La psicosomatica del adulto Pierre Marty Amorrortu editores Buenos AiresDirectores de la biblioteca de psicologia y psico- anélisis, Jorge Colapinto y David Maldavsky La psychosomatique de Vadulte, Pierre Marty © Presses Universitaires de France, 1990, «Que sais- jer ‘Traducei6n, Marta Tenorio de Calatroni Unica edicién en castellano autorizada por Presses Universitaires de France, Paris, y debidamente pro- tegida en todos los paises. Queda hecho el depésito que previene la ley n* 11.723. © Todos los derechos de la edici6n castellana reservados por Amorrortu editores S. A., Paraguay 1225, 7° piso, Buenos Aires. La reproduccién total o parcial de este libro en for- ma idéntica o modificada por cualquier medio me- cénico 0 electrénico, incluyendo fotocopia, graba- cién o cualquier sistema de almacenamiento y re- cuperacién de informacién, no autorizada por los editores, viola derechos reservados. Cualquier uti- lizacin debe ser previamente solicitada. Industria argentina. Made in Argentina ISBN 950-518-523-5 ISBN 2-13-045355-3, Paris, edicién original Impreso en los Talleres Graficos Color Efe, Paso 192, Avellaneda, provincia de Buenos Aires, en junio de 1992. Tirada de esta edicién: 2.000 ejemplares. Indice general 11 27 87 151 141 145 Introduccién 1. Concepciones generales 1. Notas historicas, 11. II. Enfermos y terapeu- tas, 17. 2. Clinica y teoria I. Los conceptos fundamentales, 27. II. Conoci- mientos actuales, 43. 3. Clinica y prdctica L.Lainvestigacién, 87-11. Las psicoterapias, 104. 4, Disposiciones sociales actuales L La formacién en psicosomética, 151. II Inves- tigacin y prevencién, 155. III. Diferentesméto- dos psicoterapéuticos, 137. Indice de temas BibliografiaIntroducci6n Freud (El malestar en la cultura, 1930) encaraba las dificultades que contrarian la aspiracién huma- naala felicidad, que él definia como la satisfaccién de los instintos y la evitaci6n del sufrimiento. Tras citar los diferentes sedantes a los cuales se recurre, como la distraccién en el trabajo, las satisfacciones sustitutivas del arte y de las ilusiones religiosas y amorosas, y, en fin, los estupefacientes, menciont como tiltimo recurso, la huida hacia la enferme- dad nerviosa, neurosis o psicosis. No tomé en cuen- ta la enfermedad somatica en sus relaciones con los imperativos de la civilizacin y en el contexto de los sedantes que acababa de citar. Por falta de ‘tiempo, tal vez, rios ha dejado abierta esta via de es- tudio. En este libro exponemos lo esencial de las inda- gaciones que venimos realizando desde 1947, asi como de nuestros conocimientos, nuestras convic- ciones, nuestras hipétesis. El surgimiento de la ciencia psicosomatica parece hoy asegurado a des- pecho de nuestra ignorancia, mayor todavia que nuestro saber. Puesto que formula un conjunto de concepciones, un pensamiento que nos parece co- herente, este trabajo representa, segtin esperamos, una base para discusiones y para nuevos descubri- mientos. La psicosomdtica del adulto se dirige a to- dos los que quieran comprender mejor lo que se so- Mia considerar bajo el titulo de las relaciones delcuerpo y del espiritu. Se dirige a los médicos, a los psicoanalistas, a los psicélogos, a los filsofos y, por vocacién, a los profesores y alumnos de los institu- tos de ensefianza especializada. Después de anotar algunos movimientos impor- tantes de su historia, el capitulo 1 aprecia la posi- cién actual de la psicosomatica. El capitulo 2 ofrece un relato histérico de nuestros propios descubri- mientos. En efecto, nos parecié «itil, desde el punto de vista didéctico, mostrar cémo dimos nuestros primeros pasos. Ese mismo capitulo, apelando por igual ala teoriay ala clinica, expone nuestros cono- cimientos actuales, el imperio que sobre ellos ejer- ce el principio econémico, sus relaciones con el p: coanilisis, aquello que permite comprender los procesos de somatizaci6n y, por fin, sus aplicacio- nes inmediatas. A partir de estos conocimientos, el capitulo 3, que trata de las investigaciones y de las psicoterapias, es