jutora: Samantha Longhi Simdes de Almeida Coautores: Dante Senra e Diogo Oliveira Toledo INTRODUCAO Sepse grave, choque séptico e disfuncao de miil- tiplos érgaos continuam sendo dos maiores desafios paraa medicina intensiva atual, a despeito dos avan- ose do entendimento de sua fisiopatologia e tera- péutica. A sepse grave é caracterizada pela alta agres- sividade e perda progressiva da fungao de diversos ‘rgios, Entretanto, esta entidade deve ser encarada como um processo reversivel, sobretudo se abordada precocemente." 0s sinais e os sintomas da sepse sao facilmen- te confundidos com outras doencas, 0 que torna seu diagnéstico dificil. Sao apenas percebido quando o pa- ‘iente encontra-se com disfuncao de varios 6rgaos, 0 ‘que acarreta atraso no inicio da terapéutica adequada. Diferentemente de outras patologias, a sepse pode re- resentar distintas situacdes clinicas em um espectro evolutivo da mesma condi¢ao fisiopatolégica. Por esse Motivo marcadores de perfusao tecidual, assim como de inflamacao e infeccao, sdo frequentemente procu- tados e empregados como ferramenta no auxilio des satriagem, 0 diagnéstico precoce, ainda no Departamento de Emergéncia (DE), é essencial para o tratamento da -e guarda boa correlacao com 0 desfecho quando a interven¢a0, além do diag- ‘| Portanto, é fundamental a imple- ' institucionais de combate & esponséveis pelo ater: cae meistas), a5- CAPITULO 59 ‘A taxa de mortalidade da sepse permanece eleva- da apesar da atual tendéncia de queda. HA estimativas demonstrando que a sepse é a segunda causa de dbito em unidade de terapia intensiva (UTI) ndo cardiol6gi- canos Estados Unidos. No Brasil, dados do estudo BA- SES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) demons- traram que a taxa de mortalidade por sepse grave nesta amostra foi de 47,3%, ao passo que a de choque séptico foi acima de 50%. Nos Estados Unidos, a cada ano, a sepse é responsivel por 570.000 admissées no Departamento de Emergéncia e 200,000 mortes. Além, disso, sabe-se que estes pacientes tém maior tempo de permanéncia nas UTIs e também hospitalar, levando a um impacto econdmico importante nao sé para esas instituigdes hospitalares como para o governo.'* FISIOPATOGENIA DA SEPSE A sepse caracteriza-se por alteragao da resposta inflamat6ria secundaria a um agente agressor. Devido ‘Apresenga de um microrganismo, ocorre um desequi- brio entre mecanismos inflamatorios e anti-infla- matérios do sistema imune. A resposta inflamatéria inicia-se com a ativacdo dos macré6fagos e de outras células apresentadoras de antigenos e, na tentativa de conter a cascata inflamatéria, 0 organismo come- aa produsio de citocinas anti-inflamatérias como a IL10 (receptor soltivel anti-TNF) e o antagonista do receptor de IL. 0 equilibrio entre essas duas readies, (Quadros 59.1 e 59.2) leva ahomeastase e a resolugio do quaciro, caso ocorra um desequilfbrio a favor tan- to da inflamagao inicial quanto da imunossupressao tardia; essa exacerbacdo culmina com 0 insucesso da homeostase e a md evolugio do quadro. A intensidade a duragao de ambas as fases dependem nao sé das‘SEGAO 7'= DOENCAS INFECCIDSAS NA TERAPIA INTENSIVA eel ee ed ae Ses ee wees eee BB march ge tna met _ aa ones eS encom ine er Tre Cee + Inigo da produg de ctocnas pr intamatirias * ini de fepactse de bactéxos peas macrétagos ‘+ Supressbo do atvidade pro coagulate do endo + Ibo do expresso de MHCL por mondcos e macbfagos + Anoptase de intctos + Inesponsiidade de cus Te neria caracteristicas (inclusive genéticas) de cada pacien- te, mas também da viruléncia do microrganismo e da quantidade do inécuo. Os neutréfilos produzem grande quantidade de elastase e de radicais livres na tentativa de coibir 0 agressor. No entanto 0 desequilibrio entre as oxida- des e as defesas antioxidantes