SOLICITUD DE REINSCRIPCION

UTSV-DSE-F-03

FECHA DE REINSCRIPCION
DD MM AAAA

Grupo
Matricula Carrera TSU o Ingeniería Nombre Completo y Firma
Anterior
DATOS PERSONALES

Promedio Curp Calle Colonia

Localidad Municipio Estado Sexo (M o F)

Numero de Celular Telefono Casa ¿Con Quien Vives? Cuantas Personas Viven Contigo
SOLO PARA TRABAJADORES

Nombre de la Empresa Dirección Ciudad

Telefono Puesto Horario de Trabajo Sueldo Mensual

Dependen Personas Economicamente de Ti (Cuantas) Nombre del Servicio Medico que te Otorga la Empresa

Nombre Completo Edad Parentesco Calle

DATOS DEL TUTOR
(OBLIGATORIO)

Colonia Localidad Municipio

Numero de Celular Telefono de Casa C.P.

Nombre Completo Firma Tiene Adeudos (SI-NO)

EXCLUSIVO
CAJA

Especificar Cuatrimestres (TSU o ING.) Tiene Condonaciones Especificar Cuatrimestres Condonados

MEDICO

Nombre Completo Firma Folio de Afiliacion en el IMSS

SERV.

Nombre y Firma de Quien Recibió Documentos Grupo Actual Turno Sistema

EXCLUSIVO
SERV. ESC.

Carrera TSU o Ingeniería Fecha que Reinscribió Sello de la UTSV

Nota: Es te documento debe s er l l ena do con l etra de mol de l egi bl e, s i n borrones , ra ya dura s ,
a rruga ss yde
Adema maes
ncha s .compa ña do de l a prebol eta que emi te el s i s tema SGIE
ta r a
Ori gi na l y Copi a del Reci bo de Pa go que emi te el Ovh el cua l debe entrega rs e a ma s ta rda r 5
día s s i gui entes de efectua do el pa go, de a cuerdo a l Articulo 8 del Codi go Nùmero 860 de
Derechos pa ra el Es ta do de Vera cruz de Igna ci o de l a Ll a ve

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