Trastornos de la conducta

III Unidad
Ps. Francisca Pérez C., PhD
frperez@uahurtado.cl
 Para comenzar…

 https://www.youtube.com/watch?v=HL0IPMdi4c0
 Caso clínico
El caso T
Constelación familiar
-T. tiene 12 años de edad. Es el segundo hijo de una familia compuesto por un
padre de 43 años, una madre de 40, una hermana de 14 años y un hermano de 7
años. T. está cursando con mucha dificultad 2º básico. Su hermana ha tenido
problemas con las matemáticas pero está avanzando satisfactoriamente. El
hermano pequeño tuvo problemas con la adquisición de la lectura y escritura.
-El padre tiene negocio propio y la madre es funcionaria. El nivel socio-
económico de la familia es medio-alto.
Exposición del caso
-La principal queja de sus padres es el rendimiento escolar de T. El niño ha ido
pasando de curso por exigencias de los vigentes planes de estudio. Sin embargo,
su retraso respecto a su grupo de edad sigue vigente (notas deficientes en todas
las asignaturas). En la propia escuela a la que asiste se le asignó a un grupo de
repaso y la psicóloga del centro aconsejó una evaluación e intervención
psicológica extraescolar. El principal problema, según su tutora, son las
dificultades en centrar su atención en los aspectos relevantes de la clase y,
conductas de distraerse o distraer a sus compañeros, con comentarios o actos
irrelevantes para la clase. También se describen conductas hiperactivas.
-Los problemas no son sólo de rendimiento académico sino de relación social
con otros iguales ya sea dentro o fuera de la escuela. Suele presentar
conductas disruptivas de enfados aparentemente sin motivo justificado. La
relación con sus compañeros es mala y suele ser objeto de burlas a las que,
alguna vez, ha reaccionado violentamente. Hace poco T. fue expulsado del
colegio durante una semana por "perder los nervios" y lanzar un libro que
impactó en la cabeza de un compañero.
-En casa, se comporta con cierto menosprecio de las reglas (le tienen que
insistir para cosas tan cotidianas como la simple ducha o recoger la mesa al
acabar de comer). Los padres adoptan una actitud de dominancia y lo
castigan por no cumplir las reglas domésticas, sin embargo T. parece haberse
adaptado a tanto castigo y lo acepta con más o menos protestas. Los padres
parecen resignados a aceptar que su hijo no tiene remedio a pesar de que lo
han intentado por todos los medios. En casa no ha presentado episodios
agresivos.
-Desde muy pequeño, sus padres se han preocupado por su educación y no
dudaron en contratar profesores particulares o apuntarlo a actividades
extraescolares como clases de repaso o informática. Los resultados, sin
embargo, fueron los mismos que en la escuela. T., no tan sólo no progresaba
adecuadamente en las clases sino que, según los mismos profesores, solía
convertirse en un elemento distractor del resto del grupo. La consecuencia
inmediata era el rechazo y menosprecio de algunos profesores y compañeros.
 Pauta informe

1. Datos del paciente

2. Motivo de consulta
3. Actitud ante la entrevista
4. Antecedentes generales
5. Desarrollo psicológico
6. Hipótesis diagnóstica
1. Sintomática
2. Estructural/ Comprensiva
3. Etiológica
7. Bibliografía
Trastorno por déficit atencional e hiperactividad

Definición y características clínicas

 El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de
síntomas de desatención, generalmente asociados a
hiperactividad e impulsividad, tanto en su conducta
como en la toma de decisiones; esto genera dificultades
relacionales en el hogar y en el colegio.
 Aspectos clínicos centrales:
 Actividad inapropiada o excesiva
 Escasa capacidad de mantener la atención
 Dificultad para controlar impulsos
 Dificultades en la relación con los otros
 Inicio antes de los 7 años (DSM-5: 12 años)
 En dos o más ambientes: casa y colegio
 Deterioro de la actividad social / académica.
Trastorno por déficit atencional e hiperactividad

