Documento norteador

Responsabilidades da Rede de Apoio

à Implantação do PSF

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PREFEITA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO ASSESSORES
MARTA SUPLICY CLÉLIA NEVES DE AZEVEDO
IRMÃ MONIQUE BOURGET
SECRETÁRIO MUNICIPAL DA SAÚDE MARIA FÁTIMA DE SOUSA
EDUARDO JORGE MARTINS ALVES SOBRINHO ROSA MARIA MARÓTTA
TACIANA LÚCIA GUERRA NÓBREGA
COORDENADORA DO PROGRAMA DE
SAÚDE DA FAMÍLIA INTERLOCUTORES REGIONAIS
ANNA MARIA CHIESA ANA REGINA WILLY CAMPOS
ISAMARA GRAÇA CYRINO DE GOUVEIA
VICE - COORDENADORA MARCIA WALTER DE FREITAS
KARINA BARROS CALIFE BATISTA MARIA ANGÉLICA CREVELIM
MARIA DO CARMO PORTERO DA SILVA
MARILDA DE CÁSSIA CASTRO

outubro/2002 3
Apresentação
Após oito anos sem integrar-se ao Sistema Único de
Saúde - SUS, a cidade de São Paulo, desde janeiro de
2001, vem assumindo o compromisso de incluir os 10
milhões de paulistanos no Sistema Único de Saúde –
SUS, cuja responsabilidade deve ser compartilhada
entre os Gestores Federal, Estadual e Municipal, com a
efetiva participação da sociedade, através dos
Conselhos Locais, Distritais e Municipal de Saúde. A
conjugação desse esforço, entre os três níveis de
Governo e Sociedade, amplia as possibilidades de
organizar o Sistema Municipal de Saúde, tendo no
Programa Saúde da Família - PSF a base para
organizar a Atenção Básica à Saúde e estruturar a rede
da média e alta complexidade, ambulatórios de
especialidades e hospitais de forma integrada,
contínua, resolutiva e humana. Este é o compromisso
técnico-político da gestão atual, do governo da
reconstrução.
Para assegurar os objetivos de qualidade nos processos
organizativos da estruturação do Sistema Municipal de
Saúde, faz-se necessário construir consensos em torno
das responsabilidades e ou competências/atribuições
da rede de apoio à implantação do PSF, que se formam
desde os Agentes Comunitários de Saúde/ Equipes
Saúde da Família, Coordenadores Distritais, Diretores
das Unidades Básicas de Saúde, Diretores dos Distritos,
Interlocutores Regionais, Instituições Parceiras e
Coordenação Central do PSF. Portanto, este documento
se propõe a orientar as responsabilidades de cada
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instância desta rede. É produto de várias oficinas
denominadas Conversando com Distritos e foi
elaborado com a contribuição dos interlocutores
regionais, coordenadores distritais e assessores do PSF
nos diferentes níveis. Contém:
· Princípios norteadores à organização das
Unidades Básicas de Saúde;
· Responsabilidades na atenção à saúde das famílias;
· Responsabilidades na esfera gerencial e
administração das Unidades Básicas de Saúde;
· Responsabilidades na gestão das Unidades Básicas
de Saúde/PSF;
· Portaria que normatize documento (anexo I);
A dimensão das responsabilidades da rede de
apoio à implantação do PSF, como estratégia
central para a organização da Atenção Básica à
Saúde cresce, progressivamente, à medida em que
adquire condições e capacidade para ampliar suas
competências e pautar os demais níveis do sistema
de forma orgânica e orientada, razão da existência
deste documento.
Eduardo Jorge
Introdução
Este documento visa a contribuir no processo de
organização e desenvolvimento da Atenção Básica e,
simultaneamente, apontar um eixo orientador que,
reafirmando os princípios e diretrizes do SUS, possa
auxiliar na reorientação do modelo de atenção e na
busca da integralidade das ações e serviços de saúde.
Para assegurar o diálogo permanente entre os
diferentes níveis de gestão interno e externo, a
Secretaria Municipal de Saúde criou, em 26 de
setembro de 2001, por meio da Portaria nº 1.787, a
Rede de Apoio ao PSF, cuja função principal é
normatizar, acompanhar e avaliar os processos de
reorganização da atenção básica, tendo no PSF seu
eixo central. É importante mencionar que a rede de
Apoio ao PSF amplia-se na sequinte composição:
· Coordenação Municipal do PSF;
· Diretores de distritos;
· Coordenadores Distritais do PSF;
· Interlocutores Internos;
· Instituições Parceiras.
As ações propostas devem ser gerenciadas pela
Coordenação Municipal do PSF, com a seguinte
composição:
· Coordenador;
· Vice-Coordenador;
· Assessores;
· Interlocutores Regionais;
· Assessorias e grupos de trabalho ligados aos
Assistentes Técnicos dos projetos prioritários da
agenda municipal de saúde;
· Apoio administrativo.
Para cumprir tal tarefa, a Coordenação Municipal do
PSF está ligada estrategicamente ao Gabinete do
Secretário, de forma a garantir a execução das ações
de gerenciamento de todas as responsabilidades que
envolvem a organização da atenção básica, tendo
no PSF a base que alicerça a substituição gradativa
do modelo de atenção à saúde, em que a expansão/
implantação das Equipes de Saúde da Família são
objeto de cuidado especial, conjugado ao projeto de
formação, capacitação e educação permanente para
o pessoal da rede básica, e ao projeto de avaliação e
monitoramento permanente do novo modelo de
Atenção à Saúde da Família.
É importante mencionar que estão sendo adicionados
a essa estrutura os “governos locais” , cujas ofertas de
serviços são produtos de escutas e discussões
populares – processo do Orçamento Participativo – e
que o PSF foi uma das primeiras e principais
demandas oriundas das “aprovações/eleições de
prioridades” das assembléias populares, o que vem
contribuindo significativamente para a concepção e
sistematização de todas as ações relativas à atenção
básica no processo de expansão das estratégias
PACS/PSF. Outro aspecto relevante é a contribuição
do PSF no levantamento de problemas
estratégicos a serem solucionados pela ação
intersetorial no âmbito do governo local.
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PRINCÍPIOS NORTEADORES À ORGANIZAÇÃO
DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
A responsabilidade de implantar o SUS no município
de São Paulo move todo o corpo técnico-político da
Secretaria Municipal de Saúde, primeiro para se
agregar à luta nacional de construção do SUS,
segundo, para acelerar a superação das iniqüidades
existentes na maior cidade do País. Tendo em vista
esses compromissos, assumimos a responsabilidade de
transformar de forma gradativa a rede básica de saúde
através da estratégia da Saúde da Família, rumo à
organização do Sistema Municipal de Saúde.
A transformação das Unidades Básicas de Saúde –
UBS exige de cada um dos integrantes da SMS-SP a
capacidade de ampliar os esforços no sentido de
retomar o direito de que todos possam ter saúde nesta
cidade. Logo, é necessário enfrentar vários desafios,
entre eles, a expansão e sustentação da estratégia
Saúde da Família, como tarefa principal à organização
da atenção básica como ponto inicial do Sistema
Municipal de Saúde.
Pautar os outros pontos do Sistema Municipal de
Saúde, de forma hierárquica, é responsabilidade direta
do PSF/Atenção Básica. Para tanto, traz em seus
princípios organizativos, os seguintes eixos
norteadores de trabalho:
· conceito de saúde como qualidade de vida;
atenção centrada no coletivo e no indivíduo como
membro de uma família inserida numa comunidade;
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· garantia do princípio de hierarquização da rede,
articulando entre si os diferentes níveis de atenção
(estruturação do atendimento em torno da demanda
organizada); intervenções centradas na prática
interdisciplinar; percepção do ser humano na sua
integralidade, articulando as ações de promoção,
proteção, recuperação e reabilitação, humanizando a
atenção à saúde;
· incentivo à participação popular.
O PSF amplia as possibilidades de fortalecimento da
participação popular, tendo nos Conselhos Municipal,
Distritais e Locais suas bases. Com isto, assegura o
princípio constitucional, regulamentado na Lei
Orgânica de Saúde (Lei 8.142/90) e aprofunda a
identidade de propósitos com a defesa da
participação democrática e popular em saúde,
particularmente na adequação das ações de saúde às
necessidades da população.
Mesmo que a lei 8.142/90 defina alguns fóruns
próprios para o exercício do controle social, as
conferências e os conselhos de saúde, a serem
efetivados nas três esferas de governo, é
particularmente importante o papel do PSF no estímulo
à criação ou fortalecimento dos Conselhos distritais e
locais de Saúde. Provocando outros espaços de
 direito de cidadania e, portanto, expressão de
diálogo entre o governo e sociedade, a exemplo de
qualidade de vida;
outras instâncias formais (como a Câmara de
Vereadores e Associações de Moradores) e
· Incentivar a participação efetiva da comunidade nos
informais, os profissionais de saúde devem facilitar e
processos organizativos da atenção básica/PSF;
estimular a população a exercer o seu direito de
participar da definição, execução, acompanhamento
· Pactuar uma agenda integrada entre a saúde e outros
e fiscalização das políticas públicas, oriundas dos
setores, ampliando as possibilidades do
debates do Orçamento Participativo e conselhos de
desenvolvimento sustentável da atenção básica/ PSF;
gestão, nos governos locais-subprefeituras.
Dada a complexidade da organização da atenção
· Atuar de forma a contribuir para ampliar a
básica, a estratégia Saúde da Família impõe uma
participação da saúde e fortalecer as ações
nova prática na atenção, na gerência e gestão das
intersetoriais na perspectiva de valorização do espaço
Unidades Básicas de Saúde, esperando que sejam
local para superar as lacunas das Políticas Públicas
capazes de:
tradicionais.
· Cuidar da saúde das famílias, de forma humanizada Estas, portanto, são as premissas gerais que norteiam as
e estabelecendo vínculos entre os profissionais e os responsabilidades individuais e coletivas da Rede de
indivíduos/famílias/comunidades; Apoio à Implantação do Programa de Saúde da Família,
no âmbito do Sistema Único de Saúde desta cidade.
· Fortalecer o processo da descentralização das
ações e serviços de saúde, integrando os pontos
do Sistema Municipal de Saúde;

