Aproximación al paciente con fiebre e hipertermia

Ricardo Andrés Quintero Farías

Médico Especialista en Medicina Interna
UPTC – Universidad de Antioquia

La fiebre es uno de los síntomas y signos de enfermedad más reconocidos

desde la antigüedad, y desde tiempos remotos hasta nuestros días se ha
constituido como uno de los motivos de consulta más frecuentes en el ejercicio
de la medicina.

La referencia escrita más antigua conocida sobre la fiebre se encontró en

inscripciones cuneiformes acadianas (Mesopotamia) del siglo VI A.C derivadas
de un pictograma sumerio antiguo en donde se muestra un brasero en llamas
usado para simbolizar la fiebre y los signos locales de inflamación. Las
construcciones teóricas acerca de la patogénesis de la fiebre no emergieron
hasta varios siglos después, cuando los médicos hipocráticos propusieron que
la temperatura y la armonía fisiológica en general dependían de un delicado
equilibrio entre cuatro humores corporales: sangre, flema, bilis negra, y bilis
amarilla; se creía entonces que la fiebre ocurría por un exceso de bilis amarilla,
un concepto en relación con el hecho de que muchas infecciones observadas
en aquella época causaban fiebre e ictericia. Mucho tiempo después, en la
época del imperio romano, Galeno (médico de origen griego quien desarrolló su
trabajo e investigaciones en la antigua Roma), amplió la clasificación y expuso
la idea de que los diferentes tipos de fiebre se desarrollaban a partir de la
putrefacción de los humores. Tiempo después, en la edad media, la posesión
demoniaca se adicionó a la lista de causas responsables. En el siglo 18, el
descubrimiento de la circulación sanguínea por Harvey, y el nacimiento de la
química clínica condujo a los iatrofísicos e iatroquímicos a generar hipótesis
alternativas en las cuales el calor corporal y la fiebre se producían por la
fricción del flujo sanguíneo a través del sistema vascular, y por la fermentación
y putrefacción que se llevaban a cabo en sangre e intestinos. Más
recientemente en el siglo XIX, gracias a los trabajos de Claude Bernard,
empezaron a reconocerse los procesos metabólicos como la verdadera fuente
del calor corporal. Investigaciones subsecuentes establecieron que la
temperatura corporal estaba estrechamente controlada dentro de un rango a
través de mecanismos que regulaban la velocidad de disipación del calor. A
partir de finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX se ha avanzado
considerablemente en el entendimiento de las causas y fisiopatología de la
fiebre; y actualmente se considera que puede producirse en respuesta a
infección, inflamación, neoplasia, trombosis o trauma, y se cree que representa
una respuesta adaptativa compleja ante retos inmunes infecciosos o no
infecciosos.
La complejidad de la respuesta febril puede atribuirse a sus efectos
multisistémicos orquestados por mecanismos endocrinos, neurológicos,
inmunológicos y comportamentales.

Además de producir un incremento en la temperatura corporal, la fiebre se

acompaña de varios cambios metabólicos, fisiológicos, y alteraciones en la
respuesta inmune; por lo tanto, la respuesta febril contribuye de manera
importante a la patogénesis, presentación clínica y pronóstico de muchas
enfermedades.

A continuación se hará una breve revisión de la fisiología de la

termorregulación y temperatura normal, los conceptos de fiebre e hipertermia, y
por último, se propone un método de abordaje diagnóstico del paciente con
fiebre.

Termorregulación

La temperatura corporal es controlada por el centro termorregulador que se

localiza en las regiones preóptica anterior y posterior del hipotálamo; allí
existen neuronas especializadas que reciben señales provenientes de la
sangre que irriga al hipotálamo, y de aferencias de nervios periféricos de la piel
sensibles al calor y al frío. La temperatura se mantiene en un rango estable
gracias a que el centro termorregulador equilibra la producción y la disipación
de calor. La producción de calor proviene principalmente de la actividad
metabólica del músculo, hígado y tejido adiposo pardo; y la disipación ocurre a
través de la piel y del sistema respiratorio.

Temperatura normal y su medición

Los orígenes de la medición de la temperatura como herramienta diagnóstica

son inciertos. Las referencias más antiguas con respecto a dispositivos de
medición datan de los siglos 1 o 2 A.C cuando Philo de Bizancio y Hero de
Alejandría al parecer inventaron varios artefactos. En el siglo 10 D.C el médico
persa Akhawayni al parecer fue el primero en proponer el uso de la curva
térmica. Se cree que Galileo fabricó un primitivo termómetro de aire en los
tiempos que trabajó como matemático en Padua en 1592; sin embargo, la
termometría no se integró totalmente a la práctica médica hasta 1868, cuando
Carl Reinhold August Wunderleich publicó un magnífico trabajo titulado Das
Verhalten der Eigenwarme in Krankenheiten (El curso de la temperatura en las
enfermedades); en éste trabajo Wunderleich le dio un significado especial a los
37ºC (98.6ºF) con respecto a la temperatura corporal normal, describió las
variaciones diarias de la temperatura, y en ese proceso alertó a los clínicos
sobre el hecho que la “temperatura normal” es una variable más dinámica que
estática.