resueltamente clinico y practico. Enel capitulo 4, consideramos primero ciertos pro- blemas fundamentales para la psicosomitica: los referidos a la formacién de los principiantes, a la investigacién que se lleva a cabo sobre las enferme- dades somiticas, y a la prevencién de estas. Ense- guida ofrecemos.un panorama de métodos psicote- rapéuticos diferentes de los nuestros. Para que el lector pueda orientarse mejor entre los diversos contenidos de este volumen y los tra- bajos a los cuales se refieren, hemos incluido al fi- nal del libro un {indice (términos claves, enferme- dades somaticas) y una bibliografia. Dentro del reconocimiento para nuestros com- pafieros de labor, queremos dar sobre todo las gra- cias por la amistad de Jacqueline Loriod quien, co- mo es su costumbre, nos ha ayudado constante- mente en la prolongada realizacién de esta obra. 10 1. Concepciones generales I. Notas histéricas! Distinta de la medicina, distinta también del psi- coanilisis del que procedey cuyo campo de interés amplia, la psicosomatica constituye hoy una dis- ciplina por si misma. Su especificidad reside en las respuestas que aporta al antiguo debate sobre la unidad fundamental del ser humano. Aborda este problema por medio de la dialéctica de las relacio- nes que un individuo, en su totalidad psiquica, bio- l6gica, histérica y social mantiene consigo mismo y con los otros, y por este camino la psicosomética ofrece una concepcién coherente y objetiva de los fenémenos de somatizacién. El movimiento actual de la doctrina psicosoma- tica conjuga dos perspectivas: la de un evolucionis- mo de tipo darwiniano, y la de la indagacién freu- diana del funcionamiento mental. Son sus postula- dos la unidad esencial del organismo humano y la jerarquizacién progresiva de todas las funciones que participan en su organizacion. El sustantivo upsicosomatica» es de aparicién re- ciente (1946). El adjetivo habia sido empleado por un psiquiatra aleman de la escuela vitalista (Hein- roth), a comienzos del siglo xix, para caracterizar una forma de insomnio. Un siglo més tarde selo re- ‘Texto de Hanna Kamieniecki. 11tomaria para designar una concepcién nueva de la medicina. Se trata de una concepcién que incluye factores psiquicos en el determinismo de las afec- ciones orgénicas, con lo cual cuestiona el positivis- mo reduccionista que caracterizé a la medicina clé- sica desde fines del siglo xx. Desde el Renacimiento, los descubrimientos de Ja ciencia han revolucionado sin cesar el campo de los conocimientos y de las técnicas. Si bien por un lado esto beneficié a la medicina, por el otro ella se recluyé en la idea de que toda Ja patologia legaria a ser explicada alguna vez en términos fisico-qui- micos y expresada segtin medidas. Esta actitud no hizo sino reforzarse por obra de los progresos de la fisiologia, de la bioquimica, de la neuro-endocrino- logia, asi como de los descubrimientos de Pasteur. Fue la era de las investigaciones de laboratorio que seguian el modelo epistemolégico mecanicista de la época, Claude Bernard, trabajando sobre la funcién glucoformadora del higado, desconocida hasta en- tonces, descubre (1850), al mismo tiempo que la constancia del medio interno, la capacidad del ser vivo de mantenerla y restablecerla en caso de dese- quilibrio. Deduce de ello que la enfermedad, cuya ilustracién es en este caso la diabetes, muy bien po- dria consistir en la desviacién de un proceso fisio- légico normal. Esta idea proseguird su camino y adquiriré su cabal sentido en la psicosomatica. En 1876, un fisiélogo ruso, Pavlov, demuestra la exis- tencia de reflejos condicionados. Sittia sus meca- nismos en la corteza. Sus continuadores descubren que el condicionamiento hace intervenir también a las estructuras sub-corticales. Las emociones son condicionantes. Nexos de condicionamiento se es- tablecen cn niveles funcionales de diferente com- plejidad. La escuela reflexolégica dard nacimiento, 12 con Bykov y Smolensky, a la medicina cértico-vis- ceral. Es también un fisiélogo, Cannon, quien en 1911 demuestra que los efectos fisiolégicos de las emo- ciones repercuten en todos los niveles del organis- mo por intermedio de las vias c6rtico-talémicas y nerviosas auténomas, y que ellas intervienen en la regulacién de la homeostasis del medio interno. Sus trabajos, completados por los de Selye sobre el sindrome general de adaptacién y la teoria del stress, desembocarén en la nocién de enfermeda- des de la adaptacién, cuyos ejemplos serian la tilce- ra de duodeno y la hipertensi6n arterial esencial. Cada uno de estos descubrimientos traia consi go nuevas concepciones etio-patogénicas, pero nin- guna de ellas permitia comprender la articulacién de todos esos elementos en la aparicién de cierta enfermedad en un momento particular de la exis- tencia de un individuo singular. La psiquiatria, que no escapaba al cientificismo de la época, se esforzaba en hallar una explicacién de las enfermedades mentales por accién micro- biana o lesi6n tisular. Mientras que la neurologia, con la aplicaci6n de los modelos de Morgagni y Vir- chow, pudo constituirse como una disciplina mé- dica precisa, la psiquiatria equivocaba el camino. Las enfermedades mentales, con la excepcién de las demencias seniles y la pardlisis general, se- guian siendo un campo inexplorado. Dos corrien- tes, que reactualizaban el antiguo debate filoséfico entre monismo y dualismo, dividian a los psiquia- tras: la corriente organicista y la corriente vitalista. En el seno de esta ultima, justamente, nacié la psi- copatologia. Hacia fines del siglo x1x, un neurdlogo vienés, S. Freud, partiendo de trabajos sobre las parilisis, la afasia y la histeria, descubre la realidad dindmica 13del Inconciente e inventa el psicoandlisis. La revo- lucién psicoanalitica permitiré establecer los prin- cipios econémicos, psicodinémicos y genéticos que gobiernan y organizan la unidad psicosomatica de un individuo. En una de sus ultimas obras, Freud escribe: «Es el estudio de la evoluci6n de los indivi- duos el que nos ha permitido conocer el aparato psiquico. A la més antigua de sus regiones la deno- minamos “ello”, cuyo contenido abarca todo lo que el ser humano trae consigo al nacer, todo lo deter- minado constitucionalmente, en particular las pul- siones que brotan de la organizacién somatica y que encuentran en el “ello”, en formas que todavia nos resultan desconocidas, un primer modo de ex- presién psiquica». Aunque Freud no se haya inte- resado en especial por la psicosomatica, sin duda é1 fue su inspirador. Desde sus primeros escritos so- bre la histeria, incluso antes de descubrir el sentido simbélico de los sintomas, daba a estos una expli- cacién en términos econémicos. Los sintomas dela histeria son el resultado de la trasformaci6n, de la «conversion» de una excitacién endégena en una inervacién somética. Justamente, los problemas del «psicosomatismo» se empiezan a plantear a partir de los trabajos sobre la histeria. Porlamisma €poca, Freud describe los sintomas de la neurosis de angustia con su cortejo de perturbaciones fun- cionales, presenténdolos como la manifestacién somatica de angustias no representadas. El estudio més en profundidad de la neurosis de angustia, 0 neurosis actual, la mostraré como el micleo basico de todas las psiconeurosis. Las concepciones freudianas de la neurosis se- rén retomadas por los psicoanalistas norteamerica- nos que en 1930 formaron la Escuela de Chicago, donde se realizaron las primeras investigaciones sisteméticas en este campo. Por la importancia de 14 sus trabajos y el impulso que dio al movimiento psicosomatico en el mundo entero, esta escuela al- canz6 un gran florecimiento. Es preciso reservar un lugar central para Frantz Alexander, quien fue su teérico e inspird, durante mas de treinta afios, a investigadores y terapeutas. Para Alexander, las manifestaciones més primi- tivas del psiquismo se inscriben en la fisiologia de Jas funciones viscerales que corresponden a las ne- cesidades vitales. «E] dualismo desaparece —nos ex- plica— si consideramos el fenémeno psiquico