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Banco Mundial FILE COpy

EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL

Informe No. 6078-EC

Public Disclosure Authorized

ECUADOR

POBLACION, SALUD Y NUTRICION

Public Disclosure Authorized

EXAMEN SECTORIAL

16 DE MAYO DE 1986
Public Disclosure Authorized

DEPARTAMENTO DE POBLACION, SALUD Y NUTRICION

LA PRESENTE TRADUCCION NO ES OFICIAL

EI presente documento es de distrlbuciim reservada y quienes 10 reciban solo podrain utilizarlo

en el desempeno de sus funciones oficiales. Excepto en tales circunstancias. su contenido no
podr' reverlarse sin la autorlzacion del Banco Mundial.
 EQUIVALENCI4-§ MONETARIAS

Unidad monetaria: sucre (S/)

1 dOlar EE.UIJ. ($) := SI 95 (1985)

= SI 79 (1984)

1 sucre US$O,Ol

PESOS Y MEDIDAS

Sistema metrico

PRINCIPALES SIGLAS Y ABREVIATURAS

Vease 1a pagina siguiente

EJERCICIO ECONOMICO

1 de enero a 31 de diciembre

 EXCLUSIVAMENTE PAR.A usa OFICIAL

Principales siglas y abreviaturas

AFEME Asociacion de Facultades Ecuatorianas de Medic ina

AID Agencia para el Desarrollo Internacional (Estados Unidns)

AIPF Asistencia Internacional para la Planificacion de La Fdmil io

APROFE Asociaci6n Pro-Bienestar de 1a Familia Ecuatoriana

APS Atencion primaria de salud

BID Banco Interamericaoo de Desarrollo

CEAS Centro de Estudios y Asesoria ~n Salud

CELADE Centro LatinoarnericanD de Demografia

CEMOPLAF Centro Medico de Orientacion y Planificaci6n Familiar

CEPAL Comision Econ6mica para America Latina y el Caribe

CEPAR Centro de Estudios de Poblaci6n y Paternidad Responsable

CNS Consejo Nacional de Salud

CONACYT Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologia

CONADE Consejo Nacional de Desarrollo

CONEC Consejo Nacional de Estadisticas y Censos

E~lF Estudio Mundial de la Fecundidad

EPA Encuesta de Prevalencia del Uso de Ariticonceptivos

FIPF Federaci6n Internacional de P1anificacion de 1a Familia

FNUAP Fonda de las Nacianes Unidas para Actividades en Materia de

Poblaci6n

IEC Informacion, Educacion y Comunicaci6n

IEOS Instituto Ecuatoriano de Obras Sanitarias

lESS Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

lESS/MS Direccion Medico-Social del lESS

lESS/SSC Seguro Social Carnpesino del lESS

IIFM Instituto de Investigaciones de 1a Facultad de Ciencias l"ledicas

I:.l"EC Instituto Nacional de Estadisticas y Censos

EI presente docu mento es de distribucion reservada y quienes 10 reciban solo pod ran utilizarlo
en el desempeiio de sus funciones oficiales. Excepto en tales circunstancias. su contenido no
podra reverlarse sin la autorizacion del Banco Mundial.
ININMS Instituto Naciona1 de Investigaciones Nutriciona1es y Medi,'"
Socia1es

JBG Junta de Beneficencia de Guayaquil

ME Ministerio de Educaci6n

MF Ministerio de Finanzas

MSP Ministerio de Sa1ud Publica

OCDE Organizacion de Cooperaci6n y Desarrollo Econ6micos

ONG Organizaciones no gubernamenta1es

OPS Organizaci6n Panamericana de 1a Sa1ud

PAAMI Programa de Asistencia A1imentaria Maternoinfanti1

PMA Programa Mundia1 de A1imentos

PNUD Programa de las Naciones Unidas para e1 Desarrollo

PREMI Programa de Reducci6n de la Morta1idad Infanti1

SMI Salud maternoinfanti1

SNEM Servicio Naciona1 de Erradicacion de 1a Malaria

SOLCA Sociedad de Lucha contra el Cancer

TFT Tasa de fecundidad total

UNICEF' Fondo de las Naciones Unidas para 1a Infancia

 ECUADOR

POBLACION, SALUD Y NUTRICION

Examen sectorial

Indice

Pagina

ReslllTlen ............................................... "" ........................................................ ..

i - xii

I .. I"ntroduccion .......................................................................................... .
I

A. Objetivos y estructura del examen del sector de

poblacion, salud y nutricion en el Ecuador .•••........ 1

B. Fuentes y calidad de los datos •••.•••••.••••••••.•...... 1

C. Panorama socioeconomico del Ecuador •••.•.•••••••......•• 2

II. Situacion en materia de poblacion, salud y nutricion y

pol i ticas gubernamentales ••••••••••••••••••••••.........••• 4

A. Poblacion ••••••.•••••••••••••.•••..•••••••.•••.•.••.•... 4

B. Politicas de poblacion •••••...•.•.••••••.••••.•••...•... 7

c. Salud .................................................................................... .
8

D. Politicas de salud •••••.•.•.••..•.•••••••.••••...•...•.• 10

E.. Nutricion ........................................................................ .

11

F. Politicas de nutricion ••.•.••••.•...••••••••••..........

14

G. Resumen de la situacion en materia de poblacion, salud

y nutricion y de las politicas gubernamentales .•...•.. 14

III. Los recursos del sector de salud y su utilizacion 15

A. Recursos para actividades de poblacion

y su utilizacion •••••.•..•.••. ~ •.•••••.•••••••.•...... 15

B. Recursos para la atencion de la salud y su utilizacion •• 17

C. Camas de hospital ••••••••..••.•.•.•.•.•..•.•..•.•.•••••• 24

D. Atenci6n ambulatoria ••..................................

26

E. Recursos humanos ...••.•••..•.•......••••.•.•••...••..... 27

F. Productos farmac~uticos ••.•...........••....•..•........

30

G. Investigaci6n .•.......•.•.•.....•.•.......•.••.•.......•
32

H. Resumen de los recursos del sector de salud

y su utilizacion •••.•....•...••••.•..•.••..•..••...... 32

Este informe fue preparado con aportaciones de W. De Geyndt, W. McGreevey,

S. McLees, J. Pillet y L. Vassiliou (Departamento de Poblacion, Salud y
Nutrici6n, Division III); de E. Schreiber (Departamento de Politicas sobre
Proyectos, Dependencia de Gestion del Sector Publico), y de H. Feirman
(Consul tor).
Indice (continuacion)

Pagina

IV. Financiacion de los servicios 34

A. Gas tos de 1 sec tor •••••••••••.•..•••.••.••.••••....•••... 34

B. Financiacion del sector •••••.••.•.••••.•..•.•..•••...... 41

V. Capacidad institucional del sector de poblacion. salud

y nutrici6n ....•.•.•••.•••.••..•••.•••.••.•..•.••••.....•.. 45

A. Analisis del esquema organico global •.•.••.•.••...•.••••. 45

B. Evaluacion administrativa ••••••••.••..•.•.•••.•..•••.... 47

VI. Resumen de los problemas del sector 54

VII. Estrategia de desarrollo del sector 58

A. Ampliacion de los servicios de atencion primaria

de salud ................................ I> ................ .
59
B. Aumento de las actividades de regulaci6n
de la f ecundidad •••••••..•••.••••..•••.•••••••.•.•..•• 62
C. Examen y consolidacion de las inversiones del sector •... 63
D. Estudios sectoriales •••••••••••...•••••••.••••.•.••••... 64

Mapa IBRD No. 18179

Anexo 1: Organigramas

1. Ministerio de Salud Publica

2. Servicios de salud del lESS
3. lESS - Seguro Campesino
Indice (continuaci6n)

Pagina

Cuadros incluidos en el texto

Cuadro 1.1: Proyecciones de poblaci6n total y poblaci6n en

edad escolar segun distintos supuestos de
Eecundidad, 1985 y 2000 •••••.•••.•.••.••...........• 6

Cuadro 1.2: Proyecciones de los nive1es de producci6n y

consumo agricola segun diferentes supuestos de
fecundidad, 1980 y 2000 •••••••.•••••••••..••.••••.•• 7

Cuadra 3.1: Instalaciones de sa1ud y pob1aci6n cubierta por

organizacion encargada de prestar servicios,
Ecuador, 1983 ••••.••••.••.••••••••.••.••.••...•.•... 20

Cuadra 3.2: Medidas de la uti1izacion de los hospita1es por

organizaci6n, 1984 •••••••••••••••••••••••••••.•••.•• 25

Cuadro 3.3: Distribuci6n del personal de sa1ud, 1984 •••....••••••. 28

Cuadro 4.1: Evo1ucion del total de los gastos en servicios

de salud ••••.••••••...•••.•.•••••••...•••.••••.••••• 35

Cuadro 4.2: Gastos en servicios de salud y cobertura de la

pob1acion por proveedor, Ecuador, 1984 ••..••.•..•••• 35

Cuadr() 4.3: Fuentes de los recursos destinados a servicios

de sal ud , 1984 ... """ ........ ".. ".. ,..................... 36

Cuadro 4.4: Presupuesto del Ministerio de Sa1ud Publica y

presupuesto naciona1 total, 1980-85 .••••.•.•..••.••• 38

Cuadr<) 4.5: Desembo1sos previstos de donaciones y

creditos externos, 1984-86 ••••••••••••••••.••.••••.• 42
 Resumen

1. En los anos de auge del petroleo en el Ecuador (1972-82), el pro­

ducto interno per capita aumento en mas de un 6% par ana, pero el ritmo de
crecimiento se redujo considerablemente en los tres anos siguientes. En 1983
era ae US$1.420 (Informe sabre el Desarrollo Mundial 1985). La marcada caida
de los precios del petroleo a principios de 1986 ocasionara graves perdidas de
ingresos y requerira esfuerzos considerables para superar las dificultades en
materia de divisas. El rapido desarrollo habia permitido la expansion de los
servicios publicos en materia de poblacion, salud y nutricion. Se desarrollo
en el pais una red nacional de servicios de salud, se aumento el nUIDero de
medicos graduados y auxiliares de enfermeria, se establecio el Ministerio de
Salud Publica, se creo un programa para llegar a los trabajadores agricolas
desfavore,:idos como parte del sistema de seguridad social y se impuso la obli­
gacion. de pres tar un ana de servicios rurales para los graduados de las escue­
las de medicina, odontologia y enfermeria. Aun mas importante fue la disminu­
cion registrada en la mortalidad infantil y de adultos y en las tasas de nata­
lidad, y el aumento en la esperanza de vida. Las tasas de fecundidad empeza­
ron a disminuir a medida que aumentaba el usa de anticonceptivos. Lamentable­
mente las condiciones de salud han empeorado durante la reciente recesion eco­
nomica y las poblaciones rurales, indigenas y de bajos ingresos han resultado
particularmente afectadas. La disminucion de los precios del petroleo en
febrero de 1986 exigira una revision de la inversion publica y no da lugar a
esperanzas de que puedan invertirse rapidamente las actuales tendencias al
deterioro.

Situacion en materia de poblacion, salud y nutricion

2. La poblacion del Ecuador aumento a una tasa del 3% anual entre 1974
y 1982. En 1985 la tasa media de crecimiento se estimaba en 2,8%. La tasa de
natalidad ha disminuido solo ligeramente en los ultimos dos decenios, de 46 a
37 pOl' cada 1.000 habitantes. y la mortalidad general se ha reducido a casi la
mitad en el mismo periodo, hasta llegar a 8 par 1.000 en 1982. La tasa comu­
nicada. en 1982 del uso de anticonceptivos, de 40%, esta evidentemente exage­
rada en vista de la alta tasa de natalidad. La tasa de fecundidad total (TFT)
era d€~ 5,2 nacimientos par mujer en 1982, muy pOl' encima de la TFT de 4,8%
para los paises de ingresos bajos y medianos y de 3,9% para America Latina.
Se espera que e1 aumento de la poblaci6n continue al ritmo de 2,8% anual hasta
1990 y di.sminuya a 2,5% para el ana 2000, can 10 que el Ecuador estaria entre
los pa.ises de mas alto crecimiento del mundo hasta el final de este siglo. La
poblaci6n total se calcula en 9,4 mi1lones de habitantes para 1985 y se preve
que llegue aproximadamente a 14 millones en el ana 2000. Un alto nive1 de
fecundidad tiene consecuencias graves en terminos de sa1ud. nUIDero de escuelas
y unidades de vivienda que han de construirse, nuevos empleos que han de
crearse y a1imentos adicionales que han de producirse.

3. Se estima que 1a esperanza de vida al nacer ha aumentado en 16 anos

en los tres ultimos decenios. de 47 anos (1950-1955) a 63 anos (1980-1985).
La mortalidad infantil es elevada (76 muertes por 1.000 nacidos vivos) y llega
a 200 muertes en las zonas rurales pobres. Aproximadamente cuatro de cada
diez nlUertes en e1 pais se producen entre ninos menores de cinco anos. La
 - ii ­

tasa de mortalidad derivada de 1a maternidad en el Ecuador, de 190 por'cada

100.000 nacidos vivos, equivale a mas del doble de la tasa media para America
del Sur. La tasa de mortalidad infantil ncult.a grandes variaciones entre las
zonas urbanas, periurbanas y rurales y entre los grupos etnicos. Las causas
principales de mortalidad y enfermedad entre los menores de un ana y de cinco
anos son las condiciones ambientales deficientes, las infecciones y las enfer­
medades transmisibles. las bajas tasas de inmunizacion y la malnutricion. La
extension y la severidad actuales de la malnutricion se desconocen, pero se
considera que esta muy difundida. Las altas tasas de mortalidad infantil y en
la niuez en el pais y la alta tasa de natalidad reflejan la falta de acceso a
servicios de salud basicos y a servicios de abastecimiento de agua y de elimi­
naci6n sanitaria de desechos, que estan gravemente limitados para aproximada­
mente la tercera parte de los 9,4 millones de ecuatorianos.

Politicas gubernamentales

4. El Ecuador esta elaborando actualmente una politica de poblaci6n

explicita y general para regular su alta tasa de crecimiento demografico. La
Constitucion reconoce el derecho de los padres a tener el ntimero de hijos que
puedan mantener y educar. El espaciamiento de los nacimientos se incluye ya
en los programas del Ministerio de Salud Publica (MSP) y en los programas de
salud infantil y constituye la politica demografica actual. En cuanto a la
nutricion, no hay ninguna politica explicita ni ningun organo intersectorial
responsable de su determinacion.

5. En la politica de salud establecida por el Ministerio de Salud

Publica para el periodo 1985-88 se asigna prioridad a: a) la ampliacion de
los servicios de salud para cubrir a las poblaciones rurales y periurbanas;
b) la mejora de la eficiencia del sistema de salud mediante la regionalizaci6n
de los servicios y la descentralizacion de la autoridad administrativa; c) el
suministro de agua potable y de sistemas de eliminacion de desechos para la
mayor parte de la poblacion. y d) la terminacion de los planes de desarrollo
de la infraestructura fisica mediante la expansion, la remodelacion y la cons­
truccion de hospitales, centros de salud y dispensarios. Estas dos ultimas
politicas requieren inversiones considerables y su aplicaci6n en la forma pro­
puesta parece dudosa durante el actual periodo de ajuste econ6mico.

Recursos del sector y su utilizaci6n

6. Poblacion. El sector publico suministra aproximadamente el 40% de

los servicios, el sector privado el 50% y las organizaciones voluntarias el
10% restante. Los servicios suministrados en el sector privado estan distri­
buidos casi por partes iguales entre farmacias y medicos. La tasa de uso de
los anticonceptivos para todos los metodos subio, segun se ha informado, del
34% en 1970 al 40% en 1982. La validez de esta tasa no se ve apoyada por
 - iii ­

las estadisticas oficiales de natalidad, y la tasa de uso de anticonceptivos

esta exagerada porque combina metodos anticonceptivos modernos y naturales.
De todas las mujeres casadas que no utilizaban anticonceptivos en 1982, 65%
expresaron el deseo de practicar la planificacion de la familia. Estas muje­
res pertenecian casi en su totalidad a los sectores mas pobres y zonas rurales
de la poblacion ecuatoriana. Estas poblaciones no tienen acceso al sector
privado, con base urbana, y deben recurrir al sector publico, que solo es
moderadamente activo en la promocion de practicas anticonceptivas seguras.

7. Los dos proveedores mas importantes en terminos de capacidad

dispoTlible, mandato nacional, presupuesto y cobertura son el MSP y el lESS.
El MSP esta teoricamente encargado de surninistrar servicios preventivos al
total de la poblacion y servicios curativos aproximadamente al 75%, pero solo
llega a la mitad, aproximadamente, de su poblacion asignada. El lESS, a tra­
ves de su programa de servicios medico-sociales (IESS/MS) presta servicios al
8,5% de la poblacion y a traves de su programa para trabajadores agricolas
(lESS/SSe) presta servicios a otro 4,5%. El IESS/MS solo cubre a los traba­
jadores y no protege al conyuge ni a los hijos de los asegurados. El lESS/SSe
tiene un enfoque basado en la comunidad y cubre a toda la familia. El
Nacional de Salud debe coordinar, integrar y evaluar todas las actividades de
salud en el Ecuador, pero no ha sido un mecanismo eficaz, principalmente a
causa de su caracter consultivo.

8. La proporcion de camas de hospital por cada 1.000 habitantes era

aceptclble, de 1,8% en 1983, pero el 60% de las camas de hospital estan concen­
tradas en las tres ciudades principales. El nUrnero de pacientes dados de alta
de los hospitales por cada 1.000 habitantes en 1984 ascendia apenas a 36 'para
el MSP y a un aceptable 69 para el lESS. Las tasas de ocupacion de los hospi­
tales eran aceptables, de 71%, para las permanencias breves en hospitales del
MSP, :i8% para los hospitales y centr~s de salud del MSP y 85% para los hospi­
tales del lESS. Esos promedios nacionales ocultan inequidades considerables
en la distribucion y la utilizacion de los servicios. Tanto el MSP como el
lESS tienen planes ambiciosos de expansion que han quedado detenidos a causa
de la crisis economica. El costa de las inversiones para el programa hospita­
lario planificado se' calcula en US$250 millones en los pr6ximos cinco anos y
requeriria un aurnento del 10% en los presupuestos ordinarios anuales del MSP y
el lESS. Los encargados de prestar los servicios de salud no coordinan sus
programas de inversiones, 10 que da como resultado duplicacion de los servi­
cios y exceso de capacidad en algunas ciudades. El nUrnero de camas propuesto
en los planes de expansion es innecesario, y no es realista esperar un aurnento
sustancial en los presupuestos del sector publico para fondos de capital y de
operaciones. Debe darse prioridad a la atencion primaria de salud y a una
utilizacion mas eficiente de 1a infraestructura existente.
 - iv ­

9. Las instalaciones urbanas de todos los serV1C10S de salud tienden a

estar bien utilizadas. Los hospitales, centros de salud y dispensarios rura­
les del MSP estan subutilizados, 10 que refleja una baja demanda de servicios
por parte de las poblaciones a las que se pretende atender. La falta de
demanda se debe a varios factores. El personal de las instalaciones rurales
esta integrado por graduados recientes de las facultades de medicina, odonto-·
logia y enfermeria que prestan un ano de servicios obligatorios, y por a~xi­
liares de enfermeria con capacitacion limitada. Los profesionales, que cam­
bian todos los anos, reciben una orientacion y una supervision deficientes, su
remuneracion es baja y muestran poca motivacion en el cumplimiento de esas
tareas temporales. Las dificultades de transporte, especialmente en la esta­
cion lluviosa, el tratamiento descortes del personal y la escasez de suminis­
tros y medicamentos disuaden a los pacientes de utilizar los servicios ofreci­
dos en los centr~s. El personal no realiza tareas de divulgacion en La comu­
nidad llevando los servicios al paciente. El personal hispanico, proveniente
en general de zonas urbanas, no resulta culturalmente aceptable para las
poblaciones indigenas, que prefieren utilizar a los curanderos tradicionales.
La ampliacion de las actividades de atencion primaria de salud debe ir acompa­
nada de una mejora de la calidad de los servicios prestados.

10. El Ecuador tiene una proporcion muy favorable de un medico por cada
920 habitantes, pero el 70% de los medicos del sector privado y del sector
publico ejercen en las dos provincias mas urbanizadas. Los odontologos, los
enfermeros graduados y las parteras son escasos y estan concentrados en las
tres ciudades principales. Los enfermeros auxiliares son el elemento basico
del sistema de prestacion de los servicios de salud y son generalmente efi­
cientes en situaciones hospitalarias, pero carecen de la capacitacion adecuada
en salud publica. Los promotores de salud son escasos y su capacitacion y
utilizacion no se han alentado activamente. Los principales problemas en
materia de recursos humanos son e1 posible exceso y la calidad de la formacion
de los medicos, 1a mala distribucion de todos los tipos de profesionales y 1a
falta de trabajadores de salud de 1a comunidad indigena.

Financia~ion de los servicios de salud

11. Los gastos publicos y privados totales en salud se ca1culaban en

US$35 per capita en 1984. Esto representaba un modesto 3,4% del PIB, propor­
cion que ha permane~ido hasicamente igual en los u1timos decenios y es infe­
rior al correspondiente a la mayoria de los paises latinoamericanos. Del
total de los gastos de salud un tercio correspondia a gastos de los hogares,
un 29% a1 MSP y un 23% al IESS. Solamente un 37% de la financiacion de los
servicios de salud proviene del presupuesto nacional para financiar servicios
suministrados por e1 MSP y el Ministerio de Defensa. La segunda fuente de
financiacion son los gastos de particulares (33%), a los que siguen las con­
tribuciones a los servicios medicos del sistema de seguridad social (22%).
 - v ­

12. En cifras constantes t el presupuesto del MSP disminuyo en un 3%

entre 1980 Y 1984 t Y su participacion en el presupuesto total de la nacion
disminuyo a 6.4% en 1984 t de un 6,8% en 1980 y un 7,2% en 1982. El 3.4% de
los sueldos, que por ley se destina a Einanciar los servicios medicos del
lESS, no cubre el casto de la prestacion de esos servicios. La asistencia
financiera externa equivale a menos del 2% de los recursos sectoriales pero
desempena un papel importante porque se concentra en programas prioritarios de
asistencia tecnica.

13. Los gastos en salud del Ecuador estan entre un 30% y un 50% por
debajo de las normas regionales 0 de las proporciones correspondientes a pai­
ses con niveles comparables de ingreso per capita. Sin embargo t en vista de
la fase de ajuste economico actual del pais. no seria rea1ista esperar un
aumento grande y rapido de los recursos sectoriales en los proximos anos. Es
preciso explorar y buscar decididamente otras vias. En primer lugar t deben
uti1izarse mejor los servicios ya existentes~ es decir. las instalaciones y el
personal actuales deben utilizarse de manera mas eficiente, debe eliminarse la
duplicacion de servicios, debe contro1arse el desperdicio y los hurtos, deben
cobrarse a tiempo las aportaciones de los empleadores al lESS y deben rece­
tarse los medicamentos en forma mas prudente. En segundo lugar. deben res­
tringirse drasticamente las inversiones en edificios y equipot especialmente
instalaciones de atencion terciaria, y debe hacerse que todos los proveedores
de servicios compartan las instalaciones. En tercer lugar, el grueso de Los
gastos de salud se debe a decisiones de los medicos y se realiza en los hospi­
tales. Pueden lograrse ahorros en la atencion hospitalaria mediante la reduc­
cion de las estadias y el control del uso de recursos por los medicos. Par
ultimo, podria introducirse 0 fortalecerse un sistema mediante el cual los
proveedores de servicios hicieran que los usuarios de servicios curativos en
los hospitales asumieran parte de los costos. El propio sistema de salud
podria generar asi recursos financieros adicionales mediante una mejor admi­
nistracion, un aumento de la eficiencia y una reorientacion de sus prioridades.

Capacidad institucional del sector

14. Varias deficiencias estructurales limitan el desarrollo sectorial e

institucional. Las mas importantes son: a) el caracter consultivo del Con­
sejo Nacional de Salud, que limita su eficacia en el establecimiento de prio­
ridades para todD el sector y la adopcion de decisiones en materia de asigna­
cion de recursos; b) la escasez de personal y la fa1ta de planificacion profe­
sional y de control al nivel del Consejo Nacional de Desarrollo (CONADE), que
reduce sus posibi1idades de suministrar orientacion y coordinacion al sector;
c) la inacci6n del MSP en cuanto a fortalecer los niveles provinciales y a
delegar autoridad a las dependencias funcionales; d) la necesidad de fortale­
cer la regionalizacion en la prestacion de servicios del IESS/MS, y e) la pre­
sencia dentro del lESS, en e1 mismo nivel organico, de dos direcciones, ambas
encargadas de pres tar servicios de salud.
 - vi

15. Un examen administrativo del sector revela las debilidades siguien­

tes: a) planificacion no coordinada de las inversiones de los principales
proveedores de servicios. y decisiones de politica basadas en factores presu­
puestarios y politicos; b) superposicion de zonas geograficas y de poblaciones
cubiertas, especialmente entre el MSP y el lESS/SSe; c) sistemas logisticos
deficientes en cuanto al suministro regular de medicamentos. repuestos y ser­
vicios de mantenimiento; d) incertidumbre acerca del presupuesto anual, que no
permite que el MSP utilice el presupuesto como herramienta de planificacion y
control; e) falta de vinculacion entre el presupuesto de inversiones y el ?re­
supuesto de gastos ordinarios; f) escasez de administradores calificados en
los niveles superior e intermedio del sector; g) inestabilidad y falta de con­
tinuidad en la direccion del sector y de las instituciones, y h) ausencia en
el sector de un control administrativo eficaz y de un sistema de informacion
adecuado para apoyar las medidas de planificaci6n y control.

Problemas sectoriales

16. El sector de salud del Ecuador enfrenta seis problemas principales:

1) El acceso limitado a los servicios de atencion primaria de la salud, a los

servicios de planificacion de la familia y a los servicios de nutricion:
aproximadamente un tercio de la poblacion tiene acceso limitado 0 carece de
acceso a servicios basicos de salud; la demanda de servicios de planificacion
de la familia no se satisface y esto da como resultado una fecundidad no
deseada y niveles de mortalidad infantil y derivada de la maternidad innecesa­
riamente elevados, y la malnutricion esta aparentemente muy difundida.

2) La falta de un programa de poblacion bien disenado: la relacion entre los

altos niveles de fecundidad y el desarrollo socioeconomico del pais requiere
un programa de poblacion explicitamente disenado en el que se coordinen e
integren las actividades de los distintos proveedores y se establezcan objeti­
vos demograficos.

3) El estancamiento del programa de construccion de hospitales: el auge del

petroleo y los cuantiosos emprestitos del decenio de 1970 llevaron a que se
iniciaran programas ambiciosos de expansion hospitalaria que se han detenido
ahora por falta de capital. No se necesitan todas las camas planificadas y
deben coordinarse los planes para eliminar las duplicaciones.

4) La financiacion del sector de salud: el Ecuador gasto solo US$35 per

capita, 0 el 3.4% de su PIB, en salud en 1984; la parte que corresponde al MSP
del presupuesto nacional es solo de 6.4% y apenas algo mas de la tercera parte
de los gastos de salud se financian con ingresos fiscales. Estos porcentajes
son considerablemente inferiores a los de otros paises de ingresos medianos.
Sin embargo, pese a los limitados recursos financieros, entre el 80% y el 90%
de los gastos corresponden a servicios curativos prestados en hospitales, 10
que deja muy poco para la atencion primaria de salud.
 - vii ­

5) Las deficiencias estructurales: la falta de politicas y estrategias de

ejecucion estables y a largo plazo, la incapacidad de coordinar e integrar las
medida.s adoptadas par los principales proveedores de servicios de salud, y la
falta de una autoridad nacional encargada de establecer prioridades y asignar
los escasos recursos, impiden un desarrollo del sector que sea eficaz en fun­
cion de los costos.

6) Las deficiencias administrativas: la falta de administradores profesiona­

les y de practicas administrativas sensatas reduce la capacidad de las insti­
tuciones para ejecutar las politicas y los programas. Esta deficiencia queda
claramente demostrada por la general falta de sistemas de planificacion y con­
trol, por los sistemas deficientes de apoyo logistico y par la ausencia de
contabilidad de costos y de presentacion puntual de informes can informacion
pertinente, todo 10 cual da como resultado una capacidad reducida para aplicar
los programas.

Estrategia de desarrollo del sector

17. La rapida expansion de los sistemas de salud en el decenio de 1970,

la recesion economica en la primera mitad de este decenio y el anal isis de los
problemas del sector sugieren que la estrategia de desarrollo debe concen­
trarse a) en la mejora de la equidad en el acceso a los servicios; b) en el
aumento de la eficiencia en la prestacion de los servicios, y c) en el logro
de una buena calidad de la atencion.

