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MALFORMACIONES
DEL APARATO GENITAL
FEMENINO Y DE LA MAMA
Haya J, Zapardiel I, Arrizabalaga M
Consideraciones embriológicas
Los conductos de Müller o paramesonéfricos se originan
hacia la 6ª semana de vida; de su fusión posterior en la
línea media resultan: el útero, el cuello uterino y la parte
superior de la vagina.
El desarrollo de testículo fetal y la producción de testos-
terona, induce su regresión. Cuando no existe esta hor-
mona masculina, el conducto de Müller persiste y se
desarrolla el tracto genital en sentido femenino.
A la formación de la vagina contribuyen también los
conductos mesonéfri- cos o wolffianos.
Malformaciones vulvares
Suelen distinguirse malformaciones generalizadas y par-
ciales de la vulva, anastomosis urinarias en la vulva y di-
gestivas vulvares. Figura 1: Ampliación quirúrgica de vulva
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
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MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Y DE LA MAMA
Figura 2a: Formación de un tabique vaginal sagital en útero bicorne Figura 2b: Tabique vaginal completo
El tratamiento quirúrgica es la sección del tabique, que El síndrome de Rokitansky representa el 85-95% de las
no plantea grandes dificultades técnicas. aplasias vaginales.
En el 85% de los casos se diagnostica por amenorrea pri-
maria con o sin dolor cíclico, y cerca del 10% consulta
por dificultad en las relaciones sexuales.
Malformaciones uterinas Entre un 35-50% se asocia a malformaciones urinarias,
por lo que siempre debe realizarse una urografía intra-
Las malformaciones uterinas, así como las vaginales,
venosa y cistoscopia. En un 12% se asocia a anomalías
proceden de mecanismos embriológicos muy diversos.
óseas, sobre todo de la columna vertebral.
Se clasifican básicamente en tres tipos: Aplasias mülle-
rianas, trastornos de la fusión de los conductos de Müller El tratamiento consiste en la creación de una neovagina
y trastornos de la resorción del tabique intermülleriano. que posibilite el coito, y si existen cuernos uterinos se
extirpan.
APLASIAS MÜLLERIANAS
Síndromes atípicos
Pueden ser de dos tipos:
Como formas atípicas del síndrome de Rokitansky exis-
a) Bilaterales: ten dos tipos:
– Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser. – Formas simétricas: Son poco frecuentes. Anatómica-
mente puede tratarse de una aplasia subtotal con falta
– Síndromes atípicos. de los cuernos rudimentarios o de una aplasia menos
b) Unilaterales: marcada con persistencia de cuernos voluminosos y
canaliculados.
– Útero unicorne.
– Formas asimétricas: En un lado son iguales al sín-
– Útero pseudounicorne. drome de Rokitansky y en el otro presentan una apla-
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
sia subtotal o menos marcada. Parecen asociarse con y la trompa correspondiente (Figura 5).
mayor frecuencia a malformaciones urinarias.
Supone el 1% de las malformaciones uterinas, siendo
El tratamiento es el mismo que para el síndrome de Ro- más frecuentes los úteros unicornes derechos (un 60%).
kitansky típico.
Útero pseudounicorne
Útero unicorne Es una anomalía en el desarrollo de uno de los conductos
Se produce esta malformación al dejar de desarrollarse de Müller que ocurre después de cruzarse éste con el li-
uno de los conductos de Müller, faltando un hemiútero gamento inguinal. Por ello, en el lado aplásico tendremos
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un cuerno uterino rudimentario con canalículo o sin él El útero bicorne representa un 19-40% de las malfor-
(Figuras 6a y 6b). maciones uterinas, asociándose a malformaciones urina-
rias en el 10-20% de los casos.
Es más frecuente que el anterior, pero se asocia menos a
malformaciones urinarias. A veces es asintomático, siendo Puede asociarse a abortos espontáneos o prematuridad,
un hallazgo casual en un estudio de esterilidad. así como a presentaciones fetales anómalas. La distocia
dinámica y la retención placentaria son más frecuentes
El síntoma más constante es la dismenorrea, y otros son
en este tipo de úteros.
abortos de repetición, así como presentaciones fetales anó-
malas. Una complicación gravídica es un cuadro de rotura El diagnóstico se realiza mediante ecografía, confirmán-
del cuerno grávido idéntico a un embarazo extrauterino dose con histerografía y laparoscopia.
roto. Si existe dismenorrea rebelde, el tratamiento será la
El tratamiento es quirúrgico, y consiste en una metroplas-
exéresis quirúrgica del cuerno rudimentario.
tia (se realiza una incisión en fondo uterino, se extirpa el
tabique y se suturan ambos cuernos entre sí para crear una
TRASTORNOS DE LA FUSIÓN sola cavidad). Los resultados funcionales son buenos, y ha-
DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER bitualmente toleran bien la gestación y el parto vaginal,
aunque se prefiere practicar una cesárea electiva.
