Tesis DDC en Trujillo

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA
NT
-U
A
IN
IC
PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DEL EXAMEN FÍSICO Y DE
ED
FACTORES DE RIESGO EN EL DIAGNÓSTICO DE

M
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EN

DE
INFANTES MENORES DE UN AÑO
TESIS
AD
PARA OPTAR EL GRADO DE

BACHILLER EN MEDICINA
LT
AUTOR
CU
LUCIANA DEL PILAR RAFAEL ROBLES

FA
ASESOR
Dr. FÉLIX EDUARDO DÍAZ VERA
TRUJILLO-PERÚ
2016
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú.
Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
DEDICATORIA
A Dios por guiar cada paso que doy y por permitirme estar
rodeada de buenas personas.
A mis padres, por ser mi ejemplo y lo mejor de mí, sin su
NT
compañía, enseñanzas y apoyo nada de esto sería posible.
-U
A mi hermana, por estar y formar parte de cada uno de mis
momentos importantes, por ser mi modelo a seguir y por darme
A
a la inspiración de este trabajo, mi sobrina Antonellita.
IN
IC
A Diego, por estar a mi lado a lo largo de estos 5 años y por
ED
brindarme siempre su ayuda.

M
Este trabajo es dedicado a todos los niños que participaron en

DE
este estudio y a los profesionales de salud, entre ellos el Dr.
Díaz Vera, que intervinieron en su recuperación. Esperamos

AD
verlos jugar otra vez.

LT
CU
FA
AGRADECIMIENTOS
Es preciso agradecer a los directivos del Hospital Regional
Docente de Trujillo por autorizar la realización de esta
investigación, a los padres de los niños que aceptaron pertenecer
a este estudio.
NT
Reitero el agradecimiento al Dr. Félix Díaz Vera por su
-U
orientación, ayuda, compromiso y entusiasmo a lo largo de la
A
elaboración de este trabajo.
IN
Agradezco a todas las personas
IC que me brindaron
desinteresadamente su ayuda para la elaboración y corrección de

ED
este trabajo.
M
DE
AD
LT
CU
FA
ÍNDICE
1. RESUMEN ...................................................................................................... 2
NT
2. ABSTRACT..................................................................................................... 3
-U
3. INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 4
4. MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................... 9
A
IN
5. RESULTADOS ............................................................................................. 20
IC
6. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN ........................................................................... 23
ED
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 33

M
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 35

DE
ANEXO 1 .............................................................................................................. 40
AD
ANEXO 2 .............................................................................................................. 43
ANEXO 3 .............................................................................................................. 44
LT
CU
FA
1
1. RESUMEN
Objetivo: Determinar la precisión diagnóstica del examen físico anormal y los
factores de riesgo para el diagnóstico de Displasia del desarrollo de la cadera
en infantes menores de un año, atendidos en el Hospital Regional Docente de
Trujillo durante Febrero-Agosto del año 2016. Materiales y métodos: Estudio
NT
descriptivo, prospectivo y de precisión diagnóstica. Se incluyeron 28 infantes
-U
con examen físico anormal y se les interrogó a los padres sobre factores de
riesgo familiares o sucedidos durante la gestación y nacimiento. Se determinó
A
IN
el valor predictivo positivo (VPP) del examen físico, examen físico sin
IC
factores de riesgo, examen físico con factores de riesgo, examen físico con un
ED
factor de riesgo y examen físico con dos o más factores de riesgo. Resultados:
El VPP del examen físico, examen físico sin factores de riesgo, examen físico
M
con factores de riesgo, examen físico con un factor de riesgo y examen físico
DE
con dos o más factores de riesgo en el diagnóstico de Displasia de desarrollo
de la cadera fue de 57.1%, 20%, 62.5%, 52.9% y 100% respectivamente.

AD
Conclusiones: El valor predictivo del examen físico varía entre 20% y 100%
LT
en el diagnóstico de DDC de acuerdo a la presencia y número de factores de

CU
riesgo.
PALABRAS CLAVE:
FA
Displasia de desarrollo de la cadera, examen físico, factores de riesgo,
infantes, valor predictivo positivo.
2
2. ABSTRACT
Objective: To determine the diagnostic accuracy of the abnormal physical
examination and the risk factors for the diagnosis of hip dysplasia in infants
under one year old attended at Hospital Regional Docente de Trujillo during
February-August 2016. Materials and methods: Descriptive, prospective
NT
and diagnostic accuracy study. Twenty-eight infants with abnormal physical
-U
examination were included and parents were questioned about family or other
risk factors during gestation and birth. The positive predictive value (PPV) of
A
IN
physical examination, physical examination without risk factors, physical
IC
examination with risk factors, physical examination with a risk factor and
ED
physical examination with two or more risk factors were determined. Results:
The PPV of physical examination, physical examination without risk factors,

M
physical examination with risk factors, physical examination with a risk factor
DE
and physical examination with two or more risk factors in the diagnosis of
dysplasia of hip development was of 57.1%, 20%, 62.5%, 52.9% and 100%
AD
respectively. Conclusions: The predictive value of the physical examination

LT
varies between 20% and 100% in the diagnosis of CDD according to the
CU
presence and number of risk factors.

FA
KEYWORDS:
Developmental dysplasia of the hip, physical examination, risk factors,
infants, positive predictive value.
3
3. INTRODUCCIÓN
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) involucra defectos en el desarrollo
y organización de los elementos que conforman la cadera durante los períodos
fetal, neonatal o infantil (1). La displasia del desarrollo de la cadera es un
problema ortopédico común en la etapa infantil y es una causa importante de
NT
discapacidad en esta etapa (2).
-U
En una cadera displásica se pierde la concordancia estrecha entre la cabeza
femoral y el acetábulo, por lo cual la cabeza femoral puede ser fácilmente
A
IN
desplazada. La pérdida de esta concordancia varía desde una laxitud capsular a
displasia severa acetabular o femoral (3,4).

IC
ED
La displasia del desarrollo de la cadera no tratada conlleva con el tiempo a

M
alteraciones anatómicas, incrementando la presión sobre un área de contacto cada
vez menor. Estas presiones incrementadas durante periodos prolongados de

DE
tiempo, provocan degeneración del cartílago articular y conducen a coxartrosis

AD
temprana (5). Los pacientes con DDC unilateral por lo general desarrollan
asimetría de longitud de los miembros inferiores, marcha inestable, escoliosis

LT
postural, deformidad de la cadera y rodilla, lo que puede ocasionar dolor y

CU
promover la aparición de gonartrosis. Los pacientes con DDC bilateral desarrollan

FA
hiperlordosis lumbar y una marcha alterada (4,6,7).
La incidencia de DDC por 1000 nacidos vivos varía de acuerdo a razas,
encontrándose un rango entre 0,06 en africanos a 61,7 en raza caucásica (8). En el
Perú, según un estudio realizado en el Hospital Nacional San Bartolomé, se
encontró una incidencia de DDC de 0,85 por 1000 recién nacidos vivos (9). En La
4
Libertad, en un estudio realizado en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray se
encontró una incidencia de 3,13 por 1000 recién nacidos vivos (10).
El éxito en el tratamiento de la displasia de cadera implica la reducción de la
articulación y la restitución del crecimiento y el desarrollo normal del acetábulo.
Conforme el niño crece, se reducen las posibilidades de la reposición de la
NT
función normal de la articulación. El tratamiento en los primeros meses de edad es
-U
sencillo y tiene bastantes probabilidades de ser satisfactorio, de lo que se concluye
que el diagnóstico precoz en uno de los elementos más importantes para el
A
IN
tratamiento de la DDC (6,11).
IC
La detección precoz debe realizarse mediante un examen cuidadoso de todos los
ED
niños desde el nacimiento y durante todo el primer año hasta que el niño comienza
M
a caminar (12). Las pruebas realizadas a neonatos son las maniobras de Barlow y
Ortolani, estas pruebas han demostrado tener altos valores predictivos negativos,
DE
pero bajos valores predictivos positivos. Cuando se combinan ambas pruebas, la

AD
especificidad aumenta hasta el 99% aproximadamente (13–15) . A partir de las 8 y
12 semanas de edad, las pruebas de Ortolani y Barlow no son fiables debido al

LT
aumento de la tensión muscular y la disminución de la laxitud de la cápsula.

