Cáncer de pulmón

Fecha de la última revisión: 08/06/2017

 GUÍA

Índice de contenidos
1. ¿De qué hablamos?
2. Epidemiología
3. Signos y síntomas de alarma
4. ¿Cómo diagnosticarlo?
5. Estadificación y pronóstico
6. Pronóstico
7. ¿Cómo tratarlo?
8. Prevención y screening
9. Bibliografía
10. Más en la red
11. Autores Realizar comentarios o aportaciones

¿De qué hablamos?

(Brambilla E, 2014; Siegel RL, 2016; Novello S, 2016)

El cáncer de pulmón es uno de los tumores más destacados a nivel mundial, tanto a niveles de incidencia
como en el ámbito de la mortalidad, siendo la principal causa de muerte por cáncer. Se trata de la segunda
neoplasia en varones en términos de prevalencia (tras el cáncer de próstata) y la tercera en mujeres (tras el
cáncer de mama y el colorrectal) (International Agency for Research on Cancer, 2012).

Dos de cada tres pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón son varones, con una mediana de edad
cercana a los 65 años. En el año 2012 se estima que se produjeron 1.8 millones de casos a nivel mundial
(12,9% del total), con una mortalidad cercana a 1.6 millones (19% del total de muertes por cáncer). En los
últimos años se observa una tendencia a la estabilización e incluso a la disminución de casos en varones
(probablemente relacionada con el descenso del tabaquismo) que contrasta con un leve incremento en el
número de casos en mujeres (Ferlay J, 2013).

Los datos presentados pueden trasladarse a nuestro país: en España, el cáncer de pulmón es el segundo en
prevalencia en varones y el cuarto en mujeres, siendo no obstante la primera causa de muerte por cáncer en
varones y la tercera en mujeres, con una mortalidad conjunta del 21% (uno de cada 5 pacientes).

Según la clasificación histopatológica de la OMS, existen dos tipos principales de cáncer de pulmón: el cáncer
de pulmón no microcítico, que engloba en torno al 80-85% de todas las neoplasias pulmonares, y el
carcinoma microcítico que abarca el 15-20% restante. Dada la heterogeneidad del grupo no microcítico, existe
una división en dos subtipos histológicos:

 Carcinoma epidermoide o escamoso.

 Adenocarcinoma (que incluye subtipos menos comunes como el carcinoma de células grandes).

El carcinoma epidermoide es el subtipo más frecuente entre los pacientes fumadores y tiene una mayor
prevalencia en varones, mientras que el adenocarcinoma es el más común en pacientes no fumadores y tiene
una mayor predilección por el género femenino. Históricamente el más frecuente era el carcinoma
epidermoide, pero de forma progresiva su incidencia está en descenso mientras que aumentan los
diagnósticos de adenocarcinoma (Travis WD, 2011).
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Epidemiología

Existen numerosos factores de riesgo que intervienen en el desarrollo del cáncer de pulmón, entre los que
destaca fundamentalmente el consumo de tabaco.

