Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes
BW

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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 ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8
RESULTADOS.............................................................................................................................................................8
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13
NOTAS.......................................................................................................................................................................13
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13
TABLAS......................................................................................................................................................................16
Characteristics of included studies.....................................................................................................................16
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................24
Table 02 Exercise versus no exercise.................................................................................................................25
Table 03 Open versus closed kinetic chain exercise...........................................................................................25
CARÁTULA................................................................................................................................................................26
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................27
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................28
01 Ejercicio versus no ejercicio...........................................................................................................................28
01 Dolor, datos continuos............................................................................................................................28
02 Función, datos continuos........................................................................................................................29
03 Recuperación, datos dicotómicos...........................................................................................................29
02 Cadena cinética cerrada versus cadena cinética abierta..............................................................................30
01 Dolor, datos continuos............................................................................................................................30
02 Dolor, datos dicotómicos........................................................................................................................30
03 Función, datos continuos........................................................................................................................31
04 Función, datos dicotómicos....................................................................................................................32
05 Función, datos categóricos.....................................................................................................................32
06 Evaluación global, escala de 11 puntos, datos continuos......................................................................33
07 Evaluaciones globales, datos dicotómicos.............................................................................................33

Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral i

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 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes
BW

Esta revisión debería citarse como:

Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW. Tratamiento con ejercicios para el
síndrome de dolor patelofemoral (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 26 de agosto de 2003
Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de junio de 2003

RESUMEN

Antecedentes
El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es un problema frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes que se caracteriza
por dolor retropatelar (detrás de la rótula) o dolor peripatelar (alrededor de la rótula) al subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas
o al estar sentado con las rodillas flexionadas. En la literatura se discute la etiología, las estructuras que provocan el dolor y los
métodos de tratamiento, pero aún no se ha logrado consenso. El tratamiento que se indica con frecuencia es realizar ejercicios
para fortalecer los cuádriceps, aunque su eficacia todavía está en discusión.
Objetivos
Esta revisión tiene como meta resumir las pruebas sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios para reducir el dolor de la
región anterior de la rodilla y mejorar su función en pacientes con SDPF.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en los registros especializados del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane
Musculoskeletal Injuries Group) y del Ámbito Cochrane de Rehabilitación y Terapias relacionadas (Cochrane Rehabilitation and
Related Therapies Field), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), la Base de Datos
de Evidencias en Fisioterapia (Physiotherapy Evidence Database) (PEDro), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, hasta diciembre
2001, de ensayos controlados (aleatorios o no) que compararan tratamiento con ejercicios con grupos control, o compararan
diferentes tipos de tratamiento con ejercicios.
Criterios de selección
Solamente se consideraron los ensayos que se centraron en el tratamiento con ejercicios, en pacientes con SDPF. Se excluyeron
los ensayos realizados en pacientes con otros diagnósticos como tendinitis, síndrome de Osgood Schlatter, bursitis, lesiones
traumáticas, osteoartritis, síndrome de la plica, síndrome de Sinding Larssen-Johansson y luxaciones patelares.
Recopilación y análisis de datos
Se seleccionaron 12 ensayos de 750 publicaciones. Todos los ensayos incluidos estudiaron ejercicios para fortalecer los cuádriceps.
Las evaluaciones de resultado para el dolor en la rodilla y la función de la rodilla en la vida diaria se usaron en una síntesis de
mejor evidencia para resumir la evidencia sobre efectividad.
Resultados principales
Un estudio de alta calidad y dos de baja calidad usaron un grupo control que no recibió tratamiento con ejercicios. Se encontró
en un estudio de alta calidad y en uno de baja calidad una reducción del dolor significativamente mayor en el grupo con ejercicios,
aunque en diferentes momentos. Solamente un estudio de baja calidad informó mejoría funcional significativamente mayor con
el ejercicio. Cinco estudios compararon los tratamientos con ejercicio que podrían llamarse ejercicios de cadena cinética cerrada
(pies en contacto con una superficie) versus ejercicio de cadena cinética abierta (pies que no están en contacto con la superficie).
Dos de estos estudios eran de alta calidad, pero en ninguno de ellos se encontraron diferencias significativas en la mejoría de la

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función o la reducción del dolor entre los dos tipos de ejercicio. Los otros cuatro estudios, todos de baja calidad, se concentraron
en otras comparaciones de tratamiento.

Conclusiones de los autores

La evidencia que la terapia con ejercicios es más efectiva para el tratamiento del SDPF que ningún ejercicio era limitada con
respecto a la reducción del dolor y polémica con respecto a la mejoría funcional. Hay evidencia sólida que los ejercicios de cadena
cinética abierta y cerrada son igualmente efectivos. Es necesario realizar otras investigaciones para justificar la eficacia del
tratamiento con ejercicios en comparación con un grupo control que no hace ejercicios y se deben considerar exhaustivamente
los aspectos metodológicos del diseño del estudio y de la comunicación.

✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Hay cierta evidencia de que el tratamiento con ejercicios puede ayudar a reducir el dolor de la rodilla asociado con el síndrome
doloroso patelofemoral, pero se necesitan más investigaciones
El síndrome doloroso patelofemoral (SDPF) es frecuente entre los adolescentes y adultos jóvenes. El síntoma más común es el
dolor alrededor de la rótula al sentarse con las rodillas dobladas (signo del cine) o cuando se realizan ejercicios como subir
escaleras o ponerse en cuclillas. Se pueden probar diferentes tratamientos para reducir el dolor y las dificultades que se presentan
durante las actividades diarias, incluyendo fármacos y masaje. Otra opción son los protocolos de ejercicios para fortalecer los
músculos que rodean y dan apoyo a la rodilla. La revisión del tratamiento con ejercicios encontró cierta evidencia de que dicho
tratamiento puede ayudar a reducir el dolor del SDPF. Sin embargo, no está claro si el ejercicio reduce los problemas de la rodilla
durante las actividades diarias, por lo que es necesario realizar más ensayos.

✦
ANTECEDENTES
El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es un motivo
frecuente de queja en adolescentes y adultos jóvenes. El síntoma
más frecuentemente que se refiere es un dolor localizado difuso
peripatelar (alrededor de la rótula) y retropatelar (detrás de la
rótula), que habitualmente se presenta al subir o bajar escaleras,
ponerse en cuclillas y sentarse con las piernas flexionadas por
períodos prolongados de tiempo. Otros síntomas comunes son
que la rodilla crepite y ceda (Cutbill 1997; Nissen 1998; Powers
1998; Zomerdijk 1998; Thomee 1999).
Son varios los factores que participan en la etiología del SDPF.
El deseje del miembro inferior, algunas veces debido a la
pronación excesiva del pie, puede conducir a una rotación
interna compensatoria de la tibia con un incremento de la
tensión en valgo (Shelton 1991). El vasto interno (vastus
medialis obliquus) (VI) juega un importante papel en la
estabilidad del deslizamiento de la rótula en el surco femoral.
En pacientes con SDPF se ha demostrado debilidad del vasto
interno en relación con otros grupos musculares del cuadriceps
y patrones excitatorios aberrantes de los nervios que inervan el
vasto interno y el vasto externo (vastus lateralis) (VE) (Gilleard
1998). Este desequilibrio muscular puede provocar trastornos
del recorrido patelar a través del surco femoral, lo que origina
una distribución anormal de la carga de reacción de la
articulación patelofemoral (PFJRS, de sus siglas en inglés)
(Grelsamer 1998). Las estructuras anatómicas tensas
(isquiotibiales, banda iliotibial, retináculo patelar) (Puniello
1993; Witvrouw 2000b )y la sobreactividad (Holmes 1998;
Thomee 1999; Witvrouw 2000b )también pueden incrementar
la carga de reacción de la articulación patelofemoral. La mala
congruencia de los ángulos entre la cara posterior de la rótula
y el surco intercondíleo femoral predispone a la subluxación o
hasta a la luxación de la rótula, lo que ocasiona daño al cartílago
(McNally 2001). Sin embargo, los estudios clínicos no han
podido demostrar que existan diferencias biomecánicas o de la
alineación entre los pacientes con SDPF y los individuos
saludables (Fairbank 1984; Thomee 1999). Thomee
1997argumenta que la combinación del deseje y el déficit de
la función muscular puede incrementar el riesgo de sobrecarga
y por tanto de SDPF. El incremento de la presión intrapatelar
puede causar degeneración subcondral que avanza hacia la
superficie y finalmente provoca lesiones en el cartílago
(Goodfellow 1976, Arnoldi 1991). Como el cartílago no está
inervado, el hueso subcondral puede causar dolor. Sin embargo,
muchos autores (Bourne 1988; Natri 1998; Nissen 1998;
Thomee 1999 )informan una mala correlación entre el dolor y
el daño del cartílago. Es probable que los tejidos blandos
peripatelares, como el retináculo patelar jueguen un rol.
La incertidumbre respecto a la etiología de la dolencia también
se aplica a los criterios diagnósticos y a la terminología. Algunas
veces se refieren al SDPF como "dolor en la rodilla anterior"
(Clark 2000 ),un término que también puede indicar otras
patologías que producen dolor en la región anterior de la rodilla

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(Cutbill 1997; Bourne 1988 )lo que a menudo se refiere más a
síntomas que a un diagnóstico claro. Los términos
condromalacia patelar o condropatía frecuentemente se usan
como sinónimos del SDPF. Sin embargo, en la literatura hay
cierto acuerdo en que los términos condromalacia o condropatía
se aplican a pacientes con daño real del cartílago patelar y que
SDPF es un término que debe ser aplicado solamente a pacientes
con dolor retropatelar en quienes no hay evidencia de daño
condral (Arroll 1997; Cutbill 1997; Holmes 1998; Wilk 1998;
Juhn 1999; Thomee 1999). No obstante, generalmente se
considera que el dolor retropatelar es una enfermedad que se
resuelve espontáneamente, con un buen pronóstico,
especialmente en pacientes jóvenes (Kannus 1994 ),pacientes
con trastornos unilaterales y pacientes con ausencia de
crepitación (Natri 1998). Esto significa que los pacientes
generalmente son tratados por médicos clínicos y raramente
derivados a los especialistas (Bourne 1988). Por tanto, las
técnicas de diagnóstico confiables para determinar el daño
condral, tales como la tomografía computarizada (TC), la
imagenología por resonancia magnética (IRM) o la artroscopía
(Cutbill 1997; Nissen 1998 )no se emplean con frecuencia. De
hecho, es común que el diagnóstico se base únicamente en los
síntomas y en el examen físico de la rodilla. A continuación se
enumeran las pruebas diagnósticas que se emplean
frecuentemente.
La palpación de las caras interna y externa de la rótula puede
determinar la sensibilidad de la superficie retropatelar. La
"prueba de Clarke", la "prueba de compresión" o "la prueba de
presión axial" son sinónimos y consisten en presionar la rótula
contra el fémur y pedirle al paciente que contraiga los
cuadriceps. La prueba es positiva cuando hay dolor o
crepitaciones. La prueba patelar de resistencia (grind test) es
similar, pero exige que se ejerza presión sobre la rótula hacia
distal. La extensión de la rodilla contra una resistencia externa
también puede provocar dolor en el caso de SDPF. En la
literatura se discute la especificidad y la sensibilidad de estas
pruebas pero no hay estudios de validación. Gaffney encontró
que solamente la mitad de los pacientes con SDPF tenían una
prueba de Clarke positiva (Gaffney 1992). En la prueba de
aprensión se aplica presión lateral a la rótula. Los pacientes con
antecedentes de (sub)luxaciones reaccionarán con una
contracción rápida de los cuadriceps. La importancia de
determinar el daño condral con técnicas más confiables que el
examen físico es mínima, ya que Natri encontró que ni los
cambios radiológicos ni en IRM que se observan en las rodillas
afectadas, mostraron una clara asociación con los resultados a
siete años en cuanto al dolor y la función de la rodilla. (Natri
1998). Dado que la diferencia entre condromalacia y SDPF
parece ser más teórica que práctica, en esta revisión se incluirán
tanto los pacientes de condromalacia como los que presentan
SDPF.
La mayoría de los investigadores propugnan el tratamiento
conservador del SDPF o la condromalacia (Arroll 1997; Cutbill
1997; Juhn 1999; Thomee 1999 ),aunque todavía no se entiende
totalmente cuál es la efectividad de los métodos de tratamiento
conservadores (Powers 1998; Wilk 1998; Zomerdijk 1998).
Esta revisión se realiza con el objeto de aclarar la efectividad
de los ejercicios para fortalecer el cuadriceps, que es el método
de tratamiento conservador disponible más alentador para el
síndrome de dolor patelofemoral (McConnell 1986; Natri 1998;
Powers 1998; Thomee 1999; Powers 2000; Witvrouw 2000a).
El tratamiento con ejercicios para fortalecer el cuadriceps
comprende una amplia gama de posibles variaciones y de
términos asociados. En esta revisión se ofrece una visión general
de las posibilidades para ofrecer al lector cierta ayuda en cuanto
a la interpretación de estos términos. Los ejercicios que implican
el contacto del pie con una superficie se denominan "ejercicios
de cadena cinética cerrada", a diferencia de los ejercicios de
"cadena cinética abierta" que muchas veces se indican debido
a las fuerzas limitadas que provocan en la articulación de la
rodilla. Las contracciones de los cuadriceps pueden ser
concéntricas, excéntricas o isotónicas. Durante las contracciones
concéntricas los músculos se acortan (p.ej. al elevar la pierna
recta, extender la rodilla doblada o apretar una almohada entre
ambas piernas), mientras que durante las contracciones
excéntricas se alargan de manera activamente controlada (p.ej.
al bajar lentamente la pierna en posición recta, al descender las
escaleras o al ponerse en cuclillas). Las contracciones isotónicas
necesitan una presión constante sin cambios en la longitud del
músculo (p.ej. al ponerse en cuclillas junto a la pared con las
rodillas flexionadas en 90 grados y la espalda contra la pared).
Los ejercicios en los cuales la posición de la rodilla no cambia
son los estáticos o isométricos. Por lo tanto, los ejercicios
pueden describirse en tres dimensiones: la presencia de fuerzas
de reacción causadas por contacto del pie con una superficie
(cadena cinética abierta versus cerrada), tipo de actividad
muscular (concéntrica, excéntrica, isotónica), y movimiento de
la rodilla (flexión y extensión versus isométrica o estática). Las
combinaciones de las denominaciones anteriormente
mencionadas se aplican a cada tipo de ejercicio y la terminología
que se usa en los programas de ejercicios son un reflejo del
énfasis puesto por el terapeuta.
Los ejercicios para fortalecer el cuadriceps generalmente se
combinan con ejercicios de elongación, con el objetivo de
aflojar las estructuras tensas como los isquiotibiales, la banda
iliotibial y el retináculo patelar. Las herramientas adicionales
provistas por los terapeutas para facilitar el tratamiento con
ejercicios son las vendas patelares (McConnell 1986 ) o el
vendaje de Coumans, para ajustar el ángulo de congruencia
patelofemoral y por tanto, aliviar el dolor y facilitar el ejercicio.
Los terapeutas también pueden aplicar tecnología adicional en
los programas de tratamiento. En los ejercicios isocinéticos
(ejercicios en los cuales la pierna inferior se mueve a una
velocidad constante predeterminada) se usa un dinamómetro
isocinético, que controla la velocidad con la que la rodilla se
desplaza a lo largo de un amplio arco de movimiento. Este
dispositivo también puede medir la fuerza concéntrica, así como
la excéntrica, que emplean los extensores (cuadriceps) o los
flexores (isquiotibiales) de la rodilla a velocidades

