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ENCARE TIPO DE CANCER DE COLON

DIAGNOSTICO
 Positivo
El diagnóstico de cáncer de colon es de presunción clínica, endoscópica, imagenológica y confirmación
anatomopatológica.
Clínica:
Cáncer de cólon izquierdo: Alteración del tránsito digestivo bajo, alternancia constipación-diarrea siendo
su máxima expresión el síndrome suboclusivo de Köening dado por dolor abdominal cólico que cede con la
expulsión de materias y gases signo que evidencia la inminencia de oclusión.
Cambio en la frecuencia defecatoria, constipación de reciente comienzo y/o de las características de las
deposiciones, materias caprinas o acintadas.
Deposiciones acompañadas de mucus, pus o sangre.
Enterorragia y/o anemia.

Cáncer de cólon derecho: tumoración palpable y anemia.

También puede presentarse con un síndrome suboclusivo por compromiso de la válvula ileocecal.
Paciente con anemia que al estudiarse con FCC se le diagnostica un cáncer colorrectal

Una FCC o un colon por enema que muestren lesiones compatibles.

Una anatomía patológica confirmatoria.

 Diferencial
No lo planteamos si contamos con la confirmación anatomopatológica.

 Topográfico
Relacionar la clínica, el hallazgo endoscópico y radiológico para referir la topografía.
Ciego y colon ascendente 35 %.
Colon transverso 15 %.
Colon descendente 10%.
Recto-sigmoides 40%.

 Extensión lesional
Tiene importancia pronostica y terapéutica. Realizaremos una aproximación clínica, endoscópica e
imagenológica que completaremos durante la exploración operatoria.
Lo analizaremos en lo local, regional y sistémico.
En lo local se disemina por crecimiento en continuidad a partir de la mucosa.
El grado de compromiso parietal en profundidad es el elemento de mayor importancia pronóstica siendo el
compromiso ganglionar directamente proporcional al mismo.
La existencia de una tumoración extensa que ocupa varios cuadrantes o de una estenosis, señalaría el
compromiso de al menos la capa muscular. Una tumoración palpable señalaría el compromiso de la serosa.
Estamos por tanto ante un cáncer invasor o avanzado entendiendo por tal aquel que compromete mas allá de
la submucosa, hecho habitual al momento del diagnostico para los canceres sintomáticos.
Lo circunferencial se basa en los hallazgos endoscópicos.
En longitud macroscópicamente también se basa en los hallazgos endoscópicos o la imagenología. Sabemos
que microscópicamente por vía submucosa, los cánceres diferenciados se extienden pocos mm más allá de
los bordes macroscópicos del tumor siendo los márgenes oncológicos viscerales aceptados de 5cm.
En lo regional se disemina por invasión a órganos y estructuras peritumorales. A saber:
Cáncer de colon derecho, según su topografía en el órgano, pueden invadir riñón y uréter derecho,
vasos gonádicos, hígado y vesícula biliar, asas delgadas, duodenopáncreas, pared abdominal. Los del ciego
los vasos iliacos.
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Cáncer de colon transverso pueden invadir, según su topografía: estómago, duodenopáncreas, asas
delgadas, bazo.
Cáncer de colon izquierdo y sigmoides pueden invadir uréter izquierdo, vasos gonádicos, vejiga, asas
delgadas, útero y anexos, eje ilíaco izquierdo, pared abdominal.

En cuanto a la diseminación linfática, estadísticamente al momento del diagnostico presentan en un 50 %

de los casos ganglios positivos. Se disemina a ganglios epicólicos, paracólicos, intermedios y principales.
Los cánceres derechos siguen la arteria ileocólica, cólica derecha y a la rama derecha de la cólica media,
ramas de la mesentérica superior.
Los cánceres de transverso siguen las ramas derecha o izquierda de la cólica media.
Los cánceres izquierdos y sigmoides siguen la cólica izquierda y las sigmoideas, ramas de la mesentérica
inferior
En lo sistémico por vía hematógena se diseminan en primer lugar a hígado, luego a pulmón. El compromiso
de hueso y encéfalo es menos frecuente.
Por vía linfática puede llegar a cuello evidenciado por el signo de Troissier.
Por vía transcelómica se diseminan dando una carcinomatosis peritoneal, que se traduce por ascitis y/o
nódulos peritoneales.