· Ampliar a rede de instituições parceiras- ensino-

serviço, de forma a assegurar os objetivos de
qualidade nos processos de transformação das
Unidades Básicas de Saúde;

· Democratizar o conhecimento do processo saúde/

doença, da organização dos serviços e da
produção social da saúde;
· Estimular o reconhecimento da saúde como um

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RESPONSABILIDADES
NA ATENÇÃO À SAÚDE DAS FAMÍLIAS
Consenso:
A equipe nuclear do PSF, composta por 5 a 6
Agentes Comunitários de Saúde, um médico, um
enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem
deverá desenvolver suas atividades/ações de
forma dinâmica, contínua, humana, integrada e
resolutiva, com avaliação permanente, através
dos indicadores de saúde/doença de cada micro
área de atuação, e ou dos “marcadores” dos
Projetos Prioritários que compõem a agenda
municipal de saúde. Assim, a Equipe nuclear do
PSF deve estar preparada para:
· Reconhecer o território;
· Reconhecer a realidade das famílias pelas
quais são responsáveis, com ênfase nas suas
características sociais, demográficas e
epidemiológicas;
· Identificar os problemas de saúde prevalentes
e condições de risco às quais a população
está exposta;
· Elaborar, com a participação da comunidade,
o plano local para o enfrentamento dos
determinantes do processo saúde/doença;
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· Prestar assistência integral, incorporando como
objeto das ações a pessoa, o meio ambiente e
os comportamentos interpessoais, buscando
responder de forma contínua e racionalizada à
demanda organizada ou espontânea, com
ênfase nas ações de prevenção da saúde;
· Resolver 100% dos problemas prevalentes
no território;
· Utilizar adequadamente o sistema de
referência e contra-referência para os outros
problemas detectados que necessitam de
tecnologia de investigação incompatível com a
atenção básica;
· Desenvolver processos educativos e novas
tecnologias de intervenção em saúde, voltados
à melhoria do autocuidado dos indivíduos;
· Promover ações intersetoriais para o
enfrentamento dos problemas identificados,
fortalecendo o eixo de Promoção da Saúde;
· Realizar visita domiciliar com a finalidade de
monitorar a situação de saúde das famílias. A
equipe deve realizar visitas programadas ou
voltadas ao atendimento de demandas
espontâneas, segundo critérios epidemiológicos
 e de identificação de situações de risco. O
acompanhamento dos Agentes Comunitários
de Saúde em microáreas, selecionadas no
território de responsabilidade das Unidades
Básicas de Saúde, representa um
componente facilitador para a identificação
das necessidades e racionalização do
emprego dessa modalidade de atenção;

· Realizar assistência domiciliar no intuito de

humanizar e garantir maior qualidade e
conforto ao paciente. Por isso, deve ser
realizada quando as condições clínicas e
familiares do paciente exigirem. A
hospitalização deve ser feita sempre que
necessária, com o devido acompanhamento
por parte da equipe;

· Participar de grupos comunitários – a equipe

deve estimular e participar de reuniões de
grupo, discutindo os temas relativos ao
diagnóstico e alternativas para a resolução
dos problemas identificados como
prioritáriospelas comunidades.

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É DE RESPONSABILIDADE DO AGENTE
COMUNITÁRIO DE SAÚDE - ACS
Consenso:
É responsabilidade do Agente Comunitário de Saúde -
ACS acompanhar em média 150 famílias, nos
domicílios de sua microárea de atuação e junto aos
demais membros da equipe nuclear do PSF nas
Unidades Básicas de Saúde às quais estão vinculados
para prestar atenção à saúde dos indivíduos/famílias/
comunidades em articulação com os demais níveis do
Sistema Municipal de Saúde, com as seguintes
competências:
· Fortalecer o elo entre os indivíduos/famílias/
comunidades e os serviços de Saúde;
· Participar do processo de territorialização
realizando o mapeamento de sua microárea de
atuação e colaborando no mapeamento da área
da UBS;
· Cadastrar as famílias de sua microárea de atuação e
atualizar os dados mensalmente;
· Identificar e priorizar as famílias expostas a
condições de risco individual e coletivo sob a
orientação da equipe;
· Realizar, por meio de visita domiciliar,
acompanhamento mensal de todas as famílias
sob sua responsabilidade na lógica da vigilância
à saúde;
· Coletar e registrar corretamente as ações
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desenvolvidas e as informações colhidas na
comunidade, para análise da situação das famílias
acompanhadas;
· Participar no processo de programação e
planejamento local das ações relativas ao território
de abrangência da Unidade Básica de Saúde, com
vistas à superação dos problemas identificados;
· Informar os demais membros da equipe de saúde
acerca da dinâmica social da comunidade, suas
disponibilidades e necessidades;
· Desenvolver ações básicas de saúde nas áreas de
atenção em todas fases do ciclo de vida e nos
Projetos Prioritários, com ênfase na promoção da
saúde e prevenção de doenças, mobilizando as
comunidades com vistas à ampliação de autonomia
na saúde;
· Atuar de forma integrada com os diversos
segmentos das comunidades, a exemplo dos clubes
de mães, associações de bairros, grupos de teatros
etc., na perspectiva de estabelecer canais de
diálogo e participação efetiva entre as equipes
nucleares e as famílias, criando vínculo e
compromissos compartilhados na tarefa de
promover a saúde;
· Conversar e orientar os indivíduos/famílias/
 comunidades no que se refere ao direito à saúde e
sua forma de acesso;
· Inserir-se de forma permanente nos processos de
formação, capacitação e educação, junto às
equipes nucleares e demais profissionais da rede do
Sistema Municipal de Saúde e outros setores do
governo local;
· Participar e contribuir na execução da agenda
municipal de saúde, segundo sua qualificação
profissional, a exemplo do cartão SUS, controle da
Dengue e outras doenças de caráter sazonal ou
importância epidemiológica, combate à violência,
ação da cidadania em defesa da vida e eliminação
da fome, desemprego etc.

