CONCEPTO DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS.

 Proporcionar los cuidados de enfermería a personas con problemas de salud en

situaciones criticas, de alto riesgo o en fase terminal, a nivel individual o colectivo, en
un ámbito hospitalario publico o privado agilizando la toma de decisiones en la practica
asistencial.
Glasgow Coma Scale (GCS), conocida en castellano como escala de Glasgow
 Es una escala neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona que
sufrió un trauma craneoencefálico.
 Se utiliza durante las primeras 24 horas posteriores al trauma y evalúa tres parámetros:
la apertura ocular, la respuesta motora y la respuesta verbal.
 Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan:
1. la apertura de ojos sobre 4 puntos
2. la respuesta verbal sobre 5
3. y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima de 3
4. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13
puntos.
5. TCE moderado de 12 a 9
y TCE grave menor o igual a 8
TRIAGE o clasificar
 CONCEPTO :
 Es el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre una víctima orientan
sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras básicas
previas a su evacuación y establecen la prelación en el transporte
OBJETIVO:
 Evitar la demora en la atención a aquellos pacientes que presentan patologías graves.
 Garantizar una rápida valoración
 Reducir los niveles de ansiedad del usuario y su familia
 Dar información del paciente sobre su situación real durante su espera.
 Garantizar una buena gestión de los recursos existentes, tanto físicos como humanos
(sobre su patologia)
CLASIFICACIÓN Y CÓDIGOS UNIVERSALES:
 NEGRO: cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas.
 ROJO: cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser
inmediata.
 AMARILLO: es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede atender.
 VERDE: paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no precisa medio
especial.
 Anverso de la tarjeta
En el cuerpo de la tarjeta y en los triángulos
amarillos de la parte superior, aparece el número
de folio correspondiente, que permite el registro
Y control de pacientes.
 En la figura del reloj de arena se coloca la hora
en sistema de 24 horas, es decir si son las seis
de la mañana se anotan las 06:00 horas, por el
contrario si fueran las seis de la tarde se anotan
las 18:00 horas.
• En la línea cruzada por tres diagonales se anota
la fecha con números arábigos, en el siguiente
orden día, mes y año.
 Las siluetas de hombre y mujer, permiten la anotación
del sexo.
 La figura de la casita, sirve para anotar la población
o municipio en donde se produjo la urgencia.
 La figura de ciudad, nos permite anotar la ciudad
o población a donde pertenece el municipio citado
arriba.
 La figura de la cruz y el escudo, sirve para anotar
Antecedentes médicos de importancia.
FASES DEL PROTOCOLO DE TRIAGE
 VALORAR
 SELECCIONAR
 PRIORIZAR
La enfermera de Triage en el Servicio de Urgencias acumula un gran numero de tareas a realizar, lo
cual le puede llevar en ocasiones a una saturación excesiva de su trabajo y de las tareas a realizar,
por lo tanto se hace preciso una priorización de las labores que realiza . Se podría simplificar de la
siguiente manera:
1ª Prioridad: Realizar la labor de Triage en sí, es decir RAC, Recepción, acogida, clasificación y
distribución. Se realizará a todos los pacientes que acudan al Servicio en menos de 15 min.
2ª Prioridad: Atención de los pacientes de Consulta Rápida.
• Mantener la calma
En primer lugar es importante calmar al equipo, ya que situaciones de stress inesperadas deben ser
controladas por el líder, a través de mensajes que lleven al autocontrol, efectuando una rápida
preparación mental para lo que viene.
Posteriormente debe darse un vistazo con el fin de determinar la magnitud de la escena del desastre,
el número aproximado de victimas, tipos de lesiones y la cantidad de ayuda que amerita la situación
• Identificarse
El enfermero de triage es el primer miembro del personal sanitario que establece contacto con el
paciente, debe identificarse ante él , explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se
derivará del mismo
• En esta etapa el enfermero también puede decidir qué pacientes no necesitan esperar un
triage debido a lo evidente de su patología.
• El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, así
como una breve historia y valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente
En primer lugar llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de saber lo que le pasa al
paciente enfermedades que padece ,el tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La
entrevista ha de realizarse con preguntas directas ,de una en una y con un lenguaje que el paciente
pueda comprender
Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección general del paciente, para
detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro
CLASIFICACION DE VICTIMAS CONFORME AL PROTOCOLO DE TRIAGE
El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y
no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas
NIVEL II ROJO
•Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la valoración ABC, Procesos
agudos,críticos o inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su atención
debe ser inmediata.
•Presenta cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad acra.
•Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles, bradicardia y TA
imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo
•Su atención debe ser inmediata. Dentro de este nivel se encontrarían:
-PCR
-Pre-PCR
-Politraumatizado grave
NIVEL AMARILLO
•paciente agudo crítico
•Los signo apreciables en este nivel serian:
Impresión general de gravedad. Piel y mucosas.
 Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión peri-férica.
Respiración. Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, aumento del trabajo respiratorio,
estridor.
Circulación: Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.
Neurológico.- Confusión, estupor, obnubilación, agitación, ansie-dad
En este nivel se podrían encuadrar:
-Coma.
Estatus convulsivo.
Hemorragia Digestiva Alta inestable
HDA aguda
Disnea aguda más estado crítico
Isquemia de miembros.
Síncope con alteración de constantes- Hemoptisis aguda o con estado crítico.
Dolor Torácico o con características isquémicas.
Estados de agitación Diabetes descompensada. Traumatismos graves
NIVEL VERDE :
• Agudo no crítico. Se consideran aquellos procesos agudos estables, no críticos.
• Entre las patologías que se pueden encuadrar en este apartado tenemos:
Estado postcrítico.
Cefalea brusca.
Paresia y alteraciones del habla.
Ingesta medicamentosa.
Hipertensión arterial.
HDA estable.
Vértigo con afectación vegetativa.
Síncope sin alteración de constantes.
Síndromes piramidales
Dolor torácico de características no isquémicas.
Urgencias psiquiátricas: psicosis agresivas, intentos autolíticos.
Dolor abdominal.
Quemaduras agudas.
Heridas sin signos de gravedad.
 TCE consciente
NIVEL BLANCO :
• Son aquellos usuarios que presentan procesos banales y pueden requerir asistencia médica,
pero no urgente
Entre los procesos que nos podemos encontrar en este grupo están:
Otalgias.
Odontalgias.
Dolores inespecíficos leves.
Traumatismos y esguinces leves.
Miembros dolorosos sin signos de isquemia.
Enfermos con patología no aguda, remitidos o no.
Dolores osteo-musculares sin signos de fracturas Procesos gripales
TRANSPORTE SEGURO :
• se sugieren diez medidas mínimas esenciales para el transporte
1. Inmovilizar al paciente sobre una tabla de transporte con inmovilización cervical completa.
2. Suministrar Oxígeno (máscara o TET).
3. Colocar dos accesos venosos periféricos bien fijados y permeables
4. Realizar la evaluación repetida del SNC.
5. Inmovilizar las fracturas inmovilizadas y cubrir las heridas cubiertas
6. Realizar la profilaxis de la hipotermia.
7. Calmar ansiedad o miedo del paciente y del acompañante familiar.
8. Calmar dolor.
9. Realizar el registro de datos y antecedentes.
10. Realizar el registro de medicación
SIGNOS VITALES :
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales, expresan
de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo
OBJETIVOS
Verificar el estado clínico del paciente. Ayudar en el diagnostico Controlar el efecto de medicamentos
y verificar la respuesta a tratamientos.
1.- Temperatura (rojo)
2.- Respiración
3.- Pulso (azul)
4.- Tensión arteria
Valores normales de la temperatura:
Rn: 36.6º c_ 37.8º c Lactantes : 36.5º c _ 37º c Preescolar y escolar : 36º _ 37º c Adolescentes :
36º - 37º c Edad adulta : 36.5º c Vejez : 36º c
Tiempo
Axilas: 3minutos a 5 minutos Ano: 1 minuto
Bucal: 3 minutos
Valores normales de la respiración
Recién nacido: 40 a 60 x minuto
Preescolar: 30 a35 xminuto
Escolar: 25 xminuto
Adulto: 16a20 x minuto
Vejez: 14a16xminuto
El pulso normal varía de acuerdo a diferentes factores; siendoel másimportante la edad:
Niños de meses: 130 -140 pulsaciones por minuto
Niños: 80 a 100 pulsaciones por minuto
Adultos: 72 a 80 pulsaciones por minuto
Ancianos: 60 o menos pulsaciones por minuto.
CANALIZACION DE DOS VIAS ENDOVENOSAS
Verificar el estado clínico del paciente. Ayudar en el diagnostico Controlar el efecto de medicamentos
y verificar la respuesta a tratamientos
INICIO DE FLUIDOTERAPIA PARENTERAL
La fluidoterapia es la administración parenteral de líquidos y electrolitos, con el objeto de mantener
o restablecer la homeostasis corporal.
Las tres prioridades esenciales de la fluidoterapia son:
Conservar un volumen sanguíneo eficaz constante.
Conservar una presión osmótica plasmática normal y equilibrar las composiciones iónicas de cada
sector.
Conservar una presión normal de iones hidrógeno en los diferentes sectores.
EXPOSICION Y EXPLORACION DE LA VICTIMA
Respira
Sangra
 Consciente
Fracturado
En estado de Shock
Otras lesiones
"Primero ver y escuchar , luego examinar"
GUIAR ALAS VICTIMAS A SITIOS SEGUROS
TRANQUILIZAR Y BRINDAR APOYO EMOCIONA