La atención del trauma en situaciones de emergencia

Prof. Miguel A. Santed

msanted@psi.uned.es

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN
SITUACIONES DE EMERGENCIA
• VIOLENCIA INTERPERSONAL, DISTURBIOS CIVILES, ACCIDENTES CON MÁS O MENOS
IMPLICADOS, GUERRAS, TERRORISMO, DESASTRES NATURALES…
 Estadística Centro de Investigación sobre la Epidemiología de los Desastres (CRED)
(ONU, noviembre 2015)

• El 90 % de los desastres naturales están relacionados con el clima.

• Los más mortíferos y de efectos más graves son las inundaciones y las sequías,
causantes del 80 % de las víctimas y son predominantes tanto en regiones de
países ricos como pobres.

• El 10 % restante son de origen geofísico (terremotos, erupciones volcánicas y

deslizamientos de tierra).

• Está en juego, entre otras cosas de primera importancia, la futura productividad de

la agricultura.

• La incapacidad cada vez mayor de pronosticar las lluvias -a causa de los desarreglos
causados por el cambio climático- se está convirtiendo en otro gran problema para
los agricultores.
 Panorama

- Hay una medida de 335 desastres naturales al año (último decenio) por
fenómenos climáticos.
- 30.000 muertos.
- 4.000 millones de heridos o damnificados.
- 14% más que en el decenio anterior y el doble que los registrados en el periodo
1895-1995.
- Estados Unidos es el país más golpeado por los huracanes, e India y China por las
inundaciones.
- Los países pobres, los más afectados, aunque sean los que menos pérdidas
económicas reportan, solo el 25% del total (cuestión de estadística…)
- Las evidencias permiten anticipar que los desastres vinculados al clima
"aumentarán con el tiempo”.
- Ver más en: http://www.20minutos.es/noticia/2611725/0/desastres-naturales-
clima/aumento-mundo-cambio/climatico-relacionados/#xtor=AD-15&xts=467263
 Modelo de atención en desastres (Figueroa et al., 2010)

• El modelo se circunscribe a la fase temprana de respuesta al desastre (primeros 3

meses). No se abordan las fases pre-impacto y post-impacto.

• En el modelo se reserva la psicoterapia y la farmacoterapia para pacientes con

diagnósticos ya que es el único grupo que ha demostrado beneficiarse de estos
tratamientos (Kornor et al., 2008; Roberts et al., 2009).

• Para el resto de los afectados se recomienda limitar la atención a los llamados

Primeros Auxilios Psicológicos (Brymer et al., 2006):

– 1) Brindar seguridad y confort, 2) monitorizar el estado emocional, 3) facilitar el

retorno a las rutinas y 4) orientar en el uso de los recursos disponibles.

– No forzar a los afectados a hablar de sus sentimientos ya que las intervenciones

psicoterapeuticas que lo hacen, incluyendo el Debriefing, no han mostrado
reducir el desarrollo de trastornos e incluso podrían aumentarlos.
 Modelo de atención en desastres (Figueroa et al., 2010)

• Debriefing o CISD (Critical Incident Stress Debriefing) (Mitchell, 1983; Mitchell y

Everly, 2000) es una técnica grupal o individual cuyo objetivo es ayudar a elaborar
los acontecimientos y experiencias vividas en la situación de emergencia o
desastre. Es foco de debate respecto de su eficacia y posibles perjuicios desde los
años 90.

https://es.coursera.org/learn/pap

https://es.coursera.org/learn/pap/lecture/a3jWr/v5-6-la-tecnica-del-debriefing-
explicacion

https://es.coursera.org/learn/pap/lecture/XMebc/v5-7-role-playing-la-tecnica-del-
debriefing

EFICACIA
http://www.cochrane.org/es/CD000560/intervenciones-psicologicas-breves-
debriefing-para-la-prevencion-del-trastorno-de-estres
 Modelo de atención en desastres (Figueroa et al., 2010)

• Defusing o desactivación (aprox. = desmovilización). Se aplican principalmente

con los equipos de primera respuesta y operadores sociales. Se propicia una pausa
para proporcionar información y apoyo favoreciendo la ventilación emocional, la
elaboración de lo acontecido y vivenciado, y la cohesión de equipo. Se aplica al
final de cada día de trabajo.

https://es.coursera.org/learn/pap/lecture/BBc9c/v5-4-la-tecnica-del-defusing-
explicacion

https://www.coursera.org/learn/pap/lecture/BBc9c/v5-4-la-tecnica-del-defusing-
explicacion
 Modelo de atención en desastres (Figueroa et al., 2010)
Nivel de Objetivos Beneficiari Tareas Ejecutores Lugar Criterios de
atención os específicas físico derivación
al siguiente
nivel
Nivel I - Dar cobertura - Toda la - Psicoeduca- - Autoridad - Área de
informativa comunidad ción oficial Impacto y
Difusión - Psicoeducar a través (la mayoría - Oferta de responsable de alrededore
de medios de de los atención a difusión s
comunicación afectados través de los - Medios de
- Disminuir la no pide medios comunicación
incertidumbre con ayuda de - Comunica-
información salud dos oficiales
adecuada mental)

Nivel II - Facilitar la recu- - Población - Primeros - Trabajadores - Centros - Uno o más

peración espontánea concentrad Auxilios sociales, de criterios del
Apoyo y resilencia a en Psicológicos coordinados Afluencia screening
social - Screening o triage Centros de - Screening por un de Público psicológico:
psicológico: Afluencia psicológico psicólogo riesgos de
Identificar y derivar a de Público entrenado en agresión a
los afectados (o en Primeros uno mismo
riesgo) de problemas Auxilios u otros, sint
psicopatológicos Psicológicos psicóticos o
de ansiedad
 Modelo de atención en desastres (Figueroa et al., 2010)
Nivel de Objetivos Beneficiarios Tareas Ejecutores Lugar Criterios de
atención específicas físico derivación al
siguiente nivel
Nivel III - Estabilizar los -Afectados -Farmacote- - Médicos - Puesto - TEPT, DM o TEA
síntomas con síntomas rapia generales y médico (en TEA la
Manejo - Efectuar intensos o en ansiolítica de urgencia avanzad psicoterapia
médico diagnóstico riesgo de - Diagnóstico o entre 2-4
general psiquiátrico desarrollar un psiquiátrico semanas reduce
- Derivar al trastorno riesgo de TEPT)
manejo psiquiátrico - Necesidad de
psiquiátrico hospitali-
zación
Nivel IV - Tratar los - Pacientes - Psicoterapia - Terapeut -Centros - Refractarie-
trastornos con TEA, TEPT, centrada en el as con Psiquiá- dad a los
Manejo psiquiátricos DM, etc. trauma (PCT) entrenamien tricos tratamientos
Psiquiá- establecidos (TCC o EMDR) to en PCT y Generale basados en la
trico (+ eficaces que farmacotera s evidencia
general fármacos) pia
- Fármacos
Nivel V - Tratar a los - Pacientes - Psicoterapia -Terapeuta - Centros
pacientes refractarios Experimental expertos en especiali
Manejo refractarios - Farmacote- TEPT y trast. zados en
psiquiát rapia experi- relacionados TEPT
experto mental
 Modelo de intervención por equipos (Bronisch et al., 2006)

