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determinación
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinación Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTÓRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pública Y LA PROTECCIÓN SOCIAL - GESHSPS
Tras las huellas de la
determinación
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinación Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
FACULTAD DEDE
GRUPO MEDICINA
INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
FACULTAD GRUPO
Facultad Nacional de Salud Pública
DE ESTUDIOS SOCIOHISTÓRICOS DE LA SALUD
DE ODONTOLOGÍA
Y LA PROTECCIÓN SOCIAL - GESHSPS
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTÓRICOS DE LA SALUD
Y LA PROTECCIÓN SOCIAL - GESHSPS
Primera edición en español: 2015
500 ejemplares
ISBN: 978-958-775-365-3
Edición:
María Carolina Morales, Juan Carlos Eslava C.
Corrección de estilo:
Marcela Vega Vargas
1
Debido a esta disparidad en cuanto al vínculo con los autores, solo logramos contar
con el aporte escrito de Jaime quien, pese a su apretada agenda, nos acompañó en las
primeras sesiones y cordialmente dejó a disposición su texto para efectos de cualquier
publicación que tuviésemos en mente. Asa Cristina, de manera generosa, interrumpió
un viaje para charlar una tarde con nosotros, pero sus compromisos le impedían tener
tiempo para elaborar un escrito. En cuanto a Naomar, nos fue imposible contactarnos
con él de manera oportuna puesto que, según entendimos, estaba en viajes de trabajo.
2
Cabe señalar que, si bien se dieron algunas instrucciones generales para la elaboración
de los textos, al final cada una de las personas responsables ejerció su propio estilo como
autor. Es por ello que se encuentran diferentes modalidades de textos y algunos de ellos
se presentan más como un resumen que como una reseña. En todo caso, todos sirvieron
para orientar la discusión colectiva.
3
Es posible que el lector encuentre algunos de estos materiales demasiado coloquiales o
reiterativos con relación a lo planteado en otros documentos, pero decidimos dejarlos así
ya que corresponden a la memoria escrita de nuestras discusiones y respetan el trabajo
“en caliente” efectuado por los relatores. Además, dados los percances que suelen ocurrir
en el desarrollo de una actividad académica, algunas sesiones quedaron sin relatoría y
optamos por obviar estos materiales para no reconstruir a posteriori las discusiones.
Esperamos, en todo caso, que la lectura de estos materiales ayude a entender el sentido
del trabajo adelantado en el Seminario y no conlleve mayores dificultades.
13
Tras las huellas de la determinación
4
Esta conferencia se publica en este libro de memorias como documento aportado
por Jaime Breilh a la discusión. Una versión del mismo documento fue publicada
a finales del año pasado en la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública,
(Volumen 31, suplemento 1; 2013: 13–27).
5
Los compañeros encargados de la presentación de la obra de Naomar incluyeron
en su revisión el libro Epidemiologia sin números, publicado en español en 1992,
por la OPS.
14
Presentación
15
Capítulo 1
Debates y desafíos
Epidemiología crítica latinoamericana:
raíces, desarrollos recientes
y ruptura metodológica
(La determinación social de la salud como herramienta
de ruptura hacia la nueva salud pública – salud colectiva)1
Jaime Breilh2
Introducción
El objeto de este análisis es la determinación social de la salud. Si bien
nos anima una profunda inquietud intelectual, la motivación central
para presentar esta reflexión pormenorizada es la inquietud ético–
política de aportar a la defensa del pensamiento crítico de la salud
colectiva latinoamericana, y de la epidemiología específicamente; en
momentos de remozamiento y penetración de un espíritu tecnocrático.
La determinación social de la salud es una de las tres categorías centrales
de nuestra propuesta para una epidemiología crítica, enunciada in
extenso por primera vez en 1976/77, y luego en diversas obras que se han
sumado a las de otros autores de la corriente latinoamericana. Junto con
las categorías reproducción social y metabolismo sociedad–naturaleza
–que comentaremos luego– han conformado, desde el inicio de nuestro
trabajo en los 70, el eje teórico con el que hemos construido un proceso
de ruptura con el paradigma de la vieja salud pública, basándonos en un
1
Documento preparado para el VIII Seminario Internacional de Salud Pública:
Saberes en Epidemiología en el Contexto del Siglo XXI, evento organizado por la
Universidad Nacional de Colombia y realizado entre en 4 y 6 de marzo de 2003.
2
Médico. Magister en Medicina Social. Doctor en Epidemiología. Director del Área
de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar; Coordinador del
Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad Correo electrónico: jaime.
breilh@uasb.edu.ec
Tras las huellas de la determinación
3
Cabe señalar que esta obra fue traducida en el año 2013, por el grupo GESHSPS y
ya se encuentra disponible su versión en español. Fue publicada en la serie de Salud
Pública, del fondo editorial de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia (nota de los editores).
22
Debates y desafíos
23
Tras las huellas de la determinación
Contagionismo Doctrinas de la
SIGLO XIX conservador economía política
26
Debates y desafíos
4
Talcott Parsons, teórico del estructural funcionalismo, explicó el mundo como un
conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio y funciones que
regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha
pensado como antípoda de las ciencias de la transformación, sostiene la estabilidad
eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras
que el cambio sería una pérdida momentánea de dicho equilibrio, el cual finalmente
se reajusta por la operación de funciones que cada grupo social desempeña.
27
Tras las huellas de la determinación
CAMPO de acción /
PRAXIS
objetiva)
OBJETO
(dimesión Dimensión de la descripción
Temporalidad
Espacio social y
elementos
Identidad
Concepción relación
con la naturaleza
Recorte metodológico
Elemento activo del
SUJETO
conocimiento
(dimensión subjetiva)
Criterio de verdad
Posición ética
Paradigma general
Objeto principal de
transformación
Relaciones sociales
y ambientales en el
trabajo epidemiológico
Participación en el
CAMPO
conocimiento/incidencia
Acción intersubjetiva
(Dimensión práxica)
intercultural
Vínculo histórico de la
praxix
Debates y desafíos
Fuente: Breilh, J. Proyecto de investigación sobre la teoría de la determinación social de la salud, la crítica de la
noción del “buen vivir” Quito. UASB, 2013.
33
Tras las huellas de la determinación
PRAXIS
(EL ACTUAR)
Mediaciones
*Lenguaje
*Formas culturales
*Ideología
*MÉTODO
Ecológica
Clásica Transición crítica Ruptura
parsoniana
Forma Epidemiología
determinación Epidemiología crítica
Epidemiología Epidemiología de social Epidemiología
determinación social
clásica la historia natural determinantes ecosistémica
ELEMENTOS
(DDS)
sociales (DSSS)
Dialéctica de
Individual; libre subsunción/ autonomía
Ajuste por
albedrío; causalidad Orden social (neo) Ecológico empírico, relativa por dominios
retroalimentación
Jerarquía / conexión por conexión externa causal empírico y relaciones socio– según complejidad,
Orden
de sistemas en
o conjunción con gobernanza ecosistémicas relaciones de poder y
equilibrio
factores y ambiente formas de metabolismo
S–N correspondientes
Factores de Complejidad del
riesgo personales proceso salud que
(i. e sociales y Determinantes abraca los dominios
ambientales), así sociales, políticos general (social);
Sistemas en Ecosistemas, incluido
como efectos en y culturales, particular (modos de
equilibrio e el humano con sus
individuos (i. e gobernanza en vida de clases y grupos
Dimensionalidad interacción relaciones y fromas de
biológos y psicológico la sociedad, con socioeconómicos)
dinámica: huesped, inequidad social y de
/conductual), sus instituciones, y singular de los
ambiente, agente género
OBJETIVA (Objeto)
familiar, estilos políticas, valores, individuos/familias con
Elementos y espacio
de vida; estratros/ estratos y personas sus estilos de viday
conglomerados sus características
empíricos genofenotípicas
Historia natural Dialéctica de la
Causalidad factorial, de movimiento Causalidad ampliada Interacción de reproducción social
Generación /
lineal en el plano sistemico, (“causas de las elementos de general y las acciones
reproducción
Carácter
fenoménico momentos de ajuste causas”) ecosietemas generativas autónomas
movimiento
y desequilibrio de las partes
Funcional
Construcción
sistémica: entrada, Historia de
Secuencia temporal de Historia de los históricamente
Historicidad operación, las politicas y
fenómenos empíricos ecosistemas determinada de la
retroalimentación y gobernanza
temporalidad
Temporalidad
ajuste
OBJETIVA (Objeto)
Sujetos singulares o
institucionales que Reforma y
Académico,
Punto de vista resuelven factores de Tecno–burocrática Ecologista, social emancipación popular,
funcional al sietema
sociopolítico cultural riesgo y efectos desde reformista demócrática y cambio modelo
dominante
