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Guida illustrata alla Semeiotica radicolare Suss i d i o visivo per l a diagnosi

Guida illustrata

alla

Semeiotica radicolare

Sussidio visivo per la diagnosi di

livello radicolare

nelle

alfezioni

della

colonna vertebrale

radicolare Suss i d i o visivo per l a diagnosi di li v e ll

Dello ateuo edlto,e:

M. Plnenl " lo Caruso, MEDICINA FISICA E RIA81llTAZIQNE

A. C.

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ATLANTE 01

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P. V.

K.rpovlch

FISIOLOGIA

DELl"ATIIVITA.

MUSCOLARE

Guida illustrata

alla

Semeiotica radicolare

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P/:.'R LA DIAGNOSI DI LIVELLO RtlDICOLARE NEI./'!; AFFEZIONI DELIA COLONNA VERTEBR •

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S. HERNANDEZ CONESA

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Indice

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6 L1 Dermatomo L1 Pago L2 Psoas » Dermatomo L2 L3 Psoas » Quadricipite Riflesso
6
L1
Dermatomo
L1
Pago
L2
Psoas
»
Dermatomo L2
L3
Psoas
»
Quadricipite
Riflesso rotuleo
Dermatomo L3
L4
Tibiale anteriore
Estensore lungo dell'alluce
SLR
Dermatomo L4
»
L5
Peronieri
Estensore lungo dell'alluce
Gluteo medio
SLR
Riflesso achilleo
Dermatomo L5
»
51
Peronieri
Gastrocnemio
Posteriori della coscia
Grande gluteo
SLR
Riflesso achilleo
Dermatomo SI
»
Posteriori
della
coscia
52
»
Gastrocnemio
Grande gluteo
SLR
Dermatomo S2
53,54,55,
Dermatomi 53, 54, 55
»
Schema
dei
rapporti
anatomici
tra
midollo
spinale,
radici
nervose
e
rachide
»
Mappa
dei
territori
superficiali
di
distribuzione
dei
nervi
dell'arto
superiore
»
Mappa
dei
terri tori
supernciali
di
distribuzione
dei
n ervi
dell'arto
inferiore
»
Aree di proiezione del dolore extrasegmentario da compres-
sione della dura spinale .
»

USCIf(;/:

21

22

23

24

26

27

28

29

30

31

32

Note

introduttive

Il rachide può essere interessa­ to da condizioni patologiche di na­

tura assai diversa, ed assai diver­ so è al tresl il tipo di qualificazione professionale del sanitario cui il paziente colpito da un'affezione ta­ chidea si rivolge per accertare la causa dei suoi disturbi e per es­ serne guarito. L'evenienza più fre­ quente è che egli si a/lidi alle cu­

re di un medico pratico, ma non

sono rari i casi nei quali, già in prima istanza, il sanitario consul­ tato è uno specialista: reumatolo­ go, ortopedico, neurologo, neuro­ chirurgo o fisiatra. Ad onta della diffusa opinione secondo cui que­ sti specialisti possono i nquadrare il caso con maggior precisione ri­ spetto al medico pratico, il solo assunto sul quale non ci sembra possano sLlssistere dubbi è che il successo del trattamento dipende, almeno in un'elevata percentuale

di casi, dalla capacità del sanita­

rio, indipendentemente dalla sua qualificazione, di integrare la dia­

gnosi di natura dell'affezione ra­ chidea con un'esatta diagnosi di

livello

radicalare.

È ovvia l'impossibilità di sta­ bilire la localizzazione di una le­ sione rachidea solo in base ai da-

fi­

sico che non sia andata oltre una

sommaria ispezione e palpazione

ti

anamnestici, e

ad

un

esame

regionale. Un accurato esame de­

gli

arti, specie per quanto attiene

al

comportamento funzionale dei

muscoli (forza, tono, esauribilità) ed alla sensibilità superficiale, de­

ve essere eseguito di routine, co­ sì come solitamente avviene per la verifica della mobilità rachidea e per la ricerca di eventuali aree dolorabili in sede vertebrale o pa­ ravertebrale. Ai lini della diagno­ si di livello neuromerico, e quin­

di anche di livello vertebrale, è

pOl di fondamentale importanza accertare la distribuzione derma­ tomica del dolore riferito, Cloe identificare il dermatomo o i der­ matami In cui si manifesta la

il dermatomo o i der­ matami In cui si ma n ifesta la \ proiezione del
\
\

proiezione del dolote radicolare.

Probabilmente non è raro il ca­ so del medico che, assillato da un notevole numero di persone in at­ tesa, tenda ad accelerare o a «ri­ tualizzare» in una formula sem­ plificata lo studio semeiologico di questi pazienti, magari troppo pre­ sumendo del proprio «mestiere». Certo è che, di fronte ad un qua­ dro di neuropatia imputabile al rachicle, un esame neurologico af-

8

Note introduttive

frettato o incompleto comporta un elevato rischio di errore diagno­

stico, tenuto conto anche del fat­

to che, nel caso specifico delle sof­

ferenze radicolari, deve considerar­

si

«errore» anche una « diagno­

si

insufficiente», vale a dire un

giudizio che - pur plausibile per quanto riguarda la natura della le­ sione - non sia preciso circa la

sua loca1izzazione. Del resto, non

si

deve neanche dimenticare che,

in

non pochi casi, è la stessa dia­

gnosi di livello radicolare che può

dipendere che da un'insufficiente conoscenza della topografia seg­ mentaria del corpo).

Dei 40 segmenti che esistono nel feto di un mese, alcuni sono destinati a scomparire ed altri a

Al

non

medico, in

interess·eran­

aver

mai

rilevanza

clinica.

pratica, ne

no

solo

30:

8

cervicali,

12 dorsa­

li,

5 lombari e 5 sacrali. Nel cor­

so dello sviluppo imrauterino ogni

segmento si differenzia in un der� matomo [area cutanea innervata

sostanziare o smentire una sospet­

da

un singolo paio di radici sen­

ta

di

diagnosi di natura dell'affezione

base. Tanto per citare un esem­

sitivet un miotomo [area musco­

lare innervata da un singolo paio

pio, è evidente che il rilievo di

Ciò premesso, possiamo afferma­

di

radici motorie] ed uno sclero­

manifestazioni neuropatiche rifeti­ bili a radici metamericamente non contigue indebolisce di per sé il sospetto di un'erniazione discale.

tomo [area profonda (ossa, mu­ scoli, tendini e strutture fasciali) innervata da un singolo paio di radici sensitive]. Le unità segmen� tarie si presentano all'inizio co­ me «strisce» orizzontali, con le

canici che presiedono alla diffe­

re

che questa nostra breve pubbli­

varie componenti superficiali e pro­

cazione ha soprattutto lo scopo di aiutare concretamente il medico a rendere il più possibile preciso ed incisivo il suo giudizio diagnosti� co. Essa non spiega come debba essere eseguito l'esame obiettivo

fonde perfettamente sovrapposte. In seguito, i processi embriomec­

renziazione degli arti fanno sì che queste componenti vengano a sfal­ sarsi l'una rispetto all'altra e, sebbe­

in

presenza di manifestazioni cli­

ne

a sviluppo terminato l'origina­

niche che facciano sospettare una

sano condurre a stabilire con pre�

ria

distribuzione a «strisce» oriz­

affezione rachidea, ma si limita a

zontali sia ancora riconoscibile [la

mostrare come queste manifesta­

si

«ricrea) immaginando sia gli

zioni, se studiate sotto il profilo della topografia segmentaria, pos­

cisione il livello della lesione. La maggior parte dei segni obiettivi

arti superiori che quelli inferiori abdotti di 90° ed extrarotati (cioè con i pollici e gli alluci verso l'al­ to)], le rispettive topografie d�l dermatomo, del miotomo e dello

di

un'affezione vertebrale non so­

sclerotomo non coincidono più.

