ELABORO: PSIC. FRANCISCO G. CORDERO PINEDA.

Carta de Consentimiento Informado

Tapachula, Chiapas a _____ de _______ de 2018.

Por medio de la presente se solicita su autorización para la aplicación de entrevista y una

batería de pruebas; ___________, __________,_______________. Dichas pruebas nos
permitirán conocer rasgos relacionados con sus características de personalidad.
El/la estudiante __________________ pertenecientes a la Licenciatura en Psicología de la
Universidad Valle del Grijalva, realizarán dichas prácticas dentro del marco de la asignatura
__________________________ a cargo del Psic. Francisco G. Cordero Pineda . Esta
práctica escolar tiene fines puramente académicos y sin valor diagnostico por lo cual los
resultados que de esta evaluación se generen no podrán ser utilizado ante alguna autoridad
ni juicio legal.
Nos resulta conveniente aclarar que dicha práctica se llevará a cabo durante ______
sesiones con un tiempo aproximado en cada una de 45 a 120 minutos. Asimismo el usuario
podrá dar por finalizada su participación en el momento que así lo considere pertinente.
Finalmente el resguardo del anonimato del participante será asegurado a partir de la
modificación de nombres, de lugares, de personas y de toda otra información que pudiera
hacerlo(a) reconocible.
Sin más que decir de antemano le agradecemos la atención prestada a este documento.

(FIRMA)
C. (NOMBRE/S)
Colaborador (es)

(FIRMA)
(NOMBRE)
APLICADOR

_______________
VTO. BNO.
PSIC. FRANCISCO G. CORDERO PINEDA