FORMATO REPORTE DE INCIDENTES O ACCIDENTES DE

TRABAJO
MPA-02-F-15-1 – Versión 2 – 25/02/2015

Reporte N° __________
(Asignación de N° Talento Humano)

Lugar: _______________________________ Fecha del reporte: ____ / ____ / _____

Fecha del evento: ____ / _____ / _____ Hora: _______________________________

Sitio de ocurrencia (Dependencia / área): __________________________________________

Oficina Escaleras Áreas Verdes Almacén Laboratorio

Otro: __________________________________________________________________________

Información General

1. Condiciones del sitio de ocurrencia del evento:

Condiciones de Visibilidad: Claro Neblina Lluvioso Humo Oscuro

Condiciones de la ruta y superficie: Seca Húmeda Resbalosa

2. Descripción del evento o condición de riesgo (Describa que ocurrió, si hubo personas lesionadas, tipo de
lesiones, si se presentaron daños a equipos o instalaciones, si ocurrió un conato de incendio, liste todo equipo, instrumento,
maquinaria y equipo de protección personal o en uso al momento del incidente y cualquier información relevante del evento ocurrido o
de cualquier condición que considere puede generar un incidente o accidente)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Causa y prevención (En su opinión, cual fue la causa y cuales serían las acciones a emprender para evitar que vuelva a
ocurrir o prevenir eventos similares)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 FORMATO REPORTE DE INCIDENTES O ACCIDENTES DE
TRABAJO
MPA-02-F-15-1 – Versión 2 – 25/02/2015

4. Información sobre lesionados (si dispone de información de los lesionados llene el siguiente
cuadro).

Nombre y Tipo de vinculación Atención inicial

Cedula FUNCION CONTR VISITAN Tipo de lesión
apellidos suministrada
ARIO ATISTA TE

5. Testigos: Usted u otras persona(s) que puedan brindar información adicional para analizar lo ocurrido y
evitar casos similares en el futuro

Nombre y Apellidos E- mail Teléfono / Celular

Nombre de quien realiza el reporte: ____________________________________________

Cargo: ____________________________ Dependencia: ________________________

Firma: _____________________________________________________________________

GRACIAS POR SU REPORTE

EVALUAR LOS INCIDENTES Y CONTROLAR CONDICIONES DE RIESGO PUEDE EVITAR
ACCIDENTES
Envíe esta información a talentohumano@corponor