Autore: Marco Siringo

Materia: Malattie Infettive

Nome del professore: Antonella Teggi
Data: 09/10/14

INFEZIONI RESPIRATORIE - 1

Introduzione alle Malattie Infettive

Prima di entrare nel vivo dell’argomento occorre fare una piccola precisazione utile per tutto il corso.
I primi concetti che mi interessa sottolineare sono le differenze tra i termini contaminazione,
colonizzazione, infezione e malattia.
Sono concetti molto diversi tra loro però purtroppo sia nel parlare quotidiano che nel parlare colloquiale di
alcuni medici questi termini vengono usati come se fossero tutti sinonimi, malgrado le importantissime
differenza.

 Contaminazione:
Condizione in cui, solitamente per brevi periodi di tempo, alcuni siti corporei del nostro organismo che
dovrebbero essere sterili (ossia dove non ci dovrebbe essere la presenza di microbi) cominciano a
comparire microbi, che possono portare anche un grosso danno all'ospite. La contaminazione però di per sé
non è un’infezione, né una malattia.

 Colonizzazione:
Incominciamo a scendere un gradino, muovendoci lungo un percorso che causa sempre più problemi
all'organismo ospite. Il sito non solo presenta microbi, ma presenta microbi stanziali che rimarranno
presenti per un certo lasso di tempo e che quindi hanno avuto la possibilità di riprodursi e di formare delle
colonie. Qui ancora non siamo alla malattia, perché l'organismo non si rende conto né che alcuni dei suoi
siti sono stati contaminati né che sono stati colonizzati e fino a questo punto il soggetto ospite è del tutto
ignaro della presenza di questi microbi.

 Infezione:
Il gradino successivo - quello che ci fa fare il salto di qualità - è sicuramente l'infezione. Per infezione
intendiamo la presenza di microrganismi che hanno superato le nostre barriere difensive. Queste barriere
difensive sono la cute e le mucose e la loro integrità è il primo meccanismo con cui il nostro organismo si
difende dalle infezioni. Una volta che viene persa questa integrità è chiaro che siamo molto più suscettibili
alle infezioni da microrganismi. Nell’infezione l'organismo avverte la presenza di questi microbi e non ne è
più ignaro come quando parlavamo di contaminazione e colonizzazione: l'organismo in qualche modo si è
accorto della presenza di questi microbi e c'è stata una certa interazione. Non si confondano i concetti di
infezione e infiammazione, perché si tratta di parole con significato diverso (vedi più avanti).

Malattia infettiva:
L’ultimo scalino è quello della malattia, in cui il microrganismo, sia esso un protozoo, un batterio, un virus,
un fungo o anche soltanto alcuni suoi prodotti, causa nell'ospite l'insorgenza di alcuni sintomi o segni.

Definizione di malattia infettiva

Presenza di segni e sintomi morbosi dovuti ad un microrganismo oppure a un suo prodotto.

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Differenza tra Infezione e Infiammazione:
È importante compiere una distinzione dei concetti di infezione e infiammazione che spesso vengono usati
come sinonimo. Si tratta di un errore gravissimo che causa delle evenienze molto gravi e pericolose.
I significati dei due termini sono molto diversi, anche se qualche volta coincidono, e quindi questo spiega
perché spesso c'è questo errore di confonderli.