 Tabaco (Inoue-Choi M, 2017; Tammemägi MC, 2014): se trata del principal factor de riesgo para el
desarrollo de un tumor pulmonar, pues aproximadamente el 85-90% de los casos son atribuibles al
tabaco. El número de cigarrillos diarios y los años de tabaquismo activo aumentan proporcionalmente el
riesgo, así como un inicio precoz, un elevado grado de inhalación y un alto contenido en nicotina. Fumar
un paquete de tabaco diario (20 cigarrillos) durante 40 años multiplica por veinte las probabilidades de
desarrollar un cáncer de pulmón, así como de tumores en otras localizaciones. El riesgo para los
fumadores pasivos también se ve incrementado, aunque en menor medida. Resulta por tanto de vital
importancia para el paciente eliminar por completo el consumo de tabaco.
 Patología pulmonar previa: los pacientes diagnosticados de fibrosis pulmonar o de obstrucción bronquial
crónica tienen un riesgo hasta 7 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón.
 Factores medioambientales (IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans,
2012): la exposición a distintos carcinógenos puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.
Destacan fundamentalmente el asbesto (causante del 3% de cánceres de pulmón) y el gas radón; otros
destacables serían metales como arsénico, cromo o níquel; radiaciones ionizantes o hidrocarburos
aromáticos policíclicos.
 Sexo (International Agency for Research on Cancer, 2012): históricamente el cáncer de pulmón afectaba
predominantemente al género masculino. No obstante, se está produciendo una disminución de los
casos de carcinomas epidermoides (frecuentes en varones fumadores) mientras se incrementa el
número de adenocarcinomas (más prevalentes en mujeres no fumadoras). Sigue tratándose no obstante
de una neoplasia predominantemente masculina, pero se prevé que la tendencia cambie en los
siguientes años.
 Predisposición genética (Couraud S, 2015): ya existe evidencia de la descripción de factores genéticos
hereditarios asociados al cáncer de pulmón, pero todavía no se conocen con exactitud los distintos
mecanismos. Parecen haberse descrito ya varios polimorfismos de nucleóticos con un papel hereditario
en el cáncer de pulmón.
 Dieta (Siegel RL, 2016): parece existir evidencia de que ciertos alimentos (vegetales, fitoestrógenos,
antioxidantes, etc.) reducen el riesgo de padecer cáncer de pulmón, pero sus mecanismos aún no se
han descrito. El método presumible de prevención de la carcinogénesis sería la presencia de
micronutrientes antioxidantes que destruyen los radicales libres endógenos y exógenos producidos por
el humo del tabaco.
 Otros: existen múltiples factores que podrían jugar un papel importante en el desarrollo de cáncer de
pulmón, tales como haber recibido radioterapia previa, diagnóstico de VIH, consumidor importante de
alcohol, etc.
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Signos y síntomas de alarma

(Schrump DS, 2011; Kocher F, 2015)

La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón pueden encontrarse asintomáticos hasta que el tumor se
encuentra en fase avanzada o metastásica. No obstante, hasta uno de cada tres pacientes presentará uno o
varios síntomas del llamado síndrome general, englobando pérdida de peso, astenia y anorexia.
La sintomatología propia del cáncer de pulmón puede ser debida a efectos locales del tumor, diseminación
locorregional o clínica a distancia no necesariamente debida a metástasis (síndromes paraneoplásicos).

Manifestaciones intratorácicas:
 Tos: es el síntoma más frecuente, presente en el 60-70% de los pacientes. Predomina en pacientes con
carcinoma microcítico y escamosos debido a su tendencia a la localización central. La aparición o
incremento de la tos en un paciente fumador debiera obligarnos a un despistaje de cáncer de pulmón.
 Hemoptisis: se presenta en un 20-50% de los pacientes. Es un síntoma de gravedad, pudiendo causar
anemia importante e insuficiencia respiratoria.
 Dolor torácico: presente en el 20-40%, de características atípicas, predomina el dolor pleurítico en el
hemitórax donde se localiza el tumor. Puede significar afectación pleural, obstrucción bronquial o
trombosis de vena cava.
 Disnea: puede estar presente en el 40% de los pacientes. Puede ser debida a múltiples causas, ya sea
derrame pleural, obstrucción bronquial, atelectasia, embolismos, neumotórax, etc.
 Derrame pleural: hasta en un 15% de los pacientes. En caso de demostrarse su naturaleza metastásica,
condiciona enfermedad avanzada (M1a).
 Síndrome de vena cava superior: la obstrucción intrínseca o extrínseca de la vena cava condicionará
disnea, ingurgitación yugular, edema en esclavina y circulación colateral.
 Síndrome de Pancoast: asocia síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos) junto a dolor articular
en hombro y región escapular con atrofia muscular.
Manifestaciones a distancia (secundarias a metástasis):
 Hepáticas: inicialmente asintomáticas, su incidencia aumenta con el curso de la enfermedad hasta
alcanzar el 50% en pacientes con estadio IV.
 Cerebrales: presentes en hasta el 25% de los pacientes, condicionan cefalea, náuseas, vómitos, mareo
y déficit neurológico.
 Óseas: la clínica fundamental es el dolor óseo. Aparecen hasta en un 40%.
 Adrenales: por lo general permanecen silentes. Se encuentran en hasta un 30% de los pacientes.
Síndromes paraneoplásicos:
 Hipercalcemia: debida a la afectación ósea o a una disregulación en la secreción de PrPTH. La
hipercalcemia puede causar náuseas, vómitos, letargia, anorexia, fallo renal y disminución de nivel de
conciencia.
 SIADH: aparece predominantemente en los tumores microcíticos, encontrándose en hasta un 10% de
los mismos.
 Neurológicos: destaca el síndrome de Eaton-Lambert (3%), aunque también se incluyen ataxia
cerebelosa, encefalomielitis, retinopatía, etc.
 Osteoartropatía hipertrófica: destaca el dolor óseo, las acropaquias y la hipertrofia perióstica en huesos
largos.
 Otros: síndrome de Cushing, dermatomiositis, polimiositis, síndromes de hipercoagulabilidad
(Trousseau, etc.).
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¿Cómo diagnosticarlo?
(Amin MB, 2017)

