SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

REGISTRO REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES

VERSION. CODIGO. PAGINA.

UNO SGI-HSE-R-04 1(2)

Accidente de Trabajo Incidente de Trabajo Incapacidad SI NO Días perdidos

NOMBRE DEL AFECTADO O INVOLUCRADO: PLANTA: TURNO: LUGAR DONDE OCURRIO: TIPO DE CONTRATO (TEMPORAL O FIJO):

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FECHA DEL ACCIDENTE: (DD/MM/AA) DIA DE LA SEMANA HORA: AM ANTIGUEDAD EN EL CARGO: ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA: CARGO O POSICIÓN QUE DESEMPEÑA

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EDAD: SEXO RESPONSABLE DEL AREA PARTE DEL CUERPO AFECTADA CODIGO ANSI:
FEMENINO OJOS CABEZA MANO BRAZO PIERNA CADERA

MASCULINO CARA ABDOMEN DEDOS ESPALDA PIE OTRO

TIPO DE ACCIDENTE CODIGO ANSI: AGENTE DE LA LESION CODIGO ANSI:

Sobreesfuerzo Golpeado por Contacto con T° extremas Sustancias químicas Herramientas Máquinas Edificios y estructuras
Caida al mismo nivel Golpeado contra Contacto con corriente electrica Recipientes a presión Bombas, tuberías Escaleras Cajas, envases
Caida a diferente nivel Resbalón Reacción corporal Superficies de trabajo Aparatos eléctricos Vehículos Aparatos de izar
OTRO: Producto Terminado Otro:

NATURALEZA DE LA LESIÓN (Marque todas las Aplicables) CODIGO ANSI:

Raspadura, abrasión Amputación Irritación de la piel Insolación Fractura Herida cortante/punzante Electrocución
Luxación, esguince Cuerpo extraño Quemadura calórica Asfixia Lumbago Desgarro, distensión Envenenamiento
Machucon, trauma Politraumatismo Quemadura química Inhalación Contusión Inflamación articulaciones Otro

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Relate en forma clara, detallada y exacta lo que sucedió)

HUBO DAÑO A LA PROPIEDAD SI NO ESPECIFIQUE: COSTO ESTIMADO EN PESOS:

ESPACIO PARA REGISTRAR LAS EVIDENCIAS Y ANALISIS DE CAUSAS

 FECHA. ELABORO. REVISO. APROBO.
2/24/2011 Lider HSEQ Gerente de Operaciones Gerente General
DOCUMENTO CONTROLADO
 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

REGISTRO REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES

VERSION. CODIGO. PAGINA.

UNO SGI-HSE-R-04 2 (2)

ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

ACTO INSEGURO (SUBESTANDAR) CODIGO ANSI: CONDICIONES DE TRABAJO PELIGROSAS CODIGO ANSI:

Trabajar con equipo en movimiento, energizado, Omitir bloquear o asegurar Procedimientos peligrosos o inadecuados Falta de orden y limpieza
presurizado cuando no es indispensable. Omitir colocar avisos Guardas, dispositivos de seguridad inadecuados Equipo mal diseñado
Utilizar equipo o herramientas inseguras Omitir dar advertencias Fallas o deficiencia de equipos o herramientas Iluminación deficiente o inadecuada
Usar inadecuadamente equipos o herramientas Estar jugando o bromeando Elementos de protección personal inadecuados Ropa inadecuada
Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad Conducir inapropiadamente Falta de herramientas o ayudas mecánicas Almacenamiento peligroso
Operar o trabajar a velocidad insegura No cumplir el PST Espacio o sitio de trabajo inadecuado Atmósferas peligrosas
Adoptar una posición o postura insegura Descuido o imprudencia Instalaciones en mal estado (pisos, etc) Falta de precauciones de seguridad

No cumplir procedimiento normalmente aceptado Omitir uso de protección personal Peligro de fuego Ruido excesivo

OTRO: OTRO:

FACTORES PERSONALES (CONTRIBUYENTES) FACTORES DEL TRABAJO (CONTRIBUYENTES)

Capacidad física inadecuada Falta de conocimiento Falta de procedimientos seguros de trabajo Mantenimiento deficiente
Negligencia Falta de habilidad Programa de inspección de seguridad inadecuado Supervisión inadecuada
Otro Entrenamiento inadecuado o deficiente Deficiencias al regular contratistas

OTRO:

COMENTARIOS ADICIONALES: (Describir Causa Raiz)

CONTROLES EXISTENTES EN EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE:

MEDIDAS DE CONTROL SUGERIDAS POR EL GRUPO INVESTIGADOR:

FECHA DE INVESTIGACIÓN

INVESTIGADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

PLAN DE ACCION DEFINIDO POR EL GERENTE

FECHA DE RESPONSABLE
N° ACTIVIDADES RESPONSABLE OBSERVACION
EJECUCION DE SEGUIMIENTO
 FECHA. ELABORO. REVISO. APROBO.
2/24/2011 Lider HSEQ Gerente de Operaciones Gerente General
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