WIDMANN

INTERPRETACIÓN
CLÍNICA DE
LAS PRUEBAS
DE LABORATORIO

EDITORIAL PRAYMA
 WIDMANN ~ ~

INTERPRETACION CLINICA
DE LAS PRUEBAS
DE LABORATORIO
Ronald A. Sacher, MB, BCh, DTM&H, FRCP(C)
Professor of Medicine and Pathology
Director, Transfusion Medicine
Associate Director, Department of Laboratory Medicine
Georgetown University Medical Center
Washington, D.C.

Richard A. McPherson, MD
Director, Immunology Reference Laboratory
Scripps Clinic and Research Foundation
La)olla, California
y
Clinical Professor of Pathology
University of California, San Diego

Joseph M. Campos, PhD

Associate Professor o( Pediatrics and Child Health
George Washington University Medical Center
Director, Microbiology Laboratory
Children's Hospital National Medical Center
Washington, D .C.
 ADVERTENCIA

Los autor.es y editores han hecho todo lo posible para que los tratamientos recomendados,
incluidos los fármacos de elección y sus dosis, estén al día con lo aceptado en la práctica del
momento de la publicación Sin embargo, dado que la investigación y la regulación cambian
•.

constantemente las pautas clínicas, aconsejamos al lector que compruebe la información del
producto que se incluye con cada fármaco, en donde se recomiendan las dosis, las precaucio­
nes y las contraindicaciones. Esto es particularmente importante para los fármacos nuevos o
de uso infrecuente.
A Heather, Greg y Sassy. Gracias por el amor y las muchas horas de apoyo,
as( como por las tazas de te que me han servido de ayuda
durante Ia redacci6n de este texto.
Ellibro esta dedicado a vosotros.
PREFACIO

Desde que se publicara la novena edición de este libro, se han producido im­
portantes avances tanto en la comprensión como en el diagnóstico de los procesos
patológicos. Esta explosión de nuevos conocimientos se ha producido en todos los
ámbitos de la medicina de laboratorio. En consecuencia, en esta edición se ha pre­
tendido aportar al lector una actualización en estos temas/ al tiempo que se mante­
nía la cobertura global de pasadas ediciones. Para alcanzar este objetivo se han es­
crito de nuevo en su totalidad muchas secciones y se han ampliado las
representaciones gráficas. Para estas revisiones nos hemos basado ampliamente en
nuestras propias experiencias en el Department of laboratory Medicine del Geor­
getown University Medica! Center y en la enseñanza a estudiantes de medicina, re­
sidentes y especialistas en formación en medicina, hematología y patología clínica.
En este libro, al igual que ocurre en nuestra práctica y docencia diaria, ponemos de
relieve la teoría de la enfermedad y las anomalías bioquímicas, al tiempo que man­
tenemos un enfoque práctico para el empleo de las pruebas de laboratorio en la
medicina clínica.
De entre las nuevas secciones incluidas en esta décima edición, en el capítulo 1
se comentan los conceptos de sensibilidad y especificidad, los límites de referencia,
los valores predictivos, las aplicaciones de perfiles analíticos y otras características
básicas de las pruebas. la sección de hematología ha sido objeto de una amplia re­
organización. Se presentan con detalle los métodos hematológicos (capítulo 2) y se
describe su correlación con las enfermedades eritrocitarias (capítulo 3) y leucocita­
rias,. así como con los trastornos linfoproliferativos (capítulo 4). También se ha de­
sarrollado en profundidad la teoría de la h�mostasia y las pruebas de la coagulación
(capítulo 5) y el diagnóstico clínico y métodos de control de los trastornos hemo­
rrágicos (capítulo 6).
En el capítulo 7 se revisan los temas de la inmunidad humoral y celular/ los tras­
tornos inmunológicos y las enfermedades autoinmunes. En el capítulo 8 se continúa
la presentación de la inmunohematología1 haciendo especial hincapié en las deter-

vn
minaciones de anticuerpos para antlgenos de grupos sangulneos yen los tipos HLA
tal como se utilizan en el tratamiento transfusional (bancos de sangre).
La secci6n de bioqulmica se ha ampliado para incluir todos los componentes
sericos que se determinan con frecuencia, asl como Ia significaci6n diagn6stica del
fraccionamiento lipfdico y las protelnas individuales (capitulo 9). Se cubren, ade-
mas, extensamente las alteraciones electrolfticas y del equilibrio acidobasico (capi-
tulo 10) y Ia determinacion de enzimas en suero (capitulo 11 ), y se aporta una des-
cripci6n detallada de las pruebas diagn6sticas importantes en las enfermedades
hepaticas (capitulo 12).
los rapidos avances en las tecnicas de biologla molecular han transformado ra-
dicalmente el diagn6stico microbiol6gico y Ia valoraci6n y diagn6stico de las en-
fermedades vlricas. En consecuencia, Ia secci6n de microbiologfa (capftulos 13 a
15) ha sido objeto de una completa reorganizaci6n y puesta al dla con los actuales
principios diagn6sticos. Este campo continua evolucionando a un ritmo febril con Ia
aparici6n casi cada dfa de nuevos descubrimientos que aumentan el arsenal diag-
n6stico de Ia microbiologfa. Es posible que el diagn6stico del virus de Ia inmunode-
ficiencia humana y el descubrimiento de otros retrovirus aun no identificados mo-
difiquen aun mas en un futuro inmediato nuestro enfoque de Ia detecci6n de las
enfermedades infecciosas, en especial en Ia medicina transfusional. El analisis mo-
lecular de secuencias de protelnas y <kidos nucleicos vlricos especfficos ha permi-
tido desarrollar pruebas diagn6sticas rapidas que pueden ser utilizadas tanto en los
lfquidos como en los tejidos corporales. Estas tecnologlas se comentan tambien en
Ia secci6n de microbiologla. De todos modos, a pesar de Ia complejidad de estas
innovaciones, el texto esta escrito en un estilo narrativo que permite una facillec-
tura.
El perfeccionamiento del anal isis de pr.otelnas y los avances en inmunoensayos
han ampliado tambien nuestra capacidad de diagnosticar y controlar Ia evoluci6n
de las enfermedades endocrinas. En el capitulo 16 se delimitan las pruebas aplica-
bles al diagn6stico de los trastornos endocrinos, y en el capitulo 17 se revisan los
metodos utilizables en Ia endocrinologfa de Ia reproducci6n y el diagn6stico prena-
tal.
El capitulo 18, dedicado a Ia toxicologfa y vigilancia de los farmacos terapeuti-
cos, es COITlpletamente nuevo en esta edici6n. Estos temas han adquirido mayor
importancia que nunca al adoptarse de forma casi universal los metodos automati-
zados de anal isis de farmacos terapeuticos. los anal isis toxicol6gicos han adquirido
tambien gran importancia tanto en el diagn6stico de los pacientes del departamento
de urgencias como en Ia esfera medicolegal. Ademas, Ia exposici6n a t6xicos am-
bientales e industriales constituye actual mente una importante preocupaci6n.
Ellaboratorio juega un papel esencial en los analisis bioqufmicos, microsc6picos
y microbiol6gicos de otros lfquidos corporales aparte de Ia sangre. En el capitulo 19
se presenta un abordaje global y coordinado de Ia valoraci6n de laboratorio de Ia
orina, ellfquido cefalorraqufdeo, las heces, el esputo, el jugo gastrico y duodenal, el
lfquido peritoneal y pleural (incluyendo el diagn6stico diferencial del exudado res-
pecto al trasudado), ellfquido pericardico y ellfquido articular.
A medida que nuestra sociedad au menta su. involucraci6n en Ia medicina pre-
ventive y que au menta Ia edad de Ia poblaci6n al ser mayor Ia esperanza de vida, se
hace necesaria una apreciaci6n clfnica de los ef·ementos nutricionales de una huena
salud y de las pruebas de detecci6n utilizables en Ia prevenci6n y. d_~tecci6n precoz

vm
de las enfermedades. Estos aspectos se comentan en el apendice A (Nutricion) yen
las secciones de bioqufmica en que se comentan los estudios de deteccion sistema-
tica del perfil de salud y Ia valoracion del riesgo. Las pruebas para el cancer y Ia vi-
gilancia de su tratamiento han recibido un gran impulse en los ultimos afios gracias
a Ia introducdon de nuevos anal isis de marcadores tumorales en Ia sangre o en los
tejidos, como los antfgenos tumorales, las enzimas y hormonas ectopicas, los onco-
genes y Ia redisposicion de elementos geneticos clave. En el apendice B se resumen
los marcadores tumorales mas comunmente utilizados en Ia actualidad.
Otra modificacion importante respecto a ediciones anteriores es Ia inclusion de
una secdon de laminas a color en Ia que se resaltan algunas de las caracterfsticas
morfologicas de las enfermedades hematologicas y tambien de los estudios micro-
biologicos. En esta revision de Ia decima edicion se incluyen tambien nuevas inter-
pretaciones y nuevas aplicadones de Ia informacion de ediciones anteriores. El
lector encontrara mas figuras, graficos, listas y tablas comparativas que presentan los
datos en el formate mas sencillo posible. Se incluye tambien un glosario de valores
normales basado en los intervalos de referenda publicados en el New England jo-
urnal of Medicine. Esta informacion ha resultado muy util como referenda, y los
editores de esta revista nos han permitido amablemente utilizarla aquf. Por otra
parte, dado que los lfmites de referenda varfan considerablemente en los recien
nacidos y nifios, en el apendice se incluyen tambien intervalos de referenda para el
grupo de edad pediatrica.
Es evidente que este libro no puede ser un tratado complete de medicina, pero se
ha pretendido presentar un enfoque practice que permita comprender Ia fisiopato-
logfa y Ia aplicacion de las pruebas de laboratorio al diagn6stico clfnico. Pretende
ser un «hfbrido» entre los manuales mas pequefios en que se presentan simplemen-
te listas de trastornos en que sedan anomalfas en los resultados de las pruebas, y los
textos mas exhaustivos que constituyen obras fundamentales de referenda. Este reto
de revisar una edicion anterior que ha tenido mucho exito, actualizandola con las
pruebas mas recientes y propordonando Ia informacion que antes se habfa omitido,
ha aumentado en gran forma nuestra presentaci6n del material. Creemos que este
libro continuara siendo una adicion util para las bibliotecas personales de clfnicos
ocupados, estudiantes de medicina, profesionales del laboratorio y personal para-
medico, que deseen comprender las pruebas y metodologfas utilizadas en Ia medi-
cina de laboratorio clfnica.

RONALD A. SACHER, MB, BCh, OTM&H, FRCP(C)

Rro-tARD A. McPttERSON, MD

IX
COLABORADORES

Víctor Buendí� MT {ASCP), SBB {ASCP)

Assistant Chief Medical Technologist
Columbia Hospital
Milwaukee, Wisconsin

Mike Dowzicky, MT (ASCP)

SmithKline Beckman Laboratories
Norristown, Pensilvania

Frances Talas.ka Fischbach, RN, BSN, MSN

Associate Clinical Professor
University of Wisconsin-Milwaukee
School of Nursing
Department of Health Restoration
Milwaukee, Wisconsin

Robert J. Jacobson, MD
Professor, Medicine & Pathology
Division of Hematology
Georgetown University Hospital
Washington, D.C.

Stanley Podlasek, PHD

Department of Laboratory Medicine
Georgetown University Hospital
Washington, D.C.

George Pureen, PHD

Manager, Special Chemistry
SmithKline Beckman Laboratories
Norristown, Pensilvania

XI
ÍNDICE DE CAPÍTULOS

SECCIÓN PRIMERA: PRINCIPIOS GENERALES

CAPÍTULO l. PRINCIPIOS DE INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS

DE LABORATORIO . . . .. . . . . . 2

SECCIÓN SEGUNDA: HEMATOLOGÍA

CAPÍTULO 2. MÉTODOS HEMATOLÓGICOS. . . . . 20

CAPÍTULO 3. ENFERMEDADES ERITROCITARIAS. . . . 79
CAPÍTULO 4. ENFERMEDADES LEUCOCITARIAS. . . . 135
CAPÍTULO S. HEMOSTASIA Y PRUEBAS DE LA FUNCIÓN
HEMOSTÁTICA . . . . . . . 191
CAPÍTULO 6. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA . . . 225

SECCIÓN TERCERA: INMUNOLOGÍA

CAPÍTULO 7. PRINCIPIOS DE INMUNOLOGÍA Y PRUEBAS

INMUNOLÓGICAS . . . 256
CAPÍTULO 8. MEDICINA TRANSFUSIONAL . . . .
. 283

SECCIÓN CUARTA: BIOQUÍMICA CLÍNICA

CAPÍTUL09. BIOQUÍMICA GENERAL . . . . . . . . 342

CAPÍTULO 1O. REGULACIÓN ACIDOBÁSICA Y ELECTROLÍTICA 393
CAPÍTULO 11. ENZIMAS ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO
DE BIOQUÍMICA CLÍNICA . . . . 423
CAPÍTULO 12. PRUEBAS DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA 447

XIII
SECCI6N QUINTA: MICROBIOLOGfA CLfNICA

CAPITULO 13. MICROBIOLOGIA CLlNICA I . . . . . . . 480

CAPITULO 14. MICROBIOLOGIA CLINICA II . . . . . . . 529
CAPITULO 15. DIAGN6STICO SEROL6GICO DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS . . . . . . . . . . . . 559

SECCION SEXTA: SISTEMA ENDOCRINO

CAPITULO 16. INTERPRETACI6N DE LABORATORIO

DE LAS PRUEBAS ENDOCRINOL6GICAS . 594
CAPITULO 17. ENDOCRINOLOGIA DE LA REPRODUCCI6N 665

SECCI6N SEPTIMA: MISCELANEA

CAPITULO 18. VIGILANCIA DE FARMACOS TERAPEUTICOS
Y TOXICOLOGIA . . . . . . . . . 708
CAPITULO 19. VALORACI6N DE LABORATORIO DE LOS LfQUIDOS
CORPORALES . . . . . . . . . . . . . 7 49

SECCI6N OCTAVA: APENDICES

APENDICE A: TRASTORNOS DE LA NUTRICI6N. 828

APENDICE B: MARCADORES TUMORALES . . 842
APENDICE C: PRUEBAS DE LABORATORIO PERINATALES. 855
APENDICE D: PRUEBAS DE LABORATORIO NEONATALES. 859
INDICE ALFABETICO . . . . . . . . . . . . . . 865

XIV
 Lámina 1 Lámina 2

Lámina 3A Lámina 3B

Lámina4 Lámina 5

Lámina l. Desarrollo eritrocitario: A) eritroblastos basófilos; B) eritroblastos policromatófi­

los; C) eritroblastos ortocromáticos; D. E) leucocitos polimorfonucleares. (Tomado de Pitti­
glio y Sacher, fig. 25, con permiso.)

Lámina 2. Médula ósea normal en la que se observan leucocitos y hematíes en desarrollo. Se­
rie leucocitaria: A) promielocito, B) mielocitos, C) metamielocitos, D) bandas. Serie eritroide:
E) eritroblastos policromatófilos, F) eritroblastos ortocromáticos.
Lámina 3. A) Médula ósea en la que se observan células plasmáticas grandes y pequeñas.
B) Megacariocito con plaquetas. (Tomado de Pittiglio y Sacher, figs. 53 y 60, con permiso.)

Lámina 4. Sangre periférica con linfocitos, neutrófilos y plaquetas normales.

Lámina S. Eritrocitos normocíticos y normocrómicos de sangre periférica normal.

 •
•

•
Lamina 6A LAmina 68

Lamina 6C Umina 7

Umina8A Umina8B

Lamina 6. A) Eosin6filo segmentado. 8) Bas6filo (centro). C) Monocitos. (Tornado de Pitti-

glio y Sacher, figs. 36, 38 y 40, coo permiso.)
Lamina 7. Biopsia de medula 6sea normal que tnuestra una celularidad medular de aproxi-
madameote un 50 %. Observense los megacariocitos (baja resoluci6n) (flechas). (Tornado de
Pittiglio y Sacher, fig. 79, con permiso.)
Lamina 8. A) Biopsia medular hipocelular de un paciente con anemia apl<isica. (Tornado de
Pittiglio y Sacher, fig. 80, con permiso.) B) Biopsia medular hipercelular obtenida de un pa-
ciente con una anemia rnegalobl<istica (las flechas seiialan los megacariocitos).
 Umina9A Lamina 9B

B
B

Lamina 10 Lamina II

Lamina 12 La.mina 13

L8mina 9. A) MMula 6sea que muestra unos dep6sitos de hierro nonnales; tinci6n de azul de
Prusia que tiiie el hierro en azul. B) Ausencia de dep6sitos de hierro en un paciente con una
anemia ferropenica.
Lamina 10. Sangre periferica de un paciente con una esferocitosis hereditaria, en Ia que se
observan A) esferocitos y B) reticulocitos.
L&mina 11. Sangre periferica de un paciente con una nefropatfa, en Ia que se observan burr
cells o equinocitos. (Tornado de Pittiglio y Sacher, fig. 123, con perrniso.)
Lamina 12. Sangre periferica de un paciente con mielofibrosis, en Ia que se observan poiqui-
locitos en lagrima.
Lamina 13. Enfermedad de Ia hemoglobina C. Sangre periferica en Ia que se observan nu-
merosas celulas diana.
 Lamina 14 Lamina ISA

Lamina 158 Lamina 16A

r Lamina 168 Lamina 16C

Lamina 14. Sangre perif~rica de un paciente con una hem6lisis valvular cardfaca. en Ia que se
obscrvan esquistocitos.
Lamina IS. A) M edula 6sea de una anemia sideroblastica. en Ia que se observan sideroblastos
en anillo. 8) Medula 6sea con sideroblastos sin morfologfa de anillo en hematfes en desarrollo
de un paciente con hemocromatosis.
Lamina 16. A) Sangre perif~rica con reticuloci tos. 8) Preparaci6n de cuerpos de Heinz de un
paciente con un d~ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. C) Punteado bas6filo-intoxica-
ci6n por plomo. (T ornado de Gower Medical Publishing Ltd.. Londres. Rei no Unido. con per-
miso.)
 Lamina 17

Lamina 19 Lamina 20

Lamina 21 Lamina 22A

Lamina 17. Acantocitosis (paciente con abetalipoproteinemia). (Tornado de Hyun, BH. As-
hton, JK y Dolan, K. Practical Hematology. A Laboratory Guide with Accompanying Films-
trip. WB Saunders, Filadelfia. 1975, con permiso.)
Lamina 18. Eliptocitosis hered.itaria (sangre perif~rica). Obs~rvese el elevado porcentaje de
eliptocitos u ovalocitos. (Tornado de Pirtiglio y Sacher. fig. 88. con permiso.)
Lamina 19. Gran ulaciones t6xicas (sangre perif~rica). Obs~rvense los granulos con una tin-
ci6n oscura prominente. (Tornado de Pittiglio y Sacher. fig. 136, con permiso.)
Lamina 20. Cuerpos de Dohle (flechas). Obs~rvense los grandes cuerpos azulados en Ia pe-
ri feria del citoplasma. (Tornado de Piuiglio y Sacher. fig. 137, con permiso.)
Lamina 21. Li nfocito grande normal con granulos azur6filos (izquierda) y Linfocito pequeiio
normal (derecha). (Tornado de Pittiglio y Sacher, fig. 143. con permiso.)
Lamina 22. A y 8) Sangre perif~rica con linfocitos atfpicos de un paciente con mononucleosis
infecciosa.
 Umina22B Lamina 23

\
Lamina 24 Lamina 25

Lamina 26 Umina27A

Lamina 23. Linfocito plasmocitoide de un paciente con macroglobulinemia de Waldenstrom.

(Tornado de Pittiglio y Sacher, fig. 143, con permiso.)
Lamina 24. Sangre periferica. Cuerpo de Auer en un mieloblasto de un paciente con leucemia
miel6gena aguda. (Tornado de Pittiglio y Sacher, fig. 149, con permiso.)
Lamina 25. Sangre periferica con una hipersegmentaci6n de los neutr6filos (deficit de acido
f6lico).
Lamina 26. Medula 6sea de Ia anemia pemiciosa, que muestra numerosos precursores eri-
troides megaloblasticos y precursores mieloides grandes anormales.
Lamina 27. Fosfatasa alcalina Ieucocitaria. A) Baja en Ia leucemia miel6gena cr6nica. B) In-
tensamente positiva en Ia reacci6n leucemoide. (Tornado de Pittiglio y Sacher, figs. 177 y 182,
con permiso.)
 I

Umina27B Lamina 28

Umina29 Lamina 30A

Umina30B Lamina 31

Lamina 28. Positividad para el acido peri6dico de Schiff en Ia leucemia linfoblastica aguda.
Obs~rveseel patr6n de tinci6n (en bloque). (Tornado de Pittiglio y Sacher, fig. 154, con per-
miso.)
Lamina 29. Mieloblastos medulares con una tinci6n de negro Sudan en Ia leucemia miel6ge-
na cr6nica.
Lamina 30. A) Sangre perif~rica. Anemia ferropenica. NOTA: c~lulas microcfticas e hipocr6-
micas con c~lulas diana y formas en lagrima. B) Sangre perif~rica. D~ficit de hierro despu~s
del tratamiento coo hierro. Obs~rvense las c~lulas policrornat6filas (reticulocitos).
Lamina 31. Sindrome de talasemia falciforme (sangre perif~rica). (Tornado de Pittiglio y
Sacher, fig. 105, con permiso.) NOTA: c~lulas falciformes y c~lulas diana.
 !
Lami na 32 Umina33

Umina34 Lamina 35

Umina36 Lamina37

La mina 32. Frotis de sangre en Ia talasemia. NOTA: hematfes microcfticos e hipocr6micos y

cuerpos de Howell Jolly (flechas).
Lamina 33. M~dula 6sea. Leucemia mieloblastica aguda sin maduraci6n (FAB-M I). NOTA:
cuerpos de Auer (flechas).
L:imina 34. Medula 6sea. Leucemia mieloblastica aguda con maduraci6n limitada (FAB-M2).
Lamina 35. Medula 6sea. Leucemia promielocftica aguda (FAB- M 2). (Tornado de Pittiglio y
Sacher, fig. 162. con permiso.)
Lamina 36. Sangre perif~rica. Leucemia mielomonocftica aguda (FAB·M 4).
Lamina 37. Sangre perif~rica. Leucemia monocftica aguda (FAB-M 5). (Tornado de Pittiglio
y Sacher, fig. 168, con permiso.)
 s
• ••
Lamina 38A
•• Lamina 388

•
Lamina 39A Lamina 398

Lamina40A Umina408

Lamina 38. A) MMula 6sea. Eritroleucemia aguda (FAB-M 6). NOTA: diseritropoyesis me-
galoblastoide. B) Sangre periferica de Ia eritroleucemia aguda. NOTA: nucleos displasicos en
hematfes nucleados. (Tornado de Pittiglio y Sacher, figs. 169 y 170, con permiso.)
Lamina 39. A) Sangre periferica que muestra una reacci6n leucoeritroblastica tipica. Obser-
vense los leucocitos inmaduros y los precursores eritrocitarios en Ia sangre periferica.
B) 8iopsia de medula 6sea que muestra una fibrosis que sustituye a los elementos medulares
normales en un paciente con una mielofibrosis idiopatica. (Tornado de Pittiglio y Sacher. fig.
131, -con permiso.)
Lamina 40. A) Muestra de sangre de un paciente con una leucemia miel6gena cr6nica (tras
estar un tiempo en reposo), que muestra una «Capa leucoplaquetar>> exagerada (zona blanca
central [vease Ia flecha]). con un recuento leucocitario de 3QO.OOO/fll. B) MMula 6sea. Hiper-
plasia mieloide con presencia abundante de todos los precursores mieloides en un paciente con
una leucemia miel6gena cr6nica.
 Umina41 Lc1mina42
-

Lamioa43 Urnina44

Lc1mina45 Umina46

Llimina 41. Leucemia linfoblcistica aguda (F AB-L I). (Tornado de Pittiglio y Sacher, fig. 157,
con permiso.)
Llimina 42. Leucemia linfoblcistica aguda (FAB-L 2). (Tornado de Pittiglio y Sacher, fig. 158,
con permiso.)
Llimina 43. Leucemia linfoblcistica aguda (tipo Burkitt; FAB-L 3).
Llimina 44. Sangre periferica. Leucemia linfocftica cr6nica. Linfocitos de aspecto maduro,
regulates y pequefios.
Llimina 45. Sangre periferica que muestra una tricoleucemia. Observense las proyecciones
pilosas de las celulas linfoides.
Lamina 46. Sangre periferica. Fosfatasa cicida resistente al tartrato (TRAP) positiva en una
tricoleucernia.
 Llimina47A Umina47B

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Lamina48A
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Umina48B Umina49A

Liimina 47. A) Sangre periferica de un paciente con un mieloma multiple, que muestra exten-
sas pilas de monedas. B) Medula 6sea que muestra masas de celulas plasmaticas grandes con
nucleolos prominentes, asf como una celula plasmatica binucleada, de un paciente con mielo-
ma multiple. C) Viscosfmetro para medir Ia viscosidad del suero. Las flechas indican Ia dis-
tancia recorrida por el flujo dellfquido. El tiempo empleado para medir Ia velocidad del flujo
de suero e n comparaci6n con el agua, da Ia viscosidad relativa. (Tornado de Pittiglio y Sacher,
fig. 188, con penniso.)
Lamina 48. PatrOnes de anticuerpo antinuclear fluorescente: A) homocigoto, 8) moteado.
Lamina 49. Patrones de anticuerpo antinuclear fluorescente: A) nucleolar, 8) antimitocondrial
(renal).
 Umina49B Lamina 50

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Lamina 51 Lamina 52

I ,

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Lamina 53 Lamina 54

Lamina SO. Hemoglobina fetal. Tinci6n de Kleihauer Betke de Ia sangre neonatal. Los he-
matfes que contienen hemoglobina F mantienen el color rojo; las celulas con tinci6n clara
contienen hemoglobina A. (Tornado de Listen, Look y Learn. National Committee for Careers
in the Medical Laboratory.)
Lamina 51. Frotis con tinci6n de Gram dellfquido cefalorraqufdeo (LCR) de un [paciente con
meningitis por Haemoplzilus injluenzae. (Bacilos pleomorfos gramnegativos.) NOTA: longitud
variable de los bacilos.
Lamina 52. Frotis con tinci6n de Gram del liquido cefalorraqufdeo de un paciente con una
meningitis por Streptococcus pneumoniae. (Diplococos grampositivos.)
Lamina 53. Frotis con tinci6n de Gram del LCR de un paciente con una meningitis por Neis-
seria meningiridis. (Diplococos gramnegativos.) Tornado de Roche Laboratories. Nutley, NJ.
con perrniso.) (Veanse las flechas.)
Lamina 54.. Frotis con tinci6n de Gram de Ia orina de un paciente con una infecci6n urinaria
por Escherichia coli. ( Bacilos gramnegativos.)
 Lamina 55 LAmina 56

Lamina 57 Umina58

Umina59 LAmina60

Lamina 55. Frotis con tinci6n de Gram del pus de un paciente con un absceso de pared por
Staphylococcus au reus. (Cocos grampositivos en racimos.)
Lamina 56. Frotis con tinci6n de Gram de Ia secreci6n de un paciente con Neisseria gonorr-
hoeae. (Diplococos grarnnegativos; NOTA: distribuci6n intracelular.)
Lamina 57. Frotis con tinci6n de Gram de Campylobaccer jejuni. NOTA: bacilos gramnegati-
vos curvados.
Lamina 58. Frotis con tinci6n de Gram de Ia secreci6n de una paciente con vaginitis por
Candida albicans. (Levaduras con gemaci6n ovales, grampositivas.)
Lamina 59. Frotis con tinci6n de Kinyoun del esputo de un paciente con una neumonia por
Mycobacterium cuberculosis. (Bacilo acidorresistente.)
Lamina 60. Frotis con tinci6n de Kinyoun modificada de las heces de un paciente con una
enteritis por Cryptosporidium (vease Ia flecha).
 Lamina61 Umina 62

Umina63 Umina 64

Umina65 L~mina66

Lamina 61. Preparaci6n con KOH de raspaduras de un paciente con una micosis cut~nea.
NOTA: hifas fUngicas en forma de cuerdas. (Tornado de Gower Medical Publishing Ltd., Lon-
dres, Reino Unido, con permiso.)
Lamina 62. Preparaci6n coo tinta china del LCR de un paciente con una meningitis cripto-
c6cica. NOT A: c~psuJa en forma de halo. (Tornado de Gower Medical Publishing Ltd., Lon-
dres, Reino Unido, con permiso.)
Lamina 63. Tinci6n tricr6mica de las heces de un paciente con una infecci6n por Giardia
Iamblia.
Lamina 64. Frotis de sangre periferica con tinci6n de Giemsa de pacientes con palu-
dismo. Con Ia tinci6n de Giemsa se observan trofozoitos pah1dicos de Plasmodium vivaz.
A. Plasmodium vivaz (frotis grueso). B. Plasmodium falciparum (frotis fino). (Tornado de
MEDCOM, Inc., con permiso.)
Lamina 65. Tinci6n tricr6mica de las heces de un paciente con una infecci6n por Entamoeba
hisro/ytica. NOTA: trofozoito con un nucleo unico prominente.
Lamina 66. Tinci6n con azul de toluidina de Pneumocystis carinii en el Jfquido de lavado
bronquioalveolar. (Tornado de Ia American Society of Clinical Pathologists, Chicago, lL, con
permiso.)
 Umina67 Umina68

Urnina69 Lamina 70

Umina71A Lamina 71B

Lamina 67. Frotis con inrnunofluorescencia directa positiva de una paciente con cervicitis por
Chlamydia trachomatis. (Tornado de Syva Inc., Palo Alto, CA, con permiso.)
Lamina 68. Metodo de estrfas en cuatro cuadrantes para Ia obtenci6n de colonias aisladas.
Lamina 69. Metodo de estrfas para el recuento de colonias en Ia cuantificaci6n de los micro-
organismos.
Lamina 70. Cultivos de rnicobacterias en un rnedio de Lowenstein-Jensen.
L&mina 71. A) Crecimiento de Candida albicans en agar de Sabouraud-dextrosa. 8) Candida
albicans con forrnaci6n de gernaci6n en tubo. (Tornado de Gower Medical Publishing Ltd.,
Londres, Reino Unido, con permiso.)
 Lamina 72 Lamina 73A

1
2
3
4
5
e
7
8

Lamina73B Lamina 74

Lamina75 Lamina 76

Lamina 72. Crecimiento deAspergillusfumigatus en agar de Sabouraud-dextrosa.

Lamina 73A. Prueba de sensibilidad antimicrobiana mediante difusi6n en disco de agar.
NOTA: zonas circulares de inhibici6n del crecimiento alrededor de discos de papel de filtro
impregnados con antibi6ticos.
Lamina 738 . Prueba de sensibilidad antimicrobiana mediante microdiluci6n en caldo. (Ban-
deja de Combo.) Las 3 primeras columnas contienen recipientes de prueba de identificaci6n
bioqufmica. Las otras 5 columnas contienen diluciones antimicrobianas. Obs~rvese el creci-
miento verdoso en varios recipientes (v~anse ejemplos [nechas]) que indica una resistencia
antimicrobiana.
Lamina 74. M~todo de hemocultivo que demuestra Ia existencia de un crecimiento bacteria-
no. Este se pone de manifiesto porIa turbidez del caldo de cultivo y, en este sistema concreto
de hemocultivo, por el desplazamiento manom~trico del·caJdo hacia el reservorio conectado en
Ia parte superior del recipiente.
Lamina 75. Centrifugaci6n de lisado/siembra directa. Crecimiento de bacterias despu~s del
sembrado de sangre lisada en agar. (Tornado de E. I. DuPont de Nemours and Co., Wilmington.
DE, con permiso.)
Lamina 76. Crecimiento de Haemophilus injluenzae ~n agar chocolate, en el que se observan
colonias mucoides.
 •

Lamina 77 Lamina 78

.. .
I
,o Jji•-~
). .· . ....~·.
..l . ••

- Lamina 79 Lamina 80

Lamina 81A Lamina81B

Lamina 77. T iras reactivas de esterasa leucocitaria y nitrato urinario que muestran un resulta-
do positivo y negativo. El resultado positivo de esterasa leucocitaria lo indica Ia aparici6n de
un color purpura en el papel de filtro del extremo inferior de Ia tira reactiva. Un resultado po-
sitivo para el nitrito se manifiesta por Ia aparici6n de un color rojo en el segmento de papel de
filtro situ ado inmediatamente por encima del segmento de Ia esterasa leucocilaria.
Lamina 78. Hem61isis alfa de estreptococos del grupo viridans en agar sangre de carnero a15 %.
Lamina 79. Hem61isis beta de estreptococos del grupo A en agar sangre de carnero al 5 %,
despues de un cultivo en un medio anaerobio. (Tornado de Marion Laboratories, Kansas City,
MO, con permiso.)
Lamina 80. Crecimiento de Neisseria gonorrhoeae en agar de Thayer-Manin modificado.
Lamina 81. Crecimiento del hongo dimorfo Histoplasma capsu/atum. A) Fase de levadura.
B) Fase de moho. (Tornado de Gower Medical Publishing Ltd., Londres. Reino Unido, con
permiso.)
 ,_ t

Lamina 82 Umina83

Lamina 84 Lamina 85

Lamina86A Lamina86B

Lamina 82. Raspado cervical con cuerpos de inclusi6n intracitoplMmicos tenidos con yodo
de C. trachomatis. (Tornado de Gower Medical Publishing, Ltd., Londres, Reino Unido, con
permiso.)
Lamina 83. Preparaci6n de Tzanck que muestra celulas multinucleadas en una infecci6n ge-
nital por herpes simple.
Lamina 84. Frotis con tinci6n de Gram de una secreci6n vaginal en que se observan «celulas
indicadoras». Celulas epiteliales recubiertas de un gran numero de bacilos con tinci6n de Gram
variable.
Lamina 85. Preparaci6n en fresco de una secreci6n vaginal, en que se observa un trofozoito
de Trichomonas vagina/is. (Tornado de Gower Medical Publishing, Ltd., Londres, Reino
Unido, con permiso.)
Lamina 86. A) Preparaci6n en fresco de un 6vulo de Trichuris trichiura en una muestra de
heces preservada con formol. B) 6vulo de Ascaris lumbricoidea en heces.
 Umina87 Lamjna 88

Lamina90

Lamina 91

Lamina 87. Ensayo de inmunofluorescencia indirecta para oocistos de Cryptosporidium.

Lamina 88. Crecirruento de Shigella sonnei en agar desoxicolato citrato, que demuestra Ia
ausencia de fermentaci6n de Ia lactosa. (Tornado de Gower Medical Publislling, Ltd., Rei no
Unido, con permiso.)
Lamina 89. Crecimiento de Salmonella enteritidis en agar de salmonella-shigella (SS).
NOTA: las colonias negras indican una producci6n de sulfuro de hidr6geno.

Lamina 90. Resultado positivo del anticuerpo treponerruco fluorescente indirecto. (Tornado
de Gower Medical Publishjng. Ltd., Londres, Reina Unido, con permiso.)
Lamina 91. Leucocitos en orina. (Tornado de Strasinger, fig. I, con permiso.)
Lamina 92. Hematfes en orin a. (Tornado de Strasinger. fig. 2, con permiso.)
 Umina93A Umina93B

Umina94A

Urnina95A Lamina 95B

L<irnina 95C
Lamina 93. A) Cilindro hialino. B) Cilindro eritrocitario y rnoco. (Tornado de Strasinger, figs.
9 y II, con permiso.)
Lamina 94. A) Cilindro leucocitario y granuloso. B) Cilindro toscarnente granuloso. (Torna-
do de Strasinger, figs. 2 y 14, con permiso.)
Lamina 95. A) Cristales de <icido urico. B) Cristales de oxalato ca.lcico. (Strasinger, fig. 18.)
C) Cristales de fosfato triple. (Tornado de Strasinger. figs. 17, 18 y 20, con permiso.)
Lamina 96. Hibridaci6n de ADN in situ para Ia detecci6n de adenovirus (inclusiones azules-
negras) que infectan a las celulas de revestirniento de las vias aereas del pulrn6n hurnano (con-
tratinci6n roja con safranina).
 SECCIÓN

PRINCIPIOS GENERALES
CONCEPTOS

• Exactitud y precisión. 3
• Especificidad y sensibilidad . 4
• Valores predictivos . 5
• Límites de referencia (valores normales) 8
• Causas de error . 9
• Indicaciones para la solicitud de estudios y determinaciones de laboratorio. 13
• Estudios de perfil o panel 13
• Prioridad en los informes: análisis urgentes y valores críticos 16
 ,

CAPI TULO

PRINCIPIOS DE ,

INTERPRETACION DE
LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

Las determinaciones y estudios de laboratorio proporcionan los datos científicos fun­

damentales que se utilizan para hacer frente a los problemas identificados por la valoración
clínica, y son una parte esencial de la información que confirma la base de datos del pa­
ciente. Las indicaciones para solicitar pruebas de laboratorio constituyen la consideración
más importante de la medicina de laboratorio. Aproximadamente un 10-15% del presu­
puesto de sanidad de los Estados Unidos va a parar a las pruebas de laboratorio, y en los
pacientes hospitalizados estas pruebas suponen un 15-20 % del total de las facturas. La
información de laboratorio puede utilizarse con fines diagnósticos o para confirmar un
diagnóstico preliminar realizado durante la obtención de la historia clínica y la exploración
física. En este capítulo se revisa cómo intervienen las técnicas de laboratorio en el proceso
diagnóstico para definir el problema médico de un paciente y su tratamiento.

Las disciplinas de la medicina de laboratorio incluyen varias áreas importantes:

l . Hematología, con el examen de los elementos celulares de la sangre y también de
sus factores de coagulación;
2. Bioquímica, que incluye la determinación de más de 200 sustancias en el suero y
los líquidos corporales;
3. Banco de sangre y Medicina transfusional;
4. Microbiología médica, que engloba la bacteriología, micología, virología y sero-
logía diagnósticas;
5. Microscopía médica para el examen de la orina y otros líquidos corporales;
6. Radioinmunoensayo para los ensayos endocrinos y de otros tipos especiales, e
7. Inmunología, que incorpora tanto la inmunoquímica como la inmunidad celular.

EXACTITUD Y PRECISIÓN

Al utilizar los datos obtenidos a través de una determinación de laboratorio, hay que
estar familiarizado con las limitaciones y aplicaciones de los datos, y en particular con los
términos de exactitud y precisión. La exactitud indica hasta qué punto se aproxima la de-

3
terminación al valor real de la sustancia que se está analizando. Exactitud es sinónimo de
corrección. La ·precisión describe hasta qué punto están próximas las determinaciones re­
petidas de la misma sustancia en la misma muestra. Precisión es sinónimo de reproducibi­
lidad. Algunas determinaciones de laboratorio pueden tener una exactitud que no llegue a
ser óptima, pero presentar una muy buena precisión. Cuando se trata de vigilar la evolu­
ción de un paciente, probablemente es mejor tener una mayor precisión que una gran exac­
titud, puesto que ello permite efectuar una buena evaluación (uniforme) de la respuesta al
tratamiento o de las variaciones en la evolución de la enfermedad del paciente. En este
sentido, una variación en una determinación de laboratorio es más probable que se expli­
·
que por un cambio en el paciente que por una variación analítica al utilizar los modernos
sistemas automáticos de bioquímica.

Para ilustrar el significado de la exactitud en comparación con el de la precisión, consi­

deremos el ejemplo de determinaciones repetidas de la glucosa en una única muestra en la
que se sabe que la concentración es de 100 mgldl. El método A da los siguientes valores en
cinco determinaciones distintas:

109, 110, 112, 108 y 111 (promedio 110) mgldl.

Con la misma muestra, el método B da los siguientes valores:

90, 110, 120, 80 y 110 (promedio 100) mgldl.

El método A es mucho más reproducible (preciso) que el método B, pero éste puede tener
una mayor exactitud, puesto que el valor promedio está más próximo a la glucosa real que
el que se obtiene con el método A. Sin embargo, las amplias desviaciones del método B lo
harían poco adecuado para su utilización clínica. Aunque el método A tiene un sesgo po­
sitivo en sus resultados, un médico que lo utilizara podría compensar fácilmente este tipo
de error y podría confiar en el método A.

ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD

La apreciación y correcta utilización de los datos de laboratorio requiere una com­

prensión de los términos de especificidad y sensibilidad. La especificidad indica lo buena
que es una prueba para detectar únicamente a aquellos individuos que tienen una enfer­
medad y no etiquetar incorrectamente a algunas personas sanas como afectadas por el
trastorno. En términos más técnicos, la especificidad de una prueba refleja su capacidad
para detectar resultados verdaderos negativos con muy pocos resultados falsos positivos.
·

Se expresa matemáticamente de la siguiente forma:

verdaderos negativos
------ = especificidad
verdaderos negativos+ falsos positivos

en donde estos resultados negativos y positivos se refieren a los valores obtenidos en in­
dividuos con una determinada enfermedad en estudio. En una situación ideal, la especifi­
cidad significa que sólo los pacientes con esa enfermedad darán resultados positivos en la
prueba.
La sensibilidad indica lo bien que una prueba detecta la enfermedad sin que pasen in­
advt:rlidus algunos individuos enfermos al clasificarlos erróneamente como sanos, En tér-

4
minos técnicos, la sensibilidad de una prueba refleja su capacidad para generar más resul­
tados verdaderos positivos y pocos falsos negativos. Su expresión matemática es:

verdaderos positivos
= sensibilidad
verdaderos positivos+ falsos negativos

Cualquier resultado falso positivo (personas normales que den un resultado falsamente
positivo para una enfermedad) reducirá la especificidad de una prueba, mientras que un
aumento en los resultados falsos negativos (personas enfermas que dan un resultado inco­
rrectamente negativo para la enfermedad) reducirá la sensibilidad de la prueba.
La determinación o estudio ideal debiera tener tanto una especificidad como una sensi­
bilidad del 100 %. Por desgracia, ninguna de las pruebas de laboratorio existentes satisfa­
ce por completo estos criterios. Para detectar una enfermedad se; exige la máxima sensibi­
lidad, pero a menudo a expensas de la especificidad. Es posible, pues, que se etiquete
erróneamente al paciente como afecto de la enfermedad, cuando de hecho ésta no está pre­
sente. Un ejemplo de un caso en que es imprescindible una alta sensibilidad son las prue­
bas de detección de la hepatitis en los donantes de sangre. Es mucho mejor excluir a tres
portadores verdaderos de la enfermedad de la donación de sangre para transfusiones aun
cuando se excluya también incorrectamente a algunos individuos sanos a causa de la ele­
vada sensibilidad de la prueba de la hepatitis. Por el contrario, cuando se trata de una en­
fermedad conocida (o en situaciones en las que se ha hecho ya un claro diagnóstico de
presunción a partir de los datos clínicos o de otro tipo), es preferible tener una especifici­
dad muy alta. Así por ejemplo, cuando un paciente ingresa en el hospital con dolor toráci­
co y se sospecha la presencia de un infarto de miocardio, es aconsejable. utilizar una prueba
con una especificidad muy elevada para la lesión miocárdica (creatincinasa isoenzima
MB). Una prueba poco específica indicará que un paciente puede no tener una enfermedad
cuando ésta realmente existe, mientras que una prueba menos sensible indicará que la en­
fermedad existe cuando no es así.

VALORES PREDICTIVOS
<
l>
El valorpredictivo de una determinación de laboratorio es igualmente importante y es r­
también algo más fácil de entender en términos concretos de si un paciente tiene o no una o
determinada enfermedad. El valor predictivo tiene en cuenta la prevalencia de una enfer­ ::xJ
m
medad en la población o la comunidad. Así pues, el valor predictivo de una misma prueba (/)
puede ser muy distinto cuando ésta se aplica en distintas localizaciones geográficas o a .,
personas de distinta edad, sexo u otras características demográficas. El valor predictivo de ::xJ
m
un resultado positivo indica la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad, e
mientras que el valor predictivo de un resultado negativo de la prueba refleja la probabili­ ñ
dad de que dicho individuo no presente esa enfermedad. En general, cuanto mayor es la -1
prevalencia de una enfermedad (es decir, el porcentaje de personas que tienen esa enfer­ <
medad) en una población, mayor es el valor predictivo de un resultado positivo de la o
(/)
prueba. Las expresiones matemáticas de los valores predictivos son las siguientes:

_ ve rdaderos p ositiv os _

valor predictivo =
____ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ ____
(resultado positivo) verdaderos positivos+ falsos negativos

5
 valor predictivo = verdaderos negativos
(resultado negativo) verdaderos negativos + falsos negativos

Consideremos Ia aplicaci6n de estos principios a una poblaci6n de individuos en que se

aplica un estudio de detecci6n de una enfermedad con una prueba que se sabe que tiene una
exactitud del 90 % en Ia detecci6n· de Ia enfermedad cuando esta se produce y que da solo
un 5 % de resultados positivos en personas que no tienen Ia enfermedad. Este es un
diagrama uti! de lo que puede suceder:

Poblaci6n total

Individuos con la enfermedad Individuos sin la enfermedad

(prevalencia) (1 - prevalencia)

Caracterfsticas
de Ia prueba:

Verdaderos positivos Falsos negativos Falsos positivos Verdaderos negativos

(VP) (0,9) · (FN) (0,1) (FP) (0,05) (VN) (0,95)

Esto quiere decir que, de todas las personas con Ia enfermedad, el 90 % tendran un re-
sultado de Ia prueba verdadero positivo y un 10% un resultado falso negativo. De las per-
sonas que no tienen Ia enfermedad, un 5 % daran un resultado falso positivo y un 95 % un
resultado verdadero negativo. Estas caracteristicas reflejan Ia sensibilidad y especificidad
de Ia prueba. A primera vista estas cifras parecen ser razonablemente favorab1es al esta-
blecimiento de un diagn6stico en base simp1emente a esta sola prueba. Sin embargo, Ia
prevalencia de Ia enfermedad en Ia poblaci6n es Ia que indicani cual es Ia utilidad real de
Ia prueba. Consideremos tres tasas de prevalencia distintas. Para una prevalencia del 1 %
(es decir, 0,01),

VP = 0,01 X 0,9 = 0,009 (o sea, un 0,9% del total de resultados)

FN = 0,01 X 0,1 = 0,001
FP = 0,99 X 0,05 = 0,0495
VN = 0,99 X 0,95 = 0,9405

A esta prevalencia baja, la mayoria de los resultados de la prueba en el conjunto de Ia po-

blaci6n seran verdaderos negativos (94,05 %). Sin embargo, el valor predictivo de un re-
sultado positivo es

0,009/(0,009 + 0,0495) = 0,154

6
Ello indica que solo un 15,4% de los resultados positivos sedan en individuos con la en-
fermedad, mientras que el 84,6 % se observan en ausencia de Ia enfermedad. Asf pues, un
resultado positivo es aproximadamente cinco veces mas probable que se deba a un error
que a la presencia de la enfermedad.
Si se modifica Ia prevalencia de la enfermedad, el valor predictivo puede variar ex-
traordinariamente. Para una prevalencia del 5 %, las cifras pasan a ser las siguientes:

VP = 0,05 X 0,9 =0,045

FN = 0,05 X 0,1 =0,005
FP = 0,95 X 0,05 =0,0475
VN = 0,95 X 0,95 =0,9025
En este caso la mayorfa de los resultados siguen siendo verdaderos negativos, pero el valor
predictivo de un resultado positivo es mucho mejor: 0,045/(0,045 + 0,0475) = 0,486, es
decir, de un 48,6 %. Si la prevalencia es aun mas elevada (por ejemplo, de un 20 %), los
resultados son: '

VP = 0,2 X 0,9 =0,18

FN = 0,2 X 0,1 = 0,02
FP = 0,8 X 0,05 = 0,04
VN = 0,8 X 0,95 = 0,76

y el valor predictivo de un resultado positivo es: 0, 18/(0, 18 + 0,04) =0,818, es decir, de un

81,8 %. Naturalmente todos estos calculos se modificarfan si se alterara Ia sensibilidad y
especificidad de Ia prueba, y una forma de abordar este problema del numero elevado
de resultados falsos positivos consiste en modificar el punto de discrirninaci6n de los If-
mites de referenda (vease mas adelante). Evidentemente con ello se pierde sensibilidad y
dejan de detectarse algunos resultados verdaderos positivos. Una estrategia mas aceptable
consiste en considerar los resultados de dos o mas pruebas distintas que se corroboren y
confirmen entre sf. Asf por ejemplo, Ia combinaci6n del analisis de isoenzimas de la crea-
tincinasa y el analisis de isoenzimas de·Ja lactato deshidrogenasa es superior a Ia de cual-
quiera de estos analisis por separado para el diagn6stico del infarto de rlliocardio.
Hay una formulaci6n analoga del valor predictivo de un resultado negativo, como in-
dicador de la ausencia de Ia enfermedad. Sin embargo, este parametro suele utilizarse para <
)>
descartar una enfermedad mas que para el diagn6stico especffico de una anomalfa. La po- r-
tencia del valor predictivo de un resultado negativo de una prueba esta, pues, en su capaci- 0
dad de descartar Ia enfermedad, lo que perrnite a! medico explorar otros diagn6sticos con ::D
m
mas posibilidades. en
Otra caracterfstica de una prueba es Ia denominada eficiencia, o capacidad de detectar ""0
correctamente los resultados tanto verdaderos positivos como verdaderos negativos, y que ::D
se expresa de la siguiente forma:
m
c
VP+VN
n
-1
eficiencia = <
VP + FP + VN + FN 0
en
obien

resultados verdaderos
eficiencia =
conjunto de todos los resultados

7
 Cuando los resultados falsos positivos y falsos negativos se reducen al mínimo, la efi­
ciencia de una prueba se aproxima al lOO%. Una eficiencia elevada indica que una prueba
clasifica muy bien los resultados como verdaderos positivos o verdaderos negativos de
forma correcta.

LÍMITES DE REFERENCIA (VALORES NORMALES)

Siempre que se presentan resultados de laboratorio, hay también una notación respecto
a los límites de los valores esperados para las sustancias analizadas. Estos límites son los
valores que deben darse en los individuos normales o sanos. Para establecer estos límites
característicos de la salud, se realizan las determinaciones de laboratorio en un gran nú­
mero de personas normales y se representan gráficamente los valores obtenidos. En la fi­
gura 1-1 se presenta un ejemplo de ello, para la distribución de la concentración de proteí­
nas totales en suero de un grupo de estudiantes de medicina sanos. En este caso, los valores
están centrados alrededor de 7,2 g/dl, con una distribución casi simétrica de los resultados
por encima y por debajo del valor central. Examinando este gráfico nos inclinamos a
aceptar que los límites normales de las proteínas totales en suero son de 6,0 a 8,2 g/dl. Sin
embargo, los resultados extremos tienen frecuencias bajas y podrían reflejar una superpo­
sición con valores obtenidos en poblaciones enfermas. Para facilitar la aplicación de unas
normas específicas en el establecimiento de los límites de la normalidad, podemos recurrir
al análisis estadístico de estos datos. Dado que la distribución de las proteínas totales tiene
una configuración general de curva en forma de campana, resulta adecuado aplicar la for­
mulación matemática de una distribución normal o de Gauss. Debe advertirs� que la pala­
bra «normal» tiene dos significados distintos. En sentido matemático se refiere a una fór­
mula matemática específica que ajusta los datos a una distribución en forma de campana
de este tipo. En sentido médico, normal se refiere a un estado de salud. No siempre es
cierto que los resultados de una prueba de laboratorio en una población sana «normal» si­
gan una distribución matemática de Gauss «normal». Sin embargo, por conveniencia y por
uniformidad de aplicación, se calculan los valores estadísticos de media y desviación es­
tándar (DE) de los datos de laboratorio utilizando la fórmula de una distribución normal.
Según este convenio, es cierto que aproximadamente el 95 %de los resultados sanos (o
normales) se encontrarán dentro de los límites de± 2 DE de la media (es decir, dos desvia­
ciones estándar a cada lado de la media) y que el 5 %de los resultados sanos estarán fuera
de estos límites.
·

Científicamente sería incorrecto suponer que estos límites de las proteínas totales ob­
tenidos en estudiantes de medicina adultos jóvenes sanos pueden aplicarse a todos los de­
más grupos de edad (recién nacidos, niños, ancianos). De hecho, es muy aconsejable es­
tablecer estos límites para cada grupo de edad por separado. A estos límites específicos
para determinadas edades les denominamos límites de referencia o intervalos de referen­
cia para indicar que reflejan más apropiadamente el grupo demográfico con el que debe
compararse a un paciente. Muchos análisis presentan un elevado grado de variabilidad con
la edad . Así por ejemplo, la enzima fosfatasa alcalina es mucho más alta en la sangre de los
niños que tienen huesos en crecimiento que en los adultos. De hecho, un valor normal de
fosfatasa alcalina en un niño·sano, sería claramente anormal en un adulto. Otras muchas
sustancias presentan también diferencias relacionadas con la edad; en muchas de ellas la
variación máxima se produce durante el paso de la infancia a la edad adulta.
También existen límites de referencia basados en otros criterios de agrupación, como
por ejemplo el sexo. Sabemos que las mujeres tienden a tener unas cifras más bajas de he­
matíes y de hemoglobina en comparación con los hombres. En la figura 1-2 se presenta una
comparación de los valores de hemoglobina en las mujeres y los hombres en un grupo de

8
 40

en
w
1-
z 30
<{
B
:::)
1-
en
w 20
w
o
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a:
w
:E JO
•:::)
z

5.8 6 6.4 6.6 6.8 7 7.2 7.4 7.6 7.8 8 8.2 8.4
PROTEÍNAS TOTALES (g/dl)
FJG. 1-1. Distribución de los valores de las proteínas séricas totales en 173 estudiantes de medicina sanos.
El gráfico es simétrico y parece seguir una distribución matemática de Gauss_!normal).

estudiantes de medicina. Hay una diferencia evidente, con una cifra de hemoglobina en las
mujeres casi 3 g/dl inferior a la de los hombres. Esta diferencia se debe en parte a la pérdi­
da hemática de la mujer durante la menstruación y también a la correlación existente con la
masa corporal magra, que difiere en hombres y mujeres. Sea cual sea el motivo, conviene
valorar la cifra de hemoglobina y otros valores eritrocitarios en términos de intervalos de
referencia específicos para la edad y el sexo.
Una sustancia analizada en el suero que presenta unos límites de referencia con una in­
tensa relación con el sexo es el ácido úrico (figura 1-3). Los varones tienden a presentar
unas cifras superiores a las de las mujeres en casi 2 mg/dl. La distribución del ácido úrico
en los estudiantes de medicina varones (figura 1-3) ilustra, además, el punto interesante de
que existen algunos valores muy bajos ( 1 ,O y 1 ,5 mg/dl) que no se dan en las mujeres es­
tudiadas. Estas cifras muy bajas parecen estar separadas del conjunto de datos de la distri­
bución y se denominan «outliers» («valores apartados»). Probablemente se deben a deter­
minadas diferencias intrínsecas en la forma en que los riñones de dos de los individuos
excretan el ácido úrico en comparación con la excreción y reabsorción de esta sustancia en
la mayoría de personas normales. Aunque estas cifras muy bajas no tienen ninguna tras­
cendencia clínica real, al establecer las estadísticas para unos límites de referencia no se
tendrían en cuenta, puesto que se trata evidentemente de outliers.
Hay otros factores que pueden dar lugar a una alteración de los valores esperados en los
individuos sanos. Entre ellos se encuentran el grado de ejercicio, el embarazo, la dieta
(vegetariana en comparación con cárnica), el tabaquismo y otros muchos subgrupos que
podrían establecerse en base a la profesión, la altitud, la distancia al mar, las medicaciones,
etcétera. Desde un punto de vista práctico, el laboratorio no puede tener en cuenta todos
estos factores adicionales. Es una práctica habitual el que el laboratorio presente unos lí­
mites de referencia específicos para la edad y el sexo y deje al médico la interpretación más
detallada de los resultados en función de otros factores específicos.

CAUSAS DE ERROR

Además de las variaciones fisiológica y de base poblacional en las concentraciones de

las sustancias analizadas, debe tenerse en cuenta también la posibilidad de variación analí-

9
 HEMOGLOBINA EN LAS MUJERES
12 ,-------------------------------~
(/)
w
1- 10
z
<
0 8
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1-
(/)
w 6
w
c
0
a: 4
w
:E
·:::> 2
z
0

A VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl)

HEMOGLOBINA EN LOS VARONES

(/)
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1-
C/)
w
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z

lf)~~~~;:!:~:!l~-.t)lf')['..lf')00lf')Cl'
~ f"""'' I"""" ,......,......~,.....~1"""""~1"""""

B VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl)

FIG. 1-2. Grat'icos de distribuci6n de Ia hemoglobina en estudiantes de medicina del sexo femenino (A) y mascu-
lino (B), en los que se ponen de manifiesto las diferencias en los lfmites normales segun el sexo.

tica debida a Ia metodologfa. Este tipo de variabilidad es relativamente f:kil de cuantificar

realizando multiples determinaciones repetidas de la misma sustancia en la misma mues-
tra. Asf por ejemplo, las determinaciones repetidas de Ia creatinina serica podrfan dar los
siguientes valores: 1,3, 1,4, 1,5, 1,4, 1,3 y 1,4. Este nivel de variabilidad es aceptable,
puesto que no altera Ia valoraci6n clfnica. Si la variabilidad fuera de 1,0, 1,5, 2,0, 1,7 y 2,1,
resultarfa inaceptable para los fines de vigilancia de Ia funci6n renal, puesto que las varia-
ciones patol6gicas podrfan ser menores que las analfticas. Para comparar los metodos y
establecer su validez, calculamos el coeficiente de variaci6n (CV) de un metodo como la
desviaci6n estandar obtenida con multiples determinaciones realizadas en la misma mues-
tra, dividida por el valor medio. La instrumentaci6n modema ha alcanzado un alto grado

10
 ACIDO URICO EN LOS VARONES

C/)
w
1-
z
<
0 20
:::>
t;;w
w
c
0 10
a:
w
:E
·:::>
z

A ACIDO URICO (mg/dl)

ACIDO URICO EN LAS MUJERES

C/)
'
w
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z
<
0 10
:::>
1-
C/)
w
w
c
0 5
a:
w
:E
·:::>
z (")
l>
cCJ)
B ACIDO URICO (mg/dl) l>
CJ)
FIG. 1-3. Gnificos de distribuci6n del acido urico en estudiantes de medicina del sexo masculino (A) y feme-
nino (B) en los que se ponen de manifiesto las diferencias en los limites normales segun el sexo. cm
m
::c
de reproducibilidad gracias a un equipamiento y a unos. n!activos estandarizados, por lo ::c
que con Ia mayorfa de metodos automatizados cabe esperar un CV del orden de pocas 0
unidades por ciento, mientras que con los metodos que incluyen pasos de pipeteo manual,
::c
el CV suele ser del 10-15 % o superior.
En Ia tabla 1-1 se presentan otros factores que pueden afectar a Ia calidad y variaci6n de
las pruebas de laboratorio. Para las sustancias que fluctuan en Ia circulaci6n con una va-
riaci6n diuma, el momento de obtenci6n de Ia muestra puede ser muy importante, para no
efectuar una determinacion de un rninimo cuando se piensa estar midiendo un maximo
(por ejemplo, cortisol, hierro). La ingesta reciente de alimentos es tambien muy importante
para valorar Ia glucosa y los trigliceridos y para el fraccionarniento lipfdico . Otras sustan-

11
 TABLA 1- 1. Factores que afectan a Ia calidad ck los datos de l.aboratorio

I. Preparaci6n del paciente

a. Hora del dfa
b. Ayuno/no ayuno
II. Obtenci6n de Ia muestra
a. Tecnica de punci6n venosa
b. Tubo adecuado para Ia sangre, plasma o suero
c. Etiquetado de Ia muestra correcta
m. Manejo de La muestra
a. Transporte
b. Procesamiento
c. Almacenamiento
IV. Anti/isis
a. Precisi6n del metodo (coeficiente de variaci6n)
b. Exactitud del metodo (calibrado)
c. Metodo manual o automlitico
V. Informe
a. Clilculo
b. Transcripci6n
c. Informe por escrito o informe verbal

cias pueden presentar tambien alteraciones menores tras la ingesta de alimentos (f6sforo,
acido urico, fosfatasa alcalina). La tecnica de la punci6n venosa tiene tambien una impor-
tancia crftica en Ia obtenci6n de muestras de buena calidad. Una aplicaci6n demasiado
prolongada de un tomiquete dara Iugar a una acidosis en la muestra y tambien a una he-
moconcentraci6n. Debe mantenerse la secuencia adecuada de los tubos, llenando los de
suero antes que los que contienen aditivos, para que no se produzca una contaminaci6n ac-
cidental del suero con algun anticoagulante (por ejemplo, con un potasio elevado). Hay
que tener cuidado tambien en evitar Ia hem6lisis de Ia muestra y en obtener muestras de
sangre total sin pequenos coagulos, para los ana!isis del hemograma completo y los estu-
dios de,factores de coagulaci6n del plasma. Ademas, las muestras de sangre deben ser
transportadas de manera inmediata y deben manejarse adecuadamente para evitar el dete-
rioro de algunos de los componentes.
El error humano puede ser causa tambien de una variaci6n de laboratorio. Ello incluye
los errores en Ia realizaci6n de Ia prueba (que generalmente se reducen al mfnimo con el
empleo de equipos automatizados), Ia selecci6n de una muestra para el ana! isis tomando Ia
de otro paciente, la transcripci6n y practicamente cualquier acci6n realizada dentro de
la cadena de recogida, procesarniento, analisis y preparaci6n del informe. Generalmente,
los laboratorios que se esfuerzan en buscar el origen de los errores de esta naturaleza, con-
siguen eliminar o reducir al rninimo los problemas sistematicos. Sin embargo, es una ex-
periencia comun de muchos centros el que Ia incidencia de errores en el etiquetado de las
muestras de los pacientes supere con frecuencia al porcentaje de errores que se producen
realmente en Ia fase analftica dellaboratorio. Asf pues, es esencial que el personal medico
que obtiene las muestras de sangre y de otro tipo las etiquete correctamente, a poder ser
estando junto al paciente, para que no surjan posteriormente confusiones en cuanto a Ia
identidad correcta de Ia muestra. Muchos laboratorios realizan comprobaciones de control
de calidad en muestras seriadas para asegurar que estas proceden del paciente correcto. La
automatizaci6n y Ia informatizaci6n han hecho que este proceso (denominado comproba-
ci6n delta) resulte factible y eficiente. Asf por ejemplo, las muestras de hematologfa de un
mismo paciente deben tener aproximadamente el mismo volumen corpuscular medio

12
(VCM) eritrocitario de un día a otro. Si el VCM cambia repentinamente de un día a otro, es
probable que la etiqueta del paciente se colocara en el tubo de sangre de otro enfermo. Esta
sospecha puede confirmarse con un tipaje de los hematíes en las dos muestras. Se llevan a
cabo también comprobaciones similares ante cambios bruscos de los parámetros bioquí­
micos (por ejemplo, glucosa, creatinina, enzimas).

INDICACIONES PARA LA SOLICITUD DE ESTUDIOS

V DETERMINACIONES DE LABORATORIO

Existen cinco motivos principales para solicitar una determinación de laboratorio, a

saber:

l. confirmar una impresión clínica o hacer un diagnóstico (por ejemplo, glucemia ·

para la diabetes mellitus, hemoglobina para la anemia);

2. descartar una enfermedad o diagnóstico (por ejemplo, prueba del embarazo para
descartar un embarazo ectópico en un caso de dolor abdominal agudo);
3. obtener información pronóstica (por ejemplo, concentraciones séricas de aspartato
arninotransferasa y alanino aminotransferasa para determinar la gravedad de una
hepatitis);
4. obtener orientaciones terapéuticas (por ejemplo, prolongación del tiempo de pro­
trombina en el tratamiento anticoagulante), y
5. efectuar estudios sistemáticos de detección de una enfermedad.

Los estudios de detección sistemática de laboratorio son tal vez la razón menos válida para
efectuar determinaciones de forma amplia y sin una sospecha o indicación clínica previa.
Sin embargo, existen algunas aplicaciones importantes de las pruebas de detección siste­
mática, como por ejemplo la prueba prematrimonial para la sífilis (Venereal Disease Re­
search Laboratory [VDRL] o reaginina plasmática rápida [RPR]) y la determinación de la
fenilcetonuria y el hipotiroidismo en los recién nacidos que exige la ley. Además, es una
práctica habitual efectuar estudios de detección en las unidades de sangre donada antes de
realizar la transfusión, para detectar la presencia de posibles infecciones transmisibles con
la transfusión, como la hepatitis o el virus de la inmunodeficiencia humana causante del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

ESTUDIOS DE PERFIL O PANEL

Un conjunto de distintas determinaciones relacionadas con un órgano en particular, un

sistema orgánico o una enfermedad, se denomina perfil o panel. Un «perfil de salud» in­
dica unas determinaciones generales de múltiples sustancias que reflejan la función de
varios sistemas del organismo (por ejemplo, el perfil de lipo SMAC, Chem 20, etc.). La
obtención de estos perfiles se facilita con el empleo de un único instrumento que es capaz
de realizar todas las determinaciones. Un perfil para un órgano no tiene que estar limitado
a un instrumento de análisis en particular, puesto que puede reflejar muchas funciones di­
ferentes del órgano. El diseño de un perfil para un órgano debe tener en cuenta las necesi­
dades del personal médico de un hospital para conseguir la máxima sensibilidad y especi­
ficidad con el empleo de las combinaciones adecuadas de análisis. Un posible aspecto
negativo de estos perfiles es que después de establecido un diagnóstico correcto, se solici­
ta sistemáticamente el perfil como estudio analítico habitual sin considerar si el control de
la evolución de la enfermedad requiere la repetición de todos los datos de confirmación

13
 TABLA 1-2. Perfil de salud Chern 20 con algunos de los organos re.lacionados con cada
parametro

Glucosa L,R' Bilirrubina directa Hi

BUNR,Hi,L Bilirrubina total Hi
Creatinina R,L LDHHi,M
Acido urico R SGOT (AST) Hi,M
SodioR,L SGPT (ALT) Hi
PotasioR,L Fosfatasa alcalina Hi,Hu
CloroR,L Albumina N,Hi,R
Bicarbonato R,L Protefnas totales N,Hi
CalcioHu,L Colesterol N,R
F6sforo R,Hu Trigliceridos N,R

• R =riilones, Hi =hfgado, Hu =hueso, N =nutrici6n, M =musculo, R =valoraci6n del riesgo cardfaco, L =balance de
Hquidos y electr61itos.

diariamente. Aunque es posible que un solo instrumento pueda realizar Ia totalidad o Ia

mayor parte de estas determinaciones, el continuar efectuando repetidamente todas las
pruebas tiene un coste considerable y algunas de las determinaciones pueden no tener ya
utilidad alguna para Ia toma de nuevas decisiones clfnicas. Como ejemplos de perfiles de
6rganos pueden citarse las pruebas de Ia funci6n hepatica que incluyen varias enzimas y Ia
bilirrubina, y tambien el hemograma completo, utilizados ambos ampliamente desde hace
anos.
El perfil amplio de unas 20 pruebas puede considerarse una amalgama de varios perfi-
les de 6rganos distintos pero con superposiciones. Con ello puede hacerse un estudio de
detecci6n de muchos 6rganos mediante Ia revision de todos estos resultados conjunta-
mente, como se indica en Ia tabla 1-2. Ademas de las asociaciones de 6rganos senaladas
en esta tabla, existen muchas otras con conexiones muy especfficas, como el calcio eleva-
do y el hiperparatiroidismo, las anomalias de electr61itos y los trastomos endocrinos o las
eiC1vaciones de enzimas y las enfermedades malignas. Con Ia experiencia, el medico se
acostumbra a identificar patrones de anomalfas que son muy utiles para orientar los estu-

TABLA 1-3. Probabilidades de resultados nonnales y anormales en paneles de m61tiples

pruebas

Probabilidad de estar dentro de Probabilidad de que al menos un

Numero de pruebas los I£mites de referencia resultado estefuera de los Umites

I 0,95 1 = 0,95 1 - 0,95 = 0,05

2 0,95 2 = 0,9025 1 - 0,9025 = 0,0975
3 0,95 3 = 0,8574 1 -0,8574=0,1426
4 0,95 4 = 0,8 145 1-0,8 145=0, 1855

10 0,95 10 = 0,5987 1 - 0,5987 = 0,40 13

20 0,95 20 = 0,3585 I - 0,3585 = 0,64 15

14
dios diagn6sticos hacia tecnicas mas concluyentes en base a estas pruebas de detecci6n.
Esta practica puede ser muy uti! en Ia valoraci6n inicial de un nuevo paciente cuando no
hay una base de datos amplia sobre Ia que poder hacer un juicio clfnico.
Tam bien hay argumentos en contra de Ia utilizaci6n amplia de los perfiles y paneles; en
concreto, el simple uso de un perfil podrfa identificar (falsamente) valores de laboratorio
situados fuera de los lfmites de referencia en un individuo normal. Cuantos mas parame-
tros de laboratorio se determinan, mas probable es que uno o varios resultados esten fuera
de los lfmites de referencia. Como ejemplo de ello, supongamos que se establecen los H-

TABLA 1-4. Valores cri'ticos que requieren una comunicaci6n inmediata

Prueba Valor cr{tico

Hematologfa
Hemat6crito < 14%
>60%
Recuento leucocitario < 2000/~1 en un nuevo paciente o diferencia de
I 000 respecto a determinaci6n anterior, si es
inferior a 4000/~1
> 50.000/Jll en un nuevo paciente
Frotis Muestra celulas leucemicas (progranulocitos o
blastos)
Muestra una reacci6n leucemoide anormal
Positivo para paludismo u otros parasitos
Plaquetas < 20.000/~1 y no informado previamente
>I mill6n/~l
Reticulocitos >20%
Tiempo de protrombina > 40 segundos

Bioqufmica
Bilirrubina serica > 18 mg/dl (recien nacido)
Calcio serico <6mg/dl
> 13 mg/dl
Glucemia <40 mg/dl
>500mg/dl
•
m
Fosfato serico < I mg/dl tJ)
Potasio serico < 2,5 mEqllitro ~
> 6,5 mEqnitro c
Sodio serico < 120 mEqllitro c
> 160 mEq/litro 0tJ)
Bicarbonato serico < 10 mEqllitro
> 40 mEqllitro c
p02 arterial o capilar
pH arterial o capilar
<40mm Hg
<7,2
.,m
m

pC02 arterial o capilar

>7,6 :a
<20mmHg ::!!
>70mmHg r-
Microbiologfa

Hemocultivo Positivo
.,0
)>
Tinci6n de Gram del LCR y
cualquier lfquido corporal
Positivo z
m
(pleural, sinovial, peritoneal, r-
etcetera)

15
mites de referencia para cada parámetro de un perfil Chem 20 de forma que incluyan al
95 % de una población sana. En este caso, la probabilidad de que una persona sana tenga
un resultado normal en una de estas pruebas es del 95 %o 0,95 y la probabilidad de un re­
sultado anormal es de 1 0,95 0,05. La probabilidad de que esa persona dé resultados
- =

normales en dos pruebas es de 0,95 X 0,95 0,9025, mientras que la probabilidad de que
=

haya uno o dos resultados anormales es de 1 -0,9025 0,0975. L3 progresión matemática

=

continúa de la forma que se indica en la tabla 1-3. La probabilidad de que una persona ten­
ga resultados normales en las 20 pruebas es de 0,9520 0,3585. Así pues, la probabilidad
=

de que el individuo sano presente uno o varios resultados fuera de los límites es de
1 - 0,3585 = 0 ,6415 . Ésta es una probabilidad muy alta de atribuir a alguien erróneamente
una anomalía y constituye la principal limitación teórica para un empleo amplio de los
perfiles, por la probabilidad extraordinariamente elevada de que se observen accidental­
mente resultados situados fuera de los límites.
Este argumento no es válido para las estrategias de estudio en el control de la evolución
de los procesos patológicos o de los efectos de las enfermedades mediante perfiles de ór­
ganos. Un argumento en contra de los perfiles de órganos es que alejan del médico la toma
de decisiones respecto a qué pruebas de laboratorio solicitar. Es importante que la selec­
ción de los
· perfiles específicos para órganos se realice conjuntamente con los clínicos que
están más familiarizados con el órgano y las entidades patológicas. Otros argumentos para
el empleo de estos grupos relacionados de diagnóstico de laboratorio (LDRG, Laboratory
diagnosis related groups) son que pueden reducir la duración de la hospitalización en al­
gunos pacientes y que utilizan de manera más eficiente los recursos del laboratorio.

PRIORIDAD EN LOS INFORMES:

ANÁLISIS URGENTES V VALORES CRÍTICOS

En el contexto de la mecticina de situaciones agudas de los hospitales, con frecuencia es

necesario que el médico reciba con rapidez los resultados de laboratorio en un plazo de una
ho_ra o menos desde que se ha obtenido la muestra, con objeto de modificar el tratamiento.
Este tipo de prioridad se designa con el término stat que procede de la palabra statim que
significa «inmectiatamente». * En este grupo se encuentran entre otras pruebas la de la glu­
cosa en la cetoacidosis diabética, las concentraciones de determinados fármacos como la
teofllina, la amilasa en la sospecha de pancreatitis, la creatincinasa en la sospecha de in­
farto de miocardio, el hematócrito, la gasometría arterial y el potasio. De hecho, esto pue­
de ser necesario para otras muchas determinaciones en diversas situaciones clínicas en las
que es preciso tomar una decisión clínica en cuanto al tratamiento médico.
A veces los resultados de una prueba están tan lejos de los límites esperados que puede
existir un peligro para la vida del paciente. En esta situación, es responsabilidad del labo­
ratorio ponerse en contacto con el médico y demás personal sanitario para comunicarle el
resultado inmediatamente. Esto debe hacerse tanto si el análisis se ha solicitado de urgen­
cia como si no. Con objeto de cumplir esta política, cada laboratorio debe establecer un
procedimiento que incluya los valores umbral que obligan a efectuar esta acción. Estos
niveles se denominan valores críticos y se limitan a una lista de análisis con los que existe
realmente una posibilidad de muerte si no se revisa la situación en un período de tiempo
corto. En la tabla 1-4 se presentan algunos ejemplos de valores críticos. Para una buena
práctica médica, el laboratorio debe llevar un registro de todos los avisos de valores críti­
cos, en el que se indique el médico u otra persona con la que se ha puesto en contacto, el

* Nota del traductor. Esta expresión suele utilizarse en el ámbito anglosajón. En nuestro medio es más fre­
cuente referirse a «análisis urgenteS>> o términos similares.

16
nombre del paciente, el valor del amllisis, Ia hora y Ia fecha del aviso y el nombre de Ia
persona que lo ha realizado.
En resumen, para utilizar las deterrninaciones de laboratorio correctamente, es nece-
sario saber apreciar Ia validez tecnica (exactitud y precision) de una prueba, su valor diag-
nostico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo), Ia forma de obtencion optima de Ia
muestra, las posibles causas de error y Ia utilidad clfnica final de las determinaciones para
los estudios de deteccion, diagnostico y control evolutivo de Ia enfermedad.

BIBLIOGRAFiA

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Diagnosis. John Wiley and Sons, Inc., New York
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6. Statland, BE and Winkel P: Pre-instrumental sources of variation . In Henry, JB (ed): Clinical
Diagnosis and Management by Laboratmy Methods, ed 17. WB Saunders, Philadelphia

17
 SECCIÓN

HEMATOLOGÍA
CONCEPTOS

• Hematopoyesis 24
Eritropoyesis . 25
Granulopoyesis 27
Linfopoyesis . 30
Megacariopoyesis 30
• V aloración de laboratorio de la hematopoyesis 31
Toma de muestras directas de la médula ósea . 31
Valoración citológica de la médula ósea . 33
• Valoración de laboratorio de la eritropoyesis 34
Citología medular 34
Recuento reticulocitario . 34
Ensayo de eritropoyetina 36
• Producción y control de la hemoglobina 36
Síntesis del grupo hemo . 36
Síntesis de la globina 38
• Otros factores esenciales para la síntesis de la hemoglobina . 39
Vitamina B12 y ácido fólico . 39
Metabolismo del hierro . 44
• Número de hematíes y concentración de hemoglobina 48
Determinación directa del número de hematíes y la concentración de he-
moglobina 48
Hematócrito . 49
Número de hematíes . 49
Índices corpusculares (valores absolutos eritrocitarios) 50
Morfología eritrocitaria en el frotis de sangre periférica 51
Inclusiones eritrocitarias y fragmentos teñidos 53
• Metabolismo eritrocitario . 54
La membrana eritrocitaria . 54
Vías metabólicas eritrocitarias 55
Pruebas para valorar la vía de la pentosa fosfato 58
Envejecimiento eritrocitario y catabolismo de la hemoglobina 59
• Sangre periférica: leucocitos 62
Recuento leucocitario 62
Granulocitos . 64
Morfología granulocítica anormal 66
Linfocitos. 67
Monocitos 69
Anomalías de la fórmula leucocitaria 69
Desviación a la izquierda 70

20
 CAPÍTULO

• Velocidad de sedimentación globular 70

Determinación de la VSG 73
Interpretación. 73
• Estudios especiales leucocitarios 74
Fosfatasa alcalina leucocitaria 74
Peroxidasa leucocitaria 75
Negro Sudán B 75
Esterasas leucocitarias 75
Ácido periódico de Schiff 76
Desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT) 76
Estudios cromosórnicos . 76

PRUEBAS

• Punción aspirativa de médula ósea . 31

• Biopsia de médula ósea . 32
• Recuento reticulocitario . 34
• Ensayo de eritropoyetina -:- 36
• Ensayo de vitamina B ,2 42
• Ensayo de ácido fólico 42
• Prueba de Schilling 43
• Hierro sérico . 46
• Capacidad de transporte total de hierro . 46
• Saturación de transferrina 46
• Ferritina sérica 46
• Protoporfuina eritrocitaria libre . 47
• Determinación del hierro hístico 47
• Concentración de hemoglobina . 48
Determinación directa 48
Determinación indirecta . 48
• Hematócrito . 49
• Microhematócrito 49
• Número de hematíes . 49
• Índices corpusculares 50
Volumen corpuscular medio 50
Concentración de hemoglobina corpuscular media 50
• Amplitud de distribución de los hematíes . 51
• Morfología eritrocitaria . 51
Inclusiones eritrocitarias y fragmentos teñidos 53
• Prueba de fragilidad osmótica 54
• Autohemólisis 55

21
 • Pruebas de Ia via de Ia pentosa fosfato . 58
Prueba de ascorbato-cianuro 58
Prueba del NADPH fluorescente . 58
Prueba de azul de metileno metahemoglobina . 58
• Medici6n de Ia supervivencia eritrocitaria . 59
• Pruebas de hem6lisis. 61
Hemoglobina libre . 61
Haptoglobina, hemopexina . 61
Hemosiderina urinaria 61
MetahemalbUmina . 62
Prueba de Schumm . 62
U.ctico deshidrogenasa . 62
Bilirrubina indirecta . .. 62
• Recuento leucocitario 62
• F6rmula leucocitaria. 63
• Morfologia granulocftica anormal 66
• F6rmula leucocitaria anormal . 69
• Velocidad de sedimentaci6n globular 70
• Tinciones de citoqufmica leucocitarias. 76
• Anatisis cromos6micos . 76

22
 ,

CAPITULO

MÉTODOS HEMATOLÓGICOS

La hematología es el estudio de la sangre y los tejidos hematopoyéticos, que constitu­

yen uno de los sistemas más grandes del organismo. La sangre es un 6-8 %del peso corpo­
ral total y está formada por células sanguíneas suspendidas en un líquido denominado
plasma. Los tres tipos principales de células de la sangre son los glóbulos rojos (eritrocitos
o hematíes), los glóbulos blancos (leucocitos) y las plaquetas (trombocitos). El líquido
plasmático constituye un 45-60 %del volumen total de la sangre y los glóbulos rojos ocu­
pan la mayor parte del volumen restante. Los glóbulos blancos y las plaquetas, aunque
funcionalmente son esenciales, ocupan una proporción relativamente pequeña de la masa
hemática total. La proporción de células y plasma está regulada y se mantiene relativa­
mente constante.
La principal función de la sangre circulante es el transporte; los glóbulos rojos se man­
tienen dentro del sistema circulatorio y contienen el pigmento transportador de oxígeno,
hemoglobina. Los glóbulos blancos son responsables de las defensas del organismo y son
transportados por la sangre a los diversos tejidos en que realizan sus funciones fisiológicas.
Las plaquetas son responsables de la evitación de las pérdidas hemáticas por hemorragia y
ejercen sus principales efectos a nivel de la pared del vaso sanguíneo. Las proteínas plas­
máticas son importantes transportadores de nutrientes y productos de degradación del me­
tabolismo a los correspondientes órganos de almacenamiento y excreción. Muchas de las
proteínas de gran tamaño suspendidas en el plasma son de interés también para el hemató­
logo, en especial, las que intervienen en la evitación de la hemorragia mediante la coagu­
lación. Al laboratorio de h�matología le corresponde definir las células sanguíneas o los
pigmentos hemáticos normales y anormales y determinar la naturaleza de las anomalías. El
laboratorio de coagulación efectúa una evaluación de las personas en que hay una hemos­
tasia anormal, ya sea por un sangrado excesivo, ya por anomalías de la coagulación o
trombosis. Los estudios del laboratorio de hematología son con frecuencia extraordinaria­
mente importantes para valorar la salud global del paciente y se utilizan con frecuencia en
las pruebas de detección sistemática general de alteraciones de la salud.

23
HEMATOPOVESIS

La hematopoyesis es la formación y desarrollo de todos los tipos de células hemáticas

a partir de sus células precursoras. En el adulto normal, las células de la sangre se producen
en la médula de los huesos que forman el esqueleto axial. Desde la primera infancia hasta
la edad adulta se produce una modificación progresiva de la médula productiva, que va
ocupando el esqueleto central, en especial el esternón, las costillas, los cuerpos vertebrales
y las porciones proximales de los huesos largos. Durante el desarrollo fetal, la hemato­
poyesis se establece en primer lugar en el saco vitelino, para pasar posteriormente al híga­
do y el bazo y finalmente al esqueleto óseo (figura 2-1 ). La hematopoyesis disminuye gra­
dualmente en las diáfisis de los huesos largos, y a partir de la edad de cuatro años empiezan
a aparecer células grasas. En general, la hematopoyesis es controlada por una regulación
intercelular y por una regulación humoral, así como por las demandas del organismo. En
consecuencia, la producción de células hemáticas se mantiene relativamente constante,
pero tiene la capacidad de aumentar al incrementarse la demanda. Los órganos que eran
capaces de realizar una hematopoyesis en la vida fetal retienen siempre esta capacidad
caso de que se produzca un aumento de la demanda.
La médula ósea tiene un entorno especial para el crecimiento y desarrollo hematopo­
yéticos. En ella, la hematopoyesis se produce en la parte extravascular de la médula roja,

FETO ADULTO

Saco vitelino

(/)
ü5
w
>-
0
o..

�:2
w
:e

3 5 7 91 1o 20 30 40 50 60

MESES AÑOS

FIG. 2-1. Localización del crecimiento medular activo en el feto y el adulto. Durante el desarrollo fetal la hema­
topoyesis se establece en primer Jugar en el mesénquima del saco vitelino, y se desplaza posteriormente al hígado
y el bazo, para quedar limitada finalmente al esqueleto óseo. Desde la primera infancia hasta la edad adulta hay
una restricción progresiva de la médula productiva al esqueleto axial y Jos extremos proximales de los huesos lar­
gos, como se indica en las áreas sombreadas del dibujo del esqueleto. (Tomado de Hillman y Finch (1], pág. 2, con
permiso.)

24
que está formada por una fina estructura de sostén de reticulina entrecruzada con conduc­
tos vasculares y células medulares en desarrollo. Una única capa de células endoteliales
separa el compartimento extravascular de la médula del compartimento intravascular.
Cuando las células medulares hematopoyéticas están maduras y listas para circular en la
sangre periférica, abandonan el parénquima medular atravesando pequeñas «ventanas»
existentes en las cél,ulas endoteliales y pasando a los senos venosos.
La mayor parte de las células de la sangre periférica no son capaces de volver a dividir­
se, tienen una vida relativamente corta y son reemplazadas de manera constante por la
médula ósea. Los principales grupos de células sanguíneas, como los glóbulos rojos, los
glóbulos blancos y las plaquetas, proceden de una célula madre hematopoyética pluripo­
tente. Esta célula madre es la primera en una secuencia de pasos regulares y ordenados del
crecimiento y la maduración celulares (figura 2-2). La célula madre pluripotente puede
madurar siguiendo líneas distintas morfológica y funcionalmente, según sean los estímulos
condicionantes y los mediadores, y puede dar Jugar a otras células madre que se autorrege­
•
neran o bien madurar en dos direcciones principales. Estas células pueden evolucionar
hacia la línea celular linfoide para la linfopoyesis, o hacia el desarrollo de una célula madre ::I:
multipotente capaz de originar la mielopoyesis, la eritropoyesis o la producción de pla­ m
quetas (CFU-GEMM) (véase figura 2-2). Morfológicamente, estas células madre multi­ �
potentes y pluripotentes son células pequeñas con un aspecto similar al de un linfocito
maduro.
�
o
La mayoría de las células madre se mantienen en un estado de reposo (G0) del que -a
pueden ser reclutadas para hacer frente a una situación de urgencia como una hemorragia, o
<
infección o lesión de la médula ósea. Las células madre hematopoyéticas evolucionan en m
forma de unidades de crecimiento bajo la influencia de factores de crecimiento. El desa­ tJ)
rrollo de los glóbulos rojos, o eritropoyesis, se origina en la célula madre multipotente que Cñ
madura para dar Jugar a una unidad formadora de estallidos-eritroide (BFU-E, burst-for­
ming unit-erythroid), bajo el control de una actividad favorecedora de Los estallidos (BPA,
burst-promoting activity). Una sola unidad formadora de estallidos-eritroide es capaz de
producir una colonia de más de 1.000 glóbulos rojos en desarrollo. Ello constituye enton­
ces una unidad formadora de colonias-eritroide o CFU-E (colony-forming unit-erythroid).
El crecimiento y maduración de la BFU-E está bajo la influencia de factores hormonales,
en especial de la hormona eritropoyetina. La célula madre hematopoyética puede dar lu­
gar también a otras unidades formadoras de colonias (CFU, colony-forming units), que
crecen y maduran para convertirse en granulocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos y
megacariocitos bajo la influencia de factores estimuladores de colonias (CSF, colony-sti­
mulating factors) (véase figura 2-2). El crecimiento de la médula ósea puede estudiarse en
el laboratorio utilizando métodos de cultivo in vitro. Pueden formarse colonias en medios
de cultivo que contengan Jos factores de crecimiento específicos obtenidos de extractos de
células medulares de sostén, o purificados mediante la tecnología de ADN recombinante,
y pueden analizarse sus efectos en el mantenimiento del crecimiento de las células medu­
lares en cultivo.

Eritropoyesis

Los eritrocitos proceden de células precursoras eritroides especializadas, como se ha

descrito antes, a través de un proceso de crecimiento mitótico y de maduración. El nivel de
oxigenación hístico regula la producción de glóbulos rojos que transportan oxigeno a los
tejidos (eritropoyesis efectiva). La eritropoyetina es una hormona producida en gran parte
por el riñón que estimula a las células madre CFU-E acelerando su crecimiento e intensi­
ficando su maduración. No se conocen los mecanismos concretos que regulan las fluctua-

25
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FIG. 2-2. Secuencia de crecimiento y maduraci6n de las celulas de Ia medula 6sea.

 ciones del oxígeno hístico mediante cambios en las concentraciones de eritropoyetina.
Aunque esta hormona no es sintetizada ni almacenada en los riñones, la función renal y los
niveles de oxígeno son los principales factores que controlan la liberación de eritropoyeti­
na. Parece que la hipoxia hística desencadena la secreción renal de una enzima --el factor
eritropoyético renal- que interactúa con una proteína circulante para producir la eritropo­
ye�na activa.
Todo aquello que reduzca el aporte de oxígeno a los tejidos, aumenta las concentracio­
nes de eritropoyetina, siempre que el individuo tenga un funcionamiento normal de los ri­
ñones. Las concentraciones bajas de hemoglobina en sangre, el deterioro en la liberación
de oxígeno de la hemoglobina, el deterioro en el intercambio de oxígeno respiratorio y el
flujo sanguíneo deficiente son causas frecuentes de hipoxia hística (véase Policitemia). La
. concentropoyetina está, pues, elevada en la mayoría de las anemias, los trastornos de la
hemoglobina, las enfermedades pulmonares y los déficits circulatorios graves.
La capacidad de producir la eritropoyesis de la eritropoyetina depende de que exista un
aporte suficiente de nutrientes y minerales, en especial de hierro, ácido fólico y vitamina •
B12, a la médula ósea. Si ésta tiene capacidad de respuesta, aumenta la producción de he­ ::::t:
matíes. En muchas anemias y trastornos de la hemoglobina, la naturaleza de la enfermedad m
limita la posibilidad de que se produzca una respuesta eritropoyética apropiada. Los pa­ 3:

a
cientes sin riñones producen glóbulos rojos, pero a un ritmo inferior al normal. En la in­
suficiencia renal grave, o en las personas a las que se han �xtirpado quirúrgicamente am­
bos riñones, se produce un estado anémico grave con una respuesta limitada a los .,
estímulos hipóxicos. El hígado produce todos los factores eritropoyéticos que actúan en o
este caso.
-<
m
La eritropoyetina acelera casi todas las fases de la producción de hematíes. Aumenta en CJ)
especial la rapidez con que las células madre correspondientes (BFU-E y CFU-E) se divi­ e;;
den y diferencian para dar lugar a la producción de glóbulos rojos. La eritropoyetina incre­
menta también el ritmo de división celular, acelera la incorporación de hierro en los gló­
bulos rojos en desarrollo, acorta el tiempo de maduración celular y acelera (y aumenta) la
entrada de glóbulos rojos inmaduros (reticulocitos) en la circulación (véanse láminas l , 2
y 16A) Esta capacidad puede medirse en el laboratorio mediante el recuento reticulo­
.

citario. Se utiliza la palabra eritrón como término para describir la población total de
eritrocitos maduros y sus precursores en la sangre y la médula ósea. Normalmente, un
10-15% de los glóbulos rojos en desarrollo mueren dentro de la médula ósea. Este fenó­
meno, que se denomina eritropoyesis ineficaz, puede estar aumentado en determinados es­
tados patológicos.

Granulopoyesis

La concentración de glóbulos blancos (leucocitos) circulantes en la sangre total se

mantiene relativamente constante, a pesar de que un gran número de ellos mueren cada día.
Estos leucocitos son reemplazados por la división celular, y la producción de nuevos gló­
bulos blancos en la médula ósea se denomina granulopoyesis. Se produce una amplifica­
ción de los leucocitos mediante la mitosis, un proceso de crecimiento y división celular se­
cuenciales. Las células madre son capaces de autorreproducirse y evolucionar hacia
glóbulos blancos maduros a través de una secuencia ordenada de maduración, y son libe­
rados entonces de la médula ósea a la circulación. Tiene lugar un proceso de diferencia­
ción, mediante el cual los glóbulos blancos inmaduros se desarrollan gradualmente y ad­
quieren las características de los leucocitos funcionales maduros.
Los glóbulos blancos en fase de desarrollo pueden clasificarse en varios compartimen­
tos fisiológicos, a saber: 1) el compartimento de proliferación, 2) el compartimento de

27
 Autorrenoveción

---- Reposo fG,)

1
Espec:íallzación
r
Compartimentos de proliferación/mitosit

�
Compartimentos de maduración y almecenamiento

FtG. 2-3. Compartimentos granulocí­

ticos.

maduración y los compartimentos de almacenamiento, 3) el compartimento circulante, y

4) el compartimento marginal (figura 2-3). En determinadas circunstancias fisiológicas
y patológicas, pueden liberarse granulocitos de los compartimentos de almacenamiento y
marginal en unos pocos minutos, tras lo cual se produce algo más tarde un aumento de la
producción granulocítica. A diferencia de lo que ocurre con la eritropoyesis, no se ha en­
contrado ninguna sustancia comparable a la eritropoyetina, si bien la masa granulocítica
total parece influir en la producción de leucocitos. De todos modos, sí existe un control de
la producción y la maduración de los glóbulos blancos a través de la interacción intercelu­
lar y la liberación de factores humorales (CSFs) que se describen más adelante.

Factores de crecimiento

Al factor que puede influir en la maduración de una célula madre para que produzca
granulocitos, monocitos y megacariocitos se le denomina factor estimulador de colonias
para granulocitos y monocitos (GM-CSF, colony-stimulating factor for granulocytes
and monocytes). Se trata de un factor de crecimiento que facilita la diferenciación y esti­
mula la producción de granulocitos y monocitos. El proceso de diferenciación consiste en
un fenómeno de represión y expresión de material genético. Así pues, los granulocitos
comparten con los monocitos una célula progenitora común que se denomina unidad for­
madora de colonias-granulocito, monocito o CFU-GM (colony-forming unit-granu­
locyte monocyte). El contacto de esta unidad con el factor estimulador de colonias proce­
dente de monocitos y macrófagos facilitará el crecimiento de colonias de granulocitos y
monocitos. Otro factor, el G-CSF estimula la diferenciación preferentemente a granuloci­
tos. En la figura 2-2 se muestran también las células intermedias en este proceso de dife­
renciación (una vez han madurado, los granulocitos son liberados a la sangre periférica y
entonces circulan por ella y salen de la sangre para entrar en los tejidos). En condiciones
normales, el ritmo de producción de granulocitos y su ritmo de salida de la médula ósea
son constantes.

Crecimiento y distribución mieloides

La granulopoyesis es un proceso de evolución continua desde el primer precursor

mieloide hasta el mieloblasto y finalmente a la célula más madura, el neutrófilo (véanse

28
laminas 2 y 4). Este proceso requiere 7-11 dfas. Los mieloblastos, promielocitos y mielo-
citos son capaces de dividirse y forman el compartimento de proliferaci6n o mit6tico.
A partir de esta fase nose producen mas mitosis, y las celulas maduran a lo largo de varias
fases. Este estadio se denomina entonces compartimento de maduraci6n. A el pertenecen
los metarnielocitos, las bandas y los neutr6filos segmentados. En la medula puede quedar
~n exceso de estas celulas para ser liberadas en caso de necesidad. Esta poblaci6n consti-
tuye el compartimento de almacenamiento. Las celulas de este compartimento pueden
permanecer en Ia medula 6sea durante aproximadamente 10 dfas y constituyen un reserve-
rio para los momentos en que son necesarias. Los granulocitos de Ia sangre periferica estan
distribuidos en dos fases principales, una de las cuales es el compartimento circulante ·
(aproximadamente un 50%), y Ia otra Ia de las celulas que estan situadas a lo largo de Ia
pared de los vasos sangufneos y que se denominan compartimento marginal. Las celulas
pueden pasar del compartimento circulante a1 marginal y viceversa en respuesta a diversos
estfmulos inflamatorios, infecciosos o farmacol6gicos. En la figura 2-3 se representan en
un diagrama los compartimentos granulocfticos.
Las principales funciones de los neutr6filos son las siguientes: 1) defensa del huesped ::I:
con la migraci6n a zonas de infecci6n e inflamaci6n, 2) identificaci6n y procesarniento de m
antfgenos extraiios, 3) fagocitosis y muerte, y 4) digestion de residuos hfsticos y de micro- s:
organismos. La fagocitosis se intensifica con el procesamiento, Ia opsonizaci6n o Ia pre-
paraci6n del antfgeno o el microorganismo (vease Funci6n leucocitaria). Existen tres tipos
~
0
principales de granulocitos maduros que se denominan neutr6filos, eosin6filos y bas6filos "'a
(veanse laminas 4 y 6). Su proceso de producci6n es similar, excepto en las ultirnas fases 0
de la maduraci6n, en que se ponen de manifiesto los tfpicos granulos intracelulares. Las <
m
caracteristicas de tinci6n de estos granulos definen a los tipos celulares (vease tinci6n de
sangre periferica). Los eosin6filos contienen granulos de color rojo rosado, los bas6filos
sa
fJ)
de color azul negruzco y los neutr6filos tienen una tinci6n neutra menos pronunciada.
Cada una de estas celulas tiene unas funciones especfficas que se comentaran mas adelan-
te. Sin embargo, el principal impulso de Ia mielopoyesis va dirigido a Ia serie de los neu-
tr6filos.
Los neutr6filos permanecen en Ia circulaci6n durante aproximadamente 7-10 horas, y a
medida que van pasando a los tejidos son sustituidos en Ia sangre por nuevas celulas libe-
radas porIa medula 6sea. La liberaci6n de Ia medula 6sea a los senos venosos se produce a
traves de unos poros endoteliales finos, similares a los descritos en Ia eritropoyesis. Los
neutr6filos salen de la circulaci6n por entremedio de las celulas endoteliales de los vasos
sangufneos, para pasar a los tejidos. Su capacidad para concentrarse en un Iugar de infec-
ci6n o inflamaci6n esta gobemada por estfmulos de atracci6n denominadosfactores qui-
miotacticos, que son liberados por el tejido dafiado o por las bacterias. La membrana celu-
lar del neutr6filo tiene receptores para estos factores, que desencadenan modificaciones
metab6Licas en el interior del neutr6filo. Los productos de degradaci6n de los neutr6filos,
los productos microbianos y los productos de degradaci6n celular parecen influir, todos
ellos, en Ia cinetica granulocftica. Como consecuencia de estos diversos estfmulos, au-
menta el numero de granulocitos circulantes y pueden liberarse a Ia sangre periferica
granulocitos inrnaduros. Normalmente no mas del 5 % de los granulocitos circulantes son
inrnaduros, y las bandas constituyen, con mucho, la mayoria de estas celulas inmaduras
(veanse figura 2-2 y lamina 20). Cuando hay una estimulaci6n granulocftica intensa, pue-
den pasar a Ia circulaci6n un gran numero de bandas, algunos metarnielocitos y, ocasional-
mente, incluso mielocitos.
La otra gran lfnea de diferenciaci6n de Ia CFU-GM es Ia producci6n de monocitos.
Los monocitos son leucocitos con una fagocitosis activa, que juegan tambien un papel
importante en Ia defensa frente a germenes pat6genos y antfgenos extrafios. La primera
celula producida, que se denomina monoblasto, madura a traves del promonocito hasta

29
convertirse en un monocito maduro (véase lámina 6C). Los precursores de los monocitos
suelen ser muy poco abundantes en la médula ósea normal. Los monocitos salen de la mé­
dula cuando han madurado y pasan a los sinusoides venosos para entrar en la sangre peri­
férica circulante. Se mantienen en ella durante aproximadamente 12-14 horas antes de
migrar hacía las localizaciones hísticas.

Linfopoyesis

El término de linfopoyesís se utiliza para describir el crecimiento y la maduración de

los linfocitos (véanse figura 2-2 y lámina 4). El linfocito es el segundo glóbulo blanco más
abundante en la sangre periférica. Los linfocitos intervienen fundamentalmente en el sis­
tema de defensa inmune. La médula ósea normal puede estar formada en hasta un 20% por
linfocitos en desarrollo. Los linfocitos proceden también de la célula madre medular, pero
el control de la producción linfocítica en la médula ósea no es bien conocido. Tras la ma­
duración, los linfocitos pasan a la sangre periférica, circulan durante un período de tiempo
variable según la naturaleza de la célula, y posteriormente repueblan los ganglios o los ór­
ganos linfáticos. La primera célula linfoide es un linfoblasto, que generalmente es poco
detectable y poco visible en la médula ósea. Los linfocitos son condicionados por dos
grandes sistemas del organismo, el timo (linfocitos T) y la médula ósea (linfocitos B). Los
criterios morfológicos no son útiles para determinar el subtipo o las cara�terísticas funcio­
nales de los linfocitos. Los linfocitos B pueden seguir diferenciándose para dar lugar a las
células plasmáticas, que constituyen menos del 4,5 % en el recuento diferencial de la mé­
dula ósea n9rmal. Las células plasmáticas tienen una morfología característica con un nú­
cleo celular excéntrico, un halo yuxtanuclear y un patrón de cromatina que se describe
como en rueda de carro (véase lámina 3A). Las células plasmáticas fabrican anticuerpos
(inrnunoglobulinas) (véase también capítulo 7).

Megacariopoyesis

Las características células gigantes denominadas megacariocitos son las precursoras

de las plaquetas de la sangre. Las plaquetas impiden la hemorragia al formar pequeños ta­
pones plaquetares en los defectos de las paredes capilares y facilitan también la coagula­
ción de la sangre. El proceso de desarrollo plaquetar a partir de Jos megacariocitos se de­
nomina megacaríopoyesis. El megacariocito es la célula más grande de la médula ósea y
procede también de la célula madre multipotente (véanse figura 2 -2 y láminas 3B y 7). Se
cree que una hormona similar a la eritropoyetina, denominada trombopoyetina, puede
controlar la proliferación y maduración de Jos megacariocitos. El primer precursor del me­
gacariocito se denomina megacarioblasto. Durante la fase de maduración del megacario­
cito, el núcleo sufre múltiples divisiones sin que se produzcan las correspondientes divi­
siones de la célula. Se forma pues una célula multinucleada (véase lámina 3B). A medida
que la célula madura, se acumula un citoplasma abundante. Las plaquetas se forman me­
diante la aparición de membranas de delimitación en el interior del citoplasma, y una vez
individualizadas salen a través de las células endoteliales de los sinusoides medulares para
pasar a los senos venosos. Las plaquetas circulantes maduras, al igual que los glóbulos
rojos maduros, no tienen núcleo. Un solo megacariocito puede liberar varios miles de pla­
quetas. Tras la liberación plaquetar, se observa a veces el núcleo aislado del megacariocito
en las preparaciones de médula ósea. El tamaño de las plaquetas oscila entre 1 y aproxi­
madamente 4 Jlm de diámetro, pero a veces pueden ser más grandes. Se tiñen de un color
azul claro y tienen múltiples gránulos citoplasmáticos (véanse láminas 3 y 4). Estos grá-

30
nulos contienen componentes funcionales que son importantes en el control de la hemo­
rragia (véase capítulo 5). El número de plaquetas circulantes se mantiene dentro de unos
estrechos límites y parece ser controlado por factores como la masa plaquetar absoluta del
organismo y la liberación de trombopoyetina.

VALORACIÓN DE LABORATORIO DE LA HEMATOPOVESIS

Toma de muestras directas de la médula ósea

Los elementos de la actividad hematopoyética pueden valorarse tanto cuantitativa

como cualitativamente. La cantidad de médula ósea funcional puede determinarse de ma­
nera muy sencilla mediante una valoración microscópica directa. La función de la médula
ósea puede determinarse también mediante el marcaje celular con elementos trazadores
con isótopos radiactivos específicos, que se incorporan a los precursores eritroides en fase
de desarrollo. De esta forma, puede utilizarse hierro radiactivo para valorar la producción
de hemoglobina y las JocaHzaciones de la eritropoyesis. Pueden emplearse otros elementos �
r-
trazadores para determinar la cantidad y distribución de actividad de la médula ósea (indio
o
o tecnecio) o la supervivencia de Jos glóbulos rojos (cromo). :o
)>
n
Punción aspirativa y biopsia medulares o,
2
El examen microscópico del tejido de médula ósea aspirado por punción suele ser el e
m
método más sencillo para valorar tanto la cantidad de médula ósea como la naturaleza del
crecimiento y maduración celulares.
Una punción aspirativa de médula ósea se efectúa con la introducción de una aguja a
�
m
través de las capas óseas externas hasta alcanzar la cavidad medular y la extracción de una o
:o
muestra de «jugo» medular para su estudio. Las localizaciones adecuadas para la punción
aspirativa medular son la cresta ilíaca posterior de la pelvis, el esternón y la cresta ilíaca �
anterior. En los niños pequeños puede utilizarse la porción proximal de la tibia. o
La mejor forma de valoración de los detalles y la relación de las células medulares en o
desarrollo entre sí, así como del patrón de maduración, es el examen microscópico del teji­ e
do medular aspirado. La médula ósea hematopoyética contiene grasa y otros tejidos con­
m
juntivos, además de las células hematopoyéticas. Es Jo bastante líquida como para poder
ser aspirada a través de la aguja, pero sólo deben utilizarse para el estudio las primeras go­
�
::I:
tas, puesto que en las posteriores la sangre periférica diluye el material medular. Se extrae­ m
rán fragmentos finos de tejido conjuntivo así como células que flotan libremente. La mor­ S:
fología de estas células libres proporciona información sobre la secuencia de maduración
de las células (véanse láminas 1-3).
�
o
Biopsia de médula ósea. En esta técnica se introduce una aguja con trócar a través de .,
la parte externa del hueso (corteza) y se retira el trócar interno, con lo que se produce un o
<
orificio hueco. Se bisela una pequeña porción del hueso mediante un corte y rotación en el
m
tejido óseo. A continuación se rompe la pieza y se extrae. Se coloca en un fijador histoló­
�
gico y se remite al laboratorio de histología. Las biopsias de médula ósea suelen obtenerse en
de las crestas ilíacas puesto que en ellas hay un área amplia de hueso en la que puede efec­
tuarse una biopsia de la zona central.
En general, la punción apirativa de médula ósea proporciona una valiosa información
acerca de las características citológicas y morfológicas, mientras que la biopsia aporta una
información importante respecto a las estructuras óseas y la relación de las células entre sí
y con otros elementos del tejido conjuntivo. La biopsia medular permite valorar mejor en

31
particular la celularidad de la médula, los elementos celulares anormales, el cáncer metas­
tásico y la cicatrización con tejido fibroso (véase lámina 8).
Tanto para la punción aspirativa como para la biopsia es necesaria una técnica meticu­
losamente aséptica, puesto que de lo contrario podría introducirse material infeccioso en la
médula ósea, que podría alcanzar rápidamente la circulación general. Se anestesian la piel
y los tejidos subcutáneos con una inyección local, que se infiltra también en el periostio.
A pesar de que se realice una infiltración adecuada de anestésico local, la punción suele
provocar dolor, puesto que los intersticios de la médula ósea no pueden anestesiarse. Estas
áreas son exquisitamente sensibles a la presión, y la aspiración produce también dolor. El
dolor de la punción aspirativa es un fenómeno normal, y su ausencia ocasional es indicati­
va de una enfermedad infiltrante en la médula ósea.
Tras la extracción del tejido, se coloca un apósito impregnado con antibióticos y se apli­
ca una presión en la zona durante aproximadamente cinco rrunutos. Si se presta atención a
la asepsia, se realiza con cuidado y se aplica un apósito con presión local, la punción aspi­
rativa y la biopsia de médula ósea pueden efectuarse incluso en pacientes con trastornos
hemorrágicos. Esta técnica aporta una información muy útil para el conocimiento de la na­
turaleza de muchas enfermedades hematológicas y enfermedades malignas metastásicas.

Celularidad medular y proporción mieloide:eritroide

La celularidad medular, o relación de las células hematopoyéticas en desarrollo res­

pecto a los espacios grasos en el interior de la médula ósea, se da en una proporción relati­
vamente fija. Normalmente la proporción de células medulares respecto a grasa medular es
de 1:1-2:1 (véanse lárrunas 7 y 8). Una proporción de células respecto a grasa superior a
2: 1 constituye una hipercelularidad. Ello puede ocurrir cuando alguno de los elementos
medulares o todos ellos están presentes en una cantidad abundante. La naturaleza de la li­
nea celular más abundante puede proporcionar datos clave de gran importancia en cuanto
a los mecanismos de una anemia o de anomalías leucocitarias. En la tabla 2-1 se indican
los valores normales de los precursores medulares.
Aunque la sangre circulante contiene de 500 a 1.000 veces más hematíes que glóbulos
blancos (5 rrullones de hematíes por rrucrolitro en comparación con 5.000-10.000 leucoci­
tos por microlitro), en la médula ósea los glóbulos blancos nucleados superan en número a
las células eritrocitarias nucleadas en proporción de 3: l . Esto es lo que se denomina pro­
porción mieloide:eritroide o M:E. Hay muchos factores que contribuyen a producir esta
disparidad en las proporciones:

• Los glóbulos rojos necesitan 5-6 días para su desarrollo en la médula ósea, pero el
núcleo desaparece a los 2-3 días. Los glóbulos rojos en maduración entran muy rápi­
damente en la circulación periférica, incluso antes de que se hayan producido las úl­
timas modificaciones de la maduración. Los hematíes se mantienen en la circulación
durante unos 120 días antes de su envejecimiento y destrucción.
• Las células granulocíticas nucleadas son numerosas en la médula porque los granu­
locitos tienen núcleos bien visibles durante los 5-7 días de desarrollo medular, y
porque un gran número de células maduras permanecen en la médula como compar­
timento de almacenamiento.
• En promedio, los granulocitos permanecen 7-24 horas en la sangre periférica y tie­
nen una vida total de tan sólo 9-15 días.

La combinación de una renovación masiva de los granulocitos, la persistencia del nú­

cleo y la retención en la médula de células maduras, hace que la serie mieloide sea la for-

32
 TABLA 2-1. Recuento diferencial de las células nucleadas de la médula ósea•

Límites de los
valores medios'

Mieloblasto 0,3-2,0
Promielocito 1,4-5,0
Mielocito 4,2-8,9
Metamielocito 6,5-22,0
Banda 13,0-24,0
Granulocito maduro
Neutrófilo 15,0 - 20,0
Eosinófilo 0,5-2,0
Basófilo 0,0- 0,2
Linfocito 14,0-16,0
Monocito 0,3- 2,4
Célula plasmática 0,3- 1,3
Pronormoblasto 0,2- 0,6 <
Normoblasto basófilo 1,4-2,0 )>
r­
Normoblasto policromatófilo 6,0-21,0 o
Normoblasto ortocromático 1,0- 3,0 :::zJ
Proporción M:E 2,3- 3,5 a 1,0 )>
(")
'
Las cifras son para los adultos y se han tomado de varias series descritas en Williams y cols. (5,
(directores): Hematology, McGraw-Hill, Nueva York, 1983, y en Wintrobe y cols.: Clinical 2
Hematology, 8• ed., Lea and Febiger, Filadelfia, 1981. e
'
Los va.lores se expresan como porcentaje de las células nucleadas presentes. m
�
tD
o
:::zJ
ma nucleada predominante en el examen de la médula ósea. La proporción M:E normal es )>
de 2:1 a4:1. �
o
5
Valoración citológica de la médula ósea e
m
r­
El aspirado medular se extiende en un portaobjetos y se distribuye de manera uniforme.
)>
Las células hematopoyéticas forman estelas o extensiones entre las espículas medulares.
:::1:
características citológicas se de­
La celularidad se valora en las espículas, mientras que las m
terminan en las estelas medulares extendidas (véanse láminas 1, 2, 7 y 8). S:
• Se determina la secuencia ordenada de la eritropoyesis, así como la de la mielopo­
�
o
yesis. De esta forma puede obtenerse un recuento diferencial de la médula ósea y .,
apreciarse la maduración. o
Se evalúa la cantidad de células (actividad), asf como la presencia de todos los -<
• m
elementos de la maduración. C/)
• Se determina la proporción de células mieloides respecto a las eritroides, como se ha u;
indicado anteriormente.
• Se observa la posible presencia de células hematopoyéticas anormales.
• Se valoran algunos de los elementos medulares menos abundantes, como linfocitos
y células plasmáticas.
• Pueden realizarse tinciones especiales de la médula ósea para determinar el estado
del hierro (que se comenta en el capítulo sobre anemias).

33
 En la tabla 2-1 se indican los límites de los valores normales para las células del aspira­
do medular. Los cortes de tejido incluidos en parafina de una biopsia no son adecuados
para un recuento diferencial morfológico. El número de megacariocitos o precursores pla­
quetares puede determinarse tanto en el aspirado como en la biopsia medular con mucha
facilidad (véase lámina 7). A veces no puede obtenerse material con la punción aspirativa,
a pesar de aplicar una técnica adecuada. Esta situación se denomina «punción seca» y se da
en las siguientes circunstancias:

• cuando la actividad hematopoyética es tan escasa que prácticamente no hay células

medulares que puedan extraerse, en presencia de una hipocelularidad intensa o una
aplasia medular;
• cuando la médula ósea contiene células altamente inmaduras, muy apretadas, que no
pued en aspirarse; hecho que se produce en algunos casos de leucemia aguda, y
• cuando hay una fibrosis medular (tejido cicatriza!) o un cáncer metastásico.

En estas circunstancias, la biopsia de médula ósea resulta mucho más útil porque de­
termina la ausencia de células medulares o la naturaleza de los elementos celulares infil­
trantes.

VALORACIÓN DE LABORATORIO DE LA ERITROPOVESIS

Citología medular

Las láminas l , 2E y 2F muestran la evolución morfológica de las células precursoras de

los eritrocitos. El primer precursor es el proeritroblasto, que es una célula inmadura gran­
de, con múltiples nucléolos y un citoplasma intensamente basófilo. Esta célula madura
para dar lugar al eritroblasto basófilo. Al aumentar la síntesis de hemoglobina, el cito­
plasma de la célula adquiere una coloración rosada (en la tinción de Giemsa), y el núcleo
se hace más picnótico y condensado, con lo que se produce el eritroblasto policromatófi­
lo. La ulterior maduración se asocia a una mayor condensación nuclear y una hemoglobi­
nización continuada del citoplasma en el eritroblasto ortocromático. Por último, se pro­
duce la extrusión del núcleo, con lo que la célula queda con un ARN citoplasmático
residual que produce una policromasia y el aspecto morfológico del reticulocito.

Recuento reticulocitario

En la maduración de los glóbulos rojos son necesarios varios días para que las células
que contienen hemoglobina eliminen el ácido ribonucleico citoplasmático residual des­
pués de la extrusión del núcleo. Parte de este proceso se produce en la médula ósea y ¡parte
en la circulación. Durante esta última fase de la maduración, la célula que contiene ARN es
de un tamaño ligeramente superior al de la célula madura; contiene fragmentos varios de
mitocondrias y otras organelas, así como ARN ribosómico. Estas células, que se denomi­
nan reticulocitos, pueden distinguirse a menudo en los frotis de sangre periférica con tin­
ción de Wright por su mayor tamaño y su aspecto ligeramente gris o purpúreo. El material
reticulofilamentoso que da a estas células su nombre se observa sólo después de una tin­
ción supravital, pero es responsable también de las diversas anomalias de tinción que se
observan en los frotis habituales. La policromasia es una coloración gris o azulada, y el
punteado basófilo es la forma granular de coloración azul mencionada anteriormente
(véanse láminas lOB, 16A y 16C).

34
 Las células normales están 1-2 días circulando como reticulocitos y 120 días en su forma
madura, y aproximadamente un 0,5-2,5 % de los glóbulos rojos circulantes son reticuloci­
tos. Un recuento reticulocitario de 0,5-2,5% indica una actividad medular normal si la con­
centración de hemoglobina es normal. Un recuento reticulocitario elevado en presencia de
concentraciones de hemoglobina normales indica que se están perdiendo o destruyendo
hematíes, pero que la médula ha aumentado la producción eritrocitaria para compensarlo.
Con concentraciones de hemoglobina bajas, un recuento reticulocitario de 0,5-2,5 %indica
que la respuesta a la anemia no es adecuada. Ello puede deberse a una producción medular
disminuida o defectuosa o a una menor cantidad de eritropoyetina. El recuento reticulocita­
rio suele presentarse en forma de porcentaje de los eritrocitos circulantes. Si un individuo
tiene anemia, el número de eritrocitos circulantes disminuye, con lo que el porcentaje de
reticulocitos «normal» (0,5-2,5 % ) aumentará. El recuento reticulocitario se corrige, pues,
para tener en cuenta la anemia, multiplicando el porcentaje medido (recuento reticulocita­
rio) por la proporción del hematócrito del paciente respecto a un hematócrito normal. La
corrección del recuento reticulocitario para la anemia puede ser, pues, la siguiente:
<
RO x hematócrito del paciente >
RC= r
o
Hematócrito normal medio (45)
:u
>
en donde, Q
RC recuento reticulocitario corregido o­
z
=

RO= recuento reticulocitario observado

e
m
Cuando la médula ósea está sana y tiene depósitos suficientes de hierro y otros precur­
r
sores, el grado de reticulocitosis es paralelo al grado de pérdida hemática o de destrucción >
de eritrocitos. Los pacientes con defectos de la maduración celular o de la producción de 03
hemoglobina presentan a veces una eritropoyesis ineficaz. En estas situaciones, la pro­ o
:u
ducción eritroide está muy aumentada (hiperplásica), pero el recuento reticulocitario es
desproporcionadamente bajo porque muchas células no llegan a madurar lo suficiente �
como para pasar a la sangre periférica. La anemia perniciosa y la talasemia son ejemplos o
importantes de eritropoyesis ineficaz (véase lámina 8B). :!:!
Después de una pérdida hemática o de un tratamiento eficaz de determinadas anemias o
como la ferropénica, una elevación en el recuento reticulocitario indica que la médula está e
m
respondiendo con la producción de más eritrocitos. Un solo episodio hemorrágico provo­
ca una reticulocitosis, que se inicia a las 24-48 horas y alcanza un máximo a los 4-7 días. �
Una vez estabilizada la concentración de hemoglobina, se restablecen los valores norma­ m
les. La reticulocitosis persistente o un segundo aumento en el recuento reticulocitario in­ :u
dican que hay una pérdida hemática persistente o recidivante. :::¡
:u
En el déficit de hierro, y especialmente en la anemia debida a una pérdida hemática o
prolongada, la administración terapéutica de hierro produce una respuesta reticulocitaria .,
en un plazo de 4-7 días. El recuento se mantiene elevado hasta que se alcanzan concentra­ o
<
ciones de hemoglobina normales. El tratamiento de reposición de vitamina B12 en la ane­ m
mia perniciosa provoca también una reticulocitosis inmediata y persistente. Esto se utiliza (/)
a menudo como prueba de exposición cuando se administran dosis fisiológicas de vitami­ Cñ
na B12 a personas en que se sospecha un déficit de esta sustancia. Si no se produce reticu­
locitosis debe dudarse del diagnóstico (véase pág. 90).
El recuento reticulocitario se utiliza a menudo como medida de la producción eritroide
de la médula ósea. Esto sólo es válido si se conoce el tiempo de maduración reticulocitario,
y algunos laboratorios presentan un índice de producción de reticulocitos por día. El recuen­
to absoluto de reticulocitos se expresa a menudo en reticulocitos por milímetro cúbico.

35
Ensayo de eritropoyetina

Como ya se ha mencionado, la eritropoyetina es la hormona que incrementa preferen­

temente las células progenitoras que van a dar lugar a eritrocitos y reduce el tiempo de
maduración de éstos en el interior de la médula ósea (véase figura 2-2). La eritropoyetina
aumenta también el número absoluto de reticulocitos que refleja, hasta cierto punto, la
producción de esta hormona. Sin embargo, también puede determinarse la cifra de eritro­
poyetina y los sistemas de ensayo actuales utilizan radioinmunoensayos o técnicas de in­
munoensayo ligado a enzimas. Anteriormente, la eritropoyetina sólo se determinaba con
un bioensayo que en la actualidad está ya desfasado. Los valores de eritropoyetina pueden
ser muy útiles para diferenciar la policitemia primaria, en la que hay una producción me­
dular incontrolada (no regulada por la hormona) y concentraciones de eritropoyetina bajas,
de la eritrocitosis secundaria, en la que se produce un exceso controlado de producción
eritroide estimulada por la hipoxia rustica y mediada por la hormona. En estas situaciones,
los valores de eritropoyetina son elevados (véase Enfermedades eritrocitarias).

PRODUCCIÓN Y CONTROL DE LA HEMOGLOBINA

Como se ha indicado anteriormente, el eritrón, constituido por los precursores eritroci­

tarios en desarrollo y los eritrocitos maduros circulantes, está regulado por la eritropoyetina
y la tensión de oxígeno. La principal función de los eritrocitos es el transporte de oxígeno a
los tejidos, y para ello el hematíe debe ser lo suficientemente deformable como para poder
pasar por los pequeños capilares de la microcirculación. Además, el hematíe debe contener
cantidades suficientes del pigmento hemo, transportador del oxígeno, que está peculiar­
mente unido a una cubierta proteica denominada globina. Así pues, La delicada estructura
del eritrocito está especialmente diseñada para el transporte de oxígeno y el mantenimiento
de la hemoglobina en un estado funcional. La síntesis del grupo hemo y de la globina está
sujeta también a un fino control. La porción hemo de la hemoglobina está formada por una
estructura de anillo de porfirina en la que se suspende con precisión el hierro (figura 2-4). La
porción de globina es una proteína que tiene dos pares de cadenas de aminoácidos denomi­
nadas alfa y no alfa (beta, gamma, delta, etc.). La hemoglobina A del adulto está compuesta
por 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta. Las materias primas necesarias para la producción de la
hemoglobina, y de hecho de los hematíes, deben ser aportadas constantemente puesto que
cada día se sintetizan un gran número de eritrocitos. Debe haber un aporte de vitaminas y
minerales, así como de aminoácidos. Los déficit de estos componentes pueden dar lugar a
una reducción en el número de eritrocitos o a una menor cantidad del pigmento hemoglo­
bina. Esta situación se denomina anemia (véase Enfermedades eritrocitarias).

Síntesis del grupo hemo

Las dos partes de la molécula de hemoglobina (grupo hemo y globina) tienen vías de
síntesis muy distintas. Cada molécula de hemoglobina tiene cuatro grupos hemo idénticos
unidos a las cuatro cadenas proteicas de la globina. Los grupos hemo consisten en cuatro
estructuras de 4 carbonos en forma de un anillo simétrico denominado anillo pirrólico, que
constituyen en conjunto una molécula de porfirina. Este anillo de porfirina se observa
también en otras proteínas además de la hemoglobina, como por ejemplo la mioglobina y
otras enzimas (catalasa, citocromos y peroxidasa). La biosíntesis del grupo hemo se reali­
za con una producción escalonada de una estructura de porfirina, seguida de la inserción
del hierro en cada uno de los cuatro grupos hemo (véase figura 2-4).

36
 MEMBRANA CELULAR

Piridoxina

....;). . tt..·,. '

•
Porfobilinógeno,... Uro,... Copro
"''
:JJ
o
e
e
(")
(")
a.
z
<
FIG. 2-4. Formación del grupo hemo. La mitocondria es responsable de la síntesis de la protoporfirina, un
(")
proc eso en varias etapas que se inicia con la formación del ácido deltaaminolevulínico a partir de glicina y succi­ o
nii-CoA, con el piridoxal-5-fosfato (PLP) como cofactor esencial. A con tinu ación se produce la secuencia de z
formación de porfobilinógeno, uroporfirina y coproporfirina en el citoplasma, seguida de un ensamblaje intrarni­
.....
:JJ
tocondrial de la protoporfrrina y el hierro para formar el grupo hemo. Se muestra la estructura del producto final,
la molécula hemo. Está formada por cuatro porciones de porfirina unidas en una estructura de anillo alre-
o
r-
dedor de una molécula central de hierro. (Tomado de Hillman y Finch ( 1], pág. 8, con permiso.)
e
m
r­
La síntesis de la porfirina requiere la formación de una cadena en línea recta de grupos )>
carbonados, que se cierra formando un único anillo pirrólico. Cuatro pirroles unidos, y tras :E:
m
varios cambios e intercambios de grupos de sustitución, forman el compuesto final sin
S:
hierro protoporfirina. o
Los grupos carbonados que forman esta cadena proceden del aminoácido glicina y de C)
una coenzima, la succinilcoenzima A.
5
• Estos dos compuestos se condensan inicialmente para formar el ácido aminolevulí­ 52
z
níco (ALA). Este compuesto en línea recta es el primer precursor claramente asocia­ )>
do a la síntesis del grupo hemo. La enzima que cataliza esta reacción, laAlA-sinte­
tasa, parece ser el factor que limita la velocidad de esta vía metabólica. El piridoxal
fosfato (vitamina B12) actúa como coenzima en la reacción, que es estimulada por la
presencia de la hormona eritropoyetina e inhibida por la formación del propio grupo
hemo (control de retroacción negativa). Esta vía metabólica se inicia en las mito­
condrias y el citoplasma de la célula en desarrollo.
• Dos moléculas de ALA se combinan para formar porfobilinógeno, que es una mo­
lécula de un único anillo.
• Posteriormente, cuatro moléculas de este compuesto se condensan para formar un
compuesto de cuatro anillos (tetrapirrólico), denominado uroporfirinógeno.

37
 • Los pasos ulteriores de esta síntesis incluyen la conversión de este compuesto en
coproporfirinógeno.
• El coproporfirinógeno es convertido en protoporfirina.
• Por último, la protoporfirina se acopla con el hierro en presencia de otra enzima li­
mitante de la velocidad, laferroquelatasa(hemo sintetasa), para formar el pigmento
transportador de oxígeno hemo. La coproporfirina y uroporfirina no utilizadas se
excretan por la orina y las heces. Si hay una alteración en la síntesis del grupo hemo,
pueden excretarse cantidades anormales de estos compuestos o de otros precursores.
Su identificación y determinación se comentará en apartados posteriores(véase Por7
firias en el capítulo 3).

Así pues, los estados clínicos asociados a una producción anormal del grupo hemo in­
cluyen la anemia y los trastornos enzimáticos genéticos o adquiridos que producen una
acumulación anormal de las porfirinas(porfirias).
La inserción de cuatro moléculas hemo en las cuatro moléculas de globina constituye la
síntesis final de la hemoglobina. El grupo hemo se sintetiza en las mitocondrias y la incor­
poración a la globina tiene lugar en el citoplasma del eritrocito en desarrollo.

Síntesis de la globina

La síntesis de la globina se comenta también en el apartado sobre Alteraciones de la

producción de globina (talasemias y hemoglobinopatías). La hemoglobina normal del
adulto (HbA -95 %de la hemoglobina del adulto-) está formada por cuatro cadenas
polipeptípicas, dos de ellas de tipo alfa y dos de tipo beta (a2, B2), cada una de las cuales
lleva unido su propio grupo hemo. En condiciones normales las cadenas alfa y beta se pro­
ducen en proporciones iguales. En el adulto se sintetizan también otras cadenas menores,
como son la cadena delta(B) y la cadena gamma("/) fetal, que forman parte de las dos he­
moglobinas menores del adulto.

• �''(2 constituye la hemoglobina F o hemoglobina fetal(< 2,5 %).

• ��constituye la otra hemoglobina menor que es la hemoglobina A2 (< 2,5 %).

La síntesis de la globina está también, presumiblemente, bajo el control de la eritropo­

yetina, aunque no se conoce con certeza su lugar de acción. La síntesis de globina es indu­
cida también por el grupo hemo libre. Se produce en especial en el eritroblasto inicial o
basófilo, y persiste en un grado limitado incluso en el reticulocito sin núcleo. Se ha esti­
mado que hasta un 15-20%de la hemoglobina es sintetizada durante esta fase final. Los
genes correspondientes a la síntesis de la globina están situados en los cromosomas 11
(cadenas gamma, delta y beta) y 16(alfa)(véase figura 3-2). Algunas hemoglobinas em­
brionarias tienen también su codificación en estos dos cromosomas. En la actualidad es
bien conocida la regulación de la expresión del ADN con la consiguiente formación de
ARN (ácido ribonucleico) y síntesis de proteínas. Las anemias se producen a causa
de anomalías a nivel del ADN, defectos en la interpretación del ARN matriz o por la falta
de traducción o expresión de códigos de mensajero sin sentido durante la síntesis proteica.
Estas causas se comentarán en los apartados correspondientes a talasemias y hemoglobi­
nopatías(véase capítulo 3). Dado que cada cromosoma individual se hereda de uno de los
padres, la expresión genética depende evidentemente de cuál sea el gen transferido al hijo.
Los trastornos hereditarios de la producción de la hemoglobina pueden causar anemias
graves. El ARN mensajero de la globina, obtenido de reticulocitos, forma un sistema celu­
lar in vitro adecuado para el estudio de la síntesis de globina en el laboratorio de investiga-

38
ción. Se han determinado estos códigos genéticos que gobiernan la unión de 141 aminoá­
cidos en la cadena alfa y de 146 en las cadenas no alfa.
Durante la vida fetal, las cadenas embrionarias dan paso posteriormente a la hemoglo­
bina fetal principal (a2 -y2, hemoglobina F). Éste es el tipo de hemoglobina dominante en la
última parte de la vida fetal y en el primer período neonatal. La conversión de la hemoglo­
bina fetal en hemoglobina del adulto (a2B2) se completa a los 3-6 meses de edad. No se han
determinado aún los mecanismos que controlan este cambio (véase también figura 3-4).

OTROS FACTORES ESENCIALES

PARA LA SÍNTESIS DE LA HEMOGLOBINA

Vitamina 8,2 y ácido fólico

La vitamina B12 está formada por un anillo de porfirina unido a una base de nucleótido •
(figura 2-5A). El anillo de porfirina es muy similar al grupo hemo, excepto porque el hie- 0
rro está reemplazado por cobalto. El metabolismo de la vitamina B12 (cianocobalamina) y , -4
del ácido fólico (ácido pteroilmonoglutámico) interviene de forma esencial en la síntesis :lJ
y los intercambios intermoleculares de fragmentos de 1 y 2 carbonos. Estas reacciones �
afectan a la síntesis de las purinas y las pirimidinas, e influyen por tanto en la síntesis de .,
ADN (figura 2-6). Los estados de déficit de estas sustancias hacen que la producción l>
de ADN sea defectuosa, que el desarrollo nuclear y citoplasmático sea anormal y que se (")
-4
produzcan células megaloblásticas grandes e inmaduras (véase Déficit de vitamina B12 y o
ácido fólico, pág. 89). :lJ
m
rJ)
Metabolismo de la vitamina 812 y el ácido fólico ..,
l>
La vitamina B12 es sintetizada en la naturaleza por microorganismos. El ser humano no :lJ
puede sintetizarla y la obtiene mediante la ingesta de tejidos de animales. La dieta humana l>
r­
normal contiene 5-30 Jlg de vitamina B12 diarios, de los que 1-5 Jlg son absorbidos. Nor­ )>
malmente los depósitos corporales consisten en 3.000-5.000 Jlg de Jos que 1.000 Jlg están rJ)
almacenados en el hígado. La absorción de la vitamina B12 se produce en el íleon terminal 2'
bajo la influencia de una sustancia producida en las células parietales del estómago que se -4
denomina factor intrínseco. Este factor es esencial para la absorción de la vitamina B12 en m
rJ)
el íleon terminal. El factor intrínseco es una glucoproteína bivalente que se une de forma
preferente a la B12 y a receptores situados en la superficie de las células del íleon terminal.
e;;
e
Dado que la vitamina B12 es abundante en la naturaleza, su déficit se debe principalmente a m
la malabsorción o a un déficit de factor intrínseco. Tras la absorción, la vitamina B12 es r­
transportada por unas proteínas plasmáticas denominadas transcobalaminas (figura 2-7). l>
Existen tres tipos de transcobalaminas, que reciben los nombres de transcobalamina 1, 11 :E:
y III. Las transcobalaminas 1 y III son proteínas de almacenamiento para la vitamina B12 y m
la transcobalamina 11 es una proteína de transporte. Las transcobalaminas de almacena­ S:
miento son sintetizadas en los granulocitos y tienden a aumentar en los casos en que la
o
C)
masa granulocítica es exagerada, como por ejemplo en las enfermedades mieloproliferati­ r­
vas o en la Jeucocitosis (véase capítulo 3). o
Existen dos formas naturales principales de vitamina B12, la cianocobalamina y la hi­ �
droxicobalamina. En el cuerpo humano, estas sustancias son convertidas en las cobalami­ z
nas funcionales metilcobalamina y 5'-desoxiadenosilcobalamina. Los depósitos corporales
l>
normales son suficientes para soportar un año con ingesta nula; sin embargo, los estados de
rápido crecimiento o metabolismo celular aumentan las necesidades de vitamina B12•
Aunque es una sustancia imprescindible para el metabolismo humano normal, la vitamina

39
 A

5:6-dimetilbenziminazol

OH COOH 6'

� !r
5'

N1 t:í
� ----;�
� ���10� - CO-NH-¿H
9 1 1
� 8/; 3' 2' CHz
HzN N N tHz 1
COOH •

�
Residuo de pteridina Residuo de ácido �esiduo de ácido
P.aminobenzoico L-glutámico

B Residuo de pteroll

FIG. 2-5. (A) Estructura de la vitamina B12 (5'desoxiadenosilcobalamina). (Redibujado de Chanarin, 1: The
Megaloblastic Anemias. Blackwell Scientific Publications, Boston, con permiso.) (B) Estructura del ácido fó­
lico (ácido pteroilglutámico). (Tomado de Williams, WJ y cols.: Hematology, 3.• ed., McGraw-Hill, Nueva
York, 1983, pág. 320, con permiso.)

B 12 sólo es precisa de forma inequívoca para relativamente pocas reacciones. Una reacción
importante es la metilación del aminoácido homocisteína para dar lugar al aminoácido
metionina, conversión que no sólo genera metionina sino también el cofactor de folato te­
trahidrofolato.
Un déficit de vitamina B12 hace que no se pueda regenerar el ácido tetrahidrofólico a
partir del ácido N5-metiltetrahidrofólico, y puede dar lugar a una anemia megaloblástica.
La reacción clave puede representarse con la siguiente ecuación:

40
 Desoxiuridi l(\m idilato --+ ADN

CH2 = THF DHF +---- Ácido fólico

�THF)
Metionina
e Wam;na B,

Homocisteína

N5-metil THF
o
-t
:a
FIG. 2-6. Funciones de la vitamina 81� y el ácido fólico en la síntesis del ADN. THF = tetrahidrofolato; o
DHF = dihidrofolato; CH� = THF = metilén tetrahidrofolato. (Tomado de Pittiglio, OH y Sacher, RA: Clinical 0
Hematology and Fundamentals of Hemostasis. FA Davis, Filadelfia, 1987, pág. 62, con permiso.) .,
)>
(')
-t
o
metiltransferasa :a
homocisteína + N5-metil-FH4 H ácido tetrahidrofólico + metionina m
0
metilcobalamina
.,
)>
El ácido fólico es una denominación colectiva que engloba a un grupo de compuestos :a
derivados de las hojas verdes. Estos compuestos están formados por tres partes (véase fi­ )>
r­
gura 2-SB), a saber:
)>
0
un anillo de pteridina,
2'
•

• ácido para-amino-benzoico, y -t
• un número diverso de unidades de ácido glutámico. m
0
Las dos primeras porciones se denominan colectivamente pteroíles, y el resto del e;;
nombre se forma indicando el número de residuos de ácido glutámico existentes; por e
m
ejemplo, pteroíl monoglutamato o pteroíl poliglutamatos. Una ctieta normal contiene 500-
700 J.l.g de folato, de los que se absorben 50 J.l.g diarios, y el cuerpo dispone de una cantidad !;
de folato almacenado equivalente al aporte de un mes. Los folatos se absorben en el intes­ ::1:
tino delgado y suele producirse un déficit de ácido fólico en situaciones de exceso de de­ m
manda o de un aporte deficitario en la dieta. S:
El folato metabólicamente activo procede de la reducción del grupo pteroíl a dihidro­ o
folato, y posteriormente a tetrahidrofolato, en presencia de la enzima dihidrofolato re­
C)
r­
ductasa. El ácido tetrahidrofólico es la forma reducida del ácido fólico y es el compuesto o
catalítico y con autorregeneración que actúa como mediador en la transferencia de grupos �
monocarbonados. Los fragmentos monocarbonados pueden fijarse a los grupos pteroíl y z
ser transferidos al metabolismo intermectiario que participa en la síntesis del ADN. Al )>
igual que la vitamina B12, el ácido fólico no puede ser sintetizado por los mamíferos. El
principal efecto de un déficit de ácido fólico es un deterioro en la síntesis de tirnidina. Esta
sustancia forma parte del ADN pero no del ARN, por lo que una alteración del metabolis-

41
 f· H[GADO

\;... Depósitos de B,2

(1-10 mg)
, �.�-
·
: �
. ::Yé
\(� · . � :�·. . ..:.. .:.·:.
.:
..: .. : : . . .. :.�.·.·.· .
; ·

:·,· · : . �' ' · : ·.' • ·:: ·. ;.• �yr ;•,•·;. ;:

Metil B12 .:��::_:���
liberación ileal Desoxiadenosil B12 ', •

TEJIDO

FIG. 2-7. Absorción, transporte y almacenamiento de la vitamina 812• La vitamina 812 de la dieta es liberada por
la digestión ácida péptica y a continuación se une al factor intrfnseco (FI-812) producido por las células parietales
gástricas. Esto protege a la vitamina 812 hasta que llega al íleon terminal, donde es liberada del factor intrínseco y
se une a la transcobalamina
macenan
II (Te II) para su transporte al hígado y los tejidos . En los individuos normales se al­
1-10 mg de vitamina 812 en el hígado. Estos depósitos de 812 pueden ser liberados y transportados
directamente a los tejidos o, en menor grado, secretados a la bilis para su reabsorción en un ciclo enterohe-
pático (CEH). (Tomado de Hillman y Finch [1], pág. 79, con permiso .)

mo de la timidina afecta específicamente al ADN y deja inalterada la producción de ARN

(véase figura 2-6). En presencia de ácido fólico, los fragmentos monocarbonadlos son
transferidos de la desoxiuridina a la desoxitirnidina en el grupo pterofl. El ácido fólico par­
ticipa también en otras vías en las que se produce la transferencia de grupos monocarbona­
dos, y su déficit deteriora también el catabolismo de la histidina. Esta anomalia no produ­
ce ninguna alteración clínica, pero hace que se acumulen grandes cantidades del
metabolito ácidoformimínoglutámíco (FIGLU) tras la administración de histidina a un in­
dividuo con un déficit de folato. Esto constituía anteriormente la base para demostrar
un déficit de ácido fólico. En la tabla 2-2 se presentan los valores normales del metabolis­
mo de la vitamina B,2 y el ácido fólico.

Determinaciones de laboratorio de la vitamina 8,2 y el ácido fólico

Pueden efectuarse ensayos de la vitamina B12 y el folato en suero mediante varias téc­
nicas que se comentan en el capítulo 3. El sistema habitual es el radioinmunoensayo. Los
límites normales para la vitamina B12 son de 200-900 pg/ml, y los del folato de 3-20 ng/ml.
El déficit de cobalarnina se debe casi siempre a una malabsorción de la vitamina B12• La
causa más frecuente es la anemia perniciosa, que se debe a una falta defactor intrínseco.
Éste es producido en condiciones normales por las células parietales de la mucosa gástrica,
y se produce un déficit en cualquier situación de depleción de su producción, como la

42
 TABLA 2-2. Valores normales del metabolismo de la vitamina 812 y el folato

Ácido fólico
Sérico: 3-20 ng/ml
Eritrocitario: 165-600 ng/ml
FIGLU: Excreción urinaria de hasta 17 ng/día
Metilmalonato: Excreción urinaria de hasta 1 O mg/día
Prueba de Schilling: 1 5-40 % de una dosis de 0,5 �g
5-40 % de una dosis de 1,0 �g
Vitamina B12 (en suero): 200-900 pg/ml

gastritis atrófica o la gastrectomía. Los síndromes de malabsorción intestinal, el vegetaria­

nismo o el sobrecrecimiento bacteriano intestinal con gérmenes que necesitan vitamina 812
pueden dar lugar también a un estado deficitario.
Los déficit de vitamina 812 y de ácido fólico pueden diferenciarse mediante la determi­ o
nación de sus concentraciones en suero. El déficit de vitamina 812 se confirma mediante el -4
estudio de la absorción de 812 utilizando la excreción urinaria de B12 marcada radiactiva­ ;:Q
o
mente después de la administración de una dosis por vía oral con o sin factor intrínseco tA
(prueba de Schilling). "T1
)>
o
-4
Determinación de laboratorio de la absorción de 8,2 (prueba de Schilling} o
;:Q
m
La prueba de Schilling se utiliza para establecer: tA
"''
• si la absorción de vitamina 812 es defectuosa, y caso de ser así, )>
• si la etiología es un déficit de factor intrínseco. ;:Q
)>
r­
Con una absorción normal el organismo recibe mucha más vitamina 812 de la que ne­ )>
cesita, y el exceso se excreta con la orina. La excreción urinaria aumenta si las necesidades tA
de vitamina 812 están ya satisfechas. Cuando hay un deterioro de la absorción, la vitamina
z'
administrada por vía oral no llega a la circulación y no aparece por tanto en la orina. Se -4
57
utiliza vitamina 812 marcada con Co para seguir el proceso de absorción y excreción uri­ m
naria de la vitamina 812 administrada por vía oral (0,5-1,0 ¡.tg). Se administra primero una
tA
dosis de ataque parenteral de vitamina 812 sin marcar (1 .000 ¡.tg) con objeto de saturar los
e¡;
e
depósitos del organismo para que al absorberse la 812 marcada una parte importante de ella m
se excrete por la orina. En los individuos normales se produce una excreción urinaria del
7 % o más de la radiactividad administrada por vía oral, mientras que en los pacientes con �
anemia perniciosa u otras causas de malabsorción de la vitamina 812la excreción es infe­ ::::1:
rior al5 %. Es extraordinariamente importante la recogida completa de la orina, puesto que m
la prueba se basa en la determinación de la cantidad absoluta de radiactividad excretada. S:
o
Dado que esta prueba depende de la excreción urinaria, su interpretación en la insuficien­
C)
cia renal puede verse alterada por la reducción de la diuresis. En este caso, puede prolon­ r­
garse la prueba con una recogida de la orina de 48-72 horas. o
La segunda parte de la prueba de Schilling se realiza con la adición defactor intrínse­ m
co. Se repite la prueba con la administración oral de 60 ¡.tg de factor intrínseco junto con la z
cianocobalamina. Si la anemia megaloblástica se debe a una falta de vitamina 812 por un
)>
déficit de factor intrínseco (anemia perniciosa), la malabsorción se corregirá con la admi­
nistración oral de vitamina 812 junto con factor intrínseco. El factor intrínseco unido a la
vitamina B12 marcada llegará a las células del íleon terminal y se producirá la absorción,

43
 Proceso de renovacíón
díaría del Fe··

PRODUCCIÓN DIARIA DE
RENOVACIÓN DIARIA DE HEMATÍES EN lAM�DIJlA
LOS HEMATfES ENVEJECIDOS ÓSEA PARA REEMPlAZAR A
1 % DIARIO lAS dLUlAS ENVEJECIDAS 1 %

ABSORCIÓN
---,.
-
TANSÓL
------1
�
..
01-2 "'9
.._ 1
1
Fe PlASMÁTICO
lATRANSFERRINA
N
1 -
j
r--------------- · � OlD
R A IdLULAS DESCAMADAS
1 EN ELTUBO DIGEST1VOI

�---l 1·2 "'9 DIA

- -
RIOS
- - - -
.._
.. p
L-��:�c:��

FIG. 2-8. Diagrama en el que se muestra la renovación diaria normal del hierro y las vías para el intercambio in­
temo del mismo. (Tomado de Pittiglio, DH y Sacher RA: Clinical Hematology and FundamentalS of Hemostasis.
FA Davis, Filadelfia, 1987, pág. 42, con permiso.)

con lo que la 8,2 marcada se excretará por la orina. En la segunda fase de la prueba se va­
lora la integridad funcional del íleon terminal, o la posibilidad de que existan factores que
bloqueen la luz del intestino e impidan con ello la absorción de la vitamina B 12• Así pues, si
la excreción urinaria de 57Co aumenta hasta un valor normal al añadir factor intrínseco, se
establece un diagnóstico de déficit de dicho factor. Una excreción nuevamente baja indica
la presencia de otros estados de malabsorción.
Antes de realizar una prueba de Schilling, es obligado haber investigado otras causas
de megaloblastosis, como el déficit de ácido fólico (mediante la determinación del folato
en suero), ya que la administración de una dosis de ataque parenteral de vitamina B 12 puede
causar confusiones en este estudio (véase el capítulo 3).

Metabolismo del hierro

El hierro es el oligoelemento más abundante en el organismo. Aproximadamente un

65 % de los 4.000 mg de hierro que son normales en el cuerpo humano (60 mg!kg en los

44
varones y 50 mg/kg en las mujeres) están unidos a grupos hemo. Es necesario un miligra­
mo de hierro por cada mililitro de hematíes producido. Cada día son precisos 20-25 mg de
hierro para la eritropoyesis. El 99 % de este hierro requerido es hierro reciclado que se re­
cupera de la renovación normal de los glóbulos rojos y del catabolismo de la hemoglobina.
Sólo se absorbe 1 mg/día (que constituye un 5 % de la renovación del hierro) para com­
pensar las pérdidas mínimas que se producen en la excreción fecal y urinaria. En la figu­
ra 2-8 se muestra el proceso continuo de la renovación diaria del hierro. El resto del hie­
rro del organismo, que supone una tercera parte del contenido total, está almacenado en el
hígado, el bazo y la médula ósea, o es transportado en la mioglobina y las coenzimas de las
proteínas de transporte de electrones de los citocromos. Los depósitos de hierro están en
forma de hemosiderina o de ferritina. En la tabla 2-3 se presentan los valores normales del
metabolismo del hierro.

Absorción del hierro •

o
La absorción de hierro es regulada por el intestino, que acepta únicamente la cantidad -4
suficiente para cubrir las pérdidas, sin permitir que se produzca una absorción excesiva. La :;Q
ingesta normal de hierro en la dieta es de 10-20 mg/día. La cantidad de hierro absorbido de o
en
la dieta varía mucho, en función de varios factores entre los que se encuentran la cantidad .,
y tipo de hierro ingerido, la acidez gástrica, la actividad de la médula ósea y el estado de los )>
depósitos de hierro del organismo. Aunque todo el intestino delgado tiene la capacidad de (")
-4
absorber hierro, la absorción máxima se produce en el duodeno y la parte proximal del ye­ o
yuno, debido a la presencia de unas condiciones de pH óptimas. En los estados de déficit :;Q
grave de hierro, el organismo puede aumentar la absorción hasta llegar a un 30 % del inge­ m
en
rido en la dieta, para compensar la depleción.
"tt
El hierro es biológicamente activo en sus formas ferrosa (Fe2•) y férrica (Fe3•). En ge­ )>
neral un pH bajo o ácido favorece el estado ferroso y la absorción de hierro, mientras que :;Q
un pH alcalino o neutro favorece el estado férrico y reduce la absorción. )>

Transporte y almacenamiento del hierro

>
en
z'
El hierro es transportado de las células de la mucosa intestinal a la sangre, en donde se -4
fija a una proteína transportadora de hierro específica, la transferrina, que es una betaglo­ m
buJina plasmática. La capacidad de transporte de hierro de la transferrina en el plasma nor­
en
mal es de 240-360 �g/dl. La transferrina se fija a los receptores de la membrana del eri­
e;;
trocito en desarrollo y libera el hierro al interior de éste en donde se incorpora al grupo e
m
hemo en el interior de las mitocondrias. Aproximadamente un 10-20 % del hierro total del
organismo está almacenado en forma deferritina, en una cantidad de 0,3-1 ,O g. Cuando se >
absorbe un exceso de hierro del depósito de ferritina, este elemento se deposita en las :::1:
membranas lisosómicas en forma de un complejo seudocristalino. Este hierro amorfo se m
denomina hemosiderina y puede observarse con facilidad al microscopio óptico mediante 3:
la tinción de azul de Prusia. o
C)
r-
o
TABLA 2-3. Valores normales del metabolismo del hierro �
z
Hierro (Fe) sérico: 50-150 �-Lg/dl )>
Capacidad total de transporte de hierro (CTTH): 240-360 l!g/dl
Porcentaje de saturación: 20-45 %
Ferritina sérica: 12-300 �-Lg/litro

45
Valoración de laboratorio del estado del hierro

Frotis de sangre periférica. El examen de un frotis de sangre periférica es e l méto­

do más sencillo y de mejor relación coste/eficacia para valorar el estado del hierro y ob­
tener una información cualitativa sobre el grado de hemoglobinización. Las células con
un déficit de hierro se caracterizan por tener menos hemoglobina, lo que se denomi­
na hipocromía, y por tener un menor tamaño, lo que recibe e l nombre de microcitosis
(véase Morfología eritrocitaria y Enfermedades eritrocitarias) (véase también lámi­
na 30).
Hierro sérico. El hierro suele determinarse mediante colorimetría tras la formación de
un complejo con un compuesto productor de color (cromógeno). Las muestras de sangre
para la determinación del hierro deben obtenerse sistemáticamente por la mañana, después
de 12 horas de ayuno y sin haber tomado suplementos de hierro de ningún tipo durante
12-24 horas. Los límites normales del hierro sérico son de 50-150 Jlg/dl, con un promedio
de 125 Jlg/dl en los varones y de 100 Jlg/dl en las mujeres. En los individuos de edad avan­
zada, las concentraciones séricas de hierro disminuyen hasta 40-80 Jlg/dl. La concentra­
ción de hierro varía en respuesta a diversas alteraciones fisiológicas. Así, se produce una
disminución en el déficit de hierro en las infecciones crónicas y las enfermedades malig­
nas, y un aumento en la intoxicación por hierro, la hemólisis intravascular, la necrosis he­
pática, la anemia perniciosa y la hemocromatosis.
Capacidad de transporte total del hierro (CTTH). Con esta prueba se obtiene la ca­
pacidad de transporte de hierro de la transferrina sérica. El análisis se realiza de la misma
forma que el del hierro sérico, excepto en que se añade un exceso de hierro a la muestra
para saturar todos los lugares defijación de la transferrina y se elimina el hierro no fijado
antes de efectuar el ensayo. Se determina, por tanto, la capacidad total de transporte de
hierro de la transferrina mediante la valoración del hierro total ligado. Este ensayo no mide
directamente la concentración sérica de la transferrina (proteína), sino la cantidad de Fe li­
gado a esta proteína. Los límites normales de la CTIH en los adultos son de 240-
360 Jlg/dl y tienden a disminuir con la edad hasta aproximadamente 250 Jlg/dl en las per­
sonas de más de 70 años. La capacidad total de transporte de hierro está aumentada en pre­
sencia de un déficit de este elemento, pero puede ser normal o incluso baja en los estados
de enfermedad crónica y en la desnutrición.
Saturación de transferrina. La saturación de transferrina no se mide directamente,
sino que se obtiene con la relación:

hierro sérico
Porcentaje de saturación = ------- X 100
CTIH

Con unos depósitos de hierro y un metabolismo proteico normales, la transferrina

suele estar saturada en un 30-35 %. Los límites normales son de una saturación del 20-
45 %. Estos niveles siguen un patrón diurno, con cifras máximas por la mañana y mínimas
a última hora de la tarde y al principio de la noche. El porcentaje de saturación es bajo en
los estados de déficit de hierro y de enfermedad crónica, y elevado en la anemia sidero­
blástica, la intoxicación por hierro y la hemólisis intravascular (véase tabla 3-4).
Ferritina sérica. La ferritina está presente en el plasma y el suero y se mantiene en
equilibrio con prácticamente todos los tejidos que la producen. La ferritina sérica es una
proteína desprovista de hierro y su concentración es baja en relación con la ferritina rusti­
ca. Dado que existe un equilibrio entre las dos, la ferritina sérica puede ser un indicador
muy bueno de los depósitos de hierro. Se determina mediante un radioinmunoensayo, y los
límites normales son de 20-250 Jlg/ml en los varones y de 10-200 Jlg/rnl en los niños y las

46
mujeres premenopáusicas. Cada 1 mgllitro de ferritina corresponde a 8-1 O mg de depósito
de hierro. La determinación de la ferritina sérica puede ser especialmente útil para distin­
guir el déficit de hierro de otras causas de anemia microcítíca hipocrómica (véase capítu­
lo 3 y tabla 3-4). Las ferritinas séricas suelen ser inferiores a 1 0 �g/ml en el déficit de hie­
rro. Su concentración está elevada en la inflamación, las hepatopatías, las enfermedades
malignas y otras enfermedades crónicas. En la sobrecarga de hierro la ferritina sérica pue­
de aumentar hasta cifras de varios miles de �g/ml.
Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL). Como se ha indicado en el apartado de Sín­
tesis del grupo hemo (véase figura 2-4), la enzima ferroquelatasa inserta hierro ferroso en
la protoporfirina IX en el último paso de esta síntesis. La protoporfirina sin hierro no se
incorpora a la hemoglobina. Los eritrocitos producen normalmente un ligero exceso de
protoporfirina que no es necesario para la síntesis de grupos hemo, pero cuando hay un dé­
ficit de hierro, la protoporfirina aumenta en varias veces. La ferroquelatasa es un paso en­
zimático limitante en la síntesis del grupo hemo, y la inserción de hierro en la protoporfiri­
na proporciona una retroacción negativa (véase figura 2-4). La determinación de la PEL •
constituye un indicador precoz y sensible del déficit de hierro. También está elevada en los o
estados de enfermedad crónica y en la intoxicación por plomo, situaciones ambas en las -4
que se producen alteraciones en el metabolismo del hierro. La protoporfirina eritrocitaria :o
o
libre suele determinarse mediante fluorescencia directa. Los valores normales dependen C/)
del método y del laboratorio de que se trate, pero son del orden de 15-18 �gllitro de hema­ .,
tíes. Esta prueba es útil para diagnosticar el déficit de hierro, incluso después de haber )>
instaurado un tratamiento con este elemento.
�
Determinación del hierro bístico. En ocasiones es preciso efectuar una estimación o
directa de los depósitos de hierro para el diagnóstico. Ello puede hacerse con una biopsia :o
m
hepática, o más comúnmente, con una biopsia de la médula ósea. El hierro medular puede
C/)
observarse directamente en preparaciones sin teñir de aspirados medulares en forma de .,
gránulos refractarios dorados de hemosiderina. Sin embargo, en general, los depósitos )>
de hierro de la médula ósea se valoran mediante una reacción con azul de Prusia, que da a :o
la hemosiderina una coloración azul oscura (véase lámina 9). La gradación histológica tie­ )>
r­
ne una correlación razonablemente buena con el contenido de hierro de la muestra. Esta )>
estimación de los depósitos de hierro constituye la determinación más exacta del conteni­ C/)
do de hierro corporal; sin embargo, habitualmente puede obtenerse información con el
z'
empleo de las demás pruebas citadas anteriormente. -4
Morfológicamente, la hemosiderina en pequeños gránulos refleja los agregados intra­ m
citoplasmáticos de ferritina. Los eritroblastos (normoblastos) que contienen gránulos de
C/)
este tipo se denominan sideroblastos (lámina 15). En la médula ósea normal, aproximada­
C/)
e
mente un 30 % de los eritroblastos contienen gránulos de estas características, y el porcen­ m
taje de sideroblastos en la médula se corresponde estrechamente con el porcentaje de satu­
ración de la transferrina. Normalmente sólo se observan dos pequeños gránulos en cada �
eritroblasto. En los estados de sobrecarga de hierro estos gránulos pueden ser más nume­ :::t:
rosos. En ocasiones pueden estar dispuestos en forma de anillo alrededor del núcleo, y es­ m
tos sideroblastos se denominan sideroblastos en anillo (véase lámina 15A). La causa de S:
esta distribución parece estar en defectos en la biosíntesis del grupo hemo en las mitocon­
o
C)
drias. r­
La valoración de los depósitos de hierro medulares puede dar una estimación del hierro o
falsamente normal en los pacientes a los que se ha administrado recientemente un trata­ 2:!
miento parenteral con hierro o trasfusiones sanguíneas, puesto que el hierro es captado in­ 2
mediatamente por los macrófagos (células reticuloendoteliales), que son la principal loca­ )>
lización del depósito hístico de este elemento.

47
NÚMERO DE HEMATÍES Y CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA

Los factores responsables de la producción de glóbulos rojos (eritropoyesis) y la sínte­

sis de hemoglobina se han comentado anteriormente en este mismo capítulo. Para el desa­
rrollo del eritrocito maduro funcional, que circula en la sangre periférica y aporta el oxíge­
no a los tejidos, debe alcanzarse un complejo equilibrio de la síntesis de porfirina, el aporte
de hierro y la síntesis de globina que quedan delicadamente englobados en una membrana
eritrocitaria deformable, para que el eritrocito pueda atravesar los finos capilares del inte­
rior de los tejidos. Un defecto en cualquiera de estas fases puede ser causa de un aporte de
oxígeno deficitario a los tejidos. Existen pruebas para la cuantificación de los eritrocitos y
la valoración de su capacidad de transporte de oxígeno. El aspecto morfológico del gló­
bulo rojo puede aportar también indicios respecto a posibles defectos de la membrana. La
valoración de laboratorio de estos parámetros resulta útil para estudiar la estructura y fun­
ción del eritrocito y permite detectar los trastornos de los hematíes que se comentan en el
capítulo siguiente.
Las tres variables principales son la cantidad de hemoglobina existente en la sangre
(expresada en gramos por decilitro); la proporción de hematíes en la sangre, que se expre­
sa en el hematócrito, y el número absoluto de hematíes de la sangre, que suele expresarse
en millones de células por microlitro. Los índices corpusculares, también denominados
índices eritrocitarios, son cálculos que permiten caracterizar el tamaño medio y el conte­
nido de hemoglobina de los eritrocitos individuales (véase también tabla 2-4).

Determinación directa del número de hematíes

y la concentración de hemoglobina

La hemoglobina es el principal pigmento transportador de oxígeno y se encuentra en

los eritrocitos. Es un pigmento rojo, con una absorción máxima de la luz a una longitud de
onda de 540 nm. Si se lisa una concentración determinada de hematíes, se libera la hemog­
lobina que puede determinarse espectrofotométricamente a esta longitud de onda, gracias
a que la concentración es proporcional a la densidad óptica. Todas las formas de hemo­
globina, como la oxihemoglobina, desoxihemoglobina, metahemoglobina y carboxihemo­
globina, se convierten en una única forma estable. La conversión a cianmetahemoglobina

TABLA 2-4. Valores normales del hemograma completo en el adulto

Hombres Mujeres

Hematócrito 40-54% 38-47 %

Hemoglobina 13,5-18 g/dl 12-16 g/dl
Hematíes/�) 4,6-6,2 X 106 4,2-5,4 X 106
Leucocitos/�) 4,5 - 1 1 X 103 4,5-1 1 X 103
Plaquetas/�! 150-450 X 103 150-450 X 103
Volumen corpuscular medio (VCM) 80-98 f1 8 1 -99 fl
Hemoglobina corpuscular media
(HCM) 26-32 pg 26-32 pg
Concentración de hemoglobina
corpuscular media (CHCM) 32-36 % 32-36 %
Amplitud de distribución de los
hematíes (ADH) 1 1,6-14,6 % 1 1 ,6-14,6 %
Recuento reticulocitario 0,5-2,5 % 0,5-2,5 %

48
es el método más ampliamente utilizado, porque los reactivos e instrumentos pueden ser
controlados con facilidad en base a estándares de referencia estables y fiables. Las limita­
ciones de esta técnica residen en la dilución exacta de la muestra y en la preparación de los
reactivos; así como en una calibración cuidadosa de los instrumentos. Para los varones
adultos, las concentraciones normales son de 13,5-18,0 g/dl. Los límites normales para las
mujeres son de 12-16 g/dl. La hemoglobina puede determinarse con el empleo de espec­
trofotómetros que pueden estar en la consulta del médico o en la mayoría de laboratorios
generales. Sin embargo, el método más ampliamente utilizado se basa en el empleo de un
recuento celular automático que determina directamente la hemoglobina en el canal eritro­
citario.
Puede efectuarse una estimación cualitativa de la concentración de hemoglobina me­
diante la valoración de la densidad de la sangre. Este método se utiliza como técnica de
detección sistemática -para determinar si una persona puede donar sangre sin peligro. Con
él puede confirmarse la presencia de un nivel mínimo de seguridad. Estos niveles son de
1,053 para las mujeres (que corresponde a una concentración de hemoglobina de aproxi­
madamente 12,5 g/dl) y 1,055 para los varones (que corresponde a 13,5 g/dl). La prueba z
consiste en dejar caer una gota de sangre a través de una solución de sulfato de cobre pre­ e-
parada para que tenga una densidad de 1,053 o 1,055. Si la gota se hunde, su densidad es S:
igual o superior a la de la solución de sulfato de cobre; si la gota sube hacia la parte supe­ m
rior, su densidad es más baja. Se producen inexactitudes si la solución de sulfato de cobre :a
varía de densidad, a causa de la contaminación o la evaporación, o si hay en la sangre al­
o
e
guna otra sustancia aparte de la hemoglobina que modifique sustancialmente la densidad. m
Las proteínas del mieloma, otras globulinas anormales y los medios de contraste radioló­ :::e
gicos son, en este caso, la causa más probable. m
S:

Hematócrito
�
ñi'
t/)
El hematócrito puede determinarse en sangre venosa o capilar con una técnica macro o <
microcapilar. En la técnica macrocapilar, se coloca una muestra de sangre venosa en un ("')
tubo graduado de 100 mm de longitud y se centrifuga a 2.260 g durante 30 minutos. Se lee o
directamente el volumen de hematíes condensados y el de plasma en la escala milimétrica z
("')
marcada en el tubo. Este método no se utiliza ya de forma frecuente en la actualidad. m
El método del microhematócrito utiliza sangre venosa o capilar con la que se llena un z
tubo capilar de aproximadamente siete centímetros de longitud y un milímetro de diáme­ -t
tro. Se centrifuga el tubo durante 4-5 minutos a 10.000 g y se determinan las proporciones
:a
)>
de plasma y hematíes mediante un dispositivo de lectura calibrado. Este método es rápido ("')
y sencillo; sin embargo, debe controlarse que el aparato de centrifugación tenga una fuer­ o­
za centrífuga óptima y debe colocarse el tubo con cuidado y leerse con la escala graduada. z
Estas técnicas permiten una estimación visual del volumen de leucocitos y plaquetas que e
forman la capa leucocitaria entre los hematíes y el plasma (véase también lámina 40A). m
Debe observarse también el plasma soibrenadante para detectar la presencia de ictericia o :::e
hemólisis. El hematócrito puede determinarse también con el empleo de instrumentos
m
electrónicos automáticos, en los que se calcula a partir del volumen corpuscular medio y el
S:
o
número de hematíes. C)
r­
o
Número de hematíes �
z
)>
El recuento de los glóbulos rojos en un pequeño volumen de sangre enormemente di­
luida es inexacto y rara vez se realiza. El número de hematíes puede determinarse directa-

49
mente y con exactitud mediante instrumentos de recuento electrónicos que proporcionan
resultados fiables y reproducibles. Estos instrumentos están programados para proporcio­
nar un cálculo rápido de los índices corpusculares, que en la actualidad han pasado a ser
parte integrante habitual del hemograma completo.

Índices corpusculares (valores absolutos eritrocitarios)

El volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) '/ la

concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) se denominan a veces valores
absolutos eritrocitarios, y se calculan a partir del hematócrito, la estimación de la hemo­
globina y el número de hematíes. Estos valores se han utilizado ampliamente en la clasifi­
cación de la anemia y se comentarán en dicho contexto en el apartado sobre trastornos de
los hematíes. Con los métodos automatizados, los valores absolutos se calculan simultá­
neamente con los valores medidos, a excepción del hematócrito, que es también un valor
calculado con los instrumentos automáticos. Para expresar el grado de anemia se utilizan
habitualmente los valores de la hemoglobina o el hematócrito. Estas dos determinaciones
suelen tener una relación constante -una unidad de hemoglobina en gramos por decilitro
equivale a tres unidades de hematócrito en porcentaje-. Sin embargo, si el eritrocito tiene
un tamaño o una forma anormal o si la fabricación de hemoglobina es defectuosa, puede
haber una relación desproporcionada.

Volumen corpuscular medio (VCM)

Indica el volumen medio de los hematíes. Con los dispositivos de recuento electróni­
cos, el VCM se mide directamente, pero puede calcularse también dividiendo el hemató­
crito por el número de hematíes expresado en millones por microlitro y multiplicado por
1.000. El resultado se expresa en femtolitros (fl) por hematíe (fl w-ls litros). Los límites
=

normales son de 80-100 fl.

Hemoglobina corpuscular media (HCMJ

Este parámetro se calcula automáticamente en los dispositivos de recuento electróni­

cos, pero puede determinarse también si se conocen la hemoglobina y el número de hema­
tíes. Se expresa en picogramos, y puede calcularse dividiendo la cantidad de hemoglobina
por litro de sangre por el número de hematíes por litro. Los límites normales son de 26-32
picogramos (pg w-ll gramos, o micromicrogramos).
=

Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCMJ

Los dispositivos de recuento electrónicos la calculan también a partir de la determina­

ción de la hemoglobina y el cálculo del hematócrito. Puede determinarse manualmente di­
vidiendo la hemoglobina por decilitro de sangre por el hematócrito. Los valores de refe­
rencia son de 32-36 %.
El tamaño (VCM) y el contenido de hemoglobina (HCM) de las células individuales
son importantes para la valoración de las anemias y otras anomalías hematológicas. El ta­
maño celular puede describirse como normocítico si el VCM es normal, microcítico si el
VCM es inferior al normal, o macrocítico cuando el VCM es superior al normal. El grado

so
de hemoglobinización de los hematíes puede establecerse mediante la determinación de la
HCM y puede describirse como de hemoglobina media normal (normocrómico) o inferior
a la normal (hipocrómico).
Determinados trastornos cursan con una variación anormalmente amplia del tamaño
eritrocitario, pero con un tamaño medio normal. El VCM resultante es normal y puede lle­
var a confusión. El examen del frotis sanguíneo permite detectar esta situación, pero tam­
bién puede cuantificarse electrónicamente mediante la amplitud de distribución de los he­
matíes o ADH. Los límites normales son de 1 1,6-14,6, y unas cifras superiores indican una
mayor variabilidad en el tamaño (anisocitosis).
Existe una considerable variación en el contenido de hemoglobina de los hematíes en
distintos períodos de la vida. Al nacer, el valor de hemoglobina es superior al existente
en cualquier otro momento, y disminuye en el período posnatal inmediato. Un valor de
10- 1 1 g/dl es normal para un lactante de 3 meses de edad (véase también apéndice C,
tablas C2, C3).

z
Morfología eritrocitaria en el frotis de sangre periférica e-
s:
Puede obtenerse una gran cantidad de información diagnóstica mediante el examen de m
:a
los hematíes en un frotis de sangre periférica adecuadamente preparado con tínción
. o
de Wright-Giemsa. La mejor zona es aquella en la que las células llegan a tocarse sin su­
e
perponerse. El hematíe normal es un rusco bicóncavo, de 6-8 Jlm de diámetro. La hemog­ m
lobina confiere al eritrocito teñido una coloración naranja rojiza. La tinción es más intensa :t
en la periferia y disminuye gradualmente al aproximarse al centro del hematíe (véase lá­ m
mina 5). La zona pálida central de la célula es normal y ocupa aproximadamente una ter­ S:
cera parte del diámetro. Los hematíes que tienen una concentración normal de hemoglobi­
na se describen como normocrómicos. Las partes externas del glóbulo rojo se tiñen con
�
ñi'
mayor intensidad que el centro porque en la periferia hay una profundidad de solución de en
hemoglobina superior a la del centro que está más aplanado. En el frotis normal la varia­ -<
ción en las características de tamaño, forma y tinción es pequeña (normocitosis). La pre­ (")
sencia de una variación en el tamaño de las células se denomina anisocitosis. Ello puede o
producirse cuando existe un aumento en el número de células pequeñas, grandes o de una z
(")
mezcla de ambos tipos. La variación en la forma de los hematíes se denomina poiquiloci­ m
tosis. Las distintas variaciones de la forma pueden ser importantes en el diagnóstico dife­ z
rencial de los estados patológicos. Se comentarán en el apartado de trastornos de los he­ -t
:a
matíes; sin embargo, entre las alteraciones de la forma se encuentran las que se citan en la )>
tabla 2-5 (véase también lámina10-14). Q
Se utiliza el términohipocromía para describir una disminución en la intensidad de o­
tinción de la hemoglobina. La hipocromía se produce cuanto la zona de palidez central z
ocupa más de una tercera parte del diámetro del hematíe (véase lámina 30). Cuando se ob­ e
serva en el frotis de sangre se asocia casi siempre a una disminución de la CHCM. Los he­ m
matíes con un tinte azul claro o gris difuso en el citoplasma se describen como caracteriza­ :t
m
dos por una basofilia difusa (policromasia) (véase lámina lOB). Estas células son
S:
eritrocitos jóvenes (reticulocitos) que no han perdido aún completamente su ácido ribonu­
o
cleico. Pueden teñirse con tinciones supravitales en las preparaciones de reticulocitos G')
(véase lámina 16A). Normalmente suponen menos de un 2 % de la población eritrocitaria. r­
Debe efectuarse un recuento reticulocitario en todo paciente que presente una policromasia o
txJ
difusa importante. Estas células son de un tamaño superior al normal y pueden elevar el
volumen corpuscular medio, dando lugar a una aparente macrocitosis (véase también Re­
z
)>
cuento reliculocitario, pág. 34).

51
 TABLA 2-5. Anomalías eritrocitarias que se
observan en un frotis teñido

Término descriptivo Observación Significado

Macrocitosis Diámetro celular > 8 ¡.tm Anemias megaloblásticas

VCM> lOOft Hepatopatía grave
Hipotiroidismo
Microcitosis Diámetro celular < 6 Anemia ferropénica
VCM < 80 fl Talasemias
CHCM < 27 % Anemia de enfermedad crónica
Hipocrornia Aumento de la zona de palidez central Disminución del contenido de
hemoglobina
Policromatofilia Presencia de hematíes no plenamente Reticulocitosis
hemoglobinizados
Poiquilocitosis Variabilidad de la forma celular Enfermedad de células falciformes
Hemólisis rnicroangiopática
Leucernias
Hematopoyesis extramedular
Estrés medular por cualquier causa
Anisocitosis Variabilidad del tamaño celular Reticulocitosis
Transfusión de sangre normal en
una población de hematíes
rnicrocíticos o macrocíticos
Leptocitosis Células hipocrórnicas con una zona Talasernias
central pequeña de hemoglobina Ictericia obstructiva
(«Células diana»)
Esferocitosis Células sin palidez central, pérdida de Pérdida de membrana en relación
la forma bicóncava con el volumen celular
CHCM elevada Esferocitosis hereditaria
Destrucción acelerada de los
glóbulos rojos por el sistema
reticuloendotelial
Esquistocitosis Presencia de fragmentos celulares en la Aumento de los traumatismos
circulación mecánicos intravasculares
Hemólisis microangiopática
Acantocitosis Superficie espiculada de manera Anomalía irreversible del
irregular contenido lipídico de la
membrana
Hepatopatía
Abetalipoproteinernia
Equinocitosis Superficie celular espiculada de Anomalías reversibles de los
manera regular lípidos de la membrana
Ácidos grasos libres elevados en
plasma
Anomalías de los ácidos biliares
Efectos de los barbitúricos,
salicilatos, etc.
Estomatocitosis Zona de palidez central alargada en Defecto hereditario en el
forma de hendidura transporte de sodio de la
membrana
Hepatopatía grave
Eliptocitosis Células ovales Anomalía hereditaria,
generalmente inocua

52
Inclusiones eritrocitarias y fragmentos teñidos

Punteado basófilo

El ARN basófilo puede dar también una imagen de un punteado fino. Ello puede aso­
ciarse a una policromasia difusa extensa, pero puede producirse también en estados tóxicos
como la intoxicación por plomo o los trastornos de la producción de la hemoglobina (ane­
mia megaloblástica y talasemia) (véase lámina 16C).

Cuerpos de Howe/1-Jolly

Son fragmentos de ADN nuclear y se observan en forma de partículas purpúreas cir­

cunscritas y densamente teñidas, cerca de la periferia del hematíe (véanse láminas lOC
y 32). Normalmente el bazo elimina las inclusiones de este tipo. Los hematíes que contie­
nen cuerpos de Howell-Jolly están casi siempre presentes después de una esplenectornía,
pero pueden aparecer también cuando existe una producción intensa o anormal de eritro­
2
e,
citos a causa de una hemólisis o una eritropoyesis ineficaz.
S:
m
:a
Gránulos de sideross
i o
e
Se trata de gránulos que contienen hierro y que no se observan normalmente en los m
eritrocitos maduros; sin embargo, pueden estar presentes en situaciones asociadas a sín­ ::::1:
m
dromes de sobrecarga de hierro o después de una esplenectornía. Las tinciones especiales
S:
de estos hematíes con azul de Prusia para detectar el hierro pueden poner de manifiesto
estos gránulos de siderosis. Cuando son visibles en los frotis con tinción de Wright­ �
Giemsa se les denomina cuerpos de Pappenheimer. m'
rJ)
-<
Cuerpos de Heinz (")
o
Son masas de hemoglobina desnaturalizada que no se aprecian en los frotis con tinción 2
(")
de Wright-Giemsa, pero que se observan con facilidad mediante microscopía de fase o m
tinciones supravitales (véase lámina 16B). Se trata de precipitados de hemoglobina desna­ 2
-t
turalizada que se producen con una tensión oxidativa intensa (especialmente en los pa­ :a
cientes con un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) (véac;e capítulo 1), o con el ex­
ceso de producción de cadenas de globina que puede darse en las talasernias. Los cuerpos �
de Heinz pueden observarse también después de una esplenectornía, puesto que el bazo o,
normal elimina todas las inclusiones intraeritrocitarias. 2
e
m
Hematíes nucleados ::::1:
m
S:
En condiciones normales, los hematíes pierden su núcleo al madurar, mucho antes de
o
salir de la médula ósea. Si el estímulo eritropoyético es intenso, pueden entrar en la circu­ C)
lación células menos maduras. Además de numerosos reticulocitos jóvenes, pueden ob­ r­
servarse ocasionalmente células precursoras nucleadas. Su presencia en la sangre peri­ o
férica indica una actividad eritropoyética intensa en la médula ósea, una lesión medular 2:!
por una enfermedad infutrante o la existencia de eritropoyesis en el bazo u otras localiza­
2
)>
ciones no medulares en las que hay un menor control del paso de los eritrocitos al torrente
circulatorio (véanse láminas 38 y 39).

53
METABOLISMO ERITROCITARIO

Para realizar su principal función de transporte de oxígeno, el eritrocito debe mantener

su estructura bicóncava para permitir un intercambio máximo de gas, debe ser deformable
para negociar los pequeños capilares microcirculatorios, y debe tener un medio ambiente
interno constante para mantener la hemoglobina en su forma reducida de manera que pue­
da transportar el oxígeno. Además, la supervivencia eritrocitaria debe ser normal. Sus ca­
racterísticas físicas y químicas deben mantenerse dentro de unos estrechos límites. Para
ello, el metabolismo eritrocitario debe proporcionar la energía y los compuestos químicos
capaces de limitar la oxidación excesiva. Las anomalías de estos aspectos del metabolismo
hacen que se acorte la supervivencia del hematíe (hemólisis) y su estudio comporta la cla­
sificación de la naturaleza de estos defectos metabólicos. En el apartado de Enfermedades
eritrocitarias se comentan diversas enfermedades que producen anemia hemolítica y sus
correspondientes estudios de laboratorio (capítulo 3).

La membrana eritrocitaria

La membrana eritrocitaria está formada por una capa integral de lipidos, con fosfolípi­
dos y colesterol, que contiene proteínas en íntima asociación. Estas proteínas pueden ser
internas o periféricas. La composición proteicolipídica es importante para mantener la in­
tegridad de la membrana eritrocitaria. Esta resiste además el flujo de entrada incontrólado
de iones de sodio, que están presentes en el plasma a una concentración superior, y del flu­
jo de salida de iones de potasio, que se encuentran en mayor concentración en el interior de
la célula. La membrana facilita un transporte activo de iones de sodio hacia el exterior, y de
iones de potasio hacia el interior del hematíe. El proceso tiene una dependencia crítica del
suministro adecuado de energía en forma de glucosa. La principal proteína de membrana
externa se denomina glucoforina. Se trata de una proteína glucosilada que contiene la ma­
yoría de los antígenos eritrocitarios. También proporciona probablemente la base del ci­
toesqueleto de la membrana del hematíe. La principal proteína interna se denomina es­
pectrina, que es la proteína de membrana más abundante. La espectrina es también un
componente importante para la integridad de la membrana eritrocitaria normal, y a ella se
debe la resistencia de la membrana y el que pueda soportar las fuerzas de desgarro a las que
la somete el sistema circulatorio. La integridad de la espectrina se mantiene gracias al
aporte de energía en forma de adenosintrifosfato (ATP). Una fosforilación defectuosa de la
espectrina se asocia a una pérdida de la integridad de la membrana y a una menor defor­
mabilidad. Se cree que éste es el defecto que existe en la esferocitosis hereditaria. La pér­
dida de la membrana eritrocitaria da lugar a la producción de un esferocito (véase lámi­
na lOA). Un aumento del calcio en la membrana da lugar también a una mayor rigidez de
la misma. Los esferocitos no pueden atravesar los pequeños poros de los sinusoides del
bazo y son secuestrados prematuramente o pierden parte de su membrana, lo que les con­
fiere su aspecto característico.

Valoración de laboratorio de la fragilidad de los hematíes

(función de la membrana)

Tanto las anomalías estructurales como algunos defectos metabólicos hacen que los
hematíes sean anormalmente sensibles a la hemólisis in vitro y a la destrucción in vivo. En
particular, en el trastorno de la esferocitosis hereditaria, los esferocitos son especialmente
frágiles cuando se les expone a unafuerza osmótica. En la prueba de lafragilidad osmóti-

54
ca se expone a los hematíes a soluciones salinas con una dilución creciente con objeto de
determinar en qué punto el flujo de entrada de agua en la célula hace que ésta se hinche y
se rompa (véase figura 3-1). Los hematíes normales en forma de disco pueden captar agua
e hincharse considerablemente antes de superar la capacidad de resistencia de la membra­
na. Los hematíes con una proporción de superficie-volumen relativamente inferior (esfe­
rocitos) se lisan con una entrada de líquido en cantidad mucho menor. Los esferocitos y
otras células que han sufrido alteraciones de la membrana explotan al estar expuestos a so­
luciones salinas sólo ligeramente menos concentradas que el suero fisiológico. La mayor
fragilidad osmótica se incrementa aún más al incubar las células a 37 oc durante 24 horas
antes de la exposición a una solución salina hipoosmolar. La fragilidad osmótica está
aumentada en la anemia hemolítica autoinmune, presumiblemente porque las células son
más rígidas de lo normal y sufren una pérdida gradual de la membrana. En la talasemia, la
anemia ferropénica y la enfermedad de célulasfalciformes, los hematíes tienen un exceso
de membrana y son más resistentes de lo normal a la lesión osmótica.

Autohemólisis
S:
m

Los hematíes normales sobreviven con facilidad a una incubación de 48 horas a 37 oc �

gJ
sin ningún aporte exógeno de energía. Cuando existe un transporte iónico defectuoso o o
una alteración en la generación de energía, los hematíes tienden a sufrir una hemólisis al e
mantenerse 48 horas en su propio plasma desfibrinado sin la adición de nutrientes. La m
prueba de la autohemólisis puede emplearse como método de detección sistemática de la S:
esferocitosis hereditaria, puesto que en ella se produce un notable aumento de la autohe­ o
mólisis que desaparece prácticamente al incubar las células con un aporte de energía m
l:J
(glucosa o ATP). En el defecto enzimático del déficit de glucosa-6josfato deshidroge­
:::¡
nasa (G-6-PD), la autohemólisis presenta una elevación modesta y ni el ATP ni la glu­ l:J
cosa tienen efecto alguno en ella. Los hematíes con el defecto enzimático de déficit de o
piruvatocinasa (PK) presentan una notable autohemólisis que cede parcialmente con el (")
ATP, pero no con la glucosa. Sin embargo, para el déficit de G-6-PD y el déficit de PK
existen pruebas de detección mejores, fácilmente accesibles, que se comentarán más
�:!!
adelante.
o

Vías metabólicas eritrocitarias

Vía de Embden-Meyerhof

La mayor parte de la energía que necesitan los hematíes la proporciona la vía glucolí­
tica de Embden-Meyerhof A través de ella, cada molécula de glucosa es metabolizada para
producir 2 moléculas de ATP (figura 2-9). Esta vía funciona en anaerobiosis, y en conse­
cuencia la glucosa no es metabolizada por completo para dar lugar al máximo número po­
sible de moléculas de ATP. El hematíe necesita energía para varias funciones metabólicas,
entre las que se encuentran las siguientes:

• mantenimiento de la hemoglobina como pigmento respiratorio,

• mantenimiento de los gradientes electrolíticos entre el plasma y el citoplasma eritro­
citario,
• mantenimiento de las vías metabólicas de oxidación-reducción, y
• síntesis de lípidos y nucleótidos.

SS
 VÍA DEL FOSFOGLUCONATO
(oxidativa)

H,O,
VIA DE �
EMBDEN-MEYERHOF
(no oxidativa) GSH
� GSSG

r - - - GLÜcos'A- --1 �
:6�) �¡ NADP
'>..
NADPH
L. 6-P-gluconato
Glucosa-6-P

� r8�
l �-.
l . co,
Fructosa-6-P ---"'---- Pentosa-P

:6� 1 00 l
Fructosa 1 ,6-diP
VÍA DE LA
METAHEMOGLOBINA
REDUCTASA
Gliceraldehfdo -++ DHAP

(Hemoglobina"\
Metahemoglobina
� ( �'if )-
N H
�\1i +1 VIA DE

lJ
1,3-diP-glicerato
LUEBERING-RAPAPORT

HK
GPI
PFK
hexocinasa
glucosa-6-fosfato isomerasa
fosfofructocinasa
A P
O \
ATP , oo;::� +1 IDPGPI
t
(OPGM) 2,3-diP-glicerato
A aldolasa
3-P-glicerato �
.
.. ---7-
-= = =- -- - --J1
TPI triosa fosfato isomerasa
GAPD gliceraldehfd<>-3-fosfato deshidrogenasa
PGM fosfoglicerato mutase
�u
2-P-glicerato
E enolasa
PK piruvatocinasa
LDH láctico deshidrogenasa EH
P-enolpiruvato
DPGM difosfogliceromutasa
DPGP difosfoglicerato fosfatasa
G-6-PD glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
6-PGD 6-fosfogluconato deshidrogenasa
[! ]+
Piruvato
GR glutatión reductasa
GP glutatión peroxidasa
DHAP dihidroxiacetona-P
PGK fosfogliceratocinasa
�l
A O
R NADH-metahemoglobina reductasa L ___ �� "!._ _ _ _ _

FIG. 2-9. Vías metabólicas eritrocitarias. El eritrocito carente de núcleo depende casi exclusivamente de la de­
gradación de la glucosa para la obtención de energía. La vía de Embden-Meyerhof (vía no oxidaúva o anaerobia)
es responsable de la mayor parte de la utilización de la glucosa y la generación de ATP. Además, esta víajuega un
papel esencial en el mantenimiento de los nucleótidos de piridina en un estado reducido para hacer posible la re­
ducción de la metahemoglobina (vía de la metahemoglobina reductasa) y la síntesis del 2,3-difosfoglicerato
(vía de Luebering-Rapaport). La vía del fosfogluconato acopla el metabolismo oxidativo con la reducción del
glutatión y el nucleótido de piridina. Sirve para proteger a los hematíes de los oxidantes del entorno.
(Tomado de Hillman y Finch [1], pág. 14, con permiso.)

Una producción defectuosa de energía puede afectar a alguna o a la totalidad de estas

vías, con lo que se reduce la supervivencia del hematíe.

Vía de la pentosa fosfato

Como ya se ha mencionado, la vía de Embden-Meyerhof proporciona un resultado neto

de 2 moléculas de ATP y constituye probablemente la principal fuente de energía del eri­
trocito. Otra importante vía metabólica eritrocitaria es la vía de la pentosafosfato, en la
que la glucosa es convertida en 6-fosfogluconato en presencia de la enzima glucosa-6-

56
fosfato deshidrogenasa. Un cofactor nucleótido piridínico, la nicotinamida adenina
dinucleótido fosfato (NADP) es convertido en este proceso en una forma reducida de
NADP + n•. Este cofactor reducido proporciona un potencial reductor en forma de iones
de hidrógeno para un compuesto denominado glutatión, que es el principal reservorio de
potencial reductor en el eritrocito. En este proceso se producen una serie de pasos inter­
medios, y el proceso se autorrejuvenece en presencia de varias enzimas (véase figura 2-9).
La producción deficitaria de NADP y glutatión reducido, que puede darse en el déficit de
G-6-PD, se asocia a un aumento de la fuerza oxidativa en la membrana eritrocitaria y en
muchas proteínas internas. En concreto, las cadenas de globina de la hemoglobina pueden
oxidarse y perder su capacidad de mantener el hierro ferroso (Fe2+) en un estado reducido.
Ello permite que se produzca hierro férrico (Fe3•) oxidado y una hemoglobina inestable,
que no puede actuar como pigmento respiratorio. El resultado final es un acortamiento de
la supervivencia eritrocitaria y una hemólisis. Aproximadamente un 5-10 % de la glucosa
es metabolizada a través de la vía de la pentosa fosfato. La incapacidad de neutralizar la
fuerza oxidativa producida por fármacos o déficit genéticos de diversas enzimas puede
provocar una acumulación de peróxido de hidrógeno y otros oxidantes. Ello puede visuali­
S:
zarse en tinciones supravitales en forma de agregados de globina desnaturalizada (cuerpos m
de Heinz) (véase lámina 16B).
El trastorno más frecuente asociado a una neutralización oxidativa defectuosa es el dé­ �
D:J
ficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Esta enzima tiene un papel central en o
la generación del NADPH, es notablemente polimórfica y se hereda a través del cromoso­ e
ma X. Se conocen más de 50 variantes estructurales además de las variantes normales de­ rJ)
nominadas de tipo A y tipo B. La de tipo A migra más rápidamente que la de tipo B en la S:
electroforesis y se encuentra predominantemente en los individuos de raza negra. La de o
tipo B es más común en los de raza blanca. Se han hallado otras muchas variantes estruc­ m
:::a
turales que pueden tener una actividad normal o casi normal. Sin embargo, otras variantes
:::¡
pueden tener una mala función o ser deficientes. Dado que la herencia está ligada al cro­ :::a
mosoma X, las anomalías se observan con mayor frecuencia en los hombres. El déficit de o
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se comenta en el apartado referente a las anemias he­ (")
molíticas (capítulo 3).
�
:::a
o
Vía de la metahemoglobina reductasa

Otras vías importantes en el metabolismo de los eritrocitos son las vías de la metahe­
moglobina reductasa (NAD+ y NADP+ metahemoglobina reductasa, respectivamente).
Estos sistemas son responsables del mantenimiento de la hemoglobina en un estado redu­
cido o ferroso. La hemoglobina ferrosa es un transportador de oxígeno gracias al mante­
nimiento del hierro del grupo hemo en su forma reducida o ferrosa (Fé+). Las dos vías son
responsables de la reducción del NAO+ y el NADP•, y necesitan de la presencia de enzi­
mas metahemoglobinreductasas específicas. En ausencia de estas enzimas se produce una
acumulación de metahemoglobina, que es la forma. oxidada del grupo hemo (hemo férrico,
Fe3•). Esta forma de hemoglobina se denomina metahemoglobina y ha perdido su capaci­
dad de combinación con el oxígeno respiratorio.

Formación de/2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)

Otra vía esencial para la función normal de la hemoglobina es el cortocircuito de Lue­

bering-Rapaport, que es responsable de la producción de 2,3-DPG (véase figura 2-9). Este
compuesto de fosfato inorgánico es importante porque aumenta el desplazamiento del

57
oxígeno de la hemoglobina y facilita, por tanto, el suministro de oxígeno a los tejidos en
donde la tensión de oxígeno es baja. El 2,3-DPG está presente en los hematíes a una con­
centración superior a la existente en cualquier otra célula. Tiene una afinidad especial­
mente elevada por la hemoglobina A y no se combina con algunas otras hemoglobinas, en
particular la hemoglobina fetal (hemoglobina F). Este compuesto es responsable, por tan­
to, del desplazamiento a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina (véase
Hemoglobina: disociación del oxígeno en la figura 10-l), y es importante al considerar el
tiempo de almacenamiento de la sangre almacenada para transfusiones.

Pruebas para valorar la vía de la pentosa fosfato

Sólo se producen disfunciones clínicamente manifiestas cuando la actividad enzimáti­

ca de la G-6-PD es inferior al 25 % de lo normal. Los déficit de la función se detectan ex­
poniendo a los hematíes a una fuerza oxidante. En algunas formas de déficit de G-6-PD los
eritrocitos nucleados y los reticulocitos pueden tener aún la capacidad de generar una can­
tidad de G-6-PD suficiente para resistir la fuerza oxidativa. En el déficit de G-6-PD de tipo
A, sólo los eritrocitos maduros presentan el déficit enzimático.

Prueba de ascorbato-cianuro

En esta prueba se expone a la hemoglobina al peróxido de hidrógeno generado por el

cianuro sódico y el ascorbato sódico. Después de una incubación de una o dos horas, se
observa metahemoglobina de color marrón en el déficit de G-6-PD, el déficit de PK, la
hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemoglobinas inestables, mientras que la san­
gre normal conserva su color rojo brillante. La prueba de ascorbato-cianuro es lo bastante
sensible como para detectar las reducciones mínimas de actividad que se producen en los
heterocigotos para la G-6-PD y en Jos homocigotos con aumentos temporales del nivel de
actividad; sin embargo, no es específica para el déficit de G-6-PD.

Prueba del NADPH fluorescente

Esta prueba es específica para el déficit de G-6-PD y su efecto sobre el NADP. Si hay
G-6-PD, se genera una actividad reductora que convierte el NADP en NADPH fluores­
cente y éste aparece en forma de una mancha fácilmente visible con luz ultravioleta. Pue­
den utilizarse muestras de sangre que tengan has.ta varias semanas y los resultados son
moderadamente sensibles.

Prueba de azul de metileno-metahemoglobina

Cuando hay un déficit grave de G-6-PD, la solución de hemoglobina roja transparente

da lugar a metahemoglobina de color marrón turbio. Esta prueba puede detectar a las mu­
jeres homocigotas y a los hemicigotos para el déficit, pero no es lo suficientemente sensi­
ble como para identificar a las mujeres heterocigotas.
Los ensayos enzimáticos específicos y la caracterización electroforética permiten esta­
blecer el diagnóstico definitivo de déficit de G-6-PD. Excepto en casos excepcionales o
para la caracterización de variantes genéticas anormales, las pruebas de detección antes
descritas proporcionan toda la información necesaria para el diagnóstico clínico. El méto-

58
do más antiguo, raramente utilizado en la actualidad, consiste en inducir la formación de
cuerpos de Heinz mediante la incubación de la sangre con el fármaco oxidante acetilfenil­
hidralacina. Sin embargo, las pruebas antes mencionadas son mejores técnicas de detec­
ción y utilizan parámetros finales químicos para demostrar si existe o no la G-6-PD sufi­
ciente para generar una actividad reductora protectora.
Las células jóvenes tienen concentraciones de G-6-PD superiores a las existentes en las
de mayor edad. Si hay un déficit de la enzima, durante un episodio de hemólisis leve o
moderado se destruyen preferentemente las células de más edad. Los reticulocitos gene­
rados para reemplazar a las células perdidas tienen niveles de actividad superiores. Con
frecuencia se producen resultados falsamente negativos de la prueba si se estudia la sangre
inmediatamente después de un episodio de hemólisis, puesto que los reticulocitos y los he­
matíes no hemolizados que quedan son, por definición, los que tienen concentraciones
suficientes. Los reticulocitos de nueva generación tienen concentraciones aún más altas, y
ello puede influir en los resultados durante los 3-1 O días siguientes a un episodio de hemó­
lisis. La prueba de ascorbato-cianuro suele ser lo bastante sensible como para detectar la
reducción de la actividad en estas circunstancia.s, pero debe repetirse su aplicación después
3:
de que la producción de hematíes se haya estabilizado. m
�
)>
tD
Envejecimiento eritrocitario y catabolismo de la hemoglobina o
r-
Durante su período de vida de 120 días, el eritrocito recorre aproximadamente 300-500 e;;
kilómetros. En el proceso de envejecimiento se produce una lenta reducción metabólica de 3:
los glóbulos rojos. Muchas enzimas presentan una reducción de su función y los hematíes o
pasan a ser más sensibles a la lisis osmótica. Aproximadamente un 1 % de los hematíes son m
:o
retirados de la circulación diariamente por el sistema reticuloendotelial. Estas células
::¡
son reemplazadas por reticulocitos procedentes de la médula ósea. Además de las modifi­ :o
caciones metabólicas, la pérdida de la membrana eritrocitaria da lugar a una menor defor­ o
mabilidad. Cuando estas células envejecidas son eliminadas por el sistema reticuloendote­ n
lial extravascular, la molécula de hemoglobina sufre una partición en sus componentes. Se
catabolizan aproximadamente 5-7 g de hemoglobina cada día. El hierro se recupera, como
�
:o
se ha mencionado en el apartado de Metabolismo del hierro. La porción de globina de la
6
molécula de hemoglobina es degradada para dar lugar a aminoácidos que vuelven a incor­
porarse al conjunto de aminoácidos disponibles. El componente de porfirina de la molécu­
la hemo sufre una degradación a través de una serie de pasos catabólicos, para dar lugar a
un compuesto denominado bilirrubina, que es un pigmento de color amarillo marronoso.
La bilirrubina se fija a la albúmina y es transportada al higado. Allí se conjuga con la adi­
ción de glucurónidos para formar un compuesto diglucurónido, que es hidrosoluble y se
excreta por la bilis (véase Pruebas de la función hepática en el capítulo 12). Una pequeña
proporción de este compuesto es reabsorbida y reexcretada (figura 2-10). A través de la
acción bacteriana en el intestino, la bilirrubina conjugada sufre una ulterior degradación
para dar lugar a urobilinógeno y estercobilinógeno y se excreta por las heces. Una peque­
ña cantidad de estos compuestos es reabsorbida a través de la circulación enterohepática y
excretada por la orina.

Medición de la supervivenca
i eritrocitaria

El período de vida de los hematíes puede medirse con varias técnicas. La más común­
mente utilizada es el método aleatorio, en el que se fija un marcador radiactivo (de 51Cr o
111
ln) de manera aleatoria a hematíes de todas las edades tras la extracción de una muestra

59
 CO (espirado)

Transferrina- Fe- Hb
1
Globina
/ �
t . -
....
:-., --..;..;;;, Hepatocito
Depósito de
aminoácidos f'. -C�njugació�··::,
:con glucurónido
\... . � · ··-''
__......

FIG. 2-10. Destrucción del hematíe por el sistema reticuloendotelial. Normalmente los hematíes enveje­
cidos son fagocitados por las células reticuloendoteliales y la hemoglobina es descompuesta en sus compo­
nentes esenciales. El hierro recuperado vuelve a la transferrina para participar en la producción de nuevos hema­
tíes y los aminóacidos de la porción de globina de la molécula vuelven al depósito general de aminoácidos.
El anillo de protoporfirina del grupo hemo se rompe por el puente de meteno alfa y el carbono alfa se espira en
forma de monóxido de carbono. El tetrapirrol restante sale de la célula reticuloendotelial en forma de bilirru­
bina indirecta y va a parar al hígado en donde es conjugada para su excreción por la bilis. En el intestino, el
glucurónido de bilirrubina es convertido en urobilinógeno para su excreción por las heces y la orina.
(Tomado de Hillman y Finch [4], pág. 19, con permiso.)

de sangre de un paciente. El ritmo de desaparición de este marcador corresponde a la des­

trucción progresiva de una población eritrocitaria no seleccionada. El parámetro final de
valoración habitual es el tiempo medio de desaparición, que en condiciones normales es
51
de 28-35 días (con el Cr). Cuando hay una destrucción acelerada, este valor puede ser de
menos de una semana o incluso de horas. El cromato radiactivo es un marcador eritrocita­
rio eficaz porque se une específicamente a la hemoglobina. Su vida media biológica no es
excesivamente larga; emite una radiación gamma de alta energía fácil de cuantificar y no
afecta a la supervivencia de la célula a la que se incorpora. El marcaje con cromo puede
utilizarse para medir el tiempo de supervivencia de los hematíes del propio paciente o el de
los hematíes homólogos transfundidos. Tras la introducción de las células marcadas, el ni­
vel de radiactividad basal indica la proporción del total de hematíes circulantes que llevan
el marcaje. Esta cifra es necesaria para posteriores comparaciones y, con un cálculo de di­
lución adecuado, permite establecer el volumen eritrocitario del paciente (véase Eritroci­
tosis, pág. 129).
La supervivencia se mide observando muestras de sangre obtenidas a intervalos con
objeto de determinar la cantidad de radiactividad que queda en la circulación. Normal­
mente, la mitad de la dosis inicial habrá desaparecido en 28-35 días. Esta cifra se utiliza a
menudo de manera inexacta como período de semivida de los hematíes. El período de se­
mivida de los hematíes normales es de 60 días. El tiempo de desaparición de la mitad del
51
Cr es inferior porque cada día sale de los hematíes el 1 % o más del marcador radiactivo
51
que se pierde para la determinación cuantitativa. Un período de semivida (T.n) del Cr de
menos de 25 días indica una destrucción acelerada. En las situaciones de hemólisis intrín-

60
seca grave, este período puede ser de tan solo 3-5 días, y puede llegar a medirse en minu­
tos u horas si se produce una destrucción mediada por anticuerpos.
Cuando hay una destrucción notablemente acelerada, el marcador de 51Cr de Jos he­
matíes hemolizados se acumula en la zona de destrucción eritrocitaria. Se ha demostrado
que el bazo es responsable de la mayor parte de la hemólisis en algunos trastornos hemolí­
ticos intrínsecos y de la eliminación de las células dañadas en otros trastornos. La acumu­
lación de radiactividad en el higado o el bazo puede aportar información acerca de los
distintos mecanismos patogénicos. Se produce una hemólisis intravascular cuando hay una
intensa presencia de anticuerpos fijadores del complemento como los anti-A y anti-B o
cuando se producen lesiones tóxicas, químicas o físicas de los hematíes.

Liberación y degradación de la hemoglobina

Hemoglobina libre. Sólo un 5-l O % de la destrucción normal de los hematíes se pro­

duce en el sistema vascular a través del proceso de hemólisis intravascular. Cuando los
3:
eritrocitos son destruidos en el interior del torrente circulatorio, la hemoglobina pasa al m
plasma. Allí se disocia en dímeros alfa y beta y forma complejos con la haptoglobina, una
globulina alfa2 que normalmente está presente en concentraciones de 30-200 mg/dl. Esta );!
O:J
cantidad es suficiente para eliminar hasta 100 mg de hemoglobina libre por 100 ml de o
plasma. Este complejo es transportado a las células hepáticas para su ulterior catabolismo, e
lo que facilita la conservación del hierro del grupo hemo e impide las pérdidas renales. Se en
produce, por tanto, una reducción de las concentraciones de haptoglobina, y la disminu­ 3:
ción de la haptoglobina circulante es un importante signo de laboratorio de hemólisis in­ o
travascular. La haptoglobina puede disminuir también cuando la localización de la hemó­ m
:u
lisis es el sistema reticuloendotelial (hemólisis extravascular), puesto que la haptoglobina
::::¡
puede pasar del bazo u otros sinusoides al torrente circulatorio. Una hemólisis de tan solo :u
l-2 rnl de hematíes en el compartimento intravascular puede producir una depleción total o
de la haptoglobina plasmática. Otra proteína plasmática, la hemopexina, aumenta también C')
la capacidad del plasma de conservar la hemoglobina, mediante una fijación preferente al ::::¡
)>
grupo hemo. Es frecuente encontrar haptoglobinas bajas o ausentes en cualquier proceso
:2
hemolítico crónico, y es caracterísüco que vuelvan a la normalidad una semana después
o
del cese de la hemólisis.
Haptoglobina. Las concentraciones de haptoglobina se determinan con un método
químico, o más fácilmente, con técnicas inmunológicas, en particular la inmunodifusión
radial y la electroforesis.
Una vez se ha superado la capacidad de fijación de la haptoglobina, aparece hemoglo­
bina libre en el plasma. Dado que la hemoglobina libre es una molécula pequeña, puede
excretarse por la orina. La hemoglobínemia y la hemoglobinuria se producen cuando se ha
saturado la capacidad de la haptoglobina para la fijación de dímeros de hemoglobina.

Otras pruebas de la hemólisis intravascular

Hemosiderina urinaria. En la hemólisis intravascular crónica y la hemoglobinuria, el

pigmento se reabsorbe en los túbulos renales y puede aparecer finalmente en forma de grá­
nulos de hierro en el interior de las células renales. Algunas células tubulares renales se
descaman en un proceso normal. Puede obtenerse una muestra de orina, centrifugarse y te­
ñirse para la detección de hierro. La presencia de gránulos de hierro intracelulares en las
células tubulares renales descamadas indica una hemólisis intravascular crónica con pér­
dida de hierro por la orina.

61
 Metahemalbúmina. Cuando se produce una hemólisis intravascular y la liberación de
pigmento al plasma, el color de éste puede variar en función del tipo de hemoglobina exis­
tente. La oxihemoglobina es de color rojo brillante y la metahemoglobina de color marrón
oscuro. Del mismo modo, el color del suero o la orina depende de la naturaleza del pig­
mento liberado al plasma. La metahemoglobina es la hemoglobina oxidada con una con­
versión del hierro al estado férrico (Fe3+). El metahemo libre puede unirse a la otra proteí­
na transportadora de conservación, la hemopexina (mencionada anteriormente) y ser
transportado al hígado para su posterior catabolismo. La hemopexina tiene una capacidad
de fijación de 50-100 mgldl de grupo hemo. Una vez superada esta capacidad, el metahe­
mo se fija a la albúmina. Los diversos compuestos de la hemoglobina pueden detectarse
mediante análisis espectroscópico del plasma, en el que presentan espectros de absorción
específicos. La metaalbúmina tiene un pico de absorción típico a 630 nm, y forma un color
hemocromógeno característico a 558 nm tras la adición de sulfuro de amonio en la prueba
de Schumm. Tanto la presencia de rnetaalbúmina como una prueba de Schumm positiva
indican una hemólisis intravascular. La metaalbúmina se mantiene estable en el plasma
hasta que se sintetiza más hemopexina para activar las moléculas de transporte. En conse­
cuencia, la metaalbúmina es más indicativa de una hemólisis intravascular crónica (figu­
ra2-ll).
El catabolismo del hierro después de su desensamblaje en Jos hematíes envejecidos se
ha comentado en el apartado sobre el metabolismo del hierro en este mismo capítulo. En el
apartado de trastornos de los hematíes (véase capítulo 3) se presenta una descripción más
completa de los trastornos clínicos responsables del acortamiento de la supervivencia eri­
trocitaria y de la hemólisis.
Láctico deshidrogenasa (LDH). Con la ruptura del eritrocito (hemólisis), se liberan
sus enzimas internas que pueden determinarse en el torrente circulatorio. Una de estas en­
zimas es la láctico deshidrogenasa que suele estar elevada en la hemólisis clínicamente
significativa (véanse capítulos 3 y 12).
Bilirrubina indirecta. La bilirrubina, el producto de degradación del catabolismo del
grupo hemo, se acumula también generalmente en la hemólisis importante, en especial en
su fracción indirecta o no conjugada, antes de llegar al hígado para su conjugación y ex­
creción (véanse capítulos 3 y 12).

SANGRE PERIFÉRICA: LEUCOCITOS

La sangre circulante contiene aproximadamente 4.000- 1 1.000 leucocitos por microli­

tro. Los leucocitos de la sangre periférica normal consisten en poblaciones morfológica y
funcionalmente distintas de tres tipos principales: granulocitos, linfocitos y monocitos.
Estas células forman la población leucocitaria normal, pero un pequeño número de leuco­
citos circulantes pueden estar en la penúltima fase de la maduración. Las características
morfológicas del núcleo y el citoplasma de estas células definen Jos tipos específicos y el
nivel de maduración, y los porcentajes relativos de estas células aportan información sobre
diferentes estados patológicos. El recuento en términos absolutos de los distintos tipos de
células puede proporcionar también indicios de la posible presencia de un trastorno medu­
lar primario o de si las anomalías son reactivas frente a un proceso patológico secundario.

Recuento leucocitario

Los leucocitos se diferencian de los hematíes circulantes por la presencia de un núcleo

(véanse láminas 4 y 6). Los métodos de recuento automatizados consideran leucocitos a

62
 Globina
}
Dímero de Tetrámero de ,...
ea ogl obi na
hemoglobina�==::; hem ogl obi na ----. M t hem
__

�
Grupo hemo
Hemopexina

HEPATOCITO

•
\
C/)
)>
2
G)
:u
Hemosiderina m
.,
m
�
.,
FIG. 2-1 1. Hemólisis eritrocitaria intravascular. Los hematíes pueden sufrir también una hemólisis intravas­ m,
cular con liberación de hemoglobina a la circulación. El tetrámero de hemoglobina libre es inestable y se disocia :xJ
rápidamente en dímeros alfa y beta, que se unen a la haptoglobina y son eliminados por el hígado. La hemoglobi­
ñ
na puede ser también oxidada a metahemoglobina y disociarse en sus porciones de globina y grupo hemo. Este
)>
último puede fijarse, en un grado limitado, a la hemopexina y/o la albúmina para su posterior eliminación por
r­
m
parte de los hepatocitos. Ambas vías colaboran en la recuperación del hierro del grupo hemo en apoyo de la
hematopoyesis. Cuando se ha producido una depleción de la haptoglobina, los dímeros de hemoglobina no
fijados se excretan por los riñones en forma de hemoglobina libre, metahemoglobina o hemosiderina.
e
(Tomado de Hillman y Finch [4], pág. 20, con permiso.)
(")
o
(")
::¡
o
todas las células nucleadas. Si existe un gran número de hematíes nucleados, éstos se eng­ C/)
loban también en el recuento, por lo que puede ser necesario corregir adecuadamente la ci­
fra de leucocitos obtenida. A pesar de ello, el número total de glóbulos blancos suele
determinarse sin dificultad. Lafórmula leucocitaria o recuento diferencial da las propor­
ciones de los distintos tipos de células que forman en conjunto el número total de leucoci­
tos. A veces se omite la fórmula leucocitaria si el recuento total es normal y no hay indicios
clínicos ni de laboratorio de una anomalía hematológica. Sin embargo, muchas enferme­
dades neoplásicas, inflamatorias e inmunológicas alteran las proporciones celulares a pe­
sar de que el recuento total de leucocitos sea normal.
Al igual que ocurre con el número de hematíes, para el recuento de leucocitos se utiliza
una muestra pequeña de sangre diluida, por lo que está sujeto a errores de muestreo y de
dilución. Dado que la sangre contiene muchos menos leucocitos que hematíes, la dilución
es menor, y se examina un volumen de sangre mayor que en el recuento de hematíes. La
mayoría de laboratorios emplean métodos automatizados para el recuento leucocitario, ya
sea mediante recuento electrónico de partículas, ya mediante la aplicación de principios de
diseminación de la luz. La dilución manual y examen visual de recuentos con un hemoci­
tómetro sigue siendo fiable si se realiza cuidadosamente. Los métodos manuales suelen
aplicarse para corroborar un recuento leucocitario electrónico extremadamente alto o bajo.

63
 El examen visual de frotis de sangre teñidos sigue siendo la base principal de la deter­
minación de la fórmula leucocitaria, pero los métodos automatizados están ganandq acep­
tación. Se utilizan dos métodos automáticos diferentes. En uno de ellos, un sofisticado
programa de ordenador para la identificación de patrones está conectado a una lente que
examina el frotis de sangre teñido. Se trata fundamentalmente del mismo método que em­
plea el ojo y el cerebro humano. El recuento suele hacerse con 100, 200 o 500 células. Una
tecnología completamente distinta es la que separa los distintos tipos de leucocitos me­
diante la manipulación de las propiedades químicas del medio en un sistema de flujo con­
tinuo, y efectúa Juego un recuento de las poblaciones individuales mediante técnicas de di­
seminación luminosa y absorbencia. En el método automatizado las muestras son de un
número de leucocitos mucho mayor (10.000 células).

Granulocitos

En el adulto, la mitad o más de la mitad de los leucocitos circulantes son granulocitos,

cuyo citoplasma contiene gránulos fácilmente visibles de diversos compuestos químicos y
enzimáticos. Como se ha comentado anteriormente, existen tres tipos principales de
granulocitos, que se denominan neutrófilos, eosinófilos y basófilos (véanse láminas 4 y 6).
Las características de tinción de los gránulos definen el tipo celular: en concreto, la tinción
neutra caracteriza a los neutrófilos, los gránulos con una tinción rojiza (eosinófila) carac­
terizan a los eosinófilos y los gránulos azulados definen a los basófilos. El mieloblasto es
la primera célula identificable con una identidad granulocítica (véanse figura 2-2 y láminas
2 y 33) y es característico que no contenga gránulos. Los gránulos específicos se observan
por primera vez en los promielocitos, que constituyen la siguiente fase en el desarrollo tras
su diferenciación a partir del mieloblasto. En el estado de salud, la maduración se produce
únicamente en el interior de la médula ósea. En condiciones normales, los granulocitos no
se desarrollan ni maduran en ninguna otra localización, y una vez liberados por la médula
ósea no son capaces de reproducirse. Con una estimulación intensa para aumentar los
granulocitos circulantes, pueden aparecer en la sangre células inmaduras de esta serie. Los
granulocitos inmaduros o anormales pasan a veces a la circulación si los mecanismos de
control de la médula ósea están alterados por procesos malignos, o cuando se produce una
actividad hematopoyética fuera de la médula, como puede ocurrir en las enfermedades
neoplásicas mieloproliferativas.

Neutrófilos

Los gránulos citoplasmáticos de los neutrófilos reaccionan tanto con las tinciones bá­
sicas como con las ácidas, produciendo unos gránulos «neutros» o de un leve color purpú­
reo en las preparaciones con tinción de Wright-Giemsa que es la más comúnmente utiliza­
da. En la célula madura, la cromatina nuclear se condensa en acumulaciones o lóbulos
discretos conectados por finas bandas. Estas células se denominanleucocitos polimorfo­
nucleares dadas las muchas (poli) formas (morfo) posibles que estas acumulaciones nu­
cleares con conexiones flexibles pueden adoptar. Son abreviaturas aceptables de este tér­
mino PMNs y «polis». Los neutrófilos menos maduros tienen núcleos más grandes que no
están separados en lóbulos. El estado que precede al de la madurez recibe el nombre de
célula en banda porque su núcleo tiene una forma de banda curvada.
Los neutrófilos tienen una motilidad activa, y puede congregarse un gran número de
ellos en las zonas de lesión hística en un corto espacio de tiempo. Son atraídos a los Juga­
res de lesión e inflamación por un proceso denominado quimiotactismo o quimiota.xis. Los

64
productos microbianos, los productos de la lesión celular y muchas proteínas plasmáticas
pueden ejercer un efecto quimiotáctico sobre Jos neutrófilos. Éstos constituyen la primera
línea de defensa del organismo cuando se produce una lesión hística o entra en el cuerpo un
material extraño. Su función está estrechamente conjuntada con la de otros sistemas de
defensa del organismo, como la producción de anticuerpos (inmunoglobulinas) y la acti­
vación del sistema del complemento (véase capítulo 7). La interacción de estos sistemas
con Jos neutrófilos incrementa su capacidad defagocitar y degradar partículas de muchas
clases. Estas células son capaces de liberar enzimas en su propio citoplasma, que destruyen
el material ingerido o fagocitado, y pueden liberar también enzimas al medio circundante.
Una forma de identificar las células inmaduras anormales o ambiguas como pertenecientes
a la serie de los neutrófilos es desencadenar estas reacciones enzimáticas con técnicas ci­
toquímicas (véase el apartado sobre Tinción citoquímica). Los gránulos de los neutrófilos
pueden clasificarse en gránulos primarios, que aparecen en la fase de promielocito, y
gránulos secundarios, que aparecen en !ajase de mielocito y predominan en los granulo­
citos maduros. Los gránulos primarios contienen mieloperoxidasa y fosfatasa ácida, así
como otras enzimas hidrolíticas, mientras que los gránulos secundarios contienenfosfa­ (/)
rasa alcalina y la enzima lisozima. )>
La principal función de los neutrófilos es la fagocitosis y la eliminación de los residuos, 2
las partículas y las bacterias, así como el producir la muerte de los organismos microbia­ Q
:o
nos. Su única función útil demostrada es la prevención de la invasión por microorganismos m
patógenos y la localización y muerte de éstos cuando se ha producido una invasión de este .,
tipo. Los neutrófilos circulantes liberados por la médula ósea pueden alinearse en las pare­ m
des de los vasos sanguíneos, constituyendo los denominados neutr6filos marginales, o �
.,
pueden permanecer en el torrente circulatorio (véase figura 2-3). Es probable que los neu­ m-
trófilos marginales pasen a localizaciones hísticas cuando son necesarios. Normalmente el :o
ritmo de entrada de nuevas células a la sangre procedentes de la médula ósea, es igual al ñ
ritmo de salida de las células hacia los tejidos. La salida de los neutrófilos de la circulación �
es aleatoria, y los neutrófilos maduros permanecen en el torrente circulatorio durante r­
m
aproximadamente 7-10 horas antes de su paso a los tejidos y cavidades corporales. No hay e
ningún indicio de que los neutrófilos puedan retomar a la médula ósea cuando están en la C')
sangre, por lo que puede considerarse que esta vía funcional actúa tan sólo en una direc­ o
ción. Las anomalías en la producción y distribución en el torrente circulatorio se comenta­ C')
rán en el apartado de Enfermedades leucocitarias. :::¡
o
(/)
Eosinófilos

Los eosinófilos son granulocitos con un núcleo bilobulado y con gránulos refractarios
moderadamente grandes, que se tiñen de rojo oscuro con el colorante ácido eosina (véase
lámina 6A). Aunque son capaces de realizar una fagocitosis, los eosinófilos no son bac­
tericidas. Estas células contienen varias enzimas que inactivan a los mediadores de la in­
flamación aguda y, al igual que los neutrófilos, contienen histaminasa. El papel biológi­
co de los eosinófilos parece estar en la modulación de las actividades celulares y
químicas en la inflamación mediada inmunológicamente. Aunque durante su desarrollo
estas células se asemejan a los neutrófilos en desarrollo, tienen unas células madre termi­
nales distintas, así como una diferente bioquímica, cinética y función. Los límites nor­
males de los eosinófilos son de 0-700 células por microlitro. A diferencia del neutrófilo,
el eosinófilo retoma probablemente de los tejidos a la sangre y de ésta a la médula ósea
en circunstancias normales. Puede responder a los mismos estímulos quimiotácticos que
los neutrófilos. Los eosinófilos son más lentos e ineficientes en la fagocitosis y la pro­
ducción de la muerte de las bacterias. En la inflamación, gran parte de su función se des-

65
conoce. Los eosinófilos tienen también una capacidad única de dañar a las larvas de de­
tenninados parásitos helmínticos.

Basófilos

Los basófilos constituyen menos del l % de los leucocitos circulantes normales. Sus
gránulos citoplasmáticos toscos y grandes se tiñen intensamente con colorante azul básico
y adquieren una tinción brillante con los colorantes metacromáticos (véase lámina 6B).
Estos gránulos contienen mucopolisacáridos ácidos, ácido hialurónico y grandes cantida­
des de histamina. �s basófilos no tienen ninguna función conocida en la circulación. En la
piel, la mucosa de las vías respiratorias y el tejido conjuntivo son muy abundantes unas
células muy similares a los basófilos de la sangre. Estas células, que se denominan masto­
citos, contienen histarnina y otras sustancias en sus gránulos, que son responsables de la
producción de las reacciones alérgicas hísticas. Los basófilos de los tejidos, pero no en
cambio los de la sangre, tienen receptores de inmunoglobulina E (lgE) adheridos a la
membrana celular; estos receptores reaccionan con alergenos e IgE para inducir la líbera­
ción de mediadores vasoactivos, que tienen efectos muy diversos. La liberación masiva del
contenido de los gránulos puede provocar una muerte súbita (shock anafiláctico). Muchos
de los mediadores pueden causar una contracción del músculo liso y aumentar la per­
meabilidad vascular. Los basófilos liberan también factores quimiotácticos y otros media­
dores químicos de la inflamación.

Morfología granulocítica anormal

Es anormal que más de un 8-10 % de los neutrófilos circulantes sean bandas, o que
existan precursores de éstas en la sangre periférica. En los granulocitos maduros pueden
verse detenninadas alteraciones morfológicas que pueden ser indicativas de una anomalía
adquirida o hereditaria.

Anomalías adquiridas

Granulaciones tóxicas. En el citoplasma de los neutrófilos de pacientes con una en­

fermedad o infección grave, o en los de los enfermos en que se ha producido una inflama­
ción o destrucción hística, pueden observarse unos gránulos citoplasmáticos más promi­
nentes, con una tinción tosca (véase lámina 19). Se cree que se trata de gránulos que
contienen enzimas anormalmente activadas, más que de cuerpos de inclusión o de material
fagocitado. Con frecuencia el citoplasma de estas células estimuladas está vacuolado o ad­
quiere una tinción más básica de Jo normal. La vacuolización citoplasmática es otro dato
anormal que, juntamente con las granulaciones tóxicas, se observa a menudo en la sepsis
bacteriana.
Cuerpos de Doble. Los neutrófilos pueden contener a veces masas grandes, redondea­
das, de color azul pálido, en la periferia del citoplasma, que se denominan cuerpos de
Dohle (véase lámina 20). Ello puede ocurrir en las infecciones graves, las quemaduras, las
enfermedades malignas o la lisis celular extensa, pero puede observarse también en el em­
barazo normal. Estas masas parecen estar formadas por agregados de retículo endoplas­
rnático rugoso. Su presencia refleja las mismas alteraciones metabólicas que estimulan la
rápida desgranulación y la granulación tóxica de los neutrófilos.

66
 Gránulos azurófilos. A medida que los granulocitos y otros leucocitos se desarrollan,
pueden presentar numerosos gránulos citoplasmáticos rojos, pequeños y de forma suave­
mente redondeada, que contienen diversas enzimas lisosómicas. Al desarrollarse gránulos
específicos, estos gránulos azurófilos disminuyen bruscamente, pero pueden persistir unos
pocos en el citoplasma de los linfocitos, monocitos o granulocitos maduros. Es posible que
no tengan trascendencia patológica alguna.
Hipersegmentación y macropolicitos. Los trastornos del metabolismo del ácido fóli­
co o la vitamina B12 dan lugar a muchas anomalías morfológicas, de las que la más visible
es la aparición de hematíes megaloblásticos. Otras células de rápida proliferación presen­
tan también alteraciones en su desarrolJo. Las células granulocíticas tienden a ser anor­
malmente grandes, en especial por lo que se refiere a los metamielocitos de la médula ósea
(metamielocitos gigantes) y los neutrófilos de la sangre periférica. Estos neutrófilos tienen
núcleos con siete u ocho lóbulos en lugar de los tres a cinco normales, y un citoplasma
abundante pero morfológicamente normal (véase lámina 25).
•

(/)
Anomalías hereditarias )>
2
Anomalía de Alder-Reilly. En este trastorno los neutrófilos contienen gránulos gi­ G')
gantes, de tinción oscura, llenos de polisacáridos. Los pacientes con esta alteración pre­ ::D
sentan anomalías sistémicas del metabolismo de los mucopolisacáridos que dan lugar a un
m
..,
gargolismo en el síndrome de Hunter, el síndrome de Hurler y otras mucopolisacaridosis. m
Anomalía de May-Hegglin. Estos neutrófilos contienen cuerpos grandes de color azul 2:!
o rosado, semejantes a los cuerpos de Dohle, que distorsionan el citoplasma de las células 'TI
mieloides y monocíticas. A menudo una moderada trombocitopenia y una morfología pla­
m-
::D
quetar anormal acompañan a la leucopenia en este trastorno, pero los pacientes se mantie­
ñ
nen generalmente en un buen estado de salud. )>
Fenómeno de Pelger-Huet. Puede haber dos formas de esta anomalía morfológica, la r­
variedad adquirida y la hereditaria. El trastorno hereditario constituye una aberración pu­ m
ramente morfológica en la que los neutrófilos tienen un núcleo bilobulado o monolobula­ e
do y una cromatina tosca, pero son funcionalmente normales. En la forma adquirida puede
(')
o
observarse una morfología similar en individuos con enfermedades rnieloproliferativas. (')
Estos neutrófilos maduros se interpretan con frecuencia erróneamente como formas inma­ �
duras o bandas. o
Anomalía de Chediak-Higashi. El síndrome de Chediak-Higashi es un trastorno (/)
autosómico recesivo muy poco frecuente de la función y estructura de los lisosomas, que
da lugar a la acumulación de lisosomas gigantes que contienen varias hidrolasas y otras
enzimas. Esta alteración es más visible en los neutrófilos, pero afecta también a muchas
células epiteliales, células nerviosas y melanocitos pigmentados de la piel, el pelo y los
ojos. La anemia, trombocitopenia, disminución del recuento leucocitario y aumento de la
sensibilidad a las infecciones caracterizan un curso clínico que con frecuencia es de un de­
terioro progresivo. El visón aleutiano, muy apreciado por el color de su piel, sufre una for­
ma similar de albinismo cutáneo parcial y sensibilidad importante a las infecciones. La
función de estos leucocitos inusuales es anormal y contribuye a producir la sensibilidad a
las infecciones.

Linfocitos

Los linfocitos son el segundo tipo de leucocito más numeroso en la sangre periférica.
Estas células son componentes esenciales del sistema de defensa inmune; su función pri­
maria es la interacción con antígenos y la puesta en marcha de una respuesta inmune. Esta

67
 última puede ser: 1) humoral, en forma de producción de anticuerpos; 2) de mediación ce­
lular, con la elaboración de linfocinas por parte de los linfocitos, o 3) citotóxica, con la
producción de linfocitos asesinos citotóxicos. No sólo es importante el número absoluto de
células de este tipo, sino también las proporciones relativas de sus distintas subclases. Esto
se pone claramente de manifiesto en la devastadora enfermedad del síndrome de inmuno­
deficiencia adquirida (SIDA), en la que el virus causante de la infección ataca selectiva­
mente a un subtipo linfocítico. El papel del linfocito en la función inmune se comenta en el
apartado dedicado a Inmunología (capítulo 7).
Los linfocitos de la sangre circulante constituyen una pequeña fracción (<5 %) del con­
junto total de linfocitos. Se encuentran densas concentraciones de estas células en los gan­
glios linfáticos, el bazo y la mucosa de las vías digestivas y respiratorias, mientras que hay
una presencia difusa en la médula ósea, el hígado, la piel y los tejidos con inflamación cró­
nica. Existe una circulación continua de los linfocitos de un compartimento a otro, que se
mantienen normalmente en equilibrio. Pueden distinguirse dos subtipos principales, los lin­
focitos T y los linfocitos B, cada uno de los cuales tiene unas funciones inmunológicas es­
peciales (véase figura 2-2). En el adulto sano, aproximadamente un 75-80 % de los linfoci­
tos circulantes son células T y un 10-15 % son células B, mientras que el resto no presenta
ninguna de estas dos características y se denominan células «nulas». Los linfocitos
T son responsables de la inmunidad de mediación celular y de modular la capacidad de
respuesta inmune. Los linfocitos B son responsables en gran parte de la inmunidad humoral
y laproducción de anticuerpos. Los linfocitos T parecen tener una recirculación mucho más
amplia que la de los linfocitos B, y tien·en una vida más larga (meses o años en comparación
con semanas o meses). La mayoría de los linfocitos de la sangre y los tejidos linfáticos son
células pequeñas de menos de 10 �m de diámetro. Tienen unos núcleos que se tiñen inten­
samente, son redondeados o con ligeras indentaciones, y tienen agregados toscos y mal
definidos de cromatina (véanse láminas 4, 21-23). No suele haber nucléolos. El citoplasma
se tiñe a menudo intensamente de azul y, en la mayoría de los casos, constituye un reborde
poco abundante alrededor del núcleo. Las células linfoides más grandes se dan con menos
frecuencia, y constituyen aproximadamente un 10 % de los linfocitos circulantes. Estas
células tienen entre 12 y 16 �m de diámetro y un citoplasma abundante, que a menudo con­
tiene gránulos azurófilos. Puede tratarse de linfocitos asesinos citotóxicos naturales (véase
lámina 21), y probablemente sean células activas, estimuladas antigénicamente.

Subpoblaciones linfocíticas

El proceso de desarrollo de los linfocitos T y B puede estudiarse en el laboratorio me­

diante la cuantificación de los productos de secreción (linfocinas o anticuerpos), o con el
empleo de reactivos específicos para identificar las características de la superficie celular
(fenotípicas o inmunológicas). La utilización de anticuerpos monoclonales dirigidos es­
pecíficamente contra determinados receptores de la membrana celular ha permitido ca­
racterizar las diversas subpoblaciones linfocíticas cuya diversidad funcional sólo ahora
empieza a ser apreciada. El papel de estas células en lafunción inmune y su detección de
laboratorio se comentan en el apartado de Inmunología (capítulo 7).

Linfocitos atípicos

La mayoría de las actividades inmunes se producen fuera del torrente circulatorio, pero
la alteración de la capacidad de respuesta inmune produce a veces modificaciones carac­
terísticas en los linfocitos circulantes. El «linfocito atípico» o célula de Downey, es un

68
linfocito T en un estado de activación inmune y se asocia clásicamente a la mononucleosis
infecciosa. En esta enfermedad, el agente desencadenante es el virus de Epstein-Barr
(VEB), pero otros estímulos víricos como el citomegalovirus (CMV) pueden estimular
también la aparición de linfocitos con respuesta inmune (atípicos) (véase lámina 22).

Monocitos

Los monocitos constituyen el 5-8 % de los leucocitos de la sangre circulante. Sólo un

pequeño número de monocitos circulan en un determinado momento. Estascélulas compar­
ten la misma célula madre que los neutrófilos, pero sus vías de maduración divergen poste­
riormente (véase figura 2�2). Sus células precursoras (monoblastos) se observan bien con
tinciones de esterasa. El monocito maduro circula sólo durante un breve tiempo en la sangre
periférica y a continuación entra en los tejidos para convertirse en un macrófago. Conocidos
por muchos nombres, parece que los macrófagos «fijos» y «errantes», los histiocitos, las
células de Kupffer del hígado, los macrófagos sinusoidales del bazo y los ganglios linfáticos, VJ
los macrófagos peritoneales y los macrófagos que recubren los espacios aéreos pulmonares, )>
se originan todos ellos en la misma población de células primordiales. Su situación en los 2
tejidos parece influir en la posterior maduración y función. Así, por ejemplo, la composición G')
::J:J
enzimática de los macrófagos pulmonares y peritoneales es muy distinta. En el interior de los m
tejidos, estos macrófagos pueden fusionarse y dar lugar a células gigantes multinucleadas "a
que son especialmente abundantes en la inflamación granulomatosa. La inflamación puede m
:!!
estimular una migración de los monocitos de la sangre hacia los tejidos, pero a un ritmo
""
inferior al de los neutrófilos. Son especialmente evidentes en la inflamación subaguda y m-
crónica. Estas células juegan un papel esencial en muchos mecanismos de defensa del hués­ ::J:J
ped. Son especialmente activos en la fagocitosis y la muerte de los microorganismos, así ñ
como en muchas interacciones complejas con inmunogenes y con los componentes celulares ?:!'
y proteicos del sistema inmune. Pueden iniciar y regular la magnitud de la respuesta inmune. r­
m
También son responsables del reconocimiento y procesamiento de los antígenos. Mediante e
la acción de procesamiento y presentación de los antígenos a linfocitos T y B con capacidad (")
de respuesta, los monocitos inician las respuestas inmunes tanto de mediación celular como o
humoral. También secretan diversas sustancias solubles, biológicamente activas, denomi­ (")
nadas monocinas, entre las que se encuentra la interleucina-1 (véase figura 2-2). Este factor
estimula la respuesta proliferativa y la expresión de los receptores de membrana de las cé­
d
VJ
lulas T. Su interacción con los linfocitos, en particular con los linfocitos T, es altamente
integrada y compleja y se comenta con mayor detalle en el capítulo 7.
Los monocitos de la sangre se caracterizan por ser grandes (16-20 )lm), con una cro­
matina nuclear delicada. Tienen núcleos alargados, con indentaciones o plegados (en for­
ma de riñón) y un citoplasma abundante, de color azul grisáceo y de aspecto traslúcido
(véase lámina 6C). Las formas más inmaduras, que circulan en determinadas condiciones
de estrés monocítico o proliferación medular anormal, tienen un núcleo de mayor tamaño,
a veces un nucléolo, y un citoplasma más basófilo con más gránulos azurófilos que las for­
mas maduras. No está claro cómo trastornos como la tuberculosis u otras alteraciones in­
flamatorias o inmunológicas influyen en la producción de monocitos, pero puede demos­
trarse claramente la respuesta de la médula ósea.

Anomalías de la fórmula leucocitaria

Dado que la fórmula leucocitaria se presenta en porcentajes, es preciso conocer el re­

cuento leucocitario total para poder apreciar la trascendencia fisiopatológica de la fórmu-

69
la. Las proporciones varían, o bien porque exista un aumento real en el número de células
preponderantes (aumento absoluto), o bien porque se produzca una disminución en el nú­
mero de células de otro tipo, con lo que parece haber un aumento de los demás tipos (au­
mento relativo).
Los recuentos de leucocitos circulantes son muy volátiles. Los valores absolutos y re­
lativos pueden cambiar con unos minutos u horas de estimulación. Las variaciones más
notables de la fórmula leucocitaria son las que se producen tras la liberación de hormonas
corticosteroides. Estas sustancias pueden hacer que los linfocitos y eosinófilos desaparez­
can de la circulación en 4-8 horas. Los granulocitos circulantes aumentan algo más tarde,
probablemente por una reducción en su salida del torrente circulatorio. La adrenalina, que
es la hormona de la médula suprarrenal, provoca una granulocitosis en un plazo de minu­
tos, probablemente mediante la movilización de neutrófilos maduros de localizaciones de
«almacenamiento» o no circulantes. La mayoría de estímulos fisiológicos que inducen una
leucocitosis con neutrofilia (por ejemplo, el ejercicio, el estrés emocional, la exposición a
temperaturas extremas) parecen actuar mediante una estimulación de la producción de
adrenalina. No se ha explicado aún cómo un estímulo inflamatorio agudo localizado hace
que la médula ósea aumente de forma sostenida la producción de neutrófilos y su libera­
ción. En las tablas 2-6, 2-7 y 4-4 se citan trastornos que afectan al número de neutrófilos.
Las proporciones de linfocitos reflejan a menudo modificaciones relativas causadas
por alteraciones absolutas en los niveles de granulocitos. En la tabla 2-8 se indican trastor­
nos que incrementan el número absoluto de linfocitos. La linfocitosis relativa es frecuente
en los síndromes víricos agudos y otras enfermedades infecciosas que causan neutropenia.
En algunas leucemias agudas, puede observarse un predominio relativo de Jos linfocitos en
la sangre periférica cuando se reduce el número de neutrófilos a causa de la enfermedad o
la quimioterapia. En la tabla 2-9 se indican trastornos que afectan a otros glóbulos blancos
circulantes.

Desviación a la izquierda

Cuando los granulocitos inmaduros pasan a ser importantes en la fórmula leucocitaria,

la alteración se denomina a veces «desviación a la izquierda». Este término procede de los
primeros estudios en que se utilizaban denominaciones tabulares para describir el número
de células de cada tipo. Los tipos celulares se describían a lo largo del borde superior de la
página, empezando con los blastos en la izquierda y colocando los neutrófilos maduros en
el lado derecho. La presencia de un número elevado de células inmaduras hacía que hubie­
ra entradas en las columnas de la izquierda, que normalmente estaban vacías excepto por
unas pocas bandas. Con ello, las cifras se desplazaban a las columnas de la izquierda
cuando las células inmaduras eran numerosas. Las causas y trascendencia de las alteracio­
nes en los niveles de leucocitos se indican en las tablas 2-6 a 2-9.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR

Esta prueba determina la rapidez con que los eritrocitos caen al fondo de un tubo verti­
cal de sangre descoagulada en un período de tiempo determinado. La determinación de la
distancia entre la parte superior de la columna de eritrocitos sedimentados y el nivel supe­
rior del liquido en un período dado determina la velocidad de sedimentación globular
(YSG). La sangre descoagulada colocada en un tubo vertical de pequeño calibre presenta
una sedimentación de los hematíes a una velocidad que depende en gran parte de la densi­
dad relativa de éstos en comparación con el plasma. La rapidez real del descenso se ve muy

70
 TABLA 2-6. Situaciones que causan neutrofilia (>8.000 PMNs/¡d)

Respuesta .fisiológica al estrés:

Ejercicio físico
Exposición al calor o al frío extremos
Tras hemorragia aguda o hemólisis
Estrés emocional agudo
Parto
Enfermedades infecciosas:
Infecciones bacterianas sistémicas o locales graves
Algunos virus (viruela, varicela, herpes zóster, polio)
Algunas rickettsiosis (especialmente la fiebre manchada de las Montañas Rocosas)
Algunos hongos, especialmente si existe una necrosis hística aguda
Enfermedades inflamatorias:
Fiebre reumática aguda
Artritis reumatoide
Gota aguda
Vasculitis y miositis de muchos tipos <
m
Reacciones de hipersensibilidad a fármacos r­
Necrosis hística: . o
Lesión isquémica del corazón, vísceras abdominales, extremidades (")
Quemaduras e
Muchos carcinomas y sarcomas )>
Trastornos metabólicos: e
Uremia e
Cetoacidosis diabética m
Eclampsia m
Crisis tirotóxica m
Fármacos:
e
Adrenalina S:
Litio m
Histamina 2
Heparina
�
Digital
Q
Muchas toxinas, venenos y metales pesados
o-
2
C)
r­
influida por la capacidad de los eritrocitos de formar pilas de monedas. Éstas son agrupa­ o
o;J
ciones de hematíes unidos no por anticuerpos ni enlaces covalentes, sino simplemente por e
la atracción de superficie (potencial zeta). Ello refleja la capacidad de las células de for­ r­
mar agregados. Si la proporción de la globulina respecto a la albúmina aumenta, o si las )>
:a
concentraciones defibrinógeno son especialmente elevadas, la formación de pilas de mo­
nedas se intensifica y la velocidad'de sedimentación aumenta. Una concentración elevada
de macromoléculas asimétricas en el plasma reduce también las fuerzas de repulsión mu­
tua que separan a los hematíes en suspensión y aumenta la formación de pilas de monedas.
Otros factores que afectan a la velocidad de sedimentación son la proporción de hematíes
respecto al plasma y la viscosidad de este último. En la tabla 2-10 se presenta una lista de
los factores plasmáticos y eritrocitarios que influyen en la VSG.
En la sangre normal, la sedimentación es relativamente escasa porque la atracción
gravitatoria de los hematíes individuales se equilibra casi con la corriente ascendente ge­
nerada por el desplazamiento del plasma. Si el plasma es extremadamente viscoso o las
concentraciones de colesterol son muy altas, la tendencia ascendente puede neutralizar
prácticamente la atracción que hace descender a los hematíes individuales o agrupados.

71
 TABLA 2-7. Situaciones que causan neutropenia (<1.500 PMNs/J.ll)

Enfermedades infecciosas:
Algunas bacterias (fiebre tifoidea, tularemia, brucelosis)
Algunos virus (hepatitis, gripe, sarampi6n, parotiditis, rubeola, mononucleosis infecciosa)
Protozoos (especialmeote el paludismo)
lnfecci6n masiva de cualquier tipo
Agentes qufmicos y fisicos:
Depresores medulares universales, en relaci6n con Ia dosis (radiaci6n, farmacos citot6xicos, ben.
ceno)
Reacciones farmacol6gicas de idiosincrasia tnumerosas)
Hiperesplenismo:
Hepatopatia
Enfermedades de dep6sito
Otros trastomos:
Algunas colagenosis, especialm¢nte ellupus eritematoso
Deficit grave de acido f6lico o vitamina B 12

TABLA 2-8. Situaciones que afectan el numero de linfocitos

Linfocitosis (>4.000 linfocitosflll en el adulto; >7.200fi.Ll en el nino):

Enfermedades infecciosas:
Bacterianas (tos ferina, brucelosis, a veces Ia tuberculosis, sffilis secundaria)
Vfricas (hepatitis, mononucleosis infecciosa, parotiditis, muchos exantemas, citomegalovirus)
Otras (linfocitosis infecciosas, toxoplasmosis)
Trastomos metab61icos:
Hiposuprarrenalismo
Hipertiroidismo (a veces)
Trastomos inflamatorios cr6nicos:
Colitis ulcerosa
Enfermedades autoinmuoes (enfermedad del suero, purpura trombocitopeoica idiopatica)
Linfocitopenia ( <1.000 linfocitosfi.Ll en el adulto; <2.500/J.ll en el nino):
Sindromes de inmunodeficiencia:
Defectos congenitos de Ia inmunidad de mediaci6o celular
Medicaci6n inmunosupresora
Exposici6n a corticosteroides suprarrenales:
Hiperactividad de Ia glandula suprarreoal
Tumores hipofisarios productores de ACfH
Administraci6n terapeudca de corticoides
Enfermedades graves, debilitantes, de cualquier tipo:
Insuficiencia cardfaca congestiva
Insuficiencia renal
Tuberculosis muy avanzada
Defectos de Ia circulaci6n linfatica:
Linfangiectasia intestinal
Trastomos de Ia mucosa intestinal
Drenaje del conducto toracico

72
Determinación de la VSG

En el mét odo de Wintrobe para la determinación de la VSG, se deja en reposo la sangre

descoagulada no diluida durante una hora en un tubo de 100 mm de altura y 2,8 mm de
diámetro. Los valores normales son de 8 mm/hora para los varones y 15 mm /hora para las
mujeres. La técnica de Westergren utiliza una columna de 200 mm en la que se coloca la
sangre descoagulada, diluida en un 20% con suero fisiológico o con una solución de citra­
to sódico, y se deja sedimentar durante una hora. Los valores normales son de hasta
15 mm/hora para los varones y 20 mm/hora para Las mujeres, y aumentan algo en ambos
sexos a partir de los 50 años de edad. En general, se recomienda el método Westergren
como técnica estándar dada su simplicidad y reproducibílidad.

Interpretación

<
Cuando el organismo responde a una lesión, inflamación o embarazo, se producen m
aumentos inespecíficos de globulinas y un incremento en las concentraciones de fibrinó­
r­
o
geno. Se produce un aumento de la VSG en la mayoría de enfermedades inflamatorias,
S2
tanto localizadas como sistémicas, y también cuando hay una exacerbación de un proceso e
inflamatorio crónico latente. )>
La velocidad de sedimentación observada varía cuando se modifica la concentración e
de hematíes en el plasma. Hay una polémica respecto a la conveniencia de presentar los e
resultados de VSG en una forma «corregida>> que tenga en cuenta la cifra de hematócrito.
m
en
Éste puede tener un efecto mucho mayor en el método de Wintrobe. La técnica de Wester­ m
gren se ve algo menos influida por el hematócrito, ya que, en este método, la sangre se ha
52
diluido considerablemente.
3:
m
z
TABLA 2-9. Situaciones que afectan a otros leucocitos circulantes �
S2
Monocitosis (> 800 monocitos/¡ll en el adulto): O·
Infecciones (tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda, hepatitis, rickettsiosis, sífilis) z
Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, colitis ulcerosa, enteritis regional) Q
Colagenosis (lupus, artritis reumatoide, poliarteritis)
Muchos cánceres, linfomas y trastornos mieloproliferativos 5
al
Eosinofilia (> 450 eosinófilos/¡ll):
e
Enfermedades alérgicas (asma, fiebre del heno, reacciones farmacológicas, vasculitis alérgicas,
enfermedad del suero) ):
::IJ
Infestaciones parasitarias (triquinosis, equinococosis, tenia, esquistosomiasis, amebiasis)
Trastornos cutáneos (algunas psoriasis, algunos eccemas, pénfigo, dermatitis herpetiforme)
Síndromes «hipereosinofílicos» (eosinofilia sistémica asociada a infiltración pulmonar y a veces
trastornos cardiovasculares)
Enfermedades neoplásicas (enfermedad de Hodgkin, metástasis extensas o necrosis de tumores
sólidos)
Varias (colagenosis, hipofunción de la corteza suprarrenal, colitis ulcerosa, síndrome de mialgia
eosinofílica del L-triptófano (MET))
Basofilia (> 50 basófilos/¡ll):
Estados de hipersensibilidad crónica en ausencia del alergeno específico (la exposición al alergeno
desencadena la lisis celular y una rápida disminución en el número de basófilos)
Enfermedad de células mastoides sistémica
Trastornos mieloproliferativos

73
 TABLA 2-1 O. Factores que innuyen en la veloddad de sedimentación globular

l. Factores plasmáticos (factores que reducen el potencial zeta)

a. Concentración de fibrinógeno
b. Concentración de globulina, en especial de gammaglobul.inas
c. Colesterol sérico
2. Factores ertrocitarios
i

a. Aumento de la VSG
• Anemia (en especial con hematócrito de 0,3-0,4)

• Superficie eritrocitaria: los microcitos sedimentan más lentamente que los macrocitos .
• Pilas de monedas: disminución de la superficie
• Las células falciformes no pueden formar pilas de monedas y por tanto la VSG es baja

b. Situaciones que provocan un aumento de la VSG

• Embarazo
• Hiperglobulinern.ia
• Hiperfibrinogenemia

La velocidad de sedimentación globular tiene de hecho tres usos principales, a saber:

1) como ayuda para detectar procesos inflamatorios, 2) como medida de control de la evo­
lución o la actividad de una enfermedad, y 3) como método de detección sistemática de
trastornos inflamatorios o neoplásicos ocultos. Sin embargo, la prueba es relativamente
poco sensible y poco específica, puesto que se ve influida por muchos factores técnicos.
De todos modos, sigue siendo una prueba útil y se utiliza ampliamente. Debe resaltarse que
una VSG normal no permite descartar la presencia de enfermedades orgánicas; sin embar­
go, la mayoría de los trastornos neoplásicos e inflamatorios agudos y crónicos cursan con
un aumento de la velocidad de sedimentación. La elevación de la VSG del embarazo se
normaliza en la tercera o cuarta semana después del parto. Se observan velocidades de se­
dimentación de más de 100 mmlhora en las discrasias de células plasmáticas como el
mieloma múltiple, en las que las concentraciones elevadas de inmunoglobulinas hacen que
aumenten las pilas de monedas eritrocitarias. Esto puede observarse también e n las cola­
genosis, las enfermedades malignas y la tuberculosis.

ESTUDIOS ESPECIALES LEUCOCITARIOS

Los leucocitos en un frotis de sangre en fresco mantienen una actividad enzimática y

pueden alterar a substratos añadidos. Ello resulta muy útil cuando las células son tan anor­
males morfológicamente que resulta difícil detectar cuál es su línea celular de origen. Los
estudios enzimáticos son útiles también para valorar la maduración celular y evaluar las
situaciones que se apartan de la diferenciación normal. El desarrollo de la tecnología de
anticuerpos monoclonales ha facilitado también la identificación del origen celular, en
particular para los precursores de las células hematopoyéticas inmaduras. También se
aplican al clasificar como inmaduras o indiferenciadas a las células de la leucemia aguda.

Fosfatasa alcalina leucocitaria

Entre las enzimas de los gránulos de los neutrófilos se encuentra una fosfatasa capaz de
hidrolizar los substratos que contienen fosfato para dar lugar a un producto que se fija a
medios de tinción altamente coloreados. La fosfatasa alcalina leucocitaria (LAP, leukocyte
alkaline phosphatase) puede cuantificarse de manera aproximada valorando el tamaño e

74
intensidad de los gránulos teñidos. Los niveles normales se sitúan entre 10 y 130 de un
máximo de 400. Generalmente se cuentan 100 células, y se puntúa la intensidad de la tin­ �
ción entre cero (ausencia de tinción) y cuatro (tinción fuerte e intensa). La fosfatasa alcali­ d
I::J
na leucocitaria aumenta en la policitemia vera y la mielofibrosis, y disminuye en la leuce­
mia granulocítica crónica y la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). Es normal o �
elevada en las reacciones leucemoides frente a las infecciones. Dado que en todas estas si­ :X:
tuaciones se produce un aumento en el número de neutrófilos inmaduros circulantes, los
valores de la LAP pueden ser útiles para la distinción entre las mismas. La fosfatasa alcali­ �
1:10
na leucocitaria no tiene relación con la fosfatasa alcalina sérica (véase también lámi­
d
na 27). ,...
o.

Peroxidasa leucocitaria �
•
Las células mieloides y monocíticas tienen gránulos citoplasmáticos que contienen en­
zimas con actividad de peroxidasa, capaces de transferir hidrógeno de un compuesto do­ m
nante al peróxido de hidrógeno. Las células linfoides y eritroides carecen de estas enzimas. m
-t
El estudio del contenido de mieloperoxidasa de las células maduras tiene poca utilidad e
clínica, pero las tinciones que revelan la peroxidasa citoplasmática son extraordinaria­ e
mente útiles para distinguir las células mieloides inmaduras de las células linfoides inma­ 6
duras. En la leucemia mielocítica aguda (especialmente la MI, véase capítulo 4) más del m
75 %de los blastos son positivos para la peroxidasa; mientras que en la leucemia linfocíti­ m
ca aguda, que es una enfermedad morfológicamente similar (L2, véase pág. 165), son muy m
""C
pocos (si es que los hay) los blastos que tienen actividad de peroxidasa. m
52
)>
r­
Negro Sudán B m
m
El negro Sudán tiñe las grasas neutras y otros lípidos que, en los leucocitos circulantes, r­
m
tienden a ser más visibles en las mismas estructuras citoplasmáticas que tienen actividad e
de peroxidasa. En las leucemias agudas, la tinción intensa con el negro Sudán, ya sea ge­ (")
neralizada o en acumulaciones, es característica de la leucemia mielocítica aguda. Las cé­ o
lulas monocíticas y monoblásticas de las leucemias M4 y M5, tienen generalmente gránu­ (")
los finos diseminados, y en las leucemias linfoblásticas son muy pocas, si es que las hay,
las células que captan el colorante negro Sudán.
;!
:u
6
m
Esterasas leucocitarias

Las células mieloides y monocíticas contienen numerosas enzimas que hidrolizan los
enlaces de éster. Seleccionando los substratos y las condiciones de reacción adecuadas,
los hematólogos pueden distinguir las células monocíticas de las mieloides. Ello resulta de
gran utilidad para la clasificación de las leucemias agudas, en las que la maduración y la
morfología anormales reducen la utilidad de los criterios de diferenciación habituales.
Normalmente, la cloroacetato esterasa sólo está presente en los promielocitos, pero a veces
se encuentra en los mieloblastos leucémicos y es característica su existencia en los cuerpos
de Auer. Las células monocíticas y linfoides carecen de esta esterasa; para estas células el
substrato utilizado es el naftol AS-D cloroacetato. La actividad de cloroacetato esterasa no
se ve influida por el tratamiento previo con flúor.

75
Esterasa inespecífica

La esterasa inespecífica es muy abundante en las células monocíticas, pero puede tener
una presencia débil en granulocitos, linfocitos e incluso normoblastos. La característica
diferenciadora, aparte de la intensidad y distribución de la reacción, es que el fluoruro só­
dico inhibe la intensa actividad de esterasa de los monocitos, pero no reduce la reactividad
de la tinción en los granulocitos u otras células. El substrato habitualmente utilizado para
la prueba es el alfanaftilacetato.

Ácido periódico de Schiff

En la tinción de ácido periódico de Schiff (FAS), los compuestos que pueden ser oxi­
dados a aldehídos se localizan por una coloración fucsia brillante. Muchos elementos de
múltiples tejidos son positivos para el FAS, pero en las células hemáticas, el material FAS­
positivo de importancia diagnóstica es el glucógeno citoplasmático. Las células precurso­
ras iniciales de los granulocitos y las precursoras normales eritroides son FAS-negativas.·
Los hematíes maduros siguen siendo FAS-negativos, pero los granulocitos adquieren una
positividad creciente para el FAS tan sólo con la maduración. Los monocitos y los linfoci­
·

tos pueden tener gránulos dispersos y dar un resultado positivo en la prueba.

En la leucemia granulocítica aguda, los mieloblastos y monoblastos son negativos o
débilmente positivos con un patrón finamente granular. Los linfoblastos leucémicos, es­
pecialmente en la leucemia linfoblástica aguda infantil, presentan a menudo acumulacio­
nes toscas o masas de material FAS-positivo en forma de bloques granulares dentro de su
escaso citoplasma. El patrón de tinción suele ser heterogéneo, con algunas células que
contienen porciones FAS-positivas y otras prácticamente sin tinción (véase lámina 28).
Las células precursoras eritroides contienen material FAS-positivo en la eritroleucemia
(M6, véase pág. 153) y en casos aislados de talasemias y anemias. Sin embargo, una tin­
ción de FAS claramente evidente en la línea eritroide plantea una clara probabilidad de que
exista una eritroleucemia.

Desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT)

La desoxinucleotidiltransferasa terminal es un marcador enzimático de las células lin­

foides inmaduras. Esta enzima es una ADN polimerasa que se encuentra en los precursores
linfoides inmaduros y también en la mayoría de los pacientes con leucemia linfoblástica
aguda. La prueba se realiza en frotis de células fijadas utilizando un anticuerpo para la
TdT, marcado con una enzima o un marcador fluorescente. La enzima está presente nor­
malmente en el núcleo de las células inmaduras, que tendrían en este caso una fluorescen­
cia o una tinción citoquímica positivas.

Estudios cromosómicos

El cariotipo cromosómico humano normal está formado por 22 pares de autosomas y

un par de cromosomas sexuales. Los estudios cromosómicos pueden realizarse en células
que son capaces de dividirse mediante la inducción de una mitosis. Si se detiene la división
celular en una fase de la mitosis y se lisan los núcleos de las células mediante hinchazón
osmótica, pueden obtenerse y fotografiarse preparaciones de estos cromosomas apareados.
Se recortan las fotografías de cada cromosoma individual y se vuelven a colocar en orden

76
descendente de tamaiio y se comparan entre sf y con una clasificaci6n morfol6gica estan-
dar (figura 2-12). Ademas, estos cromosomas pueden tefiirse con varios metodos, con lo
que se producen varias bandas. Segun Ia localizacion de Ia banda y Ia intensidad de la tin-
cion, se subclasifican estas bandas. Con ello pueden analizarse puntos de ruptura, inter-
cambios de material genetico entre los cromosomas y otras anomalfas. Tambien puede
detectarse Ia presencia de un exceso de material cromosomico. Las anomalfas especfficas
del material cromosomico pueden utilizarse con fines diagnosticos (por ejemplo, el cro-
mosoma Filadelfia en Ia leucemia mieloide cronica) o pronosticos (las translocacio-
nes 4;11 en Ia leucemia linfoblastica aguda tienen un peor pronostico), o para el segui-
miento del tratarniento y el diagn6stico de las recidivas en Ia leucemia. Los marcadores
cromosomicos se han convertido en una parte integrante del estudio de muchos trastornos
hematologicos malignos. Los estudios cromosomicos pueden utilizarse tambien para va-
lorar el prendimiento de los injertos de medula osea tras Ia realizaci6n de un trasplante. La
utilidad de los metodos cromos6micos en las enfermedades hematologicas se comenta con
mayor detalle en el apartado sobre trastornos de los leucocitos. La expansion de los anali-
sis cromosomicos mediante el empleo de sondas moleculares y geneticas ha permitido ca-
•
m
racterizar puntos de ruptura en cromosomas especfficos que pueden ser importantes para el (/)
~
conocimiento del desarrollo de las enfermedades, yen concreto del cancer (oncogenes). c
En estudios recientes se ha demostrado que los oncogenes pueden reposicionarse y acti- c
varse como consecuencia de translocaciones cromosomicas. Ademas, varios cromosomas
contienen zonas fragiles que pueden ser importantes puntos de ruptura para permitir un
0(/)
crecimiento incontrolado de Ia celula. En el futuro, es posible que el analisis de la consti- m
(/)
tucion cromosomica de las celulas afectadas por muchos trastornos pueda proporcionar ~
datos importantes en los aspectos diagn6stico, pronostico y etiologico de las enfermedades m
malignas. Las tecnicas de determinaci6n de las bandas han delimitado claramente Ia es- C")
tructura subcromosomica y han permitido obtener mapas cromosomicos mas detallados. 5>
r-
El anal isis con sondas moleculares ha ampliado notablemente las aplicaciones de los estu- m
(/)
r-
m
cC")
'•}t---i{ 0
C")

~
ll
0(/)

F
•
···· · -··'r--
20
G
·~ ..,---::r.·-- ••
X-~-
·
•
FIG. 2-12. Preparaci6n cromos6rnica humana en Ia que se observa el cromosoma Filadelfia. (Lasjlechas seiialan
elt22:9.) (Cortesfa del Dr. E. Himoe, Division of Genetics, Georgetown University, Washington DC.)

77
dios cromosomicos en Ia enfermedad, principalmente en el campo del diagnostico y pro-
nostico de Ia leucemia. Las nuevas clasificaciones de Ia leucemia se basaran, presumible-
mente, no solo en Ia morfologia, sino tambien en las caracterfsticas citogeneticas e inmd-
nologicas. De esta forma se estableceran subtipos de leucemia con unas implicaciones
pronosticas y terapeuticas mas finas y precisas.

BIBLIOGRAFiA

I. Burns, HF and Forget, BG: Human Hemoglobin: Molecular, Genetic and Clinical Aspects .
WB Saunders, Philadelphia
2. Dacie, JV and Lewis, SM: Practical Hematology, ed 6. Churchill Livingstone, Edinburgh
3. Henry JB: Todd, Sanford, and Davidson's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory
Methods, ed 17. WB Saunders, Philadelphia
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6. Pittiglio, DH and Sacher, RA: Fundamentals of Hematology and Hemostasis. FA Davis, Phila-
delphia
7. Williams, JW, et al: Hematology. McGraw-Hill, New York

78
 CAPÍTULO

ENFERMEDADES ERITROCITARIAS
CONCEPTOS

• Anemia: definición y clasificación o

81
• Trastornos de la formación de los hematíes 82
Anemias debidas a estados de déficit o 82
Anemias hipoproliferativas y síndromes de insuficiencia de la médula ósea 94
Anemia refractaria y eritropoyesis ineficaz 98
• Anemias causadas por una pérdida eritrocitaria excesiva o 99
Anemia hemorrágicao 99
Anemias hemolíticaso 101
• Eritrocitosis o 129
• Trastornos de la síntesis del grupo hemo: porfJrias 130
Trastornos adquiridos del metabolismo de la porfJrina 132

PRUEBAS

• Prueba de la lisis en sacarosa 99

• Prueba de la hemólisis ácida de Ham 99
• Prueba de fragilidad osmótica o 104
• Prueba de autohemólisis o 104
• Electroforesis en gel para el déficit de G-6-PD 106
• Ensayo de piruvatocinasa y pirimidina 5' nucleotidasa 108
• Variantes de la hemoglobina 120
Electroforesis de la hemoglobina o 120
• Pruebas de resistencia a ácidos y alcalinos o 120
• Pruebas de hemoglobinas inestables 121
• Prueba de la hemoglobina H 120
• Prueba de detección de células falciformes 121
• Prueba de antiglobulina o 128
Prueba de Donath-Landsteiner para la hemoglobinuria fría paroxística o 129
Ensayos de precursores de porfJrinas o 130

80
 CAPÍTULO

ENFERMEDADES ERITROCITARIAS

ANEMIA: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La principal función de la médula ósea eritropoyética es la producción de eritrocitos

capaces de transportar eLpigmento respiratorio hemoglobina a los tejidos para el suministro
de oxígeno. Debe producirse un número adecuado de eritrocitos y su hemoglobina debe ser
cuantitativamente normal y debe mantenerse en un estado funcional para que se pueda rea­
lizar el aporte de oxígeno. La concentración de hematíes debe mantenerse dentro de unos
límites normales; en consecuencia, la destrucción eritrocitaria debe estar equilibrada con la
producción. Además, la membrana de los hematíes debe ser deformable para poder pasar
por la microcirculación. El metabolismo interno de los hematíes se ha desarrollado para
mantener la hemoglobina en un estado capaz de transportar oxígeno. Otras actividades
metabólicas de estas células van dirigidas al mantenimiento de la deformabilidad celular y
a su supervivencia en la sangre periférica. Las anomalías en estas funciones pueden asociar­
se a trastornos del desarrollo o la distribución eritrocitarias, y pueden dar lugar a una des­
trucción acelerada de los hematíes. La anemia es con frecuencia el resultado final de estas
anomalías, y se define como una disminución en la concentración de hemoglobina.
La anemia puede considerarse también una reducción en la masa eritrocitaria, que hace
que se reduzca la capacidad de transporte de oxígeno para satisfacer las demandas hísticas.
Esta reducción de la masa eritrocitaria puede darse cuando la producción de hematíes es
deficitaria, o cuando su destrucción o pérdida supera a la capacidad de la médula ósea de
reemplazarlos. Las anemias pueden clasificarse en función del grado de hemoglobiniza­
ción de los hematíes, es decir, en hipocrómicas o normocrómicas; o según el tamaño de los
hematíes, es decir, en microcíticas, normocíticas o macrocíticas; o pueden clasificarse en
base al tipo de trastorno que las causa.
Existen tres grupos principales, a saber:

l . Trastornos de la formación de los hematíes

a. Enfermedades por déficit
b. Anemias hipoproliferativas-médula ósea funcional reducida o ausente
c. Eritropoyesis ineficaz-anemia refractaria

81
 2. Pérdida excesiva de hematíes
a. Hemorragia
b. Hemólisis
3. Distribución anormal

La determinación del tipo y gravedad de la anemia se establece mediante la concen­

tración de hemoglobina o el hematócrito y los índices eritrocitarios mencionados en el
capítulo 2. La producción eficaz de glóbulos rojos se determina mediante el recuento reti­
culocitario, que permite valorar el número de eritrocitos funcionales producidos por la .
médula ósea. Una de las pruebas de laboratorio más importantes para la valoración de
cualquier paciente con anemia es el examen delfrotis de sangre periférica. Ello aporta
muchos indicios respecto a la etiología de las anemias. Sin embargo, en muchos casos,
debe examinarse también una muestra de médula ósea para poder clasificar el tipo de
anemia. Las pruebas especializadas ayudan a definir la etiología exacta. Los estudios
de laboratorio que deberán solicitarse dependen de la clasificación de la anemia y de su
posible causa, como se pondrá de manifiesto en este capítulo.

TRASTORNOS DE LA FORMACIÓN DE HEMATÍES

Anemias debidas a estados de déficit

Déficit de hierro y anemias hipocrómicas

Los déficit de los minerales y nutrientes esenciales necesarios para la eritropoyesis

producen habitualmente anemias. La causa de mayor prevalencia de la anemia .a nivel
mundial es el déficit de hierro. El "metabolismo del hierro se comenta en el capítulo 2. La
anemia ferropénica produce con frecuencia unos eritrocitos hipocrómicos y microcíticos.
La hemoglobina corpuscular media suele ser inferior a 27 pg/litro, y el volumen corpuscu­
lar medio es de menos de 80 fl. El motivo por el que los hematíes son microcíticos es por­
que se produce una síntesis continuada de estas células. La incorporación de hierro a la
protoporfirina es escasa y la enzima del paso limitante, la hemo sintetasa (ferroquelatasa)
necesita hierro para detener la síntesis del grupo hemo (véase figura 2-4). Si hay un déficit
de este elemento, la división celular continúa durante otros varios ciclos, produciendo cé­
lulas de menor tamaño. Dado que la cantidad de hierro es insuficiente, la cantidad de he­
moglobina existente por cada hematíe individual es también más baja, con lo que se pro­
duce una hipocromía. Existen cuatro trastornos principales asociados a una anemia
hipocrómica microcítica. Son los siguientes:

• anemia ferropénica
• síndromes talasémicos
• anemia de la enfermedad crónica, y
• anemia sideroblástica

Anemia ferropénica
El déficit de hierro es, con mucho, la causa más frecuente de anemia. Los motivos más
comunes del déficit de hierro son los siguientes: l) pérdidas hemáticas (a todas las eda­
des, especialmente las mujeres con menstruación),2) déficit nutricionales (lactantes) y
3) aumento de la demanda de hierro (embarazo, lactancia, adolescencia) (tabla 3-1). El
metabolismo del hierro tiene en el organismo un delicado equilibrio para impedir que se

82
 TABLA 3-1. Principales causas de deficit de hierro

Ingesta insuficiente en Ia dieta

Malabsorci6n
Gastrectomia
Aclorhidria
Esteatorrea
Enferrnedad celiaca
Pica

Aumento de las perdidas de hierro

Menstruaci6n
Hemorragia digestiva
Hemoptisis
Hematuria
Hemodililisis

Au men to de las necesidades de hierro

Pri mera infancia
Adolescencia -4
Embarazo :a
)>
Lactancia rJ)
-4
0
:a
produzca una absorci6n excesiva, puesto que el hierro es un elemento abundante en Ia na- z
turaleza (capitulo 2). Por consiguiente, los deficit de hierro se producen generalmente por-
0
rJ)
que el organismo s6lo puede adaptarse moderadamente al deficit de hierro debido a una c
perdida henuitica (especialmente cuando es de caracter continuado). Como se ha mencio- m
nado en el capitulo 2, Ia dieta normal contiene 10-15 mg de hierro al dfa. Normalmente el r-
organismo puede absorber un 10 % de este hierro, y ello compensa la cantidad de hierro
que se pierde en Ia descamaci6n celular, en especial del tubo digestivo y la piel. Para man-
.,
)>

0
tener este estado de equilibria es necesario que se absorba l mg de hierro al dfa. En las si- :a
tuaciones de exceso de hemorragia o tambien con el sangrado normal de la menstruaci6n, s:
)>
es preciso reemplazar el hierro perdido con Ia hemorragia. Dado que el ciclo menstrual
("')
medio comporta una perdida de 60 ml de sangre al mes, esto se traduce en 30 mg de hierro
y, por consiguiente, las mujeres necesitan absorber un miligramo de hierro adicional al dfa
(5,
para mantener Ia situaci6n de equilibria. La absorci6n maxima de hierro es de hasta un z
25 %del existente en Ia dieta y ello puede alcanzarse en situaciones de depleci6n. Las mu- c
m
jeres pueden absorber esta cantidad para mantener Ia situaci6n de equilibria. S in embargo,
:J:
es frecuente que las mujeres j6venes con menstruaci6n, en especial cuando las perdidas m
hematicas son intensas, presenten una depleci6n de hierro. Un embarazo normal provoca s:
tambien una deplecion de 600-700 mg de hierro del organismo. Dado que los depositos
corporales contienen 500-1.500 mg de hierro, un embarazo puede causar una depleci6n de ~
estos depositos, especialmente si no se adrninistran suplementos de hierro. m
rJ)
'
La anemia ferropen ica es especialmente frecuente durante los perfodos en que Ia de-
manda de hierro es maxima, como ocurre en Ia primera infancia, durante el crecimiento
rapido de Ia adolescencia y en el embarazo. Las perdidas hematicas cr6nicas pueden pro-
ducirse a cualquier edad, pero son particularmente prevalentes en los adultos de edad
avanzada, en especial por causas gastrointestinales y genitourinarias. Las enfermedades
malignas del tubo digestivo se asocian especialmente a Ia anemia ferropenica.
Cuando se produce un balance de hierro negativo, Ia anemia ferropenica solo aparece
una vez agotados los depositos corporales. Tras Ia deplecion de estos depositos, el hierro

83
 TABLA 3-2. Secuencia de alteraciones en el desarrollo del deficit de hierro

Eritropoyesis Anemiapor
Depleci6n de deficitaria en deficit de
Normal hierro hierro hierro
Dep6sitos

~
dehierro _ .
Hierro del
eritr6n
_.
Fe de Ia medula
6sea RE 2-3+ 0-1 + 0 0
Transferrina, CTTH 330±30 360 390 410
(Jlg/l 00 ml)
Ferri tina en plasma
(Jlg/ml) 100±60 . 20 10 <10
Absorci6n de hierro
(%) 5-10 10-15 10-20 10-20
Hierro en plasma 115±50 115 <60 <40
(J.lg/100 ml)
Saturaci6n de
transferrina (%) 35±15 30 <15 <10
Sideroblastos (%) 40-60 40-60 <10 <10
Protoporfirina 30 30 100 200
eritrocitaria
Eritrocitos Normales Normales Normales Microcfticos/
hipocr6micos

Tornado de Hillman y Finch [16), pag. 60, con penniso.

serico disminuye y Ia capacidad de transporte de hierro del plasma aumenta. A continua-

cion, se reduce Ia sfntesis de hemoglobina y aparece una hemoglobinizacion defectuosa de
los hematfes en desarrollo. Los hematfes producidos son palidos (hipocr6micos) y peque-
nos (microcfticos) (vease lamina 30). Los indices eritrocitarios de concentracion de he-
moglobina, es decir, Ia hemoglobina corpuscular media y Ia concentracion de hemoglobina
corpuscular media, estan reducidos. Cuando Ia anemia ferropenica es grave, se produce
tambien una deplecion del hierro hfstico que se asocia a alteraciones en diversos tejidos, en
especial las ufias (coiloniquia) y Ia lengua (glositis) y produce una importante fatiga a
causa de Ia depleci6n de las enzimas musculares y Ia rnioglobina, el pigmento respiratorio
muscular (tabla 3-2).
Lafalta de hierro en La dieta es una causa poco comun de deficit en los adultos; sin
embargo, en los lactantes es mas frecuente. El recien nacido empieza Ia vida con 350-
500 mg de hierro y todos los incrementos ulteriores proceden de Ia dieta. Las necesidades
de hierro son maximas en el primer aiio de vida en que Ia expansi6n de Ia producci6n eri-
trocitaria requiere una ingesta diaria de l mglkg para mantenerse a Ia altura del creci-
rniento. La adolescencia, el embarazo y Ia lactancia comportan tambien una importante
tension en el balance de hierro. Las vfctimas mas frecuentes de Ia ingesta insuficiente en Ia
dieta son los nifios pequefios con dietas consistentes fundamentalmente en leche. En los

84
Estados Unidos, los productos alimentarios reforzados y una dieta generalmente variada
hacen que Ia ingesta insuficiente por sf sola sea una causa muy poco frecuente de deficit de
hierro en los nifios mayores y los adultos. Sin embargo, puede haber un balance de hierro
situado en ellfmite en condiciones de aumento de las necesidades, como el crecimiento
nipido, el inicio de Ia menstruaci6n o los embarazos repetidos. Los varones adultos y las
mujeres posmenopausicas casi nunca sufren un deficit de hierro por una dieta insuficiente
unicamente, por deficitaria que esta sea, a menos que coexista otro problema. En los pafses
mt:nos desarrollados, Ia combinaci6n de dieta insuficiente, infestaciones parasitarias fre-
cuentes y embarazos repetidos hacen que Ia anemia ferropenica sea un problema sanitaria
grave y frecuente.
La hemorragia cr6nica, a menudo no detectada, puede tener su origen en el tubo di-
gestivo. Las causas habituales sonIa ulcera peptica, Ia gastritis, Ia hernia de hiato, Ia di-
verticulitis y las neoplasias. En muchos casos el paciente esta asintomatico, o como mini-
roo no tiene conocimiento de Ia perdida hematka. El consumo intenso de alcohol o acido
acetilsalicflico puede causar una gastritis dolorosa, pero el paciente puede no darse cuenta
de Ia perdida de sangre pequefia y continuada.
La perdido menstrual excesiva es una causa frecuente de deficit de hierro en las muje-
res. En las nifias adolescentes, que con frecuencia tienen dietas emiticas y a menudo -t
menstruaciones intensas e irregulares, el crecimiento rapido puberal puede ser el factor :lJ
adicional que II eve al balance de hierro a un estado de deficit. Los embarazos consecutivos )>
tienen un efecto acumulativo en Ia depleci6n de los depositos de hierro.
en
-t
La vfa urinaria es otra vfa de perdida de hierro. Los tumores, los calculos o las enfer- 0
medades inflamatorias que afectan a los rifiones, los ureteres o Ia vejiga urinaria pueden :lJ
provocar una perdida hematica con Ia orina. Una causa muy poco frecuente de deficit de 2
0
hierro por perdidas urinarias es Ia excreci6n de grandes cantidades de hemosiderina en los en
pacientes con estados hemolfticos cr6nicos.
Un individuo puede tener un hierro corporal reducido sin estar anemico (vease ta-
c
m
bla 3-2, en Ia que se muestra el orden de las alteraciones que se producen en el deficit de
hierro). Much as personas con concentraciones de hemoglobina normales tienen una de- 5:
'TI
plecion cronka de hierro, pero no presentan una anemia ferropenica hasta que algun estres
0
-por ejemplo un au mento de Ia demanda, Ia donacion repetida de sangre o una hemorragia :lJ
aguda o cronica- acentua el balance negativo del hierro. En una poblaci6n mayoritaria- s:
)>
mente de raza blanca y con un nivel de ingresos medio o bajo, se observo que el 20% de
las mujeres con menstruacion tenfan un deficit de hierro, pero menos de Ia mitad de elias S2
presentaba anemias ferropenicas. La mitad de las anemias detectadas en el conjunto de Ia 0'
poblacion del estudio se debfan a un deficit de hierro unicamente. En Ia tabla 3-3 se indican 2
los datos de laboratorio en el deficit de hierro. Esta situacion puede diferenciarse con fa- c
m
cilidad de los otros tres trastomos por la notable reducci6n del hierro serico y Ia impor-
tante elevaci6n de La capacidad total de transporte de hierro (tabla 3-4). La saturaci6n de
::r::
m
La transferrina suele ser inferior al 5 %en la anemia ferropenica, y laferritina serica, que s:
es una prueba que refleja los depositos de hierro, es inferior a 5 ng/mJ, lo que indica una
importante reduccion o ausencia de depositos de hierro. La protoporfirina eritrocitaria li- ~
bre, que refleja el substrato para Ia incorporacion del hierro al grupo hemo, esta notable- m
en
'
mente aumentada puesto que Ia sfntesis del grupo hemo esta reducida, con lo que se acu-
mula el producto precursor. Los estudios del hierro hfstico, como el hierro de La medula
6sea revelan una ausencia de depositos de hierro en Ia anemia ferropenica. En Ia tabla 3-4
se indican los datos de Jaboratorio caracterfsticos de Ia anemia ferropenica en comparacion
con las demas causas de anemia hipocromica microcftica, es decir, Ia talasemia, Ia anemia
de Ia enfermedad cr6nica y Ia anemia sideroblastica.
La anemia ferropenica es un sfntoma, no una entidad patologica primaria. Es preciso
establecer siempre Ia causa de Ia anemia y orientar el tratamiento especffico a esta causa.

85
 TABLA 3-3. Datos de laboratorio en el déficit de hierro

Hemograma
Hematíes microcíticos e hipocrórnicos si la hemoglobina <12 g/di (varones),<1 O g/di (mujeres)
Puede haber leucopenia
Plaquetas elevadas en la hemorragia activa
Reticulocitos inferiores a lo esperado por el grado de anemia

Médula ósea
Hiperplasia eritroide
Hierro teñible muy bajo o inexistente

Otros
Hierro sérico muy bajo, capacidad de transporte de hierro elevada, porcentaje de saturación muy
bajo
Ferritina sérica <1 O ng/dl
Protoporfirina eritrocitaria libre elevada
Tiempo de supervivencia eritrocitaria ligeramente bajo
Amplitud de distribución de los hematíes elevada

Sin embargo, la corrección del déficit de hierro obliga a administrar dosis terapéuticas de
este elemento de manera continuada hasta reponer los depósitos del organismo. Ello puede
requerir un tratamiento de reposición con hierro durante 3-6 meses. El paciente con un
défic it .de hierro al que se administra hierro terapéutico desarrolla una reticulocitosis e n
un plazo de 2-3 días, con un frecuente aumento artificial del volumen corpuscular medio.
La reticulocitosis puede visualizarse en forma de una policromatofilia en el examen del
frotis de sangre periférica (véase lámina 30B).

Anemia de la enfermedad crónica

Dado que los trastornos crónicos pueden cursar con una anemia hipocrómica microcí­
tica, es importante distinguir estas situaciones de la anemia ferropénica. Las infecciones
crónicas, los procesos inflamatorios y las neoplasias malignas pueden manifestarse por
una anemia hipocrómica microcítica. El defecto básico está en la utilización del hierro para
la eritropoyesis. Parece haber un bloqueo en el aporte de hierro de los depósitos reticulo­
endoteliales al hematíe en desarrollo. Como consecuencia de ello, los hematíes presentan

TABLA 3-4. Diagnóstico diferencial de la anemia mícrocítica hipocrómica

Hierro Ferritina
sérico CITH sérica PEL HbA2 HbF ADH

Déficit de hierro Bajo Alta Baja Alta Normal Normal-baja Alta

Talasemia alfa Alto Normal Alta Normal Normal Baja
Talasemia beta Alto Normal Alta Normal Alta Alta Alta
(varía)
Anemia de la Bajo Baja Alta Alta Normal Normal Normal
enfermedad crónica
Anemia sideroblástica Alto Normal Alta Baja Normal Normal Alta

CTIH = capacidad total de transporte de hierro: PEL = protoporfirina eritrocitaria libre: HbA2 = hemoglobina A,: HbF =

hemoglobina F; ADH =amplitud de distribución de los hematíes.

86
un déficit de hierro, mientras que en los depósitos corporales éste es abundante. El frotis de
sangre periférica muestra generalmente una imagen normocrómica y normocítica, pero al
avanzar el proceso las células pueden pasar a ser hipocrómicas y microcíticas. La microci­
tosis no suele ser tan intensa como en la anemia ferropénica, y son raros los valores de vo­
lumen corpuscular medio inferiores a 70-75 fl. Generalmente la anemia es de intensidad
moderada, con una hemoglobina del orden de 7-11 g/dl.
En la tabla 3-4 se presenta el perfil de Jos estudios del hierro en la anemia de la enfer­
medad crónica. Es característico que las cifras de hierro sérico sean bajas, al igual que la
capacidad total de transporte de hierro. Esto último diferencia a esta forma de anemia hi­
pocrómica de la anemia ferropénica. El porcentaje de saturación de la transferrina suele ser
superior al que se observa en la anemia por déficit de hierro y es del orden del 7-15 %.
Naturalmente, una importante característica diferencial es el hecho de que el valor de fe­
rritina sérica esté aumentado, con cifras de 50-2.000 ng/ml. Este dato puede utilizarse para
diferenciar la anemia de la enfermedad crónica de la ferropénica, puesto que las cifras de
ferritina son inferiores a 10 ng/rnl en este último caso.

Anemias sideroblásticas
Las anemias sideroblásticas son un grupo de trastornos caracterizados por anomalías �
en el metabolismo del grupo hemo. La característica diagnóstica de estos trastornos es la ::e
presencia de hematíes nucleados con gránulos de hierro («Sideroblastos en anillo») en )>
(/)
la médula ósea, y la aparición de un patrón dimórfico de la sangre periférica, que se ob­ �
serva en especial en Jos tipos primarios (tabla 3-5 y lámina 15A). En las anemias sidero­ o
blásticas, el organismo tiene una cantidad de hierro adecuada, e incluso abundante, pero no ::e
es capaz de incorporarlo a la hemoglobina. El hierro entra en el hematíe en desarrollo, pero
2
o
se acumula en las mitocondrias perinucleares de los normoblastos en la anemia sidero­ (/)
blástica primaria. El patrón dimórfico de la sangre periférica muestra dos poblaciones apa­ e
rentemente distintas de eritrocitos, una de ellas formada por células normales y la otra por m
hematíes hipocrórnicos, de forma irregular y generalmente pequeños. La médula ósea pre­ r­
senta un aumento de la actividad eritropoyética y es por tanto hipercelular, pero el recuen­ )>
"T1
to de reticulocitos circulantes no suele estar aumentado. Como ya se ha mencionado, ello o
refleja una eritropoyesis ineficaz. ::e
S:
)>
S2
TABLA 3-5. Clasificación de las anemias sideroblásticas O·
2
Hereditaria e
Ligada al sexo, poco frecuente m
Adquirida �
Primaria (idiopática) (véase mielodisplasias) m
Secundaria S:
l. Asociada a otros síndromes mieloprol.iferativos (leucemias, policitemia vera) )>
2. Anemias por déficit de piridoxina o con respuesta a ella
�
a. Déficit de vitamina 86
¡;;·
(/)
b. Fármacos: isoniacida, cicloserina
c. Alcoholismo
3. Trastornos de la síntesis de la hemoglobina
a. Déficit de folato, déficit de B12
b. Intoxicación por plomo
c. Porfiria eritropoyética

Tomado de Piuiglio. DH y Sacher, RA: Clinical Hema1ology and Fundamentals of Hemostasis. FA Davis, Filadelfia, 1987,
pág. 51, con pe.rmiso.

87
 Existen varios trastornos que pueden producir esta anomalía en la que el hierro queda
atrapado en las mitocondrias y no puede utilizarse por completo para la síntesis de la he­
moglobina. Estos trastornos se indican en la tabla 3-5 en que se presenta la clasificación de
las anemias sideroblásticas. En general, estas anemias cursan con más de un 15% de si­
deroblastos en anillo y pueden clasificarse según sus causas sean congénitas o adquiridas.
Una vez descartados los trastornos secundarios que se citan en la tabla, la alteración se
denomina idiopática o primaria. Este trastorno se debe a una alteración clónica de la eri­
tropoyesis y se comenta dentro de los trastornos clasificados como síndromes mielodis­
plásicos (véase capítu lo 4, Enfermedades leucocitarias). Sin embargo, específicamente, la
anemia sideroblástica primaria o idiopática se caracteriza por una maduración eritropoyé­
tica anormal (diseritropoyesis) y una utilización anormal del hierro, con los típicos side­
roblastos en anillo. Estas células pueden ser menos prominentes en los trastornos secunda­
rios.
Los datos de laboratorio reflejan el deterioro en la utilización del hierro, con unos de­
pósitos de este elemento normales o aumentados. Los índices eritrocitarios pueden variar,
según la población celular que predomine. Por consiguiente, el VCM puede ser bajo, nor­
mal o incluso elevado. La HCM y la CHCM son con frecuencia bajas pero pueden ser
normales. Pueden observarse también anomalías leucocitarias. Con los defectos en la sín­
tesis de la porfirina o en la inserción del hierro en el anillo, la regulación de la absorción de
hierro se altera y puede producirse una acumulación sistémica de este elemento. El hierro
sérico suele ser superior a lo normal, con un porcentaje de saturación de la transferrina
elevado. Las cifras de ferritina sérica están también notablemente elevadas. Las concen­
traciones séricas de B12 y ácido fólico son normales. Otras pruebas de laboratorio reflejan
también la eritropoyesis ineficaz, con un aumento de la lactato deshidrogenasa.
El tratamiento suele tener como objetivo la corrección de una causa secundaria. Sin
embargo, en los trastornos primarios, los pacientes responden generalmente a los diversos
suplementos vitamínicos, en especial de piridoxina.

Síndromes talasémicos
Se comentarán en el apartado dedicado a Anemias hemolíticas.

Intoxicación por plomo

La anemia y la alteración de la síntesis del grupo hemo acompañan a la intoxicación
por plomo y constituyen los principales indicios diagnósticos de este trastorno frecuente y
evitable. En los adultos, la exposición al plomo es generalmente de tipo laboral. En lo� i­
ños, la causa más frecuente es la pica, una tendencia a consumir sustancias incomestibles.
Anteriormente las pinturas que contenían plomo eran también una causa de este problema,
pero esto ha desaparecido en gran parte. Los niños son sensibles también a la cantidad de
plomo existente en las atmósferas polucionadas.
El plomo deprime la actividad enzimática al inicio, la mitad y el final de la síntesis
del grupo hemo. El déficit en la actividad-de la delta-amino-levulínico deshidratasa hace
que se acumule ácido delta-amino-levulínico (AlA). Las concentraciones de ALA en
orina se han utilizado durante mucho tiempo como método poco sofisticado de detección
sistemática de la toxicidad del plomo. El metabolismo de la coproporfirina está también
deprimido, y la inserción del hierro ferroso en la protoporfirina está inhibida, ya que el
plomo inhibe también la hemo sintetasa (véase figura 2-4). La depresión de la hemo sin­
tetasa hace que los hematíes acumulen un exceso de protoporfirina; la concentración de
protoporfirina eritrocitaria elevada es la mejor prueba de laboratorio para cuantificar la
toxicidad del plomo. En la tabla 3-6 se indican los datos de laboratorio de la intoxicación
por plomo.

88
 TABLA 3-6. Datos de laboratorio en la intoxicación por plomo

Anemia
Hemoglobina 9-11 g/dl
CHCM moderadamente baja
Reúculocitosis 2-7%

Alteraciones eritrocitarias
Proporción de protopoñrrina respecto a hemoglobina >5,5 j.Lg/g (>17 en los casos graves)
Punteado basófilo
Anisocitosis y poiquilocitosis moderadas
Fragilidad osmóúca reducida

Plomo en sang_re generalmente >40 jlglml

Médula6sea
Hiperplasia eritroide
Sideroblastos en anillo

Orina �
Excreción de ALA >20 mg/Litro :u
Coproporfirina III >0,5 mgllitro )>
Porfobilinógeno normal
C/)
�
o
CHCM =concentración de hemoglobina corpuscular media; ALA= ácido delta-amino-levulínico. :u
2
o
C/)
e
Déficit de vitamina 812 y ácido fólico m
r­
Aunque el déficit de vitamina B12 y de ácido fólico son las causas más frecuentes de )>
anemia megaloblástica, el diagnóstico y tratamiento de este trastorno exige un conoci­
.,
o
miento del diagnóstico diferencial y del estudio de laboratorio de otras causas de anemia :u
con hematíes macrocíticos. S:
Como se ha mencionado en el capítulo 2, la macrocitosis se produce cuando el volu­ )>
men corpuscular medio (VCM) es superior a 100 fl. La macrocitosis eritrocitaria puede (")
determinarse con facilidad con la ayuda de los dispositivos de recuento electrónico auto­ (5,
mático de partículas, que proporcionan un valor exacto y reproducible del VCM. El ha­
2
llazgo de índices macrocíticos no implica la existencia de una anemia megaloblástica, e
m
puesto que hay otros trastornos que pueden producir macrocitosis (tabla 3-7). Sin embar­
:::z:::
go, un VCM elevado es un dato anormal que puede preceder, en meses o años, al inicio de m
una anemia megaloblástica. Ésta puede quedar enmascarada en presencia de infecciones, S:
enfermedades inflamatorias o déficit de hierro que compliquen la situación.
Puede producirse una falsa macrocitosis en las determinaciones automáticas, y el ha­ �
llazgo de un VCM elevado debe confirmarse siempre mediante un examen de un frotis de
;;; -

en
sangre periférica. El primer signo de anemia megaloblástica que se refleja en la sangre
periférica es la hipersegmentación de los leucocitos polimorfonucleares. La morfología
eritrocitaria puede facilitar también la distinción entre la anemia megaloblástica y las de­
más causas de macrocitosis. En la hepatopatía, la macrocitosis suele asociarse a la pre­
sencia de macrocitos redondeados. La presencia en el déficit de B12 o de folato (anemia
megaloblástica) de macrocitos ovales, la de macrocitos redondeados basófilos en la reti­
culocitosis y la alteración de la morfología de los hematíes pueden facilitar también la dis­
tinción de la macrocitosis de otros trastornos mieloproliferativos (véase lámina 12). En

89
 TABLA 3-7. Diagnóstico diferencial de la macrocitosis (VCM>100 fl)

Real
Anemias megaloblásticas
Hepatopatía
Reticulocitosis
Enfermedades mieloproliferativas (leucemia, mielofibrosis)
Mieloma múltiple
Hipotiroidismo
Anemia aplásica
Fármacos (posquimioterapia, alcohol)

Falsa
Enfermedad de autoaglutinación/aglutinación fría

Tomado de Sacher, RA: Pemicious Anemia and Other Megaloblaslic Anemias. En Rakel, R. {director): Conn's Curren!
Therapy, WB Saunders, Filadelfia, 1988, con permiso.

general, el examen de la médula ósea es esencial para establecer si existe una anemia me­
galoblástica, si bien este estudio no permite distinguir el déficit de vitamina B12 del de
ácido fólico. Sin embargo, las características clínicas resultan a menudo de utilidad para
diferenciar la anemia perniciosa del déficit de ácido fólico (tabla 3-8). En la tabla 3-9 se
indican los resultados de laboratorio en las anemias megaloblásticas.

Causas de megaloblastosis
Los dos problemas más frecuentes que dan lugar a una anemia megaloblástica son el
déficit de vitamina B12 (cobalamina) y el déficit de ácido fólico (véase capítulo 2). Como
se ha comentado en el capítulo 2, el déficit de cobalamina se debe casi siempre a una mala­
bsorción de la vitamina B12• La anemia perniciosa es la causa más frecuente y se debe a una
falta defactor intrínseco, que es el cofactor esencial para la absorción de la vitamina B12 en
el íleon terminal. El factor intrínseco es producido normalmente por las células parietales
de la mucosa gástrica, y es deficitario en cualquier situación que reduzca su producción,
como por ejemplo la gastritis atrófica y la gastrectomía. Ocasionalmente, un déficit de la
dieta (vegetarianismo) y los estados metabólicos alterados o el sobrecrecimiento bacteria­
no con gérmenes que necesitan la B12 intestinal para su metabolismo, pueden producir un
déficit deB12 al competir con el huésped por la B12 disponible. Estos trastornos pueden di­
ferenciarse, como se ha comentado en el capítulo 2, mediante el estudio de la absorción de
vitamina B12 con la prueba de Schilling.
La anemia megaloblástica debida a un déficit de ácido fólico puede tener muchas cau­
sas distintas (tabla 3-10). En general, el déficit de ácido fólico se debe casi siempre a un
problema en la dieta. Los depósitos de ácido fólico sólo son suficientes para 3 meses. Pue­
de producirse una depleción rápida en situaciones de exceso de demanda como el embara­
zo, el crecimiento rápido en la adolescencia y la primera infancia, la renovación celular
rápida que puede producirse en las anemias hemolíticas, la ingesta insuficiente de folato y
el alcoholismo. Puede haber también un déficit de ácido fólico en los síndromes de mala­
bsorción, y puede producirse una inhibición competitiva de su absorción con la adminis­
tración simultánea de fármacos como las píldoras anticonceptivas y algunos anticonvulsi­
vantes. El esprúe y otras enteropatías deprimen a menudo la absorción tanto de la vitamina
B12 como del ácido fólico. Muchos fármacos y drogas pueden causar megaloblastosis al
interferir en la síntesis del ADN, algunos actuando como antagonistas del ácido fólico o
como inhibidores de la síntesis de purinas o pirimidinas, y otros, especialmente el alcohol,

90
a través de vías no tan bien definidas. Diversos defectos enzimáticos poco frecuentes, de­
terminados genéticamente (por ejemplo, el síndrome de Lesch-Nyhan, la aciduria orótica),
provocan megaloblastosis además de otros signos y síntomas.

Anemia perniciosa
La anemia perniciosa clásica o «addisoniana» es una enfermedad crónica con una
aparente predisposición familiar. El complejo patológico incluye una atrofia de la mucosa
gástrica, alteraciones megaloblásticas de las células hemáticas causadas por un déficit de
vitamina B12, una elevada incidencia de fenómenos autoinmunes y manifestaciones neu­
rológicas. Las características clínicas resultan a menudo de gran utilidad para diferenciar la
anemia perniciosa del déficit de ácido fólico. En la tabla 3-8 se indican las siete «P» clíni­
cas de la anemia perniciosa que son útiles para esta distinción. Son frecuentes también las
alteraciones displásicas de la mucosa oral y-de la lengua. La mucosa gástrica atrófica no
secreta factor intrínseco ni ácido clorhídrico, por lo que las secreciones gástricas de los in­
dividuos con anemia perniciosa tienen una falta de acidez y un pH más alto. Ni la morfolo­
gía eritrocitaria de la sangre periférica ni el examen de la médula ósea permiten distinguir
la anemia megaloblástica del déficit de B12 de la del déficit de ácido fólico. Esta distinción
se hace inicialmente con una determinación de B12 y ácido fólico en suero; sin embargo, la
prueba de Schilling es la base del diagnóstico de laboratorio de la anemia perniciosa una -t
::a
vez establecida la presencia de una anemia megaloblástica. )>
La anemia perniciosa se manifiesta en adultos de mediana edad o en fases posteriores m
de la vida. Su incidencia es máxima en las personas originarias del Norte de Europa. No
-t
o
existe un patrón claro de transmisión genética, pero los familiares de un paciente afecto ::a
tienen un riesgo superior de presentar una parte o la totalidad del complejo patológico. Los 2
pacientes con anemia perniciosa, al igual que sus familiares hematológicamente normales, o
presentan con frecuencia autoanticuerpos contra las células parietales gástricas y el factor
m
intrínseco, así como autoanticuerpos tiroideos similares.
e
m
El tratamiento de la anemia perniciosa es sencillo y eficaz. Se administra vitamina B12
mediante inyección, con lo que se cortocircuita el defecto de absorción y se permite la �
reanudación de la hematopoyesis normal. La vitamina B12 inyectada corrige los síntomas "TT
neurológicos, pero no afecta a la acidez gástrica del paciente ni a su mayor propensión o
::a
(aproximadamente tres veces la normal) a presentar carcinomas gástricos. La hipofunción
S:
tiroidea y suprarrenal tiene, en estos pacientes, una prevalencia superior a la existente en la )>
población general. Q
Otras causas de deterioro de la absorción de vitamina B12
O·
2
La gastrectomía, total o parcial, provoca un déficit de factor intrínseco y puede dar lu­
e
gar, al cabo de meses o años, a un déficit de vitamina B12• El déficit prolongado de factor m
intrínseco (FI) puede producir una atrofia de la zona de absorción del íleon tan importante ::I:
m
S:
TABLA 3-8. Las siete «P» de la anemia perniciosa )>
-t
l. Pancitopenia ¡;;·
2. Neuropatía Periférica
m
3. Neuropatía de la columna medular Posterior
4. Signos de la vía Piramidal
5. Atrofia Papilar (lingual)
6. pH elevado (líquido gástrico)
7. Psicosis (locura megaloblástica)

Adaplado de Sacher, RA: Pemicious Anemia and Other Megaloblaslic Anemias. En Rakel, R. (director): Conn's Current
Therapy. WB Saunders, Filadelfia, 1988.

91
 TABLA 3-9. Datos de laboratorio en la anemia megaloblástica

Hemograma
Anemia grave (hemoglobina de hasta 3 g/dl)
Macrocitosis (VCM 100-140 Jlm3), con anisocitosis
Ovalocitos y macroovalocitos numerosos
Leucocitos y plaquetas a menudo reducidos
Neutrófilos hipersegmentados >5 %
Reticulocitos desproporcionadamente bajos para la anemia

Médula6sea
Notable hiperplasia eritroide
Aspecto nuclear megaloblástico en las tres líneas celulares
Depósitos de hierro normales o elevados

Bioquímica en sangre
Bilirrubina elevada (indirecta)
Hierro sérico elevado
LDH muy elevada
Gastrina sérica elevada (anemia perniciosa)

Otros estudios
Prueba de Schilling anormal (anemia perniciosa)
Anticuerpos contra células gástricas, factor intrínseco (anemia perniciosa)
Concentraciones sérica y eritrocitaria de vitamina B1 bajas (déficit de vitamina B12)
2
Metilmalonato en orina elevado (déficit de vitamina B 12)
Concentraciones sérica y eritrocitaria de folato bajas (déficit de ácido fólico)
Aclorhidria resistente a la histamina (anemia perniciosa)

VCM =volumen corpuscular medio; LDH =lactato deshidrogenasa.

que puede hacer que la administración terapéutica de FI tarde un cierto tiempo en provocar
una absorción adecuada de la vitamina B12• La resección ileal o las enfermedades del íleon,
como la enfermedad celíaca y la enteritis regional, cursan con una lesión inflamatoria en
el lugar de absorción. Los microorganismos del intestino utilizan en ocasiones la vitami­
na B12luminal para su propio consumo. Ello puede ocurrir en el sobrecrecimiento bacte­
riano debido a una alteración del patrón de flujo intestinal (síndrome del «asa ciega») o en
las manifestaciones de la tenia del pescado, Diphyllobothrium latum. El problema de la
tenia está limitado en su mayor parte al Norte de Escandinavia, en donde se consume pes­
cado cocinado de forma incompleta, en una población con una elevada predisposición ge­
nética a la anemia perniciosa.

Déficit de ácido fólico

Las características del metabolismo del ácido fólico se han comentado en el capí�ulo 2.
Sin embargo, en general y como ya se ha mencionado, el déficit de ácido fólico suele pro­
ducirse como consecuencia de un déficit de la dieta o de un antagonismo inducido por fár­
macos. El déficit de la dieta es especialmente apreciable en momentos de mayor demanda,
como ya se ha mencionado anteriormente. En la tabla 3-10 se indican las causas de déficit
de ácido fólico.

Efectos de los fármacos y drogas

El alcohol es indudablemente la causa farmacológica más frecuente de déficit de ácido
fólico, pero su mecanismo de acción es complejo y mal conocido. El alcohol parece dete-

92
 TABLA 3-10. Causas de deficit de folato

Dieta
Primera infancia
Embarazo y lactancia
Malnutrici6n
Alcoholismo

Malabsorcion intestinal
Sfndromes de malabsorci6n
Interacci6n farmacol6gica: fenitofna, anticonceptivos orales

Aumenta de Ia demanda
Primera infancia y adolescencia
Embarazo y lactancia
Aumento de Ia renovaci6n celular
Anemias hemolfticas cr6nicas
Psoriasis/dermatitis exfoliativa

Perdida excesiva ~
Hemodialisis l:J
Dialisis peritoneal )>
C/)
~
Sfntesis defectuosa 0
Hepatopalfa l:J
Farmacos antifolato 2
Alcoholismo 0
C/)
c
m
!;:
"T1
riorar Ia absorci6n e interferir tarnbien en las reacciones enzimaticas dependientes del fo-
lato. Ademas, los alcoh6licos cr6nicos tienen a menudo una dieta deficiente, multiples
0
l:J
deficit de vitaminas, una funci6n hepatica reducida y un deposito histico de acido f6lico s)>
escaso o inexistente. Dado que el alcohol influye tarnbien en Ia absorci6n del hierro y en
las vfas de Ia piridoxina, noes de extraiiar que los alcoh6licos presenten con tanta frecuen- S2
cia problemas hematol6gicos complejos y graves. 0'
Los antagonistas del acido f6lico son agentes farmacol6gicos que se administran pre- 2
cisarnente porque interfieren en los pasos dependientes del folato de Ia multiplicaci6n ce- c
m
lular. El metotrexate es un farrnaco citot6xico arnpliarnente utilizado en el tratamiento de
::I:
las leucemias y otras enfermedades malignas (linfomas). Sus efectos depresores sobre Ia m
mectula 6sea pueden evitarse a veces con Ia adrninistraci6n simultanea de leucovorina
(acido folfnico ). El acido folfnico es una forma reducida de acido f6lico que cortocircuita
s)>
Ia actividad antifolato del farrnaco quirnioterapico metotrexate. Generalmente se adrni- ~
nistra por vfa parenteral para «rescatar» los efectos antifolato sisternicos del farmaco, con iii'
C/)
lo que se pueden emplear dosis antirnit6ticas superiores.
Los anticonceptivos orales, Ia difenilhidantofna (fenito{na) y otros anticonvulsivantes
afines, asf como el farmaco antituberculoso cicloserina parecen reducir la absorci6n del
acido f61ico. En los pacientes que toman estos farrnacos debe vigilarse la posible aparici6n
de una anemia megaloblastica. Los principios del tratarniento del deficit de acido f6lico
consisten en revertir los efectos iniciales de dicho deficit mediante el suplemento y Ia re-
posici6n de los depositos de fo lato, y el posterior mantenimienlo de una ingesta en Ia diela
suficiente para asegurar el a porte necesario de esta sustancia.

93
Anemias hipoproliferativas y síndromes de insuficiencia de la médula ósea

La anemia debida a una reducción cuantitativa de la médula ósea funcional puede pro­
ducirse a causa de una disminución en el número absoluto de células madre, o por la exis­
tencia de anomalías cualitativas en estas células. La consecuencia es un déficit en
el número de células precursoras especializadas orientadas al desarrollo eritroide. Eviden­
temente las anomalías de las células madre pueden afectar también a otras líneas celulares,
produciendo leucopenia y trombocitopenia. La menor proliferación (hipoproliferación)
puede facilitar la producción de algunas células medulares, y la gravedad de la citopenia
específica refleja la cantidad de médula ósea funcional. Cuando hay una disminución de
las plaquetas, los leucocitos y los hematíes en la sangre periférica, el trastorno se denomi­
na pancitopenia. La anemia aplásica es la enfermedad más grave de las anemias hipoproli­
ferativas, y se caracteriza por una pancitopenia en sangre periférica, asociada a UJna reduc­
ción o depleción de células madre hematopoyéticas en la médula ósea. La médula celular
es sustituida por grasa, lo que da lugar a una hipocelularidad medular (véase lámina 8A).
En ocasiones el trastorno puede iniciarse en forma de una anemia, leucopenia o trombo­
citopenia aislada, y existen formas leves o moderadas de la enfermedad. Sin embargo, la
forma grave se caracteriza por un hematócrito inferior al 20 %con una importante reticu­
locitopenia, un número de granulocitos inferior a 500/f..LI y un número de plaquetas de me­
nos de 20.000/f..Ll. En la tabla 3-11 se presenta el diagnóstico diferencial de la pancitopenia.

Anemia aplásica

La anemia aplásica es un trastorno grave, aunque por fortuna muy poco frecuente, con
una incidencia de aproximadamente 1 caso por cada cien mil habitantes. En algunas oca­
siones se ha observado una asociación con la exposición a un fármaco (cloramfenicol y
fenilbutazona), y hay una larga lista de medicamentos a los que se ha atribuido una aso­
ciación con la anemia aplásica. En otros casos, el trastorno puede haber sido precedido por
alguna infección, en particular las infecciones víricas como la hepatitis, el citomegalovi­
rus y el virus de Epstein-Barr. La exposición a otras toxinas, como disolventes químicos,
benceno, irradiación o fármacos citotóxicos se asocia también a la anemia aplásica. La
irradiación tiende a producir una aplasia rápida, y la exposición a los fármacos citotóxicos
utilizados en el tratamiento del cáncer pueden producir una aplasia variable con una recu­
peración también variable, según cuál sea el fármaco utilizado. Con estas sustancias se
espera que se produzca una hipoplasia medular, que generalmente es dependiente de la
dosis y autolimitada. Se cree que la anemia aplásica que se produce con fármacos de los
que normalmente no se espera que produzcan una anemia hipoproliferativa, es una reac­
ción de idiosincrasia.
Otros trastornos que se sabe que se asocian a anemias hipoproliferativas son las enfer­
medades autoinmunes como el Lupus eritematoso. Se sospecha que los mediadores inmunes
de la lesión son anticuerpos dirigidos contra las células madre o la inhibición de éstas por
parte de células T. Algunos pacientes pueden tener una predisposición hereditaria real a la
aplasia, como ocurre en la anemia de Fanconi. Los niños con este trastorno parecen tener un
déficit en la reparación del ADN celular. Este trastorno se asocia a otras anomalías consti­
tucionales como los riñones anormales y unas características también anormales de la cara
y los dedos. La aplasia o hipoplasia del pulgar es una asociación frecuente. Existen otras
malformaciones esqueléticas en aproximadamente dos terceras partes de los pacientes. La
anemia aplásica-hipoplásica se da también en asociación con otras neoplasias hematológi­
cas clónicas. Puede anunciar el inicio de una leucemia aguda con meses o incluso años de
antelación, y puede asociarse también a una hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

94
 TABLA 3-11. Causas de pancitopenia

Síndrome de insuficiencia medular

Reducción cuantitativa del tejido hematopoyético (déficit de médula ósea)
l. Anemias hipoproliferativas y aplásicas
Anemia de Fimconi
Anemia idiopática
Infecciones víricas
Virus de la hepatitis B
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Parvovirus
Bacteriana (tuberculosis)
Neoplasias
Enfermedades hematopoyéticas clónicas
Enfermedades malignas secundarias (metastásicas)
Carcinomas
Linfo.mas
Síndromes mielodisplásicos
Tóxicas -4
Fármacos :a
Cloramfenicol )>
CJ)
Fenilbutazona
-4
Quimioterapia o
Otros (idiosincrásicas) :a
Irradiación 2
Enfermedad autoinmune o
LES CJ)
Artritis reumatoide e
Pancitopenia autoinmune
m
2. Sustitución de la médula ósea r
Mielofibrosis
)>
"T1
Idiopática
o
Secundaria (enfermedad maligna metastásica, TB) :a
Linfomas
3:
Enfermedad granulomatosa )>
Q
Hematopoyesis ineficaz O·
Anemias megaloblásticas 2
Síndromes mielodisplásicos
e
m
Hemodiluci6n ::I:
m
Hiperesplenismolesplenomegalia 3:
Destrucción inmune (enfermedades autoinmunes) �
¡:;;·
CJ)

Datos de laboratorio
Los pacientes con anemia aplásica tienen generalmente una pancitopenia con reticulo­
citopenia; sin embargo, puede predominar un déficit de una línea celular específica (por
ejemplo, anemia, leucopenia o trombocitopenia). Debe realizarse siempre un estudio de la
médula ósea, que presenta una hipocelularidad de todos los elementos, con un predominio
relativo de las células medulares de apoyo (células plasmáticas, linfocitos y células reticu-

95
lares) (véase lámina 8A). Si se observan células inmaduras, debe sospecharse un proceso
mielodisplásico (preleucemia). Si predominan los linfocitos en número abundante, puede
sospecharse una colagenosis como patología asociada. Los estudios cromosómicos son
importantes para descartar la anemia de Fanconi, en especial cuando la enfermedad se
produce en niños. Debe realizarse la prueba del suero acidificado y la de fosfatasa alcalina
leucocitaria (LAP) para descartar la hemoglobinuria paroxística nocturna. En la HPN, el
valor de la LAP es bajo (véanse capítulos 2 y 4).
La anemia aplásica grave es una enfermedad mortal en la mayoría de los casos. Los
pacientes en que se considera que existe una aplasia grave cumplen tres de los cuatro cri'te,
ríos siguientes:

l. número de neutrófilos inferior a 500/¡.11

2. número de plaquetas inferior a 20.000/�l
3. número de reticulocitos inferior a 10.000/�1 y
4. una médula ósea notablemente hipocelular con persistencia de menos de un 20 %
de células hematopoyéticas durante más de tres semanas.

La enfermedad tiene una mortalidad a seis meses de un 50 %; sin embargo, en la actua­

lidad muchos pacientes sobreviven durante más tiempo gracias a las mejoras en las medi­
das clínicas de sostén. Si el paciente tiene menos de 40 años de edad y tiene un hermano
con HLA compatible que pueda ser donante de médula ósea, el pronóstico es mucho me­
jor, con una alta probabilidad de curación después del trasplante medular. El pronóstico es
considerablemente mejor en los niños y adultos jóvenes. Los pacientes a los que se ha ad­
ministrado transfusiones múltiples parecen tener un peor pronóstico, si bien los resultados
globales del trasplante de médula ósea en la anemia aplásica presentan una recuperación
del70-80 %.

Sustitución celular de la médula ósea

La pancitopenia puede aparecer también cuando se produce en la médula ósea una

sustitución por células no hematopoyéticas, como ocurre en las enfermedades malignas
secundarias o metastásicas, o cuando existe un crecimiento anormal de células hemato­
poyéticas que sustituyen .a la médula ósea normal (por ejemplo, leucemia, mieloma
múltiple) (véase capítulo 4). Cuando las células neoplásicas infiltran la médula hemato­
poyética, se produce una pancitopenia si el proceso es extenso, pero la producción eri­
trocitaria se deprime antes de que se afecten otras líneas celulares. Las leucemias, el
mieloma múltiple, el linfoma y los carcinomas de próstata, pulmón y mama son los tu­
mores causales más frecuentes. El diagnóstico se basa en la demostración de la presen­
cia de células malignas, pero la existencia de células hemáticas extrañas o inmaduras al
azar en la circulación debe levantar sq,spechas, en especial si hay alteraciones radiográ­
ficas indicativas.
La mielofibrosis es la sustitución de la médula hematopoyética por elementos de tejido
conjuntivo fibroso. Esta entidad se comenta con mayor detalle en el apartado de Síndromes
mieloproliferativos del capítulo 4. En este caso, ya sea por una enfermedad hematológica
clónica primaria, ya por una enfermedad maligna secundaria, la médula ósea es reempla­
zada por tejido fibroso. El desarrollo hematopoyético suele ser asumido por otros órganos
reticuloendoteliales, en especial el bazo y el hígado. Dado que estos órganos tienen una
menor capacidad de discriminación para impedir que se liberen células anormales al to­
rrente circulatorio, en estas situaciones se observan en la sangre periférica numerosos ele­
mentos eritroides extraños y de formas inhabituales.

96
Anemia hipoproliferativa asociada a otras enfermedades

Las infecciones crónicas, las enfermedades inflamatorias no infecciosas como la artri­

tis reumatoide y el lupus eritematoso, las neoplasias de progresión lenta y la insuficiencia
renal de larga evolución, producen una depresión de la función de la médula ósea a través
de mecanismos que no se conocen claramente. Los datos de laboratorio consisten en una
anemia normocrómica y normocítica, generalmente de intensidad moderada (7-11 g/dl de
hemoglobina) con una supervivencia eritrocitaria normal o casi normal, unas concentra­
ciones de transferrina y hierro sérico reducidas, y un depósito de hierro normal o aumenta­
do en la médula ósea (véase Anemia de la enfermedad crónica, pág. 86). La médula ósea
puede tener una celularidad algo inferior a la normal, pero las células existentes tienen un
aspecto normal y se encuentran en las proporciones normales. El tratamiento tiene como
objetivo la corrección de la enfermedad subyacente, y si ello se consigue se produce una
mejoría de los parámetros hematológicos.
La aplasia de la médula ósea aparece a veces después de una hepatitis vírica; también
se ha incriminado a otras infecciones víricas en casos esporádicos. La tuberculosis puede
deprimir la función medular, pero tiene otros efectos hematológicos posibles como la
pancitopenia causada por la esplenomegalia o una leucocitosis tan intensa que puede pa­ -4
recer una leucemia. El hipotiroidismo puede asociarse también a una anemia macrocítica. ::J:I
Dado que la actividad metabólica es baja, la concentración de hemoglobina reducida no l>
en
causa una hipoxia hística; por consiguiente, no se estimula la eritropoyetina y la médula -4
ósea se adapta a un equilibrio establecido a un nivel inferior. o
:o
2
o
Aplasia eritrocitaria pura en
e
En este trastorno, existe una hipoplasia únicamente de los precursores eritrocitarios, m
que da lugar a una anemia grave con reticulocitopenia. La punción aspirativa de médula r
ósea pone de manifiesto la ausencia de precursores eritroides con elementos mieloides y
l>
.,
plaquetares normales. Los índices de la sangre periférica revelan generalmente unos he­
o
matíes normocrómicos y normocíticos; sin embargo, en ocasiones puede observarse una ::J:I
macrocitosis. Este trastorno puede aparecer de forma transitoria asociado a otras anemias 3:
hemolíticas (por ejemplo, la enfermedad de células falciformes o la esferocitosis) y puede l>
deberse a una infección por un parvovirus. Este tipo de crisis se ha denominado «crisis
(')
aplásicas» y pueden cursar con una disminución aguda de la hemoglobina o el hemató­ o-
crito. Los pacientes pueden necesitar transfusiones de sangre si no se produce una recupe­
2
ración en un corto período de tiempo. Se ha observado también una asociación de la apla­ e
m
sia eritrocitaria con determinados fármacos, y puede darse también en déficit vitamínicos
::1:
(en especial de piridoxina y riboflavina). Además, se ha identificado una asociación más m
frecuente de la aplasia eritrocitaria pura con un tumor de la glándula tírnica (timoma). El 3:
trastorno se corrige a menudo con la extirpación del timo, o puede responder al trata­
miento con corticosteroides. Existe una forma congénita de aplasia eritrocitaria que se ma­
�
m'
nifiesta por una anemia grave en la primera infancia, pero que no cursa con una supresión
en
del número de leucocitos o plaquetas ni con anomalías esqueléticas, como ocurre en la
anemia de Fanconi. Un trastorno denominado eritroblastopenia transitoria de La infancia
(ETI) aparece como alteración adquirida autolimitada en la primera infancia. Se cree que
su origen es también una infección por un parvovirus, pero es posible que sea de mediación
inmune. Generalmente se autolimita en unas semanas, pero puede requerir un tratamiento
con transfusiones o corticosteroides.

97
Anemia refractaria y eritropoyesis ineficaz

Anemia refractaria

Las anemias refractarias son un grupo de trastornos caracterizados por una producción
anormal de hematíes, que generalmente no responden a ningún tratamiento. Estos trastor­
nos se consideran a menudo síndromes preleucémicos, término éste que es inexacto pues­
to que la mayoría de estos trastornos no evolucionan hacia una leucemia aguda. Sin em­
bargo, cuanto más inestable es el crecimiento medular y más abundantes son las células
inmaduras, en especial los blastos, en la médula ósea, más probable es la transformación
leucémica. Estos trastornos pueden clasificarse más correctamente como síndromes mie­
Lodisplásicos, y entre ellos se encuentran las siguientes alteraciones en las que la anemia
refractaria es una característica importante:

• anemia refractaria con sideroblastos en anillo,

• anemia refractaria con exceso de blastos,
• hemoglobinuria paroxística nocturna,
• anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (véase Mielodisplasias
y síndromes preleucémicos, capítulo 4).

El dato característico de estos trastornos es la eritropoyesis ineficaz en la que la médu­

la ósea es por lo general notablemente hipercelular y presenta una abundancia de precur­
sores eritroides anormales. En muchos casos los precursores eritrocitarios tienen caracte­
rísticas megaloblásticas. En la HPN la médula es con mayor frecuencia hipocelular y
existe una disminución de todos los elementos medulares. Estos trastornos son anomalías
clónicas de las células precursoras medulares, y por consiguiente puede haber al mismo
tiempo una leucopenia y una trombocitopenia. Además, en casi la mitad de los pacientes
con síndromes mielodisplásicos, existen anomalías citogenéticas que afectan la mayoría de
las veces a los cromosomas 5, 7 u 8 (véase capítulo 4).

Hemoglobinuria paroxística nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un trastorno adquirido, muy poco

frecuente, que se caracteriza por la proliferación de un clon anormal de células hematopo­
yéticas en la médula ósea, la presencia de eritrocitos con una mayor sensibilidad a la fija­
ción del complemento y una hemólisis intravascular. A pesar de su nombre, la mayoría de
los pacientes con esta enfermedad presentan una hemólisis intravascular crónica caracteri­
zada por la presencia de hemosiderina en la orina y no por una hemoglobinuria manifiesta.
En la mitad de los casos la HPN aparece entre los 20 y los 40 años de edad. En algunos pa­
cientes puede haber un defecto similar a la HPN, asociado a otras enfermedades malignas
hematológicas como la leucemia, la''mielofibrosis y la anemia aplásica. A pesar de su de­
nominación descriptiva, la excreción urinaria episódica de hemoglobina después del sueño
de una noche se produce tan sólo en un 25 % de los casos.

Defectos celulares
La característica patognomónica de la HPN es una susceptibilidad extraordina.ria­
mente elevada a la lisis eritrocitaria mediada por el complemento. No todas las células
circulantes se ven afectadas por igual. La sangre de los pacientes con HPN contiene célu­
las con tres grados distintos de sensibilidad al complemento, a saber: 25-30 X la normal,
3-5 X la normal y normal. Las proporciones relativas de estas poblaciones determinan la

98
gravedad de la afección del paciente. Esta gravedad difiere notablemente de un paciente a
otro, pero tiende a seguir un curso episódico con un empeoramiento gradual en la mayoría
de individuos afectos.
La membrana de las células de HPN presenta anomalías tanto morfológicas como bio­
químicas. La microscopía electrónica de barrido revela la existencia de extrañas fóveas y
protuberancias en la superficie eritrocitaria. El análisis bioquímico pone de manifiesto un
déficit en la actividad de acetilcolinesterasa y la presencia de glucoproteínas de constitu­
ción anormal. Es probable que tanto el déficit de acetilcolinesterasa como la sensibilidad al
complemento sean manifestaciones de un fenómeno causal subyacente aún no definido, en
vez de tener una relación de causa a efecto.

Datos de laboratorio
La hemoglobinuria paroxística nocturna se diagnostica demostrando que los hema­
tíes experimentan una hemólisis excesiva cuando se les expone a soluciones de baja
fuerza iónica (prueba de la lisis en azúcar o sacarosa). Esta prueba se utiliza a menudo
como método de detección; sin embargo, la prueba definitiva para la HPN es la demos­
tración de una hemólisis excesiva con la exposición a un suero que contenga comple­ •

mento y de pH bajo (prueba de la hemólisis ácida de Ham). La prueba de la hemólisis

)>
ácida es menos sensible pero más específica que la prueba de solución de azúcar; por 2
este motivo esta última se utiliza generalmente como método de detección. Los pacien­ m
tes con HPN tienen generalmente una hemólisis crónica compensada; sin embargo, a di­ 3:
ferencia de la mayoría de pacientes con hemólisis persistentes, presentan unos depósitos )>
de hierro bajos y pueden tener un déficit de hierro manifiesto. La depleción de hierro se en
produce porque se excretan hemoglobina y hemosiderina por la orina después de que la "'
o
hemólisis intravascular mediada por el complemento libere la hemoglobina al plasma :a
(véase capítulo 2).
e
La aplasia de médula ósea es un síntoma de presentación frecuente en la HPN, y da 2
lugar a una leucopenia y trombocitopenia juntamente con la depresión en la producción de )>
hematíes. El 15 % de los pacientes con anemia aplásica pueden tener hematíes del tipo "'
de la HPN. Las manifestaciones trombóticas e infecciosas son otros síntomas de presenta­ m-
::a
ción frecuentes y, al igual que las crisis de aplasia, pueden aparecer de manera episódica en e
el curso de la enfermedad. La rcticulocitosis se mantiene d csprop orcionadamente baja en
e
relación con el grado de hemólisis, incluso entre los episodios de aplasia manifiesta. La )>
hemólisis puede exacerbarse durante el sueño, o con la exposición a fármacos o compo­ m
nentes de la dieta. Sin embargo, no puede describirse un patrón claro de sustancias desen­ :a
cadenantes. La transfusión de derivados de la sangre que contengan cantidades incluso ::¡
:a
pequeñas de plasma desencadena sistemáticamente la hemólisis. Si es necesaria una o
transfusión de hematíes, deben utilizarse células congeladas desglicerolizadas o lavadas (")
�
para eliminar todo el plasma que contenga complemento.

:a
ANEMIAS CAUSADAS POR UNA PÉRDIDA ERITROCITARIA EXCESIVA )>
m
X
Anemia hemorrágica (")
m
en
Una disminución súbita de la hemoglobina o el hematócrito se asocia a una pérdida
hemáúca aguda o a una destrucción aguda de eritrocitos. Esta distinción es fácil de hacer
<
)>
cuando la hemorragia es clínicamente aparente. La identificación de la hemólisis es
también evidente cuando se dan los criterios de laboratorio de hemólisis (véase Métodos
hematológicos, capítulo 2). La hemorragia interna puede ser más difícil de detectar y
puede cursar con unas características de laboratorio compatibles con una hemólisis ex-

99
travascular, puesto que la sangre extravasada es eliminada también por el sistema reti­
culoendotelial (véase capítulo 2). Los datos de laboratorio que suelen observarse en la
anemia hemolítica, como la bilirrubina elevada, la LDH elevada y la disminución de
la haptoglobina, se asocian por lo general más a la hemólisis que a la hemorragia. Sin
embargo, la reticulocitosis se observa con frecuencia tanto en la hemorragia como en la
hemólisis.

Pérdida eritrocitaria excesiva

Hemorragia
La pérdida hemática masiva aguda no causa de inmediato una anemia. La hemorragia
rápida reduce de forma aguda el volumen de sangre intravascular y estimula los ajustes
circulatorios de compensación. Puede quedar aún hemoglobina suficiente para mantener la
vida, pero si los mecanismos circulatorios fracasan, la hemoglobina no puede llegar a los
tejidos y se deteriora la oxigenación. Después de una pérdida hemática agttda, el organis­
mo efectúa determinados ajustes para mantener la circulación en los lechos vasculares más
vitales, acelerando la frecuencia cardíaca y expandiendo el volumen circulatorio a expen­
sas del líquido extravascular. Es este ajuste de volumen el que causa la anemia. Cuando el
líquido extra vascular entra en el torrente circulatorio, diluye las células que quedan en él y
el hematócrito disminuye en las 48-72 horas siguientes.

Respuesta hematológica a la pérdida hemática aguda

La pérdida hemática aguda estimula de inmediato a la médula ósea. El número de pla­
quetas y el número de granulocitos circulantes aumentan antes de que disminuya el he­
matócrito. Puede aparecer en unas pocas horas una trombocitosis de entre 600.000 y
800.000 por microlitro y una leucocitosis de entre 10.000 y 30.000 por microlitro, que se
acompañan en los casos extremos de una liberación de plaquetas y neutrófilos inmaduros.
Dado que en la médula ósea no hay ningún reservorio de eritrocitos, pueden ser necesarios
varios días o semanas para reponer los eritrocitos perdidos en la hemorragia. La concen­
tración de eritropoyetina aumenta en un plazo de seis horas, y la reticulocitosis se mani­
fiesta en 24 horas y alcanza un máximo en 7-1 O días. Si la hemorragia es lo bastante grave,
pueden observarse en la sangre periférica una «desviación de reticulocitos» y la presencia
de normoblastos de las últimas fases.
Si los depósitos de hierro son normales, el ritmo de producción de hematíes aumenta al
doble o al triple. Los pacientes con un déficit de hierro no pueden incrementar adecuada­
mente la hematopoyesis cuando el hematócrito disminuye. Los pacientes a los que se ad­
ministra hierro terapéutico para complementar un aporte errático, insuficiente o en el lí­
mite de lo necesario, pueden presentar un aumento de cuatro a siete veces en la actividad
eritropoyética. La reticulo<;itosis cesa cuando se han repuesto los hematíes perdidos, gene­
ralmente en un plazo de 30 días si no se producen nuevas hemorragias. Un recuento reticu­
locitario persistentemente elevado sugiere una pérdida hemática o una destrucción de he­
matíes continuadas.
Si la sangre se aloja en cavidades corporales, la luz del tubo digestivo o los tejidos
blandos, los hematíes no viables y la hemoglobina se acumulan y deben ser degradados.
Ello puede dar lugar a una elevación de las concentraciones de urea y bilirrubina en sangre.
La pérdida hemática al exterior no tiene, naturalmente, este efecto. La pérdida hemática
crónica, debida a un sangrado continuo de baja intensidad, no altera el volumen sanguíneo
puesto que los ajustes de líquidos se producen automáticamente. Sin embargo, al perderse
los hematíes se pierde también el hierro de su hemoglobina, por lo que la pérdida hemática
crónica induce habitualmente un estado de anemia ferropénica.

100
Anemias hemolíticas

La anemia hemolítica es un trastorno que se asocia a una disminución de la supervi­

vencia eritrocitaria. Generalmente hay una anomalía intracorpuscular o extracorpus­
cular que limita el período de vida del hematíe. La importancia y gravedad de la anemia
dependen del ritmo de destrucción y eliminación de los hematíes y de su balance respec­
to al aumento compensatorio de producción eritrocitaria en la médula ósea. La médula
ósea normal es capaz de aumentar su actividad en seis a ocho veces, por lo que una ane­
mia puede no manifestarse hasta que la vida de los hematíes se ha acortado hasta llegar�
aproximadamente 20 días. Las anemias hemolíticas pueden clasificarse en trastornos
asociados a un defecto intrínseco (intracorpuscular) o asociados a una anomalía extrín­
seca (extracorpuscular). En la tabla 3-12 se indican los trastornos caracterizados por una
hemólisis.

Defectos intrínsecos

Defectos hereditarios
)>
2
Anomalías de la membrana eritrocitaria m
Para comprender la fisiopatología de la hemólisis debida a anomalías de la membrana S:
eritrocitaria es preciso un conocimiento básico de la estructura de dicha membrana (véase )>
capítulo 2). La membrana eritrocitaria tiene un componente que constituye su esqueleto y (/)
que está formado por una cadena proteica adyacente a la membrana celular. La integridad .,
estructural del eritrocito depende de su capacidad de soportar las fuerzas de desgarro du­
o
:a
rante su paso por la microcirculación. Son las proteínas esqueléticas de la membrana las
e
que permiten al eritrocito soportar estas fuerzas, y las alteraciones de estas proteínas se 2
asocian a un acortamiento de la supervivencia eritrocitaria, es decir, a la hemólisis. El eri­ )>
trocito debe ser deformable y tener una proporción de superficie-volumen apropiada para .,
soportar las fuerzas de desgarro y la tensión osmótica. La composición química de la m-
:::D
membrana es de una bicapa lipídica formada por colesterol y fosfolípidos, que constituyen e
aproximadamente el 50 % de su estructura química, y que están dispuestos en una estrecha
e
aposición con las proteínas de la membrana. Algunas de éstas atraviesan la capa lipídica, )>
mientras que otras tienen una distribución interna y algunas sólo se encuentran en la peri­ m
feria de los lípidos de la membrana. Las proteínas integrantes atraviesan la membrana li­ :a
pídica, mientras que las proteínas periféricas están situadas en la cara interna de la mem­ ::¡
brana celular. Las proteínas esqueléticas de la membrana son las denominadas espectrina,
:a
o
actina y algunas otras (véase capítulo 2). El citoesqueleto está anclado en la membrana ce­ (")
�
lular a través de una proteína denominada anquirina. Estas proteínas pueden separarse con
métodos electroforéticos y se clasifican según su peso molecular y la migración en los ge­
les de electroforesis. Aunque probablemente la clasificación se perfeccionará y se estable­
:a
cerá en base al defecto molecular, las clasificaciones actuales son morfológicas e incluyen )>
cinco trastornos principales, a saber:1) esferocitosis hereditaria, 2) eliptocitosis heredi­ m
X
taria, 3) piropoiquilocitosis hereditaria, 4) estomatocitosis hereditaria y 5) xerocitosis (")
hereditaria. En la tabla 3-12 se resumen los defectos hereditarios de la membrana eritro­ m
(/)
citaria.
Esferocitosis hereditaria. La esferocitosis hereditaria (EH) es un trastorno hemolítico <
)>
bastante frecuente que se transmite generalmente como rasgo autosómico dominante en las
personas de raza blanca. En el 25 % de los casos no se identifica un patrón de transmisión
hereditaria y se cree que estos individuos han desarrollado el trastorno como consecuencia
de una mutación espontánea. Recientemente se han identificado anomalías moleculares de

101
 TABLA 3-12. Clasificaci6n de las anemias hemollticas

Defectos intrfnsecos
Defectos hereditarios
Anomalfas de Ia membrana eritrocitaria
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Piropoiquilocitosis hereditaria
Estomatocitosis y xerocitosis hereditaria
Trastomos hereditarios de enzimas eritrocitarias
Deficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Otros deficit enzimaticos
Deficit de piruvatocinasa
Deficit de pirimidina-5'-nucleotidasa
Trastornos de Ia producci6n de hemoglobin a
Hemoglobinopatfas
Sfndromes de celulas falciformes
Enfermedad de celulas falciformes
Rasgo de celulas fa lei formes
Sfndrome de tal asemia beta HbS
Enfermedad de Ia hemoglobina C
Enfermedad de Ia hemoglobina SC
Metahemoglobinas/hemoglobina M
Hemoglobina inestable
Sfndromes talasemjcos
Talasemia alfa
Talaserrua beta homocigota
Talasemia beta heterocigota
Heterocigotos de talasemia con otras hemoglobinopatfas
Defectos adquiridos
Hemoglobinuria paroxfstica noctuma

Defectos extrfnsecos
Destrucci6n no inmune
Anemia hemolftica microangiopatica y macroangiopatica
Agentes qufmicos y t6xicos
Infecciones causantes de hem6lisis
Hiperesplenismo
Trastornos sistemicos
Anemias hemolfticas inmunes
Primarias
Secundarias (asociada a leucemia linfocftica cr6nica, linfomas y carcinomas)
Inducidas por farmacos
Infecciones

las protefnas esqueh!ticas en algunos casos de EH (por ejemplo, un deficit en Ia sfntesis

de espectrina). Sin embargo, en muchos casos no se ha identificado el defecto molecular.
En los Estados Unidos Ia EH afecta a aproximadamente 2,2 de cada 10.000 individuos de
raza blanca, pero Ia anemia es relativamente !eve y a veces nose diagnostica hasta una fase
avanzada de Ia edad adulta. Los pacientes con EH, al igual que los que sufren otras ane-
mias hemolfticas cr6nicas, tienen una notable tendencia a la formaci on de calculos de bili-
rrubina en la vesicula biliar. A menudo es el problema biliar y no el hematico, el que hace
que el paciente solicite atenci6n medica.

102
 Alteraciones celulares. El defecto basico del eritrocito es una perdida de Ia membrana,
que da Iugar a una disminuci6n de su superficie. Ello hace que Ia celula tenga Ia proporci6n
superficie-volumen mas baja posible, convirtiendose en un esferocito (vease lamina lOA).
Como se ha descrito anteriormente, Ia proporci6n superficie-volumen reducida hace que
estas celulas sean mas sensibles a Ia Iisis osm6tica, y por consiguiente au menta Ia fragilidad
osm6tica (vease capitulo 2). Estas celulas son tambien menos deformables y no pueden
negociar con facilidad Ia microcirculaci6n. La causa de Ia perdida de Ia membrana carece
aun de explicaci6n; sin embargo, se cree que se produce al pasar por los sinusoides espleni-
cos. De todos modos, el defecto primario es probablemente una anomalfa en Ia protefna
esqueletica que da Iugar a un defecto en Ia deformabilidad. Cuando las celulas negocian los
sinusoides esplenicos, con cada paso circulatorio se va eliminando mas cantidad de mem-
brana (se forman microesferocitos) hasta que finalmente Ia celula es secuestrada. La
creencia que antes habfa de que las celulas de Ia EH sufrfan una depleci6n metab6lica por un
con sumo adicional de ATP y por problemas en el flujo de entrada de sodio y calcio, ha sido
puesta en duda en Ia actualidad. Sin embargo, es posible que el calcio tenga una interacci6n
ad versa con Ia espectrina y que ello de Iugar a una deformabilidad defectuosa.
Como se ha mencionado en el capitulo 2, el esferocito es Ia estructura que tiene Ia me-
nor superficie en comparaci6n con su volumen, y por consiguiente es extremadamente
l>
sensible a cualquier aumento del lfquido intracelular (fragilidad osm6tica). Un conoci-
miento mas detallado de Ia estructura molecular de Ia membrana eritrocitaria permitini
z
m
desarrollar una clasificaci6n mas exacta, y parece que los deficit de protefnas de Ia mem- s:
brana pueden dar Iugar a esferocitosis, eliptocitosis u otras anomalfas morfol6gicas en Ia :;
(/)
forma de los hematfes, que se caracterizan en Ia mayorfa de los casos por un acortamiento
de Ia supervivencia eritrocitaria, es decir, por hem6lisis. La esferocitosis hereditaria es el "'a
mas frecuente de estos trastomos. 0
:::0
Caracterfsticas clfnicas. El trastomo puede tener una amplia gama de manifestaciones c
clfnicas, que se caracterizan en especial por grados diversos de anemia, ictericia y esple-
nomegalia, y por Ia presencia de esferocitosis y estomatocitosis en Ia sangre periferica.
z
l>
Dado que los esferocitos son secuestrados y destruidos a su paso por el bazo, Ia mayorfa de "'a
los pacientes obtienen un beneficio sustancial con Ia extirpaci6n de este 6rgano (esplenec- m.
:::0
tomfa). Los individuos afectos pueden tener un estado hemolftico Ieve y estar relativamente c
compensados; sin embargo, con el estres ffsico e infeccioso pueden presentar una anemia
exagerada (crisis hemoliticas). Algunos pacientes pueden tener una anemia hemolftica gra-
-
c
l>
ve que requiera transfusiones de hematfes. Ademas, en respuesta a Ia fiebre, las infecciones m
y el estres, los pacientes pueden presentar una disminuci6n subita de Ia producci6n medu- :::0
lar y manifestar una anemia exagerada (crisis aptasicas). Otras manifestaciones clfnicas de =i
:::0
Ia esferocitosis hereditaria son las anomalfas 6seas debidas a una hiperproliferaci6n medular 0
continua, y las ulceras cr6nicas de las piemas y Ia litiasis biliar, que pueden aparecer tambien (")
en otras enfermedades hemolfticas (en especial Ia enfermedad de celulas falciformes). Un
pequefio porcentaje de pacientes presenta tam bien unos antecedentes de ictericia neonatal. i!:::0
Datos de laboratorio. Morfologfa eritrocitaria: Los datos de laboratorio de Ia esfero-
citosis hereditaria se indican en Ia tabla 3-13. Las celulas caracterfsticas que se observan en l>
el frotis de sangre periferica son los esferocitos (vease lamina lOA), que son celulas uni- m
X
formemente redondeadas con una hemoglobina de tinci6n mas intensa y ausencia de Ia (")
zona palida central que suele observarse en el hematfe normal. Existe, ademas, una mayor m
(/)
policromatofilia difusa, que traduce Ia respuesta eritropoyetica (reticulocitaria) medular y
a menudo es proporcional al grado de anemia. Dado que el esferocito tiene un contenido de <
l>
hemoglobina normal pero una superficie mas reducida, Ia concentraci6n de hemoglobina
corpuscular media (CHCM) esta aumentada. Tambien se dan otras caracterfsticas de un
proceso hemolftico, como una elevaci6n de Ia bilirrubina indirecta en suero, un aumento de
Ia lactato deshidrogenasa (LDH) y una disminuci6n de Ia haptoglobina serica.