CU
Después de los 3 meses de edad, la limitación de la abducción es el signo más

FA
confiable de DDC. Otros signos como la asimetría de pliegues de los muslos o
glúteos y la discrepancia de longitud de las piernas pueden tener alta sensibilidad
pero no son hallazgos específicos para DDC (16–18)
Diversos estudios han relacionado la presencia de un examen físico anormal con
el diagnóstico de DDC mediante ecografía, encontrando que en menores de seis
5
meses, los infantes con examen físico anormal tienen un riesgo de 2,5 a 6 veces
mayor de padecer DDC que un infante con examen físico normal (19,20).
En relación a los factores de riesgo, Hundt et al. realizan un metaanálisis donde se
encuentra que la presentación de nalgas está asociada con un OR de 5,7 a la
displasia del desarrollo de la cadera, la historia familiar de DDC está asociada a la
NT
displasia con OR de 4,8; la presencia de oligoamnios durante la gestación está
-U
asociada con un OR de 3,9 y la primiparidad con un OR de 2,2; en cuanto al sexo,
se ha observado un riesgo aumentado de DDC en niñas (OR 3,8) y en el peso al
A
IN
nacimiento se ha visto que el bajo peso al nacer es un factor protector para DDC
IC
con un OR de 0,28; en comparación, estudios con niños de peso superior a 4000 g
ED
están en controversia (21).
M
El riesgo de un infante con presencia de un examen físico anormal y algún factor
de riesgo en regiones con alta incidencia de DDC es 16 veces mayor en

DE
comparación con niños con examen físico normal y sin factores de riesgo,
AD
además, la presencia de uno o más factores de riesgo predisponía a un riesgo 2
veces mayor que en infantes sin factores de riesgo. El examen físico tuvo un valor
LT
predictivo positivo de 47%, siendo la limitación de abducción el hallazgo clínico

CU
anormal más común. El riesgo de DDC fue cerca de 4 veces mayor en infantes
FA
con asimetría de pliegues (22).
1.1. Problema
¿Cuál es la precisión diagnóstica del examen físico de la articulación de la cadera
y de factores de riesgo en el diagnóstico de la displasia del desarrollo de la cadera
6
en infantes menores de un año en el Hospital Regional de Trujillo durante los
meses Febrero- Agosto 2016?
1.2. Hipótesis
Implícita
NT
1.3. Objetivos
-U
Determinar la precisión diagnóstica del examen físico de la articulación de la
A
cadera y de factores de riesgo en el diagnóstico de la displasia del desarrollo de la
IN
cadera en infantes menores de un año.
IC
1.3.1. Objetivos específicos
ED
- Determinar el valor predictivo positivo del examen físico anormal de la

M
articulación de cadera para el diagnóstico de DDC en infantes menores de un

DE
año.

AD
articulación de cadera sin presencia de factores de riesgo de displasia del

LT
desarrollo de la cadera para el diagnóstico de DDC en infantes menores de un

CU
año.

FA
articulación de cadera con presencia de factores de riesgo de displasia del
desarrollo de la cadera para el diagnóstico de DDC en infantes menores de un
año.
7
- Determinar el valor predictivo positivo del examen físico anormal y de la
presencia de un factor de riesgo de displasia del desarrollo de la cadera para el
diagnóstico de DDC en infantes menores de un año.
- Determinar el valor predictivo positivo del examen físico anormal y la
presencia de dos factores de riesgo para el diagnóstico de DDC en infantes
NT
menores de un año.
- Determinar el valor predictivo positivo del examen físico anormal y la
-U
presencia de más de dos factores de riesgo para el diagnóstico de DDC en
A
infantes menores de un año.
IN
IC
ED
M
DE
AD
LT
CU
FA
8
4. MATERIAL Y MÉTODO
El presente estudio es prospectivo y de precisión diagnóstica. Debido al tipo de
estudio, se han seguido los Estándares para el Informe de Estudios de Precisión
Diagnóstica (STARD, Standard for Reporting of Diagnostic Accuracy) para la
elaboración del informe de proyecto (23).
NT
Tipo de estudio
-U
Descriptivo. Precisión diagnóstica.
A
Diseño de investigación
IN
Prospectivo.
IC
ED
1.4. Material
M
1.4.1. Población
DE
Infantes menores de un año que fueron atendidos en Consultorio Externo de

AD
Traumatología y Ortopedia de la Unidad de Ortopedia y Traumatología del
HRDT, por anormalidades en miembros inferiores o por sospecha de displasia de

LT
desarrollo de la cadera durante el período de Febrero 2016 – Agosto 2016.

CU
1.4.2. Muestra:
FA
La muestra estuvo formada por todos los infantes de la población que se ajustaron
a los respectivos criterios de inclusión y criterios de exclusión. Se calculó el
mínimo tamaño de muestra necesario a partir de un estudio piloto realizado
durante el período Noviembre 2015- Enero 2016 en el consultorio de Ortopedia y
Traumatología del HRDT, en el que se captaron 5 infantes con sospecha de DDC
9
por mes y de datos extraídos de un estudio prospectivo realizado por Omeroglu y
Koparal en 188 infantes nacidos en Turquía referidos a Centro de Ortopedia
pediátrica debido a sospecha de DDC (22).
𝑁𝑍 2 𝑝𝑞
𝑛= 2
𝑑 (𝑁 − 1) + 𝑍 2 𝑝𝑞
Dónde:
NT
p = proporción aproximada del fenómeno en estudio en la población de referencia
-U
q = proporción de la población de referencia que no presenta el fenómeno en
estudio
A
IN
N = tamaño de la población
IC
Z = valor de Z crítico, calculado en las tablas del área de la curva normal
ED
d = nivel de precisión absoluta
Este tamaño de muestra se calculó con Epidat 3.1 en base a una población de 30
M
infantes que se prevé para un período de 6 meses y una proporción esperada de

DE
diagnóstico de DDC 64,7% en niños con examen físico anormal y presencia de

AD
algún factor de riesgo, con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%,
resultando una muestra de 28 infantes.

LT
Criterios de inclusión:
CU
- Infantes menores de un año, cuyos padres aceptaron la participación de su

FA
menor hijo en el presente estudio mediante el consentimiento informado
- Infantes menores de un año con historia clínica en HRDT.
- Infantes menores de un año que acudieron con padre o tutor que tuviera
conocimiento acerca de la gestación y parto de la madre.
- Infantes menores de un año con presencia de examen físico de articulación de
cadera anormal.
10
Criterios de exclusión:
- Infantes menores de un año con recolección incompleta de datos.
- Infantes menores de un año con otras malformaciones congénitas.
1.4.3. Variables
Displasia de la cadera en desarrollo
NT
- Tipo de variable: Variable cualitativa nominal.
- Definición conceptual: Alteración del desarrollo, tamaño, forma y
-U
organización de la estructura de la cabeza femoral, del acetábulo o de ambos
A
durante los períodos fetal, neonatal e infantil (1).
IN
- Definición operacional: Definida como la presencia del diagnóstico en la
IC
historia clínica como resultado del análisis realizado por el asesor, tanto de
ED
la ecografía en menores de 4 meses como de la radiografía en niños mayores

M
de 4 meses.
DE
Examen físico

AD
- Definición conceptual: El examen físico constó de maniobras de Ortolani y

LT
Barlow para menores de 12 semanas; limitación de la abducción de la
cadera, asimetría de pliegues y asimetría en longitud de miembros en

CU
infantes mayores de 12 semanas. La presencia de uno o más signos positivos

FA
durante la evaluación física para la edad del paciente fue considerado un
examen físico anormal.
- Definición operacional: La presencia de uno o más signos positivos durante
la evaluación física del paciente registrado como examen físico anormal o
11
en caso de ausencia de signos, registrado como normal en la ficha de
recolección de datos.
Maniobra de Ortolani positiva
- Definición conceptual: Chasquido que ocurre en una cadera inestable
NT
durante los primeros días y semanas después del nacimiento cuando la
cabeza del fémur está desplazada del acetábulo debido a la presión y
-U
aducción y luego con la abducción, se desliza hacia atrás de forma audible
A
y palpable al centro del acetábulo (17).
IN
- Definición operacional: Presencia de un chasquido durante la realización de
IC
la maniobra de Ortolani y con registro en ficha de recolección de datos. Se
ED
evaluó en las 2 articulaciones de la cadera del paciente.

M
Maniobra de Barlow positiva
-
DE
Tipo de variable: Variable cualitativa nominal.
- Definición conceptual: Chasquido producto de desplazamiento de una

AD
cadera dislocable mediante la aducción y desplazamiento anterior de la

LT
cadera con los dedos.(24).
- Definición operacional: Presencia de un chasquido durante la realización de

CU
la maniobra de Barlow y con registro en ficha de recolección de datos. Se

FA
evaluó en las 2 articulaciones de la cadera del paciente.
Limitación de la abducción de la cadera
- Definición conceptual: Dificultad para la abducción de la articulación de la
cadera debido a la contractura de los músculos aductores, logrando un
12
ángulo de abducción menor o igual a 70°. Se evaluó en las 2 articulaciones
de la cadera del paciente (17).
- Definición operacional: Ángulo de abducción menor o igual a 70° registrado
en ficha de recolección de datos. Se evaluó en las 2 articulaciones de la
cadera del paciente.
NT
Asimetría numérica de pliegues cutáneos en muslo
-U
- Definición conceptual: Definida como la desigualdad en el número de
A
pliegues cutáneos en muslos debido a la alteración notoria en el aspecto de
IN
los tejidos blandos producto de la displasia de cadera. Prueba única, no se
IC
evaluó en cada cadera (17).
ED
- Definición operacional: Presencia de desigualdad numérica de pliegues en

M
muslos que fue registrado en la ficha de recolección de datos.

DE
Asimetría de altura de pliegues cutáneos en muslo

AD
- Definición conceptual: Presencia de pliegues en muslos que no se

LT
corresponden contralateralmente cuando los muslos son unidos en línea
media durante la extensión de piernas debido a la alteración notoria en el

CU
aspecto de los tejidos blandos producto de la displasia de cadera. Prueba

FA
única, no se evaluó en cada cadera (17).
- Definición operacional: Presencia de desigualdad en la altura de pliegues en
muslos que fue registrado en la ficha de recolección de datos.
Asimetría de pliegues vulvares
13
- Definición conceptual: Presencia de pliegues vulvares que no se
media durante la extensión de piernas debido a la alteración notoria en el
aspecto de los tejidos blandos producto de la displasia de cadera. Prueba
única, no se evaluó en cada cadera (17).
NT
glúteos que fue registrado en la ficha de recolección de datos.
-U
Asimetría de pliegues cutáneos glúteos
A
IN
- Definición conceptual: Presencia de pliegues en glúteos que no se
IC
ED
media durante la flexión de cadera y extensión de piernas debido a la

M
alteración notoria en el aspecto de los tejidos blandos producto de la

DE
displasia de cadera. Prueba única, no se evaluó en cada cadera (17).

AD
glúteos que fue registrado en la ficha de recolección de datos.

LT
Acortamiento de longitud de miembros inferiores

CU
- Definición conceptual: Prueba de Galeazzi. Aparente acortamiento de

FA
extremidad afectada con displasia de cadera unilateral durante el decúbito
supino con caderas y rodillas flexionadas a 90°. Se evaluó en las 2
articulaciones de la cadera (18).
14
- Definición operacional: Presencia de miembro inferior más pequeño que el
miembro inferior contralateral durante la prueba de Galeazzi que fue
registrado en ficha de recolección de datos.
Presencia de factor de riesgo
NT
- Definición conceptual: Presencia de antecedentes de oligohidramnios,
presentación de nalgas durante el parto, madre primípara, macrosomía y/o
-U
presencia de historia familiar de DDC (21).
A
- Definición operacional: La presencia de algún factor de riesgo para displasia
IN
de cadera tras el interrogatorio a la madre o padre que fue registrado en la
IC
ficha de recolección de datos como presencia de factor de riesgo.
ED
Madre primípara
M
-
DE
Definición conceptual: Infante que ha sido producto del primer parto de la
madre (25).
AD
- Definición operacional: Presencia de respuesta positiva a la pregunta si el

LT
infante es el primer parto de la madre y que fue registrado en la ficha de
recolección de datos.
CU
Presentación fetal anormal

FA
- Definición conceptual: Se define como la posición en la cual la pelvis,
tronco u hombro del feto entra está en contacto con el estrecho superior de
la pelvis materna (26).
15
- Definición operacional: Presencia de respuesta positiva a la pregunta si la
madre tuvo algún problema durante el parto debido a que el infante estaba
de nalgas o atravesado y que fue registrado en la ficha de recolección de
datos.
Oligohidramnios
NT
- Definición conceptual: Se define como la presencia de líquido amniótico
-U
que no excede los 300 mililitros (27)
A
- Definición operacional: Presencia de respuesta positiva a la pregunta si en
IN
algún control de la gestación le mencionaron la existencia de poca cantidad
IC
de líquido amniótico, oligoamnios u oligohidramnios.
ED
Historia familiar de DDC

M
-
DE
Definición conceptual: Se define como la presencia de familiar de cuarto
grado o menos que haya sido diagnosticado con DDC.

AD
- Definición operacional: Presencia de respuesta positiva a la pregunta si en la

LT
familia hay alguien con problemas en la cadera como DDC.
1.5. Procedimientos
CU
Se presentó el proyecto de investigación a la oficina de investigación del Hospital

FA
Regional Docente de Trujillo. Una vez finalizado el trámite, se inició la
recolección de datos. Se entregó el consentimiento informado y la hoja de
información al padre o tutor del menor, y se le informó acerca de la naturaleza del
trabajo (Anexo 1). De los infantes cuyos padres aceptaron participar en el estudio,
se recogieron los datos del examen físico y de los factores de riesgo en una ficha
16
de recolección de datos, así como el número de historia clínica del infante (Anexo
2).
El asesor del presente trabajo, realizó el examen físico considerando maniobras de
Ortolani y Barlow en menores de 12 semanas y el resto de pruebas para infantes
mayores de 12 semanas. Aquellos infantes que presentaron una o más maniobras
NT
positivas se les consideró parte de la muestra.
-U
Se les realizó un interrogatorio al padre, madre o tutor del infante acerca de la
A
naturaleza de la gestación, parto o historia de displasia de cadera en desarrollo en
IN
busca de uno o más factores de riesgo para DDC. Se le consideró al infante dentro
IC
del grupo con presencia de factores de riesgo en caso de poseer alguno de estos
ED
factores.
M
Al terminar con el examen físico y el interrogatorio, el infante que aceptó

DE
participar del estudio formó parte de uno de los 4 grupos: Infante con examen
físico anormal y sin factor de riesgo presente, infante con examen físico anormal y
AD
un factor de riesgo presente, infante con examen físico normal y dos factores de
LT
riesgo presentes y, por último, infante con examen físico normal y más de dos
CU
factores de riesgo presentes.