En general se acepta que la temperatura normal promedio medida en cavidad

oral es de 36.8 +/- 0.4ºC, con niveles más bajos a comienzos de la mañana (Tº
máxima 37.2ºC a las 6 am) y más altos al final de la tarde (Tº máxima 37.7ºC
entre 4 y 6 pm); de acuerdo con esto, se define como fiebre la presencia de
temperaturas superiores a éstos valores máximos dependiendo si se miden en
la mañana o en la tarde; sin embargo, existe un valor más aceptado en general
en la práctica clínica que define la fiebre como una temperatura mayor de 38 a
38.3ºC.

Además de la temperatura oral, también puede medirse la temperatura rectal,

axilar, timpánica y esofágica; no obstante, en la práctica clínica en servicios de
consulta externa, urgencias u hospitalización general no existe un sitio más
recomendado que otro; lo que se prefiere es que las mediciones siempre se
hagan en el mismo sitio para poder comparar los valores en forma más precisa.

La temperatura rectal suele ser mayor a la temperatura oral aproximadamente

en 0.4 ºC, esto se explica porque en muchos casos el paciente presenta
respiración oral o hiperventilación según la enfermedad de base; sin embargo,
en el adulto no suele medirse de rutina la temperatura rectal puesto que no
tiene facilidad en la práctica diaria. En los pacientes que requieren tratamiento
en unidades de cuidados intensivos, es frecuente medir la temperatura en el
esófago distal mediante el uso de dispositivos electrónicos, ya que en ésta
localización se encuentran valores más reales y cercanos a la temperatura
central (por su cercanía a la desembocadura de la vena cava en la aurícula
derecha) que no son susceptibles de alteración por cambios externos como
entornos fríos, uso de dispositivos de enfriamiento o calefacción, etc.

Fiebre vs Hipertermia

Cuando nos enfrentamos a un paciente con elevación de la temperatura

corporal, inicialmente debemos diferenciar si se trata de fiebre o hipertermia,
puesto que tienen mecanismos fisiopatológicos, causas, diagnóstico y
tratamiento diferentes. Además la hipertermia puede ser una condición
rápidamente fatal y nunca responde a los antipiréticos.

En la fiebre se produce un reajuste en el punto de temperatura considerado

como normal por el centro termorregulador del hipotálamo; por ejemplo, en una
persona sana el punto de temperatura suele estár en un rango de 36.5 a
37.5ºC, mientras que en el paciente con fiebre el punto se puede elevar hasta
rangos de 38.5 - 39.5ºC, o 39.5 - 40.5ºC, según la causa de la enfermedad.
Éste reajuste se produce por el efecto de agentes pirógenos endógenos y/o
exógenos, que inducen producción de citoquinas, prostaglandinas y AMP
cíclico, haciendo que el hipotálamo active mecanismos de preservación de
calor como la vasoconstricción periférica en la piel, y mecanismos de
producción de calor como contracciones musculares y aumento del
metabolismo hepático y muscular; de ésta manera aumenta la temperatura
corporal hasta el nuevo punto de reajuste. Una vez que ha desaparecido el
estímulo causante del reajuste, el punto regresa al nivel normal previo y se
activan mecanismos de pérdida de calor como vasodilatación periférica,
sudoración y evaporación de agua a través de la piel y la respiración,
consiguiendo disminuir la temperatura hasta el estado basal de 36.5 a 37.5ºC.
A direfencia de la fiebre, en la hipertermia ocurre una alteración en el equilibrio
de los mecanismos fisiológicos de ganancia y pérdida de calor, pero nunca
ocurre un reajuste en el punto de temperatura del centro termorregulador.
Puede suceder que la ganancia de calor sea mayor que la pérdida, como en
caso de exposición a ambientes cálidos y secos con falta de acceso al agua y a
otros medios de refrigeración (el llamado golpe de calor); o puede ocurrir un
bloqueo de los mecanismos de pérdida de calor o un incremento en los
mecanismos de producción inducido por sustancias farmacológicas como
algunos anestésicos inhalados o medicamentos antipsicóticos, que pueden
causar procesos amenazantes para la vida como la hipertermia maligna y el
síndrome neuroléptico maligno.

Diferenciar fiebre de hipertermia en situaciones de emergencia puede ser muy

difícil, por ejemplo en caso de neuroinfecciones o sepsis grave, en las cuales
se presenta una rápida elevación de la temperatura, muchas veces mayor a
40.5ºC. La hipertermia puede sospecharse cuando han ocurrido eventos
previos al cuadro clínico tales como exposición a un ambiente cálido, o
tratamiento con medicamentos que interfieren con la termorregulación
(anestésicos, antipsicóticos). Una clave al examen físico es que en la
hipertermia la piel está caliente pero seca, mientras que en la fiebre la piel
suele estar húmeda y en ocasiones fría debido a la vasoconstricción periférica
que se produce para preservar calor y aumentar la temperatura corporal. Otro
dato fundamental es que la fiebre suele responder a antipiréticos, mientras que
la hipertermia no, en cuyo caso el tratamiento exige la refrigeración del
paciente a través de medios físicos como compresas o mantas frías,
cristaloides endovenosos fríos, lavado gástrico con solución salina normal
helada, etc, oxigenación adecuada y el uso de antídotos como dantrolene en
hipertermia maligna, o en caso de síndrome neuroléptico maligno además de
dantrolene puede usarse bromocriptina o amantadina.

Patogénesis de la fiebre

Existen pirógenos exógenos y endógenos, los cuales son sustancias capaces

de inducir fiebre. Los pirógenos exógenos provienen generalmente de los
microorganismos o de sus productos y/o toxinas, como por ejemplo los
lipopolisacáridos de los bacilos Gramnegativos, los superantígenos de los
cocos Grampositivos, hongos y partículas proteicas virales. Éstas sustancias
pueden inducir fiebre directamente como veremos más adelante, pero el
mecanismo más frecuente es a través de la activación de pirógenos
endógenos.

Los pirógenos endógenos más importantes son las citoquinas, las cuales son
pequeñas proteínas que regulan procesos inmunes, inflamatorios y
hematopoyéticos. Las principales citoquinas pirogénicas son la interleucina 1
(IL-1), interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral (TNF) y el factor
neurotrófico ciliar. Los interferones, principalmente el interferón alfa (IFN-α)
también son sustancias capaces de inducir fiebre.
La producción de pirógenos endógenos generalmente es inducida por la
presencia de microorganismos o sus productos; sin embargo, también pueden
producirse en ausencia de infección, por ejemplo en casos de enfermedades
autoinflamatorias o autoinmunes, trauma y necrosis tisular, que son capaces de
activar la producción de IL-1, IL-6 y TNF, que a su vez inducen un reajuste en
el punto de temperatura en el centro termorregulador del hipotálamo.

Los pirógenos exógenos y/o endógenos interactúan con las células

endoteliales de los capilares que rodean al hipotálamo, estimulando la síntesis
de prostaglandina E2 (PGE2) a nivel central y periférico. La PGE2 aumenta la
producción de AMP cíclico por las células gliales a nivel central, y éste
neurotransmisor finalmente es el que produce el reajuste en el punto de
temperatura mediante la estimulación de terminaciones neuronales en el centro
termorregulador. Los niveles circulantes periféricos de PGE2 son los causantes
de las mialgias y artralgias que frecuentemente acompañan a la fiebre. Los
pirógenos exógenos también pueden inducir fiebre directamente activando la
cascada de PGE2 – AMPc al interactuar con receptores de IL-1 y receptores
Toll-Like (TLR) en el hipotálamo.

Existe también producción local de pirógenos endógenos en el sistema

nervioso central en respuesta a una lesión, los cuales causan fiebre mediante
la inducción de la síntesis de PGE2 y AMPc con el consecuente reajuste en el
termostato hipotalámico; éstos mecanismos explican la fiebre inducida por
hemorragias y traumatismos craneoencefálicos, la llamada fiebre de origen
central.

Etiología de la fiebre

La fiebre en general tiene cuatro grandes causas:

1. Infecciones
2. Neoplasias
3. Autoinmunes/Autoinflamatorias
4. Misceláneas

1. Infecciones: Son el grupo de causas que primero debemos descartar;

pueden ser secundarias a infecciones por virus, bacterias, micobacterias,
hongos, parásitos y rickettsias (raro en nuestro medio).

• Virus: En pacientes que acuden a servicios de consulta externa y

urgencias generalmente la etiología más común son las infecciones
virales que en su mayoría son benignas y autolimitadas, por ejemplo
rinovirus, adenovirus, Epstein Barr, citomegalovirus, etc. Sin embargo
siempre debe tenerse presente la posibilidad de infección por virus
peligrosos como influenza, dengue, fiebre amarilla, VIH, hepatitis B,
hepatitis C, etc.

• Bacterias: Las infecciones bacterianas también son muy frecuentes, y a

diferencia de las infecciones virales usualmente no son autolimitadas y
 no se comportan en forma benigna si no reciben un tratamiento oportuno
y eficaz, pudiendo progresar a situaciones amenzantes para la vida
como la sepsis grave y el choque séptico en cuestión de horas. Por ésta
razón es muy importante hacer una búsqueda agresiva del foco
probable de infección en un órden lógico.

Según estudios realizados en varias poblaciones del mundo incluyendo

Colombia, los focos de infección suelen ser en orden de frecuencia los
siguientes:

1) Respiratorio.
2) Genitourinario.
3) Piel, tejidos blandos, osteoarticular.
4) Intraabdominal.
5) Neuroinfección.
6) Endocarditis.
7) Bacteriemia.
8) Infección sin foco claro.

Cuando se realiza la búsqueda del foco de infección debe hacerse

siempre en ese órden, practicando una anamnesis, revisión por sistemas
y examen físico cuidadosos, y solicitar según el caso los paraclínicos,
biomarcadores, imágenes, tinciones y cultivos necesarios.

• Micobacterias: Las infecciones por micobacterias (principalmente

Mycobacterium tuberculosis) pueden presentarse en individuos
inmunocompetentes; sin embargo suelen afectar con mayor frecuencia a
personas con algún grado de inmunocompromiso como por ejemplo
desnutrición, fragilidad (ancianos), VIH, uso de esteroides, uso de
anticuerpos anti TNF (para manejo de artritis reumatoide), quimioterapia,
otros medicamentos inmunosupresores, etc.

• Hongos: Las infecciones micóticas, principalmente las micosis invasivas

(candidiasis invasiva, aspergilosis, histoplasmosis, criptococosis,
pneumocistosis, etc) afectan generalmente a pacientes
inmunocomprometidos, por lo cual junto con las micobacterias y algunos
protozoos (toxoplasmosis) se les conoce como infecciones oportunistas.

Para efectos prácticos y con el ánimo de organizar y simplificar el

proceso diagnóstico se propone realizar la búsqueda del foco de
infección para hongos y micobacterias en el mismo órden descrito para
las infecciones bacterianas. En éstos casos además de la historia
clínica, examen físico, paraclínicos, biomarcadores, e imágenes; se
solicitan las tinciones pertinentes como Ziehl Nielsen (ZN) para
micobacterias, KOH para hongos, tinta china para criptococos, plata
metenamina para P. Jirovecii, y cultivos para micobacterias y hongos
según el foco sospechoso y las muestras obtenidas.

2. Neoplásias: la fiebre puede presentarse como síntoma y signo asociado

prácticamente en cualquier tipo de neoplasia; sin embargo, los linfomas
(Hodgkin y no Hodgkin) son la causa más frecuente de fiebre tumoral. Otras
neoplasias que comunmente causan fiebre son las leucemias, metástasis
hepáticas, carcinoma hepatocelular, cáncer de páncreas, y cáncer renal. Como
síntomas asociados a la fiebre suelen presentarse pérdida de peso, desgaste
constitucional, diaforesis nocturna, etc. La presencia de fiebre, diaforesis
nocturna y pérdida significativa de peso (> 10% del peso corporal en los últimos
3 meses) se conoce como “síntomas B”, y son muy sugestivos de linfoma,
aunque también pueden presentarse en otras neoplasias y en tuberculosis.

3. Autoinmunes/Autoinflamatorias: constituyen un grupo grande y

heterogéneo de enfermedades que dentro de sus diversas manifestaciones
pueden incluir fiebre. Las más comunes son el lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide, vasculitis (granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa,
arteritis de células gigantes, etc), espondiloartropatías seronegativas
(espondilitis anquilosante, artritis reactiva, etc), enfermedad de Still,
enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn),
entre otras. Su estudio exige como siempre una buena historia clínica, examen
físico con énfasis en sistema osteoarticular, piel, tejidos blandos y mucosas; y
el apoyo en pruebas de autoinmunidad (ANAS, ENAS, ANCAS, niveles de
complemento, electroforesis de proteínas séricas) y biopsias de piel, músculo,
etc; además de imágenes según el caso.

4. Misceláneas: en éste grupo se encuentran diversos procesos que pueden

causar fiebre; dentro de los más comunes se encuentran la fiebre por
medicamentos (incluyendo antibióticos), embolia pulmonar que puede producir
fiebre hasta en el 14% de los casos, pancreatitis, hepatitis tóxica, hepatitis
isquémica, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, gota, y por último fiebre
facticia.

Enfoque del paciente

Cuando nos enfrentamos a un paciente con fiebre, es fundamental realizar una

anamnesis y examen físico completos. Siempre debe averiguarse la siguiente
información:

• Edad: la fiebre puede ser leve o incluso ausente en respuesta a

infecciones en recién nacidos pretérmino o adultos mayores con
fragilidad y comorbilidad. También existen procesos que afectan más a
adultos jóvenes como las enfermedades autoinmunes y
autoinflamatorias; o a adultos mayores como las enfermedades
neoplásicas.

• Sexo: las mujeres tienen mayor predisposición a padecer enfermedades

autoinmunes y autoinflamatorias en comparación con los hombres;
también las mujeres tienen mayor riesgo de infecciones genitourinarias.

• Lugar de procedencia y viajes recientes o pasados: el paciente puede

provenir de zonas endémicas para ciertas enfermedades infecciosas
como por ejemplo dengue o malaria. En la procedencia también es
 importante la exposición a ambientes cálidos hostiles que facilitan el
desarrollo de hipertermia.

• Características de la vivienda: el material de construcción es importante

ya que en caso de techos fabricados en paja o materiales similares de
origen biológico pueden vivir insectos vectores de enfermedades como
la tripanosomiasis (Chagas). Los pisos en tierra aumentan el riesgo de
infecciones por bacterias, parásitos y hongos por ingesta o inhalación
de sus partículas, puesto que con frecuencia están contaminados por
residuos urinarios y fecales de humanos y/o animales.

• Servicios sanitarios y disponibilidad de agua potable: su deficiencia

aumenta el riesgo de infecciones de transmisión por contacto y fecal-
oral.

• Contacto con mascotas y otros animales: aumentan el riesgo de

zoonosis tales como leptospirosis, brucelosis, psitacosis, etc. Siempre
indagar sobre picaduras y mordeduras por animales.

• Número y características de las personas con quien habita el paciente:

en este caso las situaciones de hacinamiento aumentan el riesgo de
infecciones respiratorias virales, neumonía bacteriana, tuberculosis, etc;
así como infecciones de transmisión fecal oral como hepatitis A,
gastroenteritis viral, gastroenteritis bacterianas, parasitosis intestinales,
etc.

• Ocupación: el entorno laboral del paciente puede exponerlo a mayor

riesgo de infecciones como es el caso de los profesionales de la salud,
quienes tienen riesgo de accidentes biológicos, infecciones
respiratorias, gastrointestinales, etc.

• Antecedentes patológicos: presencia de enfermedades causantes de

inmunodepresión como son insuficiencia renal avanzada (estadios 4 y
5), cirrosis hepática avanzada (Child C), diabetes mellitus mal
controlada (HbA1c > 7%), SIDA (recuento de linfocitos T CD4+ < 500
células/uL), inmunodeficiencias primarias, neutropenia, linfopenia,
desnutrición, etc; que favorecen la aparición de infecciones por
gérmenes típicos y gérmenes oportunistas. Además otras
enfermedades como las autoinmunes, autoinflamatorias y neoplásicas
pueden causar fiebre sin que necesariamente el paciente tenga una
infección.

• Antecedentes farmacológicos: el uso de medicamentos

inmunosupresores como esteroides, ciclofosfamida, ciclosporina,
metotrexate, micofenolato mofetilo, anticuerpos anti TNF (infliximab,
adalimumab, etc) y quimioterapia para el cáncer, facilitan el desarrollo
de infecciones por gérmenes típicos y oportunistas. Además debe
tenerse en cuenta que virtualmente cualquier medicamento tiene el
potencial de causar reacciones alérgicas, anafilácticas y tóxicas que
 pueden presentarse con fiebre. Por otra parte, el uso de anestésicos y
antipsicóticos pueden ser causantes de hipertermia.

• Antecedentes quirúrgicos: aumentan el riesgo de infecciones

superficiales y profundas del sitio operatorio. El implante de prótesis
valvulares cardiacas, prótesis vasculares, prótesis ortopédicas u otros
materiales de osteosíntesis y la inserción de catéteres venosos
centrales, catéteres de hemodiálisis, catéteres de diálisis peritoneal,
sondas vesicales, sondas de nefrostomía, sondas de cistostomía,
sondas de gastrostomía, etc, aumentan el riesgo de infección asociada
a éstos dispositivos. La historia de trasplante de órganos que obligan al
uso de medicamentos inmunosupresores también predisponen a
infecciones por gérmenes típicos y oportunistas.

• Antecedentes tóxicos: el tabaquismo aumenta el riesgo de infecciones

respiratorias, cáncer y algunas enfermedades inflamatorias; el
alcoholismo facilita estados de desnutrición y déficit de micronutrientes
que inducen inmunodepresión e infección, así como hepatitis alcoholica.
Tóxicos como los organofosforados y otras sustancias pueden inducir
hipertermia.

• Antecedentes alérgicos: pueden orientar hacia fiebre secundaria a

estados de alergia y anafilaxis por exposición a alergenos específicos.

• Antecedentes transfusionales y hemoclasificación: orientan hacia

reacciones febriles relacionadas con transfusión de hemoderivados,
infección por virus de hepatitis B, hepatitis C, VIH, citomegalovirus, virus
de Epstein Barr, etc.

• Antecedentes epidemiológicos: debe averiguarse si hubo contacto con

personas agudamente enfermas con síntomas febriles, respiratorios,
gastrointestinales, etc, en los días o semanas previos. Conductas de
riesgo como relaciones sexuales sin protección, múltiples compañeros
sexuales, uso de drogas endovenosas, compartir agujas, etc.
Procedencia de zonas endémicas o zonas de brotes epidémicos.

Una vez hemos realizado una adecuada recolección de información relevante y

antes de iniciar la anamnesis, revisión por sistemas y examen físico, se deben
responder las siguientes preguntas:

• ¿El paciente tiene factores de riesgo o circunstancias que hagan

sospechar hipertermia?: exposición a ambientes cálidos extremos,
anestésicos, antipsicóticos y/o medicamentos similares. De ser así, el
enfoque diagnóstico y terapeutico cambia radicalmente pues como se
describió en líneas anteriores la hipertermia tiene una fisiopatología
diferente, y no responde a antipiréticos, por lo cual requiere medios
físicos de enfriamiento y en caso de ser causada por medicamentos se
requiere de un antídoto si existe.
 • ¿El paciente tiene factores de riesgo para infecciones asociadas al
cuidado de la salud?: si la respuesta es afirmativa deben sospecharse
infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos de primera línea,
por ejemplo Staphylocuccus aureus meticilino resistente hospitalario,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido y portadoras del gen AmpC,
Acinetobacter baumanii, Stenothrophomonas maltophilia, etc.

• ¿El paciente es portador de dispositivos invasivos que aumenten

el riesgo de infección como catéteres venosos centrales, catéteres
de hemodiálisis, catéteres de diálisis peritoneal, sonda vesical,
traqueostomía, gastrostomía, etc?. En éstos casos la búsqueda de
infección debe iniciarse por éstos sitios de entrada.

• ¿El paciente tiene algún estado o riesgo de inmunosupresión?. En

caso afirmativo además de infecciones por gérmenes típicos, deben
sospecharse infecciones por oportunistas (virus, micobacterias, hongos,
protozoos). Según el tipo de inmunodeficiencia (inmunoglobulinas,
complemento, TNF, linfopenia, neutropenia) habrá una mayor
predisposición a infecciones por ciertos gérmenes; por ejemplo,
alteraciones en TNF y linfopenia predisponen a tuberculosis y P.
jirovecii; la neutropenia predispone a infecciones por hongos como
Aspergillus fumigatus, etc.

En éste punto de la evaluación del paciente ya se cuenta con una cantidad

importante de información que permitirá realizar una anamnesis y examen
físico dirigidos. A continuación se mencionan los datos sobresalientes a
explorar:

• Anamnesis: preguntar en forma dirigida y ampliar en la medida de lo

posible sobre los sintomas más frecuentes como cefalea, cambios
visuales o auditivos, alteraciones en el comportamiento, cambios en el
nivel de consciencia, estados de agitación, rinorrea, dolor facial,
disfagia, odinofagia, tos, expectoración, hemoptisis, disnea, dolor
torácico, náuseas, emesis, hematemesis, diarrea, estreñimiento,
hematoquexia, melenas, dolor abdominal, dolor lumbar, disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical, orina turbia y/o fétida, descarga uretral,
flujo vaginal, dolor pélvico, zonas dolorosas en piel y tejidos blandos,
dolor osteoarticular, limitación para movimientos articulares, caida del
pelo, exantemas cutáneos, ulceras mucosas, etc.

• Examen físico: tomar signos vitales completos (frecuencia cardiaca,

pulso, presión arterial, presión arterial media, frecuencia respiratoria,
oximetría de pulso), examen neurológico completo incluyendo rigidez
nucal y signos meningeos, estado de mucosas oral y nasal, examen de
orofaringe, otoscopia, búsqueda de adenopatías localizadas o
generalizadas, masas cervicales, palpación de glándula tiroides y
parótidas, auscultación cardiaca en busca de soplos, auscultación
pulmonar en busca de crépitos (estertores), roncus, soplo tubárico,
disminución o aumento de vibraciones vocales; percusión torácica en
 busca de áreas de matidez; palpación torácica en busca de aumento o
disminución de la transmisión de las vibraciones táctiles, etc. Examen
abdominal en busca de distensión, asimetrías, dolor localizado o
generalizado, signos de irritación peritoneal, masas, megalias, cambios
en ruidos intestinales, etc. Examen genitourinario en busca de dolor a la
puño percusión lumbar, dolor pélvico, secreciones uretrales, flujo
genital, dolor a la palpación y movilización de útero y anexos en
mujeres con sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria, dolor a la
palpación de testiculos y cordones espermáticos, etc. Examen de piel,
tejidos blandos y sistema osteoarticular en busca de signos
inflamatorios (edema, dolor, eritema, calor), derrames articulares,
limitación para movilidad articular, dolor a la palpación y percusión de
superficies óseas (por ejemplo en columna vertebral en casos de
osteomielitis).

Luego de haber recolectado la información de antecedentes relevantes,

preguntas clave, anamnesis y examen físico, debemos tener algunas
sospechas diagnósticas, y podremos solicitar los paraclínicos, imágenes,
tinciones y cultivos pertinentes así:

• Hemograma: es de gran utilidad para evaluar signos de respuesta

sistemica como leucocitosis o leucopenia, neutrofilia, neutropenia,
linfocitosis, linfopenia, eosinofilia, trombocitosis, trombocitopenia, etc,
que pueden orientar hacia la probable causa de la fiebre. Es un examen
utilizado ampliamente en la valoración de las enfermedades infecciosas;
la alteración de los valores normales en muchos de los parámetros
sugiere infección, pero estos cambios pueden también observarse en
otro tipo de enfermedades como las hematológicas, neoplásicas,
autoinmunes, tóxicas y otras alteraciones fisiológicas. El verdadero
valor diagnóstico depende de una interpretación acertada. Algunas de
las alteraciones que sugieren la presencia de una enfermedad
infecciosa pueden ser:

o Anemia (Hemoglobina < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dL en

mujeres): infecciones crónicas, infecciones asociadas a sangrado
crónico o hemólisis. También puede encontrarse en anemias de
origen diferente a infecciones.

o Leucocitosis (> 12000/mm3): infecciones bacterianas agudas.

También puede encontrarse en necrosis de tejidos, efecto tóxico
de sustancias, dosis altas de esteroides, linfomas, carcinomas.

o Neutrofilia (> 7000/mm3): infecciones bacterianas agudas.

También puede encontrarse en necrosis de tejidos, efecto tóxico
de sustancias, dosis altas de glucocorticoides, linfomas,
carcinomas.

o Desviación a la izquierda (presencia de bandas o cayados,

metamielocitos): infecciones bacterianas agudas. También puede
 encontrarse en estrés fisiológico, uso de glucocorticoides,
enfermedades del colágeno.

o Leucopenia (< 4000/mm3): fase temprana de infecciones

bacterianas agudas, tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis,
sarampión, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, malaria,
leishmaniasis, histoplasmosis. También puede encontrarse en
uso de diferentes medicamentos, enfermedades autoinmunes,
deficiencias nutricionales, déficit de vitamina B12 y ácido fólico.

o Linfocitosis (> 4000/mm3): mononucleosis infecciosa, hepatitis

virales, tosferina, tuberculosis, brucelosis, sífilis. También puede
encontrarse en enfermedades autoinmunes y linfoproliferativas
como leucemias linfoides y linfomas.

o Linfopenia (< 1500/mm3): inmunodeficiencias adquiridas como

VIH/SIDA, tuberculosis, y algunas infecciones bacterianas
agudas. También puede encontrarse en uso de glucocorticoides,
lupus eritematoso sistémico, neoplasias hematológicas.

o Monocitosis (> 800/mm3): infecciones crónicas como

tuberculosis, endocarditis bacteriana, brucelosis, malaria,
leishmaniasis. También puede encontrarse en enfermedades del
colágeno, enfermedad de Crohn, sarcoidosis.

o Eosinofilia (> 500/mm3): infestaciones por helmintos. También

puede encontrarse en uso de ciertos medicamentos, alergias,
neoplasias malignas, enfermedades del colágeno.

