FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________________________ Bairro: _______________________
Cidade:____________________ Tel. ( )___________________ Cel. ( )_______________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________________________________
Ingestão de água e Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: _________________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: _____________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Toma algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________________________________________
Fez alguma Cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________________
PEIM – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL
Aplicação de uma injeção de pequena quantidade de substância solução hipertônica com Glicose 50% em
PEIM microvarizes ou telangiectasias (pequenos vasos dilatados superficiais). Utiliza-se uma seringa de 3ml
e agulha pequena e fina de 30 1/ 2G para injetar a solução de 10 mL. Durante o procedimento o paciente vai
sentir apenas o desconforto da picada da agulha e a sensação de ardor causada pelo líquido, sendo uma
substância altamente tolerada e absorvida pelo organismo. Após aplicação pode ocorrer o escurecimento dos
vasos, vermelhidão e pequeno inchaço local, resposta comum do organismo. O resultado final vária de
paciente podendo ser de 2 a 30 dias, necessitando ou não de mais sessões, geralmente são de 2 a 5 sessões
com intervalo de 7 dias .
CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO
Manter os curativos por 12 horas.
Não realizar atividades de musculação intensa dos membros inferiores no dia do procedimento.
Demais atividades devem ser feitas normalmente, evitar repouso absoluto.
Fazer compressa com gelo direto sob o local por 5 min, de 2/2hs nas primeiras 24 horas.
Se houver ardor ou coceira borrifar soro fisiológico gelado ou chá de camomila.
Não se expor diretamente ao sol por 30 dias ou até o desparecimento dos sinais/manchinhas/marquinhas do
procedimento.
Caso sinta dor intensada no local das aplicações ou nos membros inferiores como todo entre em contato
imediato.

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as
orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações
acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional
Anotações: