No.

de referencia

Dependencia/Institución:
Acta de entrevista
Entidad federativa: SONORA

Ciudad, municipio, localidad:

Día Mes Año

Fecha:
dd mm aaaa

Hora: hh:mm

Fundamento Jurídico: Artículo 21 párrafo primero de la Constitución Política de los

Estados Unidos Mexicanos, Artículo 132, fracción X y 361 del Código Nacional de
Procedimientos Penales, Articulo 205 del Código Penal del Estado de Sonora:
Se Impondrá prisión de dos meses a seis año y de diez a doscientos días de multa.
.
I.- Al que ante una Autoridad Publica, distinta de la Judicial, o ante notario público en
ejercicio defunción eso con motivos de ella ,faltare a la verdad

Testigo [ ] Ofendido (a) [ ] Víctima [ ]

Datos del (la) Policía Entrevistador (a)

Nombre: Apellido paterno, apellido Grado:
materno, nombre(s)
Adscripción:
Lugar de la Calle / número / colonia / municipio / localidad / C.P. / entidad
entrevista: federativa
Referencias:

Datos del (la) entrevistado (a)

Nombre: Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) Edad:
Fecha de nacimiento: dd/mm/ Sexo: M F Estado civil:
aaaa
Lugar de nacimiento: Nacionalidad
:
Profesión u ocupación: Idioma:
Escolaridad: Originario
de:
Domicilio: Calle / número / colonia / municipio / delegación /
localidad / C.P. / entidad federativa
Tatuajes/lunares/marcas Alias o
visibles: apodo:
Teléfono: (clave lada) número
Documento de INE / licencia de conducir / pasaporte / otros
identificación:
Parentesco:

Acta de entrevista Página ___ de ___

 Breve Relato de la entrevista
Narración del (la) entrevistado (a):

Acta de entrevista Página ___ de ___

 Observaciones

Nombre y firma del (la) Nombre, grado y firma del

entrevistado (a) (la) policía

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