18. 8e recomiendan tres medidas principales para aplicar la estrategia

de desarrollo: a) la ampliacion de los servicios de atencion primaria de
salud, especialmente en las zonas rurales y periurbanas; b) el aumento de las
actividades de regulacion de la fecundidad. y c) el examen y la consolidacion
de las inversiones del sector en los hospitales. La aplicacion de estas reco­
mendaciones puede iniciarse inmediatamente. La primera medida es de caracter
constante, pero en su mayor parte puede ejecutarse en un periodo de cinco
anos. La segunda medida tiene tambien caracter permanente y la aplicacion de
algunas de sus recomendaciones puede llevarse a cabo inmediatamente. La ter­
cera medida puede completarse en menos de un ano y sus resultados formarian la
base para un programa de inversiones a largo plaza sostenible.

Ampliacion de los servicios de atencion primaria de salud

19. La ampliacion de los servicios basicos de salud a las poblaciones

pobres rurales y periurbanas exigiria la reduccion del programa de construc­
cion propuesto de U8$250 millones. La intervencion encaminada a reducir 0
eliminar las disparidades en el acceso a los servicios primarios de salud debe
incluir las siguientes actividades:
 - viii ­

E1 aumento de los fondos disponib1es para gastos de operaciones en APS

mediante un pequeno aumento en los gastos tota1es del sector publico en
sa1ud, 1a introduccion de a1ternativas para 1a financiacion de los ser­
vicios curativos y 1a raciona1izacion del uso de los niveles de servi­
cios para impedir e1 uso de insta1aciones de atencion terciaria para la
prestacion de servicios primarios;

E1 forta1ecimiento de 1a capacidad de ejecucion del MSP para abarcar un

procentaje mayor de su pob1acion asignada, y e1 uso de posibilidades no
uti1izadas y e1 rapido crecimiento del. lESS/SSe para pres tar servicios
de p1anificacion de 1a familia, sa1ud y nutricion en las zonas rura1es;

- La determinacion de 1a viabi1idad financiera de 1a amp1iacion de los

beneficiarios del lESS/MS para inc1uir a los fami1iares a cargo y ofre­
cer servicios preventivos y curativos con base en 1a familia;

La uti1izacion de los resultados del estudio de nutricion para formu1ar

una po1itica de nutricion y prever intervenciones concretas y bien
orientadas a fin de reducir 1a ma1nutrici6n, y

- E1 estab1ecimiento de un mecanismo para coordinar las medidas del MSP,

e1 lESS, Bienestar Social y e1 Ministerio de Educacion en materia de
APS. y e1 10gro de un acuerdo entre los organismos donantes con res­
pecto a1 uso de ese mecanismo de coordinacion.

Las actividades que anteceden deben constituir la base de una estrategia

amp1ia de APS encaminada a 10grar una cobertura total de 1a poblaci6n para
1995 con actividades de pob1aci6n. sa1ud y nutrici6n minimas pero adecuadas y
costeables. Esta estrategia de APS mejoraria 'La equidad a1 aumentar e1 acceso
a los servicios y 1a eficiencia mediante una mejor uti1izacion de los recursos
existentes.

20. Para 10grar un aumento eficaz en funcion de los costos en la cober­

tura y 1a ca1idad de la APS se requeririan cinco cambios principa1es en las
formas de suministro de 1a atencion:

- En las directrices de po1itica y en los procedimientos se debe insistir

en que e1 sistema de APS pase a ser mas dinamico e interactivo, y en
que los medicos y auxi1iares de enfermeria intervengan decididamente en
la comunidad y trabajen con ella para resolver los problemas de sa1ud.
Las barreras cu1tura1es y de idioma hacen aun mas imperativo que 1a APS
tenga una orientacion comunitaria y, en consecuencia, debe acelerarse
la capacitacion y el emp1eo de trabajadores de sa1ud indigenas, ya sea
como enfermeros auxi1iares 0 como promotores;

- Deben de1egarse mas funciones a1 personal paramedico de modo que e110s

puedan tratar los casos no comp1icados de enfermedades comunes y que
menos pacientes se remitan 0 acudan directamente a nive1es de atencion
mas altos y mas costosos;
 - ix -

Debe disminuirse la dependencia casi completa de los medicos recien

graduados, inexpertos y a menudo poco motivados que cumplen el requi­
sito de un ana de servicios en zonas rurales, en favor de medicos rura­
les no especializados con dedicacion mas permanente. Un personal
medico rural mas permanente proporcionaria continuidad en la atencion,
disminuiria las remisiones de casos y el autoenvio a hospitales espe­
cializados y supervisaria mejor a los recien graduados y a1 personal
paramedico;

- El suministro de serV1C10S de planificacion de la familia debe enca­

rarse en un contexto demografico mas amplio y debe comprender un
esfuerzo de difusion social en el que se proporcionen directrices sobre
las preferencias en cuanto a tecnicas y servicios anticonceptivos, las
estrategias de fijacion de precios apropiados y los sistemas de presta­
cion de servicios y de informacion publica mas adecuados;

- La educacion para la salud merece mayor atencion en el esfuerzo pOI'

mantener la salud. prevenir las enfermedades y asegurar un tratamiento
oportuno. Los mensajes educacionales deben constituir una actividad'
coordinada de todos los encargados de suministrar los servicios.

21. La ampliacion de los serV1C10S primarios de salud constituye la

forma mas 16gica y mas eficaz en funcion de los costos para aumentar la equi­
dad haciendo mas accesib1e la atencion. E1lo incrementa 1a eficiencia al dar
prioridad a la prevencion y al tratamiento de primer nivel y baja tecnologia y
suministra un punto de entrada a1 sistema de salud. La asignacion de recursos
adicionales al nivel de atencion primaria permite lograr un mayor impacto en
la salud de 1a pob1acion que una asignaci6n equiva1ente para 1a atencion
medica especia1izada.

Aumento de las actividades de regu1acion de 1a fecund~dad

22. E1 Ecuador debe disenar un programa de poblacion que encare las

cuestiones de morta1idad, fecundidad. migracion y distribucion de 1a pob1a­
C10n. Deben integrarse y alentarse las actividades actualmente en marcha para
contribuir a la regulacion de 1a fecundidad. El programa de accion comprende­
ria los siguientes componentes:

-- El fortalecimiento de la dependencia de pob1acion dentro del CONADE y

1a asignacion a ella de La responsabi1idad de preparar una po1itica
demogralica y de disenar un programa de pob1aci6n; 1a asignacion de mas
recursos humanos y financieros y 1a mejora de 1a organizaci6n;

-- El forta1ecimiento del MSP para coordinar, regular y supervisar las

actividades del sector publico (MSP, lESS), las organizaciones sin
fines de 1ucro del sector privado (APROFE, CEMOPLAF), Y e1 sector pri­
vado con fines de 1ucro (medicos y farmacias);
 La amp1iacion de los serv~c~os de atencion primaria de sa1ud, como se
recomendo antes, a fin de aumentar e1 uso de los anticonceptivos
mediante una combinacion de medidas: i) 1a extension de los beneficios
del IESS/MS a toda 1a familia permitiria e1 suministro de atenci6n con
base en la familia y permitiria 1a prestaci6n de servicios de p1anifi­
caci6n de la familia a traves de los hospita1es y dispensarios del
lESS; ii) 1a ampliaci6n proyectada del programa rural del lESS/SSC para
a1canzar a1 10% de 1a poblacion para 1988 suministraria servicios de
p1anificaci6n de la familia a esta poblaci6n rural que actualmente
carece de servicios; iii) el MSP cubre solamente a la mitad de su
poblacion asignada y e1 fortalecimiento de su capacidad de prestaci6n
de servicios en las zonas rurales y periurbanas aumentaria el suminis­
tro de servicios de p1anificacion de 1a familia a traves de programas
ampliados de SMl; iv) las actividades recomendadas de divulgacion en la
comunidad y la capacitacion y uso de trabajadores de salud indigenas
proporcionarian servicios de planificacion de 1a familia a las pobla­
ciones rurales dispersas que carecen de esos servicios, y v) el apoyo
de las actividades de las ONG mediante la planificacion integrada, la
contratacion del suministro de servicios, especia1mente en las zonas
periurbanas, y la utilizacion compartida de datos operacionales para
fines de eva1uaci6n, y

- El diseno de un conjunto de estudios para i) ensayar y recomendar las

actividades mas apropiadas de informacion, educacion y comunicacion
(lEC); ii) vigilar 1a extension de 1a cobertura de todos los proveedo­
res de servicios; iii) proporcionar recursos fiscales a los sistemas de
prestacion privados; iv) regular e1 precio de los anticonceptivos en el
sector privado, y v) evaluar los efectos en la reduccion de la
fecundidad.

23. El CONADE ha postulado tres hipotesis de tasas de fecundidad total

(TFT) para el ana 2000, a saber, 3,6, 4,0 Y 4,3. Con arreg10 a 1a primera
hipotesis (TFT = 3.6), la tasa de natalidad del Ecuador disminuiria a
28,7 nacimientos por cada 1.000 habitantes. 10 que daria como resultado una
pob1acion de 13,7 mil10nes. Las hipotesis segunda (TFT = 4,0) Y tercera
(TFT = 4,3) producirian, respectivamente, tasas de nata1idad de 30,9 y 32,6
por cada 1.000 habitantes y darian pob1aciones totales de 14 mi110nes 0
14,3 mi110nes. Para lograr estos objetivos de pob1acion, las tasas de uso de
anticonceptivos segun las tres hipotesis deberian ser del 57%, el 54% 0 el
48%, si se acepta como base la tasa de uso sobreestimada de 40% en 1982. E1
monto en que esta sobreestimada 1a tasa de 1982 reduciria en forma correspon­
diente los objetivos p1anteados. Mediante 1a ap1icacion del programa de
accion recomendado en e1 parrafo anterior, podria 10grarse una tasa de uso de
anticonceptivos de 3,6 0 una poblacion total de 13,7 mi110nes de habitantes en
e1 ana 2000.
 xi -

Examen y consolidacion de las inversiones del sector

24. Los gastos de capital previstos para los cinco anos pr6ximos se cal­
culan en US$250 millones y requeririan un aumento del 10% en el presupuesto
anual de operaciones del MSP y el lESS. Muchas camas existentes carecen del
personal necesario para ser plenamente operacionales. El suministro del per­
sonal y los servicios de apoyo necesarios para las camas existentes merece
prioridad frente a la provision de nuevas camas. El aumento previsto en camas
de hospital debe revisarse en forma critica, especialmente teniendo en cuenta
su influencia en el aumento de los gastos ordinarios anuales. Al aumentar los
gastos debe darse prioridad a la utilizacion de la infraestructura existente
en forma mas eficiente y a la financiacion de 1a ampliacion de la atencion
primaria de saluda

25. Dada la magnitud de las inversiones previstas, las consecuencias

para los costos ordinarios y los distintos proveedores que adoptan decisiones
en forma independiente. e1 Ecuador debe elaborar y aplicar un plan nacional
sectorial de gastos de capital, establecer normas y eva1uar y aprobar las
inversiones en instalaciones y equipo medico de alto costa sobre la base de
las necesidades de saluda Podria asignarse esta tarea a una entidad exis­
tente, tal como el Consejo Naciona1 de Sa1ud. aunque su breve historial pre­
senta debilidades estructura1es y funciona1es. Si se decide utilizar e1 Con­
sejo como vehicu10. debe reformarse10 y debe forta1ecerse su capacidad opera­
cional. Esto podria hacerse mediante una mOdificacion del Decreto Presiden­
cial por e1 eua1 se 10 creo. El plan nacional de inversiones deberia determi­
nar e1 nUmero de nuevas camas necesarias para tener en cuenta el aumento de la
pob1acion, reemp1azar las camas obsoletas y corregir los desequilibrios regio­
nales. Mediante un proceso de asignacion de recursos de capital deberia vin­
cularse 1a planificacion de las inversiones con 1a financiacion de los costos
de funcionamiento.

26. Mientras se aplican las recomendaciones contenidas en los parrafos

anteriares, deberian adoptarse las siguientes decisiones provisionales: a) no
deben iniciarse nuevos proyectos; b) debe hacerse un inventario exacto de
todos Los proyectos de inversion iniciados con indicaci6n del costa total
real. los costas tota1es no recuperab1es. e1 ca1endario y una estimacion del
costa real para su terminacion. y c) debe revisarse e1 inventario y deben
identificarse los proyectos: i) para los cua1es se dispondria de capital y
fondos de operaciones; ii) que se justifiquen desde un punto de vista tecnico;
iii) que puedan dotarse de personal. abastecerse y mantenerse, y iv) que esten
en zonas en que no hay otras instalaciones 0 en que estas no puedan satisfacer
1a demanda.
 - xii -

Estudios sectoriales

27. Se necesitan mas analisis y definiciones de politica como prepara­

cion para la adopcion de medidas de desarrollo sectorial especificas, bien
orientadas y eficaces en funcion de los costos en cinco esferas: financia­
miento de los servicios de salud, utilizacion de los servicios de salud, pro­
ductos farmaceuticos, capacitacion del personal y mantenimiento de locales y
de equipo. Los estudios en estas cinco esferas darian apoyo a los objetivos
de desarrollo del sector de salud en cuanto a acceso, eficiencia y calidad.
 I. Introduccion

A. Obj~tivos y estructura del examen del sector de poblacion.

salud y nutricion en el Ecuador

1.01 Se examino la informacion disponible y se llego a la conclusion de

que no existe ningun analisis amplio del sector de salud en el Ecuador y que
las relaciones mutuas entre la salud. la poblacion y la nutricion no se han
estudiado en el contexto ecuatoriano. El interes del Gobierno en obtener la
asistencia del Banco para el sector de salud brinda una oportunidad de reali­
zar un estudio amplio del sector. Los objetivos del examen consisten en:
a) hacer una descripcion analitica del sector; b) definir los principales pro­
blemas seetoriales, y c) formular una estrategia de desarrollo para el sector.

1.02 En el informe se analizan en primer termino la situacion en cuanto a

poblacion. salud y nutricion d~ la poblacion del Ecuador y las politicas
nacionales que orientan el desarrollo del sector. Se describen luego los
recursos fisicos, humanos y financieros de que dispone el sector y se examina
la utilizacion de esos recursos. En un capitulo se examina la capacidad ins
titucional del sector de salud para organizar y administrar sus recursos. Se
definen luego seis problemas principales del sector y se sugiere una estrate­
gia de desarrollo en la que se recomiendan tres medidas fundamentales.

B. Fuentes y calidad de los datos

1.03 El Consejo Nacional de Estadisticas y Censos (CONEC) y su dependen­

cia tecnlca. el Instituto Nacional de Estadisticas y Censos (INEC), estan
encargados de coordinar la obtencion y tabulacion de todos los datos del sec­
tor publico y son la principal fuente de informacion sobre poblacion y esta­
disticas vita1es. E1 INEC ha rea1izado cuatro censos de pob1acion, en 1950,
1962, 197~ Y 1982. El proximo censo debe realizarse en 1990. En 1979 se rea­
lizo una Encuesta Mundial de Fecundidad (EMF) y en 1982 una Encuesta de Preva­
lencia del Uso de Anticonceptivos (EPA). El INEC coordina las actividades de
registro de los datos vitales, pero varios otros organismos ayudan a recoger
los datos. La informacion sobre nacimientos y defunciones se obtiene mediante
formularios que se completan en el Registro Civil y en las instalaciones del
MSP; sin embargo, las omisiones son muy frecuentes. En general, la cobertura
incompleta, 1a inexactitud en 1a recoleccion de los datos y la lenta elabora­
cion de los mismos obstaculizan todo el sistema de registro de datos vitales.
Esto afecta a 1a disponibilidad, 1a validez y la confiabilidad de los datos y
a ello se debe en parte 1a demora considerable en 1a publicacion de informes
estadisticos.
 2

C. Panorama socioeconomico del Ecuador

--~-

1.04 Poblacion. El Ecuador es uno de los paises mas pequenos de America

del Sur, con una superficie de 270.670 km 2 y una poblacion estimada en
9,4 millones de habitantes en 1985. Aproximadamente la mitad de la poblaci6n
es rural y puede agruparse en tres grandes zonas geograficas segun el origen
etnico, el tipo de actividad economica y las condiciones ecologicas. El grupo
nordeste, integrado principalmente por poblaciones indias y mestizas, tiene
niveles de salud y de nutricion adecuados. Los residentes de la Sierra y los
altos valles andinos tienen los peores niveles de salud y nutrici6n. La zona
costera de latifundios y agroindustrias, con tierras bajas y un clima tropi­
cal, presenta gran diversidad en cuanto a la situacion economica de los terra­
tenientes, los pequenos agricultores y los trabajadores agricolas. Las enfer­
medades tropicales son frecuentes en la zona costera.

1.05 Situacion economica. El PNB per capita del Ecuador de US$1.420

(1983) esta ligeramente por encima del promedio de US$1.3l0 para los paises de
ingresos medianos. La tasa anual media de inflacion aument6 del 6,2% en el
periodo de 1965-73 al 16,6% en 1973-83. En el mismo periodo se registraron
disminuciones en las tasas de crecimiento anual medio de la produccion en la
agricultura, la industria y las manufacturas. La tasa de crecimiento anual
del PIB descendio del 7,2% al 5,2% en este mismo periodo. La deuda externa ha
crecido de US$217 millones en 1970 a US$6.239 millones en 1983, 0 sea del
13,2% a1 63% del PIB. Esto se compara con un promedio para todos los paises
de ingresos medios de 34,2% de deuda publica externa como proporcion del PIB
en 1983.

1.06 La situacion econ6mica del Ecuador se ve afectada por el precio del

petro1eo, por ser este la principal fuente de fondos del sector publico. La
dramatica caida de los precios del petroleo en febrero de 1986 ocasionara
perdidas considerables de ingresos y requerira esfuerzos importantes para
superar las limitaciones en materia de divisas. La baja de los precios del
petroleo exigira tambien que se haga una revision critica y un ajuste del pro­
grama de inversiones del sector publico,

1.07 Abastecimiento de agua. Los sistemas de abastecimiento de agua y de

alcantarillado estan a cargo de las municipalidades y la calidad del servicio
es en general deficiente, aunque varia. S6lo el 60% de los hogares urbanos, 0
menos del 30% de la poblacion, tiene acceso a agua potable mediante conexiones
domiciliarias. El restante 40% de la poblacion urbana y el 21% de la pobla­
cion rural reciben agua de fuentes publicas. La mayor parte del agua potable
suministrada por los distintos sistemas no esta clorada. Por ultimo, el 79% de
la poblacion rural y el 36% de la poblacion total dependen de agua de fuentes
no controladas, como la recoleccion de agua de 1luvia, pozos, arroyos y estan­
ques.

1.08 Eliminacion de desechos. Los sistemas de alcantari11ado publico

para 1a eliminacion de aguas residuales y excretas cubren solo al 28% de 1a
poblacion; el 16% de la poblacion tiene 1etrinas 0 tanques septicos y el 56%
 - 3 ­

carece totalmente'de servicios. Hay sistemas de recoleccion de desechos soli·

dos en los centros urbanos, pero los desechos no se tratan antes de su el in,i·
nacion.

1.09 Vivienda. En 1983 habia 1.920.000 familias con un promedio de

4,7 pE!rSOnas cada una. Segun un estudio de 1974, el 60% de la poblaci6n tenIa
viviendas deficientes; el 39% vivia en casas 0 departamentos, el 33% en
viviendas de una habitacion de construccion precaria y el 28% en chozas 0
albergues temporales. Es posible que la proliferacion de viviendas improvisa­
das no sea tan grave en el Ecuador como en los paises vecinos, Peru y
Colombia, porque la situaci6n de la vivienda ha mejorado en Quito y en
Cuenca. En Guayaquil, por otra parte, viven todavia unas 800.000 personas en
asentamientos marginales 0 "suburbios".
 - 4 ­

II. Situacion en materia de poblacion, salud y nutricion

y politicas gubernamentales

2.01 En este capitulo se analiza La situaci6n en materia de poblaci6n,

salud y nutricion de los ecuatorianos en comparacion con las politicas y los
programas existentes 0 previstos del Gobierno. Se destacan los efectos macro­
economicos de las altas tasas de fecundidad. Se presentan y evaluan los per­
files de mortalidad y morbilidad y, por ultimo, se examinan el tipo y la
extension de la malnutricion y los principales problemas de nutricion.

A. Poblacion

2.02 Tamano de la poblacion y distribucion espacial. La poblacion en

1985 se estimaba en 9,4 millones de personas. Entre 1974 y 1982 la tasa media
de crecimiento anual fue de 3,0%. ligeramente inferior al maximo de 3.2%
alcanzado en el decenio de 1960. En 1985, la tasa media de crecimiento anual
se estimaba en 2,8%. Se espera que el crecimiento demografico continue a un
ritmo de 2,8% por ano hasta 1990 y disminuya a 2,5% para el ana 2000, con 10
que el Ecuador estaria entre los paises de mayor crecimiento demografico hasta
el final de este siglo, cuando se preve que la poblacion ascendera a alrededor
de l4,millones de personas.

2.03 Actualmente la poblacion esta dividida por partes casi iguales entre
el altiplano andino, donde esta la capital, Quito~ y las tierras costeras del
Pacifico, la region agricola mas importante y donde se encuentra Guayaquil, la
ciudad mas grande. Los Andes dividen al pais en tres zonas ecologicas: la
llanura oriental y la cuenca amazonica, el altiplano andino y la costa del
Pacifico. En el decenio de 1960, el crecimiento demografico, combinado con un
movimiento considerable de la poblacion, dio como resultado cambios en la dis­
tribuci6n regional de la poblacion. El 58% vivia en la Sierra en 1950, pro­
porcion que disminuyo al 47% al realizarse el censo de 1982. En 1950, el
28,5% de la poblaci6n residia en zonas urbanas; este porcentaje subio al 49%
en 1982. Dos ciudades (Guayaquil y Quito) tienen mas de un millon de habitan­
tes y otras cuatro (Cuenca, Machala, Portoviejo y Ambato) tienen mas de
100.000 habitantes.

Fe cundidad

2.04 La tasa bruta de natalidad para 1982 se calculaba en 37 por cada

1.000 habitantes, 10 que representaba una pequena reduccion con respecto a1 46
por 1.000 en 1962. S610 Bolivia, entre los paises sudamericanos, tiene una
tasa de natalidad mas alta. La tasa de fecundidad total (TFT) disminuy6 en
mas de un 25% en los ultimos dos decenios, de 6,9 nacimientos por mujer
(1960-65) a 5,0 (1980-85). Pueden observarse variaciones hasta de 3,5 hijos
por mujer entre los diferentes grupos socioeconomicos. La TFT del Ecuador
esta por encima del promedio de 4,6 nacimientos por mujer para todos los pai­
ses de medianos ingresos en 1983. Sin embargo, pese a los descensos de las
tasas de fecundidad, el impulso demografico, 0 la tendencia a que el aumento
 - 5 ­

continue a un ritmo acelerado bastante despues que las tasas de fecundidad

empiecen a disminuir, sigue siendo alto. En las proyecciones del CONADE se
supone que la TFT permanecera en 4 nacimientos por mujer hasta fines de este
siglo.

Mortalidad

2.05 Se calcula que la esperanza de vida ha aumentado en 16 anos en los

ultimc)s 30 anos, de 47 en 1950-55 a 63 anos en 1980-85. La tasa bruta de mor­
talidad se ha reducido a casi la mitad en los ultimos dos decenios y en 1982
era del 8 por 1.000. Tambien en el periodo de 1962-83, la mortalidad infantil
se redujo en un 441, a 76 muertes por 1.000 nacidos vivos.

Estructura por edades

2.06 La estructura por edades de la poblacion es predominantemente juve­

nil, pero esta envejeciendo gradualmente como funcion del descenso de la
fecundidad. En 1962 el 451 de la poblacion tenia menos de 15 anos y el 3,21
tenia 65 anos 0 mas. Dos decenios mas tarde, la proporci6n de la poblacion de
15 anCls 0 menos ha disminuido al 41,61 y la proporcion de personas de 65 anos
o mas ha aumentado al 41. Estas tendencias, junto con la disminucion de la
mortalidad, sugieren una mayor necesidad de servicios sociales y de salud para
las personas de edad. Las tendencias en la estructura por edades dan relacio­
nes entre la poblacion economicamente dependiente y la poblacion economica­
mente act iva de 94:100 en 1974 y 84:100 en 1982. La poblacion en edad de tra­
bajar constituye mas de la mitad del total, es decir, 541 0 aproximadamente
4,3 millones en 1982.

Consecuencias del crecimiento de la poblacion

2.07 El CONADE Y el INEC han preparado diferentes conjuntos de proyeccio­

nes para los anos 1980-2000, que varian solo de acuerdo con los supuestos en
cuanto a la fecundidad. Se analizan tres conjuntos de proyecciones con hip6­
tesis de alta fecundidad (en la que se supone una TFT de 4,3 en el ano 2000),
fecundidad prevista (una disminuci6n en la TFT a 4 para el ana 2000) y baja
fecundidad (una TFT de 3,6 en el ana 2000). Se hace el supuesto de que los
efectos de la migracion seguiran siendo despreciables, 0 sea que la migraci6n
neta equivaldra acero, y se supone que la esperanza de vida aumentara
gradualmente a 66 anos para el ana 2000. Las poblaciones totales proyectadas
para el ano 2000 segun las hipotesis de tasa alta, tasa prevista y tasa baja
de fecundidad son 14,2 mil1ones, 13,9 millones y 13,6 millones de habitantes,
respectivamente.

2.08 Las proyecciones del crecimiento demografico tienen las siguientes

consecuencias para el desarrollo de los distintos sectores:

~scuelas: Las estimaciones de la poblacion de edad escolar para 1985

eran de 1,4 millones en las escuelas primarias (6 a 11 anos) y 1,3 millones en
las escuelas secundarias (12 a 17 anos). En el Cuadro 1.1 se observa que para
el ano 2000 entre 2,2 millones y 1,9 millones de ninos estaran en el grupo en
edad de asistir a la escuela primaria y de 1,8 aI,S millones en el grupo en
edad de asistir a la escuela secundaria.
 - 6 -

Cuadro 1.1: Proyecciones de poblacion total y poblacion en edad escolar

segun distintos supuestos de fecundidad, 1985 y 2000

HIPOTESIS DE FECUNDIDAD
1985 ALTA PREVISTA BAJA
Grupo de poblacion (TFT=5,0)* (TFT=4,3) _---'(:..::T.=..FT.=..=__4.:...l,c..::.0~)_ _ _(>..:TFT;J.1.§l

Total 9,4 ·14.2 13,9 13,6

Escuela primaria
(6 a 11 anos) 1,4 2,2 2,1 1,9
Escuela secundaria
(12 a 17 anos) 1,3 1,8 1,8 1,5

* TFT estimada para el periodo 1980-85.

CONADE/INEC, 1984.

Deben preverse aumentos concomitantes en el nUmero de escuelas y de maestros.

Puede esperarse que los gastos en escuelas primarias y secundarias aumenten de
US$61,O millones en 1980 a aproximadamente a US$103,3 millones (hipotesis pre­
vista) en el ano 2000.

2.09 El crecimiento urbano continuara ocasionando dificu1tades en cuanto

a vivienda, creacion de empleos y produccion agricola.

Vivienda: Actualmente e1 51% de la poblacion reside en zonas urbanas.

En el curso de un decenio se espera que esta proporcion aumente al 58% 0, en
cifras absolutas, de 4,8 a 8,1 mi110nes de personas. Para dar cabida a ese
crecimiento urbano se necesitaran 300.000 unidades de vivienda en Guayaquil y
mas de 215.000 en Quito para e1 ano 2000, ademas de las viviendas disponib1es
en 1980.

Emp1eo: La mitad de la poblacion en edad de trabajar es economicamente

activa. Para mantener una tasa de participacion economica de solo e1 50% para
e1 total de la poblacion sera preciso crear un promedio de 124.000 empleos
nuevas cada ana.

Produccion .Cigric01a y consumo: En .el Cuadro 1.2 se comparan los aumentos

previstos en e1 consumo y la produce ion de cereales y papas para el ana 2000,
con los niveles de 1980. Estas proyecciones corresponden a las tres hipotesis
de fecundidad. Para las papas y los cereales se supone que el consumo per
capita aumenta en 1% por ano con respecto a los niveles de 1980 y la produc­
cion aumenta en 3% por ano, 1a tasa media anual de crecimiento en el periodo
1975-80. Al proyectar la demanda de trigo importado en el ano 2000 se supone
que la produccion nacional aumentara en un 2% anual, gracias a nuevos avances
cientificos que ya estan dando buenos resultados. Se supone que el consumo
aumentara a una tasa anual mas alta de 2,8%, la tasa anual media de aumento
entre 1970 y 1980.
 - 7 -

Cuadro 1.2: Proyecciones de los niveles de produccion y consumo agricola

segun diferentes supuestos de fecundidad, 1980 y 2000

NIVELES DE PRODUCCION, CONSUMO E IMPORTACION

(en miles de toneladas)
Ano 2000
HIPOTESIS DE FECUNDIDAD

1980 ALTA PREVISTA BAJA

PRODUCTOS TFT=5,0)* (TFT=4 ,3) (TFT=4,O) (TFT=3,6)

Cereales (avena, cebada y maiz)

Producci6n 678 1.111 1.111 1.111
Consumo 869 1. 537 1.510 1.484
DMicit 190 426 400 373
Papas
Produccion 323 584 584 584
Consumo 323 701 689 677
DMicit 117 105 93
Importaci6n de trigo 190 592 586 580

* TFT est para el per

Fuente: CEPAR, 1985.

B. Politicas de poblaci6n

2.10 La Constituci6n de 1978 apoya la paternidad responsable y la educa­

C10n apropiada para el bienestar de la familia. El Gobierno estj de acuerdo
con el espaciamiento de los hijos para promover la salud e incluye la planifi­
caci6n de la familia en los programas de salud maternoinfanti1. Sin embargo,
los programas de salud maternoinfantil no cubren una parte considerable de la
poblaci6n y en consecuencia los servicios de planificaci6n de 1a familia no
estjn fjcilmente al alcance de muchas mujeres en union que desearian utili­
zarlos. Segun los resultados de 1a EPA, de todas las mujeres en union que no
utilizaban metodos anticonceptivos en e1 momento de 1a encuesta en 1982, el
65% expresaron el deseo de contar con servicios de planificacion familiar.

2.11 El Gobierno que asumi6 el poder en agosto de 1984 ha encargado la

preparacion de estudios para explorar posibles politicas relacionadas con los
procesos demogrjficos, a saber, fecundidad, mortalidad y migracion. El CONADE
ha establecido una dependencia de poblacion dentro de la division de recursos
humanos para analizar los datos demogrjficos y formular recomendaciones sobre
politicas de poblacion dentro del contexto amplio de los objetivos de desa­
rrollo socioeconomico. El CONADE, en cooperacion con el INEC, e1 CELADE y el
FNUAP, acaba de completar un extenso "Diagnostico Sociodemogrjfico del
Ecuador, 1950-82"; se prepararj una sintesis de este documento en la que se
ana1izaran las posibles consecuencias demograficas de politicas y programas
concretos y se formularan sugerencias para nuevas investigaciones. El obje­
tivo de este estudio de diagnostico es explorar metodologias para incorporar
variables demograficas en los planes de desarrollo nacional. Entre otros
estudios que se estjn realizando figuran proyecciones demograficas en que se
 - 8 ­

utilizan los nuevos resultados de censos y encuestas efectuados t y un examen

de los programas del sector privado que se ocupan de servicios de planifica­
cion de la familia.

C. Salud

2.12 La situacion general de la salud en el Ecuador esta entre las peores

de America del Sur y se compara desfavorablemente con la de paises con ingre­
sos per capita similares. Las malas condiciones de salud y las altas tasas de
fecundidad son obstaculos para el desarrollo socioeconomico del pais. Es
posible que las condiciones de salud se hayan empeorado desde 1979, principal­
mente debido al deterioro de la situacion economica. Una evaluacion de 1a
situacion de salud del Ecuador requiere una interpretacion cuidadosa de las
tasas medias de mortalidad, morbilidad y fecundidad, dado que en ninguna parte
de America Latina varian tanto los grupos locales etnicos y socioeconomicos.
Hay considerable controversia en cuanto a los indicadores de la mortalidad.

Mortalidad

2.13 Mortalidad infantil. La tasa de mortalidad infantil* (TMI) relati­

vamente alta de 76 por cada 1.000 nacidos vivos se debe en parte a la cober­
tura limitada de los programas de salud publica. Las estimaciones de la mor­
talidad infantil varian considerablemente. Los funcionarios del MSP creen que
la tasa oficial mas reciente de 64 para 1981 refleja datos incompletos, espe­
cialmente en las zonas rurales. Los estudios en varios sectores realizados en
zonas urbanas mostraban variaciones en la TMI entre 5 y 108 por 1.000 nacidos
viVdS, segun el nivel socioeconomico. Los resultados de estudios recientes y
de muestreos realizados en pequenas comunidades rurales indican tasas de 90 a
200 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. La diarrea y las infecciones respi­
ratorias agudas ocasionan aproximadamente un tercio de las muertes infantiles.
La segunda causa son las complicaciones neonatales.

2.14 Mortalidad en la ninez. La mortalidad entre los ninos de 1 a 4 anos

de edad se calculaba en 12 por 1.000 en 1979, y para 1984 esta tasa habia
disminuido a 9 por 1.000 como resultado de campanas de vacunacion y control de
las enfermedades diarreicas. Sin embargo, la estimacion actual de la mortali­
dad en la ninez equivale a mas de diez veces la correspondiente a los paises
desarrollados. Esta mortalidad podria reducirse aun mas mejorando la nutri­
cion, ampliando los programas de inmunizacion, utilizando la terapia de rehi­
dratacion oral y combatiendo las infecciones respiratorias agudas.

2.15 Mortalidad de adultos. Las enfermedades transmisibles agudas y las

enfermedades tropicales ya no son causas importantes de mortalidad para los
adultos. Los accidentes de transito, las enfermedades cardiacas y cerebrovas­
culares, el cancer y la tuberculosis son las causas oficiales de mortalidad de
los adultos, 10 que constituye una modalidad similar a la de los paises indus­
trializados. Las estadisticas disponibles sabre causas de muerte deben
tomarse como indicadores generales. S610 el 30% de las muertes son certifica­
das por medicos, y de tas casi la mitad se clasifican como debidas a sinto­
mas 0 causas mal definidos.

* Es decir, de ninos hasta de un ana de edad.

 - 9 ­

2.16 Mortalidad derivada de la maternidad. La tasa de morta1idad deri­

vada de 1a maternidad (TMM) del Ecuador, de 190 por cada 100.000 nacidos
vivos, esta entre las peores de America Latina; es mas del doble de 1a tasa
media en America del Sur y 20 veces 1a TMM de los Estados Unidos, 10 que
indica 1a necesidad de un mejor espaciamiento de los nacimientos. Las tasas
de morta1idad derivadas de 1a maternidad son especialmente a1tas en los grupos
de 15 a 20 y de 40 a 44 anos de edad. Las mujeres de zonas urbanas tienen
acceso a servicios de salud y reciben atencion profesiona1 prenatal y obste­
trica., en tanto que en la mayor parte de las zonas rurales los embarazos no se
vigilan y los partos es tan a cargo de parteras tradiciona1es. En 1983, ap.t'o­
ximadamente e1 42% de los embarazos no se vigilaron y el 56% de los partos no
recibieron atencion 0 fueron atendidos por parteras no capacitadas.

2.17 Un estudio retrospectivo de diez anos basado en datos del INEC mos­
traba que las hospitalizaciones debidas a abortos se duplicaron entre 1969 y
1979. La proporcion entre abortos y nacidos vivos ha aumentado de 1:22 a
1:l3, 0 del 3,8% al 6,6%. Los datos sugieren que un gran porcentaje de los
abortos son inducidos, 10 que indica practicas anticonceptivas deficientes.
Los deltoS recogidos para diferentes regiones geograficas muestran tasas de
aborto mas altas en las zonas urbanas (por ejempl0, 105 abortos por cada
1.000 nacidos vivos en la provincia del Pichincha en 1976 y 100 por 1.000 en
la provincia del Guayas en 1974) que en las zonas rurales, donde las tasas
varian entre 15 y 27 por 1.000 nacidos vivos.

Morbilidad

2.18 Enfermedades tropicales. La mayor parte de las enfermedades tropi­

cales, que antes eran muy frecuentes, se han controlado mediante programas
active,s en los decenios de 1960 y 1970 (frambesia 0 pian, fiebre amarilla,
peste bUbonica). Sin embargo, el aumento de la densidad demografica en las
zonas de la costa y la selva, donde la ecologia ofrece condiciones favorables
para la difusion de enfermedades transmitidas por vectores, requiere vigilan­
cia y medidas de control constantes. La esquistosomiasis es desconocida en el
Ecuador.

2.19 Hay tres enfermedades tropicales que merecen atencion especial. Se

han encontrado focos quiescentes de la enfermedad de Chagas en 18 provincias,
aunqu€· con una baja prevalencia, y hasta el momenta no se han descubierto
indicios de lesiones cardiacas 0 viscerales. Esta enfermedad, que puede
causar grandes danos, esta bajo vigilancia dado que las condiciones de
vivienda y climaticas son propicias para su mayor difusion. Se han encontrado
focos hipoendemicos de oncocerciasis (ceguera de los rios), que se estan
extendiendo y estan pasando a ser hiperendemicos; se han identificado compli­
caciones oculares y ceguera, y la enfermedad plantea una clara amenaza en
zonas bien definidas de 1a costa. La leishmaniasis cutanea tambien se esta
expandiendo, ya que 1a mosca que es su vector se cria en las zonas deforesta­
das de 1a costa y la selva.

2.20 El problema mas grave en cuanto a enfermedades tropicales es el

paludismo. Hasta 1980, el Servicio Nacional de Erradicacion de 1a Malaria
(SNEM) contro1aba la enfermedad mediante e1 rociado con DDT y programas de
vigilancia. En 1982, e1 control insuficiente y las deficiencias administrati­
vas y 10g~sticas se complicaron con inundaciones, 1a resistencia de los
 - 10 ­

vectores primarios al DDT y la creciente resistencia del parasito a la

cloroquina. Se ha presentado una situacion critica: el ntimero de casos se
decuplico, de 8.000 en L980 a 80.000 en 1984, y las zonas infestadas se
cuadruplicaron. Lo que es mas importante, el Plasmodium falciparum maligno
esta reemplazando a La forma mas benigna de P. vivax. El MSP intensifico
recientemente las medidas de control con un apoyo considerable de la AID de
los Estados Unidos. combinando medidas de rociado de las viviendas,
nebulizacion de insecticidas, control de las larvas, reduccion de los sitios
de reproduccion. control biologico del mos- quito y quimioterapia.

2.21 Enfermedades infecciosas y transmisibles. Las enfermedades como la

difteria, la tos ferina. el tetanos y la poliomielitis estan disminuyendo. a
pesar de que los programas de vacunacion cubren solamente el 40% de las pobla­
ciones designadas con una inmunizacion completa. Se estan organizando actual­
mente campanas de vacunacion masiva que pueden dar como resultado tasas de
vacunacion mas altas.

2.22 Entre la poblacion adulta. las enfermedades relacionadas con la

pobreza tales como la tuberculosis. asociada con la malnutricion y el hacina­
miento, 0 el cancer gastrico, asociado con una conservacion deficiente de los
alimentos, son muy frecuentes. Tambien 10 son la hepatitis, la salmonelosis.
la fiebre tifoidea, las amebiasis y otras enfermedades transmitidas por el
agua. La alta incidencia de teniasis. triquinosis y ascariasis y la persis­
tencia de la peste bubonica son indicadores del control deficiente de las con­
diciones ambientales. Por ultimo, la incidencia de la rabia, que ha sido
siempre alta en el Ecuador. ha aumentado en los ultimos anos.

2.23 Morbilidad general. Las enfermedades comunes entre la poblacion

adulta reflejan el perfil patologico de un pais de medianos ingresos. Las
enfermedades cronicas tales como la hipertension, las enfermedades coronarias
y cerebrovasculares, las perturbaciones mentales, el alcoholismo y las enfer­
medades ocupacionales se anaden a las enfermedades infecciosas y parasita­
rias. Los defectos incapacitantes tales como las deficiencias ortopedicas y
de los sentidos (ojos y oidos) y el deterioro de la dentadura no se corrigen y
dan como resultado un alto nivel de incapacidad residual que afecta a la cali­
dad de los recursos humanos. Ademas, se esta acumulando una carga importante
de atencion correctiva para el futuro.

D. Politicas de salud

2.24 El MSP establece las politicas e incluye objetivos programaticos en

los planes de desarrollo. Para el periodo L985-88, la maxima prioridad con­
siste en mejorar la situacion de salud de la poblacion, especialmente en los
grupos socioeconomicos con ingresos per capita por debajo del promedio nacio­
nal, mediante la expansion de la cobertura de los servicios de salud en las
zonas rurales y periurbanas. La segunda prioridad es llevar a cabo los planes
de desarrollo de la infraestructura fisica mediante la ampliacion, la remode­
lacion y la construccion de hospitales, centros de salud y dispensarios. La
tercera prioridad es mejorar la calidad del medio ambiente. especialmente
mediante sistemas de abastecimiento de agua potable y eliminacion de desechos
 - 11 ­

para la mayor parte de la poblacion. En cuarto lugar, se mejoraria la efi­

ciencia del sistema de salud mediante la planificaci6n tecnica a los niveles
central y local, la regionalizaci6n de los servicios y descentralizaci6n de lrt
autoridad administrativa, la mejor utilizaci6n de los recursos humanos, finall-­
cieros y materiales y la mejora de la coordinaci6n, tanto dentro del sector de
salud como en otros sectores.

2.25 Entre las estrategias identificadas por el MSP para mejorar la

situaci6n de salud de la poblacion figuran las siguientes:

i) Mejorar la salud maternoinfantil (incluida la regulaci6n de la

fecundidad y la deteccion del cancer cervical y uterino) y La salud de
los menores de un ano y los ninos de menos de 15 anos;

ii) Controlar las enfermedades que pueden prevenirse con la inmuniza­

C10n mediante un programa ampliado de vaCUnaC10n dirigido especialmente a
los menores de un ano y a combatir el tetanos en las embarazadas y los
rec iEm nac idos ;

iii) Mejorar la situaci6n nutricional, en especial de las madres y los

ninos menores de un ana;

iv) Mejorar la salud dental, especialmente entre los ninos en edad pre­
escolar y escolar;

v) Reducir las enfermedades diarreicas, en particular como causa de

mortalidad de los ninos pequenos;

vi) Reducir la incidencia de las enfermedades transmisibles, especial­

mente el paludismo y la enfermedad de Chagas, mediante programas intensi­
ficados curativos y preventivos, y

vii) Esfuerzos para hacer frente a la~ necesidades relacionadas con las
enfermedades mentales de la poblaci6n.

E. Nutrici6n

2.26 La malnutricion esta muy difundida, aunque no se conoce su grado ni

su gravedad. Se esta realizando actualmente un estudio nacional amplio que
esta conjuntamente a cargo del CONADE y el MSP con apoyo del Gobierno, la AID,
la OPS y fuentes privadas. El objetivo del estudio es medir la extension de
la malnutricion e identificar y cuantificar las causas y factores contribuyen­
tes en el mosaico de condiciones locales a fin de llegar a un diagnostico pre­
ciso para proporcionar la informacion necesaria para una p1anificacion correc­
ta. Se ha obtenido un presupuesto total de US$748.000 de los diferentes con­
tribuyentes. La muestra primaria esta integrada por 8.892 ninos de
6.840 familias en 270 agrupaciones geograficas. E1 diseno final del estudio
esta t;~rminado y la preparacion y capacitaci6n de personal estan en marcha.
Los trabajos sobre el terreno se rea1izaran a comienzos de 1986 y se espera
tabular los resultados para fines de 1986.
 - 12 -

Situacion nutricional

2.27 La evaluacion realizada en 1984 por el MSP y el CONADE esta basada

en datos antiguos complementados por estudios parciales realizados mas recien­
temente. El unico estudio nacional de la alimentacion y la nutricion se llevo
a cabo en 1959 y estuvo a cargo del Instituto Nacional de Nutricion, con apoyo
del Departamento de Estado de los Estados Unidos. Se identificaron tres pro­
blemas principales: malnutricion proteicocalorica grave. bocio y anemia.

2.28 Malnutricion proteicocalorica. Despues del estudio de 1959, el Ins­

tituto Nacional de Nutricion observo a ninos en edad preescolar en 1965 y 1968
Y encontro que el 40% sufrian de malnutricion en algun grado. Se calculo que
dos millones de ecuatorianos. principalmente mujeres embarazadas 0 lactantes y
ninos en edad preescolar, sufrian de malnutricion en 1973. Datos fragmenta­
rios obtenidos de pequenos estudios de muestreo confirman la existencia de
malnutricion grave; sin embargo. no pudo hacerse una evaluacion precisa de la
frecuencia general, las causas y el tipo (aguda, cronica 0 combinada) de mal­
nutricion a causa de la diversidad de medios ecologicos, etnicos y sociales.

2.29 Bocio. El Ecuador es uno de los paises del mundo mas afectados por
el bocio endemico. La gran frecuencia de la deficiencia de yodo, especial­
mente en las zonas montanosas. en combinacion con deficiencias de proteinas y
vitaminas y el consumo de alimentos bociogenicos, podria explicar esa alta
incidencia. La deficiencia cronica de la tiroides produce retardo en el cre­
cimiento fisico y neurologico. cretinismo, sordomudez y CI con deficiencias
ligeras a moderadas. En 1968 el Gobierno hizo obligatorio anadir yodo a la
sal. La sal yodada ha aliviado las consecuencias mas graves de la deficien­
cia, pero no ha reducido su prevalencia, que sigue siendo alta, especialmente
en las mesetas del norte y el centro. Un estudio realizado por el MSP en 1983
de los ninos en edad escolar en zonas por encima de los 1.500 metros seguia
mostrando una prevalencia de 35,6%.

2.30 Anemias. La anemia es la decima causa mas frecuente de mortalidad

en la poblacion total. En el Estudio Nutricional de 1959 se encontro que el
40% de la poblacion de menos de 15 anos sufria de anemia. Este indicador
general se ha complementado en los ultimos anos con varios estudios de mues­
treo en diferentes zonas geograficas que han mostrado frecuencias de 50% entre
los ninos en edad escolar, 24% entre las mujeres embarazadas y 20% entre las
mujeres en edad de procrear. Estos resultados ponen de relieve una situacion
grave pero no proporcionan informacion sobre las causas posibles de la anemia.

Produccion de alimentos

2.31 En los ultimos diez anos la produccion general de alimentos ha

aumentado a un ritmo mas lento que el consumo. La disponibilidad de alimentos
basicos, como leguminosas, tuberculos, trigo y maiz, ha disminuido en terminos
reales, en tanto que la disponibilidad de aceite vegetal, carne y pescado ha
aumentado. Las tierras dedicadas a la produccion de alimentos han disminuido
y las tierras dedicadas a la cria de ganado y productos agroindustriales han
aumentado. Han aumentado las importaciones de alimentos. pero sigue habiendo
un deficit en la canasta de alimentos.
 - 13 -

Consumo de alimentos

2.32 Ademas de varios estudios pequenos, se realize una encuesta nacional

de presupuestos familiares con 13.592 hogares en zonas urbanas (1976) y rura­
les (1978-79). La encuesta proporciono informacion basica sobre las grandes
diferencias existentes en las modalidades de consumo en las zonas urbanas y
rurales y en las tierras altas y bajas. Los datos mas recientes, obtenidos en
1980 9 median consumos diarios medios per capita de 1.755 calorias y 44 gramos
de proteinas, 10 que sugiere un deficit calorico del 24~ y proteinico del 29~.

Programas de nutricion del Gobierno

2.33 En 1979, con apoyo de 1a aCDE y el PMA, el MSP emprendio e1 Programa

de Asistencia Alimentaria Maternoinfantil (PAAMI), de sup1ementos alimentarios
para l.as mujeres embarazadas y lactantes y los ninos menores de cinco anos.
En el programa se suministra una mezcla rica en proteinas y calorias de 1eche
en polvo y cereales (Leche-Avena). arroz y soya. El programa se ha ap1icado
en tod,as las provincias, pero 1a cobertura sigue siendo baja. En 1983. solo
el 18,5~ de las mujeres embarazadas, e1 2492~ de las madres 1actantes y e1
2396~ de los ninos menores de cinco anos recibian sup1ementos a1imentarios.
E1 programa tiene 1imitaciones graves. Habiendose establecido como programa
vertical, no esta integrado con la atencion del MSP; se considero que las
patologias intercurrentes --no re1acionadas con 1a nutricion-- no eran impor­
tantes y que los a1imentos eran una solucion. De hecho, 1a experiencia ha
demostrado que las enfermedades intercurrentes afectan a los beneficios de los
a1imentos adiciona1es. E1 programa no proporciona educacion sobre nutricion y
actualmente esta en evaluacion.

2.34 El Ministerio de Educacion y el CONADE han implantado un programa de

meriendas escolares. Se suministran a las maestras de las escuelas primarias
productos basicos y dinero en efectivo para comprar localmente alimentos y
preparar meriendas matutinas. El programa beneficio a 100.000 ninos en 1984.
Se estan evaluando actualmente la cobertura del programa y sus efectos en el
desarrollo fisico. El Ministerio de Educacion debe tambien evaluar los efec­
tos en el desarrollo mental, el ausentismo, las tasas de desercion escolar y
el aprovechamiento.

2.35 En apoyo a estos dos programas, el CONADE adelanta dos proyectos de

investigacion. a saber: a) un estudio sobre alimentos para los ninos, con
apoyo del BID, que se ocupa de la produccion, el almacenamiento. la distribu­
cion y la preparacion de productos lacteos, galletas de soya, frutas secas y
otros nutrientes que los ninos aceptan facilmente, y b) el desarrollo de un
Modulo de Vigilancia de la Nutricion como base para un sistema nacional de
vigilancia bas ado en el peso corporal y la estatura de los ninos en edad esco­
lar como indicadores de la situacion socioeconomica de las comunidades.

Prograrnas de nutricion no gubernamentales

2.36 El Programa Mundial de Alimentos (PMA) apoya el programa oficial de

alimentacion maternoinfantil y se estima que este llega a medio millon de
beneficiarios. El PMA ha organizado un programa de desayunos escolares que
beneficia a 50.000 ninos. La AID participa en el PAAMI mediante el suministro
 - 14 ­

de barina de soya y financia parte del estudio nacional de nutrici6n en

marcba. Los Servicios Catoli~os de Socorro actlian en 14 provincias y sus pro­
gramas de alimentos benefician a linos 11.000 ninos de basta 12 anos (Alimentos
Infantiles), a unos 13.000 ninos de 6 a 12 anos (Alimentos Escolares) y a unos
2.500 adultos y sus fami1iares a cargo (Alimentos por Trabajo). El Programa
de Asistencia Medica ayuda en la producci6n de alimentos para victimas de las
inundaciones en la Provincia de Los Rios y la Misi6n Luterana Noruega de
America del Sur tiene un programa de entrega de alimentos a las victimas de
las inundaciones. Por ultimo, el Plan Internacional Ecuador ha financiado los
servicios de consultores en nutrici6n para preparar el Plan de Guayaquil de
atenci6n primaria de salud.

F. Politicas de nutricion

2.37 No existe una politica oficial de nutricion. Las cuestiones de

nutricion caen dentro de la jurisdiccion del MSP 0 del Ministerio de Agricul­
tura. Existe un instituto de nutricion dentro del Ministerio de Trabajo y
Bienestar Social~ que ha organizado programas para combatir el bocio endemico
mediante la yodizacion de la sal. Los resultados del estudio nacional de
nutricion que se esta realizando actualmente deberan utilizarse para formular
una politica de nutricion y para disenar intervenciones concretas y bien
orientadas para reducir la difusion de la malnutricion.

G. Resumen de la situacion en materia de poblaci6n, salud

y nutricion y de las politicas gubernamentales

2.38 La poblaci6n del Ecuador, de 9~4 millones de babitantes~ aumenta a

la elevada tasa del 2,8% anual y se espera que se duplique para el ana 2010.
El alto nivel de fecundidad retrasa el desarrollo social y economico a causa
de su efecto en la situacion de la salud, el nfrrnero de escuelas y de unidades
de vivienda que han de construirse, de nuevos empleos que deben crearse y de
alimentos adicionales que deben producirse. Sin embargo, el pais no tiene una
politica de poblacion explicita con objetivos demograficos. La situaci6n de
la salud es en general deficiente. La tasa de mortalidad infantil es alta y
asciende a 76 muertes por cada 1.000 nacidos vivos; cuatro de cada diez muer­
tes se producen entre los ninos menores de cinco anos, y la tasa de mortalidad
derivada de la maternidad es el doble de la correspondiente a America del Sur.
Se cree que la malnutricion esta muy difundida. En la politica de salud del
Gobierno se hace hincapie correctamente en el suministro de servicios basicos
de salud a la poblaci6n pobre rural y periurbana, y en la mejora de las condi­
ciones de salud ambiental. Esta politica oficial no parece aplicarse en forma
decidida y los escasos recurs os se orientan principalmente a la atencion urbana
y curativa prestada en los hospitales.
 - 15 ­

III. Los recursos del sector ~~~alud y su utilizacion

3.01 El sector de salud utiliza recursos fisicos, humanos y financieros

para llevar a cabo sus politicas y programas destinados a mejorar la situacion
en materia de poblacion, salud y nutricion que ya se ha examinado. En este
capitulo se hace un inventario de los recursos fisicos y humanos y se analiza
su utilizacion. (Los recursos financieros se tratan por separado en el Capi­
tulo IV.) Se presentan y se evaluan la estructura y la responsabilidad de los
principales encargados de suministrar los servicios, la infraestructura
fisica, los tipos de mana de obra disponible y el consumo de medicamentos.

A. Recursos para actividades de poblacion y su utilizacion

3.02 Los medicos y las farmacias proporcionan servicios de planificacion

de la familia en el sector privado a quienes estan en condiciones de pagar por
ellos. E1 MSP presta servicios en las ciudades y en unas pocas zonas rurales
a quienes no los pueden pagar en el sector privado. De todas las mujeres
casadas que no utilizaban metodos anticonceptivos en 1982, el 65% expresaron
el deseo de utilizarlos. Estas mujeres correspondian casi en su totalidad al
segmento mas pobre y rural del Ecuador. Es preciso que los servicios publicos
complementen los disponibles en el sector privado. Los resultados de 1a
Encuesta de Prevalencia del Uso de Anticonceptivos de 1982 (EPA) indican que
e1 40% de las mujeres en edad de procrear uti1izan metodos anticonceptivos.
Esta cifra parece exagerada y no resulta apoyada por la tasa de natalidad
ofidal de 37.

Servicios del sector publico

3.03 Corresponden a1 sector publico aproximadamente el 40% de los servi­

cios prestados de p1anificacion de la familia, al sector privado el 50% y a
organizaciones voluntarias el 10% restante. En el sector publico, prestan
estos servicios el MSP, el lESS y el Ministerio de Defensa. En los ultimos
anos, el Gobierno ha gastado aproximadamente US$6,3 millones por ana en pro­
gramas de poblacion y familia, 10 que equivale a US$0,7S per capita y a US$lS
por usuario de anticonceptivos. El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1984
proporeiona datos comparativos para 40 paises, incluido el Ecuador. Los cos­
tos por usuario estan muy por encima de los de Colombia (US$4) pero son compa­
rabIes a los de Mexico. El Gobierno del Ecuador recibe asistencia del FNUAP y
de la AID para sus programas de poblacion.

3.04 Servicios de planificacion familiar del MSP y el lESS. El MSP es

una fuente importante de servicios de sa1ud maternoinfantil y considera su
prograrna en esta esfera como prioritario del Ministerio. El programa recibe
asistencia del UNICEF y apoyo del FNUAP y la OPS/OMS en las provincias de
Guayas y Chimborazo. La prioridad asignada a las mujeres en edad de procrear
en los servicios de salud ofrece una base programatica apropiada dentro de la
cual el MSP puede ofrecer servicios de planificacion familiar. Sin embargo,
 - 16 ­

en 1982 el MSP suministraba serV1ClOS solo al 36% de las mujeres que utiliza­
ban metodos anticonceptivos. El IESS/MS desempenaba un papel secundario y
solo proporcionaba el 3,5% de los servicios prestados. La ampliacion de 106
servicios del IESS/MS para abarcar a los familiares a cargo convertiria a Psld
organizacion en un mecanisme importante de suministro para los servicios de
planificacion de la familia. El IESS/SSC ha participado en algunas activida­
des de planificacion de la familia segun un acuerdo con la AID y sus activida­
des podrian fortalecerse.

3.05 El MSP debe desempenar un papel mas importante en la atencion de las

necesidades de servicios de planificacion de la familia no satisfechas. El
mecanismo principal consistiria en ampliar esos servicios en conjuncion con
una mayor expansion del importante programa de salud maternoinfantil. Las
operaciones piloto en dos provincias con apoyo del UNICEF y el FNUAP propor­
cionan una buena base para esto. El lESS, que puede permitirse mostrar menos
sensibilidad que el MSP a los aspectos politicos de la planificacion familiar,
podria desempenar un papel mas activo en la reduccion de la fecundidad.

3.06 Servicios del Ministerio de Defensa. Las Fuerzas Armadas (FFAA)

tienen 36 clinicas en las que se prestan servicios de planificacion de la
familia, incluyendo el suministro de anticonceptivos y la deteccion del cancer
cervical y uterino. El costo medio por paciente en una clinica de las FFAA es
de US$2. Las FFAA reciben actualmente apoyo financiero de la AID y de The
Pathfinder Fund.

Organizaciones privadas sin fines de lucro

3.07 Las organizaciones privadas y voluntarias han trabajado principal­

mente en las ciudades. Su eficacia se ha visto un tanto eclipsada en los
ultimos anos por el exito del sector privado y del MSP. Es posible que
corresponda a estas organizaciones un papel importante en el futuro mediante
la ampliacion de los servicios en las zonas periurbanas de bajos ingresos.
Dos organizaciones voluntarias privadas proporcionan servicios subvenciona­
dos: la Asociacion Pro Bienestar de la Familia Ecuatoriana (APROFE) y el
Centro Medico de Orientacion y Planificacion Familiar (CEMOPLAF). En conjunto
correspondian a estas dos organizaciones el 9% de los servicios prestados en
1982. Una tercera organizacion, el Centro de Estudios de Poblacion y Paterni­
dad Responsable (CEPAR) prepara y distribuye publicaciones sobre poblacion y
planificacion de la familia y organiza sesiones de capacitacion para medicos y
legisladores.

