EVALUACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL DECRETO 1507 DE 2015

NOMBRE EDAD FECHA

IDENTIFICACION ESTADO CIVIL
LATERALIDAD CARGO
EMPRESA DONDE LABORA EPS

ANTECEDENTES DE EXPOSICION LABORAL

1.

DOCUMENTOS TENIDOS EN CUENTA PARA REALIZAR LA EVALUACION

1. HISTORA CLINICA
2. EXAMENES PARACLINICOS
3. APOYOS DIAGNOSTICOS
4. REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO
5. CONSENTIMIENTO INFORMADO

DIAGNOSTICOS A ANALIZAR:

DESCRIPCION DEL DICTAMEN

DESCRIPCION DE LAS DEFICIENCIAS

DEFICIENCIA PORCENTAJE CAPITULO, NUMERAL, TABLA.

TOTAL DEFICIENCIA PONDERADA %

DESCRIPCION DEL ROL LABORAL/ OCUPACIONAL

CALIFICACION DEL ROL LABORAL PORCENTAJE

RESTRICCION EN EL ROL LABORAL
RESTRICCION EN FUNCION AUTOSUFICIENCIA ECONOMICA
RESTRICCION EN FUNCION DE EDAD CRONOLOGICA
TOTAL DE PORCENTAJE DEL ROL LABORAL %

DESCRIPCION DE OTRAS AREAS OCUPACIONES:

OTRAS AREAS OCUPACIONALES PORCENTAJE ASIGNADO

APRENDIZAJE Y APLICACIÓN DEL 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 %P
CONOCIMIENTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10
 COMUNICACIÓN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10
MOVILIDAD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10
CUIDADO PERSONAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10
VIDA DOMESTICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL OTRAS AREAS OCUPACIONALES %

CALIFICACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL/ OCUPACIONAL:

ORIGEN:.
FECHA DE ESTRUCTURACION DE LA PCL:
TOTAL DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL:
DEFICIENCIA: % + ROL LABORAL/ OCUPACIONAL: % =%