• Modelo elaborado tras el Tsunami de Tailandia. Propone un sistema de

intervención en crisis en:

• Distintos afectados (en el modelo anterior esta cuestión no está recogida):

– Víctimas.
– Familiares.
– Miembros de los grupos de rescate.
– Miembros de los grupos de identificación de las víctimas.
– Diplomáticos.
– Miembros del grupo de levantamiento.

• 2. Recopilación de información para la planificación de nuevas medidas de

intervención en crisis.

• 3. Atención a los familiares que viajan al país a buscar a familiares y amigos por su
cuenta.
 Tr relacionados con traumas y estrés

• Criterios de diagnóstico DSM 5: Archivo en PDF…

– Síntomas intrusivos

– Evitación

– Alteraciones cognitivoi-emocionales

– Alerta y reactividad
 Tr relacionados con traumas y estrés

• Variables facilitadoras del trauma (Echeburúa et al., 2014)

Factores - Psicopatología previa personal o familiar

predisponentes - Exposición previa a traumas
- Personalidad vulnerable
- Estrés acumulativo

Factores - Sucesos traumáticos (ver DSM 5)

precipitantes
(suceso trauma)

Factores de - Anclaje en el pasado

mantenimiento - Hacerse preguntas sin respuesta o buscar explicaciones imposibles de
(postrauma) obtener
- Necesidad de buscar culpables
- Negación cognitiva o emocional del suceso

La concurrencia de otros problemas, las capacidades de afrontamiento…son factores

que pueden intervenir en los distintos tipos de factores.
 Tr relacionados con traumas y estrés

• Distinguimos entre:

– Síntomas “positivos” (reexperimentación, evitación y activación).

– Síntomas negativos (apatía, embotamiento afectivo, indefensión) (más

resistentes).

• Pensamientos invasivos: recuerdos muy vívidos y recurrentes de lo que sucedió

antes y durante el suceso traumático.

• Flashback: revivir el acontecimiento con pensamientos e imágenes como si

estuviese ocurriendo ahora mismo. Generan terror
 Tr relacionados con traumas y estrés

• La amnesia disociativa:

– Se explica por vergüenza, rabia, culpa, tendencia a olvidar.

– Impide la expresión emocional, dificulta el apoyo social, dificulta la

reevaluación cognitiva.

• Culpa debida a:

– Atribución sesgada de lo ocurrido a los errores de la víctima.

– Omisión de las conductas adecuadas (p. ej., no haber hecho lo suficiente para
evitar el suceso).

– Sobrevivir cuando ha habido una desgracia colectiva (la culpa del

superviviente).
 Tr relacionados con traumas y estrés

• La irritabilidad:

– Por baja tolerancia a la frustracción cotidiana.

– Normalmente dirigida a los familiares o a sí mismos (ideas de suicidio, abuso de
alcohol, conductas de riesgo…)

• La hiperactivación:

– Afecta a todas las víctimas (menos a enfermos graves, más afectadas de

desesperanza)
 Tr relacionados con traumas y estrés

• La evitación:

– En todas las categorías de pacientes (menor en accidentados, que presentan

más sobresaltos)
– Los sentimientos de vergüenza facilitan la evitación.

• La reexperimentación:

– Muy alta en víctimas de agresiones sexuales, terrorismo y maltrato.

– Los sentimientos de culpa y de rabia facilitan la reexperimentación.

• * Vergüenza, culpa y rabia también se asocian a amnesisa disocitiva (véase)

 Tr relacionados con traumas y estrés

• El TEP puede mostrarse de forma enmascarada:

– En lugar de la tríada primaria-síntomas positivos (imágenes invasivas,
conductas de evitación y estado de alerta), aparecen síntomas negativos
(depresión, distanciamiento emocional), alteraciones del sueño y consumo
excesivo de alcohol.

• El TEP puede mostrarse de manera diferida: Puede ser un subsíndrome que…

– Se identifica de tardía.

– Se dispara ante situaciones estresantes:

• Nueva relación de pareja en víctimas de abuso sexual.

• Eventos estresantes en en la vida adulta (divorcio, pérdida de empleo…).

• Vicisitudes en el envejecimiento (soledad, enfermedades...).

 Tr relacionados con traumas y estrés

• Comorbilidad muy alta (en parte por solapamiento de síntomas):

– Depresión

– TAG

– TAS

– TOC
 Tr relacionados con traumas y estrés

• TEP en la infancia:

– Formas de expresión del trauma:

• A veces, comportamentalmente más que verbalmente.

• Síntomas cognitivo-emocionales: pérdida y regresiones (de aprendizaje,

lenguaje, hábitos adquiridos, autonomía, control de esfínteres);
preocupación por la muerte; retraimiento; ansiedad de separación;
alteraciones del sueño (a veces, sueños aterradores); cambios en la
alimentación; irritabilidad u agresividad; miedos; culpa; vergüenza;
sobresaltos; disminución de autoestima; reacciones emocionales
inesperadas; juegos repetitivos; pérdida disociativa de contacto con el
entorno.

• Síntomas físicos: náuseas; molestias estomacales; dolor de cabeza; etc.

 Tr relacionados con traumas y estrés

• TEP en la infancia

– Posible expresión diferencial en función del sexo:

• En los dos sexos surgen problemas escolares y de adaptación social.

