N�14076*01

Demande
de
Visa
Schengen

Ce
formulaire
est
gratuit

PHOTO

1.
Nom(s)
[nom(s)
de
famille]
(x)
Partie
r�serv�e
�
l�administration
Date
d�introduction
de
la
demande
:
Num�ro
de
la
demande
de
visa
:
Responsable
du
dossier
:
Demande
introduite
:
Aupr�s
d�une
ambassade/
d�un
consulat
Aupr�s
du
CAC
Aupr�s
d�un
prestataire
de
services
Aupr�s
d�un
interm�diaire
commercial
�
la
fronti�re
Nom
:
autres
Documents
justificatifs
:
Document
de
voyage
Moyens
de
subsistance
Invitation
Moyen
de
transport
Assurance
maladie
en
voyage
Autres
:
D�cision
concernant
le
visa
:
Refus�
D�livr�
A
C
VTL
Valable
:
du
�����������
au
�����������
Nombre
de
jours
:
�����
Nombre
d�entr�es
:
1
2
Multiples
2.
Nom(s)
de
naissance
[nom(s)
de
famille
ant�rieur(s)]
(x)
3.
Pr�nom(s)
(x)
4.
Date
de
naissance
(jour-mois-
ann�e)
5.
Lieu
de
naissance
:
6.
Pays
de
naissance
:
7.
Nationalit�
actuelle
:
Nationalit�
�
la
naissance,
si
diff�rente
:
8.
Sexe
Masculin
F�minin
9.
Etat
Civil
C�libataire
Mari�(e)
S�par�(e)
Divorc�(e)
Veuf
(Veuve)
Autre
(veuillez
pr�ciser)
10.
Pour
les
mineurs
:
Nom,
pr�nom,
adresse
(si
diff�rente
de
celle
du
demandeur)
et
nationalit�
de
l�autorit�
parentale/du
tuteur
l�gal
11.
Num�ro
national
d�identit�,
le
cas
�ch�ant
12.
Type
de
document
de
voyage
Passeport
ordinaire
Passeport
diplomatique
Passeport
de
service
Passeport
officiel
Passeport
sp�cial
Autre
document
de
voyage
(�
pr�ciser)
:
13.
Num�ro
du
document
de
voyage
14.
Date
de
d�livrance
15.
Date
d�expiration
16.
D�livr�
par
17.Adresse
du
domicile
et
adresse
�lectronique
du
demandeur
Num�ro(s)
de
t�l�phone
18.
R�sidence
dans
un
pays
autre
que
celui
de
la
nationalit�
actuelle
Non
Oui
:
Autorisation
de
s�jour
ou
�quivalent
N������.��Date
d�expiration������.
*
19.
Profession
actuelle
*
20.
Nom,
adresse
et
num�ro
de
t�l�phone
de
l�employeur.
Pour
les
�tudiants,
adresse
de
l��tablissement
d�enseignement
21.
Objet(s)
principal(aux)
du
voyage
:
Tourisme
Affaires
Visite
�
la
famille
ou
�
des
amis
Culture
Sports
Visite
officielle
�tudes
Raisons
m�dicales
Transit
Transit
a�roportuaire
Autre
(�
pr�ciser)
:
22.
�tat(s)
membre(s)
de
destination
23.
�tat
membre
de
premi�re
entr�e
24.
Nombre
d�entr�es
demand�es
Une
entr�e
Deux
entr�es
Entr�es
multiples
25.
Dur�e
du
s�jour
ou
du
transit
pr�vu
Indiquer
le
nombre
de
jours
:
26.
Visas
Schengen
d�livr�s
au
cours
des
trois
derni�res
ann�es
Non
Oui.
Date(s)
de
validit�
������/�����..,
��.��.�/������,
�..���../�����
27.
Empreintes
digitales
relev�es
pr�c�demment
aux
fins
d�une
demande
de
visa
Schengen
Non
Oui.
Date,
si
elle
est
connue
:
������������������������.
28.
Autorisation
d�entr�e
dans
le
pays
de
destination
finale,
le
cas
�ch�ant
D�livr�e
par������������.���,
valable
du�����������..au�����������
Les
rubriques
assorties
d'un
*
ne
doivent
pas
�tre
remplies
par
les
membres
de
la
famille
de
ressortissants
de
l'Union
europ�enne,
de
l'EEE
ou
de
la
Conf�d�ration
suisse
(conjoint,
enfant
ou
ascendant
d�pendant)
dans
l'exercice
de
leur
droit
�
la
libre
circulation.
Les
membres
de
la
famille
de
ressortissants
de
l'Union
europ�enne,
de
l'EEE
ou
de
la
Conf�d�ration
suisse
doivent
pr�senter
les
documents
qui
prouvent
ce
lien
de
parent�
et
remplissent
les
cases
n�
34
et
35.