Etiología
La etiología del trastorno es desconocida, pero la literatura
sugiere que una etiología única probablemente no da
cuenta del problema. Para la mayoría el TDA representa
una vía final común de factores biológicos, psicológicos y
sociales.
 Influencias genéticas
 Estudios neuroquímicos
 Papel de los lóbulos frontales
 Plomo
 Aspectos psicosociales
Trastorno por déficit atencional e hiperactividad

Epidemiología
 Las cifras varían ampliamente según los criterios diagnósticos, métodos
de investigación y características de la población estudiada. En la
población general, las manifestaciones son tres veces más frecuentes en
niños que en niñas.
 Se estima que 5 a 20% de la población menor de 15 años presenta este
trastorno.
 El último estudio de prevalencia en salud mental infanto juvenil
publicado en Chile (2012) fue realizado por Vicente y cols.
 El grupo diagnóstico más prevalente fueron los trastornos disruptivos
con 21,8%.
Trastornos por comportamiento disruptivo 21,8%
Trastorno disocial 3,7%
Trastorno oposicionista desafiante 3,0%
TDAH 15,1%
Trastorno por déficit atencional e hiperactividad

Diagnóstico
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Subtipos:
 Tipo combinado.
 Tipo con predominio de déficit de atención.
 Tipo con predominio hiperactivo – impulsivo.
 CIE-10: Trastorno hipercinético
Trastorno por déficit atencional e hiperactividad

Tratamiento
 Psicoeducacional
 Nivel familiar y/o parental
 Nivel escolar
 Psicoterapia
 Terapia individual
 Terapia farmacológica: metilfenidato, anfetaminas, pemolina, otros
medicamentos

https://www.youtube.com/watch?v=3DhQN0jVX-A
 Trastorno oposicionista/negativista desafiante

Definición y características clínicas

 El TND se define por un patrón recurrente, que causa un
deterioro clínicamente significativo, de conducta negativista,
desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras de
autoridad, que debe manifestarse de forma más o menos
continua y en el que están presentes algunos de los siguientes
comportamientos:
 Encolerizarse y prorrumpir en pataletas (berrinches), discutir con
adultos, desafiarlos activamente o rehusarse a cumplir sus demandas,
molestar deliberadamente a otras personas, acusar a otros de sus errores
o mal comportamiento, ser susceptible o fácilmente molestado por otros,
mostrarse enojado y resentido, rencoroso y vengativo.
 Si bien el TND tiene una relevancia clínica importante, son
relativamente pocos los conocimientos que tenemos sobre él,
posiblemente debido a la falsa creencia de considerar a este
trastorno como una variante o una manifestación del TD.
 El diagnóstico del TND es clínico y no se requieren de
exámenes de laboratorio.
 Trastorno oposicionista/negativista desafiante

Etiología
 Factores biológicos: Existen patrones familiares de psicopatología
asociada como son el TDAH, TUS y los trastornos afectivos.10 Además se
han implicado factores de temperamento difícil en niños que
posteriormente desarrollan TND.
 Factores psicológicos: Se ha asociado con el apego inseguro así como
con los cuidados parentales deficientes.12 Además los niños agresivos
muestran fallas en el reconocimiento de las claves sociales, tienen una
atribución agresiva equivocada sobre las conductas de los pares, lo que
genera pocas soluciones a los problemas y tienen la expectativa de ser
recompensados por sus respuestas agresivas.
 Factores sociales: La pobreza, la falta de estructura social y la violencia
en la comunidad contribuyen al diagnóstico del TND.14 Debe tenerse en
mente que existe una alta comorbilidad entre el TND, el TDAH y el TD, por
lo que estos niños y adolescentes experimentan múltiples factores de riesgo
intraindividuales y contextuales, que se inician en la infancia y pueden
llevar a una formación adversa en la personalidad como la última
manifestación del riesgo global de psicopatología externalizada.
 Trastorno oposicionista/negativista desafiante

