FORMATO DE ANAMNESIS

ENTREVISTA A LOS PADRES

I. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:

II. DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: Escolaridad: Ocupación:
Nombre de la madre: Escolaridad: Ocupación:
Dirección:
Teléfono:

Canalizada por:
Motivo de atención:
Evaluación psicológica:

III. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

¿Alguno de los parientes cercanos sufre de algún tipo de enfermedad crónica?

IV. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES

¿Cómo se dio cuenta del embarazo?

¿Cuáles fueron sus síntomas?
¿Cómo fue el embarazo?
¿Se estuvo con control prenatal?
¿Cuál fue su alimentación?
¿Padeció alguna enfermedad durante la gestación?
¿Paso por algún evento inesperado?
¿Su hijo(a) fue deseado?
¿Su hijo(a) fue planeado?
¿Su hijo fue aceptado?
¿Cómo fue su estado de ánimo?
¿Dónde dio a luz?
¿Llego a termino el niño(a)?
¿Como fue el alumbramiento del niño?
¿Ocurrió algún evento inesperado?
¿Cómo fueron los primeros días de vida del niño?
¿Cómo fue el estado de ánimo de la madre?
 V. HISTORIA DEL DESARROLLO

HISTORIA DE SALUD: ¿Tiene diagnostico de algún tipo de enfermedad? En caso de que si

¿Cuál fue?, ¿Quién hizo el diagnostico? ¿Cuál ha sido el tratamiento?
¿Alguna enfermedad importante por mencionar?

HISTORIA PSICOMOTRIZ: ¿a que edad empezó a controlar cuello? ¿Sostiene la cabeza?

¿Cuál fue la edad en que inicio reptación? ¿A que edad inicio gateo? ¿Existe de
ambulación? ¿Es independiente o con apoyo? ¿Mueve cada extremidad?, ¿caídas
importantes? ¿Existe alguna deficiencia? ¿El desarrollo fue normal?

INDEPENDENCIA:
¿Es independiente? ¿Qué actividades realiza solo? ¿Tolera ayuda de otros? ¿Qué tareas
realiza? ¿Las hace con gusto? ¿Anda solo por el vecindario? ¿El niño cruza las calles? ¿Usa
camiones para moverse? ¿Es enviado a hacer mandados? ¿Se queda solo en casa?
¿Conoce prendas de vestir y las de la familia? ¿Muestra pertenencia? ¿Le gusta realizar las
actividades escolares? ¿Obedece órdenes?

VI. ESCOLARIDAD

¿Hace cuanto esta en escuela?

¿En que escuelas ha estado?
¿Le gusta al niño la escuela?
¿Cuánto tiempo ha estado en la escuela?

VII. VIDA COTIDIANA

¿Qué es lo que suele hacer en casa? ¿Cuáles son sus hábitos de sueño? ¿A que horas se
levanta? ¿Se acuesta solo? ¿Duerme bien? ¿Tiene pesadillas? ¿Cuáles son sus hábitos de
alimentación? ¿Come bien? ¿Presenta control de esfínter? ¿Cuál es su higiene? ¿Cuáles
son sus principales actividades? ¿Como es la convivencia con su familia?

VIII. HISTORIA FAMILIAR

¿Cómo se lleva el niño con el padre, madre y hermanos? ¿Con quien se lleva mejor y
porque? ¿Hay alguna otra persona dentro de la casa con la que el niño se lleve bien? ¿El
niño es considerado como problema dentro de la familia? ¿Tiene algún efecto sobre los
hermanos para que estos traigan amigos a casa si es que existe alguna condición especial
del niño? ¿Hay problemas para ir a algún lugar con el niño, (si tiene alguna condición
especial)? ¿Como es la relación con la familia extensa? ¿Cómo es la relación entre padres?

IX. FUTURO
¿Hasta que grado esperan los padres que el niño llegue? ¿En que tipo de escuela? ¿Lo ve
independiente como adulto? ¿Piensa que puede conseguir un trabajo para ganarse la
vida? ¿Lo ve quedándose con usted en casa? ¿Cuanto tiempo? ¿Lo ve viviendo solo? ¿Qué
espera que logre estando aquí?
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