 Estadificación
Utilizaremos el TNM de la UICC, clasificación posquirúrgica, anatomopatológica. La misma tiene
implicancias pronósticas y terapéuticas.

TNM de la UICC:
T
T1: limitado a mucosa submucosa.
T2: invade la capa muscular.
T3: alcanza la subserosa visceral o el tejido pericólico.
T4: invade órganos o estructuras peritumorales.
N
NO: sin compromiso ganglionar
N1: metástasis en ganglios pericólicos, hasta 3.
N2: metástasis en ganglios pericólicos, más de 3.
N3: metástasis en ganglios de los ejes vasculares principales.
M
M0: sin metástasis a distancia.
M1: metástasis a distancia.

Estadios
 Estadio I: T1 T2 N0 M0
 Estadio II: T3 T4 N0 M0
 Estadio III: Cualquier T, N1 N2 N3 M0
 Estadio IV: Cualquier T, cualquier N M1.

También puede utilizarse la clásica clasificación de Dukes con similares implicancias.

 A: Tumor limitado a mucosa-submucosa, con ganglios regionales negativos.
 B: Tumor con extensión extracolónica, con ganglios regionales negativos.
 C: Definido por la presencia de ganglios positivos.
 D: modificación de Turnbull, definido por la presencia de metástasis a distancia
Posteriores modificaciones como la de Astler y Coller dividen los estadios B y C en 1 y 2, según el
compromiso parietal alcance la capa muscular o la totalidad de la pared del órgano respectivamente.

 Anatomopatológico
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Macroscopía: Se presentan como vegetantes, exofíticas, mayormente los derechos. Infiltrantes y
estenosantes o en virola los izquierdos. Ulcerados. En general combinando dichas características.
Microscopía: Predominan netamente los adenocarcinomas, con un patrón histológico en su mayoría
moderadamente diferenciado. La variedad mucinosa se asocia a un peor pronóstico.

 Etiopatogénico
La etiopatogenia cierta del cáncer de colorrectal se desconoce.
Predominan los cánceres esporádicos, existiendo un 10 % aprox. de hereditarios. Estos serian básicamente
tres síndromes la PAF, los CCHNP y los canceres familiares.
La PAF se presenta fenotipicamente con más de 100 pólipos en la FCC y genotipicamente con mutación del
gen APC. La presencia de manifestaciones extraintestinales como: ostemoas múltiples, quistes epidermoides,
fibromatosis y tumores del SNC dan nombre a otros síndromes como Gardner y Turcot.
El CCHNP (síndrome de Linch) se sospechará en base a los criterios clínicos de Amsterdam: menor de 50
años, 3 familiares, al menos 2 directos con cáncer colorrectal diagnosticados antes de los 50 años.
Predominan en colon derecho. Tienen mayor incidencia de cáncer sincrónico y metácrono
Los canceres familiares son aquellos que se presentan en alta incidencia dentro de una familia pero no
cumple con los criterios clínicos para ser incluidos coco un CCHNP.
Existen 2 teorías que intentan explicar la génesis del cáncer colorrectal, si bien como lo postuló
Nakamura los canceres de colon y recto pueden aparecer sobre mucosa sana, actualmente existe suficiente
evidencia de que la gran mayoría de ellos se origina a partir de pólipos adenomatosos por una muy bien
conocida secuencia adenoma-cáncer postulada por Morson. El riesgo de malignización es proporcional al
tamaño de los adenomas, su condición de sésiles, vellosos y a la existencia y grado de displasia.
Para el cáncer esporádico se postula la existencia de mutaciones adquiridas durante la vida e inestabilidad
del ADN microsatélite. Los genes mayormente implicados son APC, DCC, myc, K-ras, P53 y neu/her2.
Son factores de riesgo ambientales predisponentes, las dietas ricas en grasas y pobres en fibras que favorecen
el mayor contacto de la mucosa colónica con carcinógenos.
El hábito de fumar y el alcoholismo también han sido implicados.
Se reconoce la influencia de patologías predisponentes como la CUC con más de 10 años de evolución.

 Complicaciones
La presencia de un síndrome suboclusivo evidencia, que de no mediar tratamiento evolucionará a una
oclusión intestinal completa.
Hemorragia digestiva baja macroscópica.
Fistulización a otros órganos intrabdominales.
Perforación en cavidad peritoneal.
Abscedación tumoral.

 Repercusiones
La repercusión general y nutricional en los cánceres colorrectales es habitualmente tardía. La presencia de la
misma nos obliga a sospechar una enfermedad diseminada.
Hematológica, con anemia clínica y/o síndrome funcional anémico.

 Asociación lesional
Deberá descartarse la presencia de pólipos adenomatosos, asociación presente en un 20 a 30 % y de cáncer
colorrectal sincrónico, asociación presente en un 3 a 5 %. Este punto tiene importantes implicancias
terapéuticas y pronosticas por lo cual se impone el estudio colorrectal completo.

 Terreno
En lo locorregional la obesidad y las cirugías abdominales previas pueden dificultar la cirugía
En lo general interesa la edad, la presencia de patología cardiovascular, respiratoria, así como antecedentes
de fumador y alcoholista.
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PARACLINICA
Solicitaremos estudios para confirmar el diagnóstico, valorar extensión lesional, repercusiones y terreno con
vistas al acto quirúrgico.

Para confirmación diagnóstica

FCC:
Estudio invasivo que debe ser total.
Evidenciará el tumor valorando su tamaño y características macroscópicas.
Nos dará la topografía en forma objetiva o en cms. respecto a la margen anal sabiendo que la confiabilidad
en cuanto a la topografía disminuye más allá de los 15 cm. y que debe relacionarse al biotipo del paciente.
Permite la toma de muestras de biopsia para certificación histológica y descartar patología asociada a nivel
colorrectal pudiendo ser eventualmente terapéutica.
Una FCC incompleta por intolerancia del paciente se solicitará nuevamente bajo sedación en consulta con
anestesista.

Colon por enema con doble contraste de bario:

Estudio objetivo, complementario a la endoscopia, su mayor valor es el topográfico puede ser prescindible si
contamos con FCC completa y satisfactoria.
En pacientes con síndrome suboclusivo habitualmente no se solicita por el riesgo potencial de precipitar una
oclusión completa, para estos pacientes puede solicitarse con contraste hidrosoluble sabiendo que es un
estudio de menor sensibilidad.
Para pacientes que al momento del examen físico presenten un síndrome suboclusivo, el primer estudio a
solicitar es una Rx de abdomen de pie y en decúbito dorsal evaluando signos de oclusión, la misma y la
evolución clínica del paciente podrán signar la oportunidad quirúrgica.

Extensión lesional
Ecografía abdominal:
Estudio no invasivo, de bajo costo, técnico dependiente.
Permite valorar la existencia de metástasis hepáticas y ascitis sugestiva de carcinomatosis peritoneal.
Tiene baja sensibilidad para valorar el tumor, su extensión, conglomerados ganglionares y nódulos
peritoneales.
Podrá objetivar dilatación pielocalicial, signo indirecto de compromiso ureteral.

TAC abdominopélvica con contraste v/o e i/v:

Si bien existen autores que la solicitan en forma sistemática con el objetivo de valorar el tumor y su
eventual extensión a órganos vecinos, los cánceres colorrectales siempre tienen indicación de cirugía y
excepcionalmente son irresecables por lo cual esta tendría mayor indicación para en tumores grandes,
palpables, cuando exista sospecha de invasión a estructuras peritumorales con lo cual se planeará mejor la
táctica quirúrgica.
También está indicada frente al hallazgo de metástasis hepáticas en la ecografía, valorando
fundamentalmente, número, relaciones vasculares y biliares, bilateralidad, con lo cual se decidirá la
posibilidad de resección.
Podrá objetivar dilatación pielocalicial, signo indirecto de compromiso ureteral.

Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 con los cuales comenzaremos a construir la curva de seguimiento
sabiendo que valores muy elevados al momento del diagnóstico son de mal pronóstico.

Valoración de las repercusiones:

Nutricional: Se solicitará proteinograma electroforético, dosificación de prealbúmina y albuminemia
sabiendo que valores menores de 3g % al momento del diagnóstico representan un riesgo estadístico de falla
de sutura visceral, infección y retardo en los procesos de cicatrización.
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Hematológica: Hemograma completo, permitirá certificar, tipificar y cuantificar la anemia siendo esta
habitualmente microcítica e hipocrómica y explicada por pérdidas crónicas.

Valoración general y preoperatoria:

FyE hepático siendo los valores elevados de FA y GGT sugestivos de metástasis hepáticas.
Ionograma. Glicemia. Azoemia y creatininemia. Crasis. Clasificación de grupo sanguíneo ABO y RH.
Consulta con hemoterapeuta por eventual transfusión frente a valores críticos de hemoglobina y hematocrito.
VDRL, VIH. Vacuna antitetánica al día.
RxTx donde valoraremos continente torácico, campos pleuropulmonares y silueta aortocardiopericárdica.
Tiene baja sensibilidad para descartar metástasis pulmonares.
ECG, consulta con cardiólogo y anestesista.
Consentimiento informado y firmado explicando siempre la eventualidad de realizar colostomía temporal o
definitiva.

TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de colon es fundamentalmente quirúrgico siendo la cirugía sola o en combinación
con QT la única opción pretendidamente curativa y sin dudas la mejor paliativa.
La QT con 5FU y Leucovorin se indica como adyuvante en los estadios C de Dukes o algunos B con CEA
alto ya que mejora la sobrevida y el tiempo libre de enfermedad. Su indicación se discutirá oportunamente
con oncólogo.

 Indicación
Nuestro paciente tiene indicación formal de cirugía por los buenos resultados que la misma ofrece. Estamos
ante un paciente operable sin contraindicaciones por su terreno para el acto A-Q.

 Directivas
Si luego de una completa valoración preoperatoria y durante la exploración quirúrgica descartamos
elementos de irresecabilidad e incurabilidad, realizaremos una cirugía de intención pretendidamente
curativa, resecaremos el tumor, parte del órgano de asiento con márgenes oncológicos y sus vías de
diseminación linfática, restableciendo la continuidad intestinal.
La enorme mayoría de los canceres colorrectales son resecables, los elementos de irresecabilidad estarían
dados, según la topografía por:
Ciego, invasión de arteria ilíaca derecha.
Ascendente y transverso, invasión extensa a duodenopáncreas.
Sigmoides, invasión de arteria ilíaca izquierda.
Son elementos de incurabilidad la presencia de metástasis hepáticas múltiples y bilaterales, carcinomatosis
peritoneal y conglomerados ganglionares más allá de las resecables.
Táctica
La resección mesial linfoganglionar oncológica debe extenderse hasta el origen de los pedículos vasculares,
la misma estará dada por la topografía tumoral y determinará le extensión de la resección visceral.
 Cáncer de colon derecho:
Hemicolectomia derecha y reconstrucción del transito digestivo mediante una ileotransversoanastomosis.
En los cánceres del ángulo hepático se realiza una hemicolectomia derecha ampliada y reconstrucción del
transito digestivo mediante una ileotransversoanastomosis.
 Cáncer de colon transverso:
Hemicolectomia derecha ampliada y reconstrucción del transito digestivo mediante una
ileotransversoanastomosis o ileosigmoidoanastomosis, según la topografía de asiento. Otra opción
oncológica es la resección segmentaria del transverso con reconstrucción mediante anastomosis
colocolónica. La misma no es en general la primera opción ya que las anastomosis colocolónicas tienen
mayor índice de falla que las ileocolónicas además si el tumor es estenosante e impidió el pasaje del
endoscopio estamos dejando el sector del colon no estudiado
 Cáncer del ángulo esplénico:
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Se plantean distintas opciones, hemicolectomia derecha ampliada con ileodescendentoanastomosis, con las
mismas consideraciones que en el caso anterior, resección segmentaria del ángulo y anastomosis
colocolónica.
 Cáncer de colon descendente:
Hemicolectomía izquierda y reconstrucción mediante colorrectoanastomosis.
 Cáncer de sigmoides:
Sigmoidectomía o una hemicolectomia izquierda y reconstrucción mediante colorrectoanastomosis.

