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INTRODUCCIÓN TABLA 1
Los quistes de los maxilares constituyen un grupo de pro-
cesos patológicos frecuentes en el área maxilofacial, cuyo
QUISTES MAXILARES (O.M.S., 1992)
conocimiento es de gran importancia para el odontólogo A) QUISTES EPITELIALES
y estomatólogo, que deberá efectuar un correcto diagnós-
tico con las técnicas disponibles en la actualidad y, según 1. Del desarrollo
los hallazgos de estas pruebas, establecer el adecuado tra- 1.1. Odontogénicos
tamiento. 1.1.1. Quiste gingival infantil (perlas de Epstein)
1.1.2. Queratoquiste odontogénico (primordial)
A nivel de los maxilares, comprenden diversas entidades 1.1.3. Quiste dentígero (folicular)
que obedecen a diversos mecanismos etiopatogénicos. 1.1.4. Quiste de erupción
Su aparición es más habitual que en otros huesos debido 1.1.5. Quiste periodontal lateral
a que, en esta región, a lo largo de la odontogénesis se 1.1.6. Quiste gingival del adulto
forman una serie de estructuras que, tras cumplir su fun- 1.1.7. Quiste odontogénico glandular (sialo-odonto-
ción, deben desaparecer; sin embargo, pueden dejar restos génico)
1.2. No odontogénicos
de epitelio odontogénico que pueden ser punto de arran- 1.2.1. Quiste nasopalatino (del conducto incisivo)
que de estas neoformaciones, siendo los más importantes 1.2.2. Quiste nasolabial (nasoalveolar)
los restos de Malassez (de la vaina de Hertwig), restos de 2. Inflamatorios
Serres (de la lámina dentaria) y epitelio reducido del órgano 2.1. Quiste radicular
del esmalte. Los quistes originados en estos restos epitelia- 2.1.1. Apical y lateral
les serán, por tanto, de origen odontogénico. Sin embargo, 2.1.2. Residual
2.2. Quiste paradental (inflamatorio colateral, bucal
también pueden presentarse quistes epiteliales de origen no infectado mandibular)
odontogénico, como consecuencia del epitelio remanente
del que recubría los procesos embrionarios que formaron el B) QUISTES NO EPITELIALES
maxilar superior o del epitelio del conducto nasopalatino.1
1. Quiste óseo solitario
Desde el punto de vista evolutivo, los quistes maxilares
2. Quiste óseo aneurismático
son formaciones benignas, con un crecimiento lento y ex-
pansivo, no infiltrante, debido a un aumento de la pre-
sión hidrostática y osmótica que ejerce su contenido y no El propósito del presente trabajo no es la descripción de-
por proliferación del tejido quístico, lo que da lugar a una tallada de los aspectos etiopatogénicos e histopatológicos
reabsorción del tejido óseo normal circundante, aunque específicos de cada una de estas entidades, sino analizar los
también podrían estar involucrados ciertos mediadores procedimientos de diagnóstico por imagen disponibles en
bioquímicos en la reabsorción ósea, muchos de ellos deri- el momento actual, así como establecer unas pautas tera-
vados de los mastocitos, como la heparina, la prostaglan- péuticas ante las diversas situaciones en que se pueda en-
dina E2, las citokinas (interleukina 1, interleukina 6) y en- contrar el profesional de la Odontoestomatología.
zimas proteolíticas (triptasa y colagenasa).2-4
En la clasificación de la O.M.S., realizada por Kramer, Pind- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
borg y Shear en 1992,5 los quistes maxilares se encuadran Hay una serie de rasgos clínicos y evolutivos comunes a to-
como se expone en la Tabla 1. En ella se han incorporado dos los quistes que se desarrollan dentro de los maxilares y
dos nuevas entidades dentro de los quistes odontogénicos: que, por lo tanto, no se cumplen en el caso de los quistes
el quiste odontogénico glandular (del desarrollo), descrito de los tejidos blandos (quiste de erupción, quiste gingival,
por Gardner en 19886 y el quiste paradental (inflamatorio),7 quiste de la papila palatina y quiste nasoalveolar). Los sig-
mientras que se han eliminado de los quistes no odonto- nos físicos y los síntomas de los quistes intraóseos depen-
génicos el denominado quiste globulomaxilar y los quistes den en cierta medida de las dimensiones de la lesión. Por
medianos, debido a las controversias existentes en cuanto lo general crecen lentamente, por lo que suelen ser asin-
a su origen. De todos ellos, los más frecuentes son los quis- tomáticos durante mucho tiempo y sólo se hacen notar en
tes epiteliales odontogénicos, que representan aproximada- una exploración radiográfica de rutina o cuando se agudi-
mente el 93%,1 siendo los de mayor incidencia los radicula- zan por una infección sobreañadida8 (Fig. 1). Esta fase se
res, seguidos de los dentígeros (foliculares). denomina período de latencia.
Fig. 1.– Radiografía panorámica. Los quistes en 12 y 21-22 no han dado ninguna sinto- Fig. 2.– Tumefacción vestibular ocasionada por un quiste folicular en 23. Nótese la
matología hasta el momento y solo se manifiestan como hallazgo radiológico. inflamación ocasionada por presión de la prótesis.
A medida que el quiste va incrementando su tamaño, la conservada. En el resto de los quistes, todos los dientes son
cortical ósea se expande, pudiendo producirse este he- vitales.
cho varios años después del inicio de la lesión. Esta fase • Tanto en el quiste folicular como en el quiste primordial,
se conoce como período de exteriorización. A medida que el diente causante estará ausente en la arcada, salvo que
el quiste se agranda, el periostio se estimula para formar deriven de un supernumerario. Este mismo hallazgo se ob-
una capa de hueso neoformado y este depósito subperiós- servará en el caso de los quistes residuales.
tico es el que altera el contorno de la porción afectada del • Infección y supuración del quiste.
maxilar, produciendo un agrandamiento incurvado. En una • Trayecto fistuloso cuando el quiste se ha descargado en
etapa inicial, la expansión produce una eminencia lisa, dura la boca.
e indolora a nivel vestibular o palatino (Fig. 2); cuando su- • Mal ajuste de la prótesis en el paciente desdentado.
cede en el paladar, toma el aspecto de vidrio de reloj. En • Desplazamiento de las raíces de los dientes vecinos y en
los pacientes desdentados, esto hace que la prótesis se ciertos casos, como en los quistes foliculares o en el quiste
desajuste y se mueva. A medida que el quiste sigue cre- odontogénico glandular,10 puede haber rizolisis.
ciendo, el hueso que cubre el centro de la convexidad se • Aflojamiento de los dientes adyacentes.
afina y se deja hundir por la presión. Posteriormente, la frá- • Deformidad del suelo de las fosas nasales.
gil cubierta externa de hueso desaparece, de manera que • Compromiso del antro con sinusitis maxilar.
el quiste está justo debajo de la mucosa y al palparlo se • Compresión nerviosa y anestesia del territorio correspon-
obtiene una sensación de renitencia o fluctuación. Además, diente, aunque esto sólo ocurre si el quiste ha sufrido infec-
al desplazar un dedo se pueden palpar los límites óseos de ción secundaria.
esta perforación. La tumoración en estos estadios puede • Fracturas espontáneas o patológicas del maxilar afectado
producir ya una deformidad facial más o menos ostensible. en el caso de quistes de grandes dimensiones.11
En una fase más avanzada, denominada período de aper- • Un rasgo característico de los queratoquistes odontogé-
tura o fistulización, debido a la presión intraquística, la cáp- nicos es su comportamiento clínico local, potencialmente
sula se adhiere a la mucosa bucal, sinusal o nasal y se fis- agresivo en algunos casos, así como su gran tendencia a
tuliza, ya sea espontáneamente, por infección o por causa la recidiva, lo que resulta de gran importancia de cara al
traumática, produciendo la eventual descarga de líquido en tratamiento, que puede hacer necesario que sea radical.12
la boca, que dará lugar a una sensación de mal sabor en el También se ha descrito una mayor agresividad y tendencia
paciente. a la recidiva en el quiste odontogénico glandular, aunque
Otros rasgos clínicos que pueden observarse, en función de aún son muy pocos los casos referidos en la literatura.13,14
la localización, el tamaño y el tipo de quiste son los siguien- • Por último, aunque es excepcional, existe la posibilidad
tes:8,9 de degeneración del quiste a un ameloblastoma o carci-
• En los quistes radiculares el diente causante ha sufrido noma.15,16
necrosis pulpar y, por lo tanto, pérdida de vitalidad, mien- En cuanto a los quistes de los tejidos blandos, a diferencia
tras que los dientes adyacentes tienen la vitalidad pulpar de los intraóseos, suelen manifestarse más precozmente y,
Fig. 5.– Quiste folicular del 35, que se encuentra desplazado hacia la basal mandibu- Fig. 6.– Quiste folicular de gran tamaño en el 47, con imagen multilocular y rizolisis
lar. Se observa el desplazamiento que ocasiona en los dientes vecinos 34 y 36. del 46.