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predeterminadas. El espectro de velocidad de estos
dinamómetros varía entre 0 y 360 grados por segundo. La
retroalimentación electromiográfica visualiza las contracciones
de un músculo en particular y puede ayudar al paciente a
identificar el músculo vasto interno durante el ejercicio. La
electroestimulación proporciona estímulos externos a los
músculos específicos lo que origina contracciones y, por ende,
se ejercitan.
OBJETIVOS
El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de los
ejercicios en el tratamiento del SDPF, comparando
• el tratamiento con ejercicios con tratamiento 'placebo' o
controles sin tratamiento / en lista de espera)
• diferentes tipos de tratamiento con ejercicios
• el tratamiento con ejercicios con otro tratamiento
conservador o quirúrgico
al usar el dolor en la región anterior de la rodilla y la función
de la rodilla como medidas de resultado clínicamente relevantes.
Las mediciones de hasta un año de seguimiento se consideraron
medidas de resultado a corto plazo y de allí en más a largo
plazo.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se consideraron los ensayos controlados concurrentes, aleatorios
o cuasialeatorios (ECA) y los ensayos controlados concurrentes
sin asignación al azar (ECC) al tratamiento con ejercicios para
el dolor patelofemoral. La asignación cuasialeatoria al
tratamiento se refiere a la que no es estrictamente al azar, tal
como el uso de la fecha de nacimiento, la alternación, etc. Se
excluyeron los estudios retrospectivos.
Tipos de participantes
Pacientes adolescentes y adultos que sufren de síndrome
doloroso patelofemoral (llamado por el autor como tal o como
"síndrome doloroso de la región anterior de la rodilla ",
"disfunción patelar", "condromalacia patelar" o "condropatía").
Se excluyeron los estudios que específicamente se concentraron
en otras enfermedades de la rodilla, tales como síndrome de
Hoffa, síndrome de Osgood Schlatter, síndrome de
Sindinng-Larsen-Johansson, síndrome de fricción de la banda
iliotibial, tendinitis, neuromas, patología intraarticular que
incluye osteoartritis, artritis reumatoide, lesiones traumáticas
(tales como lesión de ligamentos, rotura del menisco, fracturas
patelares y luxación patelar), síndromes de la plica y patologías
de presentación más rara (Nissen 1998; Thomee 1999).
Tipos de intervención
En esta revisión se incluyeron sólo los ensayos controlados que
contaban con, al menos, un brazo de tratamiento de ejercicios
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realizados en la casa o bajo supervisión de un terapeuta, dirigido
a fortalecer la musculatura del extensor de la rodilla.
Tipos de medidas de resultado
La medida de resultado primaria fue el dolor en la rodilla. Los
resultados secundarios se centraron en el nivel de discapacidad
funcional (p.ej. disminución de la función de la rodilla en las
actividades de la vida diaria) y la percepción subjetiva de
recuperación. Los cuestionarios dirigidos a examinar la función
de la rodilla (tales como, el Functional Index Questionnaire,
WOMAC Osteoarthritis Index, Kujala Patellofemoral Function
Scale, Lysholm scale, etc.) y la capacidad para realizar pruebas
(ponerse en cuclillas, saltar en una pierna, etc.) se consideraron
como medidas para la discapacidad funcional. Los efectos
adversos como la inflamación de la rodilla o el incremento
sustancial en los niveles de dolor también se consideraron como
un efecto directo del tratamiento. Como los cambios en la
función de la rodilla sobre el nivel de deterioro sólo (p.ej. arco
de movimiento, fuerza muscular, etc.) no representan
directamente los cambios en los síntomas del dolor
patelofemoral o de la discapacidad resultante, no fueron
considerados medidas de resultado clínicamente relevantes en
esta revisión.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se hicieron búsquedas en los registros especializados del
Cochrane Musculoskeletal Injuries Group y en el Cochrane
Rehabilitation and Related Therapies Field, en el Cochrane
Controlled Trials Register (The Cochrane Library número
actual), PEDro - The Physiotherapy Evidence Database
(http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro), MEDLINE (1966 hasta
diciembre 2001), EMBASE (1988 hasta diciembre 2001),
CINAHL (1982 hasta diciembre 2001), y en las listas de
referencias de artículos. No se aplicó ninguna restricción de
idioma.
En MEDLINE (Ovid WEB), la siguiente estrategia de búsqueda
se combinó con todas las fases de la estrategia óptima de
búsqueda de ensayos (Clarke 2003a )y se modificó para usarla
en otras bases de datos:
1. Arthralgia/
2. Knee Joint/ or Knee/ or Patella/
3. and/1-2
4. anterior knee pain.tw.
5. ((patell$ or femoropatell$ or femoro-patell$ or retropatell$)
adj2 (pain or syndrome or dysfunction)).tw.
6. ((lateral compression or lateral facet or lateral pressure or
odd facet) adj syndrome).tw.
7. ((chondromalac$ or chondropath$) adj2 (knee$1 or patell$
or femoropatell$ or femoro-patell$ or retropatell$)).tw.
8. or/4-7
9. or/3,8
10. exp Physical Therapy/
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
11. (exercis$ or strengthen$ or stretch$).tw.
12. (stabil$ adj3 train$).tw.
13. or/10-12
14. and/9,13
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de ensayos para la inclusión:
Dos revisores (MB, SBZ) de forma independiente, seleccionaron
los ensayos, basados inicialmente en el título y el resumen. A
partir del título, las palabras clave y el resumen, evaluaron si
el estudio cumplía los criterios de inclusión respecto al
diagnóstico, diseño e intervención. De las referencias
seleccionadas, se recuperó el artículo completo para la
evaluación final. Después, de forma independiente, los revisores
realizaron una selección final de los ensayos a incluir en la
revisión, mediante un formulario estandarizado. Las
discordancias se resolvieron en una reunión de acuerdo general.
Evaluación de la calidad metodológica:
La calidad metodológica fue evaluada por dos revisores (BK,
JV) independientemente. Se usó la lista de criterios
recomendada por el Grupo Cochrane de Lesiones
Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries
Group), combinada con la lista Delphi (Delphi list)(Verhagen
1998 ) y una pregunta adicional adaptada de la lista de criterios
de Evaluación de la Calidad Metodológica (Methodological
Quality Assessment) (van Tulder 1997). Las discordancias se
resolvieron en una reunión de acuerdo general.
En la lista que sigue los puntos que comienzan con 'D'
corresponden a la lista Delphi, mientras que los que comienzan
con 'M' se adoptaron de la herramienta de evaluación de la
calidad metodológica del Grupo Cochrane de Lesiones
Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group)
y la 'T' se refiere a los de la lista de consenso
Maastricht-Amsterdam para la evaluación de la calidad
metodológica. Teniendo en cuenta la diversidad de términos
diagnósticos que se usan para el SDPF, se agregó un punto más
para calificar si en el estudio se ofrecía un conjunto predefinido
de criterios diagnósticos. El criterio se destacó con una 'X'.
D1. ¿Se aplicó un método de asignación al azar?
2 = sí, el método de asignación al azar se describió claramente
1 = dudoso si la asignación al tratamiento fue verdaderamente
al azar
0 = no, estudio prospectivo u otro diseño sin (cuasi) asignación
al azar
M-A. (D2) ¿El tratamiento asignado estaba adecuadamente
oculto antes de la asignación?
2 = el método no permitía descubrir la asignación
1 = probabilidad pequeña pero posible de descubrir la asignación
o información poco clara
0 = cuasi aleatorio o listas / tablas abiertas
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Código Cochrane (Clarke 2003b): Claramente Sí = A; No es
seguro = B; Claramente No = C.
M-B. (D9) ¿Los resultados de los pacientes que se retiraron se
describieron e incluyeron en el análisis (análisis por intención
de tratar) ("intention to treat analysis")?
2 = los retiros estaban bien descritos y tomados en cuenta en
el análisis
1 = retiros descritos y el análisis no fue posible
0 = no se menciona, información inadecuada o diferencias
obvias y sin ajuste
M-C. (D5) ¿Estaban los evaluadores del resultado cegados a
los grupos de tratamiento?
2 = acción efectiva que se adoptó para cegar a los evaluadores
1 = probabilidad pequeña o moderada de que los evaluadores
no estén cegados
0 = 4 no se menciona o no es posible
M-D. (D3) ¿Los grupos de tratamiento y control eran
comparables al inicio?
2 = buena comparabilidad de los grupos o en el análisis se
ajustaron los factores de confusión
1 = pocos factores de confusión; se mencionan pero no se
ajustan
0 = gran potencial de tener factores de confusión, o no se analizó
M-E. (D7) ¿Estaban los participantes cegados al estado de la
asignación después del ocultamiento?
2 = acción efectiva que se adopta para cegar a los participantes
1 = probabilidad pequeña o moderada de que los participantes
no estuvieran cegados
0 = no es posible, o no se menciona (a no ser que sea doble
ciego), o es posible pero no se realizó
M-F. (D6) ¿Estaban los prestadores del tratamiento cegados al
estado de la asignación después del ocultamiento?
2 = acción efectiva que se adopta para cegar a los prestadores
del tratamiento
1 = probabilidad pequeña o moderada de que los prestadores
del tratamiento no estén cegados
0 = no era posible, o no se mencionó (a menos que sea doble
ciego), o era posible pero no se realizó
M-G. ¿Los otros programas de atención eran idénticos fuera de
las opciones del ensayo?
2 = programas de atención claramente idénticos
1 = diferencias claras pero triviales
0 = no se mencionan o diferencias claras e importantes en los
programas de atención
M-H. (D4) ¿Los criterios de inclusión y exclusión estaban
claramente definidos?
2 = claramente definidos
1 = inadecuadamente definidos
0 = no definidos
M-I. ¿Las intervenciones estaban claramente definidas?
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
2 = intervenciones claramente definidas y empleadas con un
protocolo estandarizado
1 = se emplean intervenciones claramente definidas pero no
con un protocolo estandarizado
0 = intervención o uso definido de manera deficiente o no
definido
M-J. ¿Las medidas de resultado estaban claramente definidas?
2 = claramente definidas
1 = inadecuadamente definidas
0 = no definidas
M-K. ¿Las pruebas de diagnóstico que se emplearon en la
evaluación del resultado fueron útiles desde el punto de vista
clínico? (por resultado)
2 = óptima
1 = adecuada
0 = no definida, no adecuada
M-L. ¿La vigilancia fue activa y la duración clínicamente
apropiada?
2 = vigilancia activa y duración apropiada (>tres semanas)
1 = vigilancia activa, pero duración inadecuada (<tres semanas)
0 = vigilancia no activa o no definida
D8. ¿Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidas
de variabilidad para las medidas de resultado primarias?
2 = se presentaron estimaciones puntuales y medidas de
variabilidad
1 = se presentaron estimaciones puntuales pero no se
presentaron las medidas de variabilidad
0 = solamente se presentaron descripciones imprecisas de las
medidas de resultado
T. ¿No era probable que la tasa de cumplimiento en cada grupo
causara sesgo?
2 = cumplimiento bien descrito y tomado en cuenta en el análisis
1 = cumplimiento bien descrito pero en el análisis no se tuvieron
en cuenta las diferencias entre los grupos
0 = cumplimiento poco claro
X. ¿Se proporcionó un conjunto predefinido de criterios
diagnósticos a los participantes incluidos?
2 = se ofreció una descripción clara del diagnóstico, así como
de los criterios diagnósticos o se ofrecieron criterios
diagnósticos de exclusión claros
(p.ej. 'condromalacia', se definió por la presencia de lesiones
en el cartílago patelar determinadas durante la artroscopía)
1 = se proporcionó sólo el diagnóstico sin los criterios (p.ej.
'condromalacia') y no se ofrecieron criterios diagnósticos de
exclusión claros
0 = no se proporcionó ni un diagnóstico ni criterios o síntomas
claros (p.ej. "dolor en la región anterior de la rodilla")
Para cada punto se calculó el índice Kappa de Cohen y la
concordancia porcentual entre ambos revisores, después de
dividir los datos en puntajes óptimos y subóptimos (p.ej. el
valor 1 se convirtió a 0). Los ensayos que presentaron un
procedimiento de asignación al azar adecuado u oculto y un
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cegamiento adecuado (código A de Cochrane), o una puntuación
máxima de cinco o más puntos Delphi, fueron rotulados ensayos
de "alta calidad".
Obtención de los datos:
Dos revisores (EH, RB) usaron un formulario estandarizado
para extraer de forma independiente los datos sobre las
intervenciones, tipo de medidas de resultado, seguimiento,
pérdidas durante el seguimiento y medidas de resultado.
Análisis:
El análisis de los resultados agrupados de los estudios sólo se
realizó si los estudios o los subgrupos de los estudios eran
considerados clínicamente homogéneos y no se demostraba
heterogeneidad estadística. Si los resultados del ensayo eran
heterogéneos, se tuvieron en cuenta y resumieron los factores
que posiblemente eran responsables de este fenómeno. Se
realizó un análisis ulterior por medio de un sistema de
clasificación de los niveles de evidencia teniendo, en cuenta la
calidad global y el resultado de los estudios (van Tulder 1997;
van Tulder 2001):
• evidencia contundente - proporcionada por los hallazgos
generalmente consistentes en múltiples ECA de alta
calidad;
• evidencia moderada - proporcionada por resultados
generalmente consistentes en un ECA de alta calidad y un
ECA de menor calidad, o por hallazgos generalmente
consistentes en múltiples ECA de baja calidad;
• evidencia limitada - proporcionada por un solo ECA (de
alta o baja calidad) o hallazgos generalmente consistentes
en ECC;
• evidencia conflictiva - hallazgos inconsistentes en
múltiples ECA y ECC;
• sin evidencia - ningún ECC ni ECA.
Donde fue posible, los resultados de cada ECA se expresaron
como Riesgos Relativos (RR) con sus correspondientes
intervalos de confianza del 95%, para datos dicotómicos y
diferencias de promedios ponderados e intervalos de confianza
del 95% para datos continuos. MetaView, el componente de
RevMan para el análisis estadístico(RevMan 2000 se usó para
presentar gráficamente las comparaciones de cada estudio.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se incluyó un total de 12 estudios en esta revisión: tres ECC y
nueve ECA. Se demostró que los estudios eran algo
heterogéneos con respecto a las características de los
participantes (incluidos los criterios diagnósticos), el tipo,
intensidad y duración del tratamiento, duración del seguimiento,
medidas de resultado e instrumentos de medición. La calidad
metodológica también era variable. Los estudios se presentan
aquí, clasificados por similitudes en comparaciones. Las
descripciones detalladas aparecen en la tabla "Características
de los estudios incluidos".
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
Tres estudios compararon el tratamiento con ejercicios con un
grupo control que no recibió tratamiento con ejercicios.
• En el ECA de alta calidad de Clark 2000 , la mitad de los
participantes recibieron tratamiento con ejercicios
excéntricos y fueron alentados a realizarlos diariamente
en el domicilio y la mitad de ambos grupos, los que tenían
ejercicios y los que no los tenían, recibieron tratamiento
con vendaje patelar. Los cuatro grupos recibieron
educación sobre los antecedentes del SDPF, el calzado y
las actividades deportivas apropiadas, medicamentos para
el control del dolor, técnicas de relajación de la tensión,
compresas de hielo y masaje, dieta y asesoramiento sobre
el peso, pronóstico y autoayuda. Todos los participantes
acudieron a seis sesiones de cada tratamiento durante tres
meses. El seguimiento se realizó después del tercer mes
y a los 12 meses.
• El ECA de baja calidad de Timm 1998 comparó un grupo
que recibió tratamiento con ejercicios diarios con el
dispositivo Protonics(r) durante cuatro semanas, con un
grupo control que no recibió tratamiento y con el que no
se estableció contacto desde el inicio hasta el seguimiento
a la cuarta semana. El dispositivo Protonics(r) es una
ortesis especial diseñada para realizar ejercicios de
resistencia progresiva durante las actividades de la vida
diaria, sin limitar el movimiento u ofreciendo protección
de los ligamentos de la rodilla.
• El ECC de baja calidad de McMullen 1990 comparó el
ejercicio cinético de cadena estática, abierto, con ejercicio
isocinético y un grupo control de la lista de espera. Se
estableció contacto con los pacientes del grupo control
semanalmente para supervisar el estado de la rodilla
comprometida y se les prometió que después del ensayo
se les proporcionaría el tratamiento más efectivo de los
otros dos grupos. El entrenamiento en los ejercicios se
realizó en 12 sesiones durante cuatro semanas. Se dió
instrucciones a todos los participantes de que se
abstuvieran de realizar actividades diarias excesivas y
agotadoras con la pierna, durante el programa de
tratamiento. Las medidas de seguimiento se llevaron a
cabo a las cuatro semanas.
Los estudios restantes compararon diferentes tipos de ejercicio,
uno con otro. Las términos descriptivos que usan los autores
son diferentes, pero la ponderación minuciosa de las
descripciones de los ejercicios realizados en los estudios,
permite clasificar a cinco estudios como ejercicios de cadena
cinética cerrada versus ejercicios de cadena cinética abierta.
• El ECA de alta calidad de Witvrouw 2000 comparó
ejercicios de cadena cinética abierta con ejercicios de
cadena cinética cerrada, tres veces por semana durante
cinco semanas y a los pacientes se les aconsejó mantener
su fuerza muscular hasta el seguimiento a los tres meses.
Durante el programa de entrenamiento a los pacientes no
se les permitió participar en deportes.
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• El ECA de alta calidad de Wijnen 1996 comparó el
programa de McConnell (Gerrard 1990 ) que incluía
vendaje y un programa de ejercicios de cadena cinética
cerrada, para ser realizado dos veces al día en el domicilio,
con un vendaje Coumans durante seis semanas, combinado
con ejercicios estándar en el domicilio (sin más
definición). El seguimiento finalizó a las seis semanas.
• El ECA de alta calidad de Gaffney 1992 comparó
ejercicios concéntricos en un arco de movimiento libre de
dolor (pierna recta elevada y progresión hasta extender la
rodilla desde un ángulo de 90 grados), con ejercicios
excéntricos con incrementos progresivos (cuadriceps con
autorresistencia isométrica, ponerse en cuclillas, subir y
bajar escaleras con elongaciones y vendaje McConnel
para permitir el entrenamiento libre de dolor). Los
participantes entrenaron diariamente en su casa durante
seis semanas. Se les recomendó a los participantes que
mantuvieran el nivel de actividad que desearan y a medida
que los síntomas disminuyeron en intensidad, se les
recomendaron otras actividades. El seguimiento finalizó
a las seis semanas.
• El ECA de baja calidad de Colón 1988 , comparó el
ejercicio de elevación de la pierna recta con cadena
cinética abierta isométrica con saltos en una barra Pogo
de cadena cinética cerrada, dos veces al día durante seis
a ocho semanas. Una barra Pogo es una vara con
apoyapies, que tiene resortes para permitir dar saltos. Sólo
se incluyeron los participantes con un signo de compresión
patelar positivo, así como crepitación. Se recomendaron
los ejercicios de elongación. El seguimiento finalizó a las
ocho semanas.
• El ECC de baja calidad de Stiene 1996 comparó el
entrenamiento isocinético con espectro de velocidad
(cadena cinética abierta) con ejercicios de cadena cinética
cerrada, ambos grupos recibieron tres sesiones de
entrenamiento por semana y se les recomendó que se
aplicaran hielo y realizaran ejercicios de elongación
durante un período de ocho semanas. Siete pacientes con
luxación patelar y crisis aguda de dolor patelofemoral
fueron distribuidos equitativamente entre ambos grupos.
El seguimiento finalizó al año.
Cuatro estudios compararon programas de ejercicio que no
pudieron ser clasificados como ejercicios de cadena cinética
abierta versus ejercicios de cadena cinética cerrada. Satisfacían
los criterios de inclusión de esta revisión, pero no pueden
compararse con ningún otro estudio y por lo tanto no se usaron
en la síntesis sobre la mejor evidencia.
• El ECA de baja calidad de Harrison 1999 comparó un
grupo que recibía tratamiento en el domicilio, en el que
se incluyeron ejercicios de elongación y una sesión
educativa con un grupo que recibió el mismo ejercicio
bajo supervisión y con un grupo que recibió un programa
de tratamiento más amplio dirigido por un fisioterapeuta,
que incluía vendaje patelar. Los participantes de los dos
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