É DE RESPONSABILIDADE DO AUXILIAR DE
ENFERMAGEM
Consenso:
O(s) auxiliar(es) de enfermagem desenvolvem suas
atividades/ações nos espaços das Unidades Básicas de
Saúde e/ou no domicílio/comunidade, de acordo com
programação/agendamento dos Agentes Comunitários
de Saúde, mediante necessidades de tratamento que se
distinguem da atuação do ACS, em função da sua
formação profissional. Cabendo-lhe as seguintes
competências:
· Desenvolver, com os Agentes Comunitários de
Saúde, atividades de identificação das famílias de
situações de risco;
· Contribuir, quando solicitado, com o trabalho dos
ACS no que se refere às visitas domiciliares;
· Acompanhar os indivíduos e suas respectivas
famílias expostos a situações de risco, visando
garantir uma melhor monitoria de suas
condições de saúde;
· Executar, segundo sua qualificação profissional e
sob supervisão da Enfermeira, os procedimentos de
vigilância sanitária e epidemiológica nas áreas de
atenção à criança, à mulher, ao adolescente, ao
trabalhador e ao idoso, bem como no controle da
tuberculose, hanseníase, doenças crônico-
degenerativas e infecto-contagiosas;

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· Participar da discussão e organização do · Participar da elaboração do diagnóstico
processo de trabalho da Unidade de Saúde; epidemiológico e social do território, elaborado
· Realizar visitas domiciliares e prestar assistência pela Unidade e comunidade, bem como do
de enfermagem e procedimentos em domicílio, plano de ações, execução e avaliação das
no nível de sua competência, conforme plano propostas de trabalho;
de cuidados; · Ajudar na organização das Unidades Básicas de
· Executar atividades de limpeza, desinfecção, Saúde, desde as rotinas do tratamento até a
esterilização do material e equipamentos, gerência dos insumos (equipamentos,
cuidando de sua ordem, reposição e medicamentos etc;
conservação, bem como o seu preparo, · Participar do processo de formação, capacitação e
armazenamento e manutenção, segundo as educação permanente, junto às equipes nucleares e
normas técnicas; demais profissionais da rede do Sistema Municipal
· Efetuar a notificação, controle e busca ativa de de Saúde e outros setores do governo local.
suspeitos e/ou comunicantes de doenças sob
vigilância ou de notificação compulsória;
· Participar nas orientações educativas individuais
ou de grupo realizadas pela equipe nuclear do
PSF nas Unidades Básicas de Saúde e em
outros equipamentos da Comunidade;
· Realizar procedimentos de enfermagem na UBS,
nos diferentes setores, respeitando escala de
trabalho;
· Preencher relatórios e registros de produção das
atividades de enfermagem, bem como efetuar a
análise dos mesmos;
· Executar tarefas afins e/ou outras atividades
orientadas pelo enfermeiro no seu campo de
atuação;
· Participar da reunião diária da equipe nuclear
do PSF;
· Conhecer e cumprir a ética nas relações de
trabalho em equipe;

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É DE
RESPONSABILIDADE
DA ENFERMEIRA
Consenso:
As (os) Enfermeiras (os) desenvolvem suas atividades/
ações em dois campos de atuação de forma integrada,
no processo de organização das Unidades Básicas de
Saúde e nos processos de formação, capacitação e
educação permanente, em conjunto com os demais
membros da equipe nuclear do PSF e das comunidades,
com destaque para o apoio à organização do processo
de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde-ACS, e
diretamente no tratamento da saúde dos indivíduos/
famílias/comunidades, cabendo-lhes as seguintes
competências:
· Participar do processo de territorialização;
· Participar da elaboração do diagnóstico epidemiológico
e social do território, elaborado pela Unidade e
comunidade, bem como do plano de ações, execução
e avaliação das propostas de trabalho;
· Planejar, organizar, coordenar, acompanhar, executar e
avaliar as ações de assistência de enfermagem ao
indivíduo e à família;
· Planejar e executar os cuidados diretos de enfermagem
ao usuário de acordo com as prioridades dos programas
e conforme os protocolos do serviço;
· Planejar e acompanhar o trabalho do Auxiliar
de Enfermagem;
· Realizar avaliação contínua da equipe de
enfermagem;
· Participar na elaboração de normas, rotinas e
procedimentos dos serviços de saúde;
· Prescrever ou transcrever medicamentos
conforme protocolos estabelecidos pela
Instituição;
· Acompanhar o cadastramento e atualização dos
dados das famílias da área de abrangência
realizada pelo ACS;
· Planejar e acompanhar, em conjunto com o
médico e o gerente, o trabalho do ACS;
· Participar da elaboração, execução, avaliação
do plano de ação, baseado no diagnóstico
realizado pela Unidade e pela Comunidade;
· Planejar e realizar visita domiciliar;
· Prestar assistência direta aos usuários nas
diferentes fases do ciclo de vida e às famílias
através das consultas de enfermagem, grupos
educativos ou grupos operativos;
· Acompanhar a assistência prestada pelo Auxiliar
de Enfermagem;
· Executar os procedimentos de Vigilância
Sanitária e Epidemiológica nas áreas de
atenção à criança, à mulher, ao adolescente,
ao trabalhador e ao idoso bem como no
controle da tuberculose, hanseníase, doenças
crônico-degenerativas e infecto-contagiosas;
· Preencher e/ou acompanhar os boletins de
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 produção referente ao trabalho do Auxiliar
de Enfermagem;
· Planejar, organizar e/ou participar de ações
educativas organizadas em sua área
de atuação;
· Realizar consulta de enfermagem para os
indivíduos cadastrados em todas as fases do
ciclo de vida;
· Participar do atendimento à demanda espontânea,
segundo protocolos da Instituição para a categoria;
· Promover capacitação e educação permanente da
equipe de enfermagem;
· Participar das reuniões diárias com a equipe;
· Desenvolver ou colaborar em pesquisas na área de
saúde e de enfermagem que aprimorem as
tecnologias de intervenção;
· Preencher registros de produção das atividades de
enfermagem, bem como efetuar a análise dos
mesmos;
· Participar da análise dos dados de produção da
Equipe;
· Transcrever a prescrição dos pacientes crônicos e
controlados pela equipe em uso de medicação
contínua;
· Ajudar na organização das Unidades Básicas de
Saúde, desde as rotinas do tratamento até a
gerência dos insumos (equipamentos,
medicamentos etc;
· Participar do processo de formação, capacitação e
educação permanente, junto às equipes nucleares e
demais profissionais da rede do sistema municipal
de saúde e outros setores do governo local.

