Nombre del niño(a): _____________________________________________________ Sexo: M F Fecha de nacimiento : _____ / _____ / _____

Nombre del padre o madre: ___________________________________________________ Edad: ________ Fecha de hoy: _____ / _____ / _____

Instrucciones: a continuación hay están algunas cosas que los padres pueden decir sobre sus hijos. Por favor, díganos sobre
su hijo(a) y como él/ella se ha comportado el último mes. Lea cada ítem cuidadosamente, luego indique con un círculo lo que
mejor describa a su hijo(a) o con cuanta frecuencia ha sucedido en el último mes.
0 = En el último mes, esto no fue verdadero acerca de mi hijo(a) para nada. Nunca (o raramente) sucedió.
1 = En el último mes, esto fue un poco verdadero acerca de mi hijo(a). Sucedió ocasionalmente.
2 = En el último mes, esto fue bastante verdadero acerca de mi hijo(a). Sucedió a menudo.
3 = En el último mes, esto fue muy verdadero acerca de mi hijo(a). Sucedió mucho (con mucha frecuencia).

Durante el último mes esto…

0 = No ha sido verdadero (Nunca, raramente) 2 = Ha sido bastante verdadero (A menudo, Bastante)
1 = Ha sido un poco verdadero (Ocasionalmente) 3 = Ha sido muy verdadero (Con mucha frecuencia)

1. Se olvida de entregar su tarea que ha completado. 0 1 2 3

2. Es perfecto(a) en todo aspecto. 0 1 2 3
3. Se retuerce o se pone inquieto cuando está sentado. 0 1 2 3
4. Es uno de los últimos de ser escogido(a) para equipos o juegos. 0 1 2 3
5. Es inquieto o demasiado activo(a). 0 1 2 3
6. No sabe cómo hacer amigos(as). 0 1 2 3
7. Corre o sube en algo cuando no se debe. 0 1 2 3
8. No puede comprender aritmética. 0 1 2 3
9. Es difícil de complacer o divertir. 0 1 2 3
10. Necesita explicación adicional con las instrucciones. 0 1 2 3
11. Es difícil motivarlo(a) (aún con dulces o dinero). 0 1 2 3
12. Comete errores. 0 1 2 3
13. Se comporta como si tuviera un motor adentro. 0 1 2 3
14. Empieza peleas con otros a propósito. 0 1 2 3
15. Tiene dificultad para empezar tareas o proyectos. 0 1 2 3
16. Es feliz, alegre y tiene una actitud positiva. 0 1 2 3
17. No presta atención a los detalles; comete errores por descuido. 0 1 2 3
18. Tiene dificultad en mantener los amigos. 0 1 2 3
19. Intimida, amenaza o asusta a los otros. 0 1 2 3
20. Pierde cosas (como trabajos escolares, lápices, libros, herramientas o juguetes). 0 1 2 3
21. Dice mentiras para lastimar a otros. 0 1 2 3
22. Es difícil determinar lo que le hace feliz. 0 1 2 3
23. Amenaza con lastimar a otros. 0 1 2 3
24. Se mueve constantemente. 0 1 2 3
25. Tiene dificultad con la lectura. 0 1 2 3
26. Es enojado(a) y resentido(a). 0 1 2 3
27. Presta atención por poco tiempo. 0 1 2 3
28. Es excitable, impulsivo(a). 0 1 2 3
29. No puede hacer cosas correctamente. 0 1 2 3
30. No se concentra bien. 0 1 2 3
31. Dice la verdad; incluso no dice “mentirijillas/mentiritas”. 0 1 2 3
32. Tiene dificultad en organizar sus tareas o actividades. 0 1 2 3
33. Es divertido estar con él/ella. 0 1 2 3
34. Es desatento, se distrae fácilmente. 0 1 2 3
35. Es desarreglado(a) o desorganizado(a). 0 1 2 3
36. No deletrea bien. 0 1 2 3
37. Es paciente y contento(a), aun cuando está esperando en una fila larga. 0 1 2 3
38. No tiene amigos(as). 0 1 2 3
39. No entiende lo que lee. 0 1 2 3
40. Se comporta bien, como un ángel. 0 1 2 3
41. Tiene dificultad para mantener su mente en el trabajo en el juego por mucho tiempo. 0 1 2 3
42. Tiene que esforzarse mucho para cumplir tareas difíciles. 0 1 2 3
43. Nadie le invita a jugar o salir con otros. 0 1 2 3
Preguntas adicionales:
44. ¿Tiene usted cualquier otra preocupación acerca de su niño(a)? ______________________________
45. ¿Qué fortalezas o habilidades tiene su niño(a)? _________________________________________________