• Los niños tienen más dificultad que las niñas para expresar sus emociones.

• En las niñas predominan ansiedad y depresión y en los niños los trastornos

de conducta.

– Expresión diferencial en el niño (respecto del adulto):

• Más dificultades para asimilar lo ocurrido y expresar emociones.

• Más autoculpa.
 Tr relacionados con traumas y estrés

• Epidemiologia del TEP

– 1-2% población.

– Prevalencia año (se cuantifica el número de casos en el último año): 3,5 USA,
0,5-1% UE, Asia, África, América Latina.

– 15-30% de quien experimenta un suceso traumático.

• + bajas en víctimas de catástrofes o accidentes que en víctimas de

violencia (terrorismo o agresiones sexuales: 70%).

• También altas en militares en cautividad, reclusión por etnia o ideas

políticas, o en contextos de genocidio
 Tr relacionados con traumas y estrés

• Epidemiologia del TEP

– En hombres es menos frecuente y grave que en mujeres (sobre todo cuando

éstas sufren violación o muerte violenta de un hijo).

– Las mujeres son más vulnerables por cuestiones hormonales y psicosociales

(rol familiar que le lleva a tener más apego, que se rompe en situaciones de
TEP).

– En varones se asocia a abuso sexual infantil, terrorismo y accidentes de tráfico

 Tr relacionados con traumas y estrés

• Etiología del TEP

– Modelos de condicionamiento:

– CC
• EI (situación) ------RI (síntomas- miedo)
• EC (estímulos por contigüidad temporal o física con EI, o cogniciones que
la recrean)----RC
• Condicionamiento de orden superior: el EC actúa como “nuevo EI”
• Generalización de estímulos
– CO
• Ansiedad anticipatoria ---- evitación ----desaparece la ansiedad (Rf-)
• Cuando se evitan situaciones sociales desaparece el Rf social -----
depresión
 Tr relacionados con traumas y estrés

• Etiología del TEP

– Teoría de la indefensión aprendida:

• Los modelos de condicionamiento explican ansiedad, miedo, pero no otros

síntomas
• Situaciones aversivas incontrolables ------ paralización, pasividad, culpa,
depresión
• Atribuciones internas, estables y globales más patógenas que externas,
inestables y específicas.

– Evaluación cognitiva:

• Significados , esquemas sobre uno mismo, el entorno y el futuro: más o

menos patológicos.
 Tr relacionados con traumas y estrés

• Etiología del TEP

– Teoría del procesamiento de la información

• Los modelos anteriores no explican la reexperimentación (yo: EC y Rf-)

• Se plantean estructuras cognitivas de miedo que contienen errores en la

interpretación de amenazas.

• Determinados estímulos activan dichas estructuras (yo: EC) y se produce la

reexperimentación y estrategias de afrontamiento evitativas (Yo: Rf-).
 Tr relacionados con traumas y estrés

• Etiología del TEP

– Vulnerabilidad y resistencia al trauma:

• Historia de victimización en la infancia.

• Historia de traumas u otras patologías.

• Neuroticismo
• Afrontamiento no adaptativo
• Mala adaptación a los cambios
• Rigidez cognitiva

• Falta de apoyo familiar y social

 Eye Movements Desensitizacion and Reprocessing
(EMDR)
Desensibilización y Reprocesamiento a través de los
Movimientos Oculares
 EMDR

• El EMDR es un enfoque psicoterapéutico que se orienta al tratamiento-procesamiento de

recuerdos traumáticos, cambiar creencias autolimitantes y desensibilizar emociones y
sensaciones negativas asociadas.

• Combina elementos de otras

orientaciones como el psicoanálisis
la terapia cognitivo-conductual y
otras.

Dra. Francine Shapiro: Doctora en

Psicología, fundadora del EMDR,
es Investigadora "Senior" en el Mental
Research Institute -Instituto de
Investigación Mental -, Palo Alto,
California. En 1994 recibió el Premio a la
Destacada Consecución Científica en
Psicología presentado por la Asociación Californiana de Psicología
 EMDR: El trauma

• Trauma (del griego “herida”). https://www.youtube.com/watch?v=3RS5ES3S9sU&sns=fb

• En el marco de EMDR se distingue:

– Trauma con “T” (Guerras, accidentes, abusos…).
– Trauma con “t” (hechos aparentemente de menor importancia como desprotección,
humillación, etc.).

• Sin embargo, la importancia de las causas del trauma no determina, por si solas, el daño
que éste produce. Puede ser tan dañino un “T” como una “t”, porque sus efectos
dependerán de:
– Las características de la persona
– Su historia
– El entorno afectivo
– El momento en que se haya producido
– La reiteración a lo largo del tiempo.

• El trauma, no importa su origen, afecta de tal manera la salud, la seguridad y el bienestar

de la persona, que ésta puede llegar a desarrollar creencias falsas y destructivas de sí
misma y del mundo.
 EMDR: El modelo PAI (Shapiro, 1995, 2001, 2006)

• El PAI guía la práctica clínica con EMDR.

• Postula que las redes de memoria son las bases de la salud mental y de la psicopatología.

• Postula un sistema de procesamiento de la información que, automáticamente, asimila,

vincula las nuevas experiencias en redes de memoria ya existentes que forman la base de
la percepción, actitudes y comportamientos.

• Cuando trabaja adecuadamente, el sistema innato de procesamiento de la información

“metaboliza” o “digiere” las nuevas experiencias, integrándolas con redes de memoria
previas, dándoles sentido y aprendiendo (dando uso a la información para el desarrollo).

.
 EMDR: El modelo PAI (Shapiro, 1995, 2001, 2006)

• Los incidentes perturbadores (traumas o estresores diarios) pueden colapsar el sistema PAI y
almacenarse de forma excitatoria, estado-específica con sus cogniciones, sensaciones y
emociones.

• Estas experiencias quedan “congeladas” en el tiempo en su propia red neural, incapaz de

conectarse con otras redes que guardan información adaptativa, de modo que existe la
posibilidad de que las percepciones originales continúen siendo activadas por estímulos
internos o externos actuales dando lugar a reacciones somáticas, emocionales, cognitivas y
conductuales inadecuadas y a síntomas (ansiedad, pesadillas, pensamientos intrusivos…).

