Doctor OS 2006 Ott; 17 (8): 941

REVISIONE DELLA LETTERATURA

LITERATURE REVIEW

Dario Mazza*
Francesco Impiombato**
LA RISONANZA MAGNETICA
Giacomo Luppi** DELL’EMANGIOMA INTRAMUSCOLARE:
Paolo Primicerio**
REVISIONE DELLA LETTERATURA
*Libero professionista, odontoiatra
**Università degli Studi di Roma
“La Sapienza”
I Facoltà di Medicina e Chirurgia
MAGNETIC RESONANCE IMAGING
Scuola di Specializzazione in OF INTRAMUSCULAR HEMANGIOMA:
Radiodiagnostica
Direttore: professor M. Marini A LITERATURE REVIEW

RIASSUNTO PAROLE CHIAVE

Scopo del lavoro. Scopo del lavoro è presentare la semeiotica RM Risonanza magnetica, emangioma
dell’emangioma intramuscolare (EMI) del massetere in due pazienti e analizzare intramuscolare, massetere.
la letteratura circa le possibilità diagnostiche della RM nell’interpretazione delle
caratteristiche benigne e maligne delle lesioni intramuscolari, al fine di
permettere una corretta diagnosi e una programmazione terapeutica
efficace.
Materiali e metodi. Due pazienti, di 29 e di 25 anni, sono stati sottoposti ad esame
RM usando un magnete superconduttore di 1,5 tesla con bobina superficiale
dedicata, in un caso prima e dopo somministrazione di mezzo di contrasto
paramagnetico.
Risultati. In entrambi i casi esaminati la RM ha evidenziato l’emangioma
intramuscolare sia utilizzando mezzo di contrasto paramagnetico che senza.
Conclusioni. Le immagini RM prima e dopo somministrazione di contrasto
paramagnetico forniscono informazioni importati riguardo alla natura delle
lesioni intramuscolari studiate. È così possibile discriminare le lesioni benigne da
quelle maligne.

ABSTRACT KEY WORDS

Aim of the work. This is to evaluate MRI semeiotic aspect of an intramuscular MRI, intramuscular hemangioma,
hemangioma at the masseter of two patients and review the literature according masseter.
to the diagnostic possibilities of MR imaging in the interpretation of the
characteristics of benign and malign-type of this intramuscular lesion in order to
guarantee a correct diagnosis and treatment.
Materials and methods. Two patients, aged 29 and 25 years, underwent MRI
examination using a 1,5 Tesla (T) superconductor magnet (Siemens, Erlangen,
Germany), with dedicated surface coil, in one case before and after
administering a paramagnetic contrast agent (gadolinium).
Results. In both cases MRI showed the intramuscular haemangioma both with
and without the use of the paramagnetic contrast agent.
Conclusion. MR images, taken before and after administering the paramagnetic
contrast agent, provide important information about the type of intramuscular
lesion analysed, by which it is possible to differentiate a benign mass from a malign
one.