também provoca le- so celular e consequentemente mitocondrial. Como resultado ocorre entao a hipoxia citopatica pela inca- pacidade de utilizar 0 oxigénio resultante do ciclo de Krebs e, portanto, levando ao metabolismo anaerobio. A presenga de substancias inflamatérias do LPS aumenta a expresso da oxido nitrico sintetaze indu- zida (NOS), enzima responsdvel pela transformacao de L arginina em éxido nitrico, causando vasodilata- ‘s40 sistémica no local com o intuito de facilitar 0 com- bate ao agressor. Contudo, como sepse é uma doenca sistémica, ocorre diminuigao da resisténcia periférica, hipotensao, redugo do fluxo sanguineo e aporte de oxigénio aos tecidos, contribuindo para a disfungao organica, assim como a apoptose celular que, na sepse, ‘esta com seu mecanismo desregulado e exacerbado. ao se ativarem com a presenga das citocinas, ‘Passa ‘superficie moléculas de , ao sde_ agulasio mantendo 0 equilibrio entre a coq a anticoagulacao com pequeno predominjg sepse a resposta inflamat6ria faz com que cie endotelial ativada se torne pro-coagulane ti -inflamatoria. Dessa forma ocorrem microtrg, na microcirculagao contribuindo para a hips %s tecidual e para a disfunao organica, sendy ?y'p genicidade do fluxo é caracterfstica desses Pacieng” tes, Portanto, fazem parte dos eventos de. BUlacs, aes asi : enc pela resposta inflamatéria da sepse (ver esauens aniaaria pi. -Aumento da permeabilidade copia Seca Depress de conratibdade Fedgéo d oferta comoctd, teil de ogra Tombose na miroceuto. | bs | ou conprometmes CComprometimenta do de seu uso pela | funceramontodoshomscios. || [cei overt a apopaee = ——————— | call. — c Hipoxemia citopstia, [de owt eden eee ta DEFINICOES Originalmente sepse significa putrefaao, decon, sigao organica causada por bactérias e fungos, Diy definicées foram dadas para sepse como, sind séptica, sepse grave, septicemia e choque séptico Apesar de toda importancia e do elevado nv de estudos a respeito, ndo havia um consenso q as definigdes de sepse até 1991, quando um cons de especialistas foi composta para definir tern classificagdes a serem usadas, e revistas em 2001 Foram definidos os seguintes termos: = Sindrome da resposta inflamatéria sistémice (0 inglés systemic inflammatory response syndto me, SIRS). Resposta do organismo a ui insult variado (trauma, pancreatite, grande queinai0 infeceao sistémica) com a presenca de pelo me nos dois dos critérios abaixo: 1, Febre: temperatura corporal > 38 °C ou hip termia temperatura corporal < 36 °C; 2. Taquicardia: frequéncia cardiaca > 9007", 3. Taquipneia: frequéncia respiratoria ? irpm ou PaCO, < 32 mmig;e ee 4. Leucocitose ou leucopenia: leucsci™ | 12,000 céls/mm? ou < 4000 cls Ol a presenga de > 10% de formas! —__ (bastées). inte ® Sepse: quando a sindrome da resPO. yp _ Matéria sistémica (SIRS) é decorreta processo infeccioso comprovado guspeita clinica, no sendo neces positiva. « Sepse grave: quando a sepse esta associada 4 presencade pelo menos uma disfuncaoorganic. «« Choque séptico: quando a hipotensio ‘ perfusto induzida pela sepse é refrataria 4 res, pimagao volémica adequada, com subsequent necessidade de administracao de agentes vaso. pressores. Considera-se hipotensio arterial uma pressio arterial sistélica < 90 mmHg ou queda na pressdo sist6lica maior que 40 mmH cientes previamente hipertensos. « Disfuncdo de miltiplos érgaos: alteracio na fun- Gio organica de forma que a homeostasia nao possa ser mantida sem intervencao terapéutica, ©u com alta saria cultura ua hipo- igem pa- definidores e manifestagées dlinicas das disfungGes organicas na Varios 6rgaos podem ser acometidos pela sepse e pela inflamacao, entre os quais os mais frequentemen- ‘elesados so os pulmées, os rins, os sistemas nervo- soecardiovascular. ‘= Sistema nervoso central e musculoesquelético: ‘as alteraces cerebrais sio comuns no choque ‘séptico, também conhecida como encefalopatia séptica. Varios graus de alteracées do nivel de ‘consciéncia nos pacientes sépticos sdo obser- ‘vados, variando desde um estado confusional agudo leve até estupor, coma, sinais neurolé focais, mioclonias ou até mesmo convulsdes autores consideram apenas a alteracao estado mental caracterizado por anormalida- ‘cognitivas ou comportamentais; assim todo séptico que apresente anormalidades ‘da cognigo passando por estados de jo ou até coma, sem outra causa aparente, -considerado portador de encefalopatia ‘A resposta inflamatéria sistémica se- “ao quadro infeccioso parece ser a eX: is aceita atualmente para 0S estados i No entanto ainda nao alteragdes no ‘SEPSE GRAVEE CHODUE SEPTICD também induzidas pela sepse podem resultar € contribuir para a diminuicao do nivel de cons- ciéncia. Espécies reativas de oxigénio, liberados durante 0 estado inflamatério/séptico podem levara Peroxidagao dos lipideos das membranas celulares, resultando em um quadro de polineu- rite ou mesmo em alteragdes da placa mioneural, com comprometimento motor significativo cha- mada polineuropatia do doente critico. Esta foi descrita pela primeira vez em 1984, por Bolton et al,, polineuropatia sensoriomotora que pode ‘ocorrer em ate 70% dos pacientes. Sua apresen- tagao clinica mais severa envolve os masculos distais; 0 nervo frénico, os intercostais ¢ 0 dia- fragma também esto acometidos. Seu diagnos- tico é clinico e dificil e, muitas vezes, suspeita-se em pacientes com desmame ventilatorio dificil. Para confirmar sua suspeita faz-se eletroneuro- miografia e biépsia muscular. Disfungdo cardiovascular: também denominado: choque séptico, Do ponto de vista clinico, a dis- fungao cardiovascular na sepse € caracterizada por hipotensao arterial e depressao miocardica. 0 dado que conceitua ou determina a presenca de choque séptico é a refratariedade da hipo- tensao arterial a despeito da reposi¢ao volémi- ca adequada. Portanto, para a manutenga0 da pressdo arterial é necessrio 0 uso de drogas vasopressoras. Em termos de valores absolutos denomina-se choque séptico quando a press3o arterial sistélica for menor ou igual a 90 mmHg ow a pressio arterial média for menor que 70 mmHg apés ressuscitago volémica adequada. A hipotensao arterial e o choque podem se de- senvolver devido hipovolemia (perda de liq dos por febre, sudorese, estase gastrintestinal e sequestro de liquidos para o terceiro espago) a vasodilatagdo sistémica que também faz parte da fisiopatologia. Apesar da depressao miocardi- ca, esses pacientes desenvolvem débito cardiaco elevado depois de adequada reposi¢ao volémica. Adisfungao miocérdica associada caracteriza-se por dilatagao ventricular e diminuigao da fragio causada por varios fatores, incluindo a formagao de edema miocardico, alteragdes dentro da fibra miocardica, liberagao de varias substdncias de- pressoras do miocérdio, mas ndo sao decorren- tes de isquemia. sindrome do desconforto respiratorio agudo (SDRA): 0 pulmao é um 6rgao comumente aco- ‘metido nos estados de choque séptico. A lesao do endotélio vascular pulmonar, secundaria a inflamagao, produz um progressivo edema in- ‘tersticial, acarretando um desequilfbrio entrea ventilagao e a perfusdo pulmonar, com hipo- xemia refrataria, diminuicaéo da complacéncia pulmonar e, na maioria das vezes, necessidade de ventilacio mecanica para a adequada oxi- genagdo tecidual. Clinicamente esses pacientes desenvolvem grave hipoxemia, queda da relacao Pa0,/FiO,, Valores de relacdo Pa0,/FiO, < 300 caracterizam a disfungao pulmonar. No Con- gresso Europeu de Terapia Intensiva (European Society of Intensive Care Medicine), em setembro de 2011, em Berlim, foram apresentados novos conceitos para definir