• Esta nueva red desadaptativa se constituye en una base para futuras respuestas desadaptadas
ya que las percepciones actuales se pueden conectar a ellas. Situaciones de no-peligro actuales
pueden ser procesadas como peligrosas por su conexión con redes infantiles en las que esas
situaciones sí fueron peligrosas.

• Una creencia negativa, una reacción somática negativa, más que causas de una disfunción
serían síntomas fruto de la activación de una experiencia previa no procesada adecuadamente
y almacenada. Las causas serían las redes de memoria no procesadas que se activan en el
presente. En EMDR, la reestructuración cognitiva y la manipulación conductual no se
consideran pues como agentes de cambio.
 Mecanismos psicológicos de EMDR:
PAI-reconsolidación vs Exposición-extinción-Reestructuración

• Transmutación de la memoria: El protocolo de tratamiento EMDR

supone: a) el acceso a la información almacenada
disfuncionalmente, b) estimular el sistema innato de
procesamiento y c) facilitar la formación de vínculos con redes
adaptativas existentes de modo que el recuerdo dejará de existir de
manera aislada y quedaría desprovisto de las cogniciones,
sensaciones somáticas y emociones negativas anteriores.

• El modelo de procesamiento emocional que subyace a la

exposición (Foa y Kozak, 1986) plantea que para la reducción del
miedo es necesario: a) activación de la memoria del dolor, b)
suministrar información correctora que contenga elementos
incompatibles con la estructura del miedo de forma que se pueda
formar un nuevo recuerdo.
 Mecanismos psicológicos de EMDR:
PAI-reconsolidación vs Exposición-extinción-Reestructuración

• El PAI coincide en parte con lo planteado por Foa para la

exposición: a) es preciso acceder a las redes emocionales; b) es
preciso incorporar nueva información correctora pero:

– No como fruto de la exposición-habituación o el cambio en la

evaluación cognitiva (reestructuración cognitiva) sino como
fruto de la integración de los recuerdos disfuncionales dentro
de redes preexistentes con información adaptativa (Solomon y
Shapiro, 2008; Suzuki et al., 2004).
 Mecanismos psicológicos de EMDR:
PAI-reconsolidación vs Exposición-extinción-Reestructuración

* Reestructuración cognitiva. En EMDR se formulan y asocian la

cognición negativa y la positiva pero en la fase de evaluación no se
hacen intentos deliberados de cambiar de una a otra. En TC el
procedimiento para el cambio de cognición es de otros tipos… En
EMDR, desde el PAI se cree que forjar una asociación preliminar
facilitará la activación de redes adaptativas durante el
procesamiento y que la creencia cambiará de manera espontánea
como fruto del procesamiento.
 Mecanismos psicológicos de EMDR:
PAI-reconsolidación vs Exposición-extinción-Reestructuración

– Estos planteamientos del PAI serían coherente con las teorías

neurobiológicas de la reconsolidación que plantean que el
recuerdo diana al que se accede puede modificarse, restaurarse
y almacenarse de forma adaptativa (Craske, 1999; Lee et al.,
2006; Rogers y Silver, 2002) mientras que la extinción crearía un
nuevo recuerdo que competiría con el antiguo (activación de un
receptor de la amígdala) (Solomon y Shapiro, 2008; Oren y
Solomon, 2012).
 Mecanismos psicológicos de EMDR:
Atención de doble foco vs Exposición-extinción

- El contenido de las respuestas de los participantes durante EMDR no

es similar a lo que se considera propio de la exposición (revivir la
experiencia) sino que es más consistente con el distanciamiento
propio de la atención dual postulado por F. Shapiro (hay pocos datos
sobre esto).
Mecanismos psicológicos de EMDR: decremento en viveza y emocionalidad
de los recuerdos y Memoria de Trabajo

• Los movimientos oculares y otras formas de estimulación de la

atención dual (toques o tonos):

• 2) Producen un incremento en la actividad parasimpática

(decremento en arousal psicofisiológico; p. ej, decremento en
tasa cardiaca y conductancia de la piel)

• 3) Producen un decremento de la viveza y/o emocionalidad de

los recuerdos y de la imaginación de miedos anticipados.
Mecanismos psicológicos de EMDR: decremento en viveza y emocionalidad
de los recuerdos y Memoria de Trabajo

• Estos efectos, supuestamente, son debidos a que los

movimientos oculares sobrecargan la memoria visual a corto
plazo, interfiriendo la tasa y frecuencia de refresco regular de la
memoria de trabajo visual (subsistema-buffer visoespacial), es
decir, disminuyendo el intercambio de información entre la
memoria visual a largo plazo y la memoria visual a corto plazo
necesario para mantener activa, en la memoria de trabajo, una
imagen vívida. Esto afectaría, posteriormente, a la valencia
emocional.
Mecanismos psicológicos de EMDR: decremento en viveza y emocionalidad
de los recuerdos y Memoria de Trabajo

• Hay una consolidación de estos efectos a través de la activación de

los cuatro componentes funcionales de la memoria de trabajo,
incluyendo el buffer episódico, el cual transfiere información y la
integra en la memoria a largo plazo. Esta consolidación da cuenta
del mantenimiento de los efectos producidos por el EMDR en la
memoria de trabajo.

• ¿CONTRADICCIÓN ENTRE EL MAL FUNCIONAMIENTO- COLAPSO

DE LA MEMORIA DE TRABAJO PARA LO BUENO (NO SE
REFRESCA) Y EL BUEN FUNCIONAMIENTO PARA TRANSFERIR
LOS EFECTOS POSITIVOS ANTERIORES A LA MLP. PARECE
POSTULARSE UN HOMÚNCULO BONDADOSO EN LA MENTE…?

• Podrían plantearse hipótesis que no implicaran al subsistema

visoespacial.
 Mecanismos psicológicos de EMDR: Mindfulness

• Otro posible mecanismo de acción es Mindfulness (Solomon y

Shapiro, 2008; Oren y Solomon, 2012).

• Durante la fase de desensibilización se instruye a los pacientes a

“dejar que suceda lo que tenga que suceder” y a solamente “dar
cuenta de lo que sucede”. Esto presenta semejanzas con
mindfulness.

• Esto ayuda a procesar pensamientos y sentimientos sin juzgar y con

distanciamiento, con posibles efectos terapéuticos.