• Proteína C Reactiva (PCR): hace parte de un grupo de proteínas

conocidas como reactantes de fase aguda cuyas concentraciones
cambian en respuesta a la inflamación y daño de tejidos causados por
infecciones, trauma, infarto, fenómenos autoinmunes, inflamatorios y
neoplasias. La PCR influye en multiples etapas de la inflamación y tiene
tanto actividad proinflamatoria como antiinflamatoria. Promueve el
reconocimiento y eliminación de patógenos, así como la depuración de
células necróticas y apoptóticas; además participa en la activación del
sistema del complemento e interleucinas como IL-6. Se considera que
concentraciones mayores a 1 mg/dL indican inflamación clínicamente
importante; y en ocasiones la magnitud del incremento puede sugerir la
causa. Por ejemplo la probabilidad de infección bacteriana puede ser
del 80% con concentraciones mayores a 10 mg/dL (100 mg/L) y hasta
del 88% con concentraciones mayores a 50 mg/dL (500 mg/L) según
algunos estudios observacionales realizados en europa. En todo caso,
siempre debe tenerse en cuenta que ésta es una ayuda diagnóstica
inespecífica y debe sustentarse en un contexto clínico coherente.

• Velocidad de Sedimentación Globular (VSG): es la velocidad

(mm/hora) a la cual se sedimentan los eritrocitos cuando se observan
en un tubo de ensayo. Es una medida indirecta que refleja un aumento
 de la viscosidad del plasma debido al incremento en la concentración
de proteínas de fase aguda especialmente fibrinógeno e
inmunoglobulinas. Se aumenta en procesos inflamatorios agudos y
crónicos de causas diversas; y en ocasiones se correlaciona muy bien
con la actividad de procesos como osteomielitis y artritis séptica. Al
igual que la PCR, la VSG es una ayuda inespecifica y debe usarse
apoyada en el contexto clínico. Existen condiciones que incrementan la
VSG como la edad avanzada, sexo femenino, anemia, enfermedad
renal crónica avanzada y obesidad; además hay situaciones que la
disminuyen como enfermedades morfológicas de los eritrocitos,
leucocitosis extrema, hiperbilirrubinemia, falla cardiaca,
hipofibrinogenemia y caquexia. Sus valores normales suelen ser
menores a 25 mm/hora.

• Procalcitonina: es un péptido precursor de la calcitonina que es

liberado por las células del parénquima en respuesta a toxinas
bacterianas; por el contrario, las infecciones virales inhiben su
producción. Su principal uso se enfoca en diferenciar síndromes de
respuesta inflamatoria sistemica secundarios a sepsis vs causas no
infecciosas; además se ha evaluado su valor para diferenciar neumonía
bacteriana de neumonía viral. A pesar de varios estudios con resultados
prometedores, hasta el momento no hay un consenso claro acerca de
su valor diagnóstico debido a resultados contradictorios. En revisiones
sistemáticas y meta-análisis recientes se encontró una sensibilidad y
especificidad de 71% para diagnosticar sepsis; y en el caso de su
capacidad para diferenciar neumonía bacteriana de neumonía viral
tampoco hubo resultados contundentes a su favor. Al igual que con
otros marcadores de infección como el hemograma, PCR y VSG, el uso
de la procalcitonina debe estar sustentado en un contexto clínico
adecuado. El valor negativo más aceptado es < 0.1 ng/ml, y como
valores positivos se aceptan niveles > 0.25 – 0.5 ng/ml.

• Uroanálisis: sugiere infección un pH urinario neutro o básico, piuria

determinada por las esterasas leucocitarias o por el recuento de
leucocitos en orina (> 8-10 por campo). La presencia de nitritos sugiere
colonización, contaminación o infección por Escherichia coli; su
ausencia no descarta infección.

• Coproscópico: se usa para determinar el pH y la presencia de

azucares reductores sugestivos de infección intestinal viral. La
presencia de sangre macroscópica y microscópica sugiere disentería
causada por parásitos o por bacterias invasivas, y la presencia de
leucocitos (> 3-5 por campo) también sugieren procesos infecciosos por
bacterias invasivas de la mucosa intestinal. Cuando se usa en
combinación con el examen en fresco (coprológico) permite la detección
de protozoos y helmintos.

• Muestras para estudios de microbiología: siempre que sea posible

deben obtenerse muestras de las secreciones, colecciones, líquidos y
tejidos necesarios para realizar estudio citoquímico (según muestra) y
 coloraciones básicas como la tinción de Gram en busca de bacterias,
tinción de Ziehl-Nielsen (ZN) también llamada baciloscopia (BK) en
busca de micobacterias, y KOH en busca de hongos, tinta china para
Cryptococcus neoformans, plata metenamina para Pneumocystis
jirovecii, etc. Así mismo deben solicitarse los cultivos respectivos para
bacterias, micobacterias y hongos. Según el caso y condición clínica del
paciente deben tomarse al menos 3 muestras de hemocultivos
(principalmente cuando se sospecha sepsis o cuando no hay una causa
obvia de fiebre y se sospecha infección). De acuerdo al foco de
infección sospechado se solicitarán las muestras correspondientes, por
ejemplo esputo, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, líquido
pleural, orina, líquido articular, colecciones purulentas (abscesos),
hueso, líquido peritoneal o ascítico, líquido cefaloraquídeo, etc.