SDRA, sendo estes esta- belecidos em 2012 no congresso congresso de Bruxelas. Esta sindrome sera definida por trés estégios de acordo com a gravidade, leve, mo- derada e grave, baseados principalmente nos valores da relagao Pa02/Fi0, 300, 200 e 100. As principais caracteristicas da SDRA sao 0 infiltra- do neutrofilico e o aumento da permeabilidade do alvéolo capilar, ambos mecanismos secun- darios & liberacao de mediadores inflamatérios que em ultima andlise levam a hipoxemia grave. = Insuficiéncia renal aguda: a instalacao do quadro de insuficiéncia renal aumenta muito a morbi- mortalidade, apesar de a terapia renal substi- tutiva precoce determinar um prognéstico re- servado, com taxas de mortalidade que podem alcancar 70%. A hipoperfusdo tecidual instalada (com ou sem hipotensao) ¢ a resposta inflama- t6ria resultam em dano isquémico e disfunco tubular renal, assim como citotoxicidade indu- zida por mediadores e apoptose. A medula re- nal é um importante alvo da isquemia durante MANEJO DA SEPSE >2 mg/dL traduz laboratorialmente a gig hepatica na sepse. = Disfunsio gastrintestinal: complicagdes importantes sao iileeras gastricas por gqq™* e injuria difusa da mucosa esplanenica con mento da permeabilidade intestinal, ct = Disfungéio hematégica: a sepse & uma ca nhecida de coagulagao intravascular nada (CIVD). A trombocitopenia ocor; a um consumo periférico aumentado (infer drogas, CIVD). 0 quadro de CIVD pode se dese, volver pelo estimulo inflamatério da coagutas. e se caracteriza por facilitar 0 sangrament por deposicao de fibrina na microcireung com consequente isquemia de érgios. Labor torialmente esta disfungao é caracterizada po. plaquetas < 100.000/mm? ou queda de 50%, mais nas tiltimas 72 horas; outros critérios que também podem ser contemplados: INR > 15 o, ‘TTPa > 60 segundos. = Disfungdio metabolica: na sepse as alteragées sin decorrentes do hipermetabolismo e tal resposis hipermetabdlica 6 consequéncia da inflamac>, sistémica que ocorre apés 0 choque, levando aumento do consumo de oxigénio, do catabo mo proteico e da hiperglicemia, Critérios labo toriais incluem acidose metabélica revelado ; um pH 7,30 ou excesso de base <- 5 mEq/Lc: Jactato plasmatico aumentado. Tunes Usa co, dissem, Te devidg O manejo da sepse grave e do choque séptico écom- ‘0 choque. A manifestagao clinica mais comum & @ queda do debito urinario (oligiria progressi iat ae poe) e plexo e requer médicos experientes e treinados para identificagao precoce da doenga, uma vez que reque! intervengOes imediatas e agressivas seguidas de reava- liagoes. Todas as intervengdes devem sempre ser feitas €m pacientes monitorados, seja de forma nao invasiv? ‘ou invasiva, razao pela qualdevem estar na UTI. __ Com 0 objetivo de combater as inaceitaveis taxas de mortalidade e melhorar o reconhecimento do diagn6> tico da sepse, foi elaborado um guideline baseado &™ 2 )anha denominada Surviving Sepsis Campaig" | tentativa de homogeneizar a linguagem U"* € 0 manejo da sepse, A SSC foi criada em 2001, de diversas sociedades e revisad? e com nova revisdo em 2012.J Todos os pacientes com la normal) devem recebe recoce guiada por ‘ ica (acada2a¢ horas) gees Perdis aeeficicia OU nio das medidas adore inetir rence de 10% do lactato inicial monet © clea- dasobrevida em 60 dias, oumelhiora Atensio aos pacientes he relagio as medidas de lac cionando valores elevados historia e exame clinico, Patopatas graves em tato, sempre correla. com outros dados da Culturas # Coletar amostras de sangue e outros materiais para exames microbiolégicos imediatamente apés 0 diagnéstico, antibioticoterapia. 