evolucionado a un quiste). También puede surgir confusión truido por un proceso quístico (Fig. 9) e indica la alteración
por el aspecto quístico de estructuras anatómicas normales, del contorno óseo vestibular y labial. La incidencia oclusal
como el agujero incisivo o el seno maxilar, que será preciso de la mandíbula puede mostrar la expansión característica
diferenciar antes de iniciar el tratamiento. Una información de las corticales externa o interna. La radiografía pano-
complementaria de valor que proporciona el estudio radio- rámica posee la ventaja de que despliega todo el maxilar
gráfico es la relación entre el quiste y estructuras importan- afectado y permite identificar lesiones de grandes dimen-
tes, como dientes, seno maxilar y conducto dentario, que siones (Fig. 10), por lo que constituye el procedimiento de
puede resultar decisiva para el planteamiento terapéutico. elección. En ciertos casos, el empleo de un medio de con-
Entre las técnicas convencionales son útiles las incidencias traste hidrosoluble junto con la radiografía de rutina es útil
periapicales y oclusales, así como la radiografía panorámica, para delinear el tamaño y la extensión exacta de una lesión
que ofrece una amplia visión de conjunto. Además pueden quística, especialmente cuando se trata de quistes de los
realizarse otras proyecciones complementarias, como la de tejidos blandos.19 Este medio de contraste también puede
Waters para el maxilar superior o la oblicua lateral para los ser utilizado tras el tratamiento de los quistes, para seguir
quistes mandibulares. la regresión de una lesión marsupializada.8
Las radiografías periapicales producen una imagen nítida y Otros procedimientos más complejos incluyen la tomografía
exacta del área quística (Fig. 8), pero el pequeño tamaño de transversal, la tomografía computarizada (TC) y la resonan-
estas películas hace que a veces sólo aparezca una porción cia magnética.25 La TC es uno de los procedimientos más
de una cavidad quística grande. La radiografía oclusal en el útiles para valorar las lesiones de los maxilares. Permite
maxilar superior revela la cantidad de hueso palatino des- identificar tejidos duros y blandos sin superposición de es-
tructuras anatómicas. Además, no presenta magnificación
ni distorsión geométrica y permite determinar la extensión
de la lesión en las tres dimensiones del espacio (Figs. 11a
y 11b). Sin embargo, presenta algunas desventajas, como
es su elevado coste, su disponibilidad limitada y la mayor
dosis de radiación que recibe el paciente, por lo que no se
utiliza como procedimiento rutinario en el diagnóstico de
los quistes.26 No obstante, puede ser de gran utilidad en
determinados casos en los que por su localización o por
sus grandes dimensiones sea preciso establecer con mayor
precisión su posición y sus relaciones anatómicas antes de
la intervención, especialmente si la evolución del quiste es
Fig. 7.– Detalle de la radiografía panorámica de un quiste nasopalatino que muestra la
hacia la fosa pterigomaxilar o hacia el seno maxilar o fosa
imagen típica en “corazón de naipe”. nasal.
Fig.11a.– Imagen de TC de quiste mandibular que afecta a los ápices de los 4 incisivos Fig. 11b.– Detalle del corte axial que muestra la expansión producida por el
inferiores, donde se observa la reconstrucción panorámica, así como el corte axial y los quiste a nivel de la cortical vestibular.
cortes transversales.
útil en la arcada dentaria. 3) Preservación de las estructuras de gran tamaño, es recomendable vaciar el contenido de
importantes adyacentes, como el paquete vásculo-nervioso la bolsa antes de la enucleación, mediante punción y aspi-
o las inserciones musculares y mantenimiento de la inte- ración con jeringa. El objeto de esta maniobra es evitar el
gridad del seno maxilar. 4) Restauración del área afectada vuelco del contenido quístico en la boca del paciente y dis-
para que recupere, en la mayor medida posible, su forma minuir el volumen del quiste, con lo que la ostectomía será
original, para lo cual se requiere una elección adecuada del menor y será más favorable para la posterior reposición del
procedimiento quirúrgico.8 colgajo (Figs. 12a - 12g).
Aunque se han descrito muchas técnicas, dependiendo de Existen algunas situaciones en las que la membrana del
la localización del proceso y de sus relaciones, todas ellas quiste es difícil de enuclear:8 a) El quiste ya ha sido des-
se basan en los dos principios propugnados por Partsch en comprimido por la formación de un trayecto fistuloso o
1892 y 1910, respectivamente:1 una incisión en su pared para drenarlo. b) Ha erosionado
A) Método de Partsch I, también denominado marsupializa- la cortical y la cápsula está en contacto con el periostio, en
ción, descompresión, método conservador o quistostomía. especial del antro o de la cavidad nasal. c) Está unido a la
Consiste en la apertura del quiste, mediante la eliminación membrana periodontal de dientes adyacentes. d) La lesión
de su techo y su comunicación con la cavidad bucal para ha sufrido infección y supuración y su cápsula es friable. En
que el epitelio quístico se convierta en epitelio oral. cualquiera de estos casos, si el quiste se rompe se deberá
B) Método de Partsch II, conocido también como enuclea- explorar la cavidad ósea cuidadosamente y eliminar los res-
ción total, método radical o quistectomía. Se basa en la ex- tos de cápsula epitelial para evitar el riesgo de una recidiva.
tirpación total del quiste. Una vez eliminado el quiste se observa la formación del
La elección de un método quirúrgico u otro depende en coágulo sanguíneo, cuya organización producirá la neofor-
gran medida del examen radiológico, que muestra la exten- mación ósea. En el caso de quedar puntos sangrantes en
sión y las relaciones de la lesión quística con órganos veci- el hueso, éstos pueden cohibirse aplicando cera de hueso
nos. Si bien la técnica correcta y universalmente aceptada o un relleno reabsorbible, para evitar la posterior dehiscen-
es la extirpación total, en algunos casos, debido a la exten- cia de la sutura por un hematoma en la vecindad de la ca-
sión del proceso y el peligro de lesionar ciertos órganos, se vidad ósea. Se han utilizado diversos materiales de relleno
puede optar por métodos quirúrgicos conservadores. en la cavidad, como el yodoformo, parafina, plasma san-
Enucleación total o método radical: guíneo y sustancias coagulantes, como la celulosa oxidada,
La enucleación es el método ideal de tratamiento de las le- esponjas de fibrina o tapones de gelatina. También se ha
siones quísticas. Mediante esta técnica se realiza la extirpa- propuesto la realización de injertos óseos para cubrir gran-
ción completa de la cápsula con sutura inmediata. Siempre des defectos, ya sea con hueso autógeno,30 con aloinjertos,
que sea posible, es preferible un abordaje vestibular, que fundamentalmente el hueso deshidratado por congelación
proporciona mejor visibilidad y accesibilidad. En los quistes y desmineralizado, por ser el de menor poder antigénico,31
o con materiales aloplásticos, del tipo de la hidroxiapatita se puede asegurar su enucleación total; cuando el tamaño
y algunos polímeros.32 Sin embargo, no parece que estos grande del quiste no hace recomendable el cierre primario.
materiales proporcionen mayores beneficios que el propio En este caso, una vez reducido el tamaño, podría llevarse a
coágulo sanguíneo y, por el contrario, el relleno puede ac- cabo la enucleación total.
tuar como cuerpo extraño o infectarse. Entre las desventajas, hay que destacar por su importancia
Las dos principales ventajas de la técnica de enucleación to- la necesidad de dejar tejido patológico, lo que puede oca-
tal del quiste son, por una parte la eliminación completa sionar la retención accidental de un tumor. Otra desventaja
del tejido patológico, evitando cualquier posibilidad de de- es que el espacio quístico tarda mucho en rellenarse, en es-
generación y, por otra parte, que la regeneración ósea se pecial en personas de edad avanzada. La cicatrización tam-
Fig. 12a.– Radiografía panorámica preoperatoria donde se observa un quiste mandibular Fig. 12b.– Despegamiento mucoperióstico.
