Prontuário médico e informações sigilosas – impossibilidade

de divulgação
Ivana Carolina M. Carvalho*

O prontuário médico compreende não

somente o registro da anamnese do
paciente, mas todo o conjunto de
documentos e informações referentes aos
cuidados médicos prestados em favor de um
paciente.

Genival Veloso de França desenvolve o

seguinte entendimento com relação ao
prontuário médico:

"Entende-se por prontuário médico não apenas o registro da anamnese do paciente,

mas todo acervo documental padronizado, ordenado e conciso, referente ao registro
dos cuidados médicos prestados e aos documentos anexos. (...) Constituem um
verdadeiro dossiê que tanto serve para análise da evolução da doença como para
fins estatísticos que alimentam a memória do serviço e como defesa do profissional
caso ele venha a ser responsabilizado por algum resultado atípico ou indesejado."

Segundo a definição do Ministério da Saúde o prontuário médico seria:

"Um conjunto de documentos ordenados e padronizados destinados aos registros dos

cuidados médicos prestados pelos médicos e outros profissionais da saúde nos
serviços de saúde pública ou privada".

Já o Conselho Federal de Medicina define o prontuário como:

"Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens

registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo".

O prontuário médico se presta fundamentalmente a algumas funções tais

como demonstrar a qualidade do atendimento despendido ao paciente,
esclarecer informações médicas e o processo de decisão clínica, a
formulação de estatísticas clínicas e administrativas, além de possibilitar a
edição de relatórios gerenciais com o desenvolvimento de uma política de
planejamento estratégico que permitem o gerenciamento de aspectos ético-
legais.

Assim, o prontuário médico compõe-se de:

Fichas e outros documentos:

• atendimento ambulatorial

• atendimento de urgência

• evolução médica

• evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes

Obs.: no caso de internação, as evoluções devem ser diárias, com data e

horário em todas elas.

• partograma (em obstetrícia)

• prescrição médica

• prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes

Obs.: no caso de internação, as prescrições devem ser diárias, com data e

horário em todas elas.

• exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos e

outros) e seus respectivos laudos e resultados

• descrição cirúrgica

• anestesia

• débito do centro cirúrgico ou obstétrico (gasto de sala)

• resumo de alta

• boletins médicos

Obs.: o nome completo do paciente deve constar em todas as folhas do

prontuário.

Os documentos gerados no pronto-socorro e no ambulatório devem ser

arquivados junto com o prontuário, em caso de internação hospitalar. Não se
justifica registrar e arquivar separadamente os documentos gerados no
pronto-socorro, posto que os atendimentos feitos neste setor devem ser
registrados com anamnese, diagnóstico e resultados de exames
laboratoriais, se porventura efetuados, terapêutica prescrita e executada,
bem como a evolução e alta.

Itens obrigatórios:

• identificação da paciente

• anamnese
• exame físico

• hipóteses diagnósticas

• diagnóstico(s) definitivo(s)

• tratamento(s) efetuado(s)

A Constituição Federal de 1988 (clique aqui) garante a todas as pessoas a

inviolabilidade de sua honra, imagem, intimidade e vida privada. A atividade
médica é pautada na confiança da informação, onde os pacientes
descortinam seu interior, externando ao médico fatos, frustrações, culpas e
complexos que, só ele, paciente, conhecia e muitas dessas informações
constituem-se em dados do prontuário médico, cuja preservação de sigilo
justifica-se ante ao direito previsto constitucionalmente no inciso X do art. n°.
5O da Carta Federal, além do dever de sigilo profissional do médico.

Neste sentido, o Código de Ética Médica (Resolução CFM nº. 1.246/88), no

seu artigo n°. 102, preceitua:

É vedado ao médico:
Artigo n°. 102 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de
sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do
paciente.

Por sua vez, o artigo n°. 108 do mesmo Código dispõe:

É vedado ao médico:
Artigo n°. 108 – Facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e
demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas
não obrigadas ao mesmo compromisso.

Diante do cotejo analítico dos dispositivos mencionados, infere-se claramente

que o prontuário do paciente é documento que pertence somente a ele,
motivo pelo qual a divulgação do seu conteúdo implica infração grave ao
direito à privacidade, à própria imagem, conforme consagrado nos incisos V
e X do art. 5° da Constituição da República.

A obrigação de proteger o prontuário também recai sobre o hospital que

mantém a sua guarda. Genival Veloso de França informa que todo paciente
espera que as informações prestadas sejam mantidas como confidenciais. E é o
hospital que deve promover a guarda desse sigilo, tendo o uso dessas informações a
dimensão da própria necessidade do paciente. Qualquer que seja a graduação do
servidor no hospital, tem ele a obrigação de manter a reserva do conteúdo do
prontuário, respondendo, assim, legal e disciplinarmente pela revelação não
autorizada da informação.

Portanto, as informações que necessariamente exigem a identificação do

paciente só podem ser fornecidas com o seu expresso consentimento ou de
seu representante legal, a não ser que a determinação de exibição advenha
de lei ou de solicitação judicial baseada em justa causa. Deve o hospital,
nestas hipóteses, exigir autorização por escrito do paciente ou de seu
representante legal, quando este for incapaz, ainda que parcialmente.

O Código de Ética Médica, corroborando as assertivas mencionadas, no

capítulo que trata sobre a relação do médico com seus pacientes e
familiares, define no artigo n°. 70 que é vedado ao profissional "negar ao
paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar
de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos
para o paciente ou para terceiros". Já o artigo n°. 71 explica que "é vedado ao
médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou
transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado”.

Neste sentido, já dispôs a Resolução nº. 1605/2000 do CFM:

Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do

prontuário ou ficha médica.
Art. 5º - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em
documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico
diretamente à autoridade requisitante.
Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico
desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal
ou Regional de Medicina.

Desrespeitando esses direitos e essas premissas, algumas operadoras de

planos de assistência à saúde vêm exigindo dos hospitais a apresentação do
laudo médico como condicionante para o pagamento dos serviços prestados
por meio do convênio firmado, sob pena de glosa das contas, impondo aos
nosocômios arcarem com esses custos.

Os laudos pertencem primeiro ao paciente e suas informações ao médico

assistente, e como parte do prontuário médico, não devem ser repassados
para a empresa que remunera o serviço médico ou hospitalar, visto que
diferentes pessoas, inclusive não médicas, ou ainda, descomprometidas com
o sigilo profissional, passariam a deter informações sobre os pacientes, as
quais não devem ser divulgadas.

O sigilo do prontuário, assim como de qualquer informação relativa ao

paciente, inclusive sobre os seus exames realizados e os laudos que o
acompanham e o integram, somente poderá ser violado mediante expresso
consentimento do paciente ou de seu representante legal, ou mediante
solicitação judicial baseada em justa causa, como já mencionado.

Diante destas considerações, não há dúvidas a respeito do fato de que o

prontuário, exames, laudos e toda e qualquer informação atinente à saúde do
paciente pertence a ele somente, e não ao médico ou à instituição hospitalar,
que apenas têm o dever de guarda destes documentos, como mencionado.
A exigência de qualquer operadora de plano de saúde no sentido de ter
acesso a essas informações privativas do paciente sem autorização
expressa do mesmo como condicionante para o pagamento de
procedimentos realizados pelo hospital é absurda e ilegal. E ainda que haja
previsão no contrato firmado entre o hospital e a operadora de plano de
saúde no sentido de fornecimento dessas informações, entende-se pela
abusividade dessa cláusula, que merece ser afastada, e pelo dever do
profissional de saúde em manter o sigilo que deve resguardar essas
informações, pelas razões já elencadas e pelo fato delas pertencerem a
terceiros estranhos à relação hospital-operadora de plano de saúde, não
podendo surtir efeitos contra eles, que não participam dessa relação
contratual.

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*Advogada especialista em Direito Público, Coordenadora do Departamento

de Direito Administrativo do escritório Manucci Advogados