Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai : RO’IDAH BT HASSAN

No. Kad Pengenalan : 630813-02-5552 No. JPK: 01-73359

Jawatan / Gred : GURU PENOLONG DG 32

Jabatan / PPD/Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN MAHSURI,09400 PDG SERAI, KEDAH D.A

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 25 JULAI 2017 hingga 27 JULAI 2017

Negara Yang Dilawati : THAILAND

Tujuan Lawatan : MELANCONG

Alamat Semasa Bercuti :

HATYAI MERRIDIAN HOTEL

41/26 SRIPOOVANART RD,HATYAI DOWNTOWN, 90110 HATYAI, THAILAND

No. Telefon : +66 74 354 732 E-mel :

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PERMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2017.

Tarikh : 4 JULAI 2017 Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai : RO’IDAH BT HASSAN

No. Kad Pengenalan : 630813-02-5552 Tarik No. JPK: 01-73359

Jawatan / Gred : GURU PENOLONG DG 32

Jabatan / PPD/Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN MAHSURI,09400 PDG SERAI, KEDAH D.A.

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama : AZHAR BIN HABIB

Hubungan : SUAMI

Alamat :
NO.70 TAMAN ORKID FASA 3 SUNGAI LAYAR

08000 SUNGAI PETANI

08000 SUNGAI PETANI, KEDAH D.A
KEDAH DARUL AMAN.
No. Telefon : 019-7446445
019-4001308 E-mel jika ada:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

PERAKUAN PERMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : 4 JULAI 2017 Tandatangan :

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus : ENCIK AHMAD AZMI BIN YAHAYA

Jawatan/Gred : GURU BESAR SK TAMAN MAHSURI

SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN MAHSURI, 09400 PADANG

Jabatan/Kementerian :
SERAI, KEDAH DARUL AMAN

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan