Sistemática

Resultados

Complicaciones

Bibliografía

OPTIMIZACIÓN
DE RESULTADOS
EN FUNCIÓN
DEL ACTO MÉDICO

Dr. José Manuel Fanjul Cabeza

AGRADECIMIENTOS:
La inestimable colaboración de Tomás Javier MORENO GUERRERO, Vicente
FERNÁNDEZ MORAL y Javier PENA VÁZQUEZ, compartiendo criterios,
sistemática y experiencia, en la Unidad Clínica de la que soy responsable, hacen
posible esta exposición que contiene nuestra experiencia en el Servicio de COT-1
del Hospital Central de Asturias, donde numerosos Médicos Residentes se han
sucedido desde 1975 y, de una forma u otra, han contribuido a perfeccionar
nuestros conocimientos y labor asistencial, aportando técnicas o críticas siempre
constructivas.

Dedicado a mi esposa María Isabel

Impreso en Oviedo a 14 de noviembre de 2004
www.ovenet.com/fanjul
 ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA PRIMARIA
OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS EN FUNCIÓN DEL ACTO MÉDICO[1]

José M. Fanjul Cabeza

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología I
Hospital Central de Asturias. Oviedo

Resumen

Se expone la sistemática seguida al planificar la reconstrucción del centro de

rotación de la cadera (CR), para evitar dismetrías y conseguir el equilibrio de
las partes blandas. Se describen tanto las referencias que guían el estudio
radiográfico para el plantillado preoperatorio, como las anatómicas, utilizadas
intraoperatoriamente.

Comprobamos los resultados radiográficos inmediatos, conseguidos con esta

sistemática, desde el punto de vista biomecánico. En la pelvis, se utilizaron los
coeficientes de Pierchon para valorar el CR y la orientación de la cúpula. En el
fémur, se estudio el CR de la cabeza y se compararon los valores de los
estudios preoperatorios y postoperatorios del voladizo (offset) y la altura, del
centro de la cabeza femoral. También se estudia la dismetría radiológica
intrínseca de la cadera, estimando la altura del CR respecto a la línea U, en la
pelvis, y la del vértice del TM al centro de la cabeza.

En una muestra de 43 pacientes, con el lado contralateral normal, nuestros

resultados fueron: CR del Cotilo (coeficientes de Pierchon): lateralidad, mujeres
0´24 cm. ± 0'04 (normal 0'25), hombres 0'31 ± 0'03 (normal 0'30); altura,
mujeres 0'19± 0'04 (normal 0'18), hombres 0'20± 0'05 cm. (normal 0'20).
Inclinación 41'48º± 6'29º, siguiendo las referencias anatómicas locales que en
el lado normal fue de 40'53º± 4'03º. Anteversión, aunque carentes de los datos;
ha sido ajustada a las referencias anatómicas locales. Apreciamos que es
mayor que la recomendada tradicionalmente pero, consideramos, proporciona
mayor estabilidad al utilizar la vía posterior por ajustarse a la anatomía
individual.

Apreciamos que el CR de la cabeza femoral normal debe estar situado por

debajo del vértice del TM: 0'65 ± 0'53 cm. Se produjo una hipermetría media
del lado operado de 0'4± 0'75 cm.; incluyendo casos en los que aún no se
disponía de vástagos con voladizo extendido y en los que tampoco se utilizaba
la metodología y referencias radiográficas que exponemos.

Recomendamos el análisis de los resultados inmediatos en la reconstrucción

de la cadera. Permite que cada cirujano perfeccione su metodología al tratar
de restaurar el CR en la pelvis y en el fémur, para obtener el momento abductor
más favorable. Este debe adaptarse a las características anatómicas de cada
individuo para optimizar el resultado y que éste sea duradero.

Pese a las mejoras logradas con nuevos pares de fricción, especialmente con
el polietileno, no se debería perpetuar la costumbre, bastante generalizada, de
valorar únicamente la calidad de su fijación y analizando su orientación cuando,
lo fundamental es lograr el equilibrio de las partes blandas de las que depende
la biomecánica normal y longevidad de las prótesis [27].

Proponemos la mensuración radiográfica intrínseca de la cadera frente a la

valoración clínica de la dismetría ya que esta es poco fiable al poder persistir
actitudes viciosas tras la cirugía.

Comentamos, finalmente, algunos detalles técnicos, que consideramos de

interés, en la prevención de las complicaciones más comunes.

Fin del resumen

 INTRODUCCIÓN.

El motivo del presente trabajo es resaltar la gran influencia que tiene el cirujano
en la reconstrucción de la articulación de la cadera; para que la prótesis actúe
lo más parecido a lo normal, consiguiendo restablecer una función satisfactoria
(indolora, móvil y estable) y que su resultado sea duradero.

Exponemos nuestra sistemática actual para la reconstruir el centro de rotación

de la cadera y evitar dismetrías, el resultado radiológico conseguido con ella
y los detalles técnicos que utilizamos y, particularmente, en la prevención de
algunas complicaciones más frecuentes.

A. SISTEMÁTICA.

Para conseguir el éxito, en este acto irrepetible, se deben eliminar todo tipo de
sorpresas mediante un buen conocimiento del terreno y de las posibles
contingencias. Para ello el cirujano requiere respetar una planificación
preoperatoria atendiendo a:

1. Justificación biomecánica de la técnica quirúrgica.

2. Estudio preoperatorio clínico y radiográfico, según referencias precisas.
3. Planificación preoperatoria: tipo y tamaño de los implantes.
4. Técnica quirúrgica: detalles.

A-1. Justificación biomecánica de la técnica quirúrgica [2]

La artroplastia total de la cadera

(ATC), que sigue desarrollándose
desde los años 60, siendo la mejor
solución de que disponemos hoy día
para recuperar la función articular, lo
consigue en condiciones de
inferioridad respecto a la anatomía.
El límite de resistencia trabecular
para mantener la fijación de estos
implantes artificiales y sus altos
coeficientes de fricción (70 veces
superiores a los fisiológicos), limitan
sus resultados; ocasionando La resistencia del material y su fijación ósea, exigen al
aflojamientos y desgaste de los cirujano precisión en la distribución de la carga.
materiales, con graves problemas de
osteolisis.
Para optimizar los resultados es necesaria una gran perfección técnica y, en la
restauración del centro de rotación (CR), se requieren conocimientos
biomecánicos que le permitan minimizar las solicitaciones en la resistencia y
fijación de los materiales, para conseguir, de este modo, los mejores resultados
funcionales a largo plazo
Un terreno inadecuado limita las condiciones de resistencia ósea y, como en el
ejemplo de la izquierda, estas fueron debilitadas con un fresado excesivo que,
además, no aprovechó la superficie ósea disponible al utilizar un implante
pequeño. Por todo ello se indujo de forma espontánea una luxación central
[3], intrapélvica, sin afectar las columnas.

