la aplicación de ácido acético. Hay una zona erilemalosa
posible observar unas cuantas lesiones satélite aisladas. grande con focos de prominencia vascular (véase también fig. 14-14).
 CAPÍTULO 14—-Vagina: n o r m a l , premaligna y maligna 347

Fig. 1 4 - 1 6 . Área hiperqueratósica blanca elevada a lo largo del fornix ante-

rior. La biopsia indicó neoplasia intraepitelial vaginal de grado I con cam-
bios verrucosos.

n e o p l a s i a intraepitelial c e r v i c a l ( C I N ) . E n e s t a s s i t u a c i o n e s e s
n e c e s a r i o llevar a c a b o u n e x a m e n c o l p o s c ó p i c o c u i d a d o s o d e
la t o t a l i d a d de las v í a s g e n i t a l e s inferiores a n t e s de p r o c e d e r
a u n a b i o p s i a en c o n o . E l l o reviste e s p e c i a l i m p o r t a n c i a en
m u j e r e s e n q u i e n e s p e r s i s t e u n frotis a n o r m a l d e s p u é s del
3 : i
tratamiento de una lesión cervical. Nwabineli y M o n a g h a n
e n c o n t r a r o n q u e 103 de 4 147 m u j e r e s ( 2 . 5 % ) q u e se t r a t a r o n
p o r C I N m e d i a n t e láser, t e n í a n a n o r m a l i d a d e s v a g i n a l e s c o n -
currentes.

F i g . 1 4 - 1 4 . La misma zona, después de aplicar solución de ácido acético. La

región eritcmatosa desarrolló acetoblancura bien delimitada que se profun-
dizó dentro de la "oreja de perro" en el vértice derecho. La biopsia mostró
neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3.

F i g . 1 4 - 1 5 . Plaças aceioblancas multifocales en el fornix lateral vaginal F i g . 1 4 - 1 7 . Áreas ligeramente elevadas, difusas, multifocales. de acetoblan-
i/.quierdo. (El cucilo uterino, que no se observa, es normal.) La biopsia queamiento, que se observan tangencialmente a lo largo de la pared lateral
mostrò neoplasia intraepitelial vaginal de grado 2 a 3. alta izquierda de la vagina (véase también fig. I4-I8).
 348 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna
F i g . 1 4 - 1 8 . La unción con yodo mediante solución de Lugol de concentra-
ción media define con claridad la zona grande de epitelio vaginal atipico. La
biopsia señaló neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3.
A pesar de q u e la m a y o r parte de las VAIN se e n c u e n t r a n
en mujeres q u e se s o m e t i e r o n a h i s t e r e c t o m í a , se d u d a de la
n e c e s i d a d de u n a prueba de d e t e c c i ó n citológica vaginal d e s -
p u é s de esta intervención. Tal es p a r t i c u l a r m e n t e el c a s o c u a n -
do la h i s t e r e c t o m í a se efectúa por una e n f e r m e d a d b e n i g n a .
3 6
Fetters et a l . revisaron las r e c o m e n d a c i o n e s de o r g a n i z a c i o -
nes m a y o r e s y libros de t e x t o i m p o r t a n t e s de g i n e c o l o g í a y
llevaron a c a b o u n a b ú s q u e d a en M E D L I N E p o r c o m p u t a d o r a
en lo referente a los a ñ o s de 1966 a 1995, inclusive. C o n c l u -
yeron q u e no existen p r u e b a s q u e a p o y e n la realización de
e x á m e n e s para detección d e c á n c e r vaginal e n mujeres q u e s e
s o m e t i e r o n a h i s t e r e c t o m í a total por e n f e r m e d a d b e n i g n a . L a s
p a c i e n t e s en q u i e n e s se llevó a c a b o h i s t e r e c t o m í a subtotal y
q u e aún tienen cuello uterino, d e b e n c o n t i n u a r seleccionán-
dose según los l i n c a m i e n t o s e s t a b l e c i d o s . En mujeres c o n
e x p o s i c i ó n m a t e r n a a D E S o un a n t e c e d e n t e de frotis citoló-
g i c o s a n o r m a l e s o de afección m a l i g n a g i n e c o l ó g i c a , d e b e n
3 6
c o n t i n u a r s e los e s t u d i o s de d e t e c c i ó n vaginal. Fetters et a l .
c o n c l u y e r o n q u e se requiere a s i d u i d a d para distinguir entre
p o b l a c i o n e s c o n m a y o r riesgo d e a n o r m a l i d a d e s citológicas
vaginales y q u i e n e s no tienen riesgo o m u y p o c o . Sus c o n c l u -
37
siones fueron a p o y a d a s p o r P e a r c e e t a l . , q u i e n e s e n c o n t r a
ron q u e la p r o b a b i l i d a d de un frotis de un P a p a n i c o l a o u anor-
mal fue de 1.1 % y que el valor de predicción positiva para la
detección d e c á n c e r vaginal e r a d e 0 % . L a prevalencia d e
displasia vaginal d e s p u é s d e h i s t e r e c t o m í a p o r afección b e -
nigna fue entre 0.13 y 0 . 1 5 % . C o n b a s e en d a t o s s i m i l a r e s ,
3 8
Piscitelli et a l . r e c o m e n d a r o n citología vaginal c a d a c i n c o
F i g . 1 4 - 1 9 . La paciente antes tratada mediante ablación con láser de una
neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3 regresó con un frotis de Papani-
colaou de lesión intraepitelial escamosa de alto grado. La colposcopia reve-
ló una zona denudada focalmente mezclada con epitelio acetoblanco poco
adherente.
3 9
a ñ o s . Fox ct a l . e s t u d i a r o n a mujeres m a y o r e s de 50 a ñ o s de
edad y c o n c l u y e r o n q u e e s t a s p a c i e n t e s tuvieron un riesgo
d i e z v e c e s m e n o r de un frotis de P a p a n i c o l a o u a n o r m a l y q u e
casi todas las a n o r m a l i d a d e s fueron r e s u l t a d o s positivos fal-
4 0
sos. N o l l e r p e n s ó que el u s o del frotis de P a p a n i c o l a o u d e s -
p u é s de h i s t e r e c t o m í a por e n f e r m e d a d benigna debe consti-
tuirse en un p r o c e d i m i e n t o a n t i c u a d o . M á s a ú n , en u n a p e r s -
3 6
pectiva ética, Fetters et a l . d e s c r i b i e r o n el u s o de e n g a ñ o s a
fin de lograr el c u m p l i m i e n t o de e x á m e n e s de c o n s e r v a c i ó n
de la salud. No d e b e pedirse a u n a p a c i e n t e q u e regrese para
un frotis c i t o l ó g i c o vaginal c u a n d o el m o t i v o s u b y a c e n t e es
llevar a c a b o un e x a m e n de la m a m a o p r o p o r c i o n a r o t r o
s e r v i c i o preventivo de salud.
No existen pruebas que apoyen ia ejecución sistemá-
tica d e m u e s t r e o c i t o l ó g i c o d e l a v a g i n a e n m u j e r e s
q u e se s o m e t i e r o n a h i s t e r e c t o m í a p o r e n f e r m e d a d b e -
nigna.
:
Por otra parte, en u n a mujer con d i a g n ó s t i c o previo de C I N
3 en la que se efectúa u n a h i s t e r e c t o m í a total, d e b e hacerse
citología de detección c a d a seis m e s e s d u r a n t e el p r i m e r a ñ o
del p o s o p e r a t o r i o y a c o n t i n u a c i ó n , si toda la c i t o l o g í a en el
p r i m e r a ñ o fue n o r m a l , regresar a los intervalos usuales para
23
pruebas de detección.

Fig. 1 4 - 2 0 . La aplicación de solución de Lugo] de concentración media
reveló falla de tinción en las zonas denudadas. La biopsia mostró neoplasia
intraepitelial vaginal de grado 3.
Se ha s e ñ a l a d o la p r e s e n c i a de células g l a n d u l a r e s b e n i g -
n a s en frotis vaginales de m u j e r e s d e s p u é s de h i s t e r e c t o m í a y.
al parecer, no i m p l i c a un riesgo importante de d e s a r r o l l o sub-
secuente de cáncer vaginal. " 41 13
VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Examen colposcópico de la vagina
Está i n d i c a d o el e x a m e n c o l p o s c ó p i c o de la vagina para valo-
ración de citología a n o r m a l s i e m p r e que la c o l p o s c o p i a cervi-
cal sea negativa, d e s p u é s del t r a t a m i e n t o de C I N o de u n a
h i s t e r e c t o m í a p o r C I N o e n f e r m e d a d invasora. Otras indica-
c i o n e s para c o l p o s c o p i a vaginal c o m p r e n d e n e n f e r m e d a d r e -
lacionada c o n H P V e n m u j e r e s i n m u n o d e p r i m i d a s . antece-
d e n t e de e x p o s i c i ó n m a t e r n a a D E S o i n s p e c c i ó n o p a l p a c i ó n
q u e revela la p r e s e n c i a de lesiones vaginales m a y o r e s , s o s p e -
cha de VAIN o lesiones extensas r e l a c i o n a d a s c o n H P V en la
vagina. 2
El objetivo del e x a m e n c o l p o s c ó p i c o es identificar enfer-
m e d a d preinvasora o invasora, establecer la e x t e n s i ó n de la
e n f e r m e d a d y s e l e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o ( c u a d r o
14-1). El e x a m e n c o l p o s c ó p i c o de la v a g i n a es m á s tedioso y
difícil q u e la c o l p o s c o p i a del cuello uterino y suele describir-
s e c o m o m á s desafiante t é c n i c a m e n t e . L a z o n a d e superficie
CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna 349
• Cuadro 14-1.
Indicaciones para colposcopia vaginal
Citología anormal en una mujer
Con cuello uterino normal después de colposcopia o tratamiento
Sin cuello uterino después de histerectomía
CIN en una paciente inmunodeprimida
Exposición in utero a DES
Lesiones perceptibles a la inspección o palpación
Sospecha de VAIN o carcinoma vaginal
Infección por HPV diseminada de vías genitales inferiores
DES. dictilestilbestrol; HPV, papilomav irus humano. VAIN', neoplasia iniracpiie-
lial vaginal.
g r a n d e de la vagina, la p r e s e n c i a de r u g o s i d a d e s vaginales, las
"'orejas de p e r r o " p o s h i s t e r e c t o m í a y u n a e n f e r m e d a d multi-
focal, i n c r e m e n t a n la dificultad técnica de la c o l p o s c o p i a va-
ginal para el clínico y motivan q u e e s t e e x a m e n sea p r o l o n g a -
do, i n c ó m o d o y p o t e n c i a l m e n t e estresante p a r a la p a c i e n t e .
Las hojas del e s p é c u l o ocultan u n a visión de 3 6 0 g r a d o s de la
v a g i n a y la g r a d a c i ó n c o l p o s c ó p i c a en esta ú l t i m a no es tan
p r e c i s a c o m o e n e l c u e l l o uterino.
La c o l p o s c o p i a de la v a g i n a es m á s tediosa y difícil q u e
la d e l cuello u t e r i n o y c o n f r e c u e n c i a se d e s c r i b e c o m o
m á s desafiante e n l o t é c n i c o .
La c o l p o s c o p i a vaginal se efectúa en la posición dorsal de
Iitotomía modificada. En lo posible es preferible levantar los
glúteos c i n c o a diez g r a d o s . A n t e s de aplicar á c i d o a c é t i c o al
3 a 5 % , se t e r m i n a u n a inspección c u i d a d o s a del vestíbulo
vulvar. D e b e elegirse un e s p é c u l o de t a m a ñ o a p r o p i a d o e in-
sertarse con c u i d a d o en la vagina. El t a m a ñ o del e s p é c u l o
d e b e t e n e r la p r o f u n d i d a d suficiente para o b s e r v a r la vagina
distal, p e r o t a m b i é n p e r m i t i r girarlo c o n facilidad, d e m o d o
q u e p u e d a o b s e r v a r s e la totalidad de la vagina. A u n q u e no
d e b e n utilizarse lubricantes, el e m p l e o de u n a solución dilui-
da de lidocaína al 1 a 4% suele d i s m i n u i r la molestia del
e x a m e n . P u e d e insertarse un t a m p ó n h u m e d e c i d o en la solu-
ción d u r a n t e 3 a 5 min antes de introducir el e s p é c u l o , o
aplicarse la solución d i r e c t a m e n t e en la m u c o s a d u r a n t e el
e x a m e n c o l p o s c ó p i c o . Es preferible el ú l t i m o m é t o d o en los
c a s o s en q u e es n e c e s a r i o h a c e r un frotis de P a p a n i c o l a o u .
A c o n t i n u a c i ó n se h u m e d e c e muy bien la vagina c o n á c i d o
a c é t i c o al 5%. D e b i d o a q u e esta s o l u c i ó n es m á s potente q u e
la de á c i d o a c é t i c o al 3% q u e se utiliza a m e n u d o , a c e n t ú a las
lesiones v a g i n a l e s m á s sutiles con m a y o r r a p i d e z y eficacia.
D u r a n t e un e x a m e n p r o l o n g a d o , quizá sea n e c e s a r i o repetir
d e m a n e r a c o n t i n u a l a a p l i c a c i ó n d e ácido acético. S e inspec-
cionan los pliegues m u c o s o s vaginales en b u s c a de c a m b i o s
a c e t o b l a n c o s , g i r a n d o y e x t r a y e n d o el e s p é c u l o y o b s e r v a n d o
el epitelio c u a n d o gira s o b r e las hojas del e s p é c u l o d u r a n t e la
e x t r a c c i ó n del m i s m o . S u e l e ser útil la aplicación en la m u c o -
sa vaginal de solución de Lugol de c o n c e n t r a c i ó n m e d i a d e s -
p u é s de estudiar e v e n t u a l e s c a m b i o s a c e t o b l a n c o s , a fin de
identificar z o n a s multifocales de c a m b i o epitelial o zonas que
no se d e t e c t a r o n p r e v i a m e n t e . La solución de L u g o l d e s h i d r a -
tará el epitelio vaginal. Si es n e c e s a r i o extraer e introducir de
n u e v o e l e s p é c u l o vaginal, u n r e c u b r i m i e n t o d e l g a d o c o n j a -
lea lubricante en el e s p é c u l o suele facilitar el p r o c e s o . El
 350 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : normal, premaligna y maligna

e m p l e o de un g a n c h o p a r a iris o dispositivo similar, suele

a y u d a r a e x p o n e r z o n a s ocultas al estirar la m u c o s a y a p l a n a r
las r u g o s i d a d e s , lo q u e facilita la identificación de z o n a s
a c e t o b l a n c a s . En p a c i e n t e s que se s o m e t i e r o n a h i s t e r e c t o m í a ,
un g a n c h o para iris a y u d a r á a o b s e r v a r el epitelio en los á n g u -
los vaginales o d e n t r o de "orejas de p e r r o " .

El e m p l e o de un g a n c h o p a r a iris o d i s p o s i t i v o similar,
s u e l e a y u d a r a e x p o n e r z o n a s o c u l t a s al e s t i r a r la m u -
c o s a y a p l a n a r l a s r u g o s i d a d e s , lo q u e facilita la identi-
ficación d e z o n a s a c e t o b l a n c a s . E n p a c i e n t e s q u e s e s o -
m e t i e r o n a h i s t e r e c t o m í a , un g a n c h o p a r a iris a y u d a r á
a o b s e r v a r el e p i t e l i o en los á n g u l o s v a g i n a l e s o d e n t r o
d e "orejas d e p e r r o " .

D u r a n t e el e x a m e n c o l p o s c ó p i c o es n e c e s a r i o s e l e c c i o n a r
los sitios de biopsia vaginal. En el c u a d r o 14-2 se incluye el
instrumental auxiliar q u e p u e d e resultar útil en l a c o l p o s c o p i a
vaginal. El e m p l e o de solución y o d a d a diluida a y u d a a elegir
sitios para biopsia. en especial c u a n d o las lesiones son multi-
focales (fig. 14-21). T a m b i é n d e b e p a l p a r s e el epitelio vaginal
para detectar c u a l q u i e r z o n a i n d u r a d a . En c o n d i c i o n e s nor-
m a l e s , para o b t e n e r la m u e s t r a se utilizan los instrumentos de
biopsia de s a c a b o c a d o cervical. Es útil elevar el sitio de b i o p -
sia c o n un g a n c h o p a r a iris (fig. 14-22) o un t e n á c u l o de
diente ú n i c o , a fin de a s e g u r a r q u e se i n c l u y e el e s t r o m a en la
m u e s t r a , de m o d o q u e sea posible excluir c á n c e r invasor. Sin
e m b a r g o , d u r a n t e la biopsia es necesario tener cautela p o r q u e
el epitelio vaginal p u e d e tener sólo 1 mm de g r u e s o y u n a
Fig. 1 4 - 2 1 . Es posible utilizar solución de Lugol de concentración media o
biopsia profunda suele incluir el e s p e s o r total de la pared solución de Schillcr para teñir epitelio escamoso normal, bien diferenciado, de
vaginal, en t a n t o q u e u n a m u y superficial no excluirá inva- modo que pueda diferenciarse de las zonas sin tinción que no son normales.
sión. C u a n d o n o e s posible o b t e n e r u n a m u e s t r a d e b i o p s i a
vaginal en el c o n s u l t o r i o utilizando anestesia local, q u i z á se
requiera u n a valoración bajo a n e s t e s i a g e n e r a l . R a r a vez es
En la VAIN 1 suele no h a b e r p a t r o n e s v a s c u l a r e s , p e r o
n e c e s a r i o suturar la vagina d e s p u é s de u n a biopsia de s a c a b o -
s e e n c u e n t r a n e n V A I N 3 . E n c a s o d e c u a l q u i e r lesión
c a d o . La h e m o r r a g i a suele c o n t r o l a r s e c o n la aplicación de
que muestre vasos atípicos, mosaico o punteado, debe
solución de M o n s e l (subsulfato férrico) y presión local o la
obtenerse una muestra para biopsia.
inserción de un t a m p ó n .
Es posible q u e en la paciente p o s m e n o p á u s i c a se confun-
dan c i t o l ó g i c a m e n t e los c a m b i o s atrofíeos de la m u c o s a vagi- Datos colposcópicos en la vagina
nal con u n a neoplasia intraepitelial vaginal. El e m p l e o de
e s t r ó g e n o t ó p i c o suele m a d u r a r el epitelio vaginal y revertir L o s p a t r o n e s o c o n f i g u r a c i o n e s c o l p o s c ó p i c a s p u e d e n reflejar
e s t o s d i a g n ó s t i c o s citológicos e r r ó n e o s . E s t o s c a m b i o s atrofí- s i g n o s q u e son l i g e r a m e n t e m á s graves que los del d i a g n ó s t i -
e o s p u e d e n ocultar t a m b i é n el a s p e c t o c o l p o s c ó p i c o de la
n e o p l a s i a intraepitelial vaginal (VAIN). La c r e m a tópica de
e s t r ó g e n o t a m b i é n p u e d e revertir estos c a m b i o s . D e b e r e p e -
tirse el e x a m e n c o l p o s c ó p i c o d e s p u é s de aplicar t o d o s los días
e s t r ó g e n o t ó p i c o en la vagina d u r a n t e tres s e m a n a s (figs. 14-23
y 14-24). El e m p l e o de un p r e p a r a d o de e s t r ó g e n o oral tal vez
no revierta en g r a d o suficiente la atrofia vaginal.

• Cuadro 14-2.
Medios auxiliares para colposcopia vaginal
Colposcopio con amplificación variable
Anestesia tópica
Ácido acético al 5%
Gancho para piel o iris, espejo y espéculo endocervical
Solución de Lugol de concentración media Fig. 1 4 - 2 2 . Gancho pequeño que puede utilizarse para evenir las "orejas de
Crema de estrógenos tópica perro" vaginales. El gancho es útil para manipular los tejidos vaginales con
poca molestia.

Fig. 1 4 - 2 3 . El epitelio vaginal alrófico muestra con frecuencia zonas de
equimosis y hemorragia petequial (véase también fig. 14-24).
co h i s t o l ó g i c o . Es m á s difícil la predicción h i s t o l ó g i c a de
a s p e c t o s c o l p o s c ó p i c o s a t í p i c o s , e n especial l o s g r a d o s m á s
bajos de VA1N (fig. 14-25), en la vagina q u e en el cuello
uterino. En lesiones de g r a d o bajo (VAIN 1) h a y la t e n d e n c i a
a q u e no existan patrones vasculares, p e r o se p r e s e n t a n en
lesiones de VAIN 3 (fig. 14-26). La tinción c o n y o d o p u e d e
m o s t r a r c a p t a c i ó n parcial o falta de tinción en lesiones de
g r a d o bajo y no teñir en lo a b s o l u t o las lesiones de VAIN 3.
Las lesiones que son elevadas, exofíticas o n o d u l a r e s , a u n a -
d a s a las q u e m u e s t r a n vasos atípicos, en p u n t e a d o b u r d o , o
m o s a i c o y ulceración p u e d e n d e s p e r t a r la s o s p e c h a de inva-
sión. D e b i d o a q u e no h a y u n a correlación p o d e r o s a entre la
c o l p o s c o p i a y la histología vaginales, resulta crucial la biop-
sia de todas las lesiones s o s p e c h o s a s .
C u a n d o existen lesiones, el patrón de la superficie tiende a
ser irregular, tal vez d e b i d o a la configuración m á s laxa de las
Fig. 1 4 - 2 4 . Tres semanas después del uso de cremas tópicas de estrógenos,
la vagina tiene un aspecto normal.
CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna 351
F i g . 1 4 - 2 5 . HI fórnix vaginal anterior muestra una zona amplia de cambio
aceloblanco con un contorno verrucoso de la superfìcie y una lcsión verru-
cosa aislada en la porción v. ginal anterior del cuello uterino. Las biopsias
indicaron neoplasia intraepitclial vaginal de grado 3 y neoplasia intraepite-
lial cervical de grado 3.
p a r e d e s vaginales. Es p r o b a b l e q u e se o b s e r v e p u n t e a d o en el
epitelio a c e t o b l a n c o . Son raros los p a t r o n e s de m o s a i c o y
l e u c o p l a q u i a de la vagina (figs. 14-27 y 14-28). Las lesiones
suelen o b s e r v a r s e d e s p u é s de h i s t e r e c t o m í a p o r C I N si no se
extirpó p o r c o m p l e t o la z o n a de e x t e n s i ó n vaginal. O t r o dato
c o m ú n es u n a lesión a c e t o b l a n c a p l a n a o l i g e r a m e n t e elevada
y c o n b o r d e preciso. Estas lesiones p u e d e n ser multifocales y
m o s t r a r u n a superficie m i c r o p a p i l a r , s i m i l a r al c o n d i l o m a
subclínico (figs. 14-29 a 14-33).
F i g . 1 4 - 2 6 . Arca papilar elevada de la bóveda vaginal, seis meses después
de histerectomía. La zona también muestra mosaico y punteado. La biopsia
indicó neoplasia inlraepitelial vaginal de grado 3.
 352 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna

F i g . 1 4 - 2 7 . Colposcopia de la vagina de una mujer de 70 años de edad. Se

hizo una hislerectomía 25 años antes por miomas uterinos. No se llevaron a
cabo Trotis de Papanicolaou en 15 años. El f rot is de Papanicolaou reciente
muestra lesión intraepitelial escamosa de alto grado. La imagen a gran au-
mento indica una lesión bien definida con punteado burdo.

L o s a s p e c t o s c o l p o s c ó p i c o s d e las l e s i o n e s c l í n i c a s y s u b -
c l í n i c a s p o r H P V son s i m i l a r e s a los del c u e l l o u t e r i n o . P u e -
d e n ser v i s i b l e s a s i m p l e vista u o b s e r v a r s e s ó l o c o n el c o l p o s -
copio. Con frecuencia se caracterizan por la presencia de

F i g . 1 4 - 2 9 . Cambio acetoblanco de grado 3. focal, en la esquina superior

derecha de la bóveda vaginal, cerca de la "oreja de perro" poshisterectomía.
La biopsia indicó neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3.

microespigas o muestran un aspecto micropapilar. Suelen ser

queratinizadas y de aspecto blanco de nieve después de la
a p l i c a c i ó n de á c i d o a c é t i c o al 5%. Es p r o b a b l e q u e e x i s t a n
c o n d i l o m a s p l a n o s c o m o l e s i o n e s m u l t i f o c a l e s y n o s e dife-

F i g . 1 4 - 2 8 . La misma paciente de la figura 14-27, con una imagen amplifi-

cada de la pared vaginal posterior derecha. Hay una zona grande de F i g . 1 4 - 3 0 . La bóveda vaginal revela una región acetoblanca grande, con
acetoblancura con punteado y mosaico burdos. El diagnóstico de biopsia es una úlcera focal pequeña (flecha). La biopsia mostró neoplasia intraepitelial
de neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3. vaginal de grado 3.

F i g . 1 4 - 3 1 . Se observo que el manguito vaginal superior de una mujer de 72
años con una histereclomía previa, tenía un frotis de Papanicolaou anormal.
La colposcopia reveló dos zonas grandes de cambio acetoblanco de grado 3.
con excoriación y bordes arrollados. La biopsia mostró neoplasia intraepite-
lial vaginal de grado 3.
F i g . 1 4 - 3 2 . Durante años se trató repetidamente la vagina superior de una
mujer de 29 años de edad, sin inmunodepresión identificada, por condilo-
mas cervicovaginales recurrentes, neoplasia intraepitclial cervical recurren-
te de grado 3 y neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3. Varios meses
después de la histereclomía, se efectuó una colposcopia y reveló cambios
acetoblancos de grados 2 a 3 irregulares, en placas, que eran multifocales.
La biopsia indicó neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3.
CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna 353
Fig. 1 4 - 3 3 . Un año después de la histereclomía. la vagina superior de una
mujer de 80 años de edad reveló zonas acetoblancas hiperqueralósicas, grue-
sas, en la bóveda vaginal. Se observó atipia vascular menor. La biopsia
indicó neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3.
r e n d e n de VAIN, c o n la que p u e d e n coexistir. S u e l e ser difícil
diferenciar entre VAIN y c o n d i l o m a s p l a n o s m e d i a n t e c i t o l o -
gía, c o l p o s c o p i a e histología.
En el e s t u d i o c o l p o s c ó p i c o , el c á n c e r v a g i n a l p u e d e pre-
s e n t a r s e c o m o u n a lesión exofítica c o n e r o s i o n e s o u l c e -
r a c i o n e s v e r d a d e r a s y vasos a t í p i c o s .
El c á n c e r de la vagina es con m a y o r frecuencia u n a e x t e n -
sión del c á n c e r de células e s c a m o s a s del cuello uterino, p u e d e
surgir de un c á n c e r vulvar o representar invasión s e c u n d a r i a
de otro sitio. R a r a vez, se p r e s e n t a c á n c e r vaginal c o m o una
lesión primaria. L a s características c o l p o s c ó p i c a s del carci-
n o m a e s c a m o s o vaginal son similares a las de otros c a r c i n o -
m a s e s c a m o s o s d e vías genitales inferiores. E s p r o b a b l e q u e
h a y a un t u m o r exofítico y e r o s i o n e s o u l c e r a c i o n e s v e r d a d e -
r a s . El e x a m e n de la vasculatura p u e d e revelar vasos atípicos
p a r e c i d o s a s a c a c o r c h o s o espagueti s i m i l a r e s a los q u e suelen
o b s e r v a r s e en el c u e l l o uterino.
Es m á s p r o b a b l e q u e el a d e n o c a r c i n o m a de la v a g i n a sea
d e origen m e t a s t á t i c o , a u n q u e existen informes d e e n f e r m e -
44
d a d p r i m a r i a (figs. 14-34 y 14-35). No se s a b e si e s t o s a d e -
n o c a r c i n o m a s p r i m a r i o s , q u e n o son d e c é l u l a s c l a r a s , s e ori-
4 5 4 6
ginan en zonas de a d e n o s i s . Los adenocarcinomas de
células claras s u r g e n d e n t r o de z o n a s de a d e n o s i s y son extre-
m a d a m e n t e r a r o s . Existen informes de m e l a n o m a de la vagi-
na y en la bibliografía inglesa se e n c o n t r a r o n hasta 120 c a s o s
h a c i a 1987. E s t o s t u m o r e s a l t a m e n t e m a l i g n o s c o n s t i t u y e n
a l r e d e d o r d e 2 . 5 % d e t o d a s las afecciones m a l i g n a s p r i m a r i a s
47
de la v a g i n a .
 354 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna

Fig. 1 4 - 3 4 . Citología vaginal de una mujer de 68 años de edad dos años

después de histerectomía por adenocarcinoma endometrial bien diferencia-
do. Las células son compatibles con adenocarcinoma endometrial (véase
también fig. 14-35).

Oirás lesiones vaginales que p u e d e n s i m u l a r c á n c e r inva-

sor son úlceras y e r o s i o n e s t r a u m á t i c a s , c o m o úlceras p o r
t a m p ó n y lesiones p o r p e s a r i o , c a m b i o s a t r o n e o s y posradia-
ción, e n d o m e t r i o s i s , tejido de g r a n u l a c i ó n p o s h i s t e r e c t o m í a , •HHHHHflflHHHHHHBH^^flHIHHHHHIHÍll^HH
p r o l a p s o de las fimbrias tubarias d e s p u é s de histerectomía. F i g . 1 4 - 3 6 . Área papilar elevada de la bóveda vaginal, seis meses después
a d e n o s i s vaginal p o s l r a u m á t i c a y diversos trastornos inflama- de histerectomía. La biopsia reveló condilomas acuminados.
torios (figsri4-36 a 14-43).

Los recursos terapéuticos disponibles para la VAIN TERAPÉUTICA

comprenden observación, excisión quirúrgica, ablación,
radiación y quimioterapia tópica. L a s o p c i o n e s d i s p o n i b l e s p a r a el t r a t a m i e n t o de la VAIN c o m -
p r e n d e n o b s e r v a c i ó n , excisión quirúrgica, ablación o d e s t r u c -
ción, r a d i a c i ó n y q u i m i o t e r a p i a tópica. P u e d e justificarse la
o b s e r v a c i ó n sin t r a t a m i e n t o de VAIN en p a c i e n t e s j ó v e n e s y

F i g . 1 4 - 3 5 . La esquina superior izquierda de la vagina muestra una zona F i g . 1 4 - 3 7 . Múltiples zonas con acetoblancura mínima, dispuestas en forma
focal pequeña de acetoblancura, elevada, con atipia vascular. La biopsia difusa en el lórnix vaginal anterior izquierdo. La biopsia indicó un condilo-
indicó adenocarcinoma endometrial recurrente. ma plano.

F i g . 1 4 - 3 8 . Áreas irregulares difusas, elevadas, a lo largo del lórnix anterior
de la vagina. Las zonas son micropapilares \ confluentes. La biopsia mostró
cond i lomas acum i nados.
en q u i e n e s tienen lesiones de g r a d o menor. Qui/.á sea mejor
p o s p o n e r la intervención enérgica y a d o p t a r una actitud e x -
p e c t a n t e con vigilancia si existe la posibilidad de q u e la lesión
retroceda.
Todos los m é t o d o s para el t r a t a m i e n t o de la VA1N tienen
un índice de é x i t o r a z o n a b l e m e n t e b u e n o , a c o n d i c i ó n de que
h a y a u n s e g u i m i e n t o c o n t i n u o . Las o p c i o n e s terapéuticas d e -
p e n d e n de las c a p a c i d a d e s d i a g n ó s t i c a s y t é c n i c a s del clínico,
la e x p e r i e n c i a personal del m i s m o y el e q u i p o d i s p o n i b l e . L o s
t r a t a m i e n t o s varían según el t a m a ñ o , la localización y el nú-
m e r o de lesiones; la edad y el e s t a d o de salud de la p a c i e n t e ,
y su d e s e o p a r a c u m p l i r con las citas de s e g u i m i e n t o .
Un factor importante en la e l e c c i ó n de la terapéutica ópti-
ma para la VAIN se basa en que antes se h a y a r e a l i z a d o o no
F l g . 1 4 - 3 9 . Focos aislados de una lesión micropapilar en el fórnix anterior
derecho. La biopsia mostró condilomas acuminados.
CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna 355
Fig. 1 4 - 4 0 . Bóveda vaginal superior, vista con filtro verde, que muestra un
patrón difuso de epitelio "en fresa", como se observa en la tricomoniasis
vaginal y otras inflamaciones graves de la vagina.
48
h i s t e r e c t o m í a p o r C I N en la p a c i e n t e . S o u t t e r sugirió q u e la
VAIN p o s h i s t e r e c t o m í a p o d r í a prevenirse m e d i a n t e la valora-
ción c u i d a d o s a de la vagina c o n c o l p o s c o p i a o p o r lo m e n o s
tinción c o n y o d o antes de la histerectomía, a fin de valorar la
p r e s e n c i a de e n f e r m e d a d vaginal. M á s a ú n , Ireland y M o n a -
F i g . 1 4 - 4 1 . Bóveda vaginal con zonas extensas de tejido friable y zonas
difusas de vasos atípicos. Estas lesiones se observan en una mujer de 76
años de edad con prolapso de la bóveda y uso de pesado durante varios años.
La biopsia reveló inflamación intensa. La terapéutica local mediante crema
tópica de estrógenos y una crema de antibiótico curó la afección.
 356 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna
Fig. 1 4 - 4 2 . Arca elevada roja y focal en la porción superior de la vagina, tres
meses después de histerectomía en una zona de tejido de granulación.
4 9
g h a n d e m o s t r a r o n que era probable que el epitelio a n o r m a l
se enterrara bajo las s u t u r a s utilizadas p a r a cerrar la b ó v e d a
vaginal, t o r n a n d o así invisibles c inaccesibles las lesiones de
neoplasia intraepitelial vaginal. Este informe d e m o s t r ó q u e
e n 2 8 % d e e n f e r m a s q u e s e trataron q u i r ú r g i c a m e n t e s e c o m -
p r o b ó una e n f e r m e d a d invasora i n e s p e r a d a . C o n base en estos
F i g . 1 4 - 4 3 . Múltiples quistes de coloración azulosa observados en la bóveda
vaginal dos años después de histerectomía por endometriosis. La biopsia
reveló endometriosis.
d a t o s , Soutter c o n c l u y ó q u e n o d e b e n utilizarse v a p o r i z a c i ó n
c o n láser ni q u i m i o t e r a p i a tópica (fluorouracilo) c o m o trata-
m i e n t o ú n i c o en mujeres c o n VAIN p o s h i s t e r e c t o m í a , y q u e
es n e c e s a r i o c o n s i d e r a r f i r m e m e n t e la extirpación quirúrgica.
El é x i t o en la excisión q u i r ú r g i c a o u n a v a g i n e c t o m í a parcial
50
con láser, según lo p u b l i c a r o n Julián et a l . , d e p e n d e de la
experiencia y c a p a c i d a d del cirujano.
Tratamiento quirúrgico de la neoplasia
intraepitelial vaginal (VAIN)
C u a n d o la lesión de V A I N es p e q u e ñ a y unifocal, la
biopsia e x c i s i o n a l en el c o n s u l t o r i o p u e d e s e r un t r a t a -
m i e n t o suficiente.
Si las lesiones son p e q u e ñ a s y aisladas, la e x c i s i ó n c o n
biopsia en el consultorio p u e d e ser suficiente c o m o tratamiento
p r i m a r i o , p e r o es n e c e s a r i o p r o c u r a r cerciorarse de q u e la
paciente regrese a visitas de s e g u i m i e n t o p o r q u e c o n frecuen-
c i a se observan otras lesiones d e s p u é s de la e x c i s i ó n p r i m a -
8
r i a . L a s lesiones e n mujeres j ó v e n e s , q u e p u e d e n ser u n p o c o
m a y o r e s p e r o aún bien d e l i m i t a d a s , p u e d e n tratarse extirpan-
do liras de epitelio con un p e q u e ñ o electrodo e l e c t r o q u i r ú r g i -
co en asa. Resulta esencial evitar una penetración profunda en
el tejido ( m a y o r de 1 a 2 m m ) c o n el asa, a fin de no lesionar
1
ei intestino o ia vejiga adyacentes." '-^
53
W h a r t o n et a l . sugirieron que ante c u a l q u i e r s o s p e c h a de
invasión o en c a s o de e d a d e s m a y o r e s de 40 a 45 a ñ o s , el
t r a t a m i e n t o preferente es la v a g i n e c t o m í a parcial. C l a r a m e n -
te, se justifica la extirpación c u a n d o se requiere un m u e s t r e o
a m p l i o y hay u n a d i s c r e p a n c i a i m p o r t a n t e entre la citología,
la c o l p o s c o p i a y la biopsia. La ventaja del p r o c e d i m i e n t o es
que p r o p o r c i o n a u n a m u e s t r a para valoración a n a t o m o p a t o l ó -
gica. Sin e m b a r g o , la v a g i n e c t o m í a parcial con frecuencia
originará a c o r t a m i e n t o de la vagina, h e m o r r a g i a i m p o r t a n t e y
la n e c e s i d a d ocasional de un injerto de piel. L o s índices de
curación p u b l i c a d o s son de incluso 9 0 % . Si se e n c u e n t r a in-
vasión, la paciente requerirá un t r a t a m i e n t o m á s a m p l i o , por
lo genera] r a d i a c i ó n .
C u a n d o existe a l g u n a s o s p e c h a de invasión o la p a c i e n -
te es m a y o r de 40 a 45 a ñ o s , el t r a t a m i e n t o p r e f e r e n t e
es la v a g i n e c t o m í a p a r c i a l .
La v a g i n e c t o m í a parcial para VAIN t a m b i é n p u e d e llevar-
50
se a c a b o m e d i a n t e excisión c o n l á s e r . E s t e m é t o d o tiene la
ventaja de permitir que el cirujano trabaje en un e s p a c i o m e -
nor y p u e d e dar p o r r e s u l t a d o m e n o s h e m o r r a g i a y m e n o r
a c o r t a m i e n t o de la vagina. E s t a t é c n i c a q u i r ú r g i c a requiere
t r a t a m i e n t o p r e q u i r ú r g i c o de la v a g i n a c o n e s t r ó g e n o tópico
e n p a c i e n t e s p o s m e n o p á u s i c a s . A n t e s d e l a intervención, s e
valora de n u e v o la vagina m e d i a n t e c o l p o s c o p i a . P u e d e utili-
zarse solución de y o d o diluida para d e l i n e a r la extensión m á s
caudal de la neoplasia intraepitelial vaginal. A c o n t i n u a c i ó n
se utiliza láser para m a r c a r la extensión de la afección vagi-
nal. Se inyecta debajo del epitelio solución salina q u e c o n -
tiene diluido un f á r m a c o vasoconstrictor, c o m o a d r e n a l i n a o
vasopresina, y sirve c o m o " m u r o de c o n t e n c i ó n " c o n t r a la

energía de láser. M e d i a n t e la p o t e n c i a de corte, se inicia la
incisión en el margen posterior m á s inferior. Bajo control
visual c o n t i n u o c o n el m i c r o s c o p i o q u i r ú r g i c o , se eleva el
borde y se socava la incisión de m a n e r a c o n t i n u a h a s t a llegar
al vértice vaginal. Se repite el p r o c e d i m i e n t o , y se hace avan-
zar la incisión bajo la pared anterior de la vagina. Por último,
se d i s e c a el vértice y se extirpa el e s p é c i m e n . Se c o a g u l a c o n
el láser c u a l q u i e r p u n t o de h e m o r r a g i a . En el p o s o p e r a t o r i o ,
la paciente p u e d e utilizar a d i a r i o u n a c r e m a de e s t r ó g e n o s
t ó p i c a en la vagina. No se intenta suturar o c e n a r de otra
m a n e r a el defecto vaginal. Este m é t o d o p e r m i t e q u e la vagina
reepitelice. Es m u y útil contar con u n a m u e s t r a histológica si
existe p r e o c u p a c i ó n sobre la p r e s e n c i a de invasión. Este p r o -
c e d i m i e n t o es a p r o p i a d o para q u e lo utilicen un c o l p o s c o p i s t a
y un cirujano de láser c o n e x p e r i e n c i a c u a n d o no es posible
e s t a b l e c e r de otra m a n e r a el d i a g n ó s t i c o m e d i a n t e u n a técnica
m á s sencilla y m e n o s invasora.
C u a n d o se e n c u e n t r a i n v a s i ó n d e s p u é s de b i o p s i a o e x -
cisión q u i r ú r g i c a de la VAIN, p u e d e e s t a r i n d i c a d a la
radioterapia.
C u a n d o se e n c u e n t r a invasión d e s p u é s de biopsia o e x c i -
sión quirúrgica de la VAIN, p u e d e estar i n d i c a d a la radiotera-
pia. Se ha utilizado braquiterapia intracavitaria de DeBuben-" 14
p a r a el t r a t a m i e n t o t a n t o de VAIN c o m o del c a r c i n o m a vagi-
nal invasor t e m p r a n o y, a s i m i s m o , c o n r e s u l t a d o s t e r a p é u t i c o s
e x c e l e n t e s , la aplicación intravaginal de la m o d a l i d a d tanto de
35 61
dosis altas c o m o d e dosis b a j a s . " Las principales p r e o c u p a -
c i o n e s c o n esta f o r m a de t r a t a m i e n t o son la posibilidad de
c á n c e r i n d u c i d o por radiación y los posibles efectos a d v e r s o s
en la función s e x u a l . - 62 63
Vaporización de la neoplasia intraepitelial
vaginal con láser
C u a n d o se han observado p o r completo todas las zonas
de epitelio a n o r m a l y se h a n o b t e n i d o m u e s t r a s de b i o p -
sia a d e c u a d a s y no existe s o s p e c h a de invasión, p u e d e
llevarse a c a b o v a p o r i z a c i ó n de la n e o p l a s i a i n t r a e p i t e -
lial vaginal c o n láser.
C u a n d o no existe s o s p e c h a de invasión, p u e d e llevarse a
c a b o ablación c o n láser m e d i a n t e vaporización del epitelio.
E s t e m é t o d o sólo es a c e p t a b l e si se han o b s e r v a d o p o r c o m -
p l e t o las zonas de epitelio a n o r m a l y o b t e n i d o m u e s t r a s de
64 81
b i o p s i a a d e c u a d a s . " L a profundidad ó p t i m a d e destrucción
es de 1.5 m m . A u n q u e esta p r o f u n d i d a d fue elegida e m p í r i c a -
7 7
m e n t e p o r los investigadores iniciales, B e n e d e t et a l . estu-
diaron de m a n e r a c u i d a d o s a m u e s t r a s h i s t o l ó g i c a s y llevaron
a c a b o m e d i c i o n e s m i c r o s c ó p i c a s m e d i a n t e un m i c r ó m e t r o
c a l i b r a d o , a fin de e s t a b l e c e r el intervalo de g r o s o r epitelial
t a n t o en el tejido vaginal afectado c o m o en el s a n o . L o s lími-
tes i m p o r t a n t e s de invasión en el epitelio vaginal d i s p l á s i c o
variaron de 0.1 a 1.4 m m . L o s í n d i c e s de é x i t o t e r a p é u t i c o de
esta forma de t r a t a m i e n t o varían entre 80 y 8 5 % . L o s efectos
a d v e r s o s de la v a p o r i z a c i ó n con láser c o m p r e n d e n fiebres
78
altas i n e x p l i c a b l e s y el desarrollo ulterior de a d e n o s i s vagi-
79
nal en las zonas t r a t a d a s .
CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna 357
Quimioterapia tópica
Se ha utilizado quimioterapia tópica, c o m o fluoro-
uracilo, como tratamiento intravaginal de la VAIN
con índices de curación publicados de 80 a 85 por
ciento.
8 0
Woodruff et a l . p u b l i c a r o n por p r i m e r a vez el e m p l e o del
a n l i m e t a b o l i t o c i t o t ó x i c o t ó p i c o fluorouracilo para el trata-
m i e n t o de la e n f e r m e d a d preinvasora de la v a g i n a y o b s e r v a -
ron resultados satisfactorios en o c h o de n u e v e p a c i e n t e s trata-
81
d a s . En 1978, P i v e r p u b l i c ó el u s o de fluorouracilo al 2 0 %
y, en 1 9 8 1 , S i l l m a n et al. d e s c r i b i e r o n el e m p l e o de fluorou-
82
racilo e n " q u i m i o c i r u g í a " . I n f o r m e s s u b s e c u e n t e s d e varios
83 89
a u t o r e s " indicaron í n d i c e s d e c u r a c i ó n q u e variaron d e 8 0
a 8 5 % . En casi t o d o s los p r o t o c o l o s p u b l i c a d o s se utilizó
c r e m a de fluorouracilo al 5% (1.5 a 2 g p o r a p l i c a c i ó n intra-
vaginal) (fig. 14-44). Se utilizaron varios r e g í m e n e s , t o d o s los
cuales dieron r e s u l t a d o s finales similares. El r é g i m e n q u e se
utilizó m á s c o m ú n m e n t e c o n s i s t i ó en una aplicación intrava-
ginal de 2 g de c r e m a de fluorouracilo al 5% d u r a n t e c i n c o a
siete n o c h e s c o n s e c u t i v a s . A n t e s de introducir la c r e m a de
fluorouracilo, se aplica en el introito y la piel vulvar u n a c a p a
g r u e s a de u n g ü e n t o de ó x i d o de zinc o de vaselina para p r o -
teger la z o n a de irritación, u l c e r a c i ó n y esfacelo. Al parecer,
el e m p l e o de un t a m p ó n vaginal no p r o t e g e la v u l v a y p u e d e
reducir la eficacia del fluorouracilo. Se valora de n u e v o a la
paciente doce s e m a n a s d e s p u é s de e m p r e n d e r el t r a t a m i e n t o .
Si la e n f e r m a tiene a ú n la afeceión, p u e d e repetirse el trata-
m i e n t o c o n c r e m a de fluorouracilo una vez a la s e m a n a d u r a n -
te diez s e m a n a s , o tratarse a la p a c i e n t e con láser. Petrilli et
3 2 9 0
a l . y Krebs y H e l m k a m p publicaron t r a t a m i e n t o s s u c e s i -
vos c o n láser de d i ó x i d o de c a r b o n o y fluorouracilo t ó p i c o
d e s p u é s de fracasar un p r i m e r intento de t r a t a m i e n t o con fluo-
rouracilo.
L o s efectos s e c u n d a r i o s de la terapéutica c o n fluorouracilo
varían de m í n i m o s a graves. En a l g u n o s c a s o s , es necesario
interrumpir los t r a t a m i e n t o s p o r q u e los efectos s e c u n d a r i o s
son g r a v e s . L o s efectos s e c u n d a r i o s m á s c o m u n e s son a r d o r
vaginal y dispareunia.
En un e s t u d i o de secuelas a largo p l a z o c o n s e c u t i v a s a la
terapéutica c o n fluorouracilo. Krebs y H e l m k a m p encontra- 9 0
ron que c u a t r o de 25 mujeres desarrollaron m u c o s i t i s q u í m i c a
d o s a c u a t r o s e m a n a s d e s p u é s del t r a t a m i e n t o y 1 1 . 4 % tuvie-
ron úlceras a g u d a s . Un total de 5 . 7 % de las m u j e r e s tratadas
d e s a r r o l l ó úlceras c r ó n i c a s que d u r a r o n m á s d e seis m e s e s
(fig. 14-45) y estas cifras a u m e n t a r o n si se c o n t i n u a b a el uso
F i g . 1 4 - 4 4 . Hl empleo de la crema de fluorouracilo ha sido un método muy
usual para tratar la neoplasia intraepitelial vaginal difusa.
 358 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna

CÁNCER INVASOR

L o s c á n c e r e s i n v a s o r e s m á s c o m u n e s d e l a v a g i n a son
m e t a s t á t i c o s del e n d o m e t r i o , el c u e l l o u t e r i n o o el o v a -
rio. E s r a r o e l c á n c e r d e células e s c a m o s a s p r i m a r i o d e
la v a g i n a .

F i g . 1 4 - 4 5 . Área de epitelio denudado en la bóveda vaginal. Se observó
después del empleo de crema intravaginal de fluorouracilo y representa una
'"quemadura" local de la mucosa vaginal.
L o s c á n c e r e s invasores m á s c o m u n e s d e l a vagina s o n
m e t a s t á t i c o s del e n d o m e t r i o , el cuello uterino o el o v a r i o . El
coriocarcinoma y cualquier cáncer intraabdominal pueden
e s t a b l e c e r metástasis en la vagina. Es raro el c á n c e r de células
9 7
e s c a m o s a s p r i m a r i o de la vagina. Peters et a l . d e s c r i b i e r o n
seis c a s o s de c á n c e r vaginal superficial o m i c r o i n v a s o r q u e
surgió en un c a m p o de c a r c i n o m a in .situ, tres de los c u a l e s no
98
tuvieron lesión cervical c o n c u r r e n t e . Woodruff y P a r m l e y
p u b l i c a r o n lo relativo a u n a serie de t u m o r e s m a l i g n o s q u e se
o r i g i n a r o n en la vagina y que no se o b s e r v a n c o m ú n m e n t e en
las vías genitales inferiores; i n c l u y e r o n s a r c o m a botrioides,
t u m o r del s e n o e n d o d é r m i c o , m e l a n o m a m a l i g n o y t u m o r e s
de las g l á n d u l a s p a r a v e s t i b u l a r e s (diversas variantes m a l i g n a s
de f i b r o m a s y m i o m a s y linfomas).
La O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l de la Salud p u b l i c ó u n a clasifi-
99
cación de c a r c i n o m a s de ia v a g i n a ( c u a d r o 14-3). Los cán-
ceres de células e s c a m o s a s incluyeron los tipos q u e r a t i n i z a n -
te, no q u e r a t i n i z a n t e , v e r r u c o s o y a v e r r u g a d o ( c o n d i l o m a t o s o )
(figs. 14-46 a 14-50). L o s a d e n o c a r c i n o m a s incluyen los tipos
de célula clara, e n d o m e t r i o i d e . m u c i n o s o y mesonéfrico. O t r o s
c á n c e r e s vaginales c o m p r e n d e n las v a r i e d a d e s a d e n o e s c a m o -
sa, a d e n o i d e quística y a d e n o i d e basal y t a m b i é n los tipos
c a r c i n o i d e , de célula p e q u e ñ a e i n d i f e r e n c i a d o .

profiláctico de la c r e m a . La m a y o r í a de las p a c i e n t e s q u e
p r e s e n t a r o n úlceras fueron a s i n t o m á t i c a s , c o n u n e x u d a d o
s e r o s a n g u i n o l e n t o o a c u o s o y h e m o r r a g i a p o s c o i t o o irregu-
lar. Sólo 5 0 % de estas ú l c e r a s cicatrizaron sin tratamiento.
T a m b i é n existen i n f o r m e s del d e s a r r o l l o de a d e n o s i s vaginal Y Cuadro 14-3.
d e s p u é s de la t e r a p é u t i c a . D e b i d o a los p o s i b l e s e f e c t o s Clasificación del carcinoma de la vagina
a d v e r s o s r e l a c i o n a d o s c o n la terapéutica m e d i a n t e fluoroura-
cilo, su e m p l e o debe limitarse al t r a t a m i e n t o de la VAIN de Carcinoma de células escamosas
alto g r a d o multifocal, e x t e n s a , d i s e m i n a d a , q u e no es posi-
Queratinizante
ble tratar con otras m o d a l i d a d e s potencial mente m e n o s No queratinizante
mórbidas. Verrucosi)
Averrugado (condilomatoso)

Adenocarcinoma
Otros tratamientos de la neoplasia
Célula clara
intraepitelial vaginal (VAIN) Bndometrioidc
Mucinoso
No se ha e n c o n t r a d o un sitio para la terapéutica crioquirúrgiea fcndocervical
en el t r a t a m i e n t o de la n e o p l a s i a intraepitelial vaginal. El gra- Intestinal
Mesonéfrico
do impreciso e impredecible de destrucción hística relacionado
c o n la criocirugía limita su valor para un p r o c e s o p a t o l ó g i c o Otros
q u e suele ser multifocal y q u e se e n c u e n t r a m á s c o m ú n m e n t e
en la vagina superior, d o n d e es m a y o r el posible d a ñ o a órga- Adenocscamoso
nos adyacentes. ' " 1 I 9;, Adenoide quístico
Adenoide basal
Existen informes s o b r e d e s c r i p c i o n e s aisladas del u s o de Carcinoide
otros fármacos tópicos p a r a el t r a t a m i e n t o de la n e o p l a s i a Célula pequeña
intraepitelial vaginal. L o s f á r m a c o s descritos i n c l u y e n in- Indiferenciado
terferon. 2 , 4 - d i n i t r o c l o r o b e n z e n o y retinoides. En fecha m á s
Datos de Scully RE. Bonllglio TA. Kurman RJ: Vulva, tin Scully RE (ed):
reciente ha habido informes anecdóticos sobre el uso de Histological Typing of Female Genital Tract Tumors. 2nd ed. Berlin. Springer-Verlag.
94 96
i m i q u i m o d , e n especial e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d a s . " 1994;9.
 Fig. 1 4 - 4 9 . Masa voluminosa grande en la parte superior de la vagina, con
F i g . 1 4 - 4 7 . Aceloblanqueamicnto difuso, atipia vascular leve y una úlcera vasos atípicos notables, en una zona de acetoblancura en la porción anterior
central en la bóveda vaginal. La biopsia indicó carcinoma de células esca- izquierda de la vagina. La biopsia mostró carcinoma de células escamosas
mosas invasor temprano de la vagina. invasor.

359
 360 CAPÍTULO 1 4 — V a g i n a : n o r m a l , premaligna y maligna
] • En mujeres c o n un a n t e c e d e n t e de frotis c i t o l ó g i c o anor-
F i g . 1 4 - 5 0 . El prolapso de la bóveda vaginal en una mujer de 76 años que
había tenido histercctomía reveló una zona hiperqueratósica gruesa sobre
los dos tercios derechos del epitelio vaginal prolapsado. La biopsia reveló
carcinoma de células escamosas invasor.
Casi t o d o s los c á n c e r e s vaginales son a s i n t o m á t i c o s al prin-
cipio, p e r o p u e d e n a c o m p a ñ a r s e d e e x u d a d o vaginal, m a n -
c h a d o p o s c o i t o o mal olor. S u e l e requerirse un alto índice de
s u s p i c a c i a para e s t a b l e c e r un d i a g n ó s t i c o t e m p r a n o . C u a n d o
existen signos c o l p o s c ó p i c o s , suelen o b s e r v a r s e vasos atí-
picos.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• L a s neoplasias vaginales c o n s t i t u y e n l a 4% del total de
afecciones malignas ginecológicas.
• La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) es la q u e se
identifica con m a y o r frecuencia en m u j e r e s j ó v e n e s y
suele r e l a c i o n a r s e con infección por p a p i l o m a v i r u s h u -
mano (HPV).
• La VAIN l y la VAIN 2 representan u n a proliferación
viral m á s b e n i g n a , en t a n t o que la VAIN 3 se c o n s i d e r a
un p r e c u r s o r v e r d a d e r o de cáncer.
• E n t r e 36 y 4 8 % de las m u j e r e s c o n V A I N tiene C I N
concurrente.
• A ú n no se define c o n claridad la e v o l u c i ó n de la V A I N ;
e s p r o b a b l e q u e casi t o d a s las d e bajo g r a d o c e d a n
de m a n e r a e s p o n t á n e a sin t r a t a m i e n t o . Al parecer, el
r i e s g o de a v a n c e de la VAIN 3 a invasión es m u c h o
m e n o r q u e el p e l i g r o de evolución de la C I N a c a r c i n o m a
cervical.
• Las p a c i e n t e s c o n VAIN suelen estar a s i n t o m á t i c a s y
r e c o n o c e r su trastorno sólo d e s p u é s de notificarles un
frotis de P a p a n i c o l a o u a n o r m a l .
• La p r e s e n t a c i ó n clínica m á s c o m ú n de VAIN es u n a p a -
c i e n t e en quien se e f e c t u ó h i s t e r e c t o m í a por C I N 3. L a s
lesiones iniciales suelen localizarse en las p a r e d e s vagi-
nales anterior o posterior y p u e d e n ocultarse p o r el e s -
péculo.
• Las p r u e b a s efectuadas h a s t a el m o m e n t o no indican la
n e c e s i d a d de c o n t i n u a r c o n frotis de P a p a n i c o l a o u siste-
m á t i c o en m u j e r e s en q u i e n e s se efectuó h i s t e r e c t o m í a
por e n f e r m e d a d b e n i g n a .
mal o afección malig¡ a g i n e c o l ó g i c a d e b e c o n t i n u a r el
esquema de detección.
• El e x a m e n c o l p o s c ó p i c o de la v a g i n a es m á s difícil téc-
n i c a m e n t e q u e la c o l p o s c o p i a del cuello u t e r i n o . S u e l e
:
ser útil la a p l i c a c i ó n de solución de L u g o l de c o n c e n t r a -
ción m e d i a en la m u c o s a vaginal, d e s p u é s del e x a m e n :
c o n á c i d o a c é t i c o al 5 % , para identificar z o n a s multifo-
c a l e s de c a m b i o epitelial o z o n a s difíciles de evaluar
m e d i a n t e o b s e r v a c i ó n a simple vista.
• En la VAIN l suele no h a b e r p a t r o n e s v a s c u l a r e s , p e r o se
e n c u e n t r a n e n VAIN 3 . Las l e s i o n e s q u e son elevadas,
exofíticas o n o d u l a r e s , o m u e s t r a n vasos a n o r m a l e s o
atípleos d e b e n d e s p e r t a r la s o s p e c h a de invasión.
• El tratamiento de la VAIN debe individualizarse de m a n e -
ra c u i d a d o s a . L a s terapéuticas p a r a esta ncoplasia p u e d e n
incluir o b s e r v a c i ó n de VAIN l, excisión quirúrgica, abla-
ción, radiación y quimioterapia tópica. Los tratamientos i
varían según el t a m a ñ o , la localización y el n ú m e r o de
lesiones; la e d a d y el e s t a d o de salud de la p a c i e n t e ; la
n e c e s i d a d de preservar la función vaginal y el c u m p l i -
m i e n t o de la p a c i e n t e c o n sus citas de s e g u i m i e n t o .
• C u a n d o las lesiones de VAIN son p e q u e ñ a s , suele ser
suficiente la excisión con b i o p s i a en el c o n s u l t o r i o . Para
lesiones m a y o r e s p e r o bien d e l i m i t a d a s , p u e d e bastar la
excisión electroquirúrgica c o n e l e c t r o d o d e asa. E n l e -
siones m á s e x t e n s a s y g r a v e s p u e d e ser a p r o p i a d a la
v a g i n e c t o m í a parcial, tal vez c o n láser.
• C u a n d o existe cualquier s o s p e c h a de invasión, o la en-
ferma es m a y o r de 40 a 50 a ñ o s , el t r a t a m i e n t o preferen-
te es la v a g i n e c t o m í a parcial y los índices de c u r a c i ó n se
a p r o x i m a n a 90 p o r c i e n t o .
• Si no se s o s p e c h a invasión, p u e d e hacerse v a p o r i z a c i ó n
c o n láser. L o s índices de éxito t e r a p é u t i c o varían entre
80 y 85 por ciento.

• El e m p l e o de q u i m i o t e r a p i a tópica (es decir, fluorouraci-
lo) p a r a el t r a t a m i e n t o de la VAIN da p o r r e s u l t a d o índi-
c e s d e c u r a c i ó n p u b l i c a d o s d e 8 0 a 8 5 % . Sin e m b a r g o ,
s o n c o m u n e s los efectos a d v e r s o s , q u e i n c l u y e n irrita-
ción, ulceración y esfacelo. Es n e c e s a r i o limitar el u s o
de fluorouracilo al t r a t a m i e n t o de la VAIN multifocal
extensa.
• Un total de 5 . 7 % de m u j e r e s que se trataron c o n fluoro-
uracilo intravaginal desarrollaron úlceras vaginales cróni-
cas de m á s de seis m e s e s de d u r a c i ó n .
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 t
I ¿a* ,
CAPÍTULO 15
Lesiones epiteliales no neoplásicas
de la vulva
Los coiposcopistas tienen una e n o r m e oportunidad de
r e c o n o c e r y e m p r e n d e r el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e -
d a d vulvar.
C o n gran frecuencia se p a s a n por alto trastornos v u l v a r e s ;
no se o b s e r v a n o no los r e c o n o c e el p e r s o n a l de salud. La
historia clínica se o b t i e n e p r e c i p i t a d a m e n t e , se h a c e n p r u e b a s
de P a p a n i c o l a o u a toda prisa y se establece u n a cita para los
a ñ o s s i g u i e n t e s . Difícilmente se o b s e r v a la vulva y no se d e -
tecta n i n g ú n c a m b i o e n l a a n a t o m í a n o r m a l . L o s c o i p o s c o -
pistas tienen u n a e n o r m e o p o r t u n i d a d de r e c o n o c e r y e m p r e n -
d e r el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d vulvar. Están en u n a si-
tuación ideal p a r a p o d e r o b s e r v a r la vulva, amplificar ciertas
z o n a s s e g ú n sea n e c e s a r i o y hacer b i o p s i a de c u a l q u i e r lesión
dudosa.
El e x a m i n a d o r d e b e familiarizarse c o n las v a r i a n t e s de la
a n a t o m í a n o r m a l y las d e r m a t o s i s v u l v a r e s . A m e n u d o las
mujeres reciben p o c a o n i n g u n a e n s e ñ a n z a s o b r e sus g e n i t a -
les e x t e r n o s . T a m b i é n m u c h o s trabajadores de la salud c a r e -
cen de c o n o c i m i e n t o s a m p l i o s sobre e s t a z o n a . En el presente
c a p í t u l o se a n a l i z a r á b r e v e m e n t e el a s p e c t o de la vulva nor-
mal y las p r i n c i p a l e s d e r m a t o s i s v u l v a r e s . con un r e p a s o b r e -
ve de su t r a t a m i e n t o . El m é t o d o se dirige a r e c o n o c e r e s t o s
trastornos.
ARQUITECTURA NORMAL DE LA VULVA
La ausencia de una superficie queratinizada protectora
e n e l v e s t í b u l o vulvar, q u e a c t ú e d e b a r r e r a , e x p l i c a p o r
q u é el tejido se irrita e infecta c o n tanta facilidad en
ciertas circunstancias, c o m o en la incontinencia.
La vulva está u b i c a d a entre los m u s l o s . limitada a los lados
p o r los pliegues g e n i t o c r u r a l e s . en la parte anterior por el
m o n t e de Venus ( m o n t e del pubis) y atrás p o r la c o m i s u r a
posterior. L a s p r i n c i p a l e s e s t r u c t u r a s a n a t ó m i c a s son el m o n -
te de Venus, los labios m a y o r e s y m e n o r e s , el clítoris, el v e s -
tíbulo, el m e a t o uretral, el h i m e n , las g l á n d u l a s vestibulares y
las g l á n d u l a s de Bartholin. La superficie m á s interna de la
vulva es el v e s t í b u l o ; i n c l u y e las a b e r t u r a s de las vías urina-
r i a s , c o n el m e a t o uretral, y la vagina, c o n el anillo h i m e n e a l .
Se define c o m o la p a r t e de la vulva q u e se e x t i e n d e d e s d e el
frenillo del clítoris hacia atrás hasta la c o m i s u r a p o s t e r i o r y
Lynette Margesson
hacia los lados h a s t a la línea de Hart, d o n d e el epitelio transi-
cional no q u e r a t i n i z a d o del vestíbulo se u n e c o n el epitelio
e s c a m o s o q u e r a t i n i z a d o en la b a s e de las superficies internas
de los labios m e n o r e s . El epitelio e s c a m o s o no q u e r a t i n i z a d o
de esta z o n a c o n t r a s t a con la superficie q u e r a t i n i z a d a de l o s
labios m a y o r e s y con la piel de c u a l q u i e r otra parte y g u a r d a
m a y o r s e m e j a n z a c o n b m u c o s a de la b u c o f a r i n g e . Ello expli-
ca los c a m b i o s similares q u e se o b s e r v a n en a m b a s z o n a s en
trastornos c o m o el liquen p l a n o y las aftas. La a u s e n c i a de
u n a superficie q u e r a t i n i z a d a p r o t e c t o r a en este tejido, q u e
a c t ú e de barrera, explica p o r q u é se irrita e infecta c o n tanta
facilidad en ciertas c i r c u n s t a n c i a s , c o m o en la i n c o n t i n e n c i a .
Influencia de la edad y las hormonas
Al nacimiento, los estrógenos de la placenta habrán
t o r n a d o rollizos el h i m e n y el v e s t í b u l o . A m e d i d a q u e
la n i ñ a p a s a p o r la p r i m e r a i n f a n c i a y llega a la n i ñ e z ,
el h i m e n y el v e s t í b u l o se a d e l g a z a n y a t r o f i a n , de m o d o
que quedan susceptibles a traumatismo.
El a s p e c t o n o r m a l de la vulva varía según la e d a d y los
a n t e c e d e n t e s é t n i c o s . Las h o r m o n a s modifican aún m á s e l
t a m a ñ o y la forma de los labios, el anillo h i m e n a l , el g r a d o de
p i g m e n t a c i ó n y el c r e c i m i e n t o de vello. L o s labios m e n o r e s
varían a m p l i a m e n t e en t a m a ñ o , f o r m a y textura, d e s d e p e q u e -
ñ o s , lisos y s i m é t r i c o s hasta largos, a s i m é t r i c o s y e s c o t a d o s .
Es p r o b a b l e q u e h a y a u n a g r a n variación en el a s p e c t o del
h i m e n . del a s p e c t o n o r m a l e n c r e c i e n t e h a s t a u n h i m e n c r i b i -
forme o i m p e r f o r a d o . Al n a c i m i e n t o , los e s t r ó g e n o s de la
p l a c e n t a h a b r á n t o r n a d o rollizos el h i m e n y el vestíbulo. A
m e d i d a q u e la niña p a s a p o r la p r i m e r a infancia y llega a la
n i ñ e z , el h i m e n y el v e s t í b u l o se a d e l g a z a n y atrofian, de
m o d o que q u e d a n s u s c e p t i b l e s a t r a u m a t i s m o . En la lactancia
( p r i m e r a infancia) son p r o m i n e n t e s los labios m a y o r e s ; los
m e n o r e s son p e q u e ñ o s , la z o n a vulvar c a r e c e de vello y el
h i m e n está intacto. C o n la p u b e r t a d , se desarrolla vello en los
labios m a y o r e s , el m o n t e de Venus y el p e r i n e o , con a u m e n t o
variable de la p i g m e n t a c i ó n de los labios. L o s l a b i o s m e n o r e s
son m á s p r o m i n e n t e s y el t r í g o n o vulvar es de color r o s a y
h ú m e d o . D e s p u é s de la m e n o p a u s i a , c o n la p é r d i d a de estró-
g e n o s , el vestíbulo v u l v a r p a l i d e c e , el vello se a d e l g a z a y se
torna b l a n c o y d i s m i n u y e la p i g m e n t a c i ó n . L o s labios m a y o -
363
 364 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
res son d e l g a d o s y los m e n o r e s p u e d e n m o s t r a r atrofia impor-
tante. El elítoris suele t o r n a r s e m á s p r o m i n e n t e por el i n c r e -
m e n t o relativo de a n d r ó g e n o s . Es p r o b a b l e q u e el introito se
altere d e m a n e r a significativa, s e g ú n l o s t r a u m a t i s m o s d e
e m b a r a z o s p r e v i o s y el d e b i l i t a m i e n t o c o n c u r r e n t e del p i s o
4
pélvico.'"
La atrofia h i p o e s t r o g é n i c a o r i g i n a p é r d i d a o a l t e r a c i ó n
d e las f u n c i o n e s e p i t e l i a l e s d e b a r r e r a , l o q u e d a p o r
r e s u l t a d o u n a m a y o r p r e d i s p o s i c i ó n a i r r i t a c i o n e s e in-
fecciones.
C o n la p é r d i d a de los e s t r ó g e n o s a p r o p i a d o s se desarrolla
vulvovaginitis atronca. L a pérdida d e e s t r ó g e n o s p u e d e resul-
tar de m e n o p a u s i a natural o quirúrgica, a n t i a n d r ó g e n o s , m o -
d u l a d o r e s de r e c e p t o r e s selectivos de e s t r ó g e n o o disfunción
oválica. U n a falta relativa de e s t r ó g e n o s se p r e s e n t a t a m b i é n
d e s p u é s de la m c n a r c a , d u r a n t e el a m a m a n t a m i e n t o y en el
p o s p a r t o . El r e s u l t a d o es un epitelio vulvovaginal d e l g a d o ,
r e l a t i v a m e n t e s e c o . Se alteran las funciones epiteliales de
barrera, lo q u e da p o r r e s u l t a d o u n a m a y o r p r e d i s p o s i c i ó n a
irritaciones e infecciones. L a s pacientes suelen quejarse de
ardor vulvar, disuria, prurito, hipersensibilidad y dispareunia.
En el e x a m e n del trígono vulvar y la vagina, el epitelio es
pálido y a d e l g a z a d o y los pliegues vaginales están alisados
(fig. 15-1). P u e d e h a b e r e s t e n o s i s del introito, p e t e q u i a s y
f o r m a c i ó n de fisuras. En c a s o s graves, p o d r í a haber un e x u d a -
Fig. 1 5 - 1 . Vulva atronca. Clitoris ligeramente crecido por perdida de estró-
genos, con un vestíbulo vulvar delgado, pálido.
do intenso, de mal olor. El t r a t a m i e n t o c o m p r e n d e evitar irri-
tantes y restitución tópica o s i s t é m i c a de e s t r ó g e n o s .
Variantes anatómicas
L a s v a r i a n t e s a n a t ó m i c a s v u l v a r e s q u e c o n m a y o r fre-
cuencia se interpretan erróneamente son hiperplasia
s e b á c e a y p a p i l o m a t o s i s vulvar.
L a s variantes a n a t ó m i c a s vulvares q u e c o n m a y o r f r e c u e n -
cia se interpretan e r r ó n e a m e n t e son hiperplasia s e b á c e a y pa-
p i l o m a t o s i s vulvar. En a l g u n a s p a c i e n t e s , las g l á n d u l a s sebá-
c e a s en la superficie interna de los labios m e n o r e s p u e d e n ser
m u y p r o m i n e n t e s y c o a l e s c e r hacia p l a c a s en guijarro, de
color a m a r i l l o . P u e d e n confundirse con neoplasia o e x a n t e -
m a s . Son g l á n d u l a s i n n o c u a s q u e n o c a u s a n s í n t o m a s n i p r o -
b l e m a s . Sólo se requiere tranquilizar a la enferma. En la mujer
p r e m e n o p á u s i c a , p u e d e n desarrollarse a l r e d e d o r del vestíbulo
vulvar papilas vestibulares. Son p r o y e c c i o n e s tubulares lige-
r a m e n t e filiformes, s i m é t r i c a s , b l a n d a s y p o r c o m p l e t o asin-
t o m á t i c a s . S e c o n f u n d e n con facilidad c o n c o n d i l o m a s ; e s t o s
ú l t i m o s son p á p u l a s duras a l i f o r m e s , con frecuencia a s i m é t r i -
c a s , del color de la piel a rojas. La col p o s c o p i a , palpación o
b i o p s i a las diferenciará. S ó l o es n e c e s a r i o tranquilizar a la
paciente.
Interrogatorio y examen físico
Las prácticas de higiene excesiva con productos cáusti-
c o s o m u y p e r f u m a d o s , p u e d e n o c a s i o n a r i r r i t a c i ó n in-
tensa.
La valoración clínica de la p a c i e n t e con m o l e s t i a s vulvares
suele llevar cierto t i e m p o . M u c h a s d e estas e n f e r m a s p r e s e n -
tan s í n t o m a s c r ó n i c o s y han recibido múltiples t r a t a m i e n t o s
antiinfecciosos. Es i m p o r t a n t e e s c u c h a r con paciencia y sin
actitud crítica a estas p a c i e n t e s . Es n e c e s a r i o d o c u m e n t a r con
precisión el interrogatorio y señalar t r a t a m i e n t o s previos, r e s -
puesta a la terapéutica y d e m á s datos i m p o r t a n t e s . D e b e t o -
m a r s e nota del u s o de p r e p a r a d o s de libre venta y p r á c t i c a s de
h i g i e n e , a u n a d o a los a n t e c e d e n t e s m e n s t r u a l , sexual y g i n e -
c o l ó g i c o u s u a l e s . Las prácticas d e h i g i e n e excesiva c o n p r o -
d u c t o s c á u s t i c o s o m u y p e r f u m a d o s p u e d e n o c a s i o n a r irrita-
ción intensa.
L o s s í n t o m a s m á s c o m u n e s d e e n f e r m e d a d vulvar son pru-
rito y dolor, j u n t o s o s e p a r a d o s . El d o l o r p u e d e manifestarse
p o r ardor. Es i m p o r t a n t e caracterizar m á s a m p l i a m e n t e los
s í n t o m a s , o b s e r v a n d o la relación c o n la m e n s t r u a c i ó n , inter-
v e n c i o n e s q u e alivian o e m p e o r a n los s í n t o m a s , g r a d o de in-
c a p a c i d a d , c u á n d o se presentan los s í n t o m a s en el c i c l o m e n s -
trual y c u a l q u i e r t e n d e n c i a a recurrir.
A fin de c o n f i r m a r c i e r t o s d i a g n ó s t i c o s , d e b e c o n s i d e -
rarse la o b s e r v a c i ó n de c u a l q u i e r otra p a r t e de la s u -
perficie c o r p o r a l , c o m o e l e x a m e n d e l a m u c o s a b u c a l
p a r a d i a g n o s t i c a r l i q u e n p l a n o , o de c o d o s y rodillas
p a r a c o n f i r m a r q u e un e x a n t e m a e s c a m o s o d i f u s o y
rojo de la v u l v a c o r r e s p o n d e a p s o r i a s i s .
 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
D u r a n t e el e x a m e n físico, es n e c e s a r i o e x a m i n a r la totali-
dad de las vías genitales inferiores. D e b e o b s e r v a r s e la a u s e n -
cia d e ciertas referencias a n a t ó m i c a s c o m o los labios m e n o -
res. Es i m p o r t a n t e revisar la c o n t r a c t u r e de la c a p e r u z a clitoral
o e s t e n o s i s del introito. A fin de confirmar ciertos d i a g n ó s t i -
c o s , d e b e c o n s i d e r a r s e la o b s e r v a c i ó n de c u a l q u i e r otra parte
de la superficie c o r p o r a l , c o m o el e x a m e n de la m u c o s a bucal
para d i a g n o s t i c a r liquen p l a n o , o de c o d o s y rodillas para
confirmar que un e x a n t e m a e s c a m o s o difuso y rojo de la vul-
va c o r r e s p o n d e a psoriasis. Es i m p r e s c i n d i b l e u n a i l u m i n a -
ción a p r o p i a d a . D e b e ser brillante, p e r o n o d e s l u m h r a r . Hay
que utilizar amplificación s e g ú n se requiera. L o s s i g n o s de
e n f e r m e d a d vulvar son eritema, blancura, liquenificación, púr-
pura, costras, e r o s i o n e s , u l c e r a c i o n e s , e x u d a d o , d e s c a r g a s ,
cicatrización y p é r d i d a de la arquitectura. D e b e h a c e r s e b i o p -
3 7
sia d e z o n a s d u d o s a s , s e g ú n s e r e q u i e r a .
C o n u n a c o n d u c t a m e t ó d i c a , y un p o c o de c a p a c i t a c i ó n y
e x p e r i e n c i a , el r e c o n o c i m i e n t o de e n f e r m e d a d vulvar p u e d e
simplificarse y resultar m u y gratificante para la p a c i e n t e y el
clínico.
ECCEMA
E c c e m a y d e r m a t i t i s son s i n ó n i m o s .
E c c e m a y d e r m a t i t i s son s i n ó n i m o s . E c c e m a es un e x a n t e m a
inflamatorio de la piel, o r i g i n a d o por diversas c a u s a s , c o m o
a l é r g e n o s , irritantes, a t o p i a o seborrea. D e s d e el p u n t o de
vista h i s t o p a t o l ó g i c o , t o d o s m u e s t r a n e s p o n g i o s i s e p i d é r m i -
ca, c o n a c a n t o s i s o sin ella, e infiltrados linfohistiocíticos
perivasculares en la d e r m i s . Todos e s t o s trastornos p u e d e n
afectar la vulva. Es p r o b a b l e q u e se incluyan de m a n e r a se-
c u n d a r i a otras afecciones de la piel o vulvares (p. e j . , liquen
e s c l e r o s o irritado, liquen e s c l e r o s o con dermatitis p o r c o n t a c -
to alérgica c o n c u r r e n t e ) .
DERMATITIS ATÓPICA
La dermatitis atópica es una dermatosis recurrente,
i n f l a m a t o r i a , m u y p r u r i g i n o s a , q u e afecta h a s t a a 2 0 %
de la población.
La d e r m a t i t i s atópica es una d e r m a t o s i s r e c u r r e n t e , infla-
matoria, m u y pruriginosa. O c u r r e de m a n e r a característica en
la niñez t e m p r a n a , en n i ñ o s con un a n t e c e d e n t e familar o
p e r s o n a l de u n o o m á s de los trastornos a t ó p i c o s s i g u i e n t e s :
a s m a , fiebre de h e n o o e c c e m a . H o y en día, la dermatitis
atópica afecta hasta a 2 0 % de la p o b l a c i ó n . Es p r o b a b l e q u e
n o s e r e c o n o z c a e n pacientes con a f e c c i o n e s v u l v a r e s .
La dermatitis atópica puede exacerbarse por infeccio-
n e s m i c ó t i c a s , b a c t e r i a n a s y virales de la piel (con m a -
y o r f r e c u e n c i a p o r Staphylococcus aureus), de m a n e r a
directa o c o n s u p e r a n t í g e n o s .
Las pacientes atópicas tienen una a n o r m a l i d a d i n m u n o r r e -
g u l a d o r a s u b y a c e n t e , de b a s e genética. El t r a s t o r n o es resul-
tado de una interrelación c o m p l e j a entre factores g e n é t i c o s ,
365
a m b i e n t a l e s , i n m u n i t a r i o s y f a r m a c o l ó g i c o s . En a l g u n a s pa-
cientes t i e n e n un sitio las r e a c c i o n e s alérgicas. En otras ( m e -
nos de 3 0 % ) hay u n a alteración de la función de la piel, infec-
ción y estrés. L o s factores que participan en la p a t o g e n i a de la
d e r m a t i t i s a t ó p i c a incluyen el patrón de expresión local de
citocinas, diferenciación de las células T auxiliares, múltiples
a c c i o n e s de la i n m u n o g l o b u l i n a E ( I g E ) , respuestas celulares
dirigidas a la piel, a g e n t e s infecciosos y s u p e r a n t í g e n o s . L a s
c i t o c i n a s m o d u l a n la inflamación hística. L a s células T, T H l
y T H 2 , r e g u l a d a s p o r factores g e n é t i c o s , citocinas y f a r m a c o -
lógicos tienen un sitio i m p o r t a n t e a u n a d a s a IgE. Las infec-
c i o n e s de la piel e x a c e r b a n y c o n s e r v a n la inflamación cutá-
s , ( l
nea. L a d e r m a t i t i s atópica p u e d e e x a c e r b a r s e por infeccio-
nes micóticas, b a c t e r i a n a s y virales de la piel, en f o r m a direc-
ta o a través de s u p e r a n t í g e n o s . El a g e n t e infeccioso q u e c o n
m a y o r frecuencia e x a c e r b a y c o n s e r v a la dermatitis a t ó p i c a
11 13
en esta f o r m a es Staphylococcus aureus.*' '
E n las p a c i e n t e s c o n d e r m a t i t i s a t ó p i c a l a b a r r e r a cutá-
n e a e s m á s p e r m e a b l e , l o q u e significa u n a m a y o r pér-
dida de agua, con la resultante sequedad cutánea cró-
nica.
En las pacientes atópicas es d e f e c t u o s a la función de ba-
rrera de la e p i d e r m i s . En ellas la barrera c u t á n e a es m á s per-
m e a b l e , lo q u e significa una m a y o r p é r d i d a de a g u a , c o n la
resultante s e q u e d a d c u t á n e a crónica. Esta piel seca p u e d e fa-
8
cilitar la entrada a a l é r g e n o s , irritantes y p a t ó g e n o s de la p i e l .
En e n f e r m a s atópicas la inflamación d e s e n c a d e n a p r o c e -
sos c e l u l a r e s y, en c o n s e c u e n c i a , se f o r m a n l e s i o n e s e c c e m a -
t o s a s . E s t a i n f l a m a c i ó n y alteración c o n s t a n t e s de la reacción
i n m u n i t a r i a de la piel, i n d u c i d a s fácilmente, c o n d u c e n a los
c a m b i o s s e c u n d a r i o s de xerosis, prurito, frotamiento, rasca-
14
d o , liquenificación, e x u d a c i ó n e infección s e c u n d a r i a . De
m a n e r a característica, las p a c i e n t e s atópicas r e a c c i o n a n a irri-
tantes c o m o j a b o n e s , l i m p i a d o r e s , p r o d u c t o s de p e r f u m e s e
incluso toallas sanitarias. Igual q u e en t o d o s los e x a n t e m a s
p r u r i g i n o s o s , el calor, la h u m e d a d y el estrés e m p e o r a n el
t r a s t o r n o . L a s p a c i e n t e s desarrollan a c o n t i n u a c i ó n un ciclo
de p r u r i t o - r a s c a d o - p r u r i t o , q u e p u e d e dar p o r r e s u l t a d o el
desarrollo de liquen s i m p l e c r ó n i c o .
L o s s í n t o m a s d e d e r m a t i t i s a t ó p i c a s o n p r u r i t o e irrita-
c i ó n . C o n e l r a s c a d o e x c e s i v o , p u e d e h a b e r ardor, e x c o -
r i a c i ó n e i n c l u s o dolor.
C a s i todas las pacientes atópicas son niñas con e x a n t e m a s
p r u r i g i n o s o s en los m i e m b r o s y el d o r s o . P u e d e incluirse la
vulva, p e r o n o e s c o m ú n . E n adultas, existe p o c a información
s o b r e la afección vulvar. Es p r o b a b l e q u e la vulva se afecte
c o n m a y o r frecuencia d e l o q u e s e r e c o n o c e . L o s s í n t o m a s
son prurito e irritación. C o n el r a s c a d o excesivo, p u e d e h a b e r
ardor, excoriación e incluso dolor. C o n frecuencia hay antece-
d e n t e s de un irritante d e s e n c a d e n a n t e .
El patrón que se observa más comúnmente en la vulva
es el de d e r m a t i t i s a t ó p i c a s u b a g u d a o c r ó n i c a , c o n e n -
r o j e c i m i e n t o leve, r e s e q u e d a d y d e s c a m a c i ó n fina, q u e
i n c l u y e labios m a y o r e s , la p a r t e interior de los m u s l o s y
el p l i e g u e g l ú t e o .
 366 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
Al e x a m e n físico se observan varias etapas de la dermatitis
atópica, q u e d e p e n d e n de la c r o n i c i d a d del trastorno. En la
e n f e r m e d a d a g u d a hay p á p u l a s rojas bien definidas que for-
m a n placas p e q u e ñ a s sobre piel e r i t e m a t o s a . L a s alteraciones
s e c u n d a r i a s p o r r a s c a d o i n t e n s o son e x c o r i a c i o n e s , e r o s i o n e s
y e x u d a c i ó n , c o n c a m b i o s por infección s e c u n d a r i a o sin ellos.
El patrón q u e se observa m á s c o m ú n m e n t e en la v u l v a es
s u b a g u d o o c r ó n i c o , con e n r o j e c i m i e n t o leve, r e s e q u e d a d y
d e s c a m a c i ó n fina, a u n a d o o no a los c a m b i o s s e c u n d a r i o s
antes s e ñ a l a d o s o sin ellos. La z o n a afectada i n c l u y e los la-
bios m a y o r e s y, de m a n e r a variable, los m e n o r e s ; la parte
interna de los m u s l o s y el p l i e g u e g l ú t e o (fig. 15-2). Es posi-
ble o b s e r v a r las alteraciones de liquen p l a n o c r ó n i c o (véase
e x p o s i c i ó n siguiente). C o n la infección s e c u n d a r i a , se v e n
1 x 1 6
costras de color m i e l . E l d i a g n ó s t i c o s e e s t a b l e c e c o n base
en los criterios s e ñ a l a d o s a n t e s , a u n a d o s al patrón clínico en
el e x a m e n físico. Se r e q u i e r e un i n t e r r o g a t o r i o d e t a l l a d o , c o n
insistencia en a n t e c e d e n t e s familiares de atopia. c o n t a c t a n t e s ,
e t c . R a r a vez se requiere histología. El d i a g n ó s t i c o diferencial
incluye dermatitis p o r c o n t a c t o , c a n d i d i a s i s e c c e m a t o s a , pso-
riasis y dermatitis seborreica.
El t r a t a m i e n t o se d i r i g e a p r e v e n i r i n f l a m a c i ó n , p r u r i -
t o y p r o b l e m a s s e c u n d a r i o s . E s n e c e s a r i o e l i m i n a r los
factores d e s e n c a d e n a n t e s , h i d r a t a r la piel y utilizar cor-
ticosteroides de potencia media.
F i g . 1 5 - 2 . Dermatitis atópica. Dermatitis subaguda de la vulva y el perineo,
con enrojecimiento leve alrededor de la parte inferior de los labios mayores,
el perineo y la zona perineal, que se extiende hacia el pliegue glúteo.
El t r a t a m i e n t o se dirige a prevenir inflamación, prurito y
p r o b l e m a s s e c u n d a r i o s . E s n e c e s a r i o e l i m i n a r los factores
d e s e n c a d e n a n t e s . D e b e n dejar d e utilizarse j a b o n e s , lociones
y p r o d u c t o s higiénicos irritantes. Ha de preferirse la r o p a fres-
ca, ventilada, h o l g a d a , de fibras naturales. Es necesario abor-
dar el estrés. D e b e n identificarse y e l i m i n a r s e los a l é r g e n o s
en lo p o s i b l e . H a y que c o n t r o l a r la piel seca. El b a ñ o hidrata
la piel y c a l m a zonas e x c o r i a d a s , abiertas. D u r a n t e el b a ñ o se
r e q u i e r e m u y p o c o limpiador: sólo d e b e utilizarse un sustitu-
tivo de j a b ó n , no p e r f u m a d o y suave. D e s p u é s del r e m o j o es
n e c e s a r i o aplicar un u n g ü e n t o , c o m o un e m o l i e n t e , para c o n -
servar la h u m e d a d y hacer de v e h í c u l o de m e d i c a m e n t o s . Es
mejor utilizar un corticosteroide de p o t e n c i a media, c o m o el
u n g ü e n t o de a c e t ó n i d o de t r i a m c i n o l o n a al 0 . 1 % , d o s veces al
día p o r u n a o d o s s e m a n a s y a c o n t i n u a c i ó n de m a n e r a inter-
mitente, c o m p l e m e n t a d o c o n vaselina simple. Las infeccio-
nes d e b e n tratarse con los a n t i b i ó t i c o s a p r o p i a d o s . El prurito
suele aliviarse c o n a n t i h i s t a m í n i c o s , c o m p r e s a s frías locales y
1 3 1 5 1 7 1 8
cuidado s u a v e . " El nuevo ungüento tópico inmunomo-
dulador, t a c r o l i m o , es s e g u r o y eficaz en niños y adultos y
p u e d e constituir un e q u i v a l e n t e e x c e l e n t e de los corticosteroi-
1 9 , 2 0
des tópicos.
LIQUEN SIMPLE CRÓNICO
El l i q u e n s i m p l e c r ó n i c o es la e t a p a t e r m i n a l del ciclo
de prurito-rascado-prurito. El prurito crónico, inten-
so, da p o r r e s u l t a d o f r o t a m i e n t o y r a s c a d o r e p e t i d o s ,
un e n g r o s a m i e n t o e i n c r e m e n t o de las m a r c a s de la piel
llamado liquenifícación.
El liquen simple c r ó n i c o es la e t a p a terminal del c i c l o de
p r u r i t o - r a s c a d o - p r u r i t o . E n t r e los s i n ó n i m o s de liquen s i m p l e
c r ó n i c o q u e han c a í d o en d e s u s o están n e u r o d e r m a t i t i s , hiper-
plasia e s c a m o s a y distrofia hiperplásica. El prurito c r ó n i c o ,
intenso, da por r e s u l t a d o el frotamiento y r a s c a d o r e p e t i d o s .
La piel r e s p o n d e m e d i a n t e e n g r o s a m i e n t o e i n c r e m e n t o de las
21
m a r c a s de la m i s m a , l l a m a d o s l i q u e n i f í c a c i ó n . Esta piel li-
q u e n i f i c a d a s e f o r m a e n piel antes n o r m a l , e n especial e n
pacientes atópicas. Sin e m b a r g o , t a m b i é n se p r e s e n t a c o m o
un p u n t o final c o m ú n de varias afecciones con r a s c a d o c r ó n i -
22
co (p. e j . , liquen e s c l e r o s o , dermatitis por c o n t a c t o ) . En el
c u a d r o 15-1 se e n u m e r a n los trastornos q u e p u e d e n sustentar
un liquen simple c r ó n i c o . E n t r e los m á s i m p o r t a n t e s destacan
23
dermatitis atópica. d e r m a t i t i s por c o n t a c t o y p s o r i a s i s .
La c a r a c t e r í s t i c a q u e define al l i q u e n s i m p l e c r ó n i c o es
el p r u r i t o i n c o n t r o l a b l e , q u e e m p e o r a c o n el calor, el
e s t r é s y la m e n s t r u a c i ó n . A m e n u d o la p a c i e n t e ha p a -
decido el prurito durante años.
M u c h o s de los m e c a n i s m o s fisiopatológicos de este tras-
torno son los m i s m o s q u e los de la d e r m a t i t i s a t ó p i c a (véase
a p a r t a d o anterior). Hay u n a alteración de la función de b a r r e -
ra, c o n participación de a l é r g e n o s , irritantes y p a t ó g e n o s de la
piel, a u n a d o a u n a alteración de los p r o c e s o s i n m u n o r r e g u l a -
dores. El estrés tiene un sitio importante en este trastorno y
24
altera t a m b i é n la función e p i d é r m i c a . La característica q u e
define el liquen s i m p l e c r ó n i c o es el prurito i n c o n t r o l a b l e .
 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva 367

• Cuadro 15-1. Al e x a m e n físico la piel vulvar a p a r e c e e n g r o s a d a de ma-

nera difusa, c o n i n c r e m e n t o de sus m a r c a s o liquenificación.
Trastornos que pueden sustentar el liquen s i m p l e crónico
L o s labios p u e d e n estar a g r a n d a d o s y r u g o s o s , con e d e m a
Infecciones variable. La afección p u e d e ser unilateral o de a m b o s lados y
e x t e n d e r s e a m p l i a m e n t e hacia los pliegues labiocrurales e
Candidiasis
inguinales. El color es variable, c o n diversas t o n a l i d a d e s , en
Dermatofítosis
particular rosa, rojo, violeta o p a r d o rojizo. P u e d e h a b e r hiper
Dermatosis o h i p o p i g m e n t a c i ó n . El r a s c a d o da por r e s u l t a d o p é r d i d a de
p e l o . C o n las e x c o r i a c i o n e s c o n t i n u a s , hay e r o s i o n e s a b i e r t a s ,
Dermatitis atópica c o n e x u d a c i ó n , y f o r m a c i ó n de fisuras y costras de color miel
Liquen escleroso 2 5 26
a serosanguinolentas (fig. 15-3).
Liquen plano
Psoriasis
E l d i a g n ó s t i c o e s clínico. P a r a e s t a b l e c e r l o p o d r í a re-
Trastornos metabólicos q u e r i r s e un i n t e r r o g a t o r i o e x t e n s o y p r e c i s o , a u n a d o a
biopsia.
Diabetes