grupos, supervisados por el fisioterapeuta, asistieron a tres
sesiones por semana durante cuatro semanas y se les
instruyó para que realizaran ejercicios individualizados
de elongación en el domicilio. Las mediciones en el
seguimiento se realizaron al primer mes, a los tres, seis y
doce meses.
• El estudio de baja calidad de Thomee 1997 comparó el
ejercicio excéntrico con el isométrico y se concentró
solamente en las pacientes femeninas. Ambos grupos
realizaron los dos tipos de ejercicios, de cadena cinética
abierta y cerrada. El período de entrenamiento de 12
semanas comenzó después de tres sesiones de
familiarización y se realizó diariamente durante las dos
primeras semanas, con supervisión tres veces a la semana.
A partir de entonces, el entrenamiento se realizó tres veces
por semana, con presencia del fisioterapeuta una o dos
veces por semana. Las mediciones en el seguimiento se
realizaron a los tres y a los doce meses.
• El estudio de baja calidad deGobelet 2001 comparó el
entrenamiento propioceptivo isométrico, supervisado tres
veces por semana, que incluía ejercicios de elongación,
con entrenamiento isocinético de espectro de velocidad,
supervisado tres veces por semana y con
electroestimulación diaria dos veces al día en el domicilio,
durante cuatro semanas. El seguimiento finalizó a las
cuatro semanas.
• El estudio de baja calidad de Dursun 2001 comparó grupos
que recibieron programas idénticos de ejercicios con
ambos tipos, de cadena cinética abierta y cerrada, los que
se diferenciaban solamente en el uso de
biorretroalimentación con electromiografía
(EMG-biofeedback) de las contracciones del vasto interno
y del vasto externo. La supervisión por parte del terapeuta
disminuyó de cinco días a la semana durante las primeras
cuatro semanas, a tres veces por semana después, hasta
tres meses, momento en el que finalizó el seguimiento.
Los detalles sobre los tiempos de las mediciones, las
características del paciente y los términos diagnósticos se
muestran en la tabla "Características de los estudios incluidos".
CALIDAD METODOLÓGICA
Dos revisores (BK, JV) determinaron independientemente la
calidad metodológica de los 12 estudios seleccionados. Se
alcanzó el consenso tras una reunión entre ambos revisores. La
calidad metodológica de los estudios seleccionados, según se
determinó durante la reunión de consenso, se observa en
Table-01. Se calculó el índice Kappa de Cohen y el acuerdo
porcentual para las puntuaciones iniciales otorgadas de manera
independiente por cada revisorTable-01). Si el número de los
puntos Delphi que recibió la puntuación máxima excedía de
cuatro, el estudio se catalogaba como de "alta calidad". Si el
tratamiento asignado tenía un ocultamiento adecuado anterior
a la asignación (punto M-A/D2) el estudio recibió la
codificación A en la escala Cochrane, la cual se usó como
criterio alternativo para determinar la alta calidad de un estudio
y se enumera en la tabla "Características de los Estudios
Incluidos".
Table-01
Puntuaciones de la calidad metodológica después de la reunión de consenso
RESULTADOS
De los 750 títulos y resúmenes identificados mediante la
búsqueda sistemática en la literatura, dos revisores (SB, MB)
seleccionaron 16 estudios que cumplían los criterios de
inclusión. La evaluación de la calidad metodológica de estos
estudios está descripta en la sección anterior. Los dos revisores
restantes (EH, RB) extrajeron datos de las publicaciones. Cuatro
estudios (Beetsma 1996; Eburne 1996; Kowall 1996; Roush
2000 )tuvieron que ser excluidos de la revisión: Beetsma 1996
y Eburne 1996debido a falta de detalles en la descripción de
los procedimientos y de los resultados; Kowall 1996porque en
ambos brazos de tratamiento realizaron los mismos ejercicios
y el objetivo del estudio fue evaluar la efectividad del vendaje
adicional. Además, Roush 2000 también incluyó pacientes con
síndromes de Osgood-Schlatter y de la plica. En la revisión se
incluyeron 12 estudios con que representaban 697 pacientes,
con un número igual de hombres y mujeres, y con la edad que
variaba de 11 a 65 con un promedio de 24 años. En la tabla
"Características de los estudios incluidos" se ofrece una visión
general de las características de los pacientes y de las medidas
de resultado.
Fue imposible realizar un metanálisis cuantitativo de los
estudios de alta calidad agrupados, debido a la heterogeneidad
de las intervenciones que se usan en las comparaciones, la
heterogeneidad de las medidas de resultado obtenidas y de los
instrumentos aplicados y la heterogeneidad de los tiempos de
evaluación. En el análisis cualitativo se identificaron dos
comparaciones que fueron realizadas en más de un ensayo.
Primero, la pregunta sobre si los pacientes que reciben