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É DE RESPONSABILIDADE DOMÉDICO
Consenso:
O médico que compõe a equipe nuclear do PSF
desenvolve suas atividades/ações junto à população de
sua área atendendo indivíduos em todas as fases do ciclo
de vida, situando-as nos contextos biopsicossociais nos
quais estão envolvidos. Atua de forma integrada nos
processos de promoção, prevenção e recuperação da
saúde fortalecendo o trabalho em equipe, valorizando o
sujeito, como parte integrante da responsabilização do
tratamento de sua própria saúde, ampliando autonomia,
respeito e confiança, propiciando o aprofundamento do
vínculo. Portanto, ao médico com prática generalista, ou
em formação para tal prática, cabem as seguintes
competências:
· Participar do processo de territorialização;
· Participar da elaboração do diagnóstico epidemiológico
e social do território, elaborado pela Unidade e
comunidade, bem como do plano de ações, execução e
avaliação das propostas de trabalho;
· Prestar assistência integral aos indivíduos e respectivas
famílias sob sua responsabilidade em todas as fases do
ciclo de vida;
· Realizar consultas, fazer diagnósticos e tratamentos de
indivíduos e famílias, acompanhando-os na referência
para outros serviços quando possível;
· Realizar procedimentos ambulatoriais;
· Realizar atendimento de urgência e emergência,
dentro da resolutividade esperada para o nível
local, referenciando quando necessário;
· Conhecer o sistema de referência e contra-
referência;
· Atestar o óbito de pacientes em acompanhamento
pela Equipe dentro do horário de trabalho;
· Avaliar os resultados de exames para
estabelecimento de conduta;
· Planejar e realizar visitas domiciliares;
· Participar do atendimento e organização da
demanda espontânea da área de abrangência da
UBS em que atua;
· Valorizar a relação médico-paciente e médico-
família como parte de um processo terapêutico e
de confiança;
· Propiciar os contatos com indivíduos sadios ou
doentes, visando a abordar os aspectos preventivos
e de educação sanitária;
· Executar ações básicas de Vigilância
Epidemiológica e Sanitária em sua área de
abrangência;
· Planejar e executar ações educativas;
· Planejar e acompanhar com o gerente e o
enfermeiro o trabalho do ACS;
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• Participar, de forma permanente, junto à equipe de
trabalho e comunidade, o conceito de cidadania,
enfatizando os direitos à saúde e as bases legais
que o legitimam;
• Participar das reuniões diárias com a equipe;
• Desenvolver ou colaborar em pesquisas na área de
saúde que aprimorem as tecnologias de
intervenção;
• Preencher registros de produção de suas
atividades, bem como proceder à análise
dos mesmos;
• Participar da análise dos dados de produção
da Equipe;
• Participar do processo de formação, capacitação e
educação permanente, junto às equipes nucleares e
demais profissionais da rede do Sistema Municipal
de Saúde e outros setores do governo local.
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RESPONSABILIDADES
GERENCIAIS E
ADMINISTRAÇÃO DAS
UNIDADES BÁSICAS DE
SAÚDE
Consenso:
DAS UNIDADES
A Unidade Básica de Saúde, organizada na lógica do
PSF, é um equipamento público de saúde destinado a
cuidar da saúde dos indivíduos/famílias/comunidades,
por meio de equipes nucleares, bem como com outros
profissionais que atuam na área de abrangência da UBS.
Essas unidades devem desenvolver suas atividades/
ações de promoção, proteção e recuperação à saúde no
ponto inicial do Sistema Municipal de Saúde
(competências do primeiro contato do tratamento)
articulando os demais níveis do Sistema e assegurando a
referência e contra-referência de forma hierárquica em
uma prática integral, contínua, humana e resolutiva.
Portanto, as Unidades Básica de Saúde deverão realizar:
ADSCRIÇÃO DA CLIENTELA
A Unidade de Saúde deve trabalhar com a definição de
um território de abrangência, que significa a área sob
sua responsabilidade. Uma Unidade de Saúde pode
atuar com um número de Equipes de Saúde da Família,
dependendo do número de famílias a ela vinculada.
Recomenda-se que, no âmbito de abrangência da
unidade básica, uma equipe seja responsável por uma
área onde residam de 600 a 1000 famílias, com o limite
máximo de 4500 habitantes. Este critério deve ser
flexibilizado em razão da diversidade sociopolítica e
econômica das regiões,
levando-se em conta fatores como densidade
populacional e acessibilidade aos serviços, além de
outros considerados como de relevância local.
CADASTRAMENTO
As Equipes de Saúde da Família deverão realizar o
cadastramento das famílias através de visitas aos
domicílios, segundo a definição da área territorial pre-
estabelecida para a adscrição. Nesse processo serão
identificados os componentes familiares, a morbidade
referida, as condições de moradia, saneamento e
ambientais das áreas onde essas famílias estão
inseridas. Essa etapa inicia o vínculo da unidade de
saúde/equipe com a comunidade, a qual é informada
da proposta de trabalho do PSF, oferta de serviços
disponíveis dentro do sistema de saúde, que
prioritariamente deverão ser a sua referência.
A partir da análise da situação de saúde local e de seus
determinantes, os profissionais e gestores possuirão os
dados iniciais necessários para o efetivo planejamento
das ações a serem desenvolvidas. O cadastramento
possibilitará que, além das demandas específicas do
setor da saúde, sejam identificados outros
determinantes para o desencadeamento de ações das
demais áreas da gestão municipal, visando contribuir
para uma melhor qualidade de vida da população.
COMPOSIÇÃO DAS
EQUIPES
É recomendável que a equipe de uma Unidade de
Saúde da Família seja composta, no mínimo, por um
médico generalista, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde – ACS.
Os demais profissionais de saúde poderão ser
incorporados a essas unidades básicas, de acordo com
as demandas e características da organização dos
serviços de saúde locais, devendo estar identificados
com uma proposta de trabalho que exige criatividade e
iniciativa para trabalhos comunitários e em grupo. Os
profissionais das equipes de saúde serão responsáveis
por sua população adscrita, trabalhando em regime de
dedicação integral. Para garantir a vinculação e
identidade cultural com as famílias sob sua
responsabilidade, os Agentes Comunitários de Saúde
devem residir nas suas respectivas áreas de atuação.
Consenso:
DO GERENTE
Para que os gerentes das Unidades Básicas de Saúde
organizem as práticas desses estabelecimentos, é
necessário entender que incorporar profissionais para
17
 atuar na lógica do PSF, não significa a criação de
novas estruturas assistenciais, nem processos
organizativos paralelos à rede existente, exceto em
áreas desprovidas. As equipes nucleares do PSF
deverão ser instaladas nas unidades básicas de saúde
ou unidades de maior complexidade já existentes no
município, ou naquelas a serem reformadas ou
construídas de acordo com a programação municipal
em áreas que não possuem nenhum equipamento de
saúde. Por sua vez, a área física da unidade deverá
ser adequada à nova dinâmica de um outro modelo
de atenção à saúde. Portanto, compete aos gerentes
revisar o processo de trabalho dessas Unidades
Básicas de Saúde, nos seguintes aspectos:
• Definir número de equipes por unidades de
acordo com o potencial e capacidade da rede
física instalada;
• Transformar as Unidades Básicas na lógica do PSF
conforme as disponibilidades de recursos humanos,
tecnológicos e financeiros dos governos locais;
• Priorizar a expansão de Unidades Básicas levando
em consideração as áreas de riscos
epidemiológicos e sociais e as demandas do
Orçamento Participativo;
• Acolher a população, com garantia de acesso às
ações de saúde da Unidade;
• Capacitar e sensibilizar todos os membros das
equipes e da Unidade para o cumprimento das
diretrizes do PSF;
• Ser o elo entre as equipes e a comunidade e os
Distritos de Saúde na implementação da proposta
do PSF;
18
• Realizar o diagnóstico epidemiológico e social do
território com as equipes e a comunidade,
elaborando planejamento local, com
estabelecimento de metas e definição de
prioridades de acordo com as necessidades dos
diferentes grupos sociais (moradores de áreas de
risco, menores de um ano, crianças com déficit de
crescimento, gestantes, idosos, pessoas com
hipertensão, diabetes, fármaco-dependentes,
vítimas de violência etc);
• Levantar os equipamentos sociais existentes no
território, bem como ONGs, empresas e outros
serviços como potenciais parceiros da UBS/PSF;
• Contribuir na execução do plano de ação da
Unidade, delegando tarefas, atividades e ações
de modo a concretizar e avaliar o plano de ação,
readequando-o à realidade sempre que
necessário;
• Estimular a organização da população e estabelecer
parcerias com entidades que a representa para um
efetivo controle social (escolas, igrejas etc.) e
desenvolvimento de atividades em parceria
(Conselhos Gestores);
• Promover e facilitar a integração entre todas
as equipes;
• Garantir a atualização contínua dos sistemas de
informação (SIAB, SIM, SINAM, SINASC), com
elaboração e distribuição, para as equipes e
comunidade organizada, de relatórios de produção,
Indicadores de Saúde e consolidado das famílias
cadastradas, para avaliação do serviço e
encaminhamento dos problemas das Unidades;
• Conhecer as atribuições e promover avaliação de
desempenho individual e das equipes;
• Administrar o cumprimento de horário de
funcionamento da Unidade e de seus profissionais;
• Ter liderança na condução dos trabalhos, conforme
compromisso com a proposta e competência
técnica;
• Propiciar periodicidade de reuniões com a equipe;
• Estimular a participação da comunidade nas
reuniões dos Conselhos de Saúde, nas atividades do
bairro e no Orçamento Participativo;
• Desenvolver a potencialização do serviço, pela
otimização dos recursos, com garantia de suporte
técnico-administrativo e humano;
• Integrar-se com níveis hierárquicos do serviço,
disponibilidade para a função e capacidade na
resolução de conflitos;
• Implementar comissões de acolhimento na
Unidade;
• Fazer uma análise crítica periódica das atividades
desenvolvidas na unidade;
• Zelar pelo patrimônio público envolvendo os
funcionários nesse propósito;
• Ter compromisso com o projeto institucional e com
o Plano de Gestão Distrital;
• Criar estratégias de comprometimento da
população com a sua saúde.
DO FUNCIONÁRIO
ADMINISTRATIVO/
RECEPÇÃO
Consenso:
As Unidades Básicas de Saúde só cumprirão
plenamente seu papel se todos os membros que
compõem as Equipes da Saúde da Família, e as
equipes complementares, trabalharem no
mesmo propósito: cuidar com respeito, e de forma
humanizada, de todos os cidadãos a eles vinculados.
Neste sentido, o profissional responsável pela
administração e/ou recepção direta dos indivíduos/
famílias e comunidades deve estar preparado para
acolhê-los; portanto, a cada um deles compete:
• Humanizar a recepção no acolher;
• Realizar a matrícula das famílias;
• Observar a organização dos serviços;
• Digitar o cadastro inicial das famílias e suas
atualizações;
• Digitar Mapas de produção / estatística mensal;
• Digitar as informações gerais da Unidade;
• Agendar consultas / retornos;
• Levantar e arquivar prontuários;
• Levar o prontuário a quem o solicitou;
• Orientar quanto aos dias de coleta de exames
e procedimentos;
• Preencher impressos e outras partes administrativas
da coleta;
19
• Registrar em livro as SADT
• Registrar exames no prontuário; RESPONSABILIDADES
• Dar baixa em exames entrega, para usuários;
• Registrar Controle de Exames em Geral /
NA GESTÃO DAS
Orientação;
• Registrar pedidos de exame que não são feitos na
UNIDADES BÁSICAS DE
Unidade; SAÚDE/PSF
• Encaminhar usuários a outros serviços;
• Registrar Controle de encaminhamentos;
• Agendar consultas em especialistas; Consenso:
• Preencher declaração de comparecimento;
• Controlar os receituários / carimbar impressos;
Do nível central
• Organizar malotes; A Coordenação Municipal do PSF tem como objetivo

