FORMATO R - SSA - 000

INSPECCIÓN AMBULANCIAS FLUVIALES Página : 1/2

Nombre de la
Código del Lugar de
embarcación:
Equipo: ______________________________ inspección: _______________________
________________________________________________
Departamento
Fecha de Fecha de
relacionado:
inspección: ___________________________ expiración: _______________________
_________________________________________________
Empresa
Inspector: Validez máxima: 6 meses a partir de
Propietaria:
_____________________________________ la frecha de inspección
__________________________________________________

CUMPLE
1. DOCUMENTACIÓN NOVEDADES / OBSERVACIONES & TIEMPO DE CUMPLIMIENTO
SI NO N/A
Documentación solicitada por la Autoridad Naval (original y copia)
Matricula; permiso de tráfico de cabotaje; Certificado de seguridad y
prevención de la contaminación y certificado único de avalúo y arqueo

Registro de mantenimiento mecánico

Registro del último mantenimiento para verificar su cumplimiento

Nombre Operador: Mat. No. Caduca:

Cédula No:
Matrícula del Operador y Tripulante
Nombre Tripulante: Mat. No. Caduca:
Cédula No:
Matrícula de la embarcación Mat. No:
Marca: HP: # Serie Motor 1:
Motores fuera de borda
Marca: HP: # Serie Motor 1:
Año de fabricación de la embarcación < 2006………………….2009 2014 2015

2. EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL SI NO N/A

Chaleco Salvavidas
Calzado de seguridad (tripulación)
Ropa trabajo adecuada (Personal médico y tripulación)
Protectores auditivos (Personal médico y tripulación)
Gafas
Impermeable

3. CONDICIONES DE LA EMBARCACION B R M
Cinturones para aseguramiento camillas
Acceso a la embarcación
Estado del casco
Estado de la pintura Nombre embarcación: Matrícula: Línea de flotación:
Estado de la cubierta
Estado y confort de los asientos y camilla
Línea de carga claramente marcada
Estado de parabrisas (vidrio de seguridad)
Funcionamiento de los motores
Dispositivo de apagado automático
Estado de tanques de combustible
Ductos de ventilación tanques de combustible
Baterías / Resguardos
Bocina o sirena
Control mecánico de motores
Sistema hidráulico
Volante de dirección
Transmisión de orden de giro del volante a motores
Indicador orden de levantar y bajar motores
Bomba de achique
Anclaje del motor correctamente realizados al espejo
Hélice y pasador
Cableado eléctrico, conexiones y empalmes
Funcionamiento de luces y balizas
Ductos de ventilación de aguas / motores

4. EQUIPOS DE EMERGENCIA SI NO N/A

Bitácora de la nave
Equipo de comunicación (funciona)
Faro de busqueda (funciona)
Luces de navegación (funciona)
Remos se encuentran en buen estado
Botiquín de primeros auxilios
Boyas y cuerdas salvavidas
Kit de supervivencia
Extintor (Cumple Norma NFPA 10 Listado UL)
Herramientas menores
Kit de material contra derrames
Basurero
Cuerdas, cabos para amrre

5. SEÑALETICA / INFORMACION DE SEGURIDAD SI NO N/A

Capacidad de pasajeros
Señalización de no fumar
Señalización de no arrojar basura al río
Velocidad máxima
Instrumentos de cabina
Cartillas informativas de seguridad
6. COMPETENCIA DE LA TRIPULACION EN LOS PROCEDIMIENTOS CUMPLE
NOVEDADES / OBSERVACIONES & TIEMPO DE CUMPLIMIENTO
DE OPERACIONES FLUVIALES SI NO N/A
Operador ha recibido entrenamiento sobre el procedimiento de
operaciones fluviales de PAM EP (Formato E)
7. Interiores SI NO N/A
Sist. Electrico Independiente
Espacio entre camilla y área medica
Porta Sueros en techo
Piso Plano una sola pieza, resistente, lavable sin costuras.
8. Equipo Médico Básico SI NO N/A
Botiquin de primeros auxilios
Camilla metalica, antioxidante, cinturones, seguro al piso de la
embarcación
Collarines cervicales
Equipo de aspiración
Estetoscopoios
Juego de ferulas miembro superior
Juego de ferulas miembro inferior
Linterna de examen
Maletin de Soporte Básico
MEDEVAC
Monitor desfibrilador (DEA)
Resucitador portatil - AMBU
Tanque de oxigeno fijo y portatil
Tabla rigida + araña + Inmovilizador cervical
Tensiometrros
Tubos Orotraqueales
9. Control de medicamentos SI NO N/A
Adenosina
Adrenalina
Aspirina 500 mg.
Atropina
Captopril 25 mg.
Cloruro de sodio 0,9 % 1000 cc
Flumasenilo y Naloxona
Isosorbide Sublingual
Ketorolaco
Lactato Ringer 1000cc
Metamizol amp. SI NO N/A
Metilprednisolona
Midazolam
Nalbulphine
Omeprazol IV
Salbutamol aerosol
Suero fisiologico
Xilocaina 2 %
Xilocaina gel
10. Insumos básicos SI NO N/A
Agua oxigenada 1000 cc
Agujas desc. Nº 22 - 25
Apósitos y compresas estériles
Baja lenguas
Bolsa Colectora de orina
Canula binasal
Canula de Guedell
Cateter periferico Nº 16 - 24
Equipo de curación básico
Equipo de diagnostico + baterias
Equipos de Veniclisis
Gasas esteriles
Guantes de manejo
Guantes esteriles
Guía De colocación de tubo traqueal
Jeringuillas desc.5 cc - 10 cc - 20 cc
Laringoscopio
Mascara nebulizacion adultos
Mascara reservorio adultos
Mascarillas descartables
Sachets de alcohol
Sonda de aspiración Nº 8 - 14
Sonda Foley Nº 14 - 18
Sonda nasogastrica Nº 08 - 18
Termometros
Tubo endotraqueal Nº 6 - 6,5 - 7 - 7,5 - 8
Vendas de gasa: 4" y 6"
Nota:
La documentación solicitada en el numeral 1 debe ser presentada al momento de la inspección; el incumplimiento de cualquiera de los requerimientos, así como el
encontrarse en condición regula (R) o mala (M) será causal suficiente para la NO aprobación de la embarcación.

Comentarios adicionales:
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Status: Aprobado: No Aprobado:

Nombre y Firma Médico

Nombre y Firma SSA PAM Nombre y Firma Supervisor de Puerto
Contratista