Anemia fcrropriva El d i a g n ó s t i c o es clínico. Para e s t a b l e c e r l o podría r e q u e -

rirse un i n t e r r o g a t o r i o e x t e n s o y p r e c i s o , a u n a d o a biopsia.
Neoplasias
q u e será útil t a m b i é n para identificar los trastornos s u b y a c e n -
Neoplasia intraepitelial vulvar
tes q u e se n o m b r a n en el c u a d r o 1 5 - 1 , d o n d e se r e s e ñ a t a m -
bién la g a m a de d i a g n ó s t i c o s diferenciales.

que e m p e o r a con el calor, el estrés y la m e n s t r u a c i ó n . A m e -
n u d o , l a p a c i e n t e h a p a d e c i d o prurito d u r a n t e a ñ o s . D e m a n e -
ra característica indica: " n a d a me s i r v e " . Las e n f e r m a s d e s -
piertan p o r la n o c h e r a s c á n d o s e . En o c a s i o n e s , c u a n d o está
e x c o r i a d a la vulva, los s í n t o m a s c a m b i a n de prurito a ardor o
incluso dolor franco.
A l e x a m e n físico l a piel v u l v a r a p a r e c e e n g r o s a d a d e
m a n e r a difusa, c o n i n c r e m e n t o d e s u s m a r c a s o lique-
nifícación. L o s l a b i o s p u e d e n e s t a r a g r a n d a d o s y r u g o -
sos, con edema variable.
El o b j e t i v o de la t e r a p é u t i c a es i n t e r r u m p i r el ciclo
p r u r i t o - r a s c a d o - p r u r i t o , a fin de r e s t a b l e c e r la f u n c i ó n
de b a r r e r a , r e d u c i r la i n f l a m a c i ó n y e l i m i n a r el p r u r i t o .
El objetivo de la terapéutica es interrumpir el ciclo prurilo-
r a s c a d o - p r u r i t o . Para lograrlo es n e c e s a r i o restablecer la fun-
ción de barrera, d i s m i n u i r la i n f l a m a c i ó n y e l i m i n a r el pruri-
2 7
t o . Para restablecer la función de barrera, la piel r e q u i e r e
r e m o j o p r o l o n g a d o en un b a ñ o de a s i e n t o o de tina c o n a g u a
s i m p l e , dos veces al día. No d e b e n utilizarse j a b o n e s ni lim-
28
p i a d o r e s i r r i t a n t e s . D e s p u é s del r e m o j o , se utiliza un u n -
güento de corticosteroides supeipotentes durante un tiempo

F i g . 1 5 - 3 . A, liquen simple crónico. Li-

quenificación, eritema y tumefacción
notables de los labios mayores, con ex-
coriaciones, erosiones y costras periana-
les. B, liquen simple crónico. Liquenifi-
cación de las superficies internas de los
labios mayores.
 368 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
b r e v e (una a d o s s e m a n a s ) y se c a m b i a a un p r o g r a m a de
t r a t a m i e n t o intermitente o un u n g ü e n t o de c o r t i c o s t e r o i d e s
29
m e n o s p o t e n t e s a m e d i d a q u e mejora el t r a s t o r n o . Q u i z á se
requiera un e s q u e m a b r e v e de corticosteroides orales. En z o -
nas n o t a b l e m e n t e liquenificadas p u e d e utilizarse t r i a m c i n o l o -
23
na i n t r a l e s i o n a l . La infección d e b e tratarse con un antibióti-
30
co a p r o p i a d o , un m e d i c a m e n t o a n t i c a n d i d i a s i s o a m b o s . - '
A fin de c o n t r o l a r el prurito, se a d m i n i s t r a n a n t i h i s t a m í n i c o s
d u r a n t e el día y la n o c h e (p. e j . , cetirizina en el día, d o x e p i n a
p o r l a n o c h e ) . T a m b i é n p u e d e n utilizarse c o m o a n t i p r u r i g i n o -
sos a n t i d e p r e s o r e s , c o m o fluoxetina o sertralina.
C u a n d o el trastorno persiste y se dificulta resolverlo, es
n e c e s a r i o d e s c a r t a r u n a l é r g e n o d e c o n t a c t o que c a u s e d e r m a -
titis alérgica p o r c o n t a c t o ( v é a s e a p a r t a d o s o b r e d e r m a t i t i s
28
p o r c o n t a c t o ) . Estas e n f e r m a s requieren un g r a n a p o y o y
t r a t a m i e n t o c o n s t a n t e . N o e s raro o b s e r v a r recidivas.
DERMATITIS SEBORREICA
La dermatitis seborreica es una erupción escamosa de
c o l o r rojo a a m a r i l l e n t o , g r a s o s a , p a r e c i d a a la c a s p a ,
en las z o n a s vellosas del c u e r p o , c a u s a d a p o r Malassezia
fúrfur, un h o n g o l i p ó n lo.
La d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a es u n a erupción e s c a m o s a de co-
lor rojo a a m a r i l l e n t o , g r a s o s a , p a r e c i d a a la c a s p a , en las
z o n a s vellosas del c u e r p o . P u e d e afectar la vulva en lactantes
y m á s rara vez en m u j e r e s a d u l t a s . La c a u s a de este trastorno
32 34
es Malassezia fúrfur, un h o n g o l i p ó f i l o . " En a d u l t a s se
o b s e r v a un i n c r e m e n t o de e s t e trastorno c o n e n f e r m e d a d e s
n e u r o l ó g i c a s o t r a u m a t i s m o s (p. e j . , t r a u m a t i s m o de la c a b e -
za, lesión r a q u í d e a , e n f e r m e d a d de P a r k i n s o n , apoplejía), o
en la i n m u n o d e f i c i e n c i a ( c o m o en el virus de la inmunodefi-
ciencia h u m a n a [VIH], el síndrome de inmunodeficiencia
a d q u i r i d a ) . En estas p a c i e n t e s o c u r r e un c a m b i o en el a m b i e n -
te e p i d é r m i c o , con a c u m u l a c i ó n de s e b o (a m e n u d o con d e t e -
rioro de la h i g i e n e ) y h a y i n c r e m e n t o de la p o b l a c i ó n de M.
fúrfur.
En la dermatitis seborreica puede no haber síntomas o
h a b e r s ó l o i r r i t a c i ó n leve. E n e l e x a m e n f í s i c o p u e d e
observarse un exantema eritematoso en placas o difuso
en la z o n a vellosa de la vulva.
En la dermatitis seborreica p u e d e no h a b e r síntomas o h a b e r
sólo irritación leve. En el e x a m e n físico p u e d e o b s e r v a r s e un
e x a n t e m a e r i t e m a t o s o en placas o difuso en la z o n a vellosa de
la vulva. Es p r o b a b l e q u e se extienda al p l i e g u e glúteo e in-
c l u y a los pliegues labiocrurales e i n g u i n a l e s . En la vulva s u e -
l e h a b e r p o c a d e s c a m a c i ó n amarillenta, a u n q u e e n o c a s i o n e s
es l i g e r a m e n t e psoriasiforme. C o n frecuencia se e n c u e n t r a la
afección en a l g u n a otra parte, en las zonas m á s típicas. Las
z o n a s q u e se afectan de m a n e r a característica c o n e s t e trastor-
n o son c u e r o c a b e l l u d o , m á r g e n e s del m i s m o , cejas, b a s e d é
las p e s t a ñ a s , pliegues n a s o l a b i a l e s y piel paranasal, m e a t o s
auditivos e x t e r n o s , pliegue auricular posterior, piel preester-
nal y parte s u p e r i o r de la e s p a l d a . H a y a q u í y allá z o n a s
e s c a m o s a s , g r a s o s a s , con m á c u l a s , placas y p á p u l a s c o a l e s -
35 36
c e n t e s de color a m a r i l l o o r o j o . -
El d i a g n ó s t i c o es clínico, p o r q u e la h i s t o p a t o l o g í a es ines-
pecífica o p s o r i a s i f o r m e . El r a s p a d o de la piel p u e d e m o s t r a r
m i c r o o r g a n i s m o s típicos c o n hifas c o r t a s y e s p o r a s , q u e se
d e n o m i n a n " e s p a g u e t i y a l b ó n d i g a s " , en u n a p r e p a r a c i ó n de
h i d r ó x i d o de p o t a s i o . El d i a g n ó s t i c o diferencial incluye inter-
trigo, psoriasis, d e r m a t i t i s por c o n t a c t o , dermatitis atópica y,
3
con m e n o r p r o b a b i l i d a d , infecciones m i c ó t i c a s . Q u i z á sea
3 7 3 8
difícil diferenciar e s t e t r a s t o r n o de la p s o r i a s i s .
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n a s e o suave, s e g u i d o de
u n a c r e m a d e imidazol c o m b i n a d o c o n u n e s t e r o i d e d e poten-
cia baja a m e d i a d o s v e c e s al día p o r u n a a d o s s e m a n a s . A
c o n t i n u a c i ó n , se a p o y a con un corticosteroide en dosis bajas
y c r e m a de i m i d a z o l . S i e m p r e es i m p o r t a n t e la h i g i e n e local,
para c o n s e r v a r la z o n a fría, ventilada y sin irritación.
DERMATITIS POR CONTACTO
La dermatitis por contacto es una inflamación cutánea
q u e resulta de la a c c i ó n irritante o a l e r g é n i c a de un
a g e n t e e x t e r n o . E s i m p r e s c i n d i b l e diferenciar entre irri-
tante y alérgeno.
L a dermatitis p o r c o n t a c t o e s u n a inflamación c u t á n e a que
resulta de la acción irritante o a l e r g é n i c a de un a g e n t e exter-
no. La reacción de la piel p u e d e ser a g u d a , s u b a g u d a o c r ó n i -
ca. Es i m p r e s c i n d i b l e diferenciar entre irritante y a l é r g e n o .
La dermatitis irritante primaria resulta de la e x p o s i c i ó n re-
petida a un a g e n t e cáustico o físicamente irritante. C u a l q u i e r
p e r s o n a que se e x p o n g a a u n o de estos productos reaccionará
después de u n a agresión suficiente. No es u n a reacción inmu-
nitaria. La piel se d a ñ a de m a n e r a directa. L o s ejemplos de
39 40
estos agentes son ácido tricloroacético, orina y h e c e s . - La
dermatitis por c o n t a c t o alérgica resulta de una reacción alérgi-
ca franca a u n a dosis baja de un p r o d u c t o q u í m i c o . Es u n a
reacción de tipo 4, u n a reacción inmunitaria a u n a sustancia
q u í m i c a sensibilizante. L o s ejemplos de este tipo de sustancias
4
q u í m i c a s son hiedra venenosa, n e o m i c i n a y b e n z o c a í n a . '
Las m o l e s t i a s clínicas son m u y similares en a m b o s trastor-
n o s : g r a d o s variables de prurito, a r d o r e irritación q u e se ini-
cian de m a n e r a a g u d a o gradual. C o n un irritante, h a y un
a n t e c e d e n t e d e e x p o s i c i ó n repetida. L a afección suele presen-
tarse c o m o un p r o b l e m a s u b a g u d o o c r ó n i c o . Es m u y o b v i a en
pacientes q u e son obsesivas de la h i g i e n e personal y utilizan
en f o r m a repetida j a b o n e s o p r o d u c t o s d e s o d o r a n t e s . En e n -
fermas de edad a v a n z a d a son difíciles los a s p e c t o s h i g i é n i c o s .
Las p a c i e n t e s suelen tener p r o b l e m a s a c a u s a de i n c o n t i n e n -
cia, con los factores c o m p l i c a n t e s de o b e s i d a d , m o v i l i d a d
r e d u c i d a y u s o p r o l o n g a d o de p a n t i m e d i a s . No es r a r o q u e
desarrollen una " d e r m a t i t i s por p a ñ a l " i r r i t a n t e . 42
L a dermatitis p o r c o n t a c t o alérgica e s m á s a g u d a q u e l a
irritante, con inicio súbito de s í n t o m a s de prurito y ardor. Es
p r o b a b l e q u e la p a c i e n t e identifique el c o n t a c t a n t e a g r e s o r
p o r su inicio a g u d o . El p r u r i t o es intenso y p u e d e h a b e r ardor.
E n u n a r e a c c i ó n a g u d a intensa p u e d e h a b e r e r i t e m a ,
tumefacción, vesiculación o incluso ampollas francas.
E n r e a c c i o n e s s u b a g u d a s hay m e n o s t u m e f a c c i ó n , a u -
s e n c i a de v e s i c u l a c i ó n y m á s f o r m a c i ó n de c o s t r a s , re-
s e q u e d a d o d e s c a m a c i ó n . En la d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o
 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva 369

tancia en la piel de la parte interna del b r a z o en f o r m a repetida

c r ó n i c a s e o b s e r v a n l o s m i s m o s c a m b i o s q u e e n e l li-
d u r a n t e tres días. Estas p r u e b a s p u e d e n realizarlas la m a y o r í a
quen simple crónico. 43
d e los d e r m a t ó l o g o s .
L o s a l é r g e n o s m á s c o m u n e s e n l a z o n a vulvar son b e n z o -
En el e x a m e n físico es variable la p r e s e n t a c i ó n clínica. En
caína, fragancias y n e o m i c i n a . La posible lista de a l é r g e n o s es
la reacción muy a g u d a p u e d e haber e r i t e m a , t u m e f a c c i ó n ,
m u y larga y varía d e s d e p r o d u c t o s de c a u c h o hasta e s t e r o i d e s
vesiculación o incluso a m p o l l a s francas. Es p r o b a b l e q u e h a y a 44
t ó p i c o s . E s m u y i m p o r t a n t e r e c o n o c e r q u e los p r o d u c t o s
u n a gran e x u d a c i ó n , c o n r a s c a d o y las alteraciones s e c u n d a -
q u e usan las pacientes p u e d e n contribuir a sus p r o b l e m a s (p.
rias de e x c o r i a c i ó n o costras de c o l o r miel o s e r o s a n g u i n o l e n -
e j . , u n a paciente c o n liquen e s c l e r o s o q u e n o r e s p o n d e , c o n
tas, c o n infección o sin ella. En r e a c c i o n e s s u b a g u d a s hay 42 44
reacción alérgica a la b a c i t r a c i n a ) . - T a m b i é n es factible
m e n o s t u m e f a c c i ó n , a u s e n c i a de vesiculación y m á s forma-
que la e n f e r m a tenga p r o b l e m a s t a n t o con un irritante c o m o
ción de costras, r e s e q u e d a d o d e s c a m a c i ó n (fig. 15-4). En la
c o n a l é r g e n o . L o s r e c u b r i m i e n t o s de pantaletas. los j a b o n e s y
d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o crónica h a y e n g r o s a m i e n t o de la piel,
las toallas para la c a r a son m u y t r a u m á t i c o s para la piel. La
c o n a u m e n t o de las m a r c a s de la piel (liquenificación), indu-
orina y las h e c e s también son muy irritantes. Las c r e m a s p u e -
ración, e r i t e m a y alteración de la p i g m e n t a c i ó n ( d e s p i g m e n -
d e n t e n e r c o n s e r v a d o r e s , c o m o formalina o imidazolidinil
tación). Son las m i s m a s alteraciones q u e se o b s e r v a n en el
u r c a , o p e r f u m e s : es posible q u e la p r o p i a m o l é c u l a del esfe-
liquen s i m p l e c r ó n i c o (véase sección previa). 44 48
roide sea alergénica. ¡El t r a t a m i e n t o p u e d e ser la c a u s a ! "
El d i a g n ó s t i c o se e s t a b l e c e c l í n i c a m e n t e a partir del inte-
En el c u a d r o 15-2 se dan e j e m p l o s de a l é r g e n o s e irritantes
rrogatorio y el e x a m e n físico. P u e d e identificarse el a l é r g e n o
en la dermatitis por c o n t a c t o vulvar. El d i a g n ó s t i c o diferen-
m e d i a n t e p r u e b a s d e parche. S e c o l o c a n c o n c e n t r a c i o n e s e s -
cial p u e d e ser m u y a m p l i o e incluye e c c e m a , psoriasis, inter-
tándar d e s u s t a n c i a s q u í m i c a s p o t e n c i a l m e n t e alergénicas e n
trigo e incluso penfígoide ampollar. A fin de establecer un
la piel de la e s p a l d a y se dejan cubiertas d u r a n t e 48 a 72 h. A
d i a g n ó s t i c o , se requiere un interrogatorio m u y específico. Es
c o n t i n u a c i ó n se d e s t a p a n y se valora la piel 24 h d e s p u é s . Para
n e c e s a r i o identificar todo: los p r o d u c t o s q u e utiliza la pacien-
a l g u n a s sustancias q u í m i c a s se ha e s t a b l e c i d o u n a " p r u e b a de 49 51
te, i n c l u y e n d o m e d i c a m e n t o s o r a l e s . "
u s o " . La p a c i e n t e se c o l o c a una cantidad p e q u e ñ a de la s u s -

El tratamiento m á s importante consiste en eliminar el

a g e n t e o el h á b i t o a g r e s o r y a d m i n i s t r a r c o r t i c o s t e r o i -
d e s t ó p i c o s o i n c l u s o s i s t é m i c o s y un a n t i h i s t a m í n i c o
para sedación.

T Cuadro 15-2.
Ejemplos de alérgenos e irritantes en la dermatitis
por contacto vulvar

Alérgenos

Alérgenos sexuales
Condones de caucho (thiram)
Jalea K-Y (propilcnglieol)
Clorhidrato de quinina (espermicida)
Semen

Metales
Níquel, cromo

Perfumes
Bálsamo de Perú, cinamatos, citronelol en productos para higiene

Medicamentos
Anestésicos (benzocaína)
Antibióticos (neomicina. bacitracina, gentamicina)
Antise'pticos (timerosal, yodopovidona)

Corticosteroides (pivalato de tixocortol, acetónido de triamcinolona)

Irritantes
Medicamentos (fiuorouracilo, podofiloioxina, ácido trieolorace'tico)
Calor (botellas de agua caliente, cojines tc'rmicos)
Solventes
Blanqueadores (hipoclorilo de sodio)
F i g . 1 5 - 4 . Dermatitis por contacto. Dermatitis por contacto subaguda por Alcohol
reacción a benzocaína con eritema, tumefacción y descamación de la parte Sudor, orina y heces
inferior de los labios mayores, que se extiende en el lado derecho del peri- Recubrimientos de pantaletas, toallas
neo hacia la zona perianal, con extensión menor al pliegue labiocrural dere- Traumatismo por fricción
cho.
 370 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva

El tratamiento m á s i m p o r t a n t e c o n s i s t e en e l i m i n a r el a g e n -
te o el h á b i t o agresor. Q u i z á se r e q u i e r a un d e r m a t ó l o g o p a r a
identificar los a l é r g e n o s . En la dermatitis a g u d a intensa tal
v e z s e necesiten b a ñ o s d e asiento, s e g u i d o s d e u n g ü e n t o s d e
ó x i d o de zinc s u a v e s y c o r t i c o s t e r o i d e s tópicos o i n c l u s o s i s -
t é m i c o s . Para la infección se requieren antibióticos. En e r u p -
c i o n e s s u b a g u d a s o c r ó n i c a s p u e d e utilizarse un u n g ü e n t o
de c o r t i c o s t e r o i d e s de p o t e n c i a baja a alta, c o m o u n g ü e n t o de
t r i a m c i n o l o n a al 0 . 1 % , o i n c l u s o u n g ü e n t o de clobetasol al
0 . 0 5 % , d o s v e c e s al día d u r a n t e u n a a d o s s e m a n a s , a u n a d o a
40
un antihistamínico para sedación.

INTERTRIGO
El intertrigo es una dermatosis inflamatoria mecánica
d e l o s p l i e g u e s d e l a piel, o r i g i n a d a p o r f r i c c i ó n , calor,
sudación y oclusión. Es un problema muy c o m ú n en
mujeres con pliegues cutáneos profundos.
El intertrigo es u n a d e r m a t o s i s inflamatoria m e c á n i c a de
los p l i e g u e s de la piel o r i g i n a d a p o r fricción, calor, s u d a c i ó n
y o c l u s i ó n . Es un p r o b l e m a m u y c o m ú n en m u j e r e s con plie-
g u e s c u t á n e o s p r o f u n d o s . Se frotan entre sí las superficies
c u t á n e a s de los p l i e g u e s y esta fricción, el s u d o r y el calor
resultantes c a u s a n m a c e r a c i ó n . La piel d e r m a t í t i c a e x u d a t i v a
r e s u l t a n t e es m u y s u s c e p t i b l e a infección s e c u n d a r i a , con
h o n g o s y b a c t e r i a s . La h u m e d a d , la ropa sintética apretada y
la i n c o n t i n e n c i a e m p e o r a n esta afección. La o b e s i d a d c o m p l i -
c a c o n s i d e r a b l e m e n t e e l p r o b l e m a . L a s pacientes diabéticas
52
son particularmente susceptibles a c o m p l i c a c i o n e s . Este tras-
t o r n o se está c o n s t i t u y e n d o en un p r o b l e m a c o m ú n en muje-
res i n m ó v i l e s , o b e s a s , de edad a v a n z a d a y, en e s p e c i a l , c o n
incontinencia.
C l í n i c a m e n t e , l o s s í n t o m a s d e i n t e r t r i g o s o n ardor, p r u -
rito e i r r i t a c i ó n , c o n m a l o l o r v a r i a b l e en l o s p l i e g u e s
l a b i o c r u r a l e s e i n g u i n a l e s , b a j o el p a n í c u l o a b d o m i n a l
y en la z o n a i n f r a m a m a r i a .
C l í n i c a m e n t e , los s í n t o m a s de intertrigo son ardor, prurito
e irritación, c o n m a l o l o r variable en los pliegues labiocrurales
e i n g u i n a l e s , bajo el p a n í c u l o a b d o m i n a l y en la z o n a inframa-
m a r i a . T o d a s son z o n a s en q u e las superficies de la piel se
frotan entre sí en f o r m a c r ó n i c a . El e x a m e n físico revela m a -
c e r a c i ó n , e r i t e m a , fisuración y e x u d a c i ó n en estos pliegues de
l a piel. P u e d e h a b e r p ú s t u l a s satélite e s c a m o s a s , c o n c a n d i -
diasis s e c u n d a r i a . La piel c i r c u n d a n t e suele estar inflamada
en f o r m a a g u d a , de color rojo o c o n h i p e r p i g m e n t a c i ó n c r ó n i -
5 3
c a (fig. 15-5).
El d i a g n ó s t i c o se e s t a b l e c e c l í n i c a m e n t e . El d i a g n ó s t i c o
diferencial incluye eritrasma, psoriasis, dermatitis seborreica,
F i g . 1 5 - 5 . Intertrigo agudo con eritema y fisuración en los pliegues
labiocrurales en una paciente con liquen plano vulvar.
Ello suele l o g r a r s e c o l o c a n d o tiras d e l g a d a s de algodón suave
d e n t r o de los p l i e g u e s . Para corregir el e x a n t e m a p u e d e utili-
zarse u n a c r e m a de h i d r o c o r t i s o n a al l % c o n c r e m a de i m i d a -
zol. A fin de c o n t r o l a r el c o m p o n e n t e infeccioso, q u i z á sea
m e j o r tratar c o n un antibiótico y un m e d i c a m e n t o a n t i m i c ó t i -
5 3 - 5 5
c o por vía oral d u r a n t e u n a s e m a n a .
PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad papuloscamosa heredi-
taria c o m ú n de la piel, c a r a c t e r i z a d a p o r p á p u l a s y
placas rojizas, bien definidas, con escamas adherentes
de color blanco plata.
L a psoriasis e s u n a e n f e r m e d a d p a p u l o s c a m o s a hereditaria
c o m ú n de la piel, q u e afecta a a l r e d e d o r de 2% de la p o b l a -
ción. En la m a y o r parte de la superficie c u t á n e a se c a r a c t e r i z a
p o r p á p u l a s y p l a c a s rojizas, bien d e l i m i t a d a s , c o n e s c a m a s
a d h e r e n t e s d e color b l a n c o plata. E n los pliegues suele h a b e r
u n e x a n t e m a m á s rojo, c o n d e s c a m a c i ó n fina. D e m a n e r a c a -
racterística afecta c o d o s , rodillas, c u e r o c a b e l l u d o y u ñ a s .
C u a n d o se e n c u e n t r a en los p l i e g u e s del c u e r p o se d e n o m i n a
psoriasis inversa o psoriasis flexura!. La psoriasis se d e b e a
un defecto o u n a alteración de la r e a c c i ó n i n m u n i t a r i a en u n a
p e r s o n a p r e d i s p u e s t a g e n é t i c a m e n t e . La célula T interactúa
c o n u n a célula p r e s e n t a d o r a d e a n t í g e n o , c o n l a c o n s e c u e n t e
liberación d e c i t o c i n a s , q u e i n d u c e n proliferación e p i d é r m i -
ca. E s t o activa a su vez a células T, lo q u e g e n e r a un círculo
5 6 , 5 7

liquen e s c l e r o s o y pénfigo familiar b e n i g n o . El t r a t a m i e n t o se v i c i o s o inflamatorio m e d i a d o por células T .

d i r i g e a c o n t r o l a r los factores d e s e n c a d e n a n t e s . Es necesario
restringir la fricción, la s u d a c i ó n y el calor. La r o p a sintética
y a p r e t a d a d e b e sustituirse p o r otra fresca y ventilada de fi-
b r a s n a t u r a l e s . E s n e c e s a r i o asear s u a v e m e n t e l a z o n a c o n u n
sustitutivo ligero del j a b ó n . En c a s o s sencillos q u i z á sólo se
requiera talco s i m p l e . Es n e c e s a r i o h a c e r t o d o lo p o s i b l e p o r
separar los p l i e g u e s de la p i e l y evitar q u e se rocen entre sí.
L a psoriasis e s d e s e n c a d e n a d a p o r diversos factores. E s
i m p o r t a n t e el t r a u m a t i s m o de la piel, sea físico ( r a s c a d o o
frotado), b i o l ó g i c o (bacterias u h o n g o s ) o q u í m i c o ( c r e m a s
irritantes, o r i n a o h e c e s ) . 5 8 , 5 9
L o s m e d i c a m e n t o s c o m o antipa-
60
l ú d i c o s , litio y b l o q u e a d o r e s beta e x a c e r b a n la p s o r i a s i s . El
estrés p u e d e ser un factor i m p o r t a n t e a través de la liberación
de s u s t a n c i a P. T a m b i é n se ha d e m o s t r a d o q u e el estrés altera
 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
61 62
la función de barrera e p i d é r m i c a . - El c o n s u m o de alcohol
y el t a b a q u i s m o son factores d e s e n c a d e n a n t e s . En la vulva, el
principal factor es el t r a u m a t i s m o .
D e s d e el p u n t o de vista c l í n i c o , la p a c i e n t e se queja de
irritación o prurito. Este s í n t o m a p u e d e variar de leve a inten-
so. El r a s c a d o d i s e m i n a el trastorno y torna la superficie abierta
y e x c o r i a d a , y la p a c i e n t e p u e d e q u e j a r s e a c o n t i n u a c i ó n de
d o l o r y ardor. Igual que en los e c c e m a s y el intertrigo, los
s í n t o m a s e m p e o r a n p o r estrés, calor, h u m e d a d y el u s o de
toallas sanitarias, r o p a sintética a p r e t a d a , y j a b o n e s y lociones
irritantes. M u c h o s p r o d u c t o s tópicos s i m p l e s q u e m a n el teji-
do s e n s i b l e de la vulva.
Alteraciones secundarias c o m o excoriación, formación
de c o s t r a s y l i q u e n i f í c a c i ó n , a u n a d a s a i n f e c c i o n e s b a c -
t e r i a n a s y m i c ó t i c a s , p u e d e n c o n f u n d i r m á s el c u a d r o
de presentación.
63
Al e x a m e n físico se e n c u e n t r a un c u a d r o v a r i a b l e . P u e d e
h a b e r lesiones p a p u l o s c a m o s a s d i s p e r s a s en la totalidad de
las z o n a s vellosas del m o n t e de Venus y los labios. P u e d e n ser
lesiones de c o l o r r o s a d e l g a d a s , a i s l a d a s , de t a m a ñ o y forma
variables, c o n d e s c a m a c i ó n m í n i m a (fig. 15-6). C o n m e n o r
frecuencia hay una placa confluente gruesa, q u e p u e d e obser-
varse q u e a s u m e configuración d e h e r r a d u r a c o n una e s c a m a
a d h e r e n t e m á s clásica, d e color b l a n c o plata, q u e afecta toda
la z o n a vellosa. La f o r m a inversa o c u r r e en un patrón lineal
s i m é t r i c o , en a m b o s lados, en pliegues i n g u i n a l e s , labiocru-
rales, p e r i n e o y p l i e g u e g l ú t e o . En estas z o n a s hay e r i t e m a ,
m a c e r a c i ó n y fisuración. No se afecta la m u c o s a vulvar. La
p r e s e n t a c i ó n p u e d e confundirse aún m á s por alteraciones s e -
c u n d a r i a s c o m o e x c o r i a c i ó n , f o r m a c i ó n de costras y liqueni-
ficación a u n a d o s a infecciones b a c t e r i a n a s y m i c ó t i c a s . M u y
rara v e z s e o b s e r v a u n a presentación p u s t u l o s a , c o m o parte d e
62 67
u n a psoriasis p u s t u l o s a g e n e r a l i z a d a . "
El d i a g n ó s t i c o es clínico. Es i m p o r t a n t e e s t a b l e c e r un an-
t e c e d e n t e de e x a n t e m a s p r e v i o s de la piel y un a n t e c e d e n t e
Fig. 1 5 - 6 . Placa delgada roja de eritema con distribución de herradura alre-
dedor de los labios mayores y el monte de Venus. No se aprecia descama-
ción.
371
familiar de psoriasis. D e b e n revisarse otras p a r t e s de la piel
( c u e r o c a b e l l u d o , orejas, c o d o s , rodillas y u ñ a s ) para altera-
ciones p s o r i á s i c a s . El s i g n o de psoriasis característica en cual-
quier otra parte del c u e r p o confirma el d i a g n ó s t i c o . R a r a vez
se r e q u i e r e biopsia. El d i a g n ó s t i c o diferencial incluye d e r m a -
titis seborreica, liquen simple c r ó n i c o , infección moniliásica
o dermatofítica, intertrigo, d e r m a t i t i s por c o n t a c t o y e n f e r m e -
d a d de Paget e x t r a m a m a r i a .
El t r a t a m i e n t o d e p e n d e de la g r a v e d a d y e x t e n s i ó n de la
e n f e r m e d a d . La psoriasis rara vez se limita a la vulva; suele
ser parte de un t r a s t o r n o g e n e r a l i z a d o . Es n e c e s a r i o h a c e r
t o d o lo posible p o r c o n t e n e r la inflamación, el prurito y lesio-
nes s e c u n d a r i a s . E n t o d o s estos trastornos d e b e n e l i m i n a r s e
los factores d e s e n c a d e n a n t e s . Se delinea la m i s m a c o n d u c t a
general en la d e r m a t i t i s atópica. D e b i d o a q u e el r a s c a d o di-
s e m i n a este trastorno, d e b e s u p r i m i r s e . Q u i z á se requieran
m e d i c a m e n t o s sistémicos. H a y q u e tratar la infección.
L o s t r a t a m i e n t o s específicos son tópicos y s i s t é m i c o s . Para
la e n f e r m e d a d leve a m o d e r a d a , p u e d e n utilizarse u n g ü e n t o s
de e s t e r o i d e s t ó p i c o s en dosis baja o intermitente d u r a n t e dos
s e m a n a s , y d e s p u é s reducirse de m a n e r a gradual h a s t a el uso
i n t e r m i t e n t e . A c o n t i n u a c i ó n p u e d e alternarse un u n g ü e n t o
t ó p i c o de un d e r i v a d o ^e la v i t a m i n a D c o n el esteroide tópi-
c o , a u n q u e en o c a s i o n e s t a m b i é n p u e d e ser irritante. En la
enfermedad grave quizá se requieran esteroides tópicos
s u p e r p o t e n t e s d u r a n t e d o s a tres s e m a n a s ; a c o n t i n u a c i ó n ,
p u e d e n alternarse con u n g ü e n t o d e v i t a m i n a D/calcipoltriol/
68 6y
calcipoltrieno. E s n e c e s a r i o evitar e l u s o p r o l o n g a d o d e
esteroides t ó p i c o s . En la psoriasis resistente, m u y e x t e n s a ,
q u i z á se requiera terapéutica sistémica. E s t o s tratamientos
incluyen m e t o t r e x a t o , acitretina, h i d r o x i u r e a o c i c l o s p o r i n a .
Se utilizan varias formas de luz ultravioleta. El c o m e n t a r i o
c o m p l e t o de estas otras o p c i o n e s e s t á m á s allá del objetivo del
70 71
presente capítulo. -
LIQUEN ESCLEROSO
El liquen escleroso es el trastorno vulvar crónico que se
a t i e n d e c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n clínicas e s p e c i a l i z a d a s
en vulva.
El liquen e s c l e r o s o es el trastorno v u l v a r c r ó n i c o m á s co-
m ú n que se o b s e r v a en clínicas e s p e c i a l i z a d a s en vulva. El
p a d e c i m i e n t o afecta tanto la piel genital c o m o la de otros
sitios. La s i n t o m a t o l o g í a es variable y c a u s a disfunción y
destrucción vulvar progresivas. Las l e s i o n e s en la piel y los
genitales muestran a d e l g a z a m i e n t o del tejido, h i p o p i g m e n t a -
ción y cicatrización.
Es difícil e s t i m a r la prevalencia de este trastorno, p o r q u e
las mujeres p u e d e n ser a s i n t o m á t i c a s o tal vez no b u s q u e n
atención por el p r o b l e m a . En un e s t u d i o g r a n d e , 1 3 . 7 % de
100 0 0 0 mujeres de 50 a 59 a ñ o s t u v i e r o n el t r a s t o r n o en el
t r a n s c u r s o d e u n año. E n otro e s t u d i o estaban afectadas 7 % d e
72 73
las m u j e r e s . - E s una afección q u e s e publica m á s c o m ú n -
m e n t e en p e r s o n a s c a u c á s i c a s . Es difícil s e ñ a l a r la e d a d p r o -
m e d i o de inicio. La m a y o r í a de las p a c i e n t e s tiene 40 a 70
a ñ o s , p e r o el intervalo se e x t i e n d e d e s d e los seis m e s e s hasta
74 75
la e d a d a d u l t a t a r d í a . -
 372 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
S e d e s c o n o c e l a c a u s a del l i q u e n e s c l e r o s o . E s t e trastor-
no se ha relacionado con enfermedades autoinmunita-
r i a s , c o m o vitiligo, a l o p e c i a a r e a t a , e n f e r m e d a d tiroi-
dea, lupus eritematoso, morfea, anemia perniciosa y
p e n f i g o i d e cicatrizal.
Se d e s c o n o c e la c a u s a del liquen e s c l e r o s o . Se han impli-
c a d o varios factores g e n é t i c o s , a u t o i n m u n i t a r i o s , infecciosos
y locales. Es probable un origen multifactorial, con influen-
cias g e n é t i c a y a m b i e n t a l . Se han p u b l i c a d o c a s o s familiares.
Hay u n a asociación c o n e l a n t í g e n o D Q 7 d e clase 2 , t a n t o e n
74 76 78
mujeres adultas c o m o en n i ñ a s . - " El perfil i n m u n o g e n é t i c o
p u e d e identificar el sitio del t r a s t o r n o , el g r a d o de cicatriza-
73
ción y el r i e s g o de alteración m a l i g n a . A l g u n o s trabajos
indican inflamación persistente, d e s e n c a d e n a d a p o r a n t í g e -
7 9 8 0
n o . - H o y en día, m u c h o s e s t u d i o s se dirigen a alteraciones
i n m u n i t a r i a s , d e s d e citocinas h a s t a la función de células T.
E s t e trastorno s e h a l i g a d o c o n e n f e r m e d a d e s a u t o i m n u n i t a -
rias. H a s t a 4 0 % d e p a c i e n t e s c o n liquen e s c l e r o s o tienen au-
81 82
t o a n t i c u e r p o s c o n t r a tiroides o células p a r i e t a l e s . ' L a s e n -
f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s que con m a y o r frecuencia se
r e l a c i o n a n c o n liquen e s c l e r o s o son vitiligo, a l o p e c i a areata y
e n f e r m e d a d tiroidea. O t r a s son l u p u s e r i t e m a t o s o , morfea,
83 84
a n e m i a p e r n i c i o s a y p e n f i g o i d e c i c a t r i z a l . - A ú n no se acla-
r a l a i m p o r t a n c i a d e estas a s o c i a c i o n e s a u t o i n m u n i t a r i a s .
Se han r e l a c i o n a d o infecciones con el liquen escleroso.
C o n m a y o r frecuencia se m e n c i o n a la e s p i r o q u e t a Borrelia
85
burgdorferi, p e r o es p r o b a b l e q u e no sea un a g e n t e c a u s a l .
86
H a s t a hoy n o s e h a n e n c o n t r a d o otros m i c r o o r g a n i s m o s . N o
existe d u d a q u e son i m p o r t a n t e s los factores locales. Igual
q u e en t o d o s estos trastornos v u l v a r e s , c u a l q u i e r t r a u m a t i s -
m o , d e s d e el r a s c a d o h a s t a la radiación, p u e d e d e s e n c a d e n a r
87
liquen e s c l e r o s o .
En general, la molestia más común es prurito, que pue-
de s e r g r a v e e i n t r a t a b l e .
L a p r e s e n t a c i ó n clínica varía. C o n gran frecuencia p u e d e
no h a b e r s í n t o m a s o b v i o s o h a b e r muy p o c o s . La p a c i e n t e
p u e d e quejarse de alteraciones tardías de cicatrización c o n
dispareunia o incluso retención urinaria. Es probable q u e quien
c u i d a a la e n f e r m a no h a y a n o t a d o p é r d i d a de la arquitectura
n o r m a l o h i p o p i g m e n t a c i ó n a l r e d e d o r de la vulva. En general,
la molestia m á s c o m ú n es el prurito, q u e p u e d e ser g r a v e e
intratable. La p a c i e n t e p u e d e d e s p e r t a r p o r la n o c h e r a s c á n d o -
se. U n a niña p e q u e ñ a p u e d e estar frotándose t o d o el día. El
r a s c a d o incontrolable da por r e s u l t a d o e x c o r i a c i o n e s abiertas,
fisuras e infección s e c u n d a r i a c o n dolor, disuria y dispareu-
87
n i a . C o n el r a s c a d o se e x a c e r b a el t r a s t o r n o . C u a n d o está
afectada la región anal, p u e d e dificultarse la defecación. L a s
pacientes e m p e o r a n d u r a n t e la m e n s t r u a c i ó n y las toallas sa-
nitarias a u m e n t a n la irritación. P r e d e c i b l e m e n t e , estas p a c i e n -
tes se sienten frustradas y c o n a n s i e d a d .
Al e x a m e n físico se e n c u e n t r a n las c l á s i c a s p á p u l a s o
p l a c a s o n d u l a d a s b l a n c a s y atróficas en la z o n a vulvar.
L a piel tiene u n lustre b r i l l a n t e , casi d e c e l o f á n . C o n -
f o r m e p r o s i g u e l a atrofia, o c u r r e b o r r a m i e n t o g r a d u a l
y d e s a p a r i c i ó n c o m p l e t a del clitoris o de los l a b i o s m e -
n o r e s . E n l a e n f e r m e d a d e n e t a p a t e r m i n a l e l introito s e
estenosa y puede cerrarse.
Al e x a m e n físico se e n c u e n t r a n las clásicas p á p u l a s o pla-
cas o n d u l a d a s b l a n c a s y atróficas en la z o n a vulvar. La piel
tiene un r e s p l a n d o r brillante, casi de celofán. En 9 8 % de los
c a s o s está afectada la v u l v a y en 4 8 % lo está t a n t o esta última
c o m o el perineo. Existen varias c o n f i g u r a c i o n e s o " p a t r o -
8 1
n e s " ; un patrón g e n e r a l i z a d o es la típica figura de o c h o , q u e
incluye la región periclitoral a través del s u r c o interlabial y
los labios m e n o r e s h a s t a el p e r i n e o y se e x t i e n d e en un círcu-
lo perian al m e n t e . C o n f o r m e p r o s i g u e la atrofia o c u r r e b o -
r r a m i e n t o g r a d u a l y d e s a p a r i c i ó n c o m p l e t a del elítoris, los
labios m e n o r e s o a m b o s (fig. 15-7A). En la e n f e r m e d a d en
etapa terminal el introito se e s t e n o s a y p u e d e c e r r a r s e por
8 8 9 0
completo. E s posible q u e ocurra u n a afección difusa del
p e r i n e o sólo con u n a s c u a n t a s p á p u l a s b l a n c a s a q u í y allá o
p l a c a s b l a n c a s p e q u e ñ a s . O t r o s p a t r o n e s clínicos q u e s e o b -
servan con m e n o r frecuencia son e r i t e m a difuso c o n fisuras,
un p a t r ó n h i p o p i g m e n t a d o o vitiliginoso total y, rara vez, u n a
forma ampollar. E s t o s p a t r o n e s n o son m u t u a m e n t e e x c l u y e n -
tes y con frecuencia se s u p e r p o n e n . Son c o m u n e s alteraciones
s e c u n d a r i a s . El r a s c a d o c a u s a p ú r p u r a y e r o s i o n e s , con e x c o -
r i a c i o n e s . El r a s c a d o r e p e t i d o d i s e m i n a el trastorno. T a m b i é n
se e n g r u e s a el tejido (liquenificación) (fig. 1 5 - 7 # ) . En o c a s i o -
nes existe un c a m b i o v e r r u c o s o . A las n i ñ a s c o n liquen escle-
r o s o y tejido vulvar roto, p ú r p u r a y cicatrización, a m e n u d o se
91
las c o n s i d e r a e r r ó n e a m e n t e v í c t i m a s d e a b u s o s e x u a l .
El d i a g n ó s t i c o se e s t a b l e c e p o r el c u a d r o c l í n i c o y se
c o n f i r m a p o r biopsia. D e m a n e r a c a r a c t e r í s t i c a , l a h i s -
t o p a t o l o g í a m u e s t r a atrofia e p i d é r m i c a , e d e m a d e l a
d e r m i s superior, h o m o g e n i z a c i ó n de la c o l á g e n a y un
infiltrado i n f l a m a t o r i o de células m o n o n u c l e a r e s en el
estroma subyacente.
H a s t a 2 0 % de las p a c i e n t e s tienen liquen e s c l e r o s o en cual-
quier otra parte de la piel. De m a n e r a característica están
afectados cuello, h o m b r o s , axilas y m a m a ; no está incluida la
92
vagina. Hay i n f o r m e s raros de liquen e s c l e r o s o b u c a l . El
d i a g n ó s t i c o se e s t a b l e c e p o r m e d i o s clínicos y se c o n f i r m a
p o r biopsia. T í p i c a m e n t e , la histopatología d e s c u b r e atrofia
e p i d é r m i c a , con o r t o h i p e r q u e r a t o s i s y d e g e n e r a c i ó n h i d r ó p i -
ca de la c a p a basal. La d e r m i s s u p e r i o r m u e s t r a e d e m a y
h o m o g e n i z a c i ó n de la c o l á g e n a ; abajo se e n c u e n t r a un infil-
93
trado d e células m o n o n u c l e a r e s .
E l d i a g n ó s t i c o diferencial i n c l u y e vitíligo, l i q u e n p l a n o ,
atrofia p o s m e n o p á u s i c a , p e n f i g o i d e cicatrizal, pénfigo v u l -
gar, liquen simple c r ó n i c o , a b u s o sexual (en niñas) y e n f e r m e -
d a d d e Paget e x t r a m a m a r i a .
E n e l l i q u e n e s c l e r o s o v u l v a r p u e d e d e s a r r o l l a r s e carci-
n o m a de c é l u l a s e s c a m o s a s en 4 a 5% de los c a s o s .
En 4 a 5% de ios c a s o s de l i q u e n e s c l e r o s o p u e d e d e s a r r o -
llarse c a r c i n o m a d e c é l u l a s e s c a m o s a s . S e h a c o m p r o b a d o
94 95
bien esta a s o c i a c i ó n . - C o m o u n a d e r m a t o s i s inflamatoria,
c o n cicatrización c r ó n i c a , el liquen e s c l e r o s o vulvar p u e d e
actuar c o m o i n d u c t o r o p r o m o t o r de c a r c i n o g é n e s i s (fig. 96
15-7C).
 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva 373

F i g . 1 5 - 7 . A. liquen escleroso. Distribución en figura de ocho alrededor de la vulva y la zona perianal. con piel blanca, con lustre de celofán, púrpura intensa
y pérdida de los labios menores y la mayor parte del clítoris, además de excoriaciones, erosiones y costras. B, labios menores liquenificados gruesos,
tumefactos, con cicatrización del clítoris. Color brillante, muy blanco, de la parte interna de los labios menores y del trígono vulvar, con excoriación y
extensión de la afección hacia el borde del meato y para abajo a través del perineo. C, liquen escleroso con zonas abiertas de carcinoma de células escamosas.
Vulva muy cicatrizada con pérdida casi completa del clítoris; pérdida de los labios menores; erosiones lineales abiertas, ligeramente engrosadas, a los lados
del clítoris, y erosiones abiertas alrededor del lado derecho del vestíbulo y la fosa posterior, con patrón brillante, blanco, característico de liquen escleroso
alrededor de toda la zona.

L o s e s t e r o i d e s t ó p i c o s son los m e d i c a m e n t o s f u n d a m e n - terioridad se r e c o m e n d a b a la testosterona tópica, pero no es

tales del t r a t a m i e n t o . S e utiliza u n e s t e r o i d e s u p e r p o -
t e n t e , u n g ü e n t o de c l o b e t a s o l o de h a l o b e t a s o l al 0 . 0 5 %
d o s v e c e s al d í a d u r a n t e d o s a t r e s m e s e s , y a c o n t i n u a -
ción de m a n e r a i n t e r m i t e n t e para s o s t é n u n a a tres v e c e s
por semana.
El t r a t a m i e n t o p u e d e dar p o r r e s u l t a d o mejoría n o t a b l e .
D e s p u é s de u n a valoración m u y c o m p l e t a , incluida la b i o p s i a
para c o n f i r m a r el d i a g n ó s t i c o , es n e c e s a r i o llevar a c a b o p r u e -
b a s s a n g u í n e a s g e n e r a l e s a fin de d e s c a r t a r e n f e r m e d a d e s
a u t o i n m u n i t a r i a s c o m o afección tiroidea. E s i m p r e s c i n d i b l e
u n a e n s e ñ a n z a m u y c o m p l e t a de la p a c i e n t e , p o r q u e es un
trastorno c r ó n i c o q u e requiere atención a largo p l a z o . El tra-
t a m i e n t o t ó p i c o se inicia e v i t a n d o irritantes y c o n un r é g i m e n
de c u i d a d o s suaves ( v é a s e el a p a r t a d o D e r m a t i t i s atópica). La
b a s e del t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o son los e s t e r o i d e s tópi-
c o s . Se utiliza un e s t e r o i d e s u p e r p o t e n t e , el u n g ü e n t o de c l o -
betasol o halobetasol al 0 . 0 5 % , d o s v e c e s al día d u r a n t e d o s a
tres m e s e s , y a c o n t i n u a c i ó n de m a n e r a i n t e r m i t e n t e a m a n e r a
73 9 7 9 8
de a p o y o o sostén, una a tres v e c e s p o r s e m a n a . - H a c i a
las d o c e s e m a n a s s e p r o d u c e mejoría n o t a b l e , c o n 7 7 % d e
r e m i s i ó n d e los s í n t o m a s . P u e d e n utilizarse p a r a sostén e s t e -
99
roides s u p e r p o t e n t e s e n f o r m a i n t e r m i t e n t e . E s p o s i b l e utili-
zar estos m e d i c a m e n t o s c o n eficacia y s e g u r i d a d en n i ñ a s ,
a u n q u e estas p a c i e n t e s p u e d e n r e s p o n d e r a un p r o d u c t o de
100 101
potencia m e d i a . - L o s efectos s e c u n d a r i o s d e e s t e r o i d e s
tópicos son raros c u a n d o se utilizan de m a n e r a a p r o p i a d a .
Para el liquen e s c l e r o s o hipertrófico m u y g r u e s o , resistente,
8 8 1 0 2
suele resultar útil la t r i a m c i n o l o n a i n t r a l e s i o n a l . C o n an-
1 0 3 1 0 4
m u y eficaz y hoy en d í a no se u t i l i z a . Se han utilizado
retinoides tanto e n aplicación tópica c o m o e n a d m i n i s t r a c i ó n
1 0 5 , 1 0 6
sistémica, p e r o c o n m u c h o s efectos s e c u n d a r i o s .
H a y c o n t r o v e r s i a r e s p e c t o al t r a t a m i e n t o quirúrgico de este
t r a s t o r n o , p o r q u e el liquen e s c l e r o s o p u e d e e x a c e r b a r s e c o n la
irritación c o n s e c u t i v a a cirugía. Sin e m b a r g o , es muy impor-
tante p a r a las n e c e s i d a d e s específicas de la p a c i e n t e , c o m o
abertura de labios fusionados, liberación m e d i a n t e d i s e c c i ó n
de un clítoris e n t e r r a d o o c o r r e c c i ó n de e s t e n o s i s del introito.
107
S i e m p r e se r e q u i e r e para la e n f e r m e d a d m a l i g n a .
E s t a s p a c i e n t e s deben vigilarse p o r t i e m p o p r o l o n g a d o , a
fin de prevenir cicatrización adicional y vigilar para d e t e c t a r
el riesgo p e q u e ñ o p e r o relevante de afección m a l i g n a . En
t é r m i n o s g e n e r a l e s , suelen e v o l u c i o n a r bien.
LIQUEN PLANO
De manera característica, el liquen plano se distingue
p o r u n a e r u p c i ó n e n l a piel d e p á p u l a s p r u r i g i n o s a s
p o l i g o n a l e s y p l a c a s p o l i é d r i c a s , q u e s u e l e n s e r brillan-
tes, con partes superiores planas y que muestran es-
t r í a s b l a n c a s , m u y p e q u e ñ a s , e n l a superficie. S e d e s c o -
noce la causa, aunque hay pruebas sugerentes de que se
trata de un trastorno inmunitario m e d i a d o celular-
mente.
El liquen p l a n o se distingue de m a n e r a característica p o r
u n a e r u p c i ó n c u t á n e a de p á p u l a s p r u r i g i n o s a s p o l i g o n a l e s y
 374 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
p l a c a s p o l i é d r i c a s , a m e n u d o brillantes, con p a r t e s superiores
planas q u e m u e s t r a n estrías superficiales b l a n c a s m u y p e q u e -
ñas (estrías de W i c k h a m ) . Las que se presentan en las m e m -
b r a n a s m u c o s a s de la b o c a o los genitales, son lesiones típica-
m e n t e finas, e n forma d e encaje, d e color b l a n c o . S i n ó n i m o s
de liquen p l a n o v u l v o v a g i n a l son liquen p l a n o erosivo, vagi-
nitis inflamatoria e s c a m o s a , s í n d r o m e vulvovaginal-gingival
y liquen p l a n o u l c e r o s o . Se d e s c o n o c e la causa, a u n q u e las
p r u e b a s sugieren q u e e s u n t r a s t o r n o i n m u n i t a r i o d e m e d i a -
ción c e l u l a r en el cual un e s t í m u l o a n t i g é n i c o e x ó g e n o . c o m o
un m e d i c a m e n t o , u n a sustancia q u í m i c a o un s u p e r a n t í g e n o ,
i n d u c e una reacción i n m u n i t a r i a de m e d i a c i ó n celular en el
epitelio c o n infiltración de células T en u n a p e r s o n a p r e d i s -
puesta g e n é t i c a m e n t e . La liberación de citocinas altera los
q u e r a t i n o c i t o s y d e s e n c a d e n a u n a reacción a u t o i n m u n i t a r i a ,
1 0 8 - 1 1 3
c o n destrucción d e q u e r a t i n o c i t o s b á s a l e s . S e s a b e que
d i v e r s o s a n t í g e n o s e x a c e r b a n el l i q u e n p l a n o . La lista de
m e d i c a m e n t o s posibles e s e x t e n s a . Los m á s c o m u n e s s o n
tiazídicos, f á r m a c o s antiinflamatorios n o e s t e r o i d e s , b l o q u e a -
d o r e s beta y a n t i p a l ú d i c o s . Se h a n i m p l i c a d o m e t a l e s a m b i e n -
tales, d e s d e el oro en a g u a r d i e n t e s hasta el m e r c u r i o en in-
c r u s t a c i o n e s d e n t a l e s . Incluso ciertos plásticos han c a u s a d o
4 6
p r o b l e m a s . " " Se han r e l a c i o n a d o con el liquen p l a n o in-
7 1 2 0
f e c c i o n e s c o m o las hepatitis B y C y por V I H . "
L a e n f e r m e d a d p u e d e m o s t r a r u n o d e tres p a t r o n e s princi-
pales. La p r e s e n t a c i ó n clásica son p á p u l a s y p l a c a s p o l i g o n a -
les p r u r i g i n o s a s en las m u ñ e c a s y tobillos. La afección vulvar
p u e d e ser parte del e x a n t e m a g e n e r a l i z a d o , c o n p á p u l a s en el
m o n t e de Venus y los labios sin atrofia ni cicatrización. El
s í n d r o m e vulvovaginal-gingival es una forma destructiva, e r o -
siva, q u e afecta las m u c o s a s de la boca, la v u l v a e incluso los
ojos y el e s ó f a g o , con atrofia y c i c a t r i z a c i ó n . La f o r m a última
y m á s rara es la hipertrófica, c o n cicatrización vulvar gruesa,
extensa e hiperqueratosis variable. 121
F i g . 1 5 - 8 . A, liquen plano. Afección difusa, de color rosa blanquizco, de la lotalidad de las regiones vulvar, perineal y perianal, con extensión hacia la zona
labiocrural y erosiones pequeñas secundarias a rascado. Hay cicatrización, con pérdida de la mayor parte del clitoris y el labio menor derecho, en una paciente
con prurito grave y candidiasis secundaria. B, vulva cicatrizada, blanquizca, con pérdida total del clitoris y los labios menores y estenosis parcial de la vagina.
C, erosiones periclitorales con zonas cicatrizadas blanquizcas, circundantes, sin pérdida de la arquitectura.
Se ha p u b l i c a d o y r e v i s a d o e x t e n s a m e n t e el liquen p l a n o
1 2 2 1 3 1
de la v u l v a . E s parte d e u n a a m p l i a g a m a d e e n f e r m e d a -
d e s que afectan piel, m u c o s a b u c a l , c u e r o c a b e l l u d o , uñas,
1 3 1 1 3 2
ojos, esófago, vejiga, nariz, laringe y a n o . La p a c i e n t e
típica es de 30 a 60 a ñ o s de edad.
El l i q u e n p l a n o u l c e r o s o , e r o s i o n a d o , c a u s a a r d o r y
dolor que puede ser crónico y m u y intenso. Con la ero-
sión v a g i n a ] , hay u n e x u d a d o q u e s u e l e s e r p u r u l e n t o ,
de m a l o l o r y a b u n d a n t e .
La s i n t o m a t o l o g í a es variable. Es probable q u e no h a y a
s í n t o m a s en el patrón reticular. El prurito p u e d e ser leve a m o -
d e r a d o en la forma p a p u l a r y g r a v e en la hipertrófica, p e r o
estos síntomas no son m u t u a m e n t e excluyentes. El liquen p l a n o
u l c e r o s o , e r o s i o n a d o , c a u s a ardor y dolor q u e suele ser c r ó n i c o
y m u y intenso. C o n la erosión vaginal, h a y un e x u d a d o q u e
p u e d e ser p u r u l e n t o , de mal olor y a b u n d a n t e . Son c o m u n e s
dispareunia y a p a r e u n i a . 1 2 3 1 2 6 1 3 2
A n t e e s t o s p r o b l e m a s tan
complejos, la paciente suele sufrir enojo, frustración y angustia
en las relaciones, que tienden a afectar la relación t e r a p é u t i c a . 121
En el e x a m e n físico los signos varían según el patrón g l o -
bal. En a l g u n a s pacientes éste p u e d e variar c o n los a ñ o s , d e s -
de el de encaje, reticulado, h a s t a la e n f e r m e d a d erosiva. En la
forma p a p u l o s c a m o s a clásica hay p á p u l a s y placas p r u r i g i n o -
sas p e q u e ñ a s , de color p ú r p u r a , en el m o n t e de Venus, los
m u s l o s y los labios m a y o r e s . Es posible o b s e r v a r estrías blan-
cas reticuladas en la m u c o s a de la vulva, el p e r i n e o o la z o n a
perianal. P u e d e h a b e r alteraciones s e c u n d a r i a s p o r r a s c a d o , el
cual d i s e m i n a e s t e trastorno (fig. 15-8A). En la forma m u y
hipertrófica hay una i n d u r a c i ó n b l a n c a y g r u e s a de la vulva,
con cicatrización y pérdida de los labios y la z o n a clitoral,
c o m o en el liquen e s c l e r o s o . Es p r o b a b l e que el introito esté
estenosado por completo.
 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
En la f o r m a erosiva, las e r o s i o n e s suelen ser p e q u e ñ a s o
g r a n d e s . Es probable q u e estén d i s e m i n a d a s a l r e d e d o r de la
parte interna de los l a b i o s m e n o r e s y el t r í g o n o vulvar. L o s
b o r d e s suelen ser de color b l a n c o a g r i s á c e o y e x q u i s i t a m e n t e
sensibles. H a y u n a variación y p é r d i d a a m p l i a s de la a r q u i t e c -
tura n o r m a l (fig. 1 5 - 8 5 y 15-8C). En una serie. 7 0 % de las
125
mujeres tenían afección v a g i n a l . En el b o r d e de las úlceras
es posible o b s e r v a r el patrón en encaje característico. L o s
c a m b i o s vaginales incluyen inflamación a g u d a y erosión c o n
e x u d a d o s e r o p u r u l e n t o viscoso, e s p e s o . P u e d e h a b e r u n a seu-
d o m e m b r a n a d e color gris por suero c o a g u l a d o s o b r e las z o -
nas e r o s i o n a d a s . Es posible o b s e r v a r sinequias. Es c o m ú n la
e s t e n o s i s de la vagina. A m e d i d a q u e c o n t i n ú a la e n f e r m e d a d ,
la vagina se c o n t r a e , se acorta y p u e d e c e r n i r s e p o r c o m p l e t o .
Es m u y difícil e x a m i n a r a u n a p a c i e n t e c o n este trastorno. La
e s t e n o s i s p u e d e imposibilitar los frotis de P a p a n i c o l a o u siste-
máticos. En el liquen p l a n o vaginal c r ó n i c o , no e r o s i o n a d o ,
p u e d e h a b e r sólo p é r d i d a de las r u g o s i d a d e s y un r e c u b r i -
1 2 1 1 3 3 1 3 4
m i e n t o atrófico r e s i d u a l .
Es posible o b s e r v a r los s i g n o s de liquen p l a n o en c u a l q u i e r
otra parte de la piel. La identificación de e s t a s lesiones facilita
el d i a g n ó s t i c o . En la b o c a p u e d e o b s e r v a r s e un patrón en
encaje, b l a n c o , en la m u c o s a vestibular y los b o r d e s gingiva-
les. Es p r o b a b l e que h a y a úlceras y lesiones en la l e n g u a y la
m u c o s a vestibular. En la afección grave de la b o c a p u e d e
h a b e r cicatrización. L a g r a v e d a d d e l a afección bucal n o s e
c o r r e l a c i o n a con la e n f e r m e d a d genital. En la piel suele o b -
servarse un e x a n t e m a p a p u l o s c a m o s o fino de color rojo, o
p á p u l a s d i s e m i n a d a s d e color p ú r p u r a p r u r i g i n o s a s . E l c u e r o
c a b e l l u d o p u e d e m o s t r a r alopecia cicatrizal. Las u ñ a s estarán
a d e l g a z a d a s , c o n r e b o r d e s e incluso cicatrización difusa. Para
e s t a b l e c e r el d i a g n ó s t i c o es importante b u s c a r en todas estas
zonas.
El d i a g n ó s t i c o se b a s a en la p r e s e n t a c i ó n clínica y la
biopsia. Quizá se requiera inmunofluorescencia para
diferenciar e n t r e l i q u e n p l a n o y e n f e r m e d a d a m p o l l a r .
El d i a g n ó s t i c o se b a s a en la presentación clínica y la biop-
sia. De m a n e r a característica, la histopatología muestra un
infiltrado linfocítico p a r e c i d o a b a n d a s en la unión d e r m o e p i -
d é r m i c a , c o n un patrón en dientes de sierra en las clavas inter-
papilares, acantosis, hiperqueratosis y una capa granulosa
135
p r o m i n e n t e . N o s i e m p r e s e observan estas alteraciones típi-
c a s en las lesiones m u c o s a s . P u e d e p e r d e r s e el epitelio. Es
p r o b a b l e q u e las c é l u l a s básales e s t é n d e s o r g a n i z a d a s y va-
c u o l a d a s . P u e d e n o b s e r v a r s e células p l a s m á t i c a s .1 2 8 1 3 4
Quizá
se r e q u i e r a i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para diferenciar el liquen
p l a n o de la e n f e r m e d a d ampollar.
C u a n d o hay e r o s i o n e s y ú l c e r a s q u e n o c i c a t r i z a n , e s
necesario excluir carcinoma de células escamosas.
El d i a g n ó s t i c o diferencial se realiza p r i n c i p a l m e n t e entre
el liquen e s c l e r o s o y las e n f e r m e d a d e s v e s i c u l o a m p o l l a r e s ,
penfigoide y pénfigo a m p o l l a r y cicatrizal. En ciertos c a s o s se
p r e s e n t a n s í n d r o m e de B e h ^ e t y lupus e r i t e m a t o s o , c o n ú l c e -
ras y e r o s i o n e s vulvares. O t r a s c a u s a s de vaginitis e s c a m o s a
son la e n f e r m e d a d de injerto c o n t r a h u é s p e d genital, eritema
m u l t i f o r m e g r a v e y necrólisis e p i d é r m i c a t ó x i c a . C a s i t o d o s
375
estos trastornos p u e d e n diferenciarse utilizando el patrón clí-
n i c o y la histopatología. El liquen e s c l e r o s o y el liquen p l a n o
p u e d e n s u p e r p o n e r s e en el m i s m o p a c i e n t e y c a u s a r confu-
1 3 h l 3 7
sión. C u a n d o la vulva está e n g r o s a d a y a r a ñ a d a en el
liquen p l a n o vulvar, hipertrófico, d e b e c o n s i d e r a r s e el liquen
simple c r ó n i c o , a u n q u e la paciente podría tener a m b o s tras-
t o r n o s . C u a n d o hay e r o s i o n e s y úlceras que no cicatrizan, es
n e c e s a r i o e x c l u i r u n c a r c i n o m a d e células e s c a m o s a s . N o e s
un p r o b l e m a que se a s o c i e c o m ú n m e n t e , p e r o se ha r e c o n o c i -
1 3 8 1 4 0 141
do b i e n . Se desconoce la incidencia.
E l t r a t a m i e n t o e s desafiante. N o existe u n a g e n t e q u e
sea eficaz s i e m p r e . S e utiliza u n u n g ü e n t o d e e s t e r o i d e s
s u p e r p o t e n t e s t ó p i c o , c o m o c l o b e t a s o l o h a l o b e t a s o l al
0 . 0 5 % . P u e d e a p l i c a r s e en la v u l v a o i n t r a v a g i n a l m e n t e .
El a c e t a t o de h i d r o c o r t i s o n a en s u p o s i t o r i o s o e s p u m a
p u e d e s e r eficaz p a r a l a a f e c c i ó n v a g i n a l .
E l t r a t a m i e n t o e s desafiante. N o existe u n a g e n t e q u e sea
eficaz s i e m p r e . En t o d o s los tipos de liquen p l a n o vulvar es
i m p o r t a n t e i n t e r r u m p i r la irritación y t r a u m a t i s m o s , c o n t r o l a r
los s í n t o m a s de prurito y dolor, y tratar la infección c a u s a d a
p o r bacterias y hongo.., c o m o se d e l i n e ó c o n a n t e r i o r i d a d en
las s e c c i o n e s s o b r e dermatitis a t ó p i c a y psoriasis. Es necesa-
131
rio a b o r d a r la d e p r e s i ó n y la f r u s t r a c i ó n . Los esteroides
tópicos son a ú n los f á r m a c o s e s e n c i a l e s p a r a el t r a t a m i e n t o .
S e e m p l e a u n u n g ü e n t o d e esteroides s u p e i p o t e n t e d e aplica-
ción tópica, c o m o clobetasol o halobetasol al 0 . 0 5 % . P u e d e
aplicarse en la vulva o i n t r a v a g i n a l m e n t e . El a c e t a t o de h i d r o -
cortisona, en supositorios o e s p u m a , p u e d e ser eficaz en la
afección vaginal. Es n e c e s a r i o h a c e r t o d o lo posible para evi-
tar atrofia por e s t e r o i d e s . P u e d e añadirse p r e d n i s o n a oral d u -
rante d o s a c u a t r o s e m a n a s . Para z o n a s limitadas, suele s e r
eficaz la t r i a m c i n o l o n a intralesional. P u e d e n utilizarse dilata-
d o r e s vaginales c o n cubierta de e s t e r o i d e s t ó p i c o s , a fin de
prevenir s i n e q u i a s . U n a vez que se logra el c o n t r o l , se d i s m i -
1 2 3 , 1 2 8
nuye gradualmente el uso de e s t e r o i d e s .
Se h a n utilizado m u c h o s otros t r a t a m i e n t o s para esta en-
f e r m e d a d difícil. H a n sido útiles los retinoides en todas las
f o r m u l a c i o n e s . S e h a n e m p l e a d o retinoides orales p a r a con-
trolar la e n f e r m e d a d erosiva, p e r o se h a n r e a l i z a d o p o c o s e s -
tudios s o b r e el u s o de e s t o s f á r m a c o s p a r a la e n f e r m e d a d
142 144
v u l v a r . " S u e l e e m p l e a r s e c o n eficacia l a a z a t i o p r i n a c o m o
143
a g e n t e a h o r r a d o r d e e s t e r o i d e s . S e h a utilizado ciclospori-
145 1 4 8
na p o r vía s i s t é m i c a y t ó p i c a con é x i t o v a r i a b l e . Pueden
1 2 3 1 2 5 1 2 3 , 1 2 5
resultar útiles l a g r i s e o f u l v i n a , dapsona, hidroxi-
149 150,151
cloroquina, y tetraciclina con n i c o t i n a m i d a . En oca-
siones se utiliza m e t r o n i d a z o l para la e n f e r m e d a d g e n e r a l i z a -
1 5 2 1 5 3 1 5 4 , 1 5 5
da. Otros tratamientos consisten en t a l i d o m i d a , in-
156 156
terferón, heparina, m e t o t r e x a t o , t a c r o l i m o y terapéutica
fotodinámica.
Q u i z á se r e q u i e r a cirugía para sinequias vaginales y cier-
t o s c a s o s de e s t e n o s i s . S i e m p r e se utiliza para la alteración
m a l i g n a . D e s p u é s de la o p e r a c i ó n , s i e m p r e hay la posibilidad
de una e x a c e r b a c i ó n de rebote del liquen p l a n o y q u i z á sea
n e c e s a r i o utilizar esteroides s u p e r p o t e n t e s tópicos o s i s t é m i -
cos.
E n u n a serie, e n 3 8 % d e las pacientes c o n liquen p l a n o
vulvar s e r e s o l v i ó p o r c o m p l e t o l a afección; e n 3 0 % h u b o
r e s o l u c i ó n i m p o r t a n t e ; el resto t u v o p r o b l e m a s c o n s t a n t e s .
376 CAPÍTULO 1 5 — L e s i o n e s epiteliales no neoplásicas de la vulva
D e b i d o a q u e n i n g ú n t r a t a m i e n t o es útil s i e m p r e , q u i z á sea
n e c e s a r i o c o m b i n a r las t e r a p é u t i c a s a fin de e n c o n t r a r un p r o -
g r a m a s e g u r o y eficaz.
R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S
• L o s c o l p o s c o p i s t a s tienen u n a e n o r m e o p o r t u n i d a d de
r e c o n o c e r y e m p r e n d e r el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d
vulvar.
• La a u s e n c i a de u n a superficie q u e r a t i n i z a d a p r o t e c t o r a
en el vestíbulo vulvar, q u e a c t ú e de b a r r e r a , explica p o r
q u é el tejido se irrita e infecta con tanta facilidad en
ciertas c i r c u n s t a n c i a s .
• La atrofia h i p o e s t r o g é n i c a o r i g i n a p é r d i d a o alteración
de las f u n c i o n e s epiteliales de barrera, lo q u e da p o r
r e s u l t a d o u n a m a y o r p r e d i s p o s i c i ó n a irritaciones e in-
fecciones.
• L a s variantes a n a t ó m i c a s v u l v a r e s q u e c o n m a y o r fre-
c u e n c i a se interpretan e r r ó n e a m e n t e son h i p e r p l a s i a s e - i
i b á c e a y p a p i l o m a t o s i s vulvar.
• En o c a s i o n e s , el e x a m e n de c u a l q u i e r otra p a r t e de la
superficie del c u e r p o c o n f i r m a un d i a g n ó s t i c o vulvar.
• E c c e m a y d e r m a t i t i s son s i n ó n i m o s .
• La d e r m a t i t i s a t ó p i c a es u n a d e r m a t o s i s r e c u r r e n t e , in-
flamatoria, m u y p r u r i g i n o s a , q u e afecta hasta a 2 0 % de
la p o b l a c i ó n .
• De m a n e r a característica las p a c i e n t e s a t ó p i c a s r e a c c i o -
nan a irritantes, c o m o j a b o n e s , l i m p i a d o r e s , p r o d u c t o s
de p e r f u m e s e i n c l u s o toallas sanitarias, con x e r o s i s ,
p r u r i t o , frotamiento, r a s c a d o , liquenificación, e x u d a c i ó n
e infección s e c u n d a r i a .
• El liquen s i m p l e c r ó n i c o es la e t a p a terminal del ciclo de
prurito-rascado-prurito.
• La d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a es u n a e r u p c i ó n e s c a m o s a de
c o l o r rojo a a m a r i l l e n t o , g r a s o s a , p a r e c i d a a la c a s p a , en
las z o n a s vellosas del c u e r p o , c a u s a d a por M. fúrfur, un
h o n g o lipófilo.
• La d e r m a t i t i s irritante p r i m a r i a resulta de la e x p o s i c i ó n
r e p e t i d a a un a g e n t e c á u s t i c o o físicamente irritante, q u e
c a u s a d a ñ o d i r e c t o de la piel.
• La d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o alérgica resulta de u n a r e a c -
ción alérgica franca a u n a d o s i s baja de un p r o d u c t o
químico.
• El intertrigo es u n a d e r m a t o s i s inflamatoria m e c á n i c a de
los p l i e g u e s de la piel, o r i g i n a d a por fricción, calor, su-
dación y oclusión.
• La psoriasis es u n a e n f e r m e d a d p a p u l o s c a m o s a h e r e d i -
taria c o m ú n de la piel, c a r a c t e r i z a d a p o r p á p u l a s y p l a c a s
rojizas, bien definidas, con e s c a m a s a d h e r e n t e s de color
b l a n c o plata.
I • La p s o r i a s i s es d e s e n c a d e n a d a p o r t r a u m a t i s m o s físicos,
b i o l ó g i c o s o q u í m i c o s de la piel; f á r m a c o s c o m o antipa-
lúdicos, litio y b l o q u e a d o r e s beta; e s t r é s ; c o n s u m o de
alcohol y tabaquismo.
• El liquen e s c l e r o s o es el t r a s t o r n o v u l v a r c r ó n i c o q u e se
a t i e n d e c o n m a y o r frecuencia e n clínicas e s p e c i a l i z a d a s
; en vulva.
i • Se d e s c o n o c e la causa del liquen e s c l e r o s o . Este trastor-
no se ha relacionado con enfermedades autoinmunita-
rias, c o m o vitíligo, a l o p e c i a areata, e n f e r m e d a d tiroidea,
l u p u s e r i t e m a t o s o , morfea, a n e m i a perniciosa y penfigoi-
d e cicatrizal.
| • Al e x a m e n físico, el liquen e s c l e r o s o se manifiesta por
las c l á s i c a s p á p u l a s o p l a c a s o n d u l a d a s b l a n c a s y atrófi-
cas en la z o n a vulvar. La piel tiene un lustre brillante,
casi de celofán. C o n f o r m e p r o s i g u e la atrofia, o c u r r e
b o r r a m i e n t o g r a d u a l y d e s a p a r i c i ó n c o m p l e t a del clítoris
o de los labios m e n o r e s . En la e n f e r m e d a d en e t a p a ter-
minal el introito se e s t e n o s a y p u e d e cerrarse.
• El d i a g n ó s t i c o de l i ü " e n e s c l e r o s o se e s t a b l e c e p o r el
c u a d r o c l í n i c o y se confirma p o r b i o p s i a .
| • En el liquen e s c l e r o s o v u l v a r p u e d e d e s a r r o l l a r s e c a r c i -
n o m a de c é l u l a s e s c a m o s a s en 4 a 5% de los c a s o s .
• Los e s t e r o i d e s s u p e r p o t e n t e s t ó p i c o s son los m e d i c a m e n -
tos f u n d a m e n t a l e s p a r a el t r a t a m i e n t o del liquen e s c l e r o -
so.
• El d i a g n ó s t i c o de liquen p l a n o se b a s a en la p r e s e n t a c i ó n
clínica y la biopsia. Q u i z á se requiera i n m u n o f l u o r e s -
c e n c i a p a r a diferenciar e n t r e liquen p l a n o y e n f e r m e d a d
ampollar.
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 Neoplasia intraepitelial vulvar
Desde el primer informe sobre carcinoma de células escamo-
sas in situ de la vulva, publicado en 1922 por los autores
franceses Hudelo, Boulanger-Pilet y Caillau, la enfermedad
ha adquirido mayor interés clínico, anatomopatológico, de
1
investigación y terapéutico. Durante el decenio de 1990 ocu-
rrieron cambios transformadores con respecto a la clasifica-
ción y nomenclatura histológicos de la enfermedad y también
con respecto al conocimiento de su desarrollo patogénico en
relación con la infección por papilomavirus humano (HPV).
También se elaboraron nuevas conductas terapéuticas.
El término neoplasia intraepitelial vulvar sustituyó a una
miríada de términos tradicionales que solían ser confu-
sos.
En 1987, el Committee on Nomenclature of the Internatio-
nal Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) y el
Committee on Histological Classification of Vulvar Tumors
and Dystrophies of the International Society of Gynecological
Pathologists recomendaron el uso de los términos genéricos
unificadores neoplasia intraepitelial escamosa de la vulva y
neoplasia intraepitelial vulvar (vulvar intraephitelial neopla-
2
sia, VIN). En consecuencia, la VIN sustituyó a una miríada
de términos tradicionales y con frecuencia confusos, como
leucoplaquia, enfermedad de Bowen, papulosis bowenoide,
displasia bowenoide, atipia bowenoide, eritroplasia de Quey-
rat, carcinoma simple, carcinoma de células escamosas in situ
y distrofia hiperplásica con atipia grave. Por definición, la VIN
debe estar constituida por células neoplásicas confinadas a
los límites del epitelio escamoso. Es probable que sufra regre-
sión, ya sea espontánea o tras extirpación quirúrgica incom-
pleta; o bien, que persista o, si no se trata, avance a carcinoma
invasor.
La piel vulvar no presenta las mismas alteraciones
morfológicas que su equivalente cervical en la salud y
la enfermedad.
El Committee on Histological Classification of Vulvar
Tumors and Dystrophies y el Committee on Nomenclature of
the ISSVD recomendaron además la clasificación de la VIN
en grados 1 (displasia leve), 2 (displasia moderada) y 3 (dis-
plasia grave a carcinoma in situ)? La graduación o gradación
de la VIN recomendada se basó únicamente en la altura de las
anormalidades celulares dentro del epitelio escamoso. Cuan-
do sólo está afectado el tercio inferior, la VIN se gradúa como
1. Si se afecta la mitad inferior, la VIN se considera grado 2
y la VIN grado 3 contiene células anormales de los dos tercios
inferiores a la totalidad del epitelio. Desde el punto de vista
histológico, el cambio intraepitelial se caracteriza por hiper-
cromasia nuclear, cron.atina nuclear burda y maduración des-
ordenada de queratinocitos. En la VIN 3 se observan figuras
mitóticas anormales. La prolongación de VIN 3 hacia el inte-
rior de folículos pilosos no debe confundirse con invasión.
Los folículos pilosos pueden descender 2.8 mm abajo de lo
que parece ser la membrana basal.
Es obvio que este sistema de graduación se extrapoló del
que se aplica al epitelio escamoso no queratinizante del cuello
uterino. Lamentablemente, existen varios problemas con la
graduación de la neoplasia intraepitelial vulvar. En primer
lugar, la piel vulvar no presenta las mismas alteraciones mor-
fológicas que su equivalente cervical en la salud o la enferme-
dad; en segundo, la patogenia del cáncer de la vulva es dife-
rente de la que opera en el cuello uterino; en tercero, el con-
senso actual es que clasificar la neoplasia intraepitelial cervi-
cal (CIN) dentro de un espectro o escala de tres grados no es
congruente con el conocimiento actual de su evolución, y
resulta arbitrario, artificial e irreproducible. En consecuencia,
se clasificó de nuevo la CIN como neoplasia intraepitelial
4
cervical de grado bajo y CIN de alto grado. La VIN pudo
clasificarse, a lo sumo, como de grados bajo y alto; sin embar-
go, no se han publicado pruebas epidemiológicas, histopato-
lógicas y virológicas precisas que apoyen la existencia o la
relación entre VIN de grados bajo y alto.
Ninguna publicación científica atribuye potencial pre-
maligno a la VIN ni demuestra que la VIN 1 o la VIN 2
avancen a VIN 3.
Aunque se conoce relativamente bien la evolución de la
llamada lesión de VIN 3, no ocurre lo mismo con la de VIN 1.
Prácticamente todos los estudios sobre las características clí-
nicas, biológicas y morfológicas de la VIN se dirigieron a la
VIN 3. Ninguna publicación científica atribuye potencial pre-
maligno a la VIN ni demuestra que la VIN 1 (y para el caso la
VIN 2) avance a VIN 3. Aunque informes ocasionales men-
cionan a la VIN 1 como preexistente (cuatro casos) o relacio-
nada con carcinoma de células escamosas invasor de la vulva,
381
382 CAPÍTULO 16—Neoplasia intraepitelial vulvar

se refieren de manera invariable a mujeres de edad avanzada
1
con una mediana de edad de 71 años." Como se mostrará más
adelante en el presente capítulo, estas mujeres no comparten
semejanzas clínicas, demográficas ni morfológicas con las
pacientes que presentan lesiones de VIN 3. La creación arti-
ficial del esquema de clasificación de los grados VIN 1, 2 y 3
obliga a los anatomopatólogos a establecer el diagnóstico de
VIN 1 siempre que observan especímenes vulvares que inclu-
yen células atípicas en el tercio inferior de un epitelio esca-
moso hiperplásico o por lo demás normal. Estas alteraciones
pueden observarse en diversos trastornos dermatológicos, que
en su mayor parte no guardan relación con la neoplasia de
células escamosas vulvar (cuadro 16-1). La implicación clíni-
ca del diagnóstico de VIN 1 como parte de la clasificación
tradicional de VIN 1 a VIN 3 es doble: 1) se señala errónea-
mente a las pacientes que pueden tener una enfermedad de
transmisión sexual, lo que, a su vez, suele ocasionar proble-
mas psicosexuales, y 2) las pacientes pueden tratarse de ma-
nera inapropiada, con frecuencia mediante medios ablativos o
excisionales. Por ejemplo, es posible que se trate de manera
inapropiada a una paciente joven con micropapilomatosis la-
bial o vulvovaginitis por candidiasis con técnicas de ablación
o incluso excisionales. El peor caso es cuando se somete a
mujeres jóvenes a terapéutica con fluorouracilo al 5% tópico,
por la llamada VIN 1. Este tratamiento puede dar por resulta-
do fenómenos adversos, como dolor ardoroso intenso acom-
pañado de erosiones y ulceraciones epiteliales extensas, que,
si no se tratan, pueden culminar en craurosis vulvar.
histológicamente por crecimiento epitelial anormal que mues-
tra deterioro o falta de maduración celular a través del epite-
lio, aneuploidia nuclear y figuras mitólicas anormales/' Cuan-
do una lesión está compuesta de un tipo de población de
células básales uniformes, indiferenciadas, se denomina VIN
basaloide, en tanto que cuando una lesión contiene una pobla-
ción celular altamente pleomorfa con queratinización y
multinucleación de células individuales y un patrón de super-
ficie verrucoso o averrugado, hiperqueratinizado, se clasifica
7
como VIN verrucosa (figs. 16-1 y 16-2). Desde el punto de
vista clínico no es importante diferenciar entre estas dos for-
mas de VIN, porque ambas suelen ser causadas por tipos de
HPV de alto riesgo, principalmente los tipos 16 y 18, y con
menor frecuencia se deben a otras variantes de riesgo onco-
génico alto. Ambas tienden a ocurrir en mujeres más jóvenes
(promedio, 30 años), y en la mayor parte de los casos conlle-
van los mismos perfiles demográficos y conductuales que se
observan en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical
(CIN).
La experiencia sugiere que 80% de mujeres con VIN de
tipo basaloverrucoso no tratadas pueden evolucionar
a enfermedad invasor... Incluso las que reciben tra-
tamiento presentan un índice de 3 a 4% de avance a
cáncer.

Se propuso dividir la VIN en dos subgrupos distintos

desde los puntos de vista morfológico, clínico y virolo-
gico.

Las clasificaciones de las enfermedades son importantes si

es posible relacionarlas con la patogenia, son reproducibles
diagnósticamente y tienen implicaciones para el tratamiento.
Con base en los datos acumulados a la fecha, se propuso
dividir la VIN en dos subgrupos distintos desde los puntos de
vista morfológico, clínico y virológico. Uno se caracteriza

• Cuadro 1 6 - 1 .
Trastornos vulvares que se notifican como VIN 1

Hipcrplasia epitelial escamosa

Liquen simple crónico
Liquen escleroso
Distrofia hiperplásica con alipia
Liquen escleroso o hiperplasia de células escamosas con atipia de
reparación
Liquen plano
Psoriasis
Queratosis seborreica
Candidiasis
Micropapilomatosis labial
Dermatitis seborreica o por contacto
Condi loma plano o papuloso
Condiloma acuminado
Queratosis
Vestibulitis vulvar Fig. 1 6 - 1 . Histología de la neoplasia intraepitelial vulvar basaloide. Obsér-
vese la proliferación transepitelial de células neoplásicas uniformes que
VIN. neoplasia intraepitelial vulvar. semeja células básales que contienen múltiples figuras mitóticas.
 CAPÍTULO 16—Neoplasia intraepitelial vulvar 383

Fig. 16-3. Forma basaloverrucosa de neoplasia intraepitelial vulvar, en una

paciente de 37 años de edad que ha sido fumadora intensa durante 20 años.
Se observa una úlcera indurada en la región perineal a las 7 del reloj. Es un
Fig. 16-2. Histología de la neoplasia intraepitclial vulvar verrucosa. Super- carcinoma de células escamosas basaloverrucoso invasor con invasión dér-
ficie hiperqueralósica papilar y células neoplásicas pleomorfas. mica de 5 milímetros.

De manera característica, tanto las VIN basaloides como

las verrucosas tienden a ser multifocales y multicéntricas, con
afección de la piel perianal y del epitelio cervical en cerca de
8
50% de los casos. Asimismo, en muchas pacientes coexisten
ambas formas, con una continuidad histológica directa y el
mismo foco de lesión (figs. 16-3 y 16-4). Ambas lesiones son
precursoras de las formas basaloide y verrucosa de carcinoma
9
de células escamosas invasor de la vulva. La experiencia
sugiere que 80% de mujeres con VIN de tipo basaloverrucoso
10
no tratadas pueden evolucionar a enfermedad invasora. In-
cluso las que reciben tratamiento presentan un índice de 3 a
610
4% de avance a c á n c e r . "

Las mujeres con VIN simple bien diferenciada son 10 a

20 años mayores que quienes tienen las formas de cán-
cer basaloide y verrucoso y carecen de los factores de
riesgo conductuales y demográficos.

El segundo subgrupo de VIN contiene atipia nuclear que

incluye sólo el tercio inferior de la capa de células básales del
epitelio escamoso. La inclusión de grados menores de VIN
(VIN 1) entre las lesiones precursoras guarda relación con el
hecho de que los carcinomas de células escamosas de la vulva
pueden surgir en asociación con zonas de hiperplasia de célu-
las escamosas o de liquen escleroso que sólo muestra atipia Fig. 16-4. Vista detallada del carcinoma invasor que se desarrolló nueve
del tercio inferior del epitelio. Sin embargo, la atipia citonu- años después del diagnóstico original de neoplasia intraepitelial vulvar.
 384 CAPÍTULO 16—Neoplasia intraepilelial vulvar
clear que se observa en dichas lesiones es similar a la que se
ve en la atipia relacionada con una reparación, en la que dos
tercios superiores del epitelio no incluyen características ce-
lulares anormales. Debido a su presentación morfológica ex-
tremadamente bien diferenciada, algunos autores utilizan el
1 12 15
término simple y otros el nombre diferenciado. '*' ' Se ob-
servan alteraciones similares del epitelio en carcinomas de
células escamosas bien diferenciados de la cavidad bucal, en
particular en carcinomas del labio. Más aún, las mujeres con
VIN simple bien diferenciada son 10 a 20 años mayores que
las que presentan las formas basaloide y verrucosa de cáncer,
y carecen de los factores de riesgo conductuales y demográ-
8 1 3 1 6
ficos.
A diferencia de las formas de VIN mal diferenciadas, la
neoplasia intraepitelial simple tiende a ser unifocal,
unicéntrica y no relacionada con infección por papilo-
mavirus humano (HPV). Es probable que se vincule
con ciclos crónicos de prurito y rascado originados por
hiperplasia de células escamosas, liquen simple crónico
y liquen escleroso.
A diferencia de las formas de VIN mal diferenciadas, la
neoplasia intraepitelial simple tiende a ser unifocal, unicén-
trica y no vinculada con infección por papilomavirus humano.
Fig. 16-5. Izquierda: carcinoma de células escamosas queratinizante invasor, bien diferenciado, asociado con liquen escleroso en una mujer de 73 años de
edad. Derecha: histología de la neoplasia intraepitelial vulvar "simple", que estaba adyacente al carcinoma. Aparte de los núcleos grandes y nucléolos
relevantes, la cohesión y organización celular estaban intactas, igual que la diferenciación.
Por lo contrario, su antecedente patogénico puede relacionar-
se con ciclos crónicos de prurito y rascado originados por
hiperplasia de células escamosas, liquen simple crónico y li-
17
quen escleroso. Es posible, aunque no se ha comprobado,
que la hiperplasia de células escamosas en el liquen escleroso
sea una complicación de este último y conlleve mayor poten-
cial maligno. La liberación de agentes carcinógenos no iden-
tificados, aunada a las condiciones locales de piel crónica-
mente irritada e inflamada, puede tener una influencia impor-
tante en el desarrollo del carcinoma de células escamosas
intraepitelial y, al final invasor, bien diferenciado, queratini-
18
zante, de la vulva, en pacientes de edad avanzada.
Cerca de 80% de los carcinomas de células escamosas
invasores de la vulva en pacientes de edad avanzada
concurren con liquen simple crónico, hiperplasia de
células escamosas o liquen escleroso sintomáticos, no
tratados, de larga duración.
Resulta de interés la observación clínica de que, cuando se
trata tópicamente con preparados corticosteroides, el tipo cró-
nico de liquen simple de la dermatosis vulvar sintomática rara
vez, si acaso, avanza a caicinoma de células escamosas inva-
17
sor. Por otra parte, cerca de 80% de los carcinomas de célu-
las escamosas invasores en pacientes de edad avanzada con-

curren con liquen simple crónico, hiperplasia de células esca-
mosas o liquen escleroso sintomáticos, no tratados, de larga
19
duración (figs. 16-5 y 16-6). En dos series de carcinoma de
células escamosas invasor de la vulva, el porcentaje de VIN 1
sincrónica fue similar al de hiperplasia de células escamosas
o de liquen escleroso (es decir, 53 a 59% y 60 a 79%, respec-
319
tivamente).
Las formas basaloide y verrucosa se tratan mejor me-
diante técnicas de ablación o excisionales, en tanto que
los precursores de la variante simple —hiperplasia de
células escamosas, liquen escleroso y liquen simple cró-
nico— al parecer responden bien a la aplicación tópica
de formulaciones de corticosteroides potentes en crema
o ungüento.
Si resulta cierto que los carcinomas de células escamosas
invasores de la vulva tienen dos características patogénicas
diferentes, entonces lógicamente la nomenclatura deberá re-
flejar estas características distintivas. En consecuencia, quizá
sería el momento de revisar la clasificación actual de precur-
sores de cáncer vulvar (cuadro 16-2). La ventaja de la clasifi-
cación propuesta es que se basa en la morfología y los datos
clínicos y virológicos que están surgiendo en la actualidad
con respecto a los dos orígenes patogénicos de los cánceres
de células escamosas de la piel vulvar y sus precursores. Más
aún, la clasificación puede relacionarse con esquemas de tra-
Fig. 16-6. Corle histológico de montaje completo del carcinoma de células
escamosas invasor queratinizante, exofítico, bien diferenciado, vinculado
con hiperplasia de células escamosas, en una mujer de 89 años de edad.
CAPÍTULO 16—Neoplasia intraepitelial vulvar 385
Y Cuadro 16-2.
Clasificación propuesta de precursores de carcinoma
de células escamosas vulvar
Neoplasia intraepitelial vulvar
Basaloide
Verrucosa
Mixta, basaloverrucosa
Simple
Datos de Ferenc/y A: Intraepithelial neoplasia of the vulva. Kn Copplcson M (ed):
Gynecologic Oncology: Fundamental Principles and Clinical Practice, vol. I, 3rd ed.
London, Churchill Livingstone, 1992:443-463.
tamiento. Al parecer, es una conducta apropiada la terapéuti-
ca, en lugar del seguimiento simple, de mujeres con precurso-
res de cáncer vulvar. Es factible que esta conducta disminuya
el riesgo de avance a invasión. Las formas basaloide y verru-
cosa se tratan mejor mediante técnicas de ablación o exci-
sionales, en tanto que los precursores de la variante simple
—hiperplasia de células escamosas, liquen escleroso y liquen
simple crónico— al pa ecer responden bien a la aplicación
tópica de formulaciones de corticosteroides potentes en cre-
ma o ungüento. Es probable que las terapéuticas futuras de
lesiones de VIN basaloides y verrucosas incluyan modifica-
dores de la reacción inmunitaria, como el tratamiento tópico
con crema de imiquimod al 5%, dirigidos al posible DNA de
papilomavirus humano (HPV). Quienes se interesan en esta
área de investigación desafiante, aguardan los resultados de
estudios clínicos en curso de mujeres con precursores de cán-
cer vulvar tratadas de manera conservadora con formulacio-
nes tópicas de corticosteroides y modificadores de la reacción
inmunitaria mediada por células.
Antes de emprender la terapéutica, resulta crucial correla-
cionar los síntomas y signos clínicos con la histología. Si no
existe alguna correlación, puede resultar útil revisar la histo-
logía o referir a las pacientes a colegas con experiencia en
20
dermatología ginecológica.
R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S i
• El término neoplasia intraepitelial vulvar sustituyó a i
una miríada de términos tradicionales que solían ser con-
fusos.
• La graduación recomendada de la VIN se basa única-
mente en la altura de las anormalidades celulares dentro
del epitelio escamoso.
•
• La piel vulvar no presenta las mismas alteraciones mor-
fológicas que su equivalente cervical.
• Es posible observar en diversos trastornos dermatológi-
cos células atípicas en el tercio inferior de un epitelio
escamoso hiperplásico o por lo demás normal (VIN 1),
que en su mayor parte no guardan relación con la neo- I
plasia de células escamosas vulvar.
386 CAPÍTULO 16—Neoplasia intraepitelial vulvar
1
La patogenia del cáncer de la vulva es diferente de la que
opera en el cuello uterino.
1
No hay pruebas de que la V1N 1 o la VIN 2 tengan
potencial premaligno.
Existen dos formas de precursores de cáncer vulvar: VIN
no diferenciada a mal diferenciada y VIN bien diferen-
ciada.
La VIN no diferenciada a mal diferenciada se manifiesta
morfológicamente como basaloide, verrucosa, o una
combinación de ambas; ocurre en mujeres jóvenes; es
causada por tipos de HPV de riesgo oncogénico alto;
tiende a ser multifocal y multicéntrica y es el precursor
de carcinomas de células escamosas basaloides y verru-
cosos de la piel vulvar.
La VIN bien diferenciada se manifiesta morfológicamen-
te como VIN simple; ocurre en mujeres 10 a 20 años
mayores que aquéllas en que se presenta la VIN no dife-
renciada a mal diferenciada; tiende a ser unifocal y
unicéntrica; no guarda relación con infección por HPV;
contiene histológicamente atipia nuclear que sólo inclu-
ye el tercio inferior o la capa de células básales del epi-
telio escamoso; puede evolucionar de una dermatosis
vulvar sintomática, de larga duración, y es el precursor
de carcinoma de células escamosas queratinizante, bien
diferenciado, de la vulva.
La experiencia sugiere que 80% de las mujeres con VIN
de tipo basalovcrrucoso, no tratado, puede desarrollar la
enfermedad invasora. Incluso las pacientes que se trata-
ron tienen un índice de 3 a 4% de avance a cáncer.
Las lesiones de VIN basaloides y verrucosas tienden a
incluir la piel perianal y el epitelio cervical en casi 50%
de los casos.
Alrededor de 80% de carcinomas de células escamosas
invasores en pacientes de edad avanzada, guardan rela-
ción con liquen simple crónico, hiperplasia de células
escamosas o liquen escleroso sintomáticos, no tratados,
de larga duración.
Las formas basaloide y verrucosa de VIN se tratan mejor
mediante técnicas de ablación o excisionales.
Los precursores de la variante simple de VIN —hiper-
plasia de células escamosas, liquen escleroso y liquen
simple crónico— responden bien a la aplicación tópica
de formulaciones de corticosteroides potentes en crema
o ungüento.
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 CAPITULO 17
Neoplasia intraepitelial vulvar:
manifestaciones clínicas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES
DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR
Los colposcopistas clínicos observan tres tipos de neoplasia
intraepitelial vulvar (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN)
relacionada con papilomavirus humano (HPV), a saber: papu-
losis bowenoide, enfermedad de Bowen clásica y epitelio
acetoblanco. Bowen describió en 1912 la enfermedad que
lleva su nombre. Observó y trató a un grupo de pacientes de
12a 16 años de edad y concluyó que ni el uso de cauterio ni
el legrado constituían tratamientos eficaces; asimismo, dedu-
jo que estas lesiones no ocasionan cáncer, excepto en las
personas de mayor edad con lesiones aisladas que semejan
placas.
La papulosis bowenoide, que afecta a mujeres jóvenes
en la forma de excrecencias o pápulas pigmentadas se-
mejantes a verrugas, casi siempre conlleva afección
perianal, pero no lesiones vaginales.
De los tres tipos de VIN 3 que observa el colposcopista
clínico, uno se ha denominado históricamente papulosis bo-
wenoide. Aunque no se ha fomentado el empleo de este térmi-
no, permite diferenciar formas clínicas de VIN 3. Estas lesio-
nes suelen ser más frecuentes y presentarse como excrecen-
Fig. 1 7 - 1 . Infección por papilomavirus humano en una paciente positiva a virus
de la inmunodeficicncia humana. La histología indicó condilomas acuminados
en las partes laterales y neoplasia intraepitelial vulvar de grado 3 en la región
central. Los estudios de papilomavirus humano resultaron positivos.
Gordon Davis
cias o pápulas pigmentadas semejantes a verrugas. Estas lesio-
nes suelen ocurrir en mujeres más jóvenes (tercero a quinto
decenios de la vida). La papulosis bowenoide es clínicamente
similar a las verrugas genitales en términos de su distribución
en la vulva (piel y vestíbulo). La paciente con papulosis bo-
wenoide casi siempre presenta afección perianal, pero no sue-
le tener lesiones vaginales concurrentes (fig. 17-1).
Los casos de papulosis bowenoide que culminan en in-
vasión suelen ser lesiones extensas y se encuentran en
pacientes con déficit inmunitario, incluso fumadoras.
La papulosis bowenoide incluye diferentes tipos de HPV
que los de los condilomas acuminados (HPV 16, 18, 31 y 33
comparados con HPV 6 y I I ) . Los tipos de HPV de alto
riesgo de la papulosis bowenoide, en particular HPV 16, tam-
bién conllevan mayor riesgo de neoplasia intraepitelial cervi-
cal (CIN) y de carcinoma invasor. La papulosis bowenoide
comparte la edad de inicio (o un comienzo ligeramente más
tardío) y el patrón de conducta sexual con los condilomas; es
claramente una enfermedad de transmisión sexual y suele te-
ner evolución benigna. Los casos de papulosis bowenoide que
degeneran en invasión suelen ser lesiones extensas y se en-
cuentran en pacientes con déficit inmunitario, incluso fuma-
doras. Se ha publicado regresión de la papulosis bowenoide
 388 CAPÍTULO 17—Neoplasia intraepitelial vulvar: manifestaciones clínicas

en personas sanas, en mujeres que concluyen el embarazo y

tras suspender el tabaquismo.