103
 TABLA 3-13. Datos de laboratorio en la esferocitosis hereditaria

Hemograma
Anemia leve (hemoglobina 9-12 g/di)
VCM normal o ligeramente bajo, CHCM elevada
Esfero citos en sangre periférica
Plaquetas ligeramente bajas si hay bazo
Reti culocit os 5-7 %

Estudios eritrocitarios
Fragilidad osmótica muy elevada
Autohemólisis después de 48 horas a 37 oc 10-50% (normal <4 %)
La glucosa o el ATP anulan la autohemólisis elevada

Bioquímica
Bilirrubina ligeramente elevada (indirecta)
Urobilinógeno urinario elevado
Haptoglobina baja

El diagnóstico definitivo de la esferocitosis hereditaria se confirma con la presencia de

una prueba defragilidad osmótica anormal (figura 3-1) que, como se ha mencionado en el
capítulo 2, permite valorar la función de la membrana eritrocitaria.
La autohemólisis está con frecuencia notablemente aumentada, en especial después de
una incubación a 37 oc durante 24-48 horas. Ello puede corregirse con la adición de glu­
cosa (véase capítulo 2).
Tratamiento. En los pacientes sintomáticos, la esplenectomía es el tratamiento de elec­
ción porque elimina la principal causa de secuestro y destrucción de los hematíes. Se debe
administrar a los pacientes ácido fólico de forma continuada como profilaxis de las crisis
aplásicas. La esplenectomía no cura el defecto, pero elimina el lugar en donde se produce
el secuestro.
Eliptocitosis hereditaria. Esta anomalía es también un trastorno hereditario asociado
a una estructura defectuosa del esqueleto proteico de la membrana. Cursa con una anoma­
lía morfológica en el frotis de sangre periférica, con presencia de células elípticas alarga­
das (véase lámina 18). Se hereda como rasgo autosómico dominante en la mayoría de los
casos. Existe una variante que es otro trastorno denominado piropoiquilocitosis heredita­
ria. Los eritrocitos presentan una notable variación en su forma (poiquilocitosis) con mu­
chos elementos en forma de lágrima, esferocitos y microesferocitos, así como células
fragmentadas. También hay una inestabilidad con el calor. Cuando se somete a la sangre
del paciente heparinizada a una temperatura de 45 oc, se exageran las alteraciones morfo­
lógicas. Existen varias variantes que se clasifican según el grado de hemólisis y el tipo de
anomalía morfológica. Estos trastornos carecen a menudo de trascendencia clínica y con
frecuencia constituyen una anomalía «estética» en el frotis de sangre periférica. Los pa­
cientes con eliptocitosis hereditaria tienen habitualmente una fragilidad osmótica y una
autohemólisis normales. Estas pruebas pueden ser anormales en los casos más graves.
Estomatocitosis hereditaria y xerocitosis hereditaria. Otros dos trastornos muy
poco frecuentes de la permeabilidad de la membrana eritrocitaria son la estomatocitosis
hereditaria y la xerocitosis hereditaria. Se caracterizan por anomalías morfológicas de los
hematíes, consistentes en un aumento del número de estomatocitos con elevación del vo­
lumen corpuscular medio en la estomatocitosis, y en un aumento del número de células
diana en la xerocitosis hereditaria. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar ane­
mias hemolíticas que responden bien a la esplenectomía. Estas enfermedades reflejan

104
 FRAGILIDAD OSMÓTICA

Limites
normales

FRESCA

1 )>
.2 z
m
Tonicidad (NaCI g/100 mi) S:
)>
FIG. 3-1. Prueba de fragilidad osmótica. Esta prueba puede utilizarse para identificar a los pacientes con de­ C/)
fectos de la membrana eritrocitaria (esferocitosis hereditaria) o del metabolismo intracelular (déficit de piruvato­ .,
cinasa). La prueba consiste en someter a los eritrocitos a la acción de soluciones salinas cada vez más hipotónicas. o
Cuando se realiza con una muestra de sangre fresca, se produce un desplazamiento a la izquierda en la curva de :o
la esferocitosis hereditaria, que indica una mayor propensión a la hemólisis. A menudo ello está limitado a una
e
pequeña parte de las células que tienen una propensión inusual a la lisis. Tras la incubación, el defecto se amplía.
z
Por el contrario, la sangre con un déficit de piruvatocinasa presenta una mezcla de células sensibles y células re-
sistentes a la lisis osmótica. (Tomado de Hillman y Finch [ 16], pág. 96, con permiso.)
)>
.,
m-
:o
e
-
anomalías en el citoesqueleto de la membrana celular, que dan lugar a alteraciones en los e
flujos iónicos y a la acumulación anormal de electrólitos intracelulares. )>
m
Trastornos enzimáticos hereditarios de Los hematíes :o
Los déficit de enzimas eritrocitarias (enzimopatías) pueden dar lugar a anomalías en las :::¡
:o
funciones metabólicas que pueden reducir el tiempo de supervivencia de los eritrocitos. El o
tipo de hemólisis que se produce depende de la naturaleza del déficit enzimático y de su (")
importancia para la función del eritrocito. Las vías metabólicas eritrocitarias se comentan
en el capítulo 2. Aunque hay muchas enzimas importantes para la función normal del he­ �
matíe, excepto por el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, los demás déficit enzi­ :2
máticos son extraordinariamente infrecuentes.
)>
m
Déficit de glucosa-6-fosfato desbidrogenasa. La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa X
(G-6-PD) es la enzima inicial de la vía de La pentos afosfato del metabolismo eritrocitario. (")
Dicha enzima cataliza la eliminación del hidrógeno de la gLucosa-61osfato para producir m
C/)
61osfogLuconato (6-PG) y requiere como cofactor el nicotina-adenina-dinucleótido fos­
fato (NADP), que es reducido para dar lugar a NADPH (véase capítulo 2, figura 2-9). Ésta
<
)>
es una reacción importante, puesto que el NADPH es una fuente de potencial reductor para
que el eritrocito pueda resistir la tensión oxidativa. El déficit de la enzima comporta una
incapacidad de neutralizar la tensión oxidativa, y ello da lugar a una inestabilidad de la
molécula de hemoglobina y a la consiguiente hemólisis. Este hecho es provocado espe-

105
cialmente por los fannacos oxidantes. El NADPH es un dador de electrones que actua en
muchos sistemas biologicos. Su capacidad reductora es importante para el sistema del
glutati6n de los hematfes, que es el principal reservorio de proteccion de Ia hemoglobina
frente a Ia tension oxidativa y Ia desnaturalizacion irreversible.
Un gen del cromosoma X determina Ia estructura de Ia G-6-PD, que presenta un nota-
ble polimorfismo en las poblaciones humanas. Una mutaci6n en el cromosoma X se ex-
presa plenamente en los varones (hemicigotos) que heredan el gen mutante. Las mujeres
heterocigotas suelen ser normales; sin embargo, las mujeres homocigotas con dos cromo-
somas X portadores de Ia mutaci6n pueden presentar un deficit de G-6-PD y Ia enfermedad
clfnica. Las mujeres heterocigotas pueden tener una ex presion parcial del trastomo, segun
emil sea el cromosoma X inactivado. Dado que en cada celula solo actua un unico cromo-
soma X. en las mujeres se produce una inactivacion aleatoria del segundo cromosoma X
(hip6tesis de Lyon). Segun cua! sea el grado de inactivaci6n del cromosoma X normal, en
las mujeres heterocigotas puede haber una expresion del cromosoma X mutante. La
G-6-PD normal se denomina variante B y esta presente en el 99 % de los individuos de
raza blanca de los Estados Unidos. Una variante de Ia G-6-PD que difiere de Ia variante B
en un unico aminoacido se encuentra en aproximadamente un 16% de los individuos va-
rones de raza negra norteamericanos y se denomina variante A. Existe un defecto fre-
cuente de Ia variante A que se denomina A-, y que se da en un 9-13 %de los norteamerica-
nos de raza negra. La denominacion A- se debe a que generalmente se produce una
disminuci6n de Ia expresion funcional de Ia G-6-PD. La diferencia de un aminoacido entre
las variantes A y B hace que tengan una movilidad electroforetica distinta, que puede de-
mostrarse en ellaboratorio. Aproximadamente un 20 % de las mujeres de raza negra son
heterocigotas para Ia variante A de Ia G-6-PD. Casi todas las heterocigotas tienen hematfes
funcionalmente adecuados. Existe una relaci6n entre Ia posesi6n de una G-6-PD de tipo A
y Ia resistencia al paludismo, por razones similares a las que se comentan en el apartado de
Ia Enfermedad de celulas falciformes. La mayorfa de los individuos con Ia variante A- tie-
nen unos niveles de actividad que satisfacen c6modamente las necesidades, excepto
cuando estan sometidos al efecto de farmacos oxidantes. La funci6n de Ia G-6-PD se va-
Jora clfnicamente sometiendo a los hematfes a una tension oxidativa (vease capftulo 2).
Pueden caracterizarse las diversas variantes mediante su movilidad electroforetica, esta-
bilidad termica y otros estudios de cinetica enzimatica. Las isoenzimas son enzimas con Ia
misma funcion biologica pero que tienen propiedades ffsicas o qufmicas distintas, entre
elias Ia movilidad electroforetica. Se han descrito muchas isoenzimas de Ia G-6-PD. Las
variantes A y B son las mas frecuentes.
Patrones clinicos. El deficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa puede tener una pre-
sentacion clfnica variada. Los patrones clfnicos mas frecuentes son los siguientes: 1) icte-
ricia neonatal, 2) anemia hemolftica congenita, 3) hem6lisis inducida por farmacos y
4) favismo.
Los pacientes con Ia enzima A no experimentan dificultad alguna en condiciones nor-
males. En Ia mayorfa de ellos no se detectan otras anomalfas metab6licas aparte del hecho
de que Ia enzima A tiene aproximadamente un 15 %de Ia actividad normal, que es sufi-
ciente para Ia mayorfa de los fines. El numero, funci6n y supervivencia de los hematfes son
normales, a menos que se produzca una tensi6n oxidativa aguda. La actividad de Ia
G-6-PD disminuye a medida que el hematfe envejece, sea cual sea Ia variante existente.
Cuando Ia enzima es defectuosa, los efectos de este descenso se hacen mas acusados. Los
eritrocitos envejecidos son especialmente sensibles al contacto con agentes oxidativos
como los farmacos, Ia infeccion sistemica, Ia acidosis metabolica y otras tensiones. La
tension oxidativa induce una rapida destrucci6n intravascular de las celulas sensibles,
dando Iugar a una hemoglobinemia, hemoglobinuria y disminuci6n brusca del hemat6cri-
to. La crisis hemolftica es autolimitada, porque finalmente s6lo quedan las celulas mas j6-

106
venes con unas concentraciones de enzima suficientes para soportar Ia tension. La res- ~
puesta eritropoyetica inmediata da Iugar a una reticulocitosis y a Ia introducci6n de un :'l"'n;
numero aun mayor de celulas j6venes que estan bien provistas de enzima activa. La he-
m6lisis inducida por farmacos es, pues, Ia manifestaci6n clinica mas frecuente del deficit ~
de G-6-PD y suele ser autolirnitada. ~
Losfarmacos que hemolizan a las celulas con un deficit de G-6-PD son aquellos que lia
actuan como oxidantes directos por sf mismos o que producen una actividad de per6xido. ~
En este senti do hay que destacar a Ia primaquina, un farmaco antipaludico; al deficit eri-
trocitario de G-6-PD se le denominaba antiguamente sensibilidad ala primaquina. Este ~
farmaco se utiliz6 para Ia profilaxis del paludismo en Ia guerra de Corea. AI tratarse con el · ~
a muchos pacientes de raza negra, se estableci6 rapidamente Ia asociaci6n entre Ia hem6- 0
!isis aguda y el farmaco oxidante antipaludico primaquina. De ahi el termino de sensibili- Q
dad a Ia primaquina y Ia asociaci6n con pacientes de raza negra. La gravedad de Ia hem6- );!
!isis depende de Ia naturaleza de Ia variante de Ia G-6-PD y del grado de deficit. Los signos ::0
);;
de hem6lisis intravascular aparecen aproximadamente tres dfas despues de tomar el far- (I)
maco, momento en que el paciente presenta anemia, ictericia y hemoglobinuria. Muchos
farmacos con grupos sulfa, derivados de Ia quinina, nitrofuranos y analgesicos-antipireti-
cos pueden inducir hem6lisis en los pacientes con un deficit de G-6-PD. La sensibilidad
•
)>
parece variar en los distintos individuos. La presencia al rnismo tiempo de fiebre, una en- 2
fermedad metab61ica o una insuficiencia renal o hepatica aumenta Ia probabilidad de que m
aparezcan sfntomas. s:
· Otra variante de Ia G-6-PD es Ia variante enzirruitica mediteminea. Esta se da en indi- )>
viduos de raza blanca, especialmente de origen griego, italiano y de algunas poblaciones
judfas. La variante mediterranea tiene una actividad intensamente reducida, por lo que
rn
.,
incluso las celulas muy j6venes tienen escasa capacidad de generar NADPH. Los episo- 0
:a
dios hemolfticos son mas graves, se desencadenan con una mayor variedad de estfmulos, y c
es menos probable que sean autolimitados que en los pacientes con Ia variante A-. Los 2
lactantes afectados por el deficit pueden presentar una ictericia neonatal grave. Elfavismo
es una tendencia ala hem6lisis masiva tras Ia exposici6n a las habas, que se da especial-
)>

m-
.,
mente en individuos con el deficit de G-6-PD de tipo mediterraneo. En este tipo de hem6-
::c
lisis intervienen factores sericos y mecanismos inmunes, pero no se conoce claramente su c
patogenia exacta. Los pacientes con esta variante y otras variantes graves mas inusuales
pueden tener una anemia hemolitica cr6nica asociada a hem6lisis intravascular cr6nica.
c
)>
-
En este caso, los datos de laboratorio indican una anemia hemolftica intravascular cr6-
nica con disrninuci6n de Ia haptoglobina, aumento de Ia LDL y Ia bilirrubina y elevaci6n
del recuento reticulocitario, asf como presencia de hemosiderina en Ia orina, que indica Ia
existencia de una hem6lisis intravascular cr6nica. En el capitulo 2 se describe Ia valoraci6n
de Ia vfa de Ia pentosa fosfato y Ia G-6-PD.
Es caracterfstico que tras Ia exposici6n a un farmaco se produzca una disminuci6n
aguda de Ia hemoglobina y el hemat6crito. Ello se asocia a una elevaci6n notable del re-
cuento reticulocitario, que puede ser de basta un 50 % o mas. Las pruebas de detecci6n
durante Ia fase hemolftica intravascular aguda pueden ser normales en el deficit de tipo A
por Ia presencia de un numero de reticulocitos elevado. Sin embargo, durante Ia fase asin- m
X
tomatica, estos pacientes presentaran una anomalia y se detectara el deficit. La naturaleza (")
de Ia G-6-PD puede confmnarse mediante electroforesis en gel. Los estudios enzimaticos m
pueden identificar entonces Ia anomalfa especffica y facilitar Ia cuantificaci6n del deficit. rn
Durante el episodio hemolftico intravascular agudo, pueden aparecer en Ia sangre peri- )>
<
ferica hematiesfragmentados y de forma aun mas caracterfstica, Ia «celula vesiculada».
Como consecuencia de Ia desnaturalizaci6n oxidativa de Ia hemoglobina, esta parece se-
pararse de Ia membrana eritrocitaria superficial en forma de una clara «vesicula». Dado
que Ia hemoglobina esta desnaturalizada y oxidada, se detectaran tambien cuerpos de

107
Heinz (véase lámina 16). Puede haber otros datos de laboratorio indicativos de una hemó­
lisis intravascular aguda, que se han descrito en el capítulo 2, durante las crisis agudas, es­
pecialmente en el tipo mediterráneo.
Otros déficit enzimáticos. Déficit de piruvatocinasa. Aunque se han detectado nume­
rosas anomalías enzimáticas poco comunes, el segundo defecto más frecuente, que consti­
tuye aproximadamente el 95 % de las anomalías enzimáticas distintas de la de la G-6-PD,
es el déficit de piruvatocinasa. Las demás son curiosidades metabólicas que afectan a toda
la gama de enzimas existentes. La piruvatocinasa es la enzima que cataliza la conversión
del2-fosfo-enol-piruvato en piruvato, que constituye un paso final productor de energía en
la vía glucolítica (véase figura 2-9). El efecto del déficit de piruvatocinasa se conside"ra
también más intenso en los hematíes de mayor edad que carecen de la capacidad metabóli­
ca de la fosforilación oxidativa. Este paso es pues la principal fuente de producción de
energía para los hematíes que no son ya reticulocitos. Se asocia a la generación de d<;>s mo­
léculas de adenosintrifosfato (ATP). Las células con un déficit de piruvatocinasa son eli­
minadas también con mayor preferencia por el bazo, y los pacientes presentan una anemia
hemolítica crónica. Sin embargo, las características clínicas pueden variar considerable­
mente. La incapacidad de generar el suficiente ATP da lugar a un control defectuoso de los
iones, con lo que hay una entrada excesiva de sodio y calcio en la célula y los fosfolípidos
de la membrana pueden sufrir alteraciones.
El déficit de PK y otras enzimas glucolfticas puede inducir una anemia hemolftica que
se caracteriZ:a por un aumento de la autohemólisis tras la incubación a 37 °C, y por un
aumento de la bilirrubina indirecta. Las principales manifestaciones clínicas son la anemia,
la ictericia y la esplenomegalia. La anemia es de carácter hemolítico y no esferocítico,
puesto que no se observan esferocitos. El déficit de piruvatocinasa se hereda en forma de
rasgo autosómico recesivo; en consecuencia, ambos sexos están afectados por igual.·
Déficit de pirimidina-5'-nucleotidasa. Este trastorno, consistente en un déficit de la
enzima responsable del metabolismo de los residuos de pirimidina en el hematíe en desa­
rrollo, se asocia a una anemia hemolítica congénita crónica, cuya característica más nota­
ble es la presencia de un importante punteado basófilo (véase lámina 16C). Estos pacientes
pueden presentar también anemia, ictericia y esplenomegalia, que puede ser muy promi­
nente. La extirpación del bazo puede resultar útil. Es un trastorno muy poco frecuente y el
diagnóstico se hace mediante ensayos enzimáticos especiales, que generalmente se llevan
a cabo en un laboratorio de referencia.

Trastornos de la producción de la hemoglobina

Trastornos de la síntesis de la globina (hemoglobinopatías). Cambios normales de
la maduración. En las primeras fases embrionarias existen unas hemoglobinas especiales
producidas por derivados del saco vitelino. A las seis semanas, las células fetales empiezan
a producir la hemoglobina F, que domina el mecanismo de transporte de oxígeno hasta el
momento del nacimiento. A los seis meses de vida intrauterina puede detectarse la pro­
ducción de cadenas beta. Al nacer, hasta un 30 % de la hemoglobina de cada eritrocito es
hemoglobina A, y el cambio de la hemoglobina fetal a la del adulto progresa rápidamente.
A los seis meses de edad, el 80-90 % de la hemoglobina existente es del tipo A, y a partir
del año la hemoglobina F constituye menos de un 2 % del total. La producción de cadenas
delta es insignificante antes del nacimiento. Los hematíes del adulto contienen un 1-2 % de
hemoglobina A2, nivel que se alcanza a la edad de aproximadamente un año. En un deter­
minado individuo cada hematíe contiene las mismas proporciones de las mismas hemo­
globinas. En la figura 3-4, más adelante en este mismo capítulo, se muestra la secuencia
del desarrollo de las cadenas de hemoglobina.
Variantes de la hemoglobina. La hemoglobina anormal más frecuente es la hemoglo­
bina S o hemoglobina de las células falciformes, en la que el ácido glutámico normal de la

108
sexta posicion de Ia cadena beta es sustituido por el aminoacido neutro valina. La hemo-
globina S constituye, con mucho, Ia mas frecuente de las hemoglobinopatfas. El aminoaci-
do numero 6 se encuentra en Ia superficie extern a de Ia configuracion de Ia cadena de glo-
bina profusamente entrelazada, en una zona en que las cadenas alfa y beta cambian de po-
sicion durante la oxigenacion y desoxigenacion. Puede haber y de hecho hay otras
sustituciones en la cadena de globina plegada en puntos de contacto entre las demas cade-
nas de globina o cerca de Ia insercion del grupo hemo. Cada sustitucion produce una he-
moglobina diferente, y se han descubierto varios centenares.
Las sustituciones en las cadenas de globina pueden alterar Ia solubilidad, modificar Ia
capacidad de soportar Ia oxidaci6n, o provocar inestabilidad, una mayor propensi6n a
Ia producci6n de metahemoglobina o un aumento o disminuci6n en Ia afinidad por el oxi-
geno. Algunas sustituciones tienen muy pocos efectos en cuanto a anomalfas clfnicas.
Los genes que determinan las estructuras de las cadenas de globina son codorninantes;
esto quiere decir que el producto del gen es detectable con independencia de cual sea el
alelo existente en el otro cromosoma. Los heterocigotos con dos genes distintos para la
estructura de Ia globina tendnin dos tipos de hemoglobina. Los individuos heterocigotos
con hemoglobinopatfas tendran, pues, generalmente hemoglobina A y Ia otra variante con
Ia sustituci6n anormal. En las personas que poseen dos alelos anormales diferentes, los he- )>
matfes contienen dos hemoglobinas anormales distintas (dobles heterocigotos), sin que 2
haya hemoglobina A en absoluto (por ejemplo, enfermedad de celulas falciformes [CF]). m
Si existe el mismo alelo anormal en los dos cromosomas, el individuo es homocigoto 3:
para Ia hemoglobinopatfa y toda Ia hemoglobina es del mismo tipo y expresa Ia misma )>
anomalfa.
La existencia de una hemoglobinopatfa se demuestra mediante Ia electroforesis de La
.,
t/)

hemoglobina. Para las anomalfas de la hemoglobina frecuentes noes necesaria ninguna 0

:::0
otra prueba diagn6stica. En los casos de hemoglobinas anormales menos comunes se hace
preciso un estudio mas detallado, que puede incluir el analisis de la sfntesis de Ia hemoglo-
c
2
bina, Ia caracterizaci6n proteica y el estudio de las propiedades ffsicas. Solo dos hemo-
globinopatfas son lo suficientemente frecuentes como para que este justificado presentar .,m.
)>

aquf una descripci6n detallada.

:::0
Sindromes de celulas falciformes. Los sfndromes de celulas falciformes engloban to-
2
dos los trastomos en los que existe hemoglobina de celulas falciformes (HbS), a saber:
heterocigotos AS, homocigotos SS, presencia de S con otras anomaUas de la cadena beta
c)>
como Ia enfermedad CF, y presencia de hemoglobina S asociada a una expresion defec- m
tuosa de las cadenas de globina, como por ejemplo en Ia talasemia S. :::0
Enfermedad de celulas falciformes: La enfermedad de celulas falciformes es un tras- =i
:::0
tomo en el que el paciente carece de Ia hemoglobina A normal y tiene hemoglobina S. En 0
consecuencia, un individuo con una enfermedad de celulas falciformes tiene una ex presion (")

~
homocigota de Ia hemoglobina S. La frecuencia del gen de las celulas falciformes es ele-
vada en los individuos de raza negra norteamericanos, y constituye una reminiscencia d.e
su herencia genetica africana ecuatorial. La frecuencia del gen en el Africa ecuatorial os- :::0
cila entre el 5 y el 20 %. La frecuencia del estado de portador en los Estados Unidos es
)>
de aproximadamente un 8 %, con una incidencia del estado homocigoto al nacer de un m
X
0,16 %. Se cree que Ia posesi6n del gen falciforme confiere ciertas ventajas frente a Ia in- (")
fecci6n palUdica (falciparum). m
t/)
Fisiopatologfa: Cuando Ia hemoglobina A Iibera el oxigeno, se produce un cambio de
una cadena alfa y una cadena beta en sus posiciones relativas. Estas cadenas recuperan sus <
)>
posiciones previas al producirse la reoxigenaci6n. La hemoglobina S tiene el aminoacido
hidr6fobo valina en Iugar del arninoacido hidrofilo acido glutanuco en Ia posicion seis d.e
Ia cadena beta. En Ia configuraci6n desoxigenada, esta sustitucion adquiere una importan-
cia crftica. El residuo de valina tiene una estructura superficial del tipo de una llave que se

109
ajusta a un Iugar complementario en una molecula desoxigenada adyacente. AI irse aco-
plando una molecula con Ia siguiente, Ia hemoglobina desoxigeoada forma filamentos que
se entrelazan en unas masas polfmeras, alargadas, en forma de cables, que son insolubles a
concentraciones elevadas. El cambio de forma inicial es reversible. Si se restablece Ia
oxigenaci6n, las localizaciones adyacentes se desbloquean, Ia cadena beta recupera
Ia configuraci6n oxigenada y se restablece Ia solubilidad.
La hemoglobina S desoxigenada puede unirse a moh~culas adyacentes de hemoglo-
bina A ode otras hemoglobinas anormales, pero esta asociaci6n no es duradera. El que se
formen o no agregados insolubles depende de Ia proporci6n de hemoglobina S en relaci6n .
con las demas hemoglobinas, de Ia concentraci6n absoluta de hemoglobina S y del grado
de desoxigenaci6n. La presencia de hemoglobina A defiende, en un grado modesto, frente
a Ia polimerizaci6n; la hemoglobina F ejerce un efecto protector muy intenso. Los indivi-
duos heterocigotos para Ia hemoglobina S y la hemoglobina A tienen tan s6lo un 30-40 %
de hemoglobina S en cada hematfe. La concentraci6n elevada de hemoglobina A consti-
tuye un impedimento para el fen6meno falciforme. Excepto en condiciones no fisiol6gicas
de desoxigenaci6n extrema (en pruebas de laboratorio), estas celulas no sufren este fen6-
meno, a pesar de que moleculas individuales puedan presentar el cambio de configuraci6n.
Las concentraciones intracelulares elevadas de hemoglobina F pueden proteger del fen6-
meno falciforme incluso a individuos homocigotos para Ia hemoglobina S.
Es probable que los eritrocitos de los pacientes con una enfermedad de celulas falci-
formes sufran a nivel intravascular una configuraci6n y desconfiguraci6n falciforme en
muchas ocasiones durante su circulaci6n. Inicialmente puede tratarse de un efecto rever-
sible, pero con los episodios repetidos de configuraci6n falciforme, estos hematfes pasan a
ser las denorninadas «celulasfalciformes irreversibles». Estas celulas son menos flexibles
y menos deformables frente a las exigencias ffsicas de Ia circulaci6n. Algunas de elias
pierden gradualmente su resistencia mecanica y osm6tica y sufren una disoluci6n intra-
vascular, rnientras que otras soportan las tensiones individuales pero son destruidas a un
ritrno superior a! normal por el sistema reticuloendotelial. Los hematfes de Ia enfermedad
de Ia hemoglobina S tienen un perfodo de vida acortado de forma cr6nica.
La probabilidad del fen6meno falciforme au menta con las tensiones de ox{geno bajas
(hipoxia), Ia reducci6n del pH (acidosis) y el aumento de Ia temperatura corporal (fiebre).
En las zonas de Ia circulaci6n en que el flujo de sangre es Iento, los niveles de oxfgeno hfs-
ticos son bajos o se acumulan productos de degradaci6n, Ia transformaci6n falciforme es
un peligro. Los hematfes afectados pasan con dificultad por los vasos sangufneos finos.
Ello hace aumentar Ia viscosidad de Ia sangre y enlentece el flujo sangufneo, con lo que se
agrava el problema de mala perfusi6n hfstica, aumento de Ia acidez y disminuci6n de Ia
oxigenaci6n.
Consideraciones cUnicas: Los individuos homocigotos para Ia hemoglobina S (SS)
sufren una anemia de celulas falciformes, que es una anemia hemolftica de intensidad va-
riable, que dura toda Ia vida, y que se acompafia de episodios sobreafiadidos puntuales de
hem6lisis exagerada (crisis hemolfticas), aplasia medular (crisis aplasicas) y episodios
de oclusi6n vascular dolorosos. La hem6lisis continuada produce una hiperplasia eritro-
poyetica de tal magnitud que pueden aparecer deformaciones de los huesos como conse-
cuencia de Ia masa de medula eritroide en proliferaci6n. La anemia de celulas falciformes
rara vez se manifiesta clfnicamente antes de los 6 meses de edad debido a Ia persistencia de
una cantidad de hemoglobina F protectora en cada hematfe. El desarrollo intrauterino sue-
le ser normal ya que Ia hemoglobina F nose ve afectada por anomalfas en Ia producci6n de
las cadenas beta.
Las manifestaciones clfnicas mas frecuentes de Ia anemia de celulas falciformes son las
crisis de oclusi6n vascular, que se producen probablemente como consecuencia de un de-
terioro del flujo sangufneo a causa de las celulas falciformes irreversibles, y se perpetuan

110
porIa desoxigenacion y desvitalizacion de los tejidos afectados. Por consiguiente, segun
cuales sean los vasos afectados, las caracterfsticas clfnicas pueden variar enormemente, si
bien las manifestaciones mas frecuentes son de dolor y sensibilidad osea por rnicroinfartos
aparecidos en los huesos. La isquemia y el infarto pueden darse en otras muchas localiza-
ciones entre las que se encuentran 6rganos parenquimatosos como los pulmones, el hfga-
do, el bazo y el rinon, asf como el sistema nervioso central y los ojos. En Ia infancia, el ta-
mano del bazo puede estar aumentado; sin embargo, como consecuencia de los episodios
recidivantes de oclusion vascular que afectan a este organo, se produce gradualmente una
fibrosis y atrofia del mismo. En consecuencia, las personas con anemia de celulas falci- .
formes tienen una asplenia funcional y son propensos a sufrir infecciones por microorga-
nismos encapsulados, en especial Pneumococcus y H. influenzae. En los ninos son fre-
cuentes las crisis de infarto que afectan a los huesos en desarrollo, como lo son las
anomalfas esqueleticas por la hiperproliferacion de Ia medula osea en respuesta a un esta-
do hemolftico cr6nico. Con los episodios sucesivos de infarto en tejidos parenquimatosos,
se produce una perdida de Ia reserva hfstica y puede aparecer una alteracion sintomatica
del organo correspondiente. En los adultos es muy frecuente Ia afectaci6n pulmonary los
pacientes presentan a menudo infecciones y neumonfas.
Puede haber episodios inexplicados de aplasia medular, algunos de ellos secundarios a )>
una infeccion por parvovirus; durante estos episodios Ia hem61isis continua y la eritropo- 2
yesis se detiene. Se produce una notable disminuci6n del hemat6crito y el recuento reti- m
culocitario, que da Iugar a un nivel de anemia peligroso. Las crisis aplasicas pueden de- s:
berse a un deficit de acido folico y estos pacientes deben ser tratados permanentemente con )>
acido folico durante toda Ia vida. rn
Las crisis hemoliticas exageradas son diffciles de diferenciar del estado hemolftico ""C
cronico, en especial porque un aumento de la ictericia puede ser secundario a una litiasis 0
:::0
biliar. Los calculos biliares son muy frecuentes en los pacientes con cualquier tipo de c
anemia hemoHtica cronica, y las manifestaciones clfnicas pueden ser muy similares a las 2
de las crisis hemolfticas intravasculares agudas. En Ia crisis falciforme intravascular agu- )>
da, el hemat6crito disminuye pero el recuento reticulocitario aumenta, a1 igual que ocurre ""C
con los demas panimetros de laboratorio de Ia hemolisis intravascular (en Ia tabla 3-14 se m-
:::o
indican los datos de laboratorio caracterfsticos de Ia anemia de celulas falciformes).
Rasgo de celulasfalciformes: Los individuos heterocigotos, con un gen de hemoglobi-
na S y un gen de hemoglobina A, tienen el rasgo de celulas falciformes, pero generalmente
-cc
)>
no presentan una enfermedad clfnica. El estado heterocigoto de hemoglobina SA parece m
ofrecer una proteccion importante frente a Ia infecci6n por Plasmodiumfalciparum. Este :::0
efecto aparentemente beneficioso puede explicar por que este gen, que por lo demas es no- ~
civo, ha persistido con una incidencia tan elevada en zonas en que el paludismo es ende- :::0
0
rnico. Los pacientes no presentan generalmente ningun sfntoma hematol6gico y tienen una n
esperanza de vida normal, con unos patrones de morbilidad y mortalidad tambien norma-
les. Sin embargo, Ia presencia del gen puede tener repercusiones en cuanto ala anestesia y );!
los viajes aereos en aviones no presurizados. El descenso en Ia tension de oxfgeno puede :::0
causar una transformacion falciforme. Durante Ia anestesia es preciso mantener Ia tension
)>
de oxfgeno por encima de 100 mm Hg. m
X
Los individuos con el rasgo de celulas falciformes tienen generalmente unos valores n
hematol6gicos normales y un frotis de sangre periferica tambien normal. La prueba de so- m
lubilidad falciforme es positiva, y Ia electroforesis de Ia hemoglobina revela Ia existencia rn
de un 55-60% de hemoglobina A y un 35-45 % de hemoglobina S. <
)>
Sfndrome de hemoglobina S/talasemia beta: Este trastomo se produce cuando se here-
da un gen de Ia enfermedad falciforme y un gen de talasemia beta. La gravedad de Ia en-
fermedad clfnica dependera de Ia cantidad de cadena beta normal que se sintetice. Estos
individuos producen cantidades normales de cadenas alfa pero, segun el grado de deterio-

111
 TABLA 3-14. Datos de laboratorio en Ia anemia d~ celulas falciformes
(enfermedad de Ia bemoglobina S)

Hemograma
Hemoglobina baja (generalmente 6-10 g/dl)
Marcada poiquilocitosis, cuerpos de inclusi6n
Celulas falciformes irreversibles 6-18 %de los hematfes en el frotis
Leucocitos 10-20 X 103/IJ.l
Plaquetas elevadas
Reticulocitos 10-20% (excepto en las crisis aplasicas)

Medula 6sea
Marcada hiperplasia eritroide
Dep6sitos de hierro elevados

Bioqu{mica en sangre
Bilirrubina elevada (especialmente la indirecta)
Hierro serico elevado, capacidad de transporte del hierro normal, porcentaje de saturaci6n
elevado

Otras pruebas
Preparaci6n falciforme (prueba de solubilidad) positiva. (Nota: si Ia anemia es grave, puede ser
necesario eliminar parte del plasma)
La electroforesis de Ia hemoglobina muestra Ia presencia de hemoglobina S
Supervivencia eritrocitaria baja
Velocidad de sedimentaci6n globular anormalmente baja

ro de las cadenas beta y que cadena beta esie afectada, pueden expresar proporciones di-
versas de hemoglobina A y hemoglobina S. Por consiguiente, los pacientes pueden tener
un trastorno leve o expresar una gravedad clfnica similar a Ia de Ia anemia de celulas fal-
ciformes (vease tambien Sfndromes talasemicos).
Enfermedad de La hemoglobina C: La hemoglobina C se parece a la hemoglobina S con
una sustituci6n de un aminoacido en la posicion seis de la cadena beta. En este caso, el
acido glutamico es sustituido por lisina. La hemoglobina C es menos soluble que la he-
moglobina A ya que la carga positiva de Ia lisina interactua con los grupos adyacentes de
carga negativa. No esta claro si se produce o no una cristalizaci6n in vivo, pero los hema-
tfes con hemoglobina C como molecula dominante son mas rfgidos y menos propensos a Ia
fragmentaci6n que los hematfes normales. Aproximadamente un 2-3 % de los individuos
de raza negra norteamericanos son portadores del gen de Ia hemoglobina C. El estado he-
terocigoto (rasgo de HbC) no provoca anemia ni acortamiento de Ia supervivencia eritro-
citaria. Aunque pueden observarse celulas diana en los frotis de sangre, no hay anemia ni
acortamiento de Ia vida de los hematfes.
Uno de cada 6.000 individuos de raza negra norteamericanos es homocigoto para Ia
hemoglobina C (CC). Ello da Iugar a una anemia hemolftica !eve con importantes anoma-
lfas morfol6gicas eritrocitarias (vease lamina 13). Existen numerosas celulas diana, mi-
croesferocitos y cristales intracelulares (tactoides), pero las concentraciones de hemoglo-
bina siguen siendo del orden de 8-12 g/dl. Existen signos bioqufmicos de hem6lisis aunque
con una intensidad modesta. Dado que la enfermedad tiene pocas complicaciones intrfn-
secas y no presenta una interacci6n adversa con otras enfermedades, es frecuente que los
pacientes no conozcan su existencia hasta que se detecta el trastorno en programas de de-

112
tecci6n sistematica de hemoglobinopatfas o durante el tratamiento medico de algun otro
trastomo.
Enfermedad de Ia hemoglobina SC: Este trastomo es una anemia hemolftica cr6nica
asociada a Ia transmisi6n hereditaria de un gen anormal portador del rasgo C y de otro gen
portador del rasgo S. Asf pues, estos individuos con Ia enfermedad SC son dobles hetero-
cigotos. El trastomo tiene una frecuencia genica de basta un 0,25 % en Ia poblaci6n del
Africa Occidental, y en los Estados Unidos se da en aproximadamente I de cada 833 indi-
viduos de raza negra. Las manifestaciones clfnicas pueden ser muy similares a las de lo_s
pacientes con Ia enfermedad SS; sin embargo, en general tienden a ser mas !eves. Curiosa-
mente, los pacientes con Ia enfermedad SC tienden a presentar mas necrosis asepticas de Ia
cabeza del femur, que constituyen un problema artrftico frecuente en este trastomo.
Las caracterfsticas hematol6gicas de Ia enfermedad SC revelan generalmente una ane-
mia leve con reticulocitosis y numerosas celulas diana en el frotis de sangre periferica.
Pueden observarse tambien celulas falciformes ocasionales.
Persistencia hereditaria de La hemoglobinafetal: Este trastomo es en general de ca-
racter benigno y se manifiesta por Ia persistencia de Ia sfntesis de hemoglobina fetal en Ia
vida adulta. Se desconoce Ia regulaci6n del cambio beta-gamma; sin embargo, puede haber
distintos grados de persistencia de actividad del gen de Ia globina gamma. El estado ho-
•
)>
mocigoto comporta Ia presencia de un 100 % de hemoglobina fetal y generalmente se ma-
nifiesta por una eritrocitosis (vease Policitemias). Ocasionalmente este gen puede coexis-
z
m
tir con otras anomalfas de Ia hemoglobina como Ia hemoglobina S y Ia hemoglobina C. En s:
el caso de persistencia de Ia hemoglobina fetal en presencia de hemoglobina S, Ia expre- :;
C/)
si6n clfnica de esta ultima queda atenuada y puede dar Iugar a una enfermedad clinica !eve.
La presencia de hemoglobina fetal se detecta facilmente en el laboratorio por el hecho "'0
de que es resistente a la desnaturalizaci6n acida y alcalina, rnientras que Ia hemoglobina 0
::u
del adulto (hemoglobina A) no lo es. Por consiguiente, un frotis de sangre colocado en un
c
medio acido o alcalino mostrara una !isis de las celulas que contienen hemoglobina A,
mieotras que las que cootienen hemoglobina F permaneceran intactas. La tinci6n permitira
z
)>
identificar Ia hemoglobina Fen el interior de los hematfes intactos (vease lamina 50). En Ia "'0
persistencia hereditaria de Ia hemoglobina fetal, existe una distribuci6n homogenea m-
::u
de Ia HbF (que esta presente de manera uniforme en todos los hematfes). En otros trastor- c
nos en que existe un aumento de Ia hemoglobina fetal, como Ia talasemia, Ia distribuci6n es c
beterogenea (vease figura 3-4 mas adelante en este mismo capitulo). )>
Otras hemoglobinopatias: Los trastomos geneticos que provocan una sustituci6n de m
aminoacidos no polares intemos de las cadenas de globina pueden dar Iugar a alteraciones ::u
importantes en Ia estructura o Ia funci6n de Ia molecula de hemoglobina. Estas variaciones ::::j
pueden alterar Ia afinidad de Ia molecula de hemoglobina por el oxfgeno, pueden permitir
::u
0
una oxidaci6n del hierro que pasa del estado ferroso al ferrico, o pueden producir molecu- (")
las de hemoglobina inestables que precipiten para formar cuerpos de Heinz. En general,
estas enfermedades sedan en una forma heterocigota, puesto que el caracter homocigoto ~
::u
suele ser incompatible con Ia vida.
Metahemoglobinas!hemoglobina M: Como se ha mencionado en el capitulo 2, Ia me-
:;
tahemoglobinemia se produce cuando Ia hemoglobina se ox ida pasando a Ia forma ferrica m
del hierro (fe:l+). Dado que esta molecula es incapaz de transportar oxfgeno, el paciente
X
(")
preseota cianosis e hipoxemia. En general, estos pacientes no tienen una anemia hemolfti- m
C/)
ca. Sin embargo, sf tienen una hemoglobina anormal que puede ser detectable en Ia elec-
troforesis. <
)>
Hemoglobina inestable: La transmisi6n hereditaria de un gen que produce un defecto
en el componente estructural de las cadenas de globina puede dar Iugar a una inestabilidad
de Ia hemoglobina. Ello conduce a Ia formaci6n de cuerpos de Heinz, que son eliminados
en el bazo, dando Iugar a una anemia hemolitica de cuerpos de Heinz hereditaria (vease

113
lámina 16B). La gravedad del trastorno depende de la naturaleza de la sustitución aminoá­
cida. Las manifestaciones clínicas son las de una anemia hemolítica que se confJ.rma con
los datos de laboratorio. Los índices hematológicos pueden variar, pero generalmente no
se observan esferocitos en el frotis de sangre periférica. Las pruebas de laboratorio de las
hemoglobinas inestables son la prueba de estabilidad con el calor y la exposición a deter­
minados fármacos como el isopropanol. En los pacientes no esplenectomizados, los cuer­
pos de Heinz son a veces difíciles de detectar; sin embargo, después de la esplenectomía,
pueden ser muy prominentes. Los fármacos oxidantes pueden desencadenar episodios de
hemólisis en estos pacientes.

Síndromes talasémicos
El nombre de talasemia procede de una combinación de las palabras griegas thalassa
(mar) y haima (sangre). Una denominación inicial de la forma más grave de la enfermedad
fue la de anemia mediterránea, ya que las poblaciones mediterráneas fueron las primeras
en las que se detectó la alteración. Los síndromes talasémicos se caracterizan por una dis­
minución en el ritmo de producción de las cadenas de globina. Se clasifican según cuál sea
la cadena de globina afectada, diferenciándose la talasemia alfa, en la que hay una reduc­
ción en la producción de cadenas alfa, y la talasemia beta, en la que es la producción de
cadenas beta la que está disminuida. Éstos son los síndromes talasérnicos más frecuentes y
tienen una distribución geográfica muy similar a la del paludismo. Existen otros tipos me­
nos frecuentes de talasemia que afectan a otras cadenas de globina menores, como la ca­
dena delta, y puede haber formas tubridas ocasionales (la denominada talasemia beta-delta
o síndromes de hemoglobina Lepore). La diferencia entre los síndromes talasérnicos y las
variantes de la hemoglobina que causan enfermedad reside, en la mayoría de los casos, en
que todas las cadenas sintetizadas tienen una estructura normal, pero su cantidad está dis­
minuida.

Biología molecular de la síntesis de globina

Como se ha mencionado en el capítulo 2,los códigos genéticos para la síntesis de globi­
na están situados en el cromosoma 11 (cadenas gamma, delta y beta) y el cromoso­
ma 16 (cadenas alfa y embrionaria) (figura 3-2). En la figura 3-3 se representa esquemática­
mente la progresión desde el código genético hasta el polipéptido proteico. Para la síntesis
de la cadena alfa, cada cromosoma 16 tiene dos subloci, con lo que en las células diploides
de los individuos normales hay un total de cuatro subloci funcionantes. Los genes que con-

Cromosoma 16

a2 al

FtG. 3-2. Localización de los genes

de la globina en los cromosomas 16
Cromosoma 11 y 11. (Tomado de Pittiglio, OH y Sa­
cher, RA: Clinical Hematology and
Fundamentals of Hemostasis, FA Da­
vis, Filadelfia, 1987, pág. 121, con
permiso.)

114
 Secuencia codificadora Secuencia no codificadora
(Exón) (lntrón)

1 \ 1 ADN
! Transcripción

Núcleo •mo pzmm rzzzo ARNHn

Procesamiento

{
1?22212222&2223 ARNm
Citoplasma Traducción
•
••••••
Polipéptido
)>
FIG. 3-3. Esquema de la progresión desde el gen hasta el péptido. (Tomado de Pittiglio, OH y Sacher, RA: Cli­ 2
nical Hematology and Fundamentals of Hemostasis, FA Davis, Filadelfia, 1987, pág. 122, con permiso.) m
:¡:
:¡;:
en
trolan la síntesis de las cadenas beta, gamma y delta forman una agrupación que ha podido -a
demostrarse en una secuencia bien definida en el cromosoma 11. Las bases de la síntesis de o
:a
la globina se han comentado en el capítulo 2. Los síndromes talasémicos pueden producirse
como resultado de anomalías en la secuencia de codificación, en la transcripción o en el
e
2
procesamiento, así como por defectos en la traducción génica. La consecuencia es una )>
producción defectuosa de la cadena de globina. La deleción de los cuatro loci de la cadena -a
alfa provoca una ausencia completa de ARN mensajero (ARNm)para la síntesis de cade­ m-
nas alfa. La deleción o una anomalía grave de dos genes da lugar a unas concentraciones de
::a
e
ARNm ligeramente reducidas y a una disminución leve o nula en la síntesis de las cadenas.
-

e
Los genes para la cadena beta son más variables. Una forma, denominada talasemia )>
beta+, provoca un intenso déficit pero con concentraciones aún detectables de ARNm, m
mientras que el gen de la talasemia beta0 no produce ARNm en absoluto. En ambos tras­ :a
tomos el ADN presente en el cromosoma determina la actividad deficiente. Existe una ::¡
tercera posibilidad en la que la producción de la cadena parte de una deleción del propio
:a
o
gen, con ausencia completa de código de ADN para la síntesis de la cadena beta. Puede (")
haber una situación similar para las cadenas delta.
�
:a
Productos de hemoglobina
La producción deficiente de cadenas alfa afecta a todas las hemoglobinas excepto las )>
embrionarias derivadas del saco vitelina, que tienen unas cadenas especiales, reguladas m
><
por separado. En las células precursoras de los hematíes con un déficit importante de (")
aporte de cadenas alfa, cuatro cadenas gamma pueden unirse para formar un tetrámero m
gamma, dando lugar a la hemoglobina Barts. Del mismo modo, cuatro cadenas beta pue­
en
den unirse en un tetrámero, formando una hemoglobina anormal que se denomina hemo­ <
globina H. En los individuos con una producción deficiente de cadenas alfa, la hemoglo­
)>
bina Barts ("(')es abundante durante la vida fetal en que las cadenas gamma son las cade­
nas no alfa dominantes. En la vida extrauterina pasa a predominar la hemoglobina H (134) al
imponerse la producción de cadenas beta.

115
 HEMOGLOBINAS

F= CX:zY2
A = CX:z f3z
A2= CX:z 82

o�����L-�����-L��
2 4
Feto Nacimiento Lactante

Tiempo (meses)

FIG. 3-4. Variaciones e n l a hemoglobina con el desarrollo. La supresión y activación secuencial de genes de
globinas individuales en el período posnatal inmediato hacen que se pase de l a hemoglobina fetal (hemoglobina
F: 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma) a la hemoglobina del adulto (hemoglobina A: 2 cadenas alfa y 2 cadenas
beta). En el adulto existe también una pequeña cantidad de hemoglobina� (2 cadenas alfa y 2 cadenas delta).
(Tomado de Hillman y Finch [16), pág. 9, con permiso.)

El feto sufre muy poco si hay un déficit de cadenas beta, puesto que la hemoglobina F
(a2, "{2) es perfectamente normal. En la vida extrauterina, el suministro insuficiente de ca­
denas beta provoca una acumulación del exceso de cadenas alfa (figura 3-4). La síntesis de
cadenas gamma o delta puede aumentar para compensar el déficit de cadenas beta, con lo
que se produce una mayor cantidad de hemoglobina A2 (a2, 82) y de hemoglobina F
(a2, "{2). Estas hemoglobinas permiten un cierto grado de transporte de oxígeno, aunque
son menos eficaces que la hemoglobina A en el suministro del mismo. La concentración de
hemoglobina F compensadora depende de lo completo que sea el paso de la síntesis de ca­
denas gamma a la producción de cadenas beta. Nunca existe una producción masiva de
cadenas delta compensadora, por lo que los valores de hemoglobina A2 sólo presentan una
elevación marginal. De todos modos, la elevación de la hemoglobina A2 es un importante
dato de laboratorio en la talasemia beta, si bien sus valores nunca superan el 7 % de la he­
moglobina total.

Talasemias alfa
La ausencia completa de síntesis de cadenas alfa provoca la muerte fetal a mitad del
embarazo. El feto puede sobrevivir con las hemoglobinas embrionarias sólo hasta el se­
gundo trimestre. Una vez aparecida la cadena gamma, se forma hemoglobina Barts (·y4) a
partir de todas las cadenas gamma no apareadas. Esta hemoglobina tiene una afinidad para

116
el oxígeno tan elevada que aunque la sangre llegue a los tejidos, casi no se libera en ellos
oxígeno, y el feto muere por anemia e insuficiencia cardíaca congestiva (hidropsfetal).
Los individuos cuyas células poseen tan sólo un locus (de los cuatro posibles) de cade­
na alfa funcionante tienen la
enfermedad de la hemoglobina H, que produce una anemia
hemolítica importante aunque menos grave (talasemia intermedia). Las células del adulto
tienen un 4-30 % de hemoglobina H, junto con una eritropoyesis ineficaz y una anemia
moderadamente intensa. La sangre del cordón umbilical tiene hasta un 25 % de hemoglo­
bina Barts.
Los heterocigotos para la talasemia alfa tienen dos o tres genes de cadena alfa funcio­
nantes y no presentan incapacidades clínicas. En ciertas poblaciones negras de Nortearné­
rica, hasta un 2 % de los individuos pueden ser heterocigotos para la talasemia alfa. La
mejor forma de hacer el diagnóstico es con sangre del cordón umbilical, que tiene hasta un
5 %de hemoglobina Barts. La sangre del adulto en los heterocigotos con talasernia alfa no
contiene hemoglobina H, y los datos hematológicos son leves e inespecíficos. Sin embar­
go, los hematíes son hipocrómicos y microcíticos como consecuencia de la síntesis defec­
tuosa de hemoglobina, y la morfología es muy similar a la observada en la anemia ferro­
pénica (véase tabla 3-4). Obviamente, puesto que estos pacientes no tienen un déficit de
hierro, no responden a los suplementos de este elemento, y su diagnóstico puede estable­
)>
cerse mediante estudios familiares o pruebas más sofisticadas de la síntesis alfa-beta. Oca­ 2
sionalmente pueden observarse cuerpos de hemoglobina H en los frotis con tinción supra­ m
vital (véase también lámina 32). S:
5>
Talasemia beta homocigota C/)
La talasemia beta no se manifiesta clínicamente al nacer puesto que la hemoglobina "''
predominante es la F (a2, -y2). Cuando se produce el paso a la producción de cadenas beta a
o
:a
los 3-6 meses de edad (véase figura 3-4), la síntesis reducida de cadenas beta se manifiesta
e
en una producción eritrocitaria ineficaz con hemólisis intramedular. La menor síntesis de 2
cadenas beta se compensa en parte con un aumento en la síntesis de cadenas gamma, que )>
da lugar a una elevación de la hemoglobina F (a2, -y2) y a un aumento en la síntesis de ca­ ""'
denas delta, que produce un aumento de la hemoglobina A2 (a2, 82). m-
:a
Cuando los dos genes de la cadena beta son defectuosos, el paciente sufre una anemia e
grave durante toda su vida denominada talasemia mayor (anemia de Cooley o anemia e
mediterránea). La hemoglobina es del orden de 2-6 g/dl. Los hematíes son pequeños, páli­ )>
dos y de formas anómalas, con una enorme hemólisis y una producción eritrocitaria inefi­ m
caz. La reticulocitosis es de un 15 %o superior. Los hematíes nucleados son numerosos y :a
existe una esplenomegalia importante y una ictericia moderada. Dado que las cadenas alfa :::¡
se producen con normalidad, existe un enorme exceso de cadenas de este tipo que se apa­
:a
o
rean entre sí y forman tetrámeros alfa. Éstos se acumulan y precipitan en forma de inclu­ (")
siones intracelulares (cuerpos de Heinz) que interfieren en la maduración intramedular e :::¡
inducen una destrucción intraesplénica de estos hematíes cuando pasan a la circulación. La )>
esplenectomía puede permitir un cierto aumento de la supervivencia eritrocitaria, pero
:a
comporta un mayor riesgo de infecciones bacterianas masivas súbitas (véase lámina 32). )>
La anemia grave retrasa el crecimiento y produce una expansión de la médula ósea con
m
><
anomalías esqueléticas debidas a la ampliación de la médula productiva. Ello constituye un (")
intento de producción eritroide compensadora. La hiperplasia medular masiva es inducida m
C/)
por unas concentraciones de eritropoyetina exageradas. La anemia no es el único estímulo
para la secreción de esta hormona. Las hemoglobinas F y � producidas para compensar la
<
)>
ausencia de hemoglobina A ceden el oxígeno a los tejidos con menos facilidad que esta úl­
tima. Ello da lugar a una hipoxia hística superior a la que se produciría si hubiera hemog­
lobina normal a la misma concentración. Como consecuencia de esta eritropoyesis intensa,
se absorben grandes cantidades de hierro en el tubo digestivo. Sin embargo, la utilización

117
del hierro es mala, y se almacenan grandes cantidades del mismo, primero en el sistema
reticuloendotelial y más tarde en células parenquimatosas, especialmente del corazón y el
hígado.
El tratamiento transfusional mejora la anemia y suprime la hiperplasia medular al re­
ducir la producción eritropoyética. Sin embargo, cada unidad de hematíes añade 250 mg
adicionales de hierro al aporte ya excesivo que tiene el organismo. Un tratamiento trans­
fusional cuidadoso puede restablecer en los pacientes con talasemia mayor una vida casi
normal, pero generalmente estos enfermos mueren antes de los 20 años de edad porque la
sobrecarga de hierro induce una insuficiencia miocárdica. El tratamiento con sustancias.
quelantes y otros fármacos para movilizar la excreción de hierro ha permitido ampliar la
vida limitada de estos pacientes hasta bien entrada la tercera década de la vida, y a veces
hasta la cuarta. Se producen también otros problemas del tratamiento transfusional crónico
(véase capítulo 8). En general, el objetivo es un tratamiento de hipertransfusión con obje­
to de reducir las anomalías esqueléticas y también la hiperplasia eritroidea.
Los síndromes causados por los genes de la talasemia beta• y beta0 son clínicamente
similares, si bien en el análisis electroforético difieren en las proporciones de hemoglo­
bina A2 y F. La talasemia causada por una deleción completa del segmento génico que
controla la producción de las cadenas beta y delta no tiene unas consecuencias tan negati­
vas. La ausencia del segmento delta-beta parece permitir una producción compensadora
de cadenas gamma, y estos pacientes tienen concentraciones notablemente elevadas de
hemoglobina F. También presentan un síndrome clínico menos grave de talasemia in­
termedia.

Talasemia beta heterocigota

Los pacientes con un gen de cadena beta normal y otro anormal tienen relativamente
pocos problemas clínicos. Los datos de laboratorio varían, en función de cuál sea el gen
anormal existente. Tanto los heterocigotos beta• como los beta0 tienen concentraciones de
hemoglobina A2 elevadas hasta alcanzar un 7 %de la hemoglobina total, y existe un incre­
mento variable de la hemoglobina F. Los heterocigotos para la talasemia delta-beta tienen
una hemoglobina A2 normal, pero las cifras de hemoglobina F pueden alcanzar un 5-20 %
del total. En estos síndromes, la hemoglobina F está distribuida de manera heterogénea
en los eritrocitos. Los tres tipos de heterocigotos presentan un síndrome de talasemia
menor, caracterizado por unos hematíes hipocrómicos y anormalmente pequeños, con nu­
merosas células diana, punteado basófilo y aumento de la resistencia a la lisis osmótica.
Sin embargo, la anemia es leve (habitualmente con concentraciones de hemoglobina de
10-12 g/dl) y la eritropoyesis sólo es ligeramente ineficaz. Si se extirpa el bazo, aparecen
cuerpos de Heinz en los hematíes circulantes. El hierro sérico y la saturación de transfe­
rrina son normales, pero pueden estar elevados (tabla 3-15; véase también tabla 3-4).
El problema más importante de la talasemia menor consiste en difere.nciarla de la ane­
mia ferropénica (véase tabla 3-4). Ambos trastornos provocan anemias hipocrómicas y
microcíticas, a menudo de un grado comparable (véase también capítulo 3, pág. 85). La
determinación de la concentración sérica de hierro o el examen de la médula ósea para va­
lorar el depósito de hierro permiten hacer esta distinción. Sin embargo, los pacientes con
talasemia menor pueden tener también un déficit de hierro. Cuando las concentraciones de
hierro son bajas, el aumento característico de la hemoglobina A2 tiende a desaparecer. Ello
elimina el dato distintivo de la talasemia y el paciente parece tener tan sólo un déficit de
hierro. Tras la repleción de este elemento, la hemoglobina total no llega a alcanzar los va­
lores normales, pero se restablecen las concentraciones de la hemoglobina anormal A2 y
puede hacerse un diagnóstico más completo. En la tabla 3-15 se indican los principales da­
tos de laboratorio en la talasemia beta homocigota y heterocigota.

118
 TABLA 3-15. Datos de laboratorio en la talasemia beta

Homocigoto Heterocigoto

Hemoglobina 2-5 g/dl 9-11 g/dl

Morfología eritrocitaria Poiquilocitosis intensa Células hipocrómicas
pequeñas
Punteado basófilo HCM 20-22 pg
Células diana VCM 50-70 tl
Hematíes nucleados
Cuerpos de Heinz
Reticulocitosis �15% Ligeramente elevada
Plaquetas, leucocitos Bajos si hay esplenomegalia Normal
Médula ósea Hiperplasia eritroide tan intensa Hiperplasia eritroide leve o
que deforma los huesos moderada
Hemoglobina A2 Variable 3,5-7%
Hemoglobina F 10-90% de la hemoglobina Ligero aumento en el 50% de
presente los pacientes
Depósitos de hierro Muy aumentados, hemosiderosis Normales o ligeramente
a menudo mortal aumentados )>
2
m
�
HCM =hemoglobina corpuscularmedia; VCM =volumen corpuscular medio. )>
CJ)
.,
Heterocigotos de talasemia con otras hemoglobinopatías
o
:::1:1
Los genes de la estructura de las cadenas de globina y los del ritmo de síntesis de globina
e
parecen ocupar prácticamente el mismo locus genético. No está claro cómo se produce la
2
distinción funcionaL Sin embargo, el resultado es que los genes de la talasemia y los de )>
la hemoglobinopatía se comportan como alelas. El individuo con un alelo beta• en un cro­ .,
mosoma y un alelo de talasemia beta0 en el otro no tendrá hemoglobina A, pero con fre­ m-
:::1:1
cuencia presenta más hemoglobina A2 y F que la que se observa en los homocigotos para la o
hemoglobina S. Hay otro alelo que hace que la producción de cadenas gamma continúe
o
durante toda la vida adulta, y que puede aparearse con genes normales, de talasemia o de )>
variantes de la hemoglobina. En este último caso, un estado heterocigoto de hemoglobina m
de células falciformes y de persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (PHHF) prote­ :::1:1
gerá a las células de muchos de los problemas relacionados con la hemoglobina S, con lo que �
la falta de hemoglobina A causará pocas dificultades. Además, el hallazgo de una coexis­
:::1:1
o
tencia de genes de talasemia y genes de la enfermedad falciforme no es infrecuente y ello no (")
resulta extraño si se tiene en cuenta la distribución geográfica de estas dos poblaciones.
�
:::1:1
Síndromes talasémicos adquiridos
Pueden producirse defectos en la producción de las cadenas de globina, que afectan es­ )>
pecialmente al locus de la cadena alfa, en algunos síndromes mielodisplásicos y preleucé­
m
X
micos (véase capítulo 4). Estos defectos pueden estar en una deleción génica o en la trans­ (")
cripción, y dan lugar a un déficit en la cantidad de cadenas alfa que son sintetizadas por el m
clon anormal. Las características clínicas son muy similares a las de la enfermedad de la
CJ)
hemoglobina H, y la manifestación inicial es una anemia hipocrómica y microcítica.
<
)>
La médula ósea presenta una respuesta eritroide exuberante con eritropoyesis ineficaz. La
electroforesis de la hemoglobina confirma la presencia de una hemoglobina anormal, que
migra rápidamente en la zona de la hemoglobina H (véase figura 3-5). En las tinciones su­
pravitales de células eritroides se observan cuerpos de hemoglobina H. El trastorno suele

119
progresar rápidamente hacia una leucemia aguda. Dado que se trata de una forma adquiri­
da, puede distinguirse fácilmente por la existencia de hemogramas previos normales y por
su presentación a una edad avanzada.

Estudio de laboratorio de las hemoglobinopatías

Aunque las características clínicas son, obviamente, de una gran importancia
para determinar la naturaleza de una anemia hemolítica crónica, las pruebas de labora­
torio definen en última instancia el trastorno y la presencia o no de una hemoglobina
anormal.
Al igual que para el estudio de cualquier anemia, el examen del frotis de sangre peri­
férica proporciona claves importantes para caracterizar una hemoglobinopatía. Los he­
matíes suelen ser normocrómicos y normocíticos, excepto en los síndromes talasémicos,
en que son hipocrómicos y microcíticos. La policromatofilia difusa, indicativa de una re,­
ticulocitosis, se da de forma variable. A menudo existen alteraciones morfológicas espe­
cíficas de determinados trastornos. En la anemia de células falciformes pueden observar­
se células falciformes irreversibles, y los cristales de hemoglobina e y las células en
forma de almeja indican la presencia de hemoglobina e (véanse láminas 13, 16-18, 3 1 y
32). La enfermedad de la hemoglobina e cursa también con una abundante formación de
células diana (véase lámina 13). Estas células se observan también con frecuencia en las
talasemias y, en este trastorno, la presencia de un punteado basófilo aporta un indicio
adicional respecto a la producción alterada de hemoglobina (véase lámina 16C). Los es­
ferocitos no se dan generalmente en las hemoglobinopatías, a menos que se haya practi­
cado una esplenectornía (por ejemplo, en la talasemia).
Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir la documentación de la presencia y el
grado de anemia hemolítica, como se ha señalado en el capítulo 2. Aunque se realizan
pruebas de detección sistemática de las hemoglobinas antes del consejo genético, la valo­
ración de laboratorio de las hemoglobinopatías debe apoyarse en una clara sospecha de
anemia hemolítica. En general, no es necesario un examen de la médula ósea. La electro­
foresis de la hemoglobina en acetato de celulosa o la electroforesis en gel de almidón a un
pH alcalino de 8,6 es la técnica de laboratorio más adecuada para demostrar la presencia de
una hemoglobina anormal (véase figura 3-5). La hemoglobina separada con este método
puede cuantificarse mediante elución y análisis espectrofotográfico o estudio de densito­
metría. La mayor parte de las hemoglobinas importantes se separan con este método. Por
desgracia, esta técnica no permite en cambio diferenciar las hemoglobinas A y F, por lo
que esta última debe cuantificarse con otro método. El hecho de que la hemoglobina F sea
resistente a los ácidos y los alcalinos, mientras que la hemoglobina A se desnaturalice, en
especial a un pH bajo, es la base del ensayo de hemoglobina acidorresistente para la he­
moglobina F. Ésta puede cuantificarse mediante un tratamiento con ácido, que indica la
presencia de una hemoglobina resistente. Este fenómeno es el fundamento de la prueba de
Kleihauer-Betke para detectar la presencia de células fetales en la circulación materna du­
rante el embarazo (véase Enfermedad hemolítica del recién nacido, capítulo 8).
En la talasemia alfa hay una reducción de la síntesis de cadenas alfa y, en consecuencia,
un exceso de cadenas beta. Estas cadenas beta pueden formar tetrámeros, que pueden de­
mostrarse con facilidad en las tinciones supravitales por la presencia de cristales de he­
moglobina H. Estos cristales producen un aspecto morfológico en «pelota de golf» de los
hematíes, y ello constituye una prueba para la detección de inclusiones de hemoglobina H.
Además, la hemoglobina H tiene una migración diferente en la electroforesis de la hemo­
globina y es una de las hemoglobinas de migración más rápida (véase figura 3-5).
Evidentemente, la posición de una banda de hemoglobina en la electroforesis puede
orientar el estudio de laboratorio. La presencia de una banda de hemoglobina en una posi­
ción falciforme puede ir seguida de la realización de una prueba de detección de células

120
 Enfermedad

Normal
Rasgo de celu las fa lciformes
I
I
Origen
... A2 /C s

I
I.
FA

II
Enfermedad de celu las falciformes I
Falciforme C I •I
I
I
Talasemia-falciforme I I I I
Talasemia mayor I I I
Talasemia menor I II
FIG. 3-5. Patrones electroforcticos en acetato de celulosa para las hemoglobinopatfas frecuentes. En el indivi-
duo normal , el97% de Ia hemoglobina que se encuentra en los hematfes circulantes es hemoglobina A. S61o son )>
detectables pequenas cantidades de hemoglobina F y A2• Los pacientes con el rasgo de celulas falciformes y Ia
enfermedad de celulas falciformes presentan una cantidad elevada de hemoglobina S, con el correspondiente
2
m
descenso de Ia hemoglobina A. En Ia enfermedad de cclulas falciformcs puede haber un aumento variable de Ia
hemoglobina F. Los pacientes con Ia alteraci6n falciformc C presentan un aumento en Ia banda de hemoglobina s
situada en Ia posicion A2, que es de hecho de hemoglobina C. En los casos de talasemia falciforme hay un )>
aumento en las bandas A2 y S y una disrninuci6n en Ia banda de Ia hemoglobina A, que es m<'is intensa que Ia ob- tJ)
servada en los pacientes con el rasgo de celulas falciformes. Los individuos afectos por una tal asemia mayor pre- ""0
sentan una disminuci6n de Ia hemoglobina A y un notable aumento de Ia hemoglobins F. Por el contrario, en Ia 0
tal asemia menor beta s6Io hay un ligero aumento en Ia hemoglobina F junto con un incremento de Ia hemoglobi- ::D
na ~· (Tornado de Hillman y Finch [ 16], pag. 93, con perrniso.) c
2
)>
""0
falciformes, que de hecho se utiliza con mas frecuencia antes de Ia electroforesis de Ia he- m-
::D
moglobina. El principio en que se basa esta prueba es que una muestra de sangre colocada c
en un frotis, cubierta con un cubreobjetos y sellada con parafina o tratada con un agente c)>
reductor como el metabisulfito s6dico, sufre un deficit de oxfgeno. Dado que Ia sangre de
Ia enfermedad falciforme es sensible ala depleci6n de oxfgeno, se forman celulas falcifor- m
mes despues de aproximadamente media hora de incubaci6n. Esta es una prueba de ::D
detecci6n de Ia hemoglobina de Ia enfermedadfalciforme y posteriormente se confrrma la =t
::D
presencia de hemoglobina S mediante electroforesis. 0
Las hemoglobinas inestables pueden detectarse por Ia presencia de cuerpos de Heinz (")
(vease J3_mjna 16B) o mediante Ia realizaci6n de unaprueba de hemoglobina inestable. En
Ia mayorfa de los casos, las hemoglobinas inestables son sensibles a! calor y precipitan tras ~
::D
Ia exposici6n a temperaturas elevadas. Esto es Ia base de Ia prueba de estabilidad con el
calor. La prueba de desnaturalizaci6n con isopropanol es otro metodo que pennite Ia de- i>
tecci6n de las hemoglobinas inestables, que precipitan tras el contacto con este reactivo. La m
elecci6n de Ia prueba debe seguir claramente un patron de sospecha, demostraci6n de una
><
(")
anemia hemolftica y, Ia mayorfa de las veces, demostraci6n de una hemoglobina anormal m
tJ)
en Ia electroforesis. En Ia mayor parte de los casos noes necesario un estudio mas sofisti-
cado; sin embargo, en los casos diffciles puede ser preciso un ana! isis de arninoacidos y de <
)>
las proporciones relativas de cadenas alfa y no alfa en Ia sfntesis de Ia hemoglobina. Estas
proporciones son muy utiles en un contexto de investigaci6n para confirmar los casos mas
!eves de talasemia en que se compara Ia sfntesis relativa de las dos cadenas. En la actuali-
dad se aplican a nivel de investigaci6n tecnicas de biologfa molecular para definir anoma-

121
lías del ADN o alteraciones de la expresión del ARN mensajero. En el futuro es posible
que puedan utilizarse estos instrumentos en los estudios prenatales, o tal vez incluso en las
pruebas de laboratorio habituales.
•

Defectos adquiridos

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Este trastorno se ha comentado ya en el apartado de Anemia refractaria y eritropoyesis
ineficaz. Se trata de una alteración hematológica clónica que se caracteriza por un creci­
miento medular anormal y una sensibilidad de la membrana a la lisis mediada por el com­
plemento.

Anemia hemolítica extrínseca

Las hemólisis por causas extracelulares pueden clasificarse en términos generales en

anemias hemolíticas de mediación inmune (con la mediación de un anticuerpo inmune) y
no inmunes. Las anemias hemolíticas inmunes se comentan también en el apartado de in­
munohematología del capítulo 8.

Destrucción no inmune
Los eritrocitos pueden sufrir un acortamiento de su supervivencia intravascular si se les
somete a los efectos nocivos de un estrés físico o químico anormal o inusual, y a· las fuerzas
propias de la circulación que pueden causar una lesión eritrocitaria. La membrana celular
puede ser dañada por el calor, la radiación, los productos químicos, las enzimas y las toxi­
nas. Las fuerzas internas de los propios hematíes o las infestaciones parasitarias pueden
provocar una ruptura de la célula. Estos procesos constituyen anemias hemolíticas adqui­
ridas que no requieren la presencia o la cooperación del sistema de anticuerpos humorales
o de la activación del complemento. Los mecanismos de lesión eritrocitaria se indican en
la tabla 3-16.

Traumatismofísico (anemia hemolítica angiopática)

Los hematíes que encuentran obstáculos físicos en el interior del lecho vascular pierden
pequeñas partes de su membrana y sufren una reducción continua de su superficie, con lo
que se modifica la proporción superficie-volumen. Los chasquidos u otros defectos de las
válvulas cardíacas artificiales inducen un proceso hemolítico crónico por la lesión que
sufren los hematíes al pasar por ellas (anemia hemolítica macroangiopática). Los pacien­
tes con capilares parcialmente ocluidos por finas bandas de fibrinl! y coágulos pueden ex­
perimentar un proceso hemolítico agudo denominado anemia hemolítica microangiopáti­
ca (AHMA), en el que los hematíes presentan signos morfológicos de fragmentación. Estos
esquistocitos son fragmentos de eritrocitos producidos por la lesión mecánica sufrida por
las células al pasar por estos capilares y ser «triturados» y destruidos (véase lámina 14). La
anemia hemolítica microangiopática se produce en especial en trastornos asociados al
síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) en el que se produce un proce­
so de coagulación intravascular difusa con depósito de bandas de fibrina (véase capí­
tulo 6). La anemia hemolítica microangiopática se da también en el trastorno muy poco
frecuente de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), que se comenta también en el
capítulo 6. La hemólisis es parte integrante de este síndrome, y se produce como resultado
de la fragmentación mecánica en la microcirculación. Es característico que en los síndro­
mes de AHMA, el número de plaquetas esté con frecuencia reducido, mientras que en la
fragmentación asociada a prótesis valvulares, el recuento plaquetar es normal. La trombo-

122
 TABLA 3-16. Defectos extracorpusculares. Mecanismos de lesión eritrocitaria
en la anemia hemolítica no inmune

Mecanismo Patogenia

Presión mecánica
En el corazón y los grandes vasos Prótesis valvulares
En la rnicrocirculación Síndrome hemolítico urérnico (SHU)
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
Coagulación intravascular diseminada (CID)

Trastornos de la membrana
Pérdida de la membrana Hiperesplenismo
Peroxidación lipfdica Fármacos o:�tidantes
Disolución lipídica Clostridium perfringens (Welchii)
Lesión térmica Quemaduras

Presión intracelular
•
Parásitos Paludismo
Agua (osmótica) Ahogamiento )>
2
Producción de energía alterada Intoxicación por plomo m
S:
¡;:
CJ)
citopenia y la AHMA se dan también en otro trastorno caracterizado por insuficiencia re­
""C
o
nal, que se denomina síndrome hemolítico urémico. También puede haber una anemia he­ :a
molítica microangiopática asociada a algunas enferm�ades malignas epiteliales, en espe­ e
cial el carcinoma gástrico, y después del tratamiento farmacológico con mitomicina C. 2
Puede producirse un estado hemolítico mecánico leve en los corredores de larga dis­ )>
tancia y después de los traumatismos repetidos sufridos por los conductos vasculares del ""C
m-
pie con una marcha enérgica. Esta alteración se denomina hemoglobinuria de la marcha y ::a
puede producirse con los ejercicios de karate y al tocar el bongo. En la mayoría de estos e
-

trastornos hay una disminución de la haptoglobina en plasma y una acumulación de hemo­ e

globina plasmática libre. La orina puede contener hemoglobina libre y, en los estados he­ )>
molíticos intravasculares crónicos, contiene también el compuesto portador de hierro he­ m
:a
mosiderina.
::¡
:a
Agentes químicos y tóxicos o
Lesión térmica: Las quemaduras graves provocan una lesión térmica de los hematíes C')
que circulan por la zona en el momento de producirse la herida. Puede aparecer una lisis de
hasta un 20-30% de los hematíes en las primeras 24-48 horas, dando lugar a una hemoglo­ �
:a
binemia y hemoglobinuria masivas. Clínicamente, esto puede ser desastroso ya que con­
)>
tribuyt: a aumt:ntar l a lt:sión renal iniciada por las variaciones de la presión ruterial, la pér­
m
dida de líquidos y la circulación de otros productos de la degradación celular, en particular ><
la mioglobina. C')
Fármacos y productos químicos: La mayoría de las hemólisis debidas a fármacos tie­ m
CJ)
nen una base inmune (véase capítulo 8) o producen la hemólisis en pacientes con un défi­
<
cit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (que se ha comentado anteriormente). Sin embar­
)>
go, algunas sustancias lesionan directamente los hematíes. La introducción accidental de
agua destilada en la circulación provoca una rápida lisis osmótica. El gas arseno, que se
genera a veces en los procesos industriales, causa una hemólisis grave, al igual que hacen
las sales de cobre.

123
 Los fármacos oxidantes, en especial los nitritos, los nitratos y los compuestos nitrosos
y aminos aromáticos producen una metahemoglobinemia, y en los casos graves una des­
trucción eritrocitaria.

Hemólisis asociada a infección

El paludismo es la causa infecciosa más llamativa y frecuente de hemólisis intravas­
cular. El protozoo provoca una ruptura del hematíe como parte de su ciclo de vida. Los es­
calofríos y fiebre de aparición periódica que caracterizan a la enfermedad se producen al
estallar los eritrocitos parasitados para liberar a una nueva generación de mkroorganis- ·

mos. La adherencia del parásito al hematíe y su posterior capacidad para entrar en él, de­
penden de la existencia de unas estructuras de membrana celular normales, y en particular
de la glucoforina y del sistema del antígeno Duffy (véase capítulo 8). Los eritrocitos que
carecen del antígeno Duffy no pueden ser parasitados por el Plasmodium vivax (la infec­
ción palúdica se comenta también en el capítulo 13). La anemia hemolítica del paludismo
se debe a la ruptura mecánica provocada por el parásito, pero también puede producirse en
asociación con mecanismos inmunológicos (fiebre hemoglobinúrica o fiebre blackwater).
Puede haber también una hemólisis debida a la parasitación por el protozoo Babesia,
que se ha descrito en la isla de Nantucket de la costa de New England de los Estados Uni­
dos (babesiosis). Otras enfermedades infecciosas que producen anemia hemolítica son las
infecciones por clostridios en las que las enzimas lecitinasas alteran los lípidos de la mem­
brana eritrocitaria y pueden provocar una hemólisis masiva, a veces como complicación de
un episodio séptico mortal. También producen hemólisis microorganismos como el
Streptococcus species y el Haemophilus influenzae. Una toxina producida por la pica­
dura de la araña solitaria marrón provoca una hemólisis aguda de carácter más leve, posi­
blemente a través de una reacción de hipersensibilidad.

Hiperesplenismo
El bazo normal destruye los hematíes cuando envejecen, a un ritmo de l/120 de los eri­
trocitos circulantes cada día. Los hematíes anormales sufren una destrucción acelerada al
pasar por un bazo normal. Un bazo anormalmente grande tiende a destruir un número ex­
cesivo de hematíes, aun cuando se trate de células perfectamente normales. Cualquier
trastorno que aumente el tamaño del bazo puede reducir la supervivencia eritrocitaria; los
leucocitos y las plaquetas pueden verse también afectados. Entre estos trastornos se en­
cuentran la hepatopatía con hipertensión portal, la insuficiencia cardíaca congestiva cró­
nica, enfermedades infiltrantes como leucemias y linfomas, e infestaciones por protozoos
como la esquistosomiasis, todas las cuales pueden aumentar el tamaño esplénico, dando
lugar a un mayor secuestro de eritrocitos y a una disminución de la supervivencia de los
hematíes. El secuestro de células por parte del bazo en situaciones asociadas a un aumento
del tamaño esplénico se denomina hiperesplenismo.

Trastornos sistémicos asociados a anemia hemolítica no inmune

Trastornos lipídkos: Las alteraciones en las concentraciones de lípidos en sangre pue­
den producir anomalías en la composición lipídica de la membrana eritrocitaria. Ello da
lugar a un acortamiento de la supervivencia de los hematíes en un trastorno denominado
anemia de spur cells o acantocitos. En la sangre periférica hay abundantes acantocitos
bien definidos, que se asocian a una hiperlipidemia y una hepatopatía. A este trastorno se
le ha denominado síndrome de Zieve. En otra alteración asociada a trastornos lipídicos, la
abetalipoproteinemia, o acantocitosis hereditaria, los hematíes presentan múltiples pro­
yecciones romas asociadas a un colesterol en sangre muy bajo debido a un déficit de la be­
talipoproteína de transporte. Estos individuos pueden presentar al mismo tiempo una ane­
mia hemolítka.

124
 Nefropatía: Los capilares anormales de una glomerulopatía renal pueden provocar una
distorsión mecánica de los hematíes cuando éstos pasan a través de dichos conductos. Es
característico, en la nefropatía, que los eritrocitos formen burr cells o equinocitos. Los
depósitos de fibrina en los conductos glomerulares se asocian a una AHMA.

Anemia hemolitica de mediación inmune

La destrucción eritrocitaria de mediación inmune se produce como consecuencia de un
ataque de anticuerpos específicos contra los antígenos de la membrana eritrocitaria, y da
lugar a una alteración de la membrana y a una lisis celular. Esta hemólisis puede producirse
intravascular o extravascularmente, según la naturaleza del anticuerpo inmune y el que se
produzca o no una activación del complemento. Las características de los anticuerpos an­
tieritrocitarios se comentan en el capítulo 8, pero se trata de inmunoglobulinas producidas
por un antígeno estimulante. Los anticuerpos pueden estar dirigidos contra antígenos situa­
dos en la superficie de los hematíes, los leucocitos o las plaquetas, o contra componentes
proteicos. Estos anticuerpos son capaces de producir una enfermedad hemolítica,por ejem­
plo, cuando un individuo con anticuerpos naturales preformados o con anticuerpos inmunes
es expuesto a hematíes extraños, como en el caso de una transfusión de sangre incompati­
ble. Cuando Jos anticuerpos preformados van dirigidos contra eritrocitos de otro individuo
)>
de la misma especie este proceso se denomina aloinmunidad. Los anticuerpos producidos 2
se denominan aloanticuerpos. En una reacción transfusional hemolítica,los anticuerpos de m
la circulación del receptor destruyen rápidamente las células transfundidas cuando éstas S:
entran en el torrente circulatorio. Los anticuerpos contra los antígenos A y B producen )>
generalmente una hemólisis intravascular inmediata, con rápida liberación de hemoglobina m
libre. Los anticuerpos Rh contra antígenos Rh, y otros muchos anticuerpos, se adhieren a la .,
o
superficie de los hematíes circulantes y hacen que las células revestidas de anticuerpos sean :a
eliminadas en el bazo (hemólisis extravascular). Las complicaciones clínicas de ambos ti­
e
pos de hemólisis pueden dar lugar a un shock, anomalías de la coagulación e insuficiencia 2
renal, pero la gravedad de la respuesta clínica tiene una variedad sorprendente en distintos )>
pacientes expuestos a las mismas situaciones inmunológicas. El diagnóstico se basa en la .,
demostración de que las células transfundidas poseen un antígeno para el que el paciente m-
:a
tiene un anticuerpo específico, que provoca la destrucción de los hematíes (véase capí­ e
tulo 8). En la tabla 3-17 se indican los tipos de anemia hemolítica inmune. e
)>
Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) m
La anemia hemolítica autoinmune se produce cuando el paciente desarrolla anticuerpos :a
contra antígenos existentes en los hematíes del propio paciente, dando lugar a un acorta­ :::¡
:a
miento de la supervivencia eritrocitaria. No se conocen las causas de este fenómeno auto­
o
destructivo. Las características de la superficie celular pueden ser modificadas por un virus o
o un fármaco de forma suficiente para que parezcan extrañas al sistema inmune del hués­ :::¡
ped. Los fenómenos autoinmunes acompañan con frecuencia a otras enfermedades, en es­ )>
:a
pecial las colagenosis,las leucemias Jinfocíticas crónicas y los linfomas,así como algunos
tumores malignos sólidos no hematológicos. Además,los autoanticuerpos pueden darse en
)>
m
diversos procesos infecciosos como la mononucleosis infecciosa, la neumonía por mico­
><
plasmas, la sífilis y otros procesos víricos como la rubéola y la varicela. Los trastornos clí­ o
nicos asociados a hemólisis autoinmune pueden clasificarse como primarios (idiopáticos), m
m
en los que no hay ninguna causa etiológica aparente,o secundarios (en los que existen en­
fermedades asociadas). En muchos casos puede incriminarse a determinados fármacos en
<
)>
el desarrollo de los autoanticuerpos dirigidos contra los hematíes (véase tabla 3-17). El
fármaco puede formar un complejo con un anticuerpo preformado en el plasma del pa­
ciente que fije el complemento, con lo que el eritrocito es destruido por un espectador
inocente o parafenómeno. El complemento es absorbido secundariamente en la membrana

125
 TABLA 3-17. Clasificaci6n de las causas d e a n emias hemoliticas inmunes

Margen termico Especificidad del

Anticuerpo del anticuerpo anticuerpo

Autoinmune
Primaria/idiopatica IgG c Panespecffico
lnfecciones
Mycoplasma pneumoniae IgM F Anti-1
Sfndrome virico de Epstein-
Barr (mononucleosis
infecciosa) IgM F Anti-i
Varicela, rubeola IgG F/C Anti-P
Sffilis IgG F/C Aoti-P
Neoplasias
Carcinomas, linfomas y
leucemia linfocitica
cr6nica IgG c Panespecffico
(general mente)
IgM F 1/i/otros
(ocasionalmente)
Colagenosis (lupus
eritematoso, etc.) IgG c Panespecffico
Farmacos
Grupo de Ia quinidina/ Complejos c Inespecffico
quinina inmunes
Grupo de Ia penicilina IgG haptenica c Panespecffico
Alfametildopa, L-dopa IgG c Panespecffico

Aloinmune
Reacciones transfusionales
hemolfticas IgM e IgG FoC Especffico'
Enfermedad hemolftica del
recien nacido IgG c Especffico'

C =caliente; F =frio.
·oiversas especiticidades.

eritrocitaria, que posteriormente es destruida. Entre los farmacos que provocan Ia hem6li-
sis a traves de este mecanismo se encuentran los derivados de Ia quinina y Ia quinidina.
Pueden producirse tres tipos de hem6lisis inducida por farmacos, dos de los cuales se ilus-
tran en Ia figura 3-6.
El farmaco puede combinarse con Ia membrana eritrocitaria y ser e l mismo el que se
altere o bien alterar Ia membrana, haciendo que resulte extraiia para el huesped (mecanis-
mo de hapteno). Se desencadena entonces una respuesta de anticuerpos contra el eritrocito,
que produce su alteraci6n o secuestro. Los farmacos del grupo de Ia penicilina son los que
se asocian con mayor frecuencia a este tipo de mecanismo hemolftico.
En ocasiones se produce una verdadera respuesta inmune contra el ifarmaco, que deal-
gun modo tiene una reacci6n cruzada con los antigenos de membrana del eritrocito. La
respuesta inmune no requiere Ia presencia del farmaco una vez se ha formado el anticuer-
po, y puede producirse a continuaci6n un ciclo de destrucci6n eritrocitaria. Este tipo in-
mune verdadero de hem6lisis inducida por farmacos se produce con el antihipertensivo al-
fametildopa y con Ia L-dopa.

126
 Hematíe o. Anticuerpo

{
' r

' T"

. · ()
'
. ....�"· '
'
-<

Fármaco
)(X
../
)t
A '#..
.....

)>
Fármaco Y. 2
Formación de m
complejos Complemento 3:

¡:
)>
en
.,
o
::D

�/�
Anticuerpo �
e
2
)>
.,
r r' m-
::D
B
2
e
)>
FtG. 3-6. Dos mecanismos de hemólisis inducida por fármacos. (A) Mecanismo de absorción del fármaco. El
m
anticuerpo antifármaco se une al fármaco adherido a la superficie eritrocitaria. El anticuerpo antifármaco no se
fija a los hematíes «libres de fármaco>>. (B) Mecanismo de complejos inmunes. Los complejos de fármaco y an­
::D
::¡
ticuerpo antifármaco se adhieren a la superficie eritrocitaria, en donde inician la activación del complemento.
(Tomado de AABB Technical Manual, 9" ed., American Association of Blood Banks, 1985, págs. 258-259, con
::D
permiso.)
o
n

�
::D
Así pues, las anemias hemolíticas autoinmunes pueden clasificarse según su causa
como primarias, secundarias e inducidas por fármacos. Otra clasificación de la destrucción ¡;
m
eritrocitaria por mecanismos inmunes se basa en las características específicas del anti­
><
cuerpo. Es costumbre clasificar las AHAI según el óptimo térmico del anticuerpo determi­ n
nado en las pruebas serológicas (véase capítulo 8). Los anticuerpos calientes suelen tener m
en
trascendencia clínica a temperaturas superiores a los 30 °C. Los anticuerposfríos tienen un
óptimo térmico entre la temperatura ambiente (22 °C) y los 4 °C. <
)>

Anemia hemolítica autoinmune caliente

La AHAI caliente es más frecuente y causa problemas más graves que la variedad fría.
No se produce una lisis intravascular, sino que las células revestidas por anticuerpos circu-

127
Jan y son eliminadas prematuramente por el bazo. El ritmo de destrucción esplénica varía
con la especificidad y concentración del anticuerpo, la presencia o ausencia de adherencia
de complemento y la capacidad funcional del bazo. La hemólisis autoinmune puede ir des­
de el trastorno leve compensado, con unas concentraciones de hemoglobina normales,
hasta la anemia grave que pone en peligro la vida del paciente. Los datos de laboratorio en
esta situación consistirían en una anemia grave, a menudo una elevación del volumen
corpuscular medio indicativa de un alto porcentaje de eritrocitos jóvenes (reticulocitos),
una hiperbilirrubinemia de tipo indirecto o no conjugado, una elevación de la lactato des­
hidrogenasa y una disminución de la haptoglobina. La hemoglobinemia y la hemoglobi­
nuria son extremadamente infrecuentes en la anemia hemolítica autoinmune caliente. La
prueba de antiglobulina establecerá la presencia de un anticuerpo que recubre los hema­
tíes, y facilitará el diagnóstico de una hemólisis inmune. Se valoran entonces la naturaleza
del anticuerpo y las características térmicas, generalmente en el Banco de Sangre (véase
Pruebas de antiglobulina en el capítulo 8). El diagnóstico se basa en la demostración de la
presencia del anticuerpo o de complemento en los hematíes circulantes mediante el empleo
de la prueba de antiglobulina. A veces existen anticuerpos libres en el suero, pero ello no es
necesario para el diagnóstico de una AHAI. Entre los síndromes clínicos asociados a una
AHAI caliente se encuentran las causas secundarias comentadas anteriormente, como las
colagenosis o los linfomas, los fármacos, y ocasionalmente las infecciones. Muchos casos
de AHAI caliente son idiopáticos, sin que exista ninguna enfermedad asociada. A veces,
un paciente puede presentar un síndrome clínico característico de anemia hemolítica auto­
inmune caliente, y, sin embargo, la prueba de antiglobulina directa y el estudio del suero
son negativos. En estos pacientes en que se sospecha una hemólisis de mediación inmune,
si se descartan otros trastornos, es posible que un anticuerpo de gran avidez produzca una
eliminación rápida de los hematíes, aunque puede no ser detectable a causa de una sensibi­
lidad reducida del reactivo de antiglobulina. Se han descrito casos de este tipo de la deno­
minada anemia hemolítica de mediación inmune con Coombs negativo.
En la mayoría de los casos de AHAI caliente se instaura un tratamiento con corticoste­
roides. La respuesta al tratamiento puede valorarse mediante una evaluación del aumento
del hematócrito y la disminución del recuento reticulocitario, la bilirrubina y la LDH. La
prueba de la antiglobulina directa puede seguir siendo positiva mucho después de que la
enfermedad esté bajo control.
El hallazgo de una prueba de antiglobulina directa positiva en un paciente que por lo
demás está clínicamente estable y no presenta anemia, no justifica el tratamiento a no ser
que existan otros parámetros de laboratorio indicativos de hemólisis o una anemia sinto­
mática creciente. En las pruebas AHG positivas asociadas a la alfametildopa, a pesar de la
presencia indudable de inmunoglobulina en la superficie eritrocitaria, son muy pocos los
pacientes que tienen una hemólisis importante, y menos aún los que desarrollan una ane­
mia. En la mayoría de Jos demás trastornos hemolíticos relacionados con fármacos, los an­
ticuerpos están dirigidos contra los propios fármacos y no contra células, y en estos casos
el tratamiento se orienta específicamente a la eliminación del fármaco. Además, la hemó­
lisis (si se produce) se asocia a la presencia del fármaco.

Síndromes hemolíticos por autoanticuerpos fríos

Los anticuerpos que sólo reaccionan a temperaturas bajas no producen problemas clíni­
cos a las temperaturas corporales habituales. Los autoanticuerpos fríos que producen enfer­
medades clínicas pueden tener una actividad máxima a 25 oc, 18 oc o 4 oc, pero mantienen
cierta actividad a 37 oc. Estos anticuerpos fríos pueden tener también importancia en los
pacientes a los que se practican intervenciones quirúrgicas cardíacas utilizando soluciones
frías para la cardioplejía. La mayoría de anticuerpos fríos activan la secuencia del comple­
mento al combinarse con el antígeno, y es el complemento el que produce de hecho la lesión

128
de las células circulantes. En casos muy poco frecuentes, anticuerpos de reacción en frío
potentes producen una aglutinación en las partes superficiales más frías del lecho vascular,
como los dedos de las manos o los pies, o en las intervenciones quirúrgicas a corazón abierto.
Este fenómeno puede producir el síndrome clínico de la cianosis acra, y puede asociarse a
una isquemia de las manos y un vasospasmo (fenómeno de Raynaud). La hemólisis inducida
por anticuerpos fríos puede ser crónica o episódica, pero la hemoglobina rara vez descien­
de por debajo de 8 o 9 g/dl y a menudo se mantiene en cifras normales. La AHA1 fría sinto­
mática es relativamente infrecuente y suele aparecer después de infecciones víricas, y en
particular asociada al Mycoplasma pneumoniae (anticuerpo anti-I) o a la mononucleosis
infecciosa (anticuerpo anti-i) (véase tabla 3-17). En ocasiones se producen enfermedades
espontáneas o idiopáticas por aglutininas frías en las personas de edad avanzada. En estos
pacientes puede ser necesaria la utilización de guantes, evitar la exposición al frío o un
traslado a climas más cálidos, pero la enfermedad no suele poner en peligro la vida.
Enfermedad de aglutinina fría: Este trastorno se debe a un autoanticuerpo monoclonal
dirigido contra antígenos eritrocitarios y que reacciona a temperaturas bajas. El anticuerpo
suele ser de tipo IgM y la mayoría de las veces presenta el tipo de cadena ligera kappa. Este
síndrome puede ser idiopático o secundario, en especial en asociación con trastornos lin­ •
foproliferativos. La hemólisis suele ser leve y autolirnitada. La prueba de antiglobulina di­ m
recta suele demostrar la presencia de complemento sólo en la membrana eritrocitaria, y la :a
hemólisis, cuando se produce, es generalmente intravascular. A veces puede producirse :::¡
una hemólisis intravascular crónica, que provoca la aparición de hemosiderina en la orina :a
e incluso de una anemia ferropénica.
o
(")
Hemoglobinuriafría paroxística: Este trastorno es producido por un anticuerpo IgG
:::¡
que es más reactivo a una temperatura fría. En realidad este anticuerpo tiene una reactivi­ o
dad térmica óptima doble, de forma que reacciona con el eritrocito y fija el complemento a (/)
una temperatura fría y luego completa la fijación del complemento a la temperatura corpo­ (/)
ral, dando lugar a una hemólisis intravascular. Este tipo de síndrome por anticuerpos se
observa en especial en las infecciones víricas y anteriormente se detectaba con más fre­
cuencia asociado a la sífilis. La hemólisis puede ser grave y producir una hemoglobinemia
y hemoglobinuria tras la exposición al frío al volver a estar en temperaturas más cálidas.
La prueba de antiglobulina directa suele demostrar la presencia de complemento sólo en la
membrana eritrocitaria, y la naturaleza bifásica del anticuerpo y las características del
mismo pueden ponerse de manifiesto con la prueba de Donath-Landsteiner. Generalmente
estos anticuerpos lgG tienen una especificidad para el sistema del grupo sanguíneo P
(véanse también en el capítulo 8 las técnicas serológicas y la descripción de la prueba de
antiglobulina).

ERITROCITOSIS

El comentario anterior se ha centrado en los trastornos eritrocitarios en los que el efecto

último era una disminución de los eritrocitos en la sangre circulante. Determinados tras­
tomos se asocian también a una producción excesiva de hematíes, que se denomina eri­
rrocitosis. Ésta puede ser incontrolada e inadecuada cuando se produce un crecimiento no
regulado de hematíes que da lugar a un exceso sin finalidad aparente, en lo que se denomina
eritrocitosis primaria. El principal trastorno asociado a este problema es lapolicitemia vera,
que se comentará en el apartado de Trastornos mieloproliferativos del capítulo 4. En otros
casos, el exceso de masa eritroide es apropiado puesto que es estimulado por la eritropoye­
tina a causa de un descenso en la tensión de oxígeno. Situaciones como la hipoxia crónica,
las enfermedades respiratorias o cardiovasculares, la vida en zonas de gran altitud o la
presencia de hemoglobinas de alta afinidad que no son capaces de liberar el oxígeno en los

129
 TABLA 3-18. Diagnóstico diferencial de la eritrocitosis

Policitemia primaria
Policitemia vera

Policitemia secundaria
Aumento apropiado de la eritropoyetina secundario a hipoxia hística
Gran altitud
Enfermedad pulmonar crónica
Cardiopatía congénita cianótica
Estados de bajo gasto cardíaco
Síndromes de hipoventilación (enfermedad neuromuscular, síndrome de Pickwick, apnea
durante el sueño)
Variantes de la hemoglobina de alta afinidad
Variantes de metahemoglobina
Carboxihemoglobinemia

Aumento inapropiado de la eritropoyetina

Neoplasias (hipemefroma, hepatoma, mioma uterino, hemangioblastoma cerebeloso,
feocromocitoma)
Estenosis arterial renal
Trasplante renal
Quistes renales
Hidronefrosis

Eritrocitosis relativa
Deshidratación y otras causas secundarias de depleción de volumen
Síndrome de Gaisb&k (eritrocitosis de estrés)

Tomado de Pittiglio, DH y Sacher RA: Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis, FA Davis, Filadelfia, 1987,
pág. 183, con permiso.

tejidos, pueden estimular un exceso de producción de hematíes. Esto se considera una res­
puesta adecuada puesto que existe una mayor demanda de hematíes como consecuencia del
déficit en el aporte de oxígeno. Estas alteraciones se mencionarán también en el capítulo 4.
En la tabla 3-18 se presenta el diagnóstico diferencial de la eritrocitosis.

TRASTORNOS DE LA SÍNTESIS DEL GRUPO HEMO: PORFIRIAS

El metabolismo de la porfirina se ha comentado en el apartado referente a la síntesis del

grupo hemo (capítulo 2). Las porfirinas son parte integrante de la molécula de hemoglobi­
na, y hay cuatro anillos de porfirina entre los que se suspende el hierro para producir el
grupo hemo. Las porfirias son enfermedades en las que existe un error congénito del me­
tabolismo, generalmente de origen genético, asociado a un deterioro o un déficit de enzi­
mas que intervienen en la vía de síntesis de la porfirina y el grupo hemo. Los déficit de
estas enzimas cruciales comportan una formación excesiva de compuestos precursores,
que producen las anomalías bioqu ímica s y las manifestaciones clínicas características de
este grupo de enfermedades. Los principales precursores que se acumulan y se excretan en
exceso son los compuestos ácido delta-amino-levulínico (ALA) y poifobilinógeno (PBG),
o bien los compuestos porfirínicos posteriores (uro-, copro- y protoporfirina). Pueden de­
tectarse concentraciones elevadas de estas sustancias de forma variable en el plasma, en la
orina o en las heces, ya sea durante las crisis, ya en los intervalos entre ellas. Los patrones

130
 TABLA3-19. Clasificaci6n de los trastornos del metabolismo de Ia porfirina

Eritrocito Orina Heces

UP CP pp ALA PBG UP CP UP CP pp

Porfuia intennitente
aguda(PIA) N N N AI AI A A,N N N N
Coproporfuia
hereditaria N N N A A N A N A N
Porfiria variegata
(crisis agudas) N N N A A A,N A,N N A AI
Porfuia eritropoy~tica
cong~nita AI AI A N N AI A N A N
Protoporfiria
eritropoy~tica N N AI N N N N N A A
Porfiria sintomatica N N N N N AI A N A,N A,N
lntoxicaci6n por
plomo N A,N A A A,N N A N N N
-1
UP= uroporfirina; CP = coproporfirina; PP = protoporfirina; N =normal; A = aumento; AI = aumcnto imponante; A.N =
::JJ
)>
aumento o normal. tJ)
Tornado de Henry. JB: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 17' ed., WB Saunders. Filadelfia, 1985, -1
pag. 144, con penniso. 0
::JJ
2
0
tJ)
de excreci6n de estos compuestos son utiles en el diagn6stico de las distintas porfuias. Sin c
embargo, es Ia expresi6n clinica de estos sfndromes lo que tiene mayor importancia para m
diagnosticar el tipo de porfuia. En Ia tabla 3-19 se presenta una lista de estos trastomos y
los compuestos que estan presentes en exceso en los perfodos asintomaticos y durante los
episodios agudos. Las manifestaciones clfnicas pueden ser de caracter neurol6gico, como
>
tJ)

el dolor lancinante y otros sfntomas neurol6gicos, cutaneo (en especial vesfculas cutaneas z'
-1
y sensibilidad al sol) o hepatico. Los principales sfndromes clfnicos se denominan porfiria m
intermitente aguda (PIA), porfiria variegata (PV) y porfiria cutanea tarda (PCT). Esta ~
ultima es una porfiria adquirida, que se observa en especial en los alcoh6licos (vease mas tJ)
adelante en este mismo apartado ). Otros tipos poco comunes son las porfirias eritropoye- c
ticas y Ia coproporfiria hereditaria. m
r-
Una de las principales consecuencias del diagn6stico de estos trastomos es que pueden C)
prevenirse las manifestaciones clfnicas, ya que las crisis agudas son desencadenadas porIa ::JJ
exposici6n a determinados farmacos. Los medicamentos del grupo de los barbituricos y del
de las sulfarnidas son algunos de los farmacos que pueden desencadenar estas crisis agudas.
.,c0
A los individuos con antecedentes de porfiria no se les deben administrar estos farmacos.
::::t
El estudio de laboratorio suele realizarse en pacientes que presentan manifestaciones m
neurol6gicas inusuales, y en especial cuando existe un dolor abdominal inexplicado o Ia ~
0
aparici6n de vesiculas cutaneas. A menudo los antecedentes farniliares justifican un estu-
dio de laboratorio para detectar Ia presencia de porfirinas anormales o excesivas. Los en-
sayos de estos compuestos porfirfnicos no estan a! alcance de los laboratorios pequefios y
.,
0
suelen realizarse en un laboratorio de referenda. Los sistemas de ensayo son muy senci- ::JJ
llos, con el empleo del reactivo de Ehrlich (acido clorhidrico y un indicador de benzalde- ::!!
hido), que adquiere un color magenta con las porfuinas, o bien de las propiedades fluores- ::JJ
)>
centes de estos compuestos. Durante el episodio agudo, las concentraciones urinarias de tJ)
ALA y PBG aumentan en Ia PIA y Ia PV. En esta ultima se observa una can6dad excesiva

131
de coproporfirinas en las heces de los pacientes afectos (vease tabla 3-19). Estas porfirinas
producen un color marr6n rojizo caracterfstico (vino de Oporto) de Ia orina cuando estan
presentes en cantidades excesivas. Tambien dan Iugar a una.f1uorescencia rosada carac-
terfstica en presencia de luz ultravioleta. El diagn6stico se hace con una muestra de ori-
na de 24 horas que contiene una cantidad excesiva de estos pigmentos porfirfnicos en Ia
orina. Los val ores de referencia para el ALA urinario son de I ,5-7 ,5 mg/24 horas y para el
PBG de <1,0 mg/24 horas. Las heces deben contener <500 J.lg de coproporfirina en una
muestra de 24 horas ( vease tam bien capitulo 19).

Trastornos adquiridos del metabolismo de Ia porfirina

Los trastornos adquiridos del metabolismo de Ia porfirina pueden producirse con Ia in-
toxicaci6n por plomo. Esto se ha comentado ya en el apartado referente a las anemias side-
roblasticas (vease tambien tabla 3-6). El plomo produce una interferencia en varias enzi-
mas de Ia vfa de Ia sintesis de Ia porfirina y se acumulan en exceso los precursores de esta.
Es caracteristico que haya una concentraci6n elevada de ALA en plasma, con su corres-
pondiente excreci6n urinaria. Ademas, puede haber tambien un exceso de coproporfirinas
urinarias en una muestra de 24 horas. En Ia porfiria adquirida denominada porfiria cutanea
tarda, el alcohol se asocia a exacerbaciones agudas de estas crisis. Se cree que el alcohol
interfiere con las enzimas de una fase posterior de Ia vfa de sintesis de Ia porfirina, con lo
que aparece una producci6n excesiva de algunas de las porfirinas iniciales.

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ENFERMEDADES LEUCOCITARIAS
CONCEPTOS

• Clasificación de las enfermedades leucocitarias no clonales y clonales . 137

• Enfermedades 1eucocitarias no clonales 138
Trastornos de la función leucocitaria . 138
Trastornos cuantitativos no neoplásicos (no clonales) 143
• Trastornos leucocitarios clonales 148
Trastornos mieloproliferativos . 148
Trastornos linfoproliferativos . 164
Trastornos inmunoproliferativos y discrasias de células plasmáticas 180

PRUEBAS

• Quimiotactismo leucocitario 138

• Prueba del nitroazul de tetrazolio 140
• Quimioluminiscencia 141
• Morfología celular leucémica 153
• Cromosoma Filadelfia . 156
• Reacción leucoeritroblástica 160
• Sideroblastos eti anillo . 163
• Marcadores de la superficie celular leucémica. 167
Antígeno de la LLA común . 169
• Fosfatasa ácida resistente al tartrato 171
• Proteinograma electroforético del suero 182
• Inmunoelectroforesis 182
• Cuantificación de inmunoglobulinas 182
• Pruebas de cadenas ligeras en orina. 182
Prueba del ácido sulfosalicílico. 182
Prueba de precipitación por calor (prueba de la proteína de Bence-Jones) 183

136
 CAPÍTULO

ENFERMEDADES LEUCOCITARIAS

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES LEUCOCITARIAS

NO CLONALES V CLONALES

Se presenta aquí un método de clasificación de los trastornos leucocitarios. La clasifi­

cación no pretende ser exhaustiva, pero está organizada de manera que permita una com­
prensión más fácil de estos complejos trastornos. Cualquier clasificación dispone a los
trastornos en categorías que tienen semejanzas en cuanto a su origen, historia natural,
pronóstico y tratamiento. Los leucocitos son células heterogéneas que tienen funciones
notablemente distintas. A pesar de ello, proceden de una célula madre común que se dife­
rencia (madura) para permitir la realización de dichas funciones. La forma de presentación
de muchos de los trastornos leucocitarios depende de cuál sea el precursor celular afectado
y del grado de diferenciación de las células. Existe, naturalmente, una amplia gama de for­
mas de presentación clínica que pueden tener una considerable superposición. Dado que
con frecuencia están afectadas líneas celulares comunes, hay síntomas de presentación si­
milares; así por ejemplo, el fallo de la función de la médula ósea produce anemia, infec­
ciones y hemorragia trombocitopénica. Además, puesto que los leucocitos migran a mu­
chas zonas del cuerpo, sus manifestaciones pueden ser focales, afectando a sistemas
específicos del organismo, o pueden ser de carácter más difuso. La comprensión de la cla­
sificación de los trastornos leucocitarios se facilita consultando la figura 2-2, en la que se
esquematiza la diferenciación leucocitaria normal.
Las enfermedades leucocitarias pueden clasificarse según sean clonales o no clónales
(véase la clasificación de las enfermedades leucocitarias de la tabla 4-1). Los trastornos
clonales se originan en una única célula precursora y todas las células afectadas (progenie)
presentan características derivadas de dicha célula precursora. En este grupo se encuentran
los trastornos mieloproliferativos agudos y crónicos, las mielodisplasias y los trastornos
linfoproliferativos agudos y crónicos. Los macrófagos hísticos, aunque proceden en últi­
ma instancia de la médula ósea, intervienen en trastornos no hematológicos como las en­
fermedades de almacenamiento de lípidos e hidratos de carbono, y participan también en
los trastornos linforreticulares, en especial en los linfomas y determinadas leucemias. De
forma análoga, los linfocitos y las células plasmáticas tienen una íntima relación con las

137
funciones inmunológicas y pueden producirse enfermedades de estas células que sean
también de carácter clonal. Estos trastornos se comentarán en el apartado de trastornos
mieloproliferativos.
El otro gran grupo de alteraciones leucocitarias es el de los trastornos no clona/es. Este
grupo incluye las anomalías de la regulación del crecimiento (neutropenias cíclicas y
constitucionales) y las reacciones leucemoides (respuestas proliferativas aumentadas
frente a diversos estímulos), así como la aplasia e hipoplasia de la médula ósea y los tras­
tornos cualitativos leucocitarios (hereditarios o adquiridos), caracterizados por déficit de
lafunción leucocitaria que afectan a las células diferenciadas. Aun aceptando que ninguna
clasificación es ideal, podemos intentar esquematizar los trastornos leucocitarios de la for­
ma que se indica en la tabla 4-1. A menudo los estudios de laboratorio para identificar el
deterioro funcional de los leucocitos sólo pueden realizarse aún en un contexto de investi­
gación o en laboratorios especializados. Sin embargo, la identificación de una reducción
cuantitativa de las poblaciones celulares o de anomalías morfológicas indicativas de una
expansión clona! puede hacerse con facilidad mediante los estudios hematológicos habi­
tuales (hemograma completo). Los estudios de marcadores para identificar las células de
origen y establecer si estos trastornos son o no clonales se están haciendo cada vez más
habituales.

ENFERMEDADES LEUCOCITARIAS NO CLONALES

Trastornos de la función leucocitaria

Neutrófilos

Los neutrófilos son unos defensores especialmente eficaces frente a los agentes mi­
crobiológicos, principalmente las bacterias. Los granulocitos son móviles y se acumulan
en las zonas de lesión en respuesta a estímulos quimiotácticos (co�o se ha comentado en
el capítulo 2). Entre sus diversas actividades funcionales se encuentran la fagocitosis, las
reacciones enzimáticas en el interior de la célula y la liberación de enzimas al entorno ex­
tracelular. La defensa antibacteriana requiere que haya un número suficiente de neutrófi­
los, que existan mecanismos eficaces para atraerlos al lugar de la invasión (quimiotactis­
mo), y que los neutrófJlos sean capaces de englobar (fagocitosis) y destruir a los gérmenes
invasores. Cualquier defecto en el número de neutrófilos, en el quirniotactismo o en la ac­
tividad de destrucción bacteriana, hará que el huésped sea anormalmente sensible a la in­
fección. En la tabla 4-2 se indican algunos de los problemas constitucionales y adquiridos
que afectan a la actividad de los neutrófilos.

Quimiotactismo defectuoso
El quimiotactismo es la capacidad de los neutrófilos de ser atraídos a las zonas de in­
flamación e infección. Esta función permite a las células de defensa acudir a las áreas en
que son más necesarias para luchar contra la infección o eliminar los residuos. El número
reducido de neutrófilos en estas localizaciones se asocia la mayoría de las veces a una
neutropenia, que se comentará más adelante. En algunos trastornos hay un fallo de la
atracción como consecuencia de un déficit de los factores atrayentes (por ejemplo, en los
déficit de complemento) o de una falta de respuesta de los neutrófilos a estas sustancias,
como puede ocurrir en diversos trastornos primarios y secundarios. En la tabla 4-2 se in­
dican algunos de estos trastornos.
Las pruebas para valorar el quimiotactismo pueden realizarse in vivo e in vitro. La
REBUCK Skin Window Technique es un método que se realiza in vivo. El principio en que

138
 ~
TABLA 4-1. Clasificaci6n de las enfermedades leucocitarias

Trastornos de lafunci6n leucocitaria ~

:a;,
Neutr6filos
Quimiotactismo y fagocitosis ~
Enfermedad granulomatosa cr6nica
Sfndrome de Chediak-Higashi
~
tJ
Deficit de mieloperoxidasa ~
Trastomos de Ia funci6n de linfocitos-monocitos y macr6fagos ....
Trastornos cuantitativos no neopltisicos (no clonales) "'g
Neutropenia
Agranulocitosis 0
Reacciones leucemoides ~
:a;,
Mononucleosis infecciosa
5::
(I)
Trastornos neoplasicos clonales de los leucocitos
Trastomos mieloprol.iferativos
Trastornos mieloproliferativos agudos (leucemias no linfocfticas agudas) (vease tabla 4-7)
m
•
Trastornos mieloproliferativos cr6nicos (vease ta bla 4-8)
Sfndromes mielodispl~sicos (vease tabla 4-9)
2
"T1
Trastornos linfoproliferativos m
Leucemia linfobl~stica aguda :ll
Trastornos linfoproliferativos cr6nicos leucemicos s:
m
Linfoma no hodgkiniano
Linfoma de Hodgkin
c)>
Enfermedades inmunoproliferativas c
Macroglobul.inernia de Waldenstrom m
(/)
Mieloma multiple
Gammapatfa monoclonal de significado desconocido r-
m
Amiloidosis
Enfermedad de las cadenas pesadas
c(")
0
(")
=i
)>
se basa esta prueba consiste en producir una abrasion de una zona de Ia piel. Se coloca un
cubre sobre el area denudada y, despues de tra:nscurrido un periodo de tiempo predetermi- ~
)>
nado, se retira y se tifie para poder contar el numero de neutr6filos. Las tecnicas in vitro (/)
valoran Ia capacidad de los neutr6filos aislados de ser atrafdos a traves de una membrana
semipermeable por los quirnioatrayentes. Despues de un perfodo de tiempo determinado se
2
0
retira Ia membrana semipermeable, se tifie y se cuenta el numero de neutr6filos adheridos (")
a Ia rnisma. r-
Antes de que los granulocitos puedan fagocitar partfculas, deben acumularse en Ia zona 0
y adherirse a las partfculas que van a fagocitar. La adherencia a La superficie se incre- 2
)>
menta si las partfculas extrafias estan revestidas de anticuerpos, protefnas del complemen- r-
to o am bas cosas. Este proceso se denornina tambien opsonizaci6n. Los pacientes con una m
(/)
hipogammaglobulinernia constitucional o adquirida carecen de anticuerpos y tienen
una actividad antibacteriana de los neutr6filos reducida. Las concentraciones bajas de
complemento, especialmente de los componentes 3 y 5, deterioran tambien la adherencia
inmune y Ia respuesta a los estimulos quirniotacticos.
La enfermedad de Hodgkin y la cirrosis se asocian a menudo a una depresi6n de Ia fun-
ci6n de los neutr6filos que afecta al quirniotactismo. Ambos trastomos se caracterizan por
un aumento en Ia incidencia de infecciones. La ex posicion al alcohol, el acido acetilsalicf-
lico,Ja prednisona y los farmacos antiinflamatorios no esteroideos reduce las propiedades

139
 TABLA 4-2. Trastornos de la función de los neutrófilos

Quimiotactismo defectuoso
Generación anormal de mediadores quimiotácticos
Déficit de C3 o C5
Hipogammaglobulinemia
Efe.ctos inhibidores de la uremia
Cirrosis
Enfermedad de Hodgkin
Hipocomplementemia en la glomerulonefritis aguda
Respuestas celulares anormales a los mediadores quimiotácticos
Síndrome de Job
Diabetes mellitus
Artritis reumatoide
Síndrome de Wiskott-Aidrich
Mieloma
Síndrome de Chediak-Higashi
Síndrome del leucocito perezoso
Hipofosfatemia

Fagocitosis y destrucción bacteriana defectuosas

Opsonización o ingestión defectuosas
Hipogammaglobulinemia
Déficit del complemento
Complejos inmunes circulantes
Estados hiperosmolares (diabetes mellitus, alcohol)
Función lisosómica defectuosa
Enfermedad granulomatosa crónica
Déficit grave de G-6-PD
Síndrome de Chediak-Higashi
Déficit de mieloperoxidasa

de adherencia de los granulocitos. El ácido acetilsalicílico, la prednisona y los fármacos

antiinflamatorios no esteroideos son potentes inhibidores de la inflamación y la reducción
de la adherencia es sólo uno de sus muchos efectos en el proceso inflamatorio.

Fagocitosis y destrucción bacteriana defectuosas

La fagocitosis puede valorarse exponiendo a las células fagocitarias a bacterias, hon­
gos, partículas de látex y partículas recubiertas de anticuerpos o complemento. A conti­
nuación se cuentan las partículas o bacterias fagocitadas.
La destrucción microbiana por parte de las células fagocitarias puede determinarse en
el laboratorio con diversas técnicas. Algunas de ellas se han comentado en el capítulo 2.
Los defectos pueden apreciarse inicialmente en el examen delfrotis de sangre periférica,
en el que pueden detectarse anomalías morfológicas como granulaciones tóxicas, cuerpos
de Doble, microorganismos intracelulares, vacuolización y déficit de gránulos. La compo­
sición y características funcionales de los gránulos pueden valorarse con diversas técnicas
citoquímicas (véase capítulo 2) y ensayos funcionales. La reacción respiratoria con meta­
bolismo oxidativo es un componente importante de la destrucción bacteriana y puede va­
lorarse con la prueba del nitroazul de tetrazolio (NAT), que se comenta en el capítulo 2.
De forma resumida, consiste en exponer a las células fagocitarias a una endotoxina, que
posteriormente activa el metabolismo oxidativo, estimulando la reacción respiratoria. El
resultado es positivo si se produce una conversión del colorante NAT amarillo en un pig-

140
mento formazán negro. Una prueba alternativa para valorar la reacción respiratoria es la
quimioluminiscencia (emisión de luz asociada a la generación de ATP). En laboratorios �
más especializados y de investigación puede determinarse con precisión la cantidad de ra­ �
:::1:)
dicales libres de oxígeno (peróxido, superóxido) que se liberan de forma asociada a la fa­
gocitosis. Los tres trastornos mejor conocidos de la función microbicida son la enfermedad �
granulomatosa crónica, el síndrome de Chediak-Higashi y el déficit de mieloperoxidasa. �
tJ

Enfermedad granulomatosa crónica (EGC) �

,....
Este trastorno es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X que se caracteriza
por la presencia de infecciones recidivantes graves, producidas en especial por estafiloco­
cos y bacterias gramnegativas, y en las que los tejidos afectados presentan un proceso in­
flamatorio de tipo granulomatoso. Los tejidos contienen macrófagos llenos de lípidos y
��
pequeños abscesos. Estos pacientes tienen un número, morfología y quimiotactismo de los �
neutrófilos normales. La fagocitosis es también normal; sin embargo, la destrucción bac­ :::1:)
�
teriana es defectuosa. El defecto básico es una incapacidad de generar superóxido y pe­ (1)
róxido, que son componentes esenciales para la destrucción bacteriana. Como consecuen­
cia de ello, los microorganismos proliferan y crecen en el interior de las células
•
fagocitarías, poniendo de manifiesto el defecto bactericida intracelular. Estos pacientes m
tienen una reducción del nitroazul de tetrazolio y una quimioluminiscencia anormales. 2
.,
m
Síndrome de Chediak-Higashi ::D
Este trastorno se comenta también en el capítulo 2 y se asocia a una imagen morfológi­ 3:
m
ca de gránulos lisosómicos gigantes en las células. Estas células anormales se observan e
con facilidad en los frotis de sangre periférica. Los pacientes tienen una actividad micro­ )>
bicida defectuosa y un quimiotactismo también defectuoso. e
m
fJ)
Déficit de mieloperoxidasa r­
La fagocitosis bacteriana requiere, como último paso, una interacción del peróxido de m
hidrógeno con una mieloperoxidasa intracelular. Se produce una variante del síndrome e
(")
de la EGC si hay una ausencia congénita de la actividad de mieloperoxidasa. El déficit ad­ o
quirido se da en la leucemia granulocítica, hecho que puede contribuir a producir las tasas (")
de infección elevadas que se asocian a la leucemia. Las infecciones bacterianas graves de­
primen la eficiencia bactericida. Los laboratorios equipados para realizar estudios rusto­ �
::D
químicos en leucocitos circulantes pueden teñir directamente los neutrófilos para valorar la
actividad de mieloperoxidasa.
)>
fJ)
2
o
Trastornos de la función de los linfocitos, monocitos y macrófagos (")
r­
Cuando hay un déficit en el número o función de los linfocitos, el paciente sufre una o
2
inmunodeficiencia. Ésta puede ser hereditaria o adquirida. En la tabla 4-3 se indican algu­
)>
nos de los síndromes de inmunodeficiencia más frecuentes. En el capítulo 2 se describen r­
las subpoblaciones linfocíticas normales y sus funciones. Véase también el apartado de In­ m
fJ)
munología celular del capítulo 8. Los síndromes de inrnunodeficiencia hereditarios son in­
frecuentes, pero tienen una importancia muy superior a la que sugeriría su frecuencia,
por la perspectiva que aportan respecto a la función inmune normal. Los estados de déficit
adquirido son cada vez más frecuentes. El síndrome de inmunodeficiencía adquirida
(SIDA) es un estado de deficiencia inmune adquirida que aparece como consecuencia de
una infección por un virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Este virus ataca prefe­
rentemente a los linfocitos T colaboradores, dando lugar a una notable reducción en su
número (véase capítulo 8). El deterioro de la proliferación celular o la síntesis proteica

141
 TABLA 4-3. Trastornos de inmunodeficiencia

Enfermedades de inmunode.ficiencia prima ria

CelulasT
Inmunodeficiencia combinada grave
Sfndrome de Di George
Sfndrome de Wiskott-Aidrich
Candidiasis mucocutanea cr6nica
Celulas B
Deficit selectivo de lgA en combinaci6n con diversos trastornos
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
Hipogammaglobulinemia variable comun
Deficit selectivo de l gM
Deficit de subclases de lgG

Enfermedades de inmunodeficiencia secundaria

Infecciones vfricas
Sfndrome de inmunodeficiencia adquirida
(virus de Ia inmunodeficiencia humana)
Sarampi6n
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
Esplenectomfa
Quemaduras
Farmacos inmunosupresores
Antimetabolitos
Corticosteroides
lrradiaci6n'
Prematuridad
Trastornos hematol6gicos
Linfomas
Leucemia
Mieloma
Anemia aplasica
Enferrnedad de celulas falciforrnes
Varios
Diabetes
Estados de perdida de protefnas
Sfndrome nefr6tico
Enteropatfas
Envejecimiento

Adaptado de Graziano. FM y Bell, CL: Nonnal immune response. Med Clin Nonh Am 69:439. 1985.

pueden reducir tambien Ia actividad de los linfocitos y las celulas plasmaticas. El trata-
miento citot6xico por enfermedades malignas, los corticosteroides suprarrenales y el ba-
lance proteico negativo son factores predisponentes frecuentes.
Los monocitos de Ia sangre y los macr6fagos de los tejidos son las mismas celulas en
distintas localizaciones. El monocito circulante es probablemente una forma joven o des-
diferenciada. Una vez en los tejidos, los macr6fagos desarrollan organelas y enzimas que
permiten Ia fagocitosi s y Ia actividad lftica. Las celulas que revisten los sinusoides y el
bazo, el hfgado y los ganglios linfaticos proceden tambien del mismo compartimento de
monocitos-macr6fagos. Los macr6fagos hfsticos reclutan nuevas celulas de este tipo me-
diante· Ia reproducci6n celular local y Ia repleci6n a partir de precursores de Ia medula 6sea.

142
Los macrófagos se encuentran en forma de histiocitos apenas visibles en la mayoría de los
tejidos, y pasan a ser evidentes tan sólo cuando intervienen activamente en la fagocitosis. �
Cuando hay una demanda local importante de macrófagos, como ocurre en la tuberculosis �

1
y otras enfermedades inflamatorias granulomatosas, la renovación de los monocitos de la
sangre y la médula ósea aumenta y estas células se acumulan en un número considerable
(véase capítulo 2).
t:J
Los macrófagos normales tienen sistemas enzimáticos capaces de sintetizar y degradar
los esfingolípidos, que son compuestos importantes en las membranas biológicas y espe­ m
cialmente relevantes en el sistema nervioso. Existen varios defectos hereditarios distintos
r­
.,
que afectan a enzimas específicas necesarias para la degradación lipídica. En estos estados
de deficiencia, se acumulan productos lipídicos en las partes de las células que en condi­
ciones normales degradan los lípidos reciclados. Estas enfermedades no son trastornos
8o
fundamentalmente hematológicos, aunque los macrófagos de la médula ósea, el bazo y el �
hígado sufren una sobrecarga de estos precursores metabólicos. Las principales conse­ :o
:¡;;
cuencias son un crecimiento de los órganos reticuloendoteliales y la presencia de numero­ (/)
sos histiocitos cargados de lípidos en la médula ósea. Algunas de estas células tienen ca­
•
racterísticas morfológicas distintivas que caracterizan a los trastornos denominados
enfermedad de Gaucher y enfermedad de Niemann-Pick. También pueden observarse cé­ m
lulas seudo-Gaucher en los trastornos mieloproliferativos. Otras curiosidades morfológi­ 2
"T1
cas son el síndrome de histiocitos azul marino, en el que los histiocitos de la médula ósea m
están cargados de una sustancia que se tiñe de un color azulado en las tinciones de Giem­ :a
sa-Wright. Estos diagnósticos se hacen a menudo en base a los antecedentes familiares, S:
m
pero también con la identificación de las células características, en especial en la médula e
ósea. El bazo aumentado de tamaño actúa a menudo como reservorio provocando una mala )>
distribución de las células de la sangre periférica y da lugar, por tanto, a un hiperesplenis­ e
mo. En muchos pacientes es necesaria una esplenectomía a causa de las citopenias sinto­
m
m
máticas. r­
m
e
C')
Trastornos cuantitativos no neoplásicos o
C')
El recuento y la fórmula leucocitaria constituyen signos diagnósticos útiles aunque ::¡
inespecíficos en muchos estados fisiológicos y patológicos. Se han comentado ya la neu­ )>
tropenia y los síndromes de inmunodeficiencia, que se mencionan también en el capítulo 2.
:a
La variación en los recuentos puede indicar la existencia de una situación anormal y que el )>
m
organismo está respondiendo a ella; sin embargo, las variaciones en el número de leucoci­
2
tos pueden reflejar también trastornos que afectan directamente a los órganos hematopo­ o
yéticos (véase también capítulo 2).
C')
r­
o
Neutropenia
2
)>
r­
La neutropenia es una disminución del número absoluto de neutrófilos hasta una cifra m
m
inferior a 2.000/fll. Puede clasificarse como leve (número de neutrófilos de entre 1.000 y
2.000/fll), moderada (número de neutrófilos de 500-1.000/fll) o grave o agranulocitosis
(número de neutrófilos inferior a 500/fll). Esta clasificación es útil por cuanto predice la
probabilidad de que se produzcan complicaciones infecciosas. Los individuos con una
depleción grave de neutrófilos son sensibles a las infecciones bacterianas, en especial las
producidas por Klebsiella, Escherichia, Pseudomonas y Staphylococcus. La neutropenia
puede ser consecuencia de muchas enfermedades primarias de la médula ósea o de tras­
tomos adquiridos (véase tabla 4-4). El treinta por ciento de la población de raza negra

143
 TABLA 4-4. Neutropenia

Definicion
Numero de neutr6filos < 2.000/f.ll

Clasijicaci6n
Leve numero de PMN 1.000-2.000/f.ll
Moderada numero de PMN 500-1.000/f.l.l
Grave numero de PMN < 500/f.ll

Causas
Constitucional (normal en ciertas poblaciones, por ejemplo las de
raza negra)
Deficit de producci6n
Constitucional
Neutropenia benigna familiar
Neutropenia cfclica
Agranulocitosis genetica infantil
Mucbos trastomos geneticos infrecuentes
Adquirido
Deficit nutricional (vitamina B 12, acido f61ico, cobre)
Leucemia
Anemia aplasica
Respuesta a Ia infecci6n (fiebre tifoidea, hepatitis,
mononucleosis infecciosa, tuberculosis)
Farmacos citot6xicos (quirnioterapia anticancerosa,
inmunosupresi6n)
Reacciones farmacol6gicas (cloramfenicol, fenotiazinas,
propiltiouracilo, fenilbutazona, fenitofnas, carbamazepinas)
Destrucci6n excesiva
De mediaci6n inmune
Neutropenia autoinmune (idiopatica o asociada a colagenosis,
enfermedades linfoproliferativas, o farmacos)
Granulotoxicidad aguda o leucoaglutinaci6n asociada a
transfu.siones de sangre
Granulocitopenia aloinmune neonatal
Anticuerpos antifarmacos
No inrnune
Esplenomegalia (hipertensi6n portal, enfermedades de
dep6sito, leucernias, linfomas, artritis reumatoide)
Circulaci6n extracorp6rea (maquinas cardiopulmonares,
dialisis renal)
Trastomos de Ia microcirculaci6n pulmonar
Distribuci6n anormal
Esplenomegalia
Desplazamientos de Ia marginaci6n (vease fig. 2-3)
Neutropenia cfclica

puede tener, en condiciones normales, uo numero de neutr6filos inferior a 2.000/j..l.l; a esto

se le denomina neutropenia constitucional.
El estudio de una reducci6n absoluta en el numero de neutr6fllos se inicia con uo exa-
men delfrotis de sangre periferica. Laf6rmula leucocitaria es util para valorar el grado de
deterioro cuantitativo asf como el porcentaje de celulas inmaduras existentes. De forma
parecida a lo que ocurre con el recuento reticulocitario en Ia anemia, en Ia neutropenia

144
puede ser útil la determinación de las bandas, que sugieren un aumento de la renovación de
los neutrófilos. El examen de la médula ósea es importante para clasificar la naturaleza �
de la neutropenia. Si la médula es hipercelular y presenta muchos precursores normales de �
:a;,
los neutrófilos en presencia de una neutropenia periférica, esto sugiere una causa destruc­
tiva periférica para el trastorno. Existe un número de neutrófilos normal en presencia de �
una actividad de la médula ósea aumentada, cuando hay una mala distribución de los com­ �
partimentos de neutrófilos -por ejemplo, cambio en la distribución entre el compartimento
marginal y el circulante- o en trastornos asociados a un hiperesplenismo (en los que el �
,...
bazo secuestra a un elevado porcentaje del total de neutrófilos circulantes). La reducción
de los neutrófilos en la sangre periférica puede deberse también a una mayor destrucción
que puede ser de mediación inmune o no inmune. Por desgracia no disponemos de ningún
análisis sencillo como la Prueba de la Antiglobulina Humana para la anemia; sin embargo,
�o
hay que considerar la posibilidad de una neutropenia autoinmune cuando se han descarta­ �
do todos los demás trastornos y la médula ósea presenta un número elevado de precursores :a;,
:S:
de neutrófilos normales en ausencia de un aumento de tamaño del bazo. Los anticuerpos C/)
antineutrófilos pueden detectarse con el empleo de inmunofluorescencia y otras técnicas
•
inmunológicas. Sin embargo, los laboratorios convencionales no suelen tener a su alcance
estas pruebas. m
De todos modos, la causa más frecuente de neutropenia es la supresión o fracaso de la z
"'T1
médula ósea. Ello puede producirse en enfermedades medulares primarias o asociarse en m
especial a una supresión secundaria producida por drogas, medicaciones, irradiación e in­ :e
fecciones. En la tabla 4-4 se indican algunos de estos .trastornos. 3:
m
Otra alteración inusual en la que se produce una neutropenia cíclica se caracteriza por e
una depleción periódica y a menudo intensa del número total de neutrófilos en la sangre )>
periférica. Los individuos afectados por este trastorno presentan un aumento cíclico de la e
m
sensibilidad a las infecciones, que se caracteriza por fiebre cíclica e infecciones bucales. CJ)
Estos ciclos pueden producirse de manera regular, a menudo a intervalos de 21 días. Se ....
cree que este trastorno se debe a un defecto en el control de la diferenciación granulocita­ m
e
ria, tal vez como consecuencia de una desaparición cíclica de los factores de control esti­
(")
muladores de colonias. o
En varios trastornos constitucionales infrecuentes se produce una granulocitopenia (")
dentro de un conjunto de alteraciones entre las que puede haber una diferenciación granu­
locitaria defectuosa, una disminución de las gammaglobulinas, la presencia de inhibidores �
:e
de la granulopoyesis o la presencia de anticuerpos leucoaglutinantes. Además, los sínto­
mas son muy diversos. En la neutropenia crónica benigna familiar, el trastorno puede
)>
CJ)
descubrirse por casualidad, mientras que en la agranulocitosis genética infantil, suele pro­
z
ducirse la muerte por infección antes de cumplido el primer año de vida. o
Ante una sospecha de neutropenia constitucional, el estudio debe empezar con la ob­
(")
servación de la celularidad y el patrón de maduración de la médula ósea. Estos individuos ....
pueden tener también defectos del quimiotactismo leucocitario y la destrucción bacteriana o
(que se han comentado anteriormente). Deben buscarse también anomalías simultáneas de z
)>
los linfocitos, la actividad inmune y el desarrollo de los hematíes y las plaquetas. Además, ....
debe estudiarse a la familia del paciente para detectar una posible incidencia familiar.
m
CJ)

Agranulocitosis

La agranulocitosis es una neutropenia aguda y grave, caracterizada por la desaparición

de los precursores de los neutrófilos de la médula ósea y por una depleción grave del nú­
mero de granulocitos en la sangre periférica. La fórmula leucocitaria revela una ausencia o
un número inferior a 500/�1 de neutrófilos o células granulocitarias. Esto puede aparecer

145
de forma súbita en un individuo por lo demás normal, y se da especialmente como reac­
ción de idiosincrasia frente a medicamentos. También puede producirse de forma asociada
a enfermedades autoinmunes y con algunas infecciones. Los fármacos afectan a veces al
número de granulocitos sin influir en otros elementos medulares, pero con frecuencia pro­
ducen una reducción también en el número de hematíes y/o plaquetas. Los anticuerpos
pueden afectar únicamente a los leucocitos, pero los anticuerpos para fármacos que lesio­
nan las células a través del efecto del «espectador inocente» (véase capítulo 3) afectan a
veces también a Jos tres tipos celulares de la sangre.
La mayoría de los agentes y trastornos fisiopatológicos que causan anemia pueden
provocar también una depresión granulocitaria. La agranulocitosis se caracteriza clínica­
mente por la presencia de fiebre y una faringitis grave, a menudo con presencia de mem­
branas blancas en forma de placas.
La mayoría de los pacientes se recuperan espontáneamente tras la suspensión del fár­
maco causal. Se administra siempre tratamiento antibiótico a los pacientes con infección.
Los primeros signos de recuperación celular consisten en un aumento del número de mo­
nocitos, y posteriormente de las bandas en la sangre periférica. En las fases iniciales de la
recuperación medular, hay un predominio de promielocitos, que pueden remedar la mor­
fología de la leucemia promielocítica aguda.
Con algunos fármacos existe una depresión de los leucocitos dependiente de la dosis.
En concreto, fármacos como las carbamazepinas (Tegre.tol) se asocian a una disminución
gradual en el número de neutrófilos. En algunos de estos pacientes, esto puede preceder a
la aparición de una agranulocitosis; sin embargo, en muchos otros, si se reduce la dosis, el
número de leucocitos mejora. Es importante la vigilancia periódica de los recuentos en los
pacientes tratados con estos medicamentos. Las fenotiazinas, las fenitoínas, algunas sul­
farnidas y algunos fármacos antitiroideos reducen también la producción leucocitaria. La
neutropenia persiste durante varias semanas después de suspendido el tratamiento, pero la
granulopoyesis se reanuda cuando se ha dejado de administrar el fármaco. Sin embargo,
la depresión medular inducida por el cloramfenjcol, puede persistir durante meses o años.
El diagnóstico se basa en una valoración cuidadosa del recuento y la fórmula leucoci­
taria. Si la agranulocitosis causa infecciones bucales necrosantes, postración y fiebre,
puede ser difícil distinguir una agranulocitosis inducida por fármacos de una leucemia
aguda y de los efectos de supresión granulocitaria de una infección masiva. El estudio debe
incluir un interrogatorio minucioso respecto al consumo de fármacos y adjtivos alimenta­
rios y respecto al contacto con materiales en las actividades industriales, domésticas, re­
creativas y ambientales. Es importante valorar el número de hematíes y de plaquetas y la
celularidad de la médula ósea. La anemia aplásica puede manifestarse inicialmente con las
características de una agranulocitosis. En la agranulocitosis pura, el número total de leu­
cocitos es bajo, y los linfocitos maduros son prácticamente los únicos glóbulos blancos de
la sangre circulante. Los números de hematíes y de plaquetas, tanto en la sangre como en la
médula ósea, son normales. La agranulocitosis pura es relativamente infrecuente, puesto
que muchos agentes exógenos tienden a deprimir también la producción de hematíes y de
plaquetas. En las leucemias, la médula ósea suele tener una mayor proporción de blastos y
células inmaduras, y a menudo es hipercelular a pesar de las bajas cifras de células circu­
lantes. En la tabla 4-5 se presenta una lista de los fármacos más frecuentes asociados a la
neutropenia.

Reacciones /eucemoides

Las Jeucocitosis reactivas adquieren grandes proporciones, con una invasión de la cir­
culación por leucocitos inmaduros y maduros. Dado que el cuadro clínico se asemeja al de

146
 TABLA 4-5. Farmacos mas frecuentes que producen neutropenia
y agranulocitosis inesperadas ~
~
~
Antiinflamatorios Fenilbutazona, oxifenbutazona
Antimicrobianos Cloramfenicol, sulfamidas,
cotrimoxazol
Fenitofna, carbamazepina
~
Anticonvulsivantes
Tranquilizantes
Antitiroideos
Grupo de las fenotiazinas
Grupo del tiouracilo
~
,.....
Hipoglucemiantes Tolbutamida 1'11
Varios Alopurinol, clorotiazidas, cimetidina,
oro, isoniazida, ibuprofeno
g
~
);;!
Ia leucemia cr6nica, a este hecbo se le denomina «reacci6n leucemoide». Noes un trastor-
no medular primario y por lo general es secundario a alguna otra alteraci6n. Afecta Ia ma-
s:::0
(I)
yoria de las veces a los granulocitos, pero puede producirse una sorprendente monocitosis
en Ia tuberculosis, y se han descrito linfocitosis leucemoides en la tuberculosis, la tos feri-
na y Ia mononucleosis infecciosa. m
•
La granulocitosis de proporciones leucemoides puede acompaiiar a los tumores ma- 2
"T1
lignos con o sin metastasis 6seas,la infecci6n pi6gena o tuberculosa grave, Ia intoxicaci6n m
por metales pesados, las crisis de celulas falciformes o las alteraciones metab6licas graves lJ
que afectan al riii6n o al hfgado, y tambien a Ia cetoacidosis diabetica. Un paciente que se s:m
esta recuperando de una agranulocitosis o' de una quimioterapia reciente puede presentar c)>
una sobreproducci6n intensa de gl6bulos blancos, que sugiere una proliferaci6n Jeucemi-
ca, pero Ia leucopoyesis rara vez se mantiene a este ritmo durante mas de una semana. c
m
Cuando una reacci6n leucemoide es secundaria a algun trastorno subyacente evidente,
Ia distinci6n respecto a Ia leucemia noes diffcil. Sin embargo, debe recordarse que Ia leu-
en
r-
cemia puede coexistir con otras enfermedades. La leucemia y Ia tuberculosis, por ejemplo, m
pueden darse a l mismo tiempo, y una exacerba a Ia otra. Si el trastomo primario no es c(")
evidente, el cuadro clfnico puede sugerir Ia presencia de una leucemia. En Ia tabla 4-6 se 0
presentan las caracteristicas que distinguen a Ia reacci6n leucemoide de Ia leucemia rnie- (")

~
16gena cr6nica.
lJ
TABLA 4-6. Comparaci6n de Ia reacci6n leucemoide con Ia leucemia miel6gena cr6nica )>
en
Reacciones /eucemoides Leucemia miel6gena cr6nica 2
0
Recuento leucocitario Recuento leucocitario (")
general mente <50.000/1!1 generalmente >50.000/1!1 r-
Granulaciones t6xicas y Granulaciones t6xicas ±- 0
0
2
cuerpos de Dohle )>
Ausencia de basofilia Numero de bas6filos superior r-
(generalmente) m
Bandas prorninentes Todos los estadios, en especial
en
mielocitos
Fosfatasa alcalina leucocitaria LAP<IO
(LAP) elevada > 100
Bazo generalmente no palpable Bazo general mente agrandado
Sin presencia de cromosoma Presencia de cromosoma
Filadelfia Filadelfia en el 90% de los
casos

147
Mononucleosis infecciosa

La mononucleosis infecciosa (MI) se comenta también en el capítulo 14. Sin embar­

go, no es infrecuente que se asocie a una notable elevación del número total de leucoci­
tos, y en particular de Jos linfocitos, en la fórmula Jeucocitaria diferencial. El recuento
leucocitario puede ser bajo cuando se inicia la enfermedad, pero al final de la primera se­
mana suele haber una leucocitosis de 10.000-30.000/)ll. Hay un aumento en el número
absoluto de linfocitos, muchos de los cuales son grandes (véase lámina 22) y atípicos
(células de Downey). Se trata de linfocitos T transformados. Estas células reaccionan
frente a los linfocitos B infectados que están invadidos por el virus de Epstein-Barr, que
es la causa del síndrome de MI. Los «virocitos» circulantes de este aspecto no se dan
únicamente en la MI. También en otras enfermedades víricas los linfocitos T circulantes
manifiestan estas alteraciones reactivas frente a infecciones víricas de otras células o te­
jidos. En la MI Jos linfocitos atípicos son prominentes durante la segunda a cuarta sema­
nas de enfermedad.

TRASTORNOS LEUCOCITARIOS CLONALES

Trastornos mieloproliferativos

Los trastornos mieloproliferativos son un grupo se enfermedades neoplásicas clonales

que afectan a las células madre hematopoyéticas pluripotenciales. En estos trastornos se
produce un crecimiento incontrolado y sin regulación y una proliferación de la progenie de
células multipotenciales que presentan diversos grados de diferenciación. Estos trastornos
pueden subdividirse en los tipos agudo y crónico. Los trastornos mieloproliferativos
agudos son las leucemias no linfocíticas agudas y se caracterizan por un crecimiento no
regulado con una diferenciación limitada o nula. Las enfermedades mieloproliferativas
crónicas engloban a un grupo de trastornos en los que hay una proliferación excesiva y no
regulada de células con una considerable diferenciación, que generalmente da lugar a un
exceso de células hematopoyéticas diferenciadas maduras. En las tablas 4-7 y 4-8 se pre­
sentan clasificaciones de las enfermedades mieloproliferativas agudas y crónicas.
Otra variante de estos trastornos clonales no linfocíticos es el grupo de enfermedades
denominadas síndromes mielodisplásicos, en los que hay un crecimiento inestable y no
regulado de células con diversos grados de diferenciación, y que difieren de los trastornos
citados anteriormente en que no pueden clasificarse como leucemias agudas ya que su cur­
so clínico es en general más benigno y las poblaciones celulares son más maduras. Sin
embargo, un considerable número de estos trastornos pueden sufrir una transformación en
una fase leucémica después de un período de latencia variable. Es por esta posibilidad de
transformación leucémica por lo que se ha denominado a estos trastornos síndromes pre­
leucémicos. Sin embargo, se les debe agrupar conjuntamente con las enfermedades mielo­
proliferativas. Dada su tendencia al crecimiento inestable, se clasifican en un subgrupo
denominado de mielodisplasias. En la tabla 4-9 se indican estas enfermedades agrupadas
bajo la denominación de síndromes mielodisplásicos.
La figura 2-2 es un diagrama global en el que se muestra la diferenciación de los ele­
mentos medulares a partir de la célula madre pluripotencial. Esta célula es capaz de proli­
ferar y diferenciarse para dar Jugar a las células progenitoras que pueden producir granulo­
citos, eritrocitos y plaquetas. Las pruebas en favor de la naturaleza clona! de estos
trastornos proceden de estudios citogenéticos e isoenzimáticos, en los que se han utilizado
isoenzimas de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en mujeres de raza negra heterocigo­
tas. En estas mujeres, si un tumor es de origen clonal, sólo se encuentra una única isoenzi-

148
 TABLA 4-7. Clasificacion de los trastornos
mieloproliferativos agudos ~
~
Denominaci6n preferida Abreviatura FAB Denominaciones altemativas :::b
~
Leucemia mieloblastica
aguda
LMA Ml,M2 Leucemia mielocftica
aguda ~
Leucemia granulocftica
aguda m
r-
Leucemia no linfocftica

Leucemia promielocftica
aguda
LPA M3
aguda
Leucemia progranulocftica
aguda
~
0
Leucemia promielocftica
hipergranular
~
:::b
Leucemia mielomonocftica LMMA M4 Leucemia de tipo Naegeli ):;
aguda (I)

Leucemia monoblastica
aguda
LMoA M5 Leucemia de tipo Schilling
•
-t
Eritroleucemia EL M6 Enfermedad de
DiGuglielmo :::0
)>
Mielosis eritremica CJ)
Leucemia megacariocftica LM M7 Mielofibrosis aguda -t
0
:::0
2
0
CJ)
r-
m
c
0
TABLA 4-8. Clasificacion de los trastornos
mieloproliferativos cronicos R
Denominaci6n preferida Abreviaturas Sin6nimos frecuentes ~
:::0
Leucemia miel6gena cr6nica LMC Leucemia mielocftica 0
CJ)
cr6nica
Leucemia mieloide 0
cr6nica r-
Leucemia 0
granulocftica cr6nica
2
)>
Policitemia vera P. vera Eritrocitosis r-
Eritremia m
CJ)
Policitemia verdadera
Metaplasia mieloide agnogenica MMA Mielofibrosis
Mielofibrosis
idiopatica
Osteomielosclerosis
Mielosclerosis
Trombocitemia esencial TE Trombocitemia
primaria
Trombocitemia
hemorragica
Trombocitosis
primaria

149
 TABLA 4-9. ·Síndromes mielodisplásicos

FAB: síndromes mielodisplásicos Otros términos

Anemia refntctaria (AR) Mielosis eritrémica crónica

Anemia megaloblástica
refractaria
AR con sideroblastos en Anemia sideroblástica
anillo idiopática adquirida
AR con exceso de blastos Síndrome mieloproliferativo
(AREB) agudo
AREB en transformación Panmielopatía adquirida
primaria con
mieloblastosis (MPAP)
Leucemia mielomonocítica Leucemia mielomonocítica
crónica subaguda

Tomado de Pittiglio y Sacher (10], página 240, con permiso.

ma en las células tumorales. Los tumores de origen multicéntrico tendrían ambas isoenzi­
mas en estas mujeres heterocigotas.
A pesar de su aparente homogeneidad, en términos de tipos celulares específicos y
morfología, los trastornos mieloproliferativos son probablemente muy heterogéneos
y pueden presentar una variada gama de tipos de superficie celular, lo que puede explicar
por qué algunos pacientes tienen un curso clínico más agresivo que otros. Los estudios de
diversos oncogenes pueden facilitar también la comprensión de la patogenia de estos tras­
tomos y sus distintos patrones de crecimiento.

Trastornos mieloproliferati!fos agudos

La leucemia no linfocítica aguda (LNI.A) puede subclasificarse en siete subtipos en

base a la morfología. El sistema de clasificación propuesto por el French, American, Bri­
tish (FAB) Cooperative Group proporciona las reglas morfológicas y citoquímicas para
agrupar estas leucemias agudas en las distintas categorías. Como puede apreciarse en la
tabla 4-7, existen siete variantes de LNLA que pueden proceder de células madre pluripo­
tenciales o multipotenciales, o de una proliferación clona! de células ya comprometidas en
las líneas mieloide, eritroide y megacariocítica. Por consiguiente, algunas de estas leuce­
mias pueden presentar características morfológicas de tipo mieloide y monocitario, o ca­
racterísticas eritroblásticas. Presumiblemente el tipo morfológico predominante depende
de dónde se produzca la alteración neoplásica clona! en el proceso de desarrollo de las cé­
lulas no linfocíticas.
La importancia de identificar estos tipos celulares reside en diferenciarlos de los de las
leucemias linfoblásticas agudas. Esta distinción es importante puesto que el tratamiento
específico y el pronóstico no son los mismos. En la tabla 4-1 O se indican algunas de las
características que distinguen a la LNLA de las leucemias linfoblásticas agudas (LLA). En
la práctica clínica, los números de la clasificación FAB no han sustituido a los términos
diagnósticos descriptivos que se emplean de forma habitual. La leucemia mieloblástica
aguda (MI o M2) y la Leucemia mielomonocítica (M4) son los dos subtipos más frecuen­
tes. La Leucemia megacariocítica aguda (M7) y la leucemia monoblástica aguda (M5) son
las dos formas de LNLA menos comunes.

150
 TABLA 4-1O. Característ icas citológicas que distinguen a la leucemia no linfoblástica
aguda de la leucemia linfoblástica aguda �
�
�
LMA LLA
Mieloblasto Linfoblasto

Diferencias en la morfología blástica

�o
Blasto grande
Tamaño del blasto
Citoplasma Moderado
Blasto pequeño
Escaso
�
,....
Cromatina Fina, transparente Más densa 1'1'1

8�
Nucléolos Prominentes Poco definidos
(generalmente más (generalmente 2o
de 2) menos)
Cuerpos de Auer Presentes en el
10-40% de los casos
Nunca los hay
�
:a:¡
deLMA :¡;
Diferenciación citoquímica Cl)
Negro Sudán/perox.idasa + •
(monoblasto ±)
Esterasa inespecífica -t
(monoblasto +)
:JJ
)>
TdT + en
-t
Modificado de Perkins. ML: lntroduclion 10 leukemia and 1he acule leukemias. En Piuiglio y Sacher [ 10]. página 232. o
:JJ
2
o
en
r
m
Epidemiología y forma de presentación clínica e
La leucemia no linfocítica aguda tiende a ser una enfermedad del adulto, mientras que la (")
leucemia linfoblástica aguda es fundamentalmente una enfermedad infantil. Sólo un 10 % o
de las LNLA se da en los niños, y la incidencia aumenta al avanzar la edad. Es más frecuente (")
en la raza blanca que en la negra, y en los hombres más que en las mujeres. La proporción de
M:F es de 3:2. La mayor parte de los síndromes mieloproliferativos agudos se manifiestan
��
por un grado variable de insuficiencia de la médula ósea. Por consiguiente, los síntomas o
clínicos asociados a la anemia, leucopenia e infección o trombocitopenia predominan en en
grados variables. Puede haber síntomas de presentación especiales en la leucemia promie­ (")
/ocítica aguda (M3), que produce un síndrome de coagulación intravascular diseminada y r
o
manifestaciones hemorrágicas importantes. La leucemia mielomonocítica aguda (M4) y la
2
leucemia monocítica aguda (M5) en particular, pueden dar lugar a una hipertrofia gingival )>
debida a la invasión monocitaria de los tejidos gingivales. Sin embargo, la fatiga y la fiebre r
m
son casi universales. El recuento leucocitario es impredecible. Aproximadamente un 25 % en
de los pacientes tiene un número de leucocitos superior a 50.000/Jll. Otro 25 % tiene recuen­
tos inferiores a los normales, por debajo de los 5.000/Jll. Aproximadamente un 15 %presenta
recuentos 1eucocitarios normales (5.000-1 0.000/Jll), pero las células son morfológicamente
anormales e inmaduras. Alrededor de la mitad de los pacientes con leucemias agudas de
nuevo diagnóstico tiene unas concentraciones séricas de ácido úrico elevadas, y una concen­
tración alta de lactato deshidrogenasa (LDH). En los subtipos M4 y M5 puede haber también
una disminución del potasio y el calcio en suero a causa de la notable liberación de lisozima,
que se elimina por la orina y puede lesionar los túbulos renales. Ello produce una pérdida
urinaria excesiva de calcio y potasio en estos tipos de leucemia. Los efectos del tratamiento
en los resultados de laboratorio se comentan más adelante. En la tabla 4-11 se indican los
posibles factores etiológicos que se han asociado a la leucemia aguda.

151
 TABLA 4-11. Factores etiológicos asociados a la leucemia aguda

Hereditarios
Síndrome de Down
Síndrome de Fanconi
Síndrome de Bloom
Ataxia telangiectasia
Activación oncogénica

Adquiridos
Fármacos y productos químicos
Benceno
Fármacos alquilantes (mostaza nitrogenada, melfalán, clorambucil,
ciclofosfamida, procarbazina)
Irradiación
Virus
Virus de la leucemia T humana tipo 1 (HTLV-1}-Jamaica, Japón
Virus de Epstein-Barr (linfoma de Burkitt-L3)
Oncogenes
C-abl, C-sis (LMC)
C-myc (linfoma de Burkitt-L3)
Inestabilidad cromosómica
Translocaciones
t9:22 (LMC)
t4:11 (LLA)
t8:21 (LMA)
t8:14 (linfoma de Burkitt)
Inversiones
inv 16 (LMA)
Deleción
sq· (mielodisplasia, preleucemia)
Monosomía 7

Diagnóstico de laboratorio de la leucemia aguda y diferenciación de los subtipos

El diagnóstico de la leucemia aguda se basa en los siguientes puntos:

l . Demostración de células inmaduras en la sangre periférica con confirmación de su

existencia en la médula ósea. Generalmente la médula contiene más de un 20% de morfo­
logía «blástica.»
2. Clasificación de las células leucémicas en una leucemia no linfocítica aguda o una
leucemia linfoblástica aguda.
3. Clasificación del tipo celular que permite situar el trastorno en la clasificación FAB
(véanse láminas 34-38 y 41-43).

En la LNLA, los blastos, que abundan en la médula ósea, tienen una cromatina granular
o finamente dispersa, varios o numerosos nucléolos, una membrana nuclear delicada y re­
gular, y cantidades moderadas de citoplasma, aunque el perfil celular suele ser regular.
Aunque la maduración es mínima, hay promielocitos que a menudo son numerosos, en
especial en la variante M3. Con frecuencia pueden observarse cuerpos de Auer en el cito­
plasma (véase lámina 33). En la LNLA, las tinciones citoquímicas son positivas para la

152
reacción de peroxidasa y también con las tinciones de negro Sudán. Las tinciones de este­
rasa dan resultados variables, como se ha comentado en el capítulo 2.
Los hematíes nucleados y la policromatofilia difusa tienden a ser más visibles en la
LNLA que en la LLA. La depresión plaquetar es a menudo menos intensa que en la LLA;
casi la mitad de los pacientes con LNLA presentan recuentos plaquetares del orden de
30.000-1 00.000/¡.tl. Las anomalías de la coagulación son especialmente prevalentes en la
leucemia promielocítica aguda (M3), en la que el tiempo de protrombina, el tiempo de
tromboplastina parcial y el tiempo de trombina están prolongados (véase capítulo 5). Ade­
más, en esta variante, los productos de degradación de la fibrina están notablemente ele­
vados, y las cifras de fibrinógeno están reducidas (véase Coagulación intravascular disemi­
nada, capítulo 6). En la leucemia mielomonocítica aguda (M4) y la leucemia monocítica
aguda (M5), proliferan las células monocíticas además de las mieloblásticas. En la variante
M4, puede observarse un número equivalente de estos dos tipos de células; sin embargo, en
el tipo M5 la mayoría de ellas son de tipo monoblástico y morfológicamente presentan
núcleos con enrollamiento o indentación, patrones de cromatina fina y una tinción de es­
terasa inespecífica positiva. Como ya se ha mencionado, en estos tipos hay un aumento de
las concentraciones de lisozima en orina, que refleja presumiblemente una mayor renova­
ción de estas células, la liberación de la enzima a la sangre, y la filtración a través de los
riñones para pasar a la orina. En las láminas 34 a 38 se muestran algunas de las variantes
morfológicas de las distintas células observadas en las leucemias no linfoblásticas agudas.
En la eritroleucemia (FAB M6), los precursores eritropoyéticos predominan en la mé­
dula ósea y superan el 50 % en el conjunto de los elementos medulares. La morfología de
estas células eritroides es muy similar a la de una situación de tipo megaloblástico, que se
ha descrito en el capítulo 2 (véase lámina 26). Sin embargo, suele haber además más de un
30% de mieloblastos y promielocitos en la médula ósea. La enfermedad constituye, pues,
una proliferación clonal maligna y neoplásica de células con capacidad para expresar
marcadores eritroides y mieloides, así como monocíticos. Los megacarioblastos, si los
hay, pueden tener también una morfología anormal. En la variante inusual M7 (leucemia
megacarioblástica aguda), las células blásticas contienen peroxidasa en vez de mielope­
roxidasa. La médula puede presentar también una intensa fibrosis, que coexiste con los
blastos. El pronóstico es especialmente malo en esta variante.
En varias de estas leucemias se observan también anomalías citogenéticas. La que se
detecta de manera más uniforme es la existente en la leucemia promielocítica aguda (M3),
en la que la mayoría de pacientes presentan una translocación entre los cromosomas 15
y 17. Otras anomalías observadas en estas leucemias son la translocación entre los cromo­
somas 21 y 8, que se detecta con mayor frecuencia en la LNLA, y la variante de inversión
del cromosoma 16, que se observa en la leucemia mielomonocítica aguda (M4), en espe­
cial con una prominencia de los precursores de eosinófilos en esta variante.

Efectos del tratamiento en los resultados de laboratorio

En la leucemia no linfocítica aguda, la finalidad del tratamiento es erradicar el clon
maligno y permitir. que se restablezca por sí misma la hematopoyesis normal. El primer
objetivo es inducir una remisión mediante quimioterapia de inducción de remisión. Una
vez inducida la remisión, se consolida ésta con más quimioterapia, y en la actualidad lo
habitual son las pautas de quimioterapia que utilizan tratamientos de intensificación con
tandas posteriores de quimioterapia combinada. El arabinósido de citosina y la daunomi­
cina son los dos fármacos más utilizados. Otras pautas requieren combinaciones intensivas
de fármacos adicionales. En el 70-75 % de los casos se induce una remisión inicial; sin
embargo, la mediana de duración de la remisión es de entre 12 y 16 meses.
Con pautas de tratamiento más intensivas están mejorando las cifras de supervivencia
a cinco años, que son de aproximadamente un 25 % de los pacientes.

153
 TABLA 4-12. Enfermedades que producen una esplenomegalia masiva

Leucemia mielógena crónica

Metaplasia mieloide agnogénica
Linfomas
Leucemia linfocítica crónica
Leishmaniasis visceral (kala-azar)
Enfermedad de Gaucher
Esquistosomiasis (bilharziasis)
Paludismo

La quimioterapia intensiva provoca una importante supresión de los recuentos celula­

res de la sangre, que se mantienen a un nivel bajo durante dos a tres semanas. Durante este
tiempo los pacientes necesitan un apoyo transfusional con hematíes para la anemia sinto­
mática grave, y transfusiones de plaquetas tanto para la profilaxis de la hemorragia como
para el tratamiento del sangrado trombocitopénico. Las transfusiones de leucocitos son por
lo general inútiles. La quimioterapia inicial comporta una destrucción masiva de las célu­
las Ieucémicas, con liberación de productos químicos del interior de estas células al plas­
ma. Ello se asocia al cuadro clínico denominado síndrome de Lisis tumoral, que produce
una notable elevación del ácido úrico, un aumento del potasio y el fosfato en suero y una
considerable elevación de la LDH sérica. Dada la tendencia a la precipitación de cristales
de ácido úrico en la orina, juntamente con la secreción excesiva de fosfato, es preciso vi­
gilar cuidadosamente la función renal. En los episodios sépticos que se producen durante
los períodos de pancitopenia importante, y en particular con una neutropenia intensa, de­
ben obtenerse hemocultivos e identificarse los gérmenes causantes de la infección. Los
microorganismos que habitualmente provocan infecciones durante la fase de quimiotera­
pia son las bacterias gramnegativas y los hongos oportunistas (véase capítulo 13). El em­
pleo del antifúngico arnfotericina B comporta una pérdida de potasio, que debe controlar­
se durante esta fase.
El tratamiento de la leucemia promielocítica aguda durante la fase de inducción inicial
requiere una estrecha vigilancia de los parámetros de la coagulación, como el tiempo de
protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y las concentraciones de fibrinógeno, y
puede requerir el empleo de heparina y una reposición de factores de la coagulación (véase
Vigilancia de laboratorio de la coagulación intravascular diseminada en el capítulo 6).

Síndromes mieloproliferativos crónicos

En la tabla 4-8 se presenta una lista de las enfermedades mieloproliferativas crónicas.

Estas anomalías son trastornos clonales de la célula madre hematopoyética que se asocian
a un crecimiento no regulado y a una proliferación de células multipotenciales capaces de
diferenciarse hasta la madurez. Según cuáles sean las líneas celulares afectadas y el tipo
celular predominante en la sangre, pueden clasificarse de la forma que se muestra en la
tabla 4-8. Estas enfermedades engloban varios trastornos que tienen algunas características
clínicas y hematológicas comunes. En general son enfermedades del adulto y en especial
del de edad avanzada. La leucemia mielógena crónica suele producirse en el grupo de edad
de 40-60 años, la policitemia vera en el de 50-60 años y la metaplasia mieloide agnogénica
y la trombocitemia esencial en el de 50-70 años. Los pacientes pueden presentar síntomas
de alteración del funcionamiento de la médula ósea como anemia e infecciones recidivan-

154
tes, hemorragias o tendencia a la trombosis. A la exploración clínica, la mayoría de los pa­
cientes tienen un bazo agrandado y a menudo con un aumento de tamaño masivo. Hay muy
pocas situaciones que den lugar a una esplenomegalia masiva; son las que se citan en la
tabla 4-12. Los datos de laboratorio habituales pueden ser el hallazgo de una anemia nor­
mocítica y normocrómica (excepto en la policitemia vera), policromatofilia difusa,
poiquilocitosis en lágrima (especialmente intensa en la metaplasia mieloide agnogénica­
mielofibrosis), concentraciones elevadas de ácido úrico en sangre, concentraciones altas
de vitamina B12 en suero y generalmente una josjatasa alcalina leucocitaria elevada, ex­
cepto en la leucemia mielógena crónica, en la que está disminuida. Pueden observarse
anomalías citogenéticas específicas en algunos de estos trastornos. La anomalía cromosó­
mica que se encuentra de manera uniforme en la leucemia mielógena crónica es el cromo­
soma Filadelfia (translocación cromosómica 22:9). La fibrosis medular (mielofibrosis)
puede ser una complicación de cualquiera de estos trastornos mieloproliferativos; sin em­
bargo, generalmente es más evidente en la metaplasia rnieloide agnogénica.

Leucemia mielógena crónica (LMC)

La leucemia mielógena crónica, también denominada leucemia granulocítica crónica
(LGC), es un trastorno caracterizado por un crecimiento incontrolado, proliferación y di­
ferenciación de precursores mieloides especializados en un desarrollo granulocítico.
Como consecuencia de ello se produce un notable aumento de todos los estadios del desa­
rrollo granulocítico. Además, otras células granulocíticas, como eosinófilos y basófilos,
pueden ser también abundantes. Leucemia significa literalmente <<Sangre blanca», y en la
LMC el número de glóbulos blancos puede ser tan elevado que dé a la sangre una colora­
ción gris. Es característico que el recuento leucocitariQ esté entre 50.000 y 250.000/¡.tl,
pero puede ser incluso superior. Este trastorno es por lo general una enfermedad de los
adultos de edad avanzada. Supone el 15 % del total de las leucemias, y sólo se dan casos
aislados en personas de menos de 20 años de edad.
La enfermedad suele tener un comienzo insidioso. Los pacientes pueden presentar ini­
cialmente síntomas de hipermetabolismo debido a la presencia de numerosas células en
división, metabólicamente activas, y pueden referir malestar, fatiga, sensación de plenitud
abdominal o fiebre de baja intensidad. Generalmente sólo hay una leve anemia, con un he­
matócrito de entre 25 y 35 %. La trombocitopenia es infrecuente. El número de hematíes y
de plaquetas varía independientemente del recuento leucocitario. Más de la mitad de los
pacientes con LMC tiene un número de plaquetas superior a 450.000/¡.tl. Sin embargo,
puede haber una tendencia hemorrágica anormal a pesar del elevado recuento plaquetar, a
causa de los defectos cualitativos de las plaquetas. El bazo está casi siempre aumentado de
tamaño, a veces hasta el punto de llenar casi por completo la cavidad abdominal. La he­
patomegalia es frecuente, pero menos notable. El dolor a la presión de la médula ósea es
frecuente, en especial sobre el esternón; ello se debe probablemente al excesivo volumen y
actividad de la médula. Las concentraciones séricas de ácido úrico están elevadas y puede
haber cálculos renales de urato o una gota clínica. La vitamina B12 y las proteínas trans­
portadoras de vitamina B 12 en suero suelen ser superiores a lo normal. Las cifras de potasio
en suero son con frecuencia elevadas y la glucemia es baja, pero estos resultados son arte­
factos de laboratorio que se deben al contacto prolongado del suero con un número enorme
de leucocitos y plaquetas con un metabolismo elevado. Si se separa rápidamente el suero,
las cifras de glucosa y de potasio son normales en los pacientes en un estado clínico esta­
ble. Existen tres jases clínicas principales de la enfermedad, a saber: la jase estable cró­
nica antes descrita, la jase de metamorfosis y la jase leucémica aguda. La leucemia mie­
lógena crónica es una verdadera preleucemia, puesto que casi la mitad de los casos
evolucionan hacia una transformación blástica aguda. Durante esta fase de evolución, las
células maduras sufren una desdiferenciación y se observan muchas más células inmadu-

155
ras. En esta fase, los pacientes pueden presentar síntomas más intensos y puede predomi­
nar la trombocitopenia que da lugar a manifestaciones hemorrágicas importantes.

Signos leucocitarios
La sangre y la médula ósea tienen un aspecto muy parecido en la LMC (véase lámi­
na 40). Hay un gran número de granulocitos en todas las fases de maduración, pero una
peculiaridad interesante es que hay más mielocitos y metamielocitos. Los granulocitos de
la leucemia mielógena crónica retienen su capacidad bactericida y la mayor sensibilidad
a la infección es muy infrecuente en el momento del diagnóstico. Lafosfatasa alcalina
leucocitaria (LAP) es casi siempre baja y puede ser nula. En ocasiones, laLAP puede au­
mentar en los pacientes con infecciones o en los que se encuentran en la fase de metamor­
fosis o de transformación blástica. La característica patognomónica de la leucemia mieló­
gena crónica es el hallazgo del cromosoma Filadelfia, que se da en el 90 %de los pacientes
conLMC.

Cromosoma Filadelfia
El cromosoma Filadelfia es una translocación de material genético del brazo largo del
cromosoma 22 a otro cromosoma, que la mayoría de las veces es el 9. Puede haber otras
translocaciones, pero son poco habituales. La nomenclatura estándar define el brazo corto
de un cromosoma como p y el brazo largo como q. El cromosoma Filadelfia es, pues,
t(9q•;22q-) (véase fig. 2-12). El hallazgo de esta translocación cromosómica tiene valor
diagnóstico para la LMC. Se ha estudiado intensamente el genoma de la translocación, y se
ha demostrado que afecta a dos secuencias humanas de genes de transformación retrovíri­
cos homólogos (los protooncogenes C-abl y C-sis), situadas en los cromosomas 9 y 22,
respectivamente, en los puntos de ruptura de las translocaciones. La V-abl es la secuencia
vírica del gen de transformación que causa las leucemias en el ratón. Los estudios mole­
culares de la translocación en laLMC han demostrado que la translocación del cromosoma
9, C-abl al cromosoma 22, afecta no sólo al C-sis sino también a una región denominada
breakpoint cluster region (BCR). Esta redisposición produce un material genético recom­
binante que es capaz de sintetizar proteínas marcadoras. Pueden identificarse diversas
proteínas marcadoras en distintós tipos de LMC. Un análisis más detallado de estas proteí­
nas permite identificar la heterogeneidad de laLMC. Los futuros avances en la tecnología
de laboratorio no sólo facilitarán la comprensión de la patogenia de este trastorno, sino que
proporcionarán una clasificación diagnóstica y pronóstica más precisa (con subtipos de
LMC de mejor y peor pronóstico). Es altamente probable que en el futuro, la tecnología
de ADN recombinante y las sondas genéticas puedan perfeccionar el diagnóstico de una
enfermedad que en un cierto momento se consideró homogénea, subdividiéndola en dis­
tintos subtipos.

Fase acelerada y fase leucémica aguda de la LMC

Se desconoce el hecho desencadenante que hace que la enfermedad crónica estable se
acelere para pasar a una transformación aguda. Tanto si se trata de una activación de las
secuencias del protooncogén como si se debe a otro estímulo que desencadene un creci­
miento indiferenciado e incontrolado, este hecho es una evolución casi inevitable de la
LMC. Determinados datos de laboratorio pueden anunciar el inicio de la fase inestable
y del crecimiento acelerado. Aparte de las manifestaciones clínicas aparentes de aumento
del tamaño del bazo, dolor óseo creciente y síntomas de anemia o hipermetabolismo, la
sangre periférica presenta un número creciente de basófilos y blastos, y la fosfatasa alca­
lina leucocitaria puede aumentar. Los estudios citogenéticos realizados durante la fase
acelerada pueden mostrar múltiples anomalías citogenéticas, como cromosomas Filadelfia
dobles o triples. Otra característica es la tinción citoquímica de los blastos, que en aproxi-

156
madamente un 25 % de los casos presentan marcadores linfoblásticos. Ello puede deberse
a una desdiferenciación, o indicar que la enfermedad primaria afecta a una célula madre �
inmadura con capacidad de presentar características mieloides y linfoides. En estos blastos �
:a;,
puede estar presente el marcador linfoblástico desoxinucleotidil transferasa terminal
(TdT). Aproximadamente un 60-70 % de los pacientes presentarán una transformación �
mieloblástica. �
La mediana de duración de la LMC estable crónica es de 40 meses. Después de ello,
aparece la fase acelerada con una leucemia aguda blástica, y si no se trata, la enfermedad m
,....
progresa hasta la muerte en un plazo de 1-6 semanas. La mediana de supervivencia de los
pacientes con transformación aguda de una LMC tratados es también muy mala, de
aproximadamente 3 meses. Es interesante señalar que los pacientes con marcadores lin­
foides tratados con vincristina y prednisona pueden tener un porcentaje de remisiones su­
§
�
perior; sin embargo, la supervivencia a largo plazo sólo presenta una mejoría marginal. �
:a;,
¡;
LMC con cromosoma Filadelfia negativo C/)
Los pacientes con todas las características clínicas de la leucemia mielógena crónica
•
que no presentan un cromosoma Filadelfia en el estudio citogenético suponen aproxima­
damente un 1 0 % de los casos. Este grupo de pacientes Ph-negativos son en general de �
mayor edad y tienen unos recuentos de leucocitos y plaquetas iniciales inferiores. La me­ :u
)>
diana de la supervivencia es de tan sólo 8 meses, en comparación con los 40 meses habi­ CJ)
tuales en la LMC Ph-positiva. Estos pacientes pueden situarse pues en un grupo de LMC �
con un pronóstico aún peor. o
:u
Hay algunos datos de laboratorio que pueden interpretarse como indicativos de un pro­ 2
nóstico especialmente malo. Entre ellos se encuentra la leucocitosis superior a 1 00.000/j.ll, o
un número de blastos superior al 1 % en el frotis de sangre periférica y al 5 % en la médu­ CJ)
la, un recuento de basófilos de más del 15-20 %, un recuento de plaquetas superior a r­
m
700.000/j.l.l o inferior a 150.000/j.ll, o la presencia de cromosomas Filadelfia adicionales o e
de otras anomalías citogenéticas. o
o
o
Policitemia vera
Policitemia significa literalmente «muchas células sanguíneas», pero generalmente se
utiliza para indicar un aumento de la masa eritrocitaria. Para esta última situación es mejor
�
�
el término de eritrocitosis o eritremia. Cuando los hematíes aumentan en respuesta a un o
estímulo fisiológico identificable, se denomina policitemia secundaria o reactiva. Un CJ)
aumento espontáneo o aparentemente no provocado en la producción de hematíes y en el o
r-
volumen sanguíneo se denomina policitemia vera o «policitemia verdadera». Las polici­
o
temias secundarias o eritrocitosis se comentan en el capítulo 3. La policitemia vera (PV) 2
pertenece a un grupo de trastornos celulares mieloproliferativos caracterizados por un )>
r­
crecimiento y proliferación incontrolados de precursores hematopoyéticos con una proli­
m
feración eritrocitaria excesiva. Dado que ello afecta a una célula madre multipotencial CJ)
clona!, puede haber también un exceso de otros elementos medulares (leucocitosis en el
75 % de los casos, trombocitosis en el 50 % de los casos). La policitemia vera se da en
adultos de edad avanzada, en Jos varones con una frecuencia ligeramente superior a la de
las mujeres, generalmente con un inicio insidioso que se confunde fácilmente con otras
causas de eritrocitosis, por lo que debe descartarse su presencia en esta última situación
(véase capítulo 3).
Las formas de presentación de la PV son las propias de una proliferación eritrocitaria
excesiva, y los pacientes pueden tener una complexión rubicunda o síntomas de hipervis­
cosidad como cefaleas, alteraciones visuales o episodios trombóticos. En estos pacientes
hay una mayor incidencia de enfermedad ulcerosa péptica. También pueden presentar
síntomas de aumento de la histamina en sangre (liberada por los basófilos) como prurito,

157
en especial despues de una ducha caliente. A Ia exploraci6n ffsica el paciente tiene gene-
ral mente una pletora o cianosis vinosa de Ia cara y, en e175% de los casas, hay una esple-
nomegalia. El diagn6stico diferencial obliga a descartar todas las causas de eritrocitosis
secundaria que se comentan en el capitulo 3. El diagn6stico de laboratorio de este trastor-
no tiene como objetivo establecer que Ia masa eritrocitaria esta aumentada y nose trata
simplemente de un hemat6crito 0 un numero de hematfes elevado, puesto que esto ultimo
puede deberse a una contracci6n del volumen plasmatico. Debe haber un oxfgeno en san-
gre o una p02 normal, para des.cartar las situaciones en que Ia masa eritrocitaria sufre un
aumento adecuado como consecuencia de Ia estimulaci6n de Ia eritropoyetina, y pue~e
haber tambien esplenomegalia. Estas tres caracteristicas son los criterios diagn6sticos
principales utilizados para establecer el diagn6stico clfnico de una PV. Existen tam bien
varios criterios diagn6sticos menores utiles, que se indican en Ia tabla 4-13. Evidente-
mente, los criterios diagn6sticos menores son caracterfsticas que se observan en muchos de
los demas trastomos mieloproliferativos. Estos criterios fueron introducidos por primera
vez por el Polycythemia Vera Study Group para facilitar Ia clasificaci6n de los pacientes
con PV. Posteriormente han sido mantenidos por muchos clfnicos para estandarizar los
criterios diagn6sticos de Ia PV. Para establecer un diagn6stico de PV deben estar presentes
los tres criterios diagn6sticos de Ia categorfa A, o bien una masa eritrocitaria elevada y una
saturaci6n de oxfgeno arterial normal, ademas de dos criterios de Ia categorfa B (vease ta-
bla 4-13). El numero de hematfes, Ia concentraci6n de hemoglobina y el hemat6crito estan
todos ellos elevados, a menos que exista un deficit de hierro importante asociado. El exa-
men del frotis de sangre periferica revela Ia presencia de hematfes normocfticos y normo-
cr6rnicos, con celulas microcfticas e hipocr6micas si existe un deficit de hierro. En ocasio-
nes se observan mielocitos y metarnielocitos en el frotis de sangre periferica, y el numero
de bas6filos puede estar elevado. Las plaquetas son a menudo morfol6gicamente norma-
les, pero los estudios de Ia agregaci6n plaquetar pueden revelar defectos funcionales.
El examen de Ia medula 6sea suele mostrar una medula hipercelular con abundancia de
todas las lineas celulares y una maduraci6n normal. El hierro teruble esta a menudo dis-
rninuido o es inexistente.
La enfermedad suele progresar de una forma relativamente indolente, y es frecuente
una supervivencia prolongada. El tratamiento va destinado a reducir Ia masa eritrocitaria
mediante sangrias (flebotomfas) terapeuticas frecuentes, y ello perrnite controlar general-

TABLA 4-13. Criterios para establecer el diagn6stico d e Ia policitemia vera

Categorfa A (criterios mayores)

Masa eritrocitaria elevada
Saturaci6n de oxfgeno arterial normal
Esplenomegalia

Categorfa 8 (criterios menores)

Leucocitosis
Trombocitosis
Fosfatasa alcalina leucocitaria elevada
Vitamioa B, 2 o protefnas transportadoras de vitamina B 12 en suero
aumentadas

Para establecer un diagn6stico de policitemia vera, deben estar presentes

los tres criterios diagn6sticos de Ia categorfa A, o bien una masa eritrocitaria
elevada y una saturaci6n de oxfgeno arterial normal ademas de dos criterios
de Ia categorfa B.

158
mente las complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Sin embargo, aproximadamente
una tercera parte de los pacientes presenta estas complicaciones en el curso de la enferme­ �
dad. Después de un período de tiempo variable (en promedio, lO años),la fase eritrocitaria �
:o
proliferativa de la enfermedad evoluciona hacia una <ifase de consumo» en aproximada­
mente un 15-20% de los pacientes. El cuadro clínico de esta fase se caracteriza por una �
anemia progresiva y una notable hepatoesplenomegalia. Este síndrome se asemeja a la �
t:J
metaplasia mieloide agnogénica (véase más adelante) en muchos aspectos, con una abun­
dancia de poiquilocitos en lágrima y hematíes nucleados en la sangre periférica (véase lá­ �
,....
mina 39). La biopsia de médula ósea muestra una fibrosis medular extensa y la punción .,

2o
medular suele ser seca -es decir, no se obtiene material-. Los pacientes presentan síntomas
derivados del crecimiento progresivo del bazo o el hígado. La esperanza de vida en esta
fase es de menos de tres años. La policitemia vera puede evolucionar hacia una leucemia
aguda en hasta un 15 % de los pacientes en los casos en que se ha administrado un trata­ );;!
miento con fármacos alquilantes (mientras que ello sólo ocurre en menos de un 5% de los :o
S
pacientes tratados con tan sólo flebotomías). (/)

•
Metaplasia mieloide agnogénica
La metaplasia mieloide agnogénica, también denominada mielofibrosis o mielofibro­ -1
sis idiopática, es un trastorno clona! de la célula madre hematopoyética, caracterizado por
:a
)>
una proliferación incontrolada de precursores hematopoyéticos en el interior de la médula (/)
ósea y en localizaciones extramedulares. Los dos componentes clínicos principales de este -1
trastorno son la expansión de los órganos reticuloendoteliales, como el hígado, el bazo y, o
:a
más raramente, los ganglios linfáticos, y la sustitución de la médula ósea por tejido fibro­ 2
so. La presentación clínica es en forma de anemia con cansancio, fatiga y palpitaciones, o
hipermetabolismo con fiebre y pérdida de peso, y esplenomegalia que produce una pleni­ (/)
tud abdominal, dolor esplénico y fiebre. El bazo aumentado de tamaño puede actuar tam­ r­
m
bién como reservorio para el secuestro de leucocitos, hematíes y plaquetas. En muchas e
ocasiones la función de las plaquetas es anormal, y a pesar de que su número puede ser (")
elevado en este trastorno, puede predominar una tendencia hemorrágica. Los estudios ba­ o
sados en el empleo del marcador de isoenzimas de la G-6-PD han demostrado que la pro­
(")
liferación clona! afecta a los precursores hematopoyéticos de la médula y de localizaciones
::¡
)>
extramedulares. Sin embargo, la fibrosis de la médula ósea no es clona!, lo que indica que :a
no procede del clon anormal. Se cree que la proliferación fibroblástica se produce como o
consecuencia de la liberación del factor de crecimiento de origen plaquetar por parte de (/)
plaquetas anormales. (")
r­
o
Daros de Laboratorio 2
La mayoría de los pacientes presenta una anemia normocítica y normocrómica; sin )>
embargo, algunos de ellos pueden tener una anemia macrocítica, y en los pacientes con una r­
m
tendencia a la hemorragia crónica se produce un déficit de hierro que da lugar a una anemia (/)
microcítica e hipocrómica. La morfología eritrocitaria es notablemente anormal en el frotis
de sangre periférica, con presencia de abundantes poiquilocitos en lágrima, que son siem­
pre prominentes en este trastorno (véase lámina 12). Los hematíes nucleados son también
evidentes, al igual que muchas otras variaciones morfológicas de la serie eritrocitaria,
como la presencia de cuerpos de inclusión como los cuerpos de Howell-Jolly. También en
esta entidad se dan las demás características compatibles con un síndrome mieloprolifera­
tivo crónico, como la LDH elevada, el aumento del ácido úrico y la elevación de los trans­
portadores de vitamina B12• La fosfatasa alcalina leucocitaria suele estar aumentada en este
trastorno. Las plaquetas son con frecuencia morfológicamente muy anormales en el frotis
de sangre periférica y pueden observarse también fragmentos de megacariocitos. Los leu­
cocitos pueden presentar una hipersegmentación, con presencia también de otros precur-

159
 TABLA 4-14. Causas de reacción Ieucoeritroblástica

26% Tumores sólidos y linfomas

63% 24% Trastornos mie1oproliferativos como la LMC
13% Leucemias agudas

3% Trastornos hematológicos benignos

37% 8% Hemólisis
26% Varias, como la pérdida hemática

Los datos proceden de Weick, JK, Hagedom, AB y Linman, JW: Leukoerythroblastosis: Diagnostic and prognÓstic
significance. Mayo Clin Proc 49:11O. 1974.
Tomado de Henry, JB: Basic methodology. En Nelson y Morris (directores): i
Clinical Diagnos s and Management by
Laboratory Methods, 17 ed. WB Saunders, Filadelfia, 1984. página 611, con penniso.

sores inmaduros; sin embargo, la existencia de blastos no es una característica manifiesta.

El cuadro hemático típico se denomina reacción leucoeritroblástica (véase lámina 39). En
la tabla 4-14 se presenta el diagnóstico diferencial de una reacción leucoeritroblástica. La
punción medular suele ser seca y la biopsia revela la presencia de una sustitución fibro­
blástica extensa con numerosos megacariocitos de forma extraña, atípicos y displásicos.
Los pacientes pueden presentar también una osteosclerosis, que puede ser evidente en las
radiografías óseas en forma de un aumento de la densidad del hueso. Las anomalías cito­
genéticas no son constantes; sin embargo, si se observan anomalías, ello tiende a indicar un
pronóstico peor.

Curso clínico
Si el paciente está asintomático en el momento inicial, tiende a mantenerse estable du­
rante aproximadamente cinco años. Cuando aparecen los síntomas, especialmente los de
una dependencia creciente de las transfusiones y los atribuibles a una citopenia creciente
(anemia, disminución del recuento leucocitario y disminución del recuento de plaquetas) o
a un aumento del tamaño esplénico con síntomas de dolor por infarto esplénico, estos pa­
cientes pueden requerir una esplenectomía o un tratamiento paliativo con fármacos o ra­
dioterapia. Sin embargo, en la mayoría de los casos, una vez aparecida la progresión de la
enfermedad, la mediana de supervivencia es inferior a un año. Algunos pacientes evolu­
cionan hacia una leucemia aguda.

Trombocitemia esencial
La trombocitemia esencial es un trastorno clona! de la célula madre pluripotencial, ca­
racterizado por una proliferación excesiva de células de la línea megacariocítica con pro­
ducción de un número excesivo de plaquetas. El trastorno cursa con una elevación inex­
plicada del recuento plaquetar, generalmente hasta niveles superiores a 1 millón/¡.il. Sin
embargo, su curso suele ser mucho más benigno que el de otros trastornos clasificados
como síndromes mieloproliferativos crónicos. Puede aparecer a una edad más temprana y
a menudo se manifiesta en pacientes que por lo demás están asintomáticos. Algunos pa­
cientes pueden sufrir síntomas trombóticos o tromboembólicos, y otros pueden tener una
tendencia hemorrágica a pesar del número excesivo de plaquetas. La causa de ello está en
que estas plaquetas pueden ser funcionalmente anormales. El tubo digestivo es la locali­
zación más frecuente de las hemorragias; sin embargo, puede haber también otros sangra­
dos en las mucosas. Estos pacientes pueden sufrir una hemorragia más importante en los
traumatismos o intervenciones quirúrgicas. Aproximadamente un 50 % de los enfermos
puede tener también una esplenomegalia, que suele ser leve. En los individuos jóvenes el

160
pronóstico es excelente; sin embargo, los pacientes de edad avanzada presentan más pro­
blemas hemorrágicos y trombóticos. De todos los síndromes mieloproliferativos, la trom­
bocitemia esencial es el que tienen menos posibilidades de evolucionar hacia una leucemia
aguda.

Datos de laboratorio
El dato que caracteriza a este trastorno es el recuento plaquetar elevado, que suele ser
superior a 1 millónlJ..Ll. El frotis de sangre periférica muestra generalmente unos hematíes
normocrómicos y normocíticos, pero puede haber poiquilocitos en lágrima. La caracterís­
tica más notable es la abundancia de plaquetas y fragmentos de megacariocitos con una
morfología anormal. La punción medular puede ser seca, pero generalmente es celular y
pone de manifiesto una marcada abundancia de megacariocitos y restos plaquetares. La
biopsia de médula ósea puede revelar la presencia de un aumento del tejido fibroso. Mu­
chos de los megacariocitos presentes tienen una morfología anormal. A menudo hay una
ausencia de hierro en la médula ósea. Al igual que ocurre en algunos otros trastornos mie­
loproliferativos, el recuento leucocitario suele estar elevado, siendo del orden de 10.000-
•
20.000/J..Ll. Las alteraciones cromosómicas no se observan de manera constante, pero no
hay cromosoma Filadelfia. Los estudios de la función plaquetar suelen dar resultados -t
anormales, mientras que las pruebas de la coagulación (véase capítulo 6) son generalmen­ :o
)>
te normales. En la tabla 4-15 se indican las principales características distintivas de los en
trastornos mieloproliferativos crónicos. -t
o
:o
2
Síndromes mielodisplásicos o
en
Estos síndromes forman un grupo heterogéneo de trastornos en los que se produce un 1'""'
m
crecimiento clonal, incontrolado e inestable, caracterizado por una alteración de la madu­ e
ración, falta de respuesta al tratamiento estándar de vitaminas y hierro, y tendencia a la (")
aparición de una leucemia aguda. Como consecuencia de esta última característica, a estos o
trastornos se les denominaba anteriormente síndromes preleucémicos, término que no es (")
exacto ya que la mayoría de ellos no evolucionan hacia una leucemia aguda. Ello sólo
ocurre en aproximadamente un 25-35% de los casos, y existen determinadas característi­
�
:o
cas clínicas y de laboratorio que pueden anunciar esta transformación. En la tabla 4-9 se o
presenta la clasificación de estos trastornos, utilizando la nomenclatura French, American, en
British para los síndromes mielodisplásicos. Estos trastornos se han comentado también en (")
1'""'
el apartado de anemias refractarias (capítulo 3). El hecho que les caracteriza es la presen­
o
cia de una hematopoyesis ineficaz, que afecta al desarrollo eritroide, al desarrollo granulo­ 2
poyético y a la producción de plaquetas. El crecimiento inestable puede afectar a cualquier )>
combinación de estas líneas de maduración celular. El crecimiento ineficaz se caracteriza 1'""'
m
por una hipercelularidad de la médula ósea, pero con una citopenia de diverso grado en la en
sangre periférica. Ello se debe a la muerte celular en el interior de la médula. Las princi­
pales formas de presentación clínica de estos trastornos son la anemia que no responde al
tratamiento estándar (vitaminas y hierro), la fiebre, las infecciones recidivantes o la ten­
dencia hemorrágica. En los síndromes mielodisplásicos no suele haber esplenomegalia
como ocurre en los trastornos mieloproliferativos crónicos. Sin embargo, los pacientes
pueden presentar otras manifestaciones clínicas de un estado hipermetabólico, como fiebre
y pérdida de peso. También pueden tener manifestaciones de una renovación celular ele­
vada, como puede ser la gota debida a la hiperuricemia o el dolor óseo por expansión me­
dular.

161
-
C\
N

TABLA 4-15. Comparación de la proliferación celular, la LAP y los datos citogenéticos en los TMP crónicos·

Diagnóstico Hematíes Granulocitos Plaquetas Fibroblastos LAP Anomalía cromos6mica

Leucemia granulocítica
crónica O-J. 4+ 0 3+
- 0-2+ J. Filadelfia 90 %
Policitemia vera 4+ 1-2+ 1-3 + 0-2+ iii Aneup1oidía 25 %
Metaplasia mieloide
agnogénica O-J. J. 1-2+ J. 0-3+ 2-4+ N-i Monosornía o trisomía;
cromosomas grupo C
Trombocitemia esencial 0-1+ 0-1 + 4+ 0-2+ N-i Normal
Proliferación celular Clona! Clona! Clonal No cional

Tomado deJacobson RJ. Myeloproliferative Disorders. En Pittiglio y Sacher [10], página 262, con permiso.
• Clave: O= sin variación respecto a la normalidad. 1 + a 4+ indican diversos grados de proliferación celular.
 �
Anemia refractaria
Este trastorno es el más benigno de los síndromes mielodisplásicos y es el que tiene
menos posibilidades de transformación en una leucemia aguda (<10%). Se da con más �
:o

�
frecuencia en los individuos de edad avanzada y cursa con una anemia normocítica y nor­
mocrómica, o una anemia macrocítica, en presencia de una médula hipercelular que tiene
características megaloblásticas, y con un porcentaje de blastos inferior al 5% en la citolo­ g
gía medular. Los estudios citogenéticos dan resultados normales. A menudo son necesarias
punciones medulares repetidas para seguir la evolución de estos pacientes. �
,....
111

8o
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
Este trastorno, denominado también anemia sideroblástica idiopática adquirida, cur­
sa de forma característica con un hierro sérico y un porcentaje de saturación de hierro ele­
vados (véase capítulo 2). Los pacientes presentan también habitualmente una anemia mi­ �
crocítica e hipocrómica, pero es frecuente la existencia de un cuadro hemático dimorfo con :o
:¡;;
algunas células hemoglobinizadas y otras infrahemoglobinizadas. El recuento leucocitario Cl)
y el recuento plaquetar son habitualmente normales. La médula ósea es habitualmente hi­
•
percelular como consecuencia de la hiperplasia eritroide que presenta características me­
galoblásticas. Sin embargo, el dato patognomónico en este trastorno es la presencia de nu­ -1
merosos gránulos positivos para el hierro dispuestos en un anillo o un anmo parcial :::D
)>
alrededor del núcleo en una tinción para el hierro (véase lámina 15A). Al menos un 15% en
a
de las células eritroides en desarrollo deben contener estas formas en anillo para que pue­
da clasificarse este trastorno como tal. Los blastos constituyen <5 % de la citología medu­
:::D
lar. Se cree que la incapacidad de utilización del hierro se debe a un defecto en la incorpo­ 2
ración del hierro de las mitocondrias en las células eritroides en desarrollo (véase capítulo o
2 y fig. 2-4). Este trastorno tiene también un curso relativamente crónico; sin embargo, en
puede sufrir una transformación en una leucemia aguda en aproximadamente un 1 O % de ....
m
los casos. e
(")
Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) o
El dato característico de este trastorno es una anemia normocrórnica o macrocítica en
(")
presencia de una médula ósea hipercelular que presenta entre un 5 y un 20 % de mielo­
blastos; sin embargo, no hay cuerpos de Auer. El trastorno se denomina también leucemia
�
:::D
latente o leucemia subaguda. Las células mononucleares de la sangre periférica circulante o
pueden presentar una granulación anormal, hipersegmentación o la anomalía seudo-Pel­ en
ger-Huet. Este trastorno sufre una transformación en una LNLA en el 30 % de los casos; (")
sin embargo, la mayoría de los pacientes se mantienen estables durante muchos meses o
....
o
incluso años. 2
)>
AREB en transformación ....
m
Este trastorno es una fase más avanzada de la AREB, con un mayor porcentaje de en
blastos en desarrollo en la médula ósea y una anemia grave. Sus características son inter­
medias entre las células con una diferenciación normal y la evolución hacia una leucemia
aguda. El trastorno es más refractario a la quimioterapia que la LNLA que aparece de
novo.

Leucemia mielomonocítica crónica

Este trastorno se caracteriza por un aumento del número absoluto de monocitos en la
sangre periférica, sin que exista un estímulo secundario como una tuberculosis o una in­
flamación crónica. Muchos de los monocitos tienen un aspecto atípico o inmaduro y pue­
den presentar nucléolos. En la médula ósea puede haber una abundancia de células hendi­
das o partidas con núcleos en forma de herradura característicos de los precursores de los

163
monocitos. Estos pacientes pueden tener también una lisozima elevada, característica que
se observa en la leucemia monocítica aguda. Habitualmente no hay infiltración gingival
por parte de estas células anormales. El trastorno comporta una elevada probabilidad de
transformación en una leucemia mielomonocítica o monocítica aguda (M4 o MS).

Anomalías cromosómicas en los síndromes mielodisplásicos

Las anomalías citogenéticas detectadas en esta situación suelen comportar un pronós­
tico peor con una mayor probabilidad de transformación leucémka. La transformación en
una leucemia aguda se asocia con más frecuencia en estos síndromes a la anomalía cro­
mosómica Sq-, que consiste en una pérdida del brazo largo del cromosoma 5. La anomalía
Sq- aparece con más frecuencia en la leucemia secundaria que surge después de un trata­
miento previo con fármacos alquilantes. Puede haber también otras anomalías citogenéti­
cas, como pérdidas de cromosomas (hipodiploidía) o exceso de cromosomas (hiperdiploi­
día). En general se cree que estas anomalías comportan un pronóstico peor o una mayor
probabilidad de transformación leucémica.

Trastornos linfoproliferativos

Estos trastornos se deben a un crecimiento incontrolado y una proliferación de las cé­

lulas de la línea linfoide. Se clasifican como trastornos linfoproliferativos agudos cuando
hay una diferenciación escasa o nula hacia la madurez final, o como trastornos linfoproli­
ferativos crónicos cuando hay un crecimiento incontrolado con diferenciación y abun­
dancia de células maduras. Estos trastornos son también de origen clonal y se deben a la
expansión de un único clon de células, de forma que todas ellas presentan los mismos
marcadores fenotípicos que la célula de origen. Estos trastornos linfoproliferativos pueden
subdividirse en base a sus características funcionales en trastornos de las células T (tras­
tomos de linfocitos programados o bajo la influencia del timo) y trastornos de las célu­
las B (trastornos programados o influenciados por la médula ósea). Por último, los tras­
tomos linfoproliferativos pueden subclasificarse en función de su distribución anatómica
en enfermedades que afectan predominantemente a la médula ósea y la sangre periférica,
que se denominan leucemias, y trastornos que afectan predominantemente a los órganos
reticuloendoteliales (ganglios linfáticos, bazo e hígado), que se denominan linfomas. En
base a estos diversos criterios, los trastornos se clasifican en distintos tipos que se comen­
tarán individualmente. En el diagnóstico de cada uno de los subtipos se tiene en cuenta la
diferenciación, las características funcionales y la distribución.
Es importante consultar en el capítulo 2 el esquema de diferenciación linfoide normal y
la clasificación funcional. Cabe pensar que, puesto que en estos trastornos se produce una
modificación clona[ neoplásica en algún punto del proceso de desarrollo y maduración,
puede haber un crecimiento excesivo y proliferación de células congeladas en una fase
específica de la diferenciación, y que estas células pueden ser definidas por el laboratorio
clínico. Para comprender la forma de presentación clínica hay que tener en cuenta que las
células linforreticulares pueden ser fijas o móviles. Los linfocitos By sus descendientes de
células plasmáticas forman una población móvil o potencialmente móvil, aunque en un
momento dado la mayoría de las células B se encuentren en los tejidos linfoides. Los lin­
focitos T están en continuo movimiento entre las localizaciones rusticas, la sangre y el lí­
quido Linfático. La población de monocitos-macrófagos-histiocitos es menos visible en los
líquidos corporales y estas células pasan la mayor parte de su vida activa en el interior de
los tejidos. Dado que existe un intercambio continuo entre las localizaciones hísticas, la
sangre y la médula ósea, todas estas zonas pueden estar afectadas en una u otra fase de una
enfermedad linfoproliferativa.

164
Trastornos linfoproliferativos agudos

Existen tres tipos de trastornos linfoproliferativos agudos, a salber: 1) la leucemia lin­

foblástica aguda (LLA) (una característica notable es que la leucemia linfoblástica aguda
es la leucemia aguda más frecuente en la infancia), 2) la leucemia indiferenciada y 3) la
transformación linfoblástica de una leucemia mielógena crónica. Dado que todos estos
trastornos pueden tener una forma de presentación similar, se describirán conjuntamente.
La leucemia linfoblástica aguda supone aproximadamente un 15 %de las leucemias del
adulto, y muchos de estos casos pueden ser la manifestación inicial de una transformación
aguda de una leucemia mielógena crónica. La principal distinción en este trastorno está en
la demostración del cromosoma Filadelfia.

Leucemia linfoblástica aguda

La leucemia linfoblástica aguda es la principal leucemia infantil y constituye la casi
totalidad de las leucemias aparecidas antes de los 4 años de edad y más de la mitad de las
que se producen durante la pubertad. Es infrecuente en pacientes de más de 30 años. Clí­
•
nicamente la LLA y la leucemia mieloblástica aguda (LMA) tienen características simila­
res, pero el inicio de la LLA tiende a ser muy agudo. Casi nunca hay una fase latente o -t
preleucémica en la LLA. El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y la hepatoes­ ::rJ
)>
plenomegalia se dan con más frecuencia en la LLA que en la LMA, al igual que ocurre con tJ)
el dolor óseo y las lesiones óseas. La meningitis leucémica puede aparecer tardíamente en -t
la enfermedad, pero tiende a ser, sin embargo, un lugar de mantenimiento de las recidivas o
::rJ
en esta leucemia y debe ser objeto de un tratamiento específico a pesar de que haya una 2
aparente remisión en la sangre y la médula ósea. Como consecuencia de este problema, se o
aplica sistemáticamente un tratamiento profiláctico del sistema nervioso central consis­ tJ)
tente en quimioterapia y radioterapia en todos los casos de LLA. En la tabla 4-16 se pre­ r
m
senta la clasificación French-American-British de las leucemias linfoblásticas. Según esta e
clasificación, hay tres categorías morfológicas de leucemia linfoblástica, denominadas L l , o
L2 y L3. Las leucemias linfoblásticas s e diferencian d e las mieloblásticas por la morfolo­ o
gía y las tinciones citoquímicas. Las diferencias morfológicas se indican en la tabla 4-l O, y o
como allí puede verse, estas diferencias se confirman además mediante patrones de tinción
citoquímica utilizando mieloperoxidasa, negro Sudán y tinciones de esterasa inespecifica
�::rJ
(véase capítulo 2), que tiñen las leucemias mieloblásticas y tinciones de PAS y TdT, que o
son positivas en las leucemias linfoblásticas agudas. La clasificación FAB define las dife­ tJ)
rencias citológicas. También define grupos con un pronóstico distinto; la L1 es la que tiene o
el mejor pronóstico, la L2 lo tiene intermedio y la L3 tiene el peor pronóstico. En base a r
o
ello puede planificarse el tipo de quimioterapia agresiva a utilizar. La LLA L l está for­ 2
mada por una población homogénea de células uniformes con una proporción núcleo­ )>
citoplasma elevada y un citoplasma muy escaso. Generalmente hay dos o menos nucléolos r
m
que están muy bien definidos (véase lámina 41). El núcleo suele tener una forma regular. tJ)
La LLA L2 se caracteriza por una mayor heterogeneidad, ya que pueden observarse
células pequeñas y grandes que sustituyen a la médula ósea y se encuentran también en la
sangre periférica. Las células de mayor tamaño presentan a menudo un núcleo hendido,
nucléolos prominentes y un citoplasma abundante (véase lámina 42).
El tipo L3 o de Burkitt está formado por una población uniforme de células inmaduras
y no hendidas, con vacuolización tanto nuclear como citoplasmática. El citoplasma suele
ser basó filo y puede ser abundante (véase lámina 43).

Signos hemáticos y medulares

En la LLA hay muy pocos neutrófilos circulantes identificables, e incluso en la médula
ósea puede ser difícil encontrar elementos eritrocitarios y leucocitarios normales. La célu-

165
�

TABLA 4-16. Características celulares en la leucemia linfoblástica aguda (clasificación FAB)

Características celulares Ll L2 L3

Tamaño celular Predominio de células Grande, heterogéneo Grande, homogéneo

pequeñas, homogéneo
Cromatina nuclear Homogénea en el mismo caso Heterogénea Granular, homogénea
Forma del núcleo Regular, redonda, hendiduras Irregular, con hendiduras Regular, redonda u ovoidal
ocasionales
Nucléolos Poco visibles Uno o varios, pueden ser Uno o varios, prominentes
grandes
Citoplasma Escaso Variable, moderadamente Moderadamente abundante,
abundante intensamente basófilo
Vacuolización Variable Variable Prominente
citoplasmática

Adaptado de Bennett y cols. [9] y de Maslon. WC y cols.: Praclical Diagnosis: Hematologic Disease. Houghton Mifnin, Boston, 1980. página 332.
Tomado de Perkins, ML: lntroduction to leukemia and the acute leukemias. En Pittiglio y Sacher [ 10), página 234, con permiso.
la predominante, tanto en la sangre como en la médula ósea, es un blasto que puede tener
características morfológicas como las mencionadas en los tipos FAB. Sin embargo, los
blastos suelen tener un citoplasma escaso, no contienen gránulos sudanófilos, ni gránulos
reactivos con la peroxidasa o cuerpos de Auer. Los pocos neutrófilos existentes tienen una
fosfatasa alcalina Jeucocitaria normal. La anemia suele ser intensa, con pocos reticulocitos
y un recuento plaquetar muy bajo.
La punción medular muestra cómo las espículas medulares han sido reemplazadas casi
por completo por blastos. Se observan muy pocos elementos medulares normales. El cul­
tivo medular para el estudio de los cromosomas no detecta por lo general anomalías cro­
mosómicas claras; sin embargo. en ocasiones se observa una translocación de los cromo­
somas 4 y 11 en la Ll..A infantil y a veces una translocación 9-11 en la LLA de los niños; en
los adultos que presentan una LLA puede detectarse el cromosoma Filadelfia que indica la
aparición de novo de la fase blástica de una LMC.

Marcadores de la superficie celular

La leucemia aguda linfoblástica puede subclasificarse según las distintas células de
origen con el empleo de antígenos de superficie como marcadores. Ello permite un estudio
más detallado de las pautas terapéuticas y de las características epidemiológicas de la que
puede hacerse si se consideran conjuntamente todos los casos de LLA. Estos marcadores
permiten subclasificar los tipos FAB.
La mayoría de las LLA (aproximadamente el 70 %) se deben a células que carecen de
las características propias de los linfocitos B o T (véase capítulo 2). Estas células neoplási­
cas poseen un marcador de membrana superficial distintivo, que se denomina antígeno
de la LLA común (CALLA; common acule Lymphóblastic Leukemia antigen); esta forma de
leucemia se denomina LLA común. Además, estas células tienen también una tinción po­
sitiva para el marcador TdT (véase capítulo 2). Este tipo de LLA es el que tiene general­
mente un mejor pronóstico, cursa con recuentos leucocitarios bajos y constituye la cate­
goría L l habitual de la FAB. Existen otros tres tipos de LLA que también se identifican
mediante marcadores inmunológicos. Se trata de la LLA de células B, la LLA de células T
y un tipo que tiene tinciones negativas para células B y T y para el CALLA, que se deno­
mina LLA nula o indiferenciada. El pronóstico parece ser peor para los tipos de células B
y T, así como para el tipo indiferenciado. En estos tipos suele efectuarse una quimioterapia
más agresiva. En la tabla 4-17 se presenta la clasificación inmunológica de la leucemia
linfoblástica aguda.
El segundo tipo más frecuente (20-22 % de las LLA) es la LLA de células T. Estas cé­
lulas son capaces de formar rosetas con los hematíes de camero y tienen también una tin­
ción positiva con los marcadores de células T monoclonales. En la tabla 4-17 se indican
otras de sus características. Esta forma tiende a afectar a pacientes de mayor edad y pre­
senta datos clínicos desfavorables, como la aparición en varones con tumores mediastíni­
cos y un recuento leucocitario superior a 50.000/¡.tl. El dato que tiene un valor pronóstico
adverso más importante para todos los tipos de LLA es el recuento leucocitario superior a
50.000/¡.tl. Aunque la LLA de células T responde bien al tratamiento inicial, las remisiones
tienden a ser más cortas y el pronóstico a largo plazo es mucho menos favorable que en la
LLA común. Cuando sea posible distinguir de manera habitual las células T colaboradoras
de las supresoras, es posible que aparezcan distintos subgrupos de leucemias de células T
que permitan efectuar una clasificación más detallada de tipos más agresivos o de mejor
pronóstico.
Recientemente se ha identificado un tipo infrecuente de LLA de células T que se asocia
a hipercalcemia y a la exposición previa al retrovirus HTLV-1 (virus de la leucemia de
células T humanas de tipo 1 ). Este trastorno tiene una prevalencia más elevada en Jamaica
y en el Japón.

167
....
~

TABLA4-17. Clasificaci6n inmunol6gica de Ia leucemia linfoblastica aguda

Caracter(sticas inmunol6gicas
Tipos Morfologfa E T lgS IgC cALLA TdT HLA-DR

LLA indiferenciada Ll/L2 - - - - - + +

LLAcomtin Ll/L2 - - - - + + +
LLApre-T Ll/L2 - + - - ± +
LLApre-B Ll/L2 + + - - - +
LLAB Ll/L2 - - - + + + +
L3 - - + + - - +
LLA = leucemia linfobhlstica aguda; cALLA= antfgeno de Ia LLA coml1n; lgC = inmunoglobulina citoplasm4tica; E = receptores para eritrocitos de camero; HLA-DR = antfgeno de tipo
Ia; Ll, L2, L3 se refieren a Ia clasificaci6n FAB; IgS = inmunoglobulina de superficie; T = antfgeno de celulas T; TdT = desoxinucleotidil transferasa terminal.
Tornado de Pittiglio y Sacher (directores), Cl.inical Hematology and Fundamentals of Hemostasis, FA Davis, Filadelfia, 1987, con permiso.
 Las células B son responsables de un 1-3 %de las LLA y tienden a comportar también
un peor pronóstico. Estas células presentan inmunoglobulinas de superficie y receptores
para Fe y el complemento que caracterizan a las células circulantes; éstas se asemejan a las
del centro de los folículos germinales y son morfológicamente similares a las células del
linfoma de Burkitt (véase en el capítulo 7 la descripción de las inmunoglobulinas y el
complemento). Hay un grupo moderadamente grande de pacientes con LLA, aún poco de­
finido, en que se encuentra el antígeno de la LLA común, pero cuyas células tienen tam­
bién inmunoglobulinas (lgM o su cadena pesada) en el citoplasma. Esto se considera una
leucemia de pre-células B. Tiene un pronóstico mejor que el de la leucemia de células .13 y
que se asemeja al de la LLA común (véase Desarrollo de los linfocitos B).

Tratamiento
Antes de 1950 el 80% de los niños con LLA fallecían en los ocho meses siguientes al
diagnóstico. En 1970, un 5-10 % de los niños con LLA podían esperar una supervivencia
a largo plazo de 5 años o más, y la mayoóa tenían intervalos sin enfermedad de uno a dos
años de duración. En la actualidad, el 50 % de los niños en que se diagnostica una LLA
pueden prever una supervivencia a largo plazo y la suspensión completa del tratamiento
(curación).
Determinadas caracteósticas existentes en el momento del diagnóstico tienen un valor
pronóstico favorable. El grupo de mejor pronóstico lo forman los pacientes en que el
diagnóstico se hace entre los dos y los nueve años de edad, el recuento leucocitario en
sangre periférica no supera los 20.000/f..ll en el momento del diagnóstico, presentan una
afectación de órganos escasa o nula y tienen unas inmunoglobulinas normales. La morfo­
logía L2 y L3, el sexo masculino y la presencia de leucemia del sistema nervioso central
son signos de relativo mal pronóstico.
La estrategia de tratamiento de la LLA consiste en intentar erradicar todas las células
malignas de forma que no quede ninguna para causar una recidiva de la enfermedad. La
quimioterapia combinada utiliza fármacos que ejercen distintos tipos de efectos nocivos
sobre las células que se están multiplicando y está orientada a dañar el crecimiento celular
en distintas fases. Los tres fármacos habitualmente utilizados son la vincristina, la predni­
sona y la L-asparaginasa. La profilaxis del sistema nervioso central suele obtenerse con la
administración de metotrexate en el líquido raquídeo y con tandas de radioterapia craneal.
Se continúa también con una quimioterapia de mantenimiento durante dos o tres años con
6-mercaptopurina y metotrexate. En los pacientes tratados con estos fármacos hay que
efectuar controles regulares del hemograma para detectar la supresión medular, así como
estudios de la función hepática para valorar la toxicidad en este órgano. Los principios del
tratamiento y las necesidades de apoyo transfusional, tratamiento antibacteriano enérgico
y búsqueda microbiológica de las causas de sepsis, son los mismos que se han comentado
en el apartado sobre el tratamiento de la leucemia mielógena aguda. En la tabla 4-1O se
presenta una comparación de las caracteósticas de la leucemia mielógena aguda y la leu­
cemia linfoblástica aguda.

Trastornos linfoproliferativos crónicos leucémicos

Estos trastornos se caracterizan por un crecimiento clona! incontrolado de células dife­

renciadas, cada una de las cuales expresa unas caracteósticas inmunológicas individuales,
ya sea de subtipos B, de subtipos T o de subtipos indiferenciados. Se agrupan conjunta­
mente en trastornos linfoproliferativos crónicos leucémicos y linfomas. Las principales en­
fermedades del primero de estos dos grupos son la leucemia linfocítica crónica, la Leucemia
prolinfocítica y la tricoleucemia o leucemia de células pilosas (véanse láminas 44 y 45).

169
Leucemia linfocítica crónica
La leucemia linfocítica crónica (LLC) difiere de las demás leucemias en que tiene un
curso típicamente indolente a lo largo de muchos años en la mayoría de los casos. Se da
casi exclusivamente en adultos de más de 40 años de edad. En la mayoría de las LLC las
células proliferantes son linfocitos B, que tienen unas características de superficie norma­
les y carecen de actividad inmunoglobulínica detectable. Las células B leucémicas sobre­
viven hasta cinco años, a diferencia de los linfocitos B normales «de larga vida» que tienen
una supervivencia de un año. Dado que el ritmo de producción linfocitaria aumenta en
hasta diez veces, el resultado neto es una acumulación celular masiva. Las células que se .
acumulan son inmunológicamente inertes y su presencia reduce las células B reactivas
normales. El bazo, los ganglios linfáticos y la médula ósea están repletos de células de este
tipo, que interfieren en el movimiento de los granulocitos, monocitos y eritrocitos norma­
les a través de las membranas vasculares.

Manifestaciones clínicas
La leucemia linfocítica crónica tiene siempre un desarrollo gradual. A menudo se des­
cubre de forma accidental al realizar un hemograma por otros motivos. El recuento leuco­
citario se encuentra entre 10.000/¡.11 y 100.000/¡.tl; el 95 %de los leucocitos circulantes son
linfocitos pequeños de aspecto normal (véase lámina 44). Los granulocitos, aunque esca­
sos en la fórmula leucocitaria, están presentes inicialmente en un número absoluto normal.
A medida que los linfocitos pueblan la médula ósea, puede reducirse el recuento plaquetar
y la producción eritrocitaria, pero la capacidad eritropoyética y trombopoyética intrínseca
es normal. Dado que estos linfocitos son funcionalmente inertes, la inmunidad tanto hu­
moral como de mediación celular es defectuosa, y los pacientes tienen un riesgo de infec­
ciones producidas por bacterias y gérmenes oportunistas.
La leucemia linfocítica crónica afecta de forma adversa a la función inmune. La mitad
de los pacientes con LLC tienen unas concentraciones de inmunoglobulinas reducidas,
especialmente por lo que se refiere a la lgM, en algún momento de la enfermedad. Una
tercera parte de los pacientes presentan manifestaciones autoinmunes y tienen una prueba
de antig1obulina directa positiva (prueba de Coombs) (véase capítulo 8). Ello puede aso­
ciarse a una anemia hemolítica autoinmune, cuyo efecto puede ser intenso ya que la mé­
dula ósea no puede dar una respuesta adecuada a causa de la superpoblación linfocítica
(véase Anemia hemolítica autoinmune, capítulo 3 ) En la tabla 4-18 se indican los estadios
.

clínicos de la leucemia linfocítica crónica.

Algunos pacientes en los estadios 0-2 pueden vivir 10-20 años, mientras que para los
que se encuentran en los estadios 3 y 4, la mediana de supervivencia es de menos de cinco
años. Algunos pacientes no tratados sobreviven durante años con una LLC. La anemia y la
trombocitopenia sintomáticas son indicaciones para una intervención terapéutica. Sin em­
bargo, si el número de hematíes y de plaquetas sigue siendo adecuado, es posible que el

TABLA4-18. Estadios clínicos de la leucemia linfocítica crónica

Estadio O Linfocitosis en sangre y médula ósea únicamente

Estadio 1 Linfocitosis con aumento de tamaño ganglionar
Estadio 11 Linfocitosis con aumento de tamaño del bazo, el
hígado o ambos
Estadio III Linfocitosis con anemia (hemoglobina <11 g/dl)
Estadio IV Linfocitosis con trombocitopenia (plaquetas
<1OO.OOO/mm3)

170
paciente no necesite nunca tratamiento y pueda fallecer por otros problemas cardiovascu­
lares o por enfermedades propias de la vejez. De todos modos muchos pacientes experi­ �
mentan un curso clínico progresivamente más agresivo. Al progresar la infiltración de ór­ �
�
ganos, la LLC y el linfoma linfocítico bien diferenciado resultan difíciles de diferenciar
tanto clínica como histológicamente. De hecho, la necesidad de diferenciar estos dos tras­ �
tomos puede ser sólo técnica, puesto que el tratamiento será en general el mismo. En la �
fase terminal de la LLC, aparecen un deterioro inmunológico creciente, anemia, compli­
caciones hemorrágicas e infecciones. Una observación no explicada es el hecho de que los �
,....
pacientes con LLC tengan cánceres sólidos con más frecuencia que los individuos de con­
trol de la misma edad; la piel y el colon son localizaciones especialmente frecuentes.
Al tratar una LLC es imposible erradicar todas las células malignas ya que, cuando la
enfermedad se manifiesta, la proliferación leucémica es ya amplia, de larga evolución y
§�
masiva. Se utilizan fármacos como el clorambucil y la ciclofosfamida para controlar la �
proliferación de la enfermedad. El objetivo del tratamiento consiste fundamentalmente en �
):;
prevenir la sustitución de la médula ósea y aliviar los síntomas o reducir la masa de la en­ (1)
fermedad que se produce con la esplenomegalia o el crecimiento de los ganglios linfáticos.
•
Los fármacos útiles para el tratamiento de la leucemia aguda son por lo general ineficaces
para combatir la fase terminal acelerada de la LLC. En la actualidad hay un gran interés -t
por explorar los modificadores de la respuesta biológica, como el interferón, en cuanto a su :a
)>
influencia en el curso de esta enfermedad. C/)
-t
Leucemia prolinfocítica o
:a
Es una forma más agresiva y desdiferenciada de leucemia linfocítica crónica, en la que z
las células proliferantes tienen un potencial de crecimiento más rápido y un citoplasma o
más abundante con muchos nucléolos prominentes (de los que habitualmente hay menos C/)
de dos) y en la que los pacientes presentan generalmente un notable aumento de tamaño 1""'
m
del bazo. El curso clínico tiende a ser más agresivo y los pacientes presentan una elevación e
del calcio en sangre (véase la LLA de células T y HTLV-1 y la hipercalcemia en el apar­ o
tado anterior). o
o
Tricoleucemia
�
Este trastorno es una proliferación clona! de unas células morfológicamente peculiares :a
que se caracterizan por la presencia de finas proyecciones citoplasmáticas, un patrón nu­ o
clear peculiar (cromatina en sal y pimienta), la presencia en el interior de las células de una C/)
isoenzima específica de la fosfatasa ácida (la resistente al tartrato; prueba TRAP, tartra­ o
1""'
te-resistant acid phosphatase; véase lámina 46) y una esplenomegalia clínica. La enfer­
o
medad puede manifestarse por un elevado número de células de este tipo en la sangre pe­ z
riférica y puede remedar una leucemia linfocítica crónica, pero la pancitopenia es )>
frecuente. Otra característica diferencial es el hecho de que, en la mayoría de los casos, la 1""'
m
punción medular realizada en estos pacientes suele ser seca. La biopsia de médula ósea C/)
muestra una sustancia interdigital eosinófila característica que se parece mucho al tejido
fibroso pero es negativa en las tinciones especiales para éste. Además, la microscopia
electrónica de estas células muestra de forma característica las proyecciones pilosas y unos
complejos !amelares ribosómicos anormales. Es de extraordinaria importancia diferenciar
este trastorno de la LLC, puesto que el tratamiento es totalmente distinto. La enfermedad
puede controlarse bien con un tratamiento de interferón o con 2-desoxicoformicina. El
trastorno recibe también el nombre de reticuloendoteliosis leucémica. En la figura 4-1 se
muestra la morfología característica de estas células. Los pacientes presentan también de
forma característica una pancitopenia periférica intensa (véase también lámina 45).

171
 ..

FIG. 4-1. Fotografía de microscopia electrónica de células pilosas de un paciente con una tricoleucemia.
.

Linfomas

Los linfomas son neoplasias malignas de los órganos linfoides, caracterizadas por un
crecimiento neoplásico autónomo de células especializadas hacia la diferenciación linfoi­
de. Estos tumores afectan fundamentalmente a los tejidos linfoides, especialmente los
ganglios linfáticos y el bazo, pero pueden afectar también a otras zonas linforreticulares,
como el hígado, el tubo digestivo, los tejidos nasofaríngeos y los pulmones. El diagnóstico
se establece mediante biopsia hística; los datos de laboratorio tienen, en el mejor de los ca­
sos, un valor sugestivo o confirmatorio. Dada la estrecha asociación de los linfomas con
las enfermedades hematológicas e inmunológicas ya consideradas, presentaremos un bre­
ve comentario de su diagnóstico y clasificación.

Enfermedad de Hodgkin
Los linfomas se clasifican como uno de los trastornos linfoproliferativos. Pueden di­
vidirse en dos grandes grupos: la enfermedad de Hodgkin y los Linfomas no hodgkinianos.

Clasificación
La enfermedad de Hodgkin se clasifica por separado porque la célula neoplásica no se
ha determinado aún por completo y, además, su pronóstico y tratamiento difieren clara­
mente de los de los linfomas no hodgkinianos. La enfermedad de Hodgkin puede subdivi­
dirse en cuatro subtipos principales, en todos los cuales se da la presencia de la célula pa­
tognomónica, denominada célula de Reed-Stemberg (fig. 4-2). Los subtipos de la
enfermedad de Hodgkin se clasifican en función del predominio de linfocitos y de células
transformadas de mayor tamaño o células de Reed-Stemberg. En la tabla 4-19 se presenta

172
 �
�
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�
t:J
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Cl)

.....
:a
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(/)
.....
o
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FtG. 4-2. Célula de Reed-Stemberg (flecha) de una biopsia de ganglios linfático en la enfermedad de Hodgkin . 2
(Tomado de Pittigl.io, OH y Sacher, RA: Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. FA Davis, Fila­ o
delfia, 1987, con permiso.) (/)
r­
m
e
la clasificación en subtipos de este trastorno. La enfermedad se origina casi invariable­ o
mente en los ganglios linfáticos y se extiende de una cadena ganglionar a las adyacentes en o
una progresión regular. El diagnóstico se establece en base a la histología de los tejidos y o
al hallazgo de las células de Reed-Stemberg caracterfsticas. Se trata de células gigantes ::¡
)>
con núcleos bilobulados caracterfsticos que tienen una imagen especular y nucléolos pro­ :a
minentes -núcleo en ojo de lechuza-. Sigue habiendo polémica respecto a cuál es el pre­ o
cursor de esta célula patognomónica. Los linfocitos tienen claramente su origen en célu­ (/)
las T, pero pueden no ser el elemento neoplásico distintivo. También hay controversia o
respecto a la etiología de la enfermedad; las características epidemiológicas sugieren una r­
infección como causa contribuyente, pero no se ha involucrado a ningún agente específico
o
2
y es evidente que hay otras consideraciones que influyen de forma esencial en la aparición )>
de la enfermedad. r­
m
(/)
Características clínicas
Dado que la enfermedad afecta inicialmente a los ganglios linfáticos, la tumefacción
asimétrica e indolora de éstos es la forma de presentación más frecuente. Puede haber sín­
tomas constitucionales como sudoración nocturna, fiebre y pérdida de peso. Estos sínto­
mas indican un pronóstico adverso y se denominan síntomas «B». La enfermedad puede
clasificarse en los tipos A y B en base a la presencia o ausencia de estos síntomas.

Datos de laboratorio
En la tabla 4-20 se indican los datos de laboratorio que se asocian con frecuencia a la
enfermedad de Hodgkin. La sangre periférica puede presentar una anemia normocrómica y
normocítica y puede haber también monocitosis y eosinofilia. El recuento plaquetar está

173
-
~

TABLA 4-19. Claslficacl6n de Ia enfermedad de Hodgkin

Grupo de edad Presencia de cllulas de Frecuencia

Patr6n general Descripci6n Reed-Sternberg (RS) (%decasos) Pron6stico

I. PL (predominio Individuos Caracterizado por un infiltrado Pocas en numero 5-10 El mejor

linfocftico) j6venes difuso de linfocitos maduros
mezclados con un numero
variable de histiocitos.
2. EN (esclerosis Individuos Es una entidad diferenciada Variante de Ia RS 35-60 El segundo mejor
nodular) j6venes (a con una epidemiologfa y un (presencia de celulas
menudo valor biol6gico distintos del lacunares)
mujeres) de los otros 3 patrones.
Tiene 2 caracterfsticas
propias:
I. muestra de biopsia
caracterizada por bandas
birrefringentes de col~geno,
que atraviesan el ganglio
linf~tico, englobando
n6dulos de tejido linfoide
normal y anormal, y
2. presencia de una variante
de Ia c~lula de Reed-
Sternberg denominada
celula lacunar, que parece
una celula gigante de
Langhans situada en un
espacio lacunar.
 TABLA 4-19. Claslflcacl6n de la enfermedad de Hodgkin. (Continuaci6n.)

Grupo de edad Presencia de celulas de Frecuencia

Patr6n general Descripci6n Reed·Stemberg (RS) (%de casos) Pron6stico

3.CM Mediana edad Habitualmente 30-50 El tercero mejor

(celularidad (30 aiios) numerosas
mixta)

4. DL (depleci6n Mediana edad Pocas en numero 1-5 El peor

linfocftica)

Tornado de Forlenza, TJ y Pittiglio, OH: Malignant Lymphomas. En Pittiglio y Sacher (10], p~gina 299, con permiso.

-
-..J
01 S31VN010 SOU::IVliOOOn31 SON~OlS'ifl:ll • Sttii:Jtt.li:JO:Jn31 S30tt03WI:J3:JN3
con frecuencia aumentado, con una velocidad de sedimentación alta que refleja la mayor
renovación celular y la inflamación. La velocidad de sedimentación constituye un marca­
dor inespecífico útil de la actividad de la enfermedad. La afectación de otros órganos por la
enfermedad puede dar lugar a anomalías bioquímicas específicas, como por ejemplo alte­
raciones de la función hepática.
Otra característica de este trastorno es la reducción de la inmunidad de mediación ce­
lular, que refleja una función anormal de las células T. Un dato frecuente es la ausencia de
reactividad cutánea tras las inyecciones intradérrnicas de antígenos comunes como los
de cándida, parotiditis y estreptoquinasa. La falta de reacción cutánea se denomina anergia
cutánea.
La respuesta terapéutica y el pronóstico a largo plazo se correlacionan no sólo con el
tipo morfológico sino también con la extensión de la enfermedad en el momento del diag­
nóstico. En la tabla 4-21 se indican los estadios de la enfermedad de Hodgkin. En la en­
fermedad en estadio 1, la menos extendida en el momento del diagnóstico, sólo está afec­
tado un único grupo ganglionar o una única localización extraganglionar. La enfermedad
en estadio IV, la más extensa, afecta a muchos grupos de ganglios linfáticos y también a
órganos no linfoides como la médula ósea, el hígado y el bazo. En un estadio dado, los
pacientes sin síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso y sudoración noc­
turna evolucionan mejor que los que tienen una enfermedad sintomática. En los últimos
tiempos, la quimioterapia combinada y/o la radioterapia han resultado muy eficaces en el
tratamiento del linfoma de Hodgkin, y en más del 85 % de los casos se alcanza una remi­
sión completa y duradera a largo plazo. Generalmente se sigue la evolución de los pacien­
tes a intervalos regulares mediante el control del hemograma completo, un perfil bioquí­
mico de detección y la velocidad de sedimentación. La presencia de citopenias y una
velocidad de sedimentación elevada pueden anunciar la aparición de una recidiva.

Linfomas no hodgkinianos
Los linfomas no hodgkinianos son trastornos caracterizados por una proliferación
autónoma de células linfoides que se clasifican según su morfología histopatológica (no­
dular o difusa), el tipo celular (células pequeñas, células grandes-linfocítico-histiocítico-

TABLA 4-20. Datos de laboratorio en la enfermedad de Hodgkin

Al inicio de la enfermedad
Anemia normocrómica y normocítica leve por depresión de la eritropoyesis
Leucocitosis moderada con eosinofilia hasta un 10%
Recuento plaquetar normal o aumentado
VSG elevada
Disminución del hierro y la capacidad de transporte del hierro del suero, hierro
medular normal o aumentado
Disminución de la inmunidad de mediación celular; actividad de anticuerpos normal

Enfermedad más avanzada

Linfopenia
Anemia más grave
Hemólisis con Coombs positivo (relativamente infrecuente)
Trombocitopenia
Hipoalbuminemia, hiperglobulinemia leves
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Zinc sérico bajo, cobre sérico elevado

176
 TABLA 4-21. Estadios c.línicos de los linfomas

Estadio 1 Un grupo de ganglios linfáticos afectado por la enfermedad, ya sea por

encima o por debajo del diafragma
Estadio II Dos grupos distintos de ganglios linfáticos afectados por la enfermedad,
ambos situados por encima o por debajo del diafragma
Estadio nr Dos grupos distintos de ganglios linfáticos afectados por la enfermedad,
uno por encima y otro por debajo del diafragma
Estadio IV Afectación extraganglionar en áreas no contiguas a ganglios linfáticos
(incluye la afectación medular o hepática).t

· El estadio lilA se subdivide en 1 y 2.

t Lo c1o.sificoción E indica extensión a partir de una zona ganglionar.
Tomado de Forlenza, TJ y Pittiglio, OH: Malignant lymphomas. En Pittiglio y Sacher [ 10), página 300, con per­

miso.

mixto) y la diferenciación citol6gica (bien diferenciado, mal diferenciado). Dada la com­

plejidad de la diferenciación de los linfocitos y los subtipos de estas células, se han desa­
rrollado varias clasificaciones de distinta complejidad. La más práctica es la clasificación
de Rappaport que, aunque no es exacta en cuanto a tipos funcionales, tiene ciertamente un
valor pronóstico y terapéutico. Más recientemente una «clasificaci6n práctica» de
un grupo de expertos internacionales ha dividido los linfomas no hodgkinianos en los
de baja malignidad, malignidad intermedia, alta malignidad y otros tipos, como se indica
en la tabla 4-22. Esta clasificación práctica representa un compromiso en el que se recon­
cilian las ventajas de las diversas clasificaciones. Para comentar los datos de laboratorio de
los linfomas no hodgkinianos utilizaremos la clasificación de Rappaport.

Linfoma Linfocítico bien diferenciado

Este trastorno es análogo a una leucemia linfocítica crónica que se desarrolla en los
linfocitos B de los ganglios linfáticos. Se produce una expansión clonal de linfocitos pe­
queños bien diferenciados que sustituyen a la arquitectura normal del ganglio linfático.
Ello da lugar a una tumefacción ganglionar y puede extenderse a la sangre periférica, pro­
duciendo un cuadro similar a la leucemia. La morfología de esta leucemia es semejante a la
de la leucemia linfocítica crónica, y sus características clínicas y estadios son muy seme­
jantes. Puede haber también una anemia hemolítica autoinmune con Coombs positivo y
una trombocitopenia.

Linfoma linfocítico mal diferenciado

Este tipo de linfoma puede subdividirse en los tipos difuso y nodular. El linfoma lin­
focítico mal diferenciado nodular es más frecuente. Por lo general, se manifiesta inicial­
mente por un crecimiento asimétrico de ganglios Linfáticos y otras características clínicas
de los linfomas no hodgkinianos, como la esplenomegalia. La fase leucémica de este tras­
torno se caracteriza por la aparición de linfocitos hendidos en la sangre periférica y, según
haya o no afectación medular, puede haber una leucopenia y trombocitopenia. A este tipo
de morfología se le ha denominado Leucemia de células linfosarcomatosas. Los estu­
dios de marcadores de superficie revelan el origen en linfocitos B de estas células.

Linfoma histiocítico
Este trastorno se debe a un crecimiento incontrolado de linfocitos transformados, ge­
neralmente de tipo B. Estos «inmunoblastos» no son en realidad histiocitos. Por consi­
guiente, la terminología de Rappaport es inexacta. Estas células suelen ser de mayor ta-

177
TABLA 4-22. Clasificación de los linfomas no hodgkinianos (clasificación práctica y tipo de
Rappaport)

Linfoma de baja malignidad Linfoma de alta malignidad

Linfocítico, de células pequeñas (LLC, LBD) De células grandes, inmunoblástico
Folicular, predominantemente de células (LHD)
pequeñas, hendidas (LMDN) Lin.foblástico (indiferenciado/
Folicular, mixto de células pequeñas, hendidas linfoblástico)
y células grandes (LMN) De células pequeñas, no hendidas
(linfoma de Burkitt)
Linfoma de malignidad intermedia Varios
Folicular, predominantemente de células Compuesto
grandes (LHN) Micosis fungoides (+ Sezary)
Difuso, de células pequeñas, hendidas Histiocítico (histiocitosis maligna)
(LMDD)
Difuso, mixto de células grandes y pequeñas
(LMD)
Difuso, de células grandes (LHD)

Clave para las abreviaturas:

LLC = leucemia linfocítica crónica
LBD = linfoma bien diferenciado
LMDN = liofoma mal diferenciado nodular
LMN = linfoma mixto nodular
LHN = linfoma histiocítico nodular
LMDD = linfoma mal diferenciado difu s o
LMD = linfoma mixto difuso
LHD = linfoma histiocítico difuso

maño que las que se observan en ellinfoma maldiferenciado y tienen un núcleo vesicular
y nucléolos prominentes. En la clasificación práctica se le denomina linfoma de células
grandes (véase tabla 4-22).

Tipo celular mixto

Algunos linfomas tienen características tanto del tipo de células pequeñas como del de
células grandes. Se les denomina linfomas de celularidad mixta y morfológicamente pue­
den tener un patrón difuso o nodular. En estos trastornos pueden observarse a veces tam­
bién células anormales en la sangre periférica.

Linfoma linfoblástico
Es un linfoma muy infrecuente que tiende a darse en varones jóvenes. y se asocia a un
aumento de tamaño del timo y a menudo a un número elevado de línfoblastos T en la san­
gre periférica. El trastorno puede considerarse el equivalente linfomatoso de la leucemia
linfoblástica aguda de células T.

Linfoma de Burkitt
Es un trastorno linfoproliferativo agresivo que se asocia a una infiltración de linfoci­
tos B de tamaño uniforme y no hendidos, que produce una imagen difusa de células muy
apretadas con núcleos redondos y ovales y frecuentes figuras mitóticas. Sobre este fondo
hay histiocitos dispersos con una tinción pálida que producen la imagen de cielo estrella­
do. Se ha incriminado al virus de Epstein-Barr en la patogenia de esta enfermedad. El
trastorno puede tener un equivalente leucémico con la aparición de línfoblastos «indife­
renciados» en la sangre periférica. Estas células no muestran unas características de tinción

178
uniformes y los marcadores inmunológicos suelen ser negativos. Otra características
del trastorno es la notable elevación de la LDH sérica y a menudo un aumento del calcio
sérico.

Leucemia de células T del adulto

Véase LLA- HTLV-1.

Otros línfomas de células T (micosis fungoides; síndrome de Sezary)

Se trata de un linfoma de células T cutáneo, caracterizado por un enrojecimiento de la
piel ( eritrodermia) y una descamación de las capas externas de la epidermis (exfoliación).
T neoplásicas, que a menudo producen
Se debe a la invasión de la piel por parte de células
un aspecto sobreelevado de tipo fúngico (de ahí el nombre de fungoides). El síndrome de
Sezary es un trastorno cutáneo asociado a la existencia de linfocitos T anormales en la
sangre periférica. Estos linfocitos T tienen de manera característica la morfología de una
célula de Sezary. La morfología clásica es la de una célula inmadura con un núcleo hendi­
do y convoluto que se denomina cerebriforme. Puede efectuarse un recuento de células de
•
Sezary en preparados de la capa leucocitaria de la sangre periférica para seguir la evolu­
ción de la enfermedad cutánea o los efectos de la quimioterapia sistémica. Estos pacientes -t
pueden tener también adenopatías asociadas. La microscopia electrónica de estas células
:o
)>
es de gran valor diagnóstico y muestra las convoluciones cerebriformes características. C/)
-t
o
Linfadenopatía angioinmunoblástica
:o
Es un trastorno infrecuente que simula un linfoma y que es en realidad una prolifera­ 2
ción no clona! de inmunoblastos en el interior de los ganglios linfáticos. Probablemente se o
trata de un mal funcionamiento inmunológico y se da en especial en los individuos de edad C/)
avanzada. Las características de laboratorio de este trastorno son bastante uniformes y r­
m
consisten en una hipergammaglobulinemia policlonal, una prueba de Coombs positiva, y a e
veces la presencia de inmunoblastos (células B transformadas) circulantes en la sangre pe­ (")
riférica. Existe una alta probabilidad de transformación en un linfoma inrnunoblástico. o
(")
::¡
Histiocitosis maligna/síndromes hemofagocitarios )>
La histiocitosis maligna es una verdadera neoplasia de histiocitos (monocitos hísticos), :o
que son las células fagocitarías del sistema reticuloendotelial. Estas células fagocitarías o
pueden producir un trastorno de emaciación grave caracterizado por fiebre en agujas y C/)
aumento de tamaño del hígado y el bazo. El trastorno puede diagnosticarse también en (")
presencia del síndrome clínico y el hallazgo de histiocitos malignos anormales en la mé­
r­
o
dula ósea, que presentan una fagocitosis de otros elementos medulares (hemofagocitosis). 2
Esta hemofagocitosis es un dato característico del trastorno y produce una pancitopenia en )>
r­
sangre periférica. A veces hay una elevación de la bilirrubina indirecta como consecuencia
m
de la hemofagocitosis de hematíes. La prueba de Coombs es negativa. Este trastorno tiene C/)
un mal pronóstico.
Debe distinguirse de un síndrome hemofagocitario vírico (SHV) recientemente des­
crito. De nuevo, la hemofagocitosis, que puede observarse en el material aspirado en la
punción medular, es el principal elemento, y se asocia a una pancitopenia en sangre peri­
férica. También hay hepatoesplenomegalia. Los histiocitos «reactivos» no tienen aspecto
neoplásico. La enfermedad tiene también un mal pronóstico y entre los síndromes víricos
a los que se asocia se encuentra la mononucleosis infecciosa (infección por el VEB).

Datos de laboratorio clínico en los linfomas

Los datos de laboratorio de los linfomas no hodgkinianos no son uniformes. Sin em­
bargo, según el grado de afectación medular, puede observarse un cuadro hemático leu-

179
coeritroblástico (véase lámina 39). A veces pueden detectarse linfocitos anormales en la
sangre periférica. La biopsia y la punción de médula ósea son útiles para determinar el es­
tadio del trastorno. Aproximadamente un 40% de los pacientes con linfoma tienen una
afectación de la médula ósea en el momento del diagnóstico. Si se produce una afectación
medular, hay una mayor probabilidad de afectación del sistema nervioso central.

Trastornos inmunoproliferativos y discrasias de células plasmáticas

Los trastornos inmunoproliferativos son un grupo heterogéneo de enfermedades que se

caracterizan por un crecimiento incontrolado y proliferación de linfocitos B que pueden ser
capaces o no de producir inmunoglobulinas. Estos trastornos se caracterizan también por
una alteración de la secreción de inmunoglobulinas, que da lugar a un exceso de un tipo de
inmunoglobulina en la llamada gammapatía monoclonal, o a la ausencia o disminución
de la producción de gammaglobulinas que se denomina hipogammaglobulinemia. La ca­
pacidad de secretar inmunoglobulinas y el tipo de inmunoglobulina secretada dependen
del momento en que se produce la transformación neoplásica de estas células dentro de la
secuencia normal de maduración. Esta transformación puede tener lugar en cualquier fase
del desarrollo de la células B y la producción de inmunoglobulinas (fig. 4-3). La leucemia
linfocítica crónica es una proliferación de células B que no producen inmunoglobulinas y
que se ha comentado ya anteriormente. En la macroglobulinemia de Waldenstrom existe
una producción incontrolada de células que se encuentran en una fase intermedia en la
transformación entre linfocitos B maduros y células plasmáticas. Es característico que
haya, pues, un exceso de linfocitos plasmocitoides que elaboran la inmunoglobulina ini­
cial en la estimulación inmune, es decir, la lgM (véase la descripción de la estructura y
función de las inmunoglobulinas en el capítulo 7). Como consecuencia de ello se produce
una IgM monoclonal. A esto se le denomina macroglobulinemia. En el mieloma múltiple,
la producción incontrolada de células afecta a las células plasmáticas, que pueden ser ca­
paces o no de dar lugar a una proliferación excesiva de inmunoglobulinas. Se clasifican
según el tipo de inmunoglobulina que producen y su capacidad de fabricar inmunoglobu-

TIMO

����� CÉL�.LA T
< T, SUPRESOR \
/
•
.

H COOPERACIÓN

:/:/ (+) T, CO�BORA DÓ{

CÉLULA MADRE DE
ANTfGENO
LA MÉDULA ÓSEA PROCESADO (+1 COOPERACIÓN

. : . ��G
�ulgA
lgM
_: • ' ·• •••
•

CÉLULA • ¡ UNFOCITO CÉLULA�!'

PRE-B---- CÉLULA B- PLASMOCITOIDE PLASMÁTI� ,; 1gD
Sangre periterica, • ':.Jt

MÉDULA ÓSEA : .• _ Hn.!_a y mé<!ula óse�.

FIG. 4-3. Desarrollo de los linfocitos B y las células plasmáticas con la cooperación de las células T. Los asteris­
cos indican los puntos en que se localizan los trastornos inmunoproliferativos: 'leucemia linfocítica crónica;
"macroglobulinemia de Waldenstrom; '"mieloma múltiple. (Tomado de Pittiglio, OH y Sacher, RA: Clinical
Hematology and Fundamentals of Hemoslasis. FA Davis, Filadelfia, 1987, página 268, con permiso.)

180
linas completas o componentes de las moléculas de inmunoglobulina como las cadenas
ligeras o las cadenas pesadas (véase capítulo 7). En la enfermedad de las cadenas pesa­ �
das, las células anormales que proliferan provocan un síndrome de tipo linfoma además de �
::'J
una producción descompensada de cadenas pesadas que no se incorporan a las moléculas
de inmunoglobulina. �
�
Gammapatías monoclonales y mieloma múltiple. �
r­
Características generales .,

Las gammapatías monoclonales son un grupo de trastornos que tienen un denominador

común: presentan una producción excesiva de una molécula de inmunoglobulina o de
g�
partes de una molécula de este tipo, como consecuencia de una proliferación incontrolada );!
de células que tienen su origen en un linfocito B o una célula plasmática. Estas células ::'J
:¡:;
proceden de la expansión de un único don de linfocitos B que ha sufrido una transforma­ (/)
ción neoplásica durante la secuencia de maduración normal. Por consiguiente, el término
•
monoclonal se refiere a la anomalía celular, mientras que el término gammapatía hace re­
ferencia al exceso anormal de proteínas inmunoglobulínicas -gamrnaglobulinas-. En la -t
tabla 4-23 se presenta una clasificación de las gamrnapatías monoclonales.
:a
)>
en
Valoración de laboratorio clínico de los trastornos de las inmunoglobulinas -t
o
:a
Proteinograma electroforético del suero z
El proteinograma electroforético del suero es el proceso por el que las proteínas séri­ o
cas del paciente se separan en función de su carga eléctrica y tamaño molecular al ser en
expuestas a una corriente eléctrica. Se coloca el suero en un medio que actúa como so­ r­
m
porte, generalmente agarosa, suspendido en un medio electrostático. Se aplica una carga e
eléctrica al medio y se provoca una migración de las proteínas séricas. La separación que o
se produce se debe a las distintas cargas y pesos moleculares. En la fig. 4-4 se muestran o
o

�
TABLA 4-23. Clasificación de la gammapatía monodonal ::XJ
o
Gammapatía monoclonal de significado desconocido (GMSD) en
Gammapatía asociada a tumores o
Gammapatía biclonal
r­
Gammapatía monoclonal asociada a trastornos varios
o
z
Gammapatía monoclonal maligna
)>
Mieloma múltiple r­
Mieloma latente m
Mieloma no secretor
en
Leucemia de células plasmáticas
Plasmocitoma
Localizado (solitario)
Difuso
Extramedular
Gammapaúa monoclonal asociada a:
Enfermedad linfoproliferativa
Linfoma maligno
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Enfermedad de las cadenas pesadas
Amiloidosis sistémica primaria

181
los principales componentes de las proteínas séricas separados en las fracciones de albú­
mina y de globulinas. Las
inmunoglobulinas se separan electroforéticamente como gam­
mag/obulinas. Las bandas de proteínas separadas se identifican mediante una tinción
proteica, cuya intensidad refleja la cantidad de proteína existente. La densidad de las dis­
tintas bandas se lee con un densitómetro, que traduce la intensidad de la tinción en una
cantidad de proteína y proporciona un gráfico, que es el conocido proteinograma elec­
troforético del suero. En la figura 4-4 se muestran distintos perfiles del proteinograma.
En las gammapatías monoclonales se identifica una proteína anormal, la proteína mono­
clona[ o proteína M. En este caso, hay una proliferación de una única población de célu-.
las productoras de inmunoglobulinas que secretan un único tipo de inmunoglobulina, que
migra en la misma posición en el proteinograma del suero, dando lugar a una sola banda
densa. El proteinograma electroforético permite diferenciar, pues, una paraprotefna mo­
noclonal de una hipergammaglobulinemia policlonal, en la que hay varios clones de cé­
lulas productoras de inmunoglobulinas, cada uno de los cuales produce una inmunoglo­
bulina diferente que migra a una velocidad distinta en la electroforesis. El proteinograma
electroforético del suero no permite identificar la clase de inmunoglobulina, pero indica
el porcentaje relativo de las proteínas separadas.

lnmunoelectroforesis
La inmunoelectroforesis combina laseparación electroforética de las inmunoglobuli­
nas con una reacción de inmunodifusión bidimensional, y se utiliza para identificar los ti­
pos específicos de inmunoglobulinas. El proceso requiere la colocación de una muestra de
suero en un gel de agar y la posterior aplicación de una electroforesis. Una vez producida
la separación de las proteínas séricas, se produce una difusión de éstas en el gel y luego una
inmunoprecipitación con un anticuerpo con una especificidad conocida anti-cadenas pesa­
das (gamma, alfa, mu, delta) o anti-cadenas ligeras (anti-kappa o anti-lambda). Si aparece
una línea de inmunoprecipitación tras la difusión con el anticuerpo conocido, la proteína es
la correspondiente inmunoglobulina específica (fig. 4-5; véase capítulo 7). Esta técnica
permite identificar el tipo de inmunoglobulina así como las cadenas específicas. Se trata
pues fundamentalmente de una prueba c.ualitativa, que es sólo semicuantitativa. También
puede analizarse la orina utilizando este método si se ha producido una excreción de pro:
teínas. Se concentra la orina antes de efectuar la inmunoelectroforesis para intentar iden­
tificar la presencia de cadenas ligeras o pesadas (véase un apartado posterior en el texto).

Cuantificación de inmunoglobulinas
El método de cuantificación de las inmunoglobulinas se comenta en el capítulo 7. Sin
embargo, en pocas palabras, el método se basa también en una técnica de inmunoprecipi­
tación (pero no electroforesis) en un gel de agar que está impregnado con una antiinmu­
noglobulina específica. Se deja que la proteína difunda en el gel de una forma radial que
producirá un inmunoprecipitado en anillo alrededor del punto de aplicación. El diámetro
del anillo de inmunoprecipitación es proporcional a la cantidad de inmunoglobulina exis­
tente. En la actualidad existen métodos inmunoquímicos para la cuantificación de la lgG,
la IgM y la IgA. La ventaja de estos métodos sobre las técnicas de inmunodifusión reside
en la rapidez de la prueba. La inmunodifusión es una prueba que requiere toda una noche,
mientras que los métodos inmunoquímicos dan unos resultados cuantitativos en unos mi­
nutos (véanse también capítulos 7 y 15).

Pruebas de cadenas Ligeras en orina

La inmunoelectroforesis de la orina es la prueba definitiva que permite diferenciar las
cadenas kappa y lambda en la orina.

182
 n,
PATRÓN DE ACETATO DE CELULOSA GRÁFICO DEL DENSITÓMETRO
SUERO NORMAL �
�

1111
�
�
t::l

ALB �1 �2 /3 "f ALB .8 y

m
r­
MI E LOMA DE lgM CON .,

8o
PUNTA -y ALBÚMINA
REDUCIDA

11111
ALB �1 tJ:2 /3 Y ALB y
�
:X:,
S
(/)

•
HIPERGAMMAGLOBULINEMIA
POLICLONAL
�
::e
)>
en
�
o
::e
ALB ,¡1 r 2
o
DE WALDENSTROM CON
:-'
en
PUNTA DE lg,M
.:...._ -.,
r­
-=----:
.--
::
m

11111
e
(")
o
(')
ALB oC1 <f::2 /3 Y ::¡
)>
::e
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA
o
en

1111 y ALB .,:1 y

(")
r­
o
2
)>
r­
m
FIG. 4-4. Perfiles del proteinograma electroforético del suero en distintos trastornos médicos. (Tomado de Pitti­ en
glio, DH y Sacher, RA: Clinical Hcmatology and Fundamentals of Hemostasis. FA Da vis, Filadelfia, 1987, pági­
na 272, con permiso.)

La prueba del ácido sulfosalicílico es el método utilizado para cuantificar la cantidad

de proteínas excretadas en un período de 24 horas. Se Lrata de una prueba de precipita­
ción de proteínas.
La prueba de precipitación por calor se basa en un método descrito por primera vez
por Bence-Jones para la detección de cadenas ligeras en la orina. A menudo se la denomina
prueba de la proteína de Bence-Jones. Al calentar una muestra de orina a 56 °C, las pro­
teínas de Bence-Jones (cadenas ligeras) precipitan, pero vuelven a disolverse al llegar a
unos 100 oc.

183
 A Polivalente B.Anti-lgG

C.Anti-lgA O.Anti-lgM

E. Anti-kappa F. Anti-lambda

FIG. 4-5. Patrones de inmunoelectroforesis del suero en un paciente con un mieloma muluple lgG-lambda. Cada
fotograffa presenta una muestra de control normal (recipiente superior) y Ia muestra del paciente (recipiente infe-
rior). Debajo de cada figura se indican los antisueros utilizados para cada amilisis:
A- Polivalente
B-Anti-lgG
C- Anti-lgA
D -Anti-lgM
E- Anti-kappa
F - Anti-lambda
La protefna serica del paciente se define por el arco de precipitaci6n de Ia parte inferior de cada figura.
Las areas mas intensas son las de lgG (fig. Bl y lambda (fig. F).

184
Clasificación de las discrasias de células plasmáticas .,

En la tabla 4-23 se esquematiza la clasificación de las gammapatías monoclonales. Esta

�
clasificación se basa en el curso clínico (benigno o maligno), el tipo de célula proliferante
�
(linfomas-linfocitos, macroglobulinemia-linfocitos plasmocitoides y mieloma múltiple­ �
células plasmáticas) y la naturaleza de la inmunoglobulina anormal producida (IgG, IgA, �
tJ
IgM, cadenas ligeras).
m
,...

Macroglobulinemia de Waldenstrom �
Se trata de un trastorno inmunoproliferativo como se ha descrito anteriormente, pero 8
que se caracteriza por unos signos clínicos intermedios entre un trastorno
linfoproliferati­ �
vo y una discrasia de células plasmáticas (véase más adelante). En consecuencia, el sín­ �
drome clínico consiste en un crecimiento de ganglios linfáticos así como del bazo y el hí­ :o

gado, además de una afectación medular, pero se asocia también a la producción de un

¡;
(/)
exceso de inmunoglobulinas lgM. Las características clínicas pueden variar entre las de
un trastorno de tipo linfoma -según predominen las adenopatías o la hepatoesplenomega­
•
lia- y las consecuencias de una producción excesiva de macromoléculas de lgM. La lgM �
es una molécula grande formada por un pentámero de cadenas de inmunoglobulina unidas
:o
)>
por puentes disulfuro (véase una descripción más detallada de los tipos de inmunoglobuli­ en
nas en el capítulo 7). Su tamaño y abundancia en este trastorno producen un enlenteci­ �
miento del flujo y un aumento de la viscosidad. Si predomina esto último, las manifesta­ o
:o
ciones clínicas son las del síndrome de hiperviscosidad, un trastorno que se caracteriza por 2
una viscosidad elevada de la sangre con síntomas de circulación enlentecida, aumento del o
volumen sanguíneo y exceso de macroglobulinas (lgM), que causan un deterioro de la en
función plaquetar y la hemostasia. Las principales manifestaciones clínicas son, pues, de r­
m
deterioro neurológico, insuficiencia cardíaca congestiva y diátesis hemorrágica caracteri­ e
zada por epistaxis, hemorragias cutáneas y otros episodios de sangrado de las mucosas. (")
Además, son frecuentes los efectos oculares y el deterioro de la vista. o
(")
Datos de laboratorio
El frotis de sangre periférica muestra una formación de pilas de monedas (véase lámi­
�
:o
na 47 A), y en la fórmula leucocitaria pueden observarse linfocitos plasmocitoides. Según o
cuál sea el grado de participación de los linfocitos plasmocitoides y el predominio del hi­ en
peresplenismo, puede haber una pancitopenia. La velocidad de sedimentación es variable, (")
pero puede ser normal o baja. La viscosidad del suero, que es la proporción entre el flujo r­
o
del suero en un tubo graduado en comparación con el agua, suele ser elevada, a menudo 2
con cifras superiores a 4 (la viscosidad del suero normal es de 1,4-1,8) (véase lámina 96). )>
La punción medular puede poner de manifiesto la presencia de abundantes linfocitos r­
m
plasmocitoides, es decir, de células intermedias entre los linfocitos y las células plasmáti­ en
cas. Estas células tienen un núcleo excéntrico con un citoplasma basófilo prominente, y
puede haber un halo supranuclear similar al que se observa en las células plasmáticas. El
citoplasma no es tan abundante como el de las células plasmáticas típicas. Otros síndromes
clínicos asociados a esta enfermedad pueden comportar la afectación de otros órganos, con
disfunción hepática, insuficiencia renal o síndrome nefrótico (véase más adelante en este
mismo capítulo). La cuantificación de las inmunoglobulinas suele poner de manifiesto un
aumento en la concentración de macroglobulina lgM, asociado a menudo a una disminu­
ción de las concentraciones de IgG e lgA. La inmunoelectroforesis confirma la presencia
de una lgM de tipo monoclonal (cadena pesada mu) y de una cadena ligera o bien de tipo
kappa o bien de tipo lambda (véase más arriba y el capítulo 7).

185
Mieloma múltiple
Este trastorno se caracteriza por un crecimiento incontrolado y proliferación de un clon
de células plasmáticas que evoluciona de manera progresiva, dando lugar finalmente a la
muerte del paciente. Es una enfermedad del anciano. Se produce una infiltración difusa de
células plasmáticas en la médula ósea, con sobreproducción de inmunoglobulinas mono­
clonales normales (lgG, lgA y, excepcionalmente, IgD) o de cadenas ligeras únicamente.
El trastorno puede manifestarse por una afectación difusa de la médula ósea, pero a veces
da lugar a masas tumorales focales (plasmocitomas), que pueden estar en la médula o en
una localización extramedular (generalmente la nasofaringe). Existen varias variantes del.
mieloma múltiple, como el mieloma latente, el mieloma no secretor, la leucemia de células
plasmáticas y los plasmocitomas.
El mieloma múltiple se da con más frecuencia en la raza negra que en la blanca, y es
una de las enfermedades malignas hematológicas más frecuentes en esta población. En la
raza negra se observa, además, en grupos de edad más jóvenes que en la raza blanca.

Características clínicas
Las características clínicas y complicaciones del mieloma múltiple se muestran en la
figura 4-6. Los pacientes pueden estar inicialmente asintomáticos, pero por lo general pre­
sentan síntomas múltiples, entre los que destacan el dolor óseo, las infecciones y la insu­
ficiencia renal.
Se produce una destrucción esquelética y un dolor óseo como consecuencia de la ela­
boración del factor activador de los osteoclastos (OAF, osteoclast-activatingfqctor), que
estimula la reabsorción ósea y la desmineralización del hueso con aparición de zonas líti­
cas. Puede haber una constelación de manifestaciones clínicas en función de la cantidad y
tipo de proteínas anormales liberadas por las células plasmáticas malignas. Entre estas
manifestaciones se encuentran el síndrome de hiperviscosidad, las crioglobulinas (proteí­
nas que precipitan con la exposición al frío),los trastornos hemorrágicos debidos a la in­
terferencia con los factores de la coagulación y la función plaquetar, y la infiltración por
células plasmáticas anormales o partes anormales de inmunoglobulinas depositadas en te­
jidos,que producen una insuficiencia del órgano afectado.

Datos de laboratorio
Hematológicos: Los pacientes presentan generalmente una anemia normocrómica y
normocítica, que puede ser macrocítica. La hemoglobina suele ser inferior a 10 g/dl y el
hematócrito de menos del 30%. La morfología eritrocitaria es por lo general normal,con
la excepción de laformación de pilas de monedas. Este hecho se produce como conse­
cuencia de un recubrimiento proteico de los hematíes, que contribuye también a que la ve­
locidad de sedimentación globular esté muy elevada (véase lámina 47 A). La velocidad de
sedimentación superior a lOO mmlh es frecuente en el mieloma múltiple (véase capítu­
lo 2). Inicialmente no hay una disminución del recuento leucocitario y plaquetar; sin em­
bargo, si la enfermedad progresa o se utiliza quimioterapia, puede aparecer una pancito­
penia. Algunos pacientes pueden presentar un cuadro hemático Leucoeritroblástico y en
ocasiones pueden observarse células plasmáticas en el frotis de sangre periférica (si supe­
ran un 5 %, se denomina leucemia de células plasmáticas) (véase lámina 47 A).
La punción medular suele poner de manifiesto una médula notablemente hipercelular
con abundancia de células plasmáticas en todas las fases de maduración. Es característico
que las células plasmáticas anormales tengan un nucléolo «en sacabocados» muy promi­
nente. Puede haber células plasmáticas binucleadas. En el mieloma múltiple, las células
plasmáticas constituyen más del 20 % de la población celular de la médula ósea; sin
embargo, ésta puede estar reemplazada casi en su totalidad por células plasmáticas ma­
lignas.

186
 Plasmocitoma palpable
Hipercalcemia
• Anemia �
/ ri¡
Fracturas patológicas
Pancitopenia • Infección
Lesiones óseas líticas • Hemorragia :o

� �
Destrucción esquelética Infiltración medular g
"" /
Proliferación maligna �
de células plasmáticas ,....
I'TJ
/�
Proteínas anormales !inmunoglobulinas) Disminución de la cantidad de inmunoglobulinas
normales
g�
Aparato
urinario
• Proteinuria de Bence-Jones• Infección
• Mieloma renal �
:o
Trastornos Crioglobulinas
$;
•
(1)
hemo­ • Hiperviscosidad
rrágicos • Sangre -Interferencia con los factores •
de la coagulación
-t
Tejidos • Amiloidosis :o
• Visceromegalias )>
• Pérdida de la función en
-t
Flc. 4-6. Esquema de las características clínicas y complicaciones en el mieloma múltiple. (Tomado de Pittiglio, o
OH y Sacher, RA: Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. FA Davis, Filadelfia, 1987, pági­ :o
na 276, con permiso.) 2
o
en
Parámetros bioquímicos: Si se produce una insuficiencia renal, habrá una elevación del r­
m
nitrógeno de urea en sangre y de la creatinina, además del ácido úrico, que es un produc­ e
to de degradación del nucleótido purina. El calcio sérico puede estar notablemente (")
aumentado como consecuencia de la reabsorción ósea. El proteinograma electroforético o
del suero muestra generalmente la presencia de una proteína monoclonal («M»). En gene­
(")
ral, la punta M es de más de 2 g/dl; sin embargo, su nivel depende del tipo de mieloma de
que se trate. El mieloma de cadenas ligeras no se asocia a una punta M del suero, y las ca­
�
22
denas ligeras monoclonales se encuentran sólo en la orina. Pueden realizarse pruebas adi­ o
cionales para demostrar la presencia de proteínas que precipiten con el frío (crioglobuli­ en
nas) o de una hiperviscosidad (véase más adelante). Las fre.cuencias de las paraproteínas (")
monoclonales en el mieloma múltiple son las siguientes: IgG - 52 %; lgA - 25 %; Bence­ r­
o
Jones (mieloma de cadenas ligeras)- 22 %; otras- 1 %. Se efectúa una identificación del 2
tipo de proteína y de la cantidad absoluta de inmunoglobulina, como ya se ha mencionado, )>
mediante inmunoelectroforesis e inmunodifusión, respectivamente. r­
m
Pueden identificarse y cuantificarse las proteínas urinarias en una muestra de orina de en
24 horas. A veces pueden observarse concentraciones de proteínas de más de 4 g/24 horas,
y en este caso debe considerarse la posibilidad de un depósito de cadenas ligeras en los
tejidos -amiloidosis- que se asocia al síndrome clínico denominado síndrome nefrótico. El
estudio de un sedimento de orina puede revelar la presencia de cilindros proteicos hiali­
nos o de cristales de ácido úrico.

Gammapatía monoclonal de significado desconocido (GMSD)

En este grupo de trastornos se incluyen los pacientes con un hallazgo accidental de una
punta M en el suero en un análisis de rutina. La acumulación de esta proteína monoclonal
suele producirse sin que haya ninguna enfermedad ni síntoma clínico. En la mayoría de los
casos, los pacientes no tienen conciencia de ningún problema y la punta M se descubre de

187
 TABLA 4-24. Bases del diagnóstico diferencial de las gammapatías monoclonales

Establecer la presencia de una gammapatía monoclonal demostrando la existencia

de una punta M
Proteinograma electroforético del suero
Proteinograma electroforético de la orina
Inmunoelectroforesis del suero
Establecer la naturaleza del t ipo de célula prolif erante
Punción/biopsia de médula ósea
Estudio del esqueleto
Establecer la presencia de una proteína completa o parcial y la actividad de la
misma
Cadenas ligeras en orina
Análisis cuantitativo mediante inmunodifusión radial
Establecer el grado de afectación de órganos

manera accidental. El trastorno se denominaba anteriormente «gammapatfa monoclonal

benigna», término que puede llevar a confusión puesto que un cierto porcentaje de estos
trastornos evolucionan hacia la variedad maligna, es decir, hacia un rnieloma múltiple. El
problema reside en que los datos clínicos o de laboratorio en la fase inicial no permiten
diferenciar a los pacientes que presentarán una evolución agresiva de los que no la sufri­
rán. Hay una probabilidad del 1O %de progresión hacia una enfermedad maligna hemato­
lógica. La proteína monoclonal puede dar lugar a la expresión de una inmunoglobulina
completa o de cadenas ligeras solamente. Los pacientes con una GMSD tienen general­
mente menos de 2 g/dl de proteína monoclonal en el suero y menos de un 5 % de células
plasmáticas en la médula ósea. La gammapatía monoclonal de significado desconocido es
frecuente, y se ha hallado en aproximadamente un 3 % de las personas de más de 70 años
de edad y en el 1 %de las de más de 50 años. Dado que es imposible predecir qué pacientes
es probable que evolucionen hacia la forma más maligna, la única forma definitiva de de­
tectar un mieloma incipiente es la realización de exámenes periódicos. En la tabla 4-24 se
presenta un método para el diagnóstico diferencial de las gammapatías monoclonales.

Amiloidosis
Este trastorno incluye un grupo heterogéneo de alteraciones caracterizadas por el de­
pósito extracelular de una sustancia amorfa y cérea que se origina en distintas proteínas y
por diferentes mecanismos. El término «amiloide» procede de las propiedades céreas al­
midonosas de la sustancia. Su acumulación en el interior de los tejidos y órganos da Jugar
a una pérdida de la función y a un aumento de tamaño del órgano. El diagnóstico suele
hacerse en base al examen histológico, pero los pacientes con este trastorno, en especial el
tipo que se asocia al mieloma múltiple, pueden presentar un exceso de cadenas ligeras en la
orina y una pérdida excesiva de proteínas urinarias (síndrome nefrótico).

Enfermedades de cadenas pesadas

Estos trastornos se caracterizan por una producción incontrolada de los componentes
de cadenas pesadas de las inmunoglobulinas. Estas proteínas son elaboradas por linfoci­
tos B monoclonales. Existen tres tipos principales, todos ellos infrecuentes, que son la en­
fermedad de cadenas gamma, la enfermedad de cadenas alfa y la enfermedad de cadenas
mu. El más común de estos trastornos es la enfermedad de cadenas alfa, a la que se deno­
mina también «linfoma mediterráneo». Afecta con mayor frecuencia a individuos jóvenes
del Oriente Medio. Es característico que los pacientes presenten un síndrome de malab­
sorción debido al depósito de células plasmáticas y linfocitos en la mucosa del intestino

188
delgado. En todos estos trastornos puede observarse una cantidad excesiva del componen-
te anormal de Ia inmunoglobulina en el suero.

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189
 CAPÍTULO

HEMOSTASIA Y PRUEBAS DE LA
FUNCIÓN HEMOSTÁTICA
CONCEPTOS

• Hemostasia normal 193

Sistema vascular . 194
Plaquetas . 196
Cascada de la coagulación 205
Comparación de plasma y suero 210
Antagonistas de la hemostasia (mecanismos anticoagulantes naturales). 210
Pruebas del sistema de coagulación. 213
Pruebas de la vía fibrinolftica . 218
Pruebas de laboratorio en los estados de hipercoagulabilídad 219

PRUEBAS

• Recuento plaquetar 201

• Retracción del coágulo 202
• Agregación plaquetar 202
• Retención plaquetar . 203
• Betatromboglobulina y factor IV plaquetar 203
• Tiempo de sangría . 204
• Comparación de plasma y suero 210
• Tiempo de coagulación de Lee-White . 213
• Tiempo de coagulación activado 214
• Tiempo de tromboplastina parcial 214
• Tiempo de protrombina . 214
• Tiempo de trombina . 215
• Título de fibrinógeno 215
• Ensayos de factores de la coagulación . 217
Estudios de mezclado 217
Factores específicos . 217
Ensayo de factor XIII 217
• Productos de degradación del fibrinógeno . 218
• Tiempo de lisis de euglobulínas. 218
• Tiempo de lisis de la placa de fibrina 219
• Ensayo de antitrombina III 222
• Ensayo de proteína C 223
• Anticoagu1ante1úpico . 223

192
 CAPÍTULO

HEMOSTASIA V PRUEBAS DE LA
FUNCIÓN HEMOSTÁTICA

Hemostasia es un término colectivo que se aplica al conjunto de mecanismos fisiológi­

cos que el organismo utiliza para protegerse frente a la pérdida hemática. Es el proceso
mediante el que el cuerpo detiene la hemorragia en una zona lesionada y al mismo tiempo
mantiene, sin embargo, la sangre en un estado líquido en el interior del compartimento
vascular. La hemostasia supone la cooperación sincronizada de varios sistemas fisiológi­
cos interrelacionados.
El fracaso de la hemostasia conduce a la hemorragia; el fracaso en el mantenimiento
del estado líquido da lugar a la trombosis. Tanto la hemorragia como la trombosis son
problemas clínicos extraordinariamente frecuentes y peligrosos. En la actualidad la carac­
terización de los defectos que causan hemorragias es más fácil que la de Jos trastornos
tratables que predisponen a la trombosis.

HEMOSTASIA NORMAL

Los mecanismos hemostáticos comprenden cuatro sistemas principales, a saber: 1) el

sistema vascular, 2) las plaquetas, 3) el sistema de la coagulación y 4) el sistema fibrinolí­
tico.
Sistema vascular: Los vasos sanguíneos tienen una o varias capas de músculo liso que
rodean a las células endoteliales que cubren la superficie luminal. Cuando se produce una
lesión de los vasos, el músculo se contrae, con lo que se estrecha el conducto por el que
fluye la sangre y a veces se detiene por completo el flujo sanguíneo. Esta fase vascular de
la hemostasia afecta tan sólo a las arteriolas y los capilares que dependen de ellas; los vasos
grandes no pueden sufrir una constricción suficiente para impedir la pérdida hemática. In­
cluso en los vasos pequeños, la vasoconstricción sólo proporciona el tipo más breve de he­
mostasia.
Plaquetas: La reparación permanente requiere que las soluCiones de continuidad de la
pared vascular queden taponadas; el taponamiento hemostático lo forman las plaquetas y
la proteína de tipo gel fibrina. Las plaquetas son fragmentos no nucleados de citoplasma
megacariocítico, pero son entidades vivas, con una estructura compleja, un metabolismo

193
activo y una composición biológica reactiva. Las plaquetas pueden taponar pequeños ori­
ficios de los vasos sanguíneos y pueden constituir un mecanismo hemostático primario
eficaz.
Sistema de la coagulación: La coagulación es un proceso químico por el que las pro­
teínas plasmáticas interactúan para convertir la molécula proteica plasmática soluble y
grande defibrinógeno, en el gel insoluble y estable denominadofibrina. El compuesto ac­
tivo es la enzima trombina, que convierte selectivamente el fibrinógeno (soluble) en fibri­
na (insoluble). Existe un delicado equilibrio entre la coagulación y el mantenimiento de la
sangre en un estado líquido. Un desequilibrio en un sentido puede provocar una hemorra­
gia excesiva, mientras que en el sentido contrario puede conducir a la trombosis.
Fibrinólisis: El sistema fibrinolítico es el que limita la coagulación a las zonas de le­
sión y reparación de heridas e impide que se convierta en un proceso más amplio e incon­
trolado. El compuesto activo de este sistema es la enzima plasmina. La plasmina (que
procede de la proteína plasmática plasminógeno) es una enzima relativamente poco selec­
tiva que digiere preferentemente la fibrina y el fibrinógeno.
La importancia relativa de los mecanismos hemostáticos varía según el tamaño del
vaso. En los capilares se pueden sellar rápidamente las zonas lesionadas mediante la for­
mación de taponamientos hemostáticos con escasa alteración del flujo sanguíneo local.
Los vasos más grandes se obstruyen rápidamente con numerosas plaquetas fusionadas. La
falta de formación de los taponamientos hemostáticos permite que se produzcan pequeñas
hemorragias puntiformes que se denominan petequias. Las zonas más amplias de sangra­
do en los tejidos producen zonas amoratadas importantes y hemorragias confluentes que se
denominan equimosis y que, cuando son grandes, forman áreas confluentes de púrpura. La
aplicación práctica de las pruebas de laboratorio para valorar los trastornos clínicos de la
hemostasia y la trombosis requiere un conocimiento de la organización de los sistemas de
coagulación y fibrinolítico. La mejor forma de lograrlo es considerar los cuatro mecanis­
mos responsables de la hemostasia normal que se han mencionado anteriormente.
En las tablas 5-l y 5-2 se presentan los valores normales de los estudios plaquetares y
de la coagulación.

Sistema vascular

La formación del taponamiento hemostático es iniciada por la lesión vascular y/o hís­
tica que da lugar a una secuencia ordenada de acontecimientos. La lesión vascular se aso­
cia generalmente a una contracción de los vasos sanguíneos (vasoconstricción), una acti­
vación por contacto de las plaquetas con posterior agregación plaquetar y una activación
por contacto de la vía de la coagulación. En circunstancias normales, el revestimiento en-

TABLA 5-I. Valores normales de los estudios plaquetares

Tiempo de sangría
Ivy 3-6 mio
Plantilla 2-7 112 min
Recuento plaquetar 150-450 X 1()3/�.ll
Retracción del coágulo > 40 % en 1 hora
Agregación plaquetar Los resultados se comparan con la transmisión de luz de
plaquetas nonnales
Factor von Willebrand 60-160% de la actividad normal

194
 TABLA 5-2. Resumen de Ia nomenclatura de los factores de Ia coagulacl6n
CDMtntroci6n VidD m<dio de Niv~l E.stobilidod Ottw carocttrlstictu (todos
Vfod< P<:w l.Mgord< plosmdtict~ d<soporici6n h~mostdtico tnafmoct· Forma losfactorts tstdn prtstnus
Factor Sin6nimos /.a coagulaci6tt moltcular producd6n (jig/In/) (horos} mlnimo namitnto acti~'d <n <I plosmofruconomo/}

Fibrin<lgeno vracom6n 340.000 Hlgado 2.500 (250 mg/'ll>) 120 SO-l 0 mg/'ll> Estable Protdna Accividad c:kstruida durante
inuinscc.ay el proc:eso de
exufnscca eoaaulao:i6n/presente en
el plasma absotbido
II Protrombina vraeomlln 70.000 Hlgado- 100 100 Cooceotraci6o del Estable Proteasa shica Consumido durante el
inllinsecay dependieote de 40~ procao de coagulaci6n
extrinseca lavicamin.a K
IU Tromboplastina Sistema extrfnseco 45.000 Actividad de 0 Cofactor
blstica sol~nte trOmboplastina
presence en Ia
mayoria de los
tejidos
v Proacelerina. factor vracom11n 330.000 Hlgado 5·12 25 Coocentraci6n del 5· Ubi I Cofactor Acti vidad destruida durante
14bil inlrinsccay 10 ~ el proceso de
ex1tf'nseca C()llgulaci6nlpresente en
el plasma absorbido
VII Prooonvertina, fac1or Sistema extrfnseco 55.000 Hlgado- I 5 Concentra.:i6n de 5·1 0 Estable Glucoprotelna Pre:sente en el suero
estable solamcnte dependie.ntc de
Ia vitamina K
Vlll/vWF Faclor Sistema intrfnscco 1·2 millones Posiblcmentc 7 12 Concentraci6n del Ubil Cofactor Actividad dcstruida durante
antihcmomico solamente c~ lulas 30 ~ cl proeeso de
(AHF)/factor von cndoteliales y coagulaci6nlpresente en
Wille brand mcgacarioeitos cl plasma absorbido
IX Factor Christmas. Sistema intrfn.seco 57.000 tUgado- 4 24 Conccntraci6n del Establc ProteasJ> ~.ric• Prcscntc en cl sucro
componcntc de solamcntc dcpendientc de 30~
tromboplastina Ia vitam.ina K
plasm4tica (PTC)
X Fac.tor Stuart Prowe-r vracomiin 59.000 Hlgado- 5 40 Conccntra.<:i6n del 8· Estable Proteasa est•ble Presence en el suero
intrinsec:ay dependientc de 10 ~
cxtrinseca Ia vita.mina K
XI Antecedente de Sistema intrfnseco 160.000 Hlgado 4 65 Coocentraci6n de 20- Establc Protcasa ~rica 1'1-esentc en cl S<JCIO y d
trOmboplastina solamentc 30 pluma absotbido
plasmitica (PTA)
XII F..:tor Hageman/ Sistema intrinseco 80.000 Hlgado 29 60 0~ Establc Proteasa ~rica I'Tesente en cl sucro y cl
factor de contaeto solamentc plasma absotbido
XIII Factor eslabilizante ViacomUn 300.000 Hfgadoo 10 ISO Coocenlt3Ci6n del I~ Estable T"""&lutaminasa Actividad clestruida durante
de lalibrina intrioseca y plaquew el proc:eso de
(FSF) extrinscca coasulaci6nlpresentc en
el plasma absotbido
Precalicrerna Factor Aetchcr Sistema inlrinseco so Proteasa ~rica
Factor Fittgerald
solamentc
Sistema inlrinseco
80.000 Hfgado

70
' ? ?Estable

Cioio6podedo
""" IIIOiecubr
solamentc
120.000 Hlgado
' ? ?Estable Cofactor

NOla: Auoque nocsun1pro4Cinade laeoagulaci6n ofactor, alcakiose ledenomina • \'CCC$ factor IV. Tornado de Pittiglio. DH ySaehcr,RA: Clinical Hematology and Fundarna>talsofHemosusis. FA Davis. Filadelfia. 1987.!'4ina 342. eon pcnniso.

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Vl lVII\Il::ION VISV.1SOII\I3H • tt:JI.l }f.lSOW3H N()/:JNn~ tf130 Stf83nHcJ A tf/Stf.lSOW3H
dotelial de los vasos sanguíneos es liso y sin interrupciones. Cuando existe una lesión de
este revestimiento endotelial, el colágeno subyacente queda al descubierto y las plaquetas
circulantes pueden adherirse a él (adherencia plaquetar). A continuación se produce un
reclutamiento de más plaquetas para «taponar» la zona de lesión vascular.

Plaquetas

Las plaquetas tienen dos funciones distintas: 1) protegen la integridad vasc�lar del en­
dotelio y 2) inician la reparación cuando se ha producido una lesión de la pared del vaso.
Esta interacción plaquetas-pared vascular se denomina hemostasia primaria. Los indivi­
duos que tienen un déficit plaquetar en cuanto a número o función presentan petequias en
la piel y las mucosas; tampoco pueden detener el sangrado que se produce después de una
lesión accidental o inducida en los vasos sanguíneos.

Producción y estructura

Como se ha mencionado en el capítulo 2, las plaquetas son fragmentos del citoplasma

de su célula precursora, el megacariocito. Las plaquetas varían de tamaño entre uno y
aproximadamente cuatro micrones y circulan durante unos 1 O días en forma de células no
nucleadas y en forma de disco. La regulación de la producción plaquetar se atribuye a la
trombopoyetina, de forma análoga a lo que es la eritropoyetina para la producción eritroci­
taria, pero no se ha caracterizado aún a esta sustancia o actividad. Cuando hay una tensión
hemostática intensa o una estimulación medular, la producción de plaquetas puede
aumentar de siete a ocho veces. Las plaquetas que acaban de ser generadas son más gran­
des y tienen una mayor capacidad hemostática que la de las plaquetas circulantes maduras.
Una tercera parte del total de plaquetas circulantes está secuestrada normalmente en el
bazo.
En la figura 5-1 se muestra una representación esquemática de la estructura plaquetar.
La membrana de las plaquetas es rica en fosfolípidos, entre los que se encuentra el fac­
tor JI/ plaquetar, que promueve la coagulación durante la hemostasia. Este fosfolípido de
membrana actúa como superficie de interacción de las proteínas plasmáticas que partici­
pan en la coagulación de la sangre. La membrana plaquetar adquiere además un carácter
pegajoso, que facilita otras funciones plaquetares esenciales de adherencia y agregación.
El citoplasma de las plaquetas contiene microfilamentos, que están formados por trom­
bostenina, una proteína contráctil similar a la actinomiosina, que es la proteína que inter­
viene en la c9ntracción del tejido muscular. En el citoplasma se encuentran también los
microtúbulos, que forman un esqueleto interno. Estos elementos están formados por una
·banda circular de estructuras tubulares huecas, similares a los microtúbulos de otras célu­
las, y se encuentran inmediatamente por debajo de la membrana plaquetar. Los microtú­
bulos y microfilamentos que forman el citoesqueleto plaquetar son los que hacen que las
plaquetas mantengan su forma discoide normal y permiten que se produzcan cambios de
forma, al tiempo que facilitan las reacciones de liberación plaquetares. Dispersos en el in­
terior del citoplasma de la plaqueta se encuentran también los gránulos plaquetares, que
son de dos tipos principales: los gránulos densos que contienen adenosín di fosfato (ADP),
adenosín trifosfato (ATP), calcio ionizado y serotonina, y los gránulos alfa, que contienen
proteínas específicas de las plaquetas, especialmente factor IV plaquetar, betatromboglo­
bulina, factor de crecimiento de origen plaquetar, y, entre otras, trombospondina. Ade­
más, en los gránulos alfa hay proteínas plasmáticas, en especial fibrinógeno y factor von
Willebrand (véase factor VIII). Los gránulos alfa son más numerosos que los gránulos

196
 Sistema canalicular
conectado a la superficie Mitocond ria

Microtúbulos

Microtúbulos e( Gránulo
Gránulo
denso

FIG. 5-1. Estructura plaquetar. El conocimiento de la estructura fina de la plaqueta proporciona una base morfo­
lógica para la función plaquetar. El revestimiento de la superficie periférica interviene en las reacciones de con­
tacto membranoso de la adherencia y la agregación. La membrana plasmática, que contribuye también a producir
la actividad procoagulante fosfolipídica, forma un sistema de membrana canalicular abierto, invaginado, en for­
ma de esponja, que proporciona una superficie reactiva ampliada en la que se produce una adsorción selectiva de
factores hemostáticos del plasma. Los filamentos submembranosos y otros microfilamentos citoplasmáticos de la
zona sol-gel parecen constituir el sistema de actomiosina contráctil de la plaqueta. El retículo endoplásmico resi­
dual, libre de ribosomas, forma un sistema de membranas tubulares densas que fijan el calcio. Los microtúbulos
constituyen un citoesqueleto circular que mantiene la forma discoide. Cuando se produce una estimulación, los
microtúbulos sufren un desplazamiento central concéntrico con un agrupamiento interno de las organelas; al
mismo tiempo se forman seudópodos citoplasmáticos en la periferia. Se liberan entonces los componentes de los
gránulos oc, los gránulos densos y los gránulos lisosómicos al sistema canalicular abierto, al tiempo que se pro­
duce una contracción de los filamentos de actomiosina, dando lugar a una masa impermeable de plaquetas fusio­
nadas. La energía necesaria para estos procesos procede del metabolismo aerobio que se produce en las mitocon­
drias y de la glucólisis anaerobia basada en el empleo de los depósitos granulares de glucógeno. (Tomado de

::::t:
Thompson, AR y Harker, LA: Manual of Hemostasis and Thrombosis, 3.• ed., FA Davis, Filadelfia, 1983, pági-

m
na 10, con permiso.)

S:
o
en
densos. Estos últimos constituyen el depósito de almacenamiento de los nucleótidos de
adenina. Se cree que la síntesis de prostaglandinas, que forma también parte integrante de
�
en
la función plaquetar normal, se produce en un sistema tubular interno denominado sistema :¡;:
tubular denso, que es otro componente del citoplasma de las plaquetas (fig. 5-l ). El factor z
IV plaquetar y la betatromboglobulina son sustancias que normalmente sólo están presen­ o
tes en las plaquetas intactas. La presencia de estas proteínas en el plasma circulante indica ::zJ
una renovación plaquetar excesiva o una destrucción acelerada de plaquetas. Pueden rea­ S:
lizarse ensayos de estas sustancias en laboratorios de referencia. )>
r-

Formación del taponamiento plaquetar hemostático primario

Para que se produzca la hemostasia primaria normal, y para que las plaquetas cumplan
su papel de formación del taponamiento plaquetar inicial, debe haber un número de pla­
quetas circulantes adecuado, así como una función normal de las mismas. Esto último re­
quiere su intervención de una manera ordenada, que es importante en la formación del ta­
ponamiento hemostático primario (fig. S-2). Ello comporta, inicialmente, la adherencia
plaquetar, la agregación plaquetar y, finalmente, la reacción de liberación plaquetar con
reclutamiento adicional de nuevas plaquetas.

197
 lesión v
asc ul ar J
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1-2 seg
l ADP,TxA,

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10-20 seg
�gregación

3.
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l

Formación del ta ponamiento

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J --..
Trombloo
-,

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1-3min
-··

Formación de fibrina

3-5 min
Retracción

5. Estabilización de la fi b rin a
e= --.::_____:
5-10 min

FIG. 5-2. Formación del taponamiento hemostático. La formación de un taponamiento plaquetar se produce a tra­
vés de la siguiente secuencia: (1) adherencia de las plaquetas a las estructuras de tejido conjuntivo subendotelial
que están al descubierto; (2) agregación plaquetar por reclutamiento de ADP, tromboxano A2 y trombina, a tra­
vés de la transformación de las plaquelas discoides en esferas con púas reactivas que interactúan entre sí median­
te puentes de fibrinógeno dependientes del calcio; (3) contribución de la actividad procoagulante plaquetar al
proceso de la coagulación que estabiliza el taponamiento con una red de fibrina, y (4) retracción de la masa pla­
quetar para formar un trombo denso. (Tomado de Thompson, AR y Harker, LA: Manual of Hemostasis and
Thrombosis, 3.' ed., FA Davis, Filadelfia, 1983, página 11, con permiso.)

Adherencia plaquetar
Las plaquetas se activan con el contacto con el colágeno subendotelial y con zonas de
lesión hística. La adherencia plaquetar comporta una interacción entre las glucoproteínas
de la membrana plaquetar y el tejido lesionado o que ha quedado al descubierto. La adhe­
rencia plaquetar depende de un factor proteico del plasma que se denomina factor von
Willebrand, y que tiene una relación compleja e integral con el factor VIII coagulante an­
tihemofílico del plasma y con un receptor plaquetar denominado glucoproteína lb de la
membrana plaquetar. Los individuos que carecen del factor von Willebrand o de la gluco­
proteína lb plaquetar presentan un defecto de la adherencia plaquetar que se da en la en­
fermedad de von Willebrand (véase más adelante) y en. el infrecuente síndrome deBer­
nard-Soulier. La adherencia plaquetar se asocia a un aumento en la adhesividad de las
plaquetas, que permite que éstas se adhieran unas a otras, y también que se fijen en el área
de tejido o endotelio dañado. Con ello se forma un taponamiento hemostático inicial o
primario. La activación de la superficie plaquetar y el reclutamiento de nuevas plaquetas
da lugar a una masa plaquetar pegajosa y se ve facilitada por el proceso de agregación pla­
quetar.

Agregación
La agregación es la capacidad de las plaquetas de pegarse unas a otras para formar un
taponamiento. La agregación inicial es producida por el contacto de superficie y la libera­
ción de ADP d� otras plaquetas adheridas a la superficie endotelial. A esto se le denomjna

198
Ia onda primaria de La agregaci6n. Posteriormente, se van incorporando cada vez mas
plaquetas y se Iibera cada vez mas ADP, dando Iugar a una onda secundaria de Ia agre-
gaci6n con reclutamiento de nuevas plaquetas. La agregaci6n comporta cambios en la for-
ma de las plaquetas que pasan de laforma discoide a La forma esferica. La onda secunda-
ria de la agregaci6n plaquetar es un fen6meno irreversible, mientras que el cambio inicial
de forma y la agregaci6n primaria son reversibles (en Ia fig. 5-3 se muestran patrones de
agregaci6n plaquetar determinados mediante un agreg6metro plaquetar).
La fijaci6n del ADP liberado por las plaquetas activadas a Ia membrana plaquetar ac-
tiva Ia enzimafosfolipasa, que hidroliza los fosfolfpidos en Ia membrana plaquetar para
producir acido araquid6nico. Este es el precursor de mediadores qufmicos muy potentes
tanto de Ia agregaci6n como de inhibidores de Ia misma que participan en Ia via de las
prostaglandinas. A traves de este proceso, el acido araquid6nico es convertido en endo-
per6xidos dclicos, PGG2 y PGH2 por la enzima ciclooxigenasa en el citoplasma de Ia pla-
queta. El compuesto tromboxano A 2 , que es un potente estimulador de Ia agregaci6n pla-
quetar, es producido por la acci6n de Ia enzima tromboxano sintetasa sobre estos

0
A tO B to C tO

., 20
., 20 20
·u 30
c
·u 3o -~ 30
c c
~ 40 ~ 40
·e 50 ·eso
~ 40
·e 50
"'c "'c~ 60 "'~ 60
~ 60

.,
Q) 70
.,
; 70
.,
; 70
'ifl 80 ~80 * 80
90 90 90
Ristocetina
t OO tOO tOO
30 60 90 t 20 t 50 t80 2t0 30 60 90 t20 t 50 t80 2t0 30 60 90 t20 t 50 t80 2t0
Tiempo, segundos Tiempo, segundos Tiempo, segundos

v
0 0 0

r
0 tO E tO F to
20 20 20

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c
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~ 40 ~ 40 ~ 40
·e 50 ·e 50 ·e 50
"'
eso "'~ 60 "'~ 60
.,
; 70
.,
; 70
.,
; 70

~80 ~ 80 ~ 80
90 90 90
Baja"'c oncentraci6n de ADP ADP6ptimo Alta concentraci6n de ADP
tOO tOO 100
30 60 90 t20 t50 t80 2t 0 30 60 90 120 150 160 2t 0 30 60 90 t20 t50 t80 2t0
Tiempo, segundos Tiempo, segundos Tiempo, segundos

FIG. 5-3. Patrones de agregaci6n plaquetar. Curvas de agregaci6n con diversos agentes agregantes: A, Curva de
agregaci6n inducida per el colageno. Observese el retraso temporal antes de Ia agregaci6n, seguido de una unica
onda de agregaci6n. B, Curva de agregaci6n inducida con adrenal ina y trombina. Observese Ia onda bifasica de
agregaciQn. C, Curva de agregaci6n inducida por Ia ristocetina. Observese Ia onda de agregaci6n general -
mente unica. ·
Curvas de agregaci6n con diversas concentraciones de ADP: D, Las concentraciones muy bajas de ADP inducen
una onda primaria de agregaci6n seguida de una desagregaci6n. E, La concentraci6n optima de ADP induce una
onda bifiisica de agrcgaci6n. F, Las concentraciones elevadas de ADP inducen una onda de agregaci6n amplia.
Nota: La flecha indica el punto de aplicaci6n del inductor de Ia agregaci6n. (Tornado de Triplett, DA [dir.]: Pla-
telet Function: Laboratory Evaluation and Clinical Application. The American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1978, con permiso.)

199
 l
.---- Estimulación por: Trombina
1
+ Colágeno
CLAVE: Fosfolipasa C

PG-Prosta glandina Ácido araquidónico

TX-Tromboxano l Ciclooxigenasa

PGG2•

l Peroxidasa

Tromboxano PGH2'
sintetasa Prostaciclinsintetasp
(plaquetas) (endotelio)

6-ceto PG,cx

TxA2- agrega las plaquetas directamente;

aumenta el efecto del ADP sobre
la agregación; induce la liberación. * Endoperóxidos cíclicos
- .

FIG. 5-4. Vía de las prostaglandinas. (Tomado de Treating Hemostatic Disorders: A Problem Oriented Approach.
American Association ofBiood Banks, Arlington, Virginia, 1984, página 15, con permiso.)

endoperóxidos cíclicos (fig. 5-4). El tromboxano A2 es un compuesto muy activo, aunque

inestable, que se degrada a su forma inactiva estable de tromboxano 82• El tromboxano A2
es también un vasoconstrictor muy potente que impide que se produzca una mayor pérdida
hemática por los vasos dañados.

Reacción de liberación
Durante este proceso, el factor 1/1 plaquetar, un compuesto liberado del citoplasma in­
terno de la plaqueta, intensifica la cascada de la coagulación (que es la siguiente fase de la
hemostasia) y la formación del taponamiento hemostático estable o secundario. La agre­
gación puede inducirse in vitro con reactivos como el ADP, la trombina, la adrenalina, la
serotonina, el colágeno o el antibiótico ristocetina.
La agregación in vitro se produce también en dos fases: 1) la agregación p.rimaria o re­
versible y 2) la agregación secundaria o irreversible. La agregación primaria comporta un
cambio de forma de la plaqueta y es desencadenada por una contracción de los rnicrotúbu­
los. La onda secundaria de agregación plaquetar se debe, fundamentalmente, a la libera­
ción de los mediadores químicos contenidos en los gránulos densos. Ello completa enton­
ces la tercera función importante de las plaquetas, a saber, la reacción de liberación. Esta
reacción se incrementa al producirse un aumento del calcio intracelular, que da lugar a una
mayor activación y liberación de tromboxano A2•

200
Pruebas de laboratorio utilizadas para valorar la función plaquetar

Los pacientes presentan defe.ctos de la hemostasia si tienen un número demasiado re­

ducido de plaquetas (trombocitopenia) o unas plaquetas que no funcionan adecuadamente
(trombopatía). Las consecuencias clínicas de estos defectos plaquetares son pequeñas he­
morragias petequiales, hemorragias más amplias (equimosis) o el sangrado de mucosas,
del tubo digestivo y también de los puntos de punción venosa. La trombocitopenia se da
con una frecuencia muy superior a la de la trombopatía. Las causas de trombocitopenia se
comentan en el capítulo 6. En la tabla 5-1 se indican los valores normales de los estudios
plaquetares.

Recuento plaquetar
El método más rápido y sencillo, aunque también el menos exacto, de valorar el núme­
ro de plaquetas consiste en examinar un frotis de sangre teñido. Ello tiene la ventaja de
permitir apreciar el tamaño y morfología plaquetares, pero tiene el inconveniente de que la
adherencia al vidrio o una distribución no uniforme en el frotis pueden producir notables
diferencias en el grado de concentración plaquetar apreciado. Una regla básica es que el
recuento plaquetar es adecuado si el frotis contiene una plaqueta por cada veinte hematíes,
o de dos a tres plaquetas por campo de microscopía de inmersión en aceite.

Recuento plaquetar manual

El mejor método de recuento manual es el que utiliza microscopía de contraste de fases
con una muestra diluida a 1: 100 en oxalato de amonio. Si se sabe que el número de pla­
quetas es bajo, puede utilizarse un factor de dilución inferior. Las principales causas de
error, aparte de las condiciones técnicas o de una dilución incorrecta, son el mezclado in­
suficiente y la existencia de adherencia o agregación. Se ven y se cuentan muy pocas pla­
quetas y se extrapola el recuento total a partir de estos datos iniciales. •

Recuento electrónico :a:

m
Diversos contadores celulares automáticos son capaces de determinar directamente el S:
recuento plaquetar además del leucocitario y de los valores eritrocitarios. La mayoría de o
ellos utilizan una muestra de sangre con ácido etilene diaminotetracético (EDTA). La fJ)
mayoría de contadores electrónicos cuentan conjuntamente los hematíes y las plaquetas,
pero los diferencian en base a su tamaño. Las partículas más pequeñas se cuentan como
�
fJ)
plaquetas y las más grandes como hematíes. Con el recuento electrónico de partículas se 5>
examina un número de plaquetas superior. Esta técnica está sujeta a errores si el recuento 2
leucocitario es superior a 100.000/¡.¡.1, si hay una intensa fragmentación eritrocitaria, si el o
líquido diluido contiene partículas extrañas, si la muestra de plasma está en reposo du­ :a
rante demasiado tiempo durante su procesamiento o si las plaquetas se adhieren unas a S:
otras. )>
r-
Interpretación
Los recuentos plaquetares normales son de 150.000 a 450.000/¡.¡.1. La media es de
aproximadamente 250.000/¡.¡.1. La sangre debe extraerse con rapidez a través de una pun­
ción venosa limpia y no traumática, y debe mezclarse inmediatamente y de forma adecua­
da con un anticoagulante. Si se activa aunque sea mínimamente la secuencia de la coagu­
lación, se producen agrupaciones de plaquetas que pueden adherirse a las paredes del tubo
de ensayo. Debe evitarse una agitación excesiva porque también ello produce adherencia.
Una muestra adecuadamente extraída y mezclada con EDTA mantiene un recuento pla­
quetar estable durante hasta 12 horas si se guarda a temperatura ambiente.

201
Retracción del coágulo _,

Cuando la sangre se coagula inicialmente en el tubo de ensayo, se solidifica toda la co­

lumna de sangre. A medida que transcurre el tiempo, el coágulo se reduce de tamaño. Se
separa el líquido (suero) y sólo los hematíes quedan englobados en la masa de fibrina
contraída. Las plaquetas son necesarias para que el coágulo de fibrina se retraiga y se libe­
re el suero.
La rapidez y amplitud de la retracción del coágulo indican aproximadamente el grado
de idoneidad plaquetar. Un coágulo normal, separado suavemente de la pared del tubo e
incubado a 37 oc, se encoge hasta aproximadamente la mitad de su tamaño inicial en una
hora. El resultado es un coágulo de fibrina cilíndrico y duro, que contiene todos los hema­
tíes y se separa claramente del suero claro situado pór encima. Las muestras obtenidas de
pacientes con trombocitopenia o con unas plaquetas con una función anormal tienen un
suero escaso y un coágulo blando, hinchado y mal delimitado.
La retracción del coágulo es una prueba sencilla que puede ser realizada de forma repe­
tida por individuos sin una preparación técnica especial. Existen, sin embargo, ciertas li­
mitaciones; si el paciente tiene un hematócrito bajo, hay un suero más abundante, y los
pacientes con policitemia pueden tener una mala retracción del coágulo debido a que el gran
número de hematíes capturados interfieren en la contracción plaquetar. Si las concentracio­
nes de fibrinógeno son bajas, el coágulo inicial es frágil. Si hay una fibrinólisis debido a unas
concentraciones de fibrinógeno notablemente reducidas, el tubo incubado contiene sólo
células y plasma, sin que haya coágulo de fibrina. Si la actividad plaquetar está inhibida por
fármacos o anticuerpos, la retracción del coágulo está notablemente disminuida.

Agregación plaquetar
La agregación plaquetar puede medirse poniendo en contacto plasma rico en plaquetas
con inductores de la agregación conocidos. La mayoría de los inductores como el coláge­
no, la adrenalina y la trombina, actúan a través de los efectos del ADP que liberan las pro­
pias plaquetas. La adición de ADP exógeno causa directamente la agregación. Ésta se
cuantifica determinando si el plasma turbio, rico en plaquetas, pasa a ser claro al producir­
se una agregación de las plaquetas suspendidas uniformemente y caer al fondo del tubo.
Los agregómetros son espectrofotómetros adaptados para registrar las variaciones en la
transmisión de la luz que se producen mientras se mantiene una temperatura constante y se
agita suavemente la suspensión plaquetar.
Después de obtener una curva de transmisión de la luz normal, pueden exponerse las
plaquetas a estudiar a diversos agentes y diversas condiciones. El ácido acetilsalicílico,
otros fármacos antiinflamatorios y muchas fenotiazinas, inhiben intensamente la capaci­
dad de agregación del colágeno y la adrenalina, pero no interfieren en la acción directa del
ADP. Los trastornos constitucionales de la función plaquetar difieren entre sí en la natu­
raleza de los agentes que no logran provocar la agregación. Es esencial que los pacientes
en que se sospecha uno de estos trastornos no tomen ninguna medicación durante al menos
una semana antes de realizar la prueba.
Al efectuar estas pruebas es importante que la punción venosa sea limpia (no traumá­
tica). Debe estandarizarse el número de plaquetas utilizadas en la prueba, puesto que las
respuestas de agregación pueden variar con el recuento plaquetar. Ello hace que los pa­
cientes con trombocitopenia sean difíciles de evaluar. Los estudios de la agregación deben
realizarse en las tres horas siguientes a la obtención de la muestra. Nunca deben refrige­
rarse las muestras, ya que ello inhibe la función plaquetar; la prueba se realiza por tanto
a 37 oc. El anticoagulante utilizado es el citrato sódico, y las muestras no deben colocarse
nunca en recipientes de vidrio puesto que ello activa las plaquetas. Las muestras hemoli­
zadas y lipémicas no pueden utilizarse ya que ello puede interferir en la interpretación de la
densidad óptica.

202
Interpretación
Los agentes agregantes utilizados con más frecuencia son el ADP a diversas concen­
traciones, el colágeno, la adrenalina y la ristocetina.
Las concentraciones bajas de ADP inducen una agregación bifásica que incluye una
onda primaria y otra secundaria (véase fig. 5-3). Las concentraciones elevadas de ADP in­
ducen tan sólo una onda de agregación única. Los pacientes con trastornos de la liberación
plaquetar no presentan la onda secundaria de la agregación. Los enfermos" con trombaste­
nia de Glanzman no presentan agregación alguna con el ADP.
La agregación con colágeno produce un período de latencia seguido de una onda única
de agregación (véase fig. 5-3). Se produce una disminución de la agregación con el colá­
geno en los pacientes que toman ácido acetilsalicílico o fármacos antiinflamatorios.
La agregación con la adrenalina suele ser bifásica. Dicha agregación es deficiente
también en los pacientes que toman ácido acetilsalicílico y fármacos antiinflamatorios
(véase fig. 5-3). De forma análoga, la agregación provocada por la trombina es también
bifásica y puede ser deficiente en determinados defectos plaquetares intrínsecos.
La respuesta de agregación producida por el reactivo antibiótico ristocetina es nor­
malmente monofásica. En los pacientes con la enfermedad de von Willebrand, las plaque­
tas responden de forma normal a la adrenalina, el colágeno y el ADP, pero no responden a
la ristocetina. Las plaquetas son de hecho normales, y es el plasma el que no contiene el
factor von Willebrand (vWF). Como se ha indicado anteriormente, este factor es esencial
para estimular la interacción plaquetas-pared vascular. En el ensayo cuantitativo del vWF,
se compara el plasma del paciente con diluciones progresivas de plasma normal, determi­
nando la agregación inducida por ristocetina de plaquetas fijadas con formol y suspendidas
en los diversos concentrados. Puede haber también una agregación plaquetar inducida por
la ristocetina anormal en otros trastornos, en especial el síndrome de Bernard-Soulier.
En la enfermedad de von Willebrand puede corregirse la anomalía de la agregación de la
ristocetina con la adición de plasma normal que proporciona el vWF. •
Aunque los defectos congénitos de la función plaquetar son infrecuentes, hay muchos
trastornos adquiridos que inhiben los mecanismos de liberación. El ácido acetilsalicílico ::1:
m
es indudablemente el agente etiológico más común, pero pocos pacientes presentan he­
S:
morragias lo bastante graves como para que llegue a ser necesario un estudio plaquetar. o
Los pacientes con uremia, hepatopatía grave o trastornos alcohólicos avanzados presen­ rJ)
tan a menudo trastornos hemorrágicos complejos en los que participa una disfunción pla­
quetar. Estas tres situaciones provocan una disminución del efecto inductor de la libera­
�
rJ)
ción que tiene el colágeno, la adrenalina o el ADP exógeno añadido directamente. Los )>
trastornos mieloproliferativos y las disproteinemias pueden crear un problema similar. z
o
Otras pruebas de la función plaquetar :a
S:
Retención plaquetar )>
r-
Puede efe.ctuarse una determinación cuantitativa del número de plaquetas que se ad­
hieren a pequeñas bolas de vidrio. La retención plaquetar es anormal en la enfermedad de
von Willebrand y otros trastornos hereditarios muy infrecuentes. También es anormal en
algunos trastornos adquiridos, como los síndromes mieloproliferativos. Esta prueba se
realiza con muy poca frecuencia en la actualidad.

Betatromboglobulina y factor IV plaqúetar

Pueden efectuarse también ensayos para determinar ciertos productos de la liberación
plaquetar como la betatromboglobulina, el factor III plaquetar, el factor IV plaquetar y los
productos intermedios de la síntesis de las prostaglandinas. Estos ensayos reflejan gene­
ralmente el mayor secuestro y renovación de plaquetas, y se han utilizado como pruebas

203
predictivas de la coagulación intravascular o la hipercoagulabilidad. Se comentarán en el
apartado dedicado a la hipercoagulabilidad.

Tiempo de sangría
El mejor indicador de un déficit funcional de las plaquetas es el sangrado prolongado
tras la producción de una herida superficial controlada. El tiempo de sangría está prolon­
gado en la trombocitopenia de cualquier causa, en la enfermedad de von Willebrand, en la
mayoría de los trastornos disfuncionales y después de la ingesta de ácido acetilsalicílico.
La prueba del tiempo de sangría es algo difícil de estandarizar y utilizar repetidamente para
el estudio de situaciones clínicas cambiantes. Cada operador la realiza de modo distinto.
La naturaleza de la herida «estándar» difiere cada vez que se efectúa, y los resultados son
distintos en distintas localizaciones cutáneas y condiciones ambientales. Además, para los
pacientes resulta molesto que se les practique una y otra vez una incisión cutánea estándar.
Algunos pacientes pueden presentar también una formación excesiva de tejido cicatriza!.

Técnicas generales e interpretación. Los capilares sometidos a una incisión limpia y

pequeña sangran hasta que el defecto creado es taponado por la agregación plaquetar. Si se
acumula sangre sobre la incisión, se produce una coagulación y la fibrina impide que el
sangrado continúe. Debe retirarse la sangre que va saliendo, pero suavemente para no al­
terar el frágil taponamiento plaquetar. Una vez efectuada la incisión, se retira la sangre que
rezuma a intervalos de 15 segundos, tocando con un papel secante la gota de sangre, sin
tocar la herida en sí. A medida que se acumulan las plaquetas, la hemorragia se enlentece y
la gota de sangre que rezuma se hace más pequeña. Se toma como punto final el momento
en que no hay sangre líquida suficiente para producir una mancha en el papel secante. Es
inevitable una cierta variación; los resultados de pruebas duplicadas realizadas en el mis­
mo individuo deben tener una discrepancia máxima de dos a tres minutos.
El tiempo de sangría se prolonga si el número de plaquetas es inferior a 1 00.000/J.Ll.
El ácido acetilsalicílico impide la agregación plaquetar y prolonga el tiempo de sangría
durante hasta cinco días después de una única dosis de 300 mg. Debe advertirse a los pa­
cientes que no tomen ácido acetilsalicílico ni cualquier otro analgésico de venta sin receta
durante los cinco días previos a la realización de la prueba. La ausencia congénita de fibri­
nógeno y los defectos hereditarios de la coagulación no prolongan el tiempo de sangría,
pero sí lo hacen los problemas adquiridos del fibrinógeno. El tiempo de sangría puede te­
ner una prolongación inferior a la esperada en algunos pacientes con trombocitopenia si
todas las plaquetas circulantes son jóvenes, puesto que éstas tienen una mayor capacidad
hemostática. Puede producirse una situación de este tipo en trastómos de secuestro aso­
ciados a una mayor destrucción, como la púrpura trombocitopénica inmune (PTI).

Técnicas de IVY y de plantilla. La mejor zona para realizar la prueba del tiempo de
sangría es la cara volar del antebrazo, ya que esta zona es fácilmente accesible, tiene una
irrigación superficial razonablemente uniforme, es relativamente insensible al dolor y
puede someterse con facilidad a un leve aumento de la presión hidrostática. La incisión
debe hacerse en una zona limpiada previamente y que no presente ninguna enfermedad
cutánea, y lejos de las venas superficiales evidentes. Debe aplicarse una presión constante
de 40 mm Hg durante toda la prueba. En la técnica de IVY, se efectúan manualmente in­
cisiones de 3 mm de profundidad con la lanceta. En el método de la plantilla, puede reali­
zarse una incisión precisa y reproducible en cada ocasión. Un tiempo de sangría de IVY
normal es de 3-6 minutos. Un tiempo de sangría de plantilla normal es de 6-10 minutos. El
método Simplate 11 es una modificación estandarizada de la técnica de plantilla y utiliza un
dispositivo comercializado. Este dispositivo es desechable y realiza una incisión uniforme
en el antebrazo. La incisión tiene 5 mm de longitud y 1 mm de profundidad. Los valores

204
del tiempo de sangría superiores a 15 minutos en ausencia de un recuento plaquetar bajo
indican un trastorno cualitativo de las plaquetas y requieren un mayor estudio (por ejem­
plo, estudios de la agregación o ensayos de factor VIII von Willebrand).
Tras la activación de las plaquetas y la liberación del factor III plaquetar (fosfolípido
plaquetar), se produce la activación de la cascada de la coagulación con formación de
trombina. En esta secuencia intervienen dos vías principales: la coagulación intrínseca con
activación por contacto de Jos factores de coagulación de la sangre inicia el proceso de
formación del coágulo (fig. 5-5), intensificado por el factor Ili fosfolipídíco plaquetar. La
coagulación extrínseca, que es estimulada por factores hístícos liberados por los tejidos
dañados, conduce también al desarrollo del coágulo o trombo.

Cascada de la coagulación

La finalidad del sistema de la coagulación es generar la proteasa sérica activa trombina,

que a su vez actúa selectivamente sobre la proteína plasmática soluble, fibrinógeno, con­
virtiéndola en fibrina insoluble. La fibrina, que es el producto final visible de la coagula­
ción, es una proteína gelatinosa fácilmente identificable en los tejidos o los tubos de ensa­
yo. La conversión del fibrinógeno en fibrina es el último paso de una serie muy compleja
de reacciones proteicas que se describen esquemáticamente en la figura 5-5. La terminolo­
gía oficial utiliza números romanos para identificar los factores de la coagulación. Algunos
de ellos tienen también nombres descriptivos o epónimos. La casi totalidad de estos fac­
tores están presentes en la sangre circulante en formas inactivas, precursoras o zimógenos.
La forma activada que interviene en la secuencia se designa con una «a» después del co­
rrespondiente número romano. En la tabla 5-2 se indican los factores de la coagulación y
algunos de sus sinónimos. La fibrina actúa, fundamentalmente, como cemento para esta­
bilizar el taponamiento plaquetar primario inicial. La formación de trombina puede gene­
rarse a través de la vía intrínseca de la coagulación o a través de la cascada de la coagula­
ción extrínseca.

VÍA INTRÍNSECA
Precalicreína Calicreína
'-�Cininas ./'
---- �
XII - XII
XI .o'
VÍA EXTRÍNSECA

(protrombina) PLASMINA

(Fibrinógenol

Productos de 1, XIII INHIBIDORES

degradación de la (polímero a-antiplasmina
fibrina/fibrinógeno __
;__ _:
d:.:e..:.
:.::
fi b
.:..:
ri:..:.:na
:..:. l________J a2-macroglobulina

VÍA FIBRINOLÍTICA

FlG. 5-5. Esquema de las interrelaciones de las vías de la coagulación y la fibrinólisis.

 Vía intrínseca de la coagulación

La activación de esta vía se produce a través de una activación «por contacto» de las
proteínas plasmáticas circulantes,los factores de La coagulación de contacto (XI, XII), que
se activan con el contacto con el endotelio vascular dañado, los tejidos o las superficies
extrañas. Estos factores se activan de forma secuencial y ordenada, en una cascada, para
convertir la protrombina en trombina. La trombina (11) convierte de forma preferente el
fibrin6geno (1) enfibrina a través de un proceso de degradación enzimática de determina­
dosji.brinopéptidos para producir el mon6mero de fibrina. Éste sufre posteriormente una
polimerización para dar lugar a un polímero insoluble, que se estabiliza entonces en el
coágulo estable.

Activación por contacto de la coagulación intrínseca

Un aspecto importante de la secuencia de coagulación intrínseca es la activación de los
factores de la coagulación de contacto, factores XI y XII. El factor XII actúa también como
factor clave que conecta de manera sincrónica diversas vías fisiológicas,como se indica en
la figura 5-5. Además de la activación de la coagulación, la activación del complemento li­
bera factores humorales que atraen a los neutrófilos y otras células a la zona para colaborar
en la eliminación de residuos. Se activan, además, las cininas, y estos compuestos tienen
unos efectos muy potentes sobre el músculo liso que facilitan la constricción vascular o su
dilatación para limitar la hemorragia o intensificar la respuesta inflamatoria. También se
produce una activación de la vía fibrinolítica, que es un sistema de comprobación para
asegurar que la coagulación se mantiene bajo control mediante la destrucción o lisis de los
coágulos más extensos. La coagulación intrínseca se inicia cuando el contacto con superfi­
cies o sustancias adecuadas activa el factor XII (factor Hageman). Los activadores in vivo
son el colágeno y otros componentes de la pared subendotelial del vaso, así como otros ac­
tivadores como las endotoxinas de bacterias gramnegativas, los productos de la pared ce­
lular de gérmenes grarnpositivos,los ácidos grasos y los complejos antígeno-anticuerpo. En
el laboratorio, el factorXII se activa por el contacto con vidrio, celite o ácido elágico, pero
no con las superficies plásticas o de silicona. Con el factor XII activado (factor XII) cola­
bora un cofactor denominado cinin6geno de alto peso molecular (HMW, high molecular
weighl) (factor Fitzgerald), que convierte la precalicreína (factor Fletcher) en calicreína,
que a su vez sirve para activar más factor XII. Éste es un sistema con autoarnplificación. El
factor XI es convertido en su forma activa por el factor XII actuando el cininógeno HMW
••

como cofactor. Como se ha indicado anteriormente, la activación por contacto del fac­
tor XII y la calicreína desencadena algo más que la simple coagulación. Facilita la con­
versión del plasminógeno en el agente disolvente de la fibrina,plasmina (véase Fibrinóli­
sis). La calicreína activa la bradicinina, un agente vasodilatador que provoca un aumento
de la permeabilidad vascular y es responsable de la inflamación aguda. El sistema de con­
tacto inicia también partes de la secuencia del complemento (véase capítulo 7, fig. 7-2). La
calicreína puede participar también en el sistema extrínseco de la coagulación (véase más
. adelante). Dado que las personas con un déficit congénito de factor Xll,jactor Fletcher o
cinin6geno HMW no sufren anomalías hemostáticas aparentes ni defectos de la inflama­
ción, el significado de la activación por contacto sigue siendo un misterio. Sin embargo, la
falta de factor XI sí provoca un trastorno hemorrágico.

Activación del factor X por la vía intrínseca

El papel del factor
XI. es el de activar el factor IX mediante una degradación enzimá­
tica dependiente del calcio. Elfactor IX juntamente con el factor 111 plaquetar liberado
••

por las plaquetas estimuladas, reacciona con el factor VIII para producir un complejo ac­
tivador de factor X. Es necesaria la presencia de calcio ionizado, y la trombimi, si la hay,

206
intensifica el proceso. El factor x. y elfosfolípido pueden activar por sí mismos el factor X,
pero el factor VII/ intensifica el proceso en mil veces. Los déficit congénitos de factor VIII
y factor IX se denominan hemofilia A y B, respectivamente.

Vía extrínseca de la coagulación

Los productos de los tejidos dañados hacen que la sangre líquida se coagule. Trombo­
plastina hística es el término utilizado para describir la actividad promotora de la forma­
ción de coágulos de las Iipoproteínas existentes en todos los tejidos. La tromboplastina
hística actúa sobre el factor VII, convirtiéndolo en VII0, que afecta directamente al fac­
tor X. El factor V// puede activarse en presencia de calicreína, lo que constituye una co­
nexión interesante con la fase intrínseca de la coagulación.
El significado fisiológico de todo el sistema extrínseco no está claro. Parece constituir
una vía alternativa para el objetivo común de la activación del factor X, pero en un sentido
clínico, las vías extrínseca e intrínseca no se sustituyen una a la otra. El déficit de factor VII
en sí es muy infrecuente, pero puede causar hemorragias graves. Sin embargo, la diátesis
hemorrágica del déficit de factor VIl/ y factor IX es mucho más grave.
En el laboratorio, el factor X puede activarse con el contacto con el veneno de la víbora
Russell o con tripsina. Parece tratarse de una degradación proteolítica directa que no re­
quiere la presencia de factor VII.

La vía común

Las vías intrínseca y extrínseca convergen para formar la vía «común», que activa final­
mente la proteína plasmática protrombina (//)convirtiéndola en su forma activa trombi­ •
na (11,). La activación del factor X inicia la fase final de la coagulación y, como se ha
indicado, esta activación puede producirse por la coagulación intrínseca o extrínseca. La re­
acción del factor x. con la protrombina requiere la presencia de iones de calcio y fosfolí­
pido, y se intensifica notablemente con la asociación con otra proteína plasmática, el fac­
tor V.
La trombina es una enzima proteolítica de enorme potencia y con una discriminación
relativamente baja. La cantidad de trombina que se origina con un solo mililitro de plasma,
si se liberara toda a la vez en la circulación, podría solidificar todo el torrente circulatorio.
En condiciones hemostáticas normales, sólo se producen en cada momento pequeñas can­
tidades de trombina. Además de convertir elfibrinógeno en fibrina, la trombina aumenta
también las reacciones de liberación plaquetar descritas anteriormente y aumenta la acti­
vación del factor V y el factor Vlll. En situaciones patológicas, la trombina puede partir el
fibrinógeno enfragmentos y romper los enlaces peptídicos en una amplia gama de otras
proteínas.
Elfibrinógeno se convierte en fibrina cuando la trombina elimina los extremos de dos
pares de cadenas peptídicas, liberando 1osfibrinopéptidos A y B. La molécula resultante,
que contiene eJ 97 % de la molécula original, es el monómero de fibrina. Éste sufre una
polimerización espontánea dando lugar a un gel con una adhere.ncia floja que se despoli­
meriza rápidamente si se expone en el laboratorio a una solución de urea 5M o a una solu­
ción de ácido monocloroacético al 1 %. In vivo el monómero de fibrina forma un coágulo
grande pero frágil. Se produce una polimerización irreversible cuando el factor XII/ acti­
vado provoca un entrecruzamiento de los enlaces peptídicos. La trombina es responsable
también de la activación del fcictor XIII. En la tabla 5-2 se indican las propiedades de los
diversos factores de la coagulación.

207
Factores de la coagulación

En la tabla 5-2 se presenta la nomenclatura de los factores de la coagulación.

El factor I, que se denomina siempre fibrinógeno, es una glucoproteína de 340.000
daltons y está formado por tres pares de cadenas polipeptídicas. Es sintetizado en el híga­
do y tiene una vida media de aproximadamente 3,5-4 días. Las concentraciones de fibrinó­
geno aumentan con la tensión hemostática y también con estímulos inespecíficos como la
inflamación, el embarazo y las enfermedades autoinmunes. La concentración plasmática
normal es de 150-400 mg/dl.
El factor 11 se denomina habitualmente protrombina y es uoa glucoproteína con un
peso molecular de 70.000 daltons. Tiene una estrecha relación con los factores VII, IX y X,
y a todos ellos se les denomina en conjunto factores dependientes de la vitamina K. Son
fabricados en el hígado y requieren la vitamina K liposoluble para su síntesis. Estos cuatro
«factores hepáticos» son termoestables, retienen su potencia en la sangre o el plasma al­
macenados y siguen estando presentes en el suero tras la coagulación del plasma. La pro­
trombina tiene una vida media de 0,5-3 días.
El factor 1/I recibe habitualmente el nombre de tromboplastina hística y nunca se uti­
liza su designación numérica. La actividad promotora de la coagulación de los productos
hísticos no está lo suficientemente bien caracterizada como para describirla como un factor
específico. Los tejidos más activos son el cerebro, el pulmón y la placenta, pero todos los
tejidos tienen esta actividad promotora de la coagulación.
El factor IV o calcio ionizado es necesario para la activación del factor IX y el factor X,
para la conversión de la protrombina en trombina por el x. y para. la polimerización de los
monómeros de fibrina. Debe haber al menos 2,5 mg/dl de calcio antes de que se produzca
la coagulación in vivo o in vitro. La hipocalcemia no produce nunca alteraciones hemorrá­
gicas clínicas, ya que se producen trastornos neurológicos, hemodinámicos y de arritmias
cardíacas más importantes, antes de que se altere la coagulación. Los anticoagulantes
como el citrato, el oxalato y el ácido etilene diaminotetracético (EDTA) provocan una
quelación del calcio y anticoagulan la sangre al hacer que no haya calcio disponible para
participar en la coagulación.
Elfactor V, también denominado proacelerina o factor lábil, es una proteína poco ca­
racterizada que se sintetiza en el hígado y puede estar baja en los pacientes con hepatopa­
tías. Su actividad desaparece rápidamente cuando se almacena la sangre o el plasma anti­
coagulado en estado líquido. También desaparece rápidamente de la sangre circulante y
tiene una vida media de tan sólo 15-25 horas.
Factor VI: este término no se utiliza.
El factor VII recibe diversos nombres como proconvertina, autoprotrombina 1, acelera­
dor de la conversión de trombina del suero y SPCA (serum prothrombin conversion acce­
lerator). La multiplicidad de sinónimos refleja la incerteza existente respecto a su estructu­
ra, origen y función. El factor VII suele indicarse por su número, es de todos los factores de
la coagulación el que tiene la vida media más corta (cinco horas) y es uno de los factores he­
páticos dependientes de la vitamina K. Es el primer factor de la coagulación que se reduce
tras la administración de antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales.
El factor VIII, conocido también como factor antihemofílico (AHF; anti-hemophilic
factor) es una molécula grande que tiene varias funciones fisiológicas. La actividad pro­
coagulante (Vlll HF o VIII:C) reside en un fragmento de bajo peso molecular determina­
do por un gen que se encuentra en el cromosoma X. Este factor es capaz de normalizar el
tiempo de coagulación de los pacientes con hemofilia A, y su actividad se encuentra en una
molécula de peso molecular de 200.000 daltons en el plasma. Lós varones cuyo único
cromosoma X es portador de un gen VIII:AHF defectuoso sufren una hemofilia A. El fac­
tor VIII es la proteína procoagulante que corrige la anomalía de la coagulación en la he-

208
 mofilia A. A veces se le denomina VIII: C. El factor von Willebrand (vWF) es el factor que
. corrige Ia alteraci6n del tiempo de sangria en Ia enfermedad de von Willebrand. El vWF y
el factor Vlll son dos protefnas distintas que circulan formando un complejo en el plasma.
La expresi6n antigenica del vWF se denomina en Ia actualidad vWF:Ag, pero anterior-
mente se le habia dado el nombre de VIIIR:Ag. Otra propiedad del vWF que facilita Ia
agregaci6n de las plaquetas en presencia del antibi6tico ristocetina es Ia denominada acti-
vidad vWF o cofactor de ristocetina (anteriormente denominada VIIIR:RCo). Las anoma-
lias cuantitativas y cualitativas del vWF que se observan en Ia enfermedad de von Wille-
brand se heredan de forma autos6mica. El factor VIII es una de las pocas protefnas de Ia
coagulaci6n que no se sintetiza en el hfgado, y parece ser sintetizado en cambio por las
celulas endoteliales en todos los tejidos. El factor VIII tiene una vida media biol6gica corta
de aproximadamente 12 horas y desaparece con bastante rapidez del plasma almacenado a
temperaturas de refrigeraci6n. Esta presente a concentraciones elevadas en Ia fracci6n de
crioprecipitado del plasma (vease el apartado de Medicina transfusional, capitulo 8).
Elfactor IX, tambien denominadofactor Christmas, componente de tromboplastina del
plasma y PTC (plasma thromboplastin component) es otro factor hepatico dependiente de
Ia vitamina K. A diferencia de lo que ocurre con los factores II, VII y X, el deficit de fac-
tor IX puede existir como defecto constitucional aislado. La enfermedad denominada he-
mofilia B o enfermedad de Christmas, se parece mucho al deficit de factor VIII (hemofi-
lia A) en sus aspectos clfnicos y de laboratorio. Este factor tiene una vida media fisiol6gica
de aproximadamente 24 horas, pero persiste a concentraciones elevadas en el plasma lf-
quido almacenado. Tambien esta presente en el suero. Se ha estimado que el peso mole-
cular de esta protefna esta entre 56.000 y 110.000 daltons.
EJfactor X, tambien llamado factor Stuart ofactor Stuart-Prower, es otro de los facto-
res hepaticas dependientes de Ia vitamina K yes Ia protefna clave en todas las vfas de acti-
vaci6n. Aunque son muy infrecuentes, existen deficit congenitos aislados, que provocan
hemorragias clfnicas moderadamente graves. Tambien existe un deficit adquirido en Ia
amiloidosis. Este factor tiene una vida media biol6gica de unas 40 horas.
•
El factor XI, que se denomina tam bien antecedente de tromboplastina del plasma o :J:
m
PTA (plasma thromboplastin antecedent), es sintetizado probablemente en el hfgado. Sin
embargo, este factor no se reduce en las hepatopatfas y no depende de Ia vitamina K. Se
s:
0(/)
manliene eslable en Ia sangre o el plasma almacenados, y esta presente en el suero. Existen
casos de deficit aislado como consecuencia de un rasgo autos6mico recesivo. Despues de
los deficit de factor Vni y factor IX, es el siguiente deficit congenito mas frecuente, pero Ia
~
(/)
di:Hesis hemorragica es mas bien leve. La vida media bio16gica es de unos dos dias. i>
A! factor XII se Je denomina con frecuenciafactor Hageman y tiene un peso molecular 2
de entre 20.000 y 100.000 daltons. Puede encontrarse, pues, en forma de subunidades en el 0
plasma humano. Parece ser uno de los factores de Ia coagulaci6n que conectan diversas :::0
vfas fisiol6gicas, como Ia activaci6n por contacto de Ia coagulaci6n, Ia activaci6n de Ia via s:
)>
de Ia cinina, Ia activaci6n del complemento y Ia activaci6n de Ia fibrin6lisis. Su capaci- r-
dad de activar el factor IX es intensificada por otros dos factores, eJfactor Fletcher y el
cinin6geno de alto peso molecular. Parad6jicamente, el deficit de factor Hageman no se
asocia a problemas hemostaticos importantes, sino generalmente a una tendencia trom-
boemb61ica. La vida media del factor Hageman es de 60-70 horas.
El factor XIII se denomina tambien factor estabilizador de La fibrina o FSF (fibrin
stabilizing factor) y estabiliza Ia conversion del mon6mero de fibrina en fibrina polimeri-
zada y en un coagulo estable. Parece ser sintetizado tanto en el hfgado como en los mega-
cariocitos, y mas de Ia mitad del factor Xlll de Ia sangre se encuentra en las plaquetas. El
factor XIII tiene una vida media bio16gica larga (5-10 dfas) pero desaparece al convertirse
el plasma en suero.

209
Comparación de plasma y suero

El plasma es la parte líquida de la sangre en su estado normal. Fuera del sistema vascu­
lar, la sangre puede mantenerse líquida si se extrae el fibrinógeno o si se añaden anticoa­
gulantes, la mayoría de los cuales impiden la coagulación mediante una quelación o elimi­
nación de los iones de calcio. El citrato, el oxalato, y el EDTA son anticoagulantes del
grupo de los quelantes. La heparina impide la coagulación mediante una inhibición di­
recta de la trombina; impide la conversión del fibrinógeno en fibrina potenciando a una
molécula anticoagulante natural, la antitrombina I/1 (AT/11) para que neutralice a la trom­
bina. La heparina no influye en la concentración de calcio en su efecto anticoagulante. El
plasma recién extraído contiene todas las proteínas existentes en la sangre periférica; sin
embargo, cuando se almacena, disminuye gradualmente la actividad de factor V y fac­
tor VIII.
El suero es el líquido que queda después de que la sangre se ha coagulado. La coagula­
ción convierte todo el fibrinógeno en fibrina sólida y consume el factor VIII, el factor V y
la protrombina en el proceso. Las demás proteínas de la coagulación y proteínas no rela­
cionadas con la hemostasia, se mantienen en el suero a las mismas concentraciones que en
el plasma. El suero normal carece de fibrinógeno, protrombina, factor VIII, factor V y
factor XIII, pero contiene los factores XII, XI, X, IX y VII. Si el proceso de la coagulación
tiene Jugar de manera anormal, el suero puede contener fibrinógeno residual y productos
de degradación del fibrinógeno por la protrombina no convertida.
La absorción del plasma con sulfato de bario o hidróxido de aluminio elimina los
«factores hepáticos» dependientes de la vitamina K (es decir, los factores II, VII, IX y X).
El plasma absorbido con bario contiene fibrinógeno, factor Xlll, los factores lábiles VIII
y V, y los factores XI y XII. No se coagula ya que carece de protrombina y factor X, así
como de factor VII (necesario para la activación extrínseca) y factor IX (necesario para la
activación intrínseca). Los factores XII y XI (factores de contacto) se mantienen estables
en el plasma almacenado, no son absorbidos por el bario y no se consumen en el proceso de
coagulación.

Antagonistas de la hemostasia (mecanismos anticoagulantes naturales)

Tanto la activación plaquetar como la coagulación son procesos que se autoperpetúan.

Si la coagulación progresara sin control, se produciría una coagulación intravascular ma­
siva, que daría Jugar a un impedimento masivo del flujo sanguíneo. El sistema circulatorio
tiene mecanismos naturales para prevenir la coagulación diseminada y mantener bajo
control la hemostasia local. Las condiciones locales de la activación plaquetar y el depó­
sito de fibrina se disipan si entra nueva sangre que diluye los factores de la coagulación
activados o dispersa las plaquetas agregadas. Los factores de la coagulación parcialmente
activados son transportados al hígado y al sistema reticuloendotelial, en donde son degra­
dados. El flujo de sangre aporta también antagonistas para productos específicos de la
coagulación y otros mecanismos que facilitan la degradación final de un coágulo, una vez
producida la cicatrización de la herida, y restablecen el flujo sanguíneo.
La fibrinólisis es el mecanismo que disuel-<e los coágulos indeseables, restablece el
flujo sanguíneo y mantiene la coagulación bajo control. Es uno de los principales sistemas
anticoagulantes naturales. Además, existen inhibidores específicQs para productos de la
coagulación activados y, de hecho, inhibidores que controlan la fibrinólisis y son impor­
tantes para mantener un fino equilibrio entre la propagación y la reducción del coágulo.

210
Fibrinólisis

Al mismo tiempo que la activación de la coagulación, se produce la activación de uno

de los mecanismos de defensa anticoagulantes naturales, el sistemafibrinolítico. Este sis­
tema es también un sistema enzimático de múltiples componentes que da lugar a la gene­
ración de la enzima activa plasmina. La función de la plasmina es eliminar el coágulo de
fibrina mediante una digestión de ésta en pequeños fragmentos o productos de degradación
(productos de degradación de la fibrina o PDF). De esta forma, la fibrinólisis regula enzi­
máticamente la formación de fibrina a medida que ésta se forma en la zona de depósito de
fibrina. En este sentido, forma parte integrante de la hemostasia normal. La plasmina tiene
una afinidad muy elevada tanto para el fibrinógeno como para la fibrina. La generación de
plasmina se produce a partir de la proteína plasmática inactiva plasminógeno, y este pro­
ceso es iniciado por los activadores del plasminógeno. La estimulación de estos activado­
res puede ser producida por el factor Hageman activado (factor XII.) en el sistema de la
coagulación, por la calicreína y por otros activadores del plasminógeno liberados por di­
versos tejidos. Probablemente un activador del plasminógeno hístico (TPA; tissue plasmi­
nogen activator) específico liberado en el lugar de la lesión del vaso sanguíneo sea el ac­
tivador más importante, que convierta el plasminógeno en fibrina en el interior del coágulo
de fibrina en la zona de la lesión. Este activador tiene una afinidad extraordinariamente
elevada por la fibrina y no por el fibrinógeno, con lo que la activación de la fibrinólisis se
localiza en el interior del coágulo y no en la sangre líquida circulante. El plasma normal
contiene 10-20 mg/dl de la sustancia precursora plasminógeno. Ésta es convertida en
plasmina por otros activadores del plasminógeno, como la uroquinasa y la estreptoquina­
sa. La uroquinasa es un activador que tiene una actividad plena en el momento en que entra
en la circulación. Es una enzima que es liberada por los tejidos del aparato genitourinario.
La estreptoquinasa es un producto estreptocócico que tiene la capacidad de activar el
plasminógeno. La uroquinasa y la estreptoquinasa se han utilizado terapéuticamente para •
activar el plasminógeno convirtiéndolo en plasrnina en un intento de disolver los coágulos.
El problema que presentan estos dos compuestos es que no son selectivos y su actividad es
amplia y produce una fibrinólisis y degradación del fibrinógeno en todo el sistema vascu­
lar. Hay un gran interés por el empleo terapéutico del TPA para la disolución de trombos,
dado que su afinidad por la fibrina es más específica.
Para que se produzca una hemostasia normal, es preciso que se mantenga un equilibrio
delicado y dinámico entre la cascada de la coagulación y la vía fibrinolítica. Una vez ge­
nerada, la plasmina ejerce una actividad proteolítica bastante indiscriminada. Además de
digerir la fibrina, degrada también el fibrinógeno, convirtiéndolo en fragmentos peptídicos
que son incoagulables e impiden la coagulación del fibrinógeno normal. La plasmina de­
grada también el factor VIII, el factor V y el factor XIII. En condiciones normales se acu­
mula muy poca plasmina. El plasma contiene dos agentes que neutralizan la plasmina, a
saber: la antiplasmina que tiene una acción rápida y un antagonista de acción más lenta
denominado alfa-2 macroglobulina. En condiciones fisiológicas, la plasmina está prote­
gida frente a estos antagonistas al quedar resguardada por su proximidad a la fibrina.
El plasminógeno sufre una adsorción en la fibrina que forma depósitos. El plasrninó­
geno fijado se activa gradualmente por contacto con elementos endoteli al,.es, en un proceso
que en condiciones normales genera tan sólo la cantidad de plasmina adecb ada para preve­
nir una acumulación excesiva de fibrina. La acumulación excesiva de plasmina activada
puede producir una proteólisis que afecte localmente a proteínas distintas de la fibrina.
Puede producirse también una activación sistémica de la plasmina o pueden agotarse sus
antagonistas. En el apartado sobre la coagulación intravascular diseminada se comentan
algunas de estas consecuencias (véase capítulo 6).

211
Antitrombinas y anticoagulantes naturales

Existen tres mecanismos anticoagulantes naturales. En primer lugar, el sistemafibri­

nolítico, que se ha comentado anteriormente, es importante para mantener localizado el
proceso de la coagulación y para disolver los coágulos que se forman. Hay otros dos siste­
mas anticoagulantes específicos para mantener la sangre en un estado líquido. En los sis­
temas de la coagulación y la fibrinólisis hay muchos cqntroles y equilibrios que impiden
una activación no natural de estos dos procesos, y existen inhibidores específicos para li­
mitar la posibilidad de que factores de la coagulación activados actúen de una forma no
regulada. El inhibidor anticoagulante específico más importante es la antitrombina 111.

Antitrombina 111
La antitrombina 111 (ATIII) es un inhibidor de proteasas séricas que se une preferente­
mente a la trombina, así como a otras proteasas séricas de la cascada de la coagulación, y
neutraliza su actividad. La capacidad de la antitrombina III de neutralizar la actividad de la
trombina, se intensifica rápidamente con la presencia de heparina. La antitrombina lli in­
hibe las proteasas séricas porque tiene una arginina que reacciona preferentemente con la
proteasa antes de que ésta pueda actuar sobre otras proteínas. La antitrombina III anula la
actividad no sólo de la trombina, sino también de la plasmina y los factores X, XI y XII
activados. A la antitrombina m se la denomina también cofactor de la heparina. La hepa­
rina aumenta en cien veces la afinidad entre la ATlll y las enzimas proteasas séricas. Los
pacientes que carecen de ATIII en la sangre no obtienen ningún beneficio terapéutico con
la heparina. Existen sustancias heparinoides naturales en el organismo, que probable­
mente son liberadas por el endotelio vascular. El complejo de heparina y antitrombina Ili
neutraliza rápidamente toda trombina generada por la activación de la cascada de la coa­
gulación. La antitrombina III se forma en el hígado y puede sufrir pues una depleción
como consecuencia de una hepatopatía o de trastornos de consumo como la coagulación
intravascular diseminada. Puede haber también un déficit hereditario de antitrombina 111,
en el que los pacientes son propensos al tromboembolismo intravenoso (véase Estados de
hipercoagulabilidad). La lisis de las plaquetas libera el factor IV plaquetar que inhibe la
actividad de la ATIII.

Proteína C y proteína S
Un tercer sistema anticoagulante natural, recientemente descubierto, depende, por ex­
traño que parezca, de la vitamina K para su acción. El efecto de la vitamina K sobre estas
proteínas específicas: denominadas proteína C y proteína S, que actúan al unísono, es dis­
tinto de la actividad de la vitamina K sobre los factores de la coagulación U, VII, IX y X,
que dependen de ella.
La proteína C, al igual que los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K,
es también un polipéptido dependiente de esta vitamina, que es sintetizado en el hígado y
circula en su forma inactiva. La activación de la coagulación, y específicamente la activa­
ción de la protrombina para formar trombina, facilita la conversión de la proteína e en su
forma activa, la proteína C3 Este proceso es modulado también por otra sustancia producida
por el vaso sanguíneo que se denomina trombomodulina, y que puede ayudar a centrar la
neutralización en la zona de lesión vascular. La acción de la proteína C como anticoagulante
se debe a su rápido efecto neutralizador de Jos factores VIII y V.. La proteína S acelera la
.
inactivación de los factores v. y VIII. por parte de la proteína C . También es posible que
la proteína e pueda activar la fibrinólisis a través de una vía interrelacionada.
Puede apreciarse pues, que existe una relación dinámica entre la coagulación por un
lado y la fibrinólisis por otro, con numerosas interconexiones que potencian o neutralizan
estas dos vías (véase fig. 5-5). Este delicado equilibrio puede verse alterado por déficit de

212
'los diversos factores, y los síndromes clínicos que entonces se producen pueden manifes­
tarse en forma de trastornos hemostáticos o alteraciones trombóticas. Estos síndromes se
comentarán en el apartado referente a trastornos de la hemostasia (capítulo 6).

Pruebas del sistema de coagulación

En este apartado se comentarán únicamente las pruebas que son de uso común en el la­
boratorio clínico. Existen, sin embargo, otras muchas pruebas de la función de la coagula.­
ción en las que se utilizan substratos más sofisticados; estas pruebas se realizan en labora­
torios de referencia. En la tabla 5-3 se indican los valores normales de los estudios de la
coagulación.

Tiempo de coagulación de Lee-White

La prueba de la coagulación más antigua, aunque la menos exacta, consiste en medir el

tiempo que tarda la sangre en coagularse en un tubo de ensayó. Para el tiempo de coagu­
lación de Lee-White se utilizan tres tubos incubados a 37 °C, con 1 ml de sangre total en
cada uno. Se agitan suavemente a intervalos de 30 segundos para aumentar el contacto
entre la sangre y la superficie del vidrio y observar cuándo se produce la coagulación. La
sangre normal forma un coágulo sólido en 4-8 minutos.

Interpretación
Esta prueba es muy poco sensible. Anteriormente se utilizaba para controlar el trata­
. miento con heparina, que prolonga el tiempo de coagulación. Al utilizarla para este fin, el
tiempo de coagulación debe prolongarse hasta el doble del valor basal. •

TABLA 5-3. Valores normales de los estudios de la coagulación

Tiempo de coagulación, Lee-White 4-8 minutos

Tiempo de coagulación activado (celite)
Tiempo de protrombioa (TP)
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
Tiempo de tromboplastina parcial
activado (TIPa)
Tiempo de coagulación de trombina
(TCT)
Fibrinógeno
Disolución del coágulo (urea 5M)
Lisis de euglobulinas
Productos de degradación del fibrinógeno
Partículas de látex
Hematíes tratados con tanino
Antitrombina Ill
Ensayo de coagulación
Espectrofotométrico
<100 segundos
11-13 segundos o diferencia inferior a
2 segundos respecto al control
60-85 segundos
30-40 segundos o diferencia inferior a
5 segundos respecto al control
10-15 segundos o de menos de 1,3
veces el de control
150-450 mg/dl
Coágulo intacto a 1 hora, 24 horas
Lisis en 2-6 horas
<20 ¡.tg/ml
<5 ¡.tg/ml
<::50% de la cantidad normal
85-125 % de la cantidad normal

213
Tiempo de coagulación activado (TCAJ

Algunos centros han observado que la adición de celite, una arcilla finamente particu­
lada, acorta el tiempo de coagulación de la sangre total, reduce la variabilidad de la prueba
y permite establecer una correlación más precisa entre la dosis de heparina y los resultados
de laboratorio. La sangre normal se coagula en menos de 100 segundos cuando se coloca
en un tubo que contenga celite. Con la heparina, el objetivo es alcanzar un TCA de 300-
600 segundos. El TCA tiene su máxima utilidad en el control del tratamiento heparfnico
durante una circulación extracorpórea como la hemodiálisis y la hemaféresis.. Las deter­
minaciones repetidas a la cabecera del enfermo pueden correlacionarse con su estado clí­
nico, y puede administrarse heparina o su antagonista (protamina) para inducir los cambios
deseados. El TCA es menos adecuado para los controles intermitentes de la dosificación de
la heparina, debido en parte a que debe efectuarse inmediatamente después de extraída la
sangre, por lo que no puede aplicarse con muestras enviadas a un laboratorio central. Mu­
chos laboratorios han observado que el tiempo de tromboplastina parcial activado (véase
más adelante) es la prueba más satisfactoria para el control del tratamiento heparfnico de
todo el hospital.

Tiempo de tromboplastina parcial fTTPJ

Esta prueba se realiza con una muestra de sangre citrada. Se extrae el plasma y se
coloca en un tubo en el que se recalcifica, y se le añade un reactivo que contiene factores
activos de superficie, como el caolín y los fosfolípidos. El caolfn aumenta la rapidez de la
activación de contacto, los fosfolípidos proporcionan una superficie sobre la que pueden
producirse las reaccione� con substratos enzimáticos de la coagulación (véase el diagra­
ma) y el calcio reemplaza al que ha sido queJado por el citrato. El tiempo que tarda en
formarse un coágulo es el tiempo de tromboplastina parcial (TTP). El 1TP «activado»
normal oscila entre 28 y 40 segundos. Esta prueba puede hacerse manualmente, pero es
más habitual realizarla con instrumentos automáticos que aportan los correspondientes
reactivos. El TTP valora las vías de la coagulación intrínseca y común. Si la coagulación
intrínseca no es intensificada por un compuesto activado, tras la adición del reactivo de
«tromboplastina parcial» y del calcio ionizado, el TTP normal es de 60-85 segundos.
Esta pru.eba mide la presencia de los factores Vill, IX, Xl y XII, todos los cuales deben
estar presentes a las concentraciones adecuadas para que el tiempo de tromboplastina
parcial sea normal. Además, deben estar presentes también los factores X y V, la pro­
trombina y el fibrinógeno. El factor VII no es necesario para el TTP ya que la prueba
cortocircuita el sistema extrínseco. El TTP es más sensible que el tiempo de protrombina
(véase más adelante) para detectar pequeñas deficiencias de la vía común. Como regla
general, las concentraciones de factores inferiores a un 30% de lo normal prolongan el
TTP. En general suele utilizarse el tiempo de tromboplastina parcial activado, puesto que
es más reproducible que el TTP no modificado y tiene la misma sensibilidad para la de­
tección de déficit mínimos.

Tiempo de protrombina (TPJ

·Los reactivos utilizados para la determinación del tiempo de protrombina (TP) son la
tromboplastina hística y el calcio ionizado. Cuando se añaden a plasma citrado, estas
sustancias reemplazan a la vía extrínseca de la coagulación y activan directamente al fac­
tor X sin intervención de plaquetas ni de los procoagulantes de la vía intrínseca (véase

214
fig. 5-5). Para que el tiempo de protrombina sea normal, el plasma debe tener al menos
100 mg/dl de fibrinógeno y concentraciones adecuadas de los factoresVII, X yV y de
protrombina.
El extracto cerebral es el tejido que se utiliza con más frecuencia como reactivo de
tromboplastina hística, que se estandariza para que produzca un coágulo consistente defi­
brina en eltiempo normal de 11-13 segundos. Los resultados de la prueba se expresan a
veces como«porcentaje» de la actividad normal, comparando el valor obtenido en el pa­
ciente con una curva estandarizada que indica el tiempo de protrombina que corresponde a
diversas diluciones del plasma. Los resultados porcentuales tienen poco valor clínico,
puesto que la dilución afecta a todas las proteínas de la coagulación y modifica también la
composición iónica. A veces se indica una actividad porcentual en la que el resultado ob­
tenido en un paciente se expresa como porcentaje de actividad del resultado normal estan­
darizado al lOO% . Se produce una prolongación delTP en los pacientes cuyo plasma con­
tiene concentraciones normales de la mayoría de los factores pero carece tan sólo de unos
pocos factores específicos. Es mucho mejor presentar los resultados del TP en forma de
tiempo real en segundos y dar también un valor normal o de control en segundos.

Tiempo de coagulación de trombina (TCTJ

Esta prueba mide el tiempo que tarda una muestra de sangre citrada en coagularse
después de haberle añadido calcio y una cantidad conocida de trombina. C on ello puede
evaluarse, por tanto, la interacción trombina-fibrinógeno puesto que se cortocircuitan las
vías extrínseca e intrínseca y se valoran los pasos finales de la vía común. El tiempo de
protrombina puede estar prolongado, pues, si hay un déficit de fibrinógeno o si hay anti­
coagulantes circulantes co¡no la heparina, que sean activos e interfieran en la acción de la
trombina. C on esta prueba pueden valorarse también el fibrinógeno anormal o las anoma­ •
lías de la molécula de fibrinógeno.
:X:
La coagulación inducida por la trombina es muy rápida, y el resultado de la prueba m
puede estandarizarse respecto a cualquier valor normal deseado, generalmente de entre lO S:
y 15 segundos. El TC T se prolonga si las concentraciones de fibrinógeno son inferiores a o
lOO mg/dl. En todos los trastornos que prolongan de forma considerable el TC T, están CJ)
prolongados también el TP y el TTP. El déficit de fibrinógeno puede distinguirse de los
trastornos irihibitorios mediante la adición de pequeños volúmenes de plasma normal al
�
CJ)
plasma del paciente y la repetición entonces delTC T. :;:
2
o
Título de fibrinógeno JJ
S:
Se pueden estimar las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno mediante la deter­ )>
r-
minación del TC T en diluciones seriadas de plasma. Si la concentración inicial de fibri­
nógeno es de más de100 mg/dl, la trombina produce un coágulo consistente y visible tras
la incubación con plasma diluido a 1:32. C on un plasma normal se produce un coágulo
adecuado a diluciones de1:64 o1: 128. El plasma con un déficit importante de fibrinógeno
puede coagularse a los15 segundos de incubación, pero no forma coágulos tras la dilución
a1:2 o1:4. Este método semicuantitativo puede serútil para realizar una estimación rápida
cuando no se dispone de pruebas cuantitativas. Las pruebas más exactas y razonablemente
rápidas para determinar el fibrinógeno han hecho que se abandone esta técnica en la ma­
yoría de los laboratorios.

215
Determinación del fibrinógeno

El fibrinógeno sólo se encuentra en el plasma. Una vez se ha producido lacoagulación,

el suero no debe contener fibrinógeno residual. Para medir el fibrinógeno plasmático hay
que hacer una determinada suposición. Lastécnicas clásicas se basan en la suposición
de que la adición de trombina convertirá todo el fibrinógeno disponible en fibrina. Lo que se
mide en realidad es la cantidad de proteína en el coágulo resultante; a partir de este valor
se extrapola la cantidad de fibrinógeno precursor. En lastécnicas inmunológicas, la supo­
sición es que el componente del plasma que reacciona con los anticuerpos antifibrinógeno
es de hecho el fibrinógeno. Las concentraciones plasmáticas se determinan comparándo la
reactividad plasmática con una curva obtenida a partir de concentraciones de fibrinógeno
conocidas. Laspruebas de precipitación por calor parten de una suposición similar de que
todo el material que responde a la técnica de precipitación es realmente fibrinógeno.
La determinación de la proteína en un precipitado o un coágulo proporciona un resul­
tado cuantitativo, objetivo, pero estas técnicas requieren mucho tiempo y una realización
cuidadosa y experta. Las técnicas inmunológicas en las que los anticuerpos antifibrinóge­
no sufren una adsorción en partículas indicadoras inertes, utilizan como variable de valo­
ración la inmunoprecipitación o la aglutinación visible, y su cuantificación depende de los
resultados observados con muestras de diluciones sucesivas. Lafiabilidad depende de la
pureza del anticuerpo y de la exactitud de la estandarización inicial realizada por el fabri­
cante del equipo. La prueba es rápida y fácil de realizar, pero el usuario depende por com­
pleto de la calidad del equipo.
Puede haber una depleción de fibrinógeno en situaciones en las que hay una reducción
de la síntesis, como por ejemplo en lashepatopatías, pero esto es poco frecuente. El otro
motivo importante de depleción de fibrinógeno es el consumo de esta sustancia, que puede
producirse en lacoagulación intravascular o en laactivación de lafibrinólisl's.

Pruebas para identificar. déficit de factores específicos

Interpretación de las prolongaciones del TP y/o el TTP

Se puede deducir qué factores son deficitarios comparando el TP con el resultado
delTTP. UnTP normal con un TTP prolongado apunta a los factoresVIII, IX, XI yXII
o a una enfermedad de vonWillebrand(anomalía de la vía intrínseca). El déficit de factor
Fletcher provoca una prolongación delTTP que se normaliza si se incuba el plasma con
caolín durante diez minutos. UnTTP normal con un TP prolongado sólo se da cuando hay
un déficit defactorVII. El déficit congénito aislado de factorVII es extraordinariamente
infrecuente, pero la combinación de unTTP normal y unTP prolongado se da con bastan­
te frecuencia en los pacientes con hepatopatías o que toman factores anticoagulantes inhi­
bidores de la vitaminaK como lawarfarina. Ello se debe a que el factorVII tiene una vida
media tan corta que es el primero de los factores hepáticos que disminuye cuando falla la
síntesis hepática. Cuando se modifica la dosis dewarfarina o cuando aparece por primera
vez una enfermedad hepática, el factorVII puede ser elúnico factor hepático que sufre una
disminución significativa.
Tanto el TP como elTTP están prolongados en la hepatopatía grave o en el tratamiento
warfarínico establecido. Se produce también una prolongación de ambas pruebas en los
trastornos de los factoresV oX o de la protrombina, así como en los déficit complejos
adquiridos o en presencia de inhibidores. C on concentraciones de heparina altas o con de­
fectos congénitos o adquiridos del fibrinógeno y las consiguientes concentraciones eleva­
das de productos de degradación de la fibrina[(PDF) véase también página218], el TP y el
TTP suelen prolongarse a la vez. Ninguna de estas pruebas mide la actividad del fac-

216
tor XIII. Desde un punto de vista práctico, el TTP se utiliza para el seguimiento de los pa­
cientes tratados con heparina y el TP para el de los que reciben tratamiento con warfarina.

Estudios de mezclado
Una vez obtenido un diagnóstico provisional tras la observación de los resultados
anormales en las pruebas de detección, puede lograrse su confirmación mediante la adición
de diferentes agentes al plasma del paciente para ver con qué se corrige la anomalía. El
dilema diagnóstico habitual reside en diferenciar el déficit de factor .VIII del de factor IX.
Las manifestaciones clínicas son indistinguibles. Ambos trastornos tienen un TTP prolon­
gado con un TP normal, ambos se dan en varones con un patrón de herencia ligada al séxo,
y ambos son relativamente frecuentes en la población general.
El suero normal contiene concentraciones de los factores VII, IX, X, XI y XII que son
prácticamente idénticas a las del plasma, pero carece de factor V, factor VIII, fibrinógeno
y protrombina. El plasma fresco contiene todos los factores de la coagulación, pero pueden
separarse los factores II, VII, IX y X mediante la adsorci'ón del plasma con sulfato de bario
o hidróxido de aluminio. El plasma absorbido contiene los factores V, VIII, XI y Xll y fi­
brinógeno. Una vez sabido que el paciente presenta una anomalía en el TP, el TTP o am­
bos, el laboratorio puede repetir es.tas pruebas con una mezcla de plasma del paciente y
materiales añadidos que contengan factores de la coagulación. Además, los estudios de
mezclado pueden determinar también si existe un déficit de un factor específico, o si hay
un inhibidor circulante. En este último caso, la mezcla de plasma normal y plasma del pa­
ciente no logra corregir la deficiencia observada. Además, el plasma del paciente puede
prolongar el TP o el TTP correctos del plasma normal y ello indica la presencia de un in­
hibidor. Con los estudios de mezclado pueden determinarse inhibidores específicos -de
nuevo con el empleo de un factor plasmático específico y el posterior mezclado.

Ensayos de factores •
Los ensayos para determinar las concentraciones de factores específicos requieren un
::I:
alto grado de experiencia técnica y, a menudo, un banco de plasma congelado. Los ensayos m
de factores se utilizan para diferenciar los patrones de déficit leve, moderado y grave y S:
para seguir la evolución de un inhibidor de un determinado factor. Se llevan a cabo valo­ o
rando los efectos de diluciones de factores específicos conocidos en la corrección del TP o C/)
el TTP en pacientes en que existe una prolongación de estos tiempos. Puede obtenerse un
porcent�je específico del factor a partir de una curva estándar.
;!
C/)
:¡;:
Factor Xlll 2
El déficit de factor XIII es una causa infrecuente de tendencia hemorrágica de carácter o
grave y que persiste durante toda la vida. Debe considerarse la posibilidad de este diag­ :a
nóstico en un paciente con una tendencia hemorrágica bien documentada, pero sin ano­ S:
malías en ninguna de las pruebas antes descritas, como el TP, TTP, TCT, cuantificación de )>
....
fibrinógeno, tiempo de sangría o recuento plaquetar. Sin factor XIII, se forma la fibrina
pero el coágulo se desintegra con facilidad. La prueba de detección del déficit de fac­
tor XIII es muy sencilla. Se genera un coágulo de fibrina con la adición de calcio ionizado
al plasma citrado del paciente. Una vez solidificado el coágulo, se añade al tubo 1 m1 de
una solución de urea 5M, y se incuba a 37 oc durante 12 horas o durante una noche. Nor­
malmente la fibrina estabilizada se mantiene sólida, pero en una muestra con un déficit de
factor XIII se producirá una relicuación completa. Puede utilizarse en vez de la urea una
solución al 1% de ácido monocloroacético, o pueden emplearse ambas sustancias en tubos
paralelos. Debe efectuarse siempre simultáneamente una prueba en un plasma de control
normal. Esta prueba no tiene carácter cuantitativo y los resultados se informan comofac­
tor XIII presuntamente normal o anormal.

217
Pruebas de la vía fibrinolítjca

Tiempo de trombina

El tiempo de trombina puede utilizarse también como prueba para valorar la activación
de la vía fibrinolítica. Dado que la activación de la fibrinólisis da lugar a una liberación de
plasmina, que degrada el fibrinógeno y la fibrina, puede producirse una reducción del fi­
brinógeno o pueden liberarse productos de degradación del fibrinógeno que inhiban de
forma competitiva la interacción de trombina/fibrinógeno. Por consiguiente, si hay pro­
ductos de degradación de la fibrina circulantes, esta inhibición competitiva de la interac­
ción trombina/fibrinógeno puede prolongar el tiempo de trombina.

Productos de degradación del fibrinógeno (PDFJ

La plasmina degrada la fibrina que es su substrato fisiológico, pero también degrada

con igual facilidad el fibrinógeno si se produce una desproporción entre plasmina, fibrina
y fibrinógeno. Los fragmentos que quedan después de la digestión por la plasmina no sólo
no son capaces de coagularse, sino que interfieren en la coagulación de todo fibrinógeno
que haya escapado a la proteólisis. Las concentraciones elevadas de productos de degra­
dación del fibrinógeno (PDF) interfieren también en la formación de los taponamientos
hemostáticos plaquetares. Siempre que la fibrina sufre una fibrinólisis, aparecen en la cir­
culación concentraciones bajas de productos de degradación, pero en condiciones norma­
les estos productos son eliminados por el hígado y el sistema reticuloendotelial. Cuando
hay una actividad de plasmina excesiva, los productos de degradación de la fibrina y el
fibrinógeno (PDF) pueden circular a concentraciones lo suficientemente elevadas como
para producir una dificultad hemostática grave.
Las determinaciones de PDF se hacen en el suero. Dado que los PDF no se coagulan,
permanecen en el suero después de eliminado el fibrinógeno mediante la coagulación. Su
presencia se demuestra inmunológicamente sin que sea precisa una actividad biológica de
estas moléculas funcionalmente anormales. Se utiliza un anticuerpo antifibrinógeno, ya
que no es deseable ni fácil generar anticuerpos contra los fragmentos de degradación indi­
viduales. Una técnica sencilla y ampliamente utilizada es la que emplea anticuerpos adsor­
bidos en partículas de indicador inertes; también pueden utilizarse técnicas como la inhi­
bición de la aglutinación y la inmunodifusión. Estos fragmentos pueden cuantificarse
inmunológicamente mediante una prueba de látex en la que se añaden partículas de esta
sustancia revestidas con anticuerpos específicos al suero del paciente. Si se produce una
aglutinación, ésta puede ser titulada y puede registrarse un valor.

Interpretación
Dado que el suero normal no contiene fibrinógeno ni PDF, no debe haber reacción con
los anticuerpos antifibrinógeno. En los pacientes con hemorragias importantes o una acti­
vidad hemostática elevada, pueden circular pequeñas cantidades de PDF, suficientes para
reaccionar a un nivel bajo con el anticuerpo utilizado como reactivo. Se observan concen­
traciones muy elevadas de PDF si el sistema fibrinolítico tiene una actividad inadecuada, o
si existe una coagulación intravascular diseminada. En los pacientes con estos trastornos la
sangre se coagula poco o no lo hace en absoluto.

Tiempo de lisis de eug/obulinas

Las euglobulinas son proteínas que precipitan en el plasma diluido acidificado. La

fracción de euglobulinas del plasma contiene fibrinógeno y todo el plasminógeno y los ac-

218
tivadores del plasminógeno del plasma, pero sólo cantidades mínimas de antiplasminas. La
trombina añadida a una solución de euglobulinas convierte el fibrinógeno en fibrina y ac­
tiva el plasminógeno. En las euglobulinas preparadas a partir de plasma normal, el coágu­
lo inicial se disuelve en un plazo de 2 a 6 horas. La principal razón por la que el plasminó­
geno o sus productos activos, y en concreto la plasmina, pueden disolver el fibrinógeno es
que en esta situación se ha separado de su inhibidor natural en la fracción de euglobulinas,
a saber la antiplasmina. Incluso con una fibrinólisis excesiva, suele haber el fibrinógeno
suficiente para formar un coágulo cuando se añade trombina, pero su aspecto es a menudo
anormal desde el principio. La lisis puede producirse en unos minutos; si el proceso es
menos grave, la disolución completa puede producirse en 60-90 minutos. El tiempo de lisis
de euglobulinas es anormalmente corto en la sangre con una actividad fibrinolítica normal
pero con un fibrinógeno reducido, ya que hay menos fibrina que pueda ser lisada. Un mé­
todo alternativo en este caso puede ser la lisis de la placa de fibrina, en la que se aplican
euglobulinas de un paciente a una placa de fibrina estándar y se determina el grado de di­
solución de ésta.

Interpretación
En general estas pruebas son poco prácticas, puesto que es difícil diferenciar si la fi­
brinólisis se ha producido a través de un mecanismo primario con activación específica de
la vía fibrinolítica, o a través de una coagulación intravascular secundaria con activación
fibrinolítica secundaria. Estas pruebas se utilizan muy poco, por tanto, para diferenciar la
coagulación intravascular de la fibrinólisis intravascular.
Existen otras pruebas para valorar la activación de la vía fibrinolítica, como la cuanti­
ficación del plasminógeno o de fragmentos específicos. Sin embargo, estas pruebas son
poco prácticas y no están generalizadas.
En la tabla 5-4 se resumen los tipos de trastornos hemostáticos y sus efectos sobre las
pruebas básicas de la coagulación. Debe resaltarse que el ulterior estudio diagnóstico de
las anomalías de la coagulación puede requerir la realización de ensayos de factores espe­
cíficos. Los factores estudiados dependerán de cuál sea la vía de la coagulación (extrínse­
ca, intrínseca o fibrinolítica) anormal.

Pruebas de laboratorio en los estados de hipercoagulabilidad

Un trombo es una masa insoluble de material particulado que se encuentra en el to­

rrente circulatorio o en las cámaras cardíacas y que se ha producido por la acción de la
trombina· sobre el fibrinógeno para dar lugar a fibrina o por la agregación de plaquetas para
formar una masa plaquetar. La trombosis puede producirse en el sistema venoso o en el
arterial, y su patogenia es algo distinta en estos dos tipos de episodios trombóticos. La
trombosis venosa deriva de la estasis venosa, la lesión vascular y la hipercoagulabilidad.
La hipercoagulabilidad que se da en esta situación se debe la mayoría de las veces a la
tromboplastina hística, que produce trombina, que a su vez actúa sobre el fibrinógeno para
producir fibrina. En la trombosis arterial, la interacción plaquetar es mucho más evidente.
Ello puede comportar una interacción de las plaquetas entre sí o con la pared del vaso y la
trombina.
La valoración de laboratorio de los trastornos asociados a una propensión a la trombo­
sis debe incluir un análisis de posibles déficit de los sistemas anticoagulantes naturales
(tabla 5-5). Las deficiencias en estos sistemas facilitan la trombosis espontánea o la enfer­
medad tromboembólica. Además, los marcadores de laboratorio indicativos de una coa­
gulación intravascular y de un aumento de la renovación plaquetar pueden ser también

219
""
~
TABLA 5-4. Valoraci6n d e laboratorio de los trastornos de Ia hemostasis

Defecto Recuento Tiempode

hemostatico Causa p/aquetar sangria TP TTP TT

I. Vascular Trastorno del colageno N Prolongado N N N

Deficit de vitamjna C
2. Trastornos plaquetares
a. Trombocitopenia Todas las causas excepto Ia
purpura trombocitopenica
inmune Bajo Prolongado N N N
b. Trombocitopatfa Enfermedad de von
Willebrand N Prolongado N Prolongado N
Farmacos: acido
acetilsalicflico
Antiinflamatorios (no N Prolongado N N N
esteroideos)
Insuficiencia renal N Prolongado N N N
Discrasias hematol6gicas Variable J. Variable N N N
3. Coagulopatfas
a. Hereditarias Hemofilia (deficit de
factor VIII) N N N Prolongado N
Hemofilia (deficit de
factor IX) N N N Prolongado N
b. Adquiridas Deficit de vitamina K N N Prolongado Prolongado N
Coagulaci6n intravascular
diseminada Bajo Variable (N) Prolongado Prolongado Prolongado
Hepatopatfa Variable (N) General mente Prolongado Prolongado Prolongado
normal
Anticoagulante lupico N N Variable (N) Prolongado N

.,
marcadores de una mayor tendencia a la enfermedad tromboembólica. Estos trastornos
pueden clasificarse en general como trastornos de hipercoagulabilidad.
El término hipercoagulabilidad hace referencia, pues, a una tendencia no natural a la
trombosis patológica. Los estados de hipercoagulabilidad pueden subdividirse de la si­
guiente forma: 1) trastornos en que hay anomalías de laboratorio que identifican un estado
pretrombótico o 2) situaciones clínicas que se asocian a un mayor riesgo tromboembólico.
En la tabla 5-6 se indican los factores que favorecen la tendencia trombótica.

Clasificación de los estados de hipercoagulabilidad

Los estados de hipercoagulabilidad pueden clasificarse como primarios, cuando no hay

ninguna causa predisponente subyacente, o secundarios, cuando el tromboembolismo se
asocia a un trastorno clínico o enfermédad preexistente. Entre estos últimos se encuentran
las situaciones en que hay una predisposición hereditaria a la trombosis y que pueden
asociarse a concentraciones reducidas de los anticoagulantes naturales o a un aumento o
una anomalía de los procoagulantes. En la tabla 5-7 se presenta esta clasificación.

Pruebas de laboratorio de la hipercoagulabilidad

El laboratorio clínico puede tener una gran importancia en el diagnóstico de la enfer­

medad tromboembólica y en la definición de los estados de hipercoagulabilidad. La eva­
1) la detección de alteraciones pretrombóticas -la
luación de laboratorio puede aplicarse a:
situación de verdadera hipercoagulabilidad-, 2) la mejora diagnóstica (por ejemplo, en la
identificación de formas subclínicas o silentes de tromboembolismo), 3) la vigilancia de
pacientes de alto riesgo (pacientes con factores de riesgo conocidos como los antecedentes •
de tromboembolismo, cardiopatías, cáncer, tendencia genética, obesidad, etc.) y 4) la in­
tervención y control terapéutico racional con fármacos anticoagulantes, antiplaquetares y
fibrinolíticos.
Una prueba de detección sistemática ideal debiera ser sensible, específica, reproduci­
ble, fácil de realizar y barata. Por desgracia, en el estudio de los estados de hipercoagulabi­
lidad no hay ninguna prueba de laboratorio ideal que tenga estas características.
Sin embargo, algunas pruebas de laboratorio pueden ser útiles y pasaremos a comen­
tarlas. No presentaremos la valoración de laboratorio de la renovación plaquetar, puesto
que su utilidad para definir el estado de hipercoagulabilidad que existe en el tromboembo­
lismo arterial es aún objeto de polémica. Estas pruebas incluyen los ensayos de liberación
defactor IVplaquetar, betatromboglobulina, y los estudios de supervivencia plaquetar.

TABLA 5-5. Mecanismos antitrombóticos naturales

l. Antiplaquetares
Prostaciclina
2. Anticoagulantes
Antitrombina III
Otros inhibidores de las proteasas séricas
Proteína C
Proteína S
3. Mecanismos fibrinolíticos

221
 TABLA 5-6. Factores que favorecen la tendencfa trombótica

l. Factores locales
Estasis de la san gre ·

Lesión vascular
2. Desequilibrio coagulación-fibrinólisis
Activación sin imp edime nt o de la coagulación-CID (generación de trombina
intravascular)
Déficit de anticoagulantes naturales
Antitrombina III
Proteínas e y S
Fibrinólisis defectuosa y generación anormal de plasmina
Depleción cuantitativa
Anomalías cualitativas
3. Aumento de la renovación plaquetart
Prótesis valvulares
Valvulopatía cardíaca

• Generalmente tromboembolismo venoso.

' Generalmente tromboembolismo anerial.

Dado que todos los estados de hipercoagulabilidad primarios detectables se asocian a

defectos del sistema de la coagulación y/o el sistema fibrinolítico (véase tabla 5-7), y
puesto que la hipercoagulabilidad se manifiesta por una hemostasia patológica, debe reali­
zarse siempre un estudio del sistema hemostático y fibrinolítico como se ha descrito ante­
riormente. Este estudio incluiría pruebas de detección de anomalías en las vías extrínseca
(TP) e intrínseca (TTP) y en la interacción trombina-fibrinógeno (TCT). Es esencial tener
en cuenta los trastornos clasificados como estados de hipercoagulabilidad primarios para
seleccionar las pruebas de laboratorio adecuadas para estudiarlos. La mayoría de los tras­
tomos citados en la tabla 5-7 son alteraciones primarias hereditarias. En muchos casos el
paciente puede estar completamente asintomático hasta que algún problema menor le pre­
dispone a la aparición de fenómenos tromboembólicos. En otros casos, la alteración puede
detectarse en el curso de un estudio sistemático de los familiares o en el estudio diagnós­
tico de un familiar con trombosis.

Déficit de antitrombina III

La antitrombina III inhibe la capacidad de la trombina de coagular el fibrinógeno. En la
mayoría de centros grandes se dispone de un ensayo para el déficit de antitrombina III; sin

TABLA 5-7. Clasificación de los estados de hipercoagulabilidad

Primarios
Déficit de antitrombina III
Déficit de proteínas e y S
Anticoagulante lúpico
Déficit de factor Xll
Disfibrinogenemia
Déficit fibrinolític.o
Secundarios
Trastornos adquiridos de la coagulación y deterioro fibrinolítico
Trastornos plaquetares adquiridos

222
embargo, en general, los laboratorios habituales carecen de él. El laboratorio puede deter­
minar inmunológicamente la cantidad de antitrombina III, o bien puede utilizar un ensayo
funcional de la capacidad de la proteína de inhibir la interacción trombina/fibrinógeno. El
déficit de esta proteína permite que se produzca libremente una conversión del fibrinóge­
no en fibrina mediada por la trombina. Por consiguiente, la mayoría de los pacientes con
este trastorno presentan clínicamente episodios tromboembólicos espontáneos. Además,
en la mayoría de los casos, Jos episodios trombóticos tiende a ser trombosis venosas.
La depleción de ATIII puede darse como trastorno hereditario. El déficit homocigoto
es probablemente incompatible con la vida, y la mayoría de los pacientes con déficit he­
terocigotos son asintomáticos. Sin embargo, determinados pacientes con un déficit hetero�
cigoto pueden presentar trombosis espontáneas. La incidencia de este trastorno se estima
en aproximadamente 1:2000, y Jos pacientes heterocigotos pueden tener concentraciones
de ATIIT del orden del 25-60 %de Jo normal. Otras situaciones que pueden asociarse a una
depleción de antitrombina m son el embarazo, las hepatopatías, el síndrome nefrótico, la
trombosis extensa y/o la coagulación intravascular diseminada, así como la quimioterapia
previa con L-asparaginasa.

Déficit de proteína C y proteína S

Recientemente se ha observado que dos anticoagulantes naturales, la proteína C y la
proteína S, que son proteínas dependientes de la vitamina K, son importantes en la preven­
ción fisiológica de la trombosis. Estas dos proteínas son sintetizadas también por el híga­
do, y sus alteraciones se asocian la mayoría de las veces a déficit congénitos o heredita­
rios. El estado homocigoto es incompatible con la vida, y los pacientes heterocigotos
suelen ser asintomáticos pero pueden presentar trombosis venosas recidivantes. Puede
aparecer un déficit de proteína C en pacientes tratados con anticoagulantes orales, como
consecuencia de la interferencia en la acción de la vitamina K. Ello es especialmente evi­
dente en los pacientes, muy poco frecuentes, que presentan una hipersensibilidad a la war­
•
farina, que se manifiesta por necrosis cutáneas o digitales. Por desgracia, estas proteínas no :::J:
pueden determinarse en la mayoría de laboratorios habituales, pero probablemente en un m
futuro próximo la mayoría de laboratorios clínicos dispondrán de ensayos que permitan S:
predecir qué pacientes pueden ser propensos a los episodios trombóticos. El déficit de pro­ o
(/)
teína S es menos conocido, pero puede tener una frecuencia similar.
�
(/)
Anticoagulante lúpico )>
Esta inmunoglobulina circulante es responsable de la inhibición del tiempo de pro­ z
trombina, el tiempo de tromboplastina parcial o ambos. lnhibe la interacción de los fosfo­ o
lípidos con las proteínas de la coagulación. El anticoagulante se identifica con más facili­ :o
dad cuando se mezcla plasma citrado del paciente con plasma normal en diluciones S:
seriadas y a continuación se determina el TTP de la mezcla. El anticoagulante prolonga el )>
r-
TTP, o con menos frecuencia el TP, del plasma normal. Dicho de otra forma, el plasma
normal no corrige la prolongación del TTP del plasma del paciente como ocurriría si exis­
tiera un déficit de un factor de la coagulación. Esto significa que hay un inhibidor (véase
Estudios de mezclado, página 217). Así pues, los estudios de mezclado podrían ser muy
útiles para facilitar la identificación del anticoagulante Lúpico. Esta sustancia se denomina
«lúpica» porque se ha identificado en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES).
Sin embargo, este inhibidor sólo se encuentra en aproximadamente una tercera parte de los
pacientes con lupus, y además, sólo alrededor de un tercio de los pacientes con el anticoa­
gulante tienen un lupus eritematoso. Otras situaciones en las que se encuentra el anti­
coagulante lúpico son otras enfermedades autoinmunes y los pacientes tratados con clor­
promazina. Es interesante señalar que, aunque se trata de un «anticoagulante circulante»,

223
hay una mayor tendencia a Ia aparicion de fenomenos tromboembolicos que a los proble-
mas hemomigicos. De nuevo lo mas frecuente es el tromboembolismo venoso. EI t6mino
anticoagulante es en realidad una denominacion que puede Ilevar a confusion, puesto que
solo se aplica a Ia prolongacion que se produce in vitro en los tiempos de coagulacion en el
tubo de ensayo, mientras que clinicamente se asocia con mas frecuencia a una enfermedad
tromboembolica.
EI «anticoagulante lupico» se ha asociado tambien a abortos espontaneos habituales y
suele acompaiiarse de Ia presencia de un autoanticuerpo anticardiolipina en estos casos.

Estados de hipercoagulabilidad adquiridos

Puede observarse una tendencia a Ia enfetmedad tromboembolica en un grupo diverso
de trastornos como consecuencia de sus efectos adversos sobre los sistemas de Ia coagu-
lacion y fibrinolitico. Puede haber alteraciones de Ia funcion plaquetar o un deterioro del
flujo sangufneo en muchos trastornos. Virchow, el eminente anatomopatologo, propuso
una trfada de caracterfsticas patologicas que se asocian a Ia aparicion de trombosis veno-
sas, a saber; hipercoagulabilidad (que ya se ha comentado), lesion vascular y estasis ve-
nosa. Cabe citar en este sentido las situaciones asociadas a un deterioro del flujo sangufneo
venoso como el embarazo o los tumores abdominales, las venas varicosas, los trastomos
que producen Iesiones vasculares como las alteraciones inflamatorias de los vasos (vascu-
litis) o los estados de hipercoagulabilidad mencionados anteriormente. EI estudio de labo-
ratorio debe orientarse a descartar estas causas secundarias.

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224
 CAPÍTULO

ALTERACIONES
DE LA HEMOSTASIA
CONCEPTOS

• Trastornos de los factores de la coagulación 227

Historia clínica . 227
Exploración física 228
Pruebas de detección sistemática de laboratorio 229
Trastornos congénitos de la coagulación 230
• Trastornos plaquetares . 238
Anomalías cuantitativas de las plaquetas 238
Trastornos cualitativ.os de las plaquetas 245
Trastornos plaquetares secundarios a otras enfermedades 246
Efectos de los fármacos . 247
• Trastornos hemorrágicos complejos adquiridos 247
Coagulación intravascular diseminada (CID) . 247
Hepatopatía . . . . . . . . . 251
Inhibidores de factores de la coagulación . 252

226
 CAPÍTULO

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

Los pacientes con alteraciones de la hemostasia pueden presentar una amplia gama de
manifestaciones que van desde la ausencia de síntomas hasta la hemorragia grave. Pueden
buscar atención médica 1) porque el paciente haya apreciado manifestaciones hemorrági­
cas anormales, 2) porque un clínico observe signos anormales o detecte una historia clínica
sospechosa o 3) porque el clínico busque específicamente la posible presencia de anoma­
lías hemostáticas antes de practicar una intervención quirúrgica, obstétrica u odontológica.
La historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio son importantes para
valorar la importancia y naturaleza de los problemas hemorrágicos.

TRASTORNOS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN

Historia clínica

Forma de presentación

Es importante averiguar si la tendencia hemorrágica es un problema de nueva aparición

o si el paciente ha notado una propensión a presentar equimosis desde 1� infancia. La exis­
tencia de anomalfas hemostáticas en el momento de la circuncisión puede sugerir un pro­
blema hemorrágico congénito o hereditario. Ciertamente unos antecedentes hemorrágicos
durante toda la vida del paciente sugerirán un trastorno congénito plaquetar o de la coagu­
lación.

Inicio de la hemorragia

¿Ha sido provocada la hemorragia por una herida o se produce espontáneamente? El

sangrado espontáneo se observa con más frecuencia en los síndromes hemofílicos y en la
enfermedad de von Willebrand. Las anomalías hemostáticas que sólo aparecen con trau­
matismos o intervenciones quirúrgicas pueden sugerir un déficit leve de un factor de la

227
coagulación o un déficit de factor XI o XIII. El déficit de factor XIII produce la mayoría de
las veces manifestaciones a las 24-48 horas de una intervención quirúrgica.

Localización de la hemorragia

. Las anomalías de factores de la coagulación como la hemofilia rara vez provocan he­
morragias de las mucosas, y la mayoría de las veces se manifiestan por hemorragias es­
pontáneas en las articulaciones, en especial las rodillas y los codos. Los trastornos plaque- .
tares dan lugar con más frecuencia a sangrados de las mucosas o a equimosis y
hemorragias cutáneas, y la presencia de petequias es un indicio de su existencia (véase más
adelante).

Antecedentes familiares

Los antecedentes familiares son importantes puesto que un predominio ligado al sexo
puede sugerir una hemofilia (déficit de factor VIII) o una enfermedad de Christrnas (déficit
de factor IX). Obviamente, en esta situación, están afectados los familiares varones y en
particular los varones de la línea materna. En la enfermedad de von Willebrand se observa
en general una herencia autosómica dominante.

Fármacos y medicaciones

Determinados fármacos pueden asociarse a un deterioro de la función plaquetar, en

especial por lo que se refiere al ácido acetilsalicílico y a los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos. Algunos fármacos y medicaciones, como la quinidina o la quinina, se asocian
a una reducción rápida del recuento plaquetar por un mecanismo alérgico; otros fármacos,
como los diuréticos tiazídicos, son de destacar por la supresión que provocan en la pro­
ducción de plaquetas en la médula ósea. Muchos fármacos pueden causar reacciones de
idiosincrasia que pueden afectar a la función o la producción plaquetares.

Otras enfermedades sistémicas

Debe interrogarse siempre a los pacientes respecto a la posibilidad de que haya otras
enfermedades sistémicas que puedan asociarse a alteraciones hemorrágicas, como pueden
ser las.infecciones recientes, la presencia de otras enfermedades hematológicas, los déficit
nutricionales, las enfermedades autoinmunes y las hepatopatías.
La presencia de equimosis es difícil de evaluar con la historia clínica puesto que se dan
con mucha frecuencia, en especial en los muslos y la parte superior de los brazos, y parti­
cularmente en las mujeres posmenopáusicas. El tiempo de evolución deJos síntomas pue­
de determinar si el trastorno es congénito o adquirido, y la localización anatómica de la
hemorragia es importante para establecer la naturaleza de la anomalía hemostática.

Exploración física

La exploración física general puede revelar signos de una anomalía hemorrágica. Entre
los tipos importantes de episodios hemorrágicos se encuentran los sangrados articulares

228
(hemartrosis) y de tejidos blandos (hematomas), especialmente en los músculos, el rezu­
marniento difuso en las mucosas, la presencia de sangre en la orina (hema.turia), y las he­
morragias puntiformes o extensas en la piel (petequias, equimosis o púrpura). Pueden ob­
servarse zonas de mala cicatrización en los pacientes con enfermedades del tejido
conjuntivo y déficit de factores de la coagulación o en presencia de un déficit de fac­
tor XIII. La hemorragia crónica en las articulaciones puede producir, además, deformida­
des articulares o un deterioro de la movilidad de la articulación. Los trastornos adquiridos
como linfomas o leucemias pueden dar lugar a una anemia o aumento de tamaño del híga­
do, el bazo o los ganglios linfáticos. La expansión rápida de la médula ósea a causa de una
enfermedad medular infiltrante como la leucemia puede asociarse a un dolor a la palpación
de la médula ósea.

Pruebas de detección sistemática de laboratorio

Para el paciente aparentemente normal al que se va a practicar una intervención, el

tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y recuento plaquetar
constituyen probablemente un perfil de estudio suficiente. Si hay una historia clínica su­ •
gestiva, deben realizarse también el tiempo de sangría y el tiempo de trombina. De esta -t
forma se investiga la vía extrínseca de la coagulación (TP), la vía intrínseca (TTP), la in­ :o
teracción trombinalfibrinógeno (TCT) y el número de plaquetas, así como la función pla­ )>
rJ)
quetar (tiempo de sangría), con lo que puede determinarse si existe o no un problema he­ -t
morrágico y cuál es su naturaleza. Si estas pruebas de detección son todas ellas normales a o
pesar de un cuadro clínico sugestivo, es altamente improbable que el paciente presente un :o
2
problema hemorrágico importante. Si se identifica una anomalía en alguna de estas prue­
o
bas, puede efectuarse una caracterización más detallada para determinar la naturaleza C/)
exacta del problema y definir las medidas preventivas o el tratamiento específico a aplicar. e
En el capítulo 5 se ha presentado el estudio de laboratorio de muchos de los trastornos de m
la coagulación. En este capítulo se comentan algunas alteraciones específicas y se explican r­
o
las pruebas de laboratorio de confirmación.
rJ)
"T1
)>
Observaciones clínicas y de laboratorio (")
-t
o
Aunque los problemas hemorrágicos adquiridos son mucho más frecuentes que los :o
trastornos congénitos, la caracterización y tratamiento de los síndromes congénitos es
m
rJ)
mucho más fácil. Los síndromes de déficit congénitos atraen a los investigadores que utili­
e
zan estos defectos aislados como experimentos de la naturaleza que permiten determinar m
los hechos fisiológicos y patológicos fundamentales. Los trastornos adquiridos acompañan
a menudo a otras enfermedades. Aparte de tratar la enfermedad subyacente, el clínico �
puede tener pocas opciones aparte de tratar empíricamente la diátesis hemorrágica con (")
plaquetas y plasma para la reposición de factores. Los problemas de la coagulación son
o
)>
probablemente menos frecuentes que los trastornos plaquetares, pero los mecanismos C)
de la coagulación pueden estudiarse y manipularse con más facilidad que los trastornos e:
funcionales de las plaquetas.
En general, las pruebas de laboratorio que son útiles para estudiar la hipercoagulabili­
�
52
dad, no son fáciles de realizar y son poco reproducibles, excepto en algunos déficit heredi­
o-
tarios muy infrecuentes, o cuando se asocian al anticoagulante lúpico. Estas alteraciones se 2
han comentado en el capítulo 5 y se mencionarán brevemente aquí.

229
Trastornos congénitos de la coagulación

Déficit de factor VIl/ y factor IX (hemofilias)

En términos generales, la hemofilia hace referencia a una tendencia al sangrado exce­

sivo, de carácter grave, que persiste durante toda la vida, y que se da casi exclusivamente
en los varones siguiendo un patrón de transmisión hereditaria ligada al cromosoma X. Este
síndrome es producido por los déficit de factor VI// o factor IX. La hemofilia se conoce
desde hace miles de años. En el Talmud se afirma que no debe practicarse la circuncisión a
un niño varón si dos o más de sus hermanos han muerto por hemorragias al practicársela.
En los Estados Unidos, aproximadamente 1 de cada 10.000 niños tiene una hemofilia de
mayor o menor intensidad; cuatro de cada cinco casos se deben a un déficit de factor VIII,
mientras que los problemas del factor IX son menos frecuentes. Los déficit de factor VIII
(hemofilia A o hemofilia clásica) y de factor IX (hemofilia 8 o enfermedad de Christmas)
no se diferenciaron hasta 1952. Sus manifestaciones clínicas y su transmisión genética son
idénticas. Los dos trastornos pueden distinguirse mediante estudios de corrección cruzada
(estudios de mezclado) o ensayos de factores específicos (véase capítulo 5).
Manifestaciones clínicas. Según cuál sea la concentración de factor circulante dispo­
nible, la gravedad clínica tanto de la hemofilia A como de la B puede oscilar desde las
formas graves hasta las leves o las casi asintomáticas. Como regla general, los varones
afectados de una misma familia tienden a tener unas concentraciones de factores compa­
rables y una enfermedad clínica de gravedad similar. Los pacientes con una afectación
grave tienen menos de un 1 % de actividad; los que presentan una afectación moderada
tienen entre un 1 y un 5%, y en los que tienen una enfermedad leve la actividad es de entre
un 6 y un 30% (tabla 6-1).
La hemorragia excesiva después de un traumatismo obvio es sólo una parte del pro­
blema, y este aspecto suele poder tratarse eficazmente. Más preocupantes son las conse­
cuencias a largo plazo de las hemorragias articulares, que a menudo se producen sin que
haya ninguna causa aparente y son extraordinariamente dolorosas. Las secuelas de defor­
midad articular progresiva son causa de una importante incapacidad. Ello afecta con más
frecuencia a las extremidades inferiores. Antes de que apareciera un tratamiento eficaz, los
pacientes hemofnicos que sobrevivían a los episodios iniciales de hemorragia sufrían casi
invariablemente una grave incapacidad al llegar a la adolescencia y el inicio de la edad
adulta. Aunque el tratamiento actual permite controlar la mayoría de manifestaciones
mortales y muchos síntomas incapacitantes, las hemartrosis no se han eliminado. Sin em­
bargo, su frecuencia, magnitud y efectos incapacitantes sí se han reducido notablemente.
Las hemorragias en tejidos blandos, en especial las subcutáneas y las intramusculares,
pueden provocar una lesión por compresión de músculos y nervios. Los hematomas de los '
tejidos blandos de la cabeza y el cuello pueden comprimir las vías respiratorias y causar la
muerte por asfixia. El sangrado en la vía urinaria o digestiva es frecuente, pero por lo gene­
ral no produce complicaciones a largo plazo. Por el contrario, la hemorragia intracraneal se
produce a veces sin que haya ningún traumatismo predisponente y puede ser muy peligrosa.

TABLA 6-1. Clasificación clínica y de laboratorio de la hemofilia

Gravedad de la afectación Nivel de/factor

Leve 5-30%
Moderada 1-5%
Grave <1%

230
 Los individuos con hemofilia no sólo sufren hemorragias, sino que tienen también una
cicatrización de las heridas retardada. Antes de que se dispusiera de un tratamiento ade­
cuado, las intervenciones quirúrgicas u odontológicas eran muy arriesgadas. La hemorra­
gia después de una operación o una extracción dentaria puede ser con frecuencia el primer
signo de la enfermedad en personas con una afectación leve por una hemofilia no sospe­
chada con anterioridad.
Datos de laboratorio. Las técnicas diagnósticas iniciales se han comentado en el ca­
pítulo 5. Una vez establecido un diagnóstico de presunción, es importante determinar el
nivel de actividad del factor e investigar la posible presencia de un inhibidor. En hasta un
5-l O % de los pacientes con hemofilia clásica tratados aparecen anticuerpos anti-fac­
tor VIII; es muy infrecuente encontrar anticuerpos en el momento del diagnóstico inicial.
Los anticuerpos para el factor IX son menos comunes. Cuando con un tratamiento de re­
posición adecuado no se obtiene un efecto terapéutico, o cuando el TTP sigue siendo muy
anormal después del tratamiento, debe sospecharse la existencia de un anticuerpo. La pre­
sencia de un inhibidor se demuestra incubando el plasma del paciente con una concentra­
ción conocida de factor VIII o factor IX, y determinando la actividad coagulante de la
mezcla resultante. Ello puede hacerse o bien determinando el TTP, o bien realizando un
ensayo para un inhibidor específico que determina qué cantidad de factor VIII o IX es •
neutralizada por el inhibidor. -t
Tratamiento. Se dispone de factor VIl/ en forma de un concentrado muy potente, :u
preparado a partir de grandes cantidades de plasma crioprecipitado, y también en forma de )>
m
un plasma precipitado en frío, moderadamente enriquecido en factor VIII, que se denomi­ -t
na crioprecipitado y se prepara a partir del plasma de un único donante. Puede liofilizarse o
el crioprecipitado de miles de donantes y suministrarse en forma de concentrado de fac­ :u
2
tor VIII de una actividad predeterminada (véase capítulo 8). Esta sustancia puede reconsti­
o
tuirse con la adición de un disolvente. El crioprecipitado da buenos resultados en el trata­ m
miento de los problemas menores o no complicados. Los concentrados son ideales para e
tratar los episodios hemorrágicos graves y para elevar los niveles de factor VIII antes de m
una intervención quirúrgica (tabla 6-2). En estas circunstancias, los beneficios terapéuticos r­
o
de los concentrados superan al moderado riesgo de hepatitis que comportan. Estas cues­ m
tiones se comentan en el capítulo 8. El déficit leve de factor VIII se trata en la actualidad 'T1
eficazmente con la administración de desmopresina (ODAVP). )>
No se dispone de factor IX como producto separado de los demás factores hepáticos (")
-t
(protrombina, factor VII y factor X). El concentrado de estos cuatro «factores dependientes o
de la vitamina K» comporta un riesgo muy elevado de transmisión de la hepatitis. El plasma :u
m
de un único donante, ya sea fresco conge�ado u obtenido de la sangre líquida almacenada, m
contiene una cantidad considerable de factor IX y es lo que debe utilizarse para el tratamien­
e
to de los problemas menores; para los episodios graves es preferible el concentrado. m
Estado de portador. Las mujeres, que tienen dos cromosomas X, tienen casi siempre r­
un gen normal que compensa al gen hemofílico. Teóricamente, una mujer que hubiera reci­ )>
bido un gen anormal de una madre portadora y otro gen también anormal de un padre he­ (")
o
mofílico, tendría una verdadera hemofilia. Esta situación es extraordinariamente infre­
)>
cuente en el ser humano. Cuando hay un gen normal y otro anormal, la mujer tiene a C)
menudo un nivel de actividad del factor inferior al normal. Este déficit es altamente varia­ e
ble y suele ser demasiado leve para poder ser detectado con el TTP habitual. La presencia r­
)>
del gen normal aporta una cantidad de actividad suficiente para normalizar el TTP en la (")
mayoría de los casos. El estado de portador no puede diagnosticarse, pues, de manera fiable
O·
con los ensayos cuantitativos de actividad del factor. Hay una variación lo bastante elevada 2
como para que una mujer pueda tener un ensayo normal o casi normal y sea de todos modos
portadora. El diagnóstico del estado de portador puede establecerse comparando el nivel
porcentual de factor coagulante con el nivel porcentual de antígeno de factor VIII. Como se

231
tl
N

TABLA 6-2. Pauta de tratamiento para la hemofilia grave (1% del factor) sin inbibidor

Dosis inicial
Intensidad de concentrado
Trastornos de la hemorragia en unidades Dosis posteriores

Hemofilia A Menor 18 unidades/kg. 1 O unidades/kg cada 8-12 Hasta que se resuelve la

Hemofilia clásica Hemartrosis horas hemorragia objetiva y el dolor;
(déficit de factor Vlll) Hematoma muscular una dosis única puede ser
Hematuria leve suficiente
Moderada 26 unidades/kg. 14 unidades/kg cada 8-12 7-lO días para permitir una
horas cicatrización adecuada
Grave 35 unidades/kg. 18 unidades/kg cada 8-12 7-10 días para permitir una
Intervención quirúrgica con horas cicatrización adecuada
peligro para la vida
Traumatismo importante
Traumatismo craneal
Hemofilia B Menor 25 unidadesfkgt 5 unidades/kg cada 12-24 Hasta que se resuelve la
Enfermedad de Christmas Hemartrosis horas hemorragia objetiva y el dolor;
(déficit de factor IX) Hematoma muscular una dosis única puede ser
Hematuria leve suficiente
Moderada 35 unidadesfkgt 8 unidades/kg cada 12-24 7-10 días para permitir una
horas cicatrización adecuada
Grave 45 unidadesfkgt 10 unidades/kg cada 12-24 7-1O días para permitir una
Intervención quirúrgica con horas cicatrización adecuada
peligro para la vida
Traumatismo importante
Traumatismo craneal

'Concentrados de factor VIII.

'Concentrados de factor IX.
Tomado de Sacher, RA. Hemophilia. En Tintinalli. UE, Rothstein, RJ y Krome, RL (dirs.): Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. American College of Emergency Physicians.
McGraw-Hill, Nueva York, 1988, página 530, con permiso.
ha mencionado en el capítulo 5, el antígeno del factor von Willebrand (vWF:Ag [también
denominado VIII:RAg]) es invariablemente normal o incluso elevado en los hemofílicos y
el defecto básico es una anomalía o deficiencia de la actividad procoagulante. Así pues, en
el estado de portador de la hemofilia, la proporción del antígeno del factor von Willebrand
respecto al coagulante de factor VIII es superior a la unidad. Este sistema de ensayo es útil .
también para diferenciar la hemofilia clásica leve de la enfermedad de von Willebrand leve. ·

En este último trastorno, el procoagulante (VIII:C) presenta una disminución igual a la del ·

vWF:Ag. Estos sistemas de ensayo se han comentado en el capítulo 5.

El estado de portador para el factor IX no se ha definido con tanto detalle como el del
factor VIII, y puede ser difícil de diagnosticar.

Fibrinógeno

El plasma puede no contener fibrinógeno o tener un fibrinógeno muy anormal. Los

pacientes con afibrinogenemia tienen una sangre totalmente incoagulable pero, paradóji­
camente, sangran con menos frecuencia y con menos peligrosidad que los pacientes con
déficit de procoagulantes. Los episodios de sangrado, las equimosis y la mala cicatrización •
de las heridas caracterizan a este trastorno, que suele heredarse en forma de rasgo autosó­ -4
mico recesivo. Existen trastornos autosómicos dominantes muy infrecuentes, en los que la :o
molécula de fibrinógeno es defectuosa estructural o funcionalmente. Estas disfibrinoge­ l>
en
nemias causan síntomas hemorrágicos relativamente leves; de hecho, unos pocos pacientes -4
tienen una tendencia trombótica. o
Datos de laboratorio. La sangre que carece de fibrinógeno no se coagula en el TP, el :o
z
TTP o el TCT, pero la adición de plasma afibrinogen�mico a� plasma normal no inhibe la o
formación de fibrinógeno. Todas las pruebas que miden el fibrinógeno dan un valor de en
cero. No hay precipitado que analizar y no hay nada que reaccione con anticuerpos anti­ e
fibrina/fibrinógeno. m
Por el contrario, las disfibrinogenemias presentan anomalías tanto cualitativas como r­
o
cuantitativas. Cuando se incuba con plasma normal, este plasma disfibrinogenémico inhi­ en
be la coagulación. Existen discrepancias, a menudo notables, entre la cantidad de fibrinó­ .,
geno coagulable y la cantidad de proteína inmunorreactiva o precipitable. En consecuencia l>
las pruebas funcionales dan valores que discrepan de los de los ensayos de proteínas. Otra· (")
-4
prueba útil para el diagnóstico de la disfibrinogenemia, que empíricamente da un tiempo o
de coagulación de trombina prolongado, es el tiempo de reptilasa. Se trata de una prueba :o
m
muy similar a la del tiempo de coagulación de trombina, pero en la que se utiliza el veneno en
de serpiente reptilasa para producir una partición del fibrinógeno en moléculas de fibrino­
e
péptidos. Con ello, tras esta degradación directa, que cortocircuita la vía de la coagulación, m
el fibrinógeno puede formar un monómero de fibrina insoluble y un coágulo de fibrina. Si r­
un paciente tiene una molécula de fibrinógeno anormal, el tiempo de reptilasa se prolonga l>
considerablemente. Como se ha mencionado en el capítulo 5, la mayoría de las pruebas del (")
o
fibrinógeno utilizan un ensayo funcional que requiere la adición de trombina para coagular
l>
una cantidad desconocida de fibrinógeno. La heparina es una potente antitrombina y se C)
utiliza como anticoagulante gracias a esta propiedad. La reptilasa puede utilizarse para e
realizar un ensayo del fibrinógeno en presencia de heparina. r­
l>
Q
O·
Otros factores z

Excepto para las hemofilias y las disfibrinogenemias, los déficit hereditarios de los
factores de la coagulación tienen un patrón de herencia autosómico recesivo. Todos ellos

233
~ TABLA6-3. Deficit hereditarios de factores
~

Mfnimopara
Factor Deficit Ia hemostasia Vida media Laboratorio CUnica

Afibrinogenemia 50-100 mg 3,2-4,5 dfas Sin formaci6n de co~gulo Hemorragia del cord6n
Autos6mico recesivo- homocigoto <5 mg de fibrin6geno umbilical, facilidad de
Muy infrecuente aparici6n de equimosis,
epistaxis, sangrado gingival,
hematu.ria, mala
cicatrizaci6n de las heridas.
Hipofibrinogenentia Anomalfa en: TP Hemorragia leve, episodios
Autos6mico recesivo - TTPA tromb6ticos.
heterocigoto TCT
Muy infrecuente Fibrin6geno bajo
Disfibrinogenentia Fibrin6geno--cualitativamente Posibilidad de hemorragia, de
Herencia variable anormal, cuantitativamente trombosis o asintom~tico
lnfrecuente-variantes normal
II Hipoprotrombinernia 30-40% 2,8-4,4 dfas Anomalfa en: TP Hemorragia postoperatoria,
Autos6mico recesivo TTPA epistaxis, menorragia,
Excepcional facilidad de aparici6n de
equimosis.
v Parahemofilia 10-25% 20 horas Anomalia en: TP Epistaxis, facilidad de
Autos6mico recesivo TTPA aparici6n de equimosis,
II 1.000.000-homocigoto TS menorragia.
vn Hipoproconvertinentia 10-20% 100-300 minutos Anomalia en: TP Epistaxis, menorragia,
Autos6mico recesivo incompleto-- Normalidad en: TTPA hemorragia cerebral.
exgresi6n variable
1/50 .000
VIII Hemofilia A (hemofilia cl~ica) 10-40% 9-18 horas Anomalfa en: TTPA Puede ser grave, moderada o
Recesivo ligado al sexo Normalidad en: TP leve-hemorragia
11100.000 TS espont~ea, bemartrosis,
deformaciones, equimosis,
hemorragia muscular,
hemorragia postraum~tica y
posquin1rgica.
Sfndrome de von Willebrand 20-40% 16-24 horas Resultados variables: Hemorragias mucosas,
Herencia variable-variantes- Estudios p1aquetares sangrado de beridas
autos6ntico dominante, TS superficiales-variable
penetraci6n variable; 1/80.000 TTPA segun los niveles de VIII:C.
 TABLA 6-3. Deficit hereditarios de factores. (Continuaci6n.)

Mfnimopara
Factor Deficit /a hemostasia Vida media Laboratorio CUnica

IX Hemofilia B (enfermedad de 20-50% 18-30 horas Anomalfa en: TIP A Puede ser grave, moderada o
Christmas) Normalidad en: TP leve- hemorragia
Recesivo ligado al sexo 11100.000 espontanea, hemartrosis,
deformaclones, equimosis,
hemorragia muscular,
hemorragia postraumatica y
posquinirgica.
X Deficit de Stuart-Prower 15-20% 32-48 horas Anomalfa en: TP Menorragia, equimosis,
Autos6mico recesivo TTPA hemorragia en SNC,
< 1/500.000-homocigoto hemorragia excesiva tras el
1/500-heterocigoto parto.
XI 15-25% 40-84 horas Anomalfa en: TIP A Hemorragia !eve, equimosis,
Autos6mico recesivo incomplet~ Normalidad en: TP epistaxis, hemorragia
seudodominante retiniana, menorragia.
Muy infrecuente
XII Rasgo de Hageman ? 48-52 horas Anomalia en: TTPA Asintomatic~
Autos6mico recesivo Normalidad en: TP excepcionalmente
Muy infrecuente hemorragias, puede haber
trombosis.
Xlll Deficit de factor Xlll I% 12 dfas Normalidad en: TP Hemorragia del cord6n
Autos6mico recesivo TTPA umbilical, mala
Muy infrecuente Coagulo soluble en urea 5M cicatrizaci6n de las heridas,
las heridas pequeilas causan
hemorragias prolongadas,
perdida fetal, fibrin61isis
excesiva, esterilidad
masculina, hemorragia
intracraneal.

~ NQIOV1n~V00 V1 30 S31::10.10V:I 501 30 SONI::IO.lSVH.l • tt/Stt.1SOW3H tt130 S3NOI:JttH3.11tf

~

TAB.LA 6-3. Deficit hereditarios de factores. (Continuacion.)

Mfnimopara
Factor Deficit la hemostasia Vida media Laboratorio CUnica

PC Rasgo de Fletcher ? ? Anomalfa en: TTPA (normal Asintomatico.

Autos6mico recesivo despues de activaci6n
Muy infrecuente prolongada)
CAPM Deficit de Fitzgerald ? ? Anomalfa en: TTPA Asintomatico.
Autos6mico recesivo
Muy infrecuente
Plasmin6geno Plasmin6geno funcionalmente ? 2-2,5 dfas Funci6n del plasmin6geno Trombosis.
anormal anormal-pruebas de
Autos6mico coagulaci6n normales
Muy infrecuente
Proteina C DMicit de protefna C ? 6-8 horas Prue~as de coagulaci6n Trombosis-tromboflebitis,
Autos6mico dominante normales embolos pulmonares
recidi vantes.

Tornado de Piniglio, DH y cols.: Treating hemostatic disorders. A problem-oriented approach. En Piniglio, DH (dir.): Hemostasis Overview. American Association of Blood Banks, Arlington,
VA, 1984, p~gina 28, con permiso.
Clave: PC=precalicrefna; CAPM=cinin6geno de alto peso molecular.
 son infrecuentes (menos de 1:500.000), excepto el déficit de factor XI, que se da con una
incidencia de 1:10.000 en determinadas poblaciones judías. La mayoría de estos trastornos
causan una tendencia a presentar episodios de hemorragia grave, que persiste durante toda
la vida del paciente, pero las hemartrosis son infrecuentes. El déficit de factor XI produce
síntomas mucho más leves, a menudo de menorragia, epistaxis o sangrados después de
intervenciones quirúrgicas u odontológicas. Los déficit de factor Xll y factor Fletcher no
producen síntoma alguno y, en realidad, como se ha mencionado ya en el capítulo 5, el dé­
ficit de factor XH (factor Hageman) puede asociarse, paradójicamente, a una tendencia
trombótica. En la tabla 6-3 se indican las características clínicas de los síndromes de défi­
cit congénito para todos los factores de la coagulación.

Enfermedad de von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand (EvW) es una alteración de la hemostasia que se

transmite en forma de rasgo autosómico dominante con una penetración variable. Se da
con igual frecuencia en ambos sexos. El trastorno y sus manifestaciones clínicas pueden
variar, a pesar de los patrones de trans.misión hereditaria. Dado que los niveles de fac­ •
tor vm son bajos, la enfermedad de von Willebrand ha recibido los nombres de seudohe­ -1
mofilia o hemofilia C, y ello creó mucha confusión en los primeros investigadores que es­ :::0
tudiaron la hemofilia. Además de los niveles bajos de factor VITI:C, hay unaprolongación )>
CJ)
del tiempo de sangría, fenómeno que ha inspirado la denominación alternativa de «hemo­ -1
filia vascular» para esta enfermedad. o
Fisiopatología. El factor VIII tiene al menos tres propiedades moleculares diferentes:
:::0
z
la actividad procoagulante (VITI:C), la actividad antigénica (vWF:Ag, anteriormente de­
o
nominada VIII:RAg) y la actividad de factor von Willebrand (actividad vWF, anterior­ CJ)
mente denominada VIJI:vWF). Esta tercera función es importante en la interacciqn del e
endotelio vascular con las plaquetas, y previene la aparición de una hemorragia capilar m
excesiva al potenciar la formación del taponamiento plaquetar. Se ha dado el nombre de
factor von Willebrand a las propiedades proteicas que producen estos complejos resulta­
5
CJ)
dos. En la hemofilia clásica, la actividad procoagulante del factor VIII es baja, pero el ""
factor von Willebrand y el factor antigénico de reacción cruzada (vWF:Ag) tienen una )>
actividad normaL En la EvW, los tres aspectos presentan anomalías variables, y el grado (")
-t
en que estas anomalías pueden manifestarse produce los distintos tipos de síndromes de la o
enfermedad de von Willebrand, que se clasifican en función de las anomalías relativas. La :::0
m
mayoría de los pacientes tienen síntomas clínicos leves. Las hemorragias en vasos peque­
CJ)
ños (como las equimosis mucocutáneas), las epistaxis y la menorragia son las manifesta­
e
ciones más frecuentes. El ácido acetilsalicílico aumenta la tendencia hemorrágica y exa­ m
gera la interacción defectuosa de plaquetas, factor Vlll plasmático y pared vascular, que
caracteriza a la EvW. >
Datos de laboratorio. Las pruebas habituales de la función hemostática son algo im­ (")
predecibles. Los signos clásicos son un tiempo de sangría prolongado y un TTP anormal­
o
)>
mente largo debido a los bajos niveles de factor Vlll. El tiempo de sangría presenta tan C)
sólo una variación moderada en la mayoría de los pacientes, pero puede haber una notable e
-
fluctuación en los niveles de factor VUI. El recuento plaquetar y la retracción del coágulo
son normales, pero hay una anomalía característica de la actividad plaquetar que propor­
>
(")
ciona la mejor prueba diagnóstica para la EvW. Cuando se ponen en contacto con ristoce­
(5,
tina, las plaquetas de pacientes con la EvW no presentan agregación (véase capítulo 5). z
Además, cuando pasan por una columna de pequeñas bolas de vidrio, no se adhieren a
ellas. La perfusión de plasma o de crioprecipitado rico en factor VIII produce una mejoría
temporal en la agregación con ristocetina y en las pruebas de retención en bolas de vidrio,

237
así como un aumento de la actividad procoagulante que dura mucho más que la supervi­
vencia del factor VTIT administrado pasivamente.
En la mayoría de pacientes con EvW hay unos niveles de actividad antigénica y pro­
coagulante comparablemente bajos. Una minoría de los pacientes tienen una cantidad
normal de proteína con una actividad inmunológica aberrante. Parece haber varios meca­
nismos básicos diferentes. La mayoría de los pacientes presentan una síntesis cuantitativa­
mente normal de todo el complejo de factor VIII, mientras que otros tienen un defecto
cualitativo de la síntesis. No es de extrañar que las observaciones de laboratorio varíen más
ampliamente en los pacientes con variantes cualitativas o estructurales que en los que tie­
nen un déficit cuantitativo.

TRASTORNOS PLAQUETARES

Las alteraciones en el número o la función de las plaquetas provocan una prolongación

del tiempo de sangría y una mala retracción del coágulo. El recuento plaquetar permite
cuantificar las plaquetas circulantes. Para valorar cuántas plaquetas se están produciendo,
es necesario examinar los megacariocitos de la médula ósea. Si los recuentos plaquetares
son normales pero los síntomas clínicos y las pruebas de detección de laboratorio sugieren
un fallo plaquetar, está indicada la realización de pruebas de la función plaquetar, como se
ha descrito en el capítulo 5.

Anomalías cuantitativas de las plaquetas

Las plaquetas pueden estar disminuidas (trombocitopenia) o aumentadas (trombocito­

sis o trombocitemia).

Trombocitopenia

Las principales causas de trombocitopenia pueden clasificarse en dos grupos: 1) la in­

capacidad de la médula ósea para producir un número suficiente de plaquetas y 2) el
aumento de la destrucción periférica o el secuestro de las plaquetas.
El diagnóstico de la trombocitopenia suele hacerse con contadores automáticos de
plaquetas. Sin embargo, es esencial que estos recuentos sean verificados con un examen de
unfrotis de sangre periférica. La corroboración con el frotis puede revelar además otras
posibles causas del recuento plaquetar aparentemente bajo, como lafalsa trombocitopenia
(seudotrombocitopenia). En este caso, se produce un agrupamiento de las plaquetas des­
pués de la extracción de la muestra de sangre, en especial en la colocada con anticoagu­
lante EDTA. El contador plaquetar automático interpreta esto como una disminución en el
recuento plaquetar al estar múltiples plaquetas adheridas en una masa agregada. Estas
agrupaciones pueden observarse con facilidad en el frotis de sangre periférica. Además, el
frotis puede aportar indicios respecto a la causa del trastorno. Así por ejemplo, los hema­
tíes fragmentados (esquistocitos) sugerirían una anemia hemolítica microangiopática
asociada a trombocitopenia, como puede ocurrir en la coagulación intravascular disemi­
nada, el síndrome hemolítico urémico y la púrpura trombocitopénica trombótica. La pre­
sencia de una morfología eritrocitaria y leucocitaria alterada puede sugerir una anemia
megaloblástica, un síndrome de insuficiencia medular o una leucemia. Sin embargo, en la
mayoría de casos, es esencial un estudio de la médula ósea para clasificar la causa de
la trombocitopenia.

238
 Si el examen de la médula ósea revela la presencia de abundantes megacariocitos con
una maduración normal de todas las demás líneas celulares, ello sugiere claramente que la
causa de la reducción en el número de plaquetas es un proceso destructivo periférico. Esto
puede ocurrir en la trombocitopenia autoinmune o en el secuestro plaquetar esplénico. La
médula ósea puede revelar también una hematopoyesis anormal, una fibrosis medular, la
presencia de células extraíias, una leucemia o una reducción importante del tejido hema­
topoyético, como puede ocurrir en la anemia aplásica. También es extraordinariamente
importante que en cualquier paciente que presente una trombocitopenia se efectúe una
exploración completa y una historia clínica detallada, insistiendo especialmente en sín­
dromes víricos recientes, antecedentes familiares y antecedentes farmacológicos.
Trombocitopenia debida a una disminución de la producción plaquetar. Los tras­
tornos que afectan en general a la maduración celular en la médula ósea, causan con fre­
cuencia trombocitopenia como una de las diversas manifestaciones hematológicas; en
consecuencia, es frecuente que coexista una anemia y una leucopenia. En la tabla 6-4 se
indican las causas de trombocitopenia asociadas a una disminución de la producción pla­
quetar.
La anemia aplásica se comenta en el capítulo 3 y suele ser consecuencia de una agre­
sión no definida a la célula madre pluripotencial o multipotencial de la médula ósea. Se •
produce por tanto un fallo de una de las líneas celulares hematopoyéticas principales o de �
todas ellas, que da lugar a grados variables de anemia, leucopenia y trombocitopenia. Los :::0
trastornos en que hay un crecimiento o maduración anormal de la célula madre pluripo­ )>
C/)
tencial o multipotencial se producen en las enfermedades hematológicas clona/es que se �
comentan en el capítulo 4, y entre las que se encuentran la leucemia, los síndromes mielo­ o
displásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna. Las enfermedades malignas me­ :::0
2
tastásicas y la afectación linfomatosa de la médula ósea pueden dar lugar a una alteración o
importante de la arquitectura medular, produciendo un cuadro hemático leucoeritroblásti­ C/)
co (mielotísico) (véase lámina 39). En la anemia megaloblástica es necesario folato y vi­ "''
B12 para la maduración y el desarrollo normal de todas las células que están en di­
tamina
visión rápida, y aunque en estos trastornos suele haber una anemia más intensa, es más
!;;:
o
frecuente que se produzca una pancitopenia. Losfármacos de quimioterapia anticancerosa e
provocan generalmente una supresión de todos los elementos medulares, pero, en algunas m
situaciones puede haber una trombocitopenia más intensa, como ocurre con la mitomi­
e y las nitrosoureas.
�
cina :::0
m
C/)

TABLA 6-4. Trombocitopenia adquirida secundaria a una disminución

de la producción plaquetar

Anemia aplásica
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Leucemia (aguda, crónica, tricoleucernia)
Síndromes preleucémicos (mielodisplasia)
Carcinoma o linfoma metastásico
Mielofibrosis (primaria o secundaria)
Déficit de folato y vitamina 1
82
Quimioterapia citotóxica e inmunosupresora
Infecciones víricas·
Fármacos'
Idiopática·

·situaciones en las que la trombocitopenia es con frecuencia el signo hematológico predominante.

239
 Estos trastornos se asocian a menudo a datos específicos de la historia clínica y la ex­
ploración física, así como del estudio de laboratorio. En la mayoría de los casos es nece­
sario el examen de un aspirado de médula ósea y de una biopsi'a para confirmar el diagnós­
tico correcto. Algunas infecciones víricas cursan con trombocitopenia (VIH, virus de
Epstein-Barr, citomegalovirus y hepatitis B). Estas enfermedades pueden asociarse tam­
bién a una destrucción inmune de las plaquetas.
Son relativamente pocos los fármacos que afectan selectivamente a la producción de
plaquetas. La clorotiazida causa una trombocitopenia leve en algunos pacientes, pero rara
vez provoca hemorragias. El alcohol reduce la producción plaquetar; se observan recuen­
tos plaquetares bajos en la mayoría de los alcohólicos estudiados durante o inmediata­
mente después de una ingesta aguda o continuada. El alcohol puede tener efectos diversos
sobre la médula ósea y puede producir una trombocitopenia a través de una supresión di­
recta de la producción plaquetar, un hiperesplenismo secundario a cirrosis hepática, y dé­
ficit de folato o nutricionales de otro tipo. La trombocitopenia por supresión alcohólica
directa suele cursar con una recuperación del recuento plaquetar a los pocos días de absti­
nencia alcohólica.
Excepcionalmente puede producirse una trombocitopenia como consecuencia de u n
déficit selectivo de megacariocitos. Ello puede deberse a u n defecto constitucional prima­
rio o puede ser un trastorno adquiridd que se asocia a los síndromes mielodisplásicos.
A veces puede observarse esta alteración en las colagenosis y también puede aparecer
como consecuencia de una destrucción autoinmune de los precursores plaquetares.
Trombocitopenia como consecuencia de un secuestro plaquetar. La trombocitope­
nia que cursa con megacariocitos normales en la punción medular indica que se ha acorta­
do considerablemente el período de vida de las plaquetas. La presencia de megacariocitos
abundantes junto con una trombocitopenia periférica es el dato característico de estos
trastornos. Las alteraciones que cursan con una supervivencia plaquetar reducida se clasi­
fican según el mecanismo de destrucción plaquetar. Además de los aloanticuerpos y los
complejos inmunes, puede haber anticuerpos dirigidos específicamente contra la mem­
brana plaquetar, que producen un síndrome trombocitopénico autoinmune.
En condiciones normales, el bazo contiene hasta una tercera parte del total de plaquetas
circulantes, aunque son relativamente pocas las plaquetas que son destruidas en un paso
por el bazo. La esplenomegalia masiva aumenta el número de plaquetas eliminadas de la
circulación activa por el secuestro esplénico y reduce la supervivencia de todas las pla­
quetas circulantes. La hepatopatía, la hipertensión portal, y los linfomas son causas fre­
cuentes de esplenomegalias lo bastante importantes como para afectar al número de pla­
quetas (véase también tabla 3-19).
Dado que las plaquetas se adhieren a las superficies endoteliales dañadas, el recuento
plaquetar disminuye con frecuencia de manera muy notable en las enfermedades caracte­
rizadas por una lesión endotelial extensa. Lafiebre moteada de
las Montañas Rocosas y la
erupción hemorrágica de la meningococemia son ejemplos destacados de ello. En estos
casos, la infección y la lesión capilar localizada causan hemorragia y trombocitopenia; no
es la trombocitopenia lo que provoca la erupción hemorrágica. Otras causas de inflama­
ción vascular (vasculitis) pueden causar una trombocitopenia (debida a la destrucción de
las plaquetas o a su adherencia a las paredes vasculares) y erupciones hemorrágicas simi­
lares.
Trombocitopenia debida a una destrucción inmune de las plaquetas. Aloanticuer­
pos. Las plaquetas pueden ser destruidas por autoanticuerpos, por aloanticuerpos y por la
acción de anticuerpos dirigidos contrafármacos. Los aloanticuerpos causan problemas de
forma relativamente infrecuente, excepto en los pacientes trombocitopénicos que reciben
múltiples transfusiones plaquetares y desarrollan anticuerpos para los antígenos leucoci­
tarios humanos (HLA; human leukocyte antigens). Estos pacientes son refractarios a las

240
transfusiones de plaquetas de donantes elegidos al azar y necesitan plaquetas de donantes
con un fenotipo HLA compatible (vease capitulo 8).
Mucho menos frecuentes son los anticuerpos para antfgenos plaquetares especfficos;
en general, el anticuerpo causal es el anti-PLA• y el hecho inmunizante habitual es el em-
barazo. A veces, el anti-PLA• matemo atraviesa Ia placenta y destruye las plaquetas fetales.
El recien nacido sufre una trombocitopenia aloinmune neonatal, un trastomo que es pato-
genicamente similar a Ia enfermedad hemolftica del recien nacido, excepto porque en esta
situacion el resultado final es una trombocitopenia (vease capitulo 8). Si Ia presencia de
una purpura o Ia amenaza de una hemorragia hacen necesaria Ia transfusion de plaquetas
PLA•-negativas, Ia madre suele ser el mejor donante, si su estado clfnico lo perrnite. En ca-
sos muy excepcionales, las mujeres negativas para PLA• presentan una trombocitopenia
intensa y sintomatica seis o siete dfas despues de que se les hay a administrado una transfu-
sion de sangre total ode hematfes. En esta purpura postransfusional (vease capitulo 8), se
destruyen las plaquetas de Ia propia paciente, pero el hecho desencadenante es Ia exposi-
ci6n a un material PLA•-positivo en Ia transfusion. La formaci6n de complejos inmunes
(vease capftulo 7) puede ser Ia causa. Las transfusiones posteriores exacerban el problema,
que puede tratarse con recambio plasmatico.
Farmacos y formacion de complejos inmunes. Son muchos los farmacos a los que se
han atribuido episodios de trombocitopenia aguda; Ia mayorfa de los casos constituyen
•
-4
reacciones de idiosincrasia aisladas. Entre los farmacos causales se encuentran Ia quinina ll
)>
y su is6mero 6ptico Ia quinidina. La digitoxina, Ia heparina y las tiazidas producen pro- CJ)
blemas ocasionalmente. -4
Es caracterfstico que el anticuerpo se dirija contra el farmaco (como por ejemplo Ia 0
quinidina) y no contra las plaquetas. Siestas adsorben el farmaco del plasma, el anticuerpo ll
2
lesiona Ia plaqueta al unirse al farmaco. A menudo son necesarias concentraciones eleva- 0
das en sangre antes de que las plaquetas queden revestidas por el farmaco. CJ)
No son precisas dosis altas del farmaco para los anticuerpos contra Ia quinina y otros "'tt
de actividad comparable. Estos anticuerpos se unen al farmaco libre para formar com-
plejos inmunes, que son macromoleculas insolubles que se depositan en Ia superficie re-
s;
0
ceptora de las plaquetas circulantes. EI complejo inmune activa el complemento; dado c
que el complejo inmune esta unido a las plaquetas, Ia secuencia del complemento acti- m
vada actua sobre estas y las destruye activamente. Aunque ni el anticuerpo ni el com- ~
plemento tienen una afinidad especffica por Ia plaqueta, es esta Ia que sufre como «es- ll
pectador inocente». m
CJ)
Trombocitopenia autoinmune. Este trastomo, que anteriormente se denominaba pur-
pura trombocitopenica idiopatica ( PTI), se debe a los efectos de un anticuerpo IgG que
recubre las plaquetas circulantes y hace que sean destruidas rapidamente en el sistema re-
ticuloendotelial. La purpura trombocitopenica idiopatica es un trastomo en el que el pa-
ciente desarrolla un autoanticuerpo contra antfgenos no deterrninados de Ia membrana pla-
quetar. Como consecuencia de esta agresi6n, Ia supervivencia de Ia plaqueta se reduce
considerablemente y aparece una trombocitopenia. La purpura trombocitopenica idiopati-
ca es un diagnostico de exclusion y puede ser de caracter primario o idiopatico ode tipo
secundario, asociado a otras enfermedades como las colagenosis, los linfomas, los carci-
nomas y los farmacos. Las manifestaciones clfnicas de este trastomo pueden ser agudas
(menos de 6 meses) o cronicas (que persisten durante mas de un afio). El tipo agudo se da
con mas frecuencia en los niii.os y suele ser transitorio y autolimitado en mas del 80% de
los casos, tanto si se adrninistra tratamiento como si no. EI tipo cronico se observa con mas
frecuencia en los adultos y suele presentar exacerbaciones. El anticuerpo IgG recubre tan-
to las plaquetas del propio paciente como las procedentes de donantes si se transfunden. En
general, no se recomiendan las transfusiones plaquetares, que habitualmente no logran
elevar el recuento plaquetar. Las plaquetas transfundidas serfan destruidas tambien por el

241
proceso patologico subyacente al mismo ritmo que las plaquetas del paciente, que estan
siendo producidas en cantidades muy superiores.
Muchos estudios de elegante disei'io han puesto de manifiesto Ia patogenia de este tras-
tomo, pero en el paciente individual el diagnostico de Ia PTI noes facil de hacer ya que no
hay ninguna prueba in vitro sencilla y fiable para el anticuerpo plasmatico. La mayoria de
laboratorios clfnicos no disponen de tecnicas para detectar Ia IgG sobre las plaquetas cir-
culantes; los laboratorios de referencia utilizan pruebas de consumo de antiglobulina,
pruebas de antiglobulina marcada radiactivamente, pruebas basadas en el empleo de pro-
tefna A estafilococica marcada radiactivamente o pruebas de anticuerpos antiplaquetares
inmunosorbentes ligadas a enzimas. Todas estas tecnicas se han disei'iado para detectar, a
traves de diversos mecanismos, Ia presencia de IgG en Ia superficie plaquetar. Es impor-
tante recordar que Ia PTI es un diagnostico de exclusion y que deben descartarse todas las
causas secundarias citadas en Ia tabla 6-5. Los estudios de laboratorio se orientan, pues, a
descartar algunas de las causas secundarias. El bazo, aun siendo ellugar en que se produce
Ia mayor destruccion plaquetar, no esta aumentado de tamai'io en Ia PTI. La esplenomega-
lia, si Ia hay, requiere un estudio de otras causas de trombocitopenia.
El tratamiento habitual es Ia administracion de corticosteroides (que logra un exito
completo en tan solo una tercera parte de los casos cr6nicos), y si ello no da resultado sue-
le practicarse una esplenectomfa. Esta intervenci6n no solo elimina el lugar de destrucci6n
plaquetar sino tambien una localizaci6n importante de secuestro plaquetar (vease mas
arriba). En Ia tabla 6-5 se indican las causas de trombocitopenia que producen un aumento
de Ia destruccion plaquetar. Como puede observarse, el abordaje sistematico de esta cito-
penia es similar al que se ha descrito en el capitulo 3 para descartar y diagnosticar Ia ane-
mia hemolftica autoinmune. A veces puede coexistir una anemia hemolftica autoinmune
con una trombocitopenia inmune. Este trastomo se denomina sindrome de Evan.
Trombocitopenia inmune secundaria. AI igual que ocurre con Ia anemia hemolftica au-
toinmune (vease tabla 3-17), Ia des truce ion inmune de las plaquetas puede producirse tam-
bien de forma asociada a sfndromes viricos. En aproximadamente un 50% de los casos de
tipo idiopatico o primario, puede haber un antecedente de infecci6n vfrica previa a Ia PTI.

TABLA 6-5. Trombocitopenia secundaria a un aumento de Ia destrucci6n

periferica de las p laquetas

Trombocitopenia de mediaci6n inmune

Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI)
PTI aguda
PTI cr6nica
PTI intermitente/recidivante
Trombocitopenias inmunes secundarias
Infecciones vfricas
Colagenosis
Enfermedades malignas linfoproliferativas
Carginomas
Farmacos
Despues de transfusiones de sangre
Trombocitopenias sin mediaci6n inmune
Purpura trombocitopenica tromb6tica
Sfndrome hemolftico uremico
Coagulaci6n intravascular diseminada
Complicaciones del embarazo
lnfecciones

242
Las enfermedades víricas como las infecciones por VEB, CMV, y hepatitis B pueden aso­
ciarse también a la PTI. Recientemente se ha identificado la asociación con infecciones por
VIH. En todo paciente que presente una PTI debe realizarse un estudio serológico de la
exposición al VIH. El lupus eritematoso y otras colagenosis pueden producir una destruc­
ción inmune de las plaquetas o pueden asociarse a un secuestro de plaquetas juntamente con
la vasculitis, como se ha descrito anteriormente. La trombocitopenia puede ser la mani­
festación inicial de una colagenosis como el lupus eritematoso sistémico. La púrpura
trombocitopénica inmune puede darse también secundariamente a enfermedades malignas
hematológicas como la leucemia linfocítica crónica, los linfomas de Hodgkin y no hodgki­
nianos y otros tumores sólidos como el adenocarcinoma de intestino grueso. Deben des­
cartarse estas enfermedades antes de establecer un diagnóstico de PTI primaria o idiopática.
Trombocitopenia no inmune con destrucción plaquetar. Puede producirse una des­
trucción y consumo de las plaquetas en el torrente circulatorio en síndromes clínicos no
asociados a una destrucción inmune (por anticuerpos) de las plaquetas. Hay dos síndromes
principales en que ocurre esto, y que se asocian a su vez a problemas hematológicos com­
plejos. Se trata de 1) la coagulación intravascular diseminada y 2) los síndromes de púr­
pura trombocitopénica trombótica (PIT) y el síndrome hemolitico-urémico (SHU). El
síndrome de CID se comenta detalladamente en el apartado de Trastornos hemorrágicos •
complejos adquiridos, más adelante en este mismo capítulo. -t
Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico-urémico. Estos trastor­ :e
nos pueden formar parte de un espectro de enfermedades similares correspondientes a se­ )>
en
cuelas de diferentes estímulos. La púrpura trombocitopénica trombótica (PIT) es una en­ -t
fermedad en la que se produce, por causas desconocidas, una agregación plaquetar o
intravascular, con depósito de trombos fundamentalmente plaquetares en la microcircu­ :e
2
lación. Afecta a muchos vasos de distintos órganos, y el resultado es una insuficiencia cir­ o
culatoria orgánica (especialmente del cerebro y los riñones) y una anemia hemolítica mi­ en
croangiopática, junto a una trombocitopenia. La púrpura trombocitopénica trombótica se .,
r­
manifiesta clásicamente por cinco signos clínicos que son los siguientes: 1) trombocitope­
)>
nia, 2) anemia hemolítica microangiopática, 3) trastornos renales, 4) deterioro neurológico o
y 5) fiebre. e
La coagulación intravascular diseminada, generalmente, no es una característica de m
la PIT, puesto que el síndrome rara vez se debe a un depósito localizado de fibrina, sino
más bien al consumo y la agregación intravascular de plaquetas. El frotis de sangre peri­
�
:e
férica presenta una notable esquistocitosis de los eritrocitos y una profunda trombocitope­ m
en
nia. El recuento reticulocitario está invariablemente elevado y los análisis de bioquímica
del suero ponen de manifiesto un deterioro variable de lafunción renal, que generalmente
incluye una elevación del nitrógeno de urea en sangre y de la creatinina. El sedimento uri­
nario suele ser activo. Dado que puede estar afectada la microcirculación de muchos ór­
ganos, como el hígado y el corazón, puede haber también alteraciones enzirnáticas varia­
bles u otros datos que reflejen una insuficiencia de dichos órganos.
La púrpura trombocitopénica trombótica es un trastorno grave que en el pasado com­
portaba una mortalidad superior al 80%. En los últimos tiempos la mortalidad ha dismi­
nuido; sin embargo, sigue siendo del40-50%. Generalmente es una enfermedad de adultos
jóvenes que han tenido en muchos casos un pródromo de tipo vírico. Las manifestaciones
clínicas son las propias de la insuficiencia de los órganos más afectados, junto con trom­
bocitopenia y anemia. Puede haber también otros datos de laboratorio que reflejen una
hemólisis, como una bilirrubina indirecta elevada, reticulocitosis, lactato deshidrogenasa
(LDH) elevada y a menudo un recuento leucocitario elevado, como consecuencia de una
panhiperplasia de la médula ósea.
La fisiopatología de este trastorno no está clara, y puede asociarse a colagenosis, in­
fecciones, fármacos o el posparto. El tratamiento se orienta a la eliminación de un presun-

243
to factor agregante plasmático/plaquetar, la reposición de un antiagregante deficitario
(prostaciclina) mediante plasmaféresis y perfusión de plasma fresco congelado y la inter­
ferencia en la agregación plaquetar anormal por medio de fármacos o medicaciones de los
que se sabe que inhiben la agregación plaquetar, como el dipiridamol y el ácido acetilsali­
cílico. Generalmente se utilizan también corticosteroides.
Síndrome hemolítico-urémico. El síndrome hemolítico-urémico puede constituir una
manifestación focal de una PTT que afecte, predominantemente, a los riñones. Sus princi­
pales características son una anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos en la
sangre periférica y unareticulocitosis, así como todas las demás características clínicas y
de laboratorio de lahemólisis. Sin embargo, en esta situación, un dato importante es la
presencia de una insuficiencia renal. La anemia hemolítica y la trombocitopenia parecen
ser secundarias a anomalías renales locales. La fiebre y el deterioro neurológico, que pue­
den producirse en la PTT, no suelen darse en este caso. El trastorno se produce con más
frecuencia en niños, que presentan una intensa reducción del gasto urinario y hematuria. El
consumo de las plaquetas tiene lugar en la microcirculación renal.
El síndrome hemolítico-urémico puede aparecer también después de un embarazo
(síndrome hemolítico-urémico posparto) y se ha descrito tras la quimioterapia con mito­
micina C.

Anomalías p/aquetares cuantitativas: trombocitosis

El término trombocitosis hace referencia a un

recuento plaquetar elevado, general­
mente como consecuencia de una estimulación secundaria. El término trombocitemia
suele utilizarse para la producción incontrolada y no regulada de plaquetas, que se pro­
duce en los síndromes mieloproliferativos (véase capítulo 4). Los recuentos plaquetares
elevados se observan con frecuencia en la población hospitalizada, y pueden verse en tras­
tornos como las enfermedades inflamatorias, infecciones, enfermedades malignas y des­
pués de una hemorragia aguda. Las plaquetas pueden estar elevadas en el contexto de una
respuesta de fase aguda a la inflamación o la infección. En la tabla 6-6 se indican las causas
de trombocitosis.
La determinación de labocatorio del recuento plaquetar mediante contadores electró­
nicos pondrá de manifiesto la presencia de un número de plaquetas elevado. Las elevacio­
nes mantenidas del recuento plaquetar por encima de un millón no suelen darse en las
trombocitosis reactivas y se observan con más frecuencia en la trombocitemia primaria.
Sin embargo, a veces puede haber un aumento más importante del número de plaquetas en
trastornos reactivos. El frotis de sangre periférica puede revelar también la presencia de
plaquetas grandes o gigantes, que suelen ser más indicativas de una producción anormal o
de un aumento de la renovación plaquetar (véase fig. 6-1). Los estudios de laboratorio, en
especial de muestras de suero, pueden dar unafalsa elevación de las concentraciones de
potasio (falsa hiperpotasemia) puesto que las plaquetas contienen potasio intracelular y al
coagularse la sangre este potasio es liberado. Ello da lugar a una falsa hiperpotasemia.
Puede efectuarse una determinación más exacta del potasio de la sangre mediante el pota­
sio en plasma, que es el análisis de elección en los pacientes con un recuento plaquetar
elevado. En la trombocitosis reactiva, los estudios de la función
plaquetar suelen ser nor­
males y los pacientes no tienen un ·mayor riesgo de complicaciones trombóticas. En la
trombocitemia, los estudios de la función plaquetar pueden ser muy anormales, con unas
características de agregación anómalas, y los pacientes pueden tener un riesgo de compli­
caciones hemorrágicas o trombóticas.
La trombocitosis puede darse también en pacientes a los que se ha practicado una es­
plenectomía, puesto que las plaquetas esplénicas normales constituyen una tercera parte

244
 TABI.,.A 6-6. Causas de trombocitosis

Síndromes mieloproliferativos
Trombocitemia esencial
Policitemia vera
Mielofibrosis con metaplasia mieloide agnogénica
Leucemia mielógena crónica
Trombocitosis secundaria (reactiva)
Movilización de plaquetas almacenadas
Postesplenectomfa
Tras la administración de adrenalina
Trombocitosis de rebote
Tras la pérdida hemática (incluyendo la quirúrgica)
Asociada a la recuperación de la médula ósea
Tras la quimioterapia citotóxica
Tras el tratamiento del déficit de vitamina B1z o de folato
Déficit de hierro
Enfermedad maligna
Estados inflamatorios crónicos
•
Colagenosis
Enfermedades inflamatorias intestinales -4
Infecciones crónicas l::J
Tuberculosis )>
rJ)
Osteomielitis -4
o
l::J
2
o
de la masa plaquetar total. La esplenectomía dará lugar a un aumento inmediato en el re­ rJ)
cuento plaquetar, que puede volver a la normalidad o a un valor normal alto en un plazo "'tJ
de 1-2 meses. r­
)>
o
e
Trastornos cualitativos de las plaquetas m
-4
)>
La función plaquetar anormal en presencia de un recuento plaquetar normal sugiere l::J
una anomalía cualitativa de las plaquetas. Estos defectos de la función plaquetar pueden m
rJ)
ser hereditarios (enfermedad de von Willebrand) o adquiridos (fármacos, infecciones,
nefropatias o disproteinemias). La anomalía cualitativa plaquetar más común es la que se
produce con los fármacos, y en particular con el ácido acetilsalicílico y los a'ntiinjlamato­
rios no esteroideos. El alcohol puede producir también un mal funcionamiento cualitativo
plaquetar. Los pacientes con anomalías cualitativas de las plaquetas presentan general­
mente un tiempo de sangría anormalmente prolongado y alteraciones variables de la
agregación plaquetar. Estas alteraciones se comentan en el capítulo 5. En la tabla 6-7 se
indican las anomalías cualitativas plaquetares que pueden producirse. Uno de los trastor­
nos hereditarios más frecuentes de la función plaquetar es la
enfermedad de von Wille­
brand, que se ha comentado anteriormente en este mismo capítulo. La reducción en el nú­
mero de plaquetas es mucho más frecuente que los trastornos de la función. La mayoría de
síndromes disfuncionales se producen de hecho en el contexto de otras enfermedades.
Nota: los defectos constitucionales de la función plaquetar son muy infrecuentes. De ellos,
la enfermedad de von Willebrand es la más común pero, como ya se ha mencionado, no es
fundamentalmente un trastorno pl aq u et ar .

245
 TABLA 6-7. Anomalías cualitativas de las plaquetas

Anomalías plaqueta res hereditarias

Defectos plaquetares intrínsecos
Síndrome de Bernard-Soulier
Trombastenia de Glanzmann
Enfermedades de almacenamiento
Anomalías plaquetares extrínsecas
Enfermedad de von Willebrand
Afibrinogenemia congénita
Anomalías plaqueta res adquiridas
Anomalías plaquetares intrínsecas
Preleucemia y leucemia no linfocítica aguda
Síndromes mieloproliferativos'
Hemoglobinemia paroxística nocturna'
Anomalías plaquetares debidas a fármacos
Ácido acetilsalicílico y otros fármacos ·

antiinflamatorios no esteroideos
Sulfinpirazona
Dipiridamol
Dextrano
Heparina'
Penicilinas
Anomalías plaquetares extrínsecas
Uremia
Paraproteínas (mieloma múltiple, macroglobulinemia
de Waldenstrom)

·Asociado a un mayor riesgo de complicaciones trombocmbólicas.

' Trastornos plaquetares secundarios a otras enfermedades

La uremia grave altera la reacción de liberación plaquetar (véase capítulo 5); las pla­
quetas del propio paciente tienen un comportamiento anormal, y las plaquetas normales
transfundidas adquieren esta anomalía. Las hemorragias mucocutáneas y por rezuma­
miento son complicaciones de la uremia avanzada. Aunque la diálisis restablece a menu­
do la función plaquetar normal, el problema hemorrágico puede seguir siendo difícil de
controlar.
Las plaquetas experimentan también dificultades para funcionar de manera normal
cuando hay concentraciones elevadas de proteínas séricas anormales, como ocurre en el
mieloma múltiple y en otras disproteinemias. Los dextranos de alto peso molecular produ­
cen el mismo efecto.
La presencia de productos de degra_dación de la fibrina-fibrinógeno parece inhibir
tanto la agregación como la liberación. El hígado normal elimina de la circulación las can­
tidades reducidas de productos de degradación que se producen con los traumatismos y
reparaciones diarios. La función plaquetar es difusamente anormal en la hepatopatía gra­
ve y la incapacidad de eliminar los productos de degradación de la fibrina puede contribuir
a producir esta situación.
Los recuentos plaquetares elevados que acompañan a los síndromes mieloproliferati­
vos predisponen a menudo, paradójicamente, tanto a la aparición de problemas hemorrá­
gicos como a una tendencia trombótica.

246
Efectos de los fármacos

Muchos fármacos alteran la función plaquetar; el ácido acetilsalicílico es indudable­

mente el más importante de ellos. Una vez expuestas al ácido acetilsalicílico, las plaquetas
sufren un deterioro de las reacciones de liberación durante todo su período de vida. Otros
fármacos antiinflamatorios tienen efectos comparables, pero pueden no alterar de manera
irreversible la función plaquetar. El alcohol inhibe la agregación debida al ADP; ello tiene
probablemente trascendencia clínica, al menos en los pacientes en que las funciones hepá­
ticas han sufrido un deterioro de causa alcohólica.

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS COMPLEJOS ADQUIRIDOS

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Este complejo trastorno, que recibe varios nombres como coagulación intravascular
diseminada (CID), coagulopatía de consumo y síndrome de desfibrinación, es una causa
adquirida frecuente de tendencia hemorrágica. Se trata de una alteración compleja que se •
debe a la generación patológica de trombina en el compartimento vascular. Como conse­ -f
cuencia de ello, se produce una coagulación intravascular con consumo de factores de la :o
coagulación, generación de trombina y, secundariamente, consumo de plaquetas. La coa­ )>
rJ)
gulación intravascular diseminada suele producirse como complicación de otras enferme­ -f
dades que ponen en peligro la vida del paciente; el problema hemorrágico sobreañadido es o
con frecuencia el último episodio en una situación de rápido deterioro. :o
2
o
rJ)
Fisiopatología ::I:
m
Los mecanismos que conducen a la CID son procesos fisiológicos exagerados, en los s
que se activa la cascada de la coagulación, dando Jugar a un depósito de fibrina en los pe­ o
:o
queños vasos sanguíneos de muchos órganos y tejidos. Diversos estímulos activan la cas­ :o
cada de la coagulación (tabla 6-8). El resultado de este proceso es un deterioro de la oxi­ l>·
genación de múltiples órganos, el consumo de las proteínas de la coagulación, el consumo G')
de las plaquetas y la activación secundaria del sistema fibrinolítico en un intento de elimi­ (")
nar la fibrina. Sin las comprobaciones y equilibrios que en condiciones normales regulan la o
rJ)
trombina y la plasmina, estas dos potentes enzimas proteolíticas encuentran escasa resis­
(")
tencia para su acción lítica sobre el factor VIII, el factor V, el fibrinógeno y las plaquetas o
que sobrevivan al proceso de coagulación. La gravedad, cronicidad e historia natural de la s
CID es extraordinariamente variable, y el pronóstico depende a menudo de la enfermedad .,
r
primaria que ha causado la CID más que del síndrome en sí. m
c...
o
rJ)
Manifestaciones clínicas
)>
e
Se produce un síndrome clínico complejo con características trombóticas y hemostáti­ o
co-hemorrágicas. En la CID florida hay una depleción grave de todas las proteínas de la e
coagulación, y en especial de los factores V y VIII, las plaquetas están notablemente dis­ :o
minuidas, el fibrinógeno coagulable es escaso o inexistente, y hay concentraciones eleva­ e
das de productos de degradación de la fibrina-fibrinógeno que circulan e inhiben la for­ o
mación de fibrina. El sistema reticuloendotelial y el hígado intentan eliminar estas rJ)
proteínas anormales y restablecer una síntesis de proteínas de la coagulación normal. Por

247
~ TABLA6-8. Perfil de Ia CID

Trastornos Mecanismo Datos de

asociadas desencadenante M anifestaciones laboratorio Secuencia
Sin6nimos a una CID propuesto clfnicas clfnico de tratamiento

I. «Coagulopatfa · Accidentes obstetricos Lfquido amni6tico I. Signos generales: Hipofibrinogenemia 1. Elirninar o tratar el
de consurrio» Hem61isis intravascular Feto retenido hemorragias TP anorrnal proceso
2. Sfndrome de Septicemia Productos de (generalmente en TIP anorrnal desencadenante
desfibrinaci6n Viremia (varicela) degradaci6n de Ia tres localizaciones Tiempo de trombina 2. Detener o enlentecer
hem61isis de los distintas), fiebre, anorrnal el proceso de
hematfes hipotensi6n, Recuento plaquetar coagulaci6n
Leucemias: Complejos antfgeno/ acidosis, hipoxia, anorrnal a. Heparina
Aguda anticuerpo proteinuria, Factores V y VIII b. Farmacos
Prornielocftica Liberaci6n de hematuria anorrnales antiplaquetares
endotoxinas c. Concentrados de
Otras Estasis cr6nica AT-III
Tumores malignos Activaci6n del 2. Signos Productos de 3. Reposici6n de
s61idos complemento especificos: degradaci6n de Ia componentes
Acidosis/alcalosis petequias, fibrina/fibrin6geno hematicos
Quemaduras purpura, positivos
Lesiones de gangrena a. Plaquetas ~
Leucocitosis b. Fibrin6geno
aplastamiento y 3. Microtrombos Esquistocitosis c. Complejo d Crioprecipitadc
necrosis hfstica 4. Disfunci6n de Trombocitopenia protrombina
Trastomos vasculares 6rganos Reticulocitosis d.AHF
4. Tratarniento
antifibrinolftico•
a. A.cido epsilon
arninocaproico
(EACA)

'Tratamiento secuencial utilizado unicamente despues de detenida Ia coagulaci6n. (Un 3% de los pacientes pueden requerir este tratamiento.) Generalmente se utiliza conjuntamente con heparina.
Tornado de Pittiglio, DH y Sacher, RA: Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. FA Davis, Filadelfia, 1987, pagina 389, con permiso.
desgracia, la CID suele darse en un contexto de estasis circulatoria, shock, hipovolemia o
aumento de la permeabilidad vascular. Estas situaciones deterioran la circulación y hacen
muy difícil iniciar una actividad compensadora.

Hechos desencadenantes

Los estímulos clásicos para la CID son los problemas infecciosos, quirúrgicos, obsté­
tricos o traumáticos que permiten que sustancias tromboplásticas entren en la circulación,
Entre estos hechos se encuentran la embolia de líquido amniótico, los traumatismos, las
operaciones de gran envergadura, especialmente las que afectan al cerebro, los pulmones
o el aparato genitourinario, las quemaduras graves, y las situaciones en que las células he­
máticas sufren una destrucción intravascular, como las reacciones transfusionales hemo­
líticas, la toxemia bacteriana y la Leucemia promielocítica aguda. La sepsis generalizada y
la hepatopatía grave pueden producir una CID de aparición aguda o de desarrollo gradual.
En la tabla 6-9 se indican otros trastornos asociados a la CID.

•
Diagnóstico de laboratorio de la CID
-1
�
La valoración de laboratorio de la CID debe tener en cuenta lo siguiente: )>
en
l. Hay una activación de la coagulación con generación de trombina y formación de -1
fibrina. o
:a
2
TABLA 6-9. Situaciones clínicas que se asocian a la CID o
en
liberación de tromboplastina-activación de/factor VIl :::1:
m
Desprendimiento de placenta
Traumatismos
S:
Síndrome de embolia grasa
o
�
Sepsis' :a
Leucemia promielocítica l>·
Síndrome del feto muerto retenido C)
Hemólisis intravascular aguda' ñ
Embolia de lfquido amniótico' o
Cirugía de bypass cardiopulmonar en
Lesión de células endoteliales-activación del factor Xll n
Enfermedad de complejos inmunes o
Hemólisis intravascular' S:
Hepatopatía' .,
r­
Golpe de calor m
Sepsis' e:..
Quemaduras o
Vasculitis
en
Anoxia )>
Acidosis
e
Activación de los factores X y 11
o
e
Venenos de serpientes
Pancreatitis aguda :2
Hepatopatía' e
Síndrome de embolia grasa· o
en
'Puede intervenir más de un mecanismo.

249
 2. Puede haber un consumo de factores de Ia coagulaci6n, en especial de los factores
VIII y V.
3. Hay un consumo de plaquetas.
4. Se produce una activaci6n secundaria de Ia vfa fibrinolftica con aumento de los
fragmentos de fibrina y fibrin6geno en el torrente circulatorio.
5. Los sfndromes clfnicos que desencadenan Ia CID pueden tener sus propias mani-
festaciones clfnicas y de laboratorio. En Ia tabla 6-8 se resumen las pruebas de la-
boratorio que refl ejan estas manifestaciones.

La activaci6n de Ia cascada de Ia coagulaci6n y Ia generaci6n de trom.bina pueden es-

tudiarse en el laboratorio clfnico. Las pruebas de detecci6n sencillas de Ia interacci6n
trombina/fibrin6geno pueden utilizar Ia propiedad de Ia trombina de partir el fibrin6geno
en dos fibrinopeptidos denominados.fibrinopeptido A y .fibrinopeptido B. Estas sustancias
pueden determinarse con tecnicas de radioinmunoensayo. Ademas, tras Ia generaci6n de
estos fibrinopeptidos, pueden determinarse en ellaboratorio los complejos de mon6mero
de .fibrina con fibrin6geno mediante las pruebas de paracoagulaci6n. Hay dos anal isis, la
precipitaci6n con sulfato de protamina y las pruebas de gelaci6n de etanol, que perrniten
detectar Ia presencia del mon6mero de fibrina. Todas estas pruebas se han utilizado como
Indices de Ia generaci6n de trombina intravascular. Los ensayos de fibrinopeptidos son
mas especfficos que las pruebas de paracoagulaci6n, puesto que estas ultirnas pueden ser
positivas tambien cuando ha habido una actividad fibrinolftica y una degradaci6n de Ia fi-
brina y el fibrin6geno porIa plasmina.
El consumo de los factores V y VIII de Ia coagulaci6n y del fibrin6geno, prolongara
evidentemente el TIP y el TP en un grado variable, segun cual sea e l grado de consumo.
La determinacion de las plaquetas puede realizarse con facilidad mediante contadores

FIG. 6-1. Frotis de sangre periferica en el que sc observan plaquetas gigantes (nechas).

250
electrónicos y puede confirmarse mediante el examen de un frotis de sangre periférica.
Pueden observarse, además, plaquetas grandes, indicativas de un aumento de la renova­
ción plaquetar (véase fig. 6-1). A veces se observa también una anemia hemolítica mi­
croangiopática y la presencia de esquistocitos, que indican la existencia de una lesión me­
cánica de los eritrocitos (véase lámina 14).
Lafibrinólisis causa una liberación de la enzima activa plasmina, que rompe el fibri­
nógeno y la fibrina, convirtiéndolos en productos de degradación. En consecuencia, en la
CID, estos productos están aumentados y el fibrinógeno disminuido.
Por otra parte, el trastorno primario desencadenante de la CID puede evidenciarse en
los estudios de laboratorio, como ocurre por ejemplo con los hemocultivos positivos aso­
ciados a sepsis, los leucocitos anormales asociados a una leucemia promielocítica, los
signos de descompensación celular hepática de la hepatopatía, los signos clínicos de trau­
matismos o el estado de posparto.

Tratamiento

El mejor tratamiento es corregir o revertir los hechos desencadenantes iniciales. En los •

traumatismos masivos, la sepsis, el shock cardiogénico y otras catástrofes clínicas, esto -t

tiende a ser difícil. La segunda necesidad terapéutica importante es mantener el volumen :o
sanguíneo y la función hemostática mediante la reposición de los factores de la coagulación l>
en
que se han consumido y prestando atención a la hemodinámica cardiovascular. La reposi­ -t
ción habitual de componentes hemáticos incluye los hematíes para la anemia, las transfu­ o
siones plaquctarcs para corregir la trombocitopenia y los crioprecipitados para corregir los :o
déficit de factor VIII y de fibrinógeno. También se utiliza plasma fresco congelado para
2
o
intentar corregir una coagulopatía compleja. La heparina tiene un papel muy reducido en el en
tratamiento de la CID, a menos que existan complicaciones trombóticas intensas. :J:
m
3:
Hepatopatía o
:o
:o
Los pacientes con una hepatopatía grave presentan casi siempre resultados anormales )>,
en las pruebas de laboratorio de la función hemostática, y pueden sangrar de manera im­ G)
-
portante después de una biopsia hepática u otras intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, (")
la hemorragia espontánea es sorprendentemente infrecuente, a menos que haya una lesión o
en
hemorrágica evidente como varices esofágicas o una gastritis hemorrágica. El hígado sin­
(")
tetiza tantas proteínas de la coagulación que cabe esperar que se produzcan déficit de fac­
o
tores cuando la función hepática falla. Los problemas plaquetares, lafibrinólisis excesiva
3:
y la coagulación intravascular de baja intensidad son complicaciones adicionales. .,
r­
m
e:...
Factores hepáticos o
en
El déficit de losfactores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X) es la anomalía
l>
e
de la coagulación más frecuente. Este déficit afecta tanto al TP como el TTP. Al inicio de
o
la enfermedad, el factor VII puede ser el único que presente una disminución, y ello da e
lugar a un TP prolongado con un 1TP normal. :o
Si las células hepáticas están muy afectadas, la administración de vitamina K no tiene e
efecto alguno en cuanto a aumentar las concentraciones de los factores, pero la adminis­ o
tración parenteral de vitamina K puede facilitar la distinción de la ictericia obstrucriva de en
la no obstructiva. Cuando hay una obstrucción biliar, las concentraciones de factores son

251
bajas como consecuencia de la falta de absorción de la vitamina K liposoluble. El hígado
es capaz de sintetizar las proteínas, pero no llegan al intestino sales biliares que faciliten la
absorción de las grasas, y entre ellas de la vitamina K liposoluble. Tras la inyección de
la vitamina K, el TP y el TTP deben mejorar en un plazo de 48 horas en los casos de obs­
trucción biliar.
Cuando una insuficiencia hepatocelular ha provocado déficit de factores de la coagula­
ción, la producción de albúmina está también disminuida. Además, hay un descenso de l a
antitrombina l i i y d e l a proteína C y l a proteína S . Es raro que exista una hipoprotrombine­
mia sin una hipoalbuminemia preexistente. Un tiempo de protrombina de más de 1,5 veces.
lo normal comporta un mal pronóstico clínico, pero es la insuficiencia hepática más que
las complicaciones hemorrágicas lo que provoca este deterioro clínico. Cuando se produ­
ce una hemorragia, los volúmenes grandes de plasma fresco o plasma fresco congelado
pueden corregir temporalmente el defecto de la coagulación.

Otras anomalías

Las concentraciones de factor V disminuyen de manera impredecible en la hepatopatfa,

pero no está claro si ello contribuye o no a producir las hemorragias clínicas. Por el con­
trario, el factor VIII puede dar resultados superiores a los normales. Recuérdese que el
factor VJJJ es sintetizado por las células endoteliales y que probablemente es el único fac­
tor importante que no es sintetizado por el hígado. Las cifras de fibrinógeno son variables,
según se produzca o no una fibrinólisis. Aunque las concentraciones de fibrinógeno sean
normales, la coagulación puede ser cualitativamente anormal. Hay un defecto de la poli­
merización, pero no está claro si la anomalía reside en las moléculas de fibrinógeno o en el
factor XIII.
En condiciones normales, los productos activados tanto de la coagulación como de l a
fibrinólisis circulan e n pequeñas cantidades y son eliminados por e l hígado. E n l a insufi­
ciencia hepática, los factores de la coagulación yfibrinolíticos activados pueden persistir
en la circulación y acumularse. Estos factores afectan a las pruebas de laboratorio de l a
coagulación intravascular diseminada y de detección d e productos d e degradación de
la fibrina/fibrinógeno.
Las enfermedades hepáticas graves deterioran tanto la producción como la función de
las plaquetas; ello es especialmente notable en los pacientes alcohólicos. La transfusión
de concentrados de plaquetas da unos resultados clínicos desalentadores, aunque puede ser
necesaria si hay una hemorragia activa.

lnhibidores de factores de la coagulación

Además de los anticuerpos inhibidores que aparecen en los pacientes con déficit de
factores a los que se administran múltiples transfusiones, se ha observado también la apa­
rición espontánea de anticuerpos. Los anticuerpos para el factor VIII, o excepcionalmente
para los factores V y VIII, se dan en individuos previamente normales de ambos sexos.
Estos anticuerpos, que generalmente son de tipo lgG, se asemejan a los anticuerpos auto­
inmunes para los hematíes o las plaquetas. Aparecen sin que haya ningún estímulo detec­
table, reaccionan con los tejidos o las proteínas de otros individuos, además de con los del
paciente, y pueden provocar una enfermedad clínicamente importante.
El anti-factor VJJJ espontáneo se da generalmente en personas de edad avanzada, aun­
que se ha descrito también en pacientes jóvenes con enfermedades inmuno-inflamatorias
como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso y la colitis ulcerosa. También existe una

252 .
sorprendente asociaci6n con el embarazo. El anti-factor VIII asociado a! embarazo suele
aparecer despues del parto en vez de durante el embarazo en sf. Su tratamiento puede ser
muy complicado.
Un paciente con anticuerpos para el factor VIII presenta sintomas hemorragicos muy
semejantes a los de Ia hemofilia constitucional, como hemartrosis, hematomas de tejidos
blandos sin traumatismo aparente y sangrados excesivos por heridas de poca importancia.
El plasma del paciente tiene unos niveles bajos o nulos de actividad procoagulante y, tras
Ia incubaci6n, inhibe Ia coagulaci6n del plasma normal («estudios de mezclado>>). El tra-
tamiento es extraordinariamente dificil; pueden utilizarse concentrados de factor VIII no
humano para Ia correcci6n de un episodio en una ocasi6n, pero estos productos son, en el
mejor de los casos, inmun6genos. La reposici6n del factor de Ia coagulaci6n suele basarse
en el aporte de productos de Ia coagulaci6n activados o en cantidades muy altas de con-
centrado de factor VIII. Se ha ensayado Ia inmunosupresi6n con resultados variables. Otro
enfoque ha consistido en administrar concentrados de los «factores hepaticos», incluyendo
los factores IX y X, para cortocircuitar con ello el paso en que interviene el factor VIII.

BIBLIOGRAFiA •
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ed 2. JB Lippincott, Philadelphia
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delphia
11. Weiss, HJ: Von Willebrand's disease. In Williams. WJ, et al (eds): Hematology, ed 3. McGraw-
Hill. New York

253
 SECCIÓN

INMUNOLOGÍA
CONCEPTOS

• Inmunidad humoral . 259

• Antígenos. 262
• Complejos inmunes . 263
• Complemento. . 264
• Inmunidad de mediación celular 265
• Antígenos de histocompatibilidad 266 .
• Trastornos del sistema inmune . 267
Déficit inmunes . 267
lnmunosupresi6nlintensificaci6n 269
Autoinmunidad . 269
Alergia/hipersensibilidad . 270
• Tknicas diagnósticas en inmunología . 270
lnmunoglobulinas séricas 270
Complemento sérico. 272
Complejos inmunes . 273
Inmunidad celular 274
Autoanticuerp(>s . 276
Pruebas de alergia 281

256
 CAPÍTULO

PRUEBAS

• nmunoglobulinas séricas 270

Proteinograma electroforético del suero 271
Inmunoelectroforesis 271
Cuantificación de inmunoglobulinas 271
Crioglobulinas o 272
Criócrito o 272
Proteínas de Bence-Jones 272
Prueba de rojo Congo para amiloide 272
Inmunofluorescencia/inmunoqufmica en cortes hísticos o 272
• Pruebas del complemento o 272
Ensayo hemolítico--CHso o 272
Concentraciones de complemento en suero 273
• Complejos inmunes o 273
Ensayo de fijación de C l q o 274
Ensayo de células Raji o 274
• Pruebas de la inmunidad celular 274
Pruebas cutáneas (hipersensibilidad tardía) 274
Respuestas proliferativas linfocíticas 274
Estimulación de la PHA o 274
Reacción linfocitaria mixta o 274
Marcadores de superficie 275
Citometría de flujo o 275
Tipaje hísticoo 275
Ensayo de microcitotoxicidad 276
• Autoanticuerpos o 276
Anticuerpos inmunofluorescentes indirectos 276
Anticuerpos antinucleares o 277
Antígeno nuclear extrafble o 277
Tipos de anticuerpos antinucleares o 277
Anticuerpos anti-ADN o 277
Anticuerpos antimúsculo liso o 279
Anticuerpos antimitocondrialeso 279
Factor reumatoide o 279
Autoanticuerpos para órganos específicos o 280
Anticuerpos antitiroideos o 281
Anticuerpos antirreceptores de acetilcolina 281

257
• Pruebas de alergia . 281
Pruebas cutaneas. . 281
IgE total . . . . 281
Ensayos RAST, RIST 281
 ,

CAPITULO

PRINCIPIOS DE INMUNOLOGÍA
V PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

Los campos de la inmunología y la microbiología se han desarrollado paralelamente,

con el descubrimiento de los agentes infecciosos y las defensas del huésped contra ellos.
También ha avanzado el conocimiento de las características específicas de los antígenos y
los anticuerpos gracias a los avances en los bancos de sangre y a la realización de pruebas
cruzadas para los productos de transfusión entre donante y receptor.
Las distintas respuestas inmunes frente a la exposición a bacterias, hongos, virus y pa­
rásitos o a otros antígenos extraños como las células hemáticas transfundidas, se deben a
diversos grados de participación de los tres grandes apartados del sistema inmune, a saber:

l. la inmunidad humoral (inmunoglobulinas o anticuerpos),

2. el complemento y su cascada de activación y
3. la inmunidad de mediación celular.

Aunque estos tres apartados tienen de hecho componentes distintos, con frecuencia,
por no decir habitualmente, actúan conjuntamente al enfrentarse a un material extraño
como un microorganismo.
Aparte de esta función en las enfermedades infecciosas, los principios de la inmunolo­
gía tienen gran importancia en las enfermedades autoinmunes, en la alergia y la hipersen­
sibilidad, en los estados de inmunodeficiencia y en las modalidades terapéuticas que
comportan una inmunosupresión para el trasplante de órganos o una intensificación in­
mune para el rechazo de enfermedades malignas.
En este capítulo se detallan los elementos del sistema inmune, las técnicas de laborato­
rio que miden su actividad y cómo pueden utilizarse eficazmente estas pruebas para el
diagnóstico y el control de la evolución de los trastornos inmunes.

INMUNIDAD HUMORAL

Esta parte del sistema inmune se refiere a las inmunoglobulinas o anticuerpos que cir­
culan en la fase plasmática de la sangre y que son secretadas también en las superficies

259
mucosas del organismo. Las moleculas de inmunoglobulinas son protefnas formadas por
cadenas pesadas (peso molecular de 50.000 daltons) y cadenas ligeras (25.000 daltons). La
estructura basica de la molecula de inmunoglobulina consiste en dos cadenas Ligeras y dos
cadenas pesadas. Las cadenas ligeras estan unidas a las pesadas mediante enlaces disulfu-
ro (S-S) entre los residuos de cistefna de las estructuras de aminoacidos de cada cadena.
Las cadenas pesadas estan unidas tam bien entre sf a traves de enlaces disulfuro (fig. 7-1 ).
La estructura del mon6mero basico tiene un peso molecular de aproximadamente 150.000
daltons. Espacialmente apunta en tres direcciones: dos brazos con regiones Fab identicas
que pueden combinarse con un antfgeno especffico y una tercera poreion Fe que tiene.una
estructura constante en diferentes anticuerpos. La region Fab varfa considerablemente en
su composici6n de aminoacidos en los distintos anticuerpos. Esta diferencia en la estructu-
ra Fab es Ia que explica Ia extraordinaria diversidad de antfgenos para los que el sistema
inmune puede sintetizar anticuerpos especfficos.

CADENA PESO

Ligera 22.500 Wff#~

s
Pesada 55.000

Pesada 55.000
s
s
Ligera 22.~00

A N H2 COOH

Componente de secreci6n ~ Enlace disulfuro

~
/ Cadena ---....._
~ pesada \
C?dena '\.
hgera )..,J
g

lgA DE SECRECI6N

B lgM

F IG. 7- 1. (A) Esquema de Ia IgG I humana que muestra Ia localizaci6n de los enlaces disulfuro entre las cade-
nas. La molecula est.a formada por dos cadenas ligeras y dos cadenas pesadas. El extremo terminal amino esta en
el l ado izquierdo y el extremo carboxilo en e l derecho. La estructura que aquf se representa es aplicable tambien
a ot.ras inmunoglobulinas, con variaciones en cuanto a Ia composici6n de cadenas pesadas y a Ia polimerizaci6n.
(B) Modelos de lgM y de lgA de secreci6n. La primera de elias se muest.ra en su forma de pentamero habitual con
participaci6n de una cadena J en Ia formaci6n del mismo. La lgA de secreci6n se muestra en forma de dfmero
asociado a un componente de secreci6n. Observese Ia ausencia de enlaces intercadena ligera-pesada en Ia lgA. La
lgA predominante en las secreciones es de Ia subclase lgA2. que carece de estos enlaces. (Tornado de Bernier,
GM: Antibody and immunoglobulins: Structure and function. En Bellanti [ 1), paginas 92 y 93, con permiso.)

260
 Tanto las cadenas pesadas como las ligeras tienen lo que se denominan regiones va-
riables cerca de sus extremos amino en los segmentos Fab y tambien regiones constantes
en los extremos carboxilo del segmento Fe. Recientemente se ha descubierto que Ia natu-
raleza variable de las cadenas de inmunoglobulinas se debe a una reorganizaci6n del ADN
en los genes que codifican tanto las cadenas pesadas como las ligeras. Este proceso actua
seleccionando unos pocos segmentos cortos de ADN de muchos segmentos alineados y
recombimindolos de tal forma que den Iugar a un gen unico que tiene una region variable
especffica unida a una region constante. Si se recombinan otros segmentos de ADN, se
producen anti cuerpos con un poder de combinacion antigenica totalmente diferente.
Las celulas que fabrican las inmunoglobulinas para liberarlas a Ia circulacion se deno-
minan celulas plasmaticas (vease tambien capitulo 4 ). Estas celulas se encuentran en la
medula osea junto a los precursores de las celulas hematicas. Una celula plasmatica indi-
vidual produce tan solo un unico tipo de molecula de inmunoglobulina, que reconoce a su
antfgeno especffico. Cuando esta celula plasmatica se divide y da Iugar a una lfnea de ce-
lulas descendientes (tambien denominada cion o lfnea clonal), las celulas resultantes con-
tinuan sintetizando el mismo anticuerpo especffico para este Iugar antigenico particular. •
Los anticuerpos monoclonales se utilizan ampliamen.te como reactivos diagnosticos para 2
Ia determioad6n de sustancias como farmacos y hormonas y estan teniendo tambien en la s:c
actualidad aplicaciones terapeuticas (por ejemplo, para facilitar Ia eliminacion de la di-
goxina de Ia circulacion en los casos de sobredosis de este farmaco, mediante Ia adminis-
tracion intravenosa de un anticuerpo monoclonal antidigoxina).
-c2
)>
La clase de una inmunoglobulina se determina por el tipo de su cadena pesada. La in-
munoglobulina G (IgG) tiene cadenas pesadas gamma, Ia lgM, cadenas pesadas mu, Ia lgA,
c
::I:
cadenas pesadas alfa, Ia IgE, cadenas pesadas epsilon y Ia lgD, cadenas pesadas delta. Las c
moleculas de anticuerpos sintetizadas por un unico cion de celulas plasmaticas tienen
exactamente las mismas cadenas pesadas y contienen tambien tan solo un tipo de cadena
s:0
ligera. Existen dos tipos generales de cadenas ligeras. que se denominan kappa y lambda. :::0
Tanto las cadenas kappa como las lambda se encuentran en todas las clases de anticuerpos. )>
r-
En general hay un ligero predominio de las cadenas kappa sobre las lambda, en una pro-
porci6n de aproximadamente 3:2 en el suero de los individuos normales. La principal uti-
lidad clfnica de Ia determinaci6n del tipo de cadena ligera reside en distinguir si las proli-
feraciones de celulas plasmaticas 0 celulas linfoides son monoclonales (en cuyo caso hay
un predominio casi completo de tan solo cadenas kappa 0 de solo cadenas lambda) 0 poli-
clonales (existiendo entonces cadenas kappa y lambda en cantidades importantes [vease
capitulo 4]).
Hay subclases de inmunoglobulinas debidas a pequefias diferencias en las cadenas pe-
sadas que se dan en las regiones constantes de algunas de las clases. Existen cuatro sub-
clases de lgG (lgGl, IgG2, lgG3 e IgG4), dos de lgA (lgAl e lgA2) y dos de lgD. Algunas
de las diferencias de estas subclases hacen que se altere Ia funcion de Ia inmunoglobulina.
Asf por ejemplo, las moleculas de IgG 1, IgG2 e IgG3 pueden fijar general mente el com-
plemento (vease mas adelante), mientras que Ia IgG4 no puede hacerlo. La IgG3 tiene una
estructura que le permite permanecer en Ia circulaci6n durante un perfodo de tiempo mu-
cho mas corto que el de las demas subclases de IgG antes de ser eliminada. La IgG2 ma-
terna no atraviesa Ia placenta para pasar a Ia circulaci6n fetal, mientras que otras subclases
de IgG sf pueden hacerlo. La IgAl puede ser degradada y por tanto inactivada por algunas
enzimas bacterianas (estreptococicas y gonoc6cicas), mientras que Ia IgA2 noes sensible
a estas proteasas.
Ademas de Ia estructura de inmunoglobulina mon merica basica antes descrita, cons-
tituida por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras ( · L 2), existen polfmeros en los que
participan Ia IgM y Ia IgA. Normalmente, Ia IgM del sue es un pentamero de cinco uni-
dades monomericas basicas (H 2L2) ; interconectadas a traves ~~ cadenas pesadas mu en

261
las correspondientes regiones Fe. Hay otro pequeño fragmento, denominado cadena J, que
une a estos monómeros de IgM (véase fig. 7-1). En el caso de la lgA, la cadena J permite la
dimerización de dos moléculas de IgA unidas de forma similar a través de sus cadenas alfa
en la localización Fe. Se produce otra modificación de la lgA cuando ésta atraviesa las
células epiteliales y entra en secreciones corporales como la saliva, en la que la IgA es la
principal inmunoglobulina. Esta modificación comporta la unión de la IgA a otro seg-
mento proteico denominado porción de secreción.
·

Una respuesta inmune típica consiste inicialmente en un aumento de los anticuerpos

IgM dirigidos contra el antígeno estimulante (inmunógeno). Esta fase va seguida de. una
producción de anticuerpos lgG contra el antígeno. La estimulación repetida por el mismo
antígeno conduce a una mayor producción del anticuerpo lgG, pero con un intervalo de
tiempo más corto después de cada estímulo antigénico sucesivo. Esta capacidad del siste­
ma inmune de recordar y responder más eficazmente a un antígeno se denomina respuesta
anamnésica. La secuencia temporal de IgM seguida de IgG se utiliza ampliamente en el
diagnóstico de las enfermedades infecciosas (véase fig. 15-1). En general, la presencia de
concentraciones significativas de anticuerpo IgM contra un virus, una bacteria u otros
agentes infecciosos, se interpreta como una prueba de infección aguda, mientras que una
concentración elevada de una IgG específica es indicativa de la persistencia de la inmuni­
dad en la fase de convalecencia después de una infección previa. Una aplicación frecuente
de este principio es la determinación del anticuerpo IgM contra el virus de la hepatitis A
para diagnosticar una infección aguda o reciente por este virus. El anticuerpo de la clase
lgG contra el virus de la hepatitis A indica simplemente que ha habido una infección en el
pasado (distante) y no es muy útil clínicamente para la valoración de una hepatitis actual
(véase también capítulo 15).

ANTÍGENOS

La naturaleza química de las su-stancias que pueden ser identificadas por anticuerpos es
extremadamente variada e incluye proteínas, lípidos, ácidos nucleicos y moléculas peque­
ñas como los fármacos y las hormonas esteroideas. Ello se debe en parte al hecho de que un
anticuerpo en particular reacciona con sólo una pequeña región de un antígeno. Esta zona
antigénica se denomina epítopo. Los anticuerpos monoclonales por su propia naturaleza
son muy específicos para un único epítopo. Este grado de especificidad ha permitido de­
sarrollar diferentes anticuerpos que pueden distinguir antígenos tan estrechamente rela­
cionados como la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3), la hemoglobina A y la hemoglo­
bina S, y la procainamida (fármaco original) y la N-acetil procainamida (metabolito).
Los anticuerpos policlonales son típicos de la respuesta inmune en un animal normal
al recibir el estímulo de antígenos extraños, como los de la vacunación o la infección.
Los anticuerpos policlonales consisten en muchos clones distintos, cada uno de ellos con
especificidades que pueden ser diferentes para un gran número de epítopos de la superfi­
cie del antígeno extraño. Una clara ventaja de que haya muchos clones de anticuerpos
diferentes que reconozcan toda una gama de epítopos en un microorganismo invasor, es
que la mutación del agente infeccioso alterará probablemente tan sólo uno de los epíto­
pos. El germen puede escapar pues a un clon de anticuerpos, pero los demás clones pue­
den seguir identificando a los demás epítopos. Las respuestas inmunes policlonales a
agentes infecciosos confieren, por tanto, una ventaja significativa para la supervivencia
en un animal.
El que un antígeno desencadene o no una respuesta de anticuerpos depende de la capa­
cidad del sistema inmune de identificar el antígeno como extraño y no como un antígeno
propio. La inmensa mayoría de los antígenos propios existentes en nuestros tejidos, célu-

262
las y proteínas no desencadenan respuestas inmunes, excepto en los casos de trastornos
autoinmunes.
Un antígeno extraño es fundamentalmente el que no ha estado presente en el organismo
durante el desarrollo ni después de él, hasta que es introducido por una infección, trauma­
tismo o inyección, como en la vacunación, por la transfusión sanguínea de hematíes o por
el embarazo al atravesar las células fetales la placenta y pasar a la madre (por ejemplo, in­
compatibilidad Rh). Incluso algunas moléculas pequeñas que se encuentran normalmente
en la circulación pueden pasar a ser inmunógenas (es decir, capaces de estimular una res­
puesta inmune) al acoplarse a proteínas extrañas grandes. Entre los ejemplos de este me­
canismo se encuentra el acoplamiento de la tiroxina o las hormonas esteroideas a un in­
tensificador denominado hemocianina de las lapas que induce una intensa respuesta
inmune cuando se inyecta a los animales. Algunos de los clones de anticuerpos reaccio­
narán con la pequeña molécula hormonal, a pesar de que anteriormente ésta era tolerada
como antígeno propio. En otros casos, fármacos como la penicilina o la heparina de ma­
nera excepcional, pueden producir respuestas autoinmunes al unirse a superficies celula­ •
res, haciendo que éstas pasen de ser antígenos propios a constituir antígenos aparente­
mente extraños.
(")
o
Los antígenos de estructura química similar pueden presentar una reacción cruzada con
S:
el mismo anticuerpo. Es muy probable que exista una diferencia detectable en la afinidad -g
o la intensidad de fijación de un anticuerpo con estos antígenos distintos, pero cuando la r­
c...
m
concentración del anticuerpo es elevada, la reacción puede ser clínicamente significativa.
Un ejemplo de ello pueden ser los epítopos similares existentes en la superficie de un virus o
o una bacteria y también en algunas proteínas del organismo. La infección por un germen
C/)
-

de este tipo podría desencadenar una respuesta de anticuerpos, que tiene como efecto se­ 2
cundario indeseable el que se unan al epítopo común existente en los tejidos y provoquen S:
en ellos una lesión. Cabe citar como ejemplos de este tipo los antígenos estreptocócicos y e
la fiebre reumática o la glomerulonefritis aguda. 2
m
C/)
COMPLEJOS INMUNES

Cuando los anticuerpos interactúan con los antígenos, los dos brazos Fab del monó­
mero de inmunoglobulina pueden unirse a moléculas de antígeno separadas, ambas con el
mismo epítopo. Si el antígeno es lo bastante grande como para que otro anticuerpo se
combine con otro epítopo de su superficie, puede producirse una matriz grande de molé­
culas alternadas de antígeno y anticuerpo. A esta estructura entrelazada se la denomina
complejo inmune. Puede ser tan grande que resulte físicamente insoluble y puede formar,
de hecho, un precipitado visible, que elimine tanto el antígeno como el anticuerpo de la
solución.
Si la concentración del antígeno o del anticuerpo supera en mucho a la del otro com­
ponente, no puede formarse una matriz. Cuando hay un exceso de antígeno, las regiones
Fab quedan saturadas con antígenos individuales. Cuando el exceso es de anticuerpo, el
antígeno disponible queda revestido de anticuerpos. El punto en el que la concentración de
antígeno y de anticuerpo forman una matriz compacta se denomina equivalencia.
Estos diferentes estados de los complejos inmunes tienen importancia para las técni­
cas de laboratorio que utilizan el punto de equivalencia como dato final de valoración de
los ensayos en la inmunodifusión o la nefelometría. También pueden tener una enorme
importancia clínica, ya que los complejos inmunes grandes que se forman en el punto de
equivalencia en la circulación son filtrados por el riñón, con lo que pueden dar lugar a
una glomerulonefritis. Además, en cualquier enfermedad infecciosa puede diferenciarse
una fase en la que hay un exceso de antígeno (al inicio de la enfermedad antes de que se

263
construya la respuesta inmune) y otra en la que hay un exceso de anticuerpos (convale­
cencia). Así por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sus antígenos
están presentes en una forma infecciosa en el organismo y la sangre de un individuo
durante varias semanas, después de una infección inicial, antes de que haya transcurrido
el tiempo suficiente para que haya una respuesta de anticuerpos detectable frente a este
virus.

COMPLEMENTO

Una vez alojado un anticuerpo en la superficie de un microorganismo invasor, puede

activarse una secuencia ordenada de proteínas plasmáticas que se denomina complemento
(fig. 7-2). Estas proteínas del complemento son capaces de afectar mortalmente al germen
invasor. Este proceso se inicia con un cambio de conformación en la región Fe de un anti­
cuerpo al combinarse con un antígeno. Si este antígeno está flotando libremente en la cir­
culación como molécula individual, el complejo inmune que se forma puede fijar en él a
los componentes del complemento. El complemento situado en el complejo facilita en­
tonces la atracción de células fagocitarias, que engloban al antígeno inactivado y lo elimi­
nan de la circulación.
Si el antígeno forma parte de una pared celular bacteriana, el complemento puede fi­
jarse en el anticuerpo unido a ella, con lo que se debilita a la bacteria y se causa su muerte.
El mismo proceso puede producirse con los hematíes transfundidos si son incompatibles
con el receptor, dando lugar a una hemólisis.

AMPLIFICACIÓN ATAQUE A LA MEMBRANA

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FIG. 7-2. Represen�ación esquemática de las dos vías de activación del complemento. (Tomado de Kunkel, SL
y cols.: The complement system. En Bellanti [1 ), con permiso.)

264
 Mediante la denominada vía clásica de activación del complemento, el primer compo­
nente Clq se une a las regiones Fe de dos moléculas de lgG adyacentes que se han aproxi­
mado al unirse a una superficie extraña. Otra posibilidad es que una única molécula de lgM
pueda atraer al Clq ya que cada IgM tiene cinco regiones Fe. A continuación, las subuni­
dades Clr y Cls se unen al Clq. Estas subunidades tienen actividades enzimáticas que
rompen otros dos componentes (el C4 para dar lugar a C4a y C4b y el C2 para dar lugar a
C2a y C2b). El C4b se une directamente a la superficie cerca del lugar en que se ha gene­
rado, y el C2a se une al C4b. El complejo C4b-C2a rompe entonces el C3 dando lugar a
C3a y C3b, que a su vez se fija a la superficie en la proximidad. La interacción del C2a y el
C3b rompe el C5, que se une entonces al C6 y C7 y se fija también a la superficie. El C8 y
el C9 son atraídos para formar los elementos finales de este complejo. En este momento, la
superficie de la célula o la bacteria está gravemente dañada, y finalmente sufre una lisis.
Esta secuencia de activación del complemento es la misma sean cuales sean los antígenos
específicos que participen en el complejo inmune. Es la especificidad del anticuerpo la que
dirige e inicia todo el proceso (véase fig. 7-2). •
Existe otra forma de activación del complemento, la llamada vía alternativa. Esta vía -
es independiente de los anticuerpos. Se produce cuando el C3 se combina con el factor By 2
se une a una sustancia como la pared celular bacteriana. Este complejo activa más C3, que 3:
continúa entonces la activación y fijación del C5 al C9. e
La activación del complemento tiene una regulación inhibitoria a través de proteínas 2
-
plasmáticas individuales que inhiben selectivamente el Cl, el C4b o el C3b. El déficit e
congénito de una de estas proteínas, el inhibidor de Cl este rasa, da lugar a un síndrome )>
e
clínico denominado angioedema hereditario. En este trastorno, se produce un edema en
e
las vías respiratorias y digestivas cuando es activado el complemento por un traumatismo m
o por causas que con frecuencia no se identifican.
3:
Los déficit congénitos de componentes individuales del complemento pueden manifes­ m
tarse por una mayor sensibilidad a las infecciones por bacterias piógenas (déficit de C1, C4, e
C2 o C3) o por Neisseria (C3, C5, C6, C7, C8 o C9). Además, hay una mayor frecuencia de )>
enfermedades reumáticas (en especial el lupus eritematoso sistémico) en los déficit de Cl, Q
C2 o C4, debido tal vez a un deterioro en la eliminación de los complejos inmunes. O·
2
(")
m
INMUNIDAD DE MEDIACIÓN CELULAR r­
e
La identificación, captación y procesamiento de los antígenos extraños es realizada por
elementos celulares del sistema inmune. Entre ellos se encuentran los macrófagos, que
!;
:u
inicialmente ingieren los materiales extraños y luego los presentan a los linfocitos T, en un
proceso que se basa en complejas señales de identificación intercelular y antigénica faci­
litadas por los marcadores de superficie de las membranas celulares. Cuando todas estas
señales de control funcionan correctamente, un subgrupo de linfocitos T denominado cé­
lulas T colaboradoras estimula a los linfocitos B para que produzcan anticuerpos contra el
antígeno procesado. Estos linfocitos B sufren también una estimulación para dividirse
como medio de amplificar la producción de anticuerpos. Esta secuencia es enlentecida por
otros tipos de linfocitos T denominados células T supresoras, que limitan la respuesta de
anticuerpos. Esta característica de activación y desactivación de la respuesta inmune per­
mite que se sinteticen multitud de anticuerpos distintos y que posteriormente cese su pro­
ducción cuando ha pasado la necesidad de un anticuerpo en particular. El descubrimiento
de marcadores antigénicos específicos en las superficies de los linfocitos ha llevado a
clasificar a las células T colaboradoras como células T4 (también denominadas CD4;
CD =determinante celular) y a las células T supresoras como células T8 (también deno­
minadas células CD8 [tabla 7-1]).

265
TABLA 7- l . Terminología recomendada por la Organización Mundial d e la Salud para los
antígenos de diferenciación Jeucocitarios humanos'

Antígeno Anticuerpos monoclonales Leucocitos positivos

Células T y AN (receptores de rosetas E)

COI Leu 6, T6, OKT6 Ti mocitos
C02 Leu 58, TI!, OKTil
C03 Leu 4, T3, OKT3 Células T maduras
C04 Leu 3, T4, OKT4 Células T inductoras-colaboradoras, monocitos
C05 Leu 1, TI, TIOI Células T, subgrupo de células B, células de LLC,
células de LPL

Células T, LLA-T y AN
C06 Tl2 Células T
CD7 Leu 9, 3Al
C08 Leu 2, T8, OKT8 Células T supresoras-citotóxicas, subgrupo AN
C09 BA-2 Antígeno asociado a la leucemia linfoide
COJO CALLA, J5 Granulocitos, células leucémicas pre-B

Neutrófilos y monocitos
CO l l CR3/Leu 15, OKMI, MO-l (Receptor de C3bi) Monocitos,granulocitos,células AN
COwi3 MY7
COw14 MY4,M0-2 Monocitos
C015 LeuMI Monocitos, granulocitos
COI6 Leu 11 (Receptor de IgG Fe) Células AN, PMN
C019 Leu 12, B 4 Células B, células de LLA pre-B
C020 Leu 16, B l Células B
CD21 CR2,B2 (Receptor de C3d) Células B maduras
C022 Leu 14 Células B
C023 Blast-2
C024
Células T infectadas por HTLV-1 y HTLV-ll, subgrupo
BA-1 Células B, células de LLA pre-B

de células B, células T activadas

C025 receptor de IL-2 (Tac)

• LLC. leucemia linfoc(tica crónica; LPL, leucemia prolinfoc(tica; LLA,Ieucemia linfoc(tica aguda; CALLA. anttgeno de la

actualidad se han descrito

LLA común; AN, asesina natural.

de 50.
Nota: Después de que se publicara esta lista se han descubieno nuevos antígenos y en la más

Tomado de James, K: lmmunophenotyping of lymphomas and leukemias. Lab Med 19:225, 1988. con penniso.

Otro tipo de linfocito son las células Tasesinas citotóxicas, que son capaces de lisar las
células diana. Un ejemplo de ello es la interacción de las células T citotóxicas con células
infectadas por virus. Si las células infectadas tienen antígenos víricos y al mismo tiempo
antígenos de histocompatibilidad mayor en sus membranas, constituyen células diana para
las células T citotóxicas, que las identifican y causan su muerte, protegiendo al organismo
de una ulterior producción y liberación de virus.

ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD

La identidad inmunológica de las células humanas la determinan los antígenos de his­

tocompatibilidad situados en las membranas de superficie de todas las células excepto los
eritrocitos y los trofoblastos. Estos antígenos hísticos son los que explican el rechazo de
los órganos trasplantados. Los antígenos de clase 1 están formados por dos componentes
proteicos, a saber: cadenas pesadas de uno de los tres loci genéticos distintos que se deno­
minan HLA-A, HLA-B y HLA-C, y una cadena ligera común denominada beta-2-micro­
globulina. El gran número de alelos existente para los genes de la cadena pesada explica

266
que haya un número casi ilimitado de combinaciones antigénicas distintas. Por este moti­
vo, es prácticamente imposible alcanzar una equivalencia perfecta entre el donante y el
receptor de un órgano trasplantado, excepto en el caso de gemelos idénticos.
Hay otro grupo de antígenos que está limitado fundamentalmente a los monocitos y
linfocitos. Se trata de los antígenos de clase 11, que están formados por dos cadenas pro­
teicas. Los antígenos de clase II incluyen el HLA-D, HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR, que
tienen también múltiples alelos. La función de estos antígenos parece estar en el nivel de la
comunicación intercelular que regula la respuesta inmune.
El tipaje de antígenos leucocitarios humanos se utiliza clínicamente para efectuar
pruebas cruzadas en los trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea y también para un
mejor tipaje de los productos de transfusión plaquetares en los pacientes que han desarro­
llado una sensibilización HLA después de transfusiones múltiples. El tipaje de antígenos
leucocitarios humanos se emplea también en medicina legal para las pruebas de paterni­
dad, dado el grado relativamente alto de certeza que puede obtenerse en cuanto a las líneas
de descendencia a través de la herencia familiar de los aletos HLA o haplotipos (véase
capítulo 8).
Los genes para los antígenos tanto de la clase 1 como de la clase 11, están situados en el
cromosoma 6, junto con genes que codifican algunos de los componentes del complemento.
Algunos tipos de HLA se han asociado a enfermedades que tienen una etiología autoinmune,
tal vez a causa de una regulación inmune defectuosa relacionada con el tipo antigénico. En
concreto, el HLA-B27 se asocia a las enfermedades reumáticas de la espondilitis anquilo­
poyética y el síndrome de Reiter, y otros tipos de HLA se asocian a la esclerosis múltiple, la
diabetes mellitus y la enfermedad de Graves (tiroidea) (véase capítulo 8).

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

Déficit inmunes

Los déficit selectivos de partes del sistema inmune dan lugar generalmente a una ma­
yor propensión a la infección por diversos microorganismos. Estos déficit inmunes pueden
ser hereditarios o adquiridos (tabla 7-2; véase tabla 4-3). -

2
Es característico que los déficit congénitos se manifiesten al inicio de la vida de un re­
S:
cién nacido en forma de infecciones recidivantes, un tiempo después de que se haya des­ e
vanecido la inmunidad de transmisión materna (inmunoglobulinas IgG que atraviesan l a 2
placenta; IgA deglutida e n l a leche materna). Existen déficit hereditarios diferenciados d e m
las inmunoglobulinas, d e las funciones linfocíticas y del complemento (que s e h a comen­
tado anteriormente). En general, la ausencia de anticuerpos (agammaglobulinemia) o las
concentraciones de anticuerpos muy reducidas (hipogammaglobulinemia) se manifiestan
por una mayor propensión a las infecciones bacterianas. Las inmunoglobulinas se fijan
normalmente a las paredes celulares bacterianas (opsonización) y facilitan la fagocitosis y
la eliminación por parte de los leucocitos.
Sin embargo, en los déficit de la inmunidad celular, es característico que se produzcan
infecciones por virus u hongos. Ello se debe a que es preciso que los linfocitos identifiquen
y causen la muerte de otras células infectadas por los virus, así como de las formas celula­
res grandes de los hongos.
Los déficit inmunológicos combinados que afectan tanto a las inmunoglobulinas como
a la inmunidad de mediación celular son trastornos graves, que dan lugar a infecciones
múltiples y generalmente conducen a la muerte a menos que se apliquen medidas de trata­
miento heroicas como la reconstitución del sistema inmune mediante un trasplante
de médula ósea (por ejemplo, en la enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave).

267
 TABLA 7-2. Trastornos asociados a déficit de inmunoglobulinas•
�
Anomalía
Trastorno Población afectada inmunoglobulfnica Otras manifestaciones

Hipogammaglobulinemia Enfermedad maligna del Impredecible Función de las células T también

adquirida sistema linforreticular deprimida
Enfermedades autoinmunes Manifestaciones de la enfermedad
Pérdida de proteínas o primaria
desnutrición

1 de cada 500-1.000 personas Infecciones sinusales y pulmonares

Fármacos inmunosupresores
Déficit selectivo de IgA .l.-l-IgA
Otras Ig normales frecuentes
A menudo asintomático
Puede tener una respuesta anafilactoide a
la IgA transfundida

cromosoma X
Hipogammaglobulinemia ligada al Varones, d�sde el nacimiento Todas las clases de Ig muy Ausencia de linfocitos B o células
bajas plasmáticas

Ligado al cromosoma X
Función de las células T intacta
Síndrome de Wiskott-Aldricb lgG, IgA normal o i IgE i, Eccema, trombocitopenia, infecciones

Función de las células T disminuida;

lgM.l- recidivantes

puede haber .l. número de células T

Ligado al cromosoma X o .l. IgG; .l. IgA; i IgM, hasta
10 X valor normal
Déficit de IgG e IgA Infecciones frecuentes

.l. IgA en el 70 %
adquirido Células plasmáticas numerosas
Ataxia telangiectasia Muy infrecuente; ambos sexos Síntomas neurológicos prominentes
Vasos cutáneos anormales
A menudo aparecen enfermedades
malignas linfoides
Inmunodeficiencia combinada Excepcional Todas las clases de Ig .l-.l-, Déficit de linfocitos progenitores
grave (IDCG) excepto a veces la Funciones de células T ausentes
presencia de IgM Aparecen enfermedades malignas
linforreticulares en las que no
sucumben a la infección

'Dispuestos aproximadamente en orden inverso de incidencia. Adaptado de Roiu [15). Reinherz y Schlossman [13) y Tomar [17].
 La inmunodeficiencia adquirida puede deberse a una sustitución de las células plasmá­
ticas normales de la médula ósea por una leucemia o a una desaparición celular consecuti­
va a una anemia aplásica. La hipogarnmaglobulinemia resultante puede dejar al paciente a
merced de una neumonía neumocócica o de otras infecciones bacterianas. Las enfermeda­
des malignas que afectan al sistema inmune, como el linfoma, pueden alterar también la
inmunidad celular, dando lugar a infecciones como las producidas por el virus herpes o
cándidas.
Durante la última década ha surgido un trastorno que antes no se conocía y que se de­
nomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Dicho trastorno se debe a un
nuevo virus, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que infecta y destruye los
linfocitos T colaboradores. La pérdida de estas células afecta a la capacidad del organismo
de producir anticuerpos e inducir respuestas de inmunidad celular. Los pacientes con este
síndrome sufren infecciones producidas por una amplia gama de microorganismos, mu­
chos de los cuales no son patógenos en condiciones normales, excepto en presencia de es­
tos trastornos graves. Entre ellos se encuentran el Pneumocystis carinii, las cándidas, el
Mycobacterium avium-intracellulare y muchas especies de parásitos (véanse también ca­
pítulos 13 y 14).

lnmunosupresión/intensificación

La quimioterapia con antimetabolitos como el metotrexate tiene como objetivo causar

rápidamente la muerte de las células cancerosas o leucémicas en división. ·Uno de los
efectos secundarios indeseables de la quimioterapia es la supresión de la médula ósea y
también del sistema inmune, lo que limita el grado en que puede ser tolerado el tratamien­
to anticanceroso. Los receptores de trasplantes de órganos y de médula ósea deben ser tra­
tados con fármacos inmunosupresores y/o irradiación, con objeto de prevenir el rechazo
del órgano o las células trasplantadas como antígenos extraños. Estas estrategias se orien­
tan fundamentalmente a la inmunidad celular. Además de utilizar antimetabolitos, los
médicos emplean corticoides, ciclosporina, globulina antitimocito y leucoaféresis para
controlar la respuesta inmune.
Se han producido nuevos y apasionantes avances en el tratamiento del cáncer, basados
en la idea de que las células tumorales han escapado a la destrucción por parte del sistema
inmune gracias a un fallo del sistema de vigilancia inmune normal que detecta los antíge­
nos existentes en las células tumorales. Las nuevas estrategias de tratamiento se basan en
intensificar o reconstituir la respuesta inmune del propio organismo mediante una activa­
ción de los linfocitos con uno o varios de los productos químicos que en condiciones nor­
males modulan la función inmune. Estas sustancias son las linfocinas como la interleuci­
na-2 (IL-2). Se tiene la esperanza de que al inyectar IL-2 en el cuerpo o al tratar a linfocitos
fuera del cuerpo y reintegrar luego estas células a un paciente con cáncer, las células ase­
sinas activadas por linfocinas (LAK, lymphokine-activated killer) tomarán el tumor como
blanco para su destrucción. Otros modificadores de la respuesta biológica que afectan al
sistema inmune y que están siendo estudiados en ensayos clínicos son los interferones alfa
y gamma.

Autoinmunidad

Cuando el sistema inmune produce anticuerpos contra antígenos (propios) del cuerpo,
puede producirse una lesión grave de muchos órganos. Un ejemplo clásico de la autoinmu­
nidad es el lupus eritematoso sistémico (LES), en el que se produce una lesión amplia de los

269
riñones como consecuencia del depósito de complejos inmunes circulantes en los gloméru­
los y la consiguiente activación del complemento que daña indiscriminadamente a los glo­
mérulos. El antígeno diana para estos autoanticuerpos es con frecuencia el ADN, así como
otros antígenos nucleares como la proteína ribonuclear (RNP; ribonuclear protein) y tam­
bién muchos antígenos citoplasmáticos. Otras formas de enfermedades autoinmunes son las
conectivopatías mixtas (CPM), la artritis reumatoide y muchas enfermedades de órganos
específicos (por ejemplo, el tiroides-enfermedad de Graves, las suprarrenales, la piel).

Alergia/hipersensibilidad

Un exceso de actividad inadecuado del sistema inmune es a veces una reacción indesea­
ble a la exposición a alergenos como el polen, el polvo, los pelos de los animales o determi­
nados alimentos. Estas reacciones son mediadas por lgE, que es la única clase de inmuno­
globulinas que se fijan a los mastocitos o los basófilos (véase capítulo 2). Estas células
contienen gránulos de histamina y sustancias similares que son los mediadores químicos
directos de la alergia. Cuando un alergeno como el polen de Ambrosía entra en contacto con
una lgE anti-Ambrosia fijada a la superficie de los mastocitos en la vía respiratoria, estas
células liberan su contenido, dando lugar a una constricción del músculo liso que circunda
los bronquiolos. Esta acción tiene como consecuencia una limitación en el movimiento del
aire, la secreción de moco y la dificultad respiratoria (trastorno que se conoce como asma).
Pueden producirse otras manifestaciones de esta reacción mediada por IgE en otras partes
del cuerpo. Estas reacciones pueden ser relativamente leves, en forma de fiebre del heno y
congestión nasal, o pueden ser de extraordinaria gravedad y dar lugar a la muerte súbita por
un shock anafiláctico que produce un colapso circulatorio (tabla 7-3).

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN INMUNOLOGÍA

lnmunoglobulinas séricas

Existen varios métodos de uso común para valorar la concentración de inmunoglobu­

linas presentes en el suero y en otros líquidos corporales. La determinación de las proteí­
nas totales y de la albúmina en suero, indica a grandes rasgos las elevaciones o reduccio­
nes importantes de las inmunoglobulinas. La diferencia entre estos dos valores da una
cantidad a la que se denomina globulinas, uno d� cuyos principales componentes son las
inmunoglobulinas dentro de la fracción de gammaglobulinas (véase capítulo 9, Proteí-

TABLA 7-3. Mecanismos inmunológicos de lesión hística

Tipo Manifestaciones Mecanismo

l. lgE y otras inmunoglobulinas

n.
Reacciones de hipersensibilidad inmediata
Anticuerpos contra células lgGelgM
IIl. Complejos antígeno-anticuerpo Principalmente IgG
IV. Hipersensibilidad tardía (de mediación Linfocitos T sensibilizados
celular)
V. Reacciones mixtas

lmmunology Ul. WB Saunders. Filadelfia, 1985, página 219. con permiso.

Tomado de Henson, PM: Mechanisms of tissue injury produced by immunologic reactions. En Bellanti. JA (dir.):

270
nas). Dado que las demás fracciones de globulinas pueden variar también, puede estable­
cerse con más exactitud la cantidad de inmunoglobulinas mediante el proteinograma
electroforético del suero, que aporta una medida directa de las gammaglobulinas totales.
Éstas pueden identificarse cualitativamente como de distribución monoclonal (estrecha) o
policlonal (ancha) mediante el examen visual de la tira de electroforesis o del estudio
densitométrico (véase capítulo 4 y fig. 4-4).
El siguiente paso en la valoración cualitativa de las gammaglobulinas elevadas es la
inmunoelectroforesis (IEF), en la que se utilizan como reactivos anticuerpos (de animales)
dirigidos contra las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas humanas. Esta téc­
nica aporta información sobre si hay un predominio de IgG, lgA o IgM, o por el contrariO"
una elevación de todas ellas. En casos muy poco frecuentes, puede haber otra banda pro­
teica no identificada en la región gamma que corresponda a lgD o IgE; ambas pueden de­
tectarse en la IEF utilizando anticuerpos anti-IgD y anti-lgE. Cuando hay un predominio
de una única clase de inmunoglobulinas, es esencial establecer si dicho componente pro­
teico es monoclonal o policlonal. Esta determinación se basa en la presencia de tan sólo un •
tipo de cadena ligera en la IEF (es decir, kappa o lambda), lo que indica una gammapatía
--4
monoclonal. Este hallazgo es típico del mieloma múltiple y de otras discrasias de células m,
plasmáticas y trastornos linforreticulares (véase capítulo 4 y fig. 4-4). Si, por el contrario, ("')
hay cadenas ligeras kappa y lambda en cantidades importantes, la elevación de las inmu­ 2
noglobulinas es policlona!. Este tipo de respuesta se observa con frecuencia en los estados ñ
crónicos de inflamación o infección. )>
UJ
La cuantificación de los tipos de inmunoglobulinas es útil para seguir la evolución de
e
enfermedades como el mieloma, en el que la cantidad de proteína monoclonal en el suero
)>
está en relación con la actividad de la enfermedad. Las determinaciones seriadas deben C)
tener al menos unas semanas de separación para permitir la eliminación natural de la cir­ 2
culación incluso después de un tratamiento eficaz del mieloma. En los casos en que se re­ o,
cambia el plasma del paciente mediante una plasmaféresis para reducir las concentraciones UJ
--4
elevadas de una inmunoglobulina monoclonal que provoca hiperviscosidad y problemas
ñ
circulatorios (generalmente una IgM), puede valorarse el resultado de esta eliminación )>
mediante la determinación cuantitativa de inmunoglobulinas inmediatamente después de UJ
completado el tratamiento. Los métodos de cuantificación utilizan generalmente la difu­ m
sión en agarosa para formar anillos de precipitina (técnica de uno o dos días) o la precipi­ 2
tación en una solución con nefelometría con un dispositivo automático (tiempo de ensayo 2
de uhos pocos minutos); ambos métodos emplean anticuerpos anti-inmunoglobulina hu­ 3:
mana de clase específica. e
El diagnóstico de los estados de inmunodeficiencia se basa también en gran parte en las 2
determinaciones cuantitativas de inmunoglobulinas. Las cifras muy bajas de IgG, IgA e o
r­
IgM, próximas a cero, son características de la agammaglobulinemia. El déficit selectivo o
de una clase de inmunoglobulinas se establece también por determinación cuantitativa. Un C)
ejemplo extraordinariamente importante es el déficit de IgA. En este trastorno hay un ries­ )>'
go especial de reacciones anafilácticas con las transfusiones de sangre que contenga IgA
administradas a los individuos con un déficit de ésta, como consecuencia de los anticuer­
pos anti-lgA inmunes (véase capítulo 8).
Además de para definir claramente los estados de deficiencia y las gammapatías con
concentraciones elevadas, las inmunoglobulinas se determinan también para definir y
controlar la evolución de las elevaciones moderadas como índice de progresión de la en­
fermedad en trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reu­
matoide. La demostración de unas concentraciones inferiores a las normales puede ser útil
también para explicar las inmunodeficiencias leves, en especial en los niños. A este res­
pecto, debe señalarse que las concentraciones de inmunoglobulinas aumentan normal­
mente durante el paso de la infancia a la madurez. En consecuencia, la interpretación de las

271
determinaciones cuantitativas de inmunoglobulinas en los niños requiere el empleo de lí­
mites de referencia específicos para cada edad. Algunos pacientes presentan una concen­
tración elevada de una inmunoglobulina que precipita con el frío. Estos precipitados pue­
den obstruir capilares pequeños en zonas del cuerpo (como las puntas de los dedos o las
orejas) expuestas al frío en invierno. Estas crioglobulinas se determinan obteniendo una
muestra de sangre, manteniéndola caliente mientras se centrifuga y enfriando luego el
suero en un refrigerador para observar la formación de un precipitado en uno o dos días.
Esta técnica se realiza en un tubo graduado especial. Se lee entonces el volumen del pre­
cipitado sedimentado como porcentaje de la muestra total de suero para obtener un valor
numérico del criócrito, análogo al hematócrito. Posteriormente puede lavarse la crioglo­
bulina, redisolverse a una temperatura cálida e identificarse específicamente la clase de
inmunoglobulina a que corresponde mediante IEF u otros análisis inmunológicos.
Cuando las células de mieloma o similares producen inmunoglobulinas de una manera
desordenada, existe la posibilidad de que se sintetice un exceso de cadenas ligeras que sean
liberadas a la circulación. Estas cadenas kappa o lambda libres pasan a la orina porque su
tamaño molecular es pequeño. Su detección en la orina se denomina prote(na de Bence­
Jones. Puede establecerse su presencia con los métodos tradicionales de calentamiento que
provocan un precipitado que se redisuelve a temperaturas más altas. Los métodos moder­
nos para la detección de la proteína de Bence-Jones se basan en una detección inmunoló­
gica (es decir, por IEF). Esta proteína puede ser tóxica para las células del túbulo renal que
quedan sobrecargadas de proteína intracelular al intentar reabsorberla del filtrado renal. En
algunos pacientes, la ulterior modificación de las cadenas ligeras por enzimas proteolfticas
en el cuerpo puede dar lugar a un depósito de complejos proteicos insolubles que se deno­
mina amiloidosis. En esta situación, el depósito extracelular de la proteína provoca una
presión sobre las células normales (por ejemplo del bazo, el ·hígado, el corazón, el tubo
digestivo, etc.). Las células con un funcionamiento normal de estos órganos van siendo
reemplazadas gradualmente por el arniloide acelular. El diagnóstico de este trastorno se
establece mediante una biopsia hística (generalmente rectal o gingival). Los depósitos
amorfos que presentan una birrefringencia óptica de la luz polarizada cuando se les ha te­
ñido con el colorante rojo Congo, son característicos de la arniloidosis.
Las biopsias hfsticas se tiñen a veces con técnicas de inmunofluorescencia para poner
de manifiesto el depósito de inmunoglobulinas como parte de un proceso patológico. En
las biopsias renales se estudia con frecuencia el depósito de IgG, IgA e IgM en los glomé­
rulos, para facilitar el diagnóstico de la glomerulonefritis. Normalmente los complejos in­
munes circulantes de antígenos y anticuerpos son filtrados y eliminados de la circulación
por los glomérulos. La presencia de estos complejos en los glomérulos activa el comple­
mento, dando lugar a una destrucción hística localizada. Esta filtración de complejos in­
munes realizada en la circulación (por ejemplo, en el lupus eritematoso sistémico) produce
un patrón de tinción de inmunoglobulinas irregular o grumoso y desigual en el glomérulo.
Cuando el anticuerpo va dirigido contra el propio glomérulo (por ejemplo, en la glomeru­
lonefritis postestreptocócica), el patrón de tinción de inmunoglobulinas es suave y más
homogéneo en el interior del glomérulo. El depósito de inmunoglobulinas tiene también
importancia diagnóstica en otros trastornos autoinmunes (por ejemplo, en la piel), aun
cuando la valoración de la autoinmunidad sigue basándose en gran parte en la demostra­
ción de autoanticuerpos en el suero.

Complemento sérico

La integridad de todo el sistema del complemento y de la totalidad de sus componentes

puede estudiarse convenientemente mediante un ensayo hemolítico denominado CH50• En

272
 este ensayo, se mezclan diluciones del suero humano en el que se estudia la actividad del
complemento, con una suspensión estandarizada de eritrocitos de camero presensibiliza­
dos mediante la adsorción de un anticuerpo específico. El complemento presente en el
suero provoca una hemólisis, que se cuantifica espectrofotométricamente por la cantidad
de hemoglobina liberada en la lisis de los eritrocitos de camero. El CH50 debe utilizarse
como método de detección sistemática de anomalías en la función del complemento
cuando se sospeche un déficit congénito de uno de sus componentes. En el pasado se uti­
lizó también para obtener una información cuantitativa de la activación del complemento
en el transcurso de un proceso patológico. Sin embargo, los inmunoensayos modernos de
componentes individuales (véase más adelante) han reemplazado en gran parte al CH50 en
el seguimiento de la evolución de la enfermedad. Una de las razones por las que incluso en
laboratorios de inmunoquímica excelentes puede haber una notable variación en las cifras
de CH50 es que las células del camero presentan una fluctuación estacional en su estabili­
dad. Por ello, el ensayo funcional CH50 debe dejar paso en la mayoría de los casos a ensa­
yos de componentes más específicos que tienen una estandarización rigurosa en períodos •
de tiempo indefinidos.
-t
Los límites normales del CH50 son de aproximadamente 50-200 unidades. Las cifras m-
situadas inmediatamente por debajo de los límites normales pueden indicar un aumento del (")
· consumo (y por tanto un proceso patológico activo) o una disminución de la síntesis. El z
ensayo hemolítico tiene una especial sensibilidad para las concentraciones de los compo­ ñ
nentes C2, C4 y C5. Un valor de actividad hemolítica de cero indica un déficit de uno o
)>
tJ)
varios componentes y debe ir seguido de un estudio detallado para delimitar la anomalía. e
Una cifra de CH50 elevada no tiene más valor que el de otros reactivos de la fase aguda.
5>
Los componentes del complemento que se determinan con más frecuencia en el suero C)
son el C3 (75-175 mg/dl) y el C4 (15-45 mg/dl). Normalmente son los factores del com­ z
plemento más abundantes en el suero, por lo que son más fáciles de cuantificar con méto­ O·
dos inmunológicos (generalmente inmunodifusión o nefelometría). Las reducciones en su tJ)
-t
concentración pueden relacionarse entre sí de manera seriada en el tiempo para propor­
ñ
cionar un seguimiento razonable de la actividad de una enfermedad autoinmune. Las cifras )>
bajas indican una depleción debida a una activación secundaria a la progresión de la en­ tJ)
fermedad. Las cifras normales o elevadas indican lo contrario; una regresión de la enfer­ m
medad o una respuesta al tratamiento. En laboratorios de referencia especializados pueden z
realizarse otros ensayos más sofisticados de componentes del complemento. Pueden ha­ z
cerse determinaciones de Clq, C2, C3, C4, C4d, C5, C6, factor B (properdina) e inhibidor S:
de C l esterasa. Estos ensayos pueden utilizarse para distinguir los trastornos inmunológi­ e
cos de otros estados inflamatorios y también para diagnosticar déficit específicos. z
o
r­
o
Complejos inmunes C)
)>'
La combinación de antígeno y anticuerpo da lugar a la formación de complejos inmu­
nes. Cuando se produce una liberación continua de antígeno a la circulación, junto con una
liberación de anticuerpo para ese antígeno, pueden formarse complejos inmunes en la
sangre. Los complejos inmunes circulantes (CIC) son importantes en muchas enfermeda­
des como la glomerulonefritis aguda, el lupus eritematoso sistémico, la hepatitis vírica
crónica y la vasculitis. Los complejos inmunes intervienen probablemente y dirigen la res­
puesta patológica que comporta un quimiotactismo, la infiltración celular y la liberación de
enzimas proteolíticas en localizaciones renales, cardíacas, pulmonares, sinoviales, etc.
Puede utilizarse como prueba de detección sistemática grosera de los complejos inmu­
nes la de sustancias crioprecipitables en el suero mantenido a baja temperatura ( 1-4 °C).
Esta técnica sólo es sensible para las cantidades muy elevadas de CIC. Hay dos técnicas

273
principales que se utilizan comúnmente para detectar y cuantificar los ere hasta cifras
muy bajas. La primera de ellas es lafijación de Clq en la que se añade elq marcado ra­
diactivamente a una muestra de suero. Si hay ere, parte del elq se unirá preferentemente
a la porción Fe de las inmunoglobulinas que forman parte de los complejos. La adición de
polietilenglicol provoca una precipitación diferencial de los ere, que ahora están marca­
dos con una radiactividad proporcional al número de zonas Fe existentes en los ere. Se
determina la radiactividad que queda atrapada en el precipitado. La fijación de elq se ex­
presa como porcentaje del elq total añadido, y debe ser inferior al15% aproximadamente
(véase el informe de laboratorio para conocer los límites concretos).
El segundo método para valorar los ere es el ensayo de células Raji. Se trata de una
línea de células B linfoblastoides que proceden originalmente de un paciente con linfoma
de Burkitt. Las células Raji tienen receptores para los componentes del complemento (por
ejemplo el e3) que participan en los ere. No fijan específicamente las inmunoglobulinas,
sino el complemento, con lo que su especificidad es para los ere que activan el comple­
mento. En el ensayo, se mezclan células Raji con muestras del suero a estudiar y se incu­
ban. Los ere existentes se unen a las células Raji a través de la fijación del complemento.
A continuación se lavan las células y se incuban con anti-inmunoglobulina humana mar­
cada radiactivamente, que se une a su vez a los ere en la superficie de las células Raji.
Finalmente, se lavan las células y se determina la radiactividad como medida de los ere.
Este ensayo se estandariza adecuadamente con cantidades conocidas de globulina humana
agregada para simular diversas concentraciones de ere reales.

Inmunidad celular

Esta rama del sistema inmune puede valorarse tanto con pruebas de provocación reali­
zadas en el cuerpo como con técnicas aplicadas a linfocitos fuera del organismo. L as
pruebas cutáneas utilizan extractos de diversos microorganismos infecciosos como mico­
bacterias, levaduras (cándida) y bacterias (estreptococo), que se inyectan intradérmica­
mente. Si el individuo tiene una inmunidad celular con un funcionamiento normal, apare­
cerá una zona de enrojecimiento e induración alrededor de cada lugar de inyección que
contenga un antígeno respecto al cual el paciente tenga experiencia inmunológica. Si un
individuo no presenta reacciones positivas de este tipo ante ninguno de los antígenos co­
munes a los que están expuestos todos los seres humanos, esa persona tiene una respuesta
de inmunidad celular defectuosa y se la denomina anérgica. Éste es un trastorno grave que
puede hacer que el paciente sea vulnerable a infecciones oportunistas producidas por mu­
chos virus, hongos, bacterias, protozoos y parásitos.
Los linfocitos pueden separarse de las demás células de la sangre total he.parinizada,
mediante centrifugación en un medio especial de densidad ajustada (por ejemplo, Ficoll­
Hypaque). Estos linfocitos pueden ser estimulados luego por sustancias como la fitohe­
maglutinina (PHA; phytohemagglutinin) que actúan como antígenos extraños y hacen que
los linfocitos normales sufran una transformación blástica. Esta estimulación y transfor­
mación linfocíticas se miden con la adición de timidina marcada radiactivamente, que se
incorpora al ADN de los linfoblastos en los que se estimula la división. Un bajo nivel de
incorporación indica una mala capacidad de establecimiento de una respuesta iinmune.
Se utiliza una variación de este método para las pruebas cruzadas de donantes y recep­
tores de órganos, en especial en el trasplante de médula ósea. En esta técnica se aíslan lin­
focitos de la sangre tanto del receptor como de los posibles donantes y se mezclan luego en
diversas combinaciones para estudiar la reactividad de los antígenos de los linfocitos del
donante con los linfocitos del receptor y viceversa. Este ensayo se denomina cultivo linfo­
cítico mixto (eLM). Se basa también en la transformación linfoblástica y la incorporación

274
de timidina marcada radiactivamente que se produce después de diez días de cultivo con­
junto de Jos Linfocitos. El mayor nivel de radiactividad incorporada en el ADN linfocitario
indica una incompatibilidad de la prueba cruzada. Las cifras muy bajas indican que es
probable que la compatibilidad sea alta. El CLM se utiliza como prueba más definitiva de
compatibilidad después de efectuado un estudio básico de tipaje de HLA para seleccionar
a posibles donantes.

Marcadores de superficie

Los linfocitos llevan en su superficie antígenos relacionados con funciones y subgru­

pos específicos de estas células. Estos antígenos se han definido con el empleo de anti­
cuerpos para cada uno de ellos. Los primeros métodos utilizados para definir estos marca­
dores fueron los de tinción inmunofluorescente de células fijadas sobre portas de vidrio.
Los mélodos modernos de análisis de marcadurc::s de superficie se basan en la c:itometría de •
flujo, que emplea anticuerpos para teñir las células, pero también las clasifica según el ta­
maño y la diseminación de la luz. La citometría de flujo requiere una instrumentación so­
-4
m-
fisticada, pero tiene como ventajas la excelente cuantificación y la rapidez del análisis. Los n
marcadores comúnmente utilizados son los de células B totales, células T totales y 2
subgrupos de células T (véase tabla 7-1). El análisis de subgrupos tiene una larga (y a ve­ n
ces confusa) lista de marcadores con distintos sistemas de terminología. Los anticuerpos )>
m
monoclonales específicos para cada tipo celular han dado origen a denominaciones como
e
OKT3 o T3 o Leu-4 para las células T totales; OKT4, T4 o Leu-3 para las células T cola­
boradoras, y OKT8, T8 o Leu-2 para las células T supresoras. A los marcadores para las
:;
C)
células T totales, células T colaboradoras y células T supresoras se les han asignado los 2
grupos de diferenciación (CD) CD3, CD4 y CD8, respectivamente. Otros marcadores son o­
específicos para los timocitos (CD1), las células T iniciales (CD5) y otros varios antígenos m
-4
(véase tabla 7-1).
ñ
Este amplio espectro de marcadores se utiliza para la clasificación clínica de los esta­ )>
dos de inmunodeficiencia, las leucernias linfoides, las enfermedades autoinmunes, y para m
el control de su respuesta al tratamiento. Las determinaciones de células T4 y T8 han ad­ m
quirido una gran popularidad para facilitar el diagnóstico del SIDA. En este trastorno, hay 2
-

una depleción de células T4 como consecuencia de la infección por el VIH, mientras que 2
las células T8 persisten. El resultado de ello es una reducción característica en la propor­ S:
ción de células T4ff8 que pasa de un valor norn1al de aproximadamente 2,0 a una cifra e
muy inferior a 1,0. El número absoluto de células T4 (CD4) es también un marcador de la 2
progresión de la infección por VIH hacia un SIDA más manifiesto. Esta proporción es útil o
r­
también para valorar el resultado del tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A en o
los pacientes trasplantados. C)
)>'
Tipaje hístico

Los antígenos de histocompatibilidad reciben este nombre por el papel que juegan en el
rechazo de trasplantes de órganos e injertos de tejidos alogénicos. Son codificados por ge­
nes situados en el brazo corto del sexto par de cromosomas en el ser humano, en un grupo
denominado complejo de histocompatibilidad mayor (MHC; major histocompatibility
complex). Estos antígenos están presentes en la mayoría de superficies celulares, pero dado
que se descubrieron inicialmente en los linfocitos humanos, se les denomina antígenos
leucocitarios humanos (HLA; human leukocyte antigens). Los antígenos de la clase 1
son el HLA-A, HLA-B y HLA-C, cada uno de los cuales está formado por una cadena pe-

275
sada propia y una cadena ligera común que se denomina beta-2-microglobulina. Los antí­
genos de la clase II están en relación con el locus HLA-D y están formados por dos cade­
nas peptídicas sin beta-2-microglobulina. El tipaje de los antígenos leucocitarios humanos
se realiza con antisueros definidos que son específicos para los antígenos individuales. La
unión de un anticuerpo a los linfocitos provoca la muerte de las células al fijarse el com­
plemento. Este ensayo de microcitotoxicidad es una forma habitual de identificar el antí­
geno correspondiente en la membrana linfocítica.
El tipaje de antígenos leucocitarios humanos se utiliza para la determinación de la his­
tocompatibilidad en los trasplantes de órganos y en las pruebas de paternidad y también·
por su asociación con ciertas enfermedades o la valoración de su riesgo (por ejemplo, re­
laciones específicas de enfermedades con tipos HLA: hemocromatosis, espondilitis an­
quilopoyética [véase capítulo 8, página 338]).

Autóanticuerpos

El diagnóstico, clasificación, pronóstico, tratamiento y seguimiento de la progresión de

las enfermedades autoinrnunes se basan en la detección y cuantificación de diversos
autoanticuerpos (tabla 7-4). Estos autoanticuerpos tienen reactividades frente a antígenos
específicos que con frecuencia son característicos de enfermedades bien definidas. En ge­
neral, los autoanticuerpos se estudian con unos pocos métodos habituales. El primero de
ellos es la tinción con anticuerpos de inmunojluorescencia indirecta (/FA; indirect im­
munojluorescent antibody) de preparaciones de células o tejidos fijados y montados en

TABLA 7-4. Autoanticuerpos analizados con frecuencia en el suero

Enfermedad

Anticuerpos antinuc/eares
Tinción nuclear
Homogénea (difusa) y periférica (de LES, CPM, AR, ESP. SS
reborde)
Moteada LES, CPM,SS, ESP, AR
Nucleolar ESP,SS
Centromérica Síndrome CREST
Tinción citoplasmática
Mitocondrias Cirrosis biliar primaria
Músculo liso Hepatitis crónica activa
Antígenos nucleares extraíbles (ENA)
sm· LES
RNP CPM, LES, AR, ESP
SS-A (Ro) y SS-B (La) SS, LES
Scl-70. ESP
Histonas LES inducido por fármacos
Anti-inmunoglobulina
Factor reumatoide AR,SS

LES = lupus eritema toso sistémico; CPM conectivopatfa mixta; AR artritis reumatoide; ESP
= = = esclerosis sistémica
progresiva, esclerodermia; SS = sfodrome de Sjogren; CREST cal-cinosis, fenómeno de Raynaud,
= disfunción esofágica,
esclerodactilia, telangiectasia.
'Marcador altamente específico de la enfermedad.

276
portas de una forma estandarizada. Estas preparaciones utilizadas como substrato contie­
nen múltiples antígenos (tanto de proteínas como de ácidos nucleicos) para la detección de
cualquier autoanticuerpo que pueda existir en el suero del paciente. La técnica consiste en
incubar una dilución del suero del paciente en contacto con las células o el tejido de la
preparación. A continuación se eliminan mediante lavado las inmunoglobulinas séricas no
fijadas junto con el resto de la muestra de suero. Se realiza una segunda incubación con
anti-inmunoglobulina humana marcada con fluorescefna, para detectar los autoanticuerpos
unidos a sus respectivos antígenos. Se efectúa un examen microscópico con iluminación
ultravioleta para excitar a la fluoresceína, que muestra a su vez la luz.visible en las locali­
zaciones celulares y subcelulares en que hay autoanticuerpos fijados (véanse láminas 48
y 49). Se establece un título determinando la dilución máxima del suero del paciente que
produce una respuesta fluorescente intensa al microscopio. A esta técnica se la denomina
prueba de anticuerpos antinucleares (ANA; antinuclear antibodies) por su capacidad para
detectar anticuerpos dirigidos contra muchos antígenos nucleares diferentes. Como se in­
dicará más adelante los ANA pueden identificar también anticuerpos para antígenos cito­ •
plasmáticos.
-4
Otro método de detectar autoanticuerpos es el que utiliza un extracto soluble de tejido, m-
por ejemplo del bazo o el timo, que son especialmente ricos en diversos antígenos nuclea­ (")
res. En el preparado de antígenos nucleares extraíbles (ENA; extractable nuclear anti­ z
gens) se estudia la reactividad con las muestras del paciente mediante una doble difusión
en geles de agarosa o mediante contrainmunoelectroforesis en agarosa. Dado que los
�
tJ)
ENA se estudian con una mezcla de antígenos, la identificación de una reactividad parti­
e
cular depende de la identidad existente entre el suero del paciente y las muestras de suero
positivas utilizadas como prototipos que contienen autoanticuerpos conocidos. En la ac­
:¡;;
C)
tualidad se están desarrollando otras pruebas que utilizan antígenos purificados para de­ z
tectar los autoanticuerpos, en vez de basarse en anticuerpos prototipo como estándares de O·
reactividad. tJ)
-4
Es habitual utilizar una combinación de ANA y ENA para los estudios de detección
ñ
inicial en pacientes en que se sospecha una enfermedad autoinmune. Los estudios deANA )>
y ENA identifican los autoanticuerpos dirigidos contra antígenos existentes en práctica­ tJ)
mente todas las células del cuerpo. En los pacientes en que se sospecha la existencia de m
autoanticuerpos que reaccionan tan sólo con determinados órganos (por ejemplo, tiroides, z
-
suprarrenales, corazón, etc.), se estudia el suero mediante IFA utilizando como substrato z
cortes hísticos fijados y montados de estos órganos obtenidos de animales o de material de 3:
autopsia. Con ello pueden detectarse y cuantificarse autoanticuerpos específicos para ór­ e
ganos en el suero, para facilitar el diagnóstico y seguir la progresión de la enfermedad. z
o

Anticuerpos antinucleares
5
C)
)>'
Este método permite identificar autoanticuerpos contra el ADN, las histonas o los an­
tígenos nucleares solubles. Las distribuciones de la tinción fluorescente microscópica en el
interior de los núcleos celulares adoptan disposiciones características. Un patrón homogé­
neo puede deberse a anticuerpos dirigidos contra el ADN o las histonas o una combinación
de ambos. Una tinción homogénea significa que es uniforme dentro de cada núcleo y que
todos los núcleos se tiñen en el mismo grado (véase lámina 48A). Las células mitóticas
presentan una tinción positiva que corresponde a cromosomas hijos a lo largo de la placa
de metafase y en los núcleos recién formados inmediatamente antes de la división celular
final. Este dato se asocia con frecuencia al lupus eritematoso sistémico (LES). El título de
un ANA homogéneo es también un índice útil para seguir la evolución del LES. Si el pa­
trón de tinción se decanta más hacia la membrana nuclear en donde se concentra el ADN

277
nativo, se le denomina patrón de tinción periférico o de reborde y suele ser un índice fia­
ble de actividad del LES.
La diferenciación de si los tipos descritos de ANA positivos se deben a anticuerpos
anti-ADN o a anticuerpos antihistonas puede efectuarse con un ensayo específico para el
anticuerpo anti-ADN mediante tinción del microorganismo crithidia (que tiene una orga­
nela denominada cinetoplasto que contiene ADN pero carece de histona) o con un ensayo
en el que se utilice ADN purificado como antígeno (por ejemplo, ensayo de fase sólida li­
gado a enzimas). Esta distinción tiene importancia clínica, ya que el LES que cursa con
anticuerpos predominantemente antihistona se ha asociado a una etiología de inducción.
por fármacos que puede ser reversible suspendiendo su administración (por ejemplo, pro­
cainamida), mientras que los anticuerpos anti-ADN se asocian en mayor medida al LES
idiopático. Los anticuerpos contra el ADN pueden clasificarse también en específicos para
la molécula nativa o de doble hebra (ADN-n o ADN-ds), específicos para la molécula
desnaturalizada o de una hebra (ADN-ss) y reactivos tanto con el ADN-ds como con el
ADN-ss. En el LES se observan con fnxue;:m;ia nivde;:s e;:le;:vados de;: anticuerpos ADN-ds;
a menudo estos niveles están correlacionados con el grado de glomerulonefritis, debido
muy probablemente a la formación de complejos inmunes con ADN liberado en la des­
trucción hística. A veces otras enfermedades autoinmunes, aparte del LES, pueden tener
ANA homogéneos positivos que pueden utilizarse también como marcadores de la pro­
gresión de la enfermedad.
Un patrón de tinción localizado en el núcleo pero formado por múltiples glóbulos pe­
queños y con intersecciones se denomina patrón moteado (véase lámina 48B). Es caracte­
rístico que se aprecien regiones con tinción negativa en el interior del núcleo, que corres­
ponden a la posición de los nucléolos. Además, a diferencia del patrón homogéneo que tiñe
el ADN de los cromosomas de las células en división, la tinción moteada muestra regiones
negativas correspondientes a los cromosomas en las células mitóticas. Así pues, los anti­
cuerpos del patrón moteado van dirigidos contra antígenos distintos del ADN y las histo­
nas. Estos antígenos se denominan antígenos nucleares extraíbles o solubles (ENA), y en­
tre ellos se encuentran el Sm (que recibió esta denominación por un paciente que se
llamaba Smith y tenía un LES) y el RNP (por ribonucleoproteína). Los títulos elevados de
anticuerpo anti-Sm sugieren un LES, mientras que las cifras altas de anticuerpos anti-RNP
son características de la conectivopatía mixta (CPM) así como del LES y de algunos otros
trastornos reumáticos. Dadas las diversas sensibilidades y especificidades de las técnicas
de análisis, es razonable realizar ensayos tanto de ANA como de ENA para establecer cuál
es el autoanticuerpo exacto que está presente y también su título.
Otra característica sorprendente del ANA es un patrón antinucleolar positivo (véase
lámina 49A). Este patrón es el complemento del patrón moteado verdadero, por cuanto pre­
senta un depósito de tinción exactamente en las regiones que son negativas en el patrón
moteado. En este caso el antígeno es el ARN nuclear. Aunque este autoanticuerpo puede
darse en el LES (a menudo asociado a otros ANA), es más específico de la esclerodermia,
también denominada esclerosis sistémica progresiva (ESP), un trastorno progresivo que
comporta una fibrosis' y degeneración de la piel, Jos vasos sanguíneos, los músculos, las
articulaciones y otros órganos (vísceras). Además de reaccionar con antígenos nucleolares,
los autoanticuerpos característicos de la ESP pueden reaccionar también con los centróme­
ros de cada uno de Jos cromosomas. El patrón anticentromérico consiste en múltiples puntos
pequeños positivos distribuidos uniformemente por todo el núcleo de las células en interfase,
pero alineados con los cromosomas en las células en metafase. Los resultados de los estudios
de ENA en la ESP muestran con frecuencia una reactividad con un antígeno que se denomina
Scl-70, aunque este autoanticuerpo puede darse también en otras enfermedades reumáticas.
Otros dos antígenos solubles que se observan con frecuencia son el SS-A y el SS-B,
que presentan una especial asociación con el síndrome de Sjogren, un trastorno de quera-

278
toconjuntivitis seca y xerostomía junto con otras alteraciones del tejido conjuntivo. Estas
reactividades ENA pueden ser de gran ayuda clínica para el diagnóstico del síndrome de
Sjogren, en el que puede no haber signos inmunofluorescentes positivos. En otra termino­
logía el antígeno SS-A corresponde al antígeno Ro y el SS-S al antígeno La.
Existen otros varios autoanticuerpos ENA identificados en estudios sistemáticos de un
gran número de pacientes con enfermedades reumáticas. Algunos de estos anticuerpos
presentan también una correlación con enfermedades (antígeno nuclear asociado a la ar­
tritis reumatoide o RANA; antígeno nuclear de células en proliferación o PCNA; antígenos
PM-1, Jo-1 y Ku en la polimiositis, dermatomiositis y síndromes solapados).
Dado que existe un considerable solapamiento entre la reactividad antigénica y la cla­
sificación de las enfermedades reumáticas, un enfoque clínico práctico consiste en identi­
ficar simplemente Jos autoanticuerpos presentes en un determinado paciente al inicio de la
enfermedad y seguir Juego la evolución del título de estos anticuerpos a lo largo del tiem­
po. A veces se detectan autoanticuerpos que tienen especificidades sorprendentes para
antígenos sin que se haya identificado una correlación con una enfermedad. Entre estos •
hallazgos se encuentran los anticuerpos contra el huso, Jos centriolos, el aparato de Golgi,
los ribosomas y otros antígenos subcelulares no definidos. Es importante que el laboratorio
�
m.
que efectúa un estudio de ANA identifique también estos autoanticuerpos y los clasifique n
correctamente para evitar confusiones con autoanticuerpos de verdadera trascendencia 2
clínica y para que queden reflejados con exactitud en el estudio basal con el que se com­ ñ
pararán los cambios que se produzcan en el estado del paciente al cabo de Jos años.
)>
tJ)
Dos autoanticuerpos anticitoplasmáticos muy importantes son los anticuerpos an­
e
timúsculo liso (SMA; anti-smooth muscle antibody) y los antimitocondriales (AMA;
)>
antimitochondrial antibody), que en ambos casos suelen poder detectarse mediante técni­ G)
cas de ANA utilizando células fijas cultivadas en monocapas (véase lámina 498). Sin 2
embargo, para una identificación exacta y para determinar el título de anticuerpos, es ne­ O·
cesario estudiar el suero del paciente frente a cortes de tejido ricos en estos antígenos, ge­ tJ)
�
neralmente Jos de estómago y riñón de ratón. El hallazgo de un título de SMA elevado su­
ñ
giere claramente una hepatitis crónica activa, mientras que pueden observarse títulos )>
bajos en otros trastornos hepáticos, otras enfermedades reumáticas, enfermedades malig­ tJ)
nas o en personas sanas. El AMA es un marcador útil de la cirrosis biliar primaria y tam­ m
bién de otros trastornos hepáticos obstructivos. 2
Una última técnica que ha alcanzado una amplia utilización en las enfermedades reu­ 2
máticas es la del factor reumatoide (FR), un autoanticuerpo (generalmente lgM) que re­ S:
acciona con otras inmunoglobulinas (generalmente IgG) para formar complejos inmunes. e
Como su nombre indica, el FR tiene una especial aplicación en el diagnóstico y segui­ 2
miento de la artritis reumatoide. Hay numerosos métodos de cuantificación del FR basa­ o
r­
dos en su capacidad de inducir una floculación visible a simple vista. Lamentablemente, o
por lo que respecta a su utilidad diagnóstica, el FR no suele ser positivo en Jos casos de G)
artritis reumatoide juvenil. )>'
Un marcador frecuentemente utilizado para valorar el grado de actividad de la enfer­
medad, además del título de autoanticuerpo específico, es la cuantificación de la proteí­
na C reactiva (PCR), que tiene una muy buena correlación con la cantidad de necrosis
hística que puede darse en la destrucción inflamatoria (véase tabla 7-3 y también capítu­
lo10, proteínas séricas).

Autoanticuerpos para órganos específicos

Muchos pacientes con enfermedades de un órgano en particular tienen anticuerpos di­

rigidos contra antígenos que sólo se dan en ese órgano (tabla 7-5). A menudo es difícil

279
 TABLA 7-5. Autoanticuerpos para órganos específicos en la enfermedad humana

Anticuerpo Enfermedad Anticuerpo

dirigido contra producida detectado mediante

Tiroglobulina; otros Tiroiditis Hemaglutinación para

antígenos tiroideos tiroglobulina; IA para
otros
Receptores de hormona Enfermedad de Graves Radioensayo, bioensayo
tiroestimulante
Membrana eritrocitaria Anemia hemolftica Prueba de antiglobulina de
autoinmune Coombs
Membrana plaquetar Púrpura trombocitopénica Sofisticaciones de la prueba
inmune de antiglobulina, estudios
de supervivencia plaquetar
Membrana basal Glomerulonefritis; síndrome IFI; estudio de
glomerular de Goodpasture inmunofluorescencia
directa de la biopsia renal
Receptor de acetilcolina; Miastenia gravis Radioensayo,IA
músculo estriado
Factor intrfnseco; células Anemia perniciosa Neutralización en pruebas de
parietales gástricas bloqueo; IA

IFI = inmunonuorescencia indirecta.

identificar cuál es la causa y cuál el efecto, y conocer si el anticuerpo ha causado el proble­

ma hístico o por el contrario la lesión orgánica ha provocado la respuesta de anticuerpos.
Los pacientes con autoanticuerpos reactivos frente al órgano afectado tienen a menudo
otros anticuerpos adicionales que reaccionan con otros tejidos. La glándula tiroides y el
estómago presentan con frecuencia una relación de este tipo: muchos pacientes con tiroi­
ditis inmune (enfermedad de Hashimoto) tienen anticuerpos contra las células parietales
gástricas, y muchos pacientes con anemia perniciosa tienen anticuerpos antitiroideos
además de los anticuerpos contra el factor intrínseco y las células parietales gástricas. Otra
observación que causa confusión es que Jos familiares de primer grado de pacientes con
enfermedades relacionadas con autoanticuerpos tengan a menudo Jos mismos anticuerpos
circulantes pero sin presentar signos de enfermedad.
El papel de la inmunidad de mediación celular en las enfermedades caracterizadas por
autoanticuerpos es otro campo en el que hay muchas dudas por resolver. La diabetes
mellitus insulinodependiente constituye un reto especial; los anticuerpos contra las células
de los islotes pancreáticos son moderadamente frecuentes, pero parecen tener una tras­
cendencia diagnóstica mínima. Es posible que la inmunidad de mediación celular juegue
un papel etiológico importante en la enfermedad, después de que se haya producido una
agresión primaria al páncreas, como puede ser una infección vírica aguda. De hecho, los
tratamientos inmunosupresores recientes han logrado modificar la evolución de la dia­
betes juvenil cuando se han instaurado inmediatamente después del inicio de la enfer­
medad.
Enfermedades renales. Hay varios tipos de enfermedad renal que se deben a una acti­
vidad autoinmune. En la glomerulonefritis del lupus eritematoso y de los estados postes­
treptocócicos, se depositan complejos inmunes en las membranas glomerulares y ello in­
duce una lesión mediada por el complemento. Puede darse una forma distinta de
glomerulonefritis en Jos pacientes con anticuerpos dirigidos específicamente contra la

280
membrana basal glomerular (anti-MBG). Estos anticuerpos lesionan no sólo los riñones
del paciente, sino también, caso de persistir, los riñones trasplantados. El anti-MBG reac­
ciona también con las membranas basales alveolares de los pulmones. El trastorno clínico
de lesión hemorrágica mediada por anticuerpos en los pulmones y los riñones se denomina
síndrome de Goodpasture.
Otros órganos. Se utiliza la inmunofluorescencia indirecta para poner de manifiesto la
mayoría de los anticuerpos para órganos específicos, pero también pueden emplearse otras
técnicas en casos especiales en que los antígenos pueden solubilizarse o purificarse. Los
anticuerpos antitiroideos se determinan mediante una técnica de aglutinación en la que el
antígeno es adsorbido en glóbulos rojos. Los anticuerpos para el factor intrínseco se de­
terminan por radioinmunoensayo. Otros radioensayos se utilizan para detectar anticuerpos
contra el receptor de acetilcolina en la miastenia gravis y contra los receptores de super­
ficie celulares en la enfermedad de Graves (receptor de TSH) y también en algunas formas
de diabetes mellitus. Puede haber autoanticuerpos dirigidos contra otros muchos órganos.
Entre ellos se encuentran las suprarrenales (enfermedad de Addison), el miocardio, el •
músculo esquelético, diversas células endocrinas, componentes de la piel, la mucosa cóli­
-t
ca, los conductos de las glándulas salivales y otros. Aunque la mayoría de estos anticuer­ m-
pos pueden reflejar simplemente la existencia de una lesión tisular más que su causa, exis­ (")
te la posibilidad de que extiendan la lesión o de que estimulen una inmunidad de 2
mediación celular contra estos tejidos, que podría causar el insulto primario o contribuir a ñ
producirlo.
)>
en
e
)>
Pruebas de alergia C)
2
En los individuos que sufren de asma puede estudiarse la sensibilidad a una amplia o­
variedad de posibles alergenos mediante las pruebas cutáneas en las que se aplica por se­ en
-t
parado cada alergeno en una pequeña raspadura en la piel. La aparición de enrojecimiento
ñ
y tumefacción alrededor del lugar de aplicaci<?n indica que el paciente es alérgico a ese an­ )>
tígeno en particular. Las molestias que produce y el hecho de que sólo pueda utilizarse un en
número limitado de pruebas en cada sesión, han hecho que se introdujeran otras técnicas m
de.detección de lgE. El diagnóstico de un trastorno alérgico puede apoyarse en una cuanti­ 2
-
ficación de las concentraciones totales de lgE en sangre. Los individuos alérgicos tienden 2
a tener unas cifras de lgE total superiores a las esperadas. Existen también inmunoensayos 3:
de fase sólida para detectar la presencia de anticuerpos EgE contra una batería de antígenos e
individuales. Entre estos antígenos se encuentran distintos grupos de alimentos, pólenes, 2
pelos de animales y otros antígenos ambientales frecuentes. Estos alergenos están unidos a o
r­
una partícula sólida que se incuba con el suero del paciente al realizar la prueba, con objeto o
de permitir que cualquier lgE que exista contra ese antígeno se una a ella. A continuación C)
se lava la partícula otra vez y se cuantifica la cantidad de marcaje (radiactivo o enzimático) )>'
unido a ella como medida directa de la lgE específica dirigida contra ese antígeno en par­
ticular en el suero del paciente. Estos ensayos de lgE para alergenos específicos se deno­
minan ensayos RAST o RIST. Antes de poner en marcha un estudio a ciegas de estos
alergenos (la mayoría de los cuales no presentarán probablemente reacción), resulta muy
útil determinar mediante una historia clínica cuidadosa con qué clases de alergenos puede
tener el paciente una experiencia de exposición previa.
En las pruebas de alergia y de reacción alérgica resulta útil con frecuencia determinar el
número absoluto de eosinófilos en la sangre, y también buscar la presencia de eosinófilos
en las secreciones nasales para confirmar un origen alérgico.

281
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282
 CAPÍTULO

MEDICINA TRANSFUSIONAL
CONCEPTOS

• Inmunohematología de los eritrocitos 285

• Grupos sanguíneos . 285
Sistema del grupo sanguíneo ABO . 285
Sistema Rh 291
Otros grupos sanguíneos. 294
Aloinmunización eritrocitaria 294
Formación de anticuerpos sin estimulación conocida. 295
• Prueba del suero antiglobulina humana 296
Prueba de antiglobulina directa. 297
Prueba de detección sistemática de anticuerpos (prueba de antiglobulina
indirecta) 298
• Pruebas pretransfusionales . 302
Pruebas pretransfusionales en sangre del donante. 302
Sangre del receptor . 302
Pruebas de compatibilidad eritrocitaria. 302
Selección de hemoderivados 303
• Tratamiento con componentes hemáticos . 304
Componentes celulares . 304
Componentes plasmáticos 312
Transfusión autóloga. 314
Hemoderivados irradiados 315
• Hemaféresis terapéutica. 315
• Efectos adversos de las transfusiones 317
Complicaciones generales . 317
Reacciones transfusionales agudas . 318
Consecuencias tardías de las transfusiones. 322
Transmisión de enfermedades infecciosas a través de componentes de la
de la sangre 323
• Enfermedad hemolítica del recién nacido . 326
Definición y fisiopatología . 326
Enfermedad hemolítica Rh del recién nacido 327
Enfermedad hemolítica del recién nacido debida a otros anticuerpos roa-
matemos . 331
Pruebas de laboratorio sistemáticas prenatales. 332
• Antígenos y anticuerpos HLA . 332
Determinación de HLA . 334
Desequilibrio de segregación y distribución antigénica 335
Aplicaciones clínicas de la determinación de HLA 336

284
 CAPÍTULO

MEDICINA TRANSFUSIONAL

INMUNOHEMATOLOGÍA DE LOS ERITROCITOS

La membrana eritrocitaria contiene muchas proteínas e hidratos de carbono distintos,

capaces de desencadenar una formación de anticuerpos. Se han descubierto y clasificado
más de 300 configuraciones antigénicas. En unas pocas se ha podido deducir el papel bio­
lógico de la molécula; en otras se ha establecido la composición química; pero en la mayo­
ría, la estructura, función y causas de la inmunogenicidad siguen siendo un misterio. Sin
embargo, los genes que d�terminan los antígenos eritrocitarios parecen seguir las leyes de
la herencia mendeliana. Si el individuo posee un patrón genético específico (genotipo),
generalmente estos antígenos se expresan en la célula eritrocitaria (fenotipo). Este patrón
de transmisión hereditaria se denomina codominante. Desde el punto de vista químico, los
antígenos eritrocitarios pueden ser proteínas, como las sustancias de los grupos sanguíneos
Rh, M y N; o glucolípidos, como las de los grupos sanguíneos ABH, Lewis, Ii y P. La anti­
genicidad de estos diversos compuestos está en relación con sus propiedades biológicas y
químicas, con su tamaño molecular y con la configuración tridimensional. Algunas sus­
tancias de grupos sanguíneos, como los antígenos HLA, están distribuidas ampliamente
por los tejidos corporales. Otras están más limitadas a los hematíes, como ocurre con los
antígenos Rh y las sustancias del grupo sanguíneo Kell.
Desde el punto de vista práctico, la característica más importante de estos antígenos
eritrocitarios es su capacidad de desencadenar una formación de anticuerpos cuando son
transfundidos a un receptor. Comentaremos en este capítulo algunos de los sistemas anti­
génicos más importantes.

GRUPOS SANGUÍNEOS

Sistema del grupo sanguíneo ABO

Descubierto en 1900 por el anatomopatólogo austríaco Karl Landsteiner, el sistema

ABO es de capital importancia para la medicina transfusional y los bancos de sangre. Los

285
antígenos principales se llaman A y B y los anticuerpos principales, anti-A y anti- B . Los
genes que determinan la presencia o ausencia de actividad A o B se encuentran en el cro­
mosoma 9. Las personas normales de más de 6 meses de edad tienen casi siempre anti­
cuerpos naturales que reaccionan con los antígenos A o B inexistentes en sus propias célu­
las. La presencia de estos anticuerpos y su especificidad no están determinadas
genéticamente. Los anticuerpos aparecen tras el contacto con antígenos ambientales que
parecen ser omnipresentes y que comparten estructura y especificidad con Jos antígenos
eritrocitarios. Aunque esté expuesto a una actividad tanto de tipo A como de tipo B en el
medio ambiente, el ser humano no produce anticuerpos que reaccionen con sus propios
antígenos eritrocitarios.

Genes y antígenos

El sistema ABO no es tan sencillo como parece a primera vista. La actividad antigéni­
ca depende de uniones de azúcar específicas situadas al final de una cadena de azúcar corta
que está unida a una molécula grande y compleja con una estructura proteica o lipídica. La
mayor parte de los antígenos eritrocitarios están en lípidos de la membrana que se denomi­
nan glucoesfingolípidos, pero las glucoproteínas también poseen actividad ABO. Se cono­
ce bien la naturaleza de la cadena de azúcar corta unida a la molécula compleja. Se produ­
ce un antígeno A cuando la N-acetilgalactosarruna se une a una unidad de O-galactosa. La
actividad B se produce cuando hay una O-galactosa en esa unidad de O-galactosa terminal.
El gen A determina la presencia de una enzima transferasa que provoca la unión de la N­
acetilgalactosamina a la galactosa; el gen B produce una galactosa-transferasa. Estas en­
zimas transferasas, codificadas por los genes, son capaces de añadir azúcares a la sustancia
precursora básica.
En la figura 8-l se representa esquemáticamente la estructura de los antígenos A, B y
H . Antes de que la O-galactosa pueda aceptar los azúcares que determinan la actividad A o
B, debe tener unida a ella un azúcar fucosa. Una unidad de O-galactosa que tiene ya una
fucosa incorporada, pero sin N-acetilgalactosamina con actividad A m O-galactosa con
actividad B, tiene una actividad antigénica que se denomina H. Las células que sólo tienen
una configuración de azúcares con actividad H no presentan actividad A ni B y se denomi­
nan de grupo O.
Las transferasas determinadas por los genes A y B dependen de la presencia de la sus­
tancia precursora H para que su actividad se manifieste. La unión de la fucosa a la O-ga­
lactosa proporciona este precursor. En la unión de la fucosa interviene otra enzima, la fu­
cosa-transferasa, cuya presencia está determinada por el gen H. El gen H es independiente
del locus ABO; se desconoce su localización cromosómica. El gen H es extraordinaria­
mente frecuente y casi todas las personas tienen sustancia H en los hematíes. Unos pocos
individuos son homocigotos para un gen inactivo en esta localización, que se denomina h.
Dado que las personas con dos genes h no pueden generar la enzima necesaria para la
unión de la fucosa, sus hematíes no tienen actividad H. Si no hay sustancia H, las transfe­
rasas con actividad A o B carecen de substrato en el que actuar; por consiguiente, los he­
matíes de estas personas no presentan actividad A ni B. Los individuos con hematíes que
carecen de actividad A, B o H tienen siempre anticuerpos anti-A, anti-B y anti-H intensos
en el suero. A esta constitución se la denominafenotipo Bombay, ya que fue descubierta
por primera vez en esta ciudad y los genes h inactivos, muy poco frecuentes, parecen tener
allí su máxima concentración (fig. 8-2).
Existen muchos alelos del locus ABO. Los tres más frecuentes son el A, el B y el O.
Los alelos A y B producen transferasas de azúcares que alteran la actividad H. El gen O no
tiene ningún producto detectable; se denomina amorfo. Los individuos con dos genes O

286
 Ant geno H

Antt geno A

C)
::D
e
"'C
Ant geno B o
en
en
)>
z
Gal =Galactosa
C)
ClcNAc =N-acetilglucosamina e
Fue =Fucosa :z·
GaiNAc = N-acetilgalactosamina m
o
en
FIG. 8-1. El azúcar unido al carbono 3 de la galactosa determina la actividad antigénica. La N-acetilgalactosami­
na confiere una actividad A; la galactosa confiere un¡¡ actividad B. A menos que la porción de fucosa que deter­
mina la actividad H esté unida al carbono 2, la galactosa no acepta ningún azúcar en el carbono 3. (Tomado de
AABB Technical Manual [18], página 119, con permiso.)

SUSTANCIAS EN SECRECIONES

Ninguna H A,B

t�,�-- - • •
1 sese ,, ----- :Se ¡Se
1 ................ - -�-- 1
1 1 -- -- :
-- -
..........

! ! - -- 1
SUSTANCIA 1 SUSTANCIA I -SUSTANCIA 111
............... -

Sí J
l
SI
1l A
1 A ¡
: No ------ H
1
¡No.------A,B
1 :
1 Y'
1 (hh) 1 (00) :
+ + •
o o A.B
-H

ANTÍGENOS EN CÉLULAS

FtG. 8-2. Posibles vías genéticas en la biosíntesis de los antígenos ABO y las sustancias ABH. 'En ausencia de un
gen Y, puede haber sustancia A en las secreciones pero no antígenos A en los eritrocitos. (Tomado de Henry, JB:
Clinical and Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed. 17, WB Saunders, Filadelfia, página 988,
con permiso.)

287
no producen enzimas capaces de transformar la sustancia H en A o B. Sus células poseen
únicamente actividad H, y su suero contiene anti-A y anti-B. Un único gen de tipo A o B
puede generar la cantidad de enzima suficiente para convertir por completo la sustancia H
en A o B, respectivamente. Los hematíes de un individuo con el genotipo A-0 no difieren
de los del genotipo A-A. Las personas que tienen genes tanto A como B, unen N-acetilga­
lactosamina, aparte de su sustancia H y O-galactosa, al resto de ella. Estos individuos del
grupo AB tienen en sus células actividad A y B, con muy poca H residual, y su suero no
contiene anti-A ni anti-B. En la tabla 8 - l se indican las características hemáticas y la fre­
cuencia de los grupos ABO habituales.

Subgrupos de A

Hay dos genes A distintos que son frecuentes en la población general: A1 y A2• La
transferasa de A2 es menos eficiente que la transferasa de A1 en la conversión de H en A.
Un solo gen de A1 produce una transferasa que convierte casi todo el H disponible
en A, pero el gen A2 produce hematíes con una actividad antigénica A más débil y con
más antígeno H residual. Las personas con los genotipos ArA2 o A2-0 tienen hematíes
con el fenotipo A2• Los individuos con un gen A1 y un gen A2 tienen hematíes A1• La co­
existencia de un gen B no altera la actividad A1 o A2• Aproximadamente un 20% de los
individuos AB son A2B, mientras que la mayoóa son A1B, en correspondencia con el he­
cho de que sólo el 20%de las personas del grupo A son A2•
Existen otras variantes del gen A, que producen transferasas progresivamente menos
activas. Estas variantes son poco comunes, pero se dan con la suficiente frecuencia como
para haber permitido la identificación y clasificación de diversos subgrupos A débiles. La
transmisión hereditaria de estas variantes débiles sigue la distribución mendeliana normal.
Se desconoce el motivo de esta actividad «deficitaria». También carece de explicación el
hecho de que se den con tanta frecuencia variantes de las transferasas A, mientras que las
variantes de B son poco comunes. Sólo se han hallado unos pocos genes «B débiles».
La presencia del antígeno A2 no puede determinarse cuando hay antígeno A1• Se cree
que ello traduce simplemente un déficit cuantitativo; sin embargo es posible que haya
también un cierto cambio cualitativo en el antígeno A en los individuos A2• Algunos in­
dividuos A2 y A2B pueden tener anti-A1 en el suero. En este caso, los subgrupos de A pue­
den dar resultados discrepantes en las caracteósticas del grupo ABO, como puede
ocurrir cuando los hematíes de un individuo son del tipo AB, mientras que el suero contie-

TABLA 8-1. Antígenos y anticuerpos en los grupos sanguíneos ABO

Frecuencia(%) en la población de EE UU

Grupo Ant(genos Anticuerpos Raza Raza Indios

sangufneo en los hematíes en el suero blanca negra americanos Orientales

A A Anti-8 40 27 16 28
8 8 Anti-A 11 20 4 27
o Ninguno Anli-A 45 49 79 40
Anti-8
AB AyB Ninguno 4 4 <1 5

Adaptado de Widmann, FK (dir.): Technical Manual, ed. 8. American Association of Blood Banks, Was­
hington, OC, 1981.

288
ne anti-A. Se trata, de hecho, de un anti-Aa. y los grupos sanguíneos correctos son A2 o
A2B, respectivamente.

Anticuerpos en el sistema ABO

Aunque el anti-A y el anti-B reaccionan de manera intensa y específica con los co­
rrespondientes antígenos eritrocitarios, el estímulo para la producción de anti-A y anti-B
no es la exposición a los hematíes. Las mismas uniones de la galactosa con N-acetilgalac­
tosamina o con galactosa que caracterizan a los glucoesfingolípidos eritrocitarios existen
en las paredes de las células bacterianas. La exposición ambiental continua a estos antíge­
nos muy extendidos desencadena una producción continua de anticuerpos en los indivi­
duos inmunocompetentes, siempre que el antígeno no sea un «componente propio» de los
hematíes del individuo. Las personas del grupo A producen tan sólo anti-B, y las del gru­ •
po B tienen tan sólo anti-A. Los individuos del grupo O tienen tanto anti-A como anti-B,
mientras que los del grupo AB no tienen ninguno de estos anticuerpos (véase tabla 8-1). C)
::Q
Los recién nacidos no son capaces aún de formar anticuerpos, y tampoco los tienen los pa­ e
cientes con déficits de la inmunidad humoral. .,
Las bacterias del medio ambiente poseen también la unión galactosa-fucosa que confie­ o
re la actividad H. Sin embargo, el anti-H es muy infrecuente, ya que casi todos los hematíes
C/)
C/)
poseen antígeno H en una cantidad que puede ser pequeña o considerable. Los individuos
)>
A1 o A1B presentan a veces una débil actividad anti-H, pero los únicos que producen anti-H 2
de manera intensa son los del fenotipo Bombay, cuyos hematíes carecen de actividad H. C)
El anti-A y el anti-B son aglutininas potentes, que se detectan con facilidad en el labo­ e
ratorio. En la circ�lación provocan una destrucción rápida, mediada por el complemento, z'
de cualquier célula incompatible que logre entrar en el torrente circulatorio. Excepto por m
o
las pocas células fetales que entran en la circulación de la madre durante el embarazo y el C/)
parto, la única forma de que lleguen a la circulación células con incompatibilidad ABO son
las transfusiones con una identificación incorrecta. La identificación incorrecta de los pa­
cientes, las muestras de sangre o la sangre del donante, o las anotaciones administrativas
equivocadas son la causa de la inmensa mayoría de reacciones transfusionales hemolíticas
por incompatibilidad ABO.
La mayor parte de la actividad anti-A y anti-B reside en inmunoglobulinas de la clase
IgM, que producen una inmediata aglutinación (fig. 8-3) y/o hemólisis. Sin embargo, hay
una cierta parte de la actividad que es IgG, y los anticuerpos de este tipo se unen a la su­
perficie celular sin afectar de manera inmediata a su viabilidad. Los anticuerpos anti-A o
anti-B de la clase IgG atraviesan con facilidad la placenta y pueden producir una enferme­
dad hemolítica del recién nacido (véase más adelante). Los individuos del grupo O tienen
anti-A y anti-B de tipo IgG con más frecuencia que las personas de los grupos A o B. La
enfermedad hemolítica ABO del recién nacido afecta casi exclusivamente a los hijos de
madres del grupo O (véase más adelante en este mismo capítulo).

Secretores y no secretores

· Las sustancias A, B y H pueden encontrarse en los tejidos corporales en formas solu­

bles (por ejemplo, en la saliva). La capacidad de secretar sustancias ABH reside en el gen
secretor (Se). Todos los secretores tienen sustancia H en la saliva. Los secretores de los
grupos A, B o AB tienen también la sustancia A, la sustancia B o ambas en la saliva. Los
individuos que carecen del gen secretor no tienen sustancia A, B ni H en la saliva, inde­
pendientemente de cuales sean sus tipos sanguíneos ABO. La determinación del carácter

289
 • ..
I

....
:,.or
~
""-

I
.

....... ..
I

FIG. 8-3. Reacciones de aglutinación. (A) 4+: un agregado sólido de hematíes. (8) 3+: varios agregados grandes.
(C) 2+: agregados de tamaño medio. fondo claro. (D) 1 +: agregados pequeños: fondo turbio y rojizo. (E) +w
(wtak o débil): agregados fmos: fondo turbio y rojizo. o (F) +w: agregados microscópicos únicamente (aumentos
originales X 10: ampliación 240X). (G) Negativo: ausencia de agregados. (H) Negativo: ausencia de agregados·
aspecto microscópico (aumentos originales x 10: ampliación 240X). (/) Seudoaglutinación o pilas de monedas
intensas (2+). (J) Pilas de monedas: aspecto microscópico (aumentos originales X JO: ampliación 240X). (To­
mado de Harmening, O ldir.j: Modero Blood Banking and Transfusion Practices. ed. 2. FA Davis. Filadelfia.
1989, con pem1iso.)

290
de secretor puede ser útil en los laboratorios de medicina forense . En la mayoría de indivi­
duos de raza blanca, la incidencia del gen secretor, que manifiesta su actividad con una
herencia dominante, es del 85%(véase también fig. 8-2).
. Variación en el tipo ABH en diversas enfermedades. Puede producirse un debilita­
miento del antígeno A en algunas personas con leucemia aguda o en las enfermedades
mieloproliferativas crónicas con evolución leucémica. Determinados cánceres, en especial
el de colon, pueden asociarse a la aparición de un antígeno B que se denomina B adquiri­
do. Así, en estas enfermedades un individuo con fenotipo del grupo O o A puede adquirir a
veces el antígeno B, con lo que su tipo sanguíneo aparente pasa a ser B o AB.

Sistema Rh

Después del sistema ABO, el sistema Rh es el grupo de antígenos eritrocitarios de ma­ •

yor importancia clínica. A diferencia del anti-A y el anti-B, que se dan siempre en indivi­
duos normales no inmunizados, los anticuerpos Rh no aparecen sin un estímulo inmuni­ C')
:o
zante como el embarazo o la transfusión de sangre. El principal antígeno del sistema Rh e
(D) tiene más probabilidades de provocar un anticuerpo que cualquier otro antígeno eri­ "'
trocitario si se introduce en una persona que carece del antígeno. El antígeno D está pre­ o
sente en los hematíes del 85%de los individuos de raza blanca, y en un porcentaje supe­
m
rior de los de raza negra, indios americanos y orientales. Dado que el 15%de las personas
m
)>
de raza blanca carecen del antígeno, estos individuos son capaces de formar el anticuerpo 2
si se les expone al antígeno D; pero sólo el 50-75%de las personas Rh-negativas expues­ C')
tas a un gran número de células Rh-positivas sintetizan activamente un anticuerpo. De to­ e
dos modos, no hay ningún otro antígeno de los grupos sanguíneos que tenga una capacidad 2'
de inmunización comparable. m
o
Históricamente, los antígenos y genes Rh se describieron con dos terminologías dife­ m
rentes, que reflejaban diferencias en el abordaje experimental y teórico. En la actualidad se
tiende a la simplificación de los símbolos, tanto a nivel escrito como verbal, y existe una
nomenclatura numérica para las comunicaciones muy técnicas. La American Association
of Blood Banks y el Bureau of Biologics de la Food and Drug Administration utilizan ac­
tualmente tan sólo el sistema CDE-cde (nomenclatura de Fisher-Race), más sencillo, en la
mayoría de publicaciones. La terminología Rh-Hr sigue siendo importante histórica y
conceptualmente.

Antígenos del sistema Rh

El sistema Rh incluye muchos antígenos diferentes. Los individuos con glóbulos rojos
que poseen el antígeno D se denominan Rh-positivos, y cuando carecen del antígeno D se
les llama Rh-negativos, independientemente de la existencia o no de otros antígenos Rh.
Aparte del D, existen otros cuatro antígenos Rh de gran importancia clínica. Los genes del
sistema Rh se encuentran en el cromosoma l . Cada gen controla, por tanto, la presencia de
varios antígenos Rh distintos en la superficie de los hematíes y determina una combinación
diferente de dos o tres antígenos importantes y de otros varios antígenos de menor trascen­
dencia clínica.
Dada la facilidad con que provoca la formación de un anticuerpo identificador, el D fue
el primer antígeno Rh descubierto. Los otros cuatro antígenos importantes se denominan
C, E, e y e; los anticuerpos contra estos antígenos se dan con menos frecuencia, pero de to­
dos modos se observan a menudo. Existen otros muchos antígenos que son muy infre­
cuentes o que requieren anticuerpos raros para demostrar su presencia.

291
Genes Rh

En la tabla 8-2 se indican los genes Rh frecuentes en la población de los Estados Uni­
dos. Puede observarse que todos estos genes determinan la presencia de un antígeno en la
localización C-e y de otro en la localizaciónE-e. La mayoría indican también la presencia
de D.El gen r determina la formación de un producto que carece deD, pero posee e y e. Un
solo grupo de antígenos Rh definidos por sus alelos en un cromosoma se denomina ha­
plotipo. No sabemos cuáles son los polipéptidos concretos producidos por los genes Rh, ni
tampoco conocemos la estructura química y espacial que determina la actividad antigéni:
ca. La sustancia Rh tiene un elevado contenido lipídico, y está más integrada a la membra­
na eritrocitaria que los antígenos ABH.
Dado que cada persona tiene dos unidades de cromosoma 1, existen siempre dos aletos
Rh.Estos aletos pueden ser idénticos o diferentes. Si hay dos aletos iguales en los dos cro­
mosomas, el hematíe sólo tendrá un conjunto de antígenos. Si hay dos aletos diferentes,
habrá dos haplotipos. De los cinco antígenos Rh frecuentes, el número mínimo que una
persona normal puede tener es dos (e y e), puesto que el d no se ha identificado y su pre­
sencia se infiere tan sólo por la ausencia de D.Esto ocurre en las personas que tiienen el gen
r en los dos cromosomas. Una única célula estudiada con los cinco anticuerpos principales
puede tener un máximo de cinco antígenos diferentes (DCEce). Esto ocurre con el genoti­
po R1R2 (CDe/cDE).
Las células Rh-positivas tienen siempre el antígeno D como parte de al menos un ha­
plotipo.En las pruebas estándar, no se puede diferenciar las células con una única dosis de
D de las de individuos homocigotos paraD (dosis doble). Esta distinción puede inferirse a
veces de la presencia de otros factores antigénicos que acompañan con frecuencia al D. Las
células Rh-negativas, que carecen de D, pueden tener e, C o ambos, así como e, E o ambos.
La mayoría de personas Rh-negativas tienen dos alelos r, que determinan los antígenos e y
e, pero algunos individuos Rh-negativos tienen alelos menos comunes.

Anticuerpos Rh

Como ya se ha mencionado, no todas las personas Rh-negativas expuestas a células

Rh-positivas desarrollan anti-D. La transfusión inmuniza de manera más uniforme que el
embarazo, debido en gran parte a que comporta el paso de un número de células mucho

TABLA 8-2. Genes Rh frecuentes en la población de EE UU

Frecuencia en la población de EE UU (%)

Antígenos
Antígenos (terminología Raza Raza Indios
Alelo (terminología Rh) CDE) blanca negra americanos Orientales

R• rh', Rho. hr" C,D,e 0,42 0,17 0,44 0,70

r hr', hr" e, e 0,37 0,26 0,11 0,03
R2 hr', Rho. rh" c,D,E 0,14 0,11 0,34 0,21
Ro hr\ Rho, hr.. c,D, e 0,04 0,44 0,02 0,03
r' rh', hr" C, e 0,02 0,02 0,02 0,02

Adaptado de los de datos de Widmann, FL (dir.): Technical Manual, ed. 8, American Associa1ion of Blood
Banks, Arlington, VA, 1981.

292
mayor. Aproximadamente un 20 % de las madres Rh-negativas desarrollan anti-D después
del embarazo de un niño Rh-positivo, mientras que en las personas Rh-negativas a las que
se transfunde sangre Rh-positiva, la aparición de anticuerpos se da en un 50-70 %. Por este
motivo, se hacen todos los esfuerzos razonables para evitar transfundir sangre Rh-positiva
a individuos Rh-negativos. Los anticuerpos para los otros cuatro antígenos principales del
Rh se dan sólo esporádicamente. En la práctica habitual de las transfusiones, no se intenta
asegurar la igualdad de estos antígenos entre donante y receptor. Unas pocas personas de­
sarrollan anti-E de manera espontánea (es decir, sin haber estado expuestos a la sangre,
hemoderivados o un embarazo). Los demás anticuerpos Rh casi rnunca aparecen espontá­
neamente.
Cuando se producen anticuerpos Rh, éstos son fundamentalmente del tipo lgG. Apare­
ce algo de IgM inicialmente como parte de la respuesta inmune primaria, pero tiende a
desaparecer poco después del hecho inmunizante; mientras que la IgG puede persistir du­
rante toda la vida. Por lo general, los anticuerpos Rh no activan el complemento. El efecto
•
biológico habitual de los anticuerpos Rh consiste en recubrir (opsonizar) las células circu­
lantes que contienen el antígeno correspondiente y hacerlas vulnerables a la destrucción C)
:lJ
por parte del sistema reticuloendotelial. Cuando el anticuerpo se une a los antígenos de la e
superficie celular, pueden aparecer síntomas sistémicos como hipotensión y un aumento .,
de la temperatura, vómitos o pérdida del conocimiento. El resultado hematológico es una o
hemólisis de las células recubiertas de anticuerpos en los órganos reticuloendoteliales,
en
fundamentalmente el bazo o el hígado. La destrucción puede ser completa en un plazo de
en
)>
uno o dos minutos, o puede producirse lentamente a lo largo de horas o días. En el tubo de 2
ensayo, los anticuerpos Rh pueden producir un grado de aglutinación modesto, y general­ C)
mente predomina el recubrimiento de superficie. La aglutinación se intensifica con sueros e
de Coombs (AGH), albúmina o tratamiento enzimático de los hematíes. 2'
Los anticuerpos Rh atraviesan fácilmente la placenta, pasando de la madre al feto. His­ m
tóricamente, el anti-D ha sido la causa más frecuente de enfermedad hemolítica grave del
o
en
recién nacido. La profilaxis pasiva con anticuerpos Rh previene eficazmente la formación
de anticuerpos cuando se aplica a una mujer Rh-negativa no inmunizada a las 28 semanas
del período prenatal e inmediatamente después del parto de un hijo Rh-positivo. Las mu­
jeres con un anti-D ya existente en el momento en que se inicia el embarazo es muy proba­
ble que tengan un hijo afectado. Otros anticuerpos Rh pueden causar una enfermedad he­
molítica con una frecuencia muy inferior, y no disponemos de medios farmacológicos para
su prevención (véase Enfermedad hemolítica del recién nacido, más adelante en este mis­
mo capítulo).

lnmunoprofilaxis Rh

La formación de anti-D en mujeres Rh-negativas embarazadas. puede prevenirse con la

administración de una dosis de anti-D preformado mediante inyección en el momento en
que las células Rh-positivas entran en la circulación o en los períodos de mayor riesgo. El
anticuerpo pasivo interfiere en la interacción del antígeno de la superficie celular con el
sistema inmune del receptor. Las células no son destruidas, pero pierden su capacidad de
desencadenar la producción de anticuerpos de la propia paciente. l'anto el momento de ad­
ministración como la dosis deben ser correctos. La dosis habitual es de 200-300 11g a las
28 semanas del período prenatal y al llegar a término, después de dar a luz a un niño Rh­
positivo. Si se efectúa de manera inadvertida una transfusión de sangre con incompatibili­
dad Rh, deben administrarse aproximadamente 25 11g de anti-D pasivo por cada mililitro
de sangre transfundida. El anti-D recubre las células Rh-positivas circulantes y aparente­
mente provoca una destrucción esplénica acelerada en un grado en que el individuo no ex-

293
perimenta inmunización ni reacción hemolítica grave. La inmunoglobulina Rh puede ad­
ministrarse eficazmente en cualquier momento durante las primeras 72 horas siguientes a
la introducción de las células Rh. No hay datos suficientes que permitan establecer si este
intervalo puede prolongarse de manera segura.
Durante el embarazo, si han entrado en la circulación más de 50 rnl de células fetales,
puede administrarse más IgRh. Si a una mujer Rh-negativa se le practica una amniocente­
sis o sufre un aborto espontáneo o inducido, se la debe proteger de forma similar con un
nivel adecuado de inmunoprofilaxis con IgRh. Si a una mujer se le administra una profi­
laxis prenatal, es extraordinariamente importante anotarlo en su historia clínica, ya que de
lo contrario la presencia de anti-D en una muestra de sangre obtenida en el período de pos­
parto podría considerarse una prueba de una inmunización preexistente. Tanto si ha recibi­
do IgRh durante el embarazo como si no, la mujer Rh-negativa no inmunizada debe recibir
siempre lgRh después de dar a luz a un niño Rh-positivo (véase más adelante).

Otros grupos sanguíneos

En la tabla 8-3 se indican algunos de los sistemas de antígenos eritrocitarios más frecuen­
tes de importancia clínica. Un sistema de grupo sanguíneo es una serie de antígenos con­
trolados por genes alelos que se heredan de manera independiente de otros genes. Los siste­
mas ABO y Rh dominan la escena de los bancos de sangre, pero existen otros muchos
sistemas. Los antígenos de un grupo sanguíneo son importantes clínicamente si provocan la
formación de anticuerpos después de una transfusión, si reaccionan con anticuerpos de for­
ma que se produzca una hemólisis in vivo, o si intervienen en la enfermedad hemolítica del
recién nacido. Aparte del ABO y el Rh, los sistemas de grupo sanguíneo de mayor importan­
cia clínica son los denominados Kell, Duffy y Kidd. Otros antígenos y anticuerpos causan
problemas clínicos en relativamente pocos casos, pero con la suficiente frecuencia como
para que deba buscarse e identificarse su presencia.

Aloinmunización eritrocitaria

La producción de aloanticuerpos contra antígenos eritrocitarios tiene lugar cuando he­

matíes extraños entran en la circulación de un individuo cuyos hematíes carecen de dichos
antígenos. La transfusión y el embarazo son Jos mecanismos habituales por los que se
transfieren antígenos eritrocitarios entre individuos. La inmunización desencadena de
manera característica en primer Jugar la formación de un anticuerpo IgM relativamente

TABLA 8-3. Algunos de los sistemas de grupos sanguíneos bien conocidos

y sus alelos frecuentes

ABO A,B,O,AB
Rh C, D, E, e, e
K K, k
Duffy Fy•, fyb
Kidd Jk•, Jkb
Lutheran Lu•, Lub
MNS M,N,S,s
Lewis Le•, Leb
p P�o P2
1 1, i

294
transitorio, y luego un anticuerpo IgG que persiste durante años. Estos anticuerpos de tipo
lgG reaccionan mejor a la temperatura corporal; una vez formado el anticuerpo éste hemo­
lizará o recubrirá las células que posean el correspondiente antígeno. Las pruebas de de­
tección sistemática de anticuerpos y las pruebas cruzadas intentan prevenir estos episodios
hemolíticos mediante la detección e identificación de los anticuerpos, con objeto de que no
se transfundan células con antígenos positivos.
Los anticuerpos difieren en su incidencia, en la frecuencia con que provocan problemas
clínicos, y en los métodos con que son detectados en el laboratorio. Los pacientes pueden
tener varios anticuerpos distintos simultáneamente; esto hace difícil identificar los más
débiles y a veces hace que pasen inadvertidas más especificidades.
A veces los anticuerpos se debilitan a medida que pasa el tiempo, por lo que es difícil o
imposible demostrar que una persona ha sido inmunizada. Si se transfunden células con
antígenos positivos a un paciente de este tipo, el anticuerpo reaparece muy rápidamente.
Esta rápida recuperación del anticuerpo, que se denomina respuesta anamnésica, puede •
destruir las células transfundidas con antígenos positivos (reacción transfusional hemolí­
tica tardía, véase Efectos adversos de las transfusiones, más adelante en este mismo capí­ C)
::J:J
tulo). Con los anticuerpos Rh de tipo anti-E y anti-c es especialmente probable la aparición e
de una hemólisis tardía, ya que son anticuerpos del sistema Kidd (anti-Jk• y anti-Jkb). Los .,
anticuerpos Kidd son con frecuencia débiles al principio y tienden a estar presentes como o
uno de varios anticuerpos diferentes en la misma persona sensibilizada.
en
Las reacciones hemolíticas son raras, pero los anticuerpos son bastante frecuentes y se
en
)>
dan en un 6 % o más de las personas que han recibido transfusiones previas o han tenido 2
embarazos. La observación de que la sangre carece de uno o varios antígenos reactivos con C)
los anticuerpos de un paciente puede retrasar gravemente una transfusión, pero el hecho de e
no detectarlo y administrar una sangre incompatible puede provocar problemas aún peo­ 2'
res. Estos anticuerpos IgG provocados por la transfusión o el embarazo pueden producir m
o
también una enfermedad hemolítica del recién nacido (véase Enfermedad hemolítica del en
recién nacido, más adelante en este mismo capítulo).

Formación de anticuerpos sin estimulación conocida

Aunque el anti-A y el anti-B son los únicos anticuerpos que se encuentran de manera
regular en el suero de individuos no inmunizados, a veces existen anticuerpos activos con­
tra otros antígenos eritrocitarios en personas que no han sufrido nunca una exposición a
hematíes humanos. A estos anticuerpos se les llama a veces de aparición natural, pero es
mejor la denominación de no estimulados por hematíes. El estímulo inmunizante es, pre­
sumiblemente, la exposición a una sustancia ambiental antigénicamente similar a los antí­
genos eritrocitarios, pero nadie sabe por qué algunas personas producen anticuerpos y
otras no.
Los anticuerpos que aparecen sin un estímulo eritrocitario suelen ser de tipo lgM y
suelen reaccionar mejor a temperaturas de 30 oc o inferiores. Dado su bajo óptimo térmi­
co, rara vez causan problemas en el contexto de una transfusión. Algunos mantienen acti­
vidad a 37 oc y, en este caso, hay que considerarlos de posible importancia clínica. Estos
anticuerpos, al ser IgM, no atraviesan la placenta y no causan la enfermedad hemolítica del
recién nacido. Los anticuerpos IgM de este tipo más notables y más importantes clínica­
mente son, naturalmente, el anti-A y el anti-B, que pueden producir reacciones transfusio­
nales hemolíticas graves cuando se administra sangre con una incompatibilidad ABO.
Otros anticuerpos no estimulados por hematíes (naturales) (aparte de los ABO), suelen
tener una especificidad contra antígenos de los sistemas denominados Lewis, li, Po MNS.
En la anemia hemolítica autoinmune de reacción fría asociada a las infecciones por

295
Mycoplasma pneumoniae (véase capítulo 3, Anemia hemolítica autoinmune), suele inter­
venir el anticuerpo anti-l. El anti-1 y el anti-IH provocan con frecuencia problemas de la­
boratorio en las pruebas cruzadas, dado que cuando se encuentran a títulos elevados tien­
den a tener una actividad aglutinante que persiste incluso a 37 °C. Los anticuerpos Lewis
son bastante frecuentes en la población no inmunizada. In vivo, la hemólisis por anti-Le• es
muy infrecuente. La mayoría de anticuerpos Lewis no tienen trascendencia clínica, pero
existe la suficiente impredecibilidad como para que muchos bancos de sangre sean reacios
a desdeñarlos si son activos a 37 °C.

PRUEBA DEL SUERO ANTIGLOBULINA HUMANA

Las inmunoglobulinas, que son de por sí moléculas de anticuerpos, son antigénicas si

se introducen en un huésped no humano. En 1945, Coombs, Mourant y Race inyectaron
suero humano completo a conejos; el anticuerpo antisuero humano obtenido resultó ex­
traordinariamente útil como reactivo de laboratorio. La expresión suero de Coombs se
aplica aún a los anticuerpos que reaccionan con las globulinas humanas. Casi todas las
proteínas o fragmentos polipeptídicos pueden utilizarse de esta forma para preparar pro­
ductos inmunorreactivos. Puede prepararse, pues, una antiglobulina humana panespecífica
(poliespecífica) o una antiglobulina humana monoespecífica dirigida contra un compo­
nente específico del anticuerpo o el complemento. Con el empleo de estos reactivos, pue­
de identificarse el anticuerpo específico que recubre a los hematíes o que flota libremente
en el plasma. Los anticuerpos contra la molécula de inmunoglobulina o contra diversas ca­
denas o fragmentos se utilizan ampliamente en inmunología. En la actualidad, una nueva
metodología en la que se utilizan anticuerpos monoclonales está permitiendo definir glo­
bulinas especfficas con especificidades más precisas (véase capítulo 7). En Jos bancos de
sangre, las especificidades de reactivos importantes son las correspondientes a IgG y, en
menor grado, al complemento, especialmente el C3d.
El suero antiglobulina (antiglobulina humana o AGH) detecta la presencia de molécu­
las de anticuerpo o de complemento en la superficie eritrocitaria en la prueba de antiglo­
bulina directa (PAD). Los hematíes pueden quedar recubiertos de globulina, ya sea in vivo
o in vitro. La mayoría de los bancos de sangre utilizan un único reactivo de antiglobulina
capaz de detectar la globulina IgG y el complemento (poliespecífico) y disponen luego de
reactivos específicos que reaccionan sólo con la lgG o con determinados componentes del
complemento (monoespecíficos). El recubrimiento in vivo se detecta mediante la PAD
(tabla 8-4). Las manipulaciones in vitro se utilizan en las pruebas de detección sistemática
de anticuerpos, en las pruebas cruzadas y en determinadas aplicaciones especiales de la
determinación de grupos sanguíneos.

TABLA 8-4. Aplicaciones de la prueba de antiglobulina directa

Para detectar anticuerpos IgG y/o complemento:

1) Con hematíes fetales en la enfermedad hemolítica del recién
nacido.
2) Con hematíes del receptor en las reacciones transfusionales
hemolíticas.
3) Con hematíes del paciente en la anemia hemolítica autoinmune;
por ejemplo, colagenosis (LES), trastornos linfoproliferativos (LLC,
linfoma).
4) Con hematíes del paciente en relación con tratamientos
farmacológicos (penicilina, quinidina, metildopa, cefalosporina).

296
 El principio en que se basa la prueba consiste en amplificar la presencia de inmuno­
globulina y/o complemento en la superficie de los hematíes con el empleo de la AGH para
aglutinar (unir los hematíes entre sí) los hematíes recubiertos, o bien directamente (prueba
de antiglobulina directa), o tras la incubación con un suero con anticuerpos (prueba de
antiglobulina indirecta).

Prueba de antiglobulina directa

En la anemia hemolítica autoin!Jlune

No es nunca normal que los hematíes circulantes estén recubiertos de inmunoglobuli­

nas (lgG o lgM). En la PAD se estudian las células directamente, tal como se obtienen de
la circulación y se las trata sólo con un lavado cuidadoso para eliminar las proteínas no fi­ •
jadas. Si el reactivo de antiglobulina poliespecífica aglutina los hematíes, es aconsejable
utilizar reactivos individuales ql!e puedan establecer si el recubrimiento es de IgG, de C)
::73
complemento o de ambos. e
En la tabla 8-4 se indican las aplicaciones de la PAD. La causa habitual de un resul­ "''
tado positivo de la PAD es una anemia hemolítica autoinmune (AHAI; véase capítulo 3, o
anemia hemolítica de mediación inmune). En este trastorno, los pacientes tienen anti­
en
cuerpos que reaccionan con sus propias células. Estos autoanticuerpos pueden ser de tipo
en
)>
lgG o lgM, y casi siempre reaccionan con los hematíes de todas las demás personas ade­ z
más de con los del paciente. Los hematíes recubiertos de IgG, lgM o complemento, tie­ C)
nen una dificultad mecánica para pasar por capilares finos, especialmente en el bazo. Y e
lo que es más importante, la globulina de recubrimiento los hace más propensos a la :z·
adherencia y fagocitosis por parte de los macrófagos del sistema reticuloendotelial. Los m
o
hematíes recubiertos sufren una destrucción acelerada (hemólisis), y si la médula ósea no en
es capaz de compensar esta pérdida de hematíes, el paciente presenta una anemia. Las
causas de estos trastornos se han comentado en el capítulo 3 (anemia hemolítica de me­
diación inmune).
Los síndromes de anticuerpos hemolíticos autoinmunes suelen clasificarse como de
reacción fría o de reacción caliente, según cual sea el óptimo térmico del autoanticuerpo.
Los autoanticuerpos lgM reaccionan generalmente a temperaturas muy inferiores a 37 °C;
con frecuencia se unen tan sólo brevemente a los hematíes, por lo que son pocas o ninguna
las moléculas de IgM que quedan adheridas a la superficie eritrocitaria. Sin embargo, en
esta breve interacción inician con frecuencia la secuencia de activación del complemento y
varios componentes de éste quedan firmemente adheridos a los hematíes circulantes. Estos
hematíes pueden identificarse con antisueros de Coombs (AGH) monoespecíficos anti­
complemento. En la AHAI de reacción fría, la actividad de antiglobulina se debe a menu­
do tan sólo al complemento. Esta forma de AHAI aparece como trastorno primario en los
individuos de edad avanzada de ambos sexos, o después de infecciones como la neumonía
por Mycoplasma o la mononucleosis infecciosa. Constituye del 20 al 25 % de las anemias
hemolíticas autoinmunes.
La anemia hemolítica autoinmune de reacción caliente se debe a autoantícuerpos IgG,
que se mantienen en la superficie eritrocitaria mientras la célula permanece en la circula­
ción. El trastorno es con frecuencia un fenómeno primario, idiopático, que puede afectar a
cualquier grupo de edad. La AHAI de reacción caliente puede aparecer también asociada a
leucemias, linfomas, carcinomas diseminados o colagenosis, especialmente el lupus erite­
matoso. Hasta un 70 % de las AHAI son del tipo IgG de reacción caliente. Las reacciones
farmacológicas son también una causa frecuente de anemia hemolítica autoinmune calien­
te (véase capítulo 3).

297
Prueba de antiglobulina directa sin autoinmunidad

No todos los resultados positivos de la PAD se deben a autoanticuerpos. En muchos

casos puede producirse un recubrimiento de los hematíes con anticuerpos por alguna razón
desconocida, sin que exista una anemia aparente asociada. Se ha estimado que aproxima­
damente un 7% de la población anciana hospitalizada puede tener una PAD positiva. En
algunos casos esto puede deberse a reacciones farmacológicas. Los anticuerpos contra fár­
macos pueden producir una P AD positiva, ya que el fármaco puede recubrir a los hematíes,
o porque puede formarse un complejo inmune de fármaco y anticuerpo que se fija a la su­
perficie eritrocitaria e inicia la actiyación del complemento. El fármaco antihipertensivo
metildopa produce una PAD positiva en hasta un 15% de los pacientes que lo toman, si
bien es muy infrecuente que este fenómeno se acompañe de hemólisis. En estos casos, el
anticuerpo parece estar dirigido realmente contra la membrana eritrocitaria, pero sigue sin
estar clara la forma en que el fármaco da lugar a la formación del anticuerpo.
Los aloanticuerpos causan un resultado positivo de la PAD en otras varias circunstan­
cias especiales. En la enfermedad hemolítica del recién nacido, la lgG materna atraviesa la
placenta y se fija a las células fetales, que quedan revestidas por lgG. Al nacer, se observa
que los hematíes del cordón umbilical tienen una PAD positiva, con una AGH monoespe­
cífica para la IgG. Si se administra inadvertidamente inmunoglobulina Rh a un individuo
Rh-positivo, el resultado de la PAD será positivo, pero la hemólisis, si se produce, es leve.
De igual forma, en casos excepcionales, la transfusión de plasma que contenga anticuerpos
puede hacer que los hematíes del receptor con el correspondiente antígeno queden recu­
biertos por el anticuerpo, pero la hemólisis importante es extremadamente infrecuente.
Las reacciones transfusionales hemolíticas tardías provocan un resultado de la PAD
positivo con trascendencia clínica. Si un antígeno de la superficie de los hematíes trans­
fundidos provoca una producción anamnésica de anticuerpos, la IgG resultante se une a los
hematíes transfundidos circulantes y provoca su destrucción acelerada. En estos casos, la
PAD afecta únicamente a las células transfundidas, y no a las del paciente, que son negati­
vas para el antígeno. Este tipo de actividad parcial en una reacción de aglutinación se de­
nomina aglutinación de campo mixto (véase Consecuencias tardías de las transfusiones y
fig. 8-3).

Prueba de detección sistemática de anticuerpos

(prueba de antiglobulina indirecta)

Es importante saber si los pacientes o los donantes tienen en el suero algún anticuerpo
que no sea anti-A o anti-B. Es imposible predecir qué personas desarrollarán anticuerpos
después de una exposición inmunizante, o qué individuos no transfundidos tendrán anti­
cuerpos no estimulados por hematíes. La práctica estándar requiere un estudio de detec­
ción sistemática de todas las muestras de sangre de cualquier paciente para identificar la
presencia de anticuerpos no sospechados, antes de cada transfusión. Los estudios sistemá­
ticos de detección de anticuerpos se realizan también empíricamente durante el embarazo
para identificar anticuerpos que es probable que se asocien a una enfermedad hemolítica
del recién nacido. También se efectúan estos estudios sistemáticos en la sangre procedente
de donantes, aun cuando los anticuerpos del plasma de los donantes son mucho menos
importantes. En la tabla 8-5 se indican las aplicaciones del estudio de detección sistemáti­
ca de anticuerpos. A este estudio se le denomina a veces prueba de antiglobulina indirecta
o prueba de Coombs indirecta. Este término es impreciso y puede llevar a confusión, ya
que el suero antiglobulina (suero de Coombs) se utiliza en técnicas de laboratorio muy di­
versas. Así pues, la prueba de detección sistemática de anticuerpos identifica el anticuerpo

298
 TABLA 8-5. Aplicaciones de la prueba de detección sistemática de anticuerpos

Para detectar anticuerpos IgG:

1) En el suero materno durante el embarazo o en la enfermedad
hemolítica del recién nacido.
2) En el suero del receptor antes de la transfusión (pruebas cruzadas
mayores).
3) En el suero del donante antes de la transfusión (pruebas cruzadas
menores).
4) En el suero del receptor después de una reacción transfusional
hemolftica.

en el suero. Se trata de un sistema modificado que emplea hematíes indicadores que con­
tienen diversos antígenos eritrocitarios para establecer la presencia de anticuerpo en el •
suero por la aparición de una aglutinación. En este sistema, los hematíes indicadores que­
dan recubiertos por el anticuerpo in vitro (en el tubo de ensayo en las técnicas de los ban- G')
:u
e
/

cos de sangre [tabla 8-6]).

.,
o
Determinación del grupo sanguíneo y prueba de detección
m
m
)>
En determinadas intervenciones quirúrgicas se transfunde sangre en menos de un 25 % 2
de los casos, y en algunas en menos de un 10 %. No deben efectuarse pruebas cruzadas a G')
no ser que en un paciente las posibilidades de que se transfunda la unidad sean elevadas. e
En las situaciones en que es infrecuente el empleo de la sangre, pero existe la posibilidad z'
m
o
TABLA 8-6. Interpretación estándar de las pruebas de detección de anticuerpos y pruebas m
cruzadas (prueba de antiglobulina indirecta)

Resultado Interpretación

Detección de anticuerpos Ausencia de anticuerpos contra antígenos de los

negativa hematíes indicadores.
Compatibilidad en pruebas Ausencia de anticuerpos en el suero del receptor
cruzadas contra los hematíes del donante.
Detección de anticuerpos Anticuerpos irregulares contra antígenos de los
positiva hematíes indicadores.
Aloanticuerpo Identificar el anticuerpo con un estudio de
Autoanticuerpo paneles de células de especificidad
Anticuerpo contra antigénica conocida.
fármaco
Incompatibilidad en pruebas Anticuerpos del receptor contra antígenos de los
cruzadas hematíes del donante.
Identificar el anticuerpo con un estudio de
paneles de células de especificidad
antigénica conocida.
Seleccionar un donante que carezca del
antígeno correspondiente.
Si las pruebas cruzadas siguen indicando
incompatibilidad, la causa son múltiples
aloanticuerpos, anticuerpos inusuales o
artefactos de autoanticuerpos.

299
de que sea necesaria, puede establecerse un sistema basado en la determinación del grupo
sanguíneo y la detección de anticuerpos. De este modo, el banco de sangre determina el
tipo ABO y el tipo Rh y realiza una prueba de detección de anticuerpos en el suero. Gene­
ralmente se guarda la muestra para efectuar pruebas cruzadas con las unidades a transfun­
dir caso de ser necesario. Si la detección de anticuerpos es positiva, se realizarán las prue­
bas cruzadas a pesar de las bajas posibilidades de que la sangre sea necesaria. Si no se
detectan anticuerpos, no suelen efectuarse pruebas cruzadas; sin embargo, existe siempre
una reserva adecuada de sangre de tipos específicos para el caso de que el paciente requie­
ra realmente una transfusión. En esta situación, si la sangre es necesaria, puede proporcio- ­
narse como sangre «con pruebas cruzadas parciales» en 15 minutos. Proporcionar la san­
gre de esta forma tiene una seguridad del 99,9% de la que se consigue con la realización
de las pruebas cruzadas y mejora enormemente la eficiencia de un banco de sangre. Inclu­
so en las situaciones en que hay una incompatibilidad de pruebas cruzadas con una detec­
ción de anticuerpos negativa, es altamente improbable que los anticuerpos vayan a tener
trascendencia clínica. En cada hospital deben establecerse unas tablas con las directrices
para la solicitud de sangre al Servicio de Transfusiones en las intervenciones quirúrgicas
programadas; en la mayoría de los casos esto se hará con la colaboración del médico del
banco de sangre, el cirujano y el anestesiólogo (tabla 8-7). Si la prueba de detección de an­
ticuerpos es positiva y se considera clínicamente importante, deberá disponerse de sangre
que carezca de los correspondientes antígenos y se efectuarán pruebas cruzadas completas
utilizando la prueba de antiglobulina humana.

Pruebas cruzadas

Antes de transfundir la sangre se estudian las células del donante y el suero del recep­
tor para detectar la posible presencia de una incompatibilidad serológica mediante pruebas
cruzadas. Estas pruebas constituyen la comprobación final de que el paciente no tiene an­
ticuerpos circulantes reactivos frente a los hematíes transfundidos.
El suero antiglobulina (AGH) incrementa notablemente la sensibilidad de las pruebas
in vitro. Los anticuerpos lgM potentes causan generalmente una aglutinación claramente
visible de las células que poseen el antígeno correspondiente, pero los anticuerpos más
débiles son difíciles de detectar y muchos anticuerpos lgG no aglutinan las células por
muy potente que sea el anticuerpo. Todas las pruebas de anticuerpos, incluyendo las
pruebas cruzadas, utilizan la centrifugación del suero y las células como primera fase del
análisis. La aglutinación indica un resultado positivo (véase fig. 8-3). A continuación, se
dejan en incubación el suero y las células, generalmente durante 15-30 minutos, para que
cualquier anticuerpo que se encuentre en el suero tenga la posibilidad de adherirse a los
hematíes del donante. Luego se eliminan mediante lavado las proteínas no fijadas y se
añade suero antiglobulina. Si el suero contiene un anticuerpo que reaccione con un antí­
geno de la superficie eritrocitaria y se una a él, la adición de AGH hace que las células re­
cubiertas de anticuerpos se aglutinen. Si no hay aglutinación tras la adición de AGH, esto
quiere decir que no se ha producido ninguna reacción antígeno-anticuerpo. Es muy posi­
ble que el suero contenga un anticuerpo, pero si las células no tienen el antígeno corres­
pondiente, la reacción será negativa y los hematíes transfundidos serán compatibles en las
pruebas cruzadas.
La detección de anticuerpos es importante, no sólo en el contexto de la transfusión,
sino también en la valoración de las mujeres embarazadas para establecer la posibilidad de
aparición de una enfermedad hemolítica del recién nacido.
Las pruebas cruzadas constituyen el mejor método de que se dispone para predecir un
resultado satisfactorio de la transfusión. Sin embargo, unas pruebas cruzadas negativas no

300
 �
t:l

TABLA 8-7. Directrices del servicio de transfusiones para intervenciones quirúrgicas �

programadas· �
Cirugía general Otorrinolaringología �
):i,
GS&DA
Colecistectomía
Laparotomía (celiotomia)
GS&DA Operación de Caldweii-Luc
Laringuectomia GS&DA �
.,
exploradora GS&DA Cirugía plástica · e:
Derivación ileal
Reparación de hernia de hiato
GS&DA.
GS&DA
Mamoplastia
Colgajo toracoabdominal
GS&DA
GS&DA 5
Colectomia y hemioolectomía 2 unidades Cirugía oral �
,...
Esplenectornia 2 unidades Osteotomía GS&DA
Biopsia de mama GS&DA Genioplastia GS&DA •
Mastectomia radical 1 unidad Osteotomía subcondflea
Mastectomia radical 1 unidad bilateral GS&DA C)
:o
modificada Vestibuloplastia GS&DA
e
Mastectomia simple 1 unidad Osteotomía de LaFort 1 GS&DA .,
Gastrectomia 2 unidades Osteotomía maxilar anterior GS&DA o
Antrectomia y vagotomia 2 unidades Neurocirugía C/)
Herniorrafia inguinal GS&DA Craneotornia 2 unidades C/)
Biopsia hepática GS&DA Hernia discal GS&DA )>
Stripping venoso GS&DA Derivación 2
Cirugía cardiovascular ventriculoperitoneal GS&DA C)
Bypass de vena safena 6 unidades Hipofisectornia e
2
-·

Cirugía cardíaca abierta transesfenoidal 2 unidades

(defecto congénito) 6 unidades Traumatología y ortopedia m
Sustitución valvular 6 unidades Reducción abierta 2 unidades o
C/)
Pleurodesis GS&DA Fusión de escoliosis 3-4 unidades
Bypass aortofemoral 8 unidades Hernia discal GS&DA
Toracotomía 3 unidades Artroplastia GS&DA
Exploración mediastínica Reconstrucción de hombro GS&DA
cerrada GS&DA Sustitución total de cadera 2-3 unidades
Resección de aneurisma Sustitución total de rodilla GS&DA
aórtico abdominal 8 unidades Cirugía genitourinaria
Endarterectomfa carotfdea 2 unidades Resección transuretral de
Cirugía obstétrico-ginecológica próstata GS&DA
Histerectomia abdominal total GS&DA Nefrectornia radical 1 unidad
Laparotomía exploradora GS&DA Trasplante renal 1 unidad
Histerectomia vaginal total GS&DA Colocación de prótesis de
Resuspensión vaginal GS&DA pene GS&DA
Laparoscopia GS&DA Injerto de parche GS&DA
· Nueva cesárea GS&DA Prostatectomfa 2 unidades
Inducción del parto (perfusión
de oxitocina y cesáreas) GS&DA

* Modificado de Boral y Henry [ 1].

Tomado de Widmann (dir.): Technical Manual, ed. 9, American Association ofBlood Banks, Arlington, VA,
1985, página 408, con permiso.
GS&DA = grupo sanguíneo y determinación de anticuerpos.

301
 garantizan que los hematíes tengan una supervivencia normal o que el paciente no experi­
mente efectos adversos con la transfusión.

PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES

En la tabla 8-6 se presenta la interpretación de las pruebas de compatibilidad y de de­

tección de anticuerpos.

.
Pruebas pretransfusionales en la sangre del donante

La sangre extraída de la vena del donante debe ser procesada para que las transfusiones
sean seguras. Independientemente del fraccionamiento posterior que pueda realizarse,
debe comprobarse que la sangre no tiene el antígeno de superficie de la hepatitis B (Ag­
HBs) ni el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el virus de la leucemia T huma­
na (HTLV) tipo 1, y deben realizarse pruebas indirectas para reducir las probabilidades de
transmisión del virus de la hepatitis no A no B (véase Transmisión de enfermedades infec­
ciosas por componentes de la sangre). Las pruebas de anticuerpos para el virus de la he­
patitis C (VHC) se implementarán también de manera sistemática. También se estudia en
la sangre la exposición a la sífilis. La sangre que es positiva en alguna de estas pruebas no
se transfunde jamás. La sangre en la que se encuentran anticuerpos eritrocitarios inespera­
dos se separa en plasma y hematíes. Los hematíes pueden utilizarse para la transfusión,
pero el plasma se acumula para la realización de fraccionamientos a gran escala o se
guarda para utilizarlo como reactivo.

Sangre del receptor

Antes de transfundir sangre a un paciente debe conocerse su grupo ABO y su tipo Rh y

debe determinarse si tiene anticuerpos eritrocitarios inesperados como se ha descrito ante­
riormente. Todas las muestras de sangre recibidas de cada paciente se someten a estas
pruebas, y los resultados se comparan con resultados anteriores registrados en el banco de
sangre. Los tipos ABO y Rh de un individuo no se modifican, pero siempre existe el peli­
gro de una identificación incorrecta de las muestras de sangre; la comparación de los re­
sultados actuales con otros anteriores del «mismo» paciente ha permitido detectar muchos
casos de errores de identificación y ha evitado muchas catástrofes transfusionales. Las
pruebas de detección de anticuerpos sí varían con frecuencia, pasando de negativas a posi­
tivas en los días, semanas o meses siguientes a las transfusiones. Es importante documen­
tar que se ha producido una inmunización.
No es esencial el estudio en muestras de sangre del paciente del AgHBs, VIH, pruebas
· serológicas de sífilis, o la presencia de anticuerpos en la superficie eritrocitaria (PAD). Al­
gunos servicios de transfusión realizan sistemáticamente algunas de estas pruebas o todas
ellas, pero muchos servicios no lo hacen.

Pruebas de compatibilidad eritrocitaria

Antes de transfundir sangre a un paciente, debe estudiarse la compatibilidad serológica

de muestras del donante y el receptor. Las posibilidades de una incompatibilidad se redu­
cen mucho si tanto el paciente como el donante tienen pruebas de detección sistemática de

302
anticuerpos negativas, pero ninguna prueba de detección puede asegurar que no se pro­
duzcan reacciones de antígeno-anticuerpo específicas poco habituales. En los pacientes
con anticuerpos conocidos, el estudio de compatibilidad pretransfusional es esencial
Las pruebas cruzadas constituyen la búsqueda final de la incompatibilidad entre la san­
gre del paciente y los hematíes del donante. Antes de que se efectuaran las pruebas de de­
tección sistemática de anticuerpos en la sangre del donante, se realizaban también unas
pruebas cruzadas «menores». En éstas se estudia el suero del donante con los hematíes del
paciente. Se denominan menores porque la rápida dilución que sufre el plasma al entrar en
el torrente circulatorio del paciente asegura que los problemas causados por anticuerpos
transfundidos serán, en el peor de los casos, menores. En la actualidad se efectúan siem­
pre pruebas de detección de anticuerpos inesperados en la sangre del donante, con lo que
las pruebas cruzadas menores han quedado obsoletas.
En las pruebas cruzadas «mayores» se combinan los hematíes del donante y el suero
del paciente en unas condiciones diseñadas para desencadenar una actividad de anticuer­ •
pos tanto IgG como IgM. Las células y el suero deben incubarse durante el tiempo sufi­
"''
ciente para permitir que los anticuerpos con una avidez mínima tengan tiempo de reaccio­ :u
nar. También es necesario añadir suero antiglobulina después de la incubación, para e
detectar anticuerpos que recubran los hematíes sin aglutinarlos, como se ha descrito ante­ m
m
riormente. Estas pruebas requieren tiempo pero son importantes. En situaciones de urgen­ )>
cia, cuando el retraso de la transfusión pone en peligro la vida del paciente, puede admi­ tJ)
nistrarse sangre con unas pruebas cruzadas incompletas, pero las pruebas deben "''
terminarse. En los pacientes en que se ha efectuado previamente una determinación de :u
m
grupos sanguíneos y un estudio de detección de anticuerpos, puede utilizarse también la .....
sangre con pruebas cruzadas parciales, como se ha descrito anteriormente. :u
Muchos centros. están utilizando en la actualidad una técnica ampUada de grupo san­
)>
2
guíneo y detección de anticuerpos como sustituto de las pruebas cruzadas mayores en los tJ)
pacientes que no presentan anticuerpos inesperados frente a un panel de reactivos poliva­ 'TI
e
lente tricelular (prueba de detección tricelular). Se efectúan unas pruebas cruzadas abre­ tJ)
viadas para verificar la compatibilidad ABO. Se ha demostrado que esta técnica tiene un
o
buen nivel de seguridad y requiere menos trabajo. 2
)>
r­
m
Selección de hemoderivados tJ)
Los hematíes transfundidos no deben tener antígenos para los que el receptor posea an­
ticuerpos. Si hay anti-A, no pueden transfundiese hematíes A o AB; lo mismo puede decir­
se de los hematíes B o AB en un paciente que tenga anti-B. Aunque los anticuerpos del
plasma del donante son mucho menos importantes, a veces alguna unidad de sangre del
grupo O contiene anti-A o anti-B potentes que pueden dañar los hematíes A, B o AB del
receptor con la transfusión. El concepto de grupo O como «donante universal» es váUdo
para los hematíes pero no para la sangre total. Una buena práctica es la de administrar
siempre sangre del mismo grupo específico. Cuando esto resulta impracticable, los recep­
tores de los grupos A o B pueden recibir hematíes del grupo O y los receptores AB hema­
tíes de cualquier tipo ABO. Un receptor del grupo O sólo puede recibir sangre del grupo O.
Dado que los anticuerpos Rh no existen de forma natural, no se produce ningún daño
inmediato al administrar sangre Rh-positiva a un paciente Rh-negativo. Sin embargo, pos­
teriormente, del 60 al 70 % de los receptores Rh-negativos desarrollarán anticuerpos anti­
D, por lo que en general se desaconseja esta práctica. Es importante evitar transfundir
sangre Rh-positiva a niñas o mujeres Rh-negativas que puedan quedar embarazadas, ya
que es casi segura la aparición de una enfermedad hemolítica del recién nacido si poste­
riormente conciben un hijo Rh-positivo. En la selección de los derivados del plasma y los

303
concentrados de plaquetas puede haber una flexibilidad mayor que con la selección de los
hematíes. En la práctica, los anti-A y anti-B transfundidos rara vez causan problemas ex­
cepto en los niños muy pequeños y en casos excepcionales de hemofilia tratada de forma
muy intensa. El plasma del grupo O es más probable que sea más peligroso que el de otros
grupos y debe constituir la última elección al transfundir a pacientes de grupos sanguíneos
distintos del O.
Con los concentrados de plaquetas la situación es difícil. Los concentrados almacena­
dos a temperatura ambiente contienen al menos 50 ml de plasma, que posee anticuerpos
que podrían dañar las células del receptor. Además, las plaquetas tienen una actividad an­
tigénica ABH que puede reaccionar con los anticuerpos del receptor. Las plaquetas del
mismo grupo específico son claramente el producto de elección, pero es preferible el em­
pleo de plaquetas sin especificidad de grupo a su falta de utilización.

TRATAMIENTO CON COMPONENTES HEMÁTICOS

Componentes celulares

Una unidad de sangre contiene elementos celulares y no celulares que tienen funciones
diversas. El tratamiento transfusional tiene por objeto reponer un componente o compo­
nentes que son deficitarios en un paciente sintomático. Cualquier hemoderivado comporta
siempre un cierto riesgo, y hay que valorar en cada ocasión la relación riesgo/beneficio. En
la tabla 8-8 se resume el empleo de la sangre y sus componentes en el tratamiento trans­
fusional, y se indican también algunos de los riesgos asociados a cada componente espe­
cífico.

Productos eritrocitarios

Los hematíes contienen hemoglobina, que transporta el oxígeno que es necesario para
mantener la vida. En el pasado, la única indicación para la transfusión era reemplazar o re­
poner la capacidad de transporte de oxígeno. La mayor parte de las transfusiones se siguen
administrando con esta finalidad.
Sangre total. La sangre circulante está formada por plasma, hematíes, leucocitos y
plaquetas. Cuando se extrae sangre de un donante, se añade una solución anticoagulante de
preservación para impedir que se coagule durante el almacenamiento. El producto obteni­
do contiene unos 450 ml de sangre, diluidos con 63 m1 de anticoagulante. Dado que ni los
leucocitos ni las plaquetas sobreviven durante mucho tiempo a las temperaturas de refri­
geración (2-6 °C), funcionalmente la sangre total almacenada contiene hematíes y plasma.
La albúmina y la mayor parte de las globulinas sobreviven al almacenamiento, pero los
factores de la coagulación lábiles sufren un deterioro impredecible.
En la actualidad, la sangre total refrigerada, recogida en anticoagulante CPD-Al tiene
una vida en almacenamiento de 35 días. La transfusión de sangre total aumenta el volumen
sanguíneo total del receptor y la capacidad de transporte de oxígeno, y es lo más útil para
tratar las pérdidas hemáticas importantes. Los pacientes con un volumen sanguíneo ade­
cuado pero con un déficit de hemoglobina obtienen escaso beneficio del plasma de la san­
gre total transfundida, y los pacientes en que la función cardíaca es precaria pueden sufrir
una insuficiencia cardíaca congestiva si se les administra sangre total.
Tanto en los hematíes como en el plasma almacenado se producen determinadas alte­
raciones metabólicas, que se indican en la tabla 8-9. Las modificaciones metabólicas que
se producen con el almacenamiento se denominan lesión de almacenamiento y tienen una

304
 TABLA 8-8. Indicaciones y complicaciones del tratamiento con componentes hemáticos

Componentes Cantidad de
celulares y sustancia activa Vida en Efecto de una Precauciones y
plasmáticos Contenido Indicaciones por unidad Volumen (ml) almacenamiento dosis complicaciones

Concentrados 70-80 % de Mejora la 1 75-280 mi de 250-350 ACD: 2 1 días, Aumenta el Debe ser
de hematíes hematíes, algo capacidad de masa de CPD: 21 días, hematócrito en compatible
de plasma, transporte de concentrado de CPDA-1 : 35 un 3 % por ABO
leucocitos y oxígeno, hematíes días, unidad RF++
plaquetas o sus aumenta la ADSOL: 42 RU++
productos de masa días RA+
degradación eritrocitaria en H ++++
la anemia PPT ++
sintomática y el INF++
shock
hemorrágico,
preferible a la
sangre total
para reducir las
complicaciones
Hematíes >80 % de Reduce las 200 mi de masa 200-250 Sistema abierto: Aumenta el Compatible ABO
lavados eritrocitos reacciones de concentrado 24 horas hematócrito en R F O � +/-
suspendidos en febriles debidas de hematíes un 3 % RUO
suero a restos RAO
fisiológico leucocitarios en H ++++
pacientes con PPT O
anticuerpos
leucocitarios
preformados

� SO:>IlYII\I3H S3.1N3NOdii\IO:> NO:> O.lN3111\1V.1VH.l • 1ttNOISn:ISNttH.L ttNt:Jt03/N

....
Q TABLA 8-8. Indicaciones y complicaciones del tratamiento con componentes hemáticos. (Continuación.)
C\

Componentes Cantidad de
celulares y sustancia activa Vida en Efecto de una Precauciones y
plasmáticos Contenido Indicaciones por unidad Volumen (mi) almacenamiento dosis complicaciones

Concentrados Leucocitos, Granulocitopenia >1,0 X 1010 200-600 24 horas No puede RF+++

de leucocitos plaquetas, con sepsis granulocitos determinarse RU+++
algunos (neutrófilos < RA++
eritrocitos 500/mm3) que HO
no responde a PPT +++
los antibióticos INF ++(CMV i)
adecuados
durante 48
horas o cursa
con
hemocultivos
positivos;
sepsis en recién
nacidos
prematuros con
depleción de la
reserva
leucocitaria
Concentrados Plaquetas, Hemorragia Al menos 30-60 por unidad 72-120 horas a Aumenta el No usar filtro de
de plaquetas algunos debida a 5,5 X 1010 TA (20-24 °C) recuento microagregados
(unidades leucocitos y trombocitopenia plaquetas según el plaquetar en RF +++
simples de algo de plasma o recipiente, 48 5000-8000 por RU+++
donantes trombocitopatía, horas a 1-6 oc concentrado RA ++
aleatorios; trastornos PPT ++++
donante plaquetares, INF++
único- CID,
aféresis, transfusiones
también es masivas (6-8
posible la unidades por
compatibilidad cada 10
HLA) unidades de
concentrado de
hematíes
transfundidas)
 TABLA 8-8. Indicaciones y complicaciones del tratamiento con componentes hemáticos. (Continuación.)

Componentes Cantidad de
celulares y sustancia activa Vida en Efecto de una Precauciones y
plasmáticos Contenido Indicaciones por unidad Volumen (mi) almacenamiento dosis complicaciones

PFC Plasma, todos los Tratamiento de los 0,7-1 ,O unidades 200-250 Congelado: 1 año, Aumento del 20- RU + + + +
factores de la trastornos de los factores descongelado: 30% en la RA + + +
coagulación, múltiples de la II, V, VII, VIII, 6 horas actividad de INF + +
sin plaquetas coagulación o en IX, X , XI, XII, factores de la Sobrecarga de
las transfusiones XIII; 500 mg de coagulación por líquido +
masivas (2 fibrinógeno dosis de 10-15
unidades por mi de plasma
cada 1 O unidades por kg de peso
de concentrado corporal
de hematíes
transfundidas)
AHF Fibrinógeno, Déficit de factor 80 unidades de 10-25 Congelado: 1 año Aumento de 50- RU++++
plasmático factor VIII:C, VIII (hemofilia factor Vill:C; (-I8°C o 1 00 uqidades RA++++
crioprecipitado factor XIII, A), enfermedad 200mgde inferior); de factor VIII INF++
(CRYO); factor von de von fibrinógeno descongelado: por unidad de
también Willebrand, Willebrand, (generalmente 6 horas; si se crioprecipitado
existe el fibronectina déficit de factor administrado incorpora a (unos 1 O mi de
AHF XIII, déficit de cada 15-20 depósito: 4 volumen)
purificado fibrinógeno, horas), 40-60 % horas
(factor VIII) consumo de de factor von
y el complejo fibrinógeno: CID Willebrand
de factor IX presente en una
unidad inicial
Albúmina (5 %, 96 %de Expansión del 12,5 g de 50 o 250 3 años a TA, 5 Sobrecarga de
25 %) albúmina, 4 % volumen albúmina años a 2-8°C líquido ++
de globulinas plasmático RU+
(-B) RAO
Muy caro
ACD =ácido citrato dextrosa; AHF= factor antihemofílico; C =coagulante; CID= coagulación intravasculardisemjnada; CMV = citomegalovirus; CPD =citrato fosfato dextrosa: CPDA =citrato
fosfato dextrOsa adenina; H = hemólisis; INF = infección; PFC = plasma fresco congelado; PPT = púrpura postransfusional; RA = anafilaxis; RF = reacción febril; RU = reacción de urticaria; TA =
temperatura ambiente.
Modificado de AmericanAssociation of Blood Banks. Blood Componen! Therapy: A Physician's Handbook. American Association of Blood Banks, Arlington, VA, 1981.

�
..... SOOI.lVV\13H S3.lN3NOdlf\IOO NOO O.lN31V\IV.lVl:l.l • 1ttNOISn:JSNtti:I.L ttNI:J/031/V
 TABLA8-9. Algunas de las modificaciones que se producen en la sangre almacenada con ·
CPD y CPD-adenina a 4 oc

Días de almacenamiento o 7 14 21 35

Porcentaje de hematíes
destruidos a las 24 horas de la
transfusión o 5 10 20
CPD
pH del plasma 7,20 7 6,89 6,84
K del plasma (mmolllitro) 3,9 11,9 17,2 21
Na del plasma (mmol/litro) 168 166 163 156
Hb del plasma (gllitro) 1,7 7,8 12,5 19,1
CPD-A
pH del plasma 7,22 6,77 6,57
K del plasma (mmolllitro) 26,7
Na del plasma (mmoV!itro) 15,3
Hb del plasma (gllitro) 50 6 ,

cierta importancia cuando se administra un volumen elevado de sangre total, como ocurre
en las transfusiones de sangre masivas (véase Reacciones transfusionales agudas). Nor­
malmente las alteraciones metabólicas de los hematíes durante el almacenamiento no son
clínicamente importantes en los adultos. Sin embargo, dada la fuga de potasio de los eri­
trocitos al plasma que se produce, asícomo la disminución de la 2,3 DPG eritrocitaria (una
importante proteína organofosforada responsable del suministro de oxígeno), especial­
mente después de una semana de almacenamiento, para las transfusiones neonatales es
preferible utilizar sangre de menos de una semana de antigüedad. La reposición con sangre
total es de especial valor en los pacientes que han perdido más del 25 % del volumen san­
guíneo total, puesto que proporciona capacidad de transporte de oxígeno, expansión de
volumen y apoyo a la coagulación. Tal vez la única indicación real para el empleo de san­
gre total sea la reposición masiva de sangre; sin embargo, por lo general esto puede lograr­
se satisfactoriamente con hematíes, plasma fresco congelado y soluciones de coloides o
cristaloides. Sin embargo, la sangre total fresca, si se dispone de ella, parece el producto de
elección para las exanguinotransfusiones en el recién nacido. Si ello no es posible, deben
reconstituirse hematíes de menos de siete días con plasma fresco congelado, a poder ser
del mismo donante.
Concentrados de hematíes. Los hematíes pueden separarse del resto de la sangre me­
diante centrifugación. El preparado de hematíes resultante tiene toda la capacidad de
transporte de oxígeno de la unidad original, pero sin una gran cantidad de plasma que dilu­
ya su efecto terapéutico. Ello es especialmente importante en los pacientes con anemia
crónica o insuficiencia cardíaca congestiva y en los que presentan alguna dificultad de re­
gulación del volumen sanguíneo. Los hematíes son más eficaces que la sangre total para
aportar capacidad de transporte de oxígeno y elevar el hematócrito del receptor. Al igual
que la sangre total, los hematíes refrigerados y almacenados en CPD-A 1 tienen una vida en
almacenamiento que se alarga hasta los 35 días. Con el empleo de las nuevas soluciones
anticoagulantes (Adsol y Nutricel), la vida en almacenamiento puede ampliarse hasta 42
días. La cantidad de plasma y de leucocitos que quedan en los concentrados de hematíes
almacenados en refrigeración no es suficiente para realizar ninguna función fisiológica­
mente útil, pero sí lo es para inducir una inmunización o provocar reacciones inmunes en
pacientes sensibilizados. Los concentrados de hematíes son el tratamiento de elección en

308
los individuos que presentan una pérdida sintomática de la capacidad de transporte de oxí­
geno consecutiva a una anemia aguda o crónica. Deben utilizarse únicamente cuando un
paciente presenta síntomas por la anemia, y no deben emplearse arbitrariamente para ele­
var el hematócrito hasta un determinado nivel en ausencia de síntomas, si bien esto puede
estar a veces justificado antes de una intervención quirúrgica.
Concentrados de hematíes libres de leucocitos. Los leucocitos pueden eliminarse de
los concentrados de hematíes mediante la centrifugación, la separación mecánica con el
empleo de filtros o técnicas de lavado con suero fisiológico o glicerol. El glicerol se utiliza
como crioconservante en los hematíes congelados, pero posteriormente se elimina me­
diante lavado en la descongelación. La eficacia de la eliminación leucocitaria varía en los
distintos preparados y parece que los hematíes congelados desglicerolizados son los que
contienen el menor número de leucocitos contaminantes. La eliminación de los leucocitos
está indicada en individuos que han experimentado reacciones transfusionales no hemolí­
ticas febriles frente a los leucocitos contaminantes (véase Reacciones transfusionales agu­ •
das, más adelante en este mismo capítulo). La centrifugación es la forma más sencilla de
-4
eliminar los leucocitos antes de la transfusión; sin embargo, es probable que sea el método :o
menos eficaz. La filtración de microagregados es un método muy práctico de eliminación
de leucocitos, pero es también relativamente ineficaz, aunque los nuevos ftltros dan me­
jores resultados. Debe utilizarse empíricamente si un paciente ha presentado una reacción
�S:
transfusional no hemolitica febril. A los individuos que han experimentado más de dos
reacciones febriles se les deben transfundir concentrados de hematíes lavados. Los hema­
m
2
tíes pueden ser lavados mediante centrifugación y resuspensión en suero fisiológico, o -4
puede hacerse con dispositivos de lavado celular mecánico automáticos. El lavado celular o
triplica el coste del componente eritrocitario. Los hematíes lavados están indi,cados tam­ (")
bién en los pacientes con un déficit de lgA que han presentado reacciones anafilactoides o
con el plasma. Los hematíes congelados desglicerolizados son los que tienen el menor nú­ 2
mero de leucocitos. Además, carecen casi de plaquetas y de plasma. (")
Los hematíes no pueden colocarse simplemente en un congelador para su almacena­
o
S:
miento; debe haber algún agente crioprotector que evite la lesión de la membrana celular. .,
El glicerol es el más utilizado. Cuando se expone a los hematíes a la solución de glicerol, o
se eliminan todos los restos de plasma y casi todas las plaquetas y leucocitos. Los hematíes 2
pueden conservarse congelados durante años; al reconstituirlos, al menos el 70 % de las
m
2
células originales sobreviven normalmente si se transfunden de manera adecuada. La vida -4
en almacenamiento recomendada para los hematíes congelados es de tres años, pero pue­ m
den mantenerse hasta siete años. Una vez desglicerolizados, su vida en almacenamiento es
(/)
:::z::
de veinticuatro horas. Los hematíes congelados desglicerolizados están indicados en los m
pacientes que han tenido reacciones graves frente a los leucocitos y componentes del plas­ S:
ma de los concentrados de hematíes, y en especial en los pacientes que han sufrido reac­ )>'
ciones febriles o anafilactoides con hematíes lavados. También puede almacenarse sangre -4
congelada para individuos con grupos sanguíneos inhabituales y para aquellos en que es ñ
o
difícil encontrar sangre compatible. Además, los hematíes congelados pueden utilizarse (/)
también para la transfusión autóloga, aunque ello aumenta en gran manera los costes.
Existen algunas pruebas de que el empleo de componentes hemáticos congelados desgli­
cerolizados puede reducir la incidencia de transmisión de citomegalovirus a los recién na­
cidos.
Los pacientes con una inmunización intensa frente a proteínas plasmáticas o leucocitos
toleran generalmente la transfusión con hematíes descongelados y desglicerolizados, sin
presentar efectos adversos. El almacenamiento en congelación es útil también para la ges­
tión de las unidades almacenadas, ya que los hematíes que se conservan de esta forma tie­
nen una vida en almacenamiento prolongada. También facilita el mantenimiento de reser­
vas de sangre de grupos poco habituales que son necesarios en pacientes con problemas de

309
anticuerpos difíciles. La mayoría de centros aconsejan a los pacientes con anticuerpos o
combinaciones de anticuerpos complejos contra antígenos de alta incidencia, el almacena­
miento de su propia sangre para su posible utilización en el futuro.

Concentrados de plaquetas

Donantes aleatorios y donante único. En la actualidad existen dos tipos de prepara­

dos de plaquetas: un concentrado de una sola unidad, que contiene aproximadamente el
75 % de las plaquetas originales suspendidas en una pequeña cantidad de plasma, y los
concentrados de trombocitoaféresis de un donante único que contienen el equivalente a
6-8 unidades de plaquetas obtenidas de 6-8 donantes aleatorios. Las técnicas de hemafére­
sis permiten procesar un gran volumen de sangre de un único donante, ya que los hematíes
y otros elementos se retoman inmediatamente al donante. Con esta técnica pueden obte­
nerse grandes cantidades de plasma, plaquetas o leucocitos. Excepto en los niños peque­
ños, el tratamiento plaquetar adecuado requiere siempre la transfusión de múltiples uni­
dades. Con la trombocitoaféresis, todas las plaquetas pueden proceder de un solo donante,
con lo que se reduce el número de exposiciones a donantes y por consiguiente el riesgo de
inmunización o infección transmitida por la transfusión.
Una unidad de concentrado de plaquetas aleatorio contiene las plaquetas obtenidas de
una sola unidad de sangre total (450 rnl de sangre). Las plaquetas se separan de la sangre en
un multipack y se vuelven a suspender en 50-75 mi de plasma. Pueden almacenarse duran­
te hasta cinco días a 22 °C en un agitador plaquetar para evitar la formación de acumula­
ciones. Las plaquetas tienen un período de vida más corto que el de los hematíes, e in vivo
sólo sobreviven 8-10 días, en comparación con los 120 días de los eritrocitos.. La supervi­
vencia in vitro es también mucho más corta. La vida máxima en almacenamiento de las
plaquetas es de cinco días, pero su supervivencia y eficacia postransfusional se reducen
intensamente durante este período.
Efectos terapéuticos. Un concentrado medio de plaquetas de una sola unidad contiene
5,5 X 1010 plaquetas. Aunque las cifras concretas varían muy ampliamente, éste es un va­
lor medio realista cuando se han utilizado técnicas cuidadosas de selección de donantes,
flebotomía, preparación, almacenamiento y transporte. En un paciente hematológicamente
estable, la transfusión de una unidad de plaquetas eleva el recuento plaquetar en aproxi­
madamente 8.000-10.000 JlVmetro cuadrado de superficie corporal. La indicación básica
del tratamiento plaquetar es la trombocitopenia sintomática. Obviamente, la trombocito­
penia es producida por muchos mecanismos, y las transfusiones de plaquetas son más efi­
caces cuando hay un déficit de producción plaquetar como ocurre en la aplasia medular
(por ejemplo, posquimioterapia o en la insuficiencia medular). Generalmente la trombo­
citopenia asociada a una destrucción secundaria o a un secuestro periférico no tiene la
misma respuesta después de una transfusión plaquetar (por ejemplo, en la PTI). Cuando se
transfunden plaquetas a un paciente sangrante, el efecto terapéutico se mide por la mejora
de la hemostasia y no necesariamente por una mejora en los valores de laboratorio. Si un
consumo de plaquetas (véase capítulo 5) ha producido la hemorragia y un recuento pla­
quetar bajo, las plaquetas transfundidas sufren el mismo atrapamiento y destrucción que
las plaquetas del paciente. En estos casos, las transfusiones de plaquetas producen una
mejoría clínica leve, si la hay. Los pacientes con esplenomegalia o con una destrucción
plaquetar autoinmune obtienen escaso beneficio con las transfusiones plaquetares. La in­
fección o la fiebre alta de cualquier causa reducen también la supervivencia de las plaque­
tas transfundidas. De todos modos, la valoración de los incrementos plaquetares después
de las transfusiones, especialmente al cabo de una hora y de veinticuatro horas, es muy útil
para determinar la supervivencia plaquetar in vivo. Ello es clínicamente importante para

310
valorar si el paciente que recibe las transfusiones de plaquetas sufre o no una aloinmuniza­
ción frente a ellas y también para establecer y definir el tratamiento plaquetar más eficaz
(tabla 8-1 0).
Anticuerpos plaquetares. Las plaquetas transfundidas pueden ser destruidas rápida­
mente por aloanticuerpos en el plasma del receptor. Las plaquetas carecen de antígenos
eritrocitarios que no sean el A, el B y el H, pero comparten los antígenos HLA de los leu­
cocitos y otros tejidos corporales y tienen también antígenos específicos plaquetares. Los
anticuerpos anti-A y anti-B causan muchos menos daños a las plaquetas incompatibles que
a los hematíes incompatibles. Es aconsejable, aunque no esencial, que las plaquetas y el
plasma del paciente sean compatibles-en cuanto al grupo ABO. Los anticuerpos contra an­
tígenos HLA, aparecidos como consecuencia de transfusiones anteriores o de embarazos
múltiples, lesionan las plaquetas en mucho mayor medida que los anticuerpos ABO. Los
anticuerpos aloinmunes contra antígenos HLA (o, de forma mucho menos habitual, contra
antígenos plaquetares específicos) destruyen rápidamente las plaquetas transfundidas in­ •
compatibles. En el paciente inmunizado que necesita transfusiones de plaquetas, a menudo
-4
es aconsejable utilizar plaquetas de un tipo HLA específico. Las dificultades de identifica­ :::IJ
ción de los anticuerpos, el coste de la determinación del tipo HLA y la enorme variedad de
fenotipos HLA en los donantes y receptores, hacen improbable que en un futuro próximo
se efectúe sistemáticamente una determjnacióo del tipo y una prueba cruzada antes de la
�3:
transfusión de plaquetas no complicada. De todos modos, se están desarrollando nuevas
m
-

tecnologías asociadas a la identificación de anticuerpos plaquetares. Se están investigando 2

técnicas de pruebas cruzadas plaquetares rápidas utilizando placas de microtitulacion. Na­ -4
turalmente, existen otros muchos motivos por los que las transfusiones de plaquetas pue­ o
den no dar lugar al incremento postransfusional de plaquetas esperado (véase tabla 8-10). (")
La cantidad de plaquetas administrada no debe ser una dosis empírica, sino que debe valo­ o
rarse en función de la causa subyacente de la trombocitopenia y la localización de la he­ 2
morragia (en las hemorragias del SNC el recuento plaquetar debe ser superior a 80.000- (")
100.000/Jll, mientras que para las epistaxis en un paciente trombocitopénico pueden ser
o
3:
suficientes niveles inferiores). En general, un recuento plaquetar superior a 50.000/Jll es .,
suficiente para una hemostasia adecuada, excepto cuando la hemorragia se encuentra en el o
sistema nervioso central. Las cifras superiores a 20.000/Jll suelen ser satisfactorias para la 2
prevención de las hemorragias espontáneas. El empleo empírico de un tratamiento plaque­
m
2
tar en las trombocitopenias asociadas a un bypass cardiopulmonar o una cirugía a corazón -4
abierto no está justificado. m
tJ)
::I:
m
3:
)>..
TABLA 8-1 O. Causas de mala respuesta plaquetar después de una transfusión
:::!
(")
o
Causas inmunes tJ)
Aloinmunización: Anticuerpos anti-HLA
Anticuerpos específicos plaquetares
Autoanticuerpos: Púrpura trombocitopénica inmune
Anticuerpos contra fármacos: Quinidina
Complejos inmunes
Causas no inmunes
Fiebre/septicemia
Coagulación intravascular diseminada
Esplenomegalia
Enfermedades venooclusivas del hígado

311
Concentrados de leucocitos

Con la disponibilidad de las técnicas de hemaféresis, ha sido posible recoger una canti­
dad de granulocitos suficiente para que las transfusiones leucocitarias resulten más aplica­
bles en la práctica. Por desgracia, los datos en favor del empleo de transfusiones de leuco­
citos en los pacientes granulocitopénicos sépticos no son satisfactorios. La sangre normal
contiene tan pocos leucocitos que serían necesarias 30 o más unidades de donantes para
proporcionar una dosis transfusional práctica en el adulto. Sin embargo, los leucocitos de
la capa leucoplaquetar frescos obtenidos de una o dos unidades de sangre total fresca·,
pueden ser útiles para el tratamiento de la sepsis en el recién nacido. La leucoaféresis de un
único donante proporciona aproximadamente 1010 granulocitos en 300-500 mi de plasma;
aproximadamente 25 mi de hematíes contaminan inevitablemente el producto granulocíti­
co, y hay también un número considerable de plaquetas.
Los concentrados de granulocitos están indicados únicamente para el tratamiento de la
sepsis bacteriana demostrada en pacientes con una granulocitopenia grave (menos de 500
granulocitos/¡.!1) que no han respondido a un tratamiento antibiótico adecuado durante al
menos 48 horas y/o que tienen un hemocultivo positivo. Siempre son necesarias varias trans­
fusiones, y ello comporta un alto riesgo de reacciones transfusionales y un coste muy elevado.
Las transfusiones de granulocitos rara vez se utilizan en las pautas de tratamiento de la leu­
cemia, pero su empleo óptimo sigue siendo objeto de discusión y sólo deben utilizarse si­
guiendo un protocolo establecido. De todas formas, hay datos que apoyan el empleo de las
transfusiones de granulocitos en el tratamiento de la sepsis neonatal con depleción de la
reserva medular. Sin embargo, no se ha definido aún cuál es el producto granulocítico óptimo.

Componentes plasmáticos

El plasma contiene proteínas de la coagulación, albúmina, inmunoglobulinas y otros

innumerables componentes. El fraccionamiento comercial del plasma hace posible obtener
por separado albúmina, gammaglobulinas y factores de la coagulación a partir de grandes
acumulaciones de plasma de donantes. Las soluciones de albúmina o de proteínas plasmá­
ticas menos purificadas se utilizan para la expansión de volumen; cuando se preparan
adecuadamente no comportan prácticamente riesgo alguno de hepatitis, puesto que están
pasteurizadas. Del mismo modo, la albúmina no transmite la infección por el VIH. Los
concentrados de factores de la coagulación tienen un riesgo considerable de transmisión
de la hepatitis, ya que el acumular el plasma de un gran número de donantes multiplica el
riesgo producido por tan sólo unas pocas unidades infecciosas. Los concentrados de factor
VIII comportan un riesgo moderadamente elevado; los de los «factores hepáticos» (con­
centrados de factor IX, concentrados de protrombina) tienen un riesgo muy alto. Es posible
que el riesgo se reduzca una vez implementadas las pruebas de la hepatitis C. Los nuevos
concentrados de factor VIII de anticuerpos monoclonales parecen tener un riesgo de trans­
misión de la hepatitis muy bajo.
El plasma fresco congelado (PFC) es la parte líquida de la unidad de sangre total re­
cogida y congelada en un plazo de 6 horas y almacenada a -20 oc. Las indicaciones para el
empleo de plasma fresco congelado se indican en la tabla 8-1 1 . Dado que este producto se
procesa con gran rapidez, contiene los factotes de la coagulación lábiles (VIII, V), todos
los demás factores de la coagulación, y también las proteínas plasmáticas. La principal in­
dicación para el empleo de plasmafresco congelado son los déficits de factores de la coa­
gulación con defectos hemostáticos en que no está bien establecido el déficit de factor o
existe un déficit múltiple. Sólo excepcionalmente, o tal vez nunca, debe utilizarse el plas­
ma fresco congelado para la expansión de volumen. Sin embargo, puede emplearse de

312
 TABLA 8-11. Indicaciones clínicas del plasma fresco congelado

l. Déficits de factores de la coagulación para los que

no se dispone de concentrados específicos del factor.
2. Déficits de factores de la coagulación múltiples en
un paciente sangrante.
3. Re versión del efecto de la cumadina o la sobredosis
de cumadina.
4. Transfusión masiva (> 1 volumen de sangre en unas
horas).
5. Déficit de antitrombina m·
6. Tratamiento de la púrpura trombocitopénica
trombótica

•
forma satisfactoria para la reconstitución eritrocitaria en la exanguinotransfusión del re­
-4
cién nacido. También se utiliza como solución de reposición. El plasma fresco congelado :a
tiene el mismo riesgo de transmisión de la hepatitis que la sangre total, puede contener an­
ticuerpos contra los leucocitos o las proteínas plasmáticas del receptor y requiere 20-30
minutos de descongelación antes de poder administrarlo. Por todo ello no es una solución
�S:
coloide más recomendable que la albúmina para la expansión de volumen.
m
El plasma de donante único y el plasma sin crioprecipitado son productos colaterales 2
de la preparación de componentes y a menudo tienen un coste inferior al del PFC. Las -4
concentraciones de factores de la coagulación lábiles son más variables que en el PFC, o
pero estos productos tienen el mismo contenido de factores de la coagulación estables, al­ (')
búmina, sustancias bactericidas, opsoninas y otros componentes. Muchos centros de do­ o
nación de sangre no almacenan estos productos porque acumulan todo el plasma de que
2
disponen para utilizarlo en el procesamiento industrial. (')
o
S:
Crioprecipitado y concentrados de factor VIII "'
o
Los centros de donación de sangre pueden preparar productos de transfusión a partir 2
m
del plasma de donantes individuales; estos productos tienen un bajo riesgo de transmisión 2
de enfermedades. El crioprecipitado es un residuo gelatinoso obtenido mediante congela­ -4
ción y descongelación lenta del plasma acabado de extraer. Contiene 80-100 UI de factor m
CJ)
VIII y unos 250 mg defibrinógeno en un volumen de 10-15 mi/unidad. El crioprecipitado
:I:
es útil para tratar las hemorragias leves o moderadas en los pacientes con un déficit de fac­ m
tor VIII. Si son necesarias concentraciones de factor VIII muy elevadas, como por ejemplo S:
en una hemorragia que ponga en peligro la vida del paciente, para una intervención quirúr­ ):ah
gica o para controlar un inhibidor del factor Vlll, es más conveniente y eficaz el empleo de -4
concentrados comerciales. El plasma fresco congelado y el crioprecipitado son los únicos ñ
o
productos transfusionales que contienenfibrinógeno. El crioprecipitado es también la me­ CJ)
jor fuente disponible de factor von Willebrand, que no se encuentra en los concentrados
comerciales de factor VIII. Éstos últimos comportan además un mayor riesgo de transmi­
sión de la hepatitis, aunque con los métodos de tratamiento con calor recientemente intro­
ducidos, el riesgo puede haberse reducido algo y es posible que disminuya aún más con los
concentrados de factor VIII preparados con anticuerpos monoclonales. El tratamiento con
calor, juntamente con las pruebas de detección del VIH, parecen reducir, si no eliminar, la
posibilidad de la transmisión transfusional del SIDA con este componente. El crioprecipi­
tado está indicado en los pacientes con una hemofilia leve que no responden a la perfusión
de 1-desamino-(8-D-arginina)-vasopresina (ODAVP) (véase capítulo 6; Hemofilia).
También es útil en el tratamiento de los estados hipofibrinogenémicos y en la coagulación

313
intravascular diseminada con consumo de fibrinógeno. Naturalmente, los concentrados de
factor VIII pueden guardarse en el domicilio y pueden ser reconstituidos y perfundidos di­
rectamente al primer signo de hemorragia. Estos concentrados han revolucionado, pues, el
tratamiento domiciliario del hemofnico. Sin embargo, con la preocupación por el SIDA, el
empleo de concentrados de factor VIII se ha reducido considerablemente. Tras la intro­
ducción de los concentrados de factor VIII tratados con calor y del factor vm purificado
con anticuerpos monoclonales, el tratamiento domiciliario con este componente ha vuelto
a aumentar.

Concentrado de factor IX

Este componente contiene concentrados de los factores JI, VII, IX y X, dependientes de

la vitamina K, que se obtienen del conjunto de miles de donantes. Sus riesgos son pues si­
milares a los del concentrado de factor VIII. Sin embargo, se prepara con un fracciona­
miento del plasma en vez de con crioprecipitación. Estos productos son el tratamiento de
elección para las hemorragias o su profilaxis en los pacientes con enfermedad de Christ­
mas (déficit defactor IX). Este componente se trata también con calor, como el factor vm.
Algunos concentrados de factor IX contienen también pequeñas cantidades de factores de
la coagulación activados, por lo que pueden ser útiles en el tratamiento de los pacientes
hemofílicos con inhibidores del factor vm.

Preparados de g/obu/ina sérica

El fraccionamiento comercial del plasma puede concentrar también garnmaglobulinas

para su administración a pacientes con un déficit grave de anticuerpos humorales. Las
acumulaciones de plasma que contienen títulos elevados de gammaglobulinas específicas
pueden utilizarse como preparados de suero gammaglobulfnico hiperinmune para el trata­
miento de los individuos que han estado expuestos al virus varicela-zóster (VZIG) o al de
la hepatitis B (inmunoglobulina de la hepatitis B). En la tabla 8-8 se resume el tratamiento
con componentes hemáticos, sus indicaciones y sus complicaciones.

Transfusión autóloga

La transfusión más segura es la que utiliza la sangre del propio paciente. Antes de una
operación programada, muchos pacientes pueden donar varias unidades de su propia san­
gre para ser utilizadas posteriormente. Con un suplemento de hierro adecuado y con una
vigilancia clínica, es posible extraer dos o más unidades de sangre, e incluso una unidad/
semana, en los 35 o 42 días previos a la operación. La sangre obtenida de esta forma se
guarda en estado líquido; sin embargo, si se dispone de posibilidad de almacenamiento en
congelación, el tiempo transcurrido entre la flebotomía y la transfusión autóloga puede
ampliarse casi indefinidamente. Debe indicarse siempre una transfusión autóloga en un
paciente al que se vaya a practicar una intervención quirúrgica programada en la que es
probable que se utilice sangre. Pueden extraerse incluso medias unidades en las personas
de tamaño corporal pequeño o incluso en los adolescentes que han de ser operados, a pesar
de que no sean aceptables como donantes de sangre regulares.
Una técnica útil para recoger la sangre del propio paciente es la que durante una inter­
vención quirúrgica se denomina recuperación intraoperatoria. Con ello la sangre perdida
en la intervención puede ser filtrada y lavada y volver a perfundirse luego al paciente. Otra

314
técnica de transfusión autóloga consiste en utilizar una hemodilución preoperatoria que
haga que la sangre que se pierda durante la operación tenga menos hematíes. La donación
autóloga tiene la gran ventaja de eliminar el riesgo de transmisión de enfermedades a tra­
vés de la transfusión, así como el de aloinmunización. Este tipo de tratamiento transfusio­
nal debe ofrecerse siempre a todos los pacientes en que pueda estar indicado.

Hemoderivados irradiados

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación infrecuente del

tratamiento transfusional que se produce exclusivamente en pacientes inmunocomprome­
tidos (véase Enfermedad injerto contra huésped, más adelante en este mismo capítulo). En
este trastorno, los linfocitos T transfundidos viables atacan a las células del huésped. Las
principales manifestaciones clínicas son la dermatitis exfoliativa, la diarrea, la inflamación
•
hepática y la aplasia de médula ósea. La EICH postransfusional es casi siempre mortal.
::J:
Este trastorno puede prevenirse irradiando los componentes hemáticos que se adminis­ m
tran a una persona con riesgo. La irradiación suele realizarse colocando la unidad de sangre
S:
en un campo de radiación gamma con una exposición de 1 .500-3.000 rads. Esta dosis mata )>
los linfocitos pero no lesiona a los eritrocitos, las plaquetas o los granulocitos. La sangre en "T1
m,
sí no es radiactiva y puede transfundiese a cualquier receptor. En la tabla 8-12 se indican :a
los pacientes que requieren hemoderivados irradiados. m
rJ)
rJ)
HEMAFÉRESIS TERAPÉUTICA -f
m
:a
La hemaféresis terapéutica consiste en la sustitución de la sangre o los componentes )>
.,
hemáticos «enfermos» por sangre o componentes hemáticos «sanos». La plasmaféresis es m,
la extracción del plasma y su sustitución por plasma o sustitutos del mismo, y se ha descri­ e
to su eficacia en las enfermedades que se indican en la tabla 8-13. Citoaféresis es el tér­ -f
mino utilizado para describir la extracción de componentes celulares (trombocitoaféresis­ ñ
plaquetas, leucocitoaféresis-leucocitos y eritrocitoaféresis-hematíes). El mecanismo de
)>
lesión de determinadas enfermedades deriva de la presencia de factores plasmáticos o ce­
lulares circulantes nocivos, que pueden eliminarse por medios mecánicos. Un ejemplo
destacable es el síndrome de hiperviscosidad, en el que una cantidad excesiva de plasma
viscoso anormal puede inducir la aparición de síntomas clínicos. La eliminación del plas­
ma anormal y su sustitución por sustitutos del plasma de tipo cristaloide o coloide puede

TABLA 8-12. Pacientes que requieren sangre irradiada

Indicaciones absolutas Indicaciones relativas No son indicaciones establecidas

Transfusiones medulares Transfusiones intrauterinas Recién nacidos no

autólogas y alogénicas prematuros
Síndrome de Exanguinotransfusiones Tumores sólidos
inmunodeficiencia neonatales
congénito Linfoma de Hodgkin y no SIDA
hodgkiniano
Leucemia aguda Anemia aplásica
Agammaglobulinemia
EGC

SIDA = síndrome de inmunodeficiencia adquirida; EGC = enfermedad granulomatosa crónica.

315
 TABLA 8-13. Indicaciones de la hemaféresis terapéutica

Beneficio Enfennedad Componente eliminado

Plasmaféresis, claro Síndromes de Proteína anormal

Plasmaféresis, probable
hiperviscosidad Anticuerpo anticolinesterasa
Miastenia gravis Anticuerpo antimembrana basal
Síndrome de Goodpasture glomerular
Hiperlipemia Exceso de lípidos y lipoproteínas
·

Plasmaféresis, posible
Citoaféresis, claro
Citoaféresis, probable
Citoaféresis, posible
anormales
Púrpurá trombocitopénica Factores tóxicos agregantes
trombótica plaquetares
Pol.ineuropatía Anticuerpo/complejos inmunes
desmielinizante
inflamatoria aguda y
crónica (síndrome de
Guillain-Barré)
Crioglobulinemia esencial Crioglobulinas
Rechazo del trasplante renal Anticuerpo/linfocitos citotóxicos
Lupus eritematoso Complejos inmunes
sistémico
Isoinmunización Rh Anticuerpos anti-Rh
Púrpura trombocitopénica Anticuerpo antiplaquetar
inmune
Anemia hemolftica Anticuerpo antieritrocitario
autoinmune
Toxinas ligadas a proteínas Toxina ligada a proteínas
plasmáticas (por ejemplo,
intoxicación por setas)
Nefritis rápidamente Complejos inmunes (sin anti­
progresiva GAM)
Hiperleucocitosis con Precursores mieloides excesivos
leucostasis (LMA y LMC)
Trombocitemia Exceso de plaquetas anormales
hemorrágica
Complicaciones de células Eritrocitos falciformes
falciformes
Rechazo del trasplante renal Linfocitos citotóxicos
Leucemia linfocítica Linfocitos anormales
crónica

Adaptado de Sacher, RA y Ruma, TA: Therapeutic hemapheresis. En Henry, JB (dir.): Clinical Diagnosis
and Management by Laboratory Methods. WB Saunders, Filadelfia, 1984, página 1043.

reducir eficazmente estos síntomas. La eficacia de la plasmaféresis es considerablemente

superior cuando el compuesto o la sustancia anormal está distribuida en el líquido intra­
vascular. En esta situación, un único recambio plasmático puede eliminar hasta el 90 % del
factor (por ejemplo, en el síndrome de hiperviscosidad debido a macroglobulinernia). Sin
embargo, en muchos trastornos en que se ha utilizado la plasmaféresis, la patogenia no está
clara y no se ha demostrado la eficacia o utilidad de esta técnica.
La hemaféresis puede realizarse mediante separadores celulares de flujo continuo o de
flujo intermitente. Debe estimarse el volumen sanguíneo del paciente y hay que realizar un
liemograma completo, un estudio de detección estándar de la coagulación y una valoración
electrolítica. De esta forma, las soluciones de sustitución pueden titularse adecuadamente
y pueden reponerse los electrólitos para mantener al paciente en el estado más fisiológico

316
posible. Pueden realizarse pruebas de laboratorio específicas en ciertas enfermedades con­
cretas (por ejemplo, en los pacientes con un síndrome de hiperviscosidad pueden determi­
narse los niveles de viscosidad del suero antes y después de la aféresis). De igual forma, en
los pacientes con miastenia gravis podrían determinarse los títulos de anticuerpos para re­
ceptores de acetilcolina. En la tabla 8-14 se indican las determinaciones de laboratorio que
se efectúan con frecuencia en el control de la plasmaféresis.

EFECTOS ADVERSOS DE LAS TRANSFUSIONES

Las reacciones adversas a la transfusión de hemoderivados se clasifican como agudas o

tardías (véase tabla 8-13). Las reacciones transfusionales se definen como cualquier sínto­
ma o signo clínico inesperado o desfavorable que se produzca en un paciente durante o in­
mediatamente después de la administración de un componente hemático. Las reacciones •
tardías pueden aparecer entre unos días y muchos años después de la transfusión. La inter­
m
pretación clínica de si se ha producido o no una reacción transfusional debe basarse en un 'TI
conocimiento de: 1 ) el estado del paciente, 2) la presencia de enfermedades primarias m
subyacentes, 3) el tipo de componente hemático que se ha administrado, 4) el volumen ad­ �
ministrado, y 5) si el paciente ha tenido anteriormente una prueba de detección sistemática o
de anticuerpos positiva. Cuando se toma la decisión de transfundir a un paciente, deben en
compararse los posibles efectos secundarios con los beneficios probables. Las reacciones )>
comunes a otras soluciones intravenosas pueden complicar también una transfusión de o
<
sangre, y son las siguientes: 1) pirógenos, 2) contaminación bacteriana, 3) sobrecarga cir­ m
culatoria, 4) embolia gaseosa, y 5) trombotlebitis. :u
en
o
en
Complicaciones generales o
m
Las sustancias pirógenas son toxinas capaces de provocar fiebre. Después de la perfu­
sión intravenosa de pirógenos aparece fiebre. Los pirógenos constituían antes un problema !;
en
con las soluciones intravenosas o los equipos de administración por esta vía. En la actuali­ .....
dad se previene por completo esta dificultad mediante el control de calidad en la industria :u
y ha dejado de ser un problema importante. )>
La contaminación bacteriana puede complicar una transfusión de sangre o puede dar­ 2
en
se con otras soluciones intravenosas que actúen como medios de cultivo (por ejemplo, so- 'TI
e
en
TABLA 8-14. Determinaciones de laboratorio utilizadas con frecuencia en el control o
reali.zado durante la plasmaféresis 2
m
Hemograma, recuento y fórmula leucocitaria en
Recuento plaquetar
Calcio sérico
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Viscosidad del suero
Electrólitos séricos
Proteinograma electroforético del suero, cuantificación de inmunoglobulinas
Antígeno de superfiCie de la hepatitis B (AgHBs)
Anticuerpos para el virus de la inmunodeficiencia humana

Adaptado de Sacher, RA y Ruma, TA: Therapeutic hemapheresis. En Henry, JB (dir.): Clinical Diagnosis
and Management by Laboratory Methods. WB Saunders, Filadelfia, 1984.

317
luciones con un contenido elevado de azúcar). Los microorganismos pueden crecer en la
solución, y cuando son perfundidos a un paciente pueden provocar una reacción grave que
simula una reacción transfusional hemolftica.
La sobrecarga circulatoria se da especialmente en los pacientes con anemia crónica y
en los individuos de edad avanzada o con una cardiopatía. Las manifestaciones clínicas
son fundamentalmente síntomas cardiopulmonares y el tratamiento consiste en suspender
o enlentecer la perfusión y administrar diuréticos. La sobrecarga circulatoria es una de las
complicaciones más frecuentes de la administración de hemoderivados.
La tromboflebitis, o inflamación de las paredes de las venas, puede producirse si se ha ·

utilizado una vía intravenosa durante períodos de tiempo prolongados o si se colocan agu­
jas grandes en venas pequeñas. Las manifestaciones clínicas son de dolor, enrojecimiento
y dolor a la palpación en el lugar de perfusión. Las vías intravenosas deben cambiarse re­
gularmente, y debe inspeccionarse con frecuencia la zona de perfusión.

Reacciones transfusionales agudas

Las complicaciones agudas de los hemoderivados pueden clasificarse en las que no es­
tán en relación con anticuerpos preformados (inmunoglobulinas) y aquellas en que los an­
ticuerpos preformados son responsables de la lesión que sufren los componentes hemáti­
cos transfundidos. Se las denomina complicaciones transfusionales no inmunológicas e
inmunológicas (mediadas por anticuerpos), respectivamente (tabla 8-15).

Reacciones no inmunes ··'

Hemolítica. La destrucción de los hematíes del donante por el paciente y la liberación

de la hemoglobina del interior de los eritrocitos (hemólisis) suele deberse a anticuerpos
preformados del paciente (véase más adelante). A veces las bacterias pueden contaminar
las transfusiones de sangre si no se siguen técnicas estrictamente asépticas durante la ob­
tención de la sangre donada. La liberación de enzimas bacterianas pueden provocar una
hemólisis de los hematíes. La sangre es un medio de cultivo muy favorable para estos mi­
croorganismos, y por tanto debe mantenerse refrigerada entre 2 y 6 °C. Microorganismos
como los colibacilos, las pseudomonas y otros pueden crecer incluso a estas temperaturas.

TABLA 8-15. Complicaciones específicas de los componentes hemáticos

Reacciones transfusionales agudas Reacciones transfusionales tardías

No inmune No inmune tardía

Hemolítica (contaminación bacteriana) Infección
Agregados e infiltrados pulmonares Sobrecarga de hierro
Metabólica Inmune tardía
Inmune (mediada por anticuerpos) Aloinmunización
No hemolftica Hemolítica tardía
Febril Enfermedad injerto contra
Urticaria huésped
Anafilactoide Púrpura postransfusional
Reacciones de aglutinina leucocitaria
Hemolítica aguda
Transfusión incompatible

318
Antes de que el banco dé salida a la sangre se efectúa siempre una inspección para detectar
si hay una hemólisis visible con objeto de evitar esta complicación. Sin embargo, si se
transfunde a un paciente, puede dar lugar a las manifestaciones clínicas de una reacción
transfusional hemolítica inmediata, con shock, fiebre y liberación de endotoxinas bacte­
rianas. Si aparece fiebre asociada a una transfusión, debe considerarse la posibilidad de
esta infrecuente complicación y debe detenerse la transfusión. Una vez enviado el produc­
to al banco de sangre, se efectúan tinciones de Gram y cultivos de la muestra postransfu­
sional y se devuelven las bolsas al banco de sangre.
Agregados. En las condiciones de almacenamiento, pueden aparecer restos de leuco­
citos y plaquetas y cantidades mínimas de (ibrina. Si se transfunden a un paciente, pueden
provocar oclusiones en la microcirculación de los pulmones y causar una alteración pul­
monar. Se cree que ésta es una de las causas de síndrome de distrés respiratorio del adulto
después de una reposición masiva de sangre. La utilización sistemática de un ftltro para la
sangre elimina estos agregados de forma que no son transfundidos al paciente. Los com­ •
ponentes celulares en particular deben perfundirse siempre utilizando un filtro de sangre
m
estándar ( 150 f..Lm). En las situaciones de reposición masiva de sangre, estos filtros pueden 'TI
tener que cambiarse después de la perfusión de cada 3-4 unidades, para evitar que entren m
n
en los pulmones residuos celulares que puedan alterar la circulación pulmonar. -1
Metabólica. Cuando la sangre está almacenada se producen alteraciones electrolíti­ o
cas y metabólicas (véase tabla 8-9). El potasio sale de los hematíes, que continúan man­ t/)
teniendo un metabolismo anaerobio, y las soluciones anticoagulantes pueden causar des­ l>
equilibrios metabólicos. Esto se denomina «lesión de almacenamiento» y hace referencia e
<
a las modificaciones que se producen en la sangre durante el mismo. Los efectos meta­ m
bólicos de la transfusión son la hiperpotasemia, rupocalcemia, toxicidad del citrato, aci­ ::D
dosis, hipematremia e hipotermia. Cuanto mayor es la cantidad de sangre transfundida,
t/)
o
más importantes pueden llegar a ser clínicamente estos problemas electrolíticos (véase t/)
Sangre total). e
m

Reacciones transfusionales agudas mediadas por anticuerpos

!;
t/)
-1
Los anticuerpos inmunes pueden estar dirigidos contra el eritrocito (hemolíticos) o ::D
contra componentes no eritrocitarios, celulares y no celulares (no hemolíticos). )>
Reacciones transfusionales hemolíticas agudas. Éstas son las reacciones transfusio­
2
t/)
nales más graves, aunque por fortuna también son de las menos frecuentes. Se deben fun­ 'TI
damentalmente a incompatibilidades ABO importantes motivadas por errores administra­ e
tivos. Cuando los anticuerpos anti-A o anti-B destruyen hematíes incompatibles, la
t/)
hemólisis aparece de inmediato, generalmente en la propia circulación. Ello se debe a las o
2
isohemaglutininas, anti-A y anti-B, y anticuerpos IgM que se unen eficientemente a los m
antígenos A y/o B de los eritrocitos y activan rápidamente el complemento. La mayoría de t/)
los demás anticuerpos se unen a la superficie de células compatibles transfundidas, recu­
briéndolas para su eliminación por parte de las células reticuloendoteliales extravascula­
res. Las pruebas cruzadas previas a la transfusión reducen el peligro de hemólisis; sin em­
bargo, es evidente que por muy exactas que sean las pruebas pretransfusionales, si se
estudia la muestra equivocada o se administra al paciente la sangre equivocada, pueden
producirse estas reacciones hemolíticas graves. No hay ninguna sutileza serológica cuando
se administra sangre del grupo A a un paciente del grupo O. Es puro descuido. A veces las

pruebas cruzadas no logran detectar anticuerpos muy débiles o atípicos que posteriormen­
te causan una hemólisis, pero las reacciones hemolíticas de este tipo son muy infrecuentes.
Espectro clínico. Las reacciones transfusionales hemolíticas empiezan a menudo con
una elevación de la temperatura, escalofríos y disminución de la presión arterial. Otros

319
síntomas son las palpitaciones, ansiedad, dolor retroestemal, dolor en el flanco y calor y
dolor a la palpación en la zona de perfusión. Estas manifestaciones se deben a la interac­
ción amplia de antígeno y anticuerpo. Las secuelas clinicas importantes y graves se deben
a la hipotensión, la coagulación intravascular diseminada y la insuficiencia renal. Es espe­
cialmente probable que se produzcan lesiones si el ritmo del flujo es bajo y la orina tubular
está muy concentrada.
La mayoría de las muertes se producen en pacientes anestesiados, puesto que el enfer­
mo no puede referir los síntomas inmediatos y preocupantes. La situación sólo puede
identificarse por una disminución de la presión arterial en presencia de hemorragias difu­
sas en las heridas quirúrgicas.
La coagulación intravascular diseminada se produce como consecuencia de la activa­
ción del complemento, con posterior activación de la cascada de la coagulación y gene­
ración de trombina intravascular (véase capítulo 6). El fibrinógeno es convertido en fibri­
na en el sistema vascular. Además, se activa también el sistema fibrinolítico y se produce
una degradación de la fibrina y el fibrinógeno, también dentro del sistema vascular. Se
consumen los factores de la coagulación y aparece una coagulopatía. Las hemorragias se
deben al consumo de los factores de la coagulación normales, la mala formación del coá­
gulo y el aumento de la lisis de los coágulos débiles. Además, puede haber también un
consumo de plaquetas y puede aparecer una anemia hemolftica microangiopática al ser
deformados y troceados los hematíes por las bandas de fibrina (véase capítulo 3; AHMA
[véase lámina 14]).
La insuficiencia renal es consecuencia de la oclusión de los túbulos renales por mem­
branas eritrocitarias recubiertas de anticuerpos y de la necrosis tubular aguda (NTA). Ade­
más, una manifestación inicial pueden ser los signos de liberación de hemoglobina de los
hematíes dañados (hemólisis intravascular). Al ser destruidos los hematíes, se libera he­
moglobina al plasma. Aunque es una proteína grande, la hemoglobina atraviesa con facili­
dad el filtro glomerular y tras la hemólisis se produce con frecuencia una hemoglobinuria.
La hemoglobina libre no produce de por sí una lesión renal. La insuficiencia renal se debe
a los efectos combinados de la hipotensión, la reacción antígeno-anticuerpo masiva y la
coagulación intravascular. Los fragmentos de membrana eritrocitaria recubiertos de anti­
cuerpo producen una oclusión de los túbulos renales con oliguria, disminución de la filtra­
ción glomerular a causa del shock y notable disfunción tubular. El tratamiento tiene por
objeto el restablecimiento del flujo sanguíneo renal y el control de la presión arterial, la
diuresis forzada para limpiar por arrastre los túbulos renales ocluidos y la corrección de las
anomalías de la coagulación. Teniendo en cuenta los problemas críticos de volumen san­
guíneo, es imprescindible prestar mucha atención al control de los liquidos. Para prevenir
la posible insuficiencia renal poshemolítica, debe mantenerse la presión arterial y debe in­
ducirse una diuresis intensa durante las horas siguientes. Ello puede comportar el empleo
del diurético osmótico manito! o del diurético de asa furosemida.
Algunos anticuerpos IgG pueden producir también reacciones transfusionales hemolí­
ticas agudas (anti-Jk•, Jkb, anti-Duffy, Kell, etc.). Los hematíes recubie1tos de IgG suelen
ser destruidos en el sistema reticuloendotelial (hemólisis extravascular) y no en la circu­
lación, con la excepción del anti-Jk• y Jkb. Las concentraciones plasmáticas de hemoglo­
bina aumentan sólo si la destrucción eritrocitaria es tan masiva que desborda la capacidad
de eliminación de la misma del sistema reticuloendotelial (véase el apartado de Anemia
hemolítica, capítulo 2). Si la destrucción extravascular se produce gradualmente, el único
signo de que ha habido una reacción transfusional puede ser una disminución del hemató­
crito o la ausencia del aumento esperado del hernatócrito después de la transfusión (véase
Reacciones hernolíticas tardías).
Estudio de laboratorio. Ante la primera sospecha de reacción transfusional hemolíti­
ca debe suspenderse la transfusión, pero debe mantenerse permeable la vía o catéter intra-

320
venoso. Se verificará el nombre del paciente y el tipo de sangre. Los errores de etiquetado
y de identificación son la causa de la mayoría de los desastres transfusionales. Diagnosti­
car la causa es bastante fácil; sin embargo, puede ser más difícil determinar cómo y por qué
se ha producido el error.
El estudio de laboratorio requiere examinar la sangre postransfusional del paciente.
Debe enviarse una muestra de sangre coagulada al laboratorio, en el que se verifican las
pruebas cruzadas y la muestra pretransfusional. Se comprueba la presencia de hemoglobi­
na libre en el suero. Se comparan las muestras pretransfusional y postransfusional. Se in­
vestiga la presencia de hematíes recubiertos de anticuerpo mediante una prueba de antig­
lobulina directa (véase Prueba de antiglobulina directa). Si el resultado es positivo, el
banco de sangre verificará la naturaleza del anticuerpo que recubre los hematíes. La au­
sencia de incompatibilidad ABO y los resultados negativos de las pruebas hacen improba­
ble que haya existido una reacción hemolítica. Si los resultados son positivos, deben reali­
zarse nuevos estudios, incluyendo una investigación administrativa de cómo se ha •
producido el problema.
m
.,
m
(')
Reacciones no hemolíticas agudas -1
o
Reacciones febriles. Una reacción febril se define como la elevación de 1 °C o más en en
la temperatura durante la transfusión o inmediatamente después de la misma. )>
Determinados pacientes, en especial los que han recibido transfusiones múltiples y e
<
las mujeres que han tenido varios embarazos, pueden sufrir una inmunización frente m
a las proteínas de la sangre u otras células, como las plaquetas y los leucocitos. Si a estas :ll
personas se les administran transfusiones de sangre, pueden desarrollar un ataque inmune
en
o
contra estos componentes transfundidos, que provoca fiebre y escalofríos, y que se deno­ en
mina reacción febril (no hemolítica). Las manifestaciones clinicas suelen ser de cefaleas, e
malestar general y una rápida elevación de la temperatura de menos de 24 horas de dura­ m
ción. Los escalofríos son con frecuencia el síntoma más molesto. La mayoría de estas re­ r­
)>
acciones son relativamente leves. Dado que la contaminación bacteriana y las reacciones en
hemolíticas pueden remedar esta causa más leve de fiebre, debe suspenderse la transfusión -1
para valorar estas posibilidades. :ll
Sin embargo, la mayoría de las veces estas reacciones se deben a anticuerpos leucoci­ )>
2
tarios y no están en relación con una hemólisis. Estos anticuerpos pueden ser específicos en
para antígenos granulocíticos, o pueden reaccionar con antígenos HLA comunes a casi to­ .,
dos los tejidos. En la práctica no es posible buscar una total compatibilidad del receptor e
con los leucocitos del donante. Este tipo de reacción puede prevenirse simplemente utili­
en
zando filtros de rnicroagregados o los nuevos filtros leucocitarios, en especial para los a
2
componentes eritrocitarios, o con el empleo de hematíes lavados o desglicerolizados (véa­ m
se Concentrados de hematíes, páginas 308-309). La eliminación de los leucocitos de las en
unidades de plaquetas es más complicada y requiere una centrifugación suficiente para
concentrar los leucocitos, pero manteniendo un número adecuado de plaquetas en el plas­
ma. Los filtros de microagregados no pueden utilizarse para este fin, puesto que atrapan
también a las plaquetas, pero en la actualidad existen nuevos filtros leucocitarios de terce­
ra generación para la obtención de concentrados de plaquetas. Estos filtros permiten el
paso de las plaquetas, pero impiden el de la mayor parte de los leucocitos. Los pacientes
pueden requerir una premedicación con un antipirético y/o hidrocortisona.
Urticaria. El prurito, los habones y la urticaria se observan con frecuencia en los pa­
cientes que han recibido múltiples hemoderivados (hasta un 3%del total de transfusio­
nes). Pueden ser consecuencia de alergias del receptor a las proteínas de la sangre del do­
nante. El mecanismo es una hipersensibilidad inmediata a las proteínas de la sangre

321
transfundida que se produce a través de anticuerpos IgE (liberadores de histamina). A me­
nudo puede efectuarse, por tanto, una premedicación o un tratamiento con antihistamíni­
cos. En la mayoría de los casos, si las constantes vitales del paciente están estables, se pue­
de enlentecer simplemente la administración y administrar antihistamínicos. Si el paciente
presenta una reacción más grave, como el broncoespasmo, puede ser preciso detener la
transfusión. La suspensión de una transfusión es una decisión clínica. Si el paciente tiene
reacciones cutáneas graves frente a componentes hemáticos, con hipotensión, debe sospe­
charse una reacción inmunológica más grave, como una reacción anafilactoide.
Reacciones anafilactoides. Aproximadamente l de cada 4.000 personas tienen unos
niveles de lgA bajos o deficitarios..Estos individuos pueden desarrollar anticuerpos IgA de
aparición natural. El déficit de lgA se asocia a menudo clínicamente a infecciones recidi­
vantes de los conductos corporales, ya que este anticuerpo es el principal anticuerpo hu­
moral que recubre las cavidades del cuerpo. A los pacientes a los que se van a administrar
hemoderivados hay que preguntarles siempre si tienen infecciones respiratorias o gastro­
intestinales de repetición o antecedentes de hipogammaglobulinemia. Estos pacientes
pueden desarrollar también anticuerpos anti-IgA inmunes que se unen con avidez a la lgA
en la sangre transfundida. En estas circunstancias, se produce una activación por comple­
jos inmunes de la cascada del complemento y el paciente presenta una anafilaxis grave
(véase el apartado de Inmunología). Estos pacientes deben recibir sangre deficitaria en IgA
de registros de donantes inhabituales, o bien sangre tratada para eliminar el plasma me­
diante un lavado amplio o una congelación y desglicerolización.

Consecuencias tardías de las transfusiones

Pueden definirse como cualquier efecto secundario de la administración de componen­

tes hemáticos que se produce 24 horas o más después de la perfusión. También este grupo
puede clasificarse en función de que la reacción se produzca o no con la mediación de un
anticuerpo. Los efectos tardíos más frecuentes de las transfusiones son, con mucho, los de
transmisión de enfermedades infecciosas. Los anticuerpos inmunes pueden producir efec­
tos tardíos, como las reacciones hemolíticas tardías, la enfermedad injerto contra huésped
y la púrpura postransfusional (véase tabla 8-15).

Reacciones hemolíticas tardías

Se producen cuanto un anticuerpo inmune previamente indetectable en las pruebas

pretransfusionales es reinducido por la exposición a los mismos antígenos en la sangre
transfundida. El receptor tiene una memoria inmune que, tras la exposición a las células
transfundidas que contienen el antígeno, desencadena una respuesta inmune amplificada
(respuesta anamnésica). Una reacción hemolítica tardía se diagnostica por la falta de ob­
tención de un aumento mantenido en la hemoglobina o el hematócrito después de la trans­
fusión. Puede haber otros efectos de la hemólisis (que generalmente es extravascular),
como la presencia del anticuerpo en las pruebas de detección, el recubrimiento de los
hematíes transfundidos varios días después de la transfusión (PAD positiva), una eleva­
ción de la bilirrubina y la LDH e incluso una insuficiencia renal reversible. Los anticuer­
pos que intervienen con mayor frecuencia en este tipo de reacción son los anticuerpos
anti-Rh (e y E), anti-Duffy y anti-Kidd. Un paciente que ha presentado una reacción de
este tipo debe recibir la información pertinente. Ésta debe ser siempre por escrito y el pa­
ciente debe llevarla consigo; las futuras transfusiones deberán ser negativas para estos an­
tígenos específicos.

322
Enfermedad injerto contra huésped

La enfermedad injerto contra huésped es una comp)jcación infrecuente que puede pro­
ducirse en pacientes inmunocomprometidos o después de transfusiones intrauterinas. Los
linfocitos transfundidos pueden atacar al huésped (receptor), que puede no ser capaz de re­
chazarlos como consecuencia de su falta de competencia inmune. Puede haber manifesta­
ciones clínicas de diarrea y dermatitis exfoliativa. Esto se evita con el empleo de sangre
irradiada (véase Hemoderivados irradiados).

Púrpura postransfusional

La púrpura postransfusional es una consecuencia tardía infrecuente de las transfusio­

nes, que se asocia a una trombocitopenia que aparece una semana después de la transfu­ •
sión. Se observa en personas que carecen del antígeno plaquetar PLA-1 y tienen anticuer­
m
pos anti-PLA-1 preformados. La exposición a plaquetas positivas para el PLA-1 provoca .,
una adherencia inmune de complejos antígeno/anticuerpo a sus propias plaquetas y el pos­ m
(')
terior secuestro y trombocitopenia. Estos pacientes deben recibir siempre componentes .....
hemáticos negativos para el PLA-1 . o
en
)>
Hemosiderosis transfusional e
<
m
Una unidad de concentrado de hematíes contiene 250 mg de hierro. Dado que los de­ ::J:I
pósitos de hierro del organismo son de tan sólo 500-1.500 mg, seis transfusiones pueden
en
o
saturarlos. Cuando esto ocurre, el hierro se deposita en otras células parenquimatosas de en
diversos órganos (por ejemplo, el hígado, el páncreas, la piel y el corazón). Los síndromes e
de sobrecarga de hierro se dan especialmente en pacientes a los que se han transfundido m
más de 100 unidades de hematíes. Los individuos que reciben tantas transfusiones son los
pacientes que dependen de forma crítica del apoyo transfusional para el mantenimiento de
s;
en
la vida (por ejemplo, talasemia, anemia de células falciformes, mielofibrosis [véase Sín­ .....
dromes de sobrecarga de hierro, capítulo 2]). Estos pacientes fallecen generalmente por :a
una insuficiencia cardíaca debida al depósito de hierro en los tejidos cardíacos. La sobre­ )>
2
carga de hierro por transfusiones puede retardarse con el empleo de tratamiento quelante en
del hierro. .,
e
�
Transmisión de enfermedades infecciosas o
2
a través de componentes de la sangre m
en
En la tabla 8-16 se presenta una lista de enfermedades transmitidas por las transfu­
siones de sangre. Aunque en Jos últimos tiempos el SIDA ha sido el tema que más ha
preocupado en cuanto a las enfermedades transmitidas por transfusiones, la transmisión de
la hepatitis continúa siendo la comp)jcación infecciosa grave más frecuente del tratamien­
to transfusional. Sin embargo, varias enfermedades víricas pueden ser transmitidas a través
de las transfusiones. Estas infecciones han aumentado como consecuencia del empleo de
componentes obtenidos de acumulaciones de plasma y también por la mayor utilización
del apoyo transfusional para el trasplante y el tratamiento de los pacientes con cáncer. Los
virus transmitidos por transfusiones suelen tener períodos de incubación largos. La pre­
vención de las infecciones transmitidas por la transfusión es uno de los principales objeti­
vos de los modernos bancos de sangre y de las pruebas pretransfusionales.

323
 TABLA 8-16. Enfermedades infecciosas transmitidas a través de la transfusión sanguínea

Virus
Virus no asociados a células (del plasma) Virus de la hepatitis B
Virus de la hepatitis A
Hepatitis no A no B (virus de la hepatitis C)
Virus asociados a células VIH (virus de la inmunodeficiencia humana)
CMV (citomegalovirus)
VEB (virus de Epstein-Barr)
Otros retrovirus (HTLV-1, HTLV-2, etc.)
Espiroquetas Treponema pallidum (sífilis)
Protozoos Paludismo
Babesiosis
Enfennedad de Chagas (tripanosorniasis)
Bacterias

Virus de la inmunodeficiencia humana {V/H, HTL V-III, LA V)

La transmisión del virus VIH a través de hemoderivados, dando lugar al síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA) constituye una preocupación a nivel mundial. Los
receptores de hemoderivados obtenidos en los Estados Unidos entre 1978 y principios de
1985 tienen un riesgo especialmente elevado.
A partir de abril de 1985, los componentes hemáticos obtenidos en los Estados Unidos
han sido objeto de un estudio de detección sistemático para identificar la presencia de anti­
cuerpos para el VIH. El estudio de detección de los donantes se hace con una prueba sero­
lógica que identifica la presencia de anti-VIH mediante un sistema de ensayo inmunosor­
bente ligado a enzimas (ELISA; enzyme-linked immunosorbent assay). Esta prueba es
muy sensible. El diagnóstico del VIH postransfusional se hace con la obtención de una
prueba de anticuerpos para el VIH positiva en el receptor. Se cree que la seroconversión se
produce 6-8 semanas después de la infección.
Existen varias pruebas de los anticuerpos para el VIH que miden la lgG o el anticuerpo
total. El ELISA es la prueba más común. El origen del antígeno es el virus inactivado que ha
crecido en una línea celular linfoide humana pero que contiene también otros antígenos de
la línea celular (antígenos HLA). La prueba de anticuerpos mediante ELISA es la que se
realiza inicialmente, y a los donantes que son positivos en ella se les excluye de futuras
donaciones. Suele efectuarse por duplicado, y si uno de Jos resultados es positivo, se realiza
una prueba adicional. Si también ésta es positiva, se denomina al donante repetidamente
reactivo y se envía la muestra a un estudio de confirmación con otra prueba que se denomina
Western blot («mancha occidental»). Si la Westem blot es negativa o si dos de las tres prue­
bas de ELISA iniciales son negativas, la prueba se considera negativa. La prueba de con­
firmación de Westem blot utiliza el principio de la mancha inmune y separación de los
antígenos víricos, de forma que puedan identificarse anticuerpos antivíricos específicos. Se
utiliza para confirmar todas las pruebas de ELISA positivas, ya que el ELISA tiene un ele­
vado porcentaje de resultados falsos positivos. Aproximadamente uno de cada varios miles
de donantes es positivo (repetidamente reactivo) inicialmente, y de ellos dos de cada diez mil
son positivos en la Westem blot (positivo confirmado).
El método se basa en la separación electroforética de las proteínas y glucoproteínas ví­
ricas, seguida de la mancha en nitrocelulosa y la fijación del anticuerpo. Los sueros de los
pacientes se aplican e incuban o bien con IgG antihumana de cabra conjugada con peroxi­
dasa seguido de una tinción, o bien con radioinmunoprecipitación. Se considera que hay
seropositividad en presencia de una proteína de cubierta específica del virus que se deno-

324
mina banda gp-4 1, o gp-2 1 O en su ausencia y en presencia de anticuerpo para las proteínas
del núcleo del virus p24 y p55. En la actualidad se están desarrollando ensayos más sensi­
bles y específicos para el anticuerpo tanto IgG como IgM mediante el empleo de métodos
de proteínas de ADN recombinante.
La infec.ción por VIH transmitida por transfusiones se ha eliminado eficazmente de los
hemoderivados que se suministran, con el empleo de estos métodos de prueba. La educa­
ción de los donantes y el interrogatorio específico previo a la donación respecto a la perte­
nencia a grupos de alto riesgo se siguen utilizando como medidas de seguridad adicionales.
Existe la posibilidad teórica de que un donante virémico seronegativo (ventana de serone­
gatividad) que no se considere integrante de un grupo de alto riesgo pueda donar una uni­
dad de sangre que más tarde será transfundida. Se ha calculado que este hecho puede pro­
ducirse en menos de una de cada 100.000 transfusiones. Los productos obtenidos de
plasma acumulado que se utilizan en el tratamiento de la hemofilia se tratan ahora adicio­
nalmente con calor, se pasteurizan o se refinan con anticuerpos monoclonales para preve­ •
nir la transmisión del VIH a través de la transfusión. Estos procesos eliminan eficazmente
m
la posibilidad de transmisión vírica. "'T1
m

�
Hepatitis transmitidas por transfusión o
m
Virus de la hepatitis C (VHC, hepatitis no A no B). Éste es en la actualidad el tipo más )>
frecuente de hepatitis, con una incidencia que se acerca al 2- 4 % después de la transfusión e
<
de una sola unidad. El microorganismo responsable de la transmisión de la hepatitis no A no m
B se ha identificado ya y se le denomina Hepatitis C. Al no haber pruebas específicas para :o
esta enfermedad, se utilizaron algunas pruebas indirectas como medio de reducir la proba­ m
o
bilidad de transmisión de la hepatitis no A no B a través de las transfusiones. Las dos prin­ m
cipales pruebas indirectas son el anticuerpo para el antígeno core («nuclear>>) de la hepatitis e
B (anti-HBc) y la enzima hepática alanina aminotransferasa (ALT; glutámico pirúvico m
transaminasa sérica [SGPT]); ambas pruebas reducían la probabilidad de una hepatitis no A
no B en un 40 %. Los valores límite de exclusión de la ALT en que debía descartarse el !;
m
donante no estaban bien establecidos; es posible, pues, que se haya excluido a donantes que -t
en realidad estaban perfectamente sanos. Las concentraciones de ALT pueden aumentar :o
también de manera inespecífica en la obesidad, después del ejercicio y con determinadas )>
medicaciones. Las principales manifestaciones clínicas de la hepatitis por VHC son subclí­ 2
m
nicas y la ictericia es infrecuente. La elevación de las enzimas séricas es típicamente fluc­ "'T1
tuante y puede pasar inadvertida. El principal problema es la tendencia a desarrollar una he­ e
patopatía progresiva. Una de las principales complicaciones de la hepatitis por VHC es la �
aparición de una hepatitis crónica activa y, posteriormente, de una cirrosis posnecrótica. o
Anteriormente, un diagnóstico de hepatitis no A no B sólo podría hacerse después de que los 2
m
estudios serológicos hubieran descartado las hepatitis A, B, CMV, VEB e VIH. La introduc­ m
ción de la prueba de anticuerpos para el VHC ha constituido una importante revolución en
la detección de las enfermedades infecciosas antes de la transfusión de sangre y puede reducir
las hepatitis transmitidas por transfusiones a menos de un 1 %. De un 15 a un 20 % de los
pacientes con hepatitis no A no B pueden desarrollar una cirrosis.
Virus de la hepatitis B. La ictericia con elevación de las enzimas hepáticas que se
produce 6-12 semanas después de una transfusión se debe con más frecuencia a la trans­
misión de la hepatitis B a través de los hemoderivados. Los estudios de detección sistemá­
tica en los donantes de sangre para identificar la presencia del virus de la hepatitis B han
reducido de forma eficaz esta posibilidad a menos de 1 : 1.000 transfusiones. Puede produ­
cir toda una gama de hepatopatías que van desde la hepatitis fulminante hasta una infec­
ción subclínica leve. La incidencia ha disminuido en gran manera desde la abolición de los

325
donantes pagados y la instauración de las pruebas de detección sistemática del virus de la .
hepatitis B (véase Hepatitis; apartado de Virología, capítulo 15).
Citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Estos virus se encuentran en el interior de
los granulocitos y las células mononucleares y causan una enfermedad vírica con hepatitis.
Los individuos en riesgo de infecciones por CMV transmitido por transfusiones son las
personas inmunodeprimidas y que carecen de anticuerpos para el citomegalovirus (sera­
negativas para CMY), como por ejemplo los recién nacidos y los pacientes a los que se ha
practicado un trasplante de médula ósea. El empleo de hemoderivados seronegativos para
el CMY es el medio más eficaz de prevenir esta complicación. Otros métodos utilizados
han sido el empleo de hemoderiyados con una depleción de leucocitos, como la sangre
congelada desglicerolizada. La prevalencia y probabilidad de la infección por CMY trans­
mitida por transfusiones varía en las distintas regiones geográficas. Aún no está claro si
estas infecciones se producen por una reactivación de un virus latente en las células trans­
fundidas o por la transfusión de virus activo procedente del donante.
Virus de la hepatitis A. La hepatitis A postransfusional es un hecho muy infrecuente.
El período de incubación es de 28 días, más corto por tanto que el de la hepatitis C y la he­
patitis B.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO

Defin ición y fisiopatología

La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), también denominada eritroblas­

tosis fetal, es un síndrome de anemia hemolítica e ictericia que se produce como conse­
cuencia de la destrucción de eritrocitos recubiertos de anticuerpo (sensibilizados) en el
lactante. En este síndrome, la madre desarrolla anticuerpos inmunes (lgG) como resultado
de una hemorragia trasplacentaria (HTP) de células fetales incompatibles. Estos anticuer­
pos son inocuos para las células maternas, pero atraviesan la placenta y pasan a la circula­
ción fetal en la que atacan a los antígenos existentes en los eritrocitos del feto. Según cual
sea la gravedad de la destrucción eritrocitaria en el feto o el recién nacido, la enfermedad
puede variar entre el hidrops fetal (insuficiencia cardíaca congestiva fetal) y una ictericia
leve en el período neonatal.
Cuando hay algún factor del grupo sanguíneo fetal heredado del padre, y que la madre
no posee, existe la posibilidad de una reacción aloinmune materna. Según el grado de anti­
genicidad, este paso trasplacentario puede dar lugar a una EHRN. Anteriormente la in­
compatibilidad del grupo sanguíneo para el antígeno Rhesus D era la principal causa de
EHRN. La incidencia global de la EHRN debida a anti-Rho (D) se ha modificado extraor­
dinariamente, y en la actualidad las muertes por EHRN-Rh son infrecuentes. Al mismo
tiempo que este descenso, se ha producido un aumento relativo en la frecuencia de madres
con otros anticuerpos para los antígenos Rhesus y para antígenos que no pertenecen al sis­
tema Rhesus. Las situaciones inmunológicas de EHRN ABO se dan con mucha frecuencia,
y los lactantes del grupo A o B nacidos de madres del grupo O tienen con frecuencia anti­
cuerpos lgG matemos sobre sus hematíes. Sin embargo, la EHRN ABO rara vez es grave,
aunque los recién nacidos pueden tener una afectación leve.

Fisiopato/ogí
a de la EHRN

Inmunización. En todos los embarazos se produce un paso de algunas células sanguí­

neas fetales a la madre. Ello es particularmente evidente a las 28 semanas, y se produce

326
muy especialmente durante el parto. A este paso se le denomina hemorragia trasplacen­
taria (HTP) y puede observarse especialmente su existencia cuando se aplican técnicas
prenatales como la amniocentesis (toma de muestras del líquido amniótico del feto) o
cuando se modifica manualmente la posición del feto que está en una presentación de nal­
gas. La hemorragia trasplacentaria puede producirse también con los abortos espontáneos
o inducidos. Las células fetales tienen antígenos de superficie de ambos padres. Si la ma­
dre carece de antígenos eritrocitarios que tiene el padre y que han sido transmitidos al feto,
y se produce una HTP, es probable que la madre desarrolle una inmunización frente a es­
tas células. La madre produce inicialmente anticuerpos lgM, y posteriormente anticuerpos
IgG contra estos antígenos extraños. Dado que los anticuerpos IgG pueden ser transporta­
dos a través de la placenta, si los anticuerpos van dirigidos contra antígenos eritrocitarios
existentes en la superficie de las células fetales, pueden presentar una adherencia inmune
en los hematíes del feto. Estas células quedan recubiertas de anticuerpos (opsonizadas) y
pueden ser eliminadas por el sistema reticuloendotelial del feto, en el que son destruidas. •
Se produce entonces una hemólisis extravascular. Hay dos efectos principales, a saber:
m
2
l. Al destruirse un elevado número de células, se libera hemoglobina que es converti­ "T1
da en bilirrubina y otros pigmentos biliares, que difunden a través de la placenta, volvien­
m
:::D
do a la circulación de la madre. El hígado materno conjuga fácilmente y excreta la bilirru­
S:
bina fetal. Algunos pigmentos biliares escapan de nuevo hacia el líquido amniótico y no se m
excretan directamente. Una muestra del líquido amniótico puede proporcionar pues un ín­ e
dice de la gravedad de la hemólisis. )>
2. Si la médula ósea fetal no es capaz de compensar la menor supervivencia de los he­
e
::::t:
matíes, se produce una anemia progresiva. Al disminuir la hemoglobina, se reduce la oxi­ m
genación hística y el feto con una anemia grave puede presentar una insuficiencia cardíaca S:
congestiva con un edema sistémico. El feto con una EHRN puede morir por una insufi­ o
ciencia cardíaca congestiva en un momento próximo al del parto. Este trastorno se deno­ r-
mina hidropsfetal, término que resalta el aspecto edematoso de estos niños nacidos muer­ ::r
tos. La médula ósea fetal responde al proceso hemolítico aumentando la producción de (")
hematíes en un intento de mantener un número adecuado de estas células y evitar la ane­
)>
e
mia. El notable aumento de la eritropoyesis hace que circulen prematuramente muchos he­ m
matíes nucleados inmaduros. Pueden observarse por tanto eritroblastos en la circulación r-
del feto, y a veces se utiliza la denominación de eritroblastosisfetal para describir esta si­ :::D
m
tuación. (")
m-
2
Enfermedad hemolítica Rh del recién nacido 2
En la EHRN Rh, la formación de anticuerpos anti-D por parte de la madre se produce �e
tras la exposición a células Rh-positivas (D) del feto. El embarazo y el parto son los hechos
inmunizantes, puesto que casi nunca se transfunde sangre Rh-positiva a una mujer Rh-ne­ o
gativa en edad fértil. Por lo que respecta a otras especificidades de anticuerpos, los estímu­
los inmunizantes pueden ser transfusiones o embarazos previos. Anteriormente la enfer­
medad hemolítica Rh del recién nacido (EHRN Rh) era la causa más frecuente de EHRN y
hubo una época en que era la causa de casi el 50 % del total de muertes perinatales. En la
EHRN Rh se utilizan pruebas de laboratorio para la detección de estos anticuerpos para
establecer la estrategia clínica: transfusión intrauterina, parto prematuro o parto a término.
Pueden ser necesarias exanguinotransfusiones después del parto, en función de la bilirru­
bina y/o el grado de anemia.
Desde un punto de vista práctico, el anti-D es el único anticuerpo para el que la EHRN
es grave y comporta un riesgo importante para el feto. Cuando hay anti-D, es importante

327
aplicar todas las pruebas disponibles para valorar el estado del feto. La titulación del anti­
cuerpo puede ser útil para indicar el momento oportuno para la amniocentesís, para valorar
el riesgo fetal y para determinar una estrategia de tratamiento durante el embarazo.

Prevención de la enfermedad hemolítica Rh del recién nacido

Uno de los principales logros de los últimos 25 años ha sido la casi total victoria SQbre
la EHRN Rh. Este éxito se ha obtenido gracias a la identificación del antígeno Rhesus-0
en la patogenia de la enfermedad, y a la utilización amplia de la ínmunoterapia pasiva con
IgG anti-Rh prenatal y posnatal.
Todas las madres Rho(O)-negativas no inmunizadas (detección de anticuerpos irregu­
lares negativa) que quedan embarazadas o a las que se practica alguna intervención que
comporte una mayor posibilidad de hemorragia trasplacentaria, deben recibir una profi­
laxis con IgRh. Si se sabe que el grupo sanguíneo del padre es Rh0(0)-negatívo, puede
evitarse la ínmunoprofilaxís con IgRh. La apreciación de que puede producirse una HTP
prenatal ha llevado a administrar la lgRh a las 28 semanas de embarazo en las mujeres que
no están inmunizadas. Ello ha permitido reducir la incidencia de sensibilización Rh en el
embarazo del 1,8 % (el nivel que se da con el tratamiento con lgRh sólo después del parto)
a menos del 0,07 % de todas las mujeres Rh-negativas. La administración de IgRh prena­
tal no comporta ningún efecto clínico adverso significativo para el niño. Sin embargo, es
posible que presente pruebas de antiglobulina directa débilmente positivas. La mayor par­
te de la hemorragia trasplacentaria se produce durante el parto y se cubre suficientemente
con la administración sistemática de IgRh en el posparto. La dosis habitual de 300 ¡.tg es
suficiente para cubrir una HTP de 15 ml de eritrocitos fetales. Generalmente la cantidad de
eritrocitos fetales que atraviesan la placenta durante el parto es de menos de 1 ml, y duran­
te el embarazo es aún inferior. Sin embargo, ocasionalmente puede producirse una HTP
importante. Esto puede identificarse mediante la prueba de detección sistemática de rose­
tas y cuantificarse luego con la prueba de hemoglobina acidorresistente (prueba de Klei­
hauer-Betke)

Diagnóstico de la hemorragia trasplacentaria

Prueba de roseta. Esta prueba se basa en el principio de que sí las células fetales O­
positivas atraviesan la placenta y pasan a la circulación materna, una muestra de sangre
obtenida de una madre O-negativa tendrá una pequeña población de células O-positivas. Si
se añade un reactivo anti-0 a esta muestra de sangre, se produce un recubrimiento de las
células O-positivas y puede observarse una aglutinación microscópica. Para amplificar la
prueba, se añaden entonces nuevas células O-positivas para el reactivo que forman una ro­
seta de células aglutinadas cuando se examinan al microscopio. El hallazgo de rosetas es
una prueba de que se ha producido una hemorragia trasplacentaria de células O-positivas.
Esta prueba es cualitativa y no cuantifica la cantidad de HTP.
Prueba de hemoglobina acidorresistente para hemoglobina fetal (prueba de Klei­
hauer-Betke). Esta prueba se basa en el principio de que la hemoglobina fetal es más re­
sistente al pH ácido que la hemoglobina del adulto. Si se toma una muestra de sangre de
una madre que ha sufrido una hemorragia trasplacentaria, habrá en ella una pequeña po­
blación de células fetales. Si esta sangre se coloca en una solución ácida y se prepara un
frotis, en las células fetales habrá una preservación de la tincíón de hemoglobina, mientras
que las células de la madre aparecerán como sombras. Se determina el porcentaje relativo

328
de células teñidas respecto a las no teñidas. Esta proporción se multiplica por un factor de
corrección dependiente del volumen de sangre materna, con lo que se cuantifica la hemo­
rragia fetomatema (HFM) en miWitros. Esta prueba se utiliza para valorar una HTP im­
portante y para calcular con exactitud la dosis de lgRh necesaria.
Es imprescindible identificar a todas las mujeres con inmunización �(D) y adminis­
trarles la profilaxis inmune Rh. En la visita obstétrica inicial debe determinarse el tipo
ABO y Rh, así como la presencia o ausencia de anticuerpos irregulares. La profilaxis in­
mune Rh se administra entonces a las 28 semanas y nuevamente en el parto. En el momen­
to del parto, si el niño es Rh-positivo, debe realizarse una prueba de roseta para la detec­
ción de la HTP. Si la prueba es negativa, debe administrarse la lgRh estándar. Si es
positiva, se cuantifica el grado de HFM mediante la prueba de la hemoglobina fetal acido­
rresistente. En algunos centros se utilizan también otras pruebas, como la prueba de antig­
lobulina ligada a enzimas.
•
m
Control de laboratorio del embarazo Rh-negativo inmunizado
z
"T1
Detección de anticuerpos irregulares. La inmunización, hallada mediante una prue­ m
:o
ba de detección de anticuerpos irregulares positiva, con la identificación del anticuerpo
anti-D, constituye un reto para el tratamiento de un embarazo de alto riesgo. Desde un
S:
m
punto de vista práctico, los demás anticuerpos no se asocian generalmente a la muerte in­ e
trauterina, por lo que no es necesario con ellos el grado de control de laboratorio que re­ )>
quieren las mujeres con una sensibilización Rh. Una vez identificado el anti-D, es preciso
e
::::t
valorar el título de anticuerpos. Esta titulación se efectúa mediante diluciones consecuti­ m
vas del anticuerpo que se hacen reaccionar con células con positividad conocida para el S:
antígeno. El título es la máxima dilución con la que se produce reactividad. Su valoración o
es importante en esta situación, puesto que determina la necesidad de una toma de mues­ r-
tras de líquido amniótico fetal. :::r
Análisis de líquido amniótico. El líquido amniótico suele ser de color pajizo y es el ñ
líquido en el que el feto está suspendido in utero. El análisis de la concentración de bili­
)>
rrubina en el líquido amniótico puede dar un indicio del grado de EHRN. En esta situa­ e
m
ción se realiza generalmente una prueba específica denominada delta DO 450. En ella se r-
valora la diferencia de densidad óptica a la longitud de onda de la luz a la que la bilirrubi­ :::0
m
na presenta su máxima absorción de luz. Esta diferencia cuantifica el grado de concentra­
ción de bilirrubina. Cuando este valor se representa en una gráfica y se relaciona con la
Q
m-
edad de gestación, puede inferirse una estrategia de tratamiento. Se identifican tres zonas Z
(fig. 8-4), denominadas de riesgo bajo, moderado y alto. Un valor situado en la zona de z
riesgo alto quiere decir que la muerte fetal es inminente. Estos valores pueden utilizarse )>
para determinar si están indicadas las transfusiones intrauterinas, el parto prematuro o Q
el parto a término. Además, el análisis del líquido amniótico puede aportar información e
respecto a la madurez pulmonar fetal. La determinación de la proporción de losfosfolpi­ í o
dos lecitina y esfingomielina (L:E) refleja con exactitud la maduración pulmonar fetal y
ello puede determinar una estrategia de parto prematuro o transfusión intrauterina (véase
capítulo 17).
Transfusiones intrauterinas. Las transfusiones intrauterinas son el punto clave del
tratamiento en los niños demasiado prematuros para inducir el parto y que tienen una eri­
troblastosis fetal grave. La sangre utilizada para esta técnica suelen ser concentrados del
grupo O �(D)-negativos previamente irradiados. La irradiación se efectúa para prevenir
la infrecuente complicación de la enfermedad injerto contra huésped, ya que estos niños
prematuros pueden tener un sistema inmune inmaduro (véase Hemoderivados irradiados).
Las transfusiones intrauterinas pueden realizarse por vía intraperitoneal o mediante exan-

329
FlG. 8-4. Gráfico de Liley para los datos
de los estudios de líquido amniótico.
Debe realizarse una transfusión intrau­ Parto
terina si el valor de DO está en la zona 0,50 Transfusión inmediato
superior antes de las 32 semanas de intrauterina +-+----- Zona
gestación. Después de las 34 semanas,
los valores situados en la zona superior
0,20
constituyen una indicación para un par­ E
e
to inmediato. Entre las semanas 32 y o
34, la DO en la zona superior es una in­ In

dicación para la transfusión intrauterina � 0,10

o
o para el pano inmediato, según el re­ <1
sultado de los estudios de madurez fe­
tal. (Tomado de AABB Technical Ma­ 0,05
nual [ 18], página 48S,con permiso.)