• Conferir livro de ponto; central normatizar a organização e a prática da

• Atender telefone; Atenção Básica em Saúde, articulando-a com os outros

• Receber e distribuir a correspondência; níveis do Sistema, assim como regular, acompanhar e

• Requisitar material / impressos; avaliar a estrutura da rede básica na ótica do PSF, e

• Ler e divulgar o DOM. também os processos de trabalho e os resultados das

ações e serviços prestados à população neste nível, em
articulação com os Distritos e Postos avançados.
Esse objetivo é compartilhado com os diferentes níveis
de gestão da Secretaria Municipal de Saúde, desde os
Distritos de Saúde, os Coordenadores Distritais,
Interlocutores Regionais, Assessores, Grupos Técnicos
de Apoio à sustentação do PSF de forma a agregar
valores, conhecimentos e atitudes, constituindo assim
a rede de apoio à implantação do PSF na cidade de
São Paulo. Nesse sentido, à Coordenação Central do
PSF compete:
• Elaborar o plano de implantação / EXPANSÃO /
CONSOLIDAÇÃO do Programa de Saúde da
Família no município de São Paulo;

20
• Articular outros setores da Secretaria Municipal da
Saúde visando a integração e contribuição desses
com a implantação do Programa de Saúde
da Família;
• Articular e integrar os setores da Secretaria Munici-
pal da Saúde, com o fim de agilizar e garantir
qualidade ao processo;
• Formular as diretrizes para ampliação e
implementação de novas práticas da atenção
básica, tendo a estratégia Saúde da Família como
seu eixo estruturador, em parceria com os Distritos/
Postos Avançados;
• Articular, no Comitê de Gestão da SMS, os espaços
de interação com as demais instâncias da SMS
(CEInfo, COGest, CRH, COGERH, CFO), facilitando
a integração das linhas de investimento do PSF, na
estrutura da Secretaria;
• Articular com o CEInfo o gerenciamento do Sistema
de Informação da Atenção Básica – SIAB;
• Assessorar os Distritos de Saúde em todas as fases
de implantação do PSF: no processo de
territorialização; definição de áreas de implantação;
seleção de pessoal; acompanhamento e avaliação
do trabalho;
• Monitorar e avaliar o processo de implantação do
PSF e seu impacto, em parceria com a CEInfo,
COGest, CRH, COGERH e CFO;
• Formular propostas relacionadas à adequação do
financiamento dos incentivos à atenção básica,
acompanhando e avaliando os dados através do
Sistema de Captação para o Pagamento de
Incentivos e busca de parcerias externas;
• Elaborar em parceria com a COGest os consensos
temáticos da atenção à saúde nos diferentes ciclos
de vida, considerando as condições de riscos
epidemiológicos e sociais das realidades regionais
e locais;
• Definir diretrizes que balizem a articulação das
regiões com Instituições de Ensino Superior,
diretamente ou através dos Pólos de Capacitação,
Formação e Educação Permanente em Saúde da
Família;
• Articular com o CRH/COGERH o apoio necessário
à realização das parcerias com as Instituições de
Ensino Superior para os processos de capacitação,
titulação e/ou acreditação dos profissionais
envolvidos na Estratégia de Saúde da Família;
• Desenvolver projetos de capacitação e educação
permanente para o pessoal do PSF (médicos,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes
comunitários de saúde e demais profissionais de
saúde que trabalhem ou venham a trabalhar sob a
estratégia de Saúde da Família);
• Articular com o CRH formas de viabilizar a maior
inclusão dos funcionários públicos municipais ou
municipalizados para atuarem nas Equipes de
Saúde da Família;
• Desenvolver cursos e eventos educativos dirigidos
à capacitação gerencial;
• Implementar Cursos de Especialização ou outras
formas de pós-graduação voltadas para a estratégia
de Saúde da Família.
• Desenvolver iniciativas destinadas a introduzir
inovações curriculares nos cursos de graduação
21
 em saúde voltadas à adequação da formação reforçar e legitimar a Estratégia de Saúde da Família

profissional ao perfil epidemiológico, à realidade como eixo estruturante da atenção básica nessa

social, à humanização e integralização da capital, daí a existência de uma assessoria capaz de:

assistência e ao novo modelo de atenção à saúde,

inserindo-o, precoce e rotineiramente, nos serviços • Elaborar e/ou revisar as normas e diretrizes para a

locais de saúde; implantação do PSF;

• Criar linhas de pesquisa em saúde da família • Articular as instâncias político-administrativas

referentes aos aspectos operacionais e gerenciais, governamental e não-governamental para o

bem como para avaliação do processo e do estabelecimento de parcerias;

impacto das ações; • Apoiar na elaboração de projetos necessários à

• Desenvolver/avaliar uma linha de produção/ Sustentação do PSF nos 39 Distritos de Saúde;

utilização de materiais didáticos e pedagógicos que • Participar, juntamente com a rede de apoio à

orientem os processos de trabalho dos profissionais implantação do PSF, da formulação dos consensos

de saúde em relação às abordagens coletivas e técnicos-políticos à implantação – consolidação de

individuais das questões relacionadas à atenção novas práticas da atenção básica/estratégia Saúde

básica de saúde. da Família;

• Articular instituições nacionais e internacionais
capazes de promover o PSF no cenário externo;
• Apoiar a Coordenação Municipal no desenho de
projetos que possam captar recursos financeiros,
DA ORGANIZAÇÃO DA tecnológico e capital humano, necessário ao
fortalecimento do PSF;
ATENÇÃO BÁSICA/PSF • Contribuir na formulação de projetos de
acompanhamento e avaliação dos diferentes
resultados do PSF.
Consenso:
Manter as atividades, ações, projetos e programas
articulados, cada um deles reforçando o todo e
permitindo a realização das metas de implantar 1.750
Equipes de Saúde da Família e inserir 10.496 Agentes
Comunitários de Saúde nas equipes nucleares, exige
uma ampla articulação interna e externa, que possa

22
DO GRUPO DE
CAPACITAÇÃO
Consenso:
Dispor, na rede de apoio à implantação do PSF na
cidade de São Paulo, de grupos assessores que possam
responder de forma integrada e compartilhada junto à
Coordenação Central por “projetos específicos”, foi
apontado desde o início como necessário, oportuno
e urgente, principalmente no tocante ao processo de
reconstrução do conhecimento e do saber, visando a
transformação das práticas de atenção à saúde, do
pessoal a ser envolvido na atenção e organização da
rede básica de saúde, estratégia Saúde da Família,
de forma que os profissionais possam ser resolutivos,
éticos , humanos e co-responsáveis no processo de
reorientação deste novo modelo. A este grupo
assessor compete:
· Desenvolver, apoiar e traçar diretrizes para
realização do projeto de formação, capacitação e
educação permanente ao pessoal em Atenção
Básica /PSF;
· Apoiar/garantir ações direcionadas a otimizar
qualitativa e quantitativamente o processo de
Capacitação de RH para o PSF, desde o momento
inicial até a Especialização/Residência;
· Recomendar e apoiar descentralização dos
momentos I, II, III, e IV do projeto de formação,
capacitação e educação permanente ao pessoal em
Atenção Básica/PSF;
· Coordenar a implantação do Projeto de Educação à
Distância para as equipes de Saúde da Família;
• Apoiar a Coordenação de Recursos Humanos/
CEFOR no monitoramento e avaliação dos
resultados do projeto de formação, capacitação e
educação permanente ao pessoal em Atenção
Básica/PSF;
• Apoiar a Coordenação de implantação do PSF na
articulação com o Pólo de formação, capacitação e
educação permanente para o pessoal da Grande
São Paulo;
• Participar do processo de avaliação dos diferentes
momentos de Capacitação realizados pelas
Instituições Parceiras;
• Otimizar a integração das Instituições Parceiras e
respectivos Distritos de Saúde, potencializando os
diferentes momentos de Capacitação;
• Organizar e coordenar grupos para construção de
consensos técnicos aplicáveis ao PSF;
• Planejar, executar e avaliar as Oficinas de Trabalho
com os Distritos de Saúde considerando as
diretrizes do PSF;
• Apoiar iniciativas regionais de capacitação.
23
DO GRUPO DE APOIO
FINANCEIRO

