Caso 2

VALORACIÒN.

1.1 DATOS:

DE FILIACION:

1.1 DATOS DE LA PRE ESCOLAR:

 NOMBRE: M.C.C
 EDAD: 2 Años.
 SEXO: Femenino.
 FECHA DE NACIMIENTO: 24/10/2010
 CAMA: 1024
 HC: 1441068
 FECHA DE INGRESO: 14/10/13
 FORMA DE INGRESO: Emergencia.
 LUGAR DE NACIMIENTO: Lima.
 INFORMANTE: Madre.
 PESO: 12.5 Kg.
 Talla: 87cm
 SERVICIO: Emergencia Pediátrica.

DIAGNOSTICO MEDICO: Crisis asmática.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Asma desde el 1er año
EXAMENES AUXILIARES: HEMATOLOGICOS.

LEUCOCITOS 9000/mm
HEMOGLOBINA 10.0
HEMATOCRITO 30.00
GRUPO SANGUINEO A+

LABORATORIO DE BIOQUIMICA GASOMETRIA:

GAS RESULTADO
SANGUINEO
PH 6.32
PCO2 23.3 mmHg
PO2 94.3 mmHg
PO2% 90%
Hco3 20.8
Hct 30
EXAMEN FISICO

 CABEZA: Normo céfalo, con una adecuada implementación del cuero cabelludo.
 PIEL: Caliente y ruborizada.
 CARA: Redonda y Simétrica.
 OJOS: Negros, pupilas isocòricas, reactivas, movimientos oculares conservados,
con secreciones.
 OREJAS: Simétricos y pabellón auricular en buena implantación.
 NARIZ: Rinorrea, con presencia O2 húmedo por máscara de reservorio.
 BOCA- LABIOS: Mucosa oral seca.
 CUELLO: Simétrico, corto, no se palpa tumoraciones.
 TÒRAX: Simétrico, apófisis xifoides prominente
. Con retracción xifoide.
. Glándula mamaria: Presente, integra, palpable.
. Abdomen: blando con ruidos hidroaereos presente.
. Columna vertebral: integra, palpable.
. No se palpa tumoraciones.

 PULMONES: Con presencia de ruidos roncantes y sibilantes en ACP.

 MMSS: Asimétricos, con flexión y movimiento normal.
 ORGANOS GENITALES: Aparato genital de acuerdo a su edad normal.
 NEUROLOGICO: Evaluación con escala de Glasgow 15/15 puntos.
 SITUACIÒN PROBLEMÁTICA

Teresa de 6 años llega a la emergencia en compañía de sus padres, la madre refiere “que su
niña presenta fiebre desde el día de ayer, observa que u respiración está rápida y se le
hunden las costillas, tose mucho y no puede votar la flema. Además está con diarrea desde
ayer”

VALORACION:

A la valoración la encontramos paciente despierta, irritable a los procedimientos, piel

caliente, mucosa oral seca, polipnea, presencia de tiraje intercostal y subcostal, a la
auscultación presencia de sibilantes, roncantes, en ACP, refiere dolor al respirar, abdomen
blando depresible, ruidos hidroaereos presentes, aumentados, moviliza extremidades.

FUNCIONES VITALES:
F.C: 130x` FR: 32 x` Tº: 38.5 Sat O2: 89% PESO: 12.5 Kg.

Recibe evaluación médica e indican hospitalizaciòn con diagnóstico médico. Crisis

asmática, EDA.

TRATAMIENTO:
NPO
Dextrosa al 5% A.D 1000cc
CL NA 20% 15 cc 1250cc / 24 HORAS

CL K 20% 8cc

Ceftriaxona 625 mg EV c/12 horas.

Nebulizaciòn con salbutamol 0.5 % 10 gts+4cc S.F C/3horas
Metamizol 625 mg IM Cond a Tº > 38º c.
Administración de O2 complementario por màscara de reservorio a 8 lts si Sat O2<92%.
 PLAN DIDACTICO
PUNTAJE DIANA Mantener a : 17 Aumentar a: 25
Dominio 3: ELIMINACIÓN /INTERCAMBIO Clase 4: Función respiratoria
Diagnóstico de Enfermería Código: 00030 Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilo – perfusión, cambios de la
TAXONOMIA II / NANDA - I membrana alveolo –capilar e/p patrón respiratorio anormal (frecuencia respiratoria, saturación)
Clasificación de Resultado Escala de
Código /Clasificación de Intervención Enfermería [CIE/NIC] Base Teórica /Fundamento
Código Enfermería [ CRE/NOC] Evaluación
[Actividades] Científico
[Indicadores] 1 2 3 4 5
- Asegurar la permeabilizado de las
0410 vías aéreas.
3140 Manejo de la vía aérea
Estado 041004 Frecuencia
- Es importante controlar de forma
periódica los signos respiratorios, ya
X X
 Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
respirat respiratoria que ayudara a la enfermera a estar
 Utiliza técnicas divertidas para estimular la respiración profunda
orio: alerta ante un riesgo de insuficiencia
permea 041005 Ritmo respiratorio en niños respiratoria.
X
bilidad  Auscultar sonidos respiratorios, observando las vías aéreas de - La familia del paciente pediátrico se X
de las
vías
041007 Ruidos respiratorios
patológicos
disminución o ausencia de ventilación. convierte en un elemento
terapéutico esencial para aliviar el
X X
 Administrar broncodilatadores, según prescripción médica.
respirat  Enseñar a la familia a utilizar los inhaladores preinscritos. sufrimiento de este, por tal motivo
orias 041018 Uso de músculos los profesionales de enfermería
accesorios
 Administrar tratamiento con nebulizadores
deben informar y aclarar las dudas de X X
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación
 Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
la patología que presenta el paciente X
041019 Tos internado.
 Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico -Una nebulización es un X X
 Explicar a los familiares acerca de la enfermedad y de los procedimiento médico que consiste
procedimientos realizados. en la administración de un fármaco o
alguna solución terapéutica
mediante vaporización a través de las
vías respiratorias.
La sustancia se administra junto a un
medio líquido, frecuentemente una
solución salina.

PRINCIPALES CRITERIOS DE MEDICIÓN USADAS

PUNTAJE DE ENTRADA: 10 PUNTAJE DE SALIDA: 18 PORCENTAJE ALCANZADO: 75%

CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN
1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO 4 LEVE 5 NINGUNO

INTERPRETACIÓN: Se ha logrado obtener un 68 % del resultado esperado.

Diagnóstico de Enfermería Diarrea r/c proceso infeccioso, inflamatorio e/p deposiciones liquidas, mucosa oral
Código: 00013
TAXONOMIA II / NANDA - I seca seca, ruidos intestinales hiperactivos.
Fundamento científico
Clasificación de Resultado
Código /Clasificación de Intervención Enfermería [CIE/NIC]
Código Enfermería [ CRE/NOC]
[Actividades]
[Indicadores]

0501 Eliminación intestinal 0460 Manejo de la diarrea

- Determinar la historia de la diarrea.
- Patrón de eliminación
- Canalizar una vía periférica para recuperar los electrolitos
- Diarrea
perdidos.
- Ruidos abdominales
- Administrar dextrosa al 5% con electrolitos (hipersodio +
kalium) según indicación médica.
- Realizar balance hídrico estricto.
- Coordinar exámenes auxiliares (reacción inflamatoria) según
indicación médica.
- Coordinar dieta pobre en fibra, fomentar la ingesta de la
dieta en pequeñas cantidades a intervalos.
- Vigilar signos de alarma
- Observar si hay presencias de sonidos intestinales.
- Mantener la bioseguridad en eliminar heces y secreciones.
Verificar el color volumen y frecuencia
nos sirva para hidratar al paciente y
evitar un shock hipovolémico por
perdidas de líquidos
Una función importante de enfermería es
ayudar al paciente a conservar una
hidratación y un estado nutricional
satisfactorio, al estimular al individuo que
tome líquidos con regularidad se
favorecerá una ingestión adecuada si tiene
dificultad para consérvalos es preferible
proporcionarle cantidades pequeñas a
intervalos frecuentes que darle un volumen
grande .
(DU GAS pag. 238)
 PLAN DIDÁCTICO
PUNTAJE DIANA Mantener a : 17 Aumentar a: 25
Dominio 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase 2: Lesión física
Diagnóstico de Enfermería Código: 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Mucosidad excesiva, secreción en los bronquios, alergia
TAXONOMIA II / NANDA - I En vías aéreas (asma) E/P taquipnea (32 X’), Polipnea, disnea, tos inefectiva, dolor al respirar.
Clasificación de Resultado Escala de
Código /Clasificación de Intervención Enfermería [CIE/NIC] Base Teórica /Fundamento
Código Enfermería [ CRE/NOC] Evaluación
[Actividades] Científico
[Indicadores] 1 2 3 4 5
3320 Oxigenoterapia
0704  La presencia de secreciones en la
 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según
corresponda.
vía oral dificulta el libre acceso de
X X
Autocon
trol
070419 reconoce el inicio del
asma  Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
aire para el intercambio gaseoso.
X
(asma)  Preparar el equipo de oxigeno suplementario y administrar a  El oxígeno es un elemento esencial X
070405 participa en través de un sistema de calefactado y humidificado para el organismo, está indicado en
actividades apropiadas a su los siguientes casos: Corrección de
 Administrara oxígeno suplementario según indicación médica
edad
(mascara de reservorio a 8 litros x’ si Sat O2 <92%)
la falta de oxígeno de distintos
orígenes que precisan la
X X
070431 expresa  Vigilar el flujo de litros de oxigeno administración de oxígeno a
recuperación de  Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno presión normal o elevada.
la energía después del para asegurar que se administra la concentración prescrita X X
descanso  Controlar la eficacia de la oxigenoterapia  La toxicidad de oxigeno pulmonar X
 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión ocasiona neumonitis, edema lo
070432 mantiene el acceso a
 Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelecsia por
cual impiden el intercambio de X X
la recuperación gases.
absorción
070435 informa de los  Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del  La masoterapia ayuda a
síntomas no controlados dispositivo del oxigeno desprender las secreciones y aliviar
 Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxigeno durante la los síntomas de ahogamiento.
permanencia en el hospital.
 Ofrecer líquidos a voluntad si es paciente acepta beber  La educación sobre esta patología
 Realizar masajes de capotaje para ayudar a desprender las hacia el paciente y los familiares
ayuda en el mejoramiento y
secreciones
tratamiento del paciente.