Epidemiología
 En la población general la prevalencia del TND se estima en
aproximadamente 1 al 16%.
 Alrededor del 75% de los sujetos con TDAH presentan al
menos un trastorno comórbido, siendo el TND el más
frecuente.
 El TND incrementa el riesgo de padecer TD en la adolescencia
y un trastorno antisocial de la personalidad (TAP) en la edad
adulta.
 La co–ocurrencia del TND y el TD con el TDAH guarda una
relación bidireccional, es decir, en niños y adolescentes con
TDAH y la presencia del TND o el TD se ha estimado entre el
15 al 60%; en el sentido opuesto, entre el 70 al 80 % de los
niños y adolescentes con TC o TND cumplen los criterios para
un TDAH.
 Trastorno oposicionista/negativista desafiante

Diagnóstico
 Un patrón de comportamiento negativista, hostil y
desafiante que dura por lo menos 5 meses, estando
presentes 4 o más de los comportamientos (hace
pataletas, discute con adultos, desafía a adultos o sus
normas, molesta deliberadamente a otros, acusa a
otros, colérico, vengativo).
 Trastorno oposicionista/negativista desafiante

Tratamiento
 Una vez confirmado el diagnóstico de
certeza de que la conducta observada se
trata del TND, el manejo psicosocial es la
intervención terapéutica de primera
elección.
 Dentro de las intervenciones con mayor
evidencia se encuentra el entrenamiento de
los padres o cuidadores en el manejo
conductual del niño o del adolescente
temprano (12 a 15 años).17
 Los programas de intervención desde una
perspectiva conductual abarcan todos los
contextos, el familiar, el escolar y el del
propio niño. La mayoría de los modelos de
intervención conductual parten del análisis
de la conducta mediante el enfoque
denominado ABC (Antecedents, Behavior,
Consequences, por sus siglas en inglés).
 Trastorno disocial
Definición y características clínicas
 El TD es el trastorno externalizado más grave y está caracterizado por un
patrón repetitivo y persistente de conducta que incluye la violación de los
derechos básicos de los demás, de las normas sociales o de las leyes. El TD
es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en muestras clínicas y
comunitarias de población adolescente.9
 El TD se caracteriza por cuatro áreas de manifestación: Agresión a personas
y animales, destrucción de la propiedad, fraudulencia/robo y violaciones
graves a las normas. Esta categoría incluye una serie de manifestaciones
muy heterogéneas que se han descrito como:
 Fanfarroneo, amenaza o intimidación a otros, peleas físicas, uso de armas que puede causar
un daño físico grave a otras personas (palo, botella, navaja, pistola), manifestación de
crueldad física con personas o con animales; robo, forzar a alguien a mantener una actividad
sexual, provocar deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves,
destrucción deliberada de propiedades de otras personas, irrupción violenta a la casa o el
automóvil de otra persona; expresión de mentiras para obtener beneficios, favores o evitar
obligaciones, robo de objetos de cierto valor sin enfrentar a la víctima, permanecer fuera de
casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de
los 13 años de edad; se presentan fugas nocturnas de casa por lo menos en dos ocasiones e
«irse de pinta» escapando de la escuela.4
 El DSM especifica el tipo, de inicio en la infancia o en la adolescencia y la
intensidad en leve, moderada o grave, por el número de síntomas presentes.
 El diagnóstico del TD es clínico y no se requieren de exámenes de
laboratorio.
 Trastorno disocial
Definición y características clínicas
 Bajo la perspectiva del desarrollo el TD puede tener cuatro trayectorias: una
primera, que incluye al grupo de individuos con leves pero sostenidas
manifestaciones conductuales a lo largo del desarrollo; una segunda, de
sujetos que inician en la infancia y cuya conducta se limita al concluir ésta;
una tercera, de sujetos que inician en la adolescencia y la cuarta, que se
inicia en la infancia y persiste a lo largo del desarrollo.20 Se debe tener en
mente la trayectoria del TD que cada paciente presenta con el fin de adecuar
e individualizar las opciones de tratamiento.
 Las diferencias individuales en la agresividad (predatoria vs. no predatoria,
abierta vs. encubierta) son tan estables como las diferencias individuales en
la inteligencia y varios estudios han demostrado que la presencia de
agresión y violencia juvenil son predictores de delincuencia en el futuro. El
mejor predictor de la continuidad de las conductas agresivas es que éstas se
hayan iniciado antes de los 10 años.
 Recientemente se publicó una revisión sobre las propuestas de
modificaciones en el TD para el DSM–5 donde el protocolo diagnóstico para
este padecimiento debiera incluir: evaluación de un subtipo limitado a la
infancia, historia psiquiátrica familiar, rasgos de «callo emocional»,
criterios específicos para mujeres y preescolares, uso temprano de
sustancias y biomarcadores psicológicos, genéticos y de imágenes
cerebrales.
 Trastorno disocial