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 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
tratamiento con ejercicios mejoran más que los pacientes en
lista de espera o los pacientes que reciben tratamiento
conservador sin ejercicio. Segundo, la pregunta sobre si los
ejercicios con carga, que se asemejan más a las actividades de
la vida diaria (cadena cinética cerrada) ofrecen mejores
resultados que los ejercicios sin carga (cadena cinética abierta).
Se analizaron cuidadosamente las descripciones de cada
tratamiento, para determinar si el estudio que se investigaba
podía contribuir a una síntesis de la mejor evidencia para
cualquiera de estos temas. La evidencia provista por los estudios
se resume en Tabla 02y Tabla 03. Cuatro estudios describen
comparaciones únicas, que no se refieren a estas preguntas.
EJERCICIO VERSUS NO EJERCICIO
• En el ECA de alta calidad de Clark 2000 los grupos de
pacientes que recibieron tratamiento con ejercicios se
agruparon y compararon con los grupos de pacientes que
no recibieron tratamiento con ejercicios. Se demostró que
la capacidad funcional mejora de la misma manera en
ambos grupos. La disminución del dolor no fue
significativamente diferente a los tres meses. A los 12
meses de evaluación Clark señala que los grupos que
recibieron tratamiento con ejercicios presentaron una
reducción del dolor significativamente mayor. Clark
informó promedios y DE de los cambios sólo para la
evaluación a los tres meses, teniendo en cuenta los cambios
individuales. Los cálculos realizados por los revisores se
basan en los promedios por punto temporal y no
reproducen exactamente estos números ni la diferencia
estadística a los 12 meses. El número de pacientes dados
de alta del tratamiento porque estaban satisfechos con los
resultados fue significativamente mayor para el grupo que
realizó ejercicios. El número necesario a tratar (NNT) fue
tres (IC del 95%: 1,6 a 3,3), porque tres pacientes que
hacen ejercicios producen un paciente más satisfecho que
lo esperado en el grupo control.
• El ECA de baja calidad de Timm 1998 demostró que la
resistencia durante las actividades de la vida diaria provista
por el dispositivo Protonics (r), reduce casi a la mitad las
puntuaciones de dolor en comparación con los
participantes controles y mejora drásticamente la capacidad
funcional después de cuatro semanas. Ambos efectos
difieren significativamente del grupo control que no
recibió tratamiento con ejercicios.
• McMullen 1990encontró en su ECC de baja calidad que
el ejercicio estático mejoró mucho más la función que el
ejercicio isocinético, aunque ambos tipos de ejercicios
proporcionaron sólo una mejoría mínima en comparación
con los controles de la lista de espera. Los niveles de dolor
no se informaron, aunque el autor señala que
permanecieron sin cambios en todos los grupos después
de cuatro semanas.
De la síntesis de la mejor evidencia se considera que hay
evidencia limitada para apoyar la hipótesis de que el tratamiento
con ejercicios reduce el dolor en la región anterior de la rodilla
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en pacientes con SDPF: un ECA de alta calidad y uno de baja
calidad plantean que se produce una reducción significativa del
dolor y un ECC con un pequeño número de pacientes lo
contradice. Hay evidencia contradictoria de la mejoría funcional:
un ECA de alta calidad y un ECC pequeño no encuentran
mejoría, mientras que un ECA de baja calidad la encuentra.
CADENA CINÉTICA ABIERTA VERSUS CADENA
CINÉTICA CERRADA
Para categorizar los estudios se usaron las descripciones de los
ejercicios en lugar de la terminología de las publicaciones.
• El ECA de alta calidad de Witvrouw 2000 demostró que
con ambos tipos de ejercicio mejoran significativamente
tanto la función como el dolor, aunque no se encontraron
diferencias significativas entre los grupos.
• El ECA de alta calidad de Wijnen 1996 no demostró
diferencias estadísticas para el dolor ni para la función.
Sin embargo, la satisfacción del paciente con el tratamiento
es significativamente mayor en el grupo en el que se
combinaron los ejercicios de cadena cinética cerrada con
el vendaje de McConnell.
• El ECA de baja calidad de Gaffney 1992 no informó
diferencias significativas en los resultados de dolor y
función, entre los ejercicios excéntricos de cadena cinética
cerrada y los concéntricos de cadena cinética abierta.
• El ECC de baja calidad de Stiene 1996 demuestra que
aunque la fuerza muscular mejora en ambos grupos, el
ejercicio de cadena cinética cerrada da como resultado
una función significativamente mejor, determinada por el
desempeño durante la ascensión retrógrada (retro-step up).
Este resultado es dudoso porque los valores iniciales
difieren significativamente entre los grupos. No se pudo
interpretar adecuadamente la representación de los
resultados del Functional Index Questionnaire. En este
estudio no se informó el dolor.
• El ECA de baja calidad de Colón 1988 se centró
completamente en la fuerza muscular, pero no proporciona
un análisis estadístico para comparar los grupos. Se
encontró que casi todos los pacientes en ambos grupos
informaron alivio substancial del dolor (>50%), pero no
se informan los niveles del dolor y las diferencias entre
los grupos no son aparentes.
Los resultados de ambos ECA de alta y baja calidad son
consistentes con respecto al dolor y a la función, por lo que hay
evidencia contundente para apoyar la hipótesis de que los
ejercicios de cadena cinética cerrada ofrecen iguales resultados
que los ejercicios de cadena cinética abierta para reducir el
dolor o mejorar la función.
OTRAS COMPARACIONES
• El ECA de baja calidad de Harrison 1999 demostró
mejoría en todos los grupos en cuanto a dolor y función,
lo que ha sido significativo en la Escala de Función Patelar
(Patellar Function Scale). Sin embargo, estos resultados
no fueron significativamente diferentes entre los grupos
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

que realizaron ejercicios en el domicilio y los que
realizaron ejercicios supervisados. De manera interesante,
el análisis de los datos presentados reveló que un número
significativamente mayor de pacientes del grupo de
tratamiento supervisado por el fisioterapeuta clasificó su
cambio como "mejoría significativa" en comparación con
el grupo que hizo ejercicios en el domicilio, aunque el
autor plantea que no hay una diferencia significativa.
• En el ECA de baja calidad de Thomee 1997 se informó
una reducción significativa del dolor en todas las escalas
analógicas visuales, a los tres meses y nuevamente a los
12 meses; aunque no se encontraron diferencias entre los
grupos de ejercicio isométrico y excéntrico. No se
informaron niveles del dolor, solamente frecuencias de
pacientes con dolor en tres situaciones. No se informaron
las puntuaciones de Lysholm para la función de la rodilla.
La fuerza muscular se incrementó significativamente en
ambos grupos; aunque no se encontraron diferencias
excepto en un rango de 25 grados durante las contracciones
excéntricas.
• El ECA de baja calidad realizado por Dursun 2001 no
presentó ninguna diferencia entre los resultados de los
grupos que realizaron ejercicios, con o sin
biorretroalimentación con electromiografía
(EMG-biofeedback).
• El ECA de baja calidad de Gobelet 2001 encontró un
incremento significativo en la evaluación clínica de la
rodilla al usar la lista de puntuación Arpège para los grupos
que recibían electroestimulación y ejercicio isométrico.
El ejercicio isocinético no mejoró el estado del paciente.
La fuerza muscular isocinética mejoró en los grupos que
recibían electroestimulación y entrenamiento isocinético,
pero en el grupo que recibía entrenamiento isométrico la
fuerza no mejoró en todas las velocidades isocinéticas en
que se midió la fuerza muscular.
DISCUSIÓN
EJERCICIO VERSUS NO EJERCICIO
Solamente uno de los tres ensayos que comparó ejercicio con
no ejercicio era de alta calidad. La síntesis de la mejor evidencia
sugiere que hay cierta indicación que el ejercicio es efectivo,
pero los datos no son directos.
McMullen 1990sostiene la opinión que el período de cuatro
semanas puede ser demasiado corto; aunque otros autores, como
Timm 1998 han encontrado mejoría significativa en este
período. La intensidad del ejercicio puede ser la clave, ya que
los participantes en el ensayo de Timm recibieron tratamiento
diario por varias horas durante las actividades de la vida diaria.
Sin embargo, el dispositivo Protonics (r) no se emplea
universalmente y es por tanto, de relevancia clínicamente
limitada. La primera evaluación del seguimiento de Clark 2000
se realizó después de tres meses y se encontró mejoría en todos
los grupos; sin embargo, la diferencia entre los grupos que
hicieron ejercicios y los que no lo hicieron solamente se puso
de manifiesto después de un año. Es posible que la tasa de
abandonos del 60% después de 12 meses en el estudio de Clark
haya contribuido a esta diferencia significativa, al introducir
un sesgo de deserción.
¿Pero, cómo explicar la diferencia en el efecto observada en
los diferentes grupos control? Se puede discutir que la mejoría
observada en el estudio de Clark refleja la evolución natural de
la enfermedad. Sin embargo, la duración de los síntomas antes
del estudio hace que esto sea una alternativa improbable. Otra
explicación puede basarse en que el efecto que la participación
y el cumplimiento de todos los requerimientos de un estudio
modifica la conducta individual, lo que contribuye a la mejoría.
Este es el llamado efecto de Hawthorne. También es posible
que la educación afecte el comportamiento de los pacientes más
que la simple inclusión en un estudio, cuando el tratamiento se
reduce a ser incluido en una lista de espera. La duración de los
ensayos deTimm 1998 y McMullen 1990 también puede ser
demasiado corta para establecer el efecto Hawthorne, porque
puede demorar más de cuatro semanas para que los cambios
conductuales originen una mejoría clínica. Sin embargo, no
puede asumirse que ocurren cambios de conducta a partir de
los resultados informados.
Aunque los estudios realizados por Clark 2000 (N=81) y Timm
1998 (N=100) tienen el mayor número de pacientes de todos
los estudios incluidos, cabe destacar que el número de pacientes
en estos estudios es todavía modesto.
EJERCICIO DE CADENA CINÉTICA ABIERTA VERSUS
EJERCICIO DE CADENA CINÉTICA CERRADA
En ninguno de los estudios considerados en esta revisión se
encontraron pruebas que apoyaran el concepto de que los
ejercicios de cadena cinética cerrada serían más efectivos que
los ejercicios de cadena cinética abierta, porque son más
parecidos a las actividades de la vida diaria. La mayor
satisfacción con el tratamiento de McConnell descubierta por
Wijnen 1996 , podría atribuirse a los ejercicios de cadena
cinética cerrada o al empleo de las cintas de McConnell en lugar
de los vendajes de Coumans. Esto toca un problema que exige
reservas en la interpretación de esta síntesis de la mejor
evidencia. Debe destacarse que aunque el factor común en estos
cinco estudios es la comparación entre ejercicio de cadena
cinética cerrada versus abierta, las diferencias en los demás
aspectos de las intervenciones son considerables. La
terminología que usan los autores para sus programas de
ejercicio refleja el factor que interesa más al autor, de ahí los
diferentes acentos en cada programa de ejercicio.
CALIDAD METODOLÓGICA
Evaluación de la calidad
En general, la concordancia entre los revisores sobre la
calificación de la calidad metodológica fue razonable y el
consenso se logró sin problemas. La deficiente comunicación
de los estudios fue parcialmente responsable de la mala
concordancia entre los revisores en el punto M-G: ¿Eran
idénticos los otros programas de atención fuera de las opciones