• EMDR y Mindfulness podrían derivar parcialmente sus efectos

terapéuticos de la sobrecarga que ambos procedimientos producen
en la memoria de trabajo (EMDR en los movimientos oculares y
Mindfulness en la respiración) (Van den Hout et al., 2011).
 EMDR: El proceso

• El paciente describe el incidente traumático y es ayudado por el terapeuta para que

seleccione los aspectos más importantes y que más lo angustian de dicho incidente.

• Mientras el paciente hace movimientos oculares (o cualquier otra estimulación bilateral)

le vienen a la mente otras partes del recuerdo traumático u otros recuerdos.

• El terapeuta interrumpe los movimientos oculares cada tanto para asegurarse que el
paciente esté procesando adecuadamente.

• La estimulación bilateral puede ser:

– a) visual (el paciente mueve los ojos de un lado al otro guiado por el terapeuta);
– b) auditiva (el paciente escucha sonidos alternados en ambos oídos)
– c) kinestésica (el terapeuta golpetea suavemente y en forma alternada sobre las
manos o los hombros del paciente). Esto facilita el procesamiento de la información y
la disminución de la carga emocional.
 EMDR: El proceso

• El terapeuta guía el proceso, tomando decisiones clínicas sobre la dirección que debe
seguir la intervención.

• La meta es que el paciente procese la información sobre el incidente traumático,

llevándolo a una "resolución adaptativa". En las palabras de Francine Shapiro, esto
significa:

a) una reducción de los síntomas;

b) un cambio en las creencias y
c) la posibilidad de funcionar mejor en la vida cotidiana.

• El abordaje empleado en EMDR se sustenta en tres puntos: 1) experiencias de vida

temprana; 2) experiencias estresantes del presente y 3) pensamientos y
comportamientos deseados para el futuro.

• El tratamiento con EMDR puede ser desde 3 sesiones para un trauma simple hasta más
de un año para problemas complejos.
 EMDR_FASE 1:HISTORIA Y PLANIFICACIÓN DEL TTO

• Anamnesis y establecimiento de hipótesis pasado-presente-futuro

• Establecimiento de blancos.
 EMDR_FASE 2: PSICOEDUCACIÓN Y EXPECTATIVAS

• Se explica el PAI y el procedimiento con EMDR

• Se ajustan expectativas
 EMDR_FASE 3: EVALUACIÓN

• 1. ¿Cuál es la peor imagen o, en su defecto otra percepción, del recuerdo?

• 2. Cognición negativa (CN) actual que encaje con esa imagen (“Yo…”)

• 3. Cognición positiva (CP) actual que le gustaría tener ante esa imagen (“Yo…”) (debe
estar en el mismo continuo semántico que la CN.

• 4. VOC (credibilidad de la CP ante la imagen). 1=Falsa, no creíble; 7= verdadera, creíble.

• 5. Emoción actual al juntar la imagen+CN

• 6. SUDS (perturbación actual asociada a la emoción). 1= No perturbación; 10 =

perturbación extrema.

• 7. Localización corporal de la sensación asociada.

 EMDR_FASE 4: DESENSIBILIZACIÓN

• 8. Concentrarse en el recuerdo + CN + sensación.

• 9. Estimulación bilateral por tandas (sets) de 20 aprox. “Respire hondo y deje la mente
libre…” “¿qué le viene ahora –pensamientos, sensaciones, recuerdos-?” Así hasta que no
surja material nuevo de ningún canal.

• 10. Concentrarse en el recuerdo original…”¿Qué le llega ahora?”

– Si SUD’s es de 1 o más, seguimos desensibilizando

– Si SUD’s = 0, una tanda más de estimulación y pasamos a instalar.

[NO presionar]
 EMDR_FASE 5: INSTALACIÓN

•11. La CP ¿Es adecuada o la cambiamos?

•12. VOC (credibilidad de la CP ante el recuerdo original) (1-7)

•13. Concentrarse en recuerdo original + CP

•14. Estimulación bilateral

– Si VOC = 6 o 7, estimulamos para fortalecer

– Si VOC es menos de 6, localizamos creencia bloqueante
 EMDR_FASE 6: EXAMEN CORPORAL

•15. Concentrarse en recuerdo inicial + CP

•16. Scan Body (con ojos cerrados) de arriba abajo

– Sensación positiva: estimular para fortalecer
– Sensación negativa: estimular para que desaparezca
 EMDR_FASE 7: SUPERVISAR LA EXPERIENCIA

• Supervisar la experiencia y cerrar

 EMDR_FASE 8:REEVALUACIÓN

• En la sesión siguiente re-accedemos al blanco y evaluamos las SUD y VOC y lo ocurrido

durante la semana.
 ORDENACIÓN DE ESTA PARTE DE LA PONENCIA

Tópicos Fuentes de
- Eficacia diferencial de EMDR en TEP. evidencia
- Eficacia de EMDR en función de…
- Eficacia de EMDR en TEP en niños. - Meta-análisis
- Eficacia de EMDR en TEP en - Guías
excombatientes. - Otras fuentes
- Eficacia EMDR en trauma recientes.
- Papel de los mvtos oculares
- -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
- Mvtos oculares y otros tipos de
estimulación
- Mecanismos psicológicos explicativos
 EMDR: LOS META-ANÁLISIS (agosto 2014)

1) Davidson, P.R. y Parker, K.C.H (2001). Eye Psychology, 58, 23-41. NO ES META-ANÁLISIS
movement desensitization and reprocessing (EMDR):
A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical 5) Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L y
Psychology, 69, 305-316. Westen, D. (2006). A multidimensional Meta-Analysis
of Psychotherapy for PTSD. The American Journal o
2) Sack, M., Lempa, W., Lamprecht, F. (2001). Título Psychiatry, 163, 214-227.
traducido: Study queality and effect-sizes: A meta-
analysis of EMDR-treatment for posttraumatic stress 6) Seidler, G.H. y Wagner, F.E. (2006). Comparing
disorder. Psychotherapie psychosomatik the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-
medizinische, 51, 350-355. behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-
analytic study. Psychological Medicine, 36, 1515-
3) Deville, G. J. (2002). Eye Movement 1522.
Desensitización y Reprocessing: A chronology of its
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113-138. Journal of Psychiatry, 190, 97-104

