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Capítulo 15: Introducción a la Enfermedad amiloide, lupus y vasculitis.

Aparte de la historia personal


Glomerular: Presentaciones Clínicas sugerente de estas enfermedades, una historia familiar positiva
DEFINICIÓN también se puede obtener en algunos casos. Otras causas de
Enfermedad glomerular tiene presentaciones clínicas que enfermedad renal familiar pueden incluir el síndrome de Alport,
varían de un individuo asintomático que se encontró que tenían especialmente si está asociado con pérdida de la
hipertensión, edema, hematuria o proteinuria a una evaluación audición; Formas familiares infrecuentes de nefropatía por
médica de rutina a un paciente que tiene una enfermedad aguda IgA; Glomeruloesclerosis segmentaria focal
grave con lesión renal aguda, posiblemente asociada con la (GEFS); Glomerulonefritis mediada por el
enfermedad extrarrenal en peligro la vida (Fig . 15-1). Las complemento; Síndrome urémico hemolítico (HUS, véase el
presentaciones sintomáticas más dramáticas son poco capítulo 29); Y otras condiciones raras. La obesidad mórbida
frecuentes. Las anomalías asintomáticas de la orina son mucho puede estar asociada con la FSGS. Ciertos fármacos y toxinas
más comunes, pero menos específicas, y también pueden pueden causar enfermedad glomerular, incluyendo agentes
indicar una amplia gama de enfermedades del tracto urinario no antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs) e interferón en la
nerlomerular. enfermedad de cambio mínimo (MCD);Penicilamina, AINEs y
mercurio (por ejemplo, en cremas para aclarar la piel) en
nefropatía membranosa; Pamidronato y heroína en FSGS; Y
ciclosporina, tacrolimus, mitomicina C y anticonceptivos orales
en HUS. La infección reciente o persistente, especialmente la
infección estreptocócica, la endocarditis infecciosa y ciertas
infecciones virales, también pueden estar asociadas con una
variedad de enfermedades glomerulares.
Las neoplasias malignas asociadas con la enfermedad
glomerular incluyen carcinoma de pulmón, mama y
gastrointestinal (GI) en nefropatía membranosa; Enfermedad
de Hodgkin en MCD;Linfoma no Hodgkin en glomerulonefritis
membranoproliferativa; Y carcinoma renal en la enfermedad
amiloide. Los pacientes ocasionalmente se presentan con la
enfermedad renal como la primera manifestación de un tumor.

Examen físico
La presencia de edema parietal dependiente sugiere el
síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca o cirrosis. En el
paciente nefrótico, edema periorbital es a menudo en la
mañana (Fig. 15-2), mientras que la cara no se ve afectado
durante la noche en el edema asociado con insuficiencia
cardíaca (edema distribuye por gravedad, y paciente con
insuficiencia cardíaca no puede mentir plana debido a ortopnea
Como consecuencia de la congestión pulmonar) o cirrosis (el
paciente no puede acostarse debido a la presión sobre el
diafragma por ascitis). A medida que progresa, el edema de los
genitales y la pared abdominal se hace evidente, y la
acumulación de líquido en los espacios corporales conduce a la
ascitis ya las efusiones pleurales. El edema es desagradable, lo
que provoca sensación de opresión en las extremidades y un
Evaluación clínica de la enfermedad glomerular abdomen hinchado, con problemas prácticos de ropa y zapatos
La historia, el examen físico y las investigaciones están dirigidas que ya no encajan. Sorprendentemente, sin embargo, el edema
a excluir la enfermedad no nodular, a encontrar evidencia de puede volverse masivo en el síndrome nefrótico antes de que
enfermedad multisistémica asociada y establecer la función los pacientes busquen ayuda médica; ganancias líquidas de 20
renal. kg (44 lb) o más no son inusuales (Fig. 15-3). El edema se
vuelve firme y deja de picaduras sólo cuando es de larga
Historia duración. En los niños, la retención de líquidos también puede
La mayoría de las enfermedades glomerulares no conducen a ser sorprendente con el síndrome nefrítico. Hipoalbuminemia
síntomas que los pacientes denuncien. Sin embargo, el crónica también se asocia con la pérdida de color rosa normal
interrogatorio específico puede revelar edema, hipertensión, bajo las uñas, resultando en uñas blancas o bandas blancas si
orina espumosa o anomalías urinarias durante las pruebas de el síndrome nefrótico es transitorio (líneas Muehrcke, Fig. 15-
rutina previas (por ejemplo, durante los exámenes médicos 4). Xantelasmas también puede estar presente como resultado
programados). Las enfermedades multisistémicas asociadas de la hiperlipidemia asociada con el síndrome nefrótico desde
con la enfermedad glomerular incluyen diabetes, hipertensión, hace mucho tiempo (Fig. 15-5).
Estudios de laboratorio
La evaluación de la función renal y el examen cuidadoso de la
orina son críticos. La cantidad de proteína en la orina y la
presencia o ausencia de glóbulos rojos dismórficos y cilindros
ayudará a clasificar la presentación clínica (ver Fig. 15-
1). Ciertas pruebas serológicas también son útiles. Estos
incluyen anticuerpos antinucleares y anti-ADN para lupus,
crioglobulinas y factor reumatoide que sugieren
crioglobulinemia, anticuerpos antiglomerular de membrana
basal (anti-GBM) para la enfermedad de Goodpasture,
autoanticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) para
vasculitis y antiestreptolisina O o prueba de estreptozimas para
Glomerulonefritis poststreptocócica. La electroforesis en suero
y orina detectará cadenas ligeras monoclonales o cadenas
pesadas y los ensayos para cadenas ligeras libres en suero u
orina pueden ayudar en su cuantificación, como en la
enfermedad de deposición de amiloide o cadena ligera asociada
con mieloma.
También es útil realizar pruebas para determinar la
presencia de infecciones bacterianas o víricas. Esto incluye
hemocultivos y pruebas para la hepatitis B, la hepatitis C y la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Medición de la activación de la vía del complemento
sistémico mediante pruebas de C3 en suero, C4, CH50 y (dosis
de hemólisis 50% de complemento) es a menudo útil para limitar
el diagnóstico diferencial (Tabla 15-1).
El papel emergente de la evaluación genética en
pacientes con glomerulonefritis (GN) se discute en los Capítulos
19 y 22.

Imágenes
La exploración por ultrasonido se recomienda en el estudio para
asegurar la presencia de dos riñones, para descartar
obstrucción o anomalías anatómicas, y para evaluar el tamaño
del riñón. El tamaño renal a menudo es normal en la GN,
aunque riñones grandes (> 14 cm) a veces se ven en el
síndrome nefrótico asociado con la diabetes, la enfermedad
amiloide, o infección por VIH. Los riñones grandes también se
pueden ver ocasionalmente con cualquier GN grave agudo. La
La presencia de signos pulmonares debe sugerir uno aparición de los riñones pequeños (<9 cm) sugiere enfermedad
de los síndromes pulmonar-renal (ver Cuadros 24-3 y 24-4). La renal crónica (ERC) avanzada y debe limitar el entusiasmo por
púrpura palpable puede verse en vasculitis, lupus sistémico, biopsia renal o terapias inmunosupresoras agresivos.
crioglobulinemia, o endocarditis.