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 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
del ensayo? Las descripciones de los programas de tratamiento,
que en ocasiones eran escasas, dificultaron la evaluación de la
comparabilidad, pero la interpretación de los hechos informados
también condujo a problemas: ¿la mención de las diferencias
en el permiso para usar vendaje patelar, analgésicos o
tratamiento infrarrojo, es parte de las opciones del ensayo, o es
un suplemento a estas opciones? La duración de los tratamientos
era siempre idéntica. Las diferentes puntuaciones para el punto
M-K pueden ser parcialmente atribuidos al hecho de que el
término pruebas diagnósticas causa confusión acerca de si las
pruebas se usan con propósitos de cribaje (screening) o para la
evaluación del resultado. Además, queda abierto a la
interpretación si la evaluación de los síntomas como el dolor
durante ciertas actividades, puede ser considerada como una
prueba diagnóstica.
Punto de corte para la alta calidad
La naturaleza del tratamiento con ejercicios hace imposible
ocultar la asignación al tratamiento a los pacientes o a los
prestadores del tratamiento, lo cual da como resultado una
puntuación factible máxima de siete en la escala Delphi de
nueve puntos. El punto de corte para el número de puntos Delphi
necesarios para la calificación "alta calidad metodológica"
coincide con la asignación del código Cochrane "A", y la
diferencia entre las puntuaciones de alta calidad y las
puntuaciones de baja calidad siempre responsables de, al menos,
dos puntos Delphi. El estudio de Dursun es el único que puede
calificarse de alta calidad cuando se selecciona un punto de
corte diferente. Sin embargo, este estudio no responde ninguna
de las preguntas de investigación clínicamente relevantes. Por
lo tanto, el punto de corte para la clasificación de alta o baja
calidad se consideró justificado para ser usado en el análisis
cualitativo planeado y no se realizó ningún análisis con un punto
de corte alternativo.
Defectos metodológicos
Aunque todos los estudios se propusieron comparar los
tratamientos, algunos autores no ofrecieron un análisis
estadístico entre los grupos de tratamiento. A ellos les fue
suficiente establecer si dentro de cada grupo se presentaban
cambios significativos. Sin embargo, cuando ocurren cambios
significativos dentro de cada grupo, no se responde la pregunta
si algunos tratamientos ofrecen mejores efectos. Lo peor es que
cuando ocurren cambios significativos en un grupo, pero no en
otro, la comparación de ambos grupos quizás no produzca
diferencias estadísticamente significativas. Especialmente en
los estudios donde no se describió el cegamiento de los que
asignan el tratamiento al azar (p.ej. todos los estudios de baja
calidad), y donde las características al inicio y las medidas no
fueron iguales, el método de informar los cambios entre grupos
puede ser muy engañoso.
Aunque algunos autores de los ensayos de baja calidad describen
sus métodos, este detalle algunas veces está ausente en el
informe de las medidas de resultado. Los defectos varían desde
no informar los resultados de variables que se mencionan en la
sección de métodos (Thomee 1997(VAS), McMullen
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1990Escalas de calificación de Cincinnatti (Cincinnatti Rating
Scale (CRS)), no mencionar el número de pacientes (Gaffney
1992 VAS y pruebas diagnósticas) hasta el uso de métodos de
reducción de los datos que impiden la observación de los
mismos. Por ejemplo, los datos que originalmente eran
continuos se convierten en ordinales (Harrison 1999Cuestionario
de Índice Funcional (Functional Index Questionnaire [FIQ]), o
incluso en datos dicotómicos (Thomee 1997[VAS]), que
también dificulta la comprensión de la variabilidad de los datos.
McMullen 1990 y Colón 1988no informaron los datos al inicio.
Aunque McMullen 1990 presenta los resultados de ANCOVA
y los valores posteriores al tratamiento, lo que le da al lector la
oportunidad de calcular los estimados de los valores iniciales,
Colón 1988solamente presenta el número de pacientes con al
menos 50% de reducción del dolor. Además, los abandonos
raramente se han informado de forma apropiada y el análisis
por intención de tratar (intention to treat análisis) fue aún más
raro.
Timm 1998, McMullen 1990 y Dursun 2001incluye sólo
pacientes con afecciones unilaterales, lo que puede dar una
representación sesgada de la población de pacientes. Witvrouw
2000, Harrison 1999, y Thomee 1997ha adoptado el método
de incluir ambos tipos de pacientes, con lesión unilateral y
bilateral, seleccionando la pierna más afectada como objeto de
investigación. Sin embargo, Gaffney 1992 usa ambos pacientes,
los afectados uni y bilateralmente, pero los datos que ha
informado se refieren a las rodillas, en lugar de referirse a los
pacientes, sin proporcionar el número de pacientes incluidos.
Medidas de resultados
El dolor es el síntoma que impulsa al paciente a visitar a un
médico y la función puede ser limitada como resultado. El
desequilibrio o la debilidad muscular puede ser el problema
subyacente o una condición para que se desarrolle el SDPF;
así, el aumento de la fuerza muscular es un medio para tratar
el SDPF, pero no es una meta en sí mismo para su tratamiento.
Sin embargo, algunos autores usan como medidas de resultado
el poder isocinético y las mediciones del torque como medida
cuantificable de la fuerza muscular. Natri 1998demostró que
la restauración de la fuerza del cuadriceps es importante para
la buena recuperación del paciente, tal como se determinara
por la diferencia entre la pierna afectada y la no afectada:
mientras más pequeña la diferencia en la fuerza del extensor,
mejor el resultado. Sin embargo, ninguno de los autores en esta
revisión eligió la diferencia entre las piernas como parámetro
de resultado, lo que es comprensible, dado el hecho de que
algunos pacientes tienen trastornos bilaterales. La presentación
de estos resultados enturbiaría, por tanto, la visión general aquí
provista, por lo que se decidió separarlos de la revisión. No es
sorprendente que todos los grupos que recibieron tratamiento
con ejercicios incrementaron la fuerza muscular y las diferencias
encontradas al comparar los tratamientos con ejercicios fueron,
por lo general, mínimas. Stiene 1996señala que la mejoría de
la fuerza muscular no mejoró la función del paciente y Dursun
2001 encontró que la mejoría de la función muscular no parecía
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
tener ningún efecto sobre el estado clínico y funcional. Gobelet
2001encontró que el entrenamiento isocinético incrementó la
fuerza muscular, aunque no hubo mejoría clínica, mientras que
el entrenamiento isométrico no incrementó la fuerza muscular,
pero mejoró el resultado clínico. Estos resultados ilustran la
dificultad de interpretar el efecto del tratamiento, usando la
fuerza muscular como medida de resultado de la función de la
rodilla. Por lo tanto, se decidió determinar la efectividad por
medio de resultados relacionados más directamente con el
bienestar de los pacientes incluidos. Por ende, la decisión de
no incluir la fuerza muscular como medida de resultado
relevante para determinar la efectividad del tratamiento del
SDPF, parece justificada.
Cumplimiento y retiradas
Los problemas de cumplimiento pueden considerarse como un
elemento inevitable en el tratamiento con ejercicios, de manera
tal que los problemas de cumplimiento con el tratamiento en
los ensayos pueden considerarse como verdaderas
representaciones de la práctica médica, por lo que el análisis
por intención de tratar (intention to treat analysis) es imperativo.
Harrison señala que muchos abandonos mostraron buenos
resultados y sugiere que hay una subestimación del efecto del
tratamiento. Desafortunadamente, son pocos los autores que
han informado de manera satisfactoria el cumplimiento. Colón
1988informa un participante que abandona el tratamiento por
aumento de los síntomas. Stiene 1996informa el no
cumplimiento y la no disponibilidad para la prueba final, como
razones para eliminar participantes del análisis. Gobelet 2001ha
retirado pacientes del análisis por el mal cumplimiento, definido
como menos del 70% de asistencia a las sesiones de
entrenamiento. Si no se hace un análisis por intención de tratar
(intention to treat analysis), al menos sería útil comparar los
valores iniciales de las medidas de resultado de los participantes
perdidos, para determinar el posible sesgo de los resultados.
Como la mayoría de los autores no informaron un análisis por
intención de tratar (intention to treat analysis) y la mayoría de
los estudios tuvieron problemas con las altas tasas de abandonos
y poblaciones de pequeño tamaño, el efecto del cumplimiento
como un factor de confusión debe considerarse significativo,
aunque difícil de comprender. En muchos estudios las altas
tasas de abandono son evidentes, lo que hace problemática la
factibilidad de las evaluaciones a largo plazo.
Potencia
Si se observa la evidencia limitada de la efectividad del
tratamiento con ejercicios, se puede observar que los beneficios
de este tratamiento parecen relativamente pequeños y las
variaciones (si se informan) son algo amplias. Cuando se
comparan diferentes tipos de tratamientos con ejercicios, es
lógico que las diferencias entre los grupos de tratamiento sean
aún menores. Por lo tanto, es lamentable que los números de
pacientes en los estudios incluidos fueran, en general, algo
escasos y en algunos casos alarmantemente pequeños. Esto
hace casi imposible la detección de las diferencias entre los
grupos de tratamiento (error tipo II). Al leer esta revisión, debe
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tenerse en cuenta que la baja potencia y los otros defectos
metodológicos analizados anteriormente, hacen difícil establecer
cualquier conclusión sólida.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Existe evidencia limitada sobre la efectividad del tratamiento
con ejercicios para el SDPF.
Los ejercicios de cadena cinética abierta y los ejercicios de
cadena cinética cerrada son igualmente efectivos.
En base a la evidencia limitada de la efectividad, los médicos
pueden considerar el tratamiento con ejercicios en el tratamiento
del SDPF.
Implicaciones para la investigación
Previo al estudio se debe hacer una evaluación de la carga de
morbilidad, los niveles del dolor y el nivel de deterioro de la
función de la población que se espera estudiar, y debe
preguntarse a los pacientes cuánto esperan mejorar con el
tratamiento con ejercicios para poder decir que son exitosos,
dado el esfuerzo que ello requiere. Teniendo en cuenta la
varianza de estas medidas de resultado, debe estimarse la
potencia del estudio para determinar el número mínimo de
pacientes necesarios para detectar el efecto deseado. Debe
considerarse la realización de un diseño factorial cuyo objetivo
sea estudiar el efecto adicional de la educación, el vendaje o
cualquier forma de alivio del dolor, para determinar el rol de
varias cointervenciones comúnmente empleadas. El tamaño
requerido de la población tendría que determinarse a través de
un adecuado análisis de la potencia.
Los investigadores futuros deben tener cuidado de la idea
engañosa de que la función muscular representa el estado clínico
del SDPF y usar el dolor y la función como las medidas de
resultado primarias en cualquier ensayo que estudie la
efectividad del tratamiento con ejercicios en el SDPF. Los
cuestionarios para evaluar el estado de la función de la rodilla
frecuentemente incluyen preguntas sobre el dolor. Sin embargo,
las medidas de dolor por sí mismas son una adición valiosa a
la evaluación del estado de la rodilla, como puede verse en el
estudio de Clark, donde la reducción del dolor es
significativamente mayor en el grupo con ejercicio, mientras
que las evaluaciones de la función no muestran esta diferencia
significativa.
La evidencia limitada de la efectividad del tratamiento con
ejercicios para el SDPF, demuestra que las objeciones éticas
de varios autores contra el uso de un grupo control que no recibe
ningún tratamiento, se basan más en la suposición de la
efectividad del tratamiento con ejercicios que en la evidencia
científica sólida. Los investigadores que desean contribuir a la
discusión sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios,
deben tener en cuenta esta observación realizando estudios de
