X INCLUSÃO PESSOA FÍSICA Susep Porto

INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE CORRETORES RECADASTRO PESSOA JURÍDICA

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Obs: Só será cadastrado na Azul e Itaú corretores com a habilitação SUSEP Todos os Ramos
DADOS CADASTRAIS

NOME/RAZÃO SOCIAL AXIS CORRETORA DE SEGUROS LTDA CPF/CNPJ 28.998.922/0001-59

NOME FANTASIA AXIS CORRETORA DE SEGUROS SUSEP OFICIAL 10.204.3746.3 INSCRIÇÃO MUNICIPAL 113384-9

ENDEREÇO RUA EUCLIDES DA CUNHA Nº 103 EMAIL SEGUROS@GRUPOAXIS.NET

BAIRRO INÁCIO BARBOSA CIDADE ARACAJU UF SE CEP 49040-190
TELEFONE 79 3249-1958 FAX CELULAR 79 99865-0313
DADOS DOS SÓCIOS (PREENCHER SOMENTE NO CASO DE PESSOA JURÍDICA)
NOME RG ORGÃO EMISSOR CPF DATA DE NASCIMENTO Estado Civil

RICARDO BRITO ARAUJO 3.082.096-0 SSP 016.195.665-32 03/06/1989 CASADO

SERGIO SIQUEIRA DE ARAUJO 220.297 SSP 103.848.985.72 24/03/1953 CASADO

DADOS BANCÁRIOS
BANCO (NOME E NUMERO) CÓDIGO DA AGÊNCIA CONTA CORRENTE E DÍGITO
047 BANCO DO ESTADO DE SERGIPE 055 101680-1
ENDEREÇO DE CORRESPONDENCIA

ENDEREÇO RUA EUCLIDES DA CUNHA Nº 103 EMAIL SEGURO@GRUPOAXIS.NET

BAIRRO INÁCIO BARBOSA CIDADE ARACAJU UF SE CEP 49040-190

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TELEFONE 79 3249-1958 FAX CELULAR 79 99865-0313 DESTINO DE APÓLICES CORRETOR SEGURADO
PARA USO DA SEGURADORA

NUCLEO DE NEGÓCIOS ANTECIPA PEV SIM NÃO

CÓDIGO GERENTE GERENTE COMERCIAL SUCURSAL/REGIONAL

DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES (SOMENTE PARA CORRETORES PESSOA FÍSICA)
NOME COMPLETO DATA DE NASCIMENTO RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA

DECLARAÇÃO
Declaro(amos) sob as penas da Lei que os dependentes acima relacionados para fins da Legislação de Imposto de Renda, são informações verdadeiras.

Local e Data Assinatura do Declarante Cônjuge

No caso de dependentes comuns, a declaração dever ser firmada por ambos os cônjuges.
DOCUMENTOS COMPLEMENTARES (OBRIGATÓRIO ANEXAR CÓPIA)

Pessoa Física Pessoa Jurídica

* Título de Habilitação SUSEP * Título de Habilitação SUSEP
* CPF * Contrato Social e Alterações
* RG * CNPJ
* Inscrição no INSS ou PIS * Inscrição Municipal atual
* Inscrição Municipal atual * Comprovante Bancário
* Comprovante Bancário * Cópia RG dos Sócios
* Contribuição Sindical Anual * Contribuição Sindical Anual
** Carta de Retenção de INSS
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Local e Data Assinatura do Corretor

** Para o cadastro d corretor PF na Itaú Seguros Auto e Residência será necessário o envio da Carta de Retenção de INSS para atendimento.comissao@itauautoeresidencia.com.br

Gestão de Relacionamento com Corretor

Email: Cad.Producao@PortoSeguro.com.br