El cáncer de pulmón es una enfermedad agresiva cuyo pronóstico empeora de forma exponencial si es
diagnosticada en estadios avanzados; por tanto, resulta de vital importancia realizar un correcto diagnóstico
con la mayor rapidez posible para intentar frenar el avance de la enfermedad antes de que ésta se extienda.
La gran mayoría de los pacientes acudirán a consulta debido a síntomas causados por el tumor primario, por
las metástasis a distancia o por un cuadro constitucional causado por la propia neoplasia. En
aproximadamente un 10% se tratará de hallazgos incidentales.

 Historia clínica: fundamental en la evaluación inicial del paciente. Debe incluirse el historial tabáquico, la
exposición a carcinógenos (asbesto, radón, etc.), antecedentes familiares, patología pulmonar previa,
etc.
 Exploración física: se deben investigar los signos y síntomas más comunes: tos, disnea, derrame
pleural, acropaquias, adenopatías a distancia, etc.
 Analítica: debe incluír hemograma, bioquímica con iones incluyendo calcio sérico y perfil hepático con
fosfatasa alcalina. Los marcadores tumorales pueden ser de utilidad, especialmente el NSE (carcinoma
microcítico), SCC (carcinoma escamoso) y CEA y CA125 (adenocarcinoma).
 Radiografía de tórax: es la primera prueba de imagen rutinaria para despistaje de una neoplasia
pulmonar. Atelectasia, derrame pleural o ensanchamiento hiliar son datos sospechosos de cáncer de
pulmón. La presencia de una de estas características o la aparición de novo de un nódulo pulmonar
implica la necesidad de valorar estudios complementarios.
 Tomografía computarizada (Jaklitsch M, 2012): de obligada realización en pacientes con sospecha tras
realizarse la radiografía de tórax, presenta una sensibilidad del 87% y una especificidad del 63% para
detectar cáncer de pulmón. Preferible complementar estudio torácico (afectación del tumor primario y
estadiaje adenopático) y abdominal (valoración de mediastino, hígado y suprarrenales).
 Resonancia magnética: no ha demostrado eficacia para sustituír a la TC, pero podría utilizarse en
determinadas situaciones, como la alergia al contraste, la evaluación de tumores del sulcus superior o el
estudio de afectación vascular a nivel torácico.
 Tomografía con emisión de positrones (PET-TC): la combinación de TC y PET utilizando la 18-FDG
supone un importante complemento a la hora del diagnóstico y estadificación del tumor, llegando a
modificar la indicación de la TC hasta en un 21%. Presenta una elevada sensibilidad y valor predictivo
positivo, y resulta de gran utilidad en la evaluación mediastínica y de metástasis a distancia.
 Citología de esputo: es un método sencillo y de bajo coste para el diagnóstico histológico del tumor,
aunque su principal problema es su baja sensibilidad dependiendo del tamaño tumoral, histología y
localización. Un resultado negativo obliga a continuar estudios diagnósticos.
 Broncoscopia (Herth FJF, 2009): mediante el uso de cepillado bronquial, aspirado y punción
transbronquial, esta técnica mínimamente invasiva presenta un rendimiento de hasta el 90% en el
diagnóstico de lesiones centrales. Existen distintas opciones diagnósticas como la broncoscopia por
navegación electromagnética, o la broncoscopia con imagen de banda estrecha.
 Toracocentesis y biopsia pleural (Jakubec P, 2014): son técnicas útiles para confirmar la etiología de la
afectación pleural.
 Punción aspirativa con aguja fina (PAAF): se trata de una técnica sencilla que suele realizarse guiada
por TAC en tumores de localización periférica.
 EBUS (Yasufuku K, 2011): se trata de una técnica mínimamente invasiva que permite evaluar en tiempo
real adenopatías de todas las localizaciones exceptuando aquellas situadas en las áreas 5, 7, 8 y 9.
 Mediastinoscopia (De Leyn P, 2014): se trata del método invasivo más utilizado para valorar la
afectación ganglionar en aquellos pacientes en los que no se ha confirmado histología tumoral con los
métodos mínimamente invasivos. Otras opciones serían la mediastinotomía o la videotoracoscopia.
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Estadificación y pronóstico
(National Comprehensive Cancer Network, 2017; Novello S, 2016; Amin MB, 2017)