alta calidad metodológica, que deberían comparar el tratamiento
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
con ejercicios con un grupo control sin tratamiento con
ejercicios.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a los siguientes autores por los útiles comentarios
en la revisión editorial: Lesley Gillespie por su gran ayuda en
la estrategia de búsqueda y la edición del texto, Prof. William
Gillespie, Prof. Marc Swiontkowski, Prof. Rajan Madhok, Dra.
Janet Wale, Dr. Bruce Arroll, Leeann Morton, Peter Herbison,
Prof. Tracey Howe, y Kate Rowntree. También deseamos dar
las gracias a Hilda Bastian por su ayuda en la elaboración de
la sinopsis. Así mismo, agradecemos a la Dra. Arianne
Verhagen por su útil asesoramiento sobre el tema de la
puntuación de la calidad metodológica y el análisis cualitativo
de los datos.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido.
✦
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Clark 2000 {published data only}
Clark DI, Downing N, Mitchell J, Coulson L, Syzpryt EP, Doherty M.
Physiotherapy for anterior knee pain: a randomised controlled trial. Annals
of the Rheumatic Diseases 2000;59(9):700-4. PMID: 10976083.
Colón 1988 {published data only}
Colón VF, Mangine R, McKnight C, Kues J. The pogo stick in rehabilitating
patients with patellofemoral chondrosis. Journal of Rehabilitation
1988;54(1):73-7.
Dursun 2001 {published data only}
Dursun N, Dursun E, Kilic Z. Electromyographic biofeedback-controlled
exercise versus conservative care for patellofemoral pain syndrome. Archives
of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82(12):1692-5. PMID:
11733884.
Gaffney 1992 {published data only}
Gaffney K, Fricker P, Dwyer T, Barrett E, Skibinski K, Coutts R.
Patellofemoral joint pain: a comparison of two treatment programmes.
Excel 1992;8:179-89.
Gobelet 2001 {published data only}
Gobelet C, Frey M, Bonard A. Muscle training techniques and retropatellar
chondropathy [Techniques de musculation et chondropathie rétro-patellaire
]. Revue du Rhumatisme et des Maladies Osteo-Articulaires
1992;59(1):23-7.
Harrison 1999 {published data only}
Harrison EL, Sheppard MS, McQuarrie AM. A randomized controlled trial
of physical therapy treatment programs in patellofemoral pain syndrome.
Physiotherapy Canada 1999;51(2):93-100, 106.
McMullen 1990 {published data only}
McMullen W, Roncarati A, Koval P. Static and isokinetic treatments of
chondromalacia patella: A comparative investigation. Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1990;12(6):256-66.
Página 13
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NOTAS
Este estudio servirá como base de una tesis de Doctor en
Ciencias (PhD) sobre "Lesiones no traumáticas de la rodilla en
adolescentes" del Institute of General Practice en la Universidad
Erasmus Rotterdam de E.M. Heintjes (MSc) y será supervisada
por el Dr. M.Y. Berger (MD) y por el Dr. S.M.A.
Bierma-Zeinstra (PhD).
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
Recursos internos
• Department of General Practice of the Erasmus University
Rotterdam NETHERLANDS
• Department of Orthopaedics of the University Hospital
Rotterdam NETHERLANDS
Stiene 1996 {published data only}
Stiene HA, Brosky T, Reinking MF, Nyland J, Mason MB. A comparison
of closed kinetic chain and isokinetic joint isolation exercise in patients
with patellofemoral dysfunction. Journal of Orthopaedic & Sports Physical
Therapy 1996;24(3):136-41. PMID: 8866272.
Thomee 1997 {published data only}
Thomee R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain
syndrome in young women. Physical Therapy 1997;77(12):1690-703.
PMID: 9413448.
Timm 1998 {published data only}
Timm KE. Randomized controlled trial of Protonics on patellar pain,
position, and function. Medicine and Science in Sports and Exercise
1998;30(5):665-70. PMID: 9588606.
Wijnen 1996 {published data only}
Wijnen LCAM, Lenssen AF, Kuys-Wouters YMS, De Bie RA, Borghouts
JAJ, Bulstra SK. McConnell therapy versus Coumans bandage for
patellofemoral pain - a randomised pilot study [McConnell-therapie versus
Coumans-bandage bij patellofemorale pijnklachten - een gerandomiseerde
pilotstudie]. Nederlands Tijdschrift voor fysiotherapie
1996;Sept(Special):12-17.
Witvrouw 2000 {published data only}
Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Peers K, Vanderstraeten G. Open
versus closed kinetic chain exercises for patellofemoral pain. A prospective,
randomized study. American Journal of Sports Medicine 2000;28(5):687-94.
PMID: 11032226.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
Beetsma 1996
Beetsma AJ, Zomerdijk TE, van Horn JR, Van Wijck R. Functional
treatment of the patellofemoral pain syndrome in adolescent girls - is the
McConnell program efficacious? - a pilot study. Acta Orthopedica
Scandinavia. Supplementum 1996;68(274):25.
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
Eburne 1996
Eburne J, Bannister G. The McConnell regimen versus isometric quadriceps
exercises in the management of anterior knee pain. A randomised
prospective controlled trial. The Knee 1996;3:151-3.
Kowall 1996
Kowall MG, Kolk G, Nuber GW, Cassisi JE, Stern SH. Patellar taping in
the treatment of patellofemoral pain. A prospective randomized study.
American Journal of Sports Medicine 1996;24(1):60-6. PMID: 8638755.
Roush 2000
Roush MB, Sevier TL, Wilson JK, Jenkinson DM, Helfst RH, Gehlsen
GM, et al. Anterior knee pain: a clinical comparison of rehabilitation
methods. Clinical Journal of Sport Medicine 2000;10(1):22-8. PMID:
10695846.
Referencias de los estudios en espera de evaluación
Crossley 2002
Crossley K, Bennell K, Green S, Cowan S, McConnell J. Physical therapy
for patellofemoral pain: a randomized, double-blinded, placebo-controlled
trial. American Journal of Sports Medicine 2002;30(6):857-65. PMID:
12435653.
Referencias adicionales
Arnoldi 1991
Arnoldi CC. Patellar pain. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum
1991;244:1-29. 1882690.
Arroll 1997
Arroll B, Ellis-Pegler E, Edwards A, Sutcliffe G. Patellofemoral pain
syndrome. A critical review of the clinical trials on nonoperative therapy.
American Journal of Sports Medicine 1997;25(2):207-12. PMID: 9079175.
Bourne 1988
Bourne MH, Hazel WA Jr, Scott SG, Sim FH. Anterior knee pain. Mayo
Clinic Proceedings 1988;63(5):482-91. 3283473.
Clarke 2003a
Clarke M, Oxman AD, editors. MEDLINE highly sensitive search strategy
for OVID-MEDLINE. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.0 [updated
March 2003]; Appendix 5b2. In: The Cochrane Library [database on disk
and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software;
2003, issue 2
Clarke 2003b
Clarke M, Oxman AD, editors. Assessment of study quality. Cochrane
Reviewers' Handbook 4.2.0 [updated March 2003]; Section 6. In: The
Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane
Collaboration. Oxford: Update Software; 2003, issue 2
Cutbill 1997
Cutbill JW, Ladly KO, Bray RC, Thorne P, Verhoef M. Anterior knee pain:
a review. Clinical Journal of Sports Medicine 1997;7(1):40-5. PMID:
9117525.
Fairbank 1984
Fairbank JC, Pynsent PB, van Poortvliet JA, Phillips H. Mechanical factors
in teh incidence of knee pain in adolescents and young adults. Journal of
Bone and Joint Surgery. British Volume 1984;66(5):685-93. PMID:
6501361.
Gerrard 1990
Gerrard B. The patellofemoral pain syndrome: A clinical trial of the
McConnell programme. Physiotherapy 1990;76(9):559-65.
Gilleard 1998
Gilleard W, McConnell J, Parsons D. The effect of patellar taping on the
onset of vastus medialis obliquus and vastus lateralis muscle activity in
persons with patellofemoral pain. Physical Therapy 1998;78(1):25-32.
Página 14
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Goodfellow 1976
Goodfellow J, Hungerford DS, Woods C. Patello-femoral joint mechanics
and pathology. 2. Chondromalacia patellae. Journal of Bone & Joint Surgery
- British Volume 1976;58(3):291-9. PMID: 956244.
Grelsamer 1998
Grelsamer RP, Klein JR. The biomechanics of the patellofemoral joint.
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1998;28(5):286-98.
PMID: 9809277.
Holmes 1998
Holmes SW, Glancy WG. Clinical classification of patellofemoral pain and
dysfunction. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy
1998;28(5):299-306. PMID: 9809278.
Juhn 1999
Juhn MS. Patellofemoral pain syndrome: a review and guidelines for
treatment. American Family Physician 1999;60(7):2012-22. PMID:
10569504.
Kannus 1994
Kannus P, Niittymaki S. Which factors predict outcome in the nonoperative
treatment of patellofemoral pain syndrome? A prospective follow-up study.
Medicine & Science in Sports & Exercise 1994;26(3):289-296. PMID:
8183092.
McConnell 1986
McConnell J. The management of chondromalacia patellae: A long term
solution. Australian Journal of Physiotherapy 1986;32:215-23.
McNally 2001
McNally EG. Imaging assessment of anterior knee pain and patellar
maltracking. Skeletal Radiology 2001;30(9):484-95. PMID: 11587516.
Natri 1998
Natri A, Kannus P, Jarvinen M. Which factors predict the long-term outcome
in chronic patellofemoral pain syndrome? A 7-yr prospective follow-up
study. Medicine & Science in Sports & Exercise 1998;30(11):1572-77.
PMID: 9813868.
Nissen 1998
Nissen CW, Cullen MC, Hewett TE, Noyes FR. Physical and arthroscopic
examination techniques of the patellofemoral joint. Journal of Orthopaedic
and Sports Physical Therapy 1998;28(5):277-85. PMID: 9809276.
Powers 1998
Powers CM. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: a critical
review. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy
1998;28(5):345-53. PMID: 9809282.
Powers 2000
Powers CM. Patellar kinematics, part I: the influence of vastus muscle
activity in subjects with and without patellofemoral pain. Physical Therapy
2000;80(10):956-64. PMID: 11002431.
Puniello 1993
Puniello MS. Iliotibial band tightness and medial patellar glide in patients
with patellofemoral dysfunction. Journal of Orthopaedic and Sports
Physical Therapy 1993;17(3):144-48. PMID: 8472078.
RevMan 2000
Review Manager (RevMan). 4.1 for Windows Edition. Oxford, England:
The Cochrane Collaboration, 2000. CD-ROM and Internet.
Shelton 1991
Shelton GL, Thigpen LK. Rehabilitation of patellofemoral dysfunction: a
review of literature. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy
1991;14(6):243-49.
Thomee 1999
Thomee R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome: a
review of current issues. Sports Medicine 1999;28(4):245-62. PMID:
10565551.
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral
van Tulder 1997
van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Method guidelines
for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group
for spinal disorders. Spine 1997;22(20):2223-30. PMID: 9355211.
van Tulder 2001
van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN, Nachemson AL, Bouter LM.
Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain (Cochrane
review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.
CD001823.
Verhagen 1998
Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM
et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized
clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi
consensus. Journal of Clinical Epidemiology 1998;51(12):1235-41. PMID:
10086815.
Wilk 1998
Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR. Patellofemoral disorders:
a classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation.
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1998;28(5):307-22.
PMID: 9809279.
Página 15
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Witvrouw 2000a
Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Peers K, Vanderstraeten G. Open
versus closed kinetic chain exercises for patellofemoral pain. A prospective,
randomized study. American Journal of Sports Medicine 2000;28(5):687-94.
PMID: 11032226.
Witvrouw 2000b
Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Vanderstraeten G. Intrinsic
risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic
population. A two-year prospective study. American Journal of Sports
Medicine 2000;28(4):480-9. PMID: 10921638.
Zomerdijk 1998
Zomerdijk TE, Beetsma AJ, Dekker R, Van Wijck R, Van Horn JR.
Conservative treatment of the Patellofemoral Pain syndrome -a systematic
review of literature [Conservatieve behandeling van het patellofemoraal
pijnsyndroom -een systematisch literatuuronderzoek]. Nederlands tijdschrift
voor fysiotherapie 1998;108(4):95-102.
 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