Infiammazione:
L’infiammazione è la risposta dell'organismo contro un ampio insieme di agenti biologici, fisici e chimici. In
particolare questa risposta può essere dovuta alla presenza di batteri, virus, miceti; a volte potrebbero
esserci cause autoimmuni, in cui il sistema immunitario risulta disregolato ed inizia a reagire contro il self;
ancora potremmo avere risposte contro agenti chimici costituiti da molecole antigeniche o infine contro
agenti fisici, come nel caso in cui vi esponiate al sole a 40 °C (il danno derivante dall’irraggiamento solare
causerà l’infiammazione della pelle).
A volte alcune patologie che noi identifichiamo come infettive molto spesso non lo sono, e questo perché a
volte si tende a far coincidere la presenza di marcatori dello stato infiammatorio (aumento della VES e della
PCR, conta alterata di globuli bianchi, piastrine e globuli rossi, etc.) con la presenza di infezione. Molto
spesso è difficile giudicare nei singoli casi il rapporto tra infiammazione e infezione, soprattutto all'inizio.
Tuttavia, come vedremo, ci sono tanti piccoli trucchi, tanti piccoli appigli che ci possono venire dalla
raccolta dell'anamnesi, dall'esame obiettivo, dai dati di laboratorio, da indagini strumentali e che ci
permetteranno alla fine di capire se quella forma infiammatoria è infettiva oppure no.
Ricordatevi inoltre che non tutte le febbri sono di natura infettiva, e viceversa che non tutte le malattie
infettive si manifestano con infiammazione e con stati febbrili. Es.: il tetano o il colera, in cui è solo la
tossina prodotta dal microbo che genera la maggior parte della sintomatologia e del quadro clinico, non
generano affatto risposta infiammatoria, ma sono comunque malattie infettive in accordo con la
definizione di malattia infettiva che abbiamo dato precedentemente.

Infezioni delle vie respiratorie

Le infezioni respiratorie sono importanti perché rappresentano la prima causa per cui i pazienti vanno dal
medico e anche la prima causa per cui si va in ospedale. Si tratta di infezioni molto frequenti.
Possono essere divise secondo tanti criteri diversi ma uno di quelli che ci interessano di più è la divisione tra
infezioni delle alte vie e quella delle basse vie.

Alte vie respiratorie: meato, bocca, faringe, laringe, trachea

a cavallo tra le due vie: bronchi
Basse vie respiratorie: parte terminale dei bronchi, polmoni e pleura

Alte vie aeree

Le vie aeree superiori sono quelle più frequentemente interessate da infezioni e questo è abbastanza
intuitivo perché esse sono proprio la porta di ingresso, la sentinella, attraverso cui passano tutti i microbi e i
prodotti microbici che si trovano nell'ambiente e che sono giunti a contatto con l’uomo attraverso l'aria,
mediante particelle di polvere e goccioline di Flugge. Per fortuna queste infezioni sono generalmente molto
meno gravi rispetto alle infezioni delle basse vie respiratorie.

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Sintomatologia aspecifica:
Le infezioni delle alte vie respiratorie si manifestano con un corteo sintomatologico molto aspecifico che
non ci aiuta molto nel fare diagnosi, perché generalmente in comune con molte altre malattie infettive:

- raffreddore (rinorrea): muco dal naso con secrezione più o meno limpida che poi diventa mucosa e
può diventare muco-purulenta (il muco può avere un colore giallo verdastro che è dovuto alla
presenza di batteri e di neutrofili, anche se si parla soprattutto di neutrofili morti e dei loro detriti)
- mal di gola (faringodinia)
- tracheite: abbiamo dolore toracico, retrosternale non pleurico; è un bruciore più che un dolore e
questo corrisponde al fatto che la mucosa della trachea è molto infiammata
- artromialgie: indolenzimento caratteristico a carico delle articolazioni delle ossa e dei muscoli
- febbre
- malessere generale
- senso di nausea
- astenia

Questi sono segni e sintomi che sicuramente conoscete molto bene che sicuramente avete sperimentato
più di una volta nella vita.

Esame obiettivo:
Per fare chiarezza sulla diagnosi ci saranno tuttavia dei segni d'organo in grado di aiutarci.
La tosse per esempio può essere secca per cause virali (maggior parte dei casi) o produttiva in quanto
dovuta a superinfezione batterica che richiama i neutrofili con tipica presenza di espettorato che diventa
sieroso, mucoso e poi muco-purulento

All'esame obiettivo cosa riusciamo a vedere?

Apprezziamo eritema della faringe.