En la revisión, fue necesario el relleno del trasfondo con injertos óseos y un

implante de mayor diámetro con HACa.

Medios para reducir el desgaste del polietileno:

1º Evitar la orientación vertical del cotilo; para no reducir la zona de carga

del polietileno.

En la imagen de la derecha, se
aprecia el desgaste en dicha zona;
está comprendida dentro del plano
ecuatorial de la cabeza,
perpendicular a la fuerza resultante
del peso corporal (R) [4]

2º Medializar el cotilo para

reducir el brazo de palanca
correspondiente al peso corporal,
según el modelo de la balanza
de Pauwels. Por ello se
considera necesario medializar el
cotilo eliminando el osteofito del
trasfondo
3º Lateralizar el trocánter
mayor para alargar el brazo de
potencia y reducir la fuerza
requerida a los Glúteos al
equilibrar la pelvis. Fue
preconizado por Charnley,
aunque no se realiza normalmente. Se puede lateralizar el trocánter mayor
(TM) al reinsertarlo sobre la cara lateral del fémur; para tratar de conseguir una
relación del peso corporal/ fuerza muscular de 1:1.
En la práctica, nos limitamos a medializar el centro de rotación (CR)
eliminando el osteofito medial del cotilo y a implantar el vástago que
reproduzca el voladizo femoral (offset) de cada individuo.
El desplazamiento lateral de los
glúteos, por su inserción en el TM,
respecto al centro de la cabeza
femoral (offset), reduce el esfuerzo
muscular que deben realizar para
poder equilibrar la pelvis. Esto
tiene gran importancia dado que es
el factor que más influye en el
desgaste del polietileno [27] ]; por
lo que su valor debe ser estudiado
y respetado al reconstruir el fémur
proximal.

Según Pauwels, el fulcro de la balanza,

con la que representó la cadera en
apoyo monopodal, recibe una carga
equivalente a 3 veces el peso corporal
(3P); puesto que al peso corporal (P) se
debe sumar el de la fuerza abductora de
los Glúteos (2P), necesaria para
equilibrar la pelvis.

Frain [5] modificó esta idea simplista de

Pauwels, debido a que la cadera es un
móvil y no una balanza. Es necesario
valorar el momento de los Glúteos:
distancia d a la que actúan del CR y que multiplica su fuerza muscular (Fm)

El valor d depende, en primer

lugar, del voladizo femoral-
offset (TC) y, en segundo
lugar, del valor del ángulo
ICT. Éste lo forman el punto
de inserción de los Glúteos en
la pelvis (I), centro de la
cabeza (C) y el vértice del TM
(T), cuyo vértice es el centro
de la cabeza (C).

El valor máximo de d se
alcanza con el ángulo ICT de
90º; por coincidir con CT. Es
la mayor distancia a la que se puede aplicar Fm del centro de rotación y, en
consecuencia, la menor requerida para lograr el equilibrio de la pelvis.
Los valores anormales deben ser corregidos para tratar de mejorar el
momento de los glúteos y reducir, de ese modo, la carga sobre la cadera. [6]
Con esto los pacientes
cojearán menos por requerir
un esfuerzo muscular menor,
lo que reduce las
solicitaciones me´canicas
sogre el implante. [7]

"La tensión inadecuada de

partes blandas es la causa
más frecuente, aún
infravalorada, del fracaso de la
artroplastia total primaria y de
revisión de la cadera." [27]

No se deberían justificar los fracasos de las artroplastias de cadera

argumentando una "falta de calidad del polietileno", sin tener en cuenta la
reposición realizada del CR en la pelvis y en el fémur. ¡Justo lo que realiza el
cirujano y condiciona las cargas que recibe la articulación y el resultado
de la prótesis, a largo plazo!

En la cadera displásica
grado II de Crowe, con coxa
valga (izquierda), la
subluxación es progresiva.
Ello se debe a la dirección e
intensidad de fuerza
resultante (R). Al reducir el
momento de los Glúteos (d)
se requiere aumentar su
fuerza (fm) para equilibrar la
pelvis; lo que incrementa la
carga y su efecto subluxante
sobre la cabeza.

En este ejemplo, sería necesario reponer el CR a la situación anatómica

normal en la pelvis y en el fémur (derecha). La corrección del ángulo ICT
debe normalizar el momento y dirección de la fuerza resultante (R), para ello,
se debe medializar C en la pelvis y bajar el centro de la cabeza respecto del
vértice del trocánter mayor (T); para hacer coincidir d con el voladizo normal
(CT).

Nota: Señalamos como vértice del TM el punto de su intersección con la

prolongación lateral del borde superior del cuello sobre la silla de montar y no el
borde más alto de su cresta.
Al hablar de resultados, se expone lo que hemos podido apreciar sobre la
situación normal del centro de la cabeza femoral (C). Comprobamos que
siempre esta situado por debajo del vértice del Trocánter Mayor (T) respecto al
eje diafisario del fémur. Por tanto, nos parece que se podría definir como coxa
valga, desde el punto de vista biomecánico, la situación patológica de C por
encima de T; sin considerar el valor anatómico del ángulo cérvicodiafisario.

A-2. Estudio Preoperatorio

a) Valoración Clínica

En el paciente del Caso nº 1, como principales signos de la coxartrosis

derecha, se apreciaba:

- Pérdida del paso posterior; por déficit de la extensión.

- Marcha antiálgica ó Signo de Duchenne; reduciendo la
fase de apoyo y lateralizando el tronco, para descargar la
cadera dolorosa.
- Acortamiento por actitud viciosa. Esto se debe tener en
cuenta al realizar el estudio radiográfico y en el acto
quirúrgico. En este, se debe valorar la nece-sidad de
efectuar tenotomías para reequilibrar las partes blandas.

b) Estudio radiográfico [8]

Precisa una radiografía AP de la pelvis y que, centrada a la altura de las

caderas, incluya el fémur proximal en rotación interna; al menos de la cadera
sana. Cuando ambas caderas son patológicas se necesita el estudio
independiente del fémur proximal efectuando las correcciones precisas: si
existe un flexo, semisentado al paciente; también se puede compensar la
rotación externa mediante la proyección PA y en ¾ de la pelvis; como
veremos.
Dada su importancia, es necesario precisar los detalles que nos permiten
identificar los puntos de referencia femorales y pelvianos, para que nos
puedan guiar en la reconstrucción del CR. De su situación en cada segmento
óseo, dependerán las solicitaciones mecánicas y la simetría de los miembros
inferiores.

