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CASO# 1
Masculino de 32 años, delgado. No fumador ni bebedor. Refiere varios años con ardor
retroesternal que llega hasta el cuello y se acompaña con frecuencia de sensación que le sube la
comida o líquido hacia la boca. Niega disfagia o melena. La exploración física es irrelevante.
1.- ¿De acuerdo a la clínica del paciente cuál es su diagnóstico presuntivo?
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
2.- ¿Qué exámenes complementarios podríamos solicitar?
Biometría hemática completa
Ph-metria esofágica
Rx con contraste
Endoscopía
3.- ¿Qué tratamiento farmacológico sería el ideal para el paciente según el diagnóstico?
los IBP son los fármacos más eficientes en el tratamiento de ERGE, para el control de los
sintomas a corto plazo, la curación de la esofagitis o la prevención de las recidivas.
CASO #2
Masculino de 42 años, con historia de molestias epigástricas discretas de más de 1 año de
evolución, que ha sido diagnosticada con ERGE y que ha presentado agruras en forma ocasional,
en relación con trasgresiones dietéticas principalmente. Recientemente se realizó una endoscopia
(por la molestia epigástrica), y se encontró hernia hiatal por deslizamiento de 2 cm, y cambios
sugestivos de metaplasia intestinal, que por biopsia se confirmó que correspondía a esófago de
Barrett.
1.- ¿aparte del esófago de Barret que otras complicaciones podría padecer una persona
con ERGE?
2.- ¿Qué riesgo potencial tienes las personas que desarrollan esófago de Barret a causa de
ERGE?
Tienen el riesgo de padecer adenocarcinoma de esófago
3.- ¿Aparte del a hernia hiatal, que otras causas pueden desencadenar ERGE?
Obesidad
Tabaquismo
Alcoholismo
Alimentos grasos
Retraso del vaciamiento gástrico
CASO #3
Comienza hace 2 meses con disfagia progresiva sin remisiones, primero para sólidos y luego para
semisólidos. Actualmente ingiere líquidos y papillas blandas. Sensación de detención del bolo
alimenticio en región esternal baja. Desde hace meses sialorrea sobre todo nocturna. En algunas
oportunidades ha tenido regurgitaciones. No presentó dolor torácico de ningún tipo.
Adelgazamiento de 10kg en los últimos meses. No astenia, ni anorexia.
Endoscopia de esófago
Biopsia de esófago
2. ¿diagnostico presuntivo?
neoplasia esofágica
3. ¿tratamiento?
QUIMIOTERAPIA
CASO# 4
Esposa del Paciente refiere que hace aproximadamente 10 días como fecha aparente y
2 meses como fecha real presenta perdida del nivel de conciencia por 2 ocasiones con
una duración de 15 segundos a 1 minuto, sin causa aparente, con sintomatología
acompañante disfagia y odinofagia, astenia, dolor articular en manos y rodillas, de tipo
punzante, matutino, sin irradiación, de intensidad moderada (4/10 según EVA AR desde
hace 30 años), por lo que acudieron a médico particular quien le diagnostica de gastritis
más faringoamigdalitis y le indica tratamiento de omeprazol 20 mg 1 ves al día,
administra penicilina B IM y paracetamol dosis no especifica. Familiar refiere que
presento mejoría del dolor, pero hace 1 hora presenta nuevamente perdida del
conocimiento con una duración de 3 – 5 minutos, con desorientación en tiempo, espacio
y persona, dificultad para hablar, palidez, con causa aparente de no ingerir alimento
desde hace 24 horas por lo acude a emergencia del HPDA, donde se valora y se decide
su ingreso a clínica hombres.
Paciente femenino de 19 años. Acude a consulta externa por dolor en epigastrio asociado a
cefalea, náuseas, vomito, con evolución de tres días. Durante el interrogatorio directo reporta
ingerir bebidas y comidas irritantes, se automedica con analgésicos no reportados. A la
exploración física, paciente irritable con dificultad para la exploración, abdomen con abundante
panículo adiposo, a la palpación doloroso, principalmente en epigastrio, no edemas, no hay
datos de importancia general.
CASO CLINICO #6
Varón de 50 años, con antecedentes personales médicos de hernia de hiato, alergia al polen y
ácaros. Durante los dos últimos años había consultado en atención primaria de forma esporádica
por molestias epigástricas. Estos episodios cedían con pautas cortas de antiácidos, antiH1 o
bloqueantes de la bomba de protones, por lo que nunca se realizaron estudios complementarios
hasta que consultó en cinco ocasiones consecutivas en el periodo de dos semanas por
epigastralgia intensa que solía aparecer horas después de las comidas y vómitos abundantes de
contenido alimentario, con sensación nauseosa y algún episodio diarreico sin productos
patológicos. A la exploración destaca el aspecto malnutrido del paciente y el dolor a la palpación
en epigastrio siendo el resto normal.
Ante los síntomas tan intensos y recurrentes se decidió realizar un hemograma donde
aparecieron 10.000 leucocitos/microlitro con 18,7% de eosinófilos, el resto del hemograma y la
bioquímica fueron normales. Debido la persistencia de los síntomas tras veinte días de
tratamiento con omeprazol y antieméticos, se decide realizar otras pruebas en nuestra consulta
y mientras, derivamos al paciente a consulta especializada en gastroenterología para la
realización de pruebas diagnósticas más específicas.
Ante la presencia de eosinofilia se realizó un frotis de sangre periférica que confirmó el número
aumentado de eosinófilos (12.300 leucocitos con un 14,9% de eosinófilos) a expensas de
elementos maduros.
1. DIAGNOSTICO
- GASTRITIS EOSINOFILICA
2. QUE GRUPO DE ENFERMEDADES SE DEBEN DESCARTAR EN ESTA PATOLOGIA
- AUTOINMUNES
3. TRATAMIENTO
- PREDNISONA
CASO CLÍNICO #7
Paciente femenina de 38 años, ingresa a urgencias con cuadro clínico de dolor abdominal en
epigastrio y mesogastrio, de 12 horas de evolución irradiado a espalda, acompañado de emesis
biliar, malestar general y disnea, sin fiebre. Refiere ingesta de comida con alto contenido graso
4 días antes. Antecedentes Personales: diagnóstico reciente de hipotiroidismo sin tratamiento.
Antecedentes quirúrgicos: mamo plastia, lipectomía, una cesárea.
Examen físico: Al ingreso al servicio de urgencias paciente ansiosa, álgica, somnolienta. Como
hallazgos positivos palidez cutánea, mucosa oral semiseca, excursión torácica limitada por dolor
con hipoventilación bibasal. Abdomen distendido, blando, ruidos presentes, doloroso a la
palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, sin irritación.
Signos vitales:
Bhc : Hb: 18,9 Hcto: 44,3 Leucocitosis de 14000 N: 70% L: 22% Mon: 7% Plaq: 252000
Electrolitos: Sodio: 124, Potasio: 3,37 , Cloro: 100 , Calcio: 0,86 , Magnesio: 1,9
Bioquímicos: Creatinina: 0,58 , BUN: 7,4 , Glicemia: 130 , Amilasa: 537 u/l, Colesterol
total: 1.029 mg/dl, Triglicéridos: 7.508 mg/ dl , Lipasa: 6.660u/l. PCR: 6,5
Pruebas de coagulación normales
Gases arteriales: pH: 7,33 PO2 : 77% PCO2 : 26 HCO3 : 13
Exámenes complementarios
Manejo :
Control de sv y diuresis
Control de sonda nasogástrica
oxigenoterapia
manejo del dolor : soporte inotrópico con dopamina y norepinefrina, con titulación de
morfina para control de dolor
control de glicemia : infusión de insulina a 2 u/hora.
NP 3000 ml soluc. Fisiológica
Omeprazol 1 amp endovenosa por dia
Vitamina b1 , una ampolla en suero
Control de triglicéridos : a las doce horas de inicio de infusión de insulina
Heparina sódica 5000 UI cada 12 h
laparostomía de urgencia : observándose páncreas de aspecto edematoso, áreas de
necrosis, se realiza lavado de cavidad peritoneal sin complicaciones.
antibiótico con Meropenem a 1 gr endovenoso c/8 horas
PREGUNTAS
2.- CUALES SON LOS ESTUDIOS QUE SE REALIZAN PARA DICHO DIAGNOSTICO
EXAMENES DE LABORATORIO : BHC, ELECTROLITOS (SODIO , K , CA , CL , MAGNESIO ,
FOSFORO), BIOQUIMICOS (GLUCOSA,TGO / TGP , UREA /CREATININA , AMILASA /
LIPASA, COLESTEROL /TRIGLICERIDOS), PRUEBAS DE COAGULACION , GASES
ARTERIALES (PH , PCO2, PO2, HCO3), MARCADORES DE INFLAMACION
(PROCALCITONINA)
ECOGRAFIA ABDOMINAL
TC
3.- TTO Y RECOMENDACIONES
CONTROL DE SV Y DIURESIS
CONTROL DE SONDA NASOGASTRICA
OXIGENOTERAPIA
CONTROL DE GLICEMIA C/6 H
NUTRICION PARENTERAL
SOLUCION FISIOLOGICA
VITAMINA B1
OMEPRAZOL AMP C/D
HEPARINA SODICA 5000UI C/12H
MORFINA DILUIR 1/9 Y ADM 2CM C/4H IV
RECOMENDACIONES : NUTRICION
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES. - Pcte relata tres años antes del episodio actual
presentó cuadro de pancreatitis aguda alcohólica Ranson II, que resolvió con tratamiento
médico. No registró pérdida de peso ni posee antecedentes familiares de cáncer.
EXAMEN LABORATORIO:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Informó esofagitis ulcerada sin sangrado activo, por lo cual se
inició tratamiento con IBP sin mejoría del dolor epigástrico.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC): se detectó engrosamiento y tumefacción del plano graso del
surco pancreatoduodenal (SPD) de 11 mm, con realce tardío.
El páncreas era de tamaño y morfología normales, con dilatación del conducto de Wirsung (4
mm) y del conducto de Santorini.
Se evidenció una lesión quística de 14 x 9 mm a nivel cefálico, sin realce, con múltiples tabiques
finos, de bordes irregulares y presencia de algunos ganglios infracentimétricos regionales. El
colédoco de 6 mm de diámetro, con calibre irregular en su porción distal,
MANEJO:
Ante el cuadro clínico sin síntomas de alarma, el laboratorio sin alteraciones de magnitud, con
imágenes (TC y RM) altamente sugestivas del diagnóstico, se decidió tratamiento médico sólo
con analgésicos.
CASO #9
Paciente de 25 años, adicto a drogas por vía parenteral quien acude al hospital por
presentar astenia, ictericia y elevación de las transaminasas superior a 20 veces los
valores normales, siendo diagnosticado de hepatitis. Se le realiza estudio serológico
para virus con los siguientes resultados:
a. Hepatitis toxicoalcoholica.
b. Hepatitis fulminante
c. Hepatitis vírica.
d. Hepatitis por paracetamol
a. Factor de Maddrey.
b. Escala de Child pugh
c. Normograma de Rumack-Matthew.
d. APACHE II.
CASO #11
Paciente de sexo masculino de 29 años nacido en Lima-Perú, chofer de taxi, con episodios de
bronquitis a repetición en la niñez y parotiditis a los 8 años. En los últimos años cursó con cuadros
autolimitados de diarrea afebril. Dentro de los antecedentes familiares la madre fue diagnosticada
a los 40 años de diabetes mellitus tipo 2, el padre dislipidémico e hipertenso, primo paterno
fallecido de leucemia. Clínicamente en los últimos tres meses presentó en forma secuencial
episodios de dorsalgia moderada que no cedían con antiinflamatorios y relajantes musculares y
que se intensificaron progresivamente hasta su ingreso al INEN. Además, presentó dolor súbito
tipo hincada a nivel de hipocondrio derecho de moderada intensidad y escasa mejoría con
antiespasmódicos. En el último mes, ictericia de piel, baja de peso progresiva, dispepsia a grasas
y pérdida del apetito. Al examen físico se observa un paciente adelgazado con ictericia severa de
piel y mucosas, sin presencia de estigmas hepáticos, no se palpan masas abdominales.
1. ¿Cuál es su posible diagnostico con la clínica?
Endocarcinoma de pancreas
Coledocolitiasis
Pancreatitis
2. ¿Cuáles son los exámenes a realizarse?
Biometría hemática completa
Examen completo de orina evidenciándose
o glucosuria
o hemoglucotest
o Hb
o Creatinina
Radiografía de tórax
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
bilirrubina indirecta
Marcadores tumorales: CEA y CA19-9
Ecografia
Colangiografia
CASO #12
Cancer de Pancres
CASO# 14
Paciente masculino de 31 años que fue llevado a emergencias por presentar un cuadro clínico
de aproximadamente un mes de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico en
hipocondrio derecho irradiado hacia la espalda. Además, refirió fiebre alta intermitente no
cuantificada con escalofríos y diaforesis, náuseas y vómitos, evacuaciones semilíquidas
frecuentes, pérdida de peso no cuantificada y tumor eritematoso y caliente de inicio insidioso
en dorso de la mano derecha. No refirió antecedente de trauma en mano derecha.
1. Diagnostico presuntivo
Absceso hepático piógeno
Colangitis
Carcinoma hepatocelular
2. Exámenes complementarios
Exámenes de laboratorio:
Biometría hemática completa
Química sanguínea
Radiografia simple de abdomen
TAC-toracoabdominal
TAC torax
Estudios de cultivo de exudado mediante toracocentesis
3. Tratamiento
Iniciar tratamiento con imipenem/cilastatina durante 14 días. Luego con terapia oral por
6 meses con TMP/SMX ( trimetropima y sulfametoxazol)
CASO #15
Paciente de sexo femenino de 51 años de edad que cursa con un cuadro de 2 días de duración
caracterizado por dolor en fosa iliaca izquierda, tipo cólico, no irradiado, no se alivia ni se
exacerba con ninguna conducta. También refiere cambios en el hábito intestinal, y en el
momento de la consulta presenta constipación de varios días. La paciente se encuentra
distendida, en el momento del comienzo del dolor y desde hace 5 ó 6 semanas. En la catarsis
se observan heces acintadas. La paciente se encuentra asténica desde que comenzaron los
síntomas.
Se le indica realización de colon por enema, que no se puede realizar por intolerancia de la
paciente.
Continúa con dolor y vómitos tras la ingesta, es medicada con analgésicos y cede el dolor
levemente. Regresa a su domicilio con analgésicos y luego de 3 días consulta en otro
nosocomio, donde se le realiza Colonoscopía, con diagnóstico de Obstrucción Digestiva Baja,
tomándosele muestras para laboratorio. Ademas la paciente refiere que su padre fallecio por
cáncer de colon y su abuela por cáncer de mama
CASO#16
Paciente de 36 años de edad que comienza 2 días antes de la consulta con dolor en FII, tipo
cólico, no irradiado, no se alivia ni se exacerba con ninguna conducta. También refiere cambios
en el hábito intestinal, y en el momento de la consulta presenta constipación de varios días. La
paciente se encuentra distendida, en el momento del comienzo del dolor y desde hace 5 ó 6
semanas. En la catarsis se observan heces acintadas. La paciente se encuentra asténica desde
que comenzaron los síntomas.
En el día de la consulta paciente refiere exacerbación de los síntomas, con aparición de
vómitos alimenticios aprox. 2 horas después de las ingestas, y se decide derivarla a centro de
mayor complejidad para su estudio. A partir de este momento comienza a perder peso.
1. Cuál es el Diagnostico
El cáncer de colon
2. Que exámenes se realiza a la paciente
Análisis en Sangre
Examen de heces: heces acintadas
Colonoscopía: con diagnóstico de Obstrucción Digestiva Baja
Tacto rectal, palpa en la zona del recto bajo una tumoración ulcerada, que no se
encuentra sangrando en el momento del estudio
Enema de bario: no se puede realizar por intolerancia de la paciente
Biopsia: Adenocarcinoma de colon estadío 4.
3. Tratamiento
Quirurgico Colectomía parcial
CASO CLÍNICO# 17
Paciente femenino de 42 años ingresa por un cuadro caracterizado por dolor abdominal tipo
cólico a nivel hipogástrico y centro umbilical; diarrea de 8 a 10 deposiciones por día, acuosa, sin
moco, pus o sangre; pérdida de peso de 4 kg y fiebre de hasta 38,5 ºC, de 10 días de evolución.
Es tratado en forma ambulatoria con antidiarreicos sin mejoría. La paciente niega viajes
recientes, uso de AINES, IBP o antibióticos en los últimos seis meses.
Examen físico: A su ingreso se constata un regular estado general con sequedad de piel y
mucosas. El examen abdominal revela dolor a la palpación profunda a nivel centro umbilical,
pero el abdomen es blando, depresible y con ruidos hidroaéreos positivos.
Exámenes complementarios:
PREGUNTAS.
1. Colitis aguda
2. Diarrea aguda
3.Tratamiento y recomendaciones.
CASO #18
Varón de 11 años, controlado en la consulta de AP por un cuadro de diarrea y pérdida de
peso no cuantificada de un mes de evolución. Refiere deposiciones líquidas y explosivas,
en número de 5-10 al día, con sangre roja y moco sin pus, que no ceden con el ayuno y le
despiertan por la noche. Este cuadro no ha mejorado con suero de rehidratación oral y
probióticos. No refiere antecedentes personales ni familiares de interés, viajes recientes
ni ambiente epidémico familiar. El paciente es remitido a su hospital de referencia,
iniciándose estudio en el Servicio de Gastroenterología Infantil.
Evolución: al segundo día del ingreso presenta pico febril de 39 oC. Estudio
microbiológico: hemocultivos negativos; coprocultivo, parásitos, toxina de Clostridium
difficile y antígeno de rotavirus en heces: negativo. Serologías negativas para virus de las
hepatitis A, B y C, citomegalovirus y virus Epstein Barr.
Preguntas
1. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn.
Neoplasias digestivas
Colitis microscópica
Colitis isquémica
Colitis asociada a divertículos
Colón Irritable
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
La paciente presenta regular estado general, tensión arterial de 120/50 mmHg y deshidratación
severa.
Colonoscopia
Endoscopia
RX
TAC
Cáncer de colon
Pólipos de colon
HEMOGRAMA COMPLETO
RX
Endoscopia