PRINCIPALES CRITERIOS DE MEDICIÓN USADAS

PUNTAJE DE ENTRADA: 10 PUNTAJE DE SALIDA: 18 PORCENTAJE ALCANZADO: 75%
 CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN
1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO 4 LEVE 5 NINGUNO

INTERPRETACIÓN: Se ha logrado obtener un 68 % del resultado esperado.

 PLAN DIDACTICO
PUNTAJE DIANA Mantener a : 18 Aumentar a: 20
Dominio 11: SEGURIDAD / PROTECCION Clase 1: Infección
Diagnóstico de Enfermería Código: 00004 Riesgo de infección r/c efectos colaterales en procedimientos invasivos (vía periférica)
TAXONOMIA II / NANDA - I
Clasificación de Resultado Escala de
Código /Clasificación de Intervención Enfermería [CIE/NIC] Base Teórica /Fundamento
Código Enfermería [ CRE/NOC] Evaluación
[Actividades] Científico
[Indicadores] 1 2 3 4 5

- Es muy importante el lavado de

6540 Control de infecciones
1924
192405 Identifica signos y
manos durante la atención de
pacientes de alto riesgo, antes de
X X
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del
Control síntomas de la infección tener contacto con pacientes que
hospital
del tienen equipo invasivo, antes de
riesgo: 192413 Desarrolla  Enseñar el lavados de manos al personal de cuidado( madre , realizar un procedimiento invasivo,
proceso estrategias efectiva de padre u otro familiar) antes de proporcionar cuidado
infeccios control de la infección  Lavarse las manos antes y después de cada actividad neonatal y durante el manejo de X X
o  Garantizar una manipulación aséptica en el manejo de los pacientes inmunocomprometidos,
192415 Practica higiene de procedimientos invasivos debe utilizarse algún antiséptico.
manos - Las técnicas asépticas son muy
 Mantener un ambiente aséptico mientras se cambia los
importantes para reducir la X X
procedimientos invasivos.
192426 Identifica los
 Fomentar alas ingesta de líquidos , según corresponda,
posibilidad que los microorganismos X
factores de riesgo de entren al organismo
infección  Poner en práctica precauciones universales. durante la administración de
 Explicar a los familiares acerca de la enfermedad y de los fármacos y la aspiración de X X
procedimientos realizados. secreciones, a su vez, disminuyen el
riesgo que los pacientes se infecten
durante su estancia hospitalaria.

PRINCIPALES CRITERIOS DE MEDICIÓN USADAS

PUNTAJE DE ENTRADA: 7 PUNTAJE DE SALIDA: 18 PORCENTAJE ALCANZADO: 90%

CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN
1 NUNCA 2 RARAMENTE 3 A VECES 4 FRECUENTEMENTE 5 SIEMPRE
DEMOSTRADO DEMOSTRADO DEMOSTRADO DEMOSTRADO DEMOSTRADO

INTERPRETACIÓN: Se ha logrado obtener un 90 % del resultado esperado.