La enfermedad de Bowen se presenta como una placa

solitaria en mujeres de mayor edad.

Aunque la enfermedad de Bowen ocurre en pacientes jóve-

nes, suele presentarse como una placa solitaria en las de edad
mayor (a partir del sexto decenio de la vida) (fig. 17-2). A
diferencia de otras lesiones de VIN relacionadas con HPV, no
se ha publicado una mayor incidencia de enfermedad de
Bowen clásica. Un estudio de 75 pacientes con VIN (36 enfer-
mas con enfermedad de Bowen clásica y 39 con papulosis
bowenoide) mostró que estas dos lesiones de VIN relaciona-
das con HPV pueden separarse clínicamente. La edad de ini-
cio es más tardía en la enfermedad de Bowen clásica (55.6
años, comparado con 33.2 años en la papulosis bowenoide).
Aunque la enfermedad de Bowen clásica y la papulosis bowe-
noide conllevan tipos similares de HPV (tipos 16, 18, 31 y Fig. 17-3. Infección subclínica por papilomavirus humano. La histología
33), el riesgo de carcinoma invasor es mucho mayor en la mostró neoplasia intraepitelial vulvar de grado 3. La infección curó de ma-
nera espontánea y se resolvió a los seis meses.
enfermedad de Bowen clásica (27.8%) que en la papulosis
bowenoide (2.6%).

Las lesiones de VIN acetoblancas aparentemente coales-
cen en las mucosas del vestíbulo, pero con frecuencia
forman tumores satélite pequeños, en forma de cúpula,
en el epitelio queratinizado a través de la línea de Hart.
La VIN acetoblanca suele presentarse como un campo de
epitelio acetoblanco que muestra tumores satélite pequeños
en su periferia. Las lesiones acetoblancas aparentemente
coalescen en las mucosas del vestíbulo, pero con frecuencia
forman tumores satélite pequeños, en forma de cúpula, en el
epitelio queratinizado a través de la línea de Hart (fíg. 17-3).
Aunque a menudo estas lesiones muestran signos de atipia
importante, con frecuencia regresan. La tipificación de estas
lesiones en un número pequeño de pacientes reveló tipos de
alto riesgo (HPV tipo 33). Se desconoce si esta forma de VIN
progresa alguna vez.
Sitio d e p a p i l o m a v i r u s h u m a n o e n l a n e o p l a s i a
intraepitelial vulvar

Papilomavirus humano (HPV) se transmite por contacto di-

recto con especificidad de subtipo y sitio. La VIN 3 viral se

Fig. 17-2. Neoplasia intraepitelial vulvar bien diferenciada de grado 3, acom- Fig. 17-4. Neoplasia intraepitelial vulvar viral de grado 3 que afecta el
pañada de liquen escleroso. Lesión clínicamente blanca. Los estudios de prepucio del clitoris, los labios menores y el introito. Los estudios de papi-
papilomavirus humano resultaron negativos. lomavirus humano resultaron positivos.
 CAPÍTULO 17—Neoplasia intraepitelial vulvar: manifestaciones clínicas 389

diagnostica con facilidad mediante biopsia y las lesiones son

visibles a simple vista (fig. 17-4); por consiguiente, el diag-
nóstico implica poco problema. Sin embargo, se ha compro-
bado que es difícil su tratamiento, más probablemente porque
la infección por HPV no se limita a lesiones visibles. El clíni-
co también debe recordar que hasta en 30% de los casos po-
dría haber una lesión incluso más importante en el cuello
uterino y que en más de 80% de pacientes con VIN 3 y sus
cánceres relacionados se encuentra DNA de HPV (ñgs. 17-5
a 17-7). Los tipos más comunes son HPV 16, 31 y 33.

A pesar de la tendencia de la VIN en mujeres más jóve-

nes a relacionarse con HPV y de la VIN en pacientes de
mayor edad a asociarse con dermatosis vulvar y ser
negativa a HPV, hay cierta superposición.

Las mujeres de mayor edad con carcinoma vulvar tienen la
tendencia a presentar una enfermedad no relacionada con
papilomavirus humano. Las lesiones de VIN que suelen rela-
cionarse con cáncer tienden a ocurrir en mujeres de mayor
edad y son negativas a HPV, en tanto que las lesiones de VIN
comunes, o clásicas, con atipia coilocitósica, multinucleación
y morfología verrucopapilar suelen presentarse en mujeres
más jóvenes y son positivas a papilomavirus humano. La VIN
1 o incluso la VIN 2 que se encuentran en zonas de hiperpla-
sia celular escamosa y liquen escleroso pueden responder
pronto a esteroides fluorados, pero los síntomas (prurito) y las
lesiones suelen recurrir. Suele ser difícil tratar el liquen escle-
roso o la hiperplasia de células escamosas con atipia citológi-
Fig. 17-6. Infección por papilomavirus humano difusa de los labios menores
y el vestíbulo. La histología del sitio más grave señaló neoplasia intraepite-
lial vulvar de grado 3, con signos de infección por papilomavirus humano.
El tratamiento con imiquimod produjo resolución completa.
ca importante con medicamentos tópicos. La persistencia de
los síntomas debe llevar a buscar zonas de neoplasia intraepi-
telial vulvar (VIN). Sin embargo, a pesar de la tendencia de la
VIN en mujeres más jóvenes a relacionarse con HPV y la VIN
en pacientes de mayor edad a asociarse con dermatosis vulvar
y ser negativa a papilomavirus humano, hay cierta superposi-
ción. Tres de seis lesiones de VIN asociada con liquen escle-
roso, incluyendo una que comprendió carcinoma invasor en
una mujer de edad avanzada, contenían ácidos nucleicos de
papilomavirus humano; las tres lesiones mostraron las carac-
terísticas de la VÍN clásica. El dato de HPV a través de una
gama amplia de edades, sugiere que este virus puede tener
participación en neoplasias vulvares en cualquier momento

Fig. 17-5. Neoplasia intraepitelial vulvar de grado 3 en una mujer de 30

años de edad cuyo esposo fue tratado de verrugas genitales externas. Se
confirmó infección por papilomavirus humano y se diagnosticó neoplasia
intraepitelial vulvar. El tratamiento consistió en vaporización con láser de Fig. 17-7. Infección por papilomavirus humano, localizada en el labio ma-
COi y seguimiento cercano. yor derecho. La histología fue de neoplasia intraepitelial vulvar de grado 3.
 390 CAPÍTULO 17—Neoplasia intraepitelial vulvar: manifestaciones clínicas

de la vida. En la VIN asociada con liquen escleroso, el papi-

lomavirus humano (HPV) enlaza dos factores de riesgo dis-
tintos con la misma neoplasia (fig. 3 7-8).

La papulosis bowenoide se trata en forma similar a los

condilomas acuminados. La persistencia de VIN en
zonas de dermatosis se trata con corticosteroides super-
potentes tópicos o mediante excisión local cuando fra-
casa la corticoterapia.

La elección del tratamiento está determinada por el tipo y

grado de lesión. La papulosis bowenoide se trata en forma
similar a los condilomas acuminados. Suelen utilizarse con
éxito criocirugía, electrocirugía, ablación con láser, ácidos y
tretinoína tópicos, interferón y excisión quirúrgica conserva-
dora. La vaporización con láser dirigida colposcópicamente
es precisa y eficaz y causa poca cicatrización. Las lesiones en
placa características de la enfermedad de Bowen, suelen ex-
Fig. 17-9. Placa de 3 x 4 cm de neoplasia inlraepilelal vulvar de grado 3,
tirparse quirúrgicamente junto con márgenes apropiados (1 a
muy bien definida. Este trastorno solía clasificarse como enfermedad de
1.5 cm de piel contigua de aspecto normal) (fig. 17-9). La Bowen.
neoplasia intraepitelial vulvar persistente en zonas de derma-
tosis (liquen escleroso e hiperplasia de células escamosas) se
trata con corticosteroides superpotentes tópicos o mediante erradicar esta lesión debe emplearse un tratamiento que al-
excisión local cuando fracasa la corticoterapia. cance la profundidad adecuada (p. ej., vaporización con láser
de CCX de 3.0 mm de profundidad). Las pacientes con VIN 3
Cuando la VIN incluye zonas vellosas, la enfermedad relacionada con HPV embarazadas o que están suprimiendo
puede extenderse por el tallo del pelo hasta unos 2.8 esteroides y las enfermas que intentan dejar de fumar, pueden
mm. Para erradicar esta lesión debe emplearse un tra- observarse durante un tiempo sin tratamiento. Deben tratarse
tamiento que alcance la profundidad adecuada. las lesiones que persisten después de corregir el estado de
inmunodepresión.
Cuando la VIN incluye zonas vellosas, la enfermedad pue-
de extenderse por el tallo del pelo hasta unos 2.8 mm. Para Hasta 30% de pacientes con enfermedad multifocal o
de aquéllas que fuman tienen recurrencias, indepen-
dientemente del método o alcance de la terapéutica.

Hasta 30% de pacientes con enfermedad multifocal o de

aquéllas que fuman tienen recurrencias, independientemente
del método o alcance de la terapéutica (incluso una vulvec-
tomía simple). Ningún tratamiento de la VIN es por completo
satisfactorio; en consecuencia, el aspecto más importante de
la terapéutica es la vigilancia estrecha de estas enfermas. Es
necesario examinar a las pacientes mediante colposcopia cada
cuatro a seis meses y debe planearse temprano una terapéuti-
ca constante. Son comunes las recurrencias vestibulares y
perianales sin exámenes de seguimiento estrecho y el carcino-
ma anal es un riesgo real. Incluso después de doce meses sin
enfermedad, 15 a 25% de las pacientes puede presentar una
recurrencia.

Aspecto colposcópico de la neoplasia

intraepitelial vulvar ( V I N )

Entre 75 y 85% de las lesiones de VIN se encuentran en

zonas sin vello; de 30 a 40% de los casos de VIN son
multifocales y en 15% de las pacientes están afectadas
tanto zonas vellosas como lampiñas.

Fig. 17-8. Liquen escleroso en el labio menor derecho, con lesión positiva a Las pápulas y placas pigmentadas de la vulva (papulo-
papilomavirus humano comprobada por biopsia en el labio menor izquierdo. sis bowenoide y enfermedad de Bowen clásica) pueden in-
 CAPÍTULO 17—Neoplasia ¡ntraepitelial vulvar: manifestaciones clínicas
Fig. 17-10. La papulosis bowcnoide es una enfermedad viral que puede
semejar verrugas genitales. Obsérvense las pápulas pigmentadas que tien-
den a coalcscer. Con frecuencia hay epitelio acctoblanco papilar contiguo.
La histología fue neoplasia i ntraepitelial vulvar de grado 3.
cluir cualquier parte de ella y mostrar infección subclínica
circundante con HPV (fíg. 17-10). La VIN 3 acetoblanca
relacionada con HPV suele incluir como dato aislado el
vestíbulo y extenderse hacia los labios menores. Entre 75 y
85% de las lesiones de VIN se encuentran en zonas sin vello;
de 30 a 40% de los casos de VIN son multifocales y en 15%
de las pacientes están afectadas tanto zonas vellosas como
lampiñas.
Como regla general, las lesiones más cercanas al introi-
to están menos pigmentadas.
Fig. 1 7 - 1 1 . Acetoblanqucamiento por efecto de inflamación subaguda o
crónica.
391
La piel vellosa contiene más melanocitos que la mucosa y,
como regla general, las lesiones más cercanas al introito son
menos pigmentadas. La VIN puede ser tejido hiperplásico
grueso, con una superficie elevada y con frecuencia lisa, así
como verrugoso o sorprendentemente macular. Las lesiones
individuales pueden medir desde unos cuantos milímetros
hasta varios centímetros de diámetro y se ha observado que
tienen bordes precisos e incluso pigmentación (lesiones gri-
ses a negro claro o lesiones rojas más vascularizadas).
Casi todas las VIN, independientemente del color a sim-
ple vista, se tornarán (en cierto grado) acetoblancas
después de la aplicación de ácido acético al 3 a 5 por
ciento.
Casi todas las VIN, independientemente del color a simple
vista, se tornarán (en cierto grado) acetoblancas después de la
aplicación de ácido acético al 3 a 5% (fig. 17-11). El aspecto
colposcópico de la VIN es similar al de los condilomas acu-
minados (es decir, verrugas acuminadas, verrugas planas e
infección subclínica por papilomavirus [tejido acetoblanco
positivo a HPV|). Las lesiones pueden ser maculares, con un
contorno superficial micropapular, o es posible que se obser-
ven sólo como tumores acetoblancos pequeños, en forma de
cúpula. La VIN relacionada con HPV visible a simple vista
puede estar rodeada por un infección subclínica de la piel
contigua debida a HPV, visible colposcópicamente. La infec-
ción viral de la piel cercana contribuye a la dificultad en el
tratamiento de este trastorno (fig. 17-12).
Los grados menores de VIN son acetoblancos más te-
nues. Las lesiones de grado más alto son más gruesas y
más pigmentadas.
Fig. 17-12. Neoplasia ¡ntraepitelial vulvar viral de grado 3. La historia
sugirió transmisión digital.
392 CAPÍTULO 17—Neoplasia intraepitelial vulvar: manifestaciones clínicas

var. Las lesiones pueden extenderse hasta una profundidad de

1.5 mm o mayor.
Las pacientes con hiperplasia de células escamosas y li-
quen escleroso vulvares deben examinarse también mediante
colposcopia. La VIN se presenta como zonas de engrasa-
miento o erosión de tejido con un cambio hacia el color rojo,
pero sin un patrón o aspecto específico. Con la invasión, se
observan vasos atípicos. Por lo general se encuentran patro-
nes vasculares en las mucosas, porque en esta región son más
visibles los vasos del estroma. El patrón vascular colposcópi-
co que se observa con mayor frecuencia es el punteado, pero
en ocasiones también se ve mosaico.

| R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S j
Fig. 17-13. Epitelio blanco grisáceo que l'orma bordes redondeados. La his-
; • La papulosis bowenoide, que afecta a mujeres jóvenes j
tología fue de neoplasia intraepitelial vulvar de grado 3 con efectos virales. en la forma de excrecencias o pápulas pigmentadas se- i
mejantes a verrugas, casi siempre conlleva afección pe- j
rianal, pero no lesiones vaginales.

La lesión más frecuente en los labios menores es una le-
sión verrucosa micropapilar, plana a ligeramente elevada. Los
grados menores de VIN son acetoblancos más tenues. Las de
grado más alto son más gruesas y más pigmentadas. Las le-
siones pueden ser rojas, negras, blancas, pardas o grises (fig.
17-13), y estar muy bien delimitadas o fusionarse entre sí. En
pacientes de menor edad, son más comunes las lesiones aisla-
das, pigmentadas, verrucosas, y en mujeres de edad mayor
son más frecuentes las placas aisladas. La VIN intraanal suele
ser verrucosa y blanca, pero puede ser gris o más pigmentada.
En el borde anal, cerca del recto, estas lesiones suelen acom-
pañarse de papilaciones epiteliales con aspecto de frondas, y
contener cada fronda un capilar en asa (fig. 17-14). En las
regiones más periféricas de la vulva es posible observar que
los tallos de los vellos salen de las lesiones de neoplasia intra-
epitelial vulvar (VIN). Este dato suele acompañarse de la
invasión del tallo del pelo por la neoplasia intraepitelial vul-
Fig. 17-14. Neoplasia intraepitelial perineal y perianal que reveló epitelio
blanco denso y superficie de aspecto de fronda. Esta paciente fue tratada con
láser de dióxido de carbono.
• La papulosis boweno'-"le tiene la misma edad de inicio y
patrón de conducta sexual que las verrugas vulvares, es
claramente una enfermedad de transmisión sexual y sue-
le tener una evolución benigna.
• Se ha señalado la regresión de la papulosis bowenoide
en mujeres sanas o en pacientes después del embarazo o
de suprimir el tabaquismo.
• Los casos de papulosis bowenoide que progresa a inva-
sión suelen ser lesiones extensas y se encuentran en mu-
jeres inmunocomprometidas, incluso fumadoras.
• La enfermedad de Bowen se presenta como una placa
solitaria en mujeres de mayor edad.
• El riesgo de carcinoma invasor es mucho mayor con la
enfermedad de Bowen clásica (27.8%), que con la papu-
losis bowenoide (2.6%).
• Las lesiones acetoblancas de la VIN aparentemente
coalescen en las mucosas del vestíbulo, pero a menudo
constituyen tumores satélite pequeños, en forma de cú- i
pula, en el epitelio queratinizado a través de la línea de
Hart.
• Aunque la VIN en mujeres más jóvenes tiende a relacio-
narse con HPV y en pacientes de mayor edad la VIN
tiene la tendencia a asociarse con dermatosis vulvar y a
ser negativa a HPV, hay superposiciones.
• El liquen escleroso o la hiperplasia de células escamosas I
que no responden al tratamiento con medicamentos tópi-
eos deben llevar a investigar zonas de neoplasia intraepi-
telial vulvar.
• La papulosis bowenoide se trata en forma similar a los
condilomas acuminados.
• La VIN persistente en zonas de dermatosis se trata me- j
diante corticosteroides superpotentes tópicos, o excisión
local si fracasa la corticoterapia.
 CAPÍTULO 17—Neoplasia intraepitelial vulvar: manifestaciones clínicas
• Cuando la VIN incluye zonas vellosas, la enfermedad
puede extenderse por el tallo del pelo hasta 2.8 mm. En
la erradicación de esta lesión es necesario usar un trata-
miento que se extienda hasta la profundidad adecuada.
• Las pacientes con VIN 3 relacionada con HPV embara-
zadas, que están suprimiendo esteroides o intentan sus-
pender el tabaquismo pueden observarse por algún tiem-
po sin tratamiento.
• Hasta 30% de pacientes con enfermedad multifocal o las i
enfermas que fuman, tienen recurrencia, independiente- i
mente del método o extensión de la terapéutica.
• Entre 75 y 85% de las lesiones de VIN se encuentran en
zonas sin vello; de 30 a 40% de los casos de VIN son
multifocales y en 15% de las pacientes están afectadas
tanto zonas vellosas como lampiñas.
393
• Como regla general, las lesiones más cercanas al introito
tienden a ser menos pigmentadas.
i • Casi todas las VIN, independientemente del color a
simple vista, se tornarán (en cierto grado) acetoblancas
después de la aplicación de ácido acético al 3 a 5 por
ciento.
\ • Los grados menores de VIN son acetoblancos más te- i
núes. Las lesiones de grado más alto son más gruesas y ;
más pigmentadas.
• Las pacientes con hiperplasia de células escamosas y
liquen escleroso vulvares deben examinarse también me- ;
diante colposcopia.
i • El patrón vascular colposcópico que se observa con ma-
yor frecuencia es punteado, pero en ocasiones también
se ve mosaico.
 CAPITULO 18 Bruce Patsner

Colposcopia del condiloma

genital externo

Aunque el colposcopio se empleó en un principio sólo para
valorar epitelio cervical, puede ser útil también para estudiar
cualquier superficie accesible. Ideado al principio corno "com-
petidor" de la citología exfoliativa, hoy en día la colposcopia
es un recurso indispensable para valorar la totalidad de la
porción inferior del aparato reproductivo (cuello uterino [cér-
vix], vagina, vulva-perineo y ano), tanto en mujeres como en
varones.
El epitelio vulvar normal (fig. 18-1) puede inspeccionarse
a simple vista y también con el colposcopio. La falta relativa
de metaplasia escamosa activa en el epitelio vulvar reduce,
aunque no elimina, la posibilidad de cambios morfológicos
como punteado y mosaico. A pesar de ello, las anormalidades
vulvares visibles después de la aplicación de ácido acético al
3 a 5% pueden indicar aun procesos patológicos ocultos, como
es común en el caso del cuello uterino. Sin embargo, las alte-
raciones de color, opacidad y contorno de la superficie origi-
nadas por la aplicación de ácido acético diluido son menos
constantes y pronunciadas en el epitelio vulvar que en el cue-
llo uterino. Por consiguiente, podría asumirse la postura de
que la colposcopia de la vulva tiene poco valor práctico, a
menos que haya una alteración grande de la piel vulvar que se
observe primeramente en el examen a simple vista. Esta posi-
ción subestima el posible valor de la colposcopia vulvar. El
colposcopio es un recurso invaluable para estudiar a la pa-
ciente con patología vulvar diagnosticada o posible, y para
estudiar a la enferma sintomática con una vulva de aspecto
anormal a simple vista que por lo demás tiene una valoración
negativa.
Mujeres por lo demás asintomáticas pueden solicitar
tratamiento de los condilomas vulvares porque las ve-
rrugas sean cosméticamente desagradables o causen
problemas sexuales o emocionales.
CONDILOMA VULVAH CLÍNICAMENTE OBVIO
Nunca estará de más insistir en la importancia de la infección
por HPV en la población femenina. Hacia el año 2000 se
registraron en Estados Unidos no más de unas 1.5 millones de
1
consultas médicas anuales por condilomas genitales. Aunque
muy pocas de estas infecciones genitales por HPV en mujeres
inmunodeprimidas degeneran finalmente en carcinoma de cé-
lulas escamosas, la infección por HPV ha contribuido a un
incremento notable de la incidencia de neoplasia intraepite-
lial vulvar de alto grado, en particular en las mujeres más
jóvenes. Las pacientes con HPV que no tienen carcinoma
vulvar o lesiones precursoras, pueden solicitar o requerir aun
tratamiento de condilomas de las vías genitales, porque es un

El colposcopio es un recurso invaluable para estudiar a

la paciente con patología vulvar diagnosticada o posi-
ble.

Cualquier análisis de la eventual utilidad de la colposcopia

en pacientes con condilomas vulvares debe remitirse a dos
grupos precisos de enfermas: quienes tienen verrugas genita-
les o lesiones preinvasoras o invasoras visibles a simple vista,
y las que presentan epitelio vulvar normal a simple vista pero
que pueden tener infección subclínica por papilomavirus hu-
mano (HPV). La utilidad de la colposcopia difiere en estos
dos grupos de enfermas; más aún, este procedimiento tiene un
lugar bien definido durante el tratamiento de condilomas vul-
vares y después del mismo. Fig. 1 8 - 1 . M u c o s a vulvar n o r m a l .

395
396 CAPÍTULO 18—Colposcopia del condiloma genital externo

trastorno cosméticamente desagradable y puede causar pro-
blemas emocionales y sexuales, incluso en mujeres por lo
demás asintomáticas. Aunque el tratamiento de condilomas
externos podría no reducir en grado relevante la transmisión
del virus a la pareja sexual, no debe negarse si se solicita. El
papilomavirus humano es causa de una enfermedad de trans-
misión sexual y puede indicar la posible presencia de otro
trastorno de este tipo. Las lesiones condilomatosas también
pueden complicar el desenlace del embarazo.
En algunas mujeres los condilomas genitales se diag-
nosticarán durante el embarazo, periodo en el cual
puede acelerarse el crecimiento de estas lesiones.
La mayoría de mujeres con condilomas de vías genitales
solicitarán atención médica porque el frotis citológico demues-
tra infección por HPV o porque se constató la presencia de
tumoraciones vulvares. En un número menor de pacientes los
condilomas genitales se diagnosticarán durante el embarazo,
periodo en el cual puede acelerarse el crecimiento de estas
lesiones. Es raro que las mujeres busquen atención médica
primeramente porque descubran verrugas genitales en una
pareja sexual.
La valoración colposcópica precisa de la paciente con con-
dilomas vulvares clínicos es la etapa esencial tanto en la ase-
soría apropiada de la enferma sobre el diagnóstico como en la
elección del tratamiento apropiado. Aunque la mayoría de las
enfermas que acuden al médico por sospecha de verrugas
vulvares tiene de hecho condilomas vulvares, no siempre es
así. Puede haber presentes "remedadores" de las lesiones
condilomatosas, lo que obliga al colposcopista a llevar a cabo
un examen muy completo para distinguir entre las variantes.
La omisión de una colposcopia o un examen con ampli-
ficación puede significar que se pase por alto el diag-
nóstico de carcinoma de células escamosas invasor ve-
rrucoso o condilomatoso de la vulva.
inferiores, aun en los casos más clínicamente obvios de con-
dilomas vulvares, porque muchas de estas mujeres tendrán
una enfermedad asociada con HPV en otras zonas, como pe-
5
rineo, vagina y cuello uterino. Sin embargo, otros consideran
que si la mujer tuvo un frotis de Papanicolaou negativo re-
ciente, no es absolutamente necesario proceder de inmediato
al examen colposcópico del cuello uterino.
El colposcopio es el implemento ideal para evaluar la
morfología de la lesión vulvar, conocer su extensión e
identificar lesiones adicionales.
La valoración de la paciente con condilomas vulvares clí-
nicamente evidentes se inicia con la inspección general de la
vulva mediante el examen a simple vista. Resulta esencial una
iluminación adecuada y también deben inspeccionarse las
zonas vellosas. Una vez que se identifica una lesión (fig.
18-2), el colposcopio es el recurso coadyuvante ideal para
caracterizar mejor la morfología de la lesión, conocer su ex-
tensión, identificar lesiones adicionales y, si es necesario,
valorar el resto de las vías genitales inferiores.
La vulva es el sitio más común de infección por HPV
clínicamente evidente.
La vulva es el sitio más común de infección por HPV
clínicamente evidente. Los signos de infección por HPV sue-
len presentarse al principio como crecimientos verrucosos
pequeños en los labios menores y mayores. Estos crecimien-
tos pueden extenderse al introito vaginal y el perineo y, en
algunas pacientes, coalescer para formar grandes masas con-
fluentes parecidas a una coliflor con bases anchas (fig. 18-3).
El crecimiento rápido puede ser particularmente notable en
pacientes embarazadas y también en enfermas con trastor-
nos inmunosupresores como diabetes mellitus no controla-
da, enfermedad inflamatoria del intestino, afecciones médi-

Debe confirmarse que las "verrugas" vulvares son condi-

lomas vulvares mediante inspección visual, examen colpos-
cópico y una biopsia con guía colposcópica, para establecer
un diagnóstico preciso. La omisión de una colposcopia o un
examen con amplificación puede significar que se pase por
alto el diagnóstico de carcinoma de células escamosas invasor
2 3
verrucoso o condilomatoso de la vulva - o de una neoplasia
intraepitelial vulvar o invasión concomitante. También se da
el caso de tratar a las pacientes en forma innecesaria por
variantes anatómicas normales, como la micropapilomatosis
labial o la hiperplasia de células escamosas, que pueden si-
mular condilomas vulvares. En consecuencia, independiente-
mente de lo "clásico" que pueda parecer un condiloma vulvar,
resulta imprescindible confirmar el diagnóstico de infección
por HPV antes de cualquier intervención terapéutica.

Independientemente de lo clásico que pueda parecer

un condiloma, es necesario establecer el diagnóstico co-
rrecto antes de emprender la terapéutica.

4
Por último, algunos colposcopistas recomiendan hacer una
valoración colposcópica de la totalidad de las vías genitales Fig. 18-2. Lesiones condilomatosas pequeñas.

Fig. 18-3. Crecimientos condilomatosos grandes, con forma de coliflor.
Imagen proporcionada por el Dr. Burlón Krumholz.
cas que requieren esteroidoterapia crónica o trasplante de ór-
ganos e infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
En pacientes cuya vulva presenta tumoraciones masi-
vas y ulceradas con forma de coliflor, es importante
descartar un carcinoma verrucoso.
Son un problema poco frecuente las tumoraciones grandes
y ulceradas con forma de coliflor y las masas confluentes de
lesiones condilomatosas que obliteran esencialmente la vulva
(fig. 18-4). En estos casos resulta esencial efectuar biopsia, a
fin de excluir un carcinoma verrucoso (fig. 18-5) y un carci-
noma de células escamosas condilomatoso (fig. 18-6). La le-
sión verrucosa individual, sea aplanada o en coliflor, suele
tener una configuración vascular de una uniformidad tranqui-
lizante. Sin embargo, en ocasiones la red vascular resulta ca-
prichosa o sospechosa de invasión, incluso en lesiones de
aspecto por lo demás benigno. Estos cambios pueden ser
obvios sólo bajo el aumento colposcópico (fig. 18-7). Quizá
no sea posible elegir la zona apropiada para biopsia sin ayuda
de un colposcopio.
Debido a que la infección por HPV es una enfermedad de
transmisión sexual, cualquier paciente con condilomas vulva-
res tiene mayor riesgo de presentar otras enfermedades de
transmisión sexual, de modo que debe someterse a pruebas de
detección de clamidiasis, gonorrea, sífilis, hepatitis e infec-
ción por VIH; esta última implica una preocupación particu-
lar en mujeres que presentan condilomas vulvares masivos o
muy diseminados (independientemente de la edad) y, asimis-
mo, en pacientes con condilomas vulvares resistentes a cual-
quier forma de tratamiento. Resulta esencial un interrogatorio
sexual cuidadoso que incluya preguntas sobre parejas actua-
les y previas, para asesorar a las enfermas sobre los posibles
6
riesgos.
CAPÍTULO 18—Colposcopia del condiloma genital externo 397
Fig. 18-4. Crecimiento condilomatoso confluente. Imagen proporcionada
por el Dr. Burton Krumholz.
El colposcopio suele ayudar a distinguir condilomas
vulvares mayores de variantes anatómicas normales,
como la micropapilomatosis labial.
La colposcopia es útil también para diferenciar entre con-
dilomas vulvares y variantes anatómicas normales, como la
7
micropapilomatosis labial vestibular, que sólo tiene impor-
tancia clínica en la medida en que pueda simular una infec-
ción por HPV y dé lugar a tratamiento innecesario (fig. 18-8).
Aunque el colposcopista hábil será capaz de distinguir con
facilidad condilomas pequeños de variantes anatómicas nor-
males, quizá se requiera una biopsia con guía colposcópica, o
consultar con otro colposcopista, antes de instituir o reco-
mendar cualquier forma de tratamiento ante una duda diag-
nóstica importante.
Puede utilizarse el colposcopio para aplicar con preci-
sión fármacos terapéuticos tópicos en lesiones condilo-
matosas pequeñas.
Aunque el diagnóstico de condilomas vulvares manifiestos
suele establecerse por la inspección a simple vista, el colpos-
copio es útil para la inspección cercana del resto de la vulva,
en particular la porción vellosa, a fin de establecer el volumen
y localización de cualquier otra alteración relacionada con la
infección por papilomavirus humano. El colposcopio también
puede utilizarse en ocasiones para ayudar en la aplicación
398 CAPÍTULO 18—Colposcopia del condiloma genital externo

Fig. 18-6. Carcinomacondilomatoso. Imagen proporcionada por el Dr. Alex

Ferenczy.

Fig. 18-5. Carcinoma verrugoso. Imagen proporcionada por ci Dr. Alex

Ferenczy.

precisa de fármacos terapéuticos tópicos en el tratamiento de

veringas vulvares pequeñas. Asimismo, las verrugas grandes
pueden tratarse con mayor eficacia si se utilizan modalidades
quirúrgicas o de ablación (excisión, láser de C 0 , aspirador
2

quirúrgico ultrasónico Cavitrón, electrocauterio) que se llevan

a cabo mejor bajo guía colposcópica. Esta conducta brinda
capacidad máxima para erradicar toda enfermedad apreciable
a simple vista, controlar la profundidad a la cual se lleva a
cabo la terapéutica ablativa con láser o excisión, y reforzar
cualquier tratamiento mediante terapéutica coadyuvante en el
epitelio vulvar de aspecto normal adyacente. Cualquier condi-
loma vulvar que parezca resistente a la terapéutica química o
destructora debe valorarse de nuevo mediante colposcopia y
biopsia dirigida, antes de instituir tratamientos alternativos.

Cualquier condiloma vulvar resistente a terapéutica

química o destructora, debe valorarse de nuevo me-
diante colposcopia antes de cambiar los tratamientos.

INFECCIÓN SUBCLINICA
POR PAPILOMAVIRUS HUMANO
La infección subclínica por HPV no es apreciable a simple Fig. 18-7. Superficie vascular del condiloma. Imagen proporcionada por el
vista. Entre 3 y 5 min después de aplicar ácido acético al 3 a Dr. Gordon Davis.

Fig. 18-8. Micropapilomalosis vestibular escamosa. Imagen proporcionada
por el Dr. Burton Krumholz.
5% en la vulva, se observarán zonas acetoblancas planas,
precisas (fig. I8-9) o un aspecto micropapilífero muy bien
definido. A diferencia de los datos acetoblancos en el cuello
uterino, la reacción acetoblanca en la vulva puede ser inespe-
cífica y tal vez no pronostique la normalidad o anormalidad
del epitelio. Por último, cuando no se realiza biopsia, no es
posible excluir en definitiva la presencia de neoplasia intra-
epitelial vulvar mediante colposcopia sola, porque incluso
esta última afección puede tener un aspecto acetoblanco con
una superficie espicular o micropapilar (fig. 18-10).
Las pacientes con condilomas vulvares extensos deben
tratarse bajo guía colposcópica.
Aunque no se requiere hacer examen colposcópico antes
de prescribir tratamiento tópico en condilomas vulvares aisla-
dos, las pacientes con condilomas vulvares de gran volumen
o confluentes y quienes tienen una enfermedad de vías geni-
tales diseminada o placas confluentes de crecimientos vulva-
res condilomatosos, deben valorarse y tratarse bajo guía col-
poscópica. Es necesario hacerlo para verificar que se erradique
toda la enfermedad macroscópica, controlar la profundidad
del tratamiento y permitir el "cepillado" preciso de piel vul-
CAPÍTULO 18¡—Colposcopia del condiloma genital externo
Fig. 18-9. Afección subclínica por papilomavirus humano con cambio
acetoblanco. Imagen proporcionada por el Dr. Vesna Kcsic.
var de aspecto clínicamente normal que rodea condilomas
8
grandes que pueden alojar HPV latente.
PACIENTES EMBARAZADAS
CON CONDILOMAS VULVARES
Se desconoce si el tratamiento de condilomas genitales
durante el embarazo disminuye en grado considerable
el riesgo de desarrollo de papilomatosis laríngea en el
recién nacido.
El capítulo 20 incluye una exposición amplia del trata-
miento de la embarazada con enfermedad asociada por papi-
lomavirus humano. En algunas, el diagnóstico de condilomas
genitales se establece por primera vez durante el embarazo.
En estos casos, la principal preocupación es aún la posible
transmisión de HPV de la madre al feto, con la posibilidad de
desarrollo de papilomatosis laríngea juvenil (juvenile laryn-
geal papillomatosis, JLP). No se sabe si la transmisión ocurre
principalmente antes, durante o después del parto, si la carga
viral incrementa la posibilidad de transmisión, cuál fuente de
HPV tiene importancia primaria (vulva, vagina o cuello ute-
rino) o si la JLP resulta de una infección cervical aislada por
9
papilomavirus humano. Más aún, en cuanto a las decisiones
terapéuticas en el embarazo, se desconoce si el tratamiento de
 400 CAPÍTULO 18—Colposcopia del condiloma genital externo

condilomas genitales durante el embarazo disminuye en gra-

do considerable el riesgo de desarrollo de JLP en el recién
nacido.
Lo que está bien demostrado es que la proliferación viral
puede ser sustancial durante el embarazo y ser causa de mo-
lestia y de hemorragia. Ya que no hay pruebas que demuestren
que el parto por cesárea en pacientes con infección genital por
HPV prevenga la JLP, la mayoría de las enfermas con condi-
lomas de gran volumen durante el embarazo afrontarán la
posibilidad de un parto vaginal y la exposición potencial del
feto a la inoculación viral.
La colposcopia es útil en la valoración de la paciente em-
barazada con condilomas vulvares, a fin de documentar la
presencia de estos últimos, valorar la extensión de la afección
de las vías genitales inferiores y facilitar el tratamiento (me-
diante agentes tópicos, láser de C 0 u otros métodos) de la
2
10
vulva antes del parto y también en el posparto.
Las figuras 18-11 y 18-12 ilustran condilomas vulvares en
una embarazada durante el primer trimestre y a las 34 sema-
nas de gestación antes de la terapéutica ablativa con láser. Si
se considera la mayor vascularidad de la vulva durante el
embarazo, el grado de precisión que proporciona el colposco-
pio durante la terapéutica ablativa con láser debe ayudar a
disminuir la morbilidad del procedimiento.

Fig. 18-10. Displasia vulvar con cambio acctoblanco. Imagen proporciona-

da por el Dr. Burton Krumholz.

Fig. 1 8 - 1 1 . Afección vulvar por papilomavirus humano en un embarazo de Fig. 18-12. Afección vulvar por papilomavirus humano en una gestación de
primer trimestre. Imagen proporcionada por el Dr. Alex Ferenczy. 34 semanas. Imagen proporcionada por el Dr. Burton Krumholz.

RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• A diferencia del examen del cuello uterino, el examen
colposcópico del epitelio vulvar cornificado podría no
revelar patrones vasculares ni cambios epiteliales espe-
cíficos.
• Las alteraciones de color, densidad y contorno de la su-
perficie originadas por la aplicación de ácido acético
diluido son menos constantes y pronunciadas en el epi-
telio vulvar.
• Mujeres por lo demás asintomáticas pueden solicitar tra-
tamiento de los condilomas vulvares porque las verrugas
sean cosméticamente desagradables o causen problemas
sexuales o emocionales.
• Aunque la mayoría de mujeres que buscan atención por
verrugas vulvares tendrán en realidad condilomas, pue-
de haber también variantes anatómicas normales, como
la micropapilomatosis labial.
• La colposcopia es un procedimiento excelente para ca-
racterizar la morfología de la lesión vulvar, conocer su
extensión, identificar lesiones adicionales y valorar po-
tencialmente el resto de las vías genitales inferiores.
• En casos de tumoraciones proliferativas masivas en la
vulva, es necesario descartar carcinoma verrugoso y car-
cinoma de células escamosas condilomatoso.
• La colposcopia puede ayudar a identificar patrones
vasculares caprichosos o sospechosos en lesiones vulva-
res de aspecto por lo demás benigno.
• No existen pruebas que indiquen que el tratamiento de la
infección subclínica por HPV prevenga la transmisión a
una pareja sexual.
• No se requiere colposcopia para el tratamiento de condi-
lomas de volumen pequeño, aunque puede ayudar en la
aplicación precisa de agentes tópicos.
CAPÍTULO 18—Colposcopia del condiloma genital externo 401
Después de la ablación con láser de condilomas vulva-
res, la enfermedad puede recurrir dentro del campo de
tratamiento o producirse nuevos crecimientos fuera de la
zona tratada.
Se desconoce si el tratamiento de condilomas genitales
durante el embarazo disminuya en grado considerable el
riesgo de desarrollo de papilomatosis laríngea en el re-
cién nacido.
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genital condylomas in pregnant women. Obstct Gynecol Clin North
Am 1987;14:589.
 Atlas de condilomas genitales externos

Lámina 1 8 - 1 . Condiloma exofftico del introito. Imagen proporcionada por

el Dr. Burton Krumholz. Lámina 18-2. Condiloma plano del monte de Venus justo arriba de la cape-
ruza clitoral.

Lámina 18-3. Condiloma exoíítico grande que obstruye el introito. Imagen

proporcionada por el Dr. Vesna Kesic. Lámina 18-4. Condilomas de los labios menores.

402
 Lámina 18-6. Condiloma grande de la horquilla posterior. Imagen propor-
cionada por el Dr. Vesna Kesic.

Lámina 18-5. Afección extensa por condilomas del perineo. Imagen propor-
cionada por el Dr. Vesna Kesic.

Condiloma pigmentado de los glúteos y condiloma perianal Lámina 18-8. Condilomas extensos de las regiones vulvar y perianal. Ima-
plano. Imagen proporcionada por el Dr. Vesna Kesic. gen proporcionada por el Dr. Gordon Davis.

403
 Lámina 18-10. Área bien circunscrita de epitelio acetoblanco con labio
derecho y zona periclitoral de superficie granulosa. La biopsia confirmó un
condiloma plano. Imagen proporcionada por el Dr. Vesna Kesic.

Lámina 18-9. Condiloma del labio derecho y la zona pcriclitoral izquierdo.

La superficie del condiloma es granulosa. Imagen proporcionada por el Dr.
Burlón Krumholz.

404

CAPITULO
Cambios en las vías genitales inferiores
relacionados con la exposición in útero
a dietilestilbestrol
En 1971, se señaló una relación entre la exposición in
útero al dietilestilbestrol y el desarrollo de adenocarci-
nonia de células claras vaginal y cervical. En algunas
partes de Estados Unidos el dietilestilbestrol continuó
prescribiéndose ampliamente, hasta noviembre de 1971,
inclusive.
El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno no esteroide, se
utilizó desde 1941 hasta 1971 en Estados Unidos, y durante
1978 en Europa, con la esperanza de mejorar el desenlace del
embarazo, en especial en mujeres con pérdida previa de ges-
taciones, y en diabéticas. El DES fue elaborado por muchas
compañías con más de 70 nombres diferentes. Los años de su
uso máximo fueron los finales del decenio de 1940 y los
iniciales del de 1950, después de lo cual disminuyó su gran
1
aceptación. A pesar de un informe de Deickman en 1953, el
medicamento continuó utilizándose en buena medida. En al-
gunas partes de Estados Unidos, el DES se prescribió amplia-
mente hasta noviembre de 1971. Se estima que 5 a 10 millo-
nes de mujeres estadounidenses recibieron DES durante el
embarazo (madres DES) o se expusieron al medicamento in
2
útero (hijos DES). Un informe de Herbst et al. en 1971 de-
mostró una relación entre la exposición in útero al DES y el
desarrollo de adenocarcinoma de células claras vaginal y cer-
vical. Siete de ocho mujeres con adenocarcinoma de células
claras nacieron de mujeres que recibieron estrógeno durante
los embarazos pertinentes. Ninguna de las 32 mujeres testigo
normales se expuso a dietilestilbestrol. Después que se rela-
cionó su uso con el adenocarcinoma de células claras vaginal
y cervical, se suprimió el empleo del medicamento durante el
embarazo. Desde esa época, múltiples estudios señalaron la
relación entre la exposición in útero a DES y la presencia de
otros cambios en la descendencia, entre ellos modificaciones
en el epitelio vaginal y variantes estructurales del cuello ute-
rino y las vías genitales superiores. Esta revisión se limitará a
los cambios observados en el cuello uterino y la vagina.
La preponderancia de datos relacionados con la exposición
in útero a DES se obtuvo de estudios llevados a cabo por el
proyecto National Cooperative Diethylstilbestrol Adenosis
3
(DESAD). Este estudio multicéntrico incluyó al Massachu-
setts General Hospital, la Mayo Clinic, la University of
Southern California y el Baylor College of Medicine. Se so-
metieron a seguimiento más de 4 500 mujeres de manera pros-
pectiva por un periodo de 10 años con examen anual y desde
Raymond H. Kaufman
1984 mediante un cuestionario. Las pacientes estudiadas se
identificaron en varias fuentes, entre ellas algunas descubier-
tas en la revisión del expediente de embarazo de su madre que
se determinó habían sido expuestas a DES y un grupo compa-
rativo de mujeres identificadas en una forma similar en quie-
nes no se demostró exposición prenatal a dietilestilbestrol.
Algunos médicos remitieron casos adicionales a las clínicas
del estudio y algunas mujeres llegaron solas para examen
ginecológico y seguimiento a partir de una exposición demos-
trada a DES in útero. Las mujeres con menor predisposición
que ingresaron en el estudio (40%) fueron las que se identifi-
caron a través de la revisión del expediente prenatal.
Ha habido gran especulación respecto al mecanismo por el
cual el DES puede causar los cambios identificados en la
4
descendencia expuesta. Walker y Kurth sugirieron que el DES
tiene un efecto multigeneracional que se transmite a través
del blastocisto, y de hecho los autores pensaron que ello es
compatible con una mutación de la célula germinativa fetal
por efecto de la exposición a DES durante el embarazo. Se
sugirió, asimismo, que la exposición in útero a DES alteraba
la forma en que se reemplazaba el epitelio derivado del mülle-
riano por epitelio escamoso que ascendía desde el seno uroge-
3
nital. Hajek et al., utilizando fluorescencia en hibridación in
situ con sondas centroméricas para cromosomas 1,7, 11 y 17,
observaron que en mujeres expuestas a DES había una fre-
cuencia de trisomía mayor de 5% y que en las pacientes tes-
tigo fue menor de 1.5% con todas las sondas utilizadas.
CAMBIOS VAGINALES EPITELIALES
Los signos vaginales observados a simple vista en mu-
jeres expuestas in útero a DES incluyeron epitelio cilin-
drico, aberturas glandulares, quistes nabothianos, epi-
telio acetoblanco, configuraciones en mosaico o pun-
teado y zonas que no se tiñeron al aplicar solución de
Lugol.
Los cambios vaginales epiteliales incluyeron las alteracio-
nes observadas en la vagina con base en el examen colposcó-
pico o la tinción con yodo, y cambios microscópicos que
incluyeron metaplasia escamosa y epitelio de origen mülle-
riano (endocervical, endometrial, tubario) en la vagina. Los
signos vaginales observados a simple vista en mujeres ex-
405
 406 CAPÍTULO 19—Cambios en las vías genitales inferiores relacionados con la exposición in útero a dietilestilbestrol
puestas in útero a DES incluyeron epitelio cilindrico, abertu-
ras glandulares, quistes nabolhianos, epitelio acetoblanco,
configuraciones en mosaico o punteado y zonas que no se
tiñeron al aplicar solución de Lugol. Los cambios microscó-
picos comprendieron adenosis (células cilindricas o sus pro-
ductos secretorios en la vagina) y metaplasia escamosa.
La localización más frecuente de los cambios epiteliales
vaginales es el tercio superior de la vagina y sólo en un
pequeño porcentaje de mujeres se encontraron cam-
bios que incluyeron el tercio inferior de la vagina.
La estimación del número de mujeres expuestas a DES con
adenosis ha variado desde 35 hasta 90% entre los distintos
estudios. En el cuadro 19-1 se señala la frecuencia de cambios
epiteliales vaginales en los tres grupos expuestos in útero a
6
dietilestilbestrol objeto de estudio. Se encontraron cambios
epiteliales vaginales en 34% de las pacientes cuyos expedien-
tes se revisaron, en 59% de las documentadas que ingresaron
solas y en 65% de las remitidas también documentadas. Ello
sugiere ciertamente algún grado de sesgo o prejuicio de selec-
ción en los dos últimos grupos de mujeres. La localización
más frecuente de los cambios epiteliales vaginales fue el ter-
cio superior de la vagina y sólo en un porcentaje pequeño de
las mujeres se encontraron cambios en el tercio inferior de
este órgano.
El grado de los cambios epiteliales vaginales guarda
relación con la dosis y la duración de la exposición a
DES y con una edad gestacional temprana en la prime-
ra exposición.
Se encontró que las pacientes con cambios epiteliales va-
ginales se habían expuesto in útero a una dosis total más alta
de DES durante un tiempo mayor. Se observó adenosis en
7 3 % de las pacientes expuestas inicialmente durante los dos
primeros meses del embarazo, pero sólo en 7% de las que se
expusieron por primera vez a las 17 semanas de la gestación
7
0 más tarde. La frecuencia de estos cambios disminuyó con
la edad y fue menor entre mujeres mayores de 26 años de
8
edad. Noller et al. sugirieron que este dato representaba una
menor frecuencia de cambios epiteliales vaginales con el tiem-
po. Hubo una menor extensión de estos cambios en 29.3% de
• Cuadro 1 9 - 1 .
Extensión mayor del cambio epitelial observado colposcópicamente
Extensión más distal Revisiones de
del cambio expedientes
Vagina 435 (34%)
Tercio superior 295 (23%)
Tercio medio 117 (9%)
Tercio inferior 23 (2%)
Total 1 275 (100%)
Dalos do O'Brien PC. Noller KL, Rohboy SJ, el al: Vaginal epithelial changes in young women enrolled in the National Cooperative Diethylstilbestrol Adenosis (DESAD)
project. Obstet Gynecol 1979:53:300.
las mujeres que se vigilaron durante un periodo de tres años.
La revisión de muestras de biopsia obtenidas en el examen
inicial de 3 339 expuestas a DES reveló que sólo 4 5 % de las
pacientes con cambios epiteliales vaginales tuvieron adeno-
sis. Un hecho importante es que varios informes señalaron
una relación entre adenocarcinoma de células claras y adeno-
sis, principalmente del tipo tuboendometrial.
La palpación cuidadosa de la porción superior de la
vagina puede poner de manifiesto adenocarcinomas de
células claras pequeños que no se identifican con facili-
dad en el examen colposcópico.
En la valoración de mujeres expuestas a DES deben llevar-
se a cabo exámenes colposcópicos y citológicos cuidadosos.
Es extremadamente importante palpar con cuidado la porción
superior de la vagina, porque los adenocarcinomas de células
claras pequeños pueden estar cubiertos por un epitelio esca-
moso de aspecto normal y no se identifican con facilidad en el
examen colposcópico. Por consiguiente, la sola palpación
puede identificar nodulos submucosos, que requieren biopsia.
En la valoración de estas mujeres es importante obtener un
frotis citológico de los fornix vaginales, además de tomar uno
del cuello uterino. Lamentablemente, incluso cuando existe
un adenocarcinoma de células claras pequeño, el informe de
la citología puede ser negativo.
El examen colposcópico de las mujeres expuestas a DES
debe incluir una exploración cuidadosa del cuello ute-
rino y la totalidad de la vagina.
El examen colposcópico de una mujer expuesta a DES
debe incluir no sólo el examen cuidadoso del cuello uterino,
sino también la exploración de la totalidad de la vagina. Es
necesario dar una atención especial a las paredes vaginales
anterior y posterior, que a menudo están cubiertas por las
hojas del espéculo vaginal; tal vez se pasen por alto estos
cambios. El epitelio blanco (fig. 19-1) después de la aplica-
ción de ácido acético al 4 a 5% representa con mayor frecuen-
cia la existencia de metaplasia escamosa. La presencia de
punteado y un mosaico fino pueden ser confusos en ocasio-
nes, porque con mayor frecuencia guardan relación con meta-
plasia en lugar de neoplasia intraepitelial. A pesar de este
Clasificación de participantes
Ingresos espontáneos Remisiones Cambios, sin
documentados documentadas documentación
480 (59%) 473 (65%) 334 (84%)
319(39%) 305 (42%) 213(54%)
143 18%) 134(18%) 104 (26%)
18 (5%) 34(5%) 17(4%)
815 (100%) 726(100%) 396(100%)
 CAPÍTULO 19—-Cambios en las vías genitales inferiores relacionados con la exposición in útero a dietilestilbestrol 407

Fig. 1 9 - 1 . Epitelio acetoblanco de la zona de la bóveda vaginal posterior,

que representa la presencia de metaplasia escamosa.

Fig. 19-2. Adenosis del reflejo ccrvicovaginal.

hecho, debe hacerse biopsia de estas zonas. La identificación En mujeres expuestas a DES se han observado varios cam-
colposcópica de adenosis suele llevarse a cabo basándose en bios estructurales del cuello uterino y la vagina. Algunos de
la detección de epitelio rojo, de aspecto granuloso, que inclu- ellos son tan característicos que su presencia sugiere fuerte-
ye zonas focales o extensas de la porción superior de la vagina mente que la paciente se expuso a DES, aunque no se dé el
y en ocasiones la media y la inferior (figs. 19-2 a 19-4). Estos
focos tienen un aspecto similar al epitelio cilindrico en el
exocérvix. No es raro que se observen quistes nabothianos
submucosos pequeños (fig. 19-5) y las aberturas glandulares
pueden extenderse hasta el epitelio superficial. La tinción con
yodo de la vagina descubre con frecuencia zonas grandes de
epitelio no teñido. Estas zonas suelen tener un aspecto carac-
terístico (fig. 19-6).

En una mujer expuesta a DES durante la vida fetal, la

observación de epitelio acetoblanco, punteado o mo-
saico fino se relaciona más probablemente con me-
taplasia. No obstante, debe hacerse biopsia de estas
zonas.

CAMBIOS ESTRUCTURALES DEL CUELLO

UTERINO Y LA VAGINA
Los cambios estructurales que se observan con mayor
frecuencia en el cuello uterino son collar cervical, gorro
de bufón, seudopólipo y cuello uterino hipoplásico. Las
anormalidades del fórnix vaginal comprenden un fór-
nix acortado, o estrecheces vaginales. Fig. 19-3. Adenosis de la pared anterior de la vagina.
408 CAPÍTULO 19—Cambios en las vías genitales inferiores relacionados con la exposición in útero a dietilestilbestrol

Fig. 19-6. Área grande de epitelio sin tinción en una mujer expuesta a
dietilestilbestrol.

Fig. 19-4. Adenosis del fondo de saco posterior.

antecedente de esta exposición. En el cuadro 19-2 se resumen
los defectos estructurales observados, según los señaló Jeffe-
9
ries et al. En el cuadro 19-3 se incluyen los tipos y frecuencia
9
de cambios en el examen de ingreso al estudio de DESAD.
Hasta 2 5 % de las mujeres identificadas a través de la revisión
de expedientes mostraron cambios estructurales de las vías
genitales inferiores. Se encontraron datos similares sólo en
2% de las pacientes no expuestas. Se observó que un total de
4 3 % de las enfermas que ingresaron solas tenían cambios
estructurales y 49% de las enviadas presentaron cambios si-
milares. Los cambios estructurales más comunes que se ob-
servaron en el cuello uterino incluyeron collar cervical (fig.
19-7), gorro de bufón (fig. 19-8), seudopólipo (fig. 19-9) y
cuello uterino hipoplásico (fig. 19-10). Se encontraron tam-
bién anormalidades del fórnix vaginal en las pacientes identi-
ficadas en la revisión de expedientes. Estos últimos cambios
incluyeron fórnix acortado o estrecheces vaginales. A medida
que continuó el seguimiento de las mujeres expuestas, se en-
contró que muchos de estos cambios desaparecieron con el
tiempo. Se observó regresión de los cambios estructurales
cervicales en 4 1 % de 361 mujeres. Una observación intere-
sante fue que la regresión de estos cambios ocurrió con mayor
frecuencia entre mujeres que habían tenido un embarazo.

N e o p l a s i a intraepitelial y a d e n o c a r c i n o m a
de células claras vaginal y cervical

Los datos actuales indican que la incidencia de neopla-

sia intraepitelial vaginal y cervical parece no ser signi-
ficativamente mayor en hijas expuestas a DES que en
Fig. 19-5. Quiste nabothiano submucoso, pequeño. un grupo comparable de mujeres no expuestas.
 CAPÍTULO 19—Cambios en las vías genitales inferiores relacionados con la exposición in útero a dietilestilbestrol 409

• Cuadro 19-2. absolutamente cierto. Sin embargo, el seguimiento continuo

Defectos estructurales de esta cohorte de pacientes sugirió que dicha idea podría ser
errónea. La incidencia de neoplasia intraepitelial vaginal y
Anormalidades del cuello uterino y el fornix vaginal cervical de mujeres expuestas a DES parece ser mayor, pero
no significativamente, que la que se observó en un grupo
Gorro de bufón
comparable de mujeres no expuestas. Lo que no debe olvidar-
Descripción Reborde elevado, por lo general en el
cuello uterino anterior se es que la metaplasia inmadura que se observa en las muje-
Sinónimo Reborde transversal, en campana, del res expuestas a DES suele diagnosticarse erróneamente como
cuello uterino neoplasia intraepitelial (fig. 19-11). Por esta razón, es aconse-
Collar jable que todos estos diagnósticos sean revisados por un ana-
Descripción Anillo plano que incluye parte a la
tomopatólogo con experiencia en la interpretación de mues-
totalidad de la circunferencia del cuello
uterino tras obtenidas de mujeres expuestas a dietilestilbestrol.
Sinónimo Anillo, campana, reborde transversal del A pesar del riesgo potencialmente mayor de displasia, se
cuello uterino aconseja cautela cuando se decide una modalidad terapéutica.
Scudopólipo
Descripción Aspecto polipoide del cuello uterino que
Cualquier forma de tratamiento quirúrgico (p. ej., conización,
resulta de un surco constrictor cauterio, criocirugía) puede acompañarse de estenosis cervi-
circunferencial, engrosamiento del cal en un porcentaje importante de mujeres expuestas a DES
estroma del conducto endoccrvical y casi 30% de las hijas DES en las que se llevó a cabo caute-
anterior o posterior rización cervical o criocirugía experimentaron la pérdida de
Sinónimo Hiperplasia del estroma endocervical
Cuello uterino hipoplásico
por lo menos un embarazo subsecuente." No debe recomen-
Descripción Cuello uterino menor de 1.5 cm de darse el tratamiento de un ectropion cervical por mucorrea.
diámetro La terapéutica de vaporización con láser puede producir me-
Sinónimo Cuello uterino inmaduro nos estenosis, pero aun existe el riesgo.
Fornix vaginal alterado Ausencia —completa o parcial— de la
porción vaginal; anormalidad de los
fórnix
Fusión del cuello uterino con la vagina; A d e n o c a r c i n o m a d e células claras
obliteración parcial o completa del vaginal y cervical
fórnix
Menos de una mujer en 1 000 expuestas in útero a DES
Anormalidades de la vagina exclusivas del fórnix
desarrolla adenocarcinoma de célula clara.
Tabique transversal, incompleto
2
Tabique longitudinal, incompleto El informe de Herbst et al. de 1971 llamó la atención
hacia el vínculo entre la exposición in útero a DES y el desa-
Datos de Jefferics JA, Robboy SJ, O'Brien PC, cl al: Structural anomalies of the rrollo de adenocarcinoma de células claras vaginal y cervical,
cervix and vagina in women enrolled in (he diethylstilbcstrol adenosis (DESAD)
project. AM J Obslcl Gynecol 1984:148:59.
y nuevos estudios corroboraron esos datos. Sin embargo, el
riesgo de que se desarrolle adenocarcinoma de células claras
en una mujer expuesta in útero a DES es menor de 1 en 1 000.
El registro para la investigación sobre carcinogenesis traspla-
10
En 1984, Robboy et al. publicaron que la incidencia de centaria hormonal de la University of Chicago, bajo la direc-
neoplasia intraepitelial vaginal y cervical era considerable- ción de Herbst, ha revisado más de 700 casos de adenocarci-
mente más alta en mujeres expuestas in útero a DES que en un noma vaginal y cervical. Alrededor de 60% de estas mujeres
grupo de cohorte compatible no expuesto (15.7 frente a 7.9 se expusieron a DES. La edad promedio para el diagnóstico
casos por 1 000 años-persona de seguimiento). Este concepto de adenocarcinoma de células claras fue de 19 años y la inci-
ha permanecido durante años y hasta hoy se piensa que es dencia máxima ocurrió en 1975. Desde esa época ha dismi-

T Cuadro 19-3.
Tipos y frecuencias de cambios estructurales que se encontraron en el examen de ingreso
Cambios estructurales del cuello uterino y el fórnix vaginal (%)

Cualquier cambio Cualquier Fórnix Cuello uterino

Clasificación de participante estructural tipo Gorro de bufón Collar Seudopólipo anormal hipoplásico

Revisión de expediente (n = 1 655) 25.3 24.8 9.1 13.4 3.4 3.1 3.2
Testigo (n - 963) 2.3t 2".lt 0.9t 0.8t O.lt 0.3f Of
Ingreso espontáneo (« = 800) 42.6 42.1 14 24.5 1.9 7 9.1
Referencia (/; = 1 089) 48.6 47.8 16.1 30.9 4.5 5.7 6

Datos de Jcffcries JA, Robboy SJ, O'Brien PC, et al: Structural anomalies of the cervix and vagina in women enrolled in the dicthylstilheslrol adenosis (DESAD) project. Am
J Obslet Gynecol 1984;148:59.
* Los valores son porcentajes de personas en cada clasificación que tuvieron las anormalidades indicadas. Algunas participantes presentaron más de una.
t Significativamente (P < 0.01) menor que el grupo de revisión de expedientes (prueba de ji cuadrada): valor de P de dos lados = 0.059.
410 CAPÍTULO 19—Cambios en las vías genitales inferiores relacionados con la exposición in útero a dietilestilbestrol
Fig. 19-7. Collar cervical.
nuido de manera progresiva la frecuencia del diagnóstico; sin
embargo, se diagnosticó carcinoma de células claras en muje-
res expuestas a DES al principio del quinto decenio de vida.
Se desconoce si habrá un incremento secundario en la inci-
dencia de este carcinoma en mujeres expuestas a DES, a
medida que lleguen a los años en que se observa con mayor
frecuencia este tipo de carcinoma (del sexto decenio en ade-
lante). Por consiguiente, se requiere una vigilancia cuidadosa
continua de estas mujeres.
Fig. 19-8. Labio anterior en gorro de bufón.
Fig. 19-9. Collar cervical completo con aspecto de seudopólipo.
--
El diagnóstico de adenocarcinoma de células claras se
establece en promedio a los 19 años de edad y en muje-
res expuestas a DES se retrasa incluso hasta el princi-
pio del quinto decenio de vida. La incidencia máxima
se registró en 1975.
12
Herbst et al. valoraron los factores relacionados con el
desarrollo de adenocarcinoma vaginal y cervical de células
claras en mujeres expuestas a dietilestilbestrol. Sus estudios
sugirieron que el riesgo relativo de adenocarcinoma de célu-
las claras fue mayor en las mujeres cuyas madres comenzaron
a utilizar DES antes de las doce semanas del embarazo y las
mujeres que se concibieron durante el invierno. Un antece-
dente materno de por lo menos un aborto espontáneo parece
Fig. 19-10. Cuello uterino hipoplásico.
 CAPÍTULO 19—Cambios en las vías genitales inferiores relacionados con la exposición in útero a dietilestilbestrol
Fig. 1 9 - 1 1 . Mctaplasia inmadura observada en una mujer expuesta a
dietilestilbestrol.
haber aumentado el riesgo de desarrollo de adenocarcinoma.
Datos más recientes obtenidos del seguimiento de la cohorte
de DES AD sugieren que el tiempo de nacimiento podría no
relacionarse con el desarrollo de este carcinoma.
13
Waggoner et al. detectaron proteína p53 en tumores en
14 de 21 casos de adenocarcinoma de célula clara. Sin embar-
go, no pudieron identificar mutaciones p53 en ninguno de los
casos, lo que sugirió que los tumores sólo contenían p53 de
tipo natural. Supusieron que la expresión excesiva de p53 en
el adenocarcinoma de células claras era reacción a un daño
generalizado del DNA, en lugar de consecuencia de la prolon-
gación de la vida media de la proteína p53 que resultaba de la
desactivación mutacional. Waggoner et al. sugirieron que esta
expresión excesiva de proteína p53 de tipo natural en el ade-
nocarcinoma de células claras podía implicar un pronóstico
más favorable, comparado con el de otros tumores ginecoló-
gicos que incluían proteína p53 mutada.
Fig. 19-12. Carcinoma de células claras que se presentò conio una lcsión
granulosa, dura.
411
Fig. 19-13. Carcinoma de células claras que se presentó como un nodulo
submucoso duro, pequeño.
El carcinoma de células claras puede presentarse como
una lesión granulosa dura (fig. 19-12) que se identifica con
facilidad; sin embargo, en ocasiones se presentará como un
nodulo hemorrágico pequeño o un nodulo submucoso duro
(fig. 19-13). Por supuesto, debe obtenerse una muestra de
biopsia de estas zonas.
RESUMEN
Al parecer, la exposición in útero al dietilestilbestrol (DES)
ha generado cambios importantes en la porción inferior del
aparato reproductor femenino. Esos efectos incluyen tanto
alteraciones estructurales del cuello uterino y la vagina como
cambios epiteliales que en ocasiones resultan muy confusos
para el examinador sin experiencia. Aunque la exposición in
útero a DES ya casi no existe desde mediados del decenio de
1970, aún hay un grupo grande de mujeres en su tercer dece-
nio y el inicio del cuarto, que se expusieron a este medica-
mento. Por consiguiente, los clínicos tienen la responsabili-
dad de reconocer estos cambios, de modo que estas enfermas
puedan tratarse de manera adecuada y, lo que es más impor-
tante, que no se traten cuando no hay necesidad.
R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S I
• En algunas partes de Estados Unidos continuó prescri-
biéndose DES ampliamente hasta noviembre de 1971,
cuando se señaló un vínculo entre la exposición in útero
a DES y el desarrollo de adenocarcinoma de células cla-
ras vaginal y cervical.
i • Los signos vaginales observados a simple vista en muje-
res expuestas in útero a DES incluyeron epitelio cilindri-
co, aberturas glandulares, quistes nabothianos, epitelio
acetoblanco, configuraciones en mosaico, punteado y zo-
412 CAPÍTULO 19—Cambios en las vías genitales inferiores relacionados con la exposición in útero a dietilestilbestrol
ñas que permanecieron sin teñirse después de aplicar
solución de Lugol.
| • La localización más frecuente de los cambios epiteliales
vaginales es el tercio superior de la vagina.
: • El grado de los cambios epiteliales vaginales guarda re-
lación con la dosis y la duración de la exposición a DES
y con una edad gestacional temprana en la primera expo-
sición.
• La palpación cuidadosa de la porción superior de la va-
gina puede poner de manifiesto adenocarcinomas de cé-
lulas claras pequeños que no se identifican con facilidad
en el examen colposcópico.
i • El examen colposcópico de las mujeres expuestas a DES
debe incluir una exploración cuidadosa del cuello uteri-
no y la totalidad de la vagina.
• En una mujer expuesta a DES durante la vida fetal, la
observación de epitelio acetoblanco, punteado o mosai-
co fino se relaciona más probablemente con metaplasia.
No obstante, debe hacerse biopsia de estas zonas.
• En la colposcopia, la adenosis se manifiesta por un epi-
telio rojo de aspecto granuloso que incluye zonas foca-
les extensas de la porción superior de la vagina, similar
al epitelio cilindrico del exocérvix.
• Los cambios estructurales que se observan con mayor j
frecuencia en el cuello uterino son collar cervical, gorro
de bufón, seudopólipo y cuello uterino hipoplásico. Las
anormalidades del fornix vaginal comprenden fornix
acortado y estrecheces vaginales.
: • Con el tiempo desaparecen muchos de estos cambios,
con mayor frecuencia en mujeres que han tenido un
embarazo.
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cervix. Gynecol Oncol 1996:6:339.
 Triage del frotis de Papanicolaou anormal
y colposcopia en el embarazo
La función más importante del triage de un frotis de
Papanicolaou anormal en el embarazo es excluir enfer-
medad invasora.
A cualquier mujer, el resultado anormal de un frotis de
Papanicolaou le causa una ansiedad comprensible, en particu-
lar por temor al cáncer y la posible pérdida de la función
reproductora.' Estas preocupaciones se agravan durante el em-
barazo, cuando la inquietud por un posible daño al feto puede
volverse relevante. La función más importante del triage del
frotis de Papanicolaou anormal y la colposcopia durante el
embarazo es excluir cáncer invasor. Debido a los cambios
fisiológicos, citológicos, histológicos y colposcópicos del
cuello uterino (cérvix) que ocurren normalmente durante la
gravidez, es necesario que el colposcopista tenga una gran
pericia y experiencia. El cáncer cervical invasor puede pre-
sentarse como una lesión oculta delimitada, pequeña y su
aspecto influirse por estos cambios fisiológicos espectacu-
lares, pero normales.
El riesgo de neoplasia cervical y sus precursores es si-
milar entre embarazadas e ingrávidas, con una inci-
dencia publicada de 1.26 a 2.2% de detección de lesio-
nes intraepiteliales escamosas en la citología durante el
embarazo.
El embarazo no es un factor de riesgo para el desarrollo de
neoplasia intraepitelial cervical (CIN). El riesgo de neoplasia
cervical y sus precursores es similar entre embarazadas e
ingrávidas, con una incidencia publicada de 1.26 a 2.2% de
detección de lesiones intraepiteliales escamosas (squamous
intraepithelial lesions, SIL) en la citología durante el embara-
zo. Alrededor de 86% de las SIL que se identifican durante la
gestación se clasifican como lesiones intraepiteliales escamo-
sas de grado bajo (LSIL). El otro 14% son lesiones intraepi-
teliales escamosas de alto grado (HSIL). En 0.19 a 0.53% de
2 3
embarazadas - se encuentra CIN diagnosticada histológica-
mente, pero el carcinoma del cuello uterino es raro y sólo
ocurre en 1 de 3 000 embarazos.
Aunque poco común, el cáncer cervical es la afección
maligna que más se diagnostica en el embarazo, con una fre-
4
cuencia de 1.6 a 10.6 casos por 10 000 embarazos. La edad
promedio de la embarazada cuando se diagnostica cáncer
5
cervical es de 31.6 años (límites, 31 a 36.5 años). Igual que
en las ingrávidas, el tipo histológico más común es el carcino-
ma de células escamosas, que constituye más de 80% de to-
6
dos los cánceres cervicales. De estas pacientes, 70% tienen
una enfermedad en etapa temprana, que incluye lesiones en
las etapas 1 y 2A. " El diagnóstico en una etapa más temprana
6 9
puede deberse a que las embarazadas son atendidas con ma-
yor frecuencia por personal de salud y se someten a exámenes
prenatales y frotis de Papanicolaou. De hecho, 33% de las
pacientes embarazadas con diagnóstico de cáncer cervical son
asintomáticas.
No se ha apreciado diferencia en la supervivencia entre
embarazadas e ingrávidas con cáncer cervical, cuando
se comparan por edad, etapa y año del diagnóstico.
Históricamente se pensaba que el embarazo tenía un efecto
adverso en la evolución del cáncer cervical. Sin embargo,
estudios más recientes demostraron que no existe diferencia
en la supervivencia entre embarazadas e ingrávidas con cán-
cer cervical, cuando se comparan por edad, etapa y año del
5 6 9 12
diagnóstico. - - " Al parecer, el embarazo no altera de mane-
13
ra importante el avance o el pronóstico del cáncer cervical.
Además, no hay pruebas de que la CIN avance con mayor
rapidez a cáncer invasor durante la gestación que cuando no
existe embarazo.
EL CUELLO UTERINO EN EL EMBARAZO
El embarazo produce alteraciones notables en el aspecto a
simple vista y colposcópico del cuello uterino o cérvix, y
también en la citología e histología de muestras de patología
cervical (cuadro 20-1).
C a m b i o s fisiológicos
Casi todos los cambios fisiológicos que experimenta el
cuello uterino durante el embarazo se deben al estado
estrogénico alto e incluyen remodelamiento del contor-
no de la superficie, incremento de la vascularidad y
producción abundante de moco.
413
414 i CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo

T Cuadro 20-1.
Alteraciones en el cuello uterino durante el embarazo*
Ectocérvix

Las alteraciones resultan principalmente del estado cstrogénico alto en

el embarazo.
El incremento de la vascularidad produce un tinte azuloso.
La reacción al ácido acético del epitelio metaplásico es excesiva en el
embarazo.
Hay un mayor volumen cervical por hipertrofia del estroma fibro-
muscular.

Endocérvix

El conducto endocervical está evertido, en particular en mujeres

primíparas.
Está abierlo el conduelo endocervical, en particular en mujeres
multíparas.
El epitelio evertido, expuesto a la acidez del ambiente vaginal, suele
dar por resultado metaplasia escamosa importante.

* Ll embarazo produce alteraciones importantes en el aspecto colposcópico del

cuello uterino, el cual depende en gran parle de la edad gcstacional.

Casi todos los cambios fisiológicos que experimenta el

cuello uterino durante el embarazo se deben al estado estrogé-
nico alto. El epitelio cervical es muy sensible a variaciones en
las concentraciones de estrógenos. Hay reblandecimiento y
expansión del volumen notables. Aumentan en grado consi-
derable las dimensiones del cuello uterino en proporciones
variables, con remodelamiento concurrente de los contornos
de la superficie. Son claramente obvios una mayor vasculari-
dad y producción abundante de moco. Tomando en cuenta las
concentraciones fluctuantes de estrógenos relacionadas con
el embarazo, el aspecto a simple vista del cuello uterino está
determinado en gran parte por la edad de la gestación, en
1415
especial en primigrávidas. El incremento de los valores de
estrógenos al principio del embarazo produce un aumento
relevante del volumen del cuello, por hipertrofia del estroma
fibromuscular. En consecuencia, se evierte más el conducto
endocervical hacia el ectocérvix (fig. 20-1). El grado de la
eversión varía entre las mujeres y con la paridad. La eversión
del epitelio cilindrico endocervical es más común y notable
en la gestación de primíparas. El proceso de eversión se inicia
durante las primeras semanas del embarazo y suele ser par-
ticularmente evidente al principio del segundo trimestre. En
embarazos subsecuentes es menos importante el grado de
eversión del conducto endocervical, pero la abertura del mis-
mo puede dar por resultado una exposición similar del epi-
telio cilindrico endocervical al ambiente vaginal (fig. 20-2).
El incremento de la vascularidad del epitelio cervical y del
estroma produce un tinte azuloso (signo de Chadwick) (fig.
20-3).
Fig. 2 0 - 1 . Ectropion en el primer Irimcstre del embarazo, aunado a meta-
plasia.
Por efecto de los cambios estructurales fisiológicos en el
cuello uterino, durante el embarazo se dificulta más la valora-
ción e interpretación de frotis citológicos (cuadro 20-2). Se
alteran los componentes celulares en este ambiente alto de
estrógenos. La hiperplasia de célula basal, la metaplasia in-
madura, la decidualización del estroma cervical y la reacción
de Arias-Stella pueden obstaculizar la interpretación del fro-
tis de Papanicolaou. Para el citopatólogo, estos factores con-
tribuyen a la complejidad de la interpretación citológica. A
pesar de los fenómenos celulares confusos, estudios citomé-
tricos demostraron que, morfológicamente, la CIN en la pa-
ciente embarazada es igual que la CIN en la enferma sin
gestación.
Cambios colposcópicos
Los cambios colposcópicos que experimenta el cuello
uterino en el embarazo, incluida la metaplasia escamo-
sa extensa, exigen capacidades distintas de reconoci-
miento de configuraciones.

Cambios citológicos Comparado con el examen del cuello uterino en la paciente

sin gestación, la exploración de cambios colposcópicos de
Durante el embarazo se evierte la mucosa endocervi- esta estructura durante el embarazo exige capacidades distin-
cal, lo cual es particularmente evidente en el segundo tas de reconocimiento de configuraciones por el colposcopista
trimestre y en primíparas. (cuadro 20-3). Fotomicrografías colposcópicas seriadas del
 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Fig. 20-2. Cuello merino normal, al final del scgundo trimestre, en una
pacicntc multipara.
cuello uterino durante todo el embarazo confirman la ever-
sión progresiva del epitelio del conducto endocervical infe-
rior a una posición ectocervical (fig. 20-4). El epitelio cilin-
drico everlido expuesto a la acidez del ambiente vaginal, en
particular en el primer embarazo, pasa a una fase notablemen-
te dinámica de metaplasia escamosa que avanza durante toda
la gestación (fig. 20-5). Hacia el final del primer trimestre, la
eversión y la metaplasia resultante producen zonas de fusión
de vellosidades cilindricas, con islotes de epitelio metaplási-
co inmaduro (fig. 20-6). Este proceso avanza con rapidez
durante el segundo trimestre y produce una capa de metapla-
sia escamosa opaca, lisa, que aparece acetoblanca después de
la aplicación de ácido acético al 3 a 5% (fig. 20-7). La reac-
ción acetoblanca del epitelio metaplásico inmaduro se exage-
ra por el tinte azuloso secundario al incremento de la vascu-
• Cuadro 2 0 - 2 .
Valoración citológica en el embarazo
Es más difícil interpretar el frotis de Papanicolaou.
Metaplasia inmadura
Hiperplasia de célula basal
Decidualización
Reacción de Arias-Stella
La lesión intraepitclial escamosa (SIL) es igual que cuando no existe
embarazo.
415
Fig. 20-3. Cuello uterino en el segundo trimestre, con ingurgitación vascu-
lar que origina un tinte azuloso llamado signo de Chadwick. También hay
varias manchas blancas finas parecidas a milia que representan hipertrofia
de las células del estroma.
laridad (fig. 20-8). Quizá sea difícil distinguir la expansión
vasta de la metaplasia inmadura de lesiones precancerosas y
cancerosas. Durante el embarazo se forma un moco endocer-
vical muy grueso, viscoso, que puede obstaculizar la valora-
ción colposcópica (fig. 20-9).
Otras características colposcópicas del cuello uterino
presentes en el embarazo son reacción decidual, au-
mento de la vascularidad y proyecciones polipoides en
la superficie.
• Cuadro 2 0 - 3 .
Cambios colposcopies del cuello uterino en el embarazo
Aumento de la prominencia de configuraciones o patrones vasculares.
Disminución de la prominencia del epitelio acctoblanco.
Dificultad para distinguir entre metaplasia inmadura y lesión intraepite-
lial escamosa de grado bajo; efecto aceloblanco.
Patrón vascular decidual; alípico, polipoide, tinción acetoblanca menos
intensa de zonas anormales.
Patrón de punteado y mosaico finos dentro de la metaplasia, que puede
ocasionar diagnóstico erróneo de las lesiones.
 416 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo

alternativa, la metaplasia madura a epitelio escamoso madu-

ro. En embarazos subsecuentes la zona de metaplasia preexis-
tente puede evertirse de nuevo, pero por lo general no en una
forma tan notable como en la primera gestación.
En embarazos ulteriores ocurren cambios epiteliales simi-
lares, pero en un grado limitado. Predomina la abertura del
conducto endocervical sobre la eversión y avanza durante toda
la gestación, en particular en el tercer trimestre (fig. 20-10).
La metaplasia escamosa tiende a ocurrir predominantemente
en una fase tardía de la gestación. Se considera crítica la fase
dinámica de metaplasia escamosa asociada con el primer
embarazo, y representa la etapa de mayor riesgo para el inicio
de carcinogenesis cervical.

Cambios histológicos en el embarazo

En el embarazo, el cuello uterino se caracteriza histoló-

gicamente por edema del estroma, decidualización, in-
cremento de la vascularidad y crecimiento de estructu-
ras glandulares, aunados a una reacción inflamatoria
aguda.

En el embarazo, el cuello uterino o cérvix se caracteriza

histológicamente por edema del estroma, decidualización,
incremento de la vascularidad y crecimiento de estructuras
16
glandulares asociados con una reacción inflamatoria aguda

Fig. 20-4. Eversión del epitelio cilindrico en el segundo trimestre del emba-
razo. Se encuentran varios quistes nabothianos pequeños, que delinean los
límites periféricos de la zona de transformación. Se observa epitelio
acetoblanco en el labio posterior del cuello uterino. La biopsia sólo reveló
cambios deciduales.

Otras características colposcópicas suelen contribuir a la

confusión durante el embarazo. Los cambios deciduales del
cérvix pueden aparecer como lesiones amarillas, elevadas y
friables. Las proyecciones polipoides de la superficie y un
patrón vascular atípico contribuyen a la alteración de las ca-
racterísticas morfológicas. La angioarquitectura cervical pue-
de ocasionar una gradación colposcópica mayor de la grave-
dad de las lesiones intraepiteliales. Sin embargo, el patrón de
los márgenes de las lesiones intraepiteliales es igual en la
embarazada que en la mujer ingrávida y ayuda en la valora-
ción colposcópica.

Durante el embarazo, la angioarquitectura cervical

puede ocasionar una gradación colposcópica excesiva
de la gravedad de las lesiones intraepiteliales.

En el tercer trimestre continúan la eversión y la metaplasia

progresiva hasta casi las 36 semanas de la gestación y a con-
tinuación se detienen esencialmente. Por lo general, la meta-
plasia es fisiológica, pero en ocasiones las células metaplási-
cas pueden parecer atípicas y el patólogo tiene que esforzarse
por diferenciarlas de la neoplasia intraepitelial cervical. La
zona de metaplasia persiste durante el periodo prenatal y re- Fig. 20-5. Eversión del epitelio cilindrico hacia la porción vaginal del cuello
gresa a su posición endocervical en el puerperio. De manera uterino. Hay metaplasia extensa y moco espeso abundante.
 CAPÍTULO 2 0 — Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Fig. 20-6. Acercamiento del epitelio cilindrico y melaplasia relacionada con
el embarazo con fusión de vellosidades. Ya no se observan los racimos
individuales parecidos a uvas del epitelio cilindrico.
(fig. 20-11). Las glándulas crecidas del estroma suelen estar
llenas de moco y deforman la arquitectura (fig. 20-12). En
cerca de 30% de las embarazadas ocurre decidualización del
estroma en el segundo y tercer trimestres. Las reacciones
deciduales pueden producir cambios notables en el contorno
de la superficie y parecer clínicamente sospechosos a un ob-
servador sin experiencia. El epitelio cilindrico endocervical
responde al aumento súbito de estrógenos mediante la proli-
feración y plegamiento hacia proyecciones polipoides (fig.
20-13). Hay un incremento concurrente en la producción de
moco. Los cambios hormonales pueden estimular hiperplasia
microglandular.
CITOLOGÍA ANORMAL EN EL EMBARAZO
Hasta 5% de los embarazos pueden complicarse por un
frotis de Papanicolaou anormal.
Se ha hecho más común el diagnóstico de citología cervi-
cal anormal en el embarazo, por el retraso general en la pro-
creación y los criterios citológicos amplios para el diagnósti-
co de lesión intracpitelial escamosa de grado bajo (LSIL).
417
Fig. 20-7. Ectropion grande con metaplasia.
Hasta 5% de los embarazos puede complicarse por un frotis
de Papanicolaou anormal, incluyendo células escamosas atí-
picas de importancia indeterminada (ASCUS). No es de ex-
trañar este hecho, si se considera que la incidencia máxima de
lesiones cervicales preinvasoras se registra durante el tercer
decenio de la vida, que también es el periodo de máxima
17
actividad de procreación. Hoy en día, aunque el cáncer cer-
vical aún es raro en el embarazo, es inquietante la incidencia
creciente de HS1L y cáncer cervical en mujeres más jóvenes
en edad de procreación. Siempre que se diagnostica cáncer
invasor en el posparto, es probable que se inculpe al médico
de no haber detectado la enfermedad durante el embarazo.
Cuando la paciente tuvo un frotis de Papanicolaou anormal y
la valoración colposcópica no detectó cáncer preexistente en
ausencia de biopsia, es probable que se pongan más en duda
la experiencia y juicio del médico.
Por ser tan baja la incidencia de cáncer cervical invasor y
tan lento el avance de LSIL a carcinoma invasor, es posible
aplicar diferentes criterios de triage a pacientes embarazadas
18
e ingrávidas. Debido a que la citología subestimará la grave-
dad de la enfermedad en un porcentaje pequeño de las enfer-
mas, en una embarazada con frotis de Papanicolaou anormal
casi todos los autores recomendarán por lo menos un examen
19 20
colposcópico inicial. - El objetivo de la valoración colpos-
cópica en el embarazo debe ser la exclusión de cáncer cervi-
cal invasor.
La mayoría de las embarazadas son enviadas a colpos-
copia por anormalidades citológicas de grado bajo.
418 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Fig. 20-8. Ectropión con mctaplasia. Hay un tinte azul leve de la metaplasia
secundario a la mayor ingurgitación vascular del cuello uterino.
La mayoría de las embarazadas son enviadas a colposcopia
con base en anormalidades citológicas de grado bajo. Muchas
de estas pacientes tienen un cérvix normal o atipia cervical
menor, de poca consecuencia clínica. El objetivo inicial de la
colposcopia es excluir cáncer invasor. Son esenciales la expe-
riencia y pericia del clínico que lleva a cabo la colposcopia.
Fig. 20-9. Moco espeso y aberturas glandulares dilatadas.
Fig. 20-10. Orificio abierto con eversión de la unión escamocilíndrica hacia
la porción vaginal del cuello uterino. Se trata de un área pequeña de neopla-
sia intraepitelial cervical de grado bajo en el labio anterior con un patrón de
mosaico lino.
para establecer el tratamiento apropiado de una embarazada
individual con un frotis de Papanicolaou anormal. Cuando el
colposcopista no puede excluir la presencia de cáncer invasor
a partir de la impresión colposcópica, debe hacerse biopsia
dirigida de la zona de anormalidad más importante. Sin em-
bargo, debido a que los resultados de biopsia no son absolu-
tos, es imprescindible el seguimiento citologico y colposcópi-
co cercanos, con más biopsias dirigidas o con una biopsia en
cuña más amplia si surge cualquier sospecha de avance de la
enfermedad. Cuando se confirma HSIL pero la impresión
colposcópica no concuerda con el diagnóstico histológico, es
imprescindible una valoración colposcópica cuidadosa del
conducto endocervical, la vagina y la vulva. El estudio diag-
nóstico y el tratamiento definitivo de lesiones precancerosas
se reservan hasta el puerperio, a menos que se descubra enfer-
medad invasora durante el periodo prenatal.
El cáncer invasor es raro, pero puede ocurrir acompañado
de una atipia citologica sólo menor. Cuando existe cualquier
sospecha de invasión en la citología, deben comentarlo el
colposcopista y el anatomopatólogo antes de tomar decisio-
nes sobre el triage. Si la colposcopia indica posible invasión
temprana, es imprescindible obtener una muestra de biopsia
grande. Cuando existe una sospecha genuina de cáncer, resul-
ta esencial una biopsia en cuña o conización, a fin de excluir
enfermedad invasora y establecer la profundidad de invasión.
 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Fig. 2 0 - 1 1 . Células deciduales en el estroma. Estas células son grandes y
tienen bordes celulares mal definidos. Los núcleos son muy uniformes, con
nucléolos pequeños y patrón de cromatina lino (x400).
Cuando el colposcopista no puede excluir la presencia
de cáncer invasor a partir de la impresión colposcópi-
ca, debe hacerse una biopsia dirigida de la zona de
anormalidad más importante.
MUESTREO CITOLOGICO
DURANTE EL EMBARAZO
Debido a que la incidencia de citología cervical anormal y de
CIN comprobada histológicamente son similares en embara-
zadas e ingrávidas, se recomienda un estudio ordinario de
21 22
detección citologica en las primeras. - El embarazo ofrece
la oportunidad de realizar estudios de detección e impartir
información sobre el cáncer cervical. La citología es aún la
única prueba de detección aceptable en la actualidad para
investigar cáncer cervical en el embarazo. 23
Fig. 20-12. Ejemplo de múltiples glándulas estromáticas dilatadas en el
embarazo.
419
Fig. 20-13. Aspecto polipoide del tejido endocervical hipertrofiado que se
relaciona con el embarazo.
La presencia de cambios citológicos, metaplasia inma-
dura e infiltrado inflamatorio inducidos por el embara-
zo puede ocasionar un diagnóstico citologico engañoso.
La presencia de cambios citológicos, metaplasia inmadura
e infiltrado inflamatorio inducidos por el embarazo puede
ocasionar un diagnóstico citologico engañoso. Es posible en-
contrar en frotis citológicos cervicales los cambios fisiológi-
cos estimulados hormonalmente. Las células naviculares, los
índices cariopienótico y eosinofílicos bajos y la citólisis nota-
ble debida a la abundancia de lactobacilos que prosperan en el
24,25
ambiente rico en glucógeno pueden conducir en conjunto
a errores diagnósticos, en particular cuando el frotis se com-
plica por cambios inflamatorios o infección por papilomavi-
rus humano (HPV) (fig. 20-14). Por lo contrario, las altera-
ciones displásicas reales podrían atribuirse de manera inco-
rrecta a los cambios del embarazo y conducir en consecuencia
a una citología negativa falsa.
COLPOSCOPIA EN EL EMBARAZO
Es necesario tranquilizar a la paciente en el sentido de
que la valoración colposcópica del cuello uterino du-
rante el embarazo no deteriorará la gestación ni perju-
dicará al feto.
La colposcopia es segura y confiable para valorar una cito-
2,14 13 18,20 26 32
logía cervical anormal durante el e m b a r a z o . ' ' ' " El
objetivo del examen colposcópico en la embarazada con cito-
logía cervical anormal es excluir la presencia de enfermedad
 420 CAPÍTULO 2 0 — Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo

angioarqnitectura confusa, que puede dar por resultado un

patrón vascular sospechoso (fig. 20-15).