4) Maxfield y Hyer (2002). The relatioship between

 EMDR: LOS META-ANÁLISIS (agosto 2014)

8) Roos, R. (2009). Efficacy of EMDR in children: A 12) Ho, M.S.K. y Lee C.W. (2012). Cognitive
meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29, 599- behaviour therapy versus eye movement
606. desensitization and reprocessing for post-traumatic
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9) Shapiro, E. (2009). EMDR treatment of recent européenne de Psychologie appliquée, 62, 253-260.
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141-151. NO ES META-ANÁLISIS 13) Lee, C. W. y Cuijpers, P. (2013). A meta-analysis
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10) Albright, D. L. (2010). Does EMDR reduce post- emotional memories. Journal of Behavior Therapy
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14) Kazlauskas, E. (2013). Título traducido: Effective
11) Powers, M.B., Halpern, J.M., Ferenschack, M.P., psychological treatments in psychotraumatology.
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Clinical Psychology Review, 30, 635-641.
 TÓPICO 1: EFICACIA Y EFICACIA DIFERENCIAL DEL EMDR en TEP

• (2002, 1):

• Hay una evidencia fuerte y consistente de que EMDR es mejor

que el no tratamiento y terapias no-exposición; sin embargo, es
igual de bueno que otras terapias de exposición.

• Hay una fuerte evidencia de que un paquete de intervención

basado totalmente en exposición es superior a EMDR.

• La psicoterapia para TEP (no sólo EMDR) produce una gran mejora
a partir de la línea base: mejoran más de la mitad de los pacientes
 TÓPICO 1: EFICACIA Y EFICACIA DIFERENCIAL DEL EMDR en TEP

• No se pudo demostrar la superioridad entre TFCBT y EMDR. En el

futuro se debe intentar establecer qué pacientes pueden
beneficiarse más de una u otra terapia (2006, 2)

• No hay evidencia de una eficacia diferencial entre TFCBT y EMDR

pero sí de que ambas fueron superiores al manejo del estrés y que
esta fue superior a otras terapias y a la lista de espera o cuidados
habituales: la primera línea de tratamiento incluye TFCBT y EMDR
(2007)
 TÓPICO 1: EFICACIA Y EFICACIA DIFERENCIAL DEL EMDR en TEP

• La Terapia de exposición prolongada (PE) para TEP es un programa

de diseminación bien establecido en diferentes poblaciones de
trauma.
• Este meta-análisis (2010,2) estimó la eficacia global de PE en
imaginación o en vivo basada en el tratamiento manualizado de
Foa et al. (1991) para TEP vs controles adecuados.
– El tamaño del efecto (TE) de PE vs controles fue grande sobre
los resultados primarios (severidad de los síntomas de TEP)
(Hedges’s g = 1,08) y secundarios (distres subjetivo general)
(Hedges’s g=0,77)
– TE en seguimiento: medios a grandes en resultados primarios
(Hedges’s g= 0,68) y secundarios (Hedges’g = 0,41)
– No diferencias significativas entre PE y otros tratamientos
activos (Cognitive-processing therapy-CPT, EMDR, CT y Stress
inoculation training-SIT)
 TÓPICO 1: EFICACIA Y EFICACIA DIFERENCIAL DEL EMDR en TEP

• 2012:

• No diferencias entre EMDR y TFCBT en las medidas de TEP.

• EMDR mejoró la depresión comórbida significativamente más que

TFCBT (Hedge’s g= 0,63) no requiriendo o requiriendo pocas tareas
para casa entre sesiones, a diferencia de CBT.

• Se señalan algunas diferencias de EMDR respecto de CBT:

– No requiere tareas para casa.
– Es un enfoque no directivo.
– Fomenta la libre asociación y el distanciamiento durante el
recuerdo del trauma.
 TÓPICO 2: EFICACIA DE EMDR EN FUNCIÓN DE…

• Los estudios bien planificados y con terapeutas bien entrenados y

número de sesiones suficientemente alto lograron mejores
resultados en comparación con los estudios con bajos estándares
metodológicos (2001, 2)

• Existe una relación positiva y significativa entre el tamaño del

efecto y la calidad metodológica del estuido (Gold Estándar Scale)
(2002, 2). NO META-ANA
 TÓPICO 3: EFICACIA DE EMDR EN TEP EN NIÑOS

• (2009, 1):

• El tamaño del efecto de EMDR en niños con síntomas de TEP fue

medio y significativo (d=0,56).

• Los resultados indican:

– Eficacia de EMDR en estudios que comparan EMDR con grupos

de tratamiento no bien establecidos o grupos de control.

– Eficacia incremental cuando los tamaños del efecto se basan

en comparaciones entre EMDR y el tratamiento establecido
para el trauma (TCC).
 TÓPICO 4: EFICACIA DE EMDR EN TEP EN EXCOMBATIENTES

• (2001, 1):
• Tratamiento efectivo de EMDR en TEP de no combatientes, pero
no hay apoyo claro para combatientes.

• Es prematuro incorporar el EMDR en veteranos para aliviar el TEP

asociado al combate.

• El EMDR necesita una mayor fundamentación, incluyendo ensayos

controlados aleatorizados a gran escala, con condiciones de
tratamiento de control placeo creíbles.

• [EMDR sí se recomienda en distintas guías para TEP en

excombatientes]
TÓPICO 5: EFICACIADE EMDR EN EVENTOS TRAUMÁTICOS RECIENTES

• No hay suficiente investigación en el tratamiento de EMDR para la

intervención temprana en EMDR (Early EMDR intervention; EEI)
pero sería interesante comprobar si la intervención puede ser
eficaz en los síntomas de estrés agudo y, con ello, en la
prevención de la sensibilización y acumulación de memorias
traumáticas (2009, 2)

• El debrifing inmediatamente después del trauma produce efectos

negativos a largo plazo (2013, 2)
TÓPICO 6: MECANISMOS DE ACCIÓN Y PAPEL DE LOS MVTOS OCULARES

• Hay una abrumadora evidencia de que añadir al procedimiento

los movimientos oculares no es ni necesario ni útil (2002, 1)

• No está clara la contribución del componente de movimientos

oculares en EMDR de cara al resultado del tratamiento (2006, 2)
TÓPICO 6: MECANISMOS DE ACCIÓN Y PAPEL DE LOS MVTOS OCULARES
• (2013, 1):

• “En los meta-análisis previos no se han encontrado efectos

significativos para el componente de los movimientos
oculares…(quizá) resultado de un error tipo II” (no rechazar Ho
siendo falsa).