La estadificación del cáncer de pulmón está basada en la clasificación TNM, en la que T hace referencia al
tumor primario, N a la afectación ganglionar y M a la afectación metastásica. Dicha clasificación puede
utilizarse tanto para el cáncer microcítico como para el no microcítico, aunque en el caso del tumor microcítico
existe una segunda opción reducida para su estadiaje.

T (tumor primario)
 Tx: tumor primario no valorable. Se ha probado la presencia de células malignas en una citología
(esputo, lavado bronquial, etc.) pero no se visualiza imagen.
 T0: no hay evidencia de tumor primario.
 Tis: carcinoma in situ.
 T1: tumor ≤3 centímetros en su diámetro mayor, sin evidencia de invasión más proximal del bronquio
lobar. Se considera T1a un tumor ≤2 cm y T1b un tumor >2 cm pero ≤3 cm.
 T2: tumor >3 cm pero ≤7 cm o que cumpla alguna de las siguientes características:
o Afectación de bronquio principal a ≥2 cm de la carina.
o Invade pleura visceral.
o Asocia atelectasia o neumonitis obstructiva que afecta a la región hiliar pero no engloba todo el
pulmón.
o Se puede subdividir en T2a (>3 cm pero ≤5 cm) y T2b (>5 cm pero ≤7 cm).
 T3: tumor >7 cm o tumor que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared
torácica (incluyendo ulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal; o
tumor a <2 cm del bronquio principal pero sin afectación de la carina; o que asocie atelectasia o
neumonitis obstructiva de todo el pulmón; o que existan varios nódulos dentro del mismo lóbulo.
 T4: tumor de cualquier tamaño que invade alguno de los siguientes: mediastino, corazón, grandes
vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina; presencia de varios
nódulos tumorales en un lóbulo diferente de pulmón ipsilateral.
N (afectación ganglionar)
 Nx: no se puede evaluar la afectación linfática.
 N0: no hay afectación ganglionar a distancia.
 N1: afectación de ganglios ipsilaterales peribronquiales y/o ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales y los
ganglios intrapulmonares, incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario.
 N2: afectación de ganglios ipsilaterales mediastínicos y/o subcarinales.
 N3: afectación de ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsilaterales
o contralaterales, o afectación supraclavicular.
M (metástasis a distancia)
 Mx: no se puede evaluar la afectación metastásica.
 M0: no hay metástasis a distancia.
 M1: existen metástasis a distancia. Podemos diferenciar la categoría M1a, que engloba nódulos
pulmonares en un lóbulo contralateral, nódulos pleurales, o derrame pleural o pericárdico metastásico; y
la categoría M1b que indica metástasis a distancia.

Tabla 1. Clasificación por estadios.

Carcinoma oculto Tx N0 M0

Estadio 0 Tis N0 M0

T1a N0 M0
Estadio IA T1b N0 M0

Estadio IB T2a N0 M0

T2b N0 M0
T1a N1 M0
T1b N1 M0
Estadio IIA T2a N1 M0

Estadio IIB T2b N1 M0

 T3 N0 M0

T1a-b N2 M0
T2a-b N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
Estadio IIIA T4 N1 M0