3.08 APROFE. La Federacion Internacional de Planificacion de la Familia

(FIPF) financia la mayor parte de las actividades de la APROFE, que comprenden
nueve clinicas en Guayaquil, Quito, Cuenca y otras ciudades, y proyectos con
base en la comunidad en siete provincias. Mediante un subsidio de la Asocia­
cion de Fomento de la Esterilizacion Voluntaria, la APROFE realiza esteriliza­
ciones voluntarias de mujeres y ha realizado hasta 4.000 por ano solo en la
zona de Guayaquil. Se preve la creacion de otras dos clinicas en la zona de
Guayaquil. En 1984 la APROFE comunico 45.300 nuevos aceptantes y altas tasas
 - 17 ­

de continuacion, con un promedio del 57% de mujeres que continuaban utilizando

anticonceptivos despues de l2 meses y de 40% despues de 24 meses. La AID
financia un representante residente de la APROFE en Qurto.

3.09 CE~toPLAF. El CEMOPLAF inicio sus operaciones en 1975 con un subsi­

dio de Asistencia Internacional para la Planificacion de la Familia (AIPF).
La asociacion proporciona servicios de planificacion de la familia a traves de
sus clinicas y programas comunitarios en las principales ciudades. Se espera
que preste servicios a 11.000 usuarios nuevos y 8.750 usuarios continuantes en
1984. El 48% de los gastos para proyectos corrientes se cubre con un derecho
nominal cobrado por los servicios. El CEMOPLAF realiza tamoien actividades
educacionales y proporciona servicios de consultoria a otras organizaciones a
solicitud de elIas.

Farmacias y medicos

3.10 Las farmacias prestaban aproximadamente el 27% de los serV1C10S en

1982 y los medicos particulares el 25%. Correspondian asi al sector comercial
algo mas de La mitad de los servicios de planificacion de la familia que uti­
lizaban los ecuatorianos. Se dispone de poca informacion acerca de los servi­
cios de planificacion de la familia no subvencionados en el sector privado.
Antes de que se dispusiera de los resultados de la encuesta de fecundidad de
1982, La mayoria de los observadores pensaban que la contribucion del sector
privado era mucho menor y atribuian mas importancia a las organizaciones pri­
vadas sin fines de lucr~. En la encuesta de la fecundidad se pregunto a las
mujeres casadas en edad de procrear (que comunicaron que no utilizaban anti­
conceptivos en el momenta del estudio) donde obtendrian anticonceptivos si
decidil:ran usarlos. Mas de 1a mitad contestaron que irian a una farmacia, 31%
mencionaron e1 MSP y 8% mencionaron a APROFE. Estos resultados ponen de
relieve la probabilidad de que continuen siendo importantes las fuentes del
sector privado para la prestacion de servicios de planificacion de la familia.

B. Recursos para la atencion de la salud y su utilizacion

Institl.lciones

3.11 Los serV1C10S de salud del sector publico se prestan a traves de las
siguientes entidades gubernamenta1es: e1 Ministerio de Salud Publica (MSP),
el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (lESS), el Servicio de Salud de
las Fuerzas Armadas, el Ministerio del Interior, e1 Instituto Nacional del
Nino y la Familia (INNFA), y e1 Ministerio de Bienestar Social a trav€s de su
red de guarderias y su programa naciona1 para los ancianos. Los dos proveedo­
res de servicios mas importantes en cuanto hace a capacidad disponible, man­
dato nacional, presupuesto y cobertura de la poblacion son el MSP y el lESS;
el primero es teoricamente responsable del 75% de la poblacion y el ultimo
presta servicios al 8,5% de la poblacion mediante su programa medico regular y
a otro 4,5% a traves de su programa rural, 0 sea un total del 13% de La
pobladon.
 - 18 ­

3.12 El sector privado puede dividirse en sin fines de lucro y comercial.

El primero incluye la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG), la Cruz Roja
Nacional, la Sociedad de Lucha contra el Cancer (SOLCA), la Sociedad de Pro­
teccion al Nino y varias instituciones religiosas. El sector privado con base
urbana esta integrado por hospitales privados y consultorios medicos. Las
empresas transnacionales proporcionan atencion medica a sus empleados y varias
cooperativas y empresas de seguros ofrecen proteccion con base actuarial con­
tra ciertos tipos de riesgos medicos. La medicina tradicional es parte de la
estructura sociocultural y desempena un papel importante en el alivio del
dolor y el sufrimiento.

El Ministerio de Salud Publica

3.13 El Ministerio de Salud Publica se cree por ley en 1967 y cinco anos
mas tarde se organizo en virtud de decisiones administrativas en su forma
actual (Organigrama en el Anexo). En 1972 se cree el Instituto Ecuatoriano de
Obras Sanitarias (IEOS) como parte del MSP para encargarse de la construccion
y el equipamiento de los establecimientos de salud y los sistemas de abasteci­
miento de agua y para la preparacion de proyectos de abastecimiento de agua,
alcantarillado y desagUes pluviales. El primer Plan Nacional de Salud, redac­
tado en 1973, incluia un diagnostico de la situacion de salud, una definicion
de los niveles de atencion y la formulacion de objetivos de cobertura. Este
plan sirvio como base para el Primer Plan Quinquenal de Salud (1974-77), que
no recibio fondos. En el Segundo Plan Quinquenal (1980-84) se definian pro­
gramas de salud por nivel de atencion y por tipo de institucion, sin la parti­
cipacion de los niveles locales 0 regionales encargados de la ejecucion.

3.14 Estructura de prestacion de servicios del MSP. La prestacion de

servicios sigue la estructura piramidal tradicional, con cinco niveles de com­
plejidad creciente. Los dos niveles menos complejos son el dispensario de
salud y el centro de salud, que se encargan de pres tar servicios ambulatorios
preventivos, de promocion y curativos a poblaciones de 1.500 y 5.000 habitan­
tes, respectivamente. Los tres niveles siguientes proporcionan servicios de
salud ambulatorios y hospitalarios; a saber, el hospital/centro de sa1ud con
15 a 25 camas; el hospital de base, situado generalmente en la capital de la
provincia, y los hospitales especializados en las principales ciudades. Estos
ultimos constituyen la cuspide de 1a estructura y se ocupan tambien de activi­
dades de ensenanza e investigacion. Segun los conceptos de planificacion de
la salud, los pacientes deben atenderse en el nivel de comp1ejidad mas bajo
acorde con sus necesidades de salud y deben ser remitidos a niveles mas altos
segun decision de los profesionales de salud. Al igual que en la mayoria de
los paises, la poblacion del Ecuador no sigue este esquema y los pacientes
entran al sistema en los cinco niveles segun sus necesidades percibidas, 1a
disponibi1idad de transporte, la proximidad geografica, la capacidad de pagar
el viaje y el tiempo perdido. Las remisiones entre nive1es no se documentan
pero se cree que son minimas.

3.15 Sa1ud ambienta1. E1 Instituto Ecuatoriano de Obras Sanitarias

(IEOS) es responsab1e, dentro de la estructura del MSP, de 1a planificacion,
la coordinacion y 1a supervision de las obras de abastecimiento de agua y
 - 19 ­

aleantarillado. Sin embargo. la eoordinacion insuficiente con el CONADE y con

las autoridades provineiales 0 municlpales ha limitado las funciones de plani­
fieacion y eoordinacion del lEOS. Se supone que el lEOS debe preparar. eons­
truir y supervisar sistemas de abastecimiento de agua a solieitud de las muni­
cipalidades. Sin embargo. en la practica solo participa en una pequena frac­
cion de los sistemas de abastecimiento de agua y las munieipalidades asumen la
responsabilidad de la planificacion y construecion de sus propios sistemas.
El lEOS esta tambien eneargado de la planifieacion y supervision de la cons­
trued.on y el mantenimiento de las instalaeiones de salud del MSP. Tampoco
aqui son positivos los antecedentes del lEOS y su ineficiencia ha dado como
resultado demoras en la construccion y falta de mantenimiento.

El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

3.16 Programa de Servicios Medico-Sociales (lESS/MS). El lESS. creado en

1936. proporeiona atencion hospitalaria y ambulatoria a empleados del sector
publico y del sector privado (Organigrama en'el Anexo). La poblacion cubierta
asciende ..lpenas al 8,5% y pone al Ecuador en el decimosexto lugar .entre los
paises latinoamericanos. La mayoria de los asalariados agricolas. los
trabajadores temporales y los desocupados estan legalmente excluidos de la
cobertura del lESS. Los trabajadores por cuenta propia pueden afiliarse
voluntariamente. El conyuge y los hijos de los asegurados no estan protegidos
y sale, se proporcionan beneficios de maternidad a las mujeres aseguradas. Los
hijos de estas ultimas reciben atencion medica. que no incluye los productos
farmaceuticos, hasta cumplir un ano. El asegurado esta cubierto contra prac­
ticamente todos los riesgos sociales y la seguridad social ha generado siempre
un superavit. Sin embargo. sigue habiendo diferencias significativas y en su
mayor par:e injustificadas en la contribucion y los beneficios entre los dis­
tintos grupos de asegurados. En 1985 se decidio dividir el pais en ocho
regiones operacionales para descentralizar la administracion y agilizar el
proceso de adopcion de decisiones.

3.17 Estructura de prestacion de serV1C10S del lESS/MS. La atenci6n

ambulatoria se realiza en 49 dispensarios de tres tipos (A, B y C) que difie­
ren en grado de complejidad, servicios ofrecidos. poblacion abarcada y nlimero
y preparaci6n del personal. Los dispensarios de tipo C son las c1inicas mas
especializadas y estan situados en las capita1es de provincia. La atencion
hospitalaria se proporciona en 16 hospitales locales, provinciales a regiona­
les. y solo los tres hospitales regionales tienen mas de 100 camas. Los otros
13 hospitales tienen 50 camas 0 menos y en la mayoria de los casos duplican
hospitales de tamano similar del MSP en las mismas ciudades. Los pacientes
ingresan al sistema en cualquier nivel, 10 que da como resultado congestion y
hacinamiento en los dos hospitales regionales mas modernos y en los dispensa­
rios de nivel C, y la subutilizacion de los niveles mas bajos del sistema.
Los pacientes son beneficiarios del lESS y estan autorizados a faltar a su
trabajo para recibir atencion medica, por 10 cual tienden a recurrir a los
niveles mas altos de complejidad.

3.18 Seguro Social Campesino (lESS/SSC). El lESS/SSC se inicio como pro­

yecto piloto en 1968 pero fue creado legalmente en 1981 como programa vertical
dentro del lESS, cuando el Congreso ordeno al lESS que proporcionara servicios
 Cuadro 3.1: Instalaciones de salud y poblaci6n cubierta por organiz8cion
encargada de prestar servicios. Ecuador. 198~

Poblacioll Porcentaje NUniero Porcen- Camas de bospital Centros de saluda

cubierta de la de bos- taje de Porcen- Por 1.000 subcentros y
Organizacioll (en miles) poblaci6n pitales ocupacion NUniero taje habitantes dispensarios
---~~~

Ministerio de Salud P~blica

(tvISP) 6.714,2 75,0 126 63,7 8.285 52,S 1,2 869 (c)
Seguridad Social
(lESS) 1.163,8 13,0 16 85,0 1.589 10,0 1,4 361 (d)
Junta de Bellefic~llcia de Guayaquil
(JBG) N/D N/D 4 84,4 2.323 14,7 N/D
Ministerio de Defensa
( FFAA) 223,8 2,5 12 750 4,7 3,3

Otras dependellcias
del Gobierno (a) 2 86 0.5
N
0
Sector privado ~Q~ ~ 202 (b) 2.789 ~ hl
TOTAL 8.952,] 100,0 362 77,7 15.822 100,0 1,8 1.230

(a) lncluye el Hospital del I\otinisterio Interior (50 camas) y un Hospital de Municipio (36 camas).
(b) Incluye la SOLeA (2 hospitales con 70 camas), la Sociedad de Protecci6n al Nino (un hospital de
167 camas). y hospitales de propledad de inversionistas (199 con 2.552 camas).
(c) ')3 centros ue salud urbdllos, 170 subcentros de sa1ud urbanos y 631 rurales, y 15 dispensarios (no se
incluyen 2]4 puestos de sa1ud).
(d) Illcluye 49 dispensarios del lESS/MS y 312 del IESS/SSC.
Fuente:
- - - MSP.
 - 21 ­

a los grupos marginales (Organigrama en el Anexo). Del total de la poblacion,

el 4~S% esta cubierto por este programa, 0 el 8,8% de la poblacion rural. Los
beneficios son mas limitados que los que reciben los beneficiarios del
IESS/MS~ pero el conyuge y los hijos de los asegurados pueden obtener servi­
cios y la participacion tiene una base comunitaria. El IESS/SSC tiene su pro­
pio presupuesto ~on contribuciones fijadas por ley, y el nUmero de asegurados
se ha cuadruplicado en el periodo 1981-84. Participan en el programa comuni­
dades rurales organizadas y se proporciona atencion medica a t{aVeS de una red
de 312 dispensarios. Se ofrecen beneficios limitados de mantenimiento del
ingreso. Actualmente el servicio esta organizado en cuatro regiones geografi­
cas y se ampliara a ocho regiones en 1986 en forma paralela a la estructura
regional del lESS/MS. El IESS/SSC no esta bajo la supervision del director
medico del lESS.

3.19 Estructura de prestacion de serV1ClOS del IESS/SSC. El SSC mantiene

312 dispensarios, cada uno con un auxiliar de enfermeria y un medico visi­
tante. El diseno de los dispensarios esta normalizado; cada uno tiene 96 mZ
de espacio. Los pacientes que necesitan examenes de diagnostico y tratamiento
mas complejos son enviados a los hospitales del lESS. Con arreglo a un
acuerdo recientemente firmado entre el MSP y el lESS, los afiliados del SSC
pueden recibir servicios en las instalaciones del MSP cuando se les remite a
e11as. Esto permitiria al MSP cobrar por servicios que con frecuencia ya se
suministran sin ningun cos to.

El Instituto Nacional del Nino y la Familia (INNFA)

3.20 Desde el punto de vista organico, este Instituto corresponde a la

Presidencia de la Republica y la Primera Dama del pais es Presidenta de la
Junta. Su presupuesto es parte del presupuesto de la Presidencia de la Repu­
blica y recibe asistencia de donantes internacionales para actividades concre­
tas. Entre los programas patrocinados se incluyen orfanatos, centr~s de bien­
estar de ~a comunidad, medicamentos gratuitos para ninos, medicamentos generi­
cos en farmacias populares y centr~s de artes y oficios para las madres. Una
reciente adicion es el programa PREMI, que es un esfuerzo nacional encaminado
a reducir la mortalidad infantil. El programa esta modelado segun el enfoque
denominado GOBI del UNICEF en el que se hace hincapie en cuatro actividades:
vigilancia del crecimiento, rehidratacion oral, lactancia materna e inmuniza­
ciones. El UNICEF Y la AID han hecho contribuciones financieras para el fun­
cionamiento del programa.

La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG)

3.21 La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG) se creo en 1887 como

institucion filantropica para proporcionar educacion y atencion medica a los
necesitados. El 60% de su presupuesto se obtiene de la loteria nacional. Se
trata de una institucion cuasipublica que tiene un cierto grade de autonomia
en la adquisicion~ el uso y la disposicion de sus recursos. La mayoria de los
usuarios de sus servicios, proporcionados en cuatro hospitales, vive en
Guayaquil. pero algunos pacientes vienen de otras provincias cercanas para
obtener atencion especializada. La JBG tiene un acuerdo con el lESS para las
 - 22 ­

operaciones quirurgicas de corazon abierto y con las universidades para el uso

de sus instalaciones con fines de ensenanza. Gran parte de la poblacion a que
estan destinados los servicios del MSP en Guayaquil recibe servicios de la JBG.

El Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas

3.22 El Servicio de Salud de las FFAA proporciona atencion general de la

salud a los miembros de las fuerzas armadas, y a sus conyuges, hijos y padres
a cargo, que equivalen al 2,5% de la poblacion. Tiene a su cargo 12 hospita­
les con un total de 750 camas y un ntimero no divulgado de dispensarios. Su
hospital mas nuevo y mas grande de Quito es un establecimiento de alta
tecnolog

La Sociedad de Lucha contra el Cancer (SOLCA)

3.23 La Sociedad de Lucha contra el Cancer (SOLCA) es una organizaclon

nacional sin fines de lucr~. Esta regida por una junta nacional integrada por
42 miembros y administrada por un comite ejecutivo que supervisa a 300 funcio­
narios remunerados. Tres cuartos de sus ingresos se obtienen de un impuesto
del 0,25% sobre todas las transacciones bancarias. Los servicios suministra­
dos incluyen educacion sobre el cancer y examenes y tratamiento en dos hospi­
tales con un total de 70 camas. Sus programas estan orientados principalmente
al tratamiento y se hacen pocos esfuerzos orientados a la prevencion.

Servicios del sector privado

3.24 El sector privado se rige por las leyes de la oferta y la demanda.

El Gobierno tiene poca autoridad sobre el comportamiento de los hospitales
privados y los medicos particulares. Emite el "permiso" para la construccion
de los hospitales privados, y no hay ningun sistema de acreditacion de estas
instituciones ni de los medicos que trabajan en elIas. La Ley sobre La Fede­
racion Medica y el Codigo de Etica Medica rigen la estructura, las normas y
niveles de la profesion medica y protegen la practica de la medicina como
profesion.

Medicina tradicional

3.25 Los curanderos tradicionales en el Ecuador son tan diversos como las
culturas etnicas que los han creado. La practica de la medicina tradicional
(medicina indigena. atencion de la salud no formal, medicina popular) varia
desde las intervenciones puramente religiosas 0 magicas hasta el uso de agen­
tes terapeuticos (productos vegetales. animales y minerales) y la manipulacion
de codigos y simbolos para alterar los estados patologicos. La medicina tra­
dicional es parte de modalidades culturales de muchos siglos y esta profunda­
mente arraigada en la estructura social de las comunidades rurales y periurba­
nas. La familia inmediata constituye el primer nivel de atencion. Si un pro­
blema medico no puede resolverse a ese nivel. el paciente es remitido al sec­
tor de medicina cientifica 0 al segundo nivel de la medicina tradicional,
integrado por vecinos. parientes. eL comerciante 0 el farmaceutico local. El
tercer nivel consiste en el curandero y la partera. La estructura jerarquica
 - 23 ­

de los curanderos se basa en la experiencia y los conocimientos; estos se

especializan segun su practica: generales. espiritualistas. especialistas en
yerbas 0 mordeduras de viboras. etc. Es dificil estimar la cobertura del sec­
tor no formal. Los estudios antropologicos realizados muestran que es posible
que correspondan al sector hasta el 50% de los primeros contactos de los
pacientes en el pais y que en algunas regiones haya un curandero por cada 70
habitantes, 10 que los convierte en proveedores importantes de servicios de
salud. El papel de los curanderos, su relacion con la comunidad y las modali­
dades de pago varian considerablemente. Hay tambien grandes variaciones en la
voluntad de los curanderos para colaborar con el sistema de medicina moderna.
La medicina tradicional como forma de atencion primaria ha atraido el interes
de los investigadores y funcionarios de salud publica interesados en estable­
cer Ull vinculo entre los sistemas moderno y tradicional. La experiencia en
otros paises con un sistema de medicina tradicional importante ha demostrado
que la salud y la economia se benefic ian de la coordinacion 0 la integracion
de los dos sistemas.

El COllsejo Nacional de Salud

3.26 El proceso encaminado a vincular los componentes del sector de salud

y establecer un sistema nacional de salud, conforme se estipula en el Plan de
Desarrollo Nacional, esta a cargo del Consejo Nacional de Salud creado
en 1980. Las funciones del Consejo pueden resumirse como sigue: a) propor­
cionar al Ministerio de Salud asesoramiento sobre politicas de salud naciona­
les; b) participar en la formulacion. la ejecucion y la evaluacion del plan de
salud; c) preparar estudios para fundamentar la adopcion de decisiones sobre
la organizacion y el funcionamiento del sistema nacional de salud. El Consejo
esta integrado por representantes de las once instituciones del sector y tiene
un Secretario Ejecutivo. Su presupuesto es suministrado en partes iguales por
el MSF y el rESS.

3.27 El Consejo Nacional de Salud no es eficaz: .su Presidente. el Minis­

tro de Salud Publica, esta autorizado para convocar a reuniones y preparar los
temarios, pero los frecuentes cambios de ministro. la modificacion de las
prioridades nacionales segun las percibe cada nuevo ministro y las estrategias
flexibles en la aplicaci6n de las politicas privan al Consejo de un desempeno
eficaz en la direccion del sector de la salud. En el primer ana del Gobierno
actual, el Consejo se ha reunido dos veces para discutir cuestiones de proce­
dimiento. Hay un reconocimiento creciente en los Ministerios de Finanzas,
Planificacion, Bienestar Social y Salud Publica de la necesidad de coordinar
las inversiones en la infraestructura hospitalaria y otros gastos de capital.
Sin entbargo. no hay ninguna estructura oficial independiente con autoridad
para lograr ese objetivo.

El Cotlsejo Nacional de Desarrollo (CONADE)

3.28 Para lograr los objetivos de salud contenidos en el Plan de Desarro­

llo Nacional, en el se hace hincapie en la necesidad de vincular el sector de
salud con otros sectores. El Consejo Nacional de Desarrollo (CONADE) es el
principal organismo encargado de la planificacion economica y social, la coor­
dinacion general de los distintos sectores e instituciones y la coordinacion
 - 24 ­

del uso de los recursos. E1 Presidente del Consejo es el Vicepresidente de la

Republica. La funcion de coordinacion del CONADE en el sector de salud se ve
seriamente menoscabada por la fa1ta del personal proEesiona1 necesario para
amalgamar los componentes individua1es en un plan de salud integrado y por su
Ea1ta de control financiero sobre e1 lESS, que se fillancia con contribuciones
sa1aria1es.

C. Camas de hospital

3.29 lnfraestructura actual. En 1983 e1 MSP tenia 8.285 camas en

126 hospita1es, que constituian e1 52,5% del total de camas del Ecuador (Cua­
dro 3.1). E1 MSP tiene una proporcion total de 1,2 camas por cada 1.000 habi­
tantes, con una gama que va de 2,0 en la Provincia de Pichincha a 0,6 en 1a
Provincia de Guayas. Cabe senalar que las cifras del MSP se refieren a camas
existentes, de las cuales solo el 88% estan en funcionamiento. El lESS tiene
16 hospitales con un total de 1.589 camas y una proporcion de 1,4 camas por
cada 1.000 asegurados. Unas tres cuartas partes de las camas del lESS estan
situadas en Quito, Guayaquil y Cuenca. La Junta de Beneficencia de Guayaquil
tiene 2.323 camas, 0 el 14,7%, distribuidas en cuatro estab1ecimientos: un
hospital general para enfermedades agudas (756 camas), un hospital pediatrico
(230 camas), un hospital de maternidad (250 camas) y una institucion psiquia­
trica (1.087 camas). Las Fuerzas Armadas tienen 750 camas, 0 e1 4,7% del
total de camas, y otras unidades gubernamenta1es controlan 86 camas. El sec­
tor publico tiene y administra las dos tercera partes de la infraestructura
hospitalaria del pais. El sector privado tiene 199 c1inicas con un total de
2.552 camas y en promedio las c1inicas privadas tienen 13 camas, en compara­
cion con 66 camas para los hospita1es del MSP y 99 para el lESS. La propor­
cion total de camas en 1983, tanto para estadias cortas como para estadias
1argas 0 enfermedades cronicas, era de 1,8 camas por cada 1..000 habitantes, 10
que es aceptab1e.

3.30 Expansion futura. Tanto e1 MSP como e1 lESS tienen planes importan­
tes de expansion que se han visto demorados por 1a crisis economica. E1 costa
de los planes de construccion de nuevas insta1aciones y de ampliacion 0 remo­
de1acion de instalaciones existentes del MSP para 1984 ascendia a US$9,3 mi­
llones. El MSP tiene 36 proyectos de construccion de hospitales de diferentes
tamanos en varias etapas de ejecucion, desde la etapa de diseno hasta un 80%
terminado. Los costos no recuperab1es se estiman en US$28 millones y se nece­
sitan aproximadamente US$38 mi110nes para terminar los trabajos (a precios de
1984). E1 Ministerio ha detenido la construccion para nuevas camas y solo se
autorizan actua1mente trabajos para 1a remodelaci6n 0 e1 reequipamiento de
insta1aciones existentes. En los proximos cinco anos e1 lESS preve aumentar
e1 nUmero de camas en 3.285. Aproximadamente 3.000 serian camas en nuevas
insta1aciones y 285 serian camas de ampliacion. Una estimacion aproximada del
costo de estas inversiones propuestas asciende a US$200 mi1lones. Algunos de
los 16 hospita1es proyectados estan en la etapa de planificacion, otros estan
en construccion y dos estan terminados y en espera de equipos. La ejecuci6n
del plan de construccion aumentaria la re1acion camas/asegurados del lESS a un
nivel muy e1evado de 4,1 por cada 1.000 (utilizando e1 nUmero de asegurados de
1984 como denominador) y la proporcion naciona1 de camas a 2,1 por cada l.OOO
habitantes. Ademas se estan p1anificando 0 construyendo algunos hospitales en
 - 25 ­

comunidades con capacidad hospitalaria no utilizada del MSP. El actual

Director General ha propuesto reducir el nUrnero de nuevas camas de 3.285 a
1.900, y ha indicado tambien su disposicion a comprar camas del MSP en lugar
de construcciones nuevas.

Utilizacion de los hospitales

3. 3J~ El MSP informo que 36 pacientes habian sido dados de al ta de hospi­

talE!S por cadal.OOO habitanes en 1984. Esta cifra es muy baja e indica gran­
des necesidades insatisfechas de atencion hospitalaria. Los pacientes perma­
necEm en el hospi tal un promedio de 5,5 dias, 10 que es aceptable. La tasa de
ocupacion en los hospitales de corta estancia es de 71%. y de 58%. en los hospi­
talE!s/centros de salud. Dado el pequeno tamano de las instalaciones del MSP y
su ubicaci6n, esas tasas estan dentro de 10 normal. En el Cuadro 3.2 se pre­
sentan varias medidas de utilizacion de los hospitales segUn la organizacion.

Cuadro 3.2: Medidas de la utilizacion de los hospitales

por organizacion, 1984

Camas para corta

estancia dotadas Pacientes
de personal dados de alta Porcentaje Estadia
Canti- Por- Canti- Por­ de media
Organiz~ci6n dad centaje dad centaje ocupacion (dias)

Ministerio de
Salud Publica
(MSJI ) 5.941 67,8 251.148 70,7 63,7 5,5
Seguridad Social
(IESS) 1.589 18,1 54.271 15,3 85,0 9,1
Junta de
Beneficencia de
Guayaquil (JBG) 1.236 49.850 ~
TOTAL 8.766* 355.269* 100,0

* No se incluyen los hospitales de las FFAA ni de SOLCA, ni tampoco los

hospitales privados.

Fuente: MSP.­
----
3.32 El lESS/MS inform6 que 69 pacientes habian sido dados de alta ~or
cad~l1.000 asegurados en 1984; cada paciente permanecio en promedio 9,1 dias y
sus 16 hospitales tenian una tasa de ocupacion del 85%. E1 lESS/SCC, que no
tiene instalaciones para pacientes hospitalizados, remiti6 unos 5.500 pacien­
tes al IESS/MS para recibir tratamiento hospitalario en 1984. Las estadisti­
cas del lESS reflejan tasas de hospitalizacion par debajo de 10 normal y esta­
dias superiores a 10 normal, 10 que da como resultado un nUrnero mas al to de
dias-paciente y una tasa de ocupacion mas e1evada. Una reduccion del promedio
 - 26

de estadia disminuiria 1a tasa de ocupaci6n y permitiria mas admisiones. Sin

embargo, e1 aumento de las tasas de hospita1izaci6n continuaria ejerciendo
presi6n sobre los tres hospita1es regionales que ya tienen tasas de ocupaci6n
del 90%.

3.33 La Junta de Beneficencia de Guayaquil tiene e1 15% de las camas de

hospital. En 1984 sus hospitales para enfermedades agudas, pediatria y de
mater~idad tenian tasas de ocupaci6n del 77%, el 87% y el 96% respectivamente,
y estadias medias de 16, 17 Y 3 dias, respectivamente. Las e1evadas tasas de
ocupaci6n en e1 hospital para enfermedades agudas y e1 hospital pediatrico
reflejan estadias muy largas de los pacientes. Estos hospita1es podrian reci­
bir un mayor nUmero de pacientes mediante procedimientos de administraci6n mas
eficientes. E1 hospital de maternidad tiene una tasa de ocupaci6n excesiva
con una longitud de estadia razonab1e, 10 que indica una escasez de camas para
obstetricia y gineco10gia.