Consenso:
Organizar e acompanhar os termos de parcerias entre operação e manutenção dos aplicativos e sistemas
a Secretaria Municipal de Saúde e as Instituições em uso;
Parceiras através da Coordenação Central do PSF, • Participar de eventos de interesse para sua área de
constituem o objetivo principal do grupo assessor – trabalho;
financeiro , sendo vital a existência deste, • Produzir material visual para apresentação
o que garante maior agilidade na elaboração dos (gráficos, mapas, tabelas e outros);
mecanismos operacionais, da comunicação e • Criar rotinas e fluxos para o controle e tratamento
negociação entre as partes envolvidas na implantação de dados e informações de interesse da
do PSF, estimulando assim a manutenção e expansão coordenação.
desta estratégia no Município de São Paulo de forma
segura e perene. A estes assessores compete:
• Acompanhar a execução financeira junto às
Instituições conveniadas;
• Articular com a coordenação orçamentária/
financeira a execução orçamentária do programa;
• Acompanhar o tratamento de dados e informações
para o controle da implantação de equipes de
saúde da família e da produção de serviços e
ações no âmbito do PSF;
• Informatizar os dados em aplicativos e sistemas
específicos;
• Disponibilizar informações da execução financeira
para os diferentes níveis que compõem o programa;
• Capacitar a rede de apoio na implantação,

24

DOS PROJETOS
ESPECIAIS
Consenso:
Ter um grupo assessor que pudesse responder pelos
projetos especiais, oriundos de parcerias nacionais e
ou internacionais, apoiando assim a coordenação
central no fortalecimento da implantação do PSF era
mais que necessário, daí a montagem deste grupo,
cuja responsabilidade essencial é auxiliar a
Coordenação na sistematização e operacionalização
dos projetos especiais. Cabem a este grupo as
seguintes competências:
• Apoiar a Coordenação no fortalecimento das redes
de apoio ao processo de implantação do PSF na
cidade de São Paulo que possam reforçar e
legitimar a estratégia Saúde da Família como eixo
estruturante da atenção básica;
• Incentivar a rede de apoio à implantação do PSF a
produzir tecnologias aplicadas à atenção básica, ao
desenvolvimento de recursos humanos e processos
avaliativos;
• Dar suporte aos Distritos de Saúde em relação a
equipamentos e outros insumos à qualificação da
implantação do PSF;
• Incentivar a produção de conhecimentos
referentes à estratégia de Saúde da Família e seu
impacto na mudança do modelo assistencial e na
saúde da população;
• Divulgar interna e externamente dados e
informações de saúde referentes à atenção básica,
assegurando a memória do PSF na cidade de
São Paulo;
• Apoiar a promoção de eventos, encontros, oficinas,
reuniões, dentre outros, para qualificar o processo
de implantação do PSF nesta capital.
DO GRUPO DE APOIO
ADMINISTRATIVO
Consenso:
• Assessorar a Coordenação no funcionamento e
organização das demandas e agendas internas
e externas;
• Atender o público externo da Coordenação:
Representantes das Instituições parceiras,
Diretores dos Distritos, representantes de
entidades de classes, de ONGs, profissionais de
saúde em geral e todos os interessados em
informações sobre o Programa Saúde da Família;
• Apoiar a Coordenação na definição do
funcionamento administrativo;
• Organizar, controlar e adotar as ações
necessárias ao recebimento, triagem,
distribuição, envio e transmissão de
correspondências e documentos diversos;
25
• Executar as atividades relativas à catalogação/
classificação de documentos e arquivo;
• Organizar as atividades relativas à solicitação,
recebimento e distribuição dos materiais e controle
de estoque;
• Acompanhar a realização de serviços externos e
internos (o recebimento e postagem de
correspondências; a reprodução e encadernação de
documentos);
• Realizar o controle e adoção das ações necessárias
à solicitação de serviços gerais e manutenção,
instalação física e de equipamentos;
• Executar o envio de publicações e materiais
didáticos às redes de apoio à implantação do PSF
(Interlocutores Regionais, Instituições Parceiras,
Diretores de Distrito).
26
DOS INTERLOCUTORES
REGIONAIS
Consenso:
Tendo em vista a escala e complexidade da
implantação do PSF na cidade de São Paulo, fez-se
necessário dividir a cidade em regiões para somar
esforços nos processos de diálogo, negociação,
articulações, construções de consensos e pactuação de
agendas entre o nível central e o Distrital, bem como
com Instituições Parceiras , de modo que a “figura” dos
interlocutores regionais é uma oportunidade ímpar de
acelerar os diferentes movimentos/ações, desde a
capacitação de recursos humanos, a assessoria
técnica aos distritos e parceiros até o alinhamento
de discursos e orientações técnico-políticas,
ampliando, assim, a possibilidade de assegurar os
objetivos de qualidade para a implantação do PSF
nesta capital. Aos interlocutores regionais compete:
· Acompanhar e monitorar os processos de
implantação e sustentação do PSF na região e nos
Distritos sob sua responsabilidade, identificando e
sinalizando aspectos facilitadores e restritivos a essa
implantação e/ou sustentação;
· Promover a aproximação; articulações e
negociações com os Diretores dos Distritos de
Saúde, buscando a facilitação e/ou otimização
do processo de implantação e implementação
 da estratégia de Saúde da Família, oferecendo os
subsídios técnicos e encaminhamentos
DOS DIRETORES E
·
administrativos quando necessários;
Construir e garantir espaços sistemáticos de
COORDENADORES
interlocução junto aos coordenadores regionais do DISTRITAIS
PSF dos seus respectivos Distritos de Saúde;
· Assessorar o Coordenador Distrital do PSF, visando
garantir o acompanhamento das Unidades Básicas Consenso:
dos respectivos Distritos, pelo Coordenador Os Distritos de saúde e os governos locais
regional do PSF buscando a identificação e constituem os espaços essenciais no processo de
superação de dificuldades locais; descentralização da gerência1 e gestão2 do Sistema
· Apoiar direta e/ou indiretamente os Distritos Municipal de Saúde, assegurando assim cuidar o
correspondentes à sua região na implantação / mais perto possível da saúde dos cidadãos. Os
aplicação do Sistema de Informação da Atenção diretores dos Distritos e coordenadores distritais do
Básica – SIAB; PSF têm as responsabilidades de formular, implantar,
· Subsidiar a Coordenação do PSF nas prioridades acompanhar e avaliar de forma integrada com a
em relação à elaboração e/ou disponibilização de Coordenação Central, os assessores, interlocutores
materiais didáticos pedagógicos aos Distritos; regionais e Instituições Parceiras, o Programa de
· Facilitar as relações Distritos de Saúde / Parceiros, Saúde da Família, em seus territórios. Para tanto, é
cuidando para que os aspectos facilitadores e/ou de co-responsabilidade dos diretores e
restritivos dessas relações sejam abordados de forma coordenadores distritais:
positiva, coerente e resolutiva. · Diagnóstico da saúde do Distrito e dos territórios:
Para planejar e organizar adequadamente as ações
de saúde, o Distrito deve apropriar-se do
diagnóstico de saúde das famílias da área de
abrangência e levantar indicadores
epidemiológicos e socioeconômicos. Além das
informações que compõem o cadastramento das

1
Gerencia é a responsabilidade de dirigir um ponto de prestação de serviço – neste caso, atenção básica – e/ou qualquer complexidade e densidade tecnológica do Sistema municipal de Saúde.
2
Gestão é a responsabilidade de dirigir um Sistema de Saúde mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, controle, avaliação e auditoria.