Identidad
perspectiva unicultural civilizatorio
“eurocéntrica”
Sociobiocentrismo:
Relaciones de
Relaciones de emancipación de las
externalidad Interacción de
Interpretación del externalidad y Inmersa y dispersa relaciones sociales en
e interacción elementos en
metabolismo conjunción con entre determinantes la construcción de un
dinámica con ecositema
naturaleza
factores naturales metabolismo S–N para
Relación con
ecosistemas
la vida
Sistemas,
Políticas
subsistemas de Mutidimensional:
institucionales,
Plano empírico de huesped, ambiente interrelación dialéctica
Planos incluidos en el valores relacionados Ecosistema social e
factores causales y y agentes, y de plano fenoménico y
SUBJETIVA (Sujeto)
análisis a determinantes impactos ne la salud
Recorte
efectos personales funciones de el de la relaciones de la
sociales, culturales y
los elementos determinación
políticos
involucrados
Praxis transformadora
Objeto (ecosistemas) y
Relación “objeto”, Sujeto de la gestión como espacio de la
Objetivismo inductivo Objetos (sistemas) sujetos institucionales
“sujeto” y “praxis” pública dialéctica entre suejto y
y sociales activos
objeto
Elemento activo
del conocimiento
Inductiva (reflejo de
Cambios en los Transdisciplinariedad Transformación de la
obj. en suj.), formal, Operaciones de
Demostración MDM (MDGs) en y cogestión en el relaciones sociales y del
centralidad de la ajuste exitosas
verdad
variables de ingreso conocimiento metabolismo S–N
Criterio de
medición cuantitativa
Posición ética
SUBJETIVA (Sujeto)
Sistema Positivismo
Salud con perspectiva
interpretativo, empírico–analítico; Estructural Neocausalismo Realismo crítico,
ecosistémica (eco–
valores, lineamientos pragmatismo; o funcionalismo funcional sociobiocéntrico
health)
de método y ética relativismo cultural
Paradigma(s)
Perspectiva
Relación con sujetos Sujeto académico Sistema académico Investigación/
tecnoburocrática en
sociales de la separado de los operando acción, basada en la Neohumanismo popular,
el logro de metas
población y con la “otros” y de la para apoyar la comunidad y orientada sociobiocéntrico
institucionales
naturaleza naturaleza funcionalidad a la salud ambiental
consensuadas
PRÁXICA (Campo)
en el trabajo epidemiológico
Relaciones sociales y ambientales
Conocimiento/
Institucionalización incidencia como espacio
Forma y grado de Conocimiento/
de mecanismos de para una participación
involucramiento de Sujeto académico Sujeto académico acción basado en la
decision, rendición concebida como
los sujetos sociales activo y comunidad activo y comunidad participación de la
de cuentas y movimiento histórico
en el conocimiento / pasiva pasiva comunidad en todas la
presupuestación estratégico ligado a
incidencia etapas
social intereses de clase,
Participación en el
género y etnoculturales
conocimiento/incidencia
Interculturalidad y
PRÁXICA (Campo
Formas y grado de Uniculturalidad e Uniculturalidad e Uniculturalidad e transdisciplinaridad
interculturalidad e interdisciplinaridad interdisciplinaridad interdisciplinaridad Transdisciplinariedad críticas como soportes
interdisciplinaridad pragmática pragmática pragmática de una metacrítica del
modo civilizatorio
Intersubjetividad
*
En el proceso de discusión, Jaime fue ajustando y complementando el esquema y, hoy en día, su elaboración es un poco más completa (y su
diseño un poco más complejo) de lo que aquí se plantea. Por comodidad editorial decidimos usar un esquema anterior que, pese a no incluir
todo, sintetiza el alcance de la propuesta.
Debates y desafíos
39
Tras las huellas de la determinación
Exposición/contactos* X2
Desnutrición* X3
Acción
Bajo salario y desgaste X4 Bacilo
laboral*
Y =tuberculosis
Alcoholismo* X5
Resistencia Bacteriana* Xn
* Conocimiento formal asociativo *Mundo tipo “una mesa de billar”
40
Debates y desafíos
Fx Fx
Fx Fx Fx
Fx Pluralidad Conjuntiva de Causas
(Bunge, 72)
Fuente: Breilh, J. Epid.:Econ. Pol y Salud. Breilh, 1979
HUESPED
AGENTE MEDIO
(-SIN HISTORIA) (-SIN ORIGEN SOCIAL)
41
Tras las huellas de la determinación
ECOSOCIAL THEORY:
- Embodiment LEVES, PATHWAYS & POWER
- Pathways of embodiment
- Cumulative interplayof exposure
suceptibility & resistance
Leves: societal
- Accountability & ecosystem
racial/ethnic
& agency POLÍTICAL ECONOMY inequality global
& ECOLOGY Processes:
national production
exchange
Population consumption
class regional
inequality
distribution reproduction
of healt area or group
household
Historical gender
context + inequality individual
generation
Lifecourse:
Procesos Procesos
Protectores/soportes Destructivos/malsanos
valores contravalores
5
Habitus: categoría recuperada para la epistemología por Bourdieu (1998) para
tratar la teoría como un modus operandi que orienta y organiza prácticamente la
práctica científica.
49
Tras las huellas de la determinación
53
Tras las huellas de la determinación
Fuene: Breilh, “Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital” en:
¿Agroindustria y soberanía alimentaria?
Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN
INDIVIDUAL (MICRO) SOCIAL (MACRO)
Orden más simple Orden más complejo
Orden más abstracto Orden más concreto
Génesis Reproducción
social
60
Debates y desafíos
61
Tras las huellas de la determinación
[G]
SOCIEDAD [P]
(Orden general: GRUPOS [I]
relaciones y lógica (Orden particular: INDIVIDUOS
económica - política - modos de vivir) (Orden individual:
cultural estilos de vida)
Forma de metabolismo
S-N)
[G]
SUSTENTABILIDAD [P]
[I] CONDICIONES DE
SOBERANÍA PERFILES DE
LOS GENOTIPOS
SOLIDARIDAD SALUD
Y FENOTIPOS
BIOSEGURIDAD GRUPALES SUBJETIVIDAD Y ENERGÍA
(Enfermedades, soportes y
defensas)
x - social y - biológico
Proceso de subsunción
xy - social
yx - biológico
65
Tras las huellas de la determinación
[G] Transformación
procesos y relaciones [P] Transformación
económicas. componentes [I] Transformación
Relaciones de poder colectivos estilos y condiciones
y metabolismo malsanos de modos geno-feno
(Dim. general) de vivir (Dim. col. /individual)
(Dim. particular)
SUSTENTABILIDAD
+ SOBERANÍA
SOLIDARIDAD/EQUIDAD
BIOSEGURIDAD
-
Epidemiología Crítica
(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida)
+ EFICACIA Y
ÉTICA SOCIAL -
Acción colectiva sobre procesos social
prevención y promoción colectiva
- EFICACIA Y
ÉTICA CLÍNICA +
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)
Clínica integral y terapias integrativas
Una vez recorrido el camino que nos llevó desde las raíces de nuestra
propuesta hasta los desarrollos más recientes, podemos volver al
principio retomando una pregunta que es fácil de hacer, pero más
complicada de responder: ¿qué es, en definitiva, esta epidemiología
crítica que proponemos? La respuesta puede enfocarse e integrarse desde
las tres distintas facetas de la salud: objeto, concepto y campo de acción,
sintetizando así: la epidemiología crítica es el conjunto de condiciones,
ideas y prácticas/organizaciones que conforman un movimiento, social
e históricamente determinado llevado por los seres humanos, sea como
grupos cohesionados alrededor de los intereses estratégicos de su
inserción estructural, filiación cultural y de género, o sea en su condición
individual junto con su núcleo familiar, con el fin de desentrañar las raíces
socioambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la
67
Tras las huellas de la determinación
Estado Sociedad
3
Espacios geográfico-ecológicos
2
4 1
os
Consumo
NATURALEZA
(Espacio Mercado
doméstico, (distribución)
familia)
(Cuota)
Producción
3 1
2
69
Tras las huellas de la determinación
71
Tras las huellas de la determinación
72
Debates y desafíos
73
Tras las huellas de la determinación
75
Determinantes versus
determinación de la salud:
raíces históricas y teóricas de un debate
siempre pertinente
Roberto Passos Nogueira1
1
Médico, Doctor en Salud Colectiva, Investigador del Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada – IPEA (Brasília, Brasil). Correo electrónico: roberto.
nogueira@ipea.gov.br
Tras las huellas de la determinación
79
Tras las huellas de la determinación
84
Debates y desafíos
85
Potencialidades del abordaje de la salud
en las ciencias sociales a partir de la
definición de salud como proceso social
Alejandra del Rocío Bello Urrego1
1
Politóloga. Especialista en Derechos Humanos y Derecho Internacional
Humanitario. Magister en Derecho. Estudiante de Doctorado en Ciencia Política y
Estudios de Género. Correo electrónico: bellourrego.alejandra@gmail.com
Tras las huellas de la determinación
2
Las temáticas mencionadas son recurrentes en la totalidad de la obra de ambos
autores, en el primer caso se destacan Essai sur quelques problèmes concernant le
normal et lo patologique, Idéologie et rationalité dans l’histoire les sciences de la
vie, Écrits sur la médecine; para el caso del segundo son Les anormaux, Histoire
88
Debates y desafíos
89
Tras las huellas de la determinación
Colofón
Los análisis en torno a la determinación social de la salud crean la
posibilidad de explicar e identificar qué está fallando en el sistema
social desde la materialidad del cuerpo, visibilizando en el contexto más
próximo y en el más general, los efectos de las inequidades existentes.