D. Atenci6n ambu1atoria

3.34 Disponibi1idad. El MSP proporciona serV1C10S de salud ambulatorios

en los departamentos de emergencia y de pacientes externos de sus 126 hospita­
1es y a traves de su red de 53 centr~s de salud urbanos, 170 subcentros de
salud urbanos y 163 subcentros rurales y 234 dispensarios. Se prestan servi­
cios a la poblacion asegurada en las salas de emergencia y los departamentos
de pacientes externos de los 16 hospita1es del IESS/SSe y en los 49 dispensa­
rios. El IESS/SSe proporciona servicios a traves de 312 dispensarios. Es
probable que los medicos particulares y los curanderos tradicionales presten
la mayor parte de los servicios de atenci6n ambulatoria.

3.35 Utilizaci6n. Los datos del MSP para 1983 indican 0,8 contactos
medicos por persona y por ana para su pob1aci6n atendida. Esta baja cifra
puede explicarse en parte p~r la 1imitada cobertura y la escasa calidad de los
servicios prestados por el MSP, ademas del usa de los curanderos tradicionales
por la poblaci6n indigena. El IESS/MS comunic6 3,6 visitas por beneficiario
en 1984, 10 que es un promedio aceptable para el tipo de clientela de que se
trata. No se dispone de informaci6n sobre los servicios prestados p~r los
medicos particulares, pero su volumen debe ser considerable. Casi la mitad de
los medicos tienen practicas privadas, y la mayoria de los medicos del sector
publico tambien atienden pacientes privados. La informacion sobre el sector
de medic ina tradicional es igualmente fragmentaria. Se acepta en general que
el sector no formal es una fuente importante de servicios de salud y que a
este sector puede corresponder la mitad de las consultas por enfermedades.
Asi pues, las estadisticas de atenci6n ambulatoria comunicadas oficialmente
por el MSP y el IESS representan s610 una pequena parte de la atenci6n de
pacientes externos en el Ecuador.

3.36 Utilizaci6n de serV1C10S odonto16gicos. Los serV1C10S odonto16gicos

disponibles tienen gran demanda. Los servicios no estan equipados ni dotados
de personal adecuado para realizar tratamientos preventivos, obturaciones y
restauraciones que demandan tiempo considerable y recurren en forma rutinaria
a las extracciones, 10 que da como resultado una perdida excesiva de denta­
dura. Los servicios odonto16gicos son insuficientes, y los que se prestan no
proporcionan una atenci6n que pueda mejorar el estado de salud odonto16gica de
la poblacion.
 - 27 ­

E. Recursos humanos

Disponibilidad

3.37 Medicos. El Ecuador tenia unos 10.300 medicos en 1985, 0 sea un

medico por cada 920 personas, proporci6n que esta ligeramente por encima de
las correspondientes a los paises vecinos y a los paises del mismo grupo de
ingresos. Hay actualmente en las zonas urbanas subempleo y desempleo de medi­
cos. :Los principales encargados de la prestaci6n de servicios de salud
publica, el MSP y el lESS, no pueden, por razones presupuestarias, absorber el
aumento anual de medicos, ni tampoco puede hacerlo el sector privado por falta
de clientes en condiciones de pagar los honorarios. Como resultado de ello,
el personal medico es abundante y barato en las ciudades y los servicios de
salud han desarrollado modalidades de atenci6n basadas en una gran utilizaci6n
de personal medico.

3.38 La politica de ingreso irrestricto a las facultades de medicina del

Ecuador, junto con el mayor nlimero de facultades de medicina, ha aumentado
considerablemente la cantidad ae medicos en el ultimo decenio. El Ecuador
tiene actualmente siete facultades de medicina. El nlimero de graduados por
ano en esas facultades aument6 de 600 en 1972 a 1.000 en 1975 y ha permanecido
estable en alrededor de 1.300 por ano desde 1981. Es posible que el rapido
aumento de la matricula afecte negativamente a la calidad de la ensenanza
medica.

3.39 Aproximadamente el 70% de los medicos de los sectores publico y pri­

vado ejercen en las dos provincias mas urbanizadas, Pichincha (Quito) y Guayas
(Guayaquil), en las que reside el 42% de la poblaci6n. La concentracion
urbana de medicos es aproximadamente igual en el MSP y el [ESS, asi como en el
sector privado. La similaridad en la concentracion puede explicarse en parte
por el h~cho de que muchos profesionales trabajan simultaneamente para el sec­
tor privado y en el sector publico. Al mismo tiempo, hay puestos vacantes
para ml~dicos generales, pediatras y obstetras en algunos hospitales provincia­
les y varios hospitales locales. La distribuci6n del personal de salud entre
los tres proveedores principales se presenta en el Cuadro 3.3.

3.40 Odont610gos. La proporcion actual de un odont610go por cada 3.300

personas es demasiado baja para satisfacer las necesidades de la poblacion; la
mayor parte de los dentistas ejercen en las zonas urbanas. Por ejemplo, la
ciudad de Cuenca tiene un odontologo por cada 1.900 personas, pero en la parte
rural de la provincia (Azuay) hay s610 uno por cada 8.500 personas.

3.41 Enfermeras. En el periodo 1972-80, el nlimero de enfermeras gradua­

das por ano aumento solo de 232 a 300. La carrera de enfermeria es comparati­
vamente poco atractiva y hay una escasez aguda de enfermeras graduadas con una
proporcion de una por cada 6,6 medicos. Deberia haber idealmente mas enferme­
ras que medicos. Las parteras tambien son escasas y solo habia 817 activas en
1984. S6lo se graduan anualmente 70 nuevas parteras y es probable que la
escasez continue.
 - 28 -

Cuadro 3.3: Distribucion del personal de salud, 1984

lESS MSP
Por 1.000 Por 1.000
Tipo de personal NUmero habitantes(b) NUmero habitantes NUmero

Medicos 1.036 1,3 1. 799 0,3 268

Odont610gos 151 0,2 233 0,0
Otros profesionales 163 0,0
Medicos residentes 315 0,4 1.274 (c) 0,2
Otros residentes 781 0,1
Internos l73 0,2 1.200 0,2
Enfermeros/as 529 0,7 570 0,1
Parteras 110 0,0
Tecnicos 474 0,6 1.765 0.3
Enfermeros/as auxil iares 1. 333 1,7 4.468 0,6 326
Tecnicos auxiliares 1.367 0,2
Personal auxiliar . 1. 756 2,2 3.557 0,5
Personal administrative 640 0,8 1.977 0,3
TOTAL 6.858 8,7 19.264 2,8 3.255

(a) La JBG tiene 268 medicos, muchos de los cuales solo trabajan medio tiempo
326 auxiliares de enfermeria; 30 trabajadores sociales y un personal
basico de 120 profesionales al nivel central. El total estimado del per­
sonal de salud de la JBG en 1984 asciende a 3.255 personas.
(b) Con exclusion del programa de salud rural (IESS/SSC).
(c) Programa de servicio medico rural obligatorio.

3.42 Enfermeras auxiliares. Las enfermeras auxiliares constituyen la

espina dorsal del sistema de prestacion de servicios y solo habia una por cada
750 personas en 1984. Muchas trabajan en los centros de salud, puestos sani­
tarios y dispensarios del lESS. El MSP ha organizado un programa activo de
capacitacion de enfermeras auxiliares para compensar la escasez de enfermeras
graduadas. Se han capacitado mas de 4.000 auxiliares y aproximadamente 2.000
trabajan actua1mente para el MSP.

3.43 El personal de enfermeria, ya sea graduado 0 auxiliar, es en general

eficiente en ambientes hospitalarios pero tiene poca capacitaci6n en salud
publica y en trabajo en la comunidad. Aproximadamente el 10% de los enferme­
ras graduadas completan un ana adicional de estudios para obtener la licencia­
tura y especializarse en administracion, cuidados intensivos u otras especia­
1idades c1inicas, y en la ensenanza de enfermeria.

3.44 Tecnicos medicos. Los tecnicos medicos son igua1mente escasos. Al

igual que las enfermeras graduadas, reciben formacion universitaria durante
tres anos despues de terminar estudios de secundaria. Se graduan aproximada­
mente 280 cada ana en radiologia, laboratorio, rehabilitacion y foniatria. La
demanda de servicios sigue siendo limitada. Los proveedores de servicios de
salud no perciben la necesidad de sus conocimientos y utilizan personal de
menor costo, 0 los medicos y las enfermeras desempenan esas tareas.
 - 29 ­

3.45 Promotores de salud. La capacitacion de trabajadores de salud de la

comunidad, conocidos como "promotores", se inicio hace 25 anos pero recibio su
principal impulso hace seis anos con el hincapie en la atencion primaria de
salud. Sin embargo, el MSP solo tenia 313 promotores en 1983. Las misiones
religiosas han capacitado tambien un nUmero limitado de promotores de salud;
por ejemplo, la Mision Evangelica ha capacitado 145. Se calcula que aproxima­
damente 150 promotores estan empleados por organizaciones no gubernamentales
en las zonas rurales. Los promotores estan vinculados a la comunidad a traves
de las autoridades municipales y reciben entre US$30 y US$40 mensuales. El
MSP esta experimentando actualmente con la utilizacion de promotores en zonas
periurbanas. En general no se hace hincapie en capacitar y utilizar los
promotores de salud.

3.46 Programas de capacitacion. Los proveedores de servicios de salud

(MSP, lESS Y JBG) organizan programas de capacitacion para su personal.
En 1976 el MSP establecio una Direccion de Recursos Humanos, que fue reempla­
zada en 1981 por un Instituto de Capacitacion encargado de la planificaci6n,
1a coordinacion y la supervision de todas las actividades de capacitacion y
educacion permanente en el MSP. Los medicos, odontologos y enfermeras gradua­
das deben pres tar el servicio rural y el MSP tiene asi la oportunidad de com­
plementar la capacitacion impartida en las universidades. El MSP podria
influir par 10 tanto en la capacitacion del personal. Tras un periodo activo,
las restricciones presupuestarias han limitado las actividades del Instituto,
que ofrece actualmente cursos especiales y supervisa la orientacion de los
residentes rurales y la formacion de los enfermeros auxiliares. El Instituto
no tuvo e~ impacto esperado en la capacitacion y la utilizacion del personal
en el sector. El lESS Y el JBG organizan programas de formacion permanente y
ensenanza de enfermeria.

Utilizaci6n de los recursos humanos

3.47 La mayoria de los medicos distribuyen su tiempo entre los serV1C10S

publicos y la practica privada. De los 8.500 medicos que ejercian en 1982, el
41% estaban empleados principalmente en el sector publico y el 44% en el sec­
tor privado. El 15% restante estaba cumpliendo su obligacion de pres tar un
ano de servicio en zonas rurales.

3.48 El Ministerio de Salud Publica tiene un personal medico permanente

limitado y compensa la escasez mediante la utilizacion de personal temporal
(graduados recientes en el servicio rural, internos y residentes). Hay un
medico permanente por cada 1,4 medicos temporales. El personal permanente
consiste por 10 general en administradores, cirujanos, ginecologos y otros
especialistas con base en los hospitales de las zonas urbanas. Este sistema
tiene la ventaja de proporcionar personal poco costoso para las instalaciones
rurales, contribuir a la capacitacion de los profesionales y ofrecer la posi­
bilidad de que los nuevos graduados se instalen en las zonas rurales. Hay
serios inconvenientes: la escasa motivacion para las asignaciones temporales,
la baja remuneracion, la orientacion y la supervision deficientes y la escasez
de equipos, transporte y medicamentos. El MSP reconoce estas limitaciones
pero no ha redistribuido los recursos para introducir mejoras. Ningun otro
 - 30 ­

pais de America Latina depende tanto del personal temporal como el Ecuador.
Si se quiere mejorar la extension de la cobertura del MSP y la calidad de los
servicios es preciso tener en cuenta esta situacion.

3.49 El lESS cuenta con un cuerpo de funcionarios permanentes equilibrado

y relativamente bien pagado que se identifica con la institucion. El personal
permanente del IESS/MS consiste en 1.675 profesionales (medicos. odontologos,
bacteriologos). 529 enfermeras, 474 tecnicos y una base amplia de 3.089 enfer­
meros auxiliares y personal auxiliar.

3.50 El IESS/SSC tiene un personal basico integrado por 120 profesionales

y funcionarios administrativos a nivel central. El IESS/SSC tiene ocho equi­
pos de supervision a nivel regional. cada uno integrado por un medico y dos
enfermeros supervisores. Emplea 30 trabajadores sociales y 326 enfermeras
auxiliares en el terreno. Tambien otorga contratos de servicio a jornada par­
cial con medicos locales para cubrir el equivalente de aproximadamente 60
puestos en jornada completa. Actualmente hay 136 medicos bajo contrato con el
SSC. Ese sistema resulta flexible y permite el control de la calidad de la
atenciOn.

3.51 En la JBG la politica de personal se deriva de sus origenes filan­

tropicos y de su condicion de entidad sin fines de lucro. Hay 268 medicos con
contrato; unos 1.000 medicos ofrecen sus servicios ad honorem y disfrutan de
privilegios cientificos y profesionales a traves de su asociacion con la JBG.

F. Productos farmaceuticos

3.52 ProducciOn. Hay 107 laboratorios farmaceuticos registrados en el

pais. Los laboratorios locales importan los ingredientes y producen medica­
mentos sensillos. los medicamentos mas complejos se importan a granel y se
envasan localmente de acuerdo con las reglamentaciones del MSP. En 1984 habia
1.876 productos de marca registrados en el pais bajo unas 3.200 formas. Los
proveedores de servicios de salud obtienen sus medicamentos en el mercado 0
segun acuerdos especiales de compra con los laboratorios. La produccion de
vacunas esta a cargo del Instituto Biologico Izquieta Perez del MSP en
Guayaquil, que satisface las necesidades de vacunas DPT. BCG Y en pa'rte de
vacuna antirrabica. Las demas vacunas, tales como las vacunas contra la
poliomielitis y el sarampion, las vacunas antirrabicas y las antitoxinas se
importan.

3.53 Precios. Los precios de los medicamentos son controlados por el MSP
pero son muy altos a nivel del consumidor. Al comparar los precios oficiales
con los precios que figuran en los catalogos del UNICEF y con los de medica­
mentos genericos suministrados por un distribuidor comercial mayorista en los
Estados Unidos, a los que se anadio un 52% para cubrir los costos de importa­
cion y distribucion. se observa que. para 16 medicamentos basicos. los precios
al menudeo locales son desde 8 (lidocaina) 0 9 veces (aspirina) hasta 212
veces (piperacina) el costa de compra directa. Esto sugiere la necesidad de
una intervene ion publica mas eficaz en la adquisicion de medicamentos esencia­
les y un control de precios mas energico.
 - 31 ­

3.54 Distribucion. Habia 1.865 vendedores comerciales de medicarnentos

registrados en 1985: 1.727 farmacias en las zonas urbanas y solo 138 pequenas

farmacias en las zonas rurales. La distribucion de los productos farmaceuti­

cos es relativamente sencilla. Los laboratorios farmaceuticos abastecen

directamente a las farmacias minoristas, con 10 que se evitan intermediarios y

mayoristas costosos. La Direccion de Control Sanitaria del MSP supervisa las

farmacias y hace cumplir los precios al consumidor convenidos. El Gobierno

complementa la red comercial en las zonas urbanas y rurales con "Farmacias

Populares" que venden productos genericos can arreglo a un programa que se

describe en el pjrrafo 3.59.

3.55 Consumo. Siguiendo una tendencia universal, el consumo de productos

farmac:euticos ha aumentado marcadamente en el Ecuador desde el decenio

de 1960. Este consumo se estimula mediante una propaganda comercial activa

para los medicamentos de venta libre, por ejemplo la aspirina, los ,analgesi­

cos, los jarabes, los descongestivos, etc., y para el consurno de productos

autorrecetados de dudoso beneficio, tales como vitaminas, fortificantes y for­

mulas para lactantes. Una industria farmaceutica comunico ventas de US$116 mi­

llones en 1983 a traves de vendedores privados, 0 US$13 per cjpita.

3.56 Los medicamentos son gratuitos para los pacientes hospitalizados en

establecimientos del MSP, el lESS y la JBG. Los medicamentos recetados para

los pacientes ambulatorios del MSP deben adquirirse comercialmente. En 1985,

el costo medio por receta ascendia a US$7 en el sector publico y a US$12 en el

sector privado, bastante par encima de la capacidad de compra de trabajadores

que ganan un salario minimo de US$85 mensuales. Los medicamentos para progra­

mas especia1es tales como las campanas contra la tuberculosis, la lepra y 1a

leishn~niasis son gratuitos, pero las clinicas del MSP agotan regularmente sus

surninistros.

3.57 Gastos en medicamentos en el sector publico. Los gastos en medica­

mentos del MSP han aumentado constantemente en los ultimos 5 anos, hasta

llegar a US$2,8 millones en 1984 y a un presupuesto de US$3,4 millones en

1985. Utilizando la cobertura teorica del MSP del 75% de la poblacion, sus

gastos per cjpita en medicamentos en 1985 ascenderian a US$0,47. Sin embargo,

si se considera una cobertura realista del MSP del 38% de la poblacion, el

gasto real per cjpita seria de US$1,18. Los gastos del lESS en medicamentos

ascendian a US$7,9 millones en 1984 y se presupuestaron en US$11,9 millones

en 1985. La asignacion de medicamentos par asegurado seria de US$9,60, 0 sea

8 veces el gasto per cjpita del MSP.

3.58 Proyectos del Gobierno en materia de medicamentos. El Gobierno del

Ecuador estj preparando un proyecto en gran escala difundido como "Medicamen­

tos gratuitos para menores de cinco anos", conocido tambiEm como "MEGRAME 5"

que, juntamente con el programa PREMl, constituye una doble estrategia presi­

dencial encarninada a mejorar la salud de los ninos. Aproximadamente US$15

millones, que deben obtenerse mediante nuevos impuestos a los cigarrillos y la

cerveza, se han reservado para el programa MEGRAME 5. Se invertirian US$2,4

millones en la instalacion y el equipamiento de 300 farmacias en todo el pais

y US$9,8 millones para un inventario inicial de medicamentos. Los costos

 - 32 ­

ordinarios anua1es del programa se ca1cu1an en US$3,6 mi110nes para personal y

mantenimiento y US$8,O mi110nes para medicamentos. Los costos ordinarios
anua1es serian de US$5,90 por nino menor de cinco anos. No es evidente cua1
seria e1 efecto de este programa en 1a sa1ud de los menores de uno y de cinco
anos, si se tiene en cuenta que a) otros programas de servicios, tales como
los de inmunizacion y SMI, ofrecen medicamentos gratuitos; b) los proveedores
de servicios de sa1ud, tales como e1 MSP y e1 lESS, suministran medicamentos
gratuitos a los pacientes internados, y c) las Farmacias Populares ofrecen
medicamentos a precios reducidos.

3.59 Como componente del MEGRAME 5, el MSP podria preparar un programa de

medicamentos y promover el uso de productos genericos en todas las insta1acio­
nes del MSP. En cada tipo de instalacion se estableceria un pequeno dispensa­
rio 0 Farmacia Popular. Los dispensarios tendrian 11 medicamentos en 20 for­
mas y a precios reducidos, los subcentros tendrian 23 y los centros de salud
32. Por ultimo, los hospitales proporcionarian medicamentos gratuitos a los
pacientes internados (beneficio ya establecido por ley pero difici1mente obte­
nible en la practica) y tendrian 109 medicamentos en 194 formas para los
pacientes externos a precios reducidos. Si se ejecuta y supervisa adecuada­
mente, este componente podria aumentar la disponibilidad de medicamentos.

G. Investigacion

3.60 La investigacion en los sectores de poblacion, sa1ud y nutricion

cuenta con modestos fondos, pero las actividades de investigacion han aumen­
tado en los ultimos diez anos. Estas actividades desempenan un importante
pape1 de coordinacion y constituyen un instrumento de integracion en un sector
bastante fragmentado. Un estudio de 1984 sobre investigacion en materia de
sa1ud, coordinado por el Consejo Naciona1 de Ciencia y Tecnologia (CONACYT) y
llevado a cabo por la AFEME, el CEAS y el IIFM, examino las caracteristicas de
varios proyectos de investigacion y mas de 200 investigadores particulares en
las esferas de la investigacion biomedica y sociomedica y la investigacion en
educacion medica. Diez grupos 0 institutos importantes se dedican en jornada
completa a actividades de investigaci6n, ocho en el sector publico y dos en el
sector privado. La investigaci6n sociomedica, en particular, ha realizado
anal isis interesantes sobre importantes aspectos de los programas de pobla­
cion, salud y nutricion.

H. Resumen de los recursos del sector de sa1ud y su utilizacion

3.61 El sector privado proporciona aproximadamente e1 60% de los servi­

cios de planificacion familiar pero atiende principa1mente a la poblacion
urbana capaz de pagar esos servicios. Los recursos del sector publico (MSP e
lESS) no se utilizan eficientemente para satisfacer las necesidades no satis­
fechas de anticonceptivos, especialmente en las zonas rurales. Los dos pro­
veedores mas importantes de servicios de sa1ud son el MSP y el lESS. El MSP
 - 33 ­

esta encargado de suministrar SerV]ClOS al 751 de la poblacion, perc solo

cubre a 1a mitad de esa pob1acion. El lESS presta servicios solo a1 131 de 1a
poblacion, principalmente porque no cubre al conyuge ni a los hijos del
asegurado. E1 MSP tiene una infraestructura de servicios de sa1ud satisfacto­
ria. Los hospitales. centr~s de salud y dispensarios de las zonas rurales
estan subutilizados por 1a falta de personal calificado, surninistros y medica­
mentos, 1a fa1ta de actividades de divulgacion y 1a competencia de 1a medicina
tradicional. Sus insta1aciones urbanas tienen una mejor utilizaci6n. E1
Ecuador tiene un posible superavit de medicos y una escasez de odont610gos,
enfermeras graduadas y promotores de salud. Los recursos hurnanos y fisic05
estan mal distribuidos geograficamente y estan subuti1izados en las zonas
rurales.
 - 34 ­

IV. Financiaci6n de los servicios

4.01 Se analizan en este capitulo los recursos financieros disponibles

para aplicar las po1iticas y los programas del sector. Se examinan y evaluan
el nivel de gastos a 10 largo del tiempo y las fuentes, la parte que corres­
ponde a cada proveedor principal de servicios, las inversiones y los gastos
operacionales del Ministerio de Salud. El anal isis de la financiaci6n de los
serV1ClOS en el Ecuador termina can un analisis de la asistencia financiera
externa y un examen de la financiaci6n futura del sector.

A. Gastos del sector

4.02 Gastos en serV1ClOS de salud. Los gastos publicos y privados en

servicios de salud se calculaban en S/25.300 millones en 1984, es decir, apro­
ximadamente US$320 millones a US$35 per capita. Esto representa un modesto
3,4% del PIB, proporci6n que ha permanecido basicamente igual en el ultimo
decenio. A fines del decenio de 1970, la fecha mas reciente para la cual se
dispone de informaci6n comparable, 16 paises latinoamericanos gastaban en
promedio 2,5% del PNB en servicios medicos a traves de los ministerios de
salud y los sistemas de seguridad social, en comparaci6n con 2% del PNB en el
Ecuador. En un estudio preparado por personal del FMI en 1981 se indica que
s610 seis de 96 paises examinados gastaban una proporci6n mas baja del PIB en
salud, seguridad y bienestar social. Asi pues, el Ecuador ha venido gastando
constantemente menos en sa1ud que otros paises con ingresos per capita
comparab1es.

4.03 En precios constantes, los gastos anuales en salud aumentaron s610

un 9% entre 1976 y 1984, pero los cambios anuales fueron muy irregulares: en
cuatro de los ocho anos hubo una disminuci6n y en 1979 los gastos aumentaron
en un 41% (Cuadro 4.1). Los gastos incluyen los hechos por las familias, que
representan aproximadamente un tercio del total, al igual que gastos pub1i­
cos. En e1 Cuadro 4.2 s~ muestra 1a distribuci6n del total de gastos en sa1ud
por proveedor y grupo de pob1aci6n. Los gastos de los dos proveedores princi­
pales de servicios de sa1ud estan desequilibrados. El MPS, que es 1ega1mente
responsab1e de satisfacer las necesidades de sa1ud de aproximadamente el 75%
de 1a poblaci6n, gasta aproximadamente el 29% del total, en tanto que el lESS,
cuyos beneficiarios constituyen s610 e1 13% de la pob1aci6n, absorbe aproxima­
damente el 23% del total de los gastos en salud.
 - 35 -

Cuadro 4.1: Evo1ucion del total de los gastos en servicios de sa1ud

(En mi110nes de sucres, 1976-1984)

Porcentaje de
Precios cambio anua1 Cambio
Precios constantes en precios respecto
Ano corrientes (1975 = 100) constantes de 1976

1976 5.403 4.786 100

1977 6.165 4.646 -2,9 97
1978 7.354 5.135 10,5 107
1979 12.013 7.224 40,7 151
1980 13 .180 6.633 -8,2 139
1981 16.083 7.079 6,7 148
1982 19.817 7.422 4,8 155
1983 23.023 6.141 -17,2 128
1984 25.277 5.227 -14,9 109

Fuente-: OPS, Quito, 1985.

Cl~dro 4.2: Gastos en servicios de sa1ud y cobertura de 1a

pob1acion por proveedor, Ecuador, 1984

Gastos Porcentaje
(en millones Porcentaje de 1a pob1a­
Proveedor de sucres) de los gastos cion cubierta

MSP 7.287 29 75
Ins tituto de Seguridad Social 5.760 23 13
Programa M~dico-Social 5.286 21 9
Programa Campesino 547 2 4
Fuerza.s Armadas 2.300 9 2,3
Junta de Beneficencia de
Guayaquil (JBG) 1.328 5 (1)
Sector privado 8.602 34 9,5
TOTAL 25.277 100 100

(1) La poh1acion a que presta servicios 1a JBG esta incluida en e1 porcentaje

del MSP. La JBG presta serV1ClOS principaimente a 1a pob1acion urbana de
Guayaquil y proporciona solamente atencion con base hospita1aria.

Fuentes: MSP, lESS, JBG y estimaciones de 1a mision.

 - 36 -

Fuentes de fondos para los servicios de salud

4.04 Solo alrededor de un 37% de la financiacion de los servicios de

salud proviene del presupuesto nacional para financiar servicios prestados por
el MSP y el Ministerio de Defensa. Pueden citarse como cifras comparables 42%
para los Estados Unidos, 75% para el Canada y 84% para el Reino Unido. La
segunda fuente de financiacion son los gastos efectuados por la poblacion
(33%), seguidos por las contribuciones a los servicios medicos del sistema de
seguridad social (22%). En el Cuadro 4.3 se resumen las fuentes de recursos
para servicios d~ salud.

Cuadro 4.3: Fuentes de los recursos destinados a

servicios de salud, 1984

Miles de mi110nes Porcen­

Fuentes de sucres taje

Presupuesto naciona1
MSP 7,3 28,2
FFAA 2,3 8,8
Prestamos y subsidios externos 0,5 2,0
Ventas de servicios 0,1 0,4
Impuesto salarial del lESS 5,8 22,4
Loteria, JBG 1,3 5,0
Gastos de los hogares ~ -.l.hl
TOTAL 100,0

Fuentes: CONADE, MSP, lESS Y estimaciones de 1a mision.

Gastos de las instituciones proveedoras de servicios de salud

Ministerio de Salud Publica (MSP)

4.05 El presupuesto oficial del MSP incorpora asignaciones directas para la

administracion central, la administracion provincial y los servicios de salud
provinciales. Se incluyen tambien en el fondos para varias entidades no
ministeriales que realizan actividades relacionadas con la salud. En 1984,
los fondos bajo el control directo del MSP inc1uian un 75% del total. Del
saldo restante, el 15% (incluidas tres cuartas partes del presupuesto de
capital) estaba asignado al Instituto Ecuatoriano de Obras Sanitarias (IEOS)
que oficialmente es parte del MSP y esta encargado de la construccion, el
equipamiento y e1 mantenimiento de las insta1aciones de salud y de los siste­
mas de abastecimiento de agua y eliminacion de desechos. El 10% restante
estaba asignado a los institutos nacionales de lucha contra el paludismo,
higiene y cancer y a la Junta de Beneficencia de Guayaquil.
 .,.. 37 ­

4.06 El presupuesto del MSP se elevo mas del doble en terrninos corrientes
entre 1980 y 1984 y alcanzo un nivel de S/7.287 rnillones, 0 US$92 rnillones
(Cuadro 4.4). En terminos constantes, disminuyo en un 6% de 1983 a 1984, a
pesar de que el presupuesto nacional aumento en un 6%. La participacion del
MSP en el presupuesto total del Gobierno disminuyo a 6,4% en 1984, de un
maximo de 7,2% en 1982.

