Taller de Punción Lumbar

1. DEFINICION:

Taller que se realiza con la finalidad de adiestrarse en la técnica correcta de la

punción lumbar.
Es una técnica invasiva realizada por personal médico, se utiliza para obtener
pequeñas muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) con el fin de diagnosticar
enfermedades infecciosas como la meningitis, encefalitis o mielitis,
enfermedades inflamatorias como la esclerosis múltiple, y el Síndrome de
Guillain-Barre.
La misma técnica es usada para administración de anestesia epidural y espinal;
administración de quimioterapia y antibióticos.

2. OBJETIVOS:

Objetivo Principal :
Que el alumno adquiera los conocimientos y destrezas para lograr una punción
lumbar exitosa, ya sea para diagnóstico y/o tratamiento.

Objetivos Secundarios :
1- Identificación de las indicaciones de la punción lumbar.
2- Identificación de los diferentes pasos a seguir para la punción lumbar.
3- Identificación de las posibles complicaciones de la punción lumbar.

3. INDICACIONES:
DIAGNOSTICAS:
 Infección intracraneal: meningitis, encefalitis, convulsiones febriles
atípicas y estudio de bacteriemia.
 Síndrome de Guillain-Barré.
 Lupus eritematoso sistémico.
 Tumores y metástasis del SNC.
 Medición de la presión intracraneal (PIC).
 Hemorragia subaracnoidea.

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 TERAPÉUTICAS:
 Administración intratecal de diferentes fármacos.
 Reducción de la PIC.

4. CONTRAINDICACIONES:
 Síndrome de hipertensión intracraneal. Antes de realizar una PL se debe
valorar si existe un aumento de la PIC ya que si se tiene y se extrae LCR
por punción lumbar se crea un gradiente de presión céfalo–caudal,
favoreciendo la aparición de herniación cerebral y provocando el
enclavamiento.
 Inestabilidad hemodinámica. Una flexión excesiva del tronco y del cuello
durante la PL puede producir hipoxia en el neonato y síntomas similares
en pacientes con shock.
 Infección local, en la zona de punción.
 Coagulopatía, trombocitopenia.
 Lesión espinal.

5. FUNDAMENTO TEÓRICO

ANATOMIA APLICADA
El ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de éstos aproximadamente 30
ml están ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. El LCR como cualquier
fluido biológico se produce y reabsorbe de forma continua para mantener un
volumen y composición constante.
Los arcos vertebrales se unen entre sí por medio de tres ligamentos: el ligamento
amarillo (entre las láminas de los arcos vertebrales), los ligamentos
interespinosos (entre los bordes de las apófisis espinosas) y los ligamentos
supraespinosos que entrelazan entre si los extremos de dichas apófisis. En la
punción lumbar media, se atraviesan los tres ligamentos, mostrando el amarillo
una mayor resistencia; al superar ésta, la aguja se encontrará situada en el
espacio peridural. La duramadre muestra una menor resistencia a la penetración
encontrándose revestida en su parte interna por una fina aracnoides, que
contiene la médula rodeada por el líquido cefalorraquídeo. La piamadre,
descansa directamente sobre la médula. La médula termina a nivel de la mitad
de la segunda vértebra lumbar y se continúa con los nervios de la cola de caballo,
colocados a ambos lados de la línea media.

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6. MATERIALES:

 Aguja de Punción Lumbar: Son agujas terminadas en bisel, cortante y

poseen un fiador. También se utilizan agujas cónicas (atraumáticas).
 Gorro
 Mascarilla
 Mandilón estéril
 Guantes estériles
 Campos estériles
 Gasas estériles.
 Antiséptico: solución alcohólica yodada
 Jeringa 10ml
 Aguja N°25
 Solución anestésica, Xilocaína al 2%
 Apósito transparente.
 Tubos estériles, transparentes.
 Manómetro de medición de LCR con llave de tres pasos (opcional)

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7. PROCEDIMIENTO:

Preparación:

1. Introducción e identificación del paciente. Luego de presentarse y saludar

al paciente, se procede a verificar la identidad de éste (historia clínica,
pulsera de identificación, etc).
2. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar, la postura que
deberá mantener y, muy importante, que no debe moverse durante la
punción. Se debe informar sus posibles complicaciones, los beneficios y
opciones terapéuticas y firma de consentimiento informado.
3. Posicionar al paciente: Sentado o decúbito lateral en una superficie dura.
Solicite al paciente que adopte una posición fetal o que se arquee hacia
delante, esta posición favorece la apertura de los espacios
intervertebrales.

4. Preparación y revisión del material necesario:

- Aguja de Punción Lumbar
- Gorro
- Mascarilla
- Mandilón estéril
- Guantes estériles (2)
- Campos estériles
- Gasas estériles.
- Antiséptico: solución alcohólica yodada
- Jeringa 10ml
- Aguja N°25
- Solución anestésica: Xilocaína al 2% sin epinefrina
- Tubos estériles, transparentes.

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 Procedimiento Paso a Paso:
5. Seleccione el sitio de punción: Palpar ambas crestas ilíacas y visualizar
la línea bi-ilíaca, a esta altura nos encontramos a nivel de la lumbar 4.
Palpar las apófisis espinosas de L3-L4 y L5. El sitio de inserción de la
aguja puede ser realizado:
a. Entre Lumbar 3 y lumbar 4, en un punto equidistante entre ambas
apófisis espinosas y realice una marca
b. Entre Lumbar 4 y lumbar 5, en un punto equidistante entre ambas
apófisis espinosas y realice una marca
El procedimiento se realiza a este nivel lumbar, ya que dentro del canal
medular solo encontramos la cola equina, y nos aseguramos de no
punzar la medula espinal. La búsqueda del sitio de punción debe
realizarse antes de colocar la anestesia local, ya que luego de la misma
se dificulta la palpación de los parámetros anatómicos.

6. Colocarse el gorro y la mascarilla, realizar un adecuado lavado de

manos y colocación de guantes estériles.
7. Lave con agua y jabón el sitio de punción o pincele con solución
antiséptica un área de piel de 5cm alrededor de ella, realizando
movimientos concéntricos hacia fuera.

8. Coloque anestesia local en el subcutáneo en la periferia de la zona de

punción. Se debe esperar el efecto de la anestesia (2min)

9. Con la mano izquierda ubique nuevamente el punto de punción, con la

mano derecha inserte la aguja en un ángulo de inclinación de 15 grados
cefálico (si está sentado) o 15 grados hacia el lado que no apoya. El

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 bisel debe estar ubicado en el plano sagital. Esta posición del bisel evita,
teóricamente, el riesgo de lesión de la duramadre y de los nervios de la
cola equina.

10. Avance con la aguja, se irá atravesando: piel, tejido subcutáneo,

ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural posterior,
duramadre y espacio subaracnoideo, Una vez en este lugar retire el
mandril y compruebe la salida de LCR.

11. Recolectar el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evalúa el

aspecto del LCR. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la
extracción. Ésta siempre debe ser gota a gota y espontáneamente.

12. Coloque el mandril y retire la aguja de punción lumbar.

13. Presionar el sitio de punción con un apósito o gasa estéril. se presiona

la zona durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito estéril.

14. Elimine el corto punzante, retire el equipo y envíe para su

procesamiento

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 15. Retire los guantes y lávese las manos

16. Deje al paciente cómodo y en la misma posición por un tiempo más.

17. Registre el procedimiento realizado en la historia clínica, fecha, hora

realizado y nombre de la persona responsable. Incluya descripción del
procedimiento y características del líquido obtenido.

8. COMPLICACIONES:
- Cefalea post-punción: Aparece en un 30 % de los casos, es imprevisible y
puede durar varios días, más frecuente en personas jóvenes, se asocia a
ortoestatismo, la posición en decúbito la calma.
- Ceguera cortical
- Tetraplejia con paro respiratorio
- Hematoma subdural o epidural
- Introducción de una infección local
- Dolor lumbar y/o radicular

9. ACTIVIDAD PROGRAMADA:
La práctica se realizará en grupos de 8 personas guiados por un tutor quien se
encargará de orientar y reforzar la técnica del alumno que realiza la punción lumbar.

8. BIBLIOGRAFÍA

1. Manual ECOE AMIR. España 2009

2. The New England Journal of Medicine, Lumbar Puncture,
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952