Le tonsille, che fanno da sentinelle, saranno ipertrofiche, edematose ed eritematose. Talvolta sopra le
tonsille si possono vedere delle chiazzette biancastre, cioè le cosiddette “placche”, che fanno pensare ad un
infezione batterica. Ci sono però delle eccezioni come il virus di Epstein-Barr, fattore eziologico di
mononucleosi, che genera un essudato caratteristico che prende il nome di pseudomembrana. Con un
occhio esperto è possibile differenziare quelle che sono queste pseudomembrane dalle placche batteriche
che sono molto ben delimitate e sono bianco grigiastre mentre queste pseudomembrane sono molto unite
tra loro e hanno un colore un po' più scuro grigio giallastro.
Abbassamento del tono di voce, cioè disfonia che, se eccessiva, prende il nome di afonia.
I linfonodi regionali, in particolare i sottomandibolari e i laterocervicali, sono ingrossati, perché durante
l’infezione i linfonodi si attivano per cercare di difenderci.

Faringo-tonsilliti, tracheiti, e laringiti sono le principali infezioni delle vie aeree superiori e sono
prevalentemente di natura virale. Qualche volta si complicano a causa di superinfezioni batteriche.

Terapia:
In soggetti che non manifestano comorbidità batterica effettuiamo una terapia sintomatica mentre nelle
forme batteriche in teoria dovremmo fare prima il tampone faringeo, vedere che tipo di germe cresce, fare
l'antibiogramma e poi attuare una terapia mirata. In realtà essendo queste patologie quasi sempre banali
tutto questo non viene fatto e quindi si fa una terapia su base empirica.

La terapia si basa sull’età del paziente:

Bambini:
Nei bambini si preferisce il macrolide sia perché è meglio tollerato sia perché è meno probabile che il
bambino sia stato sottoposto a terapie antibiotiche. Questo è molto importante perché se il bambino non

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ha mai fatto uso di antibiotici noi non sappiamo se ha un’allergia a penicillina che può portare a shock
anafilattico.

Ragazzo giovane:
Lo stesso ragionamento si fa nel ragazzo giovane perché ci può essere sempre il dubbio di una
mononucleosi e se voi date un antibiotico beta lattamico derivato della penicillina rischiate l'insorgenza di
un esantema.

Adulto:
Nell'adulto dove è molto meno probabile che il paziente sia affetto da mononucleosi si dà l'amoxicillina
perché tra le varie forme batteriche dobbiamo temere batteri come lo streptococco beta emolitico di
gruppo A. Se non trattato può causare infatti malattia reumatica e glomerulonefrite post streptococcica.
Come si cerca? Col tampone che quando si manda in coltura si deve specificare che volete cercare lo
streptococco beta emolitico.
Si usa anche il TAS cioè il titolo anti streptolisinico che ci dà la possibilità di verificare anche a posteriori che
una persona abbia avuto infezione da questo batterio.
E’ importante perché se una persona ha fatto terapia prima di fare il tampone, cosa che succede nel 99%
dei casi, si può usare tas, che cerca gli anticorpi IgG. Esso non sale subito e quindi è meglio richiederlo a
distanza di 15 giorni: se sale, allora è presente uno streptococco di acquisizione recente, ma se rimane
stabile allora vuol dire che si trattava di un’infezione pregressa perché il titolo rimane per tutta la vita e se
voi avete eradicato lo streptococco col passare del tempo scende.

Influenza:

Voi sapete che ogni anno esiste questo spettro (vabbè adesso abbiamo l’ebola quindi abbiamo di meglio)
quando si avvicina l’inverno si ripropone lo spettro dell’influenza ogni tanto si comincia a parlare di
mutazioni killer di virus super killer ecc.
Allora che cos’è l’influenza? E’ un VIRUS A RNA molto diffuso non solo nell’uomo, ma soprattutto negli
animali domestici che fanno parte della nostra catena alimentare come polli, oche, suini, mucche, che
rappresentano un serbatoio frequente del virus. Da questi animali poi il virus è soggetto a frequenti
mutazioni, caratteristica fondamentale del virus dell’influenza, presenta un elevato tasso di mutazione, che
lo rende capace di arrivare all'uomo direttamente dall'animale,che era il suo serbatoio prediletto . Questo
salto di specie è pericoloso in quanto l'uomo si trova a combattere contro un virus a lui prima sconosciuto.
Il virus influenzale umano infatti nei millenni è sempre stato lo stesso, pur con delle mutazioni che gli
permettevano di infettare nuove persone perché altrimenti il virus si sarebbe estinto nel tempo. Gli uomini
non arrivavano del tutto impreparati a queste mutazioni perché erano in parte protetti dalla memoria
immunologica. Se c’è un salto di specie, il virus è completamente sconosciuto per l’uomo quindi è chiaro
che, quando questo accade, insorge la pandemia, cioè una percentuale elevatissima di persone nel mondo
più o meno malate perché infettate da questo virus, da cui non sono immuni. Questo rappresenta un
pericolo sempre possibile perché noi non sappiamo quando questo salto di specie possa avvenire. Qualche
anno fa c’è stato il primo esempio della suddetta mutazione, l’H1N1 e non sappiamo quando questo si
ripresenterà, quando avverrà un ulteriore salto di specie. Ci auguriamo che questo non avvenga.
Fortunatamente ogni anno in Italia vengono messi a disposizione dalle farmacie i vaccini preparati con i
ceppi. Nei paesi in cui la stagione invernale è già arrivata e sono stati identificati i ceppi virali, è stato
preparato il nuovo vaccino, che sarà disponibile da noi e sarà un bene per le classi a rischio sottoporsi alle
vaccinazioni. Quali sono le classi a rischio? Persone con problemi di tipo cardiorespiratorio, come gravi
malattie di scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, infarto, bronchite cronica: persone quindi che già di
base vivono sul filo del rasoio e che naturalmente possono essere scompensate in caso di infezioni di
natura infettiva. Altre persone a rischio sono gli individui oltre i 65 anni di età, coloro che non hanno la
milza, in quanto la milza è un organo che interviene molto nella difesa immunitaria. Infatti le persone
sottoposte a splenectomia per un linfoma o per altri motivi, ogni anno dovrebbero sottoporsi alla
vaccinazione antinfluenzale e ogni 5 anni ad una pre-vaccinazione con un antibatterico. Un’altra categoria
di individui per cui è consigliabile sottoporsi a vaccinazione ogni anno, è rappresentata da chi è affetto da

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patologie neoplastiche, da diabete scompensato. Per le persone giovani e sane come voi, onestamente
non è proprio necessario.

Basse vie aeree

Sono di maggior interesse perché sono più gravi, rappresentando la maggior causa di ospedalizzazione.
Pertanto, in ordine di frequenza, la polmonite è il motivo principale per cui il paziente va in ospedale.
Come vi dicevo prima, noi troveremo dei segni e sintomi generici molto aspecifici e dei segni e sintomi
d’organo molto specifici che invece ci aiutano a fare la diagnosi. Se questi ultimi non ci fossero, la diagnosi
risulterebbe assai difficile e per fortuna nell’ambito delle malattie infettive c’è quasi sempre qualche
sintomo e qualche segno che ci permette di indirizzarci per lo meno verso l’organo colpito.

I segni e i sintomi aspecifici li abbiamo visti prima, sono esattamente gli stessi di quelli delle infezioni delle
vie aeree superiori, sono spesso presenti un po’ in tutte le malattie infettive quindi non sono discriminanti,
li dobbiamo però sapere perché comunque il paziente ce li riferisce.
I segni e i sintomi d’organo sono:
 la tosse può essere di due tipi: secca o non produttiva oppure produttiva (quando c’è
l’espettorato) e in quest’ultimo caso dobbiamo dare molta importanza alle caratteristiche di questo
espettorato:
- se è mucoso
- se è purulento
- il colore --- > rugginoso (rosso mattone)--- > pneumococco
--- > a gelatina di ribes (rosso scuro)--- > klebsiella
--- > rosso sangue--- > micobatteri tubercolari
--- > verde--- > pseudomonas

I colori non sono ovviamente delle prove categoriche ma ci orientano. La cosa più importante è
entrare in allarme quando il paziente vi parla di espettorato ematico e il termine tecnico è
emottisi oppure emoftoe. Che differenza c’è? L’emottisi è proprio lo sbocco di sangue,
l’emoftoe è appena una striatura di sangue. Se abbiamo emottisi o emoftoe, potrebbe trattarsi
di una tubercolosi, più precisamente di tubercolosi bacillifera, quindi bisogna isolare il paziente
fino a prova contraria, a meno che non ci siano altre spiegazioni evidenti che giustificano
l’emottisi.
 Dolore toracico Stiamo parlando di polmoniti, di infezioni delle vie aeree inferiori, quindi il
polmone ha le terminazioni nervose? No! La polmonite infatti non dà dolore toracico ma spesso i
pazienti lo avvertono per la pleura, che invece ha ricchissime terminazioni nervose e che spesso ,
rivestendo il parenchima polmonare, si infiamma in caso di infezione a carico del parenchima
polmonare stesso. Quindi la polmonite, soprattutto la polmonite alveolare e l’infiammazione sono
buone compagne di viaggio. Il dolore toracico c’è ma è legato ad una infiammazione più o meno
evidente della pleura, altrimenti la polmonite non è dolorosa perché il polmone di terminazioni
nervose non ne ha.
Il polmone serve a scambiare gas quindi se c’è un infezione a livello polmonare, evidentemente questo
meccanismo di scambio in qualche modo verrà compromesso. Infatti una delle prime manifestazioni
cliniche che io vedrò sarà:
 la dispnea perché non riesco a fare il normale lavoro di scambio, devo di conseguenza
aumentare il ritmo respiratorio e avrò tachipnea, cioè aumento della frequenza respiratoria, e avrò
comunque dispnea, la fatica respiratoria, la fame d’aria perché non riesco a scambiare gas come
vorrei. Posso avere anche l’effetto di questo mancato o alterato scambio gassoso che è la cianosi
perché vi ricordo che la cianosi si ha quando l’emoglobina ridotta sale quindi, se io non riesco a
scambiare in modo normale, io posso avere la cianosi. Ricordatevi però che io posso avere una
polmonite gravissima senza cianosi quindi la cianosi non è sempre presente e io non mi posso
basare solo sulla cianosi per comprendere la gravità di una polmonite. Perché potrebbe esserci una

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 polmonite gravissima senza cianosi? A causa dell’anemia, in quanto non si può arrivare a livelli così
alti di emoglobina ridotta, il malato risulterà quindi dispnoico,tachipnoico però non è cianotico.
Oltretutto la cianosi nei casi non gravissimi non è generalizzata, bisogna andare a cercarla sulla
punta delle dita, sulle labbra e sul naso.

Come ci si approccia quindi al malato? Prima si fa l’anamnesi, poi l’esame obiettivo poi si passa alla
diagnostica laboratoristica ed eventualmente alla diagnostica strumentale:

- ANAMNESI--- > ci può aiutare a capire se l’esordio della sintomatologia è stato acuto, per esempio
un’improvvisa febbre a 40, oppure un esordio subacuto. E’ importante perché una delle principali
modalità con cui si distinguono le polmoniti, cioè le polmoniti alveolari e interstiziali, riguarda
l’esordio--- > le polmoniti alveolari normalmente hanno un esordio acuto e brusco mentre le
polmoniti interstiziali generalmente hanno un esordio subacuto.
L’epidemiologia ci può aiutare, perché per esempio se sai che c’è un’epidemia influenzale in atto e un
paziente ha avuto il figlio,la sorella con l’influenza (febbre con tosse, mal di gola) e arriva in ospedale con
una polmonite, è abbastanza ovvio che possa avere una polmonite da virus influenzale, in quanto tutte le
forme soprattutto virali che danno infezioni dell’apparato respiratorio superiore possono dare in qualche
caso come complicanza le polmoniti. Ma anche abitudini di vita,i viaggi, possono essere importanti perché
il paziente potrebbe essersi trovato in un ambiente dove c’è aria condizionata e questo ci fa pensare alla
Legionella, che predilige i filtri dell’aria condizionata, provocando una tipica polmonite da Legionella.
Un’altra cosa importante è capire se il paziente ha avuto un ricovero ospedaliero recente, o comunque se è
stato sottoposto ad una terapia antibiotica: questo è importante per i ceppi resistenti perché vedremo che
una delle principali modalità con cui si possono distinguere le infezioni dell’apparato respiratorio inferiore è
proprio la presenza o meno di un ricovero in ospedale o comunque di una recente terapia antibiotica, da
cui dobbiamo sospettare che il paziente possa essere stato infettato da germi multi resistenti. Vi ricordo
che gli animali possono trasmettere la psittacosi, cioè polmonite da Chlamydia ( vedremo che esistono
anche la Chlamydia Hominis Pneumoniae, e via dicendo).

- ESAME OBIETTIVO--- > fondamentale perché, facendo un esame obiettivo d’organo, posso stabilire
se si tratta di infezione delle vie aeree superiori o inferiori. Faccio un esame obiettivo toracico
accurato che mi permette di fare una prima grande divisione (anche se poi vedremo che ce ne sono
altre), la prima grande divisione è tra polmoniti alveolari e interstiziali:
 Polmoniti alveolari--- > significa che ci sono germi quasi sempre batteri, anzi quasi sempre l’agente
eziologico è lo STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE o pneumococco. Esso quasi sempre, dalla polvere o
dal terreno o dalla colonizzazione della mucosa faringea, arriva agli alveoli tramite una via
aerogena. Si ferma nell’alveolo, cioè non infetta le cellule del polmone che si chiamano
pneumociti, quindi a rigor di termini non potremmo nemmeno definirla una vera polmonite.
Pensate invece che è la polmonite per eccellenza: viene in contatto con gli pneumociti che
rivestono l’alveolo, libera delle sostanze e come sempre non è necessario che sia presente tutto il
germe ma bastano i prodotti dello stesso. Si attiva una risposta infiammatoria molto potente (la
risposta infiammatoria più frequente è quella di piogeni, cocchi gram positivi extracellulari ,
soprattutto pneumococco e stafilococco, anche enterococco anche se un po’ di meno). Lo
pneumococco quindi scatena una risposta infiammatoria a livello dell’alveolo per cui l’alveolo si
riempie di un essudato che prima sarà soltanto liquido, sarà soltanto siero , dopo arriveranno i
neutrofili, il fibrinogeno si trasformerà in fibrina, si formerà il pus. Quindi voi immaginatevi che
all’interno dell’alveolo prima c’è questo liquido, poi si formerà questo materiale purulento che voi
potete osservare dall’espettorato, questo materiale assumerà una particolare compattezza proprio
perché avremo la formazione dei coaguli di fibrina, avremo quindi il processo che poi studierete in
Anatomia Patologica definito processo di epatizzazione del polmone il polmone, che è una
spugna tutta piena d’aria, si riempie prima di materiale liquido e poi questo materiale diventa
molto denso , tanto da assomigliare al parenchima del fegato (per questo si chiama epatizzazione).
Poi pian piano arrivano i monociti macrofagi, che producono degli enzimi e delle proteine che
lisano questo essudato che si era formato e lentamente il quadro si risolve. Si torna quindi ad avere

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 l’essudato liquido nell’alveolo, poi questo liquido si riassorbe e l’alveolo torna pieno d’aria e si avrà
la guarigione.
Tutto questo viene tradotto dal punto di vista della semeiotica. Sapete che i passaggi dell’approccio
semeiologico sono 4--- > ispezione ,palpazione, percussione e auscultazione. Adesso li facciamo
tutti e 4, riferendoci ai vari momenti di una polmonite lobare ( vi dico lobare perché tutto quello
che adesso vi dirò e troverete su tutti i libri è valido solo se è colpita una zona di parenchima
considerevole, se voi avete pochi alveoli colpiti voi non sentite nulla, se avete molti alveoli colpiti o
addirittura un intero lobo voi sentirete qualcosa ). Quando gli antibiotici erano meno diffusi, era
molto più facile trovare i reperti che a breve approfondiremo. Al giorno d’oggi invece è molto più
raro trovare questi reperti quindi voi li dovete sapere, dovete capire che soprattutto nei Paesi
Occidentali è molto difficile trovare dei reperti così completi (saranno per lo più sfumati), perché è
probabile che il paziente sia stato già sottoposto a una terapia antibiotica prima di andare dal
medico. La terapia antibiotica quindi non è stata sufficiente per la guarigione, bensì per
modificare un po’ il quadro clinico. Ecco cosa vediamo dall’approccio semeiologico:

1. ISPEZIONE--- > notiamo asimmetria perché il lobo colpito, essendo pieno di liquido, sarà meno
elastico ed espansibile. Poi chiaramente posso vedere la polipnea, la cianosi ma anche, tipica della
polmonite pneumococcica ,la presenza di Herpes Simplex labiale soprattutto in persone che ne
soffrono.
2. PALPAZIONE--- > dovremmo sentire il fremito vocale tattile e lo sentiremo aumentato,
supponendo che il bronco principale sia pervio, poiché il mezzo liquido è in grado di trasmettere
meglio la vibrazione. Posso sentire il fremito vocale tattile diminuito invece, pur essendo in una
polmonite lobare in fase di epatizzazione, nel versamento pleurico perché in questo caso è il liquido
pleurico che sta fuori dal sistema che vibra (si interpone tra il sistema che vibra e la mano).
3. PERCUSSIONE--- > sentirò ottusità perché , un conto è percuotere un alveolo normale dove c’è
l’aria, un conto è percuotere dove c’è liquido.
4. AUSCULAZIONE--- > nella fase iniziale della polmonite lobare, quando c’è ancora un liquido
prevalentemente fluido e non c’è stata ancora epatizzazione vera e propria, si avverte il rumore
dell’aria che passa dentro il liquido perché negli alveoli c’è il liquido (un rumore che è lo stesso di
quando soffiate con una cannuccia dentro un bicchiere d’acqua), la famosa crepitatio indux. Dopo
nella fase successiva, in cui è avvenuta l’epatizzazione, si percepisce il soffio bronchiale.
Quest’ultimo è il rumore che fa la colonna d’aria quando passa nel bronco principale, lo possiamo
sentire sotto il giugulo o a livello della trachea e questo è il rumore che noi sentiremmo comunque
anche a livello toracico se non ci fossero gli alveoli pieni d’aria, perché normalmente essi
impediscono la trasmissione di alcune vibrazioni, quindi normalmente sento il murmure
vescicolare. Quando l’aria non c’è più e non c’è più nemmeno il liquido, ma è presente invece
questo tessuto denso quasi solido, anche a livello toracico si avvertono gli stessi rumori della
trachea e dei bronchi principali. Ovviamente lo sento solo se il bronco principale è pervio e se non
c’è il versamento pleurico, perché in questo caso non sentirò più il soffio bronchiale bensì un
respiro alitato molto debole e dolce che si chiama soffio bronchiale dolce.

 Polmonite interstiziale--- > per anni è stata chiamata polmonite atipica per l’assenza dei tipici
segni semeiologici. Essa è in realtà la vera polmonite perché solo in questo caso i microrganismi
infettano gli pneumociti ed è quella con maggiore causa di morbidità, in quanto gli scambi
respiratori avvengono proprio nell’interstizio quindi saranno più compromessi. Infatti se potessimo
fare un confronto tra polmonite alveolare ed interstiziale, supponendo che colpiscano la stessa
quota di parenchima, quella più grave sarà l’interstiziale proprio perché nell’interstizio avvengono
gli scambi respiratori. La chiamiamo atipica perché non c’è il reperto infiammatorio che abbiamo
visto essere tipico della polmonite alveolare, c’è edema dell’interstizio e non dell’alveolo, c’è
qualche infiltrato infiammatorio costituito prevalentemente dalle cellule mononucleate (quindi
soprattutto macrofagi e linfociti) ed è colpito appunto l’interstizio quindi a livello semeiologico io
praticamente non avrò quasi nulla, quasi nessun reperto:

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 1. ISPEZIONE--- > il paziente è polipnoico, dispnoico o magari cianotico e questo dipende da quanto
parenchima polmonare viene colpito. Non vedrò però l’ipoespansibilità del parenchima .
2. PALPAZIONE--- > non avrò un aumento del fremito.
3. PERCUSSIONE--- > non avrò ipofonesi.
4. AUSCULTAZIONE--- > non avrò nessun reperto patologico perché l’alveolo è indenne.