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INTRODUZIONE
Attualmente, ogni patologia va-
scolare di tipo benigno viene chia-
mata emangioma. Tuttavia, bisogna
considerare che vi sono patologie
vascolari con diversa evoluzione, al-
cune con tendenza a regredire do-
po il fisiologico periodo di accre-
scimento scheletrico e altre, inve-
ce, che conservano una certa ca-
pacità di accrescimento locale-in-
filtrativo, ma non metastatico, an-
che dopo tale periodo, con ten-
denza alla recidiva dopo un’in-
completa escissione chirurgica.
Mlliken J.B. e Glowacki J. nel 1982 (1)
hanno studiato le lesioni vascolari
cutanee e fornito una classificazio-
ne delle patologie vascolari sulla ba-
se dei dati di crescita e delle carat-
teristiche endoteliali, distinguen-
dole in due gruppi: l’emangioma e
le malformazioni vascolari.
L’emangioma è un tumore vasco-
lare benigno con una particolare
tendenza all’accrescimento rapido
durante il periodo neonatale, cui
segue una lenta fase involutiva (2).
Durante il periodo accrescitivo, es-
so risulta essere costituito da iper-
plasia endoteliale con laminazioni
multiple della membrana basale, se-
guito da involuzione fibrotica e ri-
duzione della componente cellula-
re nel periodo involutivo.
Le malformazioni vascolari sono
presenti alla nascita, crescono pa-
rallelamente allo sviluppo dell’in-
dividuo e non vanno incontro ad in-
voluzione; al contrario possono au-
mentare in dimensione a seguito di
traumi o stimoli ormonali (2). Testa
e collo sono le regioni dove più
frequente si presentano malfor-
mazioni vascolari, seguite dal
tronco e dagli arti.
Gli emangiomi intramuscolari (EIM)
sono rari tumori benigni del tessu-
to vascolare, quantificabili in circa
lo 0,8% di tutti gli emangiomi (3-6).
Il loro riconoscimento è importan-
te per il clinico, poiché la sede
profonda e le caratteristiche evo-
lutive potrebbero suggerire erro-
nee interpretazioni di malignità. La
diagnosi definitiva viene stabilita
solo mediante esame istologico.
Meno del 15% degli EIM sorgono a
942
livello della testa e del collo, dove il
muscolo massetere sembra essere
la più frequente sede di origine (7-
14), seguito dal trapezio e dallo ster-
nocleidomastoideo (13, 14).
A seconda delle dimensioni dei va-
si che lo compongono, si distin-
guono tre categorie di emangiomi:
il tipo capillare, il tipo cavernoso ed
il tipo misto (3, 4, 6, 13, 15, 17).
Una massa palpabile è presente nel
98% dei casi (3, 4, 18); alcune lesio-
ni possono pulsare ed è possibile
percepire un rumore, soffio o fre-
mito (3).
In una ricerca condotta da Wild e
collaboratori su soggetti osservati
tra il 1989 e il 1997 (3), 11 pazienti
operati per EIM segnalavano come
sintomi più frequenti dolore e su-
dorazione durante lo sforzo: i pa-
zienti con EIM possono lamentare
disturbi vari ai tessuti molli anche
per anni.
Lo studio radiologico di tali lesioni
si avvale di tecniche diagnostiche
che vanno dalla semplice ecografia
alla più complessa RM, fino alla TC.
La RM è sempre più spesso indicata
per evidenziare la presenza o l’as-
senza di una massa nel tessuto os-
seo e muscolare. Una volta indivi-
duata, è importante distinguere nel-
le immagini segni indicativi della na-
tura benigna o maligna della lesione.
L’indicazione alla terapia chirurgica è
consigliata in caso di improvvisa
crescita della lesione, dolore incon-
trollabile, grossi disturbi funzionali,
necrosi del tessuto cutaneo sovra-
stante, trombocitopenia o deformità
del viso (10, 19). L’asportazione del
tumore deve includere la resezione
di buona parte del tessuto muscola-
re circostante, poiché la capacità in-
filtrativa lungo i fasci muscolari è cau-
sa di eventuali recidive. Queste reci-
dive sono dovute a insufficiente trat-
tamento chirurgico (10, 19, 20) nel
18% dei casi trattati (10, 21).
CASI CLINICI
Per l’esame RM è stato utilizzato un
magnete superconduttore di 1,5
tesla e una bobina superficiale de-
dicata. Sono state effettuate scan-
sioni multiplanari Spin-Echo, Tur-
bo-Spin-Echo e TIRM, pesate in T1
REVISIONE DELLA LETTERATURA
e in T2. Per valutare il potenzia-
mento contrastografico, in un ca-
so sono stati somministrati al pa-
ziente 0,2 cc/Kg per via endoveno-
sa di mezzo di contrasto (mdc) pa-
ramagnetico e le immagini sono sta-
te acquisite con tecnica di sop-
pressione del grasso (FS).
Caso 1
La paziente, di sesso femminile e di
25 anni, presentava una tumefa-
zione in sede masseterina destra,
di consistenza teso-elastica, senza
segni di pulsazione, mobile rispet-
to ai piani superficiali ma non dis-
sociabile dal tessuto muscolare, non
dolente ma lievemente dolorabile
e senza segni di flogosi in atto né
di sudorazione locale.
La lesione si era sviluppata lenta-
mente in 3-4 anni, con un rapido
accrescimento negli ultimi 6 mesi,
nella sede di un pregresso inter-
vento chirurgico di asportazione
di un’ernia muscolare del masse-
tere, interpretata clinicamente co-
me recidiva. La lesione dava defor-
mazione dei lineamenti del volto,
soprattutto durante la masticazio-
ne, poiché la contrazione del mas-
setere ne determinava la netta pro-
trusione.
Alla paziente è stato consigliato da
parte dei sanitari di riferimento di
effettuare direttamente una RM
senza altri esami radiologici od ul-
trasonografici.
La RM ha evidenziato una forma-
zione ovalare (di circa 3,5 x 2,7 cm),
omogenea e lievemente ipointen-
sa in T1 rispetto al segnale del mas-
setere; lievemente disomogenea
ed iperintensa in T2 e omogenea e
marcatamente iperintensa nelle se-
quenze TIRM pesate in T2, con
margini lievemente lobulati, che de-
piazzano il tessuto muscolare sen-
za infiltrarlo; la corticale della
m a n d i b o l a a p p a re s o l o l e g g e r -
mente ispessita rispetto al contro-
laterale, ma non erosa (fig. 1).
Caso 2
Paziente di razza caucasica, di ses-
so femminile e di 29 anni, con a-
simmetria del volto provocata da
una tumefazione comparsa circa 18
 Doctor OS 2006 Ott; 17 (8): 944
REVISIONE DELLA LETTERATURA