TABLAS

Characteristics of included studies

Study Clark 2000
Methods RCT
Computer generated randomisation
High quality: Delphi score 6
Participants AKP/PFPS, median duration >12 months (<3 to >12)
Patients referred from orthopaedic/rheumatology consultants/GPs
81 patients, 56% male
Age 26.0 ± 7.4 (15-40)
1) n=20
2) n=20
3) n=19
4) n=22
Interventions Duration 3 months, 6 sessions
1) education, exercise, tape
2) education, exercise
3) education, tape
4) education
Education: background of PFPS
Exercise: 3 months 6 sessions and training at home: eccentric/isotonic strengthening
exercises: bicycle warm-up, wall squats gradually lengthened up to 3 min., sit to stand,
proprioceptive balance, exercise gluteus muscles, progressive step down,
Tape: first three sessions, thereafter optional
Outcomes VAS pain: baseline, 3 months, 12 months
1) 75.6 ±32.6, 35.9 ±28.7, 35.1±45.1
2) 77.1 ±44.4, 30.0 ±39.9, 37.8 ±43.4
3) 83.9 ±39.8, 57.8 ±38.7, 77.3 ±62.8
4) 77.0 ±41.8, 41.8 ±40.6, 51.9 ±53.8
WOMAC: baseline, 3 months, 12 months
1) 25.2 ±12.5, 11.5 ±10.5, 14.8 ±18.0
2) 23.7 ±12.9, 10.0 ±11.8, 15.6 ±16.2
3) 33.4 ±16.8, 20.9 ±15.5, 27.6 ±22.7
4) 28.7 ±15.4, 13.8 ±15.8, 22.0 ±21.3
Patient satisfaction expressed as N discharged: 3 months
1) 19=95% 2) 20=100% 3) 8=42% 4) 13=59%
Patient recovery expressed as N still troubled: 12 months
1) 6=60% 2) 7=58% 3) 9=75% 4) 13=87%
Patient recovery expressed as N continuing therapy: 12 months
1) 2=10% 2) 2=10% 3) 3=16% 4) 5=23%
Notes Drop-outs:
1) 3 months: 4 patients
12 months: 10 patients
2) 3 months: 4 patients
12 months: 8 patients
3) 3 months: 1 patient
12 months: 7 patients
4) 3 months: 1 patient
12 months: 7 patients
Allocation concealment A

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Characteristics of included studies

Study Colón 1988
Methods RCT
Quasi random, matching for age, physical findings and disability
Low quality: Delphi score 3
Participants PFPS, mild or moderate
Recreational athletes
29 patients, 66% male
Age (15-24)
1) n=13
2) n=16
Interventions Duration 6-8 weeks,
Stretching*, ice application after exercise
1) Pogo stick bounces (isometric exercise + endurance training), incremental increase
from 250 bounces twice daily up to 10 minutes
2) Conservative isometric exercises: straight leg raises with increasing weights, bicycling
Outcomes Baseline, 6-8 weeks:
N >50% improved on 11-point pain scale:
1) 9 (82%)
2) 13 (93%)
Notes 1) 2 withdrawals: 1 female increased pain, 1 male vacation interruptions,
2) 2 female withdrawals, no description
Allocation concealment B
Study Dursun 2001
Methods RCT
Randomisation method not specified
Low quality: Delphi score 4
Participants PFPS, all unilateral, duration: 10 ± 8 months
Outpatient clinic of university medical faculty physical medicine and rehabilitation
60 patients, 20% male
Age: 37 ± 10 (17-50)
1) n=30
2) n=30
Interventions Conventional exercise program: 4 weeks 5 days/week supervised, total duration not
stated. Biofeedback 4 weeks, 3 times per week.
Stretching*, proprioception training, endurance training with bicycle
1) conventional open and closed kinetic chain exercise with electromyographic feedback
2) conventional open and closed kinetic chain exercise (n=30)
Outcomes VAS pain: baseline, 1, 2, 3 months
1) 7.5 ±1.6, 4.3 ±1.4, 2.2 ±1.8, 1.2 ±0.6
2) 7.3 ±1.5, 3.7 ±1.7, 2.0 ±1.2, 0.7 ±1.1
FIQ: baseline, 1, 2, 3 months
1) 8.3 ±1.8, 12.0 ±1.7, 13.4 ±2.0, 15.1 ±1.4
2) 7.9 ±1.8, 12.8 ±2.0, 14.3 ±1.5, 15.2 ±1.2
Notes No drop outs
Allocation concealment B

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 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

Characteristics of included studies

Study Gaffney 1992
Methods RCT
Randomisation method not specified
Low quality: Delphi score 3
Participants PFPS/chondromalacia, 50% bilateral
Duration of complaints 40.7 months
72 patients, 65% male
Age: 34 (11-65)
1) n=36
2) n=36
Interventions Duration 6 weeks, weekly visits to check correct performance all groups, stretching
retinaculum before taping
1) pain free eccentric and isometric exercise with taping (squats, steps with gradually
increasing speed, height of step and weights (hand/rucksack))
2) concentric isometric exercise (quadriceps setting, straight leg raises and knee
extensions)
Outcomes VAS pain baseline, 6 weeks:
1) 6.07, 2.86
2) 5.81, 2.64
Function grade 6 weeks:
1) improved=18, no change=4, variable=6
2) improved=15, no change=7, variable=10
Clarke's test positive baseline, 6 weeks:
1) 20 (28%), 8 (14%)
2) 28 (39%), 11 (17%)
Individual's opinion of success 6 weeks:
1) 25 (89%)
2) 24 (75%)
Notes 1) 8 withdrawals
2) 4 withdrawals
Descriptions:
1: too far to attend
2: another injury
2: work commitments/travel
7: unknown
Allocation concealment B
Study Gobelet 2001
Methods RCT
Randomisation method not specified
Low quality: Delphi score 1
Participants Chondropathy, type Wyberg I or II (not III), with or without dysplasia of the patella
40 patients per group were included, analysed were following numbers:
1) n=28
2) n=40
3) n=26

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 Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

Characteristics of included studies

Interventions Duration 4 weeks,
All groups ice application
1) at home electro stimulation of quadriceps with memory card for compliance, 4 hours
a day
2) pain free isokinetic training at 30°/s and 300°/s, 3 times a week 25-30 minutes
3) proprioceptive static exercise,
stretching* all structures, 3 times a week 30-45 minutes
Outcomes Arpège function scale: baseline, 4 weeks
1) 11.1 ±3.9, 14.4 ±2.69
2) 12.8 ±3.1, 15.5 ±2.6
3) 10.8 ±3.7, 15.1 ±2.3
Notes Drop out reasons:
10 incomplete
4 non compliance with instructions
12 stopped because of ineffectiveness of treatment.
Allocation concealment D
Study Harrison 1999
Methods RCT
Random number table, application not specified
Low quality: Delphi score 3
Participants PFPS, 54% bilateral, 15% of patients limitations in activities
referred from GPs and orthopaedic surgeons
112 patients, 40% male,
Age: 22.2 ± 8.2 (12-35)
1) n=42
2) n=34
3) n=36
Interventions Duration 4 weeks,
All groups ice application after exercise, stretching
1) conservative home exercise: straight leg raises with progressive weights, knee
extensions, education on background PFPS
2) similar program monitored by physiotherapist, education background PFPS,
supervision 3 times weekly
3) exercises with patellar taping and biofeedback progressive exercises: stride standing,
standing with foot supination, step downs, plié squats, wall squats, optional adductor
strengthening
supervision 3 times weekly, home exercise

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Characteristics of included studies

Outcomes VAS 3 days average of worst pain: baseline, 1, 3, 6, 12 months
1) 4.58 ±2.51, 2.96 ±2.28,2.62 ±2.95, 3.11 ±3.45, 2.01 ±3.18
2) 4.68 ±2.48, 3.60 ±2.31, 2.40 ±2.53, 2.20 ±2.58, 2.21 ±2.83
3) 4.39 ±2.39, 1.99 ±2.06, 2.93 ±2.49, 1.65 ±1.77, 1.80 ±2.83
FIQ (0 worst, 16 best score)
number of patients with score 0-4, 5-8, 9-12, 13-16:
1) baseline: 0,7,15,12
1 month: 0,1,10,13
12 months: 0,3,4,12
2) baseline: 3,10,7,10
1 month: 1,5,12,8
12 months: 0,0,2,11
3) baseline: 0,6,10,14
1 month: 0,3,8,17
12 months: 0,2,4,14
PFS (0 worst -100 best):
baseline, 1, 3, 6, 12 months
1) 54 ±15, 64 ±19, 65±18, 73 ±19, 75 ±17
2) 54 ±13, 58 ±16, 65 ±15, 71 ±16, 82 ±11
3) 51 ±12, 68 ±16, 68 ±16, 73 ±19, 81 ±17
Perceived change in condition at 1 month:
none/worse, some improvement, significant improvement
1) 6, 14, 9,
2) 10, 13, 6
3) 2, 6, 17
Seconds of step test until pain: baseline, 1, 3, 6, 12 months
1) 106 ±110, 169 ±126, 188 ±121, 224 ±117, 211 ±123
2) 120 ±105, 154 ±117, 235 ±105, 231 ±115, 260 ±94
3) 131 ±106, 206 ±106, 235 ±95, 236 ±108, 265 ±90
Notes In particular patients with good results at 1 month dropped out
Number of patients 0, 1, 3, 6, 12 months:
1) 33 23 22 14 18
2) 31 26 20 15 13
3) 29 25 20 23 18
Allocation concealment B
Study McMullen 1990
Methods CCT
Geographical location dictated group assignment
Low quality: Delphi score 3
Participants Chondromalacia, all unilateral,
Duration of complaint: 4.07 ± 2.52 (1-8 months)
29 patients, 55% male
Age: 28.12 ± 9.96
1) n=9
2) n=11
3) n=9
Interventions Duration 4 weeks
1) waiting list control, weekly telephone contact
2) static exercise, stretching hamstrings,
12 sessions in 4 weeks
3) isokinetic exercise, 12 sessions in 4 weeks

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Characteristics of included studies

Outcomes CRS, overall activity level: 4 weeks
1) 10.92
2) 14.82
3) 13.86
Notes No drop-outs
Allocation concealment D
Study Stiene 1996
Methods CCT
Treatment assigned by investigator with attempts to balance for functional rating and
patellar dislocation
Low quality: Delphi score 1
Participants PFPS,
Sports Medicine Center
33 patients included, characteristics stated of 23 patients: 39 % male
Age: 19 ± 6
1) n=11
duration symptoms
13.1 ± 12.2 months,
4 luxations
2) n=12
duration symptoms
31.9 ± 31.8 months,
3 luxations
Interventions Duration 8 weeks
Week 1: stretching only, from week 2 exercise three days per week
1) joint isolation isokinetic exercise: velocity spectrum from 180º/s to 360º/s with 30º/s
increments
2) closed kinetic chain exercise: squats, lateral and retro step-ups with increasing
dumbbell resistance, progression to stair-master exercise
Outcomes Retro step repetitions until intolerance of symptomatic leg
(including patients with luxations): baseline, 8, 52 weeks
1) 2.5 ±2.3, 4.3 ±1.7, 6.7 ±3.5
2) 3.2 ±2.4, 18.6 ±11.9, 27.3 ±12.5
Questionnaire (without patients with luxations):
baseline, 6 months, 1 year
1) excellent 0, 0, 0
good 2, 1, 2
fair 5, 5, 4
poor 0, 1, 1
2) excellent 0, 1, 6
good 1, 4, 1
fair 6, 4, 2
poor 2, 0, 0
Notes 1) 6 drop-outs
2) 4 drop-outs
due to <70% of training sessions attended
Allocation concealment D

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Characteristics of included studies