4.07 Gastos ordinarios del MSP. Los gastos operacionales absorbian apro­
ximadarnente el 82% del presupuesto del MSP en 1984 y equivalian a 2% menos que
el nivel correspondiente a 1980 en terminos constantes. Alrededor del 77% de
los gastos corrientes se utiliza para pres tar servicios de salud al nivel pro­
vincia.1 y el 14% para subvencionar el costo operacional de los institutos
descentra1izados (principalmente el Servicio Nacional de Erradicacion de la
Malaria y el Instituto Nacional de Higiene) y la Junta de Beneficencia de
Guayaquil, 10 que deja 9% para actividades directarnente adrninistradas por el
nivel central. Esta distribucion porcentual ha permanecido muy estable en los
liltimos cinco anos. A los sueldos corresponde aproxirnadamente el 90% de los
gastos ordinarios.

4.08 Un anal isis de la distribucion de los fondos del MSP asignados en

1983 a las autoridades de salud provinciales, y una comparacion con la dis­
tribucion de la poblacion, muestran asignaciones relativamente equitativas
--aunque bajas-- de los fondos a las provincias. La presencia de hospitales
especializados en las ciudades principales, que atraen a pacientes de otras
provincias, afecta a esta distribucion en tres provincias, c.orno cabria espe­
rar. Pichincha (Quito) recibio el 22,2% del presupuesto y tenia un 16,9% de
la poblacion. La situacion se invierte en Guayas (Guayaquil) a causa de que
alli se encuentran la Junta de Beneficencia'de Guayaquil y sus tres hospitales
para enfe=medades agudas. La tercera discrepancia es Azuay, que tiene la. ter­
cera ciudaden irnportancia (Cuenca) y recibe una proporcion mas alta del pre­
supuesto que su porcentaje de la poblacion. En otras provincias el porcentaje
de la pobLacion y el porcentaje de gastos en salud del MSP se correlacionan
rnuy estrechamente.

4.09 Gastos de inversion del MSP. El porcentaje del presupuesto del MSP
destinado a inversiones en instalaciones de salud y sistemas de abastecimiento
de agua y eliminacion de desechos disminuyo de un maximo de 25,5% en 1981 a
18% en 1984 como resultado de la reciente recesion economica. La construccion
y los equipos en Quito del hospital docente mas importante del pais, el Hos­
pital Eugenio Espejo, absorbe actualrnente una parte irnportante y despropor­
cionada de los recursos de capital del MSP, a expensas de las inversiones al
nivel de 1a atencion primaria.

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (lESS)

4.10 El lESS se financia mediante contribuciones salariales de trabajado­

res y empLeadores, mas contribuciones estatales e ingresos obtenidos de inver­
siones. ~as contribuciones para las prestaciones de salud y maternidad
ascienden aproximadamente al 3,4% de los salarios; las contribuciones totales
al sistema de seguridad social, incluido el fondo de pensiones, presentan
 - 38 -

Cuadro 4.4: Presupuesto del Ministerio de Sa1ud Publica y presupuesto

nacional total, 1980-1985 (en millones de sucres)

PresuEuesto naciona1 total PresuEuesto del MSP

Sucres Sucres MSP/
Sucres constantes Sucres constantes Gobierno
Ano corrientes (1980 = 100) corrientes (1980 = 100) (%)

1980 45.300 100 3.071 100 6,8

1981 60.281 116 4.182 119 6,9
1982 65.603 107 4.706 114 7,2
1983 83.752 97 5.978 103 7,1
1984 114.157* 103 7.287 97 6,4

* Estimaciones provisionales.

Fuente: OPS, Quito, 1985, y estimaciones de la mision.

grandes variaciones, que van del 1% para los trabajadores agricolas hasta el
30% para los maestros de escuelas pub1icas; ascienden en promedio aproximada­
mente al 20% de los sa1arios y no hay limite para las contribuciones indivi­
duales. La contribucion combinada del asegurado y el empleador asciende alre­
dedor del 20% y es la sexta de America Latina, pese a que e1 pais ocupa el
decimosexto lugar en cobertura total de la poblacion. Los ciqco paises con
contribuciones porcentuales mas altas tienen una cobertura universal (0 estan
cerca de ella), programas de jubilacion mas maduros y poblaciones mas viejas
con mayores esperanzas de vida. Los beneficiarios del segura social campesino
(lESS/SSC) contribuyen con e1 1% del salario minimo y los asegurados del
lESS/MS y todos los empleadores aportan tambien el 1% de la nomina de pagos al
lESS/SSC, 10 que hace que este sea en efecto un programa financiado en gran
medida por impuestos sobre los salarios urbanos. Las cuotas de trabajadores y
empleadores van directamente al lESS. No son objeto de revision ni sometidos
a aumento 0 disminucion por ningun ministerio 0 dependencia del Poder Ejecu­
tivo. En consecuencia, el lESS tiene una fuente estable y segura de ingresos
gracias a SU facultad de percibir impuestos sobre los sa1arios.

4.11 Se estima que el costa del IESS/MS esta por encima del 3,4% de los
salarios que se asigna 1ega1mente para su financiacion. Las prestaciones de
salud y maternidad son limitadas (no cubren a los familiares a cargo), aunque
muy generosas desde cualquier punto de vista: el asegurado disfruta de bene­
ficios desusados tales como protesis dental, parte del costa de los lentes de
contacto y, en algunos casos, el costo del viaje y el tratamiento en el
extranjero. La extension de la cobertura de los servicios de salud y mater­
nidad a la familia del asegurado ha sido objeto de leyes propuestas desde
1944, pero hasta el momento no se ha 11evado a la practica. Las consecuencias
 - 39 ­

financieras de una extension de los servicios deberan analizarse cuidadosa­

mente antes de adoptar una decision al respecto. En 1984~ el lESS/SSe costaba
aproximadamente S/1.334 6 US$17 por asegurado y por ano~ en comparacion con
S/6.653 0 US$84 por asegurado para los afiliados del lESS/MS. Cabe senalar
que la.s prestaciones del lESS/SSe son mucho mas limitadas que las ordinarias
del IE:SS/MS.

4.12 Los pagos del lESS para pensiones sobrepasan las contribuciones e
incluso las prestaciones de jubilaci6n determinadas actuarialmente y, si esta
tendencia continua, se produciria un deficit antes del fin del decenio. El
Estado esta obligado a aportar el 40% del costo de las pensiones. Aunque no
hay estudios sobre los efectos de la seguridad social en la distribucion de
los ingresos en el Ecuador, aparentemente es regresivo. El lESS ofrece tam­
bien a. los beneficiarios prestamos a sola firma a bajas tasas de interes,
hasta un .+%, segun el nivel de sueldos. Muchos de los prestatarios estan en
mora ':l deberan pagar sus prestamos a la tasa mas alta del 15%. lncluso este
nivel representa una tasa real negativa de aproximadamente un 7%. Los pensio­
nados disErutan de otros beneficios excepcionales. tales como tres pagos men­
suales adicionales y beneficios ajustados por encima de la inflacion. La edad
general de jubilacion es la cuarta mas baja en la region y algunos de los pai­
ses con edades de jubilaci6n mas bajas tienen una esperanza de vida considera­
blemente inferior a la del Ecuador.

4.13 Las inequidades en las prestaciones y los requisitos para recibirlas

son considerables y los grupos con mas influencia gozan de las mejores condi­
ciones. Por ejemplo, los trabajadores de las comunicaciones pueden jubilarse
con 10 anos menos de trabajo (a cualquier edad) que los asegurados en el resto
del sistema; los maestros reciben un 25% mas que la jubilaci6n media. y las
jubilaciones militares estan un 56% por encima de las jubilaciones generales.
Las deficiencias en el funcionamiento del sistema hacen que los gastos admi­
nistra.tivos constituyan un alto porcentaje de los gastos corrientes. El
nUmero de empleados por cada 1.000 asegurados ha aumentado constantemente
hasta llegar a 13.9%, y es uno de los mas altos de la region. El lESS tiene
la mayor instalacion de computadoras del pais, con un costo muy alto, pero
esas inst,3.laciones estan subutilizadas.

4.14 Los superavit del lESS han ayudado a menudo a compensar los deficit
de las empresas estatales del Gobierno central; en 1979, su superavit de
ingresos corrientes ascendia al 2% del PIB. Sin embargo, en 1983 las contri­
buciones corrientes eran apenas suficientes para financiar el nivel corriente
de gastos medicos y su deficit actuarial (es decir, el exceso del valor actual
de las obligaciones futuras respecto de los ingresos futuros previstos) habia
alcanz:ado niveles alarmantes. Ademas, desde 1981 la practica de financiar la
construccion de hospitales y de nuevo equipo mediante prestamos del fondo de
pensiones ha socavado aun mas la solidez del sistema, aunque en principio se
espera que el lESS mantenga cuentas separadas para los servicios de salud y
los fondos de jubilacion.
 - 40 ­

4.15 E1 lESS ha 10grado obtener e1 apoyo del Gobierno uti1izando su

superavit para objetivos coherentes con 1a po1itica gubernamental; invierte en
bonos del Gobierno y en va10res de rendimientos inferiores a los del mercado y
ha convenido recientemente en financiar una parte considerable del importante
programa de vivienda del Gobierno. E1 Estado demora sistematicamente sus con­
tribuciones a1 lESS (en particular por las obligaciones contraidas por los
militares y la po1icia) y fina1mente paga con moneda devaluada y con tasas de
interes negativas. En e1 decenio de 1970, e1 Estado no pago dos anos seguidos
sus contribuciones y las pago 1uego solo en parte. Para fines de 1983 1a
deuda pendiente acumu1ada con e1 lESS se ca1cu1aba en US$500 mi110nes. 19ual
que en e1 pasado, 1a institucion ha sido muy comprensiva en 1a renegociacion
de las ob1igaciones del Gobierno.

4.16 La evasion de las contribuciones al lESS por los emp1eadores priva­

dos es tambien considerable. Este comportamiento se ha visto fomentado en
anos recientes por las altas tasas de inflacion, que han hecho que las tasas
maximas de interes por las contribuciones no pagadas a tiempo esten constante­
mente por debajo de las tasas del mercado. Se han impuesto medidas de cobro
mas estrictas en los u1timos anos. Por ejemplo, en 1982-1984 hubo casi 12.000
juicios y se recaudaron S/4.400 mi110nes en mu1tas y pagos atrasados.

Junta de Beneficencia de Guayaquil

4.17 Los gastos en servicios de salud de la JBG ascendieron a S/1.300

millones en 1984 (US$17 wil10nes). Estos gastos equivalian al 5% de los gas
tos tota1es en sa1ud, proporcion que ha permanecido invariable desde mediados
del decenio de 1970. En general los gastos en salud de 1a JBG aumentaron en
terminos constantes entre 1976 y 1983, pero la tendencia ha sido muy irregu­
lar. La asignacion del MSP a 1a JBG (S/166 mi110nes en 1984) cubre solamente
e1 13% de sus gastos; el 60% de su presupuesto se financia con ingresos de 1a
loteria nacional y el sa1do proviene de ingresos obtenidos con el a1quiler 0
la venta de sus propiedades e inmuebles. Tres cuartas partes de los gastos de
la JBG se invierten en su programa de sa1ud y el resto se gasta en otros pro­
gramas socia1es de beneficencia. Algunas partes del pais critican a 1a JBG
por utilizar fondos obtenidos a nive1 nacional (con 1a loteria nacional) casi
exclusivamente para la prestacion de servicios locales en Guayaquil.

Fuerzas Armadas

4.18 En 1984, los gastos de las Fuerzas Armadas en serV1ClOS de salud

ascendieron a S/2.300 millones, 0 US$29 mi110nes, que equiva1ian, en promedio,
a un 9% de los gastos en sa1ud para cubrir aproximadamente a un 2,5% de 1a
poblacion. Las Fuerzas Armadas uti1izan sus propias insta1aciones medicas
pero compran a1 lESS ciertos servicios especia1izados.

Gastos en salud de las familias

4.19 Una encuesta de 1975 mostro que en las zonas urbanas las fami1ias
gastaban en promedio e1 3,8% de sus ingresos en servicios de sa1ud; e1 estudio
revelo tambien una gran elasticidad de los ingresos para estos gastos.
 - 41 -

Encuestas mas recientes realizadas en zonas periurbanas de Quito y Guayaquil

han confirmado estos datos y el hecho de que. en los niveles de mas bajos
ingresos. los servicios de salud siguen siendo en gran medida inaccesibles
desde el punto de vista financiero. Los gastos privados en salud han ascen­
dido en promedio aproximadamente al 33% de los gastos totales de salud desde
1976. En 1984 los gastos privados se calculaban en US$109 millones (34% del
total). 0 US$12 per capita.

B. Financiacion del sector

4.20 Asistencia financiera externa. Aunque el apoyo externo ascendio en

1984 a menos del 2% de los recursos sectoriales. desempena un papel importante
porque se concentra en programas prioritarios y asistencia tecnica. Los nive­
les actua~es de apoyo externo son dificiles de estimar. dado que este apoyo se
encauza en gran medida a traves de programas intersectoriales multianua1es;
ademas. aunque la mayor parte del apoyo se canaliza a traves del NSP. las
organizaciones privadas son particu1armente activas en la esfera de la pobla­
C10n. En el periodo 1979-83 1a asistencia externa a1 sector de salud excedio
los US$22.1 mi1lones. con una participacion de mas del 60% por parte de orga­
nismos de las Naciones Unidas. 34% de fuentes bi1atera1es (principalmente la
AID de los Estados Unidos) y aproximadamente 6% de otras fuentes. En 1982, el
PNUD tenia 51 proyectos con un valor aproximado de US$17 millones en activida­
des de poblaci6n. salud y nutricion.

4.21 En 1982, la asistencia externa en ejecuc10n ascendia a US$8.1 millo­

nes, con ~ncLusion de US$l.l millones para actividades de poblaci6n. La asis­
tencia mu~tilateral ascendia a US$3,7 mil10nes (US$0.2 mi110nes para pobla­
cion), de los cua1es e1 35% provenia de la OPS y 1a OMS, el Programa Mundia1
de A1imentos (38%), el FNUAP (19% para sa1ud y 5% para pob1acion) y e1 UNICEF
(3%). La asistencia bilateral en el sector de sa1ud ascendia a US$3,4 mi110­
nes y provenia principalmente de 1a AID (85%) y del Canada (15%), con una con­
tribucion marginal de Francia. En 1a esfera de la poblacion. la AID era 1a
unica fuente bilateral de apoyo, con US$900.000. En e1 Cuadro 4.5 se pre­
sentan los desembolsos previstos de donaciones y creditos externos para el
periodo 1984-86.

4.22 Los bancos comercia1es y los creditos de proveedores para 1a compra

de equipo medico y hospita1ario fueron 1a principal fuente de financiacion
externa para la salud en 1985. E1 Banco Interamericano de Desarrollo es tam­
bien una institucion de financiacion externa importante y ha proporcionado
prestamos para la construccion de hospita1es e insta1aciones de sa1ud rurales.

4.23 Recuperacion de costos. E1 grado en que los usuarios de los servi­

-cios participan en los costos es variado en los tres nive1es de atencion de la
sa1ud del Ecuador. El primer nive1 es e1 sector privado comercial --moderno y
tradiciona1-- en que el usuario paga todos los gastos a1 proveedor. E1
segundo nivel es el sector de seguridad social en el que 1a mayor parte de los
gastos son financiados por e1 usuario mediante deducciones de las nominas de
 - 42

Cuadro 4.5: Desembo1sos previstos de donaciones y cr~ditos externos,

1984-86 (miles de US$)

FUENTE DE FINANCIACION 986

AID (Estados Unidos), total 5.157 6.155 7.518

Poblacion y planificacion de 1a familia 1.617 1.675 1.438
Analisis de la politica de sa1ud, desarrollo
de instituciones 277 190 200
Sistemas de prestacion de servicios de salud
rurales 3.273 1.700 2.000
Lucha contra e1 paludismo o 2.560 2.170
Donaciones para politicas operaciona1es o 30 200

Banco Interamericano de Desarrollo n.d. 5.850 n.d.

FNUAP, Programa rural de SMI o 500 500
UNICEF, Programa rural de SMI 550 550 550
First Wisconsin Bank, cr~dito de proveedores 11.400
Consorcio de bancos espanoles 4.500
Consorcio de bancos alemanes 4.400
Credito de proveedores de la SOLCA 1.400
Consorcio de bancos ita1ianos 1.700

Total, conforme 10 programado 5.707 36.455 8.568

======

Fuentes: CONADE Y entrevistas con 1a AID.

pago preestablecidas y por contribuciones de los empleadores. El tercer nive1

consiste en un minimo de servicios prdporcionados por e1 MSP al resto de la
pob1acion, que es en su mayor parte pobre, rural 0 periurbana, y a los indi­
gentes con baja demanda y escasa utilizacion de servicios. La atencion de los
hospitalizados es gratuita. La atencion externa es tambien gratuita con
excepcion de los medicamentos, que tienden a ser e1 gasto mas grande resul­
tante de la consulta de los pacientes. La recuperacion de los costos en e1
primer nivel es del 100%, y podria aplicarse medidas para que los usuarios
paguen una parte de los costos del segundo nive1 a fin de contener la utiliza­
cion de servicios y procedimientos seleccionados. La recuperacion de los cos­
tos de los servicios proporcionados en el tercer nivel solo podria ser
modesta, y el establecimiento de una politica de tarifas para e1 usuario solo
debe ria hacerse luego de un anal isis basado en las necesidades del tipo de
servicios cuyo costa podria compartirse y del efecto en 1a situacion de la
salud.

4.24 Movi1izacion de recursos. El MSP comparte con otras entidades

gubernamenta1es 1a dificultad de movilizar fondos de contrapartida para con­
tribuir al funcionamiento de proyectos ejecutados con asistencia externa. En
1984, una revision global efectuada par el Banco Central de los proyectos con
 - 43 ­

asistencia externa mostro que, en el mejor de los casas, el 55% de las inver­
siones podia ejecutarse en la forma prevista; la conclusion se aplicaba igual­
mente a los sectores sociales. El Banco Interamericano de Desarrollo y la
AID, que en los ultimos anos han proporcionado el 60% y el 4%, respectiva­
mente, de los creditos externos para el sector de salud del pais, experimentan
demoras en sus programas de prestamos a causa de la falta de fandos de contra­
partida. En el primer semestre de 1984, la tasa de utilizacion de los recur­
sos disponibles calculada par el Banco Central era en promedio del 23,3% para
los distintos ministerios y empresas estatales; para el MSP, la tasa era solo
del 13 1 1%. Estas bajas tasas se deben en parte a presupuestos politicos
inflados que posteriormente no se pueden financiar. Esto sugiere que el sumi­
nistro de recursos adicionales para obras de infraestructura seria mucho menos
util que la asistencia especializada en operaciones y administracion, que
podria apresurar la ejecucion satisfactoria de proyectos para los que ya se
han asignado fondos. Hasta el momento, no parece haberse hecho ningun
esfuer:~o por ayudar al MSP en la programacion general y la ejecucion de sus
actividades.

4.25 Financiacion futura del sector. El nivel de recursos financieros

que podran movilizarse para lograr los objetivos del sector sera resultado de
la combinacion de cuatro factores: el uso mas eficiente de los recursos
corrientes; el aumento del producto total del pais; la parte de ese producto,
y del total de los gastos publicos, que pueda destinarse a las actividades de
poblacion, salud y nutricion, y los recursos externos que puedan obtenerse
para apoyar el desarrollo del sector.

4.26 El Ecuador gasta solo US$35 per capita 0 un 3,4% de su PNB en

salud. La parte correspondiente al MSP en el presupuesto nacional asciende
solo a1 6,4% y solo poco mas de la tercera parte de los gastos en salud se
financian con ingresos estatales. Estas proporciones son considerablemente
inferiores a las correspondientes a otros paises de medianos ingresos. Sin
embargc), en vista de la situacion economica actual del pais, no seria realista
esperar un aumento significativo y rapido de los recursos sectoriales en los
prOX1mC)S anos. A carta plazo, deben util izarse mejor los recursos de que ya
se dispone. En primer lugar, es posible utilizar mas eficientemente las ins­
talaciones y el personal existentes, eliminar la duplicacion de servicios,
controlar el desperdicio y los robos, cobrar a tiempo las contribuciones de
los empleadores a1 lESS y fomentar un usa mas prudente de los medicamentos.
En segundo lugar, las inversiones en edificios y equipos. especialmente en
instalaciones de nivel terciario, deben reducirse considerablemente en favor
de un sistema en que todos los proveedores compartan los servicios. En tercer
lugar, el grueso de los desembolsos en salud es resultado de prescripciones
medicas y de gastos hospitalarios. Podrian lograrse ahorros en la atencion
hospitalaria mediante la reduccion de las estadias y el control del uso de los
recurs()s por los medicos. Por ultimo, todos los proveedores podrian introdu­
cir 0 intensificar los planes para hacer que los usuarios sufraguen parte de
los costos de los servicios curativos recibidos en los hospitales. Asi pues,
el propio sistema de servicios de salud deberia ser capaz de generar recursos
financieros adicionales mediante una mejor administracion. un aumento en la
eficiencia y una reorientacion de sus prioridades.
 - 44 ­

4.27 Existen mecanismos no oficiales para contener el crecimiento de los

gastos publicos en todos los sectores, incluido el de salud, y esos mecanismos
se han utilizado con mas frecuencia en los ultimos anos, para responder a las
condiciones economicas cada vez peores. Entre esos mecanismos se incluyen las
demoras "normales" en la aprobacion del nuevo presupuesto, de modo que hasta
ese momento los gastos no pueden exceder el limite ael ana anterior; la nece­
sidad de solicitar asignaciones especificas del Ministerio de Finanzas para
ejecutar los programas autorizados; el limite existente para los presupuestos
de todas las instituciones, y la tendencia a rechazar todas las propuestas
presupuestarias que no encajen en las tendencias historicas, asi como los pro­
cedimientos de compra engorrosos.
 - 45 ­

.
V. Capacidad institucional del sector de poblacion, salud y nutricion

5.01 La finalidad de este capitulo es hacer un anal isis de los puntos

fuertes y debiles de la capacidad institucional del sector para lograr sus
objeti'iTos de manera eficiente. En la primera parte se analizan el esquema
organico global y los factores culturales del sector. Se reconoce que los
problemas de administracion son una limitacion importante para el logro de los
objetivos de desarrollo del sector y esas limitaciones se tratan en la segunda
parte del capitulo mediante una evaluacion administrativa de las principales
tareas.

5.02 Hay aproximadamente una docena de participantes mayores y menores en

el sector de poblacion, salud y nutricion del Ecuador. Las tres entidades
princi:;>ales del sector con respecto a jurisdiccion nacional, presupuesto,
capacidad de servicios, cobertura actual y especialmente cobertura potencial
futura soc: a) el Ministerio de Salud Publica (MSP); b),la Direccion Nacional
Medico·-Social del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (lESS/MS), y c) el
Seguro Social Campesino del Instituto (lESS/SSC). El analisis de la capacidad
institucional se centrara en estos tres participantes.

A. Analisis del esquema organico global

Esquema organico global

5.03 Las modalidades estructurales de las tres entidades principales del

sector se describen en los parrafos 3.13 a 3.19. En el MSP. el proceso de
adopci6n de decisiones esta a cargo del Ministro y del nivel central de la
administracion. Los niveles provinciales son responsables de mantenerse den­
tro de sus presupuestos, proporcionar informacion oportuna y administrar los
recursos materiales y humanos. Sin embargo. se ha delegado a este nivel poca
autoridad para llevar a cabo las funciones asignadas: la cantidad y los tipos
de personal se establecen a nivel central, los medicos rurales son nombrados
centralmente y los presupuestos se aprueban y se aumentan 0 disminuyen arbi­
trariamente a nivel central. Se ha hablado mucho de la descentralizacion en
el ultimo decenio. pero el Ministerio continua avanzando en direccion de una
mayor centralizaci6n.

5.04 El IESS/MS esta a cargo del Director General y el Director Adminis­

trativo. Las decisiones de politica. las decisiones en materia de inversi6n y
numerosas decisiones operacionales estan a cargo del Consejo Superior del
lESS, aunque teoricamente deberian adoptarse a nivel central 0 regional del
lESS/MS. Esto hace que un gran nUmero de decisiones se adopten por razones
politicas y no tecnicas. El nivel regional tiene una estructura de autoridad
dual: administrativamente el personal del lESS/MS responde ante el Director
Regional, quien a su vez presenta informes al Director Administrativo, y pro­
fesionalmente esta bajo La supervision del Director Medico Regional, aunque en
La practica responde ante el Director Medico Central, que esta bajo la autori­
dad del Director Administrativo. Es posible que esta situacion conflictiva se
amplie con La divisi6n reciente del pais en ocho regiones. Al completarse el
 - 46 ­

plan de regionalizacion se delegara mas autoridad a las regiones, que tendrian

mas responsabilidad con respecto a los servicios de apoyo, tales como la
logistica y el personal. El efecto de estos cambios en la eficiencia y la
eficacia de la prestacion de servicios podria ser muy positivo. Sin embargo,
para que sea eficaz, la regionalizacion requiere algo mas que la division
geografica del pais y debe aplicarse gradualmente prestando atencion cuida­
dosa a los sistemas de apoyo administrativo.

5.05 El lESS/SSC y el IESS/MS estan en el mismo nivel administrativo,

pero el primero disfruta de mayor autonomia. El SSC funciona como programa
vertical y la autoridad ejecutiva reside en tres miembros de la Comision
Nacional del SSC integrada por el Director General del IESS, el Director del
SSC y un miembro del Consejo Superior del IESS. Cabe senalar la ausencia del
Director del lESS/MS en esta Comision. Como ocurre en el lESS/MS, el Consejo
Superior aprueba el presupuesto, determina las politicas y autoriza las com­
pras para el SSC, usurpando asi la autoridad de la Comision Nacional del SSC.
E1 efecto de la regionalizacion reciente del .SSC, 0 incluso la medida en que
el SSC esta obligado por el decreto de regionalizacion del lESS, no resultan
claros. El SSC proyecta aumentar el ntimero de sus regiones para ajustarse a
la estructura del IESS/MS, pero no se ha producido todavia ninguna medida
encaminada a descentralizar las funciones de administracion que corresponden
actualmente al nivel central.

5.06 Coordinacion intrasectoria1. Los tres componentes principales fun­

cionan independientemente uno de otro con una coordinacion interinstitucional
apenas nominal. La falta de coordinacion eficaz es mas notable en el nivel de
planificacion y de politica, en particular en las esferas de plani'ficacion de
gastos de capital y de poblaciones atendidas. Hay alguna coordinacion en el
nivel operacional, resultante en su mayor parte de relaciones personales pro­
fesionales. Se comparten en medida limitada los servicios clinicos entre las
tres entidades, y esto ha sido fomentado por el acuerdo reciente de servicios
compartidos entre el MSP y el lESS. Los servicios compartidos guardan rela­
cion con la prestacion de servicios medicos y odontologicos y de medicamentos
a las poblaciones que atienden los tres proveedores: a) en zonas geograficas
en que la otra entidad carece de insta1aciones; b) para atencion medica de
emergencia, y c) donde la otra entidad carece de los servicios de diagnostico
y tratamiento necesarios. Ademas, el lESS/MS proporciona servicios de hospi­
talizacion a los pacientes del IESS/SSC porque este ultimo programa no tiene
ni debe tener instalaciones para pacientes internos.

5.07 Hay dos organos de coordinacion que podrian coordinar las activida­
des de salud, poblacion y nutricion, a saber, el Consejo Nacional de Salud
(CNS) y el Consejo Nacional de Desarrollo (CONADE). En los parrafos 3.26 a
3.28 se han analizado los puntos fuertes y los puntos debiles de estos dos
posibles mecanismos de coordinacion.

5.08 El es una burocracia grande y extensa en estado de constante

evolucion, con cambios frecuentes de direccion y estructura, que al mismo
tiempo sigue un patron invariable de funcionamiento. La organizaci6n no
 - 47 ­

inculca un sentido de mision ni de propos ito a su dedicado personal. y esto

puede atribuirse en parte a la ausencia de una clientela claramente identifi­
cable. Ray una actitud muy difundida dentro del Ministerio en el sentido de
que otros sectores de salud estan tratando de invadir su territorio (10 cual
es cierto) y el Ministerio defiende celosamente su mandato constitucional como
principal entidafi responsable de la salud de la Republica. Esta actitud
influye en la renuencia del MSP a participar en actividades coordinadas. que
podrian poner en peligro 0 menoscabar su autoridad.

5.09 El lESS es una entidad poderosa dentro del sistema ecuatoriano y es

inmune a las rimitaciones financieras y gubernamentales a que se enfrenta el
MSP. Se caracteriza por su independencia y autonomia de accion. El
es un sistema autonomo de prestacion de servicios dedicado exclusivamente a
satisfacer las necesidades de 1a poblacion que le esta encomendada. Su fuerte
identificaci6n y dedicacion a su clientela tienden a disminuir el entusiasmo a
nivel operacional por los acuerdos de servicios compartidos y otras formas de
cooperaci6n con el MSP y el IESS/SSC.

