HISTORIA CLINICA Y NOTAS DE ENFERMERIA

TRIGOS RICARTE
YURY ALEJANDRA

ROSA CASTIBLANCO

CORPORACION UNISYSTEM DE COLOMBIA

GUIA DE APRENDIZAJE No.15
SEMESTRE I
VILLAVICENCIO – META
2017
 HISTORIA CLINICA Y NOTAS DE ENFERMERIA

1. HISTORIA CLINICA:

Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley.

2. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA:

 Datos De Identificación:

Nombres y apellidos, edad, sexo, dirección, teléfono, nombre de

acompañante, estado civil y procedencia.

 Motivo de consulta:

En el motivo de consulta el paciente narra de forma real, objetiva o

sugerencial cuál es su afección, lo que impide de alguna manera
tener un buen estado de salud tanto física, emocional y psicológica.

 Enfermedad actual:

Conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en el

momento de realizar la historia clínica.

 Antecedentes personales y familiares:

Enfermedades sufridas, cirugías, transfusiones, alergias, traumas,

accidentes y fracturas.

 Examen Físico
 Diagnostico
 Tratamiento
3. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA:
4. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA:

Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación

clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y
seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida
asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como
mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso
asistencial.

5. TIPOS DE ARCHIVOS:

 Archivo activo:

El archivo activo está conformado por historias clínicas de los

pacientes que están recibiendo o han recibido atención en el
establecimiento de salud en los últimos 5 años.

 Archivo pasivo:

El archivo pasivo está conformado por las historias clínicas de los

pacientes que han fallecido y las historias de pacientes que no han
concurrido al establecimiento por más de 5 años , estas historias
permanecerán por un periodo de 15 años debiendo luego entrar al
proceso de depuración final.

 Archivo especial:

En este archivo están las historias clínicas de caso medico legales y

de interés científico o histórico.

 Archivo centralizado:

Es el sistema por el cual se archivan todas las historias clínicas

activas en un solo ambiente.

6. REGISTROS DE ENFERMERIA:
Estos registros forman parte de la historia clínica, donde se consignan
cronológicamente en forma descriptiva los procedimientos realizados por el
personal de enfermería, condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y demás procedimientos. Estos registros responden a las
preguntas: que sucedió?, cuando?, cómo?, donde?

 CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA:

1. Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva es

decir lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Ejemplo:
“Respiración 14 x’; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales”.

2. No usar bueno: adecuado regular o malo ya que son sometidos a

interpretación de diferente persona, tampoco usar deducciones ejemplo:
“Tiene un poco de apetito” el dato que se debe registrar en el ejemplo es
“Come solo el arroz deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja de
almuerzo”.

3. Debe ser subjetiva: el registro debe obtener información obtenida del

interrogatorio, y que solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo:
el paciente refiere: “Tengo dolor abdominal”.

4. Debe ser fiable: la información debe ser exacta para ser fiable, ejemplo:
“herida abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y
descriptiva que “gran herida abdominal está cicatrizando bien”.

5. No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D

(once daily, una vez al día), puede ser interpretado como ojo derecho u
oído derecho, omoplato derecho, etc.

6. Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta

aumenta la exactitud de la documentación, de igual manera una letra legible
ayuda a conocer la información, se recomienda usar letra imprenta cuando
no es legible.
Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN
ENROJECIMIENTO”

7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros

profesionales ejemplo: “Apósitos quirúrgicos retiradas por el Dr. Henry
Ramos”.

8. Debe terminar el registro con el sello y la firma: así como el N de

colegio del profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como
figura en su LE O DNI.
 9. Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras
innecesarias ejemplo: “dedos del pie izquierdo calientes”, en vez de:
“paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben bien calientes”.

10. Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que

corresponda al turno del día registrado. Los siguientes datos deben de ser
siempre actuales: 1. Signos Vitales 2. Administración de medicamentos y
tratamientos 3. Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía. 4.
Admisión, traslado, alta o fallecimiento. 5. Tratamiento de emergencia.

11. Debe Ser Ordenado: La información debe de seguir un orden, las

notas desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un
orden por Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden. S= Subjetivo
O=Objetivo A= Análisis o Diagnostico P= Plan u objetivo del plan I =
Intervención E= Evaluación o resultado esperado.

12. Debe Ser Confidencial: La información no debe ser revelada a otros

pacientes o personas no implicadas en la atención, la confidencia está
respaldada legal y éticamente.

13. Anotar con tinta azul o negra: los turnos de mañana y tarde y tinta
roja para los turnos de noche. Las observaciones hechas al paciente por
la enfermera durante la noche son de gran importancia para las decisiones
del equipo sanitario, respecto al estado de salud del paciente.

14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente.

15. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado, en

caso de equivocación.

16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado
sin corresponder.