T4 N2 M0
Estadio IIIB T1-4 N3 M0

Cualquier T, cualquier N; M1a

Estadio IV Cualquier T, cualquier N; M1b
Cáncer microcítico de pulmón:
 Enfermedad limitada: hace referencia a la enfermedad cuando ésta se encuentra confinada en un
hemitórax, pudiendo englobarse dentro de un campo de irradiación. Engloba a aquellos pacientes con
estadios I-III excluyendo a aquellos que, por su volumen de afectación ganglionar o por la presencia de
varios nódulos metastásicos, no pueden ser tratados de forma adecuada en un campo de irradiación.
 Enfermedad extensa: hace referencia a la enfermedad cuando ésta abarca más allá del hemitórax
ipsilateral, incluyendo fundamentalmente metástasis a distancia, derrame metastásico o afectación
ganglionar o nodular que no se engloba en un campo de radioterapia.
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Pronóstico
(Howlader N, 2016)

Los factores de buen pronóstico identificables en el cáncer de pulmón de mayor importancia son los
siguientes: diagnóstico temprano de la enfermedad (estadios iniciales), un aceptable estado funcional
(evaluados mediante la escala ECOG o el índice de Karnofsky), no presentar pérdida de peso o que esta sea
inferior al 5% del peso inicial, y sexo femenino. La edad al diagnóstico es un factor de menor relevancia que
los previos, así como el subtipo histológico adenocarcinoma o carcinoma epidermoide, presentando una
mayor importancia la evaluación de la muestra histológica para analizar la posibilidad de utilizar terapias
dirigidas.

La supervivencia media del cáncer de pulmón es del 17% en un plazo de 5 años. Si lo analizamos por
estadios, el estadio I tiene una esperanza de vida a 5 años del 55-60% tras lobectomía; un 45% para estadio II
tras lobectomía; un 22% para los estadios con afectación locorregional (fundamentalmente IIIA), y cifras
cercanas al 5-7% para los pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico (Groome PA, 2007). Se trata
no obstante de cifras sujetas a constante cambio, especialmente en aquellos pacientes subsidiarios de
tratamiento con inmunoterapia o con dianas terapéuticas, como veremos más adelante.

En el caso del cáncer microcítico de pulmón, el pronóstico engloba una esperanza de vida de 16-20 meses
para los pacientes con enfermedad limitada, y 8-12 meses para aquellos pacientes que presentan enfermedad
extensa al diagnóstico.
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¿Cómo tratarlo?

Carcinoma no microcítico de pulmón

Estadios I-II (National Comprehensive Cancer Network, 2017; Strauss GM, 2004; Winton T, 2005): la cirugía
es el tratamiento de elección. La lobectomía es la resección mínima recomendada (aunque en pacientes de
alto riesgo quirúrgico, la segmentectomía o la resección atípica pueden ser opciones aceptables), con
linfadenectomía reglada; en los últimos años está aumentando la realización de cirugía vídeo-asistida,
conocida como VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery), con mayores ventajas para el paciente (menos
dolor, mejor preservación de función pulmonar y menos estancia hospitalaria) e iguales resultados en
supervivencia respecto a la cirugía abierta. La cirugía robótica podría tener potencial e indicaciones en el
futuro.

En pacientes con contraindicación para cirugía (edad, patología médica, pobre reserva funcional) se valorará
el tratamiento con radioterapia radical (dosis recomendadas de 60-70 Gy mediante acelerador lineal).

Si también existe contraindicación para la radioterapia convencional, en estadio I se está implantando la

radioterapia estereotáxica corporal (SBRT), técnica de radioterapia de alta precisión que permite administrar
en pocas sesiones dosis muy altas de irradiación sobre el tumor (sin irradiar el tejido sano), con escasos
efectos secundarios y resultados en control local y supervivencia similares a la radioterapia clásica.

La quimioterapia basada en cisplatino administrada tras la cirugía (adyuvante) aporta un beneficio de un 5,3%
en supervivencia (Pignon JP, 2008), y debe ofrecerse a todos los pacientes candidatos en estadio II; también
debe considerarse en el estadio IB, sobre todo si presenta factores de mal pronóstico (tamaño superior a 4
cm, invasión vascular, alto grado, márgenes afectos).

Se administrarán 4 ciclos de un esquema de 2 fármacos basado en cisplatino (los esquemas más habituales
son cisplatino-vinorelbina, cisplatino-gemcitabina y carboplatino-paclitaxel).