co- mo un aspecto subjetivo de ciertos procesos fisiol6- gicosn. A partir de la nocién de «meurosis de érgano», muy empleada en esa época, y tomando —si bien con criticas—los perfiles dilucidados por F. Dunbar entre rasgos de personalidad y manifestaciones mérbidas, Alexander elaboré la nocién de «conste- laciones psicodinémicas» caracteristicas de ciertas afecciones somiticas. En esta perspectiva psicoge- nética, la enfermedad pasa a ser el producto de cierto ntimero de factores, entre ellos, las reaccio- nes emocionales que producen angustia, asi como la agresividad y las actitudes afectivas que esas reacciones traen consigo. Estas wiltimas, que son conflictivas a su vez, alimentan una tensién créni- ca y se vuelven patégenas por exceso de excitacio- nes viscerales, lo que genera un «circulo vicioso psi- cosomético». La nocién de psicogénesis suscité nu- merosas investigaciones en los medios médicos y psicoanaliticos, pero la teoria de Alexander, cons- truida con arreglo al modelo psicofisiolégico, que seguia siendo dualista, no pudo proporcionar una explicacién de los «nexos orgénicos» que hacen del hombre un ser psicosomitico. El valor de una teo- ria no deriva sdlo de la inteligibilidad que introdu- ce en un campo dado, sino también de su fecundi- 15dad para la investigacién. En esto consistié el gran mérito de la teoria de Alexander. En 1939 aparecié en los Estados Unidos la revis- ta Psychosomatic Medicine, y en 1960 se empezé6 a publicar en Francia la Revue de Médecine Psychoso- matique. Pero ya desde 1947 algunos psicoanalistas ‘de Paris publicaban articulos demostrativos de su interés por la «cosa» psicosomatica. El afan de in- vestigaciones desbordé el marco de la medicina, de la psiquiatria y del psicoanilisis: se hicieron estu- dios epidemiolégicos y sociolégicos acerca de la relacin entre ciertas formas de existencia y algu- nas enfermedades crénicas, experimentaciones con animales y trabajos de psicofisiélogos que se empefiaban en establecer correlaciones entre fac- tores psiquicos y parémetros fisiolgicos: en defini- tiva, reflexiones de filésofos. Si por su cantidad y diversidad ilustran sobre el gran interés suscitado por los desafios del problema psicosomitico, sus resultados no han resistido la critica a causa de la heterogeneidad de las formaciones y la ausencia de metodologia en esos estudios. A partir de observaciones de situaciones que no entraban en el marco de las «conversiones histé- ricas» ni en el de las «neurosis actuales», algunos psicoanalistas de la Sociedad Psicoanalitica de Pa- ris, a quienes se, unié L. Kreisler, formaron un gru- po de reflexion y de investigacién. Con la direccién de P. Marty, crearon la Escuela de Psicosomtica llamada de Paris. Alli, la psicosomatica conquistd su autonomfa y alcanzé la condicién de disciplina cientifica. Gracias a las herramientas conceptuales que son su patrimonio, enriquecida por las investigaciones y los procedimientos terapéuticos desarrollados desde hace més de cuarenta afios, la elaboracién te6rica de P. Marty contintia. Asociando rigor anali- 16 tico y preocupacién por la sintesis, él formula nue- vas hipétesis y precisa, junto con algunos de sus co- laboradores del Instituto de Psicosomatica, la se- miologia indispensable para la investigacion y la ensefianza. Il. Enfermos y terapeutas ENFERMOS ¥ ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS. Nu- merosos trabajos de investigadores norteamerica- nos designaron en su tiempo, con la denomina- cién de «enfermedades psicosomaticas», ciertas en- fermedades incluidas en los repertorios médicos cuando existia una repeticién relativa de perfiles psico-afectivos idénticos en los pacientes afectados por ellas, o cuando existia una repeticién de las constelaciones familiares o sociales que rodeaban a esos pacientes, calificados en tal caso como «en- fermos psicosomiticos». Nuestra perspectiva, ms amplia, acerca las va- riaciones temporales de la psique a las del soma en los sujetos portadores de una afeccién somatica. Esta perspectiva