• Imágenes Diagnósticas: son de gran utilidad y debe seleccionarse la

de mejor rendimiento según el foco sospechoso de infección.

o Infecciones respiratorias:
§ Radiografía convencional: Rx de senos paranasales para
diagnóstico de sinusitis; Rx de tórax para diagnóstico de
neumonía, abscesos, derrames pleurales, etc.
§ Ultrasonido: ecografía de pleura para detectar derrame
pleural y realizar drenaje percutáneo con aguja –
toracocentesis- con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
§ Tomografía axial computarizada: TAC de senos
paranasales, TAC de tórax, etc, cuando existen dudas
diagnósticas y se requiere una mejor caracterización
anatómica. Es muy útil para detectar abscesos,
empiemas, neoplasias, bronquiectasias, procesos
intersticiales, compromiso de pequeñas vías respiratorias,
etc.

o Infecciones genitourinarias:
§ Ultrasonido: ecografía renal y de vías urinarias para
evaluar presencia de alteraciones anatómicas,
obstrucciones y abscesos. Ecografía pélvica transvaginal
para evaluar afecciones ginecológicas, etc.
§ Tomografía axial computarizada: UroTAC para evaluar
anatomía, urolitiasis, neoplasias, etc).
§ Medicina nuclear: gammagrafía renal que se usa rara vez
en adultos para diagnosticar pielonefritis.
§ Resonancia magnética: permite una mejor visualización
de la anatomía de órganos internos en comparación con la
tomogragía y el ultrasonido, sin embargo su costo es
mayor y exige mayor tiempo.

o Infecciones de piel, tejidos blandos y osteoarticulares:

§ Radiografía convencional: para evaluar osteomielitis; sin
embargo cuando ya hay alteraciones óseas visibles en la
 radiografía quiere decir que el proceso está avanzado y
crónico.
§ Ultrasonido: su principal utilidad es para evaluar presencia
de abscesos en tejidos subcutáneos, tejidos profundos y
derrames articulares (artritis séptica); permite a su vez
realizar drenaje diagnóstico y terapéutico.
§ Tomografía axial computarizada: permite una mejor
caracterización anatómica, principalmente para evaluar
tejido óseo y colecciones (abscesos).
§ Resonancia magnética: proporciona imágenes de
excelente resolución para diagnóstico de osteomielitis.
§ Gammagrafía ósea: en forma similar a la resonancia
magnética es una de las mejores opciones para
diagnóstico de osteomielitis aunque carece de precisión
en información anatómica.

o Infecciones intra abdominales:

§ Ultrasonido: la ecografía es de gran utilidad para detectar
líquido libre en cavidad abdominal, colecistitis,
coledocolitiasis, obstrucción de vías biliares y abscesos
hepáticos.
§ Tomografía: la TAC de abdomen simple y contrastada
permite una mejor visualización y caracterización
anatómica, es muy útil para diagnosticar abscesos o
colecciones intraabdominales, así como neoplasias.
§ Resonancia magnética: al igual que la tomografía permite
una mejor visualización de los órganos intra abdominales
pero con mayor resolución. Se usa en casos en los que la
tomografía no es concluyente o está contraindicada por
disfunción renal que impide la administración de medios
de contraste.

o Neuroinfección:
§ Las imágenes más utilizadas son la tomografía y la
resonancia magnética; su importancia radica en descartar
abscesos, empiemas o masas con efecto compresivo. En
caso de meningitis tuberculosa o por criptococo, la
resonancia magnética permite visualizar un realce
meningeo muy sugestivo.

o Endocarditis infecciosa:
§ La modalidad de elección en este caso es el
ecocardiograma transesofágico el cual permite visualizar
de mejor manera los aparatos valvulares. En
circunstancias en que no sea posible hacerlo puede
optarse por el ecocardiograma transtorácico teniendo en
cuenta su menor sensibilidad.

A continuación se presenta un algoritmo que trata de resumir el enfoque del

paciente con fiebre:
 Fiebre

SI Viaje Reciente

Incubación < 21 días Incubación > 21 días

Diarrea del viajero VIH infección aguda

Fiebre tifoidea Malaria NO
Fiebre entérica Tuberculosis
Malaria Hepatitis viral
Tripanosomiasis Absceso hepático amebiano
Dengue
Fiebre amarilla
Leptospirosis
Brucelosis
¿Factores de riesgo Considere
SI gérmenes
para IACS?
resistentes

Sonda Infección
vesical Urinaria

NO

Ix herida
Cirugía Absceso
reciente Bacteriemia
Neumonia

Antibióticos C. difficile
Meds Fiebre x AB
Fiebre x Meds

Intente Identificar
Etiología Mayor

Autoinmunes
Infecciones Neoplasias Misceláneas
Autoinflamatorias

Virus Medicamentos
Bacterias
Lupus eritematoso sistemico Antibióticos
Micobacterias Linfoma
Artritis reumatoide TVP/TEP
Hongos Leucemia Granulomatosis de Wegener
Protozoos Hipertiroidismo
Metástasis hepáticas Poliarteritis Nodosa
Ricketsias
Arteritis de células gigantes Insuficiencia adrenal
Ca hepatocelular
Enfermedad de Still Hepatitis no Ix
Ca páncreas Colitis ulcerativa
Foco Probable: Pancreatitis
Respiratorio Ca renal Enfermedad de Crohn
Gota
Genitourinario
Piel/Tej blandos/OA Facticia
Intraabdominal
Sistema nervioso central
Endocarditis

Considere siempre infecciones

oportunistas en inmunosuprimidos!!!

Algoritmo de enfoque del paciente con fiebre

IACS: infecciones asociadas al cuidado de la salud. AB: Antibióticos. Meds: Medicamentos.
Ca: Carcinoma. Ix: infección. TVP: trombosis venosa profunda. TEP: tromboembolia pulmonar.
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