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Definiciones
- Prehipertensión:
o TAS entre 120 y 139 y TAD 80 y 89.
o Alto riesgo de progresar a verdadera hipertensión arterial (HTA). Prehipertensión
en los primeros dos trimestres del embarazo determina un factor de riesgo para
desarrollar preeclampsia clínica al final del embarazo.
- Hipertensión arterial
o TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg. Estas cifras deben ser confirmadas de manera
repetida después de encontrarse la paciente en reposo, mínimo cinco minutos o
durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo
de dos registros iguales o superiores a estos límites con un lapso de diferencia
entre cuatro y seis horas confirma el diagnóstico de HTA
- Hipertensión arterial en adolescentes:
o Dentro de los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia está contemplado
ser mujer adolescente.
o En adolescentes, HTA estadio I si TA > percentil 95
o Revisando las tablas se puede concluir que todas las pacientes menores de 18 años
con tensiones arteriales mayores o iguales a 130 y mayores o iguales a 85 cumplen
criterios percentiles de HTA.
o Adolescentes con percentiles > 90 e IMC aumentados, tienen alto riesgo de
desarrollar preeclampsia.
o En las mujeres adolescentes gestantes se deberá evaluar la hipertensión de
acuerdo con el percentil 95,
- Preeclampsia
o Toda embarazada con hipertensión después de la semana 20 de gestación y
Proteinuria > 300 mg/L en 24 h
o Hipertensión arterial > 20 semanas de gestación, sin proteinuria y uno de los
siguientes:
Plaquetas menores de 100.000 /L.
Enzimas hepáticas (transaminasas) elevadas al doble de lo normal.
Desarrollo de insuficiencia renal aguda caracterizada por concentraciones de
creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de concentración de
creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales. –
Edema agudo de pulmón.
Aparición de síntomas neurológicos o visuales
- Eclampsia
o Es la aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y complejas durante
el curso clínico de la preeclampsia.
o Estas convulsiones pueden aparecer antes del parto, durante este o en las
primeras 48 horas posteriores al parto.
o La entidad también puede presentarse con el hallazgo de amaurosis súbita
o Eclampsia atípica: Cuadro neurológico < semana 24 del embarazo, o > 48 horas del
posparto, sin signos de inminencia previos a la crisis.
o Eclampsia complicada: Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de
accidente cerebrovascular, hipertensión endocraneana o edema cerebral
generalizado, estas pacientes presentan un compromiso neurológico persistente,
manifestado por focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones),
coma prolongado.
- Hipertensión crónica
o Presencia de HTA detectada antes de la gestación o antes de la semana 20 del
embarazo o que persista después de la semana 12 posparto
- Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada:
o Desarrollo de preeclampsia-eclampsia en una mujer con hipertensión crónica
preexistente
Si la paciente está controlada, proteinuria > 300 mg/L en 24 horas
Si no está controlada, proteinuria > 1 g/L en 24 horas
- Hipertensión gestacional
o Hipertensión que aparece después de la semana 20 de gestación, sin ninguna otra
característica del desorden multisistémico de la preeclampsia.
o Esta condición es usualmente benigna; sin embargo, progresa a preeclampsia
hasta en el 25% de los casos o más cuando la hipertensión se presenta antes de la
semana 32 del embarazo
- Síndrome HELLP (Hemolisis, Elevated Liver and Low Platelets),
o Entidad manifiesta a partir de la alteración endotelial generada por la
preeclampsia en la mujer gestante.
o Puede manifestarse con complicaciones tan severas como falla hepática,
coagulopatía y falla orgánica múltiple
o Criterios diagnósticos:
Plaquetas < 150000/mm3
AST y/o ALT > 70 UI/L
LDH > 600 UI/L
Preeclampsia
- Factores de riesgo
o es más probable en las pacientes con los siguientes antecedentes:ç
Nuliparidad ▪ Embarazo múltiple
Antecedentes de hipertensión crónica ▪ Diabetes mellitus gestacional
Edad materna ≥ 35 años ▪ Malformación fetal
Madre que no vive con el padre del infante
IMC antes del embarazo 26,1 a 29,0 y mayor riesgo en mujeres obesas (IMC
antes del embarazo > 29,0)
o variables psicológicas y sociales de riesgo
embarazos no deseados, ▪ ansiedad,
humor depresivo, ▪ tensión emocional
falta de soporte familiar, ▪ entre otros
o Otros factores de riesgo:
Primigestantes adolescentes ( 35 años: 35%)
Multigestantes con primipaternidad (24%)
Secundigestantes con antecedente de preeclampsia
Primigestantes de cualquier edad con antecedentes familiares de
preeclampsia en las hermanas o la madre
Embarazo múltiple (35%)
Molas gigantes (nivel uterino supraumbilical: 80%)
Otras: embarazo múltiple, IMC > 35, enfermedades subyacentes como
enfermedades autoinmunes, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea,
feocromocitoma, nefropatía, diabetes pregestacional, farmacodependencia,
prehipertensión, entre otras.