requieren aprobación médica para algún evento clave de la
Biopsia renal vida, como obtener un seguro de vida, unirse a las fuerzas
La biopsia renal generalmente se requiere para establecer el armadas oa veces para fines de empleo. En otros países, por
tipo de enfermedad glomerular y para guiar las decisiones de ejemplo, Japón, el análisis de orina se realiza rutinariamente en
tratamiento. Sin embargo, en algunos pacientes no se realiza la escuela o para el empleo. Estas diferentes prácticas pueden
biopsia renal. Si los niños nefróticos no tienen rasgos clínicos explicar en parte la incidencia aparentemente variable de ciertas
inusuales, la probabilidad de MCD es tan alta que los enfermedades, como la nefropatía por IgA. La proteinuria
corticoesteroides pueden iniciarse sin biopsia. En los pacientes asintomática de bajo grado y la microhematuria y la
con síndrome nefrítico agudo, si todas las características combinación de ambos, aumento de la prevalencia con la
apuntan a la GN poststreptocócica, especialmente en una edad (Fig. 15-6). Sin embargo, no existen evidencias que
epidemia, la biopsia puede reservarse para la minoría que no justifiquen el rastreo sistemático de anomalías urinarias
presenta una mejoría espontánea temprana (véase el Capítulo asintomáticas en toda la población, ya que la biopsia renal y la
57). En la enfermedad de Goodpasture (véase el capítulo 24), intervención terapéutica rara vez se requieren cuando se
la presencia de hemorragia pulmonar y insuficiencia renal preserva la función renal. El tamizaje, en particular para la
rápidamente progresiva con proyecciones urinarias de glóbulos microalbuminuria, puede estar indicado para poblaciones de
rojos y altos niveles de anticuerpos anti-GBM circulantes alto riesgo, por ejemplo, pacientes con diabetes, hipertensión o
establecen el diagnóstico sin necesidad de una biopsia, aunque enfermedad cardiovascular y aquellos con antecedentes
una biopsia puede proporcionar valor Información familiares de enfermedad renal.
pronóstica. En pacientes con características sistémicas de
vasculitis, un título de ANCA positivo, hemocultivos negativos y Microhematuria asintomática
una muestra de biopsia de tejido de otro sitio que muestra Microhematuria se define como la presencia de más de dos
vasculitis son suficientes para asegurar un diagnóstico de células de sangre rojas (RBCs) por campo de alta potencia en
vasculitis renal. De nuevo, sin embargo, la biopsia renal puede un sedimento de orina hecho girar (3000 rpm durante 5 minutos)
proporcionar pistas importantes sobre la actividad de la o más de 10 × 106 glóbulos rojos / l. La microhematuria es
enfermedad y la cronicidad. La biopsia tampoco se realiza común en muchas enfermedades glomerulares, especialmente
generalmente en pacientes con diabetes de larga data con en la nefropatía por IgA y en la nefropatía delgada de la
hallazgos característicos sugestivos de nefropatía diabética y membrana basal, aunque hay muchas otras causas de
otras evidencias de complicaciones microvasculares de la hematuria. Un origen glomerular debe considerarse
diabetes. La biopsia también puede no estar indicada en especialmente si más del 5% de los glóbulos rojos son
muchos pacientes con enfermedad glomerular que presenta acantocitos o si la hematuria se acompaña de hematíes o de
anomalías de orina menores y asintomáticas y función renal proteinuria. (Fig. 15-7)
bien preservada debido a que el pronóstico es excelente y los
hallazgos histológicos no alteran el manejo. Patogénesis
Se cree que la hematuria glomerular es el resultado de
Anomalías de la orina asintomática pequeñas roturas en la membrana basal glomerular que
La prueba de orina que detecta proteinuria o microhematuria es permiten la extravasación de hematíes en el espacio
a menudo la primera evidencia de enfermedad glomerular. La urinario. Esto puede ocurrir en la pared capilar periférica pero
naturaleza aleatoria de las pruebas de orina en la mayoría de con mayor frecuencia ocurre en la membrana basal
las comunidades significa inevitablemente que la enfermedad paramesangial, particularmente en enfermedades que implican
glomerular leve no se detecta. En algunos países, los individuos lesión al mesangio (mesangiólisis). Mientras los túbulos renales
asintomáticos pueden someterse a una prueba de orina sólo si estén intactos, se pueden reabsorber completamente
porque el pronóstico es excelente en pacientes con función
renal normal, la presión arterial normal, y proteinuria de grado
bajo (<0,5 g / día). Sin embargo, la evaluación repetida y el
seguimiento prolongado son obligatorios.

Proteinuria no nefrótica asintomática


El sello de la enfermedad glomerular es la excreción de
proteínas en la orina. La excreción normal de proteínas en la
orina es inferior a 150 mg / 24 h, consistente en 20 a 30 mg de
albúmina, 10 a 20 mg de proteínas de bajo peso molecular
sometidas a filtración glomerular y 40 a 60 mg de proteínas
secretadas (por ejemplo, Tamm-Horsfall , IgA). La proteinuria
se identifica y cuantifica mediante prueba de varilla o por ensayo
en colecciones cronometradas de orina; El capítulo 4 discute la
interpretación de la prueba.
La microalbuminuria se define como la excreción de 30
cantidades bajas de proteínas séricas perdidas junto con a 300 mg de albúmina por día, equivalente a una relación de
glóbulos rojos en glomérulos dañados, resultando en una albúmina a creatinina (g / g) de orina de 0,03 a 0,3, y se detecta
microhematuria "aislada". por inmunoensayo cuantitativo o por varillas de inmersión
especiales porque es inferior a la Sensibilidad de la varilla
Evaluación medidora normal (véase el capítulo 30). Esta medida se utiliza
La evaluación de la microhematuria, discutida más adelante en principalmente para identificar sujetos diabéticos en riesgo de
los capítulos 48 y 61, comienza con una historia completa. El desarrollar nefropatía y para evaluar el riesgo cardiovascular,
cultivo de orina debe excluir la infección urinaria o prostática. La por ejemplo, en pacientes con hipertensión.
microscopía de contraste de fase debe seguir en casos de La proteinuria no nefrótica suele definirse como una
microhematuria persistente para la búsqueda de glóbulos rojos excreción de proteína de orina de menos de 3,5 g / 24 h o una
dismórficos y moldes de RBC. En ausencia de infección urinaria relación proteína / creatinina de orina inferior a 3 g /
g. Considerando que en rango nefrótico proteinuria es
o de un catéter vesical, cualquier proteinuria detectable en el
paciente con microhematuria asintomática prácticamente absolutamente característico de la enfermedad glomerular,
excluye el sangrado "urológico" y sugiere fuertemente un origen proteinuria asintomática (<3,5 g / 24 h) es mucho menos
glomerular. Si esta evaluación no es diagnóstica, la imagen específico y se puede producir con una amplia gama de
renal se realiza para excluir lesiones anatómicas como cálculos, enfermedades del parénquima no glomerular, así como con las
tumores, riñones policísticos o malformaciones arteriovenosas. condiciones del tracto renal y urinario no parenquimatosas que
En los mayores de 40 años que tienen una deben estar Excluidos por la evaluación clínica y la
microhematuria aislada persistente sin evidencia de origen investigación.
glomerular (ver discusión previa), la cistoscopia es obligatoria El aumento de la excreción de proteínas en la orina
para excluir la enfermedad uroepitelial maligna. En personas puede ser el resultado de alteraciones en la permeabilidad
glomerular o en la enfermedad tubulointersticial, aunque sólo en
menores de 40 años, tal enfermedad maligna es tan rara que la
la enfermedad glomerular estará en el rango nefrótico. La
cistoscopia no se recomienda. Si todos los resultados del
excreción de proteínas también puede aumentar a partir de la
estudio anterior son normales, es probable que exista una
filtración aumentada a través de glomérulos normales
etiología glomerular. La etiología glomerular sólo se puede
(proteinuria de desbordamiento).
determinar mediante biopsia renal, pero esto rara vez se hace
membranoso), aunque las lesiones más leves son más
Proteinuria de desbordamiento comunes, en particular la nefropatía proliferativa mesangial GN
La proteinuria por desbordamiento es típica de la excreción o IgA. En general, aparte de la monitorización regular y el
urinaria de cadenas ligeras. Se observa en el mieloma pero control de la presión sanguínea según sea necesario, no es
puede ocurrir en otros entornos (por ejemplo, liberación de necesario ningún tratamiento.
lisozima por células leucémicas) y se debe sospechar cuando Aunque es controvertido, muchos nefrólogos
la varilla de medición de la orina es negativa para la albúmina a realizarán una biopsia renal en pacientes con TFG normal si la
pesar de la detección de grandes cantidades de proteinuria por proteinuria no nefrótica excede de 1 g / día, en particular si
otras pruebas. persiste después del inicio del inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina o antagonista de los receptores
Proteinuria tubular de la angiotensina (ARA) terapia.