El examen colposcópico durante el embarazo puede

proporcionar pruebas suficientes de ausencia de inva-
sión, de modo que sería posible evitar una conización.

Durante el embarazo pueden presentarse en la zona de

transformación ios datos atípicos pasajeros relacionados con
metaplasia escamosa activa. El nuevo epitelio escamoso que
se produce durante esta transformación metaplásica activa o
el epitelio metaplásico inmaduro extenso en sí mismo, pue-
den mostrar un aspecto acetoblanco excesivo (fig. 20-16). Es
posible observar un patrón de punteado y mosaico finos den-
tro de zonas acetoblancas de metaplasia fisiológica (fig.
20-17) e interpretarse erróneamente como enfermedad. Los
cambios del contorno de la superficie relacionados con las
Fig. 20-14. El frotis de Papanicolaou demuestra citóiisis. Se observan nú- glándulas llenas de moco y la reacción decidual también cau-
cleos desnudos sin citoplasma con ciertas irregularidades nucleares. En el san confusión. La eversión del epitelio cilindrico endocervi-
fondo, se identifican bastones bacterianos relativamente grandes como típi-
cos de lactobacilos. Estas son las características de la citóiisis (citóiisis de
cal se lleva a cabo después del primer trimestre del embarazo
Dóderlein). y tiende a observarse con mayor frecuencia en primigrávi-
39 40
das. - Cuando la reacción decidual conlleva cambios vascu-
lares relevantes, el á s p e l o puede simular un cáncer invasor.
En ocasiones es difícil detectar una zona focal pequeña de
invasora, lo que evita la necesidad de conización cervical y
permite posponer el tratamiento hasta el periodo posparto. En
la paciente no embarazada con un frotis de Papanicolaou anor-
mal, el método inicial estándar para identificar lesiones inva-
soras intraepiteliales y ocultas del cérvix es la biopsia con
guía colposcópica. Persiste la controversia en torno a si debe
o no realizarse biopsia durante el embarazo cuando no hay
sospecha colposcópica de cáncer cervical invasor. Algunos
clínicos pueden negarse a llevar a cabo biopsia, por la amena-
za de complicaciones maternas o fetales. Varios investigado-
res concluyeron que sólo debe hacerse biopsia si la prueba
15 26 33 35
colposcópica muestra carcinoma invasor. - - " Otros sos-
tienen que es necesario realizar biopsia en todas las lesiones
29 30 36-38
cervicales que se detectan en la colposcopia. ' ' Las prue-
bas se inclinan en favor de no posponer la biopsia cervical
durante el embarazo, si ello ayudara a tomar una decisión de
trictge apropiada.

Las pruebas se inclinan en favor de no posponer la

biopsia cervical durante el embarazo, si ayudara a to-
mar una decisión de triage apropiada.

Durante el embarazo puede ser difícil la colposcopia y

compleja la interpretación de los signos colposcópicos. Las
capacidades de reconocimiento de configuraciones o patro-
nes para la valoración colposcópica del cuello uterino en la
embarazada son diferentes de las que se requieren para valo-
rar esta estructura en la mujer ingrávida. El colposcopista
debe familiarizarse con un nuevo conjunto de atributos nor-
males del cuello uterino durante la gestación. En el transcurso
del embarazo, algunos cambios benignos pueden causar con-
figuraciones o patrones colposcópicos sospechosos que simu-
14
lan lesiones graves. Por ejemplo, el ectropión cervical suele
tener un aspecto burdo, parecido a uvas; grandes vellosidades
Fig. 20-15. Ectropión asimétrico con incremento de la vascularidad, hendi-
separadas por pliegues longitudinales profundos; contorno duras grandes por hipertrofia del epitelio y epitelio acetoblanco debido a
burdo de la superficie; e incremento de la vascularidad, con metaplasia.
 CAPÍTULO 2 0 — Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Fig. 20-16. Metaplasia i timad lira en una embarazada con un froiis de Papani-
colaou normal. Se observan varios islotes de epitelio cilindrico en el campo
del epitelio meiaplásico aceloblanco en el labio posterior del cuello uterino.
cáncer invasor, debido a la intensidad de cambio acetoblanco
y al incremento notable de las anormalidades vasculares.
La colposcopia se dificulta más a medida que avanza la
gestación. Crece el cuello uterino, se torna hipervascular y
llegan a su máximo la cantidad y viscosidad del moco cervi-
cal. En ocasiones, la colposcopia no detecta anormalidades, a
pesar de realizarse con gran cuidado.
Técnica de la colposcopia en el embarazo
Para el examen colposcópico de la embarazada es im-
prescindible observar el cuello uterino sin obstrucción
alguna, y utilizar el mayor espéculo vaginal que tolere
la paciente.
Además de los desafíos de la interpretación colposcópica,
los cambios físicos en la porción inferior del aparato genital
femenino aumentan la dificultad técnica del procedimiento de
colposcopia. El colposcopista tiene que afrontar el reto de la
mayor laxitud de las paredes vaginales, que hace prolapso a
través de las hojas del espéculo e interfiere con la observación
apropiada del cuello uterino. El empleo de un separador de la
pared lateral puede ayudar a obtener un acceso irrestricto al
cérvix. Para el examen colposcópico de la embarazada es
imprescindible observar esta estructura sin obstrucción algu-
na. Por lo general, se requerirá un espéculo vaginal grande; el
mayor que tolere sin molestias la enferma. A fin de mejorar la
421
Fig. 20-17. Patrón en mosaico fino en el labio anterior del cuello uterino en
una paciente embarazada con ectropion y metaplasia activa.
observación, pueden arrollarse en el espéculo un condón, un
dedo de guante de caucho o la cubierta de sonda para ultraso-
nografía endovaginal, a los que se haya quitado la punta. El
moco endocervical viscoso que se encuentra en el embarazo
puede ser un obstáculo importante para la observación ade-
cuada (fig. 20-18). La aplicación de ácido acético al 5% en el
cuello uterino es mucolítica y ayudará a eliminar el moco.
Cuando no es posible eliminar éste de manera satisfactoria,
una suave manipulación con aplicadores con punta de algo-
dón permitirá examinar sistemáticamente el cérvix, por cua-
drantes. Suele resultar útil el empleo cuidadoso de pinzas
para esponja, a fin de eliminar el moco espeso del ectocérvix.
El examen debe ser suave, porque en el embarazo es más
común la fragilidad del tejido. Si se traumatiza el epitelio
cervical altamente vascularizado y hay hemorragia, puede
afectarse aún más la visión.
Es más fácil examinar el cuello uterino de la paciente
grávida después de las 16 a 18 semanas de embarazo,
por la eversión sustancial del epitelio cilindrico endo-
cervical.
Es más fácil examinar el cuello uterino de la paciente grá-
vida después de las 16 a 18 semanas de embarazo, por la
eversión sustancial del epitelio cilindrico endocervical. Por
efecto de esta eversión fisiológica, la zona de transformación
queda más accesible para un examen colposcópico satisfacto-
22
r i o . En la mayoría de las pacientes la zona de transforma-
ción se observa completa hacia las 20 semanas de la gesta-
28
ción (fig. 20-19). Por esa razón es menos frecuente una
colposcopia no satisfactoria en pacientes embarazadas que en
41
enfermas ingrávidas. A pesar de la eversión del epitelio ci-
 422 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Fig. 20-18. Cuello uterino grande, normal, al principio del tercer trimestre,
que muestra metaplasia muy activa, decidualización y moco espeso. Las
zonas acetoblancas abollonadas que se observan (en especial en el labio
anterior del cuello uterino) son células del estroma hipertrofiadas (reacción
de decidualización).
Fig. 20-19. Eversión del epitelio cilindrico hacia la porción vaginal del cue-
llo uterino, que proporciona un examen satisfactorio. Hay epitelio aceto-
blanco a las 12 del reloj, que representa neoplasia intraepitelial cervical
(CIN) 2 y epitelio acctoblanco moderado en la periferia que indica CIN I.
líndrico endocervical en la mayoría de las pacientes, en oca-
siones se requiere instrumentación adicional para valorar de
manera adecuada el conducto endocervical y observar la tota-
lidad de la unión escamocilíndrica. Un espéculo endocervical
suele ser muy estrecho, en especial a finales del embarazo.
Con el fin de evertir el epitelio pueden utilizarse pinzas de
anillos o aplicadores con punta de algodón.
E x c l u s i ó n d e e n f e r m e d a d invasora
La postergación del tratamiento hasta el puerperio
implica que no hay pruebas citológicas, colposcópicas
ni histológicas de invasión.
En respuesta a los signos citológicos o clínicos sospecho-
sos, el objetivo de la biopsia colposcópica es excluir cáncer.
Es probable que la paciente tenga ansiedad sobre el resultado
final y se preocupe en cuanto a los posibles efectos adversos
del examen. Aunque la valoración colposcópica no deteriora-
rá el embarazo ni perjudicará al feto, es necesario tranquilizar
a la paciente a este respecto. Si se excluye una enfermedad
invasora, el manejo de la aeoplasia intraepitelial suele consis-
tir en seguimiento conservador hasta después del parto. La
postergación del tratamiento hasta el puerperio implica que
no hay pruebas citológicas, colposcópicas ni histológicas de
invasión. Debido a que un retraso de seis a doce meses en la
terapéutica definitiva del cáncer invasor puede tener graves
consecuencias, nunca se insistirá de más en la importancia de
la precisión y confiabilidad del triage durante el embarazo.
La mayoría de los expertos concuerda en que es proba-
ble que la etapa clínica, más que el trimestre en que se
diagnostica el cáncer, sea el determinante más definiti-
vo del pronóstico.
La mayoría de los expertos concuerda en que es probable
que la etapa clínica, más que el trimestre en que se diagnos-
tica el cáncer, sea el determinante más definitivo del pronós-
6
tico. El estado puerperal, con sus cambios hormonales y
vasculares, no altera ni afecta la evolución del cáncer cervical
invasor, ni siquiera cuando se estratifica para la etapa. Hasta
8 3 % de los cánceres cervicales durante el embarazo se diag-
nostican como enfermedad en etapa 1; 10% en la 2; 3% en la
3 y 2% en la etapa 4. Etapa por etapa, el pronóstico de una
embarazada con cáncer cervical es similar al de las corres-
12
pondientes sin embarazo. La dificultad en el tratamiento de
la embarazada guarda relación con la decisión clínica sobre la
posibilidad de retrasar la terapéutica a fin de lograr un resul-
tado fetal óptimo.
PROGRAMACIÓN DE LA BIOPSIA
Y POSIBLES COMPLICACIONES
Siempre que no es posible excluir con seguridad el cáncer inva-
sor, se requiere biopsia. Debido a que los cambios fisiológicos
en el embarazo dificultan más la gradación colposcópica, quizá
se necesite biopsia para evitar una interpretación excesiva de
14,42 44
los cambios fisiológicos o menor de lesiones importantes. "
 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
El edema y la vascularidad notables del cuello uterino
durante el embarazo suelen contribuir a hemorragia
importante después de la biopsia en sacabocado, aun-
que suele ser fácil lograr la hemostasis.
Es posible realizar biopsias dirigidas por colposcopia en
cualquier trimestre del embarazo, aunque la mayoría de los
colposcopistas sugiere posponerla hasta el segundo trimestre.
La principal preocupación al obtener muestras en sacabocado
es una hemorragia. El edema y la vascularidad notables del
cuello uterino suelen contribuir a una hemorragia importante
después de la biopsia en sacabocado; sin embargo, suele ser
posible detener la hemorragia sin dificultad importante. Debi-
do al mayor riesgo de hemorragia durante el embarazo, es
necesario reducir el número de muestras. En lo posible, debe
hacerse biopsia de la zona más grave para establecer el diag-
nóstico histológico. Los riesgos de hemorragia e infección
son bajos y después de biopsia dirigida no aumenta el peligro
37
de un nacimiento prematuro. Autores que publicaron los
resultados de más de 150 biopsias no señalaron complicacio-
nes importantes relacionadas con hemorragia, - - - - y el
procedimiento puede resultar útil para disminuir la necesidad
47
de conización durante el embarazo. Debido a que el índice
de citología negativa falsa es muy alto cuando existe enferme-
dad invasora, es importante hacer biopsia de cualquier lesión
cervical sospechosa, aun cuando la citología sea normal. Es
raro que se diagnostique menos cáncer cervical durante el
periodo prenatal si se utilizan colposcopia y biopsia dirigida
3 41
para valorar la citología cervical anormal. "-
La colposcopia sola, sin biopsia dirigida, conlleva un
riesgo importante de subestimar la gravedad de la le-
sión cervical.
Algunos autores aconsejan llevar a cabo biopsia sólo cuan-
do la impresión colposcópica indica una enfermedad de alto
30
grado. La colposcopia sola, sin biopsia dirigida, conlleva un
riesgo importante de subestimar la gravedad de la lesión cer-
20
vical. En un estudio retrospectivo de 612 embarazadas, no
se pasaron por alto casos de cáncer invasor cuando se combi-
nó la colposcopia con biopsia. Sin embargo, 14% de las im-
presiones colposcópicas de enfermedad de grado bajo resulta-
ron CIN 3 histológica, y 54% de las impresiones colposcópi-
cas normales fueron CIN 1 o CIN 2 en el histodiagnóstico.
Se demostró que la histología de la biopsia con guía colpos-
cópica durante el embarazo concuerda altamente con la histo-
logía de la pieza quirúrgica durante el tratamiento, lo que
resalta la segundad de la biopsia como método de diagnósti-
co. La sobrestimación de la gravedad de una lesión en la
histología suele resultar de la interpretación errónea de cam-
bios que son frecuentes en el embarazo, como la hiperplasia
48
microglandular.
O b t e n c i ó n d e l a m u e s t r a d e biopsia
La solución de Monsel interferirá con la interpretación
histológica, por lo que no debe aplicarse hasta haber
concluido la biopsia.
423
Siempre deben utilizarse pinzas cortantes para biopsia. Es
necesario tener inmediatamente a mano aplicadores con pun-
ta de algodón remojados en solución de Monsel espesa. Tan
pronto se obtiene el espécimen con una mano, con la otra se
aplica presión firme en el sitio de hemorragia con los aplica-
dores remojados en solución de Monsel. Los aplicadores se
dejan colocados unos 30 s. La enferma debe evitar cualquier
actividad enérgica durante unas 48 h después del procedi-
miento. En ocasiones continuará por varios días cierto man-
chado brillante y exudado. La asesoría de la paciente por
adelantado sobre estas posibilidades suele ayudar a aliviar su
ansiedad.
Durante el embarazo debe evitarse el legrado endocer-
vical, por el posible riesgo de rotura prematura de mem-
branas, trabajo de parto prematuro y hemorragia in-
controlable.
Durante el embarazo, no deben llevarse a cabo biopsia ni
legrado endocervicales, debido al posible riesgo de rotura
20 29 30 43 46
prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y hemo-
13
rragia incontrolable.
En la gestación, la biOpsia cervical diagnóstica de cono se
restringe a una lista selecta, pequeña, de indicaciones, que
incluye las siguientes:
• Invasión mínima del estroma en una biopsia con guía
colposcópica.
• Sugerencia persistente de carcinoma invasor en la cito-
1 49 30
logía. - - sin confirmación histológica de enfermedad.
Por fortuna, la eversión de la unión escamocilíndrica du-
rante el embarazo mejora el acceso al endocérvix y disminuye
el volumen necesario de tejido por extirpar.
MANEJO DE LA CITOLOGÍA ANORMAL
EN EL EMBARAZO
Las pacientes embarazadas se distinguen porque durante la
gestación no es necesario tratar la mayor parle de las displa-
sias cervicales. El manejo de la paciente embarazada con ci-
tología cervical anormal se dirige a comprobar la presencia de
9 neoplasia intraepitelial. en tanto se excluye la existencia de
51
cáncer invasor. Investigaciones previas demostraron de ma-
nera coherente la capacidad de los colposcopistas hábiles para
establecer la presencia de CIN mediante biopsia con guía
30 45
colposcópica, tanto antes como después del nacimiento.
La tasa de avance de CIN a invasión durante el emba-
razo es de sólo 0.4 por ciento.
A través de varios decenios, la tendencia en el manejo de
frotis de Papanicolaou anormales durante el embarazo ha cam-
biado desde una conducta enérgica, con un uso más liberal de
conización. hasta una conducta conservadora, de observación.
En el transcurso del embarazo, la tasa de avance de CIN a
invasión es de apenas 0.4%. Más aún, parecen justificar una
conducta más conservadora varios estudios que documenta-
ron índices de regresión altos de CIN después del parlo.-" 0 53
424 í CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Se han señalado índices de regresión de 74.1 y 53.8% para
CIN 2 y CIN 3, respectivamente, con base en la valoración
citológica anterior y posterior al parto. De igual forma, du-
rante el embarazo se normalizaron hasta 65% de las lesiones
de grado bajo no tratadas que se siguieron en forma secuen-
cial mediante colposcopia.
Aunque el índice de enfermedad invasora durante el
embarazo es bajo, no hay consenso sobre la necesidad
de una biopsia dirigida si existe una lesión intraepi-
telial.
Cuando se descubre una SIL durante el embarazo, la ma-
yoría de los autores recomienda un examen colposcópico con
biopsias cuando está indicado. '«.20.29,37,41.54 jsj ¡ t acuerdo
sobre la necesidad de una biopsia dirigida. Durante la gesta-
ción, incluso los expertos pueden pasar por alto una enferme-
dad invasora en la colposcopia, lo que destaca el valor de la
biopsia dirigida. Sin embargo, aún no se aclara si esta última
es más precisa que la colposcopia sola. En una revisión de la
bibliografía acerca del manejo colposcópico de la citología
cervical anormal durante el embarazo, 8.20,22,29,30,34,36,45,55,56
sólo se sospechó cáncer en la colposcopia en 17 de las 25
(68%) pacientes en quienes se demostró al final cáncer cervi-
cal invasor, y fue raro el cáncer cervical invasor o microinvasor
oculto (dos de 753 enfermas con citología displásica atípica o
leve. 1 de 350 pacientes con una impresión colposcópica com-
patible con CIN de grado bajo o menor, y ninguna con ambos
20 22 29 30 41 45 46 57
datos). - ' - - - - - Tomando en cuenta estos índices ba-
jos, es posible omitir con seguridad la biopsia cuando ni la
citología ni la colposcopia sugieren CIN de alto grado o cán-
cer. Las dificultades de la colposcopia en el embarazo y los
riesgos mínimos de la biopsia dirigida justifican esta última
en embarazadas siempre que el colposcopista no pueda ex-
cluir con seguridad cáncer basado en su impresión colposcó-
pica. Otros autores, que citan un índice alto de diagnósticos
erróneos cuando se llevó a cabo en el embarazo la valoración
colposcópica sin biopsias dirigidas, sostienen que debe lle-
varse a cabo biopsia en todas las lesiones cervicales que se
29 30 36
detectan colposcópicamente. - - "
Las embarazadas con anormalidades citológicas deben
derivarse a colposcopistas con buena experiencia en la
valoración de estas pacientes, ante cualquier duda so-
bre la experiencia personal.
El seguimiento de la citología anormal durante el embara-
zo mediante frotis de Papanicolaou repetidos puede ser
41 54
impreciso e inseguro. - Los frotis de Papanicolaou obteni-
dos en la colposcopia se correlacionan mal con los diagnósti-
37 8
cos de biopsia. -"' Este hecho, aunado a la dificultad en la
interpretación de los signos colposcópicos durante el embara-
zo, es razón válida para derivar a todas las embarazadas con
anormalidades citológicas a colposcopistas con buena expe-
riencia en la valoración de estas pacientes.
La mayoría de las enfermas con lesiones cervicales prein-
vasoras puede continuar su cuidado obstétrico de rutina y es
posible prever un parto vaginal. Sin embargo, en la asesoría
de pacientes embarazadas con carcinoma cervical invasor es
necesario considerar muchos factores, como son:
1. Deseo de la paciente para continuar el embarazo
2. Etapa de la enfermedad
52
3. Número de semanas que faltan para lograr la viabilidad
fetal o la madurez pulmonar
4. Efecto del tratamiento en la fertilidad subsecuente o la
capacidad para conservar un embarazo normal.
En pacientes con enfermedad invasora, debe equilibrarse
el retraso en la terapéutica contra el beneficio de un resultado
final fetal mejor. Por desgracia, los estudios publicados son
principalmente retrospectivos y sus conclusiones conflicti-
vas. Rara vez se ha publicado el avance de cáncer cervical en
59
etapa temprana durante el embarazo y, al parecer, posponer
el tratamiento hasta que se logre la madurez fetal no reduce la
60
0 e x s e
supervivencia en mujeres que reciben tratamiento estándar.
La explicación más común del alto índice de regresión
de CIN después de parto vaginal es el traumatismo cer-
vical que ocurre durante el parto.
37
Contra la creencia errónea común, la modalidad del parto
1
no parece tener efecto en el desenlace para la paciente. La 412
bibliografía incluye pruebas conflictivas acerca de la influen-
cia de la vía del parto (vaginal comparada con cesárea) en los
índices de regresión de la neoplasia intraepitelial cervical
53 61 63
(CIN). - " La explicación más común del alto índice de
regresión después de parto vaginal es el traumatismo cervical
que ocurre durante el parto; es posible que origine descama-
ción de células displásicas, seguida de reparación epitelial
cervical posparto subsecuente. También puede ocurrir trau-
matismo en las mujeres en quienes se lleva a cabo parto por
cesárea después que se inició el trabajo de parto. Es probable
que existan otros factores que originen los altos índices de
regresión en pacientes que se someten a parto por cesárea: 1)
el cuello uterino sufre un cambio metaplásico extenso durante
el embarazo y el parto, 2) se piensa que en la gestación ocurre
una resolución posparto de la inmunosupresión, 3) al parecer,
durante el tercer trimestre hay una resolución del incremento
de la expresión del genoma de HPV y 4) la eliminación de la
38
lesión o de una porción de la misma mediante biopsia, y el
proceso inflamatorio concurrente, pueden estimular la resolu-
6 63 64
ción de la neoplasia intraepitelial cervical '- - (cuadro
20-4).
Frotis d e P a p a n i c o l a o u
con anormalidad mínima ( A S C U S , LSIL)
2 5 27
No es probable que la LSIL avance en el embarazo, y a menu-
do regresa por completo después del parto. Debe tranquilizar-
se a la madre con LSIL en el sentido de que ni ella ni su bebé
tienen un riesgo importante. Los condilomas exofíticos, ele-
vados, del cuello uterino (fig. 20-20) podrían indicar neopla-
sia cervical, en cuyo caso se requiere colposcopia cuidadosa.
Ante cualquier duda, debe hacerse biopsia en sacabocado.
Las embarazadas con citología que indica LSIL deben
valorarse mediante colposcopia. Sólo se requeriría con-
firmación histológica si se sospecha una enfermedad
38
más importante.
 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
T Cuadro 20-4.
Anormalidades dei cuello uterino en el embarazo
En el embarazo es raro encontrar cáncer cervical invasor.
La incidencia varía de 1.6 a 10.6 casos por 10 000 embarazos.
El pronóstico es similar al de las ingrávidas.
Se ha hecho más común el frotis de Papanicolaou anormal.
Complica hasta 5% de los embarazos.
La mayoría de las embarazadas tiene una enfermedad de grado bajo.
El aspecto más importante del triage del frotis de Papanicolaou
anormal durante el embarazo es excluir cáncer invasor.
Se requieren una gran pericia y experiencia en el triage colposcópico
del frotis de Papanicolaou anormal en el embarazo.
Las embarazadas con citología que indica LSIL deben
valorarse mediante colposcopia. Sólo se requeriría confirma-
ción histológica si se sospecha una enfermedad más impor-
41
tante. Tomando en cuenta los índices bajos de enfermedad
invasora y microinvasora ocultas, la mayoría de los autores
concuerda en que es posible omitir con seguridad la biopsia
cuando la citología y la colposcopia no indican una lesión de
alto grado o cáncer invasor. La bibliografía sugiere que las
pacientes con LSIL o ASCUS durante el embarazo no requie-
65
ren valoración cilológica o colposcópica seriadas. En el
periodo posparto regresan de manera espontánea muchas le-
siones. Histológicamente, estas lesiones suelen corresponder
66
a CIN 1 o metaplasia escamosa.
65
Jain et a l . plantearon una opinión diferente, ya que sugi-
rieron que no se requiere colposcopia sistemática en embara-
zadas con frotis de Papanicolaou que indican ASCUS o lesión
intraepitelial escamosa de grado bajo (LSIL). Debido a que
en ninguna de sus pacientes se encontró prenatalmente que
tenía carcinoma in situ o carcinoma invasor, los exámenes
colposcópicos que se llevaron a cabo durante el embarazo no
alteraron la atención de las enfermas. No sorprenden estos
resultados si se considera la evolución de la neoplasia intra-
epitelial cervical. La mayoría de las pacientes con LSIL tiene
regresión espontánea o persistencia de la enfermedad en el
Fio,. 20-20. Condiloma exofítico grande del cuello uterino anterior en una
paciente a las 20 semanas de gestación.
425
posparlo. En enfermas con LSIL que no se tratan, la tasa de
67
avance a cáncer invasor es alrededor de 1 % . El avance es un
proceso prolongado. Estudios de casos y testigos y esludios
epidemiológicos prospectivos indican que las lesiones de gra-
do bajo requieren años para evolucionar a cáncer invasor. 68
Estas observaciones sugieren que es poco probable que ocu-
rra el avance de una LSIL a cáncer durante el embarazo. Sin
embargo, quienes recomiendan una colposcopia en todas es-
tas mujeres se basan en la preocupación de una lectura menor
en el frotis de Papanicolaou LSIL o ASCUS más que por el
temor de que una lesión de grado bajo avance pronto a cáncer
durante el embarazo.
Las pacientes embarazadas con LSIL pueden esperar
un parto vaginal normal con examen colposcópico en el
posparto.
El diagnóstico de una lesión intraepitelial suele establecer-
se en las 16 a 18 primeras semanas del embarazo. En el cua-
dro 20-5 se indican los lincamientos para el triage de lesiones
cervicales de grado bajo durante la gestación. Estos linca-
mientos incluyen examen de la paciente con colposcopia por
lo menos una vez durante el embarazo. Si los signos colpos-
cópicos no permiten excluir con seguridad cáncer invasor, se
obtiene una muestra de biopsia. Puede hacerse una segunda
valoración colposcópica alrededor de las 28 semanas. Cuando
existen pruebas de avance de la enfermedad (un cambio en la
impresión colposcópica), se justifica una biopsia. En estas
enfermas se anticipa un parto vaginal normal. Si la lesión
permanece estable, se revisa a la paciente para diagnóstico y
tratamiento definitivos entre ocho y 12 semanas después del
parto, a fin de establecer el estado de la lesión. Cuando cam-
bian el aspecto citológico o colposcópico durante el periodo
de seguimiento, debe hacerse una biopsia dirigida. El trata-
miento se basa en la regresión, persistencia o avance de la
lesión al momento del diagnóstico después del parto.
Estos lincamientos no se aceptan de manera universal. Jain
65
et al. ofrecieron un programa de tratamiento alternativo que
eliminaría la colposcopia en este grupo de pacientes. Los
T Cuadro 20-5.
Triage del frotis de papanicolaou anormal
Llevar a cabo colposcopia a fin de confirmar la citología cervical
anormal.
Realizar una biopsia dirigida mediante colposcopia si no es posible
excluir con certeza cáncer invasor con base en la colposcopia; evitar
legrado endoccrvical.
En mujeres con enfermedad de alto grado, hacer citología cervical y
colposcopia por lo menos una vez más durante el embarazo; efectuar
biopsia si la colposcopia indica cambios de empeoramiento.
Hacer conización cuando se sospecha invasión y no se confirma
mediante biopsia, si se encuentra microinvasión o adenocarcinoma in
situ del cuello uterino o en pacientes seleccionadas con lesiones de
alto grado y colposcopia no satisfactoria (individualizada).
Esperar un parto vaginal normal.
Valorar de nuevo tres a cuatro meses después del parto, mediante
citología cervical y examen colposcópico.
El tratamiento se basa en el estado citológico, histológico y colposcó-
pico de la lesión en el posparto.
 426 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
autores concluyeron que en embarazadas que tienen un frotis
de Papanicolaou con anormalidades mínimas debe repetirse
este estudio después del parlo. Cuando persisten las anorma-
lidades, se requeriría una valoración colposcópica. Concluye-
ron que esta estrategia fue segura y dio por resultado ahorros
de costo importantes. Se necesitan más estudios prospectivos
bien diseñados a fin de confirmar esta recomendación.
L e s i ó n intraepitelial d e alto g r a d o ( H S I L )
Todas las pacientes embarazadas con HSIL deben re-
mitirse a examen colposcópico.
Todas las pacientes embarazadas con HSIL deben remitir-
se a examen colposcópico. Las características colposcópicas
de la HSIL suelen ser obvias. El epitelio acetoblanco es den-
so, con márgenes precisos tendientes a levantarse y exfoliarse
en el embarazo (fig. 20-21). Suele ser posible diferenciar el
mosaico y punteado burdos de la HSIL respecto de variantes
anatómicas (fig. 20-22). En particular, no suelen originarse
vasos atípleos por alteraciones fisiológicas.
En todas las pacientes con características colposcópi-
cas que sugieren HSIL, en quienes no es posible excluir
con seguridad cáncer invasor basándose en la colposco-
pia, debe llevarse a cabo biopsia dirigida por colpos-
copia en su visita inicial.
En mujeres ingrávidas, la HSIL suele extirparse quirúrgi-
camente, lo cual proporciona la oportunidad para hacer exa-
men histológico y excluir de manera concluyeme cualquier
Fig. 20-21. Kctropión aunado a epitelio acetoblanco denso a las 9 del reloj,
con cierta exfoliación de los márgenes y hemorragia subsecuente. También
se encuentra una lesión periférica de grado bajo.
Fig. 20-22. Neoplasia intraepitelial cervical de alto grado, con mosaico
burdo y epitelio acetoblanco denso.
invasión del estroma. Debido a los datos que sugieren compli-
caciones relacionadas con la conización durante el embarazo,
la mayoría de los autores sostiene que es necesario evitar la
excisión quirúrgica en el transcurso de la gestación y sugieren
un programa de seguimiento estrecho durante ésta, con trata-
miento después del parto. La mayoría de las autoridades reco-
mienda el tratamiento excisional sólo si se diagnostica carci-
noma invasor o microinvasor mediante biopsia colposcópica.
Los lincamientos actuales para triage de la HSIL du-
rante el embarazo deben incluir vigilancia de signos
colposcópicos y valoración estrecha de las lesiones res-
pecto a la presencia de cualquier signo de advertencia
de invasión.
En todas las enfermas con características colposcópicas
que sugieren HSIL. en quienes no es posible excluir con segu-
ridad cáncer invasor basándose en la colposcopia, debe hacer-
se biopsia con guía colposcópica en la visita inicial. Cuando
no se identifica enfermedad invasora, se repiten la colposco-
20
pia y la citología en 8 a 12 semanas. Las pacientes con CIN
2 o CIN 3 pueden manejarse de manera conservadora hasta el
parto. Si la colposcopia indica que la lesión permanece esta-
ble, quizá no se requieran más biopsias. Se fijará una cita de
seguimiento para establecer el diagnóstico y el tratamiento
22
definitivo, ocho a 12 semanas después del parto. Los linca-
mientos actuales para triage de HSIL durante el embarazo
deben incluir vigilancia de signos colposcópicos y valoración
estrecha de las lesiones respecto a la presencia de cualquier
signo de advertencia de cáncer cervical. De otra manera, des-
pués de una biopsia confirmatoria durante el embarazo, en
estas pacientes puede hacerse un frotis de Papanicolaou cada
19
trimestre a fin de vigilar para avance.
Al parecer, el frotis de Papanicolaou con colposcopia es un
método eficaz para vigilar la enfermedad de alto grado duran-
69
te el embarazo. No se justifica la biopsia de cono para tratar
 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo 427

o valorar una enfermedad preinvasora de cualquier tamaño en

el ectocérvix cuando no se sospecha cáncer invasor.

Debido a que hay un índice alto de regresión posparto

de la enfermedad cervical, incluso las lesiones de alto
grado deben valorarse después del parto antes de cual-
quier tratamiento.

Durante la valoración colposcópica posparto, el tratamien-

to se basa en el estado de la lesión. Debido a que hay un índice
alto de regresión posparto de la enfermedad cervical, incluso
las lesiones de alto grado deben valorarse después del parto
antes del tratamiento. Según los lincamientos publicados,
cuando no es posible identificar en el posparto la lesión que se
valoró durante la gestación, debe valorarse a la paciente me-
diante citología y colposcopia a intervalos de seis meses du-
rante dos años antes de regresar al seguimiento citológico
normal.

Carcinoma microinvasor

Incluso en el embarazo, el diagnóstico de enfermedad
microinvasora requiere histología de una muestra sufi-
cientemente grande.
Fig. 20-23. Mosaico burdo y .asos sanguíneos atípicos en una paciente con
una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Las biopsias revelaron
cáncer microinvasor. En estas enfermas se requiere biopsia de cono a fin de
descartar cáncer invasor.

Cualquier indicación de enfermedad invasora requiere una

revisión colposcópica, histológica y citológica más conscien-
te. El diagnóstico de carcinoma microinvasor sólo puede esta-
blecerse en la histología de una muestra suficientemente gran-
30
de. Se requiere biopsia en cuña grande o biopsia en cono. -
Una biopsia en sacabocado cervical no es confirmatoria. Las
indicaciones para conización cervical durante el embarazo
son: 1) sospecha de microinvasión en el examen colposcópico
o la biopsia con guía colposcópica, o 2) citología francamente
maligna en la cual no es posible descartar con seguridad cán-
cer invasor mediante el examen colposcópico o biopsia con
guía colposcópica.
La conización durante el embarazo, cuando existe la sospe-
cha de enfermedad microinvasora o invasora en la citología o
la colposcopia, suele acompañarse de una morbilidad impor-
tante. Los datos resaltan que durante el embarazo la conización
conlleva 12% de complicaciones hemorrágicas, 5% de morta-
lidad perinatal por trabajo de parto prematuro y corioamnioni-
tis materna, y un mayor índice de trabajo de parto prematuro,
71
de 4 a 3 0 % . Además, hasta 50% de las pacientes embaraza-
das tiene CIN residual después de la conización. Al parecer, el
segundo trimestre es el periodo óptimo para conización, a fin
20 30 72
de reducir complicaciones fetales y maternas. - - Aun cuan-
do el procedimiento es más sencillo, la conización suele evi-
tarse durante el primer trimestre porque puede causar abor-
73 70
t o . Otros autores no son de esta opinión. Se ha publicado
conización con láser a las 27 semanas de gestación, sin com-
22 18
plicaciones. LaPolla et a l . sugirieron llevar a cabo coniza-
ción durante el tercer trimestre, si se requería, pero sólo una
vez que se logró la viabilidad fetal, porque las complicacio-
nes requerirían un parto inmediato.
La microinvasión sólo puede sospecharse con el examen
colposcópico (fig. 20-23) y. aun durante el embarazo, sólo la
biopsia en cuña grande o la conización cervical pueden esta-
blecer el diagnóstico, no así la biopsia en sacabocado cervi-
70
cal. Una vez que se establece el diagnóstico de carcinoma
microinvasor durante el embarazo mediante conización cervi-
cal con márgenes negativos, es posible seguir con seguridad a
la enferma hasta el momento de la viabilidad fetal. La profun-
didad de la invasión y otras características pronosticas rela-
cionadas con la enfermedad microinvasora pueden influir en
el tiempo y la vía del parto. No existen pruebas convincentes
que indiquen que esta última influye en el resultado final del
cáncer cervical microinvasor. Suele permitirse que las pacien-
tes tengan un parto vaginal. El carcinoma microinvasor que
conlleva características de alto riesgo (invasión profunda del
estroma, invasión del espacio linfático o vascular) tal vez re-
quiera un tratamiento más radical (cesárea e histerectomía
radical).
Carcinoma invasor
Cuando no existe causa evidente de una hemorragia en
el embarazo, debe hacerse un examen colposcópico para
excluir cáncer cervical oculto.
Aunque aún es raro el cáncer cervical en el embarazo,
implica un dilema clínico cuando ocurre. Es común encontrar
que las mujeres con cáncer cervical tienen frotis de Papanico-
laou negativos o con anormalidades mínimas. Por consiguien-
te, incluso cuando hay un frotis de Papanicolaou negativo, las
implicaciones del diagnóstico erróneo de cáncer son tan im-
portantes tanto para la madre como el feto, que exigen un alto
índice de suspicacia cuando existen síntomas y signos de can-
 428 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
cer cervical en embarazadas. Cuando no existe causa evidente
de hemorragia en el embarazo, debe hacerse un examen col-
poscópico para excluir cáncer cervical oculto. Cuando el cue-
llo uterino se siente anormalmente duro e indurado o muestra
un contorno de la superficie poco común (fíg. 20-24), está
4
indicada una col poscopia para excluir cáncer cervical.
Es raro el avance del cáncer de etapa temprana en el
embarazo, y la postergación de la terapéutica hasta la
madurez pulmonar fetal parece no reducir la supervi-
vencia de mujeres que reciben tratamiento estándar.
La sospecha clínica de cáncer cervical durante el embara-
zo requiere biopsia apropiada. Cuando es visible el tumor,
suele ser adecuada una biopsia dirigida amplia para estable-
cer el diagnóstico. Sin embargo, es necesario tener la seguri-
dad de que la biopsia contiene suficiente estroma para esta-
blecer la presencia de invasión del mismo. Por lo general, a
fin de establecer la profundidad de la invasión se requiere una
muestra hística mayor, sea biopsia en cuña o de cono.
A las embarazadas con diagnóstico de cáncer cervical in-
vasor se les debe asesorar ampliamente en cuanto a las opcio-
nes terapéuticas y, asimismo, el efecto del tratamiento en la
madre y el feto. En la planeación de la terapéutica es necesa-
rio considerar múltiples factores, que incluyen edad de la
gestación, tamaño y etapa del tumor y deseo de la paciente de
conservar el embarazo. Si se diagnostica cáncer invasor tem-
Fig. 20-24. fin esta embarazada de 20 semanas de gestación el frotis de
Papanicolaou sugirió cáncer invasor; el cuello uterino se sentía duro en la
palpación y la colposcopia reveló epitelio aceloblanco denso, con vasos
atípicos que afectaban 505f del cuello uterino. La biopsia confirmó cáncer
invasor.
prano en la gestación, normalmente se efectúa de inmediato
una histerectomía radical con preservación de los ovarios,
sacrificando el embarazo en el interés materno. En el trata-
miento de cánceres pequeños en etapa 1 clínica durante el
embarazo, algunos autores han comenzado a ofrecer a sus
pacientes la observación cuidadosa sólo hasta el posparto.
Aunque el número de enfermas que se ha investigado en esta
74 75
forma hasta la fecha aún es pequeño, ' los informes preli-
minares parecen indicar que quizá ya no sea necesario sacri-
ficar el embarazo antes de la viabilidad fetal. En unos cuantos
estudios se buscó el efecto del retraso de la terapéutica defi-
7 9 74 77
nitiva hasta alcanzar la madurez fetal. - - " En estos infor-
mes, los retrasos del tratamiento, que variaron de 53 a 212
días, no afectaron de manera negativa la supervivencia mater-
na. Sin embargo, el número de pacientes en esas series fue
muy pequeño para establecer conclusiones definitivas. Al
parecer, el retraso del tratamiento es una opción razonable en
una paciente con enfermedad en etapa temprana que tiene
77
más de 20 semanas de embarazo cuando se diagnostica. En
aquéllas que deciden continuar con la gestación y posponer el
tratamiento, el cáncer cervical parece no afectar adversamen-
te al niño; en estos casos, no es mayor la incidencia de restric-
10
ción del crecimiento intrauterino y de óbitos.
En el cáncer francamente invasor, las preocupaciones
relacionadas con hemorragia transparto y puerperal
determinan que la cesárea clásica seguida de histerec-
tomía radical y disección ganglionar sea el método pre-
ferible de parto.
En el cáncer francamente invasor, las preocupaciones rela-
cionadas con hemorragia transparto y puerperal determinan
que la cesárea clásica, seguida de histerectomía radical y di-
4
sección ganglionar, sea el método preferible de parto. Se
tienen pocos datos seguros para establecer el efecto del paito
vaginal en el resultado final del cáncer cervical, aunque cier-
tas sugerencias indican que el parto vaginal puede afectar de
5
manera adversa la supervivencia materna.
PROBLEMAS P0SPART0
Alrededor de 11 % de pacientes con lesiones intraepite-
liales histológicas prenatales tiene una citología normal
después del parto.
La valoración diagnóstica definitiva de mujeres con HS1L
conocida durante el embarazo, debe llevarse a cabo ocho a 12
semanas después del parto; el tiempo que se requiere para que
el cuello uterino regrese a un estado fisiológico normal. Aun
cuando el frotis de Papanicolaou posparto resulte negativo, es
necesario llevar a cabo una valoración colposcópica completa
de la paciente, incluyendo biopsias dirigidas. Alrededor de
11.1% de pacientes prenatales con C1N comprobada histoló-
18
gicamente tiene una citología normal después del parto. En
la figura 20-25 se resume el triage del frotis de Papanicolaou
anormal en el embarazo. El diagnóstico posparto rara vez
excede al diagnóstico durante la gestación. Debido al índice
alto de regresión de la displasia cervical en el posparto, en
muchos exámenes colposcópicos no se encuentra displasia.
 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Fig. 20-25. Algoritmo para cl triage de la paciente embarazada con citología cervical anormal.
Lesión intraepitelial escamosa
de grado bajo (LSIL)
En mujeres con pruebas citológica y colposcópica de una
lesión de grado bajo durante el embarazo (con confirmación
histológica o sin ella) debe repetirse la valoración unas 12
semanas después del parto. Ello debe incluir una nueva cito-
logía, colposcopia y biopsia, si es necesario. Cuando se lle-
vó a cabo biopsia durante el embarazo, no es necesario repe-
tir la confirmación histológica de la LSIL después del parto
en tanto no haya habido un cambio en el aspecto colposcó-
pico de la lesión ni se sospeche una enfermedad más impor-
tante.
Lesión intraepitelial escamosa
de alto grado (HSIL)
Las HSIL rara vez regresan después del embarazo. Se ha
encontrado que hasta 95% de pacientes con CIN 3 en el trans-
curso de la gestación tienen una displasia residual después del
69
parto. En la valoración posparto a las 12 semanas, se lleva a
cabo un examen colposcópico completo con biopsia y legrado
20
endocervical (si está indicado). Si la colposcopia posparto
i 429
es adecuada y normal, deben repetirse la citología, la colpos-
copia o ambas, a intervalos de seis meses durante dos años,
antes de regresar a la paciente a la vigilancia sistemática. Se
estima que hasta en 3 3 % de las mujeres que tienen una cito-
logía anormal durante el embarazo y colposcopia normal des-
pués del parto se encontrará una CIN en el transcurso de un
29
año.
R E S U M E N DE P U N T O S E S E N C I A L E S ¡
': • El frotis de Papanicolaou es una prueba de detección j
segura en el embarazo.
i • Alrededor de 2% de los resultados de citología en el
embarazo son anormales y es rara la enfermedad inva-
; sora.
: • El objetivo de la colposcopia es descartar una enferme-
dad invasora y proporcionar apoyo para la observación
i conservadora de lesiones intraepiteliales.
; • El triage inicial de la citología cervical anormal en el
embarazo debe incluir el examen colposcópico.
430 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
: • Tomando en cuenta las alteraciones fisiológicas del cue-
lio uterino durante la gestación, la colposcopia puede ser
desafiante y deben llevarla a cabo colposcopistas que
conocen los cambios normales y anormales que ocurren
durante el periodo prenatal.
: • La mayoría de las colposcopias durante el embarazo son
satisfactorias debido a la eversión del epitelio cilindrico
endocervical alrededor de las 18 semanas de la gesta-
ción.
• En el embarazo, deben hacerse biopsias dirigidas col-
poscópicamente si los resultados ayudarán de manera
apropiada a establecer el tricige y las decisiones terapéu-
ticas.
• Ni las lesiones preinvasoras ni las invasoras avanzan con
mayor rapidez en el embarazo.
i • El manejo de una LSIL en el embarazo incluye examen
colposcópico seguido de nueva colposcopia o citología
si el colposcopista juzga que es necesario. Cabe esperar !
un parto vaginal, y tal vez después del parto ocurra una
regresión importante de la LSIL y evite la necesidad de
tratamiento de seguimiento.
i • El manejo de la HSIL en el embarazo incluye examen
colposcópico inicial. La necesidad de repetir la valora-
ción más tarde durante la gestación debe individualizar- j
se según el grado de la enfermedad de la paciente y la j
seguridad del colposcopista de haber excluido invasión.
Es probable que difiera según la experiencia y pericia j
del colposcopista.
| 17. Benedet JL, Anderson GH, Simpson ML, et al: Colposcopy, coniza-
i • Cabe esperar un parto vaginal y tal vez ocurra cierta i
regresión de la HSIL después del mismo. Las decisiones ;
terapéuticas se basan en el estado de la lesión en el pos- j
parto.
\ • En pacientes con sospecha de microinvasión debe llevar- i
se a cabo conización cervical. Es probable que ocurra
una morbilidad importante por efecto de este procedi-
miento durante el embarazo, incluso parto prematuro y i
hemorragia. No existen pruebas convincentes que indi-
quen que la vía del parto influya en el resultado final en
pacientes con microinvasión.
• Es raro el avance del cáncer de etapa temprana en el
embarazo y, aunque existen pocos informes, la posterga-
ción de la terapéutica hasta la madurez pulmonar fetal
parece no reducir la supervivencia de mujeres que reci- \
ben tratamiento estándar. Durante la cesárea, se efectúa
histerectomía radical con disección de ganglios pél-
vicos.
h
• Es importante tranquilizar a las pacientes embaraza- j
das en el sentido de que la valoración colposcópica
no las perjudicará a ellas ni al feto y que las complica- j
ciones de la biopsia dirigida son raras y fáciles de con- j
trolar.
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432 i CAPÍTULO 2 0 — Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo

Preguntas
Historia
En esta mujer de 30 años de edad, grávida II paragrávida I, la prueba de Papanicolaou a las 20 semanas de gestación
muestra lesión intraepitelial de grado bajo (LSIL). Nunca antes había tenido un frotis de Papanicolaou anormal.
Es sexualmente activa y tuvo siete parejas en el pasado, aunque ha permanecido con su pareja actual durante seis años.

Fig. 20-26
Fotocolpografía del cuello uterino después de aplicar áci-
do acético al 5 por ciento.
• ¿Se observa por completo la zona de transformación?
• Describa lo que ve.
• ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de esta lesión?
• ¿Se requiere biopsia?
• ¿Debe hacerse legrado endocervical?

Fig. 20-26.

Fig. 20-27 es una biopsia de la lesión colposcópica más

grave.
• ¿Cuál sería el diagnóstico histológico?
9
¿Cuál es la etapa siguiente en la valoración de esta
paciente?

Fig. 20-27.
 CAPÍTULO 20—Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en el embarazo
Estudio de caso 1 puestas
Fig. 20-26
El cuello uterino aparece un poco cianótico por efecto del
embarazo. En esta fotocolpografía no se observa por com-
pleto la zona de transformación. Aunque es posible ver la
unión escamocilíndrica en el labio posterior del cuello, el
moco espeso en el conducto endocervical impide obser-
varla en el labio anterior. Suele ser posible manipular este
moco para ver la unión escamocilíndrica. En el labio ante-
rior del cuello uterino hay una lesión acetoblanca, plana,
con un borde geográfico y sin contornos vasculares. El
color es un poco grisáceo, pero la cianosis del cérvix pue-
de dar lugar a que se gradúe de menos el color de la lesión.
Esto es compatible con una lesión de grado bajo (CIN 1 o
condiloma). Sin embargo, no fue factible excluir en defini-
tiva una lesión de grado un poco más alto. No es impres-
cindible la biopsia y la decisión para llevarla a cabo debe
basarse en el grado de confianza que sienta el colposcopista
en poder excluir de manera definitiva cáncer o cualquier
otro diagnóstico que afectaría de manera adversa a la pa-
ciente o el embarazo si se retrasara el diagnóstico. En el
embarazo está definitivamente contraindicado el legrado
endocervical, porque existe el peligro de que cause rotura
de las membranas fetales o hemorragia.
Punto e s e n c i a l del caso 1
En tanto el colposcopista tenga la seguridad de que la pa-
ciente no tiene en la actualidad cáncer invasor, incluso una
lesión de alto grado puede seguirse durante toda la gesta-
ción y valorarse de nuevo después del parto.
433
Fig. 20-27
La biopsia muestra CIN 3, con apiñamiento e irregularidad
de las células a lo largo de la capa basal y falta de madu-
ración que incluye los dos tercios inferiores del epitelio.
En una mujer no embarazada, una colposcopia no satisfac-
toria, acompañada de una lesión de alto grado, requeriría
conización. Sin embargo, el riesgo de complicaciones como
hemorragia y trabajo de parto prematuro determina que la
conización sea particularmente inconveniente en una em-
barazada. Asimismo, el conducto endocervical de la enfer-
ma continuará evertiéndose a medida que avanza la gesta-
ción, lo que despierta la posibilidad de que la colposcopia
que no fue satisfactoria en fase temprana del embarazo lo
sea después. En tanto el colposcopista tenga la seguridad
de que la paciente no tiene en la actualidad cáncer invasor,
es posible seguir a la enferma durante todo el embarazo y
valorarla de nuevo después del parto. Si el colposcopista
no tiene confianza en su valoración, debe enviarse a la
enferma a un colega con mayor experiencia, antes de recu-
rrir a la conización.
 Atlas de lesiones colposcópicas en el embarazo

Lámina 2 0 - 1 . Área grande de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) I que

cubre la mayor parte del cuello uterino, aunada a una zona focal de epitelio Lamina 20-2. Cucllo uterino en el segundo trimestre, con un pôlipo decidual
acctoblanco denso a las 6 del reloj. F.l examen es satisfactorio y hay hiper-
grande en la parte central. El orificio esta rodeado de metaplasia.
trofia del tejido endocervical. Una biopsia a las 6 del reloj reveló CIN 3.

Lámina 20-3. Esta paciente tiene un cucllo uterino normal con cierta defor- Lámina 20-4. Área de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 en el labio
mación del contorno de la superficie por un procedimiento de excisión clcc- anterior del cuello uterino, en una mujer con 28 semanas de embarazo. El
troquirúrgica con asa previo. Hay moco espeso en el orificio y ocurrió me- resto del cuello es normal, con moco espeso y aumento de la congestión
taplasia en la zona de ectropion en el labio anterior del cuello uterino. vascular, que proporcionan al cérvix un aspecto azul violeta.

434
Lámina 20-5. Ejemplo de cuello uterino normal en el tercer trimestre, con
aspecto violeta por ingurgitación vascular y paredes vaginales redundantes
que ocultan parcialmente la observación del ecrvix.

Lámina 20-6. Lesión geográfica de grado bajo en el labio anterior del cuello
uterino.

Lámina 20-8. Zona de transformación grande, con un patrón de mosaico

Lámina 20-7. Ejemplo de una lesión de grado bajo muy grande. La zona de fino a las 2 del reloj, hemorragia por contacto y epitelio acetoblanco. En esta
transformación es extensa y no es posible observarla por completo en esta imagen no es posible observar la unión escamocilíndrica. Las biopsias resul-
fotografía. taron negativas.

435
 Lámina 20-10. Ejemplo de aberturas glandulares dilatadas y producción
abundante de moco concurrente y quistes nabothianos.

Lämina 20-9. Zona de iransformaciön grande con multiples quistes nabo-

thianos, paredes vaginales redundantes y union cscamocilfndrica en el labio
posterior unicamcntc.

Lámina 2 0 - 1 1 . Cambios deciduales difusos, con presencia de zonas aceto-

blancas finas, parecidas a milia. Además, existe epitelio acetoblanco denso Lámina 20-12. Neoplasia intraepitelial cervical de alto grado al principio
a las 9 y las 12 del reloj. La biopsia reveló neoplasia intraepitelial cervical del tercer trimestre. Se observan componentes de la zona de transformación
de grado 2. normal en el labio anterior del cuello uterino.

436
 CAPITULO 21
Neoplasia intraepitelial de la porción
inferior del aparato reproductor en la mujer
con déficit inmunitario
Desde 1993, el cáncer cervical es un trastorno que defi-
ne el SIDA, y la CIN una afección relacionada con el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La epidemia de la infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) surgió por primera vez en el decenio
de 1980. Hacia 1992, la principal forma de transmisión de
1
VIH a mujeres era el contagio heterosexual. Asimismo, se ha
establecido bien la relación del papilomavirus humano (HPV)
24
con el cáncer cervical y sus precursores. Debido a que tanto
VIH como HPV causan enfermedades de transmisión sexual,
no sorprende que muchas mujeres con infección por VIH tam-
bién tengan papilomavirus humano. Los estudios demostra-
ron también un índice alto de infección por VIH en pacientes
con enfermedad relacionada con papilomavirus humano. - 5 6
Desde 1993, el cáncer cervical es un trastorno que define el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la neo-
plasia intraepitelial cervical (CIN) una afección relacionada
7
con el virus de la inmunodeficiencia humana. En el presente
capítulo se revisará la relación de estas dos enfermedades y el
efecto de la supresión inmunitaria en la manifestación de la
enfermedad relacionada con papilomavirus humano. Además,
se comentará también la bibliografía, a fin de establecer cuál
es la mejor forma de detección de la enfermedad relacionada
con HPV en mujeres infectadas con VIH y decidir quiénes
necesitan un método de detección diferente o más sensible.
También se comentará cómo pueden variar las opciones tera-
péuticas en este grupo de pacientes, en comparación con
mujeres que presentan CIN y no son positivas a VIH, y se
sugerirá lo que puede hacerse para mejorar el índice de cura-
ción de mujeres positivas a virus de la inmunodeficiencia
humana que se tratan de una neoplasia intraepitelial cervical.
PELIGRO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL EN MUJERES INFECTADAS
POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
Estudios independientes estimaron que la prevalencia
de CIN en mujeres positivas a VIH está entre 20 y 77
por ciento.
Mark Spitzer
Anil ß. M. Pinto
Varios estudios señalan que las mujeres infectadas por VIH
tienen mayor riesgo de presentar una neoplasia intraepitelial
8 10
cervical. " Es posible que las positivas a VIH representen el
grupo de riesgo más alto que se ha encontrado para el desarro-
llo de neoplasia intraepitelial cervical." Estudios indepen-
dientes estimaron que la prevalencia de CIN en este grupo
8 12
está entre 20 y 77%. - "-' Muchos estudios carecen de testi-
gos e incluyen sólo una cohorte pequeña de pacientes, lo que
dificulta la comparación. Más aún, sus poblaciones de enfer-
mas varían en parámetros esenciales, como el medio de ad-
quisición de la infección por VIH, la duración de la enferme-
dad, el estado inmunitario de la paciente y el método de diag-
nóstico de una enfermedad relacionada con HPV (mediante
citología o por colposcopia y biopsia). Asimismo, en algunos
de estos estudios no se señalan bien o no se controlaron de
manera adecuada el perfil de riesgo de CIN, la conducta sexual
y el estado de HPV de las pacientes, lo que condujo a posible
predisposición en varios de ellos. También varía entre los
estudios la definición de inmunodeficiencia, lo que dificulta
las comparaciones. No se utilizan definiciones congruentes ni
siquiera dentro de una sola institución, en el sentido de que se
emplea una definición en algunos informes y una diferente en
un informe siguiente de la misma. La inmunodeficiencia se
define en forma variable como una cuenta de CD4 menor de
400 células/(xl o 500 células/fxl, y la inmunodeficiencia grave
como una cuenta de CD4 inferior a 200 células/(xl. Algunos
estudios informan sus datos sin describir cuántas pacientes
tenían inmunosupresión y en qué grado estaban inmunosupri-
midas. Debido a que la prevalencia de la enfermedad y los
resultados finales varían tan ampliamente según el grado de
inmunosupresión, los estudios que no "desglosan" los datos
tienen un valor limitado. Por último, la mayor parte de ellos
no aborda el efecto del tratamiento antirretroviral en el desa-
rrollo o la recurrencia de CIN en mujeres infectadas por virus
de la inmunodeficiencia humana.
Se estima que el riesgo relativo de CIN en mujeres po-
sitivas a VIH es casi cinco veces mayor que en pacientes
negativas a VIH.
24
Mandelblatt revisó 21 artículos publicados entre 1986 y
1990. Esta autora identificó cinco estudios bien controlados
con metodología rigurosa. En un metaanálisis estimó que el
riesgo relativo de CIN en mujeres positivas a VIH es casi
437
 438 CAPÍTULO 21—Neoplasia intraepitellal de la porción inferior del aparato reproductor en la mujer con déficit ¡nmunitario
cinco veces mayor que en las negativas al virus. Entre los
estudios combinados, 30.7% de mujeres positivas a VIH tenía
CIN, en comparación con 8.3% de testigos negativas a este
virus.
La presencia de un tipo de HPV oncogénico es un indi-
cador de precisión importante de CIN histológica en
mujeres positivas a VIH e implica un riesgo 7.5 veces
mayor de neoplasia intraepitelial cervical (CIN).
16
En un estudio transversal grande, Wright confirmó col-
poscópicamente CIN en 20% de 398 pacientes positivas a
VIH, pero sólo en 4% de 357 testigos negativas a VIH (razón
de momios, 5.7). Sin embargo, un análisis más detallado de
16
los datos resulta más revelador. Wright encontró que la
mayor parte de las lesiones de CIN en mujeres infectadas y no
infectadas por VIH se relacionaban con infección por HPV y
que variables como el antecedente de tabaquismo, la edad
temprana en el primer coito y el número de parejas sexuales
eran simplemente mediciones surrogadas de infección por
papilomavirus humano. Más aún, en 52 receptores de aloin-
25
jerto, Petry demostró que sin infección por HPV, ni siquiera
las mujeres con inmunodeficiencia grave tenían CIN de alto
14
grado. Massad et a l . observaron que la citología cervical fue
anormal en 38.3% de mujeres infectadas por VIH, compara-
das con 16.2% en testigos no infectadas de alto riesgo similar.
Por último, en un análisis de variables múltiples de mujeres
13
positivas a VIH, Maiman et al. encontraron citología anor-
mal en 32.9% de sus pacientes positivas a VIH y 7.6% de las
testigos negativas a VIH. Sin embargo, un análisis más am-
plio demostró que la sola presencia de un tipo de HPV
oncogénico era un indicador predictivo importante de CIN en
la histología e implicaba un aumento de 7.5 veces del riesgo.
La prevalencia más alta de HPV en una mujer positiva
a VIH puede ser resultado de la persistencia o reactiva-
ción de HPV adquirido antes, en lugar de una nueva
infección.
Las pruebas sugieren que las mujeres positivas a VIH tie-
nen un riesgo casi cinco veces mayor de infección por HPV y
de CIN, debido principalmente a que la infección por VIH
suele acompañarse de una conducta de riesgo alto, que por lo
mismo incrementa el riesgo de adquirir cualquier infección
de transmisión sexual, incluso por papilomavirus humano.
Cuando se comprueba la presencia de una infección por HPV
de alto riesgo, el peligro de CIN es incluso más alto. Palefsky
26
et al. confirmaron el sitio de los factores de riesgo tradicio-
nales relacionados con la positividad a HPV en mujeres posi-
tivas a VIH, pero sus datos también apoyaron la hipótesis de
que la prevalencia más alta de HPV en estas mujeres resultaba
de la persistencia o reactivación de HPV adquirido previa-
mente y no de una nueva infección. Encontraron que el índice
de positividad a HPV era más alto en las mujeres con grado
mayor de déficit o depresión inmunitaria (cuentas de CD4
menores de 200 células/u.1) y más bajo entre quienes tenían el
grado más bajo de inmunodepresión (cuentas de CD4 mayo-
res de 500 células/(xl y una carga viral de VIH menor de 4 000
copias/ml). Cuando se agruparon los tipos de HPV en catego-
rías de riesgo oncogénico, en cada agrupamiento fue más
común la positividad a HPV a medida que la inmunodepre-
sión se agravaba. Fue tres veces más probable que las mujeres
positivas a VIH se infectaran con múltiples tipos de HPV
(36% comparado con 12%) que las pacientes negativas a VIH,
y la infección por múltiples tipos de HPV fue cada vez más
26
común en quienes tenían cuentas de CD4 más bajas. Estos
27
datos confirmaron un estudio grande anterior de Sun et al.
Estos autores estudiaron 220 mujeres positivas a VIH y 231
testigos negativas a VIH y encontraron que en mujeres sin
CIN, fue mucho más probable que las positivas a VIH tuvie-
ran infección por HPV que las testigo negativas al virus. Fue
más factible que las mujeres con inmunosupresión (cuentas
de CD4 menores de 500 células/(xl) fueran positivas a papilo-
mavirus humano (HPV). La prevalencia acumulativa de HPV
después de cuatro exámenes en estas mujeres fue de 95%.
También fue más probable que las pacientes positivas a VIH,
y en especial quienes tenían inmunosupresión notable (CD4
menor de 200 células/(xl), tuvieran HPV persistente.
Es tres veces más probable que las mujeres positivas a
VIH estén infectadas por múltiples tipos de HPV que
las pacientes negativas a VIH, una situación más co-
mún en quienes tienen cuentas de CD4 más bajas.
18
Fink et al. encontraron que en mujeres positivas a VIH la
proporción de CIN en la histología aumentó de 35% en quie-
nes tenían cuentas de CD4 mayores de 400 células/jxl a 56%
en las enfermas cuyas cuentas de CD4 eran menores de 200
28
células/(xl. Schafer et a l . también observaron que el riesgo
de CIN se correlacionó estrechamente con el grado de inmu-
nosupresión. De manera relevante, Maiman et a l . encontra- 13
ron que la prevalencia de infección por HPV, citología anor-
mal y CIN, permaneció relativamente constante ante una in-
munodepresión creciente hasta que la cifra de CD4 disminu-
yó de 200 células/u,l, lo que sugirió un umbral biológico para
29
este fenómeno. Heard et al. también demostraron este um-
bral biológico. Encontraron que las mujeres con cuentas de
CD4 menores de 200 células/uJ tenían una probabilidad dos
veces mayor de presentar cargas virales altas. A su vez, estas
últimas se acompañaban de una enfermedad cervical de alto
grado (razón de momios, 16.8). En consecuencia, observaron
que era diez veces más probable que las mujeres con inmuno-
supresión grave (cuentas de CD4 menores de 200 células/|xl)
presentaran enfermedad cervical. Sin embargo, a pesar de una
inmunodepresión de alto grado, sólo aproximadamente 50%
de las mujeres positivas a HPV y con cuentas de CD4 meno-
res de 200 células/jxl presentó neoplasia intraepitelial cervi-
13
cal. Este hecho apoya la hipótesis de que, incluso en muje-
res positivas a VIH, otros cofactores tienen un sitio en la
transición de una infección por HPV oncogénico a CIN y
cáncer.
El VIH puede actuar como cofactor en la transforma-
ción del epitelio infectado por HPV a neoplasia intra-
epitelial, a través de la inducción de citocinas mediada
por T auxiliares 2 en células cervicales.
30
Klein et al. señalaron que este incremento del riesgo de
CIN en mujeres con VIH podría deberse a una mayor replica-
ción, incremento del índice de infección, reactivación o per-
 CAPÍTULO 21—Neoplasia intraepitelial de la porción inferior del aparato reproductor en la mujer con déficit inmunilario
sistencia de HPV genital. Las interacciones moleculares entre
HPV y VIH también pueden aumentar el potencial oncogénico
de la infección cervical por papilomavirus humano. Las inter-
acciones moleculares entre la proteína tat de VIH-l y la re-
gión reguladora corriente arriba del genoma de HPV incre-
31
mentan la transcripción del gen de este virus. El VIH tam-
bién puede actuar como cofactor en la transformación del
epitelio infectado por HPV a neoplasia intraepitelial a través
de la inducción de citocinas mediada por T auxiliares 2 (TH2)
en células cervicales. Mediante el incremento de la expresión
de las oncoproteínas E6 y E7 virales, VIH puede influir en la
I(1 31
evolución neoplásica de estas lesiones. - En muchos estu-
17
dios, el riesgo de CIN en pacientes con inmunosupresión
positivas a VIH fue casi igual al de CIN en mujeres remitidas
a colposcopia por frotis de Papanicolaou que mostraban una
lesión intraepitelial escamosa (SIL). Se ha publicado un me-
nor número de células de Langerhans, una medición de la
inmunidad local, en mujeres positivas a VIH en correlación
32
directa con un menor número de células C D 4 .
Se demostró que, cuando no existe inmunosupresión,
no hay diferencia importante en la prevalencia de CIN
entre mujeres positivas y negativas a VIH.
Son menos claras las pruebas sobre el riesgo de CIN en
mujeres sin inmunosupresión. Algunos estudios - mostra- 32
ron una menor inmunidad local, estimada por las cifras de
células de Langerhans, y de macrófagos en todas las pacien-
tes positivas a VIH, incluyendo quienes tenían capacidad in-
munitaria. Ello implica que la infección por VIH puede oca-
sionar un deterioro temprano de la inmunorreactividad de la
mucosa por la presentación defectuosa de antígeno, incluso
cuando no existe inmunosupresión sistémica. Sun et al. en-
contraron que por lo menos parte del efecto promocional de la
positividad a VIH en el desarrollo de la enfermedad cervical
ocurre incluso en mujeres infectadas por VIH cuyas cuentas
de CD4 son mayores de 500 células/fxl. M ai m a n observó
casos de cáncer cervical de rápido avance en pacientes posi-
tivas a VIH asintomáticas. En cambio, Smith et a l . publica-
ron un incremento de CIN sólo en mujeres con inmunosupre-
sión. Cuando no existió esta última, no mostraron diferencia
importante en la prevalencia de CIN entre pacientes positivas
a VIH y negativas a este virus; sin embargo, el número de
pacientes en este estudio fue pequeño. No obstante, en un
estudio multicéntrico prospectivo de una cohorte grande, que
valoró a más de 1 600 mujeres seropositivas a VIH, Massad et
al. demostraron que la evolución de la enfermedad cervical en
pacientes seropositivas a VIH con capacidad inmunitaria no
era diferente que la de testigos negativas a este virus. En
realidad, puede ser difícil distinguir el incremento del riesgo
causado por patrones conductuales en mujeres seropositivas a
VIH del que puede deberse a la infección por VIH en sí
misma.
Aunque los estudios sugieren que en algunas pacientes
positivas a VIH hay un incremento en la prevalencia de enfer-
medad cervical, aún no se aclara si ello representa un incre-
mento de la enfermedad de grado bajo, alto o de ambas.
38
Boardman et al., en un estudio de pacientes de una clínica
de colposcopia, compararon a mujeres positivas a VIH (63%
con cuentas de CD4 menores de 500 células/p.1) con testigos
439
cuyo estado de VIH era negativo o no se conocía. Fue más
probable que las mujeres positivas a VIH tuvieran CIN, pero
el incremento se limitó casi de manera exclusiva a un aumen-
to de lesiones de grado bajo. En un estudio multicéntrico
14
grande, Massad et al. demostraron que la prevalencia de
citología de SIL de grado bajo aumentó súbitamente en pa-
cientes infectadas por VIH a medida que declinaron sus cuen-
tas de CD4, en tanto que la prevalencia de ASCUS y de SIL
de grado alto o cáncer sólo se incrementó muy poco. Otros
2 3 39
autores demostraron un predominio similar de lesiones de
16 40
grado bajo. En cambio, Wright et al. - observaron un incre-
mento de lesiones de grados alto y bajo en mujeres infectadas
por VIH cuya citología mostró atipia leve, cuando se compa-
raron con pacientes no infectadas.
Diferentes estudios demostraron la gama completa de
expresión de la enfermedad entre mujeres positivas a
VIH, incluso una prevalencia no mayor de CIN, un in-
cremento desproporcionado en lesiones de grado bajo
y un aumento en todos los grados de neoplasia intraepi-
telial cervical (CIN).
En resumen, diferentes estudios demostraron la gama com-
pleta de expresión de la enfermedad entre mujeres positivas a
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las situaciones
33
varían desde estudios que no muestran mayor prevalencia de
CIN, hasta otros que indican un aumento desproporcionado
de lesiones de grado bajo y algunos más que señalan un incre-
mento en todos los grados de neoplasia intraepitelial cervical.
Es probable que estos estudios no sean contradictorios. Debi-
do a que los grupos testigo varían entre investigaciones, y
algunas carecen de ellos, es muy difícil compararlas. Sin
34
embargo, casi todas indican una asociación entre el aumento
de inmunosupresión y un mayor grado de neoplasia intraepi-
telial cervical. Cabe postular que VIH es un indicador de
perfiles de conducta sexual que sitúan a la mujer en un riesgo
33
mayor de adquirir infección por papilomavirus humano. Con
base en este solo factor de riesgo, una mujer positiva a VIH
36
tiene un riesgo cinco veces mayor de adquirir HPV y neopla-
sia intraepitelial cervical. Sin embargo, si este grupo de mu-
jeres se divide en quienes adquieren realmente un tipo
oncogénico de HPV y las que no lo adquirieron, el grupo
positivo a HPV tendría un riesgo 7.5 veces mayor, en tanto
que no lo tendría el negativo a ese virus.
En mujeres positivas a VIH con tipos de HPV oncogé-
nicos, VIH puede actuar en forma sinérgica para in-
fluir en la evolución de CIN 2 y CIN 3, pero cuando la
37
función inmunitaria es normal, tal vez no se manifies-
ten lesiones de grado bajo ni infecciones por HPV
francas.
Cuando una mujer negativa a VIH adquiere HPV, la infec-
ción puede avanzar, resolverse o persistir a niveles muy bajos
o indetectables durante un tiempo prolongado. La elimina-
ción de la infección activa por HPV depende de factores con-
ductuales, anticonceptivos, inmunitarios y virales. La incapa-
cidad de erradicar la infección puede influir en el desarrollo
14
de una lesión preneoplásica. En quienes tienen subtipos de
HPV oncogénicos, VIH también puede actuar sinérgicamente
 440 CAPÍTULO 21—Neoplasia ¡ntraepitelial de la porción inferior del aparato reproductor en la mujer con déficit inmunitario
para influir en la evolución de lesiones de CIN de alto grado.
Sin embargo, cuando la función inmunitaria es normal, las
lesiones de grado bajo y las infecciones por HPV francas no
se manifiestan de manera desproporcionada. A medida que
aumenta la inmunosupresión en las pacientes, se manifiesta
HPV latente (incluso tipos de HPV de riesgo bajo), lo que
conduce a un incremento en las lesiones de grado bajo. Con la
mayor duración de la inmunosupresión y una cuenta de CD4
que disminuye de un nivel umbral (200 células/pJ), también
aumenta la prevalencia de lesiones de alto grado. Sin embar-
go, es concebible también que el incremento aparente de HPV
latente y de lesiones de grado bajo se deba a una predisposi-
ción secundaria a una mayor vigilancia de esta población.
Vigilancia de mujeres infectadas por V I H
La sensibilidad y especificidad de la citología en muje-
res positivas a VIH es comparable a la que se encuentra
en la población general.
Es evidente que las mujeres positivas a VIH requieren vi-
gilancia muy estrecha. Sin embargo, sólo un informe inicial
sugirió que cuando se comparó la detección citológica con la
colposcopia, la primera no predijo CIN en esta población. De
las 32 mujeres positivas a VIH de este estudio, 13 tuvieron
CIN en biopsias con guía colposcópica, pero en la citología
sólo se detectó una de ellas. Un informe ulterior del mismo
18
hospital confirmó este resultado, pero la mayor parte de la
discrepancia se debió a lesiones de grado bajo no detectadas.
17
Del Priore et al. también encontraron que la detección cito-
lógica pasó por alto una cifra importante de lesiones de CIN
comprobadas con biopsia (43%). Estos autores recomendaron
vigilancia colposcópica de mujeres positivas a VIH. En un
13
informe subsecuente de los mismos autores, se llevaron a
cabo citología y colposcopia con biopsia en 248 mujeres in-
fectadas por VIH y 220 testigos negativas a VIH. Debido a
que en todas las enfermas positivas a VIH se hicieron colpos-
copia y biopsia, pudieron definir que la sensibilidad (0.6) y la
especificidad (0.81) de la citología en esta población son com-
parables a las que se encuentran en la población general. In-
formes subsecuentes de otros autores también demostraron
que en estas mujeres no disminuye la sensibilidad diagnóstica
del frotis de Papanicolaou en comparación con las negativas
a virus de la inmunodeficiencia humana ( V I H ) . - - No1217 34
obstante, aun cuando los frotis de Papanicolaou en mujeres
positivas a VIH tienen la misma sensibilidad y especificidad
que en la población general, la prevalencia alta de CIN en
mujeres positivas a VIH significa que el índice de negativos
13
falsos sería más alto. En consecuencia, es posible pasar por
alto un gran número de lesiones de CIN de alto grado. Asi-
mismo, debido a que esta población tiene un índice de incum-
plimiento relativamente alto, y por la posibilidad de avance
acelerado de la enfermedad en este grupo de mujeres, resulta ..
crucial el diagnóstico inicial preciso. En consecuencia, la vi-
gilancia de estas mujeres debe ajustarse con base en el riesgo
individual de desarrollar neoplasia intraepitelial cervical. Las
mujeres sin inmunosupresión (CD4 mayor de 500 células/|xl)
y que sólo tienen un riesgo ligeramente mayor de CIN, pue-
den seguirse con frotis de Papanicolaou anuales o tal vez dos
13
veces al año, aunque algunos aún aconsejan el seguimiento
colposcópico de estas pacientes cuando se dispone con facili-
dad de recursos. Las mujeres con inmunosupresión (quienes
tienen CD4 menores de 500 células/p,l y en especial las pa-
cientes con CD4 inferiores a 200 células/|xl) cuyo riesgo de
CIN es en especial alto deben seguirse mediante colposcopia.
Debido a que la prevalencia de HPV y displasia subyacentes
es tan alta en estas mujeres, tiene poco valor clínico la prueba
de HPV en este grupo de pacientes.
En mujeres positivas a VIH la vigilancia debe ajustarse
según el riesgo individual de CIN; en quienes tienen
capacidad inmunitaria se requiere prueba anual de
detección citológica, en tanto que las pacientes con in-
munosupresión deben seguirse mediante colposcopia.
Evolución
Aún no se aclara la evolución de las lesiones por HPV en
mujeres infectadas por virus de la inmunodeficiencia huma-
42
na. Belafsy et al. publicaron que el índice de avance de
23
lesiones de grado bajo en mujeres positivas a VIH con capa-
cidad inmunitaria era alrededor de 14%. Este índice es casi el
mismo del que cabe esperar en pacientes negativas al virus.
Sin embargo, este estudio fue limitado porque en más de 90%
de las pacientes el diagnóstico inicial se estableció cilológica-
20
menle en lugar de biopsia. Branca et al. valoraron mujeres
con riesgo de virus de la inmunodeficiencia humana. De las
pacientes positivas a VIH, 47% tuvieron CIN u otras lesiones
relacionadas con HPV comparado con 23% de mujeres nega-
tivas al virus de la inmunodeficiencia humana. Durante los
doce meses siguientes, 37% de las positivas a VIH con CIN 1
o CIN 2 avanzaron a CIN 3, en comparación con 17% de
43
testigos negativas al virus. Conti et a l . encontraron que fue
cuatro veces más probable que la enfermedad relacionada con
HPV avanzara y tres veces menos factible que regresara en
mujeres positivas a VIH comparadas con testigos negativas al
25
virus. Petry et a l . sólo observaron un índice de regresión de
27% de lesiones de CIN 1 en pacientes positivas a VIH y con
trasplante e inmunosupresión, comparado con 62% de testi-
gos con capacidad inmunitaria. Estas lesiones también avan-
zaron con mayor rapidez (6.3 meses comparado con 10.5
meses) que las de testigos con capacidad inmunitaria. Petry et
25
40
al. encontraron que todas las pacientes con cuentas de CD4
menores de 400 células/p,l o inmunosupresión durante más de
tres años tuvieron avance. Los autores concluyeron que las
mujeres infectadas por HPV deben conservar su capacidad
inmunitaria para evitar el avance de su neoplasia intraepite-
lial cervical. La inmunosupresión se ha acompañado de índi-
16
ces más altos de tipos de HPV más oncogénicos e infección
por múltiples tipos de HPV, lo que a su vez explicaría la
patología cervical más agresiva que se presenta en estas mu-
1 23 34 44
jeres. '- - -
Respuesta al tratamiento
En mujeres positivas a VIH, la enfermedad relacionada
con HPV no tratada no sólo tiende a avanzar, sino que
 CAPÍTULO 21—Neoplasia intraepitelial de la porción inferior del aparato reproductor en la mujer con déficit inmunitario
estas pacientes también tienen un índice alto de recu-
rrencia y avance aun cuando se someten al tratamiento
convencional.
La enfermedad no tratada en mujeres positivas a VIH no
sólo tiende a avanzar, sino que también hay una tendencia a la
rccurrencia y avance en las pacientes que se tratan con los
45
medios convencionales. Maiman et a l . encontraron que la
afección recurrió en 39% de pacientes positivas a VIH que se
trataron mediante crioterapia, vaporización con láser y biop-
sia en cono con bisturí frío, comparado con 9% de testigos
negativas a VIH. Estimaron que doce meses después del tra-
tamiento el índice de recurrencias de la enfermedad en pa-
cientes positivas a VIH fue de 47% (7% en pacientes negati-
vas a VIH) y 24 meses después de la terapéutica fue de 6 3 %
(13% en pacientes negativas a VIH). Hasta 18% de enfermas
con cuentas de CD4 mayores de 500 células/p.1 tuvieron recu-
rrencia de la enfermedad, en contraste con 4 5 % de quienes
tenían cuentas de CD4 menores de 500 células/jxl. Encontra-
ron también que, aunque la crioterapia parecía una forma
atractiva de tratamiento para mujeres positivas a VIH por la
ausencia de hemorragia y el riesgo bajo de transmisión yatró-
gena de VIH, el índice de curación de enfermas tratadas en
esta forma fue de sólo 52%, comparado con 99% en testigos.
46
Este dato lo confirmaron otros autores. Siempre que es po-
sible, las mujeres positivas a VIH deben tratarse con una
modalidad excisional. Ello se debe a que en estas pacientes
las biopsias con guía colposcópica pueden ser indicadores de
47
predicción malos de enfermedad. Del Priore et al. señalaron
que 47% de mujeres positivas a VIH con CIN 2 a CIN 3 en la
biopsia en cono sólo tuvieron CIN 1 o HPV en la biopsia con
guía colposcópica, comparado con 9% de enfermas negativas
al virus. Un estudio más temprano demostró que los índices
de curación mediante terapéutica láser y biopsia en cono no
fueron diferentes entre pacientes positivas a VIH y testigos
43
negativas a este virus. Sin embargo, un estudio ulterior
demostró que incluso la conización cervical no fue un método
eficaz para erradicar CIN en mujeres positivas a VIH y que en
la mayoría de las pacientes hay una recurrencia incluso cuan-
do sus márgenes quirúrgicos y el legrado endocervical (ECC)
posconización son negativos.
Debido a los índices de curación bajos consecutivos a la
crioterapia, las mujeres con CIN positivas a VIH deben
tratarse con una modalidad excisional siempre que sea
posible.
49
Fruchter et al. encontraron que 62% de mujeres positivas
a VIH que se trataron con una combinación de métodos abla-
tivos o excisionales tuvieron una recurrencia después de 36
meses, comparadas con 18% de testigos negativas a este vi-
rus. Casi todas las recurrencias ocurrieron en el primer año.
Los índices de recurrencia llegaron al 87% a los tres años en
pacientes con cuentas de CD4 menores de 200 células/|xl, en
comparación con 54% de enfermas con una inmunodeficien-
cia menor. En mujeres positivas a VIH, 25% de las recurren-
cias también incluyó avance a una lesión de un grado más alto
a los 36 meses, comparado con 2% de recurrencias en muje-
res negativas al virus. Después del segundo tratamiento, 50%
441
de mujeres positivas a VIH desarrollaron una enfermedad re-
currente, en contraste con 6% de mujeres negativas a este
virus. Hasta 10% de ellas avanzaron a una lesión más alta. En
50% de las seis pacientes restantes recurrió la CIN en el trans-
curso de siete meses de un tercer tratamiento. La inmensa
mayoría de las mujeres positivas a VIH que no desarrollaron
una enfermedad recurrente se habían tratado de lesiones de
grado bajo.
50
Wright et a l . encontraron que 56% de mujeres positivas
a VIH con todos los grados de CIN tuvieron recurrencia des-
pués del tratamiento mediante excisión electroquirúrgica,
comparadas con 13% de pacientes con estado de VIH desco-
nocido. Las mujeres positivas a VIH con cuentas de CD4
3
mayores de 500 células/u.1 tuvieron un índice de recurrencias
de 20%, comparado con 6 1 % en mujeres cuya cuenta de CD4
fue de 500 células/|xl o menor. Como hecho relevante, entre
las mujeres positivas a VIH, todas las que presentaron un
ECC positivo después de la conización tuvieron recurrencia
comparadas con sólo 50% de pacientes con estado serológico
desconocido. Entre las enfermas con ECC negativo, 4 8 % de
las positivas a VIH tuvieron una recurrencia, a diferencia de
51
11% de testigos negativas al virus. Por último, Cuthill et al.
publicaron un índice bastante más alto de hemorragia e infec-
ciones cervicovaginales después del tratamiento en mujeres
positivas a VIH, comparadas con testigos negativas a este
virus.
Aunque las mujeres positivas a VIH que se tratan de
CIN muestran índices más altos de recurrencia y avan-
ce, el nuevo tratamiento agresivo de la recurrencia ha
tenido éxito en prevenir el avance a invasión.
En consecuencia, parece claro que las mujeres positivas a
VIH con inmunosupresión y una CIN de alto grado tienen un
riesgo extremadamente alto de recurrencia y avance después
48
del tratamiento. No obstante, aunque los datos sobre la recu-
rrencia y avance después de la terapéutica son desalentadores,
es necesario reconocer que el seguimiento cercano y meticu-
loso después del tratamiento, aunado a la terapéutica enérgica
de la recurrencia, ha tenido éxito en prevenir el avance a
cáncer invasor en estas pacientes y no debe abandonarse. A 11
medida que nuevos medicamentos prolongan la vida de estas
mujeres, deben considerarse una vigilancia más enérgica y
regímenes de tratamientos y sostén alternativos para las mu-
45
jeres con inmunosupresión y CIN de alto grado. Se ha utili-
zado con cierto éxito crema vaginal de 5-fluorouracilo en la
atención de mujeres con CIN e inmunosupresión, y emplea- 46
do interferón en la terapéutica tanto de las enfermedades por
CIN como las relacionadas con el virus de la inmunodeficien-
52
cia humana. En un estudio clínico se utilizó profiláctica-
mente crema vaginal de 5-fluorouracilo cada dos semanas
durante seis meses después del tratamiento de una enferme-
53 54
dad cervical de alto grado. - Este estudio mostró un benefi-
cio importante con la profilaxis mediante 5-fluorouracilo. Sólo
2 8 % del grupo tratado tuvieron recurrencia después de la te-
rapéutica, comparado con 47% del grupo que no se trató. La
profilaxis también redujo la probabilidad de recurrencias de
alto grado ( 3 1 % en el grupo no tratado, comparado con 8% en
el grupo que se trató) y prolongó el tiempo hasta la recu-
rrencia.
442 CAPÍTULO 21—Neoplasia intraepitelial de la porción inferior del aparato reproductor en la mujer con déficit inmunitario
Por último, se tienen pruebas firmes de un efecto notable
de las nuevas medicaciones antirretrovirales, más activas, en
el estado de VIH de estas pacientes. Sin embargo, aún no se
comprueba la acción de estos medicamentos en la CIN en
estas pacientes. En un estudio pequeño, Heard et a l . demos-
traron que aunque el tratamiento con estos medicamentos
antirretrovirales nuevos, muy activos, no eliminó las infeccio-
nes por HPV, en estas pacientes se observó regresión de la
neoplasia intraepitelial cervical. Fue mucho más probable que
regresara la CIN en quienes tenían los mayores incrementos
56
en las cuentas de CD4. Orlando et al. también demostraron
la regresión de CIN en mujeres que respondieron a la terapéu-
tica retroviral con cuentas de CD4 más altas, en tanto que
comprobaron un avance en aquéllas cuyas cuentas de CD4 no
respondieron.
Dado el mal pronóstico de estas mujeres cuando desarro-
llan cáncer cervical, cabe considerar también la histerectomía
vaginal como alternativa para disminuir el peligro de recu-
rrencias, en especial en quienes se han sometido a múltiples
procedimientos y en aquéllas cuya valoración repetida se ha
tornado demasiado difícil. Sin embargo, no existen informes
en los que se haya aplicado esta conducta. Más aún, cuando se
considera esta última, debe recordarse que los estudios de
cirugía en varones positivos a VIH con inmunosupresión de-
mostraron índices mayores de infección y retraso de la cica-
trización de heridas, 57,58
y existe el riesgo de transmisión de
VIH al cirujano durante procedimientos quirúrgicos. Por últi-
mo, aunque se eliminará el riesgo de neoplasia cervical en las
mujeres, aún seguirán teniendo el riesgo de neoplasia intra-
epitelial vaginal y cáncer.
Enfermedad vaginal y vulvar
Se han publicado frecuencias altas de lesiones vulvares,
vaginales y perianales en mujeres positivas a virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Por último, es necesario dirigir la atención específicamen-
te a la prevalencia de neoplasia vulvar y vaginal en mujeres
positivas a virus de la inmunodeficiencia humana. El estudio
de estas lesiones es incluso más limitado que el de la neopla-
sia intraepitelial cervical, por el número de casos disponible.
Las publicaciones señalan frecuencias altas de lesiones vulva-
res, vaginales y perianales en mujeres infectadas por este vi-
12 59 60 47M
rus; - - por ejemplo, aumento de c o n d i l o m a s , neoplasia
12 60 63
intraepitelial vulvar (VIN) - " y cáncer vulvar. Es difícil
establecer la prevalencia real de VIN en mujeres positivas a
VIH, porque casi todos los estudios segregan sus resultados
por estado inmunitario, pero las estimaciones varían de 5.6
a 37%. 12,60.61,64 A de la falta de detalles, al parecer,
p e s a r
las pruebas indican que la VIN en mujeres positivas a VIH es
un indicador predictivo poderoso de inmunosupresión. Petry
64
et al. encontraron que 10 de 11 mujeres con VIN tenían
inmunosupresión (CD4 menor de 400 células/|xl) o habían
estado tomando medicamentos inmunosupresores durante más
de diez años. Korn et al. observaron que la cuenta media de
células T entre ocho mujeres positivas a VIH con VIN fue
3
de 269 células/jxl , y tres de ellas tenían síndrome de inmu-
63
nodeficiencia adquirida (SIDA). También encontraron recu-
rrencias en las cinco mujeres positivas a VIH que regresaron
para seguimiento, comparadas con sólo cuatro de 13 testigos.
Aunque no se ha observado un incremento súbito de cánceres
vulvares en mujeres positivas a VIH, el informe de Penn et
55 65
a l . de un incremento de 100 veces de la cantidad de carcino-
mas vulvares y vaginales en receptores de trasplantes, compa-
rado con la cifra en la población general despierta una gran
preocupación. Estos cánceres ocurrieron en promedio 88
meses después del trasplante, y ello originó la preocupación
de que cuanto más tiempo sobrevivan las mujeres infectadas
por VIH en estado de inmunosupresión, aumentará el número
de cánceres vulvares. Aún no existen datos suficientes sobre
la forma en que deben valorarse y tratarse mejor estas pacien-
tes pero, en tanto se cuenta con una información más amplia,
al parecer, en mujeres con inmunosupresión es prudente la
valoración colposcópica y la biopsia liberal de lesiones
vulvares.
\ RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES |
• Las mujeres positiva., a VIH tienen un riesgo por lo
menos cinco veces mayor de adquirir HPV y neoplasia
intraepitelial cervical. Su riesgo total está entre 30 y 40 !
por ciento.
• Las mujeres positivas a VIH con un tipo de HPV onco-
génico tienen un riesgo 7.5 veces mayor de CIN, en
comparación con aquéllas negativas a HPV.
• El riesgo de CIN aumenta en grado significativo cuando
la cuenta de CD4 disminuye a 200 células/u.1 o menos.
• La sensibilidad y especificidad de los frotis de Papanico-
laou son comparables entre mujeres positivas y negati-
vas a virus de la inmunodeficiencia humana.
• Debido a la alta prevalencia de CIN en mujeres infecta-
das por VIH, el índice de citología negativa falsa debe
ser mucho más alto.
• Las mujeres positivas a VIH con función inmunitaria
normal deben valorarse semianualmente mediante cito-
logía; las pacientes positivas a VIH inmunodeprimidas
deben valorarse semianualmente mediante citología y
colposcopia.
• Aún no se aclara la evolución de la CIN en mujeres
64
infectadas por VIH y función inmunitaria normal.
: • El índice de avance en mujeres inmunodeprimidas es
más alto y más rápido que en mujeres sin inmunodepre-
sión.
• El índice de curación mediante crioterapia en mujeres i
positivas a VIH es mucho más bajo que con otras opcio- ;
nes terapéuticas.
• En mujeres seropositivas a VIH, los índices de recurren- I
cia tres años después del tratamiento de CIN pueden ser
de hasta 54% en pacientes con función inmunitaria nor- i
mal y 87% en aquéllas con cuentas CD4 menores de 200
células/|xl.
 CAPÍTULO 21—Neoplasia intraepitelial de la porción inferior del aparato reproductor en la mujer con déficit inmunitario
I neoplasia in HIV-infected women in a southeastern U.S. population.
• La vigilancia estrecha y el nuevo tratamiento de recu- ¡
rrencias han permitido prevenir el desarrollo de cáncer.
| mised human immunodeficiency virus infected women. Obstet Gynecol
• Se ha demostrado que 5-fIuorouracilo profiláctico y la
terapéutica antirretroviral altamente activa ofrecen la po-
sibilidad de reducir los índices de recurrencia después
del tratamiento.
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 Atlas de signos colposcópicos en mujeres positivas a virus
de ¡a inmunodeficiencia humana (VIH)

Lámina 21-2. Verrugas perianales crónicas en una paciente positiva a virus

Lámina 21-1. Enfermedad extensa en una mujer positiva a virus de la inmu-
de la inmunodeficiencia humana, con inmunosupresión.
nodeficiencia humana, con inmunosupresión. Se observa epitelio acetoblanco
denso, con punteado que se extiende a todo lo largo de la porción vaginal del
cuello uterino en la posición de las 11 del reloj. Se ven vasos atípicos.

