ADENOMIOSIS

La adenomiosis, denominada previamente endometriosis interna, es una patología benigna que se

define por la presencia de tejido endometrial el miometrio, Afecta esencialmente a mujeres de 30-49
años y suele manifestarse por hemorragias y dolor pélvico, también puede ser asintomática y
descubrirse en una pieza de histerectomía.

Anatomía patológica
Aspectos macroscópicos: En la mayoría de los casos sintomáticos, el útero está aumentado de
volumen, por un engrosamiento parietal difuso o bien por lesiones focales con un aspecto
seudotumoral que puede simular al de los leiomiomas (adenomiomas). Este aumento de tamaño se
relaciona con una hipertrofia del músculo liso, separando focos grisáceos de endometrio, de aspecto
petequial y a veces quístico, que pueden contener un líquido hemorrágico.

Aspectos microscópicos: cuando la unión entre el endometrio y el miometrio no está claramente

definida (ausencia de membrana basal) y a menudo se encuentran glándulas endometriales (con
estroma) en la parte más superficial del miometrio; adenomiosis superficial.

Punto importante El diagnóstico de certeza de la adenomiosis es anatomopatológico: islotes

de tejido endometrial en el espesor del miometrio.

Etiología y patogenia
Se han sugerido dos teorías respecto a la aparición de la adenomiosis.
1. Invaginación de la parte profunda del endometrio a través de los fascículos de las fibras
musculares lisas de escasa resistencia a lo largo de los conductos linfáticos. Esto se debería
a traumatismos uterinos (antecedentes quirúrgicos u obstétricos) y los factores hormonales
(estrógenos, progesterona, tamoxifeno) facilitarían el desarrollo de estas lesiones, con un
papel de promotores
2. Metaplasia de implantes müllerianos situados en la zona de unión entre el endometrio y el
miometrio. Las anomalías de esta zona (hiperplasia muscular lisa con distorsión de la
arquitectura normal y pérdida de función) predispondrían a la infiltración del tejido endometrial
Signos clínicos
La sintomatología hemorrágica y dolorosa es multifactorial. Se debe a la sobreexpresión de factores
tisulares en la neoangiogénesis . La hipercontractilidad uterina es secundaria a una hipersecreción o
a un desequilibrio de la secreción endometrial de prostaglandinas (E y F2), la sobreexpresión de
receptores de oxitocina y la activación de las distintas proteínas proinflamatorias (interleucinas,
leucotrienos).
FORMAS:
Se clasifica en dos:
FOCAL: focalizad se presenta como pequeños nódulos endometriales en el espesor del miometrio,
mal delimitados y sin capsula (ADENOMATOSIS DE CULLEN)
DIFUSA mas frecuente en utero esta aumentado de tamaño criptas glandulares pequeñas (2 – 8mm)
se infiltran en el miometrio alrededor de la cavidad el lugar mas frecuente es la pared posterior del
utero

Epidemiología
Epidemiología descriptiva: los resultados varían en la literatura entre el 5 y el 70%, con un
promedio del 40%. Esto se relaciona con la sensibilidad de los patólogos a la hora de buscar los
criterios diagnósticos

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 Epidemiología etiológica: La adenomiosis afecta sobre todo a mujeres de 35-50 años de forma
esporádica, aunque también se ha sugerido una predisposición familiar, Los traumatismos uterinos
durante una cesárea, una histeroscopia quirúrgica, un raspado o una miomectomía son los factores
de riesgo clásicos, La paridad tiene un papel controvertido. Las grandes multíparas tienen un riesgo
mayor debido a los traumatismos obstétricos, pero las nuligestas también están expuestas, sobre
todo si son mayores e infértiles. La adenomiosis se suele asociar con el envejecimiento natural del
útero, El hiperestrogenismo relativo en caso de menarquia precoz, de ciclos cortos o anovulatorios,
es un factor de riesgo, Por otra parte, el efecto seudoestrogénico del tamoxifeno utilizado como
tratamiento adyuvante del cáncer de mama favorecería la aparición de la adenomiosis e incluso su
reactivación en mujeres menopáusicas.

“Punto importante La adenomiosis es una patología frecuente de las mujeres durante la edad
fértil y puede ser asintomática, descubriéndose de forma fortuita.