deja amplio lugar al estudio del dinamismo de los diferentes tipos de personalidad de los enfermos somaticos, del dinamismo de los diferentes tipos de enfermedades sométicas (tér- minos estos que empleamos sin reservas), y del dinamismo, también, de los encuentros entre los enfermos y sus enfermedades. El hombre es psicosomatico por definicién. En consecuencia, puede s6lo constituir un motivo de confusién o desorientacién denominar «psicoso- maticos» a enfermos somiticos y a enfermedades somaticas. El calificativo psicosomatico slo cobra valor cuando se.aplica a nociones generales para 17precisar el sector de las ciencias humanas conside- rado: la ciencia psicosomitica, la medicina psicoso- mitica, por ejemplo. Sustantivado, el término per- mite ademés hablar de psicosomatica del nifio 0 del adulto, por ejemplo. El adjetivo psicosomético, aplicado a los enfermos y a las enfermedades, nos parece entonces redundante, creemos que encubre cierta ambivaiencia respecto del quehacer psicoso- mitico. Ahora bien, algunos psicosomatélogos, aunque competentes, siguen utilizando las expre- siones «enfermos psicosomiticos», enfermedades psicosométicas». Esto tendria escasa importancia si no fuera significativo de su vacilacién entre el dualismo clasico psique-soma y la aventura decla- radamente monista que la psicosomatica represen- ta frente al dualismo que la precedié. Es titil saber- lo, asi como saber que el acento que segiin las cir- cunstancias se pone en lo psiquico 0 en lo somatico no implica una posicién dualista. La psicosomatica considera, pues, los movi- mientos psiquicos y sométicos, asi como las rela- ciones entre esos movimientos en los enfermos so- maticos. También tendria interés en estudiar las relaciones dinamicas, sin duda armoniosas, de lo psiquico y lo somético en sujetos sanos segtin su edad, asi como las desarmonias menores de estas relaciones, las «variaciones de la normalidad» de la cual habla L. Kreisler en el nifio.2 Por ahora, la psicosomatica se ocupa de los pa- cientes adultos, adolescentes, nifios, asi como de los lactantes que presentan afecciones somaticas. La practica psicosomatica en el adulto remite casi siempre, en parte, a las dificultades de diverso or- °CI. Léon Kreisler, L’enfant psychosomatique, 1976, y La psy- chosomatique de Venfant, 1989, 18 den que experimentaron los sujetos en su infancia y, sobre todo, en su primera infancia. El aporte de la psicosomitica del adulto a la del infanteS es ya importante (aperturas semiolégicas con respecto al carécter denominado alérgico, 0 a la depresién esencial, por ejemplo), como lo es el aporte de la psicosomatica del infante a la del adul- to (origenes de diversas formas de insuficiencia del funcionamiento mental, por ejemplo). No se pue- de prescindir de cotejar el trabajo de los psicosoma- t6logos de nifios, que atienden al desarrollo de los individuos, con el de los psicosomatélogos de adul- tos, que, entre otras cosas, abordan diferentes re- sultados de ese desarrollo. PSICOSOMATICA Y PSICOANALISIS. La psicosomética y el psicoanilisis estan estrechamente ligados pero ho se confunden entre si. En su forma actual, la psi cosomitica proviene directamente del psicoandli sis, Sus orientaciones y sus descubrimientos im- portantes son obra de psicoanalistas clasicos inte- resados en los enfermos somiticos. El método, el estilo, el sentido general del estudio psicosomatico se modelan sobre los del psicoanilisis. En efecto, emo habria podido antes o podria ahora la psicosomatica prescindir de aquellos co- nocimientos esencialmente surgidos de la obra de Freud, acerca de las organizaciones mentales y de su construccién, de las peripecias del funciona- miento psiquico, de la naturaleza de las relaciones psico-afectivas interhumanas, por ejemplo? ;Como Cf. Léon Kreisler, Michel Fain y M. Soulé, L’enfant et son corps. Riuies sur ta clinique psychosomatique du. jeune age, 1974. [El mito y su cuerpo. Estudios sobre la clinica psicosomética de la infancia, Buenos Aires: Amorrortu editores, 1977.1 19