FA
Posterior a esto, a todos los infantes que conformaron la muestra, se les realizó la
prueba diagnóstica como ecografía o radiografía de acuerdo a la edad del infante
determinando la presencia del diagnóstico de DDC.
17
1.6. Aspectos éticos
Debido al diseño de investigación, se siguieron los lineamientos de Normas éticas
internacionales para la investigación biomédica con seres humanos preparadas por
el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas, en
colaboración con la Organización Mundial de la Salud en 2002. En particular los
NT
lineamientos de la Pauta 4: Consentimiento informado individual; Pauta 5:
-U
Obtención del consentimiento informado, información esencial para potenciales
sujetos de investigación y la Pauta 14: Investigación en la que participarán niños.
A
IN
Se han tomado radiografías de infantes solo en los casos en que es medianamente
IC
o muy aconsejable para el diagnóstico de acuerdo a los lineamientos expuestos en
ED
ACR Appropriateness Criteria developmental displasia of the hip-children. (28).

M
1.7. Análisis e interpretación de la información

DE
Se emplearon tablas de distribución de frecuencias creadas en Microsoft Excel

AD
2013 de Microsoft Corporation para resumir las características relevantes de la
población estudiada.
LT
CU
Para determinar la determinación del valor predictivo del examen físico anormal
se construyó una tabla de 2x1 con los datos del examen físico y los resultados del
FA
examen imagenológico, en base a esta tabla se determinó el valor predictivo del
examen físico anormal para el diagnóstico de DDC.
Para la determinación del valor predictivo positivo del examen físico anormal de
la articulación de cadera con y sin presencia de factores de riesgo de displasia del
desarrollo de cadera para el diagnóstico de DDC se construyó una tabla de 2x2
18
con los datos del examen físico con y sin factores de riesgo en las filas fila y los
resultados del examen imagenológico.
Se construyó una tabla de 3x2 con los datos del examen físico con factores de
riesgo, clasificados por la presencia de un factor de riesgo, dos factores de riesgo
y más de dos factores de riesgo en las filas y los resultados del examen
NT
imagenológico, en base a esta tabla se determinó el valor predictivo del examen
-U
físico anormal con uno, dos o más factores de riesgo.
A
IN
IC
ED
M
DE
AD
LT
CU
FA
19
5. RESULTADOS
Se obtuvieron los datos correspondientes a examen físico y factores de riesgo de
34 infantes entre febrero y agosto de 2016. De los 34 infantes, 6 no acudieron a
consulta con resultados de prueba diagnóstica: radiografía o ecografía, por lo cual
fueron excluidos del estudio.
NT
De los 28 infantes incluidos en el estudio, 20 fueron mujeres y 8 fueron varones,
-U
con edades comprendidas entre los 8 días y 12 meses con una media de 6,6 meses.
El diagnóstico fue realizado en 25 pacientes por radiografía y en 3 pacientes por
A
IN
ecografía. La presencia de DDC fue observada en 16 de 28 pacientes (57,1%),
IC
siendo bilateral en 1 caso, 11 en articulación de cadera izquierda y 4 en
ED
articulación derecha. La DDC bilateral o unilateral fue hallada en 13 de 20 niñas
(65%) y en 3 de 8 niños (37,5%). La diferencia de proporciones de ocurrencia de

M
DDC fue estadísticamente no significativa entre niños y niñas (p=0,37).

DE
23 infantes (82,1%) tuvieron por lo menos un factor de riesgo. Los factores de

AD
riesgo más comunes fueron la primiparidad y la presentación pélvica. La tasa de
ocurrencia de DDC fue de 11 de 18 infantes, hijos de madres primíparas y de 6 de

LT
7 infantes con historia de presentación pélvica. (ANEXO 3)

CU
En relación al examen físico, las pruebas del examen clínico más frecuentemente
FA
encontradas fueron asimetría en la altura de pliegues del muslo, asimetría en el
número de pliegues del muslo y asimetría del pliegue vulvar. (ANEXO 3)
20
Tabla 1: Número de pacientes menores de un año que acudieron a consultorio
externo de Traumatología y Ortopedia del HRDT entre Febrero- Agosto 2016,
distribuidos por presencia de diagnóstico de DDC y presencia de factores de
riesgo,
NT
Diagnóstico de DDC Presente Ausente Total
-U
1 9 8 17
A
IN
Presente 2 5 0 5
Factor de IC
riesgo
ED
>2 1 0 1
M
Ausente 1 4 5
DE
Total 16 12 28
AD
LT
CU
FA
21
Se observó que el valor predictivo del examen físico anormal fue de 57,1%. La
ausencia de factores de riesgo disminuía el valor predictivo a 20%, mientras que
la presencia de al menor un factor de riesgo aumentaba el valor predictivo del
examen físico a 65,2%.
De acuerdo al número de factores de riesgo asociados; el valor predictivo positivo
NT
del examen físico con un factor de riesgo fue de 52,94%, mientras que la
-U
presencia del examen físico anormal con más de un factor, fue de 100%.
A
En relación al examen físico, 1 de 7 pacientes con una prueba anómala durante la
IN
exploración tuvo el diagnóstico de DDC (VPP 14,7%), siendo la limitación de la
IC
abducción el único hallazgo en el infante diagnosticado. Ninguno de los 5
ED
pacientes con dos pruebas anormales fue diagnosticado de DDC (VPP 0%),
M
siendo las pruebas anómalas relacionadas a asimetrías de pliegues cutáneos. En 4
de 5 pacientes con tres pruebas anómalas se obtuvo el diagnóstico de DDC (VPP

DE
80%). A partir de cuatro pruebas anómalas, todos los pacientes fueron

AD
diagnosticados de DDC (VPP 100%).

LT
Se encontró que la presencia de oligoamnios durante la gestación asociada a un

CU
examen físico anormal y el antecedente familiar de DDC tuvieron un alto valor
predictivo positivo (VPP 100%), seguido por la historia de presentación pélvica

FA
durante el nacimiento (85,7%). La primiparidad materna fue el factor de riesgo
más frecuente, pero de menor precisión diagnóstica (VPP 61,1%).
22
6. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
El resultado principal del presente estudio es el cálculo del valor predictivo del
examen físico en el diagnóstico de displasia del desarrollo de la cadera, el que
osciló entre 20% y 100% en función al número de factores de riesgo
acompañantes, encontrándose el valor mínimo cuando había ausencia de los
NT
factores de riesgo y máxima cuando hubo al menos dos factores de riesgo
acompañantes. Los factores de riesgo más relevantes fueron la historia de
-U
oligoamnios durante la gestación y la presencia de antecedente familiar
A
diagnosticado de DDC.
IN
IC
Las fortalezas del presente estudio incluyen la evaluación física realizada por un
ED
médico traumatólogo ortopedista con amplia experiencia de varios años en el
tratamiento de la displasia del desarrollo de cadera; el registro de los resultados

M
de múltiples pruebas durante el examen físico y la selección de menores de un

DE
año, en los cuales, el estudio y diagnóstico temprano traerían mayores beneficios
y, además, en los que, la evaluación física no es tan sobresaliente como en

AD
infantes mayores y por tanto, es necesario una evaluación más minuciosa.