• Ho= No hay asociación entre MO y resultados terapéuticos.

• Se señalan problemas metodológicos en los meta-análisis previos

así como la existencia de menos estudios que en 2013.
TÓPICO 6: MECANISMOS DE ACCIÓN Y PAPEL DE LOS MVTOS OCULARES
• (2013, 1):
• ¿Afectan los MO al procesamiento de las memorias estresantes?

• El meta-análisis atendió a dos grupos de estudio.

– Primer grupo:

– Se compararon dos grupos de estudios: full EMDR con MO vs

EMDR sin MO.
• En 7 estudios los sujetos eran clínicos (4 TEP, 1 TP, 1 ansiedad y 1 trauma
clínico ) y en otros 7 eran estudiantes con distress.

– Resultados: TE para los efectos adicionales de los MO

moderado y significativo (Cohen’s d=0,41)
TÓPICO 6: MECANISMOS DE ACCIÓN Y PAPEL DE LOS MVTOS OCULARES
• (2013, 1):

– Segundo grupo:

– Se compararon dos grupos de estudios de laboratorio (no

terapia) que estudiaron los efectos de pensar en memorias
autobiográficas estresantes, con y sin MO, en el cambio en
distress subjetivo.

– Resultados: TE grande y significativo (d=0,74) siendo mayor el

efecto de los MO en medidas de viveza (vividness) que en
cambio de emoción asociada a las memorias (d= 0,66).
TÓPICO 6: MECANISMOS DE ACCIÓN Y PAPEL DE LOS MVTOS OCULARES
• (2013, 1):

• El TE de los estudios con tratamientos manualizados (fidelidad al

protocolo) fueron mejores (significativamente mayores a cero),
pero no los que no utilizaron tratamiento manualizado.

• Los TE de estudios en que las terapias las implementaban

terapeutas de EMDR bien entrenados fueron mayores que los de
los otros estudios.
 7: OTRAS CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN

• Dificultades para resolver las controversias sobre eficacia de

EMDR: 1) frecuente remodelación de algunos aspectos, b)
similaridad a los métodos alternativos; y c) falta de una teoría
falsable que apuntale el procedimiento.

• En general (no sólo en el caso de EMDR): 1) los criterios de

exclusión restan generalización (se deben evitar muchas
restricciones), 2) se fracasa en las formas polisintomáticas, 3) la
mayoría de los pacientes (postratamiento) continúan con
síntomas residuales sustanciales y 4) hay pocos datos de
seguimiento más allá de breves intervalos (se deben seguir al
menos 2 años), 5) se deben evitar las listas de espera y otros
controles inertes (2006, 1)
 7: OTRAS CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN

• Los tratamientos psicológicos deben ser la primera opción para el

tratamiento del TEP y usar la medicación si no están disponibles o
el cliente lo prefiere (2013, 2)
 MVTOS OCULARES y OTROS TIPOS DE ESTIMULACIÓN
• La viveza y emocionalidad de la memoria disminuyen tanto con
movimientos oculares como contando, pero con MO más e
independientemente de la modalidad de la memoria. Esto no es
coherente con las explicaciones basadas en sobrecargas específicas
estímulo-modalidad de memoria de trabajo, pero sí con
explicaciones basadas en el ejecutivo central (Kristjánsdóttir y Lee,
2011).
• La viveza se redujo con MO y con pitidos, pero más con MO (van
den Hout et al (2011).
• Se contrastaron (randomizado y ciego) tres tipos diferentes de
estímulos auditivos (tonos) y kinestésicos (vibraciones):
intermitente alternativa derecha-izquierda (estándar de EMDR),
bilateral simultánea intermitente, y bilateral continua. En todos los
casos se redujo las SUDS pero más con el estándar (Servan-
Schreiber et al., 2006).
 MVTOS OCULARES y OTROS TIPOS DE ESTIMULACIÓN
• Los movimientos sacádicos producen efectos superiores a los
movimientos verticales en distintas variables de laboratorio (p. ej.,
reconocimiento de palabras previas, verdaderas memorias de
eventos, decremento de ) (Parker y Dagnall, 2007; Parker et al.,
2008, 2009).

• MO y estimulación táctil pero no estimulación auditiva mejoran la

recuperación de recuerdos (Nieuwenhuis et al., 2013)
 EMDR EN LAS GUÍAS DE TRATAMIENTOS EFICACES (2013)

• Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) / Trastorno de Estrés Agudo

(TEA) / Reacción de Estrés Agudo
• DSM-IV-TR (Trastorno de Estrés Postraumático): código 309.81
• DSM-IV-TR (Trastorno de Estrés Agudo): código 308.3
• CIE-10 (Trastorno de Estrés Postraumático): código F43.1
• CIE-10 (Reacción de Estrés Agudo): código F43.0
• Recomendaciones Sociedad de Psicología APA
• Recomendaciones Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica
(NICE)
• Recomendaciones Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de
Salud (SNS)
• Recomendaciones Registro Nacional de Programas y Prácticas Basados en la
Evidencia (NREPP)
• Recomendaciones de otros organismos
• Resumen de recomendaciones
• Referencias y enlaces
 EMDR EN LA GUÍA DE LA APA (2013)