- Diagnóstico
o Toda embarazada que presente hipertensión arterial después de la semana 20 de
gestación y uno o más de los siguientes hallazgos:
Proteinuria ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o > 30 mg/dL, en muestra aislada
(+). Estándar de oro
En la paciente que no se encuentra hospitalizada, por una relación en muestra
aislada de orina de proteinuria/creatinuria > 0,26 mg/mg
Insuficiencia renal:
creatinina plasmática > 1,01 mg/dL, u
oliguria: gastos urinarios < 0,5 mL/kg/h por 6 horas.
Enfermedad hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o
dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT
(AST) > 70U/L y/o SGPT (ALT) > 70 U/L.
Alteraciones neurológicas: cefalea severa con hiperreflexia o hiporreflexia
acompañada de clonus o alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión
borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de
conciencia.
Alteraciones hematológicas,
trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 100.000 × ml
(técnica manual).
Coagulación intravascular diseminada: elevaciones > 2 segundos con
respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y
TPT), o aumento en los niveles circulantes de dímero D o productos de
degradación de la fibrina (PDF).
Hemólisis: bilirrubinas > 1,2 mg/dL a expensas de la bilirrubina indirecta o
deshidrogenasa láctica > 600 U/L.
Alteraciones fetoplacentarias:
restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta.
Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal
insatisfactorio.
Trazados anormales en la monitoría fetal, oligohidramnios (< 5cm),
anormalidades en el Doppler, entre otros.
Considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por
ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materna mayor de 800
g/semana) como un factor de riesgo para la entidad
o Para hacer diagnóstico temprano de preeclampsia a toda paciente con HTA menor
de 150/100 y sin sintomatología asociada, se le debe realizar proteinuria aislada,
proteinuria/creatinuria mayor de 0,26 mg/mg y/o proteinuria más depuración de
creatinina en 24 horas (para mediana o alta complejidad), transaminasas, cuadro
hemático, creatinina, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según edad
gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores, se
solicitarán: bilirrubinas, LDH y tiempos de coagulación. La radiografía de tórax está
indicada cuando se sospecha edema pulmonar.
- Manejo
o Hospitalizar.
o Nada por vía oral.
o Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo con el gasto urinario y
estabilidad hemodinámica.
o Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas las pacientes, 4 g IV
en 30 minutos (diluir dos ampollas en 250 cc de cristaloides en 30 minutos) y luego
continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas (diluir seis ampollas en 500 cc de
cristaloides, pasar la mezcla a 47 cc/hora), con motorización permanente de gasto
urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculotendinosos
o Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM
cada 24 horas dos dosis
o Sonda vesical a cistoflo.
o Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal (disponibles).
o Control estricto de líquidos administrados-líquidos eliminados (LA/LE) y de signos
vitales horario durante la administración de sulfato de magnesio.
o Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son ≥150/100
Crisis:
Nifedipino: 10 mg vía oral; si no se controla la hipertensión arterial, repetir
a los 30 minutos. Si luego de una hora de manejo inicial encuentra cifras
tensionales, ≥160/110, inicie el primer bolo de Labetalol de 20 mg IV
(administrar en 2 minutos). Si pasados 20 minutos más no se ha
conseguido la remisión a un nivel de mayor complejidad y no se ha
alcanzado el objetivo terapéutico, aplique un nuevo bolo de 20 mg de
labetalol.
Nifedipino: 10 mg vía oral y repetir cada 20 minutos, si no se logra la meta
terapéutica, hasta completar 60 mg y luego 10-20 mg cada 6 h vía oral.