LT
Las limitaciones de este estudio estuvieron constituidas por el desconocimiento de

CU
las patologías prenatales debido a falta de historia prenatal, la que se subsanó

FA
parcialmente con la entrevista materna, además, debido al período de estudio, se
obtuvieron 28 casos, lo cual constituye una muestra reducida. Debido a la muestra
reducida, no se pudieron obtener resultados específicos para cada prueba del
examen físico realizado. Otra limitación importante, es la falta de estudios
ecográficos en la mayoría de infantes, por lo que, el estándar diagnóstico en este
23
estudio fue fundamente la radiografía, esto hace a este estudio, menos comparable
con otros.
Omeroglu y Koparal en 1999, realizaron un estudio descriptivo prospectivo en el
Hospital Universitario Osmangazi (Turquía) a 188 infantes de edades
comprendidas entre 4 días y 8 meses, de los cuales, 32 infantes tuvieron
NT
diagnóstico de DDC. El valor predictivo positivo del examen físico anormal fue
-U
de 41,8%, mientras que el VPP del examen físico anormal sin factores de riesgo
fue de 18,2% y de 64,7% cuando hubo factores de riesgo. Coincidimos
A
IN
parcialmente con estos resultados. Sin embargo, en este primer trabajo, la edad
IC
media de los infantes fue de 3,7 meses, razón por la cual se usa como técnica
ED
diagnóstica la ecografía y no radiografía, a diferencia del presente estudio (22).
M
En relación a las diferencias entre ecografía y radiografía; Atalar y colaboradores,
realizaron un estudio retrospectivo en 44 infantes naturales de Ankara (Turquía),

DE
con edad media de 5 meses. En este estudio, se compararon las radiografías con
AD
los estudios ecográficos de ambas caderas, las evaluaciones imagenológicas
fueron efectuadas en un período máximo de 10 días; se consideró como

LT
diagnóstico de DDC, a partir del estadio 2b de Graf en adelante. La radiografía

CU
tuvo una sensibilidad del 61% y especificidad del 87% para todos los grados, sin
FA
embargo, en los tipos 3a, 3b y D de Graf, la radiografía tuvo resultados idénticos a
la ecografía; debido a esto, a pesar que los hallazgos de radiografía están
significativamente asociados a los hallazgos ecográficos, es de esperar un menor
valor predictivo en el presente trabajo debido a la menor sensibilidad de la prueba
diagnóstica usada (29).
24
Otro aspecto diferente radica en que en el estudio de Omeroglu y Koparal, los
resultados de los valores predictivos del examen físico no incluyen la evaluación
de la presencia de asimetría de pliegues, lo cual podría ser explicado parcialmente
debido a la menor de edad de los examinados. Además, otra diferencia radica en
los factores de riesgo, ya que este estudio incluye a las malformaciones
NT
músculoesqueleticas, lo que podría ser tanto factor de riesgo como una causa de
DDC; sin embargo, este estudio no considera a la primiparidad como potencial
-U
factor.
A
IN
En el estudio realizado en 2005 por Nili y Labaf en el Hospital de Tehran (Iran),
IC
180 infantes con factores de riesgo fueron evaluados físicamente dentro de las
ED
primeras dos semanas de edad y se realizaron ecografías para confirmar o
descartar el diagnóstico de DDC al momento del examen físico y 6 semanas

M
después encontrando un VPP del examen físico y factores de riesgo de 16%, no

DE
precisando el valor predictivo positivo del examen físico aislado. No coincidimos
con estos resultados. Una posible explicación es la edad a la que se realiza la

AD
evaluación ecográfica, ya que, al ser menor de 12 semanas, aún no se puede

LT
definir una cadera como tipo 2b o displásica según la clasificación de Graf.

CU
Además, a diferencia de nuestro estudio, nuevamente consideran la presencia de
otras malformaciones músculoesqueleticas como factores de riesgo. Al analizar

FA
los datos, se observa que si se consideraran a las articulaciones de la cadera
clasificadas como inmaduras según la clasificación de Graf el valor predictivo
positivo del examen físico y de los factores de riesgo asciende a 61%, sin
embargo, se necesitaría una confirmación de los infantes tras 3 meses de la
realización de la primera prueba para obtener los resultados verdaderos (30).
25
En el estudio publicado por Akgun y colaboradores en 2008, se les realizó el
examen físico y examen ecográfico a 443 niños menores de 6 meses en el
Hospital Universitario de Baskent (Turquía), encontrando un valor predictivo
positivo del examen físico de 39,8% para el diagnóstico de DDC mediante
ecografía. Coincidimos parcialmente con estos resultados; a diferencia del estudio
NT
anterior, sí han considerado el grado 2a de la clasificación de Graf como anormal,
razón por la cual, los resultados se asemejan un poco más a los encontrados por
-U
nosotros; sin embargo, en el examen físico se han considerado solamente las
A
pruebas de Ortolani, Barlow, asimetría de pliegues y de longitud de miembros
IN
inferiores, no siendo considerada la limitación de la abducción, la cual ha
IC
demostrado tener mayores valores predictivos en comparación con otras pruebas;
ED
debido a esto, es probable que los resultados sean un poco menores a los
M
encontrados en nuestro estudio (19).

DE
Dogruel y colaboradores realizaron un estudio prospectivo en el Hospital de
Ankara (Turquía) en 2007, realizando ecografía de articulación de cadera a 3451

AD
neonatos, determinando el diagnóstico de DDC en 167 infantes mediante la

LT
clasificación de Graf en las primeras semanas y a los 3 meses de vida; se

CU
consideró como DDC a aquellas con grado igual o superior a 2b; se obtuvo un
valor predictivo del examen físico para el diagnóstico ecográfico de DDC de

FA
13,68%. Se evaluaron los factores de riesgo, determinando que el factor más
frecuentemente asociado a DDC era el uso de mantas envolventes de caderas en
aducción. No coincidimos con estos resultados; en este trabajo, el examen físico
utilizó únicamente la limitación de abducción y las pruebas de Ortolani y Barlow;
a diferencia de nuestro estudio. A diferencia del resto de estudios, el examen
26
físico tuvo menor correlación a mayor grado de displasia. Además, los resultados
de este estudio son calculados a partir del número de articulaciones afectadas o
anormales, mas no por el número del paciente, haciendo menos comparable la
medición del VPP. Por otro lado, en este estudio, no realizan el análisis de los
factores de riesgo y no consideran a la primiparidad como uno de ellos (20).
NT
Kyung y colaboradores, en su estudio publicado en 2016, evalúan en el Hospital
-U
Universitario Anam (Corea del Sur) a 2729 infantes menores de 3 meses mediante
las pruebas de Ortolani, Barlow y limitación de abducción, de estos infantes, 156
A
IN
fueron evaluados ecográficamente debido a anormalidades en examen físico o
IC
presencia de factores de riesgo. Se compararon la precisión del examen físico con
ED
el estudio morfológico ecográfico y con el estudio dinámico ecográfico; se
consideró como DDC a aquellas articulaciones de tipo Graf 2b o superior en el

M
estudio morfológico y en el estudio dinámico se consideró como estabilidad

DE
mayor la presencia de DDC. Se obtuvo un valor predictivo del examen físico de
11,1% cuando se usó el método de Graf y de 24,3% cuando se usó el método

AD
dinámico. No coincidimos con estos resultados. Al igual que en los estudios

LT
anteriores, la media de edad es menor que la nuestra por lo cual se ha usado

CU
ecografía como medio diagnóstico. Por otro lado, en este estudio califican como
factor de riesgo a la presencia de asimetría de longitud, asimetría de pliegues,

FA
malformaciones músculoesqueléticas adicionales y presentación pélvica. Como se
observa, algunos hallazgos del examen físico se encuentran dentro de los factores
de riesgo y no son reportados en los resultados. Además no se han considerado la
unión de factores de riesgo y examen físico. Sin embargo, cuando se incluye el
tipo 2a de Graf en el estudio morfológico y a las inestabilidades menores en el
27
estudio dinámico, los valores predictivos ascienden a 45,6% y a 54,4%; resultados
similares a los obtenidos. Debido a las limitaciones del examen físico, los autores
sugieren la evaluación ecográfica de la articulación de cadera, principalmente en
aquellos pacientes con factores de riesgo asociados (31).
En el estudio prospectivo publicado en 1992 por Rosendahl y colaboradores
NT
realizado en el Hospital Universitario de Bergen (Noruega), se evalúan mediante
-U
pruebas de Ortolani y Barlow y ecografía por método de Graf a todos los
neonatos de sexo femenino y a los neonatos de sexo masculino que presenten
A
IN
algún factor de riesgo como historia familiar de DDC, presentación pélvica
IC
durante el nacimiento o hallazgos clínicos compatibles o sugerentes de DDC. Se
ED
observó que la presencia de DDC fue de 18,5% en niñas, mientras que en niños
con factores de riesgo, independientemente de la exploración física, fue de 9,2%.