En caso de exteriorización tumoral con invasión de estructuras resecables esto no invalida el criterio
pretendidamente curativo de la cirugía, se realizará resección en bloque del tumor y los órganos
comprometidos.
En presencia de un tumor irresecable, hecho poco habitual como ya mencionamos, podrá realizarse para los
cánceres derechos, una derivación interna mediante ileotransversoanastomosis y en los cánceres de colon
izquierdo y sigmoides, colostomía proximal en asa, de detransitación, previniendo entonces una futura
oclusión intestinal.
En caso de metástasis hepáticas curables, se actuará en lo locorregional con el mismo criterio curativo,
siendo la tendencia más aceptada resolver las metástasis en una cirugía diferida, habiendo cumplido la
adyuvancia y revalorado con RNM o TAC su evolución y resecabilidad.
Ante la presencia de metástasis hepáticas no curables o metástasis ganglionares diseminadas más allá
de las resecables, podrá optarse por una resección paliativa, la misma implica una resección mesial no
necesariamente oncológica, la resección del tumor mejorará la calidad de vida y otorga al resecar la masa
tumoral mejores posibilidades a terapias alternativas.
El hallazgo de una carcinomatosis peritoneal obligará a la realización de una colostomía de detransitación.

 Oportunidad
La oportunidad será de coordinación una vez completada la valoración preoperatoria. Compensada la
comorbilidad.

 Riesgos
Los riesgos son los inherentes a la cirugía a realizar, con una mortalidad del 3 % para los tratamientos
resectivos que podrá estar aumentada por la comorbilidad del paciente.

 Preoperatorio
Cursará en sala de cirugía general.
Reposo relativo.
La preparación del colon será mecánica y medicamentosa con el fin de obtener un colon libre de materias
disminuyendo la cantidad de gérmenes de la flora intestinal.
Dieta adecuada al paciente, de colon, el día previo a la cirugía dieta liquida. En pacientes con síndrome
suboclusivo la dieta será líquida desde el comienzo.
La preparación mecánica se realizará provocando una diarrea osmótica mediante solución laxante de fosfato
de sodio monobásico monohidratado 48g más fosfato de sodio dibásico heptahidratado 18g preparado
comercial de 90ml, repartida en 2 tomas, el día previo a la cirugía separadas 8 a 12 hora entre sí, el mismo
no está contraindicado en pacientes con síndrome subclusivo sabiendo que clásicamente la preparación
colónica de estos se realiza con laxantes suaves como bisacodilo 1 comprimido cada 8 horas y dieta líquida
por el riesgo de precipitar una oclusión intestinal completa.
En los cánceres del colon derecho no realizaremos preparación osmótica ya que el contenido ileal se verá
poco modificado siendo éste el cabo proximal de la anastomosis.
Actualmente existen trabajos publicados que no muestran diferencias en cuanto a aumento de infección o
aumento del índice de falla de sutura en pacientes con preparación osmótica vs. no preparación, en nuestro
medio la preparación mencionada se realiza en forma sistemática.
De acuerdo al terreno deberemos corregir la anemia en consulta con hemoterapeuta siendo los criterios
habituales de transfusión hemoglobina menor de 8 mg/dl, hematocrito menor de 25 % o SFA.
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Es controvertido si las transfusiones en el preoperatorio al provocar una inmunodepresión aumenten la tasa
de recidiva locorregional.
Fisioterapia respiratoria si es portador de una EPOC.
Patología CV en consulta con cardiólogo.
Por ser un paciente oncológico, si es añoso y con otros factores de riesgo se valorará con internista la
indicación de enoxaheparina, a fin de prevenir la aparición de complicaciones tromboembólicas.
Suspender vía oral 8 horas previo a la cirugía. En block quirúrgico vía venosa periférica en antebrazo
iniciando reposición hidroelectrolítica a cargo del anestesista.
Antibióticoterapia profiláctica previo a la inducción anestésica, ampicilina 1g más sulbactam 500mg i/v que
mantendremos en el postoperatorio cada 6hs por 24 de no existir contaminación operatoria.

 Anestesia
General.
Paciente en decúbito dorsal, eventualmente en posición de Lloyd Davies para tumores próximos a la unión
rectosigmoidea.
Colocación de SV en cánceres próximos a la unión rectosigmoidea para degravitar la vejiga y facilitar la
disección.
Antisepsia cutánea con yodopovidona. Colocación de campos estériles.

 Incisión, Exploración y Procedimiento

Actualmente, el abordaje laparoscópico videoasistido es una opción aceptada, valida, a través de la cual
pueden cumplirse perfectamente con todos los requerimientos de la cirugía oncológica otorgando los
conocidos beneficios de la cirugía mínimamente invasiva que derivan de una menor agresión parietal.. La
posibilidad de resección se relaciona directamente a la experiencia del equipo tratante y la disponibilidad del
material. En nuestro medio es mas frecuente el abordaje convencional por laparotomía.
Para los cánceres de colon derecho optaremos por transversa de flanco derecho emplazada 2 cm. por encima
de la cicatriz umbilical. Para el resto de las topografías se prefiere un abordaje por mediana.
Abierto el peritoneo se realizará exploración completa y sistematizada de toda la cavidad abdominal, visual
y manual palpando todo el colon, topografiando el tumor y despistando patología sincrónica asociada,
evaluando invasión de órganos adyacentes, carcinomatosis peritoneal, conglomerados ganglionares y
metástasis hepáticas.

Hemicolectomia derecha
Comenzaremos con la movilización medial del colon derecho y posterior descenso del ángulo derecho.
Decolamiento de la fascia de Toldt derecha, con especial cuidado de no lesionar uréter y vasos gonadales
derechos, ni duodenopáncreas al disecar la fascia preduodenopancreática. Se valorará en este momento,
según la topografía, los elementos de irresecabilidad mencionados.
Si la resección es posible, se procederá a la disección y sección escalonada del mesocólon, en forma de cuña,
con identificación y sección entre ligaduras de la rama derecha de la cólica media es su origen, la cólica
derecha y de la ileobicecoapendiculocólica a la derecha de la vena mesentérica. Sección entre ligaduras de
las venas correspondientes con especial cuidado de no lesionar por tracción el tronco venoso de Henle.
Sección visceral incluyendo en la pieza la ultima asa ileal, todo el cólon derecho, el transverso proximal y
sus mesos, asegurando lograr cabos bien irrigados. Extracción de la pieza. Cierre de cabos.
Ileotransversoanastomosis latero-lateral, con sutura manual, haciendo un surget en monoplano extramucoso
sobre la tenia anterior buscando buena aposición de bordes y una sutura sin tensión. Cierre de brecha
mesial. Correcta hemostasis. Recuento de material blanco. Cierre parietal por planos. Cierre de piel con
puntos separados.
En la hemicolectomia derecha ampliada se reseca parte o la totalidad del transverso, según la topografía
tumoral lo que conlleva la ligadura y sección de arteria cólica media en su origen y las venas
correspondientes.

Hemicolectomia izquierda
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Comenzaremos la movilización en sentido medial del sigmoides y del colon descendente mediante el
decolamiento de la fascia de Toldt izquierda, con especial cuidado de no lesionar uréter y vasos gonadales
izquierdos, valorando su posible compromiso. Descenso del ángulo izquierdo. Disección y sección
escalonada del mesocolon, en forma de cuña, con sección entre ligaduras de la arteria mesentérica inferior en
su origen y sección entre ligaduras de la rama izquierda de la cólica media. Sección entre ligaduras de la
vena mesentérica inferior. Sección visceral a nivel de la unión rectosigmoidea incluyendo en la pieza,
sigmoides, colon descendente y sector distal de colon transverso y sus mesos, asegurando cabos bien
irrigados. Extracción de la pieza. Valoraremos al necesidad de realizar movilización del ángulo derecho para
realizar una sutura sin tensión. Colorrectoanastomosis terminoterminal, con maquina circular o sutura
manual, realizando surget en monoplano extramucoso Cierre de brecha mesial. Correcta hemostasis.
Recuento de material blanco. Cierre parietal. Cierre de piel con puntos separados.
En la actualidad, para los cánceres de colon izquierdo cada vez son mas frecuentes las colectomías
segmenterias que implican la sección entre ligaduras de todos los vasos de destino al sector a resecar,
realizando una resección mesial en cuña.

Sigmoidectomía
Se inicia con la movilización del sigmoides, con igual decolamiento que la hemicolectomia izquierda,
valorando compromiso de eje iliaco izquierdo. Disección y sección escalonada del mesosigmoides.
Identificación de la arteria mesentérica inferior y sus ramas. Sección entre ligaduras del tronco de las
sigmoideas y venas correspondientes. Sigmoidectomía asegurando un margen de sección de 5cm y cabos
bien irrigados. Extracción de la pieza.
Reconstrucción del transito mediante una colorrectoanstomosis terminoterminal, con maquina circular o
sutura manual, surget en monoplano extramucoso con material irreabsorvible. Se valorará la necesidad de
realizar el descenso del ángulo esplénico del colon y la sección alta de la vena mesentérica inferior por
debajo del duodeno para obtener una sutura sin tensión.
Cierre de brecha mesial. Correcta hemostasis. Recuento de material blanco. Cierre parietal en monoplano.
Cierre de piel con puntos separados.

De encontrarnos con un colon mal preparado, el cual no nos ofrezca garantías en cuanto a la anastomosis
primaria, hecho poco frecuente en la cirugía de coordinación, planteable en pacientes con sindrome
suboclusivo en los cuales no realizamos preparación con laxantes osmóticos se podrá optar por realizar:
 Operación de Hartmann: colostomía transitoria del cabo proximal, cierre y abandono del cabo
distal, con reconstrucción del tránsito en diferido habitualmente a los 90 días.
 Lavado intraoperatorio y reconstrucción primaria.

 Anatomía patológica
Envío de la pieza de resección abierta longitudinalmente por su borde antimesentérico, lavada, estaqueada,
en formol para su estadificación postoperatoria. Solicitando: confirmación diagnostica, tipo histológico,
diferenciación, formación de mucina, embolias linfáticas o venosas, grado de extensión parietal en
profundidad y extracolónica, márgenes de resección libres de tumor, presencia de metástasis ganglionares,
datos fundamentales para la indicación de QT y que signarán el pronóstico

 Postoperatorio
Inmediato en recuperación anestésica pasando luego a sala de cirugía general.
Reposo en cama semisentado para favorecer la dinámica respiratoria.
Movilización pasiva y activa de miembros inferiores, estimularemos la deambulación precoz a fin de
minimizar la ocurrencia de fenómenos tromboembólicos. Iniciada la misma suspenderemos la
enoxaheparina.
Mantendremos suspendida vía oral hasta que recupere el peristaltismo, evidenciado por ausencia de
distensión abdominal, reaparición de ruidos hidroaéreos y expulsión de gases, momento en que probaremos
tolerancia a líquidos vía oral, luego dieta blanda, suspendiendo entonces el aporte intravenoso que será
ajustado a los requerimientos siendo lo basal 1Lt de SF más 2g KCl/Lt i/v cada 8 hs.
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Analgesia con asociación dextropropoxifeno 38 mg más dipirona 1g intravenoso cada 8 horas IV diluidos en
100 cc de suero fisiológico.
La antibioticoterapia puede suspenderse en 24 horas si no hubo contaminación intraoperatoria.
Retiro precoz de SV si fue colocada.