Enfermedad tubulointersticial puede estar asociada con Figura 15-8 resume la evaluación de la proteinuria
proteinuria de bajo grado (por lo general <2 g / día). Además de asintomáticos aislados.
la pérdida de proteínas tubulares como Alfa 1 o Beta 2
microglobulina, también habrá algo de albuminuria debido a la Proteinuria asintomática con hematuria
reabsorción tubular deteriorada de la albúmina filtrada. La Los pacientes con hematuria asintomática coincidente y
proteinuria tubular que acompaña a la proteinuria glomerular es proteinuria tienen un riesgo mucho mayor de lesión glomerular
un signo pronóstico adverso en varias enfermedades significativa, hipertensión y disfunción renal progresiva. Los
glomerulares porque generalmente indica un daño cambios histológicos menores son menos frecuentes. La
tubulointersticial avanzado. biopsia renal se indica incluso si la proteína de la orina es
solamente 0.5 a 1 g / 24 h si hay también microhematuria
Proteinuria glomerular persistente con moldes.
La proteinuria glomerular se clasifica además en transitorios o
hemodinámicos (funcionales), que se presentan sólo durante el
día (ortostáticos) y persistentes o fijos.
Proteinuria funcional. La proteinuria funcional se
refiere a la proteinuria no nefrótica transitoria que puede ocurrir
con fiebre, ejercicio, insuficiencia cardíaca y estados
hiperadrenérgicos o hiperreninémicos. La proteinuria funcional
es benigna, usualmente se supone que es de origen
hemodinámico y es el resultado de aumentos en el flujo o
presión de un solo nefrón.
Proteinuria ortostática. En niños y adultos jóvenes, la
proteinuria glomerular de bajo grado puede ser ortostática, lo
que significa que la proteinuria está ausente cuando se genera
orina en posición recostada. Si no hay proteinuria en la orina de
la mañana temprana, se puede hacer el diagnóstico de
proteinuria ortostática. En pacientes con proteinuria ortostática
fija, el flujo plasmático renal y la tasa de filtración glomerular
(TFG) disminuyen en posición vertical debido a una presión
arterial sistémica menor. Tan recientemente propuesto, la TFG
disminución se traduce en un potencial de flujo inferior a través
de la barrera de filtración, y la albúmina ya no se puede excluir
la forma más eficiente desde el filtro por electroforesis. 3 La
proteína total de orina en los pacientes con proteinuria
ortostática es por lo general menos de 1 g / 24 h; La hematuria
y la hipertensión están ausentes. La biopsia renal suele mostrar
una morfología normal o, ocasionalmente, un cambio
glomerular leve. El pronóstico es uniforme y la biopsia renal no
está indicada. 4
Proteinuria fija no nefrótica. La proteinuria no
nefrótica fija suele ser causada por una enfermedad
glomerular. Si se conserva TFG y la proteinuria es inferior a 0,5
a 1 g / día, no se indica la biopsia, pero es necesario un
seguimiento prolongado si persiste una proteinuria significativa,
para descartar la posibilidad de progresión de la
enfermedad. Estudios previos indican que los hallazgos de la
biopsia en estos pacientes pueden ser similares a los
observados en el síndrome nefrótico (por ejemplo, FSGS o GN MACROHEMATURIA
La macrohematuria indolora episódica asociada con la glomerulares varía con la edad (Tabla 15-3). Aunque es
enfermedad glomerular es a menudo marrón o "ahumada" en predominante en la infancia, el MCD sigue siendo común en
lugar de roja, y los coágulos son inusuales. La macrohematuria todas las edades. La prevalencia de FSGS en afroamericanos
debe distinguirse de otras causas de orina roja o marrón, ha aumentado, lo que puede explicar por qué FSGS es cada
incluyendo hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirias, consumo vez más común en los adultos de EE.UU., pero no en adultos
de colorantes alimenticios (particularmente remolacha) y europeos.
consumo de drogas (especialmente rifampicina).
La macrohematuria causada por la enfermedad Hipoalbuminemia
glomerular se observa principalmente en niños y adultos La hipoalbuminemia es principalmente una consecuencia de las
jóvenes y rara vez se observa después de los 40 años. La pérdidas urinarias. El hígado responde aumentando la síntesis
mayoría de los casos son causados por nefropatía por IgA, pero de albúmina, pero este mecanismo compensatorio parece estar
la hematuria puede ocurrir con otras enfermedades renales embotado en el síndrome nefrótico. El resultado final es que la
glomerulares y no glomerulares, incluyendo nefritis intersticial albúmina sérica cae aún más. Bandas blancas en las uñas
aguda. Aunque la macrohematuria es típicamente indolora, el (líneas Muehrcke) son un signo clínico característico de la
paciente puede tener un dolor acompañante de lomo opaco que hipoalbuminemia (ver Fig. 15-4). El aumento de la síntesis
sugiere otros diagnósticos, como enfermedad de piedra o proteica en respuesta a la proteinuria no es
síndrome de hematuria de lomo-lomo. En la nefropatía por IgA, discriminatorio; Como resultado, las proteínas que no se
la hematuria franca suele ser episódica, ocurriendo dentro de pierden en la orina pueden aumentar realmente la
un día de una infección respiratoria superior. La clara distinción concentración en el plasma. Esto se determina principalmente
entre esta historia y la latencia de 2 a 3 semanas entre una por el peso molecular; Las moléculas grandes no se derraman
infección del tracto respiratorio superior y hematuria es en la orina y aumentarán en el plasma, mientras que las
altamente sugerente de GN postinfecciosa (generalmente proteínas más pequeñas, aunque se sintetizan en exceso,
poststreptocócica); Además, los pacientes con enfermedad ingresarán a la orina y disminuirán en el plasma. Estas
poststreptocócica generalmente tendrán otras características variaciones en las proteínas plasmáticas son clínicamente
del síndrome nefrítico. La macrohematuria requiere evaluación importantes en dos áreas, hipercoagulabilidad e hiperlipidemia.
urológica, incluyendo cistoscopia, a cualquier edad, a menos Edema
que la historia (como se muestra anteriormente) sea Al menos dos mecanismos principales están involucrados en la
característica de la hematuria glomerular. formación de edema nefrótico, bajo llenado y
sobrellenado (Figura 15-9 Véase el capítulo 7). En el primer
SÍNDROME NEFRÓTICO mecanismo, que es más común en los niños con MCD, el
Definición edema parece ser el resultado de la baja albúmina sérica,
El síndrome nefrótico es patognomónico de la enfermedad produciendo una disminución de la presión oncótica plasmática,
glomerular. Es un síndrome clínico con una pentada lo que permite el aumento de la transudación de líquido de los
característica 5 (ver Fig. 15-1). Los pacientes pueden ser lechos capilares en el espacio extracelular de acuerdo con las
nefróticos con función renal preservada, pero en muchos, la leyes De Starling. La consiguiente disminución de volumen de
insuficiencia renal progresiva se superpone cuando el síndrome sangre circulante (underfill) produce una estimulación
nefrótico se prolonga. secundaria del sistema renina-angiotensina (RAS), que resulta
Independientemente del riesgo de insuficiencia renal en la retención de sodio aldosterona inducida en el túbulo
progresiva, el síndrome nefrótico tiene efectos metabólicos de distal. Este intento de compensar la hipovolemia simplemente
gran alcance que pueden influir en la salud general del agrava el edema debido a que la baja presión oncótica altera el
paciente.Afortunadamente, algunos episodios de síndrome equilibrio de fuerzas a través de la pared capilar a favor de la
nefrótico son auto-limitados, y algunos pacientes responden presión hidrostática, forzando más fluido hacia el espacio
completamente a tratamiento específico (por ejemplo, intersticial en lugar de retenerlo dentro del compartimento
corticosteroides en MCD). Para la mayoría de los pacientes, sin vascular.