M
Además, se obtiene un VPP del examen físico de 68,9% en la primera

DE
exploración; mientras que en la segunda exploración, posterior a la evaluación
ecográfica, asciende hasta el 82%. Coincidimos parcialmente con estos resultados.

AD
En este estudio, se han considerado únicamente los factores de riesgo en neonatos

LT
de sexo masculino, por lo que el valor de los factores de riesgo se reduce. Por otro
CU
lado, en este estudio, a diferencia de los anteriores, consideran el tipo 2a de Graf
como DDC, por lo que los resultados son más elevados que en los estudios
FA
anteriores. El aumento del VPP tras la reexaminación a los neonatos,
probablemente se debe a la disminución de la contractura muscular presente en los
primeros días en niños nacidos en presentaciones anómalas, ya que la alteración
del VPP se debió fundamentalmente a un mayor reconocimiento como
articulaciones normales de las caderas sin resultados ecográficos patológicos (32).
28
Durante 1992, Garvey y colaboradores realizaron un estudio prospectivo en el
Hospital Nacional de Dublin (Irlanda) en infantes de cuatro meses de edad con
historia de examen físico neonatal normal y con cualquiera de las siguientes
características: historia familiar de DDC, presentación pélvica durante el
nacimiento o persistencia de chasquido durante la exploración, sin otro hallazgo
NT
adicional, a los cuales se les tomó radiografía anteroposterior y von Rosen. De la
población total, 357 infantes pertenecieron al grupo de alto riesgo, 46 tuvieron el
-U
diagnóstico radiográfico de DDC (12,9%). Cuando se analiza por separado, la
A
presencia de historia familiar de DDC fue la que tuvo una mayor precisión
IN
diagnóstica (VPP 18,1%), seguida por persistencia del chasquido (VPP 13,26%).
IC
Los autores proponen que aproximadamente el 40% de los casos de detección
ED
tardía de DDC están asociadas a factores de riesgo y, dentro de estos factores, la

M
historia familiar de DDC tiene un mayor valor pronóstico, siendo el riesgo de

DE
desarrollar DDC 17 veces mayor que el de infantes sin este factor de riesgo.
Coincidimos parcialmente con estos resultados. A diferencia del resto de estudios,

AD
este trabajo cuenta con infantes de edades similares a los de nuestro trabajo y
LT
evalúan a los menores con radiografías. Sin embargo, en este trabajo, solo
consideran a los niños sin examen físico anormal al nacimiento, lo que podría
CU
reducir el valor predictivo de las puertas, además, no se considera la evaluación

FA
física a los cuatro meses. Coincidimos en el factor de riesgo con mayor valor
predictivo: la historia familiar, que de acuerdo a nuestro estudio, asociado a
examen físico anormal resulta en un VPP de 100% (33).
En el estudio prospectivo publicado en 2013 por Arti y colaboradores examinaron
clínica y ecográficamente a 5701 neonatos en el Hospital Universitario de Hajar
29
(Iran). Se encontró que el VPP del examen físico fue de 13,6% cuando se
considera como diagnóstico de DDC a partir del grado 2b de Graf, sin embargo,
cuando se considera a partir del grado 2a, el valor predictivo asciende a 37,3%.
No coincidimos con estos resultados. En este estudio, se han utilizado únicamente
las pruebas de Ortolani, Barlow y limitación de abducción en el examen físico y la
NT
presencia de factores de riesgo no se ha adicionado al examen. Los autores
refieren que cerca del 93% de pacientes con DDC tenían uno o más factores de
-U
riesgo tales como: presentación pélvica al nacimiento, primiparidad de la madre,
A
género femenino, otras alteraciones músculoesqueleticas u oligoamnios. Los
IN
autores justifican los porcentajes encontrados debido al examen físico precoz y a
IC
la laxitud capsular aumentada que es propia de los primeros días y puede ocultar
ED
un grado de limitación al movimiento en el examen físico, pero no en la ecografía;

M
si se mejorara esto, se podrían aumentar el valor de VPP debido a un mejor

DE
reconocimiento de articulaciones patológicas (34).
Caballero Sakibaru en 2016, realizó un trabajo observacional retrospectivo en 360

AD
infantes con edades entre 1 y 12 meses atendidos en consulta externa del servicio
LT
de Traumatología del Hospital de Ventanilla en Lima de los cuales, 82 tuvieron

CU
diagnóstico de DDC mediante ecografía o radiografía. Se encontró que el VPP de
la maniobra de Ortolani fue de 75%, de la maniobra de Barlow 60,5% y de la

FA
asimetría de pliegues fue de 56,4%. En relación a los factores de riesgo, el valor
predictivo de la presentación pélvica fue de 20,8% y el del oligoamnios de 50%.
Coincidimos parcialmente con este trabajo. En este estudio, si bien el 62,2% de
lactantes diagnosticados de DDC fueron menores de 6 meses, no se refiere si se
siguieron usando las pruebas de Ortolani y Barlow. Además a diferencia de otros
30
estudios, la recolección de datos es retrospectiva, por lo que no se puede saber
exactamente si se realizaron otras pruebas o cuál era la experiencia del
examinador, lo que podría alterar el VPP del examen físico. En relación a los
factores de riesgo, a diferencia del resto de estudios, donde las alteraciones en la
presentación al momento del nacimiento tienen el mayor VPP, en este estudio, el
NT
oligoamnios tuvo el mayor valor. Al igual que nuestro estudio, los factores de
riesgo fueron obtenidos de la entrevista a la madre o familiar y se realizaron
-U
independientemente del lugar del nacimiento, por lo que estos datos pueden no ser
A
identificados correctamente (35).
IN
IC
Nuestro trabajo es un estudio de precisión diagnóstica prospectivo cuya evidencia
ED
no es suficiente para demostrar el valor diagnóstico del examen físico y la
presencia de factores de riesgo en el diagnóstico de displasia de desarrollo de la

M
cadera, sin embargo, permite observar preliminarmente la posibilidad de predecir

DE
con mayor exactitud el diagnóstico de DDC mediante la exploración física y una
anamnesis completa en infantes peruanos con la finalidad de reducción de casos

AD
con presentaciones tardías así como la exposición innecesaria a radiación y la

LT
disminución de ansiedad en los padres de niños que carezcan de pruebas físicas

CU
positivas o factores de riesgo.

FA
Un trabajo destinado a la comparación entre la evaluación imagenológica
universal y la evaluación selectiva fue realizada por Holen y colaboradores en su
ensayo randomizado prospectivo en 15 529 recién nacidos noruegos publicado en
2002, donde analizan el beneficio a largo plazo del cribado universal de DDC
mediante ecografía en comparación con la ecografía selectiva a pacientes con
31
factores de riesgo. Los factores de riesgo considerados fueron pruebas de
Ortolani o Barlow positivas, historia familiar de DDC, presentación pélvica al
nacimiento y presencia de alteraciones músculoesqueleticas adicionales. Tras 6
años de seguimiento, se determinó que no existieron diferencias en detección de
casos tardíos de DDC entre ambos grupos. Los autores del trabajo refieren que, a
NT
pesar que en el estudio realizado no se detectaron casos de falsos positivos con la
ecografía universal, estos casos sí son reportados en otros estudios, y es una de las
-U
principales desventajas en la aplicación del cribado universal de DDC. Este
A
estudio muestra la relevancia de la exploración física y factores de riesgo en
IN
regiones donde no se aplica el cribado universal con ecografía, como la nuestra
IC
(36).
ED
Las implicancias para la parte clínica de nuestro trabajo están dirigidas a la

M
identificación precoz mediante una anamnesis y evaluación física exhaustiva de

DE
infantes de alto riesgo, lo que permitiría un tratamiento oportuno y por tanto, un
mejor pronóstico. Además, está orientado a la reducción de exposición innecesaria

AD
a radiaciones en infantes que no pertenezcan a grupo de alto riesgo, disminuyendo

LT
los costos y preocupación por parte de la familia del menor.