27
famílias, deverão ser também utilizadas as diversas
fontes de informação que possibilitem melhor
identificação das áreas trabalhadas, sobretudo as oficiais,
como dados do IBGE, cartórios e Secretarias de Saúde.
Igualmente, devem ser valorizadas fontes qualitativas e
de informações da própria comunidade.
· Planejamento/Programação Regional:
Para planejar regionalmente, faz-se necessário considerar
tanto quem planeja, como para quê e para quem se
planeja. Em primeiro lugar, é preciso conhecer as
necessidades da população, identificadas a partir do
diagnóstico realizado e do permanente
acompanhamento das famílias adscritas na região de
abrangência do Distrito de Saúde. O pressuposto básico
do PSF é o de que quem planeja deve estar imerso na
realidade sobre a qual se planeja. Além disso, o processo
de planejamento deve ser pensado como um todo e
direcionado à resolução dos problemas identificados na
área de responsabilidade do Distrito de Saúde, visando a
melhoria progressiva das condições de saúde e de
qualidade de vida da população. Essa forma de
planejamento contrapõe-se ao planejamento
centralizado, habitual na “administração clássica”, em
vista de características tais como abertura à
democratização, concentração em problemas
específicos, dinamismo e aproximação dos seus objetivos
à vida das pessoas.
· Complementaridade:
A Unidade Básica de Saúde deve ser a “porta de
entrada” do Sistema Local de Saúde. A mudança no
modelo tradicional exige a integração entre os vários
níveis de atenção e, nesse sentido, apresentando um
28
poder indutor no reordenamento desses níveis, articula-os
através de serviços existentes no município ou região. O
PSF é um dos componentes de uma política de
complementaridade, integrando-se ao sistema local.
Como estratégia estruturante, a Saúde da Família deve
provocar uma transformação inte rna ao próprio sistema,
com vistas à reorganização das ações e serviços de
saúde. Essa mudança implica na colaboração entre as
áreas de promoção e assistência à saúde, rompendo com
a dicotomia entre as ações de saúde pública e a atenção
individual.
· Abordagem multiprofissional:
O atendimento no PSF deve ser sempre realizado por
uma equipe multiprofissional. A constituição da equipe
deve ser planejada levando-se em consideração alguns
princípios básicos: o enfrentamento dos determinantes do
processo saúde/doença; a integralidade da atenção; a
ênfase na prevenção, sem descuidar do atendimento
curativo; o atendimento nas clínicas básicas por ciclo de
vida e clínica cirúrgica (pequenas cirurgias
ambulatoriais); a parceria com a comunidade; as
possibilidades locais e regionais.
· Referência e contra-referência:
Em conformidade com o princípio da integralidade, o
atendimento no PSF deve, em situações específicas,
indicar o encaminhamento do paciente para níveis de
maior complexidade. Esses encaminhamentos
constituem uma continuidade previsível e que deve ter
critérios bem conhecidos tanto pelos componentes das
equipes de Saúde da Família como pelas demais
equipes das outras áreas do próprio distrito e do
sistema de saúde como um todo. Compete ao serviço
municipal de saúde definir, no âmbito municipal ou
regional, os serviços disponíveis para a realização de
consultas especializadas, serviços de apoio
diagnóstico e internações hospitalares. A
responsabilidade pelo acompanhamento dos
indivíduos e famílias deve ser mantida em todo o
processo de referência e contra-referência.
· Educação permanente:
Para que produza resultados satisfatórios, a equipe de
Saúde da Família necessita de um processo de
capacitação e informação contínuo e eficaz, de modo
a poder atender às necessidades trazidas pelo
dinamismo dos problemas. Além de possibilitar o
aperfeiçoamento profissional, a educação permanente
é um importante mecanismo no desenvolvimento da
própria concepção de equipe e de vinculação dos
profissionais com a população – característica que
fundamenta todo o trabalho do PSF. Da mesma forma
que o planejamento local e regional das ações de
saúde responde ao princípio de participação ampliada,
o planejamento das ações educativas deve estar
adequado às peculiaridades locais e regionais, à
utilização dos recursos técnicos disponíveis e à busca
da integração com as Instituições Parceiras. A
formação em serviço deve ser priorizada, uma vez que
permite melhor adequação entre os requisitos da
formação e as necessidades de saúde da população
atendida. A educação permanente deve iniciar-se
desde o treinamento introdutório da equipe, e atuar
através de todos os meios pedagógicos e de
comunicação disponíveis, de acordo com as
realidades de cada contexto.
· Estímulo à ação intersetorial:
A busca de uma ação mais integradora dos vários
setores da administração pública pode ser um
elemento importante no trabalho das equipes de Saúde
da Família. Como conseqüência de sua análise
ampliada do processo saúde/doença, os profissionais
do PSF deverão atuar como catalisadores de várias
políticas setoriais, buscando uma ação sinérgica.
Saneamento, educação, habitação, segurança e meio
ambiente são algumas das áreas que devem estar
integradas às ações do PSF, sempre que possível.
A parceria e a ação tecnicamente integrada com os
diversos órgãos do poder público que atuam no
âmbito das políticas sociais são objetivos
perseguidos. A questão social será enfrentada pelo
esforço conjunto do setor saúde com os vários
responsáveis pelas políticas sociais do município e da
população organizada.
· Acompanhamento e avaliação:
A avaliação, assim como todas as etapas do PSF, deve
considerar a realidade e as necessidades locais e
regionais (Plano de Gestão Distrital), a participação
popular e o caráter dinâmico e perfectível da proposta.
O resultado das avaliações, além de ser considerado
como um dado técnico, é uma informação de interesse
de todos (Diretores de Distrito, Gerentes,
coordenadores distritais, profissionais das equipes e
população). Por isso, devem ser desenvolvidas formas
de ampliação da divulgação e discussão dos dados
obtidos no processo de avaliação. É importante
ressaltar que os instrumentos utilizados para a
avaliação devem ser capazes de aferir: alterações
29
efetivas do modelo assistencial; satisfação do
usuário; satisfação dos profissionais; qualidade do
atendimento/desempenho da equipe; impacto nos
indicadores de saúde; cobertura da população
adscrita. Por sua vez, o acompanhamento do
desenvolvimento e a avaliação dos resultados da
atuação das unidades de Saúde da Família podem
ser realizados através:
· Sistema de informação:
A organização de um sistema de informações deve
permitir o monitoramento do desempenho das
Unidades de Saúde, no que se refere a
resolutividade das equipes, melhoria do perfil
epidemiológico e eficiência das decisões gerenciais.
· Relatório de gestão:
É um instrumento vital para o acompanhamento do
processo e resultados da organização das ações e
serviços das Unidades de Saúde da Família, em
especial no tocante ao impacto nos indicadores de
saúde, bem como nas ações referentes às demais áreas
da gestão municipal.
· Controle Social :
O Controle Social do sistema de saúde é um princípio
e uma garantia constitucional regulamentada pela Lei
Orgânica de Saúde (Lei n.º 8.142/90). Assim, as ações
desenvolvidas pelo PSF devem seguir as diretrizes
estabelecidas pela legislação no que se refere à
participação popular. Mais do que segui-las, o PSF
tem uma profunda identidade de propósitos com a
defesa da participação popular em saúde,
particularmente na adequação das ações de saúde às
necessidades da população.