no epicritici bensì compaiono di solito nelle aree distali di uno o più metameri (donde la conclusio­

Questa perdita dei rapporti topo­ grafici tra le singole componenti è più marcata per alcuni metame­

ne

che una mancata o errata dia­

ri,

meno per altri. Nel corpo uma­

gnosi di livello radicolare non può

no si contano 8 aree in cui la di�

Note

introduttive

9

screpanza topografica tra queste componenti) e soprattutto tra la componente superficiale (dermato­ mo) e le altre (miotomo e sclero­ tomo), è cos1 netta che - se non si vuole cadere in grossolani erro­ ri diagnostici - è indispensabile ricordarne alcune particolarità: es­ se sono la testa, la mano (dove, ad esempio, mentre la cute del ver­ sante radiale è innervata da C5 e C6, i muscoli dell'eminenza tena­ re ricevono l'innervaziooe da C8), le aree scapolare, pettorale, iotra­ toracica, glutea e scrotale, nonché la coscia. Di regola, il dermatomo ha un'estensione maggiore rispet­ to al miotomo ed allo sclerotomo corrispondenti) per cui accade so­ vente che un dolore originatosi in un muscolo o in un'altra struttura profonda venga riferito solo ad una parte del dermatomo appar­ tenente allo stesso metamero, Ma nel caso delle 8 aree sopra men­

zionate, il dermatomo sovrastante alla lesione e la sede del dolore ri­

ferito

possono

non

corrispondersi

affatto

(vedi,

al

riguardo,

la

par­

te illustrata).

Queste nozioni hanno grande importanza sul piano clinico. Si consideri, ad esempio, quanto av­

viene nella pericapsulite scapolo­

omerale:

se acuta i movimenti della spalla possono destare dolore in corri­ spondenza del polso e della ma­ no, ma sappiamo anche che la spalla e l'estremità dell'arto non sono direttamente connesse da al­ cuna struttura muscolare o lega­ mentosa. Ora, come si potrebbe comprendere il significato di que­ sto sintomo se si ignorasse che

è ben noto che nella fa­

tanto la capsula dell'articolazione scapolo-omerale quanto la cute della parte esterna del polso e del­ la mano derivano la loro innerva­ zione da C5?

Naturalmente, non è facile me­ morizzare tutti i dermatomi in cui è suddivisa la superficie cutanea e, tanto meno, i corrispondenti territori miotomici. L'idea di rea­

lizzare questo piccolo atlante è na­

ta proprio dall'aver sperimentato

noi stessi, nell'attività clinica di

ogni giorno, tale difficoltà. Anche l'impostazione dell'atlante non è

stata casuale, essendoci apparso su­ bito chiaro che, per un ) immedia­

ta verifica delle conclusioni cui è

possibile giungere attraverso l'esa­ . me clinico, il medico ha bisogno

soprattutto di un sussidio che pos­

sa venire in soccorso della sua me­

moria visiva, di immagini «di ri­

chiamo» capaci di evocare all'istan­

te contenuti mnemonici e concet­

tuali che già possiede. L'estrema semplicità delle illustrazioni sche­ matiche, il loro «logico» ordine

di successione (da Cl a S5) ed il

fatto che ciascuna di esse propon­

ga tutti gli aspetti semeiologici fondamentali attinenti ad uno o più livelli neuromerici (il che con­ sente anche di verificare il giudi­ zio di gravità della sofferenza ra­ dicolare) dovrebbero servire, al­ meno nei nostri intendimenti, a fa­ re dell'atlante un sussidio visivo

di utilità immediata nel quotidia­

'no lavoro clinico. Dunque, ogni illustrazione si ri­ ferisce alle funzioni dipendenti da una o più radici (muscoli, riflessi, aree della sensibilità superficiale) e, per alcune di queste, anche al come esplorarle.

lO Note illtroduttive
lO
Note illtroduttive

Lo stato funzionale dei musco� li va saggiato opponendo una re­ sistenza massima al movimenti fondamentali che essi normalmen­

te

risaltare, nelle illustrazioni, la cor­

tura scientifÌca corrispondono a si­ tuazioni medie, dobbiamo infor­ mare il lettore che le suddette va­ riazioni sono il frutto di un ele­ vato numero di rilievi da noi stes­ si compiuti nell'ambito del nostro lavoro clinico.

si compiuti nell'ambito del nostro lavoro clinico. producono. Si è cercato di far retta impostazione

producono. Si è cercato di far

retta impostazione semeiologica delle manovre che si eseguono per saggiare la forza dei muscoli, spe­ cie per quanto attiene alla posi­ zione ottimale dell'esaminatore e delle sue mani, alla posizione - cioè - che permette- di applica­ re una resistenza sufficiente a svelare deficit anche modesti. In effetti, se in questo tipo di in­ dagine la tecnica semeiologica è approssimativa, i deficit funziona­

li di minore entità, soprattutto di

muscoli come lo psoas, il tibiale

anteriore, il gastrocnemio ed i glu­ tei, passano facilmente inosserva­ ti. Il rilievo di un'ipodinamia si associa di solito a quello palpato­ rio di una riduzione del tono (ipo­ tonia) e, non di rado, anche a quello di un'ipotrofia del musco­

lo o dei muscoli in questione.

Nelle vignette che illustrano queste manovre, le frecce scure in­ dicano la direzione della forza espressa dal paziente e quelle chiare, per contro, la direzione della forza applicata dall'esamina­ tore.

La

topografia

delle

aree

derma­

tamiche, qual'è rappresentata in questo nostro atlante, presenta qualche variazione rispetto alle mappe che si rinvengono nei te­ sti classici di neurofÌsiologia. Pre­ messo che anche la topografia der­ matomica costituisce una variabì­ le individuale e che) quindi, tut­ te le mappe riportate nella lettera-

Come si è già detto, nelle illu­ strazioni sono ricordati anche i ri­ flessi profondi da saggiare nello studio semeiologico di singoli li­ velli radicolari. È superfluo aggiun­ gere come in non pochi riflessi sia­ no funzionalmente coinvolti più segmenti neuromerici contigui.

I rapporti anatomici tra midol­ lo spinale, radici nervose e rachi­ de sono schematicamente descritti nella fÌgura riportata a pago 29. Ciò che questa figura intende evi­ denziare è il divario, progressiva­ mente crescente procedendo in sen­ so cranio-caudale, tra la compo­ nente neurale e quella vertebrale del metamero) cioè tra l'emergen­ za delle singole radici nervose dal midollo spinale e le vertebre ad es­ se metamericamente correlate. L'im­ portanza semeiologica di questo divario è così ben conosciuta da rendere superfluo ogni ulteriore commento al riguardo.

ta da rendere superfluo ogni ulteriore commento al riguardo. L' i n terp r etazione anatomo-clinica

L'interpretazione anatomo-clinica dei sintomi riferibili a un determi­ nato livello neuromerico si basa an­ che sulla conoscenza dei differenti effetti che lo stimolo irritativo pro­ voca a seconda della struttura su cui agisce: nervo periferico, guaina durale della radice, dura madre o midollo spinale. E poiché nella mag­ gioranza dei casi lo stimolo irrita­ tivo è di natura compressiva) possia­ mo prendere brevemente in esame

Note

il1troduttive

11

Note il1troduttive 11

quali effetti determini la pura e sem­ plice compressione delle summen­ zionate strutture.