Dosis máxima de 120 mg en 24 horas
Labetalol dosis de carga 20 mg IV; si no se logra la meta terapéutica, seguir
con bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV cada 10 minutos, según
respuesta o infusión 1-2 mg/min, máximo 300 mg en 24 horas
Nitroprusiato de sodio: para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta
al tratamiento previo, dosis de 0,25 mcg/kg/min hasta un máximo de 5
mcg/kg/min. Precaución: envenenamiento con cianuro y tiocianatos.
Prazosin: 0,5-2 mg VO cada 12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día.
Clonidina: 150 a 300 mcg VO cada 6 horas.
Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg
cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe
pasarse a otro antihipertensivo. No disponible en Colombia.
Mantenimiento poscrisis
Alfa-metil dopa 250 a 500 mg VO cada 6 horas (en pacientes hipertensas
crónicas que lo vengan recibiendo).
Nifedipino 10-20 mg VO cada 6 horas o 30 mg VO cada 8-12 horas.
Clonidina 150 a 300 mcg VO cada 6 horas.
Metoprolol 50 a 100 mg VO cada 12 horas.
Meta del tratamiento en embarazo
TAS entre 140 y 150 mmHg.
TAD entre 90 y 100 mmHg (la disminución de TAD por debajo 90 mmHg
está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria).
Meta del tratamiento en puerperio
Tensión arterial menor de 140/90 mmHg en un periodo < 24 horas
- Manejo expectante
o Manejo general
o Si la paciente mantiene cifras tensionales controladas (prehipertensivas o estadío
I) y no tiene compromiso progresivo orgánico, se debe manejar hospitalariamente
de manera expectante con control cada 72 horas de cuadro hemático,
transaminasas, creatinina, perfil biofísico completo y Doppler (en RCIU).
Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores se
solicitarán: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de
coagulación.
o Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de bajo peso molecular
o heparina no fraccionada
Eclampsia
- Manejo
o Hospitalización.
o Manejo de vía aérea.
o Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.
o Reposo absoluto.
o Evitar estímulos externos.
o Suspender la vía oral.
o Asegurar dos accesos venosos (catéter 16).
o Sonda vesical para control de diuresis.
o Monitorizar paciente y feto.
o Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional.
Vía vaginal: proximidad de parto vaginal.
Cesárea: según indicación obstétrica o no proximidad de parto vaginal.
o Manejo de las convulsiones
Anticonvulsivantes
Esquema Zuspan sulfato de magnesio. Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos,
mantenimiento: 1-2 g/h hasta completar 24 a 48 horas sin compromiso
neurológico.
Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aérea y administrar un
segundo bolo de sulfato de magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar
dosis de mantenimiento de 2 g/h.
Si presenta una tercera convulsión, adicionar fenitoína (esquema de Ryan):
dosis 10-15 mg/kg bolo en solución salina sin sobrepasar 50 mg/min, y
mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día.
No se recomienda el uso de benzodiacepinas de rutina, a menos que se
pueda dar soporte ventilatorio y la paciente esté desembarazada.
El antagonista del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio; se
administra IV 10 mL de solución al 10%. Usar dosis respuesta.
Colocar a la paciente en decúbito lateral, evitar tanto la mordedura lingual
como la aspiración de secreciones y administrar oxígeno.
Debe recordarse que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy
importante por el período transitorio de apnea materna. El feto debe ser
reanimado, preferiblemente, in utero.
El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del
estado de conciencia materno y a la estabilización de las cifras de tensión
arterial.
Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo,
probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo
anticonvulsivante como difenilhidantoína.
En el estatus convulsivo eclámptico la paciente debe ser manejada en unidad
de cuidado intensivo
Valoración materna (cada hora)
Hoja neurológica escala de Glasgow
Tensión arterial
Frecuencia respiratoria
Reflejos (patelar)
Control estricto de líquidos administrados y eliminados.
Se recomienda estudio de neuroimágenes mediante TAC inicialmente y
resonancia nuclear magnética para descartar trombosis de senos
subdurales, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, o la
presencia de edema cerebral en todas las pacientes que no tienen una
evolución neurológica satisfactoria, presentan la convulsión después de 48
horas del parto, casos de eclampsia atípica o complicada
Las pacientes con preeclampsia-eclampsia ameritan reserva de por lo
menos dos unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y
derivados sanguíneos
Síndrome HELLP
- Se caracteriza por:
o Hemólisis.
o Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos.
o Bilirrubina total >1,2 mg/dL.
o Deshidrogenasa láctica >600 U/L.
o Elevación de las enzimas hepáticas. Las transaminasas SGOT (AST) >70 U/L y/o
SGPT (ALT) >70U/L.
o Trombocitopenia (recuento manual)
o Síntomas: el 20% de las pacientes son normotensas y sin proteinuria: Dolor en
epigastrio o en hipocondrio derecho, Náusea y vómito, Malestar general, Cefalea,
Lívido reticularis, Taquicardia
- Clasificaciones:
o Tenesse: Evalua la presencia de los parámetros: 1,2, o 3/3
o Missisipi: evalúa el conteo de plaquetas
I: Plaquetas < 50 000/ml
II: Plaquetas 50 000 – 100 000/ml
III: Plaquetas 100 000 – 150 000/ml
- Manejo:
o Valoración y estabilización materna.
o Reposo absoluto.
o Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones cristaloides.
o Tratamiento de la hipertensión.
o Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie.
o Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular
hepático.
o Control completo de paraclínicos cada 24 horas.
o Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea
cuando el recuento es menor de 20.000
o Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La
vía del parto se determinará según indicación obstétrica.
o Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda paciente con
síndrome HELLP con manifestaciones hemorragíparas. En estos casos
probablemente se amerita la corrección con plasma fresco
Manejo posparto
- Las pacientes sin complicaciones ameritan una vigilancia estrecha mínimo durante las
primeras 48 horas posparto o poscesárea.
- La paciente con complicaciones debe manejarse hasta controlar la falla o disfunción
orgánica. Se debe seguir ambulatoriamente entre el quinto y el séptimo día posparto o
poscesárea.
- Este período es crítico por la aparición frecuente de complicaciones tales como edema
pulmonar, eclampsia puerperal y sepsis. Debe vigilarse la redistribución de líquidos,
que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminución progresiva de los
edemas patológicos.
- En mujeres que necesiten tratamiento antihipertensivo en período posnatal, evitar el
tratamiento con diuréticos si están lactando
o Calcioantagonistas: Nifedipino corta acción 60-120 mg al día, 10-20 mg cada 4-6
horas; nifedipino larga acción:, 30-60 mg al día, 10-30 mg cada 12 horas: Mejora el
flujo renal, la diuresis. Es de elección cuando exista sobrecarga de volumen.
o IECA: Enalapril 5-20 mg al día cada 12 horas; Captopril 25-100 mg al día cada 12
horas; Es de elección en presencia de diabetes pregestacional o cardiomiopatía.
o Betabloqueadores: Atenolol 50 a 100 mg/día; Metoprolol 50 a 200 mg al día cada
12 horas: Es de elección en paciente con disfunción miocárdica secundaria a
isquemia o en arritmias cardiacas (taquicardia supraventricular)
o En casos refractarios se puede considerar la utilización de minoxidil, la dosis
recomendada es de 10 a 40 mg cada 12 horas
Prevención
- Calcio: indicado en todas las pacientes con baja ingesta de este; se recomiendan 1.200
mg al día. Es muy útil para las adolescentes menores de 16 años
- Se recomienda iniciar lo más pronto posible en el primer trimestre o preconcepcional y
suspender en la semana 34 las dosis antiagregantes de ácido acetilsalicílico (ASA) (1-2
mg/kg día) para aquellas con alto riesgo de preeclampsia en las siguientes
circunstancias:
o Si hay alto riesgo de preeclampsia por cualquiera de esos antecedentes, se debe
formular ASA, 100 mg vía oral diarios, a partir de la semana 12 de gestación y
hasta el día del parto.
Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos.
Enfermedad renal crónica.
Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome
antifosfolípido.
DM tipo 1 o tipo 2.
HTA crónica
o Formular ASA, 100 mg vía oral diarios, a partir de la semana 12 de gestación y
hasta el día del parto a las mujeres con dos o más factores de riesgo moderado
para preeclampsia:
Primer embarazo
Edad de 40 años o más
Intervalo intergenésico mayor de 10 años
Índice de masa corporal mayor o igual a 35 kg/m² en la primera visita
Antecedentes familiares de preeclampsia
Embarazo múltiple
- Control del peso
o Mantener peso adecuado en el embarazo