El paciente del caso nº 1, precisó un estudio radiográfico independiente del

extremo proximal de sus fémures. Éste fue realizado en decúbito prono,
compensando la actitud fija en rotación externa de la cadera derecha con la
posición oblicua de la pelvis, como se aprecia en las fotografías superiores.
Para valorar el voladizo femoral- offset, se debe anular la anteversión;
mediante la rotación interna de la cadera. La posición correcta es la
anteversión de 0º; con ella se aprecian superpuestas las crestas anterior y
posterior del Trocánter Mayor. Esto es más preciso que valorar el aspecto del
Trocánter Menor ya que éste varia en función de la rotación del fémur.

También valoramos al
paciente con la
proyección uretral. Esta
se realiza colocando la
cara lateral del muslo
sobre la mesa, con la
rodilla flexionada y con la
pelvis oblicua en ¾.
Permite la valoración
lateral del fémur y del
cotilo.

Con el falso perfil de Lequesne, en

bipedestación, se evidencia la displasia
acetabular. No suele ser visible en AP; ya que
suele ser anterior.

Utilizamos como punto de

referencia de la U radiológica
su vértice inferior: en la unión
del perfil inferior de la Lámina
Cuadrilátera (marcada con un
hilo metálico en las imágenes
anatómicas de la izquierda) con
el súpero externo del Agujero
Obturador.

Esto nos parece más preciso

que utilizar la intersección de la
Línea de Köhler con el Agujero
Obturador. En las imágenes de
la izquierda se aprecia que la Línea de Köhler se desplaza más con las
diversas proyecciones de la pelvis. (Con unas chinchetas se señalan los
cuernos anterior y posterior de la superficie articular del acetábulo).

Estos estudios radiográficos no suelen estar en la rutina de los Servicios

Radiológicos, por la masificación, falta de técnicos fijos, etc.; pero es un criterio
de idoneidad que deberían buscar nuestros hospitales.

A-3.- Planificación preoperatoria.-

E. Salvati: “La implantación de una prótesis de cadera requiere gran precisión y es muy
importante el cálculo preoperatorio para evitar improvisaciones y dismetrías”

M. Cabanela: ”Realizar una prótesis de cadera sin hacer un plantillado previo es

injustificable”

La Selección de los Implantes y Plantillado se realiza en función de las

relaciones intraóseas y extraóseas [10]:

a) RELACIONES INTRAÓSEAS:

La calidad y morfología del hueso, en el que se debe lograr la fijación primaria

estable, están en relación con las condiciones generales del paciente (edad,
sexo, corticoterapia, enfermedades sistémicas, osteoporosis) y con las
alteraciones locales del mismo (radioterapia, cementación previa, osteotomías
previas, etc.)

1) En el fémur, la decisión de cementar o no, se debe tomar en función su

morfología y calidad ósea.
Dorr definió como istmo del
calcar la porción del canal
medular al nivel del Trocánter
Menor. Este autor considera
que se debe cementar el
vástago cuando el índice
córtico medular, 10 cm. por
debajo del istmo (ad/bc*100),
no supera el 75%. Esto en
pacientes seniles, con
osteoporosis, que determina
un fémur cilíndrico por atrofia
de la cortical.

Los vástagos de fijación

biológica deben permitir que se cumplan las razones de su diseño. Los hay
para ser ajustados a la morfología metafisaria (Aebi®); metafisaria y diafisaria
(Furlong®, AML®). Preferimos los diseños con voladizo extendido (offset Hi)
para restaurar correctamente el CR, respetando la altura y el voladizo medial
de la cabeza femoral protésica (Summit®,Synergy®, Versys FMT®), más
versátiles y adaptables a la diversidad de metáfisis y situación del centro de la
cabeza. Otros diseños, se crearon para fémures que, por presentar
alteraciones metafisarias, requieren fijación diafisaria (AML®, Echelon®) e
incluso, exclusivamente en su porción distal (Wagner®, Zweimüller Revisión
+®, ZMR Taper®). En estos últimos se suele exigir una longitud mínima de
fijación de 2,5 a 3 veces el ancho del canal ó de 7 a 10 cm.- según diseño y
calidad ósea.

2) En el acetábulo, preferimos utilizar cotilos hemisféricos de fijación biológica

y encaje a presión (Trilogy®,
Pinnacle®). Su fijación
puede ser reforzada con 2 ó
3 tornillos, para mayor
seguridad, se duda de su
firmeza o tras comprobar
con el porta. Estos
implantes parecen dar
mejores resultados a largo
plazo que los cementados y
son los que mejor respetan
la reserva ósea de la pelvis.
Se han abandonado los
roscados sin fijación
biológica. Requieren un
lecho vivo que permita un
contacto metal-hueso superior al 60% de su superficie. Con los implantes de
Tantalio (TMT®) parece ser que existe una mayor tolerancia ya que con este
metal se mejorar la estabilidad primaria y se consigue la osteointegración
satisfactoria con un lecho de hueso vivo mucho menor ¡30%!

Se recomienda que el grosor mínimo del polietileno supere los 6mm.; debido a
que las tensiones de contacto están en función de dicho espesor, del área de
contacto y de la carga. Pese a que los polietilenos entrelazados (cross-
linking) han conseguido reducir su desgaste, se prefieren utilizarlos con
cabezas de cerámica, frente a las metálicas, por ocasionar menor desgaste.
Con el par de fricción, metal-polietileno entrelazado, es posible utilizar cabezas
de mayor radio; debido a que el torque friccional (fuerza necesaria para
producir fricción) no justifica mantener la baja fricción; recomendada por
Charnley en 1969 "para evitar el aflojamiento aséptico", aunque supuso un
beneficio inesperado sobre la liberación de partículas de polietileno. El
problema parece superado actualmente por los polietilenos entrelazados. [11] .
En pacientes jóvenes preferimos el par metal-metal, con cabezas de 36mm.,
por su gran resistencia al desgaste, favorecida por los grandes diámetros
(reducen el desgaste), y que cuentan con experiencia in vivo prolongada.[29]

Utilizamos cotilos cementados en la osteoporosis severa y, en cirugía de

revisión, dentro de los anillos de sostén (Burch- Schneider®).
b) RELACIONES EXTRAÓSEAS:

Son las que deben ser

satisfechas por los
implantes; para poder
realizar la reconstrucción
anatómica del CR de la
cadera.

La planificación debe
realizarse por separado en
la pelvis y en el fémur; al
igual que se realizará el acto
quirúrgico posteriormente.

1 Relaciones extraóseas del CR en la Pelvis:

El implante cotiloideo debe permitir la reconstrucción anatómica individualizada

del CR en la pelvis, es decir: con la misma altura, lateralidad y orientación del
lado sano.

El tamaño del implante

cotiloideo, corresponde al de
la plantilla magnificada
situada entre el punto
supero-externo del cotilo y el
que marcamos 0'5 cm.
lateral al punto U, en el arco
de Shenton, sobre la
radiografía AP de la pelvis.
Dado que las plantillas
hemisféricas pueden dar el
aspecto de desbordar la
Línea de Köhler en el
trasfondo acetabular, la
profundidad real del cotilo
debe ser valorada en la proyección uretral. Con ésta proyección se hace
evidente que, al nivel del paleocotilo, se dispone de un grosor óseo mayor que
el apreciado en la radiografía AP. Se selecciona el implante de mayor diámetro,
minimizando el riesgo de perforar la lámina cuadrilátera.

De este modo aseguramos la utilización de la mayor superficie de fijación ósea

disponible, y un polietileno del mayor grosor posible. El punto inferior del cotilo,
seleccionado de este modo, se corresponde con la situación normal del
Ligamento Transverso Acetabular (LTA) a quien, por marcar la zona ecuatorial,
localizamos sistemáticamente en el acto quirúrgico.[9]
Las caderas displásicas requieren soluciones específicas; como aceptar un
ascenso moderado del CR; sin lateralidad. La posibilidad de utilizar aumentos
con cotilos de Tantalio (TMT®) nos ha permitido abandonar la techo-plastia con
injertos óseos y diversos cotilos oblongos. Seguimos el criterio de que un
tamaño excesivo del implante (jumbo) no debe determinar pérdida ósea en las
columnas; especialmente en la posterior.

Si el lado contralateral es patológico se puede realizar el cálculo de su

posición más aproximada por uno de los métodos siguientes:

1.- Utilizando el Método de Ranawat

[12]. Se basa, en que el 20% de la
altura del Ilíaco se corresponde con la
medida de los catetos de un triángulo
rectángulo, trazado sobre la cara lateral
de la “U”. El CR estaría situado en el
centro de la hipotenusa.

En una revisión de la Clínica

Mayo [13], comprobaron
que para poder obtener
buenos resultados a largo
plazo no se debe aceptar la
situación lateral del CR y su
ascenso no debe superar los
2cm.

2.- Los Coeficientes de

Pierchon [14]: “A” es la
distancia entre las líneas de las
“U” y las Sacroilíacas (Si). “B”
distancia entre los puntos “U”. La
altura y situación lateral del CR
sobre la línea de las “U” son “a” y
“b” respectivamente.

Los valores de estos coeficientes

de altura (a/A) y lateralidad (b/B),
distintos según el sexo, permiten
centrar la cadera vertical y
horizontalmente.
Estos coeficientes de Pierchon los hemos utilizado para comprobar la precisión
de nuestra metodologia en la técnica quirúrgica, al realizar la reconstrucción de
la cadera. Estos resultados se exponen posteriormente en el apartado
correspondiente.
El estudio radiológico del Caso
1, con el Medidor radiológico de
la cadera ®, permite obtener los
distintos valores del CR; en el
lado sano y del patológico.

Se aprecian las diferencias de

altura del CR; que ocasionan
una hipometría del MI derecho de 2’3cm. De igual modo se valora la situación
lateral, con subluxación súpero-externa, que deben ser corregidas.

El plantillado de la pelvis, una

vez marcada la situación de CR
en el lado normal, llevó a decidir
la utilización de un cotilo
oblongo (L.O.R.®), con el que
se conseguía la medialización
normal y un descenso suficiente
del CR; gracias a su núcleo
excéntrico permite reducir el
acortamiento. Hoy preferimos
utilizar los cotilos TMT® con sus
cuñas de aumento, para realizar
estas reconstrucciones.
La pérdida ósea de la cabeza
femoral, que será sustituida y repuesta por el polietileno acetabular (debido al
distinto diámetro entre la cabeza original y protésica de los diseños), no precisa
ser valorado; pero sí el respectivo CR pelviano y femoral; para poder valorar y
corregir la dismetría.

La posibilidad de utilizar un cotilo hemisférico de

gran tamaño, como propone Harris, ocasionaría en
este caso una mayor pérdida ósea en las columnas
acetabulares en este caso y, pese a ello, un
insuficiente descenso y medialización del CR.
2- Relaciones extraóseas del fémur:

El implante femoral debe permitir la reconstrucción anatómica; por ser la

individual la que mejor corresponde a sus condiciones biomecánicas.

Por ello, el CR del fémur, debe ser

reconstruido con la misma altura,
voladizo y anteversión del lado sano.

El Cálculo Teórico de la situación de

CR de la cabeza, cuando no pueda ser
utilizado como referencia el lado sano,
se puede realizar según el método de
Nobuhiko. [15]:

Altura del centro de cabeza: 10 mm. más que

el punto medio del istmo del cuello (Sd 5.1)
(flecha verde vertical); ó a la misma altura de la
silla de montar del cuello (Sd 8.3) (línea verde)

Voladizo del centro de cabeza (offset): 15

mm. más que el punto medio del istmo del
cuello. (Sd 4,6) (flecha azul superior); ó 15 mm.
más desde el eje medular a la cortical medial a
nivel del 30% de la distancia (G) entre T. Mayor y T. menor (Sd 6.3) (flecha azul inferior)

Según estos autores "...la altura y el voladizo medial de la de cabeza femoral protésica
no siempre puede restaurarse utilizando los implantes con un ángulo cervico-diafisario
normal"; lo que exige utilizar, por ej., vástagos con voladizo extendido.

Continuando con el ejemplo

del Caso 1, se marcaron en el
lado sano: altura y voladizo,
según el eje diafisario y
tomando como referencias el
vértice del TM y el centro de la
cabeza (C).

El plantillado femoral del lado

enfermo debe realizarse en
espejo; marcando los valores
del lado sano sobre el
patológico. Se trata de
seleccionar, sobre la
radiografía, el tamaño de plantilla del implante que mejor consiga las relaciones
normales del lado sano. La anteversión debe ser valorada clínicamente para
realizar el estudio radiográfico palpando la cara externa de la cadera: ángulo
formado al .tener la rodilla al frente y la rotación interna necesaria para lograr la
mayor prominencia del TM.
 Con la plantilla del modelo
Versys®, seleccionada por
rellenar el istmo del calcar y
respetar las relaciones
simétricas del fémur proximal,
se determina la altura de la
resección del cuello sobre el
T. Menor; que servirá de
referencia para asentar la
prótesis al nivel deseado y
repectar la longitud del fémur.

Éste método, nos ha resultado

más fiable que las guías
intramedulares intraoperatorias. Éstas utilizan como referencias el vértice del T.
Mayor, cubierto por partes blandas, y el centro de la cabeza, generalmente
deformada.

En el ejemplo, se aprecia la necesidad utilizar un vástago 15 con voladizo

extendido, una cabeza de cuello medio y con una resección del cuello +3'5cm.
sobre el T. Menor. El nivel de resección, como hemos dicho, servirá de
referencia al implantar el vástago.

Si surge la necesidad de cambiar el tamaño del vástago calculado para lograr

la fijación primaria, se debe realizar el correspondiente ajuste en la longitud del
cuello de cabeza modular para no alterar la longitud del fémur. Un vástago de
mayor tamaño suele precisar un cuello de menor longitud, en relación con el
ángulo cervicodiafisario (135º ó 130º) y el modelo del implante.

En el control postoperatorio,
se valora la dismetría
intrínseca de la cadera,
comparando las alturas del
centro de la cabeza en el
fémur y la del centro del cotilo
en la pelvis, de cada lado:

i -i' Altura TM al centro de la cabeza

a-a' Altura CR de la pelvis a línea

de las U

La valoración independiente
de la altura en cada
componente permite precisar la corrección realizada sobre las anomalías
preexistentes.
En este caso, se logró un alargamiento del fémur derecho de 0'34 cm. y un
descenso del CR derecho de 1'17 cm. Con ello, la hipometría radiológica de 2'3
cm., que existía en la cadera derecha, se redujo a 0'8 cm. Se aprecia, además,
que se logró una buena medialización del CR en la pelvis.
 En el caso 2, se trata de una
paciente que recibió una
osteotomía y es portadora de
una placa de Kessel; se
planificó retirarla en un solo
tiempo por precisar un vástago
sin cementar.
Como en el caso anterior, se
consideró indicado utilizar un
cotilo L.O.R.® de núcleo
excéntrico para corregir el
ascenso y lateralidad del CR. El
fémur del lado derecho fue
utilizado como referencia, pero en este caso, se utilizó el T. Menor para
controlar la altura de C, según en el eje diafisario.

En la proyección oblicua
(uretral) se aprecia mejor la
artrosis subluxante y un
importante osteofito medial.

La importante esclerosis del

techo debe prevenir sobre la
necesidad de atacarla con una
fresa pequeña; para lograr la
posición deseada con el
implante. El fresado se controla
mediante palpación de las
columnas para no debilitarlas;
particularmente la posterior

En el control radiográfico
postoperatorio del Caso 2, se
aprecia verticalización del cotilo
metálico, 58º, inducida por la
pérdida ósea en el techo;
aunque el polietileno corrige
parcialmente este defecto.

Los coeficientes de Pierchon

indican que el CR en la pelvis
ha sido reconstruido
satisfactoriamente (en el
recuadro verde figuran los
valores normales). El valor b de
la cadera derecha es 3,39 frente al izquierdo de 2,57; indica su lateralidad por
artrosis incipiente. También lo indica el valor de los coeficientes b/B.
La dismetría final es prácticamente inexistente al haber logrado igualar la altura
de los respectivos centros de rotación en la pelvis, valor a, y en el fémur, valor
I. En este caso la altura I se tomó con respecto al T. Menor; por estar alterada
la referencia normal del T. Mayor debido a cirugía previa; de ahí sus altos
valores y el signo negativo.

A-4.- Técnica quirúrgica: algunos detalles

1) La intervención la realizamos, preferentemente en decúbito lateral y vía

posterolateral, poniendo especial cuidando en asegurar la estabilidad de la
pelvis y tener la posibilidad de movilizar libremente la cadera para poder
realizar las pruebas de estabilidad y tensión de partes blandas al colocar la
prótesis.

2) Para asegurar la eficacia

de la ulterior reparación de
partes blandas posteriores se
crea un colgajo trapezoidal,
en el que están incluidos los
músculos rotadores cortos y
el Ligamento Isquiofemoral de
la cápsula posterior;
manteniendo su íntima unión
al desinsertarlos del fémur:
RECUERDO ANATÓMICO. Rouviére
1) Ligamento isquio-femoral:
Está situado en la cara posterior de la articulación.
Nace del canal subcotiloideo y de la porción contigua
de la ceja y del rodete cotiloideo. Sus haces se dirigen
hacia arriba y hacia fuera, cruzan oblicuamente la cara
posterior del cuello y van a fijarse en la parte anterior
de la cara interna del trocánter mayor (TM), por delante
de la fosita digital. Algunas veces, aunque raramente,
algunos fascículos se destacan del ligamento y terminan
en la parte posterior de la cara superior del cuello, al
nivel de la fosita digital.
2) Inserciones femorales de los músculos rotadores
cortos:
1. Tendón del Piramidal: parte media del borde superior
del TM
2. Tendón Obturador Interno y Gemelos Superior e
Inferior: encima y por delante de la cavidad digital,
inmediatamente por debajo del
T. Piramidal, al que están unido íntimamente, en la cara
interna del TM;
3. T. Obturador Externo: en el fondo de la cavidad digital
del TM.
4. Fibras del Cuadrado Crural: sobre la línea rugosa que
continua hacia abajo el borde posterior del TM.
- El trazo proximal, sigue el borde
superior del tendón Músculo
Piramidal; tras su disección del M.
Glúteo Menor.
- El segundo trazo, descendente, se
inicia con la desinserción del Tendón
Piramidal en el borde superior del TM
y del Lig. Isquiofemoral de la fosita
digital, se continúa con la desiserción
de los rotadores cortos en la faceta
medial del TM, hasta el M. Obturador
Externo. También desinsertamos el M.
Cuadrado Crural de la línea rugosa hasta el Tendón del Glúteo Mayor.
- El tercer trazo, el inferior, se dirige hacia el LTA; pero su realización se
pospone, hasta haber realizado la luxación y resección del fémur proximal.
Antes de dividir ésta porción de la cápsula se realiza su desiserción y
separación del Músculo Poas-Ilíaco; para evitar lesionar los vasos femorales.

3) Utilizamos dos separadores y, en ocasiones, un clavo con una cadena,

para exponer el acetábulo:

- El primero separador, es un Hofman romo; al que situamos en la columna

anterior, a través de la Escotadura Iliopubiana, cuidando en mantener la cadera
en flexión y abducción; para situarlo bajo el REcto Anterior y Psoas-Ilíaco,
siguiendo el estudio del Dr. Ferrer & cols. [21], para preverner la lesión del
Nervio Crural. (Ver: C2. Lesiones Neurológicas).

- La parte posterior e inferior del cotilo la

exponemos utilizando la pala ancha con
dos prolongaciones distales (ZIMMER) que
posibilitan situarla a caballo sobre el
Isquion. El extremo inferior lo situamos en
la Escotadura Cotiloidea Mayor,
visualizando el Ligamento Transverso
Acetabular (LTA) y el borde inferior de la
Lámina Cuadrilátera (U radiológica). El
extremo superior de éste mismo separador
se coloca proximalmente, por detrás de la
columna posterior. Para facilitar su
colocación y conseguir que sea estable,
es necesario realizar tracción del colgajo
capsular con una pinza de cápsula y, en
ocasiones, se seccionan las partes
blandas que cubren el Surco
subcotiloideo.

- El clavo, provisto de una cadena, se

utiliza ocasionalmente para mejorar la
exposición anterosuperior del acetábulo y
lo insertamos en dirección ligeramente oblicua y posterior para mejorar la
firmeza de su anclaje, y evitar riesgos vasculares.

Así se consigue una exposición cómoda, con amplia visualización del cotilo,
incluso para los ayudantes.

4) Para la orientación del

componente acetabular
preferimos utilizar referencias
anatómicas locales. [9], [16],
[17] Valoramos la profundidad del
Surco subcotiloideo del Isquion,
junto con el borde inferior de la
lámina cuadrilátera ó "U" y la
dirección de las fibras del LTA,
para decidir la anteversión e
inclinación anatómica, en cada
caso. Consideramos adecuado que
el implante metálico quede situado
a 0.5 cm de la U y a la misma profundidad que el Surco Subcotiloideo. En las
displasias del techo menores aceptamos que el implante quede ligeramente
descubierto a dicho nivel. Consideramos que una posición más vertical, aunque
pueda permitir un recubrimiento mayor, reduciría la zona de carga del
polietileno.

La pérdida ósea de cotilos displásicos en los que utilizamos el cotilo oblongo

L.O.R.® tendíamos a situarlo vertical y, aunque el modelo Espace® nos
pareció mejor, en la actualidad preferimos recurrir a los implantes de Tantalio
con aumento. (TMT®)

5) Para decidir la anteversión del

implante femoral utilizamos como
referencia la cara posterior del
cuello remanente, realizando la
implantación para que queden
paralelas estas superficies
posteriores. El respeto del
voladizo femoral debe impedir el
choque del trocánter contra el
borde posterior de la pelvis, al
realizar la rotación externa del
fémur con la cadera extendida.

6) La reinserción transósea del

colgajo capsular, unido a los músculos rotadores cortos, según ha sido descrito
anteriormente, la realizamos con cinta PDS®, procurando que su reposición
respete la situación anatómica original de estas estructuras anatómicas en la
cara medial del Trocánter Mayor, para lo que realizamos su fijación respetando
su forma trapezoidal: el vértice inferior, sobre el lomo del vástago y el superior
sobre el reborde del TM; tratando de respetar su isometría y, a la par, reducir el
espacio que genera la desproporción entre la cabeza original y la implantada.

TÉCNICA DE REINSERCIÓN DE LAS

PARTES BLANDAS POSTERIORES
Cadera derecha, vista posterior. Al resecar la
cabeza con el cuello y realizar el fresado femoral,
desaparecer los puntos de inserción de los
rotadores cortos en la cara medial del T.M. del
fémur; salvo la cresta superior del M. Piramidal, y
la línea rugosa intertrocantérea del M. Cuadrado
Crural.

Se aprecia que el colgajo capsular mantiene su

continuidad con la inserción tendinosa de los
rotadores externos cortos. Las flechas indican la
reposición anatómica que precisa el colgajo
trapezoidal de las partes blandas posteriores.

Se suturan las estructuras posteriores con cinta

PDS® para crear un muñón firme antes de pasar
los extremos de la cinta a través de dos
perforaciones en la cara superolateral del TM (a,
b).

El extremo proximal de la sutura también puede

ser pasado por la parte media del reborde superior
del TM.

Anudando en “U” los extremos de la cinta y

traccionando del muñón, se reponen las partes
blandas en la cara supero-medial del TM y por
delante de la Cresta Intertrocantérea; lo que evita
la incarceración de estas estructuras al realizar la
rotación externa de la cadera.

La porción inferior del Músculo Cuadrado Crural

puede requerir algún punto suelto; con un material
de sutura más fino.

7) En el postoperatorio, para evitar que se pudiera desgarrar la sutura descrita

anteriormente, a pesar de su firmeza, se dan instrucciones para que el paciente
no utilice asientos bajos, ni adopte actitudes laxantes, como sería la rotación
interna en flexión de la cadera.
B. RESULTADOS

Verificamos la eficacia de nuestra metodología en la

restauración del CR en la pelvis y en el fémur, así
como en la prevención de dismetrías, tras la
implantación primaria de una prótesis total de cadera,
seleccionando 43 pacientes que tenían la cadera
contralateral normal; para poder realizar la coxometría
con metodología digital utilizando el programa
informático Medidor radiológico de la cadera®.

En estos pacientes se comprobó:

1. Situación del centro de rotación en la pelvis

2. Altura del TM respecto al centro de la cabeza femoral
3. Dismetría radiológica, intrínseca de la cadera

B-1. Reconstrucción del CR en la pelvis

Los coeficientes normales y por sexos,

figuran encuadrados en verde. Debajo,
se exponen los valores preoperatorios y
se resaltan con círculos los obtenidos en
el postoperatorio. En los del
preoperatorio, destaca que la
subluxación lateral es más acusada en
los varones y, en el postoperatorio, que
las diferencias con los valores normales
tienen desviaciones que equivalen a 1 ó
2 mm.

Estos datos, similares a los

comunicados previamente [16] [17],
prueban la idoneidad de nuestra
metodología en la identificación de los
puntos de referencia radiográficos y
efectuar el cálculo preoperatorio, permitiendo con ello, seleccionar el tamaño adecuado del
implante y correcta reconstrucción del CR.

Hemos de resaltar que, antes de fresar el cotilo, identificamos sus bordes superior e inferior. En
éste, situado en la Escotadura Cotiloidea Mayor, se visualizan la “U” y el LTA, con sus
inserciones en los Cuernos Anterior y Posterior. Con la palpación de las columnas valoramos el
grosor de la pared anterior y posterior. Estas referencias anatómicas locales permiten
orientar el fresado y el implante; en lo que también ayuda la palpación de la pared externa del
isquion junto al reborde acetabular para valorar la anteversión. De este modo, hemos
conseguido reducir la dispersión de datos al valorar la inclinación del cotilo. Encontramos que
el valor de inclinación normal (lado sano) era de 40'53º ± 4'03º y logramos que con el implante
dicho valor fuera de 41'48º ± 6'29º, al tomar como guía al LTA. El paralelismo con las fibras de
éste ligamento con el borde del implante y la profundidad de éste respecto a la cara externa del
Isquion nos aseguran su anteversión anatómica.

Con este proceder tratamos de lograr la inclinación y anteversión anatómica, en cada individuo.
B-2. Altura del TM respecto al centro de la cabeza femoral

En 1998 comunicamos nuestros resultados, en 58 casos [16] en quienes se determinó la altura

del vértice del TM sobre el centro de la cabeza, respecto al eje diafisario (i). Su valor no
aparecía estudiado y descrito en la literatura y lo consideramos de interés para poder controlar
la longitud del fémur. Posteriormente comunicamos los encontrados en 83 casos más. [1] En
estas series, se incluyeron pacientes estudiados sin la metodología radiológica anteriormente
expuesta, por lo que son datos orientativos solamente; las proyecciones inadecuadas
ocasionan deformación cónica de las imágenes alterando los valores reales. La valoración del
voladizo femoral no pudimos realizarla directamente por esta razón y nos limitamos a
estimarla, empíricamente, agregando al valor estimado en la radiografía AP la distancia entre
las sombras mediales anterior y posterior del trochanter mayor, ya que está relacionada con el
grado de rotación externa- se superponen cuando la anteversión es 0º, según lo expuesto en
"Estudio radiográfico". Parece preferible excederse en el valor del voladizo femoral que realizar
su reconstrucción con un valor insuficiente ya que repercutiría en una tensión inadecuada de
partes blandas y, además, se podría ocasionar el choque entre fémur y pelvis al realizar la
rotación externa de la cadera, induciendo inestabilidad.

El valor medio de la altura del centro de la cabeza en la cadera sana ha sido: i = 0'65 cm. ±
0'53. Nos parece un dato de gran interés, pese a lo expuesto en el párrafo anterior.
Extrapolado a la población general indicaría que el centro de la cabeza debe quedar,
generalmente, por debajo del TM; para respetar la longitud del fémur al colocar el vástago.

Tras la cirugía, en esta serie, i' = 0'0 cm. ± 0'89. El valor

+i refleja la normalidad, es decir, que TM está por encima
de C; lo contrario se expresa como -i. Resulta evidente
nuestra tendencia a dejar el implante alto, por una
resección insuficiente del cuello femoral. Nos ocurrió al
seguir los manuales de técnica quirúrgica tradicionales,
que indican la resección sistemática al nivel del
Trochanter Mayor. También utilizábamos guías de
resección, estimando el centro de una cabeza
deformada, intraoperatoriamente. Con ello nos veíamos
sorprendidos ante las importantes dismetrías que
ocasionábamos.

Nota: Nobuhiko y cols.[15] ratificaron posteriormente

nuestras opiniones:"... la situación del centro de cabeza
con respecto a la punta del trochanter mayor se apreció
muy inconstante, yendo de 1.6 mm. superior a 22.1 mm.
inferior, con un valor medio de 10.3 mm inferior."

Actualmente consideramos que la resección debe realizarse según el cálculo preoperatorio

realizado, utilizando el plantillado sobre las radiografías y tomando en consideración las
diferencias individuales del centro de la cabeza, es decir, el valor i y el del voladizo (offset).
Nuevos diseños de vástagos, provistos de un ángulo CD de 131º, frente al utilizado
previamente de 135º y que posibilitan la utilización de voladizo extendido (Summit®,
Synergy®), posibilitan la reconstrucción del centro de la cabeza con buen ajuste de las partes
blandas y sin alterar la longitud del fémur en más de 0'5 cm.

Las prótesis femorales que no reproduzcan las relaciones del centro de la cabeza y logren una
buena tensión de partes blandas y estabilidad mediante el alargamiento del fémur, pueden
perjudicar "...el rango y la fuerza abductora" [7] e "...incrementar el desgaste del polietileno" [6]
al no respetar el voladizo femoral.
B-3. Dismetría radiológica, intrínseca de la cadera

Se determinó comprobando la
diferencia de los valores de cada lado:
altura desde el centro del cotilo a la
línea de las "U" (a) y del TM al centro
de la cabeza femoral (i).

Dismetría = (a'+ i')- (a+ i)

El resultado en la serie de 43
pacientes, en los que aún no se
utilizaban vástagos con voladizo
extendido, ha sido: el valor medio
evidenció hipermetría del lado
operado: 0'41 ± 0'75 cm.

Apreciamos que se ocasionó la

compensación de algunas
hipermetrías del fémur por la utilización de cotilos de diámetro insuficiente y que fueron
colocados altos; antes de utilizar esta metodología.

Hoy día, intraoperatoriamente, preferimos aumentar el voladizo femoral cuando se precisa

mejorar la tensión de partes blandas asegurando la estabilidad de la cadera. Consideramos
que tiene menor repercusión sobre la longitud del miembro y que aumentar el momento de los
glúteos, no incrementa las solicitaciones del implante en flexión ni en torsión, como
consideraban algunos autores. [18] Al parecer, esto puede ocurrir cuando no se respeta la
anteversión anatómica con el implante. [19].
C. COMPLICACIONES:

Medidas preventivas (Vía Póstero-lateral)

1. Luxaciones
2. Lesiones neurológicas
3. Lesiones vasculares

C-1. LUXACIÓN DE LA PRÓTESIS

Preferimos utilizar la vía posterolateral, pese a la mayor tasa de luxaciones que

se produjeron inicialmente. Creemos que la incidencia de luxaciones es
multifactorial y pueden ser evitadas. En los casos revisados se apreció:

- Mal posición de la cúpula, 2 casos. Consideramos que fueron debidos a una

fijación a presión insuficiente de la copa; que se movilizó en el traslado a la
cama aún bajo anestesia: (1 paciente muy obeso).