Allora come fare la diagnosi? Non è un caso che una volta questa polmonite fosse misconosciuta
perché la diagnosi, basandosi sui reperti obiettivi, è molto più difficile. Al giorno d’oggi invece si
può fare la diagnosi radiologica con una radiografia toracica, dalla quale si evince che vi è un
aumento dell’interstizio mentre all’esame obiettivo tale reperto è praticamente assente.

DIAGNOSTICA LABORATORISTICA

Si richiedono gli esami di routine:

- Emocromo esame principe per noi di malattie infettive perché ci permette di valutare i globuli
bianchi, che ci offrono un quadro significativo della risposta infiammatoria e immunitaria
dell’ospite. Ricordate che la polmonite alveolare da pneumococco darà una leucocitosi neutrofila
con PCR, VES, FIBRINOGENO, PIASTRINE tutti aumentati. Invece nel caso della polmonite
interstiziale, si avrà esattamente l’opposto perché molto spesso è causata da germi intracellulari e
questi non vi danno mai la leucocitosi neutrofila e il loro numero resta normale se non diminuito e
aumentano i linfociti e i monociti cioè le cellule mononucleate. La VES non si alza molto tranne in
rare eccezioni, non si alza molto la PCR e tutti gli altri indici di flogosi. Quindi a livello
dell’emocromo c’è una netta differenza di comportamento tra le polmoniti alveolari dove
predomina la leucocitosi neutrofila e l’aumento della VES e della PCR, e le polmoniti interstiziali
dove invece i globuli bianchi sono relativamente normali e caso mai aumentano i linfociti e i
monociti.
- Transaminasi soprattutto la GOT cioè la AST come la chiamate voi. Le transaminasi sono
presenti in tantissime cellule del nostro organismo soprattutto a livello dei muscoli, del cuore
(ricordate che vengono misurate nel sospetto di infarto) e anche a livello del polmone. Tuttavia
nella polmonite alveolare le cellule polmonari non vengono infettate dai microbi quindi non
muoiono e le transaminasi sono normali. Diversamente si verifica nelle polmoniti interstiziali in cui
il microbo va ad infettare e spesso causa la morte delle cellule polmonari, le quali rilasciano le
transaminasi quindi avremo un loro modico aumento, modico vuol dire tipo 100-150, difficilmente
raggiungono valori più elevati (non siamo a livello di epatite né a livello di infarto però insomma un
po’ le transaminasi aumentano).
- Espettorato se pensate ad agenti particolari come Legionella,Micoplasma, Clamidya, purtroppo
l’espettorato serve a poco: intanto perché nella polmonite interstiziale la tosse è prevalentemente
secca, non c’è niente negli alveoli quindi è molto difficile avere un espettorato da polmonite
interstiziale e, anche se ci fosse, sarebbe difficile mettere in evidenza queste forme perché sono
prevalentemente germi intracellulari e i germi intracellulari in coltura crescono molto difficilmente,
occorrono dei terreni particolari, bisognerebbe avere poi la possibilità di identificarli con la PCR
(cosa che in teoria è possibile ma nella pratica no, eccetto il micobatterio tubercolare). Allora se voi
sospettate che il paziente possa essere stato infettato da micobatterio tubercolare, per la
presenza di emoftoe o per altri motivi, allora potete chiedere al laboratorio la sua ricerca sia con
esame diretto, cioè con la colorazione di ziehl-Neelsen, sia con esame strutturale, cioè i famosi
terreni, sia con la PCR, che è possibile effettuare su campioni di espettorato e vi dà dei referti
molto più attendibili, perché è sicuramente più sensibile e anche più specifica. Per altri agenti
invece come Micoplasma, Chlamydie , è difficile farli crescere in coltura quindi si possono fare delle
ricerche sierologiche per esempio con gli anticorpi, mentre per quanto riguarda Legionella si può
cercare l’antigene urinario.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

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L’esame di prima scelta è la radiografia del torace nelle proiezioni antero posteriori e laterali. Se avete dei
forti dubbi e la radiografia toracica vi viene negativa, potete fare la TAC magari ad alta risoluzione senza
mezzo di contrasto. Normalmente basta la radiografia ,se ci sono problemi possiamo fare la TAC.