embargo, es una condición recurrente o crónica. No todos los Sin embargo, muchos pacientes nefróticos parecen
pacientes con proteinuria por encima de 3,5 g / 24 h tendrán un tener un defecto primario en la capacidad del nefrón distal para
síndrome nefrótico completo; Algunos tienen una concentración excretar sodio, posiblemente relacionado con la activación del
normal de albúmina sérica y no tienen edema. Esta diferencia canal epitelial de sodio (ENaC) por enzimas proteolíticas que
presumiblemente refleja la variada respuesta del metabolismo entran en la luz tubular en proteinuria pesada. Como resultado,
proteico; Algunos pacientes sostienen un aumento en la hay un aumento del volumen sanguíneo; Supresión de la
síntesis de albúmina en respuesta a la proteinuria pesada que renina, angiotensina y vasopresina; Y una tendencia a la
puede incluso normalizar la albúmina sérica. hipertensión en lugar de hipotensión. El riñón es también
relativamente resistente a las acciones del péptido natriurético
Etiología auricular. Se produce un volumen de sangre
Tabla 15-2 muestra las principales causas de síndrome elevadas(sobrellenado), que, en asociación con la presión
nefrótico. La proteinuria en el rango nefrótico en ausencia de oncótica bajo plasma, provoca transudation de líquido en el
edema e hipoalbuminemia tiene etiologías similares. La espacio extracelular y edema. El mecanismo para el defecto en
frecuencia relativa de las diferentes enfermedades
la excreción de sodio sigue siendo desconocido, aunque se ha busca sistemáticamente por ecografía o venografía de
planteado la hipótesis de que los leucocitos inflamatorios en el contraste, la frecuencia aumenta hasta 10% a 50%. Los
intersticio, que se encuentran en muchas enfermedades síntomas cuando la trombosis es aguda pueden incluir dolor de
glomerulares, pueden afectar la excreción de sodio mediante la flanco y hematuria; Rara vez, puede producirse una lesión renal
producción de angiotensina II y oxidantes (oxidantes inactivar el aguda (LRA) si la trombosis es bilateral. Sin embargo, la
óxido nítrico local Natriurético). trombosis a menudo se desarrolla insidiosamente con mínimos
Consecuencias metabólicas del síndrome nefrótico síntomas o signos debido al desarrollo de suministro de sangre
Balance negativo de nitrógeno colateral. La embolia pulmonar es una complicación importante.
La proteinuria pesada conduce a un marcado balance de
nitrógeno negativo, usualmente medido en la práctica clínica por
la albúmina sérica. El síndrome nefrótico es una enfermedad
debilitante, pero el grado de pérdida muscular está
enmascarado por edema y no es totalmente aparente hasta que
el paciente se libera de edema. Pérdida de 10% a 20% de la
masa corporal magra puede ocurrir. El volumen de trabajo de la
albúmina se incrementa en respuesta al catabolismo tubular de
la proteína filtrada en lugar de meramente a la pérdida de
proteína urinaria. El aumento de la ingesta de proteínas no
mejora el metabolismo de la albúmina porque la respuesta
hemodinámica a un aumento de la ingesta es un aumento de la
presión glomerular, aumentando las pérdidas de proteínas en la
orina. Una dieta baja en proteínas a su vez reducirá la
proteinuria, pero también reduce la tasa de síntesis de albúmina
ya largo plazo puede aumentar el riesgo de un empeoramiento
del balance de nitrógeno negativo.

Hipercoagulabilidad
Las proteínas múltiples de la cascada de la coagulación tienen
niveles alterados en síndrome nefrótico; Además, se mejora la
agregación plaquetaria. El efecto neto es un estado de
hipercoagulabilidad que se ve reforzada aún más por la
inmovilidad, la infección por coincidencia, y hemoconcentración Hiperlipidemia y Lipiduria
si el paciente tiene un volumen de plasma contraída (Fig. 15- La hiperlipidemia es un hallazgo tan frecuente en pacientes con
10). No sólo es común el tromboembolismo venoso en cualquier proteinuria pesada que se considera como una característica
sitio, pero puede ocurrir trombosis arterial espontánea. La integral del síndrome nefrótico. 15 estigmas clínicos de la
trombosis arterial puede ocurrir en adultos en el contexto de hiperlipidemia, tales como xantelasmas, pueden tener un inicio
ateroma, promoviendo eventos coronarios y cerebrovasculares rápido (ver Fig. 15-5). La concentración sérica de colesterol
en particular, pero también ocurre en niños nefróticos, en los puede estar por encima de 500 mg / dl (13 mmol / l), aunque los
que la trombosis espontánea de las arterias de los miembros niveles séricos de triglicéridos son altamente variables. El perfil
principales es una complicación rara pero temida. Hasta el 10% de lípidos en el síndrome nefrótico es conocido por ser
de los adultos nefróticos y el 2% de los niños tendrán un altamente aterogénica en otras poblaciones (Fig. 15-11). La
episodio clínico de tromboembolismo. Por razones presunción de que la enfermedad coronaria se incrementa en el
inexplicables, el riesgo aparece particularmente alto en aquellos síndrome nefrótico debido a la combinación de
con nefropatía membranosa. Los niveles individuales de hipercoagulación e hiperlipidemia ha sido difícil de
proteínas de coagulación no son útiles para evaluar el riesgo de probar. Muchos pacientes que son nefróticos por más de 5 a 10
tromboembolismo, y la albúmina sérica se utiliza principalmente años desarrollarán factores de riesgo cardiovascular
como marcador sustituto. Los eventos tromboembólicos adicionales, incluyendo hipertensión y uremia, por lo que es
aumentan mucho si la concentración sérica de albúmina difícil separar estas influencias. Sin embargo, actualmente se
disminuye a menos de 2 g / dl. acepta generalmente que los pacientes nefróticos tienen
La hipoproteinemia y la disproteinemia producen un aproximadamente un riesgo cinco veces mayor de muerte
marcado incremento en la velocidad de sedimentación de los coronaria, excepto aquellos con MCD, presumiblemente porque
eritrocitos, y la ESR ya no sirve como marcador de una el estado nefrótico es transitorio antes de la remisión con
respuesta de fase aguda en pacientes nefróticos. La trombosis tratamiento con corticosteroides y no somete al paciente con
de la vena renal es una complicación importante del síndrome MCD a hiperlipidemia prolongada.
nefrótico (ver Capítulo 66). Aunque una vez considerado La evidencia experimental muestra que la
posible, la trombosis de la vena renal ya no se cree que cause hiperlipidemia contribuye a la enfermedad renal progresiva por
el síndrome nefrótico. diversos mecanismos, con la protección proporcionada por los
La trombosis de la vena renal se informa clínicamente agentes hipolipemiantes.Sin embargo, la evidencia clínica para
en hasta un 8% de los pacientes nefróticos; Pero cuando se apoyar un papel de las estatinas en la disminución de la
progresión de la ERC no es concluyente. Se deben realizar La fijación del fármaco puede verse alterada por la
estudios clínicos prospectivos adecuados sobre este tema, y los disminución de la albúmina sérica. Aunque la mayoría de los
fármacos hipolipemiantes están indicados en el síndrome fármacos no requieren modificaciones de la dosis, una
nefrótico principalmente por razones cardiovasculares. importante excepción es el clofibrato, que a dosis normales
Varios mecanismos explican las anomalías lipídicas en produce miopatía severa en pacientes nefróticos. La reducción
el síndrome nefrótico. Estos incluyen el aumento de la síntesis de la unión a proteínas también puede reducir la dosis de
hepática de lipoproteína de baja densidad (LDL), lipoproteína de warfarina (Coumadin) requerida para lograr una adecuada
muy baja densidad (VLDL) y lipoproteína (a) secundaria a la anticoagulación o la dosis de furosemida requerida para lograr
hipoalbuminemia; Actividad lipoproteína lipasa periférica una pérdida de fluido adecuada (ver discusión posterior).
defectuosa que da como resultado un aumento de VLDL; y
pérdidas urinarias de lipoproteína de alta densidad
(HDL; Fig. 15-11).