La pura e semplice compressione di un nervo peri/erica indenne non provoca dolore, bensì solo ipodina­ mia dei muscoli che da esso ricevo­ no "innervazione materia e pareste­ sie (formicolio-intorpidimento) nel­ Parea superficiale che riceve da es­ so l'innervazione sensitiva. In reatà, la sensazione di formicolio-intor­ pidimento 110n compare in coinci­ denza con l'applicazione dello sti­ mo lo compressivo bensì nel momen­ to stesso in cui questo cessa (release phenomenon). Ciò può essere dimo­ strato facilmente. Ad esempio, si può indurre (in un soggetto norma­ le) la comparsa di parestesie nel ter­ ritorio di distribuzione dello scia­ tico interrompendo bruscamente una forte azione compressiva esercitata per un certo tempo sulla regione glu­ tea o sulla faccia posteriore della coscia. Ancora, lo stesso fenome­ no è facilmente provocabile facen­ do proiettare in alto le spalle ad un soggetto sofferente per una sin­ drome dell'apertura toracica supe­ riore, giacché con questo movimen­ to si determina una brusca decom­ pressione della corda inferiore del plesso brachiale (C8-Dl). Va da sé che, nel caso il nervo periferico sia già irritato e perciò ipersensibile, qualunque sollecitazio· ne meccanica del medesimo indurrà anche la comparsa di una risposta dolorosa.

Nelle pagine 30 e 31 sono "por­ tate le mappe relative ai territori superficiali di distribuzione dei ner­ vi periferici degli arti. Conoscen-

distribuzione dei ner­ vi periferici degli arti. Conoscen- do i limiti dell'area parestesica, in base al

do i limiti dell'area parestesica, in base al raffronto tra queste mappe ed i territori dermatomici relativi alle singole radici il lettore potrà stabilire con sufficiente sicurezza se la compressione agisce a livello tron­ culare, plessuale o radicolare.

La compressione della guaina du­ rale di una radice nervosa provoca dolore e parestesie in tutto il terri­ torio derma tomico dipendente o, più spesso, in una parte di esso; queste manifestazioni, ed in parti­ colare le parestesie, scompaiono nel momento in cui viene meno la sol­ lecitazione compressiva (al contra­ rio, cioè, di quanto avviene per il nervo periferico): compression phe­ nomenon.

La compressione della dura ma­ dre spinale dà luogo all'insorgenza di un dolore riferito la cui distri­ buzione è caratteristicamente extra­ segmentaria. Si tratta di un'« ecce­ zione �> clinicamente ben nota, la cui semeiogenesi è però ancora ine­ splicata.

Le protrusioni discali sono al­ l'origine della maggior parte dei ca­ si di compressione della dura. Ma, mentre le protrusioni centrali com­ primono la dura spinale (attràverso il legamento longitudinale posterio­ re) e danno luogo pertanto alla sin­ tomatologia dolorosa extrasegmen­ taria cui dianzi si è accennato, quel­ le laterali comprimono la guaina durale delle radici nervose nel ca­ nale di coniugazione e conseguen­ temente, secondo quanto si è detto in precedenza, provocano una sinto­ matologia dolorosa tipicamente seg­ mentaria; il dolore, cioè, è avverti-

12

Note introduttive

12 Note introduttive

to nell'ambito del dermatomo cor­ rispondente alla radice sensitiva compressa. Nella figura della pago 32 sono de­ scritte le aree in cui abitualmente si manifesta il dolore extrasegmen� taria di origine durale. Se questa possibile «eccezione» non è tenu� ta presente nel corso dell'esame cli­ nico, il ragionamento diagnostico potrà esserne fuorviato e porterà a conclusioni confuse o addirittura errate. Facciamo qualche esempio:

cosa potrà mai pensare un clinico

che ignori tale possibilità di fronte

ad un soggetto che accusa un forte

dolore nella parte alta della natica

(la quale corrisponde ai dermato­

mi LI, L2 e L3) ed al tempo stesso

presenta chiari segni di compressio­

ne delle radici L4 e L5? E, analo­

gamente, come potrà spiegare lo stesso clinico, di fronte ad un pa­ ziente con evidenti segni di un'affe­ zione del rachide cervicale, un do­

lore che dal collo si irradia in bas­

so sino aWarea scapolare ed in al­

to alla fronte o addirittura dietro i bulbi oculari?

Manifestazioni (parestesie) a di­ stribuzione extrasegmentaria posso­

no aver. si, tra gli altri sintomi e se­

gni, anche in caso di compressione

del

midollo

spinale.

