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DATOS PERSONALES

Nombre: Luis Alberto Rosas

Edad: 47 años
Sexo: M
Ocupación: no trabaja
Estado Civil: casado
Origen: Ocú, Herrera
Ciudad actual: Ocú, Herrera
Sala: Sala Medicina interna
Fecha actual: 8 - febrero– 2018

MOTIVO DE CONSULTA: Falta de aire, Debilidad

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 47 años procedente de Ocú,

Herrera ; sin APP conocidos refiere que hace mas o menos un mes inicio con
debilidad, falta de aire,sin tolerar estar acostado en supino, paciente refiere que la
falta de aire le da en la noche .Refiere que el sabado 3 de febrero emepzo a tener
edemas de miembros inferiores ,Paciente refiere que acude a la clinica del
Dr.Omar Carrizo para realizarse Ekg,Rx de torax,cuando acude a realizarse dichos
examenes el Dr. Carrizo lo refiere a el Hospital Anita Moreno
Paciente refiere ser Hipertenso.
ANTECEDENTES FAMILIARES: hermano (muerto IAM)
 Enfermedades en la familia:
 Asma
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
 Niega consumo de tabaco, drogas
 Alcohol ; socialmente
 Escolaridad: sexto grado
 Vivienda adecuada
 Alimentación sana
 Agua potable
 Servicio higiénico
 Estado socioeconómico: medio

ANTECEDENTES PERSONALES PATLOGICOS

 Enfermedad en la infancia:
 Varicela

 Enfermedad en la adultez:
 HTA (hace 1 año tratado con atenolol 1 vez al dia)
 Antecedentes traumaticos: Amputación del 5to dedo de mano
derecha (accidente de transito)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Digestivo: Niega
 Cardiovascular: HTA controlada con atenolol, acude una vez al año con el
medico,Edema de miembros inferiores +++, resto niega
 Respiratorio: Disnea paroxistica nocturna y tos nocturna que mejora al
recostarse.
 Urinario: Niega
 Genital: diferido
 Sistema nervioso: niega
 Endocrino: niega
 Hemático: niega
 Musculo esquelético: niega
 Síntomas generales: Astenia
 EXPLORACION FISICA

PA: 140/75
PULSO: 78 lat / min
FR: 18 resp / min
TEMP: 37°
Saturación de oxigeno: 100%

 INSPECCION GENERAL: Paciente de 47 años Conciente, cooperador,

orientado en las 3 esferas. Aparenta edad cronológica. No facies específica. En
decúbito dorsal libremente escogido. Con obesidad. Muestra buena condición
higiénica.
 CABEZA – CRANEO: Normocéfalo, sin exostosis ni depresiones óseas.
Cabello de implantación firme, grueso , seco, con distribución androide, sin
zonas de alopecia ni se encuentran ectoparásitos
 OJOS: Cejas y pestañas bien implantadas. Orbitas simétricas. Párpados
simétricos, no edema. Ojos con conjuntivas de coloración normal, escleras
blancas. Pupilas isocóricas con reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación presentes.
 BOCA: Cavidad oral con piezas dentales completas sin caries, con oclusión
normal. Mucosa oral con hidratación aceptable, encías sin evidencia de
sangrado o lesiones. Lengua central, sin alteraciones en su movilidad, bien
papilada. Reflejo nauseos o presente. Orofaringe con pilares simétricos,
amígdalas sin datos de inflamación ni exudados. Úvula central, paladar blando
con motilidad conservada. No lesiones en paladar duro ni en el piso de la boca.
Gusto sin alteraciones. €
 NARIZ: Nariz central sin lesiones dérmicas visibles. Narinas permeables, con
mucosa rosad a, sin ulceraciones ni exudados, no hay pólipos ni tumores.
Cornetes visibles sin datos de inflamación, Tabique central sin perforaciones.
Olfación conservada.
 OIDOS:Pabellones auriculares de implantación y alineación normales.
Conductos auditivos externos permeables, no hay cuerpos extraños ni
cerumen, no lesiones en su superficie. Membrana timpánica de coloración
grisácea, sin perforaciones, con vascularidad y movilidad normal. Audición por
comparación normal y simétrica.
 CUELLO: Simétrico, móvil, adecuada flexibilidad. Tráquea central. Tiroides
palpable, de consistencia blanda, no aumentada de tamaño, no dolorosa. No
se palpan adenomegalias o tumoraciones cervicales. No ingurgitación yugular
a 45° grados.
 TORAX: Tórax estático y dinámico simétricos. No hay aumento del diámetro
anteroposterior, no retracciones supraclaviculares, supraesternales ni
intercostales. No hay uso de músculos accesorios de la respiración.
 MAMAS: Simétrica sin lesiones,ni masas.
 CORAZON: Choque de punta en ubicación normal. Ruidos cardíacos regular,
normofonéticos, sin desdoblamientos. Sístole y diástole sin soplos. No III o IV
ruido. No hay frémito. Frémito táctil simétrico y de adecuada intensidad.
 PULMONES: Claro pulmonar a la percusión de forma simétrica. Murmullo
vesicular de intensidad normal y simétrico. No hay frote pleural, pectoriloquia
áfona o broncofonía.
 ABDOMEN: Abdomen sin distensión, plano, no se visualizan tumoraciones o
pulsaciones. Ruidos intestinales de características normales. A la palpación es
blando, depresible, sin resistencia muscular, ni dolor a la palpaciónn superficial
ni profunda. No masas palpables, no hepatomegalias. No datos de irritación
peritoneal. Timpanismo a la percusión.
 HIGADO: No hepatomegalia
 BAZO: No esplenomegalia
 EXTREMEDIDADES: Sin deformaciones y edemas.
 MUSCULO ESQUELETICO: No presenta dolor, ni deformidad, no incapacidad
funcional, no atrofia, no hipertria, no anquilosis.
 S. LINFATICO: sin adenopatías
 PIEL Y MUCOSAS: Hidratadas, sin erupciones, con buena pigmentación.
 SISTEMA NERVIOSO:
 COLUMNA Y EXTREMIDADES: Columna vertebral sin cifosis ni escoliosis.
Extremidades simétricas, con rangos de movilidad articular pasiva y activa
conservados, no masas, no adenomegalias. No edemas en extremidades ni
sacros. € PULSOS: normlaes; No hay evidencia de soplos en arterias
periféricas. € NEUROLÓGICO: Funciones mentales superiores: Cálculo, curso
y producción del pensamiento, lenguaje y juicio crítico conservados. Pares
craneales sin alteraciones. Sensibilidad conservada. Fuerza muscular 5+
simétrica. Propiocepción normal. Reflejos osteotendinosos 2+ simétricos.
Babinski no presente. Coordinación normal. Marcha sin alteraciones.
 VASCULAR PERIFERICO: pulsos periféricos presentes
 EXAMEN GENITAL: distribución andrógena del vello pubiano, genitales
externos de aspecto normal. No lesiones en pene. Testículos de consistencia
normal, con epidídimo palpable, no doloroso ni aumentado de tamaño. No
varicocele. No hay hernias palpables
 EXAMEN RECTAL: Diferido.
POSIBLES DIAGNOSTICOS:
 Disnea en estudio
 Fibrilacion auricular en estudio
 Falla cardiaca en estudio