0,02

Zona
inferior
0,0 1 L-
--L...
_ __.___...._
_ _..__
_ .__
___. _ _ __,
24 28 32 36 40
SEMANAS DE GESTACIÓN

guinotransfusión intraumbilical percutánea (ETIP). Todas estas técnicas se efectúan bajo

control ecográfico directo.
Las principales preguntas que el laboratorio puede responder en el tratamiento de la
sensibilización Rh son las siguientes:

l . ¿Tiene la mujer embarazada un anticuerpo capaz de producir una EHRN?

2. ¿Cuál es la probabilidad de que sea necesaria una transfusión intrauterina?
3. ¿Cuál es la probabilidad de que pueda estar indicado un parto prematuro?
4. ¿Cuál es la probabilidad de que puedan ser necesarias exanguinotransfusiones des­
pués del parto?

Control de laboratorio del recién nacido con una EHRN

Estudios generales de laboratorio. En el parto, el niño interrumpe la conexión con la

circulación materna y pasa a ser un individuo independiente. Ello elimina la fuente de an­
ticuerpos que le llegan, pero priva al niño de una importante vía de eliminación de la bili­
rrubina. La anemia puede ser también un problema clínico importante en estos recién na­
cidos. Dado que los hematíes del niño recubiertos de anticuerpo continúan siendo
destruidos, continúan produciéndose cantidades excesivas de bilirrubina. Antes de que
pueda ser excretada por el hígado, la bilirrubina debe ser conjugada en el interior de las
células hepáticas mediante la adición de ácido glucurónico (véase capítulo 12). La bili­
rrubina no conjugada sólo es soluble en disolventes grasos y no en soluciones acuosas. La
conjugación requiere una enzima, la glucuroniltransferasa, que se desarrolla lentamente a
medida que el hígado madura. Los recién nacidos prematuros tienen una capacidad hepáti­
ca menos eficiente y muy poca enzima; los recién nacidos a término sólo tienen una canti­
dad limitada de la enzima. Cuando se producen cantidades excesivas de bilirrubina, el hí­
gado del recién nacido no puede conjugarla con la rapidez suficiente para excretarla. El
resultado es una acumulación de bilirrubina no conjugada en el torrente circulatorio del
recién nacido.

330
 La bilirrubina no conjugada es altamente liposoluble y tiende a depositarse en las cé­
lulas del sistema nervioso en desarrollo. El sistema nervioso maduro no es alterado por la
bilirrubina no conjugada, pero las neuronas del recién nacido pueden sufrir lesiones graves
y permanentes. Se denomina kernicterus a los depósitos de bilirrubina localizados en el
cerebro. En la EHRN grave no tratada, pueden acumularse depósitos de bilirrubina por
todo el tejido cerebral, dando lugar a lesiones permanentes e incluso a la muerte. El objeti­
vo inmediato del tratamiento de un aumento de la bilirrubina por EHRN es eliminar la
fuente de bilirrubina (es decir, los hematíes recubiertos por anticuerpo) y a continuación
eliminar la acumulación excesiva de bilirrubina conjugada.
Exanguinotransfusión. La exanguino�ransfusión es la sustitución de la mayor parte o
la totalidad de los eritrocitos y plasma del recién nacido por eritrocitos y plasma (o com­
ponentes plasmáticos) compatibles procedentes de donantes. En la tabla 8-17 se presentan
las indicaciones para la exanguinotransfusión. Esta técnica se realiza generalmente a tra­
vés de la vena umbilical, y sustituye el volumen sanguíneo del recién nacido por 85-100 •
rnllkg de sangre total. Se extraen y perfunden sucesivamente cantidades de 15 mi de san­
m
gre, hasta haber reemplazado el volumen total. Es de una importancia crítica el control de
2
los parámetros clínicos y de laboratorio durante la realización de esta técnica. Entre éstos .,
se encuentran el volumen de líquido perfundido y extraído y las concentraciones de elec­ m
l:J
trólitos, hemoglobina y bilirrubina. Generalmente se utiliza sangre del grupo O Rho(D)­
negativa que se irradia si el niño ha recibido transfusiones intrauterinas. La sangre debe ser
�
m
compatible con los sueros del niño y de la madre. Debe ser lo más reciente posible, prefe­ e
riblemente de menos de cinco días (máximo, siete días). Deben determinarse las cifras de )>
potasio en la sangre que se va a administrar, y si son superiores a las normales deben la­
e
::::t
varse los hematíes y reconstituirse con plasma fresco congelado. Cuando el tratamiento es m
efectuado por personal experimentado, las complicaciones son infrecuentes, generalmente �
inferiores al 1 %. o
r-
:::r
Enfermedad hemolítica del recién nacido ñ
debida a otros anticuerpos maternos )>
e
La causa más frecuente de EHRN leve es el anti-A o el anti-B. El motivo es que la ma­ m
r-
yor parte de los anticuerpos anti-A y anti-B son de tipo IgM y no pueden por tanto atrave­
l:J
sar la placenta; sin embargo, los individuos del grupo O pueden tener a menudo también m
anticuerpos anti-A o anti-B de tipo IgG. No se sabe por qué estos anticuerpos IgG se dan en Q
algunas personas del grupo O y no en otras. No son necesarios ni el embarazo ni las trans­ m-
fusiones sanguíneas como hecho inmunizante. Tampoco está claro por qué los individuos 2
del grupo A no tienen lgG anti-B y viceversa. Un feto con eritrocitos del grupo A, B o AB, 2
cuya madre sea del grupo O con anticuerpos anti-A o anti-B, puede sufrir una hemólisis )>
Q
e
TABLA 8-17.
o
lndicaciones para la exanguinotransfusión

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Enfermedad hemolítica Rh
Enfermedad hemolítica ABO
Otros anticuerpos
Hiperbilirrubinemia
Síndrome de distrés respiratorio
Sepsis neonatal
Coagulación intravascular diseminada
Varias

331
eritrocitaria. Sin embargo, dada la relativamente baja probabilidad de una EHRN grave en
estos pacientes, no está indicada una profilaxis inmune ni una detección y titulación de
anticuerpos, a menos que existan unos antecedentes obstétricos graves que lo justifiquen.
Hay otros muchos anticuerpos inmunes a los que se ha atribuido una EHRN, que en al­
gunos casos da lugar a una enfermedad grave en el niño; últimamente, dada la disminución
en la incidencia de la EHRN Rh, estos anticuerpos han adquirido una importancia relativa­
mente mayor. Los más frecuentes son el anti-c, anti-E y anti-K. Está indicada la valoración
de una posible EHRN ABO después del parto cuando el recién nacido presenta síntomas
de ictericia clínica. El estudio de laboratorio consiste en establecer la incompatibilidad .
entre el recién nacido y la madre. La presencia de anticuerpos anti-A, anti-B o de otro tipo
en el suero o en los.hematíes obtenidos de muestras de sangre del cordón umbilical se
considera diagnóstica. Es muy improbable que sean necesarias transfusiones intrauterinas
o un parto prematuro por anticuerpos que no sean el anti-D.

Pruebas de laboratorio sistemáticas prenatales

Las pruebas de detección sistemática de anticuerpos en la fase inicial o media del em­
barazo detectan los anticuerpos que es probable que causen una EHRN, pero no identifican
el anti-A o anti-B de tipo IgG en las mujeres del grupo O. Cualquier mujer en la que en
embarazos anteriores se haya dado una EHRN debe ser objeto de una cuidadosa observa­
ción en embarazos posteriores. En cada hospital puede establecerse u n título critico para
cada anticuerpo específico capaz de inducir una enfermedad hemolítica del recién nacido.
Este título corresponde al valor de dilución del suero por encima del cual no se ha produci­
do ningún caso de enfermedad hemolítica del recién nacido. Así, por ejemplo, un título de
1:32 de anti-D reaccionará con células O-positivas cuando se diluya 32 veces. Los títulos
maternos presentan una cierta correlación con la gravedad de la enfermedad en el niño; sin
embargo, esta correlación no es constante.

ANTÍGENOS V ANTICUERPOS HLA

Los antígenos HLA, que proceden históricamente de los antígenos leucocitarios huma­
nos, son un complejo sistema de antígenos polimorfos que consta de al menos cinco gru­
pos y tres clases. Este sistema antigénico es importante, ya que está en relación con la his­
tocompatibilidad (compatibilidad de los tejidos para el trasplante) y la capacidad de
respuesta inmune (véase también capítulo 7). Hay un material genético específico locali­
zado en el brazo corto del cromosoma 6 que se hereda de cada uno de los padres y se ex­
presa como haplotipo HLA. Los cinco antígenos distintos pertenecientes al sistema HLA
están estrechamente ligados en esta región, que contiene también los genes para diversas
enzimas y proteínas séricas, como los componentes del complemento. Dada su compleji­
dad, el término «locus» no es adecuado para este segmento cromosómico; generalmente se
describe como la región HLA o el complejo de histocompatibilidad mayor (MHC; major
histocompatibility complex). Las cinco series distintas de antígenos que constituyen el
sistema HLA se denominan A, B, C, D y DR (fig. 8-5). Existen 23 antígenos distintos en el
grupo A, al menos 49 en el B, 8 en el C y 19 en el D, así como 16 en el DR (grupo de traba­
jo de 1984) Cada cromosoma tiene genes que definen un único antígeno en cada uno de
.

los cinco grupos; el conjunto de genes HLA presentes en un único cromosoma y transmiti­
dos como una única unidad se denomina haplotipo. Dado que todas las células excepto el
eritrocito poseen dos unidades del cromosoma 6, cada persona tiene dos haplotipos, uno
procedente del padre y otro de la madre. En un grupo de hermanos sólo puede haber dos

332
 A2
Antígenos clásicos del
trasplante o cctipo HLA,
Detectados mediante
técnicas
Cw2
serológicas

88

Dw3
DAw3
}Antígenos DR cede células B,
Productos D detectados mediante reacción CLM •

)>
.2
�

Fenotipo: A1 , 2, 88, Cw1, 2, Dw3, DAw3

cr
m
Genotipo: A1 , 2, 88, 8, Cw1, 2, Dw3, 3, 0Aw3, 3
2
o
Haplotipos: A1 , 88, Cw1, Dw3, DAw3/A2, 88, Cw2, Dw3, DAw3 (J)
<
FIG. 8-5. Representación esquemática de los loci HLA en el brazo corto del cromosoma 6. (Tomado de Miller )>
y Rodey [11), con permiso.) 2
�
ñ
e
haplotipos matemos y dos paternos, lo que hace un total de un máximo de cuatro genotipos m
:o
diferentes en los hijos. Sin embargo, la variedad de haplotipos en la población general es .,
extraordinariamente variable y muy diversa. o
Los antígenos HLA son de dos clases principales y de una tercera clase menor. Los an­ (J)
tígenos HLA de clase 1 son los antígenos A, B y C, que se encuentran en las membranas de ::J:
superficie de la práctica totalidad de las células excepto los hematíes maduros. Los antíge­ ):
nos D y DR parecen encontrarse sólo en los linfocitos B y los macrófagos. Se les denomi­
na antígenos de clase 11. Los antígenos de clase 1 están formados por dos cadenas: una ca­
dena alfa, que está glucosilada y se subdivide en tres regiones denominadas alfa- 1, alfa-2 y
alfa-3, y una cadena beta, consistente en la beta-2 microglobulina (una globulina plasmáti­
ca). La cadena alfa es una cadena transmembrana, mientras que la beta2 rnicroglobulina
está situada en la superficie celular. La porción alfa-3 de la cadena alfa parece tener una
estrecha homología con la porción Fe de la inmunoglobulina G. Es evidente, pues, que
existe una relación muy estrecha y aún mal definida entre estos antígenos de la clase 1 y la
respuesta inmune o la síntesis de anticuerpos específicos.
Los antígenos de clase 1/ están formados por una cadena alfa y una cadena beta, ambas
de tipo transmembrana y que se dividen en dos secciones denominadas alfa-1 y alfa-2, y
beta-1 y beta-2. Estos antígenos se encuentrán en la superficie de todos los linfocitos B y no
está claro aún cuál es su función. Los antígenos de clase JI tienen una estrecha homología
con algunos de los componentes del complemento del suero. Existe, por tanto, una comple­
ja interrelación entre las inmunoglobulinas, los antígenos de superficie de estas células
reactivas y el complemento. No es de extrañar, pues, que estos antígenos intervengan en el
rechazo hístico o en la identificación de los tejidos extraños, y que sean importantes por
tanto en la biología de los trasplantes. En los trasplantes haplo-idénticos, en especial de

333
médula ósea, la probabilidad de un rechazo o de una enfermedad injerto contra huésped (un
síndrome en el que las células del tejido trasplantado atacan al tejido del receptor) es muy
inferior. Los antígenos D y DR parecen ser muy importantes a este respecto.

Determinación de HLA

La determinación del tipo de antígenos leucocitarios humanos es mucho más compli­

cada que la de los antígenos eritrocitarios. La mayoría de los anticuerpos usados como
reactivos proceden de personas inmunizadas por transfusiones o embarazos; sin embargo,
la metodología de anticuerpos monoclonales está proporcionando determinados anticuer­
pos monoclonales específicos comercializados para definir tipos HLA específicos. El nú­
mero de antígenos que deben estudiarse en cada linfocito es superior al de los hematíes, y
diferentes ejemplos de antígenos únicos presentan distintos niveles de reactividad. Cada
muestra de células debe ser examinada con una batería de antisueros para poder descartar
todos los antígenos relevantes. La reactividad general es lo que determina la interpretación
antigénica, y no sólo los resultados de una o unas pocas reacciones individuales.
El estudio de antígenos leucocitarios humanos utiliza generalmente la aglutinación o la
citotoxicidad como variables finales de valoración. Las técnicas de aglutinación son más
fáciles, pero menos sensibles, menos específicas y más propensas a los resultados falsos
positivos. Los antígenos de clase 1 se identifican por su reactividad con anticuerpos espe­
cíficos, y la citotoxicidad suele ser el punto final de valoración para estas pruebas seroló­
gicas. Los estudios de citotoxicidad utilizan anticuerpos que fijan el complemento; se deja
que estos anticuerpos se unan a las células durante la incubación en un sistema sin com­
plemento. La adición de complemento activo al anticuerpo unido a la superficie inicia una
fijación del complemento que provoca una lesión mortal de la célula. La muerte celular se
pone fácilmente de manifiesto con la adición de un colorante macromolecular al medio.
Las células viables son capaces de evitar la incorporación de las moléculas grandes del co­
lorante. Dado que la célula muerta pierde esta función de barrera, el colorante entra en ella
y tiñe toda la célula. A medida que aumenta la intensidad y especificidad de la reacción
entre anticuerpo y antígeno de la superficie celular, aumenta también el número de células
teñidas en la suspensión. Ello permite un cierto grado de comparación cualitativa entre
muestras de suero que contienen combinaciones de anticuerpos diferentes. Un ejemplo de
esta técnica es la denominada «técnica de exclusión de colorante azul tripán».
Los antígenos de HLA D marcados radiactivamente se identifican mediante la síntesis
de ADN determinada por la incorporación de la base pirimidínica timidina, siguiendo la
reactividad de los linfocitos del receptor y el donante. La incorporación de timidina radiac­
tiva se determina midiendo los contajes de radiactividad por minuto, de manera que los
valores más elevados indican una falta de compatibilidad. De ello se deduce que cuando se
hacen reaccionar unos linfocitos desconocidos con linfocitos conocidos y la reactividad
determinada es baja, puede inferirse el tipo HLA-D. Los antígenos del locus HLA-D son
muy complejos e incluyen otros serotipos, como los HLA-DR, DP y DQ. No se conocen
aún las funciones de estos sistemas antigénicos. Sin embargo, sí permiten una valoración
más precisa de la compatibilidad hística y cabe presumir que mejorarán la compatibilidad
en los trasplantes. En general, los antígenos de tipo 1, en particular HLA-A y HLA-B, y los
de tipo 11 (DR), se determinan con facilidad en muchos laboratorios. Las pruebas de mez­
cla de linfocitos para los antígenos HLA-D no están fácilmente al alcance de muchos labo­
ratorios, como tampoco los anticuerpos para la detección de los antígenos C. Un individuo
no puede tener más de dos antígenos A y dos antígenos B codificados en el cromosoma 6.
Si es posible determinar o inferir qué pares se transmiten juntos, los resultados se presen­
tan como dos haplotipos; por ejemplo, A2B8-A 1 B5. Si no hay suficiente información para

334
llegar a estas conclusiones, los resultados se expresan en términos generales, como por
ejemplo A J A2, B5B8.

Interpretación

El fenotipo de antígenos leucocitarios humanos es la notación de los marcadores de super­

ficie detectados en las pruebas de histocompatibilidad en un individuo. El genotipo HLA
constituye una determinación precisa de los antígenos correspondientes al ADN genético del
MHC del cromosoma6, que se determina enlos estudios familiares. El término haplotipo hace
referencia a una estructura antigénica de un único cromosoma, el complejo MHC 6 (fig. 8-6).

Desequilibrio de segregación y distribución antigénica •

Determinadas combinaciones de antígenos HLA son más frecuentes que otras. Algu­ )>
2
nos antígenos son mucho más comunes o mucho más raros en una población o raza que en -4
otras, y algunas combinaciones de antígenos tienen una prevalencia sorprendentemente e;·
elevada en poblaciones específicas. m
Los antígenos HLA-B más frecuentes en los norteamericanos de raza blanca, por 2
ejemplo, son el B7, B8 y Bl2, con frecuencias de 0,23, 0,20 y 0,24, respectivamente. En o
rJ)
los norteamericanos de raza negra, los antígenos más comunes de la serie B son el Bw 17
<
(0,26), Bw35 (0,32) y una especificidad caracterizada como lAG (0,34). Ello contrasta
con lo observado en los negros africanos, en que los antígenos B más frecuentes son el B7
)>
2
(0,18}, Bwl7 (0,33) y lAG (0,31). -4
ñ
e
Madre m
Padre
:o
.,
o
A1 A3 A2 A1
rJ)
�
Cw2 Cw1 Cw2 Cw4 r­

88 612 88
)>
67

Dw3 Ow2 Ows Ow3

Hijos posibles

A1 A2 A1 A1 A3 A2 A3 A1

C
w2 Cw2 Cw2 Cw4 Cw1 Cw2 Cw1 Cw
4

88 812 88 88 87 812 87 88

Ow3 Dw5 Ow3 Ow3 Dw2 Ow2 Ow3

PtG. 8-6. Los aletos de antígenos leucocitarios humanos en el mismo cromosoma se denominan haplotipo. Los
haplotipos se segregan durante la meiosis; de la unión de una pareja sólo pueden resultar 4 haplotipos. (Tomado
de Miller y Rodey [ 1 1 ). con permiso.)

335
 En los norteamericanos de raza blanca existe con frecuencia una asociación entre el
HLA-A 1 y el B8, A3 y B7, y Aw25 y B 18. Los norteamericanos de raza negra presentan
también asociaciones frecuentes de A 1 y B8, mientras que en los africanos de raza negra es
también frecuente la de Aw30 y Bw42. Esta caracterfstica genética del MHC, en la que dos
aletos de diferentes loci están coasociados con una frecuencia superior a la prevista, se de­
nomina desequilibrio de segregación. Éste puede extenderse a más de dos loci, como por
ejemplo HLA-Al-B8-0R3. Estas frecuencias genéticas son pues superiores a las que ca­
bría esperar con una expresión de frecuencia aleatoria.
La complejidad aumenta aún más con la observación de que puede producirse una re­
combinación del locus con una. posible frecuencia del 1 %. Cuando se produce un entre­
cruzamiento, los loci C, B y O se mantienen juntos, pero se separan del locus A. La porción
de la región responsable del grado e intensidad de la respuesta inmune se encuentra entre B
y O, unida muy estrechamente a O (véase fig. 8-6).

Aplicaciones clínicas de la determinación de HLA

Hay cuatro grandes áreas de la medicina clínica en las que es importante la determina­
ción de HLA: 1) trasplante de órganos, 2) medicina transfusional, 3) asociaciones con en­
fermedades, y 4) estudios y atribución de paternidad.

Trasplante de órganos

La determinación del tipo de antígenos leucocitarios humanos es sólo un aspecto de la

selección de donantes para el trasplante de órganos. El grupo ABO del donante debe ser
compatible con el del receptor, y éste debe carecer de anticuerpos séricos que reaccionen in
vitro con los hematíes o los leucocitos del posible donante. Si hay tiempo suficiente, y se
dispone de células viables del posible donante y receptor, los cultivos linfocitarios mixtos
(CLM) son útiles para descartar la sensibilización de mediación celular entre donante y re­
ceptor. Los investigadores en el campo del trasplante no están seguros de si la simple
compatibilidad de antígenos HLA-A y HLA-B es importante cuando el donante y receptor
no son familiares cosanguíneos.
Cuando existe una relación familiar de consanguinidad entre donante y receptor, la
compatibilidad HLA mejora las posibilidades de supervivencia del trasplante. Evidente­
mente los gemelos monocigotos tienen en común no sólo los antígenos HLA, sino todo el
material genético. En los hermanos no gemelos existe tan sólo un conjunto genético limi­
tado del que reciben los perfiles fenotípicos. Cuanto más semejantes sean los tejidos en
cuanto a la compatibilidad HLA, más probable es la supervivencia del trasplante. En los
hermanos, la igualdad de 2 haplotipos da mejores resultados que la igualdad de 1 haploti­
po, si todas las demás circunstancias son idénticas. La igualdad de l haplotipo es mejor
que la disparidad completa de HLA. Si no hay ningún hermano con 2 haplotipos o l ha­
plotipo igual, debe considerarse la posibilidad de los padres o los hijos del paciente como
posibles donantes. Entre padres e hijos debe haber necesariamente 1 haplotipo igual; natu­
ralmente, el otro será por lo general completamente distinto.
Cuando no hay una relación familiar entre donante y receptor, la compatibilidad HLA
aporta una información con mucho menos valor predíctivo. La supervivencia de los tras­
plantes no mejora mucho con el empleo de tejidos de donantes que tengan uno o varios
antígenos A y B en común con el receptor. Sin embargo, en pacientes con anticuerpos
HLA preformados, es importante utilizar un tejido negativo para el antígeno en cuestión al
seleccionar el donante.

336
 El enorme polimorfismo del sistema HLA tiene muchas consecuencias importantes en
el trasplante de médula ósea. En aproximadamente uno de cada diez trasplantados, uno de
los padres es homocigoto para un haplotipo específico, y debe confirmarse siempre la
identidad fenotípica mediante estudios de segregación farniliar. En los trasplantes en que
donante y receptor no son familiares, hay que tener en cuenta que pueden existir mutacio­
nes o variantes que no pueden detectarse mediante serología, sino tan sólo mediante técni­
cas celulares. En este sentido, un l O % de los individuos con seropositividad HLA-A2 (no
del grupo eritrocitario A2) tienen una de entre cuatro variantes HLA-A2 distintas que sólo
pueden identificarse mediante técnicas celulares. El no tener en cuenta estas posibles dis­
paridades puede dar lugar a reacciones iRjerto contra huésped graves. También existen
particiones o subgrupos de diferentes alelos HLA. Cada molécula HLA puede ser portado­
ra de un número desconocido de epítopos diferentes.
La valoración de la presencia de anticuerpos para los leucocitos del donante en el suero
del receptor es importante antes del trasplante y la transfusión, ya que existen datos que •
indican que la presensibilización frente a antígenos HLA puede causar un rechazo rápido
de los tejidos trasplantados. En una farnilia existe una probabilidad de entre cuatro de que l>
z
dos haplotipos se segreguen de la misma forma, y por tanto una probabilidad entre cuatro -t
de que dos hermanos tengan haplotipos HLA idénticos. Del mismo modo, también hay una (;'J'
probabilidad entre cuatro de que dos hermanos no tengan ningún haplotipo en común. Es m
evidente que uno de los padres sólo puede tener en común con un hijo un haplotipo, puesto z
que el hijo ha de haber recibido el otro del otro progenitor. En consecuencia, la posibilidad o
tJ)
de que exista una compatibilidad total entre el hijo y uno de los padres es remota. De igual
forma, es improbable que otros familiares de los padres tengan haplotipos idénticos a los
<
l>
de un determinado hijo.
z
El trasplante de médula ósea se utiliza en el tratamiento de pacientes con anemia aplá­ ::::!
sica grave, diversos tipos de leucemia y síndromes de inmunodeficiencia, y se está em­ (")
pleando más ampliamente en el tratamiento de salvamento de diversos tipos de linfomas y e
m
otros cánceres. Dos importantes problemas atribuibles a la incompatibilidad HLA son el
:a
rechazo del trasplante y la enfermedad injerto contra huésped. En el primero de ellos, el -a
huésped reconoce una identidad extraña de los tipos HLA y rechaza el tejido trasplantado. o
Esto es más problemático en los trasplantes de órganos sólidos que en el de médula ósea.
tJ)
La causa de ello es que los pacientes a los que se efectúa un trasplante de médula ósea han
::1:
sido tratados con una radioterapia y quimioterapia intensas para destruir sus sistemas in­ >
munes. Esto crea otro problema en las situaciones en que la histocompatibilidad no es óp­
tima, a saber, la enfermedad injerto contra huésped. En esta situación, las células tras­
plantadas viables atacan a las células del huésped en virtud de la incompatibilidad de sus
correspondientes antígenos. La enfermedad injerto contra huésped produce una intensa
agresión inmune contra las poblaciones celulares de división especialmente rápida, como
las del tubo digestivo, la piel y la médula ósea. La incidencia del rechazo y de la enferme­
dad injerto contra huésped es muy inferior en los trasplantes con HLA idéntico. El rechazo
de la médula es improbable si hay una identidad en los determinantes HLA-A, B, C, D y
DR. así como una baja reactividad en la reacción linfocitaria mixta (RLM). La compatibi­
lidad ABO es también importante, puesto que los trasplantes de médula con incompatibili­
dad ABO pueden requerir un mayor soporte de componentes hemáticos y retardar el pren­
dimiento del trasplante.
En el trasplante renal parece que los donantes con una buena compatibilidad para los
alelos HLA-B y DR se asocian a una mejor supervivencia del trasplante. Los alelos HLA­
B presentan una elevada asociación con los alelos DR en el desequilibrio de segregación.
Una determinación cuidadosa de la compatibilidad de los alelos HLA-B y DR puede pro­
porcionar una probabilidad de supervivencia del trasplante renal mucho mayor.

337
 Transfusiones

Las transfusiones de sangre son una causa frecuente de aloinrnunización frente a antí­
genos HLA, ya que incluso las transfusiones de concentrados de hematíes contienen mu­
chas plaquetas, granulocitos y linfocitos contaminantes. La sangre con depleción de leu­
cocitos (hematíes congelados desglicerolizados, lavados y sin capa leucoplaquetar)
contiene muchos menos leucocitos y es por tanto menos probable que provoque una aloin­
munización. Sin embargo, los concentrados de plaquetas son altamente inrnunógenos. Los
pacientes inrnunocompetentes que reciben múltiples transfusiones plaquetares desarrollan
con frecuencia anticuerpos para antígenos HLA, para antígenos plaquetares específicos o
para ambos. Una vez aparecidos los anticuerpos, las plaquetas que contienen los antígenos
correspondientes son rápidamente destruidas. Las transfusiones de granulocitos se utilizan
a veces en el tratamiento de la sepsis neonatal y son altamente inmunógenos.
La quimioterapia intensiva por enfermedades malignas o como preparación para un
trasplante de médula ósea ha dado lugar a un masivo incremento en el empleo de las trans­
fusiones de plaquetas. La mayoría de estos pacientes requieren múltiples transfusiones
plaquetares para prevenir y tratar las hemorragias trombocitopénicas. Estos pacientes
pueden estar expuestos a productos de muchos donantes distintos con muchos fenotipos
HLA; en consecuencia, la aloinmunización es frecuente. El efecto clínico es, naturalmen­
te, que la respuesta a las transfusiones de plaquetas es marginal o nula, por lo que se han
sugerido métodos para reducir el grado de aloinmunización. Uno de estos métodos son las
pruebas cruzadas plaquetares (véase Tratamiento con componentes hemáticos). Es un mé­
todo técnicamente difícil que no se emplea habitualmente en la mayoría de laboratorios. El
estudio de compatibilidad de los antígenos HLA entre el donante de plaquetas y el recep­
tor se utiliza en individuos que están aloinmunizados y que no responden adecuadamente
a las transfusiones plaquetares. Evidentemente, esto limita el número de donantes dispo­
nibles, y aunque las plaquetas con compatibilidad HiLA son el producto más recomenda­
ble, desde un punto de vista logístico son muy difíiciles de obtener. La práctica actual
tiende en gran medida a reducir el número de donantes a los que el paciente está expuesto,
en un intento de reducir la aloinmunización. Del mismo modo, la depleción de los leuco­
citos contaminantes de la sangre puede facilitar también una reducción de la aloinmuniza­
ción. Un factor que complica la situación es que los antígenos plaquetares distintos de los
HLA no son bien conocidos. Estos antígenos pueden contribuir también a producir el gra­
do de sensibilización y la falta de respuesta a las plaquetas. Sin embargo, parece que las
plaquetas son menos inrnunógenas si el donante y el receptor tienen uno o varios antígenos
HLA en común. Cuando puede disponerse como donantes de familiares consanguíneos del
paciente, puede ser posible una compatibilidad HLA completa. En este caso, la reducción
de la exposición puede permitir una menor inrnunogenicidad y sensibilización. Incluso el
empleo de donantes no familiares con antígenos compatibles es a menudo mejor que una
transfusión completamente aleatoria. Sin embargo, las consideraciones prácticas impiden
llevarlo a la práctica. Existe la tecnología y los reactivos para determinar el tipo antigénico
de los donantes de plaquetas, pero el proceso es caro y costoso en cuanto a reactivos ne­
cesarios y tiempo empleado.
La aparición de anticuerpos es evidente cuando un paciente deja de presentar una me­
joría hemostática o cuando se reduce el incremento del recuento plaquetar después de una
_ transfusión de plaquetas. En este punto, debe identificarse el anticuerpo y deben buscarse
donantes compatibles si se pretenden efectuar nuevas transfusiones eficaces. El siguiente
paso debe ser la detección de anticuerpos HLA y la definición de los fenotipos HLA.
Los tipos de anticuerpos leucocitarios que causan reacciones transfusionales febriles
no son necesariamente los mismos que los que destruyen las plaquetas. Si se administran
transfusiones de plaquetas a un paciente que ha presentado reacciones febriles repetidas,

338
debe observarse cuidadosamente la respuesta plaquetar postransfusional. Si la supervi­
vencia plaquetar y el beneficio terapéutico son malos, debe identificarse el anticuerpo y
deben administrarse plaquetas compatibles.

HLA y asociación con enfermedades

La determinación de asociaciones entre enfermedades y antígenos HLA es difícil por­

que hay una gran variedad de fenotipos y de formas de presentación de las enfermedades.
Existen dos grandes enfoques: 1 ) comparar la frecuencia de un antígeno específico en un
grupo de pacientes no pertenecientes a la misma familia que presenten la enfermedad, con
la frecuencia del antígeno en una población de control (de las más de 80 especificidades
HLA, sólo aproximadamente 20 se asocian a enfermedades), y 2) estudiar familias con ha­
plotipos conocidos para ver si una determinada enfermedad se produce de manera cons­ •
tante en los individuos con un haplotipo particular. De esta forma pueden valorarse los
factores genéticos codificados en el complejo de antígenos HLA o cerca de él para ver si
)>
z
confieren una propensión a la aparición de la enfermedad. Esta propensión puede estar en -1
relación con una capacidad de respuesta inmune alterada. ci
La asociación más clara entre HLA y enfermedad es la que existe entre los trastornos m
reumatológicos y el antígeno HLA-B27. La espondilitís anquilopoyétíca, un subgrupo z
claramente definido de la artritis, está estrechamente ligada al HLA-B27. Este antígeno o
en
sólo se da en poblaciones originarias del hemisferio norte. A nivel mundial, más del 90 %
-<
de los pacientes con espondilitis anquilopoyética son positivos para el B-27, en compara­
ción con un 2,8 % de los individuos de poblaciones de control. Esta enfermedad es prácti­
)>
z
camente inexistente en poblaciones que carecen del B27. En las poblaciones que poseen el -1
antígeno, el riesgo relativo de que una persona con el antígeno tenga también la enferme­ ñ
dad oscila entre 49 en los norteamericanos de raza negra y más de 300 en los japoneses. e
m
Otros síndromes artríticos, especialmente el síndrome de Reiter (uretritis, artritis y con­ :lJ
juntivitis), la artritis reumatoide juvenil y las complicaciones artríticas de la psoriasis -en .,
orden descendente- presentan también una positividad para el HLA-B27. o
Se han detectado asociaciones entre enfermedades de posible etiología autoinmune y
en
antígenos de los loci B y D. La miastenia gravis, la enfermedad de Addison y la hepatitis
:::t:
crónica activa presentan una asociación modesta con el Dw3, y el síndrome de Sjogren );
tielfe una asociación bastante intensa con este alelo. La diabetes mellitus insulinodepen­
diente se ha relacionado con el B8 y Bwl5 y con el Dw3 y Dw4. La naturaleza de estas
asociaciones sugiere que uno o dos genes diabetógenos están situados cerca de los loci B y
D o entre ellos, pero que su efecto no se manifiesta si no se dan al mismo tiempo determi­
nadas influencias externas.
Se continúan investigando las asociaciones entre los tipos HLA y la enfermedad, y en
especial la patogenia y las relaciones inmunes.

Estudios de paternidad

La determinación de los antígenos leucocitarios humanos es muy adecuada para los es­
tudios de paternidad, ya que estos antígenos están completamente desarrollados al nacer,
se transmiten de forma mendeliana codominante simple, y existe una gran diversidad fe­
notípica entre individuos no pertenecientes a la misma familia. Si se utiliza conjuntamente
con la determinación del fenotipo eritrocitario, e incluso independientemente, la determi­
nación de HLA proporciona un medio preciso de exclusión de la paternidad, así como de
probabilidad de la misma. Si se conocen los fenotipos HLA de un niño y uno de los proge-

339
nit ores, se puede valorarcon bastante exactitud si un detenninado individuo es o noel otro
progenitor. En hasta un 75 %de los varones falsamente acusados se ha podido descartar Ia
patemidad con las pruebas de HLA solamente, en las jurisdicciones que aceptan los resul~
tados de este estudio como prueba. Puede darse un apoyo estadfstico impottante (aunque
en modo alguno absoluto) de que un dete1minado var6n es el padre si su haplotipo con~
cuerda con el del supuesto padre. Ello es especialmente cierto si el haplotipo es infrecuen~
te en Ia poblaci6n estudiada.

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340
 SECCIÓN

BIOQUÍMICA CLÍNICA
CONCEPTOS

• Análisis de bioqu(mica sérica 345

• Metabolismo de los hidratos de carbono 346
Determinación de la glucosa 347
Otros azúcares 351
• Compuestos nitrogenados no proteicos. 351
Urea . 352
Creatinina. 353
Ácido úrico 354
Otros compuestos nitrogenados no proteicos 356
• Bilirrubina 357
Metabolismo . 357
Determinación 358
Consideraciones clínicas 358
• Calcio, magnesio y fósforo 359
Metabolismo . 360
Consideraciones clínicas. 360
Determinación 362
• Lfpidos 363
Metabolismo . 363
Determinación y fraccionamiento 367
Consideraciones clínicas 372
• Proteínas del suero y el plasma . 374
Métodos de análisis 374
Prealbúmina . 378
Albúmina. 378
Alfa-1-antitripsina 384
Alfa-2-macroglobulina 385
·

Haptoglobina . 385
Betalipoproteína . 386
Transferrina . 387
Complemento C3 388
Fibrinógeno . 388
Inmunoglobulinas 388
Proteínas transportadoras 389
Reactivos de la fase aguda 390

342
 CAPÍTULO

PRUEBAS

• Muestras de suero y plasma . 346

• Determinación de la glucosa 347
Sustancias reductoras 349
Métodos enzimáticos 349
Hemoglobina glucosilada 350
• Determinación de otros azúcares 351
• Urea 352
Nitrógeno de urea en sangre. 352
Creatinina. 353
• Ácido úrico 354
• Bilirrubina 357
Bilirrubina conjugada (directa) . 357
Bilirrubina indirecta y total . 357
• Calcio . 359
• Magnesio. 359
• Fósforo 359
• Determinaciones de lípidos . 367
Colesterol total 367
Triglicéridos . 367
Fraccionamiento del colesterol . 367
Lipoproteínas de alta densidad . 367
Lipoproteínas de baja densidad . 367
Apolipoproteínas. 367
• Proteínas del suero y el plasma . 374
Proteínas totales . 374
Albúmina . 375
Proporción albúmina:globulina . 376
Proteinograma electroforético 376
Nefelometría . 376
Enfoque isoeléctrico. 376
• Alfa-1-antitripsina 384
• Alfa-2-macroglobulina 385
• Haptoglobina . 385
• Betalipoproteína . 386
• Transferrina . 387

343
 ...1

• Complemento 388
• Fibrin6geno . 388 I
• lnmunoglobulinas 388
Bandas oligoclonales 389
• Protefnas transportadoras 389
Orosomucoide . 390
Globulina transportadora de tiroxina 390
Hemopexina . 390
PrealbUmina . 390
Ceruloplasmina 390
• Rea~:;tivos de la fase aguda 390

344
 CAPITULO
,

9
BIOQUÍMICA GENERAL

ANÁLISIS DE BIOQUÍMICA SÉRICA

La sangre transporta un gran número de sustancias químicas por todo el organismo,

entre los diversos órganos y hacia los diversos tejidos. Estas sustancias reflejan procesos
metabólicos y estados patológicos. Las alteraciones en sus concentraciones resultan útiles
con frecuencia en el diagnóstico y la planificación y control del tratamiento.
Las sustancias que habitualmente se determinan en el suero entran en general en una de
las siguientes categorías:

l. Presentes normalmente y con una función en la circulación: glucosa, sodio, pota­

sio, cloro, bicarbonato, proteínas totales, albúmina, calcio, magnesio, fósforo, triglicéri­
dos, colesterol, hormonas (tiroxina, cortisol), vitaminas (folato, Bd, proteínas individua­
les (haptoglobina, transferrina, inmunoglobulinas).
2. Metabolitos (productos de degradación no funcionales que están siendo elimina­
dos): urea, creatinina, ácido úrico, amonio, bilirrubina.
3. Sustancias liberadas por las células como consecuencia de una Lesión celular y una
permeabilidad anormal o una proliferación celular anormal (generalmente enzimas/pro­
teínas): lactato deshidrogenasa, alanino aminotransferasa, aspartato aminotransferasa,
creatincinasa, amilasa, gammaglutamiltransferasa, fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, fe­
rritina.
4. Fármacos y sustancias tóxicas: antibióticos (aminoglucósidos), fármacos cardíacos
(antiarrítmicos, digoxina), antiasmáticos (teofilina), anticonvulsivantes, salicilatos, alco­
hol y otras sustancias de abuso.

En este capítulo se comentan varias de las sustancias que se determinan con más fre­
cuencia en el suero. Otras pruebas bioquímicas especiales realizadas en el suero se descri­
ben en otros capítulos: capítulo 5, proteínas de la coagulación; capítulo 10, regulación aci­
dobásica y electrolítica; capítulo 11, enzimas; capítulo 12, funciones hepáticas; capítulos
16 y 17, hormonas y otros marcadores endocrinos; capítulo 18, fármacos y sustancias
tóxicas.

345
 Conviene hacer un comentario especial acerca del tipo de muestra. La parte de la san­
gre que está en equilibrio con los tejidos y que contiene las sustancias procedentes de éstos
es el plasma. En consecuencia, casi todos los análisis de bioquímica de la sangre se reali­
zan en el plasma o normalmente en el suero que se obtiene después de que una muestra de
sangre se ha coagulado y se ha separado el coágulo mediante centrifugación. El suero
·equivale al plasma tras la extracción del fibrinógeno (véase capítulo 5). El empleo del sue-
ro en vez del plasma impide además la contaminación de la muestra con un anticoagulante
que puede interferir con una o varias de las pruebas. Algunas sustancias se localizan de
hecho en los eritrocitos por lo que suelen determinarse en la sangre total. Entre este último
tipo de análisis se encuentran los.de gasometría (oxígeno), plomo y el fármaco ciclospori­
na. Sin embargo, la inmensa mayoría de sustancias químicas del plasma o bien están ex­
cluidas de los eritrocitos y otras células hemáticas, o bien se encuentran en el interior de las
células a concentraciones muy distintas de las extracelulares. Hay que tener pues siempre
precaución en evitar o reducir al mínimo la hemólisis en la obtención del suero. La hemó­
lisis puede elevar falsamente las concentraciones séricas del potasio y del lactato deshi­
drogenasa en particular, y puede provocar también interferencias metodológicas en otros
análisis como consecuencia de la liberación del pigmento hemoglobina.
El suero ha pasado a ser la muestra utilizada de forma casi universal para los análisis de
bioquímica. Para facilitar su recogida y preparación, la mayoría de los tubos para muestras
de sangre comercializados están sellados al vacío con un obturador de caucho rojo (tubo de
extremo rojo). Estos tubos pueden contener un polvo fino u otro material no disolvente que
intensifique la formación del coágulo en la fase de contacto de la coagulación. Algunos de
estos tubos tienen también en su parte inferior un gel que se sitúa entre el coágulo y el sue­
ro (tubos con separador de suero) en la centrifugación, con lo que protege la integridad de
la muestra de suero separada de las células del coágulo. (Estos tubos no pueden utilizarse
para la serología de bancos de sangre; véase capítulo 8.)
Las demandas cada vez mayores de análisis rápidos a todas las horas del día en las si­
tuaciones de cuidados críticos y de una preparación de las muestras simplificada en locali­
zaciones satélites y laboratorios de las consultas médicas, han dado lugar a nuevas estrate­
gias para el empleo de la sangre total directamente a partir de una gota obtenida por
pinchazo del dedo o de muestras de punción venosa anticoaguladas con heparina. En el fu­
turo se producirán probablemente nuevos avances en los estudios de bioquímica hemática
en los campos de la obtención y análisis de muestras, pero las pruebas reales y su interpre­
tación seguirán siendo en gran parte las detalladas en este texto. Se han resaltado las sus­
tancias que se determinan con mayor frecuencia.

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

El metabolismo oxidativo de la glucosa proporciona la mayor parte de la energía utili­

zada en el organismo. La glucosa es un azúcar simple de seis carbonos. En la dieta la glu­
cosa se encuentra en gran parte en forma de disacáridos (es decir, unida químicamente a
otra molécula de azúcar: la sacarosa es glucosa más fructosa; la lactosa es glucosa más
galactosa; la maltosa son dos moléculas de glucosa) y del polisacárido complejo almidón.
Los disacáridos son descompuestos en sus componentes monosacáridos por las enzimas de
la mucosa del intestino delgado denominadas disacaridasas. Estas enzimas (lactasa, sa­
carosa y maltasa) son totalmente específicas para un único disacárido. El almidón es de­
gradado por la amilasa secretada por el páncreas y también por las glándulas salivales. Los
azúcares se absorben en el intestino en forma de monosacáridos.
El metabolismo de la glucosa genera ácido pirúvico, ácido láctico y acetilcoenzima A
(acetil-CoA) como compuestos intermediarios. La oxidación completa de la glucosa da

346
Jugar a dióxido de carbono, agua y energía, que se almacena en forma del compuesto de
fosfatos de alta energía adenosintrifosfato (ATP).
Si no es metabolizada inmediatamente para producir energía, la glucosa puede ser alma­
cenada en el hígado o el músculo en forma de glucógeno, un polímero formado por nume­
rosas unidades de glucosa en una forma disponible para la posterior liberación y metabo­
lismo de ésta. El hígado puede convertir también la glucosa, a través de otras vías
metabólicas, en ácidos grasos, que se almacenan en forma de triglicéridos, o en amino­
ácidos que se utilizan en la síntesis proteica. Dado su gran volumen y su contenido de enzi­
mas responsables de múltiples conversiones metabólicas, el hígado juega un papel central
en la distribución de la glucosa para satisfacer las necesidades inmediatas de energía o tam­
bién para fines de almacenamiento y estructurales. Si se produce una depleción de glucóge­
no y la glucosa disponible es insuficiente para satisfacer las necesidades de energía, el híga­ •
do puede sintetizarla a partir de ácidos grasos, y también a partir de aminoácidos
S:
(neoglucogénesis).
m
�
La energía utilizada para la mayor parte de las funciones celulares e hísticas procede de
la glucosa. Alternativamente, la generación de energía puede proceder del metabolismo de
los ácidos grasos, pero esta vía es menos eficiente que el consumo de la glucosa y crea
tD
o
metabolitos ácidos que pueden ser nocivos si llegan a acumularse. En consecuencia, la r-
glucosa de la sangre es controlada por varios mecanismos homeostáticos que en estado de e;;
salud mantienen las concentraciones entre 70 y 11O mg/dl en ayunas. Tras la ingesta de una S:
comida con una cantidad importante de glucosa, la glucemia no supera en condiciones o
normales los 170 mg/dl. Muchas hormonas participan en el mantenimiento de unas cifras e
adecuadas de glucemia en condiciones estables o en respuesta al estrés (tabla 9-1). La de­ m
r­
terminación de la glucemia se realiza con frecuencia para controlar el resultado global de
o
estos mecanismos de regulación. Una desviación pronunciada respecto a la normalidad, ya en
sea por exceso o por defecto, indica un fallo de la homeostasis y debe motivar una búsque­ :t:
da de la etiología. e
-

:a
Determinación de la glucosa a
en
Tipo de muestra e
m
Históricamente las cifras de glucosa en sangre se daban en relación con la sangre total, n
)>
pero en la actualidad la mayoría de los laboratorios determinan la concentración de la glu­
:a
cosa en suero. Dado que los eritrocitos tienen una concentración de proteínas (es decir, de tD
hemoglobina) superior a la del suero, éste tiene un contenido de agua más elevado y por o
consiguiente hay más glucosa disuelta que en la sangre total. Para obtener la concentración 2
plasmática o sérica a partir de la glucosa en sangre total hay que multiplicar por 1,15.
o
La obtención de la sangre en tubos de coagulación (tubo de extremo rojo) para el análi­
sis de bioquímica sérica, permite que se produzca un metabolismo de la glucosa de la
muestra por parte de las células hemáticas hasta que se separan por centrifugación. Los re­
cuentos leucocitarios muy elevados pueden producir una glucólisis excesiva en la muestra
con una reducción sustancial en la concentración de glucosa. La temperatura ambiental a la
que se mantiene la muestra de sangre antes de la separación influye también en la rapidez
de la glucólisis. A temperaturas de refrigeración, la glucosa se mantiene relativamente es­
table durante varias horas en la sangre. A temperatura ambiente, cabe prever una pérdida
del 1-2% de glucosa/hora. Esta pérdida no tiene trascendencia para los laboratorios de
hospitales que procesan las muestras de sangre inmediatamente después de la extracción.
Sin embargo, si las muestras se envían a laboratorios de referencia lejanos, puede produ­
cirse una pérdida considerable de glucosa a causa de la glucólisis efectuada por las células

347
�

TABLA 9-1. Hormonas que influyen en la cifra de glucemia

Efecto sobre
Hormona Tejido de origen Efecto metabólico la glucemia

Insulina Células B pancreáticas l. Aumenta la entrada de glucosa en las células Reducción

2. Aumenta el almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno, o la conversión en ácidos
grados
3. Aumenta la síntesis de proteínas y ácidos grasos
4. Inhibe la degradación de proteínas en aminoácidos y de tejido adiposo en ácidos grasos
libres
Somatostatina Células D pancreáticas l. Inhibe la liberación de glucagón por las células a (actúa localmente) Aumento
2. Inhibe la liberación de insulina, hormonas tróficas hipofisarias, gastrina y secretina
Glucagón Células a pancreáticas l. Aumenta la liberación de glucosa a partir de glucógeno Aumento
2. Aumenta la síntesis de glucosa a partir de aminoácidos o ácidos grasos
Adrenalina Médula suprarrenal l. Aumenta la liberación de glucosa a partir de glucógeno Aumento
2. Aumenta la liberación de ácidos grasos a partir del tejido adiposo
Cortisol Corteza suprarrenal l. Aumenta la síntesis de glucosa a partir de aminoácidos o ácidos grasos Aumento
2. Antagoniza la insulina
ACTH Hipófisis anterior l. Aumenta la liberación de cortisol Aumento
2. Aumenta la liberación de ácidos grasos a partir del tejido adiposo
Hormona del Hipófisis anterior l. Antagoniza la insulina Aumento
crecimiento
Tiroxina Tiroides l. Aumenta la liberación de glucosa a partir de glucógeno Aumento
2. Aumenta la absorción de azúcares a partir del intestino

Adaptado de Howanitz y Howanitz [5) y de Guyton (3).

hemáticas. Este problema puede evitarse utilizando tubos que contengan flúor (tubo de
extremo gris), que inhibe la glucólisis, con lo que se preserva la concentración de glucosa
incluso a temperatura ambiente. Se emplean generalmente tubos de extremo gris cuando
las cifras de glucosa van a utilizarse con fines diagnósticos (por ejemplo, en el· diagnóstico
inicial de la diabetes). Los tubos de extremo rojo con separador de suero preservan tam­
bién la glucosa de las muestras una vez centrifugadas para aislar el suero de las células.
Generalmente, para la mayoría de las determinaciones de glucosa se utilizan tubos con se­
parador de suero (por ejemplo, pruebas de detección en pacientes ambulatorios o control
del tratamiento con líquidos intravenosos [IV] en pacientes hospitalizados), puesto que
ello permite determinar otras sustancias en )as mismas muestras de suero. Hay que tener
especial cuidado en extraer las muestras de sangre del brazo contrario a aquel
en que haya una vía intravenosa, con objeto de evitar la contaminación de la muestra por •
líquidos de administración intravenosa. Una contaminación de tan sólo un 10 % con suero
glucosado al 5 % elevará la cifra de glucosa en una muestra en 500 mg/dl o más. La sangre S:
m
arterial, capilar y venosa tienen cifras de glucosa similares en un individuo en ayunas, pero
después de las comidas las concentraciones venosas son inferiores a las de la sangre arte­ �
al
rial o capilar. o
r-
Cñ
Metodología S:
o
Para determinar la glucosa se han utilizado fundamentalmente dos metodologías dife­ o
rentes. La más antigua es un método químico que aprovecha la propiedad reductora ines­ m
pecífico de la glucosa en una reacción con una sustancia indicadora que adquiere una co­
r­
o
loración o cambia de color al ser reducida. Dado que otros compuestos presentes en la m
sangre son también sustancias reductoras (por ejemplo, la urea que puede aumentar hasta :::t:
cifras considerables en la uremia), la determinación de la glucosa con los métodos reduc­ o
tores puede dar cifras que superen erróneamente en 5-15 mg/dl a las obtenidas con los :a
métodos enzimáticos más exactos y altamente específicos para la glucosa. Estos métodos
enzimáticos emplean generalmente las enzimas glucosa oxidasa o hexocinasa, que actúan
�
o
sobre la glucosa pero no sobre otros azúcares ni otras sustancias reductoras. La conversión m
enzimática de la glucosa en el producto final se cuantifica actualmente con analizadores o
bioquímicos automáticos mediante una reacción de cambio de color como último paso en m
una serie de reacciones químicas acopladas o mediante el consumo de oxígeno en un dis­ (")
positivo sensible a éste. Efectuando varias determinaciones en un período de minutos, los
)>
:a
analizadores bioquímicos modernos pueden calcular la velocidad de la reacción, que es al
proporcional a la concentración de glucosa. Este análisis cinético es técnicamente preferi­ o
ble al análisis de la cantidad de producto final. En general, el análisis cinético es mejor que 2
el del producto final para muchas determinaciones bioquímicas frecuentes, debido al me­
o
nor período de tiempo necesario para cada ensayo y también porque las interferencias
en los ensayos de producto final pueden anularse a menudo al medir las velocidades de
reacción.
Fuera del laboratorio clínico, en la actualidad existen varias marcas de analizadores
personales de la glucosa que los pacientes diabéticos pueden utilizar para determinar su
propia glucemia con una gota de sangre obtenida por punción del dedo. Estos glucómetros
son extraordinariamente útiles para proporcionar al paciente una información rápida y
frecuente en base a la cual poder modificar la medicación y el tratamiento. La generación
actual de estos glucómetros personales tiene el inconveniente de que un hematócrito bajo
eleva falsamente el resultado de la glucosa, y a la inversa, un hematócrito alto reduce fal­
samente el resultado. Este efecto del hematócrito (y un efecto similar de las proteínas sé­
ricas altas o bajas) es la probable causa de muchas discrepancias observadas entre los va-

349
lores de glucosa obtenidos en muestras de sangre enviadas al laboratorio del hospital y
analizadas simultáneamente por el paciente con un glucómetro personal. Se recomienda
pues que en todos los pacientes que utilicen un glucómetro para el control personal se ve­
rifiquen a intervalos periódicos las determinaciones en un laboratorio con un programa
completo de control de calidad, para asegurar que los resultados obtenidos por el paciente
están dentro de los límites aceptables (±15% respecto al resultado del laboratorio).
Aunque la determinación de la glucemia proporciona información acerca de la ho­
meostasis inmediata de la glucosa, la valoración del control de la glucosa a largo plazo (por
ejemplo, durante las semanas prevías) se realiza con la determinación de la hemoglobina
glucosilada en los eritrocitos. La glucosílación de la hemoglobina se produce espontánea­
mente en la circulación y se forman mayores cantidades cuando las cifras de glucemia son
altas. La hemoglobina glucosilada se determina con métodos electroforéticos o cromato­
gráficos en un lisado de eritrocitos lavados (véase capítulo 16, Endocrinología).

Correlación clínica

La cifra de glucemia en ayunas es el mejor indicador de la homeostasís global de la

glucosa, y la mayoría de las determinaciones estándar deben realizarse en muestras obte­
nidas en ayunas. En la tabla 9-2 se indican los trastornos que afectan a las concentraciones
de glucosa. Estos trastornos reflejan anomalías en los múltiples mecanismos de control de
la regulación de la glucosa.

TABLA 9-2. Causas de una concentración de glucosa anormal

Límites de referencia, glucosa sérica en ayunas: 70-11O mgldl

Hiperglucemia persistente:
Diabetes mellitus
Hiperactividad de la corteza suprarrenal (síndrome de Cushing)
Hipertiroidismo
Acromegalia
Obesidad
Hiperglucemia transitoria:
Feocromocitoma
Hepatopatía grave
Reacción aguda de estrés (físico o emociónal)
Shock
Convulsiónes
Hipoglucemia persistente:
Insuünoma
Insuficiencia de la corteza suprarrenal (enfermedad de Addison)
Hipopituitarismo
Galactosemia
Producción ectópica de insul.ina por tumores
Hipoglucemia transitoria:
In gesta aguda de alcohol
Fármacos: salicilatos, agentes antituberculosos
Hepatopatfa grave
Diversas enfermedades de depósito de glucógeno
Hipoglucemia «funciónal»
Intolerancia hereditaria a la fructosa

350
 La respuesta metabólica a una exposición a hidratos de carbono se valora adecuada­
mente con la cifra de glucosa postprandial en una muestra extraída dos horas después de
una comida o de la ingesta de una cantidad de glucosa. Además, la prueba de tolerancia a
la glucosa, que consiste en una serie de determinaciones a lo largo del tiempo después de la
ingesta oral de una cantidad de glucosa estandarizada, se utiliza para facilitar el diagnósti­
co de la diabetes. Estas aplicaciones se describen con mayor detalle en el apartado referen­
te al páncreas (véase capítulo 16).

Otros azúcares

Se dan concentraciones elevadas de fructosa en sangre y en orina en los pacientes que •

tienen alguno de una serie de déficit enzimáticos relativamente poco frecuentes (fructo­ (')
suria esencial). Cuando se utilizaban los métodos reductores para las determinaciones de o
la glucosa, lafructosemia se detectaba fácilmente al observar una concentración de azúcar S:
en sangre inesperadamente elevada. Ahora que la mayoría de las pruebas utilizan técnicas "O
enzimáticas específicas para la glucosa, la fructos�mia sólo se diagnostica si se busca es­ e
m
pecíficamente. Los pacientes con una intolerancia hereditaria a la fructosa (déficit de fruc­ en
tosa-1-fosfato aldolasa) experimentan una hipoglucemia e hipofosfatemia graves tras la -4
exposición a la fructosa o al azúcar de mesa (sacarosa), que está formado por una unidad o
en
de glucosa y una de fructosa. La carencia de otra enzima distinta relacionada con la fructo­
sa deteriora la capacidad de sintetizar glucosa a partir de otros azúcares; se produce una
2
::¡
hipoglucemia si no hay glucógeno disponible como reserva de glucosa. :a
La galactosemia se debe a un déficit de alguna de las diversas enzimas metabolizado­ o
ras de la galactosa. Dado que una galactosemia prolongada en la primera infancia se C)
acompaña de trastornos mentales y físicos graves, es importante estudiar en los recién na­ m
2
cidos la posible presencia de un exceso de galactosa. Las pruebas de detección sistemática )>
se realizan en la orina, pero la galactosa se identificará sólo si la prueba se realiza después e
de que el niño haya empezado a tomar leche. Si los resultados del estudio de detección son o
anormales, está indicado la realización de análisis de sangre más definitivos. en
En el depósito y la recuperación de la glucosa del glucógeno intervienen multitud de 2
enzimas; se han identificado estados de déficit congénito de un gran número de ellas. Se o
les denomina colectivamente enfermedades de depósito de glucógeno y tienen una inci­
"O
:a
dencia global de 1 por cada 40.000, con signos clínicos y distribuciones poblacionales di­ o
versos. El diagnóstico definitivo requiere un análisis enzimático, pero pueden utilizarse -4
m
como técnicas de detección la determinación de la glucemia en ayunas y la observación de
las respuestas a una cantidad de glucosa, a la perfusión de glucagón, al ejercicio muscular
(')
o
y a otros estímulos. en
Para un comentario adicional sobre las anomalías de los hidratos de carbono, véase el
capítulo 16.

COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS

Este grupo de sustancias químicas está formado por compuestos de bajo peso molecu­
lar que contienen nitrógeno y se diferencian de las proteínas. El nitrógeno no proteico
(NNP) incluye el de la urea, la creatinina, el ácido úrico, el amonio y los aminoácidos. Es­
tos compuestos son productos de degradación del metabolismo de las proteínas o los áci­
dos nucleicos. Se encuentran.a concentraciones de miligramos/decilitro o inferiores dado
que se eliminan fácilmente por la orina. En el pasado, antes de que existieran análisis es­
pecíficos, la determinación del NNP se utilizaba como índice de la función renal. Sin em-

351
bargo los modernos ensayos de compuestos específicos han hecho que la determinación
del NNP haya quedado obsoleta.

Urea

Metabolismo

Los grupos amino se intercambian entre los aminoácidos en reacciones catalizadas por
aminotransferasas en muchos tejidos del cuerpo: Además, los grupos amino son extraídos
de los aminoácidos en la transformación y reciclaje del pool de aminoácidos. Los grupos
amino liberados son convertidos en amonio que se traslada hasta el hígado en donde es in­
corporado a la urea en una vía metabólica a la que se denomina ciclo de la urea. La urea es
una molécula pequeña con la siguiente estructura química:

o
11
H2N-C-NH2 Peso molecular de la urea = 60 daltons
La urea difunde libremente por el líquido intracelular y extracelular. Se concentra en la
orina para su excreción. En un balance de nitrógeno estable, se excretan diariamente unos
25 g de urea. Las concentraciones en sangre reflejan el equilibrio entre la producción y la
excreción de la urea.

Determinación

Los métodos químicos de determinación de la urea han sido sustituidos ampliamente

por métodos enzimáticos que utilizan la ureasa y son por tanto altamente específicos para
la urea. Por convención, en los Estados Unidos, la calibración de los ensayos de urea y la
expresión de los valores se hace en forma del contenido de nitrógeno de la molécula, al que
se denomina también nitrógeno de urea en sangre o BUN (blood urea nitrogen). La con­
centración sérica normal de BUN es de aproximadamente 5-20 mg/dl. En otros países, los
valores se expresan como peso total de urea en vez de como contenido de nitrógeno. El ni­
trógeno constituye un 28/60 del peso total de la urea; la concentración de urea puede calcu­
larse multiplicando la concentración de BUN por 60/28, es decir por 2,14.

Consideraciones clínicas

El nitrógeno de urea en sangre procede de la degradación de las proteínas, de origen

fundamentalmente alimentario. Los varones tienen unos valores medios ligeramente supe­
riores a los de las mujeres. El nitrógeno de urea en sangre suele estar en la parte alta del
intervalo normal en individuos sanos que siguen una dieta rica en proteínas durante un
tiempo prolongado. Generalmente las cifras de BUN bajas no se consideran anormales.
Pueden deberse a una baja cantidad de proteínas en la dieta o a una expansión del volumen
plasmático. Una situación más grave es la de la lesión hepática tan importante que este ór­
gano no es capaz de sintetizar urea a partir del amonio de la circulación.
La presencia de concentraciones elevadas de urea se denomina uremia. El término
azotemía hace referencia a la elevación de todos los compuestos nitrogenados de bajo peso
molecular en la insuficiencia renal. La uremia prerrenal es una elevación del BUN debida
a algún mecanismo que actúa antes del filtrado de la sangre en los glomérulos. Esto se da

352
 TABLA 9-3. Causas frecuentes de uremia

Prerrenal:
Reducción del flujo sanguíneo renal
Shock, pérdida hemática, deshidratación
Aumento del catabolismo proteico
Lesiónes de aplastamiento, quemaduras, fiebre, hemorragia en tejidos blandos o cavidades
corporales, hemólisis
Renal:
Insuficiencia renal aguda
Glomerulonefritis, hipertensión maligna, fármacos o metales nefrotóxicos, necrosis cortical
renal
Nefropaúa crónica •
Glomerulonefritis, pielonefritis, diabetes mellitus, arteriosclerosis, arteriolosclerosis,
amiloidosis, tubulopatfa renal, colagenosis (')
Postrenal: o
Obstrucción ureteral por cálculos, tumor, inflamación o accidente quirúrgico; obstrucción del
S:
"a
cuello de la vejiga urinaria o de la uretra por la próstata, cálculos, tumor o inflamación
e
m
m
-4
cuando hay una reducción importante del flujo sanguíneo renal, como ocurre en el shock, la o
deshidratación o el aumento del catabolismo proteico que se produce en la hemorragia m
masiva en el tubo digestivo con digestión de la hemoglobina y absorción de la misma. La 2
uremiapostrenalse da cuando existe una obstrucción de las vías urinarias bajas a nivel ure­ :::¡
:o
teral, vesical o uretral, que impide la excreción de la orina. La urea de la orina forzada a o
retroceder puede difundir retrógradamente hacia el torrente circulatorio. Las causas renales C)
de uremia son las enfermedades o toxicidades que afectan a los glomérulos y microcircula­ m
ción renal o a los túbulos renales. En la tabla 9-3 se indican las causas de elevación del BUN. 2
)>
e
o
Creatinina m
2
Metabolismo o
"a
:o
La creatininaes el producto final del metabolismo de la creatina. La creatina se encuentra o
principalmente en el músculo esquelético, en el que participa en el almacenamiento de ener- -4
m
eH3 ñ
1 eH3
1 o
N m
/ "' NH N
# ATP+ ./ ""- �NH
ADP + eH2 e �
1 1 eH2 e
eOOH NH 1 1
1 eOOH NH2

1
HO-P=O
1 Creatina
OH
Creatinfosfato
eH3
1
N
/ \ �NH
eH2 e
1 1
.re --NH
o
Creatinina
353
gía en forma de creatinfosfato (CP). El creatinfosfato es convertido en creatina en la síntesis
del ATP a partir del ADP, en una reacción catalizada por la enzima creatincinasa (CK).
Esta reacción se mantiene mientras se utiliza energía y se regenera CP. En este proceso,
pequeñas cantidades de creatina son convertidas de manera irreversible en creatinina, que es
eliminada de la circulación por los riñones. La cantidad de creatinina generada en un indi­
viduo es proporcional a la masa de músculo esquelético presente. Los límites de referencia
para la creatinina son de 0,6-1,3 mg/dl para los varones y de 0,5-1 ,O mg/dl para las mujeres.
La generación diaria de creatinina se mantiene a un nivel muy constante, excepto en
presencia de lesiones de aplastamiento o enfermedades degenerativas que causan una lesión
muscular masiva. Los riñones excretan la creatinina de manera muy eficaz. Los niveles de
flujo sanguíneo y de diuresis afectan a la excreción de creatinina en mucho menor medida
que a la excreción de urea, ya que las modificaciones temporales del flujo sanguíneo y la
actividad glomerular son compensadas porun aumento dela secreción tubular de creatinina
en la orina. La concentración en sangre y la excreción urinaria diaria de creatinina en un
individuo fluctúan muy poco. Porconsiguiente, las determinaciones seriadas d e l a excreción
de creatinina son útiles para determinar si las muestras de orina de 24 horas recogidas para
otros análisis (por ejemplo de esteroides) se han obtenido de manera completa y exacta.

Consideraciones clínicas

La concentración de creatinina en sangre aumenta cuando disminuye la función renal.

Si se produce simultáneamente una reducción lenta de la función renal y una pérdida lenta
de la masa muscular, la cifra de creatinina sérica puede mantenerse estable, pero la excre­
ción en 24 horas (o el aclaramiento) será inferior a lo normal. Este patrón puede darse en
los pacientes de edad avanzada. Por ello, un mejor índice de la función renal es el aclara­
miento de creatinina, que tiene en cuenta tanto la creatinina sérica como la cantidad ex­
cretada en un día (véase capítulo 19, Orina).
Las concentraciones elevadas de BUN en un paciente con una creatinina normal indi­
can una causa no renal de la uremia (generalmente prerrenal). El nitrógeno de urea en san­
gre aumenta más rápidamente que la creatinina al disminuir la función renal. Con la diáli­
sis o con un trasplante renal eficaz, la urea disminuye más rápidamente que la creatinina.
Cuando hay un deterioro renal grave de larga evolución, las concentraciones de urea con­
tinúan aumentando, mientras que las de creatinina tienden a estabilizarse, debido tal vez a
la excreción a través del tubo digestivo.

e
11

Hj \e/ N-.....e....-0/
-
1
e e-NH
11 1

0-;:::::- '\._ NH 1
Ácido úrico

Ácido úrico

Metabolismo

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas en el ser humano.
Las purinas (adenina y guanina) son componentes de los ácido.s nucleicos. En el organismo

354
tiene lugar una renovación continua de las purinas con la síntesis y degradación del ARN
y ADN, de forma que se producen cantidades considerables de ácido úrico incluso en au­
sencia de ingesta de purinas en la dieta. El ácido úrico es sintetizado fundamentalmente en
el hígado, en una reacción catalizada por la enzima xantina oxidasa. A continuación, el
ácido úrico se desplaza por la sangre hasta llegar a los riñones, en donde es filtrado, par­
cialmente reabsorbido y parcialmente secretado de nuevo antes de la excreción final por la
orina. Con una dieta pobre en purinas, la excreción diaria es de aproximadamente 0,5 g;
con una dieta normal, la excreción es de alrededor de 1 g diario. Las vísceras, las legum­
bres y las levaduras son especialmente ricas en purinas.

Hiperuricemia •

(")
El ácido úrico es poco soluble en agua, y los cristales de urato precipitan fácilmente o
en la orina con altas concentraciones de esta sustancia, dando lugar a cálculos renales de S:
urato. Del mismo modo, los pacientes con concentraciones elevadas de ácido úrico en �
sangre tienen a menudo depósitos de urato en los tejidos blandos, especialmente las arti­ e
m
culaciones. Este síndrome clínico es la gota. Los cristales situados en los tejidos provo­ en
can una respuesta inflamatoria, con liberación de enzimas por los leucocitos y una lesión �
hística local que da lugar a un entorno ácido favorable a la formación de más cristales de o
en
urato, con lo que se renueva el círculo. El resultado es una inflamación y tumefacción
dolorosa de las articulaciones. A veces hay cálculos de urato en las personas con gota,
2
pero los individuos normouricémicos (es decir, con concentraciones de ácido úrico en
:::¡
:a
sangre normales) pueden tener cálculos de urato si las concentraciones urinarias son ex­ o
cesivas. G)
Tanto la cantidad de ácido úrico producido como la eficacia de la excreción renal in­ m
fluyen en las concentraciones séricas de urato. La producción de ácido úrico se incrementa
2
)>
por mecanismos idiopáticos asociados a la gota. También aumenta de forma proporcional o
a la renovación celular debido a la degradación de ácidos nucleicos, como ocurre en la leu­ o
cemia u otras enfermedades malignas con una gran masa celular. En el tratamiento citolíti­ en
co de las enfermedades malignas cabe esperar que se produzcan concentraciones extraor­ 2
dinariamente elevadas de ácido úrico durante unos días. En estos casos es necesario tomar o
precauciones especiales para prevenir la insuficiencia renal aguda debida a la precipitación �
:a
de uratos en los riñones. Naturalmente, la insuficiencia renal hace que se acumule ácido o
úrico y también urea y creatinina. Los diuréticos tiazídicos y las dosis bajas de ácido ace­ �
tilsalicílico reducen la excreción de urato. El alopurinol, el probenecid, los corticosteroides
m
y las dosis altas de ácido acetilsalicílico aumentan la excreción.
ñ
o
Aunque los síntomas de gota se producen durante períodos en que los uratos en sangre en
son altos, muchas personas tienen hiperuricemia sin síntomas de gota ni problemas urina­
rios, lo que indica que probablemente son múltiples los factores que modulan la precipita­
ción del urato. La gota primaria aparece como consecuencia de una producción excesiva
de ácido úrico o por un deterioro de la excreción tubular renal. La gota secundaria se debe
a una producción excesiva de urato tras un metabolismo masivo de ácidos nucleicos o por
trastornos renales adquiridos que reducen la excreción de urato. En la tabla 9-4 se indican
estos trastornos que afectan a las concentraciones séricas de urato.

Tratamiento

La producción de ácido úrico puede reducirse con la administración del fármaco alo­
purinol, que inhibe la actividad de la xantina oxidasa, con lo que se reduce la concentra-

355
 TABLA 9-4. Factores que afectan a las concentraciónes séricas de ácido úrico

Lfmites de referencia: 4-8,5 mgldl para los varones; 2,7-7,3 para las mujeres

Aumento de la producción, concentraciónes séricas elevadas:

Mecanismos idiopáticos asociados a la gota primaria
Exceso de purinas en la dieta (vísceras, legumbres, anchoas, etc.)
Tratamiento citolítico de enfermedades malignas, especialmente leucemias y linfomas
Policitemia
Metaplasia mieloide
Psoriasis
Anemia de células falciformes
Disminución de la excreción, concentraciónes séricas elevadas:
Ingesta de alcohol
Diuréticos tiazídicos
Acidosis láctica
Dosis de ácido acetilsalicílico < 2 g/día
Cetoacidosis, especialmente diabetes o inanición
Insuficiencia renal de cualquier causa
Aumento de la excreción, concentraciónes séricas reducidas:
Probenecid, sulfinpirazona, dosis de ácido acetilsalicOico superiores a 4 g/día
Corticosteroides y ACTH
Anticoagulantes cumarínicos
Estrógenos
Disminución de la producción, concentraciónes séricas reducidas:
Alopurinol

Tomado de Woo y Cannon [ 15], con penniso.

ción sérica de urato sin que los riñones se vean sometidos a una mayor carga excretora. Los
fármacos uricosúricos probenecid y sulfinpirazona reducen el urato sérico mediante un in­
cremento del contenido de ácido úrico de la orina, lo que podría dar lugar a la formación de
cálculos. Los pacientes tratados con estos fármacos deben mantener una diuresis alta y una
orina alcalina para que los uratos permanezcan en solución. La colchicina, un fármaco uti­
lizado durante mucho tiempo para el tratamiento de la artritis gotosa, no afecta ni a la pro­
ducción ni a la excreción de los uratos, sino que altera la respuesta fagocítica de los leu­
cocitos frente a los cristales de urato en los tejidos.

Otros compuestos nitrogenados no proteicos

El amonio y los aminoácidos constituyen la mayor parte del resto de compuestos ni­
trogenados de bajo peso molecular. El amonio se comenta en el apartado de pruebas de la
función hepática (véase capítulo 12). No se determina como prueba de detección estándar,
sino en casos especiales como la insuficiencia hepática que produce una encefalopatía. Del
mismo modo, los 20 aminoácidos distintos no se determinan de manera habitual, excepto
en circunstancias especiales para la valoración de determinadas anomalías congénitas o
adquiridas en el metabolismo de aminoácidos específicos o en el estudio de algunas causas
de insuficiencia hepática.

356
BILIRRUBINA

Metabolismo

El metabolismo normal de la hemoglobina tras su liberación de los eritrocitos enveje­

cidos da lugar a la producción de la pequeña molécula hemo (véase capítulo 2). La degra­
dación del músculo da lugar también a la producción de hemo en una cantidad inferior con
la metabolización de la mioglobina. A su vez, e l hemo pierde su átomo de hierro y es oxi­
dado para formar el pigmento amarillo bilirrubina, que es altamente insoluble en agua. La
bilirrubina se fija a la albúmina, con lo que puede ser transportada por todo el organismo.
Cuando se encuentra en esta forma se la denomina bilirrubina no conjugada. Al pasar por
el hígado, los hepatocitos realizan las siguientes funciones: •

l. captación de la bilirrubina de la circulación,

!!
2. conjugación enzimática en forma de glucurónidos de bilirrubina, y
e
:a
3. transporte y excreción de la bilirrubina conjugada por la bilis para su eliminación :a
del organismo. e
!!
Se han identificado clínicamente defectos congénitos en cada uno de estos pasos meta­ z
bólicos:
)>

l. defecto de captación: síndrome de Gilbert,

2. defecto de la glucuroniltransferasa hepática: síndrome de Crigler-Najjar, y
3. defecto en el transporte extracelular: síndrome de Dubin-Johnson.

La conjugación intracelular de ácido glucurónico en dos zonas de la molécula de bili­

rrubina confiere a ésta una carga negativa, y ello hace que la bilirrubina conjugada sea
soluble en fase acuosa. Si hay una obstrucción u otra dificultad para su excreción, esta bi­
lirrubina conjugada vuelve a entrar en la circulación y puede acumularse en ella. Los he­
patocitos funcionantes intentarán captar la bilirrubina conjugada al igual que la no conju­
gada en el paso l. Puede producirse otra transformación química cuando la bilirrubina
conjugada permanece en la circulación a concentraciones elevadas durante un período de
tiempo prolongado. En este caso, se forma espontáneamente un enlace covalente entre la
bilirrubina conjugada y la albúmina. Esta especie química no es captada por el hígado y
tiene una vida media prolongada en la circulación. Las diversas especies químicas de bili­
rrubina reciben los siguientes nombres:

• bilirrubina alfa-no conjugada

• bilirrubina beta-monoconjugada
• bilirrubina gamma-biconjugada
• bilirrubina delta-unida por enlace covalente a la albúmina

Cuando la bilis entra en el intestino, las bacterias del colon transforman la bilirrubina
en urobilin6geno, término colectivo que engloba a diversos compuestos incoloros que
posteriormente sufren una oxidación para dar lugar al pigmento marrón urobilina. La
urobilina se excreta por las heces, pero el urobilinógeno se reabsorbe en parte en el intesti­
no, del que pasa a la circulación portal, y es captada por el hígado y reexcretada en la bilis.
Dado que el urobilinógeno es plenamente hidrosoluble, puede pasar a la orina si llega a los
riñones.

357
Determinación

Aunque en condiciones normales la bilirtubina es sólo un componente menor de la bi­

lis (superado en una proporción de 20 a 1 por las saJes biliares), la determinación de la
bilirrubina en suero es relativamente sencilla de realizar en el laboratorio y se utiliza con
frecuencia como indicador sensible de las funciones hepáticas. Para fines clínicos, la bili­
rrubina se expresa en dos componentes. Éstos son, la forma insoluble no conjugada a la
que se denomina indirecta o prehepática, y la forma soluble conjugada que se describe
como directa o posthepática. La bilirrubina directa se determina con una reacción química
específica (diazotización) sin ninguna modificación puesto que es hidrosoluble. La bili­
rrubina indirecta no se cuantifica de manera individualizada, sino que se calcula por la di­
ferencia entre la bilirrubina total y la fracción directa. La determinación de la bilirrubina
total se basa en una solubilización de la forma no conjugada antes de efectuar la cuantifi­
cación química. Para los análisis de detección sistemática estándar suele bastar la deter­
minación de la bilirrubina total, puesto que un aumento importante de la bilirrubina direc­
ta se reflejaría también en la total. La mayorfa de los laboratorios clínicos presentan los
resultados únicamente en forma de bilirrubina directa y total (que son las determinaciones
reales), dejando al médico el cálculo de la fracción indirecta.
Las muestras se suero óptimas para la determinación de la bilirrubina no deben tener
hemólisis, lipemia ni otras causas de pigmentos anormales o turbidez que pudieran inter­
ferir en la detección óptica del producto coloreado que se utiliza en algunos métodos de
análisis de la bilirrubina. La exposición de la muestra a la luz puede reducir las concentra­
ciones de bilirrubina sérica. Este efecto es especialmente importante en el control de la ic­
tericia neonatal, en la que la concentración real es muy importante, pero las muestras sue­
len ser pequeñas (por ejemplo, micromuestras obtenidas por punción en el talón), lo que
permite una mayor penetración de la luz y una desnaturalización de la bilirrubina en toda la
muestra guardada. La fototerapia de los recién nacidos se utiliza también clínicamente para
reducir las concentraciones de bilirrubina en el paciente.

Consideraciones clínicas
La ictericia es la coloración amarilla visible de la piel y las escleróticas que se produce
cuando la bilirrubina total en suero supera los 2,0 o 2,5 mg/dl. En la tabla 9-5 se indican las

TABLA 9-5. Causas de hiperbilirrubinemia

Límites de referencia: 0,3-1,1 mgldl total; O, 1-0,4 mgldl directa

Aumento de la bilirrubina indirecta (no conjugada):

Hemólisis: hemoglobinopatías; esferocitosis; déficit de G-6-PD; autoinmunidad; reacción
transfusiónal hemolítica
Degradación eritrocitaria: hemorragia en tejidos blandos o cavidades corporales;
eritropoyesis ineficaz; anemia perniciosa
Captación o conjugación hepatocelular defectuosa: hepatitis vírica; déficit enzimáticos
hereditarios (síndromes de Gilbert, Crigler-Najjar); inmadurez hepática en recién nacidos
Aumento de la bilirrubina directa (conjugada):
Alteración intrahepática: hepatitis vírica; hepatitis alcohólica; clorpromazina; cirrosis
Enfermedad de la vía biliar: cirrosis hepática; colangitis (idiopática, infecciosa); atresia biliar
Obstrucción de la vía biliar extrahepática: litiasis biliar; carcinoma de la vesícula biliar, la vfa
biliar o la cabeza del páncreas; estenosis de la vía biliar por inflamación o accidente
quirúrgico

358
causas clínicamente importantes de hiperbilirrubinemia. En el suero del adulto, el valor
esperado de la bilirrubina directa es de hasta 0,3 mg/dl, y el de la bilirrubina total de 0,1-
1 ,2 mg/dl. Ocasiónalmente, hay adultos sanos que tienen una bilirrubina directa normal
con una cifra de bilirrubina total de 2,0 mg/dl o superior. Estos individuos pueden tener un
defecto leve de captación de la bilirrubina por el hígado, que constituye una variación del
síndrome de Gilbert. Este grado de hiperbilirrubinemia no conjugada puede exacerbarse
en el síndrome de Gilbert con el ayuno.
La ictericia «fisiológica» neonatal refleja la presencia de un mayor grado de degrada­
ción de la hemoglobina y al mismo tiempo de una inmadurez del hígado en su capacidad de
conjugar la bilirrubina. Ante cualquier trastorno hemolítico cabe esperar un aumento del
flujo de bilirrubina a través de sus intermediarios metabólicos (ictericia prehepática). En
los pacientes con una función hepática normal, una mayor carga de bilirrubina procedente •
de la hemoglobina dará lugar a un leve incremento de la bilirrubina indirecta que general­
(")
mente no supera los 5 mg/dl, pero es probable que la bilirrubina directa se mantenga nor­ )>
mal si la capacidad excretora del hígado no está afectada. Como consecuencia de la mayor ....
(")
presencia de bilirrubina conjugada en el intestino, habrá también una mayor cantidad de
urobilinógeno, con su consiguiente reabsorción y excreción urinaria. ..o
Las pruebas hepáticas se comentan con mayor detalle en el capítulo 12. Generalmente S:
se utilizan las fracciones directa e indirecta para determinar si la hepatopatía se debe fun­ )>
damentalmente a una alteración de la función hepatocelular (ictericia hepática) (por ejem­ G')
plo, bilirrubina total alta y directa baja) o a una obstrucción extrahepática (por ejemplo, 2
m
bilirrubina total alta y directa alta) (ictericia extrahepática). Con frecuencia un paciente en
con una hepatopatía puede pasar por distintas fases en las que predomine la ictericia he­ a
pática o extrahepática.
<
La elevación de la bilirrubina directa en el suero por cualquier causa permite el paso de .,
esta molécula hidrosoluble a la orina, en la que da lugar a una coloración amarilla intensa y o­
puede detectarse mediante tiras reactivas como «bilis» (véase Análisis deorina, capítulo 19). en
.,
La obstrucción biliar con elevación prolongada de la bilirrubina conjugada en el suero o
da lugar a la formación de la bilirrubina delta. Esta especie molecular de la bilirrubina no :lJ
ha sido identificada hasta hace poco. Es importante en el seguimiento de la disminución o
progresiva de la bilirrubina sérica después de la corrección quirúrgica de una obstrucción
biliar (por ejemplo, por litiasis). En vez de salir de la circulación una vez restablecida la
excreción biliar, la bilirrubina delta puede seguir estando elevada (reaccionando como bi­
lirrubina directa) durante semanas a pesar de una función hepática normal. Así pues, la bi­
lirrubina delta debe considerarse una posible causa de hiperbilirrubinemia directa persis­
tente que no tiene repercusión patológica alguna.

CALCIO, MAGNESIO V FÓSFORO

Tanto el calcio como el magnesio se encuentran en forma de catiónes bivalentes (Ca2+

y Mg2+) en solución acuosa. Los límites normales del calcio sérico son de 9-11 mg/dl o 4,5-
5,5 mEqllitro. Para el magnesio sérico, los límites normales son de 1,8-3,0 mg/dl o 1 ,3-2, 1
mEq/litro. Aproximadamente la mitad del calcio y el magnesio totales circulan en forma
de iónes libres en el plasma, mientras que el resto está unido por interacciones de carga a
proteínas de carga negativa, fundamentalmente la albúmina. La fracción libre es fisiológi­
camente activa. La fracción ligada no es activa y no juega un papel inmediato en el control
endocrino del calcio. El calcio interviene en la coagulación de la sangre y también en la
contractilidad del músculo cardíaco y esquelético así como en múltiples funciones celula­
res y de membrana. Tanto el calcio como el magnesio son importantes en la conducción y
activación neuromuscular.

359
 El fósforo se determina en los líquidos corporales como una mezcla de los fosfatos
HP04-1 y H2P04-1, que varían de concentraciones relativas al ser uno de los sistemas amor­
tiguadores de la sangre (véase Equilibrio acidobásico, capítulo 10). Los resultados se pre­
sentan en miligramos/decilitro (lfmites normales, 2,4-4,7 mg/dl), pero no en miliequiva­
lentes, dada la diferencia en las valencias de los distintos fosfatos. Los fosfatos, junto con
unidades de azúcar, forman la estructura de los ácidos nucleicos ARN y ADN. También
son esenciales para el almacenamiento y la conversión intracelular de la energía (ATP,
creatinfosfato), para los compuestos intermediarios ·en el metabolismo de los hidratos de
carbono y para compuestos reguladores como el 2,3-difosfoglicerato, que modula la diso- ·

ciación del oxígeno de la hemoglobioa.

Metabolismo

El calcio y el fósforo se consideran en general conjuntamente en los estudios clínicos

habituales. Estos iónes están en un flujo continuo que es controlado por la acción de la
hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone), la vitamina D y la calcitonina. La
cantidad existente en el suero en un momento determinado es pequeña en comparación con
el importante reservorio presente en el hueso. Las concentraciones séricas reflejan de hecho
el metabolismo mineral global y, por tanto, la actividad de las glándulas paratiroides. La
secreción de hormona paratiroidea a la sangre es estimulada por la reducción de la concen­
tración de calcio (en realidad de la fracción libre o «iónizada» del calcio). La hormona
paratiroidea actúa elevando las concentraciones de calcio al aumentar la reabsorción de éste
del hueso e inhibir la pérdida de calcio por la orina. La vitamina D estimula la absorción del
calcio y el fósforo en el intestino y acelera la renovación de los minerales en el hueso.
El fosfato de calcio tiene un límite de solubilidad que determina·hasta qué punto pue­
den aumentar cada uno de los dos iónes antes de inhibir al otro en una relación recíproca.
Este efecto resulta extraordinariamente importante en la enfermedad renal que provoca
elevaciones crónicas de las concentraciones de fosfato en suero. En esta situación, la con­
centración sérica de calcio (en particular de calcio ionizado) disminuirá. Sin embargo la
hipocalcemia resultante estimula a su vez la secreción de PTH que moviliza al calcio de los
depósitos óseos. Las consecuencias a largo plazo son una desmineralización grave del es­
queleto y un hiperparatiroidismo secundario con hiperplasia de la glándula.
Las concentraciones de magnesio suelen ser paralelas a las del calcio cuando se produ­
cen anomalías. Sin embargo en el organismo no hay ningún reservorio importante del que
pueda movilizarse el magnesio para lograr una reposición como ocurre con el calcio. Pue­
den aparecer por tanto estados de déficit de magnesio que pueden requerir un suplemento
en la dieta para su corrección.

Consideraciones clínicas

Trastornos de la homeostasis del calcio

Las enfermedades paratiroideas, las enfermedades óseas metabólicas y los trastornos

del metabolismo de la vitamina D son causas habituales de anomalías del calcio sérico
(capítulo 16). La hipercalcemia es un problema frecuente en algunas enfermedades ma­
lignas con y sin afectación ósea, en el mieloma múltiple (lesiones líticas del hueso) y en la
enfermedad granulomatosa denominada sarcoidosis. La hipercalcemia puede producir al­
teraciones muy llamativas en la capacidad mental de los pacientes, dando lugar a confu­
sión e incapacidad de comunicación. A veces hay una hipercalcemia en el hipertiroidismo.

360
 La hipocalcemia, determinada en el laboratorio, puede ser consecuencia de unas con­
centraciones de albúmina reducidas. En esta situación, la fracción de calcio ligado se re­
duce de manera independiente de la fracción ionizada, que debe seguir siendo normal. La
hipocalcemia verdadera constituye con frecuencia una urgencia médica grave en la pan­
creatitis, como consecuencia del secuestro de calcio ionizado en el tejido dañado y el lí­
quido circundante. La hipocalcemía produce irritabilidad neurológica, que se manifiesta
frecuentemente por una tetania (espasmo y contracción muscular, especialmente evidente
en los músculos de las manos y la cara). Esta forma grave de hipocalcemia requiere una
corrección inmediata con una perfusión intravenosa de calcio. Los pacientes que sufren
enfermedades renales crónicas necesitan habitualmente suplementos de calcio en la dieta.
La extirpación quirúrgica de las paratiroides (como ocurre en la tiroidectomía completa)
da lugar también a una hipocalcemia que persiste durante toda la vida y que requiere un •
tratamiento continuado de reposición. En la tabla 9-6 se indican diversas causas de ano­ n
malías del calcio. )>
h
Trastornos de la homeostasis del fosfato
o
..

S:
El equilibrio entre los fosfatos séricos y los depósitos intracelulares de fosfato está de­ )>
terminado en gran parte por el metabolismo de los hidratos de carbono y el pH de la sangre. G')
El fosfato es esencial para la entrada de glucosa en las células, mediada por la insulina, en z
m
un proceso que comporta la fosforilización de la glucosa y una entrada simultánea de pota­ m
sio. Los pacientes con una acidosis diabética que han perdido fosfatos y agua por una diu­ o
resis osmótica pueden experimentar una disminución brusca de las concentraciones séricas <
de fosfato al ser tratados con insulina y expansión de líquidos. Incluso los individuos nor­ .,
males presentan una ligera reducción de las concentraciones séricas de fosfato después de O·
la ingesta de hidratos de carbono. m
.,
o
:a
o

TABLA 9-6. Trastornos que afectan al calcio sérico

Límites de referencia: 9-11 mgldl, 4,5-5,5 mEq/litro

Causas de hipercalcemia:
Hiperparatiroidismo primario
Hiperparatiroidismo secundario a nefropatía
Producción ectópica de una sustancia similar a la PTH
Tumores malignos, mecanismos diversos o desconocidos
Sarcoidosis, mecanismo desconocido
Inmovilización ósea
Intoxicación por vitamina D
Hipertiroidismo
Ingesta excesiva de calcio (síndrome de leche y alcalinos)
Causas de hipocalcemia:
Hipoparatiroidismo, generalmente debido a una operación
Falta de respuesta a la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
Déficit de vitamina D
Falta de respuesta a la vitamina D (raquitismo resistente a la vitamina D)
Síndromes de malabsorción: calcio, fosfato, vitamina D o combinaciónes de ellos
Pancreatitis aguda

361
Trastornos de la homeostasi
s del magnesio

Las concentraciones de magnesio suelen disminuir de manera paralela a la reducción

del calcio debido a su fijación similar a la albúmina. La malabsorción y la inanición pue­
den dar lugar a un déficit de magnesio, con unas concentraciones séricas que reflejan una
depleción de los depósitos corporales tan sólo en las fases finales de la evolución. La co­
rrección química de la pérdida de calcio puede no producir a veces la mejoría clínica es­
perada en el estado neurológico o cardíaco de un paciente, hasta que no se identifica y se
trata un déficit coexistente de magnesio. Las alteraciones del magnesio pueden exacerbar
también el efecto de las anomalías.del potasio (tanto de la hiperpotasernia como de la hi­
popotasemia).

Determinación

Las determinaciones del calcio, el magnesio y el fósforo deben hacerse en el suero,

para evitar interferencias de los anticoagulantes utilizados para la recogida del plasma. En
estas muestras la formación del coágulo se evita con sustancias que son quelantes del cal­
cio. El calcio puede determinarse mediante espectroscopia de absorción atómica, median­
te fijación de un colorante con cambio de color, o mediante electrodos selectivos para el
ion. Pueden utilizarse muestras de sangre total o de plasma recogidas en heparina, que no
quela el calcio, para las determinaciones del calcio ionizado, que refleja el calcio fisiológi­
camente activo. Estas determinaciones son útiles para valorar la función paratiroidea y
también para el control agudo de los pacientes a los que se practican operaciones quirúrgi­
cas cardíacas u otras intervenciones de alto riesgo. Es de prever que asistiremos a un em­
pleo más frecuente de las determinaciones del calcio ionizado en muchas situaciones clí­
nicas a medida que la instrumentación necesaria para realizarlas resulte más accesible a la
cabecera del paciente.
Hay que prestar especial atención a la obtención de muestras frescas y de alta calidad
para las determinaciones del calcio ionizado. El medio alcalino hace que el calcio ionizado
se fije a las proteínas a causa de la carga más negativa que tienen entonces las moléculas
proteicas. Y a la inversa, la acidosis provoca una elevación de los iones de hidrógeno, que
desplazan al calcio de las proteínas, con lo que aumentan la fracción ionizada. Para una
determinación exacta, debe extraerse la muestra sin una estasis venosa prolongada, que
puede producir una acidosis local. El contacto atmosférico permitirá que escape dióxido de
carbono de las muestras de sangre total y de suero almacenadas incluso durante un breve
período de tiempo, dando lugar a un aumento de pH de la muestra (alcalosis).
En consecuencia, las determinaciones del calcio ionizado deben hacerse rápidamente
(por ejemplo en la sangre total) o requerirán un reequilibrado de la muestra hasta el pH fi­
siológico.
Tanto el fósforo como el magnesio se determinan con métodos de fijación de coloran­
tes, aunque éste último puede determinarse también con espectroscopia de absorción ató­
mica.
Recientemente se ha apreciado de manera más general que puede producirse un déficit
del magnesio corporal total a pesar de la existencia de concentraciones de magnesio en
suero normales. Ello se debe a que el magnesio es predominantemente un ion intracelular.
La mejor forma de diagnosticar un estado de déficit de este tipo es administrando una de­
terminada cantidad de magnesio y determinando luego el porcentaje que es retenido en el
cuerpo en comparación con el excretado por la orina. Los individuos normales tienen una
retención inferior al 20 %, mientras que cuando hay un déficit corporal total las reten­
ciones de magnesio son considerablemente superiores al 20 %.

362
LÍPIDOS

Los lípidos son compuestos formados por carbono e hidrógeno, que son mayoritaria­
mente hidrófobos, es decir, insolubles en agua pero solubles en disolventes orgánicos. Los
grupos biológicamente importantes son las grasas neutras, los Lípidos conjugados y los
estero/es. Las grasas neutras están formadas por ácidos grasos (fundamentalmente oleico,
linoleico, esteárico, araquidónico y palmítico) en forma de triglicéridos (es decir, tres
moléculas de ácidos grasos esterificadas con una única molécula de glicerol). El tejido
adiposo contiene depósitos de triglicéridos que actúan como reservorio de lípidos fácil­
mente disponibles. Los lípidos conjugados proceden de la unión de grupos fosfato o azú­
cares a las moléculas de lípidos. Estos fosfolípidos y glucolípidos son parte integrante de la
estructura de la pared celular. Los esteroles constituyen también bloques estructurales en •
las células y las membranas y forman parte de las hormonas y otros metabolitos. El coles­ ,...
terol es el estero! de mayor trascendencia biológica.
::2'
Dada su insolubilidad en el agua, los lípidos requieren mecanismos de transporte espe­ e
ciales para circular en la sangre. Los ácidos grasos libres sólo se encuentran en pequeñas o
cantidades en la sangre, y por lo general se unen a la albúmina formando un complejo poco en
firme. Los principales componentes lipídicos presentes en el plasma son los triglicéridos,
el colesterol y los fosfolípidos. Se encuentran y son transportados en la sangre en forma de
lipoproteínas, que son complejos macromoleculares muy grandes formados por estos lípi­
dos y proteínas especializadas (apolipoproteínas) que facilitan su empaquetado, solubili­
dad y metabolismo.

Metabolismo

Los depósitos corporales de energía se encuentran fundamentalmente en forma de

ácidos grasos. En su entrada y salida de las moléculas de triglicéridos del tejido adiposo,
los ácidos grasos proporcionan la sustancia que podrá ser convertida en glucosa (neoglu­
cogénesis) o que podrá ser objeto de una combustión directa para generar energía. Los áci­
dos grasos pueden proceder de la dieta, pero también tienen su origen en el exceso de glu:.
cosa que el hígado y el tejido adiposo pueden convertir en energía almacenable.
El colesterol tiene dos orígenes: la dieta y la síntesis endógena en el organismo. Es un
componente importante en la formación de las membranas celulares. Gran cantidad de co­
lesterol va a parar también a la síntesis de ácidos biliares y de hormonas esteroideas (por
ejemplo, cortisol, estrógenos, andrógenos). En el proceso biológico normal, el colesterol
sufre una síntesis, una degradación y un reciclaje. Por consiguiente, probablemente no es
necesario un componente dietético de colesterol para las reacciones metabólicas esenciales.
Losfosfolpidos,
í lecitina, esfingomielina y cefalina son componentes importantes de
las membranas celulares y actúan también en solución alterando la tensión superficial de
los líquidos (por ejemplo, actividad de surfactante del líquido de los pulmones). Los fos­
folípidos circulantes tienen su origen en el hígado y el intestino y también en una síntesis
generalizada en cantidades menores. Pueden participar en el metabolismo celular y tam­
bién en la coagulación de la sangre.
Los lípidos de la circulación están organizados en partículas grandes con apolipopro­
teínas características para cada clase de partícula lipídica. Estas apolipoproteínas facilitan
la solubilización de los lípidos y también su transferencia del tubo digestivo al hígado, que
contiene receptores específicos para ellas. Así pues, el metabolismo y la eliminación de los
lípidos están directamente regulados por las apolipoproteínas.
Los lípidos de la circulación están organizados en partículas complejas de diferentes
tamaños, que contienen también distintas cantidades de colesterol, triglicéridos y proteína,

363
lo que da lugar a diferentes densidades características de cada tipo de Iipoproteína. Las li­
poproteínas mayores y menos densas son los quilomicrones, seguidos de las lipoproteínas
de muy baja densidad (VLDL, very-low-density lipoproteins), lipoproteínas de baja densi­
dad (LDL, low-density lipoproteins), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, interme­
diate-density lipoproteins) y lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density lipopro­
teins). La mayor parte de los triglicéridos del plasma obtenido sin estar en ayunas se
encuentran en los quilomicrones, mientras que en las muestras obtenidas en ayunas, los
triglicéridos están principalmente en las VLDL. La mayor parte del colesterol plasmático
se encuentra en las LDL. Una fracción menor del colesterol (15-25 %) está en las HDL. .
. La vía exógena o dietética del transporte lipídico consiste en la absorción de los trigli­
céridos (TG) y el colesterol (COL) en el intestino, con formación y liberación de quilomi­
crones a la linfa y posteriormente a la sangre a través del conducto torácico. Los quilomi­
crones circulantes liberan los triglicéridos en el tejido adiposo. Además, la apolipoproteína
B48 de la superficie de los quilomicrones activa la lipoproteinlipasa (LPL) que se en­
cuentra en las células del endotelio vascular. Esta enzima separa ácidos grasos libres de los
triglicéridos, con lo que reduce el tamaño de los quilomicrones convirtiéndolos en resi­
duos que son captados finalmente por el hígado. Los ácidos grasos libres que así se produ­
cen son captados a su vez por las células musculares y adiposas.

VÍA LIPÍDICA EXÓGENA (DIETÉTICA)

Alimento - - "' Absorción intestinal - - _.,. Ouilomicrones

TG altos. COL bajo

apo848

TG en tejido adiposo - - - - --

LPL

Al músculo y +--Ácidos grasos libres +­

tejido adiposo

Residuos de quilomicrones
captados por el hígado

364
 En la vía endógena, hay una síntesis de triglicéridos a partir de ácidos grasos que tiene
lugar en el hígado, con secreción de VLDL que contienen las apolipoproteínas B 100 (a la
que se denomina con frecuencia apoB en las determinaciones clínicas) y E. Estas partícu­
las de VLDL son también modificadas por la LPL en la circulación, dando lugar a la pro­
ducción de IDL que pueden ser retiradas por el hígado a través de la apoE (como residuos)
o pueden perder la apoE en el proceso de conversión en LDL. Las partículas de LDL ricas
en colesterol pueden ser captadas por el hígado (70 %) u otros tejidos (30 %) en los que el
colesterol va a parar a las membranas, la síntesis de esteroides o depósitos (ateromas).

VÍA LIPÍDICA ENDÓGENA (SÍNTESIS)

•

Ácidos -- - • Síntesis de TG ----• VLDL r

r-

J
-

grasos en el hígado
y en el intestino TG altos, COL bajo e
apoB100,apoE
o
tJ)

Ácidos grasos .,. _ _ _ _ __

IDL

Se unen a
los hepatocitos
apoE •--------- a través de la apoE

LDL

o
Las LDL se unen a receptores del hígado
(70 %) y otros tejidos (30 %1

Esta vía de síntesis, transporte y depósito es modulada por partículas de HDL que pue­
den movilizar el colesterol de los tejidos y reintroducirlo para continuar su metabolismo o
facilitar su excreción. El hígado sintetiza y libera partículas de HDL nacientes que con­
tienen fosfolípidos, apoA 1 y otras apolipoproteínas. Cuando estas partículas circulan, cap­
tan el colesterol de los tejidos, dando lugar a la fracción HD�. La lecitina colesterol acil­
transferasa (LCAT) cataliza la esterificación de este colesterol de las HD�, convirtiendo
estas partículas en HD�. Esta fracción del colesterol puede ser transferida a las VLDL
para participar en el metabolismo de la membrana y la síntesis de esteroides. También
puede ser captada por el hígado y excretada luego en la bilis.

365
 VÍA DE LAS HDL

E
lhí
g a
dos
ecr
eta
apoA1 + otras apoprotelnas � HDL nacientes
+ fosfolípid(·�

+- -- Colesterol de los
tejidos

HDL,

Esterificación del
colesterol por la LCAT

HDL2

Transferencia del Captación por el hígado

colesterol a las VLDL

1
Excreción en la. bilis

La eficacia de est�s vías de transporte y eliminación de Iípidos depende de las concen­

traciones de apolipoproteínas disponibles y también de la carga lipídica que se presenta al
organismo con la dieta. La importancia de las HDL como medio de eliminación del coles­
terol de los tejidos se pone claramente de manifiesto en el estado de déficit de HDL (enfer­
medad de Tangier), en el que el colesterol forma depósitos extensos en los tejidos. Y a la
inversa, las concentraciones elevadas de HDL protegen frente a la aparición de la ateros­
clerosis debida a depósitos de colesterol.

Determinación y fraccionamiento

Las determinaciones de mayor interés de los Iípidos séricos son el colesterol total, los
triglicéridos y el fraccionamiento del colesterol para obtener la fracción de lipoproteínas
de .alta densidad (HDL), con la qu·e se calcula la fracción de lipoproteínas de baja densidad

366
(LDL) del colesterol. Además, los laboratorios clínicos disponen ahora de la capacidad de
cuantificar la apolipoproteína Al (apoA1) y la apolipoproteína 8 (apoB) en muestras de
suero. Los ácidos grasos libres (AGL, también denominados ácidos grasos no esterifica­
dos, AGNE) y los fosfolípidos no suelen cuantificarse en suero, excepto en casos de enfer­
medades metabólicas específicas.
La determinación del colesterol total se hacía en el pasado con métodos químicos colo­
rimétricos que presentaban interferencias producidas por otras sustancias. En la actuali­
dad, la mayoría de los métodos de determinación del colesterol utilizan la enzima coleste­
rol oxidasa y son mucho más específicos. El principal problema técnico para asegurar la
estandarización entre distintos ensayos qe colesterol es la relativa insolubilidad de esta
sustancia, que limita su disponibilidad para los reactivos enzimáticos durante el período de
análisis. En la actualidad se están haciendo importantes esfuerzos a nivel nacional para es­ •
tablecer unos estándares del colesterol que lleven a una coincidencia de todos los labora­
,...
torios en este ensayo.
.,,
Los triglicéridos se determinan con la eliminación hidrolítica de los ácidos grasos y la
e
posterior cuantificación del glicerol liberado. Dado que los triglicéridos pueden contener o
una amplia gama de ácidos grasos distintos en proporciones impredecibles (que dependen f/)
probablemente de la dieta), su determinación debe estandarizarse en relación con un mate­
rial definido cuya composición media puede diferir de la de las muestras analizadas. La
comparabilidad se basa pues en el contenido de glicerol.
El fraccionamiento del colesterol se basa en separar las distintas lipoproteínas en fun­
ción de su densidad mediante ultracentrifugación. La grasa pura es menos densa que el
agua; los lípidos son menos densos que las proteínas, y los triglicéridos son menos densos
que los fosfolípidos y el colesterol. Las lipoproteínas menos densas son las que tienen el
mayor contenido de triglicéridos. Los quilomicrones son lipoproteínas con un contenido
de triglicéridos muy elevado y una densidad inferior a la del plasma. En unas condiciones
favorables a la separación de la grasa del agua (por ejemplo, refrigeración durante una no­
che), los quilomicrones ascienden hacia la parte superior de un volumen de plasma. El si­
guiente tipo de lipoproteína más densa es el de las lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL), seguidas por las LDL y las HDL. En la tabla 9-7 se presenta la composición de
los principales tipos de lipoproteínas.
El aspecto del suero después de 12 a 16 horas de refrigeración aporta una información
rápida y útil acerca del contenido de quilomicrones y VLDL del suero con un exceso de
triglicéridos. Esto se resume en la última columna de la tabla 9-8. El suero hiperlipémico
separado en fresco tiene un aspecto lechoso u opalescente uniforme. En el suero congela­
do, el exceso de quilomicrones flota en la parte superior, formando como una capa cremo­
sa. La turbidez uniforme en el suero refrigerado indica un contenido de VLDL elevado.
Pueden observarse varios patrones distintos: turbidez uniforme significa VLDL elevadas
sin una cantidad importante de quilornicrones; «crema» en la parte superior de una mues­
tra turbia significa una elevación tanto de los quilomicrones como de las VLDL, y «Cre­
ma» en la parte superior de una muestra clara quiere decir quilomicronemia sin exceso
de VLDL.
Dado que la ultracentrifugación no es un método práctico para ser utilizado en el labo­
ratorio clínico, se han desarrollado técnicas alternativas para el estudio del fraccionamien­
to del colesterol. Una de estas técnicas es la electroforesis que produce la siguiente separa­
ción: quilornicrones en el lugar de origen, LDL en la posición beta, VLDL como prebeta y
HDL en la zona alfa (fig. 9-1). Frederickson, Goldstein y Brown2 han clasificado con este
método seis patrones fenotípicos distintos de distribución de las lipoproteínas (véase tabla
9-8). Estos fenotipos se han correlacionado con anomalías determinadas genéticamente
(hiperlipoproteinemia familiar) y con diversos trastornos adquiridos (hiperlipoproteine­
mias secundarias) que se indican en la tabla 9-9. Las descripciones fenotípicas han resulta-

367
�

TABLA 9-7. Composición de las lipoproteíoas

Motilidad
Triglicéridos (%) Colesterol (%) Fosfolfpidos (%) Protefnas (%) electroforética

Quilomicrones 85-95 3-5 5-10 1-2 Permanecen en el origen

Lipoprotefnas de muy baja 60-70 10-15 10-15 10 Lipoprotefna a2
densidad Lipoprotefna pre-.6
Lipoprotefnas de baja densidad 5-10 45 20-30 15-25 Lipoprotefna B
Lipoprotefnas de alta densidad Muy escasos 20 30 50 Lipoprotefna a1

Tomado de Weidman y Schonfie1d [14] y de Sega!, Bachorik, Rilkind y Levy [13], con penniso.
 TABLA 9-8. Fenotipos de lipoproteínas
-

Lipoproteínas Li
poprotefnas {3 Lipoproteínas a1

pre-{3 (aproxima- (aproximada- (aproximada- Suero

Quilo- damente las mente las mente las Colesterol Triglicéridos o plasma
Fenotipo Frecuencia micrones VLDL) WL) HDL) total totales refrigerado

Muy raro ttt t ,¡_ ,¡_ no o t ttt «Crema»/claro o turbio

na Frecuente nl ni tt nl tt ni Claro
llb Frecuente nl tt tt ni tt t + o ++ turbio
m Infrecuente nlo t Estas dos bandas ni tt tt o ttt +++ turbio
se fusionan
IV Muy infrecuente nl ttt nl o f nlo .l- nlo t tt o ttt ++ turbio
V Raro tt tt nl o -l- nlo -l- tt ttt «Crema»/++ turbio

Adaptadode Fredericksoo, Goldstein y Brown [21.

ni= normal

� SOOidll 1
• 1tfll3N3D tf:J/Win00/8
,
�
e:>

TABLA 9-9. Trascendencia clinicopatológica de los fenotipos de lipoproteínas

Fenotipo Sfndromefamiliar Puede ser secundario a Comentarios

Dolor abdominal Diabetes insulinodependie.nte Hay u n déficit de lipoproteinlipasa

Xantomas eruptivos Lupus eritematoso
Lipemia retiniana Disglobulinemias
Ausencia de enfermedad vascular inicial Pancreatitis
Il Enfermedad vascular grave inicial Dieta rica en colesterol El rasgo hereditario es autosómico dominante;
Xantomas prominentes Síndrome nefrótico afecta con especial gravedad a los
Porfiria homocigotos
Hipotiroidismo
Disglobulinemias
Hepatopatías obstructivas
III Enfermedad vascular acelerada, inicio Hipotiroidismo La dieta y los fármacos hipolipemiantes son
en edad adulta Disglobulinemias muy eficaces
Xantomas, palmas amarillas Diabetes no controlada
Tolerancia a la glucosa anormal
Hiperuricemia
IV Enfermedad vascular acelerada, inicio Obesidad La pérdida de peso reduce las VLDL
en edad adulta Ingesta elevada de alcohol La dieta rica en grasas puede convertirlo en el
Tolerancia a la glucosa anormal Anticonceptivos orales tipo V
Hiperuricemia Diabetes
Síndrome nefrótico
Enfermedad de depósito de glucógeno
V Dolor abdominal Ingesta elevada de alcohol La pérdida de peso no reduce las VLDL
Pancreatitis Diabetes
Xantomas eruptivos Síndrome nefrótico
Tolerancia a la glucosa anormal Pancreatitis
Sin enfermedad vascular asociada Hipercalcemia
 •

r-
=ij'
e
o
rJ)
Normal

-
1 -·:..
Tipo llb 1 ..•
<

Tipo IV

Tipo lla

FIG. 9-1. Electroforesis de las lipoproteínas del plasma de cuatro individuos con los siguientes patrones: a)
normal, b) hiperlipoproteinemia tipo Jlb, e) tipo IV y d) tipo IIa. Las fracciónes individuales (alfa, prebeta y beta)
presentan una variación en la migración en distintos pacientes que tienen diferentes concentraciones de coleste-
rol y triglicéridos. Los quilomicrones se mantienen en el lugar de origen.

371
do útiles para clasificar los diagnósticos y para valorar las pautas de tratamiento y de pre­
vención. Sin embargo, la mayoría de los individuos con hiperlipemia (elevación del coles­
terol y/o los triglicéridos) pueden clasificarse en fenotipos sin necesidad de una electrofo­
resis, si se conocen los valores de colesterol total, colesterol de HDL y triglicéridos y las
características de los quilomicrones. Además, la determinación del fenotipo en sí no es la
mejor medida del riesgo relativo de aparición de una arteriopatía coronaria.
Los actuales protocolos de fraccionamiento del colesterol sérico se basan en la precipi­
tación de todas las lipoproteínas distintas de las HDL, seguida de la determinación directa
del colesterol de HDL que queda en la solución. En las muestras obtenidas en ayunas, se ha
observado empíricamente que el contenido de colesterol de VLDL es aproximadamente
igual a una quinta parte de la concentración sérica de triglicéridos. En consecuencia, pue­
de calcularse el colesterol de LDL a partir de las determinaciones del colesterol total, los
triglicéridos y el colesterol de HDL mediante la aproximación de Friedewald:

LDL-C = (colesterol total) - (HDL-C) - (triglicéridos)/5

Recientemente se ha sugerido una mejor aproximación, con la siguiente expresión:

LDL-C = (colesterol total) - (HDL-C) - 0,16 X (triglicéridos)

que se ajusta mejor a los datos de la población real.

La apoAl y la apoB son proteínas que están presentes de manera predominante en las
fracciones de lipoproteínas HDL y LDL, respectivamente. En consecuencia, la determina­
ción de estas dos apolipoproteínas aporta una información adicional, que es de utilidad clí­
nica para estimar la distribución de las lipoproteínas en el suero de un paciente. Estas dos
apolipoproteínas pueden cuantificarse en la actualidad mediante inmunoensayos.

Consideraciones clínicas

Las determinaciones de los lípidos han adquirido una gran popularidad entre el perso­
nal médico y no médico como medio de valorar el riesgo individual de presentar una arte­
riopatía coronaria. Probablemente sea útil que todas las personas conozcan sus cifras de
colesterol para decidir qué cambios en el estilo de vida serían útiles para reducir su riesgo
de infarto de miocardio y de otras enfermedades aterosclerosas.

Efectos de la dieta

El colesterol de la dieta y la ingesta total de calorías son los principales determinantes

de las concentraciones de Jípidos en sangre. Los individuos con una ingesta calórica baja
tienen unas concentraciones de triglicéridos relativamente bajas a nivel poblacional. Ade­
más, los vegetarianos, que toman muy poco colesterol en su dieta, tienen unas concentra­
ciones de colesterol en sangre relativamente bajas.
Las grasas absorbidas de la dieta son transportadas al hígado en forma de quilomicro­
nes ricos en triglicéridos. Los quilomicrones deben desaparecer de la sangre circulante
unas horas después de la comida, y es anormal encontrar quilomicrones en un suero obte-

372
nido en ayunas. El consumo prolongado de una dieta rica en calorías, y específicamente en
grasas, produce una elevación sostenida de los triglicéridos, que se localiza en gran parte
en las partículas de VLDL. La ingesta elevada de hidratos de carbono provoca un rápido
aumento de los triglicéridos y las VLDL. El colesterol de la dieta hace aumentar el conte­
nido de colesterol de LDL, al igual que ocurre con la ingesta de ácidos grasos saturados en
la dieta; el consumo de ácidos grasos no saturados puede reducir el colesterol total. El al­
cohol eleva la concentración de triglicéridos, afectando fundamentalmente a las VLDL y a
veces a los quilomicrones.

Factores de riesgo
•
La mayoría de las personas de los Estados Unidos y de otros países industrializados y r-
desarrollados consumen dietas ricas tanto en calorías como en colesterol. Por consiguien-
::!!'
te, una parte importante de estos individuos presentan concentraciones de lípidos en sangre e
elevadas. Si se asocia a otros factores de riesgo (por ejemplo, sexo masculino, anteceden- O
tes familiares de infarto de miocardio, tabaquismo, sobrepeso, hipertensión) el colesterol m
elevado plantea una importante amenaza para la salud y puede dar lugar a una arteriopatía
coronaria (APC). La importancia epidemiológica del colesterol elevado se ha demostrado
después de décadas de determinaciones correlacionadas con la evolución clínica. Los es­
fuerzos realizados para reducir deliberadamente el colesterol en varones con hipercoleste­
rolemia han resultado eficaces para reducir la APC.
Los problemas que comporta esta forma de medicina preventiva consisten en decidir
qué parámetros de medición del colesterol deben vigilarse, establecer unos límites de refe­
rencia y luego estandarizar los ensayos a nivel nacional y mundial. En la actualidad es bien
conocido que el colesterol total es en general un factor de riesgo. Por lo que se refiere a las
subfracciones, las concentraciones elevadas de colesterol de la fracción HDL tienen una
asociación negativa con la enfermedad cardiovascular, mientras que las cifras altas de co­
lesterol de la fracción LDL tienen una asociación positiva. Así pues, el colesterol de LDL
alto y el colesterol de HDL bajo son factores de riesgo para la enfermedad aterosclerosa; el
colesterol de HDL alto y el colesterol de LDL bajo reducen el riesgo de APC.
Establecer los límites de referencia del colesterol en base a las distribuciones observa­
das en la población sería erróneo, puesto que en ellas se incluiría a muchas personas que
habrían presentado o presentarían en el futuro una APC. Para analizar este tema, el Na­
tional Cholesterol Education Program, patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood
Institute ha establecido unas directrices para el estudio de todas las personas de más de 20
años de edad, mediante una clasificación inicial basada en el colesterol total. En los indivi­
duos con un colesterol inferior a 200 mg/dl, debe repetirse el análisis cada cinco años. Los
que tienen una cifra de colesterol de entre 200 y 239 mg/dl se consideran en una situación
borderline (limítrofe). Las concentraciones de 240 mg/dl o superiores se consideran ele­
vadas. Se recomienda realizar un fraccionamiento en las personas con niveles altos o con
niveles borderline acompañados de otros dos factores de riesgo. La clasificación basada en
el colesterol de LDL es la siguiente:

< 130 mg/dl deseable

130-159 mg/dl borderline
;::: 160 mg/dl alto riesgo

Se recomienda efectuar un tratamiento en todas las personas de alto riesgo y en los casos
borderline con al menos otros dos factores de riesgo.

373
 En la actualidad, no hay ninguna recomendación a nivel nacional respecto a las con­
centraciones deseables de HDL o de apoAl y apoB. Sin embargo, de los estudios epide­
miológicos existentes se deduce clar¡;tmente que las concentraciones elevadas de colesterol
de HDL y de apoAI y las concentraciones bajas de apoB son deseables, puesto que los pa­
cientes con estas características tienden a tener una incidencia de APC inferior. Y a la in­
versa, los individuos con un colesterol de HDL bajo, una apoAl baja y una apoB elevada,
tienden a presentar enfermedades ateromatosas por depósito de colesterol en los vasos y
presentan un riesgo relativamente alto de APC e infarto de miocardio a una edad temprana.
Además, la proporción del colesterol de HDL respecto al colesterol de LDL y la de la .
apoA l respecto a la apoB pueden ser útiles también para valorar los riesgos combinados de
APC de las dos lipoproteínas conjuntamente. Hay que señalar también que el colesterol de
HDL puede fraccionarse aún más en HD�. que aumenta con el ejercicio y con los estró­
genos y HD�. que aumenta con el consumo intenso de alcohol. Aunque los ensayos clíni­
cos existentes en la actualidad no diferencian las HD� de las HDL3, sólo las HD� se
asocian a un menor riesgo de APC. Así pues, si las HD� están elevadas, puede producirse
una falsa impresión de disminución del riesgo de APC porque las HDL totales estarán
también elevadas.

Tratamiento

Los tratamientos específicos de reducción del colesterol son la modificación de la die­

ta, las resinas que se toman por vía oral para secuestrar los ácidos biliares en el intestino y
prevenir la absorción del colesterol, y los fármacos que bloquean la síntesis intracelular del
colesterol.
El control de la eficacia del tratamiento de reducción del colesterol debe programarse
lo bastante pronto como para que produzca un efecto de retroacción positiva en los pacien­
tes después de haber iniciado el tratamjento, pero también después de transcurrido un
tiempo suficiente para detectar un cambio en el colesterol, que requerirá de cuatro a seis
semanas. Todas estas determinaciones deben ir precedidas de tres días de dieta estándar y
de un ayuno de 12-14 horas antes de la extracción de la sangre. Los pacientes hospitaliza­
dos tienen generalmente cambios importantes en la dieta y reciben tratamiento con líqui­
dos intravenosos; ambas cosas pueden alterar las concentraciones de colesterol de manera
muy importante en unos pocos días, con lo que dejan de tener valor en cuanto a la valora­
ción del riesgo cardíaco.

PROTEÍNAS DEL SUERO V EL PLASMA

Métodos de análisis

Hay varios métodos que se emplean con frecuencia para las determinaciones clínicas
habituales de las proteínas en el suero, la orina y otros líquidos corporales. La técnica más
sencilla es el refractómetro manual, que cuantifica las proteínas de la solución en base al
cambio del índice de refracción producido por las moléculas proteicas en solución acuosa.
El índice de refracción es fácil de realizar y no requiere otros reactivos, pero sufre interfe­
rencias en presencia de hiperlipemia, bilirrubina elevada o hemólisis (es decir, muestras
turbias o pigmentadas).
La mayoría de los métodos automáticos de determinación de las proteínas utilizan en
la actualidad colorantes que se unen a las moléculas proteicas, con lo que se altera el
patrón de absorbancia de la molécula de colorante. Las proteínas totales se cuantifican

374
 1
1
1
I!Lp 1
....._
Gc

_A..
1 �
1
T
'
A 3

1
......_
PI

t,q
......
CRP •

J-'. f''�¡J..... j
.,

1 :a
o
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o
* �
FB
-<
m
FtG. 9-2. El patrón del protcinograma clectroforético del plasma e n gel de agarosa está formado por 5 frac­ r
cióncs, cada una de las cuales está compuesta por muchas especies individuales. Aquí se muestran algunas de las
.,
principales proteínas en una interpretación del dibujante en aras de una mayor claridad. r
)>
a1Ac Alfa1-antiquimotripsina Ccr = Ceruloplasmina
(/)
3:
=

a1Ag Alfa1-glucoproteína ácida CRP = Proteína C reactiva

)>
=

a,At = Alfa,-antitripsina FB = Factor S

a:r-M = Alfa2-macroglobulina Fibr = Fibrinógeno
aLp = Alfalipoproteína Hpt = Haptoglobina
Alb = Albúmina Hpx = Hemopexina
AT3 = Antitrombina m lnmunoglobulinas:
B-Lp = Betalipoproteína lgA, IgD, IgE, IgG, lgM = designadas como tales
Componentes del complemento: PI = Plasminógeno
Clq, C l r, Cls, C3, C4, CS = desig­ Pre A = Prealbúmina
nados como tales Tf = Transferrina
e Jlnh = lnhibidor
(Tomado de McPherson [ 1 1 ] , con
permiso.)

habitualmente con el reactivo del biuret y sulfato de cobre alcalino. La absorbancia se va­
lora a 545 nm. Con la mayoría de las proteínas cabe esperar que reaccionen de forma equi­
valente con este reactivo a igualdad de peso. Las muestras con una lipemia intensa deben
ser ultracentrifugadas para reducir las posibles interferencias debidas a la turbidez. Ade­
más de las proteínas totales, habitualmente se cuantifica también la albúmina en los anali­
zadores bioquímicos automáticos. La albúmina se une de manera reversible a muchas mo­
léculas pequeñas, incluyendo los colorantes que no interactúan con las demás proteínas del

375
 L
ft
11
1\
FIG. 9-3. Trazados electroforéti­
cos de las proteínas séricas.

Normal
JL 11
,d \
Gamma polidonal Gamma monoclonal

suero. Esta fijación selectiva suele hacerse con colorantes como el verde de bromocresol o
el púrpura de bromocresol. La diferencia calculada entre la determinación de las proteínas
totales y la de la albúmina es lafracción de globulinas. Esta terminología procede de una
época anterior en que se fraccionaban las proteínas del suero extrayendo las globulinas an­
tes de medir el contenido proteico. Estos métodos llevaron al empleo de la proporción
albúmina:globulin.a (AIG) como índice del estado patológico. La proporción A/G puede
disminuir por una albúmina baja o por unas globulinas elevadas. En consecuencia, no es un
marcador específico de enfermedad, puesto que no indica cuáles son las proteínas concre­
tas alteradas.
Los métodos modernos de fraccionamiento proteico utilizan la electroforesis en un
medio de soporte sólido como la agarosa o el acetato de celulosa. La electroforesis separa
las proteínas en seis zonas, a saber: prealbúmina, albúmina, alfa-1-globulinas, alfa-2-
globulinas, betaglobulínas y gammaglobulinas (fig. 9-2). A continuación se cuantifica
cada una de estas zonas mediante tinción y examen de la tira electroforética con un densi­
tómetro que proporciona un trazado con una altura máxima y un área bajo la curva propor­
cionales a la concentración de proteínas de cada fracción (fig. 9-3; tabla 9-10). Las proteí­
nas que conforman estas fracciones (tabla 9-1 1) pueden cuantificarse haciendo reaccionar
muestras de suero con anticuerpos específicos estimulados contra las proteínas humanas
individuales (por ejemplo en el conejo o en la cabra). El complejo antígeno-anticuerpo re­
sultante produce una ligera turbidez, que se utiliza para cuantificar la proteína sérica en un
instrumento denominado nefelómetro. La determinación nefelométrica de algunas proteí­
nas séricas (por ejemplo, inmunoglobulinas, complemento, haptoglobina, proteína C reac­
tiva) se utiliza con frecuencia para controlar la progresión de la enfermedad o la respuesta
al tratamiento. Puede obtenerse también mucha información diagnóstica con una inspec­
ción rigurosa de los patrones electroforéticos de las proteínas séricas (tabla 9-12). (Véase
también Inmunoglobulinas, capítulo 4 y fig. 4-4). El proteinograma electroforético de alta
resolución constituye una práctica estándar para la detección de las bandas oligoclonales
de inmunoglobulinas en el líquido cefalorraquídeo. Otras técnicas aún más exactas como
el enfoque isoeléctrico ofrecen amplias posibilidades en la identificación de variantes ge­
néticas de proteínas como la alfa-1-antitripsina con una elevada fiabilidad.

TABLA 9-1 O. Límites de referencia para el proteinograma electroforético del suero

Componente % de las proteínas totales

Albúmina 52 -68
a1-globulina 2,4 -5,3
a2-globulina 6,6 - 13,5
B-globulina 8,5 - 14,5
-y-globulina 10,7-21,0

Tomado de Henry, Golub y Soleb [4], con permiso.

376
 TABLA 9-11. Proteínas séricas de importancia diagnóstica Q:J
o
Proteína Función Observaciónes clínicas o
e:
Prealbúmina Transporte de vitamina A Disminuye después de una 3:'
-
disfunción hepatocelular
relativamente breve
�
Transporte de tiroxina Disminuye con las lesiónes hísticas �
Transferrina Transporte de hierro
extensas
Aumenta cuando los depósitos de
�
hierro son bajos (excepto por la �
,...
disminución que se produce
cuando coexiste una malnutrición •
proteica)
.,
Aumenta en el embarazo y con el :o
uso de anticonceptivos orales o
Disminuye en los estados de pérdida �
m
de proteínas
2
-·

Existe un déficit congénito racial

Haptoglobina Unión con la
hemoglobina libre
a,-antitripsina Inhibición de las
proteasas naturales
Ceruloplasmina Transporte de cobre
Antitrombina lll Intensificación del efecto
antitcombina de la
heparina
Desaparece cuando la hemoglobina l>
sale de los hematíes (bemólisis)
m
Aumenta con la infección, las e
m
enfermedades malignas, las r-
quemaduras
m
Disminuye en la bepatopatía grave e
Existen numerosas variantes m
estructurales determinadas :o
genéticamente o
Existen ausencias o disrninuciónes · <
determinadas genéticamente, m
r-
bastante frecuentes
.,
Las concentraciónes aumentan con r-
el embarazo, el empleo de l>
anticonceptivos orales m
Aumenta en los trastornos 3:
inflamatorios agudos l>
Aumenta con la inflamación
crónica, la necrosis hística
Aumenta con el embarazo y el uso
de anticonceptivos orales
Disminuye en la hepatopatía grave,
los estados de pérdida de
proteínas
Ausente en la enfermedad de
Wilson, un trastorno genético
infrecuente
Disminuye en la disfunción
hepatocelular, los estados de
pérdida de proteínas
Disminuye con el embarazo y el uso
de anticonceptivos orales
La incidencia del déficit
determinado genéticamente es de
1:2.000

377
 TABLA 9-12. Trastornos que provocan anomalías en el proteinograma
electroforético del suero·

Trastorno Variación en el patrón electroforético

Hipoalbuminemia Pico de albúmina bajo

Hepatopatía crónica
Enfermedad inflamatoria crónica
Disproteinemia (inmunoglobulina
monoclonal)
Hipogammaglobulinemia
Síndrome nefrótico
Enteropatía con pérdida de proteínas
Déficit de a1-antitripsina
Elevación difusa pero gr�nde de las -y-globulinas
Elevación difusa pero pequeña de las -y-globulinas
Pico agudo y elevado en las -y-globulinas (ocasiónalmente
en las B-gtobulinas)
·Curva plana en donde debieran estar las -y-globulinas
Pico de albúmina bajo, B-globulinas muy altas
Pico de albúmina bajo, elevación moderada de a2-globulina
Curva plana en donde debiera estar la a1-globulina

'Véase también fig. 4-4.

Prealbúmina

La zona de proteínas que migra electroforéticamente más hacia el ánodo (es decir, hacia
el polo positivo) más allá de la albúmina, está formada fundamentalmente por una única
proteína que está presente en el suero y también en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las
concentraciones absolutas de prealbúmina son similares en el suero y el LCR, pero dado que
en éste último las concentraciones de otras proteínas son bajas, la prealbúmina constituye
un porcentaje superior en las proteínas del LCR. La prealbúmina puede utilizarse, pues,
como marcador del LCR para valorar, por ejemplo, si el líquido que drena por la nariz es
LCR procedente de una fractura de cráneo o s e trata simplemente de secreciones nasales.
La prealbúmina se une a la tiroxina aunque, en condiciones fisiológicas, la mayor parte
de la tiroxina está unida a la globulina transportadora de tiroxina (TBG, thyroxine-binding
globulin). A la prealbúmina se la denomina a veces prealbúmina transportadora de tiroxi­
na (TBPA, thyroxine-binding prealbumin), aunque probablemente no juega un papel im­
portante en la función de las hormonas tiroideas.
La prealbúmina se une también a la proteína transportadora de retino! (RBP, retinol­
binding protein), que a su vez se une a la vitamina A. Este complejo proteína-vitamina es
esencial para el transporte de la vitamina A liposoluble por todo el cuerpo.
La prealbúmina es sintetizada en el hígado. Se ha sugerido que su concentración sérica
es útil para valorar el estado nutricional de los pacientes. (Véase Apéndice).

Albúmina

Las concentraciones circulantes normales de albúmina producen gran parte de la pre­

sión oncótíca del plasma. Por consiguiente, una reducción en la concentración de albúmi­
na circulante da lugar a un desplazamiento del líquido del espacio intravascular al extra­
vascular. Hay varios mecanismos distintos que pueden provocar una disminución de las
concentraciones de albúmina o hipoalbuminemia (tabla 9-13). Probablemente el más fre­
cuente sea una reducción en la producción d e albúmina sintetizada en el hígado.
En las enfermedades hepáticas graves como la cirrosis, que puede deberse al abuso del
alcohol, los trastornos de depósito d e hierro, la hepatitis crónica o las reacciones farmaco­
lógicas, la capacidad de síntesis proteica de las células parenquimatosas hepáticas puede

378
 TABLA 9-13. Trastornos que causan hipoalbuminemia

Trastorno Frecuencia relativa Mecanismo

Reducci6n de la síntesis:
Malnutrición Frecuente Ingesta de aminoácidos deficitaria
Síndromes de malabsorción Frecuente Ingesta de aminoácidos deficitaria
Enfermedades inflamatorias Algo frecuente Depresión de la función hepatocelular
crónicas
Hepatitis aguda (de 14 días o Frecuente Depresión de la función hepatocelular
más de duración)
Hepatopatfa crónica Muy frecuente Volumen de células hepáticas insuficiente
Anomalías genéticas Raro Síntesis de moléculas de albúmina defectuosas
Aumento de laspérdidas':
Síndrome nefrótico Frecuente Albuminuria masiva
Quemaduras masivas Frecuente Fuga de vasos lesionados
Enteropatía con pérdida de Infrecuente Fuga a través de la mucosa intestinal
proteínas
Aumento del catabolismo':
Quemaduras masivas Frecuente Destrucción de proteínas hísticas
Enfermedades malignas Frecuente Aumento del gasto de energía y el metabolismo proteico;
diseminadas disminución de la ingesta
Multifactorial:
Cirrosis Muy frecuente Volumen hepatocelular insuficiente; fuga hacia el líquido
ascítico; malabsorción debida a hipertensión portal;
pérdida de proteínas por hemorragia digestiva
Insuficiencia cardíaca Muy frecuente Expansión del volumen plasmático
congestiva Depresión de la función hepatocelular
Embarazo Complicación infrecuente de una Expansión del volumen plasmático
situación frecuente Aumento del metabolismo
Depresión de la función hepatocelular

•Las concentraciones séricas disminuyen si la función hepática es insuficiente y/o no hay aminoácidos suficientes para compensar la pérdida.

� "II\IS"1d 13 A OH3nS 130 S"NI3.l0Hd • 1ttH3N3D tt::JIINin00/8

\O 1
'
 ·n

FIG. 9-4. Hipoalbuminemia (Oecha descendente) e hipergammaglobulinemia polic/onal (Oecha ascendente) en

el suero de un paciente (p) con una hepatopatía. En comparación con el suero normal (n), la proporción
albúmina:globulina se reduce notablemente.

quedar drásticamente limitada. En estos casos, una prueba importante para el diagnóstico y
el pronóstico es la determinación de la concentración sérica de albúmina. En la hepatopa­
tia es frecuente que una hipoalbuminemia grave quede compensada por un aumento de las
concentraciones de inmunoglobulinas, que hace que la concentración total de proteínas
séricas sólo esté moderadamente baja (fig. 9-4). La hipertensión portal hepática como la
que se produce en la cirrosis (intrahepática), pero también con etiologías prehepáticas y
posthepáticas, permite que se acumule líquido ascítico en la cavidad peritoneal. Este lí­
quido es un trasudado procedente de la superficie peritoneal y en especial de la cápsula
hepática, como consecuencia de la obstrucción de los linfáticos hepáticos por las cicatrices
fibrosas de la cirrosis. El líquido ascítico puede acumularse en volúmenes que pueden al­
canzar hasta varios litros, y su principal proteína es la albúmina. Este proceso constituye
un drenaje importante para los depósitos corporales de albúmina, y puede exacerbar una
hipoalbuminemia preexistente (véase capítulo 19).
Para que haya una síntesis y una liberación de albúmina abundantes por parte de las
células hepáticas normales, debe haber una ingesta dietética adecuada de proteínas y otros
nutrientes esenciales. Aparte de la función fisiológica de proporcionar una presión oncóti­
ca, la albúmina actúa también como reservorio de aminoácidos circulantes, que desapare­
cerían rápidamente eliminados por la orina si no estuvieran incorporados a una proteína de
peso molecular superior. En esta capacidad de depósito de aminoácidos, la albúmina cons­
tituye un indicador del estado nutricional. Así, las reducciones en las proteínas de la dieta
se reflejan en las concentraciones séricas de albúmina, y se producen concentraciones muy
bajas cuando hay una malnutrición debida a inanición o a malabsorción. La inanición au-

380
toinducida o anorexia nerviosa produce una hipoalbuminemia además de elevaciones en
las enzimas séricas indicativas de una lesión hepática y muscular, secundarias también a la
inanición. La anorexia debida a otras razones médicas y físicas que se mantiene durante un
período de tiempo prolongado da lugar a la caquexia. La demacración corporal que
acompaña a las enfermedades malignas o a los estados inflamatorios crónicos se debe a
una combinación de anorexia y aumento de las necesidades metabólicas de las células tu­
morales, que provoca una escasez para el resto del cuerpo. La malabsorción conduce a la
malnutrición como consecuencia de un fallo de la superficie de absorción intestinal (por
ejemplo, esprúe, enfermedad celíaca, déficit de lactosa o enfermedad inflamatoria intesti­
nal) o de un fallo de secreción de las.enzimas pancreáticas, como ocurre en lafibrosis
quística. La albúmina sérica en particular se ha utilizado como marcador sensible y de alto
valor pronóstico en casos de fibrosis quística. •
La hipoaJbuminemia consecutiva a una mayor pérdida de albúmina se produce en las -a
nefropatías con proteinuria, quemaduras con pérdida de proteínas a través de
en las ::xJ
las superficies corporales denudadas, y en las enfermedades gastrointestinales con una o
-4
enteropatía con pérdida de proteínas. En los casos de síndrome nefrótico, una pérdida de m
proteínas extraordinariamente rápida puede dar lugar a un edema corporal extenso que pa­
2'
rece surgir en una noche. El mecanismo de la pérdida de albúmina por la orina es un au­ )>
mento de la permeabilidad a nivel glomerular que da lugar a un paso de las proteínas al tJ)
filtrado glomerular. Esta concentración de proteínas supera la capacidad de las células tu­ e
m
bulares renales de reabsorberla y procesarla. El patrón del proteinograma electroforético r­
en el síndrome nefrótico es altamente característico: albúmina baja, alfa-2-macroglobulina t/)
elevada y betaJipoproteína elevada. Las demás fracciones proteicas suelen estar también e
disminuidas en el suero. El patrón de las proteínas en la orina es complementario del exis­ m
tente en el suero del paciente, siendo la albúmina la más abundante. Tradicionalmente se
::xJ
o
cree que el grado de proteinuria tiene un cierto valor para establecer la gravedad de la en­
<
fermedad renal. Generalmente se evalúa con algún método semicuantitativo como una tira m
reactiva en una gota de orina, y el resultado se lee como negativo, 1+, ..,4+. Un método
. r-
mejor para una cuantificación estricta es la determinación de las proteínas en una muestra -a
de orina de 24 horas. Además, la recogida de esta muestra es adecuada también para reali­
zar un estudio de aclaramiento de creatinina si se combina con una determinación de la
!;
tJ)
creatinina sérica. La pérdida urinaria total de proteínas se expresa entonces en términos de 3:
gramos por día. En el síndrome nefrótico grave, la proteinuria puede llegar a ser de 20 o 30 )>
g/día. En la fase inicial de la enfermedad, puede ser tan sólo de 1 o 2 g/día. En los casos
más graves, se pierden también otras proteínas además de la albúmina, mientras que en los
casos en que la proteinuria es de sólo 1 g/día, la pérdida es predominantemente de albúmi­
na. La nefropatía diabética da lugar con frecuencia a pérdidas de alrededor de 1 g/día. En
las fases iniciales de la lesión renal en la diabetes mellitus puede no haber concentraciones
de albúmina en la orina que puedan detectarse fácilmente con métodos electroforéticos.
Este problema se ha resuelto recientemente con la aplicación del radioinrnunoensayo para
la cuantificación de la microalbuminuria (con una sensibilidad de hasta 10 mg/24 horas),
que parece tener un importante valor diagnóstico en la nefropatía diabética en fase inicial.
A veces se observa un trastorno aparentemente benigno denominado proteinuria or­
tostática en los adolescentes. Esta proteinuria es de origen glomerular, con unas pérdidas
de albúmina que cesan por la noche cuando el individuo está acostado.
La pérdida de proteínas a través de las quemaduras de la piel es fácil de comprender
dada la enorme superficie que queda sin protección cuando se ha producido una quemadu­
ra extensa del cuerpo.
Una pérdida mucho más críptica de proteínas y predominantemente de albúmina, es la
que se produce en el tubo digestivo. El mecanismo puede ser una exudación a través de una
mucosa inflamada o erosiónada de forma análoga a la pérdida proteica que se produce a

381
través de las quemaduras de la piel. En estos casos, es probable que haya causas mixtas con
una malabsorción coexistente. En los casos de obstrucción de los linfáticos intestinales o
insuficiencia cardíaca congestiva con presiones venosas elevadas, puede actuar un meca­
nismo mucho menos obvio. Las proteínas pueden pasar directamente al tubo digestivo por
un rezumamiento de líquidos de las mucosas del intestino.
La carencia hereditaria de albúmina es un trastorno muy infrecuente que se denomina
analbuminemia y que se debe a la incapacidad de sintetizar albúmina. Los individuos con
analbuminemia tienen concentraciones normales de las demás proteínas séricas y por tan­
to las cifras de proteínas totales en suero están muy por debajo de las existentes en las per­
sonas con albúmina normal. Clínicamente, el trastorno no es evidente, probablemente por­
que los mecanismos homeostáticos de balance de líquidos durante toda la vida del paciente
compensan la ausencia de presión oncótica de la albúmina en la circulación. La base mo­
lecular de la analbuminemia reside probablemente en un defecto en el acoplamiento del
ARNm de la albúmina como consecuencia de cambios en los pares de bases o deleciones
en una secuencia intermedia no codificadora del gen. Así pues, el ARNm de la albúmina se
transcribe pero no se procesa por completo. El ARNm anormal o bien no es transportado
del núcleo al citoplasma o no es traducido eficazmente en el citoplasma de los hepatocitos.
Esta anomalía de la expresión genética es análoga a la de la talasemia, en la que el proce­
samiento del ARNm de la globina es también defectuoso. Los individuos con analbumine­
mia pueden tener de hecho cantidades mínimas de albúmina en el suero por la presencia de
una cierta traducción de bajo nivel del ARNm.
Los aumentos en la concentración sérica de albúmina se deben a una deshidratación
grave en la que el plasma sale de la circulación pero la albúmina se mantiene en ella a cau­
sa de su mayor tamaño molecular. El mismo efecto se produce después de la aplicación
prolongada de un torniquete antes de la punción venosa, que da Jugar a unafalsa hiperal­
buminemia.

Variantes hereditarias y adquiridas

A veces se detectan casualmente individuos que presentan dos bandas diferentes de al­
búmina en el proteinograma electroforético del suero. A este patrón se le denomina bisal­
buminemia por la distribución de la albúmina en dos picos de proteína aproximadamente
iguales. Estos individuos son heterocigotos para la variante de la albúmina y la albúmina
normal (denominada albúmina A), que se expresan ambas de manera codominante. Las
demás proteínas del suero no se ven afectadas por esta partición de la albúmina. Existen
más de veinte variantes electroforéticas de este tipo de la albúmina, todas ellas debidas
presumiblemente a la sustitución de un solo aminoácido con el consiguiente cambio en la
carga molecular. A pesar del alarmante aspecto de la bisalbuminemia en el proteinograma
electroforético del suero, parece tratarse de un estado completamente benigno, sin ninguna
consecuencia fisiológica. Debe identificarse como tal para una correcta interpretación
cuando se detecta.
Hay una variante de la albúmina, recientemente descrita, que tiene una afinidad nota­
blemente elevada por la tiroxina y produce por tanto elevaciones importantes de ésta en el
suero de los individuos con dicha variante de la albúmina. Estos individuos son clínica­
mente eutiroideos.
La bisalbuminemia adquirida es un fenómeno transitorio en el que una molécula pe­
queña con carga eléctrica, como un fármaco, se une a la albúmina, alterando su motilidad
electroforética y produciendo dos bandas de albúmina. A medida que aumenta la concen­
tración del fármaco, se incrementa la abundancia relativa de la banda de albúmina anormal
hasta alcanzar la saturación, en que sustituye a la banda de albúmina normal. El efecto es

382
reversible al eliminarse el fármaco de la circulación y disociarse de las moléculas de albú­
mina. La penicilina y sus derivados producen con frecuencia una bisalbuminemia adquiri­
da. Sin embargo, en vez de aparecer como una banda diferenciada, en algunos sistemas
electroforéticos el complejo fármaco-albúmina ensancha simplemente la banda normal de
la albúmina. Además, la hiperbilirrubinemia conjugada prolongada que se observa en la
ictericia obstructiva da lugar a un acoplamiento covalente de la bilirrubina conjugada (que
tiene una carga negativa por el ácido glucurónico) con la albúmina. A esta forma de bili­
rrubina se la denomina bilirrubina delta por su tiempo de elución en la cromatografía lí­
quida de alto rendimiento (CLAR) en comparación con los de la bilirrubina no conjugada
(alfa), monoconjugada (beta) y biconjugada (gamma). El complejo albúmina-bilirrubina
delta migra con más rapidez que la albúmina normal y ensancha por tanto la banda de al­
búmina en dirección al ánodo. La bilirrubina delta tiene una vida media plasmática más •
larga que la del resto de bilirrubina conjugada porque es retenida en la circulación por su .,
unión covalente con la albúmina. ::J:J
La capacidad de transporte que tiene la albúmina para la bilirrubina no conjugada es la o
-t
defensa básica del organismo para la prevención del kernicterus en la enfermedad hemo­ m
lítica del recién nacido o en la ictericia neonatal previa a la maduración del mecanismo de
2'
conjugación hepático. La reserva de capacidad de transporte de bilirrubina de la albúmina )>
es un índice de cuánto más puede aumentar la concentración sérica de bilirrubina antes de (/)
que la albúmina esté completamente saturada. Al llegar a este punto hay bilirrubina li­ e
bre que puede depositarse en el cerebro del recién nacido. Así pues, la albúmina actúa m
r­
como amortiguador directo de las variaciones de la bilirrubina libre cuando aumentan las (1)
concentraciones totales de bilirrubina. Es clarificador considerar la albúmina y la bilirru­ e
bina en concentraciones molares. Una concentración de albúmina de 3,4 gldl corresponde m
a 0,5 mmoVlitro, mientras que un «valor de alarma» típico para la bilirrubina de 16 mgldl
::J:J
o
corresponde a 0,27 mmol/litro. Con esta conversión, es fácil apreciar cómo un mayor in­
<
cremento de la bilirrubina podría saturar la reserva de capacidad de transporte. Otras mo­ m
léculas como los ácidos grasos se unen también a la albúmina de tal forma que pueden r­
desplazar a la bilirrubina. Así pues, el estado nutricional y metabólico puede modular in­ .,
tensamente la fijación de la bilirrubina a la albúmina, por lo que la reserva de la capacidad
de transporte no puede calcularse de manera fiable a partir simplemente de las concentra­
):
(/)
ciones de albúmina y bilirrubina. S:
Otras moléculas pequeñas como las hormonas y los fármacos se unen también a la al­ )>
búmina, al igual que hacen los iónes de carga positiva de calcio, magnesio, sodio y potasio.
La atracción de los catiónes se debe a la carga eléctrica, y pueden ser desplazados por otras
moléculas con carga, como por ejemplo el fármaco antineoplásico cisplatino. Por este mo­
tivo, la administración intravenosa de cisplatino requiere generalmente una vigilancia de
los electrólitos séricos y la administración de suplementos electrolíticos, en especial de
Mg2+, ya que no existe ningún depósito corporal de este ion al que el organismo pueda
acudir para la fase de rebote cuando se elimina el fármaco, a diferencia de lo que ocurre
con el Ca2• que se restablece por la acción de la hormona paratiroidea.
Se conoce la secuencia de aminoácidos de la albúmina humana y de la de otras varias
especies animales. La albúmina humana tiene 35 unidades de cisteína de un total de 585
aminoácidos. La formación de enlaces disulfuro entre las mitades de cisteína da lugar a
una estructura secundaria en la que hay nueve asas dispuestas en tres regiónes principales,
cada una de las cuales contiene tres subasas, lo que sugiere que la albúmina tiene su base
evolutiva en la duplicación y fusión génicas. La albúmina tiene también una homología de
regiónes de aminoácidos con la molécula de alfafetoproteína, lo que indica el origen mole­
cular común en la evolución de las dos proteínas.
Además de formar enlaces covalentes con la bilirrubina, la albúmina sufre también una
glucosilación por un mecanismo no enzimático en la circulación. Los pacientes con cifras

383
de glucemia elevadas de manera crónica en la diabetes mellitus tienen concentraciones de
albúmina glucosilada varias veces superiores a las de los individuos normales, de una for­
ma similar a la de las hemoglobinas glucosiladas. La correlación entre las concentraciones
de albúmina glucosilada y hemoglobina glucosilada no es buena, debido tal vez a la dife­
rencia en la vida media de ambas proteínas o al entorno molecular especial existente en el
interior y el exterior de las células. La albúmina glucosilada puede utilizarse clínicamente
para valorar el control diabético en un período de tiempo intermedio (es decir, más largo
que el valorado por la glucemia sola y más corto que el valorado con la hemoglobina glu­
cosilada).
La albúmina es una de las proteínas plasmáticas más pequeñas. Dado que generalmen­
te es también la más abundante, es la principal proteína sérica que se encuentra en otros lí­
quidos corporales como el LCR, el líquido pleural y el líquido peritoneal, como conse­
cuencia de los efectos del gradiente de concentración y del tamaño molecular. Por
consiguiente, el análisis electroforético de las proteínas de estos líquidos corporales aporta
generalmente poca información, a excepción de las bandas oligoclonales detectadas en
el LCR o de un posible aunque muy infrecuente pico monoclonal observado en otro líqui­
do como consecuencia de un plasmacitoma localizado.
Como producto transfusiónal, la albúmina tiene la ventaja de que durante la prepara­
ción es calentada, por lo que no es infecciosa para la hepatitis B ni otros virus. En la plas­
maféresis, la sustitución del plasma corporal por albúmina al 5 % da lugar a un patrón de
electroforesis sérica especial, que presenta una banda de albúmina predominante. Se pro­
duce otra variación con el almacenamiento del plasma durante mucho tiempo antes de la
transfusión, puesto que la albúmina forma dímeros entre unidades de cisteína libres, y ello
puede aparecer en forma de una banda electroforética adicional.

Alfa-1-antitripsina

La fracción de alfa-1-globulina está formada principalmente por una única glucopro­

teína, la alfa-1-antitripsina (AAT), que tiene la capacidad de combinarse con la tripsina y
otras enzimas proteolíticas e inactivarlas. Durante el curso normal de la inflamación se
produce una liberación de enzimas proteolíticas de los leucocitos en los tejidos del cuerpo.
Si no fueran controladas, estas enzimas producirían lesiones extensas de la estructura pro­
teica del tejido. La alfa-1-antitripsina es uno de los principales inhibidores naturales de la
actividad de las proteasas.
El déficit congénito de AAT puede dar lugar a un enfisema prematuro. El humo de los
cigarrilol s y otros irritantes volátiles estimulan la liberación de enzimas por parte de
los leucocitos en el pulmón. Si no hay AAT que las inhiba, estas proteasas causan una
considerable destrucción del parénquima pulmonar, que da lugar a un enfisema grave y a
menudo mortal en la tercera o cuarta década de la vida. Recientemente ha habido intentos
experimentales de prevenir la progresión de la lesión en individuos afectados mediante la
perfusión intravenosa de concentrados de AAT.
Un segundo síndrome clínico asociado al déficit congénito de AAT en los niños es la
cirrosis del hígado, el órgano en que en condiciones normales se sintetiza la AAT. Este
trastorno puede ser tan grave que requiera un trasplante hepático.
La alfa-1-antitripsina puede determinarse tanto funcional (por la capacidad de inhibi­
ción de la tripsina) como antigénicamente. Puede sospecharse un déficit de AAT si no hay
una banda bien definida en la región alfa-1 del proteinograma electroforético del suero. El
trazado es plano en esta región. Los déficit congénitos de AAT presentan también una mo­
tilidad electroforética aberrante de la pequeña cantidad de AAT presente (generalmente de
menos de un 5 %). Los distintos tipos de AAT se clasifican según el sistema PI (inhibidor

384
de proteasa). A la variante normal se la denomina M y la variante grave es la Z. Existe otra
variante electroforética denominada S que suele estar presente en cantidades moderadas,
suficientes para evitare! síndrome clínico de déficit de AAT. Los individuos con enfisema
o cirrosis debidos a un déficit de AAT son homocigotos ZZ. Las personas con la forma
heterocigota MZ son clínicamente normales, pero pueden detectarse mediante técnicas
electroforéticas especiales que separan las variantes de la AAT. Este método puede ser útil
para los estudios de detección de portadores del déficit de AAT en familias en que hay
personas afectadas.
La alfa- 1-antítripsina es un reactivo de la fase aguda que puede presentar una elevación
sérica en individuos normales sometidos al estrés físico de un traumatismo, intervención
quirúrgica, inflamación u otra enfermedad aguda.
La alfa-1-antitripsina es relativamente específica respecto a las enzimas proteolíticas •
concretas con que puede combinarse. Existen otras varias proteínas séricas menores que .,
inhiben también a enzimas selectivas. Se trata de la alfa- 1-antíquimotripsina, la antitrom­ ::J:I
bina III, la antiplasmina y el inhibidor de la tripsina interalfa (que migra entre las globuli­ o
-1
nas alfa-1 y alfa-2). Las anomalías de estos inhibidores menores de la proteasa no llegan al m
nivel de detección de la electroforesis proteica clínica estándar. z'
)>
en
Alfa-2-macroglobulina e
m
r-
A diferencia de los inhibidores de proteasas específicos, la alfa-2-macroglobulina en
(AMG) se combina con proteasas muy diversas y las inactiva. Además, la AMG está pre­ e
sente en el suero en grandes cantidades, proporcionando por tanto una considerable capa­ m
::J:I
cidad de inhibición de las enzimas liberadas durante la respuesta inflamatoria o la lesión o
hística. Sin AMG, estas enzimas continuarían autodigiriendo probablemente los tejidos -<
corporales. De hecho, en el déficit de AAT, la AMG es probablemente el principal inhibi­ m
dor de proteasas que inactiva estas enzimas que de lo contrario quedarían sin control. La r­
importancia de la AMG para la vida humana puede inferirse del hecho de que no se han .,
descrito casos de déficit congénito de AMG, mientras que sí se han observado déficit par­
ciales o totales (con síndromes clínicos) para la mayoría de las demás proteínas séricas
!;
en
importantes. S:
El síndrome nefrótico comporta una pérdida de proteínas séricas en el filtrado glo­ )>
merular y su consiguiente eliminación por la orina. Las proteínas séricas individuales se
pierden según su tamaño molecular, siendo las más pequeñas las que salen con mayor fa­
cilidad. La alfa-2-macroglobulina tiene un peso molecular de casi 800.000, lo que la con­
vierte en la mayor de las proteínas séricas (a excepción de la IgM) y permite que quede re­
tenida en la circulación incluso en presencia de una intensa proteinuria. En los casos
graves, la concentración sérica de AMG puede aproximarse o incluso superar a la de la al­
búmina. Éste es uno de los patrones anormales clásicos del proteinograma electroforético
del suero.

Haptoglobina

La otra proteína importante de la zona alfa-2 es la haptoglobina, que actúa uniéndose a

la hemoglobina liberada al plasma como consecuencia de la lisis eritrocitaria. El complejo
haptoglobina-hemoglobina es captado rápidamente por las células del sistema reticuloen­
dotelial que lo extraen de la circulación, con lo que se conserva el hierro contenido en la
hemoglobina. Cuando se produce una hemólisis importante, hay una depleción de la hap­
toglobina sérica. Así pues, la determinación de la haptoglobina es útil para la valoración

385
clínica de la hemólisis. La unión de la haptoglobina con la hemoglobina es altamente es­
pecífica. La mioglobina, que es similar a los monómeros de hemoglobina y contiene un
grupo hemo, no se une a la haptoglobina. Tanto la hemoglobina como la rnioglobina dan
reacciones positivas en las pruebas de detección de sangre oculta en orina, debido a la acti­
vidad del grupo hemo como pseudoperoxidasa. Las concentraciones séricas de haptoglo­
bina disminuyen de manera muy notable con la hemólisis y la hemoglobinuria; sin embar­
go la haptoglobina sérica se mantiene fundamentalmente inalterada en la rabdomiólisis,
incluso grave, y en la mioglobinuria intensa.
La unión de hemoglobina y haptoglobina es análoga a la existente entre un anticuerpo
y un antígeno. La haptoglobjna (tipo 1-1) tiene dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras
unidas por enlaces disulfuro. En los primates hay una variante adicional de la cadena lige­
ra de haptoglobina debida a una aparente duplicación génica. Esta cadena ligera duplicada
tiene un grupo sulfhidrilo libre que permite su unión a una cadena ligera adicional y en úl­
tima instancia a una serie de polímeros de haptoglobina de diferentes tamaños molecula­
res. A un individuo homocigoto para la variante de la cadena ligera se le denomina tipo 2-
2. Una persona heterocigota para las dos cadenas ligeras recibe el nombre de tipo 1-2 y
presenta también una serie de polímeros de haptoglobina, pero con tamaños moleculares
diferentes de los de los polímeros del tipo
2-2. Las haptoglobinas de los tipos 1 - 1 , 1-2 y 2-
2 se distinguen fácilmente mediante electroforesis de alta resolución. En la población hu­
mana los dos tipos de genes de la cadena ligera de la haptoglobina están presentes con una
frecuencia suficientemente elevada como para que pueda utilizarse la determinación del
fenotipo de haptoglobina para las pruebas de paternidad, además del grupo sanguíneo y el
tipo antígenico hístico.
Anteriormente la cuantificación de las concentraciones de haptoglobina se hacía en
base a la capacidad de fijación de hemoglobina, pero en la actualidad se realiza de modo
más adecuado mediante nefelometría con anticuerpos antihaptoglobina. Ambos métodos
pueden subestimar la contribución de los polímeros de haptoglobina en la cantidad total,
debido a la dificultad esteárica de la unión a nivel molecular. Por este motivo, la cuantifi­
cación de la haptoglobina puede no ser equivalente en individuos de fenotipos distintos.
Sin embargo las determinaciones seriadas en la misma persona deben ser enteramente
comparables y pueden ser la mejor forma de seguir la evolución ante una sospecha de he­
mólisis.
Cabe prever que las concentraciones de haptoglobina disminuyan ligeramente después
de la transfusión de sangre, dado que se produce necesariamente un cierto grado de hemó­
lisis, aunque la transfusión sea compatible. Este efecto es más pronunciado después de
efectuadas varias transfusiones en un período de tiempo corto.
La haptoglobina es un reactivo de la fase aguda y con frecuencia está elevada en las
situaciones de estrés médico.

Betalipoproteína

Los lípidos séricos, consistentes en el colesterol, los ésteres de colesterol, los triglicéri­
dos y los fosfolípidos, no circulan libremente. Están unidos a proteínas (o apolipoproteí­
nas) que les mantienen en suspensión en forma de pequeños glóbulos o micelas en el me­
dio acuoso del suero. Entre estas formas predomina la betalipoproteína, que se detecta
generalmente como una banda poco intensa en la electroforesis cuando se efectúa una tin­
ción para proteínas. Cuando se hace una tinción para lípidos (véase fig. 9-1), aparecen la
alfalipoproteína (que corresponde a los lípidos de alta densidad por ultracentrifugación­
HDL), la prebetalipoproteína (lípidos de muy baja densidad-VLDL), la betalipoproteína
(lípidos de baja densidad-LDL) y Jos quilomicrones (partículas lipídicas grandes ricas en

386
triglicéridos que flotan en la parte superior de una muestra refrigerada). El contenido de
colesterol de LDL y su apolipoproteína B asociada son factores de riesgo positivos (de mal
pronóstico) para la aparición de la aterosclerosis y la arteriopatía coronaria. Por el contra­
rio, el colesterol de HDL y la apolipoproteína A 1 asociada son factores de riesgo negativos
(de buen pronóstico) para esta enfermedad. Anteriormente se utilizaba mucho la electro­
foresis de las lipoproteínas para la determinación del fenotipo de la hiperlipoproteinemia,
pero esta técnica ha sido reemplazada en gran medida por el fraccionamiento del colesterol
y la determinación de las apolipoproteínas. La interpretación de estos factores de riesgo se
ha comentado anteriormente en este mismo capítulo.
La administración de heparina antes de �xtraer una muestra para la realización de un
proteinograma electroforético, alterará o anulará la banda de la betalipoproteína, debido a
la acción de la lipoproteinlipasa postheparínica. •

.,
::xJ
Transferrina o
.....
m
El transporte del hierro en el plasma se realiza con la transferrina, que migra en la re­ z'
gión de las betaglobulinas. El hierro de la dieta es absorbido en el intestino en forma Fe2• y )>
se une a la ferritina en forma Fe>+ en las células de la mucosa intestinal. A continuación es tJ)
captado por la transferrina en forma Fe2• para su transporte a los lugares de almacena­ e
m
miento y utilización (principalmente la médula ósea y el músculo). Una molécula de trans­ r-
ferrina puede transportar dos iónes de hierro. En el mecanismo por el que el hierro entra en t/)
los eritrocitos inmaduros para incorporarse a la hemoglobina (en forma Fe2•) intervienen e
receptores para la transferrina situados en la superficie de estas células. Otras células como m
los linfocitos tienen también receptores de transferrina en su membrana para facilitar la
::xJ
o
captación del hierro. En las células de almacenamiento, el hierro está unido en forma Fe>+ -<
a la ferritina. m
Todo el equilibrio del metabolismo del hierro está estrechamente regulado por este in­ r­
tercambio de hierro con alternancia en Jos estados de oxidación-reducción del mismo. Este .,
proceso se describe con mayor detalle en el apartado sobre la anemia ferropénica (véase
capítulo 3). Por lo que se refiere a los patrones del proteinograma sérico, tiene interés el
!;
tJ)
hecho de que en los estados de déficit de hierro, la transferrina aumenta y produce un pe­ S:
queño pico en la región beta. Es importante conocer que este fenómeno es una consecuen­ )>
cia del aumento de la transferrina o la capacidad de transporte de hierro, como parte de la
respuesta fisiológica del organismo para el manejo del hierro. No debe confundirse con un
pico monoclonal de inmunoglobulina, a pesar de que el aspecto electroforético puede ser
algo similar.
La transferrina puede perderse por la orina en la proteinuria grave, con lo que se elimi­
na parte del aporte de hierro del organismo. Esta pérdida urinaria es consecuencia del ta­
maño molecular relativamente pequeño de la transferrina (77.000 daltons). La proteinuria
leve afecta principalmente a la albúmina (68.000 daltons). La nefropatía más grave es lo
que permite una pérdida de proteínas de mayor tamaño que la albúmina.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) contiene también normalmente transferrina en una
pequeña cantidad. En condiciones normales se encuentran en el LCR dos bandas electro­
foréticas de transferrina. Una de ellas corresponde a la banda de transferrina observada en
el suero; la otra migra más en dirección al cátodo debido a la pérdida de unidades de ácido
siálico de carga negativa. Esta última variante de la transferrina parece encontrarse tan sólo
en el LCR y difiere únicamente en una modificación postranscripcional de la proteína. No
se conoce su función en el LCR, pero puede utilizarse como marcador específico para la
presencia de LCR (por ejemplo, ante la duda de una posible fuga de LCR).

387
Complemento C3

El sistema del complemento se comenta en el capítulo 7. Por lo que se refiere a los pa­
trones del proteinograma electroforético, sólo el componente C3 está presente en cantida­
des suficientemente elevadas como para poder ser detectadas en muestras de suero. Migra
en la región de betaglobulinas lentas. En algunos pacientes pueden apreciarse elevaciones
del C3, pero no son útiles para el diagnóstico. La ausencia de C3 es significativa, por
cuanto puede indicar una activación del sistema del complemento y un consumo de los
factores del mismo, como ocurre en las enfermedades por complejos inmunes o en el lupus
eritematoso sistémico. Para el seguimiento de Jos trastornos autoinmunes es mejor cuanti­
ficar el C3 (o el C4) mediante nefelometría.

Fibrinógeno

El único factor de la coagulación que se encuentra en el plasma a concentraciones sufi­

cientes para poder ser detectado en el proteinograma electroforético estándar es el fibrinó­
geno, que migra entre las globulinas beta y gamma. Normalmente, en el proceso de la coa­
gulación todo el fibrinógeno del plasma es convertido en fibrina, con lo que el suero queda
desprovisto de fibrinógeno. La coagulación incompleta de una muestra, como ocurre
cuando un paciente esta anticoagulado con heparina, puede dejar en el suero una cantidad
apreciable de fibrinógeno. Si esto no se identifica correctamente, la situación puede con­
ducir a la sospecha de un pico de inrnunoglobulina monoclonal.
El fibrinógeno se eleva, junto con otros reactivos de la fase aguda, en respuesta a en­
fermedades agudas. Tiene una importante influencia en la velocidad de sedimentación
globular (VSG) ya que recubre las células y permite que sedimenten con más rapidez. Así
pues, las elevaciones del fibrinógeno se reflejan en un aumento de la VSG.
El fibrinógeno es sintetizado en el hígado. La insuficiencia hepática provoca una dis­
minución de las concentraciones de fibrinógeno así como la aparición de formas aberran­
tes de esta molécula que presentan una cinética de coagulación anormal.
La coagulación intravascular diseminada causa una depleción del fibrinógeno circu­
lante y la fibrinólisis acompañante da lugar a una liberación de fragmentos de fibrina que
se denominan productos de degradación de la fibrina (PDF). La terapéutica fibrinolítica
con estreptoquinasa o activador del plasminógeno hístico para el tratamiento de la trom­
bosis coronaria aguda provoca un cuadro similar de depleción del fibrinógeno y elevación
de los PDF circulantes. El veneno de la serpiente de cascabel contiene una enzima que
coagula el fibrinógeno, y la mordedura de esta serpiente da lugar también a una depleción
sistémica del fibrinógeno.
Algunos individuos presentan un déficit muy poco frecuente de fibrinógeno que se de­
nomina afibrinogenemia y otros tienen moléculas de fibrinógeno con mutaciones que al­
teran la coagulación en la llamada disfibrinogenemia. Ambos trastornos dan Jugar a mani­
festaciones hemorrágicas.

lnmunoglobulinas

La estructura y función de las inmunoglobulinas se describen en el capítulo 7. Err la

electroforesis, todas las clases de inmunoglobulinas (lgG, lgA, IgM, IgD e IgE) migran
conjuntamente en la región gamma. Existen algunas variaciones menores en la migración
global entre las distintas clases de inmunoglobulinas; la más notable es la migración de la
IgA en la región de las betaglobulinas. Sin embargo existe tanto solapamiento en las posi-

388
ciones de las distintas clases que las proteínas individuales del mieloma no pueden identi­
ficarse como de tipo de cadenas pesadas con sólo las posiciones electroforéticas.
La aplicación clínica más importante del proteinograma electroforético del suero es la
detección de picos monoclonales de inmunoglobulinas y su distinción de la hipergarnma­
globulinemia policlonal. (Véanse figs. 9-4 y 9-5.) Las bandas de inmunoglobulina mono­
clona) de migración uniforme son características del mieloma múltiple, la macroglobuli­
nemia de Waldenstrom, el plasmacitoma y la gammapatía monoclonal de causa
desconocida (véase capítulo 4). El patrón electroforético es útil a veces para determinar si
la médula ósea normal ha sido sustituida por completo por células plasmáticas de un clon
anormal. Así; si se observa el fondo normal de gammaglobulinas al mismo tiempo que un
pico monoclonal, es probable que en la médula ósea existan aún células plasmáticas nor­
males. Este dato es característico del plasmacitoma. En el rnieloma es más típico que no •
haya inmunoglobulinas policlonales normales, sino tan sólo un único pico importante. A .,
veces se observa más de un pico de proteína, y en particular la orina puede tener una banda :e
claramente diferenciada de cadenas ligeras libres que migran separándose de la banda o
-1
principal de la proteína del rnieloma (fig. 9-5). m
Cuando existen varias bandas separadas de inmunoglobulinas distintas se habla de
:z·
bandas oligoclonales. Aunque su presencia en el suero no tiene generalmente una trascen­ )>
dencia clínica importante, las bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en
indican una producción de anticuerpos en el sistema nervioso central. Este proceso se aso­ e
cia intensamente a los trastornos desmielinizantes como la esclerosis múltiple, en la que la m
r-
presencia de bandas oligoclonales en el LCR se utiliza frecuentemente como estudio diag­ en
nóstico. e
m
:e
Proteínas transportadoras o
<
La proteína más abundante del plasma, la albúmina, tiene también la capacidad de m
r­
transportar una amplia gama de iones y moléculas pequeñas, como fármacos, hormonas y
.,
r­
)>
en
S:
)>

u
•

S
FIG. 9-5. Proteínas de mieloma presentes en el suero (s) y la orina (u) del mismo paciente. Tanto el suero como
la orina contienen la inmunoglobulina monoclonal íntegra (cadenas pesadas y ligeras) que migra en la región
gamma. La orina tiene además una banda importante (entre las marcas) de cadenas ligeras libres que no se
observa en el suero.

389
 TABLA 9-14. Trastornos queestimulan Ia proteina C reactiva

Presente casi siempre:

Fiebre reumatica; artritis reumatoide; infecci6nes bacterianas agudas; hepatitis vfrica
Presente confrecuencia:
Tuberculosis activa; gota; tumores malignos avanzados; lepra; ci1rosis activa; quemaduras
extensas; pelitonitis
Presente a veces:
Esclerosis multiple; sfndrome de Guillain-Barre; escarlatina; va1icela; estado postquirurgico;
utilizaci6n de un dispositivo intrauterino ·

metabolitos. Otras protefnas que se encuentran a concentraciones muy inferiores tienen

una alta especificidad y afinidad para Ia union con moleculas pequeiias individuales de
importancia fisiologica. La alfa-1-glucoproteina acida u orosomucoide tiene una gran
afinidad porIa progesterona y transporta tam bien farmacos como Ia quinidina. La globu-
Lina transportadora de tiroxina es Ia principal protefna serica que interviene en el trans-
porte de la tiroxina (T 4 ) y Ia triyodotironina (T 3). La hemopexina fija el grupo hemo (y
preserva por tanto el hierro) cuando se ha producido una deplecion de Ia haptoglobina por
Ia liberacion de hemoglobina. La globulina componente de grupo espedjico (gc) fija Ia
vitamina D, con lo que permite que esta protefna liposoluble sea transportada por la sangre.
Laprotefna transportadora de retinol (RBP) tiene una funcion similar de transporte de Ia
vitamina A. Esta proteina forma a su vez complejos con laprealbumina, que tiene tam bien
una afinidad moderada porIa T 4• La transferrina es responsable del transporte del hierro y
de Ia captacion en las celulas en donde es incorporada a los grupos hemo. La ceruloplas-
mina transporta el cobre, que es esencial para Ia vida a concentraciones muy bajas. El defi-
cit de ceruloplasmina da Iugar a un deposito de cantidades toxicas de cobre en los tejidos.
Este sfndrome se denomina enfermedad de Wilson (degeneracion hepatolenticular).

Reactivos de Ia fase aguda

Como ya se ha descrito en parte anterimmente, muchas protefnas plasmaticas presen-

tan elevaciones agudas en respuesta a Ia enfermedad, infeccion, traumatismo y necrosis
histica. Entre estas protefnas se encuentran Ia alfa-1-glucoprotefna acida, Ia alfa-1-anti-
tripsina, Ia ceruloplasmina, Ia haptoglobina, el fibrinogeno y Ia protefna C reactiva (PCR).
La mas uti! es Ia PCR, ya que presenta un aumento rapido en respuesta a Ia enfermedad
aguda y una eliminacion tambien rapida una vez desaparecido el estfmulo (tabla 9-14). La
protefna C reactiva se cuantifica facilmente con metodos inmunologicos como Ia nefelo-
metrfa.

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391
 CAPÍTULO

REGULACIÓN ACIDOBÁSICA
V ELECTROLÍTICA
CONCEPTOS

• Fisiología básica. 395

Iones y disociación 396
Soluciones amortiguadoras del ácido 398
Control de los cationes . 399
• Pruebas de laboratorio . 400
Bicarbonato y gason1etría 400
Consideraciones técnicas y artefactos . 402
Electrólitos . 404
Osmolalidad . 408
• Alteraciones acidobásicas 410
Definiciones . 410
Acidosis metabólica . 410
Alcalosis metabólica. 413
Acidosis respiratoria. 414
Alcalosis respiratoria 416
Trastornos mixtos . 416
• Metabolismo del agua y los electrólitos 416

PRUEBAS

Bicarbonato--C02 total . 400

Pco2 401
pH. 401
Po2. 401
Saturación de 02 • 402
Sodio sérico . 406
Potasio sérico. 407
Cloro sérico . 407
Anion gap o hiato aniónico . 408
Osmolalidad sérica . 409
Osmolalidad urinaria 409
Cuerpos cetónicos 412
Lactato en sangre. . 413

394
 CAPÍTULO

10
REGULACIÓN ACIDOBÁSICA
V ELECTROLÍTICA

FISIOLOG ÍA BÁSICA

Los electrólitos, los gases de la sangre y los reguladores del equilibrio acidobásico,
son sustancias de crucial importancia en la sangre, dadas las graves consecuencias que
pueden derivarse de alteraciones siquiera modestas de cualquiera de ellas. Los electrólitos
son extraordinariamente importantes para el mantenimiento de los potenciales electroquí­
micos a través de las membranas celulares, que a su vez afectan a las funciones neuroló­
gicas y musculares, así como a los procesos celulares de secreción, contracción y una am­
plia gama de otros procesos metabólicos. Las células del organismo emplean una enorme
cantidad de energía en mantener estas sencillas sustancias químicas dentro de unos estre­
chos límites compatibles con la vida, tanto en el interior como en el exterior de las células.
Las fluctuaciones en estos niveles pueden dar lugar a un deterioro grave en la función de
órganos críticos, en particular el corazón, cuyo latido continuado, al igual que la actividad
de otros músculos y del sistema nervioso, depende absolutamente de la existencia de con­
centraciones correctas de los iones y de un pH adecuado. Puede producirse una muerte
súbita cuando hay cambios rápidos de las concentraciones iónicas que inducen un paro
cardíaco.
El mantenimiento de unos niveles fisiológicamente apropiados de agua corporal total,
distribución de los líquidos, concentración de electrólitos y equilibrio acidobásico, requie­
re múltiples reacciones y afecta a muchos sistemas del organismo. El agua constituye el
60-70 % del peso corporal (según cuál sea el contenido de grasa del cuerpo) y aproxima­
damente dos terceras partes de ella son de agua intracelular. La mayor parte del tercio res­
tante está distribuido entre las células en forma de agua intersticial, y 3-4litros del líquido
extracelular circulan en el plasma sanguíneo (líquido intravascular). En la fase plasmática
hay muchos solutos disueltos. Algunos de ellos no se disocian (por ejemplo, glucosa y
urea). Estos solutos no contribuyen a producir la actividad eléctrica de los líquidos y las
membranas y sólo contribuyen de forma moderada a la osmolalidad plasmática. Las sus­
tancias que se disocian en iones de carga positiva y negativa afectan intensamente al fun­
cionamiento eléctrico y también osmolal del organismo.

395
Iones y disociación

Los iones más abundantes en Jos líquidos corporales son los de sodio (Na+), potasio
(K+), cloro (Cr) y bicarbonato (HC03-). Existen también cantidades menores de otros io­
nes como los de calcio (Ca2+), magnesio (Mg2+) y fosfatos, que contribuyen a formar el
contenido iónico total de los líquidos corporales y juegan además papeles individuales im­
portantes en las funciones celulares que difieren de los de los iones más abundantes. El lí­
quido contiene siempre un número igual de cargas positivas (cationes) y negativas (anio­
nes); ·a esto se le denomina neutralidad eléctrica. La naturaleza de los iones, el número de
cargas presentes en una única.molécula y la naturaleza y movilidad de las moléculas con
carga difieren enormemente en los distintos compartimentos líquidos corporales. Las mo­
léculas proteicas grandes que no atraviesan fácilmente las membranas celulares tienen una
carga neta negativa resultante de todos los grupos colaterales de los aminoácidos que las
forman. Para alcanzar la neutralidad eléctrica, los Iiquidos que contienen proteínas tienen
también cationes acompañantes (generalmente Na+ y K+).
La disociación de los solutos en partículas con carga (iones) depende de la composi­
ción química del compuesto y de la concentración de otras partículas con carga eléctrica en
el medio. Así por ejemplo, un peso molecular en gramos (un mol) de cloruro sódico se di­
socia por completo en un mol de Na+ y un mol de Cr, independientemente de la presencia
de otros iones. La urea se disuelve libremente en el agua, pero no se disocia en iones. El
ácido carbónico (H2C03) se disocia en H+ y HC03- únicamente en los medios que contie­
nen pocos iones H+ de otro origen.

Definiciones

Para poder comentar la regulación de la homeostasis de Jos líquidos y electrólitos, es

preciso definir diversos términos estándar, a saber:
Catión. Una partícula ionizada con una carga neta positiva; en un campo eléctrico se
desplaza hacia el polo negativo (cátodo).
Anión. Una partícula ionizada con una carga neta negativa; en un campo eléctrico se
desplaza hacia el polo positivo (ánodo).
Ácido. Una sustancia que al disociarse libera ion hidrógeno (H+) en la solución.
Ácido fijo. Un ácido que, al ser excretado por la orina, debe estar en forma de sal
acompañado por un catión.
Ácido volátil. Un ácido que puede ser excretado en forma de gas sin necesidad de un
catión para su excreción. Un ejemplo es el ácido carbónico.
Base. Una sustancia disociable capaz de combinarse con un ion de hidrógeno en la so­
lución.
Ion hidroxilo. El anión OH-, capaz de combinarse con H+ para formar agua sin carga
( H 0).
2
Sal. El compuesto formado por la combinación de un ácido y una base. El H+ del ácido
es reemplazado por un catión que no afecta al pH. Así, por ejemplo, el NaCl es la sal que se
forma cuando el H+ del HCI es reemplazado por Na+ procedente de un compuesto disocia­
ble (como el NaOH) cuyo anión es capaz de combinarse con el H+.
pH. Una medida cuantitativa de la acidez o alcalinidad de una solución en compara­
ción con el agua pura. Se expresa matemáticamente como el logaritmo de la concentración
de ion hidrógeno de la solución con signo negativo. Una solución neutra tiene un pH de 7;
su concentración de iones hidrógeno es 10-7 molar, es decir de 100 nanoequivalentesllitro.
Las soluciones que tienen un pH inferior a 7 se denominan ácidas y tienen concentraciones
de ion hidrógeno superiores a 100 nEqllitro. Un pH de 6 corresponde a una [H+] de 1.000

396
nEqllitro. Las soluciones con valores de pH superiores a 7 se denominan básicas (o alcali­
nas) y tienen concentraciones de iones hidrógeno inferiores a 100 nEq/1. Un pH de 8 co­
rres ponde a una [W] de 10 nEq/litro.
Ácido fuerte. Un compuesto disociable que se separa en H• y un anión en las solu­
ciones con un pH bajo, es decir, aquellas en que están presentes ya muchos otros
iones H•.
Ácido débil. Un compuesto disociable que se separa para producir iones W única­
mente cuando están presentes muy pocos iones H+, es decir a un pH bastante alto.
Par amortiguador. Una solución que contiene un ácido débil y la sal del mismo ácido.
Si se añade H• a esta combinación, la $al del ácido se une con el W para formar un ácido
que no se disocia a un pH intensamente ácido. La formación del ácido débil no disociado
elimina el W libre de la solución, y el pH de ésta cambia relativamente poco. Esta acción
se denomina «amortiguamiento» y es de extraordinaria importancia para la regulación aci-
dobásica en los líquidos biológicos. 1
Osmolalidad. Una medida del número de partículas disueltas en un líquido. Una solu­
ción 1 osmolal contiene el número de partículas presentes en un peso molecular en gramos
1 kg de agua pura. La naturaleza de las
(mol) de una sustancia no electrolítica, disueltas en
partículas no afecta a la osmolalidad. Un mol de una sustancia no disociada aporta 6 X 1023
partículas cuando se disuelve. Un mol de una sustancia como el NaCl que se disocia en dos
iones aporta el doble de partículas; el CaCh, que se disocia en un ion de Ca2• y dos iones de
Cl, aporta el triple de partículas.
Presión osmótica. Un reflejo de la tendencia del disolvente (el agua) a entrar en una
solución con una concentración elevada de partículas de soluto, atravesando una mem­
brana permeable al agua pero no a las moléculas grandes. Cuantas más partículas disuel­
tas contiene una solución, mayor es su presión osmótica. El agua se desplaza de un lado
de la membrana al otro si uno de los lados contiene un número de partículas que no igua­
la la concentración del soluto, pasando al compartimento menos concentrado. Para que se
igualen las proporciones de partículas y disolvente, cmando algunas partículas no pueden
igualarse a ambos lados de la membrana, debe haber un movimiento neto del disolvente
que pasa al compartimento más concentrado hasta que la concentración de partículas es
igual en ambos lados. Una solución con una concentración de partículas elevada tiene
una presión osmótica alta ya que ejerce una intensa atracción a la entrada de agua en la
misma.
pK. Término que indica el pH al que las formas disociada y no disociada de un ácido se
encuentran a concentraciones iguales. A veces se le denomina por extensión constante de
disociación, aunque en realidad es el logaritmo con signo negativo de esa constante.
Ecuación de Henderson-Hasselbalch. Esta fórmula relaciona el pH de una solución
con las propiedades de disociación del ácido débil. En ella intervienen el par amortiguador
(el pK), la concentración de la sal presente [K] y la concentración del ácido no disociado
presente [HA]. La ecuación es la siguiente:

[A-]
pH=pK+log -­

[HA]

La proporción entre la sal y el ácido es la variable que se modifica, y el pH depende de

cuál sea esta proporción en la solución. En los cálculos acidobásicos clínicos, el par amor­
tiguador crítico es el del ácido carbónico (H2C03) y su sal, el bicarbonato (HC03-). El áci­
do carbónico tiene un pK de 6,1; a un pH fisiológico de 7,4, la mayor parte del ácido está
disociado, y la proporción de HC03- respecto a H2C03 es de aproximadamente 20: l .

397
Soluciones amortiguadoras del ácido

Los límites normales del pH en los líquidos extracelulares, que se reflejan en los de la
sangre circulante, son de 7,36 (que corresponde a 44 nanoequivalentes/litro de H•) a 7,44
(36 nEq/litro de W). Esto son cantidades muy pequeñas de iones W disociados presentes
en un momento dado, a pesar de que los procesos metabólicos generan aproximadamente
50-100 miliequivalentes de ácido fijo y 13.000-20.000 milimoles de dióxido de carbono
cada día. Para mantener el pH dentro de los estrechos límites fisiológicos, debe haber una
capacidad de amortiguación inmediata que neutralice los ácidos a medida que son gener�­
dos, y asimismo unas medidas correctoras a largo plazo que eliminen el ácido permanen­
temente, pero de forma continua. ·

El sistema del bicarbonato

El principal amortiguador extracelular de la sangre es el sistema del bicarbonato/áci­

do carbónico, HC03-IH2C03• Este par amortiguador tiene algunas propiedades biológi­
cas únicas. Mientras la proporción de bicarbonato plasmático respecto a C02 disuelto
(H2C03) se mantiene en 20: 1, el pH de la sangre se mantiene en 7,4, incluso si se modi­
fican las concentraciones absolutas de HCO; y H2C03• En un sistema cerrado sin entra­
das adicionales, el amortiguamiento cesa una vez consumida la sal o el ácido, y la gene­
ración de una nueva cantidad de H• provoca importantes modificaciones del pH. Sin
embargo, el bicarbonato y el ácido carbónico son renovables; incluso antes de que los
mecanismos pulmonares y renales restauren los componentes, el pulmón altera la pro­
porción del numerador (HCO;) respecto al denominador (H2C03) mediante la espira­
ción de C02• Al regular la rapidez de excreción de C02 los pulmones intentan mantener
la proporción en un valor de 20: 1 o próximo a él, y las variaciones del pH resultan mí­
nimas.

Proteínas y hemoglobina

Las proteínas plasmáticas ejercen también un efecto amortiguador para los ácidos fijos
a través de las cargas de sus superficies. Aunque está situada exclusivamente en el interior
de los hematíes, la hemoglobina tiene una eficacia única de amortiguamiento del col ge­
nerado por la glucólisis aerobia ya que la hemoglobina puede descargar su oxígeno y cap­
tar C02 por difusión a través de gradientes en los capilares de los tejidos. En el pulmón, los
gradientes de estos gases son inversos, por lo que la hemoglobina libera el co2 en el aire
espirado y capta 02 del aire inspirado.

Control respiratorio del C02

Las concentraciones hemáticas de C02 afectan muy rápidamente al denominador de

la proporción de Henderson-Hasselbalch. El C02 adicional aumenta el denominador, re­
duce la proporción a una cifra inferior a 20:1 y provoca un incremento de la acidez (dis­
minución del pH); la pérdida de C02 reduce el denominador, aumenta la proporción y
hace que el pH se eleve. De esta forma, el control respiratorio de la excreción de C02
permite efectuar ajustes rápidos y muy sensibles del pH. Si se genera un exceso de W, el
bicarbonato circulante se combina con él para formar H2C03, impidiendo que una acu­
mulación de W afecte al pH de la sangre. Este proceso consume HC03- y genera H2C03,

398
cambios que afectarían a la proporción y por tanto al pH si no fuera por la capacidad de
control de las concentraciones de H2C03 mediante un aumento de la excreción respirato­
ria de co2.
Al eliminar los pulmones el exceso de C02 para oponerse a la acumulación de H+, la
proporción entre el HC03- y el H2C03 se reajusta a 20:1, aunque las concentraciones ab­
solutas pueden ser inferiores a las normales. Y a la inversa, el aumento en la concentración
de HC03- puede compensarse con una reducción de la ventilación, un descenso en la can­
tidad de co2 excretado, lo que permite que se reequilibre la proporción en un valor de 20: 1
a concentraciones absolutas más elevadas. Los pulmones controlan el denominador de la
ecuación, pero los ajustes están necesariamente limitados por la mecánica de la respiración
y las necesidades de oxígeno del organismo.

Control renal del HC03-

La concentración de bicarbonato está bajo control renal, por cuanto los riñones regulan
tanto la generación de iones de HC03- como su rapidez de excreción urinaria. Los iones de
H• se excretan a través de los riñones, tanto mediante excreción directa en forma de H•
como por eliminación indirecta en forma de ion amonio (NJL•). La regulación del agua y
los solutos tiene lugar en el tú bulo contorneado proximal, en el que 'se produce una reab­
sorción activa del Na• para su reposición a la sangre, y una reabsorción pasiva del agua y el
cr. El bicarbonato se reabsorbe también, en un proceso que requiere la enzima anhidrasa
carbónica que contiene cinc y que cataliza la siguiente reacción:

El ácido carbónico así producido es capaz de disociarse en ion hidrógeno y bicarbona­

to. El resultado es la recuperación del bicarbonato y la excreción del ion hidrógeno. (La
anhidrasa carbónica se encuentra también en los hematíes, en los que constituye la segun­
da proteína más abundante después de la hemoglobina. Su función allí es facilitar la capta­
ción de H+ por la hemoglobina. También actúa en la secreción del ácido gástrico en el es­
tómago y en la secreción de bicarbonato en el jugo pancreático.) Si el bicarbonato en
sangre es inferior a 25 mEqllitro o si el C02 de la sangre aumenta por encima de lo normal,
el tú bulo puede reabsorber todo el bicarbonato del filtrado glomerular, con lo que no queda
nada para ser excretado por la orina. Al recuperarse y generarse activamente HC03-, la
excreción de H• aumenta. Con este proceso, se reduce la carga ácida total del organismo, y
el numerador de bicarbonato vuelve a la normalidad.

Control de los cationes

La excreción de los cationes está regulada en los túbulos distales del riñón, en donde se
reabsorbe el H• y se excretan el Na• y el K+ si es necesario; o se incrementa la excreción de
H+ hasta el limite de la acidez urinaria permisible. Si el pH urinario disminuye basta 4,5,
puede excretarse H• adicional en forma de NH4+, un ion que no afecta al pH pero que re­
quiere un anión que lo equilibre. El grado en que se conservan o se excretan los iones H+,
Na+, K• o NH/ se modula en la porción distal de la nefrona en respuesta a diversos estí­
mulos. Las variaciones en el volumen del líquido extracelular (LEC) afectan a la excreción
de Na•. Cuando se produce una expansión del LEC, se excreta más Na+, mientras los défi­
cit de volumen hacen que se retenga este ion. Si las concentraciones de potasio son bajas,
se retendrán iones de K+ y se secretarán los de NH/ si son necesarios cationes de coro-

399
pensación; el exceso de potasio provoca una disminución en la excreción de NH/ y un
aumento del K+ urinario.

Hormona antidiurética y concentración de so/utos

El control de la reabsorción y excreción de agua reside en los túbulos colectores rena­

les. La reabsorción de solutos afecta a la reabsorción de agua, puesto que los electrólitos
reabsorbidos se mantienen concentrados en el líquido intersticial de la médula renal a tra­
vés de la cual pasan los túbulos coJectores. El epitelio que reviste los túbulos colectores
está pues en contacto con el líquido intersticial hiperosmolal. La hormona antidiurética
(ADH, antidiuretic hormone) hace que el epitelio pase a ser permeable al agua, y el entor­
no hiperosmolal de la médula renal extrae el agua del líquido tubular, dando lugar a una
orina concentrada. Sin ADH no se produce el contacto osmótico entre el contenido tubular
y el intersticio que es necesario para la reabsorción, por lo que se excretan volúmenes ele­
vados de orina diluida.

Cargas elevadas de solutos

La necesidad de excretar grandes cantidades de ácidos fijos (ácidos orgánicos, sulfatos,

fosfatos, etc.) afecta a la composición urinaria. Si la orina tubular contiene grandes canti­
dades de aniones para ser excretados, debe excretarse también un número equivalente de
cationes. La concentración urinaria de H• no puede hacerse a costa de un pH inferior a 4,5,
y la cantidad de N�• a excretar es limitada. Para eliminar una carga de ácidos fijos, los ri­
ñones deben excretar Na• y K+, independientemente de cuáles sean las concentraciones
corporales totales de estos cationes. Además, la orina con una concentración elevada de
metabolitos ácidos (o de cualquier otro soluto, como la glucosa, la urea u otros compuestos
no ionizados y no reabsorbibles) tiene una elevada actividad osmótica; el líquido tubular
altamente concentrado supera rápidamente la zona medular en la que normalmente se re­
absorbe el líquido. El resultado es una excreción de grandes volúmenes de orina con pér­
dida de agua y de solutos.
Así pues la función renal y la regulación electrolítica influyen intensamente en el me­
tabolismo acidobásico. Las consideraciones que siguen respecto a las pruebas de labora­
torio individuales deben contemplarse a la luz de estas complejas interrelaciones. Ade­
más, las enfermedades que afectan al metabolismo acidobásico y electrolítico influyen
con frecuencia también en los resultados de otras pruebas de laboratorio, que pueden uti­
lizarse para confirmar el diagnóstico o para el seguimiento de la evolución de la enfer­
medad.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Bicarbonato y gasometría

La instrumentación actual permite hacer con facilidad determinaciones altamente fia­

bles que pueden utilizarse para valorar el estado acidobásico de un paciente. Como índice
de la concentración del ion bicarbonato es habitual determinar el dióxido de carbono total
del suero. Más del 90 % del dióxido de carbono de la sangre está en forma de bicarbonato
ionizado, que es convertido en C02 con la adición de una cantidad estándar de ácido al
suero. Este C02 se determina entonces con una de las varias técnicas indicadoras posibles.

400
Naturalmente esta metodología es altamente sensible a las variaciones de la temperatura y
la acidificación, pero estas causas de error se reducen al mínimo con la utilización de ana­
lizadores automáticos que actúan de una forma muy reproducible. Dado que la sangre ar­
terial tiene un co2 total inferior al de la sangre venosa, las determinaciones del bicarbona­
to se realizan generalmente en suero obtenido de muestras venosas con objeto de que
exista una uniformidad para las comparaciones (límites normales, 19-25 mEq/litro).
La cantidad de H2C03 de la sangre no puede medirse fácilmente; en vez de ello se de­
termina el co2 gaseoso disuelto midiendo la presión parcial de co2 en una atmósfera en
equilibrio con la solución. Esta determinación constituye la presión parcial de C02 (Pco2)
y la unidad en que se expresa es el milímetro de mercurio (mm Hg) o torr. La concentra­
ción de H2C03 en mEq/litro es igual, entonces, a 0,03 veces la Pco2 en mm Hg, debido a las
propiedades de solubilidad del gas C02 en una solución acuosa (límites normales de la
Pco2, 38-42 mm Hg).
Los modernos instrumentos de gasometría contienen habitualmente tres electrodos que
proporcionan unos resultados muy rápidos y exactos para la determinación directa del pH,
la Pco2 y la Po2, o presión parcial de oxígeno. Utilizando estos resultados del pH y la mo­
dificación de 0,03 X Pco2 para el H2C03 en la ecuación de Henderson-Hasselbalch, puede
calcularse el bicarbonato. Estos cálculos pueden hacerse manualmente con nomogramas
diseñados para ello. También se realizan generalmente de forma automática con un infor­
me asistido por ordenador en los instrumentos de gasometría. Además de las tres medicio­
nes directas antes señaladas, los analizadores de gasometría imprimen ahora también la
cifra de bicarbonato calculada, la saturación de oxígeno (basada en la Po2, la temperatura y
el valor de hemoglobina supuesto) y el exceso de bases. Aunque estos valores calculados
no tienen la misma exactitud y validez que las determinaciones directas de estas cantida­
des, tienen en cambio la ventaja de ser rápidos, poder realizarse en la misma muestra que el
resto del análisis gasométrico de la sangre, y estar lo bastante próximos a los valores reales
como para permitir al médico actuar inmediatamente sobre cualquier tendencia que pueda
haberse producido de forma aguda en la asistencia de un paciente.
Como regla general, se considera que las desviaciones de la gasometría respecto a la
normalidad reflejan una acidosis o una alcalosis, cuya causa puede ser metabólica o res­
piratoria (véase más adelante). Es evidente que cualquier variación en el estado pulmonar
o cardíaco de un paciente puede tener una notable influencia en la llegada de sangre a los
pulmones (perfusión), y una vez allí en su oxigenación y eliminación del dióxido de carbono
(ventilación). La elevación de la Pco2 se considera un reflejo directo de una hipoventilación
alveolar y, naturalmente, una hiperventilación alveolar da lugar a una reducción de la Pco2•
Un descenso importante de la Po2 con una variación relativamente pequeña de la Pco2 refleja
un déficit en la capacidad de perfundir con sangre las regiones ventiladas de los pulmones.
Puede haber, por ejemplo, una neumonia, un edema pulmonar, o un colapso del pulmón que
impida la ventilación de partes del tejido pulmonar a pesar de que la sangre siga llegando a
estas regiones. Los valores normales de la Po2 en la sangre arterial deben ser de 85-100 mm
Hg. Pueden ser aceptables cifras de hasta 80 mm Hg en individuos sanos, y de hasta 70 mm
Hg en personas de edad avanzada. El tratamiento debe tener por objetivo mantener una Po2
por encima por lo menos de 50 mm Hg, aunque el nivel concreto de hipoxemia que causa la
muerte es variable en los distintos individuos. Además de los problemas médicos debidos a
la isquemia y las lesiones de órganos,los pacientes presentan toda una gama de alteraciones
mentales, que van desde una ligera confusión con la hipoxemia leve hasta el coma en la
hipoxemia profunda. Uno de los reflejos más básicos y esenciales del cuerpo humano es el
denominado «estímulo hipóxico», es decir,el estímulo de la respiración cuando el contenido
de oxígeno de la sangre, mediado a través del sistema nervioso central, es reducido.
La transferencia del oxígeno de la hemoglobina eritrocitaria a los tejidos en que es ne­
cesario para el metabolismo viene dada por la curva de disociación del oxígeno de la he-

401
 100

90

<{ 80
z
éii
o 70
-'
C1
o 60
FIG. 10-1. Curva de disocia­
�
ción normal del oxígeno de la w
:z: 50
hemoglobina y efectos sobre la x
o
w 40
afinidad por el oxígeno de las
modificaciones del pH, la tem­ o
peratura y la concentración -¡!. 30
eritrocitaria de 2,3-DPG. (To­
mado de Bunn, HF: Hemoglo­
20
bin l. Structure and Function.
10
En Beck, WS (tlir.), Hemato­
logy, MIT Press, Cambridge,
1981, páginas 129-140, con o 20 t30 40 50 60 70 80 90 1 00
permiso.) Pso
TENSIÓN DE 02 (mm Hgl

moglobina (fig. 10-1). Esta curva sigmoidea (en forma de S) indica el porcentaje de la
hemoglobina que está oxigenada (oxihemoglobina; también denominado porcentaje de
saturación) a diferentes presiones parciales de oxígeno (tensión de 02). Un punto de refe­
rencia estándar en esta curva es la P50, la presión parcial de oxígeno en la que se produce
una saturación del 50%. La P50 y toda la curva pueden desplazarse hacia la derecha (es
decir, la hemoglobina cede el oxígeno más fácilmente a los tejidos) en la acidosis, la fiebre
o el aumento del contenido eritrocitario de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). La alcalosis, la
hipotermia y la disminución de la cantidad de 2,3-DPG desplazan la curva hacia la iz­
quierda, con lo que se deteriora la liberación de oxígeno a los tejidos. Las concentraciones
de 2,3-DPG aumentan en los hematíes como adaptación fisiológica a la hipoxia. La hemo­
globina F (fetal) tiene normalmente una curva desplazada a la izquierda en comparación
con la de la hemoglobina A (del adulto), lo que confiere al feto una ventaja en la captación
de oxígeno de la circulación materna.
En la tabla 10-1 se presentan los valores normales de la gasometría.

Consideraciones técnicas y artefactos

Los resultados de la gasometría y el pH cambian rápidamente no sólo en el paciente no

tratado sino también en la muestra de sangre. Si la sangre está en contacto con la atmósfe­
ra ambiental (incluso con una burbuja de aire dentro de la jeringa), las presiones de gases
se equiHbran con las del aire. La persistencia del metabolismo celular en la muestra puede
consumir oxígeno, generar C02 y alterar el pH. Las presiones de gases y el pH pueden va­
riar también con la temperatura de la muestra, la temperatura del paciente y la temperatura
a la que se efectúa la determinación.

Manejo de la muestra

La sangre venosa y arterial difieren en el pH, la Pco2 y la Po2• La muestra más reco­
mendable es la de sangre arterial (ya que refleja más directamente el estado del intercam­
bio de gases en su punto máximo en los pulmones), extraída en una jeringa sin aire. Se re-

402
 TABLA 10-1. Valores de referencia normales para los electrólitos
séricos y la gasometría

Arterial Venosa

pH 7 , 36- 7 , 4 4 7 , 31- 7,41

[W] 44-36 nmol!litro 41-31 nmoVIitro
co2 total 19-25 nmolllitro 23-30 nmol! litro
Pe� 38-42mmHg 35-40 mmHg
Po2 85-100 mm Hg 35-40mmHg
Saturación de 02 2:95 %-de Po2 70-75 % de Po2
Sodio 135- 148 mEqllitro
Potasio 3,5-5,3 mEqllitro
Cloro 98-106 mEqllitro
Bicarbonato 19-25 mEqllitro
Anion gap (hiato aniónico) 12-18 mEqllitro
Osmolalidad sérica 285-310 müsrnlkg de H 2 0

tira y se desecha la aguja y se tapa la jeringa para evitar el contacto con el aire. Se utiliza
heparina para la anticoagulación introduciéndola en la jeringa para humedecer su interior
(no más de 0,5 rnl de una solución de 1000 U/rnl para 5 rnl de sangre). Debe expulsarse el
exceso de heparina antes de la extracción de la muestra, ya que puede reducir la Pco2 en un
12-25 %. La muestra debe colocarse entonces inmediatamente en hielo para su transporte
al laboratorio. Debe analizarse lo antes posible, pero probablemente mantiene una estabi­
lidad razonable durante hasta 30 minutos si se mantiene en hielo. La Po2 cambia más rápi­
damente que la Pco2 o el pH.
La sangre arterial es la única muestra adecuada para la determinación de la Po2, pero
puede utilizarse sangre capilar «arterializada» para el pH y la Pco2 si es necesario, cuando
hay limitaciones en cuanto al volumen de la muestra (por ejemplo en las punciones del ta­
lón en los recién nacidos). Debe dilatarse el lecho capilar calentando el área hasta 45-
47 oc durante 10 minutos antes de obtener la muestra. Tras una punción profunda y con
un flujo libre, debe recogerse la sangre en tubos capilares heparinizados, que se sellan in­
mediatamente por los dos extremos. La «arterialización» de la sangre capilar no debe ha­
cerse si la presión arterial es inferior a 95 mm Hg o si el área tiene una mala irrigación
sanguínea.

Estado del paciente

Los resultados de la gasometría se ven influidos por la mezcla de gas que el paciente
esté respirando y por la temperatura del paciente. Las determinaciones se realizan habi­
tualmente a 37 °C. Por cada grado de fiebre del paciente, la Po2 disminuye en un 7 % y la
Pco2 aumenta en un 3 %. Si un paciente está conectado a un respirador, es importante in­
formar al laboratorio de los volúmenes y presiones de gas. Así por ejemplo, un paciente
que respire aire ambiental (la presión parcial de oxígeno en el aire es de aproximadamente
160 mm Hg) puede tener una Po2 arterial de 90 mm Hg, que es totalmente aceptable. Sin
embargo, si el paciente está respirando una mezcla de gases con un contenido de oxígeno
doble (oxígeno al40 %), una Po2 arterial de 90 mm Hg sería inferior a la esperada y debe­
ría motivar una acción médica correctora. Los ajustes respiratorios pueden hacerse en tér­
minos de porcentaje de oxígeno inspirado, profundidad de la respiración y frecuencia res-

403
piratoria. Tras estos ajustes, la respiración debe equilibrarse durante al menos 15 minutos
antes de extraer una nueva muestra.
Las determinaciones de la gasometría pueden hacerse en pacientes ambulatorios para
facilitar la valoración de una enfermedad pulmonar o cardíaca crónica o para el estudio de
una policitemia. Es más frecuente su realización en pacientes con una enfermedad aguda
y especialmente en aquellos a los que se practica una intervención quirúrgica cardíaca,
durante la recuperación de trastornos cardíacos o pulmonares y en los recién nacidos pre­
maturos en que los pulmones son inmaduros. Los resultados de la gasometría deben llegar
al médico en unos 1 O minutos después de extraída la muestra para que se obtenga el
máximo beneficio de ellos. Esta inmediatez en la necesidad de los resultados de la gaso­
metría para modificar los tratamientos de mantenimiento de la vida ha llevado al pesarro­
llo de equipos especiales para el control de los gases a la cabecera del paciente. Es mucho
lo que falta por hacer en este campo para asegurar la calidad de los resultados, puesto que
estas sustancias son altamente sensibles a las variaciones analíticas. De todos modos, está
claro que el análisis gasométrico es uno de los campos que avanzarán rápidamente en el
futuro a medida que la tecnología lo permita. Estos avances incluirán el control in situ (in
vivo) de la Po2 y la Pco2, en especial en recién nacidos prematuros en unidades de cui­
dados intensivos y en la asistencia quirúrgica y postoperatoria de pacientes de todas las
edades.

Electrólitos

Son relativamente pocas las pruebas necesarias para definir el estado de los líquidos y
los electrólitos, que están relacionados fisiológicamente con el estado gasométrico y aci­
dobásico. Las determinaciones de laboratorio que se solicitan con más frecuencia son los
siguientes electrólitos: sodio (Na+), potasio (K+), cloro (Cr) y bicarbonato (HC03-). Los
modernos analizadores de bioquímica de canales múltiples proporcionan sistemáticamen­
te estos cuatro análisis básicos, así como los de los demás electrólitos, Ca2+, fósforo inor­
gánico (es decir, en forma de fosfatos) y Mg2+ (que se comentan en el capítulo 9, Bioquí­
mica general). Los cuatro electrólitos básicos suelen ser suficientes para evaluar el estado
líquido y acidobásico, conjuntamente con las determinaciones gasométricas cuando son
necesarias. Históricamente los pacientes postoperados eran los que tenían una mayor ne­
cesidad de determinaciones electrolíticas, como consecuencia de las alteraciones inducidas
por la intervención quirúrgica, la reposición de sangre y líquidos por vía intravenosa y la
incapacidad de estos pacientes de ingerir líquidos de modo normal por vía oral. Casi todos
los pacientes hospitalizados necesitan vías intravenosas para la administración de líquidos
cuando no son capaces de tomar una cantidad suficiente por vía oral. Por consiguiente, en
los pacientes hospitalizados en un estado crítico o inestable se realizan con frecuencia de­
terminaciones de electrólitos diariamente, junto con determinaciones de las concentracio­
nes de glucosa, BUN y creatinina, para mantener al médico informado de cualquier cambio
que pueda haberse producido a causa de la administración de grandes cantidades de líqui­
dos IV, y también de cómo manejan los riñones esta carga líquida. La glucosa está presen­
te a menudo en los líquidos IV y su vigilancia es útil también para valorar la respuesta del
paciente a estos líquidos. En los pacientes ambulatorios puede ser necesaria también una
vigilancia periódica de los electrólitos si están siendo tratados crónicamente con diuréti­
cos. Los demás iones son importantes en situaciones de cuidados críticos y también en el
diagnóstico de algunas anomalías endocrinas (véase capítulo 16, Interpretación de labora­
torio de las pruebas endocrinas). En la tabla 10-1 se indican los límites de referencia nor­
males de los electrólitos séricos.

404
Muestras y determinaciones

Los electrólitos de importancia fisiológica que podemos determinar están situados en

la fase acuosa plasmática de la sangre. Las concentraciones intracelulares de electrólitos
son, naturalmente, muy importantes, pero no pueden medirse adecuadamente con los mé­
todos disponibles en los laboratorios clínicos. Es muy importante recordar que el potasio
tiende a ser muy alto en el interior de las células (aproximadamente 150 mEq/litro) y bajo
en el exterior (unos 5 mEqllitro), mientras que el sodio intracelular es bajo y el extracelu­
lar es elevado. Estas diferencias en las concentraciones iónicas dan lugar a una diferencia
de voltaje eléctrico a través de las membranas que, en el caso de las células nerviosas y
musculares, explica la conducción de potenciales de acción y el inicio de la contracción
muscular. Otras funciones celulares se ven influidas también por estas concentraciones de
electrólitos y por las concentraciones de calcio y de magnesio en el interior de las células,
pero sólo podemos determinar sus concentraciones extracelulares. Es de enorme impor­
tancia para la validez de los resultados electrolíticos la calidad de la muestra. En el curso
normal de la extracción de las muestras de sangre, los hematíes están expuestos a fuerzas
de desgarro y turbulencias, que pueden dañar y romper las membranas celulares, dando lu­
gar a una liberación del contenido de los hematíes en el plasma. Este proceso introduce
cantidades importantes de potasio en el plasma que pueden dar entonces elevaciones falsas
de este ion. Dado que el potasio es el parámetro analítico bioquímico más importante en
cuanto a que una anomalía puede poner en peligro inmediato la vida del paciente, los erro­
res en su determinación pueden tener consecuencias graves si el tratamiento se basa en
unos resultados inexactos. Por fortuna, es posible detectar si se ha producido este proceso
de hemólisis por el color rojo de la hemoglobina también liberada al suero una vez se han
separado las células por centrifugación. Puede haber artefactos con valores falsamente
elevados del potasio si el paciente abre y cierra la mano enérgicamente mientras se le ha
colocado el torniquete para la punción venosa.
Si se obtiene correctamente, el suero no hemolizado es una muestra excelente para las
determinaciones de electrólitos. Sin embargo las plaquetas contienen potasio que en con­
diciones normales se libera al suero al formarse el coágulo. En consecuencia, cabe esperar
que el suero tenga unas cifras de potasio ligeramente superiores a las del plasma en el mis­
mo individuo. Esta diferencia se acentúa cuando el recuento plaquetar es elevado (del or­
den de varios cientos de miles o de más de un millón por microlitro (¡.tl); véanse capítulos
2 y 4). De hecho, los pacientes con trombocitosis presentan con frecuencia cifras de pota­
sio sérico muy superiores a las normales. Esta situación puede rectificarse obteniendo las
concentraciones plasmáticas de potasio en una muestra heparinizada en la que las plaque­
tas no se activan y no liberan su potasio intracelular. En la actualidad existen analizadores
que pueden realizar las determinaciones electrolíticas en muestras de sangre total recogi­
das con heparina. Otros anticoagulantes tienen grandes cantidades de cationes que superan
a las concentraciones circulantes en la sangre y no pueden utilizarse por tanto para la

cuantificación electrolítica. (Los tubos de extremo azul lavanda de las pruebas de hemato­
logía tienen EDTA potásico; los tubos de extremo azul para las pruebas de la coagulación
tienen citrato sódico.)
Los métodos de análisis del sodio y el potasio consistieron durante muchos años en la
fotometría de llama, en la que se cuantificaban estos cationes por sus intensidades de lf­
neas espectrales de emisión atómica al ser excitados por una llama controlada. En los últi­
mos años, los métodos de fotometría de llama han sido sustituidos casi por completo por
electrodos selectivos para iones, que son mucho más fáciles de operar que las llamas que
tienen el inconveniente (y el riesgo) adicional de los depósitos de gas propano. Estos elec­
trodos selectivos para iones se basan en 1) un vidrio que es permeable selectivamente al
sodio y 2) una membrana impregnada con el antibiótico valinomicina, cuya molécula tie-

405
ne una cavidad cargada del tamaño justo para admitir al potasio pero que excluye a todos
los demás cationes. Estos avances en la tecnología de electrodos no sólo han hecho más
fácil el trabajo de la determinación de los electrólitos en los laboratorios clínicos, sino que
han hecho posible también medir el sodio y el potasio en localizaciones satélites como las
consultas de los médicos y a la cabecera del paciente con monitores especiales.
Los métodos de determinación del cloro se basan en electrodos específicos o en téc­
nicas de titulación. El bicarbonato se determina mediante acidificación de la muestra
para liberar el HCO;- en forma de C02, que difunde entonces a través de una membra­
na para reaccionar en un sistema indicador del pH. Los nuevos métodos de determina­
ción de bicarbonato mediante ensayo enzimático están siendo cada vez más ampliamente
·

utilizados.
Se observan concentraciones falsamente reducidas de electrólitos en los pacientes cuyo
suero contiene componentes anormales que desplazan una cantidad del agua del suero. Es­
tas anomalías son fundamentalmente las siguientes: 1) las paraproteínas que se encuentran
en el mieloma y que pueden alcanzar concentraciones de varios gramos por decilitro y 2) las
elevaciones extremas de los triglicéridos que se encuentran en los quilomicrones. Dado que
los electrólitos están disueltos en la porción acuosa de la sangre, sus actividades iónicas en
los líquidos que bañan inmediatamente a las células (es decir, los niveles de equilibrio con
el líquido intersticial) e influyen en las funciones fisiológicas pueden ser perfectamente
normales a pesar de que las determinaciones de lahoratorio hasadas en el contenido iónico
de un volumen específico de suero sean notablemente aberrantes. Así, en una determinada
muestra, la concentración del sodio en el agua puede ser perfectamente normal, pero si hay
menos agua de la normal en el volumen examinado, la cantidad de sodio presente en la
determinación será baja. Este efecto es más notable numéricamente para el sodio porque está
en concentraciones superiores, pero existe un efecto proporcional para todos los demás
electrólitos. Este plasma o suero tiene una osmolalidad normal, pero el problema puede
identificarse fácilmente como una pseudohiponatremia al observar un suero lechoso u
opalescente (alto contenido lipídico) o al detectar unas cifras séricas de proteínas excesi­
vamente elevadas (que a veces dan lugar a un suero muy denso o muy viscoso).

Concentraciones de sodio

La depleción del sodio corporal (hiponatremia) de forma aguda da lugar a síntomas de

hipovolemia con hipotensión, shock y anomalías cardíacas asociadas, como la taquicardia.
De una forma más crónica, la hiponatremia importante provoca anomalías del sistema ner­
vioso central (confusión y aberraciones mentales). La depleción de sodio puede ser conse­
cuencia de varias anomalías distintas. Puede haber un trastorno renal con pérdida de sal u
otras nefropatías que deterioren la regulación renal de los electrólitos. Un trastorno que no
es infrecuente es el debido al empleo crónico de diuréticos en pacientes que están si­
guiendo una dieta con poca sal. En las alteraciones endocrinas, la falta de secreción de
ACTH por parte de la hipófisis, o la falta de secreción de aldosterona por parte de su órga­
no diana, la corteza suprarrenal, puede conducir a una pérdida de sal. La secreción inade­
cuada de hormona antidiurética (ADH) en la hipófisis posterior provoca una retención de
agua, con lo que se diluye el sodio del organismo. El sodio puede perderse también a través
de superficies corporales como las del tubo digestivo (vómitos, aspiración nasogástrica,
fístulas intestinales, diarrea crónica) o la piel (sudoración en la piel normal; pérdida en
zonas de quemaduras). La hiponatremia puede tratarse de forma aguda mediante la admi­
nistración intravenosa de soluciones salinas, teniendo cuidado de no provocar una sobre­
carga de volumen en los pacientes que pueden tener una capacidad de excreción de orina
con muy poca reserva.

406
 Puede producirse una retención de sodio en las enfermedades renales o cardíacas, pero
generalmente se produce una retención simultánea de agua, por lo que la concentración
sérica del sodio no se eleva. La hipernatremia suele ser consecuencia de una deshidrata­
ción grave que puede producirse después de una exposición extrema al calor sin una in­
gesta adecuada de agua. También puede darse en pacientes debilitados (por ejemplo, en
residencias de ancianos) que dejan de tomar líquidos por vía oral y se deshidratan. Este
trastorno suele poder tratarse con rehidratación mediante líquidos intravenosos hipotó­
nicos.

Potasio

La enorme cantidad de líquido intracelular existente proporciona una gran capacidad

de almacenamiento de potasio en el cuerpo y protege de la pérdida de este ion. Además, el
exceso de potasio del plasma puede ser captado en este depósito celular siempre que se
produce una elevación. El potasio sérico varía al alterarse el pH de la sangre. La acidosis
permite una entrada de H• en las células, que se intercambia por K•. En esta situación, las
concentraciones séricas de K• pueden no ser representativas en absoluto del potasio cor­
poral total. Además, la alcalosis persistente se asocia a una depleción de potasio (como
ocurre con el tratamiento diurético, los vómitos, el abuso de laxantes o el hiperadrenocor­
ticismo) como consecuencia del establecimiento de una alcalosis extracelular cuando el H+
entra en las células sustituyendo a las cantidades reducidas de K+, que se pierde progresi­ •

vamente. "''
El déficit de potasio puede deberse a una disminución de su ingesta en la dieta durante :u
períodos de tiempo prolongados. Además, puede ser producido por una pérdida urinaria
e
m
(hiperaldosteronismo, tratamiento diurético, diuresis osmótica prolongada como la de la 1:0
diabetes, o en la alcalosis). La insulina estimula el paso del potasio a las células junto con :t>
la glucosa. En consecuencia, en el tratamiento de la hiperglucemia diabética con insulina,
tJ)
es probable que se produzca una hipopotasemia a menos que se administre potasio por vía e
m
intravenosa junto con la insulina. .....
Puede producirse una hiperpotasemia en la destrucción histica, como ocurre en las le­ :t>
siones masivas por aplastamiento. Además, los pacientes con insuficiencia renal y un de­ 1:0
o
terioro en la excreción de potasio pueden presentar un exceso de este ion con una ingesta
:u
inadecuada de potasio en la dieta.
Las manifestaciones clínicas de las anomalías del potasio pueden ser las más peligrosas �
o
para la vida del paciente. Los síntomas corresponden al sistema nervioso central y también
al músculo cardíaco, esquelético y liso. Todos estos tejidos utilizan potasio para regular la
:u
-

excitabilidad celular. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia dan lugar a debili­

o
dad y abolición de los reflejos tendinosos profundos, alteraciones de la motilidad gastroin­
testinal y también aberraciones mentales. Las consecuencias mortales son la parálisis de
los músculos respiratorios y el paro cardíaco. Dada la imposibilidad de diagnosticar in­
equívocamente un exceso o una depleción de potasio con sólo la exploración clínica, el
tratamiento debe basarse en determinaciones exactas del potasio sérico. La hipopotasemia
puede tratarse con la administración oral o intravenosa de potasio. La hiperpotasemia pue­
de contrarrestarse con la administración intravenosa del calcio como agonista, junto con
volúmenes elevados de cloruro sódico. Las concentraciones muy elevadas de potasio
pueden reducirse con el empleo de resinas que fijan el potasio y lo absorben a través de la
pared intestinal cuando se administran por vía oral o rectal. Pueden utilizarse también la
hemodiálisis o la diálisis peritoneal para reducir las concentraciones de potasio.

407
Anion gap (hiato aniónico)

El término «iones no medidos» hace referencia a los electrólitos del suerodistintos del Na+,
K+, cr y HC03-. Los aniones no medidos son las cargas negativas aportadas por las proteínas
séricas y las de los fosfatos, sulfatos y otros metabolitos, que totalizan aproximadamente 24
2
mEq/litro. Los cationes que no se miden de forma estándar son el Ca • y el Mg 2•, que suponen
alrededor de 7 mEq/litro. Hay más aniones que cationes no medidos, y ello establece una
discrepancia o «anion gap» (hiato aniónico) de 12-18 mEq/litro en las personas sanas.
Las situaciones patológicas que aumentan los cationes son a menudo fáciles de detectar,
generalmente determinando el Ca2• o el Mg2+. Sin embargo, las anomalías que provocan una
acumulación aniónica son más frecuentes y más complejas de analizar. Tienen en común el
hecho de que se produce una depresión compensadora de los aniones de bicarbonato. Las
concentraciones de cloro pueden estaralteradas o no, pero la neutralidad eléctrica de la sangre
exige que haya aniones de algún tipo para equilibrar a los cationes (véase Acidosis meta­
bólica). (En la tabla 10-2 se indican las situaciones que causan alteraciones del anion gap.)
El anion gap es la diferencia entre la suma de los cationes Na• y K+ y la suma de los
aniones Cr y HC03-. El valor del K+ tiene una contribución proporcionalmente tan peque­
ña, que el anion gap se calcula a menudo con el Na• como único catión; se resta la suma de
las concentraciones de CL- y HC03- de la concentración de Na+. El concepto de anion gap
permite considerar las alteraciones metabólicas sin tener que medir directamente estos
metabolitos específicos. En vez de ello se infiere eficazmente su presencia mediante el
empleo del anion gap calculado.

Osmolalidad

La concentración de solutos en el plasma o el suero determina la osmolalidad y afecta

al movimiento de los líquidos a través de las membranas corporales. La forma más fácil de

TABLA 10-2. Alteraciones del anúm gap

Acidosis con aumento del anion gap

Cloro normal; bicarbonato normal o bajo (aumento de aniones)
Cetoacidosis diabética (cetoácidos)
Acidosis urémica (sulfatos, fosfatos, ácidos fijos)
Inanición (cetoácidos)
Cetosis alcohólica (metabolitos del etanol; lactato)
Acidosis láctica (lactatos)
Hipoxia/hipoperfusión
Tóxicos exógenos (cetonas, lactato, salicilatos, alcoholes)
Acidosis con anion gap normal
Acidosis hiperclorémica
Diarrea
Acidosis tubular renal
Hiperalimentación
Insuficiencia renal inicial
Disminución del anion gap
< 6 mEqllitro
Proteínas de mieloma catiónicas
Hiperlipemia con disminución del contenido plasmático de agua y de todos los electrólitos
Informe erróneo

Anion gap normal = Na- (HCo,· + Cr] = 12-18 mEq/litro.

408
medir la osmolalidad de los líquidos corporales en el laboratorio es el empleo de la dismi­
nución del punto de congelación inducida en el agua por las partículas de soluto osmótica­
mente activas. La osmolalidad normal del suero es del orden de 285-310 miligramos/kilo­
gramo de agua del plasma (mOsmlkg). En el estado de salud, la osmolalidad está
determinada en gran parte por el sodio, cloro, bicarbonato, glucosa y urea.

Cálculo de la osmolalidad del suero

Es el número de partículas y no la naturaleza o el peso de un soluto lo que determina la

osmolalidad. Un mol de un compuesto ionizado como el NaCJ contribuye con el doble de
partículas que un mol de una sustancia no disociada como la glucosa. Para utilizar la glu­
cosa o la urea en los cálculos de osmolalidad, deben convertirse las unidades de miligra­
mos en unidades molares. Los iones de sodio y cloro tienen una carga única; su concentra­
ción en miliequivalentes es pues la misma que la concentración milimolar, por lo que los
resultados del Na+ y el Cr pueden utilizarse directamente en el cálculo de la osmolalidad.
El número de iones de sodio del suero es sólo un poco mayor que el número total de anio­
nes; en aras de una mayor simplicidad, se utiliza tan sólo la cifra de concentración de sodio
para determinar la-contribución osmolal de las partículas cargadas. Una fórmula sencilla
pero razonablemente exacta para el cálculo de la osmolalidad sérica (basada en los pesos
moleculares de la glucosa y la urea y en una contribución ponderada del sodio y sus anio­
nes circulantes) es la siguiente:

glucosa BUN
osmolalidad = 1,86 X [Na+] + ---- + ---

18 2,8

Una expresión aún más sencilla, que resulta útil para el cálculo aproximado, es:

glucosa BUN
osmolalidad = 2 X [Na+] + ---- + ---

20 3

Las alteraciones importantes en la concentración de glucosa o de BUN afectan a la os­

molalidad sérica y se detectan con facilidad. Si la osmolalidad medida se aparta significa­
tivamente del valor calculado con esta fórmula, el problema suele consistir en una acumu­
lación de sustancias anormales como fármacos, etanol o medios de contraste. Los aniones
no medidos, que se manifiestan por una expansión del anion gap, rara vez alcanzan pro­
porciones suficientes para alterar de forma notable la osmolalidad sérica.

Osmolalidad urinaria

La forma tradicional de medir la concentración de solutos en la orina es la determina­

ción de la densidad. Este parámetro compara el peso de un líquido con el del agua destila­
da a una temperatura de referencia. Un método alternativo utilizado con frecuencia con­
siste en determinar el índice de refracción de la orina con un refractómetro portátil. El
índice de refracción de una solución acuosa está en función de los solutos disueltos, y los
refractómetros se calibran en unidades de densidad.
En las personas sanas, Jos riñones pueden concentrar o diluir la orina dentro de unos
a.mplios límites de densidad de l ,00 l - 1 035 en función de las cantidades relativas de agua
, ,

y solutos disponibles para la excreción. La capacidad de concentración de la orina del ri­

ñón se valora mejor con la determinación de la densidad en muestras obtenidas a primera

409
hora de la mañana, puesto que normalmente el paciente está privado de agua cuando está
dormido. La densidad del plasma en un individuo sano es de l ,O l 0-l ,O 12.
La determinación de la densidad de la orina es una técnica relativamente poco sensible,
pero permite detectar adecuadamente las alteraciones importantes de la capacidad renal o
la homeostasis de los líquidos corporales. Sin embargo la determinación de la osmolalidad
engloba una gama más amplia de variaciones y permite una detección más sensible de
anomalías urinarias o alteraciones de la regulación de los líquidos. Los límites normales de
la osmolalidad urinaria son de 300-900 mOsm/kg; los valores extremos fisiológicamente
posibles son de 50-1400 mOsm/kg (véase también capítulo 19).

Proporción orina:suero

Excepto en los estados de sobrecarga de líquidos, la orina está más concentrada que el
plasma. La proporción entre la osmolalidad de la orina y la del suero oscila entre l : l y 3: l .
S i se h a perdido la capacidad de concentración renal, l a proporción de l a osmolalidad uri­
naria respecto a la del suero no puede aumentar por encima de l ,2: l. Se dan proporciones
inferiores a l : l cuando hay una sobrecarga de agua o una diabetes insípida.

ALTERACIONES ACIDOBÁSICAS

Las alteraciones del ion hidrógeno y los electrólitos pueden ser modestas o graves,
agudas o crónicas, simples o mixtas. La presencia de un pH de la sangre normal no implica
necesariamente la ausencia de enfermedad, ya que los mecanismos amortiguadores y
compensadores de otro tipo del cuerpo mantienen a menudo el pH constante a pesar de que
se produzcan variaciones importantes en la composición hemática.

Definiciones

Una situación que si no se corrige o modifica conduce a una acumulación de un exceso

de iones H• se denomina acidosis. Cuando el pH de la sangre desciende realmente por de­
bajo de 7,35, el proceso se considera una acidemia. Y a la inversa, se aplica el término de
alcalosis a un proceso que, si se deja evolucionar, conduce a un déficit de iones H•. Cuan­
do el pH de la sangre aumenta por encima de 7,45 existe una alcalemia. Pueden producir­
se varios procesos distintos simultáneamente, por lo que es posible que coexistan tenden­
cias a la acidosis y la alcalosis o varios tipos distintos de acidosis. Sin embargo el pH de la
sangre sólo puede tener un valor en un momento dado, por lo que los pacientes pueden
manifestar tan sólo una situación neta de alcalemia, acidemia o neutralidad.
Es costumbre clasificar estas alteraciones en trastornos respiratorios (es decir, los ori­
ginados en anomalías pulmonares/respiratorias) y trastornos metabólicos (los que inclu­
yen alteraciones de la función renal o celular así como anomalías en las entradas o salidas
del organismo). Este formato conduce al establecimiento de cuatro grandes tipos de alte­
raciones acidobásicas, que se indican en la tabla 10-3.

Acidosis metabólica

En la acidosis metabólica de cualquier etiología, la modificación compensadora inicial

es una conversión de bicarbonato en C02• Esta acción amortigua el exceso de H+ al expul-

410
 TABLA 10-3. Tipos de anomalías acidobásicas

Lfmites de la
pH Pco2 Heo; compensación esperada
Alteración Observaciones (nl (nl (nl en la situación
.
= = =

acidobásica clínicas 7,37-7,43) 38-42 mm Hg) 19-25 mEqllitro) no complicada'

Acidosis metabólica Respiraciones de < 7,37 <30 < 15; puede Pco2 J. 1 - 1 ,3 mm Hg por cada mEq/litro J. en el
Kussmaul aproximarse a O HC03-
Shock, coma, Pco2 debe ser de 1,5 (HC03")+8
hipopotasemia El valor de Pco2 debe ser igual a los 2 últimos
moderada dígitos del pH; p. ej., para pH 7, 19, la Pco2
debe ser de 19
Los 2 últimos dígitos del pH deben ser iguales a
la concentración de HC03- + 15; p. ej., para
HCO; 15, el pH debe ser de 7,30
=

Alcalosis metabólica Parestesias, teta nia, > 7,45 45-55 > 27 Pco2 i 6 mm Hg p'Or cada 10 mEqllitro J. en el
hipopotasemia y HCO;
debilidad Los 2 últimos dígitos del pH deben ser iguales a
la concentración de HCO ; + 15
Acidosis respiratoria Hambre de aire, < 7,35 50-100 > 27 HC03- i 1 mEq/litro por cada 1 O mm Hg i en la
(aguda) desorientación Pco 2
La alteración del pH es más pronunciada que la
del HC03-
Acidosis respiratoria Hipoventilación, < 7,35 50-100 >35 HC03- i 3,5 mEqllitro por cada 10 mm Hg i en
(crónica) hipoxemia, cianosis la Pco2
Alcalosis respiratoria Hiperventilación, > 7,45 <30 15-20 HC03- ,J; 2 mEqllitro por cada 1 O mm Hg J. en la
(aguda) parestesias, mareos Pco2
Alcalosis respiratoria Hiperventilación, tetania > 7,45 <30 < 15 HC03- .1 5 mEqllitro por cada 10 mm Hg J. en la
(crónica) latente Pco2

• Tomado de Naims y Gardner [ 101. con permiso.

�
S":>ISVSOOI:>" S3NOI:>"l::l 3.11" • tt:JI1J10Hl:J313 A tt:JIS'tf8001:Jtt N()I:Jtt1nD31:J
sar el C02 a través de los pulmones. El dato característico es la reducción tanto del bicar­
bonato como de la Pco2• El grado de descenso de la Pco2 debe ser paralelo a la disminución
del HC03-, pero pueden existir también problemas respiratorios en el paciente con anoma­
lías metabólicas. Un enfoque práctico de esta relación es la siguiente fórmula para el des­
censo esperado en la Pco2:

Un paciente cuya Pco2 no disminuye hasta este nivel puede requerir un apoyo respira­
torio además del tratamiento metabólico.
Si las concentraciones de bicarbonato disminuyen y la concentración sérica del cloro se
mantiene relativamente normal, el anion gap entre los cationes medidos y los aniones me­
didos aumenta. A estas situaciones se las denomina a menudo acidosis con anion gap. Si
hay un incremento compensador en las concentraciones de cloro, el anion gap se mantiene
normal, y el trastorno se describe a veces como acidosis hiperclorémica. El potasio sérico
suele estar bajo en la acidosis hiperclorémica, aun cuando en los estados acidóticos que
siguen al empleo de fármacos acidificantes o se producen cuando hay una secreción
inadecuada de aldosterona, las concentraciones de K+ pueden estar elevadas. En la tabla
10-4 se indican los principales tipos de acidosis hiperclorémica.

Acidosis con anion gap

La acidosis con anion gap aparece cuando el metabolismo endógeno produce cantida­
des excesivas de ácidos fijos como los cuerpos cetónicos o el ácido láctico, cuando los ri­
ñones no son capaces de excretar los ácidosfijos, o cuando se ingieren ácidos o sustancias
productoras de ácido exógenas. En la tabla 10-2 se indican los principales trastornos que
causan acidosis con anion gap. La cetoacidosis se produce cuando hay un metabolismo
excesivo (pero incompleto) de los ácidos grasos, que se da en el déficit de insulina y en los
estados de inanición; en la malabsorción, o en los déficit de movilización de la glucosa. En
estas situaciones se queman los ácidos grasos almacenados como fuente de energía susti­
tutoría de la glucosa. La cetoacidosis diabética es una de las consecuencias de este tipo de
desviación metabólica, aunque hay que tener presente que el coma diabético puede ser
también no cetósico sino hiperosmolar.
Los principales cuerpos cetónicos producidos en la cetosis son la acetona (2 % del to­
tal), el ácido acetoacético (20 %) y el ácido betahidroxibutírico (BOHB, 78 %). De estos

TABLA 10-4. Acidosis hiperclorémicas

Insuficiencia tubular renal:

El intercambio defectuoso del W por Na• causa un aumento de la excreción urinaria de HC03-
0rina con frecuencia inapropiadamente alcalina
Orina: Na• aumentado, K• aumentado, cr disminuido
Excreción de Ca2• y desmineralización ósea, si es prolongada
Pérdida gastrointestinal de HCOJ-:
Pér dida de Na• y K• en el líquido intestinal
Pér dida de líquidos y electrólitos � hipovolemia
Aumento del BUN y la creatinina, por deshidratación y ! IFG
Na• y Cr en orina muy bajos

IFG = índice de filtración glomcrular.

412
componentes, sólo los menores (acetona y ácido acetoacético) dan una reacción de color
positiva con los métodos habitualmente empleados para la detección de las cetonas en la
prueba del nitroprusiato (tira reactiva o tabletas Acetest). Evidentemente sería deseable
cuantificar la cetona más importante, el BOHB, para disponer de un indicador más sensible
del estado metabólico. Existe un ensayo enzimático del BOHB que puede utilizarse en cir­
cunstancias especiales como indicador más sensible de la cetosis (véase el capítulo 16 so­
bre endocrinología).

Acidosis láctica

El ácido láctico se acumula cuando hay un metabolismo anaerobio masivo. Es cos­

tumbre clasificar los estados de acidosis táctica en los de tipo A, que se deben a una hi­
poxia hística consecutiva a un colapso circulatorio, hipoxemia sistémica u obstrucción cir­
culatoria local; y los de (ipo B, que traducen un defecto primario en el metabolismo renal o
hepático, o la presencia de fármacos o toxinas.
En la acidosis láctica de tipo A (asociada a hipoxia hística) suele existir una hipoten­
sión arterial y/o una hipoxemia, y el anion gap refleja con gran exactitud la magnitud de la
acidosis. El shock inminente, especialmente por insuficiencia cardíaca o sepsis, provoca a
veces una acidosis Jáctica antes de que haya una insuficiencia circulatoria clínicamente
manifiesta. En la acidosis táctica de tipo B (asociada a trastornos sistémicos) el anion gap
es a menudo muy grande ya que los aniones de fármacos o Jos metabolitos patológicos •

acentúan el desequilibrio electrolítico. )>

La concentración de lactato en sangre se determina habitualmente con un ensayo en­
zimático. Para añadir las concentraciones del lactato en sangre a la fórmula de cálculo del
!:i
m
anion gap, se divide el valor de lactato obtenido en mg/dl por 9 para obtener el número de :ll
miliequivalentes aniónicos con que contribuye el lactato. La adición de esta cifra a los va­
)>
lores de los demás aniones pone de manifiesto si existen o no otros aniones no medidos
Q
o
adicionales.
2
m
m
Efectos del alcohol )>
Q
El abuso de alcohol etílico produce una acidosis por la acumulación de cetonas y lac­ e
o
tato, y también mediante la generación directa de iones H+ al ser oxidado el alcohol. El
I:D
etanol en sí sólo contribuye a aumentar la osmolalidad de la sangre. Cuando es metaboli­ l>·
zado y se acumula H+, hay una mayor cantidad de piruvato que es convertido en lactato y m
se inhibe la neoglucogénesis. Al haber menos glucosa disponible, se metabolizan los áci­ (")
dos grasos, se acumulan cetonas y el equilibrio de oxidación-reducción favorece la gene­ )>
m
ración de BOHB en vez de ácido acetoacético. La prueba del nitroprusiato para las cetonas
puede llevar a una confusión grave en esta situación. Otros alcoholes distintos del etanol, y
en especial el metano! y el etilenglicol, producen una alteración metabólica grave; el anion
gap y la osmolalidad sérica aumentan bruscamente en presencia de estas sustancias.

Alcalosis metabólica

Cambios de volumen

La generación o retención excesiva de bicarbonato aumenta el numerador de la pro­

porción de Henderson-Hasselbalch, dando lugar a un aumento del pH o alcalosis. La pér-

413
dida de iones de hidrógeno causa una alcalosis al reducir el denominador. La concentra­
ción de bicarbonato aumenta cuando hay un estímulo para la retención renal de sodio. La
disminución del volumen sanguíneo o la reactividad inapropiada frente a los estímulos del
volumen sanguíneo hacen que el riñón aumente la recuperación de sodio y bicarbonato ha­
cia el torrente circulatorio. Los vómitos producen con frecuencia una alcalosis metabólica
debido a la pérdida masiva de jugo gástrico que da: lugar a una depleción del W y el cr
corporales totales, así como del agua corporal.

Efectos del sodio y el potasio ·

La aldosterona estimula en los riñones la retención de Na• y la excreción de K• y H•. Si

el K+ para ser excretado es insuficiente, la generación renal de N�+ aumenta, dando lugar
a un aumento asociado en la generación de HC03". El hiperaldosteronismo o la regulación
inadecuada de los mineralcorticoides pueden provocar pues una alcalosis que puede pro­
ducir y a su vez ser acentuada por la hipopotasemia. Se produce una contracción del volu­
men sanguíneo y los depósitos de sodio, y un aumento de la concentración de bicarbonato,
con el empleo de diuréticos que estimulan la excreción de sodio y cloro junto con el agua.
Si hay una contracción de los líquidos corporales y los depósitos de sodio, el epitelio tubu­
lar conservará iones de sodio excretando H• y NH4+ como cationes necesarios; esta pérdi­
da de H+ acentúa la alcalosis. La excreción de potasio puede aumentar también, dando lu­
gar a una hipopotasemia que a su vez acentúa el estado de alcalosis.
La disminución de las concentraciones hemáticas de Na+, K• y Cr y el aumento de las
de HC03- caracterizan a las alcalosis metabólicas de la mayoría de etiologías. Rara vez es
posible deprimir la ventilación en grado suficiente para aumentar la Pco2 y restablecer la
proporción de amortiguamiento normal, dado que es necesaria una ventilación para man­
tener la Po2. Cada aumento de 1O mEqllitro en el HC03-debería provocar teóricamente una
elevación de 6 mm Hg en la Pco2, pero esta compensación rara vez es completa o se pro­
duce de forma rápida.

Acidosis respiratoria

En la insuficiencia respiratoria, se acumula el dióxido de carbono, en una situación

que se denomina hipercapnia. Este trastorno eleva la Pco2 y hace que disminuya el pH.
Para compensarlo, se producirá un aumento del HC03-, pero en la acidosis respiratori a
la retención de bicarbonato nunca e s suficiente para normalizar por completo e l pH.
Cuanto más tiempo se mantiene la retención de C02, más intenso es el aumento del bi­
carbonato; la co2 total puede aumentar hasta cifras muy elevadas en la acidosis respira­
toria crónica.

Trastornos agudos

. La acidosis respiratoria aguda se produce cuando hay una obstrucción súbita de las vías
aéreas, un traumatismo torácico que lesiona los músculos de la respiración, o una parálisis
o depresión aguda de los centros respiratorios del SNC. El objetivo terapéutico inmediato
es la corrección del problema primario generalmente evidente, o la utilización de un apo­
yo ventilatorio; rara vez es necesari a o factible una valoración de laboratorio compleja. La
retención aguda grave de co2 activa en primer lugar la capacidad de amortiguamiento de
las proteínas intracelulares y extracelulares; el sistema de amortiguamiento del bicarbona-

414
to responde sólo después de que estos otros sistemas han quedado agotados. A los 10-15
minutos de insuficiencia respiratoria aguda, el HC03- empieza a aumentar modestamente;
en la acidosis respiratoria aguda, el bicarbonato aumenta en aproximadamente 1 mEqllitro
por cada 1 O mm Hg de aumento en la Pco2•

Insuficiencia respiratoria crónica

La acidosis respiratoria crónica se produce con mucha más frecuencia y es mucho más
difícil de tratar que la acidosis respiratoria aguda. Las enfermedades pulmonares obstructi­
vas crónicas (bronquitis, enfisema, fibrosis o cicatrización pulmonar) deterioran la excre­
ción de C02 de forma más grave que la oxigenación. La acumulación de C02 durante días,
semanas o meses, provoca un aumento mantenido en la generación debicarbonato y da lugar
a un aumento de la excreción renal de H•. Con una retención crónica de C02, el bicarbonato
aumenta en 3,5 mEq/litro por cada 10 mm Hg de aumento de la Pco2• La elevación de las
concentraciones de bicarbonato provoca una disminución compensadora en las concentra­
ciones de cr. Lascifras séricas de Na• y K+ pueden ser normales o estar ligeramente elevadas.

Estimulación del centro respiratorio

La hipercapnia aguda es un potente estímulo para la respiración; la acidosis respirato­

ria aguda produce un hambre de aire manifiesta y un esfuerzo ventilatorio. La retención
aguda de C02 provoca un aumento del esfuerzo respiratorio antes de que los efectos del
deterioro en el intercambio de oxígeno influyan en los centros respiratorios (estímulo hi­
póxico). En las personas normales, no es necesaria una hipoxemia franca para que se pro­
duzca el estímulo respiratorio. Sin embargo, cuando hay una retención de C02 prolongada,
el estímulo respiratorio disminuye. El centro respiratorio se adapta a la exposición prolon­
gada a una Pco2 elevada, estableciéndose un nuevo equilibrio que refleja la disminución de
la eficacia respiratoria. Cuando hay una h.ipercapnia crónica grave, el centro respiratorio
deja de responder a la Pco2, y sólo los cambios de la Po2 afectan al estímulo respiratorio. En
estas circunstancias, la administración irreflexiva de oxígeno y el consiguiente aumento en
la Po2 arterial pueden eliminar por completo el estímulo respiratorio, y el paciente deja
simplemente de respirar.

Situaciones complejas

La acidosis respiratoria aguda puede complicar una acidosis respiratoria crónica si la

aparición de una infección, una alteración del SNC o una anomalía de la pared torácica
compromete el nivel habitl!al de actividad respiratoria. El tratamiento de esta complica­
ción es difícil. La administración de oxígeno puede corregir la hipoxemia, pero deprime la
respiración; la administración de bicarbonato sódico para elevar el pH puede provocar una
sobrecarga en un sistema cardiovascular con una compensación ya precaria; el aumento
rápido del pH hasta un valor normal puede alterar el equilibrio de disociación del oxígeno
de la hemoglobina establecido durante la acidemia crónica.
La corrección rápida de una hipercapnia de larga evolución puede desencadenar una
alcalosis metabólica en pacientes con elevaciones graves de las concentraciones de bicar­
bonato. Si se corrige el problema ventilatorio y la Pco2 disminuye rápidamente hasta cifras
normales, quedará en la circulación más bicarbonato del que los riñones pueden manejar.
Si la Pco2 es normal y el bicarbonato es alto, el pH puede aumentar hasta una alcalosis sin-

415
tomática aguda. Finalmente se restablecerá el equilibrio, pero puede ser necesario admi­
nistrar oxígeno hasta que se haya eliminado el exceso de bicarbonato.

Alcalosis respiratoria

La respiración excesiva provoca un exceso de excreción de C02, con lo que se reduce

el denominador de la fracción y se provoca un aumento del pH de la sangre. Al igual que
ocurre con la acidosis respiratoria, la alcalosis respiratoria aguda interactúa con los amor­
tiguadores intracelulares y proteicos antes de afectar al sistema del bicarbonato. Cuando se
produce el ajuste, el bicarbonato se reduce en 5 mEqflitro por cada 1 O mm Hg de descenso
de la PcÜl. Cuando la hiperexcreción es prolongada, el bicarbonato puede disminuir hasta
niveles que compensen por completo la pérdida de C02 y restablecer un pH normal.
La alcalosis hace que las proteínas del plasma tengan una mayor carga negativa, lo que
a su vez hace que se unan a más calcio ionizado. Esta evolución hacia la hipocalcemia au­
menta la excitabilidad neuromuscular, dando lugar a un trastorno denominado tetania. En
la alcalosis respiratoria aguda, la disfunción neuromuscular se manifiesta inicialmente por
una sensación de hormigueo alrededor de la boca y en los dedos de las manos y los pies
(parestesias peribucales y periféricas). Puede aparecer mareo y debilidad que progresan a
veces hasta la pérdida del conocimiento, que revierte espontáneamente ya que la depresión
del SNC enlentece la respiración y permite que vuelva a acumularse C02• La alcalosis
respiratoria aguda sólo es peligrosa cuando es producida por una ventilación mecánica ex­
cesiva, de tal forma que la frecuencia respiratoria no puede corregirse por sí sola automáti­
camente. La hiperventilación se produce en los estados de ansiedad aguda y tras la estimu­
lación de los centros del SNC por fármacos o por una enfermedad hepática o neurológica.

Trastornos mixtos

En la tabla 10-3 se resumen las características más destacadas de los cuatro trastornos
acidobásicos principales; en la tabla 10-5 se resumen los mecanismos fisiológicos que
compensan estas alteraciones. Es importante recordar que pueden producirse varios pro­
cesos distintos simultáneamente. Los indicadores principales son el pH y la Pco2• Cuando
estos parámetros son anormales, la valoración de la magnitud de las variaciones, el HC03-
asociado y la existencia de otras alteraciones, ayudan a determinar si los resultados pueden
explicarse por una única anomalía o si los datos de laboratorio reflejan el resumen de va­
rios procesos diferentes. Una anomalía significativa de la Pco2 o el HC03- en presencia de
un pH normal, sugiere la existencia de un trastorno mixto de acidosis y alcalosis, de forma
que las dos tendencias opuestas se anulan entre sí en cuanto a la variación numérica del
pH, pero complican el problema clínico del paciente.

METABOLISMO DEL AGUA V LOS ELECTRÓLITOS

El metabolismo del agua, la homeostasis de los electrólitos y la regulación acidobási­

ca tienen unas interrelaciones tan estrechas que es imposible considerarlos por separado.
La acidosis y la alcalosis metabólicas se acompañan inevitablemente de alteraciones
electrolíticas clínicamente significativas y a menudo de desplazamientos de líquidos,
pero los trastornos del metabolismo de los líquidos y electrólitos no siempre afectan a la
regulación acidobásica. La información obtenida con la determinación de las concentra­
ciones de electrólitos puede incrementarse a menudo teniendo en cuenta la osmolalidad

416
 TABLA 10-5. Compensación de alteraciones simples

Alteración Modificacionesfisiológicas

Acidosis metabólica Consumo de HC03- para amortiguar los ácidos orgánicos

Disminución de la Pco2 al aumentar la respiración
Compensación esperada Disminución de 1-1,3 mm Hg de la Pco2 por mEq/Htro de descenso
del HC03-
Alcalosis metabólica EI valor de 15 + HCO; debe dar los dos últimos dígitos del pH
Se genera un exceso de HCO;
La Pe� aumenta al deprimirse la respiración; mecanismo limitado
Compensación esperada Aumento de 6 mm Hg de la Pco2 por cada 10 mEqllitro de aumento
del HC03-
El valor de 15 + HCO; debe dar los dos últimos dígitos del pH
Acidosis respiratoria Se retiene C02por un deterioro de la ventilación
Aumento del HC03-; las variaciones agudas son amortiguadas por
la hemoglobina y otras proteínas; los cambios del bicarbonato se
producen al cabo de algunos minutos. Posteriormente el riñón
excreta W y retiene Na• y HC03-
Compensación esperada Aumento de 1 mEq/litro del HC03" por cada 1O mm Hg de
aumento de la Pco2 (agudo)
Aumento de 3,5 mEqllitro del HC03- por cada 10 mm Hg de
aumento de la Pco2 (crónico)
Alcalosis respiratoria Se expulsa demasiado C02 durante la hiperventilación
El HCO; disminuye inicialmente al ser eliminado por los
S:
amortiguadores intracelulares; se produce una disminución
posterior por la retención renal de H• y la excreción de HC03-
m
.....
Compensación esperada Disminución de 2 mEqllitro del HC03- por cada 1O mm Hg de )>
disminución de la Pe� (aguda) tu
Disminución de 5 mEqllitro del HC03 por cada 1 O mm Hg de o
r-
disminución de la Pco2 (crónica)
e¡;
"Adaptado de Naims y Gardner [10].
S:
o
del suero y de la orina, y otros indicadores como el BUN, el hematócrito y la excreción e
m
de electrólitos en la orina. r-
Clínicamente no resulta factible medir el agua corporal total o la magnitud de la pérdi­ )>
da de agua. La historia clínica, la observación de la entrada diaria de líquidos y la deter­ C)
minación de las salidas en la orina, los vómitos, la diarrea y las fístulas gastrointestinales e
proporcionan a menudo una explicación suficiente de las alteraciones de los líquidos cor­ )>
porales. Los líquidos pueden perderse también en el «tercer espacio» en forma de ascitis o <
dilatación gástrica o cólica masiva. Los cálculos del balance de lfquidos deben incluir la r­
o
pérdida de agua insensible por la respiración y a través de la piel. Los pacientes con que­ CJ)
maduras extensas pierden también una considerable cantidad de agua y electrólitos a tra­ m
r­
vés de la piel denudada. Los enfermos febriles o los que están hiperventilando pueden per­
der una cantidad considerable de agua por estas vías, sin que ello se acompañe de
m
(")
modificaciones en la cantidad total de electrólitos. .....
La concentración de sodio en el suero refleja con exactitud los depósitos corporales to­ :o
O·
tales de sodio, puesto que este ion es predominantemente extracelular. El sodio y sus anio­ r-
nes acompañantes de cloro y bicarbonato suponen en condiciones normales el 92 % de la ::¡
osmolalidad del suero. Si el valor de la osmolalidad sérica es de más de 2,1-2,3 veces el o
valor del sodio sérico, debe dirigirse la atención diagnóstica a la presencia de hipergluce­ CJ)
mia, uremia o una acidosis con anion gap, o a la presencia de una diuresis osmótica (por
ejemplo, por manito!). Dado que el sodio tiene una íntima intervención en la regulación del

417
 TABLA 10-6. Anomalías del sodio y el líquido extracelular (LEC)

Hiponatremia (concen traci6n sérica de sodio inferior a la normal):

Sodio corporal total y volumen de LEC bajos
Pérdidas en líquidos gastrointestinales
Quemaduras
Acumulación en el «tercer espacio» (ascitis, fleo)
Trastornos renales con pérdida de sal
Uso excesivo de diuréticos
Sodio corporal total y volumen de LEC normales
Intoxicación acuosa aguda, generalmente yatrogénica
Síndrome de secreción inadecuada de ADH
Déficit de glucocorticoides
Depleción grave del potasio corporal total
Sodio corporal total y volumen de LEC aumentados
Insuficiencia renal aguda con sobrecarga acuosa sobreañadida
Insuficiencia cardíaca congestiva
Cirrosis
Síndrome nefrótico
Hipernatremia (concentraci6n sérica de sodio superior a la normal):
Sodio corporal total normal y volumen de LEC bajo
Pérdidas insensibles excesivas: fiebre, tirotoxicosis
Diabetes insípida
Sodio corporal total y volumen de LEC bajos
Gastroenteritis
Diuresis osmótica
Sudoración intensa
Sodio corporal total aumentado en mayor proporción que el aumento del volumen de LEC
Ingesta de sal, deliberada o accidental
Tratamiento intravenoso inadecuado
Hiperosmolalidad, sin alteraciones del sodio:
Etanol en sangre elevado (la osmolalidad medida aumenta pero el plasma no es hipertónico)
Hiperglucemia
Medios de contraste radiológicos

Adaptado de Goldberg [6) y de Walker y Whelton [13].

volumen, la concentración de sodio en suero debe considerarse siempre teniendo en cuen­

ta el metabolismo líquido total. En la tabla 10-6 se clasifican los principales trastornos que
afectan a las concentraciones de sodio en función de la alteración metabólica global.
Las cifras séricas de potasio deben valorarse según el origen y la eliminación de este
ion altamente intercambiable, como se indica en la tabla 10-7.
En las consideraciones del metabolismo del agua conviene recordar que el agua corpo­
ral total supone aproximadamente un 60 % del peso corporal total. Esta cantidad se distri­
buye en aproximadamente un 40% de agua celular, un 1 5 % de agua intersticial y un 5%
de agua plasmática. En un individuo normal, hay unos l5 litros de agua extracelular y unos
30 litros de agua intracelular. El promedio de entrada de agua de todos los orígenes es de
aproximadamente 3 litros diarios, y esta cantidad es igual a la de las pérdidas diarias. Los
orígenes de las entradas de agua son los líquidos, en forma del agua ingerida con los ali­
mentos y el agua procedente de la oxidación. Las pérdidas de agua son principalmente las
de la orina, las gastrointestinales (heces) y las pérdidas insensibles a través de la piel y los
pulmones.
La regulación fisiológica del metabolismo del agua es modulada fundamentalmente
por la liberación de ADH en la hipófisis posterior en respuesta a las modificaciones de la

418
 TABLA 10-7. Anomalías del potasio sérico y corporal total

Hiperpotasemia (concentración sérica de potasio superior a la normal):

Metabolismo celular inadecuado
Déficit de insulina
Acidemia
Hipoaldosteronismo
Necrosis celular (quemaduras, aplastamiento, hemólisis, tratamiento antileucémico)
Disminución de la excreción renal
Insuficiencia renal aguda
Nefritis intersticial crónica
Falta de respuesta tubular a la aldosterona
Hipoaldosteronismo
Aumento de la ingesta de potasio
Empleo inadecuado de sustitutos de la sal o reposición de K•
Sales potásicas de los antibióticos
Hipopotasemia (concentración sérica de potasio itiferior a la normal):
Metabolismo celular inadecuado
Alcalemia
Parálisis periódica familiar
Generación muy rápida de células (leucemia, anemia megaloblástica tratada)
Aumento de la excreción
Vómitos y/o diarrea
Uso excesivo de diuréticos •
Hiperaldosteronismo
3:
Acidosis tubular renal
m
Disminución de la ingesta de potasio -t
Anorexia nerviosa )>
Dieta deficitaria en verduras, carne m
Ingesta de arcilla (fija el potasio e impide su absorción) o
r-

Adaptado de Cox [3) y de Walker y Sapir [ 12).

e;;
3:
o
e
osmolalidad del suero. Las variaciones osmolares estimulan también la sed y una respues­
m
ta de mayor ingesta de líquidos. La cadena de acontecimientos parte de un aumento en la r-
osmolalidad del plasma/suero que hace que se libere ADH a la circulación. Esta hormona )>
provoca entonces una disminución de la diuresis como consecuencia de la reabsorción de C)
más agua del filtrado glomerular cuando éste pasa por los tú bulos. El aumento de la osmo­ e
lalidad provoca también una mayor sed y el consiguiente aumento en la ingesta de líqui­ )>
dos. Estos dos efectos tienen el mismo resultado de reducción de la osmolalidad plasmáti­ <
r­
ca. Cuando hay una disminución de la osmolalidad sérica, se producen _los hechos
o
contrarios. Hay una supresión de la secreción de ADH, que permite que se excrete más en
agua por la orina. La disminución de la sed conduce a una menor ingesta de líquidos. Estos m
r­
dos efectos tienen como consecuencia un aumento de la osmolalidad sérica. (Véase tam­
m
bién capítulo 16, Endocrinología, y capítulo 19, Análisis de orina.) (")
Normalmente la osmolalidad sérica varía como máximo en tan sólo alrededor de un -t
1 %. Un déficit de agua de un 1-2 % provoca una sed intensa. En las situaciones clínicas, :a
o­
los déficit de agua pueden llegar a un 5
%, con lo que el paciente presenta una desorienta­ r-
ción que progresa con la aparición de una mala turgencia cutánea, sequedad de mucosas, ::¡
estupor y coma. Dado que esta secuencia puede darse en personas que no sean capaces de o
comunicarse con el médico, puede ser necesario recurrir a datos cuantitativos para esta­ en
blecer el diagnóstico de déficit de agua. Probablemente el indicador más fiable de los
cambios en el agua corporal de carácter agudo sea el que se obtiene con la determinación

419
 TABLA 10-8. Trastornos del metabolismo del agua

Déficit de agua
Reducción de la ingesta/privación de agua
Lactantes
Ancianos
Individuos debilitados
(El tiempo cálido complica lo anterior.)
Sed defectuosa
Traumatismos craneales
Postneurocirugía
Ingesta de un exceso de solutos
Leches artificiales como suplemento nutricional
Alimentación por sonda nasogástrica con muchos solutos para una nutrición total
Sudoración (también puede perderse Na•)
Pérdida renal de agua
Primaria, debida a una pérdida de la capacidad de concentración renal en la nefropatía
Secundaria, debida a la diabetes mellitus
Diuresis osmótica
Exceso de agua
Ingesta compulsiva de agua
Aumento de la in gesta con secreción inadecuada de ADH
Anomalía renal que limita o impide la excreción de agua
Insuficiencia cardíaca congestiva (hipoperfusión renal)
Cirrosis hepática con ascitis

diaria del peso corporal realizada a primera hora de la mañana después de la micción y
defecación y antes de comer. Además, el registro de las entradas y salidas constituye una
ayuda de inestimable valor para establecer un patrón de administración de líquidos y su­
gerir de qué forma limitar o expandir las entradas para alcanzar los objetivos de hidrata­
ción propuestos. Las determinaciones de la osmolalidad sérica o del sodio sérico son es­
pecialmente útiles para valorar el déficit o el exceso de agua. La azotemia debida a una
insuficiencia renal y la hiperglucemia debida a una diabetes mellitus no controlada pueden
incrementar la actividad osmótica del suero, pero deben restarse sus contribuciones para
valorar el nivel de déficit de agua. Por consiguiente, generalmente es más conveniente
utilizar el sodio sérico. Como regla general, las concentraciones séricas de sodio del orden
de 150- 1 60 mEqllitro indican un déficit moderado de agua, las cifras de hasta 165 mEq/
litro indican un déficit grave, y las concentraciones superiores a 165 mEq/litro se asocian
a un déficit muy grave.
En la tabla 10-8 se indican las causas de déficit de agua. Generalmente se deben a un
deterioro de los mecanismos de la sed o la eliminación de agua por los riñones y con fre­
cuencia se dan en pacientes debilitados que no pueden poner en práctica sus reflejos y res­
puestas normales. Los déficit de agua pueden tratarse mediante una reposición con la ad­
ministración intravenosa de suero glucosado al 5 % para los casos leves. Si es necesario
reponer el agua más rápidamente, pueden utilizarse concentraciones de glucosa en agua
inferiores, pero no puede emplearse el agua sola por el peligro de inducir una hemólisis in­
travascular. La glucosa de la solución mantiene la fuerza osmótica necesaria para prevenir
la hemólisis, pero es eliminada por las células con lo que queda agua para mezclarse en los
espacios de los líquidos corporales.
El exceso de agua puede manifestarse por una intoxicación con cefalea, visión borrosa
y calambres musculares, que evolucionan hacia la desorientación, el estupor y las convul­
siones. Se utiliza el sodio sérico para diagnosticar el exceso de agua. Las concentraciones

420
de sodio de entre 125 y 130 mEq/litro indican un exceso de agua moderado, las de 118 a
125 mEq/litro son graves, y pordebajo de 118 mEqllitro el exceso de agua es muy grave.
El exceso de agua casi nunca se debe simplemente a un aumento de Ia ingesta tan solo, ya
que el organismo dispone de respuestas reflejas nipidas para regular las sobrecargas de
agua. Sin embargo el aumento de Ia ingesta si juega un papel en cuanto que exacerba otras
causas de exceso de agua como Ia secreci6n inadecuada de ADH o las anomalfas renales
que limitan Ia eliminaci6n (vease tabla 10-8). El tratamiento del exceso de agua se efectua
con una restricci6n de lfquidos, que generalmente requiere varios dfas para alcanzar unas
concentraciones normales. Si es necesaria una resoluci6n mas rapida por Ia presencia de
convulsiones u otras manifestaciones neurol6gicas, puede administrarse suero salino hi-
pert6nico por via intravenosa, manteniendo una vigilancia de las concentraciones sericas
de sodio.

BIBLIOGRAFiA

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The Principles and Practice of Medicine, ed 20. Appleton-Century-Crofts, New York
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14. Walker, WG and Whelton, A: Sodium metabolism.ln Harvey, AM. et al (eds): The Principles
and Practice of Medicine, ed 20. Appleton-Century-Crofts, New York

421
 CAPÍTULO

ENZIMAS ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO

DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
CONCEPTOS

• Principios generales . 427

• Fosfatasa ácida (FAc) 428
Bioquímica y oógenes hfsticos . 428
Aplicaciones diagnósticas 429
Requisitos de la muestra. 429
• Aldolasa . 429
• Fosfatasa alcalina (FA!) . 430
Bioquímica y oógenes hfsticos . 430
Aplicaciones diagnósticas 430
Requisitos de la muestra. 432
• Aminotransferasas (transaminasas). 432
Bioquímica y oógenes hísticos . 432
Aplicaciones diagnósticas 433
Requisitos de la muestra. 434
• Amilasa 434
Bioquímica y oógenes hfsticos . 434
Aplicaciones diagnósticas 434
Requisitos de la muestra. 435
• Enzima de conversión de la angiotensina (ECA) . 435
• Colinesterasa . 436
Bioquímica y oógenes hísticos . 436
Aplicaciones diagnósticas 436
• Creatincinasa. 437
Bioquímica y distribución hfstica 437
Aplicaciones diagnósticas 437
Requisitos de la muestra. 440
• Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) . 440
• Lactato deshidrogenasa . 440
Bioquímica y oógenes hfsticos . 440
Aplicación diagnóstica . 441
Requisitos de la muestra. 443
• Lipasa. 444
Origen alimentario 444
Lipoproteinlipasa poshepaónica 444
• Lisozima . 445

424
 CAPÍTULO

PRUEBAS

• Fosfatasa ácida 428

• Aldolasa . 429
• Fosfatasa· alcalina. 430
• Aminotransferasas 432
• Amilasa . . . . . . . . . 434
• Erizima de conversión de la angiotensina 435
• Colinesterasa . 436
• Crcati.ncinasa . 437
• Gammaglutaroiltranspeptidasa . 440
• Lactato deshidrogenasa . 440
• Lipasa. 444
• Lisozima . 445

425
 CAPITULO
,

ENZIMAS ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO

DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

PRINCIPIOS GENERALES

Las enzimas son moléculas proteicas que catalizan reacciones químicas sin alterarse
ellas como tales químicamente. Regulan el metabolismo al participar en la práctica totali­
dad de las funciones de las células. Cada enzima es específica para un substrato al que
convierte en un producto definido. Existen literalmente miles de enzimas diferentes, pero
sólo unas pocas se estudian habitualmente para el diagnóstico clínico.
Dado que las enzimas están contenidas fundamentalmente en el interior de las células,
la presencia de una mayor cantidad de una enzima en el suero o el plasma es generalmente
consecuencia de una lesión celular que permite la salida de las moléculas intracelulares.
Las cantidades anormalmente elevadas de enzimas en el suero se utilizan, por tanto, clíni­
camente como indicios de la lesión de un órgano. Las enzimas celulares liberadas a la cir­
culación no tienen ninguna función fisiológica en ella y son eliminadas gradualmente a
través de las vías normales de excreción.
La clave de la enzimología diagnóstica está en la asociación de determinadas enzimas
concretas con los órganos que contienen células especializadas ricas en estas enzimas. Son
ejemplos de estas asociaciones con órganos la amilasa respecto al páncreas y la SGPT
(ALT) respecto al hígado. Aunque estas enzimas no están limitadas por completo a estos
órganos, pueden ser de extraordinaria utilidad para establecer un diagnóstico, sobre la base
de las manifestaciones clínicas de un paciente.
Muchas enzimas esenciales están presentes en prácticamente todos los órganos, pero
tienen formas ligeramente distintas en las diversas localizaciones. Estas formas distintas se
denominan isoenzimas. Al estudiar enzimas como la lactato deshidrogenasa, la creatinci­
nasa o la fosfatasa alcalina, la utilidad de las determinaciones de la actividad enzimática
total se incrementa con un fraccionamiento o separación de sus isoenzimas. Cuando la
concentración de una enzima en el suero es elevada y no son factibles las determinaciones
de isoenzimas, con frecuencia se utiliza el patrón de otras anomalías enzimáticas o bio­
químicas para diagnosticar el órgano en que está localizada la lesión. Además de estable­
cer el diagnóstico, las determinaciones enzimáticas se aplican de manera seriada para se­
guir la evolución de un estado patológico a lo largo del tiempo.

427
 La terminología para la denominación de las enzimas la establece la Comisión de En­
zimas de la Unión Internacional de Bioquímica. Se clasifican según sus funciones bioquí­
micas, indicando el substrato y la clase de reacción catalizada, y se designan con números
de identificación individuales. Aunque esta terminología científica precisa es necesaria
para manejar las miles de enzimas, existen también nombres descriptivos o prácticos y en
las comunicaciones clínicas se utilizan con frecuencia sus abreviaturas. Así por ejemplo, la
enzima que cataliza la reacción reversible [creatinina + ATP = creatinfosfato + ADP] tie­
ne la denominación formal de ATP: creatina fosfotransferasa; su número EC (Enzyme
Commission) es el 2.7.3.2; su nombre común es el de creatinfosfocinasa (CPK) y más re­
cientemente se la denomina creatincinasa (CK).
Un aspecto extraordinariamente importante de la enzimología es el de la estandariza­
ción de las unidades de actividad enzimática con las que se hacen las mediciones. Para ello
se ha introducido el término de Unidades Internacionales (Ul). Una UI de una enzima es la
cantidad que cataliza la transformación de 1 ¡.unol del substrato por minuto. En la nomen­
clatura del Sistema Internacional (SI), la unidad básica de actividad enzimática es el katal,
que corresponde a la conversión de un mol de substrato por segundo. Dado que las dife­
rencias en las condiciones de ensayo como la temperatura pueden alterar la determinación
de las actividades enzimáticas, los usuarios médicos de estas determinaciones deben acu­
dir a los límites de referencia especificados por cada laboratorio. Aunque no hay un acuer­
do total respecto a las metodologías en distintas localizaciones, el empleo de las UI ha su­
puesto una notable mejora en la estandarización general de las determinaciones
enzimáticas clínicas. Es probable que en el futuro se mantengan las unidades internacio-
. nales para las determinaciones enzimáticas en vez de convertirlas en katales cuando los
·

Estados Unidos adopten finalmente las unidades SI o métricas.

· FOSFATASA ÁCIDA (FAc)

Bioquímica y orígenes hísticos

Las fosfatasas son enzimas que actúan sobre compuestos que contienen grupos fosfato
únicos, separando la porción de fosfato (actividad que se denomina ortofosfato éster mo­
nohidrolasa). Las fosfatasas individuales tienen actividades catalíticas preferentes para
distintos substratos. Esta propiedad llevó en el pasado a plantear varios ensayos diferentes
de fosfatasas en base al empleo de reactivos distintos como substratos. Otra característica
de las fosfatasas es que presentan actividades óptimas a valores de pH diferentes. Las que
tienen su actividad óptima a un pH de 5 se denominan fosfatasas ácidas (FAc) y las que
son más activas a un pH de 9 reciben el nombre defosfatasas alcalinas (FAI). La deter­
minación de la actividad a estos pHs diferentes se ha convertido en el método estándar para
diferenciar las fosfatasas y sus posibles órganos de origen.
La fosfatasa ácida es común a muchos tejidos, pero es especialmente abundante en la
próstata. Existen pequeñas cantidades en los eritrocitos, las plaquetas, el hígado y el bazo.
También se encuentra en la leche humana y está muy concentrada en el líquido seminal.
Durante la obtención de las muestras de sangre pueden lisarse algunos eritrocitos, que
liberan entonces fosfatasa ácida al suero dando lugar a un resultado falso. Además, las pla­
quetas liberan también fosfatasa ácida durante la formación del coágulo. Con objeto de
distinguir la FAc prostática de las demás, se han desarrollado métodos que inhiben o in­
tensifican selectivamente las distintas formas. El tartrato en la mezcla de ensayo inhibe la
forma prostática. En consecuencia: [actividad de FAc total]- [actividad de FAc en pre­
sencia de tartrato] = [actividad de FAc prostática]. Un método más reciente emplea el
substrato timolftaleína monofosfato, que es altamente específico sólo para la FAc prostáti-

428
ca, con lo que resultan innecesarios los ulteriores fraccionamientos. Con este método, la
actividad de FAc total medida es equivalente a la actividad de FAc prostática.

Aplicaciones diagnósticas

Sólo la forma prostática de la F Ac se utiliza ampliamente para el diagnóstico clínico. Su

principal aplicación reside en la valoración del carcinoma de próstata, tanto para el creci­
miento local como para la extensión metastásica del tumor. La fosfatasa ácida es menos útil
para detectar el carcinoma prostático que· no ha traspasado la cápsula. La hipertrofia benig­
na, la inflamación o la isquemia de la próstata no se asocian generalmente a una F Ac elevada
en el suero. Se ha utilizado también para el diagnóstico el radioinmunoensayo (RIA, ra­
dioimmunoassay) del antígeno de FAc prostática en suero. El radioinmunoensayo tiene una
mayor sensibilidad que la determinación de la actividad enzimática, con lo que aparecen
más resultados falsos positivos al efectuar estudios sistemáticos de detección en poblacio­
nes amplias de varones para la identificación del cáncer de próstata. La FAc prostática de­
terminada mediante RIA o por actividad enzimática puede utilizarse eficazmente para la vi­
gilancia de las posibles recidivas después de la prostatectornía en los pacientes con cáncer.
Un método muy reciente de determinación del antígeno específico de próstata (PSA, pros­
tate-specific antigen, véase apéndice B) parece constituir en la actualidad una excelente
ayuda para la FAc en la valoración del carcinoma prostático.
El otro empleo importante de la FAc es el estudio medicolegal de las violaciones. La
actividad de fosfatasa ácida en las muestras obtenidas con escobillón en la exploración va­
ginal después de una supuesta violación es una prueba sólida de que ha habido UJna relación
sexual, puesto que la vagina tiene normalmente muy poca o ninguna FAc.

Requisitos de la muestra

La sangre debe extraerse sin hemólisis y debe separarse rápidamente del coágulo. Dada
su naturaleza extremadamente lábil, la FAc debe determinarse a las pocas horas o bien debe l>
r­
congelarse el suero para un ensayo posterior. La acidificación del suero con ácido cftrico e
estabilizará también la actividad de FAc. El momento en que se haga la extracción en relación o
con la exploración física puede sertambién importante, puesto que el tacto rectal de la próstata
en los casos de hipertrofia benigna puede dar lugar a un aumento transitorio de la FAc en suero.
�
(/)
l>

ALDOLASA

La aldolasa es una enzima glucolítica que rompe la fructosa-1,6-difosfato en dos molé­

culas de triosa fosfato dentro del metabolismo de la glucosa. Está distribuida por todos los
tejidos y aumenta en el suero como consecuencia de una enfermedad o lesión del músculo
esquelético, un carcinoma metastásico (especialmente en el hígado), una leucemia granu­
locítica, una anemia megaloblástica, una anemia hemolítica o un infarto hístico en general.
Dada esta amplia gama de trastornos que causan elevaciones, la determinación de la aldo­
lasa en el suero no es muy útil para el diagnóstico.
Sin embargo, sí tiene aplicación en la enfermedad inflamatoria del músculo (por ejem­
plo, la dermatomiositis), en la que las concentraciones séricas elevadas de aldolasa reflejan
la gravedad de la enfermedad. Además, la aldolasa puede estar elevada precozmente en el
suero de los pacientes que posteriormente presentarán una distrofia muscular y puede es­
tarlo también cuando el curso de la enfermedad está más avanzado.

429
FOSFATASA ALCALINA (FAI)

Bioquímica y orígenes hísticos

Lafosfatasa alcalina está ampliamente distribuida en las células, lo que indica la nece­
sidad metabólica de su actividad en múltiples localizaciones. Los tejidos muy ricos en FAl
son el hueso, el hígado, el intestino, el riñón, los leucocitos y la placenta. Estas distintas
actividades de FAI son producto de diferentes genes, y ello hace posible distinguir algunas
isoenzimas de la FAl específicas de determinados órganos. El método más frecuente y
sencillo de diferenciar las isoenzimas de la FAl es el fraccionamiento térmico, en el que se
calienta una muestra de suero a 56 °C durante 15 minutos y a continuación se efectúa un
ensayo para determinar la actividad de FAl que queda. Este valor se compara con la activi­
dad de FAl de la misma muestra sin calentar. La FAl ósea es extremadamente lábil y des­
pués del calentamiento puede retener tan sólo un 10-20% de su actividad original, mien­
tras que la FAI hepática es rel ativamen te estable y debe retener un 30-50% de su
actividad. La FA! placentaria es extremadamente estable con el calor y puede retener prác­
ticamente toda su actividad después de ser calentada. Normalmente el suero contiene ac­
tividades de FAI de múltiples tejidos, por lo que el fraccionamiento térmico puede ser
ambiguo. Puede utilizarse la separación electroforética de las isoenzimas de la FAl para
obtener una mejor información, pero la mayoría de métodos actuales tienen una mala re­
solución y dependen mucho de que se disponga de una muestra de excelente calidad (fres­
ca). Los recientes avances en la electroforesis de las isoenzimas de la FAl han hecho posi­
ble la diferenciación de muchas más formas que tienen una especificidad orgánica mucho
mayor.

Aplicaciones diagnósticas

Las elevaciones de la fosfatasa alcalina pueden darse en muchos trastornos, que se in­
dican en la tabla 11-l.

TABLA 11-1. Trastornos que afectan a la fosfatasa alcalina

Elevación intensa (5 o más veces lo normal):

Obstrucción de la vía biliar (intrahepática o extrahepática)
Cirrosis biliar
Osteítis deformante (enfermedad de Pagel)
Sarcoma osteógeno
Hiperparatiroidismo
Elevación moderada (3-5 veces lo normal):
Enfermedades hepáticas granulomatosas o infiltrantes
Mononucleosis infecciosa
Tumores metastásicos en el hueso
Enfermedades óseas metabólicas (raquitismo, osteomalacia)
Elevación leve (hasta 3 veces lo normal):
Hepatitis vírica
Cirrosis (isoenzima intestinal a menudo presente)
Fracturas en cicatrización
Embarazo (isoenzima placentaria bien definida)
Patrones de crecimiento normales en los niños

430
Hígado

La isoenzima hepática de la FAI procede de las células epiteliales de la vía biUar. La vía
normal de eliminación de la FAI hepática es la excreción de la bilis en el intestino. La obs­
trucción de la vía biliar provoca un desplazamiento retrógrado de la FA1 y su paso al líqui­
do intersticial y por consiguiente la absorción de la FAl en la circulación. La obstrucción
biliar provoca también una reabsorción de la bilirrubina. Así pues, la FAl se utiliza con
frecuencia para establecer el diagnóstico en la ictericia (véase capítulo 12, Pruebas de la
función hepática).

Hueso

Las elevaciones de la F Al ósea forman parte de las respuestas del crecimiento osteo­
blástico. Los nifios con huesos en crecimiento presentan cifras elevadas de FAI ósea. De
forma análoga, los adultos con fracturas en cicatrización tienen una F Al ósea alta. La en­
fermedad de Paget del hueso produce niveles de FAl muy elevados, de hasta diez veces o
más el límite superior de la normalidad. Otros trastornos patológicos con FAI elevada de
origen óseo son el carcinoma metastásico en el hueso, el mieloma (con fracturas patológi­
cas) y las enfermedades metabólicas óseas (raquitismo, hlperparatiroidismo y osteomala­
cia). Se dan niveles muy bajos de FAl ósea en el trastorno metabólico de la hipofosfatasia.

Placenta

En el embarazo normal se observa habitualmente algo de FAl placentaria en la circula­

ción materna. Esta observación no tiene en sí misma ningún significado diagnóstico; sin
embargo el mismo gen que origina la F Al lo tienen a veces y lo expresan células tumorales
en el adulto. Esta forma oncofetal de FAl placentaria recibe el nombre de isoenzima Regan
por la paciente en que fue descrita por primera vez.

Intestino

La FAI intestinal puede estar elevada en las enfermedades inflamatorias intestinales

como la colitis ulcerosa y la enteritis regional. Mayor importancia general tiene la obser­
vación de que las personas con grupos sanguíneos O o B y un estado de grupo sanguíneo
secretor pueden secretar también FAl intestinal en la circulación después de una comida.
Esta tendencia puede dar lugar a una elevación de un valor de FAI total que por lo demás es
normal, hasta unas cifras anormales en una muestra que no se haya obtenido en ayunas.

Otras -

.,
Las células tubulares renales tienen una actividad de FAI que normalmente se excreta �
-

con la orina. No llega al suero en los estados patológicos. La FA1 renal de las células tubu­
lares descamadas puede provocar un resultado falso positivo en algunos de los nuevos
métodos de detección por inmunoensayo como las pruebas de embarazo urinarias que in­
corporan un anticuerpo ligado a la FAI como indicador. Esta interferencia puede eliminar­
se centrifugando las muestras de orina para eliminar las células y las bacterias antes de
efectuar la prueba del embarazo.

431
 La FAl que se encuentra en los granulocitos no provoca elevaciones en el suero. Puede
utilizarse como marcador de la madurez granulocítica en la leucocitosis mediante una tin­
ción enzimática especial de preparados leucocitarios (véase capítulo 2).

Requisitos de la muestra

Deben extraerse muestras de sangre en ayunas y colocarse en tubos de coagulación

para obtener el suero en el que determinar la FA!. Las muestras de plasma recogidas en un
anticoagulante quelante no son satisfactorias debido a la necesidad del ion de cinc (Zn2•)
para valorar la actividad de FAl. El suero almacenado a temperatura ambiente presenta un
ligero aumento (pocas unidades porcentuales) en la actividad de FAI en un plazo de uno a
cuatro días. El suero refrigerado muestra un aumento similar aunque más lento en la acti­
vidad de FAl.

AMINOTRANSFERASAS (TRANSAMINASAS)

Bioquímica y orígenes hísticos

Las enzimas que catalizan la transferencia reversible de un grupo amino entre un ami­
noácido y un ácido alfa-·ceto se denominan aminotransferasas o transaminasas en la ter­
minología antigua que es aún de amplia utilización.

R R' R R'
1 1 1 1
HCNH2 + C=O C=O + HCNH2
1 1 1 1
COOH COOH COOH COOH
Aminoácido Ácido alfa-ceto

Las dos aminotransferasas que se determinan con más frecuencia son la alanina
aminotransferasa (ALT), anteriormente denominada glutamato-piruvato transaminasa
(GPT), y la aspartato aminotransferasa (AST), que antes se llamaba glutamato-oxalace­
tato transaminasa (GOT). Tanto la ALT como la AST requieren piridoxal fosfato (vitami­
na B6) como cofactor. Esta sustancia se añade con frecuencia a los reactivos del ensayo
para facilitar la determinación de estas enzimas en los casos de déficit de B6 (por ejemplo,
en la hemodiálisis).
Las aminotransferasas están ampliamente distribuidas en el organismo, pero son espe­
cialmente abundantes en el hígado, debido al papel central que juega este órgano en la sín­
tesis de proteínas y en la reconducción de los aminoácidos hacia otras vías bioquímicas.
Los hepatocitos son prácticamente las únicas células que tienen un alto contenido de ALT,
aunque el riñón, el corazón y el músculo esquelético contienen cantidades moderadas. Hay
también cantidades menores de ALT en el páncreas, el bazo, los pulmones y los eritrocitos.
En consecuencia, la ALT sérica tiene una especificidad relativamente elevada para las le­
siones hepáticas. Existen grandes cantidades de AST en el hígado y también en las células
miocárdicas y del músculo esquelético. Los hepatocitos contienen de tres a cuatro veces
más AST que ALT.

432
Aplicaciones diagnósticas

Las aminotransferasas son excelentes indicadores de la lesión hepática cuando ambas

están elevadas. La lesión aguda del hígado como la que se produce en la hepatitis da lugar
a una elevación tanto de la AST como de la ALT hasta miles de UI/litro. La determinación
de las aminotransferasas semanalmente es muy útil en los pacientes con hepatitis u otras
lesiones hepáticas. Los modernos ensayos de las aminotransferasas son tan precisos que
pueden utilizarse elevaciones mínimas para detectar el efecto de la ingesta aguda de alco­
hol en el hígado (por ejemplo, en los programas de rehabilitación de alcohólicos). La ala­
nina aminotransferasa se utiliza en la actualidad como prueba de detección sistemática
para descartar una posible hepatitis (especialmente no A no B, que ahora se denoroina he­
patitis C) en los donantes de sangre (véase Medicina transfusional, capítulo 8).
Se producen elevaciones de la ASTen muchos trastornos (tabla 11-2), y ello refleja su
distribución relativamente más amplia. Después de un infarto agudo de miocardio (IAM)
la aspartato aminotransferasa sérica aumenta al cabo de tan sólo seis horas, alcanza un
máximo a las 24-48 horas y se normaliza en un plazo de 3-4 días. Aunque estas determina­
ciones son fáciles de obtener, no son tan útiles clínicamente como las concentraciones de
CK, que aumentan y disminuyen con gran rapidez y proporcionan por tanto una informa­
ción más inmediata respecto al inicio y evolución del IAM. Además, la lactato deshidro­
genasa se mantiene en la circulación durante más tiempo que la AST, para el diagnóstico
tardío del lAM. Es de destacar que la ASTpuede aumentar en varios trastornos que pueden
confundirse con un IAM o que pueden complicar esta enfermedad o coexistir con ella. La
AST sérica aumenta en el shock o el colapso circulatorio de cualquier causa, debido a la
lesión hepática secundaria; la pancreatitis aguda produce concentraciones de AST muy
elevadas; puede haber elevaciones moderadas en las arritroias cardíacas o las lesiones is­
quémicas que no progresan al infarto. La lesión del músculo esquelético por infección,
inflamación, convulsiones, aplastamiento o electrocución da lugar a la liberación de varias
enzimas musculares, entre ellas la AST.

)>
S:
TABLA 11-2. Trastornos que afectan a la aspartato aminotransferasa z
o
Elevación intensa (5 o más veces lo normal): -1
:lJ
Lesión hepatocelular aguda )>
Infarto de miocardio z
Colapso circulatorio (shock) m
Pancreatitis aguda .,
m
Mononucleosis infecciosa :lJ
Elevación moderada (3-5 veces lo normal): )>
Obstrucción de la vía biliar m
Arritmias cardíacas )>
Insuficiencia cardíaca congestiva m
Tumor hepático primario o metastásico
Distrofia muscular
Elevación leve (hasta 3 veces lo normal):
Pericarditis
Cirrosis
Infarto pulmonar
Delirium tremens
Accidente vascular cerebral

433
Requisitos de la muestra

El suero sin hemólisis es óptimo para los ensayos de arninotransferasas. Las muestras
pueden refrigerarse o congelarse si no se efectúa el ensayo inmediatamente.

AMI LASA

Bioquímica y orígenes hísticos

La ami lasa (sinónimo de diastasa) es una enzima digestiva que actúa normalmente en
el exterior de las células rompiendo el almidón en grupos de hidratos de carbono más pe­
queños y finalmente en monosacáridos. Los principales orígenes de la amilasa son las
glándulas salivales y el páncreas. La arnilasa salivar entra normalmente en la boca a través
de la secreción por los conductos salivares.
Las secreciones pancreáticas exocrinas contienen enzimas digestivas como la amilasa,
lipasa, tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasas, desoxirribonucleasa y ribonucleasa. Es­
tas secreciones salen del páncreas a través del conducto pancreático tras la estimulación
producida por la hormona pancreozimina (colecistocinina) y pasan al duodeno a nivel de la
ampolla de Vater a través del esfínter de Oddi. Se encuentran también concentraciones ba­
jas de amilasa en las trompas de Falopio, el tejido adiposo, el intestino delgado y el mús­
culo esquelético. Las amilasas salivares y pancreáticas forman isoenzimas distintas que
pueden separarse mediante electroforesis. Pueden distinguirse hasta tres subtipos de ami­
lasas pancreáticas y tres de arnilasas salivares mediante la electroforesis de alta resolución.
El suero normal contiene tanto la forma salivar como la pancreática de amilasa, aunque
generalmente predomina la primera de ellas.

Aplicaciones diagnósticas

La inflamación del páncreas produce una liberación de amilasa y otras enzimas pan­
creáticas a la circulación, muy probablemente por absorción directa a través de las superfi­
cies peritoneales. En la pancreatitis aguda, las concentraciones séricas de amilasa aumen­
tan en 6-24 horas, se mantienen elevadas durante tan sólo unos pocos días, y se normalizan
en 2-7 días. Dado su reducido tamaño molecular (50.000 daltons), la amilasa es eliminada
rápidamente por la orina, en la que puede seguir siendo elevada durante varios días debido
a su eliminación prolongada, aunque las concentraciones séricas se hayan normalizado ya.
Las elevaciones de la amilasa en suero son casi siempre de origen pancreático, aunque
existen algunos otros orígenes clínicamente importantes (tabla 1 1-3). La inflamación de
las glándulas salivales (parotiditis) producida por las paperas u otras causas puede liberar
amilasa a la circulación. Recientemente se ha observado que la amilasa salival aumenta en
el suero después de una exposición a un alto nivel de radiación ionizante (por ejemplo, ac­
cidentes de reactores nucleares, ablación de la médula ósea antes de un trasplante). En los
casos ambiguos de elevación de la amilasa sérica sin que exista una pancreatitis o parotidi­
tis clara, la determinación de la lipasa sérica puede facilitar el diagnóstico, ya que esta en­
zima es liberada también por el páncreas pero no por los otros órganos que producen ami­
lasa. La arnilasa pancreática puede aumentar bruscamente en el suero tras la
administración de fármacos que provocan una constricción del esfínter pancreático (por
ejemplo la morfina). Otras enfermedades abdominales, como las alteraciones de la vía bi­
liar, las rupturas de vísceras y la estrangulación o necrosis intestinal, pueden elevar la ami­
lasa sérica. El líquido pleural puede contener también amilasa que ha atravesado el dia-

434
 TABLA 11-3. Trastornos que afectan a la amilasa sérica

Elevación intensa (5 o más veces lo nonnal):

Pancreatitis aguda
Pseudoquiste pancreático
Administración de morfina
Elevación moderada (3-5 veces lo nonnal):
Carcinoma pancreático que afecta a la cabeza del páncreas (manifestación tardía)
Parotiditis
Inflamación de glándulas salivales
Úlcera péptica perforada (a vecesl

fragma procedente de su acumulación en el líquido peritoneal de la pancreatitis. Así pues,

la determinación de la amilasa en el líquido pleural puede ser útil para determinar si un de­
rrame pleural se debe fundamentalmente a una anomalía pulmonar o a una alteración pan­
creática.
Los pacientes con insuficiencia renal no son capaces de eliminar normalmente de la
circu lación la amilasa liberada y pueden presentar elevaciones leves de la amilasa que no
tienen mayor trascendencia diagnóstica. Ocasionalmente, algunos pacientes tienen com­
plejos circulantes de amilasa con compuestos de elevado peso molecular como las inmu­
noglobulinas, lo que impide la eliminación renal de la enzima, que puede aumentar hasta
varias veces el valor normal y persistir sin que haya una elevación de la amilasa urinaria.
Esta situación recibe el nombre de macroamilasemia. Se ha observado en la malabsorción
y en la hepatopatía. No parece tener ningún significado diagnóstico, pero debe ser identifi­
cada con objeto de descartar enfermedades pancreáticas más graves.
Existen al menos dos tipos de tumores que en algunos casos producen amilasa. Los tu­
mores ováricos serosos tienen un epitelio similar al de las trompas de Falopio y producen
un líquido quístico que contiene amilasa. Esta amilasa puede aparecer tanto en el suero
como en la orina. Además, el carcinoma pulmonar se ha asociado a la producción ectópica
de amilasa.

Requisitos de la muestra

Las determinaciones de la arnilasa se realizan con facilidad en muestras de suero o de

orina. Dadas las concentraciones extraordinariamente elevadas de amilasa en la saliva,
cualquier contaminación con saliva (por ejemplo, en una muestra de orina) dará lugar a
elevaciones muy notables pero ficticias.

ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA (ECA)

Esta enzima convierte el decapéptido angiotensina 1 en el octapéptido vasoconstrictor

angiotensina 2. Esta conversión se produce fundamentalmente en los pulmones. Los prin­
cipales orígenes hísticos de la ECA son los macrófagos y las células epitelioides.
La principal utilización diagnóstica de la ECA es en la sarcoidosis activa en la que las
concentraciones son elevadas. Otras enfermedades granulomatosas y la sarcoidosis inacti­
va tienden a tener concentraciones séricas de ECA bajas. Otras enfermedades como la en­
fermedad de Gaucher y la lepra pueden cursar también con unas cifras de ECA en suero

435
elevadas. Además, un 5% de los adultos normales y una considerable proporción de las
personas de menos de veinte años de edad pueden tener concentraciones de ECA altas.
Esta determinación debe considerarse pues una técnica especial que se aplica únicamente
cuando el contexto clínico permite una interpretación adecuada (por ejemplo, en la valora­
ción de una enfermedad pulmonar granulomatosa activa).

COLINESTERASA

Bioquímica y orígenes hístic�s

La actividad de colinesterasa en el suero se denomina a menudo pseudocolinesterasa,

para distinguirla de la acetilcolinesterasa «verdadera», que se encuentra en los eritrocitos
y las terminaciones nerviosas. La acetilcolina es una sustancia transmisora que es liberada
en la placa terminal de la neurona motora por un impulso eléctrico que se desplaza distal­
mente por el nervio en dirección al músculo. La acetilcolina difunde desde la terminación
nerviosa hacia el músculo y provoca una despolarización eléctrica de las células muscula­
res, seguida de una contracción muscular. A continuación es degradada rápidamente para
dar lugar a acetato y colina por la acetilcolinesterasa, localmente en la zona postsináptica
para finalizar el proceso. La falta de inactivación de la acetilcolina da lugar a una parálisis
muscular.
La pseudocolinesterasa sérica procede de las células hepáticas. La acetilcolinesterasa
y la pseudocolinesterasa son enzimas diferentes que pueden identificarse en el laborato­
rio por sus propiedades catalizadoras. La acetilcolinesterasa tiene una especificidad muy
selectiva para el substrato, mientras que la pseudocolinesterasa es capaz de actuar sobre
un mayor número de ésteres de colina. Además, la actividad óptima de la acetilcolines­
terasa se produce a concentraciones bajas de acetilcolina y es inhibida a concentraciones
más altas, mientras que la pseudocolinesterasa es activa con concentraciones de substra­
to tanto altas como bajas. Ambas enzimas son inhibidas por compuestos organofosfo­
rados.

Aplicaciones diagnósticas

La actividad de la pseudocolinesterasa en suero está intensamente reducida en la in­

toxicación por insecticidas organofosforados, y constituye un índice muy sensible de la
exposición a estos insecticidas. Su concentración sérica disminuye después de la exposi­
ción y aumenta inmediatamente después de que ésta haya cesado. Por el contrario, la ace­
tilcolinesterasa eritrocitaria es inhibida con menor rapidez, debido al tiempo necesario
para que el insecticida pase del plasma a las células. La actividad de la acetilcolinesterasa
eritrocitaria se mantiene deprimida incluso después de que la pseudocolinesterasa sérica se
haya normalizado. Así pues, la acetilcolinesterasa eritrocitaria puede utilizarse para docu­
mentar una exposición previa a un insecticida organofosforado.
La pseudocolinesterasa sérica está a menudo reducida en las enfermedades hepatoce­
lulares, pero no aporta más información sobre la disfunción hepática que la de otras enzi­
mas y proteínas séricas que se determinan con mayor facilidad (por ejemplo, aminotrans­
ferasas y albúmina).
La succinilcolina es un relajante muscular que administran por vía intravenosa los
anestesiólogos para lograr una parálisis rápida que facilite la intubación traqueal al inicio
de la inducción de la anestesia. La acetilcolinesterasa no actúa eficazmente sobre la succi­
nilcolina, pero ésta suele ser completamente inactivada por la pseudocolinesterasa sérica a

436
los pocos segundos, con la consiguiente reversión de la parálisis. Algunos pacientes ho­
mocigotos para una variante genética de esta enzima tienen una pseudocolinesterasa anor­
mal que no inactiva la succinilcolina. Estos individuos experimentarán una parálisis mus­
cular prolongada con colapso respiratorio al ser tratados con succinilcolina. Esta variante
de la pseudocolinesterasa sérica puede detectarse estudiando su respuesta a la dibucaína en
el laboratorio. La actividad de la enzima normal es inhibida por la dibucaína, pero la va­
riante anormal es resistente a la dibucaína y presenta una actividad catalizadora normal
sobre el substrato incluso en presencia de esta sustancia.

CREATINCINASA (CK)

Bioquímica y distribución hística

La creatincinasa (CK), también denominada creatinfosfoc inasa (CPK), cataliza la

transferencia de un grupo fosfato entre el creatinfosfato (una molécula de almacenamiento
de fosfato de alta energía en el músculo) y el adenosindifosfato (ADP) (véase Principios
generales, más arriba). Los productos de esta reacción son la creatina, que puede ser reuti­
lizada en la célula, y el adenosintrifosfato (ATP), que puede se empleado directamente en
las reacciones celulares que requieren energía.
La creatincinasa es una molécula dímera formada por dos monómeros que pueden
ser de dos tipos distintos denominados M y B, con lo que existen tres posibles isoenzi­
mas de la CK: CKI (BB), CK2 (MB) y CK3 (MM). Estas isoenzimas se diferencian fá­
cilmente en la electroforesis, siendo la CKl la que se desplaza más hacia el ánodo y la
CK3 la que migra más hacia el cátodo. Otros métodos habituales para la separación de
las isoenzimas de la CK son la cromatografía de intercambio iónico y la precipitación
inmunoquímica.
Las subunidades M y B son proteínas antigénicamente distintas, codificadas por genes
diferentes. Los tejidos que contienen CK pueden expresar sólo el gen B, sólo el gen M o
ambos genes, con lo que la distribución de isoenzimas de la CK en los distintos órganos es
relativamente específica.
Los orígenes hísticos principales de la CK son el cerebro y el músculo liso (BB), el
músculo cardíaco (MB y MM) y el músculo esquelético (MM). La molécula dímera de CK
tiene un tamaño molecular relativamente pequeño (60.000 daltons) que permite su salida
de las células cerebrales o el músculo isquémico. La electroforesis de alta resolución reve­
la varios subtipos de isoenzimas de CK en el suero, con tres subtipos de MM y dos de MB.
Éstos se deben a la eliminación progresiva de un aminoácido con carga eléctrica de un
extremo de la subunidad M después de que la molécula de CK sea liberada a la circulación.
Así pues, las cantidades relativas de subtipos de isoenzimas CK indican durante cuánto
tiempo ha estado elevada esta enzima en la circulación (es decir, cuánto tiempo ha trans­ -
(")
currido desde la lesión hística aguda). Las metodologías actuales están diseñadas para de­ "
-
tectar las isoenzimas MM, MB y BB, pero no los subtipos, aunque es posible que en el fu­
turo la determinación de subtipos pase a tener una amplia utilización.

Aplicaciones diagnósticas

La constelación de sustancias liberadas por el músculo lesionado incluye la CK, AST,

LD y mioglobina. Dado su pequeño tamaño molecular, la mioglobina es liberada en primer
lugar, seguida de la CK. Posteriormente en el curso de la lesión muscular aguda, aparece
en el suero la AST y la LD.

437
 TABLA 1 1-4. T rastor nos que afectan a la creatincinasa

Elevación intensa (5 o más veces lo normal):

Distrofia muscular de Duchenne
Polimiositis
Dermatomiositis
Infarto de miocardio
Elevación leve o moderada (2-4 veces lo normal):
Ejercicio intenso, traumatismo, intervenciones quirúrgicas, inyecciones intramusculares
Delirium tremens, miopatía alcohólica
Infarto de miocardio, lesión isquémica grave
Infarto pulmonar
Edema pulmonar (algunos pacientes)
Hipotiroidismo
Psicosis agitadas agudas

La creatincinasa es liberada a la circulación ante prácticamente cualquier lesión, isque­

mia o inflamación muscular. Las lesiones cerebrales liberan CK al suero de manera menos
regular debido a la mala perfusión del tejido cerebral tumefacto. La actividad basal de CK
en suero en los individuos sanos normales depende en gran manera de la masa muscular y
también del ejercicio. Así, las personas delgadas y sedentarias pueden tener una actividad
de CK en suero del orden de 30-50 U/litro, mientras que los individuos musculosos que
hacen mucho ejercicio pueden presentar habitualmente cifras del orden de 500-1000 U/li­
tro. Los corredores de maratón tienen generalmente concentraciones superiores a 1000, y
pueden alcanzar las 2000 U/litro estando en reposo. Esta amplía variación en los valores
esperados de CK séríca crea un dilema a la hora de establecer unos límites de referencia
para identificar a los individuos que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) o
tienen elevaciones agudas de la CK de origen cardíaco, al tiempo que se excluye a las
personas que presentan normalmente cifras de CK altas originadas en el músculo esque­
lético.
La utilización clínica fundamental de la CK es la detección del infarto de miocardio.
La mayoría de los laboratorios eligen un límite superior relativamente bajo para la activi­
dad de CK total, como por ejemplo 180 o 200 U/litro, con objeto de que no pasen desaper­
cibidas elevaciones agudas leves en la mayoría de los pacientes.
Un segundo paso necesario para demostrar el origen cardíaco de la CK del suero es la
determinación de las isoenzimas de la CK. La distribución de la CK miocárdíca es de
aproximadamente un 80 %de MM y u n 20 %de MB, mientras que en el músculo esquelé­
tico normalmente toda ella es de tipo MM, con sólo cantidades mínimas de MB. En conse­
cuencia, la aparición súbita de MB en el suero es un claro indicador de una liberación
miocárdica, en especial en un contexto clínico de dolor torácico y alteraciones en el elec­
trocardiograma. La concentración de CK-MB en suero después de un IAM depende tanto
de la cantidad (volumen) de tejido infartado como origen de la liberación extracelular de
CK-MB, como de la difusión de la enzima al miocardio adyacente no infartado, en el que
es absorbida por los vasos y captada en la circulación. La CK-MB aparece en el suero a las
seis horas de un IAM, y se elimina de la circulación en un plazo de dos a tres días (fig. 1 1 -
1 ). La persistencia de la CK-MB en el suero después de ese período puede indicar una ex­
tensión del infarto a otras regiones cardíacas.
Los nuevos tratamientos diseñados para eliminar la oclusión de las arterías coronarías
mediante la perfusión de estreptoquinasa o mediante angíoplastía transluminal percutánea
al inicio del curso del IAM dan Jugar a una cinética de aparición y eliminación de la CK-

438

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DÍAS DESPUÉS DEL INFARTO
FtG. 11-1. Concentraciones de CPK,
AST (GOT) y LO después de un infar­
to de miocardio (medias de los valores
de 200 pacientes). Obsérvese que la
CPK es la primera en aumentar y la
LO la última, y que las elevaciones de
la LO están presentes durante más
tiempo que las de CPK y AST (GOT).
(Tomado de Zimmerman y Henry
[20], página 263, con permiso.)
12 13

MB sérica mucho más rápida que la del curso natural del IAM. Después de lograda la re­
peifusión de una región isquémica del miocardio, se produce un rápido lavado de la CK­
MB extracelular acumulada, con una aparición muy rápida en el suero. En este tratamien­
to, el objetivo es prevenir la necrosis del músculo cardíaco restableciendo la perfusión de
las regiones isquémicas, con lo que se salva un tejido que de lo contrario sufriría una ne­
crosis. El éxito de la reperfusión arterial coronaria puede valorarse con determinaciones
seriadas de la CK-MB en suero durante los primeros dos a cuatro días, período de tiempo
en que la CK-MB debe disminuir exponencialmente sin aumentos secundarios, a menos
que se produzca un nuevo infarto o isquemia.
La actividad sérica total de CK está notablemente elevada después de la electrocu­
ción, las lesiones de aplastamiento, las convulsiones, la tetania, las incisiones quirúrgi­
cas y las inyecciones intramusculares. Los deportistas tienen cifras de CK elevadas de­
bido al aumento de la masa muscular y a la mayor liberación durante la actividad física
enérgica. La distrofia muscular, la inflamación crónica del músculo (dermatomiositis o
polimiositis) y la hipertrofia muscular por un ejercicio intenso dan lugar a elevaciones
importantes de la CK de origen en el músculo esquelético. En estos casos, el músculo
empieza a sintetizar más subunidades B y contiene de hecho un lO %o más de CK-MB,
que aparece también en el suero a concentraciones similares. En estos pacientes puede
diagnosticarse erróneamente la presencia de un lAM en base a las concentraciones de
CK-MB elevadas en el suero, que proceden en realidad de la inflamación o hipertrofia
del músculo esquelético. En fases más avanzadas, la distrofia muscular produce unas
concentraciones de CK en suero bajas debido a la disminución de la masa muscular. Es
importante el hecho de que las enfermedades musculares neurógenas (por ejemplo,
miastenia gravis, esclerosis múltiple) no se asocian a un aumento de las concentraciones
séricas de CK.
La creatincinasa puede estar elevada también en la hipertermia o la hipotermia, en el
hipotiroidismo, después de un parto vaginal normal (BB por las contracciones del miome­
trio) y en el síndrome de Reye. Es característica la presencia de creatincinasa-BB en el -
(")
suero después de un traumatismo o intervención quirúrgica cerebral y ocasionalmente
3
después de una reanimación cardiopulmonar que ha cursado con un cierto período de is­
quemia cerebral. Algunos tumores de pulmón, intestino, próstata y vejiga urinaria sinteti­
zan subunidades B, que dan lugar a unas concentraciones séricas de CK-BB muy constan­
tes, que permiten diferenciar el origen tumoral de la CK liberada después de una lesión
aguda.
Las variantes atípicas de la CK son de tres tipos generales:
1. La adenilato cinasa cataliza la formación de ATP y AMP a partir del ADP, que se
encuentra en la mezcla reactiva para medir la CK. Cualquier adenilato cinasa que se en­
cuentre en una muestra (por ejemplo, la liberada por los hematíes) puede ser interpretada
erróneamente como CK.

439
 2. La macro CK de tipo 1 es un complejo de CK con un anticuerpo que da lugar a una
migración electroforética alterada que puede interpretarse erróneamente como CK-MB.
Este resultado no tiene ninguna trascendencia clínica conocida.
3. La macro CK de tipo 2 es una variante oligomérica de la CK liberada por las mi­
tocondrias. También puede hacer que el análisis de isoenzimas sea ambiguo. La CK
mitocondrial en el suero es un signo de mal pronóstico, debido probablemente a que su li­
beración requiere una lesión grave del tejido.

Requisitos de la muestra

Las muestras de suero para la determinación de la actividad de CK o el análisis de

isoenzimas deben carecer de hemólisis (para evitar la contaminación con adenilato cinasa)
y deben almacenarse en congelación si el ensayo no se efectúa inmediatamente.

GAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA (GGT)

La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) cataliza la transferencia de grupos glutamilo

entre péptidos o aminoácidos mediante una unión en el grupo carboxilo gamma. Esta fun­
ción es probablemente importante en la transferencia o movimiento de los aminoácidos a
través de las membranas. Existen grandes cantidades en el epitelio tubular renal y en el hí­
gado, localizaciones en las que también se encuentra la fosfatasa alcalina. Otros orígenes
hísticos de la fosfatasa alcalina como el hueso no tienen un contenido elevado de GGT. En
consecuencia, la GGT es muy útil como marcador de la patología hepática, por ejemplo en
la ictericia obstructiva, las metástasis hepáticas del cáncer o la colestasis intrahepática, en
la que alcanza sus máximas concentraciones. Dada su especificidad hepática, la GGT pue­
de utilizarse para determinar si una elevación de la fosfatasa alcalina sérica tiene su origen
en el hueso o en el hígado.
La lesión hepatocelular puede liberar GGT en cantidades moderadas. La hepatotoxici­
dad (por ejemplo, intoxicación por paracetamol) causa elevaciones de la GGT. La quimio­
terapia puede provocar una liberación de GGT por parte del hígado, con lo que se enmas­
cara el papel de la enfermedad metastásica como causa de las elevaciones. Los inductores
de la síntesis enzimática hepática (alcohol, barbitúricos, fenitoína) tienen el efecto secun­
dario de elevar la GGT sérica, con una aparente fuga de las células hepáticas en proporción
a las concentraciones celulares más elevadas. La gammaglutamiltranspeptidasa es espe­
cialmente sensible a la ingesta de alcohol. Presenta un aumento sostenido con la ingesta de
alcohol elevada y aumentos moderados con una ingesta inferior. Esta enzima resulta pues
muy útil para determinar el cumplimiento de los programas de abstinencia y rehabilitación
en los alcohólicos. Sus concentraciones se normalizan después de dos o tres semanas de
abstinencia alcohólica.
Aunque la GGT renal no llega al suero, la determinación de la GGT en la orina puede
utilizarse para valorar la lesión tubular renal específica debida a sustancias tóxicas renales.

LACTATO DESHIDROGENASA

Bioquímica y orígenes hísticos

La lactato deshidrogenasa (LD, LDH) cataliza la conversión reversible del lactato en

piruvato con el empleo del NAD• como cofactor.

440
 CH3 CH3

1 1
HCOH + NAD+ �======� C = O + NADH + H+

1 1
COOH COOH

Lactato Piruvato

La lactato deshidrogenasa está presente en prácticamente todos los tejidos. Es una mo­
lécula tetrámera que contiene cuatro subunidades de dos posibles formas (H y M). Como
consecuencia de ello existen cinco isoenzimas individuales que reciben los nombres de
LO l (14) a LOS (M4). Estas isoenzimas tienen especificidades hísticas que son muy útiles
para determinar su órgano de origen. La lactato deshidrogenasa 1 y la LD2 son altas en el
·músculo cardíaco y también en los eritrocitos, mientras que la LOS es elevada en el mús­
culo esquelético y en el hígado.
Se han utilizado muchas técnicas para medir las isoenzimas individuales de la LO. En­
tre ellas se encuentran el calor (la LOS se degrada y la LD1 es estable), la especificidad de
substrato (la actividad de hidroxibutirato deshidrogenasa es en realidad LD 1), la electro­
foresis y la inrnunoinhibición de subunidades selectivas. El método más comúnmente uti­
lizado es la electroforesis, en la que la LO1 es la que migra más en dirección al ánodo y la
LOS la que se desplaza más hacia el cátodo, debido a las diferentes cargas de las subunida­
des H y M (fig. 11-2). El patrón normal de las isoenzimas de la LD en el suero presenta
como principales componentes la LD2, en mayor medida que la LDl, y cantidades más
pequeñas de LD3, 4 y S. La lactato deshidrogenasa 1 presenta una preferencia por la reac­
ción de lactato a piruvato (denominada reacción LD-L por tener el lactato como substrato).
La lactato deshidrogenasa S tiene una preferencia por el piruvato como substrato, convir­
tiéndolo en lactato (reacción LD-P). La actividad total de la LO en el suero puede medirse
utilizando como substrato el lactato o el piruvato, y ello puede dar lugar a diferencias en la
estandarización en los distintos laboratorios. En la actualidad se está utilizando cada vez
más la reacción LO-L. La actividad de la lactato deshidrogenasa en suero es estable a tem­
peratura ambiente durante un período de varios días.

Aplicación diagnóstica

La actividad total de LD en suero cabe prever que esté elevada en prácticamente cual­
quier estado patológico en el que exista una lesión o destrucción celular. Aunque esta falta
de especificidad de la actividad total de LD puede ser un inconveniente para establecer su
órgano de origen, constituye también un indicador relativamente sensible de que se está
produciendo algún proceso patológico.
La asociación de la LD1 y la LD2 con el músculo cardíaco es extraordinariamente útil
para confirmar el diagnóstico de infarto de miocardio, en especial en las situaciones en que
el análisis de isoenzimas de la CK resulta equívoco o cuando la liberación de CK y CK­
MB ya se ha normalizado. El miocardio contiene más LO1 que LD2, con lo que se produ­
ce una inversión de la proporción LD1/LD2 que pasa a tener un valor en el suero superior
a l ,O después de un infarto de miocardio. Tras la liberación por una lesión rniocárdica, la
proporción LO1/LD2 se mantendrá invertida durante varios días, y la LD total seguirá es­
tando también elevada. En los eritrocitos existe una proporción de LD l/LD2 similar. Dado

441
 +

a b
1

5
-

PIG. 1 1-2. Isoenz1mas 1, 2, 3. 4 y S de la lactato deshidrogenasa separadas mediante electroforesis. Las mues­
tras de suero proceden de a) una hepatopatía. b) un infarto de miocardio y e) un individuo normal.

que estas células tienen un contenido extraordinariamente elevado de LO, una hemólisis
aunque sea de pequeña cantidad en una muestra de sangre dará lugar a una proporción que
sugiera una Liberación miocárdica.
La hemólisis in vivo debida a trastornos como la anemia hemolitica (por ejemplo en la
enfermedad de células falciformes), la anemia megaloblástica y la lesión mecánica de los
hematíes por prótesis valvulares cardíacas, dará lugar a un aumento de los valores de LO,
con una LO 1 superior a la LD2.
La lactato deshidrogenasa surge del músculo esquelético después de las mismas lesio­
nes que liberan también CK: tétanos, convulsiones, aplastamiento, electrocución. De igual
modo, la lactato deshidrogenasa 5 es liberada por el hígado en muchas patologías hepáticas
distintas: hepatitis, cirrosis, congestión pasiva, etc. Para distinguir si el origen de una ele­
vación de la LOS es el hígado o el músculo esquelético, son muy útiles los patrones de
otras enzimas (por ejemplo, CK, arninotransferasas, FAI, GGT).
Las isoenzimas 2, 3 y 4 de la LO están elevadas con frecuencia en los pacientes corn
enfermedades malignas y una carga tumoral importante debido al metabolismo y recambio

442
 TABLA 1 1 -5 . Trastornos que afectan a la lactato deshidrogenasa (total)

Elevación intensa (5 o más veces lo normal):

Anemia megaloblástica
Carcinomatosis diseminada, especialmente metástasis hepáticas
Shock sistémico e hipoxia
Hepatitis
Infarto renal
Elevación moderada (3-5 veces lo normal):
Infarto de miocardio
Infarto pulmonar
Trastornos hemolíticos
Leucemias
Mononucleosis infecciosa
Delirium tremens
Distrofia muscular
Elevación leve (hasta Jveces lo normal):
La mayoría de hepatopatías
Síndrome nefrótico
Hipotiroidismo
Colangitis

de las células tumorales. Sin embargo los tumores de la línea germinal testicular u ovárica
tienden a causar elevaciones de la LD 1 o la LD2. La enfermedad multisistémica puede
producir una elevación de la actividad de LD total con una «distribución normal» en
isoenzimas. La actividad de lactato deshidrogenasa en el líquido pleural es útil para distin­
guir los trasudados (desequilibrio hidrostático con LD baja) de los exudados (de origen
inflamatorio con muchas células y LD elevada) (véase Análisis de líquidos corporales, ca-
·

pítulo 19).

Requisitos de la muestra

El suero u otros líquidos corporales deben estar libres de hemólisis y separados del
coágulo, que puede liberar LD intracelular durante el almacenamiento. La LD total y las

TABLA 1 1-6. Isoenzimas de la lactato deshidrogenasa

% aproximado del total

Composición presente normalmente
lsoenzima de cadenas en el suero Tejidos ricos en la isoenzima

LDHI HHHH 29-37 Corazón, cerebro, eritrocitos

LDH2 HHHM 42-48 Corazón, cerebro, eritrocitos
LDH3 HHMM 16-20 Cerebro, riñón
LDH4 HMMM 2-4 Hígado, músculo esquelético, riñón
LDHs MMMM 0,5-1,5 Hígado, músculo esquelético, fleon

Tomado de Die¡z, Lubrano y Rubinstein. LO isoenzymes. Standard Methods in Clinical Chemistry 7:49. 1972.

443
isoenzimas de la LD se mantienen estables en las muestras a temperatura ambiente pero
sufren un deterioro con la congelación.

LIPASA

Origen alimentario

La degradación de los triglicéridos de la dieta para dar lugar a ácidos grasos y glicerol
es catalizada por enzimas a las que se denomina colectivamente lipasas, y que son secre­
tadas por el páncreas al duodeno conjuntamente con las demás enzimas digestivas pan­
creáticas.

H2CO-FA H2COH

1 1
3 pasos

HCO-FA' HCOH + 3 ácidos grasos

1 1
H2CO-FA" H2COH

Dado que la lipasa se encuentra casi exclusivamente en el páncreas, la elevación de la

lipasa en suero es altamente específica para una enfermedad pancreática. Por el contrario,
la arnilasa, el otro marcador importante de la enfermedad pancreática, se origina también
en otros órganos. Sin embargo la lipasa es técnicamente más difícil de determinar porque
su substrato son los Iípidos que son intrínsecamente imsolubles en las mezclas de reacción
acuosas. Aunque la amilasa se utiliza con más frecuencia para la detección de la enferme­
dad pancreática, la ventaja de la Ji pasa es que no se elimina por la orina y permanece, por
tanto, elevada incluso después de que una liberación paralela de amilasa del páncreas se
haya normalizado. Las concentraciones máximas de Jipasa se dan en la pancreatitis aguda.
La administración de morfina o de fármacos colinérgicos que provocan una constricción
del esfínter de Oddi da lugar a elevaciones de la lipasa y la arnilasa. El carcinoma pancreá­
tico puede producir un aumento moderado de la lipasa.

Lipoproteinlipasa posheparínica

Además de la lipasa alimentaria del páncreas, hay una actividad de lipasa que separa
los ácidos grasos de las lipoproteínas y elimina los quilomicrones de la sangre. Esta activi­
dad lipolítica está unida a las membranas endoteliales de los vasos, en las que accede a los
lípidos de la sangre tras su absorción intestinal. La administración del anticoag'ulante he­
parina libera al plasma estas lipasas unidas a las membranas, y puede determinarse enton­
ces en forma de actividad Lipolítica posheparínica (ALPH). La liberación se produce a los
pocos minutos de la administración intravenosa de una dosis de heparina. Este aumento de
la actividad lipolítica con la heparina podría confundirse con una lipasa pancreática si no
se tiene en cuenta el momento en que se extrae la muestra de sangre.
Los individuos con una hiperlipoproteinemia de tipo 1 presentan un enorme aumento en
las concentraciones de quilomicrones circulantes asi como unos triglicéridos muy eleva­
dos incluso en ayunas, debido a los valores muy bajos de ALPH. Este déficit puede de­
mostrarse mediante estudi'os especiales de la composición lipoproteica y las actividades Ji­
políticas tras la administración diagnóstica de heparina. Las técnicas de laboratorio en las

444
 TABLA 11-7. Asociaciones de enzimas con organos

6rgano Enzima

Hfgado Aminotransf erasas

Lactatodeshidrogenasa (LDS)
Gammaglutamiltranspeptidasa
Fosfatasa alcalina
Coraz6n Creatincinasa (MB)
Lactato deshidrogenasa (LDl y LD2)
Musculo esqueletico Creatincinasa (MM)
Lactato deshidrogenasa (LDS)
Aldolasa
Hue so Fosfatasa alcalina (termohibil)
Pr6stata Fosfatasa acida
Pancreas Amilasa
Lipasa
Cerebro Creatincinasa (BB)

que interfieren los acidos grasos libres pueden verse muy afectadas por Ia administracion
de heparina y Ia liberacion de ALPH. Entre estas tecnicas se encuentran Ia de captacion de
T, y Ia de fijacion de Ia bilinubina a Ia albumina (reserva de capacidad de transporte de bi-
lirrubina).

LISOZIMA

La lisozima (muramidasa) es una enzima hidrolftica de bajo peso molecular que catali-
za Ia degradacion de las paredes celulares bacterianas. Se encuentra en las lagrimas, Ia sa-
liva y el esputo, y tambien en los granulocitos y monocitos. La lisozima del suero y Ia ori- ~
m
na esta notablemente elevada en las leucemias monocftica aguda y mielomonocftica
aguda, como consecuencia de su liberacion por parte de un gran numero de estas celulas
c
0
leucemicas. Las concentraciones son bajas en las leucemias linfocfticas y en general tam- C)
bien en las leucemias granulocfticas cronicas. Las determinaciones seriadas pueden ser :::u
utiles para detectar las recidivas de Ia leucemia aguda (veanse capftulos 2 y 4 ). )>
"'I
La lisozima es eliminada con facilidad porIa orina y migra en una unica banda estrecha )>'
en el proteinograma electroforetico. Su presencia puede confundirse con el patron electro-
foretico de las cadenas ligeras de inmunoglobulinas, que se eliminan tambien porIa orina.
La lisozima suele cuantificarse utilizando su capacidad de lisar Ia bacten'a Micrococcus
lysodeikticus, que convierte una suspension turbiadeestemicroorganismoen un lfquidoclaro.
Esta prueba puede realizarse en el suero o en Ia orina.
En Ia tabla ll-7 se presenta un resumen de las asociaciones de las enzimas con los or-
ganos.

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446
 CAPÍTULO

PRUEBAS DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

CONCEPTOS

• Estructura y función . 451

Irrigación sanguínea. 452
Sistema biliar. 452
Procesos metabólicos 453
Clasificación de las pruebas. 453
• Bilirrubina y el sistema biliar 454
Fisiología. 454
Alteraciones fisiopatológicas 457
Sales biliares . 459
Enzimas de las enfermedades obstructivas. 459
• Función hepatocelular . 461
Aminotransferasas . 462
Garnmaglutamiltranspeptidasa . 464
Lactato deshidrogenasa . 465
• Función de síntesis . 466
Metabolismo de las proteínas 466
Metabolismo de los lípidos e hidratos de carbono. 468
Factores de la coagulación . 469
• Pruebas especiales para la valoración de la hepatopatía 470
Causas de cirrosis 470
Biopsia hepática . 471
Alfafetoproteína . :1 471
Antígeno carcinoembrionario 472
Alfa-1-antitripsina 472
Ceruloplasmina . 473
Hierro sérico . 473
Autoanticuerpos hísticos 474
Hepatitis vírica . 474

448
 CAPÍTULO

PRUEBAS

• Bilirrubina 454
No conjugada, indirecta. 454
Conjugada, directa 456
• Sales biliares . 459
• Fosfatasa alcalina 460
• 5'-Nucleotidasa . 460
• Leucina aminopeptidasa. 460
• Aspartato arninotransferasa . 462
• Alanina aminotransferasa . 462
• Gammaglutamiltranspeptidasa . 464
• Lactato deshidrogenasa . 465
• Aminoaciduria . 466
• Nitrógeno de urea en sangre. 466
• Amonio . 466
• Prealbúmina . 467
• Albúmina. 467
• lnmunoglobulinas 467
• Factores de la coagulación 469
• Alfafetoproteína . 471
• Antígeno carcinoembrionario 472
• Alfa-1-antitripsina 472
• Ceruloplasmina . 473
• Hierro sérico . 473
• Autoanticuerpos hísticos 474
• Anticuerpo de la hepatitis A. 474
• Antígenos de superficie y e de la hepatitis B 476
• Anticuerpos de superficie, core y e de la hepatitis B 476
• Anticuerpo de la hepatitis C. 477

449
 CAPÍTULO

PRUEBAS DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

El hígado es el órgano central en el metabolismo del cuerpo humano. Aunque constitu­

ye tan sólo un 2 % del peso corporal total, el hígado recibe 1.500 mi de sangre por minuto,
que suponen aproximadamente un 28 % del gasto cardíaco, con objeto de que pueda cum­
plir sus funciones. El hígado realiza múltiples operaciones metabólicas en los componen­
tes de la sangre que llegan a él en forma de productos de degradación o nutrientes, y a su
vez muchas actividades hepáticas se ven reflejadas directamente en muchas sustancias que
circulan en la sangre y están presentes también en otros líquidos corporales. Aunque las
funciones hepáticas afectan a muchos metabolitos, determinadas pruebas y manipulacio­
nes presentan una correlación especialmente buena con la integridad estructural y funcio­
nal del hígado; a estas determinaciones se las considera convencionalmente pruebas de la
función hepática (PFH). Para llegar a comprender cómo deben interpretarse estas pruebas,
es necesario revisar las funciones del hígado y las formas en que se relacionan su estructu­
ra y su función.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN

El hígado está formado por dos tipos principales de células: los hepatocitos, que pro­
ceden del epitelio y tienen multitud de actividades metabólicas, y las células de Kupffer,
que forman parte del sistema reticuloendotelial y realizan las funciones de fagocitosis y
degradación. Estas células están dispuestas microscópicamente en una unidad anatómica
del hígado que se denomina lobulillo y que está formada por cordones de hepatocitos con
una estructura de sostén de reticulina alrededor de unos conductos vasculares denomina­
dos sinusoides. El conjunto del hígado está formado por miles de lobulillos. Las conexio­
nes vasculares hepáticas están dispuestas de tal forma que la sangre entra en cada lobulillo
por su periferia, se desliza hacia el centro del mismo a través de los sinusoides y sale lue­
go por una pequeña vena central. La sangre sinusoidal y las células hepáticas que revisten
los sinusoides están en un estrecho contacto que facilita un intercambio óptimo de sustan­
cias entre la sangre y los hepatocitos. A la región microscópica real existente entre los si­
nusoides y las placas de hepatocitos se la denomina espacio de Disse; éste contiene un lí-

451
quido intersticial que interviene en la dispersión de los nutrientes y los productos de de­
gradación.

Irrigación sanguínea

La sangre que entra en el hígado tiene dos orígenes. La arteria hepática aporta sangre
arterial procedente directamente de la aorta. Esta irrigación es de sangre oxigenada y que
lleva también productos de degradación metabólicos de todo el organismo que han sido .
retomados previamente al corazón en la mezcla que transporta la vena cava. La vena porta
introduce sangre que ha drenado ya por los lechos capilares del bazo y que procede del
tubo digestivo.
Este aporte sanguíneo es rico en nutrientes absorbidos de los alimentos en el intestino,
sustancias que deben sufrir una amplia serie de modificaciones metabólicas para ser utili­
zadas por el organismo como hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Las conexiones que
forman el sistema venoso portal permiten que el hígado actúe sobre estas sustancias absor­
bidas directamente en los órganos digestivos, antes de que circulen hasta el corazón y los
demás órganos. Las ramas de la arteria hepática y de la vena porta llegan a la periferia de
cada lobulillo a través de unos conductos especiales denominados triadas portales con ob­
jeto de lograr una máxima distribución de los nutrientes. La sangre sinusoidal está forma­
da pues por una mezcla de contribuciones de sangre arterial y venosa portal. Las venas
centrales recogen toda la sangre y la retornan a la circulación sistérrúca a través de la gran
vena hepática, que va a parar a la vena cava inferior.
Dos terceras partes de la sangre que circula por el hígado proceden de la vena porta, y
sólo una tercera parte procede directamente de la aorta. Por consiguiente, la sangre sinu­
soidal tiene menos oxígeno que la sangre que llega a la mayoría de los órganos. Los hepa­
tocitos, al estar realizando actividades que requieren energía y actuar con un margen de
oxigenación más estrecho, son especialmente vulnerables a los cambios de la presión arte­
rial (shock), el flujo sanguíneo y el contenido de oxígeno (hipoxia).
Después de sufrir una lesión de prácticamente cualquier causa (deterioro del flujo san­
guíneo, obstrucción biliar o exposición tóxica), el hígado tiene una notable capacidad de
regeneración mediante división celular e hipertrofia del tejido restante. En este caso, el hí­
gado reconstruido está más irrigado por la sangre arterial que por la circulación portal, por
lo que es más sensible a la reducción de la presión arterial sistémica de lo que lo era el te­
jido hepático original.

Sistema biliar

La vía biliar constituye un sistema de circulación de liquido a través del hígado, sepa­
rado del de la sangre. La bilis, que es el producto de secreción directa del hígado, es secre­
tada por los hepatocitos a unos finos túbulos, denominados canalículos biliares, que están
situados entre las células. Se producen aproximadamente 1-1,5 litros de bilis al día. Los
canalículos biliares formados entre pares de hepatocitos se unen para formar conductillos,
que ocupan la misma estructura de tejido conjuntivo en la periferia de cada lobulillo que
sostiene las ramas de la vena porta y la arteria hepática (tríada portal). Los conductillos
biliares se unen para formar conductos biliares intrahepáticos cada vez más grandes, que
finalmente forman los conductos extrahepáticos que llevan la bilis del hígado a la vesícula
biliar. La vesícula almacena la bilis y la libera al duodeno según las necesidades de los
procesos digestivos. En el intestino, la bilis facilita la degradación y absorción de los nu­
trientes liposolubles al emulsificar los lípidos en partículas pequeñas sobre las que actúa

452
eficazmente la lipasa y la superficie digestiva del intestino. La vesícula biliar es como una
bolsa formada a partir del conducto biliar principal, por lo que incluso después de su extir­
pación (por ejemplo por una litiasis vesicular), puede establecerse con facilidad un flujo
directo de bilis entre el hígado y el duodeno sin que se deteriore la función hepática o di­
gestiva.

Procesos metabólicos

Existen tres grandes grupos de actividades hepáticas: síntesis, procesos de excreción y

funciones de almacenamiento. La energía y los nutrientes procedentes de la dieta deben ser
procesados y luego almacenados, distribuidos o transformados por la acción hepática. El
hígado degrada, destoxifica o altera de otra forma muchos metabolitos primarios e inter­
mediarios, preparándolos para su excreción, almacenamiento o reciclaje.
Los hepatocitos fabrican un gran número de moléculas que circulan en la sangre a unas
concentraciones que se ven influidas por la función hepática global. Aparte de las inmuno­
globulinas, que son producidas en gran parte por las células plasmáticas de la médula ósea,
las proteínas que circulan en el plasma de la sangre son sintetizadas fundamentalmente a
partir de aminoácidos por el hígado y son liberadas inmediatamente o almacenadas y
mantenidas en reserva en este órgano para ser liberadas cuando son necesarias (véase
Proteínas del suero y el plasma, capítulo 9, Bioquímica general). Aunque la regulación de
este último proceso no es bien conocida, está claro que confiere un valor para la supervi­
vencia, puesto que permite poner a disposición del organismo proteínas complejas con
gran rapidez, mucho antes del tiempo que sería necesario para sintetizarlas desde el princi­
pio. El hígado actúa también como depósito de almacenamiento primario para el glucóge­
no y para las vitaminas A, D y K; el tejido adiposo es el lugar de almacenamiento perma­
nente de las grasas, pero el hígado retiene y hace recircular ácidos grasos y triglicéridos;
las células reticuloendoteliales del hígado almacenan hierro, cobre y otros minerales que
han extraído de la sangre.

Clasificación de las pruebas

Las enfermedades que afectan al hígado son trastornos secundarios con ramificaciones
sistémicas y enfermedades primarias más específicas del propio órgano. Una clasificación
útil de los trastornos hepáticos es la que se basa en el sistema anatómico afectado: la circu­
lación, el sistema biliar o las células hepáticas en sí. Las pruebas de laboratorio de la fun­
ción hepática pueden clasificarse de forma parecida en función de los aspectos patológicos
que reflejan mejor y para los que son, por tanto, más informativos. Por desgracia, los
efectos clínicos de muchos trastornos varían más en función del número de unidades hepá­
ticas funcionales dañadas que en función de la localización o naturaleza de la lesión. La
mayoría de las pruebas de la función hepática aportan una información cuantitativa res­
pecto a anomalías definidas de forma amplia y no permiten diferenciar sus causas; sin em­
bargo los patrones de las anomalías en varias pruebas de la función hepática diferentes
pueden ser útiles para delimitar mejor algunos de los trastornos hepáticos.

Trastornos circulatorios

La fibrosis hepática (como la que se produce en la cirrosis) y otras enfermedades pue­

den dar lugar a profundas alteraciones en las presiones y el flujo de la circulación hepática.

453
La medición de estas alteraciones circulatorias requiere generalmente algún tipo de técni­
ca invasiva como el cateterismo o la introducción de un medio de contraste radiológico en
los vasos hepáticos. Estas técnicas quedan fuera del ámbito de este capítulo, que se refiere
fundamentalmente a las anomalías bioquímicas de la sangre que reflejan alteraciones he­
páticas. Las observaciones clínicas pueden sugerir una alteración de los patrones de flujo y
las relaciones de presión. Los signos anatómicos de varices esofágicas, hemorroides o va­
sos abdominales dilatados indican la presencia de un cortocircuito entre la circulación
portal y la sistémica, producido por una obstrucción funcional del sistema porta. Al pro­
gresar estas alteraciones, puede aparecer ascitis (véase capítulo 19) en el abdomen como
consecuencia de un aumento de la presión y de una excesiva permeabilidad de los capila­
res del lecho venoso portal. La insuficiencia cardíaca derecha hace que la sangre regrese
hacia la vena cava inferior, con lo que se enlentece el drenaje venoso central y aumenta la
presión venosa portal. La formación de ascitis incluye una pérdida de albúmina del com­
partimento vascular hacia ese líquido. Además, la mayor presión en el lado derecho del
corazón puede transmitirse retrógradamente dando lugar a una pérdida de proteínas de la
circulación hacia el tubo digestivo. Así pues, la principal determinación de laboratorio que
se utiliza para el seguimiento de estas anomalías de la presión es la albúmina sérica, dada
su posibilidad de pérdida y también su importante contribución a la presión oncótica del
plasma.

Trastornos de los hepatocitos y el sistema biliar

Las pruebas del sistema biliar incluyen la determinación de las concentraciones de bi­
lirrubina y sus metabolitos en el suero y la orina, la valoración de la actividad secretora de
las células hepáticas y la determinación de productos que reflejan una actividad anormal de
los conductos. La integridad hepatocelular puede estudiarse con varios enfoques: determi­
nación de la concentración de los productos que se sintetizan normalmente (por ejemplo,
proteínas plasmáticas, incluyendo los factores de la coagulación), cuantificación de las
sustancias que normalmente son metabolizadas y eliminadas de la circulación por el híga­
do (generalmente moléculas pequeñas como los ácidos orgánicos), demostración de la
presencia de productos de degradación de los hepatocitos en el suero (por ejemplo, enzi­
mas de origen hepatocelular) o cuantificación de actividades que se sabe que requieren
unas vías hepáticas indemnes (actividades de factores de la coagulación dependientes de la
vitamina K). En la tabla 12-1 se indican muchas de las pruebas que tienen utilidad clínica
para valorar la función hepática.

BILIRRUBINA Y EL SISTEMA BILIAR

Fisiología

La bilirrubina es un producto de degradación del grupo hemo que procede de la des­

trucción de la hemoglobina (85-90 %) y en menor proporción (10-15 %) de otros com­
puestos como la mioglobina (véase capítulo 9, Bioquímica general). Las células reticulo­
endoteliales captan los complejos de haptoglobina con hemoglobina liberada de los
hematíes (véase también capítulo 2). Pueden extraer entonces el hierro del grupo hemo y
conservarlo para la síntesis posterior, y romper el anillo hemo para producir el tetrapirrol
bilirrubina, que es secretada en una forma no soluble en agua (bilirrubina no conjugada,
indirecta). Como consecuencia de esta insolubilidad, la bilirrubina del plasma está ligada
a la albúmina para su transporte en un medio acuoso. Cuando esta sustancia circula en el

454
 TABLA 12-1. Pruebas de la función hepática y biliar·

Prueba Información aportada

Sistema biliar:
Concentración de bilirrubina en suero Capacidad global de transporte de bilis
Proporción de bilirrubina directa/total Permeabilidad de los conductos biliares, metabolismo
hepatocelular de la bilirrubina
Ácidos (sales) biliares en suero Permeabilidad global de los conductos biliares
Color y contenido de grasa de las heces Permeabilidad de los conductos biliares
Urobilinógeno fecal Peímeabilidad de los conductos biliares; cantidad de
bilirrubina procesada
Urobilinógeno en orina Permeabilidad de los conductos biliares; cantidad de
bilirrubina procesada; capacidad excretora
hepatocelular
Fosfatasa alcalina en suero, otras enzimas Anomalía del epitelio de los conductos biliares
<<de obstrucción>>
Excreción de BSP (muy poco utilizada) Función hepatocelular y permeabilidad de los
conductos biliares
Bilirrubina en orina Permeabilidad de los conductos biliares; metabolismo
hepatocelular de la bilirrubina
Función hepatocelular:
Concentración de bilirrubina en suero Capacidad de conjugación de la bilirrubina y
secreción de la bilis
Proporción de bilirrubina directa/total Capacidad de conjugación de la bilirrubina; cantidad
de renovación de la hemoglobina
Concentración de albúmina en suero Capacidad de síntesis de proteínas
Concentración de globulina en suero Procesamiento anormal de antígenos exógenos y/o
autólogos
Tiempo de protrombina y respuesta a la Capacidad de síntesis de factores de la coagulación y/
vitamina K u obstrucción biliar
Concentraciones de aminotransferasas en Lesión y necrosis hepatocelular
suero
Excreción de BSP Captación hepatocelular, conjugación y capacidad
secretora; permeabilidad de los conductos biliares
Glucemia en ayunas Indicador aproximado de los depósitos de glucógeno
y la capacidad de síntesis de glucosa
Urea en sangre Si es baja, estimación aproximada de la pérdida de
capacidad de destoxificación
Amonio en sangre Reacciones de destoxificación hepatocelulares;
integridad de la circulación portal; cantidad de
bacterias cólicas
Determinaciones específicas:
Antígenos y anticuerpos de la hepatitis A y Hepatitis vírica
B/Anticuerpo de la hepatitis C
Alfafetoproteína Multiplicación hepatocelular: tumor o regeneración
Alfa-antitripsina Desarrollo inicial de la cirrosis; asociación con el
enfisema (d.éficit hereditario)
Ceruloplasmina Baja en la enfermedad de Wilson
Hierro sérico, ferritina Alto en la hemocromatosis

·Adaptado de Zimmcnnan, HJ: Evaluation of the function and integrity of the liver. En Henry. JB (dir.): Todd-Sanford­
Davidsohn Clinical Diagnosis and Managemcnt by Laboratory Methods, ed. 16. WB Saunders. Filadelfia. 1979; Cohn, HO:
Complications of ponal hypenension. Curren! Hepatology 1:119. 1980; y Price y Albeni [18].

455
organismo y pasa por los lobulillos hepáticos, los hepatocitos separan la bilirrubina de la
albúmina y la convierten en una sustancia hidrosoluble mediante una conjugación con áci­
do glucurónico (bilirrubina conjugada, directa).
En la forma de glucurónido conjugado, la bilirrubina soluble entra en el sistema biliar
para su excreción en la bilis. Cuando pasa al intestino, la bilirrubina sufre una ulterior de­
gradación por las bacterias del colon que la convierten en urobilinógeno, una sustancia hi­
drosoluble e incolora que es fácilmente oxidada para dar lugar al compuesto pigmentado
urobilina. El urobilinógeno puede ser convertido en estercobilina y excretado por las he­
ces, a las que confiere un color marrón oscuro. Parte del urobilinógeno es reabsorbido en el
intestino y la circulación portal lo. transporta de nuevo al hígado. El urobilinógeno recicla­
do es excretado en gran parte por la bilis pasando de nuevo al intestino, pero otra parte es
transportada por la circulación sistémica a los riñones, en donde se excreta en forma de un
compuesto hidrosoluble a través de la orina (véase fig. 12-1).

Bilirrubina directa e indirecta

La mayor parte de la bilirrubina en la sangre normal es la ligada a la albúmina, una for­

ma insoluble liberada por las células reticuloendoteliales antes de ser eliminada por el hí-

Captación de bilirrubina

Hígado

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Estercobilinas
1

+
Heces
Urobilinógeno
en
orina

FIG. 12-1. Vía normal de la bilirrubina.

456
gado. Generalmente hay también pequeñas cantidades de bilirrubina conjugada hidrosolu­
ble en el plasma que ha pasado a la sangre a causa de pequeñas fugas de los hepatocitos en
direcciones distintas de la formación y excreción de la bilis. Tanto la cantidad total como
las proporciones relativas de las fracciones de bilirrubina conjugada y no conjugada son de
gran utilidad en el diagnóstico de la ictericia y las enfermedades hepáticas. La bilirrubina
posthepática conjugada reacciona rápidamente en las pruebas habitualmente utilizadas
debido a su solubilidad intrínseca, por lo que se la denomina de reacción directa; la bili­
rrubina no conjugada debe mezclarse con alcohol u otras sustancias solubilizadoras antes
de que reaccione eficazmente en el ensayo para su determinación y recibe por tanto el
nombre de bilirrubina de reacción indirecta (véase capítulo 9, Bioquímica general).

Alteraciones fisiopatológicas

Aumento de la renovación de hemoglobina

En el caso de un aumento de la liberación de hemoglobina de los hematíes, como ocurre

en cualquier trastorno hemolítico, las concentraciones séricas de bilirrubina aumentan como •
consecuencia de la mayor carga de grupos hemo que se presentan para la degradación. Si la
conjugación y la excreción son normales, el aumento de la bilirrubina se deberá funda­
mentalmente a una elevación de la fracción no conjugada, puesto que el hígado es capaz de
excretar grandes cantidades de bilirrubina conjugada pero puede tener de hecho dificultades
para conjugar una cantidad superior a la que se produce normalmente. A este fenómeno se
le denomina ictericia prehepática, aunque las concentraciones máximas de bilirrubina al­
canzadas pueden no superar unos pocos miligramos por decilitro. Con una función hepática
normal, este aumento en la cantidad de bilirrubina conjugada queentra en el intestino da lugar
a una mayor formación de urobilinógeno. Las concentraciones fecales y urinarias aumentan
con la hemólisis o después de las hemorragias en tejidos blandos que requieren una reab­
sorción y degradación de la hemoglobina. Es difícil valorar un aumento de coloración de las
heces que vaya más allá del color marrón oscuro normal, pero pueden estimarse las con­
centraciones de urobilinógeno en orina mediante análisis con tiras reactivas estándar.

Anomalías de la conjugación y excreción

Si el hígado tiene dificultades para captar la bilirrubina de la circulación o conjugarla,

se produce un aumento de la fracción indirecta en el suero y la cantidad de bilirrubina que
entra en el intestino disminuye. En este caso puede haber unas heces pálidas y una relativa
ausencia de urobilinógeno en la orina. Si la conjugación se produce normalmente pero hay
una obstrucción de la excreción biliar, la biJirrubina conjugada (directa) retrocede vol­
viendo a la circulación, y se produce también una disminución de la bilirrubina y el urobi­
linógeno intestinales. Dado que la bilirrubina conjugada es hidrosoluble, pasa fácilmente a
la orina, a la que confiere un intenso color amarillo que se confirma también con las tiras
reactivas urinarias en la denominación de «bilis» (que de hecho mide la bilirrubina direc­
ta; véase capítulo 19) (véase fig. 12-2). Así pues, un aumento en la bilirrubina indirecta
circulante indica que se está produciendo una degradación excesiva de la hemoglobina o
que hay un deterioro de la función hepatocelular, mientras que el aumento de la bilirrubina
directa sugiere una obstrucción de la excreción biliar.
En la práctica clínica, esta clara distinción queda a menudo oscurecida porque con fre­
cuencia se dan simultáneamente los dos componentes patológicos. Las concentraciones de
bilirrubina directa pueden aumentar en la disfunción hepatocelular, aunque no de forma

457
 Captación de bilirr ubi na
1
1

1
1
1
1
1
,.
1
1

1
1
\
\

t-1,
u� 1 Heces pálidas
1
FIG. 12-2. Modelo de la bilirrubina
•
en la ictericia obstructiva.
Orina positiva
para bilis
tan intensa como ocurre con la obstrucción biliar extrahepática. La enfermedad hepatoce­
lular parece interferir también con el flujo de bilis intrahepático, y los pacientes con una
enfermedad hepatocelular grave tienen generalmente elevaciones tanto de la bilirrubina
directa como de la indirecta. Cuando hay una obstrucción completa de la vía biliar (que
puede deberse a litiasis, tumores o colestasis intrahepática), las heces adquieren un color
arcilloso ya que no contienen pigmentos de base bilirrubínica; las concentraciones de uro­
bilinógeno en orina disminuyen, y entran en la sangre productos de una actividad anormal
del epitelio de la vía biliar (véase Enzimas de obstrucción, más adelante). En la obstruc­
ción parcial de la vía biliar, estas enzimas pueden ser liberadas también a la sangre a partir
de zonas con una obstrucción local, pero la bilirrubina conjugada que puede haber pasado
a la sangre es captada rápidamente por las regiones no obstruidas del hígado y excretada
por los hepatocitos funcionantes (véase fig. 12-2).
Hay una prueba de provocación para valorar la integridad de las vías de captación,
conjugación y excreción, que se basa en la administración intravenosa del colorante bro­
mosulftaleína (BSP) y que se utilizó ampliamente en el pasado. En esta técnica, se inyecta
una determinada dosis de BSP establecida en base al peso corporal del paciente. Se deter­
mina la cantidad que persiste en la circulación a los 45 minutos. Si la circulación y la fun­
ción hepática son normales, es de esperar que en 45 minutos se elimine más del 95 % de la
dosis inyectada. Las concentraciones de BSP residuales superiores al 5 % indican un dete­
rioro de la captación, conjugación o excreción hepáticas.
Aunque la prueba de BSP puede ser un indicador extraordinariamente sensible de la
disfunción hepatobiliar, tiene contraindicaciones (como por ejemplo la bilirrubina sérica
superior a 3 mg/dl) y puede ser anormal en trastornos no relacionados con una alteración
hepática. Además, el colorante es de por sí altamente irritante y requiere una inyección
cuidadosa para evitar la extravasación, que puede ser muy dolorosa y prolongada. Tam­
bién puede causar reacciones de hipersensibilidad. Por estos motivos, la prueba de reten­
ción de BSP ha caído en gran parte en desuso, pudiendo obtenerse una información similar
con el estudio de las fracciones de la bilirrubina.