1 Devem ser coletadas 2 amostras férico com intervalo de 5 minutos entre as pum. $8es, que devem ser feitas em locais diferentes, 4 Outros focos, de acordo com a suspeicao cit- nica (urina, Kquor, secreco traqueal) tam. ‘bem devem ser pesquisadas antes do inicio do antimicrobiano, nao atrasando 0 inicio da de sangue peri- Antibi6ticos e controle de foco ‘= Recomenda-se iniciar o antibidtico endoveno- ‘$0 na primeira hora do diagnéstico de sepse ‘grave/choque séptico apés a coleta de culturas. _ Porém as coletas nao devem atrasar o inicio da itibioticoterapia. udos mostram aumento da mortalidade em a cada hora de atraso do inicio da infusio ha dos antibidticos deve ser guiada de com 0 perfil de sensibilidade da institui- _germes mais comuns no hospital de ‘sempre com antibiéticos Jeterior descalonamento SESE GRAVE E CHOoUE SEmie0 Ractolideos para bacteremia por Streptococ- se, Pneumoniag; terapia empirica antiviral para Fabs’ Brave e choque séptico com suspeita de in. Fecsdo grave por influenza serio mudancas para @ préxima revisio do SSC. Descontamina ipao seletiva para trato gastrintes- tinal e 3 ‘i ral, assim como uso de clorexidine para Prevensao de pneumonia associada a ventila- 580 mecanica para pacientes sépticos, também como mudanea nas novas diretrizes. = Medidas de controle devem ser tomadas o mais Precocemente possivel em relaco ao foco infec- “los, especificamente drenagem de abscessos, desbridamento de tecidos necréticos e remogao de potencial dispositivo infectado (cateteres), Nos pacientes com disfungao hepatica e renal Sptar por drogas menos téxicas nesses érgios, Otimizacgao hemodinamica Quiada por metas As metas a serem atingidas nas primeiras horas So baseadas no protocolo de Rivers (Fig. 59.1) A ressuscitasdo volémica deve ser feita com crista- loides como preferéncia inicial ¢ albumina como co- loide, Evitando-se coloides sintéticos (peso molecular > 200 Da) pelo aumento de injuria renal e na coagula- so. Nas primeiras 3 a 6 horas deve ser dado o equiva- lente a 30 mL/kg de cristaloide, Ressalta-se que quantidades menores que 50 mL/ kg raramente sao suficientes para a completa ressus- citagdo. Mesmo portadores de insuficiéncia cardiaca congestiva necessitam de reposi¢ao mais agressiva (nesse caso com monitoracao mais intensiva). Para avaliagao da volemia nas primeiras 6 horas, a SSC por ser uma campanha de adesao, orienta no mi- nimo que se mensure a PVC pelo facil manejo e sua maior disponibilidade, mesmo sabendo que este mé- todo nao guarda uma boa correlacio, pois baseia-se ‘em medidas de pressao para estimar alterages de vo- lume. A manobra do levantamento passivo das pernas (passive leg-raising) também é um método que pode ser usado e é acessivel a todos e a beira leito. O uso de métodos nao invasivos ou invasivos de monitoracao como calculo da variagao da pressio de pulso, varia- ‘cao do volume sistolico, variacao do diametro da veia cava inferior medido pelo ecocardiograma Doppler, dabito cardiaco, pressao de oclusdo da artéria pulmo- nar fragio de ejecao do ventriculo direito podem ser dos quando disponiveis, uma vez que sao, mé- todos extremamente titels apés as primeiras 6 horas ‘reanimagio volemica no manejo do cuidado com o es de volume a ser dado numa fase mais tardia,SIRS ++ PAS = 90 mmiig ou Tactato > mmol. 1 ventlagao mecénica} Cres ara “canbe ith B:12mmig < 65 mig t eisiasie | Coloide >| Drogas oe 265e<90 mmHg Ficura 59.1 — Protocolo de Rivers (Fonte: referéncia 17). A droga vasopressora deve ser a de mais facil aces- So, com preferéncia para a noradrenalina, que mos- trou melhor desfecho, seguido de adrenalina e vaso- pressina na dose de 0,03 UI/min ea dobutamina como inotr6pico (estudo vasst). A dopamina deve ser dada num grupo seleto de pacientes em que o risco de arri- timias for pequeno e quando ha evidéncia de disfun- $40 miocardica e bradicardia, A saturacao venosa central (SvcO,) & uma variével inclufda no protocolo como uma meta a ser seguida ara otimizar a