Estadio III (National Comprehensive Cancer Network, 2017; Masters GA, 2015): se trata de un grupo muy
heterogéneo que requiere en muchos casos de un enfoque multidisciplinario. Debe definirse de inicio si la
enfermedad es resecable o no, fundamentalmente por la afectación mediastínica (N2-3).
 Enfermedad resecable: en tumores T3N1 y algunos T4N0-1, se puede plantear cirugía de inicio (si
técnicamente es posible) y posterior quimioterapia adyuvante.
 Enfermedad irresecable: en pacientes seleccionados, fundamentalmente N2 no voluminosa (<2 cm) se
puede valorar quimioterapia de inducción preoperatoria (neoadyuvante) con 3 ciclos basados en
cisplatino y considerar posteriormente la opción quirúrgica según respuesta.
La mayoría de los pacientes en estadio IIIA-N2 de gran volumen, y en estadio IIIB son candidatos
exclusivamente a tratamiento radical con quimioterapia (dobletes basados en cisplatino) y radioterapia. La
dosis de radioterapia recomendada es de 60 a 66 Gy con fraccionamiento convencional de 180 cGy/día. El
volumen de irradiación incluirá el hilio homolateral y las áreas ganglionares mediastínicas adyacentes; en caso
de tumores de lóbulos superiores, se incluirá la fosa supraclavicular ipsilateral.

Si las condiciones médicas y el estado funcional del paciente lo permiten, se realizará el tratamiento de
quimiorradioterapia concomitante; si no es posible, se planteará quimioterapia seguida de radioterapia
(tratamiento secuencial).

Estadio IV (Masters GA, 2015; Novello S, 2016; National Comprehensive Cancer Network, 2017; García-
Campelo R, 2015): los objetivos fundamentales en este contexto son aumentar la supervivencia y mejorar la
calidad de vida del paciente.

La cirugía prácticamente no tiene ninguna indicación, salvo casos seleccionados de metástasis únicas a nivel
pulmonar, suprarrenal o cerebral en pacientes seleccionados, sin evidencia de otras metástasis, con tumor
primario tratable con finalidad radical y en un contexto multidisciplinario.

La radioterapia en este estadio se reservará para tratamiento paliativo de síntomas derivados de metástasis a
nivel óseo o cerebral.

El enfoque del tratamiento sistémico se individualizará teniendo en cuenta factores clínico-patológicos

(edad, performance status, histología, comorbilidades) y biológico-moleculares (presencia o no de mutaciones
en los genes EGFR -epidermal growth factor receptor- o traslocaciones en los genes ALK -anaplastic
lymphoma kinase- y ROS1). Las mutaciones en estos genes son más frecuentes en mujeres,
adenocarcinomas y no fumadores; las diferentes guías de práctica clínica recomiendan su determinación en el
momento del diagnóstico en todos los tumores no escamosos (independientemente del hábito tabáquico) y en
los escamosos no fumadores o ex-fumadores.

Tratamiento de primera línea según perfil molecular

Ausencia de mutaciones: la combinación de platino (preferiblemente cisplatino, alternativa carboplatino) y un

citostático de tercera generación (gemcitabina, vinorelbina, docetaxel o paclitaxel) es el tratamiento estándar
de primera línea en pacientes con ECOG 0-1 (Schiller JH, 2002).

En histología no escamosa (adenocarcinoma o carcinoma de células grandes) la combinación de pemetrexed-

cisplatino es superior a gemcitabina-cisplatino y debe ser considerada el estándar de tratamiento (Scagliotti
GV, 2008; Paz-Ares LG, 2013); así mismo, en histología no escamosa la combinación doblete de platino con
el antiangiogénico bevacizumab es superior al doblete clásico y puede ser utilizada en pacientes con ECOG 0-
1, sin hemoptisis y en tumores que no invadan grandes vasos (Sandler AB, 2005).

En histología escamosa, la combinación de necitumumab (anticuerpo monoclonal humano IgG1) con

cisplatino y gemcitabina es superior a cisplatino-gemcitabina (aprobada recientemente por FDA y EMA)
(Thatcher N, 2015).

Se recomiendan 4 ciclos de quimioterapia (en ausencia de respuesta) hasta un máximo de 6 (si hay respuesta
positiva).

A los pacientes con buen estado general en ausencia de progresión, se les puede ofrecer terapia de
mantenimiento con un fármaco, estando indicada la continuación con pemetrexed o bevacizumab (histología
no escamosa) o el cambio a erlotinib (en ambas).