CU
FA
32
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1. Conclusiones
- El valor predictivo positivo del examen físico anormal de la articulación de
cadera para el diagnóstico de DDC en infantes menores de un año fue de
57,1%.
NT
cadera sin presencia de factores de riesgo de displasia del desarrollo de la
-U
cadera para el diagnóstico de DDC en infantes menores de un año fue de 20%.
A
IN
cadera con presencia de factores de riesgo de displasia del desarrollo de la
IC
cadera para el diagnóstico de DDC en infantes menores de un año fue de
ED
65,2%.
M
- El valor predictivo positivo del examen físico anormal y de la presencia de un

DE
factor de riesgo de displasia del desarrollo de la cadera para el diagnóstico de
DDC en infantes menores de un año fue de 52,9%.

AD
- El valor predictivo positivo del examen físico anormal y la presencia de dos o

LT
más factores de riesgo para el diagnóstico de DDC en infantes menores de un
año fue de 100%.

CU
7.2. Recomendaciones
FA
Se recomienda para investigaciones posteriores en esta temática:
- Realizar estudios similares multicéntricos con un número mayor de infantes en
la muestra; así como una verificación directa de la historia materna, que
permita extraer datos más confiables.
33
- Realizar estudios similares pero con prueba de confirmación ecográfica
exclusivamente.
- Considerar otros factores de riesgo propios para nuestra región como el
envolvimiento con mantas en posición de aducción.
NT
-U
A
IN
IC
ED
M
DE
AD
LT
CU
FA
34
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39
ANEXO 1
HOJA DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOJA DE INFORMACIÓN
Precisión diagnóstica del examen físico y de factores de riesgo en el diagnóstico
NT
de displasia del desarrollo de la cadera en infantes menores de un año.
-U
Investigador principal:
Alumna Rafael Robles, Luciana del Pilar.
A
IN
Estudiante de 5to año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Trujillo, promoción L. IC
ED
Asesor:
Dr. Díaz Vera, Félix Eduardo.

M
DE
Médico con especialidad de Ortopedia y Traumatología. Docente asociado,

tiempo completo del departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Trujillo.
AD
Se solicita la participación de su menor hijo en este proyecto de investigación,

LT
cuyo objetivo principal es profundizar en el conocimiento del rol que tiene el

examen físico y algunos factores de riesgo para el diagnóstico de Displasia de
CU
Desarrollo de la Cadera (DDC), que es una enfermedad caracterizada por la falta

FA
de contacto en los elementos de la articulación de la cadera, que puede favorecer

la aparición de dolor y deficiencias motoras como cojera a mediano plazo y a
largo plazo que repercuten en una disminución de la calidad de vida de las
personas afectadas.
Es posible que de la participación de su menor hijo o tutelado en este estudio no

obtenga un beneficio directo. Sin embargo, la identificación del rol del examen
clínico y la presencia de factores de riesgo en el diagnóstico de displasia de
40
desarrollo de cadera podría beneficiar en el futuro a otros infantes que la padecen

y contribuir al diagnóstico precoz y, por tanto, al tratamiento oportuno de la
displasia de cadera.
La participación de su menor hijo o tutelado en el estudio es totalmente

voluntaria, y si usted decide que su menor hijo no participe, recibirá todos los
cuidados médicos que el menor precise y la relación con el equipo médico que lo
NT
atiende no se verá afectada.
Si decide la participación de su menor hijo, se le realizará una historia clínica que
-U
ahonde en probables riesgos para que el menor sufra de displasia de cadera;
asimismo, se le realizará el examen físico de rutina y se procederá a anotar los
A
datos relevantes que se encuentre, además, se le realizará un breve cuestionario en
IN
búsqueda de algún otro factor relevante durante el embarazo o nacimiento del
IC
menor que predisponga a la aparición de displasia de cadera. Posteriormente, se
ED
procederá a recoger el diagnóstico del menor confirmado mediante pruebas de
rutina como ecografía o radiografía.
M
Se le pedirá su consentimiento para que se hagan dos cosas:

DE
1. Que acepte que los datos extraídos del examen físico de su menor hijo se
estudien para hallar el posible rol del examen físico en el diagnóstico de
AD
displasia de desarrollo de cadera.

LT
2. Que acepte responder la encuesta acerca de factores de riesgo y cómo

estos pueden influir en el diagnóstico de displasia de desarrollo de cadera.
CU
Si usted acepta las dos propuestas, se recogerán los datos de consulta externa y
FA
de la encuesta.
Usted debe otorgar su consentimiento informado por escrito para la

participación de su menor hijo o tutelado en el estudio, indicando qué parte del
estudio acepta y firmando este documento, antes de la obtención de datos de
consulta externa.
41
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Precisión diagnóstica del examen físico y de factores de riesgo en el diagnóstico

de displasia del desarrollo de la cadera en infantes menores de un año.
Autor: Rafael Robles, Luciana del Pilar Asesor: Díaz Vera, Félix Eduardo.
1. Yo……………………………………………………………………………
NT
declaro bajo mi responsabilidad que he leído la hoja de información sobre el
estudio y acepto la participación de mi menor hijo o tutelado en este estudio.
-U
2. Se me ha entregado una copia de la hoja de información al paciente y una copia
de este consentimiento informado fechado y firmado. Se me han explicado las
A
características y el objetivo de estudio y los posibles beneficios y riesgos que
IN
puedo esperar. Se me ha dado tiempo y oportunidad para realizar preguntas.
IC
Todas las preguntas fueron respondidas a mi entera satisfacción.
ED
3. Sé que se mantendrá en secreto mi identidad, así como la de mi menor hijo o
tutelado y soy libre de retirar a mi menor hijo o tutelado del estudio en
M
cualquier momento, por cualquier motivo, sin tener que dar explicación y sin
que repercuta negativamente sobre el tratamiento médico de mi menor hijo o
DE
tutelado.
4. Entiendo que el objetivo del estudio es conocer el rol del examen físico y de la
AD
presencia de factores de riesgo en el diagnóstico de displasia del desarrollo de

la cadera.
LT
Yo DOY / NO DOY mi consentimiento para que se puedan recoger los datos del
CU
examen físico de mi menor hijo o tuteado y para la realización de un cuestionario.

Consiento en la participación voluntaria de mi menor hijo o tutelado en este
FA
estudio.
Fecha: Firma del padre o tutor del menor:
Constato que he explicado las características y el objetivo del estudio. Firma del
investigador:
42
ANEXO 2
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
N° Historia clínica: Sexo:

Edad: Procedencia:
EXAMEN FÍSICO
PRESENTE
NT
INDICADOR M. M.izquierd AUSENTE
Derecho o
Maniobra de Ortolani
-U
Maniobra de Barlow
Limitación de la abducción
Asimetría de pliegues glúteos
A
Asimetría de pliegues en muslo
IN
(número)
Asimetría de pliegues en muslo IC
(altura)
Asimetría de pliegue vulvar
ED
Asimetría de longitud de miembro

inferior
M
FACTORES DE RIESGO
DE
INDICADOR PRESENTE AUSENTE

Madre primípara
Presentación fetal anormal
AD
Oligohidramnios
Historia familiar
LT
RADIOGRAFÍA/ ECOGRAFÍA:
CU
POSITIVA ( ) NEGATIVA ( )
FA
43
ANEXO 3
FRECUENCIAS DE PRUEBAS DE EXAMEN FÍSICO Y FACTORES DE
RIESGO
Tabla 2. Resultados de pruebas de examen físico de acuerdo al número y

porcentaje de pacientes que la presentaron.
PRUEBA DE EXAMEN FÍSICO N° PACIENTES (%)
NT
Maniobra de Ortolani 1 (3,6)
-U
Maniobra de Barlow 1 (3,6)
A
Limitación de abducción 14 (50)
IN
Asimetría de pliegues glúteos 9 (32,1)
IC
Asimetría de pliegues muslo (número) 16 (57,1)
ED
Asimetría de pliegues muslo (altura) 18 (64,3)

M
Asimetría de pliegue vulvar 15 (53,6)

DE
Asimetría de longitud de miembro inferior 10 (35,7)
TOTAL 28 (100)
AD
LT
CU
FA
44
Tabla 3. Distribución de factores de riesgo de acuerdo al número y porcentaje de

pacientes que los presentaron.
FACTORES DE RIESGO N° PACIENTES (%)
Primiparidad materna 18 (64,3)
NT
Presentacion anómala al nacimiento 7 (25)
-U
Oligoamnios 3 (10,7)
Historia familiar de DDC 2 (7,1)
A
IN
TOTAL 28(100)
IC
ED
M
DE
AD
LT
CU
FA
45
ANEXO Nº 5

Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
Comité Permanente de Investigación

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
NT
1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras. 1
-U
b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras 0.5
c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1
A
2. RESUMEN
IN
a. Tiene no mas de 200 palabras y palabras clave. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave.

IC 0.3
c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1

ED
3. ABSTRACT
M
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. 0.3
DE
c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del
0.1
idioma inglés.
AD
4. INTRODUCCIÓN
a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la

LT
3.5
hipótesis es coherente con el problema y objetivos.
b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no esta bien sustentado o la

CU
2
hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos.
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos. 1

FA
5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño experimental apropiado

3
a la solución del problema.
b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental

2
apropiado a la solución del problema.
c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1
6. RESULTADOS
a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye 4
pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No
2
incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. 1
7. ANALISIS Y DISCUSION
a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas
estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles 4
implicancias de los nuevos conocimientos.
NT
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas
mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de 2
-U
los nuevos conocimientos.
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas
1
mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones.
A
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
IN
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula conclusiones
IC 2
lógicas y emite recomendaciones viables.
b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula

ED
1
conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.
c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra. 0.5

M
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DE
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica

1
reconocido internacionalmente
AD
b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia
0.5
bibliográfica reconocido internacionalmente
c. Presenta citas que no se justifican o usa mas de un sistema de referencia bibliográfica

LT
0.2
reconocido internacionalmente
CU
10. APÉNDICE Y ANEXOS.
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales. 0.5

FA
b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales. 0.3
c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales 0.1
CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
ANEXO Nº 6

Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
Comité Permanente de Investigación

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
NT
1. EXPOSICIÓN
a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios audio/visuales 5
b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace uso adecuado de los 3
-U
medios audiovisuales
c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y uso inadecuado de medios 1
audiovisuales.
2. CONOCIMIENTO DEL TEMA
A
a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas 5
IN
b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las respuestas 3
c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 1
3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud.
IC 4
b. Relevancia parcial. 2
ED
c. Ninguna relevancia 1
4. ORIGINALIDAD
a. Original. 4
M
b. Repetitivo en nuevo ámbito 2

c. Repetitivo 1
DE
5. FORMALIDAD
a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. 2
b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1
c. Presentación informal 0.5
AD
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS

LT
CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x3 =

CU
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x1 =

FA
SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA
NOTA:
Jurado:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS:
Nombre: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Autor: ________________________________________________________________________
NT
CALIFICACIÓN FINAL:
-U
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código Firma
A
Docente
IN
Presidente: Dr.……………………........
IC …………… ……………
ED
Grado Académico: ……………………………………………………
Secretario: Dr.…………………………. …………… …………….

M
Grado Académico: ……………………………………………………

DE
Miembro: Dr…………………….......... …………… ……………..
Grado Académico: …………………………………………………….

AD
LT
CU
FA
NT
-U
A
IN
IC
ED
M
DE
A D
LT
CU
FA

Tesis DDC en Trujillo

Caricato da

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACTORES DE RIESGO EN EL DIAGNÓSTICO DE

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EN

INFANTES MENORES DE UN AÑO

PARA OPTAR EL GRADO DE

LUCIANA DEL PILAR RAFAEL ROBLES

Dr. FÉLIX EDUARDO DÍAZ VERA

rodeada de buenas personas.

A mis padres, por ser mi ejemplo y lo mejor de mí, sin su

momentos importantes, por ser mi modelo a seguir y por darme

brindarme siempre su ayuda.

Este trabajo es dedicado a todos los niños que participaron en

este estudio y a los profesionales de salud, entre ellos el Dr.

Díaz Vera, que intervinieron en su recuperación. Esperamos

verlos jugar otra vez.

Es preciso agradecer a los directivos del Hospital Regional

Docente de Trujillo por autorizar la realización de esta

investigación, a los padres de los niños que aceptaron pertenecer

desinteresadamente su ayuda para la elaboración y corrección de

4. MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................... 9

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 33

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 35

Objetivo: Determinar la precisión diagnóstica del examen físico anormal y los

factores de riesgo para el diagnóstico de Displasia del desarrollo de la cadera

en infantes menores de un año, atendidos en el Hospital Regional Docente de

Trujillo durante Febrero-Agosto del año 2016. Materiales y métodos: Estudio

riesgo familiares o sucedidos durante la gestación y nacimiento. Se determinó

con dos o más factores de riesgo en el diagnóstico de Displasia de desarrollo

de la cadera fue de 57.1%, 20%, 62.5%, 52.9% y 100% respectivamente.

en el diagnóstico de DDC de acuerdo a la presencia y número de factores de

Displasia de desarrollo de la cadera, examen físico, factores de riesgo,

infantes, valor predictivo positivo.

Objective: To determine the diagnostic accuracy of the abnormal physical

February-August 2016. Materials and methods: Descriptive, prospective

The PPV of physical examination, physical examination without risk factors,

respectively. Conclusions: The predictive value of the physical examination

presence and number of risk factors.

Developmental dysplasia of the hip, physical examination, risk factors,

infants, positive predictive value.

La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) involucra defectos en el desarrollo

y organización de los elementos que conforman la cadera durante los períodos

fetal, neonatal o infantil (1). La displasia del desarrollo de la cadera es un

problema ortopédico común en la etapa infantil y es una causa importante de

femoral y el acetábulo, por lo cual la cabeza femoral puede ser fácilmente

displasia severa acetabular o femoral (3,4).

La displasia del desarrollo de la cadera no tratada conlleva con el tiempo a

alteraciones anatómicas, incrementando la presión sobre un área de contacto cada

vez menor. Estas presiones incrementadas durante periodos prolongados de

tiempo, provocan degeneración del cartílago articular y conducen a coxartrosis

asimetría de longitud de los miembros inferiores, marcha inestable, escoliosis

postural, deformidad de la cadera y rodilla, lo que puede ocasionar dolor y

promover la aparición de gonartrosis. Los pacientes con DDC bilateral desarrollan

hiperlordosis lumbar y una marcha alterada (4,6,7).

La incidencia de DDC por 1000 nacidos vivos varía de acuerdo a razas,

encontrándose un rango entre 0,06 en africanos a 61,7 en raza caucásica (8). En el

Perú, según un estudio realizado en el Hospital Nacional San Bartolomé, se

Libertad, en un estudio realizado en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray se

El éxito en el tratamiento de la displasia de cadera implica la reducción de la

articulación y la restitución del crecimiento y el desarrollo normal del acetábulo.

Conforme el niño crece, se reducen las posibilidades de la reposición de la

que el diagnóstico precoz en uno de los elementos más importantes para el

pero bajos valores predictivos positivos. Cuando se combinan ambas pruebas, la