Fig. 1: dall’immagine in alto a sinistra in senso orario
troviamo l’immagine assiale T1 pesata, l’assiale T2 pesata,
la coronale T2 TIRM (con soppressione del segnale del
tessuto adiposo) e la T1 pesata in coronale. Le frecce
indicano i margini dell’emangioma nel contesto del
muscolo massetere.
Fig 2: dall’immagine in alto a sinistra in senso orario
troviamo l’immagine assiale T1 pesata, l’assiale T2 pesata
in assiale, la coronale T2 pesata e l’assiale T1 FS dopo
m.d.c. Le frecce indicano i margini dell’emangioma nel
contesto del muscolo massetere.

mesi prima i cui limiti, all’esame cli-
nico, non erano ben delimitabili.
Un’ortopantomografia portata dal-
la paziente in visione ha dato risul-
tati negativi. La paziente non rife-
riva sintomatologia dolorosa, né
spontanea né provocata.
È stata sottoposta ad esame RM,
che ha messo in evidenza una le-
sione ovalare (di circa 4 x 1,5cm) a
struttura mista disomogenea in T1
e disomogenea e iperintensa in T2,
a margini lievemente lobulati. Nei
confronti del caso precedente-
mente descritto, la lesione pre-
sentava all’interno un maggior nu-
mero di setti fibrosi e una minore
omogeneità dell’iperintensità nel-
le sequenze T2 pesate.
Nel contesto della lesione, inoltre,
sono state apprezzate alcune aree
ipointense sia in T1 che T2, attribuibili
a fleboliti o a trombosi (fig. 2).
Dopo somministrazione di mdc, il
rilievo presentava potenziamento
contrastografico caratteristico del-
la lesione emangiomatosa
DISCUSSIONE
Alcuni autori ritengono insignifi-
canti le differenze tra lesioni beni-
gne e maligne nelle immagini ot-
tenute in RM (22-27), attribuendo
alla RM un ruolo marginale nello sta-
bilire la natura di una massa nei
tessuti molli.
Mark S. Kransford e collaboratori
(28) evidenziano l’impossibilità di
caratterizzare la natura di una tale
massa in base all’aspetto dei mar-
gini e dell’intensità di segnale che,
nella maggioranza delle lesioni da
loro studiate (benigne e maligne),
era simile all’intensità del muscolo
nelle immagini pesate in T1 e uguale
o più elevato al segnale del grasso
in quelle pesate in T2. Anche l’a-
spetto omogeneo o meno del se-
gnale ottenuto non risultava utile,
evidenziando numerose eccezioni
all’assunto che lesioni benigne, in
genere, danno un’intensità di se-
gnale omogeneo, al contrario di
quelle maligne. Tuttavia, l’eman-
gioma risultava essere una lesione
ben caratterizzata da un segnale i-
perintenso in T2 (16, 28-32).
Al contrario da quanto affermato
da questi autori, vi sono alcuni stu-
di che dimostrano la validità della
RM nel differenziare una lesione da
benigna a maligna in base alle ca-
ratteristiche del segnale ottenuto.
Thomas H. Berquist e collaboratori
(1990) (22) hanno tentato di defini-
re la natura di 95 lesioni dei tessu-
ti molli in base allo studio di alcuni
parametri da loro considerati, co-
me l’omogeneità del segnale e le
caratteristiche dei margini, con una
sensibilità del 94%. Dai risultati da
loro ottenuti si deduce che una le-
sione benigna mostrerebbe, nella
maggioranza dei casi, margini ben
definiti, segnale di intensità omo-
geneo e non invasione di osso o
strutture neuro-vascolari. Al con-
trario, una lesione maligna si pre-
senterebbe con margini irregolari,
segnale di intensità disomogenea e
tendenza ad invadere strutture
ossee e neuro-vascolari (22, 33, 34).
Hermann e collaboratori (1992) (35),
invece, individuano due caratteri-
stiche di malignità: la presenza di
setti fibrosi all’interno della lesio-
ne con segnale ipointenso in T1 e
T2 e un cambiamento del segnale,
che da omogeneo nelle immagini
T1 pesate diventa disomogeneo nel-
le immagini T2 pesate.
Eu-Leong H.J.Teo e collaboratori
(2000) (36), come risultato di uno
studio da loro condotto, segnala-
no che la presenza in sequenze T2
pesate di piccole aree ipointense
nel contesto di un’area disomoge-
nea, prevalentemente iperinten-
sa, sono caratteristiche di un e-
mangioma, essendo rieribili a setti
fibro-adiposi o a piccoli coaguli for-
matisi all’interno dei vasi.
Il ritrovamento di tre aspetti carat-
teristici come la forma lobulata, il
forte potenziamento dopo intro-
duzione di mdc nelle sequenze T1
pesate, la presenza delle aree i-
pointense già descritte nelle se-
quenze T2 pesate, sarebbero con-

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 Doctor OS 2006 Ott; 17 (8): 946
dizioni sufficienti per evitare il ri-
corso alla biopsia, in quanto indi-
catori di una forte probabilità di tro-
varsi di fronte ad una lesione e-
mangiomatosa.
Altro studio conseguito su lesioni
emangiomatose in età pediatrica da
Kern S. e collaboratori nel 2000 (37),
segnala una sostanziale similarità di
segnale ottenibile in sequenze T1
e T2 pesate tra emangiomi e malfor-
mazioni vascolari venose, sia prima
che dopo somministrazione di mdc.
Invece, differenziare un emangio-
ma da una malformazione di vasi
linfatici è semplice grazie all’as-
senza di potenziamento contra-
stografico nelle sequenze T1 pesa-
te in queste ultime.
L’apporto della RM nello studio de-
gli EIM ha reso facile e meno inva-
siva la possibilità di diagnosticare
tali lesioni e l’assenza di radiazioni
ionizzanti nella RM fa in modo che
questa sia considerata la metodica
d’elezione. Inoltre, con le sequen-
ze angio RM (MIP – TOF 3D) è possi-
bile evidenziare i rami vascolari af-
ferenti alla lesione (38). Tuttavia, la
TC risulta essere più sensibile nel
rilevare la presenza di calcificazio-
ni nel contesto tessutale; le calcifi-
cazioni da flebolitiasi sono una ca-
ratteristica delle lesioni emangio-
matose: la presenza di tale reperto
in TC, quindi, è fortemente indica-
tiva di EIM (2, 39-42). Tali calcifica-
zioni sono in genere laminate con
un centro radiopaco e di aspetto
sferico (2, 43); sono il risultato di
formazioni trombotiche all’interno
dei vasi con deposito di calcio, fo-
sfato e apatite, con successiva or-
ganizzazione in cristalli. In RM tali
reperti calcifici appaiono come a-
ree di assenza di segnale e non so-
no facilmente individuabili nel con-
testo dell’area di segnale apparte-
nente al tessuto esaminato.
Un esame TC eseguito senza mdc è
in genere inefficace nell’evidenzia-
re EIM, a causa della densità simile
a quella dei tessuti molli circostan-
ti (10, 44, 45); al contrario, se ese-
guito con mdc, riesce ad evidenziare
lesioni vascolari con il vantaggio di
dimostrare eventuali erosioni ossee,
il coinvolgimento di vasi maggiori
che affluiscono alla lesione e l’e-
ventuale estensione intracranica o
946
mediastinica (10, 44, 46).
In RM è possibile dare un’interpre-
tazione dei vari componenti isto-
logici di tale patologia vascolare. L’i-
perintensità di segnale nelle se-
quenze T2 pesate indica la presen-
za di acqua libera nel contesto del
tessuto ematico stagnante all’in-
terno dei vasi di calibro maggiore,
mentre un basso segnale suggeri-
sce la presenza di setti fibro-adiposi
disposti tra i vasi. Nelle sequenze T1
pesate senza mdc, il tessuto adi-
poso risalta come un segnale ad e-
levata intensità nel contesto di un’a-
rea ipointensa appartenente alla
componente ematica, che dopo
l’introduzione di mdc paramagne-
tico (gadolinio) appare, invece, i-
perintensa. Tale intensità di segna-
le contrasta molto bene nel conte-
sto del muscolo, che è visibile co-
me un’area a media intensità sia nel-
le sequenze T1 che T2 pesate, ren-
dendo facile l’individuazione dell’e-
mangioma e la sua estensione e in-
filtrazione nel tessuto circostante.
CONCLUSIONI
Per lo studio degli emangiomi, la
RM può evidenziare alcune carat-
teristiche morfologiche e di segnale
come il potenziamento contrasto-
grafico tardivo e persistente, la for-
ma lobulata non infiltrante i tessu-
ti circostanti e la presenza di fle-
boliti che permettono di differen-
ziare tali lesioni da altre patologie
maligne, come il carcinoma squa-
moso, il carcinoma adenoido-cisti-
co e il linfoma maligno. Inoltre,
con la RM è possibile utilizzare an-
che sequenze angiografiche (MIP –
TOF 3D), che permettono un’otti-
male visualizzazione della lesione e
dei rami vascolari limitrofi.
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