Lipiduria, el quinto componente de la pentada
síndrome nefrótico, se manifiesta por la presencia de
acumulaciones refráctiles de lípidos en los desechos celulares
y moldes (cuerpos grasos ovales y graso yesos; Fig. 15
a 12). Sin embargo, la lipiduria parece ser el resultado de la
proteinuria y no de las anomalías lipídicas plasmáticas.

Infección
Los pacientes nefróticos son propensos a infección
bacteriana. Antes de demostrar que los corticoesteroides eran
eficaces en el síndrome nefrótico infantil, la sepsis era la causa
más común de muerte y sigue siendo un problema importante
en el mundo en desarrollo. La
peritonitis primaria, especialmente la causada por neumococos,
es especialmente característica de los niños nefrótico. Es
menos común con el aumento de la edad; En 20 años la
mayoría de los adultos tienen anticuerpos contra antígenos
capsulares neumocócicos. Se produce peritonitis causada tanto
por estreptococos beta hemolíticos como por organismos
gramnegativos, pero no se informa de peritonitis
estafilocócica. La celulitis, especialmente en áreas de edema
severo, también es común, causada más frecuentemente por
estreptococos beta hemolíticos.
El aumento del riesgo de infección tiene varias
explicaciones. Las grandes colecciones de fluidos son sitios
para que las bacterias crezcan fácilmente; La piel nefrótica es
frágil, creando sitios de entrada; Y el edema puede diluir los
factores inmunes humorales locales. La pérdida de IgG y el
factor B del complemento (de la vía alternativa) en la orina altera
Otros efectos metabólicos del síndrome nefrótico la capacidad del huésped para eliminar organismos
La proteína que se une a la vitamina D se pierde en la orina, lo encapsulados tales como neumococos. El zinc y la transferrina
que resulta en bajos niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina se pierden en la orina, y ambos son necesarios para la función
D, pero la vitamina D libre de plasma es normalmente normal y normal de los linfocitos. Neutrófilos función fagocítica se altera
la osteomalacia manifiesta o hiperparatiroidismo no controlado en pacientes con síndrome nefrótico, y se describen varias
es muy inusual en el síndrome nefrótico en ausencia de formas de vitro disfunción de las células T en, aunque su
insuficiencia renal. La globulina que se une a la tiroides se importancia clínica es incierta.
pierde en la orina y se reduce la tiroxina circulante total, pero
nuevamente la tiroxina libre y la hormona estimulante de la Cambios agudos y crónicos en la función renal
tiroides son normales y no hay alteraciones clínicas en el estado Lesión renal aguda
tiroideo. Pacientes ocasionales han sido descritos con Los pacientes con síndrome nefrótico están en riesgo de
deficiencia de cobre, hierro o zinc causada por la pérdida de desarrollar IRA, a través de una variedad de
proteínas de unión en la orina. mecanismos (Recuadro 15-1). Estos incluyen la depleción de
volumen o sepsis, lo que resulta en cualquiera IRA pre-renal o
necrosis tubular aguda; transformación de la enfermedad
subyacente, como el desarrollo de la nefritis en media luna en
un paciente con nefropatía membranosa; el desarrollo de
trombosis de la vena renal bilateral; aumento de la disposición
para pre-renal AKI de los AINE y los inhibidores de la ECA o
ARA-II; y mayor riesgo de nefritis intersticial alérgica secundaria
a medicamentos, incluyendo diuréticos. Además, algunos

Síndrome nefrítico
En nefrótico síndrome, la lesión glomerular se manifiesta
pacientes pueden desarrollar un edema AKI intrarrenal con la principalmente como un aumento de la permeabilidad de la
compresión de los túbulos y, al igual que con los pacientes pared capilar para las proteínas. Por el contrario, en
nefrótico con azotemia prerrenal, pueden responder con la el nefrítico síndrome, hay pruebas de la inflamación glomerular
diuresis a las infusiones de albúmina en combinación con un que resulta en una reducción de la tasa de filtración glomerular,
diurético de asa. proteinuria leve, edema e hipertensión (secundaria a la
Enfermedad Renal Crónica retención de sodio), y hematuria con RBC yesos.
Con la excepción de MCD, la mayoría de las causas de La presentación síndrome nefrítico clásico es la
síndrome nefrótico se asocian con cierto riesgo para el observada con GN poststreptococcal aguda en niños. Estos
desarrollo de insuficiencia renal progresiva. En este sentido, niños suelen presentar con un rápido inicio de la oliguria,
uno de los mayores factores de riesgo para la progresión es el aumento de peso y edema generalizado durante unos pocos
grado de proteinuria (véase el Capítulo 80). La progresión es días. Los resultados de hematuria en orina de color marrón en
poco común si no se sustenta proteinuria de menos de 2 g / lugar de rojo, y los coágulos no se ven. La orina contiene
día. El riesgo aumenta en proporción a la gravedad de la proteínas, glóbulos rojos y cilindros hemáticos. Debido a que la
proteinuria, con riesgo de progresión marcada cuando la proteinuria es rara en el rango nefrótico, la concentración de
excreción de proteínas es más de 5 g / día ( Fig. 15-13 ). Este albúmina sérica suele ser normal. Volumen circulante aumenta
riesgo puede resultar debido a la proteinuria identifica a los con la hipertensión y el edema pulmonar sigue sin evidencia de
pacientes con lesión glomerular grave, aunque la evidencia enfermedad cardiaca primaria.
experimental y clínica sugiere también que la proteinuria en sí La distinción entre el síndrome nefrótico y síndrome
puede ser tóxico, especialmente a la tubulointerstitium. En nefrítico típica suele ser sencillo en términos clínicos y de
modelos experimentales, las medidas que reducen la laboratorio ( Tabla 15-4 ). El uso de estas descripciones clínicas
proteinuria (por ejemplo, inhibidores de la ECA) también en el enfoque de pacientes con sospecha de GN en la primera
prevenir la enfermedad tubulointersticial e insuficiencia renal presentación ayuda a reducir el diagnóstico diferencial. Sin
progresiva. embargo, los sistemas de clasificación son imperfectos, y los
pacientes con ciertos patrones de las enfermedades
glomerulares, como GN membranoproliferativa, pueden
presentar ya sea con un nefrótico o una imagen nefrítico.
transversal histológico (ver Fig. 16-8). Normalmente, el mechón
glomerular también muestra la necrosis segmentaria, o focal y
segmentaria GN necrotizante; esto es particularmente
característico de los síndromes de vasculitis.
El término rápidamente progresiva GN es, por tanto, a
menudo se utiliza para describir el deterioro agudo de la función
renal en asociación con una nefritis en media luna. Por
desgracia, no todos los pacientes con un sedimento de orina
nefrítico y AKI cabrán este síndrome. Por ejemplo, AKI también
puede ocurrir en formas más leves de la enfermedad glomerular
si se complica por hipertensión acelerada, trombosis de la vena
renal, o necrosis tubular aguda. Esto pone de relieve la
necesidad de obtener la confirmación histológica del
diagnóstico clínico.