Lámina 21-4. Paciente positiva a virus de la inmunodeficiencia humana, con

Lámina 21-3. Lesión de grado bajo en una paciente positiva a virus de la inmunosupresión. Se observa epitelio acetoblanco denso con punteado bur-
inmunodeficiencia humana. La lesión es grande y tiene un borde geográfico. do en el orificio externo, que se extiende hacia la porción vaginal del cuello
Se extienden lesiones satélite hacia la porción vaginal del cuello uterino. uterino.

445
Lámina 21-5. izquierda: fotocolpografía de una paciente positiva a virus de la inmunodeficiencia humana, con inmunosupresión. Se encontró que tenía
epitelio acetoblanco con punteado burdo en la posición de las 10 del reloj. La biopsia mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. Derecha: la misma
paciente, cuyo seguimiento se perdió y regresó 14 meses después. Se encontró que tenía una lesión aceloblanca elevada con vasos atípicos en la misma po-
sición de las 10 del reloj. La biopsia reveló cáncer invasor.

Lámina 21-6. Se observa una lesión acetoblanca elevada, en espiga, que se

extiende a la porción vaginal del cuello uterino y a la vagina. No se obser-
va la unión escamocilíndrica. Además, hay una zona menos amplia de
epitelio acetoblanco en la posición de las I2 del reloj, acompañada de
vasos sanguíneos atípicos, pequeños. La biopsia del epitelio acetoblanco
brillante reveló condiloma y la biopsia en la posición de las 12 del reloj
mostró neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. Estas lesiones extensas
son comunes en mujeres con inmunosupresión y determinan que sea muy
difícil el tratamiento apropiado con márgenes negativos.

446
 CAPITULO 22
Androscopia: examen
del compañero varón
La infección por papilomavirus humano representa
menos de 1 % de las afecciones malignas en varones.
El papilomavirus humano (HPV) infecta los genitales de
los varones lo mismo que los de las mujeres. Aunque la 1
infección peniana por HPV es muy común y los tipos de HPV
oncogénicos guardan relación con cáncer del pene, el varón
2 3
no tiene un riesgo particularmente alto de cáncer del pene. -
En Estados Unidos, la infección por HPV conlleva menos de
4
1 % de afecciones malignas en varones. Al parecer, los prin-
cipales factores de riesgo de carcinoma del pene son infec-
ción por HPV, sexo fuera de una relación monógama, taba-
quismo y falta de higiene."' El número absoluto de parejas
sexuales no es por sí solo un indicador de un estado de alto
6 7
riesgo. - En otras culturas, donde un varón puede ser "monó-
gamo" con cuatro o cinco esposas, no existe un riesgo mayor
8 10
de cáncer del cuello uterino o el pene. " La inmunosupre-
sión, como ocurre en la infección por virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH), aumenta el riesgo de tener una enfer-
medad más grave."
Los varones homosexuales que practican coito anal recep-
tivo tienen un riesgo notablemente mayor de carcinoma anal
12 14
y rectal. " Es más probable que el cáncer del conducto anal en
mujeres y varones homosexuales se asocie con papilomavirus
15
humano. Al parecer, el mecanismo incluye la infección por
HPV de la línea dentada o pectínea en el recto, que es análoga
1617
a la unión escamocilíndrica (SCJ) del cuello u t e r i n o . Al-
gunos expertos aconsejan el muestreo citológico del conducto
anal, para detectar lesiones preinvasoras e invasoras.
Los varones que tienen relaciones sexuales con mujeres
que padecen verrugas genitales o enfermedad preinvasora o
invasora de la porción inferior del aparato reproductor, inva-
18 20
riablemente están infectados también por HPV. " Las muje-
res que tienen relaciones sexuales con varones cuyas parejas
anteriores tuvieron lesiones cervicales de alto grado, tienen
21
una incidencia más alta de displasia cervical y cáncer. En el
22
cuadro 22-1 se indica el perfil de un varón de alto riesgo.
Uno de los principales objetivos del tratamiento del
varón es informarle los riesgos de transmisión de HPV
y los beneficios de eliminar conductas de alto riesgo.
Aunque los varones tienen un riesgo mucho más bajo de
cáncer relacionado con HPV que sus parejas mujeres, suelen
John L. Pfenninger
actuar como vectores ignorantes en la transmisión de la infec-
ción por papilomavirus humano. Por consiguiente, uno de los
principales objetivos del "tratamiento" del varón es notificar-
le los riesgos de la transmisión de HPV y los beneficios de
23
eliminar conductas de alto riesgo.
La infección por HPV en varones conlleva varias manifes-
taciones clínicas. Pueue haber condilomas en pene, escroto,
24
ano, zona suprapúbica y meato uretral (figs. 22-1 a 22-5).
Las lesiones pueden ser acuminadas y visibles a simple vista
0 planas y observarse sólo después de aplicar ácido acético al
5%. El virus también puede estar latente, sin signos clínicos.
Suele ser difícil pronosticar la histología de una lesión
peniana, aun cuando se observe con aumento.
A diferencia de una lesión en el cuello uterino, es difícil
pronosticar la histología de una lesión peniana, aun cuando se
observe con aumento. Algunas minoraciones con aspecto de
condiloma clásico son en realidad lesiones intraepiteliales es-
camosas (SIL) o carcinoma bowenoide in sitit. Otras que pa-
recen displasias. son simplemente verrugas genitales. Las le-
24
siones sólo pueden diferenciarse mediante biopsia.
En el cuadro 22-2 se delinea el diagnóstico diferencial de
las lesiones del pene. Dada la posibilidad de que el sujeto se
sienta turbado para comentar lesiones genitales, sus principa-
les molestias pueden ser engañosas. Sólo después de un exa-
men clínico y posible biopsia es posible establecer un diag-
nóstico definitivo.
ANDROSCOPIA
En los escritos iniciales se describía el procedimiento de "col-
poscopia del pene" a fin de identificar lesiones por HPV en
varones. Más tarde, se aplicaron los términos penoscopia y
25 29
androscopia. ' El procedimiento consiste en aplicar ácido
acético al 5% en pene, escroto, perineo y región anal y a
continuación observar estas zonas bajo aumento con ilumina-
ción. Igual que una colposcopia, el propósito de la androscopia
es identificar las lesiones más graves y permitir una biopsia
-
dirigida y su tratamiento , tranquilizar al varón sobre el grado
o extensión de la infección (o su ausencia) y proporcionar una
30
oportunidad para instruirlo.
447
448 CAPÍTULO 22—Androscopia: examen del compañero varón

T Cuadro 22-1.
E s t a d o s de r i e s g o alto de infección por H P V en v a r o n e s

Múltiples parejas sexuales (> 3)

Orientación homosexual o bisexual
Infecciones, lesiones por HPV actuales o anteriores
Coito con una mujer que tenía SIL de alto grado, condilomas
Antecedente actual o pasado de otras enfermedades de transmisión
sexual
Uso IV de drogas

HPV. papilomavirus humano; IV. iniravenoso; SIL, lesión intraepilclial escamosa.

Se llama androscopia al examen con aumento e ilumi-

nación de los genitales masculinos teñidos con ácido
acético al 5% con el fin de identificar las lesiones más
graves.
Fig. 22-2. Síndrome de escroto blanco: epitelio acetoblanco difuso por pa-
pilomavirus humano.
Indicaciones para androscopia
En el cuadro 22-3 se comentan las indicaciones para andros-
25 39
copia. - No es forzoso realizar el procedimiento en todo licitado a la U.S. Food and Drug Administration (FDA) que
varón con condilomas. Se ha cuestionado la utilidad de la exija a los fabricantes de condones indicar en sus empaques
androscopia cuando se encuentra que un compañero tiene una que los condones no protegen de la infección por papilomavi-
enfermedad relacionada con papilomavirus humano (HPV). rus humano.
Algunos expertos dudan del valor de la androscopia en varo- El tratamiento de la infección por HPV en varones, como
31
nes sin lesiones visibles a simple vista, en tanto que otros recurso para disminuir la recurrencia de la enfermedad en sus
sugieren que deben seleccionarse los varones cuyas parejas parejas, también ha sido motivo de controversia. - Aunque 34 35

32
tienen una enfermedad relacionada con H P V Sin embargo,
cuando se examinan los genitales masculinos sin aumento,
23 27 33
sólo se identifica 20% de las lesiones. - Incluso cuando
no se encuentran estas últimas en la inspección visual inicial,
si la androscopia se lleva a cabo varias veces al año, en 85%
de los varones expuestos a HPV se encuentra al final que
existe una infección comprobada con biopsia.
A menudo los varones acuden al médico a solicitar una
valoración respecto a la presencia de infección después de
exponerse a papilomavirus humano. Quienes se expusieron a
HPV casi siempre habrán contraído el virus aun cuando ha-
yan utilizado condón. El papilomavirus humano es altamente
29
contagioso. Incluso cuando no hay lesiones visibles, los
varones pueden transmitir el virus a sus contactos. Se ha so-

Fig. 22-1. Varios condilomas acuminados grandes del pene. Fig. 22-3. Condiloma pigmentado.
 CAPÍTULO 22—Androscopia: examen del compañero varón 449

mm * T Cuadro 22-2.
Diagnóstico diferencial de lesiones anogenitales en varones

Lesiones infecciosas

Condilomas acuminados
Lesiones herpéticas (virus de herpes simple)
Molusco contagioso
Sífilis
Chancro
Condiloma plano
Tina del pubis

Lesiones y trastornos benignos no infecciosos

(incluso variantes normales)

Pólipo anal
Dermatitis por contacto
Quistes
Nevos
Fig. 22-4. Condiloma perianal.
Lesiones papulosas en el frenillo y la corona (pápulas penianas
aperladas, variantes normales)
Queratosis seborreica
•"Pólipos" centinela en una fisura crónica
Apéndices cutáneos
algunos expertos recomendaban al principio examinar y tratar
a todos los contactos varones de mujeres infectadas, esta con- Lesiones preneoplásicas y neoclásicas
36
ducta puede ser poco útil. Los estudios no apoyan las es-
Neoplasia intraepitelial peniana
peculaciones en el sentido de que las lesiones grandes o múl- Eritroplasia de Queyrat
tiples en el varón pueden eliminar más virus y que tal vez Enfermedad de Bowen
algunas mujeres sean más susceptibles a cantidades altas de Papulosis bowenoide
papilomavirus humano. 37
Cáncer (carcinoma de células escamosas de pene y ano, adenocarcinoma
prolapsante del recto)

Interrogatorio del paciente

Rara vez se interroga a los pacientes sobre sus antece-
dentes de abuso sexual, y las respuestas a preguntas
específicas pueden ser sorprendentes.

Antes de la primera visita el paciente debe recibir material

educativo sobre HPV y sobre la participación del varón en la
38
transmisión de la infección. El propósito del interrogatorio
es valorar el estado de riesgo. El tabaquismo incrementa la
probabilidad de displasia y cáncer, porque disminuye la fun-
39
ción inmunitaria en la piel. La edad al primer coito ayuda a
definir el tiempo probable de exposición a papilomavirus
humano. Es necesario precisar algún antecedente de abuso

T Cuadro 22-3.
Indicaciones para androscopia: valoración
y e d u c a c i ó n del v a r ó n r e s p e c t o a p a p i l o m a v i r u s h u m a n o
Identificación de presencia o ausencia de lesiones anogenitales en la
piel
Identificación de las lesiones más graves, para permitir la biopsia
dirigida de estas lesiones
Tranquilizar a ambos miembros de la pareja
Indicaciones mcdicolegales: comprobación en caso de abuso infantil
Enfermedad recurrente en la compañera
Proporcionar cnseñan/.a al enfermo y reforzar un cambio de hábitos
sexuales y personales de alto riesgo
Prurito o irritación crónicos
Fig. 22-5. Condiloma del meato del pene.
450 CAPÍTULO 22—Androscopia: examen del compañero varón
sexual. Rara vez se interroga a los varones sobre este último
y sus respuestas pueden ser sorprendentes.
Es necesario evaluar el antecedente de verrugas genitales,
la forma en que se trataron, recurrencias y parejas con infec-
ción por HPV. Si una pareja previa tuvo cáncer cervical, en-
tonces el paciente puede tener un tipo de HPV de riesgo alto
y debe considerarse que sus contactos actuales tiene un riesgo
mayor.
Es necesario interrogar a todos los pacientes sobre la expo-
sición a cualquier otra enfermedad de transmisión sexual.
Debe alentárseles a hacerse la prueba de VIH y ofrecérseles
estudios de detección para otras enfermedades de transmisión
sexual, incluso sífilis.
Equipo
Para la biopsia de lesiones penianas, escrotales y anales
no suelen estar indicados los intrumentos de biopsia en
sacabocado, como los sacabocados dermatológicos
Keyes.
En el cuadro 22-4 se indican los materiales y equipo para
llevar a cabo la androscopia.
Es de importancia crucial contar con tijeras de alta calidad
para tejido afiladas (es decir, tijeras de Metzenbaum, curvas,
pequeñas). Los instrumentos de baja calidad pueden pellizcar
o machacar el tejido, en lugar de cortarlo con precisión. Por lo
general, para la biopsia de lesiones penianas, escrotales o
anales no están indicados los instrumentos para biopsia en
sacabocado, como los sacabocados dermatológicos de Keyes.
Incluso en lesiones perineales pueden tomarse muestras de
biopsia con una hoja de bisturí, utilizando una técnica de
afeitado o excisión con tijeras. Las verrugas son muy superfi-
ciales, de modo que no se requieren biopsias profundas.
En lugar de utilizar un colposcopio para amplificación,
algunos clínicos prefieren emplear lupas o lentes manuales.
Sin embargo, es fácil aprender la técnica colposcópica de
examen de los genitales del varón si se cuenta con el instru-
mento.
T Cuadro 22-4.
Materiales y equipo para androscopia
Mesa de examen con estribos (de preferencia motorizada)
Acido acético (vinagre) al 5% en un frasco atomizador
Lidocaína al 2% sin adrenalina en una jeringa de 5 mi. con aguja
número 30
Colposcopio de bajo aumento, de x3.5 a x 5 , o una lente de aumento o
lupa de calidad
Tijeras para tejido de calidad (de Metzenbaum, curvas y pequeñas)
Hoja quirúrgica #5 (opcional el mango para la hoja)
Pinzas con dientes
Recipiente con formalina para muestras de tejidos
Cuadros de gasa de 4 x 4
Solución de Monsel
Aplicadores con punta de algodón
Ungüento de antibiótico o vaselina
Anoscopio con hendidura de Ive
Unidad de radiofrecuencia (clectroquirúrgica)
Técnica de la androscopia
En la sala de exploración se instruye al paciente sobre la
forma en que debe saturar la totalidad del pene, escroto, peri-
neo y zona anal con un frasco atomizador de ácido acético
(vinagre) al 5% tibio. Los genitales se remojan por lo menos
5 min y a continuación se repite el proceso, lo que significa
dos remojos completos.
Durante el intervalo de 5 min en que se remojan los geni-
tales, el clínico puede aprovechar para revisar la historia y
explicar el procedimiento al paciente. No se requiere consen-
timiento informado. Se pide al enfermo que se acueste en
posición dorsal de litotomía con los pies en los estribos, de
modo que los genitales queden colocados en el extremo de la
mesa, en una postura similar a la de un examen ginecológico.
Se humedece una vez más la totalidad de la región genital
con ácido acético al 5%, y se examina, primeramente a sim-
ple vista y luego con el colposcopio a bajo aumento (x3.5 a
40
X5).
La técnica de androscopia es ligeramente diferente de la de
colposcopia. Cuando se observa el cuello uterino con un col-
poscopio, la profundidad del campo es muy superficial. Asi-
mismo, debido a que el c<..¿llo uterino está fijo, no es necesa-
rio ajuslar con frecuencia el colposcopio a fin de conservar el
foco. En el varón, la zona que se examina (del glande del pene
a las regiones suprapúbica y anal) es mayor y la distancia del
colposcopio a los genitales varía significativamente de modo
que es necesario enfocar el colposcopio con mayor frecuen-
cia. Puede ser más fácil conservar fijo el colposcopio y mover
la zona por examinar hacia el plano de acceso.
Durante la totalidad del examen los genitales se conservan
saturados con ácido acético al 5%. Se examinan el pene, meato
uretral, escroto, zona suprapúbica, perineo y tejidos periana-
les. Suele ser difícil detectar lesiones en zonas vellosas. Es
mejor palpar estas zonas a fin de comprobar que no se pasan
por alto lesiones.
No está indicada una anoscopia en forma sistemática y no
se lleva a cabo examen digital, a menos que haya otras indi-
caciones. Si se identifican lesiones perianales externas, su
tratamiento previo evitará el traumatismo por la inserción del
anoscopio y reducirá el riesgo teórico de rastrear una infec-
ción por HPV inlraanalmente. En los casos en que sólo exis-
ten unas cuantas lesiones, pueden extirparse o cauterizarse al
mismo tiempo que se examinan. Cuando resulta esencial un
examen digital, debe llevarse a cabo durante la inspección
anoscópica. Algunas lesiones en el ano no se palpan con faci-
lidad porque son pequeñas o filamentosas, en tanto que otras
pueden estar ocultas en pliegues mucosos. El empleo de am-
bos métodos de examen disminuirá la posibilidad de pasar
por alto cualquier lesión.
Aunque algunos cánceres vesicales se han relacionado
con HPV, no se recomienda una cistoscopia sistemática
en pacientes con verrugas genitales.
En otra época se recomendaba la cistoscopia para descar-
tar lesiones uretrales o vesicales por papilomavirus humano.
Aunque algunos cánceres vesicales se han relacionado con
HPV, en la actualidad no se recomienda la práctica sistemáti-
ca de cistoscopia en pacientes con verrugas genitales, porque

preocupa que el traumatismo del procedimiento incremente el
peligro de infección proximal.
Aunque la totalidad de la consulta puede requerir apenas
unos 15 min, es necesario programar tiempo adicional para
tener la oportunidad de obtener una historia clínica, tratar
lesiones limitadas e instruir al paciente. Si existen lesiones
más extensas, quizá se requiera otra cita. El examen andros-
cópico de seguimiento suele programarse para un mes des-
pués si se trataron lesiones, a fin de comprobar que no hay
recidiva.
Signos clínicos
En el cuadro 22-2 se incluye el diagnóstico diferencial de
lesiones penianas.
Igual que en los genitales femeninos, las lesiones por HPV
en los genitales masculinos se tornan blancas después de apli-
car ácido acético al 5%. Las lesiones pueden ser completa-
mente planas o elevadas (acuminadas). La inflamación en la
zona de la ingle también puede tornarse blanca. En ocasiones
todo el escroto mostrará una reacción acetoblanca pálida (sín-
33
drome de escroto blanco). La infección por papilomavirus
humano se confirma por biopsia y por tipificación del DNA.
Sin embargo, el carcinoma del escroto es extremadamente
42
raro. La inflamación de este último y de la región inguinal
pueden tornarlo blanco, que es lo que sucede con mayor fre-
cuencia.
Krebs valoró a 155 varones mediante androscopia y en-
contró lesiones de 1 a 45 mm de diámetro (mediana, 3 m m ) .
Hasta 87% tuvieron lesiones en el prepucio peniano cerca del
frenillo; en 42% estaba afectado el cuerpo del pene; en 20%
había lesiones en el glande y en 11% en la corona; 6% las
tuvieron en el meato uretral y 6% en la uretra; 5% en el
escroto; 2% a lo largo del pliegue crural; 1% en la sínfisis
púbica, y 3% en el ano.
En la región genital del varón no se producen lesiones
comparables a la leucoplaquia de los genitales femeninos. En
Fig. 22-6. Pápulas penianas aperladas a lo largo de la eorona del pene.
CAPÍTULO 22—Androscopia: examen del compañero varón 451
ocasiones, la dermatitis perianal crónica se liquenifica en los
varones y tiene aspecto blanco antes de aplicar ácido acético
al 5%. Sin embargo, el proceso es más difuso y generalizado,
en lugar de focal, como la leucoplaquia femenina.
En la corona del glande suelen encontrarse pápulas
penianas aperladas que a veces se confunden con con-
dilomas.
Con frecuencia se observan pápulas penianas aperladas
(pearly penile popules, PPP) alrededor de la corona del glan-
de, que son excrecencias de 1 a 3 mm que los pacientes y
clínicos pueden interpretar erróneamente como condilomas
acuminados (fig. 22-6). A diferencia de estos últimos, las PPP
son lisas y blancas ya antes de aplicar ácido acético al 5%. Es
probable que el frenillo también presente lesiones papulosas
que aparecen como verrugas. Cuando hay alguna duda, debe
hacerse biopsia. Ésta puede hacerse también para tranquilizar
al paciente y satisfacer su deseo de un diagnóstico definitivo.
En los varones hay pocos signos colposcópicos seguros
para diferenciar lesiones displásicas de lesiones simples
por papilomavirus "iumano.
A diferencia de lo que ocurre en la mujer, en los varones
existen pocos signos colposcópicos seguros que permitan di-
ferenciar lesiones displásicas de lesiones simples por HPV. 43
Prácticamente nunca se observan leucoplaquia ni mosaico.
Asimismo, rara vez se ve el punteado clásico y en los genita-
23
les masculinos semeja más estrechamente la vascularidad
punteada que se observa en las verrugas de las manos y los
pies. Es probable que las SIL de los genitales de varones estén
ligeramente hiperpigmentadas o inflamadas. El único medio
seguro para definir la naturaleza de lesiones penianas es la
biopsia. Por lo general no es posible diferenciar la enferme-
dad de Bowen (carcinoma de células escamosas in sita o neo-
plasia intraepitelial peniana) de una verruga clásica (fig.
22-7). Las lesiones de papulosis bowenoide son múltiples y
452 I CAPÍTULO 22—Androscopia: examen del compañero varón

Fig. 22-7. Neoplasia intraepitelial peniana de grado 3.

eritematosas y ocurren en una base escamosa, delgada. En

pacientes menores de 40 años esta enfermedad suele conside-
rarse benigna y de curación espontánea. En mayores de 40
años, se piensa que la papulosis bowenoide es un precursor de
44
cáncer. El diagnóstico sólo se establece por biopsia.
La eritroplasia de Queyrat es un carcinoma in situ que
suele ocurrir bajo el prepucio (figs. 22-8 y 22-9). Aunque las Fig. 22-9. Eritroplasia de Queyrat visible después de retraer el prepucio.
lesiones pueden haber existido durante años y tener un as-
pecto similar a los condilomas acuminados benignos, la pre-
sencia de friabilidad y ulceración debe hacer sospechar carci-
noma peniano. El carcinoma del pene puede semejar una ve- BIOPSIA
rruga.
No es necesario hacer biopsia de un condiloma típico
La biopsia de una lesión en los genitales masculinos se antes de dar tratamiento.
hace con tijeras para tejido afiladas, una hoja de bistu-
rí, una legra dérmica o un electrodo de radiofrecuencia La biopsia de una lesión en los genitales masculinos se
en asa. hace con tijeras para tejido afiladas (tijeras de Metzenbaum
curvas, pequeñas), una hoja de bisturí, una legra dérmica o un

Fig. 22-10. Biopsia excisional de un condiloma del cuerpo del pene, con
tijeras para tejido afiladas.
 CAPÍTULO 22—-Androscopia: examen del compañero varón 1 453

electrodo de radiofrecuencia en asa (fig. 22-10). No es nece- • Cuadro 22-5.

sario hacer biopsia de un condiloma típico antes de dar trata- T r a t a m i e n t o de c o n d i l o m a s en el v a r ó n :
miento, pero cuando las lesiones no se resuelven después de métodos y eficacia publicados
dos sesiones de tratamiento, debe hacerse biopsia para dife-
Médico Eficacia
renciarlas de carcinoma verrucoso o condiloma plano (sífilis
secundaria). Cáustico
Casi todas las muestras de las zonas peniana, escrotal, Ácido tricloroacético, 8 5 % 81%
perineal y perianales se obtienen con facilidad. Para comen- Podofilox, líquido o gel, 0.5% 45-50%
zar, se pellizca la piel afectada entre los dedos pulgar e índice Podofilina, líquida, 10 a 2 5 % 22-77%
Estimulante inmunitario
a fin de estirar el tejido y la lesión. A continuación, se inyec- 52%
Crema de imiquimod
ta 0.1 a 0.2 mi de lidocaína al 2% sin adrenalina con una Inyección de interferon 19-62
aguja del número 30. En seguida se corta simplemente la
lesión con tijeras o se afeita con una hoja de bisturí. Para el Quirúrgico Eficacia
diagnóstico histológico es suficiente una muestra de tejido de
Crioterapia 63-88%
3 mm. En lesiones grandes, es preferible la excisión median- Elcctrodesccación 94%
te radiofrecuencia. La hemorragia suele ser mínima y puede Extirpación quirúrgica (radiofrecuencia, legrado, afeitado) 93%
controlarse con presión directa o aplicando solución de Láser 31-94%
Monsel. Coagulación infrarroja 50-76%

Un instrumento dermatológico para biopsia en sacabo-

cado o una pinza para biopsia cervical pueden extirpar
una muestra demasiado profunda en los genitales masculinos.
Por otra parte, las lesiones intraanales se muestrean o se ex-
tirpan con mayor facilidad con pinzas para biopsia cervi-
cal pequeñas. En lesiones del meato uretral por lo general no
se obtienen muestras, a menos que no respondan al trata-
miento.
TRATAMIENTO
En estudios controlados con placebo, las verrugas genitales
desaparecieron de manera espontánea en 20 a 30% de pacien-
tes en el transcurso de tres meses. 37
Las alteraciones débilmente acetoblancas, planas y asin-
tomáticas en los genitales masculinos no requieren tra-
tamiento, y rara vez es necesaria la biopsia para confir-
mar el diagnóstico.
Muy poco es lo que se logra cuando se intenta erradicar
todos los signos levemente acetoblancos en los genitales
masculinos. Las alteraciones débilmente acetoblancas, planas
y asintomáticas en los genitales masculinos no requieren tra-
tamiento, y rara vez es necesaria la biopsia para confirmar el
diagnóstico. El objetivo del tratamiento en varones será elimi-
nar lesiones visibles o sintomáticas, instruir al paciente sobre
el proceso patológico y analizar los métodos para prevenir la
recurrencia y la diseminación. El examen con amplificación
permite reconocer lesiones pequeñas y facilita su tratamiento.
Asimismo, asegura la extirpación de todas las lesiones. Sin
embargo, los estudios demostraron que incluso después de los
tratamientos más enérgicos, es posible detectar DNA de HPV
45
residual. Por consiguiente, el objetivo de la terapéutica no
46
debe ser erradicar papilomavirus humano.
Los métodos de tratamiento en varones son similares a los
47-49
de las mujeres (cuadro 2 2 - 5 ) . Cuando sólo existen unas
cuantas lesiones pequeñas, es más rápido y eficaz para el
costo extirparlas con un método similar al descrito para una
biopsia.
TERAPÉUTICAS TÓPICAS
(APLICADAS POR EL PACIENTE)
El imiquimod y el podofilox tienen eficacia de 50 a 60% y
cuestan alrededor de 120 dólares estadounidenses mensuales
para el tratamiento de lesiones de tamaño promedio. Los en-
fermos pueden aplicarse estos preparados por sí mismos y
reducir así el número de visitas al consultorio. El imiquimod
es un estimulante inmunitario y actúa a través de un mecanis-
mo diferente del de podofilox, que es un agente cáustico y el
37 50 51
ingrediente activo purificado de la podofilina. ' -
Se ha señalado el empleo de la crema de 5-fluorouracilo en
tres situaciones: lesiones en el meato uretral, lesiones peri-
anales y uso profiláctico para reducir recurrencias después
del tratamiento con otras modalidades. El principal efecto
secundario del fluorouracilo tópico es una inflamación local
leve a intensa. En lesiones del meato uretral, se coloca una
cantidad pequeña de fluorouracilo en el extremo de un aplica-
dor con punta de algodón y a continuación se aplica en la
lesión dos veces al día durante siete a diez días. La crema de
fluorouracilo también puede aplicarse una o dos veces a la
semana hasta por seis a ocho semanas, para tratar condilomas
perianales grandes. Si el paciente tolera bien el fluorouracilo,
puede aumentarse la frecuencia de aplicación, pero es necesa-
rio vigilar al enfermo de manera cuidadosa, por el peligro de
ulceración. Como medicamento profiláctico para prevenir la
enfermedad recurrente en cualquiera de las zonas anogenita-
les, puede utilizarse fluorouracilo una vez al mes durante seis
meses. Sin embargo, imiquimod podría ser un fármaco más
apropiado para esta indicación, con menos efectos secun-
darios.
TERAPÉUTICAS TÓPICAS
APLICADAS POR EL CLÍNICO
Otro tratamiento eficaz para los condilomas es el ácido triclo-
roacético (TCA) al 85%. El preparado no es caro, pero debe
 454 CAPÍTULO 22—Androscopia: examen del compañero varón
aplicarlo el clínico cada una a tres semanas. En lesiones pe-
queñas, el extremo de madera de un aplicador con punta de
algodón se sumerge en solución de TCA y a continuación se
aplica en las lesiones. Para zonas más amplias se utiliza el
extremo del aplicador con punta de algodón. Cuando se apli-
ca, el tejido adquiere de inmediato un color blanco de nieve
(tig. 22-11). El sitio de aplicación puede arder intensamente
durante 5 min. La aplicación rápida de TCA en todas las
lesiones suele reducir la molestia. No se recomienda el uso de
anestesia tópica antes del tratamiento con TCA, porque en
realidad puede proteger a las verrugas del efecto de la tera-
péutica. No es necesario neutralizar o eliminar el TCA des-
pués del tratamiento y la zona puede lavarse una vez que el
paciente llegue a su casa, sin que disminuya la eficacia. La
destrucción de tejido viable ocurre casi de inmediato y el
esfacelo se lleva a cabo en unos cuantos días. La eficacia del
tratamiento es de hasta 80%, según el número y tamaño de las
lesiones que existen.
No debe recomendarse el empleo de anestesia tópica
antes del tratamiento con ácido tricloroacético, porque
en realidad puede proteger a las verrugas de los efectos
de la terapéutica.
Rara vez se utiliza interferón excepto cuando fracasaron
otras modalidades. Los inconvenientes incluyen su costo y
efectos secundarios frecuentes. 37
La mayor parte de las lesiones también pueden tratarse
mediante crioterapia, empleando una unidad de óxido nitroso
de punta cerrada, o mediante nitrógeno líquido. La criotera-
pia de punta cerrada proporciona mayor control, pero el nitró-
geno líquido es más rápido. Este último puede aplicarse con
una boquilla pequeña y una pistola atomizadora (Brymil o
Wallach) o sumergiendo un aplicador con punta de algodón
en el nitrógeno líquido y a continuación aplicándolo en la
verruga. Para que el tratamiento sea eficaz, debe formarse una
pelota de hielo por lo menos 3 mm más allá de la lesión. Una
vez que se descongelan las zonas tratadas, un nuevo trata-
miento inmediato aumentará la eficacia. Según la cantidad de
Fig. 22-11. Aspecto del pene después de aplicar ácido tricloroacético al 85
por ciento.
tejido por tratar, se utiliza anestesia local tópica o inyectada.
En ciertos casos hay cicatrices y no se afecta la posibilidad de
que el paciente tenga una erección y la conserve. Puede haber
cierta hipopigmentación. Después del tratamiento, la zona
suele tornarse edematosa y formarse una ampolla, que a con-
tinuación se esfacelará y dejará una lesión abierta. Las ampo-
llas pueden dejarse intactas o eliminarse. La eficacia del tra-
tamiento es cercana a 75%, pero varía entre los estudios pu-
blicados.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los condilomas también pueden extirparse utilizando uno de
varios métodos quirúrgicos. Antes de aplicar cualquiera de
estas modalidades, es necesario anestesiar la piel. Se inyecta
superficialmente lidocaína al 2% sin adrenalina con una aguja
del número 30, justo abajo de cada lesión. Para lesiones ex-
tensas en el pene, puede utilizarse un bloqueo peniano dorsal
o anular. Se aplica anestesia adicional en el frenillo, porque es
particularmente difícil anestesiar esta zona.
La ablación con láser de lesiones externas es muy eficaz
cuando se utiliza de manera apropiada, y proporciona resulta-
dos cosméticos excelentes. Los inconvenientes comprenden
el costo alto del equipo y la necesidad de mayor experiencia
del operador. Se han comprobado HPV y VIH en las volutas
de humo del láser, de modo que si se elige esta modalidad de
tratamiento es esencial contar con dispositivos para aspira-
52 53
ción con filtro. -
Es posible que la electrodesecación y la excisión quirúr-
gica mediante corriente de radiofrecuencia sean los tra-
tamientos preferentes de las verrugas en los genitales
externos masculinos.
Es posible que la electrodesecación y la excisión quirúrgi-
ca mediante corriente de radiofrecuencia sean los tratamien-
tos preferentes de verrugas en genitales externos masculinos.
Los índices de éxito se aproximan a 90%. El equipo es menos
caro y la técnica es más fácil de dominar que la del láser. Con
la unidad electroquirúrgica (electrosurgical unit, ESU) ajus-
tada a la modalidad de coagulación, se tocan simplemente
todas las lesiones con un electrodo en pelota de 3 a 5 mm. Se
desecan las verrugas y pueden eliminarse frotándolas. Es
posible identificar cualquier tejido residual mediante amplifi-
cación, y a continuación cauterizarse. La electrodesecación
funciona mejor para lesiones pequeñas. Las grandes podrían
requerir una técnica de excisión con radiofrecuencia.
La excisión con radiofrecuencia se logra mejor con guía
colposcópica directa. Como se señaló, debe anestesiarse la
zona. Se ajusta la ESU de alta frecuencia en la modalidad de
"corte" a 15 a 20 watts. Para extirpar la lesión se utiliza un
electrodo dermatológico en asa de tallo corto. La piel del pene
es muy delgada y es necesario tener cuidado para conservar
un plano de excisión muy superficial y no penetrar muy pro-
fundo. Sólo las lesiones más pequeñas deben extirparse con
un solo paso. La excisión debe llevarse a cabo con lentitud,
capa por capa. Al principio, podría haber una hemorragia
importante de los condilomas, en especial cuando son gran-
des, pero se detiene a medida que se extirpa todo el tejido

Fig. 22-12. Extirpación de condilomas grandes del pene mediante cirugía de
radiofrecuencia.
anormal. Puede utilizarse solución de Monsel para controlar
cualquier hemorragia residual que no se haya contenido me-
diante presión (figs. 22-12 y 22-13).
Aunque los condilomas pueden extirparse quirúrgicamen-
te con tijeras para tejido afiladas, o afeitándolos con un bistu-
rí, hay la tendencia a profundizar demasiado, salvo en el caso
de lesiones pequeñas. Para el tratamiento de verrugas sim-
ples, casi nunca está indicada la extirpación quirúrgica con
cierre mediante sutura.
La FDA aprobó un dispositivo llamado coagulador infra-
rojo (Cooper-Surgical, Redfield Corporation) para el trata-
miento de lesiones externas. En esta terapéutica se utiliza un
haz de luz intenso. El regulador automático de tiempo contro-
la la profundidad de penetración. El ajuste usual es a 0.75 a un
segundo. Se aplica simplemente la punta de la unidad en la
lesión y se tira del gatillo. Quizá se requieran varias aplicacio-
nes para tratar una lesión completa, si es grande. La zona
tratada se torna de inmediato blanca y al final se esfacela. La
Fig. 22-13. Fstado ulterior a cirugía de radiofrecuencia de condiloma penia-
no grande.
CAPÍTULO 22—Androscopia: examen del compañero varón 455
eficacia publicada es de 70 a 80% y hay poca, si acaso alguna,
cicatrización residual. El tratamiento posoperatorio es el mis-
mo que para otras modalidades destructoras.
La neoplasia intraepitelial peniana no siempre requiere tra-
tamiento, a menos que sea grave (neoplasia intraepitelial pe-
niana grado 3). Cuando es necesario tratarla, puede utilizarse
cualquiera de los métodos que se comentaron. La neoplasia
intraepitelial peniana de grado 3 no es tan agresiva ni difícil
de controlar como la neoplasia intraepitelial vulvar de gra-
do 3.
INSTRUCCIONES EN EL POSOPERATORIO
Es muy importante conservar un medio de cicatriza-
ción húmedo, mediante el uso de ungüentos de antibió-
ticos o vaselina.
Para el tratamiento de la molestia posoperatoria son efica-
ces los anestésicos tópicos (p. ej., ungüento de lidocaína al
5%). Es muy importante conservar un ambiente de cicatriza-
ción húmedo mediana ungüentos de antibióticos populares
(p. ej., bacitracina) o vaselina. La zona tratada (denudada)
debe lavarse tres a cuatro veces al día con jabón suave y agua,
seguido de la aplicación del ungüento con toda la frecuencia
requerida para conservar húmeda la zona. El ungüento tam-
bién ayuda a evitar que se adhiera la ropa al tejido. Si el
paciente se queja de prurito y enrojecimiento con formación
de vesículas, debe sospecharse alergia a la neomicina y cam-
biarse a un ungüento de antibiótico sin esta última.
Es mejor programar para dos a cuatro semanas un examen
de seguimiento, a fin de asegurarse que se hayan resuelto
todas las lesiones y tratar cualquier otra que pueda haberse
presentado entre tanto. Los pacientes con lesiones graves de-
ben examinarse de nuevo después de cuatro meses y a conti-
nuación 12 meses más tarde, a fin de detectar una eventual
recurrencia.
Asesoría
En el cuadro 22-6 se incluyen la asesoría y consejo para pa-
cientes varones. Debe alentarse a los enfermos a interrumpir
el tabaquismo. Se ha comprobado bien la relación entre taba-
39,54
quismo, displasia cervical y cáncer cervical; el tabaquis-
5
mo también aumenta el riesgo de cáncer del pene.-" Las muje-
res cuyo compañero fuma, tienen un índice más alto de dis-
plasia cervical. Se han postulado tres mecanismos: efectos del
tabaquismo pasivo, agentes en el humo del tabaco que se
adhieren a los dedos del varón y son introducidos en el moco
vaginal durante la estimulación digital de vagina y clítoris, y
55 58
semen o líquido seminal contaminados. "
La monogamia previene una nueva exposición a otros ti-
pos de HPV. Los pacientes infectados con los tipos de HPV
menos agresivos (HPV 6 o HPV 11) están propensos a expo-
nerse a tipos de HPV de riesgo más alto (HPV 16 o HPV 18)
con cada nuevo contacto sexual.
Algunos estudios sugieren que una dieta rica en ácido fóli-
co y otros nutrimentos suele reducir la incidencia de displasia
 456 CAPÍTULO 22—Androscopia: examen del compañero varón
T Cuadro 22-6.
Consejo y asesoría para varones con infección por HPV
No Fume, y su pareja no debe hacerlo
Practique la monogamia
Avise a su pareja (o parejas) de cualquier exposición a HPV, de modo
que pueda hacerse una prueba de detección citológica
Lleve una alimentación sana, que incluya cinco raciones de frutas y
vegetales al día
Considere el uso de un multivitamínico diario
Consulte a su médico en caso de recurrir las lesiones en la región
anogenital
Solicite una prueba de detección colorrectal, conforme a las pautas
recomendadas
Utilice condón para reducir el riesgo de adquirir enfermedades de
transmisión sexual.
HPV, papilomavirus humano.
cervical en mujeres. No se han llevado a cabo estudios si-
milares en varones, pero pueden brindar un beneficio simi-
59
lar. - 60
Los pacientes pueden sentirse turbados, culpables, eno-
jados o frustrados respecto a la infección por papilo-
mavirus humano.
Es importante abordar los aspectos psicosociales de la
61
enfermedad relacionada con papilomavirus humano. Los
pacientes pueden sentirse turbados, culpables, enojados o frus-
trados. Los estudios muestran que los enfermos son más re-
ceptivos a los aspectos de transmisión sexual de la infección
62
por HPV cuando éstos se abordan directamente.
Debe comentarse con el paciente el uso de condón, pero es
importante indicarle que debido a que la HPV es una enfer-
medad multicéntrica tanto en varones como en mujeres, el
condón no protege por completo. Sin embargo, es necesario
resaltar que los condones protegerán contra otras enfermeda-
des de transmisión sexual, que incluyen sífilis, VIH y gono-
rrea, mientras que proporcionan beneficios anticoncepti-
vos. 6 3 6 5
Se desconoce si el empleo de nonoxinol-9 evita la
diseminación de papilomavirus humano. Las parejas mutua-
mente monógamas no necesitan continuar utilizando condo-
nes para "protección" contra papilomavirus humano.
Una vez que ocurre un coito sin protección, las mujeres
con infección por HPV comprobada suelen preguntar si es
necesario examinar a su pareja. Cuando no se observan lesio-
nes obvias en los genitales masculinos y el varón revisó la
información pertinente y comprendió la importancia de la
enfermedad, no se requiere examen clínico (androscopia). Si
se observa cualquier lesión o hay dudas, debe hacerse una
cita.
Muchas mujeres expresan la preocupación de que, si no se
examina y trata al varón, puedan ellas sufrir una recurrencia
después del tratamiento. Es importante explicarles que los
objetivos de la terapéutica son establecer un diagnóstico,
reducir los síntomas, eliminar cualquier lesión obvia y pro-
porcionar enseñanza al enfermo. El tratamiento del varón tie-
ne poco efecto en la recurrencia de la enfermedad en la mu-
36
jer.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• Los varones no tienen un riesgo alto de cáncer de los ge-
nitales, y en Estados Unidos la infección por HPV repre-
senta menos de I % de las afecciones malignas en varones.
• Las verrugas genitales en varones pueden ocurrir en pene,
escroto, ano y zonas suprapúbicas o en el meato uretral.
• La androscopia es el examen de los genitales masculinos
con aumento después de aplicar ácido acético al 5 por
ciento.
• Es de importada crucial contar con instrumentos quirúr-
gicos de alta calidad, afilados, para la biopsia de genita-
les masculinos.
• No se recomiendan la anoscopia o cistoscopia sistemáti-
cas en pacientes varones con verrugas genitales.
• Debe tenerse precaución para no interpretar erróneamen-
te los signos acetoblancos en los genitales masculinos
como infección por papilomavirus humano.
• Pocos datos colposcópicos en los genitales masculinos
diferencian con seguriJad entre lesiones benignas y pre-
invasoras. Es probable que la biopsia sea el único medio
para establecer con precisión un diagnóstico.
• En general, para tomar muestras de las lesiones genitales
en los varones, la piel afectada se pellizca para estirar el
tejido, de modo que la lesión pueda cortarse con tijeras
o afeitarse con una hoja de bisturí.
• El tratamiento de las verrugas genitales suele ser eficaz
al principio, aunque es común la recurrencia.
• La electrodesecación y la extirpación quirúrgica median- |
te corriente de radiofrecuencia son los tratamientos pre-
ferentes en el caso de verrugas genitales en varones,
aunque el tratamiento tópico suele proporcionar resulta-
dos satisfactorios.
• La conservación en el posoperatorio de un ambiente de
cicatrización húmedo reduce al mínimo la molestia y
ayuda a la cicatrización.
Agradecimientos
El autor agradece a Pat Wolfgram (bibliotecario, Mid-Michi-
gan Medical Center) su ayuda y tabajo de investigación, y a
Kay Pfenninger su apoyo secretarial).
Todas las fotografías son cortesía de National Procedures
Institute, copyright 2001.
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 Atlas de lesiones del pene

Lámina 22-1. Pápulas penianas aperladas de la corona del pene.

Lámina 22-3. Condiloma aislado del cuerpo; asimismo, los condilomas pla-
nos sólo se observan después de aplicar ácido acético al 5 por ciento. :.:!-. " • . Condiloma plano.

458
Condilomas acuminados del pene. Lámina 22-8. Condilomas acuminados del pene.
 CAPITULO 23
Aspectos psicosociales
de la colposcopia
Ha quedado bien demostrado que pueden ocurrir di-
versas reacciones psicológicas complejas en los proce-
sos de detección, diagnóstico y tratamiento.
Los adelantos en la detección y tratamiento de las manifes-
taciones preclínicas del cáncer cervical disminuyeron nota-
blemente la incidencia y mortalidad del cáncer cervical. Esta
declinación se acompañó de un incremento en el reconoci-
miento de trastornos precancerosos. A medida que se ha lo-
grado este adelanto, se ha dado creciente atención a las reac-
ciones psicológicas y emocionales de las mujeres con frotis
cervicales anormales y de quienes se remiten a colposcopia.
Ha quedado bien demostrado que pueden ocurrir diversas re-
acciones psicológicas complejas en los procesos de detec-
ción, diagnóstico y tratamiento.
Más aún, se encontró que las reacciones individuales de
cada paciente tienen un sitio determinante en su adherencia al
seguimiento. Aunque los índices varían, estimaciones actua-
les sugieren que en algunos ambientes hasta 4 5 % de las mu-
jeres con un frotis de Papanicolaou anormal no regresan a
1 2
colposcopia ni vigilancia como se les recomendó. ' Debido a
que es posible reducir de manera relevante la morbilidad y
mortalidad del cáncer cervical mediante la vigilancia y trata-
miento apropiados, resulta esencial identificar y superar las
ban-eras para obtener atención médica.
Cuando se informa un resultado de Papanicolaou anormal,
las pacientes experimentan una sensación exaltada de vulne-
3
rabilidad, incertidumbre, temor y ansiedad. El médico y otros
profesionales de salud tienen la responsabilidad de disminuir
la ansiedad de las enfermas. Sin embargo, muchas mujeres no
se asesoran de manera adecuada sobre los frotis anormales y
las especificidades del seguimiento diagnóstico. Los sistemas
de información a la paciente bien diseñados no sólo contra-
rrestarán la ansiedad, sino que también pueden incrementar la
participación de la enferma y facilitar su adherencia al segui-
miento. Resulta esencial una perspectiva amplia, porque las
barreras al cumplimiento tienen múltiples causas e incluyen
dimensiones psicológicas, de educación, logísticas y de la
atención médica.
En el presente capítulo se revisan la naturaleza y el tipo de
reacciones que tienen las mujeres ante un frotis de Papanico-
laou anormal y a continuación se examina la preparación para
la colposcopia. En cada etapa de la atención médica se iden-
tifican intervenciones anticipatorias y estratégicas, y se valora
• Dennis J. Butler
Gregory L. Brotzman
su aplicabilidad a las mujeres que tienen riesgo de sufrimien-
to psicológico. Se fomenta un enfoque longitudinal que debe
enfatizar la prevención de reacciones aflictivas a frotis de
Papanicolaou anormales, la preparación para la colposcopia y
el cuidado constante.
EFECTO DEL RESULTADO DE FROTIS
DE PAPANICOLAOU ANORMALES
Aunque en la práctica el frotis cervical es un estudio de detec-
ción de uso sistemático y común en mujeres sexualmente
activas, es un procedimiento que puede tener un efecto psico-
lógico profundo. Existen pruebas bien establecidas de una
gama amplia de posibles alteraciones emocionales, psicológi-
cas, conductuales y sociales en la vida de las mujeres y sus
familiares después de un frotis de Papanicolaou anormal. De
estos informes derivaron recomendaciones para que el médi-
co se anticipe a estas reacciones, estrategias para que fomente
el seguimiento, métodos para instruir a la enferma y sugeren-
cias para brindar tranquilidad y apoyo. Los profesionales de
salud pueden tener una influencia importante en modificar el
efecto que tiene en las pacientes y sus parejas un diagnóstico
aparentemente menor de un frotis cervical anormal.
La emoción predominante entre las mujeres que se
enteran del resultado anormal de un frotis de Papani-
colaou consiste en ansiedad o un grado exaltado de
aprensión.
Cuando una mujer se entera del resultado anormal de su
frotis de Papanicolaou, la emoción predominante que experi-
menta es ansiedad, un estado exaltado de aprensión que tiene
componentes cognoscitivos, emocionales y conductuales. - 3 4
En su nivel más básico, la ansiedad es una sensación de ma-
yor vulnerabilidad y un sentido de pérdida de control. Pone en
alerta al individuo respecto a una amenaza, y le permite po-
ner en acción sus habilidades de afrontamiento. Se considera
que un grado razonable de ansiedad es apropiado y saluda-
ble si motiva a la persona a desarrollar un plan de acción.
Sin embargo, la ansiedad excesiva y la preocupación intru-
siva dan por resultado reacciones como negación, evitación
e indecisión, todas las cuales interfieren con el cumpli-
miento.
461
 462 CAPÍTULO 23—Aspectos psicosociales de la colposcopia
Las situaciones médicas estresantes o amenazadoras origi-
nan dos tipos de ansiedad; la ansiedad por el desenlace es la
"relacionada con las consecuencias" y se refiere a la apren-
sión de las pacientes sobre su estado médico y sus posibles
consecuencias. La ansiedad por los procedimientos es la "re-
lacionada con el examen" y se refiere al sufrimiento de la
paciente respecto a las pruebas y procedimientos médicos que
espera experimentar. La ansiedad por el desenlace tiende a
surgir con el informe de un signo anormal y la ansiedad pol-
los procedimientos suele aumentar a medida que la paciente
se acerca al examen colposcópico.
Se encontró que las mujeres con frotis de Papanicolaou
anormal experimentan una ansiedad bastante mayor que las
3 15
testigos. En algunos casos se observó que su ansiedad era
mayor que la que ocurría entre pacientes que aguardaban el
resultado de biopsia de mama y de intensidad similar al de
mujeres después de una prueba de detección sérica anormal
5 6
por anomalías fetales. - Se encontró asimismo que las enfer-
mas que aguardan para una colposcopia tienen una ansiedad
47
bastante mayor que las no remitidas (vigilancia). Aunque
los niveles de ansiedad son mucho mayores e importantes, de
manera característica no satisfacen los criterios para un diag-
8
nóstico psiquiátrico.
Las mujeres tienden a esperar un resultado normal del
frotis de Papanicolaou, y un signo anormal origina una
alteración en su autopercepción, y convierte en "pa-
cientes" a personas que están asintomáticas y se sienten
bien.
Un elemento que puede intensificar la ansiedad sobre un
resultado anormal es la naturaleza sistemática del frotis de
Papanicolaou. Las mujeres tienden a esperar un resultado
normal, y un signo anormal origina una alteración en su auto-
percepción y convierte en "pacientes" a personas que son
9
asintomáticas y se sienten bien. La revelación de un frotis
anormal puede precipitar reacciones de despersonalización
("¡esto no me está sucediendo a mí!"), caracterizadas por
incredulidad y reacciones disociativas leves a moderadas.
En múltiples investigaciones se documentaron y verifica-
ron extensamente los temores comunes sobre el resultado fi-
nal que experimentan las mujeres con un frotis de Papanico-
10 12
laou anormal. ' El temor más común es padecer cáncer; en
particular, cáncer cervical. Un segundo temor predominante
es la creencia de que un frotis anormal es una indicación de
infertilidad o reducción de la capacidad de reproducción. Otra
preocupación o reacción de sufrimiento común es que habrá
una pérdida de la respuesta o la función sexual, esté o no
indicado un tratamiento.
Aunque estos temores sobre el resultado final son un poco
anticipados y más susceptibles de revelarse, es posible que
haya otras preocupaciones. Debido a la sensibilidad de éstas,
suele ser difícil reconocerlas y despertarlas. La paciente pue-
de experimentar sentimientos de culpa que provienen de la
creencia de que un frotis de Papanicolaou anormal es un cas-
tigo por promiscuidad sexual u otras indiscreciones percibi-
13
das. Otras mujeres reaccionan con la creencia de que son
infecciosas y de que pueden haber infectado a sus parejas
sexuales de alguna forma o, indirectamente, a miembros de la
14
familia. Las pacientes también han atribuido los frotis anor-
males al azar, actividad sexual temprana, uso de anticoncep-
8
tivos orales, embarazo e infecciones previas.
Cuando se enteran del resultado anormal del frotis de
Papanicolaou, las pacientes experimentan alteración de
su autoimagen, que redunda en disminución de su con-
fianza para afrontar lo que significará una evaluación
más completa.
Entrevistas a fondo de pacientes a las que se informó un
frotis anormal descubrieron un efecto psicológico más pro-
fundo. Las enfermas señalan una experiencia de alteración
biográfica que describen mejor como una sensación de "trai-
ción corporal". Puede concebirse como una alteración en la
autoimagen de la enferma que da por resultado una disminu-
ción de su confianza para afrontar las exigencias de los signos
anormales. Las autodescripciones comunes incluyen conside-
rarse menos atractivas, deslucidas, sucias o "abandonadas"
813
por su c u e r p o . Como parte de esta alteración de la auto-
imagen, las mujeres también señalan un deterioro de su atrac-
tivo sexual. Este cambio en la autopercepción se complica
además por su incertidumbre en cuanto a estar enfermas, que
tengan cáncer o puedan e r a r s e . La sensación de traición cor-
poral crea una tensión interna que puede manifestarse como
enojo y depresión. Por primera vez en su vida, muchas muje-
res deben afrontar su mortalidad.
Puede ser difícil identificar las reacciones iniciales a la
noticia de un resultado de Papanicolaou anormal, porque se
suprimen por el choque de un resultado inesperado, debido a
que se desarrollaron con el tiempo y a que con frecuencia las
reacciones emocionales se desplazan o encubren por necesi-
dades logísticas y de información. Las reacciones sintomáti-
cas pueden ser más accesibles a un interrogatorio directo.
Entre los síntomas comprobados en mujeres con frotis anor-
males están alteración del sueño, irritabilidad, afecto depri-
mido, episodios de llanto, brotes de enojo, cambio de peso,
pérdida de interés en la actividad sexual y alteración en las
1011
relaciones s e x u a l e s . Las pacientes que se entrevistaron
sobre sus reacciones utilizaron de manera característica tér-
minos afectivos (emocionales) como preocupada, nerviosa,
temerosa, desconcertada, sobresaltada, aterrorizada, horrori-
zada o "sentirse sola". Las reacciones sintomáticas son fre-
cuentes, y hasta 2 5 % de las mujeres señalan un deterioro en
las actividades diarias, 50% indican un daño en el interés
sexual y 40% informan una alteración en los patrones de sue-
10
ñ o . Se encontró que una quinta parte de las enfermas con
resultados anormales señala niveles aflictivos de ansiedad
hasta el momento de la colposcopia.
También suele ser difícil identificar las reacciones, porque
las pacientes pueden resistirse a mostrar el grado de su ansie-
16
dad. Su renuencia a manifestar su ansiedad puede relacio-
narse con sus reacciones a la forma en que se les informó el
17
resultado anormal. Las pacientes dejarán ver menos su reac-
ción si percibieron como impersonal el trato del médico. Por
ello, cuando lleva a cabo una valoración del estado emocional
de una mujer o el grado de comprensión, el clínico debe tener
cuidado de no suponer que una respuesta sin ansiedad sea
necesariamente de adaptación. Esta última puede ser doble-
mente engañosa porque la ansiedad intensa oculta interfiere
con el procesamiento y la integración de la información de los

hechos y los detalles logísticos necesarios para el segui-
miento.
Cuando el clínico lleva a cabo una valoración de la
salud o comprensión emocional de una mujer, debe te-
ner cuidado de no suponer que una reacción no ansiosa
al resultado del frotis de Papanicolaou sea de adapta-
ción.
No siempre es posible considerar la intensidad de las reac-
ciones de la paciente como una respuesta directa a la noticia
sobre el frotis de Papanicolaou anormal. Las enfermas pue-
den tener factores de riesgo existentes que intensifican reac-
ciones y que incluyen un antecedente de dificultades psiquiá-
8
tricas o patrones de relaciones alteradas. Los agresores con-
currentes, como trabajo, familia, otros problemas de salud,
responsabilidades escolares, dificultades económicas o apoyo
social limitado, también pueden complicar la reacción a la
noticia de un frotis anormal. Se ha encontrado también que la
información de un frotis anormal tiene un efecto recíproco,
porque el sufrimiento e inquietud sobre el resultado de Papa-
nicolaou anormal, reactivan o intensifican agresores concu-
3
rrentes. "
También se demostró que el efecto de una prueba de Papa-
nicolaou anormal tiene posibles efectos persistentes. Tres
meses después de un frotis anormal, algunas pacientes conti-
núan señalando grados altos de ansiedad generalizada, temor
al cáncer y deterioro del ánimo, la actividad, el interés sexual
10
y los patrones de sueño.
INTERVENCIONES
La principal labor clínica del médico con la paciente que tiene
un frotis cervical anormal es reconocer el sufrimiento de la
enferma y fomentar un seguimiento apropiado. El incumpli-
miento de las citas de seguimiento es una preocupación fun-
damental y se encuentra entre todos los grupos de pacientes,
pero es mayor en las mujeres más jóvenes, solteras, menos
18
educadas o de clase socioeconómica baja. Lamentablemen-
te, quienes tienen mayor riesgo de enfermedad cervical pre-
cancerosa no sólo son las que es menos probable que tengan
un frotis de Papanicolaou inicial, sino que también es menos
factible que se adhieran a los procedimientos diagnósticos
2
recomendados si se detectó una anormalidad. La participa-
ción de las pacientes en su cuidado conlleva mejoría del cum-
plimiento, mayor satisfacción con los proveedores, mejor
comprensión de detalles médicos, mejoría del afrontamiento
y mejor calidad de vida. El incumplimiento puede originar un
ciclo de autofrustración en el cual la incapacidad de cumplir
sostiene a la incertidumbre y el sufrimiento, que a su vez
contribuyen a retrasos en el seguimiento.
El incumplimiento de las visitas de seguimiento es una
preocupación crítica que se encuentra en todos los gru-
pos de pacientes, pero es mayor en las mujeres jóvenes,
solteras, menos educadas, de clase socioeconómica baja.
Debido a que los frotis de Papanicolaou son un suceso
sistemático y suelen ser normales, médicos y pacientes con
CAPÍTULO 23—Aspectos psicosociales de la colposcopia 463
frecuencia tienen una expectativa baja de vulnerabilidad o un
16
sentido falso de tranquilidad antes del examen. Puede resul-
tar útil proporcionar guía anticipatoria a través del proceso de
prefiguramiento, en el cual se alerta a las pacientes que los
resultados pueden ser anormales, pero que se cuenta con in-
8
tervenciones eficaces. También es importante explicar a las
pacientes que rara vez los frotis anormales implican cáncer y
que la mayoría de los casos pueden tratarse con vigilancia u
otras intervenciones de impacto bajo. La identificación de
personal de apoyo dentro del consultorio también puede pro-
porcionar tranquilidad en caso de un resultado inesperado. La
advertencia suele reducir las reacciones iniciales de choque,
incredulidad y sensación de catástrofe que ocurren cuando
una paciente conoce por primera vez que su frotis de Papani-
colaou es anormal.
Enseñanza de la paciente
Es posible reducir la ansiedad por el desenlace y los procedi-
mientos proporcionando información, enseñanza, apoyo y
confianza. En general, a fin de aliviar la ansiedad es útil enfo-
carse en las característi as objetivas de la amenaza, como los
factores de riesgo y las razones de etapas diagnósticas adicio-
nales o de opciones terapéuticas. Aunque no es productivo
enfocarse de manera exclusiva en respuestas emocionales,
resulta crucial despertar la reacción de las pacientes y recono-
2
cer su sufrimiento en una forma de apoyo.
La información que se proporciona a las enfermas debe
destacar aspectos específicos de preocupación individual que
se identificaron como obstáculos para el cumplimiento, a sa-
ber: temor al cáncer, miedo a perder la función sexual o repro-
ductora y aversión a procedimientos médicos. Se encontró
que los materiales educativos escritos para las pacientes jus-
tifican bien su costo al reducir la ansiedad y fomentar actitu-
19
des positivas. Este efecto se extiende incluso a intervencio-
nes de bajo esfuerzo. Por ejemplo, las mujeres que recibieron
un folleto de información por correo señalaron menos ansie-
17
dad que quienes no contaron con esta información. Sin
embargo, como una nota de advertencia, proporcionar infor-
mación puede incrementar el conocimiento, pero no reducir
la ansiedad. El suministro de información reduce mejor ésta
si fomenta una sensación de control sobre los resultados fina-
les. Las variables que deben considerarse al proporcionar in-
formación sobre frotis de Papanicolaou anormales incluyen
cantidad de información, facilidad de lectura, extensión del
enfoque en procedimientos y grado en que se destaca el pro-
ceso patológico. Es probable que la información simple, bre-
6
ve, sea más eficaz para reducir la ansiedad.
La información simple, breve, puede ser más eficaz para
reducir la ansiedad.
El suministro de información debe abordarse con cautela e
ir precedido de la valoración de tres aspectos críticos: ¿qué
tanto sabe la paciente, qué tanto le gustaría conocer y
20
qué tanto desea participar? Algunas enfermas prefieren la
evitación y distracción como medios de afrontamiento en si-
tuaciones estresantes. Por consiguiente, el suministro de ma-
terial informativo no es una garantía de que se leerá, com-
 464 CAPÍTULO 23—Aspectos psicosociales de la colposcopia
21
prenderá o ayudará a tranquilizar a la paciente. En algunos
22
casos puede ser contraproducente.
La información preparatoria es más beneficiosa cuando se
equipara la preferencia de la paciente por información y par-
ticipación con la cantidad y grado de especificidad de la infor-
mación proporcionada. Las mujeres con preferencias de in-
formación más altas tienden a hacer más preguntas durante
las visitas y las que solicitan información escrita tienden a
23
preferir participar más en su cuidado. Se ha encontrado que
las mujeres que hicieron más preguntas señalaron niveles más
altos de confianza en su cuidado después del examen. Sin
embargo, la escolaridad y las diferencias en el estado social
afectan el equilibrio de la interacción entre el médico y la
paciente. Se encontró que las enfermas con escolaridad más
baja hicieron menos preguntas y fueron menos asertivas du-
rante las visitas en las que se analizaron sus resultados de
23
Papanicolaou.
Las pacientes tendrán dificultad para comprender la infor-
mación que reciben si los profesionales de salud no les pro-
porcionan recomendaciones claras sobre el uso de términos
no familiares y vagos. Incluso términos como colposcopia y
precanceroso, que son muy comunes entre los profesionales,
han sido mal comprendidos o malinterpretados por las pa-
cientes. Por ejemplo, las enfermas han interpretado que "pre-
canceroso" significa que tienen una forma temprana de cán-
2
cer y que al final morirán por él. Otra investigación reveló
que las pacientes se confunden con los procedimientos y pien-
san que se les hizo una colposcopia cuando se insertó un
espéculo para un examen normal o que se llevó a cabo una
24
colposcopia cuando se hizo el frotis de Papanicolaou. Por
consiguiente, es necesario alentar a las enfermas a que pre-
gunten, pero quizá no sea suficiente para asegurar que com-
prenden la información esencial. El clínico tiene la responsa-
bilidad de indicar con claridad que un frotis anormal no es
una confirmación de cáncer, sino que indica simplemente un
dato que requiere una investigación más amplia.
El éxito de las intervenciones que proporcionan informa-
ción sobre el cáncer cervical se comprobó principalmente en
grupos de clase socioeconómica alta. Se requieren esfuerzos
especializados, más intensivos, en grupos con riesgo alto de
incumplimiento. En estudios de grupos incumplidos se en-
contró que las barreras para el cuidado de seguimiento se
extendían bastante más allá de una falta de información com-
prensible sobre los resultados y procedimientos. Estas barre-
ras adicionales incluyen fatalismo y desesperanza respecto al
cáncer, olvidos, dificultades para transportarse, necesidades
de cuidado de niños, restricciones de tiempo, creencias con-
2
tradictorias sobre la salud y diferencias culturales. Muchas
pacientes del grupo de alto riesgo, incumplido, también tie-
nen múltiples experiencias impersonales, alteradas o contra-
dictorias, con el sistema de atención de la salud y han optado
por cuidarse solas.
Una intervención que se ha demostrado que tiene éxito
para modificar los índices de incumplimiento es la implemen-
2:1
tación de una asesoría telefónica estructurada. Las mujeres
de la minoría que tienen un ingreso bajo, y que faltaron a una
cita inicial programada para colposcopia, recibieron una lla-
mada telefónica que abordó las barreras de información, psi-
cológicas y logísticas para cumplir con las citas. Este contac-
to durante 15 min resultó ser altamente eficaz para abordar las
barreras y mejorar la adherencia al seguimiento. Es mejor una
intervención de asesoría telefónica con grupos de alto riesgo
que la confirmación por teléfono, lo que a su vez es mejor que
25,26
los recordatorios estándar.
Es mejor una intervención de asesoría telefónica con
grupos de alto riesgo que la confirmación por teléfo-
no, lo que a su vez es mejor que los recordatorios es-
tándar.
Aunque es claramente un proceso multifactorial, el co-
mentario personal de una tendencia a olvidar las citas es un
indicador particularmente poderoso de eventual incumpli-
25 27
miento. ' La investigación sugiere que los esfuerzos para
identificar a las pacientes olvidadizas y proporcionar recorda-
torios por teléfono o correo pueden reducir los índices de
incumplimiento. El clínico puede preguntar a las enfermas
directamente si tienden a ser olvidadizas o si pueden anticipar
la probabilidad de que cumplan. Una vez que especifiquen los
impedimentos probables para el seguimiento, podrán diseñar-
se estrategias individuales para resolver el problema. Por ejem-
plo, con un grupo de enfermas, una vez que se identificó el
impedimento de dificulte 1 para el transporte, la intervención
más útil para mejorar la asistencia a las citas colposcópicas
27
fue proporcionar ayuda para el traslado.
El apoyo social también tiene un sitio en el manejo de
emociones aflictivas que surgen cuando se le informa a una
12
paciente que un frotis cervical es anormal. El apoyo puede
ser de cuatro tipos: emocional, instrumental (recursos), sumi-
nistro de información o proporcionar valoración (ofrecer con-
sejo). En el caso de muchos otros trastornos médicos, los
pacientes regresan a sus grupos de referencia usuales en bus-
ca de apoyo, pero en estudios de enfermas con resultados de
Papanicolaou anormales, los familiares o los padres no se
4
consideraron siempre como recurso de apoyo social. Entre los
elementos que inhiben la búsqueda de apoyo están la ausencia
de un compañero cercano; estigma percibido; turbación para
discutir la anatomía; temor de rechazo sexual y considerar al
varón como desinteresado, no informado o incapaz de com-
prender. Más de 25% de las pacientes señalaron no haber
informado del resultado a las parejas. Sin embargo, cuando lo
notificaron, se observó en los compañeros un incremento del
interés, la búsqueda de información más amplia y motivación
para que la paciente asistiera a la colposcopia. Ello sugiere
que los clínicos deben abordar el tema alentando a las pacien-
tes con frotis de Papanicolaou anormales a que consideren
revelarlo a su pareja, familiares o amigos de confianza.
Los clínicos deben alentar a las pacientes con frotis de
Papanicolaou anormales a que consideren revelarlo a
su pareja, familiares o amigos de confianza.
COLPOSCOPIA
Aunque los esfuerzos de enseñanza proyectados mutuamente
han mejorado el reconocimiento de la necesidad de reali-
zarse pruebas de Papanicolaou anuales, las mujeres aún están
menos informadas sobre la naturaleza y propósito de la col-
poscopia. Cuando se examinaron las fuentes de información

de las pacientes sobre la colposcopia, se encontró que aunque
los amigos y familiares contaron con una fuente de informa-
ción sobre los frotis de Papanicolaou, tuvieron una infor-
28
mación bastante menor sobre la colposcopia. La mayoría de
las pacientes comentó que su información limitada sobre la
colposcopia provino casi de manera exclusiva de médicos y
enfermeras durante los encuentros breves en el consultorio.
Por consiguiente, asistieron a las citas con muchas preguntas
sin resolver.
La investigación cualitativa jasada en las entrevistas indi-
viduales, sugiere que hay una interacción compleja de cuatro
temas principales entre las pacientes que se remiten a colpos-
copia. Las enfermas tienen una sensación general de que algo
anda mal con su salud, estaban aprensivas sobre el procedi-
miento, experimentaron incertidumbre persistente en cuanto
al significado de un frotis anormal y estaban confundidas
29
sobre el proceso de referencia. En estudios de mujeres de la
minoría, cerca de 25% no tenían la menor idea de lo que era
la colposcopia, y más de 50% no sabían lo que significaba
tener un frotis de Papanicolaou anormal o lo que podría en-
24 28
contrarse mediante la colposcopia. -
Investigaciones adicionales sugieren que los déficit de in-
formación se complican además por la falta de conocimiento
de las pacientes sobre las características anatómicas básicas
relacionadas con la colposcopia. Un gran número de pacien-
tes que se remiten a colposcopia no conoce la localización del
cuello uterino ni el sitio de frotis de Papanicolaou. Muchas 24
no sabían que podía hacérseles más de una biopsia. que habría
un examen de los labios o que el colposcopio no penetra en la
vagina.
Las pacientes expresaron incertidumbre sobre lo que suce-
dería durante el procedimiento y una particular preocupación
en cuanto a dolor y molestia. Subsecuentemente, señalaron
sentirse preocupadas por una eventual pérdida de funciona-
miento sexual o de la capacidad de reproducción por efecto
25
del procedimiento. Sus preguntas incluyeron lo que se haría
físicamente, cuánto tiempo duraría, cuánto dolería y si inclui-
29
ría acciones específicas, como raspado. También pregunta-
ron sobre el uso del colposcopio.
Aunque no se ha encontrado que la colposcopia sea una
experiencia demasiado dolorosa, incluye una molestia leve a
moderada y dolor pasajero. Cerca de 50% de las mujeres que
se sometieron a colposcopia señalaron haber estado tensas y
experimentado un grado razonable de molestias físicas duran-
30
te el procedimiento. Sin embargo, pocos estudios han exa-
minado de manera sistemática el problema de dolor. En un
estudio de adolescentes se observó que mostraron tres a cinco
31
expresiones de conducta de dolor durante la colposcopia.
En otro estudio se observó que las calificaciones de dolor
estimadas personalmente eran bastante más bajas con el uso
de un medicamento antiinflamatorio no esteroide, pero todas
32
las pacientes señalaron tolerar bien el procedimiento.
Se ha expresado cierta preocupación en cuanto a que el
tiempo de espera para el examen colposcópico aumente la
3 33
ansiedad y disminuya el cumplimiento. - En un estudio lon-
gitudinal, cerca de 25% de las pacientes se tranquilizó por la
espera prolongada, pensando que indicaba que no tenían un
problema importante. Sin embargo, otro 25% expresó impa-
ciencia y enojo por los retrasos en el seguimiento. Casi un año
después de su colposcopia, alrededor de 33% de las enfermas
CAPÍTULO 23—Aspectos psicosociales de la colposcopia 465
continuaron manifestado falta de satisfacción con el tiempo
de espera que tuvieron que experimentar. La clínica que par-
ticipó en el estudio redujo de manera subsecuente los tiempos
de espera para la colposcopia a dos semanas después de la
8
remisión del caso. En general, para fomentar el cumplimien-
to se recomienda una cita dentro de un lapso que varía entre
unas cuantas semanas y un mes. Es probable que las citas
inmediatamente después del resultado anormal de un frotis de
Papanicolaou ayuden a incrementar la satisfacción de la pa-
ciente, en tanto que las esperas prolongadas permiten que
interfieran con el seguimiento variables intercurrentes.
Es probable que las citas inmediatamente consecutivas
a un frotis de Papanicolaou anormal ayuden a incre-
mentar la satisfacción de la paciente, en tanto que las
esperas prolongadas permiten que variables intercu-
rrentes puedan fomentar el incumplimiento.
Se ha encontrado que la terminación del examen colposcó-
pico es en particular eficaz para reducir la ansiedad de la
4
paciente. Sin embargo, se justifica cierta cautela a este res-
pecto. Las disminuciones de la ansiedad pueden indicar me-
nor preocupación por ,1 procedimiento en sí mismo, pero tal
vez no reflejen disminución de las preocupaciones o temores
sobre cáncer. Las mejorías en el ánimo podrían atribuirse al
alivio inmediato después de concluir un procedimiento médi-
co estresante. La investigación indica que hasta 20% de las
pacientes permanecen con una gran ansiedad después de la
colposcopia y que otras experimentan grados altos de enojo,
34
pensamientos aflictivos y evitación.
Guía y enseñanza
Como se comentó, cuando se proporciona información sobre
la colposcopia disminuye la ansiedad y mejora el cumpli-
miento. Sin embargo, una variable importante es el momento
en que se comparte la información. Proporcionar a la paciente
enseñanza durante la cita para la colposcopia puede llevar
tiempo y ser ineficaz. Hay una gran cantidad de información
que debe compartirse y se sabe que las pacientes tienen una
multitud de preocupaciones y preguntas. Por consiguiente, se
recomiendan la enseñanza y guía anticipatorias.
Se examinó el tema de cuándo prefieren recibir informa-
ción las pacientes sobre la colposcopia. La mayoría prefirió
que se les comentaran detalles sobre el procedimiento cuando
24
recibieron los resultados de sus frotis anormales. Cerca de
3 3 % de las enfermas indicaron que hubieran preferido recibir
materiales de enseñanza e información entre el momento en
que se comentaron los resultados y la época en que se llevó a
cabo el procedimiento. Cuando a pacientes con grados signi-
ficativos de ansiedad se les informó sobre la colposcopia en el
mismo momento en que se programó por primera vez la cita,
menos de 10% tuvieron grados altos de ansiedad durante el
35
procedimiento.
Otra consideración importante es la fuente de información
sobre la colposcopia. Para muchas pacientes, un frotis de
Papanicolaou anormal resultante de un examen anual con un
médico de atención primaria dio por resultado la remisión a
un especialista. Cuando se incluye la remisión, las pacientes
 466 CAPÍTULO 23—Aspectos psicosociales de ia colposcopia
suelen expresar una fuerte preferencia por recibir informa-
ción sobre la colposcopia de su médico familiar. 24
No toda la información sobre la colposcopia es más eficaz
cuando se da por adelantado. Es útil la información en cuanto
al procedimiento para responder preguntas de la paciente so-
bre la duración, programación y aspectos técnicos de la col-
poscopia. Esta información es más eficaz cuando se propor-
ciona por adelantado porque permite que la paciente valore la
36
situación y formule preguntas.
Durante el examen, es necesario destacar información sen-
sorial y conductual. La información sensorial prepara a la
paciente orientándola sobre las sensaciones físicas que acom-
pañan al procedimiento de colposcopia; lo que se ve, escucha,
36
toca, prueba o huele. La información conductual consiste en
asesoría sobre cómo puede estar más cómoda la enferma o
reducir la molestia durante el procedimiento. Tanto la infor-
mación sensorial como la conductual deben proporcionarse
después de notificar el procedimiento y son óptimamente efi-
caces cuando se comparten al momento de la colposcopia. La
importancia de orientar a las pacientes sobre la experiencia
sensorial de la colposcopia se ha apoyado por entrevistas ex-
tensas a enfermas. Las pacientes en que se lleva a cabo una
colposcopia por primera vez no han experimentado previa-
mente sensaciones físicas similares y carecen de una orienta-
ción física objetiva sobre las actividades del médico.
La importancia de orientar a las pacientes sobre la ex-
periencia sensorial de la colposcopia se ha apoyado en
entrevistas extensas a enfermas.
También se han examinado las experiencias de mujeres
que se sometieron a colposcopia inmediatamente después del
procedimiento. Se ha dado una atención particular a solicitar
sus opiniones sobre cómo modificar o mejorar la experiencia.
Sus respuestas son particularmente notables porque refleja-
ron poco sobre la experiencia del procedimiento, pero resalta-
ron la necesidad de modificar componentes de interacciones.
Desearon intensamente más tiempo para platicar con el médi-
4 24
co sobre sus preocupaciones. - En un tema relacionado, les
hubiera agradado un esfuerzo mayor por parte del médico
para proporcionar apoyo y más atención individualizada. Más
aún, las pacientes sintieron que se hubieran beneficiado de
haberse utilizado términos más comprensibles. Por último,
pensaron que era factible mejorar todo el proceso si se hubie-
ran informado personalmente los resultados de la colposcopia
en lugar de enviar un mensaje por correo o teléfono.
Debido a que suele ser emocionalmente difícil y logística-
mente complejo plantear el tema de la reacción psicológica a
un frotis de Papanicolaou anormal y a la colposcopia, los
clínicos deben considerar el uso de un inventario disponible
de informe personal de la paciente. El Psychosocial Effects of
Abnormal Pap Smears Questionnaire (PEAPS-Q; Cuestiona-
rio sobre efectos psicosociales de frotis de Papanicolaou anor-
males) consiste en 14 puntos que se dirigen a cuatro aspectos
de angustia: reacción al procedimiento de colposcopia. creen-
cias o sentimientos sobre el frotis anormal y alteraciones en la
percepción personal, preocupación por infertilidad y efectos
37
en las relaciones sexuales. Este instrumento puede propor-
cionar un medio no amenazante para abordar preocupaciones
sensibles. Además, al identificar las áreas de angustia, el clí-
nico puede dirigir una asesoría y enseñanza apropiadas a la
30
paciente. Debido a que el PEAPS-Q mide reacciones des-
pués de la colposcopia, es posible utilizar las respuestas como
una especie de interrogatorio para aliviar ansiedad persisten-
te, preocupaciones o información errónea.
Desarrollo de sistemas
de localización eficaces
Casi toda la atención relacionada con los aspectos psicosocia-
les del frotis de Papanicolaou anormal y la experiencia en la
colposcopia se han dirigido a variables de la paciente (cono-
cimiento, ansiedad, cumplimiento), relaciones entre el médico
y la paciente o influencias ambientales. En una perspectiva de
sistemas, surgen otras dos consideraciones. La primera com-
prende contar con un sistema de localización formalizado,
activo, para manejo práctico. El segundo destaca el valor de
una conducta de colaboración, multidisciplinaria para la pa-
ciente.
Los resultados positivos de recordatorios y estrategias de
asesoría telefónica que se dirigen a pacientes incumplidas son
decepcionantes porque e.-,.as conductas requieren primero un
plan práctico, organizado, más seguro. Aunque los clínicos
reconocen la importancia de la intervención temprana y la
vigilancia programada, en un ambiente abrumado de múlti-
ples médicos, muchas variables pueden desafiar la intención
para seguir de manera coherente a las pacientes. Por consi-
guiente, es fundamental desarrollar un algoritmo de cuidado
formalizado y diseñar una respuesta sistemática. Mediante la
identificación del flujo de cuidado y la inclusión de múltiples
profesionales de la clínica, es posible crear "puntos de revi-
sión críticos" a fin de facilitar la valoración del adelanto de la
38
paciente. Debido a la complejidad del proceso, quizá sea
necesario desarrollar un sistema de localización computado-
rizado que recuerde a la enferma que debe regresar y que
impulse a los clínicos para responder con información y ac-
ciones específicas en cada visita. Se ha sugerido que los índi-
ces publicados de incumplimiento para la colposcopia pueden
ser en realidad erróneos por los sistemas de localización limi-
tados de las prácticas. Es probable que las pacientes se sigan
a un índice mejor del publicado, pero no dentro de las reco-
39
mendaciones de los médicos.
Es fundamental en la práctica colposcópica un sistema
de localización que recuerde a la paciente que debe
regresar e impulse a los clínicos a responder; con infor-
mación y acciones específicas en cada visita.
Aplicación de un criterio de equipo
Las necesidades de enseñanza, tranquilización, asesoría y
apoyo para las pacientes de colposcopia pueden surgir desde
el momento del frotis de Papanicolaou y durante el tiempo en
que se obtienen los resultados de la colposcopia. Debido al
tiempo y esfuerzo relacionados, no es razonable que esté dis-
ponible un clínico individual para proporcionar todas estas
dimensiones de cuidado. Enfermeras especializadas, educa-
dores de pacientes y asesores han sido eficaces para mejorar

• Cuadro 23-1.
Objetivos del clínico que valora un frotis
de Papanicolaou anormal
Proporcionar información precisa (o corregir la errónea) sobre frotis
de Papanicolaou anormales
Prever y abordar los temores y preocupaciones de la paciente (p. ej.,
cáncer, infectividad)
Tranquilizar a las pacientes y disminuir expectativas negativas
Resaltar la importancia del seguimiento y de factores de solución de
problemas que contribuyen al incumplimiento
Desarrollar relaciones de colaboración con otro personal de apoyo
que proporciona atención de la salud
la satisfacción de las enfermas y abordar preocupaciones de la
paciente. Cuando se ha identificado que se cuenta con dicho
personal en forma sistemática o según la necesidad, su uso ha
aumentado, han disminuido contactos no programados con el
médico, ha declinado la ansiedad de las pacientes y ha mejo-
40
rado el cumplimiento a los planes de atención.
Se ha considerado el empleo de técnicas específicas para
disminuir la ansiedad, como relajación muscular progresiva o
imaginación guiada (visualización) para pacientes particu-
larmente angustiadas. La enseñanza de estas técnicas suele
requerir apoyo, adiestramiento y tiempo adicionales. No se
han hecho esfuerzos sistemáticos por establecer si el costo de
estos métodos se justifica por el beneficio de reducir la ansie-
dad de la paciente relacionada con la colposcopia. Se ha exa-
minado la aplicación de un criterio cognoscitivo y conductual
2
estructurada, con resultados equívocos. ' Aunque no se en-
contraron diferencias importantes en cuanto a las pacientes
típicamente ansiosas, hubo una indicación que señaló que el
adiestramiento cognoscitivo y conductual podía haber ayuda-
do a las pacientes con mayor angustia.
En el cuadro 23-1 se resumen los objetivos del clínico
que proporciona la valoración del frotis de Papanicolaou
anormal.
1
I RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES ~~
• Un componente esencial de la atención es la considera-
ción de las necesidades psicológicas de la paciente que
se presenta para colposcopia.
• El proceso, desde la notificación inicial del resultado
anormal del frotis de Papanicolaou hasta el procedimien- i
to de la colposcopia, incluye un conjunto complejo de :
reacciones que requieren que la paciente afronte de ma-
nera secuencial la información y las experiencias que
surgen de la ansiedad.
• Está indicada una conducta multidisciplinaria, amplia y
longitudinal, a fin de brindar una atención eficaz a la
paciente y de cumplir con las pautas de seguimiento. j tiempo que tuvieron que esperar antes del día de la cita
• Cuando se informa de un resultado anormal del frotis de j
Papanicolaou, las pacientes experimentan una sensación
intensa de vulnerabilidad, incertidumbre, temor y ansie-
dad.
CAPÍTULO 23—Aspectos psicosociales de la colposcopìa 467
• La ansiedad excesiva y la preocupación intrusiva se ma-
nifiestan por reacciones como negación, evitación e in-
decisión, todas las cuales intefieren con el cumplimiento.
• El temor más común que experimenta una mujer con un
frotis de Papanicolaou anormal es el relativo al cáncer,
en particular el cáncer cervical.
• Puede ser difícil identificar las reacciones iniciales a la \
noticia de un resultado de Papanicolaou anormal, porque
las anula el choque que causa la noticia inesperada, a
causa de que se desarrollan con el tiempo y porque con \
frecuencia las reacciones emocionales son desplazadas
o encubiertas por necesidades logísticas o de informa-
ción.
• El incumplimiento es mayor entre las mujeres jóvenes, j
solteras, con menor escolaridad y de clase socioeconó-
mica baja.
• La información que se proporciona a la paciente debe
destacar aspectos específicos de preocupación que pu-
dieran impedir el cumplimiento, como temor al cáncer,
miedo de perder la fi-nción sexual o reproductiva y aver-
sión a procedimientos médicos.
• Debido a que algunas personas prefieren la evitación y la
distracción como medios de afrontamiento ante situa-
ciones estresantes, proporcionar material de información i
a la paciente no garantiza que lo leerá o comprenderá.
• El clínico tiene la responsabilidad de indicar claramente
que un frotis de Papanicolaou anormal no es una confir-
mación de cáncer, sino sólo indicación de la necesidad
de una investigación más amplia.
• Una consulta telefónica durante 15 min a mujeres de la
minoría de bajos ingresos ha sido altamente eficaz para
superar barreras contra el cumplimiento y, en consecuen-
cia, ha mejorado la adherencia al seguimiento.
• Entre los elementos que inhiben la búsqueda de apoyo i
están la ausencia de un compañero cercano; estigma per- i
cibido; turbación para discutir la anatomía; temor de
rechazo sexual y considerar al varón como desinteresa-
do, no informado o incapaz de comprender.
• Las mujeres que se presentan para colposcopia tal vez i
no tengan idea de los aspectos relacionados con el pro-
cedimiento; quizá no comprendan las estructuras anató-
micas y estén preocupadas por posible dolor o molestias.
La mayoría de las mujeres prefieren que se les comenten
detalles sobre la colposcopia al momento en que se les i
proporcionan los resultados anormales de la prueba de
Papanicolaou.
• Hasta un año después de la colposcopia, 3 3 % de las
pacientes continúan manifestando insatisfacción por el
para colposcopia.
• Las pacientes prefieren recibir los resultados del examen
colposcópico en persona, en lugar de un mensaje por
correo o por teléfono.
468 CAPÍTULO 23—Aspectos psicosociales de la colposcopia
• Debido a la complejidad del desarrollo de una conducta
sistemática para el cuidado de la paciente, quizá sea ne-
! cesario elaborar un sistema de localización computado-
rizado que recuerde a las pacientes que deben regresar, e
impulse a los clínicos a responder con información y
acciones específicas en cada visita.
i • La inclusión de una enfermera especializada, un educa-
dor o un asesor, ha resultado eficaz para mejorar la satis-
facción de las pacientes y abordar sus preocupaciones.
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 CAPITULO 24
Opciones terapéuticas prácticas
para el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical
EXCISIÓN CON ASA ELECTROQUIRURGICA
La excisión con asa electroquirúrgica del cuello uterino
se conoce con dos nombres: procedimiento de excisión
con asa electroquirúrgica y excisión con asa grande de
la zona de transformación.
La excisión con asa electroquirúrgica, llamada también
procedimiento de excisión con asa electroquirúrgica (loop
electrosurgical excision procedure, LEEP) y excisión con asa
grande de la zona de transformación, se ha constituido en uno
de los recursos más comunes para tratar la neoplasia intraepi-
telial cervical (CIN), tanto en Estados Unidos como en el
resto del mundo. Las unidades electroquirúrgicas modernas
(electrosurgical units, ESU) incorporan muchos adelantos que
permiten que el cirujano extirpe grandes especímenes con un
daño térmico muy pequeño y un riesgo mínimo de hemorra-
gia y otras complicaciones. Debido a que es más barato, rápi-
do y fácil de aprender y realizar, el LEEP ha sustituido a la
cirugía láser como el método principal de tratamiento de la
CIN de alto grado.
El LEEP se desarrolló por primera vez en Inglaterra como
sustitutivo de los tratamientos ablativos del cuello uterino o
1
cérvix. Estaba indicado en mujeres que satisfacían los crite-
rios de colposcopia satisfactoria y, en consecuencia, eran ap-
2 3
tas para tratamientos ablativos del cuello uterino. - La facili-
dad con que puede realizarse el LEEP y el hecho de que se
lleva a cabo fácilmente bajo anestesia local con pocas compli-
caciones a corto plazo lo convierten en un procedimiento ideal
2 4
para la paciente externa. " Los primeros autores que propu-
sieron el LEEP reconocieron que, en teoría, la extirpación de
la totalidad de la zona de transformación era menos propensa
a resultados negativos falsos que la colposcopia, que podía
estar sujeta a una biopsia mal dirigida. De hecho, los informes
iniciales indicaron que en 1 a 2% de las mujeres en quienes se
efectuó el LEEP se encontró que tenían un cáncer microin-
vasor o invasor donde no se había sospechado ninguno antes
2 5
del procedimiento. " Este resultado, combinado con la facili-
dad de la intervención, la aceptabilidad alta por la paciente y
el índice bajo de morbilidad, fomentaron el entusiasmo inicial
para utilizar en todas las mujeres con frotis de Papanicolaou
anormales un método de "ver y tratar", en lugar de la colposco-
2 3 6
pia. - - En este procedimiento, se valoraban las mujeres con
frotis de Papanicolaou anormales mediante LEEP en lugar de
Mark Spitzer
Gregory L. Brotzman
Barbara S. Apgar
colposcopia y biopsia dirigida. Lamentablemente, los infor-
mes iniciales de este método mostraron que muchas mujeres
tenían anormalidades muy leves en sus especímenes del LEEP
7,8
o sólo cambios metaplásicos negativos o inflamatorios. Hoy
en día, en Estados Unidos la mayoría de los clínicos utiliza el
LEEP únicamente después de confirmar el grado histológico
4 7 9
de la enfermedad con ^na biopsia con guía colposcópica. - -
En Inglaterra, el LEEP se reserva para mujeres cuyos frotis
muestran una lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(HS1L) o que tienen una lesión colposcópica importante que
se extiende al interior del conducto endocervical.
Física de la electrocirugía
Las unidades electroquirúrgicas (ESU) modernas apli-
can una corriente alterna al tejido a frecuencias mayo-
res de las que causan estimulación neural y muscular.
Las ESU modernas deben diferenciarse de las unidades
Bovie antiguas con las que se trataba la enfermedad cervical
mediante calentamiento y cauterización de los tejidos. Las
ESU aplican una comente alterna al tejido. La corriente case-
ra común efectúa su alternación a 60 Hz. La estimulación de
nervios y músculos por una corriente alterna (llamada efectos
farúdicos) ocurre al máximo a frecuencias entre 10 y 100 Hz.
Estos efectos farádicos causan tetania muscular y pueden
culminar en electrocución. Sin embargo, a frecuencias mayo-
res de 2 500 Hz estos efectos disminuyen de manera gradual
y arriba de 300 kHz esencialmente no existen. Esa es la razón
de que las ESU modernas operen a frecuencias entre 500 kHz
y 4 millones de Hz, en equipos que se denominan generadores
de radiofrecuencia.
A diferencia de otras ESU antiguas que transmitían
electricidad directamente de un enchufe eléctrico a tie-
rra, las ESU modernas aislan la energía principal pa-
sándola a través de un transformador, con lo que elimi-
nan el riesgo de quemaduras por la vía alterna.
Toda la corriente eléctrica fluye en un circuito cerrado y
siempre busca regresar a su origen. Las ESU antiguas trans-
mitían electricidad directamente de un enchufe eléctrico y la
regresaban al mismo (vuelta a tierra). Estas unidades implica-
469
470 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
ban para la paciente el riesgo de quemaduras por la vía alterna
cuando la electricidad que fluía de la ESU a través de la
enferma encontraba una vía alterna para llegar a tierra a través
de una sustancia conductora que se constituía inadvertida-
mente en tierra o masa (como una pieza de joyería colgante o
un electrodo de electrocardiograma). La corriente eléctrica
podía enfocarse en esa zona y causar una quemadura. En las
ESU modernas, el paso de la corriente principal a través de un
transformador la aisla. En estas unidades aisladas, la tierra de
la paciente no cierra el circuito eléctrico y no hay una vía
alterna a través de la cual pueda fluir la electricidad; se elimi-
na así el riesgo de quemaduras por la vía alterna. Sólo deben
utilizarse ESU con estos circuitos aislados.
Cuando el electrodo está en contacto directo con el te-
jido ocurre desecación.
A fin de utilizar de manera apropiada la electrocirugía, es
importante comprender los tipos de efectos electroquirúrgi-
cos que es probable observar. Ocurre desecación cuando el
electrodo está en contacto directo con el tejido. La temperatu-
ra dentro de las células aumenta con lentitud a menos de
100°C. Se evapora agua de las células y se coagulan las pro-
teínas celulares. La hemostasis resulta del secado de la sangre
y la contracción de vasos sanguíneos pequeños.
A medida que se vaporiza el tejido durante el LEEP, el
vapor proveniente de las células que estallan forma una
envoltura alrededor del electrodo de asa, que impide el
contacto directo de éste con el tejido.
El corte ocurre cuando la temperatura dentro de las células
aumenta pronto a más de 100°C. El agua intracelular hierve
pronto y estallan las células. Ello requiere una densidad de
corriente muy alta y continua, lo que significa que la corriente
producida por la ESU debe enfocarse en una zona muy peque-
ña. El fenómeno anterior se observa principalmente cuando el
electrodo no se encuentra en contacto físico con el tejido y la
corriente eléctrica atraviesa la brecha entre el electrodo y el
tejido (viajando en un arco). En lo ideal, el LEEP se inicia
con el electrodo sin contacto con el tejido. A medida que se
vaporiza este último, el vapor proveniente de las células que
estallan forma una envoltura alrededor del asa, que impide el
contacto directo entre el electrodo y el tejido y, combinado
con la ionización del vapor en el campo eléctrico, facilita la
formación de un arco. El movimiento muy rápido del asa
colapsa la envoltura de vapor y coloca el electrodo en contac-
to directo con el tejido. Ello reduce la densidad de potencia y
se revierte el efecto electroquirúrgico para desecar en lugar de
cortar. El asa deja de cortar y ocurre daño térmico del tejido.
El efecto que se observa es que el asa se arrastra a través del
tejido y se dobla. Una técnica apropiada requiere mover con
lentitud el asa y de manera continua a través del tejido que se
corta.
Durante la coagulación por pulverización, la corriente
se interrumpe en lugar de ser continua, lo que da por
resultado la disipación de la envoltura de vapor y coa-
gulación de proteínas, hemostasis y destrucción del te-
jido lesionado.
El efecto electroquirúrgico final es la coagulación por
pulverización. En esta forma de coagulación, el electrodo no
está en contacto con el tejido, en forma similar al corte elec-
troquirúrgico. No obstante, debido a que se interrumpe la
corriente en lugar de ser continua, la envoltura de vapor se
disipa, lo cual da por resultado coagulación de proteínas, he-
mostasis y destrucción del tejido lesionado. El tejido que se
ha sometido a coagulación por pulverización no puede utili-
zarse para valoración histopatológica.
Durante el LEEP, pasa electricidad del electrodo elec-
troquirúrgico en asa a través del cuerpo, de nuevo al
cojín de tierra y a continuación otra vez a la unidad
electroquirúrgica (ESU).
Durante el LEEP, se utiliza la ESU en una disposición
monopolar. Ello significa que la electricidad pasa del asa elec-
troquirúrgica a través del cuerpo, de nuevo al cojín de tierra o
al electrodo de dispersión y regresa a la unidad electroqui-
rúrgica. La disminución de la distancia que necesita viajar la
electricidad a través del paciente reduce la resistencia que se
encuentra y se minimiza la cantidad de corriente eléctrica
necesaria para crear los efectos deseados. Por consiguiente, el
cojín de dispersión debe colocarse lo más cerca posible del
sitio quirúrgico. El lugar ideal para colocar el cojín de disper-
sión durante el LEEP es la parte superior del muslo.
La cantidad de electricidad que fluye durante el LEEP es la
misma en el electrodo de asa y en el cojín de dispersión. Sin
embargo, debido a que el área de superficie del cojín de dis-
persión es mucho mayor, la densidad de potencia (PD) es más
baja y no ocurren efectos electroquirúrgicos en el mismo. Los
cojines de dispersión de generación previa que se desprendían
parcialmente implicaban un riesgo de quemaduras electroqui-
rúrgicas en esa zona. Las ESU modernas no operan cuando se
desprende parcialmente el cojín de dispersión.
Equipo
Como medida de seguridad, la ESU debe estar provista
de circuito aislado y el cojín de dispersión ser del tipo
que evita el flujo de corriente si no se aplica de manera
apropiada.
En el cuadro 24-1 se menciona el equipo necesario para el
procedimiento de excisión con asa electroquirúrgica (LEEP).
Es necesario comprobar que la ESU es nueva, de circuito
aislado y que el cojín de dispersión sea del tipo que impide
que fluya la corriente si no se aplica de manera apropiada.
Hay precauciones de seguridad importantes para evitar que-
maduras no intencionales. El asa electroquirúrgica está elabo-
rada con un alambre flexible y delgado, unido a una barra
transversal aislada y fija en un soporte parecido a un lápiz. La
corriente se activa pulsando un botón en el soporte o apretan-
do un pedal. Un alambre delgado permite una PD más alta
que uno más grueso y produce menos daño térmico al tejido.
Aunque la intuición diría que sería conveniente un alambre
más grueso y rígido, para evitar que se doble al atravesar
el tejido, de hecho el alambre no debe estar en contacto con el
 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia ¡ntraepitellal cervical
• Cuadro 24-1.
Equipo necesario para excisión con asa electroquirúrgica
Generador electroquirúrgico
Cojín de tierra para la paciente (dispersión)
Varios tamaños y formas de electrodos en asa
Electrodos en pelota (de 3 a 5 mm de tamaño)
Mango de electrodo aislado
Espéculo no conductor con portillo evacuador de humo
Separador de pared lateral vaginal no conductor
Eliminador de humo y sistema de filtro
Colposcopio
Acido acético al 3 a 5% o vinagre
Solución acuosa de Lugol (concentración media)
Escobillones de algodón grandes
Anestésico local con vasopresina (a razón de 10 unidades
de vasopresina en 30 mi de lidocaína al 1%)
Jeringa de tipo dental con agujas núm. 27 de 4 cm de
largo
Pasta o gel de Monsel
Frascos para espécimen, con formalina neutra amortigua-
da al 10%
Portagujas de 25 cm y material de sutura absorbible
de 2-0
tejido en lo absoluto. Si se observa que el asa se dobla es
porque el operador está empujándola muy rápido a través del
tejido, y eso hace que la envoltura de vapor se colapse y
deseque el tejido en lugar de cortarlo. Las asas más gruesas
también causan mayor daño térmico al tejido. La barra trans-
versal aislada previene el daño térmico al epitelio de la super-
ficie cuando es atravesado por el asa. Se cuenta con asas en
varios tamaños, de tal manera que es posible individualizar el
tamaño del asa según la altura y profundidad de la lesión y la
zona de transformación. La barra transversal también limita
la profundidad de la excisión.
El electrodo en pelota que se utiliza para hemostasis con
cauterio también se presenta en varios tamaños; por lo gene-
ral de 3 y 5 mm de diámetro. Cuanto mayor es el electrodo,
tanto más baja es la densidad de potencia (PD). El electrodo
debe elegirse con base en el efecto deseado.
El empleo de un espéculo no conductor, en lugar de uno
de metal, evita la transmisión de la corriente del elec-
trodo a la vagina no anestesiada.
El empleo de un espéculo no conductor, en lugar de uno de
metal, evita la transmisión de la corriente del electrodo a la
vagina no anestesiada. Es importante recordar que aunque el
contacto con un espéculo de metal causará un choque breve a
la paciente, la gran área de superficie del espéculo probable-
mente dispersará la corriente y evitará cualquier quemadura.
Sin embargo, ni siquiera son deseables los choques breves, ya
que pueden hacer que la paciente brinque o se mueva durante
la excisión. El espéculo no conductor incluye un portillo
valorador de humo. Se colocan los tubos de plástico en el
portillo y a continuación se conectan a la unidad eliminadora
de humo. Esta última evacúa el humo que se genera en la
vagina a medida que se lleva a cabo la excisión con asa. Si
aquél no se elimina, el operador no podrá mirar el cuello
uterino durante la excisión.
471
Técnica
Igual que con todos los procedimientos quirúrgicos para CIN.
el LEEP está contraindicado en mujeres con infecciones cer-
vicales, vaginales o pélvicas activas y en aquellas con cáncer
cervical diagnosticado francamente invasor. Debe utilizarse
10
sólo con cautela en enfermas embarazadas o que tienen un
trastorno hemorragíparo conocido. Después de obtener el
consentimiento informado, se coloca a la paciente en la posi-
ción dorsal de litotomía y se introduce en la vagina un espécu-
lo forrado, no conductor, con capacidad de evacuación de
humo. En lo ideal, un separador vaginal de la pared lateral
ayudará a proteger a esta pared precisamente del contacto
inadvertido con el asa electroquirúrgica. Sin embargo, si las
paredes vaginales se encuentran muy distantes del cuello ute-
rino, quizá no se requiera un separador de pared lateral. A
continuación se aplica en esta estructura itcido acético al 3 a
5% y se utiliza colposcopia para delinear los límites de la
lesión. Debido a que quizás el efecto del ácido acético se
oculte por la inyección de un anestésico local, algunos auto-
res aconsejan pintar el cérvix con solución de Lugol para
delinear los límites de la lesión, antes del procedimiento de
excisión con asa electroquirúrgica.
El tamaño de asa que se elija dependerá de la extensión
lateral de la zona de transformación y la distancia a la
que se prolongue la lesión dentro del conducto endocer-
vical.
Una vez que se observa la lesión, se elige un asa de tamaño
apropiado. El tamaño del asa que se elija dependerá de la
extensión lateral de la zona de transformación y la distancia a
la que se prolongue la lesión dentro del conducto endocervi-
cal. En lo ideal, debe extirparse la zona de transformación
completa, en una pieza. Sin embargo, cuando es muy grande
y se extiende hacia la porción vaginal del cuello, quizá no sea
factible sin extirpar innecesariamente demasiado estroma cer-
vical. En estos casos, puede extirparse la porción central de la
zona de transformación con un barrido aislado, y eliminarse
los segmentos anterior y posterior restantes de la zona de
transformación con un segundo barrido más superficial. Si el
colposcopista puede descartar con seguridad invasión en las
porciones periféricas de la zona de transformación, estas zo-
nas pueden desecarse o coagularse mediante pulverización
empleando el electrodo de pelota, después de eliminar la pie-
za central de conización.
Se lija el cojín de dispersión a la parte superior del muslo
de la paciente y a la ESU, y se conectan los tubos eliminado-
res de humo al espéculo y al evacuador de humo. Se inyectan
circunferencial mente en el cuello uterino hasta 10 mi de anes-
tésico local (a razón de 10 unidades de vasopresina en 30 mi
de lidocaína al 1%) mediante una aguja fina (número 27
o más lina). La inyección debe ser superficial (sólo unos cuan-
tos milímetros) y causar palidez en el sitio de inyección (fig.
24-1).
Los ajustes a potencias más bajas minimizan el daño
térmico al tejido, facilitan la interpretación del espé-
cimen histopatológico y reducen la molestia de la
paciente.
472 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical

Fig. 24-1. Inyección de anestésico local antes de la extirpación con asa

electroquirúrgica o cirugía láser cervical.
Fig. 24-2. La excisión con asa electroquirúrgica se inicia hundiendo el asa
en el cuello uterino justamente a un lado de la zona de transformación.

