HISTORIA CLÍNICA

NIÑO

Fecha: ___________________________________ H.C. No. ___

Consultorio Psicológico Nro. ____
DATOS FAMILIARES

Historia Clínica
Niño
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Nombre completo del Paciente:_______________________________________________
Género: M F
Documento de Identidad: C.C. / T.I./ R.C./ otro/ Nro. ___________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento:_________________________________________________
Edad:___
Dirección:__________________________________________________
Teléfono:___________________________
Institución Escolar:______________________________________________________
Grado Escolar: _________________
Empresa (EPS/ARS/Otra):______________________________
Remitido por: _______________________________________
Sesión Terapéutica No. _____
Motivo de Consulta: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________
Nombre de la persona que llena éste formulario ( madre/padre/otro): _____________
___________________________________
(En caso de otra persona explicar el motivo): ____________________________________
___________________________________________________________________________

Nombre de la Madre:_____________________________________
Edad:____
Educación:______________________
Ocupación:__________________________________
Teléfono de Residencia: ______________________ Teléfono de Trabajo:__________

Nombre del Padre:_______________________________________

Edad:____
Educación:______________________
Ocupación:__________________________________
Teléfono de Residencia:_______________________ Teléfono de Trabajo:__________

Estado Civil de los Padres:___________________________________

(Si los padres están separados y/o divorciados preguntar:
¿Qué edad tenía el niño(a) cuando ocurrió el divorcio ó la separación? ¿Qué cambios notó en el
niño(a)?__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nombre a todas las personas que viven en el hogar actualmente:

NOMBRE EDAD RELACIÓN CON EL NIÑO(A)

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PROBLEMA ACTUAL
Describa de manera breve las dificultades actuales del niño:
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________

¿Hace cuánto le preocupa a usted éste problema?

______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________

¿Cuándo notó por primera vez el problema?

______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________

¿Qué parece aliviar el problema?

______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________

¿El niño(a) ha recibido evaluación tratamiento para el problema actual y/o problemas similares? Sí __ ¿Cuál?
____________________________________________
____________________________________________________________________ NO __

¿El niño(a) está recibiendo algún medicamento en éste momento? Sí __ ¿Cuál? ¿Qué especialista lo refirió?
______________________________________________________

LISTA DE VERIFICACIÓN CONDUCTUAL Y SOCIAL

Marque con una X en cada uno de los Problemas Educativos y Conductuales que su hijo(a) manifieste en la actualidad.

Tiene dificultad para Hablar Hace berrinches con frecuencia Otras

Tiene dificultad para Escuchar Tiene pesadillas frecuentes
Tiene dificultad con el Lenguaje Tiene dificultad para dormir

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Tiene dificultad de Visión Se mece hacia delante y atrás
Tiene dificultad de Coordinación Se golpea la cabeza

Marque con una X la(s) técnica(s) que utiliza usted en la mayoría de los casos cuando que su hijo(a) se comporta de manera
inadecuada.

Ignorar la Conducta Problema
Regañar al(a) Niño(a)
Nalguear al niño(a)
Amenazar al (a) Niño (a)
Razonar con el (la) Niño (a)
Redirigir el interés del (a) Niño (a) Otras
Decirle al (a) Niño (a) que se siente en una silla
Mandar al Niño (a) a su recámara
Retirarle algunas comida o actividad
Enviar al Niño (a) a realizar una actividad
desagradable para él (ella)

¿Qué técnicas disciplinarias son efectivas en términos generales? _______________________

__________________________________________________________________________________

¿Con cuál(es) tipo(s) de problema(s)? _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Qué técnicas disciplinarias son ineficaces en términos generales? _______________________

__________________________________________________________________________________

¿Con cuál(es) tipo(s) de problema(s)? _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Cuáles han sido las maneras más satisfactorias que usted ha encontrado para ayudar a su hijo?
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

¿Cuáles son las ventajas o aspectos relevantes de su hijo(a)? ____________________________

__________________________________________________________________________________

¿Existe alguna otra información que usted piense que puede ayudarnos a trabajar con su hijo(a)?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÉDICOS – FAMILIARES

Coloque una marca junto a cualquier enfermedad o estado que haya tenido cualquier miembro inmediato de la familia. Cuando
marque una de las opciones, por favor anote la relación del miembro de la familia con el niño(a).

Alcoholismo
Cáncer
Diabetes
Problemas Cardiacos

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 Problemas Nerviosos
Problemas Psicológicos
Depresión
Otro
OTRA INFORMACIÓN

¿Cuáles son las actividades favoritas de su hijo(a)? Enumérelas dándole el primer puesto a la actividad que más le gusta
realizar al niño(a) y el último a la que menos.

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿En cuáles actividades le gusta participar su hijo(a) con más frecuencia en la actualidad?
________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____

¿Qué actividades le gusta realizar a su hijo(a) con menos frecuencia?

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____

¿Su hijo(a) ha tenido alguna vez problemas con la autoridad? Sí __ No __

(De responder SI, describa de forma breve la situación.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____

ANTECENDENTES MÈDICOS DEL NIÑO(A)

Coloque una X al lado de cualquier enfermedad o estado en el que haya tenido su hijo(a). Cuando marque una opción también
anote la fecha aproximada (edad) de la enfermedad.

MARQUE ENFERMEDAD FECHA EDAD

Sarampión
Rubeola
Paperas
Varicela

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 Tos Ferina
Difteria
Escarlatina
Meningitis
Fiebre Elevada
Convulsiones
Alergia
Fiebre del Heno
Lesión en la Cabeza
Huesos Rotos
Hospitalizaciones
Operaciones
Problemas del Oído (Enfermedad, infección, lesión ó deficiencias)
Problemas Visuales
Desmayos
Pérdida de Consciencia
Parálisis
Mareos
Dolor de Cabeza (Frecuentes o Graves)
Dificultad para sentarse
Problemas de Memoria
Cansancio o Debilidad
Fiebre Reumática
Epilepsias
Tuberculosis
Enfermedades Óseas
Enfermedades de Articulaciones
Gonorrea o Sífilis
Anemia
Ictérica Hepatitis
Diabetes
Cáncer
Presión Arterial Alta
Enfermedad Cardiaca
Asma
Problemas de Sangrado
Eccema ó Urticaria
Intento de Suicidio
Otros

¿El niño(a) ha tenido problemas de alimentación? Sí __ No __

(De responder SÍ, describa) ___________________________________________________

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

¿El niño(a) ha tenido problemas para dormir? Sí __ No __

(De responder SÍ, describa) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Recién nacido el niño(a) era tranquilo(a)? Sí __ No __

¿Recién nacido el niño(a) le gustaba que lo(a) cargaran? Sí __ No __

¿Recién nacido el niño(a) estaba alerta? Sí __ No __

¿Hubo algún problema especial en el crecimiento y desarrollo del niño(a) durante los primeros años de vida? Sí __
No __
(De responder SÍ, describa) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

La siguiente es una lista de conductas de Lactantes y Preescolares. Por favor indique la edad en la que su hijo(a) mostró por
primera vez cada conducta. Si no está seguro(a) de la edad pero tiene cierta idea, escriba la edad seguida de un signo de
interrogación (?).

CONDUCTA EDAD
Mostró respuesta ante la madre ( )
Rodó sobre sí mismo ( )
Se sentó solo(a) ( )
Gateó ( )
Caminó solo(a) ( )
Balbuceó ( )
Dijo su primera palabra ( )
Dijo varias palabras juntas ( )
Se vistió solo(a) ( )
Fue solo(a) al baño ( )
Dejó de orinarse por las noches ( )
Se alimentó solo(a) ( )
Usó un triciclo ( )

HISTORIA DE DESARROLLO

¿Durante el embarazo, la madre recibió algún medicamento? Sí __ No __

De responder SÍ ¿Qué tipo de medicamento? ____________________________________
___________________________________________________________________________

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¿Durante el embarazo fumó? Sí __ No __
De responder SÍ ¿Cuántos cigarrillos al día? _____________________________________
___________________________________________________________________________

¿Durante el embarazo la madre tomó bebidas alcohólicas? Sí __ No __

De responder SÍ ¿Qué tipo de bebida? Describa la cantidad de alcohol consumido por semana
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Durante el embarazo la madre utilizó drogas? Sí __ No __

De responder SÍ ¿Qué tipo de drogas? ___________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Se utilizaron fórceps durante el parto? Sí __ No __

¿Se realizó cesárea? Sí __ No __

De responder SÍ ¿Por qué razón? ______________________________________________
___________________________________________________________________________

¿El niño(a) fue prematuro? Sí __ No __

De responder SÍ ¿Por cuántos meses? ___________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Cuál fue el peso del (a) niño(a) al nacer?__________

¿Hubo defectos de nacimiento o complicaciones? Sí __ No __

Por favor, a continuación describa la conducta del (a) niño(a) escogiendo entre las opciones que se presentan:

CONDUCTA MARQUE
Prefiere estar solo(a)
No se lleva bien con los hermanos (as)
Es agresivo(a)
Es tímido(a) u opacado(a)
Está más interesado(a) en las cosas (objetos) que en las personas
Participa en conductas que pueda ser peligrosas para sí mismo o para otros
Describa:

Tiene temores, hábitos o manierismos especiales.

Descríbalos:

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Se orina en la cama
Se muerde las uñas
Se chupa el dedo
Usó un triciclo
Sostiene la respiración
Come poco
Es necio(a)
Tiene control deficiente de esfínteres (se defeca)
Es demasiado(a) activo(a)
Es torpe
Tiene períodos en que se queda en blanco
Es impulsivo(a)
Muestra conducta arriesgada
Es lento(a) para aprender
Se da por rendido(a) con facilidad
Otros
Describa:

HISTORIA EDUCATIVA

Coloque una marca X cerca de cualquier problema educativo que su hijo(a) manifieste en la actualidad.

PROBLEMA EDUCATIVO MARQUE

Tiene dificultad en la Lectura
Tiene dificultad en Aritmética
Tiene dificultad en Ortografía
Tiene dificultad para Escribir
Tiene dificultad para otras Materias (Indique cuáles)

Tiene pesadillas frecuentes

No le gusta la Escuela
¿Su hijo(a) está en clase de Educación Especial? SÍ __ NO __
De responder Sí ¿Qué tipo de Clase?

¿Su hijo(a) tuvo que haber repetido algún año? SÍ __ NO __

De responder Sí ¿En qué año(s) y por qué?

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¿Su hijo(a) alguna vez ha recibido alguna tutoría en especial o Terapia en la Escuela? SÍ __ NO __
De responder Sí, por favor describa:

OBSERVACIONES
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DIAGNÓSTICO Y PRONOSTICO
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RECOMENDACIONES
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FIRMA

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MAYRA ALEJANDRA CASTAÑEDA
Psicóloga en Práctica Clínica Profesional
UNAB-UNISANGIL

Nota: Los presentes datos se refieren a la información de síntomas actuales del paciente. Un cambio de las circunstancias o nuevos datos, exigirían un nuevo
DIAGNÓSTICO, PRONOSTICO Y RECOMENDACIONES.

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