(x)
Les
donn�es
des
cases
1
�
3
doivent
correspondre
aux
donn�es
figurant
sur
le
document
de
voyage.
29.
Date
d�arriv�e
pr�vue
dans
l�espace
Schengen
30.
Date
de
d�part
pr�vue
de
l�espace
Schengen
*
31.
Nom
et
pr�nom
de
la
ou
des
personnes
qui
invitent
dans
le
ou
les
�tats
membres.
A
d�faut,
nom
d�un
ou
des
h�tels
ou
adresse(s)
temporaire(s)
dans
le
ou
les
�tats
membres
Adresse
et
adresse
�lectronique
de
la
ou
des
personnes
qui
invitent/du
ou
des
h�tels/du
ou
des
lieux
d�h�bergement
temporaire
T�l�phone
et
t�l�copieur
*
32.
Nom
et
adresse
de
l�organisation/entreprise
h�te
T�l�phone
et
t�l�copieur
de
l�entreprise/organisation
Nom,
pr�nom,
adresse,
t�l�phone,
t�l�copieur
et
adresse
�lectronique
de
la
personne
de
contact
dans
l�entreprise/organisation
*
33.
Les
frais
de
voyage
et
subsistance
durant
votre
s�jour
sont
financ�s
par
vous-m�me
Moyens
de
subsistance
Argent
liquide
Ch�ques
de
voyage
Carte
de
cr�dit
H�bergement
pr�pay�
Transport
pr�pay�
Autres
(�
pr�ciser)
:
par
un
garant
(h�te,
entreprise,
organisation),
veuillez
pr�ciser
vis�
dans
la
case
31
ou
32
autres
(�
pr�ciser)
:
��������������.�.
Moyens
de
subsistance
Argent
liquide
H�bergement
fourni
Tous
les
frais
sont
financ�s
pendant
le
s�jour
Transport
pay�
Autres
(�
pr�ciser)
:
34.
Donn�es
personnelles
du
membre
de
la
famille
qui
est
ressortissant
de
l�Union
Europ�enne,
de
l�EEE
ou
de
la
Conf�d�ration
suisse
Nom
Pr�nom(s)
Date
de
naissance
Nationalit�
Num�ro
du
document
de
voyage
ou
de
la
carte
d�identit�
35.
Lien
de
parent�
avec
un
ressortissant
de
l�Union
europ�enne,
de
l�EEE
ou
de
la
Conf�d�ration
suisse
:
Conjoint
Enfant
Petit-fils
ou
petite-fille
Ascendant
�
charge
36.
Lieu
et
date
37.
Signature
(pour
les
mineurs,
signature
de
l�autorit�
parentale/du
tuteur
l�gal)

Je
suis
inform�
que
les
droits
de
visa
ne
sont
pas
rembours�s
si
le
visa
est
refus�

Applicable
en
cas
de
demande
de
visa
�
entr�es
multiples
(voir
case
n�
24).

Je
suis
inform�
de
la
n�cessit�
de
disposer
d�une
assurance
maladie
en
voyage
ad�quate
pour
mon
premier
s�jour
et
lors
de
voyages
ult�rieurs
sur
le
territoire
des
�tats
membres.

En
connaissance
de
cause,
j'accepte
ce
qui
suit:
:
aux
fins
de
l'examen
de
ma
demande
de
visa,
il
y
a
lieu
de
recueillir
les
donn�es
requises
dans
ce
formulaire,
de
me
photographier
et,
le
cas
�ch�ant,
de
prendre
mes
empreintes
digitales.
Les
donn�es
�
caract�re
personnel
me
concernant
qui
figurent
dans
le
pr�sent
formulaire
de
demande
de
visa,
ainsi
que
mes
empreintes
digitales
et
ma
photo,
seront
communiqu�es
aux
autorit�s
comp�tentes
des
�tats
membres
et
trait�es
par
elles,
aux
fins
de
la
d�cision
relative
�
ma
demande
de
visa.
Ces
donn�es
ainsi
que
celles
concernant
la
d�cision
relative
�
ma
demande
de
visa,
ou
toute
d�cision
d'annulation,
d'abrogation
ou
de
prolongation
de
visa,
seront
saisies
et
conserv�es
dans
le
syst�me
d'information
sur
les
visas
(VIS)
(1)
pendant
une
p�riode
maximale
de
cinq
ans,
durant
laquelle
elles
seront
accessibles
aux
autorit�s
charg�es
des
visas,
aux
autorit�s
comp�tentes
charg�es
de
contr�ler
les
visas
aux
fronti�res
ext�rieures
et
dans
les
�tats
membres,
aux
autorit�s
comp�tentes
en
mati�re
d'immigration
et
d'asile
dans
les
�tats
membres
aux
fins
de
la
v�rification
du
respect
des
conditions
d'entr�e
et
de
s�jour
r�guliers
sur
le
territoire
des
�tats
membres,
aux
fins
de
l'identification
des
personnes
qui
ne
remplissent
pas
ou
plus
ces
conditions,
aux
fins
de
l'examen
d'une
demande
d'asile
et
de
la
d�termination
de
l'autorit�
responsable
de
cet
examen.
Dans
certaines
conditions,
ces
donn�es
seront
aussi
accessibles
aux
autorit�s
d�sign�es
des
�tats
membres
et
�
Europol
aux
fins
de
la
pr�vention
et
de
la
d�tection
des
infractions
terroristes
et
des
autres
infractions
p�nales
graves,
ainsi
qu'aux
fins
des
enqu�tes
en
la
mati�re.
L'autorit�
de
l'�tat
membre
est
comp�tente
pour
le
traitement
des
donn�es
[(...)].

Je
suis
inform�(e)
de
mon
droit
d'obtenir
aupr�s
de
n'importe
quel
�tat
membre
la
notification
des
donn�es
me
concernant
qui
sont
enregistr�es
dans
le
VIS
ainsi
que
de
l'�tat
membre
qui
les
a
transmises,
et
de
demander
que
les
donn�es
me
concernant
soient
rectifi�es
si
elles
sont
erron�es
ou
effac�es
si
elles
ont
�t�
trait�es
de
fa�on
illicite.
�
ma
demande
expresse,
l'autorit�
qui
a
examin�
ma
demande
m'informera
de
la
mani�re
dont
je
peux
exercer
mon
droit
de
v�rifier
les
donn�es
�
caract�re
personnel
me
concernant
et
de
les
faire
rectifier
ou
supprimer,
y
compris
des
voies
de
recours
pr�vues
�
cet
�gard
par
la
l�gislation
nationale
de
l'�tat
concern�.
L'autorit�
de
contr�le
nationale
dudit
�tat
membre
[Commission
Nationale
de
l'Informatique
et
des
Libert�s
�
8,
rue
Vivienne
�
75083
PARIS
cedex
02]
pourra
�tre
saisie
des
demandes
concernant
la
protection
des
donn�es
�
caract�re
personnel.

Je
d�clare
qu'�
ma
connaissance,
toutes
les
indications
que
j'ai
fournies
sont
correctes
et
compl�tes.
Je
suis
inform�(e)
que
toute
fausse
d�claration
entra�nera
le
rejet
de
ma
demande
ou
l'annulation
du
visa
s'il
a
d�j�
�t�
d�livr�,
et
peut
entra�ner
des
poursuites
p�nales
�
mon
�gard
en
application
du
droit
de
l'�tat
membre
qui
traite
la
demande.

Je
m'engage
�
quitter
le
territoire
des
�tats
membres
avant
l'expiration
du
visa,
si
celui-ci
m'est
d�livr�.
J'ai
�t�
inform�(e)
que
la
possession
d'un
visa
n'est
que
l'une
des
conditions
de
l'entr�e
sur
le
territoire
europ�en
des
�tats
membres.
Le
simple
fait
qu'un
visa
m'ait
�t�
accord�
n'implique
pas
que
j'aurai
droit
�
une
indemnisation
si
je
ne
remplis
pas
les
conditions
requises
�
l'article
5,
paragraphe
1,
du
code
fronti�res
Schengen
et
que
l'entr�e
me
soit
refus�e.
Le
respect
des
conditions
d'entr�e
sera
v�rifi�
�
nouveau
au
moment
de
l'entr�e
sur
le
territoire
europ�en
des
�tats
membres.

Lieu
et
date
Signature
(pour
les
mineurs,
signature
de
l�autorit�
parentale/du
tuteur
l�gal)

(1)
Dans
la
mesure
o�
le
VIS
est
op�rationnel