Síntomas
Principales síntomas de la adenomiosis
Aunque la adenomiosis puede no presentar síntomas, generalmente se manifiesta a través de:
Menorragia o periodos menstruales demasiado abundantes o prolongados
• Dismenorrea o periodos menstruales dolorosos
• Dispareunia o dolor durante las relaciones sexuales
• Metrorragia o sangrado no relacionado con la menstruación
• Anemia provocada por el sangrado abundante
• Dolor en la espalda baja
• Infertilidad

Hemorragias genitales
Las menorragias se describen en el 50-60% de los casos. Aparecen de forma progresiva y pueden
acompañarse de metrorragias en el 20% de los casos, pueden cuantificarse de forma simple,
objetiva y reproducible utilizando el pictograma de Higham y Janssen Este método semicuantitativo
se basa en el número de tampones o compresas higiénicas utilizadas durante la menstruación, así
como en su impregnación. Se atribuye un valor de 1-20 en cada cambio y se anota en el pictograma.
Al final de las menstruaciones, la suma de los puntos permite obtener la puntuación definitiva. Si es
superior a 100, predice una menorragia definida por una pérdida de sangre menstrual superior a 80
ml, con una sensibilidad del 86-97%. Sin embargo, la especificidad varía según los estudios (8-89%)
y el carácter retrospectivo o prospectivo de la recogida de datos. Esta puntuación puede ser útil en
una misma paciente para evaluar el efecto de los tratamientos.
Dolor
El dolor pélvico es crónico, en ocasiones cíclico y con una recrudescencia mensual. El ritmo
menstrual permite distinguirlo del dolor de origen digestivo, vesical o musculoesquelético. Sin
embargo, no se describe de una forma única y las pacientes pueden referirlo como calambres, o
como un puñetazo intermitente sin causa desencadenante evidente.
Disminorea
La dismenorrea se produce en el 30% de los casos y reflejaría una adenomiosis profunda.
Corresponde a un dolor pélvico cíclico simultáneo de la menstruación. A menudo es secundario y
aparece varios años después de la menarquia. el 3% de las pacientes refieren dispareunia, Por lo
general, se trata de una dispareunia profunda que se manifiesta por dolor provocado durante las
relaciones sexuales.
Infertilidad
Debido a la edad habitual de su aparición y a los antecedentes de multiparidad, la adenomiosis
pocas veces está en el primer plano en la exploración de la infertilidad, al contrario que la
endometriosis externa. Su presencia no debe hacer que se olvide el estudio etiológico completo de la
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 infertilidad. Sin embargo, una auténtica adenomiosis puede ser el único factor de infertilidad en las
mujeres de edad fértil. Puede constituir un obstáculo para la implantación por trastornos anatómicos,
inflamatorios, inmunológicos u hormonales.
Complicaciones obstétricas
Se trata esencialmente de embarazos extrauterinos, anomalías de la inserción de la placenta,
hemorragia del parto, e incluso de ruptura uterina. Sin embargo, no se debe descartar un origen
iatrogénico relacionado con los antecedentes quirúrgicos.

“Punto fundamental La hipertrofia difusa o localizada del útero puede asociarse a una
sintomatología dolorosa o hemorrágica e incluso a infertilidad.

Cómo se diagnostica la adenomiosis

Además del análisis de los antecedentes médicos de la paciente, los procedimientos para
diagnosticar la adenomiosis incluyen:

• Un examen pélvico HISTEROGRAFIA que puede revelar un útero dos o tres veces mayor a su
tamaño normal, así como la presencia de un adenomioma.
• Una ecografía transvaginal o ultrasonido vaginal ginecológico durante el que el médico
introduce una sonda en la vagina de la mujer con el fin de examinar su útero. El ultrasonido
transvaginal es sencillo e indoloro y generalmente permite establecer un diagnóstico claro, sin
embargo, en algunos casos se pueden requerir pruebas adicionales.
• Una resonancia magnética puede ser útil cuando el ultrasonido no arroja resultados definitivos

“ Punto importante Los criterios diagnósticos en las pruebas de imagen (ecografía, RM) son la
heterogeneidad miometrial difusa o localizada, la presencia de quistes intramiometriales y un
engrosamiento de la zona de unión superior a 12 mm.

Tratamiento para la adenomiosis

El tratamiento de la adenomiosis depende de la sintomatología y del deseo de embarazo que tenga
la mujer. Si la paciente no quiere tener más hijos, las hemorragias se tratan en primer lugar con
métodos farmacológicos del tipo de gestágenos orales o intrauterinos o agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH). A menudo se prefiere el tratamiento con levonorgestrel
intrauterino a los gestágenos orales, debido a su mayor eficacia y a que sus efectos secundarios son
menos importantes, lo que hace que el cumplimiento sea mejor. Si este método fracasa, está
indicado el tratamiento quirúrgico, con reducción endometrial si la adenomiosis es superficial o con
histerectomía si es profunda. Los dolores relacionados con los adenomiomas pueden tratarse con
cirugía electiva (resección, radiofrecuencia) precedida o no de un tratamiento con agonistas de la
GnRH. Si la paciente quiere tener hijos, el tratamiento será medico en el caso de la adenomiosis
difusa (gestágenos intrauterinos) o quirúrgico si es focal (resección).

Si existe una endometriosis externa asociada es preferible recurrir a los agonistas de la GnRH. No se
han establecido recomendaciones concretas para las mujeres estériles con adenomiosis que
necesitan recurrir a la fecundación asistida.

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