Quálitas Compañia de Seguros, S.A. de C.V. | José Ma. Castorena No. 426 Col.

San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200 México, D.F.

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AVISO DE COBRO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES

OFICINA ALTAVISTA NOMBRE DEL AGENTE 72572LUIS IGNACIO VELASCO BALMACEDA

CRACOVIA #72 SAN ANGEL , ALVARO OBREGON, CDMX A 27 DE SEPTIEMBRE DE 2017

FECHA DE
VENCIMIENTO 25/03/2018
PAGO EN PARCIALIDADES
POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 25/03/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO MONEDA

ASEGURADO
NUM. CONTROL. 0127926922
0150122374 000000 HASTA LAS 12:00 PM DEL 25/09/2018 SEMESTRAL 2 / 2 0 DIAS PESOS
AUTOTRANSPORTES LIBERASO SA DE CV PRIMA NETA $ 26,097.91
TASA DE FINANCIAMIENTO POR PAGO
DOMICILIO: ESPANA No. INT. No. EXT. 92 Col. SAN NICOLAS TOLENTINO FRACCIONADO $ 626.35
C.P.: 09850 IZTAPALAPA CIUDAD DE MEXICO R.F.C. ALI9104176R0 GTOS. DE EXP. $ 0.00
NISSAN NP 300 ESTACAS DH VERSION ESPECIAL STD. MOD. 2014 AMIS 11185
I.V.A. $ 4,275.88
TREINTA Y UN MIL PESOS 14/100 M.N. TOTAL A PAGAR $ 31,000.14
INDIVIDUAL
Puede pagar hasta la fecha de vencimiento de pago indicada, en las oficinas de la compañia o en los bancos autorizados si la fecha del vencimiento coincide con sábado, domingo o día
festivo la fecha de vencimiento para pago bancario será el día hábil anterior inmediato. Transcurrira la fecha de vencimiento de pago, Consulte a su agente de Seguros, o acuda a la oficina
de Quálitas Compañia de Seguros, S.A de C.V. más cercana.
Si paga con cheque, expídalo por la CANTIDAD EXACTA a nombre de QUÁLITAS COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. de C.V. anotado en el FRENTE del mismo número de póliza.
Los documentos se reciben bajo buen cobro

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FICHA DE DEPOSITO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES FECHA DE

VENCIMIENTO 25/03/2018
OFICINA ALTAVISTA NOMBRE DEL AGENTE 72572LUIS IGNACIO VELASCO BALMACEDA
POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12 HORAS 25/03/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA

BANCO
NUM. CONTROL. 0127926922
0150122374 000000 HASTA LAS 12:00 PM DEL 25/09/2018 SEMESTRAL 2 / 2 0 DIAS PESOS
AUTOTRANSPORTES LIBERASO SA DE CV
TOTAL A PAGAR
TREINTA Y UN MIL PESOS 14/100 M.N. $ 31,000.14
--------------- REFERENCIA ---------------
SI PAGA CON CHEQUE ANOTE EL
NOMBRE DEL BANCO EMISOR CIE 1267639 GUIA CIE 04012792692215743262

CUENTA 65500207650 04012792692215743262

Y LOS 4 ULTIMOS DIGITOS DEL MISMO
ABONO B:087401 040127926922 1574 3261

(FOLIO,CONCEPTO O CHEQUE) COBRANZA CON RECIBO 040127926922157432-62

SERVICIO 2111
RAP 1296 04012792692215743262

CEP 52953 04012792692215743262

Esta es su FICHA DE PAGO, usted NO debe llenar otra en el BANCO.

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CONTROL DE PAGO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES FECHA DE

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AGENTE

NUM. CONTROL. 0127926922

0150122374 000000 HASTA LAS 12:00 PM DEL 25/09/2018 SEMESTRAL 2 / 2 0 DIAS PESOS
AUTOTRANSPORTES LIBERASO SA DE CV PRIMA NETA $ 26,097.91
TASA DE FINANCIAMIENTO POR PAGO
DOMICILIO: ESPANA No. INT. No. EXT. 92 Col. SAN NICOLAS TOLENTINO FRACCIONADO $ 626.35
C.P.: 09850 IZTAPALAPA CIUDAD DE MEXICO R.F.C. ALI9104176R0 GTOS. DE EXP. $ 0.00
NISSAN NP 300 ESTACAS DH VERSION ESPECIAL STD. MOD. 2014 AMIS 11185
I.V.A. $ 4,275.88
TREINTA Y UN MIL PESOS 14/100 M.N. PRIMA TOTAL $ 31,000.14
ENTREGADO AL ASEGURADO PARA SI COMISIONES: PRIMA $2087.83 PAGO $50.1 TOTAL COMISION $2137.93
SU PAGO TASA %8.0 ALVARO OBREGON, CDMX A 27 DE SEPTIEMBRE DE 2017 INDIVIDUAL