 Controles
Clínicos: Consciencia, pulso, presión arterial, temperatura axilar, coloración de piel y mucosas, examen
respiratorio, cardiovascular y de abdomen seriados. Control y curación de la herida operatoria.
Paraclínicos: según necesidad.

 Complicaciones
Intraoperatorias: adecuar a la topografía, accidentes a evitar, lesión de uréteres, vasos gonadales, duodenal,
de vejiga. Hemorragia por lesión vascular, del tronco venoso de Henle, lesión esplénica al descender el
ángulo izquierdo del colon. Apertura visceral y contaminación peritoneal.
Postoperatorias quirúrgicas: la mas importante es la falla de sutura, evidente alcanzados el 4º a 7º día,
hemorragia por falla de ligadura vascular, íleo postoperatorio prolongado, colecciones o absceso abdominal
o pelviano. Complicaciones parietales como infección, hematoma, evisceración
Alejadas: Eventración. Oclusión intestinal por bridas.
Médicas: neumonía por aspiración, atelectasia, arritmias, falla cardíaca, falla renal, tromboembolias.

 Alta y seguimiento
Con el paciente deambulando, en apirexia, habiendo retomado la vía oral y el tránsito intestinal, con la
herida operatoria en buenas condiciones.
El seguimiento es un capítulo de gran relevancia ya que si bien en la gran mayoría de los pacientes al
momento del diagnóstico es posible realizar un tratamiento curativo, aproximadamente un tercio sufrirá una
recidiva locorregional o alejada que en el 50% de los casos será la causa de muerte. Sigue siendo la cirugía
para estos pacientes la única oportunidad de curación.
Será en policlínica, si se realizó un tratamiento pretendidamente curativo estará dirigido a descartar
complicaciones evolutivas, recidivas y cáncer metacrónico mediante control clínico, dosificación de
marcadores tumorales construyendo la curva de seguimiento. El control se repetirá cada 3 meses los 2
primeros años donde se producen el 80% de las recidivas. Posteriormente será semestral y luego anual.
Frente al ascenso de la curva de CEA solicitaremos imagenología.
FCC en principio anual repitiéndola nuevamente según los hallazgos, si es normal a los tres años y luego
cada 5 años.
Consulta con oncólogo quien indicará tratamiento adyuvante.

 Pronóstico
Vital inmediato: condicionado a la mortalidad del procedimiento realizado. Globalmente representa un 3 a
5% que podrá verse incrementado por el terreno del paciente.
Vital alejado: depende de la estadificación postoperatoria. Sabiendo que la sobrevida a los 5 años para el
estadio A de Dukes es de 80%, para el estadio B 60% y para el estadio C 30%. Para el estadio D menos del
5%, pudiendo incrementarse hasta un 25% aprox. si es posible realizar un tratamiento resectivo sobre
eventuales metástasis hepáticas.
Funcional: dependerá de la aparición de las complicaciones mencionadas y del procedimiento empleado. Es
malo de quedar con colostomía.

 Profilaxis
Primaria: Se realiza con FCC en población de riesgo estando indicada a partir de los 50 años o antes en
pacientes con antecedentes familiares y patologías predisponentes siendo el objetivo identificar y tratar
lesiones preneoplásicas como pólipos adenomatosos. Este el método más efectivo en la prevención del
cáncer de colorrectal.
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Secundaria: Destinada al diagnóstico precoz, debiendo tener alta sospecha de esta patología dada su alta
frecuencia en nuestra población.

 En suma final:

PABLO SCIUTO