30
COMPETE TAMBÉM AO
COORDENADOR
DISTRITAL DO PSF
· Promover a integração entre as UBS, o Distrito de
·
Saúde e o Interlocutor regional;
Apoio-referência para o gerente da Unidade;
· Acompanhamento das atividades das UBS;
· Ser parceiro e facilitador e agilizar a comunicação
escrita e verbal entre a UBS/Distrito de Saúde/SMS;
· Parceiro das UBS na implantação e avaliação do PSF;
· Articulador das interfaces do PSF com outros serviços
e Programas no espaço do Distrito de Saúde;
· Identificação e encaminhamento das demandas
relacionadas à Educação permanente das equipes;
· Encaminhar de forma pertinente as sugestões /
reivindicações da UBS;
· Ações de interlocução com o parceiro em aspectos
relativos a RH, materiais, financiamento e
capacitação;
· Atualizar o Distrito de Saúde e interlocução regional
sobre planejamento ou execuções das ações nas UBS;
· Discutir problemas com Gerentes das UBS, levando
encaminhamentos para o Distrito de Saúde e vice-versa;
· Respeitar a autonomia de trabalho da Unidade
sempre que respaldado nos fundamentos do PSF;
· Cooperar na execução do planejamento de trabalho
das UBS sempre que necessário;
· Facilitador na análise de dados-indicadores do
diagnóstico e planejamento das ações das equipes
·
e serviços;
Analisar os dados coletados pelo Sistema de
Informação da Atenção Básica.
DAS INSTITUIÇÕES
PARCEIRAS
Consenso:
Desde janeiro de 2001, esta Secretaria assumiu o
compromisso de organizar a rede básica de saúde,
tendo no Programa de Saúde da Família, sua
estratégia, e na divisão de responsabilidades, seu eixo
principal. Partindo deste princípio, foi-se em busca de
parceiros para assumir com a SMS a tarefa de restituir
aos paulistanos o direito de ter saúde de forma
responsável e solidária. As Instituições de ensino e
serviços de respeito e legitimidade nacional e
internacional desta capital não se negaram a estabelecer
acordos de cooperação com a SMS com a finalidade de
contribuírem à administração/implantação do PSF. Logo,
está sendo dividida com as 12 Instituições parceiras as
seguintes responsabilidades:
· Executar as ações necessárias à consecução do objeto
do Convênio, de acordo com as políticas e metas
estabelecidas pela Secretaria Municipal da Saúde
(SMS) e com o Plano de Trabalho que o integra;
31
· Responsabilizar-se conjuntamente pela estrutura de
recursos humanos do Programa, pela organização e
pagamento do pessoal técnico e de apoio necessário
para o bom desenvolvimento das ações contidas no
Plano de Trabalho, observados critérios
exclusivamente técnicos nas contratações e
obedecidas todas as normas legais atinentes;
· Participar do processo seletivo das equipes de saúde
da família;
· Aplicar os recursos transferidos pela Secretaria
Municipal da Saúde – SMS exclusivamente nas ações
pactuadas neste Convênio;
· Organizar a escrituração dos atos referentes ao
Programa, de ordem financeira, inclusive fiscal,
contábil, de recursos humanos e administrativos,
colocando-a à disposição da Secretaria Municipal da
Saúde – SMS, sempre que solicitada e mantendo
arquivo individualizado de toda documentação;
· Prestar contas à Secretaria Municipal da Saúde- SMS,
de todos os recursos que lhe forem transferidos,
devolvendo os não aplicados;
· Comunicar à Secretaria Municipal da Saúde – SMS,
fatos decorrentes das atividades ora conveniadas, que
julgar relevantes e oportunos, visando o bom
desenvolvimento do Programa;
· Apresentar, mensalmente, Balancetes e, anualmente,
Prestação de Contas, bem como os relatórios técnicos
das atividades e de produção de serviços, de acordo
com a rotina definida pela Secretaria Municipal da
Saúde – SMS;
· Facilitar o acesso aos técnicos da Secretaria Municipal
da Saúde – SMS, para exercerem as atividades de
32
assessoria técnica, acompanhamento, supervisão,
controle e fiscalização da execução do programa;
· Manter os recursos em conta bancária
individualizada, aberta exclusivamente para essa
finalidade;
· Recolher os encargos sociais e trabalhistas incidentes
e efetuar a comprovação da quitação, sempre que
solicitado pela Secretaria Municipal da Saúde – SMS;
· Indicar o responsável pela execução do programa a
ser contratado pela Instituição Parceira, após
aprovação da Secretaria Municipal da Saúde.
· Indicar um Coordenador Técnico responsável pelos
itens 1 e 2, das atribuições da Instituição Parceira;
· Instituir um Conselho de acompanhamento,
composto por dois membros indicados pela
Secretaria Municipal da Saúde – SMS e dois
indicados pela Instituição Parceira, que se reunirá,
ordinariamente, a cada três meses, visando a
elaboração do Plano de Trabalho anual, que poderá
ser analisado mensalmente, ou de acordo com a
rotina definida pela Secretaria Municipal da Saúde –
SMS, bem como o acompanhamento das atividades
do programa.
Portaria

Portaria nº 3822, de 16 de outubro de 2002.

Aprova o documento norteador à implantação do Programa Saúde da Família, define as responsabilidades das
equipes nucleares do PSF, e reconhece responsabilidades da rede de apoio à sua sustentação do PSF no Município
de São Paulo.

O SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE, no uso de suas atribuições,

Considerando o objetivo da Secretaria Municipal de Saúde em cumprir a meta estabelecida, no plano de

Implantação do Programa de Saúde da Família – 1.749 equipes até 2004;
Considerando a importância de estruturar um novo modelo de atenção à saúde no município de São Paulo,
segundo a estratégia de saúde da família;
Considerando a necessidade de se formular princípios, diretrizes e parâmetros aplicados a realidades de São Paulo;
Considerando a importância de se estimular a articulação entre as Instituições de Ensino e de Serviço visando a
participação de ambas no processo de construção do modelo de atenção à saúde estruturado segundo a estratégia
de saúde da família;

RESOLVE:
Art. 1º Aprovar o documento norteador à Organização da Atenção Básica na cidade de São Paulo.
Art. 2º Definir as responsabilidades das equipes nucleares do PSF e das unidades básicas de saúde as quais estão
inseridos.
Art. 3º Reconhecer as responsabilidades da rede de apoio à implantação do PSF na cidade de São Paulo
respeitando as competências de cada membro e suas funções instituições.
Parágrafo único – Não haverá prejuízo de outras portarias por esta secretaria já emitida no que se refere a esta
matéria.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Eduardo Jorge
Secretário Municipal de Saúde

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PARTICIPARAM DESTA EDIÇÃO

SECRETÁRIO MUNICIPAL DA SAÚDE ASSESSORIA JURÍDICA

EDUARDO JORGE MARTINS ALVES SOBRINHO PAULO MELO DE ALMEIDA BARROS

COORDENADORA DO PROGRAMA DE APOIO TÉCNICO

SAÚDE DA FAMÍLIA MARIA AMÉLIA DE CAMPOS OLIVEIRA
ANNA MARIA CHIESA MARIA DE FÁTIMA FARIA DUAYER
NEIVA MARIA ROGIÉRI
VICE - COORDENADORA VALÉRIA PANIZZA NADOR
KARINA BARROS CALIFE BATISTA
APOIO FINANCEIRO
ASSESSORES MARCIA ELISABETH W. PADOVANI
CLÉLIA NEVES DE AZEVEDO SANDRA REGINA DE OLIVEIRA ASSEN
IRMÃ MONIQUE BOURGET VERA LÚCIA NOGUEIRA MARTINS
MARIA FÁTIMA DE SOUSA
ROSA MARIA MARÓTTA APOIO ADMINISTRATIVO
TACIANA LÚCIA GUERRA NÓBREGA AMÉLIA ROSSI BALTAZAR
FLÁVIO BARBOSA COELHO
INTERLOCUTORES REGIONAIS FRANCILENE WANDERLEY DA SILVA
ANA REGINA WILLY CAMPOS MARIA DA PENHA OLIVEIRA
ISAMARA GRAÇA CYRINO DE GOUVEIA MARIA DE LOURDES LOPES
MARCIA WALTER DE FREITAS MÔNICA ELUF
MARIA ANGÉLICA CREVELIM
MARILDA DE CÁSSIA CASTRO COORDENADORA DE COMUNICAÇÃO E ARTE
MARIA DO CARMO PORTERO DA SILVA HELMA KÁTIA SENA DA SILVA

GRUPO DE CAPACITAÇÃO CRIAÇÃO E PRODUÇÃO

ANA MARIA BARA BRESSOLIN OLHO DE BOI COMUNICAÇÕES
LAÍS REGINA RAMOS www.olhodeboi.com
NAIRA REGINA DOS REIS FAZENDA
OTILIA SIMÕES GONÇALVES
PATRÍCIA PEREIRA DE SÁLVIO

Programa de Saúde da Família

Rua General Jardim, 36 - 8º andar - Vila Buarque - São Paulo/SP
CEP 01223-010 - Fone 55 11 3218-4062/3218-4045
www.prefeitura.sp.gov.br/psf
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