In quattro figure (pagg.

24, 25,

26 e 27) è rapptesentato il test di

sollevamento della gamba estesa (SLR test = Straight Leg Raising

test), cosl simile alla ricerca del se­ gno di Lasègue che i termIni « SLR» e « Lasègue» sono oggi correntemente usati come sinonimi. Nella gran parte dei casi (80 %) la positività di questo test è dovu­ ta alla compressione di una o più d'una delle ultime quattro radici lombari. Se la positività è molto netta e si manifesta precocemente nel corso del sollevameoto dell'arto esteso, è probabile la presenza di un'erniazione lombare bassa e, più precisamente, a carico di uno dei due dischi (L5-S1 o L4-L5) con cui è in rapporto la radice L5. Questa ultima è infatti, delle ultime quat­ tro radici lombari, quella che su­ bisce il massimo stiramento e spo­ stamento durante la prova.

Quando la risposta all'SLR non risulti convincente, il test potrà es­ sere « sensihilizzato» mediante una flessione dorsale forzata del piede,

da eseguirsi al termine deIrarco di

sollevamento esente da dolore: la comparsa, a seguito di tale manovra,

di

una netta risposta sciatalgica ha

lo

stesso significato diagnostico di

u na sicura positività dell'SLR clas­

.

SICO.

Rotatori

dermatomo

del collo,

Cl

13

Cl
Cl

Rotator;

del

collo

Rotatori dermatomo del collo, Cl 13 Cl Rotator; del collo
Rotatori dermatomo del collo, Cl 13 Cl Rotator; del collo

14

Trapezio,

dermatomi Cl! C2, C3, C4

I C2 C 3 c41 . . Trapezio " \ \ , \ Cl. \
I
C2
C
3
c41
.
.
Trapezio
"
\
\
,
\
Cl.
\ I
I
\

Bicipite,

sopraspinato

e

deltoide,

il1/Taspinato,

riflesso

bicipitale,

riflesso

radiale,

dermatomo

C5

15

Sopraspinato C5 e deltoide Bicipite + Infraspinato / =- es / / " �--
Sopraspinato
C5
e
deltoide
Bicipite
+
Infraspinato
/
=-
es
/ / "
�--

16

Bicipite,

riflesso

este1150ri

radiali

del

carpo,

bicipitale,

dermatomo

C6

e6 Bicipite· Estensori \ radiali del carpo \
e6
Bicipite·
Estensori
\
radiali
del
carpo
\

Tricipite,

flessore

radiale

del

carpo,

riflesso lricipitale, dermalomo C7

17

C7 Tricipite ------ ( Flessore radiale del carpo ------=
C7
Tricipite
------
(
Flessore
radiale
del
carpo
------=

l8

fl essore dltare

del

Estemori

carpo,

estensore

del pollice,

Illnare

del

adduttore

del

carpo,

derm%

del pollice, Illnare del adduttore del c a r p o , derm% pollice, mo C8

pollice,

mo

C8

cs Estensori del pollice Adduttore del pollice Flessore ed estensore ulnari del carpo
cs
Estensori
del
pollice
Adduttore
del
pollice
Flessore ed estensore
ulnari del carpo

IV.V

interossei,

dermalomo DI

19

D1
D1
interossei
interossei

IV - V

20

Derma/omi da D2

a D12

02 - 012 j / I r \
02 - 012
j
/
I
r
\

Dermatomo LI

21

l1
l1
Dermatomo LI 2 1 l1

22

Psoas,

L2

dermatomo

22 Psoas, L2 dermatomo r'-- \ , I , ' I I L 2 I \
22 Psoas, L2 dermatomo r'-- \ , I , ' I I L 2 I \
r'-- \ , I , ' I I L 2 I \ I I \
r'--
\
,
I
,
'
I
I
L 2
I
\
I
I
\
\
i
{
)