458
Sales biliares

Los ácidos biliares se encuentran en forma de sales biliares en el medio acuoso de la

bilis o (en condiciones anormales) en el plasma. Los principales ácidos biliares son el áci­
do cólico y el quenodesoxicólico, que son sintetizados por los hepatocitos a partir de co­
lesterol y constituyen el 65-90 % de la bilis. Actúan solubilizando el colesterol y otros lí­
pidos en la bilis y en el contenido intestinal. En la bilis, el déficit de sales biliares permite
que el colesterol precipite formando cálculos. En el intestino, las sales biliares son necesa­
rias para emulsificar las grasas para la absorción. Normalmente, las sales biliares se reab­
sorben a través de la circulación enterohepática, al igual que el urobilinógeno, y luego son
captadas de nuevo por el hígado para su reciclaje.

Significado fisiopatológico

La obstrucción biliar impide que las sales biliares entren en el duodeno y da lugar a su
acumulación en la sangre. Las concentraciones séricas de sales biliares pueden aumentar
incluso sin que exista obstrucción si hay una lesión de las células hepáticas que normal­

�
mente extraen las sales biliares reabsorbidas de la circulación portal. Las sales que no han

e
sido extraídas del ciclo enterohepático pasan a la circulación sistémica en la que constitu­
yen un índice sensible de la disfunción hepatocelular. Es importante señalar que el intenso ::D
prurito que acompaña a muchas formas de ictericia es producido por las sales biliares de la ::D
sangre circulante, en la que en condiciones normales no se encuentran a concentraciones e
elevadas. Las operaciones de derivación intestinal que se utilizan a veces para el trata­ c:l
2
-

)>
miento de la obesidad pueden causar una enorme pérdida de sales biliares al interrumpir la

<
circulación enterohepática. Una de las complicaciones de estas intervenciones es la fibro­

m
sis patológica del hígado, lo que sugiere que las sales biliares tienen otro papel en la fisio­
logía hepática normal. r-
rJ)
rJ)
-t
m
Análisis de laboratorio

�
)>
Las sales biliares pueden cuantificarse mediante espectrofotometría, cromatografía o
radioinmunoensayo, aunque estas determinaciones no suelen estar al alcance de la mayo­
�
ría de laboratorios clínicos. Dado que el valor clínico de esta determinación depende de
r-
)>
que el ensayo sea altamente fiable, es prudente asegurarse de que lo realiza un laboratorio
(de referencia) que tenga equipamiento y experiencia en el análisis de sales biliares. El
::D
estudio de una muestra postprandial permite una distinción más sensible de los valores
normales y anormales que el análisis de una muestra en ayunas, a causa del incremento
habitual de la secreción que estimula la ingesta de alimentos.

Enzimas de las enfermedades obstructivas

Cuando hay una lesión del epitelio de la vía biliar aparecen en la circulación varias
enzimas, en especial cuando una obstrucción biliar impide una eliminación normal de
estas sustancias a través de la excreción biliar. El aumento de presión en una vía biliar
obstruida empuja a estas enzimas hacia atrás, haciéndolas pasar a la circulación. Ade­
más, parece haber también un aumento de la síntesis de enzimas asociadas a la vía biliar
en la fase regenerativa que se produce inmediatamente después de una lesión de este
sistema.

459
 Muchas de estas enzimas existen también en otros tipos de células, pero son relativa­
mente pocas las enfermedades extrahepáticas que causan alteraciones características en la
mayoría de ellas. Las enzimas son moléculas muy grandes; normalmente están confinadas
al interior de las células, a menos que se produzca un aumento de la permeabilidad capilar
que permita su paso a la sangre. Las enzimas entran en el torrente circulatorio cuando hay
una necrosis celular o una lesión celular subletal y en los estados de multiplicación o rege­
neración celular rápida, debido a que se sintetizan mayores cantidades de enzimas y tam­
bién porque hay más posibilidades de que el contenido celular se disemine durante la divi­
sión de las células. Las concentraciones séricas de enzimas son útiles para el diagnóstico
en los trastornos obstructivos d6 los conductos biliares extrahepáticos o intrahepáticos, en
los trastornos infiltrantes que afectan al tejido periductal y en las alteraciones inflamatorias
o regenerativas de las vías biliares pequeñas.

Fosfatasa alcalina

La enzima que se determina con más frecuencia para indicar una obstrucción de la vía
biliar es Jafosfatasa alcalina (FAL, véase capítulo 11, Enzimas). Esta enzima actúa elimi­
nando grupos fosfato de las proteínas y otras moléculas. Esta acción es importante porque
el grado de fosforilación de los compuestos biológicos es responsable con frecuencia de
sus propias actividades intrínsecas (como enzimas) o de interacciones estructurales con
otras moléculas (como ocurre en las membranas). Existen concentraciones elevadas de
FAl en las células que se dividen rápidamente o que son metabólicarnente activas por otros
motivos. Entre estas células se encuentran el epitelio de la vía biliar y el hígado; los osteo­
blastos que subyacen en el nuevo hueso; Jos granulocitos de la sangre circulante; el epite­
lio intestinal; Jos túbulos proximales del riñón; la placenta, y las glándulas mamarias du­
rante la lactancia. Cabe esperar que aumenten las concentraciones de fosfatasa alcalina en
situaciones como la formación activa de hueso, el embarazo, algunos trastornos intestina­
les y, excepcionalmente, en los infartos renales.
En todas estas situaciones, la actividad total de FAl en suero puede aumentar. Si es ne­
cesario localizar el origen de una elevación de la FAI que no es evidente en base a otros
datos clínicos o de laboratorio, puede efectuarse una separación de la FAI en isoenzimas
específicas de órganos y tejidos mediante una electroforesis o aprovechando las diferencias
que poseen en sus propiedades físicas o en sus substratos óptimos. Un método sencillo para
diferenciar las isoenzimas de la FAI es el fraccionamiento por calor (véase capítulo 11,
Enzimas) en el que la FAI ósea se degrada casi por completo, aproximadamente dos ter­
ceras partes de la FAl hepática se preservan y la de origen placentario queda prácticamente
intacta. Si el cuadro clínico no aporta una discriminación suficiente, a menudo es posible
demostrar el origen hepático de la FAl determinando enzimas asociadas que no se ven
influidas por el crecimiento óseo o el embarazo. Estas enzimas de confirmación son la
5-nucleotidasa (5'-NT), la Jeucina aminopeptidasa (LAP), y la garnmaglutarniltranspepti­
dasa (GGT). Tanto la determinación de la 5'-NT como la de la LAP han caído en gran parte
en desuso debido al riesgo que comporta su medición en la que se utilizan sustancias que
pueden ser cancerígenas. Sin embargo, la GGT se cuantifica fácilmente en prácticamente
todos Jos analizadores bioquímicos grandes de canales múltiples y ha alcanzado una posi­
ción de gran utilidad clínica para detectar y controlar la evolución de la obstrucción biliar,
en especial la debida a una enfermedad metastásica que invade el hígado. Las concentra­
ciones séricas de GGT se ven influidas también por la ingesta de alcohol, que induce una
mayor síntesis de esta enzima. La gammaglutamiltranspeptidasa se utiliza en la actualidad
con frecuencia para valorar las alteraciones hepáticas inducidas por el alcohol gracias a su
efecto de amplificación por la inducción de nueva síntesis enzimática.

460
 Las concentraciones de fosfatasa alcalina alcanzan cifras espectaculares (de hasta 20
veces el valor normal) en la cirrosis biliar primaria, en trastornos de desorganización de la
arquitectura hepática (cirrosis) y en enfermedades caracterizadas por inflamación, regene­
ración y obstrucción de los conductillos biliares intrahepáticos. La obstrucción de la vfa
biliar extrahepática causa elevaciones de unas diez veces, incluso si la obstrucción es in­
completa. La enfermedad hepatocelular provoca a menudo elevaciones modestas de la
FAI. En la tabla 12-2 se revisan las asociaciones diagnósticas de la FAI. Debe señalarse en
particular que la FAI de origen hepatobiliar es un marcador muy sensible para el cáncer
metastásico hepático y rivaliza en sensibilidad y eficacia con las técnicas de imagen radio­
grá.ficas y de otro tipo, mucho más caras, dificultosas e invasivas, en cuanto a la detección
de metástasis pequeñas.

FUNCIÓN HEPATOCELULAR

Dado que el hígado tiene una considerable capacidad de reserva, la pérdida hepatoce­
lular debe estar muy avanzada antes de que se manifieste clfnicamente. Es posible detectar
una lesión hepatocelular en progresión mediante la medición de fndices funcionales y la
observación en la circulación de los productos derivados de la lesión o necrosis hepatoci-

TABLA 12-2. Trastornos asociados a un aumento de la fosfatasa alcalina·

Enfennedad Otros datos

Cifras muy elevadas (1O o más veces X nonnal):

Cirrosis biliar primaria Anticuerpos antimitocondriales; IgM alta;
prurito
Obstrucción tumoral de la vía biliar Ictericia que no remite
extrahepática
Infiltración granulomatosa o neoplásica de las La bilirrubina puede ser
áreas portales desproporcionadamente baja
Atresia congénita de los conductos biliares Bilirrubinemia conjugada que no remite en
intrahepáticos el recién nacido
Cifras altas o moderadas (3-1O X nonnal):
Obstrucción de la vía biliar extrahepática por Las concentraciones de fosfatasa alcalina y
cálculos bilirrubina pueden fluctuar
Oclusión incompleta de los conductos La bilirrubina puede ser
intrahepáticos o extrahepáticos desproporcionadamente baja
Elevación leve o nula (1-3 X normal):
Hepatopatía alcohólica Depresión de las funciones de síntesis;
aumento de la GGT
Hepatitis cróruca activa Arrunotransferasas más elevadas que la
fosfatasa alcalina
Hepatitis vírica Antígenos y anticuerpos víricos

•AdapiJido de Zimmennan. HJ: Evaluation of the function and integrity of the

liver. En Henry. JB (dir.): Todd-Sanford·
i
Davidsohn Clincal Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed. 16. WB Saunders. Filadelfia, 1979; Mauck. JC y
Davis. JE: Clinical enzymology. En Sonnenwinh. AC y Jarren, L (dirs.): Gradwohl's Clinical Laboratory Methods and
Diagnosis. ed. 8. CV Mosby. St. Louis. 1980; Zimmennan. HJ y Henry. JB: CHnical enzymology. En Henry, JB (dir.): Todd·
Sanford·Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. ed. 16. WB Saunders, Filadelfia, 1979; y
Karran y cols. [9).

461
taria. Los estudios enzimáticos son a menudo el único indicio de una lesión celular en la
hepatopatía inicial o localizada, puesto que las alteraciones sutiles en la capacidad de ex- •

creción pueden no ser manifiestas dada la compensación que efectúan otras zonas del hí­
gado que siguen siendo funcionales.
La bilirrubina sérica aumenta con la disfunción moderada o grave. En los pacientes con
una enfermedad leve o moderada, la mejor forma de controlar el grado de lesión oscilante
son las determinaciones seriadas de las concentraciones de bilirrubina y de enzimas en
suero. Cuando hay una pérdida grave de la función hepatocelular, pueden producirse alte­
raciones diagnósticas en las capacidades de síntesis y en las funciones de excreción, des­
toxificación y reactividad metabólica que se reflejan en múltiples pruebas estándar y espe­
cializadas de que disponen la mayoría de laboratorios cHnicos.

Aminotransferasas

Las dos enzimas que se asocian con más frecuencia a la lesión hepatocelular son las
aminotransferasas que catalizan la transferencia reversible de un grupo amino entre un
aminoácido y un ácido alfa-ceto. Esta función es esencial para la producción de los ami­
noácidos correctos que son necesarios para la síntesis de proteínas en el hígado. La aspar­
tato aminotransferasa (AST) interviene en esta reacción entre los ácidos aspártico y alfa­
cetoglutámico; anteriormente se la denominaba glutámico oxalacético transaminasa
(GOT) y recibe aún el nombre de GOT sérica (SGOT). La alanina aminotransferasa
(ALT) transfiere un grupo amino entre la alanina y el ácido alfacetoglutárnico y recibía an­
teriormente el nombre de glutámico pirúvico transarninasa (en suero) (SGPT). Aunque
tanto la AST como la ALT se consideran habitualmente enzimas hepáticas por sus altas
concentraciones en los hepatocitos, sólo la ALT es claramente específica para el hígado,
puesto que la AST está presente ampliamente en el miocardio, el músculo esquelético, el
cerebro y el riñón. En la tabla 12-3 se presentan las características de estas arninotransfe­
rasas. Tanto la AST como la ALT requieren piridoxal fosfato (vitamina 86) como cofactor
para una actividad enzimática plena. Por este motivo, la coexistencia de una enfermedad
renal que provoque un déficit de piridoxal fosfato puede dar lugar a unas determinaciones
falsamente bajas de las arninotransferasas a menos que se aporte un suplemento de este
cofactor a los reactivos del ensayo.

Alteraciones vasculares

En general, en la hepatopatía, las concentraciones séricas de AST y ALT aumentan y

disminuyen de forma paralela. Cuando hay una lesión de los hepatocitos, estas enzimas
normalmente intracelulares pasan al torrente circulatorio. Las enfermedades no hepáticas
pueden elevar también las arninotransferasas, especialmente en el colapso circulatorio, la
insuficiencia cardíaca congestiva y el infarto de miocardio. Esta sensibilidad se debe a que
los hepatocitos más próximos a la vena central de cada lobulillo tienen normalmente una
tensión de oxígeno baja y son muy vulnerables a la lesión hipóxica. Los hepatocitos centro­
lobulillares sufren una lesión si la hipotensión arterial hace que entre en el hígado menos
sangre o si el aumento de presión retrógrada de la insuficiencia cardíaca derecha enlentece
la salida de la sangre de las venas centrales; con esta lesión hipóxica, las concentraciones de
aminotransferasas aumentan de forma moderada. Además, el infarto de miocardio provoca
aumentos considerables de la AST ya que esta enzima está presente de forma abundante en
el músculo cardíaco.

462
 TABLA 12-3. Características de las aminotraosferasas asociadas al hígado

Aspartato Alanina
Característica aminotransferasa (AST) aminotransferasa (ALT)

Presente en tejidos distintos Más en el corazón que en el Concentraciones relativamente

del hígado hígado; también en el músculo bajas en otros tejidos
esquelético, el riñón y el cerebro
Localización en el Mitocondrias y citoplasma Citoplasma únicamente
hepatocito
Límites de referencia en la 10-40 Ulllitro 5-35 UI/litro
sangre del adulto
Vida media en sangre 12-22 horas 37-57 horas
Modificación con la lesión Moderadamente sensible Extraordinariamente sensible ·

inflamatoria aguda
Modificación con las Aumento sustancial Aumento moderado o nulo
neoplasias primarias o
secundarias
Modificación con la cirrosis Aumento moderado Aumento leve o moderado •
Modificación con el infarto Aumento sustancial Aumento leve o moderado

e
de miocardio .,

2
Q
'Adaptado de Zimmerman. HJ: Evaluation of the function and integrit.Y of the liver. En Henry. JB (dir.): Todd-Sanford­
Oavidsohn Clinical Diagnosisand Managcmcntby Laboratory Methods, ed. 16·. WB Saunders, Filadelfia, 1979: Mauck,JC y Davis,
JE: Clinical enzymology. En Sonnenwirth, AC y Jarren , L(dirs.): Gradwohl's CJjnical Laboratory Mcthods and Diagnosis, ed. 8,
O·
CV Mosby. St. Louis, 1980; y Zimmerman, HJ y Henry.JB: Clinical enzymol.ogy. En Henry. JB (dir.): Todd-Sanford-Oavidsohn
2
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Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. ed. 16. WB Saunders. Filadelfia, 1979.

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""C
Enfermedad hepatocelular
a
(")
Las aminotransferasas aumentan hasta niveles aproximadamente paralelos a la impor­ m
e
....
tancia de la lesión hepatocelular. Diversas hepatitis víricas o tóxicas pueden producir
elevaciones de hasta 20 veces los valores normales. Una disminución brusca de estas
)>
....
concentraciones enzimáticas en el curso de una hepatitis, sin que se acompañe de la corres­
pondiente mejoría clinica, es un signo de mal pronóstico en cuanto a que se han lesionado
:a
tantas células que no queda ya un origen adicional de enzimas. En las concentraciones ba­
jas de la lesión inflamatoria, las concentraciones de ALT aumentan antes y de modo más
importante que las de AST; la determinación de la ALT es una prueba de detección más
sensible para la hepatitis postransfusional o la exposición a tóxicos laborales. La cuantifi­
cación de la alanina arninotransferasa se efectúa ahora sistemáticamente en todos los do­
nantes de sangre por su utilidad en la detección de los individuos contagiosos para el virus
de'la hepatitis no A no B. La reciente introducción del análisis del anticuerpo de la hepati­
tis e es más específica para el virus de la hepatitis e, que es la causa más frecuente de he­
patitis no A no B.
En la hepatitis crónica activa, las variaciones en las concentraciones enzimáticas refle­
jan con gran exactitud el grado de destrucción celular que se está produciendo. La hepati­
tis alcohólica provoca con frecuencia una alteración funcional superior a la necrosis celu­
lar real, y las concentraciones enzimáticas presentan a menudo elevaciones tan sólo
modestas. En la lesión hepática alcohólica, tanto aguda como crónica, la elevación de la
AST tiende a ser algo superior a la de la ALT debido a su mayor contenido en el tejido.
Dado que el músculo esquelético contiene AST, la AST no hepática puede presentar ele­
vaciones claramente superiores a las de la ALT en trastornos agudos relacionados con el

463
alcohol, como el delirium tremens, los traumatismos o el estupor con inmovilidad prolon­
gada, debido a la liberación enzimática que se produce en el músculo lesionado. En la tabla
12-4 se detallan los datos característicos de las diversas enfermedades.

Gammaglutamiltranspeptidasa

En las células hepatobiliares existen grandes cantidades de gammaglutarniltranspepti­

dasa (GGT). Parece que el epitelio del páncreas y el riñón tiene una cierta actividad de
GGT porque se producen elevac.iones modestas en el suero cuando hay una lesión o neo­
plasia de las células pancreáticas o renales. Además, se observa una actividad de GGT en
la orina en presencia de una lesión tubular renal. La mayoría de enfermedades hepatocelu­
lares y hepatobiliares provocan una elevación de la GGT sérica. El aumento de la GGT se
correlaciona mejor con la obstrucción y la colestasis que con la lesión hepatocelular pura,
y se considera que la GGT es una de las enzimas «de obstrucción». En el diagnóstico ge­
neral de las hepatopatías, la determinación de la GGT no es especialmente útil, puesto que
aporta poca información aparte de la obtenida con la cuantificación de las aminotransfera-

TABLA 12-4. Trastornos asociados a una elevación de las transaminasas•t

Enfermedad Otros datos

Valores muy elevados (20 o más X normal):

Hepatitis vírica Antígenos y anticuerpos víricos
Hepatitis tóxica Antecedentes de fármacos, exposición laboral,
anestésicos
Valores moderadamente elevados
(generalmente 3-10 X normal):
Mononucleosis infecciosa Anticuerpos heterófilos; anticuerpos para el VEB
Hepatitis crónica activa Las concentraciones pueden fluctuar y disminuyen
con los corticoides
Obstrucción de la vía biliar extrahepática FAl* muy elevada; proporción de bilirrubina
directa:indirecta invertida
Síndrome de Reye Amonio en suero elevado; signos neurológicos
Colestasis intrahepática ALT a menudo superior a la AST; FAI muy
elevada
Infarto de miocardio AST muy superior a la ALT
Elevación leve o nula ( 1-3 X normal):
Pancreatitis Lipasa, amilasa elevadas
Hígado graso alcohólico GGTf generalmente elevada
Cirrosis de Laennec Disminución de las funciones de síntesis;
hipertensión portal
Infiltración granulomatosa o neoplásica AST generalmente superior a la ALT
Cirrosis biliar FAJ muy elevada; anticuerpos antimitocondriales

Asparuno aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)

•

1Adaptado de Zimmerman, HJ: Evaluation of the function and integrity of the liver. En Henry, JB (dir.): Todd·Sanford·
Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed. 16. WB Saunders, Filadelfia, 1979; Zimmerman, HJ
y Henry, JB: Clinical enzymology. En Henry, JB (dir.): Todd·Sanford·Davidsohn Clínica! Diagnosis and Management by
Laboratory Methods, ed. 16. WB Saunders, Filadelfia. 1979; Bumett, DA y Sorrell, MF: AJcoholic cirrhosis. Clin Gastroenterol
10:443, 1981; VanThiel, OH (moderador): Clínica! conference: Gastrointestinal and hepatic manifestalions ofchronic alcoholism.
Gastroenterol 8 1:594, 1981; y Saunders, SJ y cols.: Acule Jiver failure. En Wright, R y cols. (dirs.): Liverand Biliary Disease. WB
Saunders, Londres, 1979.
1Fosfatasa alcalina
1Gammaglutamiltranspeptidasa

464
sas, la FAI y las fracciones de bilirrubina. La otra aplicación clínica importante de la deter­
minación de la GGT es su papel como indicador del consumo de alcohol.

Alcohol e inducción enzimática

La gammaglutamiltranspeptidasa es una de las enzimas microsómicas cuya actividad

aumenta en las personas que toman alcohol, barbitúricos, fenitoínas y determinados fár­
macos, como consecuencia de la inducción de una mayor síntesis enzimática como res­
puesta fisiológica a la exposición a estas·sustancias. El alcohol no sólo induce una activi­
dad microsómica, sino que causa también una lesión hepatocelular, incluso en bebedores
que por lo demás están bien nutridos. La combinación de un aumento de la actividad de
GGT en los hepatocitos y una mayor lesión hepatocelular produce una amplificación de la
elevación de la GGT sérica en las personas que consumen una cantidad importante de al­
cohol. Aproximadamente un 60-80 % de las personas en que se considera que existen pro­
blemas de abuso del alcohol presentan concentraciones de GGT en suero elevadas, tanto si
tienen otros signos físicos o de laboratorio de lesión hepática como si no. Como conse­
cuencia del efecto combinado de la mayor síntesis y la posible lesión celular, las concen­
traciones de GGT se normalizan después de 3-6 semanas de abstinencia alcohólica, Jo que
las convierte en una prueba útil para controlar el cumplimiento de los programas de reduc­
ción del alcohol y les confiere también una posible utilidad en los protocolos de tratamien­
to del abuso de otras sustancias. Hay que tener en cuenta que la elevación de la GGT no es
patognomónica de una enfermedad relacionada con el alcohol, ya que puede darse también
en un 90 % de los pacientes con hepatopatías de cualquier tipo. Sin embargo, hasta un
10-15 % de los adultos hospitalizados pueden tener problemas ocultos de abuso de alco­
hol, y el médico puede utilizar la determinación de la GGT para obtener una prueba física
concreta de su existencia con objeto de ayudar al paciente a comprender la importancia de
este abuso.

Lactato deshidrogenasa

Todas las células contienen lactato deshidrogenasa (LD) como enzima esencial en la
interconversión del lactato y el piruvato. La lactato deshidrogenasa es una molécula tetrá­
mera que contiene dos posibles subunidades, H y M, que forman un total de cinco combi­
naciones posibles. Estas isoenzimas de la LD tienen distribuciones características en los
distintos tejidos, en función aproximadamente de si un órgano es más o menos aerobio o
anaerobio en su metabolismo. Así, el miocardio y los eritrocitos son ricos en la LD isoen­
zima 1 (alto contenido de la subunidad H), mientras que en el hígado y el músculo esque­
lético abunda la LD isoenzima 5 (con un predominio de subunidades M).

Asociación fisiopatológica

La importancia diagnóstica de estas asociaciones con distintos órganos de las isoenzi­

mas de la LD reside en que las elevaciones de la LD debidas a la hemólisis o a un infarto de
miocardio pueden distinguirse con facilidad de las debidas a una lesión hepática o del
músculo esquelético mediante el análisis sistemático de isoenzimas de la LD (que general­
mente se realiza mediante electroforesis). A su vez, la lesión del hígado o el músculo es­
quelético puede distinguirse generalmente con la valoración clínica o mediante marcado­
res bioquímicos asociados específicos para estos órganos.

465
 Al igual que ocurre con las aminotransferasas, las elevaciones de la LD se asocian
también a alteraciones circulatorias (por ejemplo el shock) y a otras lesiones hepatocelu­
lares (hepatitis, cirrosis, trastornos inflamatorios o infiltrantes).

FUNCIÓN DE SÍNTESIS

Metabolismo de las proteínas

La mayor parte de las proteínas plasmáticas de la sangre, excepto el factor VIII de la

coagulación y las inmunoglobulinas, proceden del hígado. Además de sintetizar las proteí­
nas a partir de los aminoácidos disponibles, los hepatocitos regulan las conversiones de
aminoácidos, degradando las proteínas endógenas y exógenas y transformando los meta­
bolitos procedentes de las proteínas, como el amonio, en urea para su excreción. Esta
acción facilita también el amortiguamiento del organismo frente a las variaciones del
equilibrio acidobásico debidas a los ácidos orgánicos y al amonio producido por el meta­
bolismo. Debe perderse más del 90 % de la función hepática global antes de que pueda
medirse una afectación en la producción de urea y la regulación de los aminoácidos.
En la lesión hepática aguda o crónica muy grave, puede haber una aminoaciduria gene­
ralizada. Los aminoácidos pasan a la sangre y a la orina porque hay una degradación protei­
ca masiva en las células hepáticas que están sufriendo una degeneración y se produce una
pérdida de los mecanismos reguladores que retienen estos aminoácidos libres. La aminoaci­
duria puede manifestarse con la presencia de cristales inusuales de leucina o tirosina que no
se observan nunca en las muestras de orina normales. En los casos de inanición u otras
enfermedades sistémicas graves, la síntesis hepática normal y los mecanismos de reciclaje
pueden fallar, aun cuando no exista una hepatopatía primaria. En estas situaciones de en­
fermedad no hepática que influyen en la función del hígado, puede aparecer también una
aminoaciduria, que es reversible con la corrección del trastorno primario. Por consiguiente,
la detección de una aminoaciduria sólo tiene valor diagnóstico en la hepatopatía primaria.

Urea y amonio

Las concentraciones de nitrógeno de urea en sangre (BUN; en realidad urea en suero)

disminuyen en la hepatopatía grave, debido en gran parte a una disminución en la forma­
ción de urea. En los trastornos circulatorios y celulares graves del hígado es característico
un deterioro del metabolismo del sodio y el agua, debido en parte a la incapacidad de inac­
tivación de las hormonas esteroideas que regulan el equilibrio electrolítico. Como conse­
cuencia de ello, el volumen plasmático se expande, dando lugar a alteraciones dilucionales
en muchos metabolitos circulantes, incluyendo los electrólitos, la urea y la creatinina. En
la insuficiencia hepática establecida, la incapacidad de formar urea a partir de los grupos
amino de las proteínas degradadas provoca unas concentraciones de urea bajas y un exceso
de aminoaciduria; el metabolismo del amonio está también disminuido. Al degradar las
bacterias intestinales las proteínas de los alimentos, generan amonio, que entra fácilmente
en la circulación portal y en condiciones normales es transformado en urea. En la insufi­
ciencia hepática, o cuando las modificaciones circulatorias que se producen como adapta­
ción al aumento de las presiones de la cirrosis, derivan la sangre portal a vasos colaterales,
se produce un cortocircuito de la circulación habitual a través de los lobulillos hepáticos en
los que el amonio y otras sustancias son eliminadas por los hepatocitos. En estas circuns-

466
tancias, las concentraciones sistémicas de amonio aumentan y las de urea disminuyen. La
mejor forma de abordar el problema es la reducción de las proteínas de los alimentos y la
eliminación de las bacterias del colon con el empleo de antibióticos no absorbibles admi­
nistrados por vía oral o rectal. El seguimiento del éxito de estas medidas se efectúa me­
diante la cuantificación de las concentraciones plasmáticas de amonio. La muestra de
sangre debe obtenerse de manera muy cuidadosa colocándola en heparina y manteniéndo­
la en hielo para prevenir la formación espontánea de amonio en la propia muestra. Las de­
terminaciones seriadas del amonio son útiles con frecuencia para seguir la progresión de la
encefalopatía hepática en trastornos como el síndrome de Reye (degeneración grasa pos- .
vírica aguda del hígado con encefalopatía).

Síntesis de proteínas

Cuando la disfunción hepatocelular es de larga duración, se produce un descenso de las

concentraciones de proteínas circulantes. La albúmina sérica y los factores de la coagula­
ción dependientes de la vitamina K constituyen los índices más útiles para valorar la gra­ •
vedad de la enfermedad.
e
.,
El hígado normal fabrica aproximadamente 12 g de albúmina al día, manteniendo un
contenido corporal total de unos 500 g. La albúmina tiene una vida media de 14-20 días; z
aunque se detenga por completo la síntesis de esta proteína es necesario algún tiempo para n
O·
z
que las concentraciones séricas disminuyan de forma apreciable. La insuficiencia hepato­
celular aguda se manifiesta de manera más inmediata en la determinación de la proteína
e
denominada prealbúmina. Con una vida media de tan sólo dos días, las concentraciones de
m
tJ)
prealbúmina disminuyen rápidamente cuando se altera la síntesis hepática. En situaciones

z'
agudas como la hepatitis vírica o tóxica, las concentraciones de prealbúmina reflejan de
modo sensible la intensidad de la lesión hepática. Además, los estados de desnutrición,
-4
tanto si se deben a la inanición como si son consecuencia de la caquexia del cáncer, son m
ocasionados también por reducciones en la prealbúmina sérica. tJ)
Albúmina. Las concentraciones séricas de albúmina disminuyen habitualmente cuando Cii
la enfermedad hepatocelular grave persiste durante más de tres semanas, período en el que
la albúmina circulante ha sido eliminada en gran parte del organismo. En las enfermedades
con un desarrollo rápido, la disminución de la albúmina sérica indica un deterioro masivo de
la función e indica un mal pronóstico. En las enfermedades gradualmente progresivas, espe­
cialmente la cirrosis o los carcinomas, las concentraciones bajas de albúmina son casi uni­
versales y probablemente contribuyen a producir el edema y la formación de ascitis que se
observan con frecuencia en estos trastornos al reducir la presión oncótica del plasma.
No todas las hipoalbuminemias se deben a enfermedades hepáticas. Las concentracio­
nes séricas de albúmina están reducidas en la desnutrición, las enfermedades del tubo di­
gestivo con pérdida de proteínas, las nefropatías con pérdida de proteínas, los estados ca­
tabólicos graves prolongados como las quemaduras (en las que se pierde también albúmina
por exudación a través de la piel) y los trastornos asociados a una expansión del volumen
sanguíneo. La hepatopatía puede acompañar a cualquiera de estos problemas, lo que difi­
culta la valoración de la importancia relativa del dato de laboratorio aislado sin el empleo
de otras pruebas cuyos valores puedan corresponder a patrones diagnósticos de las anoma­
lías.
Inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas constituyen gran parte del aumento de la
fracción de globulinas que se da en la hepatopatía crónica. En general el estímulo que da
lugar a la formación de estos anticuerpos no está claro, pero es característico que se trate de
anticuerpos policlonales con una amplia distribución en toda la región gamma del protei-

467
nograma electroforético, con una IgA que se extiende hasta la región beta (véase fig. 9-2).
Se ha sugerido que las alteraciones de la circulación portal hacen que sustancias antigéni­
cas del intestino escapen a la desnaturalización hepática y entren en la circulación sistémi­
ca dando lugar a una estimulación inmune directa masiva. En contra de esta hipótesis está
la observación de que prácticamente todos los pacientes con grados comparables de dis­
función hepática tienen resultados similares de una elevación policlonal uniforme en la re­
gión gamma. Si hubiera estímulos antigénicos específicos, sería de esperar que se encon­
traran clones individuales de anticuerpos en una distri bución oligoclonal. Una mejor
explicación parece ser la de que la regulación normal de la síntesis de inmunoglobulinas
comporta una modulación por factores que detienen el exceso de producción de anticuer­
pos cuando dejan de ser necesarios para hacer frente a la exposición antigénica. El hígado
puede ser responsable de la metabolización de los factores que a su vez desencadenan o
detienen la síntesis de anticuerpos. Cuando hay una lesión hepática, puede perQ.erse esta
regulación de la producción de todas las inmunoglobulinas.
Otras globulinas. Las alfaglobulinas aportan poca información diagnóstica en la he­
patopatía, excepto por las concentraciones específicas de la alfa-1-antitripsina. El déficit
de esta proteína puede dar lugar a una cirrosis y a un enfisema pulmonar asociado.
La fracción beta incluye la betalipoproteína, que transporta la mayor parte del coleste­
rol en el plasma. Esta fracción está elevada en la hepatitis vírica, la cirrosis biliar y la obs­
trucción extrahepática de la vía biliar, asociándose a concentraciones elevadas de coleste­
rol en suero. En la tabla 12-5 se indica el efecto de las enfermedades hepáticas en los
patrones del proteinograma electroforético del suero.

Metabolismo de los lípidos y los hidratos de carbono

El hígado tiene gran importancia en varios pasos del metabolismo lipídico, y en con­
creto es responsable de la síntesis de las apolipoproteínas que participan en la formación de
las fracciones lipoproteicas que el hígado ayuda también a construir y reabsorber en las di­
versas fases de su transporte y eliminación (véase capítulo 9, Bioquímica general). El hí­
gado es responsable de la conversión de los ácidos grasos libres en triglicéridos y de la es­
terificación del colesterol. Las anomalías del metabolismo lipídico del hígado se
manifiestan por depósitos de grasa en este órgano. En la obstrucción de la vía biliar, esto es

TABLA 12-5. Modificaciones de las proteínas séricas en algunas enfermedades hepáticas·

Albúmina a-globulina ft-globulina -y-globulina

Hepatitis aguda ni o t J, nl o lig i lig i i (lgG e lgM)

Cirrosis de Laennec J ni '
li i ii (IgM e IgA)
Hepatitis crónica activa H ni ii (lgG)
Cirrosis biliar J, i ¡¡ i (lgM)
Obstrucción biliar
extrahepática ni nl o lig i i ni
ni= nonnal; lig =ligeramente; J. = moderadamente reducida; J.J, = intensamente reducida; i = moderadamente elevada; i i
= intensamente elevada.
Adaptado de Maddrey [ 12]; Zimmennan, HJ: Evaluation ofthe function and integrity ofthe Jiver. En Hcnry, JB (dir.): Todd·
Sanford-Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed. 16. WB Saunders, Filadelfia, 1979; Bumeu.
DA y Sorrell, MF: Alcoholic cirrhosis. Clin Gastroenterol 10:443. 1981; y Millward-Sadler, GH y Wright, R: Cirrhosis: A n
appraisal. En Wright, R. y cols. (dirs.): Liver and Biliary Diseasc. WB Saundcrs, Londres, 1979.

468
especialmente evidente debido a la presencia de concentraciones elevadas de colesterol
total en la circulación, cuando la vía de excreción normal está bloqueada. Las vitaminas li­
posolubles (A, D y K) se almacenan también en el hígado después de ser absorbidas por los
procesos digestivos que dependen de la presencia de cantidades adecuadas de sales biliares
de origen hepático.
El metabolismo de los hidratos de carbono está también bajo un importante control he­
pático. Los depósitos de glucógeno del hígado son una importante fuente de glucosa que
puede pasar a la sangre. Además, en el hígado se produce la neoglucogénesis en la que se
forma glucógeno a partir de sustancias que no son hidratos de carbono, como los aminoáci­
dos o Jos ácidos grasos. Este proceso se produce en el hígado en situaciones de baja ingesta
de hidratos de carbono o de inanición. En los casos de lesión hepática grave, puede aparecer
una hipoglucemia por la incapacidad del tejido hepático restante de generar glucosa.

Factores de la coagulación

El hígado sintetiza la mayor parte de las proteínas de la coagulación del plasma, pero
sólo unos pocos de estos factores se estudian de manera habitual como indicadores de l a
enfermedad hepatocelular. Las concentraciones de fibrinógeno y factor V disminuyen cla­
ramente en la insuficiencia hepática grave, pero para cuando estas alteraciones afectan a la
coagulación, se han producido ya generalmente otras complicaciones. Más inmediata es la
relación entre la enfermedad hepatocelular y los denominados «factores hepáticos» o fac­
tores dependientes de la vitamina K, que son los factores 11 (protrombina), VII (procon­
vertina), IX (factor Christmas) y X (factor Stuart-Prower) (véase capítulo 6).
El hígado normal sintetiza estas cuatro proteínas de la coagulación en dos etapas. En
primer Jugar se forma la secuencia de aminoácidos adecuada, codificada en el gen y trans­
crita en el ARNm. En esta fase las proteínas de la coagulación son antigénicamente com­
pletas pero funcionalmente inactivas en la cascada de la coagulación. Si no hay vitamina K
en el hígado, se liberan a la circulación en forma de proteínas inactivas que pueden interfe·­
rir de hecho en la función de los factores de la coagulación normales. Sin embargo la ma­
yoría de las personas tienen depósitos adecuados de vitamina K, una vitamina liposoluble
que permite que se produzca la segunda etapa de la síntesis. La vitamina K cataliza l a
transferencia de grupos carboxilo a unidades selectivas de ácido glutámico incorporadas a
estos cuatro factores de la coagulación. Este proceso permite que los factores dependientes
. de la vitamina K interactúen correctamente con las demás proteínas de la coagulación y
con el calcio para dar lugar a la formación del coágulo. La síntesis de estos factores dismi­
nuye cuando existe una disfunción hepatocelular o cuando la cantidad de vitamina K que
llega al hígado y se almacena en él es insuficiente. La absorción de la vitamina K se altera
si una obstrucción biliar impide que las sales biliares entren en el duodeno o si existen
anomalías enzimáticas (por ejemplo, falta de Jipasa pancreática) o mucosas que provoquen
una malabsorción de las grasas. El déficit de vitamina K es infrecuente, pero puede darse
en pacientes hospitalizados con enfermedades crónicas y que generalmente presentan l a
tríada de dieta insuficiente, antibióticos orales (que pueden producir una depleción de las
bacterias intestinales que fabrican parte de la vitamina K) e intervenciones quirúrgicas
abdominales u otras anomalías que limitan la absorción intestinal.

Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial

Los déficit de los factores dependientes de la vitamina K prolongan tanto el tiempo de

protrombina (TP) como el tiempo de tromboplastina parcial (TIP). Los factores II, VII y X

469
afectan al TP; los factores 11, IX y X afectan al TTP. De las cuatro proteínas dependientes
de la vitamina K, el factor VII es el que tiene la vida media más corta, por lo que las con­
centraciones de este factor son las primeras en disminuir cuando se inicia un descenso de la
función hepática. Por este motivo, el TP se prolonga antes que el TTP. Un TTP prolonga­
do suele acompañar a un TP también prolongado en los casos de hepatopatías de larga
evolución, y ambas pruebas se realizan de forma habitual.

Efecto de la vitamina K

Cuando la presencia de un TP prolongado sugiere un déficit de los factores de la coa­

gulación dependientes de la vitamina K, debe distinguirse el déficit de esta vitamina de
una capacidad hepatocelular defectuosa. Una vez establecido el TP basal, se administra
vitamina K mediante inyecciones intramusculares, generalmente de 10 mg diarios duran­
\e 1-3 días. Si el problema era una malabsorción y déficit de vitamina K, el TP obtenido
72 horas después de iniciado el tratamiento debe dar resultados normales. De hecho, el
déficit simple de vitamina K con hemorragia franca puede presentar una mejoría y unos
tiempos de coagulación casi normales a las 6-12 horas de efectuada la reposición de vita­
mina K. La persistencia en la prolongación del TP a pesar de la administración de vita­
mina K indica una pérdida de la capacidad hepática de fabricar las proteínas en la prime­
ra etapa de la síntesis. La síntesis de Jos factores de la coagulación suele ser defectuosa
en los pacientes con hepatopatías lo bastante graves como para causar una hipoalbumi­
nemia. A estos pacientes no se les deben administrar profilácticamente concentrados de
factores de coagulación a menos que estén sangrando, ya que estos preparados contienen
algunos factores activados que pueden desencadenar un consumo de más proteínas de la
coagulación en ausencia de una función hepática adecuada para regular su inactivación.
En el caso de una hemorragia en presencia de insuficiencia hepática, hay que ensayar la
administración de vitamina K y de plasma fresco congelado. En la hepatitis vírica o tóxi­
ca aguda, la prolongación del TP indica una lesión celular masiva. En la ictericia causada
por una obstrucción biliar extrahepática, la administración de vitamina K corrige casi
siempre la anomalía del TP. A los recién nacidos se les administra habitualmente una
dosis de vitamina K para prevenir la hemorragia debida al déficit ocasional de esta vita­
mina después de un embarazo a término.

PRUEBAS ESPECIALES PARA LA VALORACIÓN DE LA HEPATOPATÍA

Causas de cirrosis

La cirrosis es una enfermedad difusa crónica en la que se produce una necrosis de los
hepatocitos, fibrosis del hígado y también regeneración de nódulos hepáticos con una alte­
ración de la arquitectura del hígado. Existen muchas causas diferentes de cirrosis, como el
alcohol, la exposición a otros fármacos o sustancias tóxicas, la hepatitis vírica, la obstruc­
ción biliar, la insuficiencia cardíaca (congestión) y los trastornos genéticos del metabolis­
mo del cobre y el hierro. La causa más frecuente en este país es el alcohol, que produce un
hígado graso, hepatitis aguda y cirrosis.
Para tratar adecuadamente a los pacientes con cirrosis, el médico debe establecer lo
mejor posible el diagnóstico y la causa y determinar la extensión de la enfermedad y qué
complicaciones pueden existir. Existen varias pruebas especiales que se utilizan con fre­
cuencia para facilitar el proceso diagnóstico.

470
Biopsia hepática

Con frecuencia el diagnóstico histológico es de enorme utilidad para diferenciar tras­

tomos hepáticos que pueden tener unos perfiles bioquímicos y unas manifestaciones clíni­
cas solapadas. El principal motivo para aplicar esta técnica invasiva debe ser el estableci­
miento del pronóstico y del enfoque terapéutico correcto en una enfermedad que no
mejora. La clasificación morfológica de las distintas formas de cirrosis se basa en patrones
histopatológicos específicos. Habitualmente se emplean tinciones especiales para poner de
manifiesto la amplitud de los depósitos de hierro, la fibrosis y otras características inmu­
nológicas. Las características inusuales·de necrosis y cicatrización se detectan con facili­
dad en la biopsia, que se realiza con una muestra extraída de la parte interna del hígado
mediante una aguja hueca. El tamaño de la muestra permite preservar una región local de
arquitectura hepática con la organización de varios lobulillos y los componentes que los
forman que están intactos para ser analizados al microscopio.

Alfafetoproteína

Durante las primeras 10 semanas de la vida fetal, la principal proteína sérica no es la

"'tt
albúmina sino la alfafetoproteína (AFP), una glucoproteína que en la electroforesis migra :::g
más lentamente que la albúmina pero más rápidamente que la mayoría de las globulinas. e
La alfafetoproteína tiene homologías con la albúmina en su secuencia de aminoácidos, lo
m
tD
que indica que probablemente ambas proceden de un gen ancestral común. El hígado fetal )>
sintetiza enormes cantidades de AFP hasta llegar aproximadamente a las 32 semanas de (/)
gestación, momento en que esta síntesis disminuye bruscamente, a pesar de que la concen­ "'tt
tración de AFP en la sangre del cordón es de 20.000 veces la existente en la sangre del )>
:::g
adulto. Al llegar a la edad de un año, los individuos normales tienen unas concentraciones )>
séricas de AFP de no más de 30 ng/ml. r­
Durante el embarazo, las concentraciones de AFP en el líquido amniótico son superio­ )>
res a las normales si el feto en desarrollo presenta un defecto del tubo neural (véase tam­ <
bién capítulo 17). Esta AFP del líquido amniótico se transfiere también a la circulación )>
materna. Así pues, las concentraciones de AFP en el suero de la madre se utilizan para los
r­
o
estudios sistemáticos de detección de defectos del tubo neural antes del parto. Existe una :::g
escala variable de valores normales, que depende del mes exacto del embarazo; la presen­ )>
cia de múltiples fetos en el mismo embarazo causa también elevaciones en comparación Q
con las concentraciones existentes cuando hay un solo feto. Si se obtiene una AFP sérica o,
elevada en una mujer embarazada, se busca una confirmación mediante un análisis de AFP
2
en el líquido amniótico obtenido por amniocentesis. e
m
En el adulto, la capacidad de síntesis de AFP está inhibida en los hepatocitos normales
r­
en reposo, pero los hepatocitos en rápida multiplicación reanudan la síntesis de AFP. Si se )>
produce una multiplicación hepatocitaria rápida en la vida postuterina, aumentan también ::I:
las concentraciones séricas de AFP, aunque nunca hasta niveles próximos a los observados m
en la vida fetal. Si existe una multiplicación incontrolada, como en el carcinoma hepatoce­
"'tt
lular, las concentraciones de AFP pueden aumentar hasta varios miles de nanogramos/mi­
lilitro. Una actividad regenerativa más limitada, característica de la cirrosis, la hepatitis
crónica activa o la fase de recuperación de una hepatitis vírica o tóxica, produce elevacio­
a
"'tt
nes de la AFP de aproximadamente 500 ng/ml. �
El carcinoma hepatocelular no puede diagnosticarse con solo la determinación de la )>'
AFP, sino que requiere también un diagnóstico histológico obtenido con una biopsia del
tumor. Sin embargo la demostración de unas concentraciones de AFP muy elevadas pue­
de orientar el diagnóstico diferencial clínico hacia el carcinoma en los casos de hepato-

471
megalia, ictericia y disfunción hepatocelular en que la etiología no está clara o el grado de
afectación es superior al previsto. Hasta un 30-50 % de los pacientes norteamericanos con
cáncer de hígado no presentan una AFP detectable en la circulación, debido tal vez a una
variación en el tipo de tumor que no produce AFP o produce una AFP no reactiva antigé­
nicamente con los anticuerpos utilizados en un inmunoensayo en particular. Se observan
elevaciones más uniformes en las poblaciones asiáticas o africanas con una incidencia
muy alta de carcinoma hepatocelular asociado a la infección crónica por el virus de la he­
patitis B.
La determinación de la AFP tiene su máxima utilidad como índice de la recidiva de la
enfermedad. En un paciente tratado de un carcinoma hepatocelular, la desaparición de
la AFP indica una eliminación de las células malignas, y el aumento de las concentraciones
refleja una recidiva del cáncer. En un paciente con esta enfermedad deben vigilarse las
concentraciones de AFP a intervalos de aproximadamente un mes después del tratamiento
y posteriormente con menos frecuencia si no hay recidiva tumoral. Dado que las concen­
traciones séricas de AFP son proporcionales a la masa tumoral, las concentraciones nor­
males sólo pueden interpretarse como indicativas de que el posible tumor residual existen­
te está por debajo de una determinada masa y no indican una eliminación completa de
todas las células tumorales.

Antígeno carcinoembrionario

El antígeno carcinoembrionari o (CEA, carcinoembryonic antigen) es otro marcador

tumoral comúnmente utilizado, que circula en la sangre cuando hay una multiplicación rá­
pida de células epiteliales, especialmente del sistema digestivo. Se producen elevaciones
del CEA en muchos cánceres, y la asociación del CEA con el cáncer hepático es mucho
menos específica que la de la AFP. Al igual que ocurre con ésta última, el CEA es útil para
la vigilancia de las recidivas de tumores y especialmente para las metástasis después de un
tratamiento quirúrgico o ablativo de otro tipo si los tumores elaboraban inicialmente CEA.
En la actualidad disponemos de varios ensayos distintos del CEA que utilizan diferentes
anticuerpos, algunos de ellos policlonales y otros monoclonales. Estos ensayos pueden te­
ner, pues, especificidades ligeramente distintas, y a veces un paciente canceroso tiene un
CEA elevado en un ensayo pero no en otro. En este caso, debe utilizarse el resultado posi­
tivo para la determinación del tratamiento, y debe utilizarse ese mismo ensayo para futuras
mediciones con objeto de hacer comparaciones correctas de las concentraciones seriadas
del CEA.

Alfa-1-antitripsina

La alfa-1-antitripsina (AAT) es una glucoproteína que se da en condiciones normales,

migra como una alfa-1 -globulina y antagoniza la acción proteolítica de varias enzimas, en
especial la tripsina y la plasmina. Al igual que otras muchas proteínas, la molécula de AAT
tiene diversas variaciones estructurales (véase capítulo 9, Bioquímica general). Los diver­
sos alelos génicos del locus de control dan lugar a formas diferentes que se sintetizan
también a velocidades diferentes. La forma más común se denomina MM; otras moléculas
variantes tienen diferentes movilidades electroforéticas y una menor capacidad de inhibi­
ción de las proteasas a causa de sus concentraciones séricas más reducidas.
El papel fisiológico de la AAT está en relación con la prevención de la autodestrucción
de los tejidos en todas las ocasiones en que se liberan enzimas proteolíticas, como por
ejemplo en una respuesta inflamatoria como reacción frente a un material extraño o irri-

472
tante. Los pacientes con una actividad de AAT defectuosa sufren con frecuencia alteracio­
nes pulmonares y hepáticas en las que se destruyen unidades funcionales y se genera un
exceso de tejido conjuntivo por una cicatrización sobre las células lesionadas. En el déficit
de AAT puede aparecer un enfisema o una cirrosis en una fase muy temprana de la vida,
sin que existan Jos factores predisponentes habituales. Los hepatocitos que sintetizan la
variante de la AAT adquieren unos cuerpos de inclusión característicos que corresponden
a acumulaciones de AAT. Estas inclusiones pueden teñirse histoquímicamente con PAS en
las muestras de biopsia hepática.
El déficit de actividad de AAT se aprecia en el proteinograma electroforético del suero .
en forma de un área plana en el lugar·en que debiera haber la banda normal de alfa- 1-glo- �
"'"
bulina. Un análisis más detallado mediante electroforesis de alta resolución e inmunofi1ja- Q
o.
ción puede confliTOar la variante concreta existente. En los pacientes jóvenes con una ci- �
rrosis o una ictericia colestásica inexplicadas debe estudiarse la posible presencia de un
�
déficit de AAT. Aunque hasta ahora no se había dispuesto de ningún tratamiento específi-
co, en la actualidad existen protocolos experimentales basados en la administración profi-
�-
:::!
láctica por vía intravenosa de AAT recombinante sintetizada en bacterias y purificada para
su empleo en el ser humano. Los famj)iares asintomáticos de pacientes homocigotos
�
para el déficit de AAT no se considera que tengan un riesgo superior de presentar afecta­ •
ciones pulmonares o hepáticas. Sin embargo pueden ser estudiados para determinar si son "'
portadores del déficit hereditario, hecho que sí es más probable entre los familiares de :a
personas homocigotas conocidas. Si un portador conocido se casa con otro portador, la e
m
probabilidad de cada hijo de presentar un déficit de AAT es de una entre cuatro, según lo D:l
determinado por una transmisión hereditaria mendeliana simple. )>
(/)
"'
Ceruloplasmina )>
:a
)>
Una causa inusual de disfunción hepática es la enfermedad de Wilson o degeneración r­
hepatolenticular, una anomalía genética en la que se acumula un exceso de cobre en el hí­ )>
gado, los ojos y otros órganos. La presencia de un anillo pigmentado alrededor del iris (el <
anillo de Kayser-Fleisher) es patognomónica de este trastorno. Aunque la causa del meta­ )>
r­
bolismo anormal del cobre está probablemente en relación con la función lisosómica, la o
anomalía bioquímica más manifiesta es un déficit de la proteína transportadora del cobre, :a
ceruloplasmina, en el suero. Cuando una persona joven presenta signos que sugieren una )>
(")
O·
hepatitis crónica activa, o cuando un paciente con una hepatopatía sufre alteraciones neu­
rológicas que tienen su origen en los ganglios basales que afectan al control motor,
2
e
debe efectuarse una determinación de ceruloplasmina. Las concentraciones inferiores a
20 mg/dl son anormales y puede profundizarse el estudio mediante un análisis más deta­ m
llado del metabolismo del cobre. Las sustancias quelantes han resultado moderadamente r­
eficaces en el tratamiento. Teóricamente es posible que en el futuro dispongamos de lapo­ )>
sibilidad de una reposición de la ceruloplasmina con una sustancia recombinante. El tras­ %
torno se transmite de forma autosómica recesiva. En consecuencia, debe estudiarse a los m
"'
familiares de los pacientes para detectar el estado de portador, incluso si son asintomáticos. )>
-t
o
"'
Hierro sérico )>
-t
La concentración del hierro en suero constituye una prueba importante de la función )>'
hepática en los pacientes en que se sospecha la presencia de una hemocromatosis. En este
trastorno genético, se absorbe un exceso de hierro de manera inapropiada a través de la
mucosa intestinal y se produce una acumulación en los tejidos en los que resulta tóxico,

473
especialmente en el hígado, el páncreas y el corazón. La pigmentación cutánea aumenta
como consecuencia de la estimulación de la producción de melanina en esta localización.
La afectación pancreática incluye a las células de los islotes y da lugar a una diabetes me­
llitus. (Esta combinación de pigmentación cutánea y diabetes mellitus en la hemocromato­
sis se denomina «diabetes bronceada.») El hígado sufre una fibrosis y cicatrización secun­
daria al efecto tóxico de los depósitos de hierro. Dado que el hierro se acumula de forma
progresiva, rara vez aparecen síntomas antes de llegar a una mediana edad en los varones.
Las mujeres con el gen anormal no presentan efectos indeseables mientras continúan las
menstruaciones, gracias a la pérdida de hierro que acompaña a la sangre, y rara vez pre­
sentan síntomas hasta una fase avanzada de la edad adulta.
A medida que el hígado acumula cada vez más hierro se produce una cirrosis, pero la
insuficiencia hepatocelular es muy infrecuente. La disfunción pancreática se da con bas­
tante frecuencia, y la insuficiencia cardíaca por depósito de hierro en el miocardio y el sis­
tema de conducción constituye con frecuencia la complicación terminal.
El diagnóstico se establece demostrando la presencia de concentraciones séricas eleva­
das hasta alcanzar la saturación casi completa de la capacidad de transporte de hierro
(transferrina). Además, hay concentraciones muy elevadas de ferritina (que normalmente
es la molécula de almacenamiento hístico del hierro) en el suero, que generalmente son
proporcionales a las concentraciones hísticas de hierro (véase también Metabolismo del
hierro, capítulo 2). Las concentraciones de hierro en los tejidos pueden ser tan altas que
sean detectadas en los aeropuertos por los detectores de metal cuando el paciente pasa por
ellos. El diagnóstico definitivo se establece con la valoración del contenido de hierro en
una muestra de biopsia hepática, ya sea mediante una tinción para el hierro y examen vi­
sual, ya mediante una cuantificación específica por medios químicos. El tratamiento con­
siste en reducir la ingesta de hierro, la administración intravenosa de quelantes para liberar
los depósitos de hierro a la orina, y la flebotomía, que elimina el hierro de los hematíes.

Autoanticuerpos hísticos

Algunas formas de hepatopatía pueden tener una etiología inmune demostrable por la
presencia de anticuerpos circulantes dirigidos contra antígenos hísticos específicos (véase
cap í tul o 7, Inmunología). El suero del paciente se estudia incubándolo primero con cortes
hísticos fijados y añadiendo luego antiglobulina humana con un marcaje fluorescente (en­
sayo de inmunofluorescencia indirecta). Con este método se ha observado que los anti­
cuerpos para el músculo liso a títulos elevados se asocian a la hepatitis crónica activa y que
los anticuerpos antimitocondriales a títulos elevados se asocian a la cirrosis biliar primaria.
Los anticuerpos antinucleares son menos específicos para la hepatopatía, pero pueden ob­
servarse en la hepatitis crónica activa. Los anticuerpos contra los microsomas del hígado o
el riñón se asocian a la cirrosis criptogénica y a la hepatitis crónica criptogénica.

Hepatitis vírica

Hay muchos agentes infecciosos que afectan al hígado. En las infecciones sistémicas
por los virus de la familia del herpes, el virus de Epstein-Barr (VEB) y el citomegalovirus
(CMV), se producen con frecuencia lesiones hepáticas, aunque el hígado no sea el blanco
primario de la infección por estos dos agentes. Hay dos virus claramente definidos cuyo
blanco único o primario es el hígado; se trata del virus de la hepatitis A (HA), una partícu­
la de 27 nm que se localiza en el citoplasma de los hepatocitos infectados, y el de la hepa­
titis B (HB), una partícula de 42 nm formada por un núcleo de ADN recubierto de una su-

474
perficie proteica. A la hepatitis vírica no causada por la HA o la HB, y que no es producida
tampoco por el VEB, el CMV u otros agentes conocidos, se le ha dado el nombre de he­
patitis no A no B (NANB). Recientemente se ha identificado este virus, y actualmente se
están desarrollando pruebas diagnósticas para su detección (en la actualidad se denomina
hepatitis C-VHC). Si no se dispone de ellas, la hepatitis NANB sigue siendo un diagnós­
tico de exclusión.

Hepatitis A

Esta enfermedad se denominaba anteriormente hepatitis infecciosa o hepatitis de in­

cubación corta, y se debe casi siempre a la ingesta oral del virus de la hepatitis A. Los pa­
cientes infectados excretan el virus en las heces durante varias semanas antes de que se
manifieste la enfermedad clínica y durante 1-2 semanas después. Durante el período pro­
drómico y de ictericia inicial puede haber una viremia a niveles bajos e impredecibles,
pero no se produce una viremia crónica (estado de portador crónico). A menudo se produ­
cen brotes epidémicos debidos a la contaminación del agua o al consumo de marisco cru­
do obtenido en aguas contaminadas. La transmisión interpersonal, especialmente entre Jos •
niños en centros escolares o en el contexto familiar próximo, permite una amplia exposi­ "'tJ
ción y es indudablemente responsable de gran parte de las enfermedades subclínicas. ::rJ
Pruebas de laboratorio. El diagnóstico de la hepatitis A se basa en observaciones e
m
clínicas y de laboratorio. El paciente presenta malestar, anorexia, fiebre y náuseas. Las tD
elevaciones de las aminotransferasas y la bilirrubinuria son casi universales; con fre­ )>
cuencia hay un aumento de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina en suero. El diagnósti­ rJ)
co definitivo se basa en la demostración serológica de la exposición al virus (véase tam­ "'tJ
bién capítulo 15, Hepatitis A). Las pruebas de determinación de la viremia no son
)>
::rJ
factibles en el contexto clínico, y la microscopia inmunoelectrónica es la única forma de )>
demostrar la presencia del virus en las heces. Sin embargo los anticuerpos anti-HA se
detectan con facilidad mediante un inmunoensayo. Se considera que una enfermedad !;
aguda es una hepatitis A si: los títulos de anticuerpos anti-HA aumentan al comparar las <
muestras de la fase aguda y de convalecencia; el suero obtenido después de la enferme­ )>
r­
dad contiene el anticuerpo en una persona en que se sabe que el suero previo a la enfer­ o
medad carecía de él, o si hay un título elevado de lgM anti-HA en comparación con el ::rJ
nivel de anticuerpo lgG. El anticuerpo IgG para la HA indica una infección que se ha )>
(")
5-
producido en algún momento en el pasado, mientras que el anticuerpo IgM indica una
infección actual de HA.
z
Epidemiología. La hepatitis A es por Jo general una enfermedad bastante leve y auto­
limitada que rara vez causa una debilidad prolongada o una lesión hepática persistente.
e
m
Muchas personas que no saben que hayan sufrido nunca una hepatitis A tienen anti-HA, Jo
que indica que han padecido la enfermedad de forma subclínica. A nivel mundial, la inci­ !;
dencia de la positividad para el anti-HA aumenta a medida que descienden el nivel so­ :E:
cioeconómico y los niveles sanitarios. m
"'tJ
)>
-4
Hepatitis 8 o
"'tJ
)>
La enfermedad que anteriormente se denominaba hepatitis sérica o hepatitis de incu­ -4
bación laga, recibe ahora el nombre de hepatitis B. Los viriones de HB infecciosos circu­ )>'
lan por la sangre durante períodos de tiempo prolongados y a veces pueden encontrarse en
las heces, la orina, el semen, la saliva y prácticamente todos los líquidos corporales. La
transmisión puede producirse a través de transfusiones de sangre o por la exposición pa-

475
 TABLA 12-6. Terminología de la hepatitis B

Partfcula Dane La partícula de 42 nm formada por un núcleo de ADN y una cubierta proteica;
se cree que es el virión infeccioso de la HB.
AgHBc El antígeno core (nuclear) del virus de la HB, que se encuentra sólo en el
núcleo del virión intacto y en condiciones naturales sólo puede demostrarse
su presencia en el núcleo de los hepatocitos infectados. La eliminación
artificial de la cubierta proteica de la partícula Dane revela el AgHBc en el
material de laboratorio.
AgHBe Un antígeno que no circula en la sangre, asociado más al núcleo que a la ·
superficie del virus. La persistencia del AgHBe en el suero de un paciente
sugiere una infectividad persistente, ya que el antígeno suele ser eliminado
rápidamente del suero al aparecer los anticuerpos.
AgHBs La sustancia de superficie de contenido proteico, fabricada en el citoplasma de
los hepatocitos infectados. Circula en la sangre antes de la infección aguda y
durante la misma y, en los portadores crónicos, también después de la
infección aguda. El AgHBs no es de por sí infeccioso, pero provoca la
aparición de anticuerpos que protegen frente a una infección posterior. Se
utiliza como marcador de la infectividad, ya que las partículas Dane
acompañan a menudo al AgHBs en los líquidos corporales. Anteriormente
se denominaba antígeno asociado a la hepatitis (AAH) o antígeno Australia.
Anti-HBc Anticuerpo contra el antígeno core; aparece antes que el anti-HBs y persiste
durante meses o años.
Anti-HBs Anticuerpo para el AgHBs que aparece durante la enfermedad clínicamente
aparente o poco después de ella y persiste durante toda la vida. Tiene una
cierta inmunidad protectora, aunque no total. La presencia de anti-HBs en
una persona no deliberadamente inmunizada, es una prueba de una infección
previa.

m Mcd 93 (suppl): 165, 1980

·Adaptado de The hepatitis knowledge base: A prototype information transfer system. Ano lote
y de Burre11 131.

renteral a materiales que contengan sangre, o instrumentos contaminados con líquidos

corporales; a través de una transmisión fecal-oral, y por el contacto interpersonal, inclu­
yendo el de la actividad sexual. Puede producirse una transmisión vertical de la madre al
hijo, dando lugar a un estado persistente de infección vírica en el recién nacido. Aunque
existen infecciones de hepatitis B leves y subclínicas, la enfermedad suele ser más grave
que la hepatitis A y puede ser mortal, especialmente en las personas de edad muy avanza­
da o con otras enfermedades. Tras la enfermedad aguda puede producirse una hepatitis
crónica activa. En algunos pacientes con signos mínimos o inexistentes de persistencia de
lesión hepática, puede quedar material vírico en la circulación durante meses o años, o du­
rante toda la vida.
Pruebas de laboratorio. Un intenso escrutinio de laboratorio del virus de la HB ha
puesto al descubierto numerosos aspectos que son susceptibles de un estudio clínico o de
investigación. En la tabla 12-6 se indican las variables que se determinan con más fre­
cuencia. Las pruebas altamente sensibles del antígeno de la hepatitis B (AgHBs) están am­
pliamente difundidas. La determinación del AgHBs permite establecer un diagnóstico es­
pecífico de hepatitis B incluso en los casos leves, subclínicos o persistentes. Toda la sangre
destinada a transfusiones debe ser objeto de este estudio y debe ser negativa para el Ag­
HBs, ya que la antigenemia HBs comporta una asociación intensa, casi absoluta, con la
infectividad. Las pruebas para el anti-HBs están también ampliamente difundidas y son
útiles para el diagnóstico retrospectivo, para los estudios epidemiológicos, y más reciente­
mente se han utilizado también para la valoración de la eficacia de la vacunación contra la

476
HB. Las pruebas del anti-HBc, HBe y anti-HBe son tambien muy utiles para establecer el
diagn6stico de infecci6n por HB si el estudio se realiza fuera de los perfodos de antigene-
mia HBs o cuando el titulo de anti-HBs no ha aumentado aun (vease tam bien capitulo 15) .

Hepatitis C

Este virus se ha descubierto recientemente como principal causa de hepatitis no A noB

de transmisi6nparenteral (especialmente a traves de transfusiones de sangre). El anticuerpci
contra Ia hepatitis C au menta lentarriente y puede aparecer hasta 6 meses despues del inicio
de Ia infecci6n aguda. Los diagn6sticos y los estudios de detecci6n en derivados de Ia sangre
para Ia hepatitis C se realizan mediante Ia dete1minaci6n del anticuerpo en el suero.

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478
 SECCIÓN

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA
CONCEPTOS

• Interacción del huésped con los agentes infecciosos 483

Entrada de los agentes infecciosos en el huésped . "483
Respuesta del huésped ante la presencia de agentes infecciosos . 485
Factores de virulencia de Jos agentes infecciosos . 485
• Detección de laboratorio de los agentes infecciosos en el huésped 487
Signos inespecíficos de infección . 487
Obtención y transporte de muestras. 487
Visualización directa de agentes infecciosos 491
Inmunoensayos para la detección de antígenos microbianos . 497
Sondas para ácidos nucleicos de agentes infecciosos . 503
Detección de toxinas de agentes infecciosos 504
Cultivo de agentes infecciosos . 505
• Pruebas de sensibilidad de antimicrobianos 517
Difusión en agar . 518
Dilución en caldo 519
Dilución en agar . 520
Pruebas especiales 520

480
 CAPÍTULO

PRUEBAS

• Preparación en fresco 491

• Tinción de Gram. 492
• Tinción de naranja de acridina . 493
• Tinciones acidorresistentes . 494
• Preparación con KOH . 494
• Tinción con calcoflúor blanco 495
• Preparación de tinta china . 495
• Tinción de azul de toluidina O 495
• Tinción tricrómica . 496
• Tinción de Giemsa . 496
• Detección de antígenos por contrainmunoelectroforesis . 498
• Detección de antígenos por inmunofluorescencia. 498
• Detección de antígenos por aglutinación de partículas de látex 500
• Detección de antígenos por coaglutinación mediada por proteína A
estafilocócica. 500
• Detección de antígenos por inmunoensayo enzimático 501
• Sondas de ácidos nucleicos . 503
• Ensayo de toxinas por citotoxicidad 504
• Ensayo de toxinas en modelos animales 505
• Cultivos bacterianos. 506
• Cultivos de micobacterias . 511
• Cultivos fúngicos 512
• Cultivos víricos y de clamidias . 514
• Pruebas de sensibilidad mediante difusión en agar 518
• Pruebas de sensibilidad mediante dilución en caldo 519
• Pruebas de sensibilidad mediante dilución en agar. 520
• Pruebas de sensibilidad especiales . 520

481
 CAPÍTULO

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA 1

INTERACCIÓ N DEL HUÉ SPED CON LOS AGENTES INFECCIOSOS

Los agentes microbianos que pueden ser infecciosos para el ser humano están presen­
tes en todas panes en el entorno, pudiendo encontrarse en el suelo, el agua, los alimentos y
en otros animales. Sin embargo tal vez su origen más importante sea el propio ser humano
-otras personas y el propio individuo-. Muchos de los agentes que causan infecciones
forman parte de la flora existente en el propio huésped. Estos microorganismos, que suelen
coexistir pacíficamente con el huésped en una relación mutua o simbiótica, en determina­
das circunstancias modifican esta relación y se convierten en parásitos, produciendo mor­
bilidad y/o mortalidad en el huésped. Tanto si son endógenos como si son exógenos, los
agentes infecciosos deben romper primero las defensas externas del huésped antes de que
se produzca la infección.

Entrada de los agentes infecciosos en el huésped

Los agentes infecciosos exógenos entran en el huésped a través de varias puertas de

entrada, como son las vías respiratorias, el tubo digestivo, las vías genitourinarias, o a tra­
vés de la piel después de un traumatismo mínimo o importante. Los agentes endógenos,
cuando se transforman de saprófitos en parásitos, han entrado ya en el huésped y se en­
frentan con otras barreras del sistema de defensa del huésped que se comentan más ade­
lante en este capítulo.

Puerta de entrada de las vías respiratorias

Los agentes infecciosos exógenos que entran en el huésped a través de las vías respi­
ratorias lo hacen por inhalación o son introducidos por contacto directo. Los agentes que
acceden al organismo por inhalación suelen estar asociados a pequeñas gotas -gotas de
secreción respiratoria producidas por otras personas (por ejemplo, virus de la gripe) o go­
tas de agua producidas por aparatos (por ejemplo, Legionella spp.)-. Los agentes infec-

483
ciosos que entran en la vía respiratoria por contacto directo están presentes en las secrecio­
nes respiratorias de otras personas y son recogidos por los dedos del huésped e introduci­
dos en la boca, la nariz o los ojos (por ejemplo, virus respiratorio sincitial).
Una vez en el interior del aparato respiratorio, los agentes infecciosos deben enfrentar­
se a anticuerpos de secreción de la subclase lgA específicos o de reacción cruzada y al
efecto de atrapamiento del moco, que es expulsado posteriormente del sistema respiratorio
por el revestimiento de células epiteliales ciliadas que recubre las vías respiratorias. Los
agentes infecciosos se encuentran también con microorganismos que ya colonizan las vías
respiratorias altas y que pueden producir toxinas y bacteriocinas que son nocivas para el
nuevo agente, o que ocupan ya los lugares de adherencia necesarios para el inicio de la in­
fección. En las vías respiratorias bajas, los agentes infecciosos pueden activar el sistema de
inmunidad celular del huésped, dando lugar a una respuesta inflamatoria y a un aumento
de la actividad fagocítica por parte de los macrófagos y los neutrófilos. Como consecuen­
cia de estos factores, sólo una pequeña fracción de los agentes infecciosos que entran en la
vía respiratoria acaban causando una infección.

Puerta de entrada del aparato digestivo

La mayoría de los agentes infecciosos entran en el aparato digestivo a través de la in­

gesta y, si sobreviven a la exposición transitoria a la acidez gástrica, llegan finalmente al
ambiente más propicio del intestino delgado y grueso. Sin embargo, en el interior del in­
testino entran en juego otros factores adicionales. La competencia de /aflora endógena por
los lugares de adherencia puede ser feroz, y si no consiguen encontrar un nicho, los agentes
infecciosos serán eliminados del tubo digestivo por el peristaltismo. Por otra parte, la lgA
de secreción, las toxinas microbianas, las bacteriocinas y el sistema de inmunidad celular
del huésped pueden interferir también en el establecimiento de la infección en el inte­
rior del tubo digestivo (véase la sección anterior).
Los agentes infecciosos pueden acceder también al tubo digestivo mediante contacto
directo. La relación sexual anal constituye un medio eficaz de transmisión de gérmenes
patógenos (por ejemplo, parásitos intestinales, virus de la inmunodeficiencia humana y
virus de la hepatitis B).

Puerta de entrada de las vías genitourinarias

Los agentes infecciosos que causan infecciones urinarias y determinadas enfermedades

de transmisión sexual, acceden al huésped a través de las vías genitourinarias. Los gérme­
nes patógenos de la vía urinaria pueden entrar en la vejiga urinaria a través de la uretra y
generalmente proceden de localizaciones periuretrales colonizadas. El acceso al aparato
genital se produce por contacto directo con un material infeccioso (por ejemplo, semen,
secreciones vaginales/cervicales, secreciones de chancros). Una vez situados en el aparato
genitourinario, los agentes infecciosos son atacados por la respuesta inmune humoral y
celular del huésped. En la vagina, el medio ambiente ácido creado por los productos de
degradación fermentativos de los lactobacilos y otros anaerobios saprófitos no es propicio
para la supervivencia de algunos agentes infecciosos.

Puerta de entrada de penetración a través de la piel

Los microorganismos infecciosos que penetran por la piel lo hacen de distintas formas.
Algunos de ellos (por ejemplo, Plasmodium spp., Borrelia spp., Rickettsia spp.) entran en

484
el huésped con la ayuda de vectores artrópodos (por ejemplo, mosquitos, garrapatas). Las
fases larvarias de unos pocos agentes infecciosos (por ejemplo, Necator americanus, An­
cylostoma duodena/e, Schistosoma spp.) atraviesan mecánicamente la piel por sí mismas e
inician la infección. Lo más frecuente es que los agentes infecciosos exógenos y endóge­
nos atraviesen la piel cuando se produce un traumatismo o después del mismo, antes de
que el huésped tenga tiempo de reparar la lesión.
La defensa más eficaz del huésped para prevenir o contener la infección postraumática
de las heridas es la respuesta inflamatoria, que da lugar a una fagocitosis de los agentes
infecciosos y, si es necesario, a un aislamiento de la ;:ona de infección. Las proteínas
plasmáticas, en forma de anticuerpps humorales opsonizantes y de complemento, juegan
un importante papel en la defensa del huésped en este último caso.

Respuesta del huésped ante la presencia de agentes infecciosos •

Una vez que el agente infeccioso ha entrado en el huésped y se ha detectado su pre­ 2

�
sencia, entra en juego otro nivel de mecanismos de defensa del huésped. Puede consultarse m
una información más detallada de estos mecanismos en el capítulo 7. :lJ
)>
(")
Respuesta de inmunidad celular
S2
O·
2
La respuesta inflamatoria empieza tras la detección inespecífica y procesamiento de
e
los agentes infecciosos por los macrófagos. Estas células se activan y se estimula su mi­ m
gración y la fagocitosis. Los macrófagos activados interactúan con linfocitos T con espe­ r-
cificidad antigénica y los activan. Se liberan señales (linfocinas) que atraen a las células ::::t
e
fagocíticas (inicialmente los neutrófilos y más tarde los monocitos) al lugar de la infec­ m-
ción. Con ello se asegura la fagocitosis y muerte de los agentes infecciosos. Si es necesa­ CJ)
rio, los monocitos evolucionan hacia el estado de macrófago más activo. Finalmente pue­ "O
m
den intervenir anticuerpos humorales opsonizantes y complemento para intensificar la e
fagocitosis y muerte de los elementos patógenos. (")
o
2
Respuesta de inmunidad humoral r-
o
Los macrófagos activados pueden presentar también antígenos de los agentes infecciosos
CJ)
procesados a linfocitos B con memoria específica que, en presencia de linfocitos T cola­ )>
C)
boradores, se transforman en células plasmáticas productoras de anticuerpos. Las células m
plasmáticas se multiplican activamente y producen anticuerpos específicamente dirigidos 2
contra los antígenos. Dado que hay muchos antígenos distintos del agente infeccioso que �
m
pueden ser identificados como extraños, la respuesta global de anticuerpos es de naturaleza CJ)
policlonal, aunque cada célula plasmática produce un único anticuerpo (monoclonal).
-
Los anticuerpos del tipo de inmunoglobulina decavalente de la clase M (IgM) son los
2
'TI
primeros en ser producidos. Posteriormente, las células plasmáticas interrumpen la pro­ m
ducción de IgM para pasar a producir inmunoglobulinas bivalentes de la clase G (lgG).
(")
S2
o
CJ)
Factores de virulencia de los agentes infecciosos o
CJ)
No todos los microorganismos que entran en el huésped causan infección. Muchos de
ellos pasan simplemente por el huésped o son rápidamente eliminados por los mecanis­
mos de defensa. Otros microorganismos colonizan al huésped, pero no causan lesiones.

485
De hecho, la presencia de una colonización por microorganismos es con frecuencia be­
neficiosa para el huésped por cuanto otros gérmenes potencialmente patógenos no son
capaces de tolerar el ambiente microbiano o no encuentran lugares de adherencia. Ade­
más, algunos de los microorganismos que colonizan el tubo digestivo producen sustan­
cias esenciales para la nutrición humana (por ejemplo, vitamina K) que se absorben en el
intestino y pasan al torrente circulatorio. ¿Qué factores distinguen a los microorganismos
no patógenos de los patógenos? A continuación se comentan tres de los factores más im­
portantes.

Factores de adherencia

Los factores de adherencia permiten a los microorganismos unirse a lugares específi­

cos. Tanto los grupos de gérmenes patógenos como los saprófitos poseen factores de ad­
herencia. Lo que distingue a estos dos grupos son las actividades que desarrolla el micro­
organismo después de la adherencia, y la reacción del huésped frente a estas actividades.
Sin embargo, antes de que un microorganismo pueda causar una infección en una locali­
zación particular, generalmente son necesarios mecanismos de identificación y adherencia
a las células del huésped.

Producción de toxinas

Muchos agentes infecciosos, como consecuencia de su metabolismo ordinario, liberan

productos que son tóxicos para el huésped. Las toxinas pueden ser producidas en el lugar
de la infección (por ejemplo, Corynebacterium diphteriae, Clostridium tetani, Vibrio
cholerae) o ser elaboradas fuera del huésped e ingeridas por éste (por ejemplo, Clostridium
botulinum, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus).
Los mecanismos de acción de las toxinas son muy variados (por ejemplo, inhibición de
C. diphteriae o interferencia
la sfntesis proteica en las células del huésped por la toxina del
C. botulinum). Algunas toxinas actúan lo­
en la liberación de acetilcolina por la toxina del
calmente, en el lugar en que son producidas (por ejemplo, toxina A del Clostridium diffi­
cile), mientras que otras tienen una acción sistémica (por ejemplo, toxina tetánica del
Clostridium tetam).

Resistencia a la destrucción por parte del huésped

Los microorganismos que logran acceder a zonas del cuerpo en las que ordinariamente
no hay gérmenes, sucumben por lo general rápidamente a los mecanismos de defensa del
huésped. El más importante de estos mecanismos es la fagocitosis y muerte de los micro­
organismos por parte de monocitos, macrófagos y neutrófilos.
Algunos agentes infecciosos poseen factores de virulencia que les permiten inhibir la
fagocitosis (por ejemplo, Cryptococcus neoformans) o evitar la muerte (por ejemplo, Sal­
monella typht). Algunos microorganismos pueden producir una cápsula extracelular que
impide la identificación por parte de los fagocitos de los marcadores de antígenos de su­
perficie, con lo que inhiben la fagocitosis. No se conoce bien cómo otros microorganismos
resisten la acción letal de las enzimas lisosómicas y otros factores después de ocurrida la
fagocitosis, pero está claro que ello es un factor importante para su virulencia.

486
DETECCION DE LABORATORIO DE LOS AGENTES
INFECCIOSOS EN EL HUÉSPED

Signos inespecíficos de infección

Con mucha frecuencia la sospecha clínica de una infección se plantea de entrada

cuando el paciente refiere síntomas constitucionales, como por ejemplo, fiebre, escalo­
fríos, cefalea, mialgia. Si después de obtenida la historia clínica y efectuada la exploraciórn
física no es posible localizar el lugar de la infección, el siguiente paso suele ser iniciar urn
estudio diagnóstico de laboratorio, en primer lugar para confirmar la sospecha de infecciórn
y luego para identificar específicamente su causa. Las pruebas de laboratorio que aportarn
signos inespecíficos de infección se comentarán sólo brevemente, puesto que no suelern
realizarse en el laboratorio de microbiología. El tema principal del resto de este capítulo
son las pruebas de laboratorio que identifican específicamente el agente etiológico de la •

infección, una vez ésta ha sido confirmada.

e
m
-4
Recuento y fórmula leucocitaria m
(")
La existencia de un recuento leucocitario elevado en la sangre periférica o en líquidos
Q
O·
corporales no sanguíneos es un signo de infección. Una fórmula leucocitaria que presente 2
una «desviación a la izquierda» (es decir, un aumento en el porcentaje de neutrófilos seg­ e
mentados y bandas) es un signo de infección bacteriana. El recuento leucocitario elevado m
sin «desviación a la izquierda» es indicativo de una infección vírica (véase capítulo 2). r­
o
(/)
Velocidad de sedimentación
)>
C)
m
Una de las causas de aumento de la velocidad de sedimentación es la inflamación agu­ 2
-4
da. Si uno de los posibles diagnósticos considerados es una infección crónica, una veloci­
m
dad de sedimentación elevada sugiere que está justificado un estudio diagnóstico más de­ (/)
-
tallaqo respecto a una infección. Sin embargo esta prueba es muy inespecffica, puesto que
2
existen muchas causas de aumento de la velocidad de sedimentación y hay que advertir al .,
clínico que no debe dar demasiado valor a los resultados de esta prueba (véase capítulo 2). m
(")
Q
o
Proteína C reactiva (/)
o
La proteína C reactiva es un reactivo de la fase aguda cuya concentración en suero o en (/)
otros líquidos corporales aumenta durante la infección. Sin embargo hay otros muchos m
trastornos que producen también una elevación en las concentraciones de la proteína C 2
reactiva, por lo que los resultados de la prueba deben interpretarse con precaución. m
r-
Recientemente se ha demostrado que la detección de la proteína C reactiva en el LCR :::J:
presenta una alta correlación con la meningitis bacteriana confirmada mediante cultivo.. e
Esta prueba está siendo utilizada en algunos centros para diferenciar de forma rápida la m.
meningitis bacteriana de la vírica.
(/)
"tJ
m
e
Obtención y transporte de muestras

El éxito del laboratorio de microbiología en la determinación de la causa de la infec­

ción depende en gran manera de la forma en que se obtengan las muestras del paciente y se

487
transporten al laboratorio. Lo primero y más importante es que debe elegirse cuidadosa­
mente el lugar de obtención de la muestra, con objeto de proporcionar la mayor cantidad
posible del microorganismo infectante, sus toxinas o los anticuerpos generados en res­
puesta a su presencia. La forma concreta de obtención de la muestra debe hacerse de ma­
nera que reduzca al mínimo la contaminación con flora normal del huésped. El envío de la
muestra al laboratorio debe hacerse en unas condiciones que mantengan la supervivencia
del agente infeccioso o de sus productos, y en un tiempo que limite el grado de crecimiento
en la muestra de flora no patógena. Muchos laboratorios de microbiología han preparado
guías de bolsillo para el personal del hospital o han introducido instrucciones en el orde- .
nador del hospital que especifican los requisitos para la obtención de las muestras y las
condíciones en que deben ser transportadas.

Sangre

Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de una técnica aséptica en la obten­

ción de muestras para hemocultivos. Un único microorganismo contaminante procedente
de la piel del paciente o de quien realiza la extracción puede arruinar, o como mínimo
confundir, la interpretación de un resultado positivo de un hemocultivo. Debe desinfec­
tarse la zona de punción venosa, así como los tapones de caucho en los tubos o recipientes
de recogida, con un producto de acción rápida como la povidona yodo. Muchos laborato­
rios proporcionan pares de recipientes que contienen caldo de cultivo, uno para la incuba­
ción en aerobiosis y el otro en anaerobiosis. La extracción de aire o la introducción de
oxígeno en el recipiente aerobio sólo debe ser realizada por el personal de laboratorio. Otra
posibilidad es utilizar tubos de recogida que contengan el anticoagulante polianetolesul­
fonato sódico (SPS) o bien tubos que contengan un reactivo de lisis a base se saponina
junto con SPS. Cuando se utilizan estos tubos, el personal de laboratorio se encarga de la
inoculación de las muestras sobre agar y/o en caldo de cultivo. Generalmente los labora­
torios disponen también de sistemas de hemocultivo especiales para la detección de hon­
gos o bacilos acidorresistentes. Las actuales recomendaciones requieren la obtención de
10-30 ml de sangre en Los adultos y de 1-5 mi de sangre en Los niños para cada hemocul­
tivo. Una cantidad inferior a ésta pone en peligro el éxito del cultivo. No son necesarios
más de tres hemocultivos en un período de 24 horas para diagnosticar una bacteriemia.

Líquidos corporales

El líquido cefalorraquídeo, el líquido sinovial, el líquido pleural, el líquido peritoneal,

el líquido pericárdico y los líquidos de otros espacios corporales cerrados deben recogerse
en recipientes estériles y tapados herméticamente, y deben llevarse de inmediato al labo­
ratorio. La técnica aséptica recomendada para la obtención de muestras de sangre se aplica
también a la recogida de muestras de otros líquidos corporales.

Orina

El momento óptimo para recoger una muestra de orina en la que detectar gérmenes
patógenos es por la mañana, antes o simultáneamente con la primera micción ,del día. En
este momento es cuando los microorganismos infectantes se encuentran en su mayor nú­
mero, y es cuando resulta más fácil la diferenciación de los resultados clínicamente signi-

488
ficativos o no. Las muestras pueden obtenerse mediante recogida limpia, sondaje o pun­
ción suprapúbica. Las muestras obtenidas mediante recogida limpia o sondaje en mujeres
o varones no circuncidados requieren una desinfección previa del área periuretral. La
muestra obtenida por recogida limpia debe ser de la parte media del chorro, para evitar una
contaminación importante de la flora periuretral residual. A pesar de estas precauciones,
las muestras de recogida limpia o sondaje están inevitablemente contaminadas por un pe­
queño número de microorganismos, y hay que tener precaución durante su transporte para
evitar la multiplicación de estos contaminantes. La refrigeración de la muestra después de
su obtención y durante el transporte es eficaz para ello. Los tubos de conservación de ori­
na comercializados que contienen ácido bórico estabilizan el recuento de colonias tanto de
gérmenes patógenos como de contaminantes y son útiles cuando es probable que haya un
retraso importante en el envío de la muestra. Los dispositivos de cultivo en placas de agar
que se inoculan inmediatamente después de recogida la muestra a la cabecera del paciente
•
o en el consultorio son útiles también para resolver los problemas causados por un trans­
porte tardío. La orina obtenida por punción suprapúbica es, de hecho, un líquido corporal e
y debe manejarse de la forma descrita en el párrafo anterior. m
.....
m
(")
Heces Q
O·
Algunos agentes microbianos que causan infecciones gastrointestinales se ven afecta­ z
e
dos negativamente por los cambios que se producen en las heces después de la defecación. m
En concreto, el pH de las heces disminuye cuando se acumulan productos de degradación r­
fermentativos procedentes del metabolismo microbiano anaerobio. Para reducir la pérdida o
de viabilidad de los gérmenes patógenos (por ejemplo Shigella spp.) debe utilizarse un C/)
medio de transporte (por ejemplo solución salina glicerolizada amortjguada) si las mues­ )>
tras no pueden cultivarse de manera inmediata. Por desgracia, el Campylobacter spp. no C)
m
sobrevive bien en la solución salina glicerolizada amortiguada, y para este microorganis­ z
mo se recomjenda el medio de transporte de Cary-Biair. Las muestras de heces para el .....
m
examen de huevos y parásitos deben enviarse al laboratorio rápidamente, refrigerarse o C/)
colocarse en un conservante a base de formol o de alcohol polivinílico (PVA). Las mues­ -

z
tras para estudios de toxinas deben llevarse al laboratorio inmediatamente o congelarse
.,
para evitar que se pierda la actividad termolábil. m
(")
Q
Secreciones respiratorias o
C/)
o
El diagnóstico de las infecciones de vías respiratorias bajas se intenta a menudo con el C/)
examen de muestras de esputo expectorado, o en los niños demasiado pequeños para pro­ m
ducir esputo, con el examen de aspirados endotraqueales o gástricos. Estas muestras es­ z
m
tán contaminadas inevitablemente con la flora de las vías respiratorias altas, y los resulta­
r-
dos de laboratorio pueden confundir gravemente a los clínicos en cuanto a la etiología de la
::I:
infección. Además, con demasiada frecuencia lo que se identifica como esputo no es más e
que saliva. Si un paciente no es capaz de producir esputo de las vías respiratorias bajas, hay m·
que considerar otros medios alternativos de obtención de muestras como la aspiración C/)
.,
transtraqueal percutánea, la aspiración durante una broncoscopia utilizando un aparato m
de aspiración que está protegido de la contaminación por la flora respiratoria alta durante e
su introducción, la aspiración porpunción percutánea de un absceso o cavidad de empie­
ma o la biopsia pulmonar abierta. Una alternativa que se utiliza con frecuencia en los ni­
ños es el aspirado gástrico que contiene secreciones respiratorias bajas deglutidas. Las
muestras, especialmente las contaminadas con microorganismos de las vías respiratorias

489
altas, deben ser llevadas al laboratorio inmediatamente, o refrigeradas hasta que sea posi­
ble su transporte.

Muestras del aparato genital

El aparato genital del hombre y de la mujer alberga una ,amplia gama de microorga­
nismos. Para obtener los resultados más útiles, las muestras deben obtenerse de una forma
que aumente al máximo el número de patógenos que se buscan y reduzca al mínimo. la
cantidad de flora endógena. Es importante una selección cuidadosa del lugar del que se
toma la muestra. En las mujeres con cervicitis por gonococos o clamidias, un escobillón
vaginal o una muestra de la secreción vaginal tiene menos valor que la toma de muestras
directa del canal endocervical. La realización al mismo tiempo de un cultivo de la uretra y
el recto aumenta las probabilidades de un diagnóstico correcto.
Determinados agentes infecciosos que causan enfermedades de transmisión sexual son
sensibles a los cambios bruscos en su entorno. Así por ejemplo, la temperatura, la atmós­
fera y las características químicas del medio ambiente pueden afectar a la supervivencia de
la Neisseria gonorrhoeae. Muchos laboratorios proporcionan al médico agar selectivo
calentado a la temperatura ambiente, para la inoculación inmediata después de la obten­
ción de la muestra. Puede disponerse que el transporte del cultivo se haga en una atmós­
fera enriquecida con dióxido de carbono si no es posible la entrega inmediata al laborato­
rio. La viabilidad de la Chlamydia trachomatis se mantiene colocando las muestras en un
medio de transporte amortiguado.

Tejidos/material de biopsia

La biopsia es altamente recomendable para el establecimiento de la etiología de las

infecciones hísticas/óseas. Una única muestra del tamaño de un guisante enviada rápida­
mente al laboratorio puede ser homogeneizada en suero fisiológico o caldo de cultivo es­
téril y ser utilizada para preparar frotis e inocular cultivos para bacterias, bacterias acido­
rresistentes y hongos. La principal preocupación durante el transporte es el secado de la
muestra y, si se sospecha una infección anaerobia, la exposición importante de la muestra
al oxígeno con la consiguiente pérdida de viabilidad de los microorganismos. Estos pro­
blemas pueden obviarse bañando la muestra en una pequeña cantidad de solución salina
no bacteriostática estéril y transportándola al laboratorio en un dispositivo de transporte
en anaerobiosis.

Muestras con escobillón

El rendimiento de los cultivos efectuados con muestras tomadas con escobillón suele
ser inferior al obtenido con el cultivo del correspondiente aspirado, exudado, pus, líquido
corporal o pieza de tejido, y es siempre inferior cuando se envía un único escobillón para
múltiples cultivos. De hecho, la mayoría de laboratorios de microbiología insisten en que
se les envíen varios escobillones cuando se solicitan múltiples cultivos de la misma loca­
lización corporal. El escobillón debe reservarse para la obtención de muestras que no
pueden recogerse con otros medios. La facilidad y simplicidad de empleo de los escobi­
llones han hecho que demasiados médicos los utilicen de manera sistemática para la ob­
tención de muestras para cultivo.
Se han comercializado escobillones estériles de rayón, dacrón, algodón y alginato
cálcico. Dado que el algodón es una fibra natural que contiene aceites que son letales para

490
algunos microorganismos, generalmente son preferibles los escobillones de fibra sintética
para la obtención de las muestras. Por el mismo motivo, los escobillones con mangos de
plástico son mejores que los de mangos de madera. A menudo se incluye un medio de
transporte líquido o semisólido en el recipiente del escobillón, con el que se pretende
mantener la viabilidad de los microorganismos durante el transporte. Las personas que re­
cogen las muestras deben asegurarse de que el escobillón queda humedecido por el medio
de transporte o sumergido en él.

Muestras para cultivo anaerobio

El oxígeno es tóxico para los anaerobios obligados, y da lugar a una acumulación in­
tracelular de metabolitos tóxicos. La detección en cultivo de estos microorganismos de­ •
pende de su supervivencia entre el momento de obtención de la muestra y el de la inocu­
lación o incubación de medios de cultivo en una atmósfera anaerobia. Existen dispositivos e
m
de transporte de muestras anaerobias que eliminan químicamente el oxígeno d e las -4
muestras. La mayoría de laboratorios de microbiología no aceptan muestras para cultivo en m
anaerobiosis si no se han tomado medidas para asegurar la supervivencia de los anaerobios
(")
durante el traslado.
Q
o,
Los anaerobios obligados constituyen la mayor parte de la flora residente en las vías z
respiratorias, el tubo digestivo y el aparato genital femenino. Incluso la piel humana está
e
intensamente colonizada por anaerobios. La solicitud de un cultivo en anaerobiosis de una m
muestra obtenida de un área que se sabe que está colonizada por este tipo de gérmenes no r­
es apropiada y no será satisfecha por la mayoría de laboratorios de microbiología. Dado o
que la mayoría de las infecciones anaerobias son de naturaleza polimicrobiana, y son pro­
en
ducidas por mezclas de gérmenes aerobios, anaerobios facultativos y anaerobios obliga­
)>
C)
dos, el trabajo de laboratorio es laborioso, requiere tiempo y resulta caro. En interés del m
paciente, el médico y el laboratorio, los cultivos en anaerobiosis sólo deben solicitarse para z
muestras adecuadamente recogidas y transportadas.
-4
m
en
-

z
Visualización directa de agentes infecciosos .,
m
(")
A pesar de los recientes avances en los ensayos inmunodiagnósticos y los basados en Q
sondas de ácidos nucleicos para la detección de agentes infecciosos, la microscopía óptica o
sigue ocupando un papel central en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. El en
examen microscópico de las muestras proporciona la primera prueba directa de laboratorio
o
en
de la infección y puede influir en las decisiones de tratamiento del paciente que tomará el m
médico durante las fases iniciales del mismo. El resto de esta sección está dedicado a los z
diversos análisis microscópicos de que se dispone en el laboratorio de microbiología. m
r-
::z:::
e
Preparación en fresco m,
en
.,
Las preparaciones en fresco extendidas con un cubreobjetos de muestras recién obte­ m
nidas se utilizan fundamentalmente para la detección de parásitos. Las infestaciones in­ e
tensas por parásitos intestinales pueden visualizarse con facilidad mediante el examen de
pequeñas porciones de heces mezcladas con suero fisiológico, o en el caso de muestras
acuosas, con el examen directo de las mismas (fig. 13-1). Del mismo modo, la tricomo­
niasis genital se diagnostica con frecuencia al observar trofozoítos móviles en una sus-

491
FtG. 13-1. Preparación en fresco de Ancylostoma duodena/e en una muestra de heces en fresco. (Reproducido
con permiso de Gower Medica! Publishing, Ltd., Londres, Reino Unido.)

pensión en suero fisiológico de la secreción vaginal o uretral. Las principales ventajas de

las preparaciones en fresco son la rapidez con que se dispone de los resultados y lafacili­
dad de detección de microorganismos vivos móviles.

Tinción de Gram

El examen de un frotis con tinción de Gram sigue siendo el método microscópico

más ampliamente utilizado en microbiología clínica. La técnica de la tinción de Gram,
descrita hace más de un siglo, ha superado la prueba del tiempo porque los microorga­
nismos teñidos se observan con más facilidad que los no teñidos, y porque las bacterias
adquieren una tinción diferente en función de características estructurales de sus paredes
celulares. Las bacterias grampositivas que se tiñen de púrpura poseen paredes celulares
gruesas y las bacterias gramnegativas que se tiñen de rojo, tienen unas paredes celula­
res relativamente finas, unidas por una membrana externa que contiene lipopolisacáridos.
Y [o que es más importante, el conocimiento de la reacción de Gram de una bacteria
ayuda al médico a seleccionar un tratamiento antimicrobiano empírico, puesto que de­
terminados tipos de fármacos antimicrobianos tienen una actividad predecible frente a las
bacterias grampositivas o gramnegativas.
La técnica de la tinción de Gram es decepcionantemente sencilla (tabla 13-1). Se pre­
para un fino frotis de la muestra, se seca al aire, se fija con un calentamiento suave o con
metano!, se tiñe con violeta cristal, se trata con yodo de Gram, se decolora con etanol,

492
 TABLA 13-1. Técnica de la tinción de Gram

a. Preparar un frotis fino, secarlo al aire y fijarlo con calentamiento suave o metanol.

b. Bañar el frotis con violeta cristal (de genciana) durante 1 O segundo s Lavar con agua
.

corriente.

c. Bañar el frotis con yodo de Gram durante 1O segundos. Lavar con agua corriente.

d. Decolorar el frotis con etanol, acetona o una mezcla de etanoUacetona hasta que no se
desprenda más violeta cristal del frotis ( 1-5 segundos). Lavar con agua corriente.

e. Bañar el frotis con safranina durante 1O segundos. Lavar con agua corriente. Secar
suavemente el frotis por absorción o al aire.

acetona o una mezcla de etanoUacetona y se efe.ctúa una contratinción con safranina (un e
colorante rojo). m
-4
El paso crucial para un individuo inexperto es el paso de la decoloración, en el que m
pueden cometerse errores por exceso o por defecto. Hay que conocer qué producto deco­ (")
lorante se está utilizando, puesto que el etanol tiene una acción mucho más lenta que la de
(")
la acetona. Una proporción de etanoUacetona de 1:1 produce una rapidez de decoloración o­
moderada. Es necesario efectuar una tinción simultánea defrotis de control de calidad que
z
e
contenga bacterias tanto grampositivas como grarnnegativas para asegurar que se está uti­ m
lizando la técnica de tinción correcta. r­
Otro error es lafijación por calor excesiva de los frotis, que puede alterar la integridad o
de las bacterias y la morfología de las células inflamatorias. El empleo de una fijación del (/)
frotis con metanol evita este problema. )>
e;)
La interpretación del informe de una tinción de Gram puede constituir un verdadero m
reto. El informe debe señalar la presencia y cantidad de microorganismos, células infla­ z
matorias y células epiteliales. Es posible subdividir las células inflamatorias en mononu­ -4
m
cleares y polimorfonucleares, pero no lo es la obtención de un análisis diferencial exacto (/)
-
que debe dejarse al laboratorio de hematología. La observación de más de un microorga­
z
nismo/campo de inmersión en aceite de 900-lOOOX sugiere la presencia de al menos .,
100.000 unidades formadoras de colonias/mi de la muestra, relación ésta que puede ser útil m
para diagnosticar las infecciones urinarias. Muchos laboratorios efectúan tinciones de (")
Gram de todas las muestras de esputo para determinar cuáles de ellas son realmente de es­
(")
o
puto y cuáles contienen grandes cantidades de saliva. Si las células epiteliales superan en (/)
número a las células inflamatorias en el frotis, es probable que la muestra no sea satisfac­ o
toria para el análisis de laboratorio. Estos laboratorios aceptan o rechazan el esputo para el (/)
cultivo en base a la proporción de células inflamatorias/células epiteliales. En las láminas m
51-58 se muestran frotis con tinción de Gram representativos. z
m
r-
:::1:
Tinción de naranja de acridina e
m-
m
Uno de los inconvenientes de la tinción de Gram es la falta de contraste entre los mi­ .,
croorganismos grarnnegativos y los restos celulares de tinción grarnn egativa presentes en m
algunas muestras. La tinción de naranja de acridina no adolece de este problema. Este e
colorante es captado por los microorganismos y las células intactas del frotis, y sus molé­
culas se intercalan en la doble hélice de ADN. Con la irradiación con luz ultravioleta, el
colorante emite unafluorescencia naranja intensa que es fácilmente visible al microsco­
pio con unos aumentos de 100-500X.

493
 Como consecuencia del mayor contraste entre los microorganismos teñidos y el mate­
rial de fondo, la tinción de naranja de acridina es más sensible que la tinción de Gram.
Pueden detectarse de cinco a diez veces menos microorganismos/mL. Otra ventaja de la
tinción con naranja de acridina es que los frotis positivos pueden ser teñidos luego con
la tinción de Grarn, por lo que puede informarse al médico de la reacción de Gram de cual­
quier bacteria detectada.

Tinción acidorresistente

Los microorganismos de Mycobacteríum species, Nocardía species, Legionella míc­

dadei y los oocitos de Cryptosporidium e lsospora son detectables con la tinción acido­
rresistente (véanse láminas 59 y 60). En la actualidad se emplean en los laboratorios varios
métodos de tinción acidorresistente. Todos ellos se basan en el mismo principio, pero
presentan importantes diferencias en las formas concretas de realizar la tinción. En gene­
ral, se prepara un frotis fino de la muestra, se seca al aire, se fija exhaustivamente al calor,
se trata con una tinción de penetración primaria, se decolora con un reactivo que contenga
un ácido mineral fuerte y se contratiñe. A continuación se describen las diferencias entre
los distintos métodos de tinción.
Tinción de Ziebl-Neelsen. La más antigua de las técnicas de tinción acidorresistente,
la tinción de Ziehl-Neelsen requiere que se caliente el colorante primario de carbol-fucsi­
na hasta el punto de vaporización durante la tinción. El decolorante es una mezcla de ácido
clorhídrico concentrado y alcohol al 95 % y la contratinción se hace con azul de metileno.
Tinción de Kinyoun. La tinción de Kinyoun difiere de la de Ziehl-Neelsen en que
no es necesario el calentamiento de la tinción primaria. Un colorante de carbol-fucsina
más concentrado facilita la penetración y elimina la necesidad del calor. El método Kin­
youn ha reemplazado al de Ziehi-Neelsen en muchos laboratorios.
Tinción de fluorocromo. La tinción dejluorocromo requiere un microscopio equipado
o bien para la iluminación ultravioleta o bien para la iluminación con cuarzo halógeno. En
ambos casos debe haber una excitación apropiada y filtros de barrera en el camino de la luz,
para intensificar la observación de la fluorescencia. El método de tinción con fluorocromo
no es una técnica de anticuerposfluorescentes. La tinción primaria es la aurarnina O o una
mezcla de los colorantes aurarnina O y rodamina B en una base de carbol-glicerol, el de­
colorante ácido clorhídrico/etanol no es tan intenso como en los métodos de Ziehl-Neelsen
y Kinyoun, y la contratinción se hace con una solución de permanganato potásico para el
blanqueamiento de la fluorescencia del fondo. La ventaja de la tinción de fluorocromo es su
mayor sensibilidad debida al elevado grado de contraste entre los microorganismos aci­
dorresistentes y el fondo. Los frotis pueden examinarse a unos aumentos inferiores, lo que
permite observar mayores áreas en un tiempo más corto. La tinción de fluorocromo es el
método de elección para los estudios sistemáticos de detección de micobacterias en frotis.
Tinción acidorresistente modificada. Las técnicas de tinción acidorresistente modi­
ficada se han desarrollado para la detección de Nocardia,Legionella micdadei y los ooci­
tos de Cryptosporidium e lsospora. Estos microorganismos son parcialmente acidorre­
sistentes y pueden decolorarse en exceso cuando se tiñen con los métodos de
Ziehi-Neelsen, Kinyoun o fluorocromo. En las técnicas modificadas, se utiliza un decolo­
rante más suave, como la solución acuosa de ácido sulfúrico al 2 %.

Preparación de KOH

Cuando están presentes en cantidades suficientemente elevadas, muchos hongos pue­

den detectarse de manera fiable en los frotis con tinción de Gram de muestras clínicas. Sin

494
embargo, las muestras de pelos, piel y raspaduras ungueales de pacientes con infecciones
por dermatófitos no pueden teñirse con la tinción de Gram. Puede utilizarse hidróxido po­
tásico (KOH) al 10-20 % para aclarar estas muestras sin alterar el aspecto morfológico de
los hongos. Se coloca la muestra en una gota de KOH sobre un portaobjetos, se extiende
con un cubreobjetos y al cabo de cinco minutos se examina al microscopio en condiciones
de poca intensidad de luz. Un calentamiento suave de la preparación o un tratamiento más
amplio con KOH permiten un aclarado más eficaz de las muestras difíciles. Hay que tener
precaución durante el examen de las raspaduras cutáneas para evitar confundir los planos
de división celular con hifas de hongos (véase lámina 61 ). Algunos micólogos propugnan
la adición de colorantes como el calcoflúor blanco (véase el apartado siguiente) o la tinta
indeleble para el KOH para intensificar el contraste entre los elementos fúngicos y el ma­
terial de fondo.

Tinción con calcoflúor blanco e

m
-1
Los fabricantes de detergentes les añaden blanqueantes de la ropa como el ca/coflúor m
o
blanco M2R y el Tinopal CBS-X, para aumentar la «blancura» de la ropa. Casualmente estos o
colorantes se unen también bien a los polisacáridos que se encuentran en las paredes celu­
(5,
lares de los hongos. Pueden teñirse los frotis con uno de estos colorantes durante un minuto 2
y examinarse luego al microscopio con iluminación ultravioleta. Los hongos presentan una e
fluorescencia de tono azulado verdoso que destaca claramente en un fondo no teñido. Como m
se ha señalado en el apartado anterior, el calcoflúor blanco puede añadirse al KOH al r­
10-20 %para facilitar la detección de elementos fúngicos en las muestras de pelo, piel y uñas. o
m
)>
G')
Preparación de tinta china m
2
-1
La preparación de tinta china es una técnica de tinción negativa para la identificación m
de presunción rápida del Cryptococcus neoformans en muestras de líquidos corporales. Se m
coloca una pequeña gota de tinta china junto a una gota de la muestra en un portaobjetos de 2
microscopía. Se coloca un cubreobjetos sobre las dos gotas que hace que éstas se mezclen. .,
m
En una muestra positiva, las pequeñas partículas de carbón de la tinta china son incapaces o
de penetrar en la cápsula gruesa de polisacáridos del C. neoformans, lo que da lugar a la o
formación de un halo alrededor del microorganismo (véase lámina 62). Dada la importan­ o
cia clínica que tiene un resultado positivo, hay que tener mucho cuidado en diferenciar las m
o
células de levadura encapsuladas de las células inflamatorias, que pueden estar rodeadas m
por lo que parece una cápsula fina. Es aconsejable identificar si hay células de levaduras m
con gemación encapsuladas en una preparación en fresco antes de concluir que la prueba 2
es positiva. m
Como suele ocurrir con otras técnicas microscópicas, la preparación de tinta china será r-
probablemente negativa si hay menos de 10.000 C. neoformanslrnl de la muestra. Una prueba :::1:
e
mucho más sensible y casi tan rápida es el ensayo de aglutinación de partículas de látex para m-
el antígeno criptocócico, que se comentará en un apartado posterior de este capítulo. m
"'
m
e
Tinción de azul de toluidina O

La importancia diagnóstica de identificar la infección pulmonar por Pneumocystis ca­

rinii en los pacientes con un síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha llevado

495
a los laboratorios de microbiología de áreas altamente endémicas a considerar el estudio de
este microorganismo patógeno. Históricamente la detección del P. carinii ha pertenecido
al campo del laboratorio de anatomía patológica o histología, utilizando métodos de tin­
ción de Giemsa, Wright, Gram-Weigert o nitrato de plata de metenamina. La tinción de
azul de toluidina O es más sencilla de realizar y más fácil de interpretar que los métodos
anteriores, y los resultados se obtienen en el plazo de aproximadamente una hora (véase
lámina 66).
En los paciente!; con SIDA infectados y no tratados la carga de microorganismos es
muy elevada, y pueden obtenerse fácilmente muestras de lavado broncoalveolar subseg­
mentario que son muy adecuadas para el estudio. Sin embargo, en los pacientes con SIDA
tratados o en los pacientes sin SIDA no tratados, cabe esperar la presencia de menos mi­
croorganismos, y una muestra de lavado broncoalveolar negativa puede tener que confir­
marse con un examen de material de biopsia pulmonar.

Tinción tricrómica

La confrrmación de laboratorio de la infestación intestinal por protozoos requiere un

examen microscópico de las heces. La preparación en fresco de muestras, concentradas o
no, puede ser útil para detectar la presencia de protozoos, pero puede no aportar la sufi­
ciente información morfológica para permitir una identificación específica del agente.
Dado que muchos de los protozoos intestinales que se encuentran en el ser humano son
inocuos, es imprescindible que los laboratorios sean capaces de diferenciar correctamente
los patógenos de los no patógenos. Los tres colorantes de la tinción tricrómica de Wheat­
ley (cromotropo 2R, verde claro SF y verde oscuro FCF) tiñen de forma diferencial el ma­
terial nuclear y citoplásmico de los protozoos, resaltando las características esenciales para
una identificación exacta (véanse láminas 63 y 65). La tinción tricrómica no tiene valor
para la detección o identificación de criptosporidios o helmintos intestinales.

Tinción de Giemsa

La identificación de los pacientes con infecciones parasitarias hemáticas se efectúa en

la mayoría de los centros en los laboratorios de microbiología clínica (parasitología) o he­
matología. El examen microscópico defrotis de sangre con tinción de Giemsa es el méto­
do de elección para la identificación de los pacientes con estas infecciones, aunque su

TABLA 13-2. Método de preparación de los frotis de sangre gruesos y finos

a. Colocar una gota de sangre en el extremo de un portaobjetos de vidrio y extenderla formando

un círculo de 1,5 cm de diámetro.
b. Colocar el extremo de un segundo portaobjetos junto al borde de la gota lo más cerca posible
del porta, de manera que se forme una acumulación lineal de sangre a lo largo del extremo del
segundo portaobjetos. Inclinar este segundo portaobjetos formando un ángulo de 30-45° con el
primero y empujar el segundo portaobjetos a todo lo largo del primero, produciendo un frotis
amplio de sangre con un grosor de 1 eritrocito. El extremo distal del frotis debe presentar un
«borde como de tinta corrida.»
c. Secar el frotis grueso durante al menos 1 hora (preferiblemente durante toda una noche) antes
de teñirlo.
d. No fijar el frotis grueso. El frotis fino se fija con metano! durante 1 minuto.

496
sustitución por frotis con tinción de Wright es aceptable para determinados estudios. De­
ben prepararse y teñirse frotis tanto gruesos como finos de sangre fresca no coagulada
(preferiblemente) o anticoagulada con EDTA (tabla 13-2). Antes de la tinción, el frotis
grueso no se fija y elfrotis fino se fija con metano l. El examen del frotis grueso (véase lá­
mina 64A) permite el estudio microscópico de un volumen de sangre superior, puesto que
todos los eritrocitos sufren una lisis durante la tinción, quedando los parásitos hemáticos
intactos en la superficie del porta. El frotis grueso debe teñirse con reactivos de Giemsa, ya
que los de la tinción de Wright contienen alcohol, que fijará los eritrocitos. El examen del
frotis fino (véase lámina 64B) proporciona una mejor valoración de la morfología parasi­
taria y eritrocitaria, que a menudo es necesaria para una identificación precisa del parásito
hemático. El frotis fino puede teñirse con los reactivos de la tinción de Giemsa (preferible­
mente) o con los de la tinción de Wright. -
•

lnmunoensayos para la detección de antígenos microbianos e

m
-4
Durante las tres últimas décadas hemos asistido al desarrollo de un considerable núme­ m
ro de inmunoensayos para la detección directa de antígenos microbianos en muestras ob­ (")
tenidas de pacientes. El principal atractivo de estos inmunoensayos es la rapidez de los Q
resultados, especialmente cuando se comparan con los métodos de cultivo clásicos. En las O·
infecciones de pacientes ambulatorios, como la faringitis estreptocócica y las enfermeda­
2
e
des de transmisión sexual, un paciente puede ser diagnosticado y tratado durante la misma
m
visita en un centro sanitario. Las ventajas que proporciona el diagnóstico rápido de estas r­
infecciones incluyen la garantía de administración del tratamiento en pacientes que no o
cumplen las prescripciones si se dispone de un tratamiento antimicrobiano intramuscular (/)
de dosis única, y la profilaxis antibiótica rápida de las personas que han estado en contacto )>
C)
previo con el paciente y que presentan un riesgo de infección.
m
La detección de antígenos tiene inconvenientes que no deben pasarse por alto. En pri­ 2
mer lugar, la sensibilidad y/o especificidad del inmunoensayo suele ser inferior a la de los -4
m
métodos diagnósticos convencionales (visualización directa + cultivo). Si la diferencia en (/)
la sensibilidad o especificidad es clínicamente significativa, los resultados de un inmu­ -
2
noensayo positivo o negativo requerirán una confirmación. En segundo lugar, cabe prever
"T1
que el coste de los reactivos sea superior al de los métodos diagnósticos convencionales. m
Este coste es una consideración importante en la actual época de contención de los costes (")
(")
de la asistencia sanitaria, especialmente si es necesario estudiar un gran número de mues­
o
tras tanto con inmunoensayo como con los métodos diagnósticos convencionales. En ter­
(/)
cer lugar, los inmunoensayos actualmente existentes no proporcionan ninguna informa­ o
ción en absoluto respecto a la sensibilidad antimicrobiana del agente infeccioso. Si la (/)
sensibilidad del germen no es predecible, será necesario cultivar la muestra y estudiarla m
para obtener estos resultados. 2
m
Tal vez el motivo de mayor preocupación respecto a la creciente utilización de los in­
r-
munoensayos sea la tentación de los médicos de solicitar estas pruebas en pacientes en los
�
que de lo contrario no se efectuarían estudios con métodos diagnósticos convencionales. El e
porcentaje de estudios de rutina no selectivos de pacientes ha aumentado y continuará ha­ m-
U)
ciéndolo a medida que los ensayos resulten cada vez más sencillos y rápidos de realizar. El .,
inconveniente de esta mentalidad es que, al estudiar a más pacientes sin infección, el valor m
predictivo de un resultado positivo disminuye, tal vez hasta el punto de que la mayoóa de e
los resultados positivos sean falsos positivos. El resultado final es que el inmunoensayo se
convierta, de hecho, en una prueba de detección sistemática, en la que todos los resultados
positivos requieran una confirmación con un segundo método más específico, con un cos­
te adicional.

497
Contrainmunoelectroforesis

La contrainmunoelectroforesis (CIE) como método de detección de antígenos micro­

bianos tuvo su apogeo en las décadas de los setenta y los ochenta. En la actualidad la ma­
yoría de detecciones de antígenos se realiza en los laboratorios mediante inmunofluores­
cencia directa, aglutinación de partículas de látex, coaglutinación estafilocócica o
inmunoensayo enzimático (véanse los apartados siguientes). Prácticamente todos los lí­
quidos corporales (LCR, suero, orina, líquido sinovial, líquido pleural, líquido pericárdico)
pueden ser estudiados por CJE. Incluso el esputo licuado con un tratamiento con reactivos
que rompen los puentes disulfuro (por ejemplo, ditiotreitol o N-acetilcisteína) puede ser
estudiado con este método. Son necesarios aproximadamente 50 J..Ll de muestra para cada
prueba antigénica y pueden detectarse concentraciones de antígenos del orden de nano­
gramos/mi. Los antígenos que se estudian con frecuencia en los líquidos corporales me­
diante CIE son los de Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis y Streptococcus del grupo B.
La contrainmunoelectroforesis se basa en el principio de que, en un campo eléctrico,
los antígenos con carga negativa migran hacia el ánodo y la inmunoglobulina sin carga o
con una carga débil migra pasivamente hacia el cátodo bajo la influencia de la electroen­
dósmosis (el flujo del agua hacia el polo negativo) (tabla 13-3). La CIE se realiza en una
capa fina de matriz de gel de agarosa al 1 %. La fila de recipientes más próxima al cátodo
se Llena con la muestra del paciente y cada recipiente de la fila paralela se llena con un an­
ticuerpo específico dirigido contra los antígenos a detectar. Se aplica una corriente eléc­
trica de voltaje constante a través del gel durante 30-60 minuros. Si se produce una inte­
racción del antígeno con el anticuerpo específico, se forma una banda de precipitina entre
las dos filas de recipientes (fig. 13-2). Las bandas débiles pueden intensificarse mediante la
refrigeración del gel o la tinción del mismo con el colorante azul Coomassie.
Las ventajas de la CIE son la rapidez de los resultados y la amplia variedad de muestras
que pueden ser estudiadas.
Sus inconvenientes residen en el equipo de electroforesis especializado que requiere, la
falta de sensibilidad en comparación con los métodos de aglutinación e inmunoensayo
enzímático, y la incapacidad de detectar en condiciones de ensayo estándar los antígenos
de dos serotipos pediátricos comunes del Streptococcus pneumoniae tipos 7 y 14. Estos
antígenos con una carga débil migran hacia el cátodo en las condiciones de ensayo están­
dar y sólo son detectables mediante CIE si se utiliza un sistema de amortiguador diferente.

lnmunofluorescencia

Existen dos tipos de ensayos de inmunofluorescencia en el laboratorio de microbiolo­

gía. La inmunofluorescencia directa (DFA), en la que reaccionan un antígeno y un anti­
cuerpo conjugado con un colorante fluorescente, se utiliza exclusivamente para la detec-

TABLA 13-3. Técnica de la contrainmunoelectroforesis (CIE)

l . Colocar la muestra en el gel lo más cerca posible del cátodo y el antisuero en el gel muy
próximo al ánodo.

2. Aplicar una corriente eléctrica de voltaje constante al gel durante 30 a 60 minutos.

3. Examinar en el gel la formación de una banda de precipitación blanca.

498
 • •
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-1
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C/)
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C)
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2
-1
m
C/)
2
.,
FJG. 13-2. Fotografía de una contrainmunoelectroforesis (CIE) con resultado positivo y negativo. (Reproducido m
con permiso de Gower Medical Publishing, Ltd., Londres, Reino Unido.) (")
(")
o
C/)
ción de antígenos. La inmunojluorescencia indirecta (IFA), en la que hay una reacción de o
antígeno y anticuerpo, seguida de una reacción con un anticuerpo conjugado dirigido C/)
contra el primer anticuerpo, se utiliza para la detección tanto de antígenos como de an­ m
ticuerpos. La inmunofluorescencia indirecta se comenta más detalladamente en el capí­ 2
m
tulo 15.
,....
En la actualidad se utilizan numerosas DFAs para la detección de los antígenos micro­
:l:
bianos. Entre las más frecuentes se encuentran los ensayos para Chlamydia trachomatis, e
Legionella spp., Bordetella pertussis, Pneumocystis carinii, Cryptosporidium spp., Tri­ m-
chomonas vaginalis, virus del herpes simple, virus respiratorio sincitial y virus parain­ cn
...,
fluenza. La técnica del ensayo consiste en preparar un frotis de la muestra fijado con ace­ m
tona o metano!, bañarlo con anticuerpo conjugado durante 15 a 30 minutos, lavarlo e
cuidadosamente para eliminar el conjugado no fijado y examinarlo al microscopio bajo
iluminación ultravioleta (véase tabla 13-4 y lámina 67).
Las ventajas de la DFA son la rapidez de los resultados y la capacidad de examinar el
frotis y valorar simultáneamente la idoneidad de la muestra enviada para el estudio.

499
 TABLA 13-4. Técnica de la inmunoDuorescencia directa

l . Preparar un frotis de la muestra en un portaobjetos de microscopía.

2. Fijar el frotis durante 1 minuto con metano! o acetona.

3. Bañar el frotis con el anticuerpo conjugado durante 15 a 30 minutos. Lavar abundantemente con
amortiguador FA.

4 . Examinar microscópicamente el frotis bajo iluminación ultravioleta para observar la

nuorescencia con especificidad antigénica.

Sus inconvenientes son la necesidad de un microscopio equipado con iluminación ul­

travioleta, la falta intrínseca de sensibilidad de un ensayo que se lee al microscopio y el
alto nivel de experiencia necesario del microscopista para determinar Jos resultados del
ensayo.

Aglutinación de partículas de látex

El método más popular hoy en día para la detección rápida de antígenos bacterianos y
fúngicos en una muestra es la aglutinación de partículas de látex (APL). Existen produc­
tos comercializados en forma de equipos preparados para el ensayo de antígenos de
Streptococcus de los grupos A y B, Haemophilus injluenzae tipo b, Streptococcus pneu­
moniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus grupo B, Escherichia colí K l , Cryptococ­
cus neoformans y Candida albicans, entre otros. Se han desarrollado también equipos de
aglutinación de partículas de látex para la detección de antígenos víricos como los de los
rotavirus. Los ensayos de aglutinación de partículas de látex para la detección cualitativa y
cuantitativa de los anticuerpos se comentan en el capítulo 15.
El ensayo de detección de anticuerpos por APL estándar requiere dos suspensiones de
panículas de látex microscópicas -una (látex de prueba) sensibilizada con un anticuerpo
específico dirigido contra el antígeno que se está buscando y la otra (látex de control)
sensibilizada con inmunoglobulina inespecífica de la misma clase utilizada para preparar
el látex de prueba-. El ensayo de APL se realiza mezclando una gota (aproximadamente
50 �1) de la muestra con 10-25 �1 de cada reactivo de látex en un cartón o un portaobjetos.
A continuación se hace girar éste manual o mecánicamente durante tres a diez minutos y se
observa la presencia de una aglutinación macroscópica de partículas de látex (tabla 13-5).
La aglutinación que se produce únicamente con el reactivo de látex de prueba indica un
resultado positivo.
Las muestras que pueden ser estudiadas con APL son las de orina, líquidos corporales
no viscosos y extractos de muestras. El estudio de muestras viscosas es imposible dada la
aglutinación inespecífica de las suspensiones de látex.

Coaglutinación mediada por proteína A estafi/ocócica

El principio de la coaglutinación mediada por proteína A estafilocócica (CMPAE) es

el mismo que el de la aglutinación de partículas de látex, con una importante diferencia.
Las células de Staphylococcus aureus con paredes en que abunda la proteína A (por ejem­
plo, la cepa Cowan) fijan de manera inespecífica la mayoría de las subclases de inmuno-

500
 ponaooJe!Os oe vwno o un canon.

2. Girar el porta manual o mecánicamente durante 3 a 1O minutos.

3. Examinar la presencia en la mezcla de una aglutinación (acumulación) de las partículas de látex.

globulina G (IgG) y el extremo de la molécula (región Fe) no interactúa con el antígeno. La

consecuencia de ello es la existencia de zonas de reconocimiento antigénico de las molé­ -
culas de IgG (región Fab) que pueden fijar el antígeno. En cambio, las moléculas de anti­
•
cuerpo que recubren las partículas de látex están fijadas en una orientación aleatoria con lo
que sólo una parte de los lugares de reconocimiento antigénicos están libres para reaccio­ o
nar con el antígeno. En consecuencia, la CMPAE parece tener una ventaja teórica de sen­ m
sibilidad respecto a la aglutinación con partícul as de látex. �
En la práctica, la mayoría de observadores consideran que las sensibilidades de los dos (')
métodos no difieren significativamente. De hecho, muchos prefieren los ensayos de aglu­ Q
tinación de partículas de látex porque los patrones de aglutinación más intensos que se O·
forman facilitan una lectura más exacta de los resultados. Las dificultades mencionadas 2
anteriormente respecto al estudio de muestras viscosas y muestras que contienen sustan­ o
m
cias que interfieren en la aglutinación de partículas de látex, se dan también en los ensayos r­
de CMPAE. o
en
)>
lnmunoensayo enzimático C)
m
2
El desarrollo de los inmunoensayos enzimáticos (EIA, enzyme immunoassays) para la -t
detección de antígenos microbianos se está produciendo con gran rapidez. Esta frenética m
en
actividad ha sido estimulada por los recientes avances tecnológicos que han hecho posible
2
'T1
m
(')
(')
o
en
o
en
m
2
m
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::I:
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m-
en
""C
m
o

FIG. 13-3. Fotografía de la aglutinación con partículas de látex con resultado positivo y negativo.

501
reducir los tiempos de ensayo de cuatro horas o más a menos de treinta minutos. El pro­
greso continuado es inevitable, y a medida que los métodos de ensayo pasen a ser más sen­
cillos, más rápidos y más exactos, llegará pronto el día en que los ensayos de EIA sean algo
habitual ante un diagnóstico de presunción de determinadas enfermedades infecciosas.
Pueden diseñarse ensayos enzimáticos para detectar un antígeno o un anticuerpo. Los
ensayos de anticuerpos se comentan en el capítulo 15. Los EIA para detección de antíge­
nos actualmente disponibles incluyen equipos ya preparados para la identificación de los
antígenos de superficie y e del virus de la hepatitis B, rotavirus, virus del herpes simple,
virus de la inmunodeficiencia humana, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Giardia lamblia y Streptococcus del grupo A. Los equipos para la detección del Strepto­
coccus del grupo A son los primeros de muchos que utilizan el formato de incubación corta
(menos de 10 minutos).
La creación de un EIA típico para la detección de un antígeno microbiano empieza con
la fijación de un anticuerpo específico a una fase sólida, como una membrana de nitroce­
lulosa, una tira de plástico, una bola de plástico o la pared interna de un tubo de plástico o
un recipiente de una bandeja de microtitulación. La muestra que contiene el antígeno, que
puede requerir un breve tratamiento previo para liberar o exponer el antígeno, se añade a la
fase sólida sensibilizada con el anticuerpo y se incuba. A continuación se efectúa un cui­
dadoso lavado para eliminar el material no fijado, y se añade un segundo anticuerpo con
especificidad para el antígeno, conjugado con una enzima (por ejemplo peroxidasa de rá­
bano o fosfatasa alcalina) al complejo antígeno-anticuerpo-fase sólida. Después de un
nuevo período de incubación, se lava cuidadosamente otra vez la fase sólida para eliminar
el anticuerpo conjugado con enzima no fijado. El paso final es la adición de un substrato
enzimático a la fase sólida y la incubación (tabla 13-6). El dato final de valoración de un
ensayo positivo suele ser la conversión de un substrato incoloro en un producto final co­
loreado que se detecta fácilmente a simple vista o con instrumentación.
Recientemente se han desarrollado ensayos utilizando una modificación de la técnica
de ElA antes descrita para aumentar la sensibilidad de la prueba. El segundo anticuerpo, en
vez de conjugarse con una enzima se biotinila (unión química de biotina al anticuerpo). La
fijación del anticuerpo biotinilado al complejo antígeno-anticuerpo existente se detecta
con una reacción con un conjugado de avidina-enzima seguido de la adición de un substra­
to enzimático y la aparición de color.
Las ventajas de los EIA son numerosas. Su sensibilidad es de al menos un orden de
magnitud superior a la de la aglutinación de partículas de látex o la coaglutinación con
proteína A estafilocócica, como consecuencia del efecto de amplificación de la señal del
anticuerpo conjugado. Un único complejo de antígeno-anticuerpo conjugado da lugar a
una conversión continua de un substrato incoloro en un producto final coloreado. Si hay un
exceso de substrato, el tiempo durante el que se deja que aparezca el color pasa a ser el
factor limitante para la generación de la señal. Otra ventaja del EIA es su facilidad de lec-

TABLA 13-6. Técnica del inmunoensayo enzimático

l . Aplicar la muestra a la fase sólida que contiene el antígeno que captura el anticuerpo. Lavar
abundantemente.

2. Bañar la fase sólida con el conjugado de anticuerpo-enzima. Lavar abundantemente.

3. Bañar la fase sólida con el substrato enzimático. Lavar abundantemente.
4. Examinar la aparición de color en la fase sólida.

502
tura. La mayoría de observadores piensan que la detección de un producto final coloreado
puede hacerse con más confianza y exactitud que la detección de una parámetro final de
aglutinación o inmunofluorescencia. Finalmente, los EIA rápidos recientemente desarro­
llados facilitan la realización de la prueba fuera del contexto del laboratorio. Los reactivos
son estables, la formación necesaria para realizar los ensayos es mínima y no es preciso un
equipo caro y complejo para leer los resultados.

Sondas para ácidos nucleicos de agentes infecciosos

Uno de los avances más excitantes que se ha producido en la microbiología clínica en

los óltimos años es el desarrollo de sondas de ácidos nucleicos comercializadas para la
detección del ADN o el ARN de los microorganismos en las muestras. No sólo pueden
•
prepararse sondas para identificar microorganismos específicos, sino que la posibilidad de
que pronto se pueda utilizar un panel de sondas para la detección de genes de resistencia e
bacteriana es muy real. En la actualidad, se han comercializado ya sondas para Legionella, m
-4
Mycobacterium tuberculosis, M. avium-intracellulare, Mycoplasma pneumoniae, Neisse­ m
ria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, e indudablemente hay otras muchas en cami­ n
no. También hay sondas para la detección de gérmenes patógenos en las heces, como
n
Campylobacter spp. y Salmonella spp. o-
La sonda de ácido nucleico es en sí una corta secuencia de ADN de cadena ónica obte­
2
e
nida inicialmente de una cepa del microorganismo de referencia que se está buscando. En
m
un ensayo típico, se lisan suavemente los microorganismos de la muestra, se desnaturali­
r­
zan los ácidos nucleicos y se aplica el material resultante a la superficie de una membrana o
de filtro de nitrocelulosa. Se lava la membrana haciendo pasar por el filtro un amortigua­ t/)
dor. Durante la fase de lavado, los segmentos de ADN y ARN de cadena ónica forman )>
manchas en la superficie de la membrana. A continuación se exponen estas manchas a la C)
m
sonda de ADN marcada. Si la sonda encuentra una secuencia homóloga de ADN o ARN se 2
produce un apareamiento de las bases de nucleótidos y se forman ácidos nucleicos de do­ -4
m
ble cadena. Se lava de nuevo la membrana para eliminar la sonda no fijada y se determina
t/)
la fijación de la sonda a la mancha. Con las sondas marcadas radiactivamente, el ensayo -

comporta la detección de la reactividad en la mancha con un contador gamma o de cente­ 2

.,
lleo, o mediante una autorradiografía. Con las sondas marcadas con biotina, se trata la m
mancha con avidina marcada con una enzima, se lava y se expone al substrato de la enzi­ n
ma. La biotina marcada con enzima y ligada a la mancha convierte el substrato enzimático
n
incoloro en un producto final coloreado. o
t/)
En la actualidad, los ensayos con sondas de ácidos nucleicos comerciales más popula­ o
res se basan en la hibridación de la sonda marcada para el ARN ribosómico diana que se t/)
encuentra aón en la solución (Gen-Probe, lnc., San Diego, CA). Tras la incubación, los m
híbridos de sonda-ARNr se extraen de la mezcla de reacción por métodos físicos y se de­ 2
m
tectan mediante radioensayo o ensayo de quimioluminiscencia.
r-
La principal ventaja que ofrecen las sondas de ADN actualmente existentes es la rapi­
:::1:
dez de los resultados en comparación con las técnicas de cultivo. Los ensayos con sondas e
de ADN proporcionan los resultados en el mismo día, mientras que son necesarias de m-
cuatro a seis semanas para la detección del Mycobacterium tuberculosis o el Mycobacte­ oo
.,
rium avium-intracellulare, por ejemplo, mediante cultivo. m
Uno de los principales inconvenientes de las sondas de ADN es su falta de sensibilidad; e
las sondas marcadas radiactivamente actualmente existentes pueden detectar no menos de
100-1000 microorganismos en la muestra estudiada, y ello hace que sea necesario efectuar
un cultivo de confirmación para los resultados negativos. La sensibilidad de las sondas de
ADN que forman una hibridación con el ARN ribosómico es superior a la de las que bus-

503
can el ADN cromosómico, puesto que el número de copias de las secuencias de ARN ribo­
sómico por célula es cuando menos mil veces superior. Otro inconveniente de las sondas
de ADN actuales es que las que están marcadas radiactivamente con 1251 obligan a dispo­
ner de un contador gamma así como de métodos de manejo y eliminación de los residuos
radiactivos. Las sondas de quimioluminiscencia y las marcadas con enzimas no tienen este
problema.
Indudablemente las sondas de ADN tienen un brillante futuro en el diagnóstico de las
enfermedades infecciosas. Se producirán avances importantes en la tecnología de las son­
das de ADN en los próximos 5-l O años. En un futuro próximo será posible detectar una
mayor variedad de microorganismos en un período de tiempo mucho más corto. La am­
plificación de la secuencia de ácido nucleico diana mediante la reacción en cadena de po­
limerasa (RCP) deberá aumentar con el tiempo la sensibilidad de estos ensayos, de manera
que igualen o superen a la de los cultivos. También se producirá un descenso en la utiliza­
ción de las sondas marcadas radiactivamente cuando se desarrollen señales del ensayo al­
ternativas pero de igual sensibilidad.

Detección de toxinas de agentes infecciosos

Muchos agentes infecciosos son patógenos para el ser humano porque elaboran toxinas
nocivas. Estos microorganismos no tienen que invadir los tejidos o los sistemas corporales
del huésped. Por el contrario, el huésped ingiere toxinas que ya han sido producidas por
estos microorganismos en el medio ambiente (por ejemplo, intoxicación alimentaria
por Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum o Aspergillus jlavus) o los gérmenes
colonizan al huésped y producen una toxina in situ que puede tener efectos a mucha dis­
tancia en todo el organismo (por ejemplo, Corynebacterium diphtheriae, Clostridium te­
tani, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Shigella dysenteriae, Escherichia coli entero­
toxígena y enterohemorrágica). En algunos casos, las pruebas de laboratorio de elección
para el diagnóstico de estas infecciones son ensayos de la toxina más que del microorga­
nismo que la produce.

Ensayo de toxinas por citotoxicidad

La presencia de determinadas toxinas puede demostrarse en muestras mediante la ino­

culación o cultivos celulares. Así, por ejemplo, la toxina producida por los serotipos de
Escherichia coli que causan una colitis hemorrágica (verotoxina y toxina de tipo Shiga) se
detectan fácilmente con la inoculación de muestras de heces en cultivos de células renales
de mono verde africano. De forma análoga, una citotoxina (toxina B) producida por el
Clostridium difficile, que presenta una alta correlación con la producción de una entero­
toxina (toxina A) que causa la enterocolitis asociada a antibióticos, puede detectarse en
extractos de heces inoculados en una de varias líneas de cultivo celular.
Para llevar a cabo el ensayo de la citotoxina del C. difficile, es preciso un extracto de la
muestra libre de bacterias, una línea de cultivo celular apropiada (se recomiendan los fi­
broblastos pulmonares diploides humanos WI-38) y antitoxina neutralizante polivalente de
la gangrena gaseosa, C. difficile, C. sordelli, para poder incluir el control negativo nece­
sario. El extracto de la muestra ± antitoxina se inocula en tubos de cultivo celular indivi­
duales, que se incuban a 35 °C, y se examinan las células al microscopio para detectar el
efecto citopático a las 4, 24 y 48 horas de incubación (tabla 13-7). El resultado positivo se
pone de manifiesto por un redondeamiento de las células en el tubo sin antitoxina sin que
se produzcan cambios en el tubo que contiene la antitoxina.

504
 TABLA 13-7. Ensayo de la citotoxina de Clostridium dif
ficile en las heces

l. Suspender la muestra de heces en amortiguador a pH 7 y centrifugar para que se deposite todo el

material particulado. Retener y esterlizar por filtrado el sobrenadante.
i

2. Inocular el sobrenadante ± anticuerpo neutralizante de la citotoxina en un cultivo celular en

monocapa.

3. Comparar las monocapas de cultivo celular en cuanto a su citotoxicidad a las 24 y 48 horas de

incubación a 35 °C.

Un ensayo de citotoxina de C. difficile positivo en un adulto presenta una alta correla­

ción con los signos sigmoidoscópicos de enterocolitis pseudomembranosa. Sin embargo
•
hay que tener precaución al interpretar los resultados de este ensayo en los niños de menos
de un año. Con frecuencia, los individuos sanos de este grupo de edad tienen cultivos po­ e
sitivos y análisis de citotoxinas positivos para C. difficile. m
-4
El ensayo de la verotoxina o la toxina de tipo Shiga en extractos de heces es el método m
de elección para el diagnóstico de la colitis hemorrágica inducida por E. coli. (")
(")
O·
Ensayo de toxinas en modelos animales
2
e
m
Muy pocos laboratorios mantienen hoy en día colonias de animales para efectuar de­ r­
tecciones de toxinas en muestras. En los casos muy infrecuentes de enfermedades para las o
que son necesarios estudios de toxinas en animales, éstos suelen ser realizados por un la­ C/)
boratorio de referencia. )>
C)
El diagnóstico definitivo de un botulismo neonatal o transmitido por los alimentos o
m
por heridas, sí requiere la demostración de la toxina botulínica neutralizable con antitoxina 2
en el suero. las heces o el contenido gástrico. El ensayo en el ratón lactante sigue siendo la -4
m
prueba de elección. C/)
2
"T1
Cultivo de agentes infecciosos m
(")
Para la mayoría de las infecciones, el cultivo sigue siendo la base del diagnóstico defi­
(")
o
nitivo. Se han desarrollado medios de cultivo artificiales líquidos y sólidos para hacer po­ C/)
sible el cultivo de la mayor parte de bacterias y hongos. Existen también líneas de cultivo o
celular para la propagación de los virus y las clamidias. En algunas ocasiones, se inocula C/)
también a animales vivos, para demostrar la presencia de microorganismos. m
Existen tres tipos de medios de cultivo artificiales de uso habitual: no selectivos, se­ 2
m
lectivos y diferenciales. Los medios no selectivos (por ejemplo, agar-sangre de carnero, r-
agar chocolate) facilitan el crecimiento de una amplia gama de microorganismos a un rit­ :::1:
mo relativamente rápido. Los medios selectivos (por ejemplo, agar de Thayer-Martin) e
contienen aditivos para inhibir el crecimiento de todos los microorganismos excepto los de m,
C/)
un grupo específico. Los medios diferenciales (por ejemplo, agar de MacConkey) presen­ .,
tan unas características de crecimiento de microorganismos que facilitan su identificación. m
Con frecuencia los medios de cultivo pertenecen a más de un tipo (por ejemplo, el agar de e
MacConkey es también un medio selectivo).
Los laboratorios disponen de numerosas líneas de cultivo celular para intentar el culti­
vo de los virus y las clamidias. Algunas de estas líneas de cultivo celular proceden de teji­
dos humanos, otras de tejidos de otros mamíferos y otras de tejidos de animales inferiores.

sos
No todas las líneas de cultivo celular facilitan el crecimiento de todos los agentes, por lo
que el conocimiento de cuál es el agente que busca el clínico es esencial para el éxito.
Excepcionalmente se utilizan animales vivos como huéspedes para el crecimiento de
los microorganismos infecciosos. Muy pocos laboratorios de hospitales disponen en la
actualidad de instalaciones adecuadas para colonias de animales y lo habitual es que se
soliciten estos estudios a laboratorios de referencia regionales, nacionales o internacio­
nales.

Cultivos bacterianos

Las bacterias pueden dividirse en grupos para simplificar su identificación final en el

laboratorio. El conocimiento de las necesidades de oxígeno de un microorganismo, la
morfología de las colonias y la tinción de Gram y las reacciones en las pruebas de cata­
lasa y oxidasa reducen notablemente las posibilidades a tener en cuenta en la identifica­
ción. Todas estas características son inmediatamente aparentes o rápidamente determina­
bles tras la detección de un cultivo positivo. Una vez se dispone de esta información,
pueden realizarse pruebas específicas para lograr la identificación definitiva de la bacteria.
Para mayor información véase el algoritmo de la tabla 13-8.
Necesidades de oxígeno bacterianas. Todas las bacterias pueden clasificarse en cinco
grupos en función de sus necesidades de oxígeno: aerobios obligados, aerobios microae­
rófilos, anaerobios facultativos, anaerobios aerotolerantes y anaerobios obligados. Los
aerobios obligados obtienen su energía exclusivamente de vías metabólicas dependientes
del oxígeno (respiración aerobia). Los aerobios rnicroaerófilos requieren también oxígeno
para su crecimiento, pero a una concentración inferior a la que se encuentra en la atmósfera
de la tierra. Los anaerobios facultativos generan energía por vías metabólicas dependientes
o independientes del oxígeno -dado que se genera una cantidad de energía considerable­
mente superior por mol de substrato con la respiración aerobia, este grupo de bacterias, si
tienen elección, prefieren la primera de estas formas de metabolismo-. Los anaerobios
aerotolerantes dependen exclusivamente de vías metabólicas independientes del oxígeno,
pero toleran la presencia de éste a las concentraciones existentes en la atmósfera. Los
anaerobios obligados obtienen también la energía a partir de vías metabólicas indepen­
dientes del oxígeno, pero las concentraciones atmosféricas del oxígeno provocan su inhi­
bición o su muerte.
Tinción de Gram y morfología de las colonias bacterianas. La morfología de la tin­
ción de Gram de una bacteria incluye la reacción de Gram (grampositiva o gramnegativa)
y laforma (coco o bacilo) del microorganismo (véanse láminas 5 1-58). Otras infomacio­
nes referentes a la disposición de los microorganismos (por ejemplo, en pares, cadenas o
racimos) pueden ser útiles o llevar a confusión. Los frotis con tinción de Gram preparados
con caldos de cultivo reflejan con mayor probabilidad que los preparados a partir de colo­
nias de placas de agar, la verdadera disposición de los microorganismos. La morfología de
las colonias aisladas puede ser de extraordinaria utilidad para un microbiólogo experimen­
tado. El tamaño, la forma, la opacidad e incluso el olor son características que contribuyen
a la identificación de presunción de los gérmenes aislados.
Reacciones de catalasa y oxidasa bacterianas. Las bacterias que tienen una respira­
ción aerobia producen, en su mayor parte, la hemoproteína catalasa, que es responsable al
menos en parte de la descomposición del peróxido de hidrógeno intracelular, que es un
producto de degradación tóxico del metabolismo aerobio. Los anaerobios aerotolerantes
suelen ser catalasa-negativos. Los resultados de una prueba de catalasa en porta, cuya
realización requiere tan sólo treinta segundos, se utilizan con frecuencia para diferenciar
los estafilococos (catalasa-positivos) de los estreptococos (catalasa-negativos).

506
 TABLA 13-8. Esquema para la identificación preliminar de las bacterias

Aerobios obligados
Bacilos¡uamnegativos
Oxidasa-positivos
Alcaligenes spp.
Achromobacter spp.
Alteromonas spp.
Bordetella spp.
Brucella spp. (excepto la ovis y la neotomae)
CDC Grupos E0-2. EF-4b. rvc-2 y M6
Comamonas spp.
Flavobacterium spp.
Legionella (algunas especies)
Methylobacterium spp. •
Moraxella spp. (excepto la catarrhalis)
e
Oligella spp. m
Pseudomonas spp. -t
Sphingobacterium spp.
m
n
Weeksella spp.
n
Oxidasa-negativos
Acinetobacter spp.
(5,
Brucella ovis y neotomae
2
e
Chryseomonas spp.
m
Flavimonas spp.
,...
Franciscella spp.
o
Legionella (algunas especies) en
Xanthomonas maltophila
l>
o
C o
c sgr
amne gativos C)
Oxidasa-positivos m
Moraxella catarrhalis 2
-t
Neisseria spp.
m
a
Bc o
ilsgramp ositivos en
-
Catalasa-positivos
2
Actinomadura spp.
.,
Bacillus (algunas especies) m
Mycobacterium (casi todas las cepas) n
Nocardia spp. n
Nocardiopsis spp. o
Streptomyces spp. en
Catalasa-negativos o
Mycobacterium (algunas cepas resistentes a la isoniazida)
en
Cocosgrampositivos
m
Catalasa-positivo
2
m
Micrococcus spp.
,...
Aerobios microaerófilos
:::J:
Bacilos¡uamnegativos e
Oxidasa y catalasa-positivo m-
Campylobacter spp. (excepto el sputonun) en
,
Anaerobios facultativos m
B
aci
losgra
mne
gaúv
os e
Oxidasa-positivos
Actinobacillus spp. (algunas cepas)
Aeromonas spp.
Cardiobacterium spp.

507
TABLA 13-8. Esquema para la identificación preliminar de las bacterias. (Continuación.)

Chromobacterium spp. (algunas cepas)

CDC Grupos DF-2, EF-4 y HB-5 (algunas cepas)
Eikenella spp.
Haemophilus spp. (algunas cepas)
Kingella spp.
Pasteurella spp.
Plesiomonas spp.
Vibrio spp.
Oxidasa-negativos
Actinobacillus spp. (algunas cepas)
Capnocytophaga spp.
CDC Grupos DF-3 y HB-5 (algunas cepas)
Cedecea spp.
Chromobacterium spp. (algunas cepas)
Citrobacter spp.
Edwardsiella spp.
Grupo entérico 68
Enterobacter spp.
Erwinia spp.
Escherichia spp.
Ewingella spp.
Gardnerella spp.
Haemophilus spp. (algunas cepas)
Hafnia spp.
Klebsiella spp.
Kluyvera spp.
Koserel/a spp.
Leminorel/a spp.
Moellerella spp.
Morganel/a spp.
Proteus spp.
Providencia spp.
Rahnel/a spp.
Salmonella spp.
Serratia spp.
Shigella spp.
Streptobacillus spp.
Tatumella spp.
Yersinia spp.
Yokenella spp.
Bacilosgrampositivos
Catalasa-positivos
Bacillus (algunas especies)
Corynebacterium spp.
Listeria spp.
Rhodococcus spp.
Catalasa-negativos
Arcanobacterium spp.
Erysipelothrix spp.
C
oco
sgr
ampositivos
Catalasa-positivo
Staphylococcus spp.
Anaerobios aerotolerantes
Ba
cil
osgra
m p
o sitivos

508
TABLA 13-8. Esquema para la identificación preliminar de las bacterias. (Con.tinuaci6n.)

Catalasa-negativos
Actinomyces spp.
C/ostridium histolyticum
Clostridium tertium
Lactobacillus spp.
Cocosgrarnpositivos
Catalasa-negativos
Aerococcus spp.
Enterococcus spp.
Gemella spp.
Leuconostoc spp.
Streptotoccus spp.
Anaerobios obligados •
Bacilosgramnegativos
e
Catalasa-positivos m
Bacteroides spp. (algunas cepas) .....
Catalasa-negativos m
(')
Bacteroides spp. (algunas cepas)
Porphyromonas spp.
(')
Fusobacterium spp. O·
Wolinella spp.
z
Cocosgramnegativos e
Catalasa-positivo
m
Veillonella spp (algunas cepas)
r­
.
o
Catalasa-negativos en
Acidaminococcus spp.
l>
Megasphaera spp.
C)
Veillonella spp. (algunas cepas) m
Bacilosgrampositivos z
Catalasa-positivo .....
m
Propionobacterium spp.
en
Catalasa-negativos -

Arachnia spp. z
.,
Bifidobacterium spp. m
Clostridium spp. (')
Eubacterium spp. (')
C
oco
sgrampositivos o
Catalasa-negativo en
Peptostreptococcus spp. (la mayoría de las cepas) o
Catalasa-positivo en
Peptostreptococcus spp. (unas pocas cepas) m
z
m
r-
:::1:
Otra enzima sintetizada por determinadas bacterias aerobias es la citocromo oxidasa, e
que cataliza la reacción terminal de la cadena de transporte de electrones, con la reducción m-
en
del oxígeno molecular a agua. Los resultados de esta prueba de la oxidasa, que requiere "''
también no más de treinta segundos, son útiles para distinguir la Neisseria/Moraxella, la m
mayoría de Pseudomonas species, y los componentes de la familia Vibrionaceae, de la e
mayor parte de las demás bacterias grarnnegativas oxidasa-negativas.
Cultivo aerobio. Existen literalmente docenas de medios de cultivo entre los que ele­
gir al preparar cultivos bacterianos aerobios. La mayoría de los laboratorios seleccionan
los medios en función de la naturaleza de la muestra o la localización de la que ésta se ha

509
obtenido. Los gérmenes patógenos que es más probable encontrar son los que dictan la
combinación de medios no selectivos, selectivos y diferenciales que se inocularán. Así
pues, es imprescindible que el médico indique la procedencia de la muestra y especifique
los gérmenes inusuales cuya presencia pueda sospechar, para garantizar que se efectúan
inoculaciones en los medios adecuados.
La mayoría de las muestras se siembran en estrías al efectuar la inoculación en medios
colocados en placas de agar, utilizando el método de estrías de cuatro cuadrantes (véase
lámina 68). Cuando se desea obtener resultados de cultivo cuantitativos (por ejemplo en
los urinocultivos), puede utilizarse el método de estrías para recuento de colonias (véase
lámina 69). Se inoculan medios de agar colocados en tubos mediante inoculación de la
muestra en estrías sobre la superficie de agar inclinada y/o inoculación mediante incisión
en el propio agar. Los medios de cultivo líquidos en tubos o recipientes se inoculan intro­
duciendo la muestra directamente en el caldo de cultivo.
La temperatura de incubación estándar para los cultivos bacterianos aerobios es de
35-37 °C. Pueden utilizarse otras temperaturas de incubación cuando las circunstancias lo
requieren. La atmósfera de incubación debe suplementarse con dióxido de carbono al
5-10 % durante la incubación primaria en cultivos de agar sangre o chocolate. El creci­
miento de muchas bacterias se estimula con la adición de dióxido de carbono, y el cre­
cimiento de unos pocos patógenos clave puede requerir de hecho la adición del mismo.
Los medios de agar diferenciales dependientes de un cambio en el pH (por ejemplo, agar
de MacConkey) deben incubarse en una atmósfera no enriquecida con C02 para evitar la
aciditicación del medio. Para el crecimiento de bacterias microaerófilas como Campylo­
bacterjejuni es necesario un medio ambiente con poco oxígeno.
El tiempo de incubación de los cultivos varía según cuál sea el germen patógeno que se
busca. En general, los medios en placas de agar se mantienen durante 48-72 horas, y los
medios en caldo de cultivo durante 3-7 días. Cuando se ha notificado la sospecha de que
pueda haber gérmenes patógenos de crecimiento lento y dificultoso, el laboratorio debe
ampliar el tiempo de incubación.
Cultivo anaerobio. Los requisitos mínimos de las muestras que se remiten para un
cultivo en anaerobiosis se han comentado ya en un apartado anterior de este capítulo.
Hay dos puntos que merecen ser resaltados de nuevo: 1) las muestras no deben haberse
obtenido de una zona del cuerpo que esté colonizada habitualmente por anaerobios, y 2)
las muestras deben ser transportadas al laboratorio de una forma que permita la supervi­
vencia de los anaerobios. Si se cumplen estos requisitos, es responsabilidad del laborato­
rio utilizar las técnicas que aumenten al máximo las posibilidades de detección de anae­
robios.
Aunque no es esencial para el éxito, es aconsejable que antes de la inoculación se
efectúe una prerreducción del medio de cultivo manteniéndolo durante una noche en un
ambiente anaerobio. La finalidad de esta maniobra es eliminar el oxígeno disuelto en el
medio, con lo que se evita la exposición de los anaerobios estrictos a concentraciones de
oxígeno potencialmente letales en el período inicial de incubación. Los medios de cultivo
deben tener un suplemento de vitamina K y de hemina para satisfacer las necesidades de
crecimiento de los microorganismos nutricionalmente muy exigentes. Además, debe in­
cluirse un medio selectivo que contenga kanamicina y vancomicina para facilitar el aisla­
miento del grupo de anaerobios del Bacteroides fragilis. La detección del grupo del B.
fragilis es importante, puesto que se trata de anaerobios que presentan con gran probabili­
dad una resistencia a la penicilina. Dado que las infecciones por anaerobios son con fre­
cuencia mixtas con anaerobios facultativos (microorganismos capaces de crecer en un
ambiente aerobio o anaerobio), las colonias del grupo del B.fragilis pueden ser difíciles de
detectar en medios no selectivos. La identificación del grupo del Bacteroides melanino­
genicus, otro grupo que es a veces resistente a la penicilina, puede facilitarse con la inocu-

510
!ación en medios que contengan sangre lacada (sangre lisada mediante repetidos ciclos de
congelación-descongelación). Las colonias jóvenes del grupo del B. melaninogenicus en
estos medios pueden presentar unafluorescencia rojo ladrillo con la luz ultravioleta de
onda larga, mientras que las colonias antiguas presentan un pigmento de melanina negro
visible. Se recomienda encarecidamente la inoculación en un caldo de enriquecimiento
prerreducido y esterilizado en anaerobiosis (PREA) (por ejemplo, caldo de glucosa y carne
trozeada PREA) como verificación de los cultivos en medios de agar. Por último, debe
inocularse otro grupo igual de medios de cultivo incubados en aerobiosis con la misma
muestra, para poder comparar los resultados de los cultivos. Los anaerobios facultativos y
oxigenotolerantes crecerán en ambos grupos de cultivos, mientras que los anaerobios
obligados sólo serán detectables en los medios incubados en anaerobiosis.
Las muestras para cultivo anaerobio no es preciso inocularlas en medios de cultivo en
un entorno libre de oxígeno. Sin embargo, después de la inoculación, deben colocarse en
•
un ambiente anaerobio sin demora.
La obtención de un ambiente anaerobio puede conseguirse en el laboratorio de varias e
formas, a saber: 1) utilización de una cámara anaerobia (caja de guante) completa con una m
-1
incubadora en su interior, 2) utilización de un recipiente hermético para los gases en el que m
el oxígeno se elimina catalíticamente o es sustituido por una mezcla de gas sin oxígeno. La (")
comercialización de recipientes reutilizables y de bolsas de plástico sellables al calor de un
(")
solo uso han hecho que este último método esté muy popularizado en la actualidad en los (5,
laboratorios.
z
e
Los cultivos en anaerobiosis deben incubarse a 35-37 °C. Dado que los anaerobios m
suelen crecer a un ritmo inferior al de los aerobios, las placas de cultivo deben mantenerse r­
durante al menos cinco días. Los caldos de cultivo enriquecidos deben mantenerse durante o
al menos siete días. en
)>
C)
m
Cultivos de micobacteri
as z
-1
m
Las micobacterias son aerobios obligados (necesitan oxígeno para crecer) y se dife­ en
rencian de la mayoría de las bacterias por ser acidorresistentes y, la mayoría de ellas, por -

presentar un ritmo de crecimiento muy lento. Excepto por un pequeño grupo de especies z
.,
«de crecimiento rápido» (que forman colonias en siete días), las micobacterias patógenas m
forman colonias visibles tan sólo después de 3-8 semanas de incubación. (")
Las micobacterias se clasificaron inicialmente como «típicas» y «atípicas,» refirién­
(")
dose el primero de estos términos al Mycobacterium tuberculosis (véase lámina 59) y al M. o
en
avis y el segundo a todas las demás especies. En la actualidad, los micobacteriólogos pre­ o
fieren denominar al grupo atípico «micobacterias no tuberculosas» o «MOTI» («myco­ en
bacteria other than tuberculosis»), puesto que este grupo no es en absoluto atípico, sino m
típico de sus respectivas especies. Un esquema útil para la clasificación de las micobacte­ z
m
rias no tuberculosas que aún hoy se utiliza es el descrito por Ruynon en 1959. Se identifi­ r-
can cuatro grupos de Runyon: ::I:
e
l. losfotocromógenos, que producen un pigmento amarillo sólo tras la exposición a una m-
en
luz intensa (por ejemplo, M. kansasii, M. marinum), .,
II. los escotocromógenos, que producen un pigmento amarillo independientemente de m
la exposición a la luz (por ejemplo, M. scrofulaceum), e
111. los no cromógenos, que no producen pigmento amarillo en absoluto (por ejemplo, el
complejo M. avium), y
IV. los de crecimiento rápido, que forman colonias visibles en menos de siete días (por
ejemplo, M.fortuitum, M. chelonei).

511
 La clasificación en grupos de Runyon es aplicada en los laboratorios que no identifican
las micobacterias no tuberculosas hasta el nivel de la especie, pero debe recordarse que en
algunas especies hay componentes que pertenecen a más de un grupo de Runyon (por
ejemplo, M. avium-intracellulare pigmentado y no pigmentado).
El crecimiento lento plantea dificultades al laboratorio al intentar cultivar micobacte­
rias a partir de muestras contaminadas como las de esputo. Para evitar la inutilización del
cultivo por un sobrecrecimiento durante la incubación. deben tratarse qufmicamente las
muestras (por ejemplo con hidróxido sódico) para provocar la muerte selectiva de los
contaminantes. Los líquidos corporales obtenidos de forma aséptica no requieren una
descontaminación antes del cultivo.
El número de micobacterias en las muestras de pacientes infectados es con frecuencia
muy bajo. Para aumentar los porcentajes de detección, suele efectuarse una concentración
de las muestras mediante centrifugación. Las muestras viscosas y espesas como las de es­
puto deben ser licuadas previamente para que la centrifugación resulte útil. Los agentes
descontaminantes descritos anterionnente facilitan también la digestión de la muestra.
Otras sustancias utilizadas con éxito para la digestión son la N-acetil-L-cisteína (NALC) y
el ditiotreitol (Sputalysin). Cualquiera de estos dos productos, combinado con NaOH al
2 % descontamina y digiere eficazmente el esputo. La centrifugación de las muestras debe
ser completa para que se consiga una concentración de las micobacterias. Son necesarios
treinta minutos de centrifugación a 3.000 g (¡no a 3.000 rpm!) para lograr una sedimenta­
ción eficaz de las micobacterias.
Existen varios medios de cultivo selectivos para las micobacterias. Los medios sólidos
disponibles son los medios a base de huevo espesado (por ejemplo, el medio de Lowens­
tein-Jensen [véase lámina 70]), que no contienen agar y los medios a base de agar claros
(por ejemplo el agar Middlebrook-Cohn 7H 1 O o 7H l l ). Los medios a base de agar dan
resultados positivos más rápidamente, pero los medios a base de huevo dan más resultados
positivos. Deben inocularse las muestras en ambos tipos de medios. Hay que tener cuidado
en evitar la exposición de los agares 7H lO y 7H 1 1 a la luz, puesto que con ello puede ge­
nerarse fonnaldehído, que podrfa provocar la muerte de las micobacterias. La inclusión de
un caldo de cultivo enriquecido (por ejemplo, albúmina de Dubos Tween .o caldo 7H9)
entre los medios de inoculación puede ser útil para el cultivo de líquidos corporales.
Todos los cultivos de micobacterias deben incubarse a 35-37 oc en una atmósfera en­
riquecida con dióxido de carbono al5-10 %. En las muestras obtenidas de heridas o de la
piel debe disponerse un segundo grupo de cultivos incubados a 30 °C para pennitir el cre­
cimiento de M. marinum, M. ulcerans y M. haemophilum. Los cultivos deben mantenerse
durante al menos ocho semanas antes de dar un infonne de resultado negativo.

Cultivos fúngicos

Los hongos médicamente importantes constituyen un grupo diverso de microorganis­

mos que causan un grupo de infecciones aún más diverso. Pueden clasificarse en tres gru­
pos: las levaduras, los mohos, y los hongos dimorfos, que pueden presentar fases de leva­
dura y de moho. Los hongos se clasifican en función de las infecciones que causan. Los
dermatófitos infectan el pelo, las uñas y las capas superficiales de la piel. Estos microor­
ganismos causan la cromornicosis, la feomicosis y los micetomas que infectan las capas
subcutáneas de la piel. Finalmente, los agentes que causan una infección que se disemina
en múltiples órganos y localizaciones corporales se denominan hongos profundos.
En la mayorfa de laboratorios, la mayor parte de los hongos aislados con trascenden­
cia clínica son levaduras que crecen igual de bien en medios de cultivo bacterianos o
fúngicos (véase lámina 71). Del mismo modo, muchos de los mohos con trascendencia

512
clínica, especialmente Jos que causan infecciones oportunistas en pacientes inmunocom­
promeúdos, crecen con facilidad y rápidamente en medios de cultivo bacterianos (véase
lámina 72).
¿Cuándo existen motivos para realizar cultivos fúngicos? Las muestras que contienen
hongos presentan a menudo una mezcla con un gran número de bacterias de crecimiento
rápido. El crecimiento bacteriano en un medio no selectivo puede ocultar con gran facili­
dad la presencia de hongos. Los medios de cultivo fúngicos inhiben a las bacterias en vir­
tud de su pH (por ejemplo, el agar dextrosa de Sabouraud) o por la presencia de agentes
antimicrobianos (por ejemplo, cloramfenicol en un agar de mohos inhibitorio). Así pues,
los resultados positivos de los cultivos fúngicos son mayores en medios de cultivo espe­
ciales para hongos que en medios bacterianos. Un motivo aún más importante para la rea­
lización de cultivos fúngicos está en las condiciones de incubación especializadas. Hay
unos pocos hongos clínicamente importantes que o bien no crecen a 35-37 °C o bien nece­
•
sitan más de 72 horas para formar colonias visibles. En los cultivos bacterianos incubados
de manera estándar no se detectarán estos hongos. Las condiciones habituales de incuba­ e
ción descritas más adelante darán lugar a más cultivos fúngicos positivos. m
.....
En términos generales, los cultivos fúngicos deben inocularse en medios que incluyan m
uno sin productos antibacterianos (por ejemplo agar dextrosa de Sabouraud), uno con sólo (")
productos anúbacterianos (por ejemplo, agar de moho inhibitorio) y otro rico en nutrientes Q
que contenga sangre, productos antibacterianos y el producto antifúngico cicloheximida O·
(por ejemplo, agar de infusión de cerebro y corazón con sangre de carnero, cloramfenicol, z
gentamicina y cicloheximida). La cicloheximida impide el crecimiento de determinados e
m
hongos saprófitos que contaminan a veces los cultivos fúngicos. Con esta selección de r­
medios se conseguirá el crecimiento de casi todos los hongos cultivables en al menos uno o
de ellos. Las ocasiones en que sean necesarios medios más especializados (por ejemplo, en
cultivos para Malasseziafurfur) deben ser comunicadas al laboratorio de micología. Debe )>
recordarse que hay unos pocos hongos patógenos importantes (por ejemplo, Cryptococcus C)
m
neoformans, Pseudallescheria boydii) que no crecen en los medios que contienen ciclo­ z
heximida. Es esencial incluir al menos un medio sin cicloheximida en las inoculaciones de .....
m
cultivos.
en
Los cultivos fúngicos deben incubarse a 25-30 °C para permitir el crecimiento de los
dermatófitos incapaces de reproducirse a la temperatura interna del cuerpo. Si se desea z
"'T1
puede incubarse un segundo grupo de cultivos a una temperatura superior para acelerar el m
crecimiento de los hongos que toleran el calor. Los cultivos deben incubarse durante al (")
(")
menos tres semanas, ya que muchos agentes que causan infecciones dermatofíticas, sub­
cutáneas o profundas crecen con lentitud. Cuando se están buscando levaduras o mohos de o
C/)
crecimiento rápido, cinco días de incubación son suficientes. o
La identificación preliminar de los hongos se efectúa mediante microscopía. En las le­ en
vaduras aisladas debe estudiarse laformación de tubos germinales en suero o plasma tras m
una incubación a 35-37 oc durante 2-3 horas (véase lámina 71 B). Sólo la Candida albi­ z
cans y la C. stellatoidea son positivas para los formación de tubos germinales. La identifi­ m
.-
cación completa de las levaduras generalmente observadas requiere un examen microscó­
X
pico de las estructuras de las hifas, pseudohifas y conidios, así como estudios bioquímicos e
(por ejemplo, asimilación de azúcar, ureasa y pruebas de reducción de nitratos). Los hon­ m-
gos filamentosos deben examinarse en preparaciones enfresco con algodón de lactofenol en
""C
azul para detectar las estructuras conidiales o esporangiales características (figs. 13-4 y m
13-5). Las preparacionesfragmentadas con una aguja a partir de medios de aislamiento e
primarios son con frecuencia poco satisfactorias, y el laboratorio debe preparar cultivos en
un portaobjetos extendidos con un cubre en medios poco enriquecidos como la dextrosa
patata o el agar de maíz.

513
Cultivos víricos y de clamidias

Los virus y las clamidias son parásitos intracelulares obligados que no pueden crecer
en medios artificiales. Los cultivos para estos organismos deben inocularse en células vi­
vas -ya sea en monocapas de células en cultivo procedentes del hombre o de animales in­
feriores, ya en un animal, como un huevo fe.cundado o un ratón recién nacido.
Los virus médicamente importantes son los agentes conocidos más pequeños capaces de
causar infecciones, y tienen un diámetro del orden de los 25-300 nm. Estructuralmente están
formados por un ácido nucleico rodeado de una cubierta proteinácea (cápside), que puede
estar rodeada o no de un revestimiento con contenido Lipídico. El ácido nucleico puede ser
ADN o ARN de cadena única o de cadena doble. La mayoría de los virus humanos tienen
forma icosahédrica o esférica, pero se conocen también morfologías en forma de ladrillo, de
bala y filamentosas. Los revestimientos víricos contienen lípidos y proteínas de las células
del huésped y pasan a formar parte de los virus que surgen de las células del huésped in­
fectadas por un proceso al que se denomina «gemación». Los virus que se liberan por lisis
de la célula del huésped no suelen tenereste revestimiento.
Las líneas celulares para el cultivo de virus pueden ser primarias (susceptibles de 1 o 2
pasos [por ejemplo, las de riñón de mono]), diploides (susceptibles de 20-50 pasos [por
ejemplo, WI-38 y MRC-5]) o continuas (susceptibles de un número infinito de pasos
[por ejemplo, HeLa y HEp-2)). El paso de un cultivo celular hace referencia a la propa­
gación continuada de una línea celular tras la transferencia de un pequeño número de cé­
lulas a un medio de cultivo fresco. No todas las líneas celulares pueden ser objeto de pa­
sos repetidos durante su cultivo in virro; algunas de ellas no son capaces de adaptarse a
un crecimiento en un entorno artificial y mueren. Otras se adaptan bien a las condiciones
de crecimiento atípicas y pueden propagarse indefinidamente.

FIG. 13-4. Macrocomd10s producidos por Microsporum canis. (Reproducido con permiso de Gower Medica!
Publishing. Ltd.. Londres. Reino Unido.)

514
 •

e
m
-4
m
(")
Q
O·
2
e
Fig. 13-5. Esporangios producidos por Absidia species. (Reproducido con permiso de Gower Medica! m
Publishing. Ltd. Londres, Reino Unido.) ,....
o
m
Los cultivos celulares en monocapa pueden crecer en placas de vidrio, tubos de ensayo, l>
recipientes de bandejas de microtitulación, o en botellas colocadas planas cuando se desea C)
m
obtener grandes cantidades del virus. Las monocapas se preparan cortando el tejido de 2
origen en pequeños fragmentos, tratándolos con tripsina para obtener una suspensión de -4
m
células aisladas, y permitiendo que estas células sedimenten y se adhieran a una superficie
m
plana de plástico o de vidrio. Las células se bañan en un medio de cultivo (por ejemplo,
medio de Eagle + suero de ternera fetal) que contiene productos antimicrobianos para in­ 2
.,
hibir el crecimiento bacteriano. Las células se dividen aproximadamente una vez al día m
hasta que se forma una monocapa continua. En este momento, el cultivo celular está listo (")
(")
para la inoculación del virus.
o
Si se está buscando un virus específico, sólo es preciso efectuar la inoculación en una
m
única línea celular que se sepa que propaga el virus. Si la causa de la infección es un virus
o
o grupo de virus desconocido, deben inocularse tipos de células capaces de mantener el m
crecimiento de diversos virus importantes. Las células se inoculan desechando el medio de m
cultivo antiguo, añadiendo la muestra suspendida en un medio de transporte y permitiendo 2
m
que se produzca una adsorción de los virus a las células durante una incubación de 30-60
,....
minutos a 35 °C. Para algunos virus (por ejemplo, el citomegalovirus), la adsorción se fa­
:E:
cilita con una centrifugación a alta velocidad de la muestra sobre la monocapa celular e
(técnica del vial de armazón). El último paso es añadir un medio de mantenimiento a los m.
oc y almacenar el resto que m
cultivos celulares, volver a colocarlos en la incubadora a 35
"tJ
pueda quedar de la muestra a -70 °C por si fuera necesario repetir los cultivos. m
Deben incubarse los cultivos ·y observarse la aparición de un efecto citopático (ECP) e
(fig. 13-6) durante al menos dos ·semanas. Hay que tener cuidado en preservar la monoca­
pa celular en buen estado renovando periódicamente el medio de mantenimiento. La mejor
forma de controlar la aparición del efecto citopático es examinar la monocapa celular me­
diante un microscopio de inversión. Este efecto citopático puede adoptar muchas formas,

515
como el redondeo de las células, la formación de sincitios (fusión celular) o la destrucción
de las células. Algunos virus (por ejemplo, los virus influenza y parainfluenza) provocan la
aparición de proteínas de hemadsorción en las membranas de las células infectadas, y aun­
que el ECP pueda no ser evidente, puede apreciarse de todos modos el crecimiento vírico.
Se baña la monocapa celular con una suspensión de eritrocitos, se lava suavemente y se
examina la posible presencia de hematíes. Otros métodos de identificación del crecimien­
to vírico en cultivos celulares son la tinción para cuerpos de inclusión, la inmunofluores­
cencia directa o la tinción inmunoquímica de antígenos víricos asociados a las células, y la
detección de virus hemaglutinantes en sobrenadantes de cultivos celulares.
La mayoría de laboratorios efectúan un paso a ciegas de los cultivos víricos negat ivos
al menos una vez, para aumentar las posibilidades de obtención de resultados positivos. Se
disgregan las monocapas celulares mediante agitación en presencia de pequeñas bolitas de
vidrio y se utiliza el material obtenido para inocular cultivos celulares frescos. El segundo
grupo de cultivos se incuba y se examina de la forma descrita en el párrafo precedente.
El empleo de huevos fecundados y animales de laboratorio para el diagnóstico de las
infecciones víricas es infrecuente hoy en día en que disponemos de técnicas de cultivo ce­
lular para la mayor parte de los virus. La utilización de estos huéspedes para la propaga­
ción de grandes cantidades de virus se emplea aún en los laboratorios de investigación y
durante la fabricación de las vacunas.
Las Chlamydiae se parecen estructuralmente a las bacterias gramnegativas, pero no son
capaces de replicarse fuera de las células. Carecen decapacidad de generar energía y depen­
den de las células del huésped como fuente de adenosintrifosfato (ATP). En la fig. 13-7
se muestra el ciclo de vida de la Chlamydia. El estadio infeccioso es el cuerpo elemental,
una pequeña partícula (0,25-0,35 ¡.tm de diámetro) que se adhiere preferentemente a las
células epiteliales de las mucosas y es captada por ellas. Un cuerpo elemental fagocitado se

FIG 13-6. Efecto citopático (ECP) debido a la replicación del citomegalovirus (CMV) en un cultivo celular.

516
reorganiza para dar Jugar a un cuerpo reticulado metabólicamente activo, que sufre varios
ciclos de división para dar Jugar a la formación de múltiples cuerpos elementales. Éstos
pueden salir entonces de la célula e infectar a las células epiteliales vecinas.
Hay tres especies de Chlamydia, C. trachomatis, C. pneumoniae y C. psittaci, que son
patógenas para el ser humano.
Existen muchas serovariedades de la C. trachomatis. Son muy frecuentes en todo el
mundo las serovariedades que causan infecciones genitales en los individuos sexualmente
activos, e infecciones oculares y respiratorias en Jos recién nacidos. Otras serovariedades

-
provocan el linfogranuloma venéreo de transmisión sexual y el tracoma, que es una im­
portante causa de ceguera en los países subdesarrollados.
La zoonosis producida por la C. psittaci es una importante causa de infección en los
animales, en especial los pájaros, y a veces produce infecciones respiratorias graves en el
ser humano. La recientemente descrita C. pneumoniae (C. psittaci TWAR) parece ser una
•
causa frecuente de infecciones de vías respiratorias altas e infecciones leves de vías respi­
ratorias bajas en los adolescentes y adultos jóvenes. .,
En los laboratorios de microbiología clínica sólo se dispone habitualmente de cultivos :o
e
para C. trachomatis. La C. psittaci y la C. pneumoniae son extraordinariamente difíciles de m
cultivar en el laboratorio y el diagnóstico de la infección suele hacerse con métodos sero­ tu
Jógicos. Las muestras para cultivo de C. trachomatis deben colocarse en medio de trans­ )>
porte para Chlamydia (por ejemplo, 2-sacarosa fosfato) inmediatamente después de su
(/)
e
obtención. Se almacenan a 4 oc durante 24 horas. Para un período de almacenamiento más m
prolongado, debe utilizarse una congelación a -70 oc y debe haber suero bovino fetal en el (/)
medio de transporte. En el laboratorio, las muestras se inoculan en cultivos celulares de m
McCoy tratados con cicloheximida mediante centrifugación de las muestras sobre las cé­ z
lulas. Después de 48-72 horas de incubación a 35 oc, se examinan Jos cultivos para detec­ �
tar cuerpos de inclusión mediante tinción con Giemsa, yodo o reactivos inmunofluores­ �
centes. Los cultivos negativos a las 72 horas pueden pasarse a ciegas mediante e
e
desintegración en presencia de bolitas de vidrio y reinocularse en cultivos celulares fres­ )>
cos. El rendimiento en cuanto a cultivos positivos puede aumentarse en hasta un 1O % me­ e
diante el paso a ciegas. e
m
)>
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE ANTIMICROBIANOS z
::!
Una de las funciones más importantes del laboratorio de microbiología es la obtención S:
de datos de sensibilidad de las bacterias aisladas que no tienen unas respuestas predecibles ñ

(
:o
frente a los agentes antimicrobianos. Los resultados de las pruebas orientan al clínico en la
o

\
tu
CUERPOS ELEMENTALES DE i>
CHIAMYO/A TRACHOMATIS z
o
(/)
.
INFECCION DE CELULAS
.
LISIS DE CELULAS EPITELIALES
EPITELIALES INFECTADAS HUMANAS VULNERABLES

\ CUERPOS RETICULADOS DE
CHLAMYDIA TRACHOMATI$
J
FIG. 13-7. Ciclo de vida de la Chlamydia.

517
selección del tratamiento antimicrobiano específico para la erradicación de la infección
bacteriana. El o los fármacos elegidos sustituyen a menudo a antibióticos de amplio es­
pectro, muy caros, y seleccionados empíricamente, que con frecuencia se asocian a efectos
secundarios indeseables al ser administrados durante períodos de tiempo prolongados.
Existen dos puntos clave que hay que tener en cuenta al considerar las pruebas de sen­
sibilidad antimicrobiana que se realizan en los laboratorios de microbiología. En primer
lugar, las normas publicadas existentes para la realización de las pruebas de sensibilidad
sólo se aplican a las bacterias aerobias y anaerobias; no se han estandarizado métodos de
prueba para los hongos, parásitos y virus, y no puede asegurarse la reproducibilidad de los
resultados del mismo laboratorio o la comparabilidad con los de laboratorios diferentes. En
segundo lugar, los resultados de las pruebas para las bacterias se obtienen en el ambiente
del laboratorio, que es muy diferente al medio interno del huésped. Por consiguiente, sólo
podemos suponer que los resultados de laboratorio sean predictores de la respuesta clínica,
suposición ésta que obviamente no siempre es válida.
En la actualidad se utilizan varios métodos de estudio de la sensibilidad a los antimi­
crobianos.

Difusión en agar

La prueba de difusión en agar es la más ampliamente utilizada en los laboratorios de

microbiología en la actualidad. Las ventajas de este método sobre los demás consisten en
una mayor flexibilidad en la selección de los fármacos antimicrobianos a estudiar, la faci­
lidad con que pueden detectarse los problemas debidos a cultivos mixtos y el coste relati­
vamente bajo de la realización de la prueba.
En este método, se utiliza como inóculo un cufiivo en caldo con crecimiento exponen­
cial o una suspensión preparada en fresco de un cultivo en agar durante una noche de un
germen aislado. La densidad de gérmenes en el inóculo se iguala a la de un estándar de
turbidez (McFarland 0,5). Las bacterias se inoculan con un escobillón saturado de inóculo
en una placa de agar de Mueller-Hinton, que puede suplementarse con sangre de camero
desfibrinada o chocolatizada para el crecimiento de los gérmenes de desarrollo lento. Se
aplican discos de papel de filtro impregnados con los antimicrobianos de seis milímetros
de diámetro a la superficie del agar y se incuban las placas durante 16-18 horas a 35 oc en
condiciones de aerobiosis. El empleo de una atmósfera enriquecida en C02 está contrain­
dicada dados los efectos del pH sobre las actividades de determinados fármacos antimi­
crobianos, a menos que el microorganismo requiera la adición de dióxido de carbono para
su crecimiento. Durante la incubación, los antimicrobianos difunden en el agar de forma
radial, por lo que se establece un gradiente de concentración. En las primeras horas de in­
cubación, la interacción que se produce entre la concentración del fármaco antimicrobiano
que va variando y el número creciente de bacterias en la superficie del agar determina el
tamaño final de la zona de inhibición alrededor de cada disco. Tras la incubación, se miden
los diámetros de las zonas de inhibición y se comparan con un gráfico de referencia (véase
lámina 73A). En este gráfico se indican los diámetros que diferencian la actividad del anti­
microbiano en las categorías de sensible (S), sensibilidad intermedia (SI) o resistente (R).
Para ciertas combinaciones de antimicrobiano-bacteria se utiliza una cuarta categoría de
moderadamente sensible (MS) en lugar de la SI.
El método de difusión en agar está limitado fundamentalmente a los estudios de bacte­
rias capaces de presentar un crecimiento rápido en agar de Mueller-Hinton. Se han estu­
diado y estandarizado prácticamente todas las variables que pueden afectar a los resultados
de la prueba. En determinadas circunstancias especiales, es permisible apartarse de la téc­
nica estandarizada para el estudio de determinados gérmenes de crecimiento difícil (por

518
ejemplo, Haemophilus irifluenzae, Neisseria gonorrhoeae y Streptococcus pneumoniae).
El estudio delHaemophilus en el Medio de Prueba de Hemofilus translúcido requiere una
incubación en una atmósfera enriquecida con co2 al 5 - 1 o % y un conjunto distinto de va­
lores de discriminación del diámetro.

Dilución en caldo

El método de la dilución en caldo se considera el método de referencia para las prue­

bas de sensibilidad de los antimicrobianos. Tiene la ventaja respecto a la difusión en agar
de que proporciona resultados cuantitativos en vez de cualitativos, de que pueden medirse
las actividades antimicrobianas tanto inhibitorias como bactericidas y de que el método es
adaptable a la miniaturización y la automatización. Esta última ventaja ha hecho que se
•
desarrollara una instrumentación capaz de aportar datos de sensibilidad de antimicrobia­
nos en tan sólo cuatro horas. .,
:::D
e
m
Determinación de la CIM te
)>
La concentración inhibitorio mínima (CIM) de un fármaco antimicrobiano es la con­
rJ)
e
centración más baja del fármaco que inhibe por completo el crecimiento visible del mi­ m
croorganismo (visible a simple vista o instrumentalmente). El conocimiento de la CIM de rJ)
un antimicrobiano frente a un microorganismo específico, la vía de administración del m
fármaco y las concentraciones alcanzables clínicamente en el lugar de la infección permi­ 2
ten al clínico y al técnico de laboratorio clasificar al germen comoaltamente sensible �
(AS), moderadamente sensible (MS), de sensibilidad intermedia (SI) o resistente (R), al
te
-

antimicrobiano en cuestión. e:
La CIM de un fármaco antimicrobiano puede determinarse con una serie de tubos de
e
)>
ensayo, cada uno de los cuales contiene el medio de cultivo y una concentración gra­ e
dualmente creciente del fármaco en estudio. Otra posibilidad para determinar la CIM es e
el empleo del mismo principio en un formato miniaturizado, por ejemplo en los recipien­ m
tes de una bandeja de rnicrotitulación o las pequeñas cámaras de una tarjeta de plástico )>
transparente (AutoMicrobic System, Vitek Systems, Hazlewood, MO). En ambos casos, 2
se prepara una suspensión del microorganismo a estudiar y se iguala a una turbidez es­ ::::!
tándar. El inóculo se prepara diluyendo la suspensión lo suficiente como para obtener S:
una densidad final aproximada de 5 X JOS unidades formadoras de colonias/mi en un ñ
caldo que contiene el fármaco antimicrobiano. Se incuban los cultivos durante 16-20 ho­
:::D
o
ras a 35 °C en una atmósfera apropiada para el germen en estudio. La CIM se determina te
mediante examen visual o fotométrico de la turbidez de los tubos/recipientes/etc. (véase )>
lámina 73B). 2
o
rJ)
Determinación de la CBM

La concentración bactericida mínima (CBM) de un fármaco antirnicrobiano es la con­

centración más baja del producto que provoca la muerte de al menos el 99,9 % de las bac­
terias del inóculo original. Los tubos o recipientes de la determinación de la CIM se sub­
cultivan en un agar sin antimicrobiano y se incuban durante 24 horas a 35 °C para
determinar el número restante de bacterias viables. Si la proporción de la densidad de su­
pervivientes respecto a la densidad del inóculo es ::;; 0,00 1 , se ha logrado la muerte de las
bacterias; si la proporción es > 0,001, no se ha producido este hecho.

519
 Al seleccionar el tratamiento para las infecciones bacterianas, no es necesario que el
clínico solicite sistemáticamente la CBM de los fármacos antimicrobianos. Dado que las
propiedades bactericidas de la mayoría de antimicrobianos son predecibles para la mayor
parte de las bacterias, la difusión cualitativa en disco o los resultados cuantitativos de la
CIM suelen ser suficientes para seleccionar el tratamiento más apropiado.
Sin embargo las propiedades bactericidas de los antirrucrobianos activos sobre la pared
celular frente a estafilococos y estreptococos no siempre son predecibles debido a la exis­
tencia de una tolerancia antimicrobiana. La base fisiológica de la tolerancia se atribuye a
la falta de actividad enzimática autolítica en los microorganismos que han dejado de sin­
tetizar pared celular. Normalmente es la acción de las enzimas autolfticas sobre una pared
celular ya sintetizada la que induce la lisis de los microorganismos afectados.
La definición habitual de tolerancia es una proporción CIM:CBM � 32. En un micro­
organismo con tolerancia, la CIM indica la sensibilidad. mientras que la CBM indica la
resistencia. La correlación clínica entre la observación de laboratorio de la tolerancia y los
resultados del tratamiento antimicrobiano es lo suficientemente convincente como para
que algunos clínicos modifiquen su elección del tratamiento antimicrobiano cuando se les
informa de una tolerancia.

Dilución en agar

El método de la dilución en agar es otra forma de determinar la CIM de un fármaco

antimicrobiano frente a determinadas bacterias. Este método es especialmente apropiado
para el estudio simultáneo de grandes grupos de bacterias frente a unas gamas idénticas de
concentraciones de fármacos antimicrobianos. Un pequeño inconveniente de la técnica es
la incapacidad de determinar la CBM del antimicrobiano después de la determinación de
laCIM.
El primer paso en el método de dilución en agar consiste en obtener medios de agar
para el estudio, de forma que cada placa contenga un único fármaco antimicrobiano a una
concentración definida. La preparación sistemática de las placas en el propio centro es un
trabajo laborioso que sólo está al alcance de los laboratorios más grandes y con una im­
portante dotación de personal. Estas placas están también comercializadas a un coste su­
perior. Para determinar las CIMs de los fármacos antimicrobianos, se preparan suspensio­
nes de los microorganismos a estudiar y se igualan a una turbidez estándar. Se diluyen las
suspensiones de forma que se transfieran aproximadamente ] X 1(]4 unidadesformadoras .
de colonias de cada microorganismo a las placas. La transferencia de los gérmenes puede
hacerse uno a uno utilizando un asa calibrada, o puede realizarse simultáneamente en gru­
pos de 32-36 con el empleo de un dispositivo con múltiples puntas como el replicador de
Steers. El volumen del inóculo debe ser de aproximadamente 1-2 J..ll para facilitar la rápida
absorción del líquido del inóculo en el agar. Las placas inoculadas se incuban a 35 oc du­
rante 16-20 horas en una atmósfera aerobia sin la adición de dióxido de carbono. La CIM
es la concentraciones mínima de antimicrobiano estudiada que inhibe el crecimiento visi­
ble en la superficie del agar -una opacidad apenas visible o el crecimiento de una única
colonia no se tienen en cuenta.

Pruebas especiales

Ocasionalmente una situación clínica puede justificar la solicitud al laboratorio de mi­

crobiología de una prueba no habitual respecto a fármacos antimicrobianos. La respuesta a
estas solicitudes varía según la dificultad de la prueba y el nivel de dotación de personal y

520
sofisticación del laboratorio. En general, si el laboratorio no es capaz de realizar la prueba
en sus instalaciones, se envía el germen aislado y/o la muestra a otro laboratorio para que
la realice. A continuación se describen las pruebas no habituales que se solicitan con más
frecuencia.

Prueba de betalactamasa

El grupo de fármacos antimicrobianos betalactámicos engloba las penicilinas y cefa­

losporinas. El mecanismo de resistencia más frecuente frente a este tipo de fármacos es la
producción de una enzima bacteriana que inactiva el fármaco al romper el anillo betalactá­
mico.
La prueba de betalactamasa constituye un método rápido de establecer si un germen
•
que se ha aislado produce betalactamasa. Sin embargo hay que recordar que a veces las
bacterias son resistentes a los fármacos betalactámicos por mecanismos que no tienen nada �
que ver con la producción de betalactamasa. Por consiguiente, un resultado positivo indica ;:Q
e
una resistencia, pero un resultado negativo no garantiza la sensibilidad. m
La prueba se realiza exponiendo un substrato de prueba betalactámico al germen du­ ca
rante un período que oscila entre los 10 segundos y los 60 minutos (la duración depende )>
del microorganismo y del método de prueba). Existen tres métodos de uso general: el mé­
en
e
todo acidométrico, el método yodométrico y el método de la cefalosporina cromógena. En m
los párrafos siguientes se describen las pruebas en que se utilizan substratos líquidos; todas
en
ellas se han adaptado también al empleo de papeles de filtro impregnados con substrato. m
Método acidométrico. El principio en que se basa el método acidométrico es la de­ 2
tección colorimétrica de la disminución del pH que se produce cuando la betalactamasa
en
convierte la penicilina en ácido peniciloico en presencia del indicador del pH rojo fenol.
o;·
Un germen productor de betalactamasa convierte el reactivo de prueba de color rojo o e
violeta en una sustancia de color amarillo intenso en menos de quince minutos de incuba­
e
)>
ción a temperatura ambiente. e
Método yodométrico. En el método yodométrico, se prepara una suspensión concen­ e
trada del germen en estudio en una solución de penicilina amortiguada (pH 6,0) y se incu­ m
ba a temperatura ambiente durante 30 minutos. Se le añade una solución de almidón y un )>
reactivo yodado y a continuación se incuba durante diez minutos a temperatura ambiente. 2
El ácido peniciloico formado por la betalactamasa a partir de la penicilina reduce el yodo ::j
presente en el complejo almidón-yodo de color púrpura azulado, dando lugar a una pérdi­ S:
da del color. ñ
:a
Método de la cefalosporina cromógena. El compuesto utilizado en esta prueba (por
o
ejemplo, nitrocefina o PADAC) cambia de color cuando se rompen sus anillos betalactá­ ca
micos. La prueba se lleva a cabo añadiendo una suspensión concentrada del germen en es­
)>
tudio a un substrato cromógeno amortiguado, incubándolo durante diez minutos a tempe­ 2
ratura ambiente y observando si se produce un cambio de color. o
en

Pruebas de sensibilidad de anaerobios

En la mayoría de situaciones clínicas, lo único que se necesita para orientar al médico

en el tratamiento antimicrobiano de las infecciones por anaerobios es el estudio de pro­
ducción de betalactamasa por parte de los bacilos gramnegativos. Sin embargo, en regio­
nes con unas tasas endémicas elevadas de resistencia a antimicrobianos, o cuando un pa­
ciente no responde a un tratamiento antimicrobiano aparentemente apropiado, puede ser
útil obtener datos más completos.

521
 El método de referencia para los estudios de sensibilidad de anaerobios es el método de
dilución en agar que se ha descrito anteriormente en este mismo capítulo. También pue­
den aplicarse los métodos de CIM mediante dilución en caldo realizados en tubos de en­
sayo o en bandejas de microtitulación.
.
Tal vez el método más sencillo de llevar a cabo en el laboratorio que no realiza un gran
número de pruebas de sensibilidad de anaerobios sea la técnica de elución de discos en
caldo. En este método, se añaden discos de papel de filtro impregnado con fármacos anti­
microbianos a un caldo de cultivo adecuado (se recomienda la infusión de corazón y cere­
bro, el Wilkins-West, el caldo de Schaedler o el caldo de tioglicolato). Se calcula el nú­
mero de discos añadidos para lograr una concentración antimicrobiana final que diferencie
la sensibilidad de la resistencia, en función de las concentraciones séricas que pueden al­
canzarse clínicamente con el fármaco antimicrobiano. A continuación se añaden 0,05 mi
de una suspensión estandarizada McFarland 0,5 del germen en estudio a cada tubo que
contiene disco(s) y a un tubo de control del crecimiento. Se incuban los tubos durante 24-
48 horas a 35 °C en una atmósfera anaerobia. Se compara la turbidez de cada tubo con la
del de control. El germen se considera sensible a los fármacos estudiados cuando no se
aprecia turbidez. La visualización de cualquier crecimiento indica la existencia de una re­
sistencia.

Pruebas de sensibilidad de micobacterias

Muy pocos laboratorios detectan un número suficiente de micobacterias clínicamente

significativas para justificar el mantenimiento de los materiales y la experiencia necesarias
para las pruebas de sensibilidad de micobacterias. En su mayor parte estas pruebas se rea­
lizan únicamente en laboratorios de referencia o laboratorios situados en grandes hospita­
les urbanos.
El método de referencia para las pruebas de sensibilidad es la elución de disco en agar
(elución de fármacos antimicrobianos de discos inmersos en agar). Después de una incu­
bación apropiada, si el número de colonias que crecen en el agar que contiene el antimi­
crobiano es de menos del 1 % del número observado en el agar de control, se considera que
el germen es sensible. Un número de colonias superior al 1 % del existente en el control
indica una resistencia.
Un método más rápido para la determinación de la sensibilidad de las micobacterias
que está ganando rápidamente aceptación es el que se basa en la radiometría (BACTEC,
Johnston Laboratories lnc., Towson, MD). Se inoculan los gérmenes en un caldo de culti­
vo marcado con 14C que contiene el fármaco antimicrobiano y se compara radiométrica­
mente el crecimiento con el que se produce en un caldo de cultivo sin antimicrobiano.

Pruebas de sensibilidad de hongos

Aunque se han descrito pruebas de sensibilidad de hongos basadas en la dilución en

caldo, dilución en agar y difusión de disco, en la actualidad ninguna de ellas se considera
lo suficientemente estudiada o estandarizada como para ser considerada un método de re­
ferencia. Si hay que tener en cuenta los resultados de estas pruebas al tomar decisiones en
cuanto al tratamiento del paciente, el clínico debe conocer que el valor predictivo de los
resultados de sensibilidad puede no ser muy alto dados los problemas inherentes a estos
métodos de estudio. En este momento, los mayores éxitos son los que se han observado en
el estudio de la sensibilidad a la 5-fluorocitosina.

522
Pruebas de sinergia antimicrobiana

Cuando se administran dos o más fármacos antimicrobianos a un paciente, el efecto de

la combinación puede ser aditivo, antagónico o sinérgico. Un efecto aditivo se produce
cuando la actividad antimicrobiana de la combinación es la que cabría prever sumando las
actividades que presentan los fármacos por separado. El efecto antagónico se observa
cuando la actividad de la combinación es notablemente inferior a la suma de actividades
individuales, y el efecto sinérgico se da cuando la actividad de la combinación es consi­
derablemente superior a la suma de las actividades individuales. En la mayoría de cir­
cunstancias, los clínicos que administran antimicrobianos de forma combinada se basan en
la experiencia descrita por otros en la literatura científica. Sin embargo, en raras ocasiones
puede ser aconsejable en un paciente en particular estudiar el efecto de una combinación
de antimicrobianos frente al germen aislado en el propio paciente. Este estudio es difícil,
•
requiere tiempo y resulta caro, y sólo debe solicitarse cuando sus resultados sean esencia­
les para el tratamiento del enfermo. "'tJ
El método de titulación en tablero de damas para el estudio de la sinergia suele reali­ :o
e
zarse en bandejas de microtitulación. Se determinan las CIMs/CBMs de los dos fármacos m
antimicrobianos individualmente y en combinación, exponiendo al germen a concentra­ m
ciones graduales de los fármacos solos y a todas las combinaciones posibles de concen­ l>
traciones conjuntas de los mismos. Se observa una sinergia cuando la CIMICBM de uno o
C/)
e
ambos fármacos se reduce al menos cuatro veces en presencia de una concentración subin­ m
hibitorialsubbactericida del otro producto (fig. 13-8). C/)
El estudio de la sinergia mediante el método de la curva de muerte bacteriana se rea­ m
liza en un caldo de cultivo. Se compara la pérdida de viabilidad del germen estudiado al ser 2
expuesto a cada fármaco antimicrobiano solo con la pérdida de viabilidad que se produce �
con la exposición a los dos fármacos combinados. La curva se construye representando �
gráficamente el número de bacterias supervivientes en cada cultivo en función del tiempo. e
Se observa una sinergia en un punto determinado cuando el recuento de gérmenes viables
e
l>
e
e
SINERGIA, ADITIVIDAD Y ANTAGONISMO
m
REPRESENTACIÓN MEDIANTE l>
UN ISOBOLOGRAMA 2
::::!
S:
ñ
:o
e o
1 m
M
FIG. 13-8. Representación isobolográfica ;;:
de la sinergia, aditividad y antagonismo an­ 2
d
timicrobianos. determinados mediante titu­ o
e
lación en tablero de damas. Se representa C/)
gráficamente la CIM o la CBM del antimi­
B
crobiano B en presencia de diversas con­
centraciones del antimicrobiano A. Al grá­
fico obtenido se le denomina isobolograma.
Si éste está abombado hacia dentro en di­
rección al origen, indica una sinergia de los
CIM de A dos fármacos antimicrobianos. Si el isobo­
lograma se abomba hacia fuera alejándose
e Sinergia
del origen, existe un antagonismo. Si el iso­
o Aditividad bolograma forma una línea recta, se trata de
,.. Antagonismo una aditividad.

523
en el cultivo que contiene la combinación antimicrobiana es al menos diez veces inferior al
recuento existente en el cultivo que contiene el fármaco antimicrobiano más eficaz solo
(fig. 13-9).

Determinación de la actividad bactericida en líquidos corporales

Existen datos que correlacionan la actividad bactericida del suero con el resultado clí­
nico del tratamiento antimicrobiano de pacientes con endocarditis, osteomielitis, bacterie- .
mía (pacientes inmunocomprometidos) y meningitis. Sin embargo no hay datos de corre­
lación clínica para pacientes con otras enfermedades infecciosas, por lo que no debe
solicitarse la prueba en estas situaciones. Si se desea determinar si un fármaco antimicro­
biano administrado sistémicamente está alcanzando el líquido contenido en un espacio
cerrado (por ejemplo, líquido cefalorraquídeo en un paciente con una infe.cción asociada a
una derivación neuroquirúrgica), puede ser útil la determinación del título bactericida en
e/ líquido corporal.
La prueba bactericida del suero se realiza con muestras de suero obtenidas inmedia­
tamente antes de la administración del antimicrobiano (muestra en el mínimo) y 30-90
minutos después de la misma (según la vía de administración y el fármaco de que se tra­
te) (muestra en el máximo). En el laboratorio se diluyen de manera s·eriada los sueros en
incrementos de dos veces utilizando suero humano acumulado carente de antimicrobia­
nos o un medio de cultivo como diluyente. Es preferible el suero humano acumulado
para mantener una concentración constante de las proteínas séricas en cada tubo. A con­
tinuación se añade una suspensión de turbidez estandarizada del germen aislado en el pa­
ciente a cada tubo de dilución de suero y a un tubo de control que no contiene actividad

SINERGIA, ADITIVIDAD V ANTAGONISMO

REPRESENTACIÓN MEDIANTE CURVAS
DE MUERTE DE GÉRMENES

FIG. 13-9. Representación gráfica de la si­

nergia, aditividad y antagonismo de fárma­
cos antimicrobianos, determinadas por un
anál isis de la curva de muene bacteriana. Se
determina el recuento de microorganismos
viables de manera seriada en el tiempo en
presencia del antimicrobiano A solo, el ami­
microbiano B solo y los antimicrobianos A +
B. Si el recuento de gérmenes viables en
presencia de los antimicrobianos A + B es
más de un 90 % inferior al recuento existen­
te en presencia de los antimicrobianos A y B
solos, se considera que la combinación es si­
nérgica. Si el recuento de gérmenes viables
en presencia de los antimicrobianos A + Bes
más de diez veces superior al recuento de
gérmenes viables en presencia de los antimi­ TIEMPO
crobianos A y B solos, se considera que la
combinación es antagónica. Si COI\ la combi­ x Antibiótico A solo
nación de los antimicrobianos A + B el nú­ o Antibiótico B solo
mero de microorganismos viables está entre
o A + B (ANTAGONISMO)
estos dos lfmites respecto al recuento exis­
�> A + B (ADITIVIDAD)
tente en presencia del A o el B solos, la
combinación se considera aditiva. 0 A + B (SINERGIA)

524
antimicrobiana. La densidad de microorganismos en cada tubo debe aproximarse a
5 X JOS UFC/ml y debe hacerse un recuento de gérmenes viables de la suspensión del
20 horas
inóculo para determinar la densidad real. Los tubos se incuban a 35°C durante
en una atmósfera apropiada para el germen, se agitan manualmente y se reincuban du­
rante otras cuatro horas. La finalidad de la maniobra de agitación de los tubos es expo­
ner a los microorganismos a la actividad antimicrobiana que pueda haber escapado a la
exposición previa al adherirse a las paredes del tubo. En este punto se determina eltítulo
inhibitorio del suero identificando la dilución máxima del suero que inhibe el crecimien­
to visible de microorganismos. Los tubos que no presentan crecimiento visible se sub­
cultivan (0, 1 ml) en agar sangre o agar chocolate y se inéuban durante 24 horas. Se cuen­
ta el número de colonias de cada subcultivo y se determina el título bactericida del suero
identificando la máxima dilución del suero que provoca la muert.e de al menos el 99,9 % -
del inóculo original.
•
La correlación de los resultados de la prueba con la evolución clínica pone de mani­
fiesto que los títulos bactericidas máximos del suero ;::: 1:64 y los títulos mínimos ;::: 1 :32 "''
predicen la curación bacteriológica pero no la evolución clínica en los pacientes con una ;o
e
endocarditis bacteriana subaguda. Los títulos máximos y mínimos de tan sólo 1:8 predicen m
una curación bacteriológica, pero se producen también fallos bacteriológicos. Los resulta­ m
dos de la prueba no pueden utilizarse para predecir un fallo bacteriológico, )>
En los pacientes con osteomielitis aguda, el título bactericida máximo del suero no
CJ)
e
tiene valor predictivo, pero el título mínimo predice la curación terapéutica a títulos 2:: 1:2. m
Los títulos mínimos < 1 :2 predicen el fracaso. La interpretación de los resultados es muy CJ)
diferente en los pacientes con una osteomielitis crónica. Los títulos bactericidas séricos m
máximos de ;:::1:16 y los títulos mínimos de ;::: 1 :4 predicen con exactitud la curación, y los 2
títulos máximos < 1 : 1 6 y mínimos < 1:4 predicen el fracaso. La conclusión es que los pa­
CJ)
cientes con osteomielitis aguda deben tener títulos bactericidas en suero ;::: 1:2 y los enfer­ �
mos con osteomielitis crónica deben tener títulos bactericidas en suero ;::: 1 :4 durante todo !::
e
el tratamiento antimicrobiano.
)>
Para los pacientes con otras infecciones, los estudios de correlación de los títulos bac­ e
tericidas del suero con la evolución clínica son menos completos. En general, se conside­ e
ran satisfactorios los títulos máximos ;::: 1:32 y los títulos mínimos ;::: 1:8. m
)>
2
Determinación de las concentraciones de fármacos antimicrobianos ::!
S:
Algunos fármacos antimicrobianos (por ejemplo, aminoglucósidos, cloramfenicol, ñ
vancomicina, 5-fluorocitosina) tienen unos márgenes de concentraciones terapéuticas­
;o
tóxicas estrechos, o se acumulan rápidamente hasta alcanzar concentraciones tóxicas en
o
m
los pacientes con disfunciones renales o hepáticas. Es esencial vigilar las concentraciones
:¡;:
de estos fármacos durante el tratamiento para poder hacer los ajustes de dosis necesarios 2
antes de que el paciente sufra un daño. o
Las concentraciones de estos fármacos antimicrobianos pueden determinarse con in­ CJ)
munoensayos instrumentados rápidos y muy exactos (por ejemplo, TDX, Abbott Labora­
tones, North Chicago, IL, o EMIT, Syva, Palo Alto, CA). La localización física del instru­
mento puede ser el laboratorio de microbiología, pero a menudo es el laboratorio de
bioquímica clínica, puesto que con el mismo instrumento pueden determinarse las con­
centraciones de otros fármacos o de sustancias que se analizan habitualmente. Para más
información sobre estos ensayos puede consultarse el capítulo dedicado a la vigilancia de
los fármacos terapéuticos.
Para los fármacos antirnicrobianos que no pueden medirse con inmunoensayos, pueden
diseñarse bioensayos. El componente más importante de un bioensayo es el microorga-

525
nismo utilizado para Ia prucba, que debe ser muy sensible al farmaco que se est a estudian-
do, pero resistente a otros antimicrobianos existentes en Ia muestra que no puedan ser in-
activados o neutralizados enzimatica o qufmicamente con anterioridad. Para realizar el
bioensayo, se afiade el germen de prueba a agar fundido que se ha dejado enfriar hasta 45-
50 °C y se vierte Ia mezcla en una placa de Petn.. Cuando el agar se ha solidificado, se le
afiaden cantidades cuidadosamente medidas del suero del paciente junto con una serie de
estandars antimicrobianos, y a sea en huecos cilf ndricos cortados en el agar, ya en discos de
papel de filtro aplicados a Ia superficie del mismo. Se incuban las placas a 35 °C en una at-
mosfera anaerobia durante un perfodo tan largo como sea necesario para visualizar con
exactitud zonas medibles de inhibici6n del crecimiento alrededor de los huecos o los dis-
cos de papel de filtro. Se utilizan los diametros de las zonas de inhibici6n alrededor de los
huecos/discos que contienen los estandars antimicrobianos para construir una ecuaci6n de
regresi6n lineal o una curva estandar lineal en un gratico semilogarftmico. A continuaci6n
puede calcularse Ia concentraci6n del antimicrobiano en Ia muestra del paciente utilizando
Ia ecuaci6n o acudiendo a Ia curva estandar.

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527
CONCEPTOS

• Diagnóstico de la infección según la localización corporal 529

Sangre. 529
Lfquidos corporales . 534
Orina . 535
Vías respiratorias. 538
Muestras genitales 544
Aparato digestivo 549
Heridas, tejidos/muestras de biopsias 554
Muestras de ojos/oídos 556

PRUEBAS

• Pruebas para el diagnóstico de la infección en las siguientes localizaciones. 529

Sangre. . 529
Uquidos corporales . 534
Orina . . 535
Vías respiratorias. 538
Aparato genital . 544
Aparato digestivo 549
Heridas, tejidos, biopsias 554
Ojos, oídos . 556

528
 CAPÍTULO

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA 11

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN SEGÚN LA LOCALIZACIÓN CORPORAL

En este capítulo se tratarán en mayor detalle las opciones de que dispone el clínico y el
microbiólogo como pruebas para el diagnóstico de la infección. Consideraremos ocho gru­
pos de muestras que se reciben con frecuencia en el laboratorio de microbiología clínica.

Sangre

Prácticamente cualquier bacteria u hongo es capaz de invadir la sangre y causar una in­
fección que ponga en peligro la vida del paciente. Aunque el laboratorio de microbiología
clínica debe disponer de los recursos necesarios para aislar la gama más amplia posible de
microorganismos de la sangre, el coste de intentar hacerlo en todos y cada uno de los he­
mocultivos sería prohibitivo. En consecuencia, es esencial que el clínico se comunique con
el laboratorio cuando sospecha la presencia de microorganismos infrecuentes, o cuando
sean necesarias técnicas que se aparten de los hemocultivos estándar.
La edad del paciente es una consideración importante. El espectro de microorganismos
que invaden la sangre de los niños se solapa considerablemente con el de los adultos, pero
existen algunas diferencias importantes. Así por ejemplo, la incidencia de las bacteriemias
por Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus grupo Bes
muy superior en los niños, mientras que la incidencia de la bacteriemia anaerobia es mucho
más elevada en los adultos. El conocimiento de la edad del paciente alerta al laboratorio para
que busque los gérmenes patógenos específicamente asociados a esa edad.
La enfermedad de base del paciente es un factor importante. Los pacientes inmunode­
primidos de forma natural o yatrogénica sufren infecciones hemáticas por microorganis­
mos que rara vez invaden a un huésped normal. Los hongos como Aspergillus fumigatus,
A. jlavus, Gandida albicans, Cryptococcus neoformans, Mucor spp., Rhizopus spp. y
Pseudallescheria boydii, no son infrecuentes en estos pacientes. Los gérmenes como el
Mycobacterium tuberculosis y el complejo M. avium se detectan con regularidad en pa­
cientes con un síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los pacientes con una

529
asplenia de todas las edades son mucho más sensibles a las infecciones por bacterias en­
capsuladas como H. injluenzae tipo b, S. pneumoniae, N. meningitidis y Klebsiella pneu­
moniae. Los pacientes con La enfermedad de célulasfalciformes sufren tasas de infección
muy elevadas por Salmonella invasiva.
Por último, los pacientes que Llevan vías intravenosas durante más de 48 horas presen­
tan un riesgo de invasión por microorganismos que colonizan la piel. En estos individuos,
la detección de un Staphylococcus coagulasa-negativo en la sangre no debe desdeñarse
automáticamente como contaminante cutáneo. Los bacilos gramnegativos no fermentati­
vos (por ejemplo, Acinetobacter spp.) y las levaduras (por ejemplo, Candida spp.) son
causas frecuentes de sepsis por catéter. En los recién nacidos a los que se administran su­
plementos de lípidos por vía intravenosa, se identifica ahora la Malasseziafurfur como un
patógeno nosocomial. La probabilidad de detectar gérmenes patógenos infrecuentes y va­
lorar correctamente su importancia clínica aumenta en gran manera si el clínico y el mi­
crobiólogo disponen de toda la información pertinente.

Microscopia

Dado el bajo número de microorganismos que se encuentran en la sangre de la mayoría

de pacientes infectados, la microscopia del frotis de sangre tiene un papel escaso o nulo en
el diagnóstico de la bacteriernia o la fungemia. A veces pueden observarse microorganis­
mos en frotis de sangre de la capa leucocitaria (fracción constituida por los leucocitos). Sin
embargo, el porcentaje de observación de frotis positivos es bajo y la probabilidad de en­
contrar artefactos falsos positivos es elevada. Así pues, el valor predictivo de un resultado
positivo es inaceptablemente bajo y los frotis de capa leucocitaria no pueden recomendar­
se como técnica de uso habitual.
El método diagnóstico de elección en los pacientes con infecciones hemáticas para­
sitarias es el examen microscópico de películas de sangre con tinción de Giemsa o
de Wright. Deben examinarse tanto frotis gruesos como frotis finos antes de descar­
tar el diagnóstico (véase Tinción de Giemsa, capítulo 13, para un comentario más deta­
llado).

Detección de antígenos

El diagnóstico de las infecciones bemáticas mediante detección de antígenos ha sido en

gran parte poco satisfactorio por diversos motivos. Son relativamente pocos los microor­
ganismos para los que existen equipos comercializados o antisueros de alta titulación.
Como consecuencia de ello, la mayoría de las bacteriernias clínicamente significativas son
indetectables con la aglutinación de látex o la contrainmunoelectroforesis. Para los gérme­
nes que sí pueden detectarse, las concentraciones séricas de antígenos están con frecuencia
por debajo de la sensibilidad del ensayo. Las posibilidades de un resultado de antígenos
positivo son más altas si se estudia un líquido procedente de una localización simultánea
de la infección (por ejemplo, LCR). Dado que los antígenos microbianos son eliminados
de la sangre y son concentrados en la orina por los riñones, la detección de antígenos en
orina es superior a la del suero para la identificación de gérmenes hemáticos.

Cultivo

La detección de gérmenes patógenos existentes en la sangre se logra mejor con el culti­

vo. En la actualidad se utilizan varios métodos de hemocultivo, cada uno con sus propias

530
ventajas e inconvenientes. La selección del método se ve influida por varios factores, es­
pecialmente la edad de la población de pacientes a la que se atiende, la disponibilidad de
equipamiento y el nivel de dotación de personal durante los tumos de tarde, noche, fines de
semana y vacaciones. En algunos laboratorios, se adopta una combinación de más de un
método, con objeto de capitalizar las ventajas de todos ellos.
Cultivo en caldo convencional. Durante muchos años, el cultivo en caldo convencio­
nal fue el único método de hemocultivo aplicable y se utilizó de forma estándar en casi to­
dos los laboratorios de microbiología. En los últimos 20 años se han desarrollado técnicas
alternativas y la mayoría de laboratorios han sustituido o complementado el cultivo en
caldo convencional con uno de estos nuevos métodos. De todos modos, el cultivo en caldo
tiene algunas características que Jo hacen ideal para determinados laboratorios y el método
no debe ser relegado como ya obsoleto.
:::::
Los métodos de cultivo en caldo convencional comportan generalmente la inoculación
de dos recipientes o tubos de caldo, uno que se incubará en condiciones aerobias y en otro •
en anaerobiosis. Existen muchos caldos de cultivo entre los que escoger, la mayoría de
e
ellos comercializados. Es característico incubar los caldos inoculados durante 7-14 días a
¡;
35 °C, y efectuar un examen visual diario para detectar si existe un crecimiento (por C)
ejemplo, turbidez, producción de gas, colonias adheridas a las paredes) (véase lámina 74). 2
Además, la mayoría de los laboratorios o bien realizan subcultivos a ciegas de uno o am­ O·
bos caldos en un medio de agar, o bien preparan frotis a ciegas para una tinción de Gram o (/)
-4
de naranja de acridina a intervalos predeterminados de la incubación.
ñ
Las ventajas del cultivo en caldo convencional residen en la exhaustividad con que se o
ha estudiado el método y la flexibj)jdad que ofrece al usuario la amplia variedad de medios
e
de cultivo que pueden adquirirse. Se han investigado prácticamente todos los parámetros m
de este método, incluyendo las valoraciones comparativas de medios de cultivo de dife­
rentes fabricantes, la determinación de la proporción óptima de sangre y caldo, el estudio >
de los efectos de distintos anticoagulantes sobre los resultados de los cultivos, y el esta­ 2
blecimiento del mejor momento de realizar los subcultivos a ciegas. Dada su dilatada y .,
m
exitosa historia, el cultivo en caldo convencional sigue siendo un método de referencia con ("')
el que se comparan los métodos desarrollados más recientemente. ("')
Los inconvenientes del cultivo en caldo convencional son que el método es laborioso y (5,
que son necesarios subcultivos de Jos caldos positivos en medios de agar antes de conse­ 2
guir una identificación definitiva y realizar las pruebas de sensibilidad. Algunos laborato­
rios prefieren inocular directamente pruebas de identificación y sensibilidad a partir de
suspensiones del sedimento de caldos centrifugados, pero dada la poca certeza en cuanto a
la pureza y densidad del inóculo de estas suspensiones, los resultados deben considerarse
provisionales hasta que no sean confirmados mediante técnicas estandarizadas.
Cultivo en caldo radiométrico. El método de cultivo en caldo radiométrico está co­
mercializado con la marca registrada de BACTEC. Se inocula la sangre en dos recipientes
de medio líquido que contienen substratos de crecimiento marcados con 14C. Se detecta en
los recipientes la evolución del14C02 durante el metabolismo microbiano mediante mues­
treos atmosféricos asistidos instrumentalmente. Estos estudios pueden realizarse con tanta
frecuencia como se desee. Los cultivos positivos radiométricamente no presentan con fre­
cuencia signos visibles de crecimiento hasta varias horas más tarde. Dados los informes de
detección radiométrica tardía del Haemophilus influenzae, algunos laboratorios efectúan
sistemáticamente subcultivos en otros recipientes para los pacientes pediátricos, puesto
que de lo contrario son necesarios subcultivos a ciegas. La duración de la incubación de los
cultivos es la misma que para los cultivos en caldo convencionales.
Una importante ventaja del cultivo en caldo radiométrico es que el método tiende de
por sí a la automatización. El muestreo automático del 14C02 de los recipientes descarga al
laboratorio de la laboriosa preparación sistemática de subcultivos a ciegas o frotis. Los

531
recipientes pueden ser controlados durante las 24 horas en las fases iniciales de incubación
y se dispara una alarma cuando se identifica un cultivo que puede ser positivo. Los cultivos
positivos radiométricamente se confirman con un frotis teñido y se subcultivan luego en un
medio de agar para su incubación en aerobiosis y anaerobiosis. Una segunda ventaja es que
los cultivos positivos radiométricamente suelen serlo varias horas antes de que se detecten
como positivos los cultivos de caldo convencionales inoculados simultáneamente. En
consecuencia, puede comunicarse antes al clínico un resultado positivo y tal vez ello dé
lugar a una intervención clínica más rápida.
Los inconvenientes de los cultivos en caldo radiométricos son el alto coste de la instru­
mentación para el control del 14C02 y el problema de la eliminación de los residuos radio­
activos. La obtención de una aprobación para un gasto importante en equipamiento está
lejos de ser automática en la actual época de contención de los costes de la asistencia mé­
dica, y el coste de los programas de alquiler/leasing del equipo puede aumentar considera­
blemente el coste de los hemocultivos. La cantidad de material radioactiva contenida en
cada recipiente es tan pequeña, según los fabricantes. que no es necesaria ninguna precau­
ción especial para su eliminación. De todos modos, Jas políticas de �eguridad radioactiva
de muchos centros obligan a considerar estos dese.chos como peligrosos. El coste que
comporta la eliminación de los recipientes de cultivo ya utilizados puede ser excesivo.
Recientemente ha aparecido un nuevo modelo del instrumento BACTEC que detecta la
evolución del dióxido de carbono mediante espectroscopia infrarroja, con lo que se evita la
necesidad de substratos marcados con 14C en los medios de hemocultivo. Las primeras
evaluaciones han sido favorables, y es probable que este nuevo enfoque reemplace al de la
radiometría.
Cultivo bifásico en agar/caldo. El método del recipiente de Castaneda para los hemo­
cultivos no es nuevo. Durante muchos años se han recomendado los recipientes de cultivo
bifásico en agar!caldo para la detección de la Brucella y los hongos filamentosos en la
sangre. El método funcionaba bien asimismo para los hemocultivos estándar, pero no llegó
a popularizarse debido a que los recipientes eran difíciles de preparar y no estaban comer­
cializados a un precio razonable. Recientemente se han desarrollado modificaciones del
recipiente de Castaneda, en las que se atornilla una paleta de plástico revestida de agar y
envuelta en un contenedor cilíndrico en la abertura de un recipiente de cultivo en caldo tras
la inoculación (por ejemplo, Septi-Chek, Hoffmann-La Roche, Nutley, NJ). Se invierte el
recipiente a intervalos de tiempo predeterminados durante la incubación para inocular el
agar y luego se reincuba. Los cultivos positivos se identifican observando el crecimiento
en la superficie del agar.
La principal ventaja del método de cultivo bifásico en agar/caldo respecto al cultivo en
caldo convencional, es la facilidad con que pueden realizarse subcultivos a ciegas. Se aho­
rra un valioso tiempo del técnico de laboratorio que puede dedicarse a otras tareas. Otra
ventaja es que el método es superior a los cultivos en caldo convencionales y radiométricos
en la detección de la fungemia en pacientes con infecciones diseminadas.
Un importante inconveniente del cultivo bifásico en agar/caldo, al menos cuando se
utiliza en un formato similar al Septi-Chek, es que la abertura del recipiente del caldo de
cultivo para fijar la paleta de agar expone al cultivo a la contaminación microbiana. Al
mismo tiempo, se introduce oxígeno en la atmósfera del recipiente, con Jo que se reduce la
posibilidad de recuperación de anaerobios estrictos. En consecuencia, para realizar el he­
mocultivo debe incubarse en anaerobiosis un segundo recipiente de caldo de cultivo. El
coste de un recipiente de cultivo bifásico en agar/caldo más un recipiente de cultivo en
caldo anaerobio es excesivo para muchos laboratorios.
Cultivo en caldo controlado maoométricamente. Un nuevo enfoque, recientemente
introducido, para los hemocultivos es el que se basa e n controlar el crecimiento en los re­
cipientes de cultivo en caldo mediante manometría (Signa!, Oxoid Limited, Basingstoke,

532
Inglaterra). Se utiliza un único recipiente de cultivo en caldo para la detección de aerobios
y anaerobios. Se fija una aguja conectada a un reservorio a la parte superior del recipiente
tras la inoculación, de forma que la aguja llegue hasta debajo de la superficie del caldo. Se
sitúa el recipiente en un agitador mecánico durante las primeras 24 horas de incubación. El
gas producido durante el crecimiento microbiano se acumula en el recipiente y fuerza al
caldo de cultivo a pasar por la aguja hasta llegar al reservorio, dando lugar a una señal vi­
sible. En la actualidad, el fabricante está aún perfeccionando los detalles de esta técnica de
hemocultivo.
Las ventajas del método de cultivo en caldo controlado manométricamente residen en
la facilidad y rapidez con que puede examinarse si hay crecimiento en los cultivos y en que
sólo es necesario un único recipiente para la detección tanto de aerobios como de anaero­
bios.
::::
Los inconvenientes son la generación de una señal poco fiable en los cultivos positivos
para Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, gérmenes patógenos importantes •
ambos en los niños. Las recomendaciones actuales de evaluadores independientes requie­
e
ren o bien 1) el subcultivo sistemático o el frotis teñido de los recipientes con señal negati­
:;
va, o bien 2) el empleo del método conjuntamente con otro sistema de hemocultivo (véase C')
lámina 74). 2
Centrifugación de lisado/siembra directa en placa de lisado. Dos de los métodos de C>
hemocultivo más recientes son la centrifugación de lisado y la siembra directa en placa de (1)
-t
lisado (Isolator, E.l. DuPont de Nemours, Wilmington, DE). En la centrifugación de lisa­
do se introducen hasta lO mJ de sangre en un tubo que contiene un pequeño volumen de un
ñ
o
reactivo lítico de tipo detergente, que provoca espontáneamente una ruptura de las mem­ e
branas celulares de los hematíe s y los leucocitos, sin afectar negatv
i amente a los micro­ m
organismos envueltos en una pared celular. A continuación se centrifuga el tubo y el ma­ r­
terial sedimentado se inocula en una serie de placas de agar. Estas placas se incuban en )>
2
-

aerobiosis y anaerobiosis. En la siembra directa en placa de lisado, un método diseñado

para el estudio de muestras de sangre pediátricas, se introducen no más de 1,5 ml de san­ 'TI
m
gre en un pequeño tubo lsolator. Toda la sangre lisada se inocula en medio de agar, sal­ (")
tándose el paso de la centrifugación. Q
Las ventajas de estas dos técnicas son varias. En primer lugar, hay una completa flexi­ C>
bilidad en la selección de los medios de agar que se inocularán con la sangre de cada pa­ 2
ciente. Esta característica es especialmente atractiva cuando se está buscando un germen
patógeno con unos requisitos de crecimiento inusuales. En segundo lugar, al igual que el
método de cultivo bifásico en agar/caldo, la centrifugación de lisado/siembra directa en
placa de lisado es especialmente adecuada para detectar la fungemia --<:on más rapidez y
más exhaustivamente que los cultivos de caldo convencionales o radiométricos-. En ter­
cer lugar, cuando se detectan cultivos positivos (véase lámina 75), el laboratorio dispone
de colonias del germen aislado con las que puede efectuar inoculaciones en pruebas de
identificación definitiva y de sensibilidad. No es necesario un subcultivo previo del caldo
a agar, como ocurre con los métodos de cultivo en caldo; en consecuencia, el tiempo nece­
sario para emitir un informe final es significativamente inferior. En cuarto lugar, si se ino­
culan cantidades medidas de sangre lisada en cada medio de agar, pueden cuantificarse los
cultivos positivos y puede informarse al clínico de los recuentos de colonias de gérmenes
detectados en la sangre del paciente. El conocimiento del número de colonias ayuda al
clínico a distinguir los contaminantes cutáneos de los gérmenes aislados clínicamente
trascendentes, y en algunos casos (por ejemplo, bacteriemias por Haemophilus influenzae
y Streptococcus pneumoniae) ayuda a determinar si puede haber una infección focal que
esté liberando gérmenes al torrente circulatorio.
Los inconvenientes de la centrifugación de lisado/siembra directa en placa de lisado
son los siguientes. Ambos métodos son más laboriosos que los de cultivo en caldo durante

533
el procesamiento inicial de las muestras. Ello puede plantear un problema a los laborato­
rios con una cobertura de técnicos mínima durante las tardes, noches, fines de semana y
vacaciones. Según el fabricante, las muestras no se deterioran con la exposición aJ reactivo
de lisis durante períodos de hasta 12 horas, pero los retrasos en el procesamiento anulan en
parte la ventaja de la rapidez de los resultados finales. Otro inconveniente de estos méto­
dos es un probable aumento en el porcentaje de contaminaciones de los hemocultivos. Una
placa de agar, a diferencia de un recipiente o un tubo con caldo de cultivo, es un sistema
abierto. Durante la inoculación o el examen de las placas de cultivo, pueden alojarse en el
medio de cultivo y formar colonias algunos microorganismos transportados por el aire 9
procedentes de las manos del técnico. Las medidas para reducir al mínimo la contamina­
ción son la inoculación de cultivos dentro de una zona de flujo aéreo larrunar y el examen
de los mismos sin separar la cubierta de las placas de Petri. La identificación de los conta­
minantes transportados por el aire se facilita con la observación de un crecimiento en zonas
no inoculadas de los memos de cultivo. Por último, en los estudios realizados con muestras
obtenidas de adultos se ha observado que la centrifugación de lisado es menos sensible que
los métodos de cultivo en caldo para la detección de los anaerobios. Para solucionar este
problema, algunos laboratorios combinan la centrifugación de lisado/siembra directa en
placa de lisado con un tubo o recipiente de cultivo en caldo convencional incubado en
anaerobiosis.

Liquidos corporales

La detección de microorganismos en líquidos corporales de espacios cerrados no es

menos importante que su detección en la sangre. Sin embargo la tarea es aJgo más sencilla
por cuanto el anáJisis de líquidos corporaJes con métodos rápidos de microscopia o detec­
ción de antígenos da mejores resultados que con las muestras de sangre. De todos modos,
la necesidad de comunicación entre el clínico y el laboratorio es imprescindible por los
mismos motivos que se han indicado en el apartado anterior.
Los líquidos corporales a los que se aplican los comentarios que siguen son el cefalo­
rraquídeo, el sinovial, el pleural y el peritoneal. Si el volumen de una muestra enviada
para estudio es de más de un mililitro y no es viscosa ni está coagulada, debe concentrarse
mediante centrifugación antes del análisis. Los frotis y cultivos deben prepararse con el
sedimento. La detección de antígenos puede reaJizarse en el sobrenadante.

Microscopia

Losfrotis con tinci6n de Gramo tinci6n de naranja de acridina deben formar parte del
estudio diagnóstico ante cualquier sospecha de infección de un líquido corporaJ. Los re­
sultados deben estar disponibles en menos de 30 minutos y si se observan gérmenes, la se­
lección del tratamiento antimicrobiano iniciaJ puede orientarse con la reacción de Gram de
los microorganismos detectados. Por desgracia no todos los líquidos corporaJes con un
cultivo positivo tienen una tinción de Gram o de naranja de acridina positiva, por lo que el
resultado negativo de un frotis debe interpretarse en el contexto de las circunstancias clíni­
cas y otros resultados de laboratorio (por ejemplo, recuento celular y fórmula, concentra­
ciones de glucosa y de proteínas). Los frotis para bacterias acidorresistentes, dado el bajo
número de microorganismos presentes en los líquidos infectados, son tan insensibles que
un resultado negativo carece prácticamente de significación. Un resultado positivo debe
considerarse con escepticismo a menos que se observen varios microorganismos o las
manifestaciones clínicas sean muy claras.

534
Detección de antígenos

Hay una enorme tentación, estimulada por los fabricantes de equipos de detección de
antígenos, de solicitar automáticamente la detección de antígenos bacterianos en todas las
muestras de líquido cefalorraquídeo enviadas al laboratorio para su estudio. En una re­
flexión rápida, ¿por qué no? Se dispone de los resultados días antes que con los cultivos, y
puede hacerse un diagnóstico definitivo antes de que el paciente haya ingresado en el hos­
pital. La dificultad está en que para el laboratorio estas pruebas son caras, requieren tiem­
po, y lo que es más importante, dado que ninguna de las pruebas predice la sensibilidad
antimicrobiana de los gérmenes detectados, los resultados positivos generalmente no tie­
nen influencia alguna en la selección final del tratamiento antimicrobiano para el pacien­
te. El paso de un tratamiento con antibióticos de amplio espectro, caros, potencialmente
tóxicos y seleccionados empíricamente, a un tratamiento de espectro más reducido, más
barato y más seguro, debe esperar a la recuperación de los microorganismos del cultivo y a •
las posteriores pruebas de sensibilidad in vitro. Además, reiterando un comentario que ya e
se ha hecho en el capítulo anterior, al estudiarse cada vez más muestras negativas, el valor
)>
predictivo de un resultado positivo disminuye y puede llegarse al punto en que la mayoría C)
de los resultados positivos sean falsos positivos. 2
Existen situaciones en que la detección de antígenos en líquidos corporales es extraor­ o­
dinariamente útil [14]. Si el paciente está parcialmente tratado con antimicrobianos en el �
-4
momento en que se obtienen las muestras para cultivo, es muy posible que éste sea negati­
vo. Una detección de antígenos positiva puede ser la única forma de establecer la identidad
ñ
o
del agente etiológico. Si un paciente con signos clínicos de meningitis está en el umbral de
e
edad entre la fase neonatal y la de la primera infancia, la decisión de si iniciar un trata­ m
miento antimicrobiano empírico de una meningitis neonatal o infantil puede verse influida r-
por los resultados de la detección de antígenos. Si la valoración clínica sugiere una infec­ )>
ción invasiva meningocócica o por Haemophilus, la instauración de una profilaxis en los 2
individuos en contacto próximo con el paciente puede decidirse en base a la presencia de .,
m
un resultado antigénico positivo. Cada caso debe juzgarse individualmente, y no antes de (")
conocer los resultados del recuento y fórmula leucocitarios, la glucosa, las proteínas y la (")
tinción de Gram (véase capítulo 19). Si la fórmula leucocitaria del líquido corporal no su­ 5-
giere una infección bacteriana, no está indicada la detección de antígenos. Si la tinción de 2
Gram es positiva, la detección de antígenos no suele ser necesaria.

Cultivo

Los cultivos de líquidos corporales merecen la misma atención que los hemocultivos.
Las muestras deben inocularse sin demora en medios de cultivo como el agar chocolate
para la detección del Haemophilus injluenzae (véase lámina 76). Los cultivos deben ser
examinados con igual prontitud y frecuencia que los hemocultivos, y los resultados positi­
vos deben comunicarse inmediatamente al clínico. Los gérmenes aislados de un líquido si­
novial deben guardarse durante al menos un mes por si se solicitan títulos bactericidas en
suero.

Orina

El diagnóstico de laboratorio de la infección urinaria es una solicitud frecuente al labo­

ratorio de microbiología. El éxito del mismo depende de manera crítica del cuidado con
que se recoja la muestra y se transporte al laboratorio. Lo más importante es evitar una

535
contaminación intensa de la muestra con flora externa durante la recogida de la muestra y
la prevención del crecimiento microbiano durante el transporte de la misma al laboratorio.
Cualquier problema que se produzca es suficiente para arruinar el valor diagnóstico de la
muestra. Consúltense las normas para evitar estas complicaciones en el apartado sobre re­
cogida y transporte de las muestras en el capítulo 13.
La regla general utilizada por la mayoría de los clínicos es que un recuento de colonias
de un único microorganismo superior a 100.000 UFC/ml es indicativo de una infección,
un recuento de colonias de entre 10.000 y 100.000 UFC/ml puede ser indicativo de una
infección, y un recuento de colonias de menos de 10.000 UFC/ml no es indicativo de in­
fección. Las muestras con un crecimiento de más de un germen reflejan generalmente una
contaminación. Debe recordarse, sin embargo, que estas directrices fueron desarrolladas a
partir del estudio de muestras recogidas en una población de pacientes muy definida -a
saber, la primera micción matinal de mujeres asintomáticas-. Las muestras recogidas a
una hora del día posterior en pacientes sintomáticos o pacientes que han sido parcialmen­
te tratados con antimicrobianos pueden presentar recuentos de colonias de tan sólo 100
UFC/ml. Los recuentos de colonias de varones y niños son con frecuencia de menos de
100.000 UFC/ml. La detección de cualquier microorganismo en muestras obtenidas por
punción suprapúbica es anormal y debe considerarse una prueba de infección. En resu­
men, el clínico y el microbiólogo deben estar en contacto, a veces para cada caso en parti­
cular, para decidir qué resultados de laboratorio, en qué pacientes, indican la necesidad de
un estudio diagnóstico más profundo (por ejemplo, con pruebas de sensibilidad a antimi­
crobianos).

Microscopia

El examen microscópico de un sedimento de orina no teñido en el laboratorio de aná­

lisis de orina o de frotis teñidos en el laboratorio de microbiología es con frecuencia el
primer signo de laboratorio de que se dispone para una infección. La observación de al
menos un microorganismo por campo de microscopia de inmersión en aceite en la orina
no centrifugada, teñida es indicativa de la existencia de más de 100.000 UFC/mL La tin­
ción de Gram no es fiable para estimar recuentos de colonias de menos de 100.000 UFC/
mi. La tinción con naranja de acridina, que tiene de por sí una mayor sensibilidad, puede
ser útil para identificar muestras con recuentos de colonias de entre 10.000 y 100.000
UFC/ml.
Debe examinarse en los frotis la presencia de leucocitos inflamatorios así como de
microorganismos (véanse láminas 91, 94A y 94B). El hallazgo de muchos microorganis­
mos en ausencia de leucocitos en la orina de un huésped inmunológicamente normal su­
giere una contaminación de la muestra. Y a la inversa, la presencia de leucocito� sin nin­
gún microorganismo puede reflejar de todas formas la existencia de una infección, y estas
muestras deben ser cultivadas en cualquier caso.

Pruebas de detección sistemática de signos de infección

En la actualidad disponemos de varias pruebas de detección sistemática urinaria rápida,

como ayuda para el diagnóstico de las infecciones urinarias. Estas pruebas pueden ser úti­
les para el clínico, en especial en el ejercicio privado, para ayudarle a decidir qué muestras
deben ser enviadas al laboratorio para la realización de un cultivo. También pueden ser
útiles en los laboratorios de microbiología muy ocupados, para ayudar a decidir qué
muestras justifican el empleo de tiempo y el coste que comportan los cultivos. El principal

536
inconveniente de las pruebas de detección rápidas es su incapacidad para detectar con
fiabilidad las muestras con recuentos de colonias inferiores a /00.000 UFC/ml.
Esterasa leucocitaria. La prueba de la esterasa leucocitaria (EL), forma parte en la
actualidad de las tiras diagnósticas estándar para la orina (por ejemplo, Chemstrip,
Boehringer Mannheim Diagnostics, lndianapolis, IN) y es una prueba de detección de dos
minutos para la presencia de granulocitos neutrófilos. En consecuencia, la prueba de la EL
es un método de detección de la piuria más que de la bacteriuria. Una prueba positiva, que
se manifiesta por la aparición de un color púrpura rosado (véase lámina 77), se correlacio­
na con >10 leucocitoslmm3• Evidentemente la prueba no tiene valor alguno para estudios
de detección en muestras obtenidas de pacientes neutropénicos.
Nitrito urinario. La prueba del nitrito (N02) forma parte también de las tiras urinarias
estándar y es una técnica de detección en un minuto de la reducción bacteriana del nitrato
urinario a nitrito. Los mejores resultados son los que se obtienen en pruebas realizadas
con la primera muestra de la mañana, cuando los recuentos de colonias bacterianas son •
máximos y ha transcurrido un tiempo suficiente para la conversión a gran escala del nitra­
e
to en nitrito. La prueba da un resultado falso negativo en las muestras que contienen mi­
)>
croorganismos que carecen del sistema de la nitrato reductasa o bacterias capaces de redu­ C)
cir aún más el nitrito convirtiéndolo en amonio o gas nitrógeno. Un resultado positivo se 2
pone de manifiesto por la aparición de un color rojo rosado (véase lámina 77). O·
Filtración colorimétrica. Tanto la bacteriuria como la piuria pueden detectarse me­ en
....
diante filtración. colorimétrica (Bac-T-Screen, Vitek Systems, Hazlewood, MO) en menos
ñ
de dos minutos. Se hacen pasar las muestras a través de un filtro que atrapa tanto a los mi­ o
croorganismos como a los leucocitos. A continuación se pasa por el filtro el colorante
e
safranina para teñir el material que ha quedado atrapado. Cualquier grado de coloración m
rosa que destaque sobre el fondo blanco del filtro significa un resultado positivo. Las
muestras que contienen precipitados o las que están pigmentadas interfieren en la realiza­ �
ción e interpretación de la prueba. 2
Bioluminiscencia. Los ensayos de bioluminiscencia específicos para el ATP (adeno­ "T1
m
sintrifosfato) bacteriano constituyen un nuevo enfoque para la detección rápida de la bac­ (")
teriuria. Se tratan primero las muestras con un reactivo liberador de las células somáticas, (")
que rompe las membranas celulares de los leucocitos y los hematíes, liberando su ATP a la O·
solución. Se destruye este ATP mediante una ATPasa o se elimina por filtración. Se lisan 2
los microorganismos de la muestra con un segundo reactivo, y se utiliza su ATP como
aporte de energía para la generación de luz mediante el sistema de luciferina-luciferasa de
luciérnaga. La producción de luz se mide con un luminómetro, que proporciona datos para
una estimación aproximada del número de colonias. Los sistemas comercializados Lumac
(3M, St. Paul, MN) y Monolight (Analytical Luminescence Laboratory, San Diego, CA)
proporcionan resultados en menos de 30 minutos.

Cultivo

El cultivo sigue siendo la base principal del diagnóstico de laboratorio de las infeccio­
nes urinarias. Son aceptables para el cultivo las muestras obtenidas mediante recogida
limpia, sondaje, punción suprapúbica y muestras obtenidas en bolsas en los lactantes
(siempre que se compruebe la presencia de orina en la bolsa al menos cada 30 minutos).
Las puntas de las sondas de Foley no son adecuadas para el cultivo. Las muestras pueden
inocularse en medios de cultivo inmediatamente después de su obtención utilizando un
dispositivo de plaqueta comercializado (por ejemplo, Uricult, Medica! Technology Cor­
poration, Parsippany, NJ) o ser transportadas al laboratorio de microbiología para un culti­
vo convencional.

537
 El recuento de colonias de la muestra se determina inoculando cantidades medidas de
orina en medios de cultivo. Con las plaquetas, esto se hace por inmersión del agar en la
muestra, con lo que se produce una adherencia de cantidades determinadas de orina en
la superficie del agar. Los métodos de cultivo convencionales requieren el empleo de un
asa calibrada o una micropipeta para transferir cantidades de 0,001 o 0,01 mi de orina a los
medios de agar, seguido de la diseminación de la muestra sobre la superficie del mismo,
utilizando el método de estrías para el recuento de colonias. En unos pocos laboratorios se
utiliza aún el método de vertido en la placa, en el que se añaden diluciones de orina a agar
fundido a 45 °C en placas de Petri estériles y se dejan solidificar.
La selección de los medios viene dada por los microorganismos que es más probable
que causen la infección, como bacilos gramnegativos entéricos, enterococos y estafiloco­
cos. Los urinocultivos estándar se inoculan en un medio selectivo para los bacilos gramne­
gativos (por ejemplo, agares de MacConkey o de eosina-azul de metileno [EAM]) y en un
medio que pénnita el crecimiento de cocos grampositivos (por ejemplo, agar sangre de
camero al 5 %no selectivo, CNA selectivo o agar CLED + polimixina B). La búsqueda de
etiologías infecciosas inusuales (por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus spp.)
obliga a alertar al laboratorio para que puedan efectuarse inoculaciones en medios espe­
ciales.
Los cultivos habituales se incuban durante una noche a 35 °C en condiciones de aero­
biosis. Dado que los gérmenes patógenos urinarios que se encuentran con frecuencia cre­
cen rápidamente, no hay necesidad de incubar los cultivos durante períodos de tiempo más
prolongados, a menos que se esté buscando un germen específico de crecimiento lento (por
ejemplo, Mycobacterium tuberculosis) o que una muestra con una tinción de Gram positi­
va sea negativa en el cultivo después de un solo día de incubación.

Vías respiratorias

El aparato respiratorio está formado por las vías respiratorias altas (boca, nariz, naso­
faringe, faringe, tráquea) y bajas (bronquios, pulmones). El diagnóstico de una infección
en cualquier parte del aparato respiratorio se ve dificultado por la existencia de una amplia
variedad de microorganismos que colonizan las vías respiratorias altas. Cuando la infec­
ción se produce en ellas, el agente etiológico debe identificarse entre una miríada de gér­
menes saprófitos, pero potencialmente patógenos. Cuando la infección se localiza en las
vías respiratorias bajas, la obtención de muestras que no estén contaminadas por secrecio­
nes respiratorias altas es casi imposible sin utilizar una técnica invasiva que evite la boca,
la faringe y la tráquea. Así pues, los resultados de las pruebas realizadas con muestras de
las vías respiratorias deben valorarse de manera muy cuidadosa.

Microscopia

La microscopia tiene un valor mínimo para el diagnóstico de las infecciones de las vías
respiratorias altas, salvo por la observación de la presencia de células inflamatorias. La
tinción de Gram de aspirados de pacientes con sinusitis puede ser útil, si la muestra se ha
recogido sin contaminación de la flora nasal.
La microscopia de muestras de vías respiratorias bajas es de gran utilidad. Los esputos
de pacientes con neumonía pueden ser objeto de un estudio de detección con tinci6n de
Gram para valorar la calidad de la muestra antes de continuar su examen. Las muestras que
contienen más de 25 células de epitelio escamoso por campo de alta resolución están in­
tensamente contaminadas con saliva y probablemente no vale la pena el tiempo y los cos­
tes empleados en su cultivo. En los esputos de pacientes con tuberculosis puede efectuarse

538
una tinción acidorresistente para obtener un diagnóstico de presunción rápido. El examen
microscópico de Lavados bronquiales, aspirados transtraqueales, aspirados pulmonares y
biopsias pulmonares proporciona generalmente buenos resultados. Puede aplicarse a las
muestras una tinción de Gram, tinción acidorresistente, tinción de calcojlúor blanco o
tinción de azul de toluidina para diagnosticar las infecciones por bacterias, micobacterias,
hongos o pneumocistis, respectivamente. (Véanse láminas 59 y 69.)

Detección de antígenos

La detección de antígenos microbianos para e l diagnóstico de las infecciones de vías

respiratorias está adquiriendo rápidamente popularidad a medida que aumenta el número
de productos comercializados. En la actualidad, existen más de dos docenas de equipos :::::
para la detección del antígeno estreptocócico del grupo A en muestras de escobillón de la •
faringe. Otros gérmenes para los que disponemos de reactivos de detección de antígenos
son Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Chlamydia trachornatis y el virus res­ e
piratorio sincitial (VRS). :;:
Actualmente existen en el mercado ensayos de aglutinación de partículas de látex y
C)
z
también inmunoensayos enzimáticos (EIA) rápidos para la detección del antígeno estrep­
O·
tocócico del grupo A. Para la mayoría de los productos, los resultados se obtienen en menos tJ)
de diez minutos. El principal defecto de estos métodos es su falta de sensibilidad en com­ -4
paración con los cultivos cuidadosamente realizados. La mayoría de los ensayos son inca­ ñ
paces de detectar de manera uniforme menos de l 0.000 UFC de estreptococos del grupo A o
por muestra de escobillón faríngeo. Un resultado positivo presentado por un técnico bien e
m
_preparado y experimentado es fiable, pero un resultado negativo debe confirmarse median­ ....
te un cultivo. De todos modos la tecnología está evolucionando con gran rapidez y puede )>
que no pase mucho tiempo antes de que la sensibilidad de los futuros equipos de detección
z
-

del antígeno estreptocócico del grupo A sea comparable a la de los cultivos. 'TI
La detección de antígenos de B. pertussis, L. pneumophila, C. trachomatis y VRS se m
efectúa principalmente mediante inmunofluorescencia directa o indirecta. Las muestras
(")
Q
de elección son Jos escobillones nasofaríngeos (B. pertussis), las secreciones nasofarín­
O·
geas (C. trachomatis y VRS) y Jos frotis de impresión de tejido o los aspirados pulmonares z
(L. pneumophila). Los ensayos de antígenos de B. pertussis y L. pneumophila son signifi­
cativamente menos sensibles que los cultivos, y los resultados negativos deben confirmar­
se mediante cultivo. Los resultados se obtienen en dos horas o menos.

Sondas de ácidos nucleicos

Recientemente se han comercializado una serie de sondas de ácidos nucleicos (Gen­

Probe, Gen-Probe, Inc., San Diego, CA) que detectan el ARN ribosómico de Mycoplasma
pneumoniae y L. pneumophila en las muestras de vías respiratorias. Las sondas están
marcadas radioactivamente con 125/, lo que obliga a utilizar un contador gamma para ob­
tener los resultados. Los tiempos de ensayo son de aproximadamente tres horas.

Cultivo

Los métodos utilizados para el cultivo de muestras de vías respiratorias varían mucho
según el germen patógeno que se esté buscando. Según cuál sea la situación clínica, puede
ser necesario inocular cultivos para bacterias aerobias, bacterias anaerobias, micobacte­
rias, hongos y/o virus.

539
 Bacterias aerobias. La mayoría de las bacterias aerobias que causan infecciones de las
vías respiratorias son cultivables utilizando medios de cultivo y condiciones de incubación
estándar. En los párrafos siguientes se comenta el cultivo de varios microorganismos im­
portantes para los que son necesarios medios o condiciones de incubación especiales.
La principal causa de faringitis bacteriana es, con mucho, el Streptococcus del grupo A
(SGA), un germen que todos los laboratorios de microbiología y muchas consultas médi­
cas buscan sistemáticamente. Estos microorganismos son algo difíciles de cultivar y tienen
una forma de metabolismo anaerobio aerotolerante. Requieren medios de cultivo abun­
dantemente enriquecidos con nutrientes y su velocidad de crecimiento es máxima en con­
diciones de anaerobiosis. Aparte de permitir un crecimiento más rápido, la incubación
anaerobia intensifica la hem6lisis beta (véase lámina 79), debida a la estreptolisina O lábil
con el oxígeno, e inhibe el crecimiento de la flora respiratoria aerobia obligada competi­
dora. Se están acumulando también pruebas de que en los medios selectivos para SGA se
obtiene un número de cultivos positivos superior al que proporcionan los medios no selec­
tivos. La eliminación del resto de la flora que compite por los nutrientes y oculta o inhibe
la hemólisis beta del SGA es probablemente la responsable de esta observación. Sin em­
bargo el empleo de medios selectivos enlentece el ritmo de crecimiento del SGA, y si se
utilizan, los cultivos deben incubarse al menos durante 36 horas antes de considerarlos ne­
gativos. En resumen, la máxima recuperación de estreptococos del grupo A de cultivos de
la faringe parece requerir el empleo de medios selectivos y al menos 36 horas de incuba­
ción en anaerobiosis. Otras condiciones de cultivo es probable que no logren detectar
muestras positivas que contengan un pequeño número deSGA.
La Neisseria gonorrhoeae es una importante causa de faringitis en los individuos
sexualmente activos que tienen contactos orogenitales. La N. gonorrhoeae se cultiva con
facilidad a partir de muestras de estos pacientes si se utilizan medios selectivos (por ejem­
plo, agar de Thayer-Martin modificado) y una atmósfera de incubación que contenga un 5-
1O % de dióxido de carbono (véase lámina 80). El laboratorio debe ser cuidadoso a la hora
de distinguir la N. gonorrhoeae de la flora normal de las vías respiratorias, que incluye la
N. meningitidis, N. lactamica y Kingella denitrificans, bacterias todas ellas que crecen
bien en los medios selectivos para N. gonorrhoeae.
Recientemente se han atribuido al Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum
casos de faringitis en adolescentes y adultos jóvenes. Este microorganismo crece mal en el
agar sangre de carnero al5 % y, por tanto, no se detecta fácilmente en los cultivos para es­
treptococos del grupo A. El A. haemolyticum crece de forma exuberante en los medios que
contienen sangre humana o de conejo, con una amplia zona de hemólisis beta alrededor de
las colonias.
El Corynebacterium diphteriae como causa de faringitis pseudomembranosa tiene en
los Estados Unidos un interés fundamentalmente histórico, pero sigue siendo una causa
importante de infección en países subdesarrollados. Los escobillones de la faringe deben
inocularse en un medio de Loeffler inclinado para su examen al microscopio y en una· pla­
ca de agar cistina-telurita para el cultivo. Después de una noche deincubación, se efectúa
un frotis del crecimiento en el medio de Loeffler, se tiñe con azul de metileno y se examina
la presencia de gránulos metacromáticos en el interior de bacterias que presentan una
morfología corineforme (bacterias en forma de maza que presentan una disposición en le­
tras chinas). Las placas de agar cistina-telurita se examinan a las 24-48 horas para com­
probar si aparecen colonias de color negro o gris bronceado. En los gérmenes aislados que
se han confirmado bioqufmicamente como C. diphtheriae debe estudiarse la producción
de toxinas (véase capítulo 13).
La Bordetella pertussis, que es la causa de la tos ferina, es un germen de cultivo difícil
que es extremadamente sensible a los materiales tóxicos de los escobillones de recogida de
muestras y de los medios de cultivo. El microorganismo no crece en los medios estándar

540
que contienen sangre debido al efecto tóxico de componentes de estos medios que no in­
fluyen de forma adversa en otros microorganismos. Las muestras deben colocarse en un
medio de transporte protector y deben llevarse al laboratorio para el cultivo. El medio de
cultivo de elección es el agar sangre con carbón de Regan-Lowe; la presencia del carbón es
para neutralizar las sustancias inhibidoras del crecimiento. Los cultivos deben incubarse
en un ambiente aerobio bien humidificado durante al menos cinco días. La mayoría de los
gérmenes aislados forman colonias en un plazo de tres a cinco días. Los medios de agar de
Bordet-Gengou recién preparados son una alternativa menos aconsejable que la del agar de
Regan-Lowe. Las «placas de tos» son inaceptables para la detección de la B. pertussis.
El Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumonía bacteriana en los
adultos. El germen no es especialmente difícil de cultivar o identificar. La inoculación de
agar sangre de camero al 5 % es muy útil por cuanto se forman zonas de hemólisis alfa al­
::::
rededor de las colonias y éstas adoptan un aspecto característico con un hueco central de­
bido a la autólisis bacteriana (véase lámina 78). •

Las muestras procedentes de niños y adultos con fibrosis quística deben inocularse en
e
medios que permitan el crecimiento de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
:;
y Haemophilus injluenzae. La combinación de agares de sangre de camero al5 %, choco­ C)
late y MacConkey!EAM bastan para detectar el crecimiento predominante de cada uno de z
estos gérmenes. Pueden ser necesarios medios selectivos para S. aureus (por ejemplo agar o,
sal manito!) y H. injluenzae (por ejemplo agar chocolate-bacitracina) para impedir el so­ rJ)
�
brecrecimiento de cepas mucoides de Ps. aeruginosa que oculten a estos gérmenes. Cada
ñ
vez se utilizan más los medios selectivos para un nuevo patógeno recientemente identifi­ o
cado en la fibrosis quística, la Ps. cepacia; los utilizados con más frecuencia son los aga­
e
res PC y OFPBL. m
Las Legionella species son causas de neumonía oportunista en los pacientes que pre­
sentan una enfermedad pulmonar crónica o una inmunosupresión. Al igual que la B. per­ �
tussis, la legionela crece mejor en medios que contengan carbón, y el medio de elección es z
el agar de extracto de levadura con carbón amortiguado y suplementado con ácido alface­ "T1
m
toglutárico. El medio puede convertirse en selectivo para los cultivos de esputo con la adi­ ("')
ción de antibióticos selectivos. Los cultivos deben incubarse durante al menos cinco días a ("')
35 °C en un ambiente aerobio húmedo que no contenga más de un 5 % de dióxido de car­ a,
bono. z
El Mycoplasma pneumoniae es la principal causa de neumonía atípica en los adoles­
centes, adultos jóvenes y adultos. Los componentes del género Mycoplasma son bacterias
que carecen, todas ellas, de paredes celulares. Por consiguiente, el M. pneumoniae es un
microorganismo osmóticamentefrágil y hay que tener un especial cuidado en proporcio­
narle un medio de crecimiento isotónico (por ejemplo con una concentración alta de NaCI
o glucosa). El germen tiene también requisitos de crecimiento de estero/es y precursores
de Los ácidos nucleicos que generalmente se satisfacen con la inclusión de suero de un ani­
mal y extracto de levadura en el medio. El crecimiento de otras bacterias puede eliminarse
con la adición de agentes antimicrobianos que actúen inhibiendo la síntesis de la pared
celular (por ejemplo, penicilinas y cefalosporinas). Los medios (por ejemplo, caldo SP-4 o
agar de Edward-Hayflick) deben incubarse en aerobiosis durante al menos 3 semanas a
37 °C. Debe vigilarse la posible acidificación de los caldos de cultivo (un signo de creci­
miento de M. pneumoniae) durante la incubación. Los caldos de cultivo que puedan ser
positivos deben subcultivarse en medios de agar para confirmar el crecimiento de mico­
plasmas. Los medios de agardeben ser examinados bajo un microscopio de disección para
detectar la presencia de colonias que presenten la morfología «de huevofrito».
Bacterias anaerobias. Las bacterias anaerobias constituyen una parte importante de
la flora respiratoria normal. Como consecuencia de ello pueden producirse hechos que lle­
ven a la participación de estos gérmenes en procesos infecciosos, como por ejemplo en el

541
alcohólico que aspira saliva o secreciones respiratorias y presenta una neumonía. La de­
mostración de que los anaerobios causan una infección en la vía respiratoria exige que se
recojan las muestras de la forma adecuada. El requisito esencial es evitar la contamina­
ción con microorganismos de las vías respiratorias altas. Sólo entonces puede asumirse
que los anaerobios obtenidos en el cultivo están presentes en el lugar de la infección.
Las muestras deben transportarse al laboratorio y los cultivos deben inocularse e incu­
barse siguiendo las directrices que se han comentado en el capítulo 13. Los cultivos de vías
respiratorias de pacientes con infecciones por anaerobios muestran con frecuencia el cre­
cimiento de anaerobios obligados mezclados con anaerobios facultativos y aerotolerantes.
Por consiguiente, los técnicos de laboratorio deben tener cuidado de aislar cada germen en
un cultivo puro y determinar luego sus necesidades de oxígeno. Dado que la mayoría de los
anaerobios crecen a un ritmo más lento que los aerobios, puede transcurrir un período de
tiempo considerable antes de que se disponga de los resultados finales de los cultivos. Los
clínicos deben ser pacientes con el laboratorio durante este proceso.
La identificación de los anaerobios se basa en la reacción de tinción de Gram y su
morfología, los resultados de las pruebas bioquímicas y, cuando es necesario, en el aná­
lisis mediante cromatografía de gases-líquidos de los productosfinales de fermentación
de la glucosa. Una vez aislados en un cultivo puro, la mayoría de los anaerobios pueden
identificarse en menos de 24 horas.
Entre los anaerobios que son causas frecuentes de infecciones respiratorias se encuen­
tran componentes del grupo Bacteroides melaninogenicus/oralis, Fusobacterium spp.,
Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp. y Veillonella spp. En su
mayor parte estos gérmenes son sensibles a los fármacos antimicrobianos habituales y, ex­
cepto en circunstancias muy especiales, no requieren estudios de sensibilidad muy am­
plios. Sin embargo las bacterias del grupo B. melaninogenicusloralis han presentado re­
cientemente una frecuencia cada vez mayor de resistencia a la penicilina. En aras de una
mayor seguridad, los bacilos grarnnegativos anaerobios deben ser estudiados en cuanto a la
producción de penicilinasa en el aislamiento inicial, con objeto de poder informar al clíni­
co inmediatamente de una resistencia a la penicilina si la hay.
Micobacterias. Las vías respiratorias bajas constituyen la localización de la mayor
parte de las infecciones humanas por micobacterias. Es necesario un cultivo del esputo o
de muestras obtenidas directamente de los pulmones para confirmar la infección y obtener
gérmenes para la realización de las pruebas de sensibilidad. Los pasos de digestión y des­
contaminación de la muestra son necesarios para aumentar al máximo los resultados de los
cultivos de esputo como se ha comentado en el capítulo 13. Las muestras pulmonares, al
no estar contaminadas con la flora de las vías aéreas altas, no requieren la descontamina­
ción.
Las especies de micobacterias que causan infecciones pulmonares son M. tuberculo­
sis, M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. szulgai, M. malmoense, M. fortuitum y M.
chelonei. La mayoría de laboratorios disponen de recursos para identificar el M. tubercu­
losis en base a las reacciones positivas de producción de niacina y reducción del nitrato y
a las pruebas de cata/asa termoestable negativas. La disponibilidad de medios de identifi­
cación definitiva de otras especies no está tan difundida, y generalmente los gérmenes
aislados suelen enviarse a un laboratorio de referencia para su estudio más detallado. De
igual forma, las pruebas de sensibilidad frente a antimicrobianos de las micobacterias sue­
len realizarse en laboratorios de referencia.
Hongos. Las infecciones fúngicas de las vías respiratorias se diagnostican inicialmen­
te por el examen microscópico, pero la identificación del agente etiológico específico no
suele ser clara hasta que los cultivos son positivos. Las infecciones oscilan entre las benig­
nas (por ejemplo, infección por Candida albicans del paladar neonatal) y las que ponen en
peligro la vida del paciente (por ejemplo, infección pulmonar por Aspergillus fumiga tus en

542
el paciente inmunodeprimido). Hay unos pocos hongos que pueden formar parte de mane­
ra temporal o permanente de la flora de las vías respiratorias altas. Por consiguiente, la in­
terpretación de los resultados de cultivos de muestras contaminadas con secreciones respi­
ratorias altas puede ser tan difícil con los cultivos fúngicos como con los de bacterias
aerobias o anaerobias.
Los hongos patógenos de las vías respiratorias alcanzan sus lugares de acción o bien
por inhalación de esporas conidiales o esporangiales, o bien por diseminación por conti­
güidad a partir de zonas de colonización. Las infecciones pulmonares se contraen casi
siempre por inhalación y en el huésped inmunológicamente normal, rara vez se diseminan.
Las infecciones por levaduras de las vías respiratorias altas se producen en huéspedes
inmunológicamente jncompetentes (por ejemplo. el recién nacido o el paciente con un
trastorno inmunosupresor subyacente) y en individuos que reciben un tratamiento antibac­
teriano de amplio espectro en que el crecimiento de las levaduras de la flora residente no
está controlado ya por la competencia con la flora normal. Las infecciones empiezan ge­ •
neralmente en la boca, el paladar o la lengua, y en algunos casos se extienden a la gargan­
e
ta, el esófago y el tubo digestivo. La principal causa de estas infecciones es la Gandida
;;:
albicans que se detecta con facilidad en los cultivos bacterianos y fúngicos habituales. e;)
Las infecciones por levaduras de las vías respiratorias bajas pueden contraerse por in­ 2
halación (por ejemplo, Cryptococcus neoformans), aspiración (neumonía neonatal por C. O·
albicans) o diseminación hematógena (neumonía por Gandida en pacientes inmunodepri­ en
midos). La obtención de una prueba concluyente de una infección pulmonar por Gandida :::!
(")
se complica por la presencia casi inevitable del microorganismo en las vías respiratorias o
altas y generalmente son necesarias muestras recogidas directamente del lugar de la infec­
e
ción. La infección pulmonar por C. neoformans transcurre a menudo sin diagnosticar y su m
presencia en el huésped no se identifica a no ser que se produzca una infección disemina­
da. Caso de sospecharse, la infección puede confirmarse mediante cultivo o preparación !;
con tinta china de secreciones respiratorias bajas (véase lámina 62). 2
Los gérmenes Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides im­ .,
m
mitis y Paracoccidioides brasi/iensis son hongos dimorfos que crecen en el laboratorio (")
tanto como levaduras (37 °C) como en forma de mohos ($; 30 °C) (véase lámina 81 ) Dado .
Q
que la mayoóa de los laboratorios incuban habitualmente los cultivos fúngicos a $; 30 oc, O·
estos microorganismos se detectan generalmente primero en un crecimiento en fase de 2
moho. Las colonias son visibles al cabo de tan sólo tres días de incubación (C. immitis) o
pueden tardar hasta tres semanas en aparecer (P. brasiliensis). Una vez ocurrida la forma­
ción de conidios, estos hongos plantean un peligro para el personal del laboratorio, puesto
que un manejo poco cuidadoso de los cultivos puede dar lugar a la inhalación de conidios.
Los artroconidios de C. immitis pueden pasar fácilmente a ser transportados por el aire y
han producido numerosas infecciones contraídas en el laboratorio. La identificación defi­
nitiva de cualquiera de los hongos dimorfos requiere la demostración de las dos fases de
crecimiento.
El Aspergillus fumigatus, A. jlavus y A. niger son tres hongos que han producido in­
fecciones diseminadas mortales en individuos inmunodeprimidos. Estos hongos crecen
rápidamente en medios de cultivo tanto bacteriológicos como fúngicos y forman colonias
visibles en tres días. Su identificación se basa en la detección de estructuras conidiales ca­
racteósticas y en las morfologías de las colonias.
Los cigomicetos (Mucor spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp. y Absidia spp.) pueden
producir infecciones pulmonares oportunistas. También deben destacarse por su propen­
sión a colonizar las cavidades nasales y de los senos faciales de los diabéticos e invadir a
partir de allí el cerebro (muconnicosis rinocerebral). Estos hongos crecen con extraordi­
naria rapidez en medios de cultivo bacteriológicos y fúngicos, llenando el recipiente de
cultivo de micelios aéreos lanudos. Los cigomicetos se diferencian entre sí microscópica-

543
mente. Las características que hay que buscar son la presencia y localización de rizoides y
los atributos estructurales de sus esporangios.
Virus. Determinados virus ADN y ARN son patógenos en las vías respiratorias y cau­
san una amplia gama de infecciones. Las infecciones víricas localizadas en las vías respi­
ratorias altas son la faringitis, laringitis, crup y el resfriado común. Entre las infecciones
de las vías respiratorias bajas se encuentran la gripe, bronquitis, bronquiolitis y neumonía.
Los antígenos del virus respiratorio sincitial (VRS), que es la causa más frecuente de
bronquitis, bronquiolitis y neumonía vírica en los niños, se detectan con facilidad median­
te inmunofluorescencia. El cultivo vírico, utilizando las técnicas descritas en el capítu­
lo 13, es el único medio que permite un diagnóstico etiológico para los agentes que no son
detectables con ensayos enzimáticos.
Para facilitar los diagnósticos de las infecciones respiratorias víricas, los laboratorios
de virología deben ser capaces de cultivar los virus influenza y parainfluenza, el VRS, los
adenovirus y enterovirus en huéspedes inmunológicamente normales, y además, el cito­
megalovirus, virus del herpes simple y virus varicela-zoster en pacientes con Ún compro­
miso inmunológico. La adecuada recogida y transporte de las muestras son esenciales para
el éxito de estos estudios.

Muestras genitales

Las muestras genitales de pacientes con enfermedades de transmisión sexual constitu­

yen una parte importante del trabajo de la mayoría de laboratorios de microbiología. Los
avances realizados en la tecnología durante los últimos veinte años hacen posible en la ac­
tualidad que el laboratorio ayude a diagnosticar las infecciones por Chlamydia, virus del
herpes simple,Mycoplasma y Gardnerella, así como las causadas por Neisseria gono­
rrhoeae, Treponema pallidum y Trichomonas vaginalis. Las infecciones debidas a cada
uno de estos agentes infecciosos se detectan de una manera especial, y es responsabilidad
del clínico alertar al laboratorio respecto a cuál o cuáles son los microorganismos cuya
presencia se sospecha.

Microscopia

La tinción de Gram es el método de laboratorio de elección para el diagnóstico de la

uretritis gonocócica sintomática en el varón. Se prepara un frotis fino a partir de la secre­
ción uretral, se fija al calor o con metano!, se tiñe y se examina con un microscopio de in­
mersión en aceite para detectar diplococos gramnegativos intracelulares y extracelulares.
Un resultado positivo se considera un diagnóstico definitivo de gonorrea. Se dispone de
los resultados en 20 minutos y, cuando son interpretados por un observador experimenta­
do, son tan sensibles y específicos como el cultivo. La tinción deGram de secreciones va­
ginales o del cuello uterino para el diagnóstico de la gonorrea en la mujer aporta un signo
de presunción de infección si se encuentran diplococos gramnegativos intracelulares.
Muchos laboratorios consideran inadecuada una solicitud de tinción de Gram de una se­
creción vaginal o cervical debido a la presencia de una flora normal con una morfología de
Gram indistinguible de la de la N.gonorrhoeae.
La preparaciónen fresco con solución salina es la prueba más comúnmente utilizada
para el diagnóstico de la tricomoniasis vaginal y uretral (véase lámina 85). Se suspende
una pequeña gota de la secreción en solución salina normal estéril y se examina a baja re­
solución para detectar la presencia de trofozoítos móviles. Se dispone de los resultados en

544
cinco minutos, pero se detectan menos del 75 % de los casos de infección demostrados por
cultivo.
Los cultivos de raspados epiteliales de la uretra y el cuello uterino en los pacientes en
que se piensa que existe una infección por C. trachomatis pueden teñirse con los reactivos
de Giemsa o de yodo para detectar la presencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáti­
cos (véase lámina 82). Puede utilizarse la tíncíón de Gíemsa para detectar también cuerpos
elementales clamidiales. Sin embargo la sensibilidad de estas técnicas de tíncíón es escasa
y en la actualidad la mayoría de laboratorios se basan en la detección de antígenos y/o en
los cultivos.
El diagnóstico microscópico de las infecciones genitales por el virus del herpes simple
puede hacerse con el empleo de la preparación de Tzanck. Se tiñen raspados de las lesio­
nes genitales con la tinción de Giemsa y se examina la presencia de células gigantes mul­
tinucleadas (véase lámina 83). Hay que tener cuidado en no confundir las lesiones herpéti­
cas con las de la varicela o la varicela-zoster, ya que éstas últimas pueden producir tall}bién •
preparaciones de Tzanck positivas. La sensibilidad de la preparación de Tzanck es baja
e
-los resultados negativos no descartan una infección por el virus del herpes simple-,
)>
pero su especificidad es muy elevada. C)
El diagnóstico de la sífilis puede hacerse mediante el examen en campo oscuro de tra­ 2
sudado recogido en fresco del chancro de la enfermedad primaria o del condiloma plano de O·
la enfermedad secundaria. Generalmente debe efectuarse una suave abrasión con una m
�
compresa seca para provocar la emisión de un trasudado seroso, y a continuación se colo­
ñ
ca una gota en un portaobjetos de microscopia. Si es necesario, puede mezclarse con la o
muestra una gota de solución salina. La preparación debe cubrirse con un cubreobjetos y
e
examinarse con un microscopio equipado con un condensador de campo oscuro. Las m
muestras positivas contienen espiroquetas móviles muy enrolladas que se flexionan y gi­ r
ran alrededor de sus ejes longitudinales (fig. 14-1). La obtención de resultados positivos es )>
máxima con las lesiones primarias. La mayoría de casos de sífilis se diagnostican medían­ 2
te las pruebas serológicas que se comentan en el capítulo 1 5 . .,
m
Las tinciones de Gram d e una secreción vaginal d e pacientes con vaginitis asociada a (")
Gardnerella (también denominada vagínosís inespecífica) pueden examinarse para detec- (")
O·
2

FJG. 14-1. Microscopia de campo oscuro de Treponema pallidum. (Reproducido con permiso de Gower
Medica! Publishing, Lld., Londres, Reino Unido.)

545
tar «células indicadoras» (células epiteliales recubiertas de un gran número de bacilos con
tincióo de Gram variable) (véase lámina 84) o los bacilos gramnegativos curvados de
Mobiluncus spp., un anaerobio que se cree que juega un papel etiológico en esta infección.
Los resultados del frotis se obtienen en menos de 20 minutos y parecen ser igual de sensi­
bles y más específicos que los cultivos para Gardnerella vaginalis.
Las tinciones de Gram de secreciones vaginales pueden revelar también la presencia de
multitud de elementos fúngicós: levaduras con gemación, pseudohifas y/o hijas verdade­
ras (fig. 14-2). Cuando en el frotis predominan los elementos fúngicos, en la mayoría de
los casos la paciente tiene una infección por Candida albicans. No es necesario observar
hifas verdaderas, como indicio de invasividad, antes de efectuar un diagnóstico de presun­
ción de candidiasis. La observación de un gran número de cualquiera de las fases de cre­
cimiento de las levaduras es suficiente.

Detección de antígen os

La detección de antígenos gonoc6cicos en muestras del aparato genital puede hacerse

con inmunoensayos enzimáticos comercializados que proporcionan los resultados en dos
horas (Gonozyme, Abbott Laboratories, North Chicago, IL). El ensayo es satisfactorio
para el diagnóstico en los varones, pero no es más eficaz que la tinci6n de Gram, que pro­
duce los resultados con más rapidez y con un coste inferior. El ensayo carece de sensibili­
dad en las muestras obtenidas en mujeres, y los resultados negativos deben confirmarse
mediante cultivo. Tal vez el principal inconveniente de la detección de antígenos gonocó­
cicos sea la incapacidad de identificar los microo rganismos resistentes a la penicilina.

FIG. 14-2. Frotis con tinción de Gram de una secreción vaginal en el que se observan células de levaduras,
pscudohifas e hifas de Candida albicans.

546
A menos que la resistencia a la penicilina llegue a ser tan prevalente que se modifique la
terapéutica estándar para tratar empíricamente estas cepas, es improbable que la detección
de antígenos reemplace a los cultivos.
La detección del antígeno de C. trachomatis en muestras del aparato genital se ha po­
pularizado mucho en los últimos años. Se han comercializado varios ensayos de inmu­
nofluorescencia directa (DFA) (por ejemplo, MicroTrak, Syva, Palo Alto, CA) e inmu­
noensayos enzimáticos (EIA) (por ejemplo, Test Pack y Chlamydiazyme, Abbott
Laboratories, North Chicago, IL). El estudio mediante DFA requiere menos de 30 minu­
tos, mientras que los de EIA requieren 30-120 minutos. La exactitud de los resultados de
los ensayos de detección de antígenos depende en gran manera de la calidad de la muestra.
La C. trachomatis es un germen patógeno intracelular de las células del epitelio cilíndrico,
y a menos que se efectúe un raspado de estas células durante la obtención de la muestra, la
:::::
proporción de resultados positivos será baja. La mayoría de las valoraciones comparativas
ponen de manifiesto que el EIA puede ser Ligeramente más sensible que la DFA, pero ésta •
última tiene la ventaja de que puedejuzgarse la calidad de la muestra al mismo tiempo que e
se leen los resultados de la prueba. El atractivo evidente de los ensayos de detección de
)>
antígenos es la rapidez de los resultados en comparación con los de los cultivos. Sin em­ C)
bargo el cultivo es considerablemente más sensible, en especial cuando se estudian mues­ 2
tras de individuos infectados asintomáticos. En consecuencia, la detección de antígenos O·
tiene su mayor utilidad al estudiar a poblaciones sintomáticas con una elevada incidencia m
de infección. Los resultados antigénicos negativos en pruebas realizadas en individuos ::! '
(")
asintomáticos deben confirmarse con cultivo. o
Las raspaduras de lesiones genitales que se sospecha que son producidas por el virus e
del herpes simple pueden teñirse con reactivos inmunofluorescentes o de inmunoperoxi­ m
dasa o pueden estudiarse mediante inmunoensayo enzimático (por ejemplo, HERPCHEK,
E.I. DuPont de Nemours, Wilmington, DE) para la detección antigénica. La sensibilidad !;
de estos ensayos depende de la eficacia con que se han obtenido raspaduras de las lesiones 2
y de la experiencia del microscopista en la lectura de los resultados del ensayo. Una venta­ .,
m
ja del método de la inmunoperoxidasa es que puede utilizarse un microscopio óptico ordi­ (")
nario para examinar los frotis teñidos, mientras que para el método de la inmunofluores­ 52
cencia es preciso un microscopio equipado con iluminación ultravioleta. El inmunoensayo O·
enzimático es una técnica que requiere 4 horas. 2

Sondas de ácidos nucleicos

Recientemente se han comercializado dos sondas de ácidos nucleicos (PACE-2, Gen­

Probe, Inc., San Diego, CA), que detectan el ARN ribosómico de Neisseria gonorrhoeae y
de Chlamydia trachomatis en muestras urogenitales obtenidas con escobillón. Puede utili­
zarse el mismo escobillón para el estudio de ambos gérmenes. Las sondas se marcan con
una sustancia quimioluminiscente y es necesario un luminómetro para obtener los resulta­
dos. Los tiempos de ensayo son de menos de 2 horas.

Cultivo

El cultivo es el método básico para el diagnóstico de laboratorio de muchas infecciones

de transmisión sexual. Los cultivos para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y virus del herpes
simple se realizan sistemáticamente en numerosos laboratorios. Los cultivos de Tricho­
monas vaginalis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis los practican unos pocos
laboratorios hospitalarios y pueden obtenerse en la mayoría de laboratorios de referencia.

547
 La N. gonorrhoeae se propaga lentamente en comparación con otras bacterias, y en los
cultivos de muestras genitales en medios no selectivos cabe prever que se produzca un so­
brecrecimiento de la flora residente no patógena. Por fortuna disponemos de varios medios
selectivos (por ejemplo, GC-Lect, medio de Thayer-Martin modificado, medio de Martin­
Lewis y Medio NYC) que facilitan la detección de este germen. Algunas cepas ocasiona­
les de N. gonorrhoeae sensibles a la vancomicina no son capaces de crecer en medios se­
lectivos (especialmente el medio de Martin-Lewis que es el que tiene la mayor
concentración de vancomicina de los medios comúnmente utilizados). Algunos laboratQ­
rios efectúan una inoculación en una placa de agar chocolate no selectivo junto con cada
medio selectivo, para tener la posibilidad de detectar cepas sensibles a la vancomicina. Los
cultivos deben incubarse en una atmósfera aerobia enriquecida con dióxido de carbono al
5-10 % durante 72 horas para alcanzar un máximo porcentaje de aislamientos. En las co­
lonias sospechosas de diplococos gramnegativos y oxidasa-positivos, debe confirmarse
que se trata de N. gonorrhoeae mediante pruebas adicionales. Gérmenes como N. menin­
gitidis, N. lactamica y Kingel/a denitrificans crecen bien también en los medios selectivos
antes mencionados y se asemejan morfológicamente a la N. gonorrhoeae. Existen nume­
rosos ensayos comerciales de base metabólica e inmunológica específicos para N. gono­
rrhoeae como pruebas de confmnación.
La C. trachomatis es un parásito intracelular obligado que necesita el adenosintrifos­
fato (ATP) de la célula huésped como fuente de energía. Las muestras deben cÓlocarse en ­
un medio de transporte de clamidias (por ejemplo, medio de 2-sacarosa fosfato), para ser
llevadas al laboratorio e inoculadas en monocapas de células de McCoy tratadas con ci­
cloheximida. La inoculación consiste en centrifugar la muestra sobre las células que crecen
en un cubre o en la parte inferior de un recipiente de una bandeja de microtitulación. Es
mejor incubar los cultivos de 37 °C en una atmósfera aerobia que contenga un 5 % de
dióxido de carbono. Se examina el crecimiento de clamidias en los cultivos a las 48-72
horas mediante una tinción para cuerpos elementales y reticulados con anticuerpos conju­
gados fluorescentes o con una tinción para cuerpos de inclusión de glucógeno con reacti­
vos de yodo o de Giemsa (véase lámina 82). Muchos laboratorios efectúan pasos a ciegas
de los cultivos negativos a las 48-72 horas mediante una homogeneización de la monoca­
pa celular de McCoy y utilizando la suspensión para inocular nuevas células de McCoy.
El cultivo celular es el método más sensible para el diagnóstico de la infección genital
por el virus del herpes simple (VHS). Las muestras de líquido recogidas de lesiones vesi­
culares recientes son las que producen el mayor porcentaje de cultivos positivos. El por­
centaje de positividad desciende rápidamente a medida que las lesiones envejecen y alcan­
zan la fase de costra. Como ocurre con la mayoría de los virus, las muestras en el medio de
transporte deben almacenarse a 4 °C antes del cultivo, en vez de a -20 °C, puesto que el
proceso de congelación-descongelación es extremadamente nocivo para el VHS. Este vi­
rus crece bien en la mayoría de líneas celulares establecidas humanas o de primates, pre­
sentando un efecto citopático visible después de tan sólo 24 horas de incubación. La ma­
yoría de los cultivos positivos se detectan en menos de tres días, y el paso a ciegas de
cultivos negativos carece de utilidad. Dado el alto grado de reacción cruzada entre el VHS
1 y Il, habitualmente no se realiza una determinación del serotipo, y cuando ello es necesa­
rio, debe solicitarse a un laboratorio experimentado en la interpretación de los resultados
de las pruebas.
La patogenicidad de U. urealyticum y M. hominis en el aparato genital no está aún cla­
ra. Estos gérmenes pueden recuperarse en un bajo número en un elevado porcentaje de
mujeres asintomáticas, lo que hace difícil la interpretación de los cultivos positivos. Se han
observado relaciones entre la positividad de los cultivos para U. urealyticum y la infertili­
dad y el bajo peso al nacer, así como entre la positividad de los cultivos para M. hominis y
la enfermedad inflamatoria pélvica, pero no hay pruebas concluyentes de que exista una

548
causalidad. Los cultivos para micoplasmas genitales deben hacerse en medios hipertóni­
cos para proteger a los microorganismos frágiles de la lisis. Los medios para la recupera­
ción del Ureaplasma contienen penicilina y lincomicina para inhibir el crecimiento de las
bacterias y el M. hominis, y deben mantenerse a un pH inferior a 7,0. Los medios de culti­
vo para M. hominis contienen penicilina y se mantienen a un pH superior a 7,O para evitar
el crecimiento de U. urealyticum. Los cultivos pueden realizarse en caldo o en agar. Los
cultivos en caldo contienen un indicador del pH que señala la existencia de un crecimien­
to. Los cultivos en agar pueden inocularse a partir de cultivos en caldo positivos o directa­
mente a partir de muestras, y se incuban en aerobiosis o anaerobiosis en una atmósfera que
contenga dióxido de carbono adicional. Se controla con frecuencia el crecimiento median­
te el examen de la superficie de agar a través de un microscopio de disección. Ambos gér­
menes crecen rápidamente en caldo o en agar, y los cultivos positivos se detectan en menos
::::
de cinco días.
El valor de los cultivos de Gardnerella vaginalis es dudoso. El germen forma parte de •
la flora vaginal normal y puede ser el predominante en los cultivos de secreciones vagina­ e
les que sean negativos para los patógenos habituales. Sin embargo los datos actuales apun­
)>
tan a los bacilos gramnegativos de cultivo difícil (es decir, Mobiluncus spp.) como verda­ G')
dera causa de la vaginosis inespecífica. Las alteraciones fisiológicas y químicas del medio z
ambiente vaginal que estimulan el crecimiento rápido de G. vaginalis pueden ser conse­ C>
cuencia de la infección por Mobiluncus. Las manifestaciones clínicas de la vaginosis C/)
inespecífica se correlacionan mejor con el hallazgo en la tinción de Gram de bacilos gram­ .-f
negativos curvados y «células indicadoras>> que con los cultivos positivos para G. vagina­
ñ
o
lis (véase lámina 84). e
Las infecciones vaginales por levaduras son producidas casi siempre por Candida al­ m
bicans, que se encuentra normalmente en el tubo digestivo. Los cultivos de C. albicans no r­
son difíciles de realizar. Esta levadura crece muy bien en los medios bacterianos y fúngi­ )>
cos habituales. Un crecimiento intenso de C. albicans de una muestra vaginal es una prue­ z
ba sólida de la existencia de infección. La interpretación del cultivo es difícil cuando sólo .,
m
se encuentra un pequeño número de colonias. Esta observación sugiere generalmente una (")
colonización más que una infección. (")
o­
z
Aparato digestivo

La inmensa mayoría de las muestras del tubo digestivo que se envían al laboratorio de
microbiología para su estudio son para la determinación de la causa de una diarrea. Este
apartado se centrará en las técnicas de laboratorio que son útiles para identificar los agen­
tes que causan diarreas.

Microscopia

El análisis microscópico de muestras de heces es una solicitud muy frecuente al labo­

ratorio de microbiología. La detección de células· inflamatorias con tinciones de Gram o
de azul de metileno orientan al clínico hacia gérmenes diarreicos invasivos (por ejemplo,
Salmonella, Shigella, Campylobacter) más que hacia gérmenes no invasivos (por ejem­
plo, rotavirus, agente de Norwalk, Yersinia, Vibrio). Una tinción de Gram modificada en la
que la safranina es sustituida por carbol fucsina diluida se ha utilizado con éxito para iden­
tificar los bacilos gramnegativos espiritados de Campylobacterjejuni en los frotis de he­
ces. En la tabla 14-l se indican los mecanismos responsables de la diarrea bacteriana.
La detección de parásitos del tubo digestivo se efectúa casi exclusivamente mediante
microscopia. Las muestras pueden examinarse directamente en una preparación en fresco,

549
 TABLA 14-1. Mecanismos de diarrea bacteriana

Ingesta de toxinas prefonnadas; microorganismos ausemes de las heces:

Intoxicación alimentaria estafilocócica
Clostridium botulinum
Multiplicación intraluminal que causa una acumulación de toxina. que produce diarrea:
Cólera (Vibrio cholerae)
Diarrea del turista (Escherichia coli)
Colitis pseudomembranosa (Clostridium difficile)
Algunas shigelas
Otras especies de Vibrio
Clostridium perfringens
Microorganismos que dañan directamente los tejidos:
Fiebre tifoidea (Sa/monella typhi)
Otras salmonelas
Algunas shigelas
Colitis pseudomembranosa estafilocócica
E. coli en lactantes (especie «enteropatógena>>)
Yersinia species
Campylobacterjejuni

o someterse a una extracción química y concentración por centrifugación antes de su exa­

men. En este último caso, se añade acetato de etilo a la muestra para extraer el material
graso soluble de las heces, con lo que los parásitos quedan en una fase acuosa. A continua­
ción se sedimentan los parásitos mediante centrifugación y se identifican en preparaciones
en fresco (véanse fig. 13-1 y láminas 63, 65, 86A y 86B).
Los protozoos parásitos son más difíciles de detectar e identificar que los helmintos en
preparaciones en fresco directas o concentradas. Para aumentar el porcentaje de resultados
positivos, se tiñen las heces con reactivos tricrómicos o hierro hematoxilina que tiñen de
fonna diferenciada el núcleo y el citoplasma de los quistes de los protozoos y los trofozoí­
tos. No sólo se intensifica el contraste entre los protozoos y el fondo de residuos, con lo
que son más fáciles de identificar, sino que se resalta la estructura nuclear, lo que permite
una identificación exacta (véanse láminas 63 y 87).
Recientemente ha habido un gran interés por la detección del Cryptosporidium spp., un
protozoo patógeno para Jos animales que se ha demostrado que causa infecciones en algu­
nos seres humanos, especialmente en niños o individuos inmunodeprimidos que acuden
a centros de asistencia de día. El estadio del protozoo que se encuentra en las heces, el
oocisto, tiene aproximadamente el tamaño de una célula de levadura, pero se distingue con
facilidad por la falta de fonnación de gemación, y por la presencia de cuatro esporozoítos
internamente (que se visualizan mejor en una preparación en fresco mediante microscopia
de contraste de fase). La mayoría de los laboratorios aprovechan el hecho de que los
oocistos son acidorresistentes cuando se tiñen con la técnica modificada utilizada para la
Nocardia. Los frotis preparados directamente a partir de heces o concentrados de las mis­
mas dan resultados satisfactorios. Las células de levaduras o bien no son acidorresistentes
o bien tienen una tinción homogénea. Los oocistos de criptosporidios se tiñen de una for­
ma desigual, de manera que la intensidad de color de los esporozoítos teñidos es superior a
la del resto de los oocistos.
En los centros que disponen de grandes laboratorios de virología, la microscopia elec­
trónica puede ser el método de elección para la detección de algunos virus entéricos. Las
suspensiones de heces se colocan en rejillas de cobre, se tiñen negativamente con un reac-

550
tivo como el ácido fosfotúngstico, y se examinan al micro copio electrónico para detectar
partículas víricas (fig. 14-3). El tamaño, la forma y las caracterí ticas estructurales de las
partículas contribuyen a facilitar la identificación del agente.

Detección de antígenos

Cada vez es mayor la disponibilidad de reactivos comerciales para la detección de an­

tígenos en las heces. Los inmunoensayos enzimáticos (EIA) (por ejemplo, Rotazyme,
Abbott Laboratories, North Chicago, LL) y los ensayos de aglutinación de partículas de
látex (APL) (por ejemplo, Virogen, Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) son muy popu­
lares hoy en día para el diagnóstico de la gastroenteritis por rotavirus. El ELA requiere de
:::::
dos a cuatro horas para su realización y ofrece unos resultados que son casi tan sensibles
como los de la microscopia electrónica. La especificidad de los resultados obtenidos en re­ •
cién nacidos es problemática en el EIA que no incluye un control negativo. La APL pro­ e
porciona los resultados en menos de 10 minutos; sin embargo es menos sensible que el
)>
EIA y la microscopia electrónica. C)
Desde hace poco se dispone de una APL para la detección de antígenos de Salmonella 2
y Shigella (Bactigen, Wampole Laboratories, Cranbury, NJ). El producto está destinado O·
actualmente a las pruebas de detección antigénica en cultivos en caldo enriquecido mante­ C/)
nidos durante una noche. Sólo los caldos positivos para antígeno se subcultivan en medios :::j
(")
de agar para continuar su estudio. Con este método se ahorra al laboratorio una considera­ o
ble cantidad de tiempo y dinero que de Jo contrario se emplearía en las muestras negativas. e
La APL directa de las heces y e cobillones rectales para la detección de antígenos de Sal­ m
mane/la y Shigella ha dado resultados desalentadores. r­
)>
2
"T1
m
(")
Q
O·
2

FIG. 14-3. Folografía de microscopia elccJrónica con Jinción negativa de partículas de roJavirus. (Reproducido
con permiso de Gower Medica! Publishing, Ltd., Londres, Reino Unido.)

551
 Existe un ensayo de inmunojluorescencia indirecta comercializado para la detección
de los oocistos de criptosporidios utilizando anticuerpos monoclonales (Merifluor, Meri­
dian Diagnostics, Cincinnati, OH). La prueba parece tener una sensibilidad y especificidad
cuando menos iguales a las de la tinción acidorresistente modificada. Se dispone de los re­
sultados en menos de una hora, pero requiere el empleo de un microscopio equipado para
proporcionar una iluminación ultravioleta (véase lámina 87). Acaba de introducirse en el
mercado un ensayo similar del mismo fabricante para la detección de quistes de Giardia
lamblia.

Detección de toxinas

Unos pocos agentes infecciosos causantes de diarrea elaboran toxinas que son las cau­
santes de su patogenicidad. Se han desarrollado ensayos diagnósticos para las toxinas para
algunos de estos agentes, como Clostridium difficile, C. botulinum, Vibrio cholerae, Sta­
phylococcus aureus y Escherichia coli enterotoxígena y verotoxígena. En la actualidad
sólo está comercializado el ensayo para la citotoxina (toxina B) de C. difficile. Las solici­
tudes de ensayos de otras toxinas deben dirigirse a laboratorios de referencia o de investi­
gación.
La prueba del C. difficile (Culturette, Marion Laboratories, Kansas City, MO) es un
ensayo de aglutinación de partículas de látex (APL) que proporciona los resultados en
menos de 20 minutos. Inicialmente se afirmó que la prueba detectaba la toxina A del C.
difficile de forma específica. Más recientemente se ha comprobado que la prueba detecta
un antígeno común a varias especies de Clostridium. Así pues, la credibilidad de un resul­
tado positivo de la APL es dudosa. El ensayo de la toxina B del C. difficile (Bartels Im­
munodiagnostic Supply, Bellevue, WA) determina el potencial citotoxígeno de filtrados
de heces en cultivos celulares de fibroblastos de la piel de la frente humana. La actividad
que es neutralizable con antitoxina específica es indicativa de un resultado positivo. La
prueba requiere hasta 48 horas, y los resultados de los ensayos comerciales pueden com­
pararse favorablemente con los de los ensayos de referencia.

Cultivo

En la mayoría de localizaciones, los cultivos habituales para las causas bacterianas de

diarrea detectan Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica y Campylobacter
jejuni. Suele ser necesaria una notificación al laboratorio para que se realicen cultivos para
Vibrio spp., Aeromonas spp., Clostridium difficile o Escherichia coli enteropatógena, en­
terotoxígena, enterohemorrágica, enteroinvasiva o enteroadherente.
La Salmonella y la Shigella pueden identificarse en agares de MacConkey, de salmo­
nela-shigela (SS), de HE y de xilosa-lisina-desoxicolato (XLD) en forma de colonias que
no fermentan la lactosa (véanse láminas 88 y 89). Las colonias quefermentan la lactosa
(por ejemplo, Escherichia coli, Klebsiella, spp. y Enterobacter spp.) se distinguen con fa­
cilidad de las que no la fermentan por el distinto color de las colonias, puesto que los pro­
ductos de degradación ácidos de la fermentación de la lactosa hacen que el indicador de pH
del medio cambie de color. La Salmonella reduce también el Na2S203 al gas H2S, que re­
acciona inmediatamente con el Fe3• en los agares SS, HE y XLD para formar FeS3, dando a
las colonias un aspecto negro (véase lámina 89). Las colonias con morfologías compatibles
con Salmonella o Shigella en estos medios deben identificarse bioquímicamente y confir­
marse serológicamente antes de emitir un informe final. Existen medios de cultivo en cal­
dos de enriquecimiento (por ejemplo, caldos de Selenite C, Selenite F, GN y Tetrathiona-

552
te) que estimulan el crecimiento de la Salmonella y, en algunos casos, de la Shigella, al
tiempo que inhiben el crecimiento del resto de la flora entérica. Estos medios se incuban
durante 8-24 horas después de la inoculación y luego se subcultivan en uno de los medios
de agar selectivos antes mencionados. El valor de los caldos de enriquecimiento es máxi­
mo cuando se está buscando un número reducido de Salmonel/a y Shigella en las heces
(por ejemplo, en la búsqueda de portadores asintomáticos de S. ryphi), o cuando se utiliza
un inmunoensayo para estudios de detección sistemática de antígenos de Salmonel/a o
Shigella en las muestras.
La Y. enterocolitica no fermenta tampoco la lactosa en los medios antes mencionados,
pero dada su naturaleza psicrófila (amante del frío), crece a un ritmo más lento que la ma­
yoría de microorganismos entéricos cuando se incuba a 35-37 °C. Dado que algunas cepas
son inhibidas por estos medios o son eliminadas por un sobrecrecimiento del resto de la
::::::
flora, se han desarrollado medios altamente selectivos para la Y. enterocolitica. El agar
CIN es tal vez el más eficaz de ellos. Si no son necesarios resultados rápidos, un enriqueci­ •
miento en frío durante 30 días de las muestras de heces en suero fisiológico refrigerado e
aumenta el porcentaje de cultivos positivos. En algunos casos, el enriquecimiento en frío
)>
es tan eficaz que hace que se detecte un número muy reducido de serotipos no patógenos C)
de Y. enterocolitica, dando lugar a diagnósticos poco válidos. 2
El C. jejuni no crece en los medios de cultivo que favorecen el crecimiento de Salmo­ O·
nella, Shigella o Yersinia, y requiere el aporte de una atmósfera microaerófila (5 % de 02, en
1 0 % de C02, 85 % de N2 es la combinación óptima). En la actualidad se utilizan habitual­ ::::!
mente varios medios de cultivo en agar (por ejemplo, medio de Skirrow) y en caldo (por
("')
o
ejemplo, tioglicolato Campy) que seleccionan eficazmente al Campylobacter. Como al­
e
ternativa a los medios selectivos, la inoculación de las heces en agar sobre el que se ha co­ m
locado una membrana de filtro estéril de acetato de celulosa de 0,45 micrones, constituye r­
un método de cultivo selectivo eficaz. Las células de Campylobacter móviles, muy delga­ )>
-
das y en forma de tirabuzón atraviesan la membrana y forman colonias en el medio situa­ 2
do debajo de ella. Dado que el C. jejuni es una bacteria termófila (amante del calor), los 'TI
m
medios de cultivo principales se incuban a 42 oc. La temperatura elevada constituye una ("')
condición levemente selectiva, puesto que parte de la flora entérica no es capaz de crecer a ("')
esta temperatura. Tanto si se utiliza un medio selectivo como si se emplea el método de o-
filtración, el crecimiento de otros gérmenes debe ser escaso o nulo. Esto es esencial puesto 2
que el Campylobacter crece a un ritmo inferior al de la mayor parte de las Enterobacte­
riaceae y podría pasar fácilmente desapercibido si se produjera un sobrecrecimiento de
otros microorganismos en el cultivo.
Cuando es necesario cultivar específicamente el Vibrio species, debe inocularse un
medio selectivo como el agar tiosulfato-citrato-sales biliares (TCBS). El agua de peptona
alcalina constituye un caldo de enriquecimiento eficaz para la detección de un número bajo
de estos gérmenes en las heces.
Recientemente se ha identificado aAeromonas hydrophila y A. sobria como causas de
gastroenteritis mediadas por toxinas. Ambas especies crecen muy bien en agar de Mac­
Conkey, pero forman colonias que son morfológicamente indistinguibles de las de E. coli.
Como componentes de la familia de las Vibrionaceae, las aeromonas son todas ellas oxi­
dasa-positivas, propiedad ésta que las distingue claramente de las Enterobacteriaceae.
Puede identificarse un crecimiento intenso deAeromonas spp. en un coprocultivo realiza­
do en una placa de agar sangre de carnero al 5 % habitual. Dado que casi todas las A.
hydrophila y A. sobria son betahemolíticas en el agar sangre de carnero, basta con exami­
nar la presencia de colonias betahemolíticas y oxidasa-positivas. Puede utilizarse un medio
selectivo, con agar sangre de carnero al5 % con 1 O J.Lg/rnl de ampicilina, para aumentar los
porcentajes de detección. Puede encontrarse en las heces una especie no enterotoxígena de
Aeromonas, la A. caviae, que generalmente no es hemolítica en el agar sangre de carnero.

553
 El Clostridium difficile, que es la principal causa de enterocolitis asociada a antibióti­
cos, es un anaerobio obligado que no es difícil de detectar mediante cultivo. Se ha diseña­
do un medio selectivo, el agar cicloserina-cefoxitina-fructosa (ACCF), para facilitar su
aislamiento. Sin embargo el significado clínico de los resultados de los cultivos positivos y
negativos es dudoso. El C. difficile se ha recuperado con frecuencia de individuos asinto­
máticos, especialmente en niños muy pequeños. Y a la inversa, se han descrito individuos
sintomáticos con muestras con citotoxina positiva y cultivo negativo. En este momento, el
ensayo de la citotoxina parece ser el método de elección para el diagnóstico de laboratorio
de la enterocolitis por C. difficile, teniendo el cultivo en el mejor de los casos un pape!
coadyuvante.
La identificación de la diarrea causada por E. coli patógena es una decisión difícil para
la mayoría de laboratorios de microbiología clínica. Los antisueros de alta calidad necesa­
rios para determinar con exactitud los serotipos enteropatógenos o bien no están disponi­
bles o bien son demasiado caros para el laboratorio medio. Los ensayos de E. coli entero­
toxígena, enteroinvasiva o enteroadherente son técnicamente dif
íciles de establecer y aún
no pueden obtenerse comercialmente. Los serotipos se basan en la definición de un antí­
geno «Ü» (somático) o «H>> (flagelar) en la bacteria. En la actualidad es posible realizar
estudios de detección en las heces para un serotipo (0157:H7) de E. coli enterohemorrá­
gica mediante inoculación en agar de MacConkey-sorbitol. Las cepas 0157:H7 no fer­
mentan el sorbitol, mientras que el 94 % de las demás E. coli sí lo hacen. En las E. coli
sorbitol-negativas puede estudiarse si poseen el antígeno somático 0157 y el antígeno fla­
gelar H7 mediante el empleo de antisueros comercializados. La dificultad estriba en que el
serotipo 0157:H7 es sólo uno de la más de una docena de serotipos de E. coli capaces de
producir verotoxina. En consecuencia, el método de elección para el diagnóstico de labo­
ratorio de la colitis hemorrágica por E. coli es el ensayo de verotoxina. Por desgracia en
la actualidad no están comercializados los reactivos necesarios para el ensayo de dicha
toxina.

Heridas, tejidos/muestras de biopsias

Las infecciones de heridas y órganos suelen producirse tras la ruptura de las defensas
del huésped como consecuencia de un traumatismo o un trastorno inmunosupresor subya­
cente. Los microorganismos infectantes pueden introducirse a partirdel medio ambiente o
proceder de zonas endógenas colonizadas. La identificación eficaz por parte del laborato­
rio del germen o los gérmenes causales se basa en el examen de muestras recogidas en el
lugar real de la infección. Con demasiada frecuencia, el material que se envía al laborato­
rio es inadecuado. Un ejemplo de ello es la muestra de una infección de una herida reco­
gida simplemente pasando un escobillón por las capas superficiales de la misma -una
zona que es rápidamente colonizada por flora endógena y exógena que no participa en el
proceso infeccioso-. En estas circunstancias, el informe de la tinción de Gram y el cultivo
pueden llevar al clínico a confusión, haciendo que prescriba un tratamiento antimicrobiano
inadecuado. En las infecciones de órganos, un problema frecuente es que el material aspi­
rado o biopsiado sea insuficiente para todos los estudios de laboratorio solicitados. Cuando
esto ocurre, a menudo se pide al laboratorio que separe la muestra en porciones tan pe­
queñas que la calidad de los exámenes realizados con ellas no es óptima. Corresponde al
clínico, cuando la cantidad de muestra es inevitablemente reducida, establecer un orden de
prioridad en las pruebas solicitadas, con objeto de que el laboratorio realice el mayor nú­
mero de pruebas que la cantidad de muestra permita.

554
Microscopia

El examen microscópico de muestras de heridas u órganos puede ser de extraordinaria

utilidad tanto para el clínico como para el microbiólogo. Aparte de que puede disponerse
de resultados en unos pocos minutos para orientar el tratamiento inicial del paciente, si hay
una observación microscópica que no se correlaciona por completo con los resultados fi­
nales del cultivo, ello puede sugerir la realización de estudios de laboratorio adicionales en
los que de otro modo no se habría pensado. La mayoría de bacterias y hongos que causan
estas infecciones son detectables por observadores experimentados con una tinción de
Gram del material de la muestra. Excepcionalmente son necesarias técnicas de tinción es­
peciales para visualizar estos gérmenes. Las tinciones acidorresistentes están indicadas
cuando la historia clínica del paciente sugiere una infección por micobacterias, aunque el
::::::
número de microorganismos presentes en los lugares de infección suele estar por debajo de
la sensibilidad de la microscopia. •

e
l>
Cultivo G')
z
Los cultivos de muestras de heridas y órganos proporcionan una información diagnós­ O·
tica definitiva así como la información necesaria después del diagnóstico para efectuar un rJ)
-t
seguimiento de los resultados del tratamiento elegido. Los cultivos para bacterias patóge­
ñ
nas habituales deben incluir la inoculación en agar sangre de carnero, MacConkey o EAM o
y un tubo de caldo de cultivo (preferiblemente un caldo que facilite el crecimiento d e una
e
amplia variedad de bacterias, incluyendo los anaerobios oxigenotolerantes). Las muestras m
de celulitis y aspirados de órganos de pacientes pediátricos deben inocularse también en
agar chocolate para la detección del H. influenzae. �
-

Los hongos que causan con más probabilidad infecciones de heridas y órganos crecen z
muy bien en los medios fúngicos habituales -de hecho, muchos de ellos son detectables .,
m
en los cultivos bacterianos habituales-. Reiterando lo ya comentado en el capítulo 13, los (')
cultivosfúngicos deben incluir siempre medios incubados a 25-30 oc para permitir el cre­ Q
cimiento de un gran número de hongos que sufren una inhibición a la temperatura interna O·
del cuerpo. Pueden incubarse tubos o placas de cultivo adicionales a 35-37 oc para acele­ z
rar el crecimiento de los hongos capaces de replicarse a la temperatura corporal.
A veces las infecciones de heridas son producidas por micobacterias de crecimiento
rápido (grupo 4 de Runyon) del complejo fortuitum-chelonei. Estos microorganismos
pueden cultivarse en medios bacterianos habituales, si se incuban durante cinco a siete
días. Dado que lo habitual es que sólo los caldos de cultivo de enriquecimiento de las heri­
das se mantengan durante tanto tiempo, estas micobacterias suelen detectarse inicialmente
en la tinción de Gram de caldos de cultivo turbios y tienen un aspecto parecido a los difte­
roides (Corynebacterium spp.). El laboratorio debe estar advertido de esta posibilidad y no
considerar automáticamente un resultado de este tipo como indicativo de una contamina­
ción cutánea. El siguiente paso lógico es una tinción acidorresistente del caldo.
Algunas micobacterias de crecimiento lento pueden causar también infecciones de las
heridas. Las recomendaciones hechas para los cultivos fúngicos de heridas son válidos
también para los cultivos de micobacterias de este origen. Estos cultivos deben incluir me­
dios incubados a 25-30 °C, puesto que M. marinum y M. ulcerans no crecen a 35-37 °C.
Los cultivos de órganos de pacientes en que se sospecha una tuberculosis miliar o un:a
infección diseminada por M. avium o M. intracellulare deben manejarse como cultivos
habituales de micobacterias, con una excepción. Las técnicas de digestión y descontami­
nación no son necesarias si la muestra se ha obtenido de una localización corporal no colo­
nizada con flora normal.

555
Muestras de ojos/oídos

Las infecciones de los ojos y los oídos plantean un reto al clínico y al microbiólogo, por
cuanto la cantidad de muestra disponible para los estudios diagnósticos suele ser pequeña y
el número de posibles patógenos es elevado. Corresponde al clínico delimitar el campo de
posibles microorganismos a un número Jo suficientemente reducido como para que el labo­
ratorio pueda poner en marcha una búsqueda razonable de los patógenos más probables.
Las infecciones oculares que se dan con regularidad son la celulitis orbitaria, la con­
juntivitis, la blefaritis, la queratitis y la endoftalmitis. Las muestras enviadas al laboratorio
de microbiología van desde escobillones aplicados a la conjuntiva hasta raspaduras de la
córnea o aspirados por punción del líquido y pus intraocular.
Las infecciones del oído pueden estar localizadas en el oído externo, medio o interno.
Las del oído externo son muy similares a las infecciones de heridas y de la piel y suelen ser
producidas por los mismos tipos de gérmenes. La presencia de cerumen en el canal auditi­
vo puede predisponer a la colonización y crecimiento de determinadas bacterias y hongos
que pueden producir una irritación mínima. En condiciones normales el oído medio e in­
terno es estéril y se infecta por la entrada de microorganismos procedentes de la nasofarin­
ge y a veces por diseminación hematógena.

Microscopia

La tinción de Gram es de extraordinaria utilidad para el diagnóstico de la infección y la

obtención de una caracterización preliminar del agente o agentes infecciosos, tanto en las
muestras oculares como en las de los oídos. Los frotis de muestras superficiales (raspadu­
ras de conjuntiva y córnea, escobillones del oído externo) presentarán un pequeño número
de gérmenes de la flora cutánea normal junto a los microorganismos patógenos, por lo que
cabe esperar la observación de varias morfologías microbianas distintas.
Los casos de infección ocular u ótica por micobacterias pueden diagnosticarse con el
empleo de diversas tinciones acidorresistentes comentadas en el capítulo 13. Sin embar­
go, un frotis negativo no descarta la infección micobacteriana, ya que el número de micro­
organismos presentes en la zona de la infección puede estar muy por debajo de la sensibi­
lidad del método de tinción.
Los laboratorios de microbiología no disponen con frecuencia de la tinción de Giemsa,
pero cuando ésta se aplica a frotis de raspaduras de conjuntiva puede permitir el diagnósti­
co de las conjuntivitis por clamidias y del tracoma. En los últimos años, la detección del
antígeno de la clamidia mediante inmunofluorescencia directa ha reemplazado en gran
parte a la tinción de Giemsa.
La detección de una infección fúngica en el ojo o el oído puede acelerarse con la tin­
ción de las muestras con calcojlúor blanco u otros colorantes afines. Sin embargo un frotis
negativo debe confirmarse mediante cultivo antes de descartar la infección fúngica como
posible diagnóstico.

Detección de antígenos

Existen varios equipos comercializados para la detección antigénica de la clamidia (por

ejemplo, MicroTrak, Syva, Palo Alto, CA), que han sido autorizados para el estudio
de muestras oculares. La experiencia con estos ensayos ha sido hasta ahora favorable; las
muestras positivas están cargadas generalmente de cuerpos elementales de clamidias y se
identifican con facilidad.

556
Cultivo

El cultivo sigue siendo el metodo de eleccion para establecer el diagnostico etiologico

de las infecciones de losojos y los ofdos. Los metodos de cultivo bacteriano habituales de-
ben ser suficientes para el crecimiento e identificacion de Haemophilus inj1uenzae. Strep-
tococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A, Mora:cella ca-
tarrhalis. Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa y los componentes de Ia
familia de las Enterobacteriaceae. Las solicitudes especfficas para Ia deteccion de bacte-
rias patogenas menos comunes obliganin a efectuar inoculaciones en medios especiales y
a utilizar condiciones de incubacion no habituales. Los metodos estill dar para el cultivo de
Chlamydia trachomatis son suficientes para Ia deteccion de este microorganismo en
muestras oculares. Las infecciones vfricas de Ia conjuntiva y Ia cornea requieren una ino-
::::
culacion en lfneas de cultivocelulares que faciliten al menos el crecimiento de los virus del
herpes y los adenovirus. Recientemente se esta prestando gran atencion a Ia deteccion con
una frecuencia creciente de inf ecciones de Ia cornea causadas por amebas libres (por
•
ejemplo, Acanthamoeba spp.) en personas que utilizan lentes de contacto blandas durante
mucho tiempo. Puede efectuarse un cultivo de estos microorganismos utilizando un agar
no nutritivo que contenga una suspension den sa de Escherichia coli muertas porIa accion
del calor.

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tious Diseases, ed 2. John Wiley & Sons, New York

558
 CAPÍTULO

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CONCEPTOS

• Detección de antígenos microbianos 563

• Detección de anticuerpos microbianos o 563
Clases de anticuerpos o, 563
Separación de la lgM y la IgG o 564
Métodos para la detección de anticuerpos o 565
• Diagnóstico serológico de infecciones concretas 570
Infecciones bacterianas o 570
Infecciones fúngicas o 578
Infecciones parasitarias o 581
Infecciones víricas o 584
 CAPÍTULO

PRUEBAS

• Anticuerpo para el ácido teicoico del Staphylococcus aureus. 571

• Anticuerpo antiestreptolisina O . 572
• Anticuerpo anti-ADNasa B . 572
• Anticuerpo antihialuronidasa 572
• Prueba de Widal . 573
• Anticuerpo para Legionella pneumophila 573
• Prueba de reagina plasmática rápida 574
• Venereal Disease Research Laboratory Test (prueba de laboratorio de
investigación de enfermedades venéreas) . 574
• Prueba del anticuerpo treponémico fluorescente absorbido . 574
• Ensayo de rnicrohemaglutinación para el anticuerpo para Treponema pallidum 574
• Anticuerpo para Borrelia burgdorferi . 577
• Ensayo de aglutininas frías . 577
• Anticuerpo para Mycoplasma pneumoniae . 577
• Prueba de Weil-Felix. 578
• Anticuerpos para Aspergillus spp. . 579
• Anticuerpo para Blastomyces dermatitidis . 580
• Anticuerpos para Candida spp. . 580
• Anticuerpo para Coccidioides immitis . 580
• Anticuerpo para Histoplasma capsulatum 581
• Anticuerpo para Entamoeba histolytica. 582
• Anticuerpo para Toxoplasma gondii 582
• Anticuerpo para Taenia solium . 583
• Anticuerpo para Echinococcus granulosus. 583
• Anticuerpos para Toxocara spp.. 583
• Anticuerpo para Trichinella spiralis 584
• Anticuerpo para el virus del herpes simple . 584
• Anticuerpo para el virus varicela-zoster 585
• Anticuerpo para el citomegalovirus . 585
• Prueba de anticuerpo heterófilo . 586
• Anticuerpos para el virus de Epstein-Barr 586
• Anticuerpo para el virus de la rubéola . 587
• Anticuerpos para el virus de la hepatitis A . 588
• Antígenos y anticuerpos del virus de la hepatitis B 589
• Anticuerpo para el virus de la hepatitis C . 589
• Anticuerpo para el virus de la hepatitis D . 589
• Antígenos y anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana . 590
• Virus de la leucemia de células T humana, tipos 1 y 11. 590

561
 CAPÍTULO

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS MICROBIANOS

La detección de antígenos microbianos se ha comentado en detalle en los capítulos 13

y 14. La detección de un antígeno proporciona una prueba directa de la infección y, en la
casi totalidad de los casos, es preferible para el diagnóstico de la infección, a la detección
de un anticuerpo, que sólo aporta una prueba indirecta de la misma.

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS MICROBIANOS

No disponemos de ensayos de antígenos o de técnicas de cultivo para todos los agentes

infecciosos, o las existentes para algunos de ellos dan malos resultados, y ello hace que la
detección de anticuerpos específicos sea útil para fines diagnósticos. Además, puede haber
circunstancias en las que sea necesario obtener pruebas de que ha habido una inmunización
o una infección anterior por un agente infeccioso. El huésped inmunocompetente respon­
de a la mayoría de inmunizaciones o infecciones sistémicas con la producción de anti­
cuerpos que pueden detectarse en la sangre. Ocasionalmente, la detección de anticuerpos
en otros líquidos orgánicos, como por ejemplo el líquido cefalorraquídeo, puede tener im­
portancia diagnóstica. Los ensayos que se comentan en este capítulo son los que se reali­
zan con más frecuencia en el laboratorio de serología. Existen otros muchos, y remitimos
al lector a otros textos para un tratamiento más exhaustivo del tema.

Clases de anticuerpos

Como se ha comentado en los capítulos 4 y 7, la separación inmunoelectroforética de

las proteínas del suero humano identifica cinco clases de inmunoglobulinas, a saber: IgG,
IgM, lgA, lgD e IgE. Sólo la lgG, lgM e lgA se forman en respuesta a la infección y son
objeto del resto de este apartado.
Los anticuerpos de inmunoglobulina M (lgM) aparecen J-2 semanas después del ini­
cio de La infección y generalmente persisten durante 2-3 meses (fig. 15-1). La detección de

563
 APARICIÓN DE LA lgG E lgM HUMANAS EN EL SUERO
DESPUÉS DEL INICIO DE LA INFECCIÓN

TíTULO RELATIVO

¡--

10 12 u 16 18 20 22 24 26
FIG. 15-1. Aparición de las inmunoglobu­
SEMANAS
linas humanas en el suero tras el inicio de la
--lgM -- lgG infección.

una IgM específica para un agente infeccioso en el suero significa la existencia de una in­
fección actual o muy reciente en el huésped. El diagnóstico de una infección congénita en
el recién nacido puede hacerse demostrando la presencia de una IgM específica para el mi­
croorganismo en la sangre del cordón umbilical, puesto que la molécula de lgM es un pen­
támero, demasiado grande para atravesar la placenta fetal. La presencia de una lgG mo­
nomérica específica para un microorganismo en la sangre del cordón umbilical, puede
indicar un anticuerpo materno adquirido pasivamente.
Los títulos de anticuerpos lgG en el suero empiezan a aumentar de dos a tres semanas
después de la infección y pueden persistir a niveles detectables durante toda la vida. La
detección de una IgG específica para un microorganismo en una única muestra de suero
puede no ser útil para el diagnóstico de una infección actual o reciente, dada la variabilidad
en el período de tiempo en que puede producirse la lgG después de la infección. Son mu­
cho más útiles los ensayos de pares de muestras de suero obtenidos con al menos dos se­
manas (preferiblemente cuatro) de separación. La demostración de un aumento (o dismi­
nución) de al menos cuatro veces en el título de IgG específica para un microorganismo en
el intervalo de tiempo existente entre la obtención de las muestras constituye una confir­
mación serológica de una infección reciente. Un aumento (o disminución) de dos veces en
el título no constituye una variación significativa y puede reflejar pequeñas modificaciones
en la realización de la prueba. Es imprescindible estudiar las dos muestras a la vez en el
mismo análisis y con los mismos lotes de reactivos para que las comparaciones de los títu­
los tengan valor.
Los anticuerpos de tipo inmunoglobulina A (IgA) se forman en respuesta a infecciones
de células con actividad secretora (por ejemplo, las células que revisten las vías respirato­
rias, gastrointestinales y genitourinarias). La IgA de secreción es liberada en las zonas de
infección, y se encuentra lgA sérica en el torrente circulatorio. Es infrecuente que el labora­
torio se serología efectúe determinaciones de la IgA de secreción o sérica específicamente,
por lo que el resto del capítulo estará limitado a los ensayos específicos de IgG e lgM.

Separación de la lgM y la lgG

Los ensayos de anticuerpos específicos de tipo lgM están sujetos a errores que el seró­
logo experto debe evitar.

564
 Pueden producirse resultadosfalsos negativos de IgM si el suero del paciente contiene
anticuerpos específicos tanto de IgG como de IgM dirigidos contra el o los antígenos de
interés, como podría ocurrir si el paciente estuviera en la fase de transición entre las res­
puestas de IgM e lgG a la infección. Dado que la IgG suele tener una mayor avidez que la
IgM por el o los antígenos, o puede estar presente a títulos muy superiores a los de la lgM,
la competencia por unos lugares de fijación de anticuerpos en el antígeno limitados podría
hacer que el resultado para la IgM fuera negativo.
El factor reumatoide (anticuerpos IgM para la cadena pesada de la inmunoglobulina
IgG) puede interferir también con los ensayos de anticuerpos específicos lgM, en especial
en los sueros de recién nacidos que han respondido serológicamente a la IgG materna. La
IgG materna específica para un microorganismo en los sueros de recién nacidos no infec­
tados puede reaccionar con un antígeno o antígenos en el inmunoensayo. El factor reuma­
toide en las mismas muestras puede fijarse a los complejos inmunes, dando lugar a una
falsa impresión de que existe una lgM específica para el microorganismo en las muestras •
(resultado de lgMfalso positivo).
Los resultados de IgM falsos negativos y falsos positivos descritos anteriormente pue­ e
m
den evitarse mediante una separación de las inmunoglobulinas IgM e IgG antes de reali­ -4
zar el inmunoensayo. Se han utilizado como pasos de tratamiento previo de las muestras la m
cromatografía de intercambio iónico utilizando minicolumnas baratas de un solo uso (por ()
ejemplo, Quik-Sep, lsolab, lnc., Akron, OH), la ultracentrifugación en gradiente de saca­
Q
rosa, la cromatografía de afinidad utilizando bolitas de Sepharose recubiertas de proteína
o-
2
A, o la reacción de los sueros con antisueros anti-IgG humana de cabra precipitantes (por
e
ejemplo, Serum Pretreatment Reagent, M. A. Bioproducts, Walkersville, MD). Tal vez el m
método más eficaz sea el empleo de ensayos de captura de anticuerpos, en los que el )>
componente de fase sólida de un inmunoensayo enzimático o un radioinmunoensayo se 2
recubre con un anticuerpo dirigido contra la cadena mu de la molécula de IgM. Tras la ab­ �
sorción de la IgM de la muestra mediante el anticuerpo de captura, se eliminan los anti­ ()
e
cuerpos que no son de tipo IgM del ensayo mediante un lavado. El principal inconveniente m
del ensayo de captura de anticuerpos es que no puede realizarse con metodologías que no :0
sean el inmunoensayo enzimático o el radioinmunoensayo.
"'
o
en
Métodos para la detección de anticuerpos S:
ñ
El laboratorio de serología utiliza en la actualidad una amplia gama de metodologías de :0
ensayo para la detección de anticuerpos. Los primeros ensayos que se desarrollaron eran o
o:J
tediosos, requerían mucho trabajo y con frecuencia se tardaban más de 24 horas en obtener
los resultados finales. La mayor parte de estos ensayos iniciales han sido sustituidos por
)>
2
métodos más sencillos y mucho más rápidos durante las dos últimas décadas. De todos o
modos, algunos de los ensayos más antiguos se siguen aplicando aún y, en algunos casos, en
continúan siendo el método de elección.

lnmunoprecipitación

Los primeros ensayos de inmunoprecipitación detectaban anticuerpos en una solución

y proporcionaban una indicación cualitativa de la presencia de anticuerpos. Se realizaban
en tubos de ensayo o tubos capilares y generalmente hacían falta varias horas o toda una
noche para completarlos. La variable de valoración final estándar del ensayo era lajlocu­
Lación visual de la suspensión del antígeno.
La realización de ensayos de inmunoprecipitación en una matriz de gel representó un
importante avance en la tecnología de los ensayos. Los ensayos de inmunodifusión permi-

565
tieron identificar bandas de precipitina específicas que aumentaban el valor diagnóstico de
los resultados de la prueba. El ensayo de doble inmunodifusión de Ouchterlony, un méto­
do en el que las líneas de precipitina de identidad, identidad parcial o no identidad, facili­
taban la comparación de los sueros del paciente con sueros de referencia, añadió una im­
portante informaCÍón que no podía obtenerse con una única prueba (fig. 15-2).
Desde la perspectiva del serólogo, la aparición de los métodos de inmunoelectroforesis
y de contrainmunoelectroforesis para la detección de antígenos y anticuerpos de agentes
infecciosos ha constituido, hasta el momento, el logro cumbre en la tecnología de la in­
munoprecipitación. El flujo dirigido de antígenos y anticuerpos los unos hacia los otros a.
través de una matriz de gel bajo la influencia de un campo eléctrico ha incrementado ex­
traordinariamente la sensibilidad de los ensayos de precipitación y ha acortado drástica­
mente el tiempo necesario para obtener los resultados del ensayo. Véase en el capítulo 13
un comentario más detallado de la contrainmunoelectroforesis.

Fijación del complemento

Uno de los primeros métodos de una nueva generación de ensayos de anticuerpos más
sensibles desarrollado hace más de 25 años, la prueba defijación del complemento se basó
en la inactivación (fijación) del complemento tras la unión de los factores del complemen­
to a complejos inmunes de antígeno-anticuerpo. Una vez fijado, no hay complemento dis-

FIG. 15-2. Ensayo de doble inmunodifusión de Ouchterlony. Obsérvense las líneas de precipitina de identidad
en comparación con los sueros de referencia.

566
 ANTÍGENO
+
ANTICUERPO FIJADOR DEL COMPLEMENTO
+
COMPLEMENTO

COMPLEMENTO UNIDO A COMPLEMENTO UNIDO A

COMPLEJOS INMUNES COMPLEJOS INMUNES
+ +
AUSENCIA DE EXCESO EXCESO DE COMPLEMENTO
DE COMPLEMENTO
+
+ ERITROCITOS RECUBIERTOS
¡
+ERITROCITOS RECUBIERTOS
DE HEMOLISINA DE HEMOLISINA

¡
AUSENCIA DE LISIS ERITROCITARIA
�
LISIS ERITROCITARIA

FIG. 15-3. Prueba de fijación del complemento. •

e
m
�
ponible para inducir la hemólisis de los hematíes de carnero recubiertos con un anticuerpo m
(hemolisina) que se añaden a los tubos de ensayo (fig. 15-3). (")
(")
La prueba de la fijación del complemento es tediosa y requiere tiempo. Deben realizar­
se titulaciones de antígeno, hemolisina y complemento antes de analizar la muestra objeto
(5,
2
de estudio. La realización de la prueba en sí requiere dos días A pesar del desarrollo de
..
e
métodos de ensayo más sencillos, más rápidos y más sensibles durante las dos últimas dé­ m
cadas, la fijación del complemento sigue siendo el método de elección para la confirma­ )>
ción serológica de determinadas enfermedades infecciosas. En la actualidad, en su mayor 2
parte las pruebas de fijación del complemento sólo las tienen establecidas laboratorios de :::!
referencia centralizados, dadas las complejidades antes descritas que comporta su reali­ (")
e
zación. m
::D
.,
o
Neutralización (/)
Los ensayos de neutralización, en que la infectividad de un microorganismo o la acti­
S:
vidad de una toxina son neutralizadas por un anticuerpo específico (fig. 15-4), rara vez se e=;
::D
realizan con fines diagnósticos. Dado que para completar estos ensayos son necesarios a o
menudo varios días, su utilización está limitada más bien a los estudios de detección siste­ tD
mática en poblaciones de pacientes para determinar su inmunidad o exposición previa a )>
2
o
VIRUS (/)
+
ANTICUERPO NEUTRALIZANTE

VIRUS NEUTRALIZADO VIRUS NEUTRALIZADO

+ +
AUSENCIA DE VIRUS NO EXCESO DE VIRUS NO
NEUTRALIZADOS NEUTRALIZADOS
... ...
CULTIVO CELULAR +CULTIVO CELULAR
SENSIBLE SENSIBLE

AUSENCIA l EFECTO CITOPÁTICO

¡ .
EFECTO CITOPATICO

FIG. 15-4. Ensayo de neutralización vírica.

567
agentes infecciosos. Casi todos los ensayos de neutralización realizados hoy en día están
diseñados para detectar anticuerpos cohtra virus, después de una infección o vacunación
vírica.
Los anticuerpos neutralizantes previenen habitualmente la infección vírica del huésped
o anulan la actividad de una toxina mediante una adherencia que bloquea al virus o la
toxina contra los que van dirigidos. Por consiguiente, estos anticuerpos se consideran en
general protectores, y con frecuencia puede predecirse la eficacia de nuevos preparados de
vacunas mediante la determinación de los anticuerpos neutralizantes.

Aglutinación de partículas/inhibición de la aglutinación

La aglutinación de partículas/inhibición de la aglutinación (APIIAP) para la detec­

ción de anticuerpos contra agentes infecciosos ha ganado popularidad en los últimos años
gracias a la simplicidad y rapidez de la técnica de ensayo. Además, la mayoría de técnicas
de APIIAP permiten detectar concentraciones de un anticuerpo inferiores a las que detec­
tan los métodos descritos anteriormente en este capítulo.
Los ensayos de AP comercializados utilizan partículas de látex, partículas de carbón,
partículas de bentonita o eritrocitos recubiertos todos ellos de antígeno. En general se
mezclan diluciones del suero del paciente con partículas recubiertas de antígeno en un
portaobjetos de vidrio, que se coloca en un dispositivo de rotación mecánico durante dos a
diez minutos, y se examina la presencia de una aglutinación de partículas visible macros­
cópicamente. Los ensayos de AP para anticuerpos se basan en un principio muy similar al
de los ensayos de aglutinación de partículas para antígenos descritos en el capítulo 13, con
la diferencia obvia de que las partículas están recubiertas con antígenos en vez de con anti­
cuerpos.
Se utilizan aún ensayos en los que las partículas aglutinantes son células no viables del
propio agente infeccioso. La sensibilidad de estos ensayos suele ser baja debido al tamaño
muy pequeño de las células -debe haber una agregación de un número muy elevado de
partículas antes de que se produzca una aglutinación visible macroscópicamente-. La es­
pecificidad de estos ensayos es con frecuencia baja, dada la diversidad de antígenos pre­
sentes en la superficie celular, algunos de los cuales existen también o tienen una reacción
cruzada con antígenos de microorganismos similares.
La mayoría de ensayos de IAP se basan en la competencia entre las partículas recubier­
tas de anticuerpo y los anticuerpos séricos por un número limitado de lugares de fijación
del antígeno soluble. Los antígenos que forman complejos con anticuerpos séricos no están
en disposición de reaccionar con las partículas recubiertas de anticuerpo, y se inhibe la
aglutinación de las partículas. En unos pocos ensayos de IAP, la competencia por el antí­
geno se produce entre anticuerpos séricos y lugares de las partículas que no son anticuer­
pos y tienen una alta afinidad por el antígeno (por ejemplo, los ensayos de inhibición de la
hemaglutinación para anticuerpos dirigidos contra virus hemaglutinantes).

lnmunofluorescencia

Los ensayos de inmunofluorescencia para anticuerpos contra agentes infecciosos re­

quieren el empleo de un microscopio equipado para proporcionar una iluminación ultra­
violeta o un instrumento capaz de irradiar el ensayo con una luz ultravioleta y detectar la
fluorescencia que se produzca con un fluorómetro (por ejemplo, FIAX System, M.A. Bio­
products, Walkersville, MD). Los ensayos de anticuerpos son del tipo de anticuerpos
fluorescentes indirectos (IFA), a diferencia de los ensayos de anticuerpos fluorescentes

568
directos (DFA) que se utilizan para los antígenos y que se han descrito en el capítulo 13. Es
habitual que los ensayos de anticuerpos fluorescentes indirectos requieran menos de cuatro
horas para su reaJización, y la mayor parte de este tiempo transcurre en períodos de incu­
bación sin necesidad de manipulación.
La técnica de IFA difiere de la de DFA en que el conjugado de anticuerpo-colorante
fluorescente contiene una IgG o IgM antihumana en vez de un anticuerpo dirigido contra el
agente infeccioso. La inclusión de un conjugado de anticuerpo antihumano en el método
de ensayo obliga a realizar un paso adicional, con lo que el tiempo necesario para disponer
de los resultados es superior. La técnica de IFA se realiza aplicando una dilución del suero
del paciente a un frotis que contiene el agente infeccioso o las células infectadas que ex­
presan antígenos del agente infeccioso. Después de una incubación adecuada y de un la­
vado cuidadoso, se sumerge el frotis en el conjugado de anticuerpo IgG o IgM antihumano.
A continuación se realiza un segundo ciclo de incubación-lavado, y luego se examina el
frotis microscópicamente o con instrumentación para detectar la fluorescencia inducida
•
por la luz ultravioleta.
La sensibilidad de un ensayo de IFA es superior a la de la DFA gracias a la amplifica­ e
m
ción de la señal que se produce con la reacción del conjugado de anticuerpo con el primer
-4
complejo antígeno-anticuerpo. Sólo hay una molécula de conjugado de anticuerpo por m
cada complejo antígeno-anticuerpo de DFA. En cambio, cada complejo antígeno-anti­ (")
(")
cuerpo de IFA puede unirse a varias moléculas de conjugado de anticuerpo, dando lugar
con ello a una señal fluorescente mucho más intensa.
o­
z
El precio que se paga por una mayor sensibilidad en los ensayos de IFA es una menor
e
especificidad, debido fundamentalmente a la retención inespecífica del conjugado de anti­ m
cuerpo. Los demás inconvenientes de la técnica de IFA son los mismos que los del método )>
de DFA: la necesidad de un equipo especializado para realizar el ensayo y la necesidad de z
un microscopista experimentado si se pretende detectar la inmunofluorescencia al mi­ -4
croscopio. e=;
e
m
l:J
"''
lnmunoensayo enzimático o
CJ)
Los inmunoensayos enzimáticos (EIA) para la detección de anticuerpos contra agentes S:
infecciosos han ganado rápidamente popularidad en los últimos años. Los principales (")
l:J
motivos para ello son que los EIA tienden de por sí a la automatización y la instrumenta­ o
ción, y que junto con los radioinmunoensayos constituyen las técnicas de ensayo más m
sensibles de las que se comentan en este capítulo. Los inmunoensayos enzimáticos para )>
anticuerpos suelen ser ensayos indirectos que se basan en el empleo de un conjugado de z
anticuerpo antihumano IgG o IgM. La relación entre el EIA directo e indirecto es exacta­ o
mente análoga a la existente entre los ensayos de anticuerpos fluorescentes directos e in­
CJ)
directos descrita en el apartado anterior de este capítulo.
Las técnicas de ElA indirecto requieren de 2 a 24 horas. El ensayo se realiza incubando
una dilución de una muestra del paciente con antígenos del agente infeccioso unidos a una
fase sólida (por ejemplo, una bolita o una paleta de plástico, o las paredes de un tubo o una
bandeja de microtitulación). A continuación se lava cuidadosamente la fase sólida y se
baña en una solución del conjugado enzima-anticuerpo. Se repite el ciclo de incubación y
lavado, y luego se añade el substrato de la enzima. El conjugado de enzima-anticuerpo
unido a la fase sólida, a través de la reacción con complejos inmunes, cata!iza la conver­
sión del substrato en un producto final coloreado que es detectable a simple vista o con la
ayuda de un espectrofotómetro. La intensidad de aparición del color tiene una correlación
positiva con la cantidad de anticuerpo presente en la muestra.

569
 En determinadas situaciones, un EIA competitivo es lo más apropiado para la detec­
ción de un anticuerpo. En este caso, se mezcla la muestra del paciente con una cantidad
medida con exactitud del conjugado enzima-anticuerpo dirigido contra el mismo antígeno
que el anticuerpo del paciente. El conjugado de anticuerpo y el anticuerpo del paciente
compiten por un número limitado de lugares de fijación de anticuerpo existentes en los an­
tígenos unidos a la fase sólida. Se lava cuidadosamente esta fase sólida y se baña con el
substrato de la enzima. La cantidad de aparición de color presenta una correlación inversa
con la cantidad de anticuerpo presente en la muestra.
Las ventajas e inconvenientes del EIA para la detección de anticuerpos son las mismas
que las que existen para la detección de antígenos y que se han descrito en el capítulo 13.

Radioinmunoensayo

La aparición durante los años sesenta y setenta de técnicas de radioinmunoensayo

(RJA) disponibles comercialmente para la detección de antígenos y anticuerpos, constitu­
yó un importante avance en el diagnóstico serológico de las infecciones. El principal
atractivo del RJA era el enorme aumento de la sensibilidad que aportaba en comparación
con otras metodologías de ensayo que estaban siendo utilizadas. Los radioinmunoensayos
continúan utilizándose en la actualidad, aunque con una frecuencia decreciente debido a la
cada vez mayor disponibilidad de métodos de inmunoensayo enzimático igualmente sen­
sibles. Las técnicas de RIA directo e indirecto son básicamente idénticas a las técnicas de
inmunoensayo enzimático directo e indirecto descritas en el apartado anterior, con dos im­
portantes diferencias: 1) la lectura de un RJA requiere un contador de centelleo gamma o
beta, y 2) el manejo adecuado de reactivos marcados radiactivamente y la eliminación de
los residuos radiactivos requieren unas precauciones adicionales para proteger al personal
del laboratorio y al entorno.

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIONES CONCRETAS

El resto de este capítulo centra su atención en la detección de anticuerpos que facilitan

el diagnóstico de infecciones concretas. Los laboratorios de serología disponen habitual­
mente de la mayoría de los ensayos descritos; unos pocos de ellos sólo los realizan labora­
torios de referencia centrales.

Infecciones bacterianas

La mayoría de infecciones bacterianas se diagnostican fácilmente mediante cultivos.

Las pruebas serológicas para anticuerpos antibacterianos se utilizan fundamentalmente
para los estudios sistemáticos de seroprevalencia de poblaciones amplias con objeto de
demostrar si ha habido una infección en el pasado, o para el diagnóstico de una infección
actual o reciente en pacientes con cultivos negativos (por ejemplo, pacientes que han sido
parcialmente tratados con fármacos antimicrobianos de amplio espectro o pacientes con
fiebre de origen desconocido de más de dos o tres semanas de evolución). Otras pruebas
serológicas tienen aplicaciones muy especiales que se comentarán de forma individual. En
la tabla 15-1 se indican los ensayos serológicos realizados con frecuencia para la infección
bacteriana y los resultados que sugieren la existencia de una infección reciente o actual.

570
 TABLA 15-1. Pruebas serológicas realizadas con frecuencia para el diagnóstico de t:J
infecciones bacterianas recientes S
Resultado
.
�
o.
Microorganismo Prueba clínicamente significativo (1)
�
Staphylococcus aureus lnmunodifusión para �1:4 8
anticuerpos para el ácido (1)
teicoico
!B
Streptococcus pyogenes Antiestreptolisina O
Anti-ADNasa B
�1:240
�1:240
�
o.

@
Antihialuronidasa �4 'X aumento del título
Sa/monella typhi Prueba de Widal �4 X aumento del título
Legionella pneumophila lnmunofluorescencia indirecta �1:256
Treponema pallidum Reagina plasmática rápida �1:8 •
VDRL �1:8
FfA-ABS (lgM) Positivo e
Borrelia burgdorferi Inmunofluorescencia indirecta �1:128 :¡;:
Mycoplasma pneumoniae Aglutininas frías �1:128 C)
Fijación del complemento �1:32 2
Rickettsia rickettsii Weii-Felix (OX-19) �1:320 O·
(/)
*Los tftulos iguales o superiores a los indicados en la tabla o los aumentos de cuatro veces o más en el título entre los sueros -1
de la fase aguda y de convalecencia sólo sugieren una infección reciente por los microorganismos indicados. Los títulos inferiores
ñ
a los presentados en la tabla no descartan la infección.
o
(/)
m
:u
o
r-
Infecciones estafilocócicas
O·
C)
La única prueba de anticuerpos antiestafilocócicos que puede adquirirse en forma de un
ñ
equipo ya preparado es un ensayo para anticuerpos para el ácido teicoico del Staphylo­ o
coccus aureus (ENDO-STAPH, Meridian Diagnostics, lnc., Cincinnati, OH). El ácido tei­ e
coico del S. aureus es un polímero de ribitol ligado a fosfodiéster que está unido covalen­ m
-
temente a la pared celular del microorganismo. Prácticamente todos los adultos poseen
2
títulos bajos de estos anticuerpos, cuando se estudian los sueros en un ensayo de sensibili­ ..,
dad. Sin embargo, un título de anticuerpo para el ácido teicoico inusualmente elevado es m
(")
indicativo de una infección invasiva por S. aureus (por ejemplo, endocarditis bacteriana (")
subaguda y osteomielitis). o
La prueba de ENDO-STAPH es un ensayo de inmunodifusi6n que, dada su poca sen­ 2
sibilidad intrínseca, da resultados negativos en la mayoría de pacientes no infectados o en m
los pacientes con una infección no estafilocócica o una infección por S. aureus leve. Un
(/)
título de anticuerpos � l :4 se considera positivo y sugiere una infección grave por S.
(")
o
aureus. 2
(")
:u
m
Infecciones estreptocócicas -1
)>
Las infecciones por Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A) son las úni­
(/)
cas infecciones estreptocócicas para las que existe una detección de anticuerpos clínica­
mente útil. En particular, un diagnóstico de confirmación de una fiebre reumática aguda
estreptocócica o de una glomerulonefritis aguda requiere una demostración serológica de
una infección reciente.

571
 Existen varias pruebas de detección sistemática que permiten identificar simultánea­
mente cinco enzimas estreptocócicas: estreptolisina O, ADNasa 8, hialuronidasa, NADa­
sa y estreptoquinasa (por ejemplo, Streptozyme, Wampole Laboratories, Cranbury, NJ).
La demostración de un aumento colectivo de cuatro veces o más en el título de anticuerpos
es una prueba de una infección reciente.
La prueba de la antiestreptofisina O (ASO) es una técnica de neutralización enzimáti­
ca que se realiza cuando conviene conocer si el título de ASO es elevado o está aumen­
tando. La realización de la prueba se inicia mezclando diluciones del suero con una canti­
dad definida de estreptoüsina O. Después de una incubación apropiada, se añaden
eritrocitos humanos de tipo O lavados, se reincuban los tubos y se exarruna la aparición de
hemólisis. El título de ASO es la máxima dilución del suero que impide por completo la
lisis eritrocitaria. Un título de ASO clínicamente significativo es el;?: 1:240 (;?: 240 unida­
des Todd) en una sola mues� o un aumento de al menos dos diluciones entre las muestras
obtenidas en la fase aguda y de convalecencia. Dado el complicado esquema de ctilución
que se utiliza para realizar la prueba de ASO, un aumento de dos diluciones en el título no
equivale a una elevación de cuatro veces. La mayor utilidad de la prueba de la ASO está en
la confirmación serológica de una infección faríngea reciente por S. pyogenes en los pa­
cientes en que se estudia la posible presencia de una fiebre reumática. La prueba no es fia­
ble para la confirmación de una infección cutánea reciente por S. pyogenes.
La prueba de la anti-ADNasa 8 (ADB) es también un ensayo de neutralización enzi­
mática. Se mezclan diluciones del suero con una cantidad estándar de ADNasa B estrepto­
cócica y se incuban. Se añade entonces ADN como substrato y, tras una segunda incuba­
ción, se comprueba la despolimerización del ADN. El ADN despolimerizado puede
identificarse por la pérdida de la precipitabilidad con alcohol o por una pérdida o cambio
del color de un complejo ADN-colorante (por ejemplo, ADN-verde de metilo). La variable
de valoración final del ensayo es la máxima dilución sérica que retiene la actividad ADB
suficiente para impedir la hidrólisis del ADN.
La prueba ADB detecta los anticuerpos producidos tras las infecciones tanto faríngeas
como cutáneas por S. pyogenes, y es por tanto superior a la prueba ASO para la confirma­
ción serológica de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica. Además, los anticuerpos
ADB persisten durante más tiempo que los anticuerpos ASO y pueden constit�Jir una prue­
ba de una infección reciente por S. pyogenes cuando el título de ASO ha descendido hasta
valores normales. Un título de ADB en una sola muestra de;?: 1:240 se considera elevado,
pero es una prueba más convincente de una infección previa la detección de un incremento
de dos diluciones o superior en el título existente en los sueros de la fase aguda y de con­
valecencia.
Un último ensayo de neutralización enzimática para anticuerpos estreptocócicos es la
prueba de La a ntihialuronidasa (AHT). La AHT se lleva a cabo incubando diluciones del
suero del paciente con hialuronidasa estreptocócica, seguido de la adición de hialuronato
potásico. Después de una nueva incubación, se identifica la hidrólisis del hialuronato por la
falta de formación de un coágulo al añadir ácido acético 2N. La variable final de valora­
ción de la AHT es la máxima dilución del suero del paciente con la que se forma un coágu­
lo evidente.
La AHT, al igual que la prueba de ADB, es positiva en los pacientes que han sufrido
una infección por S. pyogenes faríngea o cutánea. Un aumento de cuatro veces o más en el
título entre los sueros de las fases aguda y de convalecencia se considera una demostración
de una infección reciente por S. pyogenes. La mayoría de serólogos consideran que los re­
sultados de la ADB son más fáciles de leer que los de la AHT, y reservan la utilización de
esta última como prueba de tercera línea.

572
Salmonelosis

La prueba de Widal, un ensayo para anticuerpos para la Salmonella en la que estos

gérmenes son aglutinados por los sueros del paciente, fue desarrollada en 1896. La prueba
se realiza mezclando diluciones del suero con suspensiones de salmonelas muertas que
contienen los antígenos conocidos O (somático) y H (flagelar). La variable de valoración
final del ensayo es la dilución máxima del suero del paciente que causa una aglutinación
visible de la suspensión de salmonelas.
En las zonas del mundo en que la incidencia de la fiebre tifoidea es baja y la capacidad
de los laboratorios de microbiología para recuperar la S. typhi en cultivos está acmalizada,
no hay motivo para solicitar la prueba de Widal. Es característico que en las poblaciones
que no han estado expuestas inmunológicarnente a este germen, la respuesta serológica a
los antígenos O y H de S. typhi sea mínima, y puede no alcanzar títulos indicativos de in­
fección. Además, los cultivos adecuadamente realizados de sangre, médula ósea, heces y
bilis son muy superiores a la prueba de Widal para el diagnóstico de la fiebre tifoidea o el
estado de portador. Sin embargo, si la fiebre tifoidea es endémica o epidémica en la pobla­ e
ción, o no se dispone de instalaciones adecuadas para el cultivo de S. typhi, la prueba de )>
Widal sigue siendo un instrumento clínicamente útil. Los pacientes que han experimenta­ C)
do episodios previos de infecciones por salmonela están inmunológicarnente predispuestos z
O·
a generar una respuesta intensa de anticuerpos contra los antígenos de la S. typhi. Los tí­ C/)
tulos de anticuerpos O y H aumentan rápidamente hasta cifras elevadas. El diagnóstico se­ �
rológico de la fiebre tifoidea se basa en un aumento de cuatro veces o más en el título entre ñ
los sueros de la fase aguda y la de convalecencia, o bien en unos títulos en una sola muestra o
que sean significativamente superiores a los títulos basales de la población. C/)
m
No se recomienda la prueba de Widal para el diagnóstico d e la infección causada por :lJ
otras especies o bioserotipos de Salmonella, dada la elevada frecuencia observada de re­ o
acciones serológicas cruzadas. r­
O·
C)
Legionelosi
s
(")
o
e
La prueba de anticuerposfluorescentes indirecta (IFA) para la detección de anticuer­ m
pos circulantes para Legionella pneumophila (por ejemplo, Legionella IFA Kit 1, Organon -

z
Teknika Corp., Durham, NC) fue durante un tiempo el método de elección para el diag­ "T1
nóstico de laboratorio de la legionelosis (enfermedad de los legionarios). La aparición de m
una prueba de anticuerpos fluorescentes directa para antígenos de Legionella en las
(")
muestras obtenidas de las vías respiratorias bajas (véase capítulo 13) y la disponibilidad de
Q
o
medios de cultivo selectivos para la detección de microorganismos de Legionella de cre­ z
cimiento lento a partir de muestras en las que hay una flora respiratoria mixta, han relega­ m
do a la prueba de IFA a una posición secundaria. C/)
La prueba de IFA para anticuerpos para L. pneumophila se realiza bañando frotis de (")
microorganismos del serogrupo 1 (cepa Filadelfia 1) muertos por calor con diluciones se­
o
z
riadas del suero del paciente. Se incuban los frotis, se lavan cuidadosamente y se exponen (")
a anticuerpos anti-IgG, lgM o IgA humana polivalentes conjugados con isotiocianato de :lJ
m
fluoresceína (FITC, fluorescein isothiocyanate). Después de un nuevo ciclo de incubación �
y lavado cuidadoso, se cubren los portaobjetos y se examinan al microscopio utilizando )>
una iluminación ultravioleta. La variable de valoración final del ensayo es la máxima dilu­ C/)
ción del suero del paciente que hace que el microorganismo presente una fluorescencia de
al menos 1 +.
Una prueba de IFA positiva para L. pneumophila en pacientes con neumonía se basa en
un aumento de al menos cuatro veces en el título de anticuerpos entre los sueros de la fase

573
aguda y la de convalecencia, cuando ésta última muestra presenta un titulo de� 1:128. Al­
ternativamente, si no se dispone de pares de muestras, un solo título� 1 :256 constituye una
prueba de presunción de una infección reciente.

Sífilis

Dado que el Treponema pallidum no puede cultivarse en medios de cultivo artificiales,

las únicas formas con que los laboratorios de microbiología y serología pueden ayudar a
diagnosticar la sífilis consisten en visualizar los microorganismos mediante microscopia
de campo oscuro o en la tinción de anticuerpos fluorescentes indirectos y la detección de
anticuerpos en el suero y el líquido cefalorraquídeo. Pueden buscarse dos tipos de anti­
cuerpos: 1) anticuerpos no treponémicos (reaginas) que están dirigidos contra antígenos
con contenido lipídico de las células del huésped dañadas (o tal vez de los propios trepo­
nemas), y 2) an ticuerpos treponémicos dirigidos contra los antígenos de superficie del
T. pallidum.
El ensayo de anticuerpos no treponémicos más utilizado en la actualidad es la prueba
de reagina plasmática rápida (RPR) (por ejemplo, MacroVue RPR Syphilis Card Test,
Becton-Dickinson, Cockeysville, MD). La prueba de RPR cualitativa es un ensayo de de­
tección sistemática en el que se mezda el suero del paciente no diluido con el antígeno
cardiolipina y partículas de carbón microscópicas en una tablilla de cartón. Después de
aplicada una rotación mecánica durante un período de tiempo adecuado, se examina la
presencia de una aglutinación macroscópica de las partículas de carbón. Cuando se realiza
una prueba de RPR cuantitativa, se preparan diluciones seriadas del suero del paciente y la
variable final de valoración es la máxima dilución del suero que da lugar a algo de agluti­
nación de las partículas de carbón.
La prueba Venerea l Disease Research l.Aboratory (VDRL) (prueba de laboratorio de
investigación de enfermedades venéreas) la realizan aún unos pocos laboratorios al estu­
diar el suero, y es el único ensayo autorizado para el estudio del lfquido cefalorraquídeo
(LCR). La prueba de VDRL difiere de la de RPR en que (1) el antígeno cardiolipina forma
un complejo con lecitina y está recubriendo partículas de colesterol, (2) los sueros estudia­
dos deben ser inactivados por calor a 56 °C durante 30 minutos antes del estudio, y (3) la
floculación de las partículas de colesterol debe leerse microscópicamente. La VDRL no es
tan sensible como la RPR o las pruebas de anticuerpo treponémico, y es preferible para el
estudio del LCR dada la elevada probabilidad de que exista una contaminación del mismo
con cantidades mínimas de sangre (suero de anticuerpos positivos) durante la realización
de la punción lumbar.
Las pruebas de anticuerpos treponémicos de amplia utilización en la actualidad son la
prueba de anticuerpo treponémico fluorescente absorbido con doble tinción (FTA-ABS
DS, fluorescent treponema! antibody-absorbed double stain) (por ejemplo, Fluoro-Kit
FTA, Clinical Sciences, Inc., Whippany, NJ), la prueba de microaglutinación de T. palli­
dum (MHA-TP, microhemagglutination-T. pallidum) y la prueba de hemaglutinación
treponémica para la sífilis (HATTS, hemagglutination treponema! test for syphilis). El
empleo de estas pruebas suele estar limitado a la confirmación de unos resultados positivos
en las pruebas de anticuerpos no treponémicos.
La prueba de FTA-ABS OS es un ensayo de anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA)
(véase lámina 90). Antes de la prueba se inactiva el suero con calor y se absorbe con un
«sorbente» que elimina los anticuerpos dirigidos contra treponemas comensales que po­
drían producir resultados falsos positivos. El suero tratado se aplica a un frotis de T. palli­
dum en un portaobjetos de microscopia, se incuba y se lava cuidadosamente. Se añade un
conjugado de anticuerpo antiglobulina humana marcado con tetrametil-rodamina isotio­
cianato (TMRITC), se reincuba el portaobjetos y se lava. Finalmente, se añade anticuerpo

574
antitreponémico marcado con isotiocianato de fluoresceína (FITC) como contratinción, se
vuelve a incubar y lavar y se cubre con un cubreobjetos. El frotis se examina al microsco­
pio utilizando iluminación ultravioleta. En primer lugar se localizan los treponemas en el
porta utilizando el sistema de filtro del FITC, y luego se valora la reacción de los trepone­
mas con anticuerpos séricos mediante la conversión del microscopio al sistema de filtro
TMRITC. La presencia de treponemas fluorescentes con TMRITC en el frotis indica un
resultado pos i tivo .
Los ensayos de MHA-TP y HATTS son pruebas de hemaglutinación que se realizan en
recipientes de bandejas de microtitulación. Se mezclan eritrocitos de carnero (MHA-TP) o
de pavo (HATTS) que han sido sensibilizados con antígenos de T. pallidum con el suero
del paciente tratado co� «sorbente.» Como control negativo, se mezclan eritrocitos no
sensibilizados con suero del paciente tratado en un recipiente aparte. Después de una incu­
bación adecuada, se examina la aglutinación de los eritrocitos en los recipientes. Un resul­
tado positivo se pone de manifiesto por la hemaglutinación de los eritrocitos sensibiliza­ •
dos, sin que la haya en los no sensibilizados.
Las pruebas de anticuerpos no treponémicos se utilizan fundamentalmente para los es­ e
tudios de detección sistemática de la sífilis y para el seguimiento de la respuesta del pa- l>
C)
2
C>
TABLA 15-2. Causas de resultados falsos positivos en las pruebas serológicas de la sífilis en
::!
Enfermedades infecciosas (")
Lepra o
Tuberculosis en
Neumonía neumocócica m
Endocarditis bacteriana subaguda
:e
Chancroide
o
r­
Escarlatina O·
Leptospirosis C)
Fiebre recidivante ñ
Fiebre de la mordedura de rata (Spirillum minor) o
Rickettsiosis
e
Paludismo m
Tripanosomiasis -
Vacuna (vacunación)
2
"T1
Mycoplasrna pneumoniae m
Sarampión (")
Varicela (")
Linfogranuloma venéreo S
Hepatitis 2
m
Mononucleosis infecciosa
Enfermedad de Lyme .
en
(")
o
Enfermedades no infecciosas
2
Drogadicción (")
Cualquier enfermedad del tejido conjuntivo :e
Cardiopatía reumática m
-1
Transfusiones sanguíneas (múltiples)
)>
Embarazo en
«Edad avanzada»
Hepatopatía crónica

Tomado de Mandell, GL, Douglas, RG Jr y Benneu, JE (dir.): Principies and Practice of lnfeclious Diseascs, ed . 3. John
1804, con permiso.
Wiley & Sons. Nueva York, 1990, página

575
cieote al tratamiento antimicrobiano. Una prueba de RPR o VDRL positiva en un paciente
que oo está siendo tratado por una sífilis debe ir seguida de una prueba de anticuerpos tre­
ponémicos, ya que hay un gran número de trastornos médicos que pueden dar lugar a re­
sultados «biológicamentefalsos positivos» en las pruebas de anticuerpos no treponémicos
(tabla 15-2). Los anticuerpos no treponémicos se empiezan a detectar de 1 a 4 semanas
después de la infección y se mantienen elevados hasta que se inicia el tratamiento antimi­
crobiano o, en algunos casos, cuando el paciente entra en la fase final de la infección (fig.
15-5). Una vez instaurado el tratamiento antimicrobiano apropiadp, el título de anticuerpos
no treponémicos empieza a disminuir, llegando generalmente a (cifras indetectables antes
de que se finalice el tratamiento.
Los anticuerpos treponémicos son los primeros en aumentar tras la infección, y se
mantienen elevados en la mayoría de los pacientes durante toda la vida. Los anticuerpos
FTA-ABS D S aparecen algo antes que los anticuerpos MHA-TP y HATTS. La principal
utilización de las pruebas de anticuerpos treponémicos es la de confirmar los resultados
positivos de los anticuerpos no treponémicos. Dado que la prueba de anticuerpos trepané­
micos da tan sólo un resultado cualitativo, y puesto que los títulos, aunque se determina­
ran, se modificarían muy poco con el tratamiento antimicrobiano, este tipo de prueba no
tiene utilidad para el seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento.
El diagnóstico de la infección congénita por T. pallidum puede ser dificultoso, a causa
de los anticuerpos matemos treponémicos y no treponémicos adquiridos pasivamente por
el recién nacido. Por desgracia no se ha desarrollado aún ningún ensayo específico para la
IgM que sea fiable para los anticuerpos treponémicos. La mejor opción de laboratorio de
que se dispone es la realización de pruebas seriadas de anticuerpos no treponémicos en los
sueros de los lactantes durante 3-6 meses y la observación del aumento o la desaparición
de dichos anticuerpos.

APARICIÓN DE ANTICUERPOS DURANTE

LA SÍFILIS NO TRATADA
\
o

(§100
5
¡::
� 80
0..
w
� 60
�
!z
w
40
u
a:
� 20

o 10 20 30 40
AÑOS A PARTIR DEL INICIO DE LA INFECCIÓN

O FTA-ABS
o RPR
o MHA-TP

FIG. 15-5. Aparición de los anticuerpos treponémicos y no treponémicos en los pacientes con una sífilis
no tratada.

576
Enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme es una infección zoonólica que se transmite al ser humano por
la picadura de una garrapata del ciervo. El agente causal, la Borrelia burgdorferi, es muy
difícil de cultivar, y el diagnóstico de la infección se fundamenta en la conf1IT11ación sero­
lógica de la impresión clínica del médico. Se han desarrollado métodos de anticuerpos
fluorescentes indirectos (IFA) y de inmunoensayo enzimático (EIA) para detectar anti­
cuerpos para B. burgdorferi, pero muchos de los ensayos existentes presentan una elevada
reacción cruzada con anticuerpos para otras espiroquetas (por ejemplo, B. recurrentis, T.
pallidum y Leptospira spp.). Otra complicación es el hecho de que los anticuerpos produ­
cidos varían en los distintos estadios de la infección. La prueba de elección parece ser en la
actualidad la Westem blot, en la que pueden detectarse individualmente anticuerpos para
un grupo de antígenos de B. burgdorferi. La mayoría de las pruebas de Westem blot las
realizan laboratorios de referencia centrales.

e
Infecciones por micop/asmas i>
C)
Las infecciones causadas por Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma urealyticum se 2
O·
diagnostican mejor en la actualidad mediante cultivo. Los recientes avances en la tecno­ C/)
logía han hecho posible para casi todos los laboratorios de microbiología el cultivo con -1
éxito de estos microorganismos. ñ
Existen pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por M. pneumoniae, que o
van desde una prueba inespecífica para «aglutininasfrías» (AF) hasta lafijación del com­ C/)
m
plemento (FC) y los inmunoensayos enzimáticos (EIA) para anticuerpos específicos. La :o
prueba de AF que es poco sensible e inespecífica está muy difundida; las pruebas más o
exactas de FC y EIA suelen remitirse a laboratorios centrales de referencia. r-

La prueba de AF requiere que las muestras a estudiar se mantengan a temperatura am­

O·
C)
biente para permitir la separación del suero que contiene AF. (El almacenamiento a tem­
ñ
peraturas de refrigeración dará lugar a una absorción de aglutininas en los eritrocitos.) La o
prueba se realiza añadiendo eritrocitos del grupo O humanos lavados a diluciones del sue­ e
ro, seguido de una incubación a 4 °C. La variable final de valoración del ensayo es la m
máxima dilución del suero del paciente que da lugar a una hemaglutinación reversible que
2
desaparece con la incubación a 37 °C. Aproximadamente la mitad de los pacientes con .,
neumonía por M. pneumoniae demostrada por cultivo tienen títulos de AF ;::: 1 :32. m
La prueba de FC se realiza haciendo reaccionar diluciones del suero con un antígeno
(")
lipídico de M. pneumoniae, seguido de la adición de complemento. La fijación del com­
º
o
plemento a los complejos inmunes se detecta con la adición de eritrocitos recubiertos de 2
hemolisina. Después de una incubación adecuada, se examina la presencia de hemólisis en m
los tubos o recipientes. La variable final de valoración del ensayo es la máxima dilución C/)
del suero del paciente que da lugar a :::; 30 %de hemólisis de los eritrocitos. Un aumento de (")
o
cuatro veces o más en el título de FC entre los sueros de la fase aguda y la fase de conva­ 2
lecencia constituye una prueba de una infección reciente por M. pneumoniae; un título de (")
FC ;::: 1:32 en una sola muestra en u�ciente con neumonía sugiere que se trata de una in­ :o
m
fección por M. pneumoniae. -1
La prueba de EIA es un EIA indirecto en el que un antígeno de M. pneumoniae unido a )>
una fase sólida se baña en suero del paciente, se lava y se hace reaccionar con un conjuga­ C/)
do de anticuerpo antiinmunoglobulina humana y enzima, se lava y se expone luego al
substrato de la enzima. Un resultado positivo del ensayo lo indica la conversión del subs­
trato incoloro en un producto final de color. La aparición del color puede valorarse a sim­
ple vista o con un espectrofotómetro.

577
 Las infecciones causadas por especies del género Rickettsia son las fiebres manchadas,
el tifus exantemático, el tifus de los matorrales, la fiebre Q y la fiebre de las trincheras. El
diagnóstico de cualquiera de estas infecciones rara vez se consigue con cultivo, puesto que
el microorganismo es un parásito intracelular obligado que no crece en cultivos celulares.
Es posible la detección mediante inmunofluorescencia de un antígeno de R. rickettsii en la
erupción de los pacientes con fiebre manchada de las Montañas Rocosas, pero no es una
prueba muy difundida. En la mayoría de los casos, las infecciones por rickettsias se identi­
fican en base a criterios clínicos, teniendo en cuenta factores epidemiológicos, los sínto­
mas del paciente y los datos generales de laboratorio. Se han desarrollado pruebas seroló­
gicas específicas, pero no están ampliamente difundidas. Los resultados de estas pruebas,
aunque son muy exactos, sólo se obtienen generalmente después de haber realizado el
diagnóstico, y sirven para confirmar la impresión clínica del médico.
Un ensayo que llevan a cabo un gran número de laboratorios es la prueba de Weil-Felix
(WF). Esta prueba se basa en las reacciones cruzadas que existen entre los antígenos de
determinadas rickettsias y los de ciertas cepas seleccionadas de Proteus vulgaris y P. mi­
rabilis. Se añaden suspensiones de tres cepas de Proteus, OX-19, OX-20 y OX-K, a dilu­
ciones del suero del paciente. Después de una incubación adecuada, se examina en los tu­
bos la presencia de aglutinación de las suspensiones de Proteus. La variable final de
valoración es la máxima dilución del suero del paciente que da lugar a una aglutinación
bacteriana. Un aumento de cuatro veces o más en el título existente en los sueros de las fa­
ses aguda y de convalecencia, o bien un título en una sola muestra de ;;:: 1:320 se considera
una prueba de determinadas infecciones por rickettsias (tabla 15-3).
Otros ensayos serológicos de anticuerpos para rickettsias que se han desarrollado son
los de anticuerpos fluorescentes indirectos, hemaglutinación indirecta, aglutinación de
partículas de látex, inmunoensayo enzimático yfijación del complemento. Dado que estos
ensayos rara vez se realizan en los laboratorios de serología estándar, no se comentarán en
este capítulo.

Infecciones fúngicas

Los ensayos de anticuerpos fúngicos tienen una utilidad escasa o nula para el diagnósti­
co de las infecciones fúngicas superficiales o las infecciones que se producen en huéspedes

TABLA 15-3. Interpretación de los resultados de la prueba de Weii-Felix

Suspensión
Infección OX-19 de Proteus OX-2 OX-K

Tifus epidémico ++++ + o

Tifus murino ++++ + o
Grupo de las fiebres manchadas ++++ + o
+ +++ o
Enfermedad de Brill-Zinsser ± ± o
Tifus de los matorrales o o +++
Fiebre Q o o o
Rickettsiosis pustulosa o o o

578
inmunodeprimidos incapaces de poner en marcha una respuesta de anticuerpos. Sin embar­
go la detección de anticuerpos fúngicos puedejugar un papel clave en el diagnóstico de otras
infecciones. Así por ejemplo, la serología puede ser la única opción existente para el diag­
nóstico de una infección de asentación profunda en un paciente que no puede tolerar las
técnicas invasivas necesarias para la obtención de muestras para cultivo. Las técnicas utili­
zadas se han descrito, en su mayor parte, al inicio de este capítulo. En latabla 15-4 se indican
los ensayos de serología fúngica realizados habitualmente, junto con los resultados que
sugieren una infección reciente o actual. A continuación se comentan las pruebas que se
utilizan en la actualidad para el diagnóstico serológico de las infecciones fúngicas inva­
sivas.

Aspergilosi
s
•
La inmunodifusión es la técnica que aporta la información más útil para el diagnóstico
de la infección por Aspergillus en el huésped productor de anticuerpos. La mayoría de pa­ e
cientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica o aspergilomas pulmonares tienen pre­ l>
cipitinas para el Aspergillus en la sangre. El diagnóstico de la aspergilosis invasiva origi­ Q
nada en una infección preexistente en huéspedes inmunodeprimidos se facilita también 2
o,
con la detección de anticuerpos séricos. El estudio serológico de pacientes infectados re­ C/)
cientemente y con una inmunosupresión yatrogénica a causa de una enfermedad es de es­ -4
caso valor. ñ
Puede efectuarse un estudio de detección inicial de los sueros para precipitinas especí­ o
ficas del género y luego, caso de ser positivas, para precipitinas específicas de determina­ C/)
m
das especies de Aspergillus. El A. fumigatus, A. jlavus y A. niger causan más del 95 % de ::JJ
las infecciones por Aspergillus y deben incluirse en los estudios específicos para especies o
si se realizan. Los geles de inmunodifusión deben incubarse durante 48 horas a temperatu­ .-
ra ambiente en una cámara húmeda. Las muestras positivas deben presentar líneas de pre­ 0'
Q
cipitina de identidad con muestras de control positivas colocadas en el mismo gel.
ñ
o
e
m
TABLA 15-4. Pruebas serológicas habitualmente realizadas para el diagnóstico de 2
infecciones fúngicas recientes .,
m
Resultado
(")
Q
clínicamente
o
Microorganismo Prueba significativo'
2
m
Aspergillus spp. Inmunodifusión Positivo C/)
Blastomyces dermatitidis lnmunoensayo enzimático �1:32 (")
Gandida spp. Inmunodifusión Positivo o
Aglutinación de partículas de látex �1:18 2
Coccidioides immitis Inmunodifusión Positivo
(")
::JJ
Fijación del complemento �1:32t m
Positivo
Histoplasma capsulatum Inmunodifusión
Fijación del complemento �1:32 �
C/)
Aglutinación de partículas de látex �1:32

"Los títulos iguales o superiores a los indicados en la tabla o los aumentos de cuatro veces o más en el título entre los sueros
de la fase aguda y la de convalecencia sugieren tan sólo una infección reciente por todos los microorganismos indicados. Los
títulos inferiores a los indicados en la tabla no descartan la infección.
'Infección diseminada.

579
 La prueba defijación del complemento para anticuerpos para Aspergillus, aunque pro­
porciona resultados muy específicos en las infecciones nuevas o recientes, no es tan sensi­
ble como la inmunodifusión y se considera de segunda elección.

Blastomicosis

El diagnóstico serológico de la blastomicosis en un paciente con cultivos negativos o

en el paciente cuyos cultivos están aún en incubación se consigue mejor con el inmu­
noensayo enzjmlÍtico (EIA). Los resultados de esta prueba son positivos en más del 75 %
de los pacientes infectados. La inmunodifusión y la fijación del complemento, que eran
antes las pruebas de elección para el diagnóstico serológico de la blastomicosis, son po­
sitivas en menos del 30 % y el lO % de los pacientes infectados, respectivamente. Las
tres pruebas tienen una excelente especificidad.
Un título de ElA de ;;;. 1:32 en una sola muestra o un aumento de al menos cuatro ve­
ces en el título existente en las muestras de la fase aguda y la de convalecencia, son indi­
cativos de una infección reciente o actual por 8/astomyces dermatitidis. Un título único
de 1:8 o 1 : 1 6 sugiere una infección.

Candidiasi
s

Las infecciones superficiales causadas por Candida spp. se diagnostican fácilmente

por cultivo. Los microorganismos crecen con facilidad en muchos medios de cultivo de
laboratorio. Sin embargo, cuando produce una infección diseminada, la Candida spp. no
siempre puede aislarse de la sangre de forma eficaz y rápida. La detección de anticuerpos
para Candida puede ayudar a determinar la importancia clínica de los microorganismos
aislados en cultivos de pacientes en riesgo de una infección invasiva. Sin embargo, con
frecuencia estos pacientes están inmunodeprimidos y pueden no ser capaces de desarro­
llar una respuesta de anticuerpos. En consecuencia, las serologías negativas para Candi­
da pueden no descartar una candidiasis sistémica.
Los ensayos de inmunodifusión y aglutinación de partículas de láte� (APL) para anti­
cuerpos dirigidos contra el mannan (un polisacárido de la pared celular) y antígenos protei­
cos citoplasmáticos son los que se utilizan con más frecuencia. El método de inmunodifu­
sión aporta unos resultados cualitativos yrequiere hasta tres días de incubación a temperatura
ambiente en una cámara húmeda. Las precipitinas séricas en las muestras del paciente deben
presentar líneas de identidad con muestras de control positivas. El ensayo de APL propor­
ciona unos resultados cuantitativos y sólo requiere unos pocos minutos para su realización.
Un título de APL de :::=: 1 : 8 sugiere una infección invasiva; los títulos bajos indican una infec­
ción invasiva en una fase inicial, una infección mucocutánea o una colonización.

Coccidioidomicosis

Las pruebas serológicas de anticuerpos para Coccidioides immitis son útiles para el
diagnóstico y el seguimiento de la evolución de la infección. Los métodos de ensayo son la
precipitación en tubo (PT), la aglutinación de partículas de látex (APL), la fijación del
complemento (FC) y la inmunodifusión (ID). La prueba de FC ha sido la más ampliamente
utilizada y constituye el método de referencia para los estudios comparativos.
Los ensayos de FC cuantitativos y de ID cualitativos utilizan factores termolábiles de la
coccidioidina (un antígeno de pruebas cutáneas) como antígenos. Cualquier título de anti-

580
cuerpos de FC es una prueba de presunción de una infección, y los títulos ;:::: 1 :32 sugieren
una infección diseminada. Los títulos de fijación del complemento � 1:8 que se confirman
con un resultado de ID positivo indican una infección reciente. Los títulos de fijación del
complemento aumentan al avanzar la infección y disminuyen con un tratamiento eficaz y
pueden utilizarse para el seguimiento de los resultados del mismo.
Los ensayos cuantitativos de PT y APL utilizan coccidioidina tratada con calor como
antígeno. Estos ensayos se positivizan más tempranamente en el curso de la infección en
comparación con los de FC e ID. Sin embargo el ensayo de PT puede requerir hasta cinco
días antes de disponer de los resultados finales. El ensayo de APL requiere menos de 10
minutos para su realización. La APL es más sensible que el ensayo de PT, pero es menos
específica. Los anticuerpos de precipitación en tubo y de APL suelen desaparecer en un
plazo de seis meses, sea cual sea el estado del paciente.

Histop/asmosis
e
En la actualidad disponemos de ensayos defijación del complemento (FC), inmunodi­ )>
fusión (ID) y aglutinación de partículas de Látex (APL) para anticuerpos para Histop las­ G')
ma capsulatum. Por desgracia, uno de los antígenos utilizados para estas pruebas, la histo­ z
O·
plasmina, presenta una reacción cruzada de diversos grados con anticuerpos dirigidos en
contra Blastomyces, Coccidioides y Paracoccidioides; en consecuencia, los resultados �
positivos deben interpretarse en el contexto de los antecedentes de desplazamiento geo­ ñ
gráfico del paciente y las manifestaciones clínicas. Además, dado que una prueba cutánea o
reciente con histoplasmina provoca una elevación transitoria de los títulos de anticuerpos, en
m
es esencial preguntar al paciente si se le ha efectuado en el pasado una exposición a antíge­ l:J
nos de prueba cutáneos. o
La prueba de FC puede realizarse también utilizando una suspensión de antígenos de r-

células de levaduras intactas. Los títulos de anticuerpos en los pacientes infectados au­
O·
G')
mentan antes y generalmente son más elevados con el antígeno de células de levadura que
ñ
con la histoplasmina. Un título de ;:::: 1:32 es una prueba de presunción clara de infección; o
un título de 1:8 o 1 : 1 6 constituye una prueba de presunción de infección. Un aumento de
e
cuatro veces o más en el título entre los sueros de la fase aguda y de convalecencia es tam­ m
bién una prueba de presunción clara de infección. -

z
La prueba de ID se lee después de una incubación de 24 horas o más a temperatura am­ .,
biente en una cámara húmeda. Cuando es positiva, la prueba de ID proporciona una indi­ m
(")
cación cualitativa de la infección si las bandas de precipitina forman líneas de identidad (")
con muestras de control positivas. La banda M es la primera en aparecer y aporta una evi­
o
dencia indirecta de una prueba cutánea reciente o de una infección actual o pasada. La z
banda H, si la hay, presenta una clara correlación con una infección activa. m
La técnica de APL cuantitativa es también una prueba de 24 horas y se realiza en tubos. en
Los anticuerpos detectados por APL aumentan muy rápidamente tras el inicio de la infec­ (")
o
ción y la prueba suele ser positiva antes que las de FC e ID. Un título ;:::: 1:32 es indicativo z
de una infección reciente, pero pueden producirse resultados falsos positivos atribuibles a (")
anticuerpos con reacción cruzada o a una prueba cutánea reciente. l:J
m
i!
en
Infecciones parasitarias

Ninguno de los parásitos que se comentan en este apartado es objeto de cultivo habi­
tualmente en los laboratorios de microbiología. Generalmente las infecciones se diagnos­
tican o bien por visualización directa del propio agente, o bien mediante la detección de

581
anticuerpos en muestras del paciente. En consecuencia, las pruebas serológicas juegan un
papel esencial en el diagnóstico de estas enfermedades.

Amebiasi
s

El diagnóstico de las disenterías e infecciones extraintestinales producidas por Enta­

moeba histolytica se facilita en gran manera con los estudios serológicos. Más del 85 % de
los pacientes infectados poseen anticuerpos séricos detectables. Los portadores in­
testinales asintomáticos de E. histolytica tienen unas tasas se seropositividad muy inferio­
res. El examen microscópico de frotis de heces teñidos o de suspensiones de heces con­
centradas es el método preferido para la demostración del estado de portador asintomático.
Los métodos que se utilizan con más frecuencia para la detección de anticuerpos para
E. histolytica son la hemaglutinación indirecta (IHA), la contrainmunoelectroforesis
(CIE) y la inmunojlubrescencia indirecta (IIF). La técnica de IHA se realiza mezclando
diluciones del suero del paciente con eritrocitos recubiertos con antígenos de E. histolyti­
ca. Un título ;;::: 1:256 sugiere claramente una amebiasis extraintestinal. La contrainmuno­
electroforesis y la HF aportan una prueba serológica cualitativa de una infección amebiana
y requieren un equipamiento especializado para su realización.

Toxop/asmosis

Las infecciones pasadas o presentes por Toxoplasma gondii se diagnostican casi siem­
pre serológicamente. En los estudios de laboratorio prenatales basales de las mujeres em­
barazadas debe incluirse una prueba de detección de anticuerpos para T. gondii. En los re­
cién nacidos que presenten signos de infección congénita debe estudiarse la presencia de
anticuerpos lgM para T.
gondii. Los métodos de ensayo ampliamente utilizados en los la­
inmunojluorescencia indirecta (IIF) y el
boratorios de serología son en la actualidad la
inmunoensayo enzimático (EIA). El ensayo de exclusión de colorante de Sabin-Feldman,
que en un tiempo fue el método de referencia para la detección de anticuerpos para T.
gondii, se realiza hoy en día muy raramente.
Una ventaja de las pruebas de IIF y EIA es que permiten determinar anticuerpos espe­
cíficos IgG o IgM. El laboratorio debe ser muy cuidadoso, como ya se ha indicado ante­
riormente en este capítulo, en el pretratarniento de la muestra para separar la IgM de la
IgG, si se pretende realizar un ensayo específico para lgM. La prueba de IIF (por ejemplo,
Fluoroset, Ortho Diagnostic Systems, lnc., Raritan, NJ) se realiza bañando los frotis de
trofozoítos de T. gondii con diluciones de suero del paciente, seguido de un cuidadoso la­
vado y a continuación de una tinción con una antiinmunoglobulina humana conjugada con
un colorante fluorescente. Los frotis se examinan al microscopio bajo iluminación ultra­
violeta. La presencia de trofozoítos fluorescentes indica un resultado positivo. Un título
de IgG de ;;::: 1:1024 en un adulto sugiere una infección reciente. Cualquier lgM detecta­
ble en un lactante (siempre que no se haya producido una ruptura de la placenta antes del
parto) o un título de lgM de ;;::: 1:64 en un adulto es una demostración de una infección re­
ciente.
El EIA (por ejemplo, Toxo G, Toxo M, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) se reali­
za añadiendo una dilución del suero del paciente a una fase sólida (bolitas de plástico, pa­
redes de un tubo, o un recipiente de una bandeja de microtitulación) recubierta previamen­
te con antígeno de T. gondii. Después de una incubación adecuada, se lava cuidadosamente
la fase sólida y se vuelve a incubar con antiinmunoglobulina humana conjugada con una
enzima. Después de un segundo paso de lavado, se añade el substrato enzimático a la fase

582
sólida. Un resultado positivo se identifica por la aparición de color que se detecta cualitati­
vamente o se mide cuantitativamente.

Cisticercosi
s

Ordinariamente el ser humano constituye el huésped definitivo para la tenia del cerdo,
Taenia solium, y el único estadio del ciclo de vida existente es el gusano adulto en el tubo
digestivo. La cisticercosis es una complicación de la infección en la que el ser humano ac­
túa en cambio como huésped intermediario y se forman quistes larvarios en los tejidos o
·

los órganos.
Dado que la cisticercosis sintomática se debe con frecuencia a la formación de quistes
en órganos vitales difíciles de biopsiar (por ejemplo, el cerebro), el diagnóstico puede ob­
tenerse con mayor facilidad demostrando la presencia de anticuerpos para T. solium en el
suero. El ensayo serológico más fiable de los que se utilizan en la actualidad es la hema­
glutinación indirecta, de la que disponen tan sólo los laboratorios de serología de referen­ e
cia. Se mezclan diluciones seriadas de sueros del paciente con eritrocitos tanados sensibi­ )>
lizados con antígenos de T. solium y se examina la aparición de hemaglutinación. Un título G')
� 1:128 es clínicamente significativo. Son frecuentes las reacciones falsas positivas en los 2
O·
pacientes con equinococosis. m
-4
ñ
Equinococosis o
m
m
El Echinococcus granulosus es una tenia del perro, para la que el huésped intermedia­ :o
rio habitual es un herbívoro (por ejemplo, la oveja). A veces, el ser humano, al ingerir hue­ o
vos de E. granulosus, se convierte en huésped intermediario accidental y pueden formarse ....
quistes de equinococos en órganos vitales (por ejemplo, el hígado y los pulmones). Las in­
O·
G')
fecciones sintomáticas se diagnostican habitualmente con métodos radiológicos o de diag­ -

o
nóstico por imágenes, y la serología equinocócica proporciona datos coadyuvantes impor­
o
tantes.
e
La prueba de elección para el serodiagnóstico de la equinococosis es la hemaglutina­ m
ción indirecta (IHA), que sólo se lleva a cabo en laboratorios de referencia. Un título clíni­ -

2
camente significativo de IHA e s � 1 : 1 28. Las reacciones cruzadas son un hecho común en .,
los pacientes con antecedentes de cisticercosis. m
o
Q
o
Toxocariasis 2
m
Los gusanos nematodos de Toxocara de los animales domésticos (por ejemplo, perros m
y gatos) pueden infectar accidentalmente al ser humano si éste ingiere huevos procedentes o
o
de un entorno con contaminación fecal. Las larvas migran atravesando los tejidos y órga­
2
nos del cuerpo, dando lugar a una enfermedad conocida como larva migrans visceral. o
Años después de la infección, una minoría de los pacientes presentan manifestaciones :o
oculares de la misma y sufren un deterioro visual.
m
La detección de anticuerpos para Toxocara es el método que permite el diagnóstico �
m
más preciso de la infección. El intento de demostración de la presencia de larvas migrato­
rias en las biopsias de tejidos/órganos es una tarea que da pocos resultados. La prueba se­
rológica de elección es el inmunoensayo enzimático (EIA) utilizando antígenos lar­
varios obtenidos de huevos de Toxocara embrionarios. Los títulos diagnósticos en los pa­
cientes con afectación visceral y afectación ocular son de� 1:32 y � 1 :8, respectivamente.

583
Triquinosis

La triquinosis (triquinelosis) se produce tras la ingesta de carne que contiene larvas en­
quistadas de Trichinella spiralis. Las larvas salen de sus quistes, maduran hasta convertir­
se en adultos y producen nuevas larvas, que migran hacia el músculo estriado del ser hu­
mano. Allí prosigue la formación de quistes, y cuando el número de éstos es lo
suficientemente elevado, aparecen los síntomas de triquinosis (triquinelosis). El diagnós­
tico de esta enfermedad se basa en los antecedentes del paciente y las manifestaciones clí­
nicas, en especial la presencia de dolores musculares, y la serología positiva para T. spi­
ralis aporta un dato de confirmación.
La prueba dejloculaci6n de bentonita es el ensayo estándar para el diagnóstico sero­
Iógico de la triquinosis. Se mezclan diluciones seriadas de sueros del paciente con una
suspensión de partículas de bentonita (arcilla) sensibilizadas con antígenos larvarios de T.
spiralis y se examina la aparición de floculación de las partículas. Un aumento de cuatro
veces o más en el títu!Q existente entre las muestras de la fase aguda y de convalecencia o
un solo título de� 1:5 en un individuo sintomático, son clínicamente significativos.

Infecciones víricas

Los métodos preferidos para el diagnóstico de las infecciones víricas son el cultivo y la
detección directa de antígenos o de ácidos nucleicos víricos en muestras clínicas. Las
pruebas serológicas sólo tienen preferencia en determinadas situaciones, a saber:

l. El recién nacido en que se sospecha una infección congénita para la que existen en-
sayos específicos para anticuerpos lgM.
2. El paciente infectado por un virus que es muy difícil o imposible de cultivar.
3. El paciente en que se buscan pruebas de una infección pasada.
4. Los estudios sistemáticos de detección en los donantes antes de la donación de pro­
ductos hemáticos para transfusión o de órganos para trasplantes.

Muchos de los ensayos de anticuerpos que se van a comentar son idénticos para múlti­
ples agentes, y sólo la especificidad de los antígenos que se unen a los anticuerpos varía de
una prueba a otra. Con objeto de que no sea manifiestamente repetitivo, sólo se comenta­
rán las características de los ensayos que afectan a la interpretación de los resultados de la
prueba.

Infecciones por virus del herpes simple

Dos serotipos del virus del herpes simple, los tipos 1 y 11, son capaces de infectar al ser
humano. Prácticamente todos los sueros de los adultos contienen anticuerpos detectables
para uno o ambos serotipos. Aun así, los individuos que poseen estos anticuerpos siguen
siendo vulnerables a múltiples brotes de infección. Los estudios de anticuerpos no son úti­
les para predecir la inmunidad frente a la infección, pero pueden emplearse para identificar
a los recién nacidos con infecciones congénitas o a los pacientes a los que se va a practicar
una inmunosupresión yatrogénica (quimioterapia o radioterapia) que puedan estar en ries­
go de presentar una recidiva de la infección que ponga en peligro su vida.
Los métodos de ensayo son el inmunoensayo enzinuítico (ElA) (por ejemplo, Herpes
Stat, Whittaker Bioproducts, lnc., Walkersville, MD) y la inmunojluorescencia indirecta
(UF) (por ejemplo, Fluoroset HSV, Ortho Diagnostic Systems, Raritan, NJ). Ambos méto-

584
dos permiten el estudio de anticuerpos específicos IgM, después de una de las pautas de
tratamiento previo de la muestra que se han descrito anteriormente en este capítulo. La de­
tección de cualquier cantidad de IgM para el virus del herpes simple en la sangre del cor­
dón umbilical (si no ha habido una ruptura prematura de placenta) o en el suero de un re­
cién nacido no transfundido, constituye una prueba de infección congénita.
Puede efectuarse también una caracterización de la especificidad de los anticuerpos
para el virus del herpes simple. La obtención de tal información es útil en los estudios epi­
demiológicos y puede llegar a ser necesaria si el tratamiento antivírico específico para ti­
pos se convierte en una realidad. El método recomendado es la prueba de inhibición de la.
hemaglutinación indirecta (IHAI) del suero del paciente frente a eritrocitos tanados sensi­
bilizados con antígenos del virus del herpes simple tipo 1 y tipo 11.

Infecciones por vi
rus varicela-zoster •

El diagnóstico de la infección por el virus varicela-zoster (VVZ) se basa habitualmente e

en unos antecedentes de contacto con un individuo infectado y en la identificación de la :¡;;
erupción característica de la enfermedad. Es posible el diagnóstico de una infección re­ C)
ciente demostrando un aumento de cuatro veces o más en los títulos de anticuerpos defi­ 2
O·
jación de complemento entre los sueros de las fases aguda y de convalecencia, siempre que (/)
no se produzca un aumento simultáneo en anticuerpos de reacción cruzada para el virus del -4
herpes simple. ñ
La principal justificación para buscar anticuerpos para el VVZ es la de determinar el o
estado inmune de los individuos con unos antecedentes negativos o inciertos de infección (/)
m
por VVZ. El inmunoensayo enzimático (EIA) (por ejemplo, V aricella Stat, Whittaker Bio­ :::tJ
products, Inc., Walkersville, MD) es más sensible que la fijación del complemento para la o
detección de anticuerpos protectores y es el método más comúnmente utilizado en la ac­ r­
O·
tualidad. Un resultado positivo en el EIA en un paciente que no ha recibido recientemente C)!
transfusiones o inmunoglobulina para varicela-zoster es una prueba de una infección pasa­
(")
da y predice la inmunidad frente al VVZ. Hay algún paciente ocasional con títulos de an­ o
ticuerpos bajos que sí experimenta una reinfección. La presencia de anticuerpos séricos
e
no previene la aparición o recidiva del herpes zoster. m.
Otros métodos de ensayo útiles para demostrar una infección pasada son la inmu­ -

2
nojluorescencia indirecta (IIF), los anticuerpos fluorescentes para antígeno de membra­ .,
na (FAMA, fluorescent antibody to membrane antigen) y la inmunofluorescencia anti­ m
(")
complemento (ACIF, anticomplement immunofluorescence). Estos dos últimos ensayos (")
son técnicamente más complejos en su realización y lectura, y generalmente sólo están
disponibles en laboratorios de referencia.
o
2
m
(/)
Infecciones por citomegalovirus (")
o
2
El citomegalovirus (CMV) puede producir infecciones graves y/o que amenacen la vida (")
del paciente en el recién nacido y el huésped inmunodeprimido. La infección congénita :::tJ
m
puede contraerse in utero o durante el paso por un canal del parto infectado. El origen de la -4
infección en los individuos con una inmunodepresión yatrogénica (por ejemplo, receptores )>
de trasplantes de órganos) es con frecuencia el propio órgano al ser obtenido de un donante (/)
seropositivo para el CMV. Los pacientes infectados por citomegalovirus que sufren en­
fermedades causantes de una inmunodepresión (por ejemplo, el síndrome de inmunodefi­
ciencia adquirida) son generalmente víctimas de la reactivación de una infección latente o
de la transfusión de hemoderivados procedentes de un donante positivo para CMV.

585
 El cultivo es el método de elección para el diagnóstico de la infección por CMV en los
pacientes antes mencionados. Sin embargo, los estudios de anticuerpos para CMV (en el
huésped capaz de fabricar anticuerpos) dan resultados con mucha más rapidez que los cul­
tivos, y la detección de anticuerpos específicos lgM es diagnóstica de una infección actual
o reciente. Además, los estudios serológicos son necesarios para determinar el estado de
inmunidad frente al CMV de los donantes y receptores de órganos/tejidos.
El inmunoensayo enzimático (EIA) (por ejemplo, Cyto111egelisa Stat, Whittaker Bio­
products, Inc., Walkersville, MD) y la inmunojluorescencia indirecta (IIF) (por ejemplo,
Fluoroset Cytomegalovirus, Ortho Diagnostic System, Raritan, NJ) son las pruebas sera­
lógicas de anticuerpos para el CMV que se reaHzan más comúnmente. Ambos métodos
permiten la detección de anticuerpos específicos IgM para el diagnóstico de la infección
congénita, y proporcionan una indicación exacta de la existencia de una infección pasa­
da. Existen también otros ensayos más complejos e igualmente útiles para anticuerpos
para CMV (por ejemplo, fijación del complemento, inmunojluorescencia anticomple­
mento, hemaglutinación indirecta), que generalmente se realizan en laboratorios de refe­
rencia.
La detección de anticuerpos específicos IgM para el CMV o la demostración de un au­
mento en los títulos de IgG en muestras seriadas de recién nacidos son diagnósticas de una
infección congénita. La confrrmación de una infección distante por CMV en donantes y
receptores de sangre/tejidos/órganos se busca mediante el estudio de detección sistemático
de anticuerpo lgG en muestras únicas de suero. Para este fin se dispone de excelentes en­
sayos de aglutinación de partículas de látex (por ejemplo, CMV-SCAN, Becton-Dickin­
son, Cockeysville, MD).

Infecciones por virus de Epstein-Barr

El virus de Epstein-Barr (VEB) es la causa de la mayoría de los casos de mononucleo­

sis infecciosa, y se le ha atribuido un papel etiológico en el linfoma de Burkitt y el carcino­
ma nasofaríngeo. El virus de Epstein-Barr es difícil de cultivar a partir de muestras de pa­
cientes infectados, y aun cuando esto se consiga, no demuestra la existencia de una
infección actual. El virus de Epstein-Barr, al igual que los demás componentes de la fami­
lia de los herpesvirus se mantiene latente después de una infección primaria, y puede re­
cuperarse el virus de personas asintomáticas en cualquier momento posterior. Los métodos
preferidos para el diagnóstico de laboratorio de las infecciones por VEB son los ensayos de
anticuerpos heterófLios y específicos para el VEB.
Los anticuerpos heterófilos aglutinan los eritrocitos obtenidos de diversos animales.
Las pruebas en porta realizadas habitualmente (por ejemplo, Monospot, Ortho Diagnostic
Systems, Raritan, NJ) para la mononucleosis infecciosa son ensayos rápidos de anticuer­
pos heterófilos aglutinantes de eritrocitos de camero o de caballo en sueros preabsorbidos
con riñón de cobaya para eliminar los anticuerpos para el antígeno Forssman y los anti­
cuerpos de la enfermedad del suero. Un título de anticuerpos heterófilos > l : 140 en un pa­
ciente sintomático es diagnóstico de una mononucleosis infecciosa.
La respuesta de anticuerpos heterófilos en los niños es menos intensa que en los ado­
lescentes y adultos, debido probablemente al curso más leve de la enfermedad que se ob­
serva en los pacientes jóvenes. En la valoración de niños sintomáticos o de adultos con an­
ticuerpos heteróftlos negativos, pueden ser muy útiles los ensayos para anticuerpos
específicos para el VEB (fig. 15-6). Los anticuerpos para la cápside vírica del VEB (ACV­
VEB) aumentan tempranamente en la enfermedad (tipo lgM) y persisten durante toda la
vida (tipo lgG). Los anticuerpos para el antígeno inicial del VEB (Al-VEB) son los pri­
meros en aparecer, y desaparecen a los 3-6 meses del inicio de la infección. Los anticuer-

586
pos de inmunoglobulina G para el antígeno nuclear del VEB (AN-VEB) aumentan tardía­
mente en la infección y persisten durante toda la vida.
La inmunofluorescencia indirecta (por ejemplo, EBV Test, Gull Laboratories, lnc.,
Salt Lake City, UT) es el método de ensayo que se utiliza con más frecuencia para la de­
tección de anticuerpos específicos para el VEB. Un título de anticuerpos IgM para el
ACV-VEB positivo es diagnóstico de una infección actual o reciente por VEB. Un resul­
tado de anticuerpo Al-VEB positivo en un paciente en que existen anticuerpos AN-VEB
indica una recidiva de una infección previa. Los títulos de anticuerpos IgG ACV-VEB y
AN-VEB positivos sugieren una infección por el VEB en un pasado indefinido.
Recientemente ha aparecido un EIA rápido (Monolert, Ortho Diagnostics, Raritan, NJ)
que es capaz de detectar anticuerpos lgG e IgM AN-VEB en menos de diez minutos. Se
afirma que la lgM AN-VEB aparece antes que el anticuerpo heterófilo o la lgM ACV­
VEB, con lo que un resultado positivo del ensayo constituye el indicador más precoz de
una mononucleosis infecciosa aguda. Sin embargo un número considerable de pacientes
con infecciones agudas por CMV producen anticuerpos con una reacción cruzada en el en­
sayo de IgM AN-VEB. e
¡;
C)
Infecciones por virus de la rubéola 2
O·
m
El diagnóstico de la infección por el virus de la rubéola (VR) adquiere una enorme im­ :::!
portancia cuando se plantea la posibilidad de una infección congénita en un recién nacido. (")
El diagnóstico por cultivo de la infección requiere tiempo y es difícil. Dado que el diag­ o
nóstico serológico puede efectuarse de manera rápida y exacta, el laboratorio de serología m
m
juega un papel esencial en el proceso de toma decisiones del médico. :a
La inhibición de la hemaglutinación (IH), aunque se realiza con poca frecuencia en los o
laboratorios hoy en día, sigue siendo el estándar con el que se valoran las pruebas moder­ r-

nas de anticuerpos para el VR. La hemaglutinación es laboriosa, requiere un tratamiento

O·
C)
ñ
o
APARICIÓN DE ANTICUERPOS PARA El VEB EN El SUERO
e
m
DESPUÉS DEL INICIO DE LA INFECCIÓN -

TÍTULO RELATIVO 2
"'"
m
(")
52
--........_ . o
- ---
.:---._...- ::-
2
m
m
(")
o
2
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:a
m

o 2 3 4 5 6 7 8
�
m
MESES

' Al
·' AN-VEB FIG. 15-6. Aparición en el suero
-
lgM-ACV de anticuerpos para el virus de Eps­
lgG-ACV tein-Barr.

587
previo de la muestra para eliminar los inhiqidores de la hemaglutinación, y no es tan sensi­
ble como las pruebas más modernas. La hemaglutinación pasiva (HAP) (por ejemplo,
Rubacell, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), en la que se sensibiliza a eritrocitos tana­
dos con antígenos del VR, la aglutinación de partículas de látex (APL) (por ejemplo, Ru­
bascan, Becton-Dickinson, Cockeysville, MD) y el inmunoensayo enzimático (EIA) (por
ejemplo, Rubella Stat, Whittaker Bioproducts, Inc., Walkersville, MD) son las técnicas
más populares en la actualidad. La detección de un título de IH 2:: 1 : 8 se considera una
prueba de inmunidad. Los títulos más bajos obtenidos con los ensayos modernos, más sen­
sibles, pueden indicar o no una inmunidad.
El EIA puede modificarse para detectar tan sólo anticuerpos específicos IgM, ensayo
éste que es vital para el diagnóstico del síndrome de rubéola congénita en los recién naci­
dos. Las muestras deben ser tratadas previamente para separar físicamente la IgM de la
IgG con objeto de evitar interferencias debidas al factor reumatoide (resultados falsos po­
sitivos) o una competición por los antígenos del ensayo por anticuerpos para el VR especí­
ficos lgG (resultados falsos negativos). Alternativamente pueden utilizarse EIAs con cap­
tura de lgM para evitar estos mismos problemas. Consúltese el apartado sobre la
separación de la lgM de la lgG, anteriormente en este mismo capítulo, para una descrip­
ción más completa del tema. La detección de cualquier nivel de anticuerpos para el VR es­
pecíficos IgM en un recién nacido constituye una prueba de infección congénita.

Hepatitis

El diagnóstico de la hepatitis A, B, C o D en el laboratorio se basa en la detección

inmunológica de anticuerpos o antígenos específicos. Tanto las técnicas de EIA como las
de RIA son de amplia utilización.
En la actualidad existen pruebas serológicas para la identificación definitiva de la he­
patitis C (hepatitis no A no B). Anteriormente el diagnóstico se realizaba por exclusión
una vez descartadas las demás causas víricas de hepatitis. Los ensayos para anticuerpos de
la hepatitis C han sido aprobados por la FDA y se distribuyen comercialmente tan sólo
para los estudios de detección sistemáticos pretransfusionales de los donantes. Con toda
probabilidad serán aprobados muy pronto para fines diagnósticos (véase también capí­
tulo 8).
Hepatitis A. Los ensayos para anticuerpos totales y específicos lgM para el virus de la
hepatitis A (VHA) (por ejemplo, HAVAB, HAVAB-M, Abbott Laboratories, Abbott Park,
IL) están ampliamente difundidos. Los anticuerpos específicos IgM aumentan temprana�
mente en la infección y desaparecen en el plazo de dos a tres meses. Les anticuerpos espe­
cíficos lgG aumentan más lentamente y persisten durante toda la vida. El ensayo de anti­
cuerpo para VHA total es mejor utilizarlo como método de detección de infecciones
pasadas y para documentar la inmunidad en personas que visitan zonas del mundo de alto
riesgo o tienen ocupaciones de alto riesgo. El ensayo de anticuerpos específicos lgM es útil
para el diagnóstico de la infección actual. Hay que tomar medidas para evitar los resulta­
dos falsos positivos y falsos negativos debidos al factor reumatoide y a la competencia de
anticuerpos específicos IgG (véase el apartado sobre separación de la IgM de la IgG en
este mismo capítulo).
Hepatitis B. Se dispone de diversas pruebas serológicas para el diagnóstico de la in­
fección por el virus de la hepatitis B (VHB) y para determinar la infectividad y el pronós­
tico del paciente (fig. 1 5 -7). Los ensayos para el antígeno de superficie de la hepatitis B
(Ag HBs), el anticuerpo de superficie de la hepatitis B (AcHBs), el anticuerpo core de la
hepatitis B.(AcHBc), el anticuerpo core de la hepatitis B específico IgM (AcHBc-IgM) y el
anticuerpo e de la hepatitis B (AcHBe) (por ejemplo, AUSZYME, AUSAB, CORZYME,

588
ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
APARICIÓN EN EL SUERO DESPUÉS DE LA INFECCIÓN

TÍTULO RELATIVO

e
)>
o 2 4 6 8 1o 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 C)
2
SEMANAS
O·
0 AgHBe rJ)
r. AcHBe
-t
o
e AgHBs
o
·- AcHBs
rJ)
' AcHBc FIG. 15-7. Aparición en el suero m
de antígenos y anticuerpos del virus :a
de la hepatitis B. o
r­
O·
CORZYME-M, ABBOTI-HBe, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) están ampliamen­
C)
te difundidos.
o
o
En la historia natural de la infección por el VHB, la prueba del AgHBs es la primera que
e
se positiviza y se mantiene positiva hasta que el paciente desarrolla una respuesta de m
AcHB5• Los títulos de anticuerpo de superficie de la hepatitis B persisten durante toda la -

2
vida. Poco después de la aparición del AgHBs en el suero, se produce el AgHBc que per­ .,
siste en él hasta que se fabrica el AcHBc· El anticuerpo core de la hepatitis B específico m
o
IgM se forma poco después de la aparición en el suero de AgHBs y AgHBc y es el primero o
de los anticuerpos para el VHB en aumentar de título. Inmediatamente después comienza
o
una producción de AcHBc-IgG que se mantiene durante toda la vida. 2
La presencia en el suero de AcHBs y AcHBc indica una inmunidad para la infección por m
VHB como consecuencia de una infección previa o, cuando sólo hay AcHB5, a causa de rJ)
una vacunación. Los individuos en que el suero sigue siendo positivo para AgHBs durante o
períodos de tiempo prolongados son infecciosos para otras personas y tienen un riesgo de
o
presentar las complicaciones graves de la infección por VHB. Los ensayos para AcHBc y
2
o
AcHBc-IgM son de extraordinaria utilidad para el diagnóstico de la infección por VHB :a
durante el período de «ventana» existente entre la desaparición del AgHB5 y la aparición
m
del AcHB5• Al efectuar un ensayo del AcHBc-IgM hay que evitar las interferencias causa­ �
rJ)
das por el factor reumatoide y por la competencia del AcHBc-IgG (véase separación de la
IgM y la IgG, más arriba en este mismo capítulo).
Hepatitis D. El virus de la hepatitis D (VHD) (virus de la hepatitis delta) es un virus
defectuoso que sólo puede coinfectar junto con el virus de la hepatitis B (VHB). En conse­
cuencia, sólo los pacientes con infecciones agudas o crónicas por VHB son vulnerables a la

589
infección por el YHD. La mejor forma de diagnosticar la infección por YHD, es con la de­
tección en el suero de anticuerpos para el YHD (por ejemplo, ABBOTT ANTI-DELTA,
Abbott Laboratories, Abbott Park, IL).

Infecciones por vi
rus de la inmunodef
iciencia humana-1

El virus de la inmunodeficiencia humana-l (VIH-1) es el agente causal del síndro­

me de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Durante el curso natural de la infección, los
antígenos para el YIH-1 son detectables en el suero poco después de contraído el virus
(fig. 15-8). Varias semanas o meses después, los antígenos del VIH- J desaparecen del
suero y aparecen anticuerpos para el VIH-1. Antes de la muerte del paciente, en los casos
de infección masiva, los anticuerpos para el VIH-1 desaparecen del suero y reaparecen los
antígenos del VIH-1.
En la actualidad el diagnóstico serológico de la infección por el VIH se realiza median­
te la detección de anticuerpos con inmunoensayo enzimático (por ejemplo, ABBOTT
HTLV III EIA, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), como técnica de detección sistemá- ·
tica y la Westem blot (WB) como prueba de confirmación. Muy recientemente se han co­
mercializado ensayos para antígenos del VIH-1 que facilitan un diagnóstico temprano de
la infección por este virus. Consúltese el capítulo 8 para una descripción más detallada.
El virus de la inmunodeficiencia humana-2 (VIH-2) ha sido descubierto recientemente
en el África Occidental y parece asociarse al SIDA. Aunque existe una importante homo­
logía genética con el VIH-1, se están desarrollando pruebas serológicas para anticuerpos
específicos para el VIH-2.

Infecciones por otros retrovi

rus humanos

A los virus de la leucemia de células T humana, tipo 1 (HTLV-1) y tipo 11 (HTLV-11), se

les han atribuido también enfermedades en el hombre. Existen pruebas convincentes en

APARICIÓN DE ANTÍGENO V ANTICUERPOS

DURANTE LA INFECCIÓN POR VIH-1

TÍTULO RELATIVO

í·-·-·-·-·- -·-·-----·- ----·-..,.-�. ::..J

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- - ANTÍGENO P24 - - ANTICUERPO GP41 - - ANTICUERPO P24

FIG. 15-8. Aparición en el suero de antígenos y anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana-l (VIH-1).

590
cuanto al HTLV -I, que puede causar Ia leucemia de celulas T humana y Ia paraparesia es-
pastica tropical. Estos trastomos tienen una mayor prevalencia en el Jap6n y el Cmibe. Sin
embargo estos retrovirus pueden ser transmitidos porIa transfusion de sangre, Ia drogadic-
cion y Ia actividad sexual. Las pruebas de deteccion sistematica del HTL V-I forman parte
en Ia actualidad del estudio de deteccion estandar en los donantes de sangre (vease capitu-
lo 8). La prueba de deteccion del anticuerpo para el HTLV-1 no diferencia el HTLV-IL
Esto es importante, puesto que nose sa be con certeza si el HTLV -II causa alguna enferme-
dad en el ser humano. Estos dos retrovirus solo pueden diferenciarse mediante analisis de
reacci6n en cadena de polimerasa. Sin embargo, en general, las ptuebas de inmunoensa-
yo enzimatico detectan los anticuerpos para HTLV-1 y HTLV-11, que Juego se confimtan
mediante Ia Western blot igual que para el VIH-1.

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592
 SECCIÓN

SISTEMA ENDOCRINO
CONCEPTOS

• Principios generales . 597

• Eje hipotálamo-hipofisario 598
• Hormonas hipotalámicas 599
• Hormonas de la hipófisis anterior 600
Hormona de crecimiento 601
Prolactina . 603
• Panhipopituitarismo . 604
Abordajes diagnósticos 604
Consideraciones en la asistencia del paciente . 605
• Hormonas de la hipófisis posterior . 605
Hormona antidiurética y regulación del agua corporal 605
Diabetes insípida. 607
Secreción inadecuada de hormona antidiurética 607
• Glándula suprarrenal. 609
Hormonas esteroideas . 609
Aldosterona y sistema renjna-angiotensina 610
Andrógenos suprarrenales . 611
Determinación de hormonas en la circulación y en la orina 611
Pruebas del eje hipófiso-suprarrenal 612
Prueba de supresión con dexametasona 613
Prueba de metirapona 614
Disfunción de la corteza suprarrenal 615
Médula suprarrenal . 625
• Glándula tiroides. 630
Metabolismo de las hormonas tiroideas 630
Triyodotironina y tiroxina . 630
Relación hipotálamo-hjpofisaria 631
Efectos de las hormonas tiroideas 632
Factores que reducen la actividad tiroidea . 632
Indicadores inespecíficos de la actividad tiroidea . 632
Determinación de la actividad tiroidea . 633
Trastornos tiroideos . 638
• Glándulas paratiroides . 643
Metabolismo del calcio y el fósforo 643
Hormona paratiroidea 643
VitaminaD . 644
Calcitonina . 645
Pruebas de laboratorio 645
Trastornos que causan un aumento del calcio en suero 647
Trastornos que causan una disminución del calcio en suero 650
Trastornos del metabolismo del fosfato 651

594
 CAPÍTULO

• Páncreas . 653
Hormonas. 653
Diabetes mellitus. 654
Hipoglucemia 660

PRUEBAS

• Hormonas hipofisarias . .. . . . 600

• Ensayos de hormona de crecirrÍiento humana . 601
Somatomedina C . 602
Pruebas de provocación . 603
Hipoglucemia inducida por insulina 603
Respuesta a la perfusión de glucosa 603
• Prolactina . 603
• Hormonas de la hipófisis posterior . 605
Hormona antidiuréticalvasopresina. 606
Pruebas de concentración 607
Prueba de privación de agua. 607
Prueba de sobrecarga de agua 608
• Hormonas de la corteza suprarrenal 609
• 17-hidroxicorticoides en orina 609
Reacción de Porter-Silber . 609
17-cetosteroides en orina 611
Esteroides 17 -cetogénicos en orina . 611
Cortisol libre urinario 611
Cortisol y aldosterona en suero y! plasma 612
Prueba de supresión con dexametasona 613
Prueba de dexametasona a dosis alta 614
Prueba de dexametasona rápida. 614
Prueba de metirapona 614
Ensayos de ACTH . 615
Prueba de estimulación con ACTH. 616
Prueba de supresión con fludrocortisona 620
Renina en plasma 620
• Hormonas de la médula suprarrenal 625
Catecolarninas en plasma 626
Ácido vanilmandélico . 627
Prueba del depresor fentolarnina 628

595
 • Funci6n de Ia glandula tiroides 0 630
Concentraciones de yodo 633
Tiroxina y triyodotironina 0 634
Globulina transportadora de tiroxina 634
Pruebas de captaci6n de T 3 0 634
Horrnona tiroidea libre (T4 libre) 635
Horrnona tiroestimulante (TSH) 636
Horrnona liberadora de tirotropina (TRH)0 637
Captaci6n de yodo radiactivo 0
637
Prueba de estimulaci6n con TSH 637
• Anticuerpos tiroideos 638
Autoanticuerpos tiroideos 638
Antitiroglobulinao 638
Antiantfgeno micros6mico 638
Estimulador tiroideo de acci6n prolongada (LATS) 638
Inmunoglobulinas estimuladoras tiroideas (TSig)
0
638
• V aloraci6n paratiroidea0 643
Horrnona paratiroidea (PTH) 645
Calcio en suero, fosfato en suero 646
Calcio ionizado 0 646
Calcio en orina 0 646
Excreci6n de calcio y f6sforo en orina
0
646
Excreci6n de hidroxiprolinao 647
Adenosinmonofosfato cfclico (AMP cfclico) 647
25-hidroxicolecalciferol0 647
Magnesio en suero 0
651
• Funci6n endocrina pancreatica 0
653
Peptido c 0 654
Insulina en suero
0 654
Glucemia 0 654
Prueba de tolerancia a Ia glucosa 656
Pruebas de glucosa en orina 0 657
Hemoglobina glucosilada 657
Hemoglobina A,. 0 657

596
 CAPÍTULO

INTERPRE TACIÓN DE LABORATORIO DE

LAS PRUEBAS ENDOCRINOLÓGICAS

PRINCIPIOS GENERALES

El sistema endocrino está formado por diferentes glándulas que secretan diversas hor­
monas directamente a la sangre. Algunas de estas hormonas son reguladoras, por cuanto
estimulan la secreción de hormonas metabólicamente activas en otras glándulas. La secre­
ción, y por tanto la concentración, de cada hormona está bajo un control de retroacción
continua en las condiciones fisiológicas normales. Por consiguiente, la concentración de
cada hormona en la circulación debe estar situada dentro de unos límites predecibles en el
estado de salud. El diagnóstico de los trastornos endocrinos puede hacerse en gran parte a
través de la determinación directa de las distintas hormonas en el suero.
Muchas hormonas distintas actúan con un mecanismo efector común en sus lugares de
acción individuales. El que una hormona de la circulación vaya a ser eficaz o no en una lo­
calización celular particular depende de la presencia de moléculas receptoras específicas
para dicha hormona en la superficie celular. La molécula receptora para una determinada
hormona no reconocerá a ninguna otra. Al unirse la hormona al receptor correcto en la
membrana celular, se produce una activación de la enzima adenilato ciclasa, que cataliza la
formación de adenosina 3',5'-monofosfato (AMP cíclico, AMPc).

Activación de su receptor por la hormona

!
adenilato ciclasa
ATP ----------------------- AMPc + fosfato + W

Catálisis del segundo mensajero:

¡
fosfodiesterasa
AM Pc ----------------------- AMP + W

597
 A continuación aumentan las concentraciones intracelulares de AMPc, y esta molécula
actúa como «segundo mensajero» para alterar procesos metabólicos en el interior de esa
célula y células similares. A través de este mecanismo común, hormonas muy distintas.
(como la calcitonina, hormona paratiroidea, hormonas de la hipófisis tanto anterior como
posterior, glucagón, adrenalina y noradrenalina) ejercen acciones específicas en células.
diana que son portadoras de los correspondientes receptores. Las concentraciones intrace­
lulares de AMPc sufren necesariamente una regulación negativa con su conversión en
AMP catalizada por la fosfodiesterasa. Es importante señalar que algunos fármacos como
la cafeína y la teofilina (moléculas de xantina metiladas) inhiben la fosfodiesterasa, col) lo
que potencian la acción de algunas hormonas.
Otro mecanismo de acción hormonal consiste en la fijación a una molécula receptora,.
que se desplaza entonces hacia el núcleo de la célula en donde el complejo activado de
hormona y receptor puede afectar a la expresión génica (es decir, a la transcripción del
ARNm). Como ejemplos de este mecanismo pueden citarse los de la tiroxina y las hormo­
nas esteroideas.
La mayoría de las funciones endocrinas son reguladas a través de la hipófisis, que a s u
vez e s controlada por secreciones originadas en el hipotálamo. L a hipófisis secreta algunas
hormonas que tienen efectos directos sobre órganos finales (vasopresina y oxitocina de la
parte posterior de la glándula). También secreta un grupo de hormonas estimuladoras (en
su parte anterior) que circulan hasta llegar a otras glándulas endocrinas y hacen que éstas
secreten hormonas que afectan entonces directamente a órganos finales. Dado el estrecho
control de retroacción existente entre todas estas secreciones, teóricamente debiera ser po­
sible determinar las concentraciones de tan sólo una hormona en cada ciclo de retroacción
para detectar un trastorno endocrino. Sin embargo, en la práctica clínica, con frecuencia es
aconsejable efectuar determinaciones de múltiples concentraciones hormonales con objeto
de descartar anomalías, incluso mínimas, que pudieran constituir el único signo bioquími­
co precoz en el curso de una enfermedad endocrina. Además, la determinación de hormo­
nas producidas tanto por la hipófisis como por los órganos que ésta estimula puede ayudar
a establecer si un trastorno endocrino tiene su origen en la glándula de secreción final (por
ejemplo, tiroides, corteza suprarrenal, gónadas), en la hipófisis, o incluso en el hipotálamo.
También es posible interrumpir el bucle de retroacción para fines diagnósticos mediante la
administración de un fármaco en una prueba de estimulación para determinar con mayor
precisión a qué nivel se produce aparentemente el fallo endocrino.

EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO

La glándula pituitaria (hipófisis) normal es una esfera de tejido de un gramo de peso

situada por debajo del cerebro medio y conectada a éste a través de un corto tallo. El cuer­
po principal de la hipófisis está contenido en una pequeña estructura ósea que se denomina
silla turca y está situada junto al quiasma del nervio óptico. Estas relaciones anatómicas
permiten el diagnóstico de un crecimiento de la hipófisis (como el producido por un tumor)
que puede manifestarse por una pérdida de la visión en algunos cuadrantes y por una ero­
sión de la silla turca que puede detectarse en las radiografías de cráneo. Dadas las numero­
sas hormonas secretadas por la hipófisis, a veces se la denomina la glándula maestra del
cuerpo. El lóbulo anterior, o adenohipófisis, está constituido por células epiteliales secre­
toras especializadas. Las hormonas tróficas que secreta estimulan a su vez la secreción en­
docrina de las glándulas suprarrenales (hormona adrenocorticotropa, ACTH), la glándula
tiroides (hormona tiroestimulante, TSH) y las gónadas (hormona foliculoestimulante.
FSH; hormona luteinizante, LH) (fig. 16-1). La hipófisis anterior secreta también la hor­
mona de crecimiento humana (hGH), que influye directamente en el crecimiento esqueJé-

598
 HIPOTÁLAMO

/
/
..;!-----
-
/ ......... ,
' ...._
- -----
/
"
/ ..........
' '-.....
"
"
'
"
"
ACTH
\

1
f
/,/r:J:)
//( ·I .
. . . ! Tiroides
�
� Suprarrena le s
�
1
\
\
\
t,
1
\
T,
l' Tejidos
T,
\
Cortisol ,. /
/ / /� //1t
\---"
1
Téstosterona
f en /J ni os
Eslrógenos / /

--
--- ..J
.. masculina em

'
- \ 1 ¡1
\ Progesteronas

- Estimulación positiva /
- - Inhibición por retroaQCión negativa
"
/

"------

FIG. 16-1. Control por retroacción de la secreción hormonal de la hipófisis. RF = factores liberadores; TSH =
hormona tiroestimulante; ACTH = hormona adrenocorticotropa; FSH = hormona foliculoestimulante; LH =
hormona luteinizante.

tico y el metabolismo general. El lóbulo posterior (a través del cual la hipófisis está unida
al cerebro) es de origen neuroectodérmico y recibe el hombre de neurohipófisis. Secreta la
hormona antidiurética (ADH, también denominada vasopresina), una hormona polipeptí­
dica que aumenta la presión arterial y regula también la excreción de agua al reducir el flu­
jo urinario a nivel de los túbulos renales (véase capítulo 10, Regulación acidobásica y
:::E:
o
electrolítica). Además, la hipófisis posterior secreta oxitocina, un octapéptido que estimu­ l:l
la las contracciones uterinas y la liberación de leche en las mamas durante la lactancia. S:
La hipófisis no actúa como glándula directora autónoma, puesto que las hormonas o
adenohipofisarías sólo son liberadas tras la estimulación por hormonas hipotalámicas, y 2
)>
los dos principales productos de secreción de la hipófisis posterior son sintetizados de he­
en
cho por el hipotálamo. La neurohipófisis actúa tan sólo como lugar de almacenamiento y
:::E:
liberación final de la vasopresina y la oxitocina.
.,
o
HORMONAS HIPOTALÁMICAS ;!
,...
l>·
El hipotálamo regula la función hipofisaria en respuesta a señales físicas que propor­ s:
cionan las concentraciones de hormonas circulantes y otros mensajes transportados por la ñ
sangre. Además, las secreciones hipotalámicas pueden verse influidas por fármacos o )>
trastornos psiquiátricos que afectan a los niveles neurológicos superiores. No todos los re­ en
guladores o factores de liberación hipotalámicos son plenamente conocidos. En la tabla
16-1 se presentan algunas de las hormonas hipotalárnicas que están bien caracterizadas.
Estos factores liberadores son secretados por el hipotálamo a una circulación venosa que
luego pasa directamente a la adenohipófisis a través de una circulación portal. Por consi­
guiente, el lapso de tiempo que transcurre entre la secreción hipotalárnica y la estimulación
hipofisaria es muy corto. Además, la concentración local de las hormonas liberadoras en la
adenohipófisis es muy superior a la concentración sistémica de estas hormonas una vez se

599
 TABLA 16-l. Hormonas producidas por el hipotálamo

Producto hipotalámico Efecto en el órgano diana

Hormona liberadora de gonadotropina Estimula en la hipófisis la liberación de FSH y LH

(GnRH, LHRH)
Hormona liberadora de tirotropina (TRH) Estimula la liberación hipofisaria de TSH
Hormona liberadora de corticotropina Estimula la liberación hipofisaria de ACTH
(CRH)
Hormona inhibidora de la secreción de Inhibe la liberación hipofisaria de hGH
hormona del crecimiento (somatostatina) Inhibe la secreción de insul.ina, glucagón, gastrina
Reduce la producción de ácido gástrico
Puede reducir la producción de hormona
paratiroidea, calcitonina y renina
Vasopresina (hormona antidiurética, ADH) Permite la reabsorción de agua en los túbulos
contorneados distales y los conductos colectores
del riñón
Eleva la presión arterial por vasoconstricción
Oxitocina Estimula las contracciones del rniometrio
Secreta leche en las mamas durante la lactancia
FSH = honnona foliculoestimulame; LH = honnona luteinizante; TSH = honnona tiroestimulante; ACTH honnona
adrenoconicotropa; hGH = honnona de crecimiento humana; RH = honnona liberadora.
=

han mezclado completamente en la circulación. Por este motivo, en general no es factible

determinar los factores liberadores en muestras de sangre para el estudio de las enferme­
dades endocrinas. Sin embargo varios de estos péptidos de cadena corta han sido sintetiza­
dos en el laboratorio y se han comercializado con lo que pueden utibzarse en pruebas de
estimulación diagnóstica de provocación.

HORMONAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR

Las células secretoras de la hipófisis anterior se describen según sus características de

tinción y sus productos de secreción como células acidófilas, basófilas y cromófobas. Las
hormonas hipofisarias se clasifican según su configuración química en tres grupos:

l. Polipéptidos, con enlaces disulfuro intramoleculares, como la hormona de creci­

miento y la prolactina. Tienen una secuencia de aminoácidos parcial común que se
da también en la prolactina placentaria, una hormona que sólo existe durante el em­
barazo.

2. Glucoproteínas como la TSH, FSH y LH. Todas ellas tienen una subunidad común
(cadena alfa) y cada una tiene otra cadena peptídica distintiva con una porción de
hidratos de carbono (subunidad beta). La hormona placentaria gonadotropina co­
riónica tiene la misma subunidad alfa y su propia cadena beta diferenciada.

3. Péptidos de cadena única sin enlaces disulfuro; la ACTH es el principal ejemplo,

pero también hay productos de la porción intermedia de la hipófisis que pertenecen
a este grupo.

De hecho, varias moléculas activas distintas proceden de la ruptura de una misma mo­
lécula de prohormona grande que se denomina proopiocortina. Este precursor natural es

600
fragmentado en dos moléculas más pequeñas, la corticotropina (ACTH) y la betalipotropi­
na. El primero de estos productos, la corticotropina, es la forma activa de la ACTH. Puede
sufrir una ulterior fragmentación para dar Jugar a una hormona estimuladora de Jos mela­
nocitos (la denominada MSH-alfa). El producto intermedio betalipotropina sufre también
una nueva degradación que da lugar a gamm alipotropina, betaendorfina (un modulador
nervioso natural que induce una analgesia a través de su semejanza química con la morfi­
na) y otra hormona estimuladora de los melanocitos (MSH-beta). Es posible que otras ac­
tividades hormonales no descubiertas residan en los productos de fragmentación proteolí­
tica de la proopiocortina.
Durante muchos años se han utilizado radioinrnunoensayos para las determinaciones·
de las hormonas hipofisarias en la sangre. Los avances en la tecnología de anticuerpos
monoclonales y el marcado enzimático han hecho posible la existencia de ensayos moder­
nos para muchas de estas hormonas, utilizando una instrumentación automatizada y sin
isótopos radiactivos. En consecuencia, muchos laboratorios deben disponer de métodos de
determinación rápida al menos para la TSH y la gonadotropina coriónica humana (hCG), y
tal vez también para la FSH y LH. La corticotropina es una sustancia más lábil y son pocos
los laboratorios que intentan determinarla, y por lo general prefieren enviar las muestras
ocasionales a laboratorios de referencia para las determinaciones de ACTH. Las hormonas
tróficas se comentan más adelante en los apartados en que se describen las acciones de sus
glándulas diana. Las demás se comentan en los apartados siguientes.

Hormona de crecimiento

La hormona de crecimiento humana (hGH) es la única hormona que está presente en

cantidades importantes en la propia glándula hipofisaria. Su secreción se produce en des­
cargas episódicas, que son más intensas durante la fase inicial del sueño. Las concentra­
ciones basales en el suero de los adultos oscilan entre las indetectables y las de 5 ng/ml en
los varones y entre indetectables y JO ng/ml en Las mujeres. Aunque la hGH ejerce sus
X
o
efectos fisiológicos más visibles durante las fases de crecimiento en la infancia, las con­ :u
centraciones séricas son las mismas en los adultos y en los niños, excepto por las cifras S:
elevadas existentes al nacer y durante los primeros meses de vida. La producción excesiva o
de hGH causa signos y síntomas tanto en los niños como en los adultos, pero el estado de 2
déficit es más manifiesto en los niños. Los estímulos que inducen la liberación de hGH son
�
el ejercicio, la hipoglucemia y las proteínas de la dieta. También provoca su liberación la
e
inanición aguda y los anticonceptivos orales debido a su contenido de estrógenos. Es ca­ m
racteóstico observar disminuciones de la hGH en la obesidad y en el tratamiento con cor­
ticosteroides. En la actualidad existen preparados farmacéuticos de hGH sintetizada a !;:
partir del gen clonado en bacterias. Antes, la hGH sólo podía obtenerse de las hipófisis de X
-

cadáveres. La actual disponibilidad de la hGH resultará útil para los pacientes con estados .,
de déficit verdaderos, pero parece existir un mercado ilícito mucho mayor de este prepara­
O·
"TT
do entre deportistas y otras personas que desean aumentar su masa corporal y muscular Cñ
para la competición.
C/)
)>
2
Efectos metabólicos -1
m
:u
La hormona del crecimiento estimula la síntesis de ARN y con ello provoca un au­
o
mento del metabolismo anabólico. La hormona estimula la producción por parte del híga­ :u
do de una familia de proteínas grandes denominadas somatomedinas. Las concentraciones
de somatomedinas se mantienen muy constantes en la circulación a lo largo del día, a di-

601
ferencia de los máximos y mínimos que tiene la hGH. Sin embargo, en las concentraciones
de somatomedina influye el estado nutricional de un individuo, y cuando hay una desnu­
trición las cifras son bajas. La función de las somatomedinas (de las que la somatomedina
e se determina con facilidad en muestras clínicas) es intervenir como mediadoras en el
efecto de la hGH sobre el crecimiento esquelético. El efecto neto es un aumento de la sín­
tesis de ARN, ADN y proteínas, con un incremento de la sulfatación de Jos componentes
cartilaginosos localmente en los lugares de crecimiento óseo.
La hormona de crecimiento afecta también al metabolismo energético al movilizar los
ácidos grasos de Jos Jugares de almacenamiento de grasas. Estos ácidos grasos libres viajan
entonces por la circulación hasta llegar a las células musculares en las que pueden ser uti­
lizados durante el ejercicio. Bajo esta influencia, la liberación hepática de glucosa aumen­
ta (es decir, se antagoniza la acción de la insulina) y se produce una reducción en la con­
versión de la glucosa en el músculo o la grasa. La hormona de crecimiento aumenta
también el flujo sanguíneo cortical renal y el índice de filtración glomerular, con lo que los
riñones excretan más calcio y menos fosfato de Jo que es habitual.

Estados de déficit

Los niños con un déficit de hGH tienen una talla muy reducida pero unas proporciones
corporales normales. Si hay una reducción de otras hormonas hipofisarias además de la
hGH, se observará también un déficit tiroideo, suprarrenal y del desarrollo gonadal (pan­
hipopituitarismo). El enanismo hipofisario es infrecuente, y se estima que en los Estados
Unidos se diagnostican anualmente 150-200 nuevos casos. Los tumores hipofisarios y
craneofaringiomas suponen una tercera parte del total; otro tercio se debe a otros tipos de
lesión hipofisaria. Los estados de déficit de hGH aislado, con concentraciones aparente­
mente normales de las demás hormonas son la causa de tan sólo una tercera parte de los
enanismos hipofisarios. La determinación de la somatomedina e es útil en el diagnóstico
de los trastornos del crecimiento en los niños, puesto que está baja siempre que hay un dé­
ficit de hGH. Así pues, un valor normal de somatomedina e indica una estimulación nor­
mal de la hGH, aun cuando en l a determinación directa de ésta las concentraciones sean
indetectables o equívocas. Las concentraciones bajas de somatomedina e deben motivar la
realización de otros estudios como las pruebas de estimulación (véase más adelante) para
valorar más directamente la secreción de hGH.
El déficit de hGH aislado no causa ningún síndrome identificable en los adultos. Si
existe también un déficit de otras hormonas tróficas, tiende a aparecer en primer lugar un
hipogonadismo, seguido de un descenso de la función tiroidea. El hipoadrenalismo suele
ser la última manifestación en aparecer. Los tumores son la causa del 50 % de los hipopi­
tuitarismos del adulto; las alteraciones vasculares o idiopáticas de evolución gradual ex­
plican la mayor parte del resto de los casos.

Exceso de producción

La estimulación excesiva por hGH del esqueleto en crecimiento activo hace que los
huesos largos continúen alargándose, con Jo que aumenta la talla con proporciones eunu­
coides. La hipersecreción de hGH se da con más frecuencia en los adultos que en los niños;
la causa habitual son tumores de células acidófilas y/o cromófobas. El aspecto físico pa­
tognomónico de la acromegalia se debe a un engrosamiento de los huesos del cráneo (es­
pecialmente la protuberancia frontal y el crecimiento de la mandíbula) y de las manos y los
pies. Los órganos internos, el esqueleto y el músculo cardíaco sufren también una hiper-

602
trofia; los nervios y el cartílago aumentan a menudo de tamaño produciendo compresiones
nerviosas y trastornos articulares. Dada su localización anatómica próxima al quiasma óp­
tico, el crecimiento de la hipófisis con un tumor puede producir un deterioro visual selecti­
vo. Además, el exceso de secreción de hGH puede dar lugar a una diabetes mellitus, a
causa de su antagonismo de la insulina.

Valoración de laboratorio

Hay muchos hechos que estimulan la secreción de hGH: concentraciones séricas bajas
de glucosa, dopamina y otros neurotransmisores, ejercicio o estrés, y otros muchos agentes
fisiológicos y farmacológicos. El radioinrnunoensayo (que sigue siendo el método básico
de cuantificación de la hGH) de las concentraciones séricas basales de hGH puede llevar a
confusión. Los individuos normales pueden presentar cifras bajas o indetectables, y los in­
dividuos con hipersecreción pueden presentar valores que estén dentro de los límites nor­
males. Más útil que la determinación basal es la información que se obtiene observando los
efectos de la estimulación en los casos en que se sospecha un déficit, o de la supresión en
situaciones de exceso de producción.

Pruebas de provocación para estimular la secreción

de hormona de crecimiento

La hipoglucemia hasta cifras de 50 mg/dl hace que las concentraciones de hGH au­
menten diez veces o más en la mayoría de individuos normales. La administración de in­
sulina para provocar una hipoglucemia debe hacerse bajo una estrecha supervisión médica
y disponiendo del tratamiento necesario para el caso de que el paciente presente síntomas.
La administración deL-dopa o del aminoácido arginina induce también un aumento de se­
creción predecible. Los pacientes responden según su propia idiosincrasia a los distintos ::E:
estímulos, por lo que es recomendable ensayar dos o tres pruebas de estimulación diferen­ o
tes antes de llegar a la conclusión de que la hipófisis no responde. :o
La hiperglucemia inhibe la secreción de hGH en las personas normales, pero no en las
3:
o
que presentan concentraciones hormonales autónomas o elevadas. Puede hacerse un diag­
2
nóstico de acromegalia si las concentraciones séricas de hGH se mantienen repetidamente )>
por encima de los 10 ng/ml, aun cuando se produzca una cierta disminución después de la m
perfusión de glucosa. Mientras que en las personas normales la secreción de hGH aumenta e
después de la administración deL-dopa, en los individuos con acromegalia la liberación de
m
r­
hGH puede reducirse.
)>
::E:
P rolactina
"'
o,
.,
La prolactina es un polipéptido de cadena única con tres enlaces disulfuro y un peso
molecular de aproximadamente 23.000. Tiene unas características únicas entre las hormo­
�
m
nas conocidas por cuanto la secreción de prolactina no está sujeta a una estimulación po­
)>
sitiva, sino que es continua a menos que se produzca una supresión por un mecanismo de 2
control inhibitorio específico. Las células acidófilas secretan prolactina excepto cuando -t
m
reciben la influencia del factor inhibidor de la prolactina (PIF) de origen hipotalámico. El :o
factor inhibidor de la prolactina o bien es dopamina o está bajo el control de neuronas do­
o
paminérgicas. Por consiguiente, la administración deL-dopa puede inhibir la secreción de :o
esta hormona. Las concentraciones de prolactina circulante aumentan en los pacientes que
tienen concentraciones de dopamina reducidas, cuando se produce una alteración en la

603
función hipotalámica, o con la separación anatómica de la hipófisis del hipotálamo. En los
varones y las mujeres no embarazadas, la secreción se produce en forma de descargas que
aparecen con el sueño, el estrés y la hipoglucemia. Aunque la única función fisiológica
identificada de la prolactina es la estimulación de la producción de leche, estudios recien­
tes indican que esta hormona tiene otras acciones bioquímicas y puede jugar un papel más
amplio como mensajero endocrino o incluso como modulador de las acciones de los linfo­
citos.
Las concentraciones de prolactina en sangre aumentan en respuesta al ejercicio, el sue­
ño, el estrés, la ansiedad, la hipoglucemia, la actividad sexual, el embarazo y la estim4Ia­
ción de los pezones (lactancia). La hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula
también la liberación de prolactina, y ello puede utilizarse como prueba clínica de provo­
cación para valorar Jos depósitos y la capacidad de secreción. La determinación de la pro­
lactina se aplica al estudio de la galactorrea y la amenorrea, y al diagnóstico de los prolac­
tinomas (adenomas acidófilos). La principal distinción diagnóstica que debe hacerse en los
casos de hiperprolactinemia es entre una disfunción hipotalámica y un prolactinoma autó­
nomo, en cuyo caso las concentraciones de prolactina tienden a ser muy superiores. Ade­
más de las influencias fisiológicas en la secreción de prolactina, múltiples fármacos, como
Jos psicotropos, los antihipertensivos y los estrógenos, pueden elevar las concentraciones
de esta hormona. El fármaco bromocriptina provoca una disminución de la prolactina y
se utiliza en el tratamiento de los trastornos en que hay elevaciones anormales de esta
hormona.

PANHIPOPITUITARISMO

El déficit hipofisario global, cuando se produce, suele desarrollarse de manera muy

gradual. Es posible que el déficit hormonal sea el signo de presentación, o que los signos
de enfermedad intracraneal motiven un estudio en el que se detecte la disfunción hormo­
nal. La causa más frecuente es la destrucción de la hipófisis por tumores, la mayoría de las
veces adenomas cromófobos o tumores de estructuras cercanas. La lesión vascular, espe­
cialmente la necrosis hipofisaria postparto (síndrome de Sheehan), puede producirse sin
que haya alteraciones clínicas agudas, y pueden transcurrir meses o años antes de que apa­
rezcan déficit funcionales. Muchos casos que se manifiestan como hipopituitarismos se
deben probablemente a problemas hipotalámicos. Si se dispone de preparados de factores
liberadores purificados, puede distinguirse el fallo hipotalámico del hipofisario mediante
la administración de estimulantes hipofisarios.

Abordajes diagnósticos

Una prueba útil para valorar el eje hipotálamo-hipofisario es la administración de insu­

lina para provocar una hipoglucemia. Además de inducir la liberación de hGH, la hipoglu­
cemia inferior a 50 mg/dl estimula también la liberación de ACTH; con una función hipo­
fisaria y suprarrenal normal, el cortisol plasmático debe aumentar a 20 J..Lg/dl o más. Los
pacientes con una diabetes mal controlada, cardiopatía isquémica, epilepsia o una función
suprarrenal gravemente insuficiente no deben ser expuestos al riesgo de una hipoglucemia
intensa.
Una forma adquirida de hipopituitarismo aparente es la anorexia nerviosa, o inanición
autoinducida. Sin embargo existen varias diferencias notables entre el panhipopituitarismo
verdadero y esta forma de desequilibrio metabólico adquirido (tabla 16-2).

604
 TABLA 16-2. Distinción entre hipQpituitarismo y anorexia nerviosa'

Característica Panhipopituitarismo Anorexia nerviosa

Edad Cualquier edad Adolescencia o inicio de

la edad adulta
Distribución por sexos Ligero predominio femenino F:M 9: E o superior
=

Caquexia Rara Frecuente

Vello corporal Reducido o ausente Presente
GH circulante Baja Normal o alta
TSH y función tiroidea Baja Normal

GH = honnona de crecimiento; TSH = honnona tiroestimulante.

·Adaptado de Hsu, TH: The hypothalamus-pituitary axis. En Harvey, AM y cols. (dir.): The Principies and Practice of
Medicine, ed. 20. Appleton-Century-Crofls, Nueva York, 1980, páginas 754-776; y de Christy, NP y Warren, MP: Oisease
Syndromes of the hypothalamus and anterior pituitary. En DeGroot. U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stratton, Nueva
York, 1979, páginas 215·252.

Consideraciones en la asistencia del paciente

La hipofunción hipofisaria se sospecha cuando las funciones de las glándulas diana son
defectuosas. La primera línea de estudio está formada por la historia clínica, exploración
física y pruebas preliminares para valorar la actividad gonadal, tiroidea y suprarrenal. Las
manifestaciones clínicas que deben levantar sospechas son las anomalías en el crecimien­
to esquelético, la maduración sexual retardada o acelerada, la desaparición de una función
sexual previamente establecida, la insuficiencia tiroidea o suprarrenal, los trastornos en la
regulación de los líquidos, la galactorrea y los signos neurológicos que sugieran una enfer­
::1:
medad intracraneal. o
Una vez detectado el déficit de hormonas de las glándulas diana, debe evaluarse la ac­ :J:J
tividad tanto hipofisaria como de los órganos finales. De las hormonas hipofisarias, la S:
TSH, FSH y LH son las más fáciles de determinar. Con frecuencia no se dispone de los o
medios necesarios para determinar la ACTH y este dato es menos fiable. Otros estudios 2
)>
diagnósticos más detallados pueden ser la determinación de la prolactina, hormonas gona­ CJ)
dales específicas y hGH. Las pruebas de estimulación pueden aportar una información
e
definitiva para el diagnóstico diferencial, pero con frecuencia son dificultosas, caras y mo­ m
!;
lestas, y sólo deben realizarse para obtener una información claramente definida y nece­
saria.
::1:
-

""g
HORMONAS DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR O·
::!!
CJ)
Hormona antidiurética y regulación del agua corporal Cñ
""g
Apesar de las amplias variaciones existentes en las condiciones metabólicas, la osmo­ o
lalidad del suero se mantiene normalmente dentro de unos estrechos límites de 285-31O CJ)
mOsm/litro. La excreción urinaria de so lutos y agua es el factor que contribuye de manera
-t
m
más importante a mantener este equilibrio. Muchas variables no controladas afectan a la :J:J
cantidad de solutos a excretar, por lo que la cantidad de agua excretada con los solutos a
constituye la principal clave de la regulación osmótica. El volumen de orina en los indivi­ :J:J
duos sanos puede oscilar entre 500 y 2.000 mi/día.

605
 La cantidad de agua que excretan los riñones está determinada por la hormona antidiu­
rética (ADH, vasopresina) que actúa sobre el túbulo contorneado distal y los conductos
excretores. Normalmente las células son bastante impermeables al agua; sin ADH, el gran
volumen de agua del líquido tubular hipoosmolar pasa inalterado para ser excretado en
forma de orina altamente diluida. La hormona antidiurética actúa sobre las células epite­
liales para permitir la extracción del agua de los túbulos hacia el líquido intersticial hiper­
tónico de la médula renal, ejerciendo un efecto de concentración de contracorriente (véase
capítulo 10). Sin ADH, la orina tiene una osmolalidad de aproximadamente 50 mOsmlli­
tro. Con una secreción máxima de ADH, la osmolalidad llega a 1100 mOsm/litro; puede
alcanzarse una concentración adicional de hasta 1400 mOsm/litro durante la privación
grave de agua, en que el flujo tubular lento permite un máximo efecto de concentración por
contracorriente.

Control de la osmolalidad

La hormona antidiurética es sintetizada en el hipotálamo y transportada en sentido

descendente por el tallo hipofisario para ser almacenada en la hipófisis posterior, que li­
bera la ADH en respuesta a la estimulación fisiológica. Los cambios en la osmolalidad del
suero o el volumen sanguíneo provocan directamente la liberación de ADH. Generalmen­
te se secreta ADH cuando la osmolalidad del plasma/suero aumenta por encima de 285
mOsm/litro. Los estímulos psicógenos afectan también a las concentraciones de ADH,
pero no está claro el mecanismo por el que ello se produce. El reflejo de la sed, que lleva a
beber cuando hay deshidratación, combinado con la secreción de ADH para reducir la pér­
dida de agua, actúan conjuntamente para estabilizar la situación durante Jos períodos de
privación de agua. Los centros osmorreguladores del hipotálamo responden a variaciones
de tan sólo un 1 % de la osmolalidad sérica. La disminución del volumen sanguíneo pro­
voca una secreción de ADH sin cambio de la osmolalidad, pero el umbral para esta esti­
mulación es una pérdida de volumen del 10 %. Los fármacos colinérgicos, barbitúricos,
morfina, nicotina e histamina estimulan la liberación de ADH, mientras que el alcohol, y la
fenitoína inhiben esta secreción. Cabe citar también que la secreción de la otra hormona de
la hipófisis posterior, oxitocina, es inhibida también por el alcohol, que se ha utilizado por
vía intravenosa para detener el parto prematuro.

Función renal

La hormona antidiurética no es el único regulador del volumen y la concentración de la

orina. La destrucción del tejido renal, especialmente de las nefronas yuxtamedulares en las
que la ADH efectúa su acción más importante, deteriora la capacidad de concentración
renal, y lo mismo hace la reducción del índice de filtración glomerular. Si hay una gran
carga de solutos para excretar, tanto el volumen como la concentración de la orina serán
altos, con relativa independencia del estado de la ADH. Esto ocurre con la diuresis osmó­
tica causada por la hiperglucemia, el manito! o los medios de contraste radiográficos. Las
alteraciones de la actividad mineralcorticoide tubular renal causan también una diuresis de
alta concentración. La ingesta anormal de líquidos (polidipsia psicógena o consumo com­
pulsivo de agua) provoca una diuresis con una concentración muy baja; al pasar por los
túbulos volúmenes masivos de líquido, el epitelio tubular pierde temporalmente su capa­
cidad de respuesta a la ADH.

606
Diabetes insípida

La diabetes insípida se produce cuando la secreción o la respuesta de ADH es inadecua­

da. Otras causas de diuresis excesiva se denominan poliuria. La regulación hipotálamo-hi­
pofisaria de la ADH puede alterarse como consecuencia de traumatismos, destrucción
neoplásica o inflamatoria del tejido, o ablación quirúrgica de la hipófisis. Sin embargo la
mayoría de los casos de diabetes insípida se describen como idiopáticos porque no puede
hallarse una lesión claramente definida. Es característico de este trastorno la excreción dia­
ria de 3 litros o más de orina con una osmolalidad que se mantiene persistentemente por
debajo de los 300 mOsm/kg o una densidad de menos de l ,O 1O. El organismo responde a la
pérdida de líquido con un aumento de la ingesta de líquidos, con lo que el paciente consume
una cantidad de agua elevada. El promedio de concentración de ADH en adultossanos es de
2,3-3, 1 pglml de suero; en la diabetes insípida, la ADH puede ser indetectable. Sin embargo
rara vez se dispone de una determinación directa, por lo que el diagnóstico de déficit de ADH
suele hacerse observando las respuestas urinarias a alteraciones del líquido corporal.

Pruebas de concentración

El primer paso es la privación de agua durante una noche. Después de ocho a doce ho­
ras sin ingerir líquidos, los individuos normales mantienen una osmolalidad sérica normal
y excretan una orina con 800 mOsm/kg o más; en el déficit de ADH, la osmolalidad urina­
ria no aumenta por encima de los 300 müsmlkg. A medida que disminuye el agua corpo­
ral, la concentración urinaria aumenta hasta que se alcanza una meseta y no se produce una
mayor concentración. En las personas normales, esto suele ocurrir después de 16-18 horas
sin ingesta de agua. Cuando hay una pérdida de agua urinaria masiva, la privación de agua
durante cuatro a ocho horas puede producir la meseta de concentración, pero si hay un dé­
ficit de ADH, la osmolalidad de la orina continúa siendo baja a pesar del aumento de la
:J:
osmolalidad del suero. Debe observarse cuidadosamente a los pacientes durante toda la o
prueba, en parte para prevenir que el paciente con un déficit grave de ADH sufra un colap­ :lJ
so por deshidratación, y en parte para prevenir que el paciente con una polidipsia psicóge­ S:
na consuma líquidos de forma subrepticia. o
Una vez alcanzada la meseta de concentración, la administración de ADH exógena z
)>
(vasopresina acuosa) proporciona una información diagnóstica adicional. Si hay un déficit en
primario de ADH, la vasopresina hace que la osmolalidad urinaria aumente considerable­
e
mente. Si el problema es de una insensibilidad renal a la ADH (diabetes insípida nefrogé­ m
nica), la vasopresina exógena tiene escaso efecto. Si el problema es una polidipsia psicó­
gena, la osmolalidad sérica se mantiene normal con la privación de agua, la osmolalidad !;
urinaria máxima está muy por encima de la osmolalidad del suero, y la vasopresina exóge­ :J:
na hace aumentar poco más la concentración. En la tabla 16-3 se indican las características -a
O·
diferenciales. .,
Estas pruebas deben realizarse únicamente después de haber descartado otras causas de Cii
poliuria, en especial la hiperglucemia, la uremia y las alteraciones electrolíticas como la en
hipercalcemia, hipopotasemia, el tratamiento electrolítico o diurético excesivo y los tras­ -a
tomos renales de la excreción del bicarbonato y el sodio. o
en
-1
m
Secreción inadecuada de hormona antidiurética �
o
Puede producirse una concentración excesiva de la orina en relación con la osmolalidad :lJ
del suero cuando hay un deterioro de la regulación hipotálamo-hipofisaria o, con mayor

607
 TABLA 16-3. Diagnóstico diferencial de la poliuria*

Promedio de Meseta de Promedio de Meseta de Efecto de la

osmolalidad osmolalidad osmolalidad osmolalidad ADH exógena
urinaria urinaria sérica sérica después de alcan-
(mOsmlkg) (mOsmlkg) (mOsmlkg) (mOsmlkg) zar la meseta

Individuos normales 300-800 Hasta 1600 280-295 < 300 Muy escaso
Diuresis osmótica Alto Alta Alto Alta Muy escaso
Diabetes insípida < 300 < 300 Normal o i > 300 Aumento de la
osmolalidad
urinaria
Diabetes insípida < 300 < 300 Normal o J.. > 300 M u y escaso
nefrogénica
Polidipsia primaria < 300 Variable pero Normal Normal M u y escaso
por encima
de los valores
séricos
*Adaptado de Hsu, TH: The hypothalamus·pituitary axis. En Harvey, AM y cols. (dir.): The Principies and Practice of
Medicine, ed. 20. Appleton-Century-Crofts, Nueva York, 1980. páginas 754-776; Kleeman, CR y Berl, T: The neurohypophysial
hormones: Vasopressin. En OeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grunc & Stratton. Nueva York, 1979, páginas 253-285: y
Singer, 1: Differential diagnosis of polyuria and diabetes insipidus. Med Clin North Am 65:303. 1981.

frecuencia, cuando hay unas concentraciones excesivas de sustancias de origen no hipofisa­

rio con actividad de ADH. Esto se denomina síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SSIADH). Los datos característicos son una osmolalidad sérica baja y un sodio bajo en un
momento en que la orina es hipertónica y contiene sodio excretado. La hiponatremia puede
quedar oculta por la deshidratación, y cuando hay una depleción de sodio grave, las concen­
traciones de sodio urinario pueden disminuir, pero el dato característico es una osmolalidad
urinaria inapropiadamente alta para las concentraciones de sodio y la osmolalidad del suero.
La determinación de las concentraciones de ADH rara vez es necesaria para el diagnós­
tico. Dado que las enfermedades renales o suprarrenales pueden producir una hiponatremia
y unas características urinarias anormales, es importante demostrar que el BUN y los demás
electrólitos aparte del sodio son todos ellos normales. Debe descartarse la depleción de so­
dio debida a una enfermedad crónica gastrointestinal o renal, así como las situaciones de
sodio bajo y volumen hemático alto que se dan en la cirrosis y la insuficiencia cardíaca.
Cuando se han descartado otras causas de hiponatremia y el sodio sérico se ha aumentado
hasta 125 mEqnitro o más para proteger al paciente de una hiponatremia sintomática, una
prueba de sobrecarga de agua puede confirmar el diagnóstico de SSIADH.

Sobrecarga de agua

La sobrecarga de agua consiste en administrar 1.000 rnl de agua por vía oral y obtener
luego cada hora muestras de orina y de suero durante cinco horas. Los resultados normales
son una excreción urinaria de 600 ml o más en cuatro horas, con una osmolalidad urinaria
que desciende por debajo de la del suero, casi siempre hasta cifras inferiores a 180 mOsm!
kg. En el SSIADH, la osmolalidad del suero disminuye, pero la orina no se diluye adecua­
damente; la osmolalidad urinaria se mantiene por encima de la del suero, generalmente con
cifras superiores a los 230 mOsm/kg.
El síndrome de secreción inadecuada de ADH se detectó inicialmente en casos de pro­
ducción ectópica de la hormona por un carcinoma broncógeno; ésta sigue siendo la causa

608
tumoral más frecuente. Se ha observado que otros muchos tumores causan este síndrome,
entre ellos el timoma, el linfoma y el carcinoma de páncreas y de varias localizaciones del
aparato digestivo. El síndrome de secreción inadecuada de ADH de origen no tumoral ha
aparecido como alteración metabólica muy frecuente en las poblaciones hospitalizadas.
Las situaciones en que puede aparecer un SSIADH son determinadas enfermedades pul­
monares, especialmente la tuberculosis y la neumonía; trastornos del SNC, como los tu­
mores cerebrales, la formación de abscesos y la meningitis; anomalías endocrinas del
tiroides o las suprarrenales, y la administración de muchos fármacos, como la clorpropa­
mida, los diuréticos tiazídicos, la vincristina y el clofibrato.

GLÁNDULA SUPRARRENAL

La suprarrenal, al igual que la hipófisis, tiene dos porciones funcional y embriológica­

mente distintas. La porción externa o corteza es de origen mesodérmico y secreta varias
hormonas esteroideas esenciales que participan en el mantenimiento de los procesos ho­
meostáticos de la vida. La región interna o médula procede del ectodermo, y sus secrecio­
nes intervienen en la regulación de las respuestas agudas de todo el organismo frente a es­
tímulos del entorno.

Hormonas esteroideas

Las hormonas de la corteza suprarrenal son esteroides, compuestos cuya estructura bá­
sica es el anillo ciclopentanoperhidrofenantreno, una estructura de 17 carbonos que proce­
de del colesterol (fig. 16-2). La corteza secreta tres tipos de esteroides: 1) los glucosteroi­
des o glucocorticoides, que son esteroides de 21 carbonos que afectan al metabolismo
intermediario de los hidratos de carbono; 2) los mineralcorticoides, esteroides de 21 car­
bonos que promueven la excreción renal de K+ y aumentan la retención de agua al poten­ G')
ciar la retención renal de Na\ y 3) los andrógenos suprarrenales, que son esteroides de 19
carbonos que el hígado convierte en la potente hormona masculina testosterona; aunque �-
2
sin ser modificados tienen también un modesto efecto sobre las características sexuales e
secundarias masculinas. e
�
Glucocorticoides (/)
e
""C
La hormona adrenocorticotropa (ACTH) hipofisaria estimula la producción de gluco­ :xJ
corticoides. La hipófisis secreta ACTH de forma episódica cuando es estimulada por una )>
:xJ
disminución en las concentraciones de glucocorticoides activos circulantes, por el estrés o
:xJ
por los ciclos de sueño y despertar. El cortisol es el glucocorticoide predominante. El 90 % m
del cortisol circulante está en forma de una fracción inactiva ligada a proteínas, principal­ 2
mente la globulina transportadora de cortisol (CBG), y también en una pequeña cantidad a )>
r-
la albúmina. La actividad fisiológica se debe únicamente a la fracción no ligada o libre del
cortisol, que es capaz de salir del torrente circulatorio para afectar a células diana y tam­
bién ser excretada por la orina.
Metabolitos urinarios. El hígado degrada todos los glucocorticoides a metabolitos
que se excretan por la orina, en la que se determinan colectivamente en el grupo de los lla­
mados 17-hidroxicorticoides ( 17-0HCS). Estos compuestos, que tienen grupos hidroxilo
en los carbonos C-17 y C-21 y un grupo cetónico en el carbono C-20, reaccionan con la
feni lhidrazina para formar un compuesto amarillo. A esta reactividad se la denomina re­
acción de Porter-Silber y a los 17-0HCS se les llama cromógenos de Porter-Silber. Este

609
 PROGESTERONA(21 CARBONOS)

HIOROXILACIONES EN C1 1 HIOROXILACIONES EN C 11 HIOROXILACIÓN EN C11

.
C11 C21 PARTICIÓN EN C20, C21
·C21 • OXIDACIÓN EN C18
GLUCOCORTICOIOES

l CHC>ti
MINERALCORTICOIOES
1
HORMONAS SEXUALES ESTEROIDEAS (19 CARBONOS)

THO"
c.o
O l 1 o OH

o �� osn
CORTISOL 121 CARBONOSJ
o

ALOOSTERONA 121 CARBONOS)

o aSP�
l
aSP
1
ANOROSTENODIONA

._
o
TESTOSTERONA

AROMATIZACIÓN...

)� �� ESTRONA ESTRADIDL

FIG. 16-2. Sustancias intermedias clave en la biosíntesis de esteroides a partir del colesterol.

método permite una cuantificación urinaria simple y es una medida indirecta del exceso de
glucocorticoides plasmáticos.

Aldosterona y sistema renina-angiotensina

La secreción de aldosterona, que es el mineralcorticoide predominante, se produce

cuando las células de la región de la glándula suprarrenal denominada zona glomerulosa
son estimuladas por la angiotensina. La disminución del volumen sanguíneo hace que unas
células especializadas del riñón produzcan renina, sustancia que inicia una secuencia de
pasos que llevan finalmente a la producción de angiotensina. La aldosterona influye en el
transporte de iones a través de las membranas celulares de los túbulos renales para retener
sodio y cloro y excretar iones de hidrógeno y potasio. Al aumentar la retención de sodio, la
aldosterona provoca una retención de agua que expande el volumen sanguíneo (y como
efecto secundario aumenta también la presión arterial). La normalización del volumen
sanguíneo inhibe el eje renina-angiotensina con la consiguiente reducción en la producción
de aldosterona en un mecanismo de bucle de retroacción completo.
La hormona adrenocorticotropa puede estimular también la producción de aldosterona,
pero esta vía no contribuye de modo importante a las concentraciones globales de aldos­
terona. El aumento del potasio o la disminución del sodio corporal intensifican la reactivi­
dad del sistema renina-angiotensina, y las concentraciones séricas elevadas de potasio pa­
recen estimular directamente la producción de aldosterona. La aldosterona se extrae del
suero o la orina y se determina luego mediante radioinmunoensayo. El aldosteronismo pri-

610
mario (elevación; síndrome de Conn) puede deberse a un adenoma suprarrenal o a una hi­
perplasia de la corteza suprarrenal. El intercambio de iones que normalmente es facilitado
por la aldosterona da lugar a una hipertensión (volumen de líquido intravascular excesivo
secundario a una retención de sodio) y a una depleción de potasio cuando hay un aldoste­
ronismo.

Andrógenos suprarrenales

Tanto los varones como las mujeres secretan andrógenos suprarrenales, aunque su pa­
pel fisiológico normal no está claro, teniendo en cuenta las cantidades muy superiores de
hormonas similares que secretan las gónadas. La secreción de las suprarrenales está con­
trolada por la ACTH, no por las gonadotropinas. La producción de ACTH es regulada sólo
por las concentraciones de glucocorticoides; los andrógenos circulantes no afectan a la li­
beración de ACTH. Los andrógenos tanto de origen suprarrenal como de origen testicular
son metabolizados para dar lugar a compuestos de 19 carbonos que se denominan 17-
cetosteroides (17-KS). En las mujeres y los niños, las concentraciones urinarias de 17-KS
reflejan directamente la producción de andrógenos suprarrenales. En los varones, aproxi­
madamente una tercera parte de los 17-KS urinarios proceden de esteroides testiculares.
Los esteroides C-21 (cortisol y sus muchos metabolitos y compuestos asociados) pue­
den ser convertidos mediante una oxidación química para formar 17-cetosteroides. Estos
metabolitos urinarios, a los que se denomina esferoides 17-cetogénicos (17-KGS) se utili­
zan a veces como medida del metabolismo glucocorticoideo global. La elevación de los
17-KGS en orina indica un tumor o una hiperplasia de la zona fasciculada y reticular de la
corteza suprarrenal.
En el siguiente esquema se resume la procedencia de los productos del metabolismo de
las hormonas esteroideas en la orina:

C)
Glucocorticoides - - - - - - - - - - ->- 17-hidroxicorticosteroides
-
r­
Glucocorticoides - - - - - - - - - - - ->- Esteroides 17 -cetogénicos l>·
Mineralcorticoides - - - - - - ->- no detectados con métodos colorimétricos 2
Andrógenos - - - - - - - - -- ->-
e
- - ---- 17-cetosteroides
e
(mujeres y niños: suprarrenales) r­
(varones: suprarrenales y testículos) )>
(/)
e
.,
Determinación de hormonas en la circulación y en la orina ::JJ
)>
::JJ
Las concentraciones plasmáticas de hormonas circulantes se ven influidas por el ritmo ::JJ
de secreción y el ritmo de degradación; el nivel de fijación a proteínas afecta también a su m
concentración en la sangre. La glándula suprarrenal secreta cortisol en descargas cortas; la 2
fijación a la CBG permite que se establezca un equilibrio de la hormona libre y la ligada, )>
r-
con lo que puede haber una concentración bastante uniforme de la forma no ligada, fisio­
lógicamente activa, que se presenta a los tejidos del organismo. El cortisol libre urinario
es una medida adecuada con la que estimar la fracción libre del cortisol en la circulación,
puesto que sólo esa porción de cortisol pasa la filtración glomerular. Una única determina­
ción de la ACTH o el cortisol en plasma puede llevar a confusión, puesto que los valores se
modifican significativamente con los episodios de secreción o inactividad durante un pe­
ríodo de 24 horas. Las descargas de secreción de cortisol se producen con más frecuencia
durante la noche; por consiguiente, las concentraciones plasmáticas de cortisol son nor­
malmente más altas al despertarse por la mañana que a una hora posterior del día.

611
 Todas las hormonas suprarrenales y las hormonas que regulan su secreción pueden
medirse adecuadamente mediante RIA u otros inmunoensayos. Estas determinaciones di­
rectas y específicas del cortisol y la aldosterona en plasma o suero son muy útiles para los
estudios de detección y para el establecimiento de los diagnósticos, pero con frecuencia los
análisis de la orina son de especial utilidad cuando se sospecha la presencia de trastornos
en que hay una producción de andrógenos, como los tumores suprarrenales o los defectos
de la síntesis de los esteroides. Las pruebas urinarias tienen la ventaja de ser más comple­
tas y capturar por tanto todos los productos suprarrenales secretados a la sangre y luego
excretados por la orina en un período de 24 horas. Este tiempo de recogida de la muestra
asegura que al médico no se le pasa por alto un período de máxima concentración hormo­
nal, como podría ocurrir con la obtención de una única muestra de plasma. Además, para
determinar la respuesta a las manipulaciones farmacológicas, el seguimiento de muestras
de orina de 24 horas seriadas es más fiable que la obtención de muestras de sangre. Con
objeto de asegurar que la muestra de orina de 24 horas es completa o validar los resultados
de muestras parciales, es necesario determinar la concentración de creatinina en la muestra
de orina. En la tabla 16-4 se indican los valores normales de las concentraciones de hor­
monas en sangre y orina y de los metabolitos urinarios.

Pruebas del eje hipófiso-suprarrenal

Las concentraciones de glucocorticoides están controladas por la secreción de ACTH,

que a su vez depende de la cantidad de hormonas suprarrenales presentes en la circulación
(véase fig. 16-1). Existen dos pruebas para valorar la integridad de este mecanismo de
control de retroacción. En la prueba de supresión con dexametasona, la hipófisis es sensi­
ble a las concentraciones elevadas de hormonas circulantes y debe responder reduciendo la
producción de ACTH, lo que da lugar a una disminución en la excreción de metabolitos
esteroideos (fig. 16-3). En la prueba de metirapona, se bloquea la síntesis hormonal (fig.
16-4). La hipófisis responde a este déficit hormonal inducido, con la producción de más

TABLA 16-4. Hormonas suprarrenales y metabolitos*

Hormona o metabolito Límites de referencia

Cortisol en plasma
8:00 de la mañana 9-24 ¡.tg/dl
4:00 de la tarde 3-12 ¡.tg/dl
Cortisol libre en orina 20-100 ¡.tg excretados en 24 horas
Aldosterona en plasma 1-5 ngldl (paciente en decúbito, ingesta de Na• y K+ normal)
Aldosterona en orina 2-10 ¡.tg excretados en 24 horas (ingesta de Na• y K+ normal)
17 -hidroxicorticoides en 2-10 mg excretados en 24 horas
orina
17-cetosteroides en orina
Varones 7-25 mg excretados en 24 horas
Mujeres 4-15 mg excretados en 24 horas

*Howanitz, PJ y Howanitz, JH: Evaluation of endocrine function. En Henry, JB (dir.): Todd·Sanford-Davidsohn Clinical
Diagnosis and Management by l..aboratory Methods. ed. 16. WB Saunders. Filadelfia. 1979, páginas 402-476: Feldkarnp, CS y
cols.: Adrenal conex. En Sonnenwinh, AC y Jaren, L (dir.): Gradwohl's Clinical l..aboratory Methods and Diagnosis. ed. 8. CV
Mosby, St. Louis. 1980, páginas 590-619; y West. CD y Meikle. AW: l..aboratory tests for the diagnosis ofCushing's syndrorne
and adrenal insufficiency and factors affecling those tests. En DeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stratton, Nueva
York, 1979, páginas 1157-1 177.

612
ACTH, que a su vez estimula a las suprarrenales para sintetizar más intermediarios este­
roideos inactivos.

Prueba de supresión con dexametasona

Esta prueba puede realizarse siempre que haya indicios de una secreción excesiva
inexplicada de glucocorticoides. Tanto la dexametasona como la 9-alfa-fluorohidrocorti­
sona son glucocorticoides potentes que influyen en la función suprarrenal e hipofisaria sin
causar alteraciones cuantitativas importantes en la excreción urinaria de esteroides ( 17-
OHCS). Cualquiera de estos dos fármacos puede utilizarse para la prueba, pero la 9-alfa­
fluorohidrocortisona produce una retención de sodio, que constituye un efecto secundario
indeseable. Después de una determinación basal de la excreción de 1 7-hidroxicorticoides
en un período de 24 horas, se administran por vía oral 0,5 mg de dexametasona cada seis
horas durante dos días. La teoría es que la dexametasona es un potente análogo del cortisol,
por lo que puede inhibir eficazmente la secreción hipofisaria de ACTH al ser administrada
a dosis pequeñas que no afectan de manera significativa a las determinaciones de esteroi­
des urinarios. En los pacientes con un eje hipófiso-suprarrenal con una respuesta normal, la
producción de esteroides debe reducirse en respuesta a la disminución en la estimu1ación
de ACTH, generalmente hasta 2,5 mg o menos por 24 horas, al segundo día de medicación
(véase fig. 16-3). Cuando la excreción urinaria de 17-0HCS no disminuye en respuesta a
la administración de dexametasona, puede haber una estimulación excesiva de la ACTH o
una actividad autónoma de las suprarrenales. Los anticonvulsivantes de tipo fenitoína y el
fenobarbital, que provocan una inducción de las oxidasas hepáticas de función mixta, pue-

BASAL SUPRESIÓN CON

HIPÓFISIS ¿] Dexametasona
oral
(lv,
DEXAMETASONA

·
G')
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2
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Suprarrenales
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Cortisol Co isol
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1
1
1
1

Orina
... 1
17-0Hcs· 17-0Hcs· .¡.

FIG. 16-3.Supresión con dexametasona del eje hipófiso-suprarrenal. La respuesta normal es una supresión de la
ACTH, el cortisol y los 17-hidroxicorticoides (17-0HCS", medidos en la orina por el laboratorio).

613
den causar una degradación excesivamente rápida de la dexametasona, con lo que reducen
su efecto fisiológico y provocan un fallo aparente de la supresión hormonal.
Los pacientes con el trastorno afectivo psiquiátrico de depresión endógena (melanco­
lía) pueden tener una estimulación excesiva a través del eje hipotálamo-hipófiso-suprarre­
nal con una excreción elevada de 17-0HCS similar a la del síndrome de Cushing. Esta
excreción no se suprime con la dexametasona en la depresión y ello puede utilizarse para el
diagnóstico de este trastorno psiquiátrico.

Prueba de dexametasona a dosis alta

En los pacientes con un síndrome de Cushing de cualquier causa no se reduce la excre­

ción de esteroides después de una dosis total de 4 mg a lo largo de dos días. En los casos de
hiperfunción suprarrenal, con frecuencia es posible diferenciar la hiperplasia bilateral del
tumor suprarrenal repitiendo la prueba de la dexametasona a una dosis más elevada. En los
pacientes con hiperplasia bilateral, la administración de 2 mg de dexametasona cada seis
horas durante dos días produce generalmente una disminución en la excreción de
17-0HCS hasta el 50 % o menos del valor basal; mientras que en los pacientes con adeno­
mas la excreción no se ve afectada por la dosis total de 1 6 mg. Los pacientes con un sín­
drome de Cushing asociado a tumores de la glándula hipofisaria pueden presentar una su­
presión de la excreción de esteroides después de la dosis más alta de dexametasona, pero
no con la dosis más reducida.

Prueba de dexametasona rápida

Para evitar los inconvenientes de una medicación prolongada y los fallos que comporta
la obtención de muestras repetidas de orina de 24 horas, se ha utilizado una prueba de de­
tección rápida de supresión con dexametasona. En esta versión simplificada, se administra
1 ,O mg de dexametasona oral a medianoche, y se determina el cortisol plasmático por la
mañana y se analiza en una muestra de orina de cinco horas la cantidad de 17 -OHCS y de
creatinina. Los individuos normales no tienen más de 5 ¡lg/dl o 1 O ¡lg/dl de cortisol en esta
muestra de plasma con supresión a las 8 de la mañana, y no excretan más de 4 mg de
17-0HCS por gramo de creatinina en el período que va de las 7 de la mañana al mediodía.

Prueba de metirapona

Esta prueba mide la capacidad de la hipófisis de responder a una disminución de las

concentraciones de cortisol circulante. La metirapona (SU 4885) inhibe la reacción enzi­
mática de 1 1-beta-hidroxilación en la corteza suprarrenal, que es necesaria para convertir
los esteroides precursores en cortisol (véase fig. 16-2). Cuando se administra el fármaco,
las concentraciones de cortisol disminuyen mientras que los productos precursores (que
no son capaces de inhibir la liberación de ACTH) se acumulan (véase fig. 16-4). Si las
concentraciones plasmáticas de cortisol se mantienen elevadas, en cifras de 20 ¡lg/dl o
más, los resultados de la prueba no son válidos ya que no se ha producido una supresión
adecuada del cortisol, y no puede aparecer la estimulación esperada de la ACTH. Si el
cortisol disminuye y la hipófisis tiene una respuesta normal, el aumento de las concen­
traciones de ACTH provoca una aceleración de los esfuerzos de síntesis y una mayor
acumulación de las sustancias precursoras, que reaccionan químicamente en los análisis
de orina como 17-0HCS. La conversión de estos precursores en cortisol es bloqueada

614
 BASAL INHIBICIÓN DE
METIRAPONA

)Y( �
(_j) {Jy .,J e
111 "
HIPÓFISIS

1
ACTH 0
ACTH

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0 0 0

Suprarrenale� ifj� \
1
j
1
Precursores del cortisol

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Precursores del cortisol 1

11-B /oxil a
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lnhibición de___
metirapona
1 1 -B-hidroxilasa 1)
Cortisol / � //
¡
Orina
!
17-0HCS
Cortisol
1
1
--- -- ...-

17-0HCS
ii
FIG. 16-4. Prueba de inhibición de metirapona para la capacidad de secreción de reserva de ACTH de la
hipófisis.

por el fármaco. En consecuencia, cuando el eje hipófiso-suprarrenal es normal, se produ­

ce una estimulación excesiva de ACTH, que da lugar a un exceso de excreción de 17-
OHCS urinarios.
Se recogen muestras de orina de 24 horas durante el día de administración del fárma­
co y el día siguiente; la metirapona se administra a dosis de 500 o 750 mg cada cuatro
horas durante 24 horas. La excreción de t7-0HCS de 24 horas en el último día debe ser
al menos el doble de la excreción basal en los individuos normales. La principal utiliza­
C)
....
ción de esta prueba es en el déficit de la corteza suprarrenal para valorar la capacidad de l>·
la hipófisis de secretar ACTH. Dado que el resultado será anormal si las suprarrenales no 2
pueden responder a la estimulación, esta prueba sólo debe realizarse si la prueba de esti­
e
e
mulación con ACTH da unos resultados normales (véase más adelante: Enfermedad de
Addison). La clorpromazina interfiere en la respuesta normal a la metirapona y no debe �
administrarse durante el período de realización de la prueba. Los fármacos que provocan rJ)
una inducción de las oxidasas hepáticas de función mixta (como el fenobarbital y la feni­ e
"'tJ
toína) aumentan la degradación de la metirapona administrada e impiden que se obtenga ::xJ
el efecto deseado. )>
::xJ
::xJ
m
Disfunción de la corteza suprarrenal 2
)>
....
Las enfermedades de la corteza suprarrenal se clasifican en cuatro grandes tipos: exce­
so de corticosteroides (síndrome de Cushing), déficit de corticosteroides (enfermedad de
Addison), exceso de mineralcorticoides (hiperaldosteronismo, síndrome de Conn) y exce­
so de actividad androgénica suprarrenaL Ninguno de ellos es muy frecuente, pero sus sín­
tomas y los datos complementarios de laboratorio no son infrecuentes y forman parte a ve­
ces de un síndrome suprarrenal o se asocian a otros trastornos. Las enfermedades del eje
hipófiso-suprarrenal deben distinguirse de otros trastornos más frecuentes y a veces menos
específicos, ya que existen tratamientos eficaces para la mayoría de las disfunciones su­
prarrenales.

615
Síndrome de Cushing

Laproducción excesiva de esteroides suprarrenales se da por uno de dos posibles motivos:

una estimulación excesiva de ACTH (que da lugar a una hiperplasia suprarrenal) o tumores
suprarrenales activos de forma autónoma. Aproximadamente el 70 %de los casos de síndro­
me de Cushing se deben a una secreción hipofisaria excesiva de ACTH consecutiva a adeno­
mas hipofisarios o grupos de células hiperfuncionantes que se denominan microadenomas.
Con una estimulación de ACTH continuada a un nivel alto, . las glándulas suprarrenales sufren
una hiperplasia bilateral, y producen glucocorticoides y rnineralcorticoides a unas concentra­
ciones que inhibirían la producción de ACTH si la función hipofisaria fuera normal.
En hasta un 5 %de los casos de síndrome de Cushing, el exceso de ACTH tiene un ori­
gen no hipofisario, y procede de tumores malignos no endocrinos, que la mayoría de las
veces son carcinomas pulmonares de células pequeñas o tumores carcinoides. Aproxima­
damente una cuarta parte de los casos de síndrome de Cushlng se deben a neoplasias su­
prarrenales, que pueden ser adenomas benignos o carcinomas.
Observaciones clínicas. En el síndrome de Cushing, las anomalías metabólicas y en­
docrinas reflejan el exceso tanto de glucocorticoides como de mineralcorticoides. Las
anomalías interrelacionadas del metabolismo de la glucosa y las proteínas dan lugar a una
elevación de la glucemia, una reducción de la tolerancia a la glucosa y una emaciación
muscular. Se produce una redistribución del tejido adiposo, que da lugar a una obesidad de
tronco con extremidades delgadas. El metabolismo lipídico anormal provoca una hlperco­
lesterolemia y una arteriosclerosis acelerada. Dado que la ACTH estimula la producción
de aldosterona, muchos pacientes con síndrome de Cushing tienen hipertensión, una pér­
dida urinaria excesiva de potasio y una alcalosis hlpopotasémica. El exceso de andrógenos
puede causar un virilismo en las mujeres. La labilidad emocional extrema acompaña tam­
bién con frecuencia al exceso de glucocorticoides.
Diagnóstico diferencial. El síndrome de Cushlng debe diferenciarse de la obesidad sim­
ple, en la que con frecuencia se dan también la diabetes mellitus, la hipertensión y las ano­
malías lipídicas; de las causas ováricas de virilismo en las mujeres; del hipertiroidismo; y de
los mecanismos de reacción normales ante un estrés fisiológico intenso. El dato diagnóstico
crítico es la secreción continuada de cortisol a concentraciones elevadas que no responde a
los estímulos que normalmente inhiben su producción. En la tabla 16-5 se indican los datos
frecuentes y las observaciones de laboratorio diferenciales en el síndrome de Cushlng.
La excreción excesiva de cortisol libre urinario es el mejor indicador de un hiperadre­
nocorticismo. La desaparición de la disminución que se produce normalmente a última
hora de la tarde en el cortisol sérico es también muy sugestiva. Las concentraciones urina­
rias excesivas de 17 -OHCS y 17-KGS no se dan únicamente en el síndrome de Cushing, y
pueden observarse en todos los trastornos antes mencionados. Una concentración sérica de
cortisol elevada no es de por sf diagnóstica, ya que las concentraciones altas de estrógenos
pueden elevar los niveles de globulina transportadora de cortisol en suero, con lo que se
producen concentraciones absolutas de cortisol altas. Sin embargo, al aumentar la proteína
transportadora, no aumenta la hormona libre (la forma que pasa a la orina).
Determinación de la etiología. Debe estudiarse el eje hipófiso-suprarrenal para esta­
blecer la causa de la hiperfunción suprarrenal. Las determinaciones fiables de la ACTH
simplifican en gran manera el proceso; sin embargo, los ensayos de ACTH están sujetos a
dificultades técnicas y tienen el problema de la labilidad de la hormona. Por estos motivos,
generalmente se emplean pruebas indirectas. Unas concentraciones de ACTH persistente­
mente elevadas con cifras de cortisol altas apuntan a una hiperactividad hipofisaria o a una
producción ectópica de ACTH; las concentraciones de ACTH bajas indican una actividad
suprarrenal autónoma. A menudo se puede suprimir la hlpersecreción hipofisaria median­
te una elevación de las concentraciones de glucocorticoides circulantes hasta cifras muy

616
 TABLA 16-5. Síndrome de Cushing

DATOS QUE CARACTERIZAN AL SÍNDROME DE CUSHING

Observaciones clínicas Datos de laboratorio

Obesidad de tronco con extremidades delgadas 17-0HCS y 17-KS elevados en orina

Tolerancia a la glucosa anormal
Hipertensión
Hirsutismo y alteraciones menstruales en las mujeres
Facilidad para la aparición de equimosis
Osteoporosis
Cortisol libre urinario � 80 jlg/24 h
Desaparición de los cambios diurnos en la
producción de cortisol (concentración a
última hora de la tarde > 50 % de la
concentración de la mañana)

CARACTERÍSTICAS QUE DISTINGUEN A LAS DISTINTAS ETJOLOG(AS DEL SÍNDROME DE CUSHING

Respuesta a la
Excreción Excreción dosis alta Respuesta a la
de 17-0HCS de l7-KS de dexametasona metirapona Comentarios

Trastornos Alta Alta Disminución La excreción Pigmentación

hipofisarios del 50 % en de 17- cutánea notable
la excreción OHCS
de 17-0HCS aumenta
excesivairell!e
Secreción Muy alta Alta Ninguna Impredecible Hipopotasernia a
ectópicade (4X menudo grave
ACTH normal) Pigmentación
cutánea notable
La malignidad
puede causar
una emaciación
generalizada C)
Adenoma Alta Normal Ninguna Ninguna La glándula r­
suprarrenal contralateral se )>-
atrofia 2
Carcinoma Alta Muy alta Ninguna Ninguna
e
e
>
suprarrenal (4X normal)

altas. La prueba de dexametasona a dosis alta reduce generalmente la excreción de 17- m

e
0HCS urinarios en un 50 % o más cuando existe una hiperactividad hipofisaria. La eleva­
"'
ción esperada en los 17-0HCS urinarios después de la administración de metirapona se :xJ
produce en el síndrome de Cushing hipofisario, a menudo en un grado exagerado. Si la )>
:xJ
ACTH es secretada por neoplasias no hipofisarias, la dexametasona no tiene efecto alguno
:xJ
sea cual sea la dosis empleada; la metirapona induce a veces y de forma impredecible una m
producción adicional de ACTH. Ambos tipos de pruebas hormonales dan resultados nega­ 2
tivos cuando la hipersecreción se debe a adenomas o carcinomas suprarrenales. )>
r-
Las concentraciones relativas de 17-0HCS y 17-KS en orina pueden aportar pistas res­
pecto a la etiología del síndrome de Cushing. Tanto los 17-0HCS como los 17-KS están
aumentados cuando la estimulación de ACTH es excesiva; en los adenomas de la glándula
suprarrenal, las concentraciones de andrógenos son con frecuencia normales, por lo que las
concentraciones urinarias de 17-KS se mantienen normales. Por el contrario, los carcino­
mas suprarrenales tienden a producir concentraciones de 17-KS significativamente supe­
riores a las de 17-OHCS, y ello constituye un indicio de diferenciación maligna. La ACTH
no hipofisaria produce concentraciones especialmente elevadas de 17-0HCS, con un
efecto menos pronunciado sobre los 17-KS.

617
Enfermedad de Addison

Los corticosteroides suprarrenales son necesarios para el mantenimiento de la vida. Al

aparecer un déficit, se produce una debilidad creciente aunque más bien inespecífica, con
pérdida de peso y de fuerza muscular; hiperpotasemia, depleción de sodio e hipotensión;
alteraciones gastrointestinales, e incapacidad de mantener unas cifras de glucemia norma­
les. A menudo hay una pigmentación general de la piel de un color gris parduzco, que es
más notable en los puntos de presión y las cicatrices recientes. Esta pigmentación se pro­
duce si la hipófisis responde normalmente al descenso de las concentraciones de glucocor­
ticoides, ya que la secreción de la hormona estimuladora de los melanocitos (MSH) y la
ACTH están estrechamente relacionadas.
Una producción hormonal adecuada de la corteza suprarrenal es esencial para soportar
el estrés fisiológico agudo que se produce en los traumatismos, infecciones graves, que­
maduras, intervenciones quirúrgicas y respuestas emocionales abrumadoras. En los pa­
cientes con una hipofunción suprarrenal borderline (limítrofe) o no sospechada, el estrés
fisiológico o emocional agudo puede poner al descubierto el déficit y desencadenar de for­
ma aguda la aparición de hipotensión, hipoglucemia, hiponatremia, calambres musculares
y alteraciones gastrointestinales graves. En la tabla 16-6 se indican las características clí­
nicas y de laboratorio de la enfermedad de Addison.
Observaciones diagnósticas. Las concentraciones urinarias de 17-OHCS y 17 -KS son
sólo moderadamente eficaces en la detección de la hipofunción suprarrenal, aunque los
valores normales descartan el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. La excreción uri­
naria de metabolitos esteroideos puede ser baja en los pacientes con caquexia, hipotiroi­
dismo, hepatopatías o depresión psíquica grave, si bien las concentraciones de cortisol li­
bre suelen ser normales. Las concentraciones séricas altas de potasio y bajas de sodio,
bicarbonato y glucosa son datos en favor del diagnóstico pero son inespecíficos.
Si un paciente tiene unas concentraciones de cortisol en sangre bajas, un cortisol libre
en orina bajo y unos metabolitos urinarios bajos, debe estudiarse la función hipofisaria y la
respuesta suprarrenal a la ACTH. Si la ACTH es alta cuando las hormonas suprarrenales
son bajas, se trata de una disfunción suprarrenal primaria; las cifras de ACTH bajas apun­
tan al problema mucho menos frecuente de un déficit hipofisario. En lugar de la determi­
nación directa de la ACTH, puede utilizarse la administración de ACTH exógena purifica-

TABLA 16-6. Enfermedad de Addison: déficit de producción corticosteroidea suprarrenal

Observaciones clínicas: Causa:

Pérdida de peso, emaciación muscular
Ansía de sal, calambres musculares
Hipotensión, especialmente postura!
Pigmentación de la piel
Alteración del metabolismo de la glucosa
Pérdida de sodio, híperpotasemia
Corazón pequeño, hípoactívo
Alteración del metabolismo de los IIquidos
Exceso de hormona trófica hípofisaria

Datos de laboratorio: Causa:

Cortísol plasmático bajo
17-0HCS urinarios bajos
17-KS urinarios bajos (en la mujer)
K+ sérico alto, Na• bajo
Glucemia baja
Autoantícuerpos suprarrenales, tiroideos o
gástricos
Disminución de la secreción
Disminución de la secreción de cortisol
Disminución de la secreción de andrógenos
suprarrenales
Disminución de la secreción de aldosterona
Disminución de la secreción de cortisol
Alteraciones autoínmunes

618
da o sintética para valorar la capacidad de las suprarrenales de responder a esta hormona.
De esta forma se puede diferenciar el hipoadrenalismo primario del hipopituitarismo. De­
ben controlarse cuidadosamente la dosis de ACTH y el momento de obtención de las
muestras para medir la respuesta.
Hormonas y respuesta hormonal. La primera prueba utiliza una única dosis intrave­
nosa de ACTH. Si el cortisol plasmático aumenta en 10 J.Lg/dl o más en una hora, se ha
descartado el diagnóstico de déficit suprarrenal. Si no hay respuesta a una sola dosis
de ACTH, se administran dosis diarias repetidas durante 3-5 días para estimular las supra­
rrenales, por si hubieran desarrollado una hipoplasia por falta de estimulación de ACTH,
siendo por lo demás normales. Se demuestra la existencia de una insuficiencia suprarrenal
si esta maniobra no provoca un aumento de dos veces o más en la excreción urinaria de
17-0HCS.
La función hipofisaria es difícil de valorar sin determinaciones directas de las hormo­
nas tróficas. Las hormonas gonadales y tiroideas son más fáciles de determinar que la
ACTH; el hipoadrenalismo de origen hipofisario puede demostrarse a veces comprobando
que existen unas concentraciones bajas de estas otras hormonas estimuladoras. Los pa­
cientes con hipopituitarismo carecen de la hiperpigmentación característica del exceso de
secreción de ACTH (es decir, de secreción de MSH acompañante). El déficit de mineral­
corticoides suele ser menos notable con el hipopituitarismo que con la disfunción de la
glándula suprarrenal, debido a que el principal estímulo para la producción de aldosterona,
que es el sistema renina-angiotensina, permanece intacto.
Etiología. La causa más frecuente de hipofunción suprarrenal es la administración de
esteroides exógenos. La producción de ACTH es inhibida por el tratamiento con corticoi­
des que se utiliza en las enfermedades autoinmunes, en muchas pautas anticancerosas y en
el tratamiento inmunosupresor. La glándula suprarrenal, privada de la estimulación fisio­
lógica sufre alteraciones atróficas, que pueden ser muy graves y persistir durante muchos
meses después de suspendido el tratamiento. Un paciente con una reducción prolongada de
la función suprarrenal puede presentar un déficit suprarrenocorticoideo agudo, si sufre un
C)
estrés fisiológico importante durante la fase de recuperación. r
En el pasado, la enfermedad de Addison se daba con frecuencia a causa de la destruc­ l>·
ción tuberculosa de las glándulas suprarrenales. En la actualidad, la mayoría de las hipo­ z
funciones suprarrenales son idiopáticas. No hay ninguna explicación morfológica especí­
o
e
!;
fica para las alteraciones atróficas. En algunos pacientes, los autoanticuerpos contra
antígenos del tejido suprarrenal sugieren una etiología autoinmune. Los pacientes con una
disfunción suprarrenal idiopática presentan a menudo anticuerpos para antígenos tiroideos C/)
e
y gástricos, lo que también apunta a un trastorno inmune poliendocrino. Las enfermedades
.,
infecciosas como la tuberculosis pueden provocar una destrucción suprarrenal. Otros tras­ :a
tomos que destruyen la glándula o alteran su función son la lesión hemorrágica que se )>
:a
produce en estados bacteriémicos meningocócicos o de otro tipo (síndrome de Water­
:a
house-Friderichsen); la sustitución del tejido glandular por neoplasias metastásicas, espe­ m
cialmente del cáncer de pulmón; la arniloidosis primaria o secundaria con depósito de la z
)>
proteína amiloide; y la hemocromatosis con depósito de hierro. r
Pruebas de estimulación diagnóstica. Si el diagnóstico diferencial está entre una ac­
tividad suprarrenal borderline y una actividad hipofisaria borderline, puede ser útil forzar
el eje hipófiso-suprarrenal para obtener una información diagnóstica definitiva. En primer
lugar es necesario establecer que la glándula suprarrenal es capaz de producir glucocorti­
coides. La prueba de metirapona estimula la liberación de ACTH mediante un bloqueo de
la síntesis del cortisol; si la hipófisis responde normalmente, la excreción urinaria de me­
tabolitos 1 7-OHCS aumenta. La ausencia de este incremento de los 1 7-OHCS indica una
falta de respuesta hipofisaria, siempre que se haya establecido realmente la capacidad su­
prarrenal.

619
 Una prueba en la que se fuerza más directamente a la hipófisis es la de administración
de insulina. El estrés fisiológico es un estímulo extraordinariamente potente para la pro­
ducción de ACTH. El hecho de que una hipoglucemia inducida con insulina (glucosa en
suero de 50 mg/dl o inferior) no induzca una liberación de ACTH establece el diagnóstico
de disfunción hipofisaria. Si no se determina directamente la ACTH, la respuesta hipofisa­
ria a la estimulación debe inferirse con la determinación de la producción de cortisol; una
respuesta normal consiste en un incremento de 6 Jlgldl o más, hasta llegar a concentra­
ciones totales de 20 Jlgldl o superiores. La prueba de la insulina constituye un verdadero
estímulo metabólico. Muchos clínicos piensan que supone un riesgo inaceptablemente
elevado para el paciente, mientras que otros creen que la prueba, realizada bajo una estre­
cha supervisión médica, es la forma más sensible de que disponemos para valorar la fun­
ción hipofisaria.

Hi
peraldosteronismo

La producción excesiva de aldosterona puede ser el resultado inadecuado de una hiper­

función suprarrenal primaria, o puede ser una respuesta apropiada a alteraciones patológi­
cas en el volumen sanguíneo y la regulación electrolítica, en cuyo caso se considera un
hiperaldosteronismo secundario. El diagnóstico de un hiperaldosteronismo primario
(síndrome de Conn) requiere la demostración de que la aldosterona es excesiva y de que el
sistema renina-angiotensina no responde. El síndrome de Conn suele deberse a un adeno­
ma benigno solitario. Con menos frecuencia puede ser consecuencia de una hiperplasia bi­
lateral generalizada de las células de la zona glomerulosa secretoras de aldosterona.
Datos de laboratorio. Las manifestaciones iniciales del hiperaldosteronismo primario
o secundario son un K• sérico bajo (inferior a 3 mEqllitro), una excreción urinaria de K•
elevada (superior a 50 mEq/día), y la hipertensión. Hay una excreción excesiva de orina
con un pH alcalino, una densidad baja (aproximadamente 1,010) y a menudo proteinuria.
El Na• y el bicarbonato en suero son normales-altos o están ligeramente elevados.
La producción excesiva de aldosterona puede demostrarse mediante la determinación
de los efectos del antagonista de la aldosterona, espironolactona, que permite que las con­
centraciones séricas de potasio aumenten y que el potasio urinario disminuya a menos de
20 mEq/24 horas. Esta respuesta a la espironolactona descarta la disfunción renal, el ex­
ceso de diuréticos y las alteraciones electrolíticas sistémicas como causas de alteración del
metabolismo del potasio, pero no explica por qué existe un aldosteronismo. Simplemente
confirma el exceso de aldosterona. En la tabla 16-7 se resumen los datos clínicos y de la­
boratorio.
Las concentraciones elevadas de Na• circulante y la expansión del volumen de líquido
extracelular inhiben la producción de aldosterona y reducen la excreción de potasio en los
individuos normales. Si la hipopotasemia y la alcalosis persisten después de cuatro días de
una dieta enriquecida en sodio, ello indica una secreción de aldosterona persistente, inde­
pendiente del control de la renina-angiotensina. En el hiperaldosteronismo primario, las
cifras de renina en plasma son bajas y no responden a las concentraciones de sodio ele­
vadas.
La sobreproducción autónoma de aldosterona puede demostrarse mediante la determi­
nación de las concentraciones de aldosterona plasmática en situación basal y de estimula­
ción. Tras la perfusión de dos litros de suero fisiológico normal, las concentraciones plas­
máticas de aldosterona deben disminuir hasta 5 ng/dl. Otra forma de demostrar la integridad
del bucle de retroacción negativa es administrar un mineralcorticoide sintético (acetato de
tludrocortisona) durante tres días. Excepto en el hiperaldosteronismo autónomo, las con­
centraciones plasmáticas de aldosterona deben disminuir hasta 4 ng/dl o menos.

620
 TABLA 16-7. Hiperaldosteronismo: estímulo
excesivo para la excreción de K• y la retención de Na•·

Observaciones clínicas:
Hipertensión
Aumento del volumen de diuresis
Disfunción muscular, por pérdida de K•

Datos de laboratorio:
K• sérico: < 3 mEqllitro
K• urinario: > 50 mEq/24 b
Alcalosis, generalmente moderada
pH urinario elevado, densidad no superior a 1,O 1 O

Resultados de las pruebas:

La sobrecarga de sodio (700 mEq/día) causa una acentuada hipopotasemia y alcalosis
La espironolactona antagoniza la aldosterona, reduce el K• urinario a < 20 mEq/24 h

'Adaptado de Feldkamp, CS y cols.: Adrenal conex. En Sonnenwirth, AC y Jarett, L (dir.): Gradwohl's Clinical Laboratory
Methods and Diagnosis, ed. 8. CV Mosby, St. Louis, 1980. páginas 590.619; West, CD y Meikle, AW: Laboratory tests for the
diagnosis of Cushing's syndrome and adrenal insufficiency and factors affecting those tests. En DeGroot, U, y cols. (dir.):
Endocrinology. Grune & Stratton, Nueva York, 1979, páginas 1 1 57-1177; y Bledsoe. T: Disorders of the adrenal gland. En
Harvey, AM y cols. (dir.): The Principies and Practice ofMedicine, ed. 20. Appleton-Century-Crofts, Nueva York, 1980. páginas
776-794.

Sistema renina-angiotensina. La valoración del sistema renina-angiotensina forma

parte a menudo del estudio diagnóstico de una hipertensión. Existen otros varios factores
que contribuyen a la aparición de la hipertensión a través de mecanismos distintos de va-
. soconstricción o expansión del volumen sanguíneo. El hiperaldosteronismo primario cau­ •
sa una hipertensión y unas cifras de renina bajas. Muchos pacientes hipertensos tienen
C)
concentraciones séricas de aldosterona elevadas que son secundarias a cifras de renina al­ r­
tas. El tratamiento con propranolol u otros fármacos bloqueadores betaadrenérgicos redu­ )>-
ce con frecuencia las cifras de renina, corrige las alteraciones hidroelectrolíticas y permite 2
e
que se normalice la presión arterial. La determinación de la renina es técnicamente difícil
e
):
y existen varios métodos diferentes. Una interpretación correcta requiere un conocimiento
detallado del estado electrolitico del paciente durante varios días previos, de la exposición
a fármacos diuréticos y de la postura durante las 4 horas previas a la prueba. en
e
El exceso de aldosterona con renina alta (hiperaldosteronismo secundario) puede dis­ .,
tinguirse de la falta de respuesta al sistema de la renina (hiperaldosteronismo primario), ::u
observando los efectos de la manipulación del volumen y los electrólitos sobre las con­ )>
::u
centraciones de aldosterona y los electrólitos en suero y orina. La administración de vaso­ ::u
presina expande el volumen sanguíneo. En los estados de renina alta o en los individuos m
con una respuesta normal, la expansión de volumen reduce la actividad de la renina-an­ 2
)>
giotensina, inhibe la secreción de aldosterona y facilita la excreción de sodio. La expansión r-
de volumen da lugar pues a un aumento del sodio urinario y una disminución del sodio sé­
rico; en los estados de renina baja, puede producirse una ligera hipematremia tras la ex­
pansión de volumen. Un mineralcorticoide sintético (acetato de fludrocortisona) es útil
también para diferenciar el aldosteronismo primario del secundario. El acetato de fludro­
cortisona reduce la estimulación de la aldosterona, permitiendo que se produzca una re­
ducción del 50 % o más en la secreción de aldosterona después de 4 días si las suprarrena­
les tienen una respuesta normal. En la tabla 16-8 se resumen las diferencias entre el
hiperaldosteronismo primario y secundario.

621
 TABLA 16-8. Hiperaldosteronismo primario en comparación
con el secundario·

Independiente de la renina Con renina alta

(primario) (secundario)

Depleción de volumen: La a1dosterona se mantiene La secreción de aldosterona

80 mg de furosemida o adoptar la elevada disminuye
postura erecta en pacientes
con:
Ingesta de Na• normal
Sin diuréticos durante 3 semanas
Sin antihipertensivos durante
1 semana

Administración de La secreción de aldosterona se La secreción de aldosterona

mineralcorticoides: mantiene elevada disminuye
1O mg de desoxicorticosterona
cada 12 h X 6 o 400 Jlg de
acetato de 9-a-fluorocortisol
3 veces al día

"Adaptado de Feldlcamp. CS y cols.: Ad.renal conex. En Sonnenwinh. ACy Jareu. L (dir.): Gmdwohl"s Clinical Laboratory
Mcthods and Diagnosis, cd. 8. CV Mosby. St. Louis. 1980. páginas 590-619: Bledsoe. T: Disorders of the adrenal gland. En
Harvey. AM ycols. (dir.): The Principies and Pmctice ofMcdicine. cd. 20. Applcton-Century-Crofts. Nueva York, 1980. páginas
776-794: y Melby. JC: Diagnosis and treatment ofhyperaldosteronism and hypoaldostcronism. En DeGroot. U y cols. (dir.):
Endocrinology. Grune & Stratton. Nueva York, páginas 1225-1234.

Virilismo suprarrenal

Los signos clínicos del virilismo suprarrenal varían con la edad y el sexo. Entre ellos se
encuentra la aparición inadecuada de rasgos masculinos en niños en edad prepuberal de
ambos sexos; la virilización en las mujeres maduras; y la acentuación de los caracteres
sexuales secundarios masculinos en los varones maduros, hecho éste que se identifica con
menos facilidad. El virilismo suprarrenal se produce o bien a causa de defectos enzimáti­
cos que distorsionan los patrones normales de síntesis, o bien a causa de tumores que se­
cretan hormonas.
Síntesis defectuosa. El virilismo suprarrenal congénito se debe a uno de los diversos
déficit enzimáticos congénitos de la síntesis del cortisol. En la síntesis normal de los glu­
cocorticoides, muchos productos preliminares son esteroides de 19 carbonos con propie­
dades androgénicas. Si la producción normal de cortisol está bloqueada por déficit enzi­
máticos, la secreción de ACTH se mantiene a un nivel elevado, produciendo una
hiperplasia glandular que da lugar a que se mantengan concentraciones elevadas de las
sustancias precursoras. Se han identificado diversos déficit determinados genéticamente.
A pesar de la naturaleza congénita de la enfermedad, los síntomas pueden empezar a
manifestarse a cualquier edad, aun cuando la mayoría de los casos se identifican al nacer o
en la primera infancia. El efecto de las dosis masivas de esteroides ondrogénicamcntc acti­
vos in utero es la masculinización del recién nacido de sexo femenino, que puede manifes­
tarse por un pseudohermafroditismo. En el recién nacido varón se observa una macrogeni­
tosomía. Si hay un deterioro en la producción de aldosteronajunto con el de la síntesis del
cortisol, puede producirse una pérdida de sodio y una retención de potasio en el denomi­
nado virilismo suprarrenal del tipo de pérdida de sal.

622
 Datos de laboratorio. Las principales observaciones de laboratorio en el virilismo su­
prarrenal son unas concentraciones plasmáticas y urinarias de 17-KS elevadas, y unas
concentraciones altas de ACTH circulante. El déficit más común, que es el de una 21-hi­
droxilación inadecuada, produce concentraciones elevadas de pregnanetriol, un esteroide
de 21 carbonos. Dado que este compuesto se mide en los esteroides 17-cetogénicos (17-
KGS), en estos casos habrá concentraciones altas de 17-KGS pero bajas de 17-0HCS.
En la mayoría de los pacientes con una hiperplasia suprarrenal congénita, la glándula
sigue siendo sensible a la estímulación por la ACTH. La ACTH exógena eleva aún más las
concentraciones ya altas de 17-cetosteroides, pero los 17-0HCS no aumentan. Una forma
muy infrecuente del síndrome se debe a un defecto en la 1 1-beta-hidroxilación, que hace
que se acumulen precursores 17-0H del cortisol, en una situación análoga a la que se pro­
duce cuando individuos normales reciben metirapona. En esta forma, los 17-0HCS están
elevados, y hay un aumento de la actividad mineralcorticoide e hipertensión.
Tumores. Algunos casos ocasionales de viriüsmo suprarrenal en los adultos se deben
a manifestaciones tardías de defectos enzirnáticos congénitos. Sin embargo, con mayor
frecuencia son causados por hiperplasias o tumores. La hiperplasia androgénica benigna,
en la que los 1 7-cetosteroides están elevados pero los 17-0HCS son normales, se observa
con muy poca frecuencia. La virilización suprarrenal suele deberse a un carcinoma, y ge­
neralmente hay un aumento de los 1 7-OHCS además de las concentraciones elevadas de
17-cetosteroides.

Consideraciones en la asi
stencia del paciente

El síndrome de Cushing y la enfermedad de Addison floridas son prácticamente incon­

fundibles, pero la hiperfunción o hipofunción suprarrenal leve es difícil de distinguir de ·
otros complejos de sistemas frecuentes que afectan al metabolismo corporal. La alteración
tiroidea lleva especialmente a confusión; las pruebas de detección sistemática de la fun­
ción suprarrenal están menos difundidas que las de la disfunción tiroidea. Los trastornos
C)
suprarrenales verdaderos se dan con una frecuencia significativamente inferior a la de las !;,
alteraciones tiroideas, pero ello no descarta la posibilidad de sospechar su existencia. 2
e
Artefactos en los resultados de laboratorio. Hay muchos artefactos que afectan a las
e
pruebas de detección. La reacción de Porter-Silber para los 17-0HCS puede ser inhibida r
por las concentraciones de glucosa en orina. Los pacientes que toman reserpina o fenitoí­ )>
nas pueden presentan unos resultados de 17-0HCS falsamente bajos. Los estrógenos alte­ rJ)
e
ran las vías de degradación de los esteroides, por Jo que las mujeres embarazadas o las que
.,
toman estrógenos tienen una excreción de 17-OHCS baja a pesar del aumento en los valo­ :a
res séricos totales de cortisol que acompaña al aumento de la globulina transportadora de )>
:a
cortisol. La espironolactona, la quinidina, el cloramfenicol y fármacos psicoactivos como
:a
la clorpromazina, el meprobamato y los inhibidores de la monoaminooxidasa provocan m
falsas elevaciones en las concentraciones de 17-0HCS. Los estrógenos, el embarazo, los 2
)>
barbitúricos, las fenitoínas y la hepatopatía pueden afectar también a las vías metabólicas r
que conducen a la excreción de 17-KS. Las concentraciones de 17-KS en orina están falsa­
mente reducidas en presencia de estos fármacos; las penicilinas y la eritromicina provocan
unos valores de excreción de 1 7-KS falsamente elevados, al igual que hacen los fármacos
que se han mencionado como causantes de una elevación de las cifras de 17-0HCS.
Las concentraciones de 17-0HCS presentan una elevación verdadera en la obesidad, el
hipertiroidismo y la acromegalia, y ello refleja un aumento en la secreción y renovación más
que una verdadera hiperfunción. El cortisol libre en orina suele ser normal en estas situacio­
nes. Los pacientes que toman diuréticos o los que tienen una ingesta de sal elevada pueden
aumentar la excreción de cortisol libre sin que exista un hiperadrenalismo funcional.

623
 La enfermedad renal grave afecta a todas las pruebas urinarias. Si el aclaramiento de
creatinina es inferior a 50 mi/minuto, todas las pruebas de detección urinarias pueden lle­
var a confusión en vez de aclarar la valoración de la función suprarrenal.
Pruebas de estimulación. Pueden producirse muchos problemas en las pruebas fun­
cionales dinámicas, especialmente las que requieren varios días para su realización. Cuan­
do se administran sustancias por vía oral, el paciente debe tomar cada dosis en el momento
apropiado; debe descartarse la existencia de vómitos o malabsorción. Las inyecciones in­
tramusculares pueden dar resultados que lleven a confusión si la absorción es irregular o
hay una mala circulación. La alteración de la función renal -insuficiencia excretora, l)U­
mento de la diuresis o expansión de volumen inapropiada-puede alterar los efectos espe­
rados de los fármacos. La alteración de la función hepática -especialmente la inducción
enzimática de las oxidasas de función mixta producida por sustancias como el alcohol, los
barbitúricos y las fenitoínas- puede aumentar la degradación del fármaco y derivar
los metabolitos de las vías previstas.
Interferencias farmacológicas. Antes de estudiar a fondo la función suprarrenal,
deben eliminarse los fármacos causantes de interferencias. Los diuréticos, anticonvulsi­
vantes, fármacos psicoactivos y anticonceptivos orales, es especialmente probable que
provoquen interferencias. Para disponer de unas condiciones basales óptimas, deben sus­
penderse estos fármacos dos semanas antes de realizar las pruebas definitivas. Otros peli­
gros farmacológicos son los del empleo crónico de laxantes, la diarrea prolongada y la in­
gesta de regaliz en grandes cantidades, todo lo cual puede producir una hipopotasemia de
causa no suprarrenal. Antes del estudio del eje renina-angiotensina-aldosterona, debe ad­
ministrarse al paciente potasio para corregir una hipopotasemia sistémica si la hay.
Las medicaciones esteroideas previas deprimen intensamente la función suprarrenal.
Las dosis diarias de 15 mg de prednisona o su equivalente pueden hacer que la glándula
suprarrenal responda insuficientemente durante meses; son necesarias de varias semanas a
un mes para recuperarse de los efectos de dosis de 5-l O mg. Es importante obtener una
historia clínica detallada en cualquier paciente que requiera un estudio endocrino, pero es­
pecialmente cuando está en duda la función suprarrenal.
Problemas psicofisiológicos. El estrés fisiológico estimula poderosamente el eje hi­
pófiso-suprarrenal, provocando adecuadamente una hipersecreción suprarrenal. Los estu­
dios de evaluación endocrina deben posponerse en los pacientes que han sufrido reciente­
mente un traumatismo, intervenciones quirúrgicas, una infección grave o quemaduras. Los
impactos emocionales rara vez causan concentraciones hormonales elevadas que puedan
dar lugar a confusión, pero podóan producir un problema al intentar distinguir una función
en el límite de la normalidad de un aumento modesto de la misma. Dado que el estrés debe
aumentar de manera constante la producción suprarrenal, unas concentraciones de cortisol
inferiores a 15 �g/dl en un paciente con una enfermedad grave deben hacer sospechar la
presencia de una hipofunción suprarrenal subyacente.
La mióada de anomalías fisiológicas creadas por la disfunción suprarrenal complican
la asistencia clínica del paciente. La debilidad muscular, fatiga e inestabilidad emocional
son complicaciones tanto de la hiperfunción como de la hipofunción, y requieren un apoyo
emocional. Las infecciones son mal toleradas en ambas situaciones. En el síndrome de
Cushing, el exceso de glucocorticoides debilita las defensas inflamatorias e inmunes; en el
hipoadrenalismo, un estímulo infeccioso mínimo puede desencadenar una crisis addiso­
niana peligrosa. Dado que los pacientes con una lesión de las glándulas suprarrenales si­
guen siendo vulnerables al estrés durante toda su vida, se les debe informar cuidadosa­
mente de que deben aumentar las dosis de corticoides durante los peóodos de estrés físico
o emocional. La variación en el volumen de diuresis tiene importancia diagnóstica. Un
aumento del volumen puede indicar una diabetes mellitus incipiente en el hiperadrenalis­
mo o puede apuntar a un aumento de la excreción de sodio y una reducción en la capacidad

624
de concentración en el hiperaldosteronismo. La disminución de la diuresis puede reflejar
un deterioro de la perfusión renal y un descenso de la presión arterial en la hipofunción su­
prarrenal.

Médula suprarrenal

La médula suprarrenal, que constituye una décima parte del volumen de la glándula y
está totalmente rodeada de epitelio cortical, pertenece al sistema nervioso simpático. Se­
creta adrenalina (epinefrina), la hormona de la reacción de «lucha o huida», después de una
estimulación simpática generalizada o en respuesta a la hipoglucemia o la hipotensión ar­
terial. La médula suprarrenal produce también noradrenalina (norepinefrina), cuyos efec­
tos fisiológicos difieren algo de los de la adrenalina (tabla 16-9). La mayor parte de la no­
radrenalina sistémica es fabricada en las terminaciones nerviosas simpáticas, pero algo de
ella es secretada por la médula suprarrenal.

Metabolismo de las catecolaminas

Las catecolarninas son químicamente muy similares; la adrenalina tiene un grupo me­
tilo más que la noradrenalina (fig. 16-5). Las vías de síntesis empiezan con la tirosina y
pasan por los compuestos intermedios dihidroxifenilalanina (DOPA) y dopamina. En las
vías de degradación interviene la enzima monoarninooxidasa, que afecta a la dopamina, la

TABLA 16-9. Características de las catecolaminas simpáticas*

Adrenalina Noradrenalina C)
r­
Lugar de producción Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal l>·
Terminaciones nerviosas z
periféricas
e
e
Poco almacenamiento hístico Almacenamiento en r­
tejidos; la tiramina )>
provoca su liberación en
Almacenamiento y metabolismo Degradación rápida Principal origen de los e
metabolitos urinarios "'D
<lOO Jlg/24 h :o
Excreción urinaria <20 Jlg/24 h
)>
Acciones representativas Aumenta Disminuye :o
Frecuencia cardíaca Aumenta Aumenta :o
Presión arterial Disminuye Aumenta m
Resistencia vascular periférica Disminuye Disminuye z
)>
Flujo sanguíneo cutáneo y r-
renal Aumenta Disminuye
Flujo sanguíneo esplácnico Aumenta Aumenta ligeramente
Glucemia Rara vez es la catecolamina A menudo es la hormona
Asociación con tumores de predominante predominante o única
células cromafines No se encuentra en los Secretada por los
paragangliomas paragangliomas
*Adaptado de Howanitz, PJ y Howanitz, JH: Evaluation of endocrine function. En Henry, JB (dir.): Todd-Sanford­
Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed. 16. WB Saunders, Filadelfia, 1979, páginas 402-
476; y Powsner, ER y cols.: Adrenal medulla. En Sonnenwirth, AC y Jarett, L (dir.): Gradwohl's Clinical Laboratory Methods
and Diagnosis, ed. 8. CV Mosby, St. Louis, 1980, páginas 576-589.

625
 HO -o- CH, - CH
1
N'H
3
Tirosina

l COOH
\

-0-
Tirosina
HO hidroxilasa

WH

Dihidroxifenilalanina
HO CH2 _{H 3
(DOPA)

l COOH
\

-0-
DOPA
HO descarboxilasa

HO CH, CH, - NH, Dopamina

HO
l Dopamina-B-oxidasa

OH

H0 -0- e� Noradrenalina
(norepinefrina)

HO
l N-metiltransferasa

OH

H0 -0- ¿ H - CH, - N; Adrenalina

(epinefrina)

CH3

FtG. 16-5. Biosíntesis de las catecolaminas.

noradrenalina y la adrenalina. Las catecolarninas circulantes son metabolizadas hasta su·

excreción final en forma de metanefrina y normetanefrina en la orina. El metabolito pre­
dominante de las catecolaminas en la orina es el ácido vanilmandélico (VMA, vanillyl­
mandelic acid), que procede en gran parte de la noradrenalina secretada y metabolizada en
las terminaciones nerviosas.
La glándula suprarrenal secreta catecolarninas en descargas episódicas, por lo que pue­
de ser difícil interpretar el significado de una determinación aislada de su concentración en
plasma. El intervalo de referencia para las catecolaminas plasmáticas totales es de 100-
500 ngllitro. La excreción urinaria de estas hormonas y sus metabolitos puede ser útil para
la valoración clínica. Las determinaciones deben hacerse en muestras de orina de 24 horas
y no en muestras aleatorias aisladas que podrían llevar a confusión si se recogieran duran­
te períodos de excreción máxima o mínima. En la tabla 16-10 se indican los valores de re­
ferencia para estas concentraciones urinarias.

626
 TABLA 16-1 O. Valores normales de las catecolaminas simpáticas
y sus metabolitos•

Excreción urinaria/24 horas:

Adrenalina < 20 �g
Noradrenalina < IOO�g
Metanefrina junto con normetanefrina < 1,3 mg
Ácido vanilmandélico (VMA) < 6 mg

Concentración plasmática:
Adrenalinajunto con noradrenalina 100-500 ng!litro
'Adaptado de Bledsoe, T: Oisordcrs of the adrenal gland. En Harvey, AM y cols. (dir.): The Principies and Practice of
Medicine, cd. 20. Appleton-Century-Crofts, Nueva York, 1980, páginas 776-794; Powsner, ER y cols.: Adrenal medulla. En
Sonnenwirth, AC y Jare.n, L (dir.): Gradwohl's Clinical Laboratory Melhods and Diagnosis, ed. 8. CV Mosby, St. Louis, 1980,
páginas 576-589; y DeQuattro, V y Campese, VM: Pheochromocytoma: Diagnosis and therapy. En DeGroot, U y cols. (dir.):
Endocrinology. Grune & Strauon. Nueva York, 1979, páginas 1279-1288.

Feocromocitoma

La única enfermedad clínicamente importante de la médula suprarrenal es el tumor se­

cretor de catecolaminas,feocromocitoma. Los tumores hormonalmente activos aparecen
también en localizaciones no suprarrenales. Aproximadamente un 10 % de los tumores
productores de catecolaminas se originan en células neuroectodérmicas de los paragan­
glios simpáticos; a estos tumores es mejor denominarlos paragangliomas funcionales en
vez de feocromocitomas. Los feocromocitomas pueden liberar hormonas de forma conti­
nua o intermitente; los síntomas pueden aparecer de forma paroxística en aproximada­
mente la mitad de los casos, mientras que la otra mitad se caracterizan por presentar
anomalías persistentes. La hipertensión arterial es la manifestación más visible; aproxima­
C)
damente un 0,5 % de los casos de hipertensión de nuevo diagnóstico se deben a feocromo­ r­
cítomas. Dado que este tumor puede ser tratado quirúrgicamente, es muy importante l>·
diagnosticarlo con exactitud en una fase inicial con objeto de prevenir algunas de las con­ z
e
secuencias de la hipertensión grave.
e
Datos diagnósticos. El feocromocitoma se manifiesta clásicamente por episodios pa­ r­
roxísticos de hipertensión, cefalea, taquicardia, inestabilidad vascular y sentimientos de )>
aprehensión. Otras formas de presentación son la hipertensión sostenida de diversos gra­ en
e
dos; la hipotensión episódica o postura! en un paciente hipertenso; la pérdida de peso, fie­ ..,
bre e hipermetabolismo; o los episodios de hipotensión, taquicardia y sensación de inesta­ ::D
bilidad que simulan crisis de hipoglucemia. )>
::D
El diagnóstico se basa en la demostración de una secreción excesiva de catecolarninas. ::D
Cuando la secreción hormonal se produce de una forma continua, la excreción urinaria de m
catecolaminas y sus metabolitos está claramente por encima de los valores de referencia. z
)>
Si la liberación de la hormona es episódica, es importante recoger muestras de orina du­ r-
rante y después de las crisis sintomáticas, ya que los resultados urinarios pueden ser nor­
males entre los episodios. Si los resultados del análisis de orina demuestran inequívoca­
mente una actividad hormonal elevada, está indicada la realización de pruebas de
provocación, que pueden resultar molestas e incluso peligrosas.
Pruebas de estimulación. Si sigue sin haberse demostrado la existencia de un tumor
secretor de catecolaminas, puede estimularse la liberación hormonal mediante una mani­
pulación farmacológica. La histarnina intravenosa (0,01-0,025 ¡..tg) provoca un aumento
importante e inmediato en la presión arterial sistólica y diastólica, que se acompaña de una
elevación de las concentraciones plasmáticas y urinarias de catecolaminas. Sin embargo la

627
inducción de una hipertensión puede ser peligrosa, y esta prueba sólo debe realizarse en
pacientes con una presión arterial normal o mínimamente elevada y disponiendo de forma
inmediata de fármacos antihipertensivos y antiarrítrnicos. Algunos autores prefieren medir
las variaciones inducidas en las hormonas plasmáticas o urinarias, y administrar fármacos
que eviten las variaciones de la presión arteri al.
En pacientes con una hipertensión establecida que requieren una prueba de provoca­
ción, se utiliza la prueba del depresor fentolarnina. Este fármaco (5 mg administrados por
vía intravenosa) provoca una disminución de la presión sistólica de al menos 35-50 mm
Hg, y de al menos 35 mm Hg en la presión diastólica si la hipertensión se debe a un feo­
cromocitoma. Se producen con bastante frecuencia resultados falsos positivos, que a veces
se deben a los efectos residuales de fármacos antihipertensivos o barbitúricos. Debe sus­
penderse la administración de fármacos durante tres semanas antes de realizar una prueba
de fentolamina.

Prueba de supresión con clonidina

La clonidina es un compuesto que reduce la liberación de catecolaminas en las neuro­

nas postganglionares simpáticas. Cuando se administra una pequeña dosis oral (0,3 mg),
las concentraciones basales de catecolarninas se reducen en un 25 % en las personas nor­
males y en las que tienen un exceso endógeno de catecolaminas debido al estrés. Por el
contrario, los pacientes con un feocromocitoma en que hay una producción autónoma de
catecolaminas, no presentan supresión.
El método actual para la determinación de cada fracción específica de las catecolami­
nas en el plasma es la cromatografía líquida de alto rendimiento (CLAR) con un detector
electroquímico. La determinación en plasma evita los artefactos e incertezas de las deter­
minaciones de los metabolitos en orina, y en varias series se ha demostrado que es el mé­
todo que proporciona la mejor distinción entre la presencia o ausencia de un tumor. El pa­
ciente debe estar en reposo, en posición de decúbito supino y sin ninguna fuente externa de
estrés o estimulación en el momento de extraer la sangre.

Consideraciones en la asi
stencia del paciente

Aunque menos del l % de los casos de hipertensión de nuevo diagnóstico se deben a un

feocromocitoma, probablemente esté justificado el estudio sistemático de la secreción de
catecolarninas, ya que esta forma de hipertensión puede tratarse de forma eficaz. La eleva­
ción o depresión episódica de la presión arterial debe dirigir las sospechas clínicas hacia el
feocromocitoma, al igual que debe ocurrir cuando hay episodios de taquicardia o bradicar­
dia refleja. Los síntomas del feocromocitoma pueden ser semejantes a los de otros trastor­
nos, que se citan parcialmente en la tabla 16-11; dado que los tumores productores de ca­
tecolarninas son relativamente infrecuentes, pueden no figurar en lugar destacado en la
lista de diagnósticos diferenciales.
Efectos farmacológicos. Muchos fármacos afectan a las determinaciones de catecola­
minas en orina, como se resume en la tabla 16-12. La doparnina administrada terapéutica­
mente es metabolizada y excretada de la misma forma que la doparnina endógena y provo­
ca una elevación de las concentraciones de metabolitos urinarios. La alfametildopa, un
fármaco antihipertensivo frecuente, aumenta las concentraciones urinarias de catecolarni­
nas libres pero no afecta a los metabolitos VMA y metanefrina. Los inhibidores de la mo­
noaminooxidasa aumentan la metanefrina en orina pero reducen la excreción de VMA.
Los pacientes que toman estos fármacos pueden tener unas concentraciones hísticas de

628
 TABLA 16-11. Trastornos con los que puede confundirse el feocromocitoma

Trastorno Datos en elfeocromocitoma

Crisis de hipoglucemia Glucemia normal o alta

Diabetes mellitus Pérdida de peso desproporcionada respecto al grado de glucosuria
Sfndrome carcinoide maligno 5-HIAA (un metabolito de la serotonina) normal
Hipcrtiroidismo T,, captación de m¡ normales
Crisis de ansiedad, psicosis Ausencia de datos de laboratorio diferenciales específicos

catecolaminas aumentadas, incluso en ausencia de feocromocitoma; las metamfetaminas

pueden influir también en las pruebas utilizadas para el diagnóstico del feocromocitoma.
Las catecolaminas simpáticas elevan las concentraciones de Jípidos en sangre; el clofi­
brato, un fármaco hipolipemiante, puede administrarse a pacientes que posteriormente
sean estudiados por la posibilidad de un feocromocitoma. Dado que el clofibrato reduce la
excreción urinaria de VMA, debe suspenderse la administración de este fármaco antes del
estudio.
El artefacto tradicional que se dice que influye en las concentraciones de VMA es la
dieta; se afirma que los plátanos, las nueces, los granos de cereales, el té y el café aumen­
tan las concentraciones urinarias de VMA, dando lugar a un porcentaje de resultados falsos
positivos de hasta un 10-15 %.
Los agentes farmacológicos utilizados para el tratamiento de la hipertensión afectan a
la actividad del sistema nervioso autónomo. Los bloqueadores ganglionares como el hexa­
metonio y los bloqueadores adrenérgicos y vasodilatadores del tipo hidralazina, aumentan
la noradrenalina. Los betabloqueadores como el propranolol pueden tener efectos impre­
decibles o variables.
La muestra de orina de 24 horas para la determinación de catecolaminas debe acidifi­
carse hasta alcanzar un pH de entre 2 y 3 mediante la adición de 12-15 m1 de ácido clorhí­
drico concentrado al recipiente vacío antes de la recogida de la muestra.

TABLA 16-12. Artefactos que alteran los resultados de las catecolaminas

Plasma Orina

Metanefrina y
Catecolaminas A y NA normetanefrina VMA

Cafefna, plátanos,
nueces, etc. i
Inhibidores de la MAO i !
Alfametildopa i ni ni
Dopamina i i i i
Estrés intenso i i i t
Clorpromazina i
Clofibrato !
Quinidina i
lsoproterenol i
A = adrenalina; NA= noradrcnalina; VMA = ácido vanilmandélico; MAO = monoamínooxidasa; ni= normal.

629
 Problemas psicofisiológicos. Los pacientes con feocromocitomas pueden presentar
episodios de hipertensión aguda que son siempre molestos y a veces ponen en peligro su
vida. En pacientes especialmente lábiles, las crisis pueden deberse a pequeñas variaciones
posturales o a la palpación de los flancos o del abdomen durante la exploración física.
Otros hechos desencadenantes que se han descrito son el ejercicio, el esfuerzo en la defe- .
cación, la distensión intraperitoneal por una vejiga urinaria llena o un estómago lleno, y la
actividad sexual. Los tipos de maniobras que se realizan en los hospitales pueden desen­
cadenar con facilidad una crisis, por lo que es importante disponer de fármacos bloquea­
dores antihipertensivos potentes siempre que se manipule a un paciente en que se conoz�a
o se sospeche la presencia de un feocromocitoma.
El estrés fisiológico eleva las concentraciones de catecolaminas; debe tenerse en
cuenta el estado basal del paciente al valorar los resultados de los análisis de orina o de
plasma. Un infarto de miocardio o un accidente vascular cerebral pueden ser el síntoma
de presentación de un feocromocitoma hasta entonces insospechado; por otra parte, estos
hechos pueden provocar independientemente una secreción de catecolaminas a unos ni­
veles que sugieran un feocromocitoma. El ejercicio extenuante induce un aumento signi­
ficativo en las concentraciones de hormonas, pero esto rara vez debe complicar el diag­
nóstico.

GLÁNDULA TIROIDES

La glándula tiroides sintetiza sus hormonas a partir de yodo y el aminoácido esencial

tirosina. La mayor parte del yodo del organismo entra en él a través del tubo digestivo en
forma de yoduro (r), pero también puede entrar a través de los pulmones o la piel.
Aproximadamente una tercera parte del yodo que entra en el cuerpo va a parar a la glándu­
la tiroides y los dos tercios restantes se excretan por la orina.

Metabolismo de las hormonas tiroideas

En la glándula tiroides, las enzimas oxidan el yoduro convirtiéndolo en yodo orgánico,

que es incorporado a la monoyodotirosina y la diyodotirosina. Estos compuestos que con­
tienen una y dos unidades de yodo son los elementos con los que se construyen las hormo­
nas tiroideas activas tiroxina (T4), que tiene cuatro moléculas de yodo, y triyodotironina
(T3), que tiene tres (fig. 16-6).

Triyodotironina y tiroxina

En el suero hay más tiroxina (T4) que triyodotironina (T3), pero la T3 es mucho más
importante fisiológicamente. El suero normal contiene 5,5-12,5 f.lgldl de tiroxina. Esta
hormona es convertida en T3 por los tejidos no tiroideos periféricos, mediante la elimina­
ción de una unidad de yodo (véase fig. 16-6). La triyodotironina tiene unos límites nor­
males en la circulación de tan sólo 100-200 ng/dl; sin embargo la T3 ejerce la mayor parte
de las acciones hormonales tiroideas, y la T4 puede no tener ninguna actividad endocrina
hasta ser convertida en T3•
La tiroxina tiene una vida media de una semana en la circulación, mientras que la T3
tiene una vida media de tan sólo aproximadamente un día. Alrededor de una tercera parte
de la tiroxina producida es convertida en T3. La eliminación de un átomo de yodo del otro
anillo da lugar a la T3 inversa (rT3), que tiene los tres átomos de yodo en las posiciones 3, 3'

630
 -P- -P-
I
NH3+
1
HO 0 CH - CH - COOH
2

Tiroxina IT,l

Oesyodación en
tejidos periféricos

NH3+
1
CH2 - CH - COOH

Triyodotironina (T3)

I T3 inversa (rT3)

Estructurasquímicas de las hormonas tiroideas.

FIG. 16-6.
C)
r­
l>­
y 5', en vez de las posiciones 3, 5 y 3' de la T3 activa. La T3 inversa no tiene ninguna fun­ z
ción fisiológica conocida. e
e
Tanto la T3 como la T4 están intensamente unidas a las proteínas séricas, principal­
mente la globulina transportadora de tiroxina (TBG), pero también la albúmina y la preal­ >
búmina (véase Proteínas, capítulo 9, Bioquímica General). Aunque el 99,97 % de la T4 y el :::!
99,7 % de la T3 circulan en la forma ligada, la actividad fisiológica se debe sólo a las mo­ :u
léculas libres o no ligadas de estas hormonas. La tiroxina está unida a la TBG de manera º
más intensa que la T3, y ello explica las vidas medias relativas de estas dos moléculas si­ e
m
milares. tJ)

Relación hipotálamo-hipofisaria

La glándula tiroides responde con la producción de tiroxina a la estimulación de la

hormona tiroestimulante (TSH), también denominada tirotropina, de la hipófisis anterior.
La producción hipofisaria de TSH tiene lugar tras la estimulación de esta glándula por el
péptido hipotalámico denominado hormona liberadora de tirotropina (TRH), que responde
a las concentraciones activas de T3 y T4 libres en la sangre que perfunde el hipotálamo
(véase fig. 16-l). Cuando las concentraciones hormonales son bajas, la TRH provoca una
secreción de TSH, que acelera entonces todos los aspectos del metabolismo tiroideo del
yodo y la producción hormonal.

631
Efectos de las hormonas tiroideas

El control del consumo de oxígeno es el efecto biológico más visible de las hormonas
tiroideas, y es una variable fisiológica que se mide de manera muy sencilla con el índice
metabólico basal. Las hormonas tiroideas influyen también en el metabolismo de los hi­
dratos de carbono y las proteínas, la movilización de los electrólitos, y la conversión del
caroteno en vitamina A. Aunque se desconoce el mecanismo, las hormonas tiroideas son
esenciales para el desarrollo del sistema nervioso central, y el recién nacido con un déficit
tiroideo sufre un retraso mental irreversible (cretinismo). El adulto con un déficit tiroideo ·

puede presentar un enlentecimiento de los reflejos tendinosos profundos y un retraso psi­

comotor difuso, pero estas alteraciones son reversibles con un tratamiento de reposición
hormonal.

Factores que reducen la actividad tiroidea

Los déficit enzimáticos determinados genéticamente pueden interferir en cualquiera de

los pasos del metabolismo del yodo, dando lugar a un bocio (agrandamiento de la glándula
tiroides) congénito. Con mucha más frecuencia, la depresión de la función tiroidea se debe
a causas externas. La hormona tiroidea exógena inhibe la producción hormonal al reducir
las concentraciones de TSH. Los fármacos de los grupos del tiocianato y el perclorato in­
terfieren en la concentración de yoduro, mientras que la tiourea y el tiouracilo impiden la
incorporación del yodo tiroideo a los compuestos orgánicos. Los efectos antitiroideos del
yodo no se conocen plenamente, pero probablemente incluyen una inhibición tanto de la
fijación de yodo como de la liberación hormonal. El yodo radiactivo tiene el efecto adicio­
nal de irradiar selectivamente el tejido hormonalmente activo, debido a su captación por la
glándula con un funcionamiento activo.

Indicadores inespecíficos de la actividad tiroidea

La suma de todos los efectos tiroideos es una estimulación del metabolismo global. La
primera y menos específica de las pruebas de la función tiroidea fue el índice metabólico
basal (IMB), que medía el consumo de oxígeno expresado en kilocalorías gastadas/metro
cuadrado de superficie corporal/hora. El IMB está sujeto a innumerables artefactos que
provocan distorsiones, y refleja la función tiroidea tan sólo de una forma muy general.
Otras pruebas más fiables y específicas han sustituido a esta técnica.

Valores de bioquímica hemática

Las hormonas tiroideas afectan a la síntesis, degradación y metabolismo intermediario

del tejido adiposo y los lípidos circulantes, y las anomalías de la función endocrina se re­
flejan en alteraciones de las concentraciones lipídicas. En el hipertiroidismo, la degrada­
ción y excreción aumentan más que la síntesis, dando lugar a unas concentraciones circu­
lantes bajas de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos; el hipotiroidismo enlentece el
catabolismo en mayor medida que su efecto sobre la síntesis, y el mixedema se acompaña
de manera constante de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Ello produce un patrón
de predominio de lipoproteínas prebeta cuando se efectúa un fraccionamiento lipídico. El
aumento de las concentraciones séricas de colesterol puede ser el primer indicio de un hi­
potiroidismo inminente. Sin embargo el hipotiroidismo secundario a una insuficiencia hi-

632
pofisaria no provoca un aumento de los lípidos. En un paciente manifiestamente hipotiroi­
deo, una concentración de colesterol sérico normal debe orientar la atención hacia la hipó­
fisis. Las concentraciones de colesterol se reducen hasta normalizarse en un plazo de dos o
tres semanas después de iniciado un tratamiento eficaz del hipotiroidismo.
En el hipotiroidismo grave, las concentraciones séricas de las enzimas asociadas al
músculo tienden a aumentar. Los valores totales de creatincinasa (CK) y lactato deshidro­
genasa (LDH) aumentan moderadamente, y el fraccionamiento en isoenzimas revela que
su origen es el músculo esquelético. Las proteínas del líquido cefalorraquídeo (predomi­
nantemente la albúmina) aumentan hasta 50-200 mg/dl en el hipotiroidismo.
En la tabla 16-13 se indican los datos de laboratorio que se ven afectados por la hiper­
función e hipofunción tiroideas.

Determinación de la actividad tiroidea

Concentraciones de yodo

El yodo sólo tiene una función fisiológica en el suero, como componente esencial de
las hormonas tiroideas. Antes de que fuera posible medir las hormonas directamente, la
determinación del yodo en suero se utilizaba como indicador de la función tiroidea. La
prueba del yodo Ligado a proteínas (PBI, protein-bound iodine) fue la primera de estas de­
terminaciones; esta prueba se ve muy afectada por los contaminantes de yodo orgánicos e
inorgánicos y se ha abandonado como técnica de aplicación habitual. La prueba de PBI
sigue siendo un medio útil para demostrar el yodo no hormonal en las circunstancias un
tanto especiales de una lesión física de la glándula tiroides que libera yodo al torrente cir-

C)
r­
l>·
TABLA 16-13. Efectos de la disfunción tiroidea sobre pruebas no tiroideas
'
2
e
Hipotiroidismo: e
Aumento del colesterol y triglicéridos en suero
r­
Aumento del caroteno en suero (coloración amarilla de la piel)
)>
Aumento de las concentraciones séricas de enzimas musculares: CPK, AST, LDH :::j
Aumento de la prolactina en suero
:a
Anemia normocrómica, hemoglobina de alrededor de 1 O g/di
o
e
Aumento de la fragilidad capilar
m
Aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo fJ)
Disminución de la excreción urinaria de 1 7-KS, 1 7-0HCS
Hipertiroidismo:
Aumento de la temperatura corporal, la frecuencia del pulso y la presión del pulso
Disminución del colesterol y triglicéridos en suero
Aumento de las concentraciones séricas de aminotransferasas y fosfatasa alcalina
Aumento de la retención de BSP
Alteración de la relación glucosa-insulina
Aumento de la proporción de linfocitos en la fórmula leucocitaria
Aumento de la excreción urinaria de calcio

•Adaptado de Gregerrnan. Rl: The thyroid gland. En Harvey. AM y cols. (dir.): The Principies and Praclice of Medicine. ed.
20. Applcton-Century-Crofts. Nueva York. 1980. páginas 868-892: McKenzie. JM. Zakarija. M y Bonnyns. M: Hypenhyroidism.
En OeGroor. U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stratton. Nueva York. 1979. páginas 429-459; y Utiger, RD:
Hypothyroidism. En DeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stratton, Nueva York. 1979, páginas471-488.

633
culatorio. La prueba del yodo extraíble con butano/ (BEI, butanol-extractable iodine) no se
ve tan influida por los contaminantes, pero técnicamente resulta más difícil que la de PBI
y no ofrece una exactitud considerablemente superior. Las concentraciones elevadas de
medios de contraste radiográficos yodados pueden causar interferencias. En la actualidad,
tanto la prueba de PBI como la de BEI se consideran en general técnicas anticuadas que no
vale la pena realizar, pero el PBI puede tener valor en el diagnóstico de la sobrecarga o
toxicidad por yodo en pacientes que han sufrido quemaduras o tienen una piel denudada a
la que se aplican con frecuencia desinfectantes que contienen yodo y son absorbidos di­
rectamente a través de la piel.

Tiroxina y triyodotironina

Los radioinmunoensayos (RIA) o los inmunoensayos ligados a enzimas están amplia­

mente difundidos para las determinaciones por separado de la T4 y la T3• Las especificida­
des de los anticuerpos son tales que no hay una reactividad cruzada significativa entre la T4
y la T3 en los ensayos de cada una de estas hormonas. Estos inmunoensayos han sustituido
casi por completo a los ensayos de fijación competitiva que utilizaban la TBG como fija­
dor específico en lugar de un anticuerpo anti-T4. El radioinmunoensayo no se ve afectado
por la presencia de isótopos radiactivos en la circulación (como ocurre cuando se han apli­
cado técnicas gammagráficas de medicina nuclear), por las variaciones en las concentra­
ciones de ácidos grasos libres, o por problemas de extracción de las hormonas. La deter­
minación de T4 se considera una prueba de primera aplicación en la detección de las
enfermedades tiroideas, al identificar una concentración anormalmente alta o baja. Las de­
terminaciones de triyodotironina son útiles para confirmar la sospecha de una anomalía
tiroidea, pero pueden ser también diagnósticas en las situaciones muy poco frecuentes de
hipertiroidismo con T4 normal o baja y T3 alta como dato aislado. Las concentraciones de
triyodotironina son también necesarias para el seguimiento cuando el tratamiento de repo­
sición tiroidea consiste en T3.

Globuli
na transportadora de tiroxina y hormona libre

La concentración de la proteína transportadora afecta a las concentraciones séricas de

T3 y T4, pero el estado fisiológico tiroideo sólo se refleja en la cantidad de hormona activa
libre existente. Cuando las concentraciones totales de T3 o T4 son anormales, es importan­
te valorar la principal proteína transportadora tiroidea, TBG. Se pueden determinar direc­
tamente las concentraciones de TBG mediante RIA, pero la prueba habitual para la activi­
dad de TBG es la prueba de captación de T3• Esta prueba refleja la cantidad de TBG
presente y la cantidad de hormona unida a ella (es decir, su grado de saturación con hor­
mona tiroidea).
Captación hormonal. En la prueba de captación de T3, se añade al suero en estudio
una cantidad conocida de T3 marcada radiactivamente. La hormona endógena no satura
ordinariamente por completo la TBG, por lo que quedan lugares de fijación disponibles
para combinarse con el reactivo T3. La T3 marcada se une a la TBG en un grado inversa­
mente proporcional a la cantidad de hormona endógena ya ligada. Si las concentraciones
de T4 endógena son bajas, muchos de los lugares de la TBG estarán libres para reaccionar
con la T3 marcada; si hay mucha T4, quedarán pocos lugares de la TBG disponibles para
fijar T3 marcada.
Los resultados se determinan midiendo la T3 marcada que queda después de que se han
ocupado todos los lugares disponibles en la TBG. Una radiactividad residual elevada indi-

634
ca que las concentraciones de la hormona endógena eran altas y que había pocos lugares de
TBG disponibles para combinarse con la T3 marcada radiactivamente; una actividad resi­
dual baja significa que había numerosos lugares de fijación no ocupados por hormona en­
dógena que estaban disponibles para combinarse con la T3 marcada radiactivamente. Se
utiliza resina u otro indicador de fase sólida para detectar la actividad residual. El resulta­
do se expresa como porcentaje de radiactividad que queda sin fijar; los valores normales
dependen del método concreto utilizado (por ejemplo, 25-35 % en algunos métodos y
35-45 % en otros). En el hipertiroidismo, tanto la T4 como la captación de T3 tienen valo­
res numéricos elevados; en el hipotiroidismo ambas cifras son bajas.
Factores que afectan a la globulina transportadora de tiroxina. Los estrógenos
aumentan la cantidad de TBG en el suero, mientras que los andrógenos y los glucocorti­
coides reducen la síntesis de TBG. En las mujeres embarazadas y los pacientes que toman
estrógenos exógenos o tienen tumores con secreción endocrina, los valores de captación de
T3 son bajos (debido a las concentraciones elevadas de TBG), con lo que simulan un hipo­
tiroidismo. Por el contrario, puede aparecer una captación elevada que parezca hipertiroi­
dea en los pacientes que toman andrógenos o adrenocorticosteroides, debido a la disminu­
ción de las concentraciones de TBG.
Se observa una concentración de TBG baja y una captación consiguientemente elevada
si las concentraciones globales de proteínas son bajas, como por ejemplo en la hepatopatía
grave o en los trastornos con pérdida de proteínas, como el síndrome nefrótico o la entero­
patía con pérdida de proteínas. Los salicilatos y los anticonvulsivantes del tipo fenitoína se
unen a la TBG compitiendo con la tiroxina. Los pacientes que toman estos fármacos tienen
una captación de T3 residual elevada porque los lugares de fijación están ocupados por es­
tas sustancias no hormonales.
La administración de heparina provoca una elevación de los ácidos grasos libres en la
circulación como consecuencia de la degradación de los triglicéridos por la activación de
la lipoproteinlipasa postheparínica. Estos ácidos grasos libres se unen entonces a la TBG y
desplazan a la hormona tiroidea. La captación de T3 es muy sensible a la administración de
e;)
heparina, que da lugar a valores falsamente elevados. r­
Concentración de hormona libre. El estado tiroideo fisiológico se ve poco afectado l>·
por una alteración de las concentraciones de TBG a pesar de que los valores observados de 2
hormona total sean anormales. Actualmente se considera una regla estándar que en el es­
e
e
tudio tiroideo detallado se efectúe alguna determinación de la concentración de hormona r­
libre. Es difícil medir la T4 o la T3 libres directamente, ya que las cantidades son muy pe­ )>
queñas y la interferencia de la frac.ción ligada predominante es muy importante. El método :::!
de referencia final para la T4 libre es la diálisis de equilibrio, pero esta técnica requiere un ::a
equipamiento especial y una experiencia de los que sólo disponen unos pocos laboratorios.
o
Otro método es el supuesto RIA de T4 libre, aunque esta técnica sufre interferencias im­ e
m
portantes debidas a la T4 unida de forma laxa a la albúmina. El método más comúnmente en
utilizado para la determinación de la T4 libre es el índice de tiroxina libre (Ff41, free
thyroxine index), una cifra sin unidades, que se calcula como el producto de (la T4 medi­
da) X (el valor de captación de T3). Este cálculo tiene en cuenta tanto la concentración ab­
soluta de hormona como la capacidad de transporte de la TBG. Así, por ejemplo, si un pa­
ciente tiene una T4 = 9,5 !lg/dl (intervalo de referencia 4,0 - 12,0 !lg/dl) y una captación de
T3 del 30 % (intervalo de referencia, 25-35 %), el Ff41 9,5 X 0,30 2,85 (intervalo de
= =

referencia, 1 - 4,2); estos valores son todos ellos eutiroideos (es decir, de un estado tiroi­
deo normal). Al Ff41 se le denomina a veces T7•
Aplicación clínica. El Ff41 es bajo en el hipotiroidismo y alto en el hipertiroidismo
(fig. 16-7). El índice es normal en el embarazo, cuando tanto la determinación de la hor­
mona como la TBG son elevadas (captación de T3 baja), así como en los pacientes que to­
man salicilatos o fármacos de tipo fenitoína que presentan determinaciones de las concen-

635
 T, • 10pg/d1 T, a 15pg/dl T, • 2 pg/dl T, • 15 pg/dl T, • 2 pg/dl
Captación de T,• 30% Captación de T, • 40% Captación de T, • 20% Captación de T, • 20% CaptKión de T1c 4S%
FTI• 15 X0,4 FTI • 15 X 0,2 FTI • 2 X0,45
• 0,4 • 3,0 • 0,9
FTI•10 X0,3 FTia2X0,2
a3,0 •6.0

TBG baja
Eutiroideo
TBG alta
Eutiroideo Hipertiroideo Hipotiroideo Eutiroideo.

(embarazo, estrógenos) (pérdida de proteínas,

nefrosis)

FIG. 16-7. Ejemplos de T4 y TBG (hormona transportadora tiroidea) en diferentes situaciones y su efecto sobre
el Ffl (índice de tiroxina libre). Las barras verticales indican las concentraciones de TBG y T4•

traciones de hormona bajas y TBG baja (captación de T3 elevada). La L-tiroxina exógena,

tomada a dosis que produzcan un estado eutiroideo, provoca un Ff41 elevado, dado que la
T4 total circulante y el grado de saturación de la TBG son ambos altos, aunque en este caso
la concentración de T3 total es normal.

Estimulación de la hormona tiroestimulante

La actividad tiroidea está regulada por la necesidad de hormona percibida por el orga­
nismo. Si la cantidad de hormona tiroidea que circula en forma de fracción libre es insufi­
ciente, el hipotálamo produce TRH, que provoca un aumento de las concentraciones de
TSH que estimulan la producción tiroidea. La determinación de la TSH proporciona una
información útil acerca de la función tanto tiroidea como hipofisaria.
Los inmunoensayos de TSH han llegado a ser extraordinariamente específicos para
esta sustancia gracias a la aplicación de anticuerpos monoclonales. Sin embargo, en algu­
nas circunstancias altamente inusuales, es posible que concentraciones extraordinaria­
mente elevadas de FSH, LH o gonadotropina coriónica humana (hCG) presenten una cier­
ta reactividad cruzada en el ensayo de TSH. En su mayor parte, los ensayos de TSH están
altamente estandarizados y pueden realizarse con inmunoanalizadores automatizados con
unos tiempos de ensayo muy inferiores a una hora (en comparación con el tiempo de ensa­
yo de al menos 48 horas que había hace tan sólo una década).
Los valores de TSH se expresan en unidades de actividad internacionales y el inter­
valo normal tiene como valor máximo JO JlUI!ml. Las tendencias actuales en el desarro­
llo de ensayos de TSH se han centrado en el límite inferior de este intervalo con objeto
de distinguir las cantidades pequeñas de TSH de menos de 1 J!UI/ml de los valores que
son realmente O, para detectar la inhibición de la TSH, que se produce en el hipertiroi­
dismo y el hipotiroidismo secundario. La concentración de TSH está permanentemente
elevada en el hipotiroidismo primario; el ensayo de TSH tiene gran valor para distinguir

636
un déficit tiroideo primario de un hipotiroidismo secundario a una disfunción hipofisaria.
Las concentraciones de TSH son útiles también para diferenciar un hipotiroidismo ver­
dadero de un estado funcionalmente eutiroideo con unas concentraciones de hormonas
tiroideas bajas.

Estimulación hipotalámica

Existen preparados purificados de TRH que permiten valorar el conjunto del bucle de
retroacción hipotálamo-hipófiso-tiroideo. A los 15-30 minutos de la administración de
TRH, las concentraciones de TSH deben aumentar en un factor de 2,5-4 y volver al valor
basal en un plazo de dos a cuatro horas. En los individuos de control eutiroideos, la secre­
ción de TSH inducida por la TRH eleva las cifras de T3 y T4 en un 50-75 % en una a cuatro
horas.
Las concentraciones de TSH no aumentan en respuesta a la estimulación con TRH en
el hipopituitarismo primario y en los estados de alteración de la homeostasis tiroidea.
Cuando la administración de TRH no provoca ninguna respuesta en la TSH en un paciente
hipertiroideo, ello indica que la producción de hormona tiroidea se comporta de manera
autónoma. En un paciente hipotiroideo con unas cifras basales de TSH bajas, una respues­
ta a la TRH inferior a la normal indica una disfunción hipofisaria, pero no diferencia el hi­
popituitarismo primario de las alteraciones secundarias a una depresión psíquica grave o
una malnutrición.
Captación de yodo radiactivo. La rapidez con que el tiroides absorbe y metaboliza el
yodo refleja el nivel de actividad glandular. La determinación de la captación tiroidea de
yodo radiactivo C311) ha constituido una prueba de detección sistemática muy difundida de
la función tiroidea. Se determina la radiactividad mediante un contaje externo a diversos
intervalos después de una dosis oral de 1311. Además, se efectúa una garnmagrafía para de­
terminar la distribución del 1311 en el interior del tiroides (por ejemplo, homogénea, nó­
C)
dulos calientes, nódulos fríos). En el hipertiroidismo se observa una captación elevada al r­
cabo de una o seis horas, y generalmente a las 24 horas. Algunos pacientes hipertiroideos l>·
tienen unos valores normales o bajos a las 24 horas debido a que la captación y renovación 2
excesivamente rápidas eliminan el material utilizado para la prueba. Los pacientes hipoti­
e
e
roideos presentan una disminución de la captación en todos los intervalos de tiempo. En r­
los individuos normales, un 5-30 % de la dosis oral sigue siendo detectable en la glándula )>
al cabo de 24 horas. :::!
Artefactos. La captación de yodo radiactivo está sujeta a muchos artefactos. Si el orga­ :o
nismo contiene cantidades inusualmente elevadas de yodo, el yodo administrado se diluye o
-

en un gran conjunto de elemento no marcado, y la captación medida es falsamente baja. La e

m
rapidez de absorción gastrointestinal y excreción renal influyen también en las determina­ m
ciones de la captación. Otro inconveniente es que se expone al paciente a un isótopo ra­
diactivo, el 1311, que tiene una vida media de ocho días.
Utilidad limitada. Con la amplia disponibilidad de determinaciones hormonales exa�­
tas, la captación de 1311 no es ya una técnica de detección necesaria. Sin embargo la prueba
continúa utilizándose en la valoración de un hipertiroidismo ya demostrado y también en
la valoración de nódulos tiroideos que pueden ser neoplásicos o simplemente hiperfuncio­
nantes. Si la administración exógena de T3 o T4 no logra inhibir la captación de 1311 eleva­
da, ello indica una función tiroidea autónoma del tipo que se observa en los adenomas
funcionantes y en la enfermedad de Graves. Si se va a utilizar yodo radiactivo para el tra­
tamiento del hipertiroidismo, es más fácil calcular la dosis apropiada si se conoce cuál es el
nivel de captación del isótopo existente. La prueba de estimulación tiroidea, que utiliza la
respuesta de la captación de 1311 estimulada por la TSH para diferenciar el hipotiroidismo

637
primario del secundario, ha sido sustituida por las determinaciones directas de la T4
y la TSH.

Anticuerpos tiroideos

Hay anticuerpos para diversos antígenos relacionados con el tiroides que acompañan
generalmente a la tiroiditis y el hipertiroidismo difuso (enfermedad de Graves) y pueden
darse en el hipotiroidismo o el carcinoma tiroideo. Los autoanticuerpos tiroideos que se
determinan con más frecuencia son los dirigidos contra la tiroglobulina y contra el antíge­
no microsómico de las células epiteliales tiroideas. Pueden utilizarse con faciljdad pruebas
de aglutinación, con el empleo de hematíes tanados recubiertos con el antígeno específico,
o cortes de tejido tiroideo para la tinción inmunofluorescente indirecta.
Correlaciones clínicas. Los anticuerpos microsómicos presentan una correlación ex­
traordinariamente buena con las alteraciones histológicas de la tiroiditis; los anticuerpos
para la tiroglobulina son moderadamente fiables en la tiroiditis. Unos títulos superiores a
1:32 para anticuerpos microsómicos o superiores a 1:100para anticuerpos para la tirog­
lobulina apuntan claramente a una tiroiditis autoinmune, lo que hace prácticamente inne­
cesaria la biopsia a menos que existan motivos para sospechar la presencia de un carcino­
ma. Los pacientes con enfermedad de Graves que tienen anticuerpos microsómicos tienen
una mayor probabilidad de presentar un hipotiroidismo después del tratamiento. Muchos
pacientes con hipotiroidismo primario tienen títulos de anticuerpos bajos o moderados, lo
que sugiere que una destrucción hística de mediación inmune puede producir alteraciones
atróficas en la glándula.
Estimulador tiroideo de acción prolongada. La inmunoglobulina que anteriormente
se denominaba estimulador tiroideo de acción prolongada (LATS) es uno de los autoanti­
cuerpos biológicamente peculiares, cuyo efecto consiste en estimular las células diana.
Estos anticuerpos, que en la actualidad se denominan inmunoglobulinas estimuladoras ti­
roideas (TSlg o TSI), reaccionan con un receptor de la superficie celular que generalmen­
te se combina con la TSH. La inmunoglobulina tiroestimulante reacciona con los recepto­
res, activa las enzimas intracelulares y estimula una actividad de las células epiteliales que
actúan fuera de la regulación de retroacción de la TSH.
En la tabla 16-14 se resume la información acerca de las pruebas ampliamente difundi­
das para la valoración de la actividad tiroidea.

Trastornos tiroideos

Hipotiroidi
smo

En el déficit tiroideo se produce un hipometabolismo generalizado, síndrome al que se

denomina a menudo mixedema. Con frecuencia aparece letargia, estreñimiento, sequedad
de la piel y el pelo y, en las mujeres premenopáusicas, hemorragias menstruales excesivas.
Estos síntomas son tan inespecíficos que no orientan a un trastorno tiroideo. Otros signos
asociados más específicamente al hipotiroidismo son el enlentecimiento de los reflejos
tendinosos, textura de la piel tosca, hinchazón facial, intolerancia al frío, reducción de la
sudoración, deterioro de la memoria y enlentecimiento del habla y la actividad motora.
Muchos de estos síntomas caracterizan también a los estados depresivos, pero en el hipoti­
roidismo el peso se mantiene estable o aumenta, mientras que en la depresión es frecuente
la pérdida de peso. Las presiones arteriales sistólica y diastólica son con frecuencia eleva­
das, pero la frecuencia cardíaca es lenta, a menudo inferior a los 60 latidos por minuto.

638
 TABLA 16-14. Pruebas de la función tiroidea
�
;;1
��
Abreviatura
usada
con Variable Límites
Prueba frecuencia medida nonnales Comentarios
�
Yodo ligado a PBI Contenido de yodo 3,5-8 j..Lg/dl Útil si se pretende o.
proteínas del suero determinar el yodo no �

Yodo extrafble con BEI Contenido de yodo 3,2-6,5 J.lg/dl

hormonal
Rara vez utilizado �
butano! del suero !;
Tiroxina medida por T4RIA Contenido de tiroxina 4-12 j..Lg/dl Método de detección Cl)
radioinmunoensayo
Triyodotironina T)
del suero
Contenido de 70- 190 ng/dl
sistemática habitual
�
medida por triyodotironina del �
radioinmunoensayo
Índice de tiroxina
suero �
Fr.l Cálculo basado en la (depende del Producto de la Cl)
libre T4 en suero y la método) concentración de T4
capacidad de por la captación de T3 �
o
transporte de la o
Captación de resina RT3U
TBG
%de T3 marcada que 25-35 % �
de T3• queda sin fijar a la �
o
TBG en el suero en ,....
estudio o.
C)
Proporción de RT3UR Comparación de la T3 0,8-1,35 -
captación de T3 entre el suero en �
estudio y un Cl)
conjunto
•
acumulado de suero
normal C)
�-
Globulina TBG Concentración de Utilizada en la valoración
transportadora TBG en suero de la T4 libre
tiroidea 2
Hormona TSH Concentraciones 1-IO J!UI/ml Los lfrnites normales o
varían en los distintos e
tiroestimulante séricas de TSH
r-
1311
RAIU
hipofisaria laboratorios
Patrón gammagráfico
)>
Captación de %de la dosis de 5-30 % a las
epitiroidea trazador existente 24 horas importante: difuso o �
en la glándula nodular; caliente o frío :o
tiroides
o
-
Triyodotironina rT3 Contenido sérico de 38-44 ng/dl No activa o
metabólicamente; con m
inversa 3,3'5'-T3
frecuencia elevada en
(/)
enfermedades no
tiroideas
Anticuerpos tiroideos Autoanticuerpos para No se detecta Utilizados para valorar la
la tiroglobulina y ninguno tiroiditis autoinmune
los rnicrosomas
tiroideos
lnmunoglobulina TSig Anticuerpo para el No se detecta Para la valoración de la
tiroestimulante receptor de TSH; ninguno enfermedad de Graves
o puede estimular el
Estimulador tiroideo LATS tiroides
de acción
prolongada

639
 El dato de laboratorio diagnóstico es una T4 sérica disminuida, asociada a una capta­
ción de T3 baja. La T3 sérica es normal en el 20-30 % de los pacientes hipotiroideos y baja
en muchos trastornos no tiroideos (véase síndrome de enfermedad eutiroidea), por lo que
esta determinación añade poco valor al estudio diagnóstico. La captación de 1311 epitiroi­
dea es baja, pero esta prueba rara vez es necesaria para el diagnóstico. Las concentraciones
de TSH son tres o más veces superiores a lo normal, excepto en los casos muy infrecuen­
tes en que el hipotiroidismo se debe a una disfunción hipofisaria. La administración de
hormona liberadora de tirotropina permite estudiar la capacidad de respuesta de la hipófi­
sis. Los anticuerpos para la tiroglobulina o el antígeno microsómico se dan en hasta un
20 % de Jos pacientes hipotiroideos, pero rara vez a títulos elevados.
El hipotiroidismo congénito da Jugar a un retraso mental grave e irreversible y a unas
alteraciones corporales características que reciben el nombre de cretinismo. Este trastorno
es completamente prevenible con la administración durante toda la vida de hormona tiroi­
dea empezando poco después del nacimiento. Las leyes estatales exigen en la actualidad
que se efectúe un estudio sistemático de detección de las concentraciones de T4 en una
muestra de sangre obtenida por punción del talón, con confmnación mediante ensayo de
TSH. Además de que este programa constituye un excelente esfuerzo humanitario, el cos­
te para la sociedad de un sistema de detección masivo es muy inferior al coste que repre­
senta la asistencia en internamiento durante toda la vida de Jos casos no tratados (aproxi­
madamente 1 de cada 7.000 nacimientos).

Hi
perti
roidismo

El tiroides puede producir un exceso de hormona en áreas nodulares focales de tejido

hiperfuncionante (adenomas y bocio nodular tóxico) o por una hiperactividad global (bo­
cio tóxico difuso, enfermedad de Graves). La enfermedad de Graves suele producirse a una
edad más joven que el bocio nodular tóxico; ambos trastornos son más frecuentes en las
mujeres que en los hombres. El nerviosismo, la fatiga, la pérdida de peso a pesar de un
apetito normal o aumentado, la intolerancia al calor, y el aumento de la sudoración son
síntomas inespecíficos, que reflejan una hiperactividad metabólica generalizada. En la en­
fermedad de Graves, pero no en el bocio nodular tóxico, se produce una prominencia ex­
cesiva de Jos ojos (exoftalmos) y un ensanchamiento de las hendiduras palpebrales. Algu­
nos pacientes presentan alteraciones oculares antes de que aparezcan las alteraciones
metabólicas en un trastorno que se denomina enfermedad de Graves eutiroidea.
Datos de laboratorio. Tanto la T3 como la T4 son altas en la mayoría de tipos de hi­
pertiroidisrno, con una captación de T3 elevada y una T4 libre o un índice de tiroxina libre
muy altos. La captación de 1311 epitiroidea es elevada, y a veces es tan rápida que la activi­
dad es normal o baja a las 24 horas, al haber sido metabolizada toda la dosis en las prime­
ras seis a doce horas. Hay una inhibición de las concentraciones de TSH hasta niveles in­
detectables. Es característica la ausencia de la disminución de la actividad tiroidea
endógena que debe producirse tras la administración de hormona tiroidea exógena. Mu­
chos pacientes con enfermedad de Graves tienen en su suero TSig, pero hay una mala co­
rrelación entre la cifra de TSig determinada y el estado hormonal funcional.
Un subgrupo del hipertiroidismo, al que pertenecen tal vez un 5 % de Jos pacientes ti­
rotóxicos, es el denominado de tirotoxicosis T3• Estos pacientes tienen unas cifras norma­
les de T4 y FfJ, pero un aumento en las concentraciones de T3. En Jos pacientes con cifras
de T4 elevadas, es de esperar que la T3 sea también alta. La determinación de las concen­
traciones de T3 puede ser muy útil en un paciente clínicamente hipertiroideo, pero que tie­
ne una T4 y un Ff41 normales.

640
 Estimulación con gonadotropina coriónica. La estructura química de la TSH se ase­
meja a la de la gonadotropina coriónica humana (hCG). Los pacientes con concentraciones
elevadas de hCG por una mola hidatiforme, un coriocarcinoma o un carcinoma embriona­
rio testicular, presentan a veces un hipertiroidismo. Sin embargo no está indicado un estu­
dio diagnóstico detallado, a menos que las manifestaciones tiroideas persistan tras la extir­
pación de estas neoplasias del aparato reproductor.

Tiroiditis

El tiroides rara vez sufre una inflamación aguda, pero la infiltración linfocitaria y la
fibrosis se producen con bastante frecuencia. El aspecto histológico es el de una inflama­
ción crónica de mediación inmune; este trastorno, que se denomina tiroiditis linfocitaria o
enfermedad de Hashimoto, se asocia a menudo a un aumento de tamaño de la glándula.
Los títulos elevados de anticuerpos para la tiroglobulina y el antígeno microsómico son
patognomónicos de la tiroiditis linfocitaria. Las concentraciones hormonales pueden ser
normales cuando se aprecia el bocio por primera vez, pero a medida que progresa la des­
trucción hística, el paciente suele desarrollar un hipotiroidismo. Las determinaciones de T4
suelen ser normales al aparecer la enfermedad, pero incluso en este momento suele haber
una lesión folicular que permite que entre en la circulación yodo no hormonal. La deter­
minación del PBI puede ser útil si se sospecha esta situación; un valor de PBI elevado
asociado a unas cifras de T4 normales o normales-bajas, sugiere una alteración folicular.

Tiroiditi
s subagudas

La tiroiditis subaguda puede producirse en epidemias localizadas, lo que indica que es

posible que el responsable de ella sea un agente vírico. El trastorno empieza en forma de
G')
dolor de garganta con fiebre y progresa hasta afectar a uno o ambos lóbulos del tiroides, r­
que aumentan de tamaño y son dolorosos a la palpación o la deglución. La biopsia tiroidea l>·
revela la presencia de infiltrados de células inflamatorias con una posterior resolución en 2
forma de cicatrización focal. En un pequeño número de casos, puede producirse una atro­ e
e
fia tiroidea, que da lugar a un hipotiroidismo irreversible. r­
El PBI está generalmente elevado y la captación de 1311 está reducida debido a que el )>
tiroides inflamado no capta el yodo y libera compuestos yodados orgánicos a la circula­ :::!
ción. Cuando hay una destrucción tiroidea suficiente, la T4 puede estar también elevada, ::XJ
con un breve período de hjpertiroidismo funcional. En los pacientes con este trastorno cabe Q
esperar una recuperación y sólo requieren reposo o medicación antiinflamatoria (ácido e
m
acetilsalicílico; corticoides en los casos graves). m

Síndrome de ccenfermedad euti

roidea"

La enfermedad grave puede inducir unos signos clínicos y de laboratorio indicativos de

un hipotiroidismo. Los pacientes con enfermedades neoplásicas, diabetes mellitus, quema­
duras, traumatismos, trastornos cardiovasculares, hepatopatías, insuficiencia renal o infec­
ciones prolongadas presentan con frecuencia concentraciones séricas bajas de T3 y T4 y al­
teraciones sistémicas indicativasdeunhlpometabolismo intenso. Sin embargo el tratamiento
como si se tratara de un mixedema puede ser catastrófico en estos pacientes debilitados.
Dos alteraciones parecen estar en la base de estas determinaciones hormonales anor­
males. La prealbúmina sérica disminuye rápidamente en las enfermedades graves, y ello

641
reduce la capacidad de transporte hormonal. Además, la cantidad de T4 que sufre una des­
yodación para dar lugar a T3 disminuye de forma significativa, aunque hay un aumento de
las vías metabólicas que conducen a la formación del producto inactivo, T3 inversa. La
hormona activa disminuye, pero también lo hace la capacidad de transporte, lo que da lu­
gar a un Ff4I normal. Algunos pacientes con enfermedades graves sí tienen un Ff41 bajo,
pero son metabólicamente eutiroídeos. En estos casos, la demostración de unas concentra­
ciones de TSH normales pone de manifiesto el estado eutiroídeo. Si se dispone de una de­
terminación de la concentración de T3 inversa, puede confirmarse una «enfermedad eutí­
roidea» al observar su elevación.

Consideraciones en la asi
stencia del paciente

Artefactos del yodo. Los ensayos específicos de las hormonas en suero no se ven in­
fluidos por la ingesta de yodo; esto simplifica los estudios de las anomalías tiroideas pues­
to que ya no es esencial establecer a qué medicaciones o exploraciones diagnósticas ha
estado expuesto el paciente recientemente.
La determinación de la captación de yodo radiactivo epitiroidea (RAIU, radioactive
iodine uptake) se ve influida por los depósitos corporales totales de yodo. Debe interrogarse
el paciente respecto a la utilización de preparados bronceadores, jarabes para la tos, suposi­
torios vaginales y otras medicaciones, muchas de las cuales contienen yodo y pueden hacer
que los resultados de la RAIU sean falsamente bajos durante una a cuatro semanas. Los
medios de contraste radiológicos tienen efectos más prolongados, que persisten durante un
período que va de varias semanas a varios meses, o incluso años. Los productos utilizados
para la píelografía intravenosa tienden a tener unos efectos de menor duración que los de los
utilizados para la colecistografía o la broncografía. Sí en los antecedentes del paciente se
detectan estas exploraciones, la solicitud de un RAIU debe incluir una información muy
concreta respecto al momento, lugar y naturaleza de las pruebas realizadas.
Factores que afectan a la tiroxina. La concentración de T4 circulante se ve directa­
mente influida por la cantidad y actividad de proteínas transportadoras tiroideas; la canti­
dad de proteínas presentes, su afinidad por la hormona y la presencia de hormona exógena
y otros fármacos que se unen a las proteínas, afectarán a la cantidad total medida. En la ta-

TABLA 16-15. Situaciones que afectan a la fijación hormonal*

TBG aumentada, RT1U baja:

Embarazo, tratamiento estrogénico, anticonceptivos orales, porfiria intermitente aguda, heroína,
metadona, lesión hepática aguda, anomalías genéticas de la TBG
TBG disminuida, RT3U alta:
Andrógenos, glucocorticoides, nefrosis, cirrosis, malnutrición, enteropatía con pérdida de
proteínas, anomalías genéticas de la TBG
Fijación reducida in vivo, RTJU alta:
Fenitoínas a dosis altas, salicilatos a dosis altas, insuficiencia renal, enfermedad grave o estrés
que reducen las concentraciones de prealbúmina

TBG = globulina ttansponadora tiroidea; RT,U = captación en resina de T,.

*Adaptado de Refetoff, S: Thyroid function tests. En OeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stranon, Nueva
York, 1979, páginas 387-428; Gregerrnan, Rl: The thyroid gland. En Harvey. AM y cols. (dir.): The Principies and Practiceof
Medicine, cd. 20. Appleton-Century-Crofts. Nueva York. 1980, páginas 868-892: y Burke, MD: Thyroid function studies: Test
strategies and intcrpretation of resuhs. Postgrad Med 68: 169, diciembre, 1980.

642
bla 16-15 se indican los fármacos y trastornos que deben ser tenidos en cuenta cuando los
resultados de la T4 son anormales. El empleo del Ff41 ayuda a compensar los artefactos
introducidos por estos factores, pero es útil conocer la existencia de trastornos que puedan
causar interferencias.
La ingesa t de tiroxina hace que las concentraciones séricas de T4 sean altas y reduce
la RAIU. El «falso hipertiroidismo» se da en los pacientes (que a menudo trabajan en un
contexto médico) que toman preparados tiroideos sin prescripción o a dosis excesivas. La
combinación de unas cifras de T4 elevadas y una RAIU baja debe hacer sospechar una po­
sible automedicación.
Nivel de sospecha diagnóstica. Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pro­
vocan alteraciones inespecíficas en muchos sistemas del organismo, a menudo de inicio
insidioso. Ambos trastornos se dan con más frecuencia en las mujeres que en los varones,
en una proporción de al menos cuatro a uno. Aunque pueden afectar a personas de cual­
quier edad, la incidencia máxima de enfermedades tiroideas se da entre los 30 y los 60 años
de edad. A menudo se acude a alteraciones emocionales para explicar la fatiga, el estreñi­
miento, la poca respuesta emocional y la intolerancia al frío del hipotiroidismo, y también
el nerviosismo, el temblor, los trastornos del sueño y los cambios de peso del hipertiroidis­
mo. Con frecuencia hay antecedentes familiares de hipertiroidismo y otros trastornos ti­
roideos; puede ser importante para el diagnóstico preguntar si hay otros familiares que
hayan tenido problemas similares.
No está en modo alguno claro con qué frecuencia se produce el hipotiroidismo. Muchas
mujeres reciben medicación tiroidea en base a una documentación más bien débil. Y a la
inversa, la atribución de los síntomas a alteraciones emocionales o a los efectos de la edad
avanzada ha privado probablemente a muchas mujeres ancianas de una intervención mé­
dica que puede ser curativa. Los pacientes que reciben un tratamiento por hipertiroidismo
tienen un mayor riesgo durante toda su vida de presentar una hipofunción tiroidea. Las en­
fermedades autoinmunes de órganos específicos tienden a darse agrupadas en familias.
Muchos casos de hipotiroidismo y reducción del tamaño glandular parecen constituir la
fase final de una alteración tiroidea autoinmune. Los antecedentes familiares de hipofun­
ción o hiperfunción tiroidea, anemia perniciosa, disfunción de las glándulas suprarrenales
o paratiroides, o de hepatopatías no tóxicas y no víricas, deben hacer sospechar una des­
trucción tiroidea de mediación inmune.

GLÁNDULAS PARATIROIDES

Metabolismo del calcio y el fósforo

El calcio y el fósforo constituyen la parte mineral del hueso. El calcio en su forma

ionizada afecta de manera crítica a la excitabilidad neuromuscular, la coagulación de la
sangre, el transporte transmembrana del sodio y el potasio, y la actividad secretora de las
glándulas exocrinas. Los fosfatos son elementos esenciales de los compuestos de almace­
namiento de energía, los ácidos nucleicos, los nucleótidos, los fosfolípidos y otras molé­
culas complejas que son vitales para la estructura, función y replicación de las células. Hay
muchos sistemas en interacción, fundamentalmente del intestino delgado, los riñones y el
hueso, que contribuyen a mantener la homeostasis del calcio y el fósforo.

Hormona paratiroidea

Ambos compuestos entran en el organismo a través de la absorción en el intestino delga­

do. El calcio y el fósforo no absorbidos se excretan por las heces, pero los niveles variables

643
de absorción de la dieta y excreción urinaria controlan las cantidades presentes en el orga­
nismo. La hormona paratiroidea (PTH, también denominada parathormona), el producto
de secreción de las glándulas paratiroides, es la que ejerce la influencia moduladora más im­
portante. Los metabolitos de la vitamina D son también importantes: la calcitonina, una
hormona secretada por las células e (chief) del tiroides, tiene efectos directos e indirectos
sobre el hueso y los riñones para reducir las concentraciones de calcio circulante.
El resultado neto de la acción de la PTH es el mantenimiento de unas concentraciones
séricas de calcio suficientemente elevadas. La acción de la PTH sobre el hueso consiste en
liberar calcio al torrente circulatorio (fig. 16-8); también se movilizan fosfatos y com o­ r.
nentes de la matriz proteica. En el riñón, la PTH facilita la reabsorción tubular del Ca • y
reduce la reabsorción de fosfatos, con lo que da lugar a una reducción en la excreción de
calcio y un aumento de la pérdida de fosfatos. Además, la PTH hace que el riñón secrete
menos H+ y excrete más HC03-, con retención de H+ y e¡-. La hormona paratiroidea au­
menta la producción renal de metabolitos activos de la vitamina D, dando lugar a una ma­
yor absorción de calcio en el intestino delgado. Los efectos fisiológicos de la PTH se re­
sumen en la tabla 16-16.
La secreción de PTH se produce cuando las concentraciones séricas de calcio son ba­
jas; el calcio sérico elevado inhibe la secreción paratiroidea. Las concentraciones séricas
de calcio noTmales se mantienen dentro de unos estrechos límites de 9-11 mgldl (4,5-5,5
mEq/Litro o 2,3-2,8 mmolllitro).

Vitamina D

Vitamina D es un término general que engloba a varios esteroles liposolubles que en­
tran en el organismo en forma inactiva y son transformados de manera secuencial en sus­
tancias biológicamente activas. Desde el punto de vista biológico, el compuesto más im-

----- Depósito de ca- en el hueso;

magnesio y colágeno
también de fosfatos,
�
(
Liberación de calcitonina

\
Calcioen
·
sangre elevado

Estimulación de
las células
Ctiroideas
\
Estimulación
paratiroidea

\ Calcio en
sangre bajo <1
+_ __
_
Reab
sorc1·ón de Ca·· de1 hueso
y también de hidroxiprolina del colágeno
�
u�,L.
hormona
paratiroidea

\
Hidroxiprolina
excretada en la orina

FJG. 16-8. Regulación hormonal de la renovación mineral del hueso.

644
 TABLA 16-16. Efectos de la hormona paratiroidea*

Moviliza el Ca2• y el fosfato del hueso

Aumenta la excreción de fosfato al reducir la reabsorción renal de éste
Reduce la excreción de calcio al aumentar la reabsorción renal de éste
Reduce la secreción renal de H\ provocando un aumento de la excreción de bicarbonato y una
retención de cloro
Intensifica la hidroxilación renal de la vitamina 03
Aumenta la absorción de calcio en el intestino, a través del efecto sobre el 1 ,25-(0H)2D3

El resultado global es una elevación del Ca • sérico y un aumento de la excreción urinaria de fosfato.
'

*Parsons,JA: Physiology ofparathyroidhonnone. En DeGroot, Uy cols. (dir.): Endocrinology. Grune& Stratton, Nueva York,
non, DC: Metabolic intennediates and inorganic ions. En Henry,JB (dir.): Todd­
1979, páginas 621-629; y Woo, J, Treuting, JJ y Can
Sanford-Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed. 16. WB Saunders. Filadelfia, 1979, páginas
259-304.

portante es el l,25-dihidroxicolecalciferol [ 1 ,25-(0H)2D3). Todos los precursores proce­

den de la dieta y son absorbidos en el intestino. Algunos de ellos deben ser activados por
los rayos ultravioleta absorbidos a través de la piel, pero otros están en una forma metabo­
Iizable cuando son ingeridos.
Los precursores de la vitamina D sufren en primer lugar una hidroxilación en el hígado
y son convertidos luego en el riñón en la forma dihidroxi. El producto renal se desplaza por
el torrente circulatorio hasta sus órganos diana, el intestino delgado y el hueso. La absor­
ción del calcio y el fosfato de la dieta es aumentada por el 1,25-(0HhD3, que intensifica
también el efecto de la PTH de movilización del calcio y el fósforo del esqueleto. Las con­
centraciones séricas bajas de fosfato estimulan la producción renal de 1 ,25-(0H)2D3; la
hipocalcemia estimula la producción de PTH, que aumenta entonces la síntesis renal de
1,25-(0HhD3•

C)
r­
Calcitonina l>·
2
e
Las concentraciones séricas elevadas de calcio inducen una producción de calcitonina
e
por parte del tiroides. La calcitonina inhibe a los osteoclastos que reabsorben el hueso, por r­
lo que el calcio continúa depositado y no es reabsorbido para pasar a la sangre. El papel fi­ )>
siológico de la calcitonina es algo enigmático. Los pacientes con un carcinoma medular de
(/)
""C
tiroides y concentraciones muy elevadas de calcitonina no presentan un metabolismo del )>
calcio anormal, como tampoco los pacientes a los que se ha extirpado la glándula tiroides. :a
�:a
Pruebas de laboratorio o
-

e
El estudio de la función paratiroidea y el metabolismo del calcio y el fósforo empieza m
(/)
con la determinación en el suero del calcio, el fósforo y la PTH, pero a menudo se amplía
con un estudio de la función digestiva, renal y acidobásica.

Hormona parati
roidea

La hormona paratiroidea secretada está formada por 84 aminoácidos (la denominada

forma intacta) y procede de una fragmentación previa a la secreción que realizan las célu-

645
las C a partir de una prohormona peptídica de 1 15 aminoácidos. La actividad hormonal de
la PTH deriva de su extremo amino (N) de los aminoácidos 1-34 de la molécula intacta. La
porción terminal carboxilo (C) de la PTH no es funcional biológicamente. La molécula de
PTH intacta es fragmentada normalmente en la circulación, dando Jugar a diferentes espe­
cies moleculares de PTH. La molécula intacta tiene una vida media en la circulación de
cinco a diez minutos, mientras que el fragmento C-terminal tiene una vida media de una a
dos horas. Dado que el fragmento C-terminal no es funcionalmente activo, es más adecua­
do determinar la PTH intacta o N-terminal en un paciente con objeto de valorar la activi­
dad paratiroidea. Además, el fragmento C-terminal suele ser eliminado por el riñón, pero
en la insuficiencia renal puede aumentar hasta concentraciones muy elevadas que no tie­
nen ningún significado fisiológico ni diagnóstico. Por estos motivos, es esencial conocer
qué ensayo de PTH se está realizando para poder interpretar correctamente los resultados.

Calcio y fósforo

El calcio se determina de diversas formas, en el pasado generalmente mediante espec­

trofotometría de absorción atómica, pero en la actualidad, por lo general, mediante fijación
de colorante. En la sangre, el calcio se une a las proteínas circulantes, principalmente la al­
búmina. Las concentraciones de calcio en suero incluyen tanto el ligado a proteínas como
el calcio ionizado libre; sólo la fracción ionizada tiene trascendencia biológica. Aproxi­
madamente la mitad del calcio sérico total está en forma ionizada. Los pacientes con unas
proteínas séricas bajas tienen unas concentraciones de calcio total bajas, pero no presentan
fisiológicamente una hipocalcemia ya que las fracciones ionizadas pueden seguir siendo
normales. Una aproximación sencilla para corregir los valores de calcio ante una dismi­
nución de la albúmina sérica es la de que el calcio debe disminuir en aproximadamente 1 ,O
mg/dl por cada 1,0 g/litro de descenso de la albúmina. El calcio forma también complejos
con varios aniones en la circulación, especialmente el citrato, los fosfatos y el oxalato; la
mayoría de los anticoagulantes impiden que la sangre se coagule mediante una quelación
del calcio, por lo que no puede utilizarse el plasma para las determinaciones del calcio, a
menos que esté heparinizado.
Calcio ionizado. El calcio ionizado puede determinarse con un electrodo selectivo
para el ion, con lo que se obtiene un resultado que se expresa en miliequivalentes o mili­
moles. El pH de la sangre afecta a las proporciones de calcio ligado e ionizado. Cuando el
pH disminuye, aumenta la fracción ionizada; mientras que las muestras con un pH alto a
causa de una pérdida de dióxido de carbono tienen un calcio ionizado reducido. Los resul­
tados obtenidos se verán afectados por el estado del pH del paciente, por la estasis venosa
durante la realización de la flebotomía (pH bajo, aumento de la fracción ionizada), por la
hiperventilación nerviosa (pérdida de dióxido de carbono, disminución de la fracción io­
nizada) y por el manejo poco cuidadoso de la muestra.
Fosfatos. El fósforo se mide en términos de fosfato; el resultado no puede expresarse
en miliequivalentes porque distintos grupos de fosfatos tienen diferentes valencias. Las
concentraciones de fosfato en los niños son algo superiores a las de los adultos, y tienden a
ser significativamente superiores por la noche en comparación con las existentes por la
mañana.
Concentraciones en orina. La excreción urinaria de calcio y fósforo refleja un equili­
brio de variables fisiológicas, como la ingesta en la dieta, la masa corporal y la función re­
nal intrínseca. Rara vez es necesario medir el calcio o el fósforo en orina, excepto para el
estudio ante una sospecha de trastornos tubulares renales.
La dieta tiene un enorme efecto en la excreción urinaria de calcio. Una ingesta elevada
de hidratos de carbono y proteínas provoca un aumento de la excreción de calcio; los pro-

646
duetos lácteos hacen que las concentraciones urinarias tanto de calcio como de fosfato sean
muy elevadas. La excreción urinaria de calcio varia también según la hora del día, en rela­
ción con las comidas y en función del nivel de actividad física. Es necesario un estudio de
la excreción en 24 horas para disponer de una información cuantitativa útil.
Metabolismo óseo. La renovación mineral del hueso se valora de forma indirecta. La
reabsorción ósea afecta tanto a Jos minerales como a la matriz proteica, permitiendo que
los aminoácidos que normalmente están confinados al osteoide entren en la circulación
(véase fig. 16-8). La hidroxiprolina es un aminoácido que se encuentra sólo en el coláge­
no; el 57 % del colágeno corporal se encuentra en el esqueleto. Las concentraciones de hi­
droxiprolina circulantes y la excreción urinaria de hidroxiprolina aumentan al incremen­
tarse la reabsorción ósea. Por este motivo, la excreción urinaria de hidroxiprolina se utiliza
como índice del metabolismo óseo. Cuando el crecimiento esquelético es rápido, la excre­
ción de hidroxiprolina es elevada; los niños tienen unos valores normales muy superiores a
los de los adultos. Una ingesta en la dieta muy alta de carne o de gelatina preparada con
colágeno puede elevar la hidroxiprolina urinaria sin que haya ninguna patología ósea.
La fosfatasa alcalina (FAl) es una enzima asociada a la actividad de los osteocitos, y
fundamentalmente al depósito óseo. Cuando hay signos de una renovación mineral, puede
ser útil determinar la FAl como índice del depósito óseo y la hidroxiprolina como índice de
su disolución. Los niños en crecimiento tienen normalmente concentraciones de FAl ele­
vadas. Los varones tienen, en general, más masa esquelética que las mujeres y, en prome­
dio, tienen unas concentraciones de FA! normales ligeramente superiores.
Adenosinmonofosfato cíclico. La hormona paratiroidea afecta al riñón y a las células
óseas estimulando la actividad de la adenilciclasa intracelular a través de receptores de la
superficie celular. El aumento de actividad de la adenilciclasa libera adenosinmonofosfato
cíclico (AMPc) a la circulación y de allí a la orina. Aunque las concentraciones plasmáti­
cas de AMPc son algo variables y difíciles de medir con exactitud, las concentraciones
urinarias expresadas en micromoles de AMPc/gramo de creatinina varían muy poco con el
ejercicio, la dieta y la postura, y pueden ser útiles para el estudio de la fisiología hormonal
alterada. Además de la PTH, el glucagón y las catecolaminas aumentan la excreción de
C)
1"""
AMPc; pero no en cambio la ADH, la insulina y la hormona de crecimiento. )>'
Metabolitos de la vitamina D. Las técnicas analíticas recientemente desarrolladas 2
permiten una determinación mucho más exacta y discriminante de los metabolitos de la
e
e
>
vitamina D, en comparación con lo que se lograba con los bioensayos antiguos que reque­
rían mucho tiempo y mostraban tan sólo los efectos biológicos globales. El metabolito que
se determina con mayor facilidad es el 25-hidroxicolecalciferol [25-(0H)D3], que es la
CJ)
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forma monohidroxilada que sale del hígado para su posterior dihidroxilación en el riñón. )>
Los ensayos de vitamina D comportan la extracción lipídica y la posterior fijación a pro­ :o
teínas receptoras específicas de la vitamina D. Una exposición intensa a la luz solar au­ )>
menta las concentraciones de 25-(0H)D3 pero no las del compuesto dihidroxilado. :j
En la tabla 16-17 se resumen las variables que se determinan para valorar la actividad
:o
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de la PTH y el metabolismo del calcio.
e
m
CJ)
Trastornos que causan un aumento del calcio en suero

Hechos clínicos

La hipercalcemia (Ca sérico permanentemente por encima de 12,5 mg/dl) provoca al­
teraciones en el sistema nervioso, el aparato digestivo y los riñones. Los síntomas neuro­
lógicos inespecíficos, como irritabilidad y pérdida de la memoria, se combinan con una
debilidad muscular que se debe a la alteración de la transmisión neuromuscular y a la hi-

647
 TABLA 16-17. Límites de referencia para las pruebas del metabolismo del calcio

Detenninaci6n Límites de referencia

Suero:
Hormona paratiroidea
PTH C-terminal/porción media (véanse los límites de referencia de cada laboratorio en
PTH N-terminal/intacta particular)
Calcio 9-1 1 mg/dl o 4,5-5,5 mEq/Htro; 2,3-2,8 mrnoJ/)jtro
Fósforo inorgánico 2,4-4,4 mg/dl
Fosfatasa alcalina 25-80 Uiflitro (adultos)
25-(0H)D3 20-30 ng/ml
1 ,25-(0H)2D3 2-5 ng/ml
Orina:
Calcio 50-250 mg/24 horas
Hidroxiprolina 10-50 mg/24 horas (adultos)
AMPc 2-6 !J.mol/g de creatinina/24 horas

popotasemia inducida por el calcio. Las úlceras pépticas se dan con mucha frecuencia, de­
bido posiblemente a que las concentraciones elevadas de calcio estimulan la secreción de
gastrina, que facilita la secreción de ácido gástrico. Los síntomas inespecíficos de anorexia
y estreñimiento son aún más frecuentes y, junto con los síntomas neurológicos antes men­
cionados, conducen a menudo a un diagnóstico de depresión o neurosis. Una sobrecarga de
solutos urinarios produce un volumen de orina elevado. Con la hipercalcemia, la hipercal­
ciuria y la fosfaturia, es frecuente que aparezcan cálculos renales. Las lesiones óseas son
frecuentes al ser movilizados los minerales del hueso y disolverse la matriz proteica.

Concentraciones de hormona paratiroidea

La producción excesiva de PTH puede producirse en el hiperparatiroidismo primario,

generalmente como consecuencia de un adenoma solitario; o en forma de respuesta parati­
roidea secundaria a una disminución de las concentraciones de calcio en suero. Clásica­
mente,. se consideraba que había hipercalcemia y una PTH elevada en ambas situaciones;
en realidad, el calcio, la PTH o ambos pueden estar dentro de los límites normales o cerca
de ellos. En estos casos, los valores relativos son más importantes que los absolutos. En los
individuos normales, la PTH es baja si el calcio sérico es alto; una concentración de PTH
normal o normal-alta en presencia de un calcio elevado o normal-alto sugiere claramente
un hiperparatiroidismo primario (fig. 16-9).
La causa más frecuente de hiperparatiroidismo secundario es la enfermedad renal. El
fosfato cálcico tiene una solubilidad limitada y precipita (formación de calcificaciones
distróficas) si el producto matemático de las concentraciones de ion calcio e ion fosfato
supera una constante fija (es decir, [Ca2+] X [fosfato] = K). Esta relación iónica implica
que el calcio sérico debe disminuir si aumenta el fosfato en suero. Cuando hay una reduc­
ción de la función renal, se produce una retención de fosfato, que hace disminuir las con­
centraciones séricas de calcio y provoca una secreción de PTH. Otra causa de un calcio
sérico bajo en la insuficiencia renal es el deterioro en la conversión de la vitamina D en la
forma 1 ,25-dihidroxi fisiológicamente activa, que facilita la absorción del calcio de la
dieta. La hormona paratiroidea constituye un potente estímulo para aumentar la conversión
de la vitamina D. En la insuficiencia renal, el calcio sérico bajo estimula la secreción de

648
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CALCIO (mg/dl)

FIG. 16-9. Representación gráfica de las concentraciones simultáneas de calcio y PTH en diversos trastornos. En
el hiperparatiroidismo primario, la elevación de la PTH provoca un aumento de las concentraciones de calcio.
En el hiperparatiroidismo secundario, el calcio patológicamente bajo estimula la secreción de PTH. En las enfer­
medades malignas, las lesiones lfticas del hueso u otras acciones hormonales pueden elevar el calcio independien-
temente de la PTH, que se mantiene inhibida.

PTH, pero los riñones no son capaces de responder con una activación de la vitamina D;
la PTH que se ha producido extrae el calcio de los depósitos óseos haciendo que pase
C)
r­
a la sangre. En los pacientes con insuficiencia renal que tienen fosfatos séricos elevados l>·
y un calcio sérico dentro de los límites normales debe estudiarse la posibilidad de un hi­ 2
perparatiroidismo secundario.
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(/)
Trastornos no paratiroideos
.,
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El hiperparatiroidismo no es la única causa de hipercalcemia. Los tumores malignos :o
-especialmente el mieloma múltiple, linfoma, y cáncer de mama, pulmón y riñón- pue­
den afectar al calcio sérico de diversas formas. Algunos tumores secretan una sustancia de �:o
tipo PTH (producción ectópica de PTH); otros parecen secretar prostaglandinas o sustancias
del tipo de la vitamina D. Las metástasis óseas puedenliberar una considerable cantidad de
Q
o
calcio a la circulación. En el hipertiroidismo grave, el aumento de la renovación ósea puede m
elevar el calcio sérico, la fosfatasa alcalina sérica y las concentraciones urinarias de fosfato (/)
cálcico e hidroxiprolina, dando lugar a un cuadro muy similar al del hiperparatiroidismo.
Los ensayos hormonales permiten distinguir con facilidad estas situaciones; la corrección
del hipertiroidismo restablece generalmente un metabolismo del calcio normal.
Con la inmovilización o la enfermedad ósea, se reabsorbe más hueso del que se depo­
sita, y ello provoca a veces un aumento brusco del calcio sérico. Las enfermedades intrín­
secas del hueso alteran el metabolismo del calcio, y a la inversa, el deterioro del metabo­
lismo del calcio afecta de forma adversa al hueso. La distinción de las causas primarias y
secundarias puede llegar a ser difícil.

649
Trastornos que causan una disminución del calcio en suero

Hechos clí
nicos

Cuando el calcio ionizado es bajo, aumenta la excitabilidad neuromuscular; los sínto­

mas iniciales son parestesias u hormigueos, pero cuando hay una reducción prolongada o
intensa del calcio aparecen calambres o espasmos musculares (tetania) y una alteración de
la función miocárdica. Los pacientes con unas concentraciones séricas de proteínas bajas
pueden tener unas concentraciones de calcio total bajas sin que haya una hipocalcemia
sintomática. Y a la inversa, el calcio total puede ser normal cuando una alcalosis sistémica
o una hiperventilación reduce el calcio ionizado en un grado suficiente para causar sínto­
mas hipocalcémicos. La hipopotasemia produce un cuadro clínico algo similar. Puede
producirse también una hipocalcemia sintomática durante la hemaféresis terapéutica
(véase capítulo 8) o asociada a una transfusión de sangre masiva dado el empleo del anti­
coagulante citrato (un quelante o fijador del calcio).

Déficit de hormona o de vitamina D

La mayoría de hipocalcemias son consecuencia de déficit de PTH o de vitamina D que

se deben a una concentración absoluta baja o a una disminución en la capacidad de res­
puesta. Los síndromes de malabsorción graves causan hipocalcemia al reducir la absorción
intestinal de calcio; en la esteatorrea, la malabsorción del calcio se agrava aún más por la
disminución de la absorción de la vitamina D liposoluble y la pérdida del calcio que forma
complejos con los ácidos grasos. En la pancreatitis aguda, la necrosis grasa extensa puede
atrapar al calcio que se deposita en forma de jabones de calcio y causa un déficit relativo
de PTH.
La mayoría de hipoparatiroidismos primarios se deben a la extirpación quirúrgica de
las glándulas, ya sea deliberadamente en el tratamiento de un hiperparatiroidismo, ya in­
advertidamente durante otras operaciones realizadas en el cuello, especialmente la tiroi­
dectomía. El pseudohipoparatiroidismo es un trastorno muy infrecuente que se caracteriza
por una disminución de la capacidad de respuesta hística a la PTH. Con frecuencia da lugar
a una baja estatura, cara redondeada, cuello corto y grueso, retraso mental y un acorta­
miento característico de los metacarpianos y los metatarsianos. Si este síndrome se produ­
ce sin que haya anomalías del calcio y el fósforo, se denomina pseudopseudohipoparati­
roidismo.
El déficit de vitamina D en la dieta es muy infrecuente en las personas que toman algún
tipo de pan enriquecido o productos lácteos, pero el deterioro de la absorción no es en
modo alguno infrecuente. La alteración del metabolismo o la reducción de la capacidad de
respuesta hística a la vitamina D se dan en forma de varios trastornos congénitos muy poco
comunes, o como consecuencia de fármacos, enfermedades renales o productos tumorales
ectópicos. Los anticonvulsivantes del tipo fenitoína y los barbitúricos afectan a la hidroxi­
lación hepática de la vitamina D y deterioran también la respuesta al 1,25-(0HhD3; en la
uremia grave, la absorción del calcio está disminuida.
El denominado «raquitismo resistente a la vitamina D» es consecuencia de un trastor­
no hereditario dominante ligado al cromosoma X, en el que se produce una nefropatía gra­
ve con pérdida de fosfatos. Aparecen deformidades raquíticas y una baja estatura. El tras­
tomo puede tratarse con dosis altas de vitamina D junto con una ingesta elevada de fosfato
en la dieta.
En la tabla 16-18 se indican las situaciones clínicas asociadas a concentraciones anor­
males del calcio en suero, y en la tabla 16-19 se resumen los datos de laboratorio.

650
 TABLA 16-18. Situaciones que afectan al calcio sérico

Causas de hipercalcemia:
Hiperparatiroidismo primario
Hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal
Producción ectópica de sustancias similares a la PTH
Tumores malignos, mecanismos diversos u uescunuduus
Sarcoidosis, mecanismo desconocido
InmoviLización ósea
Intoxicación por vitamina O
Hipertiroidismo
lngesta excesiva de calcio (síndrome de leche y alcalinos)

Causas de hipocalcemia:
Hipoparatiroidismo, generalmente debido a una operación
Falta de respuesta a la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
Déficit de vitamina O
Falta de respuesta a la vitamina O (raquitismo resistente a la vitamina O)
Síndromes de malabsorción: calcio, fosfato, vitamina O o combinaciones de ellos
Pancreatitis aguda
Hemaféresis terapéutica
Transfusiones de sangre masivas

Efecto del magnesio

Este catión bivalente es muy importante para muchas funciones fisiológicas, en espe­
cial las relacionadas con las acciones neurológica y muscular. A pesar de su importancia,
la homeostasis del magnesio no tiene una regulación tan estrecha como la del calcio, y no
existe ningún mecanismo rápido para que el organismo pueda normalizar una reducción de
sus concentraciones. Los iones de magnesio interactúan con la PTH afectando al metabo­
lismo del calcio de una manera que no se conoce aún por completo. La hipomagnesemia
grave parece afectar tanto a la producción de PTH como a la respuesta hística a esta hor­
mona. Un hipoparatiroidismo aparente puede resolverse si se reponen los depósitos de
magnesio; la hipomagnesemia, por sí misma o a través de su efecto sobre la capacidad de
respuesta a la PTH, puede ser una causa de tetania. Debe determinarse el magnesio sérico
siempre que se estudie una hipocalcemia o un hipoparatiroidismo para detectar una altera­
ción simultánea que requiera una corrección aparte (véase capítulo 9).

Trastornos del metabolismo del fosfato

Los riñones controlan la excreción del fosfato. Una enfermedad renal grave provoca
una retención de fosfato y unas concentraciones séricas de fosfato elevadas. Esto último
hace que el calcio sérico disminuya; este efecto sobre el calcio estimula la secreción
de PTH. La enfermedad renal crónica da lugar habitualmente a un hiperparatiroidismo se­
cundario.
La insulina hace que los iones de fosfato se desplacen del líquido extracelular al intra­
celular, con lo que es característico que se produzca una disminución de las concentracio­
nes de fosfato en suero después de las comidas o después de la estimulación con hidratos
de carbono. La acidez del contenido intestinal aumenta la absorción de fosfato, y la alcalí-

651
Cl\
VI
N

TABLA 16-19. Datos de laboratorio en las enfermedades que afectan al metabolismo del calcio•

Suero Orina

Enfermedad Ca2• Fosfato FAJ PTH Ca2• Fosfato Hidroxiprolina AMPc

Hiperparatiroidismo primario ¡¡ J. i ¡¡ i i ¡¡ ¡¡
Enfermedad renal nlo i i nlo i i i J. i i
Hipercalcemia de los tumores malignos i nlo i nlo i i si es i ni o J. i ni
ectópica; de
lo contrario
ni o J.
Sarcoidosis i ni o J. ni J. i nlo J. ni ni
Enfermedad de Paget ni ni ¡¡ n1 nlo i nl o i ¡¡ ni
Intoxicación por vitamina D i i ni J. i J. ni ni
Osteoporosis senil ni ni ni ni nlo i ni nlo i ni
Inmovilización ósea i i ni ni i i i ni
Hipoparatiroidismo primario J. i ni J. J. J. ni J.
Pseudohipoparatiroidismo J. i ni i J. J. ni ni o J.
Déficit de vitamina D nlo i J. i i ni o J. i i nlo i

FAI = fosfatasa alcalina; PTH = hormona paratiroidea; AMPc = adenosinmonofosfato cíclico; ni= normal.
·Adaptado de Neer, RM: Calcium and inorganic-phosphate homeostasis. En DeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stratton, Nueva York, 1979, páginas 669-692; Woo, J, Treuting,
JJ y Cannon, DC: Metabolic intermediates and inorganic ions. En Henry, JB (dir.): Todd-Sanford-Davidsobn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed. 16. WB Saunders,
Filadelfia, 1979. pl\ginas 259-304; Hsu. TH y Foster. GV: Disorders of calcium and metabolic bone diseases. En Harvey, AM y cols. (dir.): The Principies and Pracüce of Medicine, ed. 20. Applcton·
Century-Crofts, Nueva York, 1980, páginas 845-868; Habener, JF y Potts, JT Jr: Diagnosis and differential diagnosis of primary hyperparathyroidism. En DeGroot, U, y cols. (dir.): Endocrinology.
Grune & Stratton, Nueva York. 1979, páginas 703-71 1 ; y Ladenson, JH: Clínica! chemistry ofdisorders of mineral metabolism. En Sonnenwirth. AC y Jarett, L (dir.): Gradwohl's Clinical Laboratory
Methods and Diagnosis. ed. 8. CV Mosby, St. Louis. páginas 324·350.
nidad hace que sea menos el fosfato que entra en la circulación. Los pacientes que toman
antiácidos tienen una menor absorción de fosfato ya que estas medicaciones forman com­
plejos con el fosfato haciendo que éste sea inabsorbible.
Se produce un aumento de la excreción de fosfato en la acidosis sistémica. Los pacien­
tes tratados con insulina por una cetoacidosis diabética pueden presentar una deplecióo
grave de fosfato a causa de la mayor pérdida renal y el desplazamiento inducido por la in­
sulina de Jos iones fosfato hacia el lfquido intracelular. El abuso del alcohol provoca tam­
bién una depleción del fosfato corporal, en parte por una reducción de la absorción intesti­
nal, en parte por el déficit crónico de proteínas de la dieta que con frecuencia se produce, y
en parte por la acidosis sistémica que acompaña al metabolismo del alcohol.

Consideraciones en la asistencia del paciente

La hipercalcemia leve o moderada es una de las anomalías que se observan con más
frecuencia en las baterías de pruebas de detección estándar de bioquímica hemática. Mu­
chas circunstancias (véase tabla 16-18) pueden causar una hipercalcemia, y la decisión de
si emprender o no un estudio exhaustivo puede ser difícil. Al aumentar el calcio sérico,
aumenta la probabilidad de que el paciente presente síntomas. A concentraciones muy al­
tas (16 mg/dl o más), la hipercalcemia pasa a constituir una urgencia que puede poner en
peligro la vida del paciente. El hiperparatiroidismo sólo rara vez provoca una hipercalce­
mia grave; las enfermedades malignas diseminadas son la causa habitual. La hipercalce­
mia grave de cualquier etiología debe ser tratada inmediatamente corrigiendo la deshidra­
tación y aumentando la excreción del calcio.
Aunque la hipocalcemia puede producir síntomas físicos y conductuales molestos, la
hipocalcemia que ponga en peligro la vida del paciente es muy infrecuente, excepto tras la
extirpación de las glándulas paratiroides. Después de las intervenciones quirúrgicas reali­
zadas en el cuello, especialmente sobre las paratiroides o el tiroides, debe controlarse cui­
dadosamente el calcio sérico. El diagnóstico de un hipoparatiroidismo suele ser evidente
en base a la historia clínica, combinada con la información de laboratorio y los signos y
síntomas de una tetania existente o inminente. La perfusión intravenosa cuidadosa de glu­
conato cálcico revierte el problema de inmediato. La elevación rápida de las concentracio­
nes séricas puede desencadenar una toxicidad digitálica en los pacientes tratados con este
fármaco. En la hipocalcemia aguda o crónica sintomática, la coexistencia de una hipo­
magnesemia puede deteriorar la respuesta terapéutica al calcio administrado, por lo que
debe controlarse también la concentración de magnesio.
Las soluciones que contienen calcio no debe permitirse que se extravasen, ya que pro­
vocan una grave lesión hística, ni tampoco deben entrar en contacto con la sangre o el
plasma porque el producto que se va a utilizar para la transfusión se coagulará. Si los iones
de calcio entran en contacto con soluciones que contengan fosfatos o carbonato, aparecen
rápidamente precipitados sólidos.

PÁNCREAS

Hormonas

El páncreas endocrino está diseminado en forma de islotes de Langerhans por entre to­
das las glándulas del páncreas exocrino. Se sabe que las células de los islotes producen al
menos tres hormonas relacionadas con la glucosa. La insulina, producida por las células
beta, domina el cuadro metabólico. Esta hormona facilita la utilización de la glucosa de

653
muchas formas: aumenta la entrada de glucosa y potasio en la mayoría de células somáti­
cas; estimula la síntesis de glucógeno en el hígado y el músculo; facilita la conversión de la
glucosa en ácidos grasos y triglicéridos; y aumenta la síntesis proteica, en parte a partir de
los residuos del metabolismo de la glucosa. Globalmente, su efecto es el de promover el
almacenamiento energético y estimular la utilización de glucosa. Ejerce sus acciones a tra­
vés de una interacción con receptores de la superficie celular.
Las células alfa producen glucag6n, que estimula la síntesis y liberación de glucosa,
dando lugar a una elevación de la glucemia y revirtiendo los efectos de la insulina. Las cé­
lulas delta producen somatostatina, un péptido que inhibe la secreción tanto del glucagón ·

como de la insulina; también inhibe a la hormona de crecimiento y a las hormonas hipofi­

sarias que estimulan la secreción tiroidea y suprarrenal. El papel fisiológico del glucagón y
la somatostatina no está claro, aunque es mucho lo que se conoce de sus efectos bioquí­
micos.

Producción de insuli
na

Las concentraciones de insulina aumentan cuando aumenta la glucemia. Determinados

aminoácidos, cetonas y ácidos grasos promueven también la secreción de insulina, al igual
que hace la elevación de las concentraciones de hormona de crecimiento, ACTH, gluca­
gón, gastrina y secretina. Las concentraciones hemáticas altas de insulina, somatostatina,
adrenalina y noradrenalina inhiben la liberación de insulina. Cuando las células beta libe­
ran insulina, liberan también cantidades equimolares de una cadena peptídica metabólica­
mente inactiva denominada péptido c. La determinación del péptido e proporciona un ín­
dice de la actividad de las células beta, aparte de la determinación de la insulina sérica que
se ve afectada por la administración de hormona exógena. Las concentraciones séricas
normales de insulina en ayunas son de 8-15 ¡.J.U!ml (0,3-0,6 nglml). Normalmente las
concentraciones de glucosa e insulina varían de forma paralela. A cifras de glucosa sérica
muy bajas, la insulina puede descender hasta concentraciones que estén por debajo de la
sensibilidad de la prueba. La insulina sérica se determina mediante radioinmunoensayo,
pero el anticuerpo utilizado reacciona también generalmente con su forma precursora in­
activa, la proinsulina. Esto sólo adquiere importancia cuando se sospecha una actividad
insulínica anormal, o en determinados tumores pancreáticos que secretan más proinsulina
que hormona activa.

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un trastorno constitucional del metabolismo de los hidratos de

carbono, que se caracteriza por unas cifras de glucemia elevadas, glucosuria, y después de
transcurridos algunos años de enfermedad, diversas complicaciones clínicas variables
(enfermedad vascular aterosclerosa, nefropatía, neuropatía, retinopatía, etc.).

Situaciones que afectan a la glucemia

No todos los casos de hiperglucemia y glucosuria constituyen una diabetes mellitus. El

déficit de insulina, tanto relativo como absoluto, subyace en el síndrome clínico de la dia­
betes. El hipertiroidismo, las concentraciones elevadas de estrógenos, la acromegalia y el
hiperaldosteronismo producen grados variables de hiperglucemia. La producción excesiva
de glucocorticoides afectan tanto a la utilización de glucosa como a la secreción de insuli-

654
na, dando lugar a un estado diabético reversible. La adrenalina y la noradrenalina elevan
las concentraciones de azúcar en sangre durante períodos de tiempo cortos. Diversos fár­
macos provocan una hiperglucemia importante, en especial los corticoides suprarrenales,
los djuréticos tiazídicos y los anticonceptivos orales. El alcoholismo, tanto agudo como
crónico, y la hepatopatía o nefropatía graves deterioran el metabolismo normal de los hi­
dratos de carbono y pueden causar una hipoglucemja.
Aunque la diabetes mellitus constitucional ocupa generalmente el primer lugar en la
lista de diagnósticos diferenciales en los pacientes con un metabolismo de la glucosa anor­
mal, no deben olvidarse las siguientes consideraciones.

Dos trastornos distintos

Se han identificado y caracterizado dos formas distintas de diabetes mellitus, como se

muestra en la tabla 16-20. La diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) rara vez crea
dificultades diagnósticas; las anomalías clínicas son lo suficientemente intensas como para

TABLA 16-20. Los dos tipos principales de diabetes mellitus*

lnsulinodependiente (DM/D) No insulinodependiente (DMNID)

Tipo / Tipo 11

Supone un 10-15 % de las diabetes La forma más común; aproxjmadamente el 85 %

de las diabetes
Generalmente aparece en la infancia o la Generalmente aparece después de los 40 años
adolescencia
Los pacientes tienen generalmente un peso Los pacientes tienen a menudo sobrepeso .,
normal o son delgados )>.
Los síntomas aparecen de forma brusca Síntomas graduales, o el paciente está 2
(")
asintomático :u
La cetoacidosis es una consecuencia frecuente de La cetoacidosis es muy infrecuente, excepto con m
un mal control las enfermedades intercurrentes graves )>
No se da el síndrome hiperosmolar no cetósico Síndrome hiperosmolar no cetósico en
desencadenado por alteraciones renales o
cardiovasculares
No hay insulina circulante detectable Insulina presente a concentraciones bajas,
(generalmente) normales o incluso elevadas
No hay deterioro de los receptores de insulina Receptores de insulina reducidos o ineficaces
A menudo hay anticuerpos detectables para las No hay anticuerpos para las células de los islotes
células de los islotes
Masa de células beta notablemente reducida Masa de células beta reducida tan sólo
modestamente
No hay respuesta a los fármacos Los fármacos hipoglucerruantes orales son a
hipoglucemiantes orales menudo eficaces
Asociación con fenotipos HLA: antígenos DR3 Sin asociación con fenotipos HLA
y DR4 (también 88, B 15); los heterocigotos
DR3/DR4 tienen un especial riesgo

*Adaptado de Cahill. GF Jr y McDeviu. HO: lnsulin-dependent diabetes mellitus: The initial lesion. N Engl 1 Med
304:1454, 1981: Prout, TE: Diabetes mellitus. En Harvey. AM y cols. (dir.): The Principies and Practice of Medicine. ed. 20.
Appleton-Century-Crofts. Nueva York, 1980. páginas 795-815; y Fajaos. SS: Diabetes mellitus: Description. etiology, and
pathogenesis. natural history and testing procedurcs. En DeGroot. LJ y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Strauon. Nueva
York. 1979. páginas 1007-1023.

655
que la principal preocupación sea el establecimiento de un tratamiento inmediato y eficaz,
·

y no las sutilezas diagnósticas.

La diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNlD) tiene un desarrollo más gra­
dual, causa menos problemas clínicos agudos y puede confundirse con mayor facilidad con
otros trastornos. El diagnóstico y tratamiento de la DMNID rara vez deben hacerse de for­
ma urgente. En la actualidad hay mucha menos presión de la que había antes para detectar
a individuos con diabetes en la población aparentemente sana. Sin embargo muchos auto­
res creen que el establecimiento de unos umbrales rígidos y altamente sensibles para las
pruebas diagnósticas puede no ir en interés de los pacientes.

Diagnóstico

El método diagnóstico más sencillo es la demostración en dos o más ocasiones. de una

glucemia en ayunas superior a 140 mg/dl o 150 mg/dl. La hiperglucemia en ayunas o la
observación en muestras obtenidas al azar de cifras de glucosa superiores a 200 mg/dl son
patognomónicas de diabetes mellitus. Un valor de glucemia en ayunas normal elimina
prácticamente el diagnóstico de una diabetes manifiesta. La prueba de tolerancia a la glu­
cosa (PTG) tiene utilidad diagnóstica únicamente cuando los resultados de la glucemia en
ayunas o postprandial son equívocos o cuando existe una glucosuria inexplicada.
Puede ser aconsejable realizar una PTG si hay motivos para sospechar una diabetes,
como por ejemplo en pacientes obesos con unos antecedentes familiares positivos o en
personas con enfermedades vasculares, neurológicas o infecciosas inexplicadas. Sin em­
bargo una interpretación diagnóstica excesivamente estricta puede alterar innecesaria­
mente la vida del paciente sin aportar ninguna mejora en el cuidado de su salud. La diabe­
tes durante el embarazo es un peligro tanto para la madre como para el feto, y muchas
mujeres previamente asintomáticas presentan anomalías de la glucosa durante el embara­
zo (diabetes gestacional). Es importante analizar escrupulosamente el metabolismo de la
glucosa en las mujeres embarazadas que presentan repetidamente glucosuria, y en las mu­
jeres con antecedentes de diabetes en familiares próximos, pérdidas fetales previas o que
han dado a luz a recién nacidos de un peso inusualmente elevado.
Prueba de tolerancia a la glucosa. La prueba de tolerancia a la glucosa oral se ve in­
fluida por muchas variables fisiológicas y está sujeta a muchas interpretaciones diagnósti­
cas diferentes. La prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa, que es aún más difícil de
interpretar, rara vez se indica con fines diagnósticos. El paciente al que se practica una PTG
debe estar en un estado nutricional normal; no debe tomar salicilatos, diuréticos, anticon­
vulsivantes, corticoides o anticonceptivos orales; y no debe fumar, comer ni bebernada que
no sea agua durante 12 horas antes de la prueba. La depleción de hidratos de carbono y la
inactividad o el reposo en cama deterioran la tolerancia a la glucosa, por lo que la PTG no
debe realizarse en pacientes encamados o inmovilizados o en personas que tomen dietas
inadecuadas. El paciente debe haber consumido al menos 150 g de hidratos de carbono dia­
rios durante los tres días previos a la prueba y no debe haber tomado alcohol.
Hay discrepancias en cuanto a la cantidad de glucosa a administrar. Algunos auto­
res utilizan una dosis estándar (que puede ser de 50 g, 75 g o 100 g), mientras que otros
ajustan individualmente la carga de glucosa en función del tamaño corporal, utilizando o
bien 1,75 g/kg de peso corporal o bien 50 g/m2 de superficie corporal. Después de obtener
una muestra de sangre en condiciones basales, se administra la glucosa disuelta en agua, y
generalmente con algún aromatizante para que tenga un sabor más agradable. Los proto­
colos para la toma de muestras posteriores varían; la mayoría de los autores las realizan al
cabo de una y dos horas; otros obtienen una tercera muestra después de transcurrida una
hora más, y otros incluyen también muestras obtenidas a la media hora y a las 1,5 horas.

656
 Interpretación. Dos horas después de una sobrecarga de glucosa, la glucemia debe
volver al nivel existente en ayunas. La elevación persistente a las dos horas es anormal; un
incremento modesto a las dos horas y un nivel normal a las tres horas, sugieren un deterio­
ro en el metabolismo de la glucosa, sin que haya una diabetes manifiesta. Puede producir­
se un aumento muy brusco seguido de una disminución hasta cifras inferiores a las norma­
les en el hipertiroidismo y en la hepatopatía alcohólica. Al avanzar la edad, la rapidez de
eliminación de la glucosa disminuye; las concentraciones observadas a las dos horas en
personas que no tienen diabetes y en las que tienen antecedentes familiares negativos au­
mentan en promedi� 6 mg/dl por cada década a partir de los 30 años de edad.
La obtención de muestras de orina no es esencial pero se realiza con frecuencia. Si la
glucosa se administra con un volumen de líquido grande, la obtención de orina al cabo de
l 1 h -2 horas no es difícil, y su análisis puede poner de manifiesto qué cantidad de glucosa
excreta el paciente a un nivel dado de hiperglucemia. Si se produce una glucosuria sin hi­
perglucemia, debe estudiarse la posibilidad de una anomalía de la función tubular renal.

Vigilancia del control de la diabetes

Pruebas urinarias. La observación y cuantificación de las concentraciones de glucosa

en orina es un enfoque consagrado por el tiempo para la vigilancia del control de la gluce­
mia. Con tiras reactivas impregnadas de enzimas, el paciente puede detectar fácilmente la
excreción de azúcar después de las comidas, lo que constituye un índice significativo aun­
que poco sensible de la hiperglucemia. Para los pacientes con una DMNID estable, las
pruebas urinarias permiten una vigilancia muy satisfactoria del tratamiento, ya sea con
dieta, fármacos hipoglucemiantes orales o insulina.
Pruebas de glucemia. La American Diabetes Association recomienda en la actualidad
que los individuos diabéticos efectúen una vigilancia de sus propias cifras de glucemia
mediante muestras obtenidas por punción de los dedos con el empleo de dispositivos de
medición electrónica portátiles que utilizan tiras reactivas similares a las que se emplean
en las pruebas urinarias. La inmediatez de los resultados de estas pruebas es de extraordi­
naria importancia para el establecimiento de la cantidad de insulina adecuada para la
próxima dosis, con lo que se mejora el control de la glucemia a través de una retroacción
sobre el paciente.
Los pacientes con una enfermedad insulinodependiente experimentan amplias oscila­
ciones en la glucemia, y a menudo presentan una hipoglucemia sintomática si la dosis de
insuHna no está adaptada a las necesidades metabólicas. En los pacientes con DMID, la
vigilancia a través de la excreción de glucosa no aporta toda la información que sería de
desear. Sin embargo es una técnica que puede enseñarse con faciHdad y que permite al pa­
ciente una considerable independencia de las visitas frecuentes al dispensario. Lo más
importante en el tratamiento de los pacientes con DMID es enseñarles cómo ajustar las
dosis de insulina en relación con el ejercicio, la dieta, el estrés físico o emocional y las en­
fermedades intercurrentes. Algunos autores hacen que sus pacientes analicen la glucemia
en su domicilio con métodos de tiras de papel utilizando glucómetros electrónicos (véase
Glucosa, capítulo 9, Bioquímica general).
Hemoglobina glucosilada. Cuando está expuesta a concentraciones de glucosa eleva­
das, la molécula de hemoglobina capta irreversiblemente una unidad de glucosa en la cade­
na beta. En los individuos normales, de un 3 % a un 6 % de la hemoglobina está glucosilada
en la forma que se denomina A1e· Con una hiperglucernia prolongada, las concentraciones
de hemoglobina A1e pueden aumentar hasta alcanzar un 18-20 %. La glucosilación no al­
tera la capacidad de intercambio de oxígeno, pero las concentraciones elevadas de hemog­
lobina A1e reflejan un control insuficiente de la diabetes durante las tres a cinco semanas

657
precedentes. Una vez estabilizados unos niveles normoglucémicos, las concentraciones de
hemoglobina A1e se normalizan en aproximadamente tres semanas. La determinación pe­
riódica de la hemoglobina A1e aporta una información que las comprobaciones urinarias
puntuales podrían no detectar; los pacientes con DMID sensibles a la insulina pueden tener
períodos no detectados de hiperglucemia que se alternen con períodos posinsulínicos de
normoglucemia o incluso hipoglucemia.
Los hematíes antiguos, que han estado en la circulación más tiempo que los más jóve­
nes, tienen concentraciones superiores de hemoglobina A1e. En un paciente con una he­
mólisis episódica o crónica, la sangre circulante contiene en gran parte hematíes jóvenes, y
las cifras de hemoglobina A1e pueden ser falsamente bajas.
Fructosamina. Esta técnica relativamente nueva se basa en la determinación de pro­
teínas séricas glucosiladas, fundamentalmente la albúmina, que se unen a la glucosa de
forma análoga a la formación no enzimática de la hemoglobina glucosilada. A esta deter­
minación se la denomina también fructosamina. Dado que la albúmina tiene una vida me­
dia en la circulación de 20 días, la cantidad de fructosarnina refleja períodos de hiperglu­
cemia durante unas pocas semanas previas. Así pues, la glucemia aporta información
respecto al control inmediato de la diabetes, la fructosamina respecto al control a corto
plazo y la hemoglobina glucosilada respecto al control a largo plazo.
Cada vez hay más pruebas que correlacionan las complicaciones oculares, vasculares y
neurológicas tanto de la DMID como de la DMNID con la existencia de una hiperglucemia
prolongada o repetida. Es tentador sugerir que las proteínas de la retina, los nervios perifé­
ricos y las membranas basales capilares sufren el mismo tipo de glucosilación que la hemo­
globina, con lo que se producirían alteraciones irreversibles en su estructura y función.
Esta hipótesis no se ha demostrado, pero es uno de los varios estímulos que han hecho
que se intensifiquen los esfuerzos por alcanzar unos niveles normoglucémicos estables en
todos los pacientes con diabetes. Las medidas adoptadas para evitar los máximos y mínimos
en las cifras de glucemia son el tratamiento combinado con insulinas de acción corta, media
y prolongada; la utilización de pautas de dosificación más frecuentes; y el empleo de dispo­
sitivos que permiten una inyección de insulina continua o con pulsos de forma automática.
En la tabla 16-21 se indican los factores que influyen en el control de la glucosa.

Anomalías del control diabético

La cetoacidosis diabética y la hiperglucernia son las dos complicaciones más peligro­

sas en los pacientes con DMID. La cetoacidosis se produce con mucha menos frecuencia

TABLA 16-21. Factores que afectan al control de la glucosa

Estrés: ansiedad, infecciones, traumatismos

Dieta
Ejercicio
Influencias hormonales:
Insulina (la reduce)
Glucagón (la aumenta)
Corticosteroides (la aumentan)
Catecolaminas (la aumentan)
Hormona de crecimiento (la aumenta)
Autocontrol
Fármacos

658
en los pacientes con DMNID, debido tal vez en parte a que existe la suficiente insulina re­
sidual para inhibir la liberación Ji política de los ácidos grasos que provoca la cetosis y sus
consiguientes complicaciones. En los pacientes de edad avanzada con DMNID, la cetoaci­
dosis suele indicar la presencia de una enfermedad intercurrente, especialmente infeccio­
nes o desequilibrios hormonales; en los pacientes más jóvenes, las irregularidades graves
de la homeostasis de la glucosa dan lugar con más frecuencia a la cetoacidosis.
Cetoacidosis. La fisiopatología de la cetoacidosis diabética empieza con una hiperglu­
cemia intensa y un déficit de insulina. La hiperglucemia provoca una osmolalidad sérica
excesiva, que da lugar a una diuresis osmótica, que elimina agua, glucosa y electrólitos del
organismo. La utilización defectuosa de la glucosa y la ausencia de insulina activan re­
ceptores metabólicos y de estrés que incrementan las concentraciones de glucagón, adre­
nalina y corticoides suprarrenales. Estas sustancias tienen el efecto combinado de movili­
zar los aminoácidos y los ácidos grasos para la neoglucogénesis (un proceso por el que se
produce glucosa a partir de proteínas y grasas) y para la combustión en un metabolismo
anaerobio, y de movilizar la glucosa de los depósitos de glucógeno (glucogenólisis). Los
productos finales del metabolismo de los ácidos grasos son cuerpos cetónicos altamente
acídicos que se excretan por la orina junto con agua y los cationes K+ y Na•.
Al pasar a ser la sangre más ácida, la estimulación respiratoria hace que la Pco2 dismi­
nuya, pero puesto que la producción de H+ continúa, la acidez corporal total sigue aumen­
tando. Las concentraciones séricas de K+ aumentan con frecuencia porque el potasio no
puede entrar en las células sin insulina. Además, la movilización de las proteínas intrace­
lulares lleva potasio a la sangre. El K+ circulante elevado se utiliza para satisfacer la de­
manda de cationes urinarios al excretarse más aniones del tipo de cetoácidos, con lo que se
produce una pérdida importante del potasio corporal total. A medida que disminuye el po­
tasio intracelular, las células sufren una deshidratación progresiva ya que el agua sale de
ellas para equilibrarse con el suero hiperosmolar. Aparece una hipotensión arterial si la
deshidratación es grave, con lo que se reduce la oxigenación hística y se promueve la ge­
neración de ácido láctico en los tejidos mal perfundidos. Deshidratación, acidosis y déficit
de potasio son las principales amenazas para la vida del paciente; incluso con las pautas de
tratamiento actuales, la cetoacidosis causa una mortalidad de un 5 % a un 1 O %. Durante la
corrección de una cetoacidosis diabética con la administración intravenosa de líquidos, in­
sulina y potasio, es frecuente efectuar determinaciones de control de los niveles hemáticos
de glucosa, cetonas, osmolalidad, gasometría, electrólitos, anion gap, BUN y recuento
leucocitario (para detectar una posible infección).
El diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética debe hacerse con el coma hipo­
glucémico, la acidosis láctica, el coma hiperosmolar no cetósico y los comas inducidos por
fármacos. En la tabla 16-22 se indican las características diferenciales (véase también
Anion gap, capítulo 10).
Síndrome hiperosmolar no cetósico. Las personas de edad avanzada con una
DMNID presentan a veces una hiperglucemia intensa sin las alteraciones Iipolíticas y
electrolíticas que se producen cuando hay un déficit absoluto de insulina. La forma de
presentación clínica difiere de la de la cetoacidosis. La glucemia puede alcanzar cifras
astronómicas, de hasta 1500-2000 mg/dl; con una osmolalidad sérica tan elevada, la pér­
dida de agua supera a la excreción de solutos y la osmolalidad del suero aumenta aún
más. La deshidratación intracelular y el volumen plasmático reducido provocan amplias
anomalías funcionales, que dan lugar a una hipotensión grave y a un estupor profundo o
coma. La disminución de la utilización de la glucosa es desencadenada a menudo por una
infección, accidentes vasculares cerebrales, desequilibrios endocrinos agudos o los efec­
tos de fármacos como diuréticos, fenitoínas o propranolol. El tratamiento va destinado a
mantener el volumen intravascular y la concentración de sodio para prevenir el shock hi­
povolérnico. Hay que prestar especial atención a los electrólitos (especialmente el pota-

659
 TABLA 16-22. Diagnóstico diferencial del coma en los pacientes diabéticos

Síndrome Intoxicación
hiperos- por salicilato
Cetoacidosis Acidosis molar no u otras
diabética Hipoglucemia fáctica cet6sico sustancias

Niveles hemáticos de:

Glucosa ¡¡ H Normal ¡¡¡ Normal
Cetonas ¡¡ Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes oii ·
Osmolalidad ¡¡ Normal Normal ¡¡¡ Normal
pH H Normal H Normal J.
HC03- H Normal J.J. Normal J.
Na• J. Normal Normal Normal o i1 J.
K• Variable Normal Normal Normal Normal
Aniongap ¡¡ Normal ¡¡¡ Normal i o ii
jt · jt Normal o jt
Nitrógeno de urea Normal Normal o ¡
Recuento i Variable Variable i Variable
leucocitario
Niveles urinarios de:
Glucosa ¡¡ Ausente Ausente ¡¡¡ Ausente
Otras sustancias Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes ¡¡
reductoras
Cetonas ¡¡ Ausentes Ausentes o i Ausentes i
Respiración Hambre de aire Normal Hambre de aire Normal Variable
Deshidratación ¡¡ Ausente Ausente o i ¡¡¡ Variable

•Debido en gran parte a la deshidratación.

(Adaptado de Dietzler, DN y Smith, CH: Carbohydrates. En Sonnenwirth, AC y Jarett, L (dir.): Gradwoh.l's Clínica!
Laboratory Methods and Diagnosis, ed. 8. CV Mosby. St. Louis, 1980. páginas 210-249; Winegrad, Al y Morrison, AD: Diabetic
ketoacidosis, nonketotic hyperosmolar coma, and lactic acidosis. En DeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stratton.
Nueva York. 1979. páginas 1025-1040; y Hare y Rossini [12].)

sio) para evitar arritmias cardíacas. La administración de insulina y la corrección de la

elevación de la glucosa son secundarias al establecimiento de un apoyo circulatorio y de
la presión arterial. El control de laboratorio suele incluir determinaciones frecuentes en
sangre de la glucosa, la osmolalidad, el sodio, el potasio, el hematócrito y otros electró­
litos.

Hipoglucemia

Los síntomas de la hipoglucemia aguda se deben a un aumento de la secreción de adre­

nalina inducida por una disminución rápida de las concentraciones de glucosa. Destacan la
sudoración, temblor, debilidad y ansiedad, con posteriores alteraciones en el nivel de con­
ciencia. La hipoglucemia de instauración gradual provoca cefalea, irritabilidad y letargia.
La causa más frecuente de hipoglucemia es la sobredosis de insulina en los pacientes con
una DMID inestable. Es importante que estos pacientes aprendan a identificar los síntomas
iniciales de una hipoglucemia y dispongan de algo que contenga azúcar que puedan tomar
para abortar una hipoglucemia inminente. En la tabla 16-23 se indican las causas de hipo­
glucemia.

660
 TABLA 16-23. Causas de hipoglucemia

Sobredosis de insulina o hipoglucemiantes orales

Hipoglucemia reactiva
Liberación insuficiente de insulina después de una comida (diabetes inicial)
Tránsito intestinal rápido y alteración del curso de absorción de la glucosa
Hipoglucemia en ayunas
Tumor: insulinoma de células beta pancreáticas o extrapancreático
Insuficiencia hepática: neoglucogénesis defectuosa
Depósitos de glucógeno bajos
lngesta de alcohol crónica
Insuficiencias endocrinas
Hipófisis: hormona de crecimiento
Suprarrenales

Diagnóstico y formas especiales

La prensa no médica ha popularizado la idea de que la hipoglucemia no detectada pue­

de causar gran nerviosismo, debilidad, ansiedad, cefalea e irritabilidad; muchos pacientes
creen sufrir una tendencia constitucional a la hipoglucemia. La hipoglucemia sintomática
verdadera debe diagnosticarse únicamente cuando se demuestran cifras de glucemia infe­
riores a 50 mg/dl en el momento en que se producen los síntomas; también debe compro­
barse que la corrección de las concentraciones de glucosa hace desaparecer los síntomas.
Se han identificado dos patrones de hipoglucemia. La hipoglucemia postprandial se
produce varias horas después de la comida, y parece deberse a una respuesta retardada o
exagerada de la secreción de insulina en respuesta al aumento de la glucemia provocado
por la alimentación. La hipoglucemia en ayunas, por el contrario, aparece después de estar
1O o más horas sin tomar alimento; refleja o bien una incapacidad de movilización adecua­
da de la glucosa o bien la persistencia de una secreción excesiva de insulina a pesar de que
se reduce la estimulación fisiológica.
Hipoglucemia postprandial. La hipoglucemia postprandial puede aparecer como he­
cho inicial en el desarrollo de una DMNID, como consecuencia de la desproporción entre
la función pancreática y los receptores de insulina celulares. Unos pocos pacientes con
disfunciones gastrointestinales presentan una elevación rápida y exagerada de la glucemia
después de comer, que da lugar a una secreción exagerada de insulina, que a su vez provo­
ca una caída de las cifras de glucemia. Sin embargo la mayoría de las hipoglucemias pos­
tprandiales no tienen una causa fisiológica demostrable y se consideran funcionales. Los
episodios sintomáticos tienden a no durar más de 30 minutos y a resolverse incluso sin la
ingesta de hidratos de carbono.
La hipoglucemia postprandial puede diagnosticarse mediante una prueba de tolerancia
a la glucosa de cinco horas tomando muestras cada 30 minutos. Es importante que el pa­
ciente refiera los síntomas subjetivos con objeto de poder extraer una muestra que coinci­
da con estos síntomas. Si los síntomas llegan a ser graves, debe administrarse glucosa y
suspenderse la prueba, pero habrá que documentar la cifra de glucemia en el momento de
máxima sintomatología.
Puede obtenerse una información adicional con la determinación de la secreción de in­
sulina y cortisol en relación con las cifras de glucemia. Si la hipoglucemia reactiva forma
parte del desarrollo de una diabetes mellitus, puede evidenciarse una producción excesiva
de insulina, mientras que en la hipoglucemia funcional, la cantidad de insulina circulante
es apropiada para las variaciones que se producen en la concentración de glucosa. La hi-

661
poglucemia fisiologicamente significativa estimula Ia secrecion suprarrenal de cortisol; a
los 90 minutos de una fase de hipoglucemia, puede comprobarse que las concentraciones
de cortisol aumentan al menos hasta el doble en los pacientes con una hipoglucemia ver-
dadera.
Hipoglucemia en ayunas. La hipoglucemia en ayunas tiene casi siempre un significa-
do patologico. Los tumores son un origen de produccion excesiva o autonoma de insulina.
El tumor puede surgir en las celulas beta pancreaticas (insulinoma) o puede tratarse de al-
guna otra neoplasia epitelial con sfntesis ectopica de hormona. La hepatopatfa es una im-
portante causa de hipoglucemia en ayunas; a veces hay un deficit de las enzimas que inter- ·
vienen en Ia neoglucogenesis, pero es mas frecuente que el problema sea una necrosis
hepatocelular amplia debida a un tumor o a una destruccion hfstica traumatica o quin1rgi-
ca. Los alcoholicos cronicos que de jan de ingerir hidratos de carbono presentan con fre-
cuencia hipoglucemia debido a que sus depositos de glucogeno son bajos y los metabolitos
del etanol que se acumulan interfieren en Ia neoglucogenesis. Los pacientes diabeticos que
reciben tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales son especialmente propensos a
Ia hipoglucemia inducida por el alcohol.
La hipoglucemiaen ayunas se detecta determinando Ia glucemia despues de pasadas 12
o 24 horas sin tomar ningun alimento. Las mujeres normales parecen tolerar unas concen-
traciones en ayunas inferiores a las de los hombres. En el varon, Ia hipoglucemia en ayunas
se diagnostica cuando Ia cifra de azucar se reduce hasta 50 mg/dl o menos despues de un
ayuno prolongado, mientras que en Ia mujer el umbra! diagnostico puede ser de tan solo
35 mg/dl. Dado que Ia hipoglucemia en ayunas puede deberse a una sobreproduccion de
insulina o a una inframovilizacion de Ia glucosa, Ia determinacion de las concentraciones
sericas de insulina permite efectuar Ia distincion diagnostica. La secrecion de insulina debe
disminuir a medida que se reducen las cifras de glucemia; si ello noes asf hay que pensar
en un tumor productor de insulina.
Hipoglucemia falsa autoinducida. Una cuestion importante a! valorar Ia hipogluce-
mia es Ia autoadministracion de insulina. Esta hipoglucemia aparece sin una relacion uni-
forme con los momentos de las comidas; tiende a darse en mujeres neuroticas que tienen
acceso a insulina y jeringas, de unfamiliar diabetico o por su trabajo en un entomo medi-
co. En estos pacientes, los resultados de las pruebas de glucosa realizadas bajo una obser-
vacion que impida Ia automedicacion son normales. Tambien tiene valor diagnostico Ia
demostracion de unas concentraciones sericas de insulina elevadas junto a unas concentra-
ciones de peptido C bajas. Los preparados de insulina inyectable estan purificados para
eliminar de ellos el peptido C. La insulina inyectada eleva los niveles de insulina inmuno-
rreactiva e inhibe Ia secrecion pancreatica endogena, con lo que se elimina el origen fisio-
logico del peptido C normalmente presente.

BIBLIOGRAFiA

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663
CONCEPTOS

• Fisiología general 667

Función gonadal en el varón 668
Función gonadal en la mujer 668
• Hormonas gonadales y su metabolismo 668
Modificaciones en la pubertad y la senescencia 669
Metabolitos urinarios 669
• Amenorrea . 671
Pruebas de estimulación. 671
Efecto del clomifeno sobre las gonadotropinas 673
Gonadotropina coriónica 673
• Pruebas de laboratorio de la función gonadal . 673
Hiperfunción gonadal . 678
Análisis de semen 678
Consideraciones en la asistencia del paciente . 678
Evaluación de la infertilidad 680
• Embarazo y lactancia 681
Fisiología. 681
Diagnóstico del embarazo 682
Hormonas placentarias . 683
Prolactina. 684
Variaciones fisiológicas normales en el embarazo 685
Valoración prenatal del feto. 692
Estimación del buen estado fetal 702
Otras pruebas del crecimiento y la maduración fetales 702

PRUEBAS

• Estrógenos en orina . 669

• Pregnandiol en orina. 669
• Prueba de hemorragia de deprivación inducida por progesterona 671
• Análisis de semen 678
• Anticuerpos antiespermáticos . 681
• Pruebas de la gonadotropina coriónica humana/Pruebas de embarazo 682
Pruebas rápidas de beta-hCG en porta y en tubo 682
Inmunoensayo de beta-hCG y hCG. 682
• Pruebas de la función placentaria 683
Lactógeno placentario humano . 683
Estriol en orina . 684
Prolactina. 684
• Valoración prenatal del feto. 692
Arnniocentesis . 693

664
 ,

CAPITULO

Obtención percutánea de muestras de sangre del cordón umbilical 693

Toma de muestras de vellosidades coriónicas . 693
• Pruebas cromosómicas . 694
• Polimorfismos del ADN. 700
• Hexosaminidasa A . 700
• Alfafetoproteína . 701
• Actividad de acetilcolinesterasa 701
• Proporción lecitina:esfmgomielina. 703
• Prueba de agitación . 704
• Fosfolípidos en líquido amniótico . 704

665
 ,

CAPITULO

ENDOCRINOLOGÍA
DE LA REPRODUCCIÓN

FISIOLOGÍA GENERAL

Tanto en el hombre como en la mujer, las gónadas tienen funciones endocrinas y re­
productoras. El esperma y los óvulos proceden del epitelio germinal; un epitelio secretor
embriológicamente distinto produce testosterona en el hombre y estrógenos y progestero­
na en la mujer.
Las hormonas hipofisarias que regulan la secreción endocrina y afectan por tanto a la
función reproductora son las mismas en el hombre y la mujer. Estas hormonas trópicas se
denominan en ambos sexos, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante
(LH), a pesar de que el folículo y el cuerpo lúteo sólo los tiene la mujer. La función hipofi­
saria es controlada, a su vez, por una hormona hipotalámica denominada hormona Libera­
dora de gonadotropinas (GnRH) u hormona liberadora de hormona Luteinizante (LHRH);
la secreción hipotalámica se produce cuando se reducen las concentraciones de hormonas
gonadales. A estas complejas interacciones fisiológicas se las denomina colectivamente
eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (véase capítulo 16, Sistema endocrino). La disponibili­
dad de inmunoensayos para las determinaciones y de hormonas purificadas, estimuladores
hormonales y antagonistas de las hormonas, que pueden utilizarse en el tratamiento y el
diagnóstico, permite evaluar partes concretas de ese eje.
Las gónadas se diferencian tempranamente en la vida fetal; los genitales externos y los
caracteres sexuales secundarios se ven influidos por hormonas de las gónadas fetales.
Puede producirse un fallo de la diferenciación sexual o una diferernciación ambigua, si
existen anomalías enzimáticas determinadas cromosómicamente que alteren las vías de
síntesis necesarias para la formación normal de los esteroides (véase fig. 16-1 ). Las abe­
rraciones de estas vías de síntesis pueden acentuar o reducir el desarrollo anatómico y
sexual en la vida fetal o en el niño prepuberal. La identificación de los síndromes produci­
dos por trastornos congénitos de la diferenciación sexual es un proceso complejo que re­
quiere una cuantificación de varios productos intermedios en la síntesis de las hormonas
esteroideas, así como de productos finales, con objeto de diagnosticar déficit enzimáticos
específicos.

667
Función gonadal en el varón

En el hombre, la testosterona es producida por las células de Leydig, que son células
epiteliales situadas en los testículos, entre los conductos seminíferos. Éstos constituyen un
75 %del volumen testicular total y producen el esperma. La producción de testosterona es
estimulada por la LH hipofisaria; la espermatogénesis es controlada en parte por la esti­
mulación de FSH, pero es necesaria también la presencia de testosterona. Las concentra­
ciones de testosterona circulante influyen en la secreción de una única hormona hipotalá­
mica (GnRH) que afecta a la secreción de FSH y LH. Puede producirse una elevación
aislada de la FSH si la producción de testosterona es normal, pero el epitelio germinal nó
es capaz de producir espermatozoides; la sobreproducción aislada de LH es excepcional.

Función gonadal en la mujer

En la mujer, la FSH estimula la maduración del folículo germinal, dando lugar a una
secreción de estrógenos y permitiendo la maduración del óvulo (fase folicular). En el pun­
to medio del ciclo, aparece una elevación brusca en la secreción de LH que induce la ovu­
lación y liberación del óvulo a la cavidad peritoneal, de donde migra hacia la trompa de
Falopio. Se producen, además, modificaciones morfológicas y una activación de la secre­
ción (denominada luteinjzación o fase lútea) en las células epiteliales que secretan proges­
terona. Las concentraciones de estrógenos elevadas existentes en este momento inhiben la
producción de FSH y parecen estimular la producción de LH. Al aumentar las concentra­
ciones de progesterona, la LH disminuye bruscamente. La secreción de estrógenos alcan­
za un máximo inmediatamente antes del punto medio del ciclo, disminuye de manera bas­
tante brusca con la ovulación, y luego aumenta hasta alcanzar una meseta que disminuye
justo antes del inicio de la menstruación. Las concentraciones de progesterona son bajas en
la primera mitad del ciclo y aumentan bruscamente en el momento de la ovulación hasta
situarse en una meseta alta que persiste hasta poco antes de la menstruación (fig. 17-1).
La elevación brusca de las concentraciones de LH en el suero y luego en la orina, tras
su eliminación a través de los riñones, se ha utilizado para la detección del momento de la
ovulación en las mujeres que tienen dificultades para quedar embarazadas. En la actuali­
dad existen pruebas de la ovulación de venta libre que se basan en inmunoensayos enzi­
máticos colorimétricos de la LH, incorporados a tiras reactivas que se aplican en muestras
de orina matinales. Después de varios días de resultados negativos durante la primera mi­
tad del ciclo menstrual, la detección de LH con este ensayo permite conocer a la mujer
cuándo debe tener relaciones sexuales para aumentar al máximo la posibilidad de que se
produzca una fertilización del óvulo que acaba de ser liberado.

HORMONAS GONADALES V SU METABOLISMO

Todas las hormonas sexuales son esteroides y proceden de compuestos previos que
evolucionan a través del colesterol hasta sus formas finales (véase fig. 16-2). La progeste­
rona es un esteroide activo, y actúa también como precursor para pasos posteriores. La tes­
tosterona procede de la progesterona; los estrógenos se producen por una alteración es­
tructural de la molécula de testosterona. Tanto el hombre como la mujer tienen cantidades
considerables de andrógenos circulantes. Las glándulas suprarrenales secretan hormonas
capaces de ser transformadas en andrógenos, y el ovario, bajo el estímulo de la LH, elabo­
ra esteroides que los tejidos periféricos convierten en compuestos con actividad androgé­
nica. De entre los estrógenos, el estradiol es el más importante fisiológicamente; la estrona
y el estriol tienen efectos hormonales menos potentes.

668
 FSH

LH

::I:
o
p ::xJ
FlG. 17-1. Concentraciones hormo­ S:
nales durante el ciclo menstrual. o
2
l>
o
en
Fase folicular Fase lútea
G')
Modificaciones en la pubertad y la senescencia o
z
l>
Antes de la pubertad, las concentraciones de gonadotropinas y hormonas sexuales son e
bajas. Durante la infancia, la FSH es algo más apreciable que la LH, y las concentraciones l>
r­
de FSH aumentan antes al acercarse la pubertad. Se producen elevaciones de la FSH, y m
más tarde de la LH, primero durante el sueño; a medida que avanza la pubertad, aumentan en
las concentraciones de gonadotropinas durante el día. Después de transcurridos los años <
fértiles, la secreción de hormonas sexuales disminuye y las concentraciones de gonadotro­ en
pina aumentan. En las mujeres de edad avanzada, las concentraciones de FSH aumentan de e
manera más importante que las de LH; en el hombre, ambas hormonas trópicas aumentan S:
de forma gradual. En la tabla 17-1 se indican los límites esperados para las distintas hor­ m
monas a diferentes edades. );!
�
o
Metabolitos urinarios e
en
S:
La determinación de los metabolitos urinarios se ha utilizado durante mucho tiempo o
como indicador de la función hormonal global, y sigue siendo útil a pesar de la actual dis­
ponibilidad de ensayos específicos para las concentraciones séricas de las hormonas. La
excreción urinaria afecta del 70 % al 95 % del total de estrógenos producidos; los resulta­
dos se expresan como estrógenos totales o como proporciones de estriol {E1 ), estradiol (E2)
y estrona (�)existentes. La actividad de progesterona se refleja en el pregnandiol urina-

669
�

TABLA 17-l. Límites de referencia para las concentraciones de hormonas en suero*

Prolactina FSH LH Testosterona Estradiol Progesterona

(ng!ml) (mUI/ml) (mUI/ml) (ng lml) (ngldl) (ngldl)

Ni ños 1-20 5-10 5-10 0,12-0,16 <2

Varones adultos 1-20 10-15 5-20 3,9-7,9 1,6-2 <100
Muj eres adultas 1-25 0;25-0 , 6 7
Al iniciod el ci cl o 5-25 5-25 1,8-2,4 37-57
A mi tad d el ci clo 20-30 40-80 16,6-23,2 En aumento
En la fase l útea 5-25 5-25 6,3-7,3 332-1198
Mujeres menop áusi cas 1-20 40-250 >75 0,21-0,37 10-22

• Powsner, ER y co1s.: Testis. En Sonnenwirth, AC y Jarett, L (dir.): Gradwohl's C1inica1 Laboratory Methods and Diagnosis, ed. 8 . CV Mosby, St. Louis, 1980, páginas 569-575; Epstein, E y

co1s.: Ovary. En Sonnenwinh, AC y Jarett, L (dir.): Gradwohl's C1inica1 Laboratory Methods and Diagnosis, ed. 8. CV Mosby, St. Louis, 1980, páginas 552-568; K1einberg, DL, Noe1, GL y Frantt,
AG: Ga1actorrhea: A study of235 cases. including 48 with pituitary tumors. N Eng1 J Med 296:589. 1977; y Jones, HW, Jr y Jones, GJ: Novak's Textbook ofGyneco1ogy, ed. 10. Williams& Wilkins,
Baltimore, 1 9 8 1 .
rio. La testosterona no aporta un metabolito específico a la orina; los 17-cetosteroides uri­
narios proceden tanto de la testosterona como de las hormonas suprarrenales, y los 17-KS
se determinan la mayoría de las veces para valorar la función suprarrenal. Puede medirse
directamente la testosterona excretada mediante un radioinmunoensayo. En la tabla 17-2
se indican los valores esperados para los metabolitos urinarios comúnmente determinados.

AMENORREA

A la ausencia de menstruación en una mujer se le denomina amenorrea. Puede tratarse

de un trastorno primario, en el que la mujer no ha tenido nunca períodos menstruales a
causa de una enfermedad o retraso en la maduración del hipotálamo, la hipófisis o los ova­
rios. En esta situación hay también una ausencia de caracteres sexuales secundarios. La
amenorrea secundaria se produce después de que una mujer haya tenido ciclos menstruales
normales, al aparecer posteriormente una enfermedad del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
que da lugar a una alteración de los ciclos hormonales normales. Además, el diagnóstico
diferencial de la amenorrea primaria debe hacerse con anomalías congénitas como el hi­
men imperforado o la ausencia de útero y también con el síndrome de feminización testi­
cular. La amenorrea secundaria incluye la del embarazo y la menopausia, así como la de­
•
bida a enfermedades sistémicas (por ejemplo, leucemia, otras enfermedades orgánicas de
carácter grave).
l>
S:
m
Pruebas de estimulación
2
o
�
El eje hipotálamo-hipófiso-gonadal puede estudiarse con la aplicación de estímulos �
m
que se sabe que afectan a interacciones específicas. La prueba de hemorragia de depriva­ l>
ción inducida por progesterona, que se utiliza para la valoración de la amenorrea, es un
ejemplo de ello. Se produce una hemorragia cuando el endometrio estimulado por estró­
genos experimenta una disminución brusca de la estimulación hormonaL En el ciclo men­
strual normal, la elevación de progesterona que se produce tras la ovulación inhibe la
secreción de gonadotropinas, y las concentraciones hormonales disminuyen. Se produce
entonces una hemorragia de deprivación. Esta situación fisiológica puede simularse en la
prueba de hemorragia de deprivación inducida por progesterona.
Si el mecanismo de regulación por retroacción hipotálamo-hipofisario está intacto, la
administración intramuscular de progesterona o de una tanda de progesterona oral, induce
una hemorragia en un útero que ya está expuesto a una concentración de estrógenos ade­
cuada. Si una mujer presenta una amenorrea pero responde con una hemorragia a la admi­
nistración de progesterona, el problema suele ser un fallo de la ovulación. Hay varios
problemas diferentes que pueden hacer que no haya una respuesta hemorrágica a la pro­
gesterona. La producción de estrógenos puede ser insuficiente, ya sea por un fallo ovárico
primario, ya por una secreción hipofisaria inadecuada de gonadotropinas; la disfunción
hipotalámica puede causar una secreción y reactividad defectuosas de las gonadotro­
pinas; o el útero puede ser anormal. Estas posibilidades pueden diferenciarse repitiendo la
administración de progesterona después de estimular el endometrio con estrógenos exter­
nos. En este caso, la ausencia de hemorragia indica una falta de respuesta endometrial; la
mujer que sí sangra después de estas maniobras tiene probablemente un fallo ovárico o una
actividad hipotálamo-hipofisaria con una capacidad de respuesta inadecuada. Las deter­
minaciones específicas de los estrógenos y las gonadotropinas resuelven el dilema diag­
nóstico.

671
�

TABLA 17-2. Lm
í ites de referencia para la excreción de hormonas en orina*

Estrona Estradiol Estriol Pregnandiol 17-KS

(J!gldía) (�Jg/día) (J!gldía) (mg/dfa) (mgldía)

Niños 0,2 - 1 o -0,2 0,3-2,4 <1 <2•

Varones adultos 3,4-8,2 0-0,4 0,8-7,5 <1,4 9-2 2
Mujeres adultas
Al inicio del ciclo 4-7 o -3 0-15 1-1,5 6-15
En la fase lútea 11-31 4 - 14 13-54 3-6 6-15
Mujeres menopáusicas 0,8-7,1 o -2,3 0,6-6,8 <1,4 6-15

•Aumentan, en ambos sexos. al aproximarse la pubertad.

'Tomado de Feldkamp, CS y cols.: Adrenal cortex. En Sonnenwirth, AC y Jarett, L (dir.): Gradwohl's Clinical Laboratory Methods and Diagnosis, ed. 8 . CV Mosby, St. Louis, 1980, páginas 590-
619 y Epstein, E y cols.: Ovary. En Sonnenwirth, AC y Jarett, L (dir.): Gradwohl's Clinical Laboratory Methods and Diagnosis, ed. 8. CV Mosby, St. Louis, 1980, páginas 552·568.
Efecto del clomifeno sobre las gonadotropinas

El clomifeno es un estrógeno sintético potente que inhibe la respuesta hipotalámica a

las hormonas circulantes. Cuando la función hipotálamo-hipofisaria es normal, el clomi­
feno aumenta la secreción de gonadotropinas al impedir que el hipotálamo detecte las con­
centraciones de estrógenos o testosterona que normalmente causan una inhibición. Des­
pués de cinco días de administración de clomifeno, tanto la LH como la FSH deben
presentar un aumento considerable, generalmente del 50-lOO %respecto al valor basal. En
las mujeres sin ovulación que tienen ovarios normales, el clomifeno aumenta a menudo la
producción de gonadotropinas en un grado suficiente para inducir la ovulación. Por consi­
guiente, el clomifeno se utiliza para el tratamiento de la falta de ovulación con objeto de
que puedan quedar embarazadas mujeres cuyos maridos son fértiles.
Una respuesta inadecuada de gonadotropinas al clomifeno indica una disfunción hipota­
lámica o hipofisaria. A veces es posible diferenciar estas situaciones si se dispone de GnRH
purificada. Si las gonadotropinas aumentan tras la administración de GnRH, la hipófisis es
normal, pero la función hipotalámica está deteriorada; la falta de respuesta de las gonado­
tropinas apunta a una anomalía hipofisaria. En las pacientes con un déficit de secreción de
gonadotropinas hipofisarias, es importante valorar las concentraciones de otras hormonas
hipofisarias para diagnosticar una enfermedad hipofisaria instaurada o inminente.
•

Gonadotropina coriónica .,
:lJ
e
La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una hormona placentaria con unos efec­ m
tos fisiológicos muy similares a los de la LH. La administración de hCG se utiliza para to
)>
valorar la reactividad testicular. En el hombre con unas concentraciones de testosterona m
bajas, un aumento de las mismas tras la administración de hCG, indica que los testículos e
son normales pero hay una función hipotálamo-hipofisaria deprimida; la falta de respuesta m
a la hCG sugiere una disfunción testicular primaria. La administración de hCG no es útil en r­
las pacientes del sexo femenino ya que no existe ninguna variable final de valoración que )>
to
pueda medirse tras la estimulación de la LH. o
:lJ

PRUEBAS DE LABORATORIO DE LA FUNCIÓN GONADAL �:2

Existen diversas indicaciones para estudiar la actividad gonadal. El lactante o el niño o
con una diferenciación sexual ambigua requiere una valoración compleja para determinar e
déficit enzimáticos específicos. En el adulto, las indicaciones para el estudio endocrino son m
la ausencia de maduración sexual en la pubertad o a una edad posterior; la falta de fertili­
dad, durante toda la vida o que aparece después de un período de fertilidad inicial, y los
!j;
"T1
cambios en los caracteres sexuales. Estos cambios pueden percibirse como una alteración e
de las funciones reproductoras o de los caracteres sexuales secundarios, en especial por la 2
feminización en el hombre o la masculinización en la mujer, pero incluyen también Q
la acentuación de las características isosexuales. o-
La mayoría de estudios endocrinos se realizan por una hipofunción gonadal. La hipo­ 2
función primaria significa un fallo en la maduración inicial. Los caracteres sexuales se­ C)
cundarios aparecen sólo lentamente; los hombres carecen de capacidad eréctil y/o eyacu­ o
ladora, y las mujeres no tienen menstruaciones. La hipofunción secundaria es una 2
)>
regresión de las funciones sexuales que se habían desarrollado ya normalmente. En las ta­ e
blas 17-3 y 17-4 se indican los resultados esperados en los distintos tipos de disfunción )>
sexual con una base orgánica. r-

673
C\
--1 TABLA 17-3. Datos de laboratorio diagnósticos en las mujeres*
�

Caracteres
sexuales 17-KS LH FSH Estradiol Progesterona
Trastorno secundarios en orina en suero en suero en suero en suero Otros

Puber tad pr eco z Avan zad os Normal espara i i i i Edad ósea avan zada
para la edad el estadi o
T umor esf eminiza ntes Normal es o Normales i i i i Lei omi omas, hem orragias uterina s
a um en tad os fr ecuen tes
T umor es Disminui dos o i i i i i
masc ulini zan tes viri liza do s
Síndr om esd e
am enorrea primaria
Síndrom ed eT urner Infan tiles i i i i i Cromatina sex ual (-), ocari otip o
en mo saico
Hip opi tui ta r i smo In fan til es i i i i i i concentración d e hormona d e
crecimi en to ; resp uesta (-)a la
Gn RH
Hipogo nado tropismo Infan til es N ormal es i i i i C oncentraci ón d e hormona d e
crecimi en tonormal: respu esta
(+)a la Gn RH
Síndr om e Masculinizado s i i i i i Anomal ías deg l uc oc or ticoidesy
adr en ogenital o avan za dos min eralcorticoid es
o ambiguos
Amen orrea sec unda ria•
Ovari op oli quísti co Disminuido so i i Normal o i i i Conc entracion esplasm ática sy
(Stein -Lev en thal ) c on ligera urina rias de testosterona
virilización a um entadas
E str ona en o rina a um en tada
GnRH --t ii LH
Respuesta (+) al clomifeno
Hip erprolactinemia No rmal es o Normal es Normal o ..!- Normal ,¡, i Pr olac tina sérica i
galactorrea La b r om oc rip tina sup rim ela
sec reci ón d eprolactina
 TABLA 17-3. Datos delaboratorio diagnósticos en l as mujeres* (continuación)

Caracteres
sexuales 17-KS LH FSH Estradiol Progesterona
Trastorno secundarios en orina en suero en suero en suero en suero Otros

Hipofunci ón Normal es o Normal es ! ! ! ! D epri vación con progesteron a(+)

hipo fis ari a dismi nuidos s ólo conl a adici ón d e estr óg enos
Respuesta(-) al aGnRH
D eprivaci ón con prog es teron a( +)
s ólo con l a adición d e es tr óg enos
Respuesta(+) al aGnRH
Disfunci ón Normal es o Normales ! ! ! ! D epri vaci ón con progesterona(+)
hipo tal ámic a disminuidos s ólo con l a adici ón deestrógenos
Fallo o várico Normal es o Norm al es i i ! ! D epri vaci ón con progesterona(+)
disminuidos
H emorr agia Normales Normal es ! Normal o ! i ! Aus enci ad e el evaci ón lút ead ela
disfuncion al con progesteron a
ano vul aci ón
•El embarazo es la causa más frecuente de amenorrea secundaria. Detenninar la gonadotropina coriónica humana (hCG) ames de pasar a otras pruebas.
• Adaptado de Howanitz, PJ y Howanitz, JH: Evalualion of endocrine function. En Henry, JB (dir.): Todd-Sanford-Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Labor3tOry Methods. ed. 16.
WB Saunders, Filadelfia, 1979, páginas 402-476; Jo nes, HW. Jr y Jones, GJ: Novak's Textbook of Gynecology, ed. 10. Williams & Wilkins, Baltimore, 1981; Ross. GT: Diagnosis and treatment of
primary amenorrhea, secondary amenorrhea, and disfunctional bleeding. En DeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stranon, Nueva York. 1979, páginas 1419-1433; y Fedennan. DD:
Ovary. En Rubenstein, E y Fedennan, DD (dir.): Scienlific American Medicine. Scient.ific American, Nueva York, 1980, 111: 1-16.

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�
"'

TABLA 17-4. Datos de laboratorio diagnósticos en los varones·

Trastorno Tamaño testicular 17-KS en orina LH FSH Testosterona Otros

Pubertad precoz Avanzado para la edad t para la edad t t t Edad ósea avanzada
Síndromes adrenogenitales Pequeño t Normal Normal Normal Anomalfas de glucocorticoides
o mineralcorticoides
Disfunción del SNC Avanzado para la edad t para la edad t t t Las radiograffas de cráneo
pueden ser anormales
Tumores testiculares Asimétrico Normales o t ! ! t
Síndromes de retraso
puberal
Hipogonadotropismo Pequeño o Normales o J. J. ! J. Respuesta (+) a la GnRH
(síndrome de Kallman) criptorquídeo Respuesta(-) al clomifeno
Trastornos olfatorios frecuentes
Proporciones esqueléticas
eunucoides
Hipopituitarismo Pequeño Normales o! ! ! ! Respuesta(-) a la GnRH
! concentraciones de hormona
de crecimiento
Proporciones esqueléticas no
Síndromes de infertilidad eunucoides
Síndrome de KHnefelter Pequeño ! Normal o t t Normal o! Cromatina sexual(+)
Azoospermia
Orquitis postvírica Normal o pequeño Normales Normal o t Normal o t Normal Azoospermia
Biopsia testicular diagnóstica
Varicocele t o asimétrico Normales Normal Normal Normal Examen del semen normal o
sólo ligeramente anormal
Insuficiencia del epitelio Normal o pequeño Normales Normal t Normal Azoospermia
germinal («Eunuco fértil») Biopsia testicular diagnóstica
Insuficiencia testicular Normal o pequeño ! ! Normal ! Respuesta(+) a la GnRH
Respuesta(+) a la CG
 TABLA 17-4. Datos de laboratorio diagnósticos en los varones* (continuación)

Trastorno Tamaño testicular 17-KS en orina LH FSH Testosterona Otros

Disfunci ón hip otálam o­ Normal Ligeram en te.!. .!. .!. .!. La r espu es ta a la GnRH
hip ofisaria dif er en cia l os probl emas
hip ofisari os de l os
hip otal ámic os
Respues ta (+) a la CG
El n úmerod e esp ermatozoid es
disminuy em ás qu e el
volum en d e lí quidos eminal
Disfunción tes ticular Normal op equ eño Lig eramente .!. i i .!. Respues ta (-)a la CG
Núm er od e esp erma tozoides y
volum en d e esp erma bajos
·Adaptado de Howanitz, PJ y Howanitz, JH: Evaluation of endocrine function. En Henry, JB (dir.): Todd-Sanford-Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed. 16.
WB Saunders, Filadelfia, 1979, páginas 402-476; Steinberger, E: Disorders of testicular function (male hypogonadism). En DeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & Stratton, Nueva York,
'
.
1979, páginas 1549-1565; Davajan, V e Israel, R: lnfertility: Causes, evaluation. and treatment. En DeGroot, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune & St ratton Nueva York. 1979. páginas 1459-1472:
y Federman, DO: The testis. En Rubenstein, E y Fedennan, DO (dir.): Scientific American Medicine. Scientific American, Nueva York, 1980, 11:1-14.

� lVOVNO� NQI:>Nn:l Vl 30 OIHO.lVHOSVl 30 SVS3nHd • N91:J:JnOOHd3H lf1 30 t1JD010NIH:JOON3

Hiperfunción gonadal

En los adultos, la hiperactividad gonadal se debe casi siempre a uu tumor de las góna­
das o los órganos productores de gonadotropinas. Los déficit enzimáticos congénitos son
mucho menos frecuentes y causan desequilibrios hormonales que pueden inducir anoma­
lías estructurales y funcionales notables. La mayoría de los problemas congénitos se de­
tectan y estudian en los primeros años de vida, pero hay unos pocos defectos enzimáticos
lo bastante sutiles como para escapar a la detección hasta que se llega a la edad en que de­
bería producirse la pubertad.

Análisis de semen

El estudio de una infertilidad involuntaria no es la única indicación para el análisis de

semen. La demostración de un líquido seminal normal es prácticamente diagnóstica de una
actividad hipotálamo-hipófiso-testicular normal; la observación de unos resultados nor­
males en este examen relativamente sencillo y barato puede evitar la necesidad de otros
estudios más complejos y costosos. El recuento de espermatozoides es también esencial
para establecer el éxito de una vasectomía.
Es imprescindible realizar el análisis en una muestra reciente (de no más de una hora)
para que los resultados de licuefacción y motilidad espermática sean significativos. Las
demás determinaciones son menos sensibles al retraso en el análisis (tabla 17-5). Las mues­
tras pueden obtenerse por masturbación en la consulta del médico o en el domicilio, pero en
este último caso hay que tener cuidado en transportarlas al laboratorio rápidamente y a una
temperatura de 25-32 °C. Las muestras de semen pueden obtenerse también durante las re­
laciones sexuales con el empleo de un preservativo. Los agentes espermicidas pueden tener
un efecto nocivo inmediato sobre la motilidad espermática. Antes de la obtención de la
muestra, el paciente debe haberse abstenido de eyaculaciones durante al menos dos días, con
objeto de poner de manifiesto la producción espermática óptima, pero es preferible que no
hayan transcurrido más de cinco días para evitar la inclusión de espermatozoides viejos.
En la tabla 17-5 se presentan los resultados obtenidos y su significado. Los más impor­
tantes son los relativos al número, motilidad y morfología de los espermatozoides, y tam­
bién la existencia o no de signos de infección (leucocitos). La infertilidad masculina puede
deberse a un número insuficiente de espermatozoides, a un deterioro de su motilidad, y
también a una proporción elevada de formas espermáticas aberrantes (por ejemplo, esper­
matozoides con cabeza o cola anormal). Además, debe licuarse el coágulo de fibrina que se
forma en el material eyaculado, para liberar los espermatozoides con objeto de que puedan
migrar y fertilizar al óvulo.

Consideraciones en la asistencia del paciente

Artefactos de la muestra

Son relativamente pocos los artefactos que interfieren en los radioinmunoensayos uti­
lizados para determinar las hormonas sexuales. Las concentraciones hormonales son esta­
bles, por lo que las muestras de sangre u orina no requieren precauciones especiales. El
análisis espectrofotométrico de los metabolitos urinarios está más sujeto a posibles arte­
factos, como se ha comentado en el apartado dedicado a los 17-cetosteroides (capítulo 16).
Los laxantes como el sen y la fenolftaleína pueden colorear la orina e interferir en la deter­
minación de los estrógenos urinarios.

678
 TA BLA 17-5. Examen del líquido seminal*

Observación Resultados nonnales Interpretación

Volumen 2-5 m i El v olum en el evado se asocia c on frecu encia a

una f er tilidad reducida
Color Blanco, gri sác eo, Nod eb ec on ten er sangre, pu s ni moco
amarill o pálid o
Consi stencia Vi sc osa , sec oa gula La fluid ez ex cesiva su gi er e qu ela mu estra n o
rápidam en te es r eci en te o qu e ti en euna c om posición
anormal
Licu efacci ón Se licua en 20-60 Un c o águl o persistente pu ed ed etei r or ar la
min m o tilidad
Núm er od e 60-150 millon es/m i P or d ebajode 20 mill on es/m i, la fertilidad se
espermatozoid est r educ emuch o
M o tilidad d el os El 60 %omás Un porc en ta jebajod e espermatozoides
esperma tozoid es* pr esentan un m óviles ouna desa parici ón rápida d ela
bu en m ovimiento motilidad sea socian a m enudoa una
f er tilidad reducida
M orfol ogía d el os <30 %d ef ormas L osh ematíesy l eucoci tos son tambi én
espermatozoid e s' an ormale s halla zgos an ormal es
Fruc tosa Presente La s v esículas seminales pr oduc en fruc tosa ; si •
n o hay espermatozoid es, la pr esencia d e
f ruc tosa d emuestra la permeab ilidad d el os "'
c onduc tos eyaculad or es :o
7-7,7
e
pH El aum en tod ela acid ez sugier euna m e zcla m
exc esiva c on l íquid o pr ostátic o D:J
)>
• Adaptado de Davajan. V e Israel, R: lnfertility: Causes, evaluation, and treatment. En DeGroot. U y cols. (dir.):
CJ)
e
Endocrinology. Grune & Stratton, Nueva York, 1979, páginas 1459-1472.

m
'Se diluye la muestra licuada y bien mezclada y se cuentan los espermatozoides inmovilizados en un hemocitómetro. Debe
obtenerse un promedio de varios recuentos en cada muestra. Un mismo individuo puede presentar una gran variación a lo largo
del tiempo; en los casos dudosos deben exan1inarse al menos 3 muestras diferentes.
'Estimada mediante el examen de una gota de la muestra licuada. bien mezclada y no diluida. !j;
D:J
1
o
Estimada mediante el examen de una preparación fijada y teñida.

:o

Cuestiones psicológicas a:o

El estudio de la función endocrina y sexual provoca un enorme estrés a la mayoría de S
las personas, tanto hombres como mujeres. La función sexual se ve notablemente afectada e
por el estrés exógeno, la ansiedad, la depresión y la mayor parte de las demás alteraciones m
psíquicas; los hechos que pueden estar causando o desencadenando el problema empeoran ....
)>
entonces con el proceso de estudio. Es esencial una actitud de apoyo y simpatía, sin emi­
.,
sión de juicios, para ayudar al paciente a superar esta experiencia. e
2
S2
Relaciones fisiopatológicas o,
2
Muchas circunstancias fisiológicas y farmacológicas afectan a las hormonas del eje G')
hipotálamo-hipófiso-gonadal. La hipoglucemia puede inducir un aumento de la secreción o
de prolactina; el hipotiroidismo, al estimular la hormona liberadora de tirotropina, consti­ 2
)>
tuye un potente estímulo para la hiperprolactinemia (véase más adelante). El alcoholismo e
y la hepatopatía grave de cualquier tipo elevan las concentraciones funcionales de estróge­ )>
nos en el varón; estos trastornos pueden reducir también las concentraciones de testostero- ....

679
na. En la anorexia nerviosa, las concentraciones bajas de gonadotropinas deprimen el as­
pecto y la función sexuales; éstas son unas de las primeras anomalías observadas, pero con
frecuencia hay un descenso también de otras hormonas hipofisarias a medida que el tras­
tomo progresa. La inhibición de la esteroidogénesis es una de las muchas alteraciones fi­
siológicas causadas por la uremia. En la tabla 17-6 se indican algunos de los trastornos que
afectan a la función sexual.

Evaluación de la infertilidad

La infertilidad se da en aproximadamente una de cada cinco parejas que intentan con­

cebir un hijo. La evaluación clínica de este trastorno se orienta a determinar si tanto el
hombre como la mujer son capaces de tener una gametogénesis, un transporte de los ga­
metos (espermatozoides en el varón, óvulos en la mujer) a los lugares de fertilización y una
implantación del óvulo fertilizado en el endometrio. La evaluación del varón consiste
fundamentalmente en un análisis de semen para determinar el número, motilidad y morfo­
logía de los espermatozoides, así como el volumen y la licuefacción del material eyacu­
lado. Pueden valorarse aspectos cualitativos de la función espermática mediante pruebas
de penetración en óvulos utilizando oocitos de mamíferos como el hámster. Con esta
prueba se examina la capacidad de los espermatozoides del varón de penetrar en los óvu­
los, como índice de la eficacia que tendría el esperma en la fertilización de óvulos huma­
nos. El espermatozoide también puede ser inmovilizado por anticuerpos antiespermáticos

'
TA BLA 17-6. Artefactos que afectan a la función sexual

Efecto Fármacos Otros

A um en to d el as ecreci ón d e R es erpi n a Ej ercicio

prol ac ti na cx-metild op a Estrés
Feno tia zin as S ueño
H aloperidol Embara zo
M etoclopr amida Horm on a tir oes tim ulante
Estrógenos H ip ogluc emi a
H ep atop atía
Dismi nuci ón d e l as Anor exia n erviosa
g on adotropin as D epr esi ón
Nefrop atfa
Ginec om as ti a Espironolac ton a H ep atop atía
Cimetidina
Impotenci a m asc ulina Bloqueadores g anglionar es Es trés
Narcóticos D epres i ón
An tid epr esivos tric íclicos
Clonidin a
'Adaptado deJones. HW.Jry Jones,GJ: Novak's TexlbookofGynecology,ed. 10. Williams&Wilkins. Ballimore, 1981: Ross,
GT: Diagnosis and trealmenl of primary amenorrhea,sccondary amenorrhea, and disfunclional bleeding. En OeGroot. U y cols. (dir.):
Endocrinology. Grune&Strauon, Nueva York, 1979,páginas 1419- 1433: Walsh. PC. Tyson,JEA y Hsu,TH: Thegonads.En Harvey,
AM y cols. (dir.): The Principies and Practice ofMedicine, ed. 20. Applelon-Cemury-Crofls, Nueva York. 1980, páginas 893-910;
Sleinberger. E: Disorders oflesticular funclion (mate hypogonad.ism).En DeGrool, U y cols. (dir.): Endocrinology. Grune& Stranon,
Nueva York, 1979, páginas 1549-1565; Davajan, V e Israel, R: Infertilily: Causes, evaluation, and treatrnent En DeGrool, U y cols.
(dir.): Endocrinology. Grune & Slranon. Nueva York, 1979, páginas 1459-1472; Federman, DO: The lestis. En Rubenslein. E y
Federman. DD (dir.): Scienlific AmericanMedicine. Scientific American. Nueva York, 1980. páginas 3-U:1-14: y Federman. 00:
Ovary. En Rubenslein, E y Federman, DO (dir.}: Scienlific AmericanMedicine. Scienlific American, Nueva York, 1980. III: 1-16.

680
dirigidos contra la cabeza, el cuerpo o la cola de los espermatozoides. Puede investigarse la
presencia de estos anticuerpos en el suero o en el moco cervical de la mujer. Aunque las
anomalías del análisis de semen pueden explicar la infertilidad, no garantizan necesaria­
mente que ésta exista, a menos que no haya espermatozoides.
La evaluación de laboratorio en la mujer tiene por objeto detemtinar si hay o no ovula­
ción y en qué momento se produce. Su aparición se identifica por una elevación de la LH
que se produce en e] suero y la orina en e] mismo momento o inmediatamente antes de Ja
ovulación (véase fig. 17-1). En la actualidad existen equipos de prueba rápidos de venta li­
bre, con los que las mujeres pueden realizar por sí mismas y en su domicilio un análisis de
orina para deterntinar el día de la ovulación. El conocimiento del mismo permite entonces
una sincronización de las relaciones sexuales para optimizar las posibilidades de que se
produzca la fertilización. Si no hay ovulación, a veces puede inducirse mediante la mani­
pulación bioquímica de la hipófisis para hacer que libere cantidades de FSH y LH superio­
res a las normales. Este efecto puede lograrse con la administración de estrógenos sin­
téticos que interfieren en la inhibición de retroacción normal de la hipófisis, o con la admi­
nistración de hormona liberadora de gonadotropinas sintética que estimula directamente a
la hipófisis.
Gran parte de los casos de infertilidad en mujeres con ovulación se deben a cicatriza­
ciones de las trompas de Falopio (por ejemplo, por una infección pélvica anterior) que no
pueden detectarse con métodos de laboratorio. Las trompas afectadas no son capaces de •
transportar el óvulo fecundado al lugar adecuado para la implantación. Este trastorno puede
valorarse mejor con una laparoscopia y a veces puede resolverse con una intervención m

quirúrgica. S:
m
En las mujeres sin ovulación puede proseguirse el estudio con la búsqueda de anoma­ )>
lías cromosómicas así como de trastornos médicos generales y endocrinos que puedan im­ :o
pedir un funcionamiento normal de la hipófisis y los ovarios. En concreto, la galactorrea )>
N
puede indicar la presencia de un adenoma hipofisario productor de prolactina que interfie­ o
ra en el mecanismo de retroacción normal. -<
Algunos casos de infertilidad quedan de hecho sin explicación después de haber reali­ r
zado un examen físico y de laboratorio completo de los dos componentes de la pareja. Si )>
estos individuos tienen gametogénesis, pueden concebir un hijo mediante la fertilización (")
in vitro utilizando sus propios gametos y la posterior transferencia del embrión al útero de �
la mujer para su implantación y continuación del embarazo. Si sólo uno de los componen­ z
tes de la pareja tiene gametogénesis, pueden recurrir a los bancos de espermatozoides u (")
oocitos procedentes de otros donantes. )>

EMBARAZO Y LACTANCIA

Fisiología

La fertilización se produce a los pocos días de la ovulación en el punto medio del ciclo
menstrual. El óvulo fertilizado desciende flotando por el interior de la trompa de Falopio
hasta llegar al útero, en donde se implanta sobre el endometrio secretor ya preparado. Poco
después de la implantación, entre los días 21 y 23 del ciclo, se inicia la producción de go­
nadotropina coriónica. La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una hormona de tipo
glucoproteico que sólo se da en la placenta en desarrollo, aunque puede ser sintetizada
también por algunos tumores. Las pruebas del embarazo se basan en la detección de la
hCG en el suero o la orina, ya que su pequeño tamaño le pemtite pasar directamente a la
orina a partir de la circulación.

681
Diagnóstico del embarazo

Principios generales

En las pruebas del embarazo se utilizaban bioensayos en animales (conejos, ratas y ra­
nas) antes de que en los años sesenta se difundieran las técnicas de inmunoensayo, y aún hoy
los inmunoensayos de la hCG se siguen estandarizando en términos de bioactividad equiva­
lente como mUIJlitro o mUI/ml. La gonadotropina coriónica humana es una molécula dí­
mera formada por una subunidad alfa que tiene una reacción cruzada con las subunidades
alfa de las hormonas proteicas hipofisarias (por ejemplo, TSH, LH, FSH, ACTH), y una
subunidad beta que sólo se da en la hCG y le confiere una individualidad antigénica. La
subunidad beta de la hCG tiene de hecho una considerable homología con las estructuras
de subunidad beta de la TSH, LH y FSH, que hace que sean precisas unas reactividades de
anticuerpos muy exactas para los ensayos. Sin embargo la hCG sí tiene una región única
de 30 aminoácidos en su extremo carboxilo, que le confiere una identidad inmunológica.
Durante las dos primeras décadas de los inmunoensayos, sólo se disponía de antisueros
policlonales para un uso estándar. Ello hacía necesario inmunizar a animales con subuni­
dades beta altamente purificadas para evitar la aparición de anticuerpos contaminantes di­
rigidos contra subunidades alfa. Por este motivo el ensayo empezó a ser conocido como
ensayo de beta-hCG, aunque de hecho se suponía que la molécula que se medía tenía las
subunidades alfa y beta. Había pruebas del embarazo en forma de pruebas rápidas en porta
y pruebas en tubo más largas, y en ambas se utilizaban anticuerpos policlonales. Se produ­
cía una considerable interferencia, en especial de la LH. Para la obtención de unos resulta­
dos más sensibles y específicos, se ha dispuesto también de un radioinmunoensayo de
beta-hCG con unos límites de detección de tan sólo alrededor de 5 mUI/ml.
Durante la última década se ha producido un rápido avance en el desarrollo de anti­
cuerpos monoclonales como reactivos diagnósticos, en especial para la hCG. Muchos de
estos ensayos de tipo monoclonal utilizan dos anticuerpos diferentes, uno contra la subu­
nidad alfa y otro contra la subunidad beta, que forman un bocadillo que captura a la molé­
cula completa de hCG en una fase sólida. La detección o cuantificación de la hCG se efec­
túa entonces, generalmente, con una reacción de un indicador de color mediada por una
enzima (por ejemplo, la fosfatasa alcalina) ligada al segundo anticuerpo. Los analizadores
automáticos rápidos que utilizan estos reactivos permiten en la actualidad una cuantifica­
ción exacta y fiable de la hCG que llega a valores de tan sólo 2-5 mUI/ml con un tiempo de
ensayo de unos pocos minutos. No parece probable que vaya a ser necesaria una mayor
sensibilidad en la determinación de la hCG para fines clínicos en el futuro.

Interpretación

Las concentraciones de hCG en el suero materno aumentan rápidamente al inicio del

embarazo, con un tiempo de duplicación de aproximadamente dos días durante las prime­
ras semanas, a medida que el tejido trofoblástico aumenta de tamaño. Se observan valores
de 25-50 mUI/ml una semana después de la concepción. Si la determinación en orina es
negativa, pero la exploración clínica indica un posible embarazo, debe repetirse la prueba
al cabo de dos días. Las pruebas del embarazo en orina pueden ser negativas, aun cuando el
estudio simultáneo del suero sea positivo, dada la mayor sensibilidad del ensayo sérico,
que está optimizado para la matriz proteica que se encuentra en el suero. A las 10-12 se­
manas, las concentraciones de hCG alcanzan un máximo de 150.000-200.000 mUI/ml y
luego disminuyen gradualmente hasta situarse en unos valores estables normales de
10.000-50.000 mUI/ml durante el segundo y tercer trimestres.

682
 Las concentraciones de hCG próximas a 20 mUI/ml o inferiores durante las primeras
semanas del embarazo pueden indicar un embarazo ectópico con un crecimiento ineficaz
de las células trofoblásticas. En un embarazo más avanzado, la aparición de una disminu­
ción súbita de la hCG respecto a los valores estables puede indicar una amenaza de abor­
to. Para el diagnóstico de la mayoría de los embarazos, la necesidad de cuantificar la hCG
es escasa o nula, por lo que en la actualidad las pruebas de detección cualitativas de la
hCG están ampliamente difundidas y se venden sin receta para su uso domiciliario. Estas
pruebas deben utilizarse únicamente para fines de detección, puesto que toda mujer que
obtenga un resultado positivo debe acudir a una asistencia prenatal; y cuando el resulta­
do sea negativo pero los síntomas de embarazo persistan debe buscarse también consejo
médico.
La gonadotropina coriónica humana es producida por algunos tumores de origen trofo­
blástico (coriocarcinoma), así como por algunos seminomas, carcinomas embrionarios y
carcinomas no endocrinos como los hepatoblastomas y los carcinomas broncógenos. Los
ensayos que utilizan anticuerpos policlonales o los que presentan una reactividad cruzada
elevada de otro tipo con la LH y la FSH, pueden dar unos resultados falsos positivos para
la hCG en las mujeres que han pasado ya la menopausia.

Hormonas placentarias •

Aparte de la gonadotropina coriónica, la placenta segrega estrógenos, progesterona y m

lactógeno placentario humano (hPL). Todas estas sustancias pueden determinarse en la S:

D::J
sangre o la orina maternas. Las hormonas relacionadas con el embarazo se determinan )>
como medio de valorar el buen estado fetal y evaluar los efectos del tratamiento con el que :;g
se pretende mejorar el desarrollo del feto. )>
N
o
<
Relaciones con el embarazo r­
)>
Cada una de estas hormonas tiene su propia curva cuantitativa en las diversas fases del (")
-4
embarazo. La excreción total de estrógenos aumenta progresivamente durante todo el em­ )>
barazo, siendo la elevación más intensa a partir de la semana 30. El pregnandiol, el pro­ 2
ducto de excreción de la progesterona, presenta un aumento constante hasta la semana 30- Q
34, y a partir de entonces se mantiene o disminuye ligeramente. El lactógeno placentario )>
humano tiene una elevación constante durante gran parte del embarazo, y se mantiene en
una meseta estable elevada durante el último trimestre. El intervalo de valores normales es
amplio para todas las hormonas e, incluso en una misma mujer, se produce una variación
intensa de un día a otro.
Dado que no disponemos de una descripción exacta de cómo influyen estas hormonas
o sus metabolitos en el desarrollo fetal, o de qué aspectos de la función fetoplacentaria re­
flejan, es difícil saber qué pruebas son útiles en la asistencia médica prenatal. Aún más di­
fícil es la interpretación de un resultado aislado obtenido en una mujer embarazada apa­
rentemente normal que presenta súbitamente hemorragia, fiebre, toxemia u otros signos
preocupantes. Dada la amplitud de la variación normal, es casi esencial que cada mujer sea
su propio control. En el seguimiento de un embarazo de alto riesgo, deben obtenerse valo­
res secuenciales para construir una curva en cada embarazo individual; una separación
importante respecto a la norma establecida indica una alteración en el desarrollo fetal o
placentario. Cuando una mujer previamente normal presenta inesperadamente problemas
clínicos, puede ser necesario extrapolar a partir de tan sólo unos pocos resultados, como
mejor orientación disponible para la interpretación.

683
Estrío/

El estriol materno procede en parte de la placenta y en parte de las glándulas suprarre­

nales fetales. Las concentraciones de estriol en la orina materna se ven influidas, además,
por la función excretora y el volumen de orina de la mujer. El estriol urinario presenta una
muy buena correlación con el ritmo de crecimiento fetal; los embarazos con un feto anen­
cefálico tienen concentraciones uniformemente bajas ya que la aplasia hipofisaria provoca
una hipofunción de las glándulas suprarrenales del feto. Cuando se dispone de determina­
ciones seriadas de la concentración de estriol, una tendencia descendente intensa en días
sucesivos indica una probable dificultad fetal. Esto puede definirse como una disminución
del 30-40 % por debajo de las concentraciones previas, que se observa en dos días conse­
cutivos, o bien una disminución de un 35 % o más en un solo día, en comparación con el
promedio de los valores de los tres días anteriores. La obtención de muestras frecuentes es
de especial utilidad en las mujeres con hipertensión o una toxemia inminente. Las mujeres
diabéticas presentan con frecuencia unas oscilaciones tan amplias de los valores, que es
difícil demostrar la existencia de una tendencia descendente válida, hasta que ya es dema­
siado tarde para ayudar al feto; de todos modos, estas mujeres deben ser objeto de un se­
guimiento lo más estrecho posible.

Progesterona

El pregnandiol es el metabolito de la progesterona que se determina con mayor facili­

dad, pero sólo hay una correlación modesta entre las concentraciones de pregnand.iol en
orina y la progesterona plasmática circulante. Las concentraciones urinarias de pregnan­
diol se reducen en diversas disfunciones placentarias, pero este fenómeno es demasiado
tardío para permitir la detección o corrección de problemas aún no instaurados. La pro­
gesterona procede por completo de la placenta, sin ninguna contribución fetal. Las con­
centraciones de pregnandiol en orina pueden mantenerse inalteradas a pesar de un distrés
fetal grave o incluso la muerte fetal.

Lactógeno placentario humano

Aunque es producido por la placenta, el lactógeno placentario humano ejerce todas sus
acciones conocidas en la madre. Al igual que la hormona de crecimiento, provoca una re­
sistencia relativa a la insulina y aumenta las concentraciones de ácidos grasos libres circu­
lantes. Las concentraciones plasmáticas y urinarias de hPL reflejan el tamaño de la pla­
centa y tienden a ser altas en las madres diabéticas. A pesar de la buena correlación
estadística existente entre las concentraciones de hPL y el peso placentario, las cifras de
hPL tienen poco valor predictivo para un embarazo en concreto. Las concentraciones
plasmáticas de hPL inferiores a 4 ¡.t.glml indican con frecuencia un retraso en el creci­
miento, en especial si los estrógenos totates son también bajos. Las concentraciones de
hPL disminuyen en la toxemia, y los valores decrecientes pueden ser útiles a veces para
diferenciar el aborto incompleto de la amenaza de aborto.

Prolactina

La prolactina es una hormona peptídica, secretada por la hipófisis anterior (véase ca­
pítulo 16). Cada vez está más claro su papel en los trastornos de la función sexual. El úni-

684
co efecto fisiológico conocido de la prólactina es la inducción de la producción de leche en
la mama femenina ya estimulada por unas concentraciones elevadas de estrógenos; una
vez establecida la producción de leche, la lactancia puede continuar sin que haya unas ci­
fras de prolactina superiores a las normales. Las concentraciones de prolactina aumentan
en la fase final del embarazo, alcanzan un máximo con el inicio de la lactancia y sufren un
incremento cada vez que una mujer da el pecho al lactante. En la mujer no embarazada, la
hiperprolactinemia causa con frecuencia, aunque no inevitablemente, una secreción de le­
che inapropiada (galactorrea).

Relaciones fisiopatológicas

La hipófisis no estimulada secreta prolactina a un ritmo alto y continuo. Las concentra­

ciones circulantes son controladas por una inhibición de la liberación, producida por un
mediador hipotalámico. Se cree que este inhibidor es el transmisor del SNC dopamina;
cualquier sustancia que antagonice o provoque una depleción de la dopamina hace aumen­
tar las concentraciones de prolactina. La hormona tiroestimulante aumenta la secreción de
prolactina; el hipotiroidismo primario causa a veces una hiperprolactinemia al provocar
una hipersecreción de TSH. Los adenomas hipofisarios dan lugar a valores de prolactina
•
enormemente elevados; los tumores renales o pulmonares pueden producir prolactina ec­
tópica. m
S:
m
)>
Alteraciones significativas :o
)>
N
Los varones normales y los niños prepuberales tienen concentraciones de prolactina o
detectables, aunque inferiores a las de las mujeres. El estrés, el ejercicio y el sueño au­ <
mentan la circulación de prolactina tanto en el hombre como en la mujer, lo que sugiere un
papel fisiológico aún no definido pero fuera de la lactancia. El exceso de prolactina circu­ �
("")
lante altera la función gonadal tanto en el hombre como en la mujer; las mujeres presentan -4
amenorrea y anovulación, mientras que en los hombres hay una impotencia que se acom­ )>
paña a veces de ginecomastia. Aunque a veces puede inhibir la producción de testosterona, 2
("")
la hiperprolactinemia provoca una impotencia masculina incluso con concentraciones de
testosterona normales.
)>
Hay muchos fármacos que afectan a la actividad dopaminérgica y a la neurotransmi­
sión en el SNC. En la primera parte de la tabla 17-6 se indican los más destacados. Las
concentraciones elevadas o variables de estrógenos estimulan la prolactinemia, interacción
ésta que puede explicar algunas de las disfunciones de la reproducción observadas con los
anticonceptivos orales, hepatopatías y alcoholismo crónico.

Variaciones fisiológicas normales en el embarazo

El embarazo hace que aumente enormemente el volumen plasmático de la circulación,

que alcanza una meseta estable aproximadamente a las 34 semanas. Unas complejas varia­
ciones en las relaciones hormonales y la regulación del sodio producen esta expansión de
volumen, que a su vez exige una mayor carga de trabajo cardíaca y renal y da lugar a una
dilución de muchos componentes de la sangre. Las determinaciones hechas en sangre total,
plasma o suero deben interpretarse teniendo en cuenta este aumento de volumen.

685
Sistema hematológico

Hematíes. La producción eritrocitaria aumenta durante el embarazo, pero no tanto

como el volumen plasmático. Si los depósitos de hierro son adecuados, la masa eritrocita­
ria aumenta en 400-500 mi, pero la concentración de hemoglobina y el hematócrito dismi­
nuyen. Una cifra de hemoglobina inferior a 1 1 g/dl debe considerarse anormalmente baja,
aunque la hemodilución sea máxima. Los recuentos reticulocitarios aumentan, especial­
mente en el segundo trimestre; un recuento reticulocitario del 2-5 % puede deberse al em-
barazo por sí solo, sin indicar que exista una tensión hematopoyérica adicional. .
La anemia se da con mucha frecuencia durante el embarazo, y el déficit de hierro es su
causa más frecuente. Los hematíes son pequeños, hipocromos y de forma irregular; las
concentraciones séricas de hierro son bajas, con una saturación de transferrina también
baja; y no hay hierro en la médula ósea.
La anemia megaloblástica es también frecuente. El feto capta cantidades considerables
de ácido fólico y cantidades modestas de vitamina 8 12• Además, los tejidos de la madre
absorben más folato y vitamina 8 12 de Jo que es habitual, y se produce un aumento de la
excreción de la fracción libre o dializable del ácido fálico. Las concentraciones séricas de
folato disminuyen en todos los embarazos, pero las concentraciones de folato eritrocitarias
se mantienen inalteradas a no ser que exista un déficit. Las concentraciones tanto séricas
como eritrocitarias de vitamina 812 disminuyen en los embarazos normales, fenómeno éste
que se observa también en las mujeres que toman anticonceptivos orales.
Leucocitos. En la segunda mitad del embarazo, el número de granulocitos aumenta,
pero el de linfocitos se mantiene inalterado, con lo que se produce un aumento en el re­
cuento leucocitario total que puede Llegar a 15.000/J..LI con una granulocitosis relativa. Has­
ta un 25 % de las mujeres embarazadas tienen metamielocitos o mielocitos ocasionales en
el frotis de sangre periférica. El cuadro hematológico se asemeja a menudo al observado en
las infecciones u otras situaciones de estrés histico. Hay un aumento en el número de neu­
trófilos que da un resultado positivo en la prueba de nitroazul de tetrazolio, los valores de
fosfatasa alcalina leucocitaria aumentan, y no es infrecuente observar cuerpos de Dohle.
Estos resultados deben interpretarse con precaución. Aunque no es deseable iniciar con
demasiada rapidez una búsqueda intensiva y costosa de una infección, aún es peor que
pase desapercibida una infección aguda por pensar que los datos de laboratorio correspon­
den a una variación fisiológica. La historia clínica, la exploración física y los resultados del
estudio del esputo y la orina deben aclarar los casos dudosos.
Sistema de la coagulación. Las concentraciones de fibrinógeno aumentan durante todo
el eq�barazo, alcanzando cifras de 400-600 mg/dl en el tercer trimestre. Las concentraciones
de plasminógeno aumentan también, pero la actividad fibrinolítica global disminuye. Las
trombosis venosas se dan con más frecuencia en las mujeres embarazadas que en las no
embarazadas de una edad y estado de salud comparables. Este aumento del fibrinógeno y la
disminución de la actividad fibrinolftica relativa son datos de laboratorio que pueden no
tener relación con la incidencia real de trombosis durante el embarazo. Las actividades ob­
servadas en los ensayos de todos los factores de la coagulación excepto los factores XI y Xll,
aumentan algo durante el embarazo; el.tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplas­
tina parcial pueden acortarse ligeramente. Una enfermedad de von Willebrand leve puede
presentar una mejoría clínica durante el embarazo, a causa del aumento en las concentracio­
nes de este factor, que vuelven a los niveles inferiores habituales después del parto.

Proteínas séricas

Muchas proteínas aumentan durante el embarazo. Este incremento es especialmente

notable para las proteínas transportadoras de tiroxina y de cortisol, y hace que las concen-

686
!raciones totales de hormona circulante aumenten significativamente durante el embarazo.
Naturalmente estas variaciones reflejan tan sólo las concentraciones de hormona ligada
inactiva, mientras que las de hormona libre es de prever que se mantengan normales du­
rante el embarazo.
También se produce durante el embarazo un aumento en las concentraciones séricas de
betalipoproteínas, transferrina, ceruloplasmina, alfa- 1-antitripsina, varios componentes
del complemento, y una proteína asociada al embarazo que migra como una alfa-2-macro­
globulina. La elevación de la ceruloplasmina (una proteína transportadora de cobre) con­
fiere con frecuencia una coloración verde al plasma o el suero (por la combinación de los
cromógenos amarillos normales del suero con el azul del cobre). Un aumento hasta el do­
ble en las concentraciones de fibrinógeno hace aumentar la velocidad de sedimentación
globular. Las cifras de lgG e IgA disminuyen, pero las concentraciones de lgM se mantie­
nen inalteradas. La concentración sérica de albúmina se reduce en hasta 0,5-0,8 gldl. La
hemodilución causa parte de este descenso, pero hay también una incapacidad de aumen­
tar la síntesis a pesar de la aceleración existente en la degradación de la albúmina.

Sistema endocrino

Glándula tiroides. La concentración plasmática de globulina transportadora de ti­

roxina (TBG) aumenta notablemente con el embarazo. Este aumento se inicia inmediata­
mente después de la fertilización, y continúa hasta alcanzar una meseta estable a un nivel
elevado a las 1 2 semanas. El hecho de que no se inicie este incremento después de la fer­
tilización sugiere un hipotiroidismo o un déficit de estrógenos, trastornos que reducen en
gran manera la probabilidad de que el embarazo tenga éxito. Las concentraciones plasmá­
ticas de tiroxina aumentan junto con las de TBG, pero ésta sufre un incremento superior al
de la hormona. Esto quiere decir que el nivel de saturación de la TBG disminuye. Las
pruebas in vitro de captación de T3 y del índice de tiroxina libre dan, durante un embarazo
normal, valores propios del hipotiroidismo fuera del embarazo (véase fig. 16-7). El au­
mento de la tiroxina circulante afecta sólo a la fracción ligada; la fracción activa, no liga­
da, no aumenta. Durante el embarazo normal, los valores de la tiroxina total son los pro­
pios de un hipertiroidismo. La proporción de tiroxina eficaz y las concentraciones de TSH
se mantienen normales en la mujer embarazada eutiroidea.
Muchas de las variaciones de las pruebas tiroideas asociadas al embarazo son paralelas
a las que se observan cuando una mujer no embarazada toma estrógenos (por ejemplo, an­
ticonceptivos orales). Ambas situaciones simulan, en algunos aspectos, los datos de labo­
ratorio del hipertiroidismo, pero existen notables diferencias (véase tabla 17-7). Las mu­
jeres embarazadas pueden presentar un hipertiroidismo y las mujeres hipertiroideas
pueden quedar embarazadas. Si una mujer embarazada tiene concentraciones de tiroxina
superiores a 12 J.l.g/dl o una captación de T3 propia de un eutiroidismo, debe sospecharse la
existencia de un verdadero hipertiroidismo.
Glándulas suprarrenales. Tanto el cortisol como la proteína transportadora de corti­
sol aumentan con el embarazo, pero la relación entre hormona ligada y hormona libre no es
tan clara como en el caso de la hormona tiroidea ligada y libre. Las cifras de cortisol se
mantienen elevadas durante todo el día, y se produce un aplanamiento de la curva diurna
habitual. Las mujeres que toman anticonceptivos orales presentan un máximo matinal ele­
vado de cortisol libre, pero no tienen las concentraciones elevadas durante todo el día. En
realidad, el ritmo de producción de cortisol se reduce ligeramente, pero su vida media en
plasma aumenta durante el embarazo, y hay una respuesta exagerada a la estimulación con
ACTH. Puede ser difícil diagnosticar una hiperfunción suprarrenal durante el embarazo,

687
¡

TABLA 17-7. Pruebas de la función tiroidea en el hipertiroidismo y las alteraciones hormonales·

Administración Mujer no
de estr6genos en una embarazada con
Prueba Embarazo normal mujer no embarazada hipertiroidismo

T4 tot al Aumentada Aum entada Aumentada

Globulina transportadora d etiroxina Aumentada Aum entada No alterada
T4 libr e Normal Normal Aumentada
T3 total Aumentada Aumentada Aumentada
T3 libr e Normal Normal Aumentada
Capt aci ón d eT3 con resina Disminuida Disminuid a Aumentada
3
Captaci ón epitiroidea de 1 11 No s er eali za en el embarazo Normal Aumentada
Col esterol sérico Aumentado V ariable Disminuido

·Adaptado de Pritchard, JA y MacDona1d, PC: Williams' Obstetrics, ed. 16. App1eton-Century-Crofts, Nueva York, 1980.
pero la supresión de la secreción de esteroides tras la administración de dexametasona se
mantiene durante un embarazo normal. Las concentraciones de cortisol situadas en los va­
lores «normales» y la falta de respuesta a la ACTH indican una disminución de la función
suprarrenal durante el embarazo.
La aldosterona, la hormona conservadora de sodio y eliminadora de potasio de la parte
más externa de la corteza suprarrenal, está aumentada durante todo el embarazo. El emba­
razo provoca una retención acumulada total de sodio de unos 500-900 mEq, pero el volu­
men plasmático aumenta por encima de este nivel, con lo que se produce una disminución
de la osmolalidad eficaz debido a la retención de sodio. Dado que la combinación de los
incrementos en el volumen plasmático, el gasto cardíaco y el índice de filtración glomeru­
lar, hacen que el riñón de la mujer embarazada reciba una enorme carga de sodio, es esen­
cial la actuación del mecanismo de la aldosterona para retener el sodio suficiente. Las pér­
didas urinarias de sodio aumentan si hay un exceso de sodio, pero cuando existe una
deprivación de sodio, su eliminación es inadecuada mientras no se reajusta el mecanismo
de retención sódica. El aumento de la actividad de la aldosterona no causa generalmente
una pérdida de potasio.
Hormonas que afectan al metabolismo de los hidratos de carbono. Durante el em­
barazo, la producción de insulina aumenta, pero existe al mismo tiempo un aumento de las
necesidades de insuHna. Los efectos combinados del aumento del cortisol, estrógenos,
progesterona y lactógeno placentario circulante, reducen la entrada de glucosa en las célu­ •
las y aumentan la circulación de ácidos grasos libres. En los embarazos normales, la
m
producción compensadora de insulina contrarresta estas tendencias, y las cifras de glu­
cemia en ayunas se mantienen dentro de los límites normales o descienden incluso ligera­ 3:
m
mente. )>
La absorción de glucosa se reduce algo; las curvas de tolerancia a la glucosa oral son :D
básicamente normales, pero hay un ligero aumento progresivo en el tiempo necesario para
�
que las concentraciones séricas de glucosa alcancen su valor máximo. o
La tensión metabólica del embarazo puede superar la capacidad de respuesta del pán­ <
creas, poniendo de manifiesto un estado diabético latente no conocido. Este trastorno de
diabetes gestacional se debe a una secreción de insulina insuficiente que se produce sólo !;;:
durante el embarazo y vuelve a la normalidad cuando éste finaliza. Muchas mujeres con
�
diabetes gestaciooal tienen curvas de tolerancia a la glucosa anormales cuando no están )>
embarazadas, pero no presentan glucosuria ni hiperglucemia en ayunas a menos que se 2
produzca otra causa de estrés. Estas mujeres pueden presentar finalmente una diabetes (")
manifiesta al cabo de muchos años. :;;:
La glucosuria durante el embarazo no indica necesariamente una diabetes gestacional.
La carga de glucosa que presenta el embarazo a la capacidad de reabsorción tubular es tan
importante, que hace que la glucosuria sea un hecho frecuente, y su detección en una única
muestra aleatoria no debe llevar a la realización de estudios importantes de detección de la
diabetes. Mayor trascendencia tiene la glucosuria persistente o la glucosuria en mujeres
obesas, mujeres con antecedentes familiares de diabetes, o mujeres con antecedentes de
haber dado a luz a niños deformes o con un peso superior a 4,3 kg.
El control de la glucosa durante el embarazo se ha realizado tradicionalmente con tiras
reactivas en muestras de orina obtenidas en momentos determinados domiciliariamente, y
con determinaciones de la glucemia en la consulta del médico. Entre los métodos moder­
nos se encuentran el empleo de glucómetros personales para el análisis de muestras de
sangre obtenidas por punción digital en el domicilio, la hemoglobina glucosilada (que es
menos útil en el embarazo en el que el estado metabólico cambia de una semana a otra), y
más recientemente las determinaciones defructosamina en suero (que reflejan la glucosi­
lación espontánea de las proteínas séricas, especialmente la albúmina, en presencia de
concentraciones elevadas de glucosa durante las semanas previas).

689
Función renal

El volumen sanguíneo absoluto y el flujo sanguíneo renal relativo aumentan en el

embarazo. El índice de filtración glomerular sufre un incr,emento de hasta un 50 %, y la
respuesta a los cambios de postura o a una carga de sodio se exagera. Dado el aumento
de la filtración, hay una mayor cantidad de electrólitos, pr.oteínas, vitaminas y compues­
tos nitrogenados que atraviesan los túbulos. La pérdida urinaria de sodio, calcio, proteí­
nas y urea aumenta, dando lugar a un descenso pequeño pero uniforme en las concentra­
ciones séricas de estos productos. En una mujer que se encuentre en la segunda mitad del·
embarazo, un calcio o una urea en suero de tipo «nor mal-alto» deben considerarse anor­
males.
Durante todo el embarazo, los cálices, las pelvis renales y los uréteres están dilatados e
inertes. El flujo urinario se enJentece y el vaciado completo de la vejiga resulta más difícil.
Estos son algunos de los factores que hacen que aumente la propensión a las infecciones
urinarias durante el embarazo.

Función hepática

La variación más visible asociada al embarazo en las «pruebas de la función hepática»

estándar, es un aumento de dos a cuatro veces en la concentración de fosfatasa alcalina. La
placenta sintetiza una isoenzima específica de fosfatasa alcalina que no se expresa en otros
tejidos normales del organismo (véase capítulo 1 1). La forma hepatobiliar de la enzima no
aumenta, y las concentraciones de arninotransferasas circulantes no se modifican en el
embarazo normal.
El hígado es responsable en gran parte de la mayor producción de proteínas que existe
durante el embarazo. En este sentido, las proteínas transportadoras son las más visibles.
Las proteínas transportadoras de cortisol y de tiroxina aumentan de forma significativa;
también aumentan la proteína transportadora de testosterona, la ceruloplasmina y la trans­
ferrina. El fibrinógeno aumenta hasta llegar al doble del valor previo al embarazo. Sin em­
bargo la síntesis de albúmina no parece incrementarse. Dado que la degradación de la al­
búmina aumenta y el volumen plasmático sufre una expansión, la ausencia de un aumento
de la síntesis hace que las concentraciones en sangre se reduzcan en hasta 0,5-0,8 g/dl o
incluso más.

Creatincinasa

Tras las contracciones uterinas que tienen lugar durante el parto vaginal normal, se
produce una liberación de creatincinasa (CK) del miometrio a la circulación materna.
Dado que el rniometrio contiene casi exclusivamente la forma isoenzimática BB de la CK,
el suero materno tendrá una CK-MM normal y una banda adicional de CK-BB en cantida­
des variables durante las primeras horas después del parto. Esta observación es previsible
y no debe confundirse con otras lesiones orgánicas como una lesión cerebral aguda sin
signos clínicos de este trastorno. También es importante tener en cuenta que algunos de los
métodos de determinación de la CK-MB dan resultados falsos positivos con la CK-BB, por
lo que si se sospecha un infarto de miocardio después del parto, la interpretación de los
análisis de isoenzimas de CK debe hacerse tras la correspondiente consulta con el personal
del laboratorio.

690
 TABLA 17-8. Resultados de laboratorio alterados en el embarazo normal
�
tJ
Prueba Alteración Causa demostrada o posible o
Hematología:
H emoglobina Disminu y epero no a m enos
d e 11 g/dl
E l volumen plasmático s e ex pand e
m ás que la masa eri tro ci ta ria
1
r-
o
L eu co ci tos Neu trofiHa l ev e; sin R espues ta similar obs ervada con el C)
linfo ci o
t sis estrés o el ejerci cio en érg ico $;'
P laqu etas Lig e ra disminu ci ón o Ex pansión d el volumen plasmáti co t:J
aus en cia d e variaciones .,
Reti cu loci o
ts Aumen ta has ta un 2-5 % N ecesidad d eaum en tar la masa r-
l:o
eri troci ta ria
Vo lum en sanguín eo Aum en ta en un 40-50 % Aum en to d el plasma y los hematíes �
Hierro s éri co Disminuy emodestamen te,
aunqu elos d epósi tos s ean
Pérdida ba cía la sangrefetal;
Aum en to d el volumen plasmáti co;
;g
adecuados Es a consejab l eadminis tra r g
suplem en tos e:
(")
Capa cidad d e Aumen ta Aumen to inducido po r los es tr óg enos �
trans port ed e hi erro en la síntesis d e pro teínas o.
Con cen tra cion es d e La con cen tra ci ón s é rica Uti liza ci ón p or el feto; b loqu eo d el <:
fo lato d isminuye; la fo lato asociado a los es tróg enos •
con cen traci ón eritro ci taria Es a cons ejab l e adminis tra r
d eb e manten ers e cons tan te sup l em en o ts m
Velocidad d e Aum en ta no tab l em en te Con cen tra cion es d efibrin óg eno S:
s edim en ta ci ón el evadas tD
g lobular )>
:o
Coagulación:
)>
Fibrinóg eno Aumen ta en ? Rea cci ón d efas eaguda N
aprox imadamente un 50 % o
TPy TTP Norma l es o l ig eram en te E l aum en to en las con cen tra cion es d e <
a cor tados factor es afe cta relativamen te po co a r-
las pru ebas )>
P lasminóg eno Aumen ta ? o
-4
Antitrombina m Disminuy e mod eradamen te Efecto com parab l eobs ervado con el )>
tra tami en o
t es trog éni co 2
Produ ctos d e Aumentan l g
i eram en te ? Efecto d e l aumen to d el o
d eg radaci ón d e la
fibrina
plasmin óg eno y la disminu ci ón d e la
a n it trombina m
:;
? Efecto d el d epósi to d efibrina en la
placen ta
Bioquímica:
A lb úmina en suero Disminuy e en basta 1 g/dl Aumen o t d e la d egrada ci ón:
hemodiluci ón
lnmunog lobu linas Disminuci ón d eIgG eIgA ? Aumen to d e a l d egrada ci ón
? A l tera ci ón d e la ca pa cidad d e
r es pu es ta inmuno l ógica
Fosfatasa a l ca l ina en Aumen ta en un 200-300 % Fosfatasa a l ca lina placen ta ria en su ero
su ero
Col es tero l en su ero Aumen ta en un 30-40 % ? Efectos d e las hormonas pla cen tarias
Á cidos grasos lib res en Aumen tan en un 50-60 % ? Efectos d e las hormonas
su ero pla cen tarias, a l tera ci ón d e la
rea ctividad insu l ín ica
Cr ea tinina en su ero Disminuye H emodi l u ci ón: aum en o t de la
fil tra ci ón g lo merular

691
 TABLA 17-8. Resultados de laboratorio alterados en el embarazo normal (colllinuación)

Prueba Alteración Causa demostrada o posible

Bica rb onato en plasma Disminuy e en un 10-1S% C ompensaci ón d ela hiperv en itlaci ón

Glucosa en orina Gluc osuria l ev ec on cifras
d eglucemia n ormal es
Función r enal Aumentod el IFG;
disminuci ón d ela
capacidad d e
c oncentraci ón
Endocrinología:
Pru ebas tiroideas
ACTH Disminu y enotablemente en
l os prim er os m es es
Corti sol total en suero Aumen ta
T es tos terona en suero Aum enta
Pa ra th orm ona Aumen ta
Aldoster ona Aumen ta pr ogr esivam en te
Renina-angi otensina Aumen ta en la s egunda
mi tad d el em bara zo
crónica
Reducci ón d el um bral r enal
M ovili zaci ón d elíquid or etenido
Desc on ocida
Aumentod eproteínas transp or tad oras
as ociad oa l os es tr óg en os
? Aumentod e la síntesis ov árica
Desc on ocida: c oncen traci on es d e
calcio i onizad on ormal es
Alteraci ón d el v olum en plasm átic o,
carga d es odior enal
Al i Na o i pr esi ón art erial , s ereduce
el nivel

Resumen de las vari

aciones asoci
adas al embarazo

En la tabla 17-8 se indican las alteraciones de los valores de laboratorio que se dan con
más frecuencia en los embarazos normales.

Valoración prenatal del feto

Amniocentesis y obtención percutánea de muestras

de sangre del cordón umbilical

La amniocentesis permite efectuar un análisis de laboratorio específico de muchas va­

riables que influyen de manera crítica en el embarazo y el parto, mediante un examen direc­
to del líquido amniótico que rodea al feto. Con una técnica aséptica y bajo control ecográfi­
co para localizar la placenta y guiar la introducción de la aguja, el riesgo para la madre y el
feto es mínimo. Las hemorragias que pongan en peligro el buen estado fetal son excepcio­
nales, pero existe un riesgo significativo de que entren células fetales en la circulación de la
madre y puedan inmunizarla frente a antígenos eritrocitarios fetales. A las mujeres del gru­
po sanguíneo Rh negativo a las que se practica una amniocentesis, se les debe administrar
inmunoglobulina Rh después de efectuada cada intervención (véase capítulo 8).
Al inicio y a mitad del embarazo, la amniocentesis se realiza para detectar trastornos
congénitos que pudieran suponer un sufrimiento excesivo para el niño y la familia. Estas
exploraciones deben realizarse con la suficiente precocidad como para que, si los resulta­
dos son positivos y la familia desea interrumpir el embarazo, pueda practicarse de manera
segura un aborto. Alternativamente, el conocimiento previo de una anomalía congénita
puede ser útil para orientar el consejo y apoyo que debe darse a la familia e incluso para

692
 TABLA 17-9. Indicaciones para l a amniocentcsis

Temprana ( 14-16 semanas):

Cultivode cé l ulas fetales para la de te cción de anoma l ías cr om osómi cas
Segundo trimestre:
C on centración de pigmen tos bi liares en l íquid oamnió ti co, para la detección de la enfermedad
hem ol ítica
C on cen tra ción de a lfafe toproteína en l íquidoamnióti co, para la detección de defe ctos del tubo
ne ura l
Estudiode cé l ulas feta les para la iden tifi ca ción de an oma l ías determinadas gené ti camen te:
Enfermedad de Tay-Sachs
O tr os defe ct os bi oquími cos
Hemogl obinopa t ías
Ta laserrua
Final del segundo y tercer trimestre:
Proporción le citina/esfingorrue lina, para va l or ar la madurez pu lmon ar
C on cen tra ción de creatinina en lí quidoamnió ti co, para va l orar la mad urez renal
C on cen tra ción de pigmen tos bi liares en li quid oamnió ti co, para la va l ora ción de la enfermedad
hemol ítica

•
plantear un tratamiento médico o quirúrgico precoz si no se opta por el aborto. En una fase
m
posterior del embarazo, la amniocentesis se realiza para el seguimiento del estado del feto,
con objeto de que pueda efectuarse una intervención intrauterina (si es posible y está indi­ S:
txl
cada) o pueda tomarse de forma lógica una decisión respecto al parto prematuro. En la ta­ )>
bla 17-9 se exponen algunas de las indicaciones frecuentes para la amniocentesis. :o
Además de la amniocentesis, que proporciona información sobre el estado del feto por )>
N
medio de la difusión de componentes de la circulación, en muchos centros modernos se o
estudian en la actualidad muestras directas de la sangre fetal a través de la obtención per­ <
cutánea de muestras de sangre del cordón umbilical (MSCU). Sin embargo esta técnica
sólo puede aplicarse a partir de las 20 semanas de gestación. Con el empleo de un control �
(")
ecográfico continuo, se introduce la aguja en el cordón umbilical cerca del punto en que se
une con la placenta. Esta técnica puede utilizarse para la obtención de muestras para la de­ �
terminación directa de parámetros como la bilirrubina (en la enfermedad hemolítica) y tí­ 2
tulos de anticuerpos específicos para agentes infecciosos (por ejemplo, para establecer la (")
presencia de una infección intrauterina). (Véase también apéndice C y tabla C-1.) l>

Toma de muestras de vellosidades coriónicas

La toma de muestras de vellosidades coriónicas (MVC) es un método que debe utili­

zarse en el primer trimestre de la gestación para el diagnóstico de los defectos genéticos
del feto. Consiste en una biopsia intrauterina de tejido placentario (de origen fetal) que se
realiza mediante la aspiración a través de un fino tubo de plástico. Cuando se introdujo por
primera vez como técnica clínica, había una considerable preocupación respecto al riesgo
de inducir abortos espontáneos de fetos normales con la aplicación de la MVC. Sin embar­
go, en la actualidad, tras varios años de aplicación, parece que la MVC comporta el mismo
riesgo de aumento de abortos que tiene la amniocentesis. La ventaja de la MVC respecto a
esta última para el diagnóstico de las anomalías genéticas fetales, está en que la MVC
puede realizarse en una fase mucho más temprana del embarazo. Las decisiones de inte­
rrupción del embarazo en los casos en que hay anomalías pueden tomarse pues mucho
antes, en un momento en que ello no plantea peligros para la madre. Con la rápida expan-

693
sión del conocimiento de los trastornos genéticos, es probable que la MVC se utilice de
forma mucho más amplia en los próximos años.

Trastornos cromosómicos

Las células fetales obtenidas de una amniocentesis o una muestra de MVC satisfacto­
rias, pueden ser cultivadas para efectuar un análisis cromosómico. El cultivo de las células
y la determinación del cariotipo requieren de cuatro a seis semanas. Los posibles proble�
mas son el cultivo de células contaminantes de origen materno, la falta de obtención de un
cultivo celular satisfactorio debido a la recogida y el procesamiento inadecuado o inco­
rrecto de la muestra, los artefactos o problemas in vitro que causan resultados ambiguos, y
las dificultades de interpretación producidas por un mosaicismo genético. Habitualmente
se realizan los análisis por duplicado para aumentar las probabilidades de obtener resulta­
dos diagnósticos. Dado que esta técnica es altamente especializada y requiere un gran nivel
de experiencia en su realización e interpretación, la mayoría de laboratorios de hospitales
envían las muestras a un laboratorio de referencia regional que realice habitualmente mu­
chos análisis de cariotipo.
El método consiste en hacer crecer las células (por ejemplo, fibroblastos amnióticos o
células de sangre periférica) sobre cubres en un medio hístico, y exponerlas luego a col­
chicina para detener las divisiones celulares en la metafase, en la que los cromosomas es­
tán condensados en formas identificables. Se fotografían aproximadamente 10-20 metafa­
ses y el cariotipo diagnóstico real se lee con al menos tres metafases representativas. En la
actualidad se emplea con frecuencia la definición de bandas con alta resolución para esta­
blecer con mayor precisión un mapa de anomalías concretas. Los reactivos habituales para
esta técnica son el colorante de Giemsa (para las bandas G) y la quinicrina (para las ban­
das Q). También se utilizan bandas centroméricas.
Alteraciones del número o la forma. Las aberraciones cromosómicas son frecuen­
tes. En los fetos que evolucionan hacia un aborto espontáneo en el primer trimestre, un
50-60 % tienen contenidos cromosómicos anormales. En los niños que nacen muertos, la

TABLA 17- 10 . Anomalías cromosómicas

Cariotipo Manifestaciones clínicas

Síndrome de Klinefelter XXY(47) Aspecto femenino, retraso mental

Síndrome de Tumer X0(45) Talla baja, cuello en membrana, amenorrea
Doble Y masculino XYY (47) Talla alta, conducta agresiva
Triple X femenino XXX(47) Retraso mental
X frágil XY,XX (46) Retraso mental leve o grave
Síndrome de Down Trisomía 21 (47) Retraso mental, facies aplanada, falanges
displásicas
Síndrome de Edward Trisomía 18 (47) Retraso mental, anomalías craneales,
defectos de múltiples órganos
Síndrome de Patau Trisomfa 13 (47) Defectos craneales y cerebrales, defectos
cardíacos y de otros órganos
Síndrome del cri du chat XX, 5p- (46, Retraso mental, cráneo y cerebro pequeños,
deleción en el llanto como el maullido de un gato
cromosoma 5)
XY, 5p-

Número total de cromosomas entre paréntesis.

694
incidencia es del 5 %, y 1 de cada 200 nacidos vivos tiene alguna anomalía cromosómica.
La trisomía del cromosoma 21 y un número anormal de cromosomas X son, con mucho,
las alteraciones más frecuentes (tabla 17-10).
La determinación del cariotipo consiste en la separación y análisis de los cromosomas
individuales fotografiados durante la metafase de la mitosis. Pueden identificarse y exa­
minarse cada uno de los 22 pares de autosomas, el cromosoma X y el cromosoma Y. La
determinación del cariotipo, facilitada con técnicas de tinción o de definición de bandas,
permite no sólo establecer el número de cromosomas, sino también detectar alteraciones
morfológicas como la translocación de un cromosoma a otro, la deleción, la inversión y los
anillos.
La aneuploidía autosómica es un cambio en el número de autosomas, generalmente
por la presencia de tres cromosomas (trisomía) en vez del par habitual en lo que hace refe­
rencia a un cromosoma en particular (la mayoría de las veces el cromosoma 1 8 o 21). Las
alteraciones de los cromosomas sexuales incluyen el síndrome de Tumer que es XO (es
decir, un único cromosoma X, sin cromosoma Y ni otro X) y el síndrome de Klinefelter
(más de los dos cromosomas X habituales en cada célula, por ejemplo XXY o XXXY).
Las translocaciones se producen cuando se intercambian partes de un cromosoma por
partes de otros cromosomas. En tanto no hay una pérdida ni ganancia neta de material ge­
nético (es decir, se trata de una translocación equilibrada), esta anomalía es básicamente
normal. Sin embargo, si se transmite a un hijo un cromosoma anormal de este tipo junto •
con dos unidades del cromosoma normal, se produce un aumento neto del material genéti­
co que actúa funcionalmente como una aneuploidía, con la posible expresión fenotípica de m

retraso mental u otras malformaciones congénitas. 3:

D:l
El mosaicismo se produce cuando un individuo tiene al menos dos tipos de células di­ )>
ferentes, con un contenido cromosómico distinto. Así por ejemplo, las pacientes con un :a
síndrome de Turner pueden tener algunas células con un contenido XX o XY normal, jun­ )>
N
to con una masa crítica de células que son XO. o
El riesgo de aberraciones cromosómicas aumenta a medida que avanza la edad de la
<
madre, y ello marca la principal indicación para la determinación del cariotipo fetal. Aun­
que el síndrome de Down (trisomía 21) es el problema más conocido de los que afectan a ):
(")
los hijos de madres mayores, la incidencia de todas las demás anomalías cromosómicas
aumenta también con la edad. Para una mujer no seleccionada de 20 años de edad, el ries­ ;;!
go de que haya alguna anomalía es de 1 entre 200 o inferior, y el riesgo de síndrome de z
Down es de 1 entre 2000. Estas cifras aumentan a 1 entre 100 para algún defecto y 1 entre (")
300 para el síndrome de Down en una mujer de 35 años de edad, y a 1 entre 20 y 1 entre 40, :;
respectivamente, en una madre de 45 años. La mayoría de tocólogos realizan un análisis
cromosómico en todas Jas mujeres embarazadas de 35 años o más.
En las parejas de cualquier edad que han tenido un hijo con una anomalia cromosómi­
ca, debe efectuarse una amniocentesis o una MSCU en Jos embarazos posteriores, y Jo
mismo hay que decir en cuanto a las parejas en que uno de los componentes es portador de
un defecto de translocación equilibrada. Puede establecerse también el cariotipo en los fe­
tos abortados para determinar si es probable que los padres tengan una aberración cromo­
sómica que pueda manifestarse en embaraZos posteriores.
El diagnóstico de los trastornos genéticos es cada vez más preciso y, de hecho, se han
identificado y clonado los genes responsables de trastornos hereditarios conocidos. Las
técnicas de genética molecular aumentarán en gran manera la sensibilidad diagnóstica y en
última instancia la posibilidad de un consejo y un tratamiento adecuados. En la tabla 7 - 1 1
s e presenta una lista parcial de genes clonados responsables de trastornos hereditarios co­
nocidos.
Enfermedades ligadas al sexo. Muchos trastornos transmitidos por genes anormales
del cromosoma X causan padecimientos graves durante toda la vida. Son ejemplos fre-

695
cuentes la hemofilia y la distrofia muscular de Duchenne, pero hay muchos otros, como la
enfermedad granulomatosa crónica y el síndrome de Lesch-Nyhan. Son relativamente po­
cos los trastornos de este tipo en que puede realizarse actualmente, en la práctica, un diag­
nóstico prenatal. Muchas familias que saben que la mujer es portadora de un gen anormal
prefieren evitar tener un hijo afectado, limitando su descendencia a hijas. El aborto selec­
tivo de todos los fetos de sexo masculino implica inevitablemente sacrificar algunos de
ellos que hubieran sido normales, pero con una determinación prenatal precoz del sexo, la
familia dispone al menos de una información en la que basar su decisión.
Una anomalía recientemente descrita es el denominado cromosoma Xfrágil, que se
identifica por un aspecto característico del cromosoma X, que tiene tendencia a romperse
en algunas células en unas condiciones de cultivo en un medio especial. El fenotipo del X
frágil consiste en un retraso mental en los varones afectados y tal vez también en las muje­
res con un solo X normal además del X frágil anormal. La incidencia del retraso mental
debido a un X frágil se ha estimado en un 1 a 2 por 1000 varones.
En las consideraciones hechas respecto al diagnóstico de las leucemias se comentan
otras anomalías cromosómicas adquiridas (véase capítulo 4).

Errores congénitos del metaboli

smo

Existen muchos centenares de enfermedades determinadas genéticamente (tabla 17-

1 1 ). Muchas de ellas se deben a defectos o déficit de enzimas, moléculas de receptores u
otras proteínas esenciales. Sí puede identificarse la actividad anormal en células fetales
obtenidas mediante arnníocentesis, MVC o MSCU, el déficit metabólico congénito puede
diagnosticarse in utero, al menos en teoría. Muchos errores del metabolismo de los lipidos,
los hidratos de carbono y los aminoácidos pueden diagnosticarse en el feto con la suficien­
te precocidad como para permitir tomar una decisión respecto al posible aborto. Las mo­
dernas técnicas diagnósticas incluyen la detección de genes anormales en las células feta­
les mediante análisis específicos de ADN para identificar mutaciones puntuales,
delecíones o cambios en la secuencia del ADN antes de que se exprese siquiera en una
proteína. El análisis del ADN es altamente específico y, por este motivo, debe realizarse
con una sonda de ácido nucleico altamente purificada, que no reaccione con ningún otro
gen. En algunos estados patológicos en que no se ha identificado aún con precisión el gen
anormal, los investigadores aprovechan los entrelazamientos genéticos existentes entre la
enfermedad en cuestión y algún otro gen conocido del mismo cromosoma. En este tipo de
análisis es necesario estudiar a una familia entera para establecer sí un feto estará afectado
por la enfermedad, en base al entrelazamiento genético existente en la familia. A este
análisis se le denomina análisis de polimorfismos del ADN (RFLP, restrictionfragment
length polymorphism).
En la mayoría de los casos, la indicación para un estudio prenatal es el nacimiento de
un niño afectado en un embarazo anterior. La mayoría de estos trastornos son rasgos auto­
sómicos recesivos, que sólo se manifiestan cuando el !hijo de dos portadores heterocigotos
recibe dos unidades del gen anormal. La máyoría de estos genes alterados se dan con muy
poca frecuencia en una población no seleccionada, y habitualmente los padres no saben
que son portadores hasta que tienen un hijo afectado.
Hay unos pocos genes que se dan con cierta frecuencia en poblaciones específicas. Son
ejemplos notables de ello el gen de la enfermedad de Tay-Sachs en los judíos originarios
de la Europa central, los genes de las hemoglobinopatías en las personas de raza negra, y el
gen de la talasemia beta en las personas de origen mediterráneo u oriental.
Enfermedad de Tay-Sachs. La enfermedad de Tay-Sachs (déficit de hexosamínída­
sa A) puede identificarse in u tero mediante un ensayo de la actividad enzimática específica,

696
 TA BLA 17-11. Lista parcial de genes localizados en el mapa cromosómico que son responsables de trastornos hereditarios conocidos,
y ejemplos de alteraciones notables y mutaciones puntuales en algunos trastornos

Alteraciones Mutaciones
génicas puntuales
Genes Cromosoma Trastomo notables· (MP)

Antitrom bina II lq Défi ci t deanti trom bina II del

Fucosidasa lp Fucosidosi s
P roteína 4 ,1 1p Eliptoci tosi s-1 del
Glu cocerebr osidasa lq Enferm edaddeGaucher MP
Urop orfirinógen odesca rboxilasa 1p P orfi ria cu tán ea ta rda
A cil-e oA de cadena m edia deshidr ogenasa 1p Défi ci t dea cil-e oA de cadena m edia deshidrogena sa
a-esp ectrina 1q Elip tocitosi s-2, esf eroci tosi s
Déficit de ca rbamilfosfa to sin tetasa 2p Déficitde carbamilfosfa to sin tetasa
Ap olip op roteína B 2p Hipobetalip op roteinemia, ¿a teroscl erosi sprematu ra? MP
a1(ill )-procol ágen o 2p Síndrom edeEhler s-Danlos tip o IV
Proteína e 2 T rom bofilia debida a défi ci t dep roteína e
B-propi onil-e oA carbox ila sa 3q A cidemia propióni ca tip oII
Tran sferrina 3q A t ran sfer rin emia
Fi brinógen oa, B y -y 4q Di sfibrin ogenemias
B-hex osaminidasa 5q Enferm edaddeSandh off
Fa ctorXIII 6p Défi ci tdefactorXIII
E steroide2 1 - hidr oxilasa 6p Hip erplasia sup ra rr enal con génita del
Fa ctor2 del complem en t o 6p Défi ci tdee2
Fa ctor4 del complem en to 6p Défi ci tdee4 del
Pla sminó gen o 6q T rom bofilia debida a una varian tedel pla sminó gen o
A rgininosu ccinatolia sa 7q A ciduria a rginin osu ccínica
B-glucuronidasa 7q Mucop olisa caridosi sVII
ail )-p rocol ágen o 7q Osteogénesi simperfecta, síndr om edeE hl ers-Danlos del MP
tip oVIIA2
A c tivadordel plasminó gen o 8p Trom b ofilia debida a un déficitdea cti vadordel
plasminó gen o
An hidrasa car bónica 8q A cidosi s tu bular renal con osteop etrosi s

§ VIONV.10V1 A OZVHVBV\13 • N()I:J:JnaOI:Ic/31:1 lf13C! lf}D010NII:I:JOON3

� TABLA 17-11.
� Lista parcial de genes localizados en el mapa cromosómico que son responsables de trastornos hereditarios conocidos,
oc
y ejemplos de alteraciones notables y mutaciones puntuales en algunos trastornos (continuación)

Alteraciones Mutaciones
génicas puntuales
Genes Cromosoma Trastorno notables' (MP)

Tiroglobulina 8q Hipotiroidismo congénito hereditario

Argininosuccinato sintetasa 9q Citrulinemia
Fructosa-1-fosfato aldolasa 9q Intolerancia a la fructosa
Ornitina aminotransferasa lOq Atrofia gyrata MP
Esteroide 1 7-hidrolasa/17,20-liasa lO Hiperplasia suprarrenal congénita
Insulina llp Diabetes mellitus debida a insulinas anormales MP
Globina B l lp Anemia de células falciformes, B-talasemia MP
Globina 'Y llp Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal del MP
Hormona paratiroidea llp Hipoparatiroidismo familiar (una forma)
Catalasa llp Acatalasemia
Apolipoproteína A 1, C3 y A4 llq Arteriopatía coronaria prematura inv
Fosforilasa del glucógeno muscular l lq Enfermedad de McArdle
Porfobilinógeno desaminasa l lq Porfiria intermitente aguda
Piruvato carboxilasa l lq Déficit de piruvato carboxilasa
Factor von Willebrand 12p Enfermedad de von Willebrand del
Triosafosfato isomerasa 12p Déficit de triosafosfato isomerasa
Fenilalanina hidroxilasa 12q Fenilcetonuria MP
Gen del retinoblastoma 13q Retinoblastoma del
Factor VII 13q Déficit de factor VII
Factor X 13q Déficit de factor X
cx-propionii-CoA carboxilasa 13 Acidemia propiónica tipo I
cx -antitripsina 14 Déficit de cx -antitripsina MP
1 1
Fosforilasa hepática 14 Enfermedad de Hers (enfermedad de depósito de
glucógeno tipo VI)
cx 1-hexosaminidasa 15q Enfermedad de Tay-Sachs del MP
Enzima de fragmentación de cadenas laterales 15 Hiperplasia suprarrenal lipfdica
P-450120,22-desmolasa
Globina ex 16p cx-talasemia del MP
Tirosina aminotransferasa 16q Tirosinemia tipo 11
 TABLA 17-11. Lista parcial de genes localizados en el mapa cromosómico que son responsables de trastornos hereditarios conocidos,
y ejemplos de alteraciones notables y mutaciones puntuales en algunos trastornos (continuación)

Alteraciones Mutaciones
génicas puntuales
Genes Cromosoma Trastorne notables· (MP)

Lecitina-colesterol aciltransferasa 16q Déficit de lecitina-colesterol aciltransferasa

Hormona de crecimiento 17q Déficit familiar aislado de hormona de crecimiento del
a1(1)-procolágeno 17q Osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos del MP
tipo VII Al
Factor 3 del complemento 19p Déficit de C3
Apolipoproteína E, C2 y Cl 19q Dislipoproteinemia
Receptor de lipoproteínas de baja densidad 19q Hipercolesterolemia familiar del MP
Adenosina desaminasa 20q lnmunodeficiencia combinada grave debida a déficit
de adenosina desaminasa
Cistationina 13-sintetasa 21 q Homocistinuria
Esteroide sulfatasa Xp Ictiosis ligada al cromosoma X del
Ornitina transcarbamilasa Xp Déficit de ornitina transcarbamilasa del MP
Gen de la enfermedad granulomatosa crónica Xp Enfermedad granulomatosa crónica
Gen de la distrofia muscular de Duchenne Xp Distrofia muscular de Duchenne del
a-galactosidasa Xq Enfermedad de Fabry
Fosfoglicerato cinasa Xq Déficit de fosfoglicerato cinasa
Hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa Xq Síndrome de Lesch-Nyhan del
Factor IX Xq Hemofilia B del MP
Factor VIII Xq Hemofilia A del MP
ins
Pigmento de los conos verde/rojo Xq Ceguera para los colores del
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Xq Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

*del = deleción. inv = inversión. ins = inserción

(Tomado de Antonarakis. A: Diagnosis of gene1ic disorders. N Engl J Med 320: 155. 1989, oon permiso.)

� Vl:lNV.l:lVl A OZVl::JVBII\I3 • N()I:J:JnOOI:Jd31:J \f1 30 t1JD010NII:J:JOON3

'Q
y también puede detectarse de manera fiable el estado de portador. En Jos judíos de la Euro­
pa central Uudíos ashkenazis), el gen tiene una frecuencia de 1 entre 30, por lo que el ries­
go <.11:: qut: un niño t:slé afectado es dt: 1/30 X 1/30 X 1/4
=
1/3WJ para t:l conjunto dt: los niños dt:
este origen. Cabe prever un rendimiento elevado de los estudios de detección sistemática
de personas jóvenes para identificar la posesión asintomática del gen, seguidos de un exa­
men prenatal en todos los embarazos en que ambos progenitores sean portadores.
Enfermedad de células falciformes. La situación que se da con la hemoglobina S, el
trastorno causado por una sustitución anormal de un aminoácido en la cadena de globina
beta, es más difícil. El gen anormal es muy frecuente, y se encuentra en uno de cada diez .
norteamericanos de raza negra. El estado de portador es fácil de diagnosticar de manera
fiable, pero el diagnóstico prenatal del embarazo afectado que se produce en uno de cada
1
400 casos ('1 10 X / 10 X 1/4) es difícil, puesto que los hematíes fetales contienen predomi­
nantemente hemoglobina F (a{y2) y tan sólo cantidades mínimas, si las hay, de hemoglo­
bina del adulto (a2B2). Deben examinarse hematíes fetales, y no líquido amniótico ni célu­
las superficiales de fácil acceso. En algunos centros especializados en embarazos de alto
riesgo, puede utilizarse la MSCU o la fetoscopia para obtener células fetales durante el se­
gundo trimestre. Ninguna de estas técnicas tiene una amplia difusión.
Los recientes avances en el análisis de la secuencia del ADN y las sondas génicas han
hecho posible la detección del gen de ia hemoglobina S diferenciándolo del de la hemo­
globina A en el ADN aislado del feto. Esta técnica no está sujeta a las limitaciones que im­
pone la falta de síntesis de hemoglobina del adulto al inicio de la vida fetal, puesto que los
genes existentes son los mismos a todas las edades fetales. Aunque es una técnica que está
aún en gran parte en el terreno de la investigación, la detección génica de las hemoglobi­
nopatías tiene grandes posibilidades en el diagnóstico prenatal para un futuro próximo.
Talasemia. El diagnóstico prenatal correcto de la talasemia alfa y beta es aún más es­
pecializado. Aunque el gen es bastante frecuente, las pruebas específicas de la talasemia
beta heterocigota no son de uso general; se detecta a los portadores tan sólo cuando se ob­
serva una anemia leve que motiva la realización de estudios detallados. Aunque se sepa
que los dos progenitores son portadores de un gen de talasemia beta, las pruebas que deben
realizarse en hematíes fetales para un análisis de proteínas son muy complejas. Se ha lo­
grado un diagnóstico prenatal correcto en unos pocos casos, pero esta técnica no pasará a
ser pronto de uso habitual. Tiene más posibilidades de llegar a ser un estándar, aunque sólo
sea en laboratorios de referencia, el análisis mediante sondas génicas para la detección de
las talasemias. La dificultad de cualquier prueba génica específica es que existen múltiples
talasemias distintas, y que un resultado negativo para una de ellas mediante un análisis por
sondas génicas no descarta que se dé cualquiera de las otras.
Fibrosis quística. Este trastorno autosómico recesivo causa una enfermedad pulmonar
grave como consecuencia de un moco anormalmente espeso que provoca un taponamiento
de los bronquios con infecciones bacterianas secundarias persistentes en los individuos
afectados. Tiene también otras manifestaciones debidas a la secreción de un moco espeso
que obstruye los conductos pancreáticos y biliares y también a la pérdida de un exceso de
electrólitos a través del sudor. La fibrosis quística se da en aproximadamente 1 de cada 2000
nacimientos (aproximadamente l de cada 17.000 en la raza negra y de manera muy infre­
cuente en los orientales). La proporción de portadores del gen anormal de la fibrosis quística
es pues en la raza blanca de 1 de cada 20. Recientemente se ha localizado con exactitud el
gen de la fibrosis quística en el cromosoma 7 y se ha determinado su secuencia de ADN
completa, en uno de los ejemplos más sofisticados de investigación clínica y molecular ar­
ticuladas. Se ha observado que una sola mutación que da lugar a la deleción de una fenila­
lanina de la posición 508 (D.f508) de la proteína codificada por este gen, explica aproxima­
damente tres cuartas partes de los casos, y que otras múltiples mutaciones diferentes son la
causa del resto. La detección del estado de portador para la fibrosis quística no había sido

700
posible hasta ahora porque no se conocía cuál era la proteína/enzima defectuosa. Ahora
pueden efectuarse pruebas para la detección de la mayoría de portadores mediante análisis
de ADN, pero no es probable que esta técnica llegue a ser de amplia aplicación hasta que
consiga incluir a la práctica totalidad de las diferentes mutaciones. La comunidad médica
está a la espera de que se desarrollen métodos de detección del estado de portador para la
fibrosis quística como modelo para la detección sistemática de otros trastornos genéticos a
nivel génico, cosa que deberá resultar posible a medida que se logre determinar la secuencia
completa del ADN del genoma humano en el transcurso de los próximos 15 años.

Defectos del tubo neural

Los defectos del desarrollo y el cierre del tubo neural suponen aproximadamente un
1 O % o más de las malformaciones fetales graves. El meningomielocele y la espina bífida
son los ejemplos más frecuentes. La anencefalia es el caso más extremo. Aunque no puede
demostrarse claramente que estos trastornos tengan una base genética, el riesgo de recidi­
va después de un embarazo inicial afectado por un problema de este tipo es de un 3 a un
5 %, y los hijos de padres afectados tienen también un riesgo del 3 al 5 %. Después de que
haya habido dos embarazos afectados, la probabilidad de anomalías fetales posteriores es
muchas veces superior. La determinación de la alfafetoproteína (AFP) y las técnicas eco­ •
gráficas hacen posible en la mayoría de los casos un diagnóstico prenatal exacto.
Alfafetoproteína. La alfafetoproteína, una glucoproteína sintetizada por el hígado fe­ m

tal, es la principal proteína sérica durante gran parte del desarrollo del feto. La producción S:
aJ
máxima tiene lugar a las 13 semanas, y a partir de entonces disminuye de forma progresi­ )>
va. Después del período postnatal inmediato, las concentraciones séricas elevadas de AFP :o
se observan únicamente en situaciones de multiplicación celular anormal (por ejemplo, )>
N
enfermedades malignas como el carcinoma hepatocelular). Durante el embarazo normal,
o
el suero materno contiene cantidades mínimas de AFP. En el líquido amniótico hay canti­
-<
dades modestas, que se cree que proceden en gran parte de la orina fetal. Los valores nor­ r
males de las concentraciones en el suero materno y el líquido amniótico aumentan con la )>
edad de gestación y son también elevados en los embarazos de fetos múltiples; un cálculo
�
erróneo de la edad de gestación puede hacer que se produzcan interpretaciones gravemen­ )>
te incorrectas, falsamente positivas o negativas, de los datos de la AFP. 2
Pruebas de detección sistemática en el embarazo. Si el tubo neural del feto no se cie­ (")
rra correctamente, pueden pasar grandes cantidades de AFP al líquido amniótico, probable­ 5>
mente porque tejidos permeables como el plexo coroideo tienen un acceso directo al exte­
rior. Ello equivale a una fuga del líquido cefalorraquídeo, que es un ultrafiltrado del plasma,
hacia el líquido amniótico. Las concentraciones elevadas en el líquido amniótico suelen
hacer que la AFP sea excesiva en el suero materno. El mejor momento para los estudios de
detección de AFP en el suero materno es en las semanas 13-16, ya que la producción fetal
alcanza un máximo en este punto, y pueden hacerse fácilmente pruebas de confirmación
posteriores si los resultados de la prueba de detección sugieren una anomalía. Si un segundo
'
análisis del suero da también un resultado anormal, está indicado el estudio ecográfico y/o
la amniocentesis. En los defectos del tubo neural abiertos, la AFP en el líquido amniótico
presenta una extraordinaria elevación. La mayoría de laboratorios sitúan el valor de discri­
minación positivo en tres a cinco desviaciones estándar por encima de la media.
Una prueba de confirmación adicional que se realiza en el líquido amniótico es la de­
terminación de la actividad enzimática de acetilcolinesterasa (AChE, acetylcholinestera­
se). Esta enzima es secretada al LCR de una forma dependiente de la edad. La presencia de
esta AChE neural en el Líquido amniótico es un signo de la existencia de un defecto del
tubo neural, puesto que en condiciones normales no la hay. La acetilcolinesterasa debe

701
distinguirse de la pseudocolinesterasa (PChE, pseudocholinesterase; véase capítulo 1 1 ),
cuya presencia cabe también esperar. El método de detección de estas dos actividades en­
zimáticas es una electroforesis en geles de poliacriJamida, seguida de una tinción de iden­
tificación de la actividad enzimática con un substrato colorimétrico. El valor de referencia
es un resultado negativo (ausencia de actividad de AChE en el líquido amniótico).
Resultados anormales. Dado que el suero fetal tiene unas concentraciones de AFP
lOO veces superiores a las del líquido amniótico, es esencial evitar una contaminación de la
muestra con sangre. Un análisis de la presencia de hemoglobina fetal en la muestra ayuda
a establecer el grado de contaminación. Los valores de la AFP serán anormalmente altos
en los embarazos múltiples, en los casos de muerte fetal, o si la edad de gestación estimada
es incorrecta. Con la ecografía pueden aclararse estas situaciones. Se dan elevaciones ver­
daderas en los embarazos complicados por una nefrosis congénita, o por anomalías obs­
tructivas del tubo digestivo o problemas de cierre de la pared abdominal.
La aplicación conjunta de los análisis de detección en suero, una vigilancia activa de
los embarazos de alto riesgo y determinaciones exactas de la AFP, ha dado excelentes re­
sultados en cuanto a la detección de casos. Una elevación modesta de la AFP provocada
por una espina bífida cerrada suele ser la causa habitual de los resultados falsos negativos.
Los falsos positivos se deben generalmente a una contaminación con sangre fetal o a una
hemorragia en el líquido amniótico que se ha producido antes de la exploración.

Defectos multifactoria/es

La obtención de unos resultados normales en la amniocentesis y el análisis cromosó­

mico no garantizan el nacimiento de un recién nacido sano. La mayor parte de los defectos
congénitos frecuentes no pueden atribuirse a un único déficit enzimático o una aberración
cromosómica. Las técnicas ecográficas y la fetoscopia han ampliado en gran manera las
posibilidades de diagnóstico prenatal exacto, al igual que las nuevas técnicas de toma de
muestras y biopsia de vellosidades coriónicas, que permiten realizar múltiples estudios
de proteínas, enzimas y genes. Es probable que surjan muchas más técnicas diagnósti­
cas de aplicación prenatal en un futuro próximo, a medida que se vaya disponiendo de
sondas moleculares para la prevención o control de los defectos congénitos.

Estimación del buen estado fetal

Una indicación importante para la amniocentesis es la estimación de la madurez fetal y

la detección de un deterioro del estado intrauterino. El objetivo es llegar a un equilibrio entre
los riesgos del parto prematuro y los riesgos de mantener un problema intrauterino progre­
sivo. Puede ser aconsejable adelantar el parto en la enfermedad hemolítica del recién nacido,
en los embarazos complicados por una diabetes o una preeclampsia materna, o cuando el
control clínico y técnico indica que existe un distrés fetal de causa desconocida.

Enfermedad hemolítica

La destrucción rápida de los hematíes a través de anticuerpos exige al feto un enorme

esfuerzo hematopoyético. Si no puede producirse una eritropoyesis suficiente, el feto pue­
de presentar una anemia peligrosa. La bilirrubina generada al ser destruidos los hematíes
no es un peligro para el feto, pero las concentraciones de pigmentos biliares en líquido
amniótico proporcionan un índice de la gravedad del proceso (véase capítulo 8).

702
 Un embarazo en una mujer que se sepa que tiene un anticuerpo IgG contra antígenos
eritrocitarios, debe ser objeto de una amniocentesis a las 24 a 28 semanas. La detección de
grandes cantidades de pigmentos con una absorción a una longitud de onda de 450 nm, in­
dica la presencia de bilirrubina por una destrucción eritrocitaria importante. Puede corre­
lacionarse el grado de peligro fetal con las concentraciones de pigmentos biliares a distin­
tas edades de gestación utilizando los gráficos de Liley (véase capítulo 8). Si el feto está
gravemente afectado, cabe considerar la posibilidad de una transfusión intrauterina, o de
un parto prematuro si la maduración es suficiente a juzgar por otras pruebas realizadas. La
aplicación de la MSCU ha permitido un análisis directo del hematócrito o la concentración
de hemoglobina del feto, y por consiguiente una determinación exacta del grado de enfer­
medad hemolítica fetal (véase apéndice C).

Proporción lecitina/esfingomielina

La principal causa de muerte en los recién nacidos prematuros es el síndrome de dis­

trés respiratorio, también denominado enfermedad de las membranas hialinas. Los pul­
mones inmaduros se colapsan con frecuencia poco después del nacimiento, porque los
movimientos respiratorios no pueden superar las fuerzas de tensión superficial que hacen
que las membranas alveolares se adhieran entre sí. Este colapso de los espacios aéreos •
alveolares pequeños es una consecuencia de la propiedad física de que las pequeñas bur­
m
bujas de aire en un líquido natural tienden a unirse para formar burbujas más grandes. Si
en la solución existe una sustancia que reduzca la tensión superficial del líquido, se esta­ 3:
tD
bilizan las burbujas de menor tamaño. A esta actividad de reducción de la tensión super­ )>
ficial se la denomina en general surfactante. Si hay una cantidad suficiente de surfactan­ :o
te que lubrique las superficies alveolares, los alvéolos no se colapsan y la respiración es )>
N
normaL o
La actividad de surfactante depende de las interacciones físicas entre moléculas lipídi­
-<
cas complejas. La concentración de lípidos del líquido amniótico refleja los lípidos exis­
tentes en la secreción intrapulmonar; ello permite estimar los niveles de surfactante pul­ �
(")
monar mediante el análisis del líquido amniótico. Los lípidos que aportan más información
-t
son la lecitina (L), la esfingomielina (S), y elfosfatidilglicerol (PG). )>
La esfingomielina del líquido amniótico se mantiene notablemente constante durante 2
todo el embarazo, con valores del orden de 4-6 mg!dl. La lecitina aumenta lentamente du­ (")
rante los dos primeros trimestres y disminuye de forma brusca aproximadamente a las 35 )>
semanas. A las 30-34 semanas, la concentración de lecitina suele ser de unos 6-9 mgldl.
Las cifras absolutas de lecitina y esfingomielina son menos importantes que la proporción
existente entre ellas. Una función pulmonar madura tiene una clara correlación con una
proporción US de 2 o superior. Los niños nacidos con una proporción LIS en líquido am­
niótico inferior a 1,5 tienen un riesgo del 70 % de síndrome de distrés respiratorio. Cuando
la proporción está entre 1 ,5 y 2, el riesgo es del 40 %, y con una proporción de 2 o superior,
el riesgo de síndrome de distrés respiratorio es de un 1 % a un 2 %. Con cifras de 3 o supe­
riores, el distrés respiratorio es altamente improbable. Los valores de madurez de la pro­
porción LIS pueden llegar a ser de 8 al llegar a término.
Problemas de la proporción lecitinalesfingomielina. La determinación de la lecitina
y la esfingornielina es difícil, y requiere un procesamiento rápido, una centrifugación cui­
dadosa y numerosos pasos de extracción y aislamiento antes de la separación y cuantifica­
ción según el tamaño de la mancha en una cromatograf
ía en capa fina. La sangre fetal, la
sangre materna y el meconio (heces fetales liberadas al líquido amniótico cuando hay un
distrés fetal) pueden causar interferencias técnicas como consecuencia del elevado conte­
nido lipídico de estos líquidos corporales.

703
 Existe una nueva técnica para estimar la proporción LIS mediante un ensayo funcional
de la actividad de surfactante, en la que se evita la cuantificación química laboriosa, pero
que es altamente susceptible de dar resultados falsamente negativos. En esta «prueba de
agitación» se mezcla una muestra de líquido amniótico cuidadosamente medida con alco­
hol etílico al 95
% y suero fisiológico. Después de agitar enérgicamente el tubo, la persis­
tencia de burbujas al cabo de15 minutos indica una actividad de surfactante equivalente a
la de una proporción LIS de 2 o superior. Una mala técnica, Jos recipientes de vidrio su­
cios o la contaminación de la muestra dan lugar con frecuencia a resultados falsos negati­
vos. Si hay persistencia de las burbujas, puede suponerse con cierta seguridad que existe .
una cantidad adecuada de surfactante; sin embargo, si el resultado de la prueba de agita­
ción es negativo, es necesario un análisis completo. Aunque la prueba de agitación puede
efectuarse a la cabecera de la paciente, debe ser realizada e interpretada por personal
experimentado y bajo unas condiciones de prueba controladas, como las que normalmen­
te se encuentran en el laboratorio clínico, con objeto de que la calidad de los resultados
sea óptima y puedan tomarse en base a ellos las decisiones respecto a retardar o adelantar
el parto.
Aplicación de la proporción lecitina/esfingomielina. Existen discrepancias respec­
to a cómo afectan las enfermedades maternas o fetales a la maduración pulmonar y el
desarrollo de la lecitina. Muchos autores creen que la proporción LIS tiene menos valor
predictivo en las mujeres embarazadas diabéticas en comparación con las embarazadas
normales. Otros no están de acuerdo con esto, y citan una incidencia comparable de dis­
trés respiratorio a proporciones LIS comparables para los niños nacidos de madres diabé­
ticas y no diabéticas. En un amplio estudio de embarazos de alto riesgo se intentó corre­
lacionar la proporción LIS, la edad de gestación estimada clínicamente al nacer y la
incidencia de distrés respiratorio. En los embarazos complicados por una preeclampsia
grave, diabetes grave, hemoglobinopatías importantes, hemorragias crónicas, insuficien­
cia placentaria o ruptura prolongada de aguas, la proporción LIS era de 2 o más a una
edad de gestación inferior a la de los embarazos normales. La proporción LIS de madurez
se alcanzaba más tarde de lo esperado en los embarazos con complicaciones menos gra­
ves de diabetes, colagenosis, hepatitis, nefropatías y enfermedad hemolítica del recién
nacido. En total había una discrepancia del 20 % entre la maduración estimada mediante
la proporción LIS prenatal y los resultados de la valoración clínica después del parto. En
estos embarazos con complicaciones, un 5 % de los recién nacidos con una proporción
LIS de 2 o superior tenían distrés respiratorio; sin embargo, de los 423 recién nacidos con
una proporción LIS de 2 o superior, el distrés respiratorio se clasificó como grave tan
sólo en tres casos.

Otras pruebas del crecimiento y la maduración fetales

La concentración de creatinina en el líquido amniótico aumenta de manera constante en

la segunda mitad del embarazo, a medida que maduran los riñones fetales. Unas concen­
traciones de 2 mg/dl o superiores se corresponden generalmente con una función renal su­
ficientemente madura. La determinación de la creatinina puede ser un ejercicio interesan­
te, pero si la prueba de LIS y la de creatinina dan resultados divergentes, el índice de la
maduración pulmonar tiene mucho mayor peso clínico.
Las células epiteliales descamadas en el líquido amniótico reflejan la maduración de la
piel y los anexos cutáneos. El número de células descamadas que contienen grasas teñibles
va aumentando a medida que maduran las glándulas sebáceas. Algunos autores han inten­
tado correlacionar el número de células lipoteñibles con la madurez fetal, pero esto ha re­
sultado difícil de realizar y tiene una significación dudosa.

704
 En los ultimos afios se ha hecho posible detectar el fosfatidilinositol (PI) y el fosfati-
dilglicerol (PG) de manera habitual mediante cromatografia en capa fina bidimensional y
tambien mediante un inmunoensayo especffico (para el PG). El fosfatidilglicerol puede
detectarse en ellfquido amni6tico en las ultimas semanas (de dos a seis) antes de llegar a
termino, y el PI aparece pocas semanas antes que el PG. La presencia de PG en ellfquido
amni6tico indica una madurez pulmonar f eta I, y si se comb ina con una proporci6n L/S
madura, descarta pnicticamente Ia posibilidad de un sindrome de distn!s respiratorio
(SDR). Y a Ia inversa, Ia ausencia de PG es un claro indicador de un alto riesgo de SDR
durante Ia semana siguiente o incluso mas tiempo. Porconsiguiente, Ia ausencia de PG lie-
varia a! toc6logo a retrasar el parto si es posible, hasta que los pulmones fetales hayan po-
dido madurar mas. La ausencia tanto de PG como de PI indica un riesgo de SDR que se
mantiene durante 3 o 4 semanas.

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nancy. Clin Obstet Gynecol30: 148
22. Sutherland, HW: Methods of fetal monitoring and assessment of placental function in diabetic
pregnancy. Acta Endocrinol [Suppl] (Copenh) 277:90

705
23. Warburton, D: Chromosomal causes of fetal death. Clin Obstet Gynecol 30:268.
24. Wassarman, PM: The biology and chemi try of fertilization. Science 235:553
25. Wenk., RE, Rosenbaum, JM, and Statland, BE: Assessment of fetal condition and amnjotic fluid
analysis. In Henry, JB (ed): Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, ed 17.
WB Saunders, Philadelphla, p 502.
26. Wolf, DP: Research frontiers in human in vitro fertilization. Adv Exp Med Biol207:429.

706
 SECCIÓN

VIl

MISCELÁNEA
CONCEPTOS

• Principios de cinética farmacológica 711

• Motivos para la vigilancia de fármacos terapéuticos 713
• Métodos de análisis de fármacos 715
Inmunoensayos . 716
• Fármacos individuales . 718
Fármacos antiasmáticos . 718
Fármacos cardíacos . 722
Antibióticos . 726
Fármacosantiepilépticos 727
Fármacos de quimioterapia e inmunosupresión 731
Analgésicos . 734
Fármacos psiquiátricos . 736
Análisis de drogas y toxicológico 737
Estudios sistemáticos de detección de fármacos y drogas. 740
Intoxicaciones 743

708
 ,

CAPITULO

PRUEBAS

• Teofilina 718
• Digoxina/digitoxina . 722
• Disopiramida . 724
• Lidocaína . 724
• Quinidina . 724
• Procainamida . 725
• Gentamicina/tobramicina 726
• Amikacinalkanamicina 726
• Fenitoína . 727
• Diazepam. 728
• FenobarbitaUprimidona 729
• Carbamazepina 730
• Etosuximida . 730
• Ácido valproico 731
• Metotrexato 731
• Ciclosporina 732
• Salicilato . 734
• Paracetamol 735
• Arnitriptilina 736
• Litio . 736
• Alcohol 739
• Opiáceos 741
• Anfetaminas 741
• Cocafna . 741
• Cannabinoides 742
• Fenciclidina . 743
• Monóxido de carbono 743
• Cianuro 744
• Hierro. . .
745
• Plomo. 745
• Arsénico 745
• Cadmio 746
• Mercurio 746
• Aluminio 746

709
 CAPÍTULO

VIGILANCIA DE FÁRMACOS
TERAPÉUTICOS Y TOXICOLOGÍA

PRINCIPIOS DE CINÉTICA FARMACOLÓGICA

La terapéutica médica ha adquirido mayor precisión con la capacidad de efectuar de­

terminaciones de muchos de Jos fármacos que son en la actualidad de uso habitual. La vía
de administración del fármaco es generalmente intravenosa, intramuscular o a través del
tubo digestivo (oral o rectal). Al grado en que un fármaco puede ser absorbido del tubo
digestivo y pasar a ser terapéuticamente activo se le denomina biodisponibilidad. Los
factores que determinan la biodisponibilidad son la forma química del propio fármaco (por
ejemplo, en forma de una sal con otro compuesto químico), otras sustancias contenidas en
los comprimidos o la medicación líquida, su forma física y la facilidad con que puede ser
fragmentada y disuelta por los procesos normales de la digestión, y la capacidad de absor­
ción del intestino del paciente. La vía más inmediata para la administración de un fármaco
es la intravenosa, puesto que tras la administración de un bolo del fármaco no hay prácti­
camente retraso alguno antes de que se alcance su concentración máxima en la circulación
(fig. 18-1). A partir de entonces, su concentración disminuye gradualmente a medida que
es metabolizado (generalmente por el hígado), captado por los tejidos (en los que puede
reaccionar con receptores de las células y producir su efecto terapéutico) y eliminado del
organismo (a través de la excreción biliar o urinaria).
Las localizaciones en que Jos fármacos son eficaces son los tejidos corporales, y en ge­
neral no la sangre. Sin embargo, es mucho más sencillo determinar las concentraciones de
fármacos en la sangre que en los tejidos, y los valores estándar para el tratamiento se basan
fundamentalmente en las concentraciones sériéas por el acuerdo existente al respecto y por
la facilidad de utilización del suero para el análisis. De todos modos, hay que tener en
cuenta que muchos fármacos tienen una amplia difusión por todo el organismo, y con fre­
cuencia alcanzan en Jos tejidos concentraciones superiores a las de la sangre, según cuál
sea la naturaleza química del fármaco, especialmente en cuanto a su solubilidad relativa en
disolventes acuosos o lipídicos. A esta relación entre las concentraciones hísticas y hemá­
ticas se la denomina volumen de distribución. Un gran volumen de distribución indica que
es mucho más el fármaco que se desplaza hacia los tejidos que el que permanece en la cir­
culación.

711
 INTRAVENOSA

CONCENTRACIÓN
DEL FÁRMACO
EN SANGRE

1
TIEMPO

DOSIS
FtG. 18-1. Cinética teórica de la eliminación de un fármaco después de una dosis única.

La rapidez con que un determinado fármaco es eliminado de la circulación depende no

sólo del tipo de fármaco, sino también de la capacidad del paciente de rnetabolizarlo y ex­
cretarlo. Al tiempo que el orgarusmo necesita para reducir la concentración del fármaco a
la mitad de la concentración máxima se le denomina habitualmente vida media del fárma­
co (fig. 18-2). La vida media es importante porque establece las directrices en cuanto a la
frecuencia con que debe administrarse la medicación. Así por ejemplo, un fármaco con una
vida media de una a dos horas disminuiría hasta concentraciones inferiores a las terapéuti­
cas entre las dosis sucesivas si se administrara una sola vez al día. Y a la inversa, si un fár­
maco tiene una vida media de un día, no tendría mucho sentido administrarlo varias veces
al día cuando con una sola dosis diaria sería probablemente suficiente para mantener unas
concentraciones estables a lo largo del tiempo.
Si la vía de administración es oral, existe una fase de absorción, con lo que la concen­
tración máxima se produce algún tiempo después de administrada la dosis. Es habitual que
esta concentración máxima se dé al cabo de aproximadamente una o dos horas después de
administrada la medicación. La vía intramuscular (IM) tiene también una fase de absor­
ción, pero esta vía suele utilizarse para dosis que se administran una sola vez, como las de
vacunas, en que la cinética de absorción no suele preocupar médicamente. Cuando la me-

_
C � A�Ó!!_ M��A _

CONCENTRACIÓN
DEL FÁRMACO 1/2 DE LA CONCENTRACIÓN MÁXIMA
EN SANGRE
---

1 1
VIDA MEDIA
1 1
14 1111

TIEMPO

FtG. 18-2. Vida media de un fármaco en la circulación.

712
 MESETA
/"...
.._
__. __
MÁXIMA
CONCENTRACIÓN
DEL FÁRMACO
EN SANGRE

TIEMPO

FtG. 18-3. Cinética de la concentración de un fármaco en sangre cuando se administran dosis de manera regular
(flechas).

dicación se administra de manera periódica a intervalos regulares, la concentración del

fármaco en sangre pasa por una serie regular de máximos y mínimos (fig. 18-3). Al admi­
nistrar por primera vez un fármaco, los valores de los máximos y los mínimos aumentan
con cada dosis hasta alcanzar una fase estable o meseta, tras lo cual los máximos se man­
tienen aproximadamente en unos valores similares y los mínimos son también semejantes
en períodos sucesivos.
La obtención de las muestras para la vigilancia terapéutica de las concentraciones de
fármacos debe coordinarse con el momento de administración de la dosis, para que sean
significativas. Es habitual determinar las concentraciones máximas (después de transcu­
rrido el tiempo suficiente para la absorción tras la administración) y mínimas (inmediata­ •
mente antes de la dosis siguiente) y no los puntos intermedios entre ellas. El conocimiento
de las concentraciones del fármaco en estos puntos permite al médico valorar el grado de S:
eficacia terapéutica y la posible toxicidad. Si las determinaciones se hacen en otros mo­ o
-4
mentos, no siempre es posible utilizar los valores obtenidos para corregir la pauta de trata­
miento.
<
o
tJ)
"'
MOTIVOS PARA LA VIGILANCIA DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS )>
:a
)>
Las principales razones para vigilar las concentraciones de los fármacos son las si­
guientes: 1) establecer si un paciente está recibiendo una dosis de medicación suficiente >
para producir un efecto terapéutico deseado y 2) establecer si la dosis es demasiado eleva­ <
da y es probable que produzca efectos tóxicos no deseados. En el contexto de la práctica C5
clínica, varios factores desconocidos respecto a un paciente pueden llevar al médico a so­
-

r-
licitar la determinación de concentraciones de fármacos. Entre ellos se encuentran la bio­ )>
disponibilidad en ese paciente en particular, que puede tener idiosincrasias de absorción 2
n
por alteraciones de las secreciones gástrica y pancreática, disminución de la superficie de
absorción del intestino y un tiempo de tránsito prolongado o muy acelerado durante el que :;
puede producirse la absorción. Puede haber, además, alteraciones importantes del meta­
bolismo o la eliminación de muchos fármacos, debido generalmente a trastornos hepáticos
o renales, aunque la insuficiencia cardíaca congestiva simple puede afectar también a la
eliminación del medicamento al no aportar un flujo sanguíneo normal a estos órganos. Los
volúmenes de distribución pueden ser también muy distintos de los esperados si se ha

713
acumulado un volumen de líquido corporal importante en forma de ascitis o incluso si hay
una gran cantidad de grasa corporaL
A veces, otros fármacos (por ejemplo, ácido acetiJsalicílico, eritromicina, fenobarbital)
o sustancias (por ejemplo, alcohol, tabaco) tomadas por los pacientes afectan aJ metabolis­
mo del medicamento en cuestión. Esto puede deberse a un desplazamiento del fármaco de
las proteínas transportadoras en la sangre y a una aceleración de su eliminación o una poten­
ciación de su actividad en forma de fracción libre no ligada a proteínas. Esta otra sustancia
puede afectar, además, directamente al metabolismo al unirse a las propias enzimas hepá­
ticas y bloquear con ello el metabolismo del fármaco, o en sentido contrario, al inducir una.
síntesis de mayor cantidad de estas enzimas y acelerar por tanto el metabolismo.
Por último, existe siempre un elemento de incerteza en cuanto a si el paciente ha com­
prendido plenamente las instrucciones que se le han dado para tomar la medicación en su
domicilio y ha cumplido lo indicado por el médico respecto a las dosis a tomar y las horas
en qué hacerlo. En este caso, la vigilancia terapéutica puede explicar por qué un paciente
no responde según lo esperado a unas dosis estándar.
No todos los fármacos se determinan de manera regular en la asistencia médica. Si
puede medirse una respuesta física o fisiológica fácilmente observable (por ejemplo, la
presión arterial) como indicador de la acción del fármaco, tiene muy poco interés cuantifi­
car su concentración en suero. Por otro lado, puede no haber necesidad alguna de vigilar
las concentraciones de un fármaco si la medicación tiene una toxicidad escasa o nula in­
cluso a concentraciones elevadas. Este último concepto se expresa mediante el índice tera­
péutico, que compara las concentraciones del fármaco a las que aparece una toxicidad con
las concentraciones necesarias para alcanzar los efectos terapéuticos deseados. Para ilus­
trar el significado del índice terapéutico consideremos los siguientes ejemplos extremos
que se presentan en la figura 18-4. El fármaco A tiene un índice terapéutico (la proporción
entre el umbral de toxicidad y la concentración terapéutica mínima) elevado, con un mar­
gen terapéutico relativamente amplio; mientras que el fármaco B tiene un índice terapéuti­
co bajo con un margen terapéutico estrecho debido a que produce una toxicidad a concen­
traciones próximas a la concentración terapéutica mínima. Los fármacos con índices
terapéuticos similares a los del fármaco A pueden administrarse generalmente sin temor a
que aparezca toxicidad, puesto que los efectos terapéuticos deseados pueden obtenerse con
dosis y concentraciones hemáticas muy inferiores a las que causan efectos secundarios. Un
ejemplo de fármaco de este tipo es la penicilina, que interfiere en un paso específico de la
síntesis de la pared bacteriana, pero no tiene efecto alguno sobre el metabolismo humano.
Naturalmente, algunos individuos son alérgicos a la penicilina, pero este efecto secundario

f: i
Margen tóxico
Co�en tració�m�al tóxica
1 Margen tóxico

Concentracíón Margen Concentración

del fármaco terapéutico del fármaco
en sangre amplio en sangre Co�ntració u�ra�xic:!_ _
Margen ft
erapéutico estrecho
Concentración terapéutica minima Concentración terapéutica mínima

N ivel cero N ivel ce ro

FÁRMACO A FÁRMACOS

indica terapéutico elevado fndice terapéutico bajo

FlG. 18-4. Representación de las concentraciones terapéuticas y tóxicas de los fármacos y del índice terapéutico.

714
es de un tipo distinto y no se considera una toxicidad medicamentosa estándar. Por el con­
trario, los fármacos similares al fármaco B, cabe prever que produzcan los mismos sínto­
mas de toxicidad en prácticamente todos los individuos cuando las concentraciones del
fármaco en sangre superan un nivel tóxico que no está muy por encima de las concentra­
ciones en que se obtienen los efectos terapéuticos. Con estos fármacos es aconsejable vigi­
lar los efectos fisiológicos producidos en el paciente siempre que sea posible (por ejemplo,
control de arritmias cardíacas o de la frecuencia cardíaca con los antiarrítrnicos; prolonga­
ción de los tiempos de coagulación del plasma con el tratamiento anticoagulante: tiempo
de protrombina para la cumadina, tiempo de tromboplastina parcial para la heparina).
Además, con frecuencia resulta útil determinar las concentraciones del fármaco en los pa­
cientes inestables o con una evolución impredecible, para evitar que se alcancen concen­
traciones excesivamente elevadas que provocarían casi con certeza una toxicidad.

MÉTODOS DE ANÁLISIS DE FÁRMACOS

Los métodos tradicionales para la detección y cuantificación de fármacos en muestras

obtenidas de pacientes han sido relativamente laboriosos, han requerido un equipo alta­
mente especializado, y han sido de realización relativamente lenta, incluso en los centros
que pueden permitirse el lujo de disponer del análisis en la propia institución. Por fortuna,
durante los últimos años han aparecido abundantes inmunoensayos aplicables a la deter­
minación de muchos fármacos con índices terapéuticos bajos, y en los que la cuantifica­
ción es importante al planificar el tratamiento. De todos modos, sigue habiendo numerosos
fármacos para los que no existe ensayo.
La espectrofotometría es uno de los métodos tradicionales que se sigue utilizando para
muchos fármacos que tienen unos espectros de absorción característicos. Muchos de los
nuevos fármacos complejos, con enlaces químicos y propiedades inusuales, pueden deter­
minarse con frecuencia mediante espectrofotometría, tras su extracción del suero o de otro •
líquido biológico. Se coloca entonces el fármaco en un disolvente o se le modifica de modo
que se aumenten lo más posible los máximos de absorción. Un método antiguo para la de­ S:
m-
terminación de los barbitúricos es el que se basa en el desplazamiento de su espectro de -t
absorción para la forma ionizada al pasar de un pH 1 O a un pH 14. La determinación de esta o
diferencia se realiza con un espectrofotómetro de barrido. En el supuesto de una estructura o
química compatible que manifieste una absorción en las ondas de luz ultravioletas o visi­ o
bles, la espectrofotometría sigue siendo un importante método de cuantificación de los fár­
(/)
o
macos mientras no se comercialicen inmunoensayos específicos. La espectrofotometría se m
utiliza en la determinación del paracetamol y el método diferencial se aplica a la cuantifica­ l>
ción de las moléculas de hemoglobina alteradas tóxicamente (metahemoglobina por la oxi­ 2
dación inducida por los nitritos, sulfamidas, fenacetina; sulfahemoglobina producida por la l>·
r-
fenacetina; intoxicación por monóxido de carbono). La administración de nitroprusiato
(para el tratamiento de la hipertensión aguda y grave) puede ser objeto de una vigilancia
e¡;
indirecta mediante determinación espectrofotométrica de su metabolito tiocianato.
e¡;
o
Una de las limitaciones de la espectrofotómetría directa o diferencial es la posibilidad m
de que un fármaco no tenga propiedades de absorción características o de que las concen­ .,
traciones terapéuticas estén muy por debajo del umbral de detección óptico estándar. Para l>·
amplificar la señal óptica o para crear una que indique la presencia del fármaco, se mezcla :u
la muestra con reactivos específicos y se realizan entonces lecturas a longitudes de onda S:
l>
características. Así, los salicilatos producen un color púrpura con una absorción máxima a o
540 nm cuando se mezclan con iones férricos. o
Hay diversos métodos cromatográficos útiles para la detección de muchos fármacos y (/)
otros compuestos de pequeño tamaño, como los productos metabólicos normales del orga-

715
nismo. Los métodos cromatográficos tienen la especial ventaja de identificar los metaboli­
tos de los fármacos que son característicos de la ingesta del medicamento. La cromato­
grafía en capa fina (CCF) se utiliza ampliamente para los estudios de detección toxicoló­
gica en sangre y en orina. En este método, las moléculas pequeñas son transportadas a lo
largo de una capa de soporte sólido por un disolvente que se desplaza por atracción capilar
de manera uniforme a través de toda la placa. Cuando el extremo de avance del disolvente
llega a un cierto punto, se examina la placa de CCF mediante· su exposición a varias tin­
ciones estándar y a la luz ultravioleta. Los fármacos se identifican según lo lejos que hayan
llegado en su migración y en función del aspecto que adquieren con cada una de las tin�
ciones. Para identificar de forma positiva una sustancia desconocida mediante CCF, es
necesario disponer de un estándar o de una serie de fármacos estándar que se analizan en
paralelo con la muestra desconocida. Como método, la CCF tiene un enorme poder para
detectar la presencia de multitud de sustancias que son objeto de drogadicción. Sin em­
bargo, es una técnica que requiere tiempo y exige disponer de un estándar real de la droga
en cuestión (que puede no existir para las nuevas drogas) para establecer una identificación
absoluta de la sustancia. La cromatografía en capa fina es aplicable a la detección de sus­
tancias, pero no se utiliza para su cuantificación.
La cromatografía de gases (CG) se emplea para la cuantificación de muchos fármacos
volátiles o que pueden ser convertidos químicamente en formas volátiles. Los alcoholes se
separan mediante la CG, al igual que sus metabolitos. También pueden separarse los bar­
bitúricos en función de sus propiedades de solubilidad.
La cromatografía líquida de alta resolución (CLAR) puede aplicarse a una amplia
gama de fármacos según el tipo de columna utilizada, el sistema de disolvente y también el
detector (que puede basarse en propiedades químicas de los productos analizados además
de en la simple absorbancia óptica). La cromatografía líquida de alta resolución puede ser
altamente cuantitativa, pero la técnica requiere un tiempo de análisis relativamente pro­
longado, así como un equipo caro que exige mucho mantenimiento. Sin embargo la CLAR
tiene enormes ventajas en la cuantificación de un gran número de fármacos para los que los
inmunoensayos o los ensayos de otro tipo son poco prácticos o incluso imposibles. Al ex­
tremo efluente de la CLAR se le puede añadir un dispositivo denominado espectrómetro
de masas (EM), con lo que se incrementa su capacidad. Con ello, los máximos (de fárma­
cos) desconocidos detectados inicialmente por la CLAR pueden fragmentarse en porcio­
nes características mediante la EM con objeto de lograr una identificación absoluta de la
sustancia desconocida. Los espectros de masas que presentan incluso los compuestos sen­
cillos, pueden ser altamente complejos. Estos «patrones de huellas digitales» se comparan
entonces con otros patrones conocidos existentes en la colección o la biblioteca y que se
han obtenido en análisis anteriores. Estos estudios de comparación se realizan más eficaz­
mente con un sistema informatizado y automático. La cromatografía líquida de alta reso­
lución con espectrometría de masas se considera el paso final en el análisis e identificación
de fármacos y drogas, aunque es una opción cara a la que generalmente sólo puede acce­
derse a través de laboratorios de referencia especializados.
Algunos otros métodos con aplica�iones específicas son los siguientes: fotometría de
llama o electrodos selectivos para iones en la determinación del litio; cooximetría para la
detección del monóxido de carbono, y ensayos que utilizan enzimas como reactivos para
cuantificar sustancias como el etanol.

lnmunoensayos

La introducción de los inmunoensayos automatizados ha hecho posible que práctica­

mente todos los laboratorios clínicos puedan realizar determinaciones de fármacos que

716
hace tan sólo una década hubieran sido posibles únicamente mediante métodos de CLAR
mucho más complejos. El elemento común básico de todos estos ensayos es un anticuer­
po que reacciona específicamente con un fármaco en particular. En la mayoría de los ca­
sos el anticuerpo reacciona también con los metabolitos del fármaco original. Aunque
esta reactividad cruzada hace que el ensayo sea menos específico, también podría ser útil
clínicamente detectar todos los metabolitos que son biológicamente activos. Se han
adaptado anticuerpos tanto policlonales como monoclonales a los inmunoensayos de fár­
macos. Los primeros ejemplos de estos métodos fueron los radioinmunoensayos (RIA),
que se basan en un fármaco marcado radiactivamente como reactivo. La concentración
de un fármaco en una muestra se determina por el grado en que ese fármaco se une al an­
ticuerpo, desplazando al fármaco marcado radiactivamente utilizado como reactivo.
El RIA requiere la separación física (por ejemplo. por centrifugación) del fármaco ra­
diactivo ligado al anticuerpo del fármaco radiactivo que queda aún libre al final del pe­
ríodo de incubación (generalmente de una a varias horas). Las técnicas de radioinmu­
noensayo requieren también contadores gamma o de centelleo para determinar la
cantidad de radiactividad existente en cada muestra estudiada. La mayoría de los pasos
de pipeteo se reali;zan manualmente, y ello introduce una fuente de posibles errores. Así
pues, el empleo de RIAs para la determinación de concentraciones de fármacos tiene
muchos de los inconvenientes que presenta la CLAR, es decir: tiempos de ensayo relati­
vamente largos, equipo dedicado caro, e intervención casi continua de un trabajo alta­
mente especializado.
En los últimos años han surgido muchas tecnologías diferentes para los inmunoensayos
que han sido adaptadas a una instrumentación automatizada (reduciendo en algunos de
ellos la cantidad de trabajo necesaria) y que utilizan principios de las reacciones de detec­
ción del fármaco libre y ligado sin una fase de separación diferenciada. En la actualidad los
ensayos de fármacos son rápidos, fiables y relativamente baratos.
Una de estas metodologías utiliza una enzima (por ejemplo, la glucosa-6-fosfato des­
hidrogenasa) a la que está unida una molécula del fármaco en una localización próxima al •
lugar activo de la enzima. Si hay fármaco en la muestra estudiada, el anticuerpo se une a él,
y la actividad enzimática marcadora se mantiene elevada puesto que queda menos anti­ S:
m-
cuerpo para unirse al complejo marcador fármaco-enzima. Se utiliza entonces un instru­ -4
mento automatizado para medir el grado de actividad enzimática, que es directamente pro­ o
porcional a la cantidad de fármaco presente en la muestra objeto del ensayo. Esta técnica es e
el método EMIT patentado por Syva Corporation (Palo Alto, California). o
(/)
Otro método utiliza las propiedades de emisión de luz de sustancias fluorescentes en
e
las mismas coordenadas de polarización que la fuente de luz. Las moléculas pequeñas m
como los fármacos libres pueden rotar antes de la emisión de luz, con lo que producen un )>
ángulo de polarización distinto. Las moléculas más grandes como los anticuerpos tienen 2
limitada su rotación. Por consiguiente, la fijación del fármaco marcador a un anticuerpo l>·
r-
puede cuantificarse según el ángulo en el que se produce la emisión. Este método de pola­
rización de fluorescencia es utilizado ampliamente por Abbott Laboratories (Illinois) en el
e;;
analizador TDX.
(/)
e
Otro método utiliza pequeñas partículas revestidas por el fármaco en cuestión. La adi­ m
ción de anticuerpo al fármaco hace que las partículas se aglutinen, y ello puede determi­ "T1
narse ópticamente. Si una muestra mezclada previamente con el anticuerpo contiene algo )>-
de fármaco, el anticuerpo se unirá a él, y habrá menos aglutinación de las partículas en la :::0
segunda fase del ensayo. La utilización de estos métodos y las variaciones en sus princi­ S:
)>
pios permiten una cuantificación rápida sin necesidad del paso previo de separación de fa­ C')
ses que requiere mucho tiempo. o
(/)

717
FÁRMACOS INDIVIDUALES

En los apartados siguientes se comentarán algunos de los fármacos que con más fre­
cuencia se administran y son objeto de una vigilancia, y también muchas de las sustancias
utilizadas comúnmente en la drogadicción. Se han seleccionado estas sustancias por su
frecuente utilización en la medicina clínica actual. Se han excluido otros fármacos de
prescripción habitual si la vigilancia terapéutica no está difundida o no es necesaria para
utilizarlos adecuadamente. La lista de fármacos que se determinan de manera habitual en
la práctica es ciertamente pequeña en comparación con el número total de fármacos exis­
tentes en la farmacia (2000-3000 fármacos en la mayoría de los hospitales).
El libro de referencia fundamental para la información relativa a los fármacos que se
venden en los Estados Unidos es el Physician's Desk Reference (PDR), que se actualiza
cada año. En él están indexados los fármacos según el fabricante, el nombre comercial, e l
grupo farmacológico y e l nombre químico o genérico. Incluye también un apartado de
identificación gráfica del producto que permite hacer comparaciones de medicamentos
desconocidos según el tamaño del comprimido (o envoltorio), su forma, color y marcas. La
mayor parte del PDR lo constituyen reproducciones de los prospectos de información de
los productos, que detallan el contenido de fármacos, su farmacología, indicaciones, con­
traindicaciones, normas de dosificación, efectos adversos identificados y precauciones a
tomar. En otros países existen también índices farmacológicos similares.

Fármacos antiasmáticos

Las medicaciones utilizadas para tratar el asma ejercen sus acciones a través de una re­
lajación de las células de músculo liso que rodean a los bronquiolos de los pulmones,
abriendo con ello las vías aéreas pequeñas. Estos fármacos se denominan broncodilatado­
res y existen dos formas principales: la teofilina y los fármacos adrenérgicos. Hay, ade­
más, una tercera clase de fármacos que actúan impidiendo la liberación de histamina (el
mediador químico de las reacciones alérgicas y asmáticas) y cuyo prototipo es el cromolín.

Teofilina

Los fármacos del grupo de la xantina metilada (teofilina, cafeína y teobromina) tienen
varias acciones fisiológicas, a saber: relajan el músculo liso, estimulan el músculo cardía-

H H H

v
c H,C'\ C � H,
H/ � /
0
N N
O
N N
O
N �N
� 1 1 � 1 1 � 1 1
C-C=C C-C=C C-C=C
1 1 1 1 1 1
N-C-N N-C-N HN-C-N
H,C
1
11
O
\CH3 H3C
1
11
O \CH3
á 'e H,
Teofilina Cafeína Teobromina

718
co, estimulan el sistema nervioso e inducen la formación de orina por parte de los riñones
(diuresis). Estos compuestos naturales varían en sus acciones específicas sobre cada uno
de los órganos diana. El fármaco teofilina tiene una acción más específica sobre la relaja­
ción del músculo liso bronquial, que constituye un efecto deseable para el tratamiento de
los síntomas de broncospasmo en el asma. La teofilina se encuentra en la naturaleza junto
con la cafeína en las hojas de té. La cafeína es abundante en los granos de café y se añade
con frecuencia a las bebidas sin alcohol. La teobromina se encuentra junto con la cafeína
en las semillas de cacao. Aunque la cafeína y la teobromina tienen una cierta acción de re­
lajación bronquial, estos dos compuestos no tienen una acción tan potente como la de la
teofllina en cuanto a la broncodilatación. También tienen efectos secundarios indeseables
(especialmente en cuanto a la estimulación del sistema nervioso y del corazón) que impi­
den su utilización médica eficaz en el tratamiento del asma.
La teofilina puede administrase por vía intravenosa para la corrección de una exacer­
bación aguda del asma, o por vía oral para la prevención de los episodios asmáticos agu­
dos. Existen preparados orales en forma líquida para una absorción rápida o en forma de
comprimidos que requieren un tiempo más prolongado para alcanzar la absorción máxima.
Además de su amplia utilización en el asma, la teofilina tiene también aplicaciones en el
tratamiento de pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la que hay
componentes de broncoconstricción. En Jos recién nacidos, el trastorno de la apnea neona­
tal (episodios de ausencia de respiraciones espontáneas) puede tratarse con éxito con teo­
filina debido a la capacidad de este fármaco de estimular la respiración, probablemente a
través de un efecto directo de estimulación en el sistema nervioso central. Las concentra­
ciones hemáticas de teofilina que son necesarias para tratar la apnea neonatal son signifi­
cativamente inferiores (menos de 10 J..Lg/ml) a las que se requieren para tratar los síntomas
asmáticos.
El mecanismo de acción de la teofilina consiste en inducir una relajación del músculo
liso mediante una inhibición de la enzima intracelular fosfodiesterasa, que degrada el3',5'­
AMP cíclico (AMPc), el segundo mensajero o mediador de muchas acciones de hormonas •
peptídicas (véase capítulo 16). Las concentraciones elevadas de AMPc hacen que el mús­
.,
culo liso que rodea los bronquiolos se relaje, y la teofilina permite que aparezcan concen­ )>­
traciones elevadas de AMPc al inhibir la fosfodiesterasa. :e
Otro grupo de fármacos que se utilizan con frecuencia solos o conjuntamente con la S:
teofilina son los fármacos betaadrenérgicos como la adrenalina (que generalmente se ad­ )>
ministra en forma de inyección subcutánea para interrumpir un broncospasmo agudo), el
(')
o
metaproterenol o el albuterol (salbutamol). Estos dos últimos medicamentos pueden ad­ CJ)
ministrarse por vía oral en una solución líquida, o bien por inhalación. El albuterol tiene
2
-

una mayor especificidad por los receptores adrenérgicos beta-2 situados en el músculo liso
o
s
bronquiolar, y una menor afinidad por los receptores adrenérgicos (beta-!) que se en­
cuentran en el miocardio. Los fármacos adrenérgicos actúan también aumentando las
concentraciones intracelulares de AMPc, al igual que la teofilina, pero producen un au­
o
e
mento en el ritmo de producción del AMPc en vez de reducir su rapidez de degradación. )>
Por este motivo, los fármacos adrenérgicos y la teofilina tienen efectos sinérgicos y se uti­ r­
m
lizan con frecuencia de manera combinada para obtener un mejor resultado terapéutico, CJ)
evitando la toxicidad asociada a una dosis demasiado elevada de uno de los fármacos por
separado.
Los síntomas asmáticos de broncoconstricción y exceso de producción de moco pue­
den ser inducidos por diversos estímulos, como los alergenos, el ejercicio, el frío, las
emociones o la infección. Un mediador químico común del asma es la histamina, que se
encuentra en los mastocitos de los pulmones y es liberada por cualquiera de estos estímu­
los. Tanto la teofilina como los fármacos adrenérgicos tienen una acción farmacológico
que tiene lugar después del paso fisiológico de la liberación de histamina. El fármaco ero-

719
molín sódico tiene la propiedad de inhibir la desgranulación de los mastocitos (y por tanto
la liberación de histamina) sensibilizados por la exposición a alergenos. Médicamente no
es posible abortar un episodio agudo de asma con la administración de cromolín sódico
(por inhalación) después de que se ha producido la liberación de histamina. Un episodio de
este tipo debe tratarse con teofilina o fármacos adrenérgicos. El cromolín sódico es eficaz
cuando se administra durante períodos de tiempo largos (semanas). Con este tratamiento
los mastocitos se mantienen en un estado estable y pueden ser necesarios muchos menos
fármacos antiasmáticos de otro tipo para lograr un control a largo plazo.
Los protocolos clínicos tanto de asistencia hospitalaria como de control del asma por el
propio paciente incluyen la administración de corticoides como la prednisona al inicio de
las reacciones asmáticas agudas, en especial las asociadas a infecciones de vías respirato­
rias altas. La acción de los corticoides consiste en estabilizar la respuesta inmune excesiva
a un alergeno o estímulos similares.
La teofilina es uno de los fármacos que se determinan con más frecuencia para una vi­
gilancia terapéutica del tratamiento. Es en muchos sentidos un fármaco ideal para una
vigilancia de este tipo ya que las concentraciones de teofilina en suero están directamente
relacionadas con su acción broncodilatadora y tienen un valor predictivo respecto a la
misma. La teofilina se distribuye ampliamente en el líquido extracelular y los tejidos, sin
entrar en los hematíes. El margen terapéutico deseado para La teo .filina en suero es de 10-
20 ¡1g/ml. En este margen hay una mejoría continua de la función pulmonar (que se cuanti­
fica habitualmente con el volumen espiratorio forzado en un segundo-FEV1 ) a medida
que aumenta la concentración de teofilina. Por desgracia, pueden producirse síntomas
tóxicos como náuseas, vómitos e irritación abdominal a concentraciones de teofilina supe­
riores a 20 ¡1g/ml, y por encima de los 30 ¡1g/ml pueden aparecer convulsiones, arritmias
cardíacas, paros respiratorios o paros cardíacos. Como consecuencia de esta toxicidad, la
teofilina no puede administrarse de manera indiscriminada. El mejor predictor de la toxi­
cidad de la teofilina es la concentración hemática del fármaco y no los signos o síntomas
iniciales de toxicidad.
La vida media de la teofilina en la circulación puede variar considerablemente según el
preparado y la vía de administración utilizados. La perfusión intravenosa de teofilina per­
mite que toda la dosis esté disponible inmediatamente para el hígado, para su metabolismo
y rápida eliminación. La administración oral retrasa la concentración máxima en 1-2 horas.
Las soluciones líquidas de teofilina tomadas por vía oral se absorben con mucha mayor
rapidez que los preparados sólidos especiales de absorción lenta que se disuelven a lo lar­
go de un período de horas en el intestino. Estos preparados de absorción lenta son de espe­
cial utilidad para mantener unas concentraciones hemáticas relativamente constantes de
teofilina entre las sucesivas dosis separadas por períodos de 12 horas.
La edad y el estado médico del paciente pueden jugar también un papel importante en
la vida media sérica. Para una dosis dada de teofilina (que por lo general se calcula ini­
cialmente en base al peso corporal), los niños que no han llegado a la pubertad tienen una
vida media del fármaco más corta (de dos a diez horas, media de aproximadamente cua­
tro horas) que la de los niños mayores y los adultos (de cuatro a dieciséis horas, media de
aproximadamente nueve horas). Los recién nacidos y los prematuros pueden tener una
vida media de la teofilina de 24-30 horas. Estas diferencias en la rapidez de eliminación
se deben fundamentalmente a variaciones en el metabolismo hepático de la teofilina. El
fármaco es metabolizado por oxidación y metilación en el hígado, para dar lugar a pro­
ductos inertes que son excretados luego por la orina. Un hígado inmaduro no es capaz de
convertir enzimáticamente la teofilina con la misma eficacia que un hígado maduro. Ya
la inversa, los individuos que fuman cigarrillos presentan de forma característica una in­
ducción de la formación enzimática y son capaces de metabolizar la teofilina con mayor
rapidez que los no fumadores. Los pacientes con disfunciones hepáticas o con anomalías

720
cardíacas que comprometen el aporte de sangre al hígado tienen también una vida media
de la teofiUna prolongada. Los antibióticos macrólidos (por ejemplo, eritromicina) com­
piten con la teofilina por las enzimas hepáticas. Por consiguiente, la administración de
estos antibióticos junto con teofilina puede prolongar su vida media. La fiebre en sí pare­
ce reducir también el metabolismo hepático de la teofilina. Los trastornos gastrointesti­
nales como vómitos y diarrea pueden introducir también un factor de incerteza en cuanto
a qué cantidad de teofilina se ha absorbido realmente de una dosis oral dada, aun cuando
el paciente haya sido tratado satisfactoriamente con una dosis de mantenimiento durante
meses o años.
Como consecuencia de todos estos motivos de incerteza en las dosis y el metabolis­
mo, la determinación de la teofilina en el suero ha pasado a ser una de las solicitudes
más frecuentes de cuantificación de las concentraciones de un fármaco. Desde un punto
de vista clínico, lo más útil es probablemente conocer la concentración máxima alcanza­
da en un estado de mantenimiento o de meseta. Esta información permite al médico sa­
ber si la dosis utilizada era correcta, y lo cerca que el paciente puede estar de las con­
centraciones tóxicas del fármaco. Los aumentos de dosis de teofilina pueden sufrir una
amplificación desproporcionada en las concentraciones sanguíneas como consecuencia
de una saturación de las vías de eliminación metabólica. Así, por ejemplo, para doblar la
concentración en sangre puede ser necesario aumentar la dosis solamente alrededor de
un 25 a un 50 %.
Obviamente, este proceso debe ser objeto de una vigilancia, para evitar situarse en el
margen tóxico. Además de las concentraciones máximas, puede ser deseable conocer
cómo varía la concentración de teofilina en momentos posteriores, con objeto de evitar
que el paciente tenga concentraciones inferiores a las del margen terapéutico durante
períodos de tiempo prolongados durante el día. Estas estrategias de vigilancia pueden
ser muy útiles para ajustar individualmente la pauta de teofilina que podrá seguirse de
manera indefinida o durante varios meses, en función de la estación del año o los irri­
tantes ambientales. •
La determinación de urgencia de la teofilina es una solicitud frecuente en pacientes
"T1
que llegan al departamento de urgencias con un broncospasmo agudo. Si la cifra de teofi­ l>·
lina está por debajo del margen terapéutico, el tratamiento inicial del paciente deberá in­ :a
cluir este fármaco. Por el contrario, si existe una concentración terapéutica de teofilina y S:
el paciente sigue presentando síntomas, la nueva administración de este fármaco podría )>
dar lugar a una toxicidad grave. En este último caso, el tratamiento se orientará a la admi­
(')
o
nistración de otros compuestos antiasmáticos como los fármacos por inhalación más se­ (/)
lectivos. -

En la actualidad la determinación de la teofilina se realiza casi exclusivamente me­

z
e
diante inmunoensayos, utilizando un anticuerpo que reconoce a la teofilina, y un sistema
de detección basado en su unión a una enzima o a una sustancia fluorescente susceptible de �
automatización en los analizadores bioquímicos. Estos inmunoensayos son rápidos y fia­
e
e
bles, y su difusión es casi universal. Los demás fármacos antiasmáticos (fármacos adre­ )>
nérgicos, cromolín sódico, corticoides) no suelen determinarse en la práctica clínica. La ,...
m
teofilina es casi un fármaco ideal para la vigilancia terapéutica, puesto que su cuantifica­ (/)
ción es rápida y sencilla, y su concentración en suero tiene un alto valor predictivo respec­
to al efecto o la toxicidad del fármaco. Además, la teofilina se administra generalmente
durante períodos de meses o años, por lo que las dosis deben ajustarse periódicamente en
base a las concentraciones determinadas. La mayor parte de los demás fármacos no com­
parten estas características en cuanto a predecibilidad del efecto o integración total de la
vigilancia terapéutica en el tratamiento médico. Los siguientes ejemplos de vigilancia de
fármacos terapéuticos ilustran cómo se diseñan estas estrategias para resaltar aspectos
concretos de las necesidades clfnicas individuales.

721
Fármacos cardíacos

Digoxina

Los glucósidos cardíacos se han utilizado durante muchos años en forma de hojas secas
de la planta digital para tratar la enfermedad denominada hidropesía (edema maleolar).
Estas sustancias contienen un núcleo esteroideo al que se unen azúcares y un anillo de
lactona no saturado. La digoxina difiere de la digitoxina en un grupo hidroxilo situado en
la posición 12. Como consecuencia de esta diferencia química, sólo alrededor de una
quinta parte de la digoxina del suero está ligada a proteínas, mientras que aproximada­
mente el 97 %de la digitoxina está unida a proteínas plasmáticas. La combinación de este
fenómeno con las distribuciones hísticas de los dos fármacos y sus interacciones con re­
ceptores, hace necesario alcanzar diez veces la concentración de digitoxina para obtener el
mismo efecto farmacológico que con una concentración dada de digoxina.
La acción de los glucósidos cardíacos como la digoxina es doble. En primer lugar, es­
tos fármacos aumentan la fuerza y velocidad de la contracción miocárdica, con lo que re­
vierten el efecto patológico de la insuficiencia cardíaca congestiva. En este contexto clí­
nico, se administra también con frecuencia un diurético para reducir la carga corporal de
agua y electrólitos. En este caso, la posible inducción de una hipopotasemia (potasio séri­
co bajo) e hipomagnesemia puede aumentar la sensibilidad del músculo miocárdico a la
irritación producida por la digoxina, dando lugar a arritmias cardíacas. Es interesante se­
ñalar que la segunda gran utilización clínica de la digoxina es el control de las arritmias
cardíacas al limitar la conducción de Jos impulsos a través del nódulo auriculoventricular
(A V) en presencia de una fibrilación o flúter auricular. Dada la posibilidad de que una
arritmia cardíaca se deba tanto a una dosis insuficiente de digoxina (digitalización) como a
una digitalización excesiva, en la actualidad el diagnóstico y el plan de acción puede ba­
sarse enteramente en determinaciones químicas de la concentración de la digoxina y los
electrólitos. La toxicidad debida a una sobredosis de digoxina consiste en extrasístoles
ventriculares, disociación auriculoventricular con bloqueo cardíaco completo, taquicardia
auricular paroxística, fibrilación ventricular, insuficiencia cardíaca congestiva, efectos
gastrointestinales (náuseas y vómitos) y efectos neurológicos (cefalea, fatiga, desorienta­
ción, alteraciones visuales y convulsiones). Además de las anomalías electrolíticas, el hi­
potiroidismo, la cardiopatía isquémica grave y la reducción de la función renal pueden
predisponer también a la aparición de una toxicidad de los glucósidos cardíacos. El diag­
nóstico de la intoxicación por digoxina debe incluir también un electrocardiograma, así
como estudios de laboratorio.

CH�
o
Digitoxina

/
/o
Azúcares

722
 La digoxina se administra generalmente por v ía oral, aunque puede utilizarse también
en forma de bolo intravenoso para lograr una digitalización rápida en pacientes e n que es
preciso controlar una disfunción cardíaca cótica. La absorción del tubo digestivo suele ser
satisfactoria para obtener concentraciones terapéuticas , aunque la eficacia de la absorción
de distintos compuestos (por ejemplo, digoxina, digitoxina, lanoxina) puede variar consi­
derablemente. La digitalización inicial de un paciente que no ha tomado antes glucósidos
cardíacos puede hacerse administrando una dosis de ataque, seguida de dosis de manteni­
miento espaciadas de forma regular con objeto de mantener las concentraciones en sangre
dentro del margen deseado. Existen muchas formas de realizar esta digitalización inicial,
en tre las que se encuentra la combinación de dosis intravenosas y orales suficientes para
alcanzar concentraciones terapéuticas de manera rápida, pero teniendo cuidado al mismo
tiempo de evi tar toxicidades en un corazón patológico (y por tanto sensibilizado).
Para realizar una vigilancia terap éutica correcta de los glucósidos cardíacos, es necesa­
rio conocer qué fármaco está recibiendo el paciente, puesto que el margen terapéutico de
cada uno de ellos puede ser muy dis tinto (por ejemplo, para la digoxina, 0,5-2,0 ng!ml;
para la digitoxina, 10-25 nglml). Así, un valor de 5,0 ng/ml seóa tóxico para la digoxina,
pero sería inferior al terapéutico para la digitoxina. Además, el momento de extracción de
la sangre después de la última dosis puede ser determinante para la interpretación de las
concentraciones de digoxina. La vida media de la digoxina es de aproximadamente un día
y medio e n las personas con una función renal y hepática normales. La mayor parte de la
digoxina se excreta sin metabolizar por la orina. La digitoxina tiene una vida media muy
superior, de hasta cinco días, y una parte considerable de ella es metabolizada en el hígado
y excretada por la bilis. Estos tiempos de eliminación implican que las dosis diarias únicas
por vía oral son probablemente adecuadas para mantener las concentraciones en sangre
dentro de un margen terapéutico en todo momento. Con la administración oral, las con­
centraciones e n sangre aumentan lentamente hasta alcanzar unos valores de meseta esta­
bles. Sin embargo la administración intravenosa de digoxina da lugar de forma inmediata
a una concentración circulante muy elevada antes de que se equilibre el fármaco e n los te­ •
jidos del corazón, en donde tiene su acción farmacológica. A diferencia de lo que ocurre
.,
co n la teofilina, un aumento rápido de la concen traci ón de digoxina e n la sangre no tiene )>.
un efecto terap éutico inmediato. De hecho, hay una fase de distribución e n la que la di­ JJ
goxina administrada por v ía intravenosa se desplaza rápidamente, saliendo de la sangre y S:
entrando e n los tejidos. Posteriormente, la digoxina es eliminada de manera mucho más )>
(")
lenta del organismo. Así pues, no es correcto obtener una muestra de sangre para la deter­
o
minación de la digoxina poco después de la perfusión intravenosa del fármaco, ya que el m
valor obtenido será elevado, pero no podrá interpretarse como tóxico. El protocolo ade­
cuado para la vigilancia del tratamiento intravenoso con digoxina consiste en esperar al
2
e
menos seis horas después de efectuada la inyección del bolo y extraer entonces la muestra
de sangre. La aplicación de esta precaución no es preciso que sea tan estricta con la admi­ S
nistración de digoxina por v ía oral. (Según la experiencia personal del autor, la elección
e
e
incorrecta del momento de obtención de las muestras de sangre para la determinación de la )>
digoxina, al haber transcurrido demasiado poco tiempo desde la administración del bolo r­
m
intravenoso, es el error que se observa con más frecuencia en la vigilancia de fármacos te­ m
rapéuticos. No sólo produce unos resultados imposibles de interpretar, sino que plantea
además un coste económico innecesario a los pacientes y los centros médicos.)

Fármacos antiarrítmicos

El empleo de digoxina para controlar las arritmias cardíacas está limitado a las arrit­
mias auriculares (supraventriculares) (la digoxina bloquea la conducción de los impulsos

723
generados en las aurículas a través del nódulo AV para pasar a los ventrículos). Las arrit­
mias ventriculares pueden ser considerablemente más graves que las auriculares ya que
pueden dar lugar a trastornos del ritmo mantenidos, como la taquicardia o la fibrilación
ventricular, o la asistolia, que puede ser mortal. Existen varios fármacos antiarrítmicos di­
ferentes para los que se realizan con frecuencia vigilancias terapéuticas. Estos fármacos
son la disopirarnida, la lidocaína, la procainarnida y la quinidina. Generalmente son efica­
ces para el control de las arritmias tanto supraventriculares (auriculares) como ventricula­
res, aunque no todos ellos han sido aprobados para ambos tipos de arritmia. Las arritmias
ventriculares preocupantes son las extrasístoles ventriculares unifocales o multifocales, las
extrasístoles ventriculares apareadas y la taquicardia ventricular episódica.
Aunque hay variaciones en el mecanismo exacto de cada fármaco, los antiarrítmicos
actúan reduciendo de algún modo la excitabilidad de membrana y aumentando los tiempos
de conducción, con lo que se reduce el automatismo cardíaco (excitación inadecuada y al­
terada del corazón en regiones locales, fuera de la secuencia normal de transmisión de la
aurícula al ventrículo). Al prolongarse el tiempo de excitabilidad de membrana cardíaco,
mejora la fuerza de la contracción.
Disopiramida. En general, la utilización de la disopiramida se reserva para las arrit­
mias ventriculares. También tiene algunos efectos anticolinérgicos que pueden incre­
mentar su acción antiarrítmica al bloquear la estimulación vagal del nódulo sinusal. Sus
efectos secundarios se deben en gran parte a sus propiedades anticolinérgicas, y consisten
en sequedad de boca, nariz, garganta y ojos, retención urinaria, visión borrosa, meteoris­
mo y dolor abdominal, estreñimiento, hipotensión, síncope y depresión mental. Excep­
cionalmente puede inducir también una arritmia cardíaca. Las concentraciones terapéu­
ticas son del orden de 3-5 flg/ml, y puede aparecer toxicidad por encima de los 7 flg/ml.
La eliminación se efectúa fundamentalmente a través del hígado y los riñones, con una
vida media de cuatro a diez horas en los individuos con una función hepática y renal
nonnal.
Lidocaína. Además de ser un fármaco antiarrítmico cardíaco, la lidocaína tiene tam­
bién propiedades de anestésico local, que se aplican clínicamente desde hace muchos años.
En la actualidad se utiliza ampliamente en el tratamiento de las arritmias ventriculares que
aparecen después de un infarto agudo de miocardio o tras otras lesiones o irritaciones mio­
cárdicas. Es útil para contrarrestar las arritmias producidas por la toxicidad de la digoxina.
La toxicidad de la lidocaína se manifiesta por signos cardiovasculares de hipotensión,
bradiarritmias o asistolia, y por una amplia gama de alteraciones del sistema nervioso
central, como parestesias, confusión, disartria, agitación, convulsiones y coma.
Las concentraciones terapéuticas de lidocaína son de 1,5-5 flg/ml, y puede aparecer
toxicidad por encima de este margen. La lidocaína puede unirse en un 70 % o más a la al­
búmina y la glucoproteína ácida alfa-1 (AAG, alpha-1-acid glycoprotein) en el suero.
Los pacientes que no presentan la respuesta clínica esperada a unas concentraciones de
lidocaína que normalmente son terapéuticas, y que no tienen toxicidad, pueden presentar
unas concentraciones circulantes de AAG elevadas que fijen el fármaco y lo mantengan
inactivo. En estos pacientes pueden ser necesarias concentraciones superiores a las tera­
péuticas habituales para obtener una respuesta. La vida media en plasma es de una a dos
horas, y su metabolismo y eliminación se hacen a través del hígado. Los pacientes con
insuficiencia hepática pueden tener una vida media de la lidocaína notablemente prolon­
gada.
Quinidina. La quinidina es un alcaloide vegetal que procede de la corteza del árbol
Cinchona, y se conoce desde hace más de 200 años por su acción como antiarrítmico. Tie­
ne propiedades depresoras cardíacas que limitan la excitabilidad, conducción, automatis­
mo y (aunque ello no siempre es deseable) la contractilidad del corazón. La quinidina se
utiliza en la actualidad tanto para las arritmias supraventriculares como para las ventricu-

724
lares. Tiene como efecto indeseable un aumento de la respuesta ventricular (es decir, una
intensificación de la conducción de impulsos a través de la unión AV). Asf pues, la admi­
nistración de quinidina puede retrasarse hasta que pueda administrarse digoxina para blo­
quear este aumento indeseable de la conducción AV en los casos de flúter o fibrilación au­
ricular. La quinidina tiene muchas aplicaciones clínicas tanto para el tratamiento como
para la prevención (por ejemplo, antes de una cardioversión eléctrica electiva o después de
un infarto agudo de miocardio) de las arritmias.
Los efectos secundarios de la quinidina pueden darse en una quinta parte a una tercera
parte de los pacientes. Los síntomas principales de toxicidad afectan al aparato digestivo
con anorexia, náuseas, vómitos, irritabilidad abdominal y diarrea. Estos efectos tóxicos
pueden darse tanto con la administración oral como con el empleo intravenoso de quinidi­
na. El síndrome del cinconismo consiste en visión borrosa, alteración de la audición con
tinnitus, vértigo y temblor nervioso, por un tratamiento combinado excesivo con quinidina
y digital. Dada su utilización a largo plazo, la quinidina tiene otros muchos efectos adver­
sos identificados (aunque más bien infrecuentes), como hipersensibilidades con fiebre,
erupciones, trombocitopenia e incluso shock anafiláctico. Sus efectos secundarios cardía­
cos incluyen las arritmias.
Las concentraciones terapéuticas de la quinidina son de 2,3-S jlg/ml, y las concentra­
ciones que pueden ser tóxicas son las superiores a 5 jlg!ml. La vida media es de 2-16 ho­
ras (promedio, 6 horas) con un metabolismo y eliminación hepáticos.
Procainamida. Este fármaco tiene acciones muy potentes en el control de las arritmias
La procainamida se utiliza habitualmente en
tanto supraventriculares como ventriculares.
pacientes con arritmias que ponen en peligro su vida y en los que no se han obtenido resul­
tados satisfactorios con la lidocaína. Puede administrarse por vía oral o intravenosa, pero
tiene una vida media corta que obliga a administrar dosis frecuentes para mantener unas
concentraciones terapéuticas. La procainarnida es convertida mediante una acetilación he­
pática en N-acetilprocainamida (NAPA), sustancia que es también plenamente activa y
que vuelve a circular en la sangre. La procainamida y la NAPA son eliminadas por los ri­ •
ñones con unas vidas medias diferentes: de tres a cinco horas para la procainamida y de
"T1
seis a diez horas para la NAPA. Así pues, cuando un paciente recibe dosis suficientes de l>·
procainamida, las concentraciones de NAPA continúan aumentando. La actual generación :lJ
de inmunoensayos de la procainamida no reconocen a la NAPA. Por consiguiente, S:
es necesaria una determinación por separado de esta última. La concentración eficaz )>
total debe calcularse como la suma de procainamida más NAPA, y debe ser del orden de
(")
o
10-30 jlg/ml. t/)
No todos los pacientes acetilan la procainamida con la misma rapidez, y ello tiene con­
2
-

secuencias negativas en cuanto a la predicción de la respuesta de un paciente al fármaco.

e
A algunos individuos con grandes cantidades de N-acetiltransferasa hepática se les deno­
mina acetiladores rápidos, y para una concentración dada de procainamida, estos pacientes S
e
producen una cantidad de NAPA considerablemente superior a la de los individuos con
e
una cantidad más reducida de la transferasa (acetiladores lentos). La situación es más )>
compleja en presencia de una insuficiencia renal, en la que las concentraciones de procai­ r­
m
narnida pueden ser superadas ampliamente por las de NAPA como consecuencia de una t/)
eliminación insuficiente. Al clínico puede serie muy útil en la planificación de las pautas
de dosificación, el determinar la cinética específica de la eliminación de la procainamida
en cada paciente mediante una cuantificación de las concentraciones del fármaco dos o tres
veces durante un mismo ciclo de dosis.
Los efectos adversos de la procainamida consisten en bradicardia, hipotensión, arrit­
mias, náuseas, vómitos y síntomas neurológicos leves de malestar y confusión. El empleo
a largo plazo de procainamida puede dar lugar a un lupus eritematoso sistémico, que suele
ser reversible unos meses después de suspendido el fármaco.

725
Antibióticos

La mayoría de los antibióticos actúan específicamente contra procesos metabólicos

bacterianos que son propios tan sólo de las bacterias y que no tienen una correspondencia
exacta en el huésped humano. Dado que tienden a ser metabólicamente inertes en el hom­
bre, pueden administrarse grandes cantidades de muchos antibióticos a los pacientes, sin
que aparezcan efectos adversos. Las penicilinas, las cefalosporinas y la eritromicina se en­
cuentran en este grupo, aunque puede haber reacciones farmacológicas de idiosincrasia (a
menudo de base alérgica), en las que los efectos adversos no están relacionados con la
concentración del antibiótico. Sin embargo se ha observado que algunos antibióticos tie­
nen efectos tóxicos con una regularidad predecible si sus concentraciones en sangre se
mantienen elevadas durante un período de tiempo prolongado. Estos efectos tóxicos en el
hombre no están directamente relacionados con la acción antibacteriana del fármaco. Dado
que es necesario alcanzar unas concentraciones inhibitorias mínimas prolongadas en la
sangre y los tejidos infectados para tratar eficazmente las infecciones, es precisa una vigi­
lancia terapéutica estrecha de la toxicidad.
Un tipo de antibióticos en que la vigilancia terapéutica es esencial son los aminogLu­
cósidos. Estos antibióticos tienen un amplio espectro de actividad antibacteriana, pero son
de especial utilidad para muchas infecciones por gramnegativos. La gentamicina y la to­
bramicina son aminoglucósidos químicamente similares y tienen acciones antibacterianas
paralelas. Los aminoglucósidos actúan uniéndose a los ribosomas bacterianos, con lo que
interfieren en la síntesis proteica de las bacterias. Éstas pueden adquirir una resistencia
mediante la transferencia de un factor R que codifica una enzima capaz de inactivar al an­
tibiótico. Dada la variedad de enzimas existentes, cada una con unas propiedades de inac­
tivación ligeramente distintas, esta resistencia frente a un arninoglucósido puede no inhibir
a otros fármacos de este grupo. La kanamicina y el fármaco químicamente similar amika­
cina son eficaces a veces a pesar de que exista una resistencia a la gentarnicina o la tobra­
micina. Deben determinarse por separado sus sensibilidades en cada germen bacteriano
aislado, mediante cultivos distintos. La vía normal de excreción de los arninoglucósidos es
a través de la orina (véase también capítulo 13).
Hay diferencias de opinión entre los expertos en cuanto al parámetro adecuado para la
vigilancia del tratamiento con arninoglucósidos, y se han propuesto los siguientes: con­
centraciones máximas, concentraciones mínimas, ambas concentraciones, o el área inte­
grada bajo la curva de concentración-tiempo. Para las infecciones de gravedad moderada,
pueden ser suficientes concentraciones bajas de amikacina y kanamicina (máximas, 20-25
¡.tglmL; mínimas, 1-4 ¡.tglmL), pero las infecciones que ponen en peligro la vida del paciente
pueden requerir concentraciones superiores (máximas, 25-30 ¡.tg/mL; mínimas, 5-B ¡.tg/ml).
Con concentraciones máximas superiores a 30 ¡.tg/rnl y mínimas superiores a 8 ¡.tg/ml,
puede aparecer una toxicidad. Para la gentamicina y la tobramicina, estas concentraciones
son algo más reducidas, siendo Los máximos terapéuticos de 6-10 ¡.tg/ml y Los mínimos de
0,5-1,5 ¡.tglmL, y pudiendo aparecer una toxicidad con máximos superiores a 12-15 ¡.tglmL
y minimos > 2 ¡.tglml.
Los aminoglucósidos tienen dos tipos principales de toxicidad, a saber, ototoxicidad
(sordera nerviosa), en la que se produce una lesión irreversible del octavo par craneal, y
nefrotoxicidad, debida a una lesión del túbulo proximal renal. La nefrotoxicidad puede
detectarse por un aumento del nitrógeno de urea en sangre (BUN) y la creatinina en suero.
Si se aprecia precozmente, la nefrotoxicidad puede ser reversible suspendiendo la admi­
nistración del antibiótico. Una forma mejor de predecir la toxicidad antes de que se inicie
es la vigilancia directa de las concentraciones del fármaco, y la reducción de la dosis si es
necesario. Deben hacerse consideraciones especiales en los pacientes con insuficiencia
renal, en que la capacidad de eliminación de los aminoglucósidos está gravemente deterio-

726
rada. Estos antibióticos pueden ser muy útiles para tratar las infecciones adquiridas como
consecuencia de una diálisis peritoneal u otras técnicas, y en estos pacientes deben deter­
minase ciertamente las concentraciones de aminoglucósidos.
La vida media normal en suero para la gentamicina es, en los adultos, de 0,5-3 horas, y
Jos individuos de edad avanzada presentan u na vida media aún más larga (de hasta 15 ho­
ras); la vida media de la amikacina oscila normalmenteentre una y siete horas.
La vancomicina es un antibiótico glucopeptídico tricíclico con u n amplio espectro de
actividad antibacteriana. Actúa inhibiendo la síntesi s de la pared celular bacteriana y afec­
ta también a la permeabilidad de membrana y a la síntesi s de A RN. En la actualidad se uti­
liza ampliamente para la prevención o el tratamiento de las infecciones postoperatorias
(especialmente en cirugía cardíaca) producidas por estafilococos, dada la ausencia de gér­
menes resistentes en comparación con la penicilina. También se utiliza para tratar la sep­
ticemia estafilocócica en los pacientes con cáncer portadores de catéteres permanentes, y
es el fármaco de elección para la colitis pseudomembranosa. Los efectos adversos son de
nefrotoxicidad y ototoxicidad, y las consideracionesen cuanto a su vigilancia son similares
a las hechas para los arninoglucósidos.

Fármacos antiepilépticos

Los fármacos antiepilépticos se utilizan para el tratamiento de Jos trastornos convulsi­

vos. En esta s enfermedades, si no se administra medicación, las crisis convulsivas pueden
. aparecer con gran frecuencia o de manera tan sólo ocasional. En el primer caso, está claro
que el ajuste de la dosis de un fármaco anticonvulsivante podría hacerse clínicamente en
función de su eficacia en la reducción de la frecuencia de las crisis o en eliminarlas por
completo. Sin embargo, si un paciente tiene tan sólo unas pocas crisis convulsivas al año,
en la práctica no es posible utilizar la reducción de la frecuencia de las convulsiones como
variable final de valoración de la eficacia con la que ajustar la dosis. En este caso es espe­ •
cialmente deseable disponer de información relativa a las concentraciones en sangre del
.,
fármaco anticonvulsivante para documentar un control médico adecuado. l>·
La elección del fármaco anticonvulsivante a administrar viene dada por la situación :o
clínica para la que se pretende lograr u n control de las cri s is (por ejemplo, crisis de petit S:
mal, crisis de grand mal o crisi s debidas a una lesión aguda o una abstinencia alcohólica). )>
Los principales fármacos anticonvulsivantes de aplicación en la actualidad son la fenito í­
(")
o
na, los barbitúricos (fenobarbital y primidona), el diazepam, la carbamazepina, la eto suxi­ CJ)
mida y el ácido valproico.
z
e
<
Fetinoína
e
e
La fenitoína es el fármaco anticonvul si vante que seprescribecon más frecuencia para el )>
control de los trastornos convulsivos. Las variaciones en el metabolismo de este fármaco r
m
entre distintos individuos pueden hacer que las concentraciones séricas existentes después CJ)
de la administración de dosis orales sean muy diferentes. Por este motivo seaplica amplia­
mente la vigilancia terapéutica de la fenitoína. Estefármaco se ha utilizado durante más de
cincuenta años como anticonvulsivanteen la epilepsia tónico-clónica, asícomo enlas crisis
focales y las crisis más complejas como las psicomotoras. Se emplea con frecuencia en el
tratamiento del status epiléptico (es decir , el estado agudo de una crisis convul siva incon­
trolada) para lograr un control rápido. No parece ser eficaz para reducir la actividad epilép­
tica depetit mal. Aunqueno seconoce su mecanismo deaccióncelular y bioquímico, se sabe
que la fenitoína reduce la actividad convulsiva en especial de la corteza motora del cerebro.

727
 Generalmente la fenitoína puede utilizarse como fármaco único para el tratamiento de
los pacientes epilépticos. Los que no responden a la fenitoína sola pueden ser tratados con
otro fármaco anticonvulsivante adicional. Las concentraciones terapéuticas defenitoína
en suero son del orden de 10-20 flg/ml, y puede aparecer una toxicidad a concentraciones
superiores a 20 flg/mJ. La vida media de la fenitoína en los adultos es de 20-40 horas,
mientras que en los niños es de 4-1 1 horas, a causa de diferencias en la eliminación meta­
bólica hepática. Los recién nacidos prematuros pueden tener una vida media mucho más
larga para este fármaco (por ejemplo, 75-140 horas).
El metabolismo de la fenitofna consiste en una hidroxilación y conjugación con ácido
glucurónico (parahidroxifenilhidantoína o HPPH) en el hígado, seguidas de una excreción
urinaria. Dado que la capacidad hepática de metabolización de la fenitoína es limitada, los
incrementos de la dosis pueden saturar esta vía hepática, dando lugar a unas concentracio­
nes del fármaco en sangre inesperadamente altas. En consecuencia, el ajuste de la dosis
debe hacerse bajo la orientación de una vigilancia terapéutica del fármaco.
Después de medio siglo de uso clínico, la fenitoína tiene muchos efectos secundarios
clfnicos bien identificados. La toxicidad inmediata de la sobredosis está relacionada fun­
damentalmente con el sistema nervioso central y consiste en visión borrosa, nistagmo, di­
sartria, ataxia y somnolencia que progresa hacia el coma. Los efectos adversos a largo pla­
zo son de alteraciones cutáneas (acné e hirsutismo), hiperplasia gingival (que da lugar a
problemas dentales), hiperplasia linfoide (que puede confundirse con un linfoma), interfe­
rencia en el metabolismo hepático de la vitamina D (que provoca un deterioro de la calci­
ficación de los huesos y osteomalacia) y reacciones de hipersensibilidad. Hay algunos in­
dicios de que la fenitoína puede tener efectos adversos en los nervios periféricos y en las
células del cerebelo. Es casi seguro que tiene una acción teratógena, que da Jugar princi­
palmente a labios leporinos y paladar hendido cuando se utiliza durante el embarazo.
La absorción de la fenitoína puede verse influida por el tipo de preparado utilizado y por
su vía de administración. El fármaco está disponible en forma de sal sódica en suspensiones
de lfquido o en comprimidos (incluyendo los masticables para los niños) y en general es bien
absorbida en el intestino delgado. El ácido gástrico hace que la fenitofna sea relativamente
insoluble y que no se absorba hasta llegar al medio más alcalino del intestino delgado. Las
concentraciones máximas se alcanzan entre tres y nueve horas después de la administración
oral. La administración parenteral es también compleja por las propiedades de solubilidad
de la fenitoína. Se recomienda la administración intravenosa del fármaco para controlar una
actividad convulsiva aguda, teniendo cuidado de que el ritmo de administración sea lo bas­
tante lento como para evitar alteraciones de la respiración y la conducción cardíaca.
En la sangre, aproximadamente el 90 %de la fenitoína está ligada a proteínas. El resto
está en forma libre y constituye la fracción activa del fármaco. La bilirrubina o diversos
fármacos (por ejemplo, salicilatos, ácido valproico, sulfonilureas, dicumarol y fenilbuta­
zona) pueden interferir en la fijación de la fenitoína a la principal proteína plasmática, la
albúmina. Así pues, una concentración de fenitoína total (fracción libre y fracción ligada a
proteínas) aparentemente terapéutica puede ser en realidad tóxica, si la concentración de
albúmina está reducida (por ejemplo, en la insuficiencia renal o hepática), o si el paciente
está tomando otros fármacos. Para determinar la concentración de fármaco activo, se pue­
de preparar un flltrado del suero sin proteínas y determinar en él la concentración de feni­
tofna libre (margen terapéutico, 1-2 flg/ml) directamente mediante un inmunoensayo.

Diazepam

El diazepam es un fármaco sedante que pertenece al grupo de tranquilizantes de las ben­

zodiazepinas. Se utiliza ampliamente como somnífero, como ansiolítico o como relajante

728
muscular (para los espasmos del músculo esquelético). También se emplea con frecuencia
para el control inmediato de la actividad convulsiva mediante una inyección intravenosa en
las situaciones de urgencia o en la abstinencia alcohólica aguda. El diazepam tiene unos
extraordinarios efectos a corto plazo sobreel sistema nervioso central; sin embargo no es útil
para el tratamiento a largo plazo de los trastornos convulsivos. Además, tiene una consi­
derable tendencia a la drogadicción y a la aparición de una dependencia del fármaco. Clíni­
camente el diazepam se utiliza sobre todo para la obtención de un control rápido de la acti­
vidad convulsiva aguda, tras lo cual se pasa a otro anticonvulsivante como la fenitoína.
El diazepam es metabolizado, dando lugar al compuesto activo nordiazepam. Las con­
centraciones del fármaco se calculan como la suma de concentraciones de diazepam y nor­
diazepam (que se determinan mediante CLAR). El margen terapéutico es de hasta
aproximadamente 2 J.l.glml, y puede aparecer una toxicidad (depresión del sistema nervio­
so central; paro cardíaco y respiratorio) a concentraciones superiores a 5 J.l.g/rnl.

Fenobarbital y primidona

Estos dos barbitúricos se utilizan con frecuencia en el tratamiento de la actividad con­

vulsiva tónico-clónica generalizada, las crisis psicomotoras y las crisis epilépticas focales,
pero no en las crisis de petit mal. La primidona es convertida en el organismo en fenobar­
bital, por lo que la acción y la vigilancia de estos dos fármacos son muy parecidas. La ac­
ción farmacológica tanto de la primidona como del fenobarbital consiste en una reducción
del umbral de estimulación de las células nerviosas de la corteza motora, que provoca una
inhibición de la diseminación de la actividad eléctrica (descarga) a partir de un foco de ac­
tividad epiléptica en el cerebro.
Estos fármacos tienen un efecto secundario sedante, aunque pueden inducir un efecto
paradójico de hiperactividad en los niños. Otros efectos adversos de las dosis excesivas
son náuseas, vómitos, vértigo, ataxia, Jetargia y coma. La tolerancia a estos efectos secun­ •
darios aumenta con el tratamiento crónico. Existe la posibilidad de drogadicción y depen­
'TI
dencia de los barbitúricos. )>,
El metabolismo de la primidona y el fenobarbital tiene lugar en el hígado, con una hi­ :lJ
droxilación y conjugación con sulfato o ácido glucurónico, seguidas de una excreción re­ 3:
nal. La vida media del fenobarbital es de 50 a más de 100 horas. La de la primidona oscila )>
entre 3 y 20 horas. Así pues, en el tratamiento con primidona, la vigilancia puede efectuar­
(")
o
se o bien determinando las concentraciones de ambos fármacos, o bien basándose en la (/)
concentración de fenobarbital únicamente. -

Después de la administración oral, la absorción es buena tanto en el estómago como en

2
e
el intestino delgado, y se alcanzan las concentraciones máximas al cabo de 2 a 20 horas.
Las concentraciones terapéuticas para Los adultos son de aproximadamente 20-40 J.l.glml
<
(jenobarbital) y 5-12 J.l.glml (primidona), y en los niños son eficaces concentraciones lige­
e
e
ramente inferiores. )>
Hay muchas posibles interacciones entre el fenobarbital y otros fármacos, como conse­ r­
m
cuencia de la inducción enzimática hepática que aumenta el metabolismo de los fármacos, y (/)
de la competencia con las enzimas hepáticas, que enlentece el metabolismo. La excreción se
facilita con una alcalinización de la orina. La acidificación urinaria y la administración si­
multánea de ácido valproico pueden retrasar la eliminación del fenobarbital. Poreste motivo,
es esencial establecer la dosis correcta de primidona y fenobarbital mediante una vigilancia
de las concentraciones séricas cuando se administran al mismo tiempo otros fármacos.
Otros barbitúricos comúnmente utilizados en la práctica clínica son el amobarbital y
butabarbital de acción intermedia, y el pentobarbital y secobarbital de acción rápida. El
inicio y duración de la acción de los diversos barbitúricos están en relación con la forma en

729
que se distribuyen en todo el organismo, e n función fundamentalmente de sus solubilida­
des de memb rana relativas.

Carbamazepina

Qu ímicamente la carbamazepina es similar a los antidepresivos tricíclicos. Es eficaz

para controlar las crisis de grand mal y psicomotoras, pero su principal ventaja es el alivio
del dolor asociado a la neuralgia del trigémino. Su mecanismo de acción está e n relación
probablemente con u na reducción de la transmisión sináptica en la médula espinal. Por
este motivo se utiliza también e n el tratamie nto de otras crisis convulsivas e n las que hay
componentes de dolor.
Los efectos secundarios de la carbamazepina son las alteraciones neurológicas relacio­
nadas con las concentraciones del fármaco (alteraciones visuales y vestibulares; ataxia;
náuseas y vómitos) y las reacciones adversas crónicas como erupciones, trastornos hema­
tológicos (agranulocitosis) e insuficiencia hepática.
El metabolismo del fármaco es hepático y su vida media es de 5-25 horas. La carbama­
zepina puede provocar una inducción de su propio metabolismo en el hígado, reduciendo
por tanto las concentraciones biodisponibles eficaces, mientras el paciente sigue recibien­
do lo que antes era una pauta terapéutica. Al igual que ocurre con otros anticonvulsivantes
cuya eliminación depende de la fijación a proteínas, la función hepática y la administra­
ció n simultánea de otros f ármacos, es necesaria una vigilancia terapéutica de la carbama­
zepina para establecer las dosis correctas.
Las concentraciones terapéuticas de carbamazepina son del orden de 8-12 f.Lglml, pero
son ligeramente inferiores si el paciente está recibiendo al mismo tiempo otro anticonvul­
si vante .

Etosuximida

La etosuximida (una succinimida) tiene su principal utilización cl ínica e n el control de

las crisis de petit mal (o ausencias). Las ausencias consisten e n episodios e n que el pacien­
te pierde durante u n breve tiempo la conciencia sin que haya convulsiones. Puede haber
acciones motoras menores asociadas, como movimiento del cuerpo, cambio de posición,
parpadeo o u na acción habitual. Estas crisis de petit mal se produce n sin signos de alarma
previos y duran cada vez u nos pocos segundos. Existe una intensa correlación con un pa­
trón especial de puntas de alto voltaje e n el electroencefalograma, que es útil para la con­
firmación del diagnóstico. Los pacientes con u na actividad epiléptica de petit mal pueden
sufrir también convulsiones de grand mal y ello obliga a administrar conjuntamente eto­
suximida y o tro tra tamiento anticonvulsi vante .
Los efectos adversos incluyen alteraciones gas troi ntesti nales que mejoran con la cro ­
ni cidad del tratamiento (al igual que ocurre con las alteraciones mentales leves), aunque se
han asociado también episodios psicóticos al empleo de etosuximida. Otros efectos adver­
sos crónicos son las erupciones y, excepcionalmente, la leucopenia.
El hígado metaboliza probablemente la etosuximida convirti éndola en múltiples com­
puestos inactivos que son excretados luego por la orina. La eliminación es más lenta e n los
niños que e n los adultos, por lo que en los primeros pueden alcanzarse concentraciones te­
rapéuticas con dosis inferiores. La vida media del fármaco es de u nas 60 horas en los adul­
tos y de 30 horas e n los niños. El margen terapéutico de la etosuximida es de 40-100 f.Lg/
ml, y puede aparecer toxicidad por encima de los 100 f.Lglml.

730
Ácido valproico

El ácido valproico es químicamente inusual como anticonvulsivante, por cuanto está

formado por un ácido graso de ramificación simple (un ácido carboxílico de ocho carbo­
nos) sin ningún átomo de nitrógeno ni grupo aromático. Se cree que actúa incrementando
las concentraciones del neurotransmisor inhibidor ácido gammaaminobutírico en el cere­
bro. El ácido valproico se utiliza clínicamente para el control de una amplia gama de tras­
tomos epilépticos, como el grand mal, el petit mal y las crisis parciales complejas.
El fármaco se absorbe bien tras la administración oral en forma de cápsulas ojarabe, y
puede administrarse también por vía rectal. Sus efectos secundarios son fundamentalmen­
te alteraciones gastrointestinales y puede causar también pancreatitis. El ácido valproico es
metabolizado en gran medida por el hígado y se excreta con la orina. La vida media del
fármaco original es de 5-20 horas. Interactúa con otros fármacos como el fenobarbital (in­
hibe el metabolismo hepático) y la fenitoína (la desplaza de las proteínas plasmáticas).
La vigilancia terapéutica del ácido valproico se ve dificultada por su volatilidad (es de­
cir, puede evaporarse de una muestra de suero en un recipiente abierto). Puede determi­
narse adecuadamente mediante cromatografía de gas/líquido o mediante inmunoensayo.
Las concentraciones terapéuticas del ácido valproico son de 50-100 J.!glml.

Fármacos de quimioterapia e inmunosupresión

Metotrexato

En la actualidad hay muchos fármacos de quimioterapia que se utilizan en el trata­

miento de las neoplasias. Para la casi totalidad de estos fármacos no disponemos de siste­
mas de determinación directa de las concentraciones en sangre, excepto en protocolos de •
investigación en los que se utilizan técnicas y equipos altamente especializados para esta­
"T1
blecer la cinética de las concentraciones del fármaco. En general se supone que se alcanzan )>-
al menos concentraciones mínimamente terapéuticas mediante dosis que se ajustan según �
el peso o la superficie corporal. Es habitual valorar la toxicidad mediante determinaciones S:
sistemáticas regulares del hemograma completo (para detectar una depresión de los leuco­ )>
citos y las plaquetas por una toxicidad en la médula ósea) y con baterías de bioquímica
(")
o
sérica multifásica para evaluar lesiones en órganos específicos (por ejemplo, pruebas CJ)
de la función hepática y renal). Dado que la toxicidad es una característica esperada de
la quimioterapia anticancerosa, no se busca necesariamente una comparabilidad de las
2
o
concentraciones reales entre diversos pacientes. En vez de ello, se evitan los posibles efec­
tos secundarios mortales mediante un ajuste de la dosis según la toxicidad 'real expe­ S
rimentada.
o
e
El metotrexato es algo especial por cuanto existe un compuesto específico (leucovori­ )>
na, ácido folínico) que puede cortocircuitar el efecto del fármaco y ser utilizado por tanto r
m
para reducir al mínimo la toxicidad del metotrexato después de un período de tratamiento CJ)
de las células malignas en el organismo. El metotrexato inhibe la enzima dihidrofolato re­
ductasa, bloqueando con ello el metabolismo del ácido fólico a tetrahidrofolato, que a su
vez interviene en la síntesis de los precursores del ADN (timidilato) (véase también capí­
tulo 2, Metabolismo del ácido fólico). En el tratamiento con metotrexato, se valora la con­
centración del fármaco aproximadamente a las 24 o 48 horas de su administración. Duran­
te este período tanto los tejidos neoplásicos como los normales están expuestos al fármaco,
pero las células malignas tienen una mayor sensibilidad a sus efectos debido a que sus di­
visiones nucleares son más frecuentes. Después de este período de tratamiento, puede ad-

731
mi nistrarse leucovorina para imp edir que continúen siendo da ñadas las células normales
mientras la concentración sérica del metotrexato supera u n umbral tóxico de 0,01 jlmollli­
tro. La duración del tratamiento y otras variables se ajustan seg ún unos protocolos para
diferentes tumores sólidos y enfermedades malignas hematológicas. El metotrexato puede
admi nistrarse también por vía intratecal para el tratamiento de la infiltración leucémica del
cerebro, especialmente en los niños.
Las preocupaciones específicas que plantea el tratamiento con metotrexato residen en
la rapidez de eliminació n individual del fármaco (predomina ntemente renal), los cambios
bruscos en el ritmo de eli mi nación en un paciente por una toxicidad renal aguda, y la acu­
mulación del fár maco en el tercer espacio que retrasa su eliminación del organismo ( p or
ejemplo, en la ascitis).
Aunque la concentración citotóxica mí nima en suero es de aproxi ma damente 0,01
IJ.mol/litro, el ajuste de la dosis y el «tratamiento de rescate» con leucovorina se determi­
nan según un protocolo de quimioterapia antica ncerosa individual. La determinación en
suero se hace con un inmunoensayo.

Cic/osporina

La ciclosporina es el pr incipal fármaco inmunosupresor utilizado para la prevención

del rechazo de los trasplantes de órganos alogénicos. Se trata de una molécula peptídica
cíclica que contiene once aminoácidos que están intensamente recubiertos de grupos cola­
terales alifáticos; estos grupos hacen que el fármaco sea altamente lipófilo. La familia de
las distintas ciclosporinas (por ejemplo, A, C, G, etc.) procede de la sustitución de diferen­
tes aminoácidos en la molécula en forma de anillo. Aparentemente hay un único aminoá­
cido con un grupo colateral desiete átomos de carbono y un doble enlace, que es absoluta­
mente necesario para que la ciclosporina tenga efectos inmunosupresores. La única
ciclosporina aprobada para la utilización clínica es la ciclosporina A, a la que se denomina
«ciclosporina» en la terminología estándar.
La ciclospor ina inhibe selectiva mente la respuesta inmune celular mediante un bloqueo
de la producción de interleucina-2 (IL-2), u n factor de crecimiento o estimulador de los
linfocitos T. Estas células T son responsables de la infiltración y el rechazo de los órganos
sólidos trasplantados (como ri ñón, hígado, corazón, pulmón y páncreas) de donantes que
tienen unos antígenos de histocompatibilidad diferentes de los de los receptores del tras­
plante, en las superficies celulares (véase capítulo 8, Antígenos y anticuer pos HLA). La
ciclosporina se administra también a los pacientes con trasplantes de médula ósea para
prevenir la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), en la quelos l infocitos trasplan­
tados atacan a los tejidos del receptor.
Los linfocitos T actúan normalmente en el cuerpo destru yendo microorganismos ex­
traños como los hongos, los virus y algunas bacterias (por ejemplo, micobacterias). Si n
embargo la regulación negativa de la respuesta de los linfocitos T que se obt iene con la ci­
closporina para prevenir el rechazo de tejidos extraños (trasplantes alogénicos) reduce
también la capacidad del cuerpo para contrarrestar la infección producida por estos micro­
organismos. Estatoxicidad aguda de la ciclosporina hace que el paciente sea especial men­
te vulnerable a la infección por cándida, citomegalovirus y otros herpesvirus que se en­
cuentran en forma latente en la mayoría de los individuos. Otra toxicidad aguda de na
ciclosporina es el deterioro de la función renal, que puede ser irreversible después de me­
ses o años de tratamiento.
Un problema clínico típico en la administración de ciclosporina es el de determinar si
un aumento de la creatinina sérica se debe a un rechazo agudo de un riñón trasplantado (a
causa de una inmunosu presión insuficiente) o a la toxicidad de unas concentraciones ex-

732
cesivas de ciclosporina. En este contexto clínico, surge con frecuencia la posibilidad de
una infección cuando un paciente inmunodeprimido presenta fiebre, tos y otros síntomas
que podrían ser producidos por bacterias (y por tanto susceptibles de tratamiento con anti­
bióticos) o por hongos o virus (en cuyo caso debe reducirse la inmunosupresión). Así pues,
el médico que atiende a pacientes trasplantados vigila constantemente la aparición de sig­
nos de rechazo, toxicidad e infección, con objeto de ajustar las dosis de los distintos me­
dicamentos.
La determinación de la ciclosporina en sangre es de especial utilidad para diferenciar la
toxicidad del rechazo, y también para orientar la estrategia de control de las infecciones.
Las técnicas de determinación sistemática de la ciclosporina han evolucionado rápida­
mente desde que se iniciara la utilización amplia de este fármaco en 1983. Existen dos ti­
pos de ensayos. El primero de ellos es la CLAR, que generalmente detecta la ciclosporina
como fármaco original pero no sus metabolitos. El segundo es un inmunoensayo, que ge­
neralmente es sensible a la ciclosporina y también a Jos metabolitos de este fármaco que
son antigénicamente similares. En la actualidad existe una polémica respecto a cuál de es­
tos enfoques es mejor para el seguimiento de la administración de ciclosporina y para de­
terminar la probabilidad de que se produzca un efecto terapéutico y no una toxicidad. Al­
gunos metabolitos tienen efectos tanto terapéuticos como tóxicos, y por tanto parece
prudente disponer de una determinación que refleje ambas cosas. Sin embargo, en algunos
programas de trasplante se han descrito buenos resultados clínicos con la determinación
del fármaco original únicamente. Los avances tecnológicos más recientes han hecho posi­
ble cuantificar los metabolitos mediante técnicas de CLAR más complejas. Además, la
aplicación de reactivos de anticuerpos monoclonales permite ahora distinguir el fármaco
original en el inmunoensayo. No hay aún un acuerdo entre todas las partes respecto al mé­
todo ideal de determinación de la ciclosporina, pero en última instancia incluirá una valo­
ración de los metabolitos y del fármaco original cuando técnicamente sea factible y senci­
llo de realizar.
Otra característica peculiar de la ciclosporina que tiene gran importancia para el tipo •
de muestra y su obtención y procesamiento, es la notable afinidad del fármaco por una
'TI
proteína transportadora que se encuentra en la mayoría de las células, incluyendo los ))..
hematíes. Mientras que la mayoría de los demás fármacos se distribuyen por el plasma :o
sin entrar en los elementos celulares de la sangre, una cantidad considerable de la ci­ �
closporina en sangre está situada dentro de los hematíes. Esta fracción ligada a células )>
del fármaco total, varía con el hematócrito del paciente. Además, la proporción de ci­ ("')
o
closporina celular respecto a la plasmática varía con la temperatura a la que se almacena tJ)
la sangre; las temperaturas bajas favorecen una captación celular aún mayor. El resulta­
do neto de este efecto es una considerable variación de las cifras de ciclosporina sérica 2
e
según la temperatura ambiente a la que se coagula, guarda y centrifuga la muestra de
sangre. Para evitar este problema, la mayoría de los laboratorios determinan la ciclospo­ �
rina en sangre total con lisis de los eritrocitos para establecer el contenido total del fár­
e
e
maco en la sangre. )>
La ciclosporina se administra en una base oleosa, generalmente por vía oral, pero tam­ r­
m
bién puede administrarse por vía intravenosa. Es metabolizada intensamente y luego se tJ)
excreta predominantemente por la bilis. La vida media en sangre es de aproximadamente
20 horas. Las concentraciones mínimas terapéuticas de ciclosporina son del orden de 250-
800 nglml en sangre total o de 50-300 nglml en plasma. Por encima de estos márgenes,
puede aparecer toxicidad, con un deterioro renal, lesiones neurológicas y temblor, hirsu­
tismo, hipertensión o hiperplasia gingival. Para prevenir esta toxicidad, y especialmente el
deterioro a largo plazo de la función renal, se han desarrollado pautas de inmunosupresión
que utilizan dosis reducidas de ciclosporina en combinación con prednisona y azatioprina
(tratamiento triple).

733
Analgésicos

Los fármacos incluidos en este grupo son el paracetamol, el ácido acetilsalicílico, el

ibuprofeno, el naproxeno, la fenilbutazona, el propoxifeno y otros preparados de salicilato.
Estos analgésicos se utilizan para el alivio del dolor que no es lo bastante intenso como
para requerir un tratamiento con narcóticos. En la utilización clínica de los analgésicos,
generalmente no es necesario determinar las concentraciones de los fármacos. Sin embar­
go, en casos de sobredosis de un fármaco desconocido, todas estas medicaciones pueden
identificarse en un estudio de detección de fármacos en suero, orina o líquido gástrico. La
cuantificación se aplica con frecuencia en los casos de ingesta excesiva de paracetamol o
salicilato.

Salicilato

Los diversos preparados de salicilato (ácido salicílico, salicilato sódico y ácido acetil­
salicílico) tienen los mismos efectos de alivio del dolor (analgésico), reducción de la fiebre
(antipirético) y disminución de la inflamación (antiinflamatorio). El empleo normal de sa­
licilato aporta 325 mg/comprimido en forma de aspirina de venta libre. Los niños que to­
man ácido acetilsalicílico por infecciones de vías respiratorias altas de etiología vírica tie­
nen un mayor riesgo de presentar un síndrome de Reye (degeneración grasa aguda del
higado y encefalopatía) incluso a dosis bajas que normalmente no se determinarían. El
ácido acetilsalicílico a dosis altas se prescribe con frecuencia para el tratamiento del dolor
y la inflamación de la artritis reumatoide. Las concentraciones terapéuticas de salicilato
en suero a dosis altas son de 2-20 mg!dl, y su determinación se efectúa mediante una re­
acción colorimétrica con iones férricos que se lee espectrofotométricamente. La concen­
tración terapéutica para el tratamiento de la cefalea es de 5 mg/dl. Incluso a dosis bajas, los
salicilatos pueden provocar una tendencia hemorrágica en los pacientes que toman anti­
coagulantes de tipo cumarínico, a causa de que las moléculas de salicilato producen un
desplazamiento del anticoagulante de la albúmina sérica. El ácido acetilsalicílico inhibe
también la agregación plaquetar y se ha recomendado su administración para reducir el
riesgo de infarto de miocardio, a pesar de que su consumo crónico aumenta el riesgo de ic­
tus hemorrágico y de otras complicaciones hemorrágicas.
La sobredosis de salicilato puede ser una situación médica grave, en la que la determi­
nación de las concentraciones séricas juega un importante papel en la predicción del grado
de toxicidad.
Una gran parte de las intoxicaciones infantiles se deben a la ingesta de salicilatos, pro­
bablemente a causa de la disponibilidad del ácido acetilsalicilico en prácticamente todos
los hogares y la actitud despreocupada que se tiene hacia este medicamento, que permite
que un niño pequeño pueda ingerir un frasco entero de comprimidos. El efecto fisiológico
inicial de la sobredosis es una intensificación de la respiración, produciéndose una alca­
losis respiratoria. Tras esta fase inicial aparece una acidosis metabólica. Otros síntomas
son la irritación gastrointestinal, hemorragias, tinnitus, alteraciones mentales, coma y
muerte.
Las concentraciones superiores a 30 mg!dl pueden ser tóxicas, y con concentraciones
de 50-100 mg/dl se produce una toxicidad grave y la muerte. En el control evolutivo de
una sobredosis de salicilato es importante la concentración real existente y también el rit­
mo de disminución de la concentración que se determina con mediciones seriadas (fig. 18-
5). Una vida media en suero prolongada (> 20 horas) indica una mayor probabilidad de
toxicidad grave.

734
 200
180
160
140
- 120
*-
Ol 100
E 90
o 80
a: 70
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:::> 60
U)
z 50
w
o 40
1-
:3
ü 30
:::::¡
<(
U)
20

FJG. 18-5. Nomograma en el que se rela­

ciona la concentración sérica de salicilato
con la sospecha de gravedad de la intoxica­
10
ción a diversos intervalos de tiempo después
o 12 24 36 48 60
de la ingesta de una dosis única. (Tomado de
Done, AK [6], con permiso.). HORAS TRAS LA INGESTA

Paracetamol

El paracetamol es un inhibidor del metabolismo de las prostaglandinas que se utiliza

clínicamente para el alivio del dolor y para reducir la fiebre. Difiere del ácido acetilsalicí­
lico en que carece de actividad antiinflamatoria. Su metabolismo consiste fundamental­ •
mente en una conjugación con sulfatos o glucuronatos en el hígado y una excreción urina­ .,
ria. La sobredosis puede producir una insuficiencia hepática mortal. El paracetamol se une )>­
:JJ
S:
)>
1000
("')
e( o
:E 500 CJ)
U) 400
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Q.
300 Probable toxicidad hepática 2
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]. 100
en
e
¿;. e
_, 50 )>
o r
:E m
�
(.) 1o Ausencia de toxicidad
CJ)

<(
a: hepática
5
:
FtG. 18-6. Gráfico semilogarítmico de
las concentraciones plasmáticas de pa­
racetamol en relación con el tiempo.
(Tomado de Rumack y Matthews [ 17],
2 4 8 12 16 20 24
con permiso.). HORAS TRAS LA INGESTA

735
a las proteínas hepáticas, dando lugar a una necrosis hepatocelular. Los síntomas iniciales
de la sobredosis son náuseas, vómitos y molestias abdominales. Si hay necrosis hepática,
se produce una elevación de las enzimas hepáticas en suero a los pocos días. Cuando la
vida media del fármaco es larga (> 12 horas) se produce un coma hepático y una necrosis
(fig. 18-6). Las determinaciones seriadas del paracetamol se utilizan pues habitualmente
para establecer el pronóstico. El tratamiento específico se basa en la acetilcisteína, que
parece revertir la lesión hepática o impedir que progrese.
El margen terapéutico del paracetamol en suero es de hasta 25 J..Lglml, con posible
aparición de toxicidad por encima de 50 J..Lg/ml. Entre 100 y 300 J..Lg/ml puede haber una
necrosis hepática en hasta la mitad de los casos; por encima de 300 J..Lg/ml, prácticamente
todos Jos pacientes presentan necrosis hepática.

Fármacos psiquiátricos

El litio (Li) es un elemento que forma cationes monovalentes eficaces para el control
de los trastornos maniacodepresivos. Se administra por vía oral y se distribuye con el sodio
en los líquidos corporales. Se elimina por la orina. Las concentraciones máximas se alcan­
zan 1-4 horas después de la ingesta, con una vida media de l-2 días. La toxicidad consiste
en alteraciones mentales agudas, diabetes insípida nefrogénica, hipotiroidismo, arritmias
cardíacas y deterioro cardiovascular. Las concentraciones terapéuticas del litio en suero
son de aproximadamente 0,8-1,4 mEqllitro. Puede aparecer toxicidad a concentraciones de
tan sólo 1 ,5 mEqllitro, con efectos graves o muerte a cifras de 3-5 mEqllitro. La determi­
nación se hace por fotometría de llama o, más recientemente, mediante electrodos selecti­
vos para iones.

Sedantes y tranquilizantes menores

Los sedantes son el etclorvinol, la glutetimida, el meprobamato, la metacualona y el

metiprilón. Se utilizan para la sedación o para obtener efectos somníferos. No es habitual
que se cuantifiquen estos fármacos como vigilancia del tratamiento, pero es frecuente en­
contrarlos en los estudios de detección de fármacos en casos de sobredosis o adicción.
Los tranquilizantes menores (principalmente benzodiazepinas) son el clordiazepóxido,
el diazepam, el flurazepam, el oxazepam y el nordiazepam. Estos fármacos se utilizan para
tratar la ansiedad, como somníferos, para aliviar el espasmo muscular, en el control agudo
de la actividad convulsiva, y como premedicación para la anestesia. Pueden efectuarse
determinaciones de las concentraciones séricas, pero no es habitual. En los análisis de de­
tección sistemática de tóxicos se identifican estos fármacos, que pueden ser objeto de
drogadicción.

Tranquilizantes mayores

Entre estos fármacos (fenotiazinas) se encuentran la clorpromazina y la tioridazina, que

se utilizan para tratar los trastornos psicóticos, las náuseas y vómitos, la ansiedad, la teta­
nia muscular, los síntomas maníacos y las alteraciones de la conducta con agresividad.
También pueden ser útiles en el tratamiento sintomático de la porfiria intermitente aguda.
Un efecto secundario importante es la discinesia tardía, que puede ser irreversible. Puede
haber, además, trastornos hematológicos, efectos hipotensores, ictericia colestásica, pseu­
doparkinsonismo y otras alteraciones motoras o de la conducta. Se efectúa a veces una vi-

736
gilancia terapéutica para verificar la eficacia de las pautas de administración, pero ello no
forma parte habitualmente del tratamiento con fenotiazinas.

Antidepresivos tricíclicos

Estos fármacos son la amitriptilina, la nortriptilina, la imipramina, la desipramina, la

doxepina, la trimipramina y la maprotilina (una molécula tetracíclica). Todos ellos son va­
riaciones de una estructura tricíclica básica:

Amitriptilina

Se utilizan clínicamente para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad depresiva

de carácter grave, patológica, y caracterizada por una depresión del estado de ánimo, in­
somnio, irritabilidad, falta de concentración, falta de energía y sentimientos de culpabili­
dad, que conduce a la catatonia o al suicidio. El margen de concentraciones terapéuticas es
limitado, y las dosis excesivamente elevadas no son eficaces psiquiátricamente. Es proba­
ble que la concentración terapéutica de cada fármaco sea ligeramente distinta, pero
aproximadamente es del orden de 100-300 ng/ml. Deben utilizarse determinaciones de la
concentración del fármaco si un paciente no responde a las dosis estándar del tratamiento.
La disponibilidad de las determinaciones de antidepresivos tricíclicos ha sido algo limita­
da en el pasado. Su empleo está aumentando a medida que se incrementa la difusión y
aceptación de estas técnicas, especialmente en los servicios psiquiátricos. •
La determinación se hace mediante CLAR. Teniendo en cuenta que el tratamiento se
.,
mantendrá probablemente durante toda la vida en los trastornos psiquiátricos graves, es )>­
prudente que la determinación de las concentraciones de antidepresivos tricíclicos forme :JJ
parte del programa de tratamiento en la práctica totalidad de estos pacientes. S:
)>
(")
o
Análisis de drogas y toxicológico tJ)
Evaluación del paciente y obtención de muestras
z
e
El estudio de los pacientes en cuanto a la presencia de drogas en el suero, la orina u
<
otros líquidos corporales (por ejemplo, el aspirado gástrico) tiene con frecuencia implica­
e
e
ciones legales. Este tipo de análisis es solicitado con frecuencia en pacientes comatosos o )>
intoxicados que son llevados al hospital de manera urgente. En estos casos, los anteceden­ r­
m
tes obtenidos de familiares, amigos o testigos, o el hallazgo de recipientes de medicamen­ tJ)
tos que contienen restos del material ingerido, proporcionan una información que puede
ayudar a determinar cuál es la sustancia responsable de la sobredosis. La exploración física
debe ser completa, con especial atención a las constantes vitales, los indicios de trauma­
tismos (por ejemplo, traumatismo craneal, dolor a la palpación abdominal), el estado car­
diovascular y pulmonar y la exploración neurológica (por ejemplo, grado de alerta y aten­
ción, coma, alucinaciones, convulsiones, hiperactividad). Los signos físicos específicos de
una influencia toxicológica son el tamaño de las pupilas, el olor del aliento, el color de la
piel y el estado respiratorio. Cuando se sospecha una sobredosis de drogas, el estudio in-

737
 med iato de laboratorio debe incluir un hemograma completo (para valorar el contenido
critrocitario de capacidad de transporte de oxígeno y la presencia de leucocitos si ha y in­
fección); los electról itos sér icos, la glucosa y el BUN para una valoración metabólica y del
balance de líquidos; un análisis de orina (para detectar cetona s y glucosa); y una gasome­
tría si hay una depres ión respira toria.
En la fase inicial de la valoración y tratamiento de un paciente comatoso, es una prácti­
ca habitual administrar una dosis de prueba del antagonista narcótico naloxona. Si el pa­
ciente responde con una mejoría en los síntoma s (por ejemplo, aumento del nivel de con­
cienc ia, mejoría en la respiración, d ilatación de unas pupilas contraídas), se supone que
sufre una sobred osis de una sustancia narcótica y serán necesarias nuevas dosis de naloxo­
na para mantener u n estado clínico satisfactor io una vez pasado el efecto de la dosis de
prueba.
El estudio toxicológico de laboratorio es mejor real izarlo tanto en sa ngre como en or i­
na. El estudio hemático tiene la ventaja de identificar las susta ncias circulantes en aquel
momento y de poder cuantificarlas cuando sea conveniente para el pronóstico, el diseño
del tratamiento (por ejemplo, líquidos intravenosos y d iuresis frente a hemod iál isis o he­
moperfusión; admi nistración de un antagonista espec ífico), y el seguimiento de los resul­
tados del mismo y de la eliminación de la sustancia mediante deter minaciones seriadas de
la concentración en sangre. En cambio, el empleo de ori na para el análisis toxicológico
tiene la ventaja de que refleja de manera más completa la combinación de sustancias in­
geridas en u n período de tiempo más prolongado queel quepuededetec tarse con muestras
hemáticas. Además, la ma yoría de las drogas son eliminadas del organismo a través de la
orina, y están por tanto más concentradas y son más fáciles de detectar en ·¡a orina que en
la sangre. La aspiración del contenido gástri c o o el análisis del vómito pueden revelar la
presencia de comprimidos o cápsulas, de las que pueda deducirse cuál es la sustancia inge­
rida por la forma, el color o las marcas que tenga n. Otras sustancias i ngeridas obtenidas del
jugo gástr ic o están a concentraciones elevadas (antes de la absorción), y serán por ta nto
más fáciles de identificar med iante u n análisis químico, de l o que lo sería el mismo pro­
ducto en la sangre o la orina.
Además de la identificación de la su stancia causal en las intoxicaciones agudas de los
pacientes del departamento de urgencias, el análisis toxicológico se aplica cada vez más
como método de detección sistemática del consumo de drogas como cond ición laboral en
puestos de especial responsabilidad, como conductores de vehículos de transporte público,
o puestos de un altoperfil, como los de la admi nistración pública.
Aparte de las cuesti ones de derechos civiles, derechos humanos, v iolación de la intimi­
dad, etc., que pueden u til izarse para invalidar legalmente Jos resultados reales de un análi­
sis de laboratorio, es esenc ial preservar y garantizar la integridad lega l de las muestras
obtenidas adecuadamente. Para que pueda utilizarse como prueba medicolegal, debe esta ­
blecerse una cadena de custodia para la muestra, con documenta ción escrita y las firmas de
las personas responsables de su obtención y manejo de manera continuada durante todo el
proceso de análisis e informe de los resultados. Este proceso debe garantizar que no existe
posibilidad de una sustitución fraudulenta de una muestra por la de otro paciente, ni tam­
poco de introducción de sustancias contaminantes. En un juicio en los tribunales cada una
de las fases de la cadena de custodia puede ser puesta en duda. En este sentido, es relativa­
mente fácil garantizar la validez y autenticidad de las mues tras de sangre obtenidas me­
diante una punción venosa. Sin embargo la recogida de la muestra de ·ori na es hecha tradi­
cionalmente por el paciente solo en una habitación contigua, y ello permite reemplazarla
por una «muestra limpia» de otro ind ividuo o la introducción de una pequeña cantidad de
jabón que hace que algunas pruebas den resultados falsos nega tivos al elevar el pH. Las
regulaciones actuales para la obtención de esta s mues tras estipulan a menudo que debe de­
terminarse la temperatura de la orina para confirmar que es lo bastante elevada como para

738
proceder de una micción reciente (por ejemplo, 35-38 °C) y no una muestra fría traída del
exterior. Otro requisito que a veces se exige es que la muestra de orina se obtenga en pre­
sencia de un testigo. Se han diseñado también recipientes que no pueden ser forzados para
evitar que sean abiertos después de sellada una muestra de orina.

Alcoholes

El alcohol etílico (etanol, alcohol de uva) es la sustancia que con más frecuencia es ob­
jeto de abuso en los Estados Unidos, y probablemente en todo el mundo. Tiene toda una
gama de acciones sobre el sistema nervioso central, que van desde la sedación hasta la
anestesia, y su ingesta provoca un deterioro de la capacidad de juicio y de razonamiento,
así como una alteración de la conducta. La definición legal de estar bajo la influencia del
alcohol (estar borracho) es una concentración en sangre de 0,1 g/dl (100 mg/dl) de etanol.
A concentraciones bajas de alcohol puede haber una excitación del SNC o euforia, pero a
concentraciones superiores se produce una progresión hacia el coma (a 250-400 mg/dl) y
posiblemente la muerte. Es especialmente peligrosa la combinación de alcohol con sedan­
tes (benzodiazepinas, barbitúricos), con un riesgo muy importante de muerte accidental
por depresión respiratoria. El abuso crónico del alcohol provoca una cirrosis hepática y
una degeneración del cerebro y el músculo esquelético. Los alcohólicos tienen con fre­
cuencia déficit de vitaminas y otros nutrientes. El tratamiento agudo de la abstinencia al­
cohólica incluye la inyección de tiamina. Además, estos pacientes pueden requerir un tra­
tamiento con diazepam para controlar la actividad convulsiva en el delirium tremens. Las
mujeres alcohólicas en edad fértil presentan el riesgo de tener hijos de bajo peso al nacer
con retraso mental y otros defectos congénitos (síndrome alcohólico fetal, que es un tras­
torno congénito irreversible). Los estudios nutricionales y metabólicos han demostrado
claramente que el etanol causa también hipertensión.
El etanol provoca una diuresis al inhibir la secreción de la hormona antidiurética en la •
hipófisis posterior (neurohipófisis). También inhibe la secreción de oxitocina en la hipófi­
.,
sis posterior y por este motivo se ha utilizado para detener las contracciones uterinas (ini­ )>­
ciadas por la oxitocina) en el parto prematuro. :::J:J
El etanol difunde libremente en los líquidos corporales y es eliminado en parte a través S:
de la orina y otras excreciones corporales. La eliminación del etanol es una cinética de or­ )>
den cero (es decir, a un ritmo constante independientemente de la concentración). Su o
o
principal vía metabólica es la conversión en acetaldehído por la alcohol deshidrogenasa en fJ)
el hJgado (fig. 18-7). El acetaldehído es convertido entonces en acetato por la acetaldehído
deshidrogenasa. La cefalea, el rubor, etc. de la «resaca» se deben en gran parte a los efectos
2
e
del acetaldehído antes de que sea metabolizado (y también a alteraciones en las concentra­
ciones de agua y electrólitos). El fármaco disulfiram inhibe específicamente a la enzima s
acetaldehído deshidrogenasa, con lo que se acumula acetaldehído y los síntomas tóxicos
e
e
disuaden al paciente de ingerir alcohol mientras está bajo el efecto de esta medicación )>
preventiva. De forma análoga, las personas con un déficit congénito de acetaldehído des­ r­
m
hidrogenasa tienen una intolerancia al alcohol a causa de los efectos del acetaldehído. fJ)
Las personas con un abuso crónico del alcohol pueden ingerir de manera intencionada
o accidental otros alcoholes cuando no disponen de etanol o cuando éste está contaminado
con estas otras sustancias. Entre estos alcoholes se encuentran el metano! (alcohol de la
madera), el isopropanol (alcohol de los limpiadores) y el etilenglicol (anticongelante), to­
dos los cuales tienen una toxicidad asociada. Su metabolismo en el organismo es paralelo
al del etanol (véase fig. 18-7), con una toxicidad directa de los alcoholes o sus metabolitos.
Los ensayos de alcohol en sangre son generalmente de dos tipos: cromatografía de gas/
líquido (CGL), que proporciona una cuantificación y una identificación cualitativa del al-

739
 Alcohol o Acetaldehido
0
deshidrogenasa 11 deshidrogenasa 1/
eH3- eH2- OH -----• eH3- eH -----• eH3- e ,
Etanol Acetaldehido Acetato o-
O
//
eH3- OH ------ H2e = O ------ He ,
Metano! Formaldehído Formato o-

OH O
1 11
eH3- e H - eH3 ------ eH3- e - eH3
lsopropanol Acetona

OH OH
1
eH2- eH2-
1
-- -- - -+-- - -.- - • -
- •- - •- - • - --
o,, e - e //0
/ '
Etilenglicol -o o-
oxalato

FIG. 18-7. Metabolismo de los alcoholes catalizado enzimáticamente en el hígado.

cohol y algunos metabolitos; y ensayo enzimático, que utiliza la alcohol deshidrogenasa

como reactivo y que cuantifica generalmente la suma de todos los alcoholes presentes en
una muestra sin distinguir entre ellos ni identificar los metabolitos. En los casos de intoxi­
cación alcohólica de causa desconocida, es esencial identificar el alcohol existente para
planificar el tratamiento. Así por ejemplo, el tratamiento de la intoxicación por metano!
consiste en administrar etanol para bloquear la ulterior formación de formaldehído mien­
tras se espera a que el metano! no meta bol izado sea eliminado del organismo por excreción
renal. Obviamente, en la intoxicación por etanol no se administraría más etanol, sino que
se realizaría simplemente un tratamiento de mantenimiento mientras se metaboliza y eli­
mina esta sustancia.
Las muestras en que puede efectuarse el análisis de alcohol son la sangre, la orina y el
aire espirado (para realizar un análisis inmediato con un aparato de medición especial). El
análisis de alcohol en muestras de sangre puede realizarse aunque haya un considerable
retraso, si el tubo que contiene la muestra está sellado, puesto que la sangre carece de enzi­
mas para metabolizarlo.

Estudios sistemáticos de detección de fármacos y drogas

A diferencia de la ingesta de alcohol (que con frecuencia es evidente por los síntomas,
los antecedentes, el olor del aliento, etc.), la ingesta y sobredosis de otras sustancias que
son objeto de abuso puede no ser fácilmente detectable sin un análisis toxicológico para
identificar el fármaco ingerido. Las sustancias para las que habitualmente se realizan estu­
dios de detección pueden agruparse convenientemente según sus acciones farmacológicas
globales, de la siguiente forma:

Sedantes-somníferos: benzodiazepinas, metacualona

Depresores: barbitúricos, opiáceos
Estimulantes: anfetaminas, cocaína
Alucinógenos: cannabinoides, fenciclidina

740
 Las benzodiazepinas, la metacualona y los barbitúricos se han comentado en apartados
anteriores de este capítulo. Las tres sustancias pueden detectarse mediante inmunoensayo
enzimático o inmunoensayo de polarización fluorescente.

Opiáceos

Estos narcóticos proceden de un producto natural, el opio preparado con la cáscara de

la adormidera. Se utilizan clínicamente para el alivio del dolor. Los compuestos que se en­
cuentran en la adormidera son la morfina y l a codeína. Con la modificación química de los
productos naturales se obtuvo la heroína y la hidrocodona. Los opiáceos totalmente sinté­
ticos son la meperidina y la metadona, que pueden no detectarse tan fácilmente como los
demás opiáceos en los inmunoensayos. Estas sustancias son altamente adictivas, y cabe
prever que su empleo continuado produzca una adicción física. La absorción a través del
tubo digestivo o las mucosas es eficaz; pueden administrarse también por vía parenteral. El
metabolismo de los opiáceos consiste en una conjugación y excreción del fármaco original
y del metabolito. Los resultados positivos de un análisis cualitativo pueden confirmarse
mediante cromatografía en capa fina para identificar el opiáceo concreto que ha sido inge­
rido o inyectado. En el inmunoensayo puede producirse una reactividad cruzada cuando
hay concentraciones altas de meperidina, que es también un analgésico narcótico con pro­
piedades adictivas. El propoxifeno es una sustancia no narcótica, similar a la metadona,
que se utiliza con frecuencia para el alivio del dolor leve/moderado.
Muchos medicamentos (especialmente de farmacopeas de otros países) contienen
opiáceos que pueden dar resultados verdaderos positivos en los estudios de detección en
orina. En este caso, un individuo puede tener una prueba positiva (por ejemplo, en un estu­
dio previo a la contratación laboral) sin tener conciencia de haber ingerido opiáceos mez­
clados con otros fármacos. En la actualidad se sabe con seguridad que el masticar semillas
de adormidera puede hacer que los resultados de las pruebas de detección de opiáceos en •
orina sean positivos.
.,
)>­
:u
Anfetaminas S:
)>
Este tipo de sustancias son simpaticomiméticas y tienen una actividad estimuladora di­
(")
o
recta sobre el sistema nervioso central, así como sobre el miocardio. Sus aplicaciones mé­ m
dicas válidas son limitadas (narcolepsia, disfunción cerebral mínima y pfldoras para adel­
-

2
gazar en la obesidad). Sin embargo son objeto de un amplio abuso por parte de individuos e
que quieren mantenerse despiertos durante largos períodos de tiempo para terminar deter­
minados proyectos (por ejemplo, estudiantes, conductores de camión de largas distancias). S
e
La adicción conduce a la necesidad de dosis superiores para alcanzar efectos similares. Se
e
utiliza un inmunoensayo enzimático para la detección de las anfetaminas (que general­ )>
mente se toman por vía oral) y las metanfetaminas (administradas por vía intravenosa). r­
m
Puede haber una interferencia de reacción cruzada con la efedrina o la fenilpropanolamina, m
que se encuentran en medicamentos de venta sin receta. La prueba de confirmación se
realiza mediante cromatografía de gas/líquido (y espectrometría de masas).

Cocaína

Este potente estimulante procede de las hojas de la planta de la coca (género

Erythroxylon), originaria de Sudamérica. La cocaína tiene un potente efecto estimulante

741
sobre el sistema nervioso central, que incluye una estimulación de la corteza cerebral, así
como de los centros cerebrales inferiores y de la actividad nerviosa. Su administración sis­
témica da lugar a un aumento de la actividad motora, excitación mental y sensación de
mayor capacidad de realizar un trabajo físico (debido probablemente a la reducción de la
fatiga más que a una acción directa sobre el músculo esquelético).
Con la estimulación del tronco encefálico, la frecuencia respiratoria aumenta, y puede
haber una inducción del vómito. Tras la fase de estimulación aparece una depresión tanto
del estado mental como de la respiración, que puede llevar a la muerte del paciente. La ex­
citación cardíaca se debe a las acciones de la cocaína sobre el tono simpático global. Sin .
embargo la cocaína puede causar una muerte súbita por toxicidad directa sobre el miocar­
dio. El tratamiento de la sobredosis aguda de cocaína es de mantenimiento, con la admi­
nistración intravenosa de un barbitúrico de acción corta.
La única utilización médica válida de la cocaína es como anestésico tópico, que se
aplica fundamentalmente en oftalmología para anestesiar la córnea. La cocaína provoca
una vasoconstricción local, así como un bloqueo de la conducción nerviosa en el lugar de
administración.
El consumo ilícito de cocaína constituye un importante problema de salud pública en
los Estados Unidos debido a la adicción que produce. Su inicio de acción es instantáneo y
la eliminación es rápida y obliga a tomar dosis repetidas. El método de consumo puede ser
a través de la mucosa nasal («esnifar») o por inyección intravenosa. La forma de cocaína
sin base que se denomina «crack» se consume también fumándola. Los inmunoensayos y
la cromatografía en capa fina permiten detectar el principal metabolito de la cocaína, la
benzoil ecgonina, existente en la orina.

Cannabinoides

Los cannabinoides naturales (cannabis) son la marihuana (procedente de las flores del
cáñamo) y el hashish (hecho con la resina del cáñamo). La marihuana, que se consume
ampliamente en los Estados Unidos, contiene múltiples sustancias psicoactivas, siendo la
predominante el il9-tetrahidrocannabinol (THC). La marihuana es absorbida rápidamente
por la mucosa oral al fumarla, y algo peor tras la ingesta oral. El THC es metabolizado en
parte a il9-tetracannabinol-ácido carboxílico (THC-CA), que se excreta por la orina.
Las acciones del THC consisten fundamentalmente en producir una alteración del es­
tado de conciencia, una disminución de la agresividad, alucinaciones y sensaciones de
bienestar y de estar «flotando». Sus aplicaciones clínicas han consistido en el control de
los vómitos durante la quimioterapia y en la reducción de la presión ocular en el glauco­
ma. La marihuana está muy difundida como droga de consumo no médico; la adicción
física o psicológica no es probablemente un problema importante. El fumar marihuana
durante mucho tiempo puede conducir a una enfermedad pulmonar destructiva grave
como consecuencia de la inhalación de la ceniza quemada y de productos tóxicos, de
manera similar a lo que ocurre con el consumo de cigarrillos. El il9-tetrahidrocannabinol
es una sustancia lipófila, que se distribuye por los depósitos de grasa del organismo, de
los que es liberado gradualmente a lo largo de un período de varios días después de la úl­
tima dosis.
Los inmunoensayos enzimáticos detectan el THC-CA en la orina. Hay una reactividad
cruzada con algunos fármacos antiinflamatorios de naturaleza no esteroidea; pueden darse
otros resultados falsos positivos en hasta un 5 % de las muestras por razones desconocidas.
Para determinar la presencia real de THC, es necesario efectuar el inmunoensayo de de­
tección sistemática y un análisis de confirmación mediante cromatografía de gases o es­
pectrometría de masas. Una peculiaridad interesante del análisis es que la inhalación pasi-

742
va (del humo producido por consumidores activos en la proximidad) puede dar lugar tam­
bién a concentraciones detectables de THC. Otra consideración que debe hacerse es si un
individuo está realmente bajo la influencia de la marihuana en el momento en que la
prueba es positiva, o si este resultado se debe al consumo realizado en algún momento du­
rante los días previos. Las cuestiones medicolegales de la detección de drogas son obvia­
mente importantes por lo que se refiere a la marihuana, que es ampliamente utilizada, fácil
de detectar (a veces con resultados falsos positivos) y ha provocado una gran controversia
respecto a sus efectos nocivos reales.

Fenciclidina

Este alucinógeno, también conocido como PCP (phencyclidine) o polvo de ángel, fue
desarrollado y utilizado como anestésico hasta que se identificaron sus efectos adversos
mentales. Produce unos intensos efectos alucinatorios, con un componente de estimula­
ción, y puede dar lugar a una conducta violenta, incontrolada e irresponsable. La fencicli­
dina procede en la actualidad de la síntesis ilegal efectuada por pequeños laboratorios, y en
parte, de su empleo como anestésico veterinario.
Se trata de un producto lipófilo que se acumula en las grasas corporales con un consu­
mo frecuente. Se excreta en la orina ácida, pero mucho menos en la alcalina. La excreción
en cantidades detectables puede prolongarse durante una semana o más después de la últi­
ma dosis. Se detecta mediante inmunoensayo dentro de los estudios de detección sistemá­
tica en muestras de orina.

Intoxicaciones

La ingesta accidental o intencionada (suicida) de sustancias tóxicas, o la respiración de •

gases tóxicos, requiere un diagnóstico rápido para administrar el antídoto apropiado y
.,
efectuar el tratamiento correcto. La ingesta de sustancias ácidas o alcalinas puede estable­ )>'
cerse generalmente por la explicación verbal del paciente, la familia o un testigo, y puede :D
confirmarse mediante una rápida comprobación del pH de la sustancia si se dispone de S:
algo de ella. La ingesta de hidrocarburos (gasolina, queroseno) puede ser evidente por su )>
olor. Para las sustancias que se comentan a continuación existen técnicas de laboratorio
(")
o
más específicas para su determinación. CJ)
-

z
e
Gases
<
Monóxido de carbono. El monóxido de carbono (CO) se produce como consecuencia
e
e
de la combustión incompleta de sustancias que contienen carbono (orgánicas) en los in­ )>
cendios, los motores de gasolina y el consumo de cigarrillos. Tiene una afinidad por la r­
m
hemoglobina superior a la del oxígeno, y al unirse a ella (formando carboxihemoglobina), CJ)
deteriora la capacidad de aporte de oxígeno a los tejidos del organismo. Esta toxicidad se
exacerba con la anemia y la disminución del gasto cardíaco en los pacientes con una car­
diopatía. Los síntomas de la toxicidad del CO son cefaleas, fatiga, confusión mental, náu­
seas y deterioro neurológico grave debido a la hipoxia, que conduce al coma y la muerte.
El análisis de monóxido de carbono se realiza en sangre total anticoagulada (general­
mente con EDTA). Se evita el deterioro de las muestras si se sellan para impedir el contac­
to con el aire. Los métodos utilizados para el análisis son la espectrofotometría y la cooxi­
metría. Los resultados se expresan como porcentaje de hemoglobina existente en forma de

743
carboxihemoglobina (porcentaje de saturación con CO). Dada la ubicuidad del CO en
nuestra sociedad quemadora de combustibles fósiles y fumadora de tabaco, los individuos
sanos, no fumadores, que viven en una ciudad pueden tener concentraciones de hasta un
2 % y los fumadores de hasta un 7 %. Muchos laboratorios informan los niveles bajos
como indetectables (por ejemplo, hasta un 3 %). Los individuos muy fumadores pueden
tener una saturación de hasta un 15 % o más dependiendo de lo profundamente que inhalen
el humo.
Los síntomas tóxicos de la intoxicación por CO aparecen a una saturación del 20 %, y
progresan hacia las convulsiones, el coma y la muerte cuando se alcanza una saturación de .
un 60 %. El tratamiento consiste en apartar rápidamente al paciente del origen del CO y
mantener la respiración con una ventilación adecuada y el aporte de oxígeno, para permitir
que el CO se disocie de la hemoglobina y se elimine por difusión.
Cianuro. El cianuro en forma de iones (CN-) tiene aplicaciones químicas e industria­
les. En la forma de ácido hidrociánico (HCN, ácido prúsico), se utiliza como raticida e in­
secticida. El cianuro tiene un olor de almendras amargas. Se encuentra también en la natu­
raleza, unido a la sustancia amigdalina (también denominada letrilo, una sustancia ineficaz
y tóxica propuesta para la quimioterapia anticancerosa), que se encuentra en las semillas
de las frutas con hueso (albaricoques, melocotones).
El cianuro se une con avidez a las moléculas con un grupo hemo que intervienen en el
transporte y utilización del oxígeno en las células, la hemoglobina y la citocromo oxidasa.
Como consecuencia de ello se produce una intoxicación de la respiración a nivel celular.
El cianuro es metabolizado rápidamente en el hígado para dar lugar a tiocianato (SCN-). El
tiocianato tiene una cierta toxicidad, aunque inferior a la del cianuro. La vida media del
tiocianato es de aproximadamente una semana, y se elimina a través de los riñones. La in­
gestaaguda de cianuro puede ser mortal en cuestión de minutos cuando se toma en grandes
cantidades (por ejemplo, una cápsula de cianuro). En cantidades inferiores produce cefa­
lea, náuseas, taquipnea, taquicardia, pérdida del conocimiento, convulsiones y muerte. La
intoxicación por cianuro puede tratarse con nitrito sódico o tiosulfato sódico que se unen a
los grupos de cianuro.
Se utilizan muestras de sangre total convenientemente selladas, para la detección del
cianuro mediante espectrofotometría. El cianuro está presente a concentraciones bajas no
tóxicas (0,2 ¡..Lg/ml) en los individuos sanos expuestos a la contaminación industrial, el
humo de cigarrillos y algunas verduras (por ejemplo, las coles de Bruselas). Pueden apare­
cer síntomas con concentraciones superiores a 2 ¡..Lg/ml, y por encima de los 5 ¡..Lg/ml la in­
toxicación puede ser mortal. No siempre existe una relación estricta entre las concentra­
ciones de cianuro en sangre y la toxicidad (especialmente con la ingesta aguda), ya que es
la cantidad de cianuro ligado a la citocromo oxidasa en el interior de las células del orga­
nismo la que es importante fisiológicamente. Las concentraciones de tiocianato en sangre
son más útiles para demostrar una exposición crónica.
El fármaco nitroprusiato se utiliza por vía intravenosa para tratar la hipertensión grave
en situaciones agudas. Cada molécula de nitroprusiato contiene 5 grupos cianuro, y el fár­
maco aporta al organismo cianuro con una toxicidad comparable. Por este motivo, el ni­
troprusiato debe administrarse con precaución y con una vigilancia frecuente de la presión
arterial para ajustar la dosis. A veces se comprueba también la posible toxicidad del nitro­
prusiato mediante la determinación de las concentraciones de cianuro y tiocianato.

Metales pesados

Todos los metales pueden ser tóxicos si se ingieren en grandes cantidades y se absor­
ben en formas ionizadas. El análisis de oligoelementos metálicos en muestras biológicas

744
puede requerir una combustión completa de las mismas, seguida de una técnica química
específica para la detección de los iones metálicos. Un método de detección cualitativa de­
nominado prueba de Reinsch se utilizó ampliamente en el pasado para detectar la presen­
cia en una muestra de uno cualquiera de los siguiente metales pesados: antimonio, arséni­
co, bismuto, mercurio y selenio. Consiste en una interacción de la muestra con alambre de
cobre metálico, que presenta un cambio de color al ser oxidado por estos iones metálicos.
En la actualidad la mayoría de los metales pueden cuantificarse mediante espectrofotome­
tría de absorción atómica.
Hierro (Fe). Los comprimidos y soluciones con contenido de hierro son frecuentes en
los hogares en forma de suplementos de hierro de la dieta. En este entorno, los niños son
especialmente propensos a la ingesta accidental de grandes cantidades de hierro que pue­
den dar lugar a una toxicidad. Las dosis de 150 mg/kg pueden producir una toxicidad gra­
ve; 200 mglkg o más pueden causar la muerte. Durante la hora siguiente a la ingesta apa­
rece una toxicidad gastrointestinal con dolor y diarrea sanguinolenta. Tras la absorción,
hay una toxicidad más amplia que afecta al hígado y al sistema nervioso. El tratamiento
consiste en la extracción de los comprimidos no absorbidos del estómago y la eliminación
del hierro absorbido del organismo mediante quelación con desferoxarnina.
El estudio de laboratorio debe incluir la determinación de los electrólitos séricos, la
glucosa y el BUN. La concentración de hierro en suero es un parámetro excelente para va­
lorar la absorción de hierro. Cuando la capacidad de transporte de hierro (transferrina)
queda saturada, el hierro libre adicional es tóxico. Las concentraciones séricas de hierro
superiores a 700 Jlgldl dan lugar a síntomas graves, y por encima de 1000 Jlgldl pueden
ser mortales. El hierro libre es eliminado de la circulación por el higado, en el que es tóxi­
co y puede producir a largo plazo una cirrosis (véase también capítulo 2).
Plomo (Pb). El plomo no tiene ningún papel fisiológico en el cuerpo, pero es absorbi­
do con frecuencia como consecuencia de su presencia en las pinturas, gasolina, acumula­
dores eléctricos (se libera con la combustión), algunos cubiertos, platos y cerámicas, y el
agua potable (por las tuberías de plomo o el plomo de las soldaduras utilizadas para unir •
tuberías de cobre). En el organismo, el plomo se deposita en el hueso y se acumula también
.,
en los eritrocitos y otros tejidos. La toxicidad del plomo consiste en una lesión de los ri­ )>'
ñones y el cerebro (encefalopatía) y una interferencia en la biosíntesis del grupo hemo, que ::o
es necesario para la producción de hemoglobina (véase capítulo 2, Anemias sideroblás­ S:
ticas). )>
(")
Existen varios estudios de laboratorio que ponen de manifiesto la intoxicación por plo­
o
mo. Consisten en la observación de un punteado basófilo en los hematíes en el frotis de CJ)
sangre periférica, anemia leve, aumento de la protoporfirina eritrocitaria, aumento de la
z
excreción de ácido �-aminolevulínico y aumento de la excreción de coproporfirina. Las e
muestras de sangre para una determinación directa del plomo deben recogerse en tubos
<
especialmente tratados para evitar la contaminación por plomo del vidrio. La determina­
e
ción se hace mediante espectrofotometría de absorción atómica sin llama (lámpara de gra­
e
fito), con una muestra de sangre total ya que el plomo se encuentra en gran parte en el in­ )>
terior de los eritrocitos. Los individuos normales tienen concentraciones < 20 Jlgldl; las r­
m
concentraciones > 30 Jlg/dl es probable que sean anormalmente altas y potencialmente CJ)
tóxicas; las cifras > 70 Jlgldl se consideran una prueba clara de una intoxicación por plo­
mo. Las concentraciones situadas en valores intermedios se interpretan conjuntamente con
las determinaciones de protoporfirina eritrocitaria.
Arsénico (As). El arsénico se utiliza en preparados comerciales de insecticidas, pesti­
cidas y herbicidas. Estos compuestos arsenicales contaminan a veces los suministros de
alimentación, dando lugar a intoxicaciones accidentales. Los mariscos contienen también
cantidades considerables de arsénico. Se producen exposiciones industriales en las fábri­
cas en que se trabaja con metales. El arsénico ha sido utilizado también como veneno en

745
intentos de homicidio. Estudios recientes indican que el arsénico es la causa más frecuente
de intoxicación (tanto intencionada como accidental) por metales pesados y que un diag­
nóstico rápido mediante pruebas de laboratorio es esencial para el tratamiento.
La toxicidad del arsénico se produce como consecuencia de la inhibición de enzimas
sulfhidrilas en todo el organismo. La ingesta aguda causa una irritación gastrointestinal
con vómitos y diarrea. La ingesta de cantidades superiores puede dar lugar a un deterioro
neurológico con convulsiones, coma y muerte. La ingesta crónica produce una acumula­
ción de arsénico en los tejidos y provoca lesiones en el cerebro, Jos nervios, los riñones y el
tubo digestivo. El arsénico tiene una gran afinidad por la queratina y ello hace que aparez- .
can concentraciones elevadas en el pelo y las uñas, con unas estrías blancas características
en estas últimas (líneas de Mees).
El diagnóstico de la intoxicación por arsénico suele hacerse o confirmarse mediante
determinación directa (con espectrofotometría de absorción atómica sin llama) del arséni­
co en sangre (para la exposición aguda o reciente) y en orina, pelos o porciones de uña
(para las exposiciones crónicas). Para los valores de referencia debe consultarse al labora­
torio que realice la prueba.
Cadmio (Cd). La intoxicación por cadmio puede deberse a la ingesta de alimentos
ácidos conservados o preparados en recipientes metá
l icos que contengan o estén recubier­
tos de cadmio. Las exposiciones industriales (por ejemplo, en fábricas de pilas eléctricas)
se deben generalmente a la inhalación de humos de cadmio. Puede haber una destrucción
de las células epiteliales de tipo 1 del pulmón, con neumonitis y disminución de la resisten­
cia a las infecciones bacterianas pulmonares. El cadmio se acumula en las células tubula­
res renales dando Jugar a una lesión tubular. También se produce hipertensión.
El diagnóstico se establece con una historia clínica cuidadosa en la que se relaciona la
aparición de los síntomas con las exposiciones. Pueden hacerse determinaciones del cad­
mio en sangre y orina, pero estos análisis pueden no ser útiles si la concentración de cad­
mio ha disminuido después de una exposición aguda reciente. La toxicidad renal puede
demostrarse mediante la determinación de la enzima gammaglutamil transferasa (liberada
por las células tubulares dañadas) en la orina.
Mercurio (Hg). En la industria y la agricultura se utilizan muchos compuestos que
contienen mercurio. Este metal tiene interacciones biológicas con formación de enlaces
covalentes con el azufre de las proteínas, con lo que se inactivan muchas enzimas. La in­
halación de vapores de mercurio causa una lesión pulmonar. La ingesta de sales de mercu­
rio produce lesiones gastrointestinales. La toxicidad más tardía afecta a los riñones, cere­
bro, nervios, médula ósea y tubo digestivo. El diagnóstico se basa en la identificación de
los signos físicos característicos (por ejemplo, déficit neurológicos y demencia) y en la
determinación del mercurio en sangre u orina. El mercurio está presente en los eritrocitos.
Las determinaciones en orina no presentan una correlación especialmente buena con la
toxicidad, pero demuestran de manera fiable la exposición a mercurio inorgánico. Para la
interpretación de las concentraciones de mercurio debe consultarse al laboratorio que rea­
liza el aná
l isis.
Aluminio (Al). El aluminio abunda en la corteza terrestre y está presente de forma gene­
ral en el medio ambiente. No tiene ningún papel biológico conocido. Se ha observado una
toxicidad alurnínica en los pacientes tratados crónicamente con hemodiálisis por una insu­
ficiencia renal crónica. Las soluciones de diálisis contienen aluminio, que atraviesa las
membranas de diálisis pasando a la circulación del paciente. El aluminio forma parte tam­
bién de muchos preparados antiácidos. Se deposita en el cerebro, causando una encefalopa­
tía, y en el hueso, dando lugar a una osteodistrofia. La principal vía de excreción del aluminio
es la biliar. El tratamiento queJante con desferoxamina aumenta la eliminación de aluminio
por la orina. La sospecha de toxicidad alumínica puede confirmarse mediante su determi­
nación en suero, orina y tejidos con una espectrofotometría de absorción atómica sin llama.

746
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747
 ,

CAPITULO

VALORACIÓN DE LABORATORIO
DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
CONCEPTOS

• Análisis de orina . 753

Fisiología de la formación de la orina 753
Estudio de laboratorio de la orina 755
Valoración de laboratorio de la función renal 763
Detenninaciones especiales . 773
Análisis de los cálculos renales . 781
• Líquido cefalorraqufdeo . 784
Anatomía y fisiología 785
Indicaciones de la punción lumbar . 786
Examen del líquido cefalorraquídeo 787
Consideraciones en la asistencia del paciente . 794
Consideraciones técnicas y obtención de la muestra 795
• Análisis de heces . 796
Consideraciones generales 796
La muestra nonnal 796
Obtención de muestras 797
Examen de laboratorio 797
• Análisis de esputo 806
Fisiología normal. 807
Aspecto macroscópico 807
Sangre. 807
Examen microscópico 808
• Contenido gástrico y duodenal 809
Fisiología gástrica 809
Obtención de jugo gástrico . 809
Detenninación de la acidez gástrica 810
Líquido duodenal. 813
• Análisis de líquidos serosos . 814
Mecanismo de acumulación pasiva de líquidos 815
Estudio de laboratorio de los líquidos serosos . 816
Líquido pleural 817
Líquido pericárdico . 817
Líquido peritoneal 820
Líquido sinovial (articular) 820
• Sudor . 824

750
 ,

CAPITULO

PRUEBAS

• Análisis de orina . 753

Tiras reactivas 756
Sedimento urinario (cilindros, cristales, componentes celulares). 759
• Pruebas de aclaramiento (inulina, urea, creatinina) 764
• Proporción de nitrógeno de urea en sangre:creatinina . 769
• Pruebas del flujo sanguíneo renal 770
Prueba del ácido paraaminohipúrico 770
• Pruebas de la función tubular 770
• Pruebas de la capacidad de concentración . 770
Osmolalidad y osmolaridad . 770
Excreción de sodio en orina . 773
Excreción fraccional de sodio 773
• Pruebas especiales en orina . 773
Bilirrubina y urobilinógeno . 773
Porftrinas . 774
Urea, creatinina 775
Calcio. 778
Prueba de Sulkowitch 778
• Análisis de cálculos renales . 781
• Análisis de líquido cefalorraquídeo . 784
Presión del LCR . 785
Recuento celular . 789
Fórmula leucocitaria . 789
Pruebas bioquímicas en el LCR . 790
Proteínas elevadas sin células 791
Glucosa 791
Ácido láctico . 793
Urea 793
Glutamina. 793
Enzimas 793
Pruebas microbiológicas en el LCR. 794
• Análisis de heces . 796
Sangre en heces; pruebas de sangre oculta . 799
Búsqueda de infestaciones parasitarias. 801
Pruebas de la capacidad de digestión 802
Excreción de grasas . 802
Caroteno en suero 805
Prueba de la D-xilosa 805
Prueba de tolerancia a la glucosa oral 805
Intolerancia a la lactosa . 805

751
 • Amilisis de esputo 806
Examen macrosc6pico 807
Examen microsc6pico 808
• Anilisis de lfquido gastrico y duodenal. 809
Obtenci6n de jugo gastrico . 809
Determinaci6n de Ia acidez gastrica 810
Pruebas de estimulaci6n gastrica . 810
Gastrina en suero . 812
Prueba de Ia insulina de Hollander . 812
Prueba de secretina . 813
• Anilisis de lfquidos serosos . 814
Aspecto macrosc6pico . 816
Densidad . 816
Recuento celular y f6rmula . 816
Analisis bioqulmico . 816
Prueba del coagulo de mucina 821
Analisis de cristales . 822
Anilisis del sudor 824
Electr6litos en el sudor 824

752
 CAPÍTULO

VALORACIÓN DE LABORATORIO
DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

ANÁLISIS DE ORINA

Los riñones llevan a cabo muchas funciones metabólicas y excretoras y facilitan la eli­
minación del organismo del nitrógeno y otros productos de degradación metabólicos.
Mantienen una meticulosa homeostasis de los líquidos, los electrólitos y el estado acido­
básico. Los riñones reciben aproximadamente el 20 % del gasto cardíaco, que equivale a
casi un litro de sangre por minuto. A través de la filtración, reabsorción y secreción, estos
órganos excretan diariamente 1,6-1 ,8 litros de orina. Estos volúmenes pueden variar con­
siderablemente en función del estado de hidratación del paciente. Distintas partes del riñón
realizan funciones diversas; la localización y naturaleza de muchos trastornos renales pue­
de deducirse de un estudio diferencial de aspectos selectivos de la orina y la regulación
metabólica.

Fisiología de la formación de la orina

Las unidades funcionales individuales de los riñones se denominan nefronas; cada ri­
ñón contiene 1 - 1 ,5 millones de nefronas individuales. Cada nefrona está formada por un
ovillo capilar, denominado glomérulo, y por un conducto alargado revestido de epitelio,
que recibe el nombre de túbulo. Éste tiene segmentos anatómica y funcionalmente dife­
renciados que se denominan túbulo contorneado proximal, asa de Henle y túbulo contor­
neado distal. En su extremo, los tú bulos distales se ensanchan formando unos receptáculos
denominados túbulos colectores, que desembocan en el sistema colector del riñón.

Filtración renal

La filtración renal se produce cuando la sangre sistémica fluye a través de los glomé­
rulos. El grado de filtración depende del flujo sanguíneo arterial, la presión arterial sisté­
mica y la presión del flujo interno en el riñón. La misma sangre que es filtrada por los

753
glomérulos transporta, además, el oxígeno y los rnutrientes para el riñón e interviene en los
intercambios metabólicos generados por las células renales funcionantes. El flujo sanguí­
neo renal afecta de manera crítica a la homeostasis, o mantenimiento del «medio ambiente
interno)), y al metabolismo de todo el organismo.
El agua y los minerales disueltos de tamaño molecular pequeño, fundamentalmente
electrólitos, atraviesan libremente el filtro glomerular. Dicho filtro retiene las proteínas, y
a este proceso de separación de coloides y cristaloides se le denomina ultrafiltración. El
proceso de filtración depende de manera crítica de la presión arterial sistémjca, que permi­
te una mayor perfusión, y sufre la oposición de la presión osmótica coloide y la resistencia
periférica de los poros glomerulares (células endoteliales, membrana basal y células epi­
teliales), que efectúan la discriminación al limitar el paso de células y moléculas grandes.
Se impide pues el paso de las células hemáticas y la mayoría de proteínas circulantes al
filtrado glomerular. Cada minuto se generan aproximadamente 125 mi de filtrado, es decir
unos 140 litros de agua al día. La glucosa, la urea, el sodio. el potasio. el bicarbonato. el
cloro y muchas enzimas, hormonas y otros componentes, tienen prácticamente la misma
concentración en el plasma que en el filtrado glomerular no modificado. Las células del
epitelio tubular modifican este filtrado influyendo en la homeostasis y la excreción.

Secreción y absorción

La función del túbulo proximal es fundamentalmente de reabsorción. A través de él se

devuelven al torrente circulatorio grandes cantidades de agua, junto con glucosa, arrunoá­
cidos, uratos, calcio y cualquier proteína que haya podido atravesar el filtro glomerular. En
el túbulo proximal se recuperan también grandes cantidades de electrólitos, especialmente
sodio, cloro y bicarbonato. El conjunto de funciones que realiza el asa de Henle da lugar a
una reabsorción de agua y sodio. En el túbulo distal se produce la regulación fina del sodio,
potasio, bicarbonato, fosfato e iones de hidrógeno. El control final de la excreción de agua
tiene lugar en los túbulos colectores.
La porción externa del riñón, o corteza. contiene los glomérulos y los túbulos contor­
neados, tanto proximales como distales. Todos los túbulos colectores y la mayor parte de
las asas de Henle están situadas en la parte interna del riñón o médula.
La médula renal tiene una peculiaridad que la diferencia de todos los demás tejidos, por
cuanto su líquido extracelular es hipertónico respecto al plasma. El líquido intersticial
medular contiene electrólitos en una concentración global muy superior a la existente en el
plasma. Estos electrólitos, que proceden del líquido que pasa por el asa de Henle, sufren un
transporte activo hacia el líquido intersticial. El hecho de que el medio intersticial de la
médula sea hipertónico perrrute regular la reabsorción de iones a distintos niveles del asa,
así como la absorción pasiva de agua en los túbulos colectores.

Formación de la orina

Cuando el número y función de todas las partes que forman el riñón son normales, la
función renal puede explicarse en base a los componentes funcionales de la nefrona. Los
glomérulos eliminan los materiales que deben ser excretados e impiden la pérdida de pro­
teínas y células por la orina. Los túbulos reabsorben los solutos que deben conservarse,
regulan las concentraciones de sodio, potasio y bicarbonato, y excretan o preservan iones
de hidrógeno según las necesidades. Los túbulos colectores, situados en la médula hiper­
tónica, regulan la cantidad de agua a conservar o excretar. Cada una de estas actividades
puede valorarse mediante pruebas de laboratorio adecuadamente seleccionadas. Las prue-

754
bas de la función renal incluyen el análisis de orina, el análisis de sangre para la determi­
nación de sustancias que se ven influidas por la función renal, y las mediciones dinámicas
del flujo sanguíneo, la formación de orina y la excreción de sustancias.

Estudio de laboratorio de la orina

El análisis de orina es probablemente la más antigua de las técnicas de laboratorio clí­

nico. Sigue siendo una de las pruebas de laboratorio que se realizan con más frecuencia,
tanto en el laboratorio clínico como en la consulta del médico. Una muestra de orina es
fácil de obtener, y en determinadas situaciones clínicas puede proporcionar una informa­
ción de extraordinaria utilidad. Los antiguos correlacionaban estados patológicos especí­
ficos con el aspecto de la orina, a menudo de manera muy sagaz. Diabetes mellitus signi­
fica, emisión de orina dulce. En la actualidad las tiras reactivas, ampliamente difundidas,
combinadas con el estudio microscópico y el cultivo proporcionan indicadores importan­
tes de las enfermedades. El análisis de orina se utiliza también como prueba sistemática de
detección para comprobar el estado general de salud, práctica que es de utilidad dudosa en
las personas jóvenes, asintomáticas y que por lo demás están sanas. Sin embargo es esen­
cial que cuando se realice un análisis de orina, se obtenga una muestra adecuada.

Obtención de la muestra

Un buen análisis de orina debe empezar con una buena muestra. Las secreciones vagi­
nales, perineales y uretrales en la mujer y los contaminantes uretrales en el hombre, pueden
comprometer la exactitud de los resultados. El moco, las proteínas, las células epiteliales y
los microorganismos procedentes de la uretra y los tejidos adyacentes son arrastrados ha­
cia el interior del sistema urinario. Debe indicarse a los pacientes que desechen los prime­
ros mililitros de orina antes de iniciar la recogida de la muestra. En la mayoría de los casos
el paciente, hombre o mujer, debe limpiar suavemente el meato uretral con un escobillón y
enjuagarlo después. Para obtener una muestra «limpia», que es indispensable para el uri­
nocultivo (véase capítulo 14) debe efectuarse una limpieza más completa. Las mujeres l>
deben limpiar con cuidado los labios menores y luego separarlos manualmente durante la
2
l>·
micción. Las mujeres que se encuentran en el período menstrual o que han tenido secre­ r-
ciones vaginales intensas, deben colocarse un tampón limpio antes de recoger la muestra e¡;
de orina. A veces es necesario un sondaje para obtener una muestra no contaminada. en
Aunque las muestras obtenidas en momentos aleatorios durante el día son satisfactorias e
para muchos fines, la muestra que aporta mayor información es la de primera orina de la m
mañana. La orina de la noche refleja un período largo durante el que no ha habido ingesta o
de líquidos, por lo que los elementos formes están concentrados. :o
-

2
l>
Artefactos

El retraso entre el momento de la micción y la realización del análisis de orina reduce

la validez de los resultados. Los elementos formes de la orina (el sedimento) se deterioran
en dos horas. Los uratos o fosfatos disueltos pueden precipitar, dificultando con ello el
examen microscópico de otros elementos. La bilirrubina y el urobilinógeno pueden oxi­
darse si están expuestos a la luz durante un tiempo largo. Si la muestra no está refrigerada,
las bacterias empiezan a multiplicarse, dando lugar a resultados erróneos no sólo en el
examen microbiológico, sino también en el pH. Las concentraciones de proteínas se mo-

755
difican relativamente poco, pero las de glucosa pueden disminuir y las cetonas, si las hay,
pueden desaparecer con el reposo prolongado de la muestra.

Aspecto

La orina normal de una micción reciente es clara o ligeramente turbia y tiene un color
amarillo a causa de los pigmentos uroeromo y urobilina. La intensidad del color es para­
lela al grado de concentración. La orina muy diluida es casi siempre incolora. La orina .
muy concentrada tiene un color amarillo oscuro o casi ámbar. En la tabla 19-1 se indican
las situaciones patológicas y no patológicas que afectan al color de la orina. La turbidez
suele deberse a una cristalización o precipitación de uratos (en la orina ácida) o fosfatos
(en la orina alcalina) (véase más adelante). Los uratos y fosfatos precipitan a veces cuando
la orina se acumula en la vejiga urinaria, pero lo habitual es que la precipitación se pro­
duzca cuando la muestra de orina se enfría a temperatura ambiente o se refrigera.
El análisis de orina debe iniciarse con la observación visual del color y el aspecto ge­
neral. En muestras obtenidas de manera aleatoria, el volumen es irrelevante. Ctuando se
recogen muestras correspondientes a períodos deterrllinados, la medición exacta del volu­
men es una consideración importante. El grado de concentración se deterrllina mediante la
densidad o la osmolalidad. Tras el estudio con tiras reactivas para las pruebas bioquímicas
preliminares, se examina la muestra al microscopio para detectar elementos formes como
hematíes, leucocitos, células epiteliales del riñón o la vejiga, cilindros y bacterias.

Tiras reactivas

Pruebas de tiras reactivas para materiales disueltos. Existen tiras reactivas para
pruebas únicas o múltiples. En la mayoría de laboratorios y consultas médicas, las pruebas
que se realizan sistemáticamente son las del pH, azúcar, proteínas, hemoglobina y cetonas.
Las tiras reactivas para estas cinco pruebas son ampliamente utilizadas. También existen
tiras con pruebas para el urobilinógeno y/o los nitritos. El indicador de los nitritos se utili­
za para detectar las infecciones urinarias debidas a colibacilos (véase capítulo 14).
Utilización de las tiras reactivas. Las tiras reactivas han simplificado enormemente el
análisis de orina, pero deben utilizarse con cierto cuidado. Deben guardarse bien tapadas y
en un lugar fresco, protegido de la humedad, la luz y los humos químicos. Debe observarse
cada tira antes de utilizarla, para comprobar que no se han producido cambios de color. La
tira debe permanecer en la muestra el tiempo suficiente para que se humedezca bien, pero
no tanto como para que los reactivos salgan de ella. Hay que secarla para eliminar el ex­
ceso de humedad, y debe examinarse con buena luz y después de un período de tiempo
adecuado. Los cambios de color se interpretan mediante una comparación con una escala
de colores de referencia, que generalmente está en la etiqueta del recipiente. Pueden pro­
ducirse resultados inexactos e impredecibles si los colores se leen demasiado pronto o de­
masiado tarde, o si la iluminación es mala.
Interpretación de los resultados. Los resultados de las pruebas de tiras reactivas
suelen presentarse en forma de una batería. Cuando hay resultados anormales, puede ser
adecuado realizar pruebas cuantitativas de confmnación. Si estas pruebas no coinciden
con los resultados iniciales, deben revisarse las tiras y su utilización. Es importante verifi­
car la consistencia interna de todos los resultados para evitar errores de interpretación. Las
muestras de orina con un contenido de glucosa elevado deben tener una densidad alta. Si
hay cetonas, deben tener un pH ácido. En las muestras de orina marrones, rojas o turbias,
debe observarse la posible presencia de bilirrubina y hemoglobina. Si hay hemoglobina,

756
 TABLA 19-1. Diversas causas de coloración de la orina

Color observado Causas patológicas Causas no patológicas Métodos de detección

Rojo l . Hemoglobina Muchos fármacos y colorantes Prueba de sangre oculta positiva en 1 y 2

2. Mioglobina Remolacha, ruibarbo, sen Reactivo de Ehrlich (+) para 3
3. Porfobilinógeno Fluorescencia UV para 4
4. Porfirinas Obtención cuidadosa de antecedentes farmacológicos
y dietéticos
Naranja l . Pigmentos biliares Fármacos para las infecciones urinarias, Espuma amarilla cuando hay bilirrubina
especialmente el piridio El HCI intensifica el color si se debe al piridio
Otros fármacos como las fenotiazinas Obtención cuidadosa de antecedentes farmacológicos
y dietéticos
Amarillo l . Orina muy concentrada Zanahorias Densidad para 1
2. Bilirrubina Fenacetina, cáscara, nitrofurantoína Espuma amarilla para 2
3. Urobilina Obtención cuidadosa de antecedentes farmacológicos
Ver·de l . Biliverdina Preparados vitamínicos y dietéticos
2. Bacterias, especialmente Fármacos psicoactivos Cultivo y examen microscópico positivos para 2
Pseudomonas Diuréticos específicos Obtención cuidadosa de antecedentes farmacológicos

Azul Ninguna Diuréticos específicos Obtención cuidadosa de antecedentes farmacológicos

Nitrofuranos
Marrón l . Hematina ácida Levodopa Prueba de sangre oculta (+) para 1 y 2
2. Mioglobina Nitrofuranos Prueba de bilirrubina generalmente (+) para 3
3. Pigmentos biliares Algunas sulfarnidas Obtención cuidadosa de antecedentes farmacológicos
Negro o negro l . Melanina Levodopa El color se intensifica manteniéndola en reposo para
marronoso 2. Ácido homogentísico Cáscara 1, 2, 3 , 4
3. Indicanes Complejos de hierro Cloruro férrico (+ ) para 1 , 2 , 3
4. Urobilina Fenoles Reactivo de Ehrlich (+) para 4
5. Metahemoglobina Prueba de sangre oculta ( +) para 5
Reducción de sulfato de cobre (+) para 2

� VNU::IO 30 SISilVNV • S31ttHOdHO� SOOJnOJ7 S07 30 0/HOl. ttHOE{tt7 30 N()l�ttH01ttA

 TABLA 19-2. Causas de alteración del pH urinario*

Resultado y trastorno Causa.s y comemarios

Alculinu:
<<Marea alcalina» postprandial Resultado normal en muestras obtenidas inme9iatamente
después de las comidas
Vegetarianismo Las carnes producen residuos ácidos fijos, la dieta
vegetariana no
Alcalosis sistémica Comprobar si hay vómitos intensos, hiperventilación o
exceso de ingesta de bases
Infección urinaria Las bacterias Proteus y Pseudomonas degradan la urea
convirtiéndola en co2 y amoniaco
Tratamiento alcalinizante Se utiliza para prevenir la cristalización del ácido úrico, el
oxalato, la cistina, las sulfamidas o la estreptomicina
Muestra alterada Un pH muy alto o un olor amoniacal sugieren un
sobrecrecimiento bacteriano. Si existe una infección
verdadera, el sedimento debe contener leucocitos
Acidosis tubular renal El deterioro de la acidificación tubular hace que el pH de
la orina sea inadecuadamente elevado, con una acidosis
sistémica y un HC03- sérico bajo
Ácido:
Cetosis Diabetes, inanición, enfermedades febriles en los niños
Acidosis sistémica Excepto cuando hay un deterioro de la función tubular
renal, la acidosis respiratoria o metabólica provoca una
acidez intensa de la orina y un aumento de la excreción
de NH:
Tratamiento acidificante Se utiliza en el tratamiento de las infecciones urinarias, y
para prevenir la precipitación de fosfatos o carbonato
cálcico, o de fosfato de amonio y magnesio

• Los indicadores de las tiras reactivas estándar pueden diferenciar valores de pH con un margen de 0,5 únidades; los límites
habituales son 4,5-9,0.

debe indicarse específicamente la presencia o ausencia de hematíes en el sedimento. En

algunos casos, una discrepancia en los resultados indica la existencia de situaciones clíni­
cas poco habituales, pero la mayoría de las veces las discrepancias sugieren una técnica de
utilización de las tiras reactivas mal controlada. En las tablas 19-2 a 19-11, compiladas a
partir de diversas fuentes, se indican algunos de los principios, limitaciones y significados
de las pruebas de detección que se realizan habitualmente en muestras de orina.

Elementos formes en la orina

Para la observación de células y otros materiales particulados es necesario el examen

microscópico. La técnica más frecuente consiste en centrifugar parte de la muestra y exa­
minar una gota del sedimento húmedo. A veces se utilizan tinciones para intensificar los
detalles y la visibilidad. Unos pocos laboratorios utilizan microscopía de fase. Los resul­
tados se presentan tradicionalmente en términos semicuantitativos en base al material ob­
servado por campo de baja resolución (JOOX) o de alta resolución (440X). Este método no
es muy exacto ni es siempre reproducible, pero los resultados son de todas formas ade­
cuados y útiles en la mayoría de contextos clínicos. Para una cuantificación más precisa
puede utilizarse una cámara de recuento y relacionar los resultados obtenidos con el volu­
men y la concentración de la orina.

758
 TABLA 19-3. Pruebas de azúcares* en orina

Reducción del sulfato

de cobre (solución
de Benedict, Tiras de
tabletas Clinitest) glucosa oxidasa

Azúcares detectados Glucosa ( 150-250 mg/dl) Glucosa (50 mg/dl)

(concentración mínima) Galactosa
Lactosa
Fructosa
Maltosa
Pentos a
Falsos positivos Ácido ascórbico Peróxido de hidrógeno o
Ácido homogentísico hipoclorito en el
Muchos antibióticos recipiente
Fenotiazinas
Salicilatos
Levodopa
Medios de contraste radiográficos
Falsos negativos Ácido ascórbico
Ácido homogentísico
Grandes cantidades de
salicilatos

• La sacarosa no se detecta con ninguna de las pruebas. Rara vez se encuentra en la orina excepto en situaciones ocasionales
en las que un paciente ha añadido deliberadamente azúcar de mesa a la muestra de orina.

Resultados normales. El examen del sedimento de orina permite detectar general­

mente la presencia de hematíes (véase lámina 92), leucocitos (véase lámina 91), células
epiteliales de origen urinario alto o bajo, cilindros, cristales, gérmenes infecciosos como
bacterias, levaduras, trichomonas, y células con transformaciones citológicas indicativas
de alteraciones neoplásicas o víricas. Los individuos normales presentan leucocitos oca­ )>
sionales (0-2 por campo de alta resolución) en el sedimento de orina, y también hematíes 2
)>-
ocasionales (1-3 por campo de alta resolución). Las células epiteliales de la uretra y la ve­ !::
jiga urinaria no son infrecuentes, en especial si la muestra incluye todo el volumen de orina en
emitida en vez de haberse seleccionado la parte media del chorro. Los cristales o el mate­ Cii
rial precipitado amorfo tienen generalmente escaso significado, a no ser que haya antece­ e
dentes de litiasis o de tratamientos con fármacos que se sabe que cristalizan en los riñones. m
Cilindros. Los cilindros son masas de proteínas con esta forma geométrica, que se for­ o
man en los túbulos renales y son arrastrados hacia la orina (véase lámina 93A). La matriz �
es una glucoproteína producida por las células del epitelio renal, que se denomina muco­ 2
proteína de Tamm-Horsfall. Un flujo tubular lento, un pH ácido y un volumen reducido )>
con un alto contenido de proteínas predisponen a la agregación proteica, pero incluso las
muestras de orina normales contienen un número modesto de cilindros proteicos claros.
Cualquier material particulado o celular que esté presente en condiciones tubulares anor­
males se adhiere con facilidad a la matriz proteica pegajosa (véanse láminas 93B, 94A,
94B).
Los componentes celulares de los cilindros son la mayoría de las veces hematíes, leu­
cocitos y células del epitelio tubular, intactas o en diversas fases de desintegración. A ve­
ces puede haber atrapados cristales o masas de hemoglobina, mioglobina, hemosiderina u
otras sustancias. Cuando los cilindros contienen células u otros materiales identificables,

759
 TABLA 19-4. Significado de los azúcares en orina

Glucosuria con glucemia elevada:

Diabetes mellitus
Otros trastornos endocrinos: acromegalia, síndrome de Cushing, hipertiroidismo,
feocromocitoma
Enfermedad pancreática: fases avanzadas de la fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatitis
crónica grave, carcinoma
Disfunción del sistema nervioso central: asfixia; tumores o hemorragia, especialmente. si afecta
al hipotálamo
Trastorno metabólico masivo: quemaduras graves, uremia, hepatopatía avanzada, sepsis, shock
cardiogénico
Inducida por fármacos: corticosteroides y ACTH; tiazidas; anticonceptivos orales
Glucosuria sin glucemia elevada:
Disfunción tubular renal
Embarazo (debe distinguirse cuidadosamente de la diabetes gestacional)
Azúcares distintos de la glucosa en orina:
Galactosa: la detección de la galactosernia en el período neonatal puede evitar una lesión
irreversible del SNC y el hígado. Se pierde galactosa por la orina únicamente si hay in gesta de
leche
Fructosa: la fructosuria esencial es un trastorno benigno muy infrecuente. La intolerancia
hereditaria a la fructosa produce una hipoglucemia grave con aparición de problemas
hepáticos y del SNC tan sólo después de ingerir sacarosa, frutas, verduras o patatas
Pentosa: una in gesta muy elevada de frutas puede causar una pentosuria en personas normales. El
trastorno genético benigno, más frecuente en los judíos, debe diferenciarse de la diabetes
mellitus

TABLA 19-5. Pruebas de proteínas en orina

Tira Calor y Ácido

Resultado reactiva ácido sulfosalicílico

Proteínas detectadas Albúmina (5-10 Albúmina (5-I O mg/dl) Albúmina (0,25

(concentración) mg/dl) Globulinas mg/dl)
BenceJones Globulinas
(desaparece con la BenceJones
ebullición) Glucoproteínas
Proteínas que pasan Globulinas
desapercibidas BenceJones
Falsos positivos Desinfectantes Los fosfatos y uratos Igual que con la
cutáneos (también pueden confundir la prueba de calor y
producen un pH interpretación ácido
muy alto) Metabolitos de También cefalotina,
fármacos: clorpromazina
tolbutamida,
sulfamida, penicilina
a dosis altas
Falsos negativos Orina muy diluida Orina alcalina altamente Igual que con la
Concentración de sal amortiguada prueba de calor y
muy alta ácido

760
 TABLA 19-6. Significado de las proteínas* en orina

Proteinuria mínima(< 0,5 g/día):

Después del ejercicio o en la orina altamente concentrada, en personas sanas
Fiebre, estrés emocional o térmico grave, en personas por lo demás sanas
Proteinuria postura!: los adultos jóvenes pueden tener una pérdida de proteínas con la
deambulación pero no al estar en decúbito
Hipertensión
Disfunciones tubulares renales, incluyendo las genéticas y las inducidas por fármacos
Riñones poliquísticos
Infecciones de vías urinarias bajas
Hemoglobinuria con hemólisis grave (reacción transfusional, hemoglobinuria fría paroxística,
hemoglobinuria paroxística nocturna)

Proteinuria moderada (0,5-3 gldía):

Glomerulonefritis crónica moderada
Insuficiencia cardíaca congestiva
Nefropatfa diabética leve
Pielonefritis
Mieloma múltiple (proteína de Bence Jones y otras proteínas)
Preeclampsia

Proteinuria intensa(> 3 gldía):

Glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis crónica grave
Nefrosis lipoidea
Nefropatía diabética grave
Amiloidosis
Nefritis lúpica

* Generalmente p redomina la albúmina. La proteína de BenceJones, la hemoglobina y la mioglobina son otras proteínas
importantes, distintas de la albúmina, que se observan a veces.

)>
2
)>-
TABLA 19-7. Pruebas de hemoglobina* en orina !:
en
Ortotoluidina Cii
(tira reactiva e
o prueba húmeda) Bencidina m
o
Sustancia detectada Hemoglobina Cancerígeno; no se utiliza en
::!:!
Mioglobina las pruebas habituales 2
)>
Falso positivo Agentes oxidantes (peróxido,
hipoclorito en el recipiente)

Falso negativo Ácido ascórbico

Formaldehído
Sensibilidad reducida:
densidad muy
elevada; alta concentración
de nitrito
• Basadas en la actividad de peroxidasa del grupo hcmo, que cataliza la oxidación de un cromógeno indicador.

761
 TABLA 19-8. Significado de la hemoglobinuria
Naturaleza de la hemoglobina
Presencia de hematíes intactos en el sedimento;
ausencia de cilindros:
Contaminación con sangre menstrual
Ejercicio enérgico, en individuos normales
Traumatismo en cualquier zona de la vía
urinaria
Cistitis
Cálculos renales
Tumores renales
Exceso de anticoagulantes
Hipertensión maligna
Rasgo o enfermedad de células falciformes
Presencia de hematíes intactos; cilindros
eritrocitarios o granulosos; proteinuria:
Glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis crónica
Nefritis lúpica
Síndrome de Goodpasture
Poliarteritis
Nefropatfa alérgica (púrpura de Henoch­
Schonlein)
Ausencia de hematíes intactos en el sedimento:
Lisis eritrocitaria por retraso en el examen
Ruptura traumática de hematíes circulantes
Reacción transfusional hemolítica
Transfusión de sangre hemolizada
Hemoglobinuria fría paroxística
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Hemólisis no inmune
Presencia de mioglobina, no de hemoglobina
762
Otros signos
Coágulos, moco en la orina
Antecedentes de ejercicio
Antecedentes de traumatismo
Leucocitos, a menudo bacterias, en la orina
Patrón de dolor característico
Demostración radiológica de los cálculos
La citología urinaria puede ser útil
Diátesis hemorrágica, antecedentes
farmacológicos
Presión arterial elevada
A menudo proteinuria
Sin anomalfas urinarias
Hemoglobina S en sangre circulante
Presión arterial elevada, oliguria
Antecedentes de infección o alergenos
Puede haber un complemento en suero bajo
Biopsia renal importante
Manifestaciones positivas y signos diagnósticos
de lupus
Concentración alta de anti-ADN en suero
Con frecuencia se acompaña de fiebre y dolor
articular
La hemoptisis precede generalmente a la
afectación renal
Anticuerpos séricos contra la membrana basal
glomerular
Múltiples células y cilindros en el sedimento
Afectación de múltiples órganos
Puede aparecer hipertensión
Complejos inmunes en la circulación
Erupción cutánea purpúrea
Puede aparecer un síndrome nefrótico
Se produce más rápidamente en la orina diluida
Antecedentes de ejercicio con golpes repetidos
(marcha, karate, etc.)
Antecedentes de transfusión en las 2 semanas
previas (generalmente unas horas, o 2-3 días)
Presencia de anticuerpos contra los hematíes
Disminución aguda de la presión arterial
Congelación y descongelación inadecuadas del
producto de transfusión
Prueba positiva para anticuerpos fríos bifásicos
Prueba de hemólisis ácida de Ham positiva
Presencia frecuente de hemosiderinuria
Prótesis valvulares cardíacas
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o
síndrome hemolítico-urémico
Antecedentes de lesiones de aplastamiento u
otros traumatismos musculares graves
Miopatía alcohólica o congénita
Concentraciones séricas de CPK muy elevadas
se describen según el componente observado (por ejemplo, cilindros eritrocitarios -véa­
se lámina 938- o cilindros leucocitarios -véase lámina 94A-). La identificación re­
sulta más difícil cuando las células se desintegran en partículas granulosas o residuos ce­
lulares, y muchos cilindros se describen simplemente como granulosos (véase lámina
948).
Interpretación. La presencia de cilindros implica una situación anormal en el interior
del parénquima renal y puede describirse como un «sedimento activo.» A las células ob­
servadas en el sedimento de orina no se les puede atribuir fácilmente un origen renal,
vesical o uretral, pero la observación de células atrapadas en una proteína tubular propor­
ciona una prueba de su origen renal. Naturalmente, puede haber también al mismo tiempo
anomalías de las vías urinarias bajas. Los cilindros leucocitarios indican siempre una in­
flamación (generalmente por infección) que afecta a los túbulos, el tejido peritubular o los
glomérulos. Los hematíes proceden habitualmente de glomérulos dañados. Los cilindros
mi.xtos o granulosos pueden deberse a combinaciones de inflamación y hemorragia, o
pueden indicar que las células del revestimiento tubular dañadas se han desintegrado y han
pasado a la luz. En la tabla 19-12 se indica la correlación clínica de distintos tipos de ci­
lindros.

Valoración de laboratorio de la función renal

El análisis de orina proporciona obviamente información acerca de los riñones. La de­

nominación «pruebas de la función renal» implica un estudio de la dinámica de la excre­
ción, secreción y regulación osmolar (véase capítulo lO). Dado que las funciones de ex­
creción y secreción controlan el contenido osmolar de la orina, estas actividades están
estrechamente interrelacionadas. La actividad renal más estudiada es el aclaramiento o
relación entre el mecanismo de excreción renal y las concentraciones en sangre circulante
del material excretado. Los estudios de aclaramiento reflejan generalmente el efecto global

TA8LA 19-9. Pruebas de bilirrubina en orina*

)>
2
Reacción diazo Prueba de Fouchet )>'
(tableta o (cloruroférrico r-
tira reactiva) acidificado) e¡;
Cñ
Falso positivo Clorpromazina Metabolitos del ácido
e
acetilsalicílico m
Urobilina o indicán
o
Ácido ascórbico
Urobi1i nógeno
::2
Falso negativo Oxidación de la bilirrubina si se
2
Concentraciones elevadas de retrasa la prueba
)>
nitritos
Oxidación de la bilirrubina si se
retrasa la prueba en más de 4
horas
Comentario La prueba de la tableta es más Muchos compuestos producen
sensible que la de la tira diversos colores en la prueba
reactiva (0,2-0,4 mg/dl, en del FeCI3
comparación con 0,05-0,1
mg/dl)

• Sólo la forma posthepálica. de reacción directa, de la bilirrubina pasa a la orina.

763
 TABLA 19-1 O. Pruebas de detección de urobilinógeno en orina*

Reacción del aldehído

de Ehrlich (Multistix, Reacción de colorante
Urobilistix) azo (Chemstrip BMC)

Falso positivo Porfobilinógeno Orina roja por cualquier

Ácido 5-hidroxiindolacético causa
Fenotiazinas
Sulfamidas
Ácido paraaminosalicílico
Comentarios No es fiable si la bilirrubina urinaria Nivel de sensibilidad de 0,4
es alta mg/dl
Nivel de sensibilidad de 1,3 mg/dl

•El urobilinógeno se oxida rápidamente para dar lugar a urobilina no reactiva. Una prueba de detección en orina negativa
es nonnal. Una concentración elevada indica un aumento del contenido intestinal de bilirrubina, g eneralmente por hemólisis o
hepatopatfa.

de la función glomerular y la capacidad de los riñones de eliminar del plasma una sustan­
cia específica.

Principio del aclaramiento

Después de que los solutos pasan del glomérulo al túbulo, pueden transcurrir inaltera­
dos por toda la nefrona. Parte o la totalidad de la sustancia puede ser reabsorbida para
volver a la sangre, y el epitelio tubular puede modificar o aumentar la carga de soluto ya
existente. Si una sustancia pasa inalterada a través de la nefrona, la cantidad excretada re­
fleja exactamente la cantidad que ha entrado en el glomérulo. Este principio puede utili­
zarse para determinar la cantidad de líquido que fluye a través del conjunto de glomérulos
hacia los túbulos en un momento dado, con lo que se mide el índice de filtración glomeru­
lar (IFG).
Si se conoce la concentración del soluto en la sangre, se mide el volumen de orina en un
momento predeterminado, y si se conoce también la concentración del soluto en la orina,
puede calcularse el ritmo de aclaramiento de este soluto por parte del riñón, como la ex­
tracción de esa sustancia del plasma para su paso a la orina a lo largo de un período de
tiempo fijo. Los cálculos del aclaramiento indican el volumen de plasma que haría que se

TABLA 19-11. Prueba de detección de nitritos en orina*

Falso positivo Falso negativo

Orina roja por cualquier causa
Metabolismo bacteriano in vitro si se
retrasa la prueba
La dieta vegetariana aporta un nitrato insuficiente
El tratamiento antibiótico altera el metabolismo
bacteriano
El germen infectante puede no metabolizar el nitrato
La orina no ha estado en la vejiga 4-6 horas
Concentración elevada de ácido ascórbico

* Basada en la observación de que la mayoña de los génnenes patógenos de la vfa urinaria convierten el nitrato de la orina
en nitrito; u n resultadopositivo se interpreta como indi cativo de una infección urinaria.

764
excretara todo el soluto, suponiendo que todo el material que entra en el glomérulo es eli­
minado del plasma y excretado de manera inmodificada por la orina.
Cálculo. La fórmula para el cálculo del aclaramiento es la siguiente:

[O]V
C=
[P]
en donde,
e =aclaramiento plasmático en ml/minuto.
V= volumen en mililitros de orina excretada durante el período de la determinación
(ml/minuto).
[0] =concentración del soluto en orina.
[P] =concentración del soluto en plasma en el punto medio del período de recogida.

Así por ejemplo, si la concentración urinaria de creatinina es de 196 mg/dl cuando la

creatinina plasmática es de 1,4 mg/dl y el volumen de orina es de 1500 ml en 24 horas
(1440 minutos), el volumen de plasma del que se elimina esa concentración de creatinina
en l minuto (C) es

196 mg/dl X 1500 ml/1440 min

= 146m1/min
1,4 mg/dl

El aclaramiento se expresa en mililitros por minuto, e indica el volumen de plasma del

que se eliminaría totalmente el soluto en un minuto. La concentración plasmática y el
aclaramiento son inversamente proporcionales; a medida que el aclaramiento de una sus­
tancia disminuye, su concentración en plasma circulante aumenta. Entre las variables que
afectan al aclaramiento se encuentra el número de nefronas circulantes, la eficacia de su
funcionamiento y la cantidad de sangre que entra en las nefronas.
El aclaramiento puede calcularse para casi cualquier sustancia, pero sólo unas pocas
determinaciones tienen utilidad clínica (tabla 19-13). Sustancias como el sodio, potasio,
iones de hidrógeno y agua reciben la influencia de muchas reacciones fisiológicas dife­
rentes y ello hace que muchas variables desconocidas distorsionen los intentos de correla­
)>
cionar la excreción urinaria con la concentración plasmática. 2
Aclaramiento de inulina. La inulina es un azúcar metabólicamente inerte que no es )>'
r-
metabolizado, absorbido ni secretado. Es la sustancia de referencia para los estudios de
aclaramiento. Con una perfusión a un ritmo controlado durante el período de prueba, pue­
éii
de alcanzarse una concentración plasmática constante y puede medirse con exactitud la en
o
cantidad excretada. El aclaramiento de inulina proporciona un índice fiable de la función
m
renal con el que pueden compararse otros estudios de aclaramiento.
o
Cuando la función renal es normal, una sustancia puede tener valores de aclaramiento :a
-
calculados superiores a los de la inulina únicamente si pasa a la orina a través de una se­
2
creción tubular activa (por ejemplo, la creatinina -véase tabla 19-13-). Si una sustancia )>
tiene un aclaramiento calculado inferior, el epitelio tubular debe reabsorberla del filtrado
para devolverla a la circulación (por ejemplo, la urea -véase tabla 19-13-). En la prác­
tica clínica, rara vez es necesaria la inyección de inulina. El aclaramiento puede calcularse
de manera fiable mediante la determinación de la excreción urinaria y la concentración
plasmática de determinadas sustancias que tienen unos valores plasmáticos y urinarios
bastante constantes. La concentración plasmática de estas sustancias se ve influida única­
mente (o predominantemente) por la excreción renal (véase tabla 19-13).
Aclaramiento de urea. La urea y la creatinina son los dos metabolitos más adecuados
para un cálculo fiable de las cifras de aclaramiento. La urea, producida por el hígado, es el

765
 TABLA 19-12. Cilindros en el sedimento urinario*

Tipo de cilindro Aspecto Etiología

Hialino Claro, incoloro, sin estructuración Personas normales después de un

ejercicio extenuante
Insuficiencia cardíaca congestiva
Nefropatía diabética
Insuficiencia renal crónica
(Glomerulonefritis y
pielonefritis, pero no la forma
predominante)
Eritrocitario Se delimitan las células, que Glomerulonefritis aguda
pueden estar pigmentadas Nefritis lúpica
Síndrome de Goodpasture
Endocarditis bacteriana subaguda
Infarto renal
Leucocitario Presencia de células nucleadas Pielonefritis aguda
Nefritis intersticial
Nefritis lúpica
De célula epitelial Puede ser difícil diferenciarlo del Necrosis tubular
cilindro leucocitario Infección por citomegalovirus
Toxicidad de metales pesados,
salicilatos
Rechazo de trasplante
Granuloso Gránulos toscos o finos, con o sin Síndrome nefrótico
fragmentos celulares Pielonefritis
Glomerulonefritis
Rechazo de trasplante
Toxicidad del plomo
Cilindros céreos Anchos, sin estructuración, Atrofia tubular grave
refráctiles, bien delimitados 1nsuficiencia renal
Rechazo de trasplante
• Adaptado de Walker y Sapir [32), Bradley y cols. [31, McNeely [20]. y Walker y Solez [33].

producto final del metabolismo de las proteínas; no sufre una ulterior metabolización y se
excreta por la orina. Las células tubulares no ejercen ningún efecto activo sobre la concen­
tración de urea en la orina, aunque hay una absorción pasiva de la urea junto con la reab­
sorción de agua. La urea es fácil de determinar, y en una situación de salud e hidratación
normal, la concentración plasmática se mantiene muy estable.
La urea no es un índice ideal de la función glomerular ya que hay muchas circunstan­
cias no renales que influyen en su concentración. Las concentraciones de urea circulante
aumentan si una hemorragia, shock, traumatismo, sepsis o tumor provoca un incremento
de la degradación proteica, o si la dieta tiene un contenido inusualmente elevado de pro­
teínas (véase capítulo 9). Se reabsorbe una mayor cantidad de urea junto con el agua,
cuando los riñones necesitan conservar líquidos excretando una orina concentrada, o
cuando el volumen de filtrado es bajo debido a un deterioro del flujo sanguíneo glomeru­
lar. Con la introducción de las determinaciones exactas de la creatinina, el aclaramiento de
urea ha sido sustituido en gran parte por la prueba de aclaramiento de creatinina.
Aclaramiento de creatinina. Como se ha mencionado en el capítulo 9, la creatinina es
un producto de la degradación de la creatina, un compuesto nitrogenado que se encuentra
fundamentalmente en el músculo. La creatina es fosforilada por la enzima creatinfosfoci­
nasa (CPK), para dar lu gar a un compuesto de fosfato de alta energía que interviene en las

766
 TABLA 19-13. Concentraciones relativas de sustancias en el filtrado glomerular y en la orina

Concentración
en orinal
concentración
en plasma
Filtrado glomerular (125 ml/min) Orina (l mJ/min) (aclaramiento
plasmático por min)
Cantidadlmin Concentración Cantidad/min Concentración

Na• 17,7 mEq 142 mEqllitro 0,128 mEq 128 mEq/litro 0,9
K• 0,63 5 0,06 60 12
Ca2• 0,5 4 0,0048 4,8 1,2
Mgz• 0,38 3 0,015 15 5,0
CJ­ 12,9 103 0,134 134 1,3
HCOJ­ 3,5 28 0,014 14 0,5
H2P04- } 0,25 2 0,05 50 25
HP04::-
so.::­ 0,09 0,7 0,033 33 47
Glucosa 125 mg JOOmg/dl Omg O mg/dl 0,0
Urea 33 26 18,2 1820 70
Ácido úrico 3,8 3 0,42 42 14
Creatinina 1,4 l,1 1,96 196 140
lnulina 125
Diodrasr 560
PAH 585

Tomado de Guyton. AC [ 10]. página 407. con penniso.

-.l
� VNIHO 30 SIS11VNV • S31tiHOdHO::J SOOinDJ7 S01 30 OIHO.lt1�08t11 30 N()I::Jt1H01t1A
reacciones metabólicas que requieren energía. En un individuo dado, la cantidad de creati­
nina generada por el metabolismo de la creatina tiende a mantenerse constante. La canti­
dad generada y excretada es proporcional a la masa muscular, y suele ser superior en los
hombres en comparación con las mujeres. La cantidad de creatinina excreta por un deter­
minado individuo se mantiene muy constante de un día a otro. Dado que la cantidad de
creatinina excretada no varía mucho con el volumen de orina, es habitual estimar si las
muestras de orina de 24 horas sucesivas son o no completas comparando la excreción de
creatinina de cada muestra.
Artefactos. El aclaramiento de creatinina es una excelente medida de la función renal, ya
que se genera una cantidad uniforme y la excreción depende únicamente de la filtración
urinaria. Uno de los inconvenientes es que las células tubulares secretan pequeñas cantida­
des de creatinina al filtrado, produciendo unos valores de aclaramiento que son superiores
en aproximadamente un l O % a los de inulina (véase tabla 19-13). Esto es relativamente
insignificante cuando el flujo es normal, pero cuando la filtración se reduce como conse­
cuencia de una depresión de la función renal, la contribución tubular pasa a ser proporcio­
nalmente mucho mayor. Cuando hay una lesión renal grave, una única cifra de aclaramiento
de creatinina puede dar una impresión incorrecta de que el aclaramiento es bastante bueno.
Sin embargo, si se hacen determinaciones seriadas, la secuencia de las cifras de aclaramien­
to proporciona una excelente indicación de las modificaciones de la función renal.
Técnica. El aclaramiento de creatinina es fácil de realizar. Se recoge la orina de un pe­
ríodo de tiempo determinado, generalmente 24 horas aunque son aceptables períodos más
cortos si la hidratación es buena y la diuresis es adecuada. Se determina la cantidad total de
creatinina excretada, así como la creatinina en plasma en algún momento del período de
obtención de la muestra de orina. El aclaramiento calculado se expresa en mililitros/mi­
nuto/1,73 m2 de superficie corporal. Los valores de aclaramiento disminuyen con la edad
en una población aparentemente normal, y las mujeres normales tienen unas cifras algo
inferiores a las de los hombres normales.
Cuando es necesaria una estimación rápida de la capacidad renal y no es posible reco­
ger una muestra de orina durante un tiempo suficiente, puede obtenerse un valor aproxi­
mado del aclaramiento de creatinina como se indica en la siguiente fórmula a partir tan
sólo de la concentración plasmática de creatinina.

{ edad - 20\
98-16 20
Aclaramiento
= ------
� )
de creatinina
Concentración plasmática
de creatinina

Esta fórmula se ha obtenido empíricamente y es útil en unos límites de edad de 20-80

años. Este cálculo rápido aporta información suficiente para determinar las pautas de me­
dicación o para interpretar otras pruebas diagnósticas teniendo en cuenta el deterioro de la
función renal.
Correlacionesfisiopatológicas. Los riñones normales tienen un amplio margen de se­
guridad. Pueden perderse muchas nefronas sin que se pierda la capacidad de excreción de
los residuos nitrogenados. Al disminuir el aclaramiento de creatinina, las concentraciones
plasmáticas aumentan muy poco hasta que se han perdido aproximadamente la mitad de
las nefronas funcionantes. Si la pérdida se produce lentamente, las nefronas restantes se
hipertrofian para compensarla, y pueden perderse hasta dos terceras partes del número ori­
ginal antes de que la creatinina plasmática empiece a aumentar de manera intensa (véase

768
 TABLA 19-14. Prueba de aclaramiento de creatinina*

Límites normales:
85-125 mVmin (varones)
75-1 15 ml/min (mujeres)
Efecto de la edad sobre lafunci6n normal:
Edad 50-75 años, restar 5 mi por cada intervalo de 5 años
Edad superior a 75 años, restar 8 mi por cada intervalo de 5 años
Artefactos que reducen la cifra calculada:
Muestra de orina incompleta
Multiplicación bacteriana en el recipiente de recogida de la muestra
Cetonas, barbitúricos, PSP, BSP en orina a concentraciones superiores a las del plasma
Causas de reducción del aclaramiento de creatinina:
Agudas: shock, hipovolemia, productos químicos nefrotóxicos, glomerulonefritis aguda,
hipertensión maligna, eclampsia
Crónicas: Glomerulonefritis, pielonefritis, nefrosclerosis hipertensiva, riñones poliquísticos

• Adaptado de McNeely (20), Stark [29], y Murphy y Henry [21).

también capítulo 9). Los valores aumentan más rápidamente con una alteración aguda del
flujo sanguíneo renal o de la actividad glomerular.
La concentración de urea en sangre es menos estable que la de creatinina. Las causas
prerrenales de uremia como la degradación excesiva de proteínas o hemoglobina o la fie­
bre con deshidratación, no tienen ningún efecto sobre la creatinina plasmática o hacen que
sus concentraciones aumenten de manera muy lenta. Si la concentración de creatinina es
normal en un paciente con una urea en sangre elevada, debe buscarse una causa no renal
(prerrenal) de la uremia.
Con una función glomerular inicialmente normal o casi normal, una elevación real de
la creatinina plasmática de 0,5 mg/dl indica un cambio de hasta un 40 % en el índice de
filtración glomerular. Las concentraciones normales de creatinina en plasma son bajas; la
cifra varía según el laboratorio y el método utilizado, pero nunca es superior a 1 ,5 mg/dl.
Cuando hay una alteración renal grave, la creatinina plasmática varía mucho con modifi­ )>
caciones pequeñas del aclaramiento, y los líntites de confianza de la prueba tienen un
2
l>·
efecto relativo menor sobre los valores absolutos observados. En la tabla 19-14 se indican e
las situaciones reales y los artefactos que influyen en el aclaramiento de creatinina. en
en
e
Proporción de nitrógeno de urea en sangre:creatinina m
o
La proporción entre el nitrógeno de urea en sangre (BUN) y la creatinina sérica es nor­ :o
-

malmente de alrededor de l 0: l . Este valor aumenta en las causas prerrenales (por ejemplo, 2
deshidratación, hipotensión) a más de 15: l , como consecuencia del aumento de la reab­ )>
sorción tubular de la urea en presencia de un índice de filtración glomerular reducido. Las
causas postrenales de elevación del BUN se asocian a una proporción BUN/creatinina de
menos de 15, dado que con la estasis se produce una mayor reabsorción tubular de la urea.
También puede observarse una proporción BUN/creatinina elevada en los pacientes con
una masa muscular reducida, un compromiso de la función renal con una dieta rica en
proteínas, y las rniopatías asociadas a la tirotoxicosis o el síndrome de Cushing. Puede ha­
ber una proporción B UN/creatinina disminuida cuando hay un descenso en la producción
de urea, como puede ocurrir en las hepatopatías, la dieta pobre en proteínas o la hemodiá­
lisis, puesto que la urea dializa más rápidamente que la creatinina.

769
Pruebas del flujo sanguíneo renal

Prueba del ácido paraaminobipúrico (PAHA). El ácido paraamínohípúríco es un

colorante que es extraído y filtrado en un solo paso por el riñón. En consecuencia, el acla­
ramiento de esta sustancia puede utilizarse para determinar con exactitud el flujo sanguí­
neo renal. Este compuesto es un producto inerte que se fija poco a las proteínas plasmáticas
y puede ser eliminado fácilmente por filtración capilar perítubular y filtración glomerular.
Los principios en que se basa la prueba son los mismos que en cualquier prueba de acla­
ramiento, y basta con sustituir en la fórmula los valores de concentración urinaria y pla�­
mátíca de PAHA y el volumen de orina. El flujo plasmático renal normal es de 600-700
mi/minuto, que corresponden a un promedio de flujo sanguíneo de unos 1200 ml/minuto.
Por lo general esta prueba no es de amplía difusión, ya que es esencial mantener un ritmo
de perfusión constante. En algunas circunstancias puede utilizarse con mayor facilidad la
fenolsulftaleína (PSP).

Función tubular

Los distintos segmentos tubulares realizan funciones diferentes, y hay muchas formas
de valorarlas. La determinación del transporte tubular máximo (Tm) para diferentes sus­
tancias proporciona también una perspectiva fisiológica útil, pero tiene poca aplicabilidad
en situaciones clínicas concretas. Para un uso diagnóstico son más adecuadas las determi­
naciones comparativas de las concentraciones séríca y urinaria de sustancias como la glu­
cosa, los fosfatos, los arrunoácidos, los iones de hidrógeno, el bicarbonato, los iones de
amonio y los electrólitos estándar; ello permite sacar conclusiones respecto a cómo afecta
la función tubular renal al metabolismo. En conjunto, la pérdida de cantidades excesivas de
estas sustancias constituye el síndrome de Fanconi. La glucosuria con unas cifras de g:lu­
cerrua normales, por ejemplo, indica una disfunción tubular proximal. La secreción in­
adecuada de bicarbonato, sodio y potasio, indica una disfunción tubular distal, al igual que
ocurre con la falta de excreción apropiada de una orina ácida o alcalina (véase el apartado
sobre regulación acidobásica -capítulo 9-). Puede obtenerse una estimación aproxima­
da de la masa tubular funcionante mediante l a prueba de excreción de PSP, aunque no se
utiliza de manera habitual.

Capacidad de concentración

La capacidad de concentración de la orina y la osmolalídad reflejan el funcionamiento de

los túbulos colectores, las asas de Henle y el intersticio de la médula renal. El riñón normal
puede concentrar la orina hasta una osmolalidad de 4 veces la del plasma sí es necesario
conservar líquidos, y puede diluir la orina hasta una osmolalidad de una cuarta parte de la del
plasma cuando debe excretarse un exceso de agua. La osmolalídad plasmática normal es de
aproximadamente 285 mOsm/kg. El volumen de diuresis tiene una considerable relación con
la concentración de la orina, pero esta asociación está lejos de ser absoluta. En la tabla 19-
1 5 se indican algunos hechos que afectan a la cantidad de orina excretada.
Fisiología (osmolalidad y osmolaridad). Los conceptos de osmolarídad (solutos dí­
sueltos/litro de solución) y osmolalídad (solutos disueltos/kg de peso) se han comentado
en el capítulo 1 O (Balance hídroelectrolítíco). La osmolalidad puede medirse en el suero o
la orina mediante la depresión del punto de congelación. Las determinaciones comparati­
vas de la osmolalidad del suero o plasma y de la orina pueden aportar un indicio de trastor­
nos prerrenales y renales que dan lugar a estados hiperosmolares.

770
 TABLA 19-15. Situaciones que afectan al volumen de orina

0/iguria aguda Poliuria aguda Poliuria crónica

( J, volumen de orina) ( i volumen de orina) ( i volumen de orina)

Deshidratación Sobrehidratación Diabetes insípida: déficit de

Shock hipovolémico
Hipotensión
Edema o ascitis masivos
Golpe de calor
Fármacos nefrotóxicos
Glomerulonefritis aguda
Hiperte nsión maligna
Eclampsia
Obstrucción de la pelvis,
uréter, salida vesical
Diabetes mellitus
Fase diurética de la
recuperación de una
insuficiencia renal
Tratamiento diurético
Diuresis osmótica
ADH, psicógena,
nefrogénica
Insuficiencia renal crónica
Diabetes mellitus
Déficit o exceso de
glucocorticoides
Hiperparatiroidismo
Nefritis con pérdida de sal
Conducta compulsiva de
beber agua

La osmolalidad puede calcularse con la siguiente fórmula:

2[Na•] Glucosa [BUN]

Osmolalidad = + ---- + ---

(müsmlkg de agua) 20 3

en donde,
el Na se expresa en miliequivalentes por litro,
la glucosa en miligramos por decilitro, y
el BUN en miligramos por decilitro.

Normalmente la proporción de osmolalidad de la orina respecto al suero es de 1:3. Si

este valor se sitúa de manera constante por debajo de 1 : 1 , indica una alteración tubular
distal, mientras que si es superior a 1 : 1 de manera uniforme, indica que en el filtrado uri­ )>
nario hay demasiado soluto y que existe una alteración glomerular.
2
)>'
La osmolalidad urinaria es regulada por la reabsorción de agua y electróbtos en dos e:
localizaciones distintas de la nefrona, el asa de Henle y los túbulos colectores. En el asa CJ)
de Henle, el agua y los electrólitos vuelven a entrar en la sangre en cantidades determi­ u;
nadas tan sólo por los principios físicos de la difusión, la concentración y la rapidez del e
flujo. Sin embargo, en los túbulos colectores, el agua atraviesa el epitelio tubular para m
pasar al medio hipertónico de la médula únicamente si la hormona antidiurélica (ADH) o
hace que el epitelio sea permeable al agua. La rapidez con que fluye la orina a través de :2
los túbulos influye también en la reabsorción. Una regulación osmolar adecuada requie­ 2
re que la médula se mantenga permanentemente hipertónica, que la hipófisis responda a
)>
las variaciones de la osmolalidad sistémica, y que el epitelio tubular responda a los
efectos de la ADH. También es necesario que el flujo del filtrado a través del sistema
sea lo bastante lento como para que el agua y los solutos puedan responder al gradiente
osmótico.
Hechos patológicos. Se produce una diuresis osmótica cuando la carga de soluto en el
filtrado es alta en relación con el medio medular hipertónico. El manito! u otros solutos
inyectados facilitan la pérdida de agua debido a que la osmolalidad plasmática elevada
desplaza el agua de los tejidos hacia la sangre, y luego la osmolalidad urinaria alta hace
que el filtrado se desplace rápidamente por los túbulos colectores. La hiperglucemia pro-

771
 TABLA 19-16. Situaciones que deterioran la capacidad de concentración

Enfermedades renales:
Pielonefritis
Insuficiencia glomerular aguda o crónica
Diabetes insípida nefrogénica
Acidosis tubular renal
Alteraciones metabólicas:
Diuresis osmótica (especialmente por diabetes mellitus)
Hipopotasemia
Hipercalcemia (especialmente por hiperparatiroidismo)
Consumo de litio
Consumo de etanol
Sobrehidratación prolongada
Hipoproteinemia grave
Enfermedades sistémicas que afectan a La médula renal:
Mieloma múltiple
Amiloidosis
Anemia de células falciformes o rasgo falciforme

Adaptado de Walker y Sapir [32], McNeely [20], y Murphy y Henry [21].

duce una diuresis osmótica por el mismo mecanismo, excepto porque la sustancia osmóti­
camente activa es endógena en vez de haber sido perfundida.
Si hay una pérdida de nefronas funcionantes, toda la carga de soluto debe ser manejada
por el número reducido de nefronas que quedan. Cada nefrona sufre un incremento de la
carga osmótica, con lo que se instaura una forma interna de diuresis osmótica. Por este
motivo, las nefronas restantes pierden capacidad de respuesta a los estímulos osmóticos.
Cuando hay un deterioro progresivo, se produce una incapacidad progresiva de concentrar
la orina, que no alcanza nunca una osmolalidad superior a la del plasma. Se pierde también
la capacidad de dilución, y los riñones tienen dificultades para excretar un exceso de agua
circulante.
Defectos de la capacidad de concentración. Las pruebas de la capacidad de concen­
tración renal permiten detectar a menudo lesiones renales que no son lo bastante graves
como para elevar las concentraciones de urea o creatinina. Cuando hay una pérdida grave
de la capacidad de concentración, la densidad de la orina se mantiene fija en aproximada­
mente 0,01 O, que corresponde a la osmolalidad plasmática de 285 mOsm/kg. En condicio­
nes metabólicas normales, el organismo genera una carga de solutos diaria de 600-800
mOsm, constituida en gran parte por cloruro sódico, urea y ácidos fijos que deben ser ex­
cretados. Si no puede concentrarse la orina, la carga de solutos requiere un volumen uri­
nario de 1 ,5-2 litros al día para que la eliminación sea adecuada. Las personas normales
aumentan la concentración de la orina durante la noche. El paciente con una insuficiencia
renal continúa excretando un volumen elevado de orina diluida por la noche y tiene que le­
vantarse para miccionar, trastorno éste al que se denomina nocturia. La capacidad de con­
centración puede disminuir cuando se produce una lesión selectiva de la médula o del
epitelio tubular, a pesar de que la función renal total no esté afectada. La inflamación de la
médula renal puede deteriorar la concentración, al igual que ocurre en presencia de una
respuesta epitelial a la ADH alterada. Algunos trastornos del metabolismo del potasio y el
calcio provocan una alteración de la función de membrana e impiden que se establezca un
gradiente de concentración a través del epitelio tubular.
Pruebas de concentración. La prueba más sencilla de la capacidad de concentración
renal es la determinación de la densidad o la osmolal.idad de una muestra de orina de pri-

772
mera hora de la mañana. Si no hay un exceso de proteínas, glucosa o macromoléculas
(como medios de contraste radiográficos), una densidad de 1,025 o una osmolalidad de
850 mOsm/kg indican que los riñones tienen una capacidad de concentración adecuada. Si
en los análisis puntuales de la orina de la mañana no se encuentran muestras con una os­
molalidad adecuada, el paciente debe ser estudiado en condiciones de ingesta de líquidos
controlada.
La restricción durante una noche ( 12-14 horas) de toda ingesta de líquidos provoca un
aumento de la concentración hasta aproximadamente un 75 % de la capacidad máxima. La
concentración máxima debe darse después de 24 horas sin ingesta de líquidos. En la tabla
19-16 se indica el diagnóstico diferencial del deterioro de la capacidad de concentración.
Incluye las enfermedades renales, la falta de secreción de ADH, la falta de respuesta a la
ADH y la polidipsia psicógena (conducta compulsiva de beber agua).
Es importante observar de cerca al paciente durante un período de privación de agua,
fundamentalmente para asegurarse de que no sufre una deshidratación, y en parte también
para impedir la ingesta subrepticia de líquidos. La excreción masiva continuada de una
orina diluida reduce la capacidad de concentración. Si un paciente ha estado sobrehidrata­
do durante días o semanas, deben transcurrir varios días con una ingesta de líquidos nor­
mal antes de realizar la prueba de privación de agua. Las pruebas de la capacidad de dilu­
ción se realizan con muy poca frecuencia. En ellas se expone al paciente al riesgo de una
intoxicación acuosa y no se obtiene ninguna información útil que supere a la obtenida con
una prueba de concentración y otros índices de la función renal.
Excreción de sodio en orina. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiu­
rética (SSIADH) se ha comentado en el capítulo 16. Sin embargo este trastorno debe ser
tenido siempre en cuenta cuando el paciente tiene un sodio sérico bajo (< 130 rnEq!litro) y
una concentración inadecuada de la orina. En esta situación, la determinación del sodio uri­
nario muestra una concentración elevada (generalmente > 20 mEqnitro), que no debe darse
en una deshidratación hiponatrémica. El trastorno se debe a una reabsorción inadecuada del
agua en el túbulo colector como consecuencia de una secreción de ADH no regulada.
Excreciónfraccional de sodio. La excreción fracciona! de sodio (FNa), también deno­
minada índice de insuficiencia renal, puede proporcionar una información útil respecto a si
la insuficiencia renal aguda es prerrenal o parenquimatosa.
)>
sodio urinario X creatinina plasmática
z
FNa =
)>'
e:
creatinina urinaria X sodio plasmático m
m
Un valor inferior a 1 sugiere una causa prerrenal, mientras que un valor superior a 1 es e
más probable que se deba a una necrosis tubular aguda. m
o
:2
Determinaciones especiales z
)>
Hay innumerables sustancias que se encuentran en la orina y que pueden ser medidas si
las circunstancias lo aconsejan. En este apartado se comentan algunos de los componentes
urinarios que se determinan con más frecuencia.

Bilirrubina y urobilinógeno

La bilirrubina, un producto de degradación de la hemoglobina, es producida por las

células reticuloendoteliales diseminadas por todo el organismo (véase capítulo 2, figuras

773
2-10 y 2- 1 1 y capítulo 12). En su fonna inicial la bilirrubina no es soluble en agua; se con­
vierte en hidrosoluble tras la conjugación que se realiza en el hígado (véase capítulo 12).
Sólo la fonna posthepática hidrosoluble puede pasar al filtrado urinario, por lo que la biti­
rrubinuria se produce únicamente cuando en el plasma hay concentraciones elevadas de
bilirrubina conjugada.
Fisiología. La vía de excreción normal de la bilirrubina conjugada es la bilis, que pasa
de la vesícula biliar al duodeno a través de la vía biliar. En el intestino, la bilirrubina es de­
gradada por las bacterias cólicas que la convierten en urobilinógeno, un compuesto inco­
loro que puede sufrir una oxidación irreversible para dar lugar a un pigmento de color de-.
nominado urobilina. Parte del urobilinógeno es absorbido hacia la sangre portal que lo
transporta del intestino al hígado. El hígado excreta parte del urobilinógeno absorbido por
la bilis y permite que otra parte pase a la circulación sistémica y de allí a la orina.
El urobilinógeno del plasma pasa libremente a la orina, por lo que no queda práctica­
mente urobilinógeno que pueda medirse en la sangre circulante. Las concentraciones de
urobilinógeno en orina reflejan la cantidad de urobilinógeno que se fonna a partir de la
bilirrubina intestinal, así como el grado de paso a la sangre de urobilinógeno absorbido. La
reducción de la función hepatocelular afecta a la excreción de urobilinógeno antes que a la
de bilirrubina. Un aumento del urobilinógeno es un indicador precoz de una hepatitis o de
otras lesiones hepatocelulares, y este parámetro es anormal antes de que se alteren las
concentraciones séricas de bilirrubina.
Parámetros urinarios. Aunque en condiciones nonnales la orina contiene pequeñas
cantidades de urobilinógeno, es perfectamente nonnal obtener resultados negativos o mi­
oímos en una prueba de detección (con tiras reactivas), y no hay un límite inferior para los
valores nonnales de excreción. La cuantificación del urobilinógeno en la orina se realiza
muy rara vez y requiere una muestra de orina de un tiempo detenninado (generalmente dos
horas). Si se utiliza el reactivo del aldehído de Ehrlich, los resultados se expresan en Uni­
dades Ehrlich o en mg/dl. El porfobilinógeno y el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)
son otros componentes anormales de la orina que reaccionan con el reactivo de Ehrlich.
Antes de poder evaluar una concentración elevada de urobilinógeno, deben descartase es­
tas sustancias. La bilirrubina no está nunca presente en condiciones normales. En la tabla
19-17 se indican las relaciones entre la bilirrubina sérica y urinaria y el urobilinógeno uri­
nario (véase también capítulo 2).

Precursores de la hemoglobina

Si hay una alteración de la síntesis del grupo hemo, se acumulan metabolitos precurso­
res al no poder completarse toda la secuencia de reacciones. Se puede deducir qué reacción
está bloqueada mediante la determinación de los precursores que se acumulan. Estos
compuestos precursores evolucionan en el siguiente orden, a partir de la glicina y la succi­
nilcoenzima A (CoA) como materias primas: ácido delta-aminolevulínico (ALA), porfo­
bilinógeno, uroporfuinógeno, coproporfirinógeno y protoporfirina, que quela el hierro fe­
rroso para fonnar el grupo hemo (véase capítulo 2, figura 2-4). Estas sustancias pueden
acumularse de maneras diversas en los hematíes, la orina o las heces; distintos trastornos
tienen patrones diferentes de exceso. El porfobilinógeno y el ALA reaccionan con el
reactivo de Ehrlich y se determinan químicamente. Las porfirinas posteriores se detectan
mediante técnicas de fluorescencia y se cuantifican mediante espectrofotometría o fluoro­
metría.
Tipos de porfiria. Las porfirias son un grupo de trastornos que se caracterizan por un
déficit o defecto de las enzimas que intervienen en el metabolismo de la porfirina y la sín­
tesis del grupo hemo. Según cuál sea la naturaleza del déficit enzimático, se acumulan

774
 TABLA 19-17. Relaciones entre las concentraciones de bilirrubina y urobilinógeno

Trastornos Bilirrubina Bilirrubina Urobilin6geno

patológicos en suero en orina en orina

Hemólisis i Indirecta Negativa Aumentado

Directa normal
Lesión hepatocelular Indirecta normal Negativa Aumentado
inicial Directa normal o i ligeramente
Lesión hepatocelular i Indirecta Aumentada Aumentado
moderada o grave i Directa
Obstrucción de la vía Indirecta normal Aumentada Negativo
biliar extrahepática o i Directa
intrahepática

distintas sustancias precursoras, y los trastornos se clasifican en función del defecto pre­
dominante y el principal sistema afectado del organismo. Estos trastornos pueden ser he­
reditarios o adquiridos. Los principales grupos de porfirias determinadas genéticamente
son las porfirias eritropoyéticas, en que las principales anomalías diagnósticas se produ­
cen en la bioquímica eritrocitaria, y las porfirias hepáticas, en que se encuentran precur­
sores del grupo hemo en la orina o las heces. En los trastornos adquiridos, los precursores
se acumulan más en la orina y las heces que en los hematíes. Las porfirias eritropoyéticas
son muy infrecuentes, al igual que ocurre con la mayoría de las porfirias hereditarias, ex­
cepto en determinados grupos étnicos.
Parámetros urinarios. La alteración hereditaria más importante de la síntesis del
intermitente aguda (PIA), un trastorno autosómico dominante
grupo hemo es la porfiria
que afecta a hasta 1/1000 norteamericanos de raza blanca, y suele manifestarse al inicio o
a la mitad de la vida adulta. Se caracteriza por dolor abdominal intermitente agudo y ma­
nifestaciones neurológicas. El dato diagnóstico en la PIA es un porfobilinógeno urinario
elevado; se trata de un compuesto incoloro en fresco, pero que adquiere una coloración
)>
roja oscura al dejarlo en reposo. Otra prueba de detección utilizada durante las crisis agu­
2
das es la prueba de Watson-Schwartz, que se basa en la propiedad del porfobilinógeno de l>·
ser insoluble en cloroformo y butano! y mantenerse en la fase acuosa de la separación. r::::
La intoxicación porplomo es la porftria adquirida más frecuente. Entre otros efectos, el en
plomo inhibe la enzima necesaria para la conversión del ALA en porfobilinógeno. Al (i)
acumularse ALA, se excretan mayores cantidades por la orina. La hepatopatía alcohólica o
grave se asocia a veces a una forma adquirida de porfiria hepática. Este tipo cursa con
m
manifestaciones cutáneas, formación de vesículas y una especial sensibilidad al sol. En la o
tabla19-ISA se presentan las clasificaciones de las porftrias basadas en los diversos ór­ :2
ganos responsables o en las manifestaciones clínicas. En la tabla 19-lSB se indican Jos
2
)>
signos diagnósticos de las distintas porfirias.
Obtención de la muestra de orina. La orina para las determinaciones de porfirinas
debe alcalinizarse con 5 g de carbonato sódico en una muestra de 24 horas. Para la deter­
minación del ALA y el PBG, la orina debe mantenerse ácida y se la debe proteger de la luz.
El ácido delta-arnínolevulínico se deteriora rápidamente al ser expuesto a la luz, de forma
que se pierde hasta un 40-60 % del compuesto después de una exposición a la luz durante
24 horas. La uroporfirina y la coproporfirina presentan una fluorescencia de color naranja­
rojo sí se exponen a la luz ultravioleta.

775
 TABLA 19-18A. Otras clasificaciones de las porfirias

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ÓRGANO RESPONSABLE

Eritropoyética:
Porfiria eritropoyét.ica congénita (enfermedad de Günther)
Porfiria eritrohepática (protoporfiria eritropoyética)
Hepática:
Porfiria intermitente aguda
Porfiria variegata (porfiria mixta)
Coproporfiria hereditaria
Porfiria cutánea tarda

CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Porfirias que producen manifestaciones cutáneas sin alteraciones neurológicas:

Porfiria eritropoyética congénita
Porfiria eritrohepática (protoporfrria eritropoyética)
Porfiria cutánea tarda
Porfiria que produce una alteración neurológica, pero no manifestaciones cutáneas:
Porfiria intermitente aguda
Porfirias que pueden producir alteraciones cutáneas y neurológicas:
Porfiria variegata
Coproporfiria hereditaria

Tomado de Williams. WJ y cols : Hematology.ed. 3. McGraw-Hill, Nueva York, página 693, con permiso.

Compuestos nitrogenados

La urea y la creatinina son los principales compuestos nitrogenados de la orina. La

cantidad de urea generada refleja el conjunto de las múltiples vías del metabolismo pro­
teico: ingesta en la dieta, proteínas absorbidas gracias a la actividad bacteriana en el intes­
tino, proteínas metabolizadas como enzimas y proteínas estructurales que sufren una reno­
vación normal, y proteínas que deben ser excretadas si hay una renovación o destrucción
celular anormal. Rara vez es necesario medir la excreción de urea. Cuando los mecanismos
de excreción renal están deteriorados, la elevación de las concentraciones de urea en san­
gre es más sensible y puede medirse con más facilidad que el descenso en los niveles de
excreción de urea.

Creatinina

Por el contrario, la excreción de creatinina es un índice útil de la actividad renal y de la

producción uniforme de orina (véase el apartado anterior sobre el aclaramiento). Cada in­
dividuo excreta diariamente una cantidad de creatinina que depende más de la masa mus­
cular total que de la actividad muscular o el nivel del metabolismo proteico, aunque estos
últimos sí tienen un efecto modesto. Si hay un deterioro de la capacidad de excreción, se
produce una disminución de la eficacia del aclaramiento plasmático, pero la excreción
diaria varía muy poco de un día a otro. Una vez se ha establecido, mediante una muestra de
orina de 24 horas cuidadosamente obtenida, la excreción de creatinina de un individuo,
pueden utilizarse las determinaciones de la creatinina para determinar si otras muestras de
orina de 24 horas son completas. Las mujeres excretan generalmente 0,8-1,7 g y los hom­
bres 1-1,9 g. Si una muestra de orina de 24 horas contiene, por ejemplo, tan sólo 0,5 g, cabe
suponer que se ha perdido al menos la mitad de la muestra diaria.

776
 TABLA 19-18B. Datos diagnósticos en las porfirias

Trastomo Orina Heces Otros

Porfirias hepáticas congénitas: Déficit de uroporfirinógeno-1-sintetasa

Porfiria intermitente aguda (PIA) PBG ii , ALA ii Normal Manifestaciones episódicas
Los estrógenos, el alcohol y los barbitúricos pueden provocar
las crisis
Síntomas neurológicos prominentes

Porfiria cutánea tarda* UP i , CP i CP i, PP ii Déficit de uroporfirinógeno descarboxilasa

ALA y PBG normales Fluorescencia de las muestras de biopsia hepática o cutánea
Se exacerba con la luz solar

Porfiria variegata ALA i , PBG i CP i, ppjj Déficit de protoporfirinógeno oxidasa o ferroquelatasa

Manifestaciones episódicas

Coproporfiria hereditaria ALA i, PBG i CP ii, PP i Déficit de coproporfirinógeno oxidasa

Síntomas neurológicos y cutáneos
Igual que en la PIA

Porfirias adquiridas:
Intoxicación por plomo ALA i, C P i Normal Concentraciones bajas de ALA deshidrasa
Hepatopatía ALA normal o i , UP i, C P i Lesiones cuáneas,
t exacerbadas por la luz solar
PBG normal, Otras funciones hepáticas anormales
UP i , CP i Depósito excesivo de hierro en el hígado

Porfirias eritropoyéticas congénitas: Déficit de uroporfirinógeno lii cosintetasa

Uroporfiria UP ii , C P i CP i UP y CP ii ambos en los hematíes
Porfiria eritropoyética congénita Lesiones cutáneas graves
Hemólisis, defectos hísticos, muerte temprana
Protoporfiria
Normal CP i , PP i Déficit de ferroquelatasa
UP normal PP ii en los hematíes
Fotosensibilidad cutánea moderadamente grave
Puede haber lesión hepática

ALA = ácido deha·aminolevulínico; PBG = porfobilinógeno; UP = uroporfirina; CP = coproporfirina; PP = protoporfirina.

Adaptado de Wood y cols. [16] yCahill [5).
* La porfiria cutánea tarda suele tener carácter familiar, pero la asociación con el consumo de alcohol o la exposición a bencenos u otros fármacos sugiere también características de enfermedad
adquirida.

.....
.....
..... 'dNU::I O 30 SISil'fN'd e S31ttlJOdlJO:J SOOinOJ1 S01 30 0/IJO.L ttlJ08tt1 30 N91:JttlJ01tt1\
 Dado que los niveles de creatinina en orina se mantienen muy constantes, la concentra­
ción urinaria de otras sustancias más variables se expresa a veces en términos relativos
respecto a la creatinina. Así, la excreción de muchos metabolitos se expresa en gramos/
gramo de creatinina en vez de en gramos/litro de orina o gramos/24 horas.

Calcio

La excreción urinaria de calcio varía con la concentración del calcio en suero y con la .
cantidad total de calcio del organismo. Con una dieta que contenga 0,5-l ,O g de calcio al
día, un individuo normal excreta 200-400 mg de calcio. Un aumento en el calcio de la
dieta hace aumentar la excreción, pero la reducción de la ingesta dietética influye mucho
menos en las concentraciones urinarias. La cuantificación de la excreción de calcio ad­
quiere importancia en el estudio de los pacientes con litiasis renal (véase más adelante) y
en los pacientes en que se sospecha un hiperparatiroidismo (véase capítulo 16).
Prueba de Sulkowitch. La prueba de Sulkowitch es un análisis cualitativo del calcio
en orina, que resulta útil a veces para detectar alteraciones en el metabolismo mjneral.
Cuando se añade a la orina ácido acético y oxalatos, aparece una turbidez que es aproxi­
madamente proporcional a la cantidad de calcio presente. Con concentraciones séricas
superiores a 7,5 mg/dl, normalmente la orina contiene el calcio suficiente para que la
prueba de Sulkowitch produzca un enturbiamiento leve. Puede inferirse que el calcio séri­
co es inferior a 7,5 mg/dl si la opacificación es muy ligera o no hay nada de precipitación.
Un precipitado muy intenso indica una hipercalcemia. La determinación directa del calcio
sérico es mucho más exacta y resulta esencial para establecer un diagnóstico de metabo­
lismo anormal del calcio. Sin embargo la prueba de Sulkowitch es una forma práctica de
que los pacientes con problemas paratiroideos u óseos conocidos puedan controlar por sí
mismos el estado del calcio.
Variación diurna. La excreción de calcio es máxima inmediatamente después de una
comida, y mínima por la noche. Si preocupa una posible hipercalcemia progresiva, el
análisis debe realizarse en la primera muestra de orina de la mañana en que los valores son
normalmente bajos y es más fácil detectar un aumento. Por el contrario, en el paciente
en que se piensa en una posible hipocalcemia, el análisis debe hacerse en una muestra
postprandial en la que el calcio debe ser abundante y un resultado negativo o mínimamente
positivo en la prueba de Sulkowitch adquiere significado.
Causas de hipercalciuria. La emjsión de orina con un contenido de cantidades exce­
sivas de calcio suele asociarse a un exceso de calcio en el plasma (véase capítulo 16). Los
principales grupos de causas son el aumento de la ingesta de calcio o vitamina D, el au­
mento de la movilización del calcio de los huesos (por ejemplo, en el hiperparatiroidismo)
y la disminución en la reabsorción de calcio de los túbulos renales.
La homeostasis del calcio se comenta en el capítulo 16; sin embargo, en circunstancias
normales, los riñones filtran diariamente 0,5 g de calcio, y la mayor parte del mismo es
excretado. Como veremos más adelante, un considerable número de pacientes que pre­
sentan litiasis renal (40 %) tienen realmente un exceso de calcio en orina.

Aminoácidos

Normalmente los adultos excretan pequeñas cantidades de aminoácidos (menos de 200

mg de nitrógeno/24 horas). Los pacientes que reciben hidrolizados u otras formas de ali­
mentación parenteral excretan cantidades muy superiores, al igual que ocurre en los pa­
cientes con una hepatopatía grave. Hay un paso de una cantidad excesiva de aminoácidos

778
a la orina en los trastornos tubulares renales adquiridos, como Jos que acompañan a la in­
toxicación por metales pesados, la enfermedad de Wilson o el síndrome nefrótico. En todas
estas circunstancias hay numerosos aminoácidos, siendo la glicina y la cistina los más des­
tacados. Pueden producirse aminoacidurias selectivas en dos tipos de anomalías: puede
haber una alteración enzimática que provoque la acumulación de aminoácidos específicos
en concentraciones hemáticas que superen el umbral renal para la reabsorción (errores
congénitos del metabolismo), o pueden no reabsorberse aminoácidos específicos del fU­
tracto renal como consecuencia de un mecanismo de absorción defectuoso a nivel tubular
renal. Un ejemplo de concentración excesiva de un aminoácido en sangre que produce una
arninoaciduria es lafenilcetonuria. El síndrome de Fanconi y la cistinuria son trastornos
tubulares renales en los que las concentraciones séricas de aminoácidos son normales, pero
aparecen unas combinaciones de aminoácidos características en la orina. En Jos tipos de
arninoaciduria por exceso de flujo, las concentraciones séricas excesivas producen una
excreción excesiva, pero la alteración bioquímica de la sangre tiene con frecuencia conse­
cuencias metabólicas sistémicas.
Prueba del cloruro férrico. Muchos aminoácidos reaccionan con el cloruro férrico
produciendo colores característicos. La prueba del cloruro férrico es un método de detec­
ción de amplio espectro, no sólo para la aminoaciduria, sino también para muchos meta­
bolitos anormales y productos de excreción farmacológicos en la orina (tabla 19-19). Estas
pruebas pueden ser algo más específicas con una manipulación química o f ísica, pero sigue
tratándose de métodos de detección. El diagnóstico definitivo requiere una identificación
específica y medición de las sustancias de que se trate en la sangre o la orina.

TABLA 19-19. Prueba del c.loruro férrico para estudios de detecc.ión sistemática en orina

Sustancia Cambio de color

Aminoácidos:
Ácido o:-cetobutírico (síndrome de Púrpura que se suaviza pasando a rojo-marrón
Smith y Strang) )>
Ácido homogentísico (alcaptonuria) Azul o gris que se difumina rápidamente z
Ácido o-hidroxifenilacético Malva l>·
Ácido o-hidroxifenilpirúvico Rojo-marrón que cambia a azul o verde y e
luego a malva t/)
Ácido p-hidroxifenilpirúvico (tirosinosis) Verde que se difumina rápidamente t/)
Valina, leucina e isoleucina (enfermedad Azul e
de la orina de jarabe de arce) m
Á cido fenilpirúvico (fenilcetonuria) Verde o azul-verde estable o
Ácido imidazol pirúvico (histidinemja) Verde :o
-

Otros metabolitos: z
Á cido acetoacético Rojo o rojo-marrón )>
Melanina Gris que cambia a negro
lndicán (presente en la enfermedad de Violeta o azul
Hartnup: también en estasis intestinal,
mal absorción)
Fármacos:
Á cido acetilsa)jcíJico, salicilatos Color rojo vinoso estable
Derivados fenotiazínjcos Rosa-púrpura inmediato
Ácido p-aminosalicílico (PAS) Rojo-marrón
Derivados fenólicos Violeta

Adaptado de Bradley y cols. (31 y MeNee!y (20].

779
 Fenilcetonuria. La fenilcetonuria es la más frecuente de las anomalías enzimáticas que
se detectan por la presencia de un exceso de un aminoácido en la orina. Se produce en
aproximadamente 1/20.000 nacidos vivos y causa un deterioro mental irreversible si no se
detecta y trata en una fase muy temprana de la vida. Aunque el diagnóstico definitivo se
basa en el análisis de las concentraciones séricas de enzimas y aminoácidos, la prueba de
ácido fenilpirúvico en orina constituye un método de detección sistemática eficaz cuando
se aplica a las pocas semanas de edad más que inmediatamente después del nacimiento.
Existe una tira reactiva que detecta concentraciones urinarias de este metabolito anormal
del orden de 5-10 mg/dl (Phenistix). La técnica de Guthrie es un método de detección más
sensible que pone de manifiesto las concentraciones elevadas de fenilalanina en sangre, y
debe utilizarse en los recién nacidos que se sabe que están en riesgo y en los que tienen
resultados sugestivos en la prueba de orina.
Cistinuria. Esta enfermedad es un trastorno hereditario autosómico recesivo que se
asocia a una disminución de la absorción del aminoácido cistina por parte de las células
tubulares proximales del riñón. Como consecuencia de ello, se acumulan cantidades ex­
cesivas de cistina en la orina. Esto se asocia a una precipitación en los túbulos renales y a
la formación de cálculos. Existen trastornos bien definidos del metabolismo de la cistina
que tienen complicaciones renales. La cistinuria es un defecto primario del transporte tu­
bular renal del aminoácido, mientras que la cistinosis es un error congénito del metabolis­
mo del aminoácido. La cistinuria se da con aproximadamente la misma frecuencia que la
fenilcetonuria. Además de los defectos en la reabsorción de la cistina, en este trastorno se
excretan también en exceso otros aminoácidos (lisina, arginina y omitina). Existen dos
subgrupos del trastorno, uno en el que se excretan en exceso los cuatro aminoácidos, y otro
en el que se detecta cistina y lisina. La principal manifestación clínica asociada a estas al­
teraciones es la aparición de cálculos renales (véase más adelante). Pueden observarse fá­
cilmenre cristales de cistina en la muestra de orina de primera hora de la mañana. Los de­
más aminoácidos se detectan mediante técnicas más sofisticadas como Ea cromatografía en
capa fina. Los cristales de cistina pueden ponerse también de manifiesto con la prueba de
cianuro-nitroprusiato. Se observa un resultado positivo cuando aparece un color rojo­
púrpura tras la adición de cianuro sódico y nitroprusiato. Se producen reacciones falsas
positivas en la cetonuria y la homocistinuria.
Homocistinuria. Este trastorno se debe a un déficit de la enzima cistationina beta-sin­
tetasa, que cataliza la formación de cistationina a partir de homocistina y serina. Los de­
fectos en el metabolismo de la homocistina pueden producir manifestaciones clinicas im­
portantes que pueden asociarse a retraso mental. Este trastorno puede detectarse también
con una prueba de nitroprusiato. En esta enfermedad se acumula tanto homocistina como
metionina. La prueba de cianuro-nitroprusiato es un método de detección sistemática útil,
cuyo seguimiento puede emplearse para valorar los efectos de la restricción dietética.
Cistinosis. Este trastorno es un error congénito del metabolismo que se hereda de for­
ma recesiva y se asocia a la acumulación de cristales de cistina en muchas células. Pueden
encontrarse cristales en los riñones y los ojos, así como en los órganos reticuloendoteliales
como la médula ósea y el bazo. La manifestación clínica de la afectación renal es la apari­
ción del síndrome de Fanconi, que se caracteriza por una incapacidad de absorber aminoá­
cidos, fósforo, potasio, azúcar y agua. La frecuencia de este trastorno es de aproximada­
mente 1/100.000, y puede progresar hacia la aparición de una insuficiencia renal.

Metabo/itos de la serotonina

La serotonina, una sustancia vasoactiva, es producida por las células argentafines del
tubo digestivo, y normalmente es transportada por las plaquetas. Las células neoplásicas

780
de los tumores carcinoides elaboran también este compuesto. La serotonina producida por
la mayor parte de los tumores carcinoides del tubo digestivo es procesada por el hígado
que la degrada. Los tumores localizados en el árbol bronquial o los depósitos metastásicos
de tumores carcinoides digestivos secretan la serotonina directamente a la circulación sis­
témica, en donde produce los molestos síntomas vasculares y broncospásticos que se des­
criben como síndrome carcinoide.
Uno de los productos de degradación de la serotonina es el ácido 5-hidroxiindolacé­
tico (5-HIAA). La prueba diagnóstica tradicional para el síndrome carcinoide es la de­
tección de 5-HIAA en la orina. Se utiliza un reactivo de nitrosonaftol para medir el 5-
HIAA en una muestra de orina de 24 horas estabilizada con ácido bórico o ácido
acético. La excreción diaria normal es de 2-9 mg, pero en los síndromes carcinoides es
de 50-500 mg.
Artefactos. La prueba del nitrosonaftol es fácil de realizar pero no es muy sensible ni
muy específica. Las fenotiazinas interfieren en la reacción. Hasta un 25 % de los pacientes
con síntomas debidos a la serotonina excretan metabolitos distintos del 5-HIAA. Los pa­
cientes que toman reserpina o medicamentos para la tos que contienen guayacolato excre­
tan cantidades moderadas de 5-HIAA, y la ingesta masiva de plátanos, piñas tropicales,
aguacates, setas o nueces provoca un leve exceso de excreción urinaria.
Ensayo de serotonina. En la actualidad pueden determinase directamente las concen­
traciones de serotonina en sangre mediante un radioinmunoensayo en muestras de sangre
venosa heparinizada. Las concentraciones normales de serotonina son de 150-180 ng/ml.
Los pacientes con un síndrome carcinoide tienen cifras 7-15 veces superiores. Si el análisis
de detección de 5-HIAA en orina da un resultado diagnóstico, no es necesario realizar el
ensayo de serotonina; pero si los resultados de las pruebas urinarias son equívocos o ne­
gativos en un paciente con unas manifestaciones clínicas sugestivas, el ensayo específico
puede ser muy útil.

Metabolitos de fármacos

Los análisis de metabolitos de fármacos en orina son útiles para la vigilancia terapéuti­
ca y los estudios de toxicidad (véase también capítulo 18). La cromatografía, en capa fina )>
o de gas/líquido, es la técnica que proporciona una información más exacta y completa z
)>'
sobre los metabolitos de fármacos. En los programas de detección a gran escala de drogas !:
se utiliza la cromatografía en capa fina, y los laboratorios de toxicología especializados fJ)
emplean estas técnicas junto con inmunoensayos y otras pruebas de confirmación. Las e;;
antiguas pruebas de presunción para la detección toxicológica continúan siendo útiles, e
aunque con limitaciones. Los salicilatos, barbitúricos, fenotiazinas y derivados de la mor­ m
fina son sustancias para las que la detección urinaria puede ser útil en la identificación de o
una exposición o toxicidad. El estudio de detección de la orina puede ser útil también para ::2
valorar la exposición a metales pesados. La vigilancia terapéutica y las pruebas de detec­ z
ción sistemática se comentan en el capítulo 18. )>

Análisis de los cálculos renales

Los cálculos renales se forman cuando la concentración de un soluto supera a su capa­

cidad de mantenerse disuelto (equilibrio de solubilidad). Se produce una precipitación de
cálculos en la vía urinaria si en la orina hay una cantidad excesiva de la sustancia o si las
condiciones urinarias no son favorables para el mantenimiento de una solución. Un trata­
miento eficaz se basa en la identificación del material precipitado y la manipulación pos-

781
 TABLA 19-20. Tipos de cá.lculos renales

Tipo de cálculo Caracrerfsricas diagnósticas

Cistina Excreción de cislina en 24 horas notablemente

( 1 -2 %) aumentada
La cromatografía muestra un patrón de aminoácidos
anormal
Orina ácida
Fosfato de magnesio y amonio Infección urinaria crónica o recidivante
(12-15 %) Si es grave, puede haber una distorsión de la pelvis o los
cálices renales
Orina alcalina
Ácido 6rico Ácido úrico en suero elevado en el 40-50 % de los
( 1 0 %) pacientes
Excreción de ácido úrico en 24 horas aumentada
Orina por lo general persistentemente ácida
Oxalato cálcico y fosfato Excreción de calcio en 24 horas aumentada,
cálcico (75 %) especialmente con una ingesta de calcio elevada
( 1000 mg/día)
Excreción de oxalato en 24 horas generalmente alta
Excreción de ácido úrico en 24 horas generalmente alta
Síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D alta
Actividad paratiroidea con frecuencia aumentada
Concentraciones de calcio y fosfato en suero variables

terior de la dieta, el flujo urinario o las condiciones metabólicas, de manera que la sustan­
cia se mantenga disuelta y se excrete.

Composición química

El análisis del cálculo es de extraordinaria importancia, especialmente en el primer

episodio, por lo que hay que intentar por todos los medios recuperar el cálculo para su es­
tudio de laboratorio. Una vez conocida la composición del cálculo, debe estudiarse al pa­
ciente para detectar factores de riesgo que puedan ser objeto de tratamiento y prevención.
Los antecedentes familiares y la constitución metabólica no pueden ser alterados, pero si
se aclara el problema subyacente, los cambios en la ingesta de alimentos, liquidos o fár­
macos pueden prevenir la formación de nuevos cálculos.
En los Estados Unidos, la litiasis urinaria suele ser sólo de cuatro grandes tipos. En la
tabla 19-20 se indican las características diagnósticas asociadas a los cálculos que se ob­
servan de manera frecuente. La inmensa mayoría (hasta un 75 %) son de oxalato cálcico y/
o fosfato cálcico. Estos cálculos se dan con mucha más frecuencia en los hombres que en
las mujeres, generalmente al inicio o a mitad de la vida adulta. Lo habitual es que el curso
clínico sea episódico, con agrupaciones de episodios agudos que se alternan con largos
períodos asintomáticos inexplicados. Las características clínicas pueden ser útiles para
predecir qué cálculos es más probable encontrar. Los pacientes con factores de riesgo y
signos o síntomas clínicos de hip
ercalcemia es más probable que presenten cálculos de
oxalato cálcico y fosfato cálcico. É
stos se forman generalmente en el pH urinario habitual
(6,0-6,5). Los cálculos defosfato de magnesio y amonio suponen un 1 5 % del total de ca­
sos de litiasis renal. Se dan casi exclusivamente en pacientes con infecciones urinarias re­
cidivantes producidas por microorganismos que degradan la urea, como Proteus species.

782
 TABLA 19-21. Obtención de muestras de orina* para el estudio de los cálculos renales

Tipo de cálculo Condiciones de recogida de la muestra Artefactos importantes

Calcio Añadir HCI para mantener un pH bajo La cantidad de calcio de la dieta afecta
directamente a la excreción de calcio
La ingesta elevada de ácido ascórbico
aumenta la excreción de oxalato
cálcico
Los síndromes de malabsorción y la
derivación yeyunoileal aumentan la
excreción de oxalato cálcico
Los diuréticos tiazídicos reducen la
excreción de calcio
Urato La acidez hace que precipiten los El ácido acetilsalicílico y los
uratos glucocorticoides aumentan la
excreción de urato
Añadir timol como conservante La dieta rica en purinas (vísceras,
marisco, aves de caza) produce
uratos urinarios altos
El alopurinol reduce la excreción de
urato
Cistina La acidez hace que precipite la cistina La orina diluida (volumen elevado)
aumenta la solubilidad de la cistina y
Añadir timol como conservante su excreción
Fosfato de Añadir HCI para mantener un pH bajo En el análisis de orina de una muestra
magnesio y reciente deben observarse bacterias
amonio y leucocitos

• La recogida de una muestra de orina de 24 horas debe iniciarse despué.l de la primera micción de la mañana, para descartar
la orina acumulada en la vejiga durante la noche. La muestra de primera hora de la mañana del día siguiente se incluye en la
muestra del dfa anterior. No debe refrigerarse la orina ya que las temperaturas frías hacen más probable la precipitación de los
solutos.
Adaptado de Maffly [20], Walker [31]. y Broadus y Thier (4].

)>
2
Se forman en una orina alcalina. Estos cálculos grandes distorsionan la arquitectura renal y
l>·
pueden alterar los patrones de flujo urinario. Aproximadamente un 10 % de los cálculos !::
están formados por ácido úrico. Se produce a veces una excreción excesiva de ácido úrico f/)
en pacientes con unas concentraciones séricas de urato anormalmente elevadas, pero tam­ e;;
bién puede darse en pacientes con concentraciones de urato en sangre normales. Estos e
cálculos se forman en una orina ácida. m
Los cálculos de cistina, como se ha comentado antes, suponen un 1-2 % del total, y se o
dan sólo en individuos con defectos genéticos del metabolismo de la cistina. El mismo �
defecto provoca también un aumento de la excreción urinaria de lisina, arginina y ornitina, 2
pero estos tres aminoácidos son altamente solubles, mientras que la cistina tiene poca so­
)>
lubilidad. El pH ácido y la obstrucción o alteración del flujo urinario reducen aún más la
solubilidad. Los cálculos de cistina son especialmente probables si la orina es permanen­
temente ácida o altamente concentrada, y si una infección o intervención quirúrgica ha
distorsionado la arquitectura de las vías excretoras. Otros componentes mucho más infre­
cuentes de los cálculos son las xantinas, la glicina o los silicatos. En la tabla 19-21 se des­
cribe la forma en que debe recogerse la orina para valorar las anomalías metabólicas que
predisponen a la formación de cálculos.
La litiasis renal puede tener diversas manifestaciones clínicas. Puede ser totalmente
asintomática o puede cursar con la emisión de un material particulado pequeño procedente

783
de los cálculos, que pasa al uréter y de allí a la vejiga urinaria y la uretra. Es característico
que ello dé lugar a un cólico renal durante el paso por el uréter, que se manifiesta por un
dolor muy intenso que irradia de la espalda a la parte inferior de la ingle. La evacuación
uretral de un cálculo puede asociarse a hematuria. Los cálculos grandes pueden obstruir el
flujo de emisión renal, produciendo una hidronefrosis, o pueden predisponer a las infec­
ciones urinarias recidivantes con pielonefritis crónica y posterior insuficiencia renal cró­
nica. Los cálculos renales son frecuentes y se dan en aproximadamente un 0,5 % de las
personas de los Estados Unidos. En el análisis de orina realizado en presencia de cálculos
renales se detecta con frecuencia una hematuria. La ausencia de cilindros eritrocitarios
después de una cuidadosa búsqueda sugiere que la causa de la hemorragia no es un tras­
tomo glomerular o tubular. También pueden observarse acumulaciones de células transi­
cionales como consecuencia de la abrasión producida por los cristales en la superficie de la
vejiga urinaria. Los cristales se detectan de manera errática en presencia de cálculos uri­
narios. Se afirma que en algunas situaciones, especialmente cuando hay cristales de oxa­
lato, hay una mayor probabilidad de formación de cálculos. En las láminas 95A, B y e se
muestra la morfología característica de los cristales.
Puede haber una cantidad excesiva de oxalato en la orina, procedente de la dieta. El
oxalato puede tener su origen en la vitamina e (ácido ascórbico) o puede encontrarse en
verduras o bebidas de la dieta. Ocasionalmente, en la oxalosis, que es un trastorno muy
infrecuente, existe un defecto hereditario del metabolismo del oxalato.
El metabolismo del ácido úrico se ha comentado ya en el apartado de Bioquímica ge­
neral (capítulo 9). Los cristales de ácido úrico pueden precipitar en la orina ácida, y es fre­
cuente observar grandes cantidades de cristales de ácido úrico en el sedimento urinario de
pacientes con una orina ácida. También se cree que un nido de urato puede ser la base so­
bre la que se formen cálculos de calcio, en especial cuando la producción de orina es redu­
cida.

Tratamiento

El tratamiento adecuado, destinado a evitar la formación de cálculos, consiste en esti­

mular una ingesta elevada de líquidos para producir una diuresis elevada (2500-3000 rnl/
día) y una baja concentración de solutos en orina. A menudo es difícil establecer esta pau­
ta. El mantenimiento de un volumen elevado es especialmente dif
ícil por la noche, en que
es particularmente importante. Debe intentarse una alcalinización de la orina con bicarbo­
nato en los pacientes con cistinuria, y también en los que tienen cálculos de ácido úrico.
Debe efectuarse un estudio de detección con la prueba del nitroprusiato sódico en todos los
familiares de pacientes con cálculos de cistina. No hay un acuerdo general respecto al va­
lor de los ajustes de la dieta. Los productos lácteos aportan calcio; las nueces, el té y ver­
duras como el ruibarbo o las espinacas aportan oxalatos; las purinas, que son los precur­
sores con los que se forma el ácido úrico, son especialmente abundantes en las vísceras y
muchos mariscos, y se encuentran en cantidades moderadamente elevadas en todas las
carnes, el pescado y las aves.

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

La punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo aspirado es un instrumento

diagnóstico importante; esta técnica se emplea a veces para administrar fármacos o medios
de contraste radioopacos en el sistema nervioso central (SNC).

784
Anatomía y fisiología
�
r-

Origen de/ líquido cefalorraquídeo y sus componentes o

�
Q
El líquido cefalorraquídeo (LCR), que se origina en el plexo coroideo de los ventrícu­ o.
los intracraneales, ocupa estos ventrículos y el espacio subaracnoideo que recubre las su­ <:
perficies cerebrales y rodea la médula espinal. La composición del LCR es consecuencia �
de la filtración, la absorción diferencial y la secreción activa. El LCR proporciona un me­
dio líquido que facilita la nutrición del cerebro, elimina los productos de degradación del �
1:1:1 ·
metabolismo y le protege de las lesiones mecánicas. o
La concentración de muchos electrólitos en el LCR varía con los cambios en las con­ �
centraciones plasmáticas, pero algunos de ellos parecen ser independientes. La mayoría de
los componentes del LCR están presentes a concentraciones iguales o inferiores a las del
�
plasma. En determinadas situaciones patológicas, los elementos que normalmente están �
limitados por la denominada barrera hematoencefálica pueden pasar al líquido cefalorra­
quídeo y dar lugar a concentraciones superiores. Aunque no es estrictamente un ultrafil­
�
r-
Upi­
trado del plasma, en el LCR hay un escasez de macromoléculas como las proteínas y
dos grandes.
�
r-
Los hematíes y leucocitos sólo pueden entrar en el LCR a través de rupturas de vasos o'
sanguíneos o por una respuesta meníngea a la inflamación o la irritación. La bilirrubina, e::
que normalmente no se encuentra en el LCR, puede hallarse en el líquido cefalorraquídeo 6
de pacientes no ictéricos después de una hemorragia intracraneal (xantocromía). Se trata �
de la forma prehepática, no conjugada, de la bilirrubina, que refleja el catabolismo local de
la hemoglobina dentro del sistema nervioso central. Si el plasma circulante contiene gran­
des cantidades de bilirrubina conjugada hidrosoluble, la bilirrubina del LCR puede au­
mentar de forma paralela.
��
r-

�
Presión del LCR •

r-
El cerebro, la médula espinal y el LCR están encerrados en un recipiente rígido for­
o'
mado por el cráneo y la columna vertebral. Se mantiene una presión normal gracias a la e
-
absorción de LCR en cantidades iguales a las de su producción, a través de las vellosidades
e
aracnoideas y el plexo coroideo, respectivamente. Hay muchos factores que regulan la o
presión del LCR, pero el más importante es la presión venosa central, ya que todo el lí­ (")
quido reabsorbido drena al sistema venoso (véase más adelante). m
.,
)>
r­
o
Relaciones anatómicas ::zJ
::zJ
)>
A pesar de la continua producción y reabsorción de líquido, y del intercambio de sus­ o
tancias entre el LCR y la sangre, se produce un considerable estancamiento en la bolsa e
lumbar. Por este motivo, la concentración de proteínas y el recuento celular del líqui­ 6'
do lumbar superan a los valores observados en el líquido ventricular o de las cisternas. Sin m
embargo el lugar en que se efectúan habitualmente las punciones es la bolsa lumbar, ya
o
que en esta zona distal, el canal medular sólo está ocupado por el filum termínate, y es
improbable que se produzcan lesiones del sistema nervioso. En los niños, hay una persis­
tencia de la médula espinal más distal que en los adultos, por lo que las punciones lumba­
res deben ser bajas.

785
Indicaciones de la punción lumbar

El líquido suele obtenerse mediante una punción con aguja efectuada en el tercer,
cuarto o quinto espacio intervertebral lumbar. Antes de realizar la prueba, hay que valorar
la posible presencia de un aumento de la presión intracraneal (véase más adelante). Gene­
ralmente se coloca al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, y como regla de
orientación habitual puede trazarse una línea perpendicular desde la cresta iliaca postero­
superior de la pelvis hasta el punto medio de la columna vertebral. Ello indica general­
mente el tercer o cuarto espacio intervertebral, en que puede introducirse la aguja y dr�­
narse el líquido. Una técnica cuidadosa asegurará que la punción sea atraumática, pero a
veces puede producirse una lesión de pequeños vasos sanguíneos que puede causar una
hemorragia en el líquido, y ello complica la interpretación de los resultados (como se co­
menta más adelante).
Antes de realizar la punción lumbar, el médico debe determinar los objetivos diagnós­
ticos. Ello evitará la realización de maniobras innecesarias y permitirá una selección ra­
cional de las pruebas de laboratorio a efectuar, en especial si el volumen de líquido obte­
nido es reducido. La mayorfa de las veces el objetivo fundamental de la técnica es obtener
líquido cefalorraquídeo. Este objetivo es de capital importancia en los casos en que se
sospecha una meningitis, en la hemorragia subaracnoidea o intracraneal de otro tipo, y para
descartar otras diversas enfermedades. En muchos pacientes se intenta determinar la pre­
sión del líquido cefalorraquídeo, para demostrar la presencia de un deterioro en el flujo
de LCR. Con la aparición de la resonancia magnética (RM) y la tomografía computadori­
zada (TC), el aumento de la presión intracraneal puede determinarse fácilmente con estas
técnicas incruentas.

Peligro de la presión intracraneal elevada

La punción lumbar debe realizarse con gran precaución, o no debe efectuarse, cuando
la presión intracraneal está elevada, especialmente si hay edema de papila (tumefacción de
la papila óptica). Debe efectuarse siempre un examen de la retina mediante estudio del
fondo de ojo antes de realizar una punción lumbar. El motivo de esta precaución es que la
extracción rápida de líquido altera las relaciones de presión en el espacio subaracnoideo, y
puede producirse un desplazamiento del tronco encefálico de una zona de alta presión (en
el interior del cráneo) a otra de baja presión (pasando por el foramen magnum al canal
medular), fenómeno al que se denomina hemiación y que puede ser mortal.
En algunos casos de presión intracraneal elevada, la necesidad de establecer un diag­
nóstico compensa el peligro que comporta la técnica, por lo que cada caso debe ser cuida­
dosamente analizado de forma individual. Un ejemplo de este dilema es el que se plantea
en el paciente comatoso, en el que se sospecha una hemorragia intracraneal o una menin­
gitis. Si la extracción de tan sólo unos pocos mililitros de líquido provoca una disminución
de un 25-50 % en la presión, debe interrumpirse inmediatamente la exploración. En estos
casos se administra un soluto diurético como la urea o el manitol para reducir la presión
intracraneal.

Otros problemas

Las deformidades vertebrales graves o las edades extremas pueden hacer difícil
la punción lumbar. La infección o las enfermedades dermatológicas graves en el área
lumbar contraindican también esta técnica. En estos casos puede utilizarse una punción

786
de la cisterna, pero este método requiere experiencia y debe ser aplicado por un neu­
rólogo. �
,....
o
�
Examen del líquido cefalorraquídeo
�
o.
�
Debe examinarse primero el aspecto general, la consistencia y la tendencia a la coagu­ �
lación del LCR. Debe registrarse la presión de apertura. Se efectuará también un recuento �
celular diferencial. Las concentraciones de proteínas y azúcar se determinan de forma sis­ Q)
temática. Otras pruebas realizadas cuando el estado del paciente lo aconseja son el examen
o
de un frotis con tinción de Gram o tinción acidorresistente del sedimento del LCR; el cul­ �
tivo para detectar bacterias piógenas, bacilos tuberculosos, levaduras u hongos; y las �
pruebas serológicas para la sífilis u otros microorganismos. No es infrecuente que se soli­
citen análisis de la composición detallada de las proteínas y determinaciones bioquímicas
�
varias como las de bilirrubina, urea, ácido láctico y glutamina. En la tabla 19-22 se indican �
,....
las características del LCR normal.
�
,....

5'
Aspecto general e:
6
El líquido cefalorraquídeo normal tiene la transparencia y la consistencia del agua. Un
�

1
cambio leve de color puede ser difícil de observar, y resulta útil comparar una muestra de
LCR con un tubo de agua. Normalmente no es necesario determinar la consistencia ya que
Jos trastornos que causan un aumento de la viscosidad provocan casi siempre un cambio de
color muy visible. Un líquido turbio indica la presencia de leucocitos en un número con­ �
,....
siderable. Empieza a producirse cuando hay 200-500 leucocitos/mililitro. La coloración
amarillenta, denominada xantocromía, indica generalmente una hemorragia previa, pero m
puede deberse simplemente a una concentración elevada de proteínas, especialmente por •
encima de 200 mg/dl. El pH del LCR tiende a ser ligeramente inferior al de la sangre, y un
r-
o'
valor de pH de 7,31 se considera normal en el LCR, en comparación con el pH arterial
de 7,41.
e
e
o
(')
TABLA 19-22. Características del líquido cefalorraquídeo normal en el adulto
m
.,
En comparación con el )>
r­
Valor en el LCR valor plasmático
o
:e
Presión 75-200 mm H20 :e
pH 7,32-7,35 Muy ligeramente inferior )>
Proteínas totales 15-45 mgldl (lumbar) 0,2-0, 5 % o
Inmunoglobulinas 0,75-3,5 mgldl < 0, 1 % e
Albúminalglobulina 8:1 3-4 veces superior 6'
Glucosa 40-80 mgldl 50-80 % del valor en sangre m
30-60 minutos antes o
Lactato 10-20 mgldl Aproximadamente igual
Urea (en forma de 10-15 mg/dl Aproximadamente igual
nitrógeno de urea)
Glutamina <20 mg/dl Aproximadamente igual

787
Presencia de sangre en el LCR

Puede ser difícil interpretar el significado de la presencia de sangre fresca en la mues­

tra, puesto que una lesión de un vaso intrarraquídeo puede causar una punción sanguino­
lienta, a pesar de que el líquido cefalorraquídeo sea de por sí claro. Si la sangre se debe a un
traumatismo local, la mezcla se va reduciendo a medida que se extrae el LCR y el líquido
del tercer tubo tiende a ser apreciablemente más claro que el del pr mero. Si la proporción
i

de sangre se mantiene constante, es probable que la hemorragia haya precedido a la pun­

ción.
El examen posterior de la muestra puede aclarar el problema de distinción entre una
punción traumática y un líquido realmente sanguinoliento. Tras la centrifugación, el lí­
quido sobrenadante es incoloro si la sangre procedía de una punción traumática, mientras
que tiene un aspecto amarillo pálido o intenso si la sangre estaba inicialmente en el líquido.
La xantocromía aparece a las 4-5 horas de una hemorragia subaracnoidea y generalmente
desaparece aproximadamente a las tres semanas del episodio. Un hematoma subdural
crónico tiñe a veces el LCR de marrón por la presencia de metahemalbúmina.

Coagulación

Cuando se ha producido una obstrucción subaracnoidea, el líquido puede ser de color

amarillo oscuro, con una tendencia a la coagulación rápida y espontánea, pero puede pro­
ducirse una coagulación espontánea siempre que el contenido proteico es elevado. La
conversión del fibrinógeno en fibrina (véase capítulo 5) es lo que produce el coágulo. En el
LCR normal no hay fibrinógeno, pero se produce un aumento considerable de las proteí­
nas, cuando el fibrinógeno y las globulinas, así como una mayor cantidad de albúmina,
atraviesan la barrera hematoencefálica.

Presión de/líquido cefalorraquídeo

En el adulto en decúbito, la presión del LCR en la bolsa lumbar oscila entre 75 y

200 mm de agua, con un valor medio de 120 mm. Si la punción lumbar se realiza con el
paciente sentado, el líquido del manómetro asciende generalmente hasta el nivel del cuello
del paciente. Puede aparecer una ligera elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo
si un paciente ansioso aguanta involuntariamente la respiración o tensa los músculos. Si las
rodillas están flexionadas con demasiada fuerza contra el abdomen, la compresión venosa
puede causar una falsa elevación, especialmente en los pacientes obesos. La disminución
patológica de la presión del LCR es muy infrecuente, pero puede darse en situaciones de
deshidratación o tras una aspiración previa de LCR.
Más significativa es la elevación de la presión del LCR, que puede ser un signo muy
visible en pacientes con tumores intracraneales o meningitis purulenta o tuberculosa. Una
elevación menos intensa, hasta aproximadamente 250-500 mm de agua, puede acompañar ·

a los procesos inflamatorios de baja intensidad, la encefalitis o la neurosífilis.

Técnica de Queckenstedt. Dado que los espacios ventriculares, el espacio subarac­
noideo intracraneal y el espacio subaracnoideo vertebral forman parte del mismo sistema
cerrado, un cambio de presión en un área debe reflejarse también en las demás. S i la va­
riación local no se transmite, puede deducirse que existe una obstrucción. En la prueba de
Queckenstedt, se comprimen las venas yugulares mientras se determina la presión del LCR
lumbar. La oclusión temporal de ambas venas yugulares impide la absorción del líquido
cefalorraquídeo y produce un aumento agudo en la presión del LCR intracraneal. Si no hay

788
obstrucciones al flujo del LCR, la elevación de presión se transmite al líquido lumbar, que
asciende en el manómetro y recupera luego los niveles previos cuando se retira la oclusión
venosa. Se diagnostica una obstrucción raquídea total o parcial si la presión lumbar no
aumenta cuando se comprimen ambas venas yugulares, o si la presión tarda más de 20 se­
gundos en descender una vez retirada la compresión. Esta técnica es peligrosa en los pa­
cientes con una presión intracraneal elevada o con barorreceptores carotídeos altamente
reactivos. El examen radiológico con medios de contraste (mielografía) o con técnicas in­
cruentas como la TC o la RM, aporta más información y tiene menos riesgo.
Presión de apertura y de cierre. La extracción de líquido cefalorraquídeo provoca
una disminución en la presión del LCR. Aunque no puede establecerse una cifra absoluta,
cabe esperar una reducción de 5-10 mm de agua por cada mililitro de líquido extraído de la
bolsa lumbar. Si se extraen, por ejemplo, l O m1 para el examen, la presión de cierre sería de
50-100 mm de agua menos que la presión de apertura. Una disminución manifiestamente
pequeña de la presión sugiere que la cantidad total de líquido cefalorraquídeo está au­
mentada, como ocurre en la hidrocefalia. Una disminución de la presión desproporciona­
damente grande indica que la cantidad de LCR es baja, como ocurre en tumores u obs­
trucciones de la circulación del líquido.

Recuento celular

El líquido cefalorraquídeo normal carece prácticamente de células, aunque se consi­

dera normal la observación de hasta cinco linfocitos pequeños por microlitro. En los niños,
el límite superior de la normalidad puede ser de hasta 20 linfocitos por microlitro. La pre­
sencia de granulocitos o células mononucleares grandes no es nunca normal, como tam­
poco lo es la detección de hematíes. Si hay hematíes en el LCR, ello puede deberse a un
proceso hemorrágico o a un traumatismo durante la realización de la punción. Una dismi­
nución en la cantidad de hematíes entre el primero y el último tubo de material aspirado
indica una punción traumática. El LCR puede coagularse si una punción traumática per­
mite que entre en la muestra una cantidad importante de sangre y plasma, mientras que el
LCR sanguinoliento debido a una hemorragia subaracnoidea no se coagula.

Punción traumática

A veces es necesario valorar el contenido leucocitario o proteico de un líquido cefalo­

rraquídeo que se sabe que está contaminado por una hemorragia traumática. Una regla
aproximada para realizar la corrección es la de que la contaminación simple añade uno o
dos leucocitos por cada mil hematíes. En un líquido cefalorraquídeo sanguinoliento que
contuviera, por ejemplo, 20.000 hematíes por mililitro, sería de esperar que no hubiera más
de 30-40 leucocitos procedentes únicamente de la sangre recién introducida. A menos que
el recuento leucocitario de la sangre fuera inusualmente elevado, la detección de más de 45
leucocitos en este líquido indicaría una leucocitosis preexistente. La hemorragia por una
punción traumática introduce aproximadamente l mg/dl de proteínas por cada mil hema­
tíes/microlitro.

Fórmula leucocitaria

Cuando se cuentan las células debe identificarse también su tipo. Generalmente las
muestras de líquido cefalorraquídeo en que se va a efectuar un recuento celular se tiñen

789
para acentuar el núcleo y permitir una diferenciación rápida de las células mononucleares
y los granulocitos. Para un estudio morfológico más detallado, puede prepararse un frotis
con una muestra centrifugada que se examina con técnicas de citocentrifugación. En la ta­
bla 19-23 se indican causas importantes de distintos niveles de leucocitosis en el líquido
cefalorraquídeo.

Criptococos

En ocasiones puede hacerse un diagnóstico erróneo de «número moderado de linfoci­

tos» si hay criptococos en el LCR. Estas levaduras son pequeñas y redondas y pueden ser
numerosas sin provocar una respuesta celular importante (véase también capítulo 14). Los
criptococos pueden detectarse a veces mediante la adición de tinta China al líquido cefalo­
rraquídeo, lo que hace que la cápsula criptocócica destaque en forma de disco transparente
rodeado por las partículas negras de carbón (véase lámina 62). Las pruebas inmunológicas
para antígenos criptocócicos son el medio más sensible y exacto de diagnosticar una in­
fección por estos microorganismos (véase capítulo 14).

Pruebas bioquímicas

Proteínas en líquido cefalorraquídeo. Normalmente el líquido cefalorraquídeo con­

tiene muy pocas proteínas, ya que las proteínas séricas son moléculas grandes que no atra­
viesan la barrera hematoencefálica. La concentración normal está por debajo del 1 % de las
concentraciones séricas normales de 5-8 g/dl, y los valores normales son pues de 50 a 80
mg/dl. La proporción de albúmina respecto a globulina en el líquido cefalorraquídeo es
mayor aún que la del plasma, puesto que las moléculas de albúmina son de un tamaño
significativamente inferior y pueden pasar con mayor facilidad por la barrera endotelial.

TABLA 19-23. Trastornos que elevan el contenido celular y proteico del líquido
cefalorraquídeo

Aumento de las proteínas en LCR:

Elevación leve, hasta 300 mg/dl:
Meningitis vírica, neurosífilis, hematoma subdural, trombosis cerebral, tumor cerebral,
esclerosis múltiple (rara vez > 100 mg/dl)
Signos electroforéticos de i IgG:
Esclerosis múltiple, panencefalitis esclerosante subaguda, neurosífilis
Elevación moderada o pronunciada:
Meningitis bacteriana aguda, meningitis tuberculosa, tumor de la médula espinal, hemorragia
cerebral, tumor intracraneal, síndrome de Guillain-Barré (polineuritis ascendente)
Aumento del recuento celular en LCR:
10-200 células, fundamentalmente linfocitos:
Mayoría de meningitis víricas, neurosífilis tardía, esclerosis múltiple, tumor, trombosis
cerebral
200-500 células, fundamentalmente linfocitos o mixtas:
Meningitis tuberculosa, coriomeningitis, infección herpética del SNC, sífilis meningovascular
> 500 cé lulas, fundamentalmente granulocitos:
Meningitis bacteriana aguda
Células inmaduras:
Leucemia meníngea, meningitis carcinomatosa

790
 TABLA 19-24. Trastornos que afectan a la glucosa del líquido cefalorraquídeo

Ausencia de alteraciones importantes:

Meningitis vírica, neurosífibs, tumor cerebral o medular, trombosis cerebral, esclerosis múltiple
,

polineuritis
Reducción moderada:
Leucemia del SNC, carcinomatosis meníngea, hemorragia subaracnoidea, meningitis bacteriana
o fúngica parcialmente tratada (el lactato en LCR será alto)
Reducción intensa:
Meningitis bacteriana, meningitis tuberculosa, meningitis fúngica
Falsa reducción:
Retraso en el análisis de un líquido que contiene un gran número de células metabolizantes

La concentración de proteínas puede aumentar por diversos motivos. Una de las causas
es un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica causada por la inflama­
ción. En la meningitis grave, todos los tipos de proteínas séricas, incluyendo la molécula
grande de fibrinógeno, pueden pasar al LCR. En la meningitis purulenta, las proteínas
del LCR sufren un nuevo incremento debido a que las bacterias y las células, tanto intactas
como desintegradas, aportan proteínas al medio (véase también tabla 19-25, más adelante
en este capítulo). En la mayoría de enfermedades, el recuento celular y la concentración de
proteínas tienden a variar de forma paralela. En la esclerosis múltiple, la proporción de IgG
aumenta en relación con las demás proteínas, a veces con un escaso incremento de la con­
centración proteica total. Esta proteína puede estudiarse con técnicas de electroforesis y
puede mostrar bandas oligoclonales (véanse capítulos 7 y 9).
Proteínas elevadas sin células. Cuando la concentración de proteínas aumenta y el
número de células es relativamente escaso, debe sospecharse una enfermedad degenerativa
del sistema nervioso central. La esclerosis múltiple y la neurosífilis pueden aumentar el
contenido de globulínas, con la adición de tan sólo unas pocas células mononucleares. Los
trastornos en que hay una obstrucción subaracnoidea, especialmente cuando es producida
por un tumor medular, permiten una acumulación de proteínas en el líquido situado dis­
talmente a la obstrucción, que puede coagularse al ser aspirado. Los tumores de localiza­
ción superficial, especialmente los neuromas acústicos y los meningiomas, pueden produ­
cir una elevación moderada de las proteínas del LCR. El aumento de la permeabilidad
capilar altera la barrera hematoencefálica, permitiendo un mayor acceso de las proteínas
plasmáticas al LCR. Esto es muy manifiesto en el síndrome de Guillain-Barré y puede
darse en las enfermedades vasculares cerebrales y los procesos inflamatorios. En la tabla
19-23 se resumen las alteraciones de las proteínas del LCR que tienen importancia diag­
nóstica.
Glucosa. Normalmente el líquido cefalorraquídeo tiene una concentración de glucosa
del 50-80 % de la existente en la sangre, pero las variaciones de la glucemia se reflejan en
el LCR después de transcurrido un período de tiempo de 30 a 50 minutos. lAs concentra­
ciones normales de glucosa en LCR son de 70 a 80 mgldl, pero una valoración crítica de la
determinación de glucosa en LCR exige una comparación con una muestra de sangre, si es
posible obtenida 30-60 minutos antes de realizar la punción lumbar. La disminución más
notable del azúcar en LCR es la que se produce en la meningitis purulenta, en que la com­
binación de la actividad bacteriana y leucocitaria puede reducir la glucosa del LCR hasta
cero (véase tabla 19-25). El metabolismo de la glucosa es un proceso activo que continúa
después de la aspiración de la muestra, por lo que la determinación de azúcares debe ha­
cerse rápidamente en las muestras que se sospeche que contienen granulocitos o microor­
ganismos. Dado que todos los tipos de microorganismos consumen glucosa, una disminu-

791
-..¡
iS

TABLA 19-25. Principales resultados de laboratorio para el diagnóstico diferencial de la meningitis

Bacteriana Vírica Tuberculosa Fúngica

Recuento leucocitario Recuento leucocitario Recuento leucocitario Recuento leucocitario elevado

elevado elevado elevado

Presencia Presencia Presencia Presencia de linfocitos

de neutrófilos de linfocitos d� linfocitos y monocitos
y monocitos

Elevación intensa Elevación moderada Elevación Elevación moderada

de las proteínas de las proteínas moderada o intensa o intensa de las proteínas
de las proteínas

Disminución Glucosa normal Disminución Glucosa normal

de la glucosa de la glucosa o disminuida

Elevación del lactato Lactato normal Elevación del lactato Elevación del lactato

Elevación de LD4 Elevación de LD2

y LD5 y LD3

Lisado de Limulus Formación de película Prueba de tinta China

positivo con positiva con
los microorganismos Cryptococcus
gramnegati vos neoformans

Tomado de Strasinger, SK [30], página 148. con permiso.

ción del contenido de azúcar puede indicar la presencia de bacterias, hongos, protozoos o
bacilos tuberculosos. La meningitis vírica causa generalmente tan sólo una reducción leve, �
,....
si la hay, en la glucosa del LCR. La leucemia del sistema nervioso central o la carcinoma­ o
tosis meníngea reducen con frecuencia también la concentración de glucosa en LCR. En la �
tabla 19-24 se resumen las alteraciones de la glucosa en LCR. En la tabla 19-25 se indican Q
los datos de laboratorio en distintas situaciones que causan meningitis. o.
�
Otros parámetros bioquímicos del LCR. Ácido láctico. Dado que refleja la activi­
dad glucolítica local, la concentración de ácido láctico amplía la información diagnóstica �
,....
proporcionada por muestras de LCR con resultados ambiguos. EL contenido normal de .)::.
Lactato del LCR es de 10-20 mg/dl. La acidosis láctica sistémica grave provoca un aumen­ ti:J
to paralelo en las concentraciones en LCR, pero una elevación aislada del lactato en LCR
o
indica un aumento del metabolismo de la glucosa. En la meningitis bacteriana o fúngica �
inicial o parcialmente tratada, la población celular y la concentración de glucosa del LCR �
pueden ser difíciles de distinguir de las existentes en la meningitis vírica o los trastornos no
infecciosos difusos. Las concentraciones de lactato superiores a 35 mg/dl son muy infre­
�
cuentes, excepto en la meningitis bacteriana o fúngica. Las elevaciones del lactato persis­ �
ten durante varios días después de iniciado el tratamiento antibiótico, lo que hace que sean ,....

muy útiles para el diagnóstico diferencial de una meningitis tratada inadecuadamente. Ello �
puede complementar las pruebas de antígenos microbianos en el LCR en los casos de me­ ,....

ningitis parcialmente tratada (véase también capítulo 14). o·

e::
Urea. Las concentraciones de urea en sangre y líquido cefalorraquídeo son aproxima­ 6
damente iguales, y la urea en LCR aumenta en la uremia. A veces se inyecta urea por vía
intravenosa en pacientes con una elevación aguda de la presión intracraneal. En estos ca­
�

��
sos, la uremia inducida da lugar a un notable aumento de la osmolalidad del LCR, que
puede aliviar un edema cerebral al desplazar el líquido del cerebro hacia el líquido cefalo­
rraquídeo hiperosmolar. Tras la perfusión de 0,5-1,0 g de urea/kg de peso corporal, las
concentraciones de urea en sangre y líquido cefalorraquídeo tardan 24-48 horas en volver
,....
a los niveles fisiológicos.
Glutamina. La glutamina cefalorraquídea es sintetizada en el sistema nervioso central a �
partir de amoniaco y ácido glutámico. Cuando las concentraciones de amoniaco en sangre •
son altas, como ocurre cuando hay una alteración grave del flujo sanguíneo hepático, las
r-
s·
concentraciones de glutarnina en LCR aumentan. Las complejas relaciones entre la hipe­
ramoniemia, el aumento de la utilización del ácido glutámico, y las alteraciones de pro­
ductos intermedios del metabolismo oxidativo, influyen probablemente en la aparición de
e
-

la encefalopatía hepática. La glutamina en LCR presenta una correlación tan buena o me­
e
jor que la de las concentraciones de amoniaco en sangre, con el grado de encefalopatía he­
o
n
pática. Los valores de glutamina superiores a 20 mg/dl se consideran elevados. m
Enzimas. Las enzimas séricas como la Lactato deshidrogenasa (LDH), la alanina ami­ "T1
notransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST) se han determinado en el lí­ )>
r­
quido cefalorraquídeo y están presentes en él a concentraciones ligeramente inferiores a o
las del suero. Las concentraciones de enzimas en líquido cefalorraquídeo no se determinan :a
:a
de manera habitual. La enzima que se altera con más frecuencia es la AST, que aumenta
)>
en las enfermedades inflamatorias, hemorrágicas y degenerativas del sistema nervioso o
central. e
Otros componentes. Las concentraciones de cloro en LCR se modifican pasivamente 6'
para compensar las variaciones de los cationes y otros iones de carga negativa. La deter­ m
minación del cloro no aporta ninguna información diagnóstica específica. La determina­
o
ción del calcio en LCR no es especialmente útil. La concentración de calcio en LCR es de
aproximadamente la mitad de la existente en suero, ya que sólo la fracción libre no ligada
a proteínas puede acceder al líquido cefalorraquídeo. El calcio del LCR aumenta cuando se
elevan las concentraciones de proteínas en LCR.

793
Microorganismos

Un considerable número de bacterias, hongos o protozoos pueden ser identificados en

el LCR mediante el examen de un sedimento teñido tras la centrifugación (véase capítulo
14). Cuando hay dudas acerca de una posible meningitis o infección del SNC, debe efec­
tuarse una tinción de Gram y una tinción acidorresistente de un frotis del sedimento del
LCR. El hecho de que no se identifiquen microorganismos en el frotis no debe interpre­
5
tarse como una ausencia de los mismos, ya que debe haber 10 /ml para que puedan detec­
tarse con esta técnica. Las tinciones de Gram son positivas tan sólo en un 80-90 % de los .
casos de meningitis no tratada y en un 60 % de los casos parcialmente tratados. A menos
que la causa del trastorno del SNC sea evidente, deben tomarse medidas para descartar la
presencia de bacilos tuberculosos, ya que la meningitis tuberculosa puede ser de aparición
insidiosa y presentar pocos signos diagnósticos claros.
Las pruebas microbiológicas que se realizan en el líquido cefalorraquídeo se han co­
mentado ya en el capítulo 14, y las cuestiones relativas a la obtención de la muestra y su
transporte se han considerado también en el capítulo 13. Sin embargo cabe resaltar algunos
puntos importantes, como el de que el líquido cefalorraquídeo debe cultivarse en varios
medios distintos, puesto que siempre es aconsejable descartar la presencia de infecciones
bacterianas, fúngicas o tuberculosas y puede haber más de un microorganismo. El menin­
gococo prefiere una atmósfera rica en dióxido de carbono, y deben inocularse placas de
agar especiales para aislar este germen. A veces puede incubarse una parte de la muestra
original a 37 °C durante 24 horas, para permitir que los microorganismos se multipliquen
en el líquido cefalorraquídeo antes de la incubación en una segunda serie de cultivos.
En la actualidad se aplican técnicas inmunológicas para la detección de microorganis­
mos en el LCR, como se ha descrito en los capítulos 14 y 15. La prueba del antígeno cripto­
cócico utiliza un anticuerpo anticriptocócico potente y específico para identificar elementos
antigénicos que pueden encontrarse en el LCR a pesar de que los microorganismos sean
indetectables. También pueden identificarse antígenos bacterianos con métodos inmuno­
lógicos, como se ha indicado en el capítulo 15. Estas técnicas pueden proporcionar una
demostración altamente específica de la invasión bacteriana en poco más de una hora.
Pruebas serológicas para la sífilis. Las pruebas hemáticas para el diagnóstico de la
sífilis se han comentado en el capítulo 15. Los resultados falsos positivos biológicos son
muy infrecuentes en las muestras de LCR. Las alteraciones intensas en las proporciones de
proteínas que acompañan a la encefalitis, la hemorragia, la meningitis aguda, o incluso una
punción traumática sanguinolienta, producen a veces resultados reactivos en estas pruebas
de floculación. Las técnicas más antiguas que utilizaban oro coloidal se basaban en las al­
teraciones proteicas inducidas por la sífilis para inducir variaciones diagnósticas en la es­
tabilidad de la suspensión. Estas pruebas se han abandonado, puesto que la sífilis puede
diagnosticarse inmunológicamente con mayor exactitud, y otras alteraciones proteicas se
detectan de modo más eficaz con la electroforesis.
Si la neurosífilis constituye una consideración diagnóstica importante, el antígeno tre­
ponémico fluorescente (FTA) constituye una prueba de detección más fiable que las prue­
bas de floculación como la VDRL o la RPR (véase capítulo 15).

Consideraciones en la asistencia del paciente

El explicar la técnica y tranquilizar al paciente son más importantes para la punción

lumbar que para la mayor parte de las demás técnicas que se realizan sin anestesia general.
A menudo al paciente le han contado historias de hechos catastróficos ocurridos durante y
después de una punción lumbar.

794
 La sensación de presión y el «pOp» que se produce cuando la aguja entra en la durama­
dre pueden alarmar al paciente, pero no causan molestias persistentes. A veces pueden �
,....
aparecer parestesias temporales a lo largo de las raíces nerviosas. Mientras las punciones e
lumbares se realicen en situaciones de presión de LCR normal, la posibilidad de complica­ �
ciones como hemorragias masivas, parálisis, etc., es muy remota. La cefalea postpunción Q
es la secuela adversa más frecuente, y se da en aproximadamente un 25 % de los pacientes e,
<:
y dura entre varias horas y varios días.
�
!b
Consideraciones técnicas y obtención de la muestra Q3
e
Colocación del paciente �
d
Para que quede expuesto el espacio intervertebral a nivel lumbar, la columna debe estar
flexionada con la máxima convexidad posible, pero debe mantenerse paralela a la super­
�
ficie sobre la que se encuentra el paciente, y el diámetro pélvico mayor debe ser perpendi­ �
,....
cular a esta superficie. Al paciente colaborador se le debe indicar que doble las rodillas
contra el pecho y flexione la cabeza hacia las rodillas. La enfermera puede sostener por �
detrás de las rodillas y el cuello, estando situada delante del paciente. ,....

La postura y la presión intraabdorninal influyen directamente en el LCR, como ya se ha o'

e:
comentado, por lo que es importante ayudar al paciente a relajarse y a extender parcial­ 6
mente las piernas una vez se ha entrado en el espacio subdural. Una flexión del cuello en
mala posición puede aumentar la presión venosa yugular, haciendo que aumente la pre­
�
sión del LCR; y una presión excesiva de las piernas contra el tórax o el abdomen puede 8
provocar un aumento aún mayor de la presión. Los pacientes ansiosos aguantan a veces la �
respiración, y se les debe alentar a que respiren de forma lenta y natural, pero no hasta el e
punto de que haya una hiperventilación. Cuando se han colocado adecuadamente la aguja �
,....
y el manómetro, el nivel del LCR debe fluctuar varios milímetros con la respiración.
�
•
Cefalea postpunción
r-

La cefalea postpunción característica es occipital o frontal bilateral y se produce sólo al o'

estar el paciente incorporado. Al tumbarse se alivian rápidamente el dolor y las náuseas
e
que a veces pueden producirse. La cefalea puede acompañarse de sensación de inestabili­ e
o
dad y dolor en el cuello y los hombros. La fisiología de la cefalea postpunción no está
("')
clara. Tradicionalmente se atribuye a una fuga extradural del líquido cefalorraquídeo en el m
lugar de la punción. Se cree que el empleo de una aguja de pequeño calibre y el man­
tenimiento del bisel hacia arriba para separar y seccionar las fibras de la duramadre, redu­
�
r-
cen la incidencia y gravedad de la cefalea. Se piensa que el hecho de que el paciente se o
coloque en decúbito prono después de la punción altera la alineación de los tejidos a lo lar­ :o
:o
go del trayecto de la aguja y sella las vías de fuga. El paciente debe mantenerse en posición )>
horizontal durante una o varias horas después de la punción lumbar, pero esto varía según o
el contexto. e
6'
m
Manejo de la muestra o

Las muestras de líquido cefalorraquídeo deben ser llevadas sin demora al laboratorio,
como ya se ha indicado en los capítulos 13 y 14. Es esencial seguir una técnica estéril du­
rante toda la operación y en el manejo posterior del líquido, especialmente si la punción se

795
ha realizado por la sospecha de una infección. El orden en que se han extraído las muestras
puede ser importante si hay dudas respecto a la presencia de una punción traumática o bien
de una hemorragia. En el plazo de una hora, los hematíes del líquido empiezan a lisarse y
confieren una falsa coloración al sobrenadante, y los neutrófilos y células malignas pueden
desintegrarse. Las bacterias y las células continúan metabolizando la glucosa, y un retraso
en el análisis puede afectar a las determinaciones bioquímicas.

ANÁLISIS DE HECES

Consideraciones generales

El examen de las heces se considera a menudo un último recurso, dada la naturaleza de

la muestra y por consideraciones estéticas. A diferencia de la orina, la sangre y el líquido
cefalorraquídeo, no puede obtenerse en el momento en que se quiere, y a los pacientes les
es molesto generalmente ohtener las muestras y entregarlas para el estudio. El personal de
enfermería y de laboratorio tienden a compartir esta aversión de los pacientes, y los médi­
cos se excusan a menudo del contacto con los excrementos. Sin embargo las enfermedades
del tubo digestivo son muy abundantes, y el examen de las heces ayuda a resolver muchos
dilemas clínicos frecuentes.
Existen diversos medios de recoger muestras de heces. El médico que realiza un tacto
rectal debe obtener una muestra del material fecal que esté al alcance del dedo. Esto es una
muestra pequeña y aleatoria, cuya importancia reside principalmente en la demostración
de una hemorragia oculta no sospechada o de anomalías notables en el color o la con­
sistencia. La muestra recogida en el momento de la defecación, que constituye una sola
evacuación, permite realizar diversas pruebas e inferencias. Los trastornos que sugiere
el examen de una sola muestra requieren a veces una confirmación mediante pruebas
cuantitativas realizadas en muestras obtenidas a lo largo de un período de tiempo deter­
minado.

La muestra normal

El adulto medio normal excreta 100-300 g de materialfecal al día. Hasta el 70 % de

esta cantidad puede ser agua, y del resto, hasta la mitad puede estar formado por bacterias
y residuos celulares. La parte restante la forman residuos de verduras, pequeñas cantidades
de grasa, células epiteliales descamadas y otros componentes varios. Las heces son lo que
queda de los aproximadamente 10 litros de material líquido que entran diariamente en el
tubo digestivo. Este ingreso está formado por los alimentos y líquidos ingeridos, la saliva,
la secreción gástrica, el jugo pancreático y la bilis; el material excretado depende de una
compleja serie de procesos de absorción, secreción y fermentación.
El intestino delgado tiene una longitud de aproximadamente 700 centímetros, mientras
que el intestino grueso tiene entre 120 y 150 centímetros. El intestino delgado degrada las
grasas, proteínas e hidratos de carbono ingeridos, convirtiéndolos en componentes absor­
bibles, y luego los absorbe. Las secreciones pancreáticas, biliares y gástricas actúan sobre
el contenido de la luz, preparándolo para el transporte activo de la mucosa. Otras sustan­
cias de importancia vital que se absorben en el intestino delgado son las vitaminas liposo­
lubles, el hierro y el calcio. La vitamina 812, tras formar un complejo con el factor intrín­
seco, es absorbida en el íleon terminal (véase capítulo 2). El intestino delgado absorbe
también hasta 9,5 litros de agua y los electrólitos asociados. El intestino grueso es más
corto y realiza funciones menos complejas que las del intestino delgado. El colon derecho

796
o proximaJ absorbe gran parte del agua restante. Las bacterias de la luz cólica degradan
muchos de los productos finaJes del metabolismo, y en la porción distal del ,colon se acu­
mulan las heces hasta el momento adecuado para la evacuación.
NormaJmente las heces excretadas reflejan la forma y el calibre de la luz del colon. La
consistencia normaJ es aJgo plástica (ni líquida, ni blanda, ni dura). El color marrón habi­
tual se debe a la degradación bacteriana de los pigmentos biliares para dar lugar a esterco­
bilina, y el olor se debe a productos de degradación índoles y escatoles de las .proteínas. En
las personas con una motilidad gastrointestinal normal que toman una dieia variada, el
tiempo de tránsito cólico es de 24-48 horas. El contenido del intestino delgado (quimo)
empieza a entrar en el ciego a las dos o tres horas de la comida, pero el proceso no se
completa hasta transcurridas seis a nueve horas desde el momento de la ingesta.

Obtención de muestras

Las muestras obtenidas de forma aleatoria son adecuadas para realizar exámenes cua­
litativos como los de detección de sangre oculta o la búsqueda microscópica de leucocitos,
levaduras o parásitos; sin embargo las determinaciones cuantitativas requieren la obten­
ción de muestras en un período establecido, que es de 24-72 horas.

Examen de laboratorio

Aspecto macroscópico

En el examen de las heces debe vaJorarse el tamaño, la forma, la consistencia, el color,

el olor y la presencia o ausencia de sangre, moco, pus, fragmentos de tejido, residuos de
alimentos o parásitos. Este examen debe realizarse antes de que el paciente reciba bario o
laxantes.
Las alteraciones en el tamaño o la forma indican una motilidad alterada o anomalías de
la pared del colon. Un calibre muy grande indica una dilatación intestinal, mientras que la
emisión de heces acintadas, excesivamente pequeñas, sugiere una reducción de la elasti­ )>
2
cidad o una oclusión parcial. En el estreñimiento moderado habituaJ se excretan masas
l>·
pequeñas, redondas y duras, pero una retención fecal grave puede dar lugar a masas enor­ e
mes impactadas, con la excreción de un pequeño volumen de material pastoso por rebosa­ CJ)
miento. En las tablas 19-26 y 19-27 se indican las alteraciones que pueden observarse en el (ji
aspecto macroscópico de las heces. e
m
J:
m
Diarrea (")
m
CJ)
Los episodios agudos y autolimitados de diarrea leve en adultos o niños mayores que
por lo demás están sanos, no requieren generalmente un estudio más detaJiado. En los
lactantes, los ancianos o cualquier persona con un estado hídrico o nutricional precario, la
diarrea puede ser por sí sola peligrosa o mortal, y las causas que la producen pueden ser
muy diversas, desde las triviales hasta las que ponen en peligro la vida del paciente. Aun­
que en la actualidad los clínicos poseen una gama mucho más amplia de instrumentos
diagnósticos, muchas enfermedades diarreicas quedan aún sin diagnosticar. La diarrea
mucosa o acuosa alternada con estreñimiento es característica del síndrome del intestino
irritable (colon espástico, colitis mucosa), un problema frecuente que sigue siendo difícil
de diagnosticar con una base fisiológica y difícil de tratar.

797
 TABLA 19-26. Claves diagnósticas del aspecto de las heces

Aspecto Causas habituales Comentarios

Bolas pequeñas, duras y Estreñimiento En los síndromes del intestino

oscuras irritable puede alternar con
diarrea acuosa o mucosa
Voluminoso, maloliente, Malabsorción de grasas o La excreción de grasas > 6 g/día es
poco denso proteínas anormal
Puede haber una enfermedad
primaria del intestino delgado,
fibrosis quística, pancreatitis,
síndrome postgastrectomía,
obstrucción de la vía biliar
Suelto, contiene moco Síndrome del intestino irritable Con heces semiformadas, tiene a
pero no sangre Inflamación superficial difusa menudo un origen funcional
Adenoma velloso

Suelto, contiene moco y
sangre
Pegajoso, negro,
alquitranado
Voluminoso, acuoso,
poco material formado
Suelto, contiene pus y/o
tejido necrótico
Pastoso, blanco grisáceo,
poco olor
Síndromes inflamatorios La sangre suele ser más visible que
intestinales el moco
Fiebre tifoidea, infección por
shigella o amebas
Carcinoma
Hemorragia digestiva alta Véase tabla 19-29
Infecciones no invasivas La deshidratación y las alteraciones
(cólera, Escherichia coli electrolíticas pueden ser graves
toxigénica, intoxicación
alimentaria estafilocócica)
Catarsis osmótica (déficit de
disacaridasa, exceso de
ingesta)
Diverticulitis u otros abscesos Para identificar parásitos debe
Tumor necrótico examinarse la muestra cuando
Parásitos aún está caliente
Obstrucción de la vía biliar Bilirrubina sérica generalmente
Ingesta de bario anormal

Puede hacerse un coprocultivo para detectar enteropatógenos y pueden realizarse exá­

menes microscópicos para identificar posibles parásitos protozoarios. Como se ha men­
cionado en el capítulo 14, el principal motivo para el envío de muestras de heces al labora­
torio de microbiología es el estudio de una diarrea. La microscopia electrónica inmune ha
hecho posible la demostración directa de los agentes víricos, en especial el de la hepatitis,
y los parvovirus y rotavirus (véase figura 14-3). La intolerancia a la lactosa, que es im­
portante como causa frecuente de síntomas gastrointestinales tanto superiores como infe­
riores, se valora mediante la prueba de tolerancia a la lactosa. La colitis pseudomembra­
nosa tiende a darse en pacientes con una mala perfusión intestinal, y en aquellos en que la
flora intestinal ha sido alterada por antibióticos. La causa habitual es el Clostridium diffi­
cile; con las pruebas adecuadas puede identificarse el microorganismo o su toxina en las
heces (véase también capítulo 14). En la tabla 19-28 se resumen las principales conside­
raciones clínicas en la diarrea.
Las técnicas endoscópicas, radiográficas y de biopsia, que están fuera del alcance de
este capítulo, juegan un papel cada vez más importante en el diagnóstico de las enferme­
dades intestinales.