Útero bicorne
Este síndrome se caracteriza por una división exterior del
útero en dos cuernos distintos, unidos en el istmo, y que
contienen cada uno una cavidad endometrial, cuello único
o doble y vagina única normal o con tabiques (Figura 7).
La clasificación de las diversas formas depende de la ex-
tensión en altura del trastorno de fusión:
Utero bicorne unicervical (unicollis)
– Total (istmo dividido).
– Corporal (istmo normal).
– Fúndico (sólo se afecta el fondo uterino).
Utero bicorne bicervical:
Figura 6b: Útero unicorne con
– Con comunicación o sin ella. cuerno uterino rudimentario (flecha)
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Malformaciones Cerviño-ístmicas
Son infrecuentes, y se caracterizan por atresia, agenesia
o aplasia cervical.
Figura 7: Útero bicorne y bicervical de cuernos separados
y tabique vaginal total (útero didelfo verdadero).
En la atresia, el cuello uterino está normalmente for-
mado sin orificio externo visible. La imperforación
puede ser aislada o cérvico-ístmica.
TRASTORNOS DE LA RESORCIÓN La agenesia puede ser total, cérvico-ístmica o cérvico-
DEL TABIQUE INTERMÜLLERIANO vaginal.
Se clasifican en dos tipos: úteros con tabique y malfor- El término aplasia se refiere a la falta de desarrollo de
maciones Cerviño-ístmicas. un bosquejo embriológico, mientras que en la agenesia
falta dicho bosquejo.
Úteros con tabique Se distinguen:
Se caracteriza por la existencia de un tabique de dimen-
siones variables con perforación en el istmo o sin ella, que
separa el interior del útero en dos cavidades. Tanto el cuello
como la vagina pueden ser normales o con tabiques.
Supone del 9 al 36% de las malformaciones uterinas.
Según el período en que se produzca el bloqueo en la re-
sorción del tabique que separa los conductos de Müller
se observarán diversas formas de malformación.
Teniendo en cuenta el tamaño del tabique se distinguen:
– Utero con tabique total (Útero septo) (Figura 8).
– Utero con tabique parcial, subtotal (Útero subsepto) (Fi-
gura 9), que a su vez puede ser: Corporal (Figura 10a)
y fúndico (Útero arcuato) (Figura 10b).
La clínica de los úteros con tabique consiste en abortos
espontáneos, prematuridad, esterilidad y dismenorrea.
Suelen presentar complicaciones obstétricas tales
como presentaciones fetales anómalas (14%), distocias
dinámicas (70%) y anomalías durante el alumbra-
miento.
El tratamiento será siempre quirúrgico, sobre todo en
los casos de abortos de repetición. Figura 9: Útero subsepto
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Figura 10: a) Útero subsepto corporal. b) Útero subsepto fúndico (útero arcuato).
– Formas unicervicales: Atresia cervical, atresia cérvico- zada por el crecimiento y la ramificación de los canales
ístmica (Figura 11), aplasia cervical, aplasia cérvico- galactóforos, sin afectarse el volumen anatómico de la
ístmica y aplasia cérvico-vaginal. glándula.
– Formas bicervicales unilaterales: Atresia cervical uni- Al instaurarse la actividad cíclica del ovario, la glándula
lateral y aplasia cervical unilateral. mamaria de la niña sufre un desarrollo marcado por un
aumento de la estructura glandular, acompañado de una
Son excepcionales las formas bicervicales bilaterales.
hiperplasia del tejido conectivo periglandular y periaci-
Clínicamente pueden producir amenorrea primaria y dolor nar, así como del tejido adiposo peri e interglandular,
cíclico, con o sin retención menstrual uni o bilateral.
El tratamiento puede ser la simple perforación del cuello,
con colocación de un tubo de polietileno o de caucho
para evitar estenosis, o bien la exéresis del cuello atrésico,
con resultados no enteramente funcionales respecto a la
fertilidad.
Malformaciones de la mama
Las glándulas mamarias derivan de las dos crestas mama-
rias primitivas, engrosamientos epiblásticos lineales que
aparecen entre la 5ª y 6ª semana de vida embrionaria a
ambos lados de la cara ventral del cuerpo, desde la base del
miembro superior hasta la base del miembro inferior. Estas
crestas regresan rápidamente, excepto a nivel del tórax,
donde la yema mamaria prolifera en el mesénquima sub-
yacente, en forma de cordones celulares, que se ahuecarán
en conductos durante el octavo mes. Estos conductos des-
embocan en una depresión epitelial, que el mesénquima
subyacente, al proliferar, elevará en forma de pezón.
Las glándulas mamarias sufren una evolución lenta y re-
gular desde el nacimiento hasta la pubertad, caracteri- Figura 11: Atresia cérvico-ístmica
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MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Y DE LA MAMA
El tratamiento es puramente quirúrgico, una vez descar- maria, aunque el resultado es imperfecto si existe agene-
tada una anomalía endocrina. El aumento de volumen se sia del pectoral (síndrome de Poland: amastia, músculo
consigue mediante inclusión de material biológico (in- pectoral mayor deficiente, miembro superior más corto,
jertos dermograsos de región glútea o abdominal), o pró- y anomalías de la mano).
tesis (bien macizas de silicona, bien expansibles). Para las
En casos de atelia, la reconstrucción del pezón se realiza me-
reconstrucciones mamarias, en la actualidad se utilizan
diante injerto de un fragmento de areola contralateral.
expansores tisulares que crean una distensión progresiva
del tejido blando, reemplazándose posteriormente por la
prótesis definitiva.
Lecturas recomendadas
ALTERACIONES DE FORMA
- Acién, P. Malformaciones del Aparato Genital Femenino, Pro-
• Ptosis mamaria tocolo Nº 43 en Protocolos Asistenciales en Ginecología y
• Pezón umbilicado Obstetrícia, Editado por S.E.G.O., Madrid, Ed. Comunicación
y Servicio, S.A. pg 1-4. 1993.
La ptosis mamaria se define como la caída del polo in-
- Fernández-Cid A. Patología mamaria benigna en Protocolos
ferior del seno con respecto al surco submamario. Puede
de Ginecología del Instituto.
ser glandular o cutánea. No es con frecuencia más que
una alteración fisiológica, pero también forma parte del - Dexeus. Barcelona, Salvat Editores, S.A., 1991, pg. 39-51.
proceso normal de envejecimiento. La indicación qui- - González-Merlo J. Enfermedades de la vagina en Ginecolo-
rúrgica debe ser selectiva y cuidadosa, valorando los in- gía. Editado por González-Merlo, J., Barcelona, Ed. Científi-
convenientes de la intervención. Deben utilizarse las cas y Técnicas, S.A. pg 315-316. 1993.
técnicas que dejan cicatrices más discretas (método la- - González-Merlo J. Patología benigna del cuerpo uterino en
teral). Si el volumen mamario es insuficiente, se puede Ginecología. Editado por González- Merlo J, Barcelona, Ed.
asociar una prótesis mamaria retroglandular. Científicas y Técnicas, S.A., pg 403-407. 1993.
La invaginación del pezón es una anomalía bastante fre- - Paniel BJ. et Truc JB. Malformation congénitales de la vulve.
cuente. La areola está invaginada en el centro con una Encyclopédie Médico- Chirurgicale. Ed. Siebert, J., Paris, Édi-
depresión que encierra el pezón umbilicado. El pezón tions Techniques, 115 A10. 1994.
invertido puede producir tres tipos de problemas: de lac- - Regnault P. Mastoplastias de aumento en Cirugía de la
tación, higiénicos y estéticos. Las técnicas de corrección mama: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la
más recientes están diseñadas para crear el nódulo de te- mama. Editado por Strömbeck JO. y Rosato FE. Barcelona,
jido conjuntivo fibrocolágeno situado debajo del pezón Salvat Editores, S.A. pg. 319-327. 1990.
(Schwager, Morris, etc.).
- Strömbeck JO. Mastoplastia de reducción en Cirugía de la
mama: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la
ASIMETRÍAS (ANISOMASTIAS Y ANISOTELIAS) mama. Editado por Strömbeck JO. y Rosato FE. Barcelona,
Son muy frecuentes. Si existe una hipertrofia bilateral, Salvat Editores, S.A. pg. 285-317. 1990.
pero desigual, la resección glandular debe ser adaptada. - Verbaere S. et Rochet Y. Les malformations utérines. Ency-
Si una mama es normal y la otra aplásica, la anomalía clopédie Médico-Chirurgicale. Ed. Siebert, J., Paris, Éditions
puede ser corregida mediante colocación de prótesis ma- Techniques. 123 A10. 1994.
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