Etiología
Tabla 15-6 muestra las enfermedades glomerulares primarias
Etiología
asociadas con GNRP y pruebas serológicas votos. Al igual que
Tabla 15-5 enumera las enfermedades glomerulares primarias
con síndrome nefrítico, diferentes métodos de evaluación son
asociadas con el síndrome nefrítico y las pruebas serológicas
útiles para diferentes enfermedades que causan GNRP.
en el diagnóstico votos. La clasificación es aún más difícil que
para el síndrome nefrótico, debido a que algunas enfermedades
son identificados por la histología (nefropatía IgA), otros por
serología e histología (vasculitis asociada a ANCA y la nefritis
lúpica), y otros por la etiología (GN postinfecciosa).

Glomerulonefritis rápidamente progresiva


Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) describe la
situación clínica en la que la lesión glomerular es tan aguda y
grave que la función renal se deteriora durante días o
semanas. El paciente puede presentar como una emergencia
urémico, con síndrome nefrítico que no es autolimitada, pero
sigue adelante con rapidez hacia la insuficiencia renal, o con el
rápido deterioro de la función renal cuando se está investigando
para la enfermedad extrarrenal (muchos de los patrones de GN
asociadas con GNRP producen como parte de una enfermedad
inmune sistémica).
La contrapartida es histológico de GNRP GN con
Enfermedad renal crónica progresiva
semilunas. La respuesta celular proliferativa visto fuera del
En la mayoría de los tipos de GN crónica, una proporción de
penacho glomerular, pero dentro del espacio de Bowman se
pacientes (a menudo entre el 25% y el 50%) tendrá insuficiencia
conoce como una "media luna" debido a su forma en sección
renal lentamente progresiva. Si no hay ningún evento clínico enfermedad renal (MDRD) estudio, los pacientes con
temprano en el curso de la enfermedad los lleva a la atención proteinuria ( > 1 g / día) tuvieron un mejor resultado si su presión
médica, los pacientes pueden presentar tarde con hipertensión arterial se redujo a 125/75 mm Hg en lugar de a la norma
establecida, proteinuria e insuficiencia renal. En larga GN, los anterior de 140/90 mm Hg. La reciente enfermedad renal:
riñones disminuyen, pero siguen siendo uniforme y simétrica. La Mejora de los resultados globales (KDIGO) directriz ERC
biopsia renal en esta etapa es más peligrosos y menos recomienda un objetivo de presión arterial por debajo de 130/80
probabilidades de proporcionar material de mm Hg en pacientes con proteinuria. Hay fuertes razones
diagnóstico. microscopía de luz a menudo muestra teóricas y experimentales para los inhibidores y los BRA a ser
características no específicos de la enfermedad renal en etapa el tratamiento de primera elección de la ECA, y esto es ahora
terminal (ESRD), que consta de focal o glomeruloesclerosis bien documentados en estudios clínicos. Bloqueadores de los
global y densa fibrosis tubulointersticial, y puede que no sea canales de calcio no dihidropiridina también pueden tener un
posible definir con la seguridad de una enfermedad glomerular efecto beneficioso sobre la proteinuria, así como sobre la
fue la lesión renal iniciar, y mucho menos definir el patrón presión arterial. Por el contrario, bloqueadores de los canales
más. La inmunofluorescencia puede ser más útil; en particular, de calcio dihidropiridínicos pueden exacerbar la proteinuria
mesangial IgA puede estar presente en cantidades suficientes debido a su capacidad para dilatar la arteria aferente, pero estos
para permitir un diagnóstico de la nefropatía IgA que se agentes se consideran relativamente seguros de usar si el
hizo. Sin embargo, cuando muestra imágenes renales riñones paciente está recibiendo un IECA o un ARA. Al igual que en la
pequeños, sólo en raras ocasiones se biopsia sea hipertensión primaria, la modificación del estilo de vida (la
apropiado. Por esta razón, crónica GN ha sido a menudo un restricción de sal, la normalización de peso, el ejercicio regular
diagnóstico presuntivo en pacientes que se presentan con fines y dejar de fumar) debe ser una parte integral de la terapia. Si la
de riñones encogido, proteinuria, y la insuficiencia renal. Esta es presión arterial objetivo no se puede lograr con estas medidas,
imprecisa y en el pasado ha dado lugar a una sobreestimación el tratamiento antihipertensivo debe intensificarse de acuerdo
de la frecuencia de GN como causa de enfermedad renal con las directrices actuales.
terminal en los datos del registro. GN debe diagnosticarse sólo
si hay evidencia histológica de confirmación. El tratamiento de la proteinuria
Además de la hipertensión, proteinuria representa el segundo
Tratamiento de enfermedad glomerular factor modificable clave para preservar la TFG en los pacientes
Principios generales con enfermedad glomerular (véanse también los capítulos 80 y
Antes de tomar decisiones terapéuticas, siempre debería 81). La mayoría de los estudios sugieren que la pérdida
comprobarse que la enfermedad glomerular es primaria y que progresiva de la función renal observada en muchas
ningún tratamiento específico disponible. Por ejemplo, el enfermedades glomerulares en gran parte se puede prevenir si
tratamiento de una infección subyacente o tumor puede resultar proteinuria pueden ser reducidas a niveles por debajo de 0,5 mg
en una remisión de GN. En los casos restantes, tanto en el / día. Esto puede ser debido a que muchas de las medidas para
tratamiento de soporte general (véase el Capítulo 80) y la reducir la excreción de proteínas (por ejemplo, inhibidores de la
terapia específica de la enfermedad debe ser considerada. El ECA, ARA II) también reducen la hipertensión glomerular, lo que
tratamiento de apoyo incluye medidas para tratar la presión contribuye a una insuficiencia renal progresiva. Sin embargo,
arterial, reducir la proteinuria, el control del edema, y abordar también hay evidencia creciente de que la proteinuria o factores
otras consecuencias metabólicas del síndrome nefrótico. Si presentes en la orina proteinúrica pueden ser tóxicos para el
tiene éxito, estas terapias relativamente no tóxicos pueden tubulointerstitium. En pacientes nefrótico, una reducción de la
evitar la necesidad de fármacos inmunosupresores, que tienen proteinuria a un rango no nefrótico puede inducir proteínas de
múltiples efectos secundarios potenciales. La terapia de apoyo suero aumentando, con el alivio de muchas de las
no suele ser necesario en la ECM corticosteroide sensible con complicaciones metabólicas del síndrome nefrótico.