798
 TABLA 19-27. Situaciones que influyen en el color de las heces

Color No patológicas Patológicas

Marrón, marrón oscuro, Oxidación normal de los

amarillo-marrón pigmentos biliares
Marrón muy oscuro Contacto prolongado con el
aire
Dieta rica en carne
Negro Ingesta de hierro o bismuto Hemorragia digestiva alta
Gris Ingesta de chocolate o cacao Esteatorrea (consistencia
generalmente blanda o
espumosa)
Gris muy claro Dieta rica en productos lácteos Obstrucción de la vía biliar
Bario
Verde o amarillo-verde Dieta rica en espinacas u otras Tiempo de tránsito rápido, que
verduras impide la oxidación de los
pigmentos biliares
Laxantes de origen vegetal
Rojo Dieta rica en remolacha Hemorragia digestiva baja

Presencia de sangre en heces

Bases de la prueba. Las pruebas de detección de sangre en muestras biológicas se ba­

san en la actividad de peroxidasa de los derivados del grupo hemo, que oxida compuestos
orgánicos utilizados como indicadores por su color. La hematina es el metabolito de la
hemoglobina que tiene actividad de peroxidasa, pero determinadas enzimas vegetales y
sustancias procedentes de la mioglobina son también positivas para la peroxidasa. La he­
morragia en el tubo digestivo da lugar a la presencia de hematina positiva para la peroxi­
dasa en las heces. Las cantidades elevadas de sangre en la parte superior del tubo digestivo
(25-50 mi) producen la hematina ácida suficiente para dar a las heces un color negro o un
aspecto de alquitrán, que se denomina melena. Las cantidades pequeñas de sangre que no )>
afectan al aspecto de las heces, no se detectan a menos que se realicen
2
(sangre oculta)
)::1"
pruebas específicas. r-
Las pruebas de sangre oculta deben ser lo suficientemente sensibles como para detectar Cii
una hemorragia pequeña pero clínicamente significativa. Sin embargo no deben ser tan Cii
sensibles como para detectar la pérdida núnima de 0,5-2,0 mJ diarios que pueden excretar e
las personas normales, o para dar un resultado positivo con la mioglobina de la carne in­ m
gerida en la dieta. Como indicadores, la ortotoluidina ha resultado demasiado sensible, y la :::1:
m
bencidina, además de ser demasiado sensible, es inaceptable para un uso habitual porque
(")
es cancerígena. El guayaco, en sus diversas formas, es el indicador más ampliamente uti­ m
lizado. C/)
Hemorragia aparente macroscópicamente. La prueba del guayaco se utiliza para
detectar un sangrado oculto (véase también capítulo 2). La hemorragia manifiesta o las
melenas obvias no requieren la aplicación de pruebas detalladas, pero es importante con­
firmar que la coloración roja o negra tiene realmente un origen hemático. La regla general
es que se producen melenas cuando una hemorragia gastrointestinal alta permite que la
hemoglobina entre en contacto con el ácido gástrico; mientras que las hemorragias cólicas
hacen que las heces sean de color rojo o castaño. Sin embargo, si el tránsito es rápido, la
sangre procedente del esófago o el estómago puede seguir siendo roja tras su paso por el
intestino. Y a la inversa, el contenido cólico anormal puede ennegrecer la sangre de una

799
 TABLA 19-28. Tipos de diarrea
Tipo Trastorno específico
Osmótica Déficit de disacaridasa
(intolerancia a la lactosa)
Oligosacáridos no digeribles de
las habas y otras legumbres
Laxantes salinos
Secretora Azúcares no digeribles de los
edulcorantes artificiales
Toxinas bacterianas (cólera,
Escherichia coli,
intoxicación alimentaria
estafilocócica)
Hormonas enteroactivas
(gastrina en el síndrome de
Zollinger-EIIison;
serotonina, ? otras en el
síndrome carcinoide)
Síndromes de malabsorción:
grasas, proteínas
Irritación por ácidos biliares
Alteración de la Resección intestinal
estructura o la
función
Fístula enterocólica
Síndrome del intestino irritable
Lesión mucosa Enfermedad inflamatoria
intestinal (síndrome de
Crohn, colitis ulcerosa)
Microorganismos invasivos
(algunas shigellas, algunas
salmonelas, amebas,
campilobacterias)
Colitis pseudomembranosa
Modificado de Gray [9).
hemorragia digestiva baja.. Se cree que las estrías de sangre roja brillante en la superficie de
las heces indican unas hemorroides sangrantes, pero pueden darse también en la colitis ul­
cerosa, los adenomas friables o los carcinomas con una erosión superficial. Además, las
800
Otras características
Los síntomas aparecen tras la ingesta
de productos lácteos
Distensión abdominal y «gases» con
mucha frecuencia
El paciente puede alternar el
estreñimiento con el abuso de
laxantes
Antecedentes de síntomas de úlcera
péptica
Efectos osmóticos de los antiácidos
Los antecedentes alimentarios son
esenciales
La epidemiología es más importante
que el coprocultivo
Son frecuentes otros síntomas
sistémicos
Se produce tras la resección ileal
Sobrecrecimiento bacteriano en el
intestino delgado
Antecedentes obvios
Complicación de la enfermedad
diverticular o de la enfermedad
inflamatoria intestinal
La fisiopatología sigue sin estar clara
Puede acompañarse de hemorragia,
dolor, pérdida de peso
Coprocultivos útiles al inicio de la
enfermedad
Se produce a menudo tras el empleo
de antibióticos de amplio espectro
Puede complicar la uremia, el
empleo de antibióticos, la
insuficiencia cardíaca congestiva;
isquemia intestinal
estrías superficiales pueden no ser el único origen de la sangre. El material fecal subya­
cente puede contener también sangre oculta.
Las melenas pueden persistir durante bastante tiempo una vez se ha detenido la hemo­
rragia activa. Las heces pueden seguir siendo negras durante hasta cinco dias sin que haya
nuevas pérdidas hemáticas, y las pruebas de sangre oculta pueden seguir siendo positivas
durante varias semanas. En la tabla 19-29 se indican las causas frecuentes de hemorragia
digestiva, y algunas de las características clínicas que permiten diferenciarlas.
Estudios de detección sistemática de sangre oculta. La importancia de la detección
sistemática de sangre oculta en heces sigue siendo objeto de polémica. La hemorragia di­
gestiva alta o baja de gran volumen es obvia clínicamente. Lo que se espera con la aplica­
ción de estas pruebas es detectar lesiones importantes cuando son asintomáticas o lo sufi­
cientemente leves o localizadas como para que el tratamiento dé buenos resultados. La
úlcera péptica, la gastritis erosiva y el carcinoma gástrico son los orígenes habituales de la
sangre oculta procedente de la parte alta del tubo digestivo. El carcinoma o los pólipos
adenomatosos del colon son la causa de la mayor parte de sangre oculta que tiene su origen
en la parte baja del tubo digestivo, aunque los divertículos son también una causa impor­
tante.
Para que el estudio de detección sea útil, debe realizarse correctamente. Los resultados
positivos deben ser investigados aunque resulten ser falsos. Los resultados falsos negati­
vos son más difíciles de identificar. La prueba del guayaco realizada en heces obtenidas
durante el tacto rectal proporciona relativamente poca información, ya que la dieta puede
producir resultados falsos positivos, y el error de muestreo puede dar falsos negativos. El
método más aceptable para su empleo a gran escala ha sido el de entregar portas o tiras al
paciente, que prepara entonces múltiples pruebas con las heces evacuadas durante varios
días sucesivos. Una dieta de masa abundante y sin carne es la que produce las muestras
más adecuadas. La carne de la dieta, las hemorragias gingivales o nasales, y el consumo de
tan sólo 325 mg de ácido acetilsalicílico ( 1 comprimido de adulto/día) pueden producir
resultados positivos sin trascendencia diagnóstica. Antes de aceptar un resultado positivo
en una prueba de detección, ésta debe repetirse prestando especial atención a la dieta.
Un resultado falso negativo, que no detecte sangrado en un paciente con un cáncer u
otro trastorno susceptible de tratamiento, tiene consecuencias más importantes. Aunque se
realicen seis pruebas, el porcentaje de resultados negativos en pacientes en que más tarde )>
2
se demuestra la existencia de un carcinoma de colon o de adenomas grandes es de alrede­
l>·
dor de un 20 %. La mayoría de los pacientes con lesiones importantes no presentan más r-
que uno o dos resultados positivos en las seis muestras. Aparte del hecho de que la hemo­ e;;
rragia puede ser intermitente y de que la muestra estudiada puede ser pequeña, pueden m
producirse resultados negativos si pasa demasiado tiempo entre la obtención de la muestra e
y la realización de la prueba. Si una dieta con poca masa reduce el volumen de heces y m
aumenta el tiempo de tránsito intestinal, o si la dieta contiene cantidades anormalmente :t
m
elevadas de vitamina e, puede haber también resultados falsos positivos. (")
m
m
Examen microscópico

Parásitos. Las cuestiones generales relativas a la detección microbiológica en las he­

ces se han comentado en la sección de Microbiología. El examen microscópico del mate­
rial fecal puede complementar las observaciones efectuadas en la inspección visual. El
diagnóstico de los parásitos y sus huevos requiere generalmente un examen al microsco­
pio, si bien a veces pueden evidenciarse macroscópicamente nemátodos adultos o seg­
mentos de tenias (véanse láminas 63, 65, 86A, 86B). Para efectuar una valoración parasi­
tológica definitiva, la muestra de heces debe ser reciente y el examinador debe tener

801
experiencia. Para diagnosticar e identificar amebas y otros parásitos móviles, la observa­
ción debe hacerse en material recién excretado, cuando está aún caliente. Los fragmentos
sanguinolientos o que contienen moco son los que proporcionan mejores resultados, y
debe examinarse una emulsión en suero fisiológico y una emulsión con yodo. La concen­
tración de la muestra de heces facilita la detección de huevos: su presencia en una emul­
sión simple indica que su número es muy elevado (véase capítulo 14).
Material no digerido. Aparte de detectar los parásitos, el examen microscópico de las
heces permite una valoración rápida de la eficacia digestiva. Si pueden observarse clara­
mente fibras de carne estriada, la proteólisis no es adecuada. El significado de las grasas en
una muestra aleatoria es menos clara. Es normal que haya una cierta cantidad de grasa fe­
cal, que corresponde al 5-7 % de la ingesta de la dieta. La comida reciente influye en el
contenido de grasa de las muestras únicas o aleatorias. Un paciente con problemas de ma­
labsorción puede restringir la ingesta de grasas a causa de la anorexia, con lo que la ex­
creción observada en el momento del examen es normal. Y a la inversa, un paciente me­
tabólicamente normal con una ingesta de grasas anormalmente alta puede excretar más
grasa de la que se espera en circunstancias normales. Si hay algún motivo para sospechar
un metabolismo anormal de las grasas, la valoración de una muestra aleatoria debe incluir
información respecto a la ingesta reciente.
Elementos celulares. En las heces puede haber un cierto número de células epiteliales,
pero un gran número de células de este tipo o una gran cantidad de moco indican una mu­
cosa irritada. Dado que los leucocitos no son componentes normales, su presencia indica
una inflamación en algún punto del tubo digestivo inferior o los órganos de excreción.
Aunque la presencia de un gran número de leucocitos sugiere un proceso inflamatorio bas­
tante grave o extenso, su ausencia no significa que no exista inflamación. Un proceso in­
flamatorio localizado en la profundidad de la pared o una alteración superficial que no
atraiga a los neutrófilos harán que haya pocos leucocitos en el contenido fecal. Los pa­
cientes leucémicos pueden tener una enfermedad inflamatoria intestinal sin que haya in­
dicios de infiltración leucocitaria debido a la notable reducción en el número absoluto de
glóbulos blancos. Los hematíes inalterados, cuando los hay, suelen proceder del ano o el
recto. La sangre intraluminal de una parte más alta del tubo digestivo sufre lesiones celu­
lares aunque la hemoglobina se mantenga inalterada.

Problemas de malabsorción

Existen diversos trastornos que pueden causar una excreción excesiva de grasa fecal.
La tinción de un frotis de heces para identificar un aumento en los glóbulos de grasa es una
técnica de detección sistemática útil, pero no es cuantitativa. A menudo el hecho de que el
paciente refiera unas deposiciones abundantes, de color claro y poco densas proporciona el
diagnóstico de presunción, aunque en una serie de niños con enfermedad celíaca, 38 de los
40 tenían un exceso de grasa en el frotis teñido, mientras que sólo 2 1 referían deposiciones
abundantes y malolientes. Es aconsejable tener un elevado grado de sospecha ante cual­
quier niño o adulto joven con irritabilidad persistente, mal crecimiento y hábitos intesti­
nales irregulares.
Excreción de grasas. Para cuantificar la excreción de grasas es necesaria una ingesta
dietética conocida y una obtención de heces durante un período de tiempo determinado. La
técnica habitual consiste en administrar una dieta con un contenido de 100 g de grasa al día
y recoger las heces de tres días para determinar la excreción de grasa total. La excreción de
más de 6 g/día es normal, y los valores pueden llegar a 50 g o más. En las heces, la mayoría
de los lípidos se encuentran en forma de ácidos grasos, tanto saturados como no saturados,
puesto que las grasas neutras son hidrolizadas por las lipasas en la parte alta del intestino

802
 TABLA 19-29. Trastornos asociados a hemorragias digestivas

Edad de aparición
Trastorno habitual Gravedad Otras características

Tubo digestivo superior:

Úlcera péptica (gástrica o
duodenal)
Gastritis erosiva
Gastritis atrófica
Varices esofágicas
Desgarro de Mallory-Weiss
en la unión
gastroesofágica
Hernia de hiato, esofagitis
Intestino delgado y grueso:
Divertículo de Meckel
Pólipos
Cualquiera, incluyendo los niños
pequeños
Generalmente adultos de más de 25
años
Adultos de más de 25 años
Adultos; niños con hipertensión
portal
Cualquiera, pero generalmente
adultos de edad avanzada
Incidencia progresivamente
creciente a partir de los 40 años
Máxima frecuencia en niños y
adultos jóvenes
Cualquier edad
Variable, desde hemorragias ocultas
hasta las que ponen en peligro la
vida
Generalmente leve; puede ser muy
grave
Generalmente leve
Masiva, súbita
Variable según la profundidad y
localización del desgarro
Generalmente leve
Moderada; heces de color rojo o
castaño
Generalmente leve; a menudo
intermitente
Dolor y clínica típica a menudo ausentes
El ácido acetilsalicílico y el alcohol
predisponen con frecuencia a su
aparición
Predisposición en la uremia grave y la
hepatopatía crónica
Asociada a anemia perniciosa,
autoanticuerpos, disminución de la
acidez gástrica
Frecuente en la hepatopatía alcohólica
Presencia siempre de cirrosis o
hipertensión portal
Común en los alcohólicos
La hemorragia indolora persistente es
una causa frecuente de anemia en los
ancianos
Causada por la ulceración péptica de
mucosa gástrica ectópica
A veces se acompañan de diarrea y
moco en las heces

oc
e S3:>3H 30 SISilVNV • S31tfHOciHO:J SOOinDJ7 S07 30 0/HO.l tfH08tf1 30 N(JI:JttH01tfA
oc
�

TABLA 19-29. Trastornos asociados a hemorragias digestivas. (Continuación.)

Edad de aparición
Trastomo habitual Gravedad Otras características

Diarreas infecciosas Cualquier edad Generalmente leve o moderada Amebas, shigellas, Clostridium difficile
Enfermedad inflamatoria Adolescentes, adultos de menos de Generalmente leve, pero puede ser Diarrea, dolor, pérdida de peso más
intestinal (enfermedad 60 años masiva frecuentes en la enfermedad de Crohn
de Crohn, colitis que en la colitis ulcerosa
ulcerosa) Hemorragia más prominente en la colitis
ulcerosa
Enfermedad diverticular Incidencia progresivamente Generalmente leve, con frecuencia A menudo asintomática, a menos que
creciente a partir de los 40 años oculta haya inflamación o absceso
Malformaciones Adultos de edad avanzada Generalmente leve; puede poner en Hemorragias con frecuencia
vasculares peligro la vida en"' 1 5 % recidivantes
A menudo se diagnostica
equivocadamente como úlcera péptica
o enfermedad diverticular
Carcinoma Adultos de edad avanzada Variable, desde hemorragias ocultas Causa frecuente de anemia ferropénica
hasta las moderadamente graves en personas de edad avanzada
Sangre roja más frecuente en los
tumores de localización distal
Recto y ano:
Hemorroides Adultos de edad avanzada Generalmente leve; sangre roja Pueden ser indoloras o sintomáticas
Fisura anorrectal brillante A menudo se asocian a estreñimiento
Cualquier edad Generalmente leve; sangre roja Casi siempre dolorosa
brillante La enfermedad de Crohn y las
relaciones sexuales anales pueden
predisponer a su aparición

Adaptado de Boley y cols. [21 y Protell y cols. [24].

delgado. El déficit de lipasa, generalmente por una enfermedad pancreática, suele aumen­
tar la proporción de grasas neutras. En estos casos, las heces contienen por lo general una
cantidad excesiva de proteínas no digeridas, puesto que existe también un déficit de pro­
teasas pancreáticas. Las enfermedades del hígado y la vía biliar lo bastante graves como
para causar una esteatorrea suelen producir ictericia y anomalías de la bioquímica hemáti­
ca antes de que la esteatorrea llegue a ser una posibilidad diagnóstica. El caroteno es un
derivado de la vitamina A liposoluble. Requiere un proceso de absorción lipídica intacto.
Se utiliza, pues, como prueba de detección de la malabsorción de lípidos, y pueden deter­
minarse las concentraciones séricas de beta-caroteno. Los límites normales son de O, 74-5
58 mmol/litro (40-300 Jlg de carotenoides/dl).
Los ácidos grasos de los lípidos fecales normales no son exactamente los que hay en la
dieta. Aparentemente, la actividad bacteriana, la descamación epitelial, y los mecanismos
de transporte mucoso modifican los elementos excretados. Cuando hay una alteración de la
flora bacteriana intestinal, un aumento de la motilidad, un metabolismo mucoso anormal,
una disminución del contenido de enzimas o sales biliares, o una pérdida de superficie de
absorción, el contenido de grasa fecal aumenta considerablemente y se aproxima más al
contenido lipídico de la dieta. El calcio fecal aumenta también, debido en parte a la forma­
ción de jabón con los ácidos grasos y a la menor absorción de vitamina D que es liposoluble.
Utilización de hidratos de carbono. Cuando la enfermedad celíaca, el esprúe no tro­
pical (enfermedad celíaca del adulto), el esprúe tropical y las enfermedades infiltrativas
intrínsecas del intestino delgado causan esteatorrea, puede haber también otros problemas
de malabsorción. La absorción de hidratos de carbono está con frecuencia disminuida, lo
que exacerba los problemas nutricionales del paciente. El estudio completo de la esteato­
rrea incluye con frecuencia una o varias pruebas del metabolismo de los .hidratos de car­
bono.
Prueba de la D-xilosa. Una prueba de detección útil para la malabsorción de hidratos
de carbono es la valoración de la absorción de D-xilosa, un azúcar de tipo pentosa. Si se
administra por vía oral (25 g en agua), puede determinarse la cantidad excretada en una
muestra de orina obtenida a las cinco horas de la administración. Normalmente se excretan
más de 3 g. Una cantidad inferior a ésta se asocia a una malabsorción intestinal, puesto que
la xilosa no requiere enzimas pancreáticas para su absorción. Naturalmente, la excreción
adecuada requiere una función renal normal. En consecuencia, las enfermedades renales )>
2
pueden causar una reducción en la excreción urinaria de D-xilosa. También pueden deter­
l>·
minarse las concentraciones en sangre, para descartar esta posibilidad cuando la excreción ....
de D-xilosa es baja. (/)
Prueba de tolerancia a la glucosa oral. La comparación de los resultados de las prue­ (/)
bas de tolerancia a la glucosa oral y a la glucosa intravenosa permite observar a veces dis­ e
crepancias en los resultados, que indican un mal funcionamiento intestinal más que pan­ m
creático. Los pacientes con malabsorción intestinal presentan un aumento de la glucemia ::I:
m
de poco más de 35 mg/dl tras la ingesta oral de 100 g de glucosa, pero tienen una curva (")
normal tras la perfusión de glucosa parenteral. Dado que la diabetes puede causar a veces m
(/)
diarrea y malabsorción, las pruebas de tolerancia a la glucosa pueden ser muy útiles para el
diagnóstico diferencial (véase capítulo 16).
Intolerancia a la lactosa. La mayoría de los hidratos de carbono de la dieta, aparte del
almidón, se encuentran en forma de disacáridos (dos azúcares simples unidos). Para su
absorción, es necesari a su ruptura enzimática en azúcares simples. La mucosa intestinal
posee diversas disacaridasas, varias de las cuales pueden manifestar un déficit congénito o
adquirido. El déficit más frecuente es el de la lactasa, la enzima que fragmenta la lactosa
en los dos azúcares que la forman (glucosa y galactosa). Dado que la actividad de la lacta­
sa intestinal disminuye con la edad, la intolerancia a la leche es mucho más frecuente en
los adultos que en los niños (la leche es rica en lactosa). Existe también una diferenciara-

805
cial en la actividad de la lactasa, ya que muchos individuos de raza negra tienen concentra­
ciones inferiores a las de otras poblaciones a todas las edades.
El déficit de actividad de lactasa se asocia a diarrea, espasmos abdominales, gases y
malestar general después de la ingesta de leche o productos lácteos. La tolerancia a la lac­
tosa puede estudiarse o bien con la administración de lactosa pura (50 g, la dosis habitual,
es la cantidad que hay en un cuarto de litro de leche), o bien haciendo que el paciente beba
una cantidad elevada de leche. Si hay una lactasa adecuada, las cifras de glucemia en los 60
minutos siguientes aumentan a 20 mgldl por encima de las concentraciones basales al
absorberse el contenido de glucosa. El paciente con un déficit de lactasa, que no presenta el
aumento de la glucemia, suele tener una intensa diarrea y espasmos abdominales que
aportan una confirmación adicional del diagnóstico. A este proceso se le denominaprueba
de tolerancia a la lactosa. El tratamiento de la intolerancia a la lactosa debida a un déficit
de lactasa consiste en la evitación de los productos lácteos, el empleo de leche sin lactosa
tratada previamente con lactasa, o la administración de determinadas levaduras que con­
tienen lactasa. Sin embargo estos pacientes necesitan un suplemento adicional de calcio.
Pérdida de proteínas. No hay ninguna técnica satisfactoria para cuantificar las pro­
teínas fecales. La pérdida de proteínas que se produce con la malabsorción general no re­
quiere una valoración aparte. Sin embargo, en algunos pacientes ocasionales puede haber
una pérdida fecal de proteínas intensa, en un trastorno al que se aplica el nombre descrip­
tivo de enteropatía con pérdida de proteínas.
Las proteínas de la luz intestinal son degradadas enzimáticamente hasta sus aminoáci­
dos componentes, que son entonces reabsorbidos. Si la presencia de anomalías de la mu­
cosa impide la reabsorción, o si la fuga de proteínas supera a la capacidad de reabsorción,
puede aparecer una hipoproteinemia. La colitis ulcerosa grave, la enfermedad de Whipple,
las alteraciones de la circulación linfática y los linfomas intestinales pueden producir este
síndrome, en el que debe pensarse ante una hipoalbuminemia que no se acompaña de he­
patopatía ni de pérdida urinaria de proteínas.
Observaciones clínicas. Los pacientes con una malabsorción grave pueden tener con­
centraciones séricas de albúmina bajas, debido en parte a la malnutrición general y en parte
a la pérdida fecal excesiva. Una absorción insuficiente de vitaminas liposolubles puede dar
lugar a concentraciones bajas de vitamina A (concentraciones bajas de beta-caroteno),
anomalías de la coagulación debidas a un déficit de vitamina K, y osteoporosis con eleva­
ción de las concentraciones de fosfatasa alcalina termolábil a causa de la reducción de la
actividad de la vitamina D (véase también apéndice A).
No suelen realizarse análisis de heces cuando se sospechan déficit enzimáticos pan­
creáticos, excepto en los niños muy pequeños. Aunque a veces se determina la actividad de
tripsina y quimotripsina en las heces del adulto, la presencia o ausencia de actividad enzi­
mática no puede correlacionarse de manera fiable con la enfermedad pancreática. Algunas
de las enzimas fecales pueden ser de origen bacteriano. El análisis del aspirado duodenal
es más informativo para el diagnóstico de la enfermedad pancreática.
El diagnóstico definitivo de las anomalías de la mucosa intestinal puede hacerse en la
actualidad con el examen histológico de muestras de biopsia obtenidas mediante endoscopia
con un instrumento de fibra óptica. Cuando se dispone de muestras de biopsia, éstas son es­
pecialmente útiles para el seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento, puesto que
las modificaciones histológicas de la mayoría de los problemas frecuentes son reversibles.

ANÁLISIS DE ESPUTO

El esputo es el material secretado por el árbol traqueobronquial y expulsado con la tos.

El individuo sano no produce normalmente esputo.

806
Fisiología normal

La secreción de moco forma parte de la limpieza broncopulmonar normal. Las secre­

ciones forman una capa, tal vez de 5 f.lm de grosor, situada inmediatamente por encima del
epitelio ciliado. Con la acción de los cilios, este manto semipegajoso de líquido se despla­
za en sentido ascendente hacia la orofaringe, llevando con él partículas inhaladas que han
podido llegar a los bronquiolos respiratorios. En la orofaringe las secreciones son degluti­
das, por lo que una persona normal no nota su presencia. La tos o la expectoración de se­
creciones traqueobronquiales es anormal, y la cantidad de material expectorado es
aproximadamente paralela a la gravedad de la enfermedad.
Aparte de su acción de limpieza mecánica, el moco ataca directamente a las bacterias
inhaladas. El efecto antibacteriano del moco traqueobronquial normal se debe en gran
parte a su actividad de anticuerpos, aunque las Iisozimas y el pH ligeramente ácido ayudan
también a mantener la esterilidad. Los anticuerpos son predominantemente de tipo lgA
(véase capítulo 7), y llegan al moco a través de una secreción glandular directa y no por
trasudación desde el plasma. A pesar de la inhalación diaria de innumerables microorga­
nismos, el contenido de las vías respiratorias bajas es estéril en los individuos normales
(véase capítulo 14).
En este capítulo se comentan las características de la respuesta a la lesión en las vías
respiratorias, y en el capítulo 1 3 se tratan también cuestiones relativas a la recogida y
transporte de la muestra.
Rara vez es necesario reunir una muestra de esputo con varias expectoraciones.
El producto de un solo episodio de expectoración es más representativo del árbol tra­
queobronquial que la muestra acumulada, que se seca parcialmente durante el período
de recogida o que se contamina con saliva o con microorganismos de la atmósfera. La
muestra debe ser enviada al laboratorio lo más rápidamente posible. Sin embargo, a veces
es necesario reunir una muestra con varias expectoraciones cuando se buscan bacilos tu­
berculosos.

Aspecto macroscópico
)>
2
Los términos descriptivos que se aplican al esputo son los siguientes: mucoso, muco­
)>.
purulento, francamente purulento, teñido de sangre, francamente sanguinolento y pun­ !::
teado de polvo. Estas características presentan una correlación moderadamente buena con SQ
la causa de la tos. El esputo purulento suele acompañar a las neumonías bacterianas. En un C/)
paciente con bronquitis crónica, el cambio de un esputo mucoso a un esputo purulento o o
mucopurulento indica una infección bacteriana sobreañadida a un proceso inflamatorio m
crónico. La progresión gradual de un esputo escaso y pegajoso a un material más abun­ m
C/)
dante, suelto y purulento puede indicar la aparición de alteraciones crónicas como ocurre .,
en las bronquiectasias, en las que hay bronquiolos dilatados de manera persistente como e
consecuencia de la destrucción inflamatoria del tejido peribronquiolar. La ruptura de un
absceso pulmonar causa una expectoración de abundante material purulento y a menudo
a
maloliente.

Sangre

La expectoración de sangre con la tos se denomina hemoptisis, y es siempre importan­

te. La cantidad de sangre puede ir desde unas pocas estrías hasta una hemorragia que pon­
ga en peligro la vida del paciente; esta última se produce cuando un proceso bronquial o

807
 TABLA 19-30. Causas de esputo sanguinoliento

Aspecto Causa habitual

Color «herrumbroso» uniforme, presencia de pus Neumonía neumocócica

Color «herrumbroso» unjforme, sin pus Insuficiencia cardíaca congestiva/
va.lvulopatía mitra!
Estrías brillantes en un esputo viscoso Neumonía por Klebsiella
Estrías escasas pero persistentes en un esputo Carcinoma broncógeno
mucoso
Aparición episódica de pequeñas hemorragias Tuberculosis
Episodios de hemorragias importantes Tuberculosis cavitaria
Infarto pulmonar
Neumonía fúngica
Falsa hemoptisis Hemorragia nasal o de la nasofaringe

broncopulmonar erosiona la pared bronquial penetrando en un vaso sanguíneo importante.

En la tabla 19-30 se indican las inferencias diagnósticas que pueden hacerse a partir de un
esputo sanguinolento.

Examen microscópico

Las observaciones microbiológicas, los resultados de los cultivos y las técnicas inmu­
nológicas que se aplican al esputo se han comentado ya en capítulos anteriores (véanse
capítulos 13, 14 y 15). Los elementos formes del esputo se estudian mejor con técnicas ci­
tológicas, utilizando la tinción de Papanicolaou o una modificación apropiada de la misma.
Si no es necesario un examen citológico detallado, pueden ser útiles otras técnicas de tin-

TABLA 19-31. Elementos formes observados en la microscopia del esputo

Observación Causa habitual

Numerosas células epiteljales escamosas La muestra es en su mayor parte de

saliva, no de esputo
Numerosos neutrófilos, a menudo con Neumonía bacteriana o fúngica
microorganismos intracelulares o extracelulares
Numerosos eosinófilos Asma o reacción de hipersensibilidad
pulmonar
Numerosos neutrófilos, abundante moco, pocos o Bronquitis crónica o bronquiectasia
rungún mjcroorganismo
Macrófagos positjvos para el PAS Proteinosis alveolar
Cuerpos redondeados, positivos para el PAS, que Pneumocystis carinii
captan la tinción de plata
Gotitas de lípidos en los macrófagos Neumonía lipoidea o por aspiración
Espirales de Curschmann (filamentos de moco Asma; obstrucción de bronquios
enrollados) pequeños
Cristales de Charcot-Leyden (masas eosinófilas Asma
punteadas)
Concreciones cristalinas densas (pueden ser lo Broncolitiasis
bastante grandes como para ser visibles a
simple vista)

808
ción. Los leucocitos pueden identificarse en frotis con tinción de Gram, y la morfología
por sí sola permite diferenciar los leucocitos polimorfonucleares que se encuentran en la
infección, de los eosinófilos que son característicos de los episodios de asma. La tinción de
Wright u otras tinciones de tipo Romanowsky son útiles para hacer esta distinción. A veces
se aplican al esputo tinciones de plata y de ácido periódico de Schiff (PAS) cuando se
sospecha una proteinosis alveolar pulmonar. La proteína compacta característica puede
estar en el interior de las células mononucleares, o libre en forma de acumulaciones redon­
das o laminadas o en agregados con espacios en forma de hendidura. En las formas re­
dondas y laminadas, estas acumulaciones se asemejan a quistes de Pneumocystis carinii.
Aunque en ambos casos la tinción de PAS es positiva, sólo el Pneumocystis capta una
tinción de plata (véase capítulo 14). El rojo Sudán es útil para descartar una neumonía
lipoidea.
Las espirales de Curschmann pueden identificarse fácilmente en los frotis con tinción
de Gram. Estos filamentos mucosos y enrollados, que hubo un tiempo en que se conside­
raron patognomónicas del asma, se forman en los bronquios pequeños que actúan como
moldes, y pueden darse siempre que hay un aumento de la producción de moco que acom­
paña a una obstrucción bronquial. Dado que los episodios de asma se caracterizan por
broncospasmo y exceso de secreción, las espirales de Curschmann son especialmente fre­
cuentes en este caso, pero pueden darse en otros tipos de bronquitis aguda o en la bronco­
neumonía, y pueden encontrarse en el esputo procedente de bronquios pequeños adyacen­
tes a los carcinomas pulmonares. En la tabla 19-31 se indican los elementos formes que
pueden observarse al examen microscópico.

CONTENIDO GÁSTRICO Y DUODENAL

Fisiología gástrica

El estómago tiene funciones mecánicas y digestivas. Las funciones mecánicas suelen

valorarse mediante estudios radiológicos, endoscópicos y determinaciones de presión, y
no son objeto de un estudio de laboratorio directo. La mucosa gástrica tiene varios pro­
ductos de secreción que pueden ser estudiados pero rara vez lo son; se trata de la renina, el (")
o
moco y pequeñas cantidades de enzimas no digestivas. Las enzimas proteolíticas, princi­ 2
palmente la pepsina, tienen indudablemente una gran importancia fisiológica, pero no -1
disponemos en la actualidad de pruebas fisiopatológicas bien definidas o aceptadas de for­ m
2
-
ma general. El ácido gástrico es una solución digestiva fundamental que puede ser objeto
de estudio en el laboratorio. Es producido por las células parietales del revestimiento epi­ e
o
telial gástrico bajo la influencia de la hormona gastrina, secretada por las células princi­
e;)
pales de la parte inferior del estómago. La secreción de gastrina se produce bajo la influen­
l>­
cia de la estimulación parasimpática a través del nervio vago, y es inducida también por la C/)
presencia de alimentos en el estómago. La cuantificación de la secreción de ácido clorhí­ -1
drico es uno de los estudios que se realizan en el laboratorio clínico. �
(")
o
<
Obtención de jugo gástrico
e
e
Las secreciones gástricas se obtienen mediante aspiración a través de una sonda intro­ o
ducida por la boca o la nasofaringe. La punta de la sonda debe estar en la porción más de­ e
clive del estómago, sin enrollamientos ni dobleces. La mayor parte de aspiraciones gástri­ m
2
cas se realizan por la mañana, después de una noche en ayunas. En este momento el )>
estómago no debe contener más de 5 mi de líquido claro u opalescente, sin partículas ali- .....

809
mentarías, sangre ni bilis. La flora bacteriana habitual tiene poca trascendencia clínica,
pero los pacientes tuberculosos en que el esputo no contiene gérmenes tienen a veces
Mycobacterium tuberculosis en el contenido gástrico de la mañana. El examen citológico
del jugo gástrico suele ser poco satisfactorio, puesto que las células descamadas se con­
servan mal. Después de aspirado el contenido gástrico, los lavados gástricos pueden ser de
extraordinaria utilidad para la detección de neoplasias gástricas.
El ácido clorhídrico, junto con las enzimas proteolíticas gástricas, es importante para
iniciar la digestión de las proteínas. En el síndrome clínico de la enfermedad ulcerosa pép­
tica, la mucosa gástrica, duodenal o ambas, son atacadas por estas actividades proteolíti:.
cas, y a veces puede haber una correlación entre las determinaciones de la acidez gástrica
y los signos clínicos y el pronóstico. La determinación de la secreción ácida gástrica es útil
para diagnosticar un subgrupo especial de la enfermedad ulcerosa péptica que se denomina
síndrome de Zollinger-Ellison. El trastorno hematológico de la anemia perniciosa se ca­
racteriza a menudo por un deterioro en la producción de ácido gástrico.
En condiciones de reposo y ausencia de estimulación, el estómago secreta una pequeña
cantidad de ácido. El aumento de la acidez se debe, fisiológicamente, a una estimulación
nerviosa y humoral. Los estímulos emocionales y el hecho de ver u oler alimentos pueden
inducir una secreción de ácido gástrico a través de una estimulación del nervio vago. Los
impulsos vagales afectan directamente a las células parietales, e inducen la producción de
gas trina en las células del antro gástrico; la gastrina es un potente estimulador hormonal de
la actividad de las células parietales. La secreción antral de gastrina se intensifica con la
distensión de la pared del estómago o con el contacto con productos de degradación de las
proteínas. Un tercer estímulo, más débil, de la acidez gástrica es el que se produce cuando
la mucosa duodenal, en contacto con Jos productos digestivos intraluminales, libera acti­
vadores humorales.

Determinación de la acidez gástrica

La historia de los análisis gástricos está repleta de sondas con diferentes diseños y
epónimos, distintas pruebas de ingesta alimentaria para estimular la secreción de ácido, y
técnicas y términos para «expresar la producción gástrica de HCL» La titulación con NaCI
0,1 N y la expresión en unidades clínicas han dado paso a las determinaciones directas del
p H y la concentración de iones de hidrógeno. La técnica habitual consiste en recoger el
jugo gástrico durante una hora estando en ayunas y sin estimulación. Se registra el volu­
men y el pH, y la secreción gástrica total durante este período se expresa en forma de pro­
ducción ácida basal (BAO, basal acid output) en miliequivalentes por hora. La BAO es
habitualmente de 4-5 mEqlhora, y en las mujeres es algo inferior a la de los hombres.
La BAO presenta un cierto grado de correlación con el peso corporal.

Estimulación

Una vez establecida la producción basal, se expone a las células parietales a una esti­
mulación intensa y se mide la producción de ácido resultante. Los estimulantes utilizados
son la histamina (0,04 mg/kg), 50-100 mg de betazol o la pentagastrina (6 �glkg). Dado
que la histamina tiene unos efectos sistémicos desagradables sobre los vasos sanguíneos y
el músculo liso, debe administrarse algún antihistamínico 30 minutos antes de la prueba.
El betazol es un isómero de la histarnina con un efecto preferente sobre la secreción gás­
trica y unos efectos sistémicos menos intensos. La pentagastrina, un análogo sintético de la
gastrina, es la que causa unos efectos secundarios menos molestos y de menor duración.

810
 Tras la inyección del estimulante se recoge el jugo gástrico durante otra hora. A veces
se divide esta hora en períodos de 1 5 minutos. El ácido total secretado durante la hora si­
guiente a la estimulación es la producción ácida máxima (MAO, maximal acid output). Si
se presentan por separado los resultados de los períodos de 15 minutos, puede expresarse
el pico de producción ácida (PAO, peak acid output). El PAO es la suma de las dos lectu­
ras consecutivas más altas, y es por tanto de algo más de la mitad de la MAO. A menudo se
comparan las producciones basal y máxima mediante la proporción BAO/MAO. Ésta se
encuentra entre 0,3 y 0,6, lo que significa que la producción máxima es aproximadamente
1,5-3 veces la producción basal.

Producción de ácido baja

Si el pH no se sitúa nunca por debajo de 6, ni siquiera tras la estimulación, el paciente

tiene una anacidez. En sentido estricto, anacidez significaría ausencia de un pH inferior a
7,0, pero para que exista una correlación cünicamente útil con la atrofia gástrica y la ane­
mia perniciosa, es preciso definir subgrupos de la anacidez. Aclorhidria es un término an­
tiguo, que apareció cuando se pensaba que una titulación de pH 3,5 tenía un significado
fisiológico. Muchos autores utilizan en la actualidad indistintamente los términos de
aclorhidria y anacidez, y los intentos de diferenciarlos en función del cambio de pH no son
muy útiles.
La anacidez indica una mucosa gástrica defectuosa. Casi todos los adultos con anemia
perniciosa presentan anacidez, pero la mitad de los pacientes con carcinoma gástrico
también la tienen, al igual que algunos pacientes ocasionales con anemia hipoplásica o hi­
pocroma, o con trastornos de carácter inmune del tiroides, el estómago o el tejido conjun­
tivo. La anacidez no se da nunca en la enfermedad ulcerosa péptica. La demostración de la
existencia de una anacidez descarta la enfermedad ulcerosa péptica como causa del dolor
abdominal o la hemorragia, y debe hacer sospechar la presencia de un carcinoma gástrico.
La anacidez por sí sola es insuficiente para diagnosticar una anemia perniciosa en un pa­
ciente con anemia megaloblástica, pero la demostración de una secreción ácida moderada
o normal va en contra del diagnóstico.
(")
o
2
Secreción ácida elevada -4
m
La correlación entre la producción ácida y la enfermedad clínica es difícil. La BAO
2
-

normal es de 4-5 mEq/hora, y los valores medios de la MAO son de 16-26 mEq/hora. La e
proporción de la BAO respecto a la MAO suele ser de 0,3 o inferior y no es nunca supe­
o
Q
rior a 0,6 si la fisiología gástrica es normal. En general, los pacientes con úlceras duode­
l>
nales tienen una BAO ligeramente elevada (5-7 mEq/hora) y una MAO moderadamente en·
elevada (superior a 40 mEq/hora), pero muchos pacientes con úlceras duodenales de­ -4
mostradas presentan valores situados en el intervalo normal, y algunas personas con una :2
producción ácida persistentemente elevada no sufren nunca úlceras. Los pacientes en que
(")
o
la enfermedad ulcerosa péptica causa úlceras gástricas, tienden a tener una BAO normal
<
o baja y una MAO normal o ligeramente reducida. Los resultados de la prueba de res­
e
puesta ácida se correlacionan mal con la respuesta de los pacientes al tratamiento médico e
o quirúrgico. o
El síndrome de Zollinger-EIIison, que se debe a una producción excesiva de gastrina e
por parte de tumores pancreáticos no secretores de insulina, causa una producción ácida m
2
basal muy elevada, que es característico que sea de 1 O mEq/hora o superior. Dado que )>
existe una estimulación continua de la gastrina, la estimulación farmacológica provoca un r-

811
escaso incremento adicional. En la tabla 19-32 se presenta un análisis representativo de la
acidez gástrica normal y anormal.

Gastrina en suero

Después de que un estudio de secreción haya puesto de manifiesto una secreción ácida
elevada, se determina la gastrina en suero para establecer el diagnóstico de síndrome de
Zollinger-Eilison. Como se ha indicado anteriormente, la gastrina es la hormona producida
por las células principales del antro gástrico. En circunstancias normales, el ácido inhibe la
producción de gastrina por parte de estas células. Sin embargo los pacientes con un sín­
drome de Zollinger-EIIison tienen un tumor pancreático que aumenta la producción de
gastrina, con lo que las concentraciones séricas son muy altas. Puede haber una gastrina
elevada en personas con aclorhidria, puesto que no se produce la inhibición de las células
principales por parte del ácido gástrico. Si un paciente presenta una secreción ácida y a la
vez una gastrina en suero superior a 1000 pglml, ello es prácticamente patognomónico de
un síndrome de Zollinger-Eilison. Si la gastrina sérica está en un valor medio (300-800 pg/
ml), puede realizarse una prueba de estimulación con el empleo de secretina. Normalmente
la secretina reduce la producción de gastrina; sin embargo, en el síndrome de Zollinger­
EIIison, se produce un aumento paradójico en las concentraciones séricas de gastrina a lo
largo de un período de 15 minutos.
La mayoría de los estudios del contenido gástrico se realizan en pacientes en que se
estudia una hipersecreción, y en los que presentan el síndrome de Zollinger-EIIison.

Prueba postvagotoma
í

El tratamiento de la úlcera péptica persistente es la gastrectomía parcial, que elimina

parte o la mayoría de las células productoras de ácido, y la vagotomía, que reduce la esti­
mulación intrínseca al seccionar las conexiones del nervio vago con el estómago. Si se
producen síntomas o una hemorragia en un paciente al que se ha practicado una de estas
operaciones, el clínico puede estar interesado en saber si la interrupción vagal ha sido
completa para valorar la probabilidad de una recidiva y evaluar Jos síntomas o la hemo­
rragia. Esto puede lograrse mediante el estudio de la producción ácida antes y después de
una estimulación vaga! deliberada. Cuando la inervación vaga! está intacta, la producción
de ácido aumenta con la estimulación vagal. Teóricamente, la falta de aumento de la pro­
ducción ácida después de una estimulación vaga! conocida, indica una interrupción satis­
factoria de las conexiones, y un aumento de la acidez demuestra que sigue habiendo una
transmisión vaga!.
La prueba de la insulina de Hollander utiliza como estímulo vaga! una hipoglucemia
inducida por insulina. Ello requiere administrar la insulina suficiente para alcanzar unas
concentraciones séricas de glucosa inferiores a 45 mg/dl, y está contraindicado en los pa­
cientes con enfermedades vasculares cerebrales graves, feocromocitomas e hipoadrena­
lismo. Son frecuentes los resultados falsos positivos y falsos negativos. Los resultados de
la prueba de la insulina tienen una mala correlación con la probabilidad de recidiva de la
enfermedad ulcerosa péptica. En el pacienfe sintomático, la prueba aporta poca informa­
ción adicional respecto a la determinación de las concentraciones de ácido basal y con es­
tirnulación.
Se ha propuesto también una prueba de alimentación fingida como forma de evitar la
imprecisión y los peligros de la prueba de la insulina, pero la aplicabilidad de este método
está aún por demostrar.

812
 TABLA 19-32. Resultados representativos de la acidez gástrica normal y anormal
Producción Producción
ácida basal ácida máxima BAO/MAO
(mEq/hora) (mEq/hora) (%)

Normal 2,5 25,0 10

Anemia perniciosa o o o
Carcinoma gástrico 1,0 4,0 25
Úlcera duodenal 5,0 30,0 17
Síndrome de Zollinger-Eilison 18,0 25,0 72
Tomadode Strasinger, SK [30], página 191. con penniso.

Líquido duodenal

La obtención de secreciones duodenales es más difícil y requiere más tiempo que la

aspiración gástrica, ya que debe introducirse la sonda hasta más allá del píloro y debe co­
locarse cerca de la ampolla de Vater. Es habitual utilizar una sonda de doble luz, con una
porción que queda en el estómago para aspirar el jugo gástrico ácido, que si pasara el pí­
loro contaminaría las secreciones duodenales alcalinas.
Cuando la endoscopia se realiza con un duodenoscopio de fibra óptica, se puede canu­
lar el conducto pancreático para obtener muestras de jugo pancreático puro. Esta técnica
permite un análisis altamente específico de enzimas y otras proteínas.

Fi
siología

El duodeno secreta normalmente 1200-1500 ml/día de un líquido claro, rico en enzi­

mas, con un pH de 8,0-8,5, y que contiene hasta 145 mEqllitro de ion bicarbonato. Las en­
zimas pancreáticas fragmentan las grasas, los hidratos de carbono y las proteínas, y sus (")
principales componentes son la lipasa, la amilasa, la tripsina y la quimotripsina. Las secre­
o
z
ciones de ion bicarbonato y de enzimas tienen estimulaciones fisiológicas distintas, aun­ �
que en ambos casos con una mediación hormonal. m
Cuando el contenido gástrico ácido entra en el duodeno, la disminución del pH estimu­ z
la la producción de secretina por parte de las células de la mucosa. La secretina estimula e
las secreciones pancreáticas acuosas con un elevado contenido de bicarbonato. La pro­
o
ducción enzimática es desencadenada por la pancreocimina, que también es elaborada por C)
>·
la mucosa del intestino delgado. Sin embargo el estímulo para la secreción de pancreoci­ m
mina es la presencia de productos de digestión en la luz del intestino delgado proximal; la �
simple distensión por volumen provoca una pequeña cantidad de secreción de pancreoci­ :u
mina, pero puede estimularse una producción mantenida de esta sustancia con la presencia ñ
o
de polipéptidos o ácidos grasos micelares en el contenido del intestino delgado.
-<
e
e
Prueba de secretina o
e
Puede obtenerse tanto secretina como pancreocimina en formas farmacológicas. La m
z
secretina suele ser menos cara y da unos resultados tan buenos como los de la pancreoci­ )>
mina, que se utiliza con más frecuencia en Europa. Antes de la inyección intravenosa, de- r-

813
ben hacerse pruebas intradérmicas para asegurarse de que no hay una sensibilidad a estas
proteínas extrañas. La prueba se inicia con la introducción de una sonda hasta el ligamento
de Treitz, al final del duodeno. Se administra secretina, a una dosis de 1-2 unidades por ki­
logramo de peso corporal y se recogen las secreciones pancreáticas. Estas pruebas deter­
minan la capacidad del páncreas de responder a un estímulo de secretina, mediante la va­
loración de la producción de bicarbonato. Si el paciente tiene un carcinoma pancreático,
habrá un volumen bajo con un bicarbonato y una amilasa normales. El tumor obstruye ge­
neralmente el flujo. Si el paciente tiene una pancreatitis crónica, el volumen es reducido y,
además, las concentraciones de bicarbonato y de amilasa son bajas, debido a la destrucción .
del parénquima pancreático.
La presencia de bilis, sangre, partículas alimentarias no digeridas y cristales de coles­
terol en el líquido duodenal es anormal. Las muestras se obtienen a i¡1tervalos de 20 mi­
nutos. La estimulación con secretina induce normalmente una secreción de 2-4 rnJ de jugo
pancreático/kg de peso corporal, con 90-130 mEqllitro de bicarbonato. La prueba de se­
cretina puede ser útil para documentar una reducción progresiva de la función si se efectúa
de manera seriada en pacientes con una pancreatitis crónica progresiva.
En los últimos tiempos, el empleo de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópi­
ca (CPRE) ha facilitado el estudio de las secreciones pancreáticas y biliares. Esta técnica se
utiliza habitualmente para valorar la anatomía de los conductos biliares y pancreáticos.
Requiere la introducción de un endoscopio en la papila duodenal, y la canulación del co­
lédoco o los conductos pancreáticos. Puede inyectarse un medio de contraste, para deli­
mitar la anatomía o para valorar la permeabilidad de los conductos.
A veces se realiza un drenaje biliar con análisis de cristales de colesterol, tras la admi­
nistración del secretagogo colecistocinina, que hace que la vesícula biliar se contraiga. Se
recoge la bilis que sale por la papila duodenal y se envía al laboratorio clínico para un
análisis de colesterol. Aproximadamente el 80 % de los cálculos biliares que se observan
en el hemisferio occidental contienen colesterol, y pueden formarse como consecuencia de
una sobresaturación de la bilis con este producto. La detección de cristales de colesterol en
las secreciones implica que existe una concentración elevada de esta sustancia y que hay
un riesgo considerable de formación de cálculos biliares.

ANÁLISIS DE LÍQUIDOS SEROSOS

Los espacios cerrados del cuerpo son las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal.
Normalmente, en estos espacios hay una pequeña cantidad de líquido seroso para facilitar
la lubricación entre la membrana de la cavidad corporal (parietal) y la membrana visceral
que rodea a los órganos. Puede acumularse líquido en un lugar como consecuencia de es­
tímulos muy diversos. Estos líquidos se estudian para diferenciar sus causas, que pueden
ser infecciosas, inflamatorias, traumáticas o debidas a enfermedades malignas primarias o
secundarias. Los síntomas dependen de la causa primaria y del volumen y rapidez con que
se acumula el líquido. La acumulación de líquido puede ser pasiva o formar parte de un
proceso inflamatorio o neoplásico activo. La acumulación pasiva consiste simplemente en
la fuga de líquido de los vasos sanguíneos, y generalmente no es inflamatoria. La distin­
ción entre la acumulación de líquido pasiva y activa en los espacios serosos es importante
para el diagnóstico diferencial de la enfermedad. La acumulación pasiva de líquido se de­
nomina trasudación, mientras que los mecanismos activos producen un exudado. Es im­
portante diferenciar los trasudados de los exudados, ya que esta distinción puede propor­
cionar pistas importantes respecto a la naturaleza del proceso patológico.

814
Mecanismo de acumulación pasiva de líquidos

La acumulación de líquidos (denominada derrame) se produce como consecuencia de

un aumento neto de la presión hidrostática, que fuerza un paso del líquido a través de los
capilares hasta llegar a los tejidos (véase fig. 19-l). La presión hidrostática tiende a hacer
salir el líquido, y ello tiene en contra a la presión oncótica del interior de la circulación. La
albúmina y las proteínas de la sangre contribuyen a producir la presión oncótica. La pre­
sión hidrostática en el extremo arterial suele ser de aproximadamente 40 mm Hg y la pre­
sión oncótica es de 25 mm Hg; así pues, la presión positiva neta que hace pasar el líquido a
los espacios serosos es de 15 mm Hg. Si se reduce la presión oncótica del plasma, es pro­
bable que aumente el paso de líquido al exterior, y ésta es la causa habitual de los derrames
serosos. Normalmente, en el extremo venoso del capilar, la presión hidrostática disminuye
hasta aproximadamente 10 mm Hg y la presión osmótica coloide se mantiene en 25 mm
Hg, con lo que se contrarresta la presión hidrostática. Por consiguiente, existe una presión
negativa neta de 1 5 mm Hg en el extremo venoso, que hace que los líquidos tiendan a en­
trar en los vasos sanguíneos. Cualquier proceso que aumente la presión hidrostática en el
extremo venoso es probable que produzca una acumulación de líquidos por un mecanismo
pasivo (véase fig. 19-1). Además, cualquier reducción de la presión oncótica del plasma
reducirá la cantidad de líquido que entra .en el capilar venoso.
Otros mecanismos que facilitan la acumulación pasiva de líquidos, que pueden ser de
carácter local o general, son los mecanismos alérgicos que aumentan la permeabilidad ca­
pilar, o la obstrucción linfática, que reduce la cantidad de líquido extravascular que es re­
tirado por el sistema linfático.
Los exudados se producen cuando la membrana o el revestimiento capilar sufren alte­
raciones como consecuencia de procesos inflamatorios o neoplásicos. En este caso hay una
fuga de proteínas grandes y otros componentes hemáticos hacia los espacios y los tejidos.
En la inflamación activa, el componente proteico de este líquido es más elevado. En la ta­
bla 19-33 se presenta la diferenciación de laboratorio entre trasudados y exudados.

:t>
EXTREMO ARTERIAL 2
EXTREMO VENOSO
:t>­
CAPILAR
c:
�
Presión medía de 40 mm Hg Presión medía de 10 mm Hg CJ)
Presión osmótica coloide de 25 mm Hg 1 e
m
r-
Presión neta de 15 mm Hg Presión neta de -15 mm Hg
o'
Fuerza la salida de líquido
(trasudacíón)
Introduce lfquído en los
capilares
e
• 1 e
Causas de un aumento de la trasudación Causas de una disminución de la reabsorción
o
Hipertensión sistémica Disminución de la presión osmótica coloide CJ)
Aumento de la permeabilidad capilar (Hipoalbuminemia) CJ)
(por ejemplo, estados alérgicos) Aumento de la presión venosa m
Disminución de la presión osmótica coloide (proteínas!) Insuficiencia cardiaca congestiva :lJ
Hipoalbuminemia Oclusión venosa o
Malnutrición proteica Tromboembolismo CJ)
Hepatopatia Compresión tumoral o
Síndrome nefrótico Pericarditis CJ)
Trastornos con pérdida de proteínas Gl

FIG. 19-1. Etiología y patogenia de los derrames serosos (trasudados).

815
 TABLA 19-33. Diferenciación de laboratorio de trasudados y exudados

Trasudado Exudado

Aspecto Claro Turbio

Densidad < 1,015 > 1,015
Proteínas totales < 3 g/dl* > 3 g/dl
Proporción de proteínas en líquido:suero < 0,5 > 0,5
Lactato deshidrogenasa < 200UI > 200UI
Proporción de LD en líquido:suero < 0,6 > 0,6
Recuento celular < 1000/¡.Ll > 1000/¡.Ll
Coagulación espontánea No Posible

Tomado de Strasinger, SK [30], página 171, con permiso.

* A veces se utiliza una cifra inferior a 2,5 g/dl para el líquido peritoneal.

Estudio de laboratorio de los líquidos serosos

El análisis de los líquidos serosos consiste.en lo siguiente:

Aspecto macroscópico

La mayoría de líquidos normales son claros. La turbidez significa un contenido eleva­

do de proteínas o una inflamación celular. El líquido sanguinolento implica la presencia de
inflamación, lesiones de vasos sanguíneos o traumatismo.

Densidad

La densidad proporciona una estimación del contenido proteico. Los exudados tienen
una densidad de más de 1,015, mientras que los trasudados tienen una densidad de menos
de 1,015.

Recuento celular y fórmula diferencial

Normalmente puede haber hasta cinco células por campo de alta resolución. En ge­
neral, en los líquidos normales no hay células, y en particular no hay neutrófilos. Un re­
cuento celular elevado o la presencia de neutrófilos es anormal. Los líquidos son general­
mente estériles, por lo que debe determinarse la presencia de bacterias, cosa que puede
hacerse fácilmente con una tinción de Gram. Una tinción de Gram positiva debe ir seguida
de un cultivo estándar o un cultivo especial, según lo que indique el síndrome clínico (véa­
se capítulo 14). ·

Análisis bioquímico

Las concentraciones de proteínas son más altas en los exudados que en los trasudados,
y en general el contenido proteico total es demenos de 3 gldl en un trasudado y de más
de 3 g/dl en un exudado. La presencia de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH), que es

816
importante en el metabolismo anaerobio, es superior a 200 Uf/litro en un exudado e infe­
rior a 200 Uf/litro en un trasudado. Debe determinarse también la proporción existente
respecto a la LDH sérica, que generalmente es superior a 0,6 en un exudado e inferior a
esta cifra en un trasudado. Dado que los exudados contienen una cantidad considerable de
proteínas, incluyendo las de la coagulación, pueden presentar una coagulación espontánea.
Naturalmente, en los trasudados ocurre Jo contrario.
Debe hacerse un examen citológico de todos Jos líquidos serosos, en especial en Jos
exudados, en los que debe preocupar la detección de células neoplásicas.

Líquido pleural

El líquido pleural se obtiene mediante toracocentesis (punción pleural). La distinción

entre trasudados y exudados es importante en el análisis del líquido pleural, puesto que
puede aportar una pista de gran valor respecto a la causa de la acumulación de líquido (ta­
bla 19-34). Los trasudados suelen observarse en la insuficiencia cardíaca congestiva o la
hipoalbuminemia, mientras que los exudados se dan en los casos de neumonía o enferme­
dades malignas pulmonares o pleurales. En los derrames pleurales, al igual que ocurre con
otros líquidos serosos, el aspecto macroscópico del líquido puede ser útil para establecer el
diagnóstico. Si el líquido es turbio, ello puede sugerir un exudado debido a una infección,
un proceso inflamatorio autoinmune o una enfermedad maligna. Se observan derrames
pleurales sanguinolentos en los traumatismos (hemotórax), la embolia pulmonar, las en­
fermedades malignas y la tuberculosis. En esta situación, es importante diferenciar una
punción traumática de un hemotórax, y de nuevo en este caso es importante la proporción
de hematíes respecto a leucocitos, como se ha comentado en la valoración de la punción
lumbar. Cuando el líquido pleural tiene un aspecto turbio o lechoso, esto puede sugerir una
obstrucción o lesión (por ejemplo quirúrgica) del conducto torácico o una obstrucción lin­
fática, que provoca un derrame quiloso. El recuento celular y la fórmula diferencial pueden

quido pleural se consider

;
ser útiles también para descartar una inflamación, un proceso autoinmune o una enferme­
dad maligna. En general, �\ recuentos superiores a 1000 células por microlitro en el lí­
an normales. En los derrames bacterianos predominan Jos leu­
cocitos polimorfonucleares. En los derrames tuberculosos y los asociados a la artritis )>
2
reumatoide, hay un predominio de linfocitos. En las enfermedades malignas puede haber
)>'
una abundancia de todas las células inflamatorias, y se detectan células neoplásicas me­ e
diante el examen citológico. Pueden observarse células mesoteliales reactivas en las en­ CJ)
fermedades inflamatorias y neoplásicas, ya que estas células, que normalmente recubren la Cii
cavidad pleural, pueden sufrir una descamación y presentar diversos aspectos morfológi­ e
cos. Se observan células mesoteliales malignas en el mesotelioma pleural, especialmente m
en asociación con la exposición al asbesto.
r-
También en este caso los análisis bioquímicos ayudarán a establecer si el derrame es un o'
exudado o un trasudado, determinando si se trata de una acumulación pasiva de líquido o
e
-

se enmarca en una enfermedad inflamatoria o neoplásica activa. En la tabla 19-34 se indi­ e

can las características del líquido pleural en diversas enfermedades pulmonares frecuentes.
o
CJ)
CJ)
m
Líquido pericárdico :::0
o
CJ)
En circunstancias normales, sólo hay una pequeña cantidad de líquido en la cavidad o
pericárdica ( 10-50 mi). En algunos procesos inflamatorios o neoplásicos que afectan CJ)
al pericardio, puede acumularse un exceso de líquido alrededor del corazón, que impide la
acción de bombeo cardíaca (taponamiento). Los signos clínicos como distensión de las ve-

817
QC
...
QC

TABLA 19-34. Características de1 1íquido pleural en enfermedades frecuentes

Leucocitos totales Leucocitos Hematíes

Etiología Aspecto (por ¡.¡.1) predominantes (por ¡.¡.1) Proteínas Glucosa

Trasudados Claro, < 1000 M 0-1000 LP/S < 0,5 LP = S

Insuficiencia de color pajizo
cardíaca
congestiva
Cirrosis Claro, < 500 M < 1000 LP/S < 0,5 LP = S
de color pajizo

Exudados Turbio 5.000-25.000 p < 5000 LP/S > 0,5 LP = S

Paraneumónico
(no complicado)
Empiema Turbio o purulento 25.000-100.000 p < 5000 LP/S > 0,5 0-60 mg/dl
LP/S < 0,5

Infarto Desde color pajizo 5.000-15.000 p 1 .000-100.000 LP/S > 0,5 LP=S
pulmonar hasta hemático

Tuberculosis Desde color pajizo 5.000-10.000 M < 10.000 LP/S > 0,5 LP = S o
hasta serosanguinolento < 60 mg/dl

Enfermedad Turbio, de verde 1 .000-20.000 MoP < 1000 LP/S > 0,5 < 30 mg/dl
reumatoide a amarillo

Carcinoma Turbio o hemático < 10.000 M 1.000 a varios LP/S > 0,5 LP = S o
100.000 < 60 mg/dl
Pancreatitis Turbio 5.000-20.000 p 1.000-10.000 LP/S > 0,5 LP=S
 TABLA 19-34. Características del líquido pleural en enfermedades frecuentes. (Continuación.)

WH Amilasa pH

LP/S S 0,6 �S > 7;40

< 200 Ulllitro

LP/S < 0,6 SS > 7,40

<200 UI/litro
LP/S > 0,6 �S > 7,30

LP/S > 0,6 SS < 7,30

en algunos > 1000
Ulllitro
LP/S > 0,6 �S > 7,30

LP/S > 0,6 SS < o > 7,30

A menudo > 1000 �S < 7,30

Ulllitro
LP/S > 0,6 �S < o > 7,30

LP/S > 0,6 LP/S > 2 > 7,30

LDH = lactato deshidrogcnasa; M = mononuclcares: LP = lfquido pleural; S = suero; U1 = unidades internacionales; P = polimorfonuclearcs.
Tomado de Strasingcr, SK [30], página 173. oon penniso.

QC
-
-e SOSOH3S SOOinOjl 30 SIS11VNV • S31tfiJOJHO:J SOOinOJ1 S01 30 OIHO.LttH08tf1 30 N()I:JttH01tll\
nas del cuello y ruidos cardíacos amortiguados pueden alertar al médico ante esta posibili­
dad. En esta situación, la aspiración de líquido de la cavidad pericárdica puede tener valor
tanto terapéutico como diagnóstico. La aspiración se realiza a menudo bajo guía ecográfi­
ca. Los principios utilizados para valorar el líquido cefalorraquídeo y el líquido pleural son
aplicables también al líquido pericárdico. Es importante observar el aspecto macroscópico,
efectuar un recuento celular, una fórmula diferencial y un cultivo, y obtener un análisis
bioquímico para diferenciar un trasudado de un exudado.

Líquido peritoneal

La acumulación de un exceso de líquido en el espacio peritoneal se denomina ascitis.

Normalmente la cavidad peritoneal contiene 50 mi de un líquido claro de color pajizo. El
líquido peritoneal puede ser tu:rbio en trastornos de carácter inflamatorio o neoplásico, o
verdoso cuando se ha producido una tinción por bilis. La tinción biliar puede confirmarse
con el empleo de una tira reactiva para la detección de la bilirrubina. Debe diferenciarse el
líquido sanguinolento de la punción traumática que, como ya se ha mencionado, tiende a
dar una muestra cada vez más clara a medida que se va extrayendo líquido. Los recuentos
eritrocitarios normales son inferiores a 100.000 hematíesl'tll, y el número de leucocitos
300 células/f.lL Las elevaciones del recuento leucocitario, en especial
suele ser inferior a
por encima de los 350 neutrófiEos/f.ll sugieren una infección bacteriana.
Para la diferenciación de un exudado y un trasudado se utiliza generalmente un punto
de discriminación más bajo, de 2-2,5 gldl para las proteínas del líquido peritoneal, en
comparación con otros líquidos serosos. Otras determinaciones bioquímicas son el análisis
de la glucosa, la arnilasa, el amoniaco y la fosfatasa alcalina. Las concentraciones de glu­
cosa están disminuidas en la inflamación bacteriana, asícomo en la peritonitis tuberculosa
y maligna. Las cifras de amilasa están elevadas en la mayoría de los pacientes con pan­
creatitis aguda o lesión pancreática. Las concentraciones de amoniaco aumentan cuando
hay una perforación de una víscera como el estómago, el intestino o la vejiga urinaria. Los
valores defosfatasa alcalina están también elevados, a menudo hasta más del doble de la
concentración sérica normal, en los pacientes con una perforación o estrangulación del
intestino delgado. Al igual que ocurre con otros líquidos serosos, es importante realizar
tinciones de Gram para detectar una infección bacteriana, así como un examen citológico
para comprobar si se trata de un derrame maligno. En la tabla 19-35 se indican las causas
de derrame peritoneal.
El empleo del laboratorio de microbiología en el estudio de los derrames serosos se ha
comentado ya en el capítulo 14.

Líquido sinovial (articular)

Este líquido viscoso es un dializado del plasma sanguíneo con la adición de ácido hia­
lurónico, y actúa como lubricante en las articulaciones. Aporta, además, nutrientes a la
membrana sinovial. El contenido proteico es de aproximadamente un 70% de albúmina, y
las proteínas totales son de alrededor de un tercio del valor plasmático (es decir, 2 g/dl).
Los procesos inflamatorios de las articulaciones se asocian a una fuga de proteínas, a me­
nudo globulinas, hacia el espacio articular. Normalmente, en una cavidad articular sólo
hay una pequeña cantidad de líquido, y cualquier acumulación se manifiesta claramente
por una hinchazón, distorsión y dolor en la articulación. La aspiración de líquido articular
(artrocentesis) puede practicarse en cualquier articulación afectada, pero suele realizarse
en la rodilla. Normalmente en la rodilla sólo hay 3,5 mi de líquido. La aspiración del lí-

820
 TABLA 19-35. Causas de derrame peritoneal

Trasudados
Insuficiencia card.íaca congestiva
Cirrosis hepática
Hipoproteinemia (por ejemplo, síndrome nefrótico)
Exudados
Neoplasias
Hepatoma
Carcinoma metastásico
Linfoma
Mesotelioma
Infecciones
Tuberculosis
Peritonitis bacteriana primaria (puede sobreañadirse a un trasudado)
Peritonitis bacteriana secundaria (porejemplo, apendicitis, infarto intestinal)
Traumatismo
Pancreatitis
Peritonitis biliar (secundaria a una ruptura de la vesícula biliar o a una perforación por punción
del colédoco)
Derrame quiloso
Lesión u obstrucción del conducto torácico, por ejemplo, por traumatismos, linfoma, carcinoma,
tuberculosis o infestación parasitaria

Tomado de Kjeldsberg, CR y Krieg, A [15], página 4&4, con permiso.

quido articular suele hacerse en derrames monoarticulares o cuando hay dudas respecto a
la causa de un trastorno articular. Es necesaria una técnica estéril para evitar que se pro­
duzca una osteomielitis, y el lugar en que se realice la aspiración debe ser la zona de mayor
distensión.
Normalmente el líquido sinovial no forma un coágulo de fibrinógeno; sin embargo el
líquido es viscoso debido a la presencia de coágulos de mucina, que pueden valorarse de
manera sencilla. La prueba del coágulo de mucina sólo se aplica a las articulaciones y )>
z
consiste en la determinación indirecta del contenido de ácido hialurónico (mucina) (que se
)>-
comenta más adelante). La inflamación tiende a hacer que el Líquido sea menos mucoso, y !:
las pruebas para detectar la presencia de un coágulo de mucina pueden ser útiles, especial­ �
mente para el diagnóstico de la artritis reumatoide. en
En circunstancias normales, deben obtenerse muestras heparinizadas y no hepariniza­ e
das para las pruebas bioquímicas e inmunológicas. Los estudios microbiológicos y el exa­ m
men de cristales se realizan en un tubo estéril y sin tratar. En la tabla 19-36 se resumen los r-
datos de laboratorio de diversos trastornos articulares. o'
El examen del líquido sinovial incluye también la valoración del aspecto, viscosidad,
e
-

recuento celular, fórmula diferencial e identificación de cristales. El Líquido sinovial es e

o
claro y de color pajizo. Los principios en que se basa el análisis de otros líquidos serosos
en
son aplicables también al líquido sinovial. Las muestras turbias u opacas sugieren un pro­
en
blema bacteriano o inflamatorio. El líquido hemorrágico puede sugerir una hemartrosis m
(hemorragia en la articulación) o una punción traumática. La prueba del coágulo de mu­ :o
o
cina es una valoración de la concentración de ácido hialurónico o de la capacidad de poli­ en
merización de éste. Se valora la capacidad de la muestra de formar un cordón de líquido a o
partir de la punta de lajeringa, tras la extracción. Un cordón que mida 4-6 cm se considera en
normal. La presencia de un coágulo de mucina se determina con la adición de ácido acé­
tico. Normalmente hay menos de 2000 hematíes por microlitro de líquido sinovial y el re-

821
 TABLA 19-36. Resumen de datos de laboratorio en los trastornos articulares

Clasificación por grupos Datos de Laboratorio

No inflamatorio Líquido claro, amarillo

Buena viscosidad
Leucocitos inferiores a 5000
Neutrófilos inferiores al 30 %
Glucosa normal
Inflamatorio Líquido turbio, amarillo
Mala viscosidad
Leucocitos 2.000-100.000
Neutrófilos superiores al 50 %
Glucosa reducida
Posible presencia de autoanticuerpos
Séptico Líquido turbio, amarillo-verde
Mala viscosidad
Leucocitos 10.000-200.000
Neutrófilos superiores al90%
Glucosa reducida
Cultivo positivo
Inducido por cristales Líquido turbio o lechoso
Mala viscosidad
Leucocitos 500-200.000
Neutrófilos inferiores al 90%
Glucosa reducida
Ácido úrico elevado
Presencia de cristales
Hemorrágico Líquido turbio, rojo
Mala viscosidad
Leucocitos inferiores a 5000
Neutrófilos inferiores al 50 %
Glucosa normal
Presencia de hematíes
Tomado de Strasinger, SK [30]. página 164. con permiso.

cuento leucocitario suele ser inferior a 200 células/J..Ll. En los trastornos inflamatorios gra­
ves, el número de leucocitos puede aumentar a más de 100.000 células/J..Ll. La presencia de
neutrófilos indica una artritis bacteriana aguda, mientras que una abundancia de linfocitos
puede indicar un proceso inflamatorio crónico o una enfermedad autoinmune como la ar­
tritis reumatoide.
La aspiración de líquido sinovial es de especial utilidad en el diagnóstico diferencial de
la artritis séptica respecto a la artritis química o inducida por cristales. Existen varios ti­
pos de artritis inducida por cristales. Sin embargo las más frecuentes son las asociadas a
cristales de urato monosódico (gota), cristales de pirofosfato cálcico (pseudogota) y cris­
tales de hidroxiapatita (artropatía de la apatita). El examen microscópico para la detección
de cristales suele hacerse en una preparación en fresco en un portaobjetos utilizando luz
polarizada y de campo intenso (tabla 19-37).
Los cristales de urato monosódico son pequeños bastones o agujas birrefringentes. Losde
pirofosfato cálcico suelen serrectángulos, bastones o estructuras romboideas birrefringentes.
Los cristales de colesterol pueden darse también en los derrames articulares y pueden
complicar la detección de los cristales de urato y de pirofosfato cálcico. Generalmente tie-

822
 TABLA 19-37. Cristales en el líquido sinovial

Examen con
luz polarizada
Cristal Forma compensada Localización

Urato Agujas Birrefringencia Intracelular

monosódico negativa y extracelular
Pirofosfato Bastones Birrefringencia Intracelular
cálcico Agujas positiva y extracelular
Rombos
Colesterol Placas Birrefringencia Extracelular
romboidales negativa
melladas
Apatita Agujas Puede requerir Intracelular
pequeñas microscopia y extracelular
electrónica
Corticosteroides Láminas planas Birrefringencia Principalmente
de forma positiva intracelular
variable y negativa

Tomado de Strasinger, SK [30], página 167, con permiso.

� SOSOH3S SOCIOOJ1 3C SIS11VNV • S31ttHOdHO:J SOOtnDJ1 S01 30 OIH01.ttH08tf1 30 N91:JttH01ttA

nen unos bordes mellados. Los cristales de urato se observan con frecuencia en los derra­
mes articulares durante los episodios agudos (en hasta un 95 % de los pacientes) y a me­
nudo se detectan en el líquido articular durante la fase asintomática (en hasta un 75 % de
los pacientes). Hay que pensar especialmente en un diagnóstico de artritis cristalina aguda
cuando se observan cristales en el interior de leucocitos.
A veces se realizan estudios inmunológicos del líquido articular, con pruebas para el
factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y complemento; estos estudios pueden ser úti­
les para identificar una artritis reumatoide seronegativa (véase también capítulo 7). Convie­
ne resaltar también que pueden estar presentes los dos tipos de cristales en un mismo derra­
me articular. La interpretación de los datos de laboratorio en el diagnóstico diferencial de los
derrames articulares ha llevado a algunos clínicos a clasificar estos patrones «típicos» de las
distintas enfermedades en varias categorías, como se indica en la tabla 19-36.
Dado que los derrames articulares son ultrafiltrados del plasma, generalmente contie­
nen los mismos componentes bioquímicos que éste. Sin embargo, en general, las concen­
traciones de glucosa no superan una cifra inferior en 1 O mg/dl a la del plasma. Una con­
centración de azúcar más baja en un derrame articular tendería a sugerir una artritis séptica.
Se ha sugerido que las concentraciones de lactato en el líquido sinovial constituyen una
prueba útil para diferenciar las artritis inflamatorias de las sépticas. Unas concentraciones
de lactato en el líquido sinovial superiores a 7,5 mmolllitro son muy sugestivas de una ar­
tritis séptica; sin embargo, pueden observarse a veces en la artritis reumatoide. Los culti­
vos microbiológicos del líquido sinovial deben incluir medios para el aislamiento de
Neisseria, Streptococcus y Staphylococcus.

SUDOR

El análisis bioquímico del sudor se realiza de manera infrecuente, excepto para el

diagnóstico de lafibrosis quística. El análisis de electrólitos en el sudor es una prueba útil
para detectar la presencia de esta enfermedad, y suele realizarse en niños que presentan
infecciones pulmonares recidivantes o en los que tienen un retraso del crecimiento o ante­
cedentes familiares de fibrosis quística. Esta enfermedad es uno de los trastornos heredi­
tarios más frecuentes; sin embargo se transmite como rasgo autosómico recesivo en
aproximadamente 1/1500-2000 nacimientos en la raza blanca. Los pacientes con fibrosis
quística (un trastorno de secreción de moco con oclusión de gran parte de las funciones
glandulares exocrinas) producen de forma característica un sudor con un contenido de so­
dio y cloro muy elevado. El método habitual consiste en inducir la sudoración mediante
iontoforesis o la introducción de pilocarpina en la piel del antebrazo (método de Gibson y
Cook). Los electrólitos se recogen con una compresa sin contenido de electrólitos o con un
papel de filtro en el área estimulada. Más recientemente se ha observado que la osmolali­
dad del sudor presenta una buena correlación con los electrólitos en el sudor. Éstos pueden
medirse directamente con el empleo de electrodos específicos para iones colocados sobre
la piel. El intervalo de referencia normal para el cloro en el sudor es de 5-45 mmo//litro en
los niños. En los lactantes afectados, las cifras suelen ser superiores a 60 mmolllitro. En el
adulto los valores son generalmente superiores en 1 0 rnrnolllitro. La prueba del sudor
constituye un método importante tanto para la detección sistemática como para el diag­
nóstico de la fibrosis quística. Gracias a la detección precoz y a un tratamiento agresivo,
los pacientes con este trastorno tienen en la actualidad una mejor supervivencia, llegando
a la tercera e incluso a la cuarta década de la vida.

824
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826
 ,

APENDICE A:
TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN
CONCEPTOS

• Déficit calórico 829

• Déficit proteico 829
• Anorexia nerviosa y trastornos de la ingesta alimentaria . 830
• Déficit vitamínicos . 830
VitaminaA . 830
Complejo de vitamina B . 831
Vitamina C 832
Vitamina D 833
Vitamina E 833
Vitamina K 834
• Déficit de minerales . 834
• Sobreabundancia nutricional 835
• Pacientes hospitalizados . 835
• V aloración de laboratorio del estado nutricional 836
Batería bioquímica . 836
Glucosa. 836
Nitrógeno de urea en sangre 836
Creatinina . 836
Ácido úrico 836
Electrólitos (Na+, K+, Cr, bicarbonato) 837
Calcio y magnesio. 837
Fósforo. 837
Enzimas 837
Bilirrubina . 838
Lípidos. 838
Proteínas séricas 838
Batería hematológica. 838
Coagulación . 839
Pruebas especiales 839
Transferrina 839
Prealbúmina . 839
Determinaciones de vitaminas 840
Factor de necrosis tumoral (TNF) 840

828
APÉNDICE A: ,

TRASTORNOS DE LA NUTRICION

Déficit calórico

Los pacientes que sufren inanición en regiones pobres presentan a menudo déficit
combinados de calorías y proteínas en sus dietas (malnutrición calórico-proteica), pero el
déficit calórico tiene unos efectos más inmediatos. A este trastorno se le denomina ma­
rasmo. Estos individuos tienen un aspecto demacrado, con músculos delgados y emacia­
dos. El desarrollo físico de los niños está deteriorado, y presentan como manifestaciones
clínicas un abdomen protuberante y un tamaño de la cabeza desproporcionadamente
grande en relación con un cuerpo muy delgado. El edema es raro en el marasmo. El déficit
calórico grave puede ser mortal a corto plazo.

Déficit proteico

A veces se observan dietas con una ingesta adecuada de calorías pero deficitarias en
proteínas en regiones en que hay hambre parcial y en especial cuando los niños, tras el
destete, reciben una dieta deficitaria en proteínas. A este déficit selectivo se le denomina
kwashiorkor. Se caracteriza por edema generalizado y hepatomegalia. Los niños tienen
una estatura baja. Hay alteraciones del pelo, con raíces sueltas y pérdida de la fuerza ten­
sora. Se producen modificaciones de la pigmentación tanto en el pelo como en la piel, con
zonas cutáneas despigmentadas y algunas de hiperpigmentación. Puede aparecer una pa­
lidez debida a la anemia, que suele ser normocítica y normocroma.
Tanto en el marasmo como en el kwashiorkor, hay una atrofia de la mucosa del intes­
tino delgado, con pérdida de las vellosidades y microvellosidades, que a su vez dificulta la
capacidad de absorción de nutrientes de la dieta. El hígado presenta una degeneración
grasa que es reversible al restablecer una dieta adecuada. Es interesante señalar que los
déficit vitamínicos coexistentes pueden ser muy graves, pero no se manifiestan clínica­
mente a causa de la reducción generalizada del metabolismo que se produce en el déficit
calórico o proteico. Estas carencias causan un deterioro de las respuestas inmunes (por
ejemplo, atrofia del timo en los niños) que puede dar lugar a infecciones mortales

829
por bacterias, virus o parásitos. Si el déficit de produce antes del nacimiento o en los pri­
meros seis meses de vida, es probable que haya un efecto adverso sobre el desarrollo
mental.

Anorexia nerviosa y trastornos de la ingesta alimentaria

Los trastornos de la ingesta alimentaria como la bulimia o la anorexia nerviosa pueden

dar lugar a anomalías de la nutrición que tienen consecuencias graves y mortales. Estos
trastornos tienen un importante componente psicológico en el que un individuo (general­
mente una mujer) llega prácticamente a la inanición por un deseo de controlar su propia
vida o de alcanzar un aspecto corporal de delgadez inusual. Esta inanición puede producir
lesiones hísticas con liberación de enzimas de muchos órganos (por ejemplo, hígado,
músculo, páncreas) en un patrón de lesión hística. La lisis de los depósitos de grasa cor­
porales, inducida por la inanición, provoca también una liberación del caroteno almace­
nado a la circulación, en donde puede ponerse de manifiesto por una fracción plasmática
muy amarilla. Otras alteraciones metabólicas son un BUN elevado, pero generalmente con
una creatinina normal (es decir, una azotemia prerrenal secundaria a deshidratación) y una
disminución del contenido corporal total de fósforo, potasio y magnesio. A pesar de la ina­
nición grave, la glucemia tiende a mantenerse dentro de la normalidad, dados los múltiples
factores endocrinos que intervienen en la neoglucogénesis. Puede producirse la muerte por
pérdida de potasio, infecciones, o por los efectos secundarios tóxicos de los fármacos que
a veces se utilizan de forma crónica para inducir el vómito.
Los trastornos de la ingesta alimentaria pueden exacerbarse con el empleo crónico de
laxantes para acelerar la pérdida de peso. Muchos de los laxantes de venta sin receta (aun­
que no todos) contienen fenolftaleína como ingrediente activo. Una prueba de laboratorio
sencilla para diagnosticar el abuso de laxantes es la prueba de la fenolftaleína en la que se
detecta la sustancia en las heces del paciente. La prueba se lleva a cabo mezclando NaOH
IN con una muestra de heces sobre un papel blanco. La fenolftaleína (utilizada en el labo­
ratorio como indicador del pH) adquiere una coloración roja a este pH alcalino. Si la
muestra de heces presenta un color rojo con la alcalinización (resultado positivo), es pro­
bable que exista fenolftaleína, lo que sugiere un abuso de laxantes. Un resultado negativo
(ausencia de cambio de color) no descarta necesariamente el abuso de laxantes, ya que
muchos de ellos no contienen fenolftaleína.

Déficit vitamínicos

Vitamina A

La absorción de las vitaminas liposolubles como la vitamina A requiere una produc­

ción inalterada de bilis para emulsificar los lípidos de la dieta, lipasa pancreática para di­
gerir las grasas y liberar sustancias liposolubles de los alimentos, y una superficie de ab­
sorción intestinal adecuada. En la dieta existen dos formas de vitamina A, el retinil éster y
la provitamina caroteno (que es fragmentada en dos moléculas de vitamina A) de las
plantas. La vitamina A se desplaza al hígado en los quilomicrones y es almacenada allí en
forma de retinil éster. Su hidrólisis produce retino!, que es transportado por todo el cuerpo
unido a la proteína transportadora de retino!, que a su vez se une a la proteína sérica preal­
búmina.
La vitamina A actúa como grupo presintetizado del pigmento fotosensible de los bas­
tones y conos de la retina. Su déficit afecta fundamentalmente a los bastones, dando lugar

830
a un deterioro de la vista con luz de poca intensidad (ceguera nocturna). La vitamina A in­
terviene también en el mantenimiento de las células epiteliales de las mucosas de los ojos
y la córnea, la mucosa de las vías respiratorias, gastrointestinales y genitourinarias, y el
revestimiento de los conductos glandulares de la piel. El déficit de vitamina A puede
afectar a todas estas zonas, y son ejemplos notables de ello la queratomalacia de la córnea
y los cálculos renales que se forman alrededor de un nido de epitelio descamado. Se cree
que la vitamina A puede jugar también un papel en la protección frente a los carcinomas de
células escamosas de la piel, el pulmón o la vejiga urinaria. La isotretinoína (13-cis-ácido
retinoico), otro retinoide, inhibe la acción de las glándulas sebáceas y la queratinización, y
se utiliza clínicamente a dosis altas para el tratamiento del acné. También puede ser útil
para el mantenimiento de la integridad. de la piel y se ha sugerido su empleo en el trata­
miento de las arrugas. Las dosis eficaces contra el acné son muy superiores a las que se
toman normalmente para prevenir el déficit de vitamina A; puede haber un efecto terató­
geno sobre el feto en las mujeres que toman estas dosis altas.
El déficit de vitamina A puede ser consecuencia de la dieta (origen vegetal); puede de­
berse a una malabsorción secundaria a una enfermedad biliar, pancreática o intestinal; o
puede darse cuando hay depósitos insuficientes en el hígado o cuando la cantidad de
prealbúmina para su transporte a los tejidos del organismo es insuficiente.

Complejo de vitamina 8

El conjunto de vitaminas B (con la excepción de la B12 y el folato) actúan fundamen­

talmente como cofactores en las vías del metabolismo energético. Dado que son hidroso­
lubles, son eliminadas del organismo con demasiada rapidez para que puedan establecerse
depósitos importantes. Los déficit de distintos de estos compuestos afectan de forma simi­
lar al crecimiento de las células que se dividen rápidamente y tienen manifestaciones clí­
nicas superpuestas (por ejemplo, erupciones, alteraciones de los labios y la boca). Además,
los mismos alimentos (cereales) suelen ser ricos en todas las vitaminas del complejo B, por
lo que no es frecuente que haya un déficit puro de uno solo de estos compuestos. Sin em­
bargo existen síndromes clínicos bien descritos asociados a déficit vitamínicos indivi­
duales.
La vitamina B1 (tiamina) interviene en la vía glucolítica y en la vía de la pentosa fos­
fato del metabolismo de los hidratos de carbono. Al estado carencial se le denomina beri­
beri. Puede producirse con dietas en que hay una depleción de tiamina del arroz y los ce­
reales. También puede darse durante el embarazo y en los alcohólicos. La forma húmeda
presenta manifestaciones de una insuficiencia cardíaca primaria con edema periférico (in­
suficiencia de gasto elevado) en la que el miocardio está pálido, fláccido y dilatado. La
forma seca se caracteriza por una lesión nerviosa con degeneración de las vainas de mie­
lina, neuritis periférica, parálisis y atrofia de los músculos. Este proceso puede extenderse
a la médula espinal y luego al sistema nervioso central. La forma cerebral se denomina
síndrome de Wemicke-Korsakoff, en el que hay componentes de ataxia y alteración de la
musculatura ocular extrínseca secundarios a hemorragias focales y degeneración de los
núcleos del tálamo e hipotálamo, junto con una psicosis de confabulación. El diagnóstico
suele hacerse con una valoración clínica sagaz y confmnarse con la respuesta terapéutica a
la administración de tiarnina.
La vitamina B2 (riboflavina) forma parte de la molécula de cofactor flavina adenina di
(o mono) nucleótido (FAD), que interviene en el transporte de electrones del metabolismo
oxidativo y el de los ácidos grasos de cadena corta. Sus orígenes alimentarios son las le­
vaduras, las carnes y las legumbres en una forma ligada, mientras que la leche tiene ribo­
flavina libre que es sensible a la luz. Existen unos depósitos corporales relativamente
grandes de ribotlavina. Los estados carenciales se caracterizan por una dermatitis grasa y

831
descamativa, estomatitis angular de los labios, queilosis (enrojecimiento, descamación y
formación de fisuras a lo largo del borde de los labios) y una glositis con una lengua bri­
llante que ha perdido las papilas filiformes y puede ser granulosa.
La niacina (ácido nicotínico, denominada a veces vitamina B3) forma parte de las
moléculas de cofactor nicotinamida adenina dinucleótido (NAD+) y NADP+, que partici­
pan ampliamente en el transporte electrónico de la respiración celular. Sus orígenes en la
dieta son el hígado, las levaduras,la leche,la carne y los cereales integrales. El déficit de
niacina causa la pelagra, que se caracteriza por las tres des: dermatitis, diarrea y demencia.
La vitamina B6 (piridoxina) es un cofactor para varios tipos de enzimas muy distin-.
tas: descarboxilasas,desaminasas y transaminasas; también interviene en la conversión del
triptófano en ácido nicotínico. Es difícil detectar un déficit primario de vitamina B6 ya que
esta sustancia está presente ampliamente en los alimentos. El procesamiento de los ali­
mentos puede destruir la vitamina B6, dando lugar a un déficit grave especialmente en los
lactantes si éste es su único aporte dietético de la vitamina. Sin embargo, sólo la forma
fosforilada de la vitamina B6 (piridoxal-5-fosfato) es activa. La fosforilación puede ser
bloqueada por varios fármacos como la hidralazina,los anticonceptivos orales, la penici­
lamina y la isoniazida (INH, que se administra en casos de tuberculosis durante períodos
de varios meses o un año; debe administrarse simultáneamente piridoxal-5-fosfato para
prevenir un déficit grave). El déficit da lugar a una queilosis,estomatitis angular, glositis,
dermatitis, polineuritis e incluso anemia en algunos casos.
El folato (ácido fólico) y la vitamina B12 se han comentado ampliamente en el capí­
tulo 2 en el apartado referente a las anemias megaloblásticas. Brevemente, ambas sustan­
cias intervienen en la síntesis de los precursores nucleótidos que se incorporan al ADN.
Las células en división rápida de la médula ósea se ven afectadas por estos déficit con la
fqrmación de células de gran tamaño en las que el citoplasma madura de manera despro­
J>�Ich:maóa n:wec'to a} núc}eo. Aaemás ae }a anemia, e} aéfrát de vitamina B12 causa un
deterioro neurológico. Los orígenes del folato en la dieta son fundamentalmente las ver­
duras. Las situaciones en que se produce un aumento de la respuesta de la médula ósea a
una anemia aguda o al embarazo pueden producir rápidamente una depleción de los depó­
sitos corporales de folato. La vitamina B12 se encuentra en las carnes. Los vegetarianos
pueden presentar un déficit después de años de ingesta de una dieta estricta sin carne. Los
pacientes con anemia perniciosa,en que el estómago no produce el factor intrínseco que se
une a la vitamina B12 para facilitar su absorción, presentan también la anemia cuando se ha
producido una depleción de los depósitos del organismo. La enfermedad inflamatoria in­
testinal o el parásito intestinal Diphyllobothrium latum (tenia) pueden interferir en la ab­
sorción de la vitamina B12.

Vitamina C

La vitamina C (ácido ascórbico, factor antiescorbuto) fue descubierta como el factor

que podía prevenir el escorbuto en los marinos que tomaban dietas que carecían de los
orígenes vegetales de la vitamina C durante largos períodos de tiempo. La vitamina C es
altamente soluble en agua y se absorbe fácilmente en el intestino. Los depósitos corporales
pueden durar varios meses. La vitamina C es especialmente abundante en las suprarrenales
y en los leucocitos. Actúa convirtiendo el ácido fólico en ácido folínico, y también en la
maduración y reforzamiento del colágeno en el que los grupos lisil y prolil sufren una hi­
droxilación. Constituye también una fuente importante de capacidad química oxidante y
reductora. El déficit de vitamina C da lugar a una fragilidad vascular, debido probable­
mente a un colágeno débil o a la falta de destoxificación de algunas sustancias vasoactivas
potentes. En el escorbuto hay un exceso de sangrado alrededor de los capilares después de
un traumatismo menor. También hay hemorragias digestivas, renales, de las conjuntivas y

832
cerebrales, así como edema y hemorragia de las encías que adquieren entonces una consis­
tencia esponjosa. Puede haber una pérdida dental e incluso fracturas patológicas, junto con
un deterioro de la cicatrización de las heridas y una incapacidad de aislar las regiones in­
fectadas y los abscesos. Un detalle muy útil para el diagnóstico diferencial de las pete­
quias es que el escorbuto produce una distribución perifolicular (alrededor de los folículos
pilosos), mientras que los déficit plaquetares primarios causan una distribución más alea­
toria de las petequias. La sobredosis de vitamina C ha sido muy popular en la población
general para la prevención o el tratamiento del resfriado común. Aunque en la mayoría de
los casos puede ser un tratamiento bastante benigno, las dosis muy elevadas pueden indu­
cir la formación de cálculos renales qebido a la acidificación de la orina.

Vitamina D

La vitamina D participa en la regulación hormonal de la absorción del calcio en el in­

testino y su reabsorción en el hueso (véase capítulo 16). Se trata de una vitamina liposolu­
ble, cuya síntesis a partir del colesterol es catalizada en parte por la exposición a los rayos
ultravioleta de la luz solar. La vitamina D se añade con frecuencia como suplemento a la
leche. Para que sea biológicamente activa debe ser hidroxilada sucesivamente por el híga­
do (que produce la 25-hidroxi-vitamina D; 25-0H-D) y los riñones (1,25-dihidroxi-vita­
mina D; 1,25-(0H)2-D). Los déficit dietéticos de vitamina D pueden ser más importantes
en los meses de invierno en las personas que tienen una exposición solar mínima. Existen
además factores que complican la situación como los síndromes de malabsorción (espe­
cialmente de las grasas), las interferencias farmacológicas en la hidroxilación hepática
(por ejemplo, con la isoniazida), la estimulación farmacológica del metabolismo hepático
de la vitamina D (anticonvulsivantes) o las insuficiencias orgánicas (hepática o renal) que
deterioran también la hidroxilación. La manifestación clínica del déficit de vitamina D es
la osteomalacia, en la que no se puede realizar o mantener una calcificación adecuada del
hueso. Este trastorno da lugar a deformaciones óseas características (raquitismo) en los
niños en crecimiento (véase capítulo 16). Puede producirse una intoxicación por vitami­
na D si se toman cantidades excesivas (generalmente como medicación); sus consecuen­
cias pueden ser síntomas generales de intolerancia gastrointestinal, así como hipercalce­
mia, calcificaciones metastásicas, y formación de cálculos renales secundarios a la mayor
cantidad de calcio que es eliminado a través de los riñones.

Vitamina E

La vitamina E (a-tocoferol) es una sustancia liposoluble que actúa fisiológicamente

como antioxidante, protegiendo al organismo de los radicales libres que podrían oxidar la
vitamina A, el ADN y los componentes fosforilados de las membranas. Aunque experi­
mentalmente se han caracterizado con exactitud estados de déficit de vitamina E en los
animales, no existe un paralelismo claro en el ser humano, tal vez porque la vitamina E es
abundante en las verduras, los cereales y los aceites de la dieta. Se ha sugerido que el dé­
ficit de vitamina E se asocia en algunos casos a un deterioro nervioso o muscular y a una
anemia hemolítica (es decir, por fallo del mantenimiento de la membrana) en los lactantes.
En otros síndromes clínicos como la mala supervivencia eritrocitaria en el déficit de glu­
cosa-6-fosfato deshidrogenasa o la fibroplasia retrolenticular en los lactantes, que se tratan
con concentraciones elevadas de oxígeno, puede ser beneficiosa la administración de vi­
tamina E. Sin embargo, es dudoso que en la población general haya una necesidad más
amplia de suplementos de vitamina E.

833
Vitamina K

La vitamina K es otra vitamina liposoluble. Se le dio el nombre de K por su papel en la

coagulación de la sangre (koagulation en danés). Existen tres formas químicas: vitamina
K., filoquinona; vitamina K2, menaquinona; vitamina K3, menadiona (una forma sintéti­
ca). Las vitaminas K, y K2 se obtienen de las verduras y, en un pequeño grado, de las bac­
terias intestinales. Es muy difícil producir un déficit de vitamina K con la dieta sola (aun­
que el autor ha visto un caso sintomático auténtico en un individuo con manías para la
alimentación, por lo demás sano) ya que los depósitos corporales suelen ser suficientes, y
una reposición incluso infre<;uente puede bastar para mantenerlos. Existe cierta polémica
respecto a si la vitamina K producida por las bacterias intestinales es una fuente importante
de estas sustancias para el ser humano. Está claro que los pacientes hospitalizados con
poco apetito y que no han comido bien durante períodos de tiempo prolongados pueden
presentar un déficit de vitamina K, pero generalmente sólo después de un insulto adicional
como una manipulación intestinal o un tratamiento antibiótico que pueda alterar la flora
bacteriana normal del intestino. Los recién nacidos pueden presentar un déficit de vitamina
K que dé lugar a hemorragias graves y a veces mortales en el cerebro después del trauma­
tismo producido por el paso por el canal del parto. Por este motivo, ha sido una práctica
habitual administrar vitamina K a los recién nacidos inmediatamente después del parto.
La vitamina K actúa en el hígado como cofactor para la conversión enzimática pos­
transcripcional de las unidades glutamil en unidades -y-carboxiglutamil, en los factores de
la coagulación dependientes de la vitamina K, U (protrombina), VII, IX y X, así como en
otras dos proteínas hemáticas (proteína C y proteína S) que inactivan a los factores V y
VIII en el equilibrio hemostático. El déficit de vitamina K se manifiesta por un estado he­
morrágico, con sangrados aparentemente espontáneos que se originan en traumatismos
menores. Los anticoagulantes orales como la warfarina son antagonistas de la vitamina K.
La comprobación de laboratorio de su eficacia se realiza con la determinación del tiempo
de protrombina en plasma (véanse también capítulos 5 y 6).

Déficit de minerales

El mineral más importante, cuyo déficit puede ser causa de preocupación es el hierro,
que ya se ha considerado en el capítulo 2 al comentar las anemias. Otros minerales son uti­
lizados por el organismo tan sólo en cantidades mínimas, que generalmente son suficien­
temente aportadas por la abundancia de minerales en prácticamente cualquier dieta. Sin
embargo existen algunas situaciones clínicas en las que pueden producirse déficit de mi­
nerales. Entre ellas se encuentra la nutrición parenteral total, en la que las soluciones de
nutrientes preparadas pueden carecer de algunos oligoelementos como el cobre, el man­
ganeso, el selenio o el cinc, que son componentes esenciales de muy diversas enzimas. La
posibilidad de un déficit de cobre y de manganeso puede inferirse de la naturaleza crucial
de las enzimas en que participan, aunque no se han descrito síndromes carenciales. (Su
exceso causa una toxicidad bien documentada.) El déficit de selenio es aparentemente
responsable de una miocardiopatía que es frecuente en ciertas regiones de China deficita­
rias en este elemento. A este trastorno se le denomina enfermedad de Keshan; se ha dado
también de manera excepcional en pacientes mantenidos con nutrición intravenosa durante
años. El déficit de cinc se ha observado en el Oriente Medio debido a algunas dietas limi­
tadas a base de cereales. También puede ser uno de los factores que participan en algunos
síndromes de retraso del crecimiento y maduración sexual lenta, mala cicatrización de las
heridas o anemia.

834
Sobreabundancia nutricional

Los principales trastornos nutricionales de la sociedad industrializada no son los debi­

dos a carencias, sino los derivados de la sobreabundancia y la alimentación excesiva. Los
principales riesgos sanitarios para la enfermedad cardiovascular en los Estados Unidos
están en relación con el tabaquismo, la hipertensión arterial, el colesterol en sangre eleva­
do y el sobrepeso. La obesidad comporta de por sí un riesgo de aparición de hipertensión,
diabetes mellitus y aterosclerosis. La valoración de las concentraciones de colesterol y el
fraccionamiento de los lípidos hemáticos en lo que se refiere a su relación con los factores
de riesgo cardiovascular se han descrito en el capítulo 9.
Las recomendaciones dietéticas para la población general (sana) deben incluir una re­
ducción de calorías con objeto de reducir el peso, una disminución del colesterol y las
grasas saturadas de la dieta para reducir el colesterol sérico, un descenso en el consumo de
alcohol (que por sf solo es responsable de una elevación de la presión arterial y de lesiones
hepáticas, gástricas, intestinales y del sistema nervioso), y una reducción en la ingesta de
sodio. Respecto a este último punto, probablemente es cierto que el sodio no causa una
elevación de la presión arterial, pero puede contribuir a exacerbar una hipertensión pre­
existente o de nueva aparición, que a veces no es detectada por individuos asintomáticos
hasta que se produce una complicación vascular. Otras recomendaciones están aún en es­
tudio, como puede ser el aumento de la ingesta de potasio, calcio y algunos lípidos como el
ácido linoleico, los ácidos grasos omega y el aceite de oliva.
En la actualidad hay una cierta tendencia a la adición selectiva de determinados com­
ponentes de la dieta como la vitamina A o las fibras, con el objetivo de reducir el riesgo de
determinados cánceres. En este momento no hay un consenso general respecto a estas
dietas, aunque probablemente no sean nocivas para la mayoría de personas y de hecho
pueda merecer la pena aplicarlas, puesto que coinciden en parte con las modificaciones
dietéticas destinadas a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Pacientes hospitalizados

Los pacientes con enfermedades graves presentan a menudo problemas nutricionales

debidos a los largos períodos de hospitalización o convalecencia, durante los cuales tienen
poco apetito o no son capaces de mantener una ingesta calórica y proteica adecuada a
causa de la malabsorción u otras alteraciones fisiológicas. En los individuos que sufren
enfermedades crónicas, es probable que el problema adicional de una nutrición insufi­
ciente dé lugar a otros trastornos o cuando menos enlentezca la fase de curación de una
infección o la recuperación postoperatoria. Es evidente que trastornos como la enfermedad
inflamatoria intestinal, la obstrucción biliar, la insuficiencia pancreática exocrina de la fi­
brosis quística y otras enfermedades gastrointestinales, tienen una influencia directa sobre
la eficacia de la absorción. Las enfermedades de otros órganos pueden afectar también al
estado nutricional general, como ocurre por ejemplo en los siguientes casos: la caquexia
cardíaca en personas con insuficiencia cardíaca, en que el aporte sanguíneo reducido de­
teriora tanto la absorción como la perfusión de los tejidos; las enfermedades del sistema
nervioso central como el ictus o la parálisis, en que un paciente no es capaz de alimentarse
por sí solo o de deglutir bien; las enfermedades malignas que constituyen una importante
carga metabólica para el organismo. Además, todas las personas en que la nutrición se basa
en la administración parenteral o intravenosa de todos los nutrientes (lípidos, hidratos de
carbono, proteínas, vitaminas y minerales) durante un período de tiempo prolongado, tie­
nen un riesgo de presentar tanto déficit selectivos como carencias globales de proteínas y
calorías. Los pacientes tratados con nutrición parenteral total requieren un cálculo exacto

835
de las necesidades diarias y una estrecha vigilancia de laboratorio para valorar los efectos
metabólicos óptimos.

VALORACIÓN DE LABORATORIO DEL ESTADO NUTRICIONAL

El indicador ideal del estado nutricional general debe caracterizarse por ser sensible de
una manera aproximadamente cuantitativa a una amplia gama de anomalías nutricionales
de carácter leve o grave. Para que pueda facilitar la detección precoz de una mala nutriciqn
y permita verificar la eficacia de los suplementos dietéticos, este indicador debe variar
también rápidamente en respuesta a los defectos y correcciones de la dieta. A falta de
pruebas ideales de este tipo, los métodos habitualmente aplicados deben interpretarse en
base a la perspectiva que proporcionan respecto al estado nutricional.

Batería bioquímica

El empleo de bateóas estándar de bioquímica sérica general está tan extendido que vale
la pena considerar cuáles son las manifestaciones bioquímicas concretas de una mala nu­
trición.

Glucosa

Con la excepción de trastornos como la diabetes mellitus o Jos tumores secretantes de

insulina, en general las concentraciones de glucosa se mantienen dentro de unos límites
normales a pesar de que exista una inanición grave. Habitualmente la glucemia se deter­
mina con mucha frecuencia en Jos pacientes que reciben líquidos intravenosos como parte
de la valoración del equilibrio metabólico general.

Nitrógeno de urea en sangre

El origen del BUN es la degradación de las proteínas de la dieta. Se producen ele­

vaciones ligeras del BUN en personas con una dieta rica en proteínas (especialmente de la
carne) y una función renal normal. La deshidratación (que a veces se observa en la ina­
nición o la anorexia nerviosa) puede dar lugar también a una elevación del BUN con una
creatinina sérica normal (azotemia prerrenal) (véase capítulo 9). Naturalmente, la insu­
ficiencia renal produce una elevación simultánea del BUN y la creatinina como conse­
cuencia de la incapacidad de eliminar estas sustancias del organismo.

Creatinina

El metabolismo normal de la creatina en el músculo va seguido de su conversión en

creatinina. Por consiguiente, la dieta no tiene prácticamente efecto alguno sobre la con­
centración de creatinina en suero. El aumento del catabolismo muscular puede valorarse
mediante la excreción urinaria de creatinina en 24 horas.

Ácido úrico

El origen del ácido úrico en la dieta son los ácidos nucleicos, que son más abundantes
en las carnes que en los vegetales. El ácido úrico se excreta por el riñón, pero una parte es
reabsorbida. Por consiguiente, es muy difícil alterar las concentraciones de ácido úrico

836
mediante la dieta solamente. Su aumento se debe en gran parte a una individualidad ge­
nética.

Electrólitos {Na•, K', Cr, bicarbonato)

Normalmente estas sustancias son bien controladas por los procesos homeostáticos y la
dieta influye relativamente poco en sus concentraciones séricas. Ni siquiera un exceso de
sal suficiente para complicar una hipertensión produce habitualmente una anomalía de­
tectable en los análisis estándar. El tratamiento diurético puede complicar el metabolismo
electrolítico con efectos adversos debidos a la pérdida de sodio y potasio corporal total,
que a veces no se detectan tampoco en las determinaciones de los electrólitos séricos hasta
que existe una depleción grave.

Calcio y magnesio

Estos cationes bivalentes primarios pueden dividirse en ambos casos en dos compo­
nentes: la fracción libre (o ionizada, fisiológicamente activa) y la fracción ligada a proteí­
nas (inactiva). Cualquier alteración en la que se produzca una reducción de la albúmina
sérica causará también un descenso del calcio total y el magnesio total debido a la menor
cantidad de fracción ligada, aunque las fracciones libres fisiológicamente activas sigan
siendo normales. Este trastorno no requiere en sí la administración de suplementos. E l
calcio puede ser movilizado para pasar a l a sangre a partir del hueso, con objeto d e man­ •
tener unas concentraciones fisiológicamente importantes cuando la ingesta en la dieta es
limitada. No existe un depósito corporal comparable del que movilizar el magnesio, por lo
que una ingesta limitada del mismo (por ejemplo, en la inanición) o una pérdida excesiva
�
r-
(por ejemplo, en el tratamiento diurético intenso y prolongado) pueden dar lugar a un dé­ o
ficit intenso de magnesio que deteriore la función neurológica, muscular y miocárdica. La
:o
)>
determinación del magnesio en suero puede no detectar un déficit grave en los tejidos
Q
(véase capítulo 9). o-
2
Fósforo e
m
r-
Este elemento se utiliza fisiológicamente en la forma química de fosfato, que es un
m
componente importante de los ácidos nucleicos, los fosfolípidos y los productos interme­ C/)
dios y cofactores del metabolismo. Los depósitos corporales de fosfato están sujetos a una
eliminación por la excreción renal de cargas ácidas. Los individuos con una ingesta insu­ �
e
ficiente de fosfato pueden presentar pues problemas, cuando hay un aumento de las nece­ o
sidades de estas sustancias. Así por ejemplo, los individuos con una inanición grave (por 2
ejemplo, los sobrevivientes de campos de concentración de la Segunda Guerra Mundial) e
pueden sucumbir poco después de iniciada una dieta rica en calorías pero pobre en fosfato. -1
Este efecto mortal se explica en parte por la necesidad de fosfato siempre que entran en las :o
células moléculas de glucosa. Se ha demostrado un efecto análogo en los diabéticos trata­ ñ
dos por una hiperglucemia. La administración de insulina puede no ser eficaz para reducir o
la glucemia en estos pacientes, si existe una depleción aguda de fosfato (y también de po­ 2
)>
tasio). r-
Enzimas

La liberación de enzimas intracelulares a la circulación suele considerarse un indicador

de lesión celular debida a la isquemia, toxicidad o necrosis fulminante. La inanición puede
ser otro mecanismo por el que se produce un compromiso de la integridad de la membrana

837
celular y se liberan estas enzimas intracelulares. Aunque habitualmente se utilizan en la
clínica las elevaciones séricas de las enzimas para identificar lesiones de órganos especí­
ficos, en los casos de inanición grave es fácil que aparezcan simultáneamente elevaciones
de enzimas como la aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT),
lactato deshidrogenasa, creatincinasa, amilasa, fosfatasa alcalina y gammaglutamiltrans­
peptidasa. Lo más probable es que estas múltiples elevaciones se deban a la liberación
producida en diversos órganos en que las membranas celulares tienen fugas suficientes
como para permitir el paso de proteínas del tamaño de estas enzimas. Las principales ele­
vaciones parecen ser las de la AST y la ALT, de origen probablemente hepático. Las de­
terminaciones seriadas de estas enzimas deben presentar una normalización después de
establecida una dieta adecuada si no hay ninguna otra patología.

Bilirrubina

La conjugación de la bilirrubina requiere energía para la unión del ácido glucurónico.

Por consiguiente, la inanición puede causar una hiperbilirrubinemia leve, que es reversible
una vez restablecida una ingesta adecuada.

Lípidos

La determinación de los triglicéridos, el colesterol y el colesterol de HDL se reserva

generalmente para la valoración de la sobreabundancia nutricional y el estudio del riesgo
cardíaco (véase el apartado de fraccionamiento lipídico en el capítulo 9). ·sin embargo la
malabsorción o la malnutrición pueden dar lugar a una notable reducción del colesterol to­
tal y de todas las fracciones lipoproteicas.

Proteínas séricas

Las concentraciones de proteínas plasmáticas en la sangre circulante reflejan en parte

el estado general de nutrición de los pacientes. La determinación de las proteínas totales no
es un índice fiable del estado nutricional general, ya que las concentraciones de las diver­
sas proteínas se ven influidas por otros muchos factores como la infección, el estrés, las
hormonas, la edad, las disfunciones orgánicas y determinantes genéticos. La proteína
plasmática más abundante es la albúmina, y su concentración constituye un buen indicador
del estado nutricional; cuando hay un deterioro de la nutrición las concentraciones de al­
búmina son más bajas. Un estudio reciente indica que los pacientes que ingresan en una
unidad de cuidados intensivos por distintas enfermedades primarias y presentan unas con­
centraciones séricas de albúmina inferiores a 3,2 g/dl, tienen una morbilidad y mortalidad
relativamente superiores. Las determinaciones de la albúmina sérica pueden utilizarse,
pues, como método de detección sistemática de los pacientes hospitalizados que requieren
un apoyo nutricional. En este contexto, la albúmina sérica puede ser muy eficaz, dada la
facilidad y frecuencia con que se realiza el análisis en prácticamente todos los laboratorios
con el empleo de analizadores de canales múltiples.

Batería hematológica

Como en el caso de la batería bioquímica, el hemograma completo es de amplia uti­

lización en los hospitales, los dispensarios y las consultas de los médicos. La principal
información del hemograrna completo que puede aplicarse a la valoración nutricional
está en relación con la anemia, y pueden detectarse déficit concretos en base a la morfo-

838
logía eritrocitaria y leucocitaria. Las anemias megaloblásticas se deben a un déficit de
folato o de vitamina B12 (la presencia de células polimorfonucleares hipersegmentad¡ls
ayuda a confirmar este diagnóstico); la anemia microcítica hipocroma puede ser conse­
cuencia de un déficit de hierro; las anemias normocíticas normocromas pueden ser una
manifestación de una malnutrición general que comporte una deprivación calórica y
proteica.

Coagulación

Las pruebas de coagulación del plasma que se realizan habitualmente están diseñadas
para detectar déficit de todos los factores procoagulantes conocidos. Los factores depen­
dientes de la vitamina K intervienen tanto en el tiempo de protrombina (TP) como en el
tiempo de tromboplastina parcial (TIP) activado, por lo que un déficit de esta vitamina se
refleja en una prolongación tanto del TP como del TTP. Dado que el tiempo de trombina se
determina con la adición de tromibina exógena, se ve influido fundamentalmente por la
concentración de fibrinógeno, pero no por los factores dependientes de la vitamina K en­
dógenos. En consecuencia, un tiempo de trombina normal en presencia de un TP y un TTP
largos es un dato en favor de un déficit de vitamina K.

Pruebas especiales •

Transferrina <
)>
r­
El empleo de esta proteína de transporte de hierro se basa en su corta vida media o
(aproximadamente una semana) en comparación con la de la albúmina (alrededor de tres :u
semanas), que es un indicador razonablemente adecuado de la nutrición insuficiente. Una
)>
vida media más corta en la circulación significa que las concentraciones de transferrina
Q
O·
responderán más rápidamente que las de la albúmina a los cambios del estado nutricional,
2
característica ésta que es deseable para un indicador nutricional. Normalmente la transfe­
e
rrina se determina de manera directa mediante un ensayo antigénico de la proteína. La ma­ m
yoría de los laboratorios pueden realizar una determinación de la capacidad de transporte r-
m
de hierro, que equivale aproximadamente al ensayo antigénico de transferrina (del que ge­
VJ
neralmente sólo disponen los laboratorios de referencia). Uno de los posibles inconve­
nientes de las concentraciones de transferrina es que pueden reflejar también otros tras­ �
tomos, y en particular aumentan en respuesta a un déficit de hierro.
e
o
Prealbúmina
2
e
-t
Esta proteína transportadora de tiroxina forma también complejos con la proteína :u
transportadora de retino!, que a su vez transporta la vitamina A en la sangre. Ambas pro­ ñ
teínas tienen una vida media algo inferior a los dos días, lo que las convierte en buenos o
candidatos para constituir indicadores nutricionales superiores a la albúmina y la transfe­ 2
)>
rrina. Las determinaciones de la prealbúmina son cada vez más accesibles gracias a los
r-
inmunoensayos, pero no forman parte de las baterías bioquímicas de canales múltiples. La
disminución de las concentraciones de prealbúmina puede utilizarse para determinar la
necesidad de un suplemento nutricional en pacientes con una enfermedad grave. Después
de un suplemento oral o parenteral de este tipo, las determinaciones seriadas de la albú­
mina indicarán el éxito o el fracaso de la alimentación adicional.

839
Determinaciones de vitaminas

El diagn6stico de muchos deficit vitamfnicos puede no basarse en una cuantificaci6n

de las concentraciones de vitaminas, sino mas bien en una valoraci6n clinica sagaz de Ia
historia clinica y Ia exploraci6n fisica, seguida de una administraci6n de suplementos vi-
tamfnicos, que si es eficaz ayuda a establecer el diagn6stico. Los inmunoensayos del acido
f6lico y Ia vitamina 8 12 son de gran utilidad puesto que permiten diferenciar estos dos de-
ficit que tienen unas manifestaciones similares pero un tratamiento distinto. Se realizan
ensayos de cromatograffa lfquida de alta resoluci6n para cuantificar las vitaminas A, 81
(tiamina), B2 (riboflavina), 8 6 (piridoxal-5-fosfato) y E. Tambien hay otros ensayos quf-
micos para las vitaminas C yD. El deficit de vitamina K se demuestra habitualmente me-
diante unos tiempos de coagulaci6n prolongados que se corrigen con Ia administraci6n de
dicha vitamina. Debido a su actividad de cofactor para las transaminasas, las concentra-
ciones de 8 6 pueden deducirse de Ia correcci6n relativa de Ia actividad de AST o ALT en
suero que se produce con Ia adici6n de 8 6 ex6gena.

Factor de necrosis tumoral {TNF}

El TNF es liberado por los monocitos en respuesta a estfmulos estresantes. El TNF ac-
tua localmente activando Ia coagulaci6n, con lo que puede destruir las celulas tumorales.
Tambien inhibe Ia actividad enzimatica de Ia lipoproteinlipasa que participa de manera
esencial en el primer paso del metabolismo de degradaci6n de los trigliceridos. Esta inhi-
bici6n tiene como efecto dificultar el desarrollo del tumor o de otras celulas dafiinas que
necesitan un aporte energetico abundante para su crecimiento, pero reduce tam bien el de-
sarrollo del organismo y puede ser responsable de Ia caquexia del cancer y otras enferme-
dades. Las determinaciones del TNF acaban de aparecer en el horizonte de Ia medicina de
laboratorio. Estas y otras pruebas similares parecen prometer para el futuro una cuantifi-
caci6n de sustancias que controlan directamente Ia regulaci6n nutricional del organismo,
ademas de los metodos actuales que documentan el resultado final de los deficit nutricio-
nales.

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tients. Mayo Clin Proc 63 :1106-1116

840
APÉNDICE B:
MARCADORES TUMORALES
CONCEPTOS

• Marcadores metabólicos de enfermedades malignas 843

• Marcadores endocrinos . 844
• Enzimas . 845
Fosfatasa ácida prostática 845
Creatincinasa . 845
• Gonadotropina coriónica humana (hCG) 846
• Antígeno carcinoembrionario (CEA) . 847
• Alfafetoproteína (AFP) . 847
• Antígeno específico de próstata (PSA) . 848
• Antígeno del cáncer 125 (CA 125) . 848
• Antígeno del cáncer 15-3 (CA 15-3) 848
• Antígeno del cáncer 19-9 (CA 19-9) 849
• Receptores de estrógenos y de progesterona 849
• Contenido de ADN de las células tumorales 850
• Oncogenes en los tejidos. 850
• Papilomavirus 851
• Redisposiciones génicas en células B y T 851

842
APÉNDICE 8:
MARCADORES TUMORALES

A diferencia de los electrólitos, los metabolitos de muchos tipos y las enzimas y otras
proteínas liberadas normalmente por las células del organismo, los marcadores tumorales
elaborados por las células neoplásicas son sustancias que no están presentes normalmente
en la circulación, o si lo están, es sólo en cantidades pequeñas (tabla B-1 ). El espectro de
los marcadores tumorales incluye una gama de sustancias diferentes que pueden clasifi­
carse a grandes rasgos como consecuencias metabólicas de una carga tumoral, anomalías
endocrinas asociadas, marcadores enzimáticos específicos, antígenos tumorales y altera­
ciones de los ácidos nucleicos (génicas). Para que sea clínicamente útil como predictor o
detector de la evolución del cáncer, un marcador tumoral debe ser producido por todos los
tumores de un tipo concreto y estar presente en la sangre de los pacientes en cantidades
proporcionales a la masa del tumor primario y sus metástasis.

Marcadores metabólicos de enfermedades malignas

Los estudios hematológicos y bioquímicos estándar pueden aportar indicios de una

enfermedad maligna a pesar de que ésta no se prevea clínicamente, y se utilizan sistemá­
ticamente en la vigilancia de la toxicidad de la quimioterapia. La invasión y sustitución de
la médula ósea por un tumor puede provocar una reducción en el número de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas circulantes. Estos elementos (especialmente los leucocitos y las
plaquetas) son también muy sensibles a la quimioterapia debido a las frecuentes divisiones
celulares que tienen sus células precursoras en la médula ósea.
Prácticamente todas las determinaciones de bioquímica estándar en el suero pueden
presentar anomalías debidas a una enfermedad maligna o sus metástasis. La proliferación de
una cantidad masiva de células tumorales lleva consigo la liberación de una gran cantidad de
ácido úrico por el metabolismo de los ácidos nucleicos. Las concentraciones séricas de ácido
úrico pueden estar considerablemente aumentadas en las enfermedades malignas, en es­
pecial cuando hay una lisis de células tumorales debida a la necrosis o a la quimioterapia. El
estado metabólico de un paciente canceroso puede alterarse también con unas concentracio­
nes especialmente bajas de albúmina, prealbúmina, colesterol y triglicéridos en suero. Estas

843
 TABLA B-1. Marcadores tumorales séricos y asociaciones clínicas

Marcador Cáncer

calcitonina carcinoma medular de tiroides

hCG trofoblástico, línea germinal testicular
CEA colon, pulmón, mama
AFP hígado, línea germinal testicular
PSA próstata
PAP próstata
CA 125 ovario
CA 15-3' mama
CA 19-9' páncreas, colon
VIP carcinoide, tumores con actividad de VIP del intestino
VIP-péptido intestinal vasoactivo.
·Aún no aprobado por la Food and Drug Administration.

anomalías nutricionales son consecuencia de la emaciación general del organismo que pue­
de inducir la liberación por parte de lps monocitos de la sustancia denominada factor de
necrosis tumoral (TNF, denominado también caquectina). El TNF puede producir una ca­
quexia y bloquear el metabolismo mediante una inhibición de la enzima lipoproteinlipasa,
además de destruir localmente las células tumorales al iniciar una coagulación. La pérdida
de capacidad de síntesis del hígado como consecuencia de metástasis hepáticas extensas
puede causar también una disminución de la albúmina y otras proteínas séricas.
Las enzimas séricas están elevadas con frecuencia en las enfermedades malignas como
consecuencia de la liberación de grandes cantidades de las mismas por parte de una masa
de células tumorales (especialmente en cuanto a la lactato deshidrogenasa, LDH). Puede
haber, además, una obstrucción intrahepática de la vía biliar por una enfermedad metastá­
sica, que da lugar a una elevación de la fosfatasa alcalina, la gammaglutamiltranspeptida­
sa, la bilínubina conjugada y la bilinubina total en suero (véase capítulo 12). En general;
estas determinaciones no son específicas para los tumores, pero cuando existen elevacio­
nes pueden indicar la presencia de una enfermedad extensa.

Marcadores endocrinos

Antes de la aparición de las modernas tecnologías de anticuerpos y de la definición de

muchos antígenos como marcadores tumorales, se habían identificado varias alteraciones
bioquímicas diferentes asociadas a tipos concretos de tumores. Entre ellos destacaban los
cánceres endocrinos capaces de secretar grandes cantidades de hormonas fisiológicamente
activas de una manera autónoma, no regulada por el control de retroacción endocrina nor­
mal (por ejemplo, el control hipotálamo-hipofisario de las suprarrenales, las gónadas y el
tiroides). Los síndromes de secreción hormonal autónoma y excesiva se comentan en los
apartados dedicados a las anomalías endocrinas (capítulos 16 y 17). Se ha observado que
otras enfermedades malignas producen a veces hormonas que no corresponden al tipo ce­
lular o al órgano en que se ha originado el tumor. Un ejemplo de esta síntesis inapropiada
es la liberación de ACTH por parte de algunos carcinomas de pulmón, que da lugar a una
secreción excesiva de cortisol en la corteza suprarrenal y puede manifestarse por un sín­
drome de Cushing. Otros tumores pueden alterar el equilibrio electrolítico o el metabolis­
mo del agua en el organismo como consecuencia de una secreción inadecuada de hormona
antidiurética. Los hemangioblastomas cerebelosos secretan también a veces un exceso de

844
eritropoyetina, que estimula una sobreproducción de eritrocitos por parte de la médula
ósea (véase policitemias, capítulo 2). A este tipo de secreción hormonal por parte de un ór­
gano o tejido que no corresponde a su origen de producción normal $e le denomina ectó­
pico. Por desgracia para los fines diagnósticos, estas anomalías endocrinas secundarias a
una neoplasia localizada en un órgano no endocrino (ectópica) no constituyen marcadores
tumorales eficaces ya que no están presentes de manera uniforme en todos los tumores de
un determinado tipo. De hecho tienden a ser la excepción más que la regla. Sin embargo su
detección ha aportado mucha información en la investigación básica y clínica para com­
prender la expresión génica. Los síndromes que causan en algunos pacientes deben ser
identificados para que pueda efectuarse un diagnóstico correcto cuando se producen y
pueda aplicarse un tratamiento adecuado.
Un ejemplo más satisfactorio de un marcador tumoral endocrino es la hormona poli­
peptídica calcitonina, que es secretada normalmente por las células parafoliculares del ti­
roides en respuesta a las concentraciones de calcio en sangre elevadas. El carcinoma me­
dular de tiroides da lugar a una sobreproducción de calcitonina que se libera a la
circulación. La determinación de las concentraciones de calcitonina en suero (especial­
mente tras la estimulación con una perfusión intravenosa de calcio o pentagastrina) puede
utilizarse para detectar este carcinoma hereditario en familiares no afectados previamente
de pacientes que presentan el tumor.

Enzima s

Fosfatasa ácida prostática

La glándula prostática sintetiza normalmente una isoenzima de la fosfatasa ácida que

es distinta de la fosfatasa ácida elaborada por otras células del organismo como las plaque­
tas. En las mujeres no hay síntesis de fosfatasa ácida prostática (PAP). Cuando existe un
carcinoma de próstata, y especialmente cuando hay metástasis, aparecen en la sangre
grandes cantidades de PAP. Esta enzima lábil puede detectarse por su actividad a un pH
ácido o como antígeno en un radioinmunoensayo. La determinación de la actividad enzi­
mática no es tan sensible como la determinación antigénica para la detección de pequeñas
cantidades de PAP en la circulación. Por desgracia esta sensibilidad es tan alta que detecta
un resultado positivo en muchos hombres que no tienen una enfermedad maligna prostáti­
ca sino una hipertrofia benigna de próstata. Por este motivo, a pesar de su especificidad
orgánica, la PAP no es útil como método de detección sistemática del cáncer a menos que
se haya estudiado previamente al paciente por la posibilidad de una enfermedad maligna.
Sin embargo la determinación de la PAPes de gran utilidad para el seguimiento de los pa­
cientes, con objeto de detectar una recidiva del tumor después de un tratamiento quirúrgi­
co o ablativo de otro tipo por un carcinoma de próstata. Esta determinación enzimática se
complementa ahora también con un análisis de una sustancia completamente diferente, de
origen prostático, que se denomina antígeno específico de próstata (véase más adelante).

Creatincinasa

La producción de creatincinasa (CK) está limitada generalmente al músculo esquelético

(isoenzima MM), el músculo liso y el cerebro (isoenzima BB), y el miocardio (isoenzimas
MM y MB). A veces puede haber una síntesis ectópica y una liberación de CK por parte de
células neoplásicas (por ejemplo, en los cánceres de pulmón, mama u ovario) por razones
bioquímicas desconocidas que tienen que ver con la diferenciación celular. Estas CKs atí­
picas suelen detectarse clínicamente tan sólo si hay otro motivo para realizar un análisis de

845
isoenzimas de CK (por ejemplo, para descartar un infarto de miocardio cuando un paciente
tiene dolor torácico). En este caso, es característico que se detecte la CK ectópica como
isoenzima BB (que no se encuentra normalmente en la sangre circulante) o tal vez como la
forma MB. Puede diferenciarse de la liberación de CK que se produce en la lesión aguda de
un órgano mediante determinaciones repetidas. Un patrón de lesión se caracteriza por unas
concentraciones de enzima cambiantes, mientras que la CK ectópica se mantiene aproxi­
madamente al mismo nivel durante muchas horas o días, o incluso durante más tiempo,
como consecuencia de su liberación constante por parte de las células tumorales. Aunque la
CK-BB es un notable marcador si un paciente la tiene, su presencia no es útil para estimar el.
tamaño tumoral o el tipo de tumor, ya que sólo se da en casos excepcionales. Sin embargo,
en determinados casos individuales, al clínico puede resultarle útil el empleo de cualquier
enzima ectópica existente, como marcador tumoral individualizado para ese paciente.

Gonadotropina coriónica humana (hCG)

Esta hormona glucoproteica es secretada normalmente durante el embarazo por el te­

jido sincitiotrofoblástico de la placenta (véase capítulo 17). También es secretada habi­
tualmente por determinadas enfermedades malignas de la mujer y del hombre. Entre ellas
se encuentran el coriocarcinoma y la mola hidatídica en la mujer y los carcinomas testicu­
lares (de línea germinal) en el hombre. En estos casos la cantidad de hCG en sangre es muy
representativa de la masa tumoral. La producción autónoma de hCG por parte de estos tu­
mores malignos da lugar a unas concentraciones notablemente elevadas en el suero y la
orina. La determinación de la hCG a concentraciones bajas en el suero tiene una aplicación
especial en la vigilancia de las recidivas tumorales después de una extirpación quirúrgica y
la administración de quimioterapia. Los carcinomas testiculares producen con frecuencia
también alfafetoproteína, que constituye una determinación asociada adecuada para el se­
guimiento de los efectos del tratamiento (véase más adelante).
Los ensayos de la hCG se realizan desde hace muchos años, inicialmente para el diag­
nóstico del embarazo y más recientemente para el diagnóstico y seguimiento de enferme­
dades malignas. Los ensayos comercializados han sido siempre adecuados para cuantificar
las grandes cantidades de hCG que se encuentran en el embarazo, pero hasta hace poco no
han sido muy eficaces para la detección de las pequeñas cantidades que están presentes en
la fase inicial de una enfermedad maligna o al inicio de una recidiva de un tumor tratado.
Había, además, una considerable reactividad antigénica cruzada entre la hCG y las hor­
monas hipofisarias LH, FSH e incluso la TSH en muchos de los ensayos en que se utilizan
anticuerpos policlonales. La extirpación de un tumor maligno testicular junto con el testí­
culo (orquidectomía) puede alterar la retroacción normal entre la hipófisis y las gónadas,
dando lugar a concentraciones elevadas de las gonadotropinas hipofisarias. En esta situa­
ción, es altamente deseable poder confiar en la relativa ausencia de reactividad cruzada
entre estas moléculas en los ensayos utilizados.
La tecnología de producción de anticuerpos, y especialmente los anticuerpos mono­
clonales, ha permitido avanzar mucho en la obtención de inmunoensayos altamente espe­
cíficos y altamente sensibles para la detección de la hCG. La terminología de estos ensayos
se ha apartado de la «beta-hCG» que se refiere a la subunidad de la molécula que tiene una
especificidad antigénica distinta de la de la LH, FSH y TSH. Prácticamente todos los en­
sayos de hCG que ahora se realizan, determinan la molécula intacta, que incluye las subu­
nidades alfa y beta. Existe también un pequeño porcentaje de tumores que sólo sintetizan
la subunidad alfa o la subunidad beta, y que no se detectan con el ensayo de hCG estándar.
Estas subunidades pueden detectarse por separado mediante ensayos específicos, que ge­
neralmente son realizados por laboratorios de referencia.

846
Antígeno carcinoembrionario (CEA)

Esta glucoproteína es un antígeno oncofetal, es decir, normalmente está presente de

manera abundante en la vida fetal, pero no se encuentra o está muy disminuida en su con­
centración en el adulto, a menos que sea sintetizada específicamente por una proliferación
anormal de células. El CEA se ha detectado en cantidades elevadas en pacientes con enfer­
medades malignas del aparato digestivo (incluyendo el páncreas), el pulmón, la mama y el
ovario. No tiene pues una especificidad para un tumor; su concentración en suero depende
también de factores como la inflamación y de si el paciente es fumador (concentraciones
más altas). Dada la imposibilidad de diferenciar las enfermedades malignas y benignas con
sólo las concentraciones de CEA, no puede recomendarse esta prueba para estudios de
detección sistemática del cáncer. Sin embargo la presencia de una concentración muy alta
sí debe plantear sospechas y probablemente debe ir seguida de un estudio diagnóstico más
riguroso.
En los carcinomas colorrectales, el CEA se ha convertido en un importante parámetro
de seguimiento para la detección precoz de las recidivas después de una extirpación qui­
rúrgica del tumor o de un tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia. Algunos tumores
malignos colorrectales mal diferenciados pueden no presentar unas concentraciones de
CEA elevadas, y es necesario por tanto disponer de una concentración basal para determi­
nar si en el tumor de cada paciente en concreto puede aplicarse este tipo de seguimiento.
Los otros tipos de tumores que producen CEA de manera variable deben ser evaluados
también de forma individual para determinar si el seguimiento mediante el CEA es apro­
piado en cada caso.
Una cuestión técnica que hay que tener en cuenta es que los inmunoensayos de distin­
tos fabricantes tienen anticuerpos con una reactividad para el CEA algo distinta, por lo que
puede observarse a veces una cierta discrepancia entre los resultados de los ensayos. Así
pues, para que el seguimiento sea eficaz, las determinaciones seriadas del CEA en suero de
un paciente deben ser realizadas en el mismo laboratorio en que se iniciaron. Es interesante
señalar que la estructura química del CEA con sus unidades de ácido siálico reacciona con
el calcio de una forma que altera ligeramente su reactividad antigénica. En consecuencia,
cabe esperar que las muestras obtenidas simultáneamente en forma de suero o en EDTA
(que quela el calcio) de un mismo paciente den valores de CEA algo distintos.

Alfafetoproteína (AFP)

Esta glucoproteína es la principal proteína sérica del feto y alcanza unos valores
máximos entre las 20 y las 30 semanas del embarazo, siendo sustituida a partir de entonces
por la albúmina. La AFP difunde a través de la placenta, pasando del líquido amniótico a la
circulación materna, en la que puede utilizarse como marcador para los defectos del tubo
neural en el feto en desarrollo (aumento de la cantidad de AFP en el líquido amniótico y
concentraciones elevadas en el suero materno, ajustadas según la semana de gestación). La
AFP es también un antígeno oncofetal que se expresa en algunos tumores de la línea ger­
minal (por ejemplo, teratoblastoma y carcinomas testiculares u ováricos). También está
elevada en la sangre de los pacientes con un carcinoma hepatocelular primario (hepatoma)
y en la actualidad se utiliza amplíamente en el diagnóstico del cáncer hepático. Otras en­
fermedades hepáticas no malignas (como por ejemplo, la cirrosis, la hepatitis, la necrosis)
pueden causar elevaciones de la AFP, al igual que puede ocurrir con las metástasis hepá­
ticas de otras enfermedades malignas.

847
Antígeno específico de próstata (PSA)

La glucoproteína PSA se encuentra tan sólo en los tejidos prostáticos, tanto benignos
como malignos. Es completamente distinta de la fosfatasa ácida prostática (P AP), la otra
proteína bien conocida de origen prostático (véase capítulo 1 1). El PSA se utiliza en la
actualidad para facilitar el diagnóstico del carcinoma de próstata, aun cuando las concen­
traciones hemáticas de PSA pueden estar también algo elevadas en la hipertrofia prostáti­
ca benigna. Dado que en los primeros años de utilización de la PAP se produjeron proble­
mas similares de sensibilidad, cuando en Jos últimos años se ha dispuesto de análisis
de PSA, las bases para su utilización clínica estaban ya establecidas. Es esencial no utili zar
el PSA a ciegas como prueba de detección sistemática del cáncer en el varón, sino tan sólo
en los casos en que hay una cierta sospecha clínica de que el paciente presenta un carci­
noma de próstata. Los valores muy elevados sugieren claramente la presencia de este tu­
mor maligno. El PSA es de especial utilidad para el seguimiento de los pacientes con un
carcinoma pro:;tático demostrado a los que se ha aplicado un tratamiento ablativo o una
quimioterapia de otro tipo. A veces los valores de PSA son normales en pacientes que tie­
nen un carcinoma de próstata confirmado mediante biopsia. En este caso, puede utilizarse
la PAP como técnica de apoyo en la vigilancia de las recidivas. En general la PAP y el PSA
utilizados conjuntamente mejoran la sensibilidad diagnóstica de cualquiera de ellos utili­
zado solo. Sin embargo, probablemente el PSA es más útil para el seguimiento de la pro­
gresión de la enfermedad y para la valoración del pronóstico.

Antígeno del cáncer 125 (CA 125)

Las diversas sustancias denominadas CA reciben también los nombres de antígenos

del cáncer o antígenos de hidratos de carbono, porque su antigenicidad se debe en gran
parte a la porción de hidrato de carbono de su estructura. El CA 1 2 5 es una glucoproteína
que se encuentra normalmente en la trompa de Falopio, el endometrio y el endocérvix de la
mujer adulta, pero no en los tejidos de otros órganos como el ovario, la mama y el pulmón.
Sin embargo, sí está presente en el tejido tumoral de un elevado porcentaje de carcinomas
de ovario, y se detecta en cantidades elevadas en el suero de estas pacientes, así como en
los casos de adenocarcinoma de cuello uterino o de la trompa de Falopio. El CA 125 puede
detectarse también en otras enfermedades malignas no ginecológicas que afectan al tubo
digestivo o Jos pulmones. Algunas enfermedades no malignas, como la endometriosis, la
enfermedad inflamatoria pélvica e incluso la ovulación normal pueden dar lugar a una
elevación del CA 1 25. Es probable que el lugar del CA 125 no esté en los estudios de de­
tección sistemática del cáncer sino en el seguimiento de la progresión de la enfermedad
mediante determinaciones seriadas. Aunque algunos pacientes pueden presentar discre­
pancias entre la evolución clínica y las concentraciones séricas (por ejemplo, estando li­
bres de enfermedad pero con persistencia de unas concentraciones elevadas de CA 1 25), la
relación general es que el CA 125 sérico sí presenta una correlación con el tamaño del tu­
mor (ovárico).

Antígeno del cáncer 15-3 (CA 15-3)

Este antígeno se determina mediante la aplicación de dos anticuerpos monoclonales

distintos (1 15D8 y DF3, de donde procede la denominación de 15-3) en una técnica de
bocadillo en que el antígeno actúa como puente de unión. El anticuerpo monoclonal
11508 va dirigido contra un antígeno de las membranas de los glóbulos de grasa de la le-

848
che humana; el DF3 va dirigido contra un antígeno del carcinoma de mama humano. Así
pues, para que reaccione en este sistema de ensayo, una sustancia debe contener ambas
localizaciones antigénicas. Esta doble reactividad asegura un cierto grado adicional de es­
pecificidad. El CA 15-3 está con frecuencia elevado en el suero de las pacientes con un
cáncer de mama y también en algunos pacientes con cáncer de pulmón o enfermedades no
malignas. El CA 15-3 no ha sido aprobado aún por la Food and Drug Administration, por
lo que su empleo se considera en la actualidad correspondiente al campo de la investiga­
ción y no para fines diagnósticos.

Antígeno del cáncer 19-9 (CA 19-9)

Esta sustancia fue aislada inicialmente de una línea celular procedente de un carcinoma
colorrectal humano, en un intento de establecer un alto grado de especificidad tumoral.
Químicamente, se trata probablemente de una mucina-glucoproteína relacionada o idénti­
ca al material del grupo sanguíneo LewisA. El CA 19-9 puede detectarse en el epitelio
normal del páncreas, la vesícula biliar, la próstata y el estómago. Sus concentraciones sé­
ricas están elevadas en hasta un 80% de los pacientes con carcinoma pancreático, aunque a
veces pueden estarlo también en la pancreatitis y la fibrosis quística. Se produce también
una elevación en la enfermedad inflamatoria intestinal y en las enfermedades de la vía
biliar.
No se ha establecido aún la aplicación clínica del CA 19-9, que no ha sido aprobado
todavía por la Food and Drug Administration. Algunos médicos lo utilizan para el segui­
miento de los pacientes con carcinoma pancreático, dado el elevado porcentaje de positi­
vidad existente en este tumor maligno. También puede ser útil para distinguir otros tras­
tomos clínicos del carcinoma pancreático, como consecuencia de su asociación con esta
enfermedad. Es interesante señalar que, a pesar de su célula de origen, el CA 19-9 parece
ser menos eficaz que el CEA en el seguimiento de los carcinomas colorrectales, y más
eficaz en cambio en el de los carcinomas pancreáticos.

Receptores de estrógenos y de progesterona

Desde hace casi un siglo se sabe que el crecimiento de algunos cánceres de mama se ve
muy influido por el estado hormonal de la paciente. El tratamiento actual del cáncer de
mama puede comportar la administración de grandes dosis de estrógenos o de antagonistas
estrogénicos, y la planificación de este tratamiento incluye la determinación de la presen­
cia de receptores de estrógenos en el tumor. El hallazgo de receptores de estrógenos (RE)
y de receptores de progesterona (RP) en las células tumorales tiene valor predictivo res­
pecto a la probabilidad de que el tumor responda al tratamiento de manipulación endocrina
con antagonistas estrogénicos o ablación de los lugares de secreción de estrógenos (oofo­
rectornía). Existen receptores similares en los tejidos endometriales, y en la actualidad se
efectúan también determinaciones del estado de RE y RP para el carcinoma de endometrio.
Las moléculas de RE están situadas probablemente en el núcleo celular, en donde
pueden activar a determinados genes al combinarse con moléculas de estrógenos. La inte­
racción del estrógeno con el RE estimula la producción de RP. Así pues, la presencia de RP
es un notable indicador de que el sistema de estrógenos y RE es funcional. Se observa una
positividad para RE en aproximadamente la mitad de los tumores de mama. Los tumores
negativos para RE parecen crecer más rápidamente y tener más divisiones celulares (es
decir, un mayor grado de malignidad). La presencia conjunta de RE y RP se asocia a una
elevada probabilidad de que el tumor responda a la manipulación endocrina. Sin embargo

849
un pequeño porcentaje de tumores positivos para RE y RP no presentan una respuesta de
este tipo, tal vez a causa de la mezcla de tipos celulares existente en el tumor original.
Es importante obtener una muestra de alta calidad para los estudios de receptores antes
de iniciar la quimioterapia. Se separa la grasa del material de biopsia sin fijar y se congela
a -70 °C antes del análisis. Se mezcla un extracto del tejido con estrógenos y progesterona
marcados radiactivamente en un ensayo multipunto, cuyos resultados se analizan con un
gráfico de Scatchard que indica la capacidad de fijación del extracto para la hormona. Esta
capacidad de fijación se expresa en forma de la cantidad molar de hormona por peso de
proteínas del tejido. La principal dificultad que comporta la realización de este ensayo es la
obtención de una cantidad suficiente de tejido tumoral real a partir de una muestra de
biopsia que con frecuencia es pequeña. Además, la muestra de biopsia puede ser colocada
equivocadamente en un fijador como el formol antes del envío, lo que destruye natural­
mente la capacidad de los receptores de fijar la hormona y hace que el ensayo carezca de
valor. Las muestras deben guardarse además a -70 oc y no debe dejarse que se calienten o
se descongelen hasta que se realiza el ensayo, con objeto de evitar un deterioro de los re­
ceptores.

Contenido de ADN de las células tumorales

Las células malignas presentan una proliferación superior a la de las células normales y
tienden también a tener una división celular desordenada, con presencia de cantidades
aneuploides (es decir, hiperdiploides) de ADN en algunas células individuales. Los estu­
dios clínicos preliminares indican que la determinación de la proporción de células proli­
ferantes en una biopsia de tumor mamario y también el grado de aneuploidía, tienen valor
pronóstico en el cáncer de mama. Los períodos libres de enfermedad después del trata­
miento tienden a ser más largos en los casos en que el tumor presenta un menor grado de
proliferación (determinado por el número de células en la fase S del ciclo celular) y tiene
menos células aneuploides. Estas determinaciones se efectúan mediante citometría de flu­
jo en suspensiones de núcleos obtenidos de biopsias de los tumores. Aún no se sabe bien si
esta información pronóstica duplicará la proporcionada por los estudios de receptores
hormonales o por otros estudios de detección de oncogenes más específicos.

Oncogenes en los tejidos

Los recientes avances en biología molecular han puesto de relieve muchos genes que
están alterados o amplificados de manera asociada a tumores malignos concretos. Aún no
se conoce bien la aplicación clínica y la utilidad diagnóstica de la detección de estos on­
cogenes o de las proteínas que codifican en las muestras de tejido. Existen unos pocos
oncogenes candidatos a una futura utilización, entre los que se encuentran el K-ras en la
leucemia y el linfoma, el M-myc en el neuroblastoma, el B lym-1 en el linfoma, el c-met en
el osteosarcoma y el c-myc en el carcinoma pulmonar. Uno de los oncogenes más prome­
tedores en cuanto a su utilización clínica parece ser en la actualidad el HER-2/neu en el
cáncer de mama. Este oncogén presenta una amplificación a un mayor número de copias
por célula en los tumores mamarios que tienen peor pronóstico. Estudios recientes sugie­
ren que la amplificación del HER-2/neu en los tumores de mama es el predictor más po­
tente de la duración de la supervivencia después del diagnóstico, superando en ello a los
receptores hormonales, el tamaño del tumor o el número de ganglios linfáticos con metás­
tasis. El análisis del HER-2/neu de algún tipo pasará a ser, casi con seguridad, una prueba
estándar en el examen de las biopsias de tumores mamarios.

850
 Una nueva técnica, altamente sensible, que se denomina Reacción en Cadena de Poli­
merasa (PCR, polymerase chain reaction) puede tener un considerable impacto en la de­
tección de genes cancerosos aberrantes en el laboratorio clínico. Esta técnica se ha aplica­
do a la detección de retrovirus y también a la de secuencias diana específicas en los
linfomas y otras enfermedades malignas. Si persiste un gen canceroso anormal de carácter
marcador después del tratamiento, puede diagnosticarse una enfermedad residual con este
método extraordinariamente sensible de «amplificación» de las unidades de transcripción
del ADN. Los códigos o unidades de transcripción del ADN anormales, si están presentes
en una célula cancerosa residual, pueden permitir una detección precoz de la recidiva o la
persistencia de la enfermedad maligna. La PCR es un método con el que pueden detectarse
secuencias diana de ADN en una célula anormal entre otras cien mil células. Pueden estu­
diarse diferentes secuencias diana según la naturaleza de la aberración. En el futuro, esta
técnica puede facilitar la determinación del estadio y la valoración de los resultados de la
quimioterapia. Es un instrumento muy potente que puede ser aplicable tanto al análisis de
suero/plasma como al de muestras de células o tejidos. En consecuencia, puede ser útil
también para analizar directamente el material de biopsia. La técnica puede aplicarse a
muestras de médula ósea, así como a líquidos hísticos para el diagnóstico del linfoma y la
leucemia residuales.

Papilomavirus

Se ha observado que el papilomavirus humano (PVH) es el agente causal de las verru­

gas cutáneas comunes, los condilomas (verrugas venéreas) y el carcinoma de cuello uteri­
no. La manifestación concreta de la infección por PVH depende del tipo específico de vi­
rus, de los que existen más de 50 diferentes. Los PVH de tipo 6 y 11 se asocian
generalmente a un bajo grado de malignidad, los de tipo 31, 33 y 35 se dan en las lesiones
de malignidad intermedia, y los tipos 1 6 y 1 8 se encuentran en la mayoóa de las lesiones de
cuello uterino de alta malignidad y rápidamente progresivas.
En la actualidad existen sondas de ADN específicas para estos tipos de PVH, que per­
miten realizar un diagnóstico clínico en cortes histológicos de una biopsia de cuello uteri­
no (hibridación in situ, véase lámina 96) o en análisis de dot blot o de Southern blot del
ADN extraído de una biopsia o un frotis cervical. El hallazgo de un tipo 16 o 1 8 llevaóa
probablemente a un médico a recomendar un tratamiento más definitivo y agresivo en una
paciente con una enfermedad en un estadio inicial, con objeto de prevenir la progresión del
cáncer.

Redisposiciones génicas en células B y T

Las proliferaciones de linfocitos se consideran generalmente benignas si son policlo­

nales, y malignas si son monoclonales en su origen celular. Una medida tradicional de la
clonalidad es la presencia de un pico M de inmunoglobulinas en el suero de los pacientes
con el trastorno de las células B (células plasmáticas) denominado mieloma múltiple
(véanse capítulos 4 y 7). Sin embargo, no siempre existe un marcador tan fácilmente iden­
tificable, en especial en los trastornos de células B no secretoras, y en las anomalías de
células Ten que esto no se da nunca. La tinción inmunoquímica de biopsias de ganglios
linfáticos u otros tejidos puede detectar a veces la clonalidad de los trastornos de células B,
pero sólo la sugiere en los casos de proliferaciones de células T. En los casos en que el
diagnóstico resulta difícil, puede efectuarse ahora un análisis de Southern blot con ADN
extraído de la muestra hística o de células leucérnicas, para determinar si hay una pobla-

851
 u

e p p e p e

BamHI EcoRI Hindlll

FIG. B-1. Análisis mediante Sourhem blot del ADN extraído de una muestra de sangre periférica de un pacien­
te con una leucemia linfoblástica aguda, que muestra una redisposición génica de cadena ligera (Kappa J)
y de cadena pesada (JH) de inmunoglobulina. El ADN se sometió a una digestión por las enzimas de restricción
ECoRJ y Hind m. Las flechas indican el ADN redispuesto mientras que los otros enlaces indican la configuración
de la lfnea germinal (sin redisposición).

ción clonal con una única redisposición del gen del receptor antigénico de las células T
(generalmente la subunidad beta) o del gen de una inmunoglobulina como indicador de las
células B (ya sea de la región constante de la cadena pesada, ya de la región constante de la
cadena ligera kappa). En el análisis de Southem blot, se extrae el ADN celular total de un
mínimo de aproximadamente 20 millones de células. A continuación, 'este ADN es digeri­
do enzimáticamente para dar lugar a fragmentos de unos pocos miles de pares de bases
cada uno, mediante endonucleasas de restricción, que son enzimas que digieren el ADN y
cuyos lugares de fragmentación han sido localizados en el mapa de los genes de interés.

852
 11

4.2

FIG. 8-2. An~li > is mediante Southern blot de Ia redisposici6n genica de Ia subunidad beta del receptor ant ige-
nico de celula~ T. utilizando una digestion enzimatica con ECoRI. Las flechas indican las band as con redisposi -
ci6n de linfocitos con proliferaci6n clonal en dos paci entes diferentes. Las otras bandas son genes sin redisposi-
ci6n de una lin ea germinal normal con tamaiios de los fragm entos de II kilobases y 4,2 kilobases.

Estos fragmentos son sometidos a una electroforesis y transferidos a una membrana (por
ejemplo, de nitrato de celulosa o nilon) que es hibridada posteriormente con una sonda
de ADN marcado que detectani solo el gen de las celulas To el de las celulas B. El ADN
policlonal normal dani Iugar a un conjunto estandar de fragmentos a! que se denomina
patron de Ia lfnea germinal. La maduracion y desarrollo de una lfnea clonal de linfocitos
dara Iugar a una unica redisposicion del gen de celulas Bode celulas Ten funcion de Ia
lfnea de origen celular. Para demostrar una recidiva despues del tratamiento, el nivel de
sensibilidad de esta pmeba se situa en un contenido de tan solo alrededor de un 5 % de ce-
lulas clonales en una poblacion por lo demas policlonal (figuras B-1 y B-2).
En las celulas leucemicas de un pequeiio porcentaje de pacientes con leucemia linfo-
blastica aguda y de un elevado porcentaje de pacientes con leucemia mielogena cronica,
existe una translocacion recfproca entre los cromosomas 9 y 22 que da Iugar a Ia anomalfa
denominada «Cromosoma Filadelfia» (vease capitulo 4). Esta anomalfa tiene importancia
diagnostica ya que Ia translocacion lleva consigo un protooncogen (c-ab!) al cromosoma 9
con Ia breakpoint cluster region (bcr) del cromosoma 22. El resultado de ello es una pro-
tefna de fusion procedente de estas dos regiones geneticas, con una actividad enzimatica
abeJTante que puede ser responsable de Ia a pari cion de Ia leucemia. Aunque el cromosoma
Filadelfia puede detectarse mediante un analisis citogenetico, en Ia actualidad es posible
detectar tam bien Ia redisposicion que se produce en Ia breakpoint cluster region mediante
un analisis de Southern blot similar a! de las redisposiciones genicas de las celulas By T.
Este analisis de bcr tiene como posibles ventajas Ia rapidez, sensibilidad y precision, en
comparacion con el examen tradicional de los cromosomas a! microscopio optico. Tam-
bien es posible que en el futuro se detecten productos pro(eicos de estas redisposiciones. El
significado de las diferentes redisposiciones t9:22 es incierto en este momenta.

BIBLIOGRAFiA

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854
 ,

APENDICE C: PRUEBAS
DE LABORATORIO PERINATALES

Con la aparición de la obtención percutánea de muestras de sangre del cordón umbili­

cal (MSCU) se ha hecho posible el acceso directo a la circulación fetal. Ello aporta varias
ventajas terapéuticas como se ha mencionado en el capítulo 8. Las transfusiones intraute­
rinas pueden administrarse ahora directamente por una vía intravascular. Pueden obtener­
se, además, muestras de sangre fetal pura que permiten valorar el estado de salud del feto.
La aspiración de sangre fetal se realiza con la introducción de una aguja espinal del
calibre 20-22 bajo guía ecográfica en el vaso umbilical. La jeringa se irriga con citrato só­
dico o heparina. Todo lo que hace falta para realizar una MSCU simple es una bandeja de
amniocentesis estándar. Para las exanguinotransfusiones es necesario un mayor equipa­
miento. Una vez se ha entrado en el vaso umbilical, se aspiran 0,4 ml de sangre para eli­
minar la solución anticoagulante y a continuación puede extraerse la muestra de sangre
necesaria en jeringas de 1-3 ml.
La confirmación de laboratorio de la pureza de la muestra fetal puede hacerse median­
te determinación electrónica directa del volumen corpuscular medio (el VCM es general­
mente de 140 fl en el feto, en comparación con su valor de menos de 98 fl en la madre).
Otros métodos son la confirmación serológica del carácter Ii (i en las células del cordón
umbilical; 1 en las células del adulto) y la técnica de la hemoglobina acidorresistente de
Kleihauer Betke que se comenta en el capítulo 8. Existen también otras técnicas para
confirmar el origen fetal de la muestra como el análisis Doppler o la prueba APT. Esta úl­
tima se utiliza para diferenciar la hemoglobina de adulto (materna) de la fetal mediante la
aplicación de la propiedad de resistencia alcalina de la hemoglobina F. Una pequeña
muestra de sangre fetal, al ser mezclada con hidróxido sódico al l % (0,25 N) confiere una
coloración marronosa a la sangre materna (sensible a los álcalis), en comparación con el
mantenimiento del color rosado de la muestra si ésta es de origen fetal (resistente a los ál­
calis). Recuérdese que la HbF, a diferencia de la HbA, es resistente a Jos ácidos y los álca­
lis. La prueba APT es tan sólo de carácter cualitativo. En la tabla C-1 se presentan las indi­
caciones para realizar una MSCU.
La determinación del cariotipo fetal puede realizarse en una fase inicial del embarazo
mediante la aplicación de técnicas de análisis de ADN a muestras de vellosidades corióni­
cas o a fibroblastos del líquido amniótico. Sin embargo la MSCU permite realizar un aná-

855
 TABLA C-1. Indicaciones para la obtención percutánea de muestras de sangre
del cordón umbilical

• Enfermedad hemolítica fetal

• Determinación rápida del cariotipo fetal
• Infección congénita
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Gasometría y estado acidobásico del feto
• Hídrops fetal no inmune
• Trombocitopenia fetal
• Trastornos genéticos
• Tratamiento farmacológico fetal
• Eva.luación del tratamiento materno y fetal
• Fisiología y fisiopatología fetales

lisis de cariotipo directo y rápido (en 48-72 horas). Ello es de especial utilidad cuando la
paciente acude tardíamente al control prenatal, para el aborto legal, o cuando los resultados
de la amniocentesis o la toma de muestras de vellosidades coriónicas son ambiguos.
La obtención percutánea de muestras de sangre del cordón umbilical para la valoración
de una anemia fetal causada por una enfermedad hemolítica aloinmune o autoinmune,
puede permitir una determinación exacta de si las sangres materna y fetal son antigénica­
mente incompatibles y una medición directa del hematócrito y/o la concentración de bili­
rrubina fetales. Anteriormente la densidad óptica del líquido amniótico era la única forma
de caracterizar el nivel de riesgo del embarazo (véanse las curvas de Liley, capítulo 8).
La MSCU ha permitido determinar los valores hematológicos fetales normales durante
la gestación. Véanse las tablas C-2 y C3.
Un recuento plaquetar fetal inferior a 50.000/j..Ll se asocia a una posibilidad de muerte
intrauterina, especialmente en los casos de trombocitopenia aloinmune. Puede planificarse
también una estrategia obstétrica más lógica, realizando una cesárea si los recuentos son
inferiores a 50.000/j..Ll y un parto vaginal cuando son superiores a esta cifra, en el supuesto
de que no haya contraindicaciones para el parto vaginal. Puede aplicarse una estrategia si­
milar en los casos de PTI materna, para determinar si hay una trombocitopenia fetal debida
al paso transplacentario pasivo de autoanticuerpos plaquetares matemos.
Las infecciones perinatales causadas por virus como el citomegalovirus, la toxoplas­
mosis, la rubéola, el herpes, la hepatitis B o el virus de la inmunodeficiencia humana,
pueden valorarse con la toma de muestras prenatal. El diagnóstico prenatal de la toxo­
plasmosis es una de las indicaciones más frecuentes para el empleo de la MSCU en Euro­
pa, y en especial en Francia. Puede realizarse ya a las 20-24 semanas. En los casos de re­
traso del crecimiento intrauterino, pueden utilizarse las determinaciones del estado
acidobásico, así como las concentraciones de glucosa y de lactato, para valorar el estado
metabólico del feto que presenta dicho retraso. Es muy posible que las aplicaciones futuras
de esta tecnología consistan en la transferencia génica, la toma de muestras de células
madre fetales y el tratamiento farmacológico del feto. En la tabla C-4 se presenta una lista
de trastornos genéticos que pueden identificarse mediante la obtención percutánea de
muestras de sangre del cordón umbilical.

856
 TABLA C-2. Evolución de los valores hematológicos de 163 fetos normales durante el embarazo (media± DE), en base
a estudios realizados con un contador Coulter modelo S-Plus 11

Amplitud de
Semana Leucocitos Plaquetas Hematíes Hemoglobina Hematócrito CHCM distribución de
de gestación (X J09flitro) (X J09flitro) (X 1012/litro) (gllOOml) (%) \'CM(fl) HCM(pg) (g/JOOml) los hematíes

18-20 4,20±0,83 242,1±34,48 2,66±0,29 11,47±0,78 35,86±3,29 133,92±8,83 43,14±2,71 32±2,38 20,64±2,28
(n 25)
=

21-22 4, 1 9±0 ,8 4 258,2±53,65 2,96±0,26 12,28±0,89 38,53±3,21 130,06±6, 17 41,39±3,32 31,73±2,78 20,15±1,92
(n =55)
23-2 5 3,95±0,69 259,43±42,45 3,06±0,26 12,40±0,77 38,59±2,41 126,19±6,23 40,48±2,88 32,14±3,2 19,29±1,62
(n = 61)

26-30 4,44±0,85 253,54±36,6 3,52±0,32 13,35±1,17 41,54±3,31 118.17±5,75 37,94±3,67 32,15±3,55 18,35±1,67
(n =22)

Tomado de Forestier. F y cols. [ 11. con permiso.

TABLAC-3. Datos hematológicos de fetos normales'

Linfocitos Neutrófilos Eosinófilos Monocitos Normoblastos

Semanas de gestación (%) (%) (%) (%) (%)

18-20 (n =25) 80±9 5±2 1,5±2,5 1,5±2 12±8

21-22 (n =55) 81±7 5,5±3,5 1±1 1,5±1,5 11±7
23-25 (n =61) 82±6 7,5±4,5 2±2 1,5±1,5 7±4
26-30 (n = 22) 84±6 8,5±2,5 2±1 1,5±1 4 ±3,5

'Algunos aspectos de la fórmula leucocitaria entre las semanas 18 y 30 de gestación de 163 fetos normales (media± DE).
Tomado de Forestier, F y cols. ( 1], con permiso.

t: S31ti.Lt1NIH3d O/HO.LtiH08tl130 Stlf!3nHd ::J 3:J/ON�rJ'rf

-.J
 TABLA C-4. Trastornos gem!ticos identificables mediante obtenci6n percutlinea de
muestras de sangre umbilical

Trastomos
Coagulaci6n y Trastomos inmuno/6gicos
hemostasia eritrocitarios Metabolismo leucocitarios

Enfermedad de von Talasemias Distrofia muscular Enfermedad

Willebrand Hemoglobin opatfas de Duchenne granulomatosa
Trombastenia de Esferocitosis Hipercolesterolemia cr6nica
Glanzmann hereditaria familiar Sfndromede
Sfndrome de Bernard- Piropoiq uilocitosis Deficit de lliosa Chediak-Higashi
Soulier hereditaria fosfato lnmunodeficie:ncia
Sfndrome de las Deficit enzimaticos isomerasa combinada
plaquetas grises Sfndrome de Adrenoleucodistrofia grave
Sfndrome de May Diamond-Blackfan Deficit de alfa,- Sindromede
Hegglin Multinuclearidad antitripsina Wiskott-Aidrich
Sfndrome de aplasia eritrocitaria Enfermedad de Deficit de C3
radial y hereditaria con Tay-Sachs homocigoto
trombocitopenia suero acidificado
Deficit de antitrombina positivo (MEHSAP)
III
Deficit de C o S
homocigoto

Adaptaci6n de Nicolaides.

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858
 ,

APENDICE D: PRUEBAS
DE LABORATORIO NEONATALES

Los sistemas de mantenimiento de la vida de recién nacidos muy prematuros requieren

continuos análisis de laboratorio. Dado que algunos de estos recién nacidos tienen un vo­
lumen hemático total de menos de 100 ml, la extracción diaria de 1-2 mililitros puede
producir rápidamente una depleción de dicho volumen hemático. La extracción de sangre
para análisis de laboratorio en estos pacientes es la indicación más frecuente del trata­
miento transfusional en la unidad de cuidados intensivos neonatales. La inmensa mayoóa
de estas transfusiones se realizan como tratamiento de reposición por las numerosas prue­
bas de laboratorio que requiere el tratamiento de cuidados intensivos. El «sangrado de la­
boratorio» requiere más de 3 ml/kg al día y entre 7 y 51 ml/kg durante una estancia de
cuatro semanas en una unidad de cuidados intensivos neonatales.
En la tabla D-1 se presenta una lista de pruebas de laboratorio que pueden realizarse
con micromuestras obtenidas utilizando una punción capilar. Existen varias técnicas para
los microanálisis, y los límites de referencia varían según la metodología utilizada. Uno de
estos instrumentos, muy difundido en los centros de neonatología, es el analizador de pe­
lícula multicapa Ektachem (Eastrnan-Kodak, Rochester, NY). Se han publicado límites de
referencia para los parámetros bioquímicos habituales con este instrumento, que se pre­
sentan en las tablas D-2, D-3, D-4 y D-5. En comparación con los niños mayores, los re­
cién nacidos tienen concentraciones inferiores de proteínas totales y albúmina y concen­
traciones más elevadas de fosfato, bilirrubina y enzimas en suero. Las concentraciones de
urea, glucosa, calcio, fosfato y bilirrubina vaóan rápidamente después del parto. Otra
prueba importante que se realiza en el laboratorio neonatal es la proporción de lecitina/es­
fingomielina (US), que se ha comentado ya en el capítulo 17.
Dado que el estreptococo del grupo B es un germen patógeno importante en el período
neonatal, los laboratorios especializados en neonatología efectúan generalmente pruebas
rápidas para detectar la presencia de este microorganismo. Esto se ha comentado también
en el capítulo 15.
Las determinaciones de aminoácidos para detectar errores congénitos del metabolismo
(defectos hereditarios de los aminoácidos) se han descrito en el capítulo 16. Sin embargo,
cada vez está más claro que también pueden detectarse estos trastornos en una fase ante­
rior, utilizando muestras perinatales (MSCU) como se ha comentado anteriormente.

859
 TABLA D-1. Parametr os de 1aboratorio determinados con micromuestras

Parametro Metodo

Acetona
Albumina Verde bromocresol
Bilirrubina Espectrofotometrfa de reflectancia de longitud de onda dual
Calcio Coloraote arsenazo m
Colesterol Colesterol oxidasa
Colesterol de HDL Dextraoo sulfato, a contiouaci6o colesterol oxidasa
Glucosa Glucosa oxidasa
Fosfato Molibdato de amonio
Prote(nas totales Biuret
Trigliceridos Glicerolfosfato oxidasa
Urea Ureasa
Acido Urico Uricasa
ALT Alanina a piruvato
FA! p-nitrofenilfosfato
Amilasa Arnilopectina
AST Aspartato a oxalacetato
Creatiocinasa Creatinfosfato a creatina
GGT 'Y-glutamil-p-nitroanilida
LDH Piruvato a lactato
Lipasa 1-oleoil-2,3-diacetilglicerol
Volumen mfnimo 100111

860
 TABLA D-2. Intervalos de referend a para Ia albumina y las proteinas totales

AlbUmina Protefnas totales

Edad n gil

0-5 dfas, < 2,5 kg 30 20-36 38-62

0-5 dfas, > 2,5 kg 93 26-36 54-70
1-3 aiios 50 34-42 59-70
4-6 aiios 38 35-52 59-78
7-9 afios 74 37-56 62-8 1
10-19 aiios 332 37-56 63-86
Reproducido con peqaiso de Clinical Chemistry (1988), vo1umen 34, numero 8, paginas 1622-1625. Copyright American
Association for Clinical Chemistry, Inc.

TABLA D-3. lntervalos de referenda (fractiles 0,025-0,975) para el caldo,

el fosfato y Ia urea

Calcio Fosfato Urea

Edad,anos n mmol/l

(0 -5 dfas, >2,5 kg) 50 1,96-2,66 1,50-2,60

I -3 50 2,17-2,44 1,25-2,10 1,8-6
4-6 38 2,19-2,51 1,30- 1,75 2,5-6
7-9 72 2,19-2,51 1,20-1,80 2,5-6
10 - I I 62 2,22-2,51 1,20-1,80 2,5-6
12- 13 73 2, 19-2,64 1,05-1,75 2,5-6
14 - 15 91 2,29-2,66 0,95-1,75 2,9-7,5
16- 19 107 2,22-2,66 0,90-1,50 2,9-7,5
Reproducido con permiso de Clinical Chemistry ( 1988), volumen 34, numero 8, paginas 1622-1625. Copyright American
Association for Clinical Chemistry, Inc.

861
�

TABLAD-4. Límites de referencia para algunos estudios enzimáticos que se realizan con frecuencia en pacientes pediátricos

ALT AST FA/ GGT CK LDH

Edad, años n Ull

1 -3 50 5-45 20-60 145-320 6-19 60-305 500-920

4-6 40 10-25 15-50 150-380 10-22 75-230 470-900
7-9 80 10-35 15-40 175-420 13-25 60-365 420-750
Niños
10-11 27 10-35 10-60 135-530 17-30 55-215 432-700
12-13 31 10-55 15-40 200-495 17-44 60-330 470-750
14- 15 26 10-45 15-40 130-525 12-33 60-335 360-730
16-19 40 10-40 10-45 65-260 11-34 55-370 340-670
NÍ!ías
10-11 34 10-30 10-40 130-560 17-28 80-230 380-770
12- 13 49 10-30 10-30 105-420 14-25 50-295 380-640
14-15 52 5-30 10-30 70-230 14-26 50-240 390-580
16-19 61 5-35 5-30 50-130 11-28 45-230 340-670
Reproducido con permiso de Clinical Chemistry (1988). volumen 34, nllmero 8, páginas 1622-1625. Copyright American Association for Clínica! Chemistry, Inc.
TABLA D-5. lntervalos de referenda (fractiles 0,025-0,975) para el acido urico, el colesterol ):II
total y los trigliceridos ~.

Acido urico Co/estero! * Trigliceridos rs

Edad, anos n llJnOI/l mmol/l
~
..~
I- 3 49 105-300 1,15-4,70 0,31-1,41
4-6 38 130-280 2,80-4,80 0,36-1,31
7-9 72 120-295 2,90-6,40 0,32-1,46
Niiios
10-11 28 135-320 3,25-5,95 0,27-1,55
12-13 32 160-400 3.30-5.95 0,27-1,64
14-15 39 140-465 2,75-5,80 0,38-1 ,86
16-19 41 235-510 2,85-5,70 0,38-1.58
Ninas
10-1 I 34 180-280 3,30-6,30 0,44-1 ,58
12-13 40 180-345 3,25-5,55 0,42-1,47
14-15 50 180-345 3,35-5,55 0,43-1,52
16-19 68 180-350 2,75-5.60 0,42-1.58
*Nota: Para reducir el riesgo de aterosclerosis. se recomienda que en los adultos el colestcrol ser ico total no supere los 5
mmol/L
Reproducido con permiso de Clinical Chemisrry (1988), volumen 34. nllmero 8. paginas 1622- 1625. Copyright American
Association for Clinical Chemistry, Inc .

Recientemente se han aiiadido a las pruebas de detecci6n neonatales nuevos ensayos

para Ia valoraci6n de los problemas endocrinos congenitos. Asf por ejemplo, el hipotiroi-
dismo congenito, Ia hiperplasia suprarrenal congenita y Ia fibrosis qufstica pueden prede-
cirse con los nuevos inmunoensayos que determinan Ia TSH o Ia tiroxina, Ia 17-hidroxi-
progesterona y Ia tripsina, respectivamente. El empleo de Ia alfafetoprotefna como
marcador de los defectos del tubo neural se ha comentado en el capitulo 17.
A pesar de los avances en Ia microtecnologfa, Ia obtenci6n de multiples pruebas sigue
comportando Ia extracci6n de una cantidad considerable de sangre en estos recien nacidos.
Se han desarrollado varios dispositivos electr6nicos que pueden facilitar las pruebas in
vivo y el seguimiento. Existen varios tipos de dispositivos que permiten Ia realizaci6n de
estas pruebas in situ. Entre ellos se encuentran los cateteres, los electrodos o registradores
transcutaneos o el analisis de Ia respiraci6n. Los cateteres pueden permitir una determina-
cion continua de Ia Po2, Ia Pco2 y Ia saturaci6n de oxigeno, asi como del calcio. Con los
electrodos transcutaneos se puede efectuar un amilisis continuo de Ia Po2, Ia Pco 2 y Ia bili-
rrubina.
El desauollo de Ia microtecnologfa y de las pruebas in situ permitini realizar una valo-
raci6n de laboratorio continua en recien nacidos en estado grave, con un mfnimo de ex-
tracci6n de sangre.

BIBLIOGRAFiA

I. AACC Pediatric Clinial Chemistry Division <<Hot Line, Questions on sample collection, refe-
rence values and technical problems. (800-892-1400 or 202-887 -0717).
2. Lockitch G, et a1: Age and sex specific reference intervals for biochemistry analytes as measu-
red with the Ektachem-700 Analyzer. Clin Chern 38:1622-!625

863
ÍNDICE ALFABÉTICO

El número de página en cursiva indica figura. El número de página seguido de t indica tabla.

ABO, sistema de grupo sanguíneo sondas, 503-504

anticuerpos, 288t, 289 Ácido fijo,definición de, 396
antígenos, 286, 287, 288t Ácido fólico
descripción de, 285-286 déficit de, 832
genes, 286, 287 anemia y, 90,91
no secretores,289 causas de, 92t
reacciones de aglutinación,290 diferenciación de,41-43
secretores, 289 neutropenia y, 72t
subgrupos de A,288 descripción de, 41
vías genéticas,287 determinaciones de laboratorio de,42-43
Absidia species, esporangios producidos por, en tratamiento de esferocitosis hereditaria,
515 104
Acantocitosis, en frotis teñido,52t estructura de, 40
Acelerador de conversión de protrombina del metabolismo de, 41-42,42
suero, 208 valores normales de,43t
Ácido, 396-397 síntesis de ADN y, 4/
soluciones amortiguadoras, 398-399 síntesis de hemoglobina y, 39-47
Ácido acetilsalicflico, 734, 735 Ácido folínico, 93,731
agregación plaquetar y, 204 Ácido formiminoglutámico (FIGLU),déficit
comentario de, 734, 735 de ácido fólico y, 42
concentraciones séricas de ácido úrico y, Ácido fuerte, definición de, 397
356t Ácido gástrico
función plaquetar y, 247 aumento de producción de, 811
Ácido aminolevulínico (ALA), 37 clorhídrico, 81O
Ácido ascórbico, déficit de, 832-833. Véase determinación de, 81O
también Vitamina C resultados representativos,813t
Ácido clorhídrico, análisis de, 81O estimulación de,810-811
Ácido débil, definición de, 397 gastrina sérica, 812
Ácido desoxirribonucleico (ADN) producción baja de,811
contenido de, en células tumorales, 850 Ácido hidrociánico (HCN), intoxicación por,
síntesis,41-42,41 744

865
Acido lactico, en pruebas de lfquido
cefalorraqufdeo, 793
Acido nicotfnico, deficit de, 832
Acido peri6dico de Schiff (PAS), en estudios
leucocitarios, 76
Acido pnlsico, intoxicaci6n por, 744
Acido pteroilmonoglutamico. vease Acido
f61ico
Acido ribonucleico (ARN), sondas para, 503-
504
Acido salicflico, comentario de, 734, 735
Acido sulfosalicilico, prueba en orina, 182
Acido tetrahidrof6lico, 40-41
Acidourico
analisis serico de, 355, 3561
en nii'ios, 863t
sfntesis de, 355
valoraci6n nutricional de, 836
valores normales, 11
Acido valproico, comentario de, 731
Acido volatil, definici6n de, 396
Acidos biliares, 459
Acidos grasos, metabolismo lipfdico y, 363
Acidos nucleicos de agentes infecciosos,
sondas para, 503-504
Acidos nucleicos, sondas de, 503-504
de muestras de vfas respiratorias, 539
de muestras genitales, 545
Acidosis
alcohol y, 413
anion gap en, 412
definici6n de, 410
hipercloremica, 412, 412t
lactica, 413
metab61ica, 410-412
respiratoria, 414-415
sistemica, metabolismo del fosfato y, 653
Acidosis hipercloremica, 412, 412t
Acidosis lactica, 413
Acidosis metab61ica, 410-412
Acidosis respiratoria, 414-415
Acidosis sistemica, metabolismo de fosfato y,
653
Aclaramiento
calculo de, 765
de creatinina, 766-769, 769t
de inulina, 765
de urea, 765-766
principio de, para lfquidos corporales, 764-
769
Actividad bactericida de liquidos corporales,
524-525
866
ADB. Wase Anti-ADNasa B (ADB), prueba
de
Adenosindifosfato (ADP), agregaci6n
plaquetar con, 199, 202-203
Adenosinmonofosfato cfclico (AMPc),
hormona paratiroidea y, 647
ADN
contenido de, de celulas tumorales, 850
sfntesis, 41-42, 41
sondas, 503-504
ADP. Wase Adenosindifosfato (ADP)
Adrenalina
agregaci6n plaquetar con, 199, 202-203
con teofilina, 719
granulocitosis y, 70
neutrofilia y, 71 t
Aerobiosis, cultivo bacteriano en
de agentes infecciosos. 505, 509-510
de muestras de vfas respiratorias, 540-541
Aeromonas spp., cultivos para, 553
Afibrinogenemia, 233
AFP. Wase Alfafetoprotefna (AFP)
Agentes infecciosos
cultivo de, 505-511
bacterias, 506-511,507-5091
hongos,512-5 1 3,51~515
micobacterias, 5 I 1-5 12
virus, 514-517,5/6, 517
detecci6n de laboratorio de
cultivo, 505-517
inmunoensayos para, 497-503
obtenci6n y transporte de muestras,
487-491
signos inespecfficos, 487
sondas de acidos nucleicos para,
503-504
toxinas, 504-505
visualizaci6n directa, 491-497,492
entrada en el huesped por
aparato genitourinario, 484
pie!, 484-485
tubo digestivo, 484
vfas respiratorias, 483-484
factores de adherencia de, 486
factores de virulencia de, 485-486
interacci6n de huesped con, 483-486
presencia de, respuesta del huesped a, 485
producci6n de toxinas de, 486
pruebas de sensibilidad, 517-526
difusi6n en agar, 518-519
diluci6n en agar, 520
diluci6n en caldo, 519
 resistencia de, a Ia destrucci6n por parte
del huesped, 486
visualizaci6n directa de
descripci6n de, 491
preparaci6n con hidr6xido potasico,
494-495
preparaci6n con tinta china, 495
preparaci6n en fresco, 491 , 492
tinci6n acidorresistente, 494
tinci6n acidorresistente modificada,
494
tinci6n con azul de toluidina 0, 495-
496
tine ion con cal co fluor blanco, 495
tinci6n de fluorocromo, 494
tinci6n de Giemsa, 496-497, 496t
tinci6n de Gram, 492-493, 493t
tinci6n de Kinyoun, 494
tinci6n de naranja de acridina, 493-494
tinci6n de Ziehi-Neelsen, 494
tinci6n tricr6mica, 496
Agentes infecciosos end6genos, entrada en
huesped,483
Agentes infecciosos ex6genos, 483
Agentes microbianos. Vease Agentes
infecciosos
Agentes qufmicos, anemia hemolftica y, 123
Agentes t6xicos, anemia hemolftica y, 123
Aglutinaci6n de partfculas de latex (APL)
en detecci6n de antfgenos microbianos,
500
en diagn6stico
de candidiasis, 580
de coccidioidomicosis, 580-581
de histoplasmosis, 581
resultados positivos y negativos, 501
teen ica de, 50 It
Aglutinaci6n de partfculas/inhibi.ci6n de
aglutinaci6n, 568
Agranulocitosis, 145-146
farmacos asociados a, 147t
AHAI. Wase Anemia hemolftica autoinmune
(AHAl)
AHF. Vease Factor antihemofnico (AHF)
AHT. Wase Antihialuronidasa, prueba de
(AHT)
AI. Vease Aluminio (AI)
ALA. vease Acido aminolevulfnico (ALA)
Alanina aminotransferasa (ALT), 432
funci6n hepatoce1ular y, 462
AlbUmina
analisis de, 378-381
aumentos de, 382
ausencia hereditaria de, 382
capacidad de trans porte de, 383
como producto transfusional, 384
en hepatopatfa, 467
en recien nacidos, intervalos de referenda
para, 861t
Albuterol, con teofilina, 719
Alcalemia, definici6n de, 410
Alcalosis
definicion de, 410
metab61ica, 413-414
respiratoria, 416
Alcalosis metab61ica, 413-414
Alcalosis respiratoria, 416
Alcohol, abuso de
acidosis y, 413
actividad de gammaglutamiltranspeptidasa
y,465
concentraci6n anorrnal de glucosa y, 350t
concentraciones sericas de acido urico y,
356t
deficit de acido f61ico y, 92-93
funci6n plaquetar y, 245
glucemia y, 655
metabolismo de porfirinas y, 132
metabolismo del fosfatrj y, 653
tipos de alcohol utilizados en, 739-740,
740
Alcohol de madera, abuso de, 739
Alcohol de uva, abuso de, 739
Alcohol etflico
abuso de, 739, 740
acidosis y, 413
Aldolasa, 429
Aldosterona, sistema renina-ar.giotensina y,
610-611
AleJos de sistemas de grupos sangufneos, 294
Alergia, pruebas, 281
Alergias, respuesta del sistema inmune a, 270,
270t
Alfa-1-antitripsina (AAT)
amllisis de, 384-385
en hepatopatfa, 468, 472-473
importancia diagn6stica de, 377t
Alfa-1-glucoprotefna acida, funci6n de, 390
Alfa-2-macroglobuHna (AMG), analisis de,
385
Alfafetoprotefna (AFP), 701
en estudio de hepatopatfa, 471 -472
como marcador tumoral, 847
Alfametildopa. Vease tambien Metildopa
867
 anemias hemolfticas inmunes y, 126, 126t
determinaciones de catecolaminas y, 628-
629
Alfa-tocoferol, deficit de, 833
Aloanticuerpo(s)
descripci6n de, 125
destrucci6n de plaquetas por, 240
Alopurinol
agranulocitosis y, 147t
concentraciones sericas de acido urico y,
355, 356t
neutropenia y, 147t
ALT. Viase Alanina aminotransferasa (ALT)
Aluminio (AI), intoxicaci6n por, 746
AMA. Viase Autoanticuerpo
antimitocondrial (AMA)
Amebiasis, diagn6stico serol6gico de, 582
Amenorrea, 671-673
Amfotericina B, en tratamiento de leucemia
no linfocftica aguda, 154
AMG. Vease Macroglobulina (AMG)
Amikacina, comentario de, 726
Amilasa
aplicaciones diagn6sticas de, 434-435
bioqufmica de, 434
orfgenes hfsticos de, 434
requisitos de Ia muestra para, 435
trastomos asociadas a, 435t
Amiloidosis, 188
Aminoacidos
anal isis serico de, 356
en orina, determinaci6n de, 778-780, 779
Aminogluc6sidos-. Veanse tambien los
farmacos concretos
comentario de, 726
determinaci6n de, 525
toxicidad de, 726
Aminotransferasas
alanina, 433
aplicaciones diagn6sticas de, 433, 433
aspartato, 433, 433t
bioqufmica de, 432
elevadas, trastomos asociadas a, 461 t
en enfermedad hepatocelular, 463-464,
464!
en funci6n hepatocelular, 461-465
hepaticas, caracteristicas de, 463t
orfgenes hfsticos de, 432
requisitos de Ia muestra para, 434
Aminotransferasas hepiiticas, caracterfsticas
de, 463t
Amitriptilina, comentario de, 737
868
Amniocentesis, 692-693, 694
indicaciones de, 693t
Amonio
anal isis serico de, 356
en hepatopatfa, 455-467
Amortiguamiento de soluciones acidas, 398-
399
Anaerobiosis, cultivo bacteriano en
de agentes infecciosos, 510-511
de muestras de vias respiratorias, 541-542
muestras para, obtenci6n y trans porte de,
491
Analbuminemia, 382
Analgesicos, comentario de, 734-736, 735
Ana!isis de orina
artefactos, 755
aspecto, 756,759
capacidad de concentraci6n, 772-773, 772t
cilindros en sedimento, 766t
color, 757t
concentraciones relativas de sustancias,
767t
de funci6n tubular, 770
descripci6o de, 755
elementos formes, 758-763
en control diabetico, 657
en trastomos de inmunoglobulinas, 182-
183
obtenci6n de muestras para, 755
para aminoacidos, 778-780, 779t
para azucares, 759t, 760t
para bilirrubina, 773-774, 775t
para calcio, 778
para compuestos nitrogenados, 776
para creatinioa, 776
para estudio de litiasis renal, 783t
para hemoglobina, 761 t, 762t
para metabolitos de farmacos, 781
para metabolitos de serotonin a, 780-78 1
para nitritos, 764t
para precursores de hemoglobina, 774-
775, 776t, 777!
para protefnas, 760t, 76lt
para urobilin6geno, 764t, 773-774, 775t
pH, causas de alteraciones de, 758t
principia de aclaramiento, 764-769
proporci6n nitr6geno de urea en sangre/
creatinina, 769
prueba de aclaramiento de creatinina, 769t
pruebas de tlujo sangufneo renal, 770
resultados normales de, 759-763
tiras reactivas, 756
Anal isis gastrico
de acido clorhfdrico, 809, 810
de gastri na, 812
de secreciones duodenales, 813-814
determinacion de acido en, 810-812, 813t
obtenci6n de secreciones para, 809-810
prueba posvagotomfa en, 812
Analisis microsc6pico
de muestra de lfquido corporal, S34
de muestra de sangre, S30
de muestras de aparato digestivo, S49-SSO,
551
de muestras de heridas, SSS
de muestras de ofdos, SS6
de muestras de 6rganos, S55
de muestras de orina, S36
de muestras de vfas respiratorias, S38-S39
de muestras genitales, 544-S46, 545, 546
de muestras oculares, 5S6
en diagn6stico de infecci6n hematica, S30
Anal isis toxicol6gico, en abuso de drogas,
737-739
Analisis urgentes, 1St, 16
Andr6genos
fijaci6n hormonal tiroidea y, 642t
suprarrenales, 61 I
Anemia aplasica, 94
Anemia de celulas falciformes
consideraciones clfnicas en, II 0
datos de laboratorio en, 112t
descripci6n de, 109
fisiopatologfa de, I09-110
Anemia de spur cells o acantocitos, trastomo
lipfdico y, 124
Anemia ferropenica, 82-86, 83t, 84t, 8St
Anemia hemolftica
adquirida
angiopatica, 122-123
autoinmune, 12S- 129, 126t, /27
autoinmune caliente, 127- 128
de mediaci6n inmune, 12S-129, 126t
defectos extrfnsecos, 122- 129
en paludismo, 124
enfermedad de aglutininas frfas, 129
farmacos y, 123
hemoglobinuria paroxfstica frfa, 129
hemoglobinuria paroxfstica noctuma,
122
hiperesplenismo y, 124
infecci6n y, 124
nefropatfa y, 12S
no inmune, 122- 124, 123!
productos qufmicos y. 123
quemaduras y, 123
trastomos de lfpidos y, 124
clasificaci6n de, 10 I, 1·02t
descripci6n de, I 0 I
hereditaria
anomalfas de membrana eritrocitaria,
101-104
cuerpo de Heinz, 113
defectos intrfnsecos , I0 1-122
deficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, IOS-I 07
deficit enzimatico, 1OS-I 08
eliptocitosis, 104
esferocitosis, I01-104, I 04t, I 05
estomatocitosis, I 04
hemoglobina inestable, 113- 114
hemoglobinopatfas, I 08-109
metahemoglobina/hemoglobina M, I 13
sfndromes de celulas falciformes, I09-
112
sfndromes talasemicos, 114-119, 114,
115, 116, 119t,121
trastomos de producci6n de
hemoglobi na, I08-1 I 3
trastornos de sfntesi.s de globina, 108-
111
trastornos enzimaticos eritrocitarios,
IOS-108
xerocitosis, I 04
Anemia hemolftica angiopatica, 12S-127
Anemia hemolftica autoinmune (AHAI), 12S-
127
caliente, 127-128
causas de, 126t
inducida por farmacos, /27
Anemia hemolftica autoinmune caliente, 127-
128
Anemia hemolftica autoinmune de reacci6n
caliente, 297
Anemia hemolftica de mediaci6n inmune con
Coombs negativo, 128
Anemia hemolftica macroangiopatica, 122
Anemia hemorragica, 99-100
Anemia hipocr6mica
deficit de hierro y, 82
diagn6stico diferencial de, 86t
Anemia megaloblastica
causas de, 90
datos de laboratorio en, 92t
Anemia microcftica hipocr6mica, diagn6stico
diferencial de, 86t
869
Anemia pemiciosa, 91
siete «P»s clfnicas de, 91 t
Anemia refractaria, 163
con exceso de blastos, 163
con sideroblastos en anillo, 163
descripci6n de, 98
eritropoyesis ineficaz y, 98-99
Anemia sideroblastica id.iopatica adquirida,
163
Anemia{s)
aphisica, 94-96
clasificaci6n de, 82
de enfermedad cr6nica, 86-87, 86t
debida a estados de deficit, 82-93
deficit de acido f61ico y, 89
deficit de hierro y, 82-88
deficit de vitamina B 12 y, 89
definici6n de, 82
descripci6n de, 35
hemolftica
anomalfas de membrana eritrocitaria,
101 -1 04
clasificaci6n de, 101
defectos adquiridos, 122
defectos extrfnsecos, 122- 129
defectos hereditarios, 101-121
defectos intrfnsecos, I 01-122
descripci6n de, I 01-102
trastomos de producci6n de
hemoglobina, 108-112
trastomos enzimaticos eritrocitarios
hereditarios, I 05-108
hemolftica angiopatica, 122-123
hemorragica, 99-100
hipocr6mica, 82-88
hipoproliferativa, 94-97
intoxicaci6n por plomo y, 88, 89t
megalobhistica, 90, 92t
microcftica hipocr6mica, diagn6stico
diferencial de, 86t
pemiciosa, 91, 9 It
refractaria, 98, 163
con exceso de blastos, 163
con sideroblastos en anillo, 163
eritropoyesis ineficaz y, 98-99
sideroblastica, 87-88, 87t
traumatismo flsico y, 122-123
Anemias hipoproliferativas, 94-97
Anemias siderobhisticas, 87-88
clasificaci6n de, 87t
Aneuploidfa autos6mica, descripci6n de, 695
Anfetaminas, comentario de, 741
870
Anion gap, 408
acidosis con, 412-413
alteraciones de, 408t
Ani6n, definicion de, 396
Anisocitosis, 51, 52t
Anomalfa de Alder-Reilly, 67
Anomalfa de May-Hegglin, 67
Anorexia nerviosa, 830
distinci6n entre hipopituitarismo y, 605t .
Antecedente de tromboplastina de plasma,
coagulaci6n y, 209
Anti-ADNasa B (ADB), prueba de, 572
Antiarrftmicos, comentario de, 723-725
Antiasmaticos, comentario de, 718-721
Antibi6ticos. Wanse tambien los Jarmacos
concretos
acciones de, 726
comentario de, 726-727
concentraciones terapeuticas de, 726
Antibi6ticos macr61idos, con teofilina, 721
Anticoagulante lupico, 223-224
Anticoagulantes cumarfnicos,
concentraciones de acido uri co en suero y,
356t
Anticoagulantes naturales
antitrombina m, 212
antitrombinas y, 212
descripci6n de, 210
fibrin61isis, 211
mecanismo de, 210-212
protefna C y protefna S, 212
Anticonceptivos orales
deficit de acido f6lico y, 93
fijaci6n hormonal tiroidea y, 642t
Anticonvulsivantes, agranulocitosis y
neutropenia y, 147t
Anticuerpo(s)
agente infeccioso, 565-570
antiespermatico, 681
antfgeno leucocitario humano, 332-334,
333
antinuclear, 277-279
clases de, 563-564, 564
del sistema Rh, 292-293
detecci6n de
mediante aglutinaci6n de partfculas/
inhibici6n de aglutinaci6n, 568
mediante fijaci6n de complemento,
566-567,567
mediante inmunoensayo enzimatico,
569-570
mediante inmunofluorescencia, 568-569
 mediante inmunoprecipitaci6n, 565-
566,566
mediante neutralizaci6n, 567-568,567
mediante radioinmunoensayo, 570
en grupo sangufneo ABO, 288t, 289, 290
fonnaci6n de, sin estimulaci6n conocida,
295-296
matemos, 331
microbianos, 563-570, 564, 566, 567
monoclonales, 261, 312
policlonales, 261
separaci6n de IgM e IgG, 564-565
Anticuerpos antiespennaticos, 681
Anticuerpos antinucleares, valoraci6n de,
277-279
Anticuerpos irregulares, detecci6n de, en
embarazo Rh-negativo inmunizado, 329
Anticuerpos maternos, enfermedad
hemolftica del recien nacido debida a, 327
Anticuerpos microbianos, detecci6n de, 563-
570,564,566,567
Anticuerpos monoclonales, 261
Anticuerpos policlonales, 261
Antidepresivos tricfclicos, comentario de, 681
Antiepilepticos, comentario de, 727-731
Antiestreptolisina 0 (ASO), prueba de, 572
Antfgeno carcinoembrionario (CEA)
como marcador tumoral, 847
en estudio de hepatopatfa, 472
Antfgeno del cancer 125, como marcador
tumoral, 848
Antfgeno del cancer 15-3, como marcador
tumoral, 848-849
Antfgeno del cancer 19-9, como marcador
tumoral, 849
Antfgeno especffico de pr6stata (PSA), como
marcador tumoral, 848
Antfgeno leucocitario humano (HLA), 332-
334,333
enfennedades y, 339
Antfgeno(s), 262-263
clase I, 266
clase II, 267
del sistema Rh, 291
detecci6n de
en el diagn6stico de infecciones
hematicas, 530
en muestras de Hquidos corporales, 535
en muestras de sangre, 530
en muestras de vfas respiratorias, 539
en muestras del ofdo, 556
en muestras del tubo digestivo, 551-552
en muestras genitales, 546-547
en muestras oculares, 556
distribuci6n de, 335, 335
en grupo sanguineo ABO, 286, 288t
actividad de, 287
histocompatibilidad de, 266-267
leucocitarios humanos, 332-334, 333
rnicrobianos, detecci6n de, 563-570
inmunoensayos para, 497-503
Antfgenos clase I, 266
Antfgenos clase II, 267
Antfgenos de histocompatibilidad, 266-267
Antfgenos gonoc6cicos, detecci6n de, 546
Antfgenos microbianos, detecci6n de, 563-
570
inmunoensayos para, 497-503
aglutinaci6n de partfculas de latex, 500,
50lt, 50/
coaglutinaci6n mediada por protefna A
estafiloc6cica, 500-501
contrainmunoelectroforesis, 498, 498t
499
inmunoensayo enzimatico, 501-503,
502t
inmunofluorescencia, 498-500, 499t
Antiglobulina humana en suero, prueba de
descripci6n de, 296, 296t
prueba de antiglobulina directa
en anemia hemolftica autoinmune, 297
sin autoinmunidad, 298
utilizaci6n de, 296t
prueba de antiglobulina indirecta, 298-299
prueba de detecci6n de anti cuerpos
descripci6n de, 298-299
grupo sangufneo y detenninaci6n de
anticuerpos, 299-300, 299t
interpretaci6n de, 299t
pruebas cruzadas, 300
utilizaci6n de, 299t
Antihialuronidasa, prueba de (AHT), 572
Antiinflamatorios
agranulocitosis y, 147t
funci6n plaquetar y, 245
neutropenia y, 147t
Antirnicrobianos
agranulocitosis y, 147t
concentraci6n bactericida mfnima de, 519-
520
concentraci6n inhibitoria minima de, 519
concentraciones de, detenninaci6n de,
525-526
grupo de betalactamicos de, 521
871
 neutropenia y, 147t valoraci6n de, 280-281
Antitiroideos, farmacos Autohem61isis, en valoraci6n de fragilidad
agranulocitosis y, 146, 147t eritrocitaria, 55
neutropenia y, 147t Autoinmunidad, descripci6n de, 269
Antitrombina III, 212 Auto-protrombina I, coagulaci6n y, 208
deficit de, 222-223 Azotemia, descripci6n de, 352
importancia diagn6stica de, 377t Azucares, en ori na
Antitrombinas, anticoagulantes naturales y, pruebas de, 759t
2 12 significado de, 760t
APC. Wase Arteriopatfa coronaria (APC)
APL. Wase Aglutinaci6n de particulas de Babesia, anemia hemolftica y, 124
l~tex (APL) Bacterias
Aplasia eritrocitaria, 97 de vfas respiratorias
Arabin6sido de citosina, en tratamiento de aerobias, 540-54 I
leucemia no linfocftica aguda, 153 anaerobias, 541 -542
Arcanobacterium haemolyticum, como causa identificaci6n de, 506, 507-509t
de faringitis, 540 necesidades de oxfgeno de, 506
ARN, sondas de, 503-504 Bandas oligoc1onales, 389
Arsenico (As), intoxicaci6n por, 745-746 Barbituricos, detecci6n de, 741
Arteria hepatica, 452 Base, definici6n de, 396
Arteriopatfa coronaria (APC), factores de Basofilia difusa, descripci6n de, 5 I
riesgo para, 373-374 Basofilia, trastomos que causan, 73t
As. Vease Arsenico (As) Bas6filos, 29
Ascorbato-cianuro, prueba de, 58 descripci6n de, 66
Asma, farmacos utilizados en tratamiento de, Benceno
718-72 1 anemia aplasica y, 94
ASO. Wase Antiestreptolisina 0 (ASO), leucemia asociada a, 152t
pruebade neutropenia y. 72t
Aspartato aminotransferasa (AST), 432, 433t Benzodiazepi nas
funci6n hepatocelular y, 462 comentario de, 736
Aspergilosis, diagn6stico serol6gico de, 579 detecci6n de, 74 1
Aspergillus spp., pruebas serol6gicas para Betaadrenergicos, f~rmacos, con teofilina,
infecciones causadas por, 579, 579t 721
AST. Wase Aspartato aminotransferasa Betalactamasa, prueba de, 521
(AST) BFU-E. Wase Unidad formadora de
Autoanticuerpo antirnitocondrial (AMA), estallidos-eritroide (BFU-E)
valoraci6n de, 279 Bicarbonato, sistema del, 398
Autoanticuerpo anti-musculo liso (SMA), Bicarbonato s6dico, analisis de, 406
valoraci6n de, 279 Bilirrubina
Autoanticuerpo(s) conjugada, 357
antimitocondrial, 279 consideraciones clfnicas de, 358-359, 358t
anti-muscul o liso, 279 descripci6n de, 454
antinuclear, 277-279 determinaci6n de, 358
especfficos para 6rganos directa, 456-457
en enfermedad bumana, 276t en enfermedad hemolftica del recien
valoraci6n de, 279-280 nacido, 330-331
hfsticos, en valoraci6n de hepatopatfa, 474 en ictericia obstructiva, 458
sfndromes hemolfticos frfos, 128- 129 en orina
valoraci6n de, 276-277 determinaciones de, 773-774, 775t
en suero, 276t pruebas de, 763t
Autoanticuerpos especfficos para 6rganos indirecta, 454. 456-457
en enfermedad humana, 280t hem61isis intravascular y, 62

872
 metabolismo de, 357
no conjugada, 357
sistema biliary
alteraciones fisiopatol6gicas, 457-458,
458
enzimas de enfermedad obstructiva,
459-461,46lt
fisiologfa de, 454-456, 456
sales biliares, 459
valor de alarma de, 383
valoraci6n nutricional de, 838
vfas normales de, 456
Bilis, secreci6n de, 452
Bioluminiscencia, ensayo de, de muestra de
orina, 537
Biopsia
de medula 6sea, 31-32
hfstica
en estudio de inmunoglobulinas sericas,
272
obtenci6n y transporte de, 490
Biopsia hepatica, 471
Biopsia hfstica
en valoraci6n de inmunoglobulinas
sericas, 272
obtenci6n y transporte de, 490
Bisalbuminemia, 382
Bisalbuminemia adquirida, 382
Blackwater. Yease Fiebre hemoglobinurica
Blastomicosis, diagn6stico serol6gico de, 580
Blastomyces dermatitidis, pruebas serol6gicas
para infecciones causadas por, 5791, 580
Bordetella pertussis, detecci6n de, 540-541
Borrelia burgdorferi, pruebas serol6gicas
para, 571t
Bromosulftalefna (BSP), prueba de, 458
BSP. Yease Bromosulftalefna (BSP), prueba
de
BUN. vease Ni1r6geno de urea en sangre
(BUN)
Butazolidina. vease Analgesicos, comenlario
de
CA 15-3. vease Antfgeno del cancer 15-3
CA 19-9. Yease Antfgeno del cancer 19-9
CA 125. Vease Antfgeno del cancer 125
Cadmio (Cd), inloxicaci6n por, 746
Cafefna
acciones fisiol6gicas de, 718
concentraciones de catecolaminas y, 629t
Calcio
aumenlo de, traslomos que causan, 647-
649, 649
consideraciones clfnicas, 360-362, 3611
determinaci6n de, 362, 644, 646, 648t
disminuci6n de, trastomos que causan,
650-651
en lfquido cefalorraqufdeo, 793
en orina, 778
en recien nacidos, intervalos de referenda
para, 8611
excreci6n de, 778
funciones de, 359
homeostasis de, trastornos de, 360-361 ,
361t
hormona paratiroidea y, 643-644
ionizado
coagulaci6n y, 207
delerminaci6n de, 646
Ifmites de referencia para, 359
metabolismo de, 360
enfermedades que afectan a los
resultados de laboratorio en, 6521
g.landulas paratiroides y, 643
Ifmites de referenda para pruebas de,
6481
trastomos que afeclan a, 3611, 651 t
valoraci6n nutricional de, 837
Calcio ionizado
coagulaci6n y, 207
determinaci6n de, 646
Calcitonina, funci6n de, 645
Calculos, anal isis de, 781-784, 7821, 783t
Calculos renales
analisis de, 781-784, 782t
composici6n qufmica de, 782-784
descripci6n de, 781
obtenci6n de orina para estudio de, 783t
tipos de, 782t
tratamiento de, 784
cAMP. Yease Adenosinmonofosfato cfclico
(AMPc)
Campylobacter jejuni, cultivos para, 553
Candida albicans
cultivos para, 546
frotis con tinci6n de Gram de, 546
Candidiasis, diagn6stico serol6gico de, 580
Cannabinoides, comentario de, 742-743
Capacidad de concentraci6n de orina
defectos de, 772
fisiologfa de, 770-771
hechos patol6gicos de, 771-772
pruebas de, 772-773
trastornos que deterioran, 772t
873
Capacidad total de transporte de hierro, 46
Captaci6n de yodo radiactivo, 637
en determinaci6n de actividad tiroidea,
633
Carbamazepinas
agranulocitosis y, 146
comentario de, 730
neutropenia y, 147t
Cariotipo, descripci6n de, 695
Catecolamina(s)
artefactos que alteran los resultados de,
629t
biosfntesis de, 626
metabolismo de, 625-626
simpaticomimeticas
caracteristicas de, 625t
concentraciones normales de, 627t
Cati6n(es)
control de, 399
definici6n de, 396
CBM. Viase Concentraci6o bactericida
minima (CBM)
CCF. Viase Cromatograffa en capa fina
(CCF).
Cd. Viase Cadmio (Cd)
Cefalea, punci6n lumbar, 795
Cefalea de punci6n lumbar, 795
Cefalina, en metabolismo Lipfdico, 363
Cefalosporina crom6gena, metodo de prueba
de bctalactamasa, 521
Cefalosporinas, acciones de, 726
Celite, tiempo de coagulaci6n y, 214
Celula de Downey, 68
Celula de Reed-Sternberg, 173
Celula vesiculada, 107
Celularidad de medula 6sea, 32, 33t
Celularidad mixta, Linfomas de, 178
Celulas asesinas activadas por linfocinas
(LAK), en tratamiento de c<incer, 269
Celulas de Kupffer, 45 I
Celulas de medula 6sea nucleadas, recuento
diferencial de, 33t
Celulas fagocitarias, destrucci6n bacteriana
por, 140-141
Celulas T , linfomas de, 179
Celulas T asesinas citotoxicas, 266
Celulas tumorales, contenido de ADN de, 850
Centrifugacion de lisado, en diagnostico de
infecci6n hem<itica, 533-534
Cerebro, enzimas asociadas a, 445t
Ceruloplasmina
en valoracion de hepatopatfa, 473
874
funcion de, 390
importancia diagnostica de, 377t
Cetoacidosis diabetica
diagn6stico diferencial de, 659, 660t
fisiopatologfa de, 659
17-cetosteroides, 611
CFU. Vt!ase Unidades formadoras de colonias
(CFU)
CG. Vease Cromatograffa de gases
CGL. Viase Cromatograffa de gasllfquido
(CGL)
Cianocobalamina, descripci6n de, 39-40.
Viase tambien Vitamina 8 12
Cianuro (CN), intoxicacion por, 744
Ciclofosfamida, leucemia asociada a, 152t
Cicloserina, deficit de <icido folico y, 93
Ciclosporina, comentario de, 732-733
CID. Viase Coagulacion intravascular
diseminada (CID)
CIE. Viase Contrainmunoelectroforesis (CIE)
CIM. Viase Concentraci6n inhibitoria
minima (CIM)
Cimetidina
agranulocitosis y, 147t
oeutropeniay, 147t
Cinconismo, quinidina y, 724
Cininogeno de alto peso molecular,
coagulacion y, 209
Cirrosis, causas de, 470
Cirugfa
directrices para servicio de transfusion en,
30 11
recuperacion intraoperatoria en, 314
Cirugfa cardiovascular, directrices para
servicio de transfusiones, 30 It
Cirugfa general, directrices de servicio de
transfusion para, 30 It
Cirugfa genitourinaria, directrices de servicio
de transfusion para, 30 It
Cirugfa oral, directrices de servicio de
transfusion para, 30 It
Cirugfa plfistica, directrices de servicio de
transfusion para, 30 It
Cisticercosis, diagnostico serologico de, 583
Cistinosis, pruebas de deteccion en orina
para, 780
Cistinuria, pruebas de deteccion eo orina
para, 780
Citoaferesis, definicion de, 315
Citomegalovirus (CMV)
anemia aplfisica y, 94
diagnostico serologico de, 585-586
 transmitido por transfusi6n, 326 trastomos asociados a, 249, 249t, 250
Citotoxina de Clostridium difficile, ensayo de, tratarniento de, 251
505t tratamiento transfusional y, 320
CK. ¥ease Creatincinasa (CK) valoraci6n de laboratorio de, 249-25 I
Clamidia, cultivo de, 514, 516-517 Coagulaci6n intrfnseca
CLAR. ¥ease Cromatograffa lfquida de alta activaci6n de factor X por, 206
resoluci6n (CLAR) activaci6n por contacto de, 205, 206
Clofibrato, determinaciones de catecolaminas Coagulo hematico, retracci6n de, 202
y,629,629t Cobre, deficit de, 834
Clomifeno, efecto sobre gonadotropinas, 673 Cocafna, comentario de, 741-742
Clorambucil, leucemia asociada a, 152t Coccidioides immitis, pruebas serol6gicas
Cloramfenicol para infecciones causadas por, 579t, 580
agranulocitosis y, 147t Coccidioidomicosis, diagn6stico serol6gico
anemia aphisica y, 94 de, 580-581
concentraciones de, 525 Coeficiente de variaci6n (CV), I 0-11
neutropenia y, 147t Colageno, agregaci6n plaquetar con, /99, 202
Clordiazep6xido, comentario de, 736 Colchicina, en tratamiento de concentraciones
Cloro de acido urico, 356
en lfquido cefalorraqufdeo, 793 Colesterol
metodos de amllisis de, 406 dieta y, 372
Clorotiaz.idas fraccionamiento, 367
agranulocitosis y, 147t orfgenes de, 363
neutr6filos y, 147t reducci6n de, 373
Clorpromazina total
comentario de, 736 determinaci6n de, 367
concentraciones de catecolaminas y, 629t en niiios, 863t
hiperbilirrubinernia y, 358t Colesterol total
Cloruro ferrico, prueba de, en estudios de determinaci6n de, 367
detecci6n en orina, 779 en niiios, 863t
Clostridium difficile, cultivos para, 554 Colinesterasa (CbS), 436-437
CN. ¥ease Cianuro (CN) Colocaci6n, para punci6n lumbar, 795
CO. ¥ease Mon6xido de carbono (CO) Coma, diagn6stico diferencial de, 660t
C02, control respiratorio de, 398-399 Compartimento circulante, en granulopoyesis,
Coagulaci6n 28
descripci6n de, 194 Compartimento de almacenamiento, en
en Jfquido cefalorraqufdeo, 788 granulopoyesis, 28
extrfnseca, 207 Compartimento de maduraci6n, en
intrfnseca, 205, 206 granulopoyesis, 27-28
trastomos congenitos de Compartimento de proliferaci6n, en
disfibrinogenernias, 233, 234-236t granulopoyesis, 27
enfermedad de von Willebrand, 233, Compartimento marginal, en granulopoyesis,
237 28
hemofilias, 230-233, 232t, 234t Compartimento mit6tico, en granulopoyesis,
valoraci6n nutricional de, 839 27
vfas fibrinolfticas y, 205 Complejo de vitamina B, deficit de, 831-832
Coagulaci6n intravascular diseminada (CID) Complejo inmune, 263-264
anemia hemolftica macroangiopatica y, formaci6n de, farmacos y, 241
122 valoraci6n de, 273-274
descripci6n de, 247 Complejos inmunes circulantes, valoraci6n
fisiopatologfa de, 247 de, 273-274
manifestaciones clfnicas en, 247 Complemento
perfil de, 248t activaci6n, 264, 265

875
 anal isis de, 388
valoraci6n de, 272-273
Complemento serico, valoraci6n de, 272-273
Componente de tromboplastina del plasma,
coagulaci6n y, 209
Componentes hematicos. Vease Sangre,
componentes celulares de; Sangre,
componentes plasmaticos de
Comprobaci6n delta, descripci6n de, 12
Compuestos nitrogenados, en orina, 776
Concentraci6n bactericida minima (CBM),
5 19-520
Concentraci6n de hemoglobina corpuscular
media (CHCM), 50
Concentraci6n de solutos, control de cationes
y,400
Concentraci6n inhibitoria minima (CIM), 519
Concentrado de factor VID, en tratamiento
transfusional, 313-314
Concentrado de factor IX, en tratamiento
transfusional, 314
Concentrados de hematies sin leucocitos, 309
Contaminaci6n bacteriana, en tratamiento
transfusional, 3 17-318
Contrainmunoelectroforesis (CIE)
en detecci6n
de anticuerpos para agentes
infecciosos, 566
de antfgenos microbianos, 498
en diagn6stico de amebiasis, 582
resultados positivos y negativos, 499
tecnica de, 498t
Convulsiones, farmacos utilizados en
tratamiento de, 727
Coproporfirin6geno, en sfntesis de
hemoglobina, 38
Coraz6n, enzimas asociadas a, 445t
Corticoides
en tratamiento de asma, 720
recuento Ieucocitario y, 70
Corticosteroides
concentraciones de acido urico en suero y,
355, 356t
en tratamiento de trombocitopenia
autoinmune, 242
recuento leucocitario y, 69-70
Corynebacterium diphteriae, como cau~a de
faringitis, 540 · CSF. vease Factores estimuladores de
Corynebacterium haemolyticum, como causa
de faringitis, 540
Cotrimoxazol
agranulocitosis y, 147t
876
neutropenia y, 147t
Crack. vease Cocafna
Creatina, metabolismo de, creatinina y, 353-
354
Creatincinasa (CK)
aplicaciones diagn6sticas de, 437-440,439
bioqufmica de, 437
como marcador tumoral, 845-846
distribuci6n hfstica de, 437
en embarazo, 690
requisitos de Ia muestra para, 440
trastornos asociados a, 438t
variantes atfpicas de, 439-440
Creatinina
aclaramiento de, 766-769
prueba de, 769t
descripci6n de, 353
determinaci6n de, 354
en orina, 769
valoraci6n nutricional de, 836
Crioprecipitado
en tratamiento de hemofilia, 231
en tratamiento transfusional, 313-314
Crisis aplasica, descripci6n de, 97
Cromatograffa, en analisis de drogas, 715-716
Cromatograffa de gas/Hquido (CGL), en
abuso de alcohol, 739
Cromatograffa de gases, en analisis de drogas
y farmaoos, 7 16
Cromatograffa lfquida de alta resoluci6n
(CLAR), en analisis de drogas y farmacos,
716
Cromolfn s6dico, con teofilina, 720
Cromosoma Filadelfia, 77, 156
Cromosoma(s)
anomalfas de, en sfndromes
mielodisplasicos, 164
estudios de, de leucocitos, 76-78, 77
trastornos de
aneuploidfa autos6mica, 695
cariotipo, determinaci6n de, 695
descripci6n de, 694-696, 694t
genes responsables de, 697-699t
ligados al sexo, 695-696
mosaicismo, 695
numero o forma, 694-695,697-699
translocaciones, 695
colonias (CSF)
Cuerpos de Dohle, 66
Cuerpos de Heinz
anemia hemolftica y, 113
 descripci6n de, 53
Cuerpos de Howell-Jolly, 53
Cuerpos de Pappenheimer, 53
Cultivo
de muestra de orina, 537-538
de muestra de sangre, 530-534
de muestras de heridas, 535
de muestras de lfquidos corporales, 535
de muestras de 6rganos, 555
de muestras de vfas respiratorias, 539-544
de muestras del ofdo, 557
de muestras gastrointestinales, 552-554
de muestras genitales, 548-549
de muestras oculares, 557
Cultivo bacteriano de agentes infecciosos,
506-511' 507-509t
Cultivo bifasico agar/caldo, en diagn6stico de
infecci6n hematica, 532
Cultivo de micobacterias
de agentes infecciosos, 5 1I -512
de muestras de vfas respiratorias, 539-544
Cultivo en caldo
controlado manometricamente, 532-533
convencional, 531
radiometrico, 53 I -532
Cultivo en caldo controlado
manometricamente, en diagn6stico de
infe.cci6n hematica, 532-533
Cultivo en caldo convencional, en diagn6stico
de infecci6n hematica, 531
Cultivo fungico
de agentes infecciosos, 512-513, 514, 515
de muestras de vfas respiratorias, 539-544
Cultivo vfrico, de agentes infecciosos, 514-
517,5/6
Curva de muerte bacteriana, analisis de, en
pruebas de sinergia, 523, 524
CV. Vease Coeficiente de variaci6n (CV)
CHCM. vease Concentraci6n de
hemoglobina corpuscular media (CHCM)
Chediak-Higashi, sfndrome de, 67
actividad microbicida defectuosa y, 141
Chlamydia trachomatis
antfgenos, 539
detecci6n de, 539
Chlamydiae, descripci6n de, 516-517,517
ChS. vease Colinesterasa (ChS)
Daunomicina, en tratamiento de leucemia no
linfocftica aguda, 153
DE. Vease Desviaci6n estandar (DE)
Defectos congenitos
alteraciones de numero o forma, 694-695
diagn6stico prenatal de
defectos del tubo neural, 701-702
defectos multifactoriales, 702
errores congenitos del metabolismo,
696-701
trastomos cromos6micos, 694-696,
694t, 697 -699t
enfermedad de celulas falciformes, 700
enfermedad de Tay-Sachs, 696
enfermedades ligadas al sexo, 695-696
genes responsables de, 697-699t
talasemia, 700
Defectos del tubo neural, diagn6stico prenatal
de, 701-702
Deficit cal6rico, 829
Deficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
105-108
Deficit de hierro, 834
anemias hipocr6micas y, 82-88
causas principales de, 83t
datos de laboratorio en, 86t
de causa urinaria, 83t, 84t, 85-86, 86t
debido a Ia dieta, 84-85
hemorragia cr6nica y, 85
perdida menstrual excesiva y, 85
secuencia de alteraciones en Ia aparici6n
de,84t
Deficit inmune, 267,268
Desequilibrio de segregaci6n, distribuci6n de
antfgenos y, 335-336,335
Desipramina, comentario de, 737
Desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT),
en estudios leucocitarios, 76
Destrucci6n bacteriana causada por celulas
fagocitarias, 140-141
«Desviaci6n a Ia izquierda», descripci6n, 70
Desviaci6n estandar (DE), de datos de
laboratorio, 8
Dexametasona, prueba de supresi6n, 613-614,
613
DFA. Wase Inmunofluorescencia directa
(DFA)
Diabetes insfpida, secreci6n de horrnona
antidiuretica y, 607, 608t
Diabetes mellitus
causas de, 654
coma en, diagn6stico diferencial de, 660t
control de
anomalfas de, 658-660, 660t
vigilancia de, 657-658, 658t
877
 descripci6n de, 654
diagn6stico de, 656-657
tipos de, 655-656, 655t
Diabetes mellitus insulinodependiente
(DMID), 655, 655t
Diabetes mellitus no insulinodependiente
(DMNlD), 655t, 656
Diarrea
bacteriana, mecanismos de, 550t
examen de heces en, 797-798
identificaci6n de agentes infecciosos en,
549-554
tipos de, 798t
Diarrea bacteriana, mecanismo de, 550t
Diazepam, comentario de, 728-729,736
Dibucafna, colinesterasa s~rica y, 437
Dieta
calculos renales y, 784
concentraciones de lipidos en sangre y,
372
d~ficit de hierro y, 84-85
Diferenciaci6n, en granulopoyesis, 27
2,3-difosfoglicerato, forrnaci6n de, 56, 57-58
Difusi6n en agar, prueba de
diluci6n para, 519
en estudios de sensibilidad antimicrobiana,
518-519
Digital, neutrofilia y, 71 t
Digitoxina
comentario de, 722
trombocitopenia y, 241
Digoxina, comentario de, 722-723
Dihidrofolato reductasa, metabolismo del
acido f61ico y, 41
Diluci6n en caldo, en pruebas de sensibilidad
antimicrobiana, 519
Diphyllobothrium latum, deterioro de
absorci6n de vitamina 8 12 y, 92
Discrasias de c~Iulas plasmaticas
clasificaci6n de, 181 t, 185
macroglobulinemia de Waldenstrom, 185
mieloma multiple, 186-187,187
Disenteria, confirrnaci6n serol6gica de, 582
Disfibrinogenemias, 233
Disociaci6n, descripci6n de, 396
Disopiramida, comentario de, 724
Disproteinemias, trastomos plaquetares y,
246
Disulfiram, en tratamiento de alcoholismo,
739
DMID. vease Diabetes mellitus
insulinodependiente
878
DMNlD. vease Diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID)
Dopamina, concentraciones de catecolaminas
y, 629t
Doxepina, comentario de, 737
2,3-DPG. vease Difosfoglicerato
Drogas y farmacos, abuso de
detecci6n de, 740-741
intoxicaci6n en, 740-743
obtenci6n de Ia muestra en, 737-738
valoraci6n del paciente, 737-738
Duodeno, 813-814
ECA. vease Enzima de conversi6n de Ia
angiotensina (ECA)
Echinococcus granulosus, diagn6stico
serol6gico de infecciones causadas por,
583
Efecto citopatico, en cultivo celular, 515-516,
516
Eficiencia, expresi6n matematica de, 7
EGC. vease Enfermedad granulomatosa
cr6nica (EGC)
EIA. Vease lnmunoensayo enzimatico (ElA)
EICH. Viase Enfermedad injerto contra
huesped (EICH)
Eje hip6fiso-suprarrenal
pruebas de, 6 12
supresi6n con dexametasona y, 613
Eje hipotalamo-hipofisario, 598-599, 599
valoraci6n del, 603
Electrodos selectivos para iones, en
deterrninaci6n de sodio y potasio, 406-407
Electroforesis
de lipoprotefnas, 371
de protefnas plasmaticas, 375
de protefnas s~ricas, 376, 377t, 378t
descripci6n de, 376
Electroforesis de lipoprotefnas del plasma,
371
Electr61itos
determinaci6n de
anion gap, 408, 408t
concentraciones de sodio, 406-407
manejo de muestras, 405-406
metodos de, 405-406
potasio, 407
valores norrnales de, 403t
fisiologfa de
control de cationes, 399-400
iones y disociaci6n, 396-397
soluciones de amortiguamiento, 398-399
 homeostasis de, 416-421
valoraci6n nutricional de, 837
Eliptocitosis
e n frotis teiiido, 52t
heredilaria, I 04
Eliptocitosis hereditaria, I 04
Embarazo
concentraciones de alfafetoprotefna
durante, 471
detecci6n de, 70 1-702
diagn6stico de, 682-683
estimaci6n de buen estado fetal, 702-704
factores de coagulaci6n y, 252-253
fisiologfa de, 682
fosfatasa alcaJina en, 431
hormonas placentarias en, 683-684
inmunoprofilaxis Rh en, 293-294
modificaciones fisiol6gicas en, 685-692,
691-6921
prolactina en, 684-685
pruebas de crecimiento y maduraci6n
fetales, 704-705
pruebas de funci6n tiroidea en, 688t
resultados de laboratorio alterados e n,
691-6921
Rh-negativo, inrnunizado, laboratorio e n,
329-330
tratamiento de, 329-330
valoraci6n prenatal del feto, 692-702
anomalfas cromos6micas, 694t
genes respoosables de trastornos
hereditarios conocidos, 697-6991
indicaciones de amniocentesis, 693t
Embarazo Rh-negativo, inmunizado,
laboratorio eo, 329-330
Embden-Meyerhof, vfa glucolftica, 55-56, 56
Enfermedad celfaca, deterioro de absorci6n
de vitamina B 12 y, 91-92
Enfermedad de Addison
asistencia del paciente en, 623-624
descripci6n de, 618, 618t
etiologfa de, 619
hormonas y respuesta hormonal en, 619
pruebas de estimu1aci6n diagn6stica en,
619-620
Enfermedad de ce1ulas falciformes,
diagn6stico prenatal de, 700
Enfermedad de Gaucher, trastornos de
inmunodeficiencia y, 143
Enfermedad de Graves. Viase
Hipertiroidismo
Enfermedad de hemoglobina C, 112
Enfermedad de hemoglobina SC, 113
Enfennedad de Hodgkin
celula de Reed-Sternberg en, 173
clasificaci6n de, 172- 173, 174-175t
datos de laboratorio en, 173-176, 176t
manifestaciones clfnicas de, 173
Enfermedad de Lyme, diagn6stico serol6gico
de,577
Enfermedad de Tay-Sachs, diago6stico
prenatal de, 696-697
Enfermedad de von Willebrand
datos de laboratorio en, 237-238
descripci6n de, 233, 237
Enfermedad gastrointestinal,
hipoalbuminemia en, 381
Enfermedad granulomatosa cr6nica (EGC),
141
Enfermedad hemolftica del recien nacido
debida a anticuerpos maternos, 331-332
definici6n de, 326
fisiopatologfa de, 326-327
inmunizaci6n frente a, 326-327
uso de laboratorio en recien nacido con,
330-331, 33 1t
Enfermedad hemolftica fetal, 702-703
Enfermedad hemolftica Rh del recien nacido.
327
Enfermedad hep<'itica. Vease Hepatopatfa
Enfermedad hepatocelular, concentraciones
sericas de aminotransferasa en, 462, 463t
Enfermedad injerto contra huesped (EICH)
hemoderivados irradiados y, 315
tratamiento transfusional y, 323
Enfermedad renal. Viase Nefropatfa
Enfermedades de cadenas pesadas, 188
Enfermedades de Ia corteza suprarrenal
asistencia del paciente en, 623-624
clasificaci6n de, 615
enfermedad de Addison, 618-620, 618t
hiperaldosteronismo, 620-621, 621t, 622t
sfndrome de Cushing, 616-617, 6171
virilismo suprarrenal, 622-623
Enfermedades de transmisi6n sexual,
diagn6stico de, 544-549
Enfermedades infecciosas, transmitidas por
transfusi6n, 323-326, 324t
Enfermedades malignas, marcadores
metab61icos de, 843-844
Ensayo de citotoxicidad, 504-505, 505t
Ensayo de doble inmunodifusi6n de
Ouchterlony, 566, 566
Ensayo de neutralizaci6n vfrica, 567
879
Ensayos de neutralizaci6n, 567-568, 567
Emamoeba histolytica, diagn6stico
serol6gico de infecciones causadas por,
582
Enteritis regional, 92
deterioro de absorci6n de vitam ina 8 12 y,
92
Envcjecimiento, modificaciones de hormonas
gonadales en, 669, 670t
Enzima de conversi6n de Ia angiotensina
(ECA), 435-436
Enzimas
aldolasa, 429
amilasa, 434-435, 435t
aminotransferasas, 432-434, 433t
asociaciones con 6rganos, 427, 445t
colinesterasa, 436-437
como marcadores tumorales, 846
creatincinasa, 437-440, 438t, 439
descripci6n de, 427
en lfquido cefalorraqufdeo, 793
en niiios, 862t
enfermedad obstructiva, 459-46 1, 461 t
enzima de conversi6n de angiotensina,
435-436
fosfatasa ~cida, 428-429
fosfatasa alcalina, 430-432, 430t
gammaglutamiltranspeptidasa, 440
lactato deshidrogenasa, 440-443, 442, 443t
lipasa, 444-445
lisozima, 445
presencia de, 427
terminologfa, 428
transaminasas, 432-434, 433t
unidades de actividad, 428
valoraci6n nutricional de, 837-838
Enzimas de enfermedad obstructiva, 463-464,
464t
Enzimopatfas hereditarias, I 05- 108
Eosinofilia, trastomos que causan, 731
Eosin6filos, 29, 65
Equilibria acidob~sico
alteraciones de
abuso de alcohol y, 413
acidosis con anion gap, 4 12-4 13
acidosis hipercloremica, 412, 412t
acidosis l~ctica, 413
acidosis metab61ica, 410-412
acidosis respiratoria, 414-415
alcalosis metab61ica, 413-414
alcalosis respiratoria, 416
compensaci6n de, 417t
880
tipos de, 411t
trastomos mixtos, 416, 417t
regu laci6n de, 418-4 2 1
Equimosis, valoraci6n de, 229
Equinocitosis, e n frotis teiiidos, 521
Equinococosis, diagn6stico serol6gico de,
583
Eritroblastopenia transitoria de Ia infancia, 97
Eritrocito(s). vease tambien Hematfe(s)
enzimas, trastomos hereditarios de, I05-
108
inmunohematologfa, 285
perfodo de vida de
catabolismo de hemoglobina y, 59-62,
60,63
determinaci6n de, 59-60
vias metab61icas de, 55-58, 56
Eritrocitosis, 129- 130
diagn6stico diferencial de, 130t
Eritroleucemia, 153
Eritromicina
acciones de, 726
con teofilina, 72 1
Eritr6n, deti nici6n de, 27
Eritropoyesis, 25-27
ineficaz, 35
anemia refractaria y, 98
valoraci6n de laboratorio de
citologfa medular, 34
ensayo de eritropoyetina, 26, 36
recuento reticulocitario, 34-35
Eritropoyetina
descripci6n de, 25
ensayo de, 36
eritropoyesis y, 27
Error, causas de, e n determinaciones de
laboratorio, 11 - 13, 12t
Error humano, e n deterrninaciones de
laboratorio, 12- 13, 12t
Escherichia coli, cultivos para, 554
Esferocitosis
en frotis tenido, 521
hereditaria. I 01 - 104
Esferocitosis hereditaria
alteraciones cel ulares en, 103
datos de laboratorio en, I03- 104, I 04t
descripci6n de, I0 I
diagn6stico de, 104. 105
manifestaciones clfnicas de, 103
tratamiento de, I 04
Esfingomielina, en metabolismo lipfdico, 363
Espacio de Disse, descripci6n de, 451
Especificidad, en determinaciones de Excreci6n de sodio en orina, 773
laboratorio, 4-5 Excreci6n fraccional de sodio, 773
Espectrofotometrfa, en am'ilisis de drogas y
farmacos, 715 FAc. Viase Fosfatasa acida (FAc)
Espectr6metro de masas, en analisis de drogas Factor antiescorbuto, deficit de, 832-833
y farmacos, 7 16 Factor antihemofflico (AHF)
Esplenectomfa deficit de, 2 17
en esferocitosis hereditaria, 104 en Ia coagulaci6n, 209
en trombocitopenia autoinmune, 242 Factor Christmas, en coagulaci6n, 209
Esplenomegalia, producida por Absidia Factor de necrosis tumoral (TNF),
species, 515 determinacion de, 840
Esplenomegalia masiva, enfermedades Factor de Stuart-Power, en coagulaci6n, 209
asociadas a, 154t Factor estabilizador de Ia fibrina, en
Espondilitis anquilopoyetica, antfgeno coagulaci6n, 209
leucocitario humano y, 339 Factor estimulador de colonias para
Esputo granulocitos y monocitos (GM-CSF), 28
aspecto macrosc6pico de, 807 Factor Fletcher, en coagulaci6n, 209
elementos formes en, 808t Factor Hageman, en coagul aci6n, 209
examen microsc6pico de, 808-809, 808t Factor intrfnseco
fisiologfa normal, 807 absorci6n de vitamina B 12 y, 39
sangre en, 807-808, 808t deficit de vitamina B 12 y, 42
Esquistocitosis, en frotis teiiido, 52t Factor labil, en coagulaci6n, 208
Esterasas, 75-76 Factor(es) de Ia coagulaci6n, 208-209. Viase
Esteroides, 609 tambien Coagulaci6n
biosfntesis de, 610 deficit de, 234-236t
Esteroides 17-cetogenicos, 61 I identificaci6n de, 216-217
Esteroles, 363 ensayo de concentraciones de, 217
Est6mago, funciones de, 809. Viase tambien factor I, 208
Anal isis gastrico deficit de, 234t
Estomatocitosis factor II, 208
en frotis teiiido, 52t deficit de, 234t
hereditaria, 104 factorm. 208
Estomatocitosis hereditaria, I04 factor IV , 208
Estres fisiol6gico factor V, 208
enfermedades de corteza suprarrenal y, deficit de, 234t
624 factor VI, 208
feocromocitoma y, 628 factor VII, 208
Estriol, 684 deficit de, 234t
Estr6geno(s), concentraciones sericas de factor vm, 208
acido urico y, 356t anticuerpo para, 252
Estudios de panel, 13- 16, 14t deficit de, 230-232, 234t
Etanol, abuso de, 739-740, 740 embarazo y, 253
Etclorvinol, comentario de, 736 factor LX, 209
Etilenglicol, abuso de, 739 deficit de, 230-232, 235t
Etosuximida, comentario de, 730 factor X, 209
Euglobulina(s), descripci6n de, 218-219 deficit de, 235t
Exactitud en determinaciones de laboratorio, factor XI, 209
3-4 deficit de, 235t
Examen en campo oscuro, de muestras factor XII, 209
genitales, 545, 545 deficit de, 235t
Exanguinotransfusi6n, 331 factor XIII, 209
indicaciones de, 331 t deficit de, 217, 235t

881
 hepatopatfas y, 474-477
inhibidores de, 252
tenninologfa, 195t
trastomos de
exploraci6n ffsica en, 228-229
historia clfnica en, 227-228
pruebas de detecci6n de laboratorio en,
229
Factores de crecimiento, en granulopoyesis,
26,28
Factores quimiotacticos, 29
Fagocitosis, valoracion de, 140
FAI. Viase Fosfatasa alcalina (FAl)
Faringitis bacteriana, causas de, 544
Fannacos alquilantes, leucemia asociada a,
152t
F<innacos antituberculosos, concentraciones
anormales de glucosa y, 350t
F<irmacos cardfacos, comentario de, 722-725
F<innacos citot6xicos
anemia aphisica y, 94
neutropenia y, 72t
Fannacos hipoglucemiantes
agranulocitosis y, 147t
neutropenia y, 147t
Fannacos nefrot6xicos, uremia y, 353t
Fannacos oxidantes, anemia hemolftica y,
124
F<irmacos psiqui<itricos, comentario de, 736-
737
Farmacos y drogas. Vianse tambien las
sustancias concretas
alcoholes, 739-740, 740
valoraci6n del paciente en, 737-738
administraci6n de
m~todos de analisis en, 715-717
principios de, 71 1-713, 712, 713
vigilancia en, 713-715, 714
agranulocitosis y, 147t
analg~sicos, 734-736, 735
an<ilisis, m~todos de, 715-717
anemia aplasica y, 94
anemia hemolftica y, 123
antibi6ticos, 726-727
antibi6ticos macr6lidos, utilizados con
teofilina, 721
antiepilepticos, 727-731
cardfacos, 722-725
concentraciones de glucosa y, 350t
concentraciones terapeuticas y t6xicas de,
714
deficit de acido f6lico y, 92-93
882
del grupo de xantinas metiladas, 718
detecci6n de, 740-743
enfennedades de Ia corteza suprarrenal y,
623
feocromocitoma y, 627-628
formaci6n de complejos inmunes y, 241
funci6n plaquetar y, 247
glucemia y, 654-655
inmunosupresores, 731-733
intoxicaci6n, 743-746
neutropenia y, 147t
psiquiatricos , 736-737
que interfieren en fijaci6n de fenitofna,
728
quimioterapeuticos, 731-733
trastomos de factores de coagulaci6n y,
228
uremia y, 353t
utilizados con teofilina, 719
Favismo, descripci6n de, I 07
Fe. Viase Hierro (Fe)
Fenciclidina, comentario de, 743
Fenilbutazona. Viase tambien Analgesicos,
comentario de
agranulocitosis y, 147t
anemia aplasica y, 94
neutropeniay, 147t
Fenilcetonuria, detecci6n urinaria de, 780
Fenitofna(s)
absorci6n de, 728
agranulocitosis y, 146, 147t
comentario de, 727-728
concentraciones terapeuticas de, 728
deficit de <icido f61ico y, 93
efectos secundarios de, 728
fijaci6n honnonal tiroidea y, 642t
metabolismo de, 728
neutropenia y, 147t
vida media de, 728
Fenobarbital, comentario de, 729
Fen6meno de Pelger-Huet, 67
Fenotiazinas
agranulocitosis y, 146, 147t
comentario de, 736
neutropenia y, 147t
prueba de nitrosonaftol y, 781
Feocromocitoma
asistencia del paciente en, 628-630
descripci6n de, 627
f<irmacos y, 628, 629t
problemas psicofisiol6gicos y, 630
prueba de estimulaci6n en, 627-628
 signos diagn6sticos en, 627
traslomos que se confunden con, 6291
Ferri tina
descripci6n de, 45
en valoraci6n de estado del hierro, 46-47
Ferroquelalasa, en sfntesis de hemoglobina,
38
Feto
buen estado de, 702-704
crecimiento y maduraci6n de, 704-705
obtenci6n percutanea de mues1ras de
sangre del cord6n umbilical, 855-856,
8571, 858t
Fibrin6geno
an~lisis de, 388
anormal, 233
coagulaci6n y, 208
determinaci6n de, 2 16
Fibrin6lisis, 194,21 1
Fibrosis qufstica
concentraciones sericas de albUmina y,
381
y embarazo y lactancia, 700-70 I
Fiebre hemoglobinU.rica, anemia hemolflica y,
124
Fiebre manchada de Montailas Rocosas, 578
FIGLU. vease Acido formiminoglut~mico
Fijaci6n de complemento (FC), en
diagn6stico de coccidioidomicosis, 580-
58 1
Filtraci6n colorimetrica de muestra de orina,
537
Filtraci6n renal, 753-754
Filtrado glomerular, concentraciones relativas
de sustancias en, 767t
Floculaci6n de bentonita, prueba de, 584
5-fluorocitosina, deterrninaci6n de, 525
Fluorocromo, tinci6n de, 494
Flurazepam, comentario de, 736
Folato. Vease A.cido f6lico
Fosfatasa ~cida (FAc), 428-429
Fosfatasa ~cida prostatica (PAP), como
marcador tumoral, 845
Fosfa1asa alcalina (FAI)
aplicaciones diagn6sticas de, 430-432
bioqufmica de, 430
en embarazo, 431
en obstrucci6n de vfa biliar, 460
hep~tica, 43 1
intestinal, 431
metabolismo mineral del hueso y, 644, 644
orfgenes hfsticos de, 430
6sea,431
renal, 431
requisitos de Ia muestra para, 432
trastomos asociados a aumento de, 4611
trastornos que afec1an a, 430t
Fosfa1asa alcalina leucocitaria
en estudios leucocitarios, 74-75
en obstrucci6n de vfa biliar, 460
Fosfato
concentraciones, determinaci6n de, 644
en niilos, intervalos de referenda para,
861t
homeostasis, trastomos de, 360-361
metabolismo, trastomos de, 651-653
Fosfolfpidos, en metabolismo lipfdico, 363
F6sforo
consideraciones clfnicas de, 360-362
descripci6n de, 360
determinaci6n de, 362, 644, 644
hormona paratiroidea y, 643-644
metabolismo de, 360
gl~ndulas paratiroides y, 643
valoraci6n nutricional de, 837
Fotometrfa de llama, en determinaci6n de
sodio y potasio, 405
Fragilidad osm6tica, prueba de, 104, 105
Frotis de sangre periferica
en valoraci6n del estado del hierro, 46
morfologfa eritrocitaria en, 51, 52t
preparaci6n de, 496t
Fructosamina, en control diabetico, 658
Fructosemia, diagn6stico de, 351
Funci6n hepatocelular
aminotransferasas y, 462-464, 463t, 464t
descripci6n de, 461-462
gammaglutamiltranspeptidasa y, 464-465
lactato deshidrogenasa y, 465-466
pruebas de, 455t
Funci6n renal
hormona antidiuretica y, 606
modificaciones durante embarazo, 690
valoraci6n de laboratorio de, 763-773
Funci6n sexual
artefactos que afectan a, 680t
valoraci6n de, 673-681
Funciones gonadales, 667
en mujeres, 668, 669
en varones, 668
pruebas de laboratorio de
an~lisis de semen, 678, 679t
artefactos de Ia muestra y, 678
asistencia del paciente en, 678-680, 679t
883
 cuestiones psicol6gicas y, 678
descripci6n de, 673
hiperfunci6n, 678
relaciones fisiopatol6gicas y, 679-680,
679t
resultados en mujeres, 674-675t
resultados en varones, 676-677t
valoraci6n de infertilidad, 680-68 I
G-6-PD. Vease Glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G-6-PD)
Galactosemia, 35 I
Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 440
alcohol y, 465
en obstrucci6n de via biliar, 460
funci6n hepatocelular y, 464-465
Gammapatfa monoclonal de causa
desconocida, I87- I88
diagn6stico diferencial de, 188t
Gammapatfa(s) monoclonal(es)
caracterfsticas generales, I8 I
clasificaci6n de, I8 It
valoraci6n de laboratorio de, I8 I- I83,
183, 184
Gardnerel/a vagina/is, cultivos para, 546
Gases t6xicos, 743-744
Gasometrfa, dete((llinaci6n de, 400-402
curva de disocillc-i6n normal de oxfgeno-
hemoglobina, 402
estado del paciente en, 403-404
manejo de Ia muestra en, 405
val ores normales de, 403t
Gastrectomfa, deterioro de absorci6n de
vitamina B12 y, 91
Genes
de sistema Rh, 292, 292t
en grupo sangufneo ABO, 286, 287
responsables de trastomos hereditarios,
697-699t
Gentamicina, comentario de, 726
GGT. vease Gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT)
Gllindula suprarrenal
durante el embarazo, 687-689
funciones de, 609
hormonas secretadas por, 6 I2t
aldosterona, 6 10-6 I I
andr6genos, 611
determinaci6n de, 6 I I-612, 6 I2t
esteroides, 610,61 I
prueba de metirapona, 6 I4-6 I5, 615
prueba de supresi6n con dexametasona
884
de. 6 I3-614. 613
pruebas del eje hip6fiso-suprarrenal,
612-613,6/3,6/5
metabolitos, 6 I2t
Gllindula tiroides
anticuerpos, 638
disfunci6n de, efectos de, 633t
funci6n de
anticuerpos tiroideos y, 638
concentraciones de yodo y, 633-634
determinaci6n de, 633-638, 636, 639t
estimulaci6n de hormona
tiroestimulante y, 636-637
estimulaci6n hipotallimica y, 637
factores en disminuci6n de, 632
globulina transportadora de tiroxina y,
634-636
hormona libre y, 634-636
indicadores inespecfficos de, 632-633,
633t
pruebas de, 639t
tiroxina y, 634
triyodotironina y, 634
modificaciones durante embarazo, 687,
688t
relaci6n hipotlilamo-hipofisaria, 631
trastomos de
hipertiroidismo, 640-64 I
hipotiroidismo, 638-640
sfndrome de «enfermedad eutiroidea»,
641 -642
tiroiditis, 64 1.
tiroiditis subaguda, 64 I
Glandulas paratiroides
calcitonina y, 645
hormona secretada por, 643-644
metabolismo del calcio y, 643
metabolismo del f6sforo y, 643
pruebas de Jaboratorio de, 645-647, 648t
trastornos de
que causan aumento de calcio serico,
647-649
que causan disminuci6n de calcio
serico, 650-651
vitamina D y, 644-645
Glicina, en sfntesis de hemoglobina, 37
Globina
descripci6n de, 36
sfntesis de, 38-39
Globulina componente de grupo especffico,
funci6n de, 390
Globulina transportadora de tiroxina (TBG)
 factores que afectan a, 635 Glutamato-piruvato transaminasa (GPT).
funcion de, 390 vease Alanina aminotransferasa (ALT)
hormona libre y, 635, 635 Glutamina, en lfquido cefalorraqufdeo, 793
Gl6bulos blancos. Vease tambien Leucocitos Glutetimida, comentario de, 736
acido periodico de Schiff, estudios de, 76 GM-CSF. vease Factor estimulador de
circulantes, 72t colonias para granulocitos y monocitos
concentrado de, en tratamiento (GM-CSF)
transfusional, 312 Gonadotropina corionica, 673
descripcion de, 62 Gonadotropina corionica humana (hCG)
desoxinucleotidiltransferasa terminal, como marcador tumoral, 846
estudios de, 76 estimulacion con, 641
enfennedades de, clasificaci6n de, 137- Gonadotropina(s)
138, 139t cori6nica, 673
esterasas leucocitarias, estudios de, 75-76 efecto del clomifeno en, 673
estudios cromos6micos de, 76-78, 77 Gota, 335
estudios especiales, 74-78, 77 GPT. vease Glutamato-piruvato transaminasa
fosfatasa alcalina leucocitaria, estudios de, (GPT)
74-75 Granulacion toxica, 66
granulocitos, 64-66 Granulocito(s)
anomalfas morfologicas de, 66-67 anomalfas morfologicas de, 66-67
leucemia mielogena cronica y, 155-156 basofilos, 66
linfocitos, 67-68 compartimentos, 28
monocitos, 69 descripcion de, 64
negro Sudan B, estudios de, 75 eosinofilos, 65
peroxidasa leucocitaria, estudios de, 75 neutrofilos, 64-65
produccion de, 27-28 tipos de, 28
variaciones durante embarazo, 686 Granulocitosis, adrenalina y, 70
Glucagon, funcion de, 654 Granulopoyesis
Glucemia crecimiento y d.istribucion mieloide en,
pruebas de control de diabetes, 657-658 28-29
trastornos que afectan a, 654-655 factores de crecimiento en, 28
valores de Granulos azurofilos, 66-67
anormales, causas de, 350t Granulos sideroticos, 53
determinacion de, 347, 349-350 Grasa(s)
efectos de hormonas en, 348t excrecion de, 802-805
en ayunas, 350-351 neutra, 363
Glucocorticoides, 609-610 Grupo hemo
fijacion hormonal tiroidea y, 642t descripcion de, 36
Glucogeno, enfermedades de deposito de, 351 formacion de, 37
Glucoprotefnas, descripci6n de, 600 sfntesis de, 36-38
Glucosa. vease Glucemia trastornos de, 130-132, 131 t
determinacion de, 347-351 , 348t Grupos sangufneos
en lfquido cefalorraquideo, 791-793, 79lt, alelos frecuentes de, 294t
792t a1oinmunizaci6n eritrocitaria, 294-295
en sangre, trastornos que afectan a, 654- descripcion de, 294, 294t
655 formacion de anticuerpos sin estimulacion
metabolismo de, 346-347 conocida, 295-296
valoracion nutricional de, 836 sistema ABO, 285-291,287, 288t, 290
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa sistema Rh, 291 -294, 292t
descripcion de, 105
variantes de, 106, 107 Haemophi/us influenzae
Glucosidos cardfacos, accion de, 722-723 anemia hemolftica y, 124

885
 detecci6n de, 531 concentrados de
Haptog lobina destrucci6n de, por sistema
anal isis de, 385-386 reticuloendotelial. 60
hem61isis intravascular y, 61 enfermedades de
importancia diagn6stica de, 377t farmacos y. 123
hCG. vease Gonadotropina cori6nica hum~na formaci6n de, trastomos de, 82-99
(hCG) fragilidad de, 54-55
HCM. vease Hemoglobina corpuscular media fragmentos teiiidos, 51, 53
(HCM) hem61isis intravascular, 63
HCN. Wase Acido hidrocicinico (HCN) inclusiones de, 53
HDL. Vease Lipoprotelnas de alta densidad lesi6n t~rmica de, 123
(HDL) membrana de, 54
Heces defectos hereditarios de, 101-121
analisis de metabolismo de, 54
consideraciones generales en, 796 catabolismo de hemog1obina, 59-62,
en diarrea, 797-798, 798t 60,63
en problemas de malabsorci6n, 802- envejecimiento eritrocitario, 59-62, 60
806 formaci6n de 2,3-difosfoglicerato, 56,
ensayo para citotoxina de Clostridium 57-58
difficile, 505t membrana eritrocitaria, 54
microsc6pico, 80 1-802 vfa de Embden-Meyerhof, 55, 56
muestras para, 796-797 vfa de metahemoglobina reductasa, 57
obtenci6n y transporte de, 489, 797 vfa de pentosa fosfato, 56-57, 56
parasitos, detecci6n rrucrobiol6gica de, vfas metab61icas, 51-58, 56
801-802 modificaciones durante embarazo, 686
aspecto de, 797. 798t morfologfa de, e n frotis de sangre
datos diagn6sticos en, 798t perif~rica, 51
color de, hechos que influyen en, 799t nucleados, 53
sangre en, 799-80 I, 803-804t perdida de, anemias causadas por, 99- 129
pruebas de, 799-80 I perdida excesiva de
trastomos asociadas a, 803-804t anemia hemorrcigica y, 99-100
Hemaf~resis perfodo de vida de, 59-60, 60
definici6n de, 315 catabolismo de hemoglobina y, 59-62,
terapeutica, 315-3 16 60
indicaciones de, 316t determinaci6n de, 59-61
Hemaf~resis terapeutica, 315-316 producci6n de, 25, 27
definici6n de, 315 pruebas de compatibilidad de, 302-303
indicaciones de, 316t tamaiios de, importancia de, 50
Hemaglutinaci6n indirecta (lHA), en traumatismo ffsico y, 122-123
diagn6stico vfas metab61icas de, 55-58, 56
de amebiasis, 582 HematJes normocr6micos, 5 1
de cisticercosis, 583 Hematfes nuc1eados, 53
de equinococosis, 583 Hemat6crito, 49
Hematfes. Wase tambien Eritrocito(s) Hematopoyesis
agentes t6xicos y, 123 crecimiento medu1ar en, localizaci6n
aloinmunizaci6n, 294-295 activa de, 24
anomalfas de, observadas en frotis teiiido, crecimiento y maduraci6n de celulas
52t medulares
aplasia, 97 secuencia de, 26
concentraci6n de hemoglobina y, 48, 48t descripci6n de, 24-25
determinaci6n directa de, 48-49 durante desarrollo fetal, 24, 24
hemat6crito, 49 en medula 6sea, 24-25

886
 eritropoyesis, 25-27
valoraci6n de laboratorio de, 34-36
granulopoyesis, 27-29, 28
linfopoyesis, 30
megacariopoyesis, 26, 30
valoraci6n de laboratorio de
obtenci6n de muestras directas de
medula 6sea, 31-34, 33t
valoraci6n citol6gica de medula 6sea,
33-34, 33t
Hemoderivados, selecci6n pretransfusional
de, 303-304
Hemoderivados irradiados
enfermedad injerto contra huesped y, 315
pacientes que requieren, 31St
Hemofilia
clasificaci6n de, 230t
datos de laboratorio en, 231
descripci6n de, 230
estado de portador en, 231
manifestaciones clfnicas de, 230
tratamiento de, 231, 232t
Hemoglobina
au men to de, concentraciones sericas de
bilirrubina y, 454-456
catabolismo de, 59-62, 60, 63
concentraci6n, hematles y, 48-53, 48t, 52t
control de, 36-39,37
degradaci6n de, 61
efecto amortiguador de, 398
en orina
determinaci6n de, 774-775, 775t, 776t
significado de, 762t
pruebas de, 76lt
fetal
persistencia hereditaria de, I 13
prueba para, 328-329
formas de, 48
glucosilada, en control diabetico, 657-658
inestable, 113-114
l.iberaci6n y degradaci6n de, 61
libre, hem6lisis intravascular y, 61-62
producci6n de, 36-39, 37
slntesis de globina, 38-39
sfntesis del grupo hemo, 36-38
trastomos de, 108-1 14
productos de, I 15- 116, 1 16
sfntesis de
acido f6lico y, 39-44
biologfa molecular de, I 14-115, I 14,
115
factores esenciales para, 39-47
metabolismo del hierro y, 44-47,44,
45t
modificaciones normales con el
desarrollo en, I 08
trastomos de, I08-114
vitamina B 12 y, 39-44
valores normales, 8-9
variaciones con el desarrollo en, 116
variantes, I08-1 09
Hemoglobina acidorresistente, prueba de,
328-329
Hemog lobina corpuscular media (HCM), 50
Hemoglobina falciforme. Vease
Hemoglobina S
Hemoglobina fetal
persistencia hereditaria de, 113
pruebas para, 328-329
Hemoglobina glucosilada, en control
diabetico, 657-658
Hemoglobina inestable, I 13-114
Hemoglobina libre, hem6lisis intravascular y,
61 -62
Hemoglobina S, I 09
Hemoglobina S, sfndrome de talasemia beta,
111 -112
Hemoglobinopatfa(s)
enfermedad de hemoglobin a C, 112
enfermedad de hemoglobina SC, 113
estudio de laboratorio de, 120-121, 121
hemoglobina inestable, 113-114
heterocigotos para tal asemia con, 119
metahemoglobinaslhemoglobina M, 113
patrones electroforeticos en acetato de
celulosa para, 121
persistencia hereditaria de hemoglobina
fetal, 113
rasgo de celulas falciformes, Ill
sfndrome de hemoglobina S/talasemia
beta, 11 1-112
slndromes de celulas falciformes, 109-111 ,
ll2t
sfndromes talasemicos, 114-119, 121
sfndromes talasemicos adquiridos, I 19
talasemia beta heterocigota, 118, l19t
tal asemia beta homocigota, 117-118
talasemias alfa, 116-117
variantes de hemoglobin a, 108-109, 113
Hemoglobinuria
de Ia marcha, 122
frfa, 129
noctuma, 122
significado de, 762t
887
Hemoglobinuria paroxfstica noctuma, 98-99,
122
Hemograma completo
en valoraci6n nutricional, 838-839
valorcs normales de, 48t
Hem61isis
inducida por f!'irmacos, 107
mecanismos de, /27
infecci6n y, 124
intravascular, 61-62
relacionada con farmacos, 123
Hem61isis intravascular, pruebas de, 61-62
Hemopexina, funci6n de, 390
Hemoptisis, 807
Hemorragia
anemia y, 100
cr6nica, deficit de hierro y, 85
de deprivaci6n, 67 1
digestiva, trastomos asociados a, 803-804t
transplacentaria, 327
diagn6stico de, 328-329
Hemorragia de deprivaci6n, 671
Hemosiderin a
descripci6n de, 45
estudio de estado del hierro y, 47
urinaria, 61
Hemosiderosis, transfusi6n y, 323
Hemostasia
antagonistas de, 210-2 12
comparaciones de plasma y suero, 210
descripci6n de, 193
estados de hipercoagulabilidad, 221-224
fibrin61isis y, 194,2 11
mecanismos de, 193-194
normal, 193-194
plaquetas y, 193, 194t, 196-205
pruebas de via fibrinolftica, 218-2 19
sistema de coagulaci6n y, 194,205-209
pruebas de, 213-217
sistema vascular y, 193, 194, 196
terminologia de factores de coagulaci6n,
195t
t.rastornos de, estudio de laboratorio de,
220t
trastomos de factores de coagulaci6n, 227-
238
t.rastomos hemorr!'igicos complejos
adquiridos, 247-253
trastomos plaquetares, 238-247
Henderson-Hasselbalch, ecuaci6n de, 397
Heparin a
lipasas sericas y, 444
888
neutrofilia y, 7lt
tiempo de coagulaci6n y, 214
trombocitopenia y, 241
Hepatitis
anemia apl!'isica y, 94
concentraciones de aminotransferasa en
suero en, 462, 463t
diagn6stico serol6gico de, 588-590
transmitida por transfusi6n, 325-326 .
vfrica, 474-477, 476t
Hepatitis A, 475
Hepatitis B, 475-477, 476t
Hepatitis de incubaci6n corta. Vease
Hepatitis A
Hepatitis de incubaci6n larga. Viase
Hepatitis B
Hepatitis infecciosa. Wase Hepatitis A
Hepatitis no A no B. vease Virus de hepatitis
C(VHC)
Hepatitis serica. Wase Hepatitis B
Hepatitis transmitida por transfusi6n, 325-326
Hepatitis vfrica
terrninologfa, 476t
virus HA, 474-475
virus HB, 474-475
Hepatocitos
descripci6n de, 451
trastomos de, 454
Hepatopatfa(s)
alteraciones de protefnas sericas en, 468t
anomalfas de coagulaci6n y, 251
autoanticuerpos hfsticos en, 474
biopsia, en valoraci6n de, 471
cirrosis, causas de, 470
concentraciones de alfa- 1-antitripsina en,
472-473
concentraciones de alfafetoprote(na en,
471 -472
concentraciones de antfgeno
carcinoembrionario en, 472
concentraciones de ceruloplasmina en, 473
concentraciones de hierro en, 473-474
de hepatocitos, 454
de sistema biliar, 454, 455t
evaluaci6n de, 470-477
hepatitis vfrica, 474-475, 476t
hipergammaglobulinemia policlonal con,
380
hipoalbuminemia con, 378,380
trastomos circulatorios, 453-454
trastornos plaquetares y, 246
Herofna, fijaci6n hormonal tiroidea y, 642t
Hg. Vease Mercurio (Hg)
hGH. vease Honnona de crecimiento humana
(hGH)
Hidratos de carbono
anal isis en suero de, 347-349
determinaci6n de fructosa, 35 1
determioaci6n de glucosa, 347-349, 350t
antfgenos de, como marcadores tumorales,
848
metabolismo de, 469
durante el embarazo, 689
utilizaci6n de, 805
Hidr6xido potasico (KOH), en detecci6n de
agentes infecciosos, 494-495
Hidroxiprolina, descripci6n de, 647
Hierro
absorci6n de, 45
almacenamiento de, 45
catabolismo de, 61
deficit de, 834
detenninaci6n histica de, 47
en sfntesis de hemoglobina, 36
intoxicaci6n, 745
metabolismo de, 44-47
sfntesis de hemoglobina y, 44-47
valores nonnales de, 45t
necesidades, 84
renovaci6n diaria de, 44, 45
serico
detenninaci6n de, 46
en valoraci6n de hepatopatfa, 473-474
transporte y almacenamiento de, 45
valoraci6n de estado del
capacidad total de transporte de hierro
en,46
determinaci6n de hierro hfstico en, 47
ferritina serica en, 46-47
frotis de sangre periferica en, 46
hierro serico en, 46
protoporfirina eritrocitaria libre en, 47
saturaci6n de transferrina en, 46
Hfgado
cirrosis de, causas de, 470
descripci6n de, 451
disfunci6n, metabolismo protei co e, 468t
enzimas asociadas a, 445t
estructura y funci6n de, 451-454
factores de coagulaci6n y, 469
efecto de vitamina K, 470
tiempo de protrombina, 469-470
tiempo de tromboplastina parcial, 469-
470
fibrosis de, 453-454
fosfatasa alcalina de, 430
funci6n de, 451-454
modificaciones en, durante embarazo,
690
funci6n de sfntesis de
factores de coagulaci6n, 469-470
metabolismo de hidratos de carbono,
468-469
metabolismo lipfdico en, 468-469
metabolismo proteico en, 466-468, 468t
funci6n hepatocelular de
alanina aminotransferasa y, 462-464
aminotransferasas y, 462-464, 463t,
464t
aspartato aminotransferasa y, 462-464
gammaglutamiltranspeptidasa y, 464-
465
lactato deshidrogenasa y, 465-466
irrigaci6n sangufnea de, 452
metabolismo de hidratos de carbono e,
468-469
metabolismo lipfdico e, 468-469
metabolismo proteico e, 468t
concentraciones de amoniaco en
plasma y, 466-467
fabricaci6n de protefnas, 467
nitr6geno de urea en sangre y, 466-467
procesos metab61icos de, 453
vfa biliar e, 452
Hiperaldosteronismo
asistencia del paciente en, 623-624
datos de laboratorio en, 620, 621t
descripci6n de, 620
primario o secundario, 622t
secundario o primario, 622t
valoraci6n de sistema renina-angiotensina
en,62 1
Hiperbilirrubinemia, 358-359
causas de, 358t
Hipercalcemia, 360
asistencia del paciente en, 653
causas de, 361 t, 651 t
concentraciones de honnona paratiroidea
y, 648-649,649
descripci6n de, 647-648
tumores malignos y, 649
Hipercalciuria, causas de, 778
Hipercelularidad, de medula 6sea, 32, 33t
Hipercoagulabilidad
adquirida, 224
clasificaci6n de, 221, 222t
889
 definicion de, 221
factores que favorecen Ia tendencia
tromb6tica, 222t
mecanismos antitromb6ticos naturales,
22lt
pruebas de laboratorio de, 2 19-224
Hiperesplenismo, anemia hemolftica y, 124
Hipergammaglobulinemia policlonal, con
hepatopatfa, 380
Hiperglucemia, concentraciones de honnona
de crecimiento y, 603. vease tambibl
Diabetes mellitus
Hi persegmentaci6n, 67
Hi persensibilidad, alergias y, 270, 270t
Hi pertiroidismo
asistencia del paciente en, 642-643, 642t
datos de laboratorio en, 640
descripci6n de, 640
estimulaci6n con gonadotropin a cori6nica
en,641
pruebas de funci6n tiroidea en, 688t
Hiperuricemia, 355
Hipoalbuminemia
con hepatopatia, 380, 380
trastomos que causan, 379t
variante adquirida de, 382-384
variante hereditaria de, 382-384
Hipocalcemia
asistencia del paciente en, 653
causas de, 361 t, 651 t
deficit de hormona paratiroidea y, 650,
65lt, 652t
deficit de vitamina D y, 650, 65lt, 652t
descripci6n de, 361, 650
magnesio y, 651
Hipocromfa
descripci6n de, 46, 51
en frotis teiiido, 52t
Hi p6fisis
honnonas secretadas por, 598-599, 599
honnona antidiuretica, 605-606
honnona de crecimiento, 601
prolactina, 603
Hi p6fisis anterior
honnona de creci miento, 60 I
honnonas secretadas por, 600-604
prolactina, 603
Hipoglucemia
causas de, 661 t
concentraciones de hormona de
crecimiento y, 603
descripci6n de, 660
890
diagn6stico de, 661-662
en ayunas, 661
falsa, 662
posprandial, 661-662
Hipopituitarismo, distinci6n entre anorexia
nerviosa y, 605t
Hipotalamo
estimulaci6n de, actividad tiroidea y, 637
honnonas producidas por, 599-600, 600t
Hipotiroidismo
anemia hipoproliferativa y, 97
asistencia del paciente en. 642-643. 642t
congenito, 640
descripci6n de, 638
diagn6stico de, 640
Histamina, neutrofilia y, 71t
Histidina, catabolismo de, acido f61ico y, 42
Histiocitosis maligna, 179
Histoplasma capsulatum, pruebas serol6gicas
p ara infecciones causadas por, 579t, 581
Histoplasmosis, diagn6stico serol6gico de,
581
HLA. Yease Antfgeno leucocitario humano
(HLA)
Homocistefna, metabolismo de vitamina 8 12
y,40
Homocistinuria, detecci6n en orin a de, 780
Hongo
de vfas respiratorias, 542-543
descripci6n de, 5 12
Honnona antidiuretica (ADH)
control de cationes y, 399-400
control de osmolalidad y, 606
diabetes insfpida y, 607, 608t
funci6n renal y, 606
prueba de concentraci6n para, 607, 608t
prueba de sobrecarga de agua para, 608-
609
regulaci6n del agua corporal y, 605-606
secreci6n inadecuada de, 608-609
Hormona de crecimiento
deficit de, 602
descripci6n de, 60 I
efectos metab61icos de, 60 1-602
hiperglucemia y, 603
hipoglucemia y, 603
producci6n excesiva de, 602-603
secreci6n de, 603
valoraci6n de laboratorio de, 603
Honnona de crecimiento humana (hGH),
601 -603
Hormona libre, globulina transportadora de
 tiroxina y, 634-636, 636 Hormonas de hip6fisis posterior
Hormona paratiroidea (PTH) diabetes insfpida y, 607-608t
concentraciones de, aumento de calcio hormona antidiuretica
serico y, 648-649, 649 regulaci6n de agua corporal y, 605-606
concentraciones de calcio en suero y, 643- secreci6n inadecuada de, 607-608
644 Hormonas gonadales
concentraciones de f6sforo en suero y, cambios en Ia vejez de, 669, 670t
643-644 cambios puberales en, 669, 670t
deficit de, hipocalcemia y, 650 descripci6n de, 668
determinacion de, 645-646 excreci6n urinaria de, lfmites de referenda
efectos de, 645t para, 672t
regulaci6n de renovaci6n mineral de hueso Ifmites de referencia para concentraciones
por, 644 sericas de, 6701
Hormona tiroestimulante (TSH), estimulaci6n metabolitos urinarios, 669, 670, 672t
de, 636-637 Hormonas placentarias, 683-684
Hormona tiroidea hPL. Vease Lact6geno placentario humano
efectos de, 632 (hPL)
estructuras qufmicas de, 631 HTLV-111. Vease Virus de inmunodeficiencia
metabolismo de, 630 humana (VI H)
tiroxina, 630-631 Hueso
triyodotironina, 630-63 I enzimas asociadas a, 445t
Hormona(s) fosfatasa alcalina del, 431
aldosterona, 610-61 I metabolismo mineral en, 644, 644
antidiuretica, 605-606
cambios en metabolismo de hidratos de lbuprofeno
carbono durante embarazo y, 689 agranulocitosis y, 147t
de crecimiento, 601 neutropenia y, 147t
de hip6fisis anterior, 600-604 lctericia, 358-359
hormona de crecimieoto, 60 I Ictericia fisiol6gica neonatal, 359
prolactina, 603-604 IDL. Vease Lipoprote£nas de densidad
de hip6fisis posterior, 605-604 intermedia (IDL)
determinacion de, 611-612, 612t £FA. Yease lnmunofluorescencia indirecta
durante ciclo menstrual, 669 (IFA)
enfermedad de Addison y, 618-620 IgG. vease lnmunoglobulina G (lgG)
esteroideas, 609, 610 IgM. vease Inmunoglobulina M (lgM)
g1ucemia y, 348t ileon, resecci6n de, deterioro de absorci6n de
gonadales, 668-67 I, 670t, 672t vitamina 8 12 y, 92
hipofisarias, 598-599, 599 Imipramina, comentario de, 737
hipotalamicas, 599-600, 600t fndice de refracci6n, 374
libre, globulina transportadora de tiroxina indices corpusculares, 50-5 I
y, 634-636,636 indices eritrocitarios, 50
pancreaticas, 653-654 Jnfec.ci6n estreptoc6cica, diagn6stico
paratiroidea, 643-644 serol6gico de, 571-578 57lt
determinaci6n de, 644 Jnfecci6n extraintestinal, diagn6stico
hipocalcemia y, 650 serol6gico de, 582
placentarias, 683-684 lnfecci6n hematica, diagn6stico de, 529-530
suprarrenales, 612t mediante centrifugaci6n de lisado, 533-
tiroestimulante, estimulaci6n de, 636-637 534
tiroideas mediante cultivo, 530-534
efectos de, 632 mediante cultivo bifasico en agar/caldo,
estructuras qufmicas de, 631 532
metabolismo de, 630 mediante cultivo en caldo controlado

891
 manometricamente, 532-533 toxocariasis, 583
mediante cultivo en caldo convencional, toxoplasmosis, 582
531 triquinosis, 584
mediante cultivo en caldo radiometrico, pruebas de detecci6n en orina, 536-537
531-532 signos inespecfficos de, 487
mediante detecci6n antigenica, 530 vfricas
mediante microscopia, 530 citomegalovirus, 585-586
mediante siembra directa en placa de diagn6stico serol6gico de, 584-591
lisado, 533-534 hepatitis, 588-590, 589
Infecci6n(es) herpes simple, 584-585
bacterianas retrovirus humanos, 590-591
diagn6stico serol6gico de, 570-591, varicela, 585
571t virus de Epstein-Barr, 586-587,587
enfermedad de Lyme, 577 virus de inmunodeficiencia humana,
estafiloc6cicas, 571 590,590
estreptoc6cicas, 571-572 virus de leucemia de celulas T humana,
legionelosis, 573 590-591
por micoplasmas, 577 virus de rubeola, 587-588
por rickettsias, 578, 578t Infecciones bacterianas
salmonelosis, 573 enfermedad de Lyme, 577
sifilis, 574-576, 575t, 576 estafiloc6cicas, 571
de heridas, 554-555 estreptoc6cicas, 571-572
de 6rganos, 554-555 legionelosis, 573
del ofdo, 556-557 por micoplasmas, 577
diagn6stico de por rickettsias, 578, 578t
en lfquidos corporales, 534-535 pruebas serof6gicas para diagn6stico de,
en muestras de aparato digestivo, 549- 571t
554, 550t, 551 salmonelosis, 573
en muestras de biopsia de heridas, 554 sffilis, 574-576, 575t, 576
en muestras de biopsias de tejidos, 554 Infecciones de heridas, identificaci6n de
en muestras de ofdo, 556-557 laboratorio de causas de, 554-555
en muestras genitales, 544-549 Infecciones estafiloc6cicas, diagn6stico
en muestras oculares, 556-557 serol6gico de, 571
en orina, 535-538 Infecciones fungicas
en sangre, 529-534 aspergilosis, 579-580
en vfas respiratorias, 538-544 blastomicosis, 580
diagn6stico serol6gico de, 570-591 candidiasis, 580
fungi cas coccidioidomicosis, 580-581
aspergilosis, 579-580 diagn6stico serol6gico de, 578-581, 579t
blastomicosis, 580 histoplasmosis, 581
candidiasis, 580 Infecciones parasitarias
coccidioidomicosis, 580-581 amebiasis, 582
diagn6stico serol6gico de, 578-581, cisticercosis, 583
579t diagn6stico serol6gico de, 5& 1-584
histoplasmosis, 581 equinococosis, 583
hem61isis asociada a, 124 toxocariasis, 583
oculares, 556-557 toxoplasmosis, 582
parasitarias triquinosis, 584
amebiasis, 582 lnfecciones por retrovirus humano,
cisticercosis, 583 diagn6stico serol6gico de, 590-591
diagn6stico serol6gico de, 581-584 Infecciones vfricas
equinococosis, 583 anemia aplasica y, 94

892
 citomega.lovirus, S8S-S86
diagn6stico serol6gico de, S84-S91
hepatitis, S88-590, 589
herpes simple, 584-S85
varicela, 585
virus de Epstein-Barr, S86-587, 587
virus de inmunodeficiencia humana, 590,
590
virus de leucemia de celulas T humana,
tipo I, S90-S91
virus de leucemia de celulas T humana,
tipo II, 590-S91
virus de rubeola, 587-588
Infertilidad, evaluaci6n de, 680-681
lnhibici6n de hemaglutinaci6n, en
diagn6stico de infecciones por virus de
rubeola, 587-S88
lnhibici6n de hemaglutinaci6n indirecta, en
diagn6stico de infecciones de herpes
simple, S84-585
lnhibidores de monoaminooxidasa (MAO),
concentraciones de catecolam_inas y, 629t
lnmunidad
celular, 274-275
de mediaci6n celular, 265-266, 266t
humoral, 259-261, 260
lnmunidad celular
para agentes infecciosos, 48S
valoraci6n de
marcadores de superficie en, 275
tipaje histico en, 275-276
lnmunidad de mediaci6n celular, 26S-266,
266t
lnmunidad humoral, 259-261,260
para agentes infecciosos, 48S
lnmunodifusi6n (ID)
en detecci6n de anti cuerpos para agentes
infecciosos, 56S-566
en diagn6stico
de aspergilosis, 579-580
de blastomicosis, 580
de candidiasis, 580
de coccidioidomicosis, S80-581
de histoplasmosis, 581
lnmunoelectroforesis
en detecci6n de anti cuerpos para agentes
infecciosos, 566
en estudio de trastomos de
inmunoglobulinas, 182, 184
Inmunoelectroforesis urinaria, en valoraci6n
de trastomos de inmunoglobulinas, 182
Inmunoensayo enzimatico (EIA)
en detecci6n
de anticuerpos de agentes infecciosos,
569-570
de antfgenos microbianos, 501-503
en diagn6stico
de blastomicosis, 580
de equinococosis, 583
de infecciones de herpes simple, 584-
585
de infecciones de varicela, S8S
de infecciones por citomegalovirus,
58S-586
de toxoplasmosis, 582
indirecto, S69
tecnica de, S02t
Inmunoensayo enzimatico indirecto, para
detecci6n de anticuerpos para agentes
infecciosos, 569
Inmunoensayos
aglutinaci6n de pa.rtfculas de latex, 500,
SO It, 501
coaglutinaci6n mediada por protefna A
estafiloc6cica, 500-50 I
contrainmunoelectroforesis, 498, 498t, 499
en anal isis de farmacos y drogas, 716-7 17
inmunoensayo enzimatico, 50 I-S03, 502t
inmunofluorescencia, 498-SOO, SOOt
para detecci6n de antfgenos microbianos,
497-S03
lnmunofluorescencia, en detecci6n
de anticuerpos para agentes infecciosos,
568-569
de antfgenos microbianos, 498-500
Inmunofluorescencia directa (DFA)
en detecci6n de antfgenos microbianos,
498-SOO
tecnica de, SOOt
lnmunofluorescencia indirecta (IIF)
en detecci6n de antfgenos microbianos,
498-SOO
en diagn6stico
de amebiasis, 582
de infecciones de herpes simple, 584-
58S
de infecciones por citomegalovirus,
585-586
de toxoplasmosis, S82
de virus de Epstein-Barr, 586-S87
l nmunoglobulina G (lgG), separaci6n de,
S64-56S
lnmunoglobulina M (lgM), separaci6n de,
564-565
893
Inmunoglobulina(s)
amilisis de, 388-389, 389
clases de, 261
cuantificaci6n, en valoraci6n de trastomos
de inmunoglobulinas, 182
deficit, trastornos asociadas a, 268t
en hepatopatfa, 467-468
subclases de, 261
trastomos, valoraci6n de, 180, 180, 181-
183,183
valoraci6n de, 270-272
Inmunoglobulinas sericas, valoraci6n de, 270-
272
Inmunohematologfa, de eritrocitos, 285
Inmunologfa
mecanismos de lesi6n hfstica, 270t
tecnicas de pruebas diagn6sticas en
autoanticuerpos, 276-281, 276t, 280t
complejos inmunes, 273-274
complemento serico, 272-273
inmunidad celular, 274-275
inmunoglobul_inas sericas, 270-272
pruebas de alergia, 281
lnmunoprecipitaci6n, ensayos de, para
detecci6n de anti cuerpos para agentes
infecciosos, 565-566, 566
Inmunoprofilaxis Rh, 293-294
Inmunosupresi6n, 269
agentes de, 731-733
Insecticidas, intoxicaci6n por, 436
colinesterasa serica en, 436
Insecticidas organofosforados, intoxicaci6n
por, colinesterasa serica en, 436
Insuficiencia renal, tratamiento transfusional
y, 320
Insulin a
funci6n de, 653-654
metabolismo del fosfato y, 651-653
producci6n de, 654
Intestino, fosfatasa alcalina de, 431
Intoxicaci6n
por gases, 743-744
por insecticidas, 436
por metales pesados, 744-746
Intoxicaci6n por hierro, 745
Inulina, aclaramiento de, 765
Ion bicarbonato, concentraci6n,
determinaci6n de, 400-401
Ion h.idroxilo, definici6n de, 396
Iones
descripci6n de, 396
hidroxilo, definici6n de, 396
894
Irradiaci6n, anemia aplasica y, 94
Irrigaci6n sangufnea del hfgado, 452
Islotes de Langerhans, hormonas producidas
por, 653-654. Viase tambiin Pancreas
Isoenzimas
de lactato deshidrogenasa, 442, 443t
descripci6n de, 106
Isoniazida
agranulocitosis y, 147t
neutropenia y, 147t
Isopropanol, abuso de, 739
Isoproterenol, concentraciones de
catecolaminas y, 629t
Kanamicina, comentario de, 726
Kernicterus, definici.6n de, 33 1
17-KGS. Vease Esteroides 17-cetogenicos
KOH. Viase Hidr6xido potasico (KOH)
17-KS. Viase 17-cetosteroides
Kwashiorkor, 829
L-asparaginasa, en tratamiento de leucemia
linfobHistica aguda, 169
L-Dopa, anemias hemolfticas inmunes y, 126,
126t
Lactato deshidrogenasa (LD, LDH)
aplicaci6n diagn6stica de, 441-443
bioqufmica de, 440-441, 442
funci6n hepatocelular y, 465-466
isoenzimas de, 443t
orfgenes hfsticos de, 440-441
requisitos de Ia muestra para, 443
trastornos asociadas a, 443t
Lactico deshidrogenasa (LDH), hem6lisis
intravascular y, 62
Lact6geno placentario humano (hPL), 684
Lactosa, intolerancia a, 805-806
LAK. Viase Celulas. asesinas activadas por
linfocina (LAK)
Lanoxina, absorci6n de, 723
LCAT. Vease Lecitina colesterol
aciltransferasa (LCAT)
LCR. Vease Lfquido cefalorraqufdeo (LCR)
LD. Viase Lactato deshidrogenasa (LD,
LDH)
LDH. Vease Lactico deshidrogenasa (LDH)
LEC. Vease Liquido extracelular (LEC)
Lecitina, metabolismo lipfdico y, 363
Lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), en
transporte lipfdico, 365
Legionelosis, diagn6stico serol6gico de, 573
prueba para anticuerpos, 573
Legionella pneumophila
prueba para anticuerpos, S73
pruebas serol6gicas para, S71 t
Legionella spp., detecci6n de, 499
Leptocitosis, en frotis tei'iido, S2t
Leucemia linfoblastica aguda. vease
Leucemia linfocftica aguda (LLA)
Leucemia linfocftica aguda (LLA), ISO, IS2-
IS3
caracterfsticas celulares en, 166t
caracterfsticas citol6gicas de, l S It
clasificaci6n inmunol6gica de, 168t
descripci6n de, I6S
factores etio16gicos asociados a, IS2t
marcadores de superficie celular, 167- 169
signos hematol6gicos en, 16S- 167
signos medulares en, I6S- 167
tratamiento de, 169
Leucemia linfocftica cr6nica (LLC)
estadios clfnicos de, 170t
signosclfnicosde, 170-171
Leucemia miel6gena cr6nica (LMC), 1SS- IS7
caracterfsticas leucocitarias en, 1S6
comparaci6n de, 147t
cromosoma Filade1fia en, 1S6
descripci6n de, ISS
duraci6n de, IS7
fase acelerada de, 1S6- IS7
fase leucemica aguda de, 1S6- IS7
negativa para cromosoma Filadelfia, IS7
sfntomas de, ISS
Leucemia miel6gena cr6nica con cromosoma
Filadelfia negativo, IS7
Leucemia mielomonocftica cr6 nica, 163
Leucemia no linfocftica aguda (LNLA)
caracterfsticas citol6gicas de, lSI t
descripci6n de, ISO, 1S1 t
diagn6stico de laboratorio de, IS2- IS3
diferenciaci6n de subtipos de, IS2- IS3
epidemiologfa de, lSI , IS4t
forma de presentaci6n clfnica de, 1S1, 1S4t
identificaci6nde, 1SO, 1S1, ISH
tratamiento de, 1S3- IS4
Leucemia prolinfocftica, 171
Leucemia(s)
aguda
factores etiol6gicos asociados a, IS2t
Iinfoblastica, IS It
no Iinfoblastica, 1S1 t
cr6nica
Iin focftica, 170- 171
miel6gena, IS6- IS7
mielomonocftica, 163
miel6gena, comparaci6n de, 147t
prolinfocftica, 171
Leucocito(s)
antfgenos de diferenciaci6n, terminologfa
recomendada para, 266t
descripci6n de, 62
enfermedades cion ales de
anemia refractaria, 163
anemia refractaria con exceso de
blastos, 163
anemia refractaria con exceso de
blastos e n transformaci6n, 163
anemia refractaria con sideroblastos en
anillo, 163
anomalfas cromos6rnicas en sfndromes
mielodisphisicos, 164
clasificaci6n de, 137-138, 139t
discrasias de celulas plasmaticas, 180,
I8S- I89
leucemia mie16gena cr6nica, ISS- IS7
leucemia mielomonocftica cr6nica, 163
leucemia no linfocftica aguda, 1SO,
1S2- 1S3
metaplasia mieloide agnogenica, IS9-
I60
policitemia vera, IS7 - IS9
sfndromes mielodisp1asicos, 161, 164
sfndromes mieloproliferativos cr6nicos,
1S4- 161
trastornos inmunoproliferativos, 180-
183, 180
trastornos linfoproliferativos, 164- 179
trastomos mieloproliferativos, 148, 149t
trastornos mieloproliferativos agudos,
1SO, 149t, ISO
trombocitemia esencial, 160-161
enfermedades no clonales
agranu1ocitosis, 14S-146, 147t
clasificaci6n de, 137-138, 139t
mononucleosis infecciosa, 148
neutropenia, 143-14S, 144!
peroxidasa, 7S
polimorfonucleares, 6S
reacciones 1eucemoides, 146- 147, 147t
trastornos cuantitativos no neop1asicos,
143- 148
trastornos de funci6n de leucocitos,
138- 143
trastornos de funci6n de linfocitos, 141
trastornos de funci6n de macr6fagos,
143
895
 trastomos de funci6n de monocitos,
142
trastomos de funci6n de neutr6filos,
138-141, 140t
esterasas, 75
Leucocitos polimorfonucleares, 64
Leucovorin a
comentario de, 732
dMicit de acido f61ico y, 93
Levaduras, infecciones vaginales por, cultivos
para, 546
Li. Viase Litio (Li)
Lidocafna, comentario de, 724
Umites de referencia e n determinaciones de
1aboratorio, 8-9
Linfadenopatfa angioinmunoblastica, I 79
Linfoblasto, descripci6n de, 30
Linfocito(s), 67-69
atfpico, 68
descripci6n de, 30
recuento, trastomos que afectan a, 72t
subpoblaciones de, 68
trastomos de, 141, 142t
Linfocitopenia, trastomos que causan, 72t
Linfocitos atfpicos, 68
Linfocitosis, trastomos que causan, 721
Linfoma de Burkitt, I 78
Linfoma histiocftico, 177-178
Linfoma linfoblastico, I 78
Linfoma linfocftico
bien diferenciado, 177
mal diferenciado, I 77
Linfoma mediterraneo, I 88
Linfomas
datos de laboratorio en, I 79- I 80
de Burkit4 178
de celulas T, I79
descripci6n de, 172
enfermedad de Hodgkin, I 72- I76
estadios de, 177t
histiocftico, I77
histiocitosis maligna, I 79
linfadenopatfa angioinmunoblastica, 179
linfoblastico, 178
linfocftico
bien diferenciado, 177
mal diferenciado, I 77
micosis fungoides, 179
no hodgkiniano, I76- I 79
sfndrome de Sezary, I 79
sfndromes hemofagocitarios, 179
tipo celularidad mixta, I 78
Linfomas no hodgkinianos
clasilicaci6n de. 178t
descripci6n de, I76- I 77
histiocitosis maligna, 179
linfadenopatfa angioi nmunoblastica, I 79
linfoma de Burkitt, I78
linfoma histiocftico, 177-178
linfoma linfoblastico, I76- I79
linfoma linfocftico bien diferenciado, 1.77
linfoma linfocftico mal diferenciado, 177
linfomas de celulas T, I79
micosis fungoides, 179
sfndrome de Sezary, 179
sfndromes hemofagocitarios, I 79
tipo celularidad mixta, I 78
Linfopoyesis, 26. 30
Lipasa, 444-445
Upido(s)
conjugados, 363
consideraciones clfnicas de
efectos de Ia dicta, 372-373
factores de riesgo, 373-374
tratamiento, 374
descripci6n de, 363
determinaci6n de, 367-372, 368-370t, 37I
metabolismo de, 363-366
hepatopatfa y, 468-469
transporte de
vfa de lipoprotefnas de alta densidad,
364
vfa end6gena, 364-365
vfa ex6gena. 364
trastomos, anemia hemolftica y, 124
valoraci6n nutricional de, 838
Upidos conjugados, 363
Lipoprotefna(s)
anal isis de, 386-387
composici6n de, 368t
en hepatopatfa, 468-469
fenotipos de, 369t
trascendencia clinicopatol6gica de,
370t
tipos de, 364
Lipoprotefnas de alta densidad (HDL)
en metabolismo lipfdico, 364
en transporte lipfdico, 364
vfade, 365
Lipoprotefnas de densidad intermedia (IDL),
metabolismo lipfdico y, 364
Lipoprotefnas de muy baja densidad (YLDL),
364
Lipoproteinlipasa, 364

896
Lipoproteinlipasa postheparlnica, 444-445 estudio de laboratorio de, 820, 82 1t
Lfquido amni6tico Lfquido pleural, 817, 818-8 19t
analisis de, en embarazo Rh-negativo Lfquido sinovial, valoraci6n de laboratorio
inmunizado, 329, 330 de,820-824,822t,823t
Lfquido articular, amllisis de, 820-824, 822t, Lfquido(s) corporal(es)
823t actividad bactericida de, 524-525
Lfquido cefalorraqufdeo (LCR) muestras de
acido lactico en, 793 cultivo de, 537-538
anatomfa y fisiologfa de, 785 descripci6n de, 534
aspecto general de, 787 detecci6n de antfgenos en, 535
calcio en, 793 microscopia, 536
caracterfsticas de, 787t obtenci6n y transporte de, 488
cloro en, 793 principio de aclaramiento, 764-769
coagulaci6n de, 788 regulaci6n de, 605-606
contenido de, 785 Lfquidos serosos
diagn6stico de meningitis, 792t acumulaci6n de, mecanismos de, 8 15, 815,
enzimas en, 793 816t
examen de, 787-794 comparaci6n de plasma y, 210
fisiologfa de, 785 descripci6n de, 814
f6rmula leucocitaria en, 789-790 en pruebas bioqufmicas, 346
glucosa en pericardico, 817
pruebas de, 791 , 791t, 792t peritoneal, 820, 821t
trastomos que afectan a, 791t pleural, 817-781, 819t
glutamina en, 793 sinovial, 820-824, 822t, 823t
indicaciones de punci6n lumbar, 786 valoraci6n de laboratorio de, 816-817
microorganismos criptoc6cicos en, 790 Lfquidos. vease Lfquidos corporales;
microorganismos en, 794 Lfquidos serosos
muestras Lisozima, 445
cefalea pospunci6n, 795 Litio
colocaci6n del paciente para, 795 comentario de, 736
manejo de, 795-796 neutrofilia y, 71t
origen de, 785 LLA. Vease Leucemia linfocftica aguda
presi6n, 785 (LLA)
de apertura, 789 LLC. Vease Leucemia linfocftica cr6nica
de cierre, 789 (LLC)
punci6n lumbar y, 788 LMC. ¥ease Leucemia miel6gena cr6nica
protefnas en (LMC)
elevadas sin celulas, 790t, 791 LNLA. Vease Leucemia no linfocftica aguda
pruebas de, 790-791 (LNLA)
pruebas de sffilis, 794 Lobulillo, descripci6n de, 451
punci6n sanguinolenta, 789
recuento celular en, 789-790 Macrocitosis, 89
relaciones anat6micas de, 785 descripci6n de, 50-5 1
sangre en, 788 diagn6stico diferencial de, 90t
trastomos que causan elevaci6n de, 791 t en frotis teiiido, 52t
urea en, 793 Macroconidios, producidos por Microsporum
Lfquido extracelular (LEC), anomalfas de, canis, 514
418t Macr6fagos, trastomos de, 141- 143
Lfquido pericardico, valoraci6n de laboratorio Macropolicitos, 67
de,817 Magnesio
Lfquido peritoneal consideraciones clinicas de, 362
causas de, 821 t descripci6n de, 359

897
 determinacion de, 362
hipocalcemia y, 651
homeostasis, alteraciones de, 362
metabolismo de, 360
valoraci6n nutricional de, 837
Malnutrici6n, concentraciones de albumina
en suero y, 380-381
Manganeso, deficit de, 834
Maprotilina, comentario de, 737
Marasmo, 829
Marcadores de superficie, en valoraci6n de
inmunidad celular, 275
Marcadores tumorales
alfafetoprotefna, 847
antfgeno carcinoembrionario, 847
antigeno del cancer 15-3, 848-849
antfgeno del cancer 19-9, 849
antfgeno del cancer 125, 848
antfgeno especffico prostatico, 848
contenido de ADN de celulas, 850
descripci6n de, 843, 844t
endocrinos, 844-845
enzimas, 845-846
gonadotropina cori6nica humana, 846
metab6licos, 843-844
oncogenes en tejidos, 850-851
papilomavirus, 851
receptores de progesterona, 849-850
receptores estrogenicos, 849-850
redisposiciones genicas de celulas B, 851 -
853,852-853
redisposiciones genicas de celulas T, 851-
853, 852-853
Marcadores tumorales endocrinos, 844-845
Marcadores tumorales metab61icos de
enfermedades malignas, 843-844
Marihuana, comentario de, 742-743
Mastocitos, descripci6n de, 66
M:E. Yease Proporci6n mieloide:eritroide
Mecanismos anticoagulantes naturales
antitrombina III, 212
antitrombinas y, 212
descripci6n de, 210-212
fibrin61isis , 211
protefna C y protefna S, 212
Mecanismos antitromb6ticos naturales, 221 t
Medula6sea
biopsia de, 31-32
celularidad de, 32
celulas nucleadas, recuento diferencial de,
33t
citologfa de, 34
898
en leucemia linfoblastica aguda, 165
estudio cito16gico de, 33-34
estudio microsc6pico directo de, 31 , 33t
hematopoyesis en, 24-25
insuficiencia, sfndromes de, 94-97
localizaci6n de crecimiento activo de, 24
proporci6n mieloide/eritroide, 32
punci6n de, 31
secuencia de crecimiento y maduraci6n
celular de, 26
sustituci6n, pancitopenia y, 96
valoraci6n de estado del hierro y, 46-47
Medula suprarrenal
enfermedades de, 627-628, 629t
metabolismo de catecolaminas y, 635-626,
625t
prueba de supresi6n de clonidina, 628
Megacarioblasto, 30
Megacariocitos, 30
Megacariopoyesis, 26, 30
Melfahl.n,leucemia asociada a, 1521
Meningitis, diagn6stico diferencial de, 792t
Menstruaci6n
concentraciones hormonales durante, 669
deficit de hierro y, 85
Meperidina, detecci6n de, 741
Meprobamato, comentario de, 736
6-mercaptopurina, en tratamiento de leucemia
linfoblastica aguda, I 69
Mercurio (Hg), intoxicaci6n por, 746
Metabolismo, errores congenitos de, 696-70 I,
697-6991
Metabolismo del agua, 416-421
trastornos de, 420t
Metabolitos de farmacos, en orina, 781
Metabolitos suprarrenales, 612t
Metabolitos urinarios, determinacion de, 669-
671 , 672t
Metacualona
comentario de, 736
detecci6n de, 740
Metadona, fijaci6n hormonal tiroidea y, 642t
Metahemalbumina, hem61isis intravascular y,
52, 63
Metahemoglobinalhemoglobina M, I 13
Metahemoglobina reductasa, vfas, 57
Metales pesados, intoxicaci6n por, 744-746
Metanol, abuso de, 739
Metaplasia mieloide agnogenica, 159, 160t
Metaproterenol, con teofilina, 719
Metildopa, concentraciones de catecolaminas
y, 628, 629t
Metionina, metabolisrno de vitam ina 8 12 y, 40
Metipril6n, cornentario de, 736
Metirapona, prueba de inhibici6n de, 614-
615,6/5
Metodo acidometrico de Ia prueba de
betalactarnasa, 521
Metodo de Wintrobe, para velocidad de
sedimentaci6n globular, 73
Metodo yodornetrico de prueba de
betalactamasa, 52 1
Metotrexato
comentario de, 73 I -732
deficit de acido f61ico y, 93
en tratamiento de leucern.ia linfoblastica
aguda, 169
MI. Wase Mononucleosis infe.c ciosa (MI)
Micobacterias, 5 I 1-412
de vfas respiratorias, 542
Micoplasrnas, infecciones por, diagn6stico
sero16gico de, 577
Micosis fungoides, 179
Microcitosis, 46
en frotis teiiido, 52t
Microhernat6crito, 49
Microorganisrnos, en Lfquido cefalorraquideo,
794
Microorganisrnos criptoc6cicos, en Lfquido
cefalorraqufdeo, 790
Microsporum canis, rnacroconidios
producidos por, 514
Mielofibrosis, 96, 159-160, l60t
Mielofibrosis idiopatica, 159-160, 160t
Mieloide:eritroide, proporci6n, de medula
6sea, 32
Mie loma multiple
caracterfsticas clfnicas de, 186, 187
caracterfsticas generales de, 181
caracterfsticas hemato16gicas de, 186
datos de laboratorio en, 186- 187
descripci6n de, 186
para metros bioqufrn.icos en, 185-187
trastomos plaquetares y, 246
Mieloperoxidasa, deficit de, 141
Minerales, deficit de, 834
Mixedema, sfndrorne de, 638
Monoaminooxidasa (MAO), inhibidores de,
deterrn.inaciones de catecolaminas y, 628,
629t
Monocitos, 29,69
trastornos de, 141- I 42
Monocitosis, trastom os que causan, 73t
Mononucleosis infecciosa (MI), 148
Mon6xido de carbono (CO), intoxicaci6n por,
743-744
Mosaicismo, 695
Mostaza nitrogenada, leucemia asociada a,
152t
Muerte bacteriana, producida por celulas
fagocitarias, 140-14 I
Muestra(s)
con escobill6n, 490-491
de biopsia de herida, 554-555
de biopsia hfstica, 490, 554-555
de heces, 489
de heridas, 554-555
de lfquido cefalorraqufdeo, 795-796
de lfquidos corporales, 488, 534-535
de ofdo, 556-557
de 6rganos, 544-545
de orina, 488-489, 535-538
de sangre, 488, 529-534
de vfas respiratorias, 489, 538-544
gastrointestinales, 549-554, 550t, 551
genitales, 490, 544-549, 545, 546
obtenci6n y transporte de, 487-491
oculares, 556-557
para cultivo anaerobio, 491
para deterrninar causa de infecci6n, 487
Muestras de orina
coloraci6n de, 756, 757t
diversas causas de, 757t
cultivo de, 537-538
elementos formes en, 758-753
en diagn6stico de infecci6n, 536-537
ensayo de bio1urniniscencia de, 537
filtraci6n colorimetrica de, 537
microscopia de, 536
obtenci6n y trans porte de, 488-489
para determinaciones de porfirinas, 775
para analisis de orina, 755
prueba de esterasa leucocitaria en, 537
prueba de nitrito de, 537
pruebas con tiras reactivas, 756-758
pruebas de detecci6n en, 536-537
pruebas para azucares en, 759t
Muestras del oido, 556-557. Wanse tambien
los trastomos concretos
Muestras genitales
cultivo de, 547-549
detecci6n de antfgenos en, 546-547
en microbiologfa, 544
rnicroscopia de, 544-546, 545, 546
Candida albicans, 546
Treponema pallidum, 545
899
 obtenci6n y transporte de, 490
sondas de acidos nucleicos de, 547
Muramidasa, 445
Musculo esqueletico, enzimas asociadas a,
445t
Mycoplasma pneumoniae
detecci6n de, 541
infecciones causadas por, 577
pruebas serol6gicas para, 571 t
Naloxona, en tratamiento de sobredosis de
drogas y farmacos, 738
Naproxeno. vease Analgesicos, comentario
de
Naranja de acridina, tinci6n, 534
en Ia detecci6n de agentes infecciosos,
493-494
NAT. Vease Nitroazul de tetrazolio (NAT)
Nefel6metro, 376
Nefropatfa
anemia hemolftica y, 125
hipoalbuminemia en, 381
metabolismo del fosfato y, 651
Nefropatfa diabetica, hipoalbuminemia en,
381
Nefrotoxicidad, aminogluc6sidos y, 726
Neisseria gonorrhoeae
como causa de faringitis, 540
detecci6n de, 548
Nematodos, diagn6stico serol6gico de
infecciones causadas por, 583
Neumonfa bacteriana. causas de, 541
Neurocirugfa, directrices de servicio de
transfusi6n para, 30 It
Neutrofilia, trastomos que causan, 71 t
Neutr6filos, 28-29
descripci6n de, 64, 138
funciones de, 29, 138
marginales, 65
trastomos funcionales de, 140t
deficit de mieloperoxidasa, 141
destrucci6n bacteriana defectuosa, 140-
141
enfermedad granulomatosa cr6nica,
141
fagocitosis defectuosa, 140-141
quimiotactismo defectuoso, 138-139,
140t
sfndrome de Chediak-Higashi, 141
Neutropenia, 143-145, 144t
farmacos asociados a, 147t
trastomos que causan, 72t
900
Niacina, deficit de, 832
Nitroazul de tetrazolio (NAT), en valoraci6n
de destrucci6n bacteriana, 140
Nitrocefina, en prueba de betalactamasa, 521
Nitr6geno de urea en sangre (BUN)
determinaci6n de, 352, 353t
en hepatopatfa, 466-467
valoraci6n nutriciona1 de, 836
Nitr6geno no proteico
acido urico, 354-356
aminoacidos, 356
amonio, 356
analisis serico de, 352-356
creatinina, 353-354
urea, 352-353
Nitroprusiato, en tratamiento de intoxicaci6n
por cianuro, 744
Nordiazepam, comentario de, 736
Normal, definiciones de, 8-9
Normoblasto bas6filo, descripci6n de, 34
Normoblasto ortocromatico, 34
Normoblastos policromat6filos, 34
Normocitosis, 50
Nortriptilina, comentario de, 737
Obstetricia-ginecologfa, directrices de
servicio de transfusi6n para, 30 It
Oncogenes, en tejidos, como marcadores
tumorales, 850-851
Opiaceos, comentario de, 741
Organizaci6n Mu.ndial de Ia Salud,
nomenclatura recomendada para antfgenos
de diferenciaci6n leucocitaria
humana, 266t
Organo(s)
enzimas asociadas a, 445t
infecciones de, 554-555
Orina
azucares en
significado de, 760t
bilirrubina en, 7631
concentraciones de calcio en, 646-647
concentraciones de f6sforo en, 646-647
concentraciones relativas de suslancias en,
767t
determinaci6n de hormonas en, 611 -612,
512t
formaci6n de, 753
hemoglobina en
pruebas de. 761t
significado de, 7621
protefnas en
 pruebas de, 760t
significado de, 76 lt
valoraci6n de laboratorio de, 755-763
volumende
trastomos que afectan a, 77 1t
Oro
agranulocitosis y, 147t
neutropenia y, 147t
Orosomucoide, funci6n de, 390
Osmolalidad
calculo de, 409, 772
capacidad de concentraci6n de orina y,
772
controlde,605-606
definici6n de, 397
determinaci6n de, 409-410
Osmolalidad urinaria
determinaci6n de, 409-410
proporci6n serica de, 410
Osmolaridad, capacidad de concentraci6n de
orina y, 772
Otorrinolaringologfa, servicio de
transfusiones, directrices para, 30 It
Ototoxicidad, aminogluc6sidos y, 726
Oxazepam, comentario de, 736
Oxifenbutazona
agranulocitosis y, 147t
neutropenia y, 147t
Oxfgeno, necesidades bacterianas de, 506
PAD. Vease Prueba de antiglobulina directa
(PAD)
PAHA. vease Prueba de acido
paraaminohipurico (PAHA)
Paludismo, anemia hemolftica en, 124
Pancitopenia
causas de, 95t
descripci6n de, 94
sustituci6n de medula 6sea y, 96
Plincreas
diabetes mellitus y, 654-660, 655t, 658t,
660t
enzimas asociadas a, 445t
hipoglucemia y, 660, 66lt
hormonas producidas por, 653-654
producci6n de insulina por, 654
Panhipopituitarismo
asistencia del paciente en, 605
descripci6n de, 604
diagn6stico de, 604, 605t
PAP. vease Fosfatasa licida prostlitica (PAP)
Papilomavirus humano, como marcador
tumoral, 851
Par amoniguador, definici6n de, 397
Paracetamol, 735-736, 735
Parasitos
en heces, 80 1-802
gastrointestinales, 549-550
Parathormona, 644. vease tambien Hormona
paratiroidea (PTH)
PAS. vease Acido peri6dico de Schiff (PAS)
Patemidad, pruebas de, antfgeno leucocitario
humano y, 339-340
Pb. vease Plomo (Pb)
PCR. vease Protefna C reactiva
PDF. vease Productos de degradaci6n del
fibrin6geno (PDF)
PDR. Vease Physician 's Desk Reference
(PDR)
Penicilina(s)
acciones de, 726
anemias hemolfticas inmunes y, 126, 126t
en pruebas de betalactamasa, 521
Pentosa fosfato, vfa de
descripci6n, 56-57,56
evaluaci6n de, 58-59
Peptidos de cadena unica, descripci6n de, 600
Perfil Chern 20, 13-14, 14t
Perfil tipo SMAC, 13
Perfiles, 13- 16, 14t
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal,
11 3
pH. Vease tambien equilibrio acidobasico
definici6n de, 396-397
urinario, 758t
valores normales de, 398
pH urinario, causas de alleraciones en, 758t
Physician's Desk Reference (PDR), 718
Pie!, entrada de agentes infecciosos en
huesped a traves de, 484-485
Piridoxal fosfato, en sfntesis de hemoglobina,
37
Piridoxina, deficit de, 832
Pirimidina-5'-nucleotidasa, deficit de, I08
Pir6genos, en tratamiento transfusional, 317
Piropoiquilocitosis hereditaria, 104
Pirroles, en sfntesis de hemoglobina, 36-37
Piruvatocinasa, I08
deficit de, 108
pK, definici6n de, 397
Placenta, fosfatasa alcalina de, 431
Plaqueta(s)
adherencia de, 198
agregaci6n de, 198-199
901
 determinaci6n de, 202-203
in vitro, 200
patrones de, 199
anticuerpos, tratamiento transfusional y,
311
concentrados de, en tratamiento
transfusional
y,
anticuerpos plaquetares 311
causas de mala respuesta a, 311 t
concentrados de trombocitoaferesis,
310
de donante unico, 310
de donantes aleatorios, 310
efectos terapeuticos de, 310
destrucci6n de, trombociropenia no
inmune con, 243-244
destrucci6n inmune de, 240-243, 242t
estructura de, 196-197, 197
factor IV, agregaci6n y, 203
formaci6n de taponamiento hemostatico,
198, 200
adherencia plaquetar, 198
agregaci6n, 198-199, 200
reacci6n de liberaci6n, 200
funci6n anormal de, 245
funciones de, 196
gigantes, 250
hemostasia normal y, 193-194
producci6n de, 196-197
producci6n reducida de, 239-240, 239t
reacci6n de liberaci6n de, 200
recuento de, 20 I
secuestro de, 240
trastomos
cualitativos, 245, 246t
cuantitativos, 238-244, 245t
descripci6n de, 238
efecto de farmacos en, 247
secundarios a otras enfermedades, 246-
247
valoraci6n funcional de, 201-204
agregaci6n plaquetar, 202-203
recuento plaquetar, 20 I
retracci6n de coagulo, 202
tecnicas e interpretaci6n, 204-205
tiempo de sangria, 204
val ores normales para estudios de, 194t
Plasma
comparaci6n de suero y, 210
componentes de
concentrado de crioprecipitado, 313-
314
902
concentrado de factor VIII, 313-314
concentrado de factor IX, 314
en tratamiento transfusional, 312
preparados de globulinas sericas, 314
de donante unico, 313
electroforesis de lipoprotefnas de, 371
fresco congelado, 312
indicaciones clfnicas de, 313t
sin crioprecipitado, 313
Plasma de donante unico, 313
Plasma fresco congeI ado
en tratamiento transfusional, 312
indicaciones clfnicas de, 313t
Plasma sin crioprecipitado, 313
Plasmaferesis
definici6n de, 315-316
determinaciones de laboratorio realizadas
durante, 316t
Plasmodium vivax, anemia hemolftica y, 124
Plomo, intoxicaci6n, 745
anemia y, 88
datos de laboratorio en, 89t
Poiquilocitosis, 51
en frotis tenido, 52t
Policitemia vera, 157- 159
criterios diagn6sticos para, 158t
Policromasia, 51
coloraciones de tinci6n de, 34
Policromatofilia, en frotis tenido, 52t
Polimorfismos de ADN, analisis de (RFLP),
696
Polipeptidos, 600
Poliuria, diagn6stico diferencial de, 608t
Polvo de angel. Wase Fenciclidina
Porfirias, I 30-132, I 3lt
clasificaciones de, 776t
obtenci6n de muestra de orina para, 775
signos diagn6sticos en, 777t
tipos de, 774-775
Porfirina(s)
descripci6n de, 130
en sfntesis de hemoglobina, 36-37
metabolismo
descripci6n de, 130-131
trastomos adquiridos de, 132
trastomos de, 131 t, 132
valoraci6n de laboratorio de, 131-132
Porfobilin6geno, en sfntesis de hemoglobina,
37
Potasio
alcalosis metab61ica y, 414
concentraciones de
 anomalfas de, 419t
determinaci6n de, 407
metodos de amilisis de, 405-406
Prealbumina
analisis de, 378
detenninaci6n de, 839
importancia diagn6stica de, 377t
Precipitaci6n con calor, prueba urinaria, en
trastomos de inmunoglobulinas, 181~ 183
Precipitaci6n en tubo, en diagn6stico de
coccidioidomicosis, 580
Precisi6n, en detenninaciones de laboratorio,
5-7
Prednisona
en tratamiento
de asma, 720
de leucemia linfoblastica aguda, 169
enfennedades de corteza suprarrenal y,
623
Preparaci6n con tinta china, en detecci6n de
agentes infecciosos, 495
Preparaciones en fresco
de Ancylostoma duodenale, 492
en detecci6n de agentes infecciosos, 491
Preparados de globulina serica, en tratamiento
transfusional, 314
Presi6n intracraneal elevada, punci6n lumbar
y, 786
Presi6n osm6tica, 397
Primaquina, sensibilidad, 107
Primidona, comentario de, 729
Proacelerina, coagulaci6n y, 208
Probenecid, concentraciones sericas de acido
urico y. 355, 356t
Procainamida, comentario de, 725
Procarbamazina, leucemia asociada a, 152t
Proconvertina, coagulaci6n y, 208
Productos de degradaci6n del fibrin6geno
(PDF), en valoraci6n de vfa fibrinolftica,
218
Proeritroblasto, 34
Progesterona, 684
receptores de, como marcadores
tumorales, 849-850
Pro Iactina
alteraciones importantes de, 684-685
descripci6n de, 603-604
relaciones fisiopato16gicas de, 685
Proporci6n lecitina/esfingomielina
aplicaci6n de, 704
en estudio prenatal del feto, 703-704
problemas con, 703-704
Proporci6n nitr6geno de urea en sangre
(BUN)/creatinina, 769
Propoxifeno, detecci6n de, 741. vease
ram bien Analgesicos, comentario de
Prostaglandinas, vfa de, 200
Pr6stata, enzimas asociadas a, 445t
Protefna C reactiva (PCR)
funci6n de, 390
infecci6n y, 487
trastomos que inducen, 390t
Protefna C y protefna S, 212
deficit de, 223
Protefna de Bence-Jones en orin a, prueba de,
183
Protefna transportadora de retinol (RBP),
funci6n de, 390
Protefna(s)
C reactiva
infecci6n y, 487
trastomos que i.nducen, 390t
de suero y plasma
albumina, 378-384, 379t, 380
alfa-1-antitripsina, 384-385
alfa-2-macroglobulina, 385
analisis de, 374-376, 375, 376, 376t,
377t, 378t
betalipoprotefna, 386-387
complemento C3, 388
fibrin6geno, 388
haptoglobina, 385-386
inmuooglobulinas, 388-389, 389
protefnas transportadoras, 389-390
reactivos de fase aguda, 390, 390t
transferri na, 387
deficit, 829
efecto de arnortiguamiento de, 398
elaboraci6n de, 467-468
en hepatopatfas, 468t
en Lfquido cefalorraqufdeo, 790-791, 792t
en orina
importancia de, 761 t
pruebas de, 760t
metabolismo de, 466-468
modificaciones durante embarazo, 686-
687
perdida de
problemas de malabsorci6n y, 806
totales, en niiios, 861 t
transportadoras, anaJisis de, 389-390
valoraci6n nutricional de, 806
valores nonnales, 9
Protefnas plasmaticas
903
 albumina, 378-384, 379t
alfa-1-antitripsina, 384-385
alfa-2-macroglobulina, 385
analisis de, 374-376, 375, 376, 376t, 377t,
378t
betalipoprotefna, 386-387
complemento C3, 388
efecto de amortiguamiento de, 398
fibrin6geno, 388
haptoglobina, 385-386
inmunoglobulinas, 388-389, 389
prealbumina, 376, 378
protefnas transportadoras, 389-390
reactivos de fase aguda, 390, 390t
transferrina, 387
Protefnas totales, en nii'ios, 861 t
Protefnas transportadoras, analisis de, 389-
390
Proteinograma electroforetico de suero
anorrnal, trastomos que causan, 378t
en valoraci6n de trastomos de
inmunoglobulinas, 181-182, 183
Ifmites de referencia para, 376t
Proteinograma electroforetico del plasma,
375
Protoporfirina
en evaluaci6n de estado del hierro, 47
en sfntesis de hemoglobina, 37-38
Protoporfirina eritrocitaria libre,
deterrninaci6n de, 47
Protozoos, parasitos, detecci6n de, 550
Protrombina, coagulaci6n y, 208
Prueba de acido paraaminohipurico (PAHA),
770
Prueba de anticuerpos fluorescentes
indirectos (IFA), 573
Prueba de antiglobulina directa (PAD)
en anemia hemolftica autoinmune, 297-
298
sin autoinmunidad, 298
utilizaci6n de, 296t
Prueba de antiglobulina indirecta
descripci6n de, 298
grupo sangufneo y detecci6n de
anticuerpos, 299-300, 299t
interpretaci6n de, 299t
pruebas cruzadas, 300
utilizaci6n de, 299t
Prueba de azul de metileno-
metahemoglobina, en valoraci6n de vfa de
pentosa fosfato, 58-59
Prueba de coagulo de mucina, 821, 822
904
Prueba de concentraci6n, para hormona
antidiuretic a, 607, 608t
Prueba de D-xilosa, 805
Prueba de dexametasona a dosis altas, 614
Prueba de dexametasona rapida, 614
Prueba de esterasa Ieucocitaria, 537
Prueba de fenolftalefna, 830
Prueba de fijaci6n de complemento (FC), 567
en detecci6n de anticuerpos para agentes .
infecciosos, 566-567, 567
en diagn6stico
de aspergilosis, 580
de blastornicosis, 580
de histoplasmosis, 581
Prueba de insulina de Hollander, 812
Prueba de Kleihauer-Betke, en diagn6stico de
hemorragia transplacentaria, 328-329
Prueba de NADPH fluorescente, 58
Prueba de nitrito (N02), en muestras de orina,
537, 764t
Prueba de roseta, en diagn6stico de
hemorragia transplacentaria, 328
Prueba de Schi lling, 43-44
Prueba de secretina, de lfquido duodenal,
813-814
Prueba de sobrecarga de agua, para horrnona
antidiuretica, 608-609
Prueba de Sulkowitch, 778
Prueba de tolerancia a Ia glucosa
interpretaci6n de, 656
oral, 805
Prueba de Weil-Felix, 578
interpretaci6n de resultados de, 578t
Prueba de Widal, para anticuerpos para
salmonella, 573
Prueba del yodo ligado a protefnas, 633
Pruebas cruzadas, en pruebas de detecci6n de
anticuerpos, 300
Pruebas de antfgenos Ieucocitarios humanos,
334-335, 335
en asociaci6n con enferrnedades, 339
en pruebas de paternidad y atribuci6n de
patemidad, 339-340
en transfusiones de sangre, 338
en trasplante de 6rganos, 336-337
Pruebas de detecci6n, en muestra de orina,
536-537
Pruebas de detecci6n de anticuerpos
descripci6n de, 298
grupo sangufneo y deterrninaci6n de
anticuerpos, 299-300, 299t
interpretad6n de, 299t
 pruebascruzadas, 300
utilizaci6n de, 299t
Pruebas de estimulaci6n
en enfennedades de corteza suprarrenal,
624
en feocromocitoma. 627-628
Pruebas de flujo sangufneo renal, 770
Pruebas de funci6n hepatica, 455t
clasificaci6n de, 454
Pruebas de funci6n tiroidea, 688t
Pruebas de laboratorio neonatales, 859
Ifmites de referenda
para acido uri co, 863t
para albumina, 86Jt
para calcio, 861 t
para colesterol total, 863t
para estudios enzimaticos, 862t
para fosfato, 861 t
para protefnas totales, 861 t
para trigliceridos, 863t
para urea, 86lt
parametres analfticos detenninados con
micromuestras, 860t
Pruebas de laboratorio perinatales, 855-856,
856-858t
Pruebas de laboratorio prenatales, 329
Pruebas de sensibilidad antimicrobiana
descripci6n de, 517-518
difusi6n en agar, 518-519
diluci6n en agar, 520
diluci6n en caldo, 519
pruebas de betalactamasa, 521
pruebas de sensibilidad anaerobia, 521-
522
pruebas de sensibilidad fUngica, 522
pruebas de sensibilidad micobacteriana,
522
pruebas de sinergia, 523, 523, 524
Pruebas de sensibilidad de micobacterias, 522
Pruebas de sensibilidad fungicas, 522
Pruebas de sinergia
antimicrobiana, 523
metodo de curva de muerte bacteriana de,
523,524
metodo de titulaci6n de, 523, 523
Pruebas pretransfusionales
compatibilidad de hematfes, 302-303
directrices para intervenciones quirurgicas
electivas, 30Jt
en sangre de donante, 302
en sangre de receptor, 302
interpretaci6n de, 299t
selecci6n de hemoderivados, 303-304
Pruebas serol6gicas, en diagn6stico de
infecciones fungicas, 579t
PSA. vease antfgeno especffico de pr6stata
(PSA)
Pseudomonas aeruginosa, detecci6n de, 541
PTA. Viase Antecedente de tromboplastina
plasmatica (PTA)
PTH. Viase Hormona paratiroidea (PTH)
PTI. Viase Purpura trombocitopenica
idiopatica (PTI)
P'IT. Viase Pu.rpura trombocitopenica
tromb6tica (P'IT)
Pubertad, modificaciones de horrnonas
gonadales en, 669, 670t
Punci6n de medula 6sea, 31
Punci6n lumbar
asistencia del paciente en, 794-795
cefalea pospunci6n, 795
colocaci6n del paciente para, 795
consideraciones tecnicas en, 795-796
examen de lfquido cefalorraqufdeo, 787-
794
indicaciones para, 786
manejo de muestra, 795-796
peligro de presi6n intracraneal elevada,
786
problemas en, 786
Punci6n sanguinolenta de lfquido
cefalorraqufdeo, 789
Punteado bas6filo
descripci6n de, 53
tinciones de, 34
Purina, metabolismo de, acido urico y, 354-
355
Purpura postransfusional, 323
Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI),
241-242,2421
Purpura trombocitopenica tromb6tica (P'IT),
243-244
anemia hemolftica macroangiopatica y,
122
Queckenstedt, tecnica de, en punci6n lumbar,
788-789
Quemadura tennica, anemia hemolftica y, 123
Quemadura(s)
anemia hemolftica y, 123
hipoalbuminemia y, 381
Quimiotactismo
defectuoso, 138-139. 140t
descripci6n de, 138
905
 ncutr6tilos y, 64 metab61ica, 3 19
valoraci6n de, 138-139 no hemolftica, 321-322
Quimioterapia no hemolftica aguda, 321-322
agentes de, comentario, 731-733 no inmune, 318-3 19
tratamiento de urticaria, 32 1-322
leucemia linfoblastica aguda, 169 Reacciones transfusionales hemolfticas, 319
leucemia no linfocftica aguda, 153- 154 agudas, 319-321
Quinidina espectro clfnico de, 319-320
anemias hemolfticas inmunes y, 126. 126t estudio de laboratorio de. 320-321
comentario de, 724-725 tardfas, 322
concentradones de catecolaminas y, 627t Receptores estrogenicos, como marcadores
efectos secundarios de, 725 tumorales, 849-850
trastornos de factores de coagulad6n y, Recien naddos
228 enfermedad hemolftica del recien nacido,
trombocitopenia y, 241 326-332
Quinina uso de laboratorio en, 329-331, 331 t
anemias hemolfticas inmunes y, 126, 126t estudio de laboratorio de, 859-863
trastornos de factores de coagulaci6n y, intervalos de referencia para albumina
228 y protefnas totales, 86It
trombocitopenia y, 241 intervalos de referencia para calcio,
fosfato y urea, 86Jt
Radiaci6n Ifmites de referenda para acido Urico,
leucemia asociada a, 152t colesterol total y trigliceridos, 863t
neutropenia y, 72t Ifmites de referenda para estudios
Radioinmunoensayo directo, para detecci6n enzimaticos, 862t
de anticuerpos para agentes infecciosos, parametros analfticos determinados en
570 micromuestras, 860t
Radioinmunoensayo indirecto, para detecd6n necesidades de hierro de, 82-83
de anticuerpos para agentes infecdosos, Recuento celular en lfquido cefalorraqufdeo,
570 789
Radioinmunoensayos (RIA) Recuento eritrocitario, 49-50
en analisis de farmacos y drogas. 717 Recuento leucocitario, 62-64
en detecci6n de anti cuerpos para agentes en lfquido cefalorraqufdeo, 789-790, 790t
infecdosos, 570 f6rmula leucocitaria anormal, 69-70, 72t,
en determinad6n de actividad tiroidea, 731
634 infecci6n y, 487
Rasgo de celulas falciformes, Ill Recuento plaquetar electr6nico, 20 I
RBP. vease Protefna transportadora de retinol Recuento plaquetar manual, 201
Reacd6n leucemoide, 146-147 Recuento reticulocitario, 34-35
comparad6n de, 147t Redisposiciones genicas de celulas B. como
Reacci6n leucoeritrobhistica, 160 marcadores tumorales, 851-853, 852-853
causas de, 160t Redisposiciones genicas de celulas T, como
Reacciones de catalasa y oxidasa bacterianas, rnarcadores tumorales, 851-853, 852-853
506 Relad6n hipotalamo-hipofisaria, 631
Reacdones transfusionales, 318t Respiraci6n, control de CO, por, 398-399
agregados, 319 Respuesta anamnes ica, descripci6n de, 262,
anafilactoide, 322 295
febril, 32 1 Respuesta inmune
hemolftica, 318-319 celular, 485
hemolftica aguda, 319 descripci6n de, 262
hemolftica tardfa, 322 humoral, 485
mediada por anticuerpos, 319-321 Reticulocito, 33-34
RFLP. Wase Polimorfismos de ADN, analisis
de (RFLP)
RlA. vease Radioinmunoensayo (RIA)
Riboflavina, deficit de, 831-832
Rickettsia rickettsii, pruebas serol6gicas para,
57lt
Rickettsias, infecciones por, diagn6stico
serol6gico de, 578, 578
Rinones
control de HC03 por, 399
fosfatasa alcalina de, 430
funci6n de
hormona antidiuretica y, 606
modificaciones en, durante embarazo,
687-689
Ristocetina, agregaci6n plaquetar con, 203
Rotavirus, partfculas de, microfotograffa
electr6nica de, 551
Sal, definici6n de, 396
Salbutamol, con teofilina, 719
Sales biliares, 459
Salicilato s6dico, comentario de, 734-736,
435
Salicilato(s)
comentario de, 734-736, 435
concentraciones de glucosa anormales y,
350t
fijaci6n hormonal tiroidea y, 642t
Salmonelosis, diagn6stico serol6gico de,
573
Salmonella
antfgenos, detecci6n de, 551
cultivos para, 552-553
pruebas serol6gicas para, 571 t
Sangre
almacenada, alteraciones metab6licas en,
304, 308t
componentes celulares de
complicaciones de, 318t
concentrados de hematfes, 308-309
concentrados de hematfes libres de
leucocitos, 309
concentrados de leucocitos, 312
concentrados de plaquetas, 310-311
descripci6n de, 304
productos eritrocitarios, 304-309
sangre total, 304
componentes plasmaticos de
complicaciones de, 318t
concentrado de factor IX, 314
concentrados de crioprecipitado, 313-
314
concentrados de factor vm, 313-314
descripci6n de, 312-313
plasma fresco congelado, 313t
preparados de globulinas sericas, 3 14
determinaci6n de lactato en, 413
donantes, 302
en esputo, 807-808
en heces
pruebas de, 799
trastomos asociados a, 798-799t
en lfquido cefalorraqufdeo, 788
hemoderivados irradiados, 315
pacientes que requieren, 315t
muestra de, 530-534
obtenci6n y transporte de, 488
perdida de
aguda, respuesta hematol6gica a, 100
deficit de hierro y, 85
pruebas pretransfusionales en, 302
receptor, 302
Sangre de donante, pruebas
pretransfusionales, 302
Sangre total almacenada, 304
modificaciones metab61icas en, 308t
Sangre umbilical, obtenci6n percutanea de
muestras de, 855-856
datos hematol6gicos de, 857t
en valoraci6n prenatal de feto, 692-693
evoluci6n de valores hemato16gicos, 857t
indicaciones de, 856t
trastomos geneticos identificables
mediante, 858t
Saturaci6n de transferrina, en valoraci6n de
estado del hierro, 46
Secreci6n vaginal. Vease Muestras genitales
Sedantes, comentario de, 736
Sedimentaci6n, velocidad de, infecci6n y, 487
Sedimento urinario, cilindros en, 766t
Semen, analisis de, 678, 679t
Sensibilidad, en determinaciones de
laborat<,Jrio, 4-5
Seosibilidad anaerobia, prueba de, 521.-522
Serotonina, metabolitos de, en orina,
determinaci6n de, 780-781
Shigella
antfgenos, detecci6n de, 55 1
cultivos de, 552-554
SIDA, 269
transmitido por transfusi6n, 323
Sideroblasto(s)
anemia refractaria con, 163
907
 descripci6n de, 47
Sideroblastos en anillo
anemia refractaria con, 163
descripci6n de, 47
Siembra directa de lisado, en diagn6stico de
infecci6n hematica, 533-534
Sffilis
diagn6stico de, 545
serol6gico, 574-576, 575t, 576
pruebas serol6gicas para, 794
resuhado falso positivo para, 576
causas de, 575t
Sfndrome de «enfermedad eutiroidea», 641-
642
asistencia del paciente en, 642-643, 642t
Sfndrome de asa ciega, deterioro de absorci6n
de vitamina B12 y, 92
Sfndrome de Conn, 620, 621 t, 622t
Sfndrome de Cushing
asistencia del paciente en, 623
caracterfsticas de, 617t
descripci6n de, 616
diagn6stico diferencial de, 616, 617t
etiologfa de, 616-617
observaciones clinicas en, 616
prueba de dexametasona a dosis altas en,
614
Sfndrome de Evan, 242
Sfndrome de histiocitos azul marino, 143
Sfndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), 269
Sfndrome de lisis tumoral, 154
Sfndrome de S~zary, 179
Sfndrome de Zieve, trastomos Upfdicos y, 124
Sfndrome hemolitico-ur~rnico, 243
Sfndrome hiperosmolar no cet6sico, 659-660
Sfndrome nefr6tico, hipoalbuminemia·en,
381
Sfndromes de c~lulas falciformes, 109-111,
112!
Sfndromes de talasemia adquirida, 119, /2/
Sfndromes hemofagocitarios, 179
Sfndromes hemolfticos de autoanticuerpos
frfos, 128-129
Sfndromes mielodisplcisicos, 148, 150t, 161-
164
anemia refractaria, 163
anomalfas cromos6micas en, 164
descripci6n de, 98
leucemia mielomonocftica cr6nica, 163
con exceso de blastos, 163
con sideroblastos en anillo, 163
908
Sfndromes mieloproliferativos, trastomos
plaquetares y, 246
Sfndromes preleuc~micos, 98
Sistema biliar
<\cidos, 459
bilirrubina y, 454-461, 455t, 456, 458,
46lt
funci6n de, pruebas de, 455t
hfgado y, 452
sales, 459
secreci6n de bilis, 458
trastomos de, 454
Sistema circulatorio
detenninaci6n de honnonas en, 61 1-612,
612t
sobrecarga, en tratamiento transfusional,
318
trastornos, pruebas de funci6n hepatica en,
453-454
Sistema de Ia coagulaci6n
factores de coagulaci6n, 208-209
finalidad de, 205
hemostasia nonnal y, 194
modificaciones de, en embarazo, 685
pruebasde
detenninaci6n de fibrin6geoo, 216
para identificar d~ficit de factor
especffico, 216-217
tiempo de coagulaci6n activado, 214
tiempo de coagulaci6n de Lee-White,
213
tiempo de coagulaci6n de trombina,
215
tiempo de protrombina, 214-215
tiempo de tromboplastina parcial, 214
tftulo de fibrin6geno, 215
valores normales de, 213t
vfa comun, 207
vfa extrfnseca, 207
vfa intrfnseca, 206
Sistema endocrino
eje hipotalamo-hipofisario, 598-599, 599
funciones de, 597-598
gllindula suprarrenal, 609-630
gl<\ndula tiroides, 630-643
glandulas paratiroides, 643-653
honnonas de hip6fisis anterior, 600-604
honnonas de hip6fisis posterior, 605-609
hormonas hipotal<\micas, 599-600, 600t
modificaciones en embarazo, 687-689, 688t
pancreas, 653-654
panhipopituitarismo, 604-605, 605t
Sistema fibrinolftico, hemostasia nonnal y,
194
Sistema hematol6gico, modificaciones
durante embarazo, 686
Sistema inmune
antfgenos, 262-263
antfgenos de histocompatibilidad, 266-267
complejos inmunes, 263-264
complemento, 264-265, 264
divisiones de, 259
inmunidad de mediaci6n celular, 265-266,
266t
inmunidad humoral, 259-262, 260
trastomos de
alergia, 270, 270t
autoinmunidad, 269-270
deficit inmune, 267-269,268
hipersensibilidad, 270, 270t
inmunosupresi6n/intensificaci6n,
269
Sistema renina-angiotensina
aldosterona, 610-611
hi peraldosteronismo y, 620-621, 621 t
Sistema Rh
anticuerpos de, 292-293
antfgenos de, 29 1
descripci6n de, 291
genes, 292, 292t
inmunoprofilaxis, 293-294
Sistema vascular, hemostasia normal y, 193,
194
Skin Window Technique, en valoraci6n de
quimiotactismo, 138-139
Sodio
alcalosis metab6lica y, 4 14
anal isis de, 405
concentraciones de, anomalfas en, 418t
detenninaci6n de, 406
Somatostatina, funci6n de, 654
Sordera nerviosa, aminogluc6sidos y, 726
Staphylococcus aureus
detecci6n de, 541
pruebas serol6gicas para, 57 1t
Streptococcus grupo A, como causa de
faringitis, 540
Streptococcus pneumoniae, como causa de
neumonia, 541
Streptococcus pyogenes, pruebas serol6gicas
de, 57 1t
Succinilcoenzima A, en sfntesis de
hemoglobina, 37
Succinilcolina, colinesterasa serica y, 436
Sudor, analisis bioqufmico de, 824
Suero, analisis bioqufmico de. 345-346
de albumina, 378-382
ode alfa-1-antitripsina, 384-385
de a1fa-2-macroglobulina, 385
de azucares, 35 I
de betalipoprotefna, 386-387
de bilirrubina, 357-359
de calcio, 359-361
de complemento C3, 388
de compuestos nitrogenados no protei cos,
351-356
de creatinina, 353-354
de fibrin6geno, 388
de f6sforo, 359-361
de fructosa, 35 1
de glucosa, 347-351
de haptoglobina, 385-386
de inmunoglobulinas, 388-389
de lfpidos, 363-374
de magnesio, 359-362
de metabolismo de hidratos de carbono,
346-351
de prealbumina, 378
de protefnas, 374-390
de protefnas transportadoras, 389-390
de transferri na, 387
de urea, 352-353
Suero, protefnas de
albUmina, 378-382, 379t, 380
a1fa- l-antitripsina, 384-385
alfa-2-macroglobulina, 385
analisis de, 374-376, 375, 376, 376t, 377t,
378t
betalipoprotefna, 385-387
complemento C3, 388
fibrin6geno,388
haptoglobina, 385-386
importancia diagn6stica de, 377t
inmunoglobulinas, 388-389, 389
modificaciones durante embarazo, 686-
687
prealbumina, 378
protefnas transportadoras, 389-390
reactivos de fase aguda, 390, 390t
transferrina, 387
Suero, prueba bactericida, 524-525
Suero de Coombs, 296
Sulfamidas, agranulocitosis y, 146, 147t
Sulfamidas, neutropenia y, 147t
Sulfinpirazona, en tratamiento de
concentraciones de acido urico, 356
909
Taenia solium, diagn6stico serol6gico de
infecciones causadas por, 583
Talasemia beta heterocigota, 118, 119t
Talasernia beta homocigota, 117- 118, 119t
Talasemia(s)
adquiridas, 119, 121
alfa, 116- 117
datos de laboratorio en, 119t
descripci6n de, 114
diagn6stico prenatal de, 700
heterocigotas, 118, I 19t
heterocigotas con otras
hemoglobinopatfas, I 19
homocigotas, 117-118
Taponarniento plaquetar bemostatico,
formaci6n de, 197-200, 198
TCA. vease Tiempo de coagulaci6n activado
(TCA)
TdT. vease Desoxinucleotidil transferasa
terminal (TdT)
Tecnica de IVY, en valoraci6n de funci6n
plaquetar, 204-205
Tecnica de plantilla, en valoraci6n de funci6n
plaquetar, 204-205
Tecnica de Westergren, para velocidad de
sedimentaci6n globular, 73
Tejido(s)
autoanticuerpos, en valoraci6n de
hepatopatfa, 474
hierro, determinaci6n de, 47
lesi6n de, mecanismos inmunol6gicos de,
270t
oncogenes, como marcadores tumorales,
850-851
tromboplastina, coagulaci6n y, 208
Tendencia tromb6tica, factores asociadas a,
222t
Tenia
deterioro de absorci6n de vitam ina B ,2 y,
92
diagn6stico serol6gico de infecciones
causadas por, 583
Tenia del cerdo, diagn6stico serol6gico de
infecciones causadas por, 583
Tenia del perro, diagn6stico serol6gico de
infecciones causadas por, 583
Tenia del pescado, deterioro de absorci6n de
vitamina 8 12 y, 92
Teobromina, acciones fisiol6gicas de, 718-
719
Teofilina
acciones fi siol6gicas de, 718-719
910
administraci6n de, 719
comentario de, 7 18-72 1
determinaci6n de, 720-721
en tratamiento de asma, 719-720
farmacos utilizados con, 719-721
mecanismo de acci6n de, 7 19
toxicidad de, 720-i¥21
vida media de, 720
vigilancia terapeutica de, 720-721
Tetrabidrofolato
metabolismo de <'icido f61ico y, 41
metabolismo de vitamina 8 12 y, 40
Tiarnina, deficit de, 8 I 3
Tiazidas
concentraciones sericas de acido urico y,
356t
neutropenia y, 147t
trastomos de factores de coagulaci6n y,
228
Tiempo de coagulaci6n activado (TCA), 214
Tiempo de coagulaci6n de Lee-White, 213
Tiempo de coagulaci6n de trombina
en prueba de funci6n de coagulaci6n, 215
en valoraci6n de vfa fibrinolftica, 218-219
Tiempo de lisis de euglobulinas, 218-219
Tiempo de protrombina (TP)
en pruebas de funci6n de coagulaci6n, 215
hepatopatfas y, 469-470
interpretaci6n de, 216
Tiempo de reptilasa, 233
Tiempo de sangria, en valoraci6n de funci6n
plaquetar, 204
Tiempo de trombopaastina parcial (TIP)
en pruebas de funci6n de coagulaci6n, 2 I 4
hepatopatfas y, 469
prolongaci6n de, 216
Timidina, metabolismo de, sfntesis de ADN
y,41,42
Tinci6n acidorresistente, 494
en diagn6stico de infecciones oculares,
556
Tinci6n acidorresistente modificada, 494
Tinci6n con calcofluor blanco, en detecci6n
de agentes infecciosos, 495
Tinci6n de Giemsa
en detecci6n de agentes infecciosos, 497
en diagn6stico de infecciones oculares,
556
Tinci6n de Gram
de lfquido corporal, 534
de muestras genitales, 544, 545-546, 546
descripci6n de, 492-493
 en diagn6stico de infecciones oculares y
del ofdo, 556
interpretaci6n de, 493
morfologfa de colonias y, 506
tecnica de, 492, 493t
Tinci6n de Kinyoun, 494
Tinci6n de negro Sudan, en estudios
leucocitarios, 75
Tipaje histico, en valoraci6n de inmunidad
celular, 275-276
Tiras reactivas, para sustancias disueltas en
orina, 756
Tiroiditis, 641
asistencia del paciente en, 642-643, 642t
subaguda, 641
Tiroiditis subaguda, asistencia del paciente
en, 642-643, 642t
Ti rox ina
descripci6n de, 630-631
determinaci6n de, 634
factores que afectan a, 642-643, 642t
Titulaci6n, metodo de prueba de sinergia,
523,523
TNF. Vease Factor de necrosis tumoral (TNF)
Tobrarnicina, comentario de, 726
Tolbutamida
agranulocitosis y, 147t
neutropenia y, 147t
Toxina, ensayo de, 504-505, 505t
Toxinas de agentes infecciosos, detecci6n de,
504-505, 505t
Toxinas, detecci6n de, 504-505, 505t, 552
Toxocara, diagn6stico serol6gico de
infecciones causadas por, 583
Toxocariasis, diagn6stico serol6gico de, 583
Toxoplasma gondii, diagn6stico serol6gico de
infecciones causadas por, 582
Toxoplasmosis, diagn6stico serol6gico de,
582
TP. Vease Tiempo de protrombina (TP)
Tranquilizantes
agranulocitosis y, 147t
comentario de, 736
neutropenia y, 147t
Transaminasas, 432-434, 433t
Transcobalaminas, 39
Transferrina
analisis de, 387
capacidad de transporte de, 46
determinaci6n de, 839
funci6n de, 390
importancia diagn6stica de, 377t
metabolismo de hierro y. 45
Transfusi6n(es)
aut61ogas, 3 14-315
complicaciones de, 305-307t
complicaciones generales de
contaminaci6n bacteriana, 317-3 18
pir6genos, 317
sobrecarga circulatoria, 318
tromboflebitis, 318
concentrado de factor VIII en, 3 13-314
concentrado de factor IX en, 314
contarninaci6n bacteriana en, 317-3 18
directrices para, 30 It
efectos ad versos de
complicaciones generales, 3 17-318
reacciones agudas, 318-322
tardfos, 322
transmisi6n de enfermedades
infecciosas, 323-326
en enfermedad de injerto contra huesped,
323
en talasernia, 118
enfermedades infecciosas transmitidas por,
323-326, 324t
hepatitis, 325-326
virus de inmunodeficiencia humana,
324-325
indicaciones de, 313t, 3 1St
intrauterina, en embarazo Rh-negativo
inmunizado, 329-330
mala respuesta plaquetar en, 311 t
pruebas de antfgenos leucocitarios
humanos y, 338-339
recuperaci6n intraoperatoria, 314
Transfusiones intrauterinas, en embarazo Rh-
negativo inmunizado, 329-330
Translocaciones, 695
Trasplante de 6rganos, prueba de antfgenos
leucocitarios humanos y, 336-337
Trastornos articulares, datos de laboratorio
en, 822t
Trastornos de in munodeficiencia, 142t
Trastornos inmunoproliferativos
descripci6n de, 180
gammapatfa monoclonal, 181
clasificaci6n de, 181 t
localizaciones de, 180
macroglobulinemia de Waldenstrom, 180
mieloma multiple, 180
Trastornos linfoproliferativos
agudos, 165-169, 166t, 168t
cr6nicos, 169- 171 , 170t
911
 linfomas, 172- 179
TrastOmos mieloproliferativos
agudos
clasificaci6n de, 149t
descripci6n de, 148, !50
diagn6stico de laboratorio de, 152-153
epidemiologfa de, 151
tratamiento de, 153-154
cr6nicos
clasificaci6n de, 149t
comparaci6n de proliferaci6n ce1ular y
datos citogeneticos en, 162t
descripci6n de, 154
leucemia mielogena cronica, 155-157
metaplasia mieloide agnogenica, 159-
160
policiternia vera, 157-159
trombocitemia esencia1, 160-161
descripcion de, 148
Trastornos nutricionales
anorexia nerviosa, 830
deficit calorico, 829
deficit de minerales, 834
deficit de protefnas, 829
deficit de vitaminas, 830-834
en pacientes bospitalizados, 835
sobreabundancia nutricional, 835
trastomos de ingesta alimentaria, 830
Tratamiento con componentes hemc'iticos,
305-307t. vease tambien Transfusion
Tratamiento de hipertransfusion, en talasemia
beta, 118
Tratamiento del cancer, nuevos avances en,
269
Tratamiento estrogenico, fijacion hormonal
tiroidea y, 642t
Traumatismo ffsico, anemia hemolftica y,
122-123
Traumato1ogfa y ortopedia, directrices de
servicio de transfusion para, 301t
Treponema pallidum
microscopia de campo oscuro de, 545
pruebas para anticuerpos de, 574-576
pruebas serologicas para, 571 t
Trico1eucernia, 171 , 172
Trichinella spiralis, diagnostico serologico de
infecciones causadas por, 584
Trigliceridos
descripci6n de, 367
determinacion de, 367
dieta y, 372-373
en niiios, 863t
912
Trimiprarnina, comentario de, 737
Triquinelosis, diagn6stico serologico de, 584
Triquinosis, diagnostico serologico de, 584
Triyodotironina
descripcion de, 630-631
determinacion de, 634
Trombina, coagulaci6n de, 215
Trombo, 219
Trombocitemia esencial, 160-161, 162t
Trombocitopenia
autoinmune, 241-242, 242t
causas de, 238
destruccion inmune de plaquetas y, 240-
243, 242t
diagnostico de, 238-239
inmune secundaria, 242-243
no inmune, con destruccion de plaquetas,
243-244
reduccion de funci6n p1aquetar y, 239-240,
239t
secuestro de plaquetas y, 240
Trombocitosis, 244
causas de, 245t
Tromboflebitis, en tratarniento transfusional,
318
Tromboglobulina, agregacion p1aquetar y,
203-204
Trombopoyetina, megacariopoyesis y, 30
TIP. Vease Tiempo de trombop1astina parcial
(TIP)
Tuberculosis, anemia hipoproliferativa y, 97
Tubo digestivo
entrada de agentes infecciosos en huesped
a traves de, 485
muestras
cultivos de, 552-554
detecci6n de antigenos en, 551-552
detecci6n de toxinas en, 552
microscopia de, 549-550, 551
Tumor(es)
malignos, hipercalcemia y, 652t, 653
virilismo suprarrenal y, 623
Unidad formadora de colonias- granulocito,
monocito (CFU-GM), 28
Urea. vease tambien Nitrogeno de urea en
sangre (BUN)
descripcion de, 352
en hepatopatia, 466-467
en lfquido cefalorraqufdeo, 793
en nifios, 861t
Ureaplasma urealyticum , diagnostico
 serol6gico de infecciones causadas por, comentario de, 727
577 deterrninaci6n de, 525
Uremia Variaci6n diurna, descripci6n de, II
causas de, 353t Variante de enzima mediterranea, 107
descripci6n de, 352 Varicela, diagn6stico serol6gico de
grave, trastornos plaquetares y, 246 infecciones de, 585
Uremia postrenal, 355 VCM. vease Volumen corpuscular medio
Uremia prerrenal, 352 (VCM)
Urobilina, 357 VDRL. Wase Venereal Disease Research
Urobilin6geno Laboratory (VORL)
descripci6n de, 357 Velocidad de sedimentaci6n globular (VSG),
determinaci6n de, 774, 775t 70-74
pruebas de detecci6n de, 764t factores que influyen en, 74t
Uroporfirin6geno, en sfntesis de interpretaci6n de, 73-74
hemoglobina, 37 Vellosidades cori6nicas, toma de muestras de,
Urticaria, en tratamiento transfusional, 32 1- 693
322 Ve nereal Disease Research Laboratory
(VORL), en diagn6stico de sffilis, 574-576
Valoraci6n nutricional Vesicula biliar, 452
baterfa bioqulmica VHC. Wase Virus de hepatitis C (VHC)
cicido urico, 836 VHS. Wase Virus de herpes simple (VHS)
bilirrubina, 838 Vfa comun de coagulaci6n, 207
calcio, 837 VIa fibrinolltica
creatinina, 836 coagulaci6n y, 205
electr6litos, 837 pruebas de, 218-2 19
enzimas, 837-838 VIa genitourinaria, entrada de agentes
f6sforo, 837 infecciosos en huesped a traves de, 484
glucosa, 836 Vfa lipfdica end6gena, 364-365
lfpidos, 838 VIa lipfdica ex6gena, 364
magnesio, 837 Vfa urinaria
nitr6geno de urea en sangre, 836 entrada de agentes infecciosos en huesped
protefnas s6ricas, 838 por, 484
baterfa hemato16gica, 838-839 perdida hematica en, 85-86
coagulaci6n, 839 Vfas geneticas, en grupo sangufneo ABO, 287
determinaci6n de factor de necrosis VIas respiratorias
tumoral, 840 e ntrada de agentes infecciosos en huesped
determinaci6n de prealbumina, 839 por, 483-485
determinaci6n de transferrina, 839 infecci6n en, diagn6stico de, 538
determinaciones de vitaminas, 840 muestras de
tecnicas especiales en, 839-840 cultivo de bacterias aerobias, 540-541
Valores crlticos, descripci6n de, 15t, 16 cultivo de bacterias anaerobias, 541-
Valores de alarrna, en determinaciones de 542
laboratorio, 15t, 16 cultivo de micobacterias de, 542
Valores norrnales culti vo vfrico de, 544
de acido urico en suero, 9 cultivos fungicos de, 542-543
de distribuci6n de hemoglobina, 8 detecci6n de antfgenos en, 539
de distribuci6n de protefnas totales, 9 microscopia de, 538-539
en deterrninaciones de laboratorio, 8-9, 9, obtenci6n y transporte de, 487-488
/0, 11 para diagn6stico de infecci6n, 538
Valores predictivos, en determinaciones de sondas de acidos nucleicos de, 539
laboratorio, 5-7 VIH. Wase Virus de inmunodeficiencia
Vancomicina humana (VIH)

913
Vincristina, en tratamient6 de leucemia
linfoblastica aguda, 169
Virilismo suprarrenal
asistencia del paciente en, 623-624
datos de laboratorio en, 623
descripci6n de, 622
sfntesis defectuosa y, 622
tumores y, 623
Virus. Viase tambien lnfecciones vfricas
de vfas respiratorias, 544
descripci6n de, 514
Virus de Epstein-Barr (VEB)
anemia aplasica y, 94
anticuerpos para, 587
diagn6stico serol6gico de, 587-588
transmitido por transfusi6n, 326
Virus de hepatitis A (VHA)
diagn6stico serol6gico de, 588
transmitido por transfusi6n, 325
Virus de hepatitis B (VHB)
diagn6stico serol6gico de, 588-589, 589
transmitido por transfusi6n, 325
Virus de hepatitis C (VHC), transmitido por
transfusi6n, 325
y pruebas de funci6n hepatica, 476
Virus de hepatitis D (VHD), diagn6stico
serol6gico de, 589-590
Virus de herpes simple (VHS)
cultivo para, 548
detecci6n de antfgenos, 548
diagn6stico serol6gico de, 584
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
269
diagn6stico serol6gico de, 590, 590
transrnitido por transfusi6n, 324-325
VIH-1 , 590
VTH-2, 590
Virus de leucemia de celulas T humana,
diagn6stico serol6gico de, 590-591
Virus de rubeola (VR), diagn6stico serol6gico
de, 587-588
Vitamina A, deficit de, 830-831
Vitamina B,, deficit de, 831
Vitamina B2, deficit de, 831-832
Vitamina B3, deficit de, 832
Vitamina B6, deficit de, 832
914
Vitamina B 12
absorci6n de, 43-44
deterioro de, 91-92
deficit de, 4{)-43, 832
anemia y, 89
neutropenia y, 72t
determinaciones de laboratorio de, 42-44
en sfntesis de ADN, 41
en sfntesis de hemoglobina, 37
estructura de, 40
formas naturales de, 39-40
metabolismo de, 39-42, 42
valores normales de, 43t
sfntesis de, 39
sfntesis de hemoglobina y, 39-44
Vitamina C, deficit de, 832-833
VitaminaD
deficit de, 833
hipocalcemia y, 650
glandulas paratiroides y, 644-645
metabolitos, 647, 648t
Vitamina E, deficit de, 833
Vitamina K
coagulaci6n y, 208
enfermedades hepaticas y, 470
deficit de, 834
Vitamina(s), determinaci6n de, 840. Vianse
tambiln las distintas vitaminas
VLDL. vease Lipoprote(nas de muy baja
densidad (VLDL)
Volumen corpuscular medio (VCM), 50
VSG. Viase Velocidad de sedimentaci6n
globular (VSG)
Waldenstrom, macroglobulinemia de, 185
Wheatley, tinci6n tricr6mica de, en detecci6n
de agentes infecciosos, 496
Xerocitosis hereditaria, I 04
Yersinia enterocolitica, cultivos para, 552-
553
Yodo extrafble con butanol, prueba de, 634
Yodo serico, en determinaci6n de actividad
tiroidea, 633-634
Ziehi-Neelsen, tinci6n de, 494