oferta e o consumo de oxigénio (fu. xo), através de 3 estratégias: reposigaio volémica, ne- cessidade de hemotransfusao e suporte inotrépico, Em 2012 na revisdo, assim como a saturagao venosg central, 0 lactato também poder ser usado com 9 mesmo objetivo. Controle glicémico £ uma recomendagao forte a implementacao de controle rigoroso de glicemia através de insulina en. dovenosa em bomba de infusdo, 0 SSC sugere manter niveis glicémicos abalxo de 180 mg/dl. > 90 ming <10% + sitesinotipicos] «I a vasoativas Transfusio de sangue até bematborito > 30% Corticosteroides Novas evidéncias demonstram que a adosio & Corticosteroide em doses baixas (200 a 300 mg s hidrocortisona/dia) nao reduziu as taxas de Tikal dade, mantendo-se apenas como uma sugestio Ee 5 Pacientes com choque séptico, sendo que no ®t Gorticus® mostrou-se risco maior (OR 1,37) de" Sepse grave e choque séptico™. Na nova sugest® SSC a dose é de apenas 200 mg/dia.” Ventilagdo sa Aproximadamente 85% dos pacientes ©” oi Brave desenvolvem problemas pulmonate ¢ 7 fem ventilagao mecanica. Portanto, a estrat Hi xg) tilatoria com baixos volumes correntes (6-87 Presso de platé abaixo de 30 cmll,0 deve S guida sempre.” oso Uma tendéncia é de que se recomend 05 Pe EREPs mais altos para evitar colapso alve0i so cientes com sindrome do desconforto Be Ca adulto grave e também o uso de manobras mento na hipoxemia refrataria”gedagaO analgesia e bloqueio Seuromuscular p uso de csatracirio como bloqueador neuro scalar por ae 48h pode ser titil nos pacientes com gpRA grave aC ativada ir protena ¢ ativada humana recombinante é sPedicasio planejada para o tratamento espe- Me sepse grave e choque séptico, atuando no sismo fisiopatologico da doensa, na agao anti- atoria, na antitrombética e na fibrinolitica. efeitos benéficos na sepse, reduzindo Mes absoluto de 6,1% na mortalidade em pacien- mais de duas disfungdes ou APACHE Il 2 Je Em outubro de 2011 esta droga fol retirada do ‘reread, pela propria industria farmacéutica apés imegtudo Prowes-Shock por nao ter demonstrado tenfiio ¢ com riscos de seus efeitos adversos se- remmaiores."* ‘ressuscitagao e a estabilizagao do paciente snutricional deverd ser iniciada precocemen- ncia por via enteral se esta for factivel 9202122 A SSC comtempla pela primeira o como parte da continuidade do manejo ineluindo nutrigo enteral precoce, nutrigo [aps 0 sétimo dia, sem indicacdo de dietas as ou de imunonutri¢ao. 10 do selénio na SeP~ yr uma tera nto. Ainda nao ha evidencia para 0 us se grave e no choque séptico, mas parece So pia promissora. Aguardam-se estudos em andame FAST HUG? Trata-se de um método mne para fazer um checklist didrio dos itens e cuidado do paciente critico. 's F-Feeding (alimentagao): verificar diariamente se a dieta do paciente esta adequadas a A ~ Analgesia (analgesia): verificar analgesia adequada; 1s $~ Sedation (sedagio): sedagao adequada e sua interrupgao diaria: a T- Thromboembolic prevention (prevenca0 de trombose venosa profunda, TVP); instituir pro- filaxia para TVP; = Head ofthe bed elevated (eabeceira elevada): mantera cabeceira elevada em 45% « U- Ulcer prophylaxis (prevencao de tileeras de estresse): verificar diariamente se 0 paciente festa recebendo profilaxia para gastropatia ero- siva aguda; € G Glucose control (controle glicémico): man- ter os niveis glicémicos adequados; verificar se 0 aporte calérico é suficiente e averiguar epis6- de hipoglicemia. Pocemos tentar resumir 0 manejo da sepse grave € do choque séptico conforme demonstrado nas Figuras 5920593 ménico elaborado sssenciais a0f a e: Definitions for sepse and ores ‘use of innovative therapiesin sep 2 FL, Maltple Organ Fallur: Cl nk MP. Mechanisms of Organ» Intensive Care Medi Fomine |___| Moniorea vargza —+} artefalinasiva usa NPE evounesene™ failures! eae