El ajuste de la potencia necesario para realizar el LEEP

varía según el tamaño del asa elegida, la colocación del elec-
trodo de dispersión y la técnica que se utiliza. Más aún, los alambre, el asa se lleva entonces abajo del resto de la zona
ajustes en muchas ESU (en especial las antiguas) no represen- de transformación y se extrae por el lado opuesto. Aunque
tan con precisión la salida de potencia de la unidad durante un esta técnica es un poco más sencilla, el hecho de que al prin-
procedimiento. En general, debe ajustarse la potencia más cipio el asa esté en contacto con el cuello uterino origina
baja que permita que el clínico lleve a cabo con facilidad el desecación del tejido y causa más daño térmico en el margen
procedimiento. Los ajustes de potencia más bajos minimizan cervical.
los efectos térmicos al tejido, facilitan la interpretación del
espécimen histopatológico y reducen la molestia que experi- La técnica de "sombrero de copa" extirpa menos es-
menta la paciente. troma que el que se retira con la biopsia en cono, pero
El procedimiento siempre se lleva a cabo bajo guía colpos- los especímenes pueden sufrir un daño térmico exten-
cópica directa. La dirección en la que debe pasarse el asa so y tal vez no sea posible interpretarlos en el labora-
guarda relación con el tamaño y la forma de la zona de trans- torio.
formación, la posición del cuello uterino, el grado de espacio
en la vagina y la laxitud de las paredes vaginales. El asa
debe pasarse en la dirección que facilite más el procedimien-
to. A continuación, se retira el espécimen mediante una de
dos técnicas. Una suele iniciarse colocando la punta del asa
alrededor de 3 a 5 mm más allá del margen periférico de la
zona de transformación y no en contacto por completo con el
tejido cervical (fig. 24-2). Después de activar la energía, es
posible observar chispas eléctricas que forman un arco en la
punta del asa. En seguida, se hunde con lentitud el asa en
el estroma cervical hasta la profundidad deseada. Cuando la
col poscopia es satisfactoria, el espécimen del LEEP debe te-
ner 5 a 8 mm de profundidad. Si la lesión o la zona de trans-
formación se extienden dentro del conducto endocervical o
el legrado endocervical resulta positivo, debe hacerse una
conización más profunda con el LEEP (se comenta más ade-
lante). A continuación se lleva el asa abajo de la zona de
transformación (fig. 24-3) y se extrae 3 a 5 mm más allá
del margen periférico de la zona de transformación en el lado
opuesto. La segunda técnica posible se inicia colocando un
asa sobre la zona de transformación de tal manera que inclu-
ya la lesión y doblándola ligeramente en el proceso. Se
enciende el dispositivo. Después de unos cuantos segundos,
Fig. 24-3. Excisión con asa electroquirúrgica, en el punto en que esta última
el asa corta dentro del cuello uterino. Cuando se estira el pasa bajo la zona de transformación.
 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
En los casos en que la zona de transformación no se obser-
va completa, la lesión se extiende al interior del conducto
endocervical, o el resultado del legrado endocervical es posi-
tivo, está indicada una biopsia de cono. Puede utilizarse como
sustitutivo el procedimiento de excisión con asa electroqui-
4 1 1 1 2
rúrgica ( L E E P ) . En este caso, suele emplearse un asa
mayor (más profunda). De otra manera, es posible obtener un
espécimen superficial, poco profundo, seguido de la excisión
de un espécimen endocervical menor. Esta técnica, llamada
en sombrero de copa, tiene la ventaja de eliminar menos es-
troma que el que se extirpa con una conización grande me-
diante el procedimiento de excisión con asa electroquirúrgica.
Sin embargo, con frecuencia la muestra endocervical pequeña
sufre daño térmico extenso y quizá no sea factible interpretar-
la histológicamente.
Otro método de conización electroquirúrgica consiste en el
empleo de un dispositivo denominado cono de Fisher, en lu-
gar de un asa de alambre. En dicho cono, se pasa un alambre
tino entre el tallo y la base aislados del dispositivo, que se
presenta en varios tamaños, y el ángulo que forma el alambre
con el tallo central, aunado a la profundidad a la que se empu-
ja el dispositivo dentro del cuello uterino, rigen la profundi-
dad y anchura del cono. Cuando se utiliza el cono de Fisher,
es necesario tener gran cuidado de cerciorarse de elegir el
cono de tamaño correcto. Si no es así, el espécimen puede ser
muy profundo o de anchura insuficiente para extirpar la tota-
lidad de la zona de transformación. El procedimiento para
conización electroquirúrgica mediante el cono de Fisher es el
siguiente. Después de encender la comente, se hunde el alam-
bre dentro del cuello uterino hasta la profundidad deseada. Se
gira 360 grados el cono de Fisher utilizando como guía el
tallo central para seguir la superficie interna del conducto
endocervical. Una desventaja del cono de Fisher es que cuan-
do la forma del cuello uterino o la zona de transformación es
irregular, el cono puede extirpar una cantidad de tejido exce-
siva o insuficiente. Asimismo, si es necesario interrumpir
momentáneamente el procedimiento porque resulte difícil
terminar la rotación en un movimiento, al encender de nuevo
la corriente cuando se encuentra el alambre dentro del estro-
ma cervical puede producirse una lesión térmica adicional del
espécimen.
La hemorragia se controla con el electrodo en pelota o
con pasta o gel de Monsel condensadas.
Una vez que el espécimen en cono se extrae con una pinza
(fig. 24-4), se cauteriza con cuidado el defecto mediante el
electrodo en pelota. Casi toda la hemorragia suele encontrarse
a lo largo del borde ectocervical. Para hemostasis adicional,
puede aplicarse a la base del defecto pasta o gel de Monsel
condensado.
Cuando se utilizan asas de alambre fino, el espécimen en
13 15
cono muestra poco daño térmico. " El índice de curación de
mujeres que se tratan con el LEEP es comparable al de las
tratadas con láser o conización con bisturí frío (CKC) y de-
pende de que los márgenes de conización sean positivos o
negativos; en este último caso cabe esperar un índice de cura-
I_4 6 16 17
ción de 95% aproximadamente. - - - Cuando los márgenes
endocervicales son positivos, la tasa de curación es cercana a
70 por ciento.4
473
Fig. 24-4. Aspecto del lecho del cono después de extraer el espécimen de
excisión con asa electroquirúrgica.
Complicaciones
En 1 a 2% de los procedimientos de excisión con asa
electroquirúrgica ocurren complicaciones, en particu-
lar hemorragia intensa e infección.
Después del LEEP, cabe esperar que la paciente tenga un
exudado intenso, de color pardo, y en ocasiones de mal olor,
durante dos a tres s e m a n a s . - 3 1819
En 1 a 2% de los casos
ocurren complicaciones inmediatas, en particular hemorragia
2 4 6 617
vaginal intensa e infección. - - -' Se observa un índice más
alto de complicaciones hemorrágicas cuando se extirpan canti-
3 2 0 21
dades mayores de tejido cervical. - Debido a que la hemos-
tasis suele ser más tenue inmediatamente después de un LEEP.
la paciente debe evitar levantar objetos pesados o la actividad
enérgica hasta por lo menos dos semanas después del procedi-
miento o insertar cualquier objeto en la vagina durante cuatro
semanas. Dado que el procedimiento extirpa una porción del
conducto endocervical, el flujo de sangre durante las primeras
menstruaciones que siguen a la intervención puede ser mucho
más intenso que al que está acostumbrada la enferma. A fin de
evitar que se alarme la paciente, es necesario programar el
procedimiento inmediatamente después de una menstruación
para favorecer una cicatrización máxima antes de la siguiente,
y advertir a la enferma sobre la posibilidad de una hemorragia
intensa; la que se presenta durante el periodo esperado se trata
de manera expectante. Una hemorragia considerable que no
concurre con la menstruación (más intensa que el flujo mens-
trual normal de la enferma) quizá deba atenderse. Si la pa-
ciente no tiene hemorragia debe reducir su grado de actividad
física. Cuando persiste la hemorragia, es necesario examinar
a la enferma y tratar cualquier sitio de hemorragia con elec-
trocauterio o con solución de Monsel condensada. No deben
desprenderse los coágulos adheridos a la base del cráter. Es
probable que correspondan al vaso que originó la hemorragia
y que ahora está coagulado. La eliminación del coágulo origi-
nará la reanudación de la hemorragia.
474 i CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
Los coágulos adheridos a la base del cráter no deben
desprenderse porque es probable que correspondan al
vaso que originó la hemorragia y que ahora está coagu-
lado.
La infección consecutiva al procedimiento suele manifes-
22
tarse por un exudado de mal olor. Sin embargo, debido a que
el exudado es muy común en todas las mujeres en quienes
se efectúa esta intervención, quizá sea difícil diferenciar entre
exudado normal e infección. La primera indicación de infec-
ción cervical puede ser una hemorragia tardía o retraso de la
cicatrización.
Un pequeño porcentaje de pacientes presenta compli-
caciones, como hemorragia tardía y estenosis cervical.
Entre las complicaciones posibles están hemorragia tardía
y estenosis cervical. En 1.3 a 9% de las mujeres hay una col-
poscopia no satisfactoria después del LEEP y se observa es-
3 61618
tenosis cervical en 1.3 a 3 . 8 % . - Es posible encontrar
un ejemplo extremo de estenosis cervical en mujeres posme-
nopáusicas en las que se lleva a cabo el LEEP, en aquéllas en
quienes se efectúa un segundo LEEP o en quienes la excisión
23
mediante LEEP es muy profunda. La estenosis cervical se
evita teniendo células endocervicales que son estimuladas por
estrógenos. En cada uno de estos casos falta un elemento
necesario. En mujeres posmenopáusicas que no reciben tera-
péutica de restitución hormonal, no se estimulan las células
endocervicales por el estado hipoestrogénico. Las mujeres en
quienes se efectúa una conización profunda o repetida, tienen
el riesgo de que se extirpe todo su endocérvix y no quede
ningún elemento que pueda estimularse con estrógenos. En
ambos casos, estas pacientes tienen el peligro de obliteración
del orificio cervical. Cuando queda un poco de endocérvix, es
posible prevenir la estenosis mediante la aplicación diaria de
estrógenos vaginales hasta por un mes después de la opera-
23
ción. En el último caso es muy poco lo que puede hacerse
para prevenir una estenosis cervical. Es probable que después
de un LEEP aislado no se afecte la fertilidad de las muje-
24 27
res. " Sin embargo, los LEEP grandes o repelidos pueden
incrementar el riesgo de infertilidad relacionado con factores
cervicales, como estenosis cervical o moco cervical de mala
calidad o escaso.
LÁSER DE DIÓXIDO DE CARBONO
El láser de dióxido de carbono se utiliza en situacio-
nes específicas en que su versatilidad ofrece ventajas
sobre el procedimiento de excisión con asa electroqui-
rúrgica.
Durante todo el decenio de 1980 el uso del láser de dióxido
de carbono ( C 0 ) fue ganando adeptos para el tratamiento de
2
la enfermedad cervical. Hasta el advenimiento del LEEP, el
láser de C 0 fue el procedimiento más versátil y eficaz dispo-
2 mayor control de la profundidad de vaporización, a
nible para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
(CIN). Proporcionaba las ventajas de un índice de curación
28 29
alto, - posibilidad de tratar casi cualquier extensión y grado
de enfermedad, capacidad para vaporizar o extirpar tejido
según se requiriera, cicatrización excelente y un índice de
30 31
complicaciones bajo. - Las principales desventajas del lá-
ser de C 0 fueron el costo del equipo y la necesidad de una
2
capacitación más amplia del médico. Estas desventajas deter-
minaron que disminuyera el uso del láser de C 0 una vez que
2
se contó con el procedimiento de excisión con asa electroqui-
rúrgica (LEEP). Hoy en día, la mayoría de los clínicos reserva
el láser de C ( ) para casos específicos en los que su versatili-
2
dad proporciona ventajas sobre el procedimiento de excisión
con asa electroquirúrgica.
El término láser es sigla del inglés \ight dmplification by
siimulated tmission ofvadiation, que significa '"amplificación
de luz mediante emisión estimulada de radiación". El láser de
C 0 genera un haz monocromático de luz en la porción infra-
2
roja del espectro, que es coherente (todas las ondas están
exactamente en fase entre sí) y colimado (todos los rayos son
paralelos entre sí). Ello permite enfocar el haz mediante el
empleo de un conjunto de lentes y espejos. En su punto focal,
la energía generada por el rayo láser es suficiente para hacer
hervir instantáneamente el agua intracclular de cualquier teji-
do con el que entra en contacto. A continuación el tejido se
vaporiza y deja un cráter en el punto de contacto.
Física del láser
La cantidad de energía que se aplica al tejido es pro-
ducto de la energía generada por el láser y el tamaño
del punto de éste.
La cantidad de energía que se aplica al tejido es producto
23
de la relación de dos factores. Uno de ellos es la energía
generada por el láser, medida en watts (w), y el otro, el tama-
ño del punto del láser, que se mide en centímetros cuadrados.
La PD es la unidad que se utiliza para medir la energía
que aplica el láser a una zona determinada de tejido, y se
2
calcula con la fórmula PD = 100 x w/cra . A una PD baja,
el tejido se calienta con más lentitud y el calor se conduce al
tejido adyacente, lo que da por resultado una lesión térmica.
La cantidad de calor que se conduce al tejido adyacente guar-
da relación directa con el tiempo que se aplica el láser al
tejido. Debido a que un láser en el que se utiliza una PD más
baja requiere más tiempo para lograr su efecto deseado, tam-
bién permite más tiempo para que se conduzca el calor al
tejido adyacente y que este último se dañe por el calor. En
el tejido que se ha dañado con carácter irreversible por el
calor, pero no se ha vaporizado por el láser, la muerte celular
es tardía. Sin embargo, el calor generado por el láser a una PD
más baja también tiene ventajas. Ayuda a lograr hemostasis
por coagulación de la sangre y proteínas hísticas y a contraer
y esclerosar vasos pequeños. El empleo de una PD baja tam-
bién permite que el operador tenga mayor control sobre la
profundidad de vaporización.
El empleo de una PD más baja permite al operador un
expensas de mayor daño térmico.
Cuando se somete a una PD alta, el tejido se vaporiza de
manera instantánea y deja poco tiempo para que se conduzca
 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
el calor al tejido adyacente, lo que minimiza el área de lesión
térmica. Sin embargo, a una PD más alta, el láser vaporiza el
tejido con gran rapidez y obliga al operador a conservar el haz
en movimiento rápido constante a fin de evitar la creación
inadvertida de cráteres profundos. El empleo de una PD más
baja brinda mayor control al operador sobre la profundidad de
vaporización. El desafío para el clínico es utilizar el láser a la
PD más alta posible que le permita aún controlar los efectos
del rayo. Los clínicos con mayor experiencia y capacidad son
capaces de utilizar una PD más alta y lograr resultados mejo-
res y más predecibles.
Cuando se somete el tejido a vaporización por láser, se
describen tres zonas de lesión hística. En la zona más interna
del cráter de vaporización se vaporizó el tejido. En la capa
siguiente, se calentó el tejido y se sometió a una lesión térmi-
ca letal, pero no se vaporizó. Este tejido se esfacelará al final.
Se trata de la zona de mayor preocupación para el clínico,
porque la extensión del tejido desvitalizado no es evidente
durante la cirugía y sólo hasta después se torna obvia. En la
zona más periférica, el tejido sufrió una lesión térmica no
mortal. Aunque la extensión del daño no es inmediatamente
evidente durante la cirugía, el tejido se recuperará. El princi-
pal desafío de la cirugía con láser de C 0 es reducir la zona de
2
lesión térmica letal y, hasta cierto punto, la de lesión térmica
no letal, en tanto se conserva el control de la profundidad de
la vaporización por el láser.
Equipo
Cuando se tratan lesiones de vías genitales inferiores
con el láser de C 0 , es necesario utilizar amplificación
2 y hay poca lesión térmica, pero también poco efecto
y guía colposcópicas y emplear un micromanipulador.
Hoy en día, la mayor parte de los láseres de C 0 son uni-
2 El láser de C 0 puede utilizarse como un instrumento de
dades completamente portátiles e independientes que pueden
utilizarse en el hospital o el consultorio. El tamaño y precio
del aparato suelen relacionarse con la potencia que es capaz
de generar, pero casi todos los procedimientos en vías genita-
les inferiores pueden realizarse con aparatos que generan en-
tre 20 y 40 w. Debido a que la longitud de onda del rayo es de
10.6 u-m (en la porción infrarroja invisible del espectro elec-
tromagnético), los láseres de C 0 deben tener un rayo apun-
2
Y Cuadro 24-2.
tador adicional ("rayo mira"). El apuntador suele ser un se-
gundo láser, de helio y neón, de potencia muy baja. Los rayos
se producen en el gabinete del aparato y se transfieren al
colposcopio mediante un sistema de espejos y lentes a través
de un brazo articulado. Un micromanipulador fijo al colpos-
copio permite que el clínico observe el rayo a través del col-
poscopio y lo controle mediante una palanca de mando. Cuan-
do se tratan lesiones de vías genitales inferiores con láser de
C 0 , siempre deben utilizarse amplificación y guía colposcó-
2 Ácido acético al 3 a 5% o vinagre
picas y un micromanipulador. En esta aplicación no es apro-
piado usar el láser como dispositivo manual, porque este
método impide al clínico el control necesario para obtener
resultados óptimos.
Una característica importante del micromanipulador
es su capacidad para variar el tamaño del punto del
láser.
Ì 475
Una característica importante del micromanipulador es su
capacidad para variar el tamaño del punto del láser. El clínico
puede aumentar la PD estrechando el tamaño del punto y
disminuirla mediante un punto de mayor tamaño. Esta capa-
cidad permite que el clínico equilibre con facilidad la exten-
sión de la lesión térmica, la rapidez a la cual se está vapori-
zando el tejido y su grado de control utilizando como guía el
efecto visible en el tejido.
En el cuadro 24-2 se incluye el equipo necesario para un
procedimiento quirúrgico láser. Debido al humo que genera
el procedimiento láser, siempre debe realizarse en una habita-
ción bien ventilada, utilizando una eliminación muy eficiente
del humo y un dispositivo de filtración. Antes de vaporizar
tejido, el láser debe vaporizar cualquier líquido que lo cubra,
de tal manera que puedan utilizarse cojines de gasa húmedos
para proteger la zona que rodea el campo quirúrgico de una
lesión inadvertida por el láser. Sin embargo, debido a que toda
la cirugía láser en esta zona se efectúa bajo guía colposcópica
directa, muchos cirujanos de láser con experiencia no encuen-
tran necesaria esta precaución. Debido a que el rayo láser se
reflejará por cualquier superficie brillante, los instrumentos
para cirugía láser (espéculos, separadores y manipuladores)
deben ser oscuros y aiuirreflejantes. Para manipular el cuello
uterino, es más eficaz un manipulador con un gancho corto,
en ángulo recto. Los ganchos curvos son más difíciles de
utilizar.
Técnica
A una PD alta, es muy rápida la vaporización de tejido
hemostático.
2
vaporización o de corte. Para un dispositivo de vaporización,
se utilizan puntos de tamaños mayores. Suele ajustarse el
láser a una potencia alta y el tamaño del punto que se utiliza
es el mayor que permitirá aún un equilibrio apropiado entre la
vaporización de tejido, la lesión térmica y el control del láser.
Equipo necesario para la cirugía con láser de C 0 2
Láser d e C 0 2
Micromanipulador con tamaño de punto variable
Espéculo negro, no reflejante, con portillo evacuador de humo
Separador de pared lateral vaginal negro, no reflejante
Eliminador de humo y sistema de filtro
Gancho para piel en ángulo recto
Colposcopio
Solución acuosa de Lugol (concentración media)
Escobillones de algodón grandes
Anestésico local con vasoprcsina (a razón de 10 unidades de vasopresi-
na en 30 mi de lidocaína al 1%)
Jeringa tipo dental con agujas número 27, de 4 cm de largo
Pasta o gel de Monsel
Frascos para espécimen con formalina neutra amortiguada al 10%
Portagujas de 25 cm y material de sutura absorbiblc 2-0
CO;. dióxido de carbono.
476 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
En la modalidad de corte, el tamaño del punto se reduce a su
diámetro más estrecho, lo que permite utilizar una PD muy
alta, aunque la potencia total producida por el láser puede ser
un poco más baja. A esta PD alta, la vaporización de tejido es
muy rápida y hay poca lesión térmica pero, asimismo, poco
efecto hemostático. El control suele lograrse operando el lá-
ser en chispazos cortos, manipulando el tejido y, a continua-
ción, operando el láser de nuevo. Los láseres más modernos y
caros pueden tener una modalidad de superpulso o ultrapulso,
en la cual el aparato genera una potencia muy alta por chispa-
zos breves, del orden de milisegundos (ms), seguidos de un
periodo de milisegundos de reposo. La interrupción de la
potencia alta permite vaporizar y cortar el tejido con una le-
sión térmica mínima, en tanto que el reposo deja que se disipe
la cantidad pequeña de calor generada y ofrece al operador un
mayor control sobre el rayo.
Cuando no se observa por completo la zona de trans-
formación, se utiliza láser para cortar un espécimen en
forma de cono.
Para el tratamiento de la enfermedad cervical con láser
suelen utilizarse tres técnicas. Cuando se observan por com-
pleto la zona de transformación y la lesión, por lo general
pueden vaporizarse a una profundidad de 7 a 10 mm. Si no se
ve completa la zona de transformación o la enfermedad se
extiende dentro del conducto endocervical, se hace una
conización con láser en la que éste se utiliza para cortar un
espécimen en forma de cono y enviarlo a valoración histoló-
gica. La anchura y profundidad del cono se diseñan según el
grado y extensión de la enfermedad. Cuando esta última se
extiende considerablemente hacia la porción vaginal del cue-
llo uterino y dentro del conducto endocervical, la técnica ideal
es una conización combinada. Se extirpa la porción central de
la zona de transformación hasta una profundidad apropiada,
como en una conización con láser de C 0 , mientras que se
2 zonas por vaporizar o extirpar (fig. 24-5). Para ello, a quienes
vaporiza la porción periférica de la zona de transformación,
que suele incluir la enfermedad de grado bajo. Este método
preserva el tejido cervical y minimiza las complicaciones tan-
to de largo como de corto plazo.
Casi todos los procedimientos con láser pueden realizarse
utilizando un anestésico local y los cirujanos de láser con
experiencia pueden llevar a cabo estos procedimientos en el
consultorio. Sólo en casos raros, cuando la paciente no coope-
ra en lo absoluto o la anatomía requiere manipulaciones ex-
tremas, es necesario llevar a cabo estos procedimientos con la
enferma bajo anestesia general. Algunos clínicos premedican
a la paciente con ibuprofeno antes del procedimiento; sin
embargo, no es absolutamente necesario.
Debido a que el láser debe vaporizar la sangre antes
que el vaso pueda esclerosarse con hemorragia, es un
poco difícil controlar una hemorragia súbita con el lá-
ser.
Igual que en todos los procedimientos quirúrgicos para
CIN. la cirugía láser está contraindicada en mujeres con in-
fecciones cervicales, vaginales o pélvicas activas y en aqué-
llas con cáncer cervical francamente invasor conocido. Tam-
bién debe utilizarse con precaución en embarazadas o que
tienen un trastorno hemorragíparo conocido, porque la san-
gre, igual que cualquiera otro líquido, interferirá con la capa-
cidad para lograr el efecto deseado en el tejido con el láser.
Cuando se encuentra una hemorragia, la sangre disipa la
energía láser e impide que llegue al blanco que se pretende.
Debido a que el láser debe vaporizar el líquido antes que el
vaso pueda esclerosarse con hemorragia, es un poco difícil
controlar una hemorragia súbita con el láser. A fin de contro-
larla, se retira todo el exceso de sangre en tanto se utiliza un
aplicador con punta de algodón para controlar la hemorragia
mediante taponamiento directo del vaso que la causa. A con-
tinuación, se aplica el láser a las posiciones más bajas de PD,
para vaporizar y coagular el tejido alrededor del vaso con
hemorragia. Se gira y quita con lentitud el aplicador con pun-
ta de algodón, a medida que se aplica el rayo láser al tejido y
el vaso subyacente. Cuando la hemorragia es súbita y difícil
de controlar de manera temporal mediante taponamiento fo-
cal, se dificulta cada vez más temúnar el procedimiento con
el láser de C 0 . 2
Procedimiento con láser
Una vez que se obtiene el consentimiento informado, se co-
loca a la paciente en la posición dorsal de litotomía y se
introduce en la vagina un espéculo negro, no reflejante, con
posibilidad de evacuación de humo. Se aplica ácido acético
diluido en el cuello uterino y se utiliza colposcopia para deli-
near los límites de la lesión. Dada la posibilidad de que el
efecto del ácido acético se oculte por la inyección del anesté-
sico local, algunos autores aconsejan pintar el cuello uterino
con solución de Lugol para marcar los límites de la lesión.
Después de inyectar el anestésico local (a razón de 10 unida-
des de vasopresina en 30 mi de lidocaína al 1%) (véase fig.
24-1), el láser se utiliza a la PD más baja para delinear las
se inician en el procedimiento suele serles útil trazar una serie
de puntos mediante chispazos cortos del láser y luego unirlos.
Los cirujanos con mayor experiencia en láser simplemente
delinearán esta zona al principio.
Técnica para vaporización
Cuando se vaporiza a la PD apropiada, el tejido en el
cráter debe ser principalmente de color blanco, con
manchas pequeñas de carbón, negras, bien dispersas.
El tamaño del punto se ajusta al mayor que permita que el
láser genere entre 500 y 1 000 w/cm- y que el cirujano lo
controle para vaporizar sólo las zonas deseadas. En lo ideal,
suele estimarse observando los efectos del láser en el tejido.
Cuando se vaporiza a una PD apropiada, el tejido en el cráter
debe ser blanco principalmente, con manchas pequeñas de
carbón, negras y bien dispersas (fig. 24-6). Cuanto más negra
sea la carbonización que se observe, tanto más baja será la PD
y tanto mayor el daño térmico al tejido. La ausencia total de
carbonización significa que la PD es muy alta y el operador
encontrará que es difícil controlar el láser o puede tener difi-
cultades para lograr la hemostasis.
 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para ei tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
Fig. 24-5. Circunferencia de una vaporización con láser (o conización) de-
lineada medianie láser.
Cada cirujano que opera con láser desarrolla su método
personal para controlar los efectos del láser. Algunos emplean
movimientos circulares pequeños, lentos, superpuestos del
rayo, en tanto que otros utilizan oscilaciones rápidas del rayo
hacia adelante y atrás. Cualquiera que sea la forma en que se
logre, el resultado deseado es no dejar el haz en un punto por
un periodo prolongado, porque ello creará un cráter profundo
en el tejido y será muy difícil controlar cualquier hemorragia
en la base de este agujero. La zona de transformación se
vaporiza hasta obtener un defecto en forma de barril de 7 a 10
mm de profundidad. Esta última se estima con un dispositivo
para medir en forma de bastón. El cirujano puede vaporizar el
estroma que rodea inmediatamente el endocérvix, muy super-
ficialmente. Ello originará que se evierta la mucosa endocer-
vical (botonamiento). A continuación el cirujano puede con-
tinuar vaporizando 2 a 3 mm de endocérvix (recortado). Ello
le permite ejercer cierto grado de control en cuanto al sitio en
que se localizará al final la unión escamocilíndrica (SCJ). El
cirujano puede situar la SCJ más afuera (hacia el ectocérvix)
cortando menos endocérvix, o colocarla más en el conducto
endocervical, para recortar más. Una vez que se completa la
vaporización, se extrae del cráter con suavidad la porción
carbonizada mediante escobillones grandes de algodón, re-
mojados en ácido acético diluido.
Técnicas para conización excisional
Después de delinear el margen periférico del cono con
el láser de C 0 , se ajusta este último a 800 a 1 200 xvl
2
2
c m con el tamaño menor posible del punto.
477
Fig. 24-6. Aspecto del lecho oel cono una vez concluida la vaporización con
láser.
Después de delinear el margen periférico del cono con el
2
láser de C 0 , se ajusta este último a 800 a 1 200 w/cm con
2
el tamaño menor posible del punto. Se corta el cuello uterino
con el láser a lo largo del margen del cono, hasta una profun-
didad de 3 a 5 mm. En conos más estrechos y profundos,
quizá sea necesario profundizar esta incisión. En conos más
anchos y superficiales tal vez se necesite una incisión más
superficial. Con un gancho en ángulo recto, se aplica tracción
en el borde de corte del cono en una sola dirección, y el haz
de láser se dirige al margen más interno de la base de la
incisión (fig. 24-7). Se repite el procedimiento mientras se
tira del cono cervical en todas las direcciones en forma se-
cuencial, socavando de manera gradual el espécimen en cono.
Como esfuerzo para reducir el daño térmico de la porción
endocervical del cono, algunos autores aconsejan llevar a cabo
el último corte en el margen endocervical con bisturí o tijeras.
Sin embargo, otros encontraron que es aceptable cortar este
32
margen con el láser a alta potencia.
Después de extirpar el espécimen en cono, algunos autores
llevan a cabo legrado endocervical o una biopsia endocervical
del conducto más allá del espécimen en cono. Sin embargo,
no todos los autores lo practican. Puede hacerse un botón
endocervical y recortarse el tejido endocervical en la forma
que se describió en la sección de vaporización con láser.
Biopsia en cono con láser combinada
Cuando la zona de transformación o la lesión se extien-
den hacia lo profundo del conducto endocervical y al
exterior hacia el cérvix vaginal, puede llevarse a cabo
una biopsia de cono mediante excisión y vaporización
combinadas.
 478 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
Fig. 24-7. Conización excisiona] con láser. Bl «ancho retrae el espc'cimcn en
cono hacia un lado, de tal manera que pueda cortarlo el láser.
En los casos en que la zona de transformación o la lesión
cervical se extienden hacia lo profundo del conducto y al
exterior hacia el cuello uterino vaginal, algunos autores acon-
sejan llevar a cabo una biopsia de cono mediante excisión y
vaporización combinadas. En este procedimiento se utilizan
los aspectos de los dos procedimientos descritos con anterio-
ridad. Se extirpa la porción central de la zona de transfor-
mación como una biopsia de cono con excisión láser, y se
vaporiza la porción externa de la lesión o la zona de transfor-
mación como un cono mediante vaporización con láser. Se
reduce así la cantidad de tejido que se pierde en el procedi-
miento (fig. 24-8).
Complicaciones
El grado de hemorragia con la cirugía láser es menor
que con la conización mediante bisturí frío (CKC) y
comparable con la que cabe esperar con el procedi-
miento de excisión con asa electroquirúrgica (LEEP).
Los problemas posoperatorios inmediatos que se observan
con la cirugía láser del cuello uterino son los mismos que se
presentan con cualquier otro procedimiento quirúrgico e in-
cluyen hemorragia e infección. El índice de hemorragia con
34 35
la cirugía láser es menor que con la C K C - y comparable
con la que cabe esperar con el procedimiento de excisión con
asa electroquirúrgica.
Igual que con el LEEP, después de la operación con láser
la paciente puede presentar un exudado intenso, de color par-
do, y en ocasiones de mal olor, durante dos a tres semanas.
Las complicaciones inmediatas ocurren en 1 a 2% de los ca-
sos e incluyen hemorragia vaginal intensa e infección. Igual
que en las instrucciones inmediatas después de un LEEP, la
Fig. 24-8. Conización con láser combinada. F.l láser vaporizó la superficie
externa de la zona de transformación. Se extirpará el espécimen en cono
interno.
paciente debe evitar levantar objetos pesados y cualquier ac-
tividad enérgica por lo menos durante dos semanas después
de la intervención y evitar la introducción de cualquier objeto
en la vagina durante cuatro semanas. El flujo sanguíneo du-
rante la primera menstruación después del procedimiento
puede ser mucho mayor de lo normal. En lo ideal, la interven-
ción debe programarse para inmediatamente después de la
menstruación, a fin de permitir la máxima cicatrización antes
de la siguiente y es necesario advertir a la paciente sobre la
posibilidad de una hemorragia intensa. Al principio, cual-
quier hemorragia aparte de alguna intensa, se trata de manera
expectante. La paciente debe reducir el grado de actividad
física y si continúa la hemorragia es necesario examinarla;
cualquier sitio de hemorragia puede tratarse con pasta o gel
de Monsel. Los coágulos adheridos a la base del cráter no
deben eliminarse. Es probable que correspondan al vaso que
originó la hemorragia y que ahora está coagulado; la elimina-
ción del coágulo dará lugar a que se reanude el problema.
La estenosis cervical posconización en mujeres posme-
nopáusicas puede prevenirse mediante el uso de una
crema vaginal de estrógenos.
La infección después del procedimiento suele manifestar-
se por un exudado de mal olor. Sin embargo, debido a que es
muy común el exudado en todas las mujeres en quienes se
efectúa este procedimiento, puede ser difícil diferenciar el
exudado normal de una infección. Entre las complicaciones
 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia ¡ntraepitellal cervical
ulteriores puede haber hemorragia tardía y estenosis cervical.
Las mujeres posmenopáusicas o en quienes se lleva a cabo un
segundo procedimiento, tienen el peligro de estenosis cervi-
35
cal. Es posible prevenirla tratándolas con una crema vaginal
23
de estrógenos. Es probable que no se afecte la fertilidad de
36
las mujeres después de una intervención con láser aislada. -
Sin embargo. los procedimientos con láser grandes o repeti-
dos pueden aumentar el riesgo de infertilidad relacionado con
factores cervicales, como estenosis cervical o moco cervical
37
de mala calidad o escaso.
CRIOTERAPIA
En pacientes bien seleccionadas, la crioterapia es una
opción terapéutica eficaz para el tratamiento de la neo-
plasia intraepitelial cervical.
Incluso en medio de las tecnologías más recientes, como la
excisión electroquirúrgica con láser y asa, para el tratamiento
de la CIN, la crioterapia es aún una opción terapéutica eficaz
para tratar la CIN en muchas pacientes. La crioterapia se
utiliza desde hace más de medio siglo y tiene un registro
38 43
comprobado de eficacia y seguridad. " En pacientes bien
seleccionadas que satisfacen los criterios para terapéutica
ablativa, la crioterapia suele ser eficaz para el tratamiento de
todos los grados de neoplasia intraepitelial cervical. El punto
crítico en la aplicación eficaz de este procedimiento para la
terapéutica de la CIN es el conocimiento completo de sus
limitaciones. Sólo las pacientes en quienes cabe esperar un
índice alto de curación deben tratarse mediante crioterapia, en
tanto que en las otras enfermas deben utilizarse para trata-
miento modalidades alternativas como el LEEP y la cirugía
láser.
Física de la crioterapia
La zonal letal se encuentra bajo la sonda en el centro de
la pelota de hielo y se extiende hasta un punto 2 mm
proximal al margen de la misma.
La crioterapia consiste en enfriar el tejido (por lo general
con óxido nitroso) hasta que ocurra crionecrosis. La congela-
ción del tejido, seguida de descongelación, conduce a la for-
mación de cristales intracelulares de hielo, expansión del
material intracelular y rotura de las células, con desnaturali-
zación subsecuente de las proteínas celulares. Durante la crio-
terapia, el tejido se congela después de formarse una pelota de
hielo. Cuando se utiliza óxido nitroso, la temperatura en la
punta de la criosonda está entre -65°C y -85°C. La muerte
celular ocurre a - 2 0 ° C . En el margen de la pelota, la tempe-
ratura es de 0°C. La zona letal se encuentra bajo la sonda en
el centro de la pelota y se extiende hasta un punto 2 mm
proximal al margen de ella. Distai desde ese punto hasta
el margen de la pelota de hielo, se extiende una zona de recu-
peración en la que la temperatura de la pelota es entre 0°C y
-20°C. La extensión de la diseminación lateral de la pelota de
hielo también brinda una aproximación adecuada de la pro-
fundidad de congelación. Cabe esperar que una pelota de
479
hielo que se forma en un punto 7 mm lateral a la sonda haya
congelado tejido hasta a unos 7 mm de profundidad respecto
de la sonda. Sin embargo, debido a que la congelación no es
letal en los 2 mm finales, no cabe suponer que el congela-
miento haya tratado la enfermedad situada a más de 5 mm de
37
profundidad.
Selección de la paciente
La destrucción hasta una profundidad de 7 mm debe
erradicar las criptas afectadas en más de 99% de los
casos.
Las valoraciones histológicas de tejido cervical demostra-
ron que la profundidad media a la cual se afectan criptas
glandulares cervicales con displasia es de 1.24 mm. Ello sig-
nifica que, en la mayor parte de las ocasiones, cuando la
displasia se extiende al interior de las criptas glandulares cer-
vicales la enfermedad se encontrará a una profundidad que es
posible tratar con eficacia mediante crioterapia. Sin embargo,
algunas displasias afectan criptas glandulares que son más
profundas. La destrucción a una profundidad de 7 mm debe
erradicar las criptas afectadas en más de 99% de los casos.
Por esta razón, a fin de lograr el índice máximo de curación,
la mayor parte de los autores recomienda tratar la displasia a
una profundidad de por lo menos 7 mm. La crioterapia no
trata con seguridad el tejido a esta profundidad. Aunque este
procedimiento suele ser eficaz en el tratamiento de la CIN,
debido a que por lo general destruye hasta una profundidad de
4 4 45
5 mm y también 5 mm laterales al borde de la criosonda.
otros autores demostraron la posibilidad de que el índice de
curación de la enfermedad de alto grado sea más bajo. En un
46
estudio. se midieron las temperaturas hísticas durante la
crioterapia y se encontró que el empleo de una sonda plana,
pequeña, no erradicaría la enfermedad profunda ubicada den-
tro de las criptas glandulares. Debido a que la afección de las
criptas es una característica de las lesiones de alto grado,
como la CIN 3, el autor del estudio aconsejó tratar estos casos
mediante excisión en lugar de crioterapia.
Los índices de curación pueden disminuir cuando se
utiliza crioterapia para el tratamiento de mujeres cuyo
cuello uterino es grande o en quienes la lesión es exten-
sa o se prolonga al interior del conducto endocervical.
También la localización del tejido lesionai puede influir en
la eficacia de la crioterapia. Las lesiones en las posiciones 3
y 9 del reloj en el cuello uterino reciben un riego sanguíneo
mayor proveniente de las ramas cervicales de la arteria uteri-
na. La sangre que fluye a través de la zona calienta el tejido y
lo torna ligeramente más resistente a alcanzar la temperatura
letal crítica con la congelación. Ello disminuye el índice de
47
curaciones. Por último, en una lesión extensa (mayor de dos
cuadrantes), un cuello uterino grande (de más de 3 a 3.5 cm)
y en la extensión de la enfermedad dentro del conducto endo-
cervical, el índice de curación con la crioterapia es reducido.
El grado de la lesión no determina la eficacia de la terapéutica
38 39 41
sino el tamaño de la lesión que se trata. - - Se demostró que
en el tratamiento de la enfermedad en el conducto endocervi-
480 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical

48
cal mediante crioterapia, el índice de fracasos es más a l t o . " '
De cualquier modo, el índice mayor de fracasos guarda rela-
ción con la incapacidad de la sonda para congelar todo el
tejido hasta la temperatura letal crítica.

Equipo
El empleo de una criosonda plana o con un pezón cen-
tral pequeño disminuye la posibilidad de estenosis cer-
vical.