Epidemiología

 La tasa reportada de este trastorno en muestras

comunitarias varía de entre 1.5 a 3.4%. Esta
alteración es cuatro veces más frecuente en hombres
que en mujeres; en las muestras clínicas se presenta
con una alta comorbilidad tanto de padecimientos
externalizados como internalizados.21
 Trastorno disocial

Diagnóstico
 Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en que se violan
los derechos básicos de otras personas o normas sociales
importantes propias de la edad.
 Se manifiesta por la presencia de 3 o más criterios de: agresión a
personas y animales, destrucción de la propiedad, fraudulencia o
robo, violaciones graves de normas.
 Durante los últimos 12 meses y por lo menos un criterio durante los
últimos 6 meses.
 Subtipos:
 Tipo de Inicio infantil (antes 10 años)
 Tipo de Inicio adolescente
 Gravedad:
 Leve
 Moderado
 Grave
 Trastorno disocial

Tratamiento
 El TD es un fenómeno que por su
naturaleza mixta, biológica,
psicológica y social, requiere de una
intervención terapéutica integral
mejor conocida como multimodal.23
 La sola intervención farmacológica
nunca será suficiente y debe
circunscribirse para el manejo de la
agresividad y las comorbilidades. Los
estudios con medicamentos para el
tratamiento del TD se pueden agrupar
por el tipo de fármaco utilizado:
estabilizadores del ánimo,
antipsicóticos y estimulantes.
 Trastorno disocial

Tratamiento psicosocial
Actualmente sólo tres tratamientos psicosociales han sido
adecuadamente evaluados:
1. El entrenamiento para padres, el cual esta dirigido a
cambiar el patrón de relaciones padre–hijo en el hogar;
2. Entrenamiento al niño y al adolescente en habilidades para
resolver problemas, el cual se centra en los procesos
cognitivos asociados con el comportamiento social y el
reconocimiento sobre las consecuencias de sus conductas;
3. La Terapia Multisistémica (TMS), la cual se centra en los
sistemas individuo–familia–ambiente como vía para reducir
los síntomas y promover el comportamiento socialmente
adaptado.
 Aspectos del desarrollo psicológico de los
trastornos conductuales

 Egocentrismo
 Baja tolerancia a la frustración
 Escaso control de impulsos; resolución de problemas
impulsivo / agresivo
 Toma perspectiva, escasa empatía
 Percepción mundo amenazante. Lectura de claves
sociales: Percepción hostilidad.
 Escasa culpa, exteriorización conducta
 Retraso en el desarrollo moral
Esquema general de evaluación caso clínico
 Lecturas recomendadas

 Almonte, C., Montt, M.E. (editores) (2012).

Psicopatología Infantil y de la Adolescencia (2°edición).
Ed. Mediterraneo, Santiago. Capítulos 34 y 35.
 Céspedes, A. (2011) Déficit Atencional en Niños y
Adolescentes. Editorial Vergara.
 PENA-OLVERA, Francisco de la y PALACIOS-CRUZ,
Lino. Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia
y la adolescencia: diagnóstico y tratamiento. Salud Ment
[online]. 2011, vol.34, n.5
 Janin, B (2009). “Niños desatentos e Hiperactivos”.
Buenos Aires. Noveduc Capítulos I.