una rápida remisión o en pacientes con nefropatía por IgA, La mayoría de los agentes utilizados para reducir la
síndrome de Alport, o nefropatía delgada membrana basal, excreción urinaria de proteínas hacer
siempre que las exposiciones de los pacientes sin proteinuria, por lo hemodinámicamente, ya sea mediante el bloqueo de la
la pérdida de la TFG, o hipertensión. constricción de las arteriolas eferentes (inhibidores de la ECA o
ARA-II) o reduciendo la presión preglomerulares (la mayoría de
Hipertensión las otras clases de fármacos antihipertensivos). Como se ha
La hipertensión es muy común en la GN; es prácticamente mencionado, los antagonistas del calcio de dihidropiridina son
universal como GN crónica progresa hacia ESRD y es el factor la excepción, ya que pueden aumentar la presión
modificable clave en la preservación de la función renal. El intraglomerular y por lo tanto exacerbar la proteinuria. Algunos
sodio y la sobrecarga de agua es una parte importante del de los agentes, como los inhibidores de la ECA y los ARA,
proceso patogénico, y dosis altas de diuréticos con restricción pueden también reducir directamente la permeabilidad de la
de sodio en la dieta moderada por lo general son una parte pared capilar glomerular aumentado. Una consecuencia de este
esencial del tratamiento. Al igual que en otras enfermedades tipo de terapia es una reducción en la tasa de filtración
renales crónicas, el objetivo de control de la presión arterial no glomerular; en general, sin embargo, la disminución de la tasa
es sólo para proteger contra los riesgos cardiovasculares de la de filtración glomerular es de una magnitud menor que la
hipertensión, sino también para retrasar la progresión de la disminución en la excreción de proteínas. Los agentes
enfermedad renal. En la modificación de la dieta en la antiproteinúricos de elección son los inhibidores de la ECA y los
ARA, que reducen la proteinuria en un promedio de 40% a 50%, (enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, accidente
sobre todo si el paciente está en la restricción de sal en la cerebrovascular). El tratamiento con estatinas también puede
dieta. Hay poca evidencia clínica que sugiere que los proteger de una disminución de la tasa de filtración glomerular,
inhibidores de la ECA se diferencian de los ARA II en este aunque esto no se ha establecido firmemente. restricción
sentido. La combinación de los dos puede resultar en actividad dietética no sólo tiene efectos modestos sobre la hiperlipidemia
aditivo antiproteinúrico pero aumenta el riesgo de AKI. Similares en la enfermedad glomerular, en particular el síndrome
preocupaciones se refieren a la combinación de inhibidor de nefrótico. Los efectos secundarios de algunos medicamentos,
ACE o ARB con un inhibidor directo de la renina. Además, tales como rabdomiolisis provocados por los fibratos, ocurren
mientras que otras clases de agentes antihipertensivos con más frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. La
reducirán coincidente proteinuria con una disminución en la adición de los secuestradores de ácidos biliares como
presión arterial sistémica, particularmente los bloqueadores de colestiramina puede disminuir el colesterol LDL y aumentar el
los canales no dihidropiridina de calcio tales como diltiazem, HDL más, pero por lo general no se tolera debido a los efectos
ambos inhibidores de la ECA y los BRA suelen reducir la gastrointestinales.
proteinuria independiente de la presión arterial. Si se aumentan
las dosis lentamente para minimizar la hipotensión sintomática, La evitación de sustancias nefrotóxicos
el tratamiento con inhibidores de la ECA y los ARA II suele ser Aparte de los AINE, que pueden inducir lesión renal aguda,
posible en el paciente con proteinuria normotensos. El aumento especialmente en pacientes con preexistente deterioro y la
de la dosis de inhibidor o ARB puede reducir aún más la deshidratación renal, otras sustancias nefrotóxicos, tales como
proteinuria sin bajar la presión arterial, lo que puede indicar la agentes de contraste radiológico, algunos fármacos citotóxicos
ineficacia de otros fármacos antihipertensivos en el bloqueo del y antibióticos (por ejemplo, antibióticos aminoglucósidos),
SRA intrarrenal estimulada. Los efectos secundarios comunes también se debe utilizar con precaución en pacientes con
incluyen hiperpotasemia en pacientes con enfermedad renal enfermedad glomerular e insuficiencia renal o síndrome
crónica avanzada, lo que puede requerir un diurético de asa, nefrótico.
pero rara vez debería conducir a la cesación de IECA y ARA II,
y tos inhibidores de la ECA, en el que los ARA casos deberán Problemas terapéuticos especiales en pacientes
emplearse en su lugar. Debido a que la TFG ambos agentes con síndrome nefrótico
inferior, se puede observar un aumento de 10% a 30% en la
concentración de creatinina en suero. A menos de creatinina El tratamiento del edema nefrotico
sigue aumentando, este aumento moderado refleja el efecto En contraste con la falta de terapias en el pasado ( Fig. 15-14 ),
terapéutico de los inhibidores de la ECA y los ARA y no debe la base del tratamiento actual de edema nefrítico es la terapia
provocar su retirada. diurética acompañado por la restricción de sodio en la dieta
Los AINE reducen la proteinuria mediante la reducción moderada (60 a 80 mmol / 24 h). Pacientes nefroticos son
de la producción de prostaglandina intrarrenal y dipiridamol resistentes diurético incluso si la TFG es normal. Los diuréticos
través de la vasoconstricción arteriolar aferente mediada por de asa debe alcanzar el túbulo renal sea eficaz, y el transporte
adenosina. Teniendo en cuenta la seguridad de las terapias desde el capilar peritubular requiere proteína de unión, que se
discutidas anteriormente, así como el riesgo de profundo reduce en la hipoalbuminemia. Cuando el fármaco alcanza el
disminuye inGFR, retención de sal, y resistencia diurético con túbulo renal, se convertirá en un 70% a las proteínas presentes
los AINE, estos están generalmente contraindicados pesar de en la orina y por lo tanto será menos eficaz. Diuréticos orales
su potencial beneficio sobre la proteinuria. con la administración dos veces al día son generalmente
Una dieta baja en proteínas va a disminuir la preferidos, dado el efecto terapéutico más largo en comparación
proteinuria, pero debe comunicarse con sumo cuidado debido con (IV) diuréticos intravenosos. Sin embargo, en nefrosis
al riesgo de desnutrición. La compensación adecuada se debe severa, la absorción gastrointestinal del diurético puede ser
hacer por las pérdidas de proteínas en orina, y el paciente debe incierta debido a un edema intestinal pared, y un diurético IV,
ser monitoreado cuidadosamente para determinar si la mediante inyección en bolo o infusión, puede ser necesaria para
malnutrición (véase el Capítulo 87). Si una dieta baja en provocar una diuresis eficaz. Por otra parte, la combinación de
proteínas es todavía antiproteinúrico en los pacientes tratados un diurético de asa con un diurético tiazida o con metolazona
con un inhibidor de la ECA-dosis completa o ARB no está puede superar la resistencia diurética (véase el capítulo
establecido. 7). Hipovolemia significativa no es a menudo un problema
Tratamiento de la hiperlipidemia clínico, la eliminación de líquido proporcionado es controlado y
El tratamiento de la hiperlipidemia (o hipercolesterolemia) en gradual. Diaria de peso es la mejor medida del progreso; lo ideal
pacientes con enfermedad glomerular por lo general debe es que disminuya en no más de 1 a 2 kg / día. Niños nefrótico
seguir las directrices que se aplican a la población en general son mucho más propensos a shock hipovolémico que los
para prevenir las enfermedades cardiovasculares. Una adultos. Se requiere un enfoque paso a paso para el uso de
combinación estatina o estatina / ezetimiba se recomienda en diuréticos, con miras a la eliminación de líquido en los adultos
adultos mayores de 50 años con ERC estadio 3 a 5. Las de más de 2 kg al día, de pasar a la siguiente nivel droga si esto
estatinas solas también se recomiendan en los adultos mayores no se logra. ( Fig. 15 a 15 )
de 50 años con enfermedad renal crónica en sus estadios
iniciales. En los adultos más jóvenes, las estatinas se debe
considerar si el paciente tiene una importante comorbilidad Corrección de hipoproteinemia
En vista de los problemas asociados con la administración o es menos de 600 mg / dl, la evidencia en un estudio no
bien un aumento de proteína o restricción de proteínas en controlado mostró que el riesgo de infección se reduce por la
pacientes nefrótico, proteínas de la dieta adecuada debe administración mensual de inmunoglobulina intravenosa (de 10
garantizarse (0,8 a 1 g / kg / día) con un alto consumo de a 15 g) para mantener los niveles de IgG por encima de 600 mg
carbohidratos para maximizar el uso de esa proteína. En / dl.
pacientes con proteinuria intensa, la cantidad de pérdida de
proteínas en orina, debe añadirse a la ingesta de proteínas de
la dieta.