En el cuadro 24-3 se enumera el equipo necesario para

crioterapia. Existen varios tipos de unidades crioquirúrgicas,
cuyos componentes básicos consisten en un tanque de óxido
nitroso con un manómetro, un mango y una sonda para apli-
carse en el cuello uterino. Ferris y Ho revisaron las diversas
49
unidades de crioterapia disponibles en 1992. La elección de
la criosonda por utilizar depende del tamaño de la lesión y la
morfología de la zona de transformación. El empleo de una
criosonda plana o una con un pezón central pequeño, dismi-
nuye la posibilidad de estenosis cervical (fig. 24-9). Asimis-
mo, este tipo de sonda tenderá menos a hundir la SCJ dentro
del conducto endocervical, lo que ocasionaría una colposco-
50
pia no satisfactoria en el examen de seguimiento. " Debe
evitarse el uso de una sonda grande cuando la porción vaginal
del cuello uterino tenga un diámetro menor de 3 a 3.5 cm. Es
importante utilizar un tanque de óxido nitroso grande, con
manómetro y a un mínimo de 20 libras de presión. Ello per-
mitirá una congelación más rápida y eficaz. Con tanques más
pequeños, la presión puede caer abajo del nivel crítico a mitad
del procedimiento y determinar que sea imposible lograr una
pelota de hielo de tamaño apropiado. También es importante
tener a disposición varias puntas de criosonda a elección, e
incluso una variedad de formas y tamaños. Así el clínico po-
drá elegir el tamaño apropiado y habrá máxima probabilidad
de curación.
Técnica
El mejor momento para llevar a cabo la criocirugía es
una semana después de iniciada la menstruación.
El mejor momento para llevar a cabo la criocirugía es una
semana después de iniciada la menstruación. Así se tiene la
T Cuadro 24-3.
Equipo necesario para criocirugía
Criopistola
Tanque grande de óxido nitroso, con un calibrador de presión y por lo
menos 20 psi de presión en el tanque
Varios tamaños y formas de criopuntas
Gel lubricante hidrosoluble
Espéculo vaginal
Colposcopio
Ácido acético al 3 a 5% o vinagre
Separadores de pared vaginal
Desinfectante para criosondas
Fig. 24-9. Sonda plana y sonda con una punta central superficial.
53
seguridad de que la enferma no está embarazada y se posibi-
lita la cicatrización del cuello uterino antes de su periodo
siguiente. Cuando la criocirugía se lleva a cabo inmediatamen-
te antes de la menstruación, es posible que el cérvix se ede-
matice, se bloquee el flujo menstrual y se presenten cólicos.
Ante la posibilidad de que la paciente esté embarazada, antes
del procedimiento debe hacerse una prueba de embarazo.
Se coloca a la paciente en la posición dorsal de litotomía y
se introduce un espéculo intravaginal. Cuando las paredes
laterales de la vagina impiden la observación adecuada del
cérvix o son laxas y se superponen en éste, debe utilizarse un
separador de pared vaginal lateral, a fin de impedir la conge-
lación inadvertida de la vagina. Se hace una colposcopia para
confirmar la ausencia de enfermedad invasora. Se activa el
tanque de óxido nitroso y el clínico revisa el manómetro para
confirmar que la presión del tanque sea suficiente (por lo
menos 20 libras, con la aguja en la zona verde) antes de ini-
ciar el procedimiento. Si la presión no es adecuada, no tendrá
éxito el tratamiento. Se elige una criosonda de tamaño y for-
ma apropiados, se coloca en la criopistola y se atornilla con
fuerza. Una punta de la sonda mal asegurada puede constituir-
se en proyectil cuando se somete a una presión alta una vez
que se activa la sonda. Se acciona la pistola y se revisa el
anillo-seguro (anillo O) en el vastago. Cuando escapa gas
alrededor de la zona de contacto entre la sonda y el vastago de
la criopistola, debe reemplazarse el anillo O.
La criosonda debe cubrir la sonda de transformación,
pero sin entrar en contacto con las paredes laterales de
la vagina.
Se introduce en la vagina la criopistola con la sonda conec-
tada y se aplica en la zona de transformación para revisar si es
apropiado el tamaño de la sonda; ésta debe abarcar la zona,
pero sin tocar las paredes laterales de la vagina. Cuando la
 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
zona de transformación es grande, quizá se requiera traslapar
varios tratamientos. Una vez que se determina el tamaño co-
rrecto de la sonda, se extrae la criopistola de la vagina y se
aplica una capa delgada de gel lubricante en la criosonda, a
fin de lograr un sello apropiado con el cuello uterino. Vuelve
a colocarse en éste la criopistola, que se activa para que fluya
gas hacia la unidad. Es necesario advertir a la paciente que
escuchará un chasquido y un silbido cuando se active la
criopistola. La congelación debe continuar hasta que se forme
fuera de la sonda una pelota de hielo de por lo menos 7 a 10
mm. No es tan critico el tiempo como la formación de la
pelota, porque en cada paciente varía el tiempo necesario para
que se forme la pelota de 7 a 10 mm. Si el tanque de óxido
nitroso tiene suficiente presión al iniciar el procedimiento,
debe lograrse una congelación suficiente en 3 a 5 min, y en
poco menos tiempo la segunda vez. Un tiempo de congela-
ción mayor de 5 min no aumenta apreciablemente el tamaño
47
de la pelota de hielo ni mejora el resultado final. Sin embar-
go, es importante reconocer que se requiere una diseminación
lateral total de congelación de la pelota de hielo de 7 a 10 mm
para asegurar una profundidad de congelación de 5 mm. Aun-
que este tamaño de la pelota de hielo es ideal, esta última no
debe ser menor de 5 mm más allá de la orilla de la criosonda,
para asegurar una congelación adecuada. Cuanto menor sea la
diseminación lateral de la pelota de hielo, tanto menor será
también la profundidad del tratamiento (figs. 24-10 y 24-11).
Una vez que se ha formado lo suficiente la pelota de hielo,
se desactiva la criopistola y se permite que el cuello uterino se
descongele 4 a 5 min. Durante la descongelación, se reblan-
dece la zona lateral bajo la punta de la sonda. Es importante
no retirar la sonda del cuello uterino hasta que esté desconge-
lado; al tratar de despegarla, se causará dolor y hemorragia.
Aunque hay controversia en cuanto a la mayor eficacia de una
congelación sencilla o doble, en general se recomienda el
47
régimen de congelación-descongelación-congelación. - Si
se elige este último método, se coloca de nuevo la criosonda
en el cuello uterino y se lleva a cabo otra congelación. Esta
Fig. 24-10. Sonda aplicada a la zona de transformación cervical. Se está
formando la pelota de hielo periférica al borde de la sonda.
481
Fig. 24-11. Aspecto del cuello uterino después de extraer la criosonda.
última también debe ser lo bastante prolongada para que se
forme una pelota de hie.o de 7 mm. Es ideal una de 10 mm,
pero rara vez se logra. Una vez que se congela el cuello ute-
rino, se quita la criosonda de la vagina.
En 47 % de las pacientes la reepitelización se ha com-
pletado seis semanas después del tratamiento y en to-
das las enfermas hacia los tres meses.
El día del procedimiento, el tejido muestra eritema e hipere-
mia. En el transcurso de las 24 a 48 h siguientes se forman
ampollas o vesículas con edema concurrente. A continuación
se esfacela el tejido. La escara corresponde a la profundidad
54
de la congelación. Los cérvix cicatrizan por granulación y
reepitelización. Esta última es completa en 47% de las pa-
cientes seis semanas después del tratamiento y en todas ellas
55
hacia los tres meses (fig. 24-12).
Efectos secundarios y complicaciones
del tratamiento
Después de la crioterapia del cuello uterino, las pacien-
tes presentarán un exudado acuoso, profuso, durante
dos a tres semanas.
La crioterapia del cuello uterino suele acompañarse de
,6
dolor y cólicos de grados variables." Estos cólicos se origi-
nan por la liberación de prostaglandinas y se alivian con fár-
macos antiinflamatorios no esteroides. Algunos autores acon-
sejan utilizar anestesia local durante la crioterapia, a fin de
disminuir el dolor relacionado con el procedimiento. Casi 3%
de las pacientes presenta cólicos lo bastante intensos para
justificar medicamentos más potentes. Hasta 20% de las en-
fermas presentan dolor y aturdimiento; en consecuencia, des-
pués del procedimiento deben levantarse con lentitud de la
mesa de exploración. Las pacientes tendrán un exudado acuo-
so, profuso, durante dos a tres semanas después de la criote-
55
rapia. Algunos autores piensan que es posible disminuir este
 482 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
Fig. 24-12. Aspecto del cuello uterino tres meses después de la crioterapia.
Obsérvense el aspecto hipertrófico del cuello uterino y la palidez, en espe-
cial cerca del orificio. Ello representa fibrosis del estroma postratamiento.
exudado administrando Amino-Cerv dos veces al día durante
dos semanas. La eliminación de la escara dos días después del
procedimiento no disminuye en grado relevante la cantidad
57
de exudado. La crioterapia está contraindicada en el emba-
razo; cuando se sospecha cáncer; si existe alguna discrepan-
cia entre los resultados de la colposcopia, la citología y la
histología; o si hay una infección cervical, vaginal o pélvica
activa.
No se ha comprobado que la crioterapia afecte de ma-
nera negativa la fertilidad futura ni el desenlace del
embarazo.
Algunas personas aconsejan hacer en adolescentes prue-
bas para gonorrea y clamidias en el transcurso de dos sema-
5
nas del tratamiento. ' Es rara una estenosis cervical tan acen-
tuada que impida el paso del citocepillo. A fin de reducir el
peligro de estenosis cervical, debe sondarse el orificio exter-
no en cada visita siguiente. Rara vez hay complicaciones
42
importantes relacionadas con la crioterapia; las usuales in-
cluyen accesos vasovagales, infección, mucometría y hemo-
rragia. No se ha comprobado que la crioterapia tenga efecto
38
adverso en la fertilidad o en el desenlace del embarazo.
CONIZACIÓN CON BISTURÍ FRÍO
Durante muchos años, incluso antes de la gran aceptación de
la colposcopia, la conización con bisturí frío (cold knife
conization, CKC) fue el tratamiento estándar para la CIN
cuando se deseaba conservar el útero como resultado final. En
años más recientes, la facilidad con que puede realizarse la
conización con láser y mediante el LEER el hecho de que
estos procedimientos pueden efectuarse en el ámbito de con-
sulta externa y su morbilidad reducida en relación con la CKC
se combinaron para originar una tendencia en la cual estos
nuevos procedimientos sustituyen con frecuencia a la coniza-
ción con bisturí frío. Muchos clínicos limitaron el uso de la
CKC a situaciones en las que se requieren conizaciones muy
grandes o resulta crucial la valoración de la histología y no es
posible tolerar el riesgo de una posibilidad incluso pequeña
de artificio a causa del cauterio en los márgenes. Estos casos
comprenden pacientes en las que se sospecha carcinoma inva-
sor o microinvasor o las enfermas con adenocarcinoma in situ
del cuello uterino. Sin embargo, incluso con estas indicacio-
nes, algunos autores piensan que, en manos de un médico con
experiencia, la conización con láser o con asa electroquirúrgi-
ca puede proporcionar un espécimen apropiado en cuanto a
tamaño y calidad histológica.
El riesgo de hemorragia transoperatoria y la necesidad
de ayuda quirúrgica significan que la conización con
bisturí frío casi siempre se efectúe en el quirófano.
Aunque algunos autores sugieren que la CKC puede ha-
cerse con anestesia local, el riesgo de hemorragia transopera-
toria y la necesidad de ayuda quirúrgica (retracción) significa
que este procedimiento casi siempre se efectúe en el quiró-
fano.
Técnica
Se coloca a la paciente en posición dorsal de fitotomía, se
introduce el espéculo en la vagina y se expone el cuello ute-
rino. A continuación se delinean la zona de transformación y
la lesión. Si se cuenta con un colposcopio, el procedimiento
se lleva a cabo bajo guía colposcópica directa; en caso contra-
rio, se pinta el cuello uterino con solución yodada de Lugol
para identificar los límites de la zona de transformación y de
la lesión.
Se han utilizado diversas técnicas en un intento por
limitar la hemorragia durante la CKC, entre ellos la
colocación de suturas hemostáticas laterales y el em-
pleo de fármacos vasoconstrictores.
Se han utilizado diversas técnicas en un intento de conte-
ner la hemorragia durante la conización con bisturí frío. La
más favorecida consiste en la colocación de suturas hemostá-
ticas a los lados en la porción proximal del cuello uterino,
para ligar las ramas cervicales descendentes de la arteria ute-
rina. Otro método consiste en inyectar un fármaco vasopresor
directamente en la sustancia del cuello uterino, en forma si-
milar a como se hace en la conización con láser y el proce-
dimiento de excisión con asa electroquirúrgica. Muchos clí-
nicos emplean ambas técnicas. A continuación se hace una
incisión circunferencial en la periferia de la zona de transfor-
mación delineada mediante colposcopia o tinción con solu-
ción de Lugol. La incisión no necesita ser circular y puede
seguir el borde de la zona de transformación y de la lesión. En
seguida, se profundiza la incisión, disminuyendo el ahusa-
miento de manera gradual hacia el conducto endocervical
hasta que se extirpa el espécimen. El tamaño y forma de este
último y la prolongación del ahusamiento dependen de la
localización y extensión de la enfermedad. La prensión del
espécimen en cono con una pinza para tejido facilita su trac-
ción y manipulación. Sin embargo, debido a que esto puede
 CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
causar traumatismo que denudaría el epitelio cervical e im-
posibilitaría la valoración histológica adecuada del cono, cier-
tos cirujanos colocan puntos de tracción dentro del espécimen
en cono al iniciar el procedimiento y emplean estas suturas
para manipularlo. Algunas de ellas pueden dejarse colocadas
al terminar la intervención, a fin de ayudar al anatomopató-
logo a identificar la posición de las 12 h del reloj en el espé-
cimen.
Después de extraer el espécimen suelen utilizarse diversas
técnicas para lograr la hemostasis del lecho del cono. La su-
tura tradicional de Sturmdorf es un punto de colchonero ver-
tical que pliega el epitelio ectocervical restante hacia el lecho
de conización y tapona los vasos con hemorragia. Aunque
esta técnica resulta eficaz para lograr hemostasis. deforma la
anatomía cervical y dificulta en buena medida la observación
adecuada de la zona de transformación en estudios futuros.
Por consiguiente la mayoría de los autores aconseja hoy en
día controlar la hemorragia del lecho de la conización me-
diante electrocauterio, suturas simples o incluso pasta de
Monsel en lugar de suturas de Sturmdorf.
Complicaciones
La conización con bisturí frío tiene el índice de compli-
caciones más alto de cualquiera de los tratamientos de
la neoplasia intraepitelial cervical.
La CKS tiene el índice de complicaciones más alto de
cualquiera de los tratamientos de la neoplasia intraepitelial.
Las que se presentan a corto y largo plazos comprenden hemo-
rragia primaria y secundaria, infección, estenosis cervical y
aumento de la pérdida de embarazos. La incidencia de hemo-
59
rragia importante después de CKC está entre 5 y 10%; cuan-
do se presenta, resulta esencial valorar a la paciente en condi-
ciones ideales. Ello incluye observación del cuello uterino a
fin de identificar cualquier sitio de hemorragia y tratar el sitio
de la misma mediante cauterio o sutura simple. La hemorra-
gia capilar generalizada puede tratarse con pasta o gel de
Monsel. En casos raros, debe insertarse un taponamiento apre-
tado en la vagina y observarse a la paciente en el hospital
durante 24 h. A pesar de una hemorragia importante, rara vez
se requiere transfusión sanguínea.
En 2 a 3% de las pacientes que se someten a una CKC
9
ocurre estenosis cervical,'' aunque es un problema relativa-
mente raro. Es más común que después de la CKC no sea
factible observar la totalidad de la zona de transformación, lo
cual suele implicar un problema en el seguimiento.
Es probable que la incidencia de infertilidad y pérdida
de embarazos después de la conización con bisturí frío
se relacione directamente con el tamaño del cono en sí
mismo.
Hay controversia en torno al tema de la fertilidad después
6 0 62
de C K C ; sin embargo, es muy probable que la incidencia
de infertilidad y pérdida de embarazos después de la CKC
63
guarde relación directa con el tamaño del cono en sí mismo.
Cuanto más grande sea el cono, tanto mayor será la incidencia
de infertilidad y trabajo de parto prematuro.
483
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• El LEEP extirpa la zona de transformación con corriente
de alta frecuencia (radiofrecuencia) empleando un elec-
trodo delgado.
\ • Las ESU modernas que se utilizan en la LEEP incorpo-
ran muchos adelantos que permiten que el operador ex-
| tirpe especímenes grandes con una cantidad mínima de
daño térmico y un riesgo mínimo de hemorragia y otras
complicaciones.
• El corte durante el LEEP requiere una densidad de co-
rriente muy alta y continua para que el agua de las cé-
lulas hierva pronto y éstas exploten. A fin de lograrlo,
el electrodo no debe entrar en contacto directo con el
tejido.
• En el procedimiento de excisión con asa electroqui-
rúrgica (LEEP), la formación de una envoltura de vapor
alrededor del asa es crucial para lograr la densidad de
potencia necesaria para el corte. Cuando el asa se mue-
ve muy rápido, la envoltura de vapor se colapsa y el
electrodo queda eu contacto directo con el tejido. En
lugar de cortarse este último, ocurren desecación y daño
térmico.
i • El tamaño y la forma del asa que se utilice deben ajustar-
se al tamaño y extensión de la zona de transformación y
de su prolongación dentro del conducto endocervical.
• Las complicaciones del LEEP comprenden hemorragia
transoperatoria y posoperatoria o infección. En 1.3 a 9%
de las mujeres, ocurre una colposcopia no satisfactoria
después del LEEP, y en 1.3 a 3.85% de las mujeres tra-
! tadas se presenta estenosis cervical.
I • El láser de C 0 emite un rayo monocromático de luz en
2
la porción infrarroja del espectro, que es coherente y
colimado. En este punto focal, la energía generada por el
láser es suficiente para hacer hervir de manera instantá-
nea el agua intracelular del tejido.
I • Se fija al colposcopio un micromanipulador que permite
al operador observar el rayo láser a través del colposco-
pio y controlarlo con una palanca de mando, para variar
el tamaño del punto del láser y aumentar o disminuir la
densidad de potencia.
i • En pacientes bien seleccionadas que son aptas para tera-
péutica ablativa, la crioterapia suele ser un tratamiento
I eficaz para todos los grados de neoplasia intraepitelial
| cervical (CIN).
i • La crioterapia consiste en enfriar el tejido, por lo general
con óxido nitroso, hasta que ocurra crionecrosis. El con-
gelamiento del tejido, seguido de descongelamiento, da
lugar a la formación de cristales de hielo intracelulares,
i expansión del material intracelular y rotura de las célu-
las, con desnaturalización subsecuente de proteínas ce-
lulares.
• La congelación del tejido mediante crioterapia ocurre
después de formarse una pelota de hielo. La zona letal de
484 i CAPÍTULO 24—Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
muerte celular se encuentra bajo la criosonda en el i
centro de la pelota de hielo y se extiende hasta un punto
2 mm proximal al margen de la pelota de hielo.
• La displasia cervical que afecta criptas glandulares pue-
de ser muy profunda para una destrucción celular ade-
cuada mediante crioterapia.
• Entre las razones de que la crioterapia brinde un índice
de curación menor que lo esperado está el no realizar
una técnica de congelación-descongelación-congelación,
un cuello uterino grande (3 a 3.5 cm), una lesión mayor
de dos cuadrantes y extensión de la enfermedad hacia el I
interior del conducto endocervical.
• La crioterapia debe llevarse a cabo una semana después
de la menstruación, para evitar edema que podría blo-
quear el flujo menstrual y causar cólicos.
• A fin de asegurar una congelación adecuada, la pelota de
hielo que se forma no debe ser menor de 5 mm más allá
del borde de la criosonda.
;
• La crioterapia puede acompañarse de cólicos de grado
variable. La mayoría de las pacientes tendrá un exudado
acuoso, profuso, durante dos a tres semanas después del
procedimiento. Rara vez hay estenosis cervical por efec- :
to del procedimiento.
• No se ha comprobado que la crioterapia, la cirugía láser ;
o el LEEP tengan efecto adverso en la fertilidad o el
resultado final del embarazo.
• Suele realizarse la CKC cuando se requieren muestras
grandes o resulta crucial la valoración de la histología y
no es aceptable ningún daño térmico. Estos casos com-
prenden las pacientes con sospecha de carcinoma mi- ;
croinvasor o adenocarcinoma in situ.
• Las complicaciones de la CKC incluyen hemorragia
transoperatoria y posoperatoria, estenosis cervical y au-
mento de la pérdida de embarazos.
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 Guiones terapéuticos
Manejo de casos de células escamosas
atípicas de importancia indeterminada
y anormalidades escamosas de grado bajo
del cuello uterino
La variabilidad de un diagnóstico de células escamosas
atípicas de importancia indeterminada representa una
combinación de factores, que incluyen definiciones cito-
lógicas en evolución; mala reproducibilidad interob-
servador entre los citopatólogos, y problemas de mues-
treo, preservación celular y observación microscópica.
Un problema común para el personal de salud es el manejo
de las anormalidades intraepiteliales escamosas de grado bajo
4
que se detectan en la citología cervical.' Aunque el cáncer
cervical es la segunda o tercera afección maligna más común
en la mujer en todo el mundo, en Estados Unidos se registran
sólo 12 800 casos de carcinoma cada año. que originan alre-
dedor de 4 600 muertes. A pesar de que la población de ese
país está bien cubierta por programas de detección sistemáti-
ca, cada año se hacen sólo 50 millones de frotis de Papanico-
laou de los 100 millones que podrían necesitarse. De esta
cantidad de pruebas que se efectúan cada año, alrededor de
• Mark H. Stoler
0.6% (300 000J"incluyen una lesión intraepitelial escamosa
de alto grado (HSIL). No hay controversia acerca del manejo
de esta categoría de anormalidad citológica. El estándar de
cuidado es detectar y erradicar esta anormalidad. En compa-
ración con la prevalencia de HSIL, entre 2 y 3% de los frotis
proporcionan un diagnóstico de lesión intraepitelial escamosa
de grado bajo (low-grade squamous intraepithelial lesion,
LSIL). Aunque un poco más variable, en un número similar
de mujeres también se diagnostican células escamosas atípi-
cas de importancia indeterminada (atypical squamous cells of
undetermined significance, ASCUS). La variabilidad de un
diagnóstico de ASCUS representa una combinación de facto-
res que incluyen evolución de definiciones citológicas; mala
reproducibilidad interobservador entre los citopatólogos, y
temas relacionados con problemas de muestreo, preservación
celular y observación microscópica. Estos problemas técni-
cos y de interpretación se combinan para contribuir a esa
heterogeneidad. La precisión diagnóstica del frotis de ASCUS
es limitada porque, por definición, esta prueba es equívoca
487
 488 í CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de casos de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
(ambigua) o no diagnóstica de lesión intraepitelial escamosa
o alguna otra entidad benigna mal definida.
El manejo de casos de células escamosas atípicas de
importancia indeterminada o lesión intraepitelial es-
camosa de grado bajo (ASCUS/LSIL) es motivo de
preocupación porque en una minoría pequeña pero im-
portante de estas mujeres la colposcopia y la biopsia
revelan una lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(HSIL) o incluso carcinoma.
Durante mediados del decenio de 1990, no hubo acuerdo
universal en cuanto a la mejor forma de tratar a las mujeres
con un diagnóstico citológico de LSIL o ASCUS. Según datos 5
retrospectivos, parece claro que la mayor parte de las lesiones
de grado bajo ceden y desaparecen de manera espontánea y
que se demuestra que muchas lesiones equívocas son benig-
nas. Tal es particularmente el caso de las mujeres jóvenes en
quienes el diagnóstico de ASCUS o LSIL representa más co-
múnmente la adquisición reciente de una infección por papi-
lomavirus humano (HPV), que suele resultar pasajera desde
6
los puntos de vista histopatológico y c l í n i c o . " Sin embargo,
el manejo de ASCUS/LSIL es motivo de preocupación porque
en una minoría pequeña pero importante de estas mujeres la
colposcopia y la biopsia revelan HSIL o incluso carcino-
m _ 2 . i 2 - i 4 £ consecuencia, el problema crítico en el manejo de
a n
una mujer que presenta un frotis de Papanicolaou con ASCUS
o LSIL es el riesgo de tener un carcinoma invasor o uno de sus
precursores próximos (p. cj., HSIL). Hasta el decenio de 1990,
se carecía de datos específicos que abordaran este problema.
La colposcopia inmediata de mujeres con ASCUS/LSIL
en una población en que es baja la prevalencia de HSIL
puede ser una opción muy cara y dar por resultado
muchas colposcopias innecesarias y el tratamiento ex-
cesivo de un número importante de mujeres.
Tomando en cuenta estas preocupaciones, los clínicos han
estado actuando conforme a lincamientos que promueven
cualquiera de tres posibles estrategias para el manejo de
5
ASCUS/LSIL. La más enérgica de ellas es la colposcopia
inmediata. Suponiendo una valoración colposcópica adecua-
da y hábil, esta estrategia tiene la ventaja de ser altamente
sensible para detectar HSIL prevalente. Sin embargo, cuando
la prevalencia de HSIL en la población general es baja, puede
ser una opción muy cara y dar por resultado muchas colpos-
copias innecesarias y el tratamiento excesivo de un número
importante de mujeres. En cambio, suele llevarse a cabo el
manejo conservador mediante seguimiento citológico de anor-
malidades de grado bajo. En la bibliografía limitada y retros-
pectiva disponible se encuentra con frecuencia que esta op-
ción es segura y eficaz, en particular en mujeres jóvenes en
quienes es muy bajo el riesgo a corto plazo de desarrollar
cáncer invasor. Desafortunadamente, la expectación de la so-
ciedad en cuanto a la prevención "perfecta" del cáncer cervi-
cal ha incrementado la presión en el clínico para hacer "todo
lo posible" a fin de prevenir el cáncer cervical. Asimismo, con
frecuencia las mujeres no desean aguardar el resultado final
de la observación citológica a largo plazo. Por consiguiente,
algunos clínicos y pacientes pueden estar incómodos con el
manejo conservador. Sería muy atractiva una estrategia inter-
media si limitara la proporción de remisiones a colposcopia
en tanto detectara con eficacia a casi todas las mujeres con
HSIL entre quienes presentan LSIL o ASCUS en la citología.
Una estrategia tal podría definir mejores lincamientos tera-
péuticos para mujeres con las citologías antes mencionadas.
Se han emprendido varios estudios clínicos grandes en un
intento por abordar el problema.
ESTUDIO DE TRIAGE DE CÉLULAS ESCAMOSAS
ATÍPICAS DE IMPORTANCIA INDETERMINADA
Y DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
DE GRADO BAJO (ASCUS/LSIL)
El National Cáncer Institute inició el estudio de triage
ASCUS/LSIL (ALTS) a fines del decenio de 1990. El ALTS
es un estudio clínico aleatorizado, multicéntrico, diseñado
para valorar tres métodos alternativos para la atención de
mujeres que presentan anormalidades escamosas de grado
bajo en el frotis de Papanicolaou. Estos métodos son colpos-
copia inmediata, seguimieí^o citológico y triage con pruebas
4
de DNA de papilomavirus humano (HPV). La base y justifi-
cación de este estudio clínico considera los adelantos en el
conocimiento de la biología de LSIL y la relación de la infec-
ción por HPV con el desarrollo de lesión intraepitelial esca-
mosa y cáncer cervical.
El estudio ALTS se diseñó para valorar las tres estrate-
gias para el triage de anormalidades citológicas cervi-
cales leves: colposcopia inmediata, seguimiento citoló-
gico y triage utilizando pruebas de DNA de papilomavi-
rus humano.
En la época de la segunda Bethesda Workshop (Reunión
de trabajo Bethesda) en 1991, los participantes discreparon
intensamente sobre el manejo apropiado de la ASCUS y la
1516
lesión intraepitelial escamosa de grado bajo ( L S I L ) . Sin
embargo, concordaron en que las principales estrategias de
manejo podrían ser: colposcopia inmediata, seguimiento cito-
lógico y triage utilizando pruebas de DNA de papilomavirus
humano. Durante el decenio de 1990, los adelantos en las
pruebas de HPV proporcionaron al final un sistema de revalo-
17-24
ración de HPV preciso y reproducible. La prueba precisa
de DNA de HPV podría resultar útil en el manejo de ASCUS/
LSIL en dos formas. En primer lugar, el riesgo de HSIL guar-
da relación firme con el tipo de HPV de la paciente. Esta
asociación podría ayudar a pronosticar la evolución de lesio-
nes de grado bajo. Más importante aún, con una valoración
sensible, la presencia o ausencia de tipos de HPV de alto
riesgo podría ayudar a definir la precisión del diagnóstico
citológico original, porque es más probable que las pacientes
negativas a HPV hayan tenido un diagnóstico citológico posi-
tivo falso. En consecuencia, el ALTS se diseñó para valorar
las tres estrategias para el triage de anormalidades citológicas
cervicales leves. El punto final principal del estudio es la
detección de todos los casos de neoplasia intraepitelial cervi-
cal (CIN) de grado 3 definida histopatológicamente utilizan-
do un algoritmo estricto de determinación verdadera.* Se uti-
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de casos de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
lizó la valoración colposcópica como norma de referencia de
la sensibilidad. Los objetivos específicos del estudio clínico
fueron los siguientes:
1. Evaluar la eficacia del seguimiento citológico de la
ASCUS y la lesión intraepitelial escamosa de grado bajo
(LSIL). Se siguió a pacientes a intervalos de seis meses por un
periodo de dos años.
2. Valorar si la adición de la prueba de HPV en una ocasión
proporciona un triage preciso, eficaz en función del costo, de
pacientes con un diagnóstico de ASCUS o de LSIL en el frotis
de Papanicolaou. Para la valoración se utilizó la prueba co-
mercial Hybrid Capture II (HCII), aun nivel límite de 1 pg/ml.
Se invitó a participar en el ALTS a mujeres de 18 años de
edad y mayores sin un antecedente conocido de terapéutica
ablativa excisional del cuello uterino. Después de un diagnós-
tico de ASCUS o LSIL en la comunidad de referencia, las
mujeres elegibles se sometieron a una valoración de inscrip-
ción que incluyó exploración ginecológica, obtención de
muestras cervicales para una valoración citológica de base
líquida (ThinPrep) y prueba de DNA de HPV para los tipos de
HPV de alto riesgo fuera del frasco de obtención ThinPrep.
Las pacientes se asignaron al azar a uno de tres grupos. Las
mujeres en el grupo de colposcopia inmediata (immediate
colposcopy, IC) se remitieron a colposcopia inmediatamente
o en el transcurso de tres semanas de inscribirse. Las enfer-
mas del grupo de manejo conservador {conservative manage-
ment, CM) se remitieron a colposcopia sólo por un diagnós-
tico citológico de HSIL o carcinoma. Las pacientes que se
distribuyeron al azar a triage de HPV se enviaron a colposco-
pia cuando la prueba de inscripción fue positiva respecto a
DNA de HPV de tipos de HPV relacionados con cáncer o,
rara vez, cuando se extravió o no era adecuada. Sin distinción
del grupo al que se hubieran asignado, todas las mujeres se
siguieron a intervalos de seis meses durante dos años. En cada
visita de seguimiento a los seis meses, las pacientes inscritas
se sometieron a examen ginecológico y nueva obtención de
un espécimen de ThinPrep tanto para prueba oculta de HPV
como para valoración citológica. Las pacientes cuyo diagnós-
tico citológico durante el seguimiento fue de HSIL o carcino-
ma, se remitieron de inmediato a examen colposcópico. En la
visita final a los 24 meses, todas las mujeres se programaron
para un examen colposcópico. El tratamiento preferente de
cualquier lesión identificada fue el procedimiento de excisión
con electrocauterio de asa (LEEP), de tal manera que fuera
factible hacer una valoración anatomopatológica definitiva.
Ya se publicó una descripción detallada de este estudio clíni-
co, incluso valoraciones de garantía de calidad de capas múl-
4
tiples y estructuras de red de seguridad.
Tipos de H P V de alto riesgo en la lesión
intraepitelial escamosa de grado bajo
La mayoría de las mujeres con LSIL son positivas a
tipos de HPV relacionados con cáncer. Por ese signo, la
posibilidad de que esta valoración llevara a cabo con
eficacia el triage de una población de mujeres con un
diagnóstico de LSIL es por supuesto limitada.
489
La mayor parte de estas infecciones virales por HPV de
"alto riesgo" sólo producen lesiones de grado bajo que
son pasajeras y no originan displasia de alto grado.
Antes de analizar las estrategias para el manejo de casos de
frotis de Papanicolaou con displasia leve (LSIL), en compara-
ción con frotis de Papanicolaou con ASCUS, es pertinente
revisar algunos de los datos de la fase de inscripción del ALTS.
Como se comentó, el punto central del estudio clínico ALTS
fue la posible utilidad de una prueba de HPV de alta calidad
en el triage de mujeres con cualquiera de estos diagnósticos
citológicos. En varios estudios clínicos transversales se han
utilizado pruebas de HPV en el triage de mujeres con anorma-
19 25 26
lidades leves en su frotis de Papanicolaou. - ' Estos estu-
dios sugirieron que la prueba de DNA de HPV asociado con
cáncer es muy sensible para HSIL confirmada histológica-
mente y que la prueba de HPV de mujeres con LSIL sería más
útil si no se detectaran tipos de HPV relacionados con cáncer
en la generalidad de mujeres con lesión intraepitelial escamo-
sa de grado bajo. Si la mayoría de las mujeres con LSIL
fueran positivas a tipos de HPV relacionados con cáncer, la
prueba de DNA de HPV no sería útil para el triage de la lesión
intraepitelial escamosa de grado bajo. De hecho, los datos de
inscripción del ALTS demostraron que esto último sucede. 27
Un análisis inicial de la base de datos de la inscripción antes
de concluir, mostró que de un total de 642 mujeres con diag-
nóstico de LSIL que tuvieron resultados de HPV (HCII)
analizables, 82.9% (intervalo de confianza del 95% [CI], 79.7
a 85.7%) dieron resultado positivo a la mezcla de sonda de
alto riesgo utilizada en la valoración HCII. Esta frecuencia
alta de positividad a HPV de alto riesgo se confirmó mediante
valoraciones independientes con reacción en cadena de poli-
merasa en un subgrupo de 210 de estas enfermas, con una
concordancia muy alta. Ese dato indica con claridad que es
limitada la posibilidad de que esta valoración permita efecti-
vamente el triage de una población de mujeres con un diag-
nóstico de lesión intraepitelial escamosa de grado bajo. Este
estudio apoya un consenso creciente en el sentido de que los
informes iniciales que sugerían un fuerte vínculo entre displa-
sias de grado bajo y tipos virales de HPV de riesgo bajo, eran
incorrectos. Casi.todas las infecciones virales mucosotrópicas
que afectan al cuello uterino se remiten a tipos virales de alto
riesgo. Más aún, la mayor parte de estas infecciones virales
de "alto riesgo" sólo produce lesiones de grado bajo que son
pasajeras y no originan displasia de alto grado. Por consi-
guiente el término HPV de alto riesgo u oncogénico es un
nombre relativamente erróneo. '- - 7 10
Correlación de la prueba de H P V en la población
de células escamosas anormales de importancia
indeterminada (ASCUS)
Con base en los diagnósticos determinados con veraci-
dad, en 55% de los casos se confirmaron los diagnósti-
cos de ASCUS para las citologías de envío a inscripción,
en 3 1 % el grado disminuyó a negativo o reactivo y en
14% se aumentó a lesión intraepitelial escamosa (11%
LSIL y 3% HSIL).
490 \ CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de casos de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
Debido a los datos en la población de mujeres con LSIL, se
cerró la rama de inscripción por HPV del subgrupo de LSIL
en el ALTS y los otros grupos del estudio se enriquecieron
con pacientes con ASCUS adicionales. Ello redundó en una
inscripción final de 3 488 mujeres con un diagnóstico de re-
misión de ASCUS aleatorizadas por igual entre los tres gru-
pos del estudio. Además, de 5 060 mujeres, 1 572 pacientes
28
con LSIL terminaron el grupo de datos de inscripción. Con
base en los diagnósticos determinados con veracidad, en 55%
de los casos se confirmaron los diagnósticos de ASCUS para
las citologías de envío a inscripción, en 3 1 % el grado dismi-
nuyó a negativo o reactivo y en 14% se aumentó a lesión
intraepitelial escamosa (11% LSIL y 3% HSIL). Virtualmen-
te, todos ellos fueron frotis de Papanicolaou convencionales.
Para los frotis ThinPrep correlacionados que se reunieron en
el examen de inscripción, el 44.9% fue negativo; el 32.5%
ASCUS; 18.1% LSIL y, más importante, sólo 7% se diagnos-
ticó como lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL).
Por protocolo, todas las pacientes en el grupo IC, todas las
enfermas sin resultado de la prueba HCII de HPV o positivo
en el grupo de HPV y todas las mujeres con un diagnóstico
citológico de HSIL en el grupo de CM se remitieron a un
examen colposcópico inmediato. Se obtuvieron muestras de
biopsia de cualquier lesión intraepitelial escamosa sospecho-
sa en la colposcopia. Si los resultados de la biopsia en el
centro clínico mostraron CIN 2 o mayor se llevó a cabo un
procedimiento de excisión con asa electroquirúrgica (LEEP).
Las definiciones finales del caso se basaron en el diagnóstico
del grupo de control de calidad anatomopatológico. El signo
histológico más grave para una mujer se consideró como su
diagnóstico final de inscripción.
De las 1 149 mujeres con frotis de ASCUS al inscribirse
en el grupo de colposcopia inmediata del ALTS, la pre-
valencia combinada de HSIL fue de 11.4%. En cambio,
cuando el umbral utilizado de triage citológico para
colposcopia fue la HSIL, en la citología repetida la pre-
valencia de enfermedad de alto grado fue de sólo 4.8
por ciento.
Suponiendo que la biopsia dirigida colposcópicamente
brinde una evaluación virtualmente completa de enfermedad,
entonces el grupo de colposcopia inmediata reflejará la preva-
lencia de enfermedad entre aquellas pacientes que se inscri-
bieron en el estudio clínico de célula escamosa atípica de
importancia indeterminada (ASCUS). Entre las 1 149 muje-
res de este grupo, no se identificó lesión en la colposcopia en
25.4%, ni lesión patológica en la biopsia en 46.9%, mientras
que se constató CIN 1 en 14.5%, CIN 2 en 6.3%, y CIN 3 en
5.1%. Por consiguiente, en lo global, la prevalencia combina-
da de CIN 2 aunada a CIN 3 (HSIL+) fue de 11.4%. No hubo
diferencia estadística entre la prevalencia de HSIL+ en el
grupo de triage a HPV y el grupo de colposcopia inmediata
(IC). Ello sugiere firmemente que el triage a HPV captura
toda la enfermedad de alto grado. En cambio, cuando el um-
bral utilizado en el triage citológico para colposcopia fue la
citología repetida con un diagnóstico de HSIL, la prevalencia
de enfermedad de alto grado fue mucho más baja en el grupo
de manejo conservador (CM). Específicamente, en este últi-
mo se identificaron 56 de 1 164 (4.8%) casos de CIN 2+
aplicando el umbral de remisión citológica de HSIL+, en com-
paración con 265 de 2 324 (11.5%) en el grupo combinado de
IC + HPV. Este déficit fue estadísticamente muy significativo
(p < 0.001).
En pacientes que presentaron citología de ASCUS, el
manejo mediante citología repetida utilizando un um-
bral de ASCUS o mayor es casi equivalente a una prue-
ba de HPV altamente sensible en la selección de pacien-
tes para remisión a colposcopia.
En resumen, al umbral de interés clínico de HSIL (CIN
2+), la prueba de HPV según se efectuó en el ALTS tuvo una
28
sensibilidad de 95% (CI92 a 97%). Ello dio por resultado la
remisión a colposcopia de 55% de pacientes, con un valor
predictivo positivo de 20% y uno negativo de 99%. En otras
palabras, las mujeres podían estar 99% seguras de que no
tenían una lesión de CIN de alto grado (CIN 2+) si la prueba
de HPV referida a los tipos de alto riesgo de este virus. El
grupo de triage en que se utilizó el umbral conservador de
citología de HSIL+ tuvo una sensibilidad de 35% (CI 29 a
41%), en tanto que 7% de las pacientes se remitieron a col-
poscopia. Tuvo un valor predictivo positivo de 58% y uno
negativo de 92%. Sin embargo, la disminución del umbral de
referencia para cualquier anormalidad escamosa (es decir,
ASCUS+) mejoró la sensibilidad a 85% (CI 80 a 89%), pero
dio por resultado que se remitiera a colposcopia a 5 8 % de las
pacientes. Tuvo un valor predictivo positivo de 17% y uno
negativo de 96%. En consecuencia, en pacientes que se pre-
sentaron con una citología ASCUS, el manejo con una nueva
citología utilizando un umbral de ASCUS o mayor es casi
equivalente al empleo de una prueba de HPV altamente sen-
sible en la selección de pacientes para remisión a colposco-
pia. Más adelante se analizarán las implicaciones de este dato.
Reproducibilidad interobservador del diagnóstico
cervical citológico e histológico
La reproducibilidad del diagnóstico de biopsia es por
lo menos tan variable y problemática como la del diag-
nóstico citológico. La evolución de las clasificaciones
diagnósticas, el grado de experiencia que tenga un
colposcopista en reconocer anormalidades, la calidad y
localización de la biopsia colposcópica y la experiencia
del anatomopatólogo con la variedad de muestras de
biopsia que se le presentan, son causas de variabilidad
diagnóstica.
Se requiere cierta información contextúa! adicional. Para
el tratamiento de la neoplasia cervical es crucial la interac-
ción del clínico con el anatomopatólogo. La comunicación
clara entre las partes sobre los signos clínicos y anatomopato-
lógicos permite un tratamiento óptimo, a la vez que minimiza
la morbilidad en las pacientes. Desde el punto de vista clíni-
co, tiene una importancia fundamental saber que tan bien se
correlacionan sus impresiones clínicas y colposcópicas con
los diagnósticos citológico e histológico del anatomopatólo-
go. La atención de la paciente se basa por completo en el
diagnóstico del anatomopatólogo. La variabilidad en la inter-
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de casos de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
prefación diagnóstica de cualquier frotis o biopsia determina-
dos puede ocasionar decisiones terapéuticas radicalmente di-
ferentes. Inherente a la estrategia de manejo mediante colpos-
copia y biopsia, está la hipótesis de que la biopsia cervical
dirigida colposcópicamente representa con precisión lo que
se encuentra en el cuello uterino de la paciente. A menudo, el
clínico supone que los resultados de la biopsia efectuada con
guía colposcópica representan con precisión la gravedad de la
patología observada a través del colposcopio. Además, una
suposición clínica común es que es más fácil para el anatomo-
patólogo llegar a un diagnóstico anatomopatológico con base
en la biopsia. que a un diagnóstico citológico, y que este
diagnóstico es más reproducible. Sin embargo, el examen de
la bibliografía que sustenta estas hipótesis sugiere que la
reproducibilidad del diagnóstico de biopsia es por lo menos
tan variable y problemática como la del diagnóstico citológi-
co. Retrocediendo hasta mediados del decenio de 1960, Ashley
afirmó que cualquier anatomopatólogo competente debería
ser capaz de diagnosticar con precisión carcinoma in situ del
29
cuello uterino; la bibliografía no apoya esta afirmación. "
Más aún, la evolución de las clasificaciones diagnósticas pue-
de obstaculizar, en lugar de mejorar, la comunicación entre
anatomopatólogos y clínicos. Otras causas de variabilidad
diagnóstica son el grado de experiencia que tenga el colposco-
pista en reconocer anormalidades, la calidad y localización de
la biopsia colposcópica y la experiencia del anatomopatólogo
con la variedad de muestras de biopsia que se le presentan
47 50
para diagnóstico sistemático. "
Por supuesto, la reproducibilidad diagnóstica es fundamen-
tal en la práctica de la anatomopatología y, asimismo, para el
manejo clínico del cáncer cervical y sus precursores diagnos-
ticados mediante histopatología. Estudios previos sobre la
reproducibilidad del diagnóstico de neoplasia cervical se dis-
tinguen más bien por un tamaño limitado y, en su mayor
parte, por defectos estadísticos. La controversia en Estados
Unidos sobre la valoración y el manejo apropiados de la LSIL
y de diagnósticos citológicos cervicales equívocos (ASCUS)
fue la principal razón para llevar a cabo el ALTS, que se
diseñó en parte para comparar la reproducibilidad tanto del
diagnóstico citológico como del histológico del anatomopa-
tólogo en el centro clínico y del grupo central de garantía de
calidad anatomopatológica. Un diseño estadístico cuidadoso
y múltiples correlaciones de datos, que incluyen la prueba de
HPV. proporcionaron la base de datos ideal para valorar la
reproducibilidad tanto del diagnóstico cervical citológico
51
como del histológico.
Independientemente del tipo de espécimen, la reprodu-
cibilidad interobservador fue sólo moderada entre el
anatomopatólogo del centro clínico y el grupo de ana-
tomopatología de control de calidad, con tendencia de
los anatomopatólogos de este último a proporcionar
interpretaciones menos graves de los tres tipos de mues-
tras.
Como se comentó, durante la inscripción en el ALTS, los
centros clínicos interpretaron 4 948 ThinPreps y 2 237 mues-
tras de biopsia colposcópicas. Ambos grupos también revisa-
ron de manera independiente 535 especímenes del procedi-
miento de excisión con asa electroquirúrgica (LEEP). Las
491
comparaciones entre el centro clínico y los grupos de control
de calidad se llevaron a cabo en una forma por completo
oculta. Todos los patólogos desconocían el otro diagnóstico,
los datos colposcópicos y los resultados de la prueba de DNA
de papilomavirus humano. A fin de cuantificar el grado de
concordancia diagnóstica, se calcularon valores kappa para la
prueba a nivel de la concordancia interobservador en el diag-
nóstico. Independientemente del tipo de espécimen, la con-
clusión de este análisis fue que sólo hubo una reproducibilidad
interobservador moderada entre el anatomopatólogo del cen-
tro clínico y el grupo de anatomopatología de control de ca-
lidad. Se observó una asimetría importante en cada clase de
comparaciones, que sugirió que hubo un patrón sistemático
de desacuerdo entre los anatomopatólogos del centro clínico
y los de control de calidad, con tendencia de los anatomopa-
tólogos de este último grupo a proporcionar interpretaciones
menos graves en los tres tipos de muestras.
Específicamente, para la citología en capa delgada, la kappa
total fue de 0.46. De los 1 473 diagnósticos originales de
46
ASCUS, sólo 4 3 % de ellos concordaron con el diagnóstico
final del grupo de control de calidad. En la mayor parte de los
restantes, el grupo de anatomopatología de control de calidad
disminuyó el grado al normal. También hubo variación im-
portante entre la HSIL, en la cual la concordancia fue de sólo
47% (47.1%, con 27 y 22.6% de disminución del grado de
diagnóstico a LSIL o ASCUS, respectivamente, por los revi-
sores de control de calidad). Por consiguiente, la kappa total
de la citología ThinPrep de inscripción al ALTS fue de 0.46
(CI 0.44 a 0.48); por cierto, no es de extrañar que la clasifica-
ción equívoca (ASCUS) haya sido la causa de la mayor parte
del desacuerdo interobservador.
La reproducibilidad diagnóstica de biopsias colposcópi-
cas no fue mejor que la citológica y derivó en gran par-
te del desacuerdo sobre los criterios morfológicos para
displasia leve/CIN 1/lesión intraepitelial escamosa de
grado bajo (LSIL). Contar con una mayor cantidad
de tejido (es decir, especímenes de LEEP) no mejoró en
grado significativo la reproducibilidad interobservador.
En total, la reproducibilidad diagnóstica de biopsias col-
poscópicas, no file mejor que la citológica. En el análisis, los
valores kappa de la biopsia colposcópica fueron virtualmente
idénticos en las 2 237 biopsias. Sin embargo, la variabilidad
histológica derivó en gran parte de desacuerdos sobre los cri-
terios morfológicos para displasia leve/CIN 1/LSIL (incluso
atipia coilocitósica). El diagnóstico de CIN 1 en los centros
clínicos fue corroborado por el grupo de control de calidad
sólo en 42.6% de 887 biopsias. De las biopsias con diagnós-
tico original de CIN 1, el grupo de control de calidad de
anatomopatología consideró negativas 4 1 % . Fueron muy ra-
ros los diagnósticos equívocos en la histología (8.2 y 3.5%
del centro clínico comparado con los diagnósticos de control
de calidad, respectivamente). Como cabía esperar, hubo mu-
cho mejor concordancia en los extremos diagnósticos, con
especímenes histológicos totalmente normales y HSIL que
mostraron concordancia en 90.8 y 76.9% de los casos, respec-
tivamente. Contar con mayor cantidad de tejido (es decir,
especímenes de LEEP) no mejoró en grado significativo la
reproducibilidad interobservador.
492 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de casos de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
Aunque estos datos apoyan el concepto de que, incluso
entre expertos, la reproducibilidad interobservador no puede
ser más que moderada, aún es necesario abordar el problema
de la forma más adecuada de establecer el diagnóstico verda-
dero en casos problemáticos de desacuerdo. Es probable que
la prueba de HPV resuelva este problema. Si se acepta la tesis
de que todas las mujeres con lesiones intraepiteliales escamo-
sas son positivas a HPV, entonces la correlación entre el diag-
nóstico citológico y la positividad a HPV puede proporcionar
un garantía de calidad independiente de certeza diagnósti-
7 9 52 55
ca. - ' ' En un estudio efectuado en 1994, Sherman et al.
sugirieron esta relación lineal entre la certeza diagnóstica y la
positividad a HPV en una población de 200 mujeres con frotis
46
de Papanicolaou atípicos. En ese estudio, muy pocas muje-
res cuya citología de consenso fue normal resultaron positivas
a HPV de alto riesgo. En contraste, las pacientes cuya citolo-
gía de consenso fue de lesión intraepitelial escamosa, resulta-
ron positivas a HPV en más de 90% de las pacientes. Los
casos de incertidumbre diagnóstica (es decir, ASCUS) tuvie-
ron un índice intermedio de positividad a HPV relacionado
con las variables que originan el diagnóstico de ASCUS. Esta
relación se ha validado con abundancia a través de los datos
27 28
generados en la población de inscripción del ALTS. ' -'' En
la citología de capa delgada, los diagnósticos concordantes
normales son positivos a HPV en cerca de 30% de los casos.
En cambio, los diagnósticos concordantes de lesión intraepi-
telial escamosa son positivos a HPV en 89% de las LSIL y
96% de los casos de lesión intraepitelial de alto grado (HSIL).
Los diagnósticos citológicos equívocos son 60% positivos a
HPV y representan la heterogeneidad inherente a este grupo.
Los diagnósticos del centro clínico revisados que disminuye-
ron de ASCUS a negativo tuvieron índices de positividad de
HPV mucho más similares a los diagnósticos negativos
concordantes (37% frente a 3 1 % , respectivamente). De igual
forma, los índices de positividad a HPV en diagnósticos de
LSIL del centro clínico cuyo grado se disminuyó a normal o
negativo fueron similares a la positividad de HPV en biopsias
negativas concordantes. Ello sugiere que en la base de datos
de ALTS, las diferencias sistemáticas entre los centros clíni-
cos y los grupos de anatomopatología de control de calidad
reflejan diferencias de opinión que son válidas en cierta me-
dida.
Los clínicos deben recordar el grado relativamente bajo
de reproducibilidad diagnóstica, incluso entre anato-
mopatólogos expertos, y también la variabilidad com-
puesta que puede existir a causa de diferencias en la
experiencia de los clínicos en la valoración colposcópi-
ca y el empleo de la biopsia.
Las principales implicaciones de estos datos son que en
todos los tipos de especímenes histológicos es sustancial la
variabilidad diagnóstica y que el diagnóstico histopatológico
de las biopsias cervicales no es apreciablemente más reprodu-
cible que la citología de capa delgada. Es importante que los
clínicos recuerden el grado relativamente bajo de reproducibi-
lidad que existe incluso entre anatomopatólogos expertos, y
también la variabilidad compuesta que puede presentarse a
causa de diferencias en la experiencia de los clínicos en la
valoración colposcópica y el empleo de la biopsia. Por estas
razones, es posible que métodos objetivos independientes para
estimar la precisión diagnóstica, como la prueba de HPV
asuman un sitio más relevante en la atención de pacientes con
anormalidad escamosa leve en el frotis de Papanicolaou.
MANEJO DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA DE GRADO BAJO (LSIL) Y DE
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE
IMPORTANCIA INDETERMINADA (ASCUS)
Debido a que aún no se concluye ni analiza la fase de
seguimiento del ALTS, aún es válida la estrategia
tripartita que se sugirió en 1994, pero los datos del
ALTS presentados a la fecha predicen que la estrategia
de prueba de HPV puede ser clínicamente eficaz para
disminuir el índice de remisiones colposcópicas con
poco o ningún riesgo para la paciente.
Si se considera la limitada reproducibilidad de los diag-
nósticos histológico, citológico y colposcópico, ¿qué puede
1
recomendarse como estrategia de manejo más conveniente en
el caso de una paciente que tiene un diagnóstico citológico de
ASCUS o de LSIL? Las recomendaciones de JAMA de 1994
no tuvieron los datos para apoyar firmemente una estrategia
de manejo sobre otra. Además, las modalidades de pruebas de
HPV disponibles en esa época eran bastante menos sensibles
y específicas. Más aún, a pesar de los problemas señalados
respecto a la reproducibilidad interobservador, al parecer,
desde el inicio y revisión del sistema Bethesda se logró un
adelanto importante en la especificidad diagnóstica citopato-
28 51
lógica. - Por las razones anteriores, y como aún no se con-
cluye ni analiza la fase de seguimiento del ALTS, aún es
válida la estrategia tripartita que se sugirió en 1994. Con base
en los datos del ALTS que se han presentado hasta la fecha,
tanto el seguimiento citológico como la prueba de HPV, tie-
nen una eficacia similar para reducir el índice de remisiones
colposcópicas, con poco o ningún riesgo para las pacientes.
Sin embargo, debido a su eficacia relativamente similar, un
análisis detallado de la eficacia según costo entre estas dos
estrategias sería tanto complejo como muy necesario para
recomendar claramente una estrategia sobre la otra.
En 5 a 10% de pacientes con ASCUS y 10 a 15% de
aquéllos con LSIL, respectivamente, existirá una lesión
intraepitelial escamosa de alto grado.
Tranquiliza un poco que los resultados generados en el
ALTS concuerden muy bien con la mayor parte de los datos
retrospectivos sobre la prevalencia de HSIL en pacientes con
frotis de Papanicolaou ASCUS o de lesión intraepitelial esca-
2 3 8 12 14 16
mosa de grado bajo. ' - - " --' Entre 5 y 10% de mujeres con
frotis de ASCUS y 10 a 15% de aquéllas con frotis de LSIL,
respectivamente, tendrán una lesión intraepitelial escamosa
28 57
de alto grado. - Estas afirmaciones generales deben mode-
rarse por dos consideraciones adicionales: la edad de la pa-
ciente y cualesquiera descriptores que modifiquen el diagnós-
tico de células escamosas atípicas de importancia indetermi-
nada.
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de casos de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
El valor predictivo positivo de la HSIL es bajo en mu-
jeres jóvenes con anormalidades citológicas menores y
quienes se encuentran en el grupo de edad de peri y
posmenopausia, pero más alto en las de 30 a 45 años de
edad.
El objetivo global del manejo de las pacientes es reducir al
mínimo el riesgo de desarrollo de cáncer cervical o su precur-
sor próximo más probable, la lesión intraepitelial escamosa
de alto grado. Es importante considerar la prevalencia de esta
última relacionada con la edad y la evolución y prevalencia de
sus precursores de grado bajo. Simplemente, en mujeres jóve-
nes son muy comunes los diagnósticos de ASCUS y LSIL, en
tanto que es muy raro el carcinoma de célula escamosa inva-
sor. Como es posible determinarlo mejor, la evolución de la
carcinogenesis cervical abarca por lo menos uno, si no es que
dos, decenios (aunque con una distribución a m p l i a ) . - " I,UI
Debido a este hecho, la posibilidad de que las mujeres con un
diagnóstico de LSIL o ASCUS tengan una HSIL en la biopsia
(valor predictivo positivo) es muy bajo, en particular si son
menores de 25 años. Debido a su prevalencia relativamente
más baja, una anormalidad similar en una mujer de 30 a 45
años de edad, tendría un valor predictivo positivo más alto de
encontrar HSIL en la biopsia, en especial si concurre con
positividad de HPV para los tipos de HPV de alto riesgo. De
igual forma, en los grupos de edad de perimenopausia y
posmenopausia es muy común la anormalidad citológica leve,
pero suele ser mucho más difícil para el citopatólogo relacio-
narla con el diagnóstico de lesión intraepitelial escamosa. -
En este grupo de edad, la atipia tiene un valor predictivo
positivo más bajo, por la superposición morfológica entre
cambios benignos relacionados con la edad, LSIL y, más rara
vez, lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL). No
obstante, la prevalencia relativa de HSIL y cáncer cervical es
mucho más alta. En consecuencia, podría ser muy útil una
prueba independiente (p. ej., HPV) que pudiera aclarar el
diagnóstico morfológico.
Los frotis con cambios que incluyen las llamadas célu-
las escamosas atípicas de tipo metaplásico inmaduro
señalan un riesgo entre cinco y diez veces mayor de que
se presente HSIL en el seguimiento, comparados con
las ASCUS con un citoplasma más maduro, que pro-
porcionan un diagnóstico de lesión intraepitelial esca-
mosa sólo en 5 a 10% de los casos.
Además, los datos sugieren que a pesar de la falta de
reproducibilidad interobservador, la categoría ASCUS puede
dividirse lógicamente con base en la morfología en subgrupos
que predicen el riesgo de existencia de LSIL comparada con
I3 14 56,63 64
la lesión intraepitelial de alto grado. - - - Los cambios
escamosos atípicos pueden subclasificarse según el citoplas-
ma de las células en cuestión sea maduro y diferenciado con
una configuración poligonal, o tenga un citoplasma inmadu-
ro, de aspecto metaplásico. Las pacientes con el último tipo
de ASCUS (llamado células escamosas atípicas de tipo meta-
plásico inmaduro) tienen un riesgo entre cinco y diez veces
mayor de que exista una HSIL en el seguimiento, comparadas
con el tipo anterior de ASCUS, que proporciona un diagnós-
493
tico de lesión intraepitelial escamosa en sólo 5 a 10% de los
casos. Por consiguiente, quizá sea posible y preferible separar
el diagnóstico de ASCUS en dos tipos: ASCUS-descartar LSIL
el primero y ASCUS-descartar HSIL el segundo.
Manejo de la lesión intraepitelial escamosa
de grado bajo
En pacientes con diagnóstico de LSIL en el frotis de
Papanicolaou, no parece tener aplicación la prueba de
HPV porque 85 a 90% de estas enfermas son positivas
a HPV de alto riesgo.
En consecuencia, al parecer, la prueba de HPV no tiene un
sitio en pacientes con un diagnóstico citológico de LSIL,
58 60
porque entre 85 y 90% de estas enfermas son positivas a HPV
27
de alto riesgo. Por supuesto, en este caso es ineficaz el triage
utilizando este esquema de manejo. El clínico afronta la elec-
ción de seguimiento citológico, que en la mayoría de las
mujeres jóvenes probablemente dará por resultado la resolu-
ción de la lesión en el transcurso de uno a dos años. La única
alternativa es la colposcopia inmediata. Alrededor del 90% de
estas colposcopias no detectará una lesión intraepitelial esca-
mosa de alto grado. Según factores clínicos, como la edad de
la paciente y sus antecedentes sexuales, la prevalencia de LSIL
disminuye notablemente durante los decenios tercero a cuarto
de vida, con un incremento correspondiente en la prevalencia
61 62
relativa de lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Ello
sugiere que en algún punto, un diagnóstico de LSIL puede
pronosticar la existencia de HSIL con una frecuencia bastante
alta para establecer que merezca la pena la valoración colpos-
cópica. En ausencia de datos duros, esta línea se encuentra en
alguna parte entre los 35 y 45 años de edad. En forma similar
a la prueba de HPV, las anormalidades de bajo grado persis-
tentes en frotis de Papanicolaou subsecuentes predicen firme-
mente un riesgo más alto de identificar HSIL en la valoración
65 67
colposcópica en una forma relacionada con la edad. " Ello
refleja el hecho de que la persistencia de HPV es un factor de
riesgo mayor para el avance de preneoplasia cervical.
Manejo de células escamosas atípicas
de importancia indeterminada
La prueba de HPV es un método de triage eficaz para
mujeres con citología de células escamosas atípicas de
importancia indeterminada (ASCUS).
No es de extrañar que en mujeres con ASCUS se apliquen
consideraciones similares, aunque parece muy probable la
utilidad de la prueba de HPV para el triage eficaz de este
grupo. La capacidad de emprender un manejo conservador
para seguir un diagnóstico de ASCUS se basa en que se pien-
sa que las pruebas citológicas seriadas independientes encon-
trarán con eficacia lesiones de alto grado antes que se presen-
8 26 48 68
te cáncer. - - - Como se mencionó, el riesgo de una lesión
de alto grado en estas mujeres es un fenómeno relacionado
con la edad. Algunos pueden alarmarse por el hecho de que 10
494 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de casos de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
a 15% de las pacientes en el ALTS y en estudios clínicos
similares tuvieron una HSIL prevalente, pero estos estudios
fueron principalmente de personas jóvenes. Más aún, datos
preliminares sugieren que las lesiones de alto grado detecta-
das en mujeres jóvenes con un frotis de ASCUS tal vez son
más pequeñas y difíciles de detectar citológicamente que las
displasias de grado similar que se presentan con un diagnós-
tico citológico más definitivo de lesión intraepitelial escamo-
sa de alto grado (HSIL). Ello sugiere que, con el tiempo,
muchas lesiones tempranas pequeñas, de alto grado, crecerán
para poder detectarse con mayor facilidad. De hecho, es la
razón de que sea tan crítica la fase de seguimiento del ALTS
y es lo que distingue al ALTS de virtualmente todos los otros
estudios efectuados hasta la fecha. Es necesario recordar es-
tos puntos cuando se valora el déficit relativo de detección de
HSIL capturada mediante el seguimiento citológico conser-
vador, comparado con el tríage para HPV inmediato median-
te el estudio HCII para prueba de DNA de alto riesgo. Por otra
parte, comparada con datos de 1994, la información de varios
estudios demuestra claramente que la sensibilidad de las prue-
bas de HPV de la generación actual identifican con eficacia a
las pacientes con riesgo de existencia de HSIL con una efica-
cia similar a la de la valoración colposcópica de toda la pobla-
24 26 28 69
ción. ' - - Un frotis de Papanicolaou anormal aislado repe-
tido se ciproxima estrechamente, pero no llega, a este nivel de
sensibilidad. Cualquiera de las estrategias elimina con efica-
cia la necesidad de colposcopia en 40 a 50% de la población.
Por consiguiente, la decisión de aplicar un criterio conserva-
dor, comparado con la prueba de HPV, se reduce a una valo-
ración de los recursos disponibles, los deseos de la paciente y
la eficacia según costo relativa.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• El manejo de ASCUS/LSIL es motivo de preocupación
porque en una minoría pequeña pero importante de estas
mujeres la colposcopia y la biopsia revelan HSIL o in-
cluso carcinoma.
• En 5 a 10% de pacientes con ASCUS y 10 a 15% de
aquéllos con LSIL, respectivamente, existirá una lesión
intraepitelial escamosa de alto grado.
• La colposcopia inmediata de mujeres con ASCUS/LSIL
en una población en la que es baja la prevalencia de
HSIL puede ser una opción muy cara y dar por resultado
muchas colposcopias innecesarias y el tratamiento exce-
sivo de un número importante de mujeres.
• El estudio ALTS se diseñó para valorar las tres estrate-
gias para el tríage de anormalidades citológicas cervica-
les leves: colposcopia inmediata, seguimiento citológico
y tríage utilizando pruebas de DNA de papilomavirus
humano (HPV).
• La mayoría de las mujeres con LSIL son positivas a tipos
de HPV relacionados con cáncer. Por ese signo, la posi-
bilidad de que esta valoración llevara a cabo con eficacia
el tríage de una población de mujeres con un diagnóstico
de LSIL es por supuesto limitada.
• La mayor parte de estas infecciones virales por HPV de
"alto riesgo" sólo producen lesiones de grado bajo que
son pasajeras y no originan displasia de alto grado.
• Cuando se someten a una revisión citopatológica exper-
ta, sólo se confirma 55% de los diagnósticos de ASCUS,
| en 3 3 % se disminuye el grado a negativo o reactivo y en
14% se aumenta el grado a lesión intraepitelial esca-
mosa.
•
i • Anatomopatólogos expertos tienden a proporcionar in-
j terpretaciones menos graves de especímenes histológi-
cos y citológicos.
• El diagnóstico histológico no es más seguro ni reprodu-
cible que el citológico.
| • La reproducibilidad diagnóstica en biopsias colposcópi-
I cas no fue mejor que la citológica, lo cual se debió en
! gran parte a desacuerdos sobre los criterios morfológi-
cos para diagnosticar displasia leve, CIN 1 o lesión in-
; traepitelial escamosa de grado bajo (LSIL).
• De las mujeres con un.frotis de ASCUS que se sometie-
| ron a colposcopia inmediata, en 11.4% se encontró una
lesión intraepitelial escamosa de alto grado. En cambio,
cuando el tríage para colposcopia fue por citología repe-
tida con un umbral de HSIL, sólo se encontró enferme-
dad de alto grado en 4.8%. En pacientes con citología
ASCUS, el manejo mediante citología repetida utilizan-
do un umbral de ASCUS o mayor es casi equivalente a
una prueba de HPV altamente sensible en la selección de
pacientes para remisión a colposcopia.
• En la evolución de las clasificaciones diagnósticas (como
en el sistema Bethesda), el grado de experiencia que
tenga un colposcopista para reconocer anormalidades, la
calidad y localización de la biopsia colposcópica, la ex-
periencia del anatomopatólogo y la variedad de mues-
! tras de biopsia que se le presentan son causas de variabi-
lidad diagnóstica.
• Debido a que aún no concluye ni se analiza la fase de
seguimiento del ALTS, aún es válida la estrategia tripar-
tita que se sugirió en 1994. No obstante, los datos de
ALTS que se han presentado hasta la fecha predicen que
una estrategia de prueba de HPV puede ser clínicamente
eficaz para reducir la frecuencia de remisiones a colpos-
copia con poco o ningún riesgo para la paciente.
• El valor predictivo positivo de la HSIL es bajo en muje-
res jóvenes con anormalidades citológicas menores y en
quienes se encuentran en el grupo de edad de perimeno-
pausia y posmenopausia, pero más alto en pacientes de
30 a 45 años de edad.
• Los frotis con cambios que incluyen las llamadas células
escamosas atípicas de tipo metaplásico inmaduro seña-
lan un riesgo entre cinco y diez veces mayor de que se
presente HSIL en el seguimiento, comparados con las
ASCUS con citoplasma más maduro, que proporcionan
un diagnóstico de lesión intraepitelial escamosa sólo en
5 a 10% de los casos.
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de casos de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
• En pacientes con diagnóstico de LSIL en el frotis de \
Papanicolaou, no parece tener aplicación la prueba de
HPV porque 85 a 90% de estas enfermas son positivas
a HPV de alto riesgo. La prueba de HPV es un método
de Triage eficaz para mujeres con citología de células
escamosas atípicas de importancia indeterminada.
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Lineamientos para el manejo
de resultados colposcópicos
En la elaboración de lineamientos basados en pruebas para el
manejo de anormalidades citológicas cervicales, es importan-
te comprender los tipos de signos histológicos que guardan
relación con cada anormalidad citológica. Una vez que sé
establece un diagnóstico histológico, es importante conocer
el riesgo relacionado con este diagnóstico y con las estrate-
gias de manejo que se consideran. Sólo entonces será posible
elaborar un plan racional y seguro que equilibre de manera
apropiada el riesgo verdadero para la paciente con los benefi-
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ö
Mark Spitzer
cios esperados del tratamiento. En el presente capítulo sólo se
analizarán anormalidades escamosas del cuello uterino. La
enfermedad glandular se estudia en el capítulo 13.
Las anormalidades cervicales pueden dividirse en cuatro
categorías: anomalías cervicales benignas e inflamatorias,
infecciones virales productivas con potencial maligno limita-
do (que incluyen neoplasia intraepitelial cervical |CIN] 1 y
condiloma cervical), enfermedad premaligna verdadera (CIN
2 y, en especial, CIN 3), y cáncer invasor. El principal objeti-
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Lineamientos para el manejo de resultados colposcópicos
vo de la colposcopia es excluir cáncer y prevenirlo mediante
la identificación de sus precursores premalignos verdaderos.
Por consiguiente, resulta esencial que, antes de elaborar li-
neamientos para el manejo, se conozca el potencial premalig-
no verdadero de cada una de estas categorías. De igual forma,
todas estas categorías se encuentran en ciertas proporciones
dentro de cada una de las anormalidades citológicas cervica-
les. Por ejemplo, el diagnóstico citológico de células escamo-
sas atípicas de importancia indeterminada (ASCUS) concurre
con ciertos cambios cervicales benignos, algunas infecciones
virales productivas, cierta enfermedad premaligna verdadera
y algún cáncer invasor. Cuanto más grave es la anormalidad
citológica, tanto más alto el riesgo de enfermedad premaligna
verdadera y de cáncer invasor y más bajo el de cambios cer-
vicales benignos e infecciones virales productivas. A fin de
elaborar un plan racional para la atención de mujeres con
anormalidades citológicas cervicales, es necesario conocer la
proporción de pacientes con enfermedad premaligna verda-
dera y cáncer invasor dentro de cada categoría citológica. Si
el peligro de enfermedad premaligna y cáncer verdaderos es
alto, la conducta de manejo debe ser más enérgica, en tanto
que si el riesgo de enfermedad premaligna y cáncer es bajo,
puede aplicarse un criterio más conservador.
CITOLOGÍA DE CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
DE IMPORTANCIA INDETERMINADA (ASCUS)
Siempre se ha reconocido que la categoría citológica de
ASCUS está constituida de manera predominante por cam-
bios cervicales benignos e inflamatorios e infecciones virales
productivas (condiloma y CIN 1). Sin embargo, en este grupo
también hay un número pequeño de mujeres con enfermedad
premaligna verdadera (CIN 2 o 3) y una cifra muy pequeña de
1 3
pacientes con cánceres invasores. " Como se comenta más
adelante, hay pocas razones para tratar la CIN porque su po-
tencial premaligno es muy limitado. Por consiguiente, el de-
safío siempre ha sido distinguir una enfermedad premaligna
(CIN 2 o 3) y cáncer verdaderos dentro de este grupo de
enfermas. La encuesta del College of American Pathology Q-
Probes de cerca de 350 laboratorios de citopatología y más de
1.7 millones de frotis mostró que el índice mediano de infor-
mes de ASCUS en todos los laboratorios de anatomopatología
fue de 4.4% y que 13.4% de citologías de ASCUS se asoció
1
con CIN 2 o 3. Por extrapolación, ello significa que en Esta-
dos Unidos se notifican cada año más de dos millones de
frotis con ASCUS y que casi 50% de todas las CIN 2 o 3 van
precedidas de un diagnóstico citológico de células escamosas
atípicas de importancia indeterminada. El ASCUS/LSIC
Triage Study (ALTS) también encontró que 15% de 2 324
4
mujeres con citología de ASCUS tenía CIN 2 o 3 . Estos datos
subrayan la importancia de valorar a las mujeres con un diag-
nóstico citológico de ASCUS y destacan la dificultad relacio-
nada con la valoración de esta proporción importante de.mu-
jeres.
La separación de precursores verdaderos de cáncer de las
otras lesiones que guardan relación con citología de ASCUS
ha sido un problema de larga duración para los clínicos. De-
bido a que existe una relación inversa entre la sensibilidad y
la especificidad de cualquier prueba, el desafío siempre ha
497
sido equilibrar el costo de cualquier medio de triage, el núme-
ro de pacientes que se remite subsecuentemente a colposco-
pia y el porcentaje de estas mujeres que tiene en realidad una
enfermedad de alto grado (valor de predicción positivo), con
la cuantía de mujeres con enfermedad de alto grado que se
detectan en realidad (sensibilidad) y la capacidad de la prueba
para tranquilizar debidamente a las enfermas con resultado
negativo mediante la explicación de que en realidad no tienen
una enfermedad de alto grado (valor de predicción negativo).
La colposcopia inmediata, la cervicografía, la citología repe-
tida y la prueba de papilomavirus humano (HPV), son instru-
mentos de triage que se han propuesto con ese fin. Cada uno
de estos procedimientos se comenta en mayor detalle en otros
capítulos. Sin embargo, cuando la citología repetida se com-
paró con la prueba refleja para DNA de HPV de tipos onco-
génicos (prueba del líquido residual de una muestra de citolo-
gía de base líquida), el ALTS encontró que la prueba refleja
de DNA de HPV fue el estudio más sensible para identificar
a mujeres con riesgo de CIN 2 o 3 (sensibilidad de 96%), en
4
tanto se remitió a colposcopia a 56% de las enfermas. El
valor de predicción negativo de la prueba de DNA de HPV
fue de 99%. En cambio, la citología repetida a un umbral de
ASCUS (todas las pacientes con un frotis de Papanicolaou
que mostró ASCUS o más se remitieron a colposcopia) tuvie-
ron una sensibilidad de 85%, mientras que 59% se remitieron
a colposcopia y tuvieron un valor de predicción negativo de
96%. Con respecto a la prevalencia de CIN 2 o 3, las mujeres
con citología de ASCUS que son positivas a tipos de HPV
oncogénicos, se equiparan con mujeres con citología de le-
sión intraepitelial escamosa de grado bajo (LSIL) y deben
manejarse como tales. Las mujeres cuya prueba de DNA de
HPV es negativa, pueden manejarse en la misma forma que
aquéllas con frotis de Papanicolaou negativos.
Es necesario añadir un comentario especial sobre la nueva
categoría creada en la clasificación de Bethesda de 2001, lla-
mada células escamosas atípicas que favorecen CIN de alto
grado (atypical squamous cells favoring high-grade, ASC-
3 8
H). En series publicadas, ' 24 a 94% de las mujeres con
ASC-H tuvieron CIN 2 o 3, confirmada por biopsia, en com-
4 912
paración con 5 a 10% de frotis con A S C U S . - Esta es una
justificación suficiente para recomendar colposcopia a todas
las mujeres con frotis de ASC-H sin necesidad de una prueba
de triage intermedia. Sin embargo, un informe de ACS-H
indica que no se encontraron pruebas suficientes en el frotis
para denominarlo lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(HSIL) y la experiencia con esta categoría es todavía muy
limitada fuera de centros académicos. Por consiguiente, no
está indicada una conización cuando hay discrepancia entre la
citología y la histología en mujeres con un diagnóstico de
ASC-H en quienes la colposcopia no reveló una lesión de alto
grado.
LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE GRADO
BAJO Y NE0PLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL 1
(CIN 1)
La categoría citológica de LSIL está constituida predominan-
temente por infecciones virales productivas (condiloma y CIN
1). Sin embargo, en este grupo también hay ciertos cambios
 498 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Lineamientos para el manejo de resultados colposcópicos
cervicales benignos e inflamatorios, alguna enfermedad pre-
maligna verdadera (CIN 2 o 3) y una cifra muy pequeña de
cánceres invasores. La encuesta College of American Patho-
logy Q-Probes' publicó que el índice mediano de informes de
LSIL fue de 1.6% y que 13.5% de las citologías de LSIL se
acompañaron de cambios cervicales benignos, 85% de CIN
(68% CIN 1 y 18% CIN 2 o 3) y 0.2% de cáncer invasor. Por
extrapolación, ello significa que cerca de 25% del total de los
casos de enfermedad de alto grado es precedida por un diag-
nóstico cilológico de lesión intraepitelial escamosa de grado
bajo (LSIL). Otros estudios también demostraron un índice
variable de CIN 2 o 3 confirmada por biopsia, en mujeres con
l 3 2 ( )
LSIL que varió de 10 a 7 0 % . Ello refleja, en parte, una
variabilidad entre observadores y en cada uno en diferentes
momentos, en relación con la interpretación citológica de la
lesión intraepitelial escamosa de grado bajo. En el ALTS. sólo
68% de las pruebas de Papanicolaou índice que se interpreta-
ron como LSIL fueron clasificadas como LSIL por el grupo
de anatomopatología de control de calidad; en 26% se dismi-
nuyó el grado a ASCUS o negativo y en 6% se aumentó a
21
lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL). La va-
riabilidad en la prevalencia de CIN 2 y CIN 3 entre las series
también refleja diferencias en las poblaciones de pacientes de
estos estudios. Los estudios que señalan una prevalencia muy
alta de CIN 2 y CIN 3 (30% más alta) comprenden con fre-
cuencia mujeres que se someten a procedimientos excisionales
1 8 , 1 9
por LSIL persistente o conización por CIN L Estos datos
subrayan la importancia de la colposcopia en todas las muje-
res con citología de lesión intraepitelial escamosa de grado
bajo. Con respecto a la prueba de DNA de HPV en mujeres
con citología de LSIL, el ALTS encontró DNA de HPV en
22
muestras cervicales de 532 (82.9%) de 642 mujeres. Debido
a que, si se utiliza este procedimiento de triage son muchas
las mujeres que requieren enviarse a colposcopia, sólo existe
una posibilidad limitada de que la prueba de DNA de HPV
guíe las decisiones sobre el manejo clínico de mujeres con
lesión intraepitelial escamosa de grado bajo.
Dos detalles importantes en la elaboración de un plan de
manejo para mujeres con CIN 1 son la seguridad del diagnós-
tico histológico de CIN 1 y la evolución de la enfermedad. A
pesar de la reputación de método por excelencia que se con-
fiere a los diagnósticos histológicos, múltiples estudios docu-
mentaron que hay un grado alto de variabilidad intraobser-
vador y entre observadores en el diagnóstico histológico de
CIN 1. En el ALTS. sólo 4 3 % de las biopsias cervicales que
se diagnosticaron al principio como CIN I por los anatomo-
patólogos en los sitios clínicos, fueron comprobadas por el
grupo de anatomopatología de control de calidad; en 4 1 % se
disminuyó el grado a lo normal y en 13% se aumentó el grado
2
a CIN 2 y CIN 3 . " La gran incertidumbre respecto a la preci-
sión de un diagnóstico de CIN 1 determina que sea muy pro-
blemático el manejo de estas pacientes.
Al parecer, es menos controvertida la evolución de la CIN
1 no tratada; sin embargo, en el contexto de la información
antes citada sobre la seguridad de su diagnóstico histológico,
2
incluso esta información es sospechosa. Ostor llevó a cabo
una revisión amplia de 17 estudios publicados que incluyeron
4 504 pacientes. Encontró que, sin tratamiento. 57% de las
CIN 1 remitieron de manera espontánea: 32% persistieron
como CIN 1. y 11% avanzaron a CIN 2, CIN 3 o cáncer. En
total, el índice de avance a cáncer cervical invasor fue de
23 23
0.3%. Sin embargo, en los tres informes mayores, ' 13 de
los 14 casos de mujeres que avanzaron a cáncer invasor: a) se
perdieron del seguimiento, b) al parecer tenían carcinoma
escamoso invasor en la presentación inicial pero no se some-
tieron a colposcopia ni a biopsia cervical, o c) presentaban
CIN 2 o CIN 3 que no se trató. Sólo una de 2 604 pacientes
(0.04%) avanzó en realidad a cáncer invasor. En un metaaná-
lisis de la evolución de la CIN 1 que revisó muchos de los
3
mismos artículos, se obtuvieron conclusiones similares. Ha-
cia los 24 meses de seguimiento, al parecer habían remitido
de manera espontánea 47% de las lesiones, 21 % habían avan-
zado a CIN 2 o CIN 3, y 0.15% a carcinoma invasor.
LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO
GRADO Y NE0PLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
(CIN) 2 y 3
La categoría citológica de HSIL está constituida de manera
predominante por la enfermedad premaligna verdadera (CIN
2 o 3) y unos cuantos cánceres invasores. Sin embargo, en
este grupo también hay ciertas infecciones virales producti-
vas (condiloma y CIN 1) y unos cuantos cambios cervicales
benignos e inflamatorios. La encuesta del College of Ameri-
can Pathology Q-Probcs publicó que el índice mediano de
informes de HSIL fue de 0.5% y que 91.3% de la citología de
HSIL se acompañó de CIN (16.3% de CIN 1 y 75% CIN 2 o
3), 6.5% de cambios cervicales benignos y 1.7% de cáncer
1
invasor. Por extrapolación, ello significa que alrededor de
25% de toda la enfermedad de alto grado va precedida de un
diagnóstico citológico de lesión intraepitelial escamosa de
alto grado. Aunque se supone que el valor de predicción po-
sitivo de la citología de HSIL es muy alto en el ALTS, sólo
47% de la citología que se interpretó como HSIL fue clasifi-
cada como tal por el grupo de anatomopatología de control de
calidad; en 27% se disminuyó el grado a LSIL; en 2 3 % a
21
ASCUS y 3% a negativo. Ello puede deberse en parte a la
combinación de CIN 2 y CIN 3 en una categoría (HSIL). Se
encontró un problema similar en la información del diagnós-
tico histológico y la evolución de la CIN de alto grado. Aun-
que en cada caso la.CIN 2 tiene una evolución más cercana a
la CIN 3 que a la CIN 1, la CIN 2 representa un diagnóstico
intermedio y, por consiguiente, cualquier decisión terapéutica
basada en el valor predictivo positivo de un frotis de Papani-
colaou de HSIL o la evolución de una lesión de CIN de alto
grado, debe considerarse en ese contexto. Por consiguiente,
siempre que existe discrepancia entre la citología, la colpos-
copia y la histología de una lesión de alto grado, es necesario
revisar cada elemento de los datos que contribuyen a la deci-
sión de tratar.
Es más difícil estudiar la evolución de una CIN de alto
grado no tratada porque el riesgo de avance a cáncer invasor
determina que estos estudios no sean éticos hoy en día. No
2
obstante. Ostor llevó a cabo una revisión amplia de 22 estu-
dios publicados que comprendieron 767 pacientes. Encontró
que, sin tratamiento, 32% de las CIN 3 remitieron de manera
espontánea. 56% persistieron como CIN 3 y 12% progresó a
cáncer invasor. Sin embargo, Ostor señaló que el índice de
avance de la CIN 3 a cáncer invasor podría ser más alto de lo
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Lineamientos para el manejo de resultados colposcopies
indicado porque la mayor parte de los estudios ajustaron hasta
un punto final de CIN 3, y un seguimiento más prologado
podría haber proporcionado un índice más alto de avance. El
índice total de avance de CIN 2 fue de 22% a CIN 3 y 5% a
cáncer invasor. Incluso las pacientes con citología de HSIL
que no tenían una lesión visible tuvieron una prevalencia alta
de CIN 2 o 3, y 1 a 5% de cáncer invasor. Por consiguiente, no
son aceptables las observaciones con citología seriada o prue-
bas coadyuvantes con excepción de la colposcopia.
SEGUIMIENTO
La preocupación final en la elaboración de lineamientos para
el manejo de mujeres con anormalidades citológicas e histo-
lógicas cervicales, es la identificación de los procedimientos
más apropiados para el seguimiento. La colposcopia con biop-
sia dirigida es un medio muy sensible para detectar CIN de
alto grado persistente o recurrente y cáncer, ' pero es muy 21
cara y en algunas zonas son limitados los recursos colposco-
p i e s . La cervicografía también es sensible, pero inespecífica
y su sensibilidad en la detección de la enfermedad de alto
grado es incierta. -"- 9 3()
Tampoco una sola repetición de la citología resulta muy
sensible. La sensibilidad publicada de un solo frotis de Papa-
nicolaou repetido para detectar CIN 2 o 3, cuando el umbral
de Papanicolaou positivo se estableció en ASCUS o más gra-
2I 31 34
ve, está entre 67 y 76%. - ~ A fin de compensar esta baja
sensibilidad, los clínicos han utilizado tradicionalmente
la repetición seriada de la citología. Piensan que si la repeti-
ción del primer frotis permitiera detectar 70% de las CIN de
alto grado, el 2 1 % (70% del 30% restante) se detectaría con
el segundo frotis repetido y 6% (70% del 9% restante) con el
tercer frotis repetido, lo que haría una sensibilidad total de
97%. De ahí se originó la costumbre de solicitar tres frotis
repetidos negativos en el seguimiento de una anormalidad
12,26 35
citológica. ' Sin embargo, en una-población bien cubierta
por programas de cribado o detección sistemática, como es la
de Estados Unidos, la posibilidad de pasar por alto una lesión
de alto grado con la citología es más pequeña porque fue más
probable que la paciente se sometiera a pruebas de detección
muchas veces antes del Papanicolaou anormal original. Por
consiguiente, en una enferma con una anormalidad citológica
o histológica de grado bajo en la que nunca hubo prueba de
una lesión de alto grado, dos frotis de Papanicolaou negativos
consecutivos con un umbral de ASCUS o más grave, proba-
blemente tranquilizan lo suficiente en cuanto a la ausencia de
una lesión de alto grado. Esta afirmación es especialmente
8
cierta cuando se utiliza citología de base líquida. Sin embar-
go, en algunas pacientes que se siguen después del tratamien-
to por una lesión de alto grado tal vez sea prudente requerir
tres frotis negativos consecutivos, antes de regresar a la pa-
ciente al seguimiento sistemático.
Datos derivados en parle del estudio de poblaciones con
ASCUS muestran que la sensibilidad de una sola prueba de
DNA de HPV para tipos de HPV oncogénicos podría ser com-
4
parable a múltiples citologías repelidas. Los datos sobre pa-
cientes que han recibido tratamiento excisional son limitados
pero similares a los de estudios de enfermas con frotis de
ASCUS en las que el valor de predicción negativo de la prue-
499
ba de HPV para enfermedad residual después del tratamiento
36
es muy alto. El valor de predicción negativo de la prueba de
HPV se aproximó a 100% en dos estudios durante la vigilan-
37 38
cia postratamiento - y sólo las pacientes con DNA de HPV
de alto riesgo persistente (prueba de detección repetida con
seis meses de diferencia) tuvieron un riesgo más alto de avan-
27
c e . Sin embargo, la especificidad de la prueba de DNA de
37 38
HPV es más baja en estos casos. - Ello significa que la
26 28
infección por HPV puede persistir después del tratamiento sin
prueba citológica ni histológica de enfermedad. Asimismo, al
parecer, la positividad a HPV disminuye con el tiempo. Se
observó que 27 de 30 mujeres fueron negativas a HPV, seis a
12 meses después de biopsia en cono o de vaporización con
39
láser. Puesto que la sensibilidad del seguimiento citológico
es tan alta, el riesgo total de cáncer invasor tan bajo y la
prueba de DNA de HPV no diferencia entre pacientes con
enfermedad de alto grado de otras con positividad a HPV, es
incierto el valor de la prueba de HPV en el seguimiento des-
pués del tratamiento. Sin embargo, si el clínico desea aprove-
char la ventaja de la alta sensibilidad del seguimiento con
prueba de DNA de HPV mientras que evita el índice muy alto
de envío a colposcopia. la prueba no debe realizarse por lo
menos hasta un año después del diagnóstico o tratamiento
original de la anormalidad que se vigila.
LINEAMIENTOS PARA EL TRIAGE
El objetivo central de la colposcopia es descartar cáncer me-
diante la combinación de los diagnósticos citológico e histo-
lógico con la impresión colposcópica. La colposcopia permi-
te que el clínico localice las zonas más anormales para mues-
treo histológico. A fin de establecer el diagnóstico se llevan a
cabo biopsias con guía colposcópica, en lugar de biopsias al
azar o de los cuatro cuadrantes. Si es posible establecer el
diagnóstico y excluir una enfermedad invasora, la paciente
puede tratarse de manera conservadora evitando en conse-
cuencia la necesidad de una terapéutica más enérgica, como
la conización. Los tratamientos para la enfermedad prein-
vasora incluyen ablación y excisión de la zona de transfor-
mación.
La adherencia a las reglas de triage establecidas durante el
examen colposcópico ayuda a evitar un retraso en el diagnós-
tico de enfermedad preinvasora e invasora y previene un tra-
tamiento deficiente. Como se comentó, los lineamientos se
basan en el riesgo de enfermedad premaligna y de cáncer
invasor, y el riesgo y beneficio de la conducta terapéutica.
Uno de los principios relacionados en el manejo de la enfer-
medad cervical es saber si se valoró toda la zona con riesgo.
Cuando es el caso, la colposcopia se juzga satisfactoria; se
establecieron lineamientos para definir la colposcopia satis-
factoria. Siempre que existe un riesgo importante de cáncer
invasor, es apropiado el manejo conservador sólo después de
1 obtener un examen colposcópico satisfactorio. A fin de asegu-
rar que el examen colposcópico es satisfactorio, debe obser-
varse la totalidad de la zona de transformación, además de los
límites proximal y distal de cualquier lesión. Con el objeto de
evitar la ablación inadvertida de una enfermedad microinva-
sora e invasora en el conducto endocervical, siempre que se
haga un legrado endocervical no debe revelar pruebas de neo-
500 ! CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Lineamientos para el manejo de resultados colposcópicos
plasia. Antes de elaborar un pian de tratamiento, es necesario
reconciliar cualquier discrepancia entre la citología, la histo-
logía y la impresión colposcópica. Tal afirmación se cumple
ante todo si los datos de la biopsia son significativamente
menos graves que los citológicos y colposcópicos. Siendo tan
alto el valor de predicción positivo de la citología de HSIL
(como se comentó), esta alta discrepancia podría indicar que
existe una lesión más grave pero no se obtuvo una muestra. Si
no es posible excluir cáncer en definitiva, deberá llevarse a
cabo una biopsia en cono. Esta última debe incluir la totalidad
de la zona de transformación y la valoración histológica nece-
sita excluir de manera concluyente cáncer invasor. En muchos
casos, el cono cumple una función tanto diagnóstica como
terapéutica y evita la necesidad de un tratamiento adicional.
La falta de correlación entre citología, histología y la im-
presión colposcópica implica un desafío para el colposcopista.
Una de las etapas más importantes cuando se aborda y resuel-
ve el problema de la falta de correlación es la comunicación
con el anatomopatólogo. El colposcopista puede ayudar al
anatomopatólogo si le proporciona una historia clínica y la
descripción pertinentes de los signos colposcópicos. El anato-
mopatólogo suele ayudar al clínico al hacer descripciones
claras de los resultados histopatológicos y comentar lo apro-
piado del espécimen enviado (señalando la falta de una mues-
tra de la zona de transformación, epitelio desprendido del
estroma subyacente, tejido escaso, sangre e inflamación que
demeritan la calidad de la muestra citológica, etc.). Tanto el
colposcopista como el anatomopatólogo deben esforzarse por
utilizar una terminología estándar, para lograr que el diagnós-
tico sea significativo para ambas partes y para el resto del per-
sonal clínico. Una de las principales contribuciones del siste-
ma Bethesda fue la formulación de una clasificación y sistema
26
de terminología estandarizados. El anatomopatólogo tam-
bién puede revisar todos los resultados citológicos e histoló-
gicos para ayudar a confirmar el diagnóstico original y esta-
blecer si los datos celulares en el frotis de Papanicolaou se
explican por la interpretación histológica.
RESUMEN
La CIN 2 o 3 (CIN de alto grado) es una lesión con potencial
premaligno verdadero y algunas mujeres con CIN 2 o 3, tie-
nen cáncer oculto incluso cuando no se sospecha. Por esta
razón, es importante identificar la CIN de alto grado y tratar-
la. Debido a que las mujeres con CIN 2 o 3 tienen el riesgo de
cáncer invasor oculto, siempre que no es posible excluir cán-
cer con certeza (como en los casos en que no fue posible
observar en su totalidad la zona de transformación o la le-
sión), debe hacerse una conización cervical. Las mujeres con
citología de HSIL deben someterse a valoración colposcópi-
ca. Debido a que un porcentaje alto de estas pacientes tiene
una CIN de alto grado, en estas enfermas debe hacerse
conización cervical aun cuando no se identificó la lesión (una-
vez que se confirme en la revisión la citología de HSIL). Las
mujeres con citología de LSIL y quienes tienen citología
ASCUS, que son positivas para DNA de HPV de tipos de
HPV oncogénicos, tienen asimismo el riesgo de presentar
CIN de alto grado, pero su riesgo es menor. Sin embargo, hay
tantas mujeres con este informe citológico que, a pesar del
riesgo menor, casi dos tercios del total de las CIN de alto
grado se encuentran en pacientes con estas anormalidades
citológicas. Por consiguiente, en todas las mujeres con LSIL
y citología ASCUS positiva a DNA de HPV debe llevarse a
cabo una valoración colposcópica. Sin embargo, muchos de
estos diagnósticos representan una exageración citológica y,
después de una valoración mediante colposcopia, el riesgo
verdadero de CIN de alto grado es pequeño y el de cáncer
invasor oculto casi nulo. Por consiguiente, no está indicada
una conización cuando no es posible identificar una lesión o
no se observa por completo la zona de transformación. Asi-
mismo, aun cuando se identifica una lesión de CIN 1, no se
requiere tratamiento porque el riesgo de cáncer invasor oculto
es casi nulo y el peligro de avance a cáncer invasor durante los
24 meses siguientes es muy pequeño.
DECISIONES TERAPÉUTICAS
Las mujeres con una HSIL confirmada por biopsia (CIN 2 o
3; displasia moderada a grave; carcinoma in situ) y sin sospe-
cha citológica, colposcópica o histológica de enfermedad in-
vasora, tienen un riesgo importante de avance de la enferme-
dad a cáncer invasor y deben tratarse. Las pacientes con una
colposcopia satisfactoria y legrado endocervical negativo pue-
den tratarse mediante técnicas de ablación, como crioterapia
o vaporización con láser, o un procedimiento excisional, como
sería la excisión con asa electroquirúrgica. Todas estas moda-
lidades son opciones eficaces de tratamiento, aunque la crio-
cirugía puede ser ligeramente menos eficaz para la terapéuti-
ca de la CIN 3 con afección de las criptas y de lesiones que
incluyen más de dos cuadrantes del cuello uterino (comenta-
das antes). Con una colposcopia no satisfactoria y citología
de HSIL debe hacerse biopsia en cono, porque el valor de
predicción positivo de la citología de HSIL es muy alto y
estas mujeres tienen un riesgo pequeño, pero importante, de
cáncer invasor. La biopsia en cono puede realizarse en el
consultorio mediante un procedimiento excisional, como el
cono excisional con láser o el cono con asa electroquirúrgica,
cualquiera de los cuales puede proporcionar de manera simul-
tánea tanto el diagnóstico como el tratamiento (se comentó
antes).
El tratamiento de LSIL (condiloma, CIN 1, displasia leve)
incluye varias opciones. Debido a que el riesgo de cáncer
invasor es extremadamente bajo, el potencial de avance de la
CIN 1 es bajo, el índice de regresión alto y el índice de cura-
ción de la CIN 1 es el mismo que el de la CIN 2 o 3, utilizando
las mismas modalidades, se obtiene poco beneficio con la
terapéutica de la CIN 1. En muchas de estas pacientes no se
requiere tratamiento porque su lesión cederá sin terapéutica
alguna. Por consiguiente, cuando la colposcopia es satisfacto-
ria, el tratamiento preferente es la observación, sin terapéuti-
ca. Sin embargo, cuando después de la consulta entre la mujer
y su médico se toma la decisión de tratar la lesión, es acepta-
ble cualquier modalidad de tratamiento ablativo, incluso crio-
terapia, vaporización con láser y excisión con asa (ya comen-
tados). Entre los factores que deben considerarse al decidir la
vía terapéutica más apropiada se encuentran el cumplimiento
que puede esperarse de la paciente, la extensión y persistencia
de la enfermedad, tratamientos previos, edad y paridad, esta-
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Lineamientos para el manejo de resultados colposcopies
do inmunitario y preferencia de la paciente respecto al trata-
miento. Muchas lesiones de grado bajo remiten de manera
2 3
espontanea - y la opción de manejo preferible es la observa-
ción cuidadosa con seguimiento citológico y posiblemente
colposcópico sin tratamiento activo. Aunque no existen prue-
bas que indiquen que la crioterapia, la vaporización con láser
o la excisión con asa afectan de manera negativa la fertilidad
40
futura o el resultado final del embarazo, en mujeres nulípa-
ras, jóvenes, se prefiere la observación o la terapéutica más
conservadora. Además, las enfermas con un antecedente de
exposición in ulero a dietilestilbestrol deben observarse siem-
pre que es posible porque conllevan un riesgo alto de esteno-
sis cervical después del tratamiento activo. Asimismo, en una
mujer nulípara, joven, sin prueba citológica, colposcópica o
histológica de enfermedad de alto grado, el riesgo de un cán-
cer invasor no sospechado es excesivamente pequeño, incluso
41
con una colposcopia no satisfactoria. Puede ser apropiado el
seguimiento sin tratamiento, incluso con una colposcopia no
satisfactoria. Si se considera una conización en una mujer
nulípara, joven, sería prudente buscar la opinión de un
colposcopista experto antes de tomar una decisión. Debido a
la falta de seguridad relativa de la citología cervical, siempre
que no sea posible identificar una lesión cervical de alto gra-
do, deben revisarse frotis cervicales antes de llevar a cabo
cualquier tratamiento. Si existen lesiones grandes o persisten-
tes o riesgo de perder el seguimiento de la paciente, puede ser
preferible un tratamiento activo.
El objetivo de la terapéutica de la enfermedad intraepite-
lial del cuello uterino es prevenir el avance a cáncer invasor,
no erradicar la infección por HPV. No existe un tratamiento
específico que erradique HPV de la porción baja del aparato
reproductor femenino. Las pacientes deben saber que HPV
puede persistir a pesar de un tratamiento eficaz y que tal vez
aparezcan de nuevo condilomas planos en el epitelio escamo-
so maduro del cuello uterino o la vagina después del trata-
miento. Ello no necesariamente representa un fracaso tera-
péutico, sino más bien la reactivación de una infección por
HPV latente. Una vez que se destruye la zona de transforma-
ción, la nueva aparición de condilomas planos en el cuello
uterino no necesariamente implica que se requiera algún tra-
tamiento adicional. Debido a que muchas de estas lesiones
remiten de manera espontánea, la paciente puede manejarse
mediante seguimiento citológico y tal vez colposcópico. La
recurrencia de HSIL exige un nuevo tratamiento, de preferen-
cia con una técnica excisional, a fin de verificar que los már-
genes sean negativos y que se haya extirpado por completo la
lesión. Ello es en especial cierto si el método previo de trata-
miento fue la ablación.
ALGORITMOS
Se han elaborado algoritmos para el manejo de mujeres que
ya se sometieron a colposcopia (biopsia, o ambas) para valo-
ración de un frotis de Papanicolaou anormal. Los factores que
se consideraron en la elaboración de estas recomendaciones
incluyen:
1. Resultados del (o los) frotis de Papanicolaou centinela
que llevaron a realizar colposcopias y biopsias dirigidas.
501
2. Resultados de la colposcopia y biopsia, si se llevaron a
cabo.
3. Resultados de la prueba de HPV para tipos de HPV de
alto riesgo (oncogénicos) en casos de frotis con ASCUS cuan-
do no se encontró una lesión en la colposcopia.
4. Si la colposcopia fue satisfactoria (como se define en el
cuadro 25-1).
5. Edad de la paciente y su deseo de conservar la fertilidad.
Una variable final es el problema del cumplimiento de las
recomendaciones médicas o la probabilidad de perder el se-
guimiento de la enferma en caso que se lleve a cabo una
conducta terapéutica menos definitiva. En ciertas comunida-
des, esta variable es notablemente pertinente. Sin embargo,
los algoritmos que se proponen son idealizados y no incorpo-
ran modificaciones para la paciente con riesgo alto de no
cumplir con las recomendaciones del seguimiento.
Guión 1
Papanicolaou centin: 'a: ASCUS
Signos colposcópicos o tipo histológico de células si se
hizo biopsia; no se encontró lesión intraepitelial esca-
mosa (SIL)
Prueba de HPV para tipos de HPV de alto riesgo (onco-
génico); negativa
Colposcopia satisfactoria: sí o no
Deseo ile fertilidad: no aplicable (N/A)
Los resultados del ALTS indicaron que el valor de predic-
ción negativo de la prueba de HPV para tipos de HPV de
alto riesgo (oncogénico) es de 99% en mujeres con frotis
de células escamosas atípicas de importancia indeterminada
(ASCUS). Es extremadamente improbable que estas mujeres
tengan una enfermedad de alto grado y su riesgo de cáncer
4
oculto, no identificado, es virtualmente nulo. Es posible tran-
quilizar a estas mujeres indicándoles que su anormalidad ci-
tológica no es de importancia clínica y que pueden volver
para el protocolo de detección sistemática.
La conización en este caso no es un recurso aceptable de
tratamiento.
Guión 2
Papanicolaou centinela: ASCUS
Signos colposcópicos o tipo histológico de células si se
hizo biopsia: no se encontró SIL
• Cuadro 25-1.
Criterios para colposcopia satisfactoria
Debe observarse la totalidad de la zona de transformación
Es necesario observar la lesión completa
Un legrado endocervical, si se efectúa, no debe dar ningún indicio de
enfermedad neoplásica
Los resultados de la biopsia no deben ser significativamente menos
graves que los resultados citológicos y colposcópicos
 502 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Lineamientos para el manejo de resultados colposcópicos
Prueba de HPV para tipos de HPV de riesgo alto (onco-
gen ico): positiva
Colposcopia satisfactoria: sí o no
Deseo de fertilidad: N/A
El riesgo de CIN de alto grado en una paciente con citolo-
gía de ASCUS y prueba positiva para tipos de HPV onco-
génico, es comparable al de pacientes con citología de lesión
4
intraepitelial escamosa de grado bajo (LSIL). Este cáncer
representa a una mujer con infección por HPV latente sin
ninguna lesión clínica, una paciente con una lesión en la épo-
ca del frotis de Papanicolaou que no regresó, una enferma que
se valoró mediante colposcopia cuando existía una lesión muy
pequeña y posiblemente en crecimiento (al inicio de su evolu-
ción) que pudo haberse pasado por alto en el examen, o una
paciente con una lesión que hubiera podido detectarse en la
colposcopia pero no se descubrió. De manera alternativa, la
anormalidad citológica puede deberse a una lesión vaginal o
vulvar que se omitió en la valoración colposcópica o repre-
sentar una exageración citológica. Esta mujer debe valorarse
de nuevo seis meses después mediante citología y remitirse a
colposcopia si se notifican en el frotis de Papanicolaou ASCUS
o una anormalidad más grave. Una opción, si se cuenta con
ella, es el seguimiento colposcópico. En la visita, debe darse
atención especial al examen de vagina y vulva.
La conización en este caso no es un recurso aceptable de
tratamiento.
Guión 3
Frotis de Papanicolaou: LSIL
Signos colposcópicos o tipo histológico de células si se
hizo biopsia: no se encontró SIL
Prueba de HPV para tipos de HPV de alto riesgo (oncogé-
nico): positiva (es muy probable que las mujeres con
LSIL en su frotis de Papanicolaou tengan una prueba
positiva respecto a tipos de HPV de alto riesgo) 22
Colposcopia satisfactoria: no (sea porque no observó por
completo la zona de transformación o porque hay dis-
crepancia entre la citología y los signos colposcópicos)
Deseo de fertilidad: sí o no
Este caso es similar al guión 2, en el cual la mujer tiene una
infección por HPV latente, una lesión que cedió, una lesión
en fase temprana de evolución, una lesión que se omitió en el
examen o exageración citológica. Los datos demostraron que
estas mujeres tienen un riesgo pequeño de enfermedad de alto
grado no identificada, pero su riesgo de cáncer oculto, no
reconocido, es virtualmente nulo. Por consiguiente, no se re-
comienda tratamiento para estas pacientes. Debido a que la
conización sólo es útil para poner de manifiesto una lesión de
alto grado o un cáncer invasor oculto, en una paciente confia-
ble para seguimiento, en lugar de proceder a una conización
es preferible repetir la citología seis meses después y remitir-
la a colposcopia si se notifican en el frotis de Papanicolaou
ASCUS o una anormalidad más grave. Una opción, si se cuen-
ta con ella, es el seguimiento colposcópico. Esta conducta es
de especial utilidad cuando la mujer es joven y desea conser-
var la fertilidad. El tratamiento de una paciente con una col-
poscopia no satisfactoria mediante una modalidad de abla-
ción no es un recurso terapéutico aceptable. Si la nueva valo-
ración resulta negativa, debe repetirse la citología a intervalos
de seis meses hasta que la paciente tenga dos frotis de Papa-
nicolaou negativos consecutivos. Sin embargo, incluso des-
pués de dos frotis de Papanicolaou negativos consecutivos,
estas mujeres deben considerarse en riesgo alto y valorarse
anualmente con citología. Si la valoración repelida continúa
mostrando pruebas de enfermedad de bajo grado no identifi-
cada durante 24 meses, debe considerarse una conización diag-
nóstica. No es erróneo hacer conización en una mujer de edad
mayor con este cuadro clínico, ni en aquella que podría per-
derse del seguimiento, pero es probable que no sea necesario.
Guión 4
Papanicolaou centinela: ASCUS o LSIL
Signos colposcópicos o tipo histológico de células si se
hizo biopsia: LSIL
Prueba de HPV específica de tipos de HPV de alto riesgo
(oncogénico): positiva (es muy probable que las muje-
res con LSIL en su frotis de Papanicolaou y biopsia
tengan una prueba positiva respecto a tipos de HPV de
alto riesgo | oncogen ico]) 22
Colposcopia satisfactoria: sí
Deseo de fertilidad: véase comentario
El caso se refiere a una mujer con enfermedad de bajo
grado identificada. El riesgo de que esta lesión avance a cán-
cer invasor es extremadamente pequeño y, si se cumple, esto
sucede en un periodo de años (por lo menos 24 meses). Los
datos demuestran que el riesgo aproximado de enfermedad de
alto grado es de 15%, pero el de cáncer oculto, no reconocido,
2 3
es virtualmente nulo. - Aunque estas mujeres satisfacen los
criterios tradicionales para tratamiento de ablación, el manejo
preferente de pacientes con enfermedad de grado bajo es la
observación sin terapéutica. Ello es especialmente apropiado
cuando la mujer es joven y desea conservar la fertilidad. El
seguimiento debe llevarse a cabo con citología repetida. Cual-
quier caso en que se notifique ASCUS o una anormalidad más
grave debe remitirse a colposcopia. Una opción, si se cuenta
con ella, es el seguimiento colposcópico. Si la valoración
repetida resulta negativa, debe hacerse de nuevo citología a
intervalos de seis meses hasta que la paciente tenga dos frotis
de Papanicolaou negativos consecutivos. Sin embargo, inclu-
so después de estos últimos, estas mujeres deben considerarse
en riesgo alto y valorarse anualmente mediante citología. Si la
nueva valoración continúa dando pruebas de enfermedad de
grado bajo persistente, debe considerarse el tratamiento de
ablación. No es erróneo tratar a las mujeres de mayor edad
con este cuadro clínico, o a la paciente cuyo seguimiento es
probable que se pierda, pero es probable que no sea necesario.
Guión 5
Papanicolaou centinela: ASCUS o LSIL
Signos colposcópicos o tipo histológico de células si se
hizo biopsia: LSIL
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Lineamientos para el manejo de resultados colposcopies
Prueba cíe HPVpara tipos de HPVde alto riesgo (oncogé-
nico): positiva (es muy probable que las mujeres con
LSIL en su firotis de Papanicolaou y biopsia tengan una
22
prueba positiva respecto a tipos de HPV [oncogénico]
de alto riesgo)
Colposcopia satisfactoria: no
Deseo de fertilidad: véase comentario
1:1 caso se refiere a una mujer con enfermedad de grado
bajo identificada, con examen colposcópico no satisfactorio.
El caso es similar al del guión 4, con excepción de que una
colposcopia no satisfactoria introduce un elemento de incerti-
dumbre sobre la presencia de enfermedad de alto grado no
reconocida o de cáncer oculto. Los datos demostraron que en
estos casos es muy bajo el riesgo de enfermedad de alto grado
no reconocida y el peligro de cáncer no reconocido u oculto
41
es virtualmente nulo. El seguimiento debe llevarse a cabo
mediante citología repetida. Ello es en especial apropiado
cuando la mujer es joven y desea conservar la fertilidad. Cual-
quier paciente en la que se notifican ASCUS o una anormali-
dad más grave, debe remitirse a colposcopia. Una nueva op-
ción, si se cuenta con ella, es el seguimiento colposcópico.
Cuando la nueva valoración resulta negativa, debe repetirse la
citología a intervalos de seis meses hasta que la paciente ten-
ga dos frotis de Papanicolaou negativos consecutivos. Sin
embargo, incluso después de estos últimos, estas mujeres
deben considerarse en riesgo alto y valorarse anualmente
mediante citología. Si la valoración repetida continúa mos-
trando pruebas de enfermedad de bajo grado persistente, debe
considerarse una conización. No es inapropiado llevar a cabo
una conización en estas mujeres, en especial cuando son de
mayor edad y no desean ya su fertilidad o hay el riesgo de
perderlas en el seguimiento, pero es probable que no sea ne-
cesario.
Guión 6
Papanicolaou centinela: ASCUS o LSIL o HSIL
Signos colposcópicos o tipo histológico de células si se
hizo biopsia: HSIL
Prueba de HPV para tipos de HPV de alto riesgo (oncogé-
nico): positiva (es muy probable que las mujeres con
HSIL en la biopsia tengan una prueba positiva para ti-
pos de HPV de alto riesgo |oncogénico])
Colposcopia satisfactoria: sí
Deseo de fertilidad: N/A
El caso se refiere a una mujer con enfermedad de alto
grado identificada y una colposcopia satisfactoria. En esta
situación, es muy alto el potencial progresivo de las lesiones
2
y deben tratarse. -' Estas mujeres pueden tratarse con modali-
dades de ablación, siempre que el colposcopista tenga la con-
fianza absoluta de haber obtenido una muestra de la lesión de
grado más alto y haber excluido cáncer invasor. La crioterapia
conlleva un índice de curación más bajo para lesiones de alto
grado y las más grandes y es probable que debe evitarse en
estas pacientes (se comentó antes). Sin embargo, los estudios
demostraron que 1 a 2% de estas mujeres tiene cáncer
microinvasor o invasor oculto, no reconocido durante el trata-
503
|y 42
miento a pesar de una colposcopia satisfactoria. Por esta
razón, muchos expertos recomiendan tratar a estas mujeres
con una modalidad excisional, como excisión con asa electro-
quirúrgica, conización con láser o biopsia en cono con bisturí
frío.
Guión 7
Papanicolaou centinela: ASCUS o LSIL o HSIL
Signos colposcópicos o tipo histológico de células si se
hizo biopsia: HSIL
Prueba de HPV para tipos de HPV de alto riesgo (oncogé-
nico): positivo (es muy probable que las mujeres con
HSIL en la biopsia tengan una prueba positiva de tipos
de HPV de alto riesgo [oncogénicos])
Colposcopia satisfactoria: no
Deseo de fertilidad: N/A
El caso se refiere a una mujer con enfermedad de alto
grado identificada y una colposcopia no satisfactoria. La pre-
gunta sin respuesta en estas mujeres es si tienen cáncer
microinvasor o invasor no reconocido. En estas pacientes debe
hacerse una conización excisional. como excisión con asa
electroquirúrgica. conización con láser o biopsia en cono con
bisturí frío.
La terapéutica ablaliva no es un recurso aceptable de trata-
miento en estos casos.
RESUMEN DE PUNTOS ESENCIALES
• HSIL. La CIN 2 o 3 es una lesión con potencial maligno
verdadero y es importante identificarla y tratarla. En mu-
jeres con citología de HSIL es necesario hacer una valo-
ración colposcópica. Las pacientes con una colposcopia
satisfactoria y legrado endocervical negativo pueden tra-
tarse mediante técnicas de ablación, como crioterapia o
vaporización con láser o mediante un procedimiento
excisional, como excisión con asa electroquirúrgica. La j
crioterapia puede ser ligeramente menos eficaz para el ¡
tratamiento de la CIN 3 con afección en las criptas o si |
la lesión incluye más de dos cuadrantes del cuello uteri-
no. Cuando no se identifica una lesión o la colposcopia !
no es satisfactoria, debe realizarse conización cervical,
porque el valor de predicción positivo de la citología de
HSIL es muy alto y estas mujeres tienen un riesgo pe-
queño, pero importante, de presentar cáncer invasor. La
observación no es una opción de manejo apropiada para
mujeres con lesiones escamosas de alto grado.
• Citología de LSIL o ASCUS con tipos de HPV oncogéni-
cos—lesión identificada en la colposcopia. Las mujeres
con citología de LSIL o las pacientes con citología
ASCUS, que son positivas para DNA de HPV de tipos
de HPV oncogénicos, tienen el riesgo de presentar CIN
de alto grado, pero es menor que el de mujeres con cito-
logía de lesión intraepitelial escamosa de alto grado j
(HSIL). Debido a que el riesgo de CIN de alto grado en
 504 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Lineamientos para el manejo de resultados colposcópicos
una mujer con citología de ASCUS que es positiva res-
pecto a los tipos de HPV oncogénicos, es comparable a
la de una paciente con citología de LSIL, debe hacerse
valoración colposcópica. Si se identifica en la colposco-
pia una lesión de grado bajo, el manejo preferible es la
observación sin tratamiento, que incluye citología repe-
tida a intervalos de seis meses hasta obtener dos frotis de
Papanicolaou negativos, consecutivos. Otra opción es el
seguimiento colposcópico. Si la valoración repetida con-
tiníía mostrando LSIL persistente, debe considerarse la
terapéutica de ablación. Cuando se identifica una lesión
de alto grado en la colposcopia. debe llevarse a cabo el
tratamiento correspondiente.
• Citología LSIL o ASCUS con tipos de HPV oncogénicos
—sin lesión identificada en la colposcopia. Cuando no
se identifica una lesión colposcópica, es necesario valo-
rar a la paciente seis meses después mediante citología.
También es una opción el seguimiento colposcópico. Si
el nuevo frotis de Papanicolaou resulta negativo, debe
repetirse la citología a intervalos de seis meses hasta que
se obtengan dos frotis de Papanicolaou consecutivos
negativos. Sin embargo, incluso después de estos últi-
mos, estas mujeres deben considerarse en riesgo alto y
es necesario hacer citología anual. La paciente debe re-
mitirse a colposcopia si la citología repetida indica
ASCUS o alguna anormalidad citológica más grave.
Debido a que el riesgo verdadero de la CIN 2 o 3 es
pequeño en estos grupos, y el peligro de cáncer invasor
es nulo, no está indicada una conización cuando no se
identificó una lesión o el examen colposcópico no es
satisfactorio. Sin embargo, si la valoración repetida con-
tinúa mostrando pruebas de LSI durante 24 meses, po- |
dría considerarse la conización
•
• Citología de ASCUS y tipos de HPV oncogénicos nega- i
tivos. El valor de predicción negativo de la prueba de
HPV para tipos de HPV oncogénicos es de 99% en
mujeres con citología de células escamosas atípicas de
importancia indeterminada (ASCUS). No es probable
que estas mujeres tengan una enfermedad de alto riesgo
y su peligro de cáncer oculto, no reconocido, es virtual-
mente nulo. Es posible tranquilizar a estas pacientes en
;
el sentido de que su anormalidad citológica no es de
importancia clínica y que pueden regresar al protocolo
usual de detección sistemática. La conización no es una
opción terapéutica aceptable en estos casos.
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Manejo de márgenes y legrado
endocervical positivos
El clínico debe tomar en consideración múltiples variables
cuando decide cómo tratar mejor a una paciente con displasia
en la parte baja del aparato reproductor. Una de estas varia-
bles es el "estado del margen" (es decir, si hay displasia en los
márgenes de resección de una muestra de biopsia en cono, un
procedimiento de excisión con asa electroquirúrgica [LEEPj
o un legrado endocervical [ECC]). El proveedor de atención
a la salud debe conocer el estado de estos márgenes porque
habrá pocos indicadores más poderosos para pronosticar el
éxito o fracaso de la terapéutica conservadora de la displasia
1 2
cervical. - Casi todos los expertos estarían de acuerdo en que
las pacientes con márgenes de resección negativos y un ECC
negativo, independientemente del frotis de Papanicolaou cen-
tinela, el grado de displasia en la muestra o los deseos de
fertilidad, deben seguirse mediante citología repetida, al prin-
cipio a los seis meses y luego a un intervalo similar durante
varios años. Algunas instituciones añaden una colposcopia
periódicamente a su protocolo de seguimiento.
505
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• F.J. Muntz
• Robert E. Bristow
® Mark Spitzer
Por supuesto, hay excepciones a este lincamiento general
(p. ej., mujeres con displasias glandulares), pero en general es
apropiado este grado de seguimiento conservador. En cam-
bio, suele ser problemático diseñar un plan de tratamiento
óptimo para algunas enfermas que tienen un margen positivo,
como las pacientes que desean conservar la fertilidad. En el
presente capítulo, se comentarán los temas desafiantes de los
llamados márgenes positivos y ECC positivo, se revisarán su
importancia clínica y, asimismo, las recomendaciones de
manejo preferidas por los autores.
INCIDENCIA
Una revisión de la bibliografía de los decenios de 1970 y
310
1980 mostró ocho estudios m a y o r e s de conización cervi-
cal. En las casi 4 000 conizaciones en estos estudios, el índice
de recurrencia/persistencia fue de 2.9% entre pacientes con
 506 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de márgenes y legrado endocervical positivos
márgenes claros y 22% en quienes tenían márgenes afecta-
dos. Spitzer et a l . " demostraron que el índice de recurrencia
es más alto en el margen endocervical que en el ectocervical.
Cuando se determina la incidencia de márgenes positivos y se
toman decisiones clínicas, si se cuenta con datos específicos
es beneficioso clasificarlos según cuatro variables domi-
nantes, que son: 1) indicación para el procedimiento de exci-
sión; 2) tipos de células y grado de displasia, no sólo en el
espécimen sino también en el margen; 3) cuál de las múlti-
ples técnicas de excisión debe realizarse, y 4) edad de la
paciente. Lamentablemente, con frecuencia no se cuenta con
estos datos estratificados en términos de variables múltiples.
En la bibliografía acumulativa, no estratificada, se encuen-
tran márgenes positivos en 20 a 40% de los casos. Estas cifras
sirven simplemente para apoyar la opinión de los autores de
que el clínico debe tener el conocimiento apropiado de la
forma en que debe manejar a pacientes con márgenes posi-
tivos.
CAUSAS TÉCNICAS DE MÁRGENES Y LEGRADOS
ENDOCERVICALES (ECC) POSITIVOS
Aunque el conocimiento relacionado con los factores que
conducen específicamente a la ocurrencia de un margen o
ECC positivos no necesariamente lleva a alguna modificación
de un algoritmo de tratamiento propuesto, este conocimiento
puede servir de motivo para la futura selección de técnicas o
mejorar su ejecución. En general, la única variable causal que
controlan los profesionales de la salud es la selección y ejecu-
ción de un procedimiento de resección determinado. Durante
más de diez años se ha reconocido que es más probable que
ciertos procedimientos (es decir, el LEEP y las biopsias en
cono con láser), en particular cuando los llevan a cabo técni-
cos con menos experiencia, se acompañen de márgenes posi-
1215
tivos. La gran aceptación del LEEP originó un incremento
16
de los márgenes positivos. Gonzalez revisó 20 artículos que
publicaron 5 309 pacientes que se sometieron a procedimien-
tos de excisión con asa electroquirúrgica {loop electrosurgical
excision procedure, LEEP). Se encontraron márgenes positi-
vos en 13 a 4 5 % y los índices de recurrencia/persistencia con
márgenes positivos variaron entre 10 y 69%. Los índices de
recurrencia/persistencia en pacientes con márgenes negativos
fueron entre 5 y 38%. Los autores concluyeron que las enfer-
mas en que se efectúa un LEEP deben seguirse de manera
cuidadosa, independientemente de su estado del margen. Con-
cluyeron además que el empleo de un segundo LEEP endo-
cervical (un llamado LEEP en sombrero de copa) no redujo
los índices de recurrencia. Sin embargo, existen pocos datos
que apoyen el concepto de que estos datos de laboratorio se
traducen en una diferencia relevante en el resultado final (es
17
decir, índices de recurrencia de displasia). Hay controversia
a este respecto cuando la patología subyacente demuestra una
18
enfermedad escamosa microinvasora o un adenocarcinoma.
Es importante hacer todo lo posible por reducir la ocurrencia
de ECC positivos falsos, asegurando que no se altere ninguna
lesión ectocervical visible al momento de realizar el legrado
19
endocervical. Una conducta para reducir esta ocurrencia es
documentar mediante colposcopia cualquier enfermedad
obvia, antes y después del legrado endocervical. En esta for-
ma, es posible comprobar cualquier alteración de una lesión
ectocervical visible.
ALGORITMOS
Cuando se elaboran algoritmos racionales para el manejo de
mujeres con un margen de resección o ECC positivos es im-
portante considerar por lo menos tres variables, a saber: 1)
probabilidad de la presencia de precancer residual subyacente
o enfermedad invasora no reconocida, 2) deseos de fertilidad
de la paciente, y 3) riesgo de efectos secundarios o complica-
ciones relacionados con otro procedimiento. Una variable fi-
nal es la probabilidad de que se pierda a la paciente en el
seguimiento en caso de que se lleve a cabo un método menos
que definitivo. Sin duda, esta última variable es notablemente
importante en ciertas comunidades. Sin embargo, los algorit-
mos que proponen los autores aquí son idealizados y no incor-
poran modificaciones para la paciente con riesgo alto de per-
derse del seguimiento. Además, los autores no elaboraron al-
goritmos específicos que se ajusten para el volumen de enfer-
medad en el margen positivo, más allá de lo que implica el
uso del estado del ECC como modificador del algoritmo. Sin
embargo, dieron una gran importancia clínica al grado de
displasia observado en el margen/ECC positivos.
Estos algoritmos se elaboraron para el manejo de mujeres
cuyos márgenes de biopsia en cono o el espécimen de LEEP
son positivos, o cuyo ECC ulterior a la biopsia en cono es
positivo. Los datos que se consideraron en la elaboración de
estas recomendaciones incluyen: 1) los resultados del (o los)
frotis de Papanicolaou centinela que llevó a hacer la colpos-
copia y biopsias; 2) el tipo histológico de células en el margen
o ECC positivos, por lo general sin considerar (excepto en
casos de signos histológicos de enfermedad invasora o
adenoplasias) el grado de displasia que se encontró en otra
parte; 3) qué margen es positivo (ectocervical o endocervi-
cal); 4) estado del ECC y, en ciertos casos, 5) la edad y deseo
de fertilidad de la paciente. Se incluyen referencias seleccio-
nadas de literatura revisada por colegas, para apoyar una po-
sible recomendación controversial o ilustrar un punto.
Guión 1
Papanicolaou centinela: lesión intraepitelial escamosa de
grado bajo (LSIL) persistente o células escamosas atí-
picas de importancia indeterminada (ASCUS) o un fro-
tis de Papanicolaou ASCUS aislado en una mujer ma-
yor de 30 años de edad con una prueba positiva respecto
a papilomavirus humano (HPV) de alto riesgo (oncogé-
nico)
Tipo histológico de células en el margen: neoplasia intra-
epitelial cervical de grado bajo (CIN)
Qué margen es positivo: cualquiera de ellos o ambos
ECC: positivo o negativo
Deseos de fertilidad: no aplicable (N/A)
Edad: N/A
Recomendaciones: repetir el frotis de Papanicolaou en seis
meses.
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de márgenes y legrado endocervical positivos
Si es positivo, repetir colposcopia y biopsia. Si es negativo,
seguir conforme a la norma institucional. Algunas institucio-
nes añaden colposcopia periódicamente a su protocolo de
seguimiento. La histerectomía no es un recurso aceptable de
tratamiento en este caso. " 20 22
Guión 2
Papanicolaou centinela: lesión intraepitelial escamosa de
alto grado (HSIL) o LSIL o ASCUS persistente o un
frotis de Papanicolaou ASCUS aislado en una mujer
mayor de 30 años con una prueba positiva para tipos de
HPV de alto riesgo (oncogénico).
Tipo histológico de células en el margen: CIN de alto grado
Qué margen es positivo: cualquiera de ellos o ambos
ECC: negativo
Deseos de fertilidad: N/A
Edad: N/A
Recomendación: repetir el frotis de Papanicolaou en tres
meses
Si es positivo, repetir colposcopia y biopsia. Si es negativo,
seguimiento conforme a la norma institucional. Algunas ins-
tituciones añaden colposcopia periódicamente a su protocolo
de seguimiento. Diversos autores recomiendan empíricamen-
te llevar a cabo un ECC en este caso, aunque existen pocos
datos que apoyen esta opinión (véase comentario más adelan-
te). La opinión de los autores, de aumentar la intensidad del
seguimiento si los márgenes positivos muestran displasia es-
camosa de alto grado, se basa en historias que demostraron un
mayor índice de persistencia en estos casos comparado con
pacientes cuyos márgenes fueron positivos para la enferme-
23 24
dad de grado bajo. - Este guión también demuestra la im-
portancia de conocer el estado del muestreo endocervical,
25
porque facilita el triage. Si no se cuenta con esta informa-
ción, los autores llevan a cabo el triage de las pacientes, basa-
do en la edad, como se comenta en los guiones 3 y 4. Aunque
algunos autores repetirían la conización o harían una histerec-
tomía en estos casos (en especial si la paciente no desea fer-
tilidad futura), no debe apoyarse esta conducta a menos que
haya otra indicación.
El dato de un margen endocervical positivo en una pacien-
te positiva respecto a virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) puede implicar mayor preocupación que el mismo dato
26
en la mujer negativa a V I H . El estado del margen suele ser
un mal indicador prediclivo del resultado final de la coniza-
27
ción.
Guión 3
Papanicolaou centinela: HSIL
Tipo histológico de células en el margen: CIN de alto grado
Qué margen es positivo: Cualquiera de ellos o ambos
ECC: positivo
Deseos de fertilidad: sí
Edad: N/A
Recomendaciones: repetir el frotis de Papanicolaou en tres
meses.
507
Si es positivo, repetir la colposcopia y biopsias. Si es negati-
vo, seguimiento conforme a la norma institucional. Algunas
instituciones añaden colposcopia periódicamente a su proto-
colo de seguimiento. Ciertos autores añadirían la realización
empírica de un ECC en este caso, aunque hay pocos datos que
19 28
respalden esta opinión. - El dato tanto de un margen endo-
cervical positivo como de un ECC positivo, que demuestran
ambos CIN de alto grado, aumenta la posibilidad de recurren-
29
cia o persistencia de la enfermedad. No obstante, los autores
no cambian la frecuencia o intensidad del seguimiento en la
paciente joven. Sin embargo, en la enferma de mayor edad, se
cambia el tratamiento (véase guión 4).
Guión 4
Papanicolaou centinela: HSIL
Tipo histológico de células en el margen: CIN de alto gra-
do
Qué margen es positivo: cualquiera de ellos o ambos
ECC: positivo
Deseos de fertilidad: no la desea
Edad: posmenopáusLa o mayor de 50 años
Recomendación: repetir el procedimiento de excisión, por-
que hay datos excelentes que demuestran que la edad
más avanzada se correlaciona de manera positiva con
30
un signo subyacente de cáncer cervical no apreciado.
Si no es posible repetir la excisión a causa de variables
anatómicas locales, debe considerarse llevar a cabo una
histerectomía radical de clase 2 de MD Anderson to-
mando en cuenta la mayor probabilidad de existencia
de un cáncer subyacente aún no apreciado.
Si la nueva excisión es completa (márgenes negativos subse-
cuentes) y no existe una afección maligna, se repite el frotis
de Papanicolaou en tres meses. Si es positivo, se repite una
colposcopia y biopsias. Si es negativo, seguimiento conforme
a la norma institucional. Algunas instituciones añaden col-
poscopia periódicamente a su protocolo de seguimiento.
Guión 5
Papanicolaou centinela: compatible con carcinoma esca-
moso invasor.
Tipo histológico de células en el margen: CIN de grado
bajo
Qué margen es positivo: cualquiera de ellos o ambos
ECC: positivo o negativo
Deseos de fertilidad: N/A
Edad: N/A
Recomendación: Los autores recomendarían repetir un
procedimiento de excisión. Sin embargo, antes de expo-
ner a la paciente al riesgo relacionado, sugerirían firme-
mente que revise la citología un citopatólogo de con-
fianza. Si, como se indica en el guión 4, no es posible
efectuar una nueva excisión debido a variables anató-
micas locales, es necesario considerar realizar una his-
terectomía radical de clase 2 de MD Anderson, toman-
do en cuenta la mayor probabilidad de un cáncer oculto
508 CAPÍTULO 25—-Guiones terapéuticos: Manejo de márgenes y legrado endocervical positivos
subyacente. Cuando existe una afección maligna, el tra-
tamiento debe basarse en la etapa terminal de la enfer-
medad de la International Federation of Gynecology
31
and Obstetrics (FIGO).
Si la nueva excisión es completa (márgenes negativos sub-
secuentes) y no existe una afección maligna, se repite el
frotas de Papanicolaou en tres meses. Si es positivo, se repiten
la colposcopia y biopsias. Si es negativo, seguimiento con-
forme a la norma institucional. Algunas instituciones aña-
den colposcopia periódicamente a su protocolo de segui-
miento.
Guión 6
Papanicolaou centinela: ninguno
Tipo histológico de células en el margen: carcinoma esca-
moso microinvasor
Qué margen es positivo: cualquiera de ellos o ambos
ECC: positivo o negativo
Deseos de fertilidad: N/A
Edad: N/A
Recomendación: el diagnóstico de enfermedad en etapa
IA FIGO sólo puede establecerse en los casos en que se
efectuó un procedimiento excisional y los márgenes
resultan negativos. Por consiguiente, debe repetirse un
32
procedimiento de excisión. En este caso, no es apro-
piada una histerectomía extrafascial simple.
Si la etapa terminal de la FIGO es 1A1, es adecuada una
excisión completa con otra técnica y evita el riesgo adicional
de histerectomía.
Si la etapa terminal de la FIGO es 1A2, los datos sugieren
que la histerectomía extrafascial simple no es un tratamiento
apropiado y que es preferible una resección más extensa (his-
terectomía radical clase 2 de MD Anderson) y también disec-
31
ción de ganglios linfáticos pélvicos. Si no es posible efec-
tuar una nueva excisión debido a variables anatómicas loca-
les, debe considerarse efectuar una histerectomía radical cla-
se 1 de MD Anderson tomando en cuenta la probabilidad de
que exista un cáncer subyacente mayor de la etapa 1A2 de la
FIGO.
Guión 7
Papanicolaou centinela: cualquiera
Tipo histológico de células en los márgenes: carcinoma
escamoso invasor con lesión mayor de 5 por 7 mm
Qué margen es positivo: cualquiera de ellos o ambos
ECC: positivo o negativo
Deseos de fertilidad: N/A
Edad: N/A
Recomendación: el conocimiento del estado del margen de
una muestra de biopsia excisional que demuestra de
manera inequívoca cáncer invasor es realmente discuti-
ble. Estas pacientes deben tratarse según los lincamien-
31
tos de referencia previos.
Guión 8
Papanicolaou centinela: cualquiera
Tipo histológico de células en el margen: adenocarcinoma
in situ.
Qué margen es positivo: margen endocervical, positi-
vo; margen ectoccrvical, positivo o negativo (raro que
este margen sea positivo)
ECC: positivo o negativo
Deseos de fertilidad: se desea
Edad: N/A
Recomendación: en este caso, resulta crucial descartar
cáncer invasor de acuerdo con la mayor capacidad del
médico sin eliminar el potencial de la mujer para pro-
creación futura. Es necesario hacer una nueva biopsia
en cono que retire un cilindro largo e incluya las glán-
dulas endocervicales. En manos de la mayoría de los
clínicos, se lleva a cabo de preferencia con un bisturí.33
Si la nueva excisión demuestra márgenes limpios, en-
tonces, después de obtener un consentimiento informa-
do detallado (véanse datos más adelante que indican los
riesgos potenciales de esta conducta), puede ofrecerse a
la paciente una co¡.ducta conservadora de frotis de Pa-
panicolaou y ECC repetidos. Cada vez existen más da-
34 35
tos que apoyan que esta conducta es segura, - aunque
la experiencia extensa publicada apoya la opinión de
que los márgenes negativos son un indicador de preci-
sión menos que exacto de la ausencia de displasia resi-
dual en mujeres con adenocarcinoma in situ comparado
33 36 37
con lesiones escamosas. - - Si una nueva excisión
continúa mostrando adenocarcinoma in situ sin inva-
sión franca, los autores se preocuparían notablemente
por la presencia de un adenocarcinoma oculto, en par-
ticular si el ECC fuera positivo de manera persistente. 38
La recomendación de los autores para una mujer que
desea procreación futura es llevar a cabo una traque-
lectomía vaginal radical (MD de Anderson de clase
2)39.40 c o n] colocación concomitante de un cerclaje.
a
En caso de que en la patología final se comprobara una
invasión mayor que la más superficial (etapa 1 Al de la
FIGO), los autores recomendarían realizar una linfade-
nectomía pélvica como un procedimiento adicional y
41 42
separado - (mediante laparoscopia, si es posible).
Cabe señalar que los datos iniciales demostraron que la
conización puede ser una terapéutica adecuada para el
43
adenocarcinoma 1A1 del endocérvix. Aunque estos
datos son intrigantes, los autores consideran que es pre-
maturo aceptar la biopsia en cono como un tratamiento
estándar en estos casos.
Guión 9
Papanicolaou centinela: cualquiera
Tipo histológico de células en el margen: adenocarcinoma
in situ
Qué margen es positivo: margen endocervical, positi-
vo; margen ectocervical, positivo o negativo (raro que
este margen sea positivo)
ECC: positivo o negativo
 CAPÍTULO 25—Guiones terapéuticos: Manejo de márgenes y legrado endocervical positivos
Deseos de fertilidad: no se desea
Edad: N/A
Recomendación: cuando no se considera la procreación
futura, se recomienda cirugía definitiva. La recomenda-
ción terapéutica actual en el adenocarcinoma endocer-
vical /77 situ es una histerectomía extrafascial de clase 1
de MD Anderson. Sin embargo, preocupa la probabili-
dad de que estas mujeres alojen un carcinoma invasor
no reconocido, de tal manera que una histerectomía
35 44
extrafascial sería una terapéutica deficiente. - En la
interpretación de los autores, la bibliografía apoya la
opinión de que esta probabilidad es tan alta que se re-
quieren mayores esfuerzos para descartar enfermedad
invasora. En consecuencia, los autores recomendarían
una biopsia en cono grande, una que se aproxime al
volumen de cuello uterino extirpado cuando se lleva a
cabo una traquelectomía vaginal. Si no demuestra cán-
cer invasor, los autores procederían a continuación a
una histerectomía extrafascial. En algunas mujeres, por
lo general pacientes posmenopáusicas en quienes se han
llevado a cabo procedimientos excisionales cervicales
repetidos y sólo les queda un mínimo de tejido cervical,
quizá no sea posible ni seguro intentar una biopsia en
cono adicional o un procedimiento de excisión similar.
En este caso, los autores recomiendan hacer una histe-
rectomía radical de clase 2 de MD Anderson. Los estu-
dios publicados, y también la experiencia institucional
de los autores, demostraron que en manos apropiadas
este tipo de histerectomía radical puede llevarse a cabo
con índices de complicación y morbilidad comparables
45
a los de histerectomías de clase 1,
CONCLUSIONES
Se espera que el presente análisis haya esclarecido los múlti-
ples puntos esenciales de información clínica que deben co-
nocerse a fin de decidir en forma racional cómo manejar mejor
a las pacientes con un margen positivo al momento de un
procedimiento excisional o un ECC positivos. Aunque exis-
ten casos especiales en los que el clínico puede justificar una
operación quirúrgica extensa e incluso radical, en la mayor
parte de las mujeres puede llevarse a cabo una conducta con-
servadora si la paciente es capaz de cumplir con un protocolo
de seguimiento estructurado.
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 Los números de página seguidos de f indican figuras, los seguidos de c indican cuadros.
A Adaptabilidad, falta, colposcopia de seguimien-
Acetoblanqueamiento, 126, 130, 150f, 160, 162,
186,214
adenocarcinoma cervical, 322f, 324f
in situ. 320, 320f, 32 lf, 325f
cáncer de células escamosas cervical,
296-297, 297f, 315f-318f
condilomas cervicales, 2021', 232f, 245-246,
245-247. Véase también
Acetoblanqucamienlo, LSIL
cervicales.
epitelio metaplásico cervical, 162, 162f, 249,
249f
anormal, 186
como signo de reparación después de
excisión con asa, 250f
comparado con reacción acetoblanca,
mostrada por SIL de grado bajo,
249, 249f
vinculada con ACIS, 320, 320f
glándulas cervicales, orificio. Véase
Manguito, aberturas glandulares,
cuello uterino.
HSIL cervicales, 215f, 216f, 275
comparado con reacción acetoblanca que
muestra SIL de grado bajo, 186,
186f, 245
denso, 187f, 188f, 196f-198f, 202f,
288f-292f
mate, 202f, 233f
LSIL cervicales, 244, 245. Véase también
Acetoblanqueamiento, condilomas
cervicales.
brillante (lustroso), 201f, 244f, 260f, 261f,
263f
comparado con reacción acetoblanca,
muestran SIL de alto grado, 186,
186f, 245
relacionada con metaplasia, 249, 2491'
después de excisión con asa, 250f
tenue (moderado), 196f, 198f, 20lf, 244f,
248f, 26lf, 290f
neoplasia intraepitelial, cervical, 260f, 26lf,
288f-293f. Véanse también
Acetoblanqueamiento, HSIL
cervicales; Acetoblanqueamiento,
LSIL cervicales,
amortiguado, edad madura y avanzada,
250, 250f
embarazo, 250
vulvar, 388
vagina, hijas de usuarias de DES, 406,
407f
poshisterectomía, 3 5 1 , 352f, 353f
ACIS. Véase Adenocarcinoma, in situ
(ACIS).
Acuosa, solución de Lugol, tinción. Véase Yodo,
tinción.
to, 123
prueba de Papanicolaou de seguimiento. 463
Adenocarcinoma, cuello uterino. Véase también
Adenocarcinoma, in situ (ACIS),
cuello uterino,
acetoblanqueamiento, 322f-324f
células claras, exposición in útero a DES,
405, 409-411
elevado, que recubre epitelio cilindrico,
322f
in situ. Véase Adenocarcinoma, in situ
(ACIS), cuello uterino,
patrones, superficie vinculados, 322c
vasos sanguíneos vinculados, 322c,
327f-328f
sensibilidad disminuida del frotis de
Papanicolaou, 68
signos citológicos. utilizando tecnología de
capa delgada y base líquida, 68
in situ (ACIS), cuello uterino, 319-334. Véase
también Adenocarcinoma, cuello
utcrini i.
acetoblanqueamiento, 320, 320f, 32lf,
325f
colposcópicos, signos, 320-330. 320f-
330f, 322c
patrones, superficie vinculados. 322c
vasos sanguíneos vinculados, 322c.
327f-329f
signos microscópicos. 336f, 337
uso de tecnología de capa delgada y
base líquida, 69f
tratamiento. 331-334
conización. 332, 332f
conservador, resultados de la biopsia
que lo apoyan, 331-334
vagina, células claras, exposición in útero a
DES, 405, 409-411
Adenosis vaginal, 144, 144f
exposición in útero a DES, 407, 407f
Agency for Health Care Policy and Research
(AHCPR), estudio, sensibilidad del
frotis dc Papanicolaou, 77
AHCPR (Agency for Health Care Policy and
Research), estudio, sensibilidad del
frotis dc Papanicolaou, 77
Alimentarios, factores de riesgo, cáncer cervical.
18-19
Alto grado, neoplasia glandular intraepitelial
cervical. Véase Adenocarcinoma, in
sim (ACIS), cuello uterino.
SIL cervicales. Véase Cervical(es). HSIL.
Ambientales, factores, desarrollo de cáncer
cervical, 17-19
American Joint Commission on Cancer (AJCC),
cáncer cervical, estadificación, 300-
302, 301c
histopatología cervical, clasificación. 298, 298c
Androscopia, 447-456
equipo utilizado, 450c
indicaciones, 449c. Véanse también lesiones
específicas en Pene.
Angiogénesis, tumores y, 181, 181f
Angiostatina, tratamiento del cáncer, 181
Ansiedad, causa dc resultados anormales
de la prueba de Papanicolaou,
461-462
Anticonceptivos y riesgo de cáncer cervical,
18
Asa, excisión, tejido cervical, lesiones
neoplásicas intraepiteliales,
469-474, 472f-473f
complicaciones, 473-474
equipo utilizado, 470-471, 471c
márgenes dc resección positivos,
506-509
algoritmos de tratamiento, 506
causas técnicas, 506
incidencia, 505-506
problemas con daño, 332, 332f
reparación ulterior, reacción acetoblanca
en el sitio, 250f
ASCUS. Véase Células escamosas atípicas de
importancia indeterminada
(ASCUS).
ASCUS/LSIL, triage, estudio, 488-492
objetivos, 488
prueba de HPV, 489-490, 493-494
reproducibilidad del diagnóstico dc
biopsia, 490-492
Atípicas, células escamosas de importancia
indeterminada (ASCUS). Véase
Células escamosas atípicas de
importancia indeterminada
(ASCUS).
Atópica, dermatitis, vulva, 365-366, 366f
B
Bajo grado, neoplasia glandular intraepitelial
cervical, 319
SIL cervicales. Véase Cervical(es). LSIL.
Barbo-Rubin. calificación, resultados
colposcópicos. Véase Colposcopia,
calificación de resultados. Rubin-
Barbo, sistema.
Basaloidc, VIN, 382, 382f
Basalovcnucosa, VIN, 382-383, 383f
Base líquida, preparación de portaobjetos en
capa delgada y, 60-61
rendimiento de citodiagnósticos cervicales,
61-66, 65-66
casos, adenocarcinoma o ACIS, 68, 69f
ASCUS, 62c, 63c, 67-68, 67f, 681"
SIL, 62c. 63c, 66-67, 66f-67f
delección auxiliada por automatización
con computadora, 64
511
 512 ÍNDICE ALFABÉTICO
Bethesda, sistema, nomenclatura de los
resultados de la prueba de
Papanicolaou, 43-51
anormalidades epiteliales escamosas,
49-50
incluyendo células atípicas de
importancia indeterminada, 49
incluyendo lesiones de grados bajo y
alto, 49
cambios celulares benignos, 45, 47, 49
incluyendo prueba de infección, 48c
comparado con terminología inicial para
datos en el frotis, 45c
glandulares, anormalidades, 50
revisado (2001), 46c
valoración de lo apropiado de la muestra
para prueba de Papanicolaou, 44,
46c
seguimiento, 47f
Biopsia, cervical, 165
conización. Véase también Cuello uterino,
conización.
márgenes de resección positivos,
506-509
algoritmos de tratamiento, 506
causas técnicas, 506
incidencia, 505-506
embarazada, 423
guía colposcópica, 128-130
implicaciones de los resultados, tratamiento
de ACIS, 331-333
indicaciones, 165
consentimiento, 139
hemorragia, auxiliares para controlarla, 127,
129, 130
hemostasis ulterior, 127, 130, 131
instrumentos, 125-126, 125f
manejo, 129, 130
pene, 452-453, 452f
Blanqueamiento, tejido expuesto a ácido acético.
Véase Acetoblanqueamiento.
Bovino, papilomavirus, tipo 1 (BPV1), 25
Bowen, enfermedad, peniana, 451
vulvar, 388
Bowenoide, papulosis, peniana, 451
vulvar, 387
Brillante (lustroso), acetoblanqueamiento. Véase
también Acetoblanqueamiento.
SIL cervicales de grado bajo, 20 If, 244f,
260f, 26lf, 263f
Burghardt, calificación, resultados colposcópi-
cos, 208-226
bordes de la lesión, 213
cambios de vasos sanguíneos, 216-218,
218f-221f, 225
color de la lesión, 213-214, 215f, 223,
224f
extensión de la superficie y aspecto de la
lesión, 215, 221
reacción a tinción de yodo, 212, 2131-
2I5f, 216
c 314f-318f
Calidad, garantía, laboratorio de citopatología,
73-74
Cáncer, cervical. Véase Cáncer cervical,
peniano, 459f
vaginal, 353, 358, 360
clasificación, 358c
exposición in útero a DES y, 405,
409-411
vulvar, liquen escleroso y, 372
Cáncer cervical. 295-305. Véanse también
Adenocarcinoma, cuello uterino;
Carcinoma de células escamosas,
cuello uterino,
asociación de HPV, 5-7, 6c, 34. Véanse
también entradas en Humano,
papilomavirus.
desarrollo, factores, huésped y ambientales,
17-19
riesgo, 15-19
virales, 16-17
detección con frotis de Papanicolaou, 295.
Véase también Papanicolaou,
prueba,
embarazada, 413, 427
estadificación, AJCC, 300-302, 301c
FIGO, 300, 301c
hijas de usuarias de DES, 405, 409-411
incidencia, 295
microinvasor. Véase también Carcinoma de
células escamosas, cuello uterino,
microinvasor.
cambios de los vasos sanguíneos relaciona-
dos, 204, 204f, 224
incidencia de SEER y tasas de mortalidad,
10c
nuevos vasos sanguíneos vinculados, 181,
I81f
predisposición genética, 17
prevalencia, 9-10, 9f-10f
signos tempranos, 223, 224
paciente con infección por Papilomavirus
humano, 265
Capa delgada, preparación de portaobjetos.
Véase Base líquida, preparación de
portaobjetos en capa delgada y.
Carbono, dióxido, terapéutica con láser,
adenocarcinoma cervical in situ, 332
neoplasia intraepitelial cervical, 474-479,
477f-478f
complicaciones, 478-479
equipo utilizado, 475, 475c
vaginal, neoplasia intraepitelial, 356
Carcinoma de células escamosas, cuello uterino,
295-318
acetoblanqueamiento, 296-297, 297f, 315f-
318f
diagnóstico, biopsia, 298
estadificación, 300-302, 301c
estudios de casos, 308-311, 308f, 31 Of
invasión del espacio linfovascular, 299,
299f
elemento predictivo de metástasis, 302
microinvasor, 3131*. Véase también Cáncer
cervical, microinvasor.
comparado con lesiones displásicas, 299,
299f
definiciones, 302
tratamiento, 302
no queratinizante, 299, 299f
perlas de queratina, 298-299, 299f
signos, colposcópicos, 295-297, 296f-297f,
microscópicos, 298-300, 298c, 299f-300f
tasas de supervivencia, 305
tratamiento, 302-305, 303c, 305f
complicaciones, 303-304
conducta, casos de enfermedad
recurrente, 304-305
variante, 299-300, 300f
vulva, liquen escleroso y, 372
Carotenoides, ingestión baja, factor de riesgo de
cáncer cervical, 18
Celular, ciclo. Véase Ciclo celular.
crecimiento. Véase Crecimiento celular,
transformación. Véase Transformación,
celular.
Células escamosas atípicas de importancia
indeterminada (ASCUS), cuello
uterino, 15, 15f, 49, 487-494
controversia relacionada, 49
detección del cervigrama, 79-80
estudio de triage, 488-492
objetivos, 488
prueba de HPV, 489-490, 493-494
reproducibilidad del diagnóstico de
biopsia, 490-492
seguimiento, 493-494
colposcopia, 488
signos microscópicos, 497
proporcionada por tecnología de capa
delgada y base líquida, 62c, 63c,
67-68, 67f-68f
variabilidad en el informe, 487
Cervical(es), cáncer. Véase Cáncer cervical,
conducto. Véase Conducto cervical,
ectropión, 145, 145f, 170f, 172f, 173f,
175f
embarazada, 414, 414f
gancho, 125, 125f
HS.L. 14, 15. 15f, 265-278
acetoblanqueamiento, 215f, 216f, 275
comparado con reacción acetoblanca
exhibida por SIL de grado bajo,
186, 186f, 245
denso, 187f, 188f, 196f-198f, 202f,
288f-292f
mate, 202f, 233f
avance, a invasión, 268-269
desde SIL de grado bajo, 242, 265
bordes, 205, 205f, 207f, 230f
predisposición a excoriación, 192, 205,
206f, 23lf, 276-277, 277f
citología, 44f, 272-273, 272f, 273c, 274f,
498-499
uso de tecnología de capa delgada y base
líquida, 66-67, 66f-68f
clasificación. 266
detección con cervigrama, 79-80
embarazada, 426-427, 432f, 433
estado clonal, 266
factores de riesgo, 269
histología, 273-274, 274f, 287f
lesiones glandulares entre, 329f, 338f,
339
margen interno como prueba, 187,
1871", 205, 206f, 275, 275f, 285f,
286
monoclonalidad, 266
patrones de vasos sanguíneos vinculados,
189f, 275f, 276, 276f, 288f-293f
signos colposcópicos, 274-278, 277c,
288f-293f
acetoblanqueamiento. Véase Cervical(es),
HSIL, acetoblanqueamiento.
comparado con signos colposcópicos de
SIL de grado bajo, 245, 249
margen interno, 187, 187f, 205, 206f,
275, 275f, 285f, 286
patrones de vasos sanguíneos en mosaico
o punteados, 189f, 275f, 276, 276f,
288f-293f
sitio escamocilíndrico, 275
tratamiento, biopsia, 282, 284, 286
indicaciones, 28lf, 283f
virología, 270-272