• APOYO EXPERIMENTAL FUERTE

– Exposición prolongada.
– Terapia de procesamiento cognitivo
– Búsqueda de seguridad (cuando existe comorbilidad con Trastorno
por Uso de Sustancias)
– Desensibilización y Reprocesamientos por Movimientos Oculares
(EMDR) (controvertido)
– Terapia centrada en el presente: incluye:
• Cambios en los patrones de relación y conductas desadaptativas actuales
• Psico-educación sobre el impacto del trauma en la vida de la persona
• Enseñanza del uso de estrategias de solución de problemas centradas en
aspectos actuales
• APOYO EXPERIMENTAL MODESTO
– Inoculación de Estrés
• SIN APOYO EXPERIMENTAL
– Debriefing psicológico (daño potencial)
EMDR EN LA GUÍA DEL INSTITUTO NACIONAL PARA LA SALUD Y LA EXCELENCIA
CLÍNICA (NICE) (2013)
• Trastorno cronificado
• GRADO DE RECOMENDACIÓN A
– Tratamiento psicológico Centrado en el Trauma (TCT): terapia cognitivo-conductual
centrada en el trauma o Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos
Oculares (EMDR); en régimen ambulatorio
• GRADO DE RECOMENDACIÓN B
– El TCT debe ofrecerse con independencia del tiempo transcurrido desde el
acontecimiento traumático
– 8-12 sesiones, regulares, continuas y aplicadas por la misma persona
– Intervenciones no centradas en trauma: NO deben ofrecerse rutinariamente a pacientes
crónicos
• GRADO DE RECOMENDACIÓN C
– Posibilidad prolongar el tratamiento (>12 sesiones) si han de considerarse varios
problemas (TCT en un plan general)
– Algunos pacientes, dificultad para desvelar detalles del AT: dedicar varias sesiones a
construir relación terapéutica y estabilizar emociones
– Si hay mejoría limitada con TCT: (1) forma alternativa de TCT; (2) combinación TCT y
tratamiento farmacológico
• GRADO DE RECOMENDACIÓN GPP
– Cuando el paciente requiera otras formas de tratamiento: informar falta evidencia clínica
 EMDR EN LAS GUÍAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (2013)

• No aparece información sobre este trastorno.

 EMDR EN LA GUÍA DE NIVELES Y REGISTRO NACIONAL DE PRÁCTICAS Y
PROGRAMAS BASADAS EN LA EVIDENCIA (2013)
• La valoración de la calidad de la evidencia (0-4) se ha categorizado de acuerdo con el siguiente
criterio:
Puntuaciones 3-4: Muy buena Puntuaciones 2-3: Buena Puntuaciones 0-2: Insuficiente
• TRATAMIENTO Y CALIDAD DE LA EVIDENCIA
• Exposición Prolongada:
– Evidencia muy buena para síntomas TEPT (3,7) y buena para diagnóstico TEPT (2,9)
– Evidencia muy buena para otros síntomas asociados: depresión (3,7), ansiedad (3,7), ajuste
social (3,3)
• Regulación Emocional en Trauma (TARGET)
– Evidencia muy buena para síntomas TEPT (3,3), diagnóstico TEPT (3,3), pensamientos negativos
relacionados con TEPT y actitudes hacia los síntomas TEPT (3,3)
– Evidencia muy buena para otros síntomas asociados: ansiedad y depresión (3,3), regulación
emocional (3,3), funcionamiento relacionado con la salud (3,3)
– Evidencia buena para síntomas relacionados con consumo de sustancias: autoeficacia
relacionada con la sobriedad (2,8)
– Evidencia muy buen para incidentes y sanciones disciplinarias (3 en ambos casos) y para
recaídas (3,2).
• Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR)
– Evidencia muy buena para síntomas TEPT (3,2)
– Evidencia muy buena para otros síntomas asociados: ansiedad (3,2), depresión (3,2),
funcionamiento global en salud mental (3)
 EMDR: RECOMENDACIONES DE OTROS ORGANISMOS
• SOCIEDAD INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL ESTRÉS TRAUMÁTICO
(ISTSS) RECOMENDACIONES CON EVIDENCIA FIRME Y CONSISTENTE
• UTILIZAR Tratamientos psicológicos Centrados en el Trauma (TCT), incluyendo:
– Exposición prolongada al acontecimiento traumático
– Terapia de procesamiento cognitivo (TPC)
– Desensibilización y reprocesamientos por movimientos oculares (EMDR)
• Los tratamientos farmacológicos pueden utilizarse como primera opción de
intervención, en el supuesto de que no sea posible aplicar TCT

• DEPARTAMENTO DE VETERANOS DE ESTADOS UNIDOS RECOMENDACIONES

CON EVIDENCIA FIRME Y CONSISTENTE
• UTILIZAR Tratamientos psicológicos, incluyendo:
– Terapia cognitiva
– Exposición prolongada al acontecimiento traumático
– Inoculación de estrés
– Desensibilización y reprocesamientos por movimientos oculares (EMDR)
• El tratamiento inicial se aborda mediante tratamiento psicológico y
farmacológico
 EMDR: RECOMENDACIONES DE OTROS ORGANISMOS

• Además de en las guías anteriores, EMDR se recomienda como

terapia de primera elección (junto con CBT centrada en trauma)
para TEP en:

– Guía de intervención en afectados de terrorismo (Israel) (2002

– Guía Instituto de cuidados de la salud de Holanda (2003)
– Guía Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica
(Fancia) (2004)
– Departamento de Salud UK (2001)
– Foa et al. (2009) (categoría A en adultos y B en niños)
 EMDR: RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA TEA Y TEP

• Recomendaciones con evidencia firme y consistente

• Intervención temprana (TEA)

- No debriefing tras el trauma
- Sólo en síntomas postraumáticos severos en el primer mes
• Tratamiento cronificado (TEPT)
- Exposición prolongada
- Terapia de procesamiento cognitivo (TPC)
- EMDR (efecto en síntomas TEPT y comórbidos: depresión, ansiedad
y ajuste social)
- Regulación emocional en trauma (efecto en síntomas TEPT y otros
síntomas asociados)
- Terapia no centrada en el trauma (centrada en aspectos actuales)
- No utilizar fármacos como primera opción.
- Búsqueda de seguridad si hay uso de sustancias
 EMDR: RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA TEA Y TEP

• Recomendaciones con alguna evidencia

• Intervención temprana (TEA)

– Con síntomas de menos de 4 semanas no intervenir pero hacer
seguimiento
– Utilizar hipnóticos si hay problemas de sueño
• Intervención temprana (TEA)
– Inoculación de estrés
– Modelo de recuperación del trauma y empoderamiento para mujeres
víctimas de abuso sexual o físico.
– Boston Consortium Model para mujeres con + uso de sustancias
– Evitar intervenciones no centradas en el trauma (como relajación o terapia
no directiva) de forma rutinaria.
– Utilización de antidepresivos si los pacientes no quieren o no pueden hacer
psicoterapia, o no se han beneficiado de ella o utilizar en combinación con
psicoterapia