produce más rápidamente, lo que supone una mayor co-
en la zona sinfisaria.
bién es lenta en los quistes maxilares que han perforado el
modidad, tanto para el paciente como para el profesional. techo del paladar y la cápsula está adherida a la fibromu-
Entre las desventajas hay que destacar que no se puede cosa palatina. Todo ello resulta incómodo y molesto para
observar directamente la cicatrización de la cavidad, como el paciente. Además, existe el riesgo de invaginación y for-
sucede después de la marsupialización. Además, en lesio- mación de un nuevo quiste. García y cols.35 han propuesto
nes de gran tamaño y especialmente en la mandíbula, la la utilización de la endoscopia en los casos de marsupializa-
enucleación podría debilitar tanto al hueso que podría lle- ción, que permite la inspección del interior de la cavidad, al
gar a fracturarse, por lo que quizás sea más conveniente tiempo que facilita la obtención de muestras para biopsia,
marsupializar la lesión y, posteriormente, al formarse nuevo con lo que se reduce el riesgo que supone dejar tejido pa-
hueso, enuclear el quiste y hacer cierre primario. Por otra tológico sin eliminar. Además, permite observar la evolución
parte, cuando un quiste engloba en su cápsula los vasos de la cavidad durante el seguimiento postoperatorio.
que irrigan la pulpa de dientes sanos, la enucleación puede Como resumen de lo expuesto, cada técnica tiene sus ven-
ocasionar necrosis pulpar, por lo que para algunos autores tajas e inconvenientes, así como sus indicaciones y modi-
sería preferible el método conservador.33 ficaciones y, en definitiva, será el profesional el que de-
Fig. 12c.– Visión intraoperatoria de la lesión. Fig. 12d.– Se realizó la enucleación total del quiste.
termine el procedimiento a emplear en cada situación, en
MARSUPIALIZACIÓN O MÉTODO CONSERVADOR: función de su experiencia y de las características peculiares
Esta técnica consiste en abrir una ventana o fenestración del caso, aunque insistimos en que, en la actualidad, la opi-
adecuada en la pared externa del quiste, por la cual se eva- nión unánime es la de practicar la enucleación completa del
cua el contenido. La parte remanente de la cápsula se deja quiste.
in situ para que evolucione por sí misma, convirtiéndose su
epitelio en epitelio oral. Aparte de esta técnica convencio- TRATAMIENTO DEL QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO
nal de descompresión, consistente en abrir el quiste dentro Aunque este quiste representa aproximadamente un 11%
de la cavidad bucal, se han introducido modificaciones para de los quistes maxilares, merece una consideración especial
usar este procedimiento en los quistes que afectan el seno desde el punto de vista terapéutico por dos razones fun-
maxilar o la cavidad nasal. Al desaparecer la presión intra- damentales. En primer lugar, por el potencial que tiene de
quística, se logra la detención del crecimiento y el progre- presentar un crecimiento agresivo y un comportamiento
sivo aplanamiento de la cavidad. destructivo, pudiendo no sólo afectar localmente al hueso y
Fig. Las
12e.–principales ventajas
Aspecto del quiste de la marsupialización son su rela-
una vez extirpado. los12f.–
Fig. dientes
Aspectoadyacentes, sino tras
de la cavidad residual invadir otras estructuras
la enucleación. En este caso no como
se realizó
tiva sencillez y su conservadurismo respecto a las estructu- ningún tipo de relleno.
las glándulas salivales, músculos, seno maxilar, cavidad na-
ras adyacentes importantes.34 En consecuencia, esta técnica sal, conducto dentario, órbita e incluso llegar a penetrar
está indicada cuando existe la posibilidad de que la enuclea- la base craneal36. En segundo lugar, por la alta tasa de
ción produzca desvitalización de dientes adyacentes sanos, recidiva después del tratamiento, que varía según los au-
en los quistes de evolución palatina con la pared quística tores entre el 3 y el 62% y que se ha relacionado con la
próxima a la fibromucosa palatina y cuando existe posibili- presencia de restos de tejido quístico tras la enucleación y
dad de producir una comunicación buconasal o bucoantral. con posibles quistes satélite. Estas diferencias en su com-
Otras indicaciones descritas para este método conservador portamiento, respecto al resto de los quistes maxilares, han
son: cuando hay peligro de fractura; en enfermos que, por llevado a realizar diversos estudios para tratar de establecer
su estado general, no pueden resistir la intervención; en el diagnóstico de queratoquiste antes de efectuar el trata-
quistes infectados, cuya cápsula está muy debilitada y no miento.