Los pacientes ancianos o con PS 2 pueden recibir monoterapia con agente único (vinorelbina, gemcitabina o
taxanos) y en casos seleccionados dobletes con carboplatino.

Los pacientes con PS 3-4 son candidatos a cuidados paliativos y de soporte.

Para los pacientes que progresan a una primera línea y mantienen buen estado general, los fármacos
autorizados en segunda línea son nivolumab, docetaxel, erlotinib, pemetrexed (histología no escamosa) y la
combinación docetaxel-nintedanib (histología no escamosa) (National Comprehensive Cancer Network, 2017;
Borghaei H, 2016; Brahmer J, 2015; Reck M, 2014).

Presencia de mutaciones:

Mutación EGFR: se confirma en el 10-15% de pacientes. Las más frecuentes son pequeñas deleciones en el
exón 19, y la mutación puntual L858R en el exón 21. El tratamiento de elección en primera línea se basa en
fármacos diana por vía oral con actividad inhibidora de tirosin-kinasa (TKI), con mayor supervivencia libre de
progresión y tasa de respuestas y menor toxicidad que la quimioterapia. Los fármacos disponibles son los
inhibidores reversibles gefitinib y erlotinib, y el inhibidor irreversible afatinib. Los efectos secundarios más
frecuentes son el rash y la diarrea. El tratamiento se mantendrá hasta la progresión de la enfermedad o
toxicidad inaceptable, y debería ofrecerse incluso en pacientes con estado general deteriorado (PS 3-4) dada
su elevada eficacia y rapidez de respuesta (Maemondo M, 2010; Rosell R, 1994; Sequist LV, 2013).

Cuando la enfermedad progresa, suele objetivarse una nueva mutación de resistencia en el exón 20 (T790M),
muy sensible a tratamiento con un nuevo inhibidor oral irreversible de tercera generación (osimertinib); las
guías recomiendan una re-biopsia (en tumor o líquida) para identificar esta mutación y poder iniciar
osimertinib, lo que permite reservar la quimioterapia clásica para la tercera línea.

Traslocación ALK: se trata de la fusión de 2 genes en el brazo corto del cromosoma 2, y se observa en el 2-
5% de los pacientes. Crizotinib es un inhibidor oral selectivo de ALK, y se considera el estándar de primera
línea (Solomon BJ, 2014).

Los pacientes que progresan, pueden ser tratados con inhibidores de ALK de segunda generación como
ceritinib, alectinib o brigatinib. La quimioterapia se reservará para líneas posteriores.

Traslocación ROS1: presente en el 1-2% de los casos (en pacientes jóvenes, no fumadores con histología
adenocarcinoma). Crizotinib muestra gran eficacia en este subgrupo de pacientes, aún no incluido en todas
las guías, su determinación puede ser recomendable en pacientes con perfil clínico y sin mutaciones en EGFR
o ALK (Shaw AT, 2014).

Papel de la inmunoterapia

En cáncer no microcítico de pulmón, se ha investigado en profundidad el control de la evasión tumoral de la

respuesta inmune, considerado uno de los puntos clave de la carcinogénesis. Los puntos de control inmune
más estudiados son CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte-associatedantigen 4) y PD1 (programmed cell death
protein 1) y su ligando PDL1. En fase muy avanzada de investigación se encuentra el anti-CTLA4 ipilimumab;
y los anti-PDL1 atezolizumab y durvalumab.

Dos anti-PD1, nivolumab y pembrolizumab, han conseguido excelentes resultados en cáncer no microcítico de
pulmón estadio IV y están autorizados:
 Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG4 anti-PD1. Superior en segunda línea al
tratamiento estándar (docetaxel) en histología escamosa y no escamosa (aumenta supervivencia con
menor toxicidad) (Borghaei H, 2016; Brahmer J, 2015).
 Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG4-k anti-PD1. En un ensayo aleatorizado
en primera línea frente a quimioterapia, en pacientes con alta expresión de PD1 (mayor del 50%),
pembrolizumab incrementó significativamente la supervivencia, por lo que es el nuevo estándar en este
subgrupo de pacientes (aproximadamente un 20-30% del total) (Reck M, 2016).
Carcinoma microcítico de pulmón (Fürh M, 2013; National Comprehensive Cancer Network, 2017)

Representa el 15% del total. En un tercio de los casos se presenta como enfermedad localizada en el tórax
(ELT). Menos del 5% se pueden diagnosticar en estadio I (T1-T2, N0), pudiendo ser candidatos a cirugía y
posterior quimioterapia adyuvante, con radioterapia si se confirma afectación ganglionar.