LSIL, 13-15, 15f, 241-245
acetoblanqucamiento, 244, 245. Véase
también Cuello uterino, condilomas,
acetoblanqucamiento.
brillante, 244f, 260f, 26 lf, 263f
comparado con reacción acetoblanca rela-
cionada con metaplasia, 249, 249f
después de excisión con asa, 250f
lustroso, 20lf
moderado, 1961", 198f, 26lf, 290f
SIL de alto grado, comparado con
reacción acetoblanca exhibida, 187,
187f, 245
tenue, 202f, 248f, 261f
avance a SIL de alto grado, 242, 265
bordes, 20lf, 205f, 229f
citología. Véase Cervical(es), LSIL,
microscópicos, signos,
condilomatosa. Véase también Cuello
uterino, condilomas.
histología, 245, 247f
signos colposcópicos, 245-247, 2461-247,
262f, 263f
detección del cervigrama, 80
embarazada, 425-426, 432f-433f
estado(s), clonal, 267
que simulan, 249-250, 249f, 250f
estudio de triage, 488-492
objetivos, 488
reproducibilidad del diagnóstico de
biopsia, 490-492
evolución, 243-244
extensión, vagina, 246f
factores de riesgo, 241
histología. Véase Cervical(cs), LSIL,
microscópicos, signos,
lesiones glandulares entre, 3 2 l f
microscópicos, signos, 441", 242-243, 243f,
259f, 498
aclaramicnto citoplásmico, 242, 243f
atipia nuclear, 243
binucleación, 243, 243f
coilocitos, 2 4 1 , 242, 243f, 252f, 253
crecimiento del núcleo celular, 242
halo perinuclear, 2 4 1 , 243, 243f
proporcionada por tecnología de capa
delgada y base líquida, 66, 66f
no condilomatosa, 247-249, 248f
patrones de vasos sanguíneos relacionados,
I90f, 245f-248f
signos colposcópicos, 244-249, 260f-263f
acetoblanqueamicnto. Véase Cervical(es),
LSIL, acetoblanqucamiento.
cambios, condilomalosos compatibles,
245-247, 245f-247f, 262f, 263 f
no condilomatosos compatibles, 247,
248f, 249
comparada con signos SIL de alto grado,
245, 249
interpretación, 249
datos engañosos, 249-250, 2501"
variabilidad, 249
patrones de vasos sanguíneos en mosaico
o punteados, 190f, 245f, 240f-248f
tipo(s), HPV de alto riesgo, 489
monoclonal comparado con policlonal, 266
policlonal comparado con monoclonal, 266
tratamiento, 257, 492-494
observación de seguimiento, 255
indicaciones, 254f, 256f
virología, 241-242
ncoplasia intraepitelial (CIN). Véase Neoplasia
intraepitelial cervical (CIN).
Cervicografía, 77-87
algoritmo de valoración, 83f
eficacia-costo, relación, 80
equipo, 8 1 , 8If
e instrumental, 8 1 , 81f
formulario de informe, 84f, 86
valoración, atipica, 82, 851"
negativa, 82, 85f
positiva, 82, 85f-86f, 86
técnicamente defectuosa, 86, 87f
introducción, 77-78
método de detección coadyuvante de prueba
de Papanicolaou, 77
obtención de la fotografía, 81-82, 8 l f
utilizada con colposcopia, 86-87, 87f
valoración de la diapositiva, 82, 82f
Cervicógrafo, definición, 78
Cervigrama, algoritmo de evaluación, 83f
diapositiva (Cervigram Slide), 78
valoración, 82, 82f
formulario de informe, 82, 84f, 86
valoración, atipica, 82, 85f
negativa, 82, 85f
positiva, 82, 85f-86f, 86
técnicamente defectuosa, 86, 87f
fotografía (Cervigram Picture), 81-82, 81f
Ccrviscope, cámara, 78, 8 1 , 81 f
Cérvix. Véase Cuello uterino.
Ciclo celular, regulación, abolición, 36
Cilindrico, epitelio, cuello uterino, 144, 144f,
172f. Véase también Escamo-
cilíndrica, unión, cuello uterino,
eversión. Véase Cervical(es), ectropion.
CIN. Véase Neoplasia intraepitelial cervical
Colposcópicos, signos (pruebas). Véase también
(CIN).
Citológicos, signos. Véanse entradas en Base
líquida, preparación de portaobjetos
en capa delgada y; Microscópicos,
signos (pruebas); Papanicolaou,
prueba.
Citopatologia, laboratorio, garantía de calidad,
73-74
Clara, célula, adenocarcinoma, vías genitales,
exposición in utero a DES y, 405,
409-411, 4 1 l f
Clínicos, laboratorios, acta de mejoramiento, 72-
75
Clonal, estado, SIL cervicales, alto grado, 267
grado bajo, 267
Coilocitos, como signos microscópicos de SIL
cervicales de grado bajo, 2 4 1 , 243,
243f, 252f, 253
Cola de algodón, conejo, papilomavirus
(CRPV), 25
Colpitis, 153, 153f
Colposcopia, 121-134. Véase también Colposcó-
picos, signos (pruebas),
biopsia, dirigida, 128-131
facilitada, 128, 130
calificación de resultados, 199-239
Burghardt, sistema, 208-226
borde de la lesión, 213
cambios de vasos sanguíneos, 216-
218, 218f-221f, 224, 225
color de la lesión, 213, 214f, 215f,
223, 224f
extensión de la superficie y aspecto de
la lesión, 215-216, 221
reacción a tinción con yodo, 212,
213f-215f, 216
Rcid, sistema, 226-238, 229c
borde de la lesión, 228-230, 229-231,
229c
ÍNDICE ALFABÉTICO 513
cambios de vasos sanguíneos, 229c,
233-234, 233f
color de la lesión, 229c, 230, 232-233,
232f, 233f
reacción a tinción con yodo, 229c,
234, 235f, 236f
Rubin-Barbo, sistema, 199-207
aspecto de la superficie de la lesión.
200c, 205-206, 206f, 207f
borde de la lesión, 200c, 204-205,
205f-206f
color de la lesión, 200-201, 200c,
20lf, 202f
patrones de vasos sanguíneos, 200c,
202-204, 203f, 204f
cervicografía, 86-87, 87f
comparada con especuloscopia, 105-106
consentimiento informado, 139
embarazada, 419-422
equipo, 122f, 123-127, I23f-129f
hoja de información, 136
lincamientos para triage, 499-500
no satisfactoria, 148, 148f
objetivo, 499
prueba diagnóstica y de detección, 104
registro de resultados, 133
formulario, 135-136
íespucsta de la paciente, 465
c incumplimiento de las citas de seguimien-
to, 123
satisfactoria, 149, 149f
criterios, 501c
video, 124
Colposcopia.
ACIS cervical, 320-330, 320f-329f
adenosis, hijas de usuarias de DES, 407,
407f
carcinoma escamoso cervical, 295-297,
296Í", 297f, 314f-318f
condilomas cervicales, 23lf, 245-247,
262f, 263f. Véase también
Condilomas, cervicales,
acetoblanqueamicnto.
epitelio mctaplásico cervical, 159-165,
164f, I65f, 170f-175f. Véase
también Cuello uterino, epitelio
metaplásico, acetoblanqucamiento.
HSIL cervicales, 274-277, 277c, 288f-293f
acetoblanqucamiento. Véase Cervical(es),
HSIL, acetoblanqucamiento.
comparada con signos colposcópicos de
SIL de grado bajo, 245, 249
márgenes internos, 187, 187f, 205, 205f,
275, 275f
patrones de vasos sanguíneos en mosaico
o punteado, 189f, 275f, 276, 276f,
288f-293f
sitio cscamocilíndrico, 275
lesiones vaginales originadas por exposi-
ción in útero a DES, 406-407, 407f,
408f
posibilidad de obtención, 406, 406f
LSIL cervicales, 244-249, 260f-263f
acetoblanqucamiento. Véase
Acetoblanqueamicnto, LSIL
cervicales,
cambios, condilomatosos compatibles,
245, 245f-246f, 262f, 263f
no condilomatosos compatibles,
247-249, 248f
comparado con signos colposcópicos de
SIL de alto grado, 245, 249
 514 ÍNDICE ALFABÉTICO
Colposcópicos, signos (pruebas), LSIL
cervicales (Cont.)
interpretación, 249
datos engañosos (similares), 249-250,
249f, 250f
variabilidad, 249
patrones de vasos sanguíneos en mosaico
o punteado, 190f, 245f-248f
sistemas de calificación. Véase Colposco-
pia. calificación de resultados.
Colposcopios, 123-124, 123f, 124f. Véase
también Colposcopia.
examen con luz verde, 124
Condilomas, cervicales, 1, 152, 152f
acetoblanqucamiento, 201 f, 232f, 245-247,
245f-247f. Véase también
Cervical(es), LSIL,
acetoblanqucamiento.
cáncer vinculado, 1 -2
embarazada, 424, 425f
exofílicos, 206f, 245-246, 247f, 262f, 263f
embarazada, 424, 425 f
histología, 245, 246f
incidencia, 8
inducido por HPV. 34. Véanse también
entradas en Humano, papilomavirus
(HPV).
causa, 1
patrones, superficie, relacionados, 322c
vasos sanguíneos vinculados, 322c
prevalcncia, 8
signos colposcópicos, 23 lf, 245, 246, 262f,
263f. Véase también Condilomas,
cervicales, acetoblanqucamiento.
exofíticos, cuello uterino, 262f, 263f
penianos, 448f, 45 8f, 459f
biopsia, 452, 452f
cirugía, 454-455
vulvares, 395-398, 3961-399f
embarazada. 399-400
Conducto cervical, 155
Conización, 121
diagnóstico de lesiones cervicales. Véase
Cuello uterino, biopsia. conización.
indicaciones, 121
terape'utica de CIN, 477, 478f, 482-483
complicaciones, 483
tratamiento de ACIS cervical, 332, 332f
Consentimiento para colposcopia y biopsia, 139
Consola TruScan, 114, 114f
Contacto, dermatitis, vulva, 368-370, 3691"
alérgenos que la causan, 369c
irritantes que la causan, 369c
Corriente arriba, región reguladora (URR).
genoma, 27
Crecimiento celular, alterado, proteína E5, 36-37
Crioterapia, neoplasia intraepitelial cervical,
479-482, 482f
complicaciones, 481-482
equipo utilizado, 480, 480f, 480c
problemas, paciente positiva a VIH, 441
reepitelización ulterior, 4 8 1 , 482f
Cuello uterino, 155-157. Véanse también
entradas en Cervical(es).
aberturas glandulares. Véase Cuello uterino.
orificio(s), glandulares,
acctoblanqueamiento de lesiones. Véanse
lesiones cervicales específicas en
Acctoblanqueamiento.
adenocarcinoma, células claras, exposición in
útero a DES y, 405, 409-411
o ACIS. Véanse entradas en Adenocar-
cinoma.
anatomía, 155
anormalidades otológicas. Véase también
cada anormalidad específica, p. ej„
Neoplasia intraepitelial cervical
(CIN).
categorías, 497
detección, dispositivo TruScan (sonda
polar), 113-119, Véase también
TruScan (sonda polar), dispositivo,
tratamiento, 487-509
algoritmo, 501-506
decisiones terapéuticas, 500-501
lincamientos de triage, 499-500
márgenes positivos y, 333, 505-509
algoritmos de tratamiento, 506
causas técnicas, 506
seguimiento, 499
vinculadas con HPV, 13-14. Véanse
también entradas en Humano,
papilomavirus (HPV).
alto grado, 14
evolución, 14-15, 15f
grado bajo, 13-14
prevalcncia, 8-9, 9f
prueba de DNA, 89-100. Véase también
Humano, papilomavirus, prueba de
DNA.
biopsia, 165
conización. Véase también Cuello uterino,
conización.
márgenes de resección positivos, 506
algoritmos de tratamiento, 506-509
causas técnicas, 506
incidencia, 505-506
embarazada, 423
guía colposcópica, 128, 130
valoración que la precede. Véase
Colposcopia.
implicaciones de los resultados, tratamiento
de ACIS. 332-333
indicaciones, 165
cambios relacionados con el embarazo,
413-417, 414f, 414c
anormales, 4 1 3 , 417-419, 423-428, 425c
cáncer. Véase Cáncer cervical,
células escamosas atípicas de importancia
indeterminada (ASCUS), 15, 15f,
49, 487-494
dato controversial, 49
detección con cervigrama, 80
estudio de triage, 488-492
objetivos, 488-489
pruebas de HPV, 489-490, 493-494
reproducibilidad del diagnóstico de
biopsia, 490-492
seguimiento, 493-494
colposcopia, 488
signos microscópicos, 497
proporcionada por tecnología de capa
delgada y base líquida, 62c, 63c,
67-68, 68f
variabilidad en el informe, 487
citología, 157, 157f. Véanse también entradas
en Papanicolaou, prueba,
comparativos, campos de examen. Véanse
Ccrvicografía; Cervigrama; y
entradas que comienzan con Colpo-.
condilomas, 152, 152f
acetoblanqucamiento, 20lf, 232f, 245, 245f-
247f. Véase también Cervical(es),
LSIL, acetoblanqucamiento.
exofítico, 206f, 245-247, 247f, 262f, 263f
embarazada. 424, 425f
histología, 245, 247f
embarazada, 424, 425f
patrones de superficie vinculados, 322c
patrones de vasos sanguíneos relacionados,
322c
signos colposcópicos, 23 lf, 245-246, 262f,
263f. Véase también Cuello uterino,
condilomas, acctoblanqueamiento.
conización, 121
indicaciones, 121
diagnóstico. Véase Cuello uterino,
biopsia, conización.
terapéutica de neoplasia intraepitelial, 477,
478f, 482-483
complicaciones, 483
tratamiento del carcinoma in situ, 332, 332f
efectos de la exposición in útero a DES, 405,
409-411, 409c, 410f
malignos, 405, 409-411
embriología, 155
enfermedad glandular, 319. Véanse también
entradas en Adenocarcinoma.
hiperplásica, 336f, 337
lesión escamosa dividida, 320, 3 2 1 , 32lf,
327, 329f, 338f, 320
nomenclatura del sistema Bethesda, 50
epitelio, cilindrico, 144, I44f, 172f. Véase
también Cuello uterino, unión
escamocilíndrica.
eversión. Véase Cervical(cs), ectropión.
escamoso. Véase Cuello uterino, epitelio
mctaplásico.
epitelio mctaplásico, 146, I46f, 158-165, 249
acctoblanqueamiento, 162, 162f, 249, 249f
anormal, 186
como signo, reparación después de
excisión con asa, 250f
comparada con reacción acetoblanca,
exhibida por SIL de grado bajo,
249, 249f
vinculada con ACIS, 320, 320f
anormal. Véase Cuello uterino, zona de
transformación, anormal,
formación, 158-159, I58f
orificios glandulares en el sitio, 148, I48f,
164, 215
patrones, superficie, vinculados, 322c
vasos sanguíneos relacionados, 164, 322c
signos, colposcópicos, 159-165, 163f, 165f,
1701-175f. Véase también Cuello
uterino, epitelio mctaplásico,
aceloblanqueamiento.
microscópicos, 158-159, 1601", 162f
erosiones (ulceraciones), 153, 153f, 192, 192f,
2 2 1 , 223, 223f, 224f
malignas, 296, 296f
escamosa(o), célula, cáncer. Véase Carcinoma
de células escamosas, cuello uterino,
epitelio, 143, 143f, 169f. Véase también
Cuello uterino, unión
escamocilíndrica.
mctaplásico. Véase Cuello uterino,
epitelio metaplásico.
estenosis, después de excisión con asa de
lesiones neoplásicas intraepiteliales,
474
excisión, asa de lesiones. Véase Asa, excisión,
tejido cervical,
electroquirúrgica de lesiones. Véase
Elcctroquirúrgica, asa, excisión,
guía colposcópica, biopsia, 128, 130
valoración anterior. Véase Colposcopia.
hiperplasia microglandular, 336f, 337

histología, 155-157, I56f, 157f
legrado. 128. 130, 165
márgenes de resección positivos, 506
algoritmos de tratamiento, 506-509
causas técnicas, 506
incidencia. 505-506
lesiones intraepiteliales escamosas, 14, 15,
15f. Véanse también Cervical(es),
HSIL; Cervical(es), LSIL; Ncoplasia
intraepitclial cervical (CIN).
graduación Bethesda, 44, 49-50
críticas, 49-50
leucoplaquia, 150, 150f, 184-186, 185f
microorganismos infecciosos. Véase también
patógenos específicos, p. ej..
Humano, papilomavirus.
métodos para tratamiento, 48c
prueba, categorización Bethesda, 48c
ncoplasia intraepitclial. Véase Neoplasia
intraepitelial cervical (CIN).
nueva unión escamocilíndrica, 145, 1451
zona de transformación entre la unión
escamocilíndrica original (natural) y.
Véase Cuello uterino, zona de
transformación,
observación especuloscópica, 103-110. Véase
también Especuloscopia.
aumentada, quimioluminiscencia, 105
aumento (mejoramiento) de la detección,
104
evolución, 103-104
orificio(s), glandulares, aspecto en manguito,
187-188, I87f, 215, 215f-218f
mctaplasia escamosa manifestada, 148,
1481", 164, 214
interno, 142, 142f
porción vaginal, 141, 141 f. 155
queratinización, 220-221, 222f-223f
SIL, alto grado. Véase Cervical(es), HSIL.
grado bajo. Véase Cervical(es), LSIL.
tinción con yodo de lesiones, 215, 214f, 215f,
216, 229f, 234f, 236f
topografía, 155
ulceraciones (erosiones), 153, 153f, 192, 192f,
2 2 1 , 223, 223f, 224f
malignas, 296, 296f
unión escamocilíndrica, 146, 146f, 155, 157,
157f
zona de transformación entre nuevo y
original (natural). Véase Cuello
uterino, zona de transformación,
vasos sanguíneos, 177-178, 177f, 1781'
alterados, 152, I52f
adenocarcinoma/ACIS y, 322c, 326f-328f
calificaciones de Burghardl, 216-220,
218f-221f, 224
cáncer invasor y, 204, 204r, 224-225
carcinoma escamoso y, 296-297, 296f,
297f, 3141-317f
condilomas y, 322c
ncoplasia intraepitelial y, 179-181, 180f,
322f
alto grado, 190f, 2751", 276, 276f, 277f,
288f-293f
grado bajo, I90f, 233f, 244f, 246f-248f
patrones. Véanse Mosaico, patrón;
Punteado.
Reid, calificación, 229c, 233-234, 233f
Rubín-Barbo, calificación, 200-204,
200c, 203f-205f
zona de transformación anormal, como
sitio, 189, I89f, 190f, 191-192, 191f
nuevos, formación de tumor y, 181, I81f
zona de transformación, 158-165, 171f. Véase
también Cuello uterino, epitelio
metaplásico.
anormal, 149f, 183-193
acetoblanqucamiento, 186
cambios de vasos sanguíneos relaciona-
dos, 189, 189f, 191-192, I91f
ulceraciones. Véase Cuello uterino,
ulceraciones (erosiones),
formación, 158-159, 159f
normal. Véase Cuello uterino, epitelio
metaplásico.
Cuestionario, paciente angustiada por resultados
anormales de la prueba de
Papanicolaou, 465
CH
Chlamydia trachomatis, factor causal de cáncer
cervical, 18
D algoritmos de tratamiento, 506
Denso, acetoblanqucamiento. Véase también
Acetoblanqueamiento.
adenocarcinoma cervical. 3221", 323f,
in situ, 320, 320f
SIL cervicales de alto grado, I87f, 1881",
I96f-I98f, 202f, 288f-292f
Dermatitis, alópica. vulva, 365-366. 3661'
contacto, vulva, 368-370, 369f
alérgenos que la causan, 369f
irritantes que la causan, 369f
seborreica, vulva. 368
vulvar, 365-370
DES. Véase Dietilestilbestrol (DES).
Desenlace (resultado final), ansiedad, relaciona-
da con resultados de la prueba de
Papanicolaou, 462
Dietéticos, factores de riesgo, cáncer cervical.
Véase Alimentarios, factores de
riesgo, cáncer cervical.
Dietilestilbestrol (DES), 405
efectos de la exposición in útero, 405-411
cuello uterino, 405, 407-411, 409c,
410f
malignos, 405, 409-411
fórnix vaginal. 409c
vagina, 405-411
malignos, 405, 408-411
palpación en la detección, 406
signos colposcópicos. 406-407. 407f,
408f
posibilidad de obtención, 406. 406c
División. SIL cervicales de alto grado, lesiones
glandulares, 338f, 320
DNA, pruebas de hibridación, principios, 90,
91 f. Véase también Humano,
papilomavirus, prueba de DNA.
E
E l . proteína, 26
función biológica y moléculas celulares
interactuantes, 28c
replicación y transcripción, 29-30
A
E I E 4 , proteína, expresión de gen, 32
función biológica y moléculas celulares
interactuantes, 28c
E2, proteína, 26
función biológica y moléculas celulares
interactuantes, 28c
replicación y transcripción, 30
ÍNDICE ALFABÉTICO 515
E5, proteína, crecimiento celular alterado, 36
función biológica y moléculas celulares
interactuantes, 28c
E6. proteína, función biológica y moléculas
celulares interactuantes, 28c
transformación celular y, 34
y degradación de p53, 35
E7, proteína, función biológica y moléculas
celulares interactuantes, 28c
regulación del ciclo celular, 36
transformación celular y, 34
Eccema vulvar, 365
Ectocérvix (exocérvix), 142, 142f
Ectropion cervical, 145, 145f, 170f, 172f, 173f,
I75f
embarazada, 414, 4 l 4 f
Eficacia-costo, relación, cervicografía, 80
especuloscopia, 111
Eléctricos, discriminadores, dispositivo TruScan,
114-115. 115f
EIcctroquirúrgica, asa, excisión, márgenes de
resección positivos, 506-509
causas técnicas, 506
incidencia, 505-506
problemas con daño, 332, 322f
reparación ulterior, reacción acetoblanca
en el sitio. 250f
tejido cervical para lesiones neoplásicas
intraepiteliales, 469-474, 472f-473f
complicaciones, 473-474
equipo utilizado, 470-471, 471c
Embarazada, paciente, biopsia cervical, 423
cambios cervicales, 413-417, 414f, 4 I 4 c
anormales, 4 1 3 , 417-419, 423-428,
425c
cáncer cervical, 4 1 3 , 427-428
colposcopia, 419-422
condi lomas, cervicales, 424, 425f
vulvares, 399-400
ectropion cervical. 414, 4 l 4 f
HSIL cervicales, 426-427, 432f, 433
LSIL cervicales, 424-426, 432f, 433
ncoplasia intraepitelial cervical (CIN),
434f, 436f
acetoblanqueamiento amortiguado, 250
avance, 423-424
resultados de prueba de Papanicolaou
anormal, 417
uso de dietilestilbestrol, 405
efectos, descendencia femenina, 405-411
Véase también Dietilestilbestrol
(DES).
Emocional, impacto, resultados anormales de la
prueba de Papanicolaou. 461-463
cuestionario que incluye, 466
c incumplimiento de las citas de
seguimiento, 463
Endocervical, espéculo, 126, 126f
legra, 125, I25f
legrado, 128, 130, 165
márgenes de resección positivos, 506-509
algoritmos de tratamiento, 506
causas técnicas, 506
incidencia, 505-506
Endocérvix, 141, 1411". Véanse también entradas
en Endocervical.
Envejecimiento y acetoblanqueamiento
amortiguado de CIN, 250, 2501'
Eritroplasia de Queyrat, 452, 452f
Erosiones (ulceraciones) cervicales, 153, 1531",
192, 192f, 2 2 1 , 223, 223f-224f
malignas, 296, 2961'
 516 ÍNDICE ALFABÉTICO
Hscamocilíndrica, unión, cuello uterino, 146,
146f, 155, 157, 157f
zona de transformación entre la nueva y
la original (natural). Véase Cuello
uterino, zona de transformación.
Escamosa(s), células, carcinoma. Véase
Carcinoma de células escamosas,
lesiones intracpitclialcs (SIL), aplicabilidad
del término. 43
cervicales, 14, 15, 15f. Véanse también
Cervical(es), HSIL; Cervical(cs),
LSIL; Neoplasia intraepitelial
cervical (CIN).
graduación de Bethesda, 4 3 , 49-50
críticas, 49
melaplasia, cuello uterino. Véase Cuello
uterino, epitelio metaplásico.
Escamoso, epitelio, cuello uterino, 143, 143f,
169f. Véase también Escamocilín-
drica, unión, cuello uterino,
metaplásico. Véase Cuello uterino,
epitelio metaplásico.
Espéculo endocervical, 126, I26f
Espcculoscopia, comparada con colposcopia.
105-106
eficacia-costo, relación, 111
examen visual y citológico con el uso, l i l e
instrumental, 106, 106f
parte del procedimiento PapSure, 106-110
resultados, negativos, 107-109, 108f
positivos, 108, 109f-l 10f
uso de iluminación quimioluminisecnte,
105-106. Véase también
Quimioluminiscencia.
Estenosis cervical, después de excisión con asa
de lesiones neoplásicas intracpitclia-
lcs, 473
Esteroides, terapéutica, tópica, liquen, escleroso
vulvar, 373
plano vulvar, 375
psoriasis vulvar, 371
Eversión, epitelio cilindrico del cuello uterino.
Véase Eclropión cervical.
Exocérvix (ectocérvix), 142, 142f
Exofíticos, condilomas, cuello uterino, 2061",
245-246, 247f, 262f, 263f
embarazada, 424, 425f
F microglandular, cuello uterino, 336f, 337
Femenina, descendencia, usuarias de
dietilcstilbestrol, patología cervical,
405, 407-411,409c, 41 Of
maligna, 405, 410-411
patología vaginal, 405-411
maligna, 405, 410-411
palpación en la detección, 406
signos colposcópicos, 406-407, 4071",
408f
Fetal, exposición a DES, patología en adultos en
la descendencia. Véase Femenina,
descendencia, usuarias de
di eti lesti 1 beslrol.
FIGO (International Federation of Gynecology
and Obstelrics), definición de cáncer
cervical microinvasor, 302
estadificación de cáncer cervical, 300-302,
301c
Filtro, examen con luz verde, 124
5-Fluorouracilo, neoplasia intraepitelial vaginal,
357, 357f, 3581"
Focal, acctoblanqueamienlo, adenocarcinoma
cervical in situ, 320f
Folato, ingestión baja, factor de riesgo de cáncer
cervical, 18
Fórnix (fórniecs), vagina, 143, I43f
efectos en la exposición in ¡itero a DES, 409c
Frío, cuchillo, conización, terapéutica de
neoplasia intraepitelial, 482-483
complicaciones, 483
tratamiento del adenocarcinoma in situ,
332
G de importancia indeterminada,
Gancho cervical, 125, 125f
Genética, predisposición, cáncer cervical
invasor, 17
Génica, expresión, papilomavirus, tardía, 31-32
temprana, 29-30
Genitales, verrugas. Véase Condilomas.
Genoma, papilomavirus, organización, 27-29,
27f, 28c
replicación, 30-31
Glandular, abertura, cuello uterino, manguito,
188, 188f, 215, 215f-218f,
melaplasia escamosa manifestada, 148,
148f, 164, 215
CIN, 319. Véase también Adenocarcinoma, in
situ (ACIS), cuello uterino,
enfermedad, cuello uterino, 319. Véanse
también entradas en Adenocarcinoma.
división de lesión escamosa. 320, 321,
32 lf, 327, 329f, 338, 339
hipcrplásica, 336f, 337
nomenclatura del sistema Bethesda, 50
GP, fragmentos de restricción, reacción en
cadena de polimerasa, 95
H
Han, línea, 341
Hemorragia, sitio de biopsia, auxiliares para
control, 127, 129-131
Hemostasis, auxiliares, después de biopsia, 127,
130.131
Hijas de usuarias de DES, analomopatología de
vías genitales. Véase
Dietilcstilbestrol (DES).
Hiperplasia, células de reserva, signo de epitelio
cervical metaplásico, 159, 159f-
160f, 162f
sebácea, vulva, 364
Histerectomía. acetoblanqueamiento vaginal
ulterior, 3 5 1 , 352f, 353f
cáncer cervical de células escamosas como
indicación, 303
métodos, comparación, 303c
Histológicos, signos. Véase Microscópicos,
signos (pruebas).
Hocico de tenca (porción vaginal del cuello
uterino). 141, 14If, 155
HPV. Véanse entradas Humano, papilomavirus
(HPV).
Huésped, factores, desarrollo de cáncer cervical,
17-19
Humano, papilomavirus (HPV). Véase también
Papilomavirus, humano (HPV),
infección,
biología, 2-3
carcinogcnicidad, 265
ciclo de vida, 25-26, 261"
diversidad genómica, 27, 29
expresión, tardía del gen, 31-32
temprana del gen, 29-30
fijación y penetración, 29
organización del genoma, 27-29,27f, 28f, 29c
patogenia, 32-34, 33f, 33c
propagación, cultivos en células de
queratinocitos, 33-34
xenoinjertos hísticos, 32-33, 33f, 33c
prueba de DNA, 89-100
direcciones futuras, 100
indicaciones, 89
interpretación, precaución, 97-99
pacientes con células cervicales atípicas
489-490
sonda, 90-97
cepillado cónico, 90, 91 f
hibridación in situ, 96-97, 96f-98f
reacción en cadena de polimerasa,
94-96, 95f
sistema Hybrid Capture 2, 92. 93f, 94,
94f, 94c
tecnología de sonda, bases, 90-91, 9 l f
utilidad"clínica, 99-100, 99f
replicación del genoma, 30-31
tipo 6, vinculado con carcinoma verrucoso
del cuello uterino, 299
tipo 16, organización del genoma, 27, 27f,
28f
tipos, alto riesgo, LSIL, 489
cáncer cervical, 5-7, 6c, 34
definición, 89
displasia cervical, 5-7, 6c
prcvalcncia, 3, 4c
verrugas genitales, 8
transformación celular, 34-37, 351'
transmisión sexual, 10-11
vacunas, profilácticas, 37
terapéuticas, 37-38
vinculado con neoplasia cervical, prueba
epidemiológica, 7-8, 7c
Hybrid Capture 2, sistema, pruebas de DNA de
HPV, 92-94
ctapa(s), esenciales, 92, 93f
valoración, 94c
indicaciones, 94
resultados, 92, 94f
I
1BSCC (International Biological Sludy on
Cervical Cáncer), 5
In situ, hibridación (ISH), prueba de DNA de
HPV, 96-97, 96f-98f
In útero, efectos de exposición a DES, 405-411
cuello uterino, 405, 407-411, 409c, 41 Oí"
malignos, 405, 409-411
fórnix vaginal, 409c
vagina, 405-411
malignos, 405, 409-411
palpación en la detección, 406
signos colposcópicos. 406-407,407f, 4081'
posibilidad de obtención, 406, 406c
Infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), neoplasia intraepite-
lial, cervical relacionada, 437
vulvar relacionada, 442
papilomavirus humano relacionada, 438
Infecciosos, agentes, transmisión sexual,
factores de riesgo de cáncer
cervical, 18
Información, hoja, paciente que se somete a
colposcopia, 136
Informado, consentimiento, colposcopia y
biopsia, 139

Recién nacido, infección por HPV, 11
Reid, calificación, resultados colposcópicos,
226-238, 229c
borde de lesión, 228, 229f-23 If, 229c,
230
color de la lesión, 229c, 230, 232, 232f,
233f
patrones de vasos sanguíneos, 229c,
233-234, 2331"
reacción a tinción con yodo, 229c, 234,
235f, 236f
Reserva, célula, hiperplasia, signo de epitelio
cervical mctaplásico, 159, 159f,
160f, 162f
Rubin-Barbo, calificación, resultados colposcó-
picos, 199-207
aspecto de la superficie de la lesión,
200c, 205-206, 206f-207f
borde de la lesión, 200c, 204-205,
205f-206f
color de la lesión, 200-201, 200c, 201f,
202f
patrones de vasos sanguíneos, 200c,
202-204, 203f, 204f
s discriminadores, eléctricos, 114-115,
Sacabocado, biopsia, pinzas, 125, 25f
manejo, 129-131
Sebácea, hiperplasia, vulva, 364
Scborreica, dermatitis, vulva, 368
SEER, tasas de incidencia y mortalidad, cáncer
cervical invasor, 10c
Separadores, pared lateral vaginal, 126, 126f
Sexual(es), conductas, varón, factor de riesgo
de infección por HPV en mujeres,
12-13
parejas, infección por HPV, 11-12
transmisión, agentes infecciosos, factor de
riesgo para cáncer cervical, 18
papilomavirus humano, 10-11
SGO (Socicty of Gynecologic Oncologists),
definición de cáncer cervical
microinvasor, 302
SIL (lesión intraepitelial escamosa), aplicabili-
dad del término, 43
cervicales, 13, 14, 15, 15f. Véanse también
Cervical(es), HSIL; Cervical (es),
LSIL; Neoplasia intraepitelial
cervical (CIN).
graduación Bethesda, 44, 49-50
críticas, 49-50
Society of Gynecologic Oncologists (SGO),
definición, cáncer cervical
microinvasor, 302
Sonda, punta, TruScan, 114f
Speculite, cápsula, 106, 106f
T hijas de usuarias de DES, 407, 407f,
Tabaquismo, factor de riesgo, cáncer cervical,
18
SIL cervicales de alto grado, 269
Tardía (L), región, genoma, 27
Tawa, estudio de cervicografía, 78
TBS ([El] sistema Bethesda). Véanse entradas
en Bethesda, sistema.
Tejido, estado del margen, positivo, 506-509
algoritmos de tratamiento, 506
causas técnicas, 506
incidencia, 505-506
xenoinjertos, propagación de HPV con el uso,
32-33, 33f, 33c
Temprana (E), región, genoma, 27
Tenue (moderado), acctoblanqueamiento. Véase
también Acetoblanqucamiento.
SIL cervicales, grado bajo, 196f, 198f,
202f, 245f, 248L 2 6 l f
TNM (tumor-ganglio-metástasis) estadificación,
cáncer cervical, 3 0 1 , 301c
Tópica, quimioterapia, VAIN, 357-358
terapéutica con esteroides, liquen, escleroso
vulvar, 373
plano vulvar, 375
psoriasis vulvar, 371
Transformación, celular, papilomavirus, 34-37,
35f
zona, cervical. Véase Cuello uterino, zona de
transformación.
TruScan (sonda polar), consola, 114. 114f
dispositivo, 113-119
aceptabilidad, 118
clasificación del tejido, 117
algoritmos, 116, I I7f
consola, 114, 114f
desarrollo futuro, 119
diagnóstico de referencia (remisión).
patrón, 116-117
I 15f
ópticos, 115, 1151"
estudios clínicos, 117-118
pieza manual, 113-114, 114f
tecnología, 113-114
Tumorales, factores de angiogénesis, 181
Tumor-ganglio-metástasis (TNM), estadificación
de cáncer cervical, 301, 301c
ü
Ulceraciones (erosiones), cervicales, 153, 153f,
192, 192f, 2 2 1 , 2 2 3 , 223f, 224f
malignas, 296, 296f
Útero, cuello uterino. Véanse entradas en
Cervical(es); Cuello uterino,
resección, acctoblanqueamiento vaginal
ulterior, 352, 352f, 353f
cáncer cervical de células escamosas como
indicación, 303
métodos, comparación, 303c
V replicación, 30
Vacunas, contra infección por HPV, profilácti-
cas, 37
terapéuticas, 37-38
Vagina, acctoblanqueamiento, hijas de usuarias
de DES, 406, 407f
poshisterectomía, 351, 352f, 353f
adenocarcinoma, células claras, hijas de
usuarias de DES, 405, 409-411
adenosis, 144, 144f
408f
cáncer, 353, 354, 358, 360
clasificación, 358c
hijas de usuarias de DES, 405, 409-411
efectos de la exposición a DES in útero,
405-411
malignos, 405, 409-411
palpación en la detección, 406
signos colposcópicos, 406-407, 407f,
408f
posibilidad de obtención, 406, 406c
extensión de SIL cervicales de grado bajo,
246f
ÍNDICE ALFABÉTICO 519
fórnix, 143, 143f
efectos de la exposición in útero a DES, 406c
límite entre vulva y, 341
línea de Hart entre vulva y, 341
neoplasia intraepitelial. Véase Vaginal,
neoplasia intraepitelial (VAIN).
palpación, delectar nodulos, hijas de usuarias
de DES, 406
pared, 341
resección parcial, neoplasia intraepitelial,
356-357
Vaginal, neoplasia intraepitelial (VAIN), 341-346
CIN concurrente, 341-346
mctaplasia inmadura que la simula, hijas de
usuarias de DES, 408-409
tratamiento, 354-358
cirugía, 356-357
quimioterapia tópica, 357-358
terapéutica con láser, 357
pared lateral, separadores, 126, I26f
porción, cuello uterino (hocico de tenca), 141,
1411", 155
Vagineclomía parcial, neoplasia intraepitelial,
356-357
VAIN. Véase Vaginal, neoplasia intraepitelial
(VAIN).
Varón, conducta sexual, factor de riesgo de
infección por HPV en mujeres, 12-13
Vegetativa, amplificación, replicación de
genoma, 31
Verde, luz, examen, filtro del colposcopio, 124
Venucosa(o), carcinoma, cuello uterino, 299,
300f. Véase también Carcinoma de
células escamosas, cuello uterino.
V I N , 3 8 2 , 383f
Verrugas genitales. Véase Condilomas.
Vida, ciclo, papilomavirus, 25-26, 26f
Vidcocolposcopio, 124
VIN. Véase Vulvar, neoplasia intraepitelial (VIN).
Vinagre, reacción hística. Véase
Aceloblanqueamicnto.
Viral(cs), factores, desarrollo de cáncer cervical,
16-17
genoma. Véase Genoma.
proteínas. Véanse también entradas en E,
proteína; L, proteína,
función biológica y moléculas celulares
interactuantes, 28c
Vírgenes, infección por HPV, 11
Virión(es), papilomavirus humano, 89, 901".
Véase también Humano, papiloma-
virus (HPV).
estructura. 26-27
morfogénesis, 32
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
infección. Véase Infección por virus
de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
Vitaminas, ingestión baja, factor de riesgo de
cáncer cervical, 18
Vulva, 363
afección por intertrigo, 370, 370f
carcinoma de células escamosas, y liquen
escleroso, 372
condilomas, 395-398, 396f-398f
embarazada, 399-400
dermatitis, 365-370
atópica, 365-366, 366f
contacto, 368-370, 369f
alérgenos que la causan, 369c
irritantes que la causan, 369c
seborreica. 368

Recién nacido, infección por HPV, 11
Reid, calificación, resultados colposcópicos,
226-238, 229c
borde de lesión, 228, 229f-231f, 229c,
230
color de la lesión, 229c, 230, 232, 232f,
233f
patrones de vasos sanguíneos, 229c,
233-234, 233f
reacción a tinción con yodo, 229c, 234,
235f, 236f
Reserva, célula, hiperplasia, signo de epitelio
cervical metaplásico, 159, 159f,
160f, 162f
Rubin-Barbo, calificación, resultados colposcó-
picos, 199-207
aspecto de la superficie de la lesión,
200c, 205-206, 206f-207f
borde de la lesión, 200c, 204-205,
205f-206f
color de la lesión, 200-201, 200c, 20 lf,
202f
patrones de vasos sanguíneos, 200c,
202-204, 203f, 204f
s 115f
Sacabocado, biopsia, pinzas, 125, 25f
manejo, 129-131
Sebácea, hiperplasia, vulva, 364
Seborreica, dermatitis, vulva, 368
SEER, tasas de incidencia y mortalidad, cáncer
cervical invasor, 10c
Separadores, pareó iaieral vagina), \ 2 6 , \26f
Scxual(es), conductas, varón, factor de riesgo
de infección por HPV en mujeres,
12-13
parejas, infección por HPV, 11-12
transmisión, agentes infecciosos, factor de
riesgo para cáncer cervical, 18
papilomavirus humano, 10-11
SGO (Sociely of Gynecologic Oncologists),
definición de cáncer cervical
microinvasor, 302
SIL (lesión intraepitclial escamosa), aplicabili-
dad del término, 43
cervicales, 13, 14, 15, 15f. Véanse también
Ccrvical(es), HSIL; Ccrvical(es),
LS1L; Neoplasia intraepitelial
cervical (CIN).
graduación Belhcsda, 44, 49-50
críticas, 49-50
Socicty of Gynecologic Oncologists (SGO),
definición, cáncer cervical
microinvasor, 302
Sonda, punta, TruScan, 114f
Spcculite, cápsula, 106, 106f
T
Tabaquismo, factor de riesgo, cáncer cervical,
18
SIL cervicales de alto grado, 269
Tardía (L), región, genoma, 27
Tawa, estudio de cervicografía, 78
TBS ([El] sistema Bethesda). Véanse entradas
en Bethesda, sistema.
Tejido, estado del margen, positivo, 506-509
algoritmos de tratamiento, 506
causas técnicas, 506
incidencia, 505-506
xenoinjertos, propagación de HPV con el uso,
32-33, 33f, 33c
Temprana (E), región, genoma, 27
Tenue (moderado), acetoblanqueamiento. Véase
también Acetoblanqueamiento.
SIL cervicales, grado bajo, 196f, I98f,
202Í, ">4:>f, ^ L ^ b l í
TNM (tumor-ganglio-metástasis) estadificación,
cáncer cervical, 3 0 1 , 301c
Tópica, quimioterapia, VAIN, 357-358
terapéutica con esteroicíes, íiquen. esc/eroso
vulvar, 373
plano vulvar, 375
psoriasis vulvar, 371
Transformación, celular, papilomavirus. 34-37,
35f
zona, cervical. Véase Cuello uterino, zona de
transformación.
TruScan (sonda polar), consola, 114, 1141"
dispositivo, 113-119
aceptabilidad, 118
clasificación del tejido, 117
algoritmos, 116, 11 Vi"
consola, 114, 114f
desarrollo futuro, 119
diagnóstico de referencia (remisión).
patrón, 116-1 17
discriminadores, eléctricos, 114-115,
ópticos, 115, 115f
estudios clínicos, 117-118
pieza manual, 113-114, 114f
tecnología, 113-114
Tumorales, factores de angiogénesis, 181
Tumor-ganglio-metástasis (TNM), estadificación
de cáncer ceTvka". 3 0 1 , 3 0 l c
l!
Ulceraciones (erosiones), cervicales, 153, 153f,
192, 192f, 2 2 1 , 223, 223f, 224f
malignas, 296, 296f
Útero, cuello uterino. Véanse entradas en
Cervical(es); Cuello uterino,
resección, acetoblanqueamiento vaginal
ulterior, 352, 352f, 353f
cáncer cervical de células escamosas como
indicación, 303
métodos, comparación, 303c
V
Vacunas, contra infección por HPV, profilácti-
cas, 37
terapéuticas, 37-38
Vagina, acetoblanqueamiento, hijas de usuarias
de DES, 406, 407f
poshisterectomía, 3 5 1 , 352f, 353f
adenocarcinoma, células claras, hijas de
usuarias de DES, 405, 409-41 I
adenosis, 144, I44f
hijas de usuarias de DES, 407, 4071",
408f
cáncer, 353, 354, 358, 360
clasificación, 358c
hijas de usuarias de DES, 405, 409-411
efectos de la exposición a DES in útero,
405-411
malignos, 405, 409-411
palpación en la detección, 406
signos colposcópicos, 406-407, 407f,
408f
posibilidad de obtención, 406, 406c
extensión de SIL cervicales de grado bajo,
246f
ÍNDICE ALFABÉTICO 519
fórnix, 143, 1431'
efectos de la exposición in útero a DES, 406c
límite entre vulva y, 341
línea de Hart entre vulva y, 341
neop'ias'ra irftraepVieYfin. Yéme ^ g í f í u V
neoplasia intraepitelial (VAIN).
palpación, detectar nodulos, hijas de usuarias
de D E S , 4 0 6
pared, 341
resección parcial, neoplasia intraepitelial,
356-357
Vaginal, neoplasia intraepitelial (VAIN), 341-346
CIN concurrente, 341-346
mctaplasia inmadura que la simula, hijas de
usuarias de DES, 408-409
tratamiento, 354-358
cirugía. 356-357
quimioterapia tópica, 357-358
terapéutica con láser, 357
pared lateral, separadores, 126, 126f
porción, cuello uterino (hocico de tenca), 141,
1411", 155
Vagineclomía parcial, neoplasia intraepitelial,
356-357
VAIN. Véase Vaginal, neoplasia intraepitelial
(VAIN).
Varón, conducta sexual, factor de riesgo de
infección por HPV en mujeres, 12-13
Vegetativa, amplificación, replicación de
genoma. 31
Verde, luz, examen, filtro del colposcopio, 124
Verrucosa(o), carcinoma, cuello uterino, 299,
300f. Véase también Carcinoma de
células escamosas, cuello uterino.
V I N , 3 8 2 , 383f
Verrugas genitales. Véase Condilomas.
Vida, ciclo, papilomavirus, 25-26, 26f
Videocolposcopio, 124
VIN. Véase Vulvar, neoplasia intraepitelial (VIN).
Vinagre, reacción híslica. Véase
Acetoblanqueamiento.
ViraKcs), factores, desarrollo de cáncer cervical,
16-17
genoma. Véase Genoma.
proteínas. Véanse también entradas en E,
proteína: L, proteína,
función biológica y moléculas celulares
interactuantcs, 28c
replicación, 30
Vírgenes, infección por HPV, 11
Virión(cs), papilomavirus humano, 89, 90f.
Véase también Humano, papiloma-
virus (HPV).
estructura, 26-27
morfogénesis, 32
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
infección. Véase Infección por virus
de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
Vitaminas, ingestión baja, factor de riesgo de
cáncer cervical, 18
Vulva, 363
afección por intertrigo, 370, 370f
carcinoma de células escamosas, y liquen
escleroso, 372
condilomas, 395-398, 396f-398f
embarazada, 399-400
dermatitis, 365-370
atópica, 365-366, 366f
contacto, 368-370, 369f
alérgenos que la causan, 369c
irritantes que la causan, 369c
seborreica. 368

Recién nacido, infección por HPV, 11
Rcid, calificación, resultados colposcópicos,
226-238, 229c
borde de lesión, 228, 229f-231f, 229c,
230
color de la lesión, 229c, 230, 232, 232f,
233f
patrones de vasos sanguíneos, 229c,
233-234, 233f
reacción a tinción con yodo, 229c, 234,
235f, 236f
Reserva, célula, hipcrplasia, signo de epitelio
cervical mctaplásico, 159, 1591",
160f, 162f
Rubin-Barbo, calificación, resultados colposcó-
picos, 199-207
aspecto de la superficie de la lesión,
200c, 205-206, 206f-207f
borde de la lesión, 200c, 204-205,
205f-206f
color de la lesión, 200-201, 200c, 201 f,
202f
patrones de vasos sanguíneos, 200c,
202-204, 203f, 204f
s discriminadores, eléctricos, 114-115,
Sacabocado, biopsia, pinzas, 125, 25f
manejo, 129-131
Sebácea, hiperplasia, vulva, 364
Scborreica, dermatitis, vulva, 368
SEER, tasas de incidencia y mortalidad, cáncer
cervical invasor, 10c
Separadores, pared lateral vaginal, 126, 126f
Sexual(es), conductas, varón, factor de riesgo
de infección por HPV en mujeres,
12-13
parejas, infección por HPV, 11-12
transmisión, agentes infecciosos, factor de
riesgo para cáncer cervical, 18
papilomavirus humano, 10-11
SGO (Socicty of Gynecologic Oncologists),
definición de cáncer cervical
microinvasor, 302
SIL (lesión intraepitelial escamosa), aplicabili-
dad del término, 43
cervicales, 13, 14, 15, 15f. Véanse también
Cervical(es), HSIL; Cervical(cs),
LSIL; Neoplasia intraepitelial
cervical (CIN).
graduación Bcthesda, 44, 49-50
críticas, 49-50
Society of Gynecologic Oncologists (SGO),
definición, cáncer cervical
microinvasor, 302
Sonda, punta, TruScan, 114f
Speculite, cápsula, 106, 106f
T
Tabaquismo, factor de riesgo, cáncer cervical,
18
SIL cervicales de alto grado, 269
Tardía (L), región, genoma, 27
Tawa, estudio de cervicografía, 78
TBS ([El] sistema Bcthesda). Véanse entradas
en Bethesda, sistema.
Tejido, estado del margen, positivo, 506-509
algoritmos de tratamiento, 506
causas técnicas, 506
incidencia, 505-506
xenoinjertos, propagación de HPV con el uso,
32-33, 33f, 33c
Temprana (E), región, genoma, 27
Tenue (moderado), acetoblanqueamiento. Véase
también Acetoblanqueamiento.
SIL cervicales, grado bajo, 196f, 198f,
2021", 245f, 248f, 26 lf
T N M (lumor-ganglio-metástasis) estadificación,
cáncer cervical, 3 0 1 , 301c
Tópica, quimioterapia, VAIN, 357-358
terapéutica con esferoides, liquen, escleroso
vulvar, 373
plano vulvar, 375
psoriasis vulvar, 371
Transformación, celular, papilomaviais, 34-37,
35f
zona, cervical. Véase Cuello uterino, zona de
transformación.
TruScan (sonda polar), consola, 114, 1141'
dispositivo, 113-119
aceptabilidad, 118
clasificación del tejido, 117
algoritmos, 116, 117f
consola, 114, 114f
desarrollo futuro, 119
diagnóstico de referencia (remisión),
patrón, 116-117
115f
ópticos, 115, 115f
estudios clínicos, 117-118
pieza manual, 113-114, 114f
tecnología, 113-114
Tumorales, factores de angiogénesis, 181
Tumor-ganglio-mctáslasis (TNM), estadificación
de cáncer cervical, 3 0 1 , 301c
L Vida, ciclo, papilomavirus, 25-26, 26f
Ulceraciones (erosiones), cervicales, 153, 153f,
192, 192f, 2 2 1 , 223, 223f, 224f
malignas, 296, 296f
Útero, cuello uterino. Véanse entradas en
Cervical(es); Cuello uterino,
resección, acetoblanqueamiento vaginal
ulterior, 352, 352f, 353f
cáncer cervical de células escamosas como
indicación, 303
métodos, comparación, 303c
V replicación, 30
Vacunas, contra infección por HPV, profilácti-
cas, 37
terapéuticas, 37-38
Vagina, acetoblanqueamiento, hijas de usuarias
de DES, 406, 407f
poshisterectomía, 351, 352f, 353f
adenocarcinoma, células claras, hijas de
usuarias de DES, 405, 409-411
adenosis, 144, 144f
hijas de usuarias de DES, 407, 407f,
408f
cáncer, 353, 354, 358, 360
clasificación, 358c
hijas de usuarias de DES, 405, 409-411
efectos de la exposición a DES in útero,
405-411.
malignos, 405, 409-411
palpación en la detección, 406
signos colposcópicos, 406-407, 407f,
408f
posibilidad de obtención, 406, 406c
extensión de SIL cervicales de grado bajo,
246f
ÍNDICE ALFABÉTICO 519
fórnix, 143, 143f
efectos de la exposición in útero a DES, 406c
límite entre vulva y, 341
línea de Hart entre vulva y, 341
neoplasia intraepitelial. Véase Vaginal,
neoplasia intraepitelial (VAIN).
palpación, detectar nodulos, hijas de usuarias
de DES, 406
pared, 341
resección parcial, neoplasia intraepitelial,
356-357
Vaginal, neoplasia intraepitelial (VAIN), 341-346
CIN concurrente, 341-346
metaplasia inmadura que la simula, hijas de
usuarias de DES. 408-409
tratamiento, 354-358
cirugía, 356-357
quimioterapia tópica, 357-358
terapéutica con láser, 357
pared lateral, separadores, 126, 126f
porción, cuello uterino (hocico de lenca), 141,
1411", 155
Vagineclomía parcial, neoplasia intraepitelial,
356-357
VAIN. Véase Vaginal, neoplasia intraepitelial
(VAIN).
Varón, conducta sexual, factor de riesgo de
infección por HPV en mujeres, 12-13
Vegetativa, amplificación, replicación de
genoma, 31
Verde, luz, examen, filtro del colposcopio, 124
Verrucosa(o), carcinoma, cuello uterino, 299,
300f. Véase también Carcinoma de
células escamosas, cuello uterino.
VIN, 382, 383f
Verrugas genitales. Véase Condilomas.
Videocolposcopio, 124
VIN. Véase Vulvar, neoplasia intraepitelial (VIN).
Vinagre, reacción híslica. Véase
Acetoblanqueamiento.
Viral(es), factores, desarrollo de cáncer cervical,
16-17
genoma. Véase Genoma.
proteínas. Véanse también entradas en E,
proteína; L. proteína,
función biológica y moléculas celulares
interactuantes, 28c
Vírgenes, infección por HPV, 11
Virión(es), papilomavirus humano, 89, 90f.
Véase también Humano, papiloma-
virus (HPV).
estructura, 26-27
morfogénesis, 32
Virus de la intnunodeficiencia humana (VIH).
infección. Véase Infección por virus
de la inmunodeficiencia humana
(VIII).
Vitaminas, ingestión baja, factor de riesgo de
cáncer cervical, 18
Vulva, 363
afección por intertrigo, 370. 370f
carcinoma de células escamosas, y liquen
escleroso, 372
condilomas, 395-398, 396f-398f
embarazada, 399-400
dermatitis, 365-370
atópica, 365-366, 366f
contacto, 368-370, 369f
alérgenos que la causan, 369c
irritantes que la causan, 369c
seborreica, 368
520 ÍNDICE ALFABÉTICO
eccema, 365
enfermedad de Bowen, 388
hiperplasia sebácea, 364
lesión(cs), acetoblancas, 388
epitelial no neoplásica, 363-376
límite con la vagina y, 341
línea de Hart entre la vagina y, 341
liquen, escleroso, 371-373, 373f
y carcinoma de células escamosas,
372
plano, 373-376, 374f
simple crónico, 366-368, 3671"
trastornos subyacentes, 367c
neoplasia intraepitelial. Véase Vulvar,
neoplasia intraepitelial
(VIN).
papilomatosis, 364
papulosis bowenoide, 388
psoriasis, 370-371, 3711"
Vulvar, neoplasia intraepitelial (VIN),
381-386
acetoblanca, 388
basaloide, 3821"
basaloverrucosa, 382-383, 3831'
bowenoide, 387
forma(s), clásica de Bowen, 388
no progresivas, 381
simple, 383, 384, 384f
grado 1, 381
trastornos que se refieren, 382c
uso del término, problemas, 381, 382
grado 2, 381
grado 3, 381
manifestaciones clínicas, 387-393
riesgo, paciente positiva a VIH, 442
simple, 383, 384, 384f
verrucosa, 382, 383, 383f
X
Xcnoinjertos, tejido, propagación de HPV con el
uso, 32-33, 33f, 33c
..
Yodo, tinción, 127, 130
lesiones cervicales, 212, 2l4f, 215f, 216,
229c, 234, 235f-237f
BARBARA S. APGAR, MD, MS
Clinical Professor
Department of Family Medicine
University of Michigan Medical School
Ann Arbor, Michigan

GREGORY L. BROTZMAN, MD
Professor
Department of Family and Community Medicine
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

MARK SPITZER, MD
Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology
New York University School of Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology
North Shore University Hospital
Manhassct, New York

TRADUCCIÓN:
Dr. Jorge Orizaga Samperio

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya partici-
pado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es
precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su adminis-
tración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá
consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
A mis amadas profesoras, Virginia y Gloria, cuyos espíritus continúan enri-
queciendo mi vida; a Larisa, por enseñarme sobre los arco iris, y a mis residen-
tes solícitos y entusiastas, que me han dejado un caudal de hermosos recuer-
dos a través de los años.
B.A.

A mi esposa Cindy y mis hijos Ethan, ISÍ"IC y Elyse, quienes me han apoyado,
amado y tolerado las largas horas de trabajo en este libro.
G.B.

A mi amada madre, Miriam Spitzer, y a mi difunto padre, Sam Spitzer, de

recuerdo bendito, quien sacrificó todo por la felicidad y éxito de sus hijos; a
mis maravillosas hijas Gila, Ayelet y EIkie y, principalmente, a mi amada
esposa y compañera de toda la vida, Peri, sin cuyo amor y comprensión hubie-
ra sido imposible concluir este proyecto.
M.S.
B A R B A R A S. A P G A R , M D , MS
Clinical Professor, Department of Family Medicine, Univer-
sity of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan
Principios}' técnica del examen colposcópico; Glosario; Zona
de transformación anormal; Lesión intraepitelial escamosa
de alto grado; Opciones terapéuticas prácticas para el trata-
miento de la neoplasia intraepitelial cervical.
DOROTHY M. BARBO, MD
Professor Emérita, Department of Obstetrics and Gynecol-
ogy, University of New México, Albuquerque, New México
Sistema de valoración colposcópica: sistema de valoración
colposcópica de Rubin y Barbo.
R O B E R T E . BRISTOW, M D
Assistant Professor, Departments of Obstetrics & Gynecol-
ogy and Oncology, The Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, Maryland; Surgeon, The Kelly Gyneco-
logic Oncology Service, The Johns Hopkins Hospital and
Medical Institutions, Baltimore, Maryland
Guiones terapéuticos: manejo de márgenes y legrado endo-
cervical positivos.
GREGORY L. BROTZMAN, MD
Professor, Department of Family and Community Medicine.
Medical College of Wisconsin, Milwatikee, Wisconsin; As-
sistant Director, Columbia Hospital Family Practice Residency
Program, Milwaukee, Wisconsin
Pruebas coadyuvantes: cervicografía; Principios y técnica
del examen colposcópico; Glosario; Zona de transformación
anormal; Lesión intraepitelial escamosa de alto grado; As-
pectos psicosociales de la colposcopia; Opciones terapéuti-
cas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepite-
lial cervical.
D E N N I S J. B U T L E R , P h D
Associate Professor, Department of Family and Community
Medicine, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wis-
consin; Director of Behavioral Science, Columbia Hospital
Family Practice Program, Milwaukee, Wisconsin
Aspectos psicosociales de la colposcopia.
G O R D O N DAVIS, M D
Director, Arizona Vulva Clinic, Phoenix, Arizona
Neoplasia intraepitelial vulvar: manifestaciones clínicas.
J U A N FÉLIX, M D
Associate Professor of Pathology and Obstetrics & Gynecol-
ogy, Keck School of Medicine, University of Southern Cali-
fornia, Los Angeles, California; Director of Surgical Pathol-
ogy, Los Angeles County Women's and Children's Hospital,
Los Angeles, California
El frotis de Papanicolaou: citología de capa delgada y base
líquida.
ALEX FERENCZY, MD
Professor of Pathology and Obstetrics & Gynecology, McGill
University, Montreal, Quebec, Canadá; Physician, SMBD-
Jewish General Hospital, Department of Pathology, Montreal,
Quebec, Canadá
Neoplasia intraepitelial valvar.
FRANK GIRARDI, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Universi-
ty of Graz, Graz, Austria; Chairman, Department of Obstetrics
and Gynecology, General Hospital, Badeu/Vienna, Austria
Sistema de valoración colposcópica: sistema de Burghardt.
MITCHELL D . G R E E N B E R G , M D
Sénior Vice President, Corporate Clinical Affairs, U.S.
HealthConnect, Philadelphia, Pennsylvania
Sistema de valoración colposcópica: índice colposcópico de
Reid.
M A R Y K. HOWETT, P h D
Professor of Microbiology and Immunology, Pennsylvania
State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania
Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de
vida viral y patogenia.
CYNDA JOHNSON, MD, MBA
Professor and Head, Department of Family Medicine, Uni-
versity of Iowa College of Medicine, lowa City, Iowa
El frotis de Papanicolaou. Nomenclatura de la citología cer-
vical: sistema Bethesda; El frotis de Papanicolaou: citología
convencional.
RAYMOND H. KAUFMAN, MD
Professor, Departments of Obstetrics & Gynecology and Pa-
thology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
Cambios en las vías genitales inferiores relacionados con la
exposición in útero a dietilestilbestrol.
BURTON A. KRUMHOLZ, MD
Professor of Obstetrics, Gynecology, and Women's Health
Care, Albert Einstein College of Medicine, The Yeshiva Uni-
versity, New York, New York; Attending Physician, Obstetrics
and Gynecology, Long Island Jewish Medical Center, New
Hyde Park, New York
Vagina: normal, premaligna y maligna.
vii
viii COLABORADORES
N E A L M. LONKY, MD,.MPH
Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecol-
ogy, University of California, Irvine School of Medicine,
Irvine, California; Assistant Chief of Obstetrics and Gynecol-
ogy, Área Research and Education Chairman, Director of
Colposcopic Services, Kaiser Permanente, Anaheim, Califor-
nia
Pruebas coadyuvantes: modalidades in vivo e in vitro para la
detección de lesiones cervicales: combinación de especu-
loscopia y citología.
ATTILA T. LORINCZ, P h D
Sénior Vice President and Chief Scientific Officer, Digene
Corporation, Gaithersburg, Maryland
Pruebas coadyuvantes: prueba de papilomavirus humano.
KELLY J. M A N A H A N , MD
Assistant Professor, División of Gynecologic Oncology, Uni-
versity of Iowa, Iowa City, Iowa
Cáncer cervical escamoso: invasión y microinvasión.
LYNETTE M A R G E S S O N , M D
Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, Dartmouth
Medical School, Hanover, New Hampshire
Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva.
F. J. M O N T Z , MD
Professor, Departments of Obstetrics & Gynecology and On-
cology, The Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, Maryland; Director and Surgeon, The Kelly Gyne-
cologic Oncology Service, The Johns Hopkins Hospital and
Medical Institutions, Baltimore, Maryland
Guiones terapéuticos: manejo de márgenes y legrado endo-
cervical positivos.
D E N N I S M. O ' C O N N O R , MD
Associate Clinical Professor, Department of Obstetrics &
Gynecology and Department of Pathology & Laboratory
Medicine, University of Louisville School of Medicine, Lou-
isville, Kentucky; Pathologist, Clinical Associates, PSC,
Norton Suburban Hospital, Louisville, Kentucky
Glosario; Zona de transformación normal.
B R U C E PATSNER, M D , M B A
Womens Cáncer Center, Palo Alto, California
Colposcopia del condiloma genital externo.
JOHN L. PFENNINGER, MD
President and Medical Director, The National Procedures In-
stitute, Midland, Michigan; Medical Director, The Medical
Procedures Center P C , Midland, Michigan
Androscopia: examen del varón.
A Ñ I L B.M. PINTO, MD
Clinical Instructor, Washington University School of Medi-
cine, St. Louis, Missouri
Neoplasia intraepitelial de la porción inferior del aparato
reproductor en la mujer con déficit inmunitario.
SWEE C H O N G Q U E K , MBBCh, M R C O G
Obstetrician and Gynecologist, Gynecologic Oncology Unit,
KK Women's and Children's Hospital, Singapore
Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe).
R. K E V I N R E Y N O L D S , MD
Associate Professor, Chief, División of Gynecologic Oncol-
ogy, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
Cáncer cervical escamoso: invasión y microinvasión.
M A R Y M. R U B Í N , R N C , P h D
Associate Clinical Professor, University of California-San
Francisco, San Francisco, California; Director of Clinical
Education and Director of Colposcopy Education Programs,
California Family Health Council, Campbell, California
Principios y técnica del examen colposcópico; Sistema de
valoración colposcópica: sistema de valoración colposcópi-
ca de Rubin y Barbo.
B E T H A N E E J. SCHLOSSER, BS
Gradúate Assistant, Pennsylvania State University College of
Medicine, Hershey, Pennsylvania
Papilomavirus humano: aspectos moleculares del ciclo de
vida viral y patogenia.
A L B E R T SINGER, P h D , DPhil
Professor and Consultant Gynecologist, Department of Wo-
men's and Children's Health, Whitlington Hospital, London,
England
Pruebas coadyuvantes: TruScan (Polarprobe).
M A R K SPITZER, M D
Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology, New York
University School of Medicine, Department of Obstetrics and
Gynecology, North Shore University Hospital, Manhasset,
New York
El frotis de Papanicolaou: nomenclatura de la citología cer-
vical: sistema Bethesda; Pruebas coadyuvantes: cervicografía;
Neoplasia intraepitelial de la porción inferior del aparato
reproductor en la mujer con déficit inmunitario; Opciones
terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical; Guiones terapéuticos: lincamientos
para el manejo de resultados colposcópicos; Guiones tera-
péuticos: manejo de mcirgenes y legrado endocervical positi-
vos.
A D O L F STAFL, M D , P h D
Professor of Obstetrics and Gynecology, Charles University,
Prague, Czech Republic
Angiogénesis de las neoplasias cervicales.
M A R K H . STOLER, M D
Professor of Pathology and Gynecology, University of Vir-
ginia Health System, Charlottesville, Virginia; Associate Di-
rector of Surgical and Cytopathology, University of Virginia
Health System, Charlottesville, Virginia
Guiones terapéuticos: manejo de casos de células escamosas
atípicas de importancia indeterminada y anormalidades es-
camosas de grado bajo del cuello uterino.

K A R L TAMUSSINO, M D
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Univer-
sity of Graz, Graz, Austria
Sistema de valoración colposcópica: sistema de Burghardt.
R A P H A E L P. VISCIDI, MD
Associate Professor of Pediatrics, Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore, Maryland
Epidemiología de las infecciones genitales por papilomavi-
rus humano.
ALAN G. WAXMAN, MD
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecol-
ogy, University of New México School of Medicine, Albu-
querque, New México
Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo.
D A V I D G. WEISMILLER, M D , ScM
Assistant Professor of Family Medicine, Director of Women's
Health, The Brody School of Medicine at East Carolina Uni-
versity, Greenville, North Carolina; Physician, Pitt County
Memorial Hospital, Greenville, North Carolina
Triage del frotis de Papanicolaou anormal y colposcopia en
el embarazo.
COLABORADORES
E D W A R D J. WILKINSON, MD
Professor and Vice Chairman, Department of Pathology and
Laboratory Medicine, and Director, División of Anatomic
Pathology, University of Florida College of Medicine, Gaines-
ville, Florida; Medical Director, Cytopathology and Histol-
ogy Laboratories, Shands Hospital at the University of Florida,
Gainesville, Florida; Medical Director, University of Florida
Diagnostic Referral Laboratories, Shands Hospital at the
University of Florida, Gainesville, Florida
El frotis de Papanicolaou: La Ley para el Mejoramiento de
los Laboratorios Clínicos.
V. CECIL WRIGHT, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynaecology, Uni-
versity of Western Ontario, London, Ontario, Canadá
Características colposcópicas del adenocarcinoma cervical
in situ y el adenocarcinoma, y tratamiento de la enfermedad
preinvasora.
 La colposcopia es un procedimiento aceptado y de uso amplio
para el examen de la porción inferior del aparato reproductor
femenino. La práctica de la colposcopia se ha desarrollado
enormemente desde principios del decenio de 1990. Surgie-
ron nuevos conocimientos sobre el papilomavirus humano y
se revisaron los lincamientos del triage para la valoración de
la citología cervical anormal, lo que suscitó un mayor interés
por las aplicaciones de la colposcopia en la valoración de la
enfermedad preinvasora e invasora. Se han capacitado en col-
poscopia médicos de diversas disciplinas y han comenzado a
incluirla entre los servicios que ofrecen en su práctica. Este
libro de texto y atlas integrado proporciona un marco de refe-
rencia actualizado para todos los estudiantes y clínicos que
aplican la colposcopia. Hoy en día, la práctica colposcópica
ha logrado una integración real, de modo que este libro podrá
ser útil para todos nuestros colegas.
No sería posible elaborar un libro de texto y atlas de buen
alcance sin el trabajo conjunto de innumerables personas.
Nuestros editores en W.B. Saunders, en especial Raymond
Kersey y Denise LeMelledo, nos proporcionaron todo lo ne-
cesario para terminar este proyecto y su estímulo nos conser-
vó enfocados en el objetivo. A través de sus iniciativas de
investigación y práctica clínicas, nuestro grupo internacional
de autores ayudó a definir la práctica colposcópica moderna,
así que agradecemos mucho que hayan compartido su trabajo
en este libro. También deseamos honrar la memoria de Tho-
mas L. Sedlacek, MD, quien antes de su muerte prematura
participara en la planeación inicial del diseño de la obra.
Uno de los obstáculos en la elaboración de un libro de
texto sobre colposcopia es el gran número de imágenes de alta
calidad que se requieren para ilustrar cada situación clínica.
Sin la ayuda excelente y considerable del Sr. Fred Kostecki,
Presidente de National Testing Laboratories (NTL), no hubie-
ra sido posible publicar este libro. Fred dedicó innumerables
horas a seleccionar los mejores cervigramas de la extensa
colección de los NTL. Su extraordinaria generosidad permi-
tió que Greg digitalizara y formateara con éxito las imágenes
para el libro.
Además del Sr. Kostecki, deseamos agradecer a nuestros
colegas Federico M. di Paola, MD —Jefe, Unidad de Láser.
Centro Médico de la Mujer, Buenos Aires, Argentina—, y
Vesna Kesic, MD. PhD —Associate Profesor, Institute of
Obstetrics and Gynecology, University Clinical Center, Bel-
grado, Yugoslavia—, por permitirnos utilizar sus cervigramas;
brindaron una ayuda inestimable. El Sr. John R. Voelz, espe-
cialista audiovisual en Columbia —St. Mary's Hospital,
Milwaukee, Wisconsin—, ayudó a obtener imágenes de pro-
cedimientos y terminar las fotografías de cortes histopatoló-
gicos.
Dos anatomopatólogos proporcionaron una ayuda incon-
mensurable en la selección y marcado de imágenes citológi-
cas e histológicas. Deseamos agradecer a Edward J. Wilkin-
son, MD —Professor of Pathology and Laboratory Medicine
en la University of Florida, Gainesville. Florida—, y David .1.
Ferguson. MD —Staff Pathologist, Waukesha Memorial Hos-
pital. Waukesha, Wisconsin—, quienes eligieron el material
histopatológico apropiado para el libro.
En la perspectiva p e r e n a l de los firmantes, cada uno tiene
que proporcionar agradecimientos especiales.
Deseo agradecer en especial a las personas que me enseña-
ron y guiaron en mi práctica colposcópica. Gracias muy espe-
ciales a mi Chairman, Thomas L. Schwenk, MD, quien me ha
apoyado a través de múltiples esfuerzos, pero en especial
durante la elaboración de este libro. Deseo reconocer, princi-
palmente, los esfuerzos extraordinarios de mis coeditores,
Greg y Mark. Gracias especiales y sinceras a Greg por su
habilidad y maestría excelentes para procesar las imágenes y
a Mark por su consejo editorial preciso y brillante y siempre
sabio. B.A.
Un agradecimiento especial a mis colegas en el Medical
College of Wisconsin —Columbia Family Practice Residen-
cy Program—. que me ayudaron y apoyaron durante todo este
proyecto, y a mis compañeros editores, Barbara y Mark, que
ayudaron a que este libro fuera una realidad. G.B.
En la vida, con frecuencia la diferencia entre el éxito y el
fracaso es la presencia de otros que ayudan o permiten que
una persona alcance metas. Deseo agradecer a Burton A.
Krumholz, MD. que ha sido mi guía en colposcopia, y a Vicki
L. Seltzer, MD, que ha sido un gran apoyo y me permitió
lograr las metas de mi carrera. Finalmente, agradezco a
Barbara y Greg por permitir unirme a ellos en este esfuerzo
maravilloso. M.S.
Nuestro objetivo ha sido proporcionar una guía amplia y
práctica para el ejercicio de la colposcopia. Apreciamos pro-
fundamente a todos los que nos ayudaron a hacer de este libro
una realidad.
BARBARA S. APGAR, MD, MS
GREGORY L. BROTZMAN, MD
MARK SPITZF.R, MD
xi
 Contenido

Prefacio, xi C. Modalidades in vivo e in vitro

para la detección de lesiones cervicales:
combinación de especuloscopia
1 Epidemiología de las infecciones y citología, 103
genitales por papilomavirus
Neal M. Lonky
humano, 1
Raphael P. Viscidi D. TruScan (Polarprobe), 113
Swee Chong Quek
Albert Singer
2 Papilomavirus humano:
aspectos moleculares del ciclo
de vida viral y patogenia, 25 5 Principios y técnica del examen
Bethanee J. Schlosser colposcópico, 121
Marx K. Howett Barbara S. Apgar
Marx M. Rubín
Gregory L. Brotzman
3 El frotis de Papanicolaou, 43

A. Nomenclatura de la citología cervical: Glosario, 141

sistema Bethesda, 43
DermisM. O'Connor
Mark Spitzer Gregory L. Brotzman
Cynda Johnson Barbara S. Apgar

B. Citología convencional, 54
6 Zona de transformación normal, 155
Cynda Johnson
DermisM. O'Connor
C. Citología de capa delgada
y base líquida, 58
Atlas de imágenes de la zona
Juan Félix de transformación normal, 170
D. La Ley para el Mejoramiento
de los Laboratorios Clínicos, 72 7 Angiogénesis de las neoplasias
Edward J. Wilkinson cervicales, 177
AdolfStafl
4 Pruebas coadyuvantes, 77
8 Zona de transformación anormal, 183
A. Cervicografía, 77
Gregory L. Brotzman
Gregory L. Brotzman
Barbara S. Apgar
Mark Spitzer

B. Prueba de papilomavirus humano, 89 Atlas de imágenes de la zona

Añila T. Lorincz de transformación anormal, 196
xüi
xiv í CONTENIDO

9 Sistema de valoración colposcópica, 199 15 Lesiones epiteliales no

neoplásicas de la vulva, 363
A. Sistema de valoración
colposcópica de Rubin y Barbo, 199 Lynette Margesson

Mary M. Rubin
Dorothy M. Barbo
16 Neoplasia intraepitelial vulvar, 381
B. Sistema de Burghardt, 208 Alex Ferenczy
Frank Girardi
Karl Tamussino
17 Neoplasia intraepitelial vulvar:
C. índice colposcópico de Reid, 226 manifestaciones clínicas, 387
Mitchell D. Greenberg Gordon Davis

10 Lesión intraepitelial escamosa

18 Colposcopia del condiloma
de grado bajo, 241
genital externo, 395
Alan G. Waxman
Bruce Patsner

Atlas de imágenes de neoplasia

intraepitelial cervical de grado bajo, 260 Atlas de condilomas genitales
externos, 402
u Lesión intraepitelial escamosa
de alto grado, 265
19 Cambios en las vías genitales inferiores
Barbara S. Apgar relacionados con la exposición
Gregory L. Brotzman
in útero a dietilestilbestrol, 405
Atlas de lesiones de neoplasia Raymond H. Kaufman
intraepitelial cenñcal de alto grado, 288
20 Triage del frotis de Papanicolaou
12 Cáncer cervical escamoso: anormal y colposcopia
invasión y microinvasión, 295 en el embarazo, 413
R. Kevin Reynolds David. G. Weismiller
Kelly J. Manaban

Atlas de imágenes del cáncer cervical Atlas de lesiones colposcópicas

escamoso, 314 en el embarazo, 434

13 Características colposcópicas
21 Neoplasia intraepitelial de la porción
del adenocarcinoma cervical in situ
inferior del aparato reproductor
y el adenocarcinoma, y tratamiento
en la mujer con déficit inmunitario, 437
de la enfermedad preinvasora, 319
Mark Spitzer
V. Cecil Wright Añil B. M. Pinto

14 Vagina: normal, premaligna

Atlas de signos colposcópicos
y maligna, 341 en mujeres positivas a virus
Burlón A. Krumholz, de la inmuno deficiencia humana (HIV), 445
 CONTENIDO

Androscopia: examen 25 Guiones terapéuticos, 487

del compañero varón, 447
A. Manejo de casos de células escamosas
John L. Pfenninger
atípicas de importancia indeterminada
y anormalidades escamosas de grado
Atlas de lesiones del pene, 458 bajo del cuello uterino, 487
Mark H. Stoler
Aspectos psicosociales
B. Lincamientos para el manejo
de la colposcopia, 461
de resultados colposcópicos, 496
Dennis J. Bntler
Mark Spitzer
Gregory L. Brotzman

C. Manejo de márgenes y legrado

Opciones terapéuticas prácticas endocervical positivos, 505
para el tratamiento de la neoplasia F. J. Montz
intraepitelial cervical, 469 Robert E. Bristow
Mark Spitzer
Mark Spitzer
Gregory L. Brotzman s

Barbara S. Apgar índice alfabético, 511