Psoas,

riflesso

q uadricipite,

rotu l eo,

dermatomo

L3

23

I L 3 Quadricipite
I
L 3
Quadricipite

24

Tibiale

anteriore,

estensore

SLR,

lungo

dell'alluce,

LA

dermatomo

L4 SLR Estensore lungo dell'alluce l4
L4
SLR
Estensore
lungo
dell'alluce
l4
Peronieri, estensore lungo dell'alluce, gluteo medio, SLR, riflesso achilleo, dermatomo L5 25 L5 '-
Peronieri,
estensore
lungo
dell'alluce,
gluteo
medio,
SLR,
riflesso
achilleo,
dermatomo
L5
25
L5
'-
Gluteo
medio

26

Peronieri,

gastrocnemio,

posterlOrz

dell�

c05cia,

SLR,

riflesso

achilleo,

grande

dermatomo

gluteo,

Sl

51 Gascrocnemio (vale anche per S2 ) Vedi anche S2 ( Grande gluteo)
51
Gascrocnemio
(vale
anche
per S2 )
Vedi
anche
S2
( Grande
gluteo)

Posteriori

della

5LR,

dermatomo

coscia,

52

gastrocnemio, grande

gluteo,

27

5LR, dermatomo coscia, 52 gastrocnemio, grande gluteo, 27 52 Vedi anche 81 ( Gastrocnemio) /---, (
52 Vedi anche 81 ( Gastrocnemio) /---, ( ) I \ I S 2 \
52
Vedi anche 81
( Gastrocnemio)
/---,
(
)
I
\
I
S 2
\
\
\
\
I
,
I
2 8 Dermatomi 53, 54, 55 153,54,551

28

Dermatomi

53,

54,

55

2 8 Dermatomi 53, 54, 55 153,54,551
153,54,551
153,54,551
2 8 Dermatomi 53, 54, 55 153,54,551
2 8 Dermatomi 53, 54, 55 153,54,551

Schema dei rapporti anatomici tra midollo spinale, radici nervose e rachide

29

C1 Cl C3 @ ---- C5 CB C7 Dl D2 @ ----05 D8 ----f-hr-+.'1. -------��
C1
Cl
C3
@
---- C5
CB
C7
Dl
D2
@
----05
D8 ----f-hr-+.'1.
-------��
D12
010
L
1
§
012
L5
Sl
@
L1
@
L2
Dura
madre
@
Limite inferiore
Sl
della dura
madre
L5
Filum
terminale
S1

30

Mappa

dei

territori

superficiali

dei

nervi

di

distribuzione

superiore

dell'arto

L- � _ del
L-
_
del
di distribuzione superiore dell'arto L- � _ del Ascellare _ Cutaneo mediale braccio Muscolo-cutaneo ---­

Ascellare

_ Cutaneo

mediale

braccio

Muscolo-cutaneo ---­

Radiale

Cutaneo

mediale

del!' avambraccio

Ulnare

Mediano

Mappa

dei

dei

territori

dell'arto

superficiali

inferiore

nervi

di

distribuzione

31

superficiali inferiore nervi di distribuzione 31 della coscia --- r ---- Cutaneo laterale della coscia
della coscia ---
della coscia ---

r ---- Cutaneo laterale della coscia

Cutanei mediale e intermedio della coscia (muscolo-cutanei)

posteriore

Cutaneo

Otturatore

Peroniero comune

Safeno

Tib iale

Aree di proIeZIOne del dolore extrasegmentario da compressione della dura spinale

dolore extrasegmentario da compressione della dura spinale 32 I I � Aree in cui può essere
dolore extrasegmentario da compressione della dura spinale 32 I I � Aree in cui può essere

32

I I �
I
I

Aree in cui può essere riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione cervicale

Aree in cui è elettivamente riferito. il dolore extrasegmentario durale da lesione cervicale

. il dolore extrasegmentario durale da lesione cervicale Aree in cui può essere riferito il dolore

Aree in cui può essere riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione lombare

Aree in cui è elettivamente riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione lombare