Remoción de implantes dentales desplazados en el seno maxilar: Una serie de casos

Introducción

La sinusitis maxilar odontogénica (OMS) se ha convertido en un hallazgo clínico común en las

clínicas de Oído, Nariz y Garganta y Rinología. Publicaciones recientes citan que el 25% al 40% de
los casos de sinusitis maxilar crónica pueden estar relacionados con una causa dental. La mayoría
de ellos son causados por entidades iatrogénicas tales como raíces restantes, materiales de
relleno, cuerpos extraños, fístulas oroantrales o implantes dentales que penetran en el seno
maxilar o se desplazan a la cavidad sinusal. Los materiales dentales pueden ser desplazados
accidentalmente en la cavidad sinusal debido a una altura o calidad ósea insuficiente o debido a
un tratamiento inadecuado. La literatura actual sugiere que los cuerpos extraños de origen dental
(DOFB) pueden causar cambios en la mucosa y perjudicar el transporte mucociliar normal,
causando una OMS unilateral. Se desconoce el intervalo de tiempo entre la intrusión de DOFB y el
daño que pueden causar a un seno maxilar normal, y algunos pacientes pueden permanecer
completamente asintomáticos.

Por lo tanto, no hay consenso sobre el tratamiento de DOFBs dentro de la cavidad sinusal; Ya sea
para elegir la extirpación quirúrgica temprana o un enfoque observador conservador. Tampoco
hay datos sobre el manejo recomendado de un subgrupo particular de DOFBs conocidos como
implantes dentales desplazados (DDIs).

La cirugía endoscópica de seno (ESS) es el método quirúrgico estándar de oro para las patologías
sinonasales que requieren intervención quirúrgica, incluyendo la extracción de cuerpos extraños
de la nariz o de los senos paranasales. Por lo tanto, cuando se elige la eliminación de DOFBs, la
mayoría de estos casos pueden ser gestionados por ESS. El autor principal (RE) realizó miles de
cirugías sinusales endoscópicas dirigidas a los senos maxilares y no se requirió realizar un enfoque
abierto (como un enfoque Caldwell-Luc) en los últimos 15 años.

La aproximación al seno maxilar en ESS generalmente incluye antrostomía media, es decir,

apertura de la cavidad del seno maxilar hasta la nariz a través del meato nasal medio (debajo del
cornete medio). En ocasiones puede realizarse una antrosteromía inferior endoscópica (EIA), es
decir, la apertura de la cavidad del seno maxilar hasta la nariz a través del meato nasal inferior
(debajo del cornillo inferior) en lugar de una antrostomía media.

El objetivo de este estudio fue evaluar retrospectivamente los hallazgos clínicos, radiológicos y
quirúrgicos de los casos de DDI en la clínica de Rinología durante un período de 5 años. Hemos
planteado la hipótesis de que los resultados de esta evaluación puede arrojar luz sobre el
comportamiento de DDIs dentro de la cavidad del seno maxilar con el tiempo y puede permitir
algunas indicaciones para el mejor enfoque de tratamiento.

El artículo se reporta a continuación de las directrices STROBE (STrengthening the Reporting of

OBservational studies in Epidemiology; http://www.strobe-statement.org/) para estudios
observacionales.
Materiales y métodos

El estudio fue aprobado por el Comité de la Junta de Revisión Interna (Helsinki) de la institución
(206-0.9.02.07) y fue diseñado como un estudio retrospectivo de la serie de casos. Se llevó a cabo
en la clínica de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología / Cirugía de Cabeza y Cuello en
un Hospital Universitario Terciario de Jerusalén, Israel. Los datos fueron recogidos en pacientes
con inserción involuntaria y / o desplazamiento de implantes dentales en la cavidad del seno
maxilar que fueron sometidos o fueron candidatos a la extirpación quirúrgica de la DDI durante los
años 2010 a 2015. Las variables evaluadas incluyeron las características de los pacientes, , Los
hallazgos clínicos en la presentación, los hallazgos de imagen en la presentación, el intervalo de
tiempo desde la implantación dental hasta la presentación y la extirpación quirúrgica, los hallazgos
en la extirpación quirúrgica y los resultados posteriores a la extracción. Se consideraron las
siguientes medidas de resultado:

1. Signos y síntomas clínicos de la sinusitis maxilar: obstrucción nasal unilateral, secreciones

nasales purulentas, dolor facial unilateral, sensibilidad a la percusión sobre el seno maxilar
relevante y olor fétido de la nariz.

2. Signos de sinusitis maxilar durante la extirpación quirúrgica de un DDI, que incluía mucosa del
seno polipoide, secreciones purulentas dentro de la cavidad sinusal y un ostium obstruido del
seno.

3. Completa, parcial o ninguna curación clínica del seno maxilar después de la extirpación
quirúrgica de la DDI.

Resultados

Entre los pacientes con diagnóstico de "sinusitis maxilar" en los registros médicos computarizados,
14 pacientes adultos se presentaron en la clínica de Rinología con DDI, en los últimos 5 años. Entre
ellos, todos los casos sintomáticos se les ofreció tratamiento y optaron por la extirpación
quirúrgica. A los pacientes asintomáticos se les ofreció ESS o un manejo conservador observante.
Todos eligieron someterse a ESS. Por lo tanto, no hubo casos con DDI en los que se realizó un
manejo conservador observante.

Trece pacientes fueron sometidos a ESS para la eliminación de un DDI. En un caso, descrito con
detalle más adelante, el implante había exiliado espontáneamente en la nariz antes de la cirugía.

Este estudio informa sobre los hallazgos intraoperatorios de nueve de los 13 pacientes que se
sometieron a ESS, ya que en cuatro pacientes, las descripciones completas en las notas operativas
no estaban disponibles. Se describe en detalle un caso en el que una DDI emigró al ostium natural
del seno maxilar durante un período relativamente corto, obstruyendo y produciendo una OMS
secundaria.

La edad media fue de 54 ± 9,4 y la relación hombre-mujer fue de 7: 1. El lapso de tiempo entre la
implantación dental y la presentación en la clínica de Rinología varió de 3 meses a 9 años.
Catorce pacientes se presentaron en la Clínica de Rinología con una DDI en la cavidad del seno
maxilar (100%), una fístula oroantral (65%), opacificación completa del seno maxilar (28%),
opacificación circunferencial (21%), Obstrucción del seno maxilar (infundibular) (7%) y un seno que
parecía normal (43%). Los síntomas y signos incluyeron obstrucción nasal unilateral en dos
pacientes (36%), secreciones purulentas en cinco (36%), dolor facial unilateral en tres (21%),
sensibilidad a la percusión en tres (21%) y olor fétido en dos %). Dos pacientes (14%) eran
asintomáticos. La eliminación endoscópica de DDI por ESS se llevó a cabo con éxito en todos los
casos operados dentro de 3 semanas a 8 meses (mediana = 7 semanas) después de los estudios de
imagenología. En nueve de los 13 pacientes sometidos a ESS se disponía de datos completos sobre
los hallazgos quirúrgicos intraoperatorios: la inspección intraoperatoria de sus cavidades sinoviales
reveló cambios en la mucosa en el 55% y también en el 55% de secreciones purulentas dentro de
la cavidad sinusal. En todos los casos los DDI habían migrado desde el suelo del seno maxilar hacia
el ostium natural del seno maxilar, contra la gravedad y lejos de su fuente original. Los cultivos
mostraron bacterias gramnegativas ya menudo múltiples bacterias. Aunque dos pacientes
necesitaron un curso adicional de antibióticos (875 mg de amoxicilina-clavulanato dos veces al día
durante 10 días) después de ESS debido a evidencia clínica y endoscópica persistente de
inflamación del seno maxilar, todos los senos cicatrizaron después de un seguimiento de 3 meses y
todos los pacientes sin síntomas.

Caso 1

Un varón sano de 44 años de edad, se sometió a un procedimiento dental con colocación de

implantes dentales en la mandíbula izquierda y maxilar derecho. Después de este procedimiento
se quejó de dolor en el área del seno maxilar derecho y recibió tratamiento antibiótico de su
médico. Una radiografía panorámica, realizada 2 meses después del procedimiento, mostró un DDI
dentro de la cavidad del seno maxilar derecho con una cavidad sinusal que era normal en
apariencia (Fig. 1). Dos meses después de este estudio de imagen que presentó a la clínica de
Rinología para su posterior evaluación. En ese momento estaba asintomático. El examen físico,
incluida la rinoscopia endoscópica, no reveló secreciones nasales purulentas, pólipos, signos de
infección o anatomía anormal. Dos semanas después se sometió a una ESS derecha para extraer el
cuerpo extraño, ya que el meato nasal medio, drenando los senos maxilares, etmoides anteriores
y frontales era normal y las vías de drenaje estaban intactas. Con el fin de evitar daños
innecesarios, se realizó una antrostomía inferior en lugar de la antrostomía media habitual
realizada en la ESS.

Sorprendentemente, la inspección de la cavidad del seno maxilar reveló tejido polipoide reactivo
extenso y secreciones purulentas gruesas. El DDI no pudo localizarse utilizando varios endoscopios
ópticos que oscilan entre 0 y 70 grados. Se sospechó que el tejido polipoide había cubierto el DDI,
que se suponía que se localizaba en el suelo del seno maxilar en el aspecto inferior anterior del
antro sinusal. Sin embargo, después de enjuagar varias veces y retirar parcialmente el tejido
polipoide, el IDD se identificó ligeramente posterior al óstio natural del seno maxilar (Fig. 2). El DDI
fue removido a través de la antrostomía inferior y el seno se limpió y enjuagó. El paciente se
recuperó rápidamente usando el tratamiento postoperatorio estándar, incluyendo 500 mg de
cefuroxima dos veces al día durante 10 días y spray de esteroides nasales (triamcinolona, dos
inhalaciones por boca de la nariz dos veces al día) durante 1 semana. El seno sanó completamente
después de varias semanas.

Caso 2

Un varón de 72 años de edad fue derivado por su médico a la clínica de Rinología 4 meses después
de la implantación dental, quejándose de dolor sobre el seno maxilar izquierdo. Una radiografía
panorámica mostró un DDI dentro de la cavidad del seno maxilar, exactamente por debajo del
suelo orbital izquierdo (Fig. 3a). El paciente estaba programado para someterse a la ESS izquierda
para la extracción del cuerpo extraño. Preoperatoriamente, como se requiere en cada ESS, se
sometió a una tomografía computarizada de seno formal (TC) 1 mes después. En esta exploración
se observó que además de la nueva inflamación del seno maxilar, la DDI se localizaba ahora dentro
del ostium natural del seno maxilar (Fig. 3b). No era visible en el examen endoscópico a través de
la nariz. Por lo tanto, se llegó a la conclusión de que el DDI todavía estaba dentro de la cavidad
sinusal. El día de la cirugía el paciente se quejó de dolor torácico y por lo tanto la cirugía se aplazó.
Posteriormente, ya que transcurría algún tiempo antes de que el paciente recibiera autorización
cardiológica y se volviera a programar para ESS, y con el fin de reevaluar la ubicación de la DDI, se
realizó una radiografía de seno simple. El tornillo dental no fue visto en esta radiografía. El
implante se exila espontáneamente en la nariz a través del ostium natural del seno maxilar. Las
quejas del seno se habían resuelto después de un tratamiento con 500 mg de cefuroxima dos
veces al día y una inyección de esteroides nasales (triamcinolona, 2 inhalaciones por boca de la
nariz dos veces al día) durante 1 semana, sin necesidad de ninguna cirugía.

Discusión.

Aunque este estudio es retrospectivo, tiene un pequeño tamaño de muestra y no tiene grupo de
control para evaluar el enfoque observante, no quirúrgico a DDIs, ha dado varios hallazgos
importantes. Según el examen endoscópico realizado en la presentación, la tomografía
computarizada sinusal y los hallazgos endoscópicos intraoperatorios indicaron OMS en la
presentación en más de la mitad de los pacientes con DDI. En todos los casos la DDI había migrado
desde el suelo del seno maxilar hacia el ostium natural del seno maxilar, contra la gravedad, y lejos
de su fuente original. Es importante señalar que dos de los DDI habían migrado y dañado la
fisiología del seno maxilar en un período de tiempo relativamente corto de menos de 3 meses.

La eliminación endoscópica de la DDI por ESS se llevó a cabo con éxito en todos los casos operados
y todos los senos afectados eventualmente curados después de la eliminación de la DDI o después
de la extrusión espontánea de la DDI en la nariz a través del ostium natural del seno maxilar.

La estrecha relación entre la cavidad bucal y el seno maxilar, con la altura limitada de la parte
posterior del hueso maxilar, permite una fácil penetración en el seno maxilar durante los
procedimientos dentales, especialmente durante la cirugía Colocación de implantes dentales y
anclaje bicortical de implantes. Los materiales de relleno y apósitos pueden penetrar fácilmente
en la cavidad del seno maxilar también. Estos cuerpos extraños pueden causar inflamación directa
e infección o inflamación indirecta bloqueando la unidad ostiomeatal (OMU) drenando el seno. La
permeabilidad del óstio natural del seno maxilar y el aclaramiento mucocular normal son factores
importantes para mantener la función normal del seno maxilar. En un estudio prospectivo
realizado por Kim et al., 19 pacientes fueron tratados por OMS tras la implantación dental. La
mayoría de ellos requerían ESS. Obstrucción completa de la OMU se observó en 15 pacientes
tratados quirúrgicamente.

La literatura reciente indica que el sistema de transporte mucocillario está afectado

negativamente por la sinusitis odontogénica. Feng et al compararon biopsias mucosas de 10
pacientes que se sometieron a ESS para sinusitis odontogénica a 10 biopsias de mucosa de
pacientes que se sometieron a la extirpación endoscópica de quistes de retención. Se encontró
que la mucosa de los pacientes con OMS padecía de degeneración, retracción y descamación, lo
que dañaba los efectos protectores y protectores del sistema de transporte mucociliar. Vishniakov
tomó biopsias de 105 pacientes operados para OMS y concluyó que cuerpos extraños en los senos
maxilares causan una marcada reorganización estructural de la membrana mucosa, usualmente
con predominio de cambios hipertróficos y polipos.

En un estudio reciente de Pokorny y Tataryn, el síntoma más común de la OMS fue el dolor
unilateral del seno maxilar (88%), seguido de drenaje nasal (64%), congestión (45%), dolor de
muelas superior (39%) y olor fétido (15%) 8. Longhini et al informaron en una serie de casos que la
obstrucción nasal unilateral fue la queja más común seguida de presión facial o dolor. Lee y Lee
también encontraron dolor de mejilla ipsilateral en un tercio de los pacientes en una revisión
retrospectiva de 27 casos de OMS. La rinorrea purulenta unilateral fue el síntoma más frecuente y
el 26% reportó un olor o sabor desagradable, lo cual es infrecuente en la sinusitis no
odontogénica. La serie de casos de Patel y Fergusons indicó un olor desagradable o un gusto
podrido en el 48% de los pacientes. Por lo tanto parece que una enfermedad unilateral del seno
asociada con un olor o gusto sucio es el hallazgo más probable, que diferencia la sinusitis
odontogénica de la sinusitis no odontogénica. Se encontraron secreciones purulentas y la
dificultad en la respiración nasal fue la queja más común. Sin embargo, sólo dos pacientes
mencionaron el olor fétido.

El examen endoscópico realizado en la clínica de Rinología reveló que el 36% de los pacientes
tenían secreciones purulentas en el meato medio correspondiente. Los estudios de imagen
mostraron opacificación de la cavidad sinusal y DDI dentro del seno.

Por lo tanto, al menos un tercio de los pacientes tenían OMS en la presentación. Creemos que la
tasa de OMS en la presentación fue aún mayor, ya que la sinusitis maxilar "silenciosa" se ha
informado en estudios anteriores. Aunque inerte, DDIs puede causar OMS.

Durante la inspección intraoperatoria de la cavidad sinusal, se observaron cambios en la mucosa y

secreciones en más de la mitad de los casos. Esto confirma los hallazgos de un estudio de Jung,
quien examinó las tomografías 6 a 10 meses después de la implantación dental en pacientes
clínicamente asintomáticos. Se observó espesamiento mucoso en 14 de los 23 pacientes
implantados. Aunque los cambios polipóides se produjeron en este estudio en una fase
relativamente temprana en el 55% de los casos, se supone que su transporte mucociliar aún no se
ve afectado, ya que durante la cirugía se observó que los DDI habían migrado hacia el ostium
natural del seno maxilar, Contra la gravedad, y lejos de la fuente original.

Después de la intrusión, DDIs se encuentran naturalmente en el suelo del seno maxilar. La

cuestión de la posible migración de estos cuerpos extraños es de particular interés, ya que puede
determinar el curso de los pacientes asintomáticos sin tratamiento con los senos maxilares que
aparecen normalmente. En una serie de casos, Borgonovo et al discutieron la migración de DDIs al
ostium natural del seno, contra la fuerza gravitacional. En uno de sus casos, el implante fue
expulsado espontáneamente hacia la cavidad nasal. Un caso de Felisati describió a una mujer de
45 años con un implante desplazado en la cavidad del seno maxilar. Debido a un retraso en el
tratamiento, el implante había migrado espontáneamente en el seno esfenoidal y se había
eliminado mediante ESS. Como se ha descrito anteriormente, tuvimos un caso en el que el DDI
había migrado del piso del seno maxilar a través del techo del seno hasta el ostium natural del
seno maxilar, y fue expulsado espontáneamente hacia la nariz a través del ostium natural del seno
maxilar. El mecanismo exacto de la migración de DDI sigue sin estar claro. Pueden estar implicados
cambios en la presión nasal e intrasina, así como un fuerte aclaramiento mucociliar por la mucosa
sinusal.

En el caso 1 se decidió una antrostomía inferior debido a la ubicación del implante en la

radiografía panorámica y la OMU intacta. Después de abrir la cavidad del seno maxilar, no se
encontró DDI durante la inspección. Se observaron cambios severos de tejido polipoide y se
sospechó que el DDI cubría este tejido. Sin embargo, el implante se encontró finalmente en
estrecha proximidad con el ostium natural. Había emigrado al ostium en el período entre la
radiografía y la cirugía, obstruido él, y causado OMS secundario. Este hallazgo fue sorprendente,
ya que un tiempo relativamente corto (2,5 meses) había pasado del estudio de imagen a la cirugía.
Cuando se revisaron otros casos, se encontró un curso similar, aunque el lapso de tiempo varió.
Por lo tanto, se supone que tanto las DDI como otras DOFB pueden emigrar y / o dañar la fisiología
del seno maxilar en un período relativamente corto, es decir, menos de 3 meses, causando
eventualmente OMS secundaria, incluso en los senos maxilares asintomáticos, que inicialmente
parecían normales.

A partir de esta serie de casos, aunque las observaciones del estudio son retrospectivas y se basan
en un pequeño tamaño de muestra sin grupo de control para evaluar el enfoque observante,
ahora se favorece la ESS para todos los DOFB dentro de la cavidad del seno maxilar, incluso en
pacientes asintomáticos. El momento de la intervención quirúrgica debe estar lo más cerca posible
de la inserción del cuerpo extraño con el fin de minimizar la inflamación de la mucosa y evitar
discrepancias en la ubicación del DOFB, con manipulación quirúrgica innecesaria durante el ESS. Se
recomienda encarecidamente la inspección cuidadosa del óstio del seno natural, y si es paciente,
la EIA puede preferirse a la antrostomía media durante la ESS, con el fin de mantener la anatomía
natural y la fisiología del seno y su vía de drenaje. El reconocimiento de las consecuencias de las
DDI y otras DOFB sobre la fisiología del seno maxilar y la colaboración entre clínicos y rinólogos
puede permitir un manejo quirúrgico temprano, seguro y efectivo de estos casos, para mejorar su
resultado y calidad de vida.

Conclusiones.

La migración de los implantes desplazados y los cambios de la mucosa pueden ocurrir durante un
período corto, causando eventual sinusitis secundaria. Por lo tanto, se favorece la extirpación
quirúrgica temprana con el fin de minimizar la inflamación de la mucosa y evitar la manipulación
innecesaria durante la cirugía.