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    di 3

    HISTORIA CLINICA- CLINICA DEL RIÑON SAN RENATO SAC

    FECHA: 15/07/2017 HORA: 9:30 am EDAD: años


    MOTIVO CONSULTA Control nefrológico
    Paciente mujer acude a consulta caminando con buen estado de ánimo, buen apetito., niega molestia
    alguna.
    APETITO disminuido SED normal SUEÑO normal
    ORINA disminuido DEPOSICIONES normal
    EX FISICO T°: 36.6° C PA: 160/80 FC: 70x´ FR: 18x´ Peso: 47 kg
    Ap General: paciente despierta, buen estado de ánimo, nutrido, hidratado.
    Ex dirigido: Piel: tibia, elástica, leve palidez. TCSC: adecuado, edema +
    Pulm: MMVV pasa bien ACP RA: neg CV: RCR, BI, no soplos Pulsos perif: + simétricos
    Abd: RHA +, B/D no dolor, no masas SNC: LOTEP, no focaliza
    SOMA: conservado

    DIAGNOSTICO
    1: ENFERMEDAD RENAL CRONICA TERMINAL
    2: ANEMIA POR 1
    3: HTA

    TRATAMIENTO
    1: ACIDO FOLICO 0.5 MG 1v/d VO (11) 6: ERITROPOYETINA 2000 UI SC 3V/S (05)
    2: TIAMINA 100MG 1v/d VO (11) 7: HIERRO SACARATO 100MG EV 3V/SEM (02)
    3: PIRIDOXINA 50MG 1v/D (11) 8: NaCl 0.9% 100cc EV c/ Sem (02)
    4: CALCIO CARBONATO 500MG VO TID (33) 9: EQ. VENOCLISIS 3V/SEM (02)
    5: HIDROXOCOBALAMINA 1MG EV 3v/sem (05)

    EXAMENES AUXILIARES

    REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO)


    PROXIMA CITA: AGOSTO 2017
    FIRMA Y SELLO:

    APELLIDOS Y NOMBRES N° HISTORIA CLINICA


    RENGIFO ,ROSA
    HISTORIA CLINICA- CLINICA DEL RIÑON SAN RENATO SAC

    FECHA: 03/07/2017 HORA: 15:30 pm EDAD: 71 años


    MOTIVO CONSULTA Control nefrológico
    Paciente acude consulta hiporexica, presenta dolor y secreción purulenta por herida de nefrolitotomia.
    APETITO disminuido SED Normal SUEÑO Alterado por dolor
    ORINA disminuido DEPOSICIONES normal
    EX FISICO T°: 36.6° C PA: 170/90 FC: 68x´ FR: 18x´ PESO: 38 kg
    Gen: paciente despierta decaída, desnutrida crónica, hidratada. Portadora CVCP
    Ex dirigido: Piel: tibia, elástica, leve palidez. TCSC: escaso, edemas MMII 2 +
    Pulm: MMVV pasa bien ACP RA: neg CV: RCR, BI, no soplos Pulsos perif: + simétricos
    Abd: RHA +, B/D no dolor, no masas SNC: LOTEP, no focaliza SOMA: hipotrofia muscular.
    DIAGNOSTICO
    1: ENFERMEDAD RENAL TERMINAL
    2: ANEMIA POR 1
    3: HIPERTENSION ARTERIAL

    TRATAMIENTO
    1: ACIDO FOLICO 0.5 MG 1V/D VO (30) 6: ERITROPOYETINA 2000 UI SC 3V/S (12)
    2: TIAMINA 100MG 1V/d VO (30) 7: HIERRO SACARATO 100MG EV 3V/SEM (04)
    3: PIRIDOXINA 50MG 1V/D (30) 8: NaCl 0.9% 100ccEV c/sem (04)
    4: CALCIO CARBONATO 500MG VO TID (90) 9: EQ. VENOCLISIS 3V/SEM
    5: HIDROXOCOBALAMINA 1MG EV 3V/SE (12)
    EXAMENES AUXILIARES
    1. UREA PRE Y POST 11. FIERRO
    2. CREATININA 12. FERRITINA
    3. HEMOGLOBINA 13. SAT TRANSFERRINA
    4. HEMATOCRITO 14. AB ANTI HB
    5. ELECTROLITOS 15. HBSAG
    6. CALCIO 16. ANT CORE HB
    7. FOSFORO 17. ANT HEP C
    8. PROT TOTALES 18. HIV
    9. TGO/TGP 19. VDRL
    10. PTH
    REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO)
    PROXIMA CITA: AGOSTO 2017
    FIRMA Y SELLO:

    APELLIDOS Y NOMBRES N° HISTORIA CLINICA


    RAMIREZ MENDOZA OBDULIA 009
    HISTORIA CLINICA- CLINICA DEL RIÑON SAN RENATO SAC

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