QUESTIONÁRIO DE DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS

a) Nome:__________________________________ e-mail:____________________________________
Telefone/Celular: _______________
b) Idade: __________ Data de nascimento:_____/____/______
c) Sexo: 1. Masculino ( ) 2. Feminino ( )
d) Curso: ___________________________ Período:_____ CR:____________
e) Possui outra graduação? Se sim, qual?________________________ Formado há quantos anos? ________
f) Atualmente trabalha? 1.Sim ( ) 2.Não ( )

g) Estado Civil: 1.Solteiro/a ( ) 2.Casado/a ( ) 3.Divorciado/a ( ) 4. Viúvo/a ( )

h) Número atual de filhos: 0.Não tenho ( ) 1.( ) 2.( ) 3 .( ) 4 ou mais.( )

i) Renda atual familiar:

1. Menor que R$ 1.313,69 ( ) 2. Entre R$ 1.313,69 e R$ 2.625,12 ( ) 3. Maior que R$ 2.625,12 ( )

j) No último ano ocorreu a morte de algum membro da família ou pessoa próxima? ( ) Não Sim ( ) Grau de parentesco? 1.
Pai e/ou Mãe ( ) 2. Irmão(ã) ( ) 3. Filho(a) ( ) 4. Avós ( ) 5.Cônjuge ( )
6. Outro (s) ( ) Qual(is)?_______________

k) No último ano, ocorreu mudança de:

Não houve ( ) 1.bairro ( ) 2. cidade ( ) 3.estado ( ) 4. Outras___________

Como você classifica: 1. Ótimo/a 2. Bom/a 3. Regular 4. Ruim

l) sua saúde?
m) seus hábitos alimentares?
n) seu sono?
o) sua qualidade de vida?
p) seu relacionamento com os amigos?
q) seu relacionamento com os familiares?
r) seu relacionamento com o companheiro?

s) Religião: 1.Católica ( ) 2.Espírita ( ) 3.Evangélica ( ) 4.Protestante ( ) 5.Umbanda ( ) 6. Budista ( ) 7. Adventista ( ) 8.

Ateu ( ) 9.Espiritualizado, porém sem religião ( ) 10.Outra, qual?________________

t) Você fuma: Não ( ) Sim ( ) Caso afirmativo, com qual frequência:

1. ( ) Menos de 1 maço por semana. 2. ( ) Um maço por semana. 3. ( ) Mais de 1 maço por semana.
u) Você é usuário de álcool: 0.Não ( ) 1.Sim ( ) Caso afirmativo, com qual frequência:
1. ( ) Uma vez por semana. 3. ( ) Três vezes por semana.
2. ( ) Duas vezes por semana 4. ( ) Mais de três vezes por semana.

w) Você é usuário de outras drogas: 0.Não ( ) 1.Sim ( )

Quais? 1.Maconha ( ) 2.Cocaína ( ) 3. Crack ( ) 4.Ecstasy ( ) 5. Heroína ( )
6.Cola ( ) 7.Haxixe ( ) 8. LSD ( ) 9.Outras: _____________
v) Você possui diagnóstico de:
0.Não 1.Sim 0.Não 1.Sim 0.Não 1.Sim
1.Gravidez 7.Epilepsia 13.Alergias: A que?
2.Diabete 8.Labirintite
3.Hipertensão 9.Reumatismo
4.Pressão baixa 10.Osteoporose 14. Outras doenças:
5.Cardiopatia 11.Problemas de visão
6.Asma 12.Obesidade

y) Passou por alguma internação hospitalar no último ano: 0.Não ( ) 1.Sim ( )

Motivo:________________________________________________________________

x) Realiza tratamento psicológico: 0.Não ( )

Se sim, quanto tempo: 1.Menos de 1 ano( ) 2.De 1 a 2 anos( ) 3.Mais que 2 anos( )

z) Quando foi a última vez que você comeu?

1.Menos de 1 hora ( ) 2.Entre 1h e 2 horas ( ) 3.Entre 3 e 4 horas 4. ( ) mais de 5 horas
Nesse momento você sente fome? 0.Não ( ) 1.Sim ( )

x) Utiliza medicamentos: Se sim, quais:

1.Anticoncepcionais( ) 2.Anti-inflamatórios( ) 3. Homeopáticos ( ) 4.Antidepressivos ( ) 5.Antibióticos ( )
6.Estabilizadores de humor( ) 7.Analgésicos ( ) 8.Corticoides ( ) 9. Morfina ( )
10.Anfetaminas ( ) 11.Anabolizantes( ) 12.outros:_______________

aa) Critério de Classificação Econômica Brasil (Sistema de Pontos).

Marque um X na resposta que corresponde à sua realidade atual com relação aos itens abaixo listados:
Posse de itens Não tem Tem
1.Televisão em cores 0 1 2 3 4 ou mais
2.Rádio 0 1 2 3 4 ou mais
3.Banheiro 0 1 2 3 4 ou mais
4.Automóvel 0 1 2 3 4 ou mais
5.Empregada mensalista 0 1 2 3 4 ou mais
6.Aspirador em pó 0 1 2 3 4 ou mais
7.Máquina de lavar 0 1 2 3 4 ou mais
8.Vídeo cassete ou DVD player 0 1 2 3 4 ou mais
9.Geladeira 0 1 2 3 4 ou mais
10.Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex) 0 1 2 3 4 ou mais

Assinale com um X no grau de instrução da pessoa responsável pela família:

NOMENCLATURA ANTIGA NOMENCLATURA NOVA

Analfabeto/ Primário Incompleto Analfabeto/Fundamental 1 Incompleto 0
Primario Completo/Ginasial Incompleto Fundamental 1 completo/Fundamental 2 Incompleto 1
Ginasial Completo/Colegial Incompleto Fundamental 2 Completo/Médio Incompleto 2
Colegial Completo/Superior Incompleto Médio completo/Superior Incompleto 4
Superior Completo Superior Completo 8