En el ajuste de la proteinuria raras tan grave que el
paciente se muere de las complicaciones del síndrome
nefrótico, el médico puede tener que recurrir a la nefrectomía
para evitar una continuación de pérdidas de proteínas. Esto se
puede hacer como un médico nefrectomía: el uso deliberado de
los AINE en combinación con inhibidores de la ECA y diuréticos
para disminuir la proteinuria provocando AKI. Si nefrectomía
médico solo no reduce adecuadamente la proteinuria, la
embolización de la arteria renal bilateral puede ser
considerado. Es un procedimiento doloroso y no siempre es tan
exitoso como era de esperar (quizás debido a la irrigación
arterial colateral a los riñones, que no está bloqueado por
embolización). Una última alternativa es la nefrectomía bilateral,
lo que lleva a una importante mortalidad en estos pacientes
gravemente enfermos hipoproteinémicos y rara vez se utiliza en
adultos, aunque es una parte convencional de la gestión de los
bebés con síndrome nefrótico congénito.

El tratamiento de hipercoagulabilidad
El riesgo de eventos trombóticos se hace cada vez más
importante como los valores de albúmina sérica disminuyen a
menos de 2,5 g / dl. La inmovilidad como consecuencia de
edema o enfermedad intercurrente agrava aún más el
riesgo. Profiláctica anticoagulación a dosis baja (por ejemplo,
heparina 5000 unidades por vía subcutánea dos veces al día)
está indicado en situaciones de alto riesgo, tales como la
inmovilización relativa en los niveles de albúmina y de hospital
entre 2 y 2,5 g / dl. Anticoagulación en dosis completa con
heparina de bajo peso molecular o warfarina se debe considerar
si la albúmina sérica disminuye a menos de 2 g / dl, y esto es
obligatorio si se documenta una trombosis o embolia
pulmonar. La heparina se utiliza para la anticoagulación inicial,
pero un aumento de la dosis puede ser necesaria debido a que
parte de la acción de la heparina depende de la antitrombina III,
que a menudo se reduce en el plasma en pacientes
nefrótico. La warfarina (objetivo de INR [INR] 2 a 3) es el
tratamiento a largo plazo de la opción que debe ajustarse con
cuidado especial debido a la unión proteína alterada, que puede
requerir reducciones de la dosis.

Tratamiento de la infección
Un alto grado de sospecha clínica de infección es de vital
importancia en pacientes nefrótico. Especialmente en los niños
nefrótico, líquido ascítico debe ser examinada al microscopio y
se cultivaron si hay alguna sospecha de infección sistémica. La
bacteriemia es común incluso si se localizan los signos
clínicos. ESR es inútil, sino un nivel de proteína C reactiva
elevada puede ser informativo. antibióticos parenterales deben
iniciarse una vez que se toman muestras para cultivo, y el
régimen debe incluir bencilpenicilina (para cubrir los
neumococos). Si se producen infecciones repetidas, las
inmunoglobulinas séricas deben ser medidos. Si IgG en suero
Las terapias específicas para la enfermedad presente, la proteinuria y deterioro progresivo de la función renal
Los tratamientos específicos para enfermedades glomerulares pueden ocurrir a través de vías no inmunes que pueden no ser
se discuten en los capítulos siguientes; los principios generales sensibles a las terapias inmunosupresoras. Esto es
se discuten aquí. Dado que la mayoría de la enfermedad particularmente relevante en pacientes en los que la GN ya ha
glomerular se cree que tienen una patogénesis inmune, el dado lugar a ERC avanzada. Por desgracia, los buenos
tratamiento ha consistido en general de la terapia marcadores no invasivos para evaluar la actividad de la
inmunosupresora destinada a bloquear tanto la sistémica y los enfermedad se echa en falta en la mayoría de las circunstancias
efectos locales. En el paciente con enfermedad glomerular clínicas. Dada la incertidumbre frecuente de la respuesta al
como resultado de la eliminación ineficaz de un antígeno tratamiento inmunosupresor, se convierte en obligatoria para
extraño, el tratamiento implica medidas para eliminar este sopesar los posibles beneficios contra los riesgos de la terapia.
antígeno siempre que sea posible, tales como antibióticos en la La inmunosupresión puede estar asociada con la
endocarditis asociada GN o terapia antiviral para reactivación de la infección por tuberculosis y la hepatitis B y
crioglobulinemia resultante de la infección por hepatitis C. también puede dar lugar a un síndrome de hiperinfección en
En general, cuanto más severa y aguda de la pacientes con Strongyloides infección. Por lo tanto, los
presentación de GN, el más exitoso es el tratamiento pacientes de alto riesgo deben ser examinados para estas
inmunosupresor. La inmunosupresión en varios patrones de GN enfermedades antes de embarcarse en la terapia.
crónica ha tenido un éxito mínimo. Cuando la función renal está Agentes alquilantes tales como ciclofosfamida y
disminuyendo rápidamente, como en GNRP, la toxicidad de los clorambucilo tienen una toxicidad considerable. A corto plazo,
regímenes intensivos se convierte en aceptable para un corto la leucopenia es común, como es la alopecia, aunque el pelo
período de tiempo, a pesar de que sería inaceptable si se vuelva a crecer dentro de unos meses con la suspensión del
prolonga. Además, la naturaleza no específica de la mayoría de tratamiento. Estos agentes pueden causar infertilidad
los tratamientos inmunosupresores resultados en interrupción (observado en adultos con dosis acumulativas de
generalizada de eventos inmunes e inflamatorias en múltiples ciclofosfamida > 200 mg / kg y clorambucil 10 mg / kg). También
niveles. En la situación aguda, este ataque de amplia base es hay una mayor incidencia de leucemias (observado con la dosis
una virtud; en la enfermedad más indolente, es necesario un total de ciclofosfamida > 80 g y clorambucil 7 g). La
tratamiento más específico, pero es muy difícil de conseguir. A ciclofosfamida es también un irritante de la vejiga, y el
pesar de grandes aumentos en la comprensión de los tratamiento puede resultar en la cistitis hemorrágica y
mecanismos inmunes en la enfermedad glomerular desde los carcinoma de vejiga, particularmente después de la terapia que
años 1970, la mayoría de las terapias inmunosupresoras aún no dure más de 6 meses. Irritación de la vejiga es causada por un
están mucho más específico o preciso. Los pilares del metabolito, acroleína. El efecto se puede minimizar en los
tratamiento siguen siendo agentes que estaban disponibles en pacientes que recibieron ciclofosfamida IV mediante la
la década de 1960: los corticosteroides, azatioprina y aplicación de una buena diuresis y la administración de
ciclofosfamida. Otros, más nuevos agentes inmunosupresores mesna. La dosis de mesna (mg) debe ser igual a la dosis de
desarrollado para su uso en el trasplante, incluyendo ciclofosfamida (mg); 20% se da por vía intravenosa con la
ciclosporina, tacrolimus, micofenolato de mofetilo, sirolimus, ciclofosfamida IV, y el 80% restante se debe dar en dos dosis
everolimus y, o las desarrolladas en oncología, incluyendo el orales iguales a las 2 y 6 horas por infusión IV en la misma dosis
rituximab, tienen indicaciones emergentes en la enfermedad que la ciclofosfamida. Clorambucil y ciclofosfamida también
glomerular. requieren reducción de la dosis en el contexto de una
El uso de terapias inmunosupresoras para tratar a insuficiencia renal. Teniendo en cuenta todas estas
pacientes GN tiene ciertos inconvenientes. En muchas preocupaciones, el tratamiento oral con estos agentes
enfermedades, el tratamiento se basa en pequeñas series, y los idealmente debe limitarse a 12 semanas.
buenos ensayos controlados prospectivos menudo faltan. Tanto Los modos de acción y los posibles efectos adversos
por la rareza y la historia natural de la variable de GN, prueba de los corticosteroides, azatioprina y otros agentes
de la eficacia de una terapia en particular a menudo requiere un inmunosupresores utilizados de vez en cuando en la
enfoque multicéntrico con seguimiento prolongado, que es enfermedad glomerular se discuten en el capítulo 101.
logísticamente difícil. Si hay suficiente daño glomerular está