5.10 El lESS/SeC tiene una historia de 11 anos de trabajo con agriculto­

res rurales y muestra un exuberante espiritu de desafio. Tiene un mandato
legalmente definido de ampliar la cobertura del grupo que atiende y la organi­
zacion esta orientada al crecimiento. La poblacion que atiende se ha dupli­
cado en cada uno de los dos ultimos anos. Se trata de una organizacion en
evolucion y desarrollo que todavia esta buscando una estructura apropiada. La
direccion del IESS/SSC tiene una firme identificacion y una fuerte dedicacion
a su clientela. Hay un sentido basico de dedicacion que llega casi al celo
misional.

B. Evaluacion administrativa

5.11 En los parrafos siguientes se describen y analizan los puntos fuer­

tes y debiles de la administracion de las tres entidades principales del sec­
tor de, la salud. Para fines del analisis. el concepto de administracion se ha
desglosado en nueve tareas mensurables separadas, a saber: sistemas de plani­
ficaci6n. poblacion atendida, prestacion de servicios, logistica de materiales
y mantenimiento. financiacion y presupuestacion, personal, direccion, y siste­
mas de control. La novena esfera de administracion funcional, a saber, el
esquema organico global. ha sido analizada en los parrafos 5.3 a 5.7.

Sistemas de planificaci6n

5.12 La planificaci6n del sector de salud esta fragmentada, particular­

mente con respecto a las inversiones en infraestructura hospitalaria y otros
gastos de capital. Hay una coordinaci6n s6lo nominal entre el MSP, el IESS/MS
y el lESS/SSC. El Plan Anual de Operaciones preparado por e1 CONADE es una
recopilacion de planes presentados individualmente, y no un documento de pla­
nificacion integrado en el que se establezcan prioridades para el sector
 - 48 ­

con base en los planes de todas las instituciones que 10 integran. La inte­
gridad de los planes individuales se ve menoscabada por a) la falta de recur­
sos necesarios para alcanzar los objetivos establecidos de los planes, cues­
tion que es especialmente critica para el MSP, que carece de la autonomia
financiera de que disfrutan las entidades del lESS, y b) la incapacidad de
llevgr a la practica la infraestructura hospitalaria planificada y otros pro­
yectos de gastos de capital dentro de los plazos establecidos.

5.13 MSP. La responsabilidad en cuanto a la planificacion esta distri­

buida entre el nivel central de la Direccion de Planificacion y las provin-­
cias. Las actividades de planificacion a nivel provincial se basan en el pro­
grama del ano anterior para determinar 10 que puede llevarse a cabo en el ana
en curso. El nivel central examina e incorpora los planes provinciales en el
plan anual del Ministerio. Una limitacion importante para la planificacion
eficaz del MSP es la incertidumbre financiera en que funciona el Ministerio a
causa de a) el prolongado marco temporal para la aprobacion del presupuesto
(la aprobacion definitiva del presupuesto puede realizarse cinco 0 seis meses
despues de empezado el ano), y b) las deficiencias en los ingresos previstos,
que hacen necesario introducir ajustes en los presupuestos de operaciones
durante el ano. Esta situacion se agrava aun mas por la falta de conocimien­
tos a nivel provincial para la proyeccion de los costos con arreglo a los
niveles de servicios proyectados, asi como de una fase adecuada de evaluacion
en el ciclo de planificacion.

5.14 lESS. La definicion de las politicas y las estrategias esta a cargo

del Consejo Superior. La responsabilidad en cuanto a la planificacion para
toda la organizacion corresponde a la Division de Planificacion, que se creo
en 1983 en la oficina del Director General. Esta Division esta todavia en
proceso de organizacion, cuenta con poco personal, esta fisicamente aislada de
la sede y no tiene ningun aporte en los planes anuales del lESS/MS 0 el
lESS/SSC. Las posibilidades de que pueda cumplir eficazmente sus responsabi­
lidades son inciertas. La planificacion del lESS/MS consiste en comparar el
desempeno comunicado de una dependencia en terminos de produccion con las nor­
mas de desempeno establecidas y utilizar esa evaluacion para definir medidas
que en conjunto constituyen el plan anual. Las decisiones en cuanto a la
planificacion de las inversiones tienden a determinarse politicamente y exce­
den con mucho la capacidad financiera y fisica de ejecutar el volumen de pro­
yectos planificados anualmente. El lESS/SSC tiene su propia Division de Pla­
nificacion y se concentra en una poblacion explicitamente definida con objeti­
vos de cobertura establecidos por la ley. Sus objetivos de servicios no son
necesariamente compatibles con los del IESS/MS y su planificacion en cuanto a
gastos de capital se realiza sin tomar en cuenta la disponibilidad de servi­
cios del MSP 0 del lESS/MS.

Poblacion atendida

5.15 Se supone que el MSP presta serV1ClOS al 75% de la poblacion, y esta

poblacion vive principalmente en zonas rurales y periurbanas. La unidad de
servicio es la familia, 0 por 10 menos la madre y los hijos. El lESS presta
servicios medicos aproximadamente al 13% de la poblacion, dividida entre 8,5%
 - 49 ­

para el IESS/MS y 4,5% para el lESS/SSe. La poblacion atendida por el IESS/MS

esta integrada por asalariados en los sectores publico y privado de la econo­
mia, que en su mayor parte viven en las ciudades. Se trata de personas que
reciben atencion individual. La poblacion atendidapor el TESS/SSe es exclu­
sivamente rural y principalmente de bajos ingresos. Estan incluidos los fami­
liares a cargo del jefe de familia.

Prestacion de los servicios

5.16 El MSP presta toda la gama de servicios a traves de sus estableci­

mientos de salud, desde servicios preventivos hasta los hospitales especiali­
zados. A causa de que la inscripcion en el IESS/MS se hace en forma indivi­
dual y los farniliares a cargo no pueden recibir beneficios, los servicios que
se prestan son episodicos, especificos respecto de cada consulta, y curati­
vos. Estos servicios se prestan en 16 hospitales y 48 dispensarios. Aunque
el IESS/S~ presta servicios a las comunidades, la filosofia de su actuacion
esta dictada por su contraparte urbana y los servicios tienden a ser curativos
y de orientacion medica. Solamente se atienden pacientes externos en sus 312
dispensarios. y los pacientes se remiten al IESS/MS para la atencion hospita­
laria. El lESS/SSe tiene posibilidades de pres tar una atencion medica inte­
gral a la familia.

Sistemas 10gisticos

5.17 Los sistemas logisticos del MSP, el lESS/MS y el lESS/SSe difieren

en sus grados de centralizacion. En un extremo esta el lESS/SSe, donde todas
las funciones de adquisicion, almacenamiento y distribucion estan centraliza­
das a nivE-l nacional. En el otro extremo esta el sistema propuesto del
IESS/MS que debe entrar en vigor en 1986, en el que todas las funciones logis­
ticas, incluida la compra de medicamentos, se transferiran a nivel regional.
Entre estos dos extremos esta el MSP, en el que algunas de las funciones de
compra y almacenamiento se mantienen en el nivel central, por ejemplo la nego­
ciaci6n de productos farmaceuticos, materiales y equipo por encima de un
limite especifico. Un aspecto muy enfadoso de los sistemas logisticos de las
tres instituciones es su incapacidad para: a) mantener existencias suficien­
tes de repuestos para el equipo medico, y b) proporcionar a las instalaciones
la gama y la cantidad de medicamentos requeridos.

S.18 Las funciones ordinarias de mantenimiento de las instalaciones y el

equipo se realizan de manera deficiente y estan a cargo del personal hospita­
lario, y las actividades de mantenimiento mas complejas se realizan a nivel
central, perc esto no ocurre a menudo. En el MSP, la funci6n de mantenimiento
a nivel central esta a cargo del Instituto Ecuatoriano de Obras Sanitarias
(lEOS), dependencia semiaut6noma dentro de la estructura del MSP, pero su
desempeno es deficiente. El jefe provincial de salud del MSP encargado del
mantenimiento de las instalaciones y el equipo carece de autoridad directa
sobre su contraparte en el IEOS. El no tiene una cantidad suficiente
de personal de mantenimiento capacitado a nivel central. Este no es un pro­
blema importante para el IESS/SSe, que mantiene una planta fisica menor y
menos compleja. Un problema que comparten todos es la falta de mantenimiento
 - 50 ­

preventivo, 10 que se debe en parte a la falta de manuales, la ausencia de

herramientas especializadas y de repuestos, la escasez de personal de manteni­
miento capacitado y el hecho de ser presa facil de recortes presupuestarios.

Financiacion y presupuestos

5.19 Las fuentes de financiacion. y como consecuencia el proceso presu­

puestario en que funcionan, difieren para el MSP, e1 lESS/MS y e1 lESS/SSC.
E1 MSP se financia a traves de ingresos que no estan especificamente reserva­
dos y esta sujeto a un proceso presupuestario anua1 que: a) coloca al MSP en
competencia con otras entidades del sector publico para obtener los fondos
discrecionales disponibles (aproximadamente dos terceras partes de los ingre­
sos totales del Gobierno estan destinados por ley a sectores 0 programas espe­
cificos), y b) somete al presupuesto aprobado por el Ministerio a ajustes
repetidos durante e1 ejercicio economico, 10 que hace que el presupuesto no
sea una herramienta de p1anificacion y control adecuada. Las dos reparticio­
nes del lESS se financian mediante contribuciones salariales, un subsidio
gubernamental fijo y el producto de las inversiones. Estos ingresos no estan
sujetos a las oscilaciones del proceso presupuestario nacional ni a sus incer­
tidumbres programaticas.

5.20 MSP. El Ministerio de Finanzas prepara un proyecto de presupuesto

para el MSP dentro del marco del presupuesto nacional. El MSP prepara un pre­
supuesto provisional con arreglo a un proceso paralelo con directrices limita­
das del Ministerio de Finanzas. El presupuesto operacional se remite directa­
mente al Ministerio de Finanzas y los gastos de capital van al Ministerio de
Finanzas a traves del CONADE, que selecciona y ordena los proyectos de inver­
Slon. Tras un cotejo de los presupuestos de todos los ministerios y del
Ministerio de Finanzas, se envia al Congreso para su examen y aprobacion un
proyecto de presupuesto. La autorizacion final del presupuesto se recibe
generalmente despues de transcurridos cuatro 0 cinco meses del ejercicio eco­
nomlCO. Entre tanto, el MSP continua funcionando en virtud de una resolucion
en el nivel presupuestario del ana anterior. La ejecucion del presupuesto es
un proceso de negociacion constante. Las demoras excesivas en la aprobacion
final del presupuesto, los complejos tramites para la aprobacion de gastos y
las deficiencias en los ingresos esperados crean gran incertidumbre y la nece­
sidad de realizar reajustes frecuentes del presupuesto durante el ano. En el
ejercicio economico de 1984 se hicieron tres ajustes en el presupuesto del
MSP. La mayor parte de los egresos en el presupuesto de operaciones tiende a
destinarse a gastos no discrecionales, es decir, principalmente sueldos, y las
reducciones presupuestarias se producen en consecuencia en los gastos de capi­
tal, de mantenimiento preventivo, suministros, transporte y supervision.

5.21 lESS/MS e lESS/SSC. El proceso de preparacion y ejecucion del pre­

supuesto se realiza dentro de la estructura organica del lESS. lncluso asi,
la aprobacion y autorizacion del presupuesto por el Consejo Superior del lESS
se realiza despues de tres 0 cuatro meses de empezado el ejercicio economico.
Los presupuestos finales de operaciones y de inversion se transmiten al CONADE
y al Ministerio de Finanzas. y se incluyen en el presupuesto nacional. Dado
 - 51 ­

que el CONADE y el Ministerio de Finanzas carecen de la autoridad necesaria

para hacer ajustes en el presupuesto del rESS, el proceso de remision es un
simple tramite final en el proceso presupuestario.

5.22 Aunque las tres entidades presentan diferencias en su financiacion y

presupuestos, comparten varias practicas similares que tienen efectos adversos
en su administracion financiera: a) no hay vinculos entre el presupuesto de
inversiones y el de gastos ordinarios; b) constantemente se presupuestan sumas
de dinero para gastos de capital mayo res de 10 que se sabe que puede gastarse
o comprometerse en el ejercicio economico, y c) no se dispone oportunamente de
datos exactos sobre los gastos reales para preparar el presupuesto del ana
siguiente ni para ejercer un control administrativo.

Personal

5.23 Los recurs os hurnanos del sector de salud varian en su grado de dis­
ponibilidad. Hay bastantes medicos, pero estan mal distribuidos. Hay escasez
de enf'ermeros, odontologos, tecnicos medicos y trabajadores de mantenimiento.
Se capacitan y utilizan rnuy pocos promotores de salud. La escasez es mas pro­
nunciada en el MSP, que tiene la escala de sueldos mas baja. Son causa de
especial preocupacion la escasez grave y generalizada de administradores sufi­
cientemente capacitados en el nivel superior y medio de las instituciones.
Aunque el problema es muy evidente en el nivel central, se siente sobre todo
en los niveles provincial (MSP) y regional (rESS), donde muy pocas de las per­
sonas que ocupan actualmente puestos administrativos han recibido capacitacion
formal. La escasez de personal administrativo capacitado se ve empeorada por
la falta de una politica oficial para atraer personal de administracion capa­
citadel y por la fuerte competencia de otros sectores de la economia con res­
pecto a este personal.

5.24 Las oportunidades de capacitacion en administracion, en particular

para funcionarios de nivel provincial y regional, son muy limitadas. Ademas,
los que reciben capacitacion en el pais 0 en el exterior, no vuelven a ser
asignados a sus puestos provinciales 0 regionales cuando terminan su capacita­
Clon. Los cargos se llenan por nombramiento y no necesariamente sobre la base
de los conocimientos administrativos. En consecuencia, la demanda de capaci­
tacion administrativa es limitada y no se percibe que ella sea util para reci­
bir ascensos 0 para obtener nombramientos deseados. Por otra parte, los medi­
cos prefieren la capacitacion clinica avanzada, especialmente en el ext ran­
jero, que da mas prestigio, mas ingresos financieros y mejores posibilidades
de avance.

Liderazgo

5.25 El sector de salud tiene una estabilidad y una continuidad limitadas

en su direccion debido a los cambios frecuentes y a los rumores de cambio en
cargos importantes. Aunque en realidad los cambios no son tan numerosos ni
tan d:i.fundidos como los rumores parecen sugerirlo, los que se producen refuer­
zan las percepciones de inestabilidad en los cargos directivos. En los ultimos
 - 52 ­

cinco anos el MSP ha tenido seis ministros que no han perseguido necesaria­
mente los mismos objetivos de politica ni han aplicado las mismas estrategias
operacionales. En cuatro de los seis casos se introdujeron cambios en la
estructura organica que afectaban a las lineas de autoridad y de presentacion
de informes. Los cambios son menos frecuentes en el lESS, donde los principa­
les cambios a nivel superior se producen al cambiar el Gobierno.

5.26 La inestabilidad y la falta de continuidad contribuyen a la gran

escasez de liderazgo, y no hay ninguna persona 0 institucion en condiciones de
ejercer el liderazgo en el sector. Todos los actores, mayores y menores,
asumen funciones independientes con una minima coordinacion entre si, con 10
cual la dedicacion a los objetivos del sector resulta perjudicada. Ademas,
los objetivos y metas estan establecidos en el Plan de Desarrollo Nacional y
en el Plan Anual de Operaciones en terminos muy amplios y no son especificos
en cuanto a finalidades y orientacion para que pueda ejercitarse un liderazgo
eficaz.

Sistemas de control

5.27 lndependientemente del desempeno de cada entidad subsectorial. el

sector de salud en general no ejerce un control administrativo eficaz, pues no
hay un mecanismo encargado de asegurar que los recursos se obtengan y se uti­
licen de manera eficiente y eficaz para el logro de los objetivos del sector 0
de la institucion. No se hacen evaluaciones de la ejecucion de los planes
anuales ni evaluaciones periodicas de componentes especificos. Los ajustes
que se introducen durante el ano son desencadenados por los recortes presu­
puestarios y no son resultado de evaluaciones administrativas. Los tres pro­
veedores principales de servicios comparten las mismas deficiencias estructu­
rales y operacionales que inhiben el control administrativo eficaz: a) no hay.
en la planificacion de los programas objetivos bien definidos ni definiciones
operacionales de los resultados deseados. Como resultado de esto, se centra
la atencion en los insumos y en las medidas de procedimiento y se deja de lado
la cuestion de la eficacia de los programas; b) los sistemas de contabilidad
no pueden generar costos unitarios ni proporcionar datos sobre gastos reales
oportunos y utiles para una comparacion entre los gastos efectuados y los gas­
tos autorizados 0 presupuestados; c) los sistemas de informacion son limitados
en su alcance y proporcionan informacion inexacta y demasiado tarde.

5.28 Sin embargo, el sector de salud no carece por completo de sistemas

de control. Las distintas esferas funcionales administrativas mantienen un
sist~ma eficaz de control operacional para asegurar que se lleven a cabo las
tareas concretas. Existen controles para garantizar la calidad de los sumi­
nistros y medicamentos manufacturados y para controlar las existencias.
Existe un sistema razonable de evaluacion administrativa que asegura que se
sigan las normas y reglamentaciones.

5.29 La falta de un sistema de informacion administrativa estructurado

perjudica la vigilancia y la evaluacion del desempeno y la planificaci6n de
los programas. El sector de salud no mantiene una base de datos unificados.
Cada proveedor tiene su propio sistema de informacion disenado para atender
 - 53 ­

sus propias necesidades programaticas y administrativas. El efecto de los

sistemas separados de informacion sobre el sector es una demora de entre tres
y cinco anos en la disponibilidad de datos sobre la situacion nacional de la
salud y los sistemas de salud. Ademas. los datos y la informacion no conducen
a un conocimiento verdadero por falta de analisis y uso de los datos. La
falta de uso de los datos sobre servicios de salud para la adopcion de deci­
siones rutinarias puede atribuirse a: a) demoras en la obtencion de datos en
cada nive1 del sistema; b) demoras resu1tantes del tratamiento manual de los
datos; c) e1 hecho de que e1 personal regional y provincial carece de conoci­
mientos ana1iticos suficientes para utilizar los datos a fin de identificar y
resolver los problemas; d) esfuerzos insuficientes para va1idar los datos
recogidos. y e) supervision deficiente de los niveles central y regional/pro­
vincial sobre las unidades operacionales donde se gene ran inicialmente los
datos ..

ResumEm de 1a capacidad instituciona1 del sector de pob1acion,

sa1ud ~utricion

5.30 El sector de poblacion. sa1ud y nutricion en el Ecuador esta debili­

tado por varias deficiencias estructurales en los niveles sectorial e institu­
cionaJ.. Las mas importantes son: a) 1a natura1eza consu1tiva del Consejo
Nacional de Salud y su dependencia del Ministerio de Salud Publica, que limi­
tan Stl eficacia en la formu1acion de po1iticas para todo el sector. el esta­
b1ecinliento de prioridades nacionales y 1a adopcion de decisiones sobre as
nacion de recursos; b) 1a insuficiencia de personal y la falta de conocimien­
tos profesiona1es a nivel del CONADE, que reducen a1 minimo sus posibiUdades
de proporcionar orientacion y coordinacion al sector; c) la renuencia del MSP
a forta1ecer los nive1es provinciales y a delegar autoridad a las dependencias
operacionales; d) la necesidad de forta1ecer 1a regionalizacion reciente de la
prestacion de servicios del IESS/MS, y e) la presencia dentro del lESS, en el
mismo nivel organizacional, de dos direcciones, ambas encargadas de activida­
des de salud.

5.31 Una evaluacion administrativa del sector revela las debilidades

siguientes: a) la planificacion independiente de las inversiones por los
principales proveedores y las decisiones de politica adoptadas sobre la base
de fac:tores presupuestarios y politicos; b) la superposicion de zonas de ser­
vicios y de poblaciones atendidas, especialmente entre e1 MSP y e1 lESS/SSe;
c) los sistemas logisticos que no suministran regularmente medicamentos.
repuestos y servicios de mantenimiento; d) la incertidumbre acerca del presu­
puesto anua1, que no permite a1 MPS utilizar el presupuesto como herramienta
de planificacion y control; e) la falta de vinculacion entre el presupuesto de
inversiones y el presupuesto de gastos ordinarios; f) 1a escasez de adminis­
tradores capacitados en los niveles superior y medio del sector; g) 1a inesta­
bilidad y la falta de continuidad en la direccion del sector y de las institu­
ciones:, y h) el hecho de que el sector no ejerce un control administrativo
efica2: y :1.0 tiene un sistema de informacion adecuado para apoyar las medidas
de planificacion y control.
 - 54 ­

VI. Resumen de los problemas del sector

6.01 El sector de salud en el Ecuador enfrenta seis problemas principa­

les: i) acceso limitado a los servicios basicos de salud, de planificacion de
la familia y de nutricion; ii) falta de un programa de poblacion bien dise­
nado; iii) estancamiento del programa de construccion de hospitales; iv) bajo
nivel de financiacion para la atencion de la salud; v) deficiencias estructu­
rales, y vi) deficiencias administrativas. Las deficiencias en el acceso a la
atencion basica de la salud para una gran proporcion de la poblacion y la
demanda no satisfecha de servicios de planificacion familiar dan como resul­
tado una fecundidad no deseada, un nivel innecesariamente alto de mortalidad
infantil y derivada de la maternidad y una malnutricion muy difundlda. Los
altos niveles de fecundidad afectan al desarrollo socioeconomico del pais y el
Ecuador no tiene un programa de poblacion claramente disenado que coordine e
integre las actividades de los distintos proveedores. Se inici6 durante el
auge del petroleo un ambicioso programa hospitalario, que se ha estancado con
la recesi6n economica. En terminos relativos, el Ecuador como pais y su sec­
tor publico gas tan menos en servicios de salud que otros paises de ingresos
medianos con ingreso per capita similar. Las deficiencias estructurales son
la falta de politicas y estrategias de aplicaci6n estables y a largo plazo y
la incapacidad de coordinar e integrar las acciones de los distintos proveedo­
res de servicios de salud. Las deficiencias administrativas perjudican el
desempeno del sector, limitan la manera en que se adquieren y utilizan los
escasos recursos financieros, humanos y tecnicos y reducen la capacidad de las
instituciones para ejecutar las politicas y los programas.

~~~==~
1: Deficiencias en el acceso a los servicios

6.02 El acceso a los servicios basicos de salud, a1 agua potable y a la

eliminacion sanitaria de desechos no esta al alcance 0 esta muy limitado para
un tercio de los 9,4 millones de ecuatorianos. No se reciben servicios porque
los servicios no estan fisicamente disponibles o.no son accesibles por razones
de distancia 0 costo, 0 no son culturalmente aceptables. La fa1ta de atenci6n
basica de la salud se refleja en las tasas de mortalidad infantil y en la
ninez y en las tasas de fecundidad relativamente altas del pais. La tasa del
crecimiento natural es de aproximadamente 2,8% por ano. La tasa total de
fecundidad del sector periurbano pobre, la poblacion rural y los indigenas
esta bastante por encima del promedio nacional de 5,2. La tasa de mortalidad
infanti1 es e1evada, de 76 muertes por cada 1.000 nacidos vivos y llega a 200
en las zonas rurales pobres. Aproximadamente cuatro de cada diez muertes en
el pais se producen entre los ninos menores de cinco anos. Las causas
principales de enfermedad y muerte innecesarias y excesivas entre los ninos
hasta de cinco anos son las condiciones ambientales deficientes, las
infecciones y las enfermedades transmisibles, las bajas tasas de inmunizacion
y la malnutricion, que afecta a dos de cada cinco ninos.

6.03 E1 Gobierno reconoce y desea reducir la inequidad en el acceso a los

servicios basicos para los pobres. Las prioridades del sector son: 1) el
control de las enfermedades prevenibles mediante la inmunizaci6n; 2) la reduc­
cion de la incidencia de enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias;
3) la promoci6n de la salud materna e infantil. incluida 1a planificaci6n de
 - 55 ­

la familia y las intervenciones en materia de nutrici6n; 4) la terminaci6n de

la construcci6n y el equipamiento de los hospitales en que se suspendieron los
trabajos debido a la crisis actual de liquidez, y 5) el mejoramiento y la
mejor utilizaci6n de la infraestructura fisica y humana existente. Se trata
de un programa ambicioso y su ejecuci6n satisfactoria requerira el estableci­
miento de prioridades y la disponibilidad de instrumentos de aplicaci6n tales
como recursos financieros adicionales, personal capacitado, instituciones
fuertes y sistemas de administraci6n eficaces. El Gobierno no ha formulado ni
adoptado una politica nacional de poblaci6n explicita, con objetivos demogra­
ficos encaminados a reducir la alta tasa de crecimiento de la poblaci6n. No
hay tampoco una politica explicita de nutriciOn. Sin embargo, se considera
que la malnutricion esta muy extendida y afecta a la productividad laboral. a
la motivaeion y a los niveles de actividad y de capacidad de aprendizaje de
los ninos y, en consecuencia, el bienestar y la capacidad de generar ingresos
de los pobres.

Problema ,). Ausencia de un programa de poblaci6n bien disenado

6.04 El Ecuador presta servicios de planificacion familiar. aunque con

graves deficiencias, tal como se senala en el parrafo 6.02, p~r razones de
salud y como parte de los programas de salud maternoinfantil. La alta tasa
de fecundidad (un promedio de 5,2 ninos por mujer en 1982) es resultado de una
gran variedad de factores econ6micos, sociales y culturales. Estas incluyen
factores tales como la temprana edad de matrimonio de las muchachas indigenas,
la practica cada vez menor del amamantamiento prolongado, el uso limitado de
anticonceptivos modernos en las zonas rurales y el bajo nivel socioecon6mico
relativo de 1a mujer. En 1982 se establecio en el CONADE una dependencia de
poblacion para analizar los datos sobre poblacion y formular recomendaciones
para la adopcion de politicas de poblacion dentro del contexto amplio de los
objetivos de desarrollo socioeconomico. Hasta el momento la labor de esta
dependencia se ha concentrado en la recoleccion y organizaci6n de datos y en
algunos analisis estadisticos. Se esta preparando actualmente un programa
amplio de poblacion que incorpora elementos de mortalidad, fecundidad. migra­
cion y distribucion de la poblacion. El MSP debe coordinar las actividades
del sector publico (MSP, lESS), las organizaciones privadas sin fines de lucro
(APROFE, CEMOPLAF) Y el sector privado comercial (medicos y farmacias).

Problema 3: Programa de construccion de hospitales

6.05 El auge del petroleo (1972-82) y los cuantiosos emprestitos del

decenio de 1970 llevaron a la iniciacion de programas ambiciosos de expansion
hospitalaria que se han reducido ahora por falta de capital. Las comunidades,
los partidos politicos y las indus trias de construcci6n y equipo ejercen pre­
sion para que se terminen las obras planificadas 0 iniciadas. El programa de
inversiones del lESS se calcula en unos US$200 millones y la terminacion de
las imrersiones del MSP costaria unos US$38 millones. Si se anaden los planes
de expansion de los proveedores mas pequenos (por ejemplo. la Sociedad de
Lucha contra el Cancer), esto significaria posibles inversiones de aproximada­
mente US$250 millones en los cinco anos proximos. No es realista considerar
este nivel de inversion, dada la situacion economica actual. Algunos de estos
 - 56 ­

gastos de capital no son necesarios y la inversi6n excesiva en hospitales

priva a la atenci6n primaria de salud de fondos que se necesitan urgentemente
para ampliar los servicios.

Problema 4: Financiacion de los servicios de salud

6.06 Los gastos totales en salud en 1984 equivalian apenas al 3,4% del
PIB. El presupuesto del MSP equivalia s6lo al 6,4% del presupuesto nacional
en 1984, y los gastos del sector publico s6lo ascendian a poco mas de un ter­
cio de los gastos totales. El Ecuador gasta menos en servicios de salud que
otros paises de ingresos medianos. Deberia ser financieramente factible
ampliar ligeramente la parte del PIB dedicada a los programas de poblaci6n,
salud y nutrici6n en los anos restantes del decenio de 1980.

6.07 Hay una evidente diferencia entre la planificaci6n para la salud y

la financiaci6n de los servicios de salud, y no se hacen previsiones para ase­
gurar que se disponga de los fondos para gastos ordinarios necesarios para
realizar las inversiones previstas. La contabilidad de costos es practica­
mente inexistente y no se dispone de costos unitarios para la planificaci6n,
la presupuestaci6n y el control de los servicios. El lESS tiene dos presu­
puestos para la financiaci6n de los servicios de salud (IESS/MS e lESS/SSe).
los cuales deben unificarse como medida precursora para la consolidaci6n de
los dos mecanismos de prestaci6n de servicios. Por ultimo, no parece haber un
mecanismo para el cobro y el recibo de pagos entre proveedores. Por ejemplo.
el lESS/SSe remite pacientes para su atenci6n hospitalaria al IESS/MS y al
MSP, pero esos servicios nunca se Ie cobran, y en consecuencia no los paga.

Problema 5: Deficiencias estructurales

6.08 La falta de un organismo nacional encargado de establecer priorida­

des, de politicas de salud. poblaci6n y nutrici6n coherentes y explicitas que
formen parte del plan nacional de salud. de criterios tecnicos para la asigna­
cion de recursos y de estrategias de aplicacion equitativas, da como resultado
un gran nUmero de deficiencias organizacionales e institucionales. Las prin­
cipales deficiencias estructurales son: i) la centralizaci6n de la autoridad
ecutiva en un Ministerio de Salud Publica debil desde el punto de vista
politico y tecnico en Quito; ii) la superposici6n y duplicacion de los progra­
mas de salud y las inversiones entre el lESS/MS. el MSP. el lESS/SSe y la
Junta de Beneficencia de Guayaquil. por una parte. y entre los sistemas
publico y privado. por otra parte; iii) las estructuras administrativas sepa­
radas del IESS/MS y el lESS/SSe; iv) la falta de sistemas de apoyo fuertes
para la regionalizacion del IESS/MS; v) el acceso limitado de algunos grupos
de la poblaci6n a ciertos servicios y la falta de acceso a otros servicios. y
vi) la falta de una autoridad centralizada encargada de adoptar las decisiones
sobre expansi6n hospitalaria e inversiones en equipo medico de alto nivel tec­
no16gico en los sectores publico y privado.

Problema 6: Deficiencias administrativas

6.09 La falta de administradores profesionales y de la aplicaci6n de

practicas administrativas razonables da como resultado instituciones sectoria­
les que no tienen capacidad para planificar. ejecutar y evaluar de manera
 - 57 ­

eficaz y eficiente. Los sistemas de apoyo logistico deficientes dificultan el

movimiento de medicamentos, suministros y repuestos. Las politicas de perso­
nal no favorecen la productividad y las modalidades de dotacion de personal no
satisfacen las necesidades de los servicios de salud. Algunas instalaciones
estan subutiLizadas en tanto que otras no alcanzan a satisfacer la demanda de
serV1ClOS. El mantenimiento deficiente de los vehiculos disminuye la frecuen­
cia de la supervision sobre el terreno. La falta de un sistema de produccion
de datos de costos, la falta de comparabilidad entre proveedores y la informa­
cion tardia sobre estadisticas de servicios limitan gravemente la planifica­
cion y el control de los programas de servicios. Ademas, la planificacion de
las inversiones no se vincula a los presupuestos de gastos corrientes. Muy
pocos medicos encargados de programas de salud importantes tienen capacitacion
administrativa. Los pocos que han recibido esa capacitacion no permanecen
durante mucho tiempo en sus cargos porque, al ser su autoridad escasa 0
inexistente, se desilusionan pronto y vuelven a la practica clinica. Asi,
pues, una falla importante en el sistema de salud ecuatoriano es la debilidad
administrativa de las autoridades provinciales (MSP) y regionales (lESS) en
terminos de liderazgo. supervision, informacion administrativa, autoridad para
seleccionar y capacitar la combinacion adecuada de funcionarios, controlar el
presupuesto y contabilizar los costos. Los administradores de los niveles
provincial y regional y en los niveles inferiores no pueden 0 no desean plani­
ficar. organizar, dotar de personal y controlar los programas de salud de los
que son responsables. La combinacion de asistencia externa, creditos de abas­
tecedores y demanda politica local ha conducido a gastos de capital excesivos
en hospitales que no se complementan adecuadamente con una dotacion de perso­
nal, de equipo y de mantenimiento, 10 cual crea un grave desequilibrio en
todos los niveles de servicios entre los programas planificados y los recursos
disponiblt~s •

6.10 Todas estas debilidades administrativas imponen limites a la apli­

caClon de las politicas y los programas y obstaculizan el desarrollo del sec­
tor. La ejecucion de programas con financiacion interna 0 externa presenta
demoras 0 se realiza solo parcialmente por falta de instituciones ejecutoras
capaces en el sector que esten dotadas de personal competente. Antes de nom­
brar medicos como administradores se deberia exigir un minimo de conocimientos
y experiencia administrativos y tomar menos en cuenta consideraciones
politicas.
 - 58 ­

VII. Estrategia de desarrollo del sector

7.01 En este capitulo se propone una estrategia para el sector de salud y

se recomiendan medidas basadas en los analisis y pLanteamientos anteriores de
los problemas. Es importante senalar los notables progresos alcanzados en el
sector de salud en los decenios de 1960 y 1970. En esos anos el Ecuador desa­
rrollo una red nacional de servicios de salud, aumento el nUmero de medicos y
auxiliares de enfermeria, establecio un Ministerio de Salud Publica, creo un
programa para atender a los trabajadores agricolas desfavorecidos como parte
de su sistema de seguridad social y establecio un ano legalmente obligatorio
de servicios rurales para los graduados de las facultades de medicina, odonto­
logia y enfermeria. Lo que es mas importante, el Ecuador logro reducir la
mortalidad infantil, en La ninez y de los adultos y elevar la esperanza de
vida. En La esfera de La poblacion, las tasas de fecundidad empezaron a dis­
minuir a medida que aumentaba el uso de anticonceptivos. disminuyo la tasa de
natalidad y tanto el sector publico como el privado desempenaron papeles
importantes a este respecto. En cuanto hace a la nutricion, aunque no se ha
articulado ninguna politica concreta, se han adoptado medidas especificas que
han concentrado la atencion en este problema. La recesion economica de los
anos 1982 y 1983 hizo que los avances experimentados en la situacion de salud
se estancaran y que se perdiera posiblemente parte del terreno ganado. La
caida notable de los precios del petroleo en febrero de 1986 causara graves
perdidas de ingresos y no da lugar a muchas esperanzas de que se invierta
rapidamente la tendencia al deterioro en las condiciones de salud. Las expor­
taciones de petroleo son La principal fuente de fondos del sector publico y la
baja de los precios exigira que se revise el programa de inversiones del
Gobierno.

7.02 Objetivos del sector de salud. La rapida expanS10n del sistema de

salud en el decenio de 1970. la recesion economica en la primera mitad de este
decenio y el anal isis de los problemas del sector sugieren los siguientes
objetivos para una estrategia del sector de salud:

a) Mejorar la equidad en el acceso a los servicios;

b) Aumentar la eficiencia en la prestacion de los servicios, y
c) Asegurar la calidad de la atencion.

7.03 Definicion de los objetivos del sector de salud. Para mejorar la

equidad en el acceso es preciso identificar los grupos que no reciben servi­
cios, los grupos que reciben servicios escasos y las poblaciones en situacion
de riesgo, y eliminar las barreras geograficas, financieras y culturales que
impiden la prestacion de servicios basicos de salud. Esto entranara a su vez
una coordinacion de las actividades de los principales proveedores de servi­
cios, una colaboracion mas estrecha entre los sectores publico y privado y la
voluntad de cooperacion entre el sector tradicional y el no tradicional. El
actual comportamiento independiente de los proveedores de servicios, la falta
de un mecanismo de coordinacion nacional Euerte y Las jurisdicciones super­
puestas complican mucho las tareas de planificaci6n de todo el sector; esa
planificaci6n permitiria que se prestaran mas servicios a mas personas. EL
La ficiencia en La prestaci6n de los servicios exige el fortaleci­
miento de la capacidad administrativa, un conocimiento del uso de los fondos y
 - 59 ­

de los costos unitarios, la eliminacion de duplicaciones, la prestacion de

servicios eficaces en funcion de los costos y el establecimiento de sistemas
de control, y en especial la presupuestacion realista y la contabilidad de
cosl:os. Las medidas de eficiencia debe ran reducir el costa unitario y moderar
los gastos totales en salud. Si puede asegurarse razonablemente el acceso a
los servicios y aumentarse la eficiencia, es apremiante pro pender a los nive­
les de mas alta calidad de atencion para todos los ecuatorianos. La informa­
cion actual sugiere que hay disparidades considerables en la calidad de la
atencion, segUn el proveedor de los servicios, el tipo y la ubicacion de La
instalacion, la situacion de empleo y la capacidad de pagar. Los que pueden
pagnr reciben una atencion de calidad razonable en el sector privado. Es
posi~ble que el sector publico no pueda proporcionar atencion de la mas alta
caU~dad a todos, pero puede ser equitativo y debe hacer esfuerzos por: i)
ele"ar los niveles minimos aceptables, y ii) aurnentar la equidad asegurando la
caU~dad de la atencion para las personas en mayor situacion de riesgo y menos
cap~lces de recibir servicios 0 de pagar por ellos, que son a menudo las mismas.

7.0l. Medidas recomendadas para alcanzar los objetivos. Se recomiendan

tres medidas prioritarias para sat is facer los objetivos de mejorar el acceso a
la atencion medica, aumentar la eficiencia en la prestacion de los servicios y
garantizar la calidad de la atencion: a) ampliar los servicios de atencion
priD~ria de salud, especialmente en las zonas rurales y periurbanas; b) aurnen­
tar las actividades de regulacion de la fecundidad, y c) examinar y consolidar
las inversiones del sector. Una cuarta actividad que se recomienda se rela­
ciona con un conjunto de estudios sectoriales para preparar las medidas futu­
ras de desarrollo del sector.

A. Ampliacion de los servicios de atencion primaria de salud

7.0~i El Plan de Salud para 1984-88 del Gobierno da prioridad a la aten­

C10n primaria de salud, incluidas la salud maternoinfantil', la planificacion
de 1a familia y la nutricion~ Se estan preparando campanas masivas de vacuna­
cion para elevar las bajas tasas dOe· inmunizacion. Se emprendera una campana
de l.ucha contra las enfermedades diarreicas mediante la ampliacion de los sis­
te~IS de abastecimiento de agua potable y eliminacion sanitaria de desechos,
el uso extensive de la terapia de rehidratacion oral y la educacion en salud
de 1a comunidad. Las actividades de planificaci6n familiar se intensificaran
por medio de programas ampliados de salud maternoinfantil. Se esta llevando a
cabo un estudio nacional de nutricion. Los organismos donantes (UNICEF, AID
(Est:ados Unidos). FNUAP. BID. PMA, Belgica. Alemania Federal) estan proporcio­
nando alguna asistencia externa para aumentar la cobertura de los servicios de
atencion primaria de salud. combatir enfermedades transmisibles especificas.
apoyar programas de alimentacion y reducir el crecimiento demografico. La
mayor parte de la asistencia se encauza a traves del MSP y la Presidencia de
la Republica para los proyectos PREMI patrocinados por la Primera Dama y des­
tinados a reducir la mortalidad infantile El Pathfinder Fund y la AID dan
apoyo a los servicios de planificacion familiar proporcionados por las Fuerzas
A~ldas y la AID tiene tarnbien un acuerdo con el lESS/SSe para el fortaleci­
mien to de las actividades de planificaci6n de la familia.
 - 60 ­

7.06 Limitaciones. Las deficiencias estructurales y administrativas han

ocasionado demoras en la ejecucion de los proyectos con asistencia de donantes
y limitado los beneficios posibles de las actividades de atencion primaria de
salud. El MSP esta encargado de proporcionar servicios preventivos a toda La
poblacion y servicios curativos a alrededor del 75%, aunque solo alcanza a La
mitad de esta poblacion. En algunos grupos de la sociedad se considera la
planificacion familiar como una forma de control de la poblacion y en otros
grupos se la considera contraria a la doctrina religiosa, y en conse- cuencia
es a menudo un problema de grandes repercusiones politicas. El PREMl es un
programa vertical que cumple una finalidad concreta y que se eliminara
gradualmente al completar su objetivo. El lESS/MS cubre solo a los trabajado­
res y, a menos que se amplien los servicios para incluir a los familiares a
cargo y se le de una orientacion familiar, poco puede contribuir a la atenci6n
primaria de salud. El lESS/SSe presta servicios a la poblacion rural desfavo­
recida y tiene la obligacion legal de ampliar su cobertura de sus 400.000 afi­
liados actuales hasta una meta algo irreal de un millon para fines de 1988.
Esta basado en la comunidad y cubre a toda la familia. Tiene en consecuencia
posibilidades de proporcionar atencion primaria de salud, incluidos los servi-.
cios de planificacion de la familia, y debe integrarse con el lESS/MS para
ofrecer servicios completos. El sector privado esta orientado hacia los tra­
tamientos curativos y presta servicios a los que pueden pagarlos.

7.07 Es dificil que el Gobierno pueda alcanzar sus obje­

tivos declarados en materia de atencion primaria·de salud si no se adoptan las
siguientes medidas:

a) Reducir las inversiones proyectadas de US$250 millones en hospitales .

(vease el parr. 7.13);

b) Aumentar los gastos de funcionamiento de que se dispone para la aten­

cion primaria de la salud mediante la reorientacion de los fondos de los
servicios especializados y curativos con base urbana a la atencion prima­
ria de salud preventiva. de promocion y de curacion y a traves de un
pequeno aumento en los gastos totales del sector publico;

c) Fortalecer la capacidad de ejecucion del MSP para cubrir a un porcen­

taje mas alto de su poblacion;

d) Utilizar el potencial no utilizado y el alto ritmo de crecimiento del

lESS/SSe para proporcionar servicios de planificacion familiar. salud y
nutricion en las zonas rurales, donde la necesidad es mayor;

e) Determinar la viabilidad financiera de ampliar el ntimero de benefi­

ciarios del lESS/MS para incluir a los familiares y ofrecer servicios
preventivos y curativos con base en la familia;

f) Utilizar los resultados de la encuesta de nutrici6n para formular una

politica de nutrici6n y para disenar intervenciones especificas y bien
orientadas a fin de reducir la malnutrici6n, y

g) Establecer un mecanismo para coordinar las acciones del MSP, el lESS,

Bienestar Social y el Ministerio de Educacion en materia de atenci6n pri­
maria de salud y obtener el acuerdo rle los organismos donantes para uti­
lizar este mecanismo de coordinaci6n.
 - 61 ­

Las medidas que anteceden deberian formar la base para una estrategia general
de atenci6n primaria de salud con el objeto de lograr la cobertura total de la
poblaci6n con actividades de poblaci6n, salud y nutrici6n minimas pero sufi­
cientes y costeables para el ano 1995. Esta estrategia de atenci6n primaria
de salud mejoraria la equidad al aumentar el acceso a los servicios y la efi­
ciencia al utilizar mejor los recursos existentes.

7.08 Para lograr un aumento eficaz en funci6n de los costos en la cober­

tura y la calidad de la atenci6n primaria de salud sera preciso introducir
cinco cambios principales en la forma en que se prestan los servicios:

- En las directrices de politica y de procedimientos se debe insistir en

que el sistema de atenci6n primaria de salud adquiera caracteristicas
mas dinamicas e interactivas, y en que los medicos y las enfermeras
auxiliares trabajen activamente con la comunidad para resolver los pro­
blemas de salud. Las barreras culturales y linguisticas hacen aun mas
imperativo que la atenci6n prima ria de salud tenga una orientaci6n
comunitaria y en consecuencia debe acelerarse la capacitaci6n y el uso
de trabajadores de salud indigenas, ya sea como enfermeros auxiliares 0
como promotores;

- Deben delegarse mas funciones al personal paramedico, de modo que pueda

ocuparse de los cas os menos complicados de enfermedades comunes y que
menos pacientes se remitan 0 acudan directamente a niveles de atenci6n
mas altos y costosos;

- Debe reducirse la dependencia casi completa de los medicos recien gra­

duados, con poca experiencia y a menudo poco motivados que cumplen el
ana obligatorio de servicios rurales en favor del empleo de medicos
generales dedicados de manera mas permanente a la atenci6n rural. Un
personal medico rural mas permanente proporcionaria continuidad en la
atenci6n, disminuiria los envios y concurrencias directas a los hospi­
tales especializados y supervisaria mejor a los graduados de las facul­
tades de medicina y al personal paramedico;

- La prestacion de servicios de planificaci6n de la familia debe enca­

rarse en un contexto demografico mas amplio y debe incluir un esfuerzo
de difusi6n en que se den directrices sobre las selecciones preferidas
en cuanto a tecnicas y servicios anticonceptivos, politicas de precios
adecuadas, sistemas apropiados de prestaci6n de servicios y programas
de informacion publica;

Debe prestarse mas atenci6n a la educaci6n para la salud en un esfuerzo

por mantener la salud, prevenir las enfermedades y obtener el pronto
tratamiento. Deben coordinarse los mensajes educacionales de todos los
proveedores en forma activa.

7.09 La ampliaci6n de los servicios primarios de salud constituye la

forma mas logica y mas eficaz en funci6n de los costos de aumentar la equidad
haciendo mas accesibles los servicios. Con ella se hace hincapie en la efi­
ciencia al dar prioridad a la prevenci6n y al tratamiento de primer nivel y
 - 62 ­

con baja tecnologia. y se proporciona un Runto de entrada al sistema de aten­

cion de la salud. La asignacion de recursos adicionales al nivel primario de
atencion permite lograr mayores efectos en la salud de la poblacion que una
asignacion equivalente para la atencion medica especializada.

B. Aumento de las actividades de regulacion de la fecundidad

7.10 La tasa de natalidd del Ecuador es de 37 nacimientos por cada

1.000 habitantes. La tasa de uso de anticonceptivos comunicada en 1982 era
del 40%. y esta claramente exagerada dada la elevada tasa de natalidad. Una
estimacion mas realista de la tasa de uso de anticonceptivos seria del 30%.
En 1982 la tasa de fecundidad total era de 5.2 nacimientos por mujer. Este
perfil reproductivo coloca al Ecuador entre los paises con alto crecimiento
demografico. Se espera que el crecimiento demografico continue a un ritmo de
2.8 por ana hasta 1990 y disminuya a 2.5 para el ana 2000. La elevada fecun­
didad aumentara la poblacion en un 49% entre 1985 y el ana 2000 y tendra gra­
ves consecuencias en la salud. el nUmero de escuelas y las unidades de vivienda
que han de construirse. los nuevos empleos que han de crearse y los alimentos
adicionales que han de producirse.

7.11 Recomendacion. El Ecuador debe disenar un programa de poblacion que

se ocupe de las cuestiones de mortalidad. fecund~dad. migracion y distribucion
de la poblacion. Ese programa debe incluir los componentes siguientes:

a) La unidad de poblacion del CONADE esta encargada de recomendar poli­

ticas de poblacion dentro del amplio contexto de los objetivos de desa­
'rrollo socioeconomico. A esta unidad debe asignarsele la responsabilidad
de preparar una politica de poblacion y de disenar un programa de
poblacion.

b) Debe fortalecerse el MSP para coordinar. regular y supervisar las

actividades del sector publico (MSP. lESS). las organizaciones privadas
sin fines de lucro (APROFE. CEMOPLAF) y el sector privado (medicos y
farmacias).

c) La ampliacion de los serV1ClOS de atencion primaria de salud antes

recomendada aumentaria el uso de anticonceptivos por medio de una combi­
nacion de medidas: i) la extension de los beneficios del lESS/MS a todos
los miembros de la familia permitiria la prestacion de servicios con base
en la familia y pondria los servicios de planificacion familiar al
alcance de la poblacion a traves de los hospitales y dispensarios del
lESS; ii) la expansion proyectada del programa rural del lESS/SSC para
alcanzar al 10% de la poblacion para 1988 proporcionaria servicios de
planificacion familiar a la poblacion rural que carece actualmente de
serV1ClOS suficientes; iii) puesto que el MSP cubre solo la mitad de su
poblacion asignada. un fortalecimiento de su capacidad de prestacion de
servicios en las zonas rurales y periurbanas aumentaria los servicios de
planificacion familiar mediante la ampliacion de los programas de salud
maternoinfantil; iv) las actividades recomendadas de extension en la
 - 63 ­

comunidad y 1a capacitacion y e1 uso de trabajadores de sa1ud indigenas

proporcionarian servicios de p1anificacion de 1a familia a las poblacio­
nes rurales dispersas que carecen de ellos, y v) apoyo a las actividades
de las ONG mediante la planificaci6n integrada, la contrataci6n de los
servicios, especialmente en las zonas periurbanas y el uso compartido de
datos operacionales con fines de evaluaci6n.

d) Debe disenarse un conjunto de estudios para i) ensayar y recomendar

las actividades de promoci6n mas apropiadas; ii) vigilar la cobertura y
1a extension de los servicios de todos los proveedores; iii) evaluar la
posibilidad de proporcionar recursos estatales para los sistemas de pres­
tacion de servicios privados; iv) reglamentar los precios de los anticon­
ceptivos en el sector privado. y v) evaluar los efectos de la regulaci6n
de 1a fecundidad.

7.12 El eONADE ha postu1ado tres hip6tesis respecto de la tasa de fecun­

didad total (TFT) para e1 ana 2000, a saber, 3,6, 4,0 y 4,3. Con arreglo a La
primera hip6tesis (TFT=3,6), la tasa de natalidad del Ecuador disminuiria a
28,7 nacimientos por cada 1.000 habitantes, 10 que daria como resultado una
poblaci6n de 13,7 millones de habitantes. La segunda (TFT=4,O) y 1a tercera
(TFT=4,3) hip6tesis producirian, respectivamente, tasas de nata1idad de 30,9 y
32,6 nacimientos por 1.000 habitantes y darian una poblaci6n total de 14
millones 0 de 14,3 mi110nes de habitantes. Para lograr estos objetivos de
pob1aci6n, las' tasas de uso de anticonceptivos correspondientes a las tres
hipotesis deberian ser del 57%, el 52% 0 el 48%, si se acepta la base de una
tasa sobrestimada del 40% en 1982. La cantidad en que esta sobrestimada 1a
tasa de 1982 reduciria en forma correspondie~te las tasas fijadas como obje­
tivo. Mediante la ap1icacion del programa de acci6n recomendado en el parrafo
precedente SE~ podria lograr una TFT de 3,6 0 una poblacion total de 13,7 mi­
llones para e1 ana 2000.

C. Examen y conso1idacion de las inversiones del sector

7.13 Las actuales medidas de austeridad han obligado al MSP a limitar su

programa de expansion a actividades de remodelacion y reposicion sin aumentar
1a capacidad. El lESS/MS ha reducido su plan de anadir 3.285 camas a solo
1.900 nuevas camas, 10 que incluso asi duplicaria su capacidad actual. El
lESS/SSe preve aumentar su ntimero actual de 312 dispensarios a 900 para
diciembre de 1988. La Sociedad de Lucha contra el Cancer preve reemplazar su
insta1aci6n de Guayaquil de 58 camas can un hospital de 160 camas. En
noviembre de 1985 se inauguro la mayor clinica privada (150 camas) y se pre­
veia que otra c1inica privada de 60 camas empezaria a pres tar servicios en
diciembre del mismo ano. Los gastos de capital previstos para los pr6ximos
cinco anos se calculan en US$250 mil10nes. Las decisiones de estos proveedo­
res de servicios no estan coordinadas a nivel nacional, 10 eua1 da como resul­
tado la dup1icacion de las insta1aciones en algunas zonas geografieas (par
ejemp10, Ibarra y Tulcan), un exceso de camas de hospital en otras zonas
(Manabi), desequilibrios en la distribucion de las insta1aciones y una salida
innecesaria de divisas, principa1mente para artefactos y equipo.
 - 64 ­

7.14 Para muchas camas existentes se carece del personal necesario, por
ejemplo de enfermeria y servicios de apoyo (laboratorio, rayos X, fisiotera­
pia, etc.), para que puedan funcionar cabalmente. Solo se dispone de personal
para el 88% de las camas disponibles del MSP y en consecuencia no se utiliza
el 12% de su infraestructura hospitalaria. En esos casos la dotacion de per­
sonal y los servicios de apoyo necesarios para las camas existentes deben
tener prioridad con respecto a la construccion de nuevos establecimientos.
Con frecuencia se producen situaciones de escasez de personal y servicios de
apoyo en las zonas rurales, 10 que limita aun mas el acceso de la poblacion.

7.15 El aumento neto previsto en camas de hospital no es 'necesario y

requeriria un incremento considerable de los gastos ordinarios anuales. Es
preciso mejorar los servicios de apoyo para las camas existentes, mejorar 0
reemplazar parcialmente las existencias y corregir los desequilibrios regio­
nales, asi como mantener la proporcion actual aceptable de 1,8 camas por cada
1.000 habitantes.

7.16 Dada la magnitud de las inversiones planificadas, las consecuencias

en materia de gastos ordinarios y los distintos proveedores que toman decisio­
nes independientes, el Ecuador debe elaborar y aplicar un plan nacional de
gastos de capital para todo el sector, establecer normas y evaluar y decidir
las inversiones para instalaciones y equipo medico de alto costa sobre la base
de las necesidades de salud. Podria asignarse esta tarea a un organismo exis­
tente, como el Consejo Nacional de Salud, aunque sus antecedentes y su desem­
peno muestran deficiencias estructurales y funcionales. Si se decide utilizar
como vehiculo el Consejo, sera preciso reformarlo y fortalecer su capacidad
operacional. Esto puede hacerse ,mediante un cambio en el Decreto Presidencial
que 10 creo. Debe adoptarse tambien una decision sobre la necesidad de las
instalaciones que se hallan en etapa de planificacion 0 cuya construccion ya
se ha iniciado. Se recomienda la adopcion de las siguientes decisiones:
a) no deben iniciarse proyectos nuevos; b) debe hacerse un inventario deta­
llado de todos los proyectos de inversion iniciados indicando el costo total
real original, los costos reales no recuperables, el calendario y el costa
real estimado para su terminacion, y c) debe revisarse el inventario y deben
identificarse los proyectos: i) para los cuales se dispondria de capital y
fondos operacionales; Ii) que se justifiquen desde el punto de vista tecnico;
iii) que puedan dotarse de personal, abastecerse y mantenerse, y IV) que esten
en zonas en que no hay otras instalaciones que puedan satisfacer la demanda.

D. Estudios sectoriales

7.17 La ultima recomendacion se refiere a la necesidad de nuevos analisis

y definiciones de politica a fin de preparar el terreno para la adopcion de
medidas concretas, bien orientadas y eficaces en funcion de los costos para el
desarrollo del sector. Se requieren mas estudios sobre cinco temas: finan­
ciacion de los servicios de salud, utilizacion de los servicios de salud, pro­
ductos farmaceuticos, capacitacion del personal y mantenimiento de las plantas
y el equipo. Los cinco estudios darian apoyo a los objetivos de desarrollo
del sector con respecto al acceso, la eficiencia y la calidad.
 - 65 ­

7.18 Hay pocos estudios sobre la financiacion de los serV1C10S de salud

en el Ecuador. Debe encargarse la realizacion de estudios para determinar los
costos unitarios para una variedad de procedimientos y condiciones en diferen­
tes instalaciones y suministrados por diversos proveedores. Se necesita esa
informacion para fines de planificacion, presupuestacion y control, y para la
realizacion de estudios de eficiencia en funcion de los costos en que se com­
paren los resultados de diferentes intervenciones a cargo de los distintos
proveedores. Hay necesidad urgente de vincular los costos ordinarios con los
gastos de capital planificados en todas las tareas de planificacion y los
planes resultantes. Por ultimo, deben desarrollarse mecanismos de cobro y de
pago entre los proveedores que prestan servicios a poblaciones atendidas por
otra entidad.

7.19 Una segunda esfera de estudio en la que se necesitan datos yanali­

sis adicionales es la utilizacion de los servicios de salud. Con esto se
responderia a los interrogantes de quien obtiene cuales servicios, de que
proveedor y a que costo. Se necesita en particular mas informacion sobre el
sector privado --tradicional y no tradicional-- pero es igualmente importante
documentar la medida en que se superponen los derechos y la utilizacion en 10
que se refiere a todos los proveedores.

7.20 El uso y la administracion de productos farmaceuticos estan entre

los aspectos mas importantes de los servicios de salud. Los medicamentos son
importantes y.su administracion es una de las funciones de mas responsabilidad
del trabajador de salud. Los medicamentos son poderosos y deben utilizarse
con habilidad, conocimiento y precision; de otra forma, pueden ser daninos.
Los medicamentos son costosos y pueden consumir una parte desproporcionada del
presupuesto nacional de salud 0 del presupuesto familiar, y requieren divisas
para la importacion de materias primas y productos acabados. Se necesita mas
informacion para analizar la importacion, la fabricacion, la fijaci6n de pre­
cios, la distribucion, la venta, las normas en cuanto a recetas medicas y las
modalidades de consumo de medicamentos.

7.21 Un cuarto estudio se ocuparia de la cuestion del personal de salud:

la dema.nda con base en la poblaci6n y el suministro por tipo, nivel de capaci­
tacion, estructura de la carrera, incentivos y utilizaci6n. Debe prestarse
atenci6n concreta a la parte superior e inferior de la piramide de conocimien­
tos, es decir, la formacion y el uso de medicos y trabajadores de salud de la
comunidad.

7.22 Una ultima esfera de estudio se refiere al mantenimiento correctivo

y prev,,:ntivo de las instalaciones de salud y de su equipo, con especial hinca­
pie en el equipo biomedico. Es preciso obtener datos para realizar un inven­
tario de las instalaciones y el equipo medico importante. junto con una eva­
luacion fisica y funcional de su uso y sus posibilidades y una evaluacion
financiera del costo de las mejoras. la reparacion y el mantenimiento. Es
preciso establecer y aplicar normas sobre la adquisicion y el uso de equipos
de alto nivel tecnologico. Por ultimo, es preciso realizar analisis y formu­
lar recomendaciones de politica sobre los arreglos de uso compartido entre el
sector publico y el sector privado, asi como entre los distintos proveedores.
 - 66 - MitXo
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