Esta posibilidad de análisis empírico de los efectos de la jerarquización,
a través de la clasificación de los cuerpos dentro de grupos sociales
diferenciados en términos de privilegios, es un aporte invaluable hacia
la emancipación de los pueblos efectuado desde las propuestas de Breilh
y Laurell.
6
A modo de guía de lectura para quien quiera ampliar estos tópicos, podemos
mencionar entre las autoras del black feminism a Angela Davis, Audrey Lorde,
Patricia Hill Collins entre otras; en cuanto a los enfoques decolonial y descolonial
encontramos a Rita Segato, Aida Hernández, Liliana Suárez, entre otras; respecto
a los feminismos postcoloniales podemos citar a Elsa Dorlin, Chandra Talpade
Mohanty entre otras; en lo que se refiere a los feminismos indígenas están Silvia
Rivera Cusicanqui y Gladys Tzul, entre otras; finalmente en los feminismos negros–
lésbicos están Ochy Curiel, Yuderkis Espinoza, entre otras. Cabe resaltar que esta
clasificación es aproximativa ya que algunas de estas autoras han producido dentro
de su obra aportes a más de uno de los enfoques; otras rechazan tajantemente su
inclusión por terceros dentro alguna de las corrientes y existen también quienes pese
a ser consideradas autoras clave para algunos enfoques, expresan que el problema
de la clasificación es irrelevante.
98
Debates y desafíos
100
Capítulo 2
Análisis y discusiones
en torno a la obra
de Jaime Breilh
Origen y fundamentos
de la obra de Jaime Breilh
Carolina Morales1
El autor y su obra
Jaime Breilh nació en Quito en 1947, en una época de cambio y
estabilización del Proyecto Nacional Mestizo, caracterizado por Enrique
Ayala Mora (2012), historiador y rector de la Universidad Andina Simón
1
Odontóloga, Magister en Administración en Salud, Doctora en Salud Pública.
Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrónico: carolinamorabo@yahoo.es
2
Reseña elaborada con la asistencia de estudiantes del semillero del Grupo de
Investigación en Salud Colectiva de la Facultad de Odontología (GISC) de la
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.
Tras las huellas de la determinación
3
http://www.uasb.edu.ec/saludyambiente/images/salud/eventos/documentos/Pensadores_
Salud_Publica_JB.pdf
104
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
4
Espejo nació en Quito en 1747. Hijo de un indígena y una mulata, murió enfermo
en 1795 poco tiempo después de ser puesto en libertad tras un largo periodo de
prisión. Literato, médico, periodista, educador, reformador social y económico,
investigador científico y pensador político, su vida transcurrió impregnada en la
conciencia social de la época por lo que fue considerado crítico de la Colonia y uno
de los mayores agitadores de los planteamientos de indenpendentistas. A través de
sus escritos y publicaciones trató de reformar las estructuras políticas y sociales de
aquella época. Una de sus obras Reflexiones acerca de un método para preservar a
los pueblos de las viruelas, es considerada un aporte valioso a la literatura científica
sobre las condiciones higiénicas y sanitarias de la América colonial, en tanto
marcó una tendencia dentro de los estudios poscoloniales en el campo de la salud
pública (www.slideshare.net/moiseslogrono/eugenio–espejo–por–moises–logroo–
galrraga;http://www.biografiasyvidas.com/biografia/e/espejo.htm)
106
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
107
Tras las huellas de la determinación
con los pobres por ser los de menor importancia en la esfera social, y
mostraba cómo la causa y la distribución de las enfermedades situadas en
un agente externo, mantenían el aparente orden del aparato burocrático
en el status quo, y dejaba inmune la diferencia de clase social o las
relaciones de poder a la hora de ordenar la intervención de la enfermedad.
Para Breilh, la asociación entre epidemiología unicausal, expansión de
la microbiología y la medicina moderna, facilitaron la formación del
capital monopólico a través de una mayor inversión en el sistema de
producción con el auge y soporte en la evidencia científica positivista.
Esta ideología unicausal configuró una ciencia de gran duración
por su asociación con el desarrollo del capitalismo, y con las nuevas
ciencias y tecnologías en la industria de la medicina. La investigación
epidemiológica, tanto la bacteriología como otros saberes derivados del
pensamiento microbiológico, fundamentaron la intervención del Estado
y de fundaciones como la Rockefeller, quienes se especializaron en el
control de plagas y epidemias para proteger la acumulación al servicio
de la explotación capitalista.
Entre los representantes de la epidemiología clásica unicausal, Breilh
cuestiona el trabajo de Camel por su postura emblemática de reducción
de la comprensión de lo social de la salud a un dato externo, trabajo que
a propósito, también resultó ser de gran referencia para la acción del
Estado. Aunque Camel, en un principio, reconoció la importancia de la
distribución de enfermedades debido a la ocupación de los obreros, no
incluyó factores socioeconómicos en el origen de las enfermedades. En
cuanto a los textos de McMahon y de Level y Clark sobre la red causal
y la historia natural de la enfermedad, cabe decir que, especialmente en
los primeros trabajos, abundan las asociaciones estadísticas directas e
indirectas realizadas con el fin de establecer la multicausalidad, y en
los trabajos más tardíos, con base en el libro de medicina preventiva, se
presentan una teoría ecológica y funcional al capital como un intento de
superar el positivismo.
Sin lograrlo, la segunda propuesta mantiene la idea de medio ambiente
y de agente como factores externos al huésped, y hace de la naturaleza
social de la enfermedad y de la clase social, una posición periférica,
invisible y de nula influencia para explicar la esencia de los procesos de
origen y distribución social de las enfermedades. Sin embargo, y a pesar
de esta ausencia en el análisis, se definen tres niveles de intervención
108
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
115
Explorando los inicios de la labor crítica
de un pionero de la medicina social
latinoamericana
Comentarios a la tesis de Maestría de Jaime Breilh
1
Médico, Magister en Sociología. Profesor Asistente del Departamento de Salud
Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrónico: solracnauj2@yahoo.com
2
Cabe señalar que dicho trabajo fue revisado, ajustado y publicado en formato de
libro en el año 1979. Posteriormente el libro fue revisado y reeditado varias veces y
hoy cuenta con siete ediciones, la última de aquellas publicada en el año 2010 por la
Universidad Andina Simón Bolívar, institución donde actualmente trabaja el autor.
Tras las huellas de la determinación
3
Cabe señalar que en 1974 el economista vienes Friedrich August von Hayek
recibió el premio Nobel en su disciplina y se convirtió en gran figura del liberalismo
económico, al igual que el economista norteamericano Milton Friedman, quien
recibió el mismo galardón en 1976.
4
Es importante tener presente que, aunque la figura del pensador alemán Karl Marx
fue muy relevante para muchos partidos de izquierda de finales del siglo XIX y
comienzos del XX, su obra fue poco conocida hasta bien entrado el siglo XX.
Textos como La ideología alemana, Los manuscritos económico–filosóficos y los
llamados Grundrisse solo verían la luz pública a finales de los años 20 y comienzos
de los 30 del siglo XX.
119
Tras las huellas de la determinación
5
Es significativo que justo en 1977 se publicó la obra de Perry Anderson titulada
Las antinomias de Antonio Gramsci, la cual brinda una panorámica crítica de la
obra del ilustre pensador marxista italiano y permitió relevar la importancia que
dicha obra tenía para los escritores marxistas británicos en esa época.
6
El libro se publicó en 1972 bajo el título Effectiveness and Efficiency: Random
Reflections on Health Services. Desconozco si el texto tiene versión en español.
7
Publicado en 1976 bajo el título Medicine under capitalism.
8
Publicado en 1976 bajo el título The role of medicine: dream, mirage or nemesis?
9
La tesis se terminó en 1975, fue defendida en 1976 pero solo se publicó como libro
120
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
en el año 2003.
10
Su publicación original se hizo en 1969, bajo el título de La médecine en question.
Ya en 1972 salió publicada una versión española en la editorial Laia, de Barcelona.
11
Para el caso colombiano, los años 70 son una época de cambios importantes en el
aparataje sanitario nacional. Entonces, algunos médicos aislados como Guillermo
Fergusson y Alberto Vasco, fustigan con su crítica al conservadurismo imperante
dentro del gremio médico. Vale la pena recordar que la primera edición del libro
Salud, medicina y clases sociales de Vasco fue publicada en 1974, mientras que
el texto de Fergusson, titulado Esquema crítico de la medicina en Colombia fue
publicado como folleto mimeografiado en 1973 y luego editado como libro en 1979.
12
El estudio Whitehall inició en 1967 y durante algo más de 10 años efectuó un
seguimiento a casi 18000 funcionarios públicos británicos varones, de entre 20 y
64 años.
121
Tras las huellas de la determinación
13
Para Breilh, la epidemiología es la disciplina que estudia los procesos histórico–
naturales de determinación y distribución de la salud–enfermedad (Breilh, 1977:2)
14
Aunque vale decir que en el capítulo 2 se presenta una primera reflexión sobre la
reformulación del método epidemiológico. Con todo, hay que registrar que en el
documento escrito de 118 páginas, el ejercicio analítico desmitificador utiliza 89
de aquellas y el ejercicio propositivo utiliza las 28 restantes, 8 de las cuales son un
preámbulo de la propuesta.
122
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
15
Se puede afirmar que en la tesis se cita la obra de otra persona que, según estimo,
es el salubrista norteamericano Howard S. Berliner. Sin embargo no he podido
constatar los datos de este autor y desconozco la obra citada cuyo título, por cierto,
es cautivante: Notes on historical precursors of materialist epidemiology.
16
Breilh escribirá años después, en el 2001, un libro sobre este personaje titulado
Eugenio Espejo: la otra memoria, el cual presenta una nueva lectura de la vida y
obra de ese médico quiteño del siglo XVIII, llamado Francisco Javier Eugenio de
Santa Cruz y Espejo, desde el ámbito de la historia de las ideas científicas.
17
La obra de Marx es amplia, densa, profunda y algo dispersa. En general, sus
trabajos se elaboran como anotaciones críticas, algunas veces inacabadas, que ponen
en evidencia su diferencia de posición frente a autores y escuelas. Su pensamiento
se nutrió de muy distintas fuentes pero, como es de amplio conocimiento, se
123
Tras las huellas de la determinación
124
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
18
En una versión posterior del texto, elaborado en formato de libro bajo el
título Epidemiología, economía, política y medicina, el autor señala de manera
expresa que “Sabemos que en el dominio general de la estructura económica y
de la superestructura operan fundamentalmente leyes dialécticas y causales. En
el dominio de lo particular, siguen operando las anteriores leyes y también son
importantes las leyes funcionales, mientras que en el dominio del individuo operan
fundamentalmente leyes funcionales y estadísticas.” (Breilh, 1989: 183).
19
De hecho Breilh cita a Bunge en un apartado de su trabajo y reconoce la necesidad
de “integrar todas las otras formas de determinación que se dan en los procesos
materiales” (Breilh, 1977: 87).
20
En su obra titulada Causalidad. El principio de causalidad en la ciencia
moderna, publicada originalmente en 1959, Bunge identifica más categorías de
determinación. Allí él señala la autodeterminación cuantitativa, determinación
causal (o causación), interacción (o causación recíproca), determinación mecánica,
determinación estadística, determinación estructural (o totalista), determinación
teleológica y determinación dialéctica (o autodeterminación cualitativa).
125
Tras las huellas de la determinación
21
De manera similar a como lo hizo con relación a la noción de determinación,
Bunge aclara que la noción de causalidad tiene varias acepciones: 1. como categoría
(corresponde al vínculo causal), 2. Como principio (la ley general de causación)
y 3; como doctrina, aquella que sostiene la validez universal del principio causal
excluyendo los demás principios de determinación.
22
En el original existe una tachadura en esta palabra y se lee “recución”. Palabra,
por cierto, inexistente en el diccionario de la lengua española. Considero que hubo
un error de digitación y debe decir “reducción”. Por ello he corregido la palabra en
la cita textual transcrita.
126
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
127
Comentarios a la propuesta de
epidemiología crítica de Jaime Breilh
Omar Segura Durán1
1
Médico, Especialista en Epidemiología, Magister en Epidemiología Clínica y
candidato a Doctor en Salud Pública. Correo electrónico: odsegurad@unal.edu.co
Tras las huellas de la determinación
137
Notas a propósito de la determinación
social de la salud de Jaime Breilh
Victoria Eugenia Estrada1, Yadira Eugenia Borrero2
1
Enfermera, Magister en Epidemiología. Magister en Educación y Desarrollo
Comunitario. Docente Pontificia Universidad Javeriana–PUJ Cali. Correo
electrónico: veestrada@javerianacali.edu.co
2
Médica, Magister en Sociología, Doctora en Salud Pública. Docente de la PUJ
Cali. Correo electrónico: yborrero@javerianacali.edu.co
3
El texto aquí analizado corresponde a la ponencia presentada en el Seminario
Internacional de Salud Pública realizado en Colombia a comienzos del año 2013 y
es el mismo que, con ajustes, se incluyó como parte del capítulo 1 de este libro de
memorias (nota de los editores).
Tras las huellas de la determinación
4
Caracterizada por concepción causalista, análisis lineal de la salud y la enfermedad,
explicación centrada en el riesgo como relación probabilística entre exposición y
vulnerabilidad individual.
141
Tras las huellas de la determinación
143
Tras las huellas de la determinación
Reflexiones e interrogantes
El documento constituye una importante herramienta para encontrar
respuestas a preguntas planteadas en el espacio del Seminario,
especialmente aquellas referidas a las transformaciones y los avances
de la propuesta teórica del profesor Breilh, en relación con categorías
analíticas específicas y desarrollos metodológicos para concretar la
implementación de la epidemiología crítica en los escenarios académicos
y sociales.
En el planteamiento sobre el alcance de la epidemiología crítica como
utópica, en tanto que busca la transformación social integral, valdría la
pena preguntarse ¿cuáles son las vías propuestas teniendo en cuenta que
dicho alcance sobrepasa el accionar de investigadores, profesionales de
la salud y los escenarios tales como la Universidad e instituciones de
salud?
En el camino de la apuesta por la transformación social, ¿cuál es el lugar
–en la epidemiología crítica– para el sujeto, no como sujeto investigador
comprometido, sino en tanto comunidades, pueblos, comunidades o
ciudadanos? y ¿cómo resolver la aparente tensión entre determinación
social y acción social?
Desde el punto de vista práctico de la investigación ¿cómo abordar el
análisis integrado de las determinaciones de clase, etnia y género; pero
también otras categorías críticas cómo trayectoria de vida y territorio?
¿Cómo avanzar en el cambio de paradigma en los escenarios de formación
de profesionales de la salud?
146
Discusiones acerca de la crítica
a la interpretación capitalista de la
epidemiología
Relatoría primera sesión del Seminario,
llevada a cabo el 4 de abril de 2013
1
En el Seminario se trabajaron apartes de una obra que inició siendo una tesis
(Breilh, 1977), luego se transformó en libro (Breilh, 1989 [1979]) y posteriormente
fue modificada y reeditada (Breilh, 2010a).
Tras las huellas de la determinación
150
Discusiones sobre
la epidemiología crítica
Relatoría segunda sesión del Seminario
llevada a cabo el 2 de mayo 2013
propios problemas? Como lo resalta Jaime, ¿quién sabe más que los
campesinos e indígenas acerca de la agroecología? El autor define la
epidemiología crítica como el conjunto de condiciones, ideas, prácticas
y organizaciones que conforman un movimiento social, académico
y popular históricamente determinado que llevan a efecto los seres
humanos –sea como grupos cohesionados o desde su grupo familiar–,
y a renglón seguido invoca a Juan Samaja, quien reflexionó de manera
profunda acerca de la relación individuo–grupo en la atención de salud.
Un quinto interrogante surgió de otro texto de Jaime, referido a las 3
S de la determinación de la vida y el triangulo de la política (Breilh,
2010b): ¿en qué sentido debe utilizarse el término “autárquico” para
representar el sentido emancipador de la vida? Jaime se remonta años
atrás, al planteamiento del metabolismo sociedad–naturaleza, retomado
hacia 1998 dado el boom del capitalismo salvaje que afectó seriamente
las condiciones naturales. La tesis se desarrolla aún más, y hoy Jaime
postula 4 “S” de la determinación de la vida, a saber: sustentabilidad,
soberanía, solidaridad y salud en cuanto bioseguridad. Estos principios
niegan el modo civilizatorio del capitalismo, y –en su opinión– confieren
a la epidemiología su carácter emancipador, cumpliéndose en cinco
escenarios: productivo–laboral, doméstico–de consumo, organicidad–
soportes, cultura, naturaleza. La soberanía implica el empoderamiento
integral sobre los modos de vivir que no pueden supeditarse al capital
ni al “gobierno del desastre” ni a la gobernanza de la OPS; se reconoce
que esto puede parecer una utopía, pero pone como ejemplo el caso de
las mujeres de las zonas agrícolas expuestas a agro–tóxicos en su país.
Ahora bien, una intervención rompe la dinámica de pregunta–respuesta
que se lleva a cabo en lo transcurrido de la sesión. En dicha intervención
se señala que existen algunos cambios en la obra de Jaime a lo largo del
tiempo, aunque también existen varias permanencias. Entre las últimas,
cabe reconocer que el pensamiento de Jaime se forja en disputa con
marcos ideológicos hegemónicos; en particular, se forja en contra del
causalismo y su carácter excluyente y unitario; en contra de la visión
funcionalista de la sociedad, y en contra el manejo funcional del saber
dirigido a la dominación. Aquí se recuerda que la tesis de maestría de
Jaime (discutida en la sesión anterior del Seminario) fue presentada
durante la hegemonía del positivismo; pero justo en ese momento se
154
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
155
Discusiones en torno
a la determinación social de la salud
Relatoría tercera sesión del Seminario,
llevada a cabo el 7 de junio 2013
158
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
159
Tras las huellas de la determinación
160
Capítulo 3
Análisis y discusiones en
torno a la obra de
Asa Cristina Laurell
Aportes de Cristina Laurell al estudio de
la determinación social de la salud
Reseña de la obra revisada
1
Odontólogo, candidato a Doctor en Salud Colectiva. Docente Facultad Nacional
de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Correo electrónico: gjotalvaro@gmail.
com.
2
Enfermera, Magíster en Salud Pública. Docente Facultad Nacional de Salud
Pública, Universidad de Antioquia al momento de realizar el Seminario.
3
Odontólogo, candidato a Doctor en Salud Pública. Docente Facultad Nacional de
Salud Pública, Universidad de Antioquia.
4
Odontóloga, estudiante de Maestría en Salud Pública.
5
Administradora en Salud, estudiante de Maestría en Salud Pública Facultad
Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Los autores expresan
sus agradecimientos a la Estrategia de Sostenibilidad CODI 2013–2014 de la
Universidad de Antioquia.
Tras las huellas de la determinación
165
Tras las huellas de la determinación
170
Análisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
178
Aplicación de la propuesta metodológica
de Asa Cristina Laurell para el abordaje
de la salud–enfermedad laboral
en los estudios mexicanos
Revisión de literatura 1989–2013
1
Enfermera, Magíster en Salud Pública. Docente de la Universidad de Antioquia
en el momento de la realización del Seminario. Correo electrónico: magdintellez@
gmail.com.
2
Estudiante de medicina que realizó una pasantía en la Facultad Nacional de Salud
Pública de la Universidad de Antioquia.
3
Profesional en Gerencia en Sistemas de Información en Salud.
Tras las huellas de la determinación
4
Si bien Breilh en el texto Debates en medicina social, publicado en 1991, tiene
esta posición respecto a la propuesta de Laurell, consideramos que la autora
junto con Mariano Noriega en su obra publicada en 1989, no tienen una visión
descontextualizada, toda vez que contemplan en el estudio sobre la industria
siderúrgica en México, el contexto y más específicamente, la competencia
intercapitalista y la organización social de los obreros a la hora de analizar el proceso
salud–enfermedad en la fábrica. Así es como el estudio en mención se dedica a la
investigación del desgaste obrero en la empresa Sicartsa abordando la crisis mundial
del acero y la crisis económica mexicana de los 80, “[...] lo que significó el cierre
de importantes empresas y el planteamiento de la necesidad de la reconversión de
la siderúrgica mexicana. En este contexto, los elementos centrales del problema
siderúrgico se identificaron como la baja productividad, la obsolescencia tecnológica,
la baja demanda en el mercado nacional e internacional y los precios bajos, asuntos
que interfieren con la pretendida reconversión siderúrgica.” (tomado de la reseña
del Seminario correspondiente a la sesión del 3 de octubre de 2013 elaborada por el
grupo de trabajo Universidad de Antioquia – Medellín).
181
Tras las huellas de la determinación
183
Tras las huellas de la determinación
6
No obstante, realizó otros aportes en este sentido como por ejemplo Laurell AC
(1994).
184
Tabla 1: Artículos examinados en torno a la aplicación
de la propuesta teórico–metodológica de Laurell (1989–2013)
185
Análisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
Año Título del artículo Objetivo Resultado de la revisión
186
Investigar la capacidad predictiva de las
expectativas laborales sobre las consecuencias
Consecuencias positivas y negativas y positivas del trabajo. Valorar
Abordaje nulo. Práctica
negativas en el trabajo: el rol de de manera simultánea el papel que tienen
2009 marcada con un sesgo
las expectativas laborales en el las expectativas laborales, tanto en los
tecnocrático y legalista.
proceso de desgaste profesional procesos negativos vinculados con el desgaste
profesional, como en los procesos positivos de
desarrollo profesional y satisfacción laboral.
Abordaje nulo.Concepción
Percepción del riesgo sobre Identificar la percepción del riesgo sobre ingenieril del trabajo.
Tras las huellas de la determinación
protección y pérdida auditiva en protección auditiva y pérdida auditiva en 24Concepción clínico biologicista
2009
trabajadores expuestos a ruido en trabajadores expuestos a ruido en una empresa de la enfermedad. Práctica
el trabajo metalmecánica. marcada con un sesgo
tecnocrático y legalista.
Abordaje nulo. Concepción
ambientalista del trabajo.
Realizar una revisión de las investigaciones más
Factores psicosociales y depresión Concepción clínico biologicista
2010 recientes sobre los factores psicosociales y su
laboral: una revisión de la enfermedad. Práctica
relación con la depresión laboral.
marcada con un sesgo
tecnocrático y legalista.
Abordaje nulo. Concepción
ambientalista del trabajo.
Impacto de los programas Evaluar el impacto de programas preventivos
Concepción ingenieril del
2010 preventivos de accidentes de en empresas afiliadas al Instituto Mexicano del
trabajo. Práctica marcada
trabajo Seguro Social (IMSS) en 2004.
con un sesgo tecnocrático y
legalista.
Año Título del artículo Objetivo Resultado de la revisión
Abordaje nulo. Concepción
ambientalista del trabajo.
Identificar la asociación entre exposición a
Talcosilicosis, enfermedad laboral Concepción ingenieril del
2010 polvo de talco y talcosilicosis en una empresa
poco frecuente trabajo. Práctica marcada
de cosméticos.
con un sesgo tecnocrático y
legalista.
Desarrolla el concepto de accidente laboral
traumático y de daño laboral no traumático
Abordaje nulo. Concepción
Diabetes, accidente de trabajo y en España, para que en el futuro se puedan
ambientalista del trabajo.
2010 daño laboral. Revisión desde la establecer parámetros comparativos con el resto
Concepción clínico biologicista
legislación española de países que permitan la colaboración y la
de la enfermedad.
mejora conjunta de las condiciones de seguridad
y salud de los trabajadores.
Determinar los factores sociodemográficos y Abordaje nulo. Concepción
Factores sociodemográficos laborales asociados con epicondilitis lateral de ambientalista del trabajo.
2011 y laborales asociados con codo en trabajadores adscritos a la Unidad de Concepción ingenieril del
epicondilitis lateral de codo Medicina Física y Rehabilitación de Monterrey, trabajo. Concepción clínico
Nuevo León. biologicista de la enfermedad.
Describir un caso clínico de enfermedad Abordaje nulo. Concepción
Enfermedad de Parkinson por
de Parkinson en un trabajador expuesto ambientalista del trabajo.
2012 exposición ocupacional al
ocupacionalmente al paraquat y destacar la Concepción clínico biologicista
paraquat
importancia de la historia clínica laboral. de la enfermedad.
Correlacionar el clima organizacional y la
satisfacción laboral en personal de salud. Abordaje nulo. Concepción
Clima organizacional y Establecer los niveles de clima organizacional ambientalista del trabajo.
2012
satisfacción laboral y satisfacción laboral en los trabajadores según Práctica marcada con un sesgo
187
Análisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
7
Lo ontológico se refiere a cómo se interpreta la naturaleza de lo “real”.
8
Lo epistemológico se relaciona con el modo de entender la relación entre el sujeto
(cognoscente) y la realidad (cognoscible).
9
Lo metodológico se refiere al modo de conocer.
188
Análisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
10
El paradigma empírico asociativo sustenta “la concepción positivista de la salud
–en un solo plano, el de los fenómenos empíricos– que reduce el mundo a los
factores de riesgo y sus efectos y que empata con una concepción funcionalista de
la acción”(Breilh, 2007: 2)
193
Tras las huellas de la determinación
194
Análisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
11
Desde la dialéctica se asumen las contradicciones que ocurren dentro y entre
las sociedades como la fuerza de la historia humana, de tal manera que esa forma
de heterogeneidad, en sí misma, se convierte en objeto de estudio. En segundo
lugar, el análisis dialéctico no otorga características intrínsecas, inmanentes ni
a los individuos ni a las sociedades, sino que enfatiza la interpenetración de las
propiedades y fuerzas individuales y sociales. (Breilh, 2003).
12
Determinismo es la designación que se establece para la doctrina filosófica que
sostiene que cualquier tipo de evento proviene directamente de una causa y que,
dada la causa aceptada, el evento deriva invariablemente (Breilh, 2003).
195
Tras las huellas de la determinación
201
Tras las huellas de la determinación
202
Capítulo 4
Análisis y discusiones en
torno a la obra de
Naomar Almeida–Filho
Almeida–Filho y la crítica
epistemológica de las ciencias
Reseña de la obra Epidemiología sin números
1
Médico, estudiante de Maestría en Salud Colectiva. Correo electrónico:
jdrodriguezru@unal.edu.co.
2
Médico, estudiante de Maestría en Salud Colectiva. Correo electrónico: edinsor@
yahoo.com.
3
Profesional salubrista, estudiante de Maestría en Salud Pública. Correo electrónico:
borde.elis@gmail.com.
4
Debe señalarse también su extensa producción sobre el método epidemiológico,
de la que hacen parte los textos: Epidemiologia & saúde (com Zélia Rouquayrol
Rio: Guanabara–Koogan, 6. ed. 2003); Introdução à epidemiologia (com Zélia
Rouquayrol Rio: Guanabara–Koogan, 4. ed. 2006); Epidemiologia & saúde:
fundamentos, métodos, aplicações (com Maurício Barreto Rio: Guanabara–Koogan,
2011).
Tras las huellas de la determinación
Según Almeida–Filho,
[…] ninguna de estas orientaciones consiguió volverse
hegemónica en el panorama de la epidemiología moderna. […]
Para enfrentar tal dificultad de luchar con la dimensión social,
han sido recientemente propuestas algunas salidas, fundadas
sobre el reconocimiento de la epidemiología en cuanto base
metodológica para la investigación en salud. (Almeida–Filho,
1992: 71–73).
La epidemiología crítica sería una de estas vertientes. Según Almeida–
Filho, la tarea que debería asumir la epidemiología para avanzar, es la
generación de teorías orientadas por una doble preocupación que permita
el desarrollo de una epidemiología crítica y sin embargo realista, volcada
a resolver dos problemáticas principales: “1) reconocimiento de la
necesidad de modelos teóricos, construidos bajo la primacía de la lógica
de la refutación; 2) rediscusión competente de la noción de causalidad”
(Ibíd: 73).
Como se ve, la cercanía del autor con la sociología funcionalista
norteamericana, con métodos de investigación de la antropología
cultural, además de su manejo teórico de las propuestas más avanzadas
de la epidemiología social anglosajona, así como de la epidemiología
tradicional, son las bases sobre las que propone el diálogo teórico y
metodológico entre epidemiología y ciencias sociales.
A partir de los debates al interior de la epidemiología crítica
latinoamericana, Almeida–Filho se posicionará alejándose de críticas (de
Laurell y colaboradores, 1976; Tambellini, 1976, y de Breilh y Granda)
que considera que recaen en errores de la epidemiología tradicional
(por ejemplo, el monodeterminismo y la no superación del causalismo),
y desarrollará su propuesta de modelos teóricos en competición
(falsacionismo), con apertura teórica y metodológica desde la comprensión
de la ciencia como “juguete del lenguaje” (Almeida–Filho, 1992), como
ejercicio discursivo que intenta describir la realidad pero al que le es
imposible llegar a su esencia. Las relaciones semánticas y sintácticas de
los discursos (teorías) científicas cobran así una importancia central en
su propuesta de reorientación teórica de la epidemiología crítica.
Para defender la necesidad del ejercicio de construcción de modelos
teóricos el autor se vale de planteamientos de Badiou y Popper, y se
vuelca a realizar una crítica epistemológica replicando esfuerzos de la
211
Tras las huellas de la determinación
214
Signos de insuficiencia en la
epidemiología y propuestas de
superación
Reseña de La ciencia tímida por Naomar Almeida–Filho
5
Profesional salubrista, estudiante de Maestría en Salud Pública. Correo electrónico:
borde.elis@gmail.com.
6
Médico, estudiante de Maestría en Salud Colectiva. Correo electrónico: edinsor@
yahoo.com.
7
Médico, estudiante de Maestría en Salud Colectiva. Correo electrónico:
jdrodriguezru@gmail.com.
Tras las huellas de la determinación
8
Una discusión retomada en la reseña de la Epidemiología Sin Números incluida en el libro.
223
Tras las huellas de la determinación
Consideraciones finales
A pesar de estas limitaciones, las alternativas analíticas que propone el
autor desde una ontología realista, epistemología relativista y pluralismo
metodológico, tienen un gran potencial para entender y transformar los
procesos de salud–enfermedad y, sobre todo, los determinantes sociales
de las inequidades en salud. Al desnudar las bases epistemológicas de
la epidemiología normal, Almeida–Filho logra mostrar que muchos
de los signos de insuficiencia manifestados se deben al propio modo
de producir conocimiento. Por lo tanto, no se contenta con una mera
retórica de transformación radical de la ciencia epidemiológica, sino que
busca deconstruir, construir y superar sus fundamentos epistemológicos
al proponer conceptos y abordajes alternativos.
En este sentido, propone un nuevo paradigma en la ciencia epidemiológica
que se basa en la transdisciplinaridad, la complejidad, la pluralidad y la
praxis: una epidemiología referencial (no inferencial), una epidemiología
de la previsión (no de la predicción), una epidemiología histórica (no
228
Análisis y discusiones en torno a la obra de Naomar Almeida–Filho
229
Una aproximación a la epidemiología
desde la mirada de
Naomar Almeida–Filho
Luis Jorge Hernández Flórez1,
Samuel David Osorio García2
1
Médico, Especialista en Epidemiología. Magister en Salud Pública. Doctor en Salud
Pública. Profesor de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de
los Andes. Correo electrónico: luishern@uniandes.edu.co.
2
Médico, estudiante de Maestría en Salud Pública. Correo electrónico:
samuelosorio80@gmail.com.
Tras las huellas de la determinación
Epidemiología convencional
y epidemiología social latinoamericana
La epidemiología social latinoamericana (ESL) es un término utilizado
para expresar un conjunto de abordajes propuestos desde América Latina,
frente a la llamada epidemiología convencional de tradición anglosajona
y del hemisferio norte. La ESL y la epidemiología crítica, según Breihl,
se conciben como unos de los ejes disciplinares del movimiento de la
medicina social, en conjunto con la planificación y las ciencias sociales
en salud; es decir, que son disciplinas dinamizadoras de la salud colectiva
como movimiento alternativo de salud pública (Almeida–Filho, 1992;
2000). Entre los autores que contribuyen a la ESL están Jaime Breilh y
Edmundo Granda (grupo de Quito) con la epidemiología de las clases
sociales, Asa Cristina Laurell (México) con la epidemiología laboral y
Naomar Almeida–Filho (Brasil) con la epidemiología del modo de vida.
(Barreto et al, 2001; Almeida–Filho, 1992; Almeida–Filho y Paim, 1999).
La epidemiología del modo de vida está inmersa en el paradigma
histórico–social, mientras que la epidemiología convencional se
encuentra en el paradigma positivista. Se identifica a la epidemiología
convencional como paradigma dominante que, según Almeida–Filho,
tiene dificultad para incorporar categorías como clase social e inequidad,
coincidiendo en esto con Jaime Breilh y Asa Cristina Laurell. Naomar
Almeida–Filho plantea el término paradigma en un sentido más amplio
que el utilizado por Kuhn3 e incorpora el paradigma de la elucidación,
el cual tiene en cuenta la “primacía de los procesos y eventos”, es decir
su historicidad (2000).
3
Kuhn utiliza el término paradigma imperante y considera que “se producen
períodos alternos de ciencia normal y de crisis. Durante el período de ciencia
normal se acepta un cuerpo esencial de teoría, aunque en el mismo pueden aparecer
situaciones de difícil explicación (son las anomalías)”. Entonces en un periodo de
tiempo pueden coincidir varios paradigmas.
232
Análisis y discusiones en torno a la obra de Naomar Almeida–Filho
4
Según Ma. Carmelita Yazbeck, “El concepto de reproducción social se refiere al
modo como son producidas y reproducidas las relaciones sociales en esta sociedad.
En esta perspectiva la reproducción de las relaciones sociales es entendida como la
reproducción de la totalidad de la vida social, lo que engloba no solo la reproducción
de la vida material y del modo de producción sino también la reproducción espiritual
de la sociedad y de las formas de conciencia social a través de las cuales el hombre
se posiciona en la vida social. De esa forma, la reproducción de las relaciones
sociales es la reproducción de determinado modo de vida, de lo cotidiano, de
valores, de prácticas culturales y políticas y del modo como se producen las ideas
en la sociedad. Ideas que se expresan en prácticas sociales, políticas, culturales, y en
padrones de comportamiento y que acaban por permear toda la trama de relaciones
de la sociedad” (1999: 89).
233
Tras las huellas de la determinación
La crisis de la epidemiología
El autor parte del reconocimiento de que la epidemiología convencional
muestra signos de crisis, además del hecho de que en América Latina
se produce en el contexto del surgimiento de la salud colectiva como
movimiento de resistencia alternativo, de cara a una salud pública
hegemónica caracterizada por una visión preventivista de acción
comunitaria limitada a factores de riesgo (Ayres, 1993; Iriart et al, 2002;
Krieger, 1994). La crisis se da cuando el enfoque de epidemiología
5
Rompimiento de viejas ideas y estructuras para la reconstrucción de las mismas de
manera diferente.
236
Análisis y discusiones en torno a la obra de Naomar Almeida–Filho
240
Apuntes sobre la etnoepidemiología a
partir de la obra de
Naomar Almeida–Filho
Sonia Concha1
245
Tras las huellas de la determinación
Epidemiología Antropología
247
Tras las huellas de la determinación
250
Discusiones en torno a la obra de
Almeida–Filho
Relatoría de las sesiones 6 y 7 del Seminario,
llevadas a cabo en octubre y noviembre de 2013
254
Capítulo 5
Propuesta y apuesta
Propuesta programa de investigación en
determinación social de la salud
en América Latina
Grupo de Investigación Salud Colectiva (GISC)
Introducción
La Alianza Interdoctorados entre el Programa Interfacultades de
Doctorado en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia y
el Programa de Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad de
la Universidad Andina Simón Bolívar de Ecuador, propone un programa
de investigación en determinación social de la salud para América Latina,
denominado por la sigla PIDESSLA, bajo los principios de la medicina
social y la salud colectiva (MS–SC). Este documento presenta una
propuesta de PIDESSLA para ser discutida entre las dos instituciones
involucradas en la Alianza con la participación de grupos de investigación
vinculados al tema mediante el Seminario interuniversitario sobre
determinación social de la salud, entre los que se encuentran el Grupo
Universidad de Antioquia (UdeA) y el Grupo de la Fundação Oswaldo
Cruz (Fiocruz)/Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Fiocruz,
1
La elaboración del presente documento contó con la asistencia de estudiantes
auxiliares de los semilleros de los grupos de investigación. Del GISC–Facultad de
Odontología: Alejandra Piragauta, Juan Pablo Álvarez y Cindy Stephanie Viasus,
estudiantes de Odontología. Del GESHSPS–Facultad de Medicina: Nina Lisleth
Ojeda Sopo, estudiante de Medicina y Andrés Guillermo Moreno, Politólogo.
Tras las huellas de la determinación
Antecedentes
Como antecedentes, en primer lugar, cabe resaltar los amplios acumulados
y enriquecedores debates sobre la MS en la Región desde la década
de los años setenta, con desarrollos diversos y alcances destacados en
Ecuador, en México2 y en Brasil3. Tales acumulados se fundamentan
en propuestas sobre la perspectiva social y crítica de la epidemiología
que han estimulado el interés de varios actores sociales situados en
distintas latitudes, logrando ampliar y diversificar las capacidades de
transformación de las condiciones de injusticia social y de inequidad en
salud en el continente.
2
Ver Memoria del taller latinoamericano sobre determinantes sociales de la salud
realizado del 29 de septiembre al 2 de octubre de 2008 en México D.F. (http://www.
alames.org).
3
Ver Centro Brasileiro de Estudios de Salud (Cebes). Entidad nacional creada en
1976, con la misión de luchar por la democratización de los derechos sociales
,en especial el derecho universal a la salud. Desde su creación realiza distintas
actividades en pro de la equidad en salud (http://cebes.com.br).
258
Propuesta y apuesta
Justificación de un PIDESSLA
La importancia de un programa de investigación en determinación
social de la salud en y para la región de América Latina, radica en
dos aspectos principalmente. El primero, la necesidad de cuestionar
el carácter hegemónico del positivismo, como sustento filosófico de
la acción –y por tanto de la investigación en el campo sanitario– en
articulación ontológica y praxiológica con el desarrollo de un tipo de
ciencia predominante, derivada del capitalismo en su fase imperialista.
Desde el siglo XIX, el positivismo se instaura como una forma, tanto de
ver la ciencia como de llevar a cabo su práctica, llegándose a considerar
el mayor logro de la racionalidad del hombre y el instrumento más
adecuado para el desarrollo del progreso social occidental. Emparentado
con la ideología liberal, impone un episteme según el cual, el problema
del conocimiento se reduce a la correspondencia entre lo verdadero y
observable, y se obsesiona en las ciencias naturales con la medición. Y
la verificación, como en el caso de la disciplina histórica, conlleva a una
descripción acumulativa de descubrimientos que manifiestan el progreso
de las civilizaciones (Eslava, 2004: 161–3).
Con una confianza inusitada en el progreso, la ciencia positiva, la
revolución industrial, la expansión del modelo industrial europeo y
la ilustración, juntan el espíritu científico y capitalismo en una visión
fundamentada en el dominio de las fuerzas productivas y de la naturaleza.
Esta visión individualista, instrumental y objetivante, se hegemoniza
en el pensamiento y la ciencia (Breilh, 2003: 110) descartando todo
260
Propuesta y apuesta
aquello que pueda ser valorado desde la lógica del positivismo como “no
científico”, y por tanto inútil para las sociedades modernas.
La ciencia queda subsumida en relaciones de producción y acumulación
del capital mediante la comercialización del conocimiento científico, de
las técnicas y las tecnologías en distintos campos del saber, entre los
cuales, el campo sanitario resulta ser particularmente de gran rentabilidad
y de fácil expansión (Cueto, 1994, Nieto, 2002). La pautas de distribución
del conocimiento producido en esta lógica, mantienen y aumentan las
desigualdades sociales y en salud, pues los Sistemas Nacionales de
Ciencia y Tecnología favorecen prioritariamente el despliegue y uso
intensivo de la innovación como fuente de recursos y como base de la
competitividad a escala industrial (Macías, 2013). Esta ciencia reproduce
las estrategias de la actual medicalización sin algún reparo.
En el siglo XXI, la región enfrenta una serie de cambios sociales, no solo
en la generación y transferencia de conocimiento en el campo sanitario,
sino en los patrones de innovación tecnológica y formación del talento
humano, con implicaciones en varias dimensiones de este campo. Los
programas de formación del talento humano y de investigación de las
instituciones universitarias quedan inscritos en marcos institucionales y
profesionales, en los cuales se estimula la competencia y se comprometen
las políticas para favorecer el crecimiento económico y el progreso.
Las inequidades y desigualdades en salud crecen y se acumulan, se
modelan sociedades con nula incidencia en el mejoramiento de las
condiciones de vida y de salud, y el buen vivir de las comunidades. La
investigación en salud pública y en salud colectiva es marginalizada en
términos de la escaza financiación como consecuencia de la competencia
con áreas tradicionales y hegemónicas de la investigación en salud.
Estas condiciones reducen profundamente la incidencia política, y se
invisibiliza y vacía el sentido político de la praxis en salud pública y en
salud colectiva.
Un PIDESSLA debe, por tanto, poner en la agenda de la discusión el
desarrollo de capacidades de acción colectiva y de movilización, y
formular propuestas para la investigación y formación del talento
humano con enfoques críticos, con el fin de romper y superar la lógica
positivista e imperialista de la ciencia en la investigación, y generar
conocimiento científico capaz de incidir y transformar las relaciones de
poder que favorecen la producción y reproducción global de un tipo de
261
Tras las huellas de la determinación
Bases teórico–epistemológicas de un
programa de investigación
El punto de partida se encuentra en entender que un programa de
investigación, de acuerdo con las ideas de Lakatos, es un conjunto de
reglas metodológicas que señalan las rutas o caminos a seguir en los
procesos de investigación con el fin de elaborar nuevas teorías. En este
sentido, y a diferencia del planteamiento de Popper sobre qué debe ser
un programa de investigación, los PIDESSLA están configurados por
teorías interconectadas, ninguna de las cuales se considera totalmente
autónoma, por lo que es difícil descartar teorías individuales sin hacer
referencia al programa de investigación como un todo.
Desde una visión más administrativa, un PIDESSLA se define como
un conjunto de lineamientos estratégicos que orientan los esfuerzos
investigativos de los grupos de investigación o de los centros de
producción de conocimiento. Esta definición orienta la definición del
PIDESSLA que se presenta en este documento, sin descartar el debate
epistemológico que aquello conlleva.
En nuestro caso, un PIDESSLA sobre DSS, tema que goza de una
ubicación particular en un campo de saber específico, precisa hacer
explícitos los enfoques de ciencia y salud asociados. Se asume la ciencia
como una actividad social y no como una actividad meramente racional y
progresiva, y por ende, se privilegia la definición de los estudios sociales
de la ciencia porque han develado el desarrollo de su historia social
(Quevedo et al, 2004; Eslava, JC, 2004). Esta noción de ciencia asume
263
Tras las huellas de la determinación
264
Propuesta y apuesta
perfil del modo de vida, como lo propuesto por Breilh, Laurell y Almeida
–Filho respectivamente.
Igualmente el PIDESSLA requiere del desarrollo de instrumentos
epidemiológicos–metodológicos para el análisis de la reproducción
social de distintas enfermedades de manera simultánea, debido a la
preponderancia del uso de categorías sociodemográficas tradicionales,
y a que en los debates sobre los perfiles epidemiológicos no aparecen
las inequidades en salud. La explicación que predomina en el estudio
epidemiológico es unicausal. El nexo biopsíquico humano o la
naturaleza social de la salud no forma parte del método epidemiológico
y, generalmente, se toma en cuenta solo algunos factores aislados que
reducen la causalidad y las opciones de intervención a acciones puntuales
y costo–efectivas. Se proponen medidas de ajuste coyuntural sin estudiar
con suficiencia las relaciones de poder que explican la DSS.
Lo histórico. La perspectiva histórica de la DSS es destacada de
manera distinta por cada una de las propuesta de la medicina social
latinoamericana. Laurell plantea una explicación amplia de la DSS a
partir de la comprensión del proceso laboral en la historia del capitalismo.
Los cambios sociales, –entre el taylorismo, el fordismo y la actualidad–,
permiten entender el proceso laboral como tal, así como las cargas
laborales que surgen con la incorporación de nuevas tecnologías y ritmos
de trabajo. La tecnología inmersa en esa organización del trabajo ocupa
un lugar destacado, pues el proceso laboral y el proceso de desgaste
del obrero, provienen del modelo de acumulación de capital. Para
explicar la determinacion social del desgaste y de las afecciones de lo
biopsíquico humano como traducción de enfermedades particulares, esta
perspectiva histórica facilita profundizar los planteamientos teóricos de la
determinación social estructural de la salud de un grupo social especifico:
los obreros. La aproximación histórica de Breilh y de Almeida –Filho,
en general, cuestiona la noción evolucionista y progresiva del cambio.
Igualmente orientan el análisis de la dirección del cambio y contradicen
la permanencia de paradigmas hegemónicos y formas de entender la SE.
No obstante, en estas dos últimas se hacen pocas aproximaciones
históricas sobre el proceso de organización de la DSS o de la medicina
social en América Latina. Se usan distintas categorías para referirse al
marco histórico del campo de investigación, aunque en su mayoría se
refieren al contexto del estudio entendido más como telón de fondo que
270
Propuesta y apuesta
Líneas de investigación
Las líneas de investigación a desarrollar se relacionan con cada campo
problemático identificado en los párrafos anteriores. Cada línea
podría abordar el substrato teórico, los desarrollos metodológicos y
praxiológicos que se han realizado dentro de los enfoques de DSS, y la
aplicación de dichos enfoques a proyectos específicos sobre temas tales
como los perfiles epidemiológicos, los cambios históricos, las pautas
de intervención, etc., de forma que se pueda identificar y difundir los
aportes de cada enfoque del pensamiento alternativo en salud en América
Latina. Para ello se plantean las siguientes líneas:
• Estudio y análisis epistemológico
• Análisis político – praxiológico
• Análisis epidemiológico
• Estudio y análisis sociohistórico
271
Tras las huellas de la determinación
Proyectos y actividades
de investigación/incidencia política
Los proyectos que se definirán en el PIDESSLA, o que se desarrollarán
como actividades de la alianza, se articularán mediante diversos
mecanismos, entre los cuales se pueden mencionar las preguntas
orientadoras, las capacidades y los aportes de cada institución, tanto
en investigación como en formación y extensión. Para ello se requiere
desarrollar actividades de manera conjunta y coordinar compromisos
para llevar a cabo el PIDESSLA. Igualmente se requiere contrastar y
compartir resultados, establecer mecanismos de conexión e intercambio
con el uso de recursos tales como repositorios y bibliotecas, pasantías y
cursos de formación específica dirigidos a estudiantes y profesores, entre
otros. También se establecerán acuerdos y compromisos, convenios y
contratos institucionales para la definición de proyectos, recursos y de
aplicaciones.
Algunos de los compromisos a desarrollar en el PIDESSLA son los
siguientes:
• Estructurar y desarrollar el programa de investigación conjuntamente
mediante proyectos específicos en áreas de interés común que
incluyen actividades de docencia, extensión gestión y movilización
social.
• Programar y realizar conjuntamente, cursos y seminarios en
272
Propuesta y apuesta
273
Sobre los autores
BELLO–URREGO, ALEJANDRA DEL ROCÍO
Politóloga. Especialista en Derecho Internacional de los Derechos
Humanos y en Derecho Internacional Humanitario y Magister
en Derecho de la Universidad Nacional de Colombia. Miembra
del Grupo de Investigación en Salud Colectiva de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional. Estudiante de Doctorado
en Ciencia Política y Estudios de Género de la Escuela de Teorías
y Prácticas del Sentido, vinculada al laboratorio de Teorías de lo
Político, de París 8. Estudiante de Doctorado en Bioética de la
Escuela de Salud Colectiva de la Universidad de Brasilia. Correo
electrónico: bellourrego.alejandra@gmail.com
BORDE, ELIS
Maestría en Salud Pública por la Escola Nacional de Saúde Pública
(ENSP/FIOCRUZ) (Brasil) y pregrado en Salud Pública con
Especialización en Salud Internacional de la Maastricht University
(Holanda). Actualmente desarrolla actividades de investigación para
el Centro de Estudos, Políticas e Informações sobre Determinantes
Sociais da Saúde (CEPI–DSS) de la ENSP/FIOCRUZ en el marco
de un proyecto internacional sobre determinantes sociales de la salud
y capacidades de investigación (SDH–Net). Su trabajo se concentra
en los procesos de determinación social de las inequidades étnico–
raciales en salud, la medicina social y salud colectiva latinoamericana,
las epistemologías del Sur y el pensamiento descolonial. Correo
electrónico: borde.elis@gmail.com
BORRERO, YADIRA EUGENIA
Médica, Magister en Sociología de la Universidad del Valle, Doctora
en Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Directora del
Departamento de Salud Pública y Epidemiología de la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali.
Correo electrónico: yborrero@javerianacali.edu.co
Tras las huellas de la determinación
BREILH, JAIME
Médico, Magister en Medicina Social de la Universidad Autónoma
Metropolitana de México, Unidad Xochimilco, epidemiólogo de la
Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad de Londres y
Doctor en Epidemiología en la Universidad Federal de Bahía de Brasil.
Es uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de medicina
social – salud colectiva en Quito Ecuador. Fundador y director ejecutivo
del Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), Director del
Doctorado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad
Andina Simón Bolívar de Quito. Correo electrónico: jbreilh@uasb.edu.
ec
CONCHA–SÁNCHEZ, SONIA CONSTANZA
Odontóloga, Universidad Santo Tomás. Especialista en Educación
y Comunicación para la Salud, Universidad Industrial de Santander.
Magister en Epidemiología, Universidad Industrial de Santander. PhD(c)
en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Vinculada al grupo
Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Colombia y al Grupo
Salud Bucal Integral de la Universidad Santo Tomás de Bucaramanga.
Correo electrónico: sococosa@gmail.com
ESLAVA–CASTAÑEDA, JUAN CARLOS
Médico y Magister en Sociología de la Universidad Nacional de Colombia.
Profesor asistente del Departamento de Salud Pública de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro del Grupo
de Estudios Sociohistóricos de la Salud y la Protección Social. Centro de
Historia de la Medicina, UN. Su trabajo académico se ha centrado en la
historia de la medicina y la salud pública, y en promoción de la salud.
Correo electrónico: solracnauj2@yahoo.com.
ESTRADA, VICTORIA EUGENIA
Enfermera, Magister en Epidemiología y en Educación y Desarrollo
Comunitario. Docente Pontificia Universidad Javeriana de Cali. Correo
electrónico: veestrada@javerianacali.edu.co
HERNÁNDEZ–FLÓREZ, LUIS JORGE
Médico. Especialista en Administración en Salud de la Universdiad
Javeriana. Especialista en Epidemiología de la Universdiad del Rosario.
276
Sobre los autores
279
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