- Cotilo de pequeño calibre y situación alta, 3 casos (De éstas, 1 luxación

central verdadera intrapélvica, sin fractura de las columnas).

- Dehiscencia en la sutura de la Fascia Lata, 1 caso.

- Choque contra osificación ectópica, 1 caso. Estaba en la inserción del

Recto Anterior. Al paciente, que presentaba una imitación funcional muy
importante, se le había realizado una resección pericapsular completa.

Medidas preventivas que consideramos eficaces:

1) Reparación de partes blandas posteriores según ha sido descito.

Fracasamos con técnicas que realizan la identificación con material de sutura,
con sección en las fibras musculares de los rotadores cortos y su ulterior sutura
[23] y nos parece ilusorio el dejar "un pequeño muñón de tejido en el fémur
posterior para facilitar la reparación al cerrar" [24] sin que interfieran el
introducir la raspa femoral. Consideramos más seguro integrar dicho muñón en
el colgajo capsular y mantener la unidad de estas estructuras, dado que se
posibilita su reinserción firme. Además, según nuestra técnica, se reduce en
alguna medida el espacio creado dentro de la cápsula, debido a la
desproporción de la cabeza anatómica resecada y la protésica, para que ésta
pueda ser contenida con más eficacia.

2) Utilizar cabezas grandes, es una posibilidad que ha surgido con los

polietilenos entrecruzados ya que hacen innecesario utilizar las cabezas
pequeñas (de baja fricción) [25]. El mayor volumen de la cabeza permite que
puedan ser abrazadas por la cápsula, como se decía en el párrafo anterior,
para que ocurra lo que en la anatomía normal. También se aumenta la
tolerancia al "pistoneo", al tener un radio mayor. [26].
3) Respectar el voladizo femoral ya que, además de las consideraciones
biomecánicas que han sido expuestas, se logra la tensión adecuada de las
partes blandas que condicionan la estabilidad. Ésta debe ser verificada con
los componentes de prueba, comprobando que el fémur no choque en la pelvis
al realizar la rotación externa en extensión de la cadera y que no se pincen las
partes blandas en flexión-rotación interna, ya que actuarían de fulcro y se
ocasionaría la luxación de la prótesis.

4) Utilizar referencias anatómicas

locales para asegurar la posición del
cotilo, dado que nuestros resultados
clínicos han sido mejores que al
utilizar guías instrumentales
espaciales; como ha sido expuesto
con nuestros resultados.

En la guía de la imagen, que

abandonamos por dificultades con
las partes blandas, se toman
referencias en el Surco
Subcotiloideo, el punto opuesto del techo (diagonal) y en el Borde inferior "U".
Es posible que los navegadores, superando dificultades referidas con los
diversos tipos de guías, puedan asegurar la implantación correcta, pero,
consideramos, que siempre se requerirá una comprobación anatómica in situ.

5) Utilizar polietileno con el reborde antiluxante en la posición póstero-

inferior del cotilo; con lo que se pretende evitar la luxación posterior por
decoaptación de la cabeza en flexión [20].

6) Evitar la situación alta de CR, utilizando componentes acetabulares del

tamaño adecuado a la superficie ósea disponible; según el cálculo
preoperatorio que ha sido expuesto. Los cotilos displásicos requieren
reconstruir el CR utilizando injertos, cotilos oblongos o de Tantalio con
aumentos (TMT®).

C-2. LESIONES NEUROLÓGICAS

1. Hemos logrado anular la

incidencia de lesiones del N. Crural
evitando su atrapamiento al colocar
el separador sobre la columna
anterior. Lo introducimos en la
Escotadura Cotiloidea Iliopubiana,
con la cadera en flexión- abducción,
para situarlo bajo el Recto Anterior y
Psoas-Ilíaco, siguiendo el estudio
del Dr. Ferrer & cols. [21].
2) Aunque está descrita una mayor incidencia de lesiones del N. Ciático y
Peroneal en las luxaciones altas de la cadera y en cirugía de revisión, los
métodos preventivos no son tan claros. Sabemos que se ocasionan por
atrapamiento, estiramiento y, también, por hemorragia en el tronco del propio
nervio. Pueden ser eficaces:

- Utilizar potenciales sómato-sensoriales evocados, como en fracturas

acetabulares. Hemos comprobado la aparición de alteraciones transitorias al
comprimir el nervio por un corto espacio de tiempo con un separador.
Pensamos que mantener dicha compresión durante un tiempo prolongado
sea la causa de secuelas. De ahí la utilidad de dicho método, por lo que ha
sido recomendado, especialmente, en cirugía de revisión de la cadera.

- Procuramos evitar el estiramiento del nervio manteniendo la cadera en

extensión y la rodilla en flexión, para mantenerlo con la mayor relajación
posible.

- Cuidamos la colocación y posición del separador posterior, evitando el

atrapamiento, mediante la interposición de las partes blandas que integran el
colgajo capsular; como ha sido descrito al hablar de los detalles de técnica
quirúrgica .

- El dolor lancinante, neurítico, de presentación aguda en el postoperatorio,

debe alertar sobre la posibilidad de una hemorragia intraneural; lo que
exigiría su exposición y desbridamiento precoz.

C-3. LESIONES VASCULARES

Una lesión de la Arteria Femoral nos llevó a

identificar y despegar sistemáticamente las
fibras del M. Iliaco de la cápsula, en la
Escotadura Cotiloidea Mayor, y colocar un
separador romo entre éstas estructuras antes
de seccionar la cápsula a este nivel. Esto lo
que consideramos necesario para visualizar el
LTA y el borde inferior de la lámina
cuadrilátera (U); estructuras que utilizamos
para asegurar la posición y orientación del
cotilo, según ha sido expuesto. Esta medida
sirve de gran ayuda por la seguridad que
proporciona al identificar el paleocotilo en situaciones difíciles como la
reconversión de artrodesis, cirugía de revisión y luxación congénita de la
cadera alta.

Evitar la zona de peligro [22] del cuadrante medial, colocando los tornillos en
el techo y pósterosuperiores, preferentemente, evitando el sector resaltado en
la imagen por el riesgo de producir lesiones vasculares.
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