Se han propuesto distintas modalidades de tratamiento bre de tumor, con posterior reconstrucción41 o injerto óseo.
quirúrgico, cuya elección dependerá de diversos factores, Omura y cols.22 recomiendan también la cirugía radical,
como la edad del paciente, la localización y tamaño de aunque son conscientes de que la enucleación total es el
la lesión o si se trata de un queratoquiste primario o re- tratamiento más habitual, lo que piensan que es debido a
currente. No obstante, en la actualidad, la mayoría de los las siguientes razones:
autores consideran que la enucleación total es suficiente, a) Aún no han sido establecidas las diferencias entre los
siempre y cuando se realice un estricto seguimiento a largo queratoquistes recidivantes y los no recidivantes y no exis-
plazo, tanto clínico como radiológico, por la posibilidad de ten criterios clínicos o histopatológicos que indiquen la ne-
recidiva.37 Para Meiselman38 el tratamiento de elección en cesidad de un tratamiento quirúrgico agresivo.
la mayoría de los queratoquistes es la enucleación total con b) El aspecto radiográfico de los queratoquistes no es espe-
o sin ostectomía periférica, a menos que la lesión sea recu- cífico y no se puede diferenciar de otros quistes maxilares.
rrente o haya invadido significativamente los tejidos blan- Dado que la biopsia preoperatoria no es un procedimiento
dos. de rutina en las lesiones de apariencia quística, el diagnós-
En ciertas ocasiones no es posible extirpar el quiste en su tico de queratoquiste generalmente se determina después
totalidad, debido a su gran tamaño, la fragilidad de su pa- de la cirugía conservadora inicial.
red o la presencia de quistes satélites, por lo que en algu- c) Debido a este abordaje inicial conservador, el querato-
nos trabajos se recomienda rellenar la cavidad con solución quiste suele recidivar durante el período de seguimiento
de Carnoy antes o después de la enucleación para preve- y estas lesiones suelen tratarse también mediante una se-
nir que queden restos que puedan dar lugar a la recidiva,39 gunda cirugía conservadora, cuyos resultados son acepta-
aunque esto puede conllevar lesiones en el hueso adyacente bles en la mayor parte de los casos.
y en las estructuras nerviosas próximas. Jensen y cols.40 rea- En una amplia y reciente revisión de la literatura, Blanas y
lizaron un estudio comparativo entre la enucleación total y cols.42 concluyen que la simple enucleación del querato-
enucleación asociada con crioterapia, aunque no pudieron quiste resulta en una elevada e innecesaria tasa de recidiva,
demostrar ninguna reducción de las recidivas tras la última. por lo que proponen la realización de biopsias previas en
En algunos trabajos se proponen tratamientos más conser- todos los quistes para descartar la presencia de un querato-
vadores de los queratoquistes, especialmente los de grandes quiste antes de efectuar el tratamiento definitivo. Si dicha
dimensiones, como la marsupialización o la descompresión biopsia no se lleva a cabo, consideran necesaria una tera-
con posterior enucleación varios meses después. Marker y pia adicional con solución de Carnoy a la enucleación de
cols.33 han comprobado que la descompresión reduce el cualquier quiste odontogénico, ante la eventualidad de que
volumen del quiste con nueva formación ósea, liberando las pueda tratarse de un queratoquiste.
estructuras anatómicas afectadas, al tiempo que produce En definitiva, vemos que son muchas las posibilidades te-
un engrosamiento de la cápsula quística, lo que favorece la rapéuticas propuestas, aunque ninguna de ellas consigue
enucleación posterior. La tasa de recidiva en los casos trata- eliminar el riesgo de recidiva, por lo que una vez que la
dos de este modo ha sido baja (2 casos de 23). biopsia haya confirmado el diagnóstico de queratoquiste
Otros autores, sin embargo, consideran que la enucleación odontogénico es imprescindible efectuar un seguimiento
es insuficiente y proponen tratamientos más radicales, me- clínico y radiológico a largo plazo, independientemente del
diante resección mandibular dejando un amplio margen li- tratamiento que haya sido realizado.
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