Tratamiento de la enfermedad limitada: quimioterapia concomitante con radioterapia torácica precoz (en el
primero-segundo ciclo). El esquema de quimioterapia recomendado es la combinación cisplatino-etopósido
por un total de 4-6 ciclos. En pacientes con contraindicación o mala tolerancia a cisplatino, se sustituirá por
carboplatino. En pacientes con elevado volumen tumoral, comorbilidades o edad superior a 75 años, se
valorará el tratamiento secuencial.

Tras finalizar la quimio-radioterapia (en pacientes con enfermedad estable o en respuesta) se procederá a ICP
(irradiación craneal profiláctica); un metaanálisis de todos los estudios de ICP, confirma un descenso del 25%
en la incidencia de metástasis cerebrales y un incremento del 5% en la supervivencia a los 3 años. La ICP no
se recomienda en pacientes con bajo performance status, deterioro de funciones cerebrales superiores o
múltiples comorbilidades.

Tratamiento de la enfermedad extensa: se recomienda el mismo esquema de quimioterapia (4-6 ciclos de

cisplatino o carboplatino con etopósido), seguida de ICP en pacientes con respuesta completa o parcial.

En segunda línea, se valorará el intervalo de tiempo transcurrido hasta la progresión; para recaídas sensibles
con tiempo libre de progresión superior a 6 meses, se recomienda repetir el mismo esquema utilizado en
primera línea; en el resto de situaciones, los fármacos más activos son irinotecán, topotecán oral, paclitaxel o
antraciclinas.

Cuidados de soporte y tratamiento paliativo (National Comprehensive Cancer Network, 2017)

En cáncer de pulmón localmente avanzado y metastásico, la atención paliativa deberá ofrecerse desde el
inicio del proceso; diversas medidas pueden ser de utilidad, como la estabilización ortopédica de metástasis
óseas con riesgo de fractura; la radioterapia antiálgica o hemostática; radioterapia (o radiocirugía) de
metástasis cerebrales; radioterapia en el síndrome de compresión de la vena cava superior; el láser
o stent endobronquial para paliar la disnea; pleurodesis o drenaje de derrames pleurales metastásicos;
pericardiocentesis o ventana pleuropericárdica en derrames pericárdicos; o administración de agentes con
actividad sobre metástasis óseas (ácido zoledrónico, denosumab).
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Prevención y screening

El cáncer de pulmón es una enfermedad relacionada con el tabaquismo en la mayoría de los casos y continúa
siendo un grave problema de salud pública a pesar de la prohibición de fumar en lugares públicos y de las
campañas educacionales y de deshabituación tabáquica.

Para el cribado de cáncer de pulmón, la radiografía simple de tórax no ha demostrado ninguna eficacia. Sin
embargo, los resultados obtenidos por la tomografía axial computarizada de baja dosis (TCBD) resultan
prometedores. Así, en el ensayo aleatorizado del National Lung Screening Trial (NLST) de cribado anual
durante 3 años entre TCBD frente a radiografía de tórax, que incluyó en 33 centros de EE.UU. a 53.454
personas de 55 a 74 años y hábito acumulado de 30 paquetes/año, se demostró que el cribado por TCBD
redujo en un 20% la mortalidad por cáncer de pulmón (National Lung Screening Trial Research Team, 2011).

Por tanto, el cribado poblacional de cáncer de pulmón en nuestro país podría implantarse en el futuro en
población de riesgo, combinado con programas eficaces de deshabituación tabáquica (World Health
Organization, 2017).
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Autores
José Luis Fírvida Pérez Médico Especialista en Oncología

David Arias Ron Médico Especialista en Oncología

Ovidio Fernández Calvo Médico Especialista en Oncología

Servicio de Oncología. Complexo Hospitalario Universitario Ourense. Servicio Galego de Saúde. Ourense.

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Conflicto de intereses: No disponible