Study Thomee 1997
Methods RCT
Odd-even number treatment allocation
Low quality: Delphi score 3
Participants PFPS, 27% bilateral, 75% pain with sports,
Duration: 43 ± 31.2 (6-108) months
Referred by orthopaedic surgeons
40 female patients,
Age: 20.2 ± 3.2 (15-28)
1) n=20
2) n=20
Interventions Duration: 3 sessions to familiarise with training, 12 weeks training, 3 days per week
during week 1 and 2, thereafter 2 days per week
1) isometric exercise
2) eccentric exercise
Outcomes Number of patients participating in sports with/without pain: 0, 3, 12 months
1) 13/0, 3/9, 1/17
2) 17/0, 5/11, 1/17
Number of subjects experiencing pain: 0, 3, 12 months
1) Jogging 16 (80%),12 (60%), 6 (30%)
Heavy loading 17 (85%), 11(55%), 5 (25%)
At rest after activity 18 (90%), 7 (35%), 1 (5%)
2) Jogging 18 (90%), 9 (45%), 4 (20%)
Heavy loading 17 (85%), 12 (60%), 5 (25%)
At rest after activity 16 (80%), 6 (30%),1 (5%)
Notes No drop-outs reported
Allocation concealment B
Study Timm 1998
Methods RCT
Odd-even number treatment allocation
Low quality: Delphi score 3
Participants PFPS, all unilateral, duration: 12.5 ± 5 weeks (5-19)
Referred from orthopaedic surgeons
100 patients, 60% male
Age: 30 ± 6 (24 - 44)
1) n=50
2) n=50
Interventions 4 weeks duration, daily use of Protonics(r) device
1) Protonics(r) device: high volume submaximal concentric contractions of quadriceps
and hamstrings
2) no treatment
Outcomes VAS pain: baseline, 4 weeks
1) 6.50 ±1.07, 3.54 ±0.97
2) 6.54 ±0.97, 6.74 ±1.05
KPFS: baseline, 4 weeks
1) 41.72 ±4.21, 86.76 ±6.65
2) 41.42 ±3.87, 41.20 ±3.95

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Characteristics of included studies

Notes No drop-outs reported
Allocation concealment B
Study Wijnen 1996
Methods RCT
Randomisation by independent person in blocks of 4 persons, prestratified for gender
and duration of symptoms (< or < 1 year)
High quality: Delphi score 6
Participants PFPS,
Duration: 32 (4 - 96)
Orthopaedic outpatient clinic
18 patients, 28% male
Age: 22 (16-37)
1) n=7
2) n=8
Interventions Duration 6 weeks: group 1 group 2 home exercise intensity not specified
1) McConnell regimen with individual exercise program. 12 sessions twice weekly and
twice daily home training
2) Coumans bandage with standard home exercise schedule
Outcomes 11-point pain scale walking stairs, mean (min-max): baseline, 6 weeks
1) 6.3 (1-10), 4.4 (1-7)
2) 5.3 (0-8), 4.1 (0-9)
11-point pain scale sitting with knees bent, mean (min-max): baseline, 6 weeks
1) 6.3 (1-10), 1.9 (0-6)
2) 5.3 (0-8), 4.3 (0-10)
11-point pain scale squatting, mean (min-max): baseline, 6 weeks
1) 6.3 (1-10), 5.1 (0-10)
2) 5.3 (0-8), 6.0 (0-10)
KPFS: baseline, 6 weeks
1) 58.3 (28-84), 84 (60-96)
2) 64.6 (39-84), 74.1 (43-89)
Ranawat function score: baseline, 6 weeks
1) 74.4 (38-97), 95 (81-100)
2) 79.0 (58-97), 85.3 (58-100)
11-point scale patient satisfaction with therapy: 6 weeks
1) 7.6 (6-9)
2) 4.3 (0-9)
11-point scale patient satisfaction with recovery: 6 weeks
1) 6.1 (4-9)
2) 3.4 (0-8)
Notes Drop-outs
1) 1 patient did not show up, 1 patient found quadriceps contraction too painful
2) 1 patient could not tolerate Coumans bandage
Allocation concealment A
Study Witvrouw 2000
Methods RCT
Randomisation using sealed envelopes
High quality: Delphi score 6

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Characteristics of included studies

Participants PFPS, 45% bilateral, duration: 15.1 (0.5 - 28) months
Physical therapy department of hospital
60 patients
Age: 20.3 (14-33),
1) n=30
2) n=30
Interventions Duration: 5 weeks, three days per week
1) open kinetic chain exercise: maximal static quadriceps muscle contractions in full
extension, straight leg raises in supine position, short arc terminal knee extensions,
leg adductions in lateral decubitus position
2) closed kinetic chain exercise: seated leg presses, one-third knee bends on one and
both legs, stationary bicycling, rowing-machine exercises, step-up and step-down,
progressive jumping
Outcomes VAS pain during daily activity: baseline, 5 weeks, 3 months
1) 5.4 ±2.2, 3.7 ±1.6, 3.9 ±1.5
2) 5.5 ±2.3, 4.0 ±1.6, 3.0 ±1.0
VAS pain during triple jump test: baseline, 5 weeks, 3 months
1) 2.5 ±7, 1.4 ±4, 0.9 ±2
2) 2.4 ±6, 1.3 ±4, 1.0 ±3
KPFS: baseline, 5 weeks, 3 months
1) 68 ±35, 83 ±37, 87 ±40
2) 68 ±34, 80 ±37, 84 ±39
N without symptoms during functional tests:
Unilateral squat: baseline, 5 weeks, 3 months
1) 6 (20%), 11 (37%), 16 (53%)
2) 6 (20%), 13 (43%), 17 (57%)
Step-up: baseline, 5 weeks, 3 months
1) 11 (37%), 23 (77%), 22 (73%)
2) 8 (27%), 18 (60%), 22 (73%)
Step-down: baseline, 5 weeks, 3 months
1) 8 (27%), 19 (63%), 23 (77%)
2) 5 (17%), 12 (40%), 20 (67%)
Notes No drop-outs
Allocation concealment A

Notas:
*stretching exercises usually focus on knee flexors and extensors and iliotibial band, sometimes patellar retinaculum
ABBREVIATIONS AND ACRONYMS
AKP: anterior knee pain
PFPS: patellofemoral pain syndrome
GP: General Practitioner
RCT: randomised controlled trial
CCT: concurrent controlled trial
VAS: visual analogue scale
WOMAC: osteoarthritis index, measuring pain, disability and stiffness of the knee or hip
FIQ: functional index questionnaire
KPFS: Kujala patellofemoral function scale
CRS: Cincinnati rating scale

Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusion
Beetsma 1996 Publication was not full text article, contact with third author did not yield data.

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Characteristics of excluded studies

Eburne 1996 Description of results insufficient.
Kowall 1996 The contrast between both exercising treatment groups existed of taping of the patella, which
is not the aim of this review.
Roush 2000 Number of patients with plica syndrome, Osgood Schlatter and tendinitis not mentioned, no
subgroups reported.
The results were too poorly reported.

TAB LAS ADICIONALES

Table 02 Exercise versus no exercise

Study ID Outcome Instrument Weeks N Change N no Change Mean diff. Stat.
measure exercise (%) or N exercise (%) or N (95% CI) sign.?
Clark Pain VAS 13 32 -34.4 39 -26.8 -7.6 (-28 - no
2000 (0-100 ±41.6 ±43.8 12.9)
mm) (45%)* (43%)*
individual individual
changes changes
averaged averaged
by author by author
McMullen Pain VAS (0-10 4 "No "No no
1990 cm) change" change"
Timm Pain VAS (0-10 4 50 -2.96 50 +0.20 -3.16* yes
1998 cm) (47%)* (0.03%)
*= VAS=Visual RR=Relative
significant Analog Risk
change Scale NNT=Number
from KPFS=Kujala needed
baseline Patellofemoral to treat
NS = not Function
significant Scale
** = CRS=Cincinnati
significant Rating
difference Scale
between
therapies

Table 03 Open versus closed kinetic chain exercise

Study ID Outcome Instrument Weeks N open Change N closed Change Mean diff. Stat.
chain (%) chain (%) (95% CI) sign.?
Witvrouw Pain VAS 5 30 -11.5 30 -11.0 0.5 no
2000 (0-100 (-46%)* (-46%)*
mm)
triple jump
test
Wijnen Pain VAS 6 7 -1.2 8 -1.9 0.3 (-2.66 no
1996 (0-10) (-23%) (-30%) - 3.26)
walking
stairs

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Table 03 Open versus closed kinetic chain exercise

Stiene Function Retro-step 8 12 +1.8 11 +15.4 13.6* yes
1996 repetitions (72%) (481%)*
Gaffney Pain VAS 6 ? -3.17 ? -3.21 0.04 no
1992 (0-10) (55%)* (53%)*
Colón Pain N 6-8 11 9 (82%)* 14 13 (93%)* RR = 1.13 no
1988 improved (0.83 -
> 50% 1.55)
*= VAS=Visual
significant Analog
change Scale
from KPFS=Kujala
baseline Patellofemoral
NS = not Function
significant Scale
** =
significant
difference
between
therapies

CARÁTULA

Titulo Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

Autor(es) Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN,
Koes BW

Contribución de los autores
Edith Heintjes: obtención y análisis de los datos, texto de la revisión
Marjolein Berger: apoyo primario, selección de estudios, opinión sobre aspectos
clínicos
Sita Bierma: selección de estudios y opinión sobre la terminología sobre fisiatría
y el texto.
Roos Bernsen: obtención de los datos e información estadística
Jan Verhaar: puntaje metodológico y opinión sobre el texto
Bart Koes: puntaje metodológico y opinión sobre el texto

Número de protocolo publicado 2002/1

inicialmente

Número de revisión publicada La información no está disponible

inicialmente

Fecha de la modificación más

26 agosto 2003
reciente"

"Fecha de la modificación
17 junio 2003
SIGNIFICATIVA más reciente

Cambios más recientes El autor no facilitó la información

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Fecha de búsqueda de nuevos

10 enero 2003
estudios no localizados

Fecha de localización de nuevos

estudios aún no El autor no facilitó la información
incluidos/excluidos

Fecha de localización de nuevos

El autor no facilitó la información
estudios incluidos/excluidos

Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los El autor no facilitó la información
autores

Dirección de contacto Ms Edith Heintjes MSc

Junior Researcher
Department of General Practice
Erasmus Medical Centre Rotterdam
Dr. Molewaterplein 50
P.O. Box 1738
Rotterdam
3000 DR
NETHERLANDS
Télefono: +31 10 4088192
E-mail: e.heintjes@erasmusmc.nl
Facsimile: +31 10 4089491

Número de la Cochrane Library CD003472

Grupo editorial Cochrane Musculoskeletal Injuries Group

Código del grupo editorial HM-MUSKINJ

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Ejercicio versus no ejercicio

Resultado Nro de No. de Método estadístico Tamaño del efecto
estudios participantes
01 Dolor, datos continuos Diferencia de promedios Totales no
ponderados (aleatoria) IC seleccionados
del 95%
02 Función, datos continuos Diferencia de promedios Totales no
ponderados (aleatoria) IC seleccionados
del 95%
03 Recuperación, datos Riesgo relativo (Aleatorio) Totales no
dicotómicos IC del 95% seleccionados

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02 Cadena cinética cerrada versus cadena cinética abierta

Resultado Nro de No. de Método estadístico Tamaño del efecto
estudios participantes
01 Dolor, datos continuos Diferencia de promedios Totales no
ponderados (aleatoria) IC seleccionados
del 95%
02 Dolor, datos dicotómicos Riesgo relativo (Aleatorio) Totales no
IC del 95% seleccionados
03 Función, datos continuos Diferencia de promedios Totales no
ponderados (aleatoria) IC seleccionados
del 95%
04 Función, datos dicotómicos Riesgo relativo (Aleatorio) Totales no
IC del 95% seleccionados
05 Función, datos categóricos Otros datos Datos no numéricos
06 Evaluación global, escala de Diferencia de promedios Totales no
11 puntos, datos continuos ponderados (aleatoria) IC seleccionados
del 95%
07 Evaluaciones globales, datos Riesgo relativo (Aleatorio) Totales no
dicotómicos IC del 95% seleccionados

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Ejercicio versus no ejercicio

01.01 Dolor, datos continuos

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01.02 Función, datos continuos

01.03 Recuperación, datos dicotómicos

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Fig. 02 Cadena cinética cerrada versus cadena cinética abierta

02.01 Dolor, datos continuos

02.02 Dolor, datos dicotómicos

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02.03 Función, datos continuos

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02.04 Función, datos dicotómicos

02.05 Función, datos categóricos

Cuestionario Índice de la Función: 6 meses
Estudio Meses Calificación Cadena cinética Cadena cinética abierta
cerrada
Stiene 1996 6 malo (0 a 4) 0 1
regular (5 a 8) 4 8
bueno (9 a 12) 7 2
excelente (13 a 16) 1 0

Stiene 1996

Cuestionario Índice de la Función: 12 meses

Estudio Meses Calificación Cadena cinética Cadena cinética abierta
cerrada
Stiene 1996 12 malo (0 a 4) 0 1
regular (5 a 8) 2 6
bueno (9 a 12) 3 4
excelente (13 a 16) 7 0

Stiene 1996

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02.06 Evaluación global, escala